Ущемление седалищного нерва в тазобедренном суставе: Боль в тазобедренном суставе — лечение

Содержание

какой доктор лечит тазобедренные суставы

какой доктор лечит тазобедренные суставы

какой доктор лечит тазобедренные суставы

>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>

Что такое какой доктор лечит тазобедренные суставы?

Действие геля «Биотрин» начинается спустя пару минут после первого нанесения. Все, кто использовал отмечают значительное облегчение, связанное с отступанием боли. Для некоторых людей этого достаточно. Но как же они удивляются, когда спустя 2 недели систематического применения «Биотрина», наступают улучшения.

Эффект от применения какой доктор лечит тазобедренные суставы

Биотрин – средство для сохранения здоровья суставов. Препарат включает в себя 3 уникальных добавки. Гель Биотин для суставов практически не имеет противопоказаний. Данное средство является инновационным. Оно не имеет аналогов и именно поэтому пользуется широкой популярностью среди людей, которые следят за своим здоровьем. Вещество синтезируется в кишечнике естественным путем. Особенно важно использовать препарат после 40-50 лет, когда суставы становятся хрупкими и более подвержены травмированию.

Мнение специалиста

Состоит Биотрин из акульего жира, змеиного яда, пантов марала. Именно благодаря натуральности лекарство практически не имеет противопоказаний. Назначают средство при болях, отечности, хрусте и скованности.

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ какой доктор лечит тазобедренные суставы необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Валентина

Решила попробовать природное средство после того, как увидела нормальную цену. Оформляла заявку на официальном сайте, предоплаты никто не требовал, так что о разводе не волновалась. Пользуюсь лекарством вторую неделю. Заметила, что пропали боли и утренняя скованность движений. Надеюсь, дальше будет еще лучше

София

Пользуюсь Биотрин гелем уже 2 месяца и наконец начали проявляется результаты. Боли в суставах утихают и становятся меньше. И в общем состояние организма стало лучше, появилось больше энергии и хорошее настроение.

Действие геля «Биотрин» начинается спустя пару минут после первого нанесения. Все, кто использовал отмечают значительное облегчение, связанное с отступанием боли. Для некоторых людей этого достаточно. Но как же они удивляются, когда спустя 2 недели систематического применения «Биотрина», наступают улучшения. Где купить какой доктор лечит тазобедренные суставы? Состоит Биотрин из акульего жира, змеиного яда, пантов марала. Именно благодаря натуральности лекарство практически не имеет противопоказаний. Назначают средство при болях, отечности, хрусте и скованности.
Узнайте, к каким врачам обращаться при наличии боли в тазобедренном суставе.

На DocDoc.ru представлены лучшие врачи, лечащие боль в тазобедренном суставе, запись на прием онлайн или по ? +7(495)927-01-01. Заподозрить наличие коксартроза тазобедренного сустава врач может уже на основании жалоб пациента, внешнего осмотра и результатов функциональных тестов. Обязательно в ходе визуального осмотра измеряется длина ног. Какие врачи лечат боль в бедре. Травматолог. . Все врачи, лечащие боль в бедре 285. Популярные Рейтинг Стаж Стоимость Отзывы. . КТ тазобедренного сустава. УЗИ пояснично-крестцового отдела позвоночника. ✔️ Болит тазобедренный сустав? Узнайте о том как можно облегчить боль дома ✔️ Лечение и профилактика заболеваний тазобедренного сустава без операций и риска для здоровья: узнайте о наиболее эффективных и безопасных методах терапии ✔️ Консультации спе. Тазобедренные суставы – два самых больших сустава в нашем теле. . Если этот процесс не тормозить, не лечить, сустав может разрушиться полностью, что приведет к серьезным проблемам, вплоть до инвалидности и неподвижности. Причины коксартроза тазобедренного сустава у взрослых. Особенности болей в тазобедренном суставе. Почему болит тазобедренный сустав и отдает в ногу? . Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Какой врач лечит суставы? Основным специалистом, который осуществляет лечение суставов, является ревматолог. Для того, чтобы уточнить диагноз, врач может назначить ревмопробы, исследование С-реактивного белка (СРБ). Чаще всего артрозу подвержены суставы нижних конечностей (коленный, тазобедренный, первый плюснефаланговый сустав стопы), а также суставы пальцев рук. Также широко распространен артроз позвоночника. Боль в тазобедренном суставе является симптомом развития заболевания сустава. . Тазобедренные суставы испытывают самую большую нагрузку в организме. Они создаются весом, во время ходьбы, прыжков, бега, поднятия и ношения тяжести. Пациенты часто ощущают боль в тазобедренном.

Боль в тазобедренной области — Неврология — 21.03.2017

анонимно, Мужчина, 24 года

Во время заболевания гриппом и на фоне общей ослабленности организма начались боли в тазобедренной части слева (которые бывали и раньше, но проходили сами по себе), сначала сильно отдавало в семенной канатик и яичко (слева), затем начало отдавать в седалищный нерв и ягодицу и поясницу. Уролог диагностировал хронический простатит, (узи, мрт подтвердили диагноз), был сделан БАК посев эякулята и сока простаты, обнаружены 2 вида стафилококка (10 в 7 степени) . Уролог прописал антибиотики из списка результатов посева, противо-воспалительные и физио-процедуры. В течение месяца стало лучше, но проблема не исчезла, повторный БАК посев обнаружил 2 новые формы стафилококка (тоже 10 в 7 степени. Снова был принят курс других антибиотиков из списка результатов анализа. Повторный анализ после курса лечения снова показал 2 новых вида стафилококка (10 в 7 и 10 в 8). Врач сказал хватит с антибиотиками и посоветовал пойти к невропатологу, который диагностировал защемления седалищного нерва и прописал курс противовоспалительных средств и блокаду седалищного нерва (во время блокады боли в пояснице стихли, но семенной канатик, яичко и левая ягодица все равно сильно болели). Так-же есть щелчок в левом тазобедренном суставе во время сгибания/разгибания, который сопровождается неприятным ощущением, как будто сустав заедает. Так-же не могу сидеть, сразу начинает усиливаться боль в ягодице, такое ощущение как будто я там что-то передавливаю. Иногда отдает покалыванием в задний проход. Все время чувствую общую усталость организма и хочется спать. Травматолог сказал, что щелчок в суставе из-за лишней жидкости, которая там могла образоваться из-за инфекции в тазобедренной области или из-за нарушенного обмена веществ, а сустав изгибается в положенных направлениях хорошо. Ковыряния в интернете показали, что похоже на воспаление полового нерва. Болит в течении 7-8 месяцев, лучше не становится. Знаете ли вы болезни, которые объединяют все эти симптомы? И как можно ускорить постановление точного диагноза?

К вопросу приложено фото

КОКСАРТРОЗ И УЩЕМЛЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Добрый день, Елена. Не могу определиться какой комплекс выбрать. У меня защемление седалищного нерва и коксартроз 1-ой степени (на правой ноге). К сожалению, много времени на занятия не имею. Было бы полезно, если бы вы смогли сказать какие курсы выбрать для покупки и какие упражнения (блоки упражнений) из них и как часто делать. Причем я два раза в неделю занимаюсь хоккеем (если это имеет значение) уже полгода. Ранее — в школе несколько лет учился в хоккейной школе. Заранее спасибо, надеюсь не сильно требователен.

Максим, 30 лет., Россия

Здравствуйте, Максим.

Приобретение вашего заболевания коксартроз имеет причину, одна из возможных следующих причин. Это может быть врожденная разность длины ног (даже незначительная), плоскостопие, перекос тазовых костей, и наличие хотя бы небольшого искривления позвоночника — сколиоз.
Жаль, что вы ориентируетесь на следствие, как большинство людей и не задумываетесь и не стремитесь устранить причину механического нарушения в костной конструкции вашего позвоночника…

Тазобедренный сустав страдает и разрушается из-за неравномерной на него нагрузки, из-за перекоса тазовых костей и разного напряжения в мышцах и связках, из-за уменьшения расстояния между суставными поверхностями, отсюда и ущемление седалищного нерва.

Ваша задача устранить причину, иначе коксартроз будет прогрессировать и вы доведете сустав до неизбежной замены на железку, а себя до инвалидности. Если у вас есть разность длины ног, то нужно постоянно носить под укороченную ногу подпяточник, чтобы устранить перекос и предупредить ущемления нервов.

Занятия хоккеем сейчас точно не на пользу вам, излечите коксартроз, и укрепите тазобедренный сустав, укрепите позвоночник мышечным корсетом, а потом играйте в хоккей. Ведь на вас еще и тяжести доспехи плюс травмоопасные падения, удары о борт, все это травмирует поврежденный сустав и совсем не полезно.

Задумайтесь, что вам дороже здоровье в будущем или удовольствие во время игры сейчас…
Вы сообщили мне не все свои проблемы и диагнозы, поэтому мне пришлось предполагать, исходя из этого советую заказать следующие комплексы:
Мини-комплекс для позвоночника — основной комплекс на весь позвоночник, выполнять через день
Стройные ноги и жизнь без артроза — на поясничный отдел позв-ка и суставы ног, выполнять в промежутках между Мини-комплексом.
Если бы вы изучили мой сайт получше, то нашли бы все ответы на свои вопросы.

С уважением, Елена Плужник,

К какому врачу следует обращаться при ишиасе? — Вопросы

ЗАХВАТ НЕРВА В ОБЛАСТИ бедра: ОБЗОР ТЕКУЩИХ КОНЦЕПЦИЙ

Int J Sports Phys Ther. 2017 Dec; 12 (7): 1163–1173.

Роброй Мартин

¹ Duquesne University, Питтсбург, Пенсильвания, США

² Центров спортивной медицины — Питтсбургский университет, Питтсбург, Пенсильвания, США

Хэл Дэвид Мартин

³ Медицинский центр Университета Бейлора, Центр сохранения бедра, Даллас, Техас, США

Бенджамин Р.Кивлан

¹ Duquesne University, Pittsburgh, PA, USA

¹ Duquesne University, Pittsburgh, PA, USA

² Центров спортивной медицины — Университет Питтсбурга, Питтсбург, PA0002

Abstract

Целью данного клинического комментария является обзор анатомии, этиологии, оценки и методов лечения нервных защемлений в области бедра. Зажатие нерва может происходить вокруг мышечно-сухожильных, костных и связочных структур из-за возможности увеличения напряжения и сжатия периферического нерва в этих местах. Последствия локализованной травмы также могут привести к защемлению нерва, если нормальное скольжение нерва невозможно.Зажатие нерва может быть трудно диагностировать, потому что жалобы пациентов могут быть похожи и сосуществовать с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата в области бедра и таза. Тем не менее, подробное описание локализации симптомов и результатов комплексного физического обследования можно использовать для определения того, произошло ли защемление, и если да, то где. Седалищный, половой, запирательный, бедренный и латеральный кожные нервы бедра — это нервы, которые могут защемляться и служить источником боли в бедре у спортсменов.Мануальная терапия, упражнения на растяжку и укрепление, аэробное кондиционирование и когнитивно-поведенческое обучение являются потенциальными вмешательствами. Когда консервативное лечение неэффективно для облегчения симптомов, можно рассмотреть возможность хирургического лечения с помощью невролиза или нейрэктомии.

Ключевые слова: Анатомия, этиология, оценка, бедро, ущемление нерва, лечение

Предпосылки и цель

Неартритическая боль в бедре вызывает повышенный интерес, особенно в области спортивной медицины.Регионарную боль в бедре и тазу бывает трудно диагностировать и лечить, поскольку симптомы могут исходить из костных, капсуло-лабральных, мышечно-сухожильных и / или нервно-сосудистых структур. Внутрисуставные патологии, такие как разрывы губ и бедренно-ацетабулярный удар, и внесуставные патологии, такие как растяжение мышц и атлетическая лобалгия, были четко определены. Однако ущемление нервов в области бедра и таза является источником внесуставных симптомов, которые не были хорошо описаны.

Зажатие нерва может происходить вокруг мышечно-сухожильных, костных и связочных структур из-за возможности увеличения напряжения и сжатия периферического нерва в этих местах.Последствия локализованной травмы также могут привести к защемлению нерва, если нормальное скольжение нерва невозможно. Механизмы, лежащие в основе негативного воздействия защемления периферического нерва на нервную функцию, сложны и, как полагают, связаны с локальными изменениями проницаемости сосудов, нарушением аксонального транспорта и образованием отека. ^1-3 Люди с защемлением нерва обычно жалуются на жгучую или стреляющую боль и / или парестезию в распределении пораженного нерва.Следует отметить, что невралгия, обычно используемый термин, в широком смысле относится к боли при распространении нерва. Результаты физикального обследования будут зависеть от функции нервов и могут включать нарушения чувствительности, рефлексов и / или двигательной функции. Признак Тинеля может быть положительным и воссоздавать симптомы, если место захвата поверхностное. Пальпация может выявить локализованную болезненность в области защемления, а провокационные движения, которые растягивают пораженный нерв, могут воспроизвести симптомы.Диагностическое обследование может включать инъекцию анестетика, магнитно-резонансную томографию, ультрасонографию, электромиографию и тесты скорости нервной проводимости. ²

Выявление защемлений нерва в области бедра и таза может быть трудным из-за сходства симптомов и потенциального сосуществования с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. У спортсменов распространенные защемления нерва в этой области включают седалищный, половой, запирательный, бедренный и латеральный кожные нервы бедра. ⁴ Чтобы обеспечить комплексное лечение молодых, активных людей, клиницисты должны знать о возможном местонахождении, клинических проявлениях и вариантах лечения для людей с защемлением нерва в области бедра. Цель этого клинического комментария — рассмотреть анатомию, этиологию, оценку и методы лечения нервных защемлений бедра и тазовой области.

