Ударно волновая терапия пяточной шпоры противопоказания: Противопоказания ударно-волновой терапии

Противопоказания ударно-волновой терапии

Терапевтический эффект ударно-волновой терапии создается акустическими волами инфразвуковой частоты, которые мощно усиливают местное кровообращение. Это определяет лечебное воздействие, которое состоит в активизации обменных процессов, оттоке скопившейся жидкости (экссудата), мобилизации восстановительных процессов. Однако этим определяется и круг противопоказаний процедуры.

В целом можно сказать, что ударно-волновая терапия, как и другие методы физиотерапии, имеет относительно немного противопоказаний.
В первую очередь, противопоказанием ударно-волновой терапии являются онкологические заболевания. Это объясняется тем, что усиление местного кровообращения может спровоцировать ускоренный рост опухоли и ее активное метастазирование.

Ускорение обменных процессов может быть нежелательно в случае острого инфекционного процесса, который также является противопоказанием к ударно-волновой терапии.

Кроме того, эту процедуру следует с чрезвычайной осторожностью использовать в областях естественных полостей организма, или полых органов, к которым относятся желудок, желчный пузырь, кишечник, легкие. Дело в том, что воздействие акустическими волнами может привести к расширению полости тела с разрывами тканей.

Той же причиной объясняется такое противопоказание ударно-волновой терапии, как беременность. Поскольку эта процедура приводит не только к усилению кровообращения, но и к разрыхлению тканей, она может негативно сказаться на вынашивании плода.

Кроме того, локальное расширение объема, вызванное звуковыми волнами, может привести к разрыву сосудов, образованию гематом или тромбозу. Поэтому противопоказанием к ударно-волновой терапии является нарушение свертываемости крови и повышенная ломкость сосудов.

Еще одним специфическим противопоказанием ударно-волновой терапии является ее применение до 18 лет. Это связано с особенностями роста костного скелета, который имеет области, называемые метафизами. Эти области играют ключевую роль в процессе роста костного скелета. Воздействие на них акустическими волнами с ударным эффектом может негативно сказаться на развитии скелетной системы ребенка
Считается также, что ударно волновую терапию нельзя применять на кости черепа, за исключением височно-нижнечелюстного сустава.

Ударно-волновая терапия – что это такое, показания и противопоказания

Ударно-волновая терапия – показания и противопоказания к проведению сеанса увт

Лечение, основанное на применении акустических волн, в медицине классифицируется как ударно-волновая терапия. Этот метод отлично зарекомендовал себя при решении проблемы нарушений в работе опорно-двигательного аппарата. Присутствие аппарата УВТ в клинике – это гарантия того, что лечение будет протекать грамотно, с применением физиопроцедур и полноценным восстановлением.

Как действует УВТ

Суть метода ударно-волновой терапии заключается в глубоком проникновении акустических волн в мягкие и костные ткани. В результате подобных процедур:

• значительно улучшается и ускоряется лимфо- и кровоток;
• понижается тонус мышечной ткани в месте воздействия, то есть они полностью расслабляются;
• разрушаются непатологические костные наросты и отложение солей.

Широкое распространение получила ударно-волновая терапия косточки на ногах с мягким воздействием, отсутствием госпитализации и реабилитационного периода. Если косточка на ногах была обнаружена и диагностирована в самом начале своего развития, то рассматриваемая физиопроцедура будет весьма эффективной – можно рассчитывать на полное выздоровление.

Если УВТ применяется при остром течении различных воспалительных и инфекционных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, то уже после 2-3 сеансов отмечаются:

• снижение отечности;
• отсутствие боли;
• восстановление подвижности в суставах.

Кроме этого, ударно-волновая терапия помогает восстановить мышцы после всевозможных травм.

Показания и противопоказания к проведению сеанса УВТ

Любые процедуры назначаются врачом после получения результатов анализов и инструментального обследования. Показаниями к проведению курса ударно-волновой терапии являются:

• артриты и артрозы;
• пяточная шпора и подагра;
• остеохондроз и болезни связочного аппарата;
• эпикондилиты и бурситы;
• тендиниты и миофасциальный синдром;
• медленно заживающие переломы.

Почему требуется получения разрешения на проведение этой процедуры от врача? Все просто – воздействие акустических волн настолько мощное, что может принести не только пользу, но и вред. Противопоказания:

• период вынашивания ребенка;
• любые новообразования (злокачественные, доброкачественные), независимо от их локализации;
• сахарный диабет, протекающий в тяжелой форме;
• проблемы в функционировании системы свертывания крови;
• инфекционные заболевания в острой форме течения.

Показания и противопоказания к проведению сеанса УВТ следует учитывать и в педиатрической практике. Например, нельзя воздействовать акустическими волнами на зоны роста костей – в детском возрасте это может привести к остановке процесса.

Как проводятся сеансы

Лечение пяточных шпор ударно-волновой терапией, как и во всех остальных случаях, проводится с соблюдением следующих правил:

• продолжительность одного сеанса составляет максимум 25 минут;
• процедура проводится регулярно с перерывами в 3-7 дней;
• полный курс терапии в среднем состоит из 5 процедур. В каждом конкретном случае количество процедур определяет врач.

Буквально сразу после первого сеанса признаки заболевания становятся менее интенсивными. Например, экстракорпоральная ударно-волновая терапия коленного сустава уже после одной процедуры гарантирует уменьшение отечности и выраженности болевого синдрома. Полный курс лечения из 3 сеансов поможет больному надолго позабыть о болезни.

Нередко назначается ударно-волновая терапия при остеохондрозе, но в таком случае это будет максимум 3 сеанса с промежутками в неделю. Не стоит удивляться тому, что после первой процедуры усилятся болевые ощущения и станет менее подвижным пораженный участок опорно-двигательного аппарата. Это объясняется кратковременным обострением симптомов, которое исчезает буквально на 2-3 день. Зато уже второй сеанс полностью избавляет пациента от дискомфорта.

Цена на процедуры ударно-волновой терапии при грыже позвоночника, например, значительно выше, чем такая же манипуляция, но на коленном суставе по поводу хронического бурсита. Связана такая вариативность с количеством проводимых сеансов.

УВТ отличается отсутствием побочных эффектов и хорошей переносимостью. Кстати, пройти курс подобного лечения можно как в условиях клиники, так и амбулаторно в период восстановления.

Где сделать ударно-волновую терапию при артрозе, какие противопоказания имеются к подобным процедурам, можно узнать у врача. Запись доступна на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Физиотерапия
Консультация семейного врача

Как часто можно делать ударно-волновую терапию: рекомендации врачей DiaMed24

Ударно-волновая терапия (УВТ) – это современный метод лечения, смысл которого заключается в направленном воздействии ударных волн на ткани пациента. УВТ может быть направлено на снятие болевого синдрома. Этот эффективный физиотерапевтический метод стимулирует процесс регенерации повреждённых тканей. Стоимость ударно-волновой терапии в клинике «DiaMed» вы можете узнать, пройдя по этой ссылке.

Курс лечения УВТ содержит в себе несколько сеансов. Из-за широкого круга недугов, которые лечат ударно-волновой терапией, сложно сказать сколько их потребуется без анамнеза, диагноза и общего состояния здоровья пациента. В редких случаях, но всё же бывает, когда врач решает, что достаточно 1-2 сеансов. Практика показывает, что чаще всего устойчивый положительный эффект у пациентов от УВТ достигается за 3-5 посещений. Более сложные случаи требуют уже 7-10 сеансов. Для решения клинических ситуаций курс из 7-10 сеансов повторяют не ранее, чем через 6 месяцев.

Продолжительность одного сеанса также довольно индивидуальна, но обычно не превышает 20 минут. В ходе процедуры специальный аппарат через проводящий гель, нанесённый на зону воздействия на теле пациента, генерирует и посылает ударные волны. Иногда всё заканчивается за три минуты. После первого же сеанса обычно врач отмечает положительный эффект, который усиливается последующими посещениями.

Что же касается расстояния во времени между сеансами, то здесь следует учитывать два важных момента. Во-первых, воздействие ударных волн после проведения процедуры имеет достаточно продолжительный по времени лечебный эффект. Во-вторых, на ткани осуществлялось сильное механическое воздействие, а значит нужно дать им время на восстановление. Поэтому врачи никогда не назначат следующее посещение УВТ на завтра. Скорее всего, между сеансами пройдёт неделя.

На заре своего появления УВТ не снискало большой славы. Имя этой тогда новой терапии было подпорчено мошенническими действиями недобросовестных граждан. Сегодня мнение об УВТ меняется в положительную сторону. Ударно-волновая терапия может стать альтернативой хирургическому вмешательству и медикаментозному лечению. В клинике «DiaMed» работают опытные и профессиональные физиотерапевты. С помощью ударно-волновой терапии они способны без лекарств и хирургии вылечить серьёзные заболевания.

Ударно-волновая терапия в санатории «Виктория»

Физиотерапевтическая методика лечения заболеваний опорно-двигательной системы при помощи ударных высокочастотных импульсов признана во всем мире достойной альтернативой хирургического вмешательства при патологических изменениях в суставах. Ударно-волновая терапия в санатории «Виктория» в Кисловодске проводится на самом современном немецком аппарате KIMATUR 500.

Принцип воздействия

Ударно-волновое лечение основано на способности кратковременного направленного импульса изменять вод воздействием вибрации определенной частоты структуру пораженных клеток. Это связано с тем, что при воспалительном процессе в тканях происходит снижение эластичности клеточных мембран. Ударная волна разрушает мембрану пораженных клеток, запуская процесс их регенерации. Здоровые клетки с нормальной мембраной при этом способны противостоять импульсу, их структура при проведении процедуры остается неизменной.

Аппарат ударно-волновой терапии способен точечно воздействовать на ткани пораженных суставов, благодаря чему в них распадаются кристаллы солей. Вывод из организма токсичных веществ ускоряется благодаря активизации местного кровообращения.

Процедура помогает снять болевой синдром и уменьшить отечность воспаленных суставов. Это происходит в результате биологического ответа тканей на механическое воздействие на нейроны. Под действием раздражающего фактора начинается ускоренная выработка биологически активных веществ, блокирующих болевые импульсы.

Показания для ударно-волновой терапии

Показания для назначения УВТ обширны, процедура эффективна при лечении не только проблем с суставами и позвоночником, но и широко используется в урологической и кардиологической практике, а также в процессе реабилитации после поражений центральной нервной системы, в спортивной медицине и косметологии.

Основные показания:

• реабилитация после переломов, растяжений и других травм;
• восстановительный период после хирургических операций на суставах;
• остеопороз, остеоартроз, остеохондроз и другие патологии опорно-двигательного аппарата;
• отложение солей в суставах, пяточная шпора, некоторые формы плоскостопия;
• межпозвоночная грыжа;
• реабилитация после инсультов и инфарктов;
• проблемы с мужской репродуктивной функцией;
• мочекаменная болезнь, камни и песок в желчном пузыре;
• стенокардия, нарушения мозгового кровообращения;
• ожирение, целлюлит;
• диабетическое поражение стоп и голени;
• трофические язвы, послеожоговые рубцы и ряд других заболеваний.

Процедура абсолютно безболезненна, пациент не испытывает во время ударно-волновой терапии никакого дискомфорта.

Противопоказания

Несмотря на абсолютную безопасность метода, процедура не назначается детям и беременным женщинам. Противопоказаниями к УВТ являются также следующие состояния:

• стойкая гипертония;
• воспалительные заболевания в острой форме;
• злокачественные опухоли;
• проблемы со свертываемостью крови;
• ломкость сосудов;
• наличие кардиостимулятора.

Для достижения стойкого терапевтического эффекта достаточно проведения 5-10 процедур. Лечение назначается врачом и проходит под его контролем.

Адрес санатория:
Россия, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Кирова, д.12
Отдел реализации путевок (г. Кисловодск):
Тел: 8 (800) 250-60-63
e-mail: [email protected]

Посмотреть на карте

Метод ударно волновая терапия противопоказания и применение в лечении спортсменов

Это довольно молодая методика лежит на стыке лечения, хирургии и физиотерапии. Сейчас ее показания во многих случаях ограничиваются заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сосудистыми нарушениями, однако эксперты отмечают, что возможности метода практически безграничны.

В основе методики, которая несколько десятилетий назад была разработана немецкими докторами, лежит воздействие низкочастотными импульсами электротока, генерирующихся специальными аппаратами, на ткани человека. Исследования показали, что электроимпульсы, преобразуясь в звуковые волны, доходят не только до глубинных слоев мягких тканей, но и распространяются на костную и хрящевую ткани.

Метод ударно-волновой терапии. Где применяют?

Частоту волн врач выбирает исходя из тяжести заболевания и зоны поражения. Основной фокус ударной волны приходится на места прикрепления мышц и сухожилий к костям. Можно сказать, это тригерные точки. Эффект можно сравнить с глубоким интенсивным массажем. В процессе воздействия ударных волн на тригерные точки улучшается микроциркуляция крови и запускаются процессы клеточного обновления.

• Сегодня основной список патологий, при которых применяется УВТ, включает артрозы и артриты, подагру, пяточную шпору, остеохондроз, плантарный фасциит, бурсит, болезни связок
• Кроме того, метод используют для избавления от болевого синдрома в местах прикрепления сухожилий и связок, а также при синдроме Тибиалиса.
• Помогает УВТ и в случаях, если переломы срастаются медленно, а также пациентам с вальгусной деформацией стопы.
• C помощью УВТ в разных странах мира лечат не только болезни опорно-двигательного аппарата, но и трофические язвы, пролежни, ожоги, варикоз, тромбофлебиты, даже проблемы с потенцией
• Методика применяется и в эстетической косметологии — косметологи используют УВТ в терапии целлюлита, послеродовых растяжек, для избавления от различных шрамов и рубцов.
• Недавние исследования швейцарских ученых показали, что под воздействием ударных волн происходит прорастание микрососудов и регенерация тканей, в связи с чем метод может быть показан для таких состояний, как ишемическая болезнь нижних конечностей и диабетическая стопа.
• Ударно-волновая терапия обладает выраженным обезболивающим эффектом, она помогает восстанавливать кровоснабжение проблемных мест и в целом повышает устойчивость связок и сухожилий к физическим нагрузкам и травматическому воздействию. Порой достаточно 5−7 сеансов, чтобы больной надолго, если не навсегда, забыл о болях в спине или суставах, о скованности движений или о сосудистых звездочках. После курса УВТ повышается ткани становятся более эластичными, подвижность суставов повышается. У ряда пациентов рассасываются болезненные костные выросты.

