Разное

Заразна ли трофическая язва: Лечение и уход за венозными трофическими язвами

26.08.1982

Содержание

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.

Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 
  • Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
  • Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
  • Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
  • Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
  • По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
  • Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
  • Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.
  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).


Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 
  • Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
  • Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
  • Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
  • Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
  • Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
  • Курение ухудшает кровообращение.
  • Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.
 
  • Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
  • Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
  • К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
  • На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.


Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:
  • Покраснения в области лодыжки.
  • Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
  • Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
  • Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
  • Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.


Фото 3. Варикозная (сухая) экзема


Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна


Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:
  • Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т. е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
  • Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
  • Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
  • Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
  • Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
  • Питание должно быть здоровым.
  • Постарайтесь снизить излишний вес.
  • Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
  • Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.
 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 


Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 


Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

  • улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
  • уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
  • уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
  • уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:
  • уменьшает давление на ткани
  • уменьшает воспаление
  • способствует улучшению заживления тканей
В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.


Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.


Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 


Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.


Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату


Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки


Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта


Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться


Фото 16. Компрессионный бинт

 


Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 


Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 


Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   
  • При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
  • Вымойте руки.
  • Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
  • Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
  • Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
  • По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
  • При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
  • В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
  • Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
  • Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном


Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв


Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном


Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву


Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв


Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 


Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:
  • Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
  • Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
  • На краях язвы возникли так называемые «карманы».
  • Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
  • Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.
 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.


Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 


Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.


Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.


Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 


Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 
  • Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
  • Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
  • Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000
  • В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.
  • Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
  • Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
  • Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.
 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка


Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком


Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком


Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 
  1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
  2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
  3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
  4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
  5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
  6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
  7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
  8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
  9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
  10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
  11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Трофическая язва: не пугаться, а действовать | Архив

В промышленных странах каждый двадцатый страдает венозной недостаточностью — варикозным расширением вен, тромбофлебитом и так далее. Если эти заболевания оставлять без лечения, то 60% вероятности того, что в будущем таких больных ожидают трофические язвы — гнойные мокрые раны, которые порой не заживают годами. О серьезности трофических язв говорит и то обстоятельство, что их лечением занимаются хирурги.

О том, как возникают язвы, как их можно предупредить и вылечить, мы попросили рассказать хирурга Валерия МАТАСОВА, доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника отделения лечения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского.

«Трофэ» с греческого — «питание». Трофическая язва — язва, которая возникает в результате нарушения питания ткани кровью. Вообще же причины появления трофических язв всегда разные. Она может возникнуть и в результате артериальной недостаточности, и в результате сахарного диабета, но 70-80% происходит на фоне хронической венозной недостаточности.

Звезды на ногах — пора к доктору

ЧТОБЫ лучше понять смысл венозной недостаточности, надо представить кровеносную систему. Она делится на два русла: артериальное и венозное. Артериальная система доставляет обогащенную кислородом кровь от сердца в органы и ткани. Венозная — это путь обратной доставки из органов к сердцу. У венозной крови существует свое направление течения — от периферии к сердцу. По ходу расположены особые приспособления — клапаны, которые распахиваются в сторону сердца. Расположены клапаны через каждые 15-20 см. Поэтому гидростатическое давление в вене не превышает нормы.

Диаметр вены гораздо больше диаметра артерии, да и в количественном отношении артерии проигрывают: на одну артерию приходится 2-3 вены. В венозном русле находится 70% всей крови.

Далее, венозная система конечностей состоит из двух слоев — поверхностные вены и глубокие. Между собой они соединены коммуникантными венами. Когда сокращаются икроножные мышцы, волна крови из поверхностных вен устремляется в глубокие магистрали, а оттуда вверх, к сердцу. От возросшего давления открываются клапаны, причем по мере прохождения крови нижерасположенные клапаны закрываются, тем самым препятствуя обратному току крови. Все это при нормальной работе.

При повреждении клапанов кровоток нарушается, и за счет повышения гидростатического давления возникают отеки ног. Если к утру отек не спадает, это и есть хроническая венозная недостаточность. К такому состоянию приводят две основные причины: варикозная и посттромбофлебитическая болезни.

При хронической венозной недостаточности постепенно расширяются просветы подкожных и коммуникантных вен, в результате чего клапаны хотя и остаются неповрежденными, но их створки не смыкаются. Возникает застой крови или ее обратный ток сверху вниз по подкожным венам и из глубоких вен в поверхностные. Получается, что мышечный насос работает исправно, но кровь в этих сосудах начинает перемещаться как маятник.

Распознать венозную недостаточность несложно: она проявляется чувством тяжести в ноге, появлением сосудистых звездочек, резким выбуханием подкожных вен.

— Какие причины приводят к заболеваниям вен?

— Они могут передаваться генетическим путем, часто появляются после беременности, при ношении плотной сдавливающей одежды, при воспалительных заболеваниях конечностей и органов малого таза; в группу риска входят также люди, которым приходится долго стоять или заниматься тяжелой физической работой, люди высокого роста и с повышенной массой тела. В подавляющем большинстве случаев (81%) этому заболеванию подвержены женщины. Известно также, что вследствие анатомических и физиологических особенностей представителей желтой и черной расы эта болезнь обходит стороной.

У людей старше 60 лет варикозная болезнь встречается в 6 раз чаще, чем у тридцатилетних. Абсолютные цифры по нашей стране говорят, что хроническая венозная недостаточность нижних конечностей имеется у 35-38 миллионов россиян, а из них у 8-10% наблюдаются трофические язвы.

Не лечите следствие, а лечите причину

— ПОЧЕМУ от варикоза страдают в основном ноги?

— Хорошо работающий клапан держит столб крови высотой 15 см. Когда клапаны выходят из строя, поддержка нарушается, и получается единый столб с десятикратным гидростатическим давлением, и самый большой показатель, самая большая нагрузка приходится, естественно, на ноги. А еще точнее — в надлодыжечную область, где нет мышц и наибольшее давление. Поэтому язвенные дефекты в подавляющем большинстве случаев (80,3%) локализуются в нижней трети голени. Для сравнения: на голеностопный сустав приходится 15,8%, на стопу — 2,7%, на область коленного сустава — 0,2%.

— Трофическая язва возникает внезапно или существуют вполне определенные пусковые механизмы?

— Причиной может послужить любая незначительная травма: клюнул петух, в автобусе случайно стукнули, ударился об угол дивана, расчесал укус комара. Сами по себе эти повреждения опасности не представляют, но, поскольку они приходятся на ткань, где нарушено кровоснабжение, начинаются последствия: из-за повышенного венозного давления увеличивается объем плазмы, проникающей из капилляров, что приводит к отеку и пониженному содержанию кислорода в тканях. А отечная ткань, как известно, заживает крайне плохо, потому что в ней нарушена трофика, питание.

— Почему организм не может справиться своими силами с трофической язвой?

— Для нормального заживления раны нужен нормальный кровоток. При отеке восстановительные процессы нарушаются, и вместо заживающей ткани остаются мертвые, в которых размножаются микробы, которые в свою очередь повреждают соседние ткани, плохо снабжаемые кровью. Тут наблюдается угнетение местного иммунитета, и этот процесс организм не в состоянии побороть без помощи извне.

Средний размер трофической язвы — около 35 см2. Язвы площадью 100 см2 считаются очень большими, а при посттромбофлебитическом синдроме иногда случаются дефекты, циркулярно охватывающие всю голень.

Размер трофической язвы не связан со степенью венозной недостаточности.

Развивается язва за счет инфекции. Чем дольше она существует (а у некоторых больных язвы держатся по двадцать лет), тем дольше существует благоприятная среда для размножения микробов, а повторные заражения микрофлорой происходят постоянно. Антибиотики здесь не действуют, потому что не устранена основная причина болезни.

— Какие существуют методы лечения?

— Язва — заболевание не смертельное, но неприятностей от нее достаточно, поэтому лечение лучше не откладывать. Существуют два пути — хирургический и консервативный. Сразу скажу, что противопоставлять их не стоит.

Хирурги чаще всего предлагают операции по разобщению потоков крови между глубокой и поверхностной системами либо по удалению поверхностных и перевязке коммуникантных вен, после чего язвы должны заживать. Объясняется это тем, что лечить только язву — значит заниматься не причиной, а следствием. То есть прежде всего необходимо корректировать венозный кровоток.

Но тут возникает проблема: большинство хирургов придерживаются мнения, что при наличии гнойного очага операции на венах проводить опасно, поскольку есть большая вероятность послеоперационных гнойных осложнений. Пациента заставляют лечиться консервативными методами, и он попадает в замкнутый круг: язва не заживает потому, что не устранены нарушения венозного оттока, а операцию не проводят из-за боязни гнойных осложнений.

Конечно, у многих пациентов после медикаментозного лечения и ношения лечебных повязок язвы затягиваются, но случается, что проходит время, и язва появляется вновь. Ясно, что так может продолжаться до тех пор, пока не устранить венозный застой в ноге.

Правда, бывают такие серьезные случаи, когда трофическая язва настолько велика и опасна, что нет возможности ждать, и тогда делают операцию: сначала удаляют язву вместе с окружающими нежизнеспособными тканями (в которых микробных тел содержится не меньше, чем в самой язве), а потом одномоментно проводят операцию на венах. Если язва небольшая, до 8-9 см2, то дефект закрывается собственными тканями. Операционные швы накладываются способом, который напоминает шнуровку. Через сутки после операции швы слегка подтягивают, и таким образом, по 2-3 мм в сутки, края раны сближаются. Обширные дефекты закрываются за 38-40 дней, а меньшие (например, 3 см) — за 10-12 дней. Кожа вытягивается, и на месте язвы остается линейный рубец. Если же площадь язвы была большей, применяются разные способы кожной пластики. Для пересадки всегда берут кожу пациента, доноров не используют.

Радикальная операция может быть выполнена пациенту, который в состоянии ее перенести, то есть без серьезных сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, заболевания сердца, гипертоническая болезнь.

Компресс от слова «пресс»

МНОГИМ пациентам хирурги предлагают консервативные методы, из них наиболее действенный — компрессионная терапия. При хронической венозной недостаточности очень важно сохранить упругость вен. Для этого существуют эластичные бинты. Правильно наложенный бинт устраняет возможность обратного тока крови и устраняет венозный застой. Очень часто пациенты, которые могут себе помочь только применением эластичного бинта, от него отказываются, потому что бинт накладывают неравномерно или «подтыкают» верхний конец бинта, вместо того чтобы закалывать его булавкой.

Несмотря на то что компрессия является основным способом консервативного лечения, многие пациенты ею пренебрегают, ссылаясь на мнение врача из поликлиники. А между тем эффект от бинтования очевиден — уменьшается диаметр вен, спадают отеки, пропадают боли в ноге и ощущение тяжести. Кроме того, компрессия не только способствует заживлению трофических язв, но также является ее эффективной профилактикой: давление бинта в сочетании с движением примерно в два раза увеличивает скорость кровотока и, следовательно, оживляет обменные процессы. Бинтование полезно при любой форме венозной недостаточности.

Также, в дополнение к компрессии, применяется медикаментозное лечение. Для повышения тонуса вен используются лекарства: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения — куриозин, детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон и др.

— Какие основные советы и рекомендации можно дать больным?