Задние нервные защемления

Седалищный и половой нервы подвержены защемлению в задней части бедра.В подъягодичном пространстве седалищный нерв может быть захвачен, так как он проходит под грушевидной мышцами и над запирательными, гемеллическими и / или квадратными мышцами бедра. ⁵ Седалищный нерв может быть захвачен седалищно-бедренным соударением между седалищной костью и малым вертелом. ^6,7 Также на уровне седалищной кости проксимальное подколенное сухожилие может быть вовлечено в защемление седалищного нерва и известно как синдром седалищного канала. ^6,8 () Половой нерв может быть захвачен в нескольких местах, так как он выходит из большого седалищного отверстия, проходит через крестцово-остистую связку, проходит через половой канал (также известный как канал Алкока), образованный запирательной фасцией и крестцово-бугристой связкой. , и возникает ниже лобковой кости, чтобы иннервировать промежность и генетику. ^9,10 () Чаще всего защемление происходит в пространстве между крестцово-остистыми и крестцово-бугристыми связками в седалищном отделе позвоночника. Внутренняя запирательная мышца может также сдавливать половой нерв медиальнее седалищной кости. ¹⁰

Седалищный нерв выходит из большой седалищной выемки (зеленый кружок), ниже мышцы грушевидной мышцы (P), затем проходит через короткие ротаторы (SR) и ишиофеморальное пространство (розовый кружок), образованное седалищной костью. (Isch) с началом мышц подколенного сухожилия (HS) и большого и малого вертела (GT) бедренной кости .

Путь полового нерва (выделен желтым), который пересекает крестцово-остистую связку (SS), но глубоко в крестцово-бугристую связку (ST). GT = Большой трохантер; Р = грушевидная мышца; SN = седалищный нерв

Конкретное местоположение боли может помочь идентифицировать пораженный нерв и местоположение источника защемления. В то время как у пациентов с защемлением седалищного нерва симптомы могут возникать в любом месте по ходу распространения седалищного нерва в нижней конечности, но боль, особенно в ягодице, может указывать на защемление седалищного нерва.Люди с защемлением седалищного нерва в подъягодичном пространстве часто имеют в анамнезе прямые травмы ягодиц и трудности при сидении более 30 минут. ⁵ Симптомы ишиофеморального соударения обычно возникают во время походки, при переходе от среднего положения к конечному, когда малый вертел соприкасается с седалищной костью. Это столкновение может вызвать повреждение квадратной мышцы бедра и поражение седалищного нерва. ¹¹ При синдроме седалищного канала начало сухожилия подколенного сухожилия может быть утолщено из-за травмы или частичного отрыва подколенного сухожилия и защемить седалищный нерв. ⁸ Симптомы, распространяющиеся вниз по задней поверхности бедра в подколенную ямку, усиливающиеся при беге, с разгибанием колена и сгибанием бедра при ударе пяткой, могут указывать на защемление седалищного нерва в седалищном канале. ⁶ Задержка полового нерва вызывает боль медиальнее седалищной кости, включая половой член, мошонку, половые губы, промежность и / или аноректальную область. Эти симптомы обычно усиливаются, когда вы сидите, за исключением сидения на сиденье унитаза. Медиальнее седалищной кости не подвергается сжатию при сидении на сиденье унитаза, в отличие от сидения на плоской твердой поверхности.Продолжительные периоды езды на велосипеде могут быть связаны с ущемлением полового нерва. ^10,12,13 Трение, создаваемое в половом канале из-за повторяющегося характера педалирования или прямого сжатия нерва между носом велосипедного сиденья и лобковой костью, делает велосипедистов восприимчивыми к патологии полового нерва и его конечных двигательных и сенсорных функций. ветви. ¹⁴

Физикальное обследование пациентов с потенциальным защемлением заднего нерва должно включать в себя пальпацию сидя, растяжение грушевидной мышцы сидя, тесты активной грушевидной мышцы, седалищно-бедренной мышцы и активного сгибания коленного сустава. ⁶ Тест на пальпацию сидя можно использовать для определения источника защемления на основе места болезненности. Этот тест требует, чтобы пациент сидел на руке исследователя, в то время как он одновременно пальпирует три места в задней части бедра: 1) подъягодичное пространство, латеральнее крестца, в области глубоких внешних ротаторов бедра; 2) седалищное и подколенное сухожилия и 3) мягкие ткани медиальнее седалищной кости. ¹⁵ Тест на растяжение грушевидной мышцы сидя () и активный тест грушевидной мышцы () может использоваться для выявления пациентов с защемлением седалищного нерва в подъягодичном пространстве. ¹⁶ Было обнаружено, что положительный тест на активную грушевидную мышцу или растяжение грушевидной мышцы сидя позволяет выявить пациентов с защемлением седалищного нерва со значениями чувствительности и специфичности 0,91 и 0,80, соответственно, у субъектов с заднебоковой болью в бедре. ¹⁶ Тест на ишиофеморальное соударение оценивает воспроизведение симптомов, когда малый вертел соприкасается с седалищной костью, когда бедро перемещается в разгибание в приведенном и повернутом наружу положении. ¹⁷ () Чувствительность и специфичность этого теста для выявления лиц с ишиофеморальным соударением у субъектов с болью в задней части бедра были равны 0.82 и 0,85 соответственно. ⁷

Тест на растяжение грушевидной мышцы сидя. Нижняя конечность приводится и вращается внутрь при пальпации задней части бедра, оценивая воспроизведение симптомов в области пальпации .

Активный тест грушевидной мышцы. Пораженное бедро отводится и вращается наружу, преодолевая сопротивление, при пальпации задней части бедра, оценивая воспроизведение симптомов в области пальпации .

Тест ишиофеморального импинджмента.Оцените воспроизведение симптомов, когда малый вертел соприкасается с седалищной костью при перемещении бедра в разгибание .

Тесты на активное сгибание колена под углом 30 ° и 90 ° были описаны для оценки патологии проксимального сухожилия подколенного сухожилия и синдрома седалищного канала. ⁶ Эти тесты выполняются, когда пациент сидит и его колено находится в положении сгибания 30 ° (-A), а затем сгибания 90 ° (-B), при этом исследователь пальпирует седалищный канал. Пациент активно сгибает колено в течение пяти секунд, преодолевая сопротивление в каждом положении, при этом положительный результат теста является воспроизведением симптомов. ⁶ Было обнаружено, что положительный тест активного сгибания колена под углом 30 ° или 90 ° позволяет идентифицировать пациентов с проксимальной патологией подколенного сухожилия со значениями чувствительности и специфичности 0,84 и 0,97, соответственно. ³¹ Иногда бывает трудно отличить патологию проксимального отдела подколенного сухожилия от синдрома седалищного канала, поскольку эти два состояния часто возникают вместе, особенно в более хронических ситуациях.По опыту автора, синдром седалищного канала часто дает положительный результат теста на активное сгибание колена под углом 30 ° с воспроизведением лучевых симптомов, хотя нет никаких доказательств, подтверждающих это предположение.

A. Тест активного сгибания колена при 30 °. B. Тесты на активное сгибание колена под углом 30 ° (-A) и 90 ° (-B) были описаны для оценки патологии проксимального сухожилия подколенного сухожилия и синдрома седалищного канала .

Физикальное обследование пациентов с защемлением полового нерва относительно безболезненно, за исключением воспроизводства боли. ^18,19 Следует провести осторожную пальпацию, чтобы оценить болезненность в области большой седалищной вырезки около проксимальной части грушевидной мышцы и медиальнее седалищной кости, которая может вызвать симптомы защемления около крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок, внутренней запирательной мышцы и половых органов. канал. ¹⁸ Для исключения внутритазового ущемления может потребоваться трансвагинальное или трансректальное обследование, проводимое опытным врачом-терапевтом. Сводная информация об общих местах защемления заднего нерва, а также основные субъективные данные и признаки представлены в.

Таблица 1

Места защемления, ключевые признаки и / или симптомы с нервами в переднем и заднем отделе бедра

Обтюратор
9018 Обтюратор 9018 Фасция приводящей мышцы	Боль в медиальной части бедра Обострение при движении в отведение
Бедренная	Под подвздошно-поясничным сухожилием Паховая связка Приводящий канал	Воспроизведение симптомов с измененной позой для теста Томаса Слабость в области четырехпозвоночной мышцы сустав, медиальная нога и стопа.
Боковой кожный покров бедра	Паховая связка	Положительный тест на сжатие таза

Захват переднего нерва

Запирательный, бедренный и боковой кожный покров бедра являются источником симптомов ущемления нервов, которые могут служить источником симптомов поражения передняя часть бедра. Хотя ущемление подвздошно-пахового, подвздошно-гипогастрального и генитофеморального нервов может происходить, ущемление этих нервов происходит относительно редко, обычно ятрогенное после операции и, как правило, не связано напрямую со спортивными или физическими травмами. ⁴ Запирательный нерв может быть захвачен на выходе из запирательного канала или, более дистально, фасцией, лежащей над короткими приводящими мышцами. ²⁰ () Зажат бедренного нерва может произойти на уровне паховой связки, когда он входит в бедренный треугольник. ²¹ () Зажат бедренного нерва может произойти в подвздошном отделе или приводящем канале и затронуть подкожную ветвь. ²¹ Латеральный кожный нерв бедренной кости обычно захватывается там, где он пробивает паховую связку примерно на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости. ^22-24 ()

Путь запирательного нерва. Запирательный нерв делится на переднюю (синюю) и заднюю ветви (желтый), когда он выходит из запирательного канала (красная стрелка) и входит в бедро. IP = подвздошно-поясничная мышца; Pct = Pectineus; RF = прямая мышца бедра; AL = длинная приводящая мышца; AB = Adductor Brevis; AM = приводящая мышца Magnus; Gr = Gracilis .

Путь бедренного нерва. Бедренный нерв (желтый) проходит кзади от паховой связки (пурпурная пунктирная линия), входит в бедренный треугольник и направляет ветви к грудной мышце, прямой мышце бедра и тазобедренному суставу.По мере продолжения бедренный нерв делится на несколько ветвей, которые проходят поверхностно и глубоко в портняжной мышце (Str). Нерв иннервирует портняжную мышцу, четырехглавую мышцу, а также кожу передней и медиальной части бедра. Str = Sartorius; IP = Iliopsoas; Pct = Pectineus; AL = длинная приводящая мышца; RF = прямая мышца бедра; VL = Vastus Lateralis; TFL = Tensor Fascia Lata

Путь латерального кожного нерва бедра. Латеральный кожный нерв бедра (желтый) обращается к бедру примерно на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости (ASIS), под паховой связкой и ниже подвздошно-подъязычного нерва (синий).Латеральный кожный нерв бедра является исключительно чувствительным нервом передней и боковой поверхности бедра. Str = Sartorius; IP = Iliopsoas; TFL = Tensor Fascia Lata; Ext Obl = наружная косая мышца живота; ASIS = передняя верхняя подвздошная часть позвоночника

Спортсмены с защемлением запирательного нерва обычно проявляют вызванную физической нагрузкой боль в медиальной части бедра, возникающую около общего начала группы приводящих мышц и распространяющуюся дистально вдоль медиального отдела бедра. ^20,25 Следует отметить, что эти симптомы трудно отличить от изолированной тендинопатии приводящей мышцы.Синдром подострого компартмента, возникший в результате травмы таза во время контактных видов спорта, может вызвать защемление бедренного нерва с прогрессирующим отеком, отеком и ишемией подвздошного отдела. ^26-28 При защемлении бедренного нерва боль, онемение и парестезии могут отмечаться в передней части бедра, а при поражении подкожной вены симптомы могут наблюдаться в переднемедиальном коленном суставе, медиальной части голени и стопы. ⁴ Напротив, боковой кожный нерв бедра является исключительно сенсорным нервом, ущемление которого вызывает симптомы парестезии, онемения, покалывания или жжения в передней части бедра, связанные с повышенной чувствительностью к прикосновению. ²⁴ Симптомы, связанные с повреждением латерального кожного нерва бедра, обычно известны как парестетическая мералгия. ²⁴ Гимнастки могут повредить этот нерв в результате повторяющихся травм, связанных с неравномерной нагрузкой на перекладину. ⁴ Другая связанная со спортом причина защемления латерального кожного нерва бедренной кости наблюдается у аквалангистов, когда пояс с грузами на талии непосредственно сдавливает нерв. ⁴

Пациентам с симптомами и анамнезом, указывающим на наличие нерва в передней части бедра, следует провести тщательное физикальное обследование.Симптомы, связанные с ущемлением запирательного нерва, включают симптомы медиального отдела бедра, усугубляемые растяжением до отведения бедра и легким разгибанием, но не усугубляемые сопротивлением приведению и, следовательно, несовместимые с поражением приводящей мышцы. ^20,25 Основной клинической особенностью пациентов с защемлением бедренного нерва является слабость четырехглавой мышцы. ²⁹ Тяжелое повреждение бедренного нерва может вызвать атрофию четырехглавой мышцы и отсутствие рефлекса на сухожилие надколенника. Симптомы, связанные с защемлением бедренного нерва, обычно воспроизводятся при движениях разгибания бедра и сгибания колена, например, в модифицированном положении теста Томаса.Положительный тест на компрессию таза и признак Тинеля можно использовать для выявления пациентов с защемлением латерального кожного нерва бедра. ³⁰ Тест на сжатие таза включает приложение направленной вниз силы к тазу так, чтобы симптоматическая сторона пациента была обращена вверх в положении лежа на боку, в попытке уменьшить напряжение паховой связки и облегчить симптомы пациента. Было обнаружено, что этот тест имел значения чувствительности и специфичности 0,95 и 0,93 соответственно по сравнению с нейрофизиологическим тестированием. ³⁰ Сводная информация об общих местах защемления переднего нерва, а также субъективные данные и признаки также представлены в.

Консервативное лечение

Как и в случае с диагностикой, лечение пациентов с защемлением нерва в тазобедренной и тазовой областях может быть сложной задачей, поскольку стратегии вмешательства недостаточно изучены. Мануальная терапия, упражнения на растяжку и укрепление, аэробное кондиционирование и когнитивно-поведенческое обучение являются потенциальными вмешательствами. ^2,31 Тщательное обследование и комплексная программа лечения должны также определять и направлять лечение аномальных движений, влияющих на тазобедренные суставы и таз.Это может включать аномальные кинематические движения, вторичные по отношению к костным патологиям, таким как бедренно-ацетабулярный и ишиофеморальный удар, а также другие причины мягких тканей сгибания и / или ограничения диапазона движения бедра.

Нейронное скольжение или мобилизация — это метод мануальной терапии, который пытается улучшить нейродинамику, восстанавливая баланс между относительными движениями нерва и окружающих структур. ² Хотя имеется ограниченное количество доказательств в поддержку мобилизации нервов для ущемления нижних конечностей, предполагаемые преимущества от этих методов включают облегчение скольжения нерва, снижение сцепления нервов, рассеивание вредных жидкостей, уменьшение внутриневрального отека, усиление нервной сосудистой системы и улучшение аксоплазматического кровотока. ² Эти методы могут также влиять на центральные механизмы, уменьшая ноцицептивное поведение в спинном мозге. ² Мобилизация нейронов требует знания нервных путей и движений, которые прикладывают напряжение к конкретному нерву. Например, мобилизация седалищного нерва будет сочетать движения сгибания бедра, разгибания колена и тыльного сгибания голеностопного сустава, в то время как мобилизация бедренного нерва сочетает разгибание бедра и сгибание колена.

Мануальные терапевтические вмешательства в виде мобилизации мягких тканей также могут быть направлены на мышечно-сухожильные структуры, поражающие нерв.Хотя существует ограниченное количество доказательств в поддержку мобилизации мягких тканей для ущемления нервов нижних конечностей, эти методы могут решать задачи увеличения диапазона движений, уменьшения боли, уменьшения отека, увеличения гибкости и / или улучшения мышечной деятельности. Традиционные массажные движения, состоящие из очищения, петриссажа и глубокого трения, могут быть включены в качестве методов мобилизации мягких тканей. ³² Другие методы могут включать мобилизацию мягких тканей в сочетании с активным движением пациента. ³³ Мобилизация мягких тканей может также включать использование специализированных инструментов при проведении лечения. Эти инструменты, используемые во время вспомогательных методов мобилизации мягких тканей, пытаются вызвать биологические изменения, чтобы повлиять на рубцовую ткань и стимулировать регенерацию мягких тканей. ³⁴ Эти методы могут также пытаться механически мобилизовать ткани, которые ограничивают скольжение нервов. ³⁵

Было показано, что помимо мануальной терапии, упражнения на растяжку и укрепление, аэробное кондиционирование и когнитивно-поведенческое обучение являются ценными при лечении пациентов с защемлением нерва в области бедра. ³¹ Растяжка, выполняемая пациентом самостоятельно или физиотерапевтом, пытается уменьшить сдавление нерва за счет удлинения укороченных мышечно-сухожильных структур. Однако агрессивное растяжение может раздражать нервы и должно контролироваться медленно и постепенно. Одно конкретное упражнение для седалищного нерва включает в себя комбинированные пассивные движения сгибания, отведения и внешнего вращения бедра до провокации симптомов, за которыми следуют движения по приведению бедра, внутреннему вращению и разгибанию.() Хотя нет никаких доказательств, подтверждающих эту технику, эта комбинация движений предназначена для мобилизации седалищного нерва в глубокой ягодичной области. Укрепляющие упражнения также могут выполняться для облегчения правильной передачи нагрузки между пояснично-крестцовым отделом позвоночника, тазом, бедром и нижними конечностями, когда были выявлены изменения или недостатки этих отношений. ² Людям с хронической тазовой болью рекомендуется бессимптомное укрепление и тренировка мышц тазового дна. ³⁶ Аэробное кондиционирование может быть полезным из-за общего положительного эффекта, который он оказывает на общее обезболивание. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь человеку обрести чувство контроля над болью, обеспечивая понимание механизмов боли и стратегий преодоления. ^2,31,37,38

Упражнение для мобилизации седалищного нерва. Это упражнение включает в себя комбинированные движения сгибания, отведения и внешнего вращения бедра до провокации симптомов, за которыми следуют движения по приведению бедра, внутреннему вращению и разгибанию .

Хирургическое лечение

Когда консервативное лечение, включая инъекции, неэффективно для облегчения симптомов, связанных с ущемлением нерва, можно рассмотреть возможность хирургического лечения с помощью невролиза или неврэктомии. ³⁹ Невролиз включает хирургическую декомпрессию и удаление спаек, которые вызывают защемление нерва. В случаях, когда нерв сдавливается гематомой, кистой или бурсе, может потребоваться хирургическое или чрескожное дренирование. Нейроэктомия включает в себя хирургический лизис пораженного нерва и в некоторых случаях может дать лучшие отдаленные результаты.Например, было обнаружено, что неврэктомия более эффективна для облегчения боли с меньшим количеством рецидивов по сравнению с невролизом в случаях парестетической мералгии. ^40,41 Многие из этих процедур, которые обычно выполнялись с использованием открытых доступов, теперь можно выполнять с использованием артроскопических методов. ⁵

Заключение

Нервные защемления в области бедра и таза являются источниками внесуставных симптомов у спортсменов и недостаточно хорошо описаны. Ущемление седалищного нерва, полового нерва, запирательной, бедренной и латеральной кожных покровов бедра является потенциальной причиной боли в бедре.Подробное описание местоположения симптома в сочетании с результатами физикального обследования может быть использовано для определения места защемления. Хотя не совсем ясно, консервативные стратегии вмешательства могут включать в себя мобилизацию мягких тканей и нервов, контролируемые упражнения на растяжку и укрепление, аэробную подготовку и когнитивно-поведенческое обучение. Хирургическое лечение с помощью невролиза или неврэктомии может быть рассмотрено для пациентов с упорными симптомами.

ССЫЛКИ

Декомпрессия ущемления седалищного нерва, вызванного поствоспалительным рубцом

Abstract

Представлен редкий случай хронической боли при защемлении седалищного нерва, которая успешно купируется хирургической декомпрессией.Мужчина 71 года страдал хронической болью в правой ягодице продолжительностью 7 лет, которая иррадиировала в правые дистальные отделы ноги и стопы. Боль постепенно развивалась в течение года после дренирования ягодичного абсцесса семь лет назад. Судороги в ягодице и периодически излучающая боль в правой ноге при сидении, ходьбе и мочеиспускании не поддалась лечению обычным способом. МРТ показала, что поствоспалительная адгезия распространяется на проксимальный ход седалищного нерва под грушевидной мышцей, когда он выходит из седалищной вырезки.При обследовании седалищного нерва был обнаружен фиброзный сухожильный рубец под грушевидной мышцей, удаленный проксимальнее седалищной вырезки. Его хроническая непреодолимая боль полностью исчезла через несколько дней после декомпрессии. Однако слабость в бедрах и гипестезия стопы не улучшились. Этот случай указывает на необходимость более быстрого исследования и декомпрессии хронической невропатии с захватом седалищного нерва, которая не улучшается ни клинически, ни электрически в течение нескольких месяцев.

Ключевые слова: Захватная нейропатия, невролиз, грушевидная мышца, седалищный нерв

ВВЕДЕНИЕ

Зажатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра.Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграми ^{12 , 14)} . Синдром грушевидной мышцы вызывается защемлением седалищного нерва на уровне большой седалищной вырезки грушевидной мышцей ^{1 , 15)} . Клиническая форма синдрома грушевидной мышцы является предметом разногласий ^{13 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв ¹²⁾ .Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{5 , 12 , 14 , 15)} . Даже при таком сложном предварительном отборе для хирургического вмешательства хирургическое вмешательство у пациентов с синдромом грушевидной формы часто оказывается бесполезным. ^{11 , 14)} .

Авторы сообщают о редком случае хронического защемления седалищного нерва, вызванного поствоспалительным рубцеванием, при котором хроническая инвалидизирующая боль в ягодицах и ногах успешно купируется хирургической декомпрессией.

СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ

Пациент мужского пола, 71 год, обратился с жалобой на хроническую инвалидизирующую боль в ягодицах и иррадирующую боль в правой ноге в течение 7 лет. Он описал зубную боль в правой ягодице, которая иногда иррадиирует дистально в правую ногу и ступню, а также диффузную гипестезию и парестезию в дистальных отделах ноги и стопы. Сидение, особенно на твердом жестком стуле или в обычном режиме, и ходьба усугубляли его симптомы. Напряжение при мочеиспускании или дефекации вызывало шоковую боль в правом дистальном отделе ноги и стопы.У него также были периодические спазмы, давящие дизестетические боли в дистальных отделах ноги и ступни. У него не было болей в спине.

При физикальном осмотре на правой ягодице были обнаружены два старых операционных шрама, похожих на ямочки (). Наблюдалась умеренная атрофия правых ягодичных и небных мышц, а окружной диаметр правого бедра уменьшился по сравнению с левым. Глубокое сжатие правой нижней ягодицы быстро вызвало схваткообразную боль в правой ягодице, которая иррадировала в дистальный отдел ноги и, что еще более мучительно, в тыльную сторону и подошву стопы.Он ходил с тростью. При неврологическом обследовании выявлена ​​слабость в сгибании коленного сустава не более IV степени +. Однако моторной слабости в голеностопном суставе и стопе не было. Сенсорное обследование показало умеренную гипестезию в области икры, тыльной поверхности и подошвы правой стопы. Уменьшен рывок в щиколотке с правой стороны. Аллодинии не наблюдалось. Ректальное и мочеиспускание сохранено.

Физическая фотография и магнитно-резонансная томография, показывающая ягодичный абсцесс правого бедра семь лет назад.A: Фотография, на которой видны послеоперационные шрамы в виде ямочек на ягодице пациента. B: Т1 корональное изображение с усилением гадолинием показывает нерегулярно усиливающееся ленточноподобное поражение (стрелка), проникающее в седалищный нерв (наконечники стрелок).

За семь лет до госпитализации ему была сделана дренажная операция по поводу абсцесса правой ягодичной кости, послеоперационное течение прошло без осложнений. Однако периодическая схваткообразная боль в правой ягодице при сидении и ходьбе постепенно развивалась в течение следующих 6 месяцев после операции, а периодическая парестезия и дизестетическая иррадирующая боль в дистальных отделах ноги и ступни появились через 12 месяцев.С тех пор его излучающая боль в ягодице и правой ноге со временем постепенно усилилась. Боль в правой ягодице и дистальном отделе ног и стопы не поддавалась лечению различными типами нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантами и слабыми опиоидами (включая ультрацет и трамадол). Комбинация перорального оксикодона (20-40 мг / день) и противоэпилептических средств (габапентин и прегабалин) была несколько полезной, но недостаточной. Трансдермальный фентанил вызвал сильное головокружение и тошноту, и он не мог переносить антидепрессант (амитриптилин 10-30 мг ч.с.) при сухости во рту и задержке мочи. Его визуальная аналоговая шкала варьировалась от 43 до 78. Физиотерапия и повторные поясничные эпидуральные блокады достигли лишь временного облегчения в течение 2-3 часов.

МРТ показала нерегулярные грануляции, проникающие в седалищный сосудисто-нервный пучок вокруг грушевидной мышцы (). При диагнозе ущемление седалищного нерва проведено обследование.

Пациент лежал на животе, пораженная сторона слегка приподнята, а колено минимально согнуто.Выполнен классический разрез при проксимальном поражении седалищного нерва от задней нижней подвздошной ости до средней линии задней части бедра с изгибом латеральнее ягодичных мышц. После разделения кожи и подкожной клетчатки исследовали нижний край большой ягодичной мышцы и длинную головку двуглавой мышцы бедра. Сразу латеральнее и глубоко по отношению к длинной головке двуглавой мышцы бедра седалищный нерв был обнаружен внутри жировой подушечки. Подкожная диссекция производилась проксимально под ягодичной мышцей, не рассекая большую ягодичную мышцу.После подъема подкожного лоскута над проксимальной ягодичной мышцей по ходу седалищного нерва был обнаружен фиброзный рубец, возникший в результате предыдущей процедуры дренирования, проведенной 7 лет назад (). При поперечном разрезе между большой ягодичной мышцей был обнаружен проксимальный седалищный нерв и прослежен. Нерегулярно фиброзная сухожильная связка прямо под грушевидной мышцей, лежащая над седалищным нервом, была освобождена, при этом тщательно избегая повреждения сильно сдавленного седалищного нерва ().Седалищный нерв был декомпрессирован проксимальнее его выхода из седалищной вырезки, и был подтвержден свободный проход пальца по его ходу. Были видны внутренняя запирательная мышца, гемелии и квадратная мышца бедра. Задний кожный нерв бедра оставлен нетронутым. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Периодическая шоковая боль в ноге и схваткообразная боль в ягодицах при сидении, ходьбе и особенно во время мочеиспускания полностью исчезли в течение одной недели после операции. Через две недели после операции препарат против нейропатической боли был отменен.Он оставался без боли в течение следующего года после операции до его последнего наблюдения в амбулаторной клинике. Однако его давняя слабость в бедрах и диффузная гипестезия в дистальных отделах ноги и стопы не улучшились.

Интраоперационные фотографии, показывающие защемление седалищного нерва из-за поствоспалительного спаечного рубца. A: После рассечения волокон большой ягодичной мышцы был отмечен сильно сдавленный и уплощенный седалищный нерв (белая стрелка). Рубец спаек (белая стрелка) был приподнят зажимом Келли.Обнаружены задний кожный нерв бедра (черная стрелка) и грушевидная мышца (черная стрелка), проведен невролиз. B: схематический рисунок экспозиции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомия седалищного нерва

Образованный корнями L4-S3 седалищный нерв является самым большим нервом в организме. Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия в виде отдельных большеберцовых и малоберцовых отделов, заключенных в общую оболочку нерва. В тазу седалищный нерв может спускаться кпереди, выше или через грушевидную мышцу ^{12 , 14 , 15)} .Хорошо известны вариации сиктического нерва / грушевидной мышцы ¹²⁾ . В дистальном отделе бедра два отдела физически разделяются на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Седалищный нерв — это линия жизни нижней конечности. Он обеспечивает сгибание колена за счет иннервации задних мышц бедра и почти всех сенсорных и моторных функций ниже колена ¹²⁾ .

Грушевидная мышца делит большую седалищную область на надспириформную и инфрапириформную области. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв и задний кожный нерв бедра проходят в латеральной части области infrapiriformis.Грушевидная мышца соединяет крестец и большой вертел, ее основная функция — внешний вращатель бедра при вытянутой ноге и отводящий бедро при сгибании бедра ¹⁵⁾ .

Этиология ущемления седалищного нерва

Раздражение и сжатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра. Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграом. Другой участок защемления седалищного нерва был описан из-за фиброзного края двуглавой мышцы бедра на уровне седалищного бугра у спортсменов ¹⁰ ).Сдавление седалищного нерва может произойти из-за рубца (после операции, травмы, инфекции, инъекции), массы (например, костного соударения, цемента, опухоли, абсцесса, гематомы, энтрометриомы), фиброзной ленты или сосудистого поводка ^{1 , 2 , 3 , 4 , 6 , 9 , 10)} . Динамические факторы, такие как скрещивание ног, также могут играть роль в фиксации нерва. Возможны прямые и растягивающие травмы седалищного нерва в ягодице ^{12 , 15)} .

Спорная концепция синдрома грушевидной мышцы

Гораздо более спорной является клиническая форма синдрома грушевидной мышцы ^{12 , 13 , 14 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв. Широко распространенная теория состоит в том, что анатомические вариации отношения седалищного нерва к грушевидной мышце предрасполагают седалищный нерв к защемлению ею ^{5 , 7)} .Некоторые считают, что седалищный нерв может быть уязвим для защемлений, потому что он проходит через грушевидную мышцу или кзади от нее ^{5 , 7)} . Другие полагают, что эти нормальные отклонения являются случайными открытиями, а некоторые постулируют, что спазм грушевидной мышцы или дегенеративные или воспалительные изменения грушевидной мышцы вызывают сдавливание костной ткани таза и эпневральное раздражение ¹³⁾ .

Пуристы утверждают, что раздраженный нерв в области грушевидной мышцы не является доказательством причинно-следственной связи ¹³⁾ .Кроме того, они предпочитают избегать синдрома Лавеля и указывать причину, например, компрессию седалищного нерва синовиальным бурситом или посттравматическое рубцевание, вместо того, чтобы использовать непонятный термин (например, синдром грушевидной мышцы) ^{7 , 13 , 14)} . В результате некоторые считают, что синдром грушевидной мышцы недооценен, многие — гипердиагностированы ^{7 , 13)} . Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{12 , 14 , 15)} .

Клиническое проявление

Сдавление седалищного нерва обычно вызывает локальную боль в ягодицах с иррадиацией симптомов в область распространения седалищного нерва. Пациенты могут жаловаться на болезненные дизестезии или парестезии или безболезненную гипестезию. Их симптомы могут ухудшаться при длительном сидении, особенно на твердых поверхностях (например, так называемый неврит кошелька или невропатия тазобедренного кармана) ^{9 , 14 , 15)} . Пациенты также могут заметить легкую слабость в стопе или пальцах ног, что может повлиять на их походку.В более крайних случаях они могут испытывать серьезную двигательную дисфункцию всех мышц ниже колена и подколенных сухожилий. У пациентов обычно нет симптомов со стороны спины или бедра ^{12 , 14)} .

Поражения седалищного нерва могут вызывать типичные сенсорные нарушения или двигательную слабость в распределении седалищного нерва ²⁾ . В хронических случаях могут наблюдаться трофические изменения подошвенной поверхности стопы. Рефлексы голеностопного сустава и подколенного сухожилия могут быть снижены в пораженной конечности, тогда как рефлекс четырехглавой мышцы сохраняется.Пациенты со сдавлением седалищного нерва около седалищной вырезки обычно имеют локализованную боль между задней верхней подвздошной остью и большим вертелом. Часто диагноз синдрома грушевидной мышцы ставится без четких объективных данных, и диагноз в основном является клиническим ^{12 , 14)} .

Провокационная проба на растяжение грушевидной мышцы включает принудительную внутреннюю ротацию бедра с вытянутым бедром; Признак Фрейберга, сопротивление отведению и внешнему вращению; Знак темпа, произвольное приведение, сгибание, внутренняя ротация бедра; положительный признак Ласега.Наружное вращение бедра может уменьшить боль ^{12 , 14 , 15)} .

Диагностические исследования

МРТ высокого разрешения позволяет определить седалищный нерв и его связь с грушевидной мышцей. Повышенная интенсивность сигнала или увеличенный седалищный нерв, визуализированный на МРТ в области грушевидной мышцы, не специфичен для синдрома грушевидной мышцы и может указывать на другие патологии, включая воспалительные состояния, саркоидоз и лимфому, и это лишь несколько дифференциальных диагнозов ⁶⁾ .Асимметрия нерва по сравнению с контралатеральной стороной является бесполезной, но не специфической, поскольку двусторонние, довольно симметричные аномалии визуализации могут наблюдаться у пациентов с двусторонней седалищной или пояснично-крестцовой невропатией ^{6 , 12)} . Интерпретацию сканированных изображений после инъекции грушевидной мышцы следует проводить осторожно, поскольку внешний вид грушевидной мышцы и соседнего седалищного нерва может быть изменен в соответствии с процедурой ^{12 , 14)} .

Лечение невропатии с захватом седалищного нерва

Во многих случаях полезны неоперационные меры, включая нестероидные противовоспалительные средства и лекарства для лечения невропатической боли, курс физиотерапии для растяжения грушевидной мышцы и уменьшения спазма. Некоторые выступают за введение ботулотоксина А для снятия спазма грушевидной мышцы. Также могут быть полезны инъекции в триггерные точки ^{12 , 14)} .

Операция должна выполняться пациентам с результатами, соответствующими диагнозу седалищной невропатии, которые не улучшаются клинически или электрически в течение от -4 до 6 месяцев ^{12 , 14 , 15)} .Тем не менее, было предложено, что хирургическое вмешательство должно выполняться в качестве последнего варианта у пациентов с диагнозом синдрома грушевидной мышцы, которые не прошли безоперационную терапию и у которых были исключены все другие диагнозы. Даже с этим предварительным отбором операция при синдроме грушевидной мышцы часто была безрезультатной ^{11 , 12)} .

При локализованной патологии около седалищной выемки возможен подход с разделением мышц через ограниченный разрез кожи. Для более обширного рассечения седалищного нерва необходим доступ с модификацией обнажения седалищного нерва по Генри ⁸⁾ .Большую ягодичную мышцу можно отделить от места прикрепления и отразить медиально ¹⁴⁾ . Невролиз может включать освобождение фиброзных полос или лигирование расширенных вен. Некоторые предлагаемые интраоперационные электрические исследования помогают локализовать место и определить степень неврального повреждения, а также прогноз выздоровления ^{12 , 14)} . В нашем случае мы сначала локализовали седалищный нерв чуть дистальнее нижнего края большой ягодичной мышцы и проследили его проксимальный ход до седалищной вырезки.Мы обнаружили плотный адгезионный рубец, образовавшийся в результате предыдущей операции по дренированию в середине большой ягодичной мышцы, и был применен подход с поперечным расщеплением мышц, чтобы найти ущемленный седалищный нерв без отделения ягодичной мышцы. Наружный невролиз седалищного нерва прошел без особого труда.

Декомпрессия ущемления седалищного нерва, вызванная поствоспалительным рубцом

Abstract

Представлен редкий случай хронической боли ущемительной нейропатии седалищного нерва, успешно купированной с помощью хирургической декомпрессии.Мужчина 71 года страдал хронической болью в правой ягодице продолжительностью 7 лет, которая иррадиировала в правые дистальные отделы ноги и стопы. Боль постепенно развивалась в течение года после дренирования ягодичного абсцесса семь лет назад. Судороги в ягодице и периодически излучающая боль в правой ноге при сидении, ходьбе и мочеиспускании не поддалась лечению обычным способом. МРТ показала, что поствоспалительная адгезия распространяется на проксимальный ход седалищного нерва под грушевидной мышцей, когда он выходит из седалищной вырезки.При обследовании седалищного нерва был обнаружен фиброзный сухожильный рубец под грушевидной мышцей, удаленный проксимальнее седалищной вырезки. Его хроническая непреодолимая боль полностью исчезла через несколько дней после декомпрессии. Однако слабость в бедрах и гипестезия стопы не улучшились. Этот случай указывает на необходимость более быстрого исследования и декомпрессии хронической невропатии с захватом седалищного нерва, которая не улучшается ни клинически, ни электрически в течение нескольких месяцев.

Ключевые слова: Захватная нейропатия, невролиз, грушевидная мышца, седалищный нерв

ВВЕДЕНИЕ

Зажатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра.Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграми ^{12 , 14)} . Синдром грушевидной мышцы вызывается защемлением седалищного нерва на уровне большой седалищной вырезки грушевидной мышцей ^{1 , 15)} . Клиническая форма синдрома грушевидной мышцы является предметом разногласий ^{13 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв ¹²⁾ .Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{5 , 12 , 14 , 15)} . Даже при таком сложном предварительном отборе для хирургического вмешательства хирургическое вмешательство у пациентов с синдромом грушевидной формы часто оказывается бесполезным. ^{11 , 14)} .

Авторы сообщают о редком случае хронического защемления седалищного нерва, вызванного поствоспалительным рубцеванием, при котором хроническая инвалидизирующая боль в ягодицах и ногах успешно купируется хирургической декомпрессией.

СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ

Пациент мужского пола, 71 год, обратился с жалобой на хроническую инвалидизирующую боль в ягодицах и иррадирующую боль в правой ноге в течение 7 лет. Он описал зубную боль в правой ягодице, которая иногда иррадиирует дистально в правую ногу и ступню, а также диффузную гипестезию и парестезию в дистальных отделах ноги и стопы. Сидение, особенно на твердом жестком стуле или в обычном режиме, и ходьба усугубляли его симптомы. Напряжение при мочеиспускании или дефекации вызывало шоковую боль в правом дистальном отделе ноги и стопы.У него также были периодические спазмы, давящие дизестетические боли в дистальных отделах ноги и ступни. У него не было болей в спине.

При физикальном осмотре на правой ягодице были обнаружены два старых операционных шрама, похожих на ямочки (). Наблюдалась умеренная атрофия правых ягодичных и небных мышц, а окружной диаметр правого бедра уменьшился по сравнению с левым. Глубокое сжатие правой нижней ягодицы быстро вызвало схваткообразную боль в правой ягодице, которая иррадировала в дистальный отдел ноги и, что еще более мучительно, в тыльную сторону и подошву стопы.Он ходил с тростью. При неврологическом обследовании выявлена ​​слабость в сгибании коленного сустава не более IV степени +. Однако моторной слабости в голеностопном суставе и стопе не было. Сенсорное обследование показало умеренную гипестезию в области икры, тыльной поверхности и подошвы правой стопы. Уменьшен рывок в щиколотке с правой стороны. Аллодинии не наблюдалось. Ректальное и мочеиспускание сохранено.

Физическая фотография и магнитно-резонансная томография, показывающая ягодичный абсцесс правого бедра семь лет назад.A: Фотография, на которой видны послеоперационные шрамы в виде ямочек на ягодице пациента. B: Т1 корональное изображение с усилением гадолинием показывает нерегулярно усиливающееся ленточноподобное поражение (стрелка), проникающее в седалищный нерв (наконечники стрелок).

За семь лет до госпитализации ему была сделана дренажная операция по поводу абсцесса правой ягодичной кости, послеоперационное течение прошло без осложнений. Однако периодическая схваткообразная боль в правой ягодице при сидении и ходьбе постепенно развивалась в течение следующих 6 месяцев после операции, а периодическая парестезия и дизестетическая иррадирующая боль в дистальных отделах ноги и ступни появились через 12 месяцев.С тех пор его излучающая боль в ягодице и правой ноге со временем постепенно усилилась. Боль в правой ягодице и дистальном отделе ног и стопы не поддавалась лечению различными типами нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантами и слабыми опиоидами (включая ультрацет и трамадол). Комбинация перорального оксикодона (20-40 мг / день) и противоэпилептических средств (габапентин и прегабалин) была несколько полезной, но недостаточной. Трансдермальный фентанил вызвал сильное головокружение и тошноту, и он не мог переносить антидепрессант (амитриптилин 10-30 мг ч.с.) при сухости во рту и задержке мочи. Его визуальная аналоговая шкала варьировалась от 43 до 78. Физиотерапия и повторные поясничные эпидуральные блокады достигли лишь временного облегчения в течение 2-3 часов.

МРТ показала нерегулярные грануляции, проникающие в седалищный сосудисто-нервный пучок вокруг грушевидной мышцы (). При диагнозе ущемление седалищного нерва проведено обследование.

Пациент лежал на животе, пораженная сторона слегка приподнята, а колено минимально согнуто.Выполнен классический разрез при проксимальном поражении седалищного нерва от задней нижней подвздошной ости до средней линии задней части бедра с изгибом латеральнее ягодичных мышц. После разделения кожи и подкожной клетчатки исследовали нижний край большой ягодичной мышцы и длинную головку двуглавой мышцы бедра. Сразу латеральнее и глубоко по отношению к длинной головке двуглавой мышцы бедра седалищный нерв был обнаружен внутри жировой подушечки. Подкожная диссекция производилась проксимально под ягодичной мышцей, не рассекая большую ягодичную мышцу.После подъема подкожного лоскута над проксимальной ягодичной мышцей по ходу седалищного нерва был обнаружен фиброзный рубец, возникший в результате предыдущей процедуры дренирования, проведенной 7 лет назад (). При поперечном разрезе между большой ягодичной мышцей был обнаружен проксимальный седалищный нерв и прослежен. Нерегулярно фиброзная сухожильная связка прямо под грушевидной мышцей, лежащая над седалищным нервом, была освобождена, при этом тщательно избегая повреждения сильно сдавленного седалищного нерва ().Седалищный нерв был декомпрессирован проксимальнее его выхода из седалищной вырезки, и был подтвержден свободный проход пальца по его ходу. Были видны внутренняя запирательная мышца, гемелии и квадратная мышца бедра. Задний кожный нерв бедра оставлен нетронутым. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Периодическая шоковая боль в ноге и схваткообразная боль в ягодицах при сидении, ходьбе и особенно во время мочеиспускания полностью исчезли в течение одной недели после операции. Через две недели после операции препарат против нейропатической боли был отменен.Он оставался без боли в течение следующего года после операции до его последнего наблюдения в амбулаторной клинике. Однако его давняя слабость в бедрах и диффузная гипестезия в дистальных отделах ноги и стопы не улучшились.

Интраоперационные фотографии, показывающие защемление седалищного нерва из-за поствоспалительного спаечного рубца. A: После рассечения волокон большой ягодичной мышцы был отмечен сильно сдавленный и уплощенный седалищный нерв (белая стрелка). Рубец спаек (белая стрелка) был приподнят зажимом Келли.Обнаружены задний кожный нерв бедра (черная стрелка) и грушевидная мышца (черная стрелка), проведен невролиз. B: схематический рисунок экспозиции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомия седалищного нерва

Образованный корнями L4-S3 седалищный нерв является самым большим нервом в организме. Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия в виде отдельных большеберцовых и малоберцовых отделов, заключенных в общую оболочку нерва. В тазу седалищный нерв может спускаться кпереди, выше или через грушевидную мышцу ^{12 , 14 , 15)} .Хорошо известны вариации сиктического нерва / грушевидной мышцы ¹²⁾ . В дистальном отделе бедра два отдела физически разделяются на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Седалищный нерв — это линия жизни нижней конечности. Он обеспечивает сгибание колена за счет иннервации задних мышц бедра и почти всех сенсорных и моторных функций ниже колена ¹²⁾ .

Грушевидная мышца делит большую седалищную область на надспириформную и инфрапириформную области. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв и задний кожный нерв бедра проходят в латеральной части области infrapiriformis.Грушевидная мышца соединяет крестец и большой вертел, ее основная функция — внешний вращатель бедра при вытянутой ноге и отводящий бедро при сгибании бедра ¹⁵⁾ .

Этиология ущемления седалищного нерва

Раздражение и сжатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра. Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграом. Другой участок защемления седалищного нерва был описан из-за фиброзного края двуглавой мышцы бедра на уровне седалищного бугра у спортсменов ¹⁰ ).Сдавление седалищного нерва может произойти из-за рубца (после операции, травмы, инфекции, инъекции), массы (например, костного соударения, цемента, опухоли, абсцесса, гематомы, энтрометриомы), фиброзной ленты или сосудистого поводка ^{1 , 2 , 3 , 4 , 6 , 9 , 10)} . Динамические факторы, такие как скрещивание ног, также могут играть роль в фиксации нерва. Возможны прямые и растягивающие травмы седалищного нерва в ягодице ^{12 , 15)} .

Спорная концепция синдрома грушевидной мышцы

Гораздо более спорной является клиническая форма синдрома грушевидной мышцы ^{12 , 13 , 14 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв. Широко распространенная теория состоит в том, что анатомические вариации отношения седалищного нерва к грушевидной мышце предрасполагают седалищный нерв к защемлению ею ^{5 , 7)} .Некоторые считают, что седалищный нерв может быть уязвим для защемлений, потому что он проходит через грушевидную мышцу или кзади от нее ^{5 , 7)} . Другие полагают, что эти нормальные отклонения являются случайными открытиями, а некоторые постулируют, что спазм грушевидной мышцы или дегенеративные или воспалительные изменения грушевидной мышцы вызывают сдавливание костной ткани таза и эпневральное раздражение ¹³⁾ .

Пуристы утверждают, что раздраженный нерв в области грушевидной мышцы не является доказательством причинно-следственной связи ¹³⁾ .Кроме того, они предпочитают избегать синдрома Лавеля и указывать причину, например, компрессию седалищного нерва синовиальным бурситом или посттравматическое рубцевание, вместо того, чтобы использовать непонятный термин (например, синдром грушевидной мышцы) ^{7 , 13 , 14)} . В результате некоторые считают, что синдром грушевидной мышцы недооценен, многие — гипердиагностированы ^{7 , 13)} . Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{12 , 14 , 15)} .

Клиническое проявление

Сдавление седалищного нерва обычно вызывает локальную боль в ягодицах с иррадиацией симптомов в область распространения седалищного нерва. Пациенты могут жаловаться на болезненные дизестезии или парестезии или безболезненную гипестезию. Их симптомы могут ухудшаться при длительном сидении, особенно на твердых поверхностях (например, так называемый неврит кошелька или невропатия тазобедренного кармана) ^{9 , 14 , 15)} . Пациенты также могут заметить легкую слабость в стопе или пальцах ног, что может повлиять на их походку.В более крайних случаях они могут испытывать серьезную двигательную дисфункцию всех мышц ниже колена и подколенных сухожилий. У пациентов обычно нет симптомов со стороны спины или бедра ^{12 , 14)} .

Поражения седалищного нерва могут вызывать типичные сенсорные нарушения или двигательную слабость в распределении седалищного нерва ²⁾ . В хронических случаях могут наблюдаться трофические изменения подошвенной поверхности стопы. Рефлексы голеностопного сустава и подколенного сухожилия могут быть снижены в пораженной конечности, тогда как рефлекс четырехглавой мышцы сохраняется.Пациенты со сдавлением седалищного нерва около седалищной вырезки обычно имеют локализованную боль между задней верхней подвздошной остью и большим вертелом. Часто диагноз синдрома грушевидной мышцы ставится без четких объективных данных, и диагноз в основном является клиническим ^{12 , 14)} .

Провокационная проба на растяжение грушевидной мышцы включает принудительную внутреннюю ротацию бедра с вытянутым бедром; Признак Фрейберга, сопротивление отведению и внешнему вращению; Знак темпа, произвольное приведение, сгибание, внутренняя ротация бедра; положительный признак Ласега.Наружное вращение бедра может уменьшить боль ^{12 , 14 , 15)} .

Диагностические исследования

МРТ высокого разрешения позволяет определить седалищный нерв и его связь с грушевидной мышцей. Повышенная интенсивность сигнала или увеличенный седалищный нерв, визуализированный на МРТ в области грушевидной мышцы, не специфичен для синдрома грушевидной мышцы и может указывать на другие патологии, включая воспалительные состояния, саркоидоз и лимфому, и это лишь несколько дифференциальных диагнозов ⁶⁾ .Асимметрия нерва по сравнению с контралатеральной стороной является бесполезной, но не специфической, поскольку двусторонние, довольно симметричные аномалии визуализации могут наблюдаться у пациентов с двусторонней седалищной или пояснично-крестцовой невропатией ^{6 , 12)} . Интерпретацию сканированных изображений после инъекции грушевидной мышцы следует проводить осторожно, поскольку внешний вид грушевидной мышцы и соседнего седалищного нерва может быть изменен в соответствии с процедурой ^{12 , 14)} .

Лечение невропатии с захватом седалищного нерва

Во многих случаях полезны неоперационные меры, включая нестероидные противовоспалительные средства и лекарства для лечения невропатической боли, курс физиотерапии для растяжения грушевидной мышцы и уменьшения спазма. Некоторые выступают за введение ботулотоксина А для снятия спазма грушевидной мышцы. Также могут быть полезны инъекции в триггерные точки ^{12 , 14)} .

Операция должна выполняться пациентам с результатами, соответствующими диагнозу седалищной невропатии, которые не улучшаются клинически или электрически в течение от -4 до 6 месяцев ^{12 , 14 , 15)} .Тем не менее, было предложено, что хирургическое вмешательство должно выполняться в качестве последнего варианта у пациентов с диагнозом синдрома грушевидной мышцы, которые не прошли безоперационную терапию и у которых были исключены все другие диагнозы. Даже с этим предварительным отбором операция при синдроме грушевидной мышцы часто была безрезультатной ^{11 , 12)} .

При локализованной патологии около седалищной выемки возможен подход с разделением мышц через ограниченный разрез кожи. Для более обширного рассечения седалищного нерва необходим доступ с модификацией обнажения седалищного нерва по Генри ⁸⁾ .Большую ягодичную мышцу можно отделить от места прикрепления и отразить медиально ¹⁴⁾ . Невролиз может включать освобождение фиброзных полос или лигирование расширенных вен. Некоторые предлагаемые интраоперационные электрические исследования помогают локализовать место и определить степень неврального повреждения, а также прогноз выздоровления ^{12 , 14)} . В нашем случае мы сначала локализовали седалищный нерв чуть дистальнее нижнего края большой ягодичной мышцы и проследили его проксимальный ход до седалищной вырезки.Мы обнаружили плотный адгезионный рубец, образовавшийся в результате предыдущей операции по дренированию в середине большой ягодичной мышцы, и был применен подход с поперечным расщеплением мышц, чтобы найти ущемленный седалищный нерв без отделения ягодичной мышцы. Наружный невролиз седалищного нерва прошел без особого труда.

Декомпрессия ущемления седалищного нерва, вызванная поствоспалительным рубцом

Abstract

Представлен редкий случай хронической боли ущемительной нейропатии седалищного нерва, успешно купированной с помощью хирургической декомпрессии.Мужчина 71 года страдал хронической болью в правой ягодице продолжительностью 7 лет, которая иррадиировала в правые дистальные отделы ноги и стопы. Боль постепенно развивалась в течение года после дренирования ягодичного абсцесса семь лет назад. Судороги в ягодице и периодически излучающая боль в правой ноге при сидении, ходьбе и мочеиспускании не поддалась лечению обычным способом. МРТ показала, что поствоспалительная адгезия распространяется на проксимальный ход седалищного нерва под грушевидной мышцей, когда он выходит из седалищной вырезки.При обследовании седалищного нерва был обнаружен фиброзный сухожильный рубец под грушевидной мышцей, удаленный проксимальнее седалищной вырезки. Его хроническая непреодолимая боль полностью исчезла через несколько дней после декомпрессии. Однако слабость в бедрах и гипестезия стопы не улучшились. Этот случай указывает на необходимость более быстрого исследования и декомпрессии хронической невропатии с захватом седалищного нерва, которая не улучшается ни клинически, ни электрически в течение нескольких месяцев.

Ключевые слова: Захватная нейропатия, невролиз, грушевидная мышца, седалищный нерв

ВВЕДЕНИЕ

Зажатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра.Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграми ^{12 , 14)} . Синдром грушевидной мышцы вызывается защемлением седалищного нерва на уровне большой седалищной вырезки грушевидной мышцей ^{1 , 15)} . Клиническая форма синдрома грушевидной мышцы является предметом разногласий ^{13 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв ¹²⁾ .Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{5 , 12 , 14 , 15)} . Даже при таком сложном предварительном отборе для хирургического вмешательства хирургическое вмешательство у пациентов с синдромом грушевидной формы часто оказывается бесполезным. ^{11 , 14)} .

Авторы сообщают о редком случае хронического защемления седалищного нерва, вызванного поствоспалительным рубцеванием, при котором хроническая инвалидизирующая боль в ягодицах и ногах успешно купируется хирургической декомпрессией.

СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ

Пациент мужского пола, 71 год, обратился с жалобой на хроническую инвалидизирующую боль в ягодицах и иррадирующую боль в правой ноге в течение 7 лет. Он описал зубную боль в правой ягодице, которая иногда иррадиирует дистально в правую ногу и ступню, а также диффузную гипестезию и парестезию в дистальных отделах ноги и стопы. Сидение, особенно на твердом жестком стуле или в обычном режиме, и ходьба усугубляли его симптомы. Напряжение при мочеиспускании или дефекации вызывало шоковую боль в правом дистальном отделе ноги и стопы.У него также были периодические спазмы, давящие дизестетические боли в дистальных отделах ноги и ступни. У него не было болей в спине.

При физикальном осмотре на правой ягодице были обнаружены два старых операционных шрама, похожих на ямочки (). Наблюдалась умеренная атрофия правых ягодичных и небных мышц, а окружной диаметр правого бедра уменьшился по сравнению с левым. Глубокое сжатие правой нижней ягодицы быстро вызвало схваткообразную боль в правой ягодице, которая иррадировала в дистальный отдел ноги и, что еще более мучительно, в тыльную сторону и подошву стопы.Он ходил с тростью. При неврологическом обследовании выявлена ​​слабость в сгибании коленного сустава не более IV степени +. Однако моторной слабости в голеностопном суставе и стопе не было. Сенсорное обследование показало умеренную гипестезию в области икры, тыльной поверхности и подошвы правой стопы. Уменьшен рывок в щиколотке с правой стороны. Аллодинии не наблюдалось. Ректальное и мочеиспускание сохранено.

Физическая фотография и магнитно-резонансная томография, показывающая ягодичный абсцесс правого бедра семь лет назад.A: Фотография, на которой видны послеоперационные шрамы в виде ямочек на ягодице пациента. B: Т1 корональное изображение с усилением гадолинием показывает нерегулярно усиливающееся ленточноподобное поражение (стрелка), проникающее в седалищный нерв (наконечники стрелок).

За семь лет до госпитализации ему была сделана дренажная операция по поводу абсцесса правой ягодичной кости, послеоперационное течение прошло без осложнений. Однако периодическая схваткообразная боль в правой ягодице при сидении и ходьбе постепенно развивалась в течение следующих 6 месяцев после операции, а периодическая парестезия и дизестетическая иррадирующая боль в дистальных отделах ноги и ступни появились через 12 месяцев.С тех пор его излучающая боль в ягодице и правой ноге со временем постепенно усилилась. Боль в правой ягодице и дистальном отделе ног и стопы не поддавалась лечению различными типами нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантами и слабыми опиоидами (включая ультрацет и трамадол). Комбинация перорального оксикодона (20-40 мг / день) и противоэпилептических средств (габапентин и прегабалин) была несколько полезной, но недостаточной. Трансдермальный фентанил вызвал сильное головокружение и тошноту, и он не мог переносить антидепрессант (амитриптилин 10-30 мг ч.с.) при сухости во рту и задержке мочи. Его визуальная аналоговая шкала варьировалась от 43 до 78. Физиотерапия и повторные поясничные эпидуральные блокады достигли лишь временного облегчения в течение 2-3 часов.

МРТ показала нерегулярные грануляции, проникающие в седалищный сосудисто-нервный пучок вокруг грушевидной мышцы (). При диагнозе ущемление седалищного нерва проведено обследование.

Пациент лежал на животе, пораженная сторона слегка приподнята, а колено минимально согнуто.Выполнен классический разрез при проксимальном поражении седалищного нерва от задней нижней подвздошной ости до средней линии задней части бедра с изгибом латеральнее ягодичных мышц. После разделения кожи и подкожной клетчатки исследовали нижний край большой ягодичной мышцы и длинную головку двуглавой мышцы бедра. Сразу латеральнее и глубоко по отношению к длинной головке двуглавой мышцы бедра седалищный нерв был обнаружен внутри жировой подушечки. Подкожная диссекция производилась проксимально под ягодичной мышцей, не рассекая большую ягодичную мышцу.После подъема подкожного лоскута над проксимальной ягодичной мышцей по ходу седалищного нерва был обнаружен фиброзный рубец, возникший в результате предыдущей процедуры дренирования, проведенной 7 лет назад (). При поперечном разрезе между большой ягодичной мышцей был обнаружен проксимальный седалищный нерв и прослежен. Нерегулярно фиброзная сухожильная связка прямо под грушевидной мышцей, лежащая над седалищным нервом, была освобождена, при этом тщательно избегая повреждения сильно сдавленного седалищного нерва ().Седалищный нерв был декомпрессирован проксимальнее его выхода из седалищной вырезки, и был подтвержден свободный проход пальца по его ходу. Были видны внутренняя запирательная мышца, гемелии и квадратная мышца бедра. Задний кожный нерв бедра оставлен нетронутым. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Периодическая шоковая боль в ноге и схваткообразная боль в ягодицах при сидении, ходьбе и особенно во время мочеиспускания полностью исчезли в течение одной недели после операции. Через две недели после операции препарат против нейропатической боли был отменен.Он оставался без боли в течение следующего года после операции до его последнего наблюдения в амбулаторной клинике. Однако его давняя слабость в бедрах и диффузная гипестезия в дистальных отделах ноги и стопы не улучшились.

Интраоперационные фотографии, показывающие защемление седалищного нерва из-за поствоспалительного спаечного рубца. A: После рассечения волокон большой ягодичной мышцы был отмечен сильно сдавленный и уплощенный седалищный нерв (белая стрелка). Рубец спаек (белая стрелка) был приподнят зажимом Келли.Обнаружены задний кожный нерв бедра (черная стрелка) и грушевидная мышца (черная стрелка), проведен невролиз. B: схематический рисунок экспозиции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомия седалищного нерва

Образованный корнями L4-S3 седалищный нерв является самым большим нервом в организме. Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия в виде отдельных большеберцовых и малоберцовых отделов, заключенных в общую оболочку нерва. В тазу седалищный нерв может спускаться кпереди, выше или через грушевидную мышцу ^{12 , 14 , 15)} .Хорошо известны вариации сиктического нерва / грушевидной мышцы ¹²⁾ . В дистальном отделе бедра два отдела физически разделяются на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Седалищный нерв — это линия жизни нижней конечности. Он обеспечивает сгибание колена за счет иннервации задних мышц бедра и почти всех сенсорных и моторных функций ниже колена ¹²⁾ .

Грушевидная мышца делит большую седалищную область на надспириформную и инфрапириформную области. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв и задний кожный нерв бедра проходят в латеральной части области infrapiriformis.Грушевидная мышца соединяет крестец и большой вертел, ее основная функция — внешний вращатель бедра при вытянутой ноге и отводящий бедро при сгибании бедра ¹⁵⁾ .

Этиология ущемления седалищного нерва

Раздражение и сжатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра. Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграом. Другой участок защемления седалищного нерва был описан из-за фиброзного края двуглавой мышцы бедра на уровне седалищного бугра у спортсменов ¹⁰ ).Сдавление седалищного нерва может произойти из-за рубца (после операции, травмы, инфекции, инъекции), массы (например, костного соударения, цемента, опухоли, абсцесса, гематомы, энтрометриомы), фиброзной ленты или сосудистого поводка ^{1 , 2 , 3 , 4 , 6 , 9 , 10)} . Динамические факторы, такие как скрещивание ног, также могут играть роль в фиксации нерва. Возможны прямые и растягивающие травмы седалищного нерва в ягодице ^{12 , 15)} .

Спорная концепция синдрома грушевидной мышцы

Гораздо более спорной является клиническая форма синдрома грушевидной мышцы ^{12 , 13 , 14 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв. Широко распространенная теория состоит в том, что анатомические вариации отношения седалищного нерва к грушевидной мышце предрасполагают седалищный нерв к защемлению ею ^{5 , 7)} .Некоторые считают, что седалищный нерв может быть уязвим для защемлений, потому что он проходит через грушевидную мышцу или кзади от нее ^{5 , 7)} . Другие полагают, что эти нормальные отклонения являются случайными открытиями, а некоторые постулируют, что спазм грушевидной мышцы или дегенеративные или воспалительные изменения грушевидной мышцы вызывают сдавливание костной ткани таза и эпневральное раздражение ¹³⁾ .

Пуристы утверждают, что раздраженный нерв в области грушевидной мышцы не является доказательством причинно-следственной связи ¹³⁾ .Кроме того, они предпочитают избегать синдрома Лавеля и указывать причину, например, компрессию седалищного нерва синовиальным бурситом или посттравматическое рубцевание, вместо того, чтобы использовать непонятный термин (например, синдром грушевидной мышцы) ^{7 , 13 , 14)} . В результате некоторые считают, что синдром грушевидной мышцы недооценен, многие — гипердиагностированы ^{7 , 13)} . Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{12 , 14 , 15)} .

Клиническое проявление

Сдавление седалищного нерва обычно вызывает локальную боль в ягодицах с иррадиацией симптомов в область распространения седалищного нерва. Пациенты могут жаловаться на болезненные дизестезии или парестезии или безболезненную гипестезию. Их симптомы могут ухудшаться при длительном сидении, особенно на твердых поверхностях (например, так называемый неврит кошелька или невропатия тазобедренного кармана) ^{9 , 14 , 15)} . Пациенты также могут заметить легкую слабость в стопе или пальцах ног, что может повлиять на их походку.В более крайних случаях они могут испытывать серьезную двигательную дисфункцию всех мышц ниже колена и подколенных сухожилий. У пациентов обычно нет симптомов со стороны спины или бедра ^{12 , 14)} .

Поражения седалищного нерва могут вызывать типичные сенсорные нарушения или двигательную слабость в распределении седалищного нерва ²⁾ . В хронических случаях могут наблюдаться трофические изменения подошвенной поверхности стопы. Рефлексы голеностопного сустава и подколенного сухожилия могут быть снижены в пораженной конечности, тогда как рефлекс четырехглавой мышцы сохраняется.Пациенты со сдавлением седалищного нерва около седалищной вырезки обычно имеют локализованную боль между задней верхней подвздошной остью и большим вертелом. Часто диагноз синдрома грушевидной мышцы ставится без четких объективных данных, и диагноз в основном является клиническим ^{12 , 14)} .

Провокационная проба на растяжение грушевидной мышцы включает принудительную внутреннюю ротацию бедра с вытянутым бедром; Признак Фрейберга, сопротивление отведению и внешнему вращению; Знак темпа, произвольное приведение, сгибание, внутренняя ротация бедра; положительный признак Ласега.Наружное вращение бедра может уменьшить боль ^{12 , 14 , 15)} .

Диагностические исследования

МРТ высокого разрешения позволяет определить седалищный нерв и его связь с грушевидной мышцей. Повышенная интенсивность сигнала или увеличенный седалищный нерв, визуализированный на МРТ в области грушевидной мышцы, не специфичен для синдрома грушевидной мышцы и может указывать на другие патологии, включая воспалительные состояния, саркоидоз и лимфому, и это лишь несколько дифференциальных диагнозов ⁶⁾ .Асимметрия нерва по сравнению с контралатеральной стороной является бесполезной, но не специфической, поскольку двусторонние, довольно симметричные аномалии визуализации могут наблюдаться у пациентов с двусторонней седалищной или пояснично-крестцовой невропатией ^{6 , 12)} . Интерпретацию сканированных изображений после инъекции грушевидной мышцы следует проводить осторожно, поскольку внешний вид грушевидной мышцы и соседнего седалищного нерва может быть изменен в соответствии с процедурой ^{12 , 14)} .

Лечение невропатии с захватом седалищного нерва

Во многих случаях полезны неоперационные меры, включая нестероидные противовоспалительные средства и лекарства для лечения невропатической боли, курс физиотерапии для растяжения грушевидной мышцы и уменьшения спазма. Некоторые выступают за введение ботулотоксина А для снятия спазма грушевидной мышцы. Также могут быть полезны инъекции в триггерные точки ^{12 , 14)} .

Операция должна выполняться пациентам с результатами, соответствующими диагнозу седалищной невропатии, которые не улучшаются клинически или электрически в течение от -4 до 6 месяцев ^{12 , 14 , 15)} .Тем не менее, было предложено, что хирургическое вмешательство должно выполняться в качестве последнего варианта у пациентов с диагнозом синдрома грушевидной мышцы, которые не прошли безоперационную терапию и у которых были исключены все другие диагнозы. Даже с этим предварительным отбором операция при синдроме грушевидной мышцы часто была безрезультатной ^{11 , 12)} .

При локализованной патологии около седалищной выемки возможен подход с разделением мышц через ограниченный разрез кожи. Для более обширного рассечения седалищного нерва необходим доступ с модификацией обнажения седалищного нерва по Генри ⁸⁾ .Большую ягодичную мышцу можно отделить от места прикрепления и отразить медиально ¹⁴⁾ . Невролиз может включать освобождение фиброзных полос или лигирование расширенных вен. Некоторые предлагаемые интраоперационные электрические исследования помогают локализовать место и определить степень неврального повреждения, а также прогноз выздоровления ^{12 , 14)} . В нашем случае мы сначала локализовали седалищный нерв чуть дистальнее нижнего края большой ягодичной мышцы и проследили его проксимальный ход до седалищной вырезки.Мы обнаружили плотный адгезионный рубец, образовавшийся в результате предыдущей операции по дренированию в середине большой ягодичной мышцы, и был применен подход с поперечным расщеплением мышц, чтобы найти ущемленный седалищный нерв без отделения ягодичной мышцы. Наружный невролиз седалищного нерва прошел без особого труда.

Декомпрессия ущемления седалищного нерва, вызванная поствоспалительным рубцом

Abstract

Представлен редкий случай хронической боли ущемительной нейропатии седалищного нерва, успешно купированной с помощью хирургической декомпрессии.Мужчина 71 года страдал хронической болью в правой ягодице продолжительностью 7 лет, которая иррадиировала в правые дистальные отделы ноги и стопы. Боль постепенно развивалась в течение года после дренирования ягодичного абсцесса семь лет назад. Судороги в ягодице и периодически излучающая боль в правой ноге при сидении, ходьбе и мочеиспускании не поддалась лечению обычным способом. МРТ показала, что поствоспалительная адгезия распространяется на проксимальный ход седалищного нерва под грушевидной мышцей, когда он выходит из седалищной вырезки.При обследовании седалищного нерва был обнаружен фиброзный сухожильный рубец под грушевидной мышцей, удаленный проксимальнее седалищной вырезки. Его хроническая непреодолимая боль полностью исчезла через несколько дней после декомпрессии. Однако слабость в бедрах и гипестезия стопы не улучшились. Этот случай указывает на необходимость более быстрого исследования и декомпрессии хронической невропатии с захватом седалищного нерва, которая не улучшается ни клинически, ни электрически в течение нескольких месяцев.

Ключевые слова: Захватная нейропатия, невролиз, грушевидная мышца, седалищный нерв

ВВЕДЕНИЕ

Зажатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра.Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграми ^{12 , 14)} . Синдром грушевидной мышцы вызывается защемлением седалищного нерва на уровне большой седалищной вырезки грушевидной мышцей ^{1 , 15)} . Клиническая форма синдрома грушевидной мышцы является предметом разногласий ^{13 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв ¹²⁾ .Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{5 , 12 , 14 , 15)} . Даже при таком сложном предварительном отборе для хирургического вмешательства хирургическое вмешательство у пациентов с синдромом грушевидной формы часто оказывается бесполезным. ^{11 , 14)} .

Авторы сообщают о редком случае хронического защемления седалищного нерва, вызванного поствоспалительным рубцеванием, при котором хроническая инвалидизирующая боль в ягодицах и ногах успешно купируется хирургической декомпрессией.

СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ

Пациент мужского пола, 71 год, обратился с жалобой на хроническую инвалидизирующую боль в ягодицах и иррадирующую боль в правой ноге в течение 7 лет. Он описал зубную боль в правой ягодице, которая иногда иррадиирует дистально в правую ногу и ступню, а также диффузную гипестезию и парестезию в дистальных отделах ноги и стопы. Сидение, особенно на твердом жестком стуле или в обычном режиме, и ходьба усугубляли его симптомы. Напряжение при мочеиспускании или дефекации вызывало шоковую боль в правом дистальном отделе ноги и стопы.У него также были периодические спазмы, давящие дизестетические боли в дистальных отделах ноги и ступни. У него не было болей в спине.

При физикальном осмотре на правой ягодице были обнаружены два старых операционных шрама, похожих на ямочки (). Наблюдалась умеренная атрофия правых ягодичных и небных мышц, а окружной диаметр правого бедра уменьшился по сравнению с левым. Глубокое сжатие правой нижней ягодицы быстро вызвало схваткообразную боль в правой ягодице, которая иррадировала в дистальный отдел ноги и, что еще более мучительно, в тыльную сторону и подошву стопы.Он ходил с тростью. При неврологическом обследовании выявлена ​​слабость в сгибании коленного сустава не более IV степени +. Однако моторной слабости в голеностопном суставе и стопе не было. Сенсорное обследование показало умеренную гипестезию в области икры, тыльной поверхности и подошвы правой стопы. Уменьшен рывок в щиколотке с правой стороны. Аллодинии не наблюдалось. Ректальное и мочеиспускание сохранено.

Физическая фотография и магнитно-резонансная томография, показывающая ягодичный абсцесс правого бедра семь лет назад.A: Фотография, на которой видны послеоперационные шрамы в виде ямочек на ягодице пациента. B: Т1 корональное изображение с усилением гадолинием показывает нерегулярно усиливающееся ленточноподобное поражение (стрелка), проникающее в седалищный нерв (наконечники стрелок).

За семь лет до госпитализации ему была сделана дренажная операция по поводу абсцесса правой ягодичной кости, послеоперационное течение прошло без осложнений. Однако периодическая схваткообразная боль в правой ягодице при сидении и ходьбе постепенно развивалась в течение следующих 6 месяцев после операции, а периодическая парестезия и дизестетическая иррадирующая боль в дистальных отделах ноги и ступни появились через 12 месяцев.С тех пор его излучающая боль в ягодице и правой ноге со временем постепенно усилилась. Боль в правой ягодице и дистальном отделе ног и стопы не поддавалась лечению различными типами нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантами и слабыми опиоидами (включая ультрацет и трамадол). Комбинация перорального оксикодона (20-40 мг / день) и противоэпилептических средств (габапентин и прегабалин) была несколько полезной, но недостаточной. Трансдермальный фентанил вызвал сильное головокружение и тошноту, и он не мог переносить антидепрессант (амитриптилин 10-30 мг ч.с.) при сухости во рту и задержке мочи. Его визуальная аналоговая шкала варьировалась от 43 до 78. Физиотерапия и повторные поясничные эпидуральные блокады достигли лишь временного облегчения в течение 2-3 часов.

МРТ показала нерегулярные грануляции, проникающие в седалищный сосудисто-нервный пучок вокруг грушевидной мышцы (). При диагнозе ущемление седалищного нерва проведено обследование.

Пациент лежал на животе, пораженная сторона слегка приподнята, а колено минимально согнуто.Выполнен классический разрез при проксимальном поражении седалищного нерва от задней нижней подвздошной ости до средней линии задней части бедра с изгибом латеральнее ягодичных мышц. После разделения кожи и подкожной клетчатки исследовали нижний край большой ягодичной мышцы и длинную головку двуглавой мышцы бедра. Сразу латеральнее и глубоко по отношению к длинной головке двуглавой мышцы бедра седалищный нерв был обнаружен внутри жировой подушечки. Подкожная диссекция производилась проксимально под ягодичной мышцей, не рассекая большую ягодичную мышцу.После подъема подкожного лоскута над проксимальной ягодичной мышцей по ходу седалищного нерва был обнаружен фиброзный рубец, возникший в результате предыдущей процедуры дренирования, проведенной 7 лет назад (). При поперечном разрезе между большой ягодичной мышцей был обнаружен проксимальный седалищный нерв и прослежен. Нерегулярно фиброзная сухожильная связка прямо под грушевидной мышцей, лежащая над седалищным нервом, была освобождена, при этом тщательно избегая повреждения сильно сдавленного седалищного нерва ().Седалищный нерв был декомпрессирован проксимальнее его выхода из седалищной вырезки, и был подтвержден свободный проход пальца по его ходу. Были видны внутренняя запирательная мышца, гемелии и квадратная мышца бедра. Задний кожный нерв бедра оставлен нетронутым. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Периодическая шоковая боль в ноге и схваткообразная боль в ягодицах при сидении, ходьбе и особенно во время мочеиспускания полностью исчезли в течение одной недели после операции. Через две недели после операции препарат против нейропатической боли был отменен.Он оставался без боли в течение следующего года после операции до его последнего наблюдения в амбулаторной клинике. Однако его давняя слабость в бедрах и диффузная гипестезия в дистальных отделах ноги и стопы не улучшились.

Интраоперационные фотографии, показывающие защемление седалищного нерва из-за поствоспалительного спаечного рубца. A: После рассечения волокон большой ягодичной мышцы был отмечен сильно сдавленный и уплощенный седалищный нерв (белая стрелка). Рубец спаек (белая стрелка) был приподнят зажимом Келли.Обнаружены задний кожный нерв бедра (черная стрелка) и грушевидная мышца (черная стрелка), проведен невролиз. B: схематический рисунок экспозиции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомия седалищного нерва

Образованный корнями L4-S3 седалищный нерв является самым большим нервом в организме. Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия в виде отдельных большеберцовых и малоберцовых отделов, заключенных в общую оболочку нерва. В тазу седалищный нерв может спускаться кпереди, выше или через грушевидную мышцу ^{12 , 14 , 15)} .Хорошо известны вариации сиктического нерва / грушевидной мышцы ¹²⁾ . В дистальном отделе бедра два отдела физически разделяются на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Седалищный нерв — это линия жизни нижней конечности. Он обеспечивает сгибание колена за счет иннервации задних мышц бедра и почти всех сенсорных и моторных функций ниже колена ¹²⁾ .

Грушевидная мышца делит большую седалищную область на надспириформную и инфрапириформную области. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв и задний кожный нерв бедра проходят в латеральной части области infrapiriformis.Грушевидная мышца соединяет крестец и большой вертел, ее основная функция — внешний вращатель бедра при вытянутой ноге и отводящий бедро при сгибании бедра ¹⁵⁾ .

Этиология ущемления седалищного нерва

Раздражение и сжатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра. Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграом. Другой участок защемления седалищного нерва был описан из-за фиброзного края двуглавой мышцы бедра на уровне седалищного бугра у спортсменов ¹⁰ ).Сдавление седалищного нерва может произойти из-за рубца (после операции, травмы, инфекции, инъекции), массы (например, костного соударения, цемента, опухоли, абсцесса, гематомы, энтрометриомы), фиброзной ленты или сосудистого поводка ^{1 , 2 , 3 , 4 , 6 , 9 , 10)} . Динамические факторы, такие как скрещивание ног, также могут играть роль в фиксации нерва. Возможны прямые и растягивающие травмы седалищного нерва в ягодице ^{12 , 15)} .

Спорная концепция синдрома грушевидной мышцы

Гораздо более спорной является клиническая форма синдрома грушевидной мышцы ^{12 , 13 , 14 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв. Широко распространенная теория состоит в том, что анатомические вариации отношения седалищного нерва к грушевидной мышце предрасполагают седалищный нерв к защемлению ею ^{5 , 7)} .Некоторые считают, что седалищный нерв может быть уязвим для защемлений, потому что он проходит через грушевидную мышцу или кзади от нее ^{5 , 7)} . Другие полагают, что эти нормальные отклонения являются случайными открытиями, а некоторые постулируют, что спазм грушевидной мышцы или дегенеративные или воспалительные изменения грушевидной мышцы вызывают сдавливание костной ткани таза и эпневральное раздражение ¹³⁾ .

Пуристы утверждают, что раздраженный нерв в области грушевидной мышцы не является доказательством причинно-следственной связи ¹³⁾ .Кроме того, они предпочитают избегать синдрома Лавеля и указывать причину, например, компрессию седалищного нерва синовиальным бурситом или посттравматическое рубцевание, вместо того, чтобы использовать непонятный термин (например, синдром грушевидной мышцы) ^{7 , 13 , 14)} . В результате некоторые считают, что синдром грушевидной мышцы недооценен, многие — гипердиагностированы ^{7 , 13)} . Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{12 , 14 , 15)} .

Клиническое проявление

Сдавление седалищного нерва обычно вызывает локальную боль в ягодицах с иррадиацией симптомов в область распространения седалищного нерва. Пациенты могут жаловаться на болезненные дизестезии или парестезии или безболезненную гипестезию. Их симптомы могут ухудшаться при длительном сидении, особенно на твердых поверхностях (например, так называемый неврит кошелька или невропатия тазобедренного кармана) ^{9 , 14 , 15)} . Пациенты также могут заметить легкую слабость в стопе или пальцах ног, что может повлиять на их походку.В более крайних случаях они могут испытывать серьезную двигательную дисфункцию всех мышц ниже колена и подколенных сухожилий. У пациентов обычно нет симптомов со стороны спины или бедра ^{12 , 14)} .

Поражения седалищного нерва могут вызывать типичные сенсорные нарушения или двигательную слабость в распределении седалищного нерва ²⁾ . В хронических случаях могут наблюдаться трофические изменения подошвенной поверхности стопы. Рефлексы голеностопного сустава и подколенного сухожилия могут быть снижены в пораженной конечности, тогда как рефлекс четырехглавой мышцы сохраняется.Пациенты со сдавлением седалищного нерва около седалищной вырезки обычно имеют локализованную боль между задней верхней подвздошной остью и большим вертелом. Часто диагноз синдрома грушевидной мышцы ставится без четких объективных данных, и диагноз в основном является клиническим ^{12 , 14)} .

Провокационная проба на растяжение грушевидной мышцы включает принудительную внутреннюю ротацию бедра с вытянутым бедром; Признак Фрейберга, сопротивление отведению и внешнему вращению; Знак темпа, произвольное приведение, сгибание, внутренняя ротация бедра; положительный признак Ласега.Наружное вращение бедра может уменьшить боль ^{12 , 14 , 15)} .

Диагностические исследования

МРТ высокого разрешения позволяет определить седалищный нерв и его связь с грушевидной мышцей. Повышенная интенсивность сигнала или увеличенный седалищный нерв, визуализированный на МРТ в области грушевидной мышцы, не специфичен для синдрома грушевидной мышцы и может указывать на другие патологии, включая воспалительные состояния, саркоидоз и лимфому, и это лишь несколько дифференциальных диагнозов ⁶⁾ .Асимметрия нерва по сравнению с контралатеральной стороной является бесполезной, но не специфической, поскольку двусторонние, довольно симметричные аномалии визуализации могут наблюдаться у пациентов с двусторонней седалищной или пояснично-крестцовой невропатией ^{6 , 12)} . Интерпретацию сканированных изображений после инъекции грушевидной мышцы следует проводить осторожно, поскольку внешний вид грушевидной мышцы и соседнего седалищного нерва может быть изменен в соответствии с процедурой ^{12 , 14)} .

Лечение невропатии с захватом седалищного нерва

Во многих случаях полезны неоперационные меры, включая нестероидные противовоспалительные средства и лекарства для лечения невропатической боли, курс физиотерапии для растяжения грушевидной мышцы и уменьшения спазма. Некоторые выступают за введение ботулотоксина А для снятия спазма грушевидной мышцы. Также могут быть полезны инъекции в триггерные точки ^{12 , 14)} .

Операция должна выполняться пациентам с результатами, соответствующими диагнозу седалищной невропатии, которые не улучшаются клинически или электрически в течение от -4 до 6 месяцев ^{12 , 14 , 15)} .Тем не менее, было предложено, что хирургическое вмешательство должно выполняться в качестве последнего варианта у пациентов с диагнозом синдрома грушевидной мышцы, которые не прошли безоперационную терапию и у которых были исключены все другие диагнозы. Даже с этим предварительным отбором операция при синдроме грушевидной мышцы часто была безрезультатной ^{11 , 12)} .

При локализованной патологии около седалищной выемки возможен подход с разделением мышц через ограниченный разрез кожи. Для более обширного рассечения седалищного нерва необходим доступ с модификацией обнажения седалищного нерва по Генри ⁸⁾ .Большую ягодичную мышцу можно отделить от места прикрепления и отразить медиально ¹⁴⁾ . Невролиз может включать освобождение фиброзных полос или лигирование расширенных вен. Некоторые предлагаемые интраоперационные электрические исследования помогают локализовать место и определить степень неврального повреждения, а также прогноз выздоровления ^{12 , 14)} . В нашем случае мы сначала локализовали седалищный нерв чуть дистальнее нижнего края большой ягодичной мышцы и проследили его проксимальный ход до седалищной вырезки.Мы обнаружили плотный адгезионный рубец, образовавшийся в результате предыдущей операции по дренированию в середине большой ягодичной мышцы, и был применен подход с поперечным расщеплением мышц, чтобы найти ущемленный седалищный нерв без отделения ягодичной мышцы. Наружный невролиз седалищного нерва прошел без особого труда.

Декомпрессия ущемления седалищного нерва, вызванная поствоспалительным рубцом

Abstract

Представлен редкий случай хронической боли ущемительной нейропатии седалищного нерва, успешно купированной с помощью хирургической декомпрессии.Мужчина 71 года страдал хронической болью в правой ягодице продолжительностью 7 лет, которая иррадиировала в правые дистальные отделы ноги и стопы. Боль постепенно развивалась в течение года после дренирования ягодичного абсцесса семь лет назад. Судороги в ягодице и периодически излучающая боль в правой ноге при сидении, ходьбе и мочеиспускании не поддалась лечению обычным способом. МРТ показала, что поствоспалительная адгезия распространяется на проксимальный ход седалищного нерва под грушевидной мышцей, когда он выходит из седалищной вырезки.При обследовании седалищного нерва был обнаружен фиброзный сухожильный рубец под грушевидной мышцей, удаленный проксимальнее седалищной вырезки. Его хроническая непреодолимая боль полностью исчезла через несколько дней после декомпрессии. Однако слабость в бедрах и гипестезия стопы не улучшились. Этот случай указывает на необходимость более быстрого исследования и декомпрессии хронической невропатии с захватом седалищного нерва, которая не улучшается ни клинически, ни электрически в течение нескольких месяцев.

Ключевые слова: Захватная нейропатия, невролиз, грушевидная мышца, седалищный нерв

ВВЕДЕНИЕ

Зажатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра.Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграми ^{12 , 14)} . Синдром грушевидной мышцы вызывается защемлением седалищного нерва на уровне большой седалищной вырезки грушевидной мышцей ^{1 , 15)} . Клиническая форма синдрома грушевидной мышцы является предметом разногласий ^{13 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв ¹²⁾ .Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{5 , 12 , 14 , 15)} . Даже при таком сложном предварительном отборе для хирургического вмешательства хирургическое вмешательство у пациентов с синдромом грушевидной формы часто оказывается бесполезным. ^{11 , 14)} .

Авторы сообщают о редком случае хронического защемления седалищного нерва, вызванного поствоспалительным рубцеванием, при котором хроническая инвалидизирующая боль в ягодицах и ногах успешно купируется хирургической декомпрессией.

СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ

Пациент мужского пола, 71 год, обратился с жалобой на хроническую инвалидизирующую боль в ягодицах и иррадирующую боль в правой ноге в течение 7 лет. Он описал зубную боль в правой ягодице, которая иногда иррадиирует дистально в правую ногу и ступню, а также диффузную гипестезию и парестезию в дистальных отделах ноги и стопы. Сидение, особенно на твердом жестком стуле или в обычном режиме, и ходьба усугубляли его симптомы. Напряжение при мочеиспускании или дефекации вызывало шоковую боль в правом дистальном отделе ноги и стопы.У него также были периодические спазмы, давящие дизестетические боли в дистальных отделах ноги и ступни. У него не было болей в спине.

При физикальном осмотре на правой ягодице были обнаружены два старых операционных шрама, похожих на ямочки (). Наблюдалась умеренная атрофия правых ягодичных и небных мышц, а окружной диаметр правого бедра уменьшился по сравнению с левым. Глубокое сжатие правой нижней ягодицы быстро вызвало схваткообразную боль в правой ягодице, которая иррадировала в дистальный отдел ноги и, что еще более мучительно, в тыльную сторону и подошву стопы.Он ходил с тростью. При неврологическом обследовании выявлена ​​слабость в сгибании коленного сустава не более IV степени +. Однако моторной слабости в голеностопном суставе и стопе не было. Сенсорное обследование показало умеренную гипестезию в области икры, тыльной поверхности и подошвы правой стопы. Уменьшен рывок в щиколотке с правой стороны. Аллодинии не наблюдалось. Ректальное и мочеиспускание сохранено.

Физическая фотография и магнитно-резонансная томография, показывающая ягодичный абсцесс правого бедра семь лет назад.A: Фотография, на которой видны послеоперационные шрамы в виде ямочек на ягодице пациента. B: Т1 корональное изображение с усилением гадолинием показывает нерегулярно усиливающееся ленточноподобное поражение (стрелка), проникающее в седалищный нерв (наконечники стрелок).

За семь лет до госпитализации ему была сделана дренажная операция по поводу абсцесса правой ягодичной кости, послеоперационное течение прошло без осложнений. Однако периодическая схваткообразная боль в правой ягодице при сидении и ходьбе постепенно развивалась в течение следующих 6 месяцев после операции, а периодическая парестезия и дизестетическая иррадирующая боль в дистальных отделах ноги и ступни появились через 12 месяцев.С тех пор его излучающая боль в ягодице и правой ноге со временем постепенно усилилась. Боль в правой ягодице и дистальном отделе ног и стопы не поддавалась лечению различными типами нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантами и слабыми опиоидами (включая ультрацет и трамадол). Комбинация перорального оксикодона (20-40 мг / день) и противоэпилептических средств (габапентин и прегабалин) была несколько полезной, но недостаточной. Трансдермальный фентанил вызвал сильное головокружение и тошноту, и он не мог переносить антидепрессант (амитриптилин 10-30 мг ч.с.) при сухости во рту и задержке мочи. Его визуальная аналоговая шкала варьировалась от 43 до 78. Физиотерапия и повторные поясничные эпидуральные блокады достигли лишь временного облегчения в течение 2-3 часов.

МРТ показала нерегулярные грануляции, проникающие в седалищный сосудисто-нервный пучок вокруг грушевидной мышцы (). При диагнозе ущемление седалищного нерва проведено обследование.

Пациент лежал на животе, пораженная сторона слегка приподнята, а колено минимально согнуто.Выполнен классический разрез при проксимальном поражении седалищного нерва от задней нижней подвздошной ости до средней линии задней части бедра с изгибом латеральнее ягодичных мышц. После разделения кожи и подкожной клетчатки исследовали нижний край большой ягодичной мышцы и длинную головку двуглавой мышцы бедра. Сразу латеральнее и глубоко по отношению к длинной головке двуглавой мышцы бедра седалищный нерв был обнаружен внутри жировой подушечки. Подкожная диссекция производилась проксимально под ягодичной мышцей, не рассекая большую ягодичную мышцу.После подъема подкожного лоскута над проксимальной ягодичной мышцей по ходу седалищного нерва был обнаружен фиброзный рубец, возникший в результате предыдущей процедуры дренирования, проведенной 7 лет назад (). При поперечном разрезе между большой ягодичной мышцей был обнаружен проксимальный седалищный нерв и прослежен. Нерегулярно фиброзная сухожильная связка прямо под грушевидной мышцей, лежащая над седалищным нервом, была освобождена, при этом тщательно избегая повреждения сильно сдавленного седалищного нерва ().Седалищный нерв был декомпрессирован проксимальнее его выхода из седалищной вырезки, и был подтвержден свободный проход пальца по его ходу. Были видны внутренняя запирательная мышца, гемелии и квадратная мышца бедра. Задний кожный нерв бедра оставлен нетронутым. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Периодическая шоковая боль в ноге и схваткообразная боль в ягодицах при сидении, ходьбе и особенно во время мочеиспускания полностью исчезли в течение одной недели после операции. Через две недели после операции препарат против нейропатической боли был отменен.Он оставался без боли в течение следующего года после операции до его последнего наблюдения в амбулаторной клинике. Однако его давняя слабость в бедрах и диффузная гипестезия в дистальных отделах ноги и стопы не улучшились.

Интраоперационные фотографии, показывающие защемление седалищного нерва из-за поствоспалительного спаечного рубца. A: После рассечения волокон большой ягодичной мышцы был отмечен сильно сдавленный и уплощенный седалищный нерв (белая стрелка). Рубец спаек (белая стрелка) был приподнят зажимом Келли.Обнаружены задний кожный нерв бедра (черная стрелка) и грушевидная мышца (черная стрелка), проведен невролиз. B: схематический рисунок экспозиции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомия седалищного нерва

Образованный корнями L4-S3 седалищный нерв является самым большим нервом в организме. Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия в виде отдельных большеберцовых и малоберцовых отделов, заключенных в общую оболочку нерва. В тазу седалищный нерв может спускаться кпереди, выше или через грушевидную мышцу ^{12 , 14 , 15)} .Хорошо известны вариации сиктического нерва / грушевидной мышцы ¹²⁾ . В дистальном отделе бедра два отдела физически разделяются на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Седалищный нерв — это линия жизни нижней конечности. Он обеспечивает сгибание колена за счет иннервации задних мышц бедра и почти всех сенсорных и моторных функций ниже колена ¹²⁾ .

Грушевидная мышца делит большую седалищную область на надспириформную и инфрапириформную области. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв и задний кожный нерв бедра проходят в латеральной части области infrapiriformis.Грушевидная мышца соединяет крестец и большой вертел, ее основная функция — внешний вращатель бедра при вытянутой ноге и отводящий бедро при сгибании бедра ¹⁵⁾ .

Этиология ущемления седалищного нерва

Раздражение и сжатие седалищного нерва может происходить от таза до дистального отдела бедра. Чаще всего это место между большой седалищной вырезкой и седалищным буграом. Другой участок защемления седалищного нерва был описан из-за фиброзного края двуглавой мышцы бедра на уровне седалищного бугра у спортсменов ¹⁰ ).Сдавление седалищного нерва может произойти из-за рубца (после операции, травмы, инфекции, инъекции), массы (например, костного соударения, цемента, опухоли, абсцесса, гематомы, энтрометриомы), фиброзной ленты или сосудистого поводка ^{1 , 2 , 3 , 4 , 6 , 9 , 10)} . Динамические факторы, такие как скрещивание ног, также могут играть роль в фиксации нерва. Возможны прямые и растягивающие травмы седалищного нерва в ягодице ^{12 , 15)} .

Спорная концепция синдрома грушевидной мышцы

Гораздо более спорной является клиническая форма синдрома грушевидной мышцы ^{12 , 13 , 14 , 15)} . Существуют разные теории, подтверждающие предположение, что грушевидная мышца сама сжимает или раздражает седалищный нерв. Широко распространенная теория состоит в том, что анатомические вариации отношения седалищного нерва к грушевидной мышце предрасполагают седалищный нерв к защемлению ею ^{5 , 7)} .Некоторые считают, что седалищный нерв может быть уязвим для защемлений, потому что он проходит через грушевидную мышцу или кзади от нее ^{5 , 7)} . Другие полагают, что эти нормальные отклонения являются случайными открытиями, а некоторые постулируют, что спазм грушевидной мышцы или дегенеративные или воспалительные изменения грушевидной мышцы вызывают сдавливание костной ткани таза и эпневральное раздражение ¹³⁾ .

Пуристы утверждают, что раздраженный нерв в области грушевидной мышцы не является доказательством причинно-следственной связи ¹³⁾ .Кроме того, они предпочитают избегать синдрома Лавеля и указывать причину, например, компрессию седалищного нерва синовиальным бурситом или посттравматическое рубцевание, вместо того, чтобы использовать непонятный термин (например, синдром грушевидной мышцы) ^{7 , 13 , 14)} . В результате некоторые считают, что синдром грушевидной мышцы недооценен, многие — гипердиагностированы ^{7 , 13)} . Независимо от его распространенности, диагноз синдрома грушевидной мышцы следует ставить только после исключения всех других потенциальных причин ишиаса ^{12 , 14 , 15)} .

Клиническое проявление

Сдавление седалищного нерва обычно вызывает локальную боль в ягодицах с иррадиацией симптомов в область распространения седалищного нерва. Пациенты могут жаловаться на болезненные дизестезии или парестезии или безболезненную гипестезию. Их симптомы могут ухудшаться при длительном сидении, особенно на твердых поверхностях (например, так называемый неврит кошелька или невропатия тазобедренного кармана) ^{9 , 14 , 15)} . Пациенты также могут заметить легкую слабость в стопе или пальцах ног, что может повлиять на их походку.В более крайних случаях они могут испытывать серьезную двигательную дисфункцию всех мышц ниже колена и подколенных сухожилий. У пациентов обычно нет симптомов со стороны спины или бедра ^{12 , 14)} .

Поражения седалищного нерва могут вызывать типичные сенсорные нарушения или двигательную слабость в распределении седалищного нерва ²⁾ . В хронических случаях могут наблюдаться трофические изменения подошвенной поверхности стопы. Рефлексы голеностопного сустава и подколенного сухожилия могут быть снижены в пораженной конечности, тогда как рефлекс четырехглавой мышцы сохраняется.Пациенты со сдавлением седалищного нерва около седалищной вырезки обычно имеют локализованную боль между задней верхней подвздошной остью и большим вертелом. Часто диагноз синдрома грушевидной мышцы ставится без четких объективных данных, и диагноз в основном является клиническим ^{12 , 14)} .

Провокационная проба на растяжение грушевидной мышцы включает принудительную внутреннюю ротацию бедра с вытянутым бедром; Признак Фрейберга, сопротивление отведению и внешнему вращению; Знак темпа, произвольное приведение, сгибание, внутренняя ротация бедра; положительный признак Ласега.Наружное вращение бедра может уменьшить боль ^{12 , 14 , 15)} .

Диагностические исследования

МРТ высокого разрешения позволяет определить седалищный нерв и его связь с грушевидной мышцей. Повышенная интенсивность сигнала или увеличенный седалищный нерв, визуализированный на МРТ в области грушевидной мышцы, не специфичен для синдрома грушевидной мышцы и может указывать на другие патологии, включая воспалительные состояния, саркоидоз и лимфому, и это лишь несколько дифференциальных диагнозов ⁶⁾ .Асимметрия нерва по сравнению с контралатеральной стороной является бесполезной, но не специфической, поскольку двусторонние, довольно симметричные аномалии визуализации могут наблюдаться у пациентов с двусторонней седалищной или пояснично-крестцовой невропатией ^{6 , 12)} . Интерпретацию сканированных изображений после инъекции грушевидной мышцы следует проводить осторожно, поскольку внешний вид грушевидной мышцы и соседнего седалищного нерва может быть изменен в соответствии с процедурой ^{12 , 14)} .

Лечение невропатии с захватом седалищного нерва

Во многих случаях полезны неоперационные меры, включая нестероидные противовоспалительные средства и лекарства для лечения невропатической боли, курс физиотерапии для растяжения грушевидной мышцы и уменьшения спазма. Некоторые выступают за введение ботулотоксина А для снятия спазма грушевидной мышцы. Также могут быть полезны инъекции в триггерные точки ^{12 , 14)} .

Операция должна выполняться пациентам с результатами, соответствующими диагнозу седалищной невропатии, которые не улучшаются клинически или электрически в течение от -4 до 6 месяцев ^{12 , 14 , 15)} .Тем не менее, было предложено, что хирургическое вмешательство должно выполняться в качестве последнего варианта у пациентов с диагнозом синдрома грушевидной мышцы, которые не прошли безоперационную терапию и у которых были исключены все другие диагнозы. Даже с этим предварительным отбором операция при синдроме грушевидной мышцы часто была безрезультатной ^{11 , 12)} .

При локализованной патологии около седалищной выемки возможен подход с разделением мышц через ограниченный разрез кожи. Для более обширного рассечения седалищного нерва необходим доступ с модификацией обнажения седалищного нерва по Генри ⁸⁾ .Большую ягодичную мышцу можно отделить от места прикрепления и отразить медиально ¹⁴⁾ . Невролиз может включать освобождение фиброзных полос или лигирование расширенных вен. Некоторые предлагаемые интраоперационные электрические исследования помогают локализовать место и определить степень неврального повреждения, а также прогноз выздоровления ^{12 , 14)} . В нашем случае мы сначала локализовали седалищный нерв чуть дистальнее нижнего края большой ягодичной мышцы и проследили его проксимальный ход до седалищной вырезки.Мы обнаружили плотный адгезионный рубец, образовавшийся в результате предыдущей операции по дренированию в середине большой ягодичной мышцы, и был применен подход с поперечным расщеплением мышц, чтобы найти ущемленный седалищный нерв без отделения ягодичной мышцы. Наружный невролиз седалищного нерва прошел без особого труда.

Декомпрессия седалищного нерва: предпосылки, показания, технические соображения

Есть две основные классификации осложнений: системные осложнения и осложнения, характерные для процедуры.Тромбоз глубоких вен можно предотвратить с помощью устройств для последовательной компрессии, которые, возможно, потребуется разместить на верхних конечностях, когда необходимо приблизиться к обеим ногам для извлечения икроножных нервов для трансплантации. Можно использовать фармакологическую профилактику, но следует проявлять осторожность, когда ожидается сложное и потенциально кровянистое расслоение. Как и в случае любой хирургической операции, профилактика осложнений должна быть индивидуальной для каждого пациента и с учетом его конкретного медицинского, хирургического и фармакологического анамнеза.

Положение лежа на животе может быть чревато опасностями, особенно в отношении пролежней, неврапраксии и проблем с дыхательными путями.Дыхательные пути должны быть хорошо стабилизированы. Изменение положения не должно приводить к интубации правого главного стволового бронха и сопутствующему ателектазу. Все точки потенциального нервно-сосудистого давления должны быть мягкими или свободно плавать.

Осложнения, характерные для данной процедуры, в основном связаны с повреждением нервов и кровотечением. Внутри и вокруг ягодиц имеется множество коротких перфорирующих кровеносных сосудов. Кровотечение может быть неприятным по двум причинам: оно может быть гемодинамически значимым и / или может закрывать операционное поле, что может привести к непреднамеренному повреждению нерва.

Ирригационная жидкость, содержащая адреналин, может помочь уменьшить интраоперационное кровотечение. Очень проксимальное расслоение нерва может привести к внутритазовому повреждению крестцового венозного сплетения, что легко может привести к обескровливанию. Кровотечение из крестцового сплетения трудно остановить даже при открытой лапаротомии. Еще труднее, когда пациента, лежащего на животе, необходимо срочно переместить на спину, а затем выполнить лапаротомию.

Повреждение нерва может быть результатом множества факторов.Трудности с контролем кровотечения и непреднамеренное повреждение прижигания и / или кровоостанавливающие швы могут легко повредить нервы. Чрезмерно сильное рассечение и неправильная идентификация структур также могут привести к травмам. Это особенно возможно в свете сложных диссекций при повторной операции. Интраоперационный мониторинг нервов может быть очень полезным для распознавания структур, но ничто не может заменить хорошее практическое знание нормальной анатомии и распространенных вариаций.

Особенно важно отметить, что область вокруг грушевидной мышцы особенно подвержена вариабельности анатомии нерва по сравнению с другими вариантами нерва.Отношение верхних ягодичных, седалищных и нижних ягодичных нервов к грушевидной мышце может быть разным. Они часто прокалывают вещество мышцы.

Область вокруг ягодиц не особенно стерильна, и ее трудно правильно одевать, поэтому важно избегать заражения.