УВТ для спортсменов

В России УВТ нашла широкое применение среди спортсменов — я уже многие годы наблюдаю за здоровьем нескольких олимпийских сборных (по легкой и тяжелой атлетике, баскетболу и пр.). Моя практика показала, что ударно-волновая терапия улучшает выносливость спортсменов и эффективность их работы на 9−19%. Например, среди спортсменов очень распространены остеохондропатии, которые тяжело поддаются лечению и создают серьезные неудобства в профессиональной деятельности. Однако с помощью УВТ остеохондропатии полностью излечиваются в течение нескольких месяцев.

Как рассказывает заслуженный мастер спорта по фехтованию Алексей Фросин, олимпийский чемпион, для многих спортсменов УВТ стала своеобразной палочкой-выручалочкой: «В нашей профессии мы постоянно сталкиваемся с травмами, которые порой надолго выбивают из коли. Но это лечение действительно помогает восстановиться быстрее. К тому же проводится оно в амбулаторных условиях».

Противопоказания к УВТ

И все же у метода, как и у любой медицинской процедуры, есть свои противопоказания. В частности, УВТ запрещено проводить при онкологических заболеваниях, в период острых инфекций, во время беременности, при нарушении свертываемости крови и при тяжелых формах сахарного диабета. Кроме того, УВТ противопоказан людям с кардиостимуляторами.

Ударно-волновой терапевт Виктория Осипова отмечает, что в некоторых ситуациях эта методика даже помогает избежать травмирующих операций, в первую очередь, по поводу грыжи или смещения дисков позвоночника. Не случайно в некоторых странах мира УВТ стали называть бескровной хирургией.

Факты про ударно-волновую терапию Medical On Group Тюмень

На сегодняшний день УВТ применяется в случаях лечения таких заболеваний как:

• Артрит и артроз суставов
• Боль в спине, остеохондроз, межпозвонковая грыжа
• Спортивные травмы, мышечные боли
• Пяточные шпоры, боли в локте и колене
• Плохое сращение переломов.

      Так что же дает этот метод и какие эффекты позволяют добиться высоких результатов? Как практикующий врач я стал искать исследования и доказательства эффективности терапии, и вот какой опыт я нашел в зарубежной литературе.

     УВТ обладает:

• Обезболивающим действием

• Усилением кровоснабжения тканей

• Стимуляцией микроциркуляции и лимфооттока

• Ускорением регенеративных процессов

• Увеличением выработки коллагена, повышением упругости тканей

• Противовоспалительным и противоотечным действием

• Рассасыванием рубцов. 

Мнения моих коллег по всему миру указывают на результативность терапии:

• V. Ylashic д.м.н., директор Института физиологии – “УВТ способна оказывать обезболивающее действие, которое связано с усиленной выработкой в ответ на терапию гормона эндорфина”.

• K. Knobloch проф. д.м.н.– “Имеются наглядные доказательства стимуляции факторов роста и стволовых клеток. Терапевтическое действие распространяется на глубину до 12,5 см”.

• U. Dreizilker д.м.н– “Ударная волна мобилизует слои тканей, благодаря чему рассасываются спайки и триггерные точки”.

Вот ряд исследований к вашему вниманию, в качестве доказательной базы:

Боль в локтевом суставе (эпикондилит)

Y.A. Radwan и соавт., которые при исследовании эффективности применения УВТ у 56 пациентов с хроническим болевым синдромом в локтевом суставе выявили, что положительный результат через 3 месяца после курса терапии сохранялся у 70,5 % пациентов.

Боль в коленном суставе (гонартроз)

N. Ochiai и соавт. выявили, что применение УВТ при остеоартрозе снижают выработку подавляющих веществ в нейронах спинного мозга, что способствует увеличению продолжительности ходьбы и уменьшению выраженности хромоты.

Боль в стопе и пятке (пяточная шпора)

J.N. Dizon и соавт. провели мета-анализ 11 высококачественных исследований по терапии плантарного фасцита и пяточной шпоры. Авторы сделали заключение, что максимальный эффект УВТ проявился в отношении утренней боли в 95 % случаев, высокая и умеренная эффективность наблюдалась в улучшении состояния в целом и снижении интенсивности боли у 92 % пациентов.

Полное доверие к продуктивности УВТ стало причиной популярности этого метода лечения.

Будьте уверены: аппаратные технологии и знания — на страже вашего здоровья.

Ударно-волновая терапия

Ударно-волновая терапия (УВТ) представляет собой современный метод физического воздействия на организм человека, эффективный в комплексном лечении многих заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, патологии нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной, половой систем.

   В основе метода лежит действие низкочастотных акустических волн (спектр инфразвука), результатом этого является активизация кровотока, уменьшение отёка, нормализация тонуса мышц, понижение чувствительности нервных окончаний, разрыхление отложений солей кальция в мягких тканях, улучшение метаболических процессов, регенерация кости, восстановление сухожилий.

   Различают радиальную УВТ (небольшая глубина при значительной площади обработки тканей) и фокусированную УВТ (большая глубина при малой площади воздействия).

   Наибольшее распространение в медицинской практике получила радиальная методика, позволяющая действенно прорабатывать мышцы, связки, суставы с минимальной болезненностью. Фокусированная УВТ применяется преимущественно для дробления камней в мочевыделительной системе, предполагает точное ультразвуковое наведение и использование анестезии.

   Сеансы ударно-волновой терапии выполняют врачи, обладающие соответствующей профессиональной компетенцией и прошедшие обучение методике.

В начале курса лечения необходима консультация специалиста, который определит целесообразность проведения УВТ, наметит план проведения процедур, даст рекомендации по двигательному режиму, ортопедической коррекции, терапии лекарственными препаратами.

   Показания к ударно-волновой терапии:

— артрозы

— плантарный фасциит (пяточная «шпора»)

— эпикондилиты («локоть теннисиста», «локоть гольфиста»)

— бурситы (большого вертела бедра, локтевой, препателлярный, пяточный, плечевой)

— плечелопаточный периартрит («замороженное» плечо, импинджмент-синдром)

— заболевания связок и сухожилий (тендинит бицепса, ахилла, связки надколенника)

— травмы мышц, связок, сухожилий, суставов

— туннельные синдромы (запястного канала и др.)

— миофасциальный синдром

— контрактуры

— остеохондроз позвоночника с грыжеобразованием

— энтезиты (синдром приводящих мышц бедра, Хамстринг- синдром)

— замедленное срастание костей, ложные суставы

— болевой синдром при плоскостопии, Hallux Valgus («косточка» большого пальца стопы)

— простатит, болезни Пейрони

    Противопоказания к ударно-волновой терапии:

— злокачественные новообразования

— нарушения свёртываемости крови

— искусственный водитель сердечного ритма (кардиостимулятор)

— металлические импланты в тканях (в зоне воздействия аппликатором аппарата УВТ)

— тромбозы сосудов

— воспалительные заболевания или повреждения кожи в зоне воздействия

— острые инфекционные заболевания

— артериальная гипертензия с высокими подъёмами АД

— декомпенсированный сахарный диабет

— тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность

— беременность

— детский и юношеский возраст (до закрытия зон роста костей)

   В среднем курс лечения составляет 5–7 процедур, иногда до 10 процедур, которые делаются один — два раза в неделю. После проведенного сеанса на второй-третий день у некоторых пациентов может отмечаться кратковременное усиление болей (реакция тканей организма на УВТ, полностью проходящая к моменту следующей процедуры).

В период лечения следует ограничивать физические нагрузки на больную область.

   В нашем медицинском центре для проведения ударно-волновой терапии используется новый аппарат BTL — 6000 SWT Topline пневматического типа действия, сочетающий компактность и мощность.

Высококвалифицированные специалисты, уютная обстановка и внимательное отношение.

Записаться на процедуру ударно-волновой терапии можно по телефонам колл-центра.

Оценка терапевтических эффектов экстракорпоральной ударно-волновой терапии у пациентов с резистентным подошвенным фасциитом в условиях третичной медицинской помощи

Med J Вооруженные силы Индии. 2012 июль; 68(3): 236–239.

, подполковник, ^{a, ∗} , полковник, VSM, ^b и, майор ^c

Ануп Кришнан

^a MO (армейский центр спорта и медицины), главный госпиталь ), Дели Кантт. – 110010, Индия

Йогеш Шарма

^b Старший советник (хирургия и ортопедия), руководитель Центра замены суставов, Армейский госпиталь (R&R), Дели Кантт.– 110010, Индия

Сону Сингх

^c Прикрепленный отдел PMR и спортивной медицины, руководитель центра замены суставов, армейский госпиталь (R&R), Delhi Cantt. – 110010, Индия

^a MO (спортивная медицина), руководитель Центра замены суставов, Армейский госпиталь (R&R), Дели Кантт. – 110010, Индия

^b Старший советник (хирургия и ортопедия), руководитель Центра замены суставов, Армейский госпиталь (R&R), Дели Кантт. – 110010, Индия

^c Прикрепленный отдел PMR и спортивной медицины, руководитель центра замены суставов, армейский госпиталь (R&R), Delhi Cantt.– 110010, Индия

Поступила в редакцию 8 сентября 2011 г.; Пересмотрено 7 января 2012 г.; Принято 17 января 2012 г.

Ключевые слова: ЭУВТ, подошвенный фасциит, резистентный

Copyright © 2012 Опубликовано Elsevier B.V. от имени генерального директора медицинской службы вооруженных сил. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Введение

Подошвенный фасциит, наиболее частая причина боли в пятке, поражает 10% населения в целом. ¹ Это может быть связано с повреждением подошвенной фасции или биомеханическими нарушениями стопы. ^2,3 Подошвенный фасциит также называют синдромом пяточной шпоры, но пяточная шпора также присутствует у 27% бессимптомных пациентов. ¹ Таким образом, наличие пяточной шпоры не является обязательным условием для диагностики подошвенного фасциита.

Обычные варианты лечения включают массаж, растяжку, ⁴ снижение веса, ночные шины, обувь для контроля движений, физиотерапию, холодовую терапию, местное ультразвуковое исследование, ортопедические стельки, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные кортикостероиды и хирургическое вмешательство в рефрактерных случаях.Операция безуспешна у 2–35% пациентов. ⁵

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) — это неинвазивный вариант обезболивания. Первоначально разработанная для растворения камней в почках, ⁶ , эта процедура включает ударные волны, направляемые извне на пораженные участки тела. Считается, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия обеспечивает обезболивание и стимулирует процесс заживления за счет удаления воспалительных остатков и стимулирования неоваскуляризации. Он был рекомендован для лечения хронического подошвенного фасциита у пациентов, не отвечающих на консервативное лечение. ^7-11

Пациенты, перенесшие литотрипсию, сообщили об исчезновении других не связанных с ними болей. Ученые начали считать, что ударные волны могут воздействовать на другие ткани. Были разработаны специализированные аппараты для лечения состояний, затрагивающих области, где основные соединительные ткани прикрепляются к костям. Используемый тип ударно-волновой терапии оптимизирован с точки зрения количества выстрелов, частоты и давления. Основная цель этого исследования — определить пользу ЭУВТ в отношении сообщаемых пациентами показателей функции, боли, удовлетворенности пациентов, уровня улучшения и возвращения к игре.

Материалы и методы

Мы провели аналитическое исследование группы из 25 пациентов с болью в пятке, вызванной хроническим подошвенным фасциитом. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия применялась в течение пяти сеансов через день (1000 импульсов, энергия 1,8 бар и частота 21 Гц с использованием аппарата Storz D-Actor 200 ESWT). Конечными точками были изменения оценки по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и модифицированной оценки Роулза и Модсли (RM) по сравнению с исходным уровнем до четырех недель наблюдения.

Из 25 пациентов, включенных в это исследование, девять (36%) были мужчинами, а остальные 16 (64%) — женщинами в возрасте от 30 до 70 лет.Средний интервал между появлением симптомов и применением ЭУВТ составил 214 дней. Экстракорпоральную ударно-волновую терапию проводили с использованием ультразвукового геля между аппликатором и кожей в месте наибольшей боли. Плотность потока энергии составляла 0,16 мДж/мм ² (2,5 бар). Все пациенты получали 1000 ударных волн за пять сеансов через день.

Все пациенты прошли ВАШ, в которой 0 мм означало отсутствие боли, а 10 мм — сильную вообразимую боль перед каждым сеансом и через четыре недели после последнего.Модифицированные баллы RM также были заполнены перед каждым сеансом и через четыре недели после последнего сеанса. 25 пациентов, которые завершили пять сеансов ЭУВТ, были оценены и рассмотрены для статистического анализа ранних результатов ().

Визуальная аналоговая шкала.

Критериями включения были: боль в пятке в течение не менее шести месяцев и отсутствие облегчения по крайней мере при трех других видах лечения.

Противопоказания для этой процедуры включают: костные аномалии колена или лодыжки, неврологические аномалии, предшествующую операцию на пятке, возраст до 18 лет, беременность, местные инфекции, опухоли, сосудистые заболевания стопы, разрыв подошвенной фасции, беременность, металлические имплантаты и антикоагулянтная терапия.

Для изучения распределения всех ключевых переменных использовалась описательная статистика. Дополнительный анализ включал перекрестное табулирование и корреляцию ключевых переменных для лучшего понимания данных. Для всех анализов использовалось программное обеспечение для статистического анализа версии 9.1.

Результаты

Из 25 пациентов, выбранных для включения в исследование, все вернулись в опрос (100%). Двадцать три пациента (92%) сообщили об умеренной или высокой степени удовлетворенности ЭУВТ.

Из этих пациентов 22 сообщили о высокой удовлетворенности.Для этих пациентов процент уменьшения боли в пятке составил 96,4% (SD = 6,16) со средней оценкой боли 0,77 (SD = 1,10) после процедуры, что является очень значимым ( P < 0,0001).

Среднее значение ВАШ до лечения для всей группы составило 9,2 ± 0,7. Через четыре недели после лечения ВАШ снизился до 3,4 ± 1,9. Это различие было статистически значимым ( P < 0,05) ().

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) до и после лечения.

До лечения все пациенты оценили состояние пораженной пятки на «4» (плохое) по субъективной четырехбалльной шкале RM.Через четыре недели после лечения 18 (72%) каблуков получили оценку «1» (отлично), 4 (16%) — «2» (хорошо) и 1 (4%) — «3» (удовлетворительно) и 2 (8%) как «4» (плохо или без изменений).