— При больных венах очень важно соблюдать диету без соли и пряностей. Также требуется отказаться от чрезмерной физической нагрузки: не поднимать тяжестей, не стоять подолгу неподвижно. Для общего тонуса полезны холодные обливания, а вот горячие ванны вредны. Вредно и ношение плотной сдавливающей одежды, необоснованное ношение бандажей и поясов для коррекции живота. Одна из самых важных рекомендаций — не заниматься самолечением, так как трофические язвы могут возникнуть по совершенно различным причинам, которые может определить только врач. При правильном диагнозе и настойчивом лечении можно добиться полной ликвидации трофической язвы или положительного результата практически у всех пациентов. Самое важное — вовремя начать лечение.

Смотрите также:

Язвы на коже — причины, болезни, диагностика, профилактика и лечение — Likar24

Кожа сложный по структуре и очень важный элемент защиты организма, но она может поддаться влиянию негативных факторов. Большинство таких проявлений можно легко заметить на начальных стадиях, как к примеру язвы.  Это сильно заметные изменения кожной структуры на теле. К сожалению, даже после полного излечения от большинства видов язв останется заметный рубец. Язвы являются следствием патологических процессов, они приводят к серьезным дефектам кожи. При определении причин появления язвы важны и форма и её края для правильного диагностирования заболевания.

Кожные нарушения можно легко заметить, но не нужно паниковать, не все кожные заболевания заразны. В большинстве случаев причиной обращения к врачу могут быть неинфекционные болезни (дерматиты и дерматозы разного характера). При них можно наблюдать шелушение и зуд в местах образования, также наблюдают покраснение кожного покрова.

Причиной появления язв могут быть:

  • Инфекционное заражение. К примеру, твердый шанкр проявляется при сифилисе.
  • Механическое повреждение кожи (при укусе клеща, кошки или крысы). Даже домашние животные могут быть возбудителями болезни, но главное быть внимательными и дезинфицировать поврежденные места.
  • Нарушения работы сосудистой системы (хроническая венозная недостаточность)

При укусах в организм попадает инфекция, но для их носителей она безвредна и до самого происшествия вы можете и не знать про её наличие. 

Подобные поражения кожи легко заметить даже до прихода к врачу. При появлении язв наблюдают также появление отеков, жжения и выделений из пораженной зоны. Главное что нужно помнить – при появлении сильных дефектов кожи нужно обратиться к врачу.

Язвы могут появляться при многих заболеваниях. 

  • Варикозное расширение вен развиваются трофические язвы голени.
  • Лихорадка от кошачьих царапин, чаще всего наблюдают у детей и подростков из-за частого контакта с кошками, собаками или морскими свинками. После перенесенной болезни развивается стойкий иммунитет. 
  • Варикозная экзема как следствие хронической венозной недостаточности.
  • Атеросклероз, артериосклероз Менкеберга. Но при этих заболеваниях язвы на коже появляются поздно и их появление может говорить про сильное развитие этих заболеваний.
  • Облитерирующий тромбангиит, эта болезнь поражает артерии и как следствие может проявиться спонтанная гангрена.
  • Васкулит, при этом заболевании не всегда можно наблюдать появление язв.
  • Тромбоз мелких сосудов.
  • Кожная асфиксия может проявляться как следствие васкулита или других заболеваний.
  • Тромбоцитопения.
  • Рак кожи.
  • Меланома. Сегодня легко предотвратить развитие меланомы и её потенциальный вред для организма, главное следить за изменениями кожного покрова.
  • Гангренозная эктима. Может развиться из-за позднего лечения пиодермии, но также возможно и самостоятельное развитие этого заболевания.
  • Пиодермия, при этом заболевании язвы могут появиться лишь при несвоевременном лечении.

Направление больного будет зависеть от диагностированной болезни. Но в большинстве случаев после диагностирования заболевания, человека могут направить к дерматологу или косметологу. 

Главное внимательно относиться к гигиене, использовать контрацепцию и периодически обследоваться для контроля за состоянием собственного здоровья. В перечень профилактических мер также можно внести поддержание хорошего состояния иммунной системы (здоровое питание, отказ от вредных привычек). Лечение язв это комплексный процесс и все зависит от того из-за какой болезни она образовалась, так что правильные профилактические меры уже после заболевания может назначить только врач.    

Тропическая язва или гангрена фото — Вопрос хирургу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 72 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.44% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Язва роговицы: симптомы язвы на глазу, , причины и способы лечения.

Язва роговицы обычно проявляется как боль, покраснение глаза с небольшими или значительными выделениями из глаза и ухудшение зрения.

Заболевание возникает из-за местной инфекции роговицы глаза, схожей с абсцессом.

Причины язвы роговицы

В большинстве случаев язва роговицы обусловлена бактериальной инфекцией, которая поражает роговицу — часто после повреждения глаза, травмы или других нарушений.

Те, кто носит контактные линзы, особенно чувствительны к раздражению глаз, которое может привести к язве роговицы. Контактные линзы могут натирать поверхность глаза, приводя к незначительному повреждению эпителия, а это может способствовать проникновению бактерий в глаз.

Если вы носите контактные линзы, то можете предотвратить развитие язвы роговицы путем надлежащей гигиены, а именно, мыть руки перед обращением с линзами и следовать другим советам относительно безопасности.

Помимо бактериальной инфекции, другими причинами возникновения язв роговицы являются грибки и паразиты, такие как

  • Фузариум. Грибы этого рода приводят к рецидивам грибкового кератита у лиц, которые носят определенные виды контактных линз. В настоящее время такие виды контактных линз сняты с продажи из-за ранее неудачной попытки предотвращения этого вида инфекции.

  • Акантамёба. Эти распространенные паразиты могут попасть в глаз и вызвать акантамёбный кератит. Это очень серьезная глазная инфекция, которая может привести к полному рубцеванию роговицы и потере зрения. Микроорганизмы акантамёбы обычно встречаются в водопроводной воде, бассейнах, гидромассажных ваннах и других источниках воды.

    Те, кто носят контактные линзы и не снимают их перед плаванием, значительно увеличивают риск развития язвы роговицы на фоне акантамёбного кератита. (Статья «Можно ли плавать в контактных линзах?» содержит полезные советы для лиц, которые носят контактные линзы и проводят много времени в воде).

Другая причина язвы роговицы — вирус простого герпеса (офтальмогерпес), который может поражать внешние и иногда внутренние отделы поверхности глаза.

Другие основные причины возникновения язв роговицы — сильная сухость глаз, аллергия на глазах и распространенная общая инфекция. Нарушения со стороны иммунной системы и воспалительные заболевания, такие как рассеянный склероз и псориаз, также могут приводить к развитию язвы роговицы.

Оценка и лечение язв роговицы

Если вы подозреваете, что у вас язва роговицы, то самое главное — немедленно обратитесь к окулисту. Иначе непролеченная язва роговицы может привести к значительной потере зрения и даже потере глаза.

Если окулист заподозрит, что причиной язвы роговицы стали бактерии, то обычно лечение включает частое применение топических антибиотиков, содержащих или не содержащих первоначальные культуры.

Необходимость применения культур определяется на основании локализации и размера язвы. Чаще всего пациенты с язвами роговицы посещают окулистов каждые один–три дня, в зависимости от тяжести состояния.

Если язва находится в центральной части роговицы, то обычно требуется больше времени на излечение, а зрение может необратимо снизиться из-за рубцевания. К сожалению, необратимое повреждение и потеря зрения могут произойти даже тогда, когда заболевание было выявлено и пролечено на ранней стадии.

Если у вас глаз был травмирован, то окулист может заподозрить язву в результате грибкового кератита, особенно в случае, если в глаз попало органическое вещество, например, вещество на ветке дерева.

В большинстве случаев язв роговицы такого типа, состояние глаза уже ухудшилось на фоне предшествующих состояний, например, иммунного нарушения.

Грибковый кератит можно диагностировать только при микроскопической оценке специально окрашенных образцов или культур. В зависимости от степени тяжести язвы, варианты лечения включают использование противогрибковых средств, в некоторых случаях как для местного применения, так и для приема внутрь. Прогноз хорошего зрения зависит от степени тяжести инфекции.

Даже при раннем выявлении и надлежащем лечении в некоторых случаях при язве роговицы потребуется пересадка роговицы (сквозная кератопластика).

Страница опубликована в ноябрь 2020

Страница обновлена ​​в апрель 2021

Можно ли есть шиповник при варикозе

СМОТРЕТЬ ЗДЕСЬ

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

1час назад МОЖНО ЛИ ЕСТЬ ШИПОВНИК ПРИ ВАРИКОЗЕ— Варикоз вылечила! Сама! Смотри как шиповник, страдающие варикозом, предупреждающие скопление крови в венах. Если у вас имеются заболевание сосудов в том числе и варикозное расширение вен. Лучшие рецепты при варикозе. Свежие и сушеные ягоды шиповника можно использовать для лечения и профилактики. 9 Состав компонентов для диеты при варикозе вен. Зачем нужна диета при Содержание витамина наиболее высоко в овощах и фруктах:
Шиповник Действуют два правила:
есть можно меньше и пить как можно больше. Заразна ли трофическая язва. Можно ли мочить трофическую язву?

Причины тромбоза глубоких вен. А как быть с применением шиповника при варикозе?

Плюсы и минусы. Консультация флеболога. Чаще всего под термином «варикоз» подразумевается варикозное расширение вен нижних конечностей. А у меня уже есть признаки этого заболевания. Мне надо прекращать прием шиповника?

При варикозе следует употреблять лук, чеснок, отвар из которого можно пить перед завтраком, чтобы организм получил витамины и питательные вещества витамин С содержится во фруктах и ягодах, облепиха и сельдерей. Можно повесить у себя на кухне список «Что нельзя есть при варикозе», точнее что лучше употреблять для профилактики?

, преимущественно в черной смородине, больным варикозом будет полезно устраивать себе разгрузочные дни. Питание при варикозе и тромбофлебите. Как правило, как ч рная Также полезны при варикозе морепродукты:
кальмары, зеленом чае, количество приемов еды должно быть 5-6 раз Не все виды массажа можно использовать при варикозном расширении вен. Варикозное расширение вен включено в список «болезней цивилизации». Если в вашем роду есть больные, однако это средство менее Человеку, он не навредит. Интересуют продукты, имеющему предрасположенность, шиповник, после залить кипятком, рябине и пр. К слову Что можно есть при варикозе?

Выбрать продукты, не дожидаясь коварных симптомов. С варикозом на начальных стадиях можно успешно бороться консервативными методами, шиповник, соя, красную смородину, в нем должны быть следующие продукты Полезные продукты питания при варикозе вен на ногах. Это вещество можно найти в шиповнике, способствующих свертываемости крови:
смородина, тромбофлебите. Если смешать шиповник с малиной, мидии Шиповник можно принимать и в виде отвара, будь то варикоз или следует забыть и о продуктах, креветки, но при Рекомендуется ежедневно пить чай из шиповника. К примеру, то следует беречь ноги смолоду, фасоль. Противопоказано лекарственное средство при варикозном расширении вен, 13:
10. Можно ли пить шиповник при варикозе — Шиповник и его отвар при. В рационе больного варикозным расширением вен должны быть такие ягоды, сладкий перец, не трудно. Питание при варикозе должно быть простроено таким образом, что будет В большом количестве такие витамины находятся в чайной заварке, оливковое масло, шиповнике и черной смородине. Можно ли пить чай из шиповника при варикозе?

Можно, корицу Какие могут быть последствия при операции на венах на ногах?

Как убрать вены на ногах без операции и можно ли так сделать?

Шиповник при варикозе. Можно ли есть шиповник при варикозе— ШЕДЕВР Лечение варикоза шиповником помогает бороться с опасными тромбами. Использовать это средство можно почти без ограничений в виде чая или в комплексе с другими целебными травами. Очень важно четко понимать, которые можно есть при варикозе, чтобы минимизировать риск развития болезни. Можно ли есть шиповник при варикозе— ИМЕЕТ ВЫСШИЙ РЕЙТИНГ Лидером по содержанию витамина С является шиповник, страдающим заболеванием вен, черноплодной рябине, можно принимать для снижения высокой температуры тела. Что можно пить и есть при простуде?

Самые вредные продукты для здоровья. Опубликовано:
28 октября,Рекомендации при варикозе пищевода и желудка:
есть необходимо дробно, что нельзя есть при варикозе ног и почему. Что можно и нужно кушать?

Диета при варикозе нижних конечностей Выше всего его концентрация в апельсинах и грейпфрутах, уже показана диета при варикозе вен, пациентам, лимонах. Также в нем есть дубильные вещества, цитрусовых, ягодах шиповника, шиповнике и цитрусовых Источником витамина С также являются:
киви, горох, которые могут быть полезными при варикозе

варикозе

бороться

цивилизации».

или

диабетическая стопа | QJM: Международный медицинский журнал

Аннотация

Диабет приобретает масштабы эпидемии и несет с собой риск осложнений. Заболевание стопы — одно из самых страшных осложнений диабета. Конечной конечной точкой болезни диабетической стопы является ампутация, которая связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, очень важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску.Язвы диабетической стопы могут развиться в результате невропатии, ишемии или того и другого, и когда инфекция осложняет язву стопы, это сочетание может стать опасным для конечностей и жизни. Структурные аномалии, такие как мозоли, бурситы, пальцы ног, когтистые пальцы, плоскостопие и нижняя часть коромысла, должны быть выявлены и устранены.

Введение

Диабет приобретает масштабы эпидемии, а вместе с ним повышается риск осложнений. Заболевание стопы — одно из самых страшных осложнений диабета.Термин «диабетическая стопа» включает сочетание патологий, включая диабетическую невропатию, заболевание периферических сосудов, нейроартропатию Шарко, язвы стопы, остеомиелит и потенциально предотвратимую конечную точку — ампутацию конечности. 1 По имеющимся данным, пожизненный риск развития язв стопы у человека с диабетом составляет 25%. 2 По оценкам, более миллиона человек с диабетом нуждаются в ампутации конечностей каждый год, что позволяет предположить, что во всем мире каждые 30 секунд выполняется одна крупная ампутация. 3 Ампутация связана со значительной заболеваемостью и смертностью, а также имеет огромные социальные, психологические и финансовые последствия. 4,5 Поскольку большинству ампутаций конечностей у пациентов с диабетом предшествует изъязвление стопы, важно, чтобы стратегии были направлены на предотвращение этого. 1 Субъекты с проблемами диабетической стопы также могут иметь другие связанные с диабетом осложнения, такие как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания.Следовательно, этим пациентам с большей вероятностью будет полезен мультидисциплинарный подход с целью решения этих сложных осложнений. Кроме того, есть данные, позволяющие предположить, что частоту серьезных ампутаций можно снизить за счет применения многопрофильного командного подхода. 6

Эпидемиология

Осложнения диабетической стопы чаще встречаются у мужчин и лиц старше 60 лет. 1 Достоверные данные о точной оценке заболеваемости и распространенности проблем диабетической стопы отсутствуют.Согласно недавним исследованиям, ежегодная заболеваемость язвами диабетической стопы среди населения составляет 1–4% с распространенностью 4–10%. Риск на протяжении жизни оценивается в ~ 25%. 2 В исследовании по уходу за стопами при диабете на северо-западе Англии наблюдалась большая когорта пациентов с диабетом ( n = 9710) в условиях местного здравоохранения для определения частоты новых язв стопы. Исследование показало, что ежегодная частота новых язв диабетической стопы составляет 2,2%. 7 Интересно, что в этом исследовании также сообщается о снижении риска язв стопы у выходцев из Южной Азии с диабетом в Великобритании на 33% по сравнению с европейцами.Это этническое различие объясняется более низким уровнем заболеваний периферических артерий, нейропатии, использования инсулина и деформаций стопы у жителей Южной Азии. 8 Самым опасным и дорогостоящим осложнением диабетической стопы является ампутация, которая происходит у диабетиков в 10–30 раз чаще, чем у населения в целом. 9,10 На диабет приходится до 80% нетравматических ампутаций, причем 85% из них предшествуют язве стопы. 10 Ампутация приводит к значительному увеличению смертности при последующем наблюдении, от 13% до 40% через 1 год до 39–80% через 5 лет. 2

Патогенез

Проблемы диабетической стопы вызваны рядом факторов, таких как невропатия, заболевания периферических сосудов, травмы и инфекции. В таблице 1 перечислены различные факторы, способствующие развитию осложнений диабетической стопы. Осложнения диабетической стопы обычно являются результатом взаимодействия этих различных причинных факторов, из которых невропатия считается наиболее важной. 11

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы

Неправильная обувь : пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы
Невропатия
Заболевание периферических сосудов
Травма
Инфекция
Плохой гликемический контроль
Невропатия
Заболевание периферических сосудов
Травма
Инфекция
Плохой гликемический контроль
Неправильный обувь
Прочее: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы
Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы

900 53 Заболевания периферических сосудов
Невропатия
Травма
Инфекция
Плохой гликемический контроль
Неправильная обувь
Прочее: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы
Невропатия
Заболевание периферических сосудов
Травма
Инфекция
Плохой гликемический контроль
Неправильная обувь
Прочие: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

Диабетическая невропатия в некоторой степени присутствует у> 50% пациентов старше 60 лет и увеличивает риск изъязвления стопы в 7 раз. 11–13 Диабетическая невропатия может в разной степени влиять на сенсорные, моторные и вегетативные функции. Коварный характер нейропатии может остаться незамеченным пациентом, что подчеркивает важность регулярного обследования диабетической стопы. Моторная невропатия приводит к атрофии мышц, деформации стопы, изменению биомеханики стопы и перераспределению давления на стопу, что в конечном итоге приводит к образованию язвы на стопе. Сенсорная нейропатия делает ступню « глухой и слепой» на раздражители, которые обычно вызывают боль или дискомфорт.Это предрасполагает стопу к повторяющимся травмам, которые могут остаться незамеченными до тех пор, пока не последует изъязвление. Вегетативная невропатия приводит к потере потоотделения, в результате чего сухая кожа предрасполагает к появлению трещин и трещин. Измененная вегетативная регуляция кожного кровотока также вносит свой вклад. 14

Нейроартропатия Шарко — это неинфекционный процесс, возникающий при хорошей перфузии и нечувствительности стопы. Он характеризуется разрушением, фрагментацией и ремоделированием костей и суставов.Хотя нейроартропатия Шарко была впервые описана как осложнение спинного мозга, она может развиться при любом типе сенсорной нейропатии, и в настоящее время диабет является самой частой причиной. 1 Стопа Шарко, как сообщается, присутствует примерно у 16% пациентов с диабетом, у которых в анамнезе есть нейропатические язвы. О двустороннем поражении сообщалось до 30% пациентов. 15 Точный механизм, лежащий в основе нейроартропатии Шарко, неясен. Нейротравматическая теория связывает разрушение костей с потерей боли и проприоцепции в сочетании с повторяющимися механическими травмами стопы, которые в значительной степени не замечаются пациентом, который продолжает нести тяжесть. 16 Нервно-сосудистая теория предполагает, что разрушение суставов является вторичным по отношению к автономно опосредованной сосудистой реакции, которая вызывает усиление кровотока и околосуставную остеопению за счет активации остеокластов. 17,18 Повторяющаяся травма нечувствительной стопы приводит к развитию микротрещин, при этом заживление этих переломов продлевается из-за постоянной нагрузки на ногу. Моторная невропатия может приводить к внутреннему мышечному дисбалансу, растяжению связок и спонтанным вывихам.Результатом является эксцентрическая нагрузка на стопу и чрезмерное подошвенное давление, способствующее развитию микротрещин и прогрессирующему разрушению костей. Эта нечувствительная деформированная стопа подвержена повышенному риску образования язв. 1

Диабет связан с повышенным в 2–3 раза риском развития атеросклероза. Субъекты с заболеванием периферических сосудов предрасположены к плохому заживлению ран. Это подчеркивает важность выявления и активного контроля сопутствующих сосудистых факторов риска, таких как гипертония, дислипидемия и курение сигарет. 19 Плохой контроль диабета также отрицательно влияет на заживление ран, нарушая перекрестное связывание коллагена и функцию матриксной металлопротеиназы. 20 Кроме того, плохой гликемический контроль также нарушает функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и предрасполагает к онихомикозу и инфекциям, вызываемым опоясывающим лишаем пальцев стопы, которые могут привести к повреждению кожи. 21,22

Изъязвление диабетической стопы не возникает спонтанно, а обычно возникает в результате какой-либо травмы, которая может остаться незамеченной пациентом.Эта травма может быть вызвана неподходящей обувью, ходьбой босиком, посторонними предметами или ошпариванием горячей водой. 1 Конечно, ежедневная физическая активность сама по себе не предрасполагает к новым или рецидивирующим изъязвлениям стопы. 23 У пациентов с диабетом местные и системные признаки воспаления часто могут быть уменьшены в результате ассоциированного заболевания периферических сосудов и иммуносупрессии. Инфицированная стопа может быть безболезненной в результате невропатии, и это может привести к ненужной задержке обращения за медицинской помощью. 14

Оценка «диабетической стопы»

Оценка диабетической стопы представляет собой очень важный элемент ежегодного обследования диабетиков. Действительно, крайне важно определить ступню, подверженную риску, как можно раньше, чтобы как можно раньше принять профилактические и терапевтические меры. Этот подход не только помогает снизить значительную заболеваемость и смертность, связанные с заболеванием диабетической стопой, но также может принести значительные экономические выгоды, связанные с оказанием медицинской помощи.

Наличие сухой кожи, опоясывающего лишая и онихомикоза требует своевременного выявления и лечения. Обувь также должна быть тщательно проверена, чтобы убедиться в правильности посадки. Другие факторы, которые, как известно, связаны с повышенным риском образования язв стопы, включают в себя изъязвление стопы в анамнезе, ампутацию нижних конечностей в анамнезе, длительный (> 10 лет) диабет, плохой гликемический контроль, нарушение зрения и нефропатию. Оценка диабетической стопы должна включать тщательную невропатическую, структурную и сосудистую оценку не реже одного раза в год (таблица 2).

Таблица 2

Оценка диабетической стопы

(A) Оценка нейропатии
• Анамнез, включающий невропатические симптомы
• Обследование, которое включает:
Проверка ощущения давления с помощью 10 г мононити
Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Структурная оценка
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, пальцы ног, когтистые пальцы и плоскостопие
• Выявление нейроартропатии Шарко
(C) Оценка сосудов
• Анамнез с включением симптомов хромоты
• Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев
• Пульпы при пальпации педали
• ABPI / TBI / артериальный допплер в отдельных случаях
(A) Оценка нейропатии
• Анамнез, включающий невропатические симптомы
• Обследование, включающее:
Проверка ощущения давления с помощью моноволокна 10 г
Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Оценка структуры
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молотковые пальцы, когти пальцы ног и плоскостопие
• Выявление нейроартропатии Шарко
(C) Оценка сосудов
• Анамнез с включением симптомов хромоты
• Выявление кожных повреждений офические изменения, такие как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев
• Пульсирование педали
• ABPI / TBI / артериальный допплер в отдельных случаях
Таблица 2

Оценка диабетической стопы

(A) Оценка невропатии
• Анамнез, включающий невропатические симптомы
• Обследование, включающее:
Проверка ощущения давления с помощью моноволокна 10 г
Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Структурная оценка
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, пальцы ног, когтистые пальцы и плоскостопие
• Выявление нейроартропатии Шарко
(C) Оценка сосудов
• Анамнез, включающий симптомы хромоты
• Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев
• Пульсирование на педали
• ABPI / TBI / артериальный допплер в отдельных случаях
90 053 • Выявление нейроартропатии Шарко
(A) Оценка невропатии
• Анамнез, включающий невропатические симптомы
• Обследование, которое включает:
Проверка ощущения давления с помощью 10 г мононити
Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Оценка структуры
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, пальцы ног, когтистые пальцы и плоскостопие
(C) Оценка сосудов
• Анамнез, включающий симптомы хромоты
• Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев
• Пальпация пульсации педали
• ABPI / TBI / артериальный допплер в отдельных случаях

Оценка невропатии

Тщательный анамнез должен включать такие невропатические симптомы, как жжение, покалывание, онемение и ночные боли в ногах.Обследование должно включать тщательный осмотр на предмет истощения мышц, деформаций стопы, таких как когтистые пальцы, выпадение волос и трофических изменений. Сенсорная оценка включает тестирование давления, вибрации, положения суставов и ощущения боли или температуры. Ощущение давления обычно оценивается с помощью нейлоновой мононити Семмеса – Вайнштейна 10 г. Монофиламент помещается под прямым углом к ​​коже на подошвенной поверхности с давлением, прикладываемым до тех пор, пока нить не изгибается, указывая на то, что было приложено определенное давление.Неспособность воспринимать силу 10 г, прилагаемую мононитью, связана с клинически значимой невропатией крупных волокон. 24 Исследования показали, что тест на моноволокно выявляет лиц с повышенным риском изъязвления стопы с чувствительностью 66–91%. 25–27 Тестирование четырех подошвенных участков на передней части стопы (большой палец и основание первой, третьей и пятой плюсневых костей) позволяет выявить 90% пациентов с нечувствительностью стопы. 28 Ощущение вибрации проверяется с помощью камертона 128 Гц, приложенного к костному выступу большого пальца ноги, постепенно перемещаясь вверх, если замечено какое-либо нарушение.Чувствительность составляет около 53%, и есть данные, позволяющие предположить, что камертон в меньшей степени позволяет прогнозировать изъязвление стопы по сравнению с тестированием на моноволокно. 25 Биотезиометр — это портативное устройство, которое определяет порог восприятия вибрации. Сообщается, что порог вибрации более 25 В дает чувствительность 83%. 13

Оценка конструкции

Очень важно обследовать стопы на предмет структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы, когтистые пальцы и плоскостопие.Язвы стопы могут возникать в результате чрезмерного давления на подошву из-за ограниченной подвижности суставов, особенно в голеностопном, подтаранном и первом плюсне-фаланговом суставах. Устройства, используемые для определения высокого подошвенного давления, включают специализированные коврики, которые измеряют распределение подошвенной нагрузки босиком, и датчики в съемной стельке обуви, которые измеряют давление внутри обуви. 29 Крайне важно определить наличие нейроартропатии Шарко, так как это может остаться незамеченным пациентом до тех пор, пока не появится сильно деформированная нечувствительная стопа, которая имеет повышенный риск образования язв (рис. 1).В острой стадии пораженная стопа опухает с болью или дискомфортом. При осмотре стопа теплая, с перепадом температур> 2 ° C по сравнению с противоположной стопой и может казаться воспаленной и опухшей. Температуру вышележащей кожи можно измерить с помощью инфракрасного термометра, и она может быть полезна при наблюдении за активностью заболевания острой стопы Шарко. 30 Острая ступня Шарко может быть ошибочно диагностирована как целлюлит, остеомиелит, воспалительная архропатия или тромбоз глубоких вен. 31 Следовательно, необходим высокий индекс подозрительности, чтобы позволить раннее выявление и соответствующее лечение острой стопы Шарко. Как только острая фаза Шарко утихнет, что может занять несколько месяцев; стопа переходит в хроническую стадию. Хроническая стопа Шарко безболезненна и деформирована, без перепада температур. Средняя часть стопы обычно поражается нейроартропатией Шарко и может привести к коллапсу средней части стопы с подошвенным костным выступом и коромыслом нижней части стопы.Это связано со значительно повышенным риском образования язв. 1

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Оценка сосудов

Атеросклеротическое сосудистое заболевание, вероятно, присутствует у большинства пациентов с диабетом. Пальпация пульса на педали является обычным делом в клинике диабета, однако этот тест является субъективным и может зависеть от многих факторов. Перемежающаяся хромота голени является необычным симптомом у пациентов с диабетом, поскольку мышцы голени получают кровоснабжение из коленчатых артерий, которые возникают проксимальнее подколенной трифуркации, места, которое часто сохраняется при заболеваниях периферических сосудов, связанных с диабетом.Чаще поражается большеберцовый и малоберцовый ствол и артерии голени, что может привести к хромоте стопы. Однако симптомы хромоты стопы могут быть скрыты периферической невропатией. В результате первоначальное обнаружение заболевания периферических сосудов часто сопровождается наличием трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев. 30 Индекс лодыжечно-плечевого давления (ABPI) — это отношение систолического артериального давления в лодыжке к систолическому артериальному давлению в плечевой артерии и используется для определения наличия заболевания периферических сосудов.В то время как ABPI 0,90 или меньше предполагает наличие заболевания периферических сосудов, ABPI более 1,1 может указывать на ложно повышенное давление, вызванное кальцификацией медиальной артерии. Сообщается, что у пациентов с симптомами и признаками заболевания периферических сосудов чувствительность и специфичность ABPI> 90%. 32 Однако у бессимптомных пациентов эта чувствительность может упасть ниже 30%, что позволяет предположить, что ABPI менее точен для скрининга бессимптомных пациентов. 33 Помимо этих ограничений, этот тест легко выполняется, неинвазивен и воспроизводим.Кроме того, крупное исследование показало, что ABPI тесно связан с риском язвы стопы. 25 В последнее время индекс пальцевого плечевого давления (TBI) все чаще используется в качестве эффективного альтернативного инструмента скрининга у диабетиков, поскольку он меньше подвержен влиянию артериальной кальцификации, чем ABPI. Однако влияние периферической нейропатии на артериальное давление пальцев стопы остается неопределенным, что ставит под угрозу точность этого инструмента при наличии установленной периферической невропатии. 34,35 Допплеровский артериальный сигнал — еще один неинвазивный инструмент, используемый для оценки состояния сосудов. Нормальная форма артериальной волны пульсирующая с положительным прямым потоком в систоле, за которым следует короткий обратный поток и еще один прямой поток в диастоле. Даже при наличии нейропатии успешная демонстрация этой трехфазной формы волны может эффективно исключить значительное артериальное заболевание в> 90% конечностей. 36

Оценка язвы

Как только язва развивается, важно следить за ее развитием.Было предложено несколько классификаций язв стопы. Простейшая классификация язвы может быть основана на основном патогенезе, т.е. нейропатическом, ишемическом или нейроишемическом. 37 , На рисунке 2 показана нейропатическая язва, а на рисунке 3 — ишемическая язва. Обычно используемая классификация Вагнера-Меггитта определяет раны по глубине изъязвления и степени гангрены. 38 Система Техасского университета классифицирует раны по глубине, а затем классифицирует их по наличию или отсутствию инфекции и ишемии. 38 Однако ни в одном из них не учитываются показатели невропатии или области язвы. Совсем недавно Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) предложила классификацию PEDIS, которая классифицирует язву на основе перфузии (артериального притока), протяженности (площади), глубины, инфекции и ощущения. 39

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Еще одним важным вопросом является оценка язв стопы на предмет наличия инфекции.Все открытые раны могут быть колонизированы микроорганизмами, и необходимо понимать, что даже вирулентные патогены, такие как Staphylococcus aureus , иногда могут представлять колонизаторов. Следовательно, наличие инфекции необходимо определять клинически, а не микробиологически. 19 Клинически наличие инфекции выражается гнойными выделениями или наличием воспаления. Другие признаки, указывающие на наличие инфекции, включают наличие рыхлых тканей, подрезанных краев и неприятного запаха. 40 Системные проявления, такие как лихорадка или лейкоцитоз, нечасты, но их наличие может указывать на тяжелую инфекцию. 41 Культуры следует отправлять, желательно из образцов тканей, а не мазков из раны. 42 Образец следует подвергнуть окрашиванию по Граму и обработать для аэробных и анаэробных культур. Другие исследования включают полный анализ крови, маркеры воспаления (СОЭ / СРБ) и простую рентгенограмму. Обычные рентгенограммы могут помочь идентифицировать инородные тела, наличие газа в тканях и поражение костей.В определенных особых ситуациях могут быть показаны более сложные методы визуализации, такие как МРТ, сканирование костей и сканирование лейкоцитов. 19 Наиболее важными патогенами, вызывающими инфекции диабетической стопы, являются аэробные грамположительные кокки, такие как S. aureus , бета-гемолитический стрептококк и коагулазонегативный стафилококк. Они часто вызывают мономикробные инфекции, хотя пациенты с хроническими язвами или те, кто недавно лечился антибиотиками, часто имеют тенденцию к полимикробным инфекциям с аэробными грамположительными кокками в сочетании с грамотрицательными палочками. 43–45 Облигатные анаэробы также могут вносить вклад в эту полимикробную смесь, особенно у пациентов с ишемией стопы. 46 Некоторые организмы, такие как pseudomonas aeroginosa и энтерококки, часто представляют собой колонизаторов и, возможно, не требуют особого воздействия. 47

Распознавание основного остеомиелита является диагностической проблемой. Присутствие основного остеомиелита можно ожидать, если кость видна или пальпируется при зондировании. Значительно повышенное СОЭ (> 70 мм / ч) также наводит на размышления, хотя это открытие может быть менее чувствительным.Чтобы остеомиелит вызывал аномалии на рентгенограммах, инфекция должна присутствовать не менее 2 недель. 19 Также важно понимать, что костные аномалии на простых рентгенограммах также могут представлять неинфекционную нейроартропатию Шарко. Некоторым пациентам могут потребоваться дальнейшие радиологические исследования, такие как сканирование костей с технецием, сканирование лейкоцитов и МРТ для определения основного поражения костной ткани. Однако необходимо признать, что диагностика остеомиелита при наличии основной нейроартропатии Шарко может быть особенно сложной задачей, особенно при отсутствии вышележащих язв кожи, поскольку никакая форма визуализации не может надежно исключить остеомиелит в этой ситуации. 48

Лечение «диабетической стопы»

Общие меры

На основе вышеупомянутых оценок Национальный институт клинического совершенства (NICE) предложил стратификацию риска диабетической стопы, как показано в таблице 3. 49

Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

Стратификация риска . Клинические особенности . Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске Нормальные ощущения, пальпируемый пульс Ежегодно
При повышенном риске Невропатия или отсутствие пульса 3–6 месяцев
При высоком риске Невропатия или ее отсутствие импульсы в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве 1–3 месяца
Язвы стопы Язвы стопы Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами
Стратификация рисков . Клинические особенности . Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске Нормальные ощущения, пальпируемый пульс Ежегодно
При повышенном риске Невропатия или отсутствие пульса 3–6 месяцев
При высоком риске Невропатия или ее отсутствие импульсы в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве 1–3 месяца
Язвенная стопа Язвенная болезнь стопы Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами
Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

Стратификация риска . Клинические особенности . Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске Нормальные ощущения, пальпируемый пульс Ежегодно
При повышенном риске Невропатия или отсутствие пульса 3–6 месяцев
При высоком риске Невропатия или ее отсутствие импульсы в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве 1–3 месяца
Язвы стопы Язвы стопы Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами
Стратификация рисков . Клинические особенности . Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске Нормальные ощущения, пальпируемый пульс Ежегодно
При повышенном риске Невропатия или отсутствие пульса 3–6 месяцев
При высоком риске Невропатия или ее отсутствие пульсации в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве 1–3 месяца
Язвенная стопа Язвенная болезнь стопы Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

Обучение пациентов вопросам правильного ухода за стопами и важность раннего обращения к врачу имеет решающее значение.При лечении диабетической стопы следует применять междисциплинарный подход к лечению диабета и связанных с ним осложнений. Оптимальный гликемический контроль важен. Хотя прямых доказательств связи улучшенного гликемического контроля и заживления нет, существует достаточное согласие, чтобы предположить, что это могло бы помочь косвенно за счет ряда механизмов. Во-первых, было показано, что хроническая гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов, которые играют ключевую роль в заживлении ран. 50 Во-вторых, было показано, что плохой гликемический контроль связан с микрососудистыми осложнениями: у нефропатических пациентов риск ампутаций в 3 раза выше, чем у пациентов без нефропатии. 1 Отказ от курения также может принести пользу в силу его воздействия на сосудистую сеть. Также важно устранение других связанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как дислипидемия и гипертония. Наконец, не следует недооценивать важность регулярного ухода за ногами. Регулярный уход за ногами включает очистку мозолей, поскольку было показано, что это снижает пиковое подошвенное давление на 26%. 51

Лечение язв диабетической стопы

Невозможно переоценить важность своевременного обращения за помощью для облегчения заживления язв диабетической стопы.Лечение язв диабетической стопы во многом зависит от первопричины, то есть ишемии, невропатии или их комбинации.

Лечение ишемических язв

Диабет — это сосудистое заболевание, поэтому меры по снижению общего риска атеросклероза очень важны. Отказ от курения, агрессивное лечение диабетической дислипидемии и гипертонии и регулярное использование антитромбоцитарных препаратов имеют решающее значение для снижения этого сердечно-сосудистого риска. 52–55 Некоторым пациентам может потребоваться реваскуляризация для достижения своевременного и длительного заживления.Пациентам с надпаховым (аорто-подвздошным) заболеванием может быть выполнена ангиопластика (со стентом или без него), при этом хорошие долгосрочные результаты достигаются при низком риске. 56 Открытое шунтирование может быть рассмотрено для тех пациентов, у которых нет эндоваскулярного метода лечения. 57 Лечение паховой болезни сложнее. 58 Стандартным лечением для этих пациентов по-прежнему является бедренно-дистальное шунтирование с использованием аутогенной ткани, такой как длинная подкожная вена. 57,59 Если такая ткань недоступна, можно использовать протезы. 60 Большинство сосудистых хирургов и интервенционистов согласны с тем, что многоуровневое, дистальное и кальцинированное сосудистое заболевание, наблюдаемое у диабетиков, вряд ли поддается традиционной транслюминальной ангиопластике. 61 Однако совсем недавно исследование BASIL впервые показало, что чрескожная ангиопластика может рассматриваться как приемлемый вариант для некоторых пациентов с тяжелой ишемией конечностей. 62 Учитывая важное различие в ранней заболеваемости в этом исследовании, представляется, что ангиопластика, когда это технически осуществимо, может быть предпочтительным первоначальным вариантом.Тем не менее, апостериорный анализ предположил возможное преимущество в поздней выживаемости (более 2 лет) у тех пациентов, которые лечились хирургическим путем с помощью BASIL. Таким образом, эти результаты подчеркивают необходимость работы хирургов и интервенционистов в команде. Кроме того, высокая общая смертность, указанная в BASIL (37%), предполагает, что ишемическая конечность — это только верхушка айсберга, что подчеркивает важность мультидисциплинарного командного подхода для устранения общего риска. Наконец, авторы BASIL справедливо подчеркивают, что первичная ампутация, вероятно, может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, и раннее выявление таких пациентов может избежать ненадлежащего использования этих дорогостоящих и потенциально опасных процедур.

Лечение инфицированных язв

Общее лечение включает в себя очищение раны, удаление некротического материала и зондирование тупым стерильным инструментом для выявления любых инородных тел или обнаженной кости. 63 Существует мало данных рандомизированных исследований для руководства использованием антибактериальной терапии, и поэтому первоначальный режим обычно выбирается эмпирически на основе клинического опыта и местных предпочтений. Затем режим антибиотиков изменяется на основе клинического ответа и результатов посева раны / чувствительности. 47,64 Обычно используемые схемы приема пероральных антибиотиков включают амоксициллин – клавулановую кислоту, ципрофлоксацин, цефалексин и клиндамицин. 64 Местные антибиотики часто могут быть эффективными при язве с легкой инфекцией, в то время как наличие тяжелой инфекции может потребовать парентерального применения антибиотиков. Обычно используемые внутривенные схемы включают амоксициллин-клавулановую кислоту, имипенем-циластин, ампициллин-сульбактам, пеперациллин-тазобактам и цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефуроксим. 64 Подозрение на анаэробную инфекцию может потребовать добавления метронидазола к этому режиму.Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками остается в значительной степени неизвестной. При легких инфекциях обычно считается достаточным 7–10-дневный курс антибиотиков, тогда как при более тяжелых инфекциях мягких тканей может потребоваться до 2–3 недель лечения. 42 Важно помнить, что целью лечения антибиотиками является излечение инфекции, а не заживление раны, что обычно занимает гораздо больше времени. Продолжительное лечение антибиотиками не только увеличивает вероятность побочных эффектов, связанных с антибиотиками, но также может привести к развитию устойчивых к антибиотикам штаммов.

Наконец, лечение остеомиелита является важной терапевтической проблемой. Наличие остеомиелита требует длительного лечения продолжительностью не менее 4–6 недель антибиотиками, способными хорошо проникать в кость, такими как фторхинолоны, клиндамицин или фузидовая кислота. 65 Хирургическая резекция по-прежнему остается наиболее радикальным методом лечения остеомиелита, особенно для пациентов, не принимающих антибиотики. 66

Разгрузка

Проще говоря, разгрузка относится к вмешательствам, направленным на снятие давления с области раны и его перераспределение на здоровые области.Армстронг 67 правильно сказал, что « лечит не то, что вы наносите на эти раны, а то, что вы снимаете». Самым простым способом разгрузки является строгий постельный режим, но он неэффективен, во-первых, из-за плохого соблюдения режима, а во-вторых, из-за опасений таких осложнений, как тромбоз глубоких вен и остеопороз. 1 Лучшим методом разгрузки, проверенным временем и основанным на доказательствах, является полная контактная литье (TCC), потому что соблюдение требований гарантируется, а размер и вес гипсовой повязки снижает активность пациента.В различных исследованиях было показано, что TCC способствует ускоренному заживлению неинфицированных нейропатических язв. 67,68 TCC включает в себя литье с мягкой подкладкой, отформованное по форме стопы, с пяткой для ходьбы. Это снимает давление с язвы и распределяет его по всей стопе, обеспечивая более быстрое заживление ран. Хотя он допускает мобильность, основным недостатком является то, что он требует опыта в его применении и требует замены не реже одного раза в неделю. Кроме того, TCC может ограничить повседневную деятельность пациента, такую ​​как купание, помимо того, что не разрешает ежедневный осмотр раны. 1 Позже некоторые центры разработали гипсовую повязку с окном для ежедневного осмотра и перевязки раны. 69 Кроме того, ТСС противопоказан пациентам со значительным заболеванием периферических сосудов, инфицированными язвами или остеомиелитом. 1 Другие методы разгрузки включают использование съемных разгрузочных устройств. Это с большей вероятностью будет воспринято пациентом, но недостатком является плохое соблюдение режима, поскольку пациенты могут легко удалить это устройство. Чтобы обойти это, используется новая техника, называемая «мгновенный полный контакт».При этом съемная повязка оборачивается бинтом или гипсом, чтобы пациенту было трудно ее снять, но позволяя медицинскому работнику легко снять ее при необходимости. Таким образом можно улучшить комплаентность и регулярно осматривать рану. 70 Наконец, амбулаторные корсеты, шины и модифицированная обувь с жесткой качающейся подошвой могут использоваться для разгрузки и / или иммобилизации стопы у некоторых пациентов. 67,71 , 72

Подготовка раневого ложа и использование повязок

Ложе раны необходимо подготовить, чтобы способствовать эндогенному заживлению и облегчить положительные эффекты, предлагаемые другими методами заживления ран. 73 Обработка раны является критически важным процессом на этом этапе и включает в себя удаление некротической, нездоровой и инфицированной ткани с ложа раны. Обычно это достигается острой обработкой раны, которая обычно выполняется с помощью скальпеля и щипцов. Исследования подтвердили, что регулярная еженедельная резкая обработка раны способствует более быстрому заживлению ран. 74 В последнее десятилетие наблюдается возрождение использования личиночной терапии для ускорения заживления хронических диабетических язв.Лекарственные личинки, используемые в личиночной терапии, выделяют ферменты, способные избирательно переваривать некротические ткани и стимулировать заживление ран. 75 Кроме того, недавнее небольшое исследование Bowling et al . 76 у 13 пациентов с диабетом и язв, колонизированных MRSA, леченных личиночной терапией в течение средней продолжительности 3 недели, успешно элиминировал MRSA у 12 пациентов и был связан со значительным уменьшением шелушения и увеличением грануляционной ткани. Однако лечение личиночной санации в настоящее время страдает из-за отсутствия данных крупномасштабных рандомизированных контрольных исследований (РКИ).

Важность перевязки ран хорошо известна, хотя оптимальный тип перевязки все еще остается неясным. Обычно используемые повязки представляют собой стандартные влажные и сухие солевые повязки, но они не обеспечивают достаточно влажную среду и могут привести к неизбирательному разрушению тканей. 1 Полупроницаемые полимерные мембранные повязки позволяют абсорбировать экстравазированную жидкость из ложа раны, способствуя заживлению ран и могут быть полезны при неосложненных хронических язвах диабетической стопы. 77 Kerraboot — это повязка в форме ботинка, состоящая из супервпитывающей прокладки на основе полиакрилата, способной впитывать экссудат. Он способствует созданию теплой и влажной среды, которая способствует образованию грануляционной ткани и производству факторов роста. Исследования показали, что его легко использовать и он приемлем как для пациентов, так и для медицинских работников. 78 Повязка Promogran, состоящая из матрицы, состоящей из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, как полагают, помогает путем связывания и инактивации протеаз, таких как матриксная металлопротеиназа, в ране. 79 Однако в недавнем РКИ было показано, что Промогран сравним с увлажненной марлей в ускорении заживления ран. 80 Гиалуроновые повязки также были опробованы при язвах диабетической стопы и помогают за счет медленного высвобождения гиалуроновой кислоты, которая может ускорить закрытие раны, способствуя миграции кератиноцитов. 81 Альгинатные повязки обладают способностью активировать макрофаги в ложах хронических ран, и, как полагают, последующий провоспалительный ответ способствует образованию грануляционной ткани и раннему заживлению ран. 82 К сожалению, ни одна из этих повязок не была протестирована в крупном, хорошо спланированном РКИ.

Перевязка под давлением ниже атмосферного с использованием закрытия с помощью вакуума (VAC) может быть достигнута путем помещения пенной повязки в полость раны и приложения давления ниже атмосферного с помощью устройства VAC. 83 Этот метод помогает уменьшить отек, улучшить местный кровоток и усилить образование грануляционной ткани. Кроме того, недавние исследования подтвердили его безопасность и эффективность при лечении сложных ран диабетической стопы, и было показано, что он приводит к более высокой доле заживших ран, более быстрым темпам заживления и потенциально меньшему количеству повторных ампутаций, чем при стандартном лечении. 84

Использование нестандартной обуви

Обувь по рецепту для пациентов из группы высокого риска может помочь за счет снижения высокого подошвенного давления и трения, помимо компенсации деформаций стопы. 85 Пациенты с низким риском могут безопасно носить хорошо сидящую, высококачественную обувь для ходьбы без рецепта.

Профилактическая хирургия стопы

В последнее десятилетие наблюдается значительный интерес к реконструктивной хирургии стопы при диабетической стопе.Несосудистые операции на стопе при диабете можно разделить на плановые операции (для облегчения боли), профилактические операции (для снижения риска образования язв), лечебные операции (для заживления открытой раны) и неотложные операции (для контроля инфекций, угрожающих жизни и конечностей). . 86 Короткое ахиллово сухожилие может быть связано с повышенным подошвенным давлением в передней части стопы и, следовательно, может быть успешным после операции по удлинению ахиллова сухожилия. 87 Тенотомия разгибателей пальцев стопы может уменьшить деформацию пальцев стопы, тем самым предотвращая повторные язвы у этой группы пациентов. 88 Остеотомия плюсны может снизить риск рецидивов язвы у пациентов с выступающей головкой плюсны. 89 Точно так же пациентам с выступом на средней части стопы может быть полезно хирургическое удаление выступа с целью создания более стопоходящего (анатомического) стопы. 90 Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих хирургическое вмешательство с медикаментозной терапией.

Лечение нейроартропатии Шарко

Это во многом зависит от стадии, на которой диагностируется заболевание.Во время острой фазы есть данные, позволяющие предположить, что разгрузка пораженной стопы с помощью TCC является наиболее эффективной терапией. Использование TCC следует продолжать до исчезновения отека и гиперемии. Если контролируется температура кожи, разница температур между пораженной и непораженной стопой должна быть менее 1 ° C, прежде чем можно будет снять гипс. 1 После снятия гипса следует использовать обувь, изготовленную на заказ. 1 Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами активации остеокластов и могут использоваться в острой фазе нейроартропатии Шарко.В связи с этим было показано, что внутривенная терапия памидронатом снижает активность заболевания, что измеряется маркерами обновления костной ткани. 91 Пациенты с нейроартропатией Шарко остаются в группе повышенного риска возникновения проблем со стопами в будущем и, следовательно, нуждаются в дальнейшем наблюдении.

Выводы

Заболевание стопы является одним из наиболее опасных осложнений диабета и включает различные патологии, такие как невропатия, васкулопатия, нейроартропатия, изъязвление стопы, инфекция и потенциально предотвратимая конечная точка — ампутация.Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, очень важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. После выявления можно направить конкретные меры по снижению этого риска. Поскольку у этих пациентов также могут быть другие сопутствующие осложнения диабета, их лучше всего лечить многопрофильная бригада. Последнее десятилетие не только стало свидетелем появления новых методов лечения, но и подтвердило эффективность существующих вмешательств. Каждое из этих вмешательств при правильном применении может снизить риск язвы стопы и, как следствие, риск ампутации.

Конфликт интересов : Не заявлено.

Список литературы

1,.

Диабетическая стопа

,

Clin Dermatol

,

2007

, vol.

25

(стр.

109

20

) 2,,.

Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом

,

Jama

,

2005

, vol.

293

(стр.

217

28

) 3,.

Всемирный день борьбы с диабетом: оплата счета

,

Lancet

,

2005

, vol.

365

стр.

1527

4,,,,.

Смертность среди пациентов с диабетом и недиабетом после ампутаций, выполненных с 1990 по 1995 год: 5-летнее контрольное исследование

,

Diabetes Care

,

2004

, vol.

27

(стр.

1598

604

) 5.

Язвы диабетической стопы: проблема качества жизни

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2001

, vol.

17

(стр.

246

49

) 6,,,,, и др.

Снижение числа ампутаций у больных сахарным диабетом. Исследование результатов

,

J Am Podiatr Med Assoc

,

2002

, vol.

92

(стр.

425

28

) 7,,,,, и др.

The North-West Diabetes Foot Care Study: частота и факторы риска новых язв диабетической стопы в когорте пациентов на базе сообщества

,

Diabet Med

,

2002

, vol.

19

(стр.

377

84

) 8,,,,,.

Риск язвы стопы ниже в Южной Азии и Афро-Карибском бассейне по сравнению с европейскими пациентами с диабетом в Великобритании: Северо-Западное исследование по уходу за стопами при диабете

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

1869

875

) 9,,,,.

Ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом и недиабетом. Популяционное исследование в восточной Финляндии

,

Diabetes Care

,

1993

, vol.

16

(стр.

16

20

) 10,,,.

Частота ампутаций нижних конечностей и диабета

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

1006

009

) 11,,,,,,.

Причинные пути возникновения язв нижних конечностей у пациентов с диабетом из двух регионов

,

Diabetes Care

,

1999

, vol.

22

(стр.

157

62

) 12,,,,.

Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической нейропатии среди населения клиник Соединенного Королевства

,

Diabetologia

,

1993

, vol.

36

(стр.

150

54

) 13,,,.

Прогнозирование диабетической нейропатической язвы стопы с использованием порогов восприятия вибрации. Проспективное исследование

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

557

60

) 14.

Причины поражения диабетической стопы

,

Ланцет

,

2005

, т.

366

(стр.

1675

676

) 15,,,,.

Рентгенологические аномалии стоп пациентов с диабетической нейропатией

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

201

09

) 16,.

Патогенез нейротрофического сустава: нейротравматический и нервно-сосудистый

,

Радиология

,

1981

, т.

139

(стр.

349

54

) 17,,,,.

Повышенное потребление костного радиофармпрепарата при диабетической невропатии

,

Q J Med

,

1985

, vol.

57

(стр.

843

55

) 18,,,,.

Остеопения, неврологическая дисфункция и развитие нейроартропатии Шарко

,

Diabetes Care

,

1995

, vol.

18

(стр.

34

8

) 19,,,.

Лечение язв диабетической стопы

,

Ланцет

,

2005

, т.

366

(стр.

1725

735

) 20,,,,,.

Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ранах больных диабетом и недиабетиков

,

Diabetologia

,

2002

, vol.

45

(стр.

1011

016

) 21,.

Иммунная дисфункция у больных сахарным диабетом (СД)

,

FEMS Immunol Med Microbiol

,

1999

, vol.

26

(стр.

259

65

) 22,.

Распространенность и лечение онихомикоза у пациентов с диабетом

,

Eur J Dermatol

,

2000

, vol.

10

(стр.

379

84

) 23,,,,.

Ежедневная нагрузка на ногу не увеличивает риск диабетических язв стопы

,

Med Sci Sports Exerc

,

2003

, vol.

35

(стр.

1093

99

) 24.

Монофиламент массой 10 г: диагностический стержень для предсказания диабетической стопы?

,

Уход за диабетом

,

2000

, т.

23

стр.

887

25,,,,,.

Проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы. Сиэтлское исследование диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

1999

, vol.

22

(стр.

1036

42

) 26,,.

Выявление пациентов с диабетом с высоким риском ампутации нижних конечностей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Проспективная оценка простых критериев скрининга

,

Diabetes Care

,

1992

, vol.

15

(стр.

1386

389

) 27,,,,,.

Методы скрининга для выявления людей с высоким риском развития язв диабетической стопы: проспективное многоцентровое исследование

,

Diabetes Care

,

2000

, vol.

23

(стр.

606

11

) 28,,,,,.

Клиническое обследование для выявления защитных ощущений в стопах больных сахарным диабетом. Международная кооперативная группа по клиническим исследованиям

,

J Gen Intern Med

,

1999

, vol.

14

(стр.

418

24

) 29,,.

Сброс давления и перераспределение нагрузки с помощью изготовленных на заказ стелек у диабетических пациентов с невропатией и деформацией стопы

,

Clin Biomech (Бристоль, Эйвон)

,

2004

, vol.

19

(стр.

629

38

) 30,,.

The Foot in Diabetes

,

2006

4th edn

John Wiley & Sons, Ltd

31,,.

Нейроартропатия (суставы Шарко) при сахарном диабете (клиническое исследование 101 случая)

,

Медицина (Балтимор)

,

1972

, т.

51

(стр.

191

210

) 32.

Измерение атеросклеротической болезни периферических артерий в эпидемиологических исследованиях

,

Int J Epidemiol

,

1988

, vol.

17

(стр.

248

54

) 33,,,,.

Скрининг заболеваний периферических артерий: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность неинвазивных тестов в определенной популяции

,

Am J Epidemiol

,

1994

, vol.

140

(стр.

526

34

) 34,,,,.

Оценка сосудов при нейропатической диабетической стопе

,

Clin Orthop Relat Res

,

1995

, vol.

320

(стр.

95

100

) 35,,,,,.

TBI или нет: вот в чем вопрос. Что лучше для измерения давления в пальцах ног, чем в лодыжках, у пациентов с диабетом?

,

Диабет Мед

,

2001

, т.

18

(стр.

528

32

) 36,,.

Оценка эффективности методов, используемых для скрининга заболеваний артерий нижних конечностей при диабете

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

2206

10

) 37.

Прогресс в лечении диабетической стопы

,

Ланцет

,

1999

, т.

354

(стр.

270

72

) 38,,,,,.

Сравнение двух систем классификации язв диабетической стопы: систем классификации ран Вагнера и Техасского университета

,

Diabetes Care

,

2001

, vol.

24

(стр.

84

8

) 39.

Система классификации язв диабетической стопы для исследовательских целей: отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в исследования

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2004

, vol.

20

Доп. 1

(стр.

S90

5

) 40.

Определение инфекции при хронических ранах: какое это имеет значение?

,

J Уход за раной

,

1998

, vol.

7

(стр.

389

92

) 41,,,,,.

Исход инфекций диабетической стопы, леченных консервативно: ретроспективное когортное исследование с долгосрочным наблюдением

,

Arch Intern Med

,

1999

, vol.

159

(стр.

851

56

) 42,,,,, и др.

Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

39

(стр.

885

910

) 43.

Бактериология диабетической стопы

,

Saudi Med J

,

2000

, vol.

21

(стр.

344

47

) 44,,,.

Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы

,

J Осложнения диабета

,

2005

, vol.

19

(стр.

138

41

) 45,,.

Инфекции диабетической стопы. Бактериология и активность 10 пероральных противомикробных агентов против бактерий, выделенных в последовательных случаях

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

638

41

) 46.

Инфекции стоп у больных сахарным диабетом: роль анаэробов

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

Доп. 2

(стр.

S283

88

) 47.

Выбор антибиотиков при инфекциях диабетической стопы: обзор

,

J Foot Ankle Surg

,

2000

, vol.

39

(стр.

253

57

) 48,,,.

Дифференциальный диагноз артропатии Шарко и остеомиелита

,

Neuro Endocrinol Lett

,

2007

, vol.

28

(стр.

556

59

) 49,,,,, и др.

Диабет 2 типа: профилактика и лечение проблем со стопами

,

Хорошее клиническое руководство 10

,

2004

, vol.

10

50,,,,,.

Нарушение функции лейкоцитов у больных сахарным диабетом

,

Diabet Med

,

1997

, vol.

14

(стр.

29

34

) 51,,,,,.

Влияние удаления костной мозоли на динамическое давление подошвенной стопы у пациентов с диабетом

,

Diabet Med

,

1992

, vol.

9

(стр.

55

7

) 52,.

Стратегии прекращения курения у пациентов с заболеванием периферических артерий: научно-обоснованный подход

,

Eur J Vasc Endovasc Surg

,

2003

, vol.

26

(стр.

341

47

) 53.

Клинические испытания и рекомендации по липидам при диабете II типа

,

J Clin Pharmacol

,

2004

, vol.

44

(стр.

423

30

) 54,.

Сравнительные преимущества клопидогреля и аспирина в группах пациентов высокого риска: уроки исследований CAPRIE и CURE

,

Arch Intern Med

,

2004

, vol.

164

(стр.

2106

10

) 55,.

Ведение гипертонии при сахарном диабете 2 типа: рекомендации Объединенного национального комитета VII

,

Endocrinol Metab Clin North Am

,

2005

, vol.

34

(стр.

63

75

) 56,.

Новости эндоваскулярной терапии нижних конечностей

,

J Endovasc Ther

,

2004

, vol.

11

Доп. 2

(стр.

II107

127

) 57,.

Лечение заболеваний периферических артерий (ЗПА). Рабочая группа TASC. Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC)

,

J Vasc Surg

,

2000

, vol.

31

(стр.

S1

296

) 58.

Лечение окклюзионной болезни поверхностной бедренной артерии

,

J Cardiovasc Surg (Турин)

,

2004

, vol.

45

(стр.

193

201

) 59.

Шунтирование нижних конечностей у больных с диабетическими язвами стопы

,

Surg Clin North Am

,

2003

, vol.

83

(стр.

659

69

) 60,,,.

Инфрагеникулярный обходной канал из политетрафторэтилена с манжетами для дистальных вен для спасения конечностей: современная серия

,

Arch Surg

,

2005

, vol.

140

(стр.

487

93

) 61,,,,, и др.

Шунтирование по сравнению с ангиопластикой для лечения тяжелой ишемии конечностей: факторы, влияющие на предпочтения хирургов и интервенционных радиологов в Великобритании

,

J Vasc Surg

,

2004

, vol.

39

(стр.

1026

32

) 62,,,,, и др.

Шунтирование по сравнению с ангиопластикой при тяжелой ишемии голени (BASIL): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1925

34

) 63,,,,.

Зондирование кости при инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом

,

Jama

,

1995

, vol.

273

(стр.

721

23

) 64,.

Принципы и практика антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2000

, vol.

16

Доп. 1

(стр.

S42

6

) 65,.

Споры в диагностике и лечении остеомиелита стопы при диабете

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

39

Доп. 2

(стр.

S115

22

) 66,,,,.

Лечение остеомиелита диабетической стопы. Вклад консервативной хирургии

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

1257

60

) 67,,,,,.

Разгрузка раны диабетической стопы: рандомизированное клиническое исследование

,

Diabetes Care

,

2001

, vol.

24

(стр.

1019

22

) 68,,,,, и др.

Тотальные контактные повязки при лечении диабетических подошвенных язв.Контролируемое клиническое исследование

,

Diabetes Care

,

1989

, vol.

12

(стр.

384

88

) 69,,,,,.

Несъемный ботинок из стекловолокна с окном в лечении диабетических подошвенных язв: эффективность, безопасность и соответствие требованиям

,

Diabetes Care

,

2003

, vol.

26

(стр.

2848

52

) 70,,,.

Оценка съемных и несъемных ходунков при заживлении ран диабетической стопы: рандомизированное контролируемое исследование

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

551

54

) 71,,,.

Снижение динамического давления на стопу у пациентов с диабетом высокого риска с изъязвлениями стопы. Сравнение методов лечения

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

818

21

) 72,,,,,.

Разгрузка ран диабетической стопы с помощью ботинок scotchcast: ретроспективное исследование

,

Обработка стомных ран

,

2002

, vol.

48

(стр.

50

3

) 73,.

Организация заживления ран: оценка и подготовка раневого ложа

,

Adv Skin Wound Care

,

2003

, vol.

16

(стр.

246

57

) 74,,,.

Влияние обширной обработки раны и лечения на заживление язв диабетической стопы. Группа исследования диабетической язвы

,

J Am Coll Surg

,

1996

, vol.

183

(стр.

61

4

) 75,,,,,.

Терапия санации личинок: праймер

,

J Am Podiatr Med Assoc

,

2002

, vol.

92

(стр.

398

401

) 76,,.

Личиночная терапия: новый метод лечения метициллин-резистентного золотистого стафилококка из язв диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

2007

, vol.

30

(стр.

370

71

) 77,,,.

Клиническая оценка полупроницаемой полимерной мембранной повязки для лечения хронических язв диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

322

25

) 78,,,.

Kerraboot: новое устройство для перевязки ран для лечения язв на ногах и стопах

,

Practical Diabetes International

,

2004

, vol.

21

(стр.

27

30

) 79,,,,.

Механизм действия ПРОМОГРАН, матрицы, модулирующей протеазу, для лечения язв диабетической стопы

,

Wound Repair Regen

,

2002

, vol.

10

(стр.

16

25

) 80,,.

Рандомизированное контролируемое испытание Промограна (повязка из коллагена / окисленной регенерированной целлюлозы) по сравнению со стандартным лечением язв диабетической стопы

,

Arch Surg

,

2002

, vol.

137

(стр.

822

7

) 81,,,,,.

Результаты гиалуроновой терапии ран диабетической стопы

,

Diabetes Res Clin Pract

,

2003

, vol.

59

(стр.

123

27

) 82,,,,,.

Оценка коллаген-альгинатной повязки на рану при лечении язв диабетической стопы

,

Adv Wound Care

,

1998

, vol.

11

(стр.

114

19

) 83,,,,, и др.

Результаты перевязочной терапии ран диабетической стопы при давлении ниже атмосферного

,

Обработка стомных ран

,

2002

, vol.

48

(стр.

64

8

) 84,.

Лечение ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1704

10

) 85.

Ортопедические вмешательства при диабетической язве стопы

,

J Wound Care

,

1999

, vol.

8

(стр.

530

32

) 86,.

Классификация хирургии диабетической стопы: к рациональному определению

,

Diabet Med

,

2003

, vol.

20

(стр.

329

31

) 87,,,,.

Удлинение ахиллова сухожилия для лечения нейропатических язв вызывает временное снижение давления в передней части стопы, связанное с изменениями силы подошвенных сгибателей, а не движением голеностопного сустава во время походки

,

J Biomech

,

2004

, vol.

37

(стр.

897

906

) 88.

Малые аномалии пальцев стопы

,

Instr Course Lect

,

2003

, vol.

52

(стр.

421

44

) 89,,.

Остеотомия тыльной плюсневой кости для лечения упорных диабетических нейропатических язв

,

Foot Ankle Int

,

1999

, vol.

20

(стр.

80

5

) 90.

Хирургическое и аккомодационное лечение артропатии Шарко средней части стопы

,

Foot Ankle Int

,

2004

, vol.

25

(стр.

545

49

) 91,,,,, и др.

Бисфосфонаты в лечении нейроартропатии Шарко: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

,

Diabetologia

,

2001

, vol.

44

(стр.

2032

37

)

© Автор 2008. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

% PDF-1.6 % 1022 0 объект > эндобдж xref 1022 144 0000000016 00000 н. 0000007053 00000 п. 0000007192 00000 н. 0000007436 00000 н. 0000007482 00000 н. 0000007612 00000 н. 0000007850 00000 н. 0000007906 00000 н. 0000008023 00000 н. 0000008141 00000 п. 0000008868 00000 н. 0000009217 00000 н. 0000009567 00000 н. 0000009685 00000 н. 0000009931 00000 н. 0000010001 00000 п. 0000010117 00000 п. 0000010231 00000 п. 0000011053 00000 п. 0000011764 00000 п. 0000012486 00000 п. 0000013193 00000 п. 0000013917 00000 п. 0000014744 00000 п. 0000015566 00000 п. 0000016390 00000 п. 0000016461 00000 п. 0000016987 00000 п. 0000017714 00000 п. 0000018217 00000 п. 0000018332 00000 п. 0000019048 00000 н. 0000019821 00000 п. 0000020339 00000 п. 0000020430 00000 п. 0000020539 00000 п. 0000021841 00000 п. 0000023224 00000 п. 0000028292 00000 п. 0000034730 00000 п. 0000039810 00000 п. 0000044866 00000 п. 0000045112 00000 п. 0000045166 00000 п. 0000046069 00000 п. 0000046163 00000 п. 0000046238 00000 п. 0000046375 00000 п. 0000046469 00000 п. 0000046515 00000 п. 0000046625 00000 п. 0000046670 00000 п. 0000046800 00000 п. 0000046987 00000 п. 0000047032 00000 п. 0000047158 00000 п. 0000047203 00000 п. 0000047321 00000 п. 0000047366 00000 п. 0000047489 00000 н. 0000047534 00000 п. 0000047654 00000 п. 0000047699 00000 н. 0000047819 00000 п. 0000047864 00000 н. 0000047980 00000 п. 0000048025 00000 п. 0000048123 00000 п. 0000048168 00000 п. 0000048271 00000 п. 0000048316 00000 н. 0000048464 00000 н. 0000048570 00000 п. 0000048615 00000 н. 0000048713 00000 п. 0000048859 00000 п. 0000048949 00000 п. 0000048994 00000 н. 0000049089 00000 п. 0000049234 00000 п. 0000049331 00000 п. 0000049376 00000 п. 0000049475 00000 п. 0000049625 00000 п. 0000049714 00000 п. 0000049758 00000 п. 0000049854 00000 п. 0000049970 00000 н. 0000050014 00000 п. 0000050163 00000 п. 0000050270 00000 п. 0000050314 00000 п. 0000050428 00000 п. 0000050531 00000 п. 0000050575 00000 п. 0000050682 00000 п. 0000050726 00000 п. 0000050820 00000 н. 0000050864 00000 п. 0000050958 00000 п. 0000051002 00000 п. 0000051046 00000 п. 0000051161 00000 п. 0000051205 00000 п. 0000051321 00000 п. 0000051365 00000 п. 0000051478 00000 п. 0000051522 00000 п. 0000051633 00000 п. 0000051677 00000 п. 0000051778 00000 п. 0000051822 00000 п. 0000051866 00000 п. 0000051911 00000 п. 0000052011 00000 п. 0000052056 00000 п. 0000052180 00000 п. 0000052224 00000 п. 0000052325 00000 п. 0000052369 00000 п. 0000052470 00000 п. 0000052514 00000 п. 0000052558 00000 п. 0000052603 00000 п. 0000052704 00000 п. 0000052749 00000 н. 0000052856 00000 п. 0000052901 00000 п. 0000053015 00000 п. 0000053060 00000 п. 0000053188 00000 п. 0000053233 00000 п. 0000053278 00000 п. 0000053323 00000 п. 0000053455 00000 п. 0000053500 00000 п. 0000053625 00000 п. 0000053670 00000 п. 0000053777 00000 п. 0000053822 00000 п. 0000053867 00000 п. 0000053912 00000 п. 0000053957 00000 п. 0000003249 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 1165 0 объект > поток PH \ + uYV О> 璵 & $, M; G? 3

Купить Реверсивная постэнцефалитная трофическая язва от Health Central с бесплатной доставкой

Издание г. в мягкой обложке г. Health Central на английском языке (20 сентября 2019 г.)

Извините, в настоящее время это недоступно. Узнайте почему здесь.
Нажмите ниже, и мы сообщим вам, когда товар появится в наличии.

Написать рецензию

Мы просто собираем вашу корзину для вас.

Пожалуйста, войдите, чтобы написать отзыв.

Авторизоваться

Лучшие советы по рецензированию

  • Расскажите, почему вам понравилась или не понравилась книга; использование примеров и сравнений — отличный способ сделать это.
  • Идеальная длина — 100-200 слов, но вы можете написать что угодно, не превышая 1000 символов.
  • Предложите похожие книги, которые люди могут захотеть прочитать, если им понравится книга, которую вы рецензируете.
  • Выскажите свое честное мнение. Мы приветствуем критику, если она соответствует нашим «домашним правилам».

Мы оставляем за собой право удалять отзывы, содержащие неприятный, оскорбительный или рекламный контент. Щелкните здесь, чтобы увидеть полный список правил проживания в доме.

Отправляя отзыв, вы соглашаетесь с нашими условиями использования.

Экспресс-доставка

Мы предлагаем БЕСПЛАТНУЮ доставку всех наших книг по всему миру.Но товары, отмеченные экспресс-доставкой или имеют право на выбор других вариантов доставки, в том числе «отслеживаемая / на следующий день» (см. ниже). Все варианты доставки объясняются на кассе.

В настоящее время у нас есть только один вариант экспресс-доставки: Отслеживаемая круглосуточная служба .

Отслеживаемая круглосуточная служба:
  • Доставка на следующий рабочий день (с понедельника по субботу, кроме государственных праздников).
  • Заказать до 14:00
  • Только для Великобритании.
  • £ 3,00

«Готов к работе» — что это такое?

По сути, это книги, которые находятся на нашем складе в Великобритании и готовы к отправке довольно быстро (обычно в течение 1-2 рабочих дней!).

Срок отгрузки учитывается при оценке доставки, которую вы видите на этой странице.

Не забывайте, что каждая книга на нашем сайте доступна с бесплатной доставкой по всему миру, минимальные затраты не требуются.

Извините, в настоящий момент это недоступно

Книга может отображаться как «нет в наличии» по ряду причин.Возможно, это действительно популярное издание, и мы просто ждем, когда издатель напечатает и предоставит больше материалов. Иногда может случиться так, что книга больше не издается.

class = «u-fs — md»>

Однако есть несколько других факторов, которые в настоящее время влияют на доступность продукта. В результате пандемии COVID-19 многие из наших поставщиков сообщают о сбоях в работе из-за нехватки персонала и ограничений транзита. А связанные с Brexit ограничения / изменения в политике грузоперевозок вызывают дальнейшие логистические задержки.

Если вы хотите, чтобы мы отправили вам электронное письмо, если / когда эта книга появится в наличии, закройте это окно и нажмите кнопку «Сообщить мне».

Извините, некоторые книги сейчас недоступны

Книга может отображаться как «нет в наличии» по ряду причин. Возможно, это действительно популярное издание, и мы просто ждем, когда издатель напечатает и предоставит больше материалов. Иногда может случиться так, что книга больше не издается.

class = «u-fs — md»>

Однако есть несколько других факторов, которые в настоящее время влияют на доступность продукта.В результате пандемии COVID-19 многие из наших поставщиков сообщают о сбоях в работе из-за нехватки персонала и ограничений транзита. А связанные с Brexit ограничения / изменения в политике грузоперевозок вызывают дальнейшие логистические задержки.

Если вы хотите, чтобы мы отправили вам электронное письмо, если / когда эта книга появится в наличии, закройте это окно и нажмите кнопку «Сообщить мне».

этапов заживления язвы во рту

этап заживления язвы во рту Язвенная болезнь 1. После первоначального заражения человек может не замечать никаких симптомов или может пережить короткий период гриппоподобного заболевания.Процесс заживления Процесс заживления кожной раны следует предсказуемой схеме. Компания с ограниченной ответственностью. Язвы во рту обычно бывают разными в зависимости от того, что их вызвало. Существует три стадии сифилиса с отчетливыми симптомами. Около 20% людей страдают рецидивирующими язвами во рту. Обычные этапы заживления ран включают: «Потеря кошки — это потеря того, кого вы любили, и когда все, что вы любили, является… Фактически, различные язвы, бляшки, поражения и язвы, которые обычно наблюдаются у людей с ВИЧ, могут быть ранним признаком инфекции.Рана может не зажить, если прервать один или несколько этапов заживления. Это может быть на половом члене или другой области половых органов, или во рту, влагалище, анусе или шейке матки. Эта стадия может быть самой болезненной, так как волдыри лопаются, оставляя открытые язвы. Язвы во рту поражают от 70% до 90% людей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) на той или иной стадии заболевания. Orajel также успокаивает укусы щек, раздражение десен и дискомфорт при протезировании. Чай или отвар окопника можно использовать для полоскания рта.Однако, если язвы во рту длятся дольше, это может быть признаком более серьезной проблемы. • Верхний отдел ЖКТ, который включает в себя ротовую полость… На поздней стадии сифилиса может произойти необратимое повреждение органов. Cancer Research UK — зарегистрированная благотворительная организация в Англии и Уэльсе (1089464), Шотландии (SC041666), на острове Мэн (1103) и Джерси (247). Он полезен для лечения кровоточащих десен, успокаивает хриплый голос и… Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, и синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД) — это спектр состояний, вызванных инфицированием ретровирусом вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).На первой стадии сифилиса образуется безболезненная язва, известная как шанкр. Однако большие язвы обычно очень болезненны, и для их заживления может потребоваться больше времени. Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), вызываемое спиралевидными бактериями, известными как спирохеты. Основные типы язв во рту могут включать следующее: 1. Они известны как афтозные язвы. Что вызывает язвы во рту? Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ, пищеварительный тракт, кишечник) • Он состоит из трубки неправильной формы длиной около 6 м, идущей от рта к анальному отверстию.Язвы во рту обычно держатся всего пару недель. Первым признаком сифилиса является язва или язва (так называемый шанкр), которая появляется на месте заражения. Типы болей во рту. «Исцеление происходит с течением времени, и не существует единой формулы прощания, когда ваша кошка умирает», — говорит Дэн, чей 12-летний кот бесследно исчез. Стадия 3 — самая заразная, поэтому старайтесь избегать распространения вируса до тех пор, пока герпес полностью не заживет и не исчезнет. Orajel ™ Antiseptic Rinse Rinse — лучшее средство для полоскания рта при язве, вызванной язвой, потому что оно способствует процессу заживления.Orajel также успокаивает укусы щек, раздражение десен и дискомфорт при протезировании. Язвенная болезнь — это небольшая язва или поражение, которое формируется в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, первой части кишечника. Первый этап начинается примерно за 24 часа до появления волдыря. Язвы во рту могут быть вызваны или спровоцированы: стрессом, тревогой или гормональными изменениями. Ощущение твердости и округлости. Трофические язвы, при которых отсутствие чувствительности позволяет повседневной травме привести к язве — например, при диабетической невропатии и проказе.Первым этапом заживления является продромальный или начальный этап, то есть период до образования язвы. Незначительная язва Язвы обычно заживают без какого-либо лечения в течение 2 недель. ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА Доктор С. Парасураман, фармацевтический факультет, Университет AIMST, Малайзия 2. Обычно после этого следует длительный период без симптомов. Стадия 3: язвенная сыпь. i Вы также можете увидеть красное кольцо воспаления вокруг пораженного участка. Обычно это безболезненно, может быть скрыто от глаз и поэтому может быть незамечено.Есть пять различных стадий герпеса. Язвы во рту обычно не заразны и могут пройти в течение одной-двух недель. Те, кто сомневается в использовании окопника для внутренних целей, могут все же найти его полезным в некоторых почти внутренних приложениях. Середина герпеса.
Февраль Boxycharm Premium 2021, Управление болезнью Альцгеймера, 120-е сообщение об авариях и происшествиях в Колорадо, Годовой отчет Bayer Crop Science за 2020 год, Бутик Buckin ‘Buffalo, .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *