Закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением: В Дубне врачи поставили на ноги 83-летнюю женщину после перелома бедра

Чрезвертельный перелом бедра — причины, симптомы, диагностика и лечение

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% — люди 51-60 лет и около 70% — люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом — женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

• 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
• 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
• 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
• 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
• 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию.

При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Чрезвертельный перелом бедра — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Диагностикой и лечением данной патологии занимается ортопед, травматолог или хирург. Врач осматривает пострадавшего, при пальпации болезненные ощущения усиливаются. Обязательно выясняется наличие основных заболеваний. Окончательный диагноз подтверждается рентгенологическим обследованием тазобедренного сустава. При наличии осколков для уточнения проводят компьютерную томографию или магнитно-резонансную.

Лечение

Пациент с таким сложным переломом подлежит госпитализации.

Прогноз лечения во многом зависит от своевременного оказания правильной первой помощи.

Если можно вызвать медиков, то пострадавшего лучше вообще не трогать, поскольку любое малейшее движение может навредить. Если такой возможности нет или приходится долго ожидать скорую помощь, то необходимо к конечности на всю длину до подмышки привязать ровную дощечку. Фиксируют ее в трех местах: к ноге, животу и грудной клетке. Человеку дают обезболивающее лекарство и лежа осторожно транспортируют.

Медицинская первая помощь заключается в надежной фиксации ортопедическим аппаратом, введении анальгетика, бережной перевозке больного в травматологическое отделение.

Если степень травмы не тяжелая, то делают вытяжение от шести до восьми недель. Затем надевают деротационный сапожок до четырех недель.

Заживление медленное – до полугода и более.

В престарелом возрасте люди плохо переносят долгую неподвижность. К тому же обостряются хронические патологии, что требует консультации других специалистов. В таких случаях прибегают к хирургическому вмешательству. Через небольшой разрез кость фиксируют штифтом, формируя анатомическое положение отломков. Операция проводится под рентген-контролем. После проводят иммобилизацию сапожком, затем потерпевший передвигается с помощью костылей

При неоказании медицинской помощи пожилым людям с чрезвертельным переломом бедра возможен летальный исход.

Если общее состояние человека не позволяет применять ни один метод, тогда просто применяют деротационный сапожок. Однако в этом случае сращение костей идет не совсем правильно. Поэтому наступают осложнения в виде хромоты, болей, укорочения конечности.

Противопоказаниями к скелетному вытяжению и хирургической операции является:

Профилактика

Никаких специфических мер не существует, кроме осторожности при ходьбе, занятии спортом и тяжелым физическим трудом. Беременным и старикам нужно проходить лечебные курсы по восполнению необходимых витаминов и микроэлементов.

На портале medbooking.com предоставлены адреса государственных и частных медицинских центров, где работают лучшие специалисты. На сайте можно записаться на прием к врачу-специалисту, выбрать подходящую клинику, ознакомиться с отзывами клиентов и ценами на услуги.

Литература и источники

Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967.

Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии. — М.: Медицина, 1980. 

Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. 

Видео по теме:

80-летнюю невесту после перелома шейки бедра поставили на ноги в РКБ Татарстана

Упала около подъезда — понадобилась серьезнейшая операция

79-летняя Мугаззяма Сагирова из Нурлата после традиционной субботней бани приехала домой, вышла из машины, но, к несчастью, поскользнулась и упала: под слоем снега был лед. Встать самостоятельно у женщины никак не получалось.

На помощь пришел 67-летний жених женщины Фаис. Да-да, именно жених — не так давно пара прочитала никах, а вот в ЗАГСе они свои отношения еще не узаконили. Любимомый и соседи подняли женщину, вот только идти она уже не могла.

«»Можешь подняться на третий этаж?» Я говорю: нет, не могу. Ответил, что «Скорую» сейчас вызовет», — рассказала она.

Боль, по словам бабушки, была очень сильная. Но медики приехали быстро и отвезли ее сначала в Нурлатскую районную больницу, а оттуда уже доставили в Республиканскую клиническую больницу. 2 марта она была уже в клинике.

Эвелина Киселёва

«Пациентке был поставлен диагноз „закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением отломков“. Оперативное лечение было выполнено в отсроченном порядке из-за сопутствующих осложнений», — рассказал заведующий травматологическим отделением № 1 РКБ Гамиль Гарифуллов.

Пожилой пациентке в 2014 году делали аортокоронарное шунтирование, а через несколько дней после операции у нее развилось тяжелое осложнение — тромбоэмболия легочной артерии, которое угрожало ее жизни. Но врачи семь лет назад спасли Мугаззяму Хаметгатовну, удалив тромб.

После этого женщина была вынуждена принимать низкомолекулярные гепарины — препараты, которые разжижают кровь, чтобы тромбы не образовывались повторно.

«Они могли при нашем оперативном вмешательстве увеличить риск кровотечения. Мы перевели пациентку на другие препараты, снизили работу свертывающей системы крови. И потом только выполнили оперативное лечение успешно», — рассказал завотделением.

Операцию отсрочили на пять дней. За это время очень жидкая кровь пациентки, которая осложнила бы операцию, пришла в нормальное состояние. Оперативное вмешательство было очень рискованным, но и родственники бабушки, а главное, сама пациентка очень хотела выздороветь.

«Говорили, что итог может быть всякий, даже плачевный. Но то, что она сейчас выжила, для меня это чудо. С таким букетом болезней редко кто делает операции. Я была готова к худшему в этом возрасте», — рассказала дочь Венера Мифтахова, которая приехала ухаживать за мамой из Санкт-Петербурга.

Но бабушка — боец, признается Венера, поэтому очень не хотела провести дальнейшую жизнь в лежачем положении.

Успешное хирургическое вмешательство и звонки любимого

«Мы сделали ей остеосинтез, не эндопротезирование. При остеосинтезе мы ставим металлическую конструкцию, а при эндопротезировании полностью убирается сломанный фрагмент — шейка и ставится искусственный протез.

Но пациентке поставили металлическую конструкцию, потому что шейка бедра и головка были в хорошем состоянии», — отметил Гамиль Гарифуллов.

Заведующий отделением рассказал, что уже на второй день после операции пациентка сама села в кровати, на третий день пошла на ходунках.

Эвелина Киселёва

В больнице женщина отметила юбилей — 80 лет, на ее окне стоят прекрасные тюльпаны.

Как только она пришла в себя после операции, ей позвонил «ее мужчина» — так она ласково называет своего избранника. Услышав любимую, мужчина сказал, что голос у нее очень здоровый, а значит, скоро она поправится окончательно.

«Созваниваемся без конца, каждый день. Болтаем по телефону. Он пьет чай, разговаривая, и радуется без конца», — сказал Мугаззяма Хаметгатовна.

В планах у бабушки научиться хорошо ходить до начала дачного сезона, чтобы спокойно наслаждаться летом в огороде.

«Мой бабай», или История поздней любви

Мугаззяма Хаметгатовна и Фаис соседи по даче, долгое время они даже не обращали друг на друга внимания.

«В один год мы так удивились, потому что дети у меня все тут. Дочь мне говорит, что вот я приехала, а бабушка здесь прям очень воодушевленная, глаза блестят. Я подумала, что, наверное, лето, настроение хорошее», — рассказала дочь Мугаззямы Сагировой.

Очень долго Мугаззяма Хаметгатовна не рассказывала своим детям, а их у нее осталось двое (сын умер в 2008-м), что у нее случился дачный роман, сначала рассказала внукам, их у нее восемь.

Эвелина Киселёва

Потом и всех дочерей она познакомила со своим избранником. Пара сейчас жалеет, что живя бок о бок на даче, они не познакомились раньше.

«Он устал один жить, я устала одна жить», — рассказала бабушка. Она овдовела в 1998 году, Фаис тоже давно в разводе.

Избранник Мугаззямы Хаметгатовны — стоматолог, изредка ведет прием пациентов.

Надоело одной, признается бабушка, а с человеком — другом — очень хорошо.

«Он моложе, конечно. Всю работу он делает», — хвастается бабушка, разница у них в 13 лет.

Венера подтверждает, что сначала мужчина все на своем участке сделает, а потом берется за участок избранницы.

Дочь Венера желает каждому найти такого соратника в пожилом возрасте, ведь это настоящая удача — быть счастливым и не стесняться этого.

«С такими жизнерадостными пациентами работать приятно»

Врачам Мугаззяма Хаметгатовна говорит огромное спасибо «прямо от сердца».

«Врачей не будет — мы жить не будем. Не дай бог. Главное, чтобы врачи были. Без них никак не можем жить. Наши врачи нежные, хорошие», — сказала бабушка.

Эвелина Киселёва

В РКБ в год меняют 250 суставов из-за перелома шейки бедра. А с переломом проксимального отдела бедренной кости обращаются около 800 человек. В 90% это пациенты старше 60 лет.

«Пациентка довольна жизнью, она по секрету рассказала, что в 79 лет второй раз вышла замуж. Сейчас она хочет к своему супругу. Она очень активная и жизнерадостная, у нее тяга к жизни колоссальнейшая. С такими пациентами приятно работать», — отметил доктор.

Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением

[pic 1]

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Федосеев А.В.

История болезни

Заключительный клинический диагноз:

Основной диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением;

Осложнения: не осложнённый;

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии.

Куратор:
студентка 3 курса, 12 группы,
лечебного факультета
Принц А.Д.

Проверил: к.м.н, ассистент Фалеев В.В.

Начало курации: 08.04.2019

Окончание курации: 16.04.2019

Рязань, 2019

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Слепа Анатолий Григорьевич

Дата рождения. 19.10.1939

Образование. Высшее

Место работы. Пенсионер

Домашний адрес. г.Рязань

Телефон. нет

Дата и время госпитализации. 06.04.2019 -12:30

Основной диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 Боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение функции сустава.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного , травма правого бедра 06.04.2019 в быту- упал на улице на правое бедро, подскользнувшись на ступеньках магазина. Появились острые боли в области тазобедренного сустава, невозможность совершать движение в суставе, слабость. СМП доставлен в БСМП и госпитализирован.

                                                         

ANAMNESIS VITAE

Младенчество. Детство. Юность.  Родился в Рязани, третьим по счету ребенком. Родители были здоровы, вскармливался грудным молоком до 6 месяцев. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошла с 7 лет.

Жилищные условия. Живет один, условия проживания хорошие. Помещение теплое, сухое, чистое. Питание регулярное, гиперкалорийное, кратность приема пищи-4 раза в день. Основное количество пищи приходится на ужин.

Вредные привычки. Не имеет. Наркотики не употребляет, токсикоманией не страдает, кофе не употребляет, пьет крепкий чай, не курит, алкоголь не употребляет.

Половой анамнез. Половое созревание наступило в 14 лет (оволосение лобка, подмышечных впадин). Появление вторичных половых признаков: оволосение лобка, подмышечных впадин соответствуют возрасту.

Перенесенные заболевания.  Грипп, острая вирусная инфекция, острый инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь 3 степени.

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов.  Алеллергические заболевания и реакции на переливание крови, введение сывороток вакцин, медикаментов; влияние на течение заболеваний различных пищевых веществ, косметических средств, запахов отрицает.

Семейный анамнез и наследственность.  В семье злокачественными новообразованиями, психическими заболеваниями, туберкулезом, венерическими заболеваниями не страдали.

STATUS PRESENT

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное, речь внятная. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватно и быстро отвечает на вопросы.

Положение больного: вынужденное(, горизонтальное?) в следствии того, что больной находится на скелетном вытяжении правой бедренной кости.

Телосложение: не пропорциональное. Тип конституции нормостенический. Рост 179 см, вес 96 кг, ИМТ=29,96 (ожирение I степени). Визуальная оценка: полный. Характер распределения жира андроидного типа.

Перелом бедра стоимость лечения, перелом бедренной кости диагностика цена в Харькове

Бедренная кость — самая длинная трубчатая кость в организме человека. В процентном соотношении от общего количества переломов, перелом бедра встречается в 6% случаев. Учитывая тяжесть этой травмы, это довольно-таки большой процент.

Проблема при переломе бедра заключается в том, что, как правило, к этому приводит высокоэнергетическая травма — чаще всего ДТП, хотя, порой, и достаточно падения человека с высоты собственного роста. Часто перелом бедренной кости является сочетанной патологией, наряду с повреждением внутренних органов, ЧМТ и др. Кровопотеря при переломе бедренной кости достигает до 2х литров. Иногда, это может приводить вплоть до шокового состояния, особенно, если перелом открытый.

Как и при переломах любых костей, перелом бедренной кости бывает открытый и закрытый.

• Закрытый перелом — кожные покровы сохраняют свою целостность.
• Открытый перелом — это перелом с наличием раны у места перелома, доходящей до кости.

В свою очередь открытый перелом бывает первично открытый и вторично:

1. Первично открытый перелом — кожные покровы повреждаются травматирующим фактором.
2. Вторично открытый перелом — кожные покровы повреждаются костным отломком.

 

По локализации различают переломы:

• верхнего конца бедренной кости
• тела бедренной кости
• нижнего конца бедренной кости

К переломам проксимального (верхнего) конца бедренной кости относится перелом головки бедренной кости, шейки, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом.

К переломам тела бедренной кости относятся переломы диафиза бедренной кости.

К переломам дистального (нижнего) конца бедренной кости относятся переломы надмыщелковой зоны, чрезмыщелковые переломы, всевозможные внутрисуставные переломы.

По вариантам переломов, как и у других костей, переломы бедра бывают: поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные.

Что нужно делать при травме бедренной кости?

Первым делом, надо, по возможности, максимально зафиксировать поврежденную конечность. Даже привязанная подручными средствами (рубашкой и т.д.) длинная палка, в значительной степени снижает больному болевой синдром. Если ногу не зафиксировать — каждое движение, перекладывание больного, будут приводить к обострению боли, к возможному обморочному состоянию больного.

Во время выполнения фиксации, естественно, обязательно стоит вызывать бригаду скорой медицинской помощи, а если нет такой возможности — в кратчайшие сроки стараться доставить больного в травматологический стационар.

В отделении для уточнения диагноза проводят рентгенографию и, либо исключают перелом, либо ставят диагноз, согласно вышеизложенным классификациям.

Лечение:

Существует два качественно разных подхода к лечению переломов бедренной кости: консервативное и оперативное.

Консервативно можно лечить простые переломы (переломы без смещения или с незначительным смещением) или при наличии противопоказаний для оперативного лечения (болезни сердечно-сосудистой системы и пр.).

К консервативным методам относится гипсовая фиксация поврежденной конечности и скелетное вытяжение.

Гипсовую повязку можно наложить при переломе без смещения (так называемая “трещина”) или с незначительным смещением, с сохранением оси конечности.

Скелетное вытяжение накладывается в случаях отказа от оперативного лечения, или в плане предстоящего оперативного лечения. Происходит это следующим образом: под местной анестезией обезболивается место предполагаемого введения спицы (это или надмыщелковая зона бедренной кости или бугристость большеберцовой кости, все зависит от локализации перелома), и, после экспозиции анестетика просверливают через кожу кость спицей, монтируют систему постоянного скелетного вытяжения с грузами по оси, и в других плоскостях при необходимости. Длительность лечения скелетным вытяжением длительна и малоприятна. Минимум месяц больной практически неподвижно находится в кровати, при этом не редки всевозможные осложнения в виде пролежней, воспалений легких и т.д. Процесс лечения контролируется врачем клинически и рентгенографически. Когда появляются первые признаки срастания перелома, движение костных отломков становится более “тугим”, тогда на поврежденную конечность накладывается гонитная повязка на длительный срок — еще минимум 2 месяца. Такой процесс лечения малоприятен для больного и в нашей клинике мы минимизируем этот вариант консервативного лечения, отдавая предпочтение оперативному.

Тактика оперативного лечения: существует множество видов фиксации перелома оперативно: Аппараты внешней фиксации, накостный металлостеосинтез и внутрикостный металлостеосинтез.

К аппаратам внешней фиксации относятся: аппарат Илизарова, стержневой аппарат и другие всевозможные интерпритации спиц и стержней.

Накостный металлостеосинтез — это титановые пластины или пластины из нержавеющей стали, которые накладываются непосредственно на кость, выполняя ее форму и фиксируются винтами.

Внутрикостный металлостеосинтез, по медицински называется БИОС (Блокирующий Интрамедуллярный ОстеоСинтез) — это титановый стержень, который вводится в канал бедренной кости, предварительно просверленный специальными сверлами.

В нашей клинике мы широко используем в практике накостный металлостеосинтез и БИОС.

Выбор оперативного лечения всегда индивидуален, поэтому без осмотра больного, рентгеновских снимков — невозможно однозначно сказать какой именно вид оперативного лечения требуется.

Но одно можно точно, чем быстрее произведено правильное! оперативное лечение — тем быстрее больной сможет приступить к реабилитации и возвращению к обычному образу жизни. Поэтому не стоит затягивать с принятием правильного решения, а стараться ответить на этот вопрос в кратчайшие сроки.

Операция, поставленная на поток: врачи БСМП освоили новую технологию | Петрозаводск ГОВОРИТ | Газета «Петрозаводск» online

«Рано утром пошла в церковь. Было очень скользко. Думаю, и чего я не надела свои шипы? Я только один шаг ступила на перекресток Октябрьского и Ленинградской – и рухнула! Даже не поняла, что произошло. Меня молодые люди подхватили и утащили с дороги к остановке троллейбуса. Сижу, смотрю – у меня нога вывернутая. Скорая приехала очень быстро. Привезли меня в БСМП. В тот день много травмированных людей было, и, конечно, часа четыре я провела в приемном покое, пока меня обследовали и дали заключение о том, что у меня перелом правого бедра и плеча. Диагноз звучал так: закрытый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением и закрытый перелом хирургической шейки правого плеча…»

Перелом бедра – тяжелая травма, и еще несколько лет назад такая травма являлась большой проблемой в медицине. Если не оперировать таких больных, то в течение года 70 процентов из них умирают! И происходит это из-за того, что они не могут ходить, от длительного постельного режима появляются пролежни, возникает воспаление легких, люди впадают в депрессию от безысходности. Даже для  молодых пациентов, получивших такую травму во время ДТП, выжить без операции – это очень серьезное испытание, потому что такой перелом срастается 12 недель!

Вот в какой ситуации внезапно оказалась наша пациентка 72 лет, у которой во время обследования в травматологическом отделении БСМП выявили еще и ишемическую болезнь сердца, мерцательную аритмию, сердечную недостаточность и гипертоническую болезнь с высокими значениями артериального давления.

Врач травматолог-ортопед Сергей Владимирович Шуркин сказал так: «Мы, конечно, можем положить гипс на бедро и плечо и не оперировать вас, но в таком случае переломы будут срастаться 3 месяца, и переживете ли вы этот период, большой вопрос».

Чаще всего перелом бедра случается у пожилых пациентов с выраженным остеопорозом – разрушением костей изнутри, связанным с нехваткой кальция. Половина таких пациентов совершенно от незначительной падения получает перелом шейки бедра, а другая половина – перелом той части бедренной кости, которая очень близко к шейке бедра, ее называют проксимальным отделом бедра.

Такие детали, конечно, вовсе не должны беспокоить граждан без медицинского образования, однако дело в том, что при этих разных переломах делают разные операции. Когда человек сломал шейку бедра, ему приходится заменять сустав бедра внутренним протезом из титанового шарнира, а когда случился перелом проксимального отдела бедра, то раньше обломки костей приходилось соединять металлической пластиной, которая крепилась к костям винтами. Это тяжелая операция – большой разрез: ведь кости надо выделить на значительном протяжении, а значит, это большая дополнительная травматизация тканей, значительная кровопотеря и большая длительность наркоза. После такой операции невозможно в ближайший срок поставить человека на ноги, на такую конструкцию нельзя давать полную нагрузку, но принципиально проблема решалась, и наши бабушки и дедушки стали выздоравливать.

Года три назад в городской больнице впервые сделали совершенно другую операцию при таком переломе бедра. Технология зарубежная и называется весьма сложно: PFNA (Proximal Femoral Nail-Antirotation). Однако суть происходящего понять может каждый. 

Пациента фиксируют на специальном операционном столе, в котором под наркозом травматологи сопоставляют сломанные кости. Под столом нет ничего, он как будто парит в воздухе, и появляется возможность выполнять рентгеновское просвечивание специальным аппаратом тут же в операционной, а это значит, что доктор видит на экране, как он сопоставил место перелома. Столом вытягивают ногу и фиксируют ее в нужном положении. При этом рентгеновская нагрузка на пациента небольшая, меньше чем при спиральной компьютерной томографии. Травматолог выполняет маленькие разрезы на бедре и через них внедряет титановую конструкцию в бедренную кость под рентген-наведением. Минут за 20 металлическая конструкция в виде буквы «Г» появляется внутри бедренной кости! В общем, волшебство, да и только! Во время этой операции кости не обнажаются, происходит закрытая операция. Такая титановая конструкция полностью берет на себя нагрузку и выдерживает вес пациента.

Дело в том, что в данном случае цель не срастить перелом, цель другая: надо, чтобы металлическая конструкция взяла на себя полностью опорную функцию сломанной кости. Пожилые люди не могут опираться на костыли, им нужны ходунки, а это предполагает полную нагрузку на ногу.

Заведующий травматологическим отделением Михаил Михайлович Мамошкин поясняет, что проблема в БСМП была лишь только в дороговизне таких металлических конструкций, и такие вмешательства выполнялись редко. Однако в ЦРБ Карелии такое вмешательство и сейчас не сделать и дело здесь упирается в материально-техническую базу. Сейчас, благодаря администрации, в городской больнице внедрены высокие технологии. Организовано очень быстрое комплексное обследование пожилых пациентов. Врачи прошли дополнительное обучение по данной технологии, и операция поставлена на поток. Для одной операции нужен весьма большой набор инструментов, но это себя оправдывает тем, что мы можем делать вмешательства с такими малыми разрезами, очень точно ставить конструкцию, не оголяя кости. 80 процентов поступивших мы оперируем. Зимой это каждый день. Восстанавливаем в один наркоз несколько костей. Был у нас такой случай, когда даже неадекватного пациента с шизофренией оперировали. Она не поняла, что с ней сделали, но уже через день встала на ноги и ходила…

Конечно, всегда есть к чему стремиться. Финны вставляют такие конструкции в кость до перелома! Выполняют эту операцию в плановом порядке в случаях с выраженным остеопорозом, когда не удается компенсировать недостаток кальция лекарствами. Они посчитали, что выходит гораздо дешевле планово сделать такую операцию, чем по срочным показаниям, когда случился перелом. Так работают в Европе, в Москве и Санкт-Петербурге, в платных клиниках делают такие вмешательства планово. На следующий день после операции пациент садится в кровати, через день уже встает, а через два – ходит.

А  поправилась ли наша пациентка 72 лет? В один наркоз выполнили две операции – сопоставление и фиксация титановыми конструкциями правого плеча и правого бедра.

После операции, особенно в пожилом возрасте и с выраженной сопутствующей патологией большое значение имеет быстрая реабилитация. Как вспоминает наша пациентка:

«Сергей Владимирович поставил меня на ноги. Он очень хороший человек, и не хочется его подводить. Я б могла лежать целыми днями после операции, но, напротив, я все время вставала, садилась, гимнастику делала, по палате ходила, а он меня хвалил. Хвалил как ребенка. Мне было так приятно! У него любимая присказка  «Сама, сама, сама!» Я удивилась, что так быстро и хорошо все прошло. Я ему, конечно, очень благодарна. И сейчас я хожу даже без трости. Когда с сумками из магазина иду, чуть-чуть прихрамываю. Домой приехала – было как-то некомфортно. Дело в том, что когда находишься в лечебном учреждении – там такое чувство, что с тобой все будет в порядке, а тут какой-то мандраж. Я одна живу. Пойду потихонечку пройдусь то в один магазин, то в другой, и все нормально…»

 

Денис Герасимов

Чрезвертельный закрытый перелом правой бедренной кости — Вопрос ортопеду-травматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 72 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.53% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Межвертельный перелом бедренной кости — StatPearls

Программа повышения квалификации

Межвертельный перелом бедра — очень частая травма, наблюдаемая у пожилых людей. Понимание патофизиологии, а также правильных вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Опишите наиболее распространенные механизмы травм, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.

• Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.

• Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, тяжести и локализации перелома.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельного перелома бедренной кости.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелом. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной губчатой ​​кости.Большой вертел служит местом прикрепления средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом происхождения латеральной широкой мышцы бедра. Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной мышцей. Бедренная кость представляет собой вертикальную стенку плотной кости, которая простирается от заднемедиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедра. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной.Обширная метафизарная область имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокому уровню сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедренной кости. [1] [2]

Этиология

Эти переломы возникают как у пожилых, так и у молодых, но они чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение между самками и самцами составляет от 2: 1 до 8: 1. Эти пациенты также обычно старше пациентов с переломами шейки бедра. У более молодого населения эти переломы обычно возникают в результате высокоэнергетического механизма.[3]

Эпидемиология

Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, причем почти половина из них связана с межвертельными переломами. К 2040 году оно увеличится на 500 000 человек [4].

Патофизиология

Эти переломы обычно возникают в результате падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности.Стабильные переломы имеют неповрежденную заднемедиальную кору и при уменьшении выдерживают сжимающие нагрузки. Примеры нестабильных переломов включают: измельчение заднемедиальной коры, тонкую боковую стенку, перелом со смещением малого вертела, подвертельное разгибание и переломы с обратной косой спинкой. Эта классификация Эванса разделяет межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — это 2-частные переломы, Тип II — 3-частные переломы, а Тип III — 4-частные переломы.Подклассификация A в трещинах типа I используется для несмещенных трещин, в то время как трещины B являются смещенными. При переломах типа II подкласс A описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом вертела БОЛЬШЕ, а подкласс B описывает перелом из 3 частей с фрагментом вертела МЕНЬШЕ. Переломы III типа — это 4-х частные переломы.

Анамнез и физика

У этих пациентов обычно короткая нижняя конечность, повернутая наружу. Необходимо получить медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационному реабилитационному лечению.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервное состояние. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Базовые лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования свертывания крови, должны быть получены для выявления аномалий, на исправление которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию, внутренние болезни или гериатрию, идеально подходит для медицинской оптимизации кандидатов на хирургическое вмешательство для оперативного восстановления.

Оценка

Обычные рентгенограммы — это первоначальные снимки, выбранные для оценки этих переломов. Рекомендуемые виды включают переднезадний (AP) таз, AP и поперечный разрез пораженного бедра, а также рентгенограммы пораженного бедра в полный рост. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного угла шейки и диафиза. Полноразмерные рентгенограммы бедренной кости полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на установку интрамедуллярного стержня, и оценки ранее установленных имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но их можно использовать, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при изолированном переломе большого вертела бедренной кости и межвертельном расширении. Кроме того, вид травмированного бедра с помощью переднего тракта может быть полезен для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности проведения закрытой репозиции или необходимости использования техники открытой репозиции. [5] [6]

Лечение / ведение

[2] Неоперативное лечение показано редко и должно рассматриваться только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к обеспечению комфорта.Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен. [7] [1]

Тип хирургического лечения зависит от характера перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов во многом зависит от выбора имплантата и характера перелома. Переломы с поражением боковой стенки бедра считаются показанием для интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего бедренного винта.Неустойчивые формы переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкая боковая стенка, переломы со смещением малого вертела, подвертельное расширение перелома и переломы с обратной косой стороной, также являются показаниями для интрамедуллярной фиксации.

Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать до операции многие сопутствующие заболевания, с которыми пациенты часто обращаются, для снижения заболеваемости и смертности. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего бедренного винта или интрамедуллярного бедренного винта, хотя артропластика — редкий вариант.Показания для скользящего бедренного винта включают стабильную картину перелома с неповрежденной боковой стенкой. При соответствующем типе перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярным гвоздям. Преимущества динамического бедренного винта заключаются в том, что он обеспечивает динамическое межфрагментное сжатие и имеет низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую технику. Отказ имплантата может произойти из-за нарушения целостности боковой стенки или установки винта, который должен быть расположен на расстоянии вершины кончика менее 25 миллиметров.

Интрамедуллярный гвоздь можно использовать для лечения более широкого диапазона межвертельных переломов, включая более нестабильные формы, такие как модель обратной косой наклона. Одним из предлагаемых преимуществ интрамедуллярного бедренного винта является его минимально инвазивный подход, который сводит к минимуму кровопотерю. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный бедренный винт более эффективен, чем скользящий бедренный винт при лечении стабильных переломов, он все чаще используется молодыми хирургами.Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

Артропластика обычно не указывается в качестве основного лечения и применяется для сильно оскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, восстановления внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли удерживает внутреннюю фиксацию.

Дифференциальная диагностика

Экстракапсулярный

Проксимальный

• Внутрикапсулярный

• Перелом головки бедренной кости

• Перелом шейки бедра

Вал

Осложнения

Независимо от выбора лечения, риск смертности в первый год после перелома остается от 20% до 30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, получающих консервативное лечение, наиболее частыми наблюдаемыми осложнениями являются сердечно-легочные, тромбоэмболические события и сепсис [8].

Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию кровопотери, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является вырезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт помещается на расстоянии вершины кончика более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодого пациента обычно требуется корректирующая остеотомия с открытой ревизией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно сводится к эндопротезированию тазобедренного сустава.Еще одним признанным осложнением установки длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является перфорация переднего отдела коры бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный протокол состоит из переносимого веса, химической профилактики ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивной физиотерапии, начинающейся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

Консультации

Многопрофильная бригада наиболее эффективна для комплексного лечения этих пациентов как до, так и после операции. Это включает раннее привлечение гериатрических или терапевтических, анестезиологических, ортопедических и любых других необходимых специализированных услуг в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует информировать об общей заболеваемости и смертности от травм, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функциям до травм.Их следует поощрять к тому, что активное участие в планах лечения сыграет значительную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении мобильности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Большинство пациентов с межвертельными переломами обращаются в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры по сортировке, медсестры ортопедического отделения должны знать об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся в постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен жизненно важна.

Основное беспокойство при межвертельных переломах вызывает риск смертности от 20% до 30% в первый год после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если не лечить перелом оперативно в течение двух дней после травмы, увеличивается риск летального исхода. К другим факторам, увеличивающим смертность, относятся возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификация ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение пациентов с госпиталистами или гериатрами могут улучшить результаты.Наиболее прогностическим фактором функциональных исходов после оперативного лечения является функция до травмы, возраст и деменция. При стабильной структуре переломов более чем у половины пациентов восстанавливается функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизнедеятельности до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными формами переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска всех причин смертности в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10] [11]

Рисунок

Межвертельный перелом бедренной кости в обратном направлении. Предоставлено Холли Пилсон, MD

Рисунок

Интраоперационные и послеоперационные изображения IT-перелома бедренной кости, обработанного с помощью DHS. Предоставлено Холли Пилсон, MD

Рисунок

IT-перелом бедренной кости с несостоятельной боковой стенкой. Предоставлено Holly Pilson, MD

Ссылки

1.

Karakus O, Ozdemir G, Karaca S, Cetin M, Saygi B. Взаимосвязь между типом нестабильного межвертельного перелома бедренной кости и подвижностью у пожилых людей.J Orthop Surg Res. 2018 22 августа; 13 (1): 207. [Бесплатная статья PMC: PMC6103983] [PubMed: 30134930]

2.

Шарма А., Сетхи А., Шарма С. Лечение стабильных межвертельных переломов бедренной кости проксимальным бедренным стержнем по сравнению с динамическим бедренным винтом: сравнительное исследование. Rev Bras Ortop. 2018 июль-август; 53 (4): 477-481. [Бесплатная статья PMC: PMC6052185] [PubMed: 30027082]

3.

Кани К.К., Поррино Дж.А., Малкахи Х., Чу Ф.С. Хрупкие переломы проксимального отдела бедренной кости: обзор и актуальная информация для рентгенологов.Skeletal Radiol. 2019 Янв; 48 (1): 29-45. [PubMed: 29959502]

4.

Yang Y, Lin X. [Эпидемиологические особенности 877 случаев с фракцией бедра]. Чжунхуа Лю Син Бин Сюэ За Чжи. 2014 Апрель; 35 (4): 446-8. [PubMed: 25009039]

5.

Пак Дж. Х., Шон Х. С., Чанг Дж. С., Ким СН, Бьюн С. Е., Хан Б. Р., Ким Дж. У. Как МРТ может изменить стратегию лечения при явно изолированном переломе большого вертела? Травма, повреждение. 2018 Апрель; 49 (4): 824-828. [PubMed: 29566988]

6.

Гонг Дж, Лю П., Цай М.Оценка визуализации безопасной области для дистального фиксирующего винта антиротации проксимального бедренного гвоздя у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. Med Sci Monit. 2017 г. 8 февраля; 23: 719-724. [Бесплатная статья PMC: PMC5312236] [PubMed: 28178228]

7.

Wang F, Meng C, Cao XB, Chen Q, Xu XF, Chen Q. [Гемиартропластика для лечения осложненного межвертельного перелома бедренной кости у пожилых пациентов] . Чжунго Гу Шан. 2018 25 сентября; 31 (9): 818-823. [PubMed: 30332874]

8.

Ча Й.Х., Ли Ю.К., Ку К.Х., Ви К., Ли К.Х.Разница в уровне смертности от типа антикоагулянта у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после переломов бедра. Clin Orthop Surg. 2019 Март; 11 (1): 15-20. [Бесплатная статья PMC: PMC6389530] [PubMed: 30838103]

9.

Kim CH, Chang JS, Kim JW. Клинические результаты динамической фиксации межвертельных переломов бедренными винтами: сравнение с дополнительным использованием антиротационных винтов. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 июл; 29 (5): 1017-1023. [PubMed: 30847679]

10.

Такер А., Доннелли К.Дж., Роуэн С., Макдональд С., Фостер А.П.Лучшая пластина — это гвоздь? Обзор 3230 нестабильных межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости. J Orthop Trauma. 2018 Февраль; 32 (2): 53-60. [PubMed: 233]

11.

Шин В.К., Со Дж.Д., Ли С.М., Мун Н.Х., Ли Дж.С., Сух К.Т. Рентгенологические результаты остеосинтеза с использованием системы антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) при межвертельном переломе бедренной кости: решила ли PFNA II все проблемы? Тазобедренный таз. 2017 июн; 29 (2): 104-112. [Бесплатная статья PMC: PMC5465391] [PubMed: 28611961]

Межвертельный перелом бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Межвертельный перелом бедра — очень распространенная травма у пожилых людей.Понимание патофизиологии, а также правильных вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Опишите наиболее распространенные механизмы травм, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.

• Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.

• Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, тяжести и локализации перелома.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельного перелома бедренной кости.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелом. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной губчатой ​​кости. Большой вертел служит местом прикрепления средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом происхождения латеральной широкой мышцы бедра.Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной мышцей. Бедренная кость представляет собой вертикальную стенку плотной кости, которая простирается от заднемедиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедра. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной. Обширная метафизарная область имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокому уровню сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедренной кости.[1] [2]

Этиология

Эти переломы возникают как у пожилых, так и у молодых, но они чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение между самками и самцами составляет от 2: 1 до 8: 1. Эти пациенты также обычно старше пациентов с переломами шейки бедра. У более молодого населения эти переломы обычно возникают в результате высокоэнергетического механизма [3].

Эпидемиология

Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, причем почти половина из них связана с межвертельными переломами. К 2040 году оно увеличится на 500 000 человек [4].

Патофизиология

Эти переломы обычно возникают в результате падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности. Стабильные переломы имеют неповрежденную заднемедиальную кору и при уменьшении выдерживают сжимающие нагрузки.Примеры нестабильных переломов включают: измельчение заднемедиальной коры, тонкую боковую стенку, перелом со смещением малого вертела, подвертельное разгибание и переломы с обратной косой спинкой. Эта классификация Эванса разделяет межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — это 2-частные переломы, Тип II — 3-частные переломы, а Тип III — 4-частные переломы. Подклассификация A в трещинах типа I используется для несмещенных трещин, в то время как трещины B являются смещенными.При переломах типа II подкласс A описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом вертела БОЛЬШЕ, а подкласс B описывает перелом из 3 частей с фрагментом вертела МЕНЬШЕ. Переломы III типа — это 4-х частные переломы.

Анамнез и физика

У этих пациентов обычно короткая нижняя конечность, повернутая наружу. Необходимо получить медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационному реабилитационному лечению.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервное состояние. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Базовые лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования свертывания крови, должны быть получены для выявления аномалий, на исправление которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию, внутренние болезни или гериатрию, идеально подходит для медицинской оптимизации кандидатов на хирургическое вмешательство для оперативного восстановления.

Оценка

Обычные рентгенограммы — это первоначальные снимки, выбранные для оценки этих переломов. Рекомендуемые виды включают переднезадний (AP) таз, AP и поперечный разрез пораженного бедра, а также рентгенограммы пораженного бедра в полный рост. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного угла шейки и диафиза. Полноразмерные рентгенограммы бедренной кости полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на установку интрамедуллярного стержня, и оценки ранее установленных имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но их можно использовать, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при изолированном переломе большого вертела бедренной кости и межвертельном расширении. Кроме того, вид травмированного бедра с помощью переднего тракта может быть полезен для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности проведения закрытой репозиции или необходимости использования техники открытой репозиции. [5] [6]

Лечение / ведение

[2] Неоперативное лечение показано редко и должно рассматриваться только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к обеспечению комфорта.Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен. [7] [1]

Тип хирургического лечения зависит от характера перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов во многом зависит от выбора имплантата и характера перелома. Переломы с поражением боковой стенки бедра считаются показанием для интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего бедренного винта.Неустойчивые формы переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкая боковая стенка, переломы со смещением малого вертела, подвертельное расширение перелома и переломы с обратной косой стороной, также являются показаниями для интрамедуллярной фиксации.

Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать до операции многие сопутствующие заболевания, с которыми пациенты часто обращаются, для снижения заболеваемости и смертности. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего бедренного винта или интрамедуллярного бедренного винта, хотя артропластика — редкий вариант.Показания для скользящего бедренного винта включают стабильную картину перелома с неповрежденной боковой стенкой. При соответствующем типе перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярным гвоздям. Преимущества динамического бедренного винта заключаются в том, что он обеспечивает динамическое межфрагментное сжатие и имеет низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую технику. Отказ имплантата может произойти из-за нарушения целостности боковой стенки или установки винта, который должен быть расположен на расстоянии вершины кончика менее 25 миллиметров.

Интрамедуллярный гвоздь можно использовать для лечения более широкого диапазона межвертельных переломов, включая более нестабильные формы, такие как модель обратной косой наклона. Одним из предлагаемых преимуществ интрамедуллярного бедренного винта является его минимально инвазивный подход, который сводит к минимуму кровопотерю. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный бедренный винт более эффективен, чем скользящий бедренный винт при лечении стабильных переломов, он все чаще используется молодыми хирургами.Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

Артропластика обычно не указывается в качестве основного лечения и применяется для сильно оскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, восстановления внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли удерживает внутреннюю фиксацию.

Дифференциальная диагностика

Экстракапсулярный

Проксимальный

• Внутрикапсулярный

• Перелом головки бедренной кости

• Перелом шейки бедра

Вал

Осложнения

Независимо от выбора лечения, риск смертности в первый год после перелома остается от 20% до 30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, получающих консервативное лечение, наиболее частыми наблюдаемыми осложнениями являются сердечно-легочные, тромбоэмболические события и сепсис [8].

Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию кровопотери, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является вырезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт помещается на расстоянии вершины кончика более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодого пациента обычно требуется корректирующая остеотомия с открытой ревизией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно сводится к эндопротезированию тазобедренного сустава.Еще одним признанным осложнением установки длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является перфорация переднего отдела коры бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный протокол состоит из переносимого веса, химической профилактики ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивной физиотерапии, начинающейся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

Консультации

Многопрофильная бригада наиболее эффективна для комплексного лечения этих пациентов как до, так и после операции. Это включает раннее привлечение гериатрических или терапевтических, анестезиологических, ортопедических и любых других необходимых специализированных услуг в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует информировать об общей заболеваемости и смертности от травм, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функциям до травм.Их следует поощрять к тому, что активное участие в планах лечения сыграет значительную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении мобильности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Большинство пациентов с межвертельными переломами обращаются в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры по сортировке, медсестры ортопедического отделения должны знать об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся в постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен жизненно важна.

Основное беспокойство при межвертельных переломах вызывает риск смертности от 20% до 30% в первый год после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если не лечить перелом оперативно в течение двух дней после травмы, увеличивается риск летального исхода. К другим факторам, увеличивающим смертность, относятся возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификация ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение пациентов с госпиталистами или гериатрами могут улучшить результаты.Наиболее прогностическим фактором функциональных исходов после оперативного лечения является функция до травмы, возраст и деменция. При стабильной структуре переломов более чем у половины пациентов восстанавливается функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизнедеятельности до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными формами переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска всех причин смертности в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10] [11]

Рисунок

Межвертельный перелом бедренной кости в обратном направлении. Предоставлено Холли Пилсон, MD

Рисунок

Интраоперационные и послеоперационные изображения IT-перелома бедренной кости, обработанного с помощью DHS. Предоставлено Холли Пилсон, MD

Рисунок

IT-перелом бедренной кости с несостоятельной боковой стенкой. Предоставлено Holly Pilson, MD

Ссылки

1.

Karakus O, Ozdemir G, Karaca S, Cetin M, Saygi B. Взаимосвязь между типом нестабильного межвертельного перелома бедренной кости и подвижностью у пожилых людей.J Orthop Surg Res. 2018 22 августа; 13 (1): 207. [Бесплатная статья PMC: PMC6103983] [PubMed: 30134930]

2.

Шарма А., Сетхи А., Шарма С. Лечение стабильных межвертельных переломов бедренной кости проксимальным бедренным стержнем по сравнению с динамическим бедренным винтом: сравнительное исследование. Rev Bras Ortop. 2018 июль-август; 53 (4): 477-481. [Бесплатная статья PMC: PMC6052185] [PubMed: 30027082]

3.

Кани К.К., Поррино Дж.А., Малкахи Х., Чу Ф.С. Хрупкие переломы проксимального отдела бедренной кости: обзор и актуальная информация для рентгенологов.Skeletal Radiol. 2019 Янв; 48 (1): 29-45. [PubMed: 29959502]

4.

Yang Y, Lin X. [Эпидемиологические особенности 877 случаев с фракцией бедра]. Чжунхуа Лю Син Бин Сюэ За Чжи. 2014 Апрель; 35 (4): 446-8. [PubMed: 25009039]

5.

Пак Дж. Х., Шон Х. С., Чанг Дж. С., Ким СН, Бьюн С. Е., Хан Б. Р., Ким Дж. У. Как МРТ может изменить стратегию лечения при явно изолированном переломе большого вертела? Травма, повреждение. 2018 Апрель; 49 (4): 824-828. [PubMed: 29566988]

6.

Гонг Дж, Лю П., Цай М.Оценка визуализации безопасной области для дистального фиксирующего винта антиротации проксимального бедренного гвоздя у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. Med Sci Monit. 2017 г. 8 февраля; 23: 719-724. [Бесплатная статья PMC: PMC5312236] [PubMed: 28178228]

7.

Wang F, Meng C, Cao XB, Chen Q, Xu XF, Chen Q. [Гемиартропластика для лечения осложненного межвертельного перелома бедренной кости у пожилых пациентов] . Чжунго Гу Шан. 2018 25 сентября; 31 (9): 818-823. [PubMed: 30332874]

8.

Ча Й.Х., Ли Ю.К., Ку К.Х., Ви К., Ли К.Х.Разница в уровне смертности от типа антикоагулянта у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после переломов бедра. Clin Orthop Surg. 2019 Март; 11 (1): 15-20. [Бесплатная статья PMC: PMC6389530] [PubMed: 30838103]

9.

Kim CH, Chang JS, Kim JW. Клинические результаты динамической фиксации межвертельных переломов бедренными винтами: сравнение с дополнительным использованием антиротационных винтов. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 июл; 29 (5): 1017-1023. [PubMed: 30847679]

10.

Такер А., Доннелли К.Дж., Роуэн С., Макдональд С., Фостер А.П.Лучшая пластина — это гвоздь? Обзор 3230 нестабильных межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости. J Orthop Trauma. 2018 Февраль; 32 (2): 53-60. [PubMed: 233]

11.

Шин В.К., Со Дж.Д., Ли С.М., Мун Н.Х., Ли Дж.С., Сух К.Т. Рентгенологические результаты остеосинтеза с использованием системы антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) при межвертельном переломе бедренной кости: решила ли PFNA II все проблемы? Тазобедренный таз. 2017 июн; 29 (2): 104-112. [Бесплатная статья PMC: PMC5465391] [PubMed: 28611961]

Межвертельный перелом бедра — обзор

Артериальные травмы

Пятьдесят восемь процентов нервно-сосудистых повреждений у детей связаны с ортопедическими травмами. ¹² Обычно вовлеченная артерия находится рядом с переломом; например, общая бедренная артерия часто связана с межвертельными переломами бедра и вывихом бедра, а поверхностные и глубокие бедренные артерии связаны с переломами подкладочной и средней части диафиза. ¹¹ Бедренная артерия может быть повреждена в области перерыва приводящей мышцы из-за надмыщелкового перелома бедренной кости. ⁶ Травма подколенной артерии или комбинации передней и задней большеберцовых артерий обычно связана с переломом дистального отдела бедренной кости (рис.7-1) или проксимального эпифиза большеберцовой кости или вывиха колена (от 32% до 64%). ^11,14

Как и у взрослых, у детей с переломами костей таза могут возникать массивные кровотечения и артериальные кровотечения. В одном исследовании уровень смертности составил 5% у детей и 17% у взрослых. Типы переломов обычно представляют собой сочетание передних и задних повреждений тазового кольца, односторонних или двусторонних. ^3,10,18 О’Нил и его коллеги ²⁰ отметили, что заднее артериальное кровотечение (внутренняя подвздошная и задняя ветви) чаще встречается у пациентов с нестабильными переломами задней части таза, тогда как кровотечение из передней артерии через половую и запирательную артерии было более частым. часто связаны с боковыми компрессионными травмами.Травма верхней ягодичной артерии была наиболее частой травмой, связанной с переломами задней части таза. Полезны были ангиография для выявления артериального кровотечения и эмболизация для остановки кровотечения. ¹⁸ Точно так же фиксация скелета для уменьшения перелома может помочь контролировать кровотечение у педиатрических пациентов с высоким риском опасных для жизни кровотечений. ¹⁸ Обычно сосудистые повреждения связывают с травмой конечности или таза, но Толхерст и его коллеги ²⁵ задокументировали 11% -ную частоту повреждения сосудов шейки матки у 61 пациента, у которого была диагностирована тупая травма шейки матки.Повреждения сосудов центральной части грудной клетки и брюшной полости были связаны с тупой травмой, полученной от автомобиля. ¹⁹

Обычными признаками сосудистого нарушения являются (1) отсутствие пульса в дистальных отделах, (2) более низкая температура кожи и (3) плохое кровообращение в коже с уменьшением капиллярного и венозного наполнения дистальнее травмы. ¹⁵ При подозрении на повреждение сосудов следует рассмотреть возможность проведения ангиограммы или ультразвукового исследования сосудов. Абсолютными показаниями для визуализации сосудов являются снижение или отсутствие пульса, большая или увеличивающаяся гематома, внешнее кровотечение, необъяснимая гипотензия, шум и повреждение периферических нервов.Если период ишемии приближается к 6 часам, следует немедленно приступить к оперативному обследованию, и может потребоваться визуализация сосудов в операционной. ¹³ Повреждение скелета в непосредственной близости от крупного сосуда, сопровождающееся дефицитом пульса, было 100% -ным прогнозом сосудистого повреждения в одном исследовании.

Пульс может сначала ощутиться, а затем исчезнуть (отсроченная потеря пульса). Такая отсроченная потеря обычно вызвана повреждением интимы с последующим развитием тромбоза. ⁶ Повреждение подколенной артерии из-за вывиха колена обычно ограничивается интимой. ^8,9,11 У детей повреждение интимы часто более обширно, чем очевидно при простом осмотре. Дети особенно подвержены ишемии и гангрене из-за артериального спазма, редкой проблемы у взрослых. Следует дополнительно обследовать пациента, если пульс не возвращается после репозиции перелома или вывиха (рис. 7-2). ⁶ Наблюдения за тёплой ногой без пульса после вывиха колена недостаточно.Часто у этих пациентов наблюдается хороший капиллярный кровоток, потому что объем кровотока, необходимый для поддержания жизнеспособности кожи и подкожной клетчатки, намного меньше, чем требуется для мышц. ¹¹ При этих обстоятельствах Грин и Аллен ¹¹ сообщили, что 90% конечностей либо в конечном итоге подверглись ампутации, либо имели хромоту, либо приводили к фиброзу и контрактуре мышц.

В целом, показания для восстановления конечностей у детей расширены из-за их большей способности к исцелению; однако нет данных, устанавливающих пределы утилизации.Из всех конечностей 90% можно спасти, если восстановить кровообращение в течение 6 часов, тогда как реваскуляризация через 8 часов с момента травмы может привести к ампутации от 72% до 90%. ^8,11 Необходимо учитывать серьезность сопутствующей политравмы, степень повреждения ипсилатеральной стопы, время, необходимое для покрытия мягких тканей и заживления кости, а также возможность реабилитации. ¹⁵ 6-часовой период теплой ишемии может оказаться слишком продолжительным при массивных травмах раздавливания и повреждении боковых сосудов. ¹⁵ Детям рекомендуется использовать аутогенные венозные трансплантаты, а не синтетический или коровий материал. Распыление концов сосудов позволяет удлинить линию шва, что позволит приспособиться к последующему увеличению размера сосуда без стриктуры. В отличие от проксимальных травм, отдельные травмы отдельных сосудов дистальнее локтя или колена иногда можно лечить путем перевязки сосудов. ²²

Синдромы дистального отдела часто возникают после поздней диагностики или восстановления сосудистых повреждений.После восстановления сосудов следует рассмотреть возможность фасциотомии, чтобы избежать синдрома позднего компартмента; однако фибулэктомия не рекомендуется из-за возможности вальгусной деформации голеностопного сустава. ¹¹ Пациенты должны находиться под наблюдением в раннем послеоперационном периоде на предмет миоглобинурии или повышения уровня креатинина или фосфокиназы. Также следует искать признаки и симптомы почечной недостаточности, поскольку оба они соответствуют диагнозу рабдомиолиза. ²² Ремонт проксимальной артерии может не привести к сохранению всей конечности, но может сохранить колено, что имеет важные функциональные последствия.

Стабилизация трещин может быть достигнута разными способами. В идеале, если позволяет время, восстановление и фиксация перелома должны предшествовать восстановлению сосудов. Первоначальная костная фиксация обеспечивает максимальную стабильность скелета и снижает дальнейшие травмы мягких тканей, нервов и коллатеральных кровеносных сосудов. Точно так же хирургическое лечение разрывов нервов облегчается за счет стабилизации костей. Если можно добиться покрытия мягкими тканями, предпочтительна внутренняя фиксация. ²⁴ Наружная фиксация, особенно при сильно травмированной конечности, имеет много преимуществ, включая короткое время операции.Zehntner и соавторы ²⁸ обнаружили, что осложнения при первичной внешней фиксации переломов нижних конечностей были менее частыми, чем при внутренней фиксации. Постоянные артериальные и венозные шунты могут быть полезны в отдельных случаях для снижения риска дальнейшего повреждения сосудов и компартмент-синдрома. ^12,15 Точно так же временное шунтирование может обеспечить удовлетворительное решение клинической проблемы, следует ли реваскуляризировать ишемизированную конечность перед фиксацией перелома. ^1,12,13 Хирургическое укорачивание кости может облегчить восстановление сосудов, а несоответствие длины ног может быть решено позже.

Ранние осложнения включают инфекцию раны, ампутацию ниже колена, тромбоз глубоких вен, а также двигательный и сенсорный дефицит. ⁸ Реваскуляризация не исключает возможности аномального роста (т. Е. Чрезмерного роста и подроста). За всеми детьми следует наблюдать с помощью сканограмм, пока длина конечностей не стабилизируется. Потеря нормального пульсирующего кровотока влияет на рост; По мере того как ребенок стареет, коллатеральное кровообращение может не соответствовать повышенным физиологическим требованиям, и симптомы, подобные ишемии, могут быть вызваны физической активностью.

Межвертельный перелом бедра — обзор

Межвертельный перелом

Межвертельный перелом происходит по линии, проходящей между большим и малым вертелами. Эти переломы чаще всего встречаются у пожилых людей и обычно возникают в результате падения. Целью лечения этого конкретного типа перелома должно быть как можно быстрее восстановить состояние пациента до его или ее состояния до травмы. Потенциальные преимущества оперативного вмешательства включают быструю мобилизацию, простоту ухода, более короткую госпитализацию, снижение смертности и восстановление функций.

Стабильные межвертельные переломы по-прежнему лучше всего лечить с помощью скользящего винта (Flynn, 2011). Лечение нестабильного межвертельного перелома остается несколько спорным, но часто требует использования цефаломедуллярного стержня. По возможности, операция должна быть проведена в течение первых 48 часов. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от: (1) качества кости, (2) характера перелома, (3) точности репозиции и (4) адекватности внутренней фиксации.

Основная цель реабилитации после межвертельного перелома — дать пациенту возможность ходить, особенно если до травмы он ходил амбулаторно. Мобилизацию пациента следует начинать практически сразу после завершения хирургической процедуры. Упражнения ROM поощряются, как только первоначальная боль утихает и пациент может безопасно сотрудничать с физиотерапевтом. Рекомендуется ROM во всех направлениях, чтобы предотвратить контрактуры сгибания и приведения, которые могут затруднить передвижение.Доведение пациента до уровня, на котором он может контролировать пораженную конечность, имеет важное значение для обеспечения адекватной подвижности в постели, предотвращения и / или уменьшения возникновения пролежней, для обеспечения возможности самостоятельного перехода в кровать и из нее и для ускорения набора веса. -содержание и восстановление походки (Kagaya & Shimada, 2007). Инструкции по равновесию и координации даются одновременно со всеми фазами реабилитации.

Обычно пациенту следует встать с постели и перейти в кресло на следующий день после операции.При межвертельных переломах часто может потребоваться частичная нагрузка. Статус нагрузки определяется точностью и стабильностью уменьшения, достигнутого во время операции, качеством костей, преморбидным статусом и умственной активностью. Пациент, который недостаточно силен, чтобы справиться с частичной нагрузкой на вес, или недостаточно понятен для понимания инструкций терапевта, может быть ограничен инвалидным креслом и / или действиями перед походкой, такими как сидение, чтобы встать, и статическая стойка со смещением веса до тех пор, пока они не станут сильнее или до тех пор, пока перелом не заживет в достаточной степени, чтобы можно было выдержать полную нагрузку.Ранняя фаза ходьбы с помощью качания (скольжения) пораженной ноги может быть полезна для облегчения правильной нагрузки и восстановления функциональной походки в будущем. Это достигается за счет того, что пациент стоит на брусьях или ходунках и просто перемещает ступню пораженной ноги вперед и назад или поднимает пораженную ногу через более низкое препятствие (трость, чашку или конус), которое кладется на пол. перед пациентом.

Укрепление отводящих мышц бедра постепенно снижает характер походки Тренделенбурга, обычно наблюдаемый после перелома бедра.Используются PRE, начиная с отведения стоя или с использованием скользящей доски в положении лежа на спине. По мере увеличения силы пациента инструктируют выполнять упражнения лежа на противоположной стороне, тем самым отводя его против силы тяжести. Сосуществование опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы может потребовать изменения этих положений. Как только можно выполнить 20–30 повторений, добавляется прогрессивное сопротивление. Укрепление сгибателей, разгибателей, вращателей и приводящих мышц бедра также важно для восстановления мышечной силы, гибкости и выносливости, позволяющих прогрессировать в походке.

После заживления перелома и завершения реабилитации конечным результатом может быть периодическое снижение подвижности. Адаптация пациента может включать необходимость постоянного использования трости или ходунков для поддержания равновесия, снижения характеристик Тренделенбурга, связанных со слабыми абдукторами, наблюдаемыми в походке, и для повышения уверенности, безопасности и мобильности пациента. Следует ожидать, что пациент с межвертельным переломом будет самостоятельно перемещаться и передвигаться перед выпиской домой.Если это невозможно, может потребоваться размещение в доме престарелых или в доме престарелых.

Новая техника проводки серкляжа при межвертельных переломах бедренной кости, леченных интрамедуллярными гвоздями у молодых людей | BMC Musculoskeletal Disorders

1.

Koval KJ, Zuckerman JD. Переломы бедра: II. Оценка и лечение межвертельных переломов. J Am Acad Orthop Surg. 1994. 2 (3): 150–6.

CAS Статья Google ученый

2.

Chughtai M, Khlopas A, Mont MA. Методы фиксации в лечении переломов шейки бедра. Ланцет. 2017; 389 (10078): 1493–4.

Артикул Google ученый

3.

Сабандам С.Н., Чандрасекхаран Дж., Мунасами В., Мауффри К. Межвертельные переломы: обзор методов фиксации. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016; 26 (4): 339–53.

Артикул Google ученый

4.

Kregor PJ, Obremskey WT, Kreder HJ, Swiontkowski MF.Рабочая группа по доказательной ортопедической травме. Нестабильные чрезвертельные переломы бедренной кости. J Orthop Trauma. 2005. 19 (1): 63–6.

Артикул Google ученый

5.

Afsari A, Liporace F, Lindvall E, Infante A Jr, Sagi HC, Haidukewych GJ. Клип-ассистированная репозиция высоких подвертельных переломов бедренной кости. J Bone Joint Surg Am. 2009. 91 (8): 1913–8.

Артикул Google ученый

6.

Codesido P, Mejia A, Riego J, Ojeda-Thies C. Электропроводка Cerclage через мини-открытый доступ для уменьшения подкожных переломов после лечения цефаломедуллярной фиксацией: хирургическая техника. J Orthop Trauma. 2017; 31 (8): e263–8.

Артикул Google ученый

7.

Ruecker AH, Rueger JM. Чрезвертельные переломы: советы и хитрости в остеосинтезе ногтей. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014. 40 (3): 249–64.

CAS Статья Google ученый

8.

Хоскинс В., Бингем Р., Джозеф С., Лью Д., Лав Д., Бакнилл А., Оппи А., Гриффин Х. Подвертельный перелом: влияние серкляжной проволоки на уменьшение перелома и исход. Травма, повреждение. 2015; 46 (10): 1992–5.

Артикул Google ученый

9.

Ким Дж. У., Пак Кей Си, О Дж. К., О КВ, Юн Ю. Си, Чанг Х. У. Чрескожная проводка серкляжа с последующей интрамедуллярной фиксацией при субвертельных переломах бедренной кости: техническое примечание с клиническими результатами.Arch Orthop Trauma Surg. 2014. 134 (9): 1227–35.

Артикул Google ученый

10.

Бабхулкар С. Нестабильные вертельные переломы: проблемы и пути их устранения. Травма, повреждение. 2017; 48 (4): 803–18.

Артикул Google ученый

11.

Tsang ST, Aitken SA, Golay SK, Silverwood RK, Biant LC. Когда операция при переломе бедра не удалась? Травма, повреждение. 2014. 45 (7): 1059–65.

CAS Статья Google ученый

12.

Ciufo DJ, Zaruta DA, Lipof JS, Judd KT, Gorczyca JT, Ketz JP. Факторы риска, связанные с вырезанием цефаломедуллярного стержня при лечении вертельных переломов бедра. J Orthop Trauma. 2017; 31 (11): 583–8.

Артикул Google ученый

13.

Palm H, Teixidor H. Переломы проксимального отдела бедренной кости: можем ли мы улучшить дальнейшие методы хирургического лечения? Травма, повреждение. 2015; 46 (Приложение 5): S47–51.

Артикул Google ученый

14.

Studer P, Suhm N, Wang Q, Rosenthal R, Saleh HA, Jakob M. Смещение вертельных фрагментов приводит к плохому функциональному исходу при чрезвертельных переломах, леченных цефаломедуллярными ногтями. Травма, повреждение. 2015; 46 (12): 2384–8.

Артикул Google ученый

15.

Haidukewych GJ. Межвертельные переломы: десять советов по улучшению результатов. J Bone Joint Surg Am. 2009. 91 (3): 712–9.

PubMed Google ученый

16.

Ban I. Окружные спицы как дополнение к интрамедуллярным гвоздям при нестабильных вертельных переломах бедра. Acta Orthop. 2013; 84 (2): 227.

Артикул Google ученый

17.

Анджелини А., Баттиато С. Прошлое и настоящее использование серкляжной проволоки в ортопедии. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015; 25 (4): 623–35.

Артикул Google ученый

18.

Кулькарни С.Г., Бабхулкар СС, Кулькарни С.М., Кулькарни Г.С., Кулькарни М.С., Патил Р.Наращивание интрамедуллярного гвоздя при нестабильных межвертельных переломах с помощью серкляжной проволоки и стягивающих винтов: сравнительное исследование. Травма, повреждение. 2017; 48 (Приложение 2): S18–22.

Артикул Google ученый

19.

Абдельхалек М., Али А.М., Абдельвахаб М. Цементная биполярная гемиартропластика с использованием техники серкляжного кабеля при нестабильных межвертельных переломах бедра у пожилых пациентов. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013. 23 (4): 443–8.

Артикул Google ученый

20.

Анджелини А., Баттиато С. Комбинация низкоконтактной проводки серкляжа и остеосинтеза в лечении переломов бедренной кости. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016; 26 (4): 397–406.

Артикул Google ученый

21.

Апиваттхакакул Т., Форнпхуткул С. Чрескожная проводка серкляжа для репозиции перипротезных и сложных переломов бедренной кости. Техническое примечание. Травма, повреждение. 2012; 43 (6): 966–71.

CAS Статья Google ученый

22.

Ban I, Birkelund L, Palm H, Brix M, Troelsen A. Окружные спицы как дополнение к интрамедуллярным гвоздям при нестабильных вертельных переломах бедра. 4 повторные операции у 60 пациентов в течение 1 года. Acta Orthop. 2012. 83 (3): 240–3.

Артикул Google ученый

23.

Gavanier B, Houfani F, Dumoulin Q, Bernard E, Mangin M, Mainard D. Остеосинтез перипротезных переломов бедренной кости типа A и B с использованием разблокированной пластины с интегрированным серкляжным кабелем и вертелом: многоцентровое ретроспективное исследование 45 пациентов со средним сроком наблюдения 20 месяцев.Травма, повреждение. 2017; 48 (12): 2827–32.

CAS Статья Google ученый

24.

Гордон К., Винклер М., Хофстедтер Т., Дорн Ю., Аугат П. Лечение переломов Ванкувера B1 с помощью системы серкляжа по сравнению с фиксацией блокирующей пластиной — биомеханическое исследование. Травма, повреждение. 2016; 47 (Приложение 2): S51–7.

Артикул Google ученый

25.

Müller T, Topp T, Kühne CA, Gebhart G, Ruchholtz S, Zettl R.Преимущество стабилизации проволочного серкляжа медиального шарнира в интрамедуллярных гвоздях для лечения субвертельных переломов бедренной кости: биомеханическое исследование. Int Orthop. 2011; 35 (8): 1237–43.

Артикул Google ученый

26.

Хан KJ, Lee DH, Bang JY. Задерживают ли серкляжные кабели время сращения кости у пациентов с нестабильным переломом диафиза плечевой кости, леченных интрамедуллярными гвоздями? Йонсей Мед Дж. 2017; 58 (4): 837–41.

Артикул Google ученый

27.

Lin HH, Hung SH, Su YP, Chiu FY, Liu CL. Электропроводка серкляжа при смещении связанных переломов передней колонны и задней полупоперечной вертлужной впадины. Травма, повреждение. 2012; 43 (6): 917–20.

Артикул Google ученый

28.

Grimsrud C, Monzon RJ, Richman J, Ries MD. Цементная артропластика бедра с использованием новой техники серкляжного кабеля при нестабильных межвертельных переломах бедра.J Arthroplast. 2005. 20 (3): 337–43.

Артикул Google ученый

29.

Цебесой О., Субаси М., Исик М. Серкляжный кабель в разрыве: разочарование или необходимость? Int Orthop. 2011; 35 (5): 783–4.

Артикул Google ученый

30.

Karakoyun O, Sahin E, Erol MF, Karıksız M, Küçükkaya M. Влияние кабельного серкляжа на региональное кровообращение у кроликов: сцинтиграфическое исследование.J Orthop Surg (Гонконг). 2016; 24 (3): 367–9.

Артикул Google ученый

31.

Apivatthakakul T, Phaliphot J, Leuvitoonvechkit S. Чрескожная проводка серкляжа, нарушает ли это кровоснабжение бедренной кости? Исследование трупной инъекции. Травма, повреждение. 2013; 44 (2): 168–74.

CAS Статья Google ученый

32.

Ленц М., Перрен С.М., Георгиев Б., Ричардс Р.Г., Краузе Ф., Фернандес Делл’Ока А., Хентч Д., Виндольф М.Под серкляжем: исследование ex vivo механики интерфейса серкляж-кость. Arch Orthop Trauma Surg. 2012. 132 (10): 1467–72.

Артикул Google ученый

33.

Эваниев Н., Бхандари М. Кокрейн в CORR®: интрамедуллярные стержни при экстракапсулярных переломах бедра у взрослых (обзор). Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (3): 767–74.

Артикул Google ученый

Причины, симптомы и лечение субвертельного перелома бедра, Хьюстон

Введение

Перелом бедра — это перелом, который происходит около бедра в верхней части бедренной кости или бедренной кости.Бедренная кость имеет в верхней части два костных отростка — большой и малый вертел. Малый вертел выступает из основания шейки бедра на тыльную сторону бедренной кости. Переломы бедра могут возникать либо из-за разрыва шейки бедра, либо в области между большим и малым вертелом, либо ниже малого вертела.

Подвертельный перелом бедра — это разрыв между малым вертелом и областью примерно на 5 сантиметров ниже малого вертела. По местонахождению перелом можно классифицировать:

.

Тип I встречается на уровне малого вертела,

Тип II встречается в пределах 2.На 5 см ниже малого вертела, а тип III — на 2,5–5 см ниже малого вертела.

Причины

Подвертельный перелом бедра чаще всего возникает в результате незначительной травмы у пожилых пациентов со слабыми костями и высокоэнергетической травмы у молодых людей. Длительное использование некоторых лекарств, таких как бисфосфонаты, для лечения остеопороза (заболевания, вызывающего слабость костей) и других заболеваний костей, увеличивает риск подкожных переломов бедра.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы подкожного перелома бедра включают

• Боль в паху или внешней поверхности бедра
• Отек и болезненность
• Дискомфорт при вращении бедра
• Укорочение травмированной ноги
• Поворот стопы и колена поврежденной ноги наружу или внутрь

Диагностика

Ваш врач может назначить рентген для диагностики подкожного перелома бедра.Другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), также могут быть выполнены для обнаружения перелома.

Лечение

Подвертельный перелом можно исправить и выровнять неоперативными и оперативными методами. Вытяжение может быть вариантом лечения вашего состояния, если вы не подходите для операции. Скелетное вытяжение может применяться под местной анестезией, когда винты, штифты и проволока вставляются в бедренную кость, а система шкивов устанавливается в конце кровати, чтобы выдерживать тяжелые веса.Тяжелые веса помогают исправить смещение костей до тех пор, пока травма не заживет.

Хирургия

Хирургия обычно является основным методом лечения подвертельных переломов. Хирургические варианты включают внешнюю фиксацию, интрамедуллярную фиксацию или с помощью пластин и винтов.

Наружная фиксация — это временная фиксация, применяемая при тяжелых открытых переломах. В каждый сломанный фрагмент вставляют штифты и поддерживают трубки, расположенные близко к кости. Трубки соединены между собой короткими трубками, чтобы обеспечить большую жесткость рамы.

Интрамедуллярная фиксация включает лечение перелома с помощью длинного интрамедуллярного стержня, который фиксируется большим винтом. Дополнительные винты, известные как стопорные винты, вставляются в нижний конец гвоздя, чтобы предотвратить вращение костей вокруг гвоздя.

В некоторых случаях хирург может использовать пластину с прикрепленными винтами вместо гвоздя. Винты будут фиксироваться в кости с внешней стороны бедра. Большой винт будет вставлен через шейку и головку бедренной кости, а другие винты будут вставлены по всей длине пластины, чтобы скрепить перелом.

Риски и осложнения

Как и любая хирургическая процедура, операция по поводу субвертельного перелома сопряжена с определенными рисками и осложнениями, включая:

• Несращение перелома с болью
• Слабое или ограниченное вращение бедра из-за неправильного сращения
• Нарушение фиксации гвоздем или винтом
• Инфекция раны

Сводка

Подвертельные переломы возникают реже, чем другие переломы, и считаются наиболее сложными для лечения.Ваш врач порекомендует подходящий терапевтический подход к лечению перелома в зависимости от вашего возраста и тяжести перелома.

Кодирование по МКБ-10 для переломов бедра

Переломы проксимального отдела бедренной кости или бедра довольно часто встречаются у пожилых пациентов с остеопорозом. Хотя многие из них клинически и рентгенологически очевидны, есть переломы, которые сложнее диагностировать. Иногда для подтверждения диагноза может потребоваться повторный рентген, КТ и МРТ. Помимо осложнений при установлении диагноза, сообщение о переломах бедра также является сложной задачей с медицинским кодом по МКБ-10, так как это требует большей конкретности и подробностей.

Переломы бедра связаны либо с костью, покрытой связочной капсулой тазобедренного сустава (внутрикапсулярной), либо с костью ниже капсулы (экстракапсулярной). Существуют отдельные коды МКБ-10 для внутрикапсульных и экстракапсулярных переломов.

Внутрикапсулярные переломы

Межкапсулярные переломы называются переломами шейки бедра (NOF), которые включают переломы ниже головки бедренной кости (субкапитальной), поперек шейки средней части бедра (трансцервикальный) или переломы основания шейки бедра (базисервикальный).Вам необходимо выбрать соответствующий код, который отражает тип перелома (открытый или закрытый), латеральность (левый или правый), эпизод оказания помощи (начальный, последующий и последующий) и осложнения (отсроченное заживление, несращение, неправильное сращение). Некоторые коды МКБ-10 приведены ниже.

• S72.012K: Неуточненный внутрикапсулярный перелом левой бедренной кости, последующий контакт по поводу закрытого перелома с несращением
• S72.012M: Внутрикапсулярный перелом левой бедренной кости неуточненный, последующий контакт при открытом переломе I или II типа с несращением
• S72.012N: Неуточненный внутрикапсулярный перелом левой бедренной кости, последующий контакт по поводу открытого перелома типа IIIA, IIIB или IIIC с несращением

Экстракапсулярные переломы

Экстракапсулярные переломы включают межвертельные (между вертелами) и субвертельные (дистальные по отношению к вертелам). Такие переломы не затрагивают шейку бедренной кости. Здесь также следует учитывать тип перелома, латеральность и эпизод лечения. Существуют отдельные коды для межвертельного и подквертельного вмешательства.Некоторые из них приведены ниже.

Межвертельная

• S72.141A: Межвертельный перелом правой бедренной кости со смещением, первичный контакт при закрытом переломе
• S72.141B: Межвертельный перелом правой бедренной кости со смещением, первичный контакт при открытом переломе I или II типа
• S72.141C: Межвертельный перелом со смещением правой бедренной кости, первичный контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
• S72.141D: Межвертельный перелом правой бедренной кости со смещением, последующий контакт по поводу закрытого перелома с обычным заживлением

Поворотно-поворотное устройство

• S72.21XA: Подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением, исходный контакт при закрытом переломе
• S72.21XB: Подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением, исходный контакт при открытом переломе I или II типа
• S72.21XC: Подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением, исходный контакт при открытом переломе типа IIIA, IIIB или IIIC
• S72.