Восемнадцать пациентов (72%) смогли прекратить поддержание комфорта (т. е. растяжку, обледенение, горячие припарки и т. д., P <  0,0001) после ЭУВТ. У этих пациентов уменьшение боли в пятке составило 95,8% со средним показателем боли 0,67 (SD = 1,19) после процедуры ( P < 0,0001). У оставшихся семи пациентов, которые продолжали поддерживающую терапию, уменьшение боли в пятке составило 79.7% со средней оценкой боли 2,07 (SD = 2,77) ().

Таблица 1

Оценка Ролза и Модсли.

		Четыре недель после лечения (%)
	Отлично
	18 (72)
Хорошо	4 (16)
Ярмарка	1 (4)
Плохо	2 (8)

Из 23 пациентов (92%), которые сообщили об улучшении функционирования после ЭУВТ, уменьшение боли в пятке было у 91.09%.

Дискуссия

Подошвенный фасциит возникает в результате повторяющихся микротравм в месте начала медиального бугра пяточной кости; силы растяжения во время поддержки приводят к воспалительному процессу, который приводит к фиброзу и дегенерации. ¹² Пяточные шпоры и защемление нерва (медиального пяточного, латерального подошвенного или отводящего пятого пальца) могут быть связаны с воспалительным процессом. ¹³

Женщины болеют чаще, чем мужчины. Подошвенный фасциит связан с ожирением и климактерическим периодом. ¹⁴

В настоящем исследовании среди пациентов чаще были женщины (81%), преимущественно с избыточной массой тела (87%), а их средний возраст составил 47,3 ± 10,3 года. Возникновение подошвенного фасциита связано с деятельностью, требующей поддержки веса тела. ¹⁵ Большинство пациентов в настоящем исследовании (63%) выполняли постоянные обязанности, что указывает на важность механических факторов при этом заболевании. Утренняя боль, важный критерий оценки, отмечалась у 85% пациентов, боль при ходьбе — у 72% и ортостатическая боль — у 78%; эти выводы аналогичны выводам в других отчетах.

Протоколы экстракорпоральной ударно-волновой терапии варьируются от испытания к испытанию. Различные режимы доставки ударных волн — однократное или многократное воздействие, низкоэнергетические ударные волны и высокоэнергетические ударные волны, электрогидравлические и электромагнитные методы генерации ударных волн — могут влиять на результат терапии. Таким образом, результаты, представленные в исследовании, действительны только для параметров, примененных в этом исследовании.

Результаты этого исследования дополняют растущее число положительных отзывов, подтверждающих эффективность ЭУВТ при лечении хронического подошвенного фасциита.Средние баллы по ВАШ и РМ статистически улучшились через четыре недели после лечения. В настоящем исследовании все пациенты количественно оценили утреннюю боль как большую или равную девяти по ВАШ до лечения. После лечения средний показатель по ВАШ был < 4, что позволяет предположить, что ЭУВТ является эффективным методом лечения плантарного фасциита. Значимых осложнений не было, и ни один из пациентов не нуждался в дополнительной ударно-волновой терапии или каком-либо другом методе лечения. Субъективно пациенты остались очень довольны процедурой.

Rompe et al ¹⁶ продемонстрировали аналогичные результаты. В их когорте из 45 бегущих спортсменов с хроническим плантарным фасциитом, получавших низкоэнергетическую ударно-волновую терапию, VAS снизился в среднем с 6,9 до 2,1 через 24 недели после лечения и с 6,9 до 1,5, через год после лечения. Chen et al ¹⁷ сообщили о 80 пациентах, получавших высокоэнергетическую ударно-волновую терапию по поводу хронического подошвенного фасцита. Через 24 недели наблюдения у 86% были либо симптомы, либо значительное улучшение.

Другое исследование 47 пациентов показало, что у 80% пациентов наблюдалось полное или почти полное облегчение боли через шесть месяцев после лечения. ¹⁸ Сравнение низкоэнергетической ЭУВТ с плацебо-терапией показало, что ЭУВТ является дополнением к лечению хронической тендинопатии ахиллова сухожилия. ¹⁹

Даже долгосрочные исследования продемонстрировали 80% удовлетворительных результатов в своей когорте пациентов с полным или почти полным исчезновением боли у 94% пациентов. ²⁰ Используя очень жесткие критерии для определения эффективности ударно-волновой терапии, пациенты соответствовали всем четырем критериям исхода, чтобы считаться успешным. Двенадцать недель спустя 76% пролеченных пациентов были удовлетворены своим результатом. ²¹

Наши результаты согласуются с предыдущими исследованиями, которые предполагают, что ЭУВТ является эффективным методом лечения подошвенного фасциита. Девяносто два процента пациентов не испытывают боли после пяти сеансов ЭУВТ и четырехнедельного наблюдения. Однако для подтверждения его долгосрочной эффективности потребуется более длительное наблюдение.

Заключение

Результаты показывают значительный положительный эффект ЭУВТ у пациентов с хроническим подошвенным фасциитом. Единственным значительным побочным эффектом является повышение уровня локальной боли во время введения инъекций, которая проходит в течение 30 минут. Исследование также важно, так как все пациенты, участвовавшие в исследовании, ранее прошли как минимум три традиционных метода лечения с минимальным облегчением. Эта процедура может быть отличным вариантом лечения, когда традиционные методы не помогают, или может использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов, которым важно своевременное облегчение, например, у спортсменов и солдат.Ведется дальнейшая перспективная работа, чтобы лучше определить эту новую технологию.

Конфликт интересов

Не выявлено.

Ссылки

1. De Maio M., Paine R., Mangine R.E., Drez D. Подошвенный фасциит. Ортопедия. 1993; 16:1153–1163. [PubMed] [PubMed] [Академия Google]2. Kuhns J.C. Изменения эластичной жировой ткани. J Bone Joint Surg (Am) 1949; 31: 541–548. [PubMed] [Google Scholar]3. Гилл Л. Х. Подошвенный фасциит: диагностика и консервативное лечение. J Am Acad Orthop Surg.1997; 5: 109–117. [PubMed] [PubMed] [Академия Google]4. Карлсон Р.Э., Флеминг Л.Л., Хаттон В.К. Биомеханическая взаимосвязь между ахилловым сухожилием, подошвенной фасцией и углом тыльного сгибания плюснефалангового сустава. Международное общество стопы и голеностопного сустава/Американское общество ортопедии стопы и голеностопного сустава [и] Швейцарское общество стопы и голеностопного сустава. 2000; 21:18–25. PMID 10710257. [PubMed] [Google Scholar]5. Шепсис А.А., Лич Р.Е., Горжица Дж. Подошвенный фасциит. Этиология, лечение, хирургические результаты и обзор литературы.Клин Ортоп. 1991; 266: 185–196. [PubMed] [PubMed] [Академия Google]6. Chaussy C., Eisenberger F., Wanner K. Использование ударных волн для разрушения почечных камней без прямого контакта. Урол Рез. 1976; 181: 352–357. [Google Академия]7. Дамен Г.П., Мейсс Л., Нам В.К., Скруодиес Б. Экстракорпоральная стоссвеллентерапия (ESWT) im knochennahen Weichteilbereich an der Schulter. Экстракт ортопедии. 1992; 11: 25–27. [Google Академия]8. Ромпе Й.Д., Кюльмер К., Риле М.Х. Эффективность низкоэнергетических экстракорпоральных ударных волн при хроническом подошвенном фасците.Хирургия лодыжки стопы. 1996; 2: 215–221. [Google Академия]9. Кришек О., Ромпе Дж.Д., Хербстхофер Б., Нафе Б. Симптоматическая низкоэнергетическая ударно-волновая терапия при боли в пятке и рентгенологически обнаруженной подошвенной пяточной шпоре. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1998; 136: 169–174. [PubMed] [PubMed] [Академия Google] 10. Огден Дж. А., Альварес Р., Левитт Р., Кросс Г. Л., Марлоу М. Ударно-волновая терапия хронического проксимального подошвенного фасциита. Клин Ортоп. 2001; 387:47–59. [PubMed] [PubMed] [Академия Google] 11. Бух М., Кнорр У., Флеминг Л. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при подошвенном фасциите: обзор.Ортопед. 2002; 31: 637–644. [PubMed] [Google Scholar] 12. Рохас М. Подошвенный фасциит: диагностика и терапевтические соображения. Alt Med Rev. 2005; 10:83–99. [PubMed] [Google Scholar] 13. Занон Р.Г., Кундрат А., Имамура М. Ультрасомное непрерывное лечение подошвенного хронического фасциита. Бюстгальтеры Акта Ортоп. 2006; 14: 137–140. [Google Академия] 14. Карвалью А.Э., Имамура М., Мораес Филью Д.К. Талалгиас. В: Хеберт С., Ксавьер Р., Пардини А.Г., Баррос Фильо, редакторы. ТЕР Ортопедия и травматология: принципы и практика.3а изд. Артмед; Порту-Алегри: 2003. стр. 550–566. [Google Академия] 15. Риддл Д.Л., Пулишич М., Воробей К. Влияние демографических и связанных с нарушениями переменных на инвалидность, связанную с подошвенным фасциитом. Стопа лодыжки Int. 2004; 25: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ромпе Дж. Д., Нафе Б., Фуриа Дж., Маффулли Н. Эксцентрическая нагрузка, лечение ударными волнами или выжидательная тактика при тендинопатии основного тела ахиллова сухожилия: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Sports Med. 2007; 35: 374–383. [PubMed] [Google Scholar] 17.Чен Х.С., Чен Л.М., Хуанг Т.В. Лечение болевого пяточного синдрома ударными волнами. Клин Ортоп. 2001; 387:41–46. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хаммер Д.С., Рупп С., Кройц А., Папе Д., Кон Д., Сейл Р. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) у пациентов с хроническим проксимальным подошвенным фасциитом. Стопа лодыжки Int. 2002; 23: 309–313. [PubMed] [Google Scholar] 19. Расмуссен С., Кристенсен М., Матисен И., Саймонсон О. Ударно-волновая терапия хронической тендинопатии ахиллова сухожилия: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности.Акта Ортоп. 2008; 79: 249–256. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ван С.Дж., Чен Х.С., Чен В.С., Чен Л.М. Лечение болезненных пяток с помощью экстракорпоральной ударной волны. J Formosa Med Assoc. 1999; 200: 580–583. [PubMed] [Google Scholar] 21. Огден Дж.А., Альварес Р.Г., Левитт Р., Марлоу М. Ударно-волновая терапия (ортотрипсия) при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Клин Ортоп. 2001; 387: 22–40. [PubMed] [Google Scholar]

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: обновление

EFORT Open Rev. 2020 Oct; 5(10): 584–592.

Vinzenz auersperg

¹

¹ Департамент ортопедии, Klinikum Steyr-Kirchdorf, Steyr, Австрия

Klemens Trieb

² Департамент ортопедической и травмы хирургии, Парасельс Медицинский университет Зальцбург, Зальцбург, Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

¹ Отделение ортопедии, Клиника Штайр-Кирхдорф, Штайр, Австрия

² Отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет им. Парацельса, Зальцбург, Зальцбург , Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

Клеменс Триб, отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет Парацельса, Зальцбург, Müllner Hauptstraße 48, 5020, Зальцбург, Австрия.Электронная почта: [email protected]Эта статья распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/ 4.0/), что разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания авторства оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) является безопасной терапией, и известно лишь несколько побочных эффектов (таких как боль во время ЭУВТ и небольшие гематомы), но не следует ожидать серьезных осложнений, если она проводится как рекомендуемые.

• Противопоказаниями являются тяжелая коагулопатия для высокоэнергетической ЭУВТ, а также ЭУВТ с фокусом на плод или эмбрион и фокусом на тяжелой инфекции.

• Механизм воздействия ЭУВТ до сих пор является компонентом различных исследований, но, насколько мы можем обобщить сегодня, это процесс, аналогичный каскаду, запускаемому механотрансдукцией: механическая энергия вызывает изменения в клеточном скелете, которые вызывает реакцию клеточного ядра (например, высвобождение мРНК) на воздействие на различные клеточные структуры, такие как митохондрии, эндоплазматический ретикулум, внутриклеточные везикулы и др., поэтому ферментативный ответ приводит к улучшению процесса заживления.

• Необходимо обучить использованию ЭУВТ, чтобы улучшить результат. Курсы должны быть организованы национальными обществами, поскольку правовые условия различаются в разных странах.

• В этом обновлении рассматриваются заболевания опорно-двигательного аппарата (в основном кости и сухожилия): псевдоартроз, замедленное заживление переломов, отек костного мозга и остеонекроз на ранних стадиях, инсерционные тендинопатии, такие как подошвенный фасциит и фасциит ахиллова сухожилия, кальцифицирующий тендинит вращательная манжета плеча, теннисный локоть и проблемы с заживлением ран.

Процитируйте эту статью: EFORT Open Rev 2020;5:584-592. DOI: 10.1302/2058-5241.5.1

Ключевые слова: ударная волна, давление, терапия, экстракорпоральная, показания

Введение и история

была разработана на основе ESWL (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия). Началась разработка ЭВПТ, физико-теоретических основ и различных устройств для применения, таких как фокусирующие устройства (электрогидравлические, пьезоэлектрические, электромагнитные плоские, электромагнитные цилиндрические) и радиальные устройства, которые также называют баллистическими. с первыми приложениями, которые были протестированы на костях хирургами-ортопедами и травматологами в Германии и Болгарии.Несколько исследователей в разных местах относительно одновременно обнаружили и попытались использовать воздействие ударных волн на кости. ^1,2 В ортопедии относительно быстро появилось много других показаний в дополнение к применению на костях, и ЭУВТ быстро распространилась.

В 1997 году безудержный энтузиазм в отношении ЭУВТ как формы терапии и одновременное отсутствие доказанных доказательств привели к тому, что этот вид терапии подвергся сомнению, особенно в стране с наиболее частым применением ЭУВТ.Был начат точный обзор доказательств и, наконец, отчет рабочей комиссии «Лечебное лечение» Федерального комитета врачей и больничных касс о консультациях 1998 г. по оценке экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) для ортопедические, хирургические и противоболевые показания в соответствии с §135 пар.1 SGB V от 22.07.1999, привели к отмене оплаты этого лечения больничными кассами в Германии.

Это был почти конец ЭУВТ, но инициатива Немецкого общества ортопедии и травматологии способствовала дальнейшему развитию.Были инициированы три многоцентровых исследования, результаты которых поставили ЭУВТ на новую научную основу. Хотя работа рабочих групп во главе с Михаэлем Хааке (Philipps-Universität-Marburg и Universität Regensburg) не выявила положительных результатов ЭУВТ в лечении латерального эпикондилита, ^3,4 многоцентровое исследование, проведенное Людгером Гердесмейером (Технический университет München) показали значительно лучшие результаты при ЭУВТ, чем при плацебо. ⁵

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была разработана на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).Литотриптические исследования воздействия ударных волн на различные ткани тела, вступающие в прямой или косвенный контакт с ударными волнами, также были сосредоточены на костях и других тканях опорно-двигательного аппарата, таким образом показывая, что ударные волны могут оказывать положительное влияние на большое разнообразие тканей. ^6–11

Устройства

Разработка устройств ЭУВТ тесно связана с разработкой ЭУВЛ (). Сначала на рынок пришли электрогидравлические устройства, затем пьезоэлектрические и различные электромагнитные устройства (с плоской катушкой или цилиндрической катушкой).Все эти устройства производят импульсы давления фокусировки. Существуют значительные различия в качестве звуковых полей, в основном зоны фокусировки очень разные, но со всеми этими устройствами можно генерировать ударные волны при самых высоких настройках энергии. Радиальные устройства используют сжатый воздух или электромагнитные силы для ускорения «снаряда» в устройстве, который передает свою энергию при ударе аппликатором и наносит ее на ткань.

Различные типы генерирующих волн давления и ударных волн производятся различными устройствами для ЭУВТ.Все эти устройства производят более или менее сфокусированные волны давления и ударные волны, за исключением радиальных устройств, которые производят волны давления, которые не сфокусированы и имеют наибольшую энергию в области, где аппликатор передает механическую энергию в тело, поверхностно на кожу. .

Физика

Чтобы понять природу ударных волн, нужно иметь дело с волнами в целом, а затем разобраться с различиями между более или менее высокоэнергетическими волнами давления и ударными волнами.Согласно Хартену, «колеблющаяся структура» имеет четко определенное положение покоя, в котором она может оставаться постоянно. ¹² Если он отклоняется от этого положения, движущие силы пытаются вернуть его в исходное положение. Характерной величиной колебания является его собственная частота и амплитуда. Простейшие колебания, так называемые гармонические колебания, математически описываются угловыми функциями синуса или косинуса. Более сложные колебания можно понимать как суперпозиции таких простых колебаний. ¹¹ Ударные волны — это механические волны, они распространяются в среде, которая также деформирует или изменяет свою плотность. Средами, которые мы должны рассмотреть, являются вода и человеческие ткани; вода из-за того, что все измерения проводятся в воде, и ткани человека, потому что они являются целью ЭУВТ при всех ортопедических показаниях. Деформация обратима благодаря своей восстанавливающей силе.

С выводом на рынок соответственно баллистических и радиальных аппаратов возник конфликт, который до сих пор не разрешен, поскольку эти аппараты также претендуют на пригодность для экстракорпоральной ударно-волновой терапии.Фактически, эти устройства производят импульсы давления, которые, по-видимому, воздействуют на те же или идентичные органы-мишени, что и фокусирующие устройства. Конфликт все еще является частью горячих дискуссий и, безусловно, будет продолжаться, особенно в связи с тем, что пользователи обоих методов добились клинического успеха, что показано позже в разделе «Клинические показания». Дело, однако, в том, что радиальные устройства не производят импульсов давления, напоминающих характерные свойства классической ударной волны: время нарастания и максимальное давление радиальных волн давления значительно ниже ().

Сравнение трех различных акустических волн: ударных волн, ультразвуковой диагностики и волн радиального давления.

Источник. Электрогидравлическая ударная волна: MTS Europe GmbH, размер ортоголд100, сфокусированный аппликатор. Ультразвуковая диагностика: синусоида, рассчитанная с пиковым давлением 1 МПа на частоте 2 МГц. Радиальная волна давления: Кливленд Р.О., Читнис П.В., МакКлюр С.Р. Акустическое поле аппарата баллистической ударно-волновой терапии. Ultrasound Med Biol 2007;33:1327–1335, рис. 6а.

Описание параметров фокусирующих устройств восходит к ЭУВЛ и имеет ограниченное применение для описания импульсов давления для ЭУВТ. Набор параметров указан в стандарте сертификации CE IEC 61846; ¹³ Это основа для описания ударных волн и включает давление (МПа) и время (с) в воде. В этом случае импеданс зависит только от уровня энергии. В тканях человека разная плотность ткани дополнительно влияет на импеданс (он является произведением плотности среды и скорости волны).

Измерения проводятся с помощью гидрофонов, они представлены на диаграммах в виде графиков зависимости времени от давления, а звуковые поля измеряются в определенных местах, центрах зон фокуса. Некоторые параметры являются расчетами измерений, например плотность потока энергии (ED, мДж/мм ² ). Мы не будем обсуждать каждый параметр, так как хотим сосредоточиться на клинических показаниях, но хотим прокомментировать энергию параметра. Есть очень известные публикации, ⁵ , где предполагается, что произведение ЭД и количества импульсов является общим количеством энергии, но при этом не учитывается, что размер очага сильно различается в зависимости от уровня энергии и давления снижается от центра к краю, поэтому различные уровни давления в пределах очага следует рассматривать как изобары.На данный момент сравнение приборов затруднено, так как измерения производятся при разных обстоятельствах. В будущем должна быть возможность определить точно описанные условия для измерений и гидрофонов, а измерения должны производиться в определенных фокусных областях. ¹³ Дополнительный параметр может быть определен как импульс, импульс или воздействие (M; m * v (Ns)). Общим для всех фокусирующих устройств является то, что они собирают в фокус наивысшую энергию. Описания различных механизмов генерации можно найти в литературе. ¹⁴ Следует подчеркнуть, что качество ударных волн, генерируемых электрогидравлическим способом, очевидно, сильно отличается от качества ударных волн, создаваемых электромагнитными и пьезоэлектрическими устройствами. Например, эффект джиттера затрудняет правильное измерение каждого импульса, что означает, что приводятся средние значения. Является ли это причиной разной эффективности, сказать нельзя, но звуковые поля каждого импульса выглядят намного иначе, чем у других устройств.Таким образом, с нашей точки зрения, возникает острая необходимость введения новых параметров. Радиальные волны давления, ошибочно называемые в литературе р-ЭУВТ, характеризуются тем, что они имеют звуковое поле, которое становится все слабее и слабее по мере развития процесса. Импульсы ориентированы в одном направлении, но идут во всех направлениях и их интенсивность уменьшается по мере проникновения в ткани. Эти устройства генерируют сильнейшую энергию непосредственно в точке входа в обрабатываемую область тела.Конечно, градиенты давления также могут быть измерены, но по сравнению с фокусирующими устройствами время нарастания импульсов давления намного меньше (примерно от 1 до 25 микросекунд). Интенсивность давления также ниже: для фокусирующих устройств пиковое давление в очаге может превышать 50 МПа, тогда как для радиальных устройств пики давления около 15 МПа значительно ниже. Еще более отчетливо различаются времена нарастания: у фокусирующих устройств времена нарастания лежат в пределах 5–10 нс при высоких энергиях, у радиальных устройств они составляют 5–1 мс.Время нарастания пиков давления значительно меньше у радиальных устройств. В частности, глубина проникновения импульсов давления сильно различается для двух типов устройств. Например, при высоких значениях энергии глубина проникновения более 10 см может быть достигнута с помощью фокусирующих устройств, в то время как с помощью радиальных устройств уровни энергии примерно на 1,5 см уже значительно снизились, что указывает на необходимость обработки поверхностных структур. Воздействуют ли поверхностные структуры на глубину или только импульсы давления устройств, возможно, иногда можно будет отличить от дальнейших исследований, но это не исключает возможности того, что с помощью поверхностно эффективных устройств положительные эффекты могут быть достигнуты и на глубине. .

Свойства ударных волн и волн давления, которые вызывают воздействие в организме, до сих пор не ясны, и могут наблюдаться различные физические эффекты: кроме изменений градиентов давления, также могут наблюдаться изменения температуры и кавитация. ^5,13 Какие из этих изменений необходимы для клинического эффекта, является предметом исследования; четких утверждений пока сделать нельзя, и поэтому эта тема здесь подробно не разъясняется. Как опубликовано на домашней странице Международного общества медицинской ударно-волновой терапии (ISMST), рекомендуется записывать все возможные параметры в имеющиеся на данный момент клинические документы (тип аппарата, количество импульсов, параметр импульсов как ED или сопоставимая информация), а также рекомендуется сотрудничество с производителем при планировании и проведении клинических исследований и публикации фундаментальных исследований (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-recommendations/).

Биология

Передача ударной волны или волны давления приводит к воздействию на ткань. Преобразование физической энергии в биологическую реакцию похоже на каскадный процесс. Сначала активируются придатки клеточного скелета, что приводит к высвобождению мРНК из ядер клеток. За этим следует активация клеточных органов, таких как митохондрии, эндоплазматический ретикулум и клеточные везикулы, которые высвобождают специфические белки процесса заживления.Исследовательская группа Ванга показала несколько работающих механизмов, которые соответствуют этой идее механотрансдукции, как называют каскад пользователи ЭУВТ. ¹⁵ На животных моделях наблюдается, что ЭУВТ индуцирует свободные радикалы и кислородные радикалы, которые индуцируют выработку ряда факторов роста. ¹⁶

Клеточный эффект ЭУВТ становится все более понятным на молекулярном уровне. Регенерация клеток представляет собой сложный процесс, включающий активацию клеток, миграцию и взаимодействие различных типов клеток.Это приводит к экспрессии белков клеточной поверхности (рецепторов), которые стимулируются цитокинами и таким образом активируют взаимодействия. ^17,18 Эти процессы запускаются, индуцируются и усиливаются ЭУВТ. ¹⁹ Первоначально механизмы не были поняты, и были показаны микротрещины в костях, которые считались ответственными за эффекты. ^20,21 Недавние исследования показывают молекулярный механизм ЭУВТ; было показано, что остеогенез индуцируется ингибированием остеокластов.При наращивании кости ЭУВТ активирует остеогенез за счет дифференцировки остеобластов, а затем за счет увеличения пролиферации, что было продемонстрировано in vivo и in vitro. ¹⁶

ЭУВТ улучшила симптомы у крыс с ОА, и мы подтвердили, что она ингибирует дегенерацию хряща и способствует восстановлению субхондральной кости. Механизм может заключаться в том, что ЭУВТ активирует передачу сигналов Wnt5a/Ca2+ в мезенхимальных стволовых клетках костного мозга. ²² Описанные результаты подтверждают терапевтический эффект ЭУВТ у крыс с ОА.Результаты микро-КТ включали увеличение плотности кости, объема кости, количества трабекул и силы трабекул, что свидетельствует о том, что ЭУВТ способствует формированию субхондральной кости. ²³ Кроме того, индуцируется пролиферация периостальных клеток. ²⁴ Фиксированное действие винтов или имплантатов в остеопорозной кости представляет собой биомеханическую проблему. Для предотвращения остеопороза были опробованы различные методы, такие как наложение костной ткани, пластины с угловой стабильностью, покрытия или аугментация цементом. Другой возможностью может быть местная индукция костей.В исследовании на крысах применялась локальная ударно-волновая терапия, и было показано, что не только в области винтов, но и вдали от них может наблюдаться увеличение плотности костей, измеренное при микро-КТ. Повышенная стабильность была также измерена в тесте на отрыв (было введено 3000 несфокусированных ударных волн с плотностью энергии 0,3 мДж/мм ² ). ^25,26

Показания/локация/результаты

ЭУВТ в повседневной жизни

Урологи использовали ЭУВЛ для разрушения камней в почках.Все остальные приложения являются регенеративными. Это должно быть объяснено пациенту соответствующим образом, а также влияет на рекомендации в отношении времени после ЭУВТ. Если, например, ЭУВТ используется при лечении сухожилий или костей, необходимо принять соответствующие меры предосторожности, чтобы гарантировать, что стресс после лечения не помешает процессу заживления. Как видно из механизмов действия, ЭУВТ может ускорить заживление тканей, но базовые принципы все же должны быть гарантированы, такие как иммобилизация при заживлении кости, иначе регенеративная ткань разрушалась бы при каждом движении щели перелома.Очень важно донести до пациента, что заживление требует времени.

Побочные эффекты можно объяснить, например, болью во время самого применения ЭУВТ. При высоких энергиях или сильном контактном давлении прибора на ткани помимо легкого покраснения кожи может возникнуть петехиальное кровотечение в коже. ²⁷ Rompe et al показали, что очень высокие уровни энергии могут вызывать повреждение тканей, например, плотность потока энергии 0,6 мДж/мм ² вызывает некроз сухожилий у кроликов. ²⁸

С пациентами следует обсудить сопутствующие заболевания, например те, которые также могут повлиять на процесс выздоровления. ²⁹

Противопоказания

Ударные волны могут разрушать металлы, как это видно на гребных винтах лодок, поэтому следует обращать внимание на применяемую энергию. Чем выше значение энергии, тем выше разрушительная сила при разрушении камней в почках. В 1997 году Rompe и соавт. уже убедительно показали, что имеющиеся на рынке устройства, которые используются для лечения костей, могут необратимо повредить сухожилия. ²⁸ Поскольку ударные волны высвобождают свою энергию в основном в окружающую среду, где среды имеют большую разницу в импедансе, все ткани, которые имеют очень разные импедансы, то есть особенно высокую или особенно низкую плотность, подвергаются опасности. Поэтому важно убедиться, что легкие не находятся в звуковом поле, поскольку это может привести к разрывам и кровотечению или пневмотораксу.

Из вышеизложенного следует, что ЭУВТ следует использовать в среде, аналогичной защитному стандарту принятой медицинской практики.Кроме того, отсюда следует, что ЭУВТ должны использовать только те люди, которые обладают соответствующей компетенцией. Показание может применяться только лицом, уполномоченным ставить диагноз, что во многих странах предназначено для врачей; в некоторых странах авторизованы также физиотерапевты и/или ортопеды.

Тот факт, что само лечение неприятно или болезненно, мы рассматриваем как побочный эффект, а не как осложнение. ЭУВТ может вызвать покраснение и поверхностные гематомы на коже из-за боли во время ЭУВТ.У пациента может развиться ваго-вазальная реакция и начаться головокружение, нередки случаи более глубоких повреждений кожи.

Описаны осложнения, возникшие после ЭУВТ, но не удалось доказать, что ЭУВТ приводит к таким изменениям при рекомендованных уровнях энергии. Более вероятно, что описанные множественные инфильтраты кортизоном в преддверии ЭУВТ с гораздо большей вероятностью приведут к некрозу головки плечевой кости. ³⁰

Мы рекомендуем следовать рекомендациям по проведению ЭУВТ, опубликованным на домашней странице Международного общества медицинского ударно-волнового лечения (ISMST) (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-guidelines/). Выполнение этих инструкций поможет избежать описанных здесь осложнений.

Костные показания: несращение, замедленное заживление

Самым старым ортопедическим показанием к ЭУВТ является замедленное заживление переломов костей или ложный сустав. Волчаноу опубликовал в 1991 году серию операций по лечению костей, которые он провел в Болгарии в конце 1980-х годов. ¹ В то же время центры в Германии также проводили наблюдения за костями животных, получавших ЭУВТ. ^6,7,31,32 Однако опубликованные исследования не были в полной мере охарактеризованы уровнем доказательности, но несколько серий случаев с различными костными показаниями привели к распространению ЭУВТ среди ортопедов и травматологов. ³³ Несмотря на критику ЭУВТ при лечении ложного сустава и замедленного заживления переломов костей, она стала общепринятой, не в последнюю очередь благодаря работе Cacchio и Furia, которые достигли значительно более высокого уровня стандартов доказательной медицины (ДМ). чем предыдущие исследования. ^34–37 Несмотря на то, что в настоящее время также проводятся исследования, описывающие ЭУВТ на костях с помощью устройств, отличных от высокоэнергетических, можно рекомендовать только высокоэнергетическое лечение с помощью фокусирующих устройств, как они применяются в публикациях с положительными результатами, т.е. с электрогидравлическими и с электромагнитными устройствами и уровнями энергии от 0,35 мДж/мм ² до 0,70 мДж/мм ² .

Рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга

Лечение некроза головки бедренной кости не столь успешно, как лечение замедленного срастания переломов и ложного сустава, но есть несколько публикаций, описывающих положительный эффект.Ludwig и соавт. наблюдали улучшение не только клинически, но и на стадии некроза головки бедренной кости по классификации Association Research Circulation Osseous (ARCO). ³⁸ Ситуация с данными не особенно ошеломляющая, но даже в систематических обзорах положительный эффект представляется вероятным, даже если было указано, что двойных слепых исследований не проводилось. ^39,40 Более позднее исследование также показало положительные результаты, хотя эта работа также не была рандомизированным контролируемым исследованием. Wang и коллеги сравнили ЭУВТ не с плацебо, а с декомпрессией ядра и получили обнадеживающие результаты. ⁴¹ Однако Wang et al. также обнаружили в сравнительном исследовании с рандомизацией ЭУВТ против алендроната сопоставимые результаты, в которых ЭУВТ была эквивалентной в обеих группах. ⁴² d’Agostino и соавторы обнаружили многообещающие результаты на ранней стадии некроза головки бедренной кости. ⁴³ Изучали не только остеонекроз головки бедренной кости, но и синдромы отека костного мозга. Дальнейшее исследование, проведенное d’Agostino et al., например, показало значительное улучшение с помощью ЭУВТ при болезни Кинбека. ⁴⁴ Таким образом, имеются сообщения об использовании ЭУВТ при остеонекрозе: болезнь Пертеса, Келера I и II, некроз головки бедренной кости и вторичный остеонекроз после травмы. Литература скудна, но есть отчет Moretti et al. об успешном лечении билатерального расслаивающего остеохондроза коленного сустава, а также опубликована серия исследований из Берлина, в которых сообщается о положительных результатах. ^45,46

Подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия

ЭУВТ оказалась наиболее успешной в рутинном лечении жалоб на пятку, таких как подошвенный фасцит, тендинопатию прикрепления ахиллова сухожилия и ахиллодинию средней части.Здесь ситуация с данными довольно хорошая, даже несмотря на то, что в литературе есть недостатки по этому показанию. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ⁴⁷ наиболее тщательно изучил доказательства использования ЭУВТ при жалобах на пятку, и это расследование привело к тому, что медицинские страховые компании в Германии должны нести расходы на ЭУВТ на пятке, потому что обследование представил достаточные доказательства. Предыдущие публикации намного слабее; с одной стороны не было достигнуто значительного успеха по сравнению с плацебо при использовании местной анестезии, ^4,48 или для терапии была приглашена очень разнородная популяция пациентов, что не способствовало бы рандомизации, ⁴⁹ хотя были исследования что показало хороший успех ЭУВТ при плантарном фасциите. ^49–57 Список можно было бы продолжить, но есть публикации, показавшие хорошие результаты для фокусирующих и радиальных устройств. Есть также исследования, сравнивающие ЭУВТ с другими методами лечения, такими как кортизон. Хотя ЭУВТ не оказывает повреждающего действия на ткани сухожилий, в отличие от кортизона, результаты не являются окончательными.

Как и в случае с подошвенным фасциитом, существует множество публикаций по тендинопатии ахиллова сухожилия, в которых показано, что ЭУВТ может дать хороший эффект. Очень скоро установилось, что проводить это лечение без лечебной гимнастики нельзя, особенно при ахиллодинии. ⁵⁸ Rompe et al. рассматривали лечебную гимнастику и ЭУВТ в дальнейших исследованиях и подчеркивали их положительное взаимодействие после того, как он исследовал два метода лечения и их эффект в сравнении друг с другом, а другие коллеги также доказали положительное влияние ЭУВТ на облегчение боли. в ахилловом сухожилии. ^59–64

Tendinitis calcarea, обызвествляющий тендинит

Использование ЭУВТ на обызвествленном плече было разработано, потому что изначально ошибочно предполагалось, что «известь» может выдуваться из сухожилия, в отличие от камней в почках, которые раздроблены, и эти фрагменты затем выводятся через мочеточник.Но стало очевидно, что заживление вызывалось воздействием на ткань, а не «разрушающим» действием ударных волн.

Loew et al в Гейдельберге были первыми, кто опубликовал небольшую серию ЭУВТ при кальцифицированных плечах. В то же время Rompe et al опубликовали серию с хорошими результатами. ^9,10,65 Вскоре после этого были рассмотрены различные силы энергии и их различное влияние на «известковые» отложения. ⁶⁶ Прорыв был достигнут Gerdesmeyer et al, ⁵ , которые показали, что высокая энергия (0.32 мДж/мм ² ) дала лучшие результаты, чем низкоэнергетическая (0,08 мДж/мм ² ) ЭУВТ, но также и то, что низкоэнергетическая ЭУВТ была способна растворять известь. Ретроспективно эта публикация, вероятно, имела решающее значение для общего успеха ЭУВТ, потому что публикация имела высокую степень доказательности и убедила экспертов. В другой статье Cacchio, который провел рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее лучевую и фокусирующую ЭУВТ, показал лучшие результаты (для визуальной аналоговой шкалы и шкалы оценки плечевого пояса UCLA) для лучевого устройства. ⁶⁷ Эту оценку разделяют не все пользователи ударных волн; скорее, есть преобладающее число пользователей, которые видят преимущества сосредоточения внимания на ЭУВТ, особенно при известковом тендинозе. ^68,69

Лучевой эпикондилит (теннисный локоть)

Первая крупная статья по ЭУВТ при лучевом эпикондилите была опубликована Haake et al. ³ , которые, однако, включили в исследование систематическую ошибку. Тем не менее, ЭУВТ при лучевом эпикондилите быстро стала общепризнанной, но она, безусловно, дает худшие результаты из всех признанных показаний.Разочаровывает тот факт, что другие формы лечения, такие как инфильтрация кортизоном, не имеют лучших доказательств, кроме краткосрочного облегчения боли. Часто предлагается ЭУВТ на локтевом суставе, но доказательства должны быть подтверждены предстоящими исследованиями.

Триггерные точки

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в последние годы зарекомендовала себя в триггерной терапии с использованием двух типов применения: широкое воздействие на мышцы и фасции, обычно выполняемое с помощью радиальных устройств, поиск триггерных точек и их статическое лечение, скорее всего, будет проводиться с помощью фокусирующего лечения с помощью ЭУВТ. ⁷⁰

Выводы

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия возникла на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и является неинвазивной формой лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В этой обзорной статье рассматриваются основы ЭУВТ, включая ее историческое развитие, базовые физические теоретические знания и различные устройства для применения. Часть статьи посвящена влиянию ЭУВТ на клетки и его молекулярным механизмам. Описаны различные показания, такие как костные признаки: несращение, замедленное заживление, рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга, подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия, лучевой эпикондилит и триггерные точки.По нашему мнению, ЭУВТ является возможным вариантом консервативной терапии при показаниях, упомянутых в этом обзоре. Тем не менее, этот вариант должен быть зарезервирован для специалистов-ортопедов, знакомых с этой терапией и этими показаниями. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для улучшения доказательств в некоторых областях.

Сноски

ICMJE Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, относящегося к данной работе.

Отчет о финансировании

Никакие выгоды в любой форме не были получены и не будут получены от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом настоящей статьи.

Каталожные номера

1. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]2. Шлебергер Р., Сенге Т. Неинвазивное лечение ложных суставов длинных костей ударными волнами (ESWL). Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 224–227. [PubMed] [Google Scholar]3. Хааке М., Кениг И.Р., Декер Т., Ридель С., Бух М., Мюллер Х.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при лечении латерального эпикондилита: рандомизированное многоцентровое исследование.J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1982–1991. [PubMed] [Google Scholar]4. Haake M, Buch M, Schoellner C, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасцита: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. БМЖ 2003; 327:75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гердесмейер Л., Вагенпфейл С., Хааке М. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия для лечения хронического кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА 2003; 290:2573–2580. [PubMed] [Google Scholar]6.Йоханнес Э.Дж., Каулесар Сукул Д.М., Матура Э. Ударные волны высокой энергии для лечения несращений: эксперимент на собаках. J Surg Res 1994; 57: 246–252. [PubMed] [Google Scholar]7. Граф Дж. Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. Бохум, Германия: Habilitationsschrift Ruhr-Universitaet, 1989. [Google Scholar]8. Хаупт Г., Хаупт А., Эккернкамп А., Герети Б., Чвапил М. Влияние ударных волн на заживление переломов. Урология 1992; 39: 529–532. [PubMed] [Google Scholar]9. Лев М., Юрговски В.[Первоначальный опыт экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в лечении кальцинированного тендиноза плеча]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1993; 131: 470–473. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ромпе Д.Д., Румлер Ф., Хопф С., Нафе Б., Хайне Дж. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините плеча. Clin Orthop Relat Res 1995; 321:196–201. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чауси С., Шмидт Э., Йохэм Д., Брендель В., Форссманн Б., Вальтер В. Применение ударных волн для разрушения почечных конкрементов без прямого контакта.Урол Рез 1976; 4:175. [Google Академия] 12. Ханс-Ульрих Хартен. Mechanische Schwingungen und Wellen. Physik für Mediziner, Берлин, Гейдельберг: Springer-Lehrbuch, 2007: 101–123. [Google Академия] 13. Международная электротехническая комиссия. IEC 61846. Ультразвук. Литотрипторы с импульсным давлением. Характеристики полей. Издание 1.0. Женева, Швейцария: Международная электротехническая комиссия, 1998. [Google Scholar]14. Весс О.Дж., Майер Дж. Фрагментация хрупкого материала ударно-волновой литотрипсией.Передача импульса и инерция: новый взгляд на механизмы фрагментации. Мочекаменная болезнь 2018. Декабрь 6. doi: 10.1007/s00240-018-1102-6 [Epub перед печатью]. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Ван Ф.С., Ян К.Д., Куо Ю.Р. и др. Временная и пространственная экспрессия костных морфогенетических белков при экстракорпоральном заживлении сегментарного дефекта ударной волной. Кость 2003; 32: 387–396. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ван Ф.С., Ван С.Дж., Чен Ю.Дж. и др. Ras-индукция супероксида активирует ERK-зависимый ангиогенный фактор транскрипции HIF-1 и экспрессию VEGF-A в остеобластах, стимулированных ударной волной.J Биол Хим 2004; 279:10331–10337. [PubMed] [Google Scholar] 17. Огден Дж. А., Тот-Кишкат А., Шультхайс Р. Принципы ударно-волновой терапии. Clin Orthop Relat Res 2001; 387:8–17. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ченг Дж. Х., Ван С. Дж. Биологический механизм ударной волны в кости. Международный J Surg 2015; 24 (часть Б): 143–146. [PubMed] [Google Scholar] 19. Fu M, Sun CK, Lin YC и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия обращает вспять связанную с ишемией дисфункцию и ремоделирование левого желудочка: молекулярно-клеточная и функциональная оценка.PLoS Один 2011;6:e24342. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Ван С.Дж., Хуан С.И., Хсу С.Л., Чен Д.Х., Ченг Д.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при остеопорозном остеоартрозе коленного сустава у крыс: эксперимент на животных. Артрит Рез Тер 2014;16:R139. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Da Costa Gómez TM, Radtke CL, Kalscheur VL, et al. Влияние фокусированной и радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии на микроповреждения костей лошадей. Вет сург 2004; 33:49–55. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ю Л., Лю С., Чжао З. и др. Экстракорпоральная ударная волна восстановила субхондральную кость in vivo и активировала передачу сигналов Wnt5a/Ca ²⁺ in vitro. Биомед Рез Инт 2017;2017:1404650. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Kearney CJ, Lee JY, Padera RF, Hsu HP, Spector M. Пролиферация периостальных клеток, индуцированная экстракорпоральной ударной волной. J Ортоп Рес 2011; 29:1536–1543. [PubMed] [Google Scholar] 25. ван дер Ягт О.П., ван дер, Линден Дж.К., Шаден В. и др. Несфокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия как потенциальное лечение остеопороза.J Ортоп Рес 2009; 27:1528–1533. [PubMed] [Google Scholar] 26. Koolen MKE, Kruyt MC, Zadpoor ​​AA, Öner FC, Weinans H, van der Jagt OP. Оптимизация винтовой фиксации в костях крыс экстракорпоральными ударными волнами. J Ортоп Рес 2018;36:76–84. [PubMed] [Google Scholar] 27. Rompe J-D, Kirkpatrick CJ, Küllmer K, Schwitalle M, Krischek O. Дозозависимое воздействие ударных волн на ахиллово сухожилие кролика. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 546–552. [PubMed] [Google Scholar] 28. Rompe JD, Küllmer K, Vogel J, et al. Экстракорпоральная стоссвеллентерапия.Ортопад 1997; 26: 215–228. [PubMed] [Google Scholar] 29. Цвервер Дж., Хартгенс Ф., Верхаген Э., ван дер Ворп Х., ван ден Аккер-Шик И., Диркс Р.Л. Отсутствие влияния экстракорпоральной ударно-волновой терапии на тендинопатию надколенника у спортсменов-прыгунов во время соревновательного сезона: рандомизированное клиническое исследование. Am J Sports Med 2011;39:1191–1199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Дерст Х.Б., Блаттер Г., Кастер М.С. Остеонекроз головки плечевой кости после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 744–746.[PubMed] [Google Scholar] 31. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 32. Беддекер Р., Шефер Х., Хааке М. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) при лечении подошвенного фасциита: биометрический обзор. Клин Ревматол 2001; 20: 324–330. [PubMed] [Google Scholar] 33. Beutler S, Regel G, Pape HC, et al. Die extracorporale Stosswellentherapie (ESWT) in der Behandlung von Pseudartrosen des Röhrenknochens.Erste Ergebnisse einer prospektivenklinischen Untersuchung. Unfallchirurg 1999; 102: 839–847. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бидерманн Р., Мартин А., Хэндл Г., Окенталер Т., Бах С., Крисмер М. Экстракорпоральные ударные волны в лечении несращений. J Травма 2003; 54: 936–942. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вармут М., Шумахер И., Бидерманн Р., Вильд К. Систематический обзор. Документ поддержки принятия решений №. 62; 2012. Вена: Институт оценки медицинских технологий Людвига Больцмана. [Google Академия] 36.Каккио А., Джордано Л., Колафарина О., Ромпе Х.Д., Тавернезе Э., Иопполо Ф., Фламини С., Спакка Г., Сантилли В. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с хирургическим вмешательством при гипертрофических несращениях длинных костей. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 2589–2597. [PubMed] [Google Scholar] 37. Фурия Дж. П., Джулиано П. Дж., Уэйд А. М., Шаден В., Миттермайр Р. Ударно-волновая терапия по сравнению с интрамедуллярной винтовой фиксацией переломов при несращении проксимального метафизарно-диафизарного отдела пятой плюсневой кости. J Bone Joint Surg Am 2010;92:846–854.[PubMed] [Google Scholar] 38. Людвиг Дж., Лаубер С., Лаубер Х.Дж., Драйсилкер У., Радель Р., Хотцингер Х. Лечение некроза головки бедренной кости у взрослых с помощью высокоэнергетической ударной волны. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 119–126. [PubMed] [Google Scholar] 39. Алвес Э.М., Ангрисани А.Т., Сантьяго М.Б. Применение экстракорпоральных ударных волн при лечении остеонекроза головки бедренной кости: систематический обзор. Клин Ревматол 2009; 28:1247–1251. [PubMed] [Google Scholar]40. Kong FR, Liang YJ, Qin SG, Li JJ, Li XL. Клиническое применение экстракорпоральной ударной волны для восстановления и реконструкции каркаса костной ткани при лечении аваскулярного некроза головки бедра (АНГБК).Чжунго Гу Шан 2010; 23:12–15. [PubMed] [Google Scholar]41. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Хуан К.С., Ян К.Д., Венг Л.Х., Хуан Х.И. Лечение остеонекроза головки бедренной кости: сравнение экстракорпоральных ударных волн с декомпрессией сердечника и костной пластикой. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2380–2387. [PubMed] [Google Scholar]42. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Ян К.Д. и др. Лечение остеонекроза тазобедренного сустава: сравнение экстракорпоральной ударной волны с ударной волной и алендронатом. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:901–908.[PubMed] [Google Scholar]43. д’Агостино К., Ромео П., Лаванга В., Пизани С., Сансоне В. Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии при синдроме отека костного мозга тазобедренного сустава. Ревматол Инт 2014; 34:1513–1518. [PubMed] [Google Scholar]44. Д’Агостино С., Ромео П., Амелио Э., Сансоне В. Эффективность ЭУВТ при лечении болезни Кинбека. УЗИ Мед Биол 2011; 37:1452–1456. [PubMed] [Google Scholar]45. Моретти Б., Нотарникола А., Моретти Л., Джордано П., Пателла В. Волейболистка с двусторонним рассекающим остеохондритом коленного сустава лечилась экстракорпоральной ударно-волновой терапией.Чир Органи Мов 2009; 93:37–41. [PubMed] [Google Scholar]46. Маркс С., Тиле Р. Fallvorstellung der arthroskopisch kontrollierten Therapie der Osteochondrosis dissecans mittels ESWT. Артроскопия 2003; 16: 266–271. [Google Академия] 48. Rompe JD, Buch M, Gerdesmeyer L, et al. Скелетно-мышечная ударно-волновая терапия — текущая база данных клинических исследований. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2002; 140:267-274. [PubMed] [Google Scholar]49. Бухбиндер Р., Пташник Р., Гордон Дж., Бьюкенен Дж., Прабахаран В., Форбс А. Ультразвуковая экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасциита: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА 2002; 288:1364–1372. [PubMed] [Google Scholar]50. Абт Т., Хопфенмюллер В., Меллерович Х. [Ударно-волновая терапия упорного подошвенного фасциита с пяточной шпорой: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002; 140: 548–554. [PubMed] [Google Scholar]51. Гольвитцер Х., Диль П., фон Корфф А., Ральфс Ф.В., Гердесмейер Л. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при хроническом болезненном пяточном синдроме: проспективное двойное слепое рандомизированное исследование, оценивающее эффективность нового электромагнитного ударно-волнового устройства.J ноги лодыжки Surg 2007; 46: 348–357. [PubMed] [Google Scholar]52. Кудо П., Даинти К., Кларфилд М., Кафлин Л., Лавуа П., Лебрен К. Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое клиническое исследование по оценке лечения подошвенного фасциита с помощью устройства для экстракопоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ): подтверждающее исследование в Северной Америке. J Ортоп Рес 2006; 24:115–123. [PubMed] [Google Scholar]53. Ромпе Дж.Д., Декинг Дж., Шёлльнер С., Нафе Б. Применение ударной волны при хроническом подошвенном фасците у бегущих спортсменов: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Sports Med 2003; 31: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]54. Ромпе Д.Д., Хопф С., Нафе Б., Бюргер Р. Низкоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при болях в пятке: проспективное контролируемое простое слепое исследование. Arch Orthop Trauma Surg 1996; 115:75–79. [PubMed] [Google Scholar]55. Торнезе Д., Маттеи Э., Луккези Г., Банди М., Риччи Г., Мелегати Г. Сравнение двух методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии для лечения болезненной подпяточной шпоры: рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации 2008; 22: 780–787.[PubMed] [Google Scholar]56. Гердесмейер Л., Фрей С., Вестер Дж. и др. Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия безопасна и эффективна при лечении хронического упорного подошвенного фасциита: результаты подтверждающего рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования. Am J Sports Med 2008;36:2100–2109. [PubMed] [Google Scholar]57. Малай Д.С., Прессман М.М., Ассили А. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с плацебо для лечения хронического проксимального подошвенного фасциита: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового интервенционного исследования.J ноги лодыжки Surg 2006; 45:196–210. [PubMed] [Google Scholar]58. Альфредсон Х., Пиетила Т., Йонссон П., Лоренцон Р. Эксцентрическая тренировка икроножных мышц с большой нагрузкой для лечения хронического тендиноза ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 1998; 26: 360–366. [PubMed] [Google Scholar]59. Ромпе Дж.Д., Фурия Дж., Маффулли Н. Эксцентрическая нагрузка по сравнению с лечением ударной волной при хронической инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия: РКИ. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52–61. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ромпе Д.Д., Нафе Б., Фурия Д.П., Маффулли Н.Эксцентрическая нагрузка, ударно-волновое лечение или выжидательная тактика при тендинопатии основного тела ахиллова сухожилия: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Sports Med 2007; 35: 374–383. [PubMed] [Google Scholar]61. Коста М.Л., Шепстон ​​Л., Донелл С.Т., Томас Т.Л. Ударно-волновая терапия при хронической боли в ахилловом сухожилии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Clin Orthop Relat Res 2005; 440:199–204. [PubMed] [Google Scholar]62. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия.Am J Sports Med 2006; 34: 733–740. [PubMed] [Google Scholar]63. Расмуссен С., Кристенсен М., Матисен И., Симонсон О. Ударно-волновая терапия при хронической тендинопатии ахиллова сухожилия: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности. Акта Ортоп 2008; 79: 249–256. [PubMed] [Google Scholar]64. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения хронической неинсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 2008; 36: 502–508. [PubMed] [Google Scholar]65. Лёв М., Юрговски В., Мау Х.К., Томсен М.Лечение кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча экстракорпоральными ударными волнами: предварительный отчет. J плечо локоть Surg 1995; 4: 101–106. [PubMed] [Google Scholar]66. Даке В., Куснерчак Д., Лёв М. Der Einfluss der Applikationsdosis auf die Wirksamkeit der ESWA bei der Tendinosis calcarea der Schulter. Ортоп Пракс 1997; 33: 119–123. [Google Академия] 67. Каккио А., Паолони М., Бариле А. и др. Эффективность лучевой ударно-волновой терапии при кальцифицирующем тендините плеча: однократное слепое рандомизированное клиническое исследование.Физ Тер 2006; 86: 672–682. [PubMed] [Google Scholar]68. Альберт Дж. Д., Мидеб Дж., Гуггенбуль П. и др. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините вращательной манжеты плеча: рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 335–341. [PubMed] [Google Scholar]69. Сабети-Ашраф М., Доротка Р., Голл А., Триб К. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча. Am J Sports Med 2005; 33: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar]70. Рамон С., Гляйц М., Эрнандес Л., Ромеро Л.Д.Обновленная информация об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии. Международный J Surg 2015;24:201–206. [PubMed] [Google Scholar]

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: обновление

EFORT Open Rev. 2020 Oct; 5(10): 584–592.

Vinzenz auersperg

¹

¹ Департамент ортопедии, Klinikum Steyr-Kirchdorf, Steyr, Австрия

Klemens Trieb

² Департамент ортопедической и травмы хирургии, Парасельс Медицинский университет Зальцбург, Зальцбург, Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

¹ Отделение ортопедии, Клиника Штайр-Кирхдорф, Штайр, Австрия

² Отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет им. Парацельса, Зальцбург, Зальцбург , Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

Клеменс Триб, отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет Парацельса, Зальцбург, Müllner Hauptstraße 48, 5020, Зальцбург, Австрия.Электронная почта: [email protected]Эта статья распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/ 4.0/), что разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания авторства оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) является безопасной терапией, и известно лишь несколько побочных эффектов (таких как боль во время ЭУВТ и небольшие гематомы), но не следует ожидать серьезных осложнений, если она проводится как рекомендуемые.

• Противопоказаниями являются тяжелая коагулопатия для высокоэнергетической ЭУВТ, а также ЭУВТ с фокусом на плод или эмбрион и фокусом на тяжелой инфекции.

• Механизм воздействия ЭУВТ до сих пор является компонентом различных исследований, но, насколько мы можем обобщить сегодня, это процесс, аналогичный каскаду, запускаемому механотрансдукцией: механическая энергия вызывает изменения в клеточном скелете, которые вызывает реакцию клеточного ядра (например, высвобождение мРНК) на воздействие на различные клеточные структуры, такие как митохондрии, эндоплазматический ретикулум, внутриклеточные везикулы и др., поэтому ферментативный ответ приводит к улучшению процесса заживления.

• Необходимо обучить использованию ЭУВТ, чтобы улучшить результат. Курсы должны быть организованы национальными обществами, поскольку правовые условия различаются в разных странах.

• В этом обновлении рассматриваются заболевания опорно-двигательного аппарата (в основном кости и сухожилия): псевдоартроз, замедленное заживление переломов, отек костного мозга и остеонекроз на ранних стадиях, инсерционные тендинопатии, такие как подошвенный фасциит и фасциит ахиллова сухожилия, кальцифицирующий тендинит вращательная манжета плеча, теннисный локоть и проблемы с заживлением ран.

Процитируйте эту статью: EFORT Open Rev 2020;5:584-592. DOI: 10.1302/2058-5241.5.1

Ключевые слова: ударная волна, давление, терапия, экстракорпоральная, показания

Введение и история

была разработана на основе ESWL (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия). Началась разработка ЭВПТ, физико-теоретических основ и различных устройств для применения, таких как фокусирующие устройства (электрогидравлические, пьезоэлектрические, электромагнитные плоские, электромагнитные цилиндрические) и радиальные устройства, которые также называют баллистическими. с первыми приложениями, которые были протестированы на костях хирургами-ортопедами и травматологами в Германии и Болгарии.Несколько исследователей в разных местах относительно одновременно обнаружили и попытались использовать воздействие ударных волн на кости. ^1,2 В ортопедии относительно быстро появилось много других показаний в дополнение к применению на костях, и ЭУВТ быстро распространилась.

В 1997 году безудержный энтузиазм в отношении ЭУВТ как формы терапии и одновременное отсутствие доказанных доказательств привели к тому, что этот вид терапии подвергся сомнению, особенно в стране с наиболее частым применением ЭУВТ.Был начат точный обзор доказательств и, наконец, отчет рабочей комиссии «Лечебное лечение» Федерального комитета врачей и больничных касс о консультациях 1998 г. по оценке экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) для ортопедические, хирургические и противоболевые показания в соответствии с §135 пар.1 SGB V от 22.07.1999, привели к отмене оплаты этого лечения больничными кассами в Германии.

Это был почти конец ЭУВТ, но инициатива Немецкого общества ортопедии и травматологии способствовала дальнейшему развитию.Были инициированы три многоцентровых исследования, результаты которых поставили ЭУВТ на новую научную основу. Хотя работа рабочих групп во главе с Михаэлем Хааке (Philipps-Universität-Marburg и Universität Regensburg) не выявила положительных результатов ЭУВТ в лечении латерального эпикондилита, ^3,4 многоцентровое исследование, проведенное Людгером Гердесмейером (Технический университет München) показали значительно лучшие результаты при ЭУВТ, чем при плацебо. ⁵

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была разработана на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).Литотриптические исследования воздействия ударных волн на различные ткани тела, вступающие в прямой или косвенный контакт с ударными волнами, также были сосредоточены на костях и других тканях опорно-двигательного аппарата, таким образом показывая, что ударные волны могут оказывать положительное влияние на большое разнообразие тканей. ^6–11

Устройства

Разработка устройств ЭУВТ тесно связана с разработкой ЭУВЛ (). Сначала на рынок пришли электрогидравлические устройства, затем пьезоэлектрические и различные электромагнитные устройства (с плоской катушкой или цилиндрической катушкой).Все эти устройства производят импульсы давления фокусировки. Существуют значительные различия в качестве звуковых полей, в основном зоны фокусировки очень разные, но со всеми этими устройствами можно генерировать ударные волны при самых высоких настройках энергии. Радиальные устройства используют сжатый воздух или электромагнитные силы для ускорения «снаряда» в устройстве, который передает свою энергию при ударе аппликатором и наносит ее на ткань.

Различные типы генерирующих волн давления и ударных волн производятся различными устройствами для ЭУВТ.Все эти устройства производят более или менее сфокусированные волны давления и ударные волны, за исключением радиальных устройств, которые производят волны давления, которые не сфокусированы и имеют наибольшую энергию в области, где аппликатор передает механическую энергию в тело, поверхностно на кожу. .

Физика

Чтобы понять природу ударных волн, нужно иметь дело с волнами в целом, а затем разобраться с различиями между более или менее высокоэнергетическими волнами давления и ударными волнами.Согласно Хартену, «колеблющаяся структура» имеет четко определенное положение покоя, в котором она может оставаться постоянно. ¹² Если он отклоняется от этого положения, движущие силы пытаются вернуть его в исходное положение. Характерной величиной колебания является его собственная частота и амплитуда. Простейшие колебания, так называемые гармонические колебания, математически описываются угловыми функциями синуса или косинуса. Более сложные колебания можно понимать как суперпозиции таких простых колебаний. ¹¹ Ударные волны — это механические волны, они распространяются в среде, которая также деформирует или изменяет свою плотность. Средами, которые мы должны рассмотреть, являются вода и человеческие ткани; вода из-за того, что все измерения проводятся в воде, и ткани человека, потому что они являются целью ЭУВТ при всех ортопедических показаниях. Деформация обратима благодаря своей восстанавливающей силе.

С выводом на рынок соответственно баллистических и радиальных аппаратов возник конфликт, который до сих пор не разрешен, поскольку эти аппараты также претендуют на пригодность для экстракорпоральной ударно-волновой терапии.Фактически, эти устройства производят импульсы давления, которые, по-видимому, воздействуют на те же или идентичные органы-мишени, что и фокусирующие устройства. Конфликт все еще является частью горячих дискуссий и, безусловно, будет продолжаться, особенно в связи с тем, что пользователи обоих методов добились клинического успеха, что показано позже в разделе «Клинические показания». Дело, однако, в том, что радиальные устройства не производят импульсов давления, напоминающих характерные свойства классической ударной волны: время нарастания и максимальное давление радиальных волн давления значительно ниже ().

Сравнение трех различных акустических волн: ударных волн, ультразвуковой диагностики и волн радиального давления.

Источник. Электрогидравлическая ударная волна: MTS Europe GmbH, размер ортоголд100, сфокусированный аппликатор. Ультразвуковая диагностика: синусоида, рассчитанная с пиковым давлением 1 МПа на частоте 2 МГц. Радиальная волна давления: Кливленд Р.О., Читнис П.В., МакКлюр С.Р. Акустическое поле аппарата баллистической ударно-волновой терапии. Ultrasound Med Biol 2007;33:1327–1335, рис. 6а.

Описание параметров фокусирующих устройств восходит к ЭУВЛ и имеет ограниченное применение для описания импульсов давления для ЭУВТ. Набор параметров указан в стандарте сертификации CE IEC 61846; ¹³ Это основа для описания ударных волн и включает давление (МПа) и время (с) в воде. В этом случае импеданс зависит только от уровня энергии. В тканях человека разная плотность ткани дополнительно влияет на импеданс (он является произведением плотности среды и скорости волны).

Измерения проводятся с помощью гидрофонов, они представлены на диаграммах в виде графиков зависимости времени от давления, а звуковые поля измеряются в определенных местах, центрах зон фокуса. Некоторые параметры являются расчетами измерений, например плотность потока энергии (ED, мДж/мм ² ). Мы не будем обсуждать каждый параметр, так как хотим сосредоточиться на клинических показаниях, но хотим прокомментировать энергию параметра. Есть очень известные публикации, ⁵ , где предполагается, что произведение ЭД и количества импульсов является общим количеством энергии, но при этом не учитывается, что размер очага сильно различается в зависимости от уровня энергии и давления снижается от центра к краю, поэтому различные уровни давления в пределах очага следует рассматривать как изобары.На данный момент сравнение приборов затруднено, так как измерения производятся при разных обстоятельствах. В будущем должна быть возможность определить точно описанные условия для измерений и гидрофонов, а измерения должны производиться в определенных фокусных областях. ¹³ Дополнительный параметр может быть определен как импульс, импульс или воздействие (M; m * v (Ns)). Общим для всех фокусирующих устройств является то, что они собирают в фокус наивысшую энергию. Описания различных механизмов генерации можно найти в литературе. ¹⁴ Следует подчеркнуть, что качество ударных волн, генерируемых электрогидравлическим способом, очевидно, сильно отличается от качества ударных волн, создаваемых электромагнитными и пьезоэлектрическими устройствами. Например, эффект джиттера затрудняет правильное измерение каждого импульса, что означает, что приводятся средние значения. Является ли это причиной разной эффективности, сказать нельзя, но звуковые поля каждого импульса выглядят намного иначе, чем у других устройств.Таким образом, с нашей точки зрения, возникает острая необходимость введения новых параметров. Радиальные волны давления, ошибочно называемые в литературе р-ЭУВТ, характеризуются тем, что они имеют звуковое поле, которое становится все слабее и слабее по мере развития процесса. Импульсы ориентированы в одном направлении, но идут во всех направлениях и их интенсивность уменьшается по мере проникновения в ткани. Эти устройства генерируют сильнейшую энергию непосредственно в точке входа в обрабатываемую область тела.Конечно, градиенты давления также могут быть измерены, но по сравнению с фокусирующими устройствами время нарастания импульсов давления намного меньше (примерно от 1 до 25 микросекунд). Интенсивность давления также ниже: для фокусирующих устройств пиковое давление в очаге может превышать 50 МПа, тогда как для радиальных устройств пики давления около 15 МПа значительно ниже. Еще более отчетливо различаются времена нарастания: у фокусирующих устройств времена нарастания лежат в пределах 5–10 нс при высоких энергиях, у радиальных устройств они составляют 5–1 мс.Время нарастания пиков давления значительно меньше у радиальных устройств. В частности, глубина проникновения импульсов давления сильно различается для двух типов устройств. Например, при высоких значениях энергии глубина проникновения более 10 см может быть достигнута с помощью фокусирующих устройств, в то время как с помощью радиальных устройств уровни энергии примерно на 1,5 см уже значительно снизились, что указывает на необходимость обработки поверхностных структур. Воздействуют ли поверхностные структуры на глубину или только импульсы давления устройств, возможно, иногда можно будет отличить от дальнейших исследований, но это не исключает возможности того, что с помощью поверхностно эффективных устройств положительные эффекты могут быть достигнуты и на глубине. .

Свойства ударных волн и волн давления, которые вызывают воздействие в организме, до сих пор не ясны, и могут наблюдаться различные физические эффекты: кроме изменений градиентов давления, также могут наблюдаться изменения температуры и кавитация. ^5,13 Какие из этих изменений необходимы для клинического эффекта, является предметом исследования; четких утверждений пока сделать нельзя, и поэтому эта тема здесь подробно не разъясняется. Как опубликовано на домашней странице Международного общества медицинской ударно-волновой терапии (ISMST), рекомендуется записывать все возможные параметры в имеющиеся на данный момент клинические документы (тип аппарата, количество импульсов, параметр импульсов как ED или сопоставимая информация), а также рекомендуется сотрудничество с производителем при планировании и проведении клинических исследований и публикации фундаментальных исследований (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-recommendations/).

Биология

Передача ударной волны или волны давления приводит к воздействию на ткань. Преобразование физической энергии в биологическую реакцию похоже на каскадный процесс. Сначала активируются придатки клеточного скелета, что приводит к высвобождению мРНК из ядер клеток. За этим следует активация клеточных органов, таких как митохондрии, эндоплазматический ретикулум и клеточные везикулы, которые высвобождают специфические белки процесса заживления.Исследовательская группа Ванга показала несколько работающих механизмов, которые соответствуют этой идее механотрансдукции, как называют каскад пользователи ЭУВТ. ¹⁵ На животных моделях наблюдается, что ЭУВТ индуцирует свободные радикалы и кислородные радикалы, которые индуцируют выработку ряда факторов роста. ¹⁶

Клеточный эффект ЭУВТ становится все более понятным на молекулярном уровне. Регенерация клеток представляет собой сложный процесс, включающий активацию клеток, миграцию и взаимодействие различных типов клеток.Это приводит к экспрессии белков клеточной поверхности (рецепторов), которые стимулируются цитокинами и таким образом активируют взаимодействия. ^17,18 Эти процессы запускаются, индуцируются и усиливаются ЭУВТ. ¹⁹ Первоначально механизмы не были поняты, и были показаны микротрещины в костях, которые считались ответственными за эффекты. ^20,21 Недавние исследования показывают молекулярный механизм ЭУВТ; было показано, что остеогенез индуцируется ингибированием остеокластов.При наращивании кости ЭУВТ активирует остеогенез за счет дифференцировки остеобластов, а затем за счет увеличения пролиферации, что было продемонстрировано in vivo и in vitro. ¹⁶

ЭУВТ улучшила симптомы у крыс с ОА, и мы подтвердили, что она ингибирует дегенерацию хряща и способствует восстановлению субхондральной кости. Механизм может заключаться в том, что ЭУВТ активирует передачу сигналов Wnt5a/Ca2+ в мезенхимальных стволовых клетках костного мозга. ²² Описанные результаты подтверждают терапевтический эффект ЭУВТ у крыс с ОА.Результаты микро-КТ включали увеличение плотности кости, объема кости, количества трабекул и силы трабекул, что свидетельствует о том, что ЭУВТ способствует формированию субхондральной кости. ²³ Кроме того, индуцируется пролиферация периостальных клеток. ²⁴ Фиксированное действие винтов или имплантатов в остеопорозной кости представляет собой биомеханическую проблему. Для предотвращения остеопороза были опробованы различные методы, такие как наложение костной ткани, пластины с угловой стабильностью, покрытия или аугментация цементом. Другой возможностью может быть местная индукция костей.В исследовании на крысах применялась локальная ударно-волновая терапия, и было показано, что не только в области винтов, но и вдали от них может наблюдаться увеличение плотности костей, измеренное при микро-КТ. Повышенная стабильность была также измерена в тесте на отрыв (было введено 3000 несфокусированных ударных волн с плотностью энергии 0,3 мДж/мм ² ). ^25,26

Показания/локация/результаты

ЭУВТ в повседневной жизни

Урологи использовали ЭУВЛ для разрушения камней в почках.Все остальные приложения являются регенеративными. Это должно быть объяснено пациенту соответствующим образом, а также влияет на рекомендации в отношении времени после ЭУВТ. Если, например, ЭУВТ используется при лечении сухожилий или костей, необходимо принять соответствующие меры предосторожности, чтобы гарантировать, что стресс после лечения не помешает процессу заживления. Как видно из механизмов действия, ЭУВТ может ускорить заживление тканей, но базовые принципы все же должны быть гарантированы, такие как иммобилизация при заживлении кости, иначе регенеративная ткань разрушалась бы при каждом движении щели перелома.Очень важно донести до пациента, что заживление требует времени.

Побочные эффекты можно объяснить, например, болью во время самого применения ЭУВТ. При высоких энергиях или сильном контактном давлении прибора на ткани помимо легкого покраснения кожи может возникнуть петехиальное кровотечение в коже. ²⁷ Rompe et al показали, что очень высокие уровни энергии могут вызывать повреждение тканей, например, плотность потока энергии 0,6 мДж/мм ² вызывает некроз сухожилий у кроликов. ²⁸

С пациентами следует обсудить сопутствующие заболевания, например те, которые также могут повлиять на процесс выздоровления. ²⁹

Противопоказания

Ударные волны могут разрушать металлы, как это видно на гребных винтах лодок, поэтому следует обращать внимание на применяемую энергию. Чем выше значение энергии, тем выше разрушительная сила при разрушении камней в почках. В 1997 году Rompe и соавт. уже убедительно показали, что имеющиеся на рынке устройства, которые используются для лечения костей, могут необратимо повредить сухожилия. ²⁸ Поскольку ударные волны высвобождают свою энергию в основном в окружающую среду, где среды имеют большую разницу в импедансе, все ткани, которые имеют очень разные импедансы, то есть особенно высокую или особенно низкую плотность, подвергаются опасности. Поэтому важно убедиться, что легкие не находятся в звуковом поле, поскольку это может привести к разрывам и кровотечению или пневмотораксу.

Из вышеизложенного следует, что ЭУВТ следует использовать в среде, аналогичной защитному стандарту принятой медицинской практики.Кроме того, отсюда следует, что ЭУВТ должны использовать только те люди, которые обладают соответствующей компетенцией. Показание может применяться только лицом, уполномоченным ставить диагноз, что во многих странах предназначено для врачей; в некоторых странах авторизованы также физиотерапевты и/или ортопеды.

Тот факт, что само лечение неприятно или болезненно, мы рассматриваем как побочный эффект, а не как осложнение. ЭУВТ может вызвать покраснение и поверхностные гематомы на коже из-за боли во время ЭУВТ.У пациента может развиться ваго-вазальная реакция и начаться головокружение, нередки случаи более глубоких повреждений кожи.

Описаны осложнения, возникшие после ЭУВТ, но не удалось доказать, что ЭУВТ приводит к таким изменениям при рекомендованных уровнях энергии. Более вероятно, что описанные множественные инфильтраты кортизоном в преддверии ЭУВТ с гораздо большей вероятностью приведут к некрозу головки плечевой кости. ³⁰

Мы рекомендуем следовать рекомендациям по проведению ЭУВТ, опубликованным на домашней странице Международного общества медицинского ударно-волнового лечения (ISMST) (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-guidelines/). Выполнение этих инструкций поможет избежать описанных здесь осложнений.

Костные показания: несращение, замедленное заживление

Самым старым ортопедическим показанием к ЭУВТ является замедленное заживление переломов костей или ложный сустав. Волчаноу опубликовал в 1991 году серию операций по лечению костей, которые он провел в Болгарии в конце 1980-х годов. ¹ В то же время центры в Германии также проводили наблюдения за костями животных, получавших ЭУВТ. ^6,7,31,32 Однако опубликованные исследования не были в полной мере охарактеризованы уровнем доказательности, но несколько серий случаев с различными костными показаниями привели к распространению ЭУВТ среди ортопедов и травматологов. ³³ Несмотря на критику ЭУВТ при лечении ложного сустава и замедленного заживления переломов костей, она стала общепринятой, не в последнюю очередь благодаря работе Cacchio и Furia, которые достигли значительно более высокого уровня стандартов доказательной медицины (ДМ). чем предыдущие исследования. ^34–37 Несмотря на то, что в настоящее время также проводятся исследования, описывающие ЭУВТ на костях с помощью устройств, отличных от высокоэнергетических, можно рекомендовать только высокоэнергетическое лечение с помощью фокусирующих устройств, как они применяются в публикациях с положительными результатами, т.е. с электрогидравлическими и с электромагнитными устройствами и уровнями энергии от 0,35 мДж/мм ² до 0,70 мДж/мм ² .

Рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга

Лечение некроза головки бедренной кости не столь успешно, как лечение замедленного срастания переломов и ложного сустава, но есть несколько публикаций, описывающих положительный эффект.Ludwig и соавт. наблюдали улучшение не только клинически, но и на стадии некроза головки бедренной кости по классификации Association Research Circulation Osseous (ARCO). ³⁸ Ситуация с данными не особенно ошеломляющая, но даже в систематических обзорах положительный эффект представляется вероятным, даже если было указано, что двойных слепых исследований не проводилось. ^39,40 Более позднее исследование также показало положительные результаты, хотя эта работа также не была рандомизированным контролируемым исследованием. Wang и коллеги сравнили ЭУВТ не с плацебо, а с декомпрессией ядра и получили обнадеживающие результаты. ⁴¹ Однако Wang et al. также обнаружили в сравнительном исследовании с рандомизацией ЭУВТ против алендроната сопоставимые результаты, в которых ЭУВТ была эквивалентной в обеих группах. ⁴² d’Agostino и соавторы обнаружили многообещающие результаты на ранней стадии некроза головки бедренной кости. ⁴³ Изучали не только остеонекроз головки бедренной кости, но и синдромы отека костного мозга. Дальнейшее исследование, проведенное d’Agostino et al., например, показало значительное улучшение с помощью ЭУВТ при болезни Кинбека. ⁴⁴ Таким образом, имеются сообщения об использовании ЭУВТ при остеонекрозе: болезнь Пертеса, Келера I и II, некроз головки бедренной кости и вторичный остеонекроз после травмы. Литература скудна, но есть отчет Moretti et al. об успешном лечении билатерального расслаивающего остеохондроза коленного сустава, а также опубликована серия исследований из Берлина, в которых сообщается о положительных результатах. ^45,46

Подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия

ЭУВТ оказалась наиболее успешной в рутинном лечении жалоб на пятку, таких как подошвенный фасцит, тендинопатию прикрепления ахиллова сухожилия и ахиллодинию средней части.Здесь ситуация с данными довольно хорошая, даже несмотря на то, что в литературе есть недостатки по этому показанию. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ⁴⁷ наиболее тщательно изучил доказательства использования ЭУВТ при жалобах на пятку, и это расследование привело к тому, что медицинские страховые компании в Германии должны нести расходы на ЭУВТ на пятке, потому что обследование представил достаточные доказательства. Предыдущие публикации намного слабее; с одной стороны не было достигнуто значительного успеха по сравнению с плацебо при использовании местной анестезии, ^4,48 или для терапии была приглашена очень разнородная популяция пациентов, что не способствовало бы рандомизации, ⁴⁹ хотя были исследования что показало хороший успех ЭУВТ при плантарном фасциите. ^49–57 Список можно было бы продолжить, но есть публикации, показавшие хорошие результаты для фокусирующих и радиальных устройств. Есть также исследования, сравнивающие ЭУВТ с другими методами лечения, такими как кортизон. Хотя ЭУВТ не оказывает повреждающего действия на ткани сухожилий, в отличие от кортизона, результаты не являются окончательными.

Как и в случае с подошвенным фасциитом, существует множество публикаций по тендинопатии ахиллова сухожилия, в которых показано, что ЭУВТ может дать хороший эффект. Очень скоро установилось, что проводить это лечение без лечебной гимнастики нельзя, особенно при ахиллодинии. ⁵⁸ Rompe et al. рассматривали лечебную гимнастику и ЭУВТ в дальнейших исследованиях и подчеркивали их положительное взаимодействие после того, как он исследовал два метода лечения и их эффект в сравнении друг с другом, а другие коллеги также доказали положительное влияние ЭУВТ на облегчение боли. в ахилловом сухожилии. ^59–64

Tendinitis calcarea, обызвествляющий тендинит

Использование ЭУВТ на обызвествленном плече было разработано, потому что изначально ошибочно предполагалось, что «известь» может выдуваться из сухожилия, в отличие от камней в почках, которые раздроблены, и эти фрагменты затем выводятся через мочеточник.Но стало очевидно, что заживление вызывалось воздействием на ткань, а не «разрушающим» действием ударных волн.

Loew et al в Гейдельберге были первыми, кто опубликовал небольшую серию ЭУВТ при кальцифицированных плечах. В то же время Rompe et al опубликовали серию с хорошими результатами. ^9,10,65 Вскоре после этого были рассмотрены различные силы энергии и их различное влияние на «известковые» отложения. ⁶⁶ Прорыв был достигнут Gerdesmeyer et al, ⁵ , которые показали, что высокая энергия (0.32 мДж/мм ² ) дала лучшие результаты, чем низкоэнергетическая (0,08 мДж/мм ² ) ЭУВТ, но также и то, что низкоэнергетическая ЭУВТ была способна растворять известь. Ретроспективно эта публикация, вероятно, имела решающее значение для общего успеха ЭУВТ, потому что публикация имела высокую степень доказательности и убедила экспертов. В другой статье Cacchio, который провел рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее лучевую и фокусирующую ЭУВТ, показал лучшие результаты (для визуальной аналоговой шкалы и шкалы оценки плечевого пояса UCLA) для лучевого устройства. ⁶⁷ Эту оценку разделяют не все пользователи ударных волн; скорее, есть преобладающее число пользователей, которые видят преимущества сосредоточения внимания на ЭУВТ, особенно при известковом тендинозе. ^68,69

Лучевой эпикондилит (теннисный локоть)

Первая крупная статья по ЭУВТ при лучевом эпикондилите была опубликована Haake et al. ³ , которые, однако, включили в исследование систематическую ошибку. Тем не менее, ЭУВТ при лучевом эпикондилите быстро стала общепризнанной, но она, безусловно, дает худшие результаты из всех признанных показаний.Разочаровывает тот факт, что другие формы лечения, такие как инфильтрация кортизоном, не имеют лучших доказательств, кроме краткосрочного облегчения боли. Часто предлагается ЭУВТ на локтевом суставе, но доказательства должны быть подтверждены предстоящими исследованиями.

Триггерные точки

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в последние годы зарекомендовала себя в триггерной терапии с использованием двух типов применения: широкое воздействие на мышцы и фасции, обычно выполняемое с помощью радиальных устройств, поиск триггерных точек и их статическое лечение, скорее всего, будет проводиться с помощью фокусирующего лечения с помощью ЭУВТ. ⁷⁰

Выводы

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия возникла на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и является неинвазивной формой лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В этой обзорной статье рассматриваются основы ЭУВТ, включая ее историческое развитие, базовые физические теоретические знания и различные устройства для применения. Часть статьи посвящена влиянию ЭУВТ на клетки и его молекулярным механизмам. Описаны различные показания, такие как костные признаки: несращение, замедленное заживление, рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга, подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия, лучевой эпикондилит и триггерные точки.По нашему мнению, ЭУВТ является возможным вариантом консервативной терапии при показаниях, упомянутых в этом обзоре. Тем не менее, этот вариант должен быть зарезервирован для специалистов-ортопедов, знакомых с этой терапией и этими показаниями. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для улучшения доказательств в некоторых областях.

Сноски

ICMJE Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, относящегося к данной работе.

Отчет о финансировании

Никакие выгоды в любой форме не были получены и не будут получены от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом настоящей статьи.

Каталожные номера

1. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]2. Шлебергер Р., Сенге Т. Неинвазивное лечение ложных суставов длинных костей ударными волнами (ESWL). Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 224–227. [PubMed] [Google Scholar]3. Хааке М., Кениг И.Р., Декер Т., Ридель С., Бух М., Мюллер Х.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при лечении латерального эпикондилита: рандомизированное многоцентровое исследование.J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1982–1991. [PubMed] [Google Scholar]4. Haake M, Buch M, Schoellner C, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасцита: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. БМЖ 2003; 327:75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гердесмейер Л., Вагенпфейл С., Хааке М. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия для лечения хронического кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА 2003; 290:2573–2580. [PubMed] [Google Scholar]6.Йоханнес Э.Дж., Каулесар Сукул Д.М., Матура Э. Ударные волны высокой энергии для лечения несращений: эксперимент на собаках. J Surg Res 1994; 57: 246–252. [PubMed] [Google Scholar]7. Граф Дж. Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. Бохум, Германия: Habilitationsschrift Ruhr-Universitaet, 1989. [Google Scholar]8. Хаупт Г., Хаупт А., Эккернкамп А., Герети Б., Чвапил М. Влияние ударных волн на заживление переломов. Урология 1992; 39: 529–532. [PubMed] [Google Scholar]9. Лев М., Юрговски В.[Первоначальный опыт экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в лечении кальцинированного тендиноза плеча]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1993; 131: 470–473. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ромпе Д.Д., Румлер Ф., Хопф С., Нафе Б., Хайне Дж. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините плеча. Clin Orthop Relat Res 1995; 321:196–201. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чауси С., Шмидт Э., Йохэм Д., Брендель В., Форссманн Б., Вальтер В. Применение ударных волн для разрушения почечных конкрементов без прямого контакта.Урол Рез 1976; 4:175. [Google Академия] 12. Ханс-Ульрих Хартен. Mechanische Schwingungen und Wellen. Physik für Mediziner, Берлин, Гейдельберг: Springer-Lehrbuch, 2007: 101–123. [Google Академия] 13. Международная электротехническая комиссия. IEC 61846. Ультразвук. Литотрипторы с импульсным давлением. Характеристики полей. Издание 1.0. Женева, Швейцария: Международная электротехническая комиссия, 1998. [Google Scholar]14. Весс О.Дж., Майер Дж. Фрагментация хрупкого материала ударно-волновой литотрипсией.Передача импульса и инерция: новый взгляд на механизмы фрагментации. Мочекаменная болезнь 2018. Декабрь 6. doi: 10.1007/s00240-018-1102-6 [Epub перед печатью]. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Ван Ф.С., Ян К.Д., Куо Ю.Р. и др. Временная и пространственная экспрессия костных морфогенетических белков при экстракорпоральном заживлении сегментарного дефекта ударной волной. Кость 2003; 32: 387–396. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ван Ф.С., Ван С.Дж., Чен Ю.Дж. и др. Ras-индукция супероксида активирует ERK-зависимый ангиогенный фактор транскрипции HIF-1 и экспрессию VEGF-A в остеобластах, стимулированных ударной волной.J Биол Хим 2004; 279:10331–10337. [PubMed] [Google Scholar] 17. Огден Дж. А., Тот-Кишкат А., Шультхайс Р. Принципы ударно-волновой терапии. Clin Orthop Relat Res 2001; 387:8–17. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ченг Дж. Х., Ван С. Дж. Биологический механизм ударной волны в кости. Международный J Surg 2015; 24 (часть Б): 143–146. [PubMed] [Google Scholar] 19. Fu M, Sun CK, Lin YC и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия обращает вспять связанную с ишемией дисфункцию и ремоделирование левого желудочка: молекулярно-клеточная и функциональная оценка.PLoS Один 2011;6:e24342. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Ван С.Дж., Хуан С.И., Хсу С.Л., Чен Д.Х., Ченг Д.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при остеопорозном остеоартрозе коленного сустава у крыс: эксперимент на животных. Артрит Рез Тер 2014;16:R139. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Da Costa Gómez TM, Radtke CL, Kalscheur VL, et al. Влияние фокусированной и радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии на микроповреждения костей лошадей. Вет сург 2004; 33:49–55. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ю Л., Лю С., Чжао З. и др. Экстракорпоральная ударная волна восстановила субхондральную кость in vivo и активировала передачу сигналов Wnt5a/Ca ²⁺ in vitro. Биомед Рез Инт 2017;2017:1404650. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Kearney CJ, Lee JY, Padera RF, Hsu HP, Spector M. Пролиферация периостальных клеток, индуцированная экстракорпоральной ударной волной. J Ортоп Рес 2011; 29:1536–1543. [PubMed] [Google Scholar] 25. ван дер Ягт О.П., ван дер, Линден Дж.К., Шаден В. и др. Несфокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия как потенциальное лечение остеопороза.J Ортоп Рес 2009; 27:1528–1533. [PubMed] [Google Scholar] 26. Koolen MKE, Kruyt MC, Zadpoor ​​AA, Öner FC, Weinans H, van der Jagt OP. Оптимизация винтовой фиксации в костях крыс экстракорпоральными ударными волнами. J Ортоп Рес 2018;36:76–84. [PubMed] [Google Scholar] 27. Rompe J-D, Kirkpatrick CJ, Küllmer K, Schwitalle M, Krischek O. Дозозависимое воздействие ударных волн на ахиллово сухожилие кролика. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 546–552. [PubMed] [Google Scholar] 28. Rompe JD, Küllmer K, Vogel J, et al. Экстракорпоральная стоссвеллентерапия.Ортопад 1997; 26: 215–228. [PubMed] [Google Scholar] 29. Цвервