Разное

Ушиб надкостницы голени лечение: как лечить и как не получить!

13.03.1983

Содержание

Ушиб голени: первая помощь, лечение, реабилитация

Автор Юлия Владимировна Дмитрук На чтение 10 мин Просмотров 2.5к. Опубликовано Обновлено

Ушиб голени – одна из самых распространенных спортивных травм. Повреждение такого характера часто влечет ушиб мягких тканей с повреждением кровеносных сосудов. Ушиб надкостницы и голени легко получить в бытовых условиях, когда человек падает. При несвоевременно оказанной помощи, или при отсутствии лечения, развиваются осложнения.

[su_box title=»Интересно!» box_color=»#4a4887″]По статистике, 15% людей сразу не придают значения травме, в итоге, приходят к врачу уже с застарелыми ушибами голени, когда осложнения уже развились и ступить на ногу становится трудно.[/su_box]

Код травмы по МКБ 10

По международной классификации, код травмы по МКБ 10 для взрослых определяется как:

  • Поверхностная травма голени (S80).

Причины

Ушиб надкостницы и голени – частые явления у спортсменов, футболистов. Такие повреждения не всегда заставляет пострадавшего сразу обратиться к доктору, поэтому на прием часто приходят уже со старыми травмами, причины и начальные симптомы которых выявить не удается. Лечение старых повреждений проводится по клиническим проявлениям.

Основными причинами ушибов голени и надкостницы являются удары и падения. Удар, в зависимости от индивидуальных особенностей организма и его силы, может спровоцировать несильный ушиб. Однако есть категории людей, у которых даже незначительный удар или падение вызывает травму. К таким относят:

  • детей;
  • пожилых людей;
  • пациентов, страдающих болезнями опорно-двигательного аппарата;
  • пациентов, которые страдают гипокальциемией.

Симптоматика травмы

Симптоматика ушиба голени выражена сильными болезненными ощущениями, которые иногда приводят к обморокам пострадавших. Признаки ушиба следующие:

  • мышцы голени болят невероятно сильно;
  • на месте ушиба появляется большая гематома (шишка), которая может сохраняться на протяжении нескольких лет, часто заполнена инфильтратом;
  • кость также болит;
  • шишка после ушиба воспаленная, сопровождается отечностью;
  • в области повреждения через некоторое время образуется уплотнение, кожа приобретает красный, багровый оттенок;
  • если произошло травмирование кровеносных сосудов, диагностируется внутреннее кровоизлияние.

Такие процессы способствуют сдавливанию находящихся рядом нервов и тканей. Спустя сутки после полученной травмы, голень начинает болеть интенсивнее, вследствие чего симптоматика становится ярче. Боль также присутствует и в других частях тела. В области коленного сустава постепенно скапливается инфильтрат, который сдавливает ткани, мышцы и нервы, препятствуя, тем самым, возможности передвигаться. Кровь в этом месте самостоятельно не рассасывается, поэтому необходимо выполнять ее откачивание, с использованием специальных методов.

[su_box title=»Интересно!» box_color=»#4a4887″]Цвет кожных покровов после ушиба разный. Вначале возможны проявления красно-бурого цвета, но по мере рассасывания гематомы он переходит в желто-зеленый смазанный оттенок.[/su_box]

Первая помощь

Ушиб голени требует немедленной доврачебной помощи. Благодаря этому удается уменьшить риск осложнений. Вначале пострадавшего нужно успокоить, на место травмы наложить сдавливающую повязку. Она обеспечит уменьшение гематомы и болезненности. Нагрузки на ногу при ушибе голени нужно исключить.

Что делать при ушибе голени

Первая помощь после ушиба заключается в следующем:

  1. Пострадавшему необходимо обеспечить покой, успокоить его, дать обезболивающий препарат, который купирует боль. При болевом синдроме можно применять нестероидные противовоспалительные средства (Нимесил, Нимид, Анальгин, Кеторол, Кетанов).
  2. В области ушиба необходимо использовать холодную сдавливающую повязку, которая уменьшить боль и кровоизлияние. Как правило, повязку накладывают сухую, туго ее крепят, после чего поверх нее кладут пакет со льдом. Если льда под рукой нет, можно использовать любой замороженный продукт из холодильника. Охлаждение нижней части голени ноги проводится с перерывами, до момента приезда специалиста скорой помощи.
  3. Если возникает подозрение на перелом, травмированную конечность фиксируют, используя шину или любой подручный материал.
  4. Для уменьшения кровоизлияния важно нижнюю конечность разместить на возвышении, это уменьшит отток крови и минимизирует область отека.

Важно помнить, что помощь при ушибе позволяет минимизировать осложнения.

Диагностика и лечение

Считается, что если после полученной травмы человек способен двигать ногой хотя бы частично, ее целостность не нарушена. Однако только этим способом ограничиться не удастся, так как врачу необходимо видеть полную картину повреждения для назначения правильного лечения ушиба голени. Ушиб надкостницы и голени принято диагностировать с использованием МРТ, рентгенографии и УЗИ.

Благодаря МРТ, удается оценить состояние мышц, которые были травмированы, а также мягких тканей. Этот метод особенно важен, если у пациента наблюдается припухлость в результате сильного ушиба, внутреннее кровоизлияние и гематома. С помощью рентгена удается оценить состояние и целостность кости. Благодаря УЗИ можно увидеть, какие изменения произошли в тканях, имеются ли кровоподтеки, а также разрывы сухожилий или сосудов.

Важным этапом диагностики, кроме вышеописанных методов, является также опрос и осмотр больного на наличие видимых повреждений кожи и свищей.

[su_box title=»Важно!» box_color=»#4a4887″]Свищ – это канал, который соединяет мягкие и костные ткани с поверхностью кожи. Как правило, свищи возникают при сильных ушибах и сопровождаются инфицированием. Лечение свищей необходимо проводить незамедлительно, так как инфекция будет распространяться глубже в ткани, и наносить непоправимый вред организму.[/su_box]

Лечение ушиба голени проводят сразу после постановления диагноза.

Методы лечения ушиба заключаются в следующем:

  1. В первые сутки — двое после получения травмы пострадавшему показан постельный режим. Если обеспечить полный покой не удается, необходимо минимизировать нагрузки на поврежденную конечность. В первые 1–2 дня также показано прикладывание холода к месту травмы.
  2. Начиная с третьего дня лечения, когда нет кровоподтеков, показано использование средств, которые рассасывают сгустки крови, снимают отек (Гепарин, Гепатромбин, Синяк-Off, Спасатель, Лиотон гель, Гемоклар).
  3. Показано использование теплых водных компрессов или ванн, а также спиртосодержащих компрессов.
  4. Иногда врачи рекомендуют наносить йодную сетку, благодаря которой рассасываются гематомы.
  5. Показано использование противовоспалительных средств, которые уменьшают боль и воспаление в пораженных областях. Для этого используют гели, мази или крема (Вольтарен, Иубфен, Кетопрофен, Нимид).

Во время лечения ушибов показано проводить физиотерапевтические процедуры, массажи.

Физиотерапия включает в себя:

  • УВЧ;
  • Электрофорез.
  • Магнитотерапию.

[su_box title=»Обратите внимание!» box_color=»#4a4887″]Лечение ушиба проводится в течение месяца. Если ушиб сильный с большими кровоподтеками, терапию могут продолжить до двух месяцев. При этом будет показана фармакотерапия.[/su_box]

При лечении надкостницы голени также проводят:

  • Иммунокоррекцию.
  • Витаминотерапию.
  • Наложение пластыря, которых купирует боль и рассасывает гематомы (Нанопласт форте).

Чтобы быстрее вылечить ушиб тканей голени необходимо проводить комплексное лечение, с дальнейшей реабилитацией. Если после травмы пациент не обращается длительное время к врачу, содержимое гематомы может привести к инфицированию поврежденного места и всего организма.

Терапия сложных и опасных ушибов голени

Серьезность повреждения оценивается по наличию осложнений. Как правило, сложные травмы случаются, если удар произведен в область мягких тканей или надкостницы. Опасными являются ушибы в переднебоковой поверхности голени, поскольку в этой области кожа близко прилегает к кости. Вследствие удара может произойти скрытое воспаление надкостницы или самого костного фрагмента. Заживление таких повреждений проходит долго. Если лечение не будет начато вовремя, возникнет некроз и понадобится операция.

Сложности также могут возникать и при появлении гематомы, которая формируется после сильного удара или падения. Гематома в надкостнице может начать отслаиваться, что также приведет к воспалению этой области. В медицине это называют периоститом (воспаление надкостницы) или остеопериоститом (воспаление кости). Тяжесть болезни определяется силой удара и степенью поражения кожных покровов. Здесь важную роль играет и возраст пациента, сопутствующие патологии и травмы в анамнезе.

Клинические признаки периостита следующие:

  1. покраснение в области повреждения;
  2. сильная пульсирующая боль;
  3. при пальпации и при осмотре диагностируется бугристость с инфильтратом;
  4. если иммунитет у пациента слабый, процесс деления клеток в этом месте нарушается, они начинают хаотичный рост, в результате чего возникают кальциевые шипы;
  5. по итогу происходит срастание костей голени, подвижность конечности нарушена или полностью ограничена;
  6. если помощь не оказана своевременно, требуется оперативное вмешательство.

У пациентов, страдающих трофическими нарушениями (например, диабетики), ушиб голени может приобрести гнойный периостит. В результате чего симптоматика сильно усугубляется. Появляется лихорадка, отек тканей. Боль при таком состоянии настолько выражена, что терпеть ее не удается и таблетированные препараты не помогают. В области надкостницы скапливается гной, в результате чего требуется незамедлительное дренирование.

Лечение осложненных ушибов проводят оперативным методом.

Как лечить ушиб голени народными средствами

При ушибе голени лечение важно проводить сразу и под контролем специалиста. Не стоит самостоятельно лечить травму, так как это усугубит ситуацию.

Лечение ушиба голени в домашних условиях разрешено только после осмотра врачом и постановки диагноза. Также о народных методах лечения лучше всего узнать у доктора.

Популярные рецепты лечения народными средствами:

  • Некоторые пациенты используют капустные листы, или подорожник, благодаря чему удается избавиться от опухоли в месте травмы. Отзывы о таких методах с использованием капусты положительные. Практически все говорят о том, что отек быстро проходит, главное, часто менять листья.
  • Еще одним народным средством является использование чеснока и уксуса (две головки чеснока измельчают и настаивают в 0,5 л 6% уксуса 7 дней). Готовый настой используют для компрессов, которые прикладывают 2 раза в день по десять минут. Компресс уменьшает отечность и гематому.
  • Если после падения образовался синяк и шишка на месте ушиба, в домашних условиях используют настойки из лопуха.
  • С целью избавления от инфильтрата используют столовую ложку растительного масла, уксуса и воды. Все это смешивают и делают компресс. Ногу обматывают, фиксируют и носят полчаса три раза в сутки до момента рассасывания ушиба.

[su_box title=»Обратите внимание!» box_color=»#4a4887″]Если у вас опухла нога после ушиба, и вы не знаете, что делать, отправляйтесь в больницу. Не пытайтесь самостоятельно избавиться от ушиба. Средства для лечения ушибов должен обозначить врач. Самолечение часто приводит к серьезным осложнениям, которые в итоге заканчиваются операцией и нарушением подвижности конечности.[/su_box]

Реабилитация

Реабилитация при ушибе голени направлена на быстрое восстановление подвижности ноги, уменьшение отечности и устранения боли в месте травмы. Важным этапом в начале реабилитации является разработка травмированной ноги. Чем раньше произойдет процесс восстановления, тем быстрее удастся полностью вернуться к нормальному образу жизни. Но стоит помнить, что нагружать ногу сразу нельзя. Чрезмерные или резкие нагрузки на ногу могут спровоцировать дополнительные травмы.

С целью реабилитации рекомендуют делать лечебные упражнения, водные процедуры и массаж.

Осложнения и последствия

Самыми распространенными осложнениями после ушиба голени являются воспаления надкостницы (периостит). К сожалению, о серьезности периостита мало задумываются, в результате этого, к доктору обращаются с опозданием. Дополнительными осложнениями могут стать флегнома, остеосаркома голени.

Лечение таких осложнений уже проводится в отделении хирургии, что влечет длительный период реабилитации и нарушение подвижности конечности даже после восстановления.

Поэтому не стоит пренебрегать советами врачей. Важно помнить о возможных последствиях, а также о том, что ушиб, при своевременном обращении к специалисту, можно вылечить в кратчайшие сроки.

Бережно относитесь к своему здоровью и своевременно обращайтесь за помощью. Будьте здоровы!

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

УШИБЫ — ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — Каталог статей — ГТФ

Ушиб – результат прямого воздействия травмы. В ушибленных тканях происходит кровоизлияние без повреждения кожи. В месте ушиба образуется скопление крови в тканях – гематома (синяк).

Ушиб (лат. contusio) — закрытое повреждение тканей и органов без существенного нарушения их структуры. Чаще повреждаются поверхностно расположенные ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и надкостница). Особенно страдают при сильном ударе мягкие ткани, придавливаемые в момент травмы к костям.

Как правило, при ушибе пострадавшие испытывают более или менее интенсивные боли. Продолжающееся в глубине тканей кровотечение нередко приводит к дополнительной травме соседних тканей в результате их сдавливания, что сопровождается постепенным усилением боли и нарушением функции. Кровоизлияние в месте ушиба обычно проявляется кровоподтеком — синебагровым пятном, окраска которого постепенно изменяется на зеленоватую и жёлтую.

СИМПТОМЫ

Наличие ссадины в месте ушиба.
Возникновение синяка на месте ушиба.

ДЕЙСТВИЯ

Положить на место ушиба холод.
Наблюдать за пострадавшим.
Если синяк (гематома) нарастает, сопровождается онемением, имеется подозрение на перелом кости, вызвать «скорую помощь»

Обеспечить покой ушибленному месту
При ушибах конечностей придать им возвышенное положение, чтобы уменьшить приток крови

НЕЛЬЗЯ

Прикладывать лёд в открытом виде
Приподнимать ноги при подозрении на травму позвоночника

ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ УШИБОВ

  • В результате ушиба голени в области передневнутренней её поверхности, где кожа и подкожная клетчатка прилежат к кости, возможно омертвение кожи и её последующее отторжение.
  • При ударах по мало защищённым мягкими тканями костям наступают не только очень болезненные ушибы надкостницы с её отслоением, но и повреждения костей (трещины и переломы).
  • Удар в косом по отношению к поверхности кожи направлении может вызвать её отслойку вместе с подкожной клетчаткой.
  • При ушибе мягких тканей в месте повреждения нарастает кровоизлияние и образуется более или менее выраженная припухлость. Кровь постепенно пропитывает ткани, может скапливаться (гемартроз).
  • При ушибе сустава (например, коленного) через несколько часов после травмы его объём увеличивается, нарушается функция, усиливается боль (особенно при движениях). Нога в этом случае слегка согнута, её разгибание резко болезненно.
  • При ушибе головы может отмечаться лишь незначительная припухлость («шишка»), которая не причиняет много хлопот. Однако, если травма сопровождалась потерей сознания, слабостью, тошнотой, рвотой и т. п., то скорее всего, произошло сотрясение или даже ушиб головного мозга.
  • При ушибе шеи, кроме повреждения мягких тканей, может вторично нарушаться кровоток в проходящих здесь сосудах, что нарушает кровоснабжение головного мозга.
  • При ушибе спины (позвоночника) может нарушаться кровообращение спинного мозга (отмечается снижение чувствительности в конечностях, нарушение функции мышц и т. п.).
  • При ушибе грудной клетки могут отмечаться только местные изменения в поверхностных мягких тканях, но при сильном ударе, например в результате падения, может нарушаться дыхание, при ударах в область сердца возможна его остановка.
  • Ушиб живота иногда сопровождается повреждением внутренних органов (например, разрыв печени, селезёнки, сопровождающиеся внутренним кровотечением).
  • Нередко в месте приложения травмирующей силы, особенно при отслойке кожи, наблюдаются ссадины и неглубокие ранения кожи, которые служат входными воротами возбудителей различных инфекций.

виды, симптомы и лечение в домашних условиях

Ушиб голени — частый вид травмирования, при котором повреждается поверхность мягких тканей без нарушения их структуры и целостности. Это более легкое повреждение по сравнению с вывихом или переломом, однако нельзя недооценивать подобную травму. Осложнения приводят к стойким нарушениям при ходьбе.

Фото 1. Ушибы — частая проблема начинающих спортсменов. Источник: Flickr (Mary Kneiser).

Причины ушиба голени

Наибольший процент травм этого типа отмечается у физически активных людей. Среди спортсменов чаще всего страдают те, кто играет в футбол и баскетбол. Среди других видов спорта, где ушиб кости голени встречается часто, — легкая атлетика, контактные единоборства. 

В группе риска — спортивное ориентирование и обычный туризм, если приходится передвигаться по пересеченной местности. 

Даже в быту легко получить ушиб мягких тканей голени при случайном падении или контакте с твердым предметом. 

Классификация и виды травмы

Тяжесть ушиба оценивается так:

  1. Ушиб I степени: Кожный покров с незначительными царапинами, ссадинами. Боль незначительная. Лечения не требуется. Состояние улучшается за несколько дней.
  2. Ушиб II степени: Гематома (синяк, кровоподтек) и отек. Боль умеренная. Общее состояние человека может ухудшаться. Требуется обращение к травматологу, как и для последующих степеней тяжести.
  3. Ушиб III степени: Повреждены сухожилия и мышцы, возможны осложнения на фоне повреждений и болевого синдрома.
  4. Ушиб IV степени: Травмированная нога не функционирует из-за сильной боли и отека, велик риск для здоровья.

Симптомы и признаки ушиба

Ушиб мышцы голени всегда сопровождается болью в момент удара. Длительность болевых ощущений напрямую зависит от силы удара и площади повреждения.

Основные симптомы травмы:

  • усиление боли в первые часы после травмы, 
  • хождение с затруднениями, хромота, ограниченность движений,
  • отчетливая гематома,
  • отек на месте удара.

Обратите внимание! Нарастание боли при ушибе связано с появлением отека и формированием гематомы.

Первая помощь

Открытые раны промывают при помощи перекиси водорода, затем проводится обработка антисептиком. Повреждение закрывают стерильной повязкой, бинтуют.

На место удара кладут бутылку со льдом или другой сильно охлажденный предмет. Важно снять сосудистый спазм, уменьшить боль и размер будущей гематомы.

Обратите внимание! Длительное применение холода недопустимо! Высок риск обморожения на охлаждаемом участке тела. Максимальная длительного одного сеанса охлаждения — 15 минут.

Необходимо расположить пострадавшую конечность выше уровня тела, чтобы кровообращение могло восстановиться.

Диагностика

Характерным признаком того, что ушиб не слишком силен и опасен, является хотя бы частично возможная подвижность. Более точные данные врач травмпункта получает после аппаратных исследований: 

  • МРТ поможет оценить, сильно ли повреждены мягкие ткани, каковы особенности появившейся гематомы.
  • Рентген покажет, цела ли кость.
  • УЗИ скажет о проблемах с целостностью сосудов и сухожилий, сообщит о наличии кровоподтеков.

Лечение ушиба голени

Если подтвержден ушиб голени, лечение базируется на наложении повязки, которая сдавливает место травмы, и холодных компрессах. Гематома, не начавшая рассасываться через два дня после травмы, — повод обратиться к хирургу. Параллельно с первичным лечением возможна медикаментозная терапия и использование зарекомендовавших себя народных рецептов.

Фото 2. Чтобы облегчить боль, следует прибегнуть к проверенным способам лечения. Источник: Flickr (kenga86).

Обратите внимание! При ушибе тепло противопоказано в первый-второй день. Также запрещены любые виды растирания и разминания сразу после травмы.

Медикаментозное лечение

Для облегчения симптомов ушиба и ускорения выздоровления, рекомендован комплекс препаратов. Их подбирает врач в зависимости от индивидуальных особенностей пострадавшего и клинических проявлений: против болевого синдрома, воспаления и отека:

  • Диклофенак, 
  • Гепариновая мазь,
  • Долобене гель,
  • Ибупрофен,
  • Индометацин, 
  • Найз гель,
  • Траумель,
  • Троксевазин,
  • Фастум гель.

Народные средства

  • Свежая полынь. Мелко порубить листья и стебли, выжать сок, смазывать им больное место 2 раза в день.
  • Чеснок. 2-3 головки натереть на самой мелкой терке, залить небольшим количеством яблочного уксуса. Выдержать смесь в стеклянной посуде 3 дня. Втирать лекарство дважды в день, пока не пройдет неделя. 
  • Березовые «сережки». Их надо измельчить, добавить немного жира или вазелина. Намазать на больную голень, прикрыть тканью и слегка прибинтовать для фиксации. Держать не более 3 часов.
  • Мед. Смешать по 1 ст.л. меда и водки. Нанести на плотный тканевый лоскут и приложить к ноге.

Это интересно! Существует экзотический способ борьбы с гематомами – прикладывание свежей банановой кожуры к месту ушиба на полчаса. Считается, что это поможет снизить отек и обезболить поврежденную голень.

  • Репчатый лук. Натереть до получения кашицы одну луковицу. Полученное средство намазать на больное место, закрыв марлей. Держать 2-3 часа.
  • Отвар трав. Равные части тысячелистника, хвоща, крапивы и ромашки смешать и залить кипятком. Объем воды нужен небольшой — до получения кашицы из травы. Ушиб протереть спиртом или спиртосодержащим средством. Выложить распаренные травы, разместить сверху марлевую повязку. Время воздействия — не более 3 часов.
  • Домашний творог. Предварительно продукт охлаждают в морозильной камере. Затем оборачивают чистым лоскутом ткани или марлей, прикладывают на ногу. Использованный творог выбрасывают.
  • Заварка. Из чайника взять заварку, выложить на несколько слоев марли и прибинтовать к пострадавшему месту. Через час убрать подсохший компресс и по желанию сделать новый из другой порции заварки.

Реабилитационный период

У людей молодого и среднего возраста ушиб ноги проходит в течение пары недель. У пожилых людей замедляются восстановительные процессы, поэтому реабилитация может занять больше времени. Если выздоровление проходит нормально, постепенно должна уходить боль и уменьшаться хромота. 

При стабильном улучшении состояния пациентам после медикаментозного лечения составляют программу реабилитации. В нее входят:

  • Физиотерапия (электрофорез, лазер, магнит),
  • Лечебная физкультура,
  • Лечебный массаж.

Это интересно! Ускорить реабилитацию после ушиба помогут ванны с эфирными маслами. На полную ванну воды добавляют 3-4 капли масла лимона, шалфея, сосны или кориандра.

Осложнения и последствия.

Пациенту следует внимательно отслеживать динамику в своем состоянии. Жжение на месте ушиба, повышенная температура, увеличение площади гематомы говорят о том, что начинаются осложнения. Требуется повторная консультация врача.

Отказ от профессиональной помощи приводит к серьезным осложнениям:

  1. Некроз. На месте удара участки кожи начинают отмирать. Это происходит из-за чрезмерно сильного воздействия. Требуется хирургическое вмешательство, самолечение недопустимо.
  2. Периостит. Это частое осложнение на ушиб надкостницы голени, лечение  которого было несвоевременным. Сильное воспаление захватывает слои надкостницы и постепенно распространяется на кость. Возможна гнойная форма с интоксикацией, сильной болью. Запущенные случаи приводят к стойкому нарушению двигательной активности, хронической патологии.
  3. Флегмона. Сильное воспаление бактериального происхождения в мягких тканях. В тяжелых случаях поражаются суставы, кости, связки. Без лечения велик риск потерять ногу в результате ампутации.
  4. Потеря подвижности сустава по причине недолеченной обширной гематомы. Чаще всего следствием является хромота.
  5. Артрит и хроническая боль.

Профилактика

Для спортсменов важно соблюдать технику безопасности, быть собранными и внимательными, всегда долечивать травмы под контролем врача. 

Обязательно нужно учитывать специфику своего вида спорта и грамотно ориентироваться в ситуации, когда травмирование наиболее часто.

В быту невозможно предусмотреть все травмирующие ситуации. Поэтому от бытовых травм в большинстве случаев защитят предусмотрительность и забота о своем здоровье. 

Что это такое и как это влияет на ваше здоровье?

Надкостница — это тонкая мембрана на внешней стороне костей. Он не только защищает ваши кости, но и помогает им заживать. Это может даже помочь вашему телу вырастить новую кость при повреждении.

Понимание надкостницы

Ученые иногда сравнивают надкостницу костей с камбиевым слоем деревьев. Как деревья восстанавливаются и растут в суровых условиях, так и ваши кости могут. Надкостница способствует росту костей.

Внешний слой надкостницы способствует кровоснабжению костей и окружающих мышц. Он также содержит сеть нервных волокон, которые передают сообщения по всему телу.

Внутренний слой помогает защитить ваши кости и стимулирует восстановление после травмы или перелома. Внутренний слой надкостницы наиболее толстый в утробе матери и в младенчестве. Этот слой медленно истончается по мере взросления.

Влияние хондром надкостницы на ваше здоровье

В большинстве случаев надкостница полезна для вашего здоровья.Однако иногда он стимулирует рост костей, вызывая доброкачественные опухоли. Их также называют периостальными хондромами. Они состоят из хряща и обычно появляются в суставах, где встречаются две разные кости.

Хорошая новость в отношении надкостничных хондром заключается в том, что они не прикрепляются к вашей кости. Эти наросты не представляют опасности для вашего здоровья, хотя могут также повлиять на вашу способность двигаться. Если не лечить, периостальные хондромы могут разрушить окружающую кость, что приведет к необратимому повреждению.

Диагностика и лечение периостальной хондромы. Сначала ваш врач осмотрит область и спросит о ваших симптомах. Они будут искать нежность в этой области и любые выступы и уменьшать вашу подвижность.

Рентген — лучший способ определить степень доброкачественной опухоли ваших костей. Рентген дает вашему врачу четкое изображение:

  • Общий размер нароста
  • Воздействие на окружающие кости
  • Расположение внутри сустава и соединительных костей
  • Степень любого повреждения

Если нарост возникает из мягких тканей, вашему врачу может потребоваться визуализация, например компьютерная томография, чтобы оценить развитие новообразования.Это также дает возможность изобразить поперечные сечения нароста для более полной картины.

Следующий шаг — биопсия. В то время как хондромы надкостницы обычно доброкачественные, другие новообразования могут отсутствовать. Ваш врач определяет необходимость биопсии и исследует образец ткани под микроскопом. Если результаты визуализации не дали результатов, врач проведет биопсию. При биопсии берется образец ткани опухоли и исследуется под микроскопом.

Если нарост необходимо удалить, ваш врач завершит операцию на месте.Эта процедура называется эксцизией и используется для удаления новообразования на теле. Во время операции ваш врач может предпринять шаги для восстановления окружающей кости, если это необходимо.

Влияние периостита на ваше здоровье

Периостит — это воспаление надкостницы. Это может быть инфекционное заболевание, но обычно это хроническое заболевание, вызванное ударом или травмой участка кости. Ваша кость может опухнуть или воспалиться, если у вас периостит.

Воздействие физических упражнений может привести к хроническому периоститу.Может быть трудно отличить это состояние от расколотой голени или стрессового перелома. Если после тренировки у вас возникла боль или воспаление, поговорите со своим врачом о том, как вы себя чувствуете. Они могут помочь определить, какое состояние вызывает у вас симптомы, которые могут включать:

  • Сложность переноса веса
  • Болезненность в костях
  • Необычная боль или скованность в дни после тренировки
  • Повышение температуры или озноб
  • Отек вокруг кости
  • Гнойные карманы, образующиеся вокруг кости

Диагностика и лечение хронического периостита. Ваш врач может спросить о ваших симптомах и провести визуальный осмотр области. Дополнительные тесты, такие как рентген, могут помочь исключить перелом. Хотя лекарства от периостита нет, ваш врач может посоветовать отдых, прием обезболивающих для облегчения ваших симптомов и реабилитацию.

Чтобы предотвратить будущие случаи периостита, ваш врач может захотеть: или ноги, которые приводят к нерегулярной походке

  • Улучшите механику упражнений, включая шаг
  • Убедитесь, что у вас лучшая обувь для упражнений
  • Острый периостит. Бактерии и инфекции приводят к этому типу периостита. Острый периостит — это не собственное состояние, а признак того, что что-то не так. У вас может быть сильная боль и очаги инфицированного гноя вокруг кости. При отсутствии лечения острый периостит часто приводит к некрозу.

    Диагностика и лечение острого периостита. Когда дело доходит до инфекции, быстрое реагирование является ключом к выздоровлению. Ваш врач может выполнить сканирование костей, чтобы исключить другие проблемы с костями и определить серьезность вашей инфекции.Анализ крови или бактериальный посев могут предоставить дополнительную информацию о том, какое лечение необходимо.

    Возможно, вам понадобится операция по дренированию этой области, чтобы у нее было больше шансов на заживление. Антибиотики часто назначают в виде лекарств или внутривенно. Это может длиться от нескольких дней до нескольких недель. При проблемах с костями обычно рекомендуется более длительное лечение, поскольку антибиотики не так легко достигают ваших костей, как мягкие ткани.

    Синдром медиального стресса большеберцовой кости — обзор

    МЕДИАЛЬНЫЙ СТРЕСС-СИНДРОМ большеберцовой кости

    MTSS был впервые определен как «комплекс симптомов, наблюдаемый у спортсменов, которые жалуются на боль, вызванную физической нагрузкой, вдоль заднего медиального края большеберцовой кости. 31 Это наиболее распространенная из травм нижних конечностей, вызванная чрезмерным перенапряжением, и ее часто включают в широкую категорию «шин для голени», неоднозначную сущность, не имеющую четкого определения места или причины. Бегуны — это спортсмены, которые чаще всего встречаются с MTSS, на долю которых приходится от 13,2% до 17,3% всех беговых травм. 32 Два военных исследования показали, что заболеваемость колеблется от 4,0% до 6,4%, а единственное проспективное гражданское исследование продемонстрировало более высокую заболеваемость на 13%. 13-35 Спортсмены, занимающиеся конкурирующими видами спорта, такими как баскетбол, теннис и волейбол, также склонны к развитию MTSS. 36

    Механизм травмы

    MTSS — это реакция большеберцового напряжения на напряжение, которая развивается в ответ на повторяющиеся нагрузки на нижнюю конечность и чрезмерную нагрузку на мышцы заднего отдела. Сила тяги, передаваемая через мышцы заднего отдела, приводит к тракционному периоститу у истоков мышц при чрезмерном использовании.Физиологическое ремоделирование кости — это адаптивный ответ на действия, которые вызывают повторяющийся стресс или повреждение надкостницы. Первоначально повышенная активность остеокластов запускается в ответ на сжимающие и тяговые силы чрезмерного использования, тем самым вызывая повышенную пористость кости и ослабление коры головного мозга. За этим следует образование новой кости остеобластами, чтобы противостоять силам сжатия и растяжения. 37,38 Происходит утолщение надкостницы и гипертрофия коры, что приводит к соответствующему функциональному адаптационному ответу и общему укреплению большеберцовой кости.При достаточном отдыхе надкостница успевает адаптироваться к повышенной нагрузке. Если большеберцовая кость постоянно подвергается нагрузке без адекватного периода отдыха, может возникнуть дисбаланс в метаболизме костной ткани с отставанием в производстве кости, что может привести к стрессовому перелому. MTSS — это одна из точек в континууме прогрессирования скелетной травмы, предложенная Матеном. 39 Используя трехфазное сканирование костей с технецием, он описал пятиэтапное прогрессирование повреждения скелета, которое начинается с минимальной периостальной реакции и продолжается до полного стрессового перелома на всю толщину.Фредериксон и его коллеги 40 предложили аналогичную систему оценок с использованием МРТ.

    MTSS — тракционный периостит, который возникает в результате перенапряжения мышц заднего отдела на задней медиальной границе большеберцовой кости. Камбаловидная мышца, длинный сгибатель пальцев и глубокая фасция голени берут начало в медиальной части большеберцовой кости. Силы сдвига со стороны камбаловидной мышцы биомеханически, по-видимому, являются основной причиной MTSS, с участием длинного сгибателя пальцев и фасции голени.Задняя большеберцовая мышца берет начало в латеральной части большеберцовой кости, поэтому считается, что она не играет значительной роли в возникновении MTSS 38 ( Рисунок 27.2 ).

    Факторы риска

    Факторы риска для MTSS могут быть классифицированы как биомеханические или связанные с деятельностью. Факторы риска, связанные с физической активностью, включают резкие изменения в тренировках, бег по твердым покрытиям, недостаточную поддержку свода стопы и плохую спортивную обувь. Степень исходной физической подготовки также является важным фактором, поскольку спортсмен без условий, который начинает агрессивную программу тренировок, с большей вероятностью разовьет MTSS по сравнению с спортсменом с условной подготовкой. 34,41

    Чрезмерная пронация стопы в сочетании с повторяющимися ударными нагрузками — хорошо описанный фактор риска для развития MTSS. 42-44 Негибкость мышц и сухожилий, плоская стопа, подвижность подтаранного сустава и больший угол ахиллова сухожилия — все это вовлечено в развитие MTSS. 45 Риск развития MTSS является многофакторным, но он часто является результатом сочетания внешних (связанных с деятельностью) и внутренних (биомеханических) факторов.

    Клинические особенности

    Пациенты с MTSS обычно проявляют постепенно прогрессирующую боль от середины до дистального заднего медиального края большеберцовой кости. Первоначально боль может присутствовать только в начале активности и может быстро исчезнуть при продолжении нагрузки; другими словами, пациент может описать способность «преодолевать боль». Боль обычно облегчается в покое и усиливается при физической активности. По мере прогрессирования синдрома дискомфорт пациента может усиливаться от повторяющейся тупой боли до постоянной острой боли, которая присутствует как при напряжении, так и в состоянии покоя; спортивные результаты могут со временем ухудшиться.Внезапное увеличение частоты, интенсивности или продолжительности занятий спортом или значительные изменения обуви, рельефа или беговой поверхности являются ключевыми историческими особенностями, предрасполагающими человека к развитию MTSS. Пятьдесят процентов пациентов жалуются на двусторонние симптомы нижних конечностей. 46

    При физическом осмотре при пальпации выявляется болезненность по задней медиальной границе диафиза большеберцовой кости. Болезненность обычно плохо локализуется и затрагивает среднюю и дистальную треть большеберцовой кости.Может присутствовать легкий отек, совпадающий с болезненным участком. Область болезненности более диффузная, без специфической точечной болезненности, как это видно при стрессовом переломе. Симптомы пациента часто могут быть воспроизведены с сопротивлением подошвенному или тыльному сгибанию стопы. Нейроваскулярное обследование конечности должно быть в норме. Важно оценить пациента на предмет предрасположенности к биомеханическим дефектам в рамках полного обследования на MTSS.

    Диагноз

    Необходимо получить рентгенограммы нижних конечностей, чтобы исключить стрессовый перелом.Хотя рентгенограммы часто являются нормальными для пациентов с MTSS, они могут выявить признаки стрессовой реакции, такие как кортикальная гипертрофия или продольное образование периостальной новой кости с выступами вдоль дистальной задней медиальной границы большеберцовой кости.

    Тем пациентам, у которых симптомы не проходят после отдыха, или спортсменам, для которых перерыв в тренировках недопустим, следует выполнить трехфазное сканирование костей с технецием, чтобы отличить MTSS от стрессового перелома. Типичные признаки, указывающие на периостит, включают диффузную продольную картину поглощения вдоль дистальной трети или более длины надкостницы большеберцовой кости на отсроченных изображениях. 42 Зоны поглощения индикатора коррелируют с периоститом камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев и начала фасции голени 47 ( Рисунок 27.3 ).

    МРТ также полезны для оценки и дифференциации MTSS и стресс-переломов. Было описано, что появление MTSS на МРТ включает периостальную жидкость и аномальную интенсивность сигнала костного мозга. 48 Следует проявлять осторожность при интерпретации как МРТ, так и сканирований костей для оценки MTSS, потому что эти исследования могут быть нормальными на раннем этапе развития состояния ( Вставка 27.2 ).

    Лечение / профилактика

    Основное ведение МТСС — отдых. Период отдыха от 2 до 3 недель или снижение интенсивности тренировок могут быть лечебными. 49,50 Аэробная подготовка может поддерживаться с помощью малотравматичных сердечно-сосудистых мероприятий, включая катание на велосипеде, плавание и водную аэробику без ущерба для скорости восстановления. 49,51 Эти действия должны выполняться таким образом, чтобы ограничить компрессию или растяжение большеберцовой кости.Лед можно использовать быстро, чтобы уменьшить отек и воспаление. НПВП подходят для обезболивания. Программы растяжки икроножных, камбаловидных и подколенных сухожилий могут быть полезны в случаях, когда эти мышцы чрезмерно напряжены. Методы физиотерапии, включая ультразвук, ионофорез, электрическую стимуляцию, локальный массаж и фиксацию, могут быть полезными дополнениями к лечению MTSS. 52,53 Биомеханические отклонения (особенно чрезмерная пронация) следует корректировать с помощью ортопедических изделий и обуви для контроля движений.Сжимающая втулка может обеспечить облегчение симптомов при условии, что равномерное сжатие стабилизирует мышцы и снижает напряжение и силы сдвига, приложенные к надкостнице.

    Хирургическое лечение должно быть зарезервировано для пациентов с трудноизлечимым MTSS, у которых неоперационные методы оказались неэффективными. Неэффективность консервативного лечения описывается как «минимум 2 периода отдыха и возобновления деятельности с повторением симптомов», а период относительного отдыха может варьироваться от 2 недель до 4 месяцев. 46,54 В редких случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, может быть выполнена задняя медиальная фасциотомия с высвобождением поверхностного заднего отдела рядом с его местом прикрепления к медиальному краю большеберцовой кости. 43 Некоторые авторы рекомендуют удаление полоски надкостницы по медиальному краю большеберцовой кости в дополнение к фасциотомии. 46,55

    После того, как острая боль, вызванная MTSS, утихнет, профилактика рецидивов в будущем становится первостепенной задачей.Профилактика начинается с исправления ошибок тренировки и выявления биомеханических недостатков. Следует подчеркнуть гибкость икроножной и камбаловидной мышц, а также агрессивное укрепление внутренних компонентов стопы, тыльных, подошвенных, перевернутых, вывернутых и ягодичных мышц 56 ( Рисунок 27.4 ).

    Биомеханические отклонения должны быть идентифицированы и исправлены до того, как пациент вернется к тренировкам, в противном случае у него или нее могут возникнуть повторяющиеся симптомы.Спортсмену следует придерживаться постепенной, прогрессивной программы тренировок. Ему или ей следует посоветовать выбрать хорошо подогнанную, амортизирующую обувь и начать начальные программы бега на подходящих поверхностях. Для предотвращения рецидивов следует применять программы разминки и заминки на растяжке (LOE: B).

    Вернуться к игре

    Наилучший шанс избежать рецидива симптомов — это вернуться к занятиям спортом после периода относительного отдыха, за которым следует укрепление, коррекция биомеханических факторов, а затем завершение постепенной, прогрессивной программы тренировок. .Относительные периоды отдыха могут варьироваться от минимум 2 недель до 4 месяцев при тяжелом MTSS. Постепенная программа тренировок должна увеличивать дистанцию ​​упражнений не более чем на 10% каждую неделю. Если симптомы вернутся, пациенту следует прекратить активность как минимум на 2 недели, прежде чем возобновить тренировку с меньшей интенсивностью.

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Причины и способы их лечения

    Если вы увлечены бегом, возможно, вы уже знакомы с периоститом. Это состояние, которое возникает, когда ткань, окружающая кости вокруг надкостницы, воспаляется. Многие бегуны слышали термин «шина на голень», который является разновидностью периостита.

    Постоянный стресс, такой как бег, прыжки или поднятие тяжестей, может привести к периоститу. Часто к этому состоянию приводит нагрузка на большеберцовую или большеберцовую кости.Для большинства людей это кратковременное раздражение, но другие испытывают хронический дискомфорт. В некоторых ситуациях это может быть неприятное инфекционное заболевание, требующее тщательного ухода.

    Симптомы периостита

    Лучшее определение периостита — это просто воспаление оболочки, окружающей кость. Если вы бегаете, то можете легко обвинить свою боль в этом состоянии, но, как упоминалось выше, вы можете получить ее от других типов движений. Знание симптомов поможет вам определить проблему.

    Вот некоторые из типичных симптомов, связанных с периоститом:

    • Затруднение в переносе веса на пораженную конечность
    • Образование гноя
    • Сильная боль в зоне поражения
    • Лихорадка
    • Озноб
    • Отек ткани вокруг кости
    • Боль в передней части большеберцовой кости
    • Болезненность костей
    • Скованность, особенно при вставании с постели по утрам

    Типы периоститов

    При периостите может развиться периостальная реакция.Это когда новая кость образуется в ответ на травму. Существует несколько типов периостальной реакции. Некоторые из них однослойные, некоторые — многослойные, а другие — сплошные, наклонные или треугольные.

    На самом деле существуют разные типы.

    • Простой — развивается при ушибах и переломах костей и включает воспаление около надкостницы.
    • Гнойный — периостит растет, когда есть инфекция. Возникает лихорадка, сильная боль и припухлость.
    • Альбуминозы — застой в надкостнице, в результате чего образуется жидкость, похожая на слизистую.
    • Ossificans — чрезмерный рост кости.

    Что вызывает периостит?

    Причина периостита зависит от того, острый он или хронический. В острых случаях это может развиться из-за инфекций других частей тела. Это может показаться странным, но ИМП или ИППП могут привести к периоститу. Вы также можете получить его от пореза, который не заживает.

    Люди, страдающие хроническими язвами, люди, у которых развиваются пролежни, и те, кто страдает аутоиммунными заболеваниями более подвержены острому периоститу.Лейкемия и некоторые другие виды рака и заболевания крови могут привести к инфекциям костей, поэтому они могут вызвать периостит.

    Часто периостит может вызывать стафилококк или подобные бактерии. Этот тип бактерий может вызывать инфекции у людей с заболеваниями. Остеомиелит — это инфекция самой кости.

    Что касается хронического периостита, это обычно вызывает повторяющееся давление на кость. Спортсмены, которые постоянно подвергают свои кости нагрузке, могут заболеть периоститом.Это может быть вызвано чрезмерной нагрузкой на нижнюю часть ноги, травмой голени и неправильной техникой бега.

    Факторы риска периостита

    Факторы риска острого периостита включают любую системную инфекцию, операцию по замене сустава, плохое кровообращение и открытый перелом, при котором кость протыкает кожу. Факторами риска хронического периостита являются спортсмены или люди, резко увеличивающие режим физических упражнений, а также болезнь Осгуда-Шлаттера, которая часто встречается у растущих детей.Болезнь Осгуда-Шлаттера — это воспаление колена, которое приводит к отеку и хронической боли.

    Диагностика периостита

    Есть разные способы диагностики периостита. Когда ваш врач проведет медицинский осмотр, он исключит другие состояния, такие как перелом, болезнь Лайма , артрит, гипертрофическая легочная остеоартропатия, болезнь Каффи и другие потенциальные заболевания.

    Вот краткое изложение различных процедур, которые можно провести, чтобы определить, есть ли у вас периостит.

    • Рентген — это может исключить возможность перелома под напряжением
    • МРТ — может выявить стрессовые переломы, а также локализованный отек в местах прикрепления мышц к кости.
    • Сканирование костей — показывает высокий кровоток и уровень активности в большеберцовой кости. Очень эффективен при подтверждении периостита.

    Врач будет искать болезненность, припухлость и покраснение вместе с различными диагностическими тестами. Подробный анализ истории болезни пациента также может помочь в постановке окончательного диагноза.

    Лечение периостита

    Лечение периостита предполагает период заживления и реабилитации. Во время заживления лечение направлено на контролирование симптомов. Когда приходит время участвовать в реабилитации, цель состоит в том, чтобы восстановить пораженный участок и минимизировать риск повторного возникновения состояния.

    Следующий список охватывает стадию исцеления:

    • Отдых — если у вас периостит, вам нужно ограничить физические нагрузки. Тем не менее, плавание и занятия без весовой нагрузки могут быть приемлемыми.
    • Растяжка — легкое растяжение мышц может помочь в вашем выздоровлении.
    • Обледенение — холод хорошо действует при 10–15-минутных интервалах.
    • Массаж глубоких тканей — этот метод может помочь уменьшить боль и предотвратить рецидив.
    • Противовоспалительные средства — для лечения некоторых людей используются НПВП.
    • Поднятие ног — поднятие ног над сердцем может помочь уменьшить воспаление и боль.
    Вот несколько советов, которые следует учитывать на этапе реабилитации:
    • Тейп — некоторые люди заметили преимущества тейпирования голеней
    • Амортизирующая обувь — эти туфли или вставки в обуви могут снизить нагрузку на голени.
    • Медицинские опоры для свода стопы — они могут быть полезны людям с плоскостопием. Их использование может уменьшить боль.
    • Чулки для поддержки икр — этот тип чулок обеспечивает мягкое сжатие мышц голени и уменьшает силу, с которой мышцы воздействуют на кость.
    • Иммобилизация — ходячие гипсы или ботинки могут быть полезны на короткие периоды времени
    • Постепенное возвращение к активности — постепенное увеличение активности позволяет избежать рецидива периостита.

    Диета при периостите

    Исследования показывают, что соблюдение диеты, содержащей богатые антиоксидантами фрукты и овощи, может помочь людям с шинами голени.Известно, что витамин Е, омега-3 жирные кислоты и селен помогают организму бороться с воспалением. Полезны такие продукты, как цельнозерновой хлеб, орехи и лосось. Вы также можете подумать о мультивитаминах, чтобы получать необходимые организму питательные вещества.

    Периостит может быть болезненным. Однако в большинстве случаев результат положительный при правильном лечении. Если вы не вернетесь к нормальному уровню активности сразу после лечения, это поможет вам избежать эпизодов в будущем. Лучше всего получить добро от врача, прежде чем возобновить свой обычный распорядок дня.Помните: как только у вас все получится, увеличивайте активность постепенно, чтобы не навредить себе.

    Профилактика и прогноз периостита

    Прогноз периостита хороший, пока лечение завершено. Пациентам с острым периоститом может быть выполнено хирургическое вмешательство и введены антибиотики внутривенно. Через несколько недель внутривенного введения могут быть назначены пероральные антибиотики.

    Если операция была проведена на кости ноги, может потребоваться физиотерапия для восстановления способности ходить.Для операции на руке необходимо несколько недель ограниченного движения.

    При незначительном расщеплении голени для заживления достаточно нескольких дней отдыха и обледенения. Немедленное лечение легких травм поможет предотвратить развитие хронического периостита.

    Профилактика хронического периостита заключается в предотвращении травм, вызванных чрезмерным перенапряжением. Например, если вы бегун, работа с тренером или тренером может помочь вам улучшить свою форму и избежать травм, связанных с чрезмерным перенапряжением. Это можно применить ко всем спортсменам — лучше всего улучшить свою форму и изменить распорядок дня, чтобы снизить риск чрезмерных травм.

    Если вы занимаетесь деятельностью, которая потенциально может увеличить риск периостита, вам следует уделять пристальное внимание своему телу. Не заставляйте себя, если что-то не так или вы испытываете боль.

    Другие советы по профилактике включают контроль уровня сахара в крови, отказ от курения, снижение веса и внесение соответствующих изменений в рацион, которые помогут вам контролировать уровень сахара и холестерина в крови. Если ваш врач сообщил вам, что вы подвержены более высокому риску заражения, примите необходимые меры, чтобы снизить риск заражения.Это может включать недопущение порезов, царапин и контакта с другими людьми, у которых есть инфекция.

    Вы не должны жить с болью, и, игнорируя ее, вы подвергаете себя большему риску осложнений. Если вы испытываете боль в спине, ноге или руке, поговорите со своим врачом, поскольку вы можете предотвратить периостит.

    По теме: 9 советов по предотвращению потери костной массы


    Влияние костных ингибиторов на регенерацию хряща под надкостницей

  • 1.

    Ито, Ю. и др. . Локализация предшественников хондроцитов в надкостнице. Остеоартрит Хрящ 9 , 215–223, https://doi.org/10.1053/joca.2000.0378 (2001).

    CAS PubMed Google ученый

  • 2.

    О’Дрисколл, С.В. Регенерация суставного хряща с использованием надкостницы. Клиническая ортопедия и связанные с ней исследования , S186–203 (1999).

  • 3.

    Диас-Флорес, Л., Гутьеррес, Р., Лопес-Алонсо, А., Гонсалес, Р. и Варела, Х. Перициты как дополнительный источник остеобластов в периостальном остеогенезе. Клиническая ортопедия и связанные с ней исследования , 280–286 (1992).

  • 4.

    Evans, S. F. et al. . Липидные бислои на твердой основе для управления судьбой стволовых клеток и архитектурой тканей с использованием клеток-предшественников надкостницы. Биоматериалы 34 , 1878–1887, https://doi.org/10.1016/j.biomaterials.2012.09.024 (2013).

    CAS PubMed Google ученый

  • 5.

    Ван Т., Чжан Х. и Бикл Д. Д. Остеогенная дифференцировка периостальных клеток во время заживления переломов. Журнал клеточной физиологии 232 , 913–921, https://doi.org/10.1002/jcp.25641 (2017).

    CAS PubMed Google ученый

  • 6.

    Венг, Д., Хюрзелер, М. Б., Хинонес, К.Р., Олмс, А. и Каффесс, Р. Г. Вклад надкостницы в формирование кости при управляемой регенерации кости — исследование на обезьянах. Clin Oral Implan Res 11 , 546–554, https://doi.org/10.1034/j.1600-0501.2000.011006546.x (2000).

    CAS Google ученый

  • 7.

    Кнот, У. Р. и Спрингфилд, Д. С. Новая хирургическая процедура для перекрытия массивных костных дефектов. Всемирный журнал хирургической онкологии 3 , 7, https: // doi.org / 10.1186 / 1477-7819-3-7 (2005).

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 8.

    Knothe Tate, M. L., Ritzman, T. F., Schneider, E. & Knothe, U. R. Испытание новой одноэтапной хирургической операции с транспортировкой кости с использованием надкостницы для восстановления дефектов длинных костей. Журнал костной и суставной хирургии. Американский том 89 , 307–316, https://doi.org/10.2106/JBJS.E.00512 (2007).

    PubMed Google ученый

  • 9.

    Редман С. Н., Олдфилд С. Ф. и Арчер К. В. Современные стратегии восстановления суставного хряща. Европейские элементы и материалы 9 , 23–32; обсуждение 23–32, https://doi.org/10.22203/ecm.v009a04 (2005).

  • 10.

    О’Дрисколл, С. В. и Фитцсиммонс, Дж. С. Роль надкостницы в восстановлении хряща. Клиническая ортопедия и связанные с ней исследования , S190–207 (2001).

  • 11.

    Маки, Э. Дж., Ахмед, Ю. А., Татарчух, Л., Чен, К. С. и Мирамс, М. Эндохондральная оссификация: как хрящ превращается в кость в развивающемся скелете. Int J Biochem Cell Biol 40 , 46–62, https://doi.org/10.1016/j.biocel.2007.06.009 (2008).

    CAS PubMed Google ученый

  • 12.

    Мур С. Р. и др. . Трансляция регенеративной силы надкостницы: выводы из количественного анализа генезиса ткани с имплантатом, заменяющим надкостницу. Stem Cells Transl Med 5 , 1739–1749, https://doi.org/10.5966/sctm.2016-0004 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 13.

    Harhaus, L. et al. . Васкуляризованный лоскут надкостницы как новая модель тканевой инженерии для восстановления дефектов хряща. Журнал клеточной и молекулярной медицины 19 , 1273–1283, https://doi.org/10.1111/jcmm.12485 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 14.

    Wang, Y. et al. . Дефицит эстрогена подавляет одонто / остеогенную дифференцировку стволовых клеток пульпы зуба за счет активации пути NF-kappaB. Cell Tissue Res 352 , 551–559, https://doi.org/10.1007/s00441-013-1604-z (2013).

    CAS PubMed Google ученый

  • 15.

    Осборн, К. К. и др. . Сравнение эффектов чистого стероидного антиэстрогена с тамоксифеном на модели рака груди человека. Журнал Национального института рака. 87 , 746–750 (1995).

    CAS PubMed Google ученый

  • 16.

    Wakeling, A. E. Тканеспецифические действия антиоэстрогенов. Mutat Res 333 , 45–49 (1995).

    CAS PubMed Google ученый

  • 17.

    Wakeling, A. E. Сходства и различия в способе действия различных классов антиэстрогенов. Endocr Relat Cancer 7 , 17–28 (2000).

    CAS PubMed Google ученый

  • 18.

    Гилберт, Л. и др. . Экспрессия фактора дифференцировки остеобластов RUNX2 (Cbfa1 / AML3 / Pebp2alpha A) ингибируется фактором некроза опухоли альфа. Журнал биологической химии 277 , 2695–2701, https: // doi.org / 10.1074 / jbc.M106339200 (2002).

    CAS PubMed Google ученый

  • 19.

    Weitzmann, M. N., Roggia, C., Toraldo, G., Weitzmann, L. & Pacifici, R. Повышенная выработка IL-7 отделяет образование кости от резорбции кости во время дефицита эстрогена. Журнал клинических исследований 110 , 1643–1650, https://doi.org/10.1172/JCI15687 (2002).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 20.

    Weitzmann, M. N. & Pacifici, R. Дефицит эстрогена и потеря костной массы: воспалительная история. Журнал клинических исследований 116 , 1186–1194, https://doi.org/10.1172/JCI28550 (2006).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 21.

    Гош, С. и Карин, М. Недостающие части в головоломке NF-kappaB. Ячейка 109 (Дополнение), S81–96 (2002).

    CAS PubMed Google ученый

  • 22.

    Ачарья, С. и др. . Взаимодействие передачи сигналов IKK / NF-kappaB в макрофагах и миофибриллах способствует мышечной дегенерации при мышечной дистрофии Дюшенна. Журнал клинических исследований 117 , 889–901, https://doi.org/10.1172/JCI30556 (2007).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 23.

    Гетц, К. А. и Болдуин, А. С. Пути NF-kappaB в иммунной системе: контроль реакции зародышевого центра. Иммунологические исследования 41 , 233–247, https://doi.org/10.1007/s12026-008-8033-1 (2008).

    CAS PubMed Google ученый

  • 24.

    Новак Д. В. Роль NF-kappaB в скелете. Cell Res 21 , 169–182, https://doi.org/10.1038/cr.2010.159 (2011).

    CAS PubMed Google ученый

  • 25.

    Лэйси, Д.К., Симмонс, П. Дж., Грейвс, С. Э. и Гамильтон, Дж. А. Провоспалительные цитокины ингибируют остеогенную дифференцировку от стволовых клеток: последствия для восстановления костей во время воспаления. Остеоартрит Хрящ 17 , 735–742, https://doi.org/10.1016/j.joca.2008.11.011 (2009).

    CAS PubMed Google ученый

  • 26.

    Lattouf, R. et al. . Окрашивание пикросириусом красным: полезный инструмент для оценки коллагеновых сетей в нормальных и патологических тканях. Журнал гистохимии и цитохимии: официальный журнал Общества гистохимии 62 , 751–758, https://doi.org/10.1369/0022155414545787 (2014).

    CAS Google ученый

  • 27.

    Овчинников Д. Окрашивание хрящей и костей мышей альциановым синим / ализариновым красным. Cold Spring Harb Protoc 2009 , pdb prot5170, https://doi.org/10.1101/pdb.prot5170 (2009).

    PubMed Google ученый

  • 28.

    Pace, JM, Atkinson, M., Willing, MC, Wallis, G. & Byers, PH Делеции и дупликации триплетных повторов Gly-Xaa-Yaa в тройных спиральных доменах коллагеновых цепей типа I нарушают формирование спирали и приводят к нескольким типы несовершенного остеогенеза. Hum Mutat 18 , 319–326, https://doi.org/10.1002/humu.1193 (2001).

    CAS PubMed Google ученый

  • 29.

    Reinholz, G.G. et al. .Омоложение периостального хондрогенеза с помощью местного введения фактора роста. Остеоартроз Хрящ 17 , 723–734, https://doi.org/10.1016/j.joca.2008.10.011 (2009).

    CAS PubMed Google ученый

  • 30.

    Hsiao, H. Y., Yang, C. Y., Liu, J. W., Brey, E. M. и Cheng, M. H. Остеогенная способность периоста зависит от источника ткани. Тканевая инженерия. Часть A 24 , 1733–1741, https: // doi.org / 10.1089 / ten.TEA.2018.0009 (2018).

    CAS PubMed Google ученый

  • 31.

    Мур, С. Р., Милц, С. и Кнот Тейт, М. Л. Толщина периоста и клеточность в средних диафизарных срезах бедренных и большеберцовых костей человека пожилых доноров. Анатомический журнал 224 , 142–149, https://doi.org/10.1111/joa.12133 (2014).

    PubMed Google ученый

  • 32.

    Халански, М.А., Йилдирим, Т., Чаудхари, Р., Чин, М.С., Лейферман, Э. Пересечение периостальных волокон во время процедур надкостницы имеет решающее значение для ускорения роста на модели кролика. Клиническая ортопедия и смежные исследования 474 , 1028–1037, https://doi.org/10.1007/s11999-015-4646-6 (2016).

    PubMed Google ученый

  • 33.

    Colnot, C., Lu, C., Hu, D. & Helms, J. A. Различение вклада перихондрия, хряща и эндотелия сосудов в развитие скелета. Биология развития 269 , 55–69, https://doi.org/10.1016/j.ydbio.2004.01.011 (2004).

    CAS PubMed Google ученый

  • 34.

    Maes, C. Роль и регуляция процессов васкуляризации в эндохондральных костях. Calcif Tissue Int 92 , 307–323, https://doi.org/10.1007/s00223-012-9689-z (2013).

    CAS PubMed Google ученый

  • 35.

    Гербер, Х. П. и др. . VEGF сочетает гипертрофическое ремоделирование хряща, оссификацию и ангиогенез во время формирования эндохондральной кости. Природная медицина 5 , 623–628, https://doi.org/10.1038/9467 (1999).

    CAS PubMed Google ученый

  • 36.

    Де Лука, Ф. Роль ядерного фактора каппа B (NF-kappaB) в хондрогенезе ростовой пластинки. Pediatr Endocrinol Rev 13 , 720–730 (2016).

    PubMed Google ученый

  • 37.

    Wu, S., Flint, J. K., Rezvani, G. & De Luca, F. Ядерный фактор-kappaB p65 способствует продольному росту костей, индуцируя пролиферацию и дифференцировку хондроцитов пластинки роста и предотвращая апоптоз. Журнал биологической химии 282 , 33698–33706, https://doi.org/10.1074/jbc.M702991200 (2007).

    CAS PubMed Google ученый

  • 38.

    Хан, С. А., Ли, С., Сеонг, С. С. и Ли, М. С. Влияние макрофагов CD14 и провоспалительных цитокинов на хондрогенез в стволовых клетках, происходящих из синовиальной оболочки остеоартрита. Тканевая инженерия. Часть A 20 , 2680–2691, https://doi.org/10.1089/ten.TEA.2013.0656 (2014).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 39.

    Парк, Дж. Б. Действие фулвестранта, антагониста рецепторов эстрогена, на пролиферацию, дифференцировку и минерализацию клеток-рекурсоров. Отчеты по молекулярной медицине 7 , 555–558, https://doi.org/10.3892/mmr.2012.1200 (2013).

    CAS PubMed Google ученый

  • 40.

    Tani, Y. et al. . Влияние использования витрифицированных листов хондроцитов на облегчение боли и восстановление суставного хряща. Журнал тканевой инженерии и регенеративной медицины 11 , 3437–3444, https://doi.org/10.1002/term.2257 (2017).

    CAS PubMed Google ученый

  • История болезни и обзор литературы

    Введение . Мы сообщаем о случае окостенения межкостной перепонки (OIM) ноги у футболиста, не имевшего в анамнезе тяжелых местных травм. Также был проведен обзор литературы по OIM ноги у спортсменов. Отчет о болезни . Больной европеоидной расы, 38 лет, обратился с жалобами на боли в боковой части ноги при игре в футбол.Боль постепенно усиливалась, пока ему не пришлось прекратить занятия спортом. Рентгенограммы, а затем КТ и МРТ показали OIM в средней трети левой ноги. МРТ показала воспаление надкостницы большеберцовой кости и кости, прилегающей к окостенению, которое затем иссекали. Через два месяца после операции пациент вернулся к игре в футбол. Заключение . Тщательный анализ литературы выявил три типа ОИМ ноги у спортсменов. Тип I обычно возникает после синдесмозного растяжения связок голеностопного сустава, Тип II, по-видимому, является результатом перелома большеберцовой кости, а Тип III, из которого был опубликован только один полностью зарегистрированный случай, вероятно, вызван, как и у нашего пациента, повторяющимися незначительными травмами нога.Осведомленность о существовании OIM типа III позволяет избежать ошибочного диагноза, ведущего к бесполезным исследованиям и лечению.

    1. Введение

    Гетеротопическая оссификация заключается в формировании кости вне скелета. Наиболее типичной формой гетеротопической оссификации, не связанной с хирургическими процедурами, неврологическими травмами или опухолями, является оссифицирующий миозит циркумскрипта, который обычно возникает после травмы, но может быть вызван множественными незначительными травмами или развиваться спонтанно [1].Оссификация межкостной перепонки (OIM) голени может иметь некоторые особенности, сходные с таковыми при оссифицирующем миозите.

    Мы сообщаем о случае OIM ноги у полупрофессионального футболиста и анализируем различные визуальные, клинические и патогенетические особенности различных типов этого состояния, наблюдаемых у спортсменов.

    2. История болезни

    38-летний полупрофессиональный футболист пожаловался на боль в латеральной части левой ноги в течение 8 месяцев.Изначально в начале игры у него была боль всего несколько минут. В течение последних 4 месяцев боль продолжалась все более продолжительное время, пока ему не пришлось прекратить играть. В неспортивной деятельности боли не было. После периода отдыха он вернулся к игре, но снова был вынужден остановиться из-за постоянного дискомфорта.

    Пациенту было выполнено удаление левосторонней грыжи диска L4-L5 4 года назад без каких-либо остаточных симптомов, за исключением эпизодических эпизодов боли в спине. При первом осмотре он сообщил, что 1 месяц назад у него был эпизод боли в спине.Физикальное обследование не выявило признаков радикулопатии L5. Однако магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника была проведена при подозрении на рецидив грыжи диска L4-L5. МРТ показала легкую выпуклость на оперированном диске, что привело к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов на 3 недели. Электромиография нижних конечностей отрицательная.

    При повторной оценке глубокая пальпация средней трети левой малоберцовой мышцы вызвала умеренную местную боль.Ипсилатеральное бедро и колено при клиническом обследовании оказались нормальными. На рентгенограммах обнаружено гетеротопическое окостенение в средней трети голени (рис. 1). Пациент отрицал наличие серьезных травм левой ноги. Компьютерная томография (КТ), выполненная для лучшего определения места и степени окостенения, показала, что поражение расположено в межкостной мембране и начинается с левой малоберцовой кости, но не достигает латеральной стороны большеберцовой кости (рис. 2).МРТ ноги показала на Т2-взвешенных последовательностях поперечного сечения насыщения жировой ткани гиперинтенсивный сигнал как на латеральном аспекте надкостницы, так и на боковой части диафиза большеберцовой кости на уровне окостенения (рис. 3). Эти данные указывают на отечные изменения, указывающие на местный воспалительный процесс, который может быть связан с механическим стрессом. Пациент отказался от сканирования костей. Таким образом, было запланировано иссечение окостенения.


    При операции выполнен заднебоковой разрез на уровне окостенения.После продольного рассечения и втягивания кзади длинной малоберцовой мышцы диафиз малоберцовой кости освободили от прикрепления мышц. Переднюю большеберцовую мышцу оттягивали кпереди, стараясь не повредить межкостную артерию и нерв. Пластинка гетеротопической кости была вырезана из малоберцовой кости, приподнята кпереди, чтобы отделить прикрепления задней большеберцовой мышцы от ее задней части, а затем иссечена. Послеоперационные рентгенограммы подтвердили полное удаление очага поражения.Через два месяца после операции пациент вернулся к занятиям спортом без дискомфорта. Через 1 год рентгенограммы не показали рецидива окостенения (рис. 4).


    Иссеченный образец состоял из кортикальной кости, расположенной в слегка склеротических трабекулах, локально непрерывных с фиброзной соединительной тканью. В костном мозге наблюдалась расширенная жировая инволюция и умеренный фиброз (рис. 5), как это может происходить в некоторых случаях оссифицирующего миозита [1].


    От пациента было получено информированное согласие на публикацию данных.

    3. Обсуждение

    Обширный обзор литературы позволил нам идентифицировать три различных типа OIM ноги у субъектов, занимающихся спортом.

    Тип I, который является наиболее частым, возникает на дистальном конце мембраны в результате синдесмоза связок голеностопного сустава [2–5] или травмы, вызванной инверсией внутренней ротации [6–8]. Всего было зарегистрировано 28 случаев, пять из которых показали полный синостоз большеберцовой кости [4, 6–8]. В последних случаях и в одном случае с неполным синостозом [4] было выполнено хирургическое иссечение без рецидива поражения, за исключением одного [7].Тип II был зарегистрирован у трех спортсменов с полным синостозом проксимальной или средней трети мембраны [9, 10]. В двух случаях, показывающих большой синостоз, поражение было связано с стрессовым переломом большеберцовой кости, тогда как в третьем, с более узкой оссификацией, этиология была связана со старым полным переломом большеберцовой кости. Тип III впервые был записан в кратком аннотации как «интересное изображение» [11], не дающее никакой информации о лечении и развитии поражения. Пациент был марафонцем с псориазом, который лечился ретиноидом.Второй пациент [12] был профессиональным футболистом, у которого повреждение было связано с явлением стресса на межкостной перепонке, и резекция окостенения была выполнена, однако без гистологического исследования. В нашем случае клинические признаки и особенности визуализации полностью аналогичны таковым в двух предыдущих случаях.

    OIM ноги типа III имеет отличительные характеристики по сравнению с двумя другими типами. Оссификация располагалась в средней трети мембраны, начиналась от малоберцовой кости и не полностью срасталась с большеберцовой костью, была тонкой, высотой несколько сантиметров и развивалась при отсутствии серьезных травм или стрессовых переломов.Боль возникла во время занятий спортом, исчезла во время отдыха и через несколько месяцев постепенно усилилась. Кроме того, до постановки правильного диагноза последовательно проводились несколько обследований и / или лечения.

    Патогенез OIM типа III можно объяснить на основе теории Chalmers et al. [13]. Они постулировали, что в большинстве гетеротопических оссификаций для возникновения процесса необходимы три фактора: провоцирующее событие, обычно представленное травмой, сигнал с места повреждения, который, скорее всего, представлен морфогенетическими белками кости, секретируемыми клетками ткани, и подходящая среда, позволяющая индукцию вновь сформированной кости.Возможное объяснение начала окостенения в нашем случае и, возможно, у футболиста, о котором сообщают James et al. [12], заключается в том, что провоцирующими событиями были повторяющиеся незначительные прямые травмы боковой поверхности ноги, как это часто бывает у футболистов. У марафонца побуждающим фактором, по-видимому, была терапия ретиноидами, которая, как известно, вызывает гетеротопические оссификации в соединительной ткани нескольких участков [14, 15]. Причина, по которой все три пациента испытывали боль во время занятий спортом, могла быть связана с микродвижением окостенения, которое не полностью срасталось с латеральной стороной большеберцовой кости, вызывая раздражение надкостницы и костной ткани латеральной большеберцовой кости.В нашем случае эта интерпретация подтверждается данными МРТ, предполагающими воспалительный процесс, возможно, зависящий от механической нагрузки на надкостницу и латеральную большеберцовую кость в результате окостенения.

    В нашем случае хирургическое удаление окостенения разрешило боль в ноге пациента и позволило ему вернуться в спорт без рецидива поражения, как это произошло с пациентом James et al. [12].

    4. Заключение

    У спортсменов описаны три типа ОИМ голени.Тип I, наиболее частый, возникает после синдесмозного растяжения связок голеностопного сустава или травмы, вызванной инверсией внутренней ротации. Тип II, из которых было зарегистрировано три случая, был связан с напряжением или полным переломом большеберцовой кости. На данный момент зарегистрировано только два случая типа III. Один из этих двух случаев произошел с футболистом, нашим пациентом, которому пришлось прекратить футбол из-за боли в пораженной ноге. Удаление окостенения привело к полному исчезновению боли.

    5. Клиническое сообщение

    Важно знать о существовании OIM ноги III типа у спортсменов, чтобы избежать недиагностированного или неверно интерпретированного состояния с последующими ненадлежащими исследованиями и лечением.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Вклад авторов

    Роберто Постаккини сделал операцию и написал статью; Стефано Карбоне взял библиографию; Марко Мастантуоно проводил и интерпретировал исследования КТ и МРТ; Карло Делла Рокка интерпретировал гистологические образцы; Франко Постаккини участвовал в написании статьи. Статья прочитана и одобрена всеми авторами.

    % PDF-1.7 % 165 0 объект > эндобдж xref 165 120 0000000016 00000 н. 0000003401 00000 п. 0000003591 00000 н. 0000003627 00000 н. 0000004297 00000 н. 0000004396 00000 н. 0000004535 00000 н. 0000004674 00000 н. 0000004813 00000 н. 0000004952 00000 н. 0000005091 00000 н. 0000005230 00000 н. 0000005369 00000 н. 0000005506 00000 н. 0000005644 00000 п. 0000005781 00000 н. 0000005918 00000 н. 0000006050 00000 н. 0000006627 00000 н. 0000007200 00000 н. 0000007237 00000 н. 0000007351 00000 н. 0000007463 00000 п. 0000007490 00000 н. 0000008165 00000 н. 0000008192 00000 н. 0000008658 00000 н. 0000009209 00000 н. 0000009458 00000 п. 0000010001 00000 п. 0000013434 00000 п. 0000016691 00000 п. 0000019822 00000 п. 0000022522 00000 п. 0000022655 00000 п. 0000022794 00000 п. 0000023220 00000 н. 0000023247 00000 н. 0000023556 00000 п. 0000027109 00000 п. 0000027241 00000 п. 0000027647 00000 н. 0000028239 00000 п. 0000028494 00000 п. 0000028905 00000 п. 0000028932 00000 п. 0000032439 00000 п. 0000032796 00000 п. 0000033045 00000 п. 0000035818 00000 п. 0000038469 00000 п. 0000038539 00000 п. 0000038609 00000 п. 0000038735 00000 п. 0000057228 00000 п. 0000057497 00000 п. 0000057904 00000 п. 0000057989 00000 п. 0000061812 00000 п. 0000094586 00000 п. 0000094848 00000 н. 0000095018 00000 п. 0000095088 00000 п. 0000095236 00000 п. 0000122509 00000 н. 0000146092 00000 н. 0000146355 00000 н. 0000146981 00000 п. 0000174724 00000 н. 0000174823 00000 н. 0000204348 00000 н. 0000204611 00000 н. 0000205070 00000 н. 0000207720 00000 н. 0000207790 00000 н. 0000207860 00000 н. 0000207994 00000 н. 0000228550 00000 н. 0000228825 00000 н. 0000229313 00000 н. 0000229340 00000 н. 0000229857 00000 н. 0000252702 00000 н. 0000252965 00000 н. 0000253403 00000 н. 0000260353 00000 п. 0000260392 00000 н. 0000297081 00000 н. 0000297120 00000 н. 0000297508 00000 н. 0000297605 00000 н. 0000297794 00000 н. 0000298251 00000 н. 0000298678 00000 н. 0000299105 00000 н. 0000299443 00000 н. 0000299800 00000 н.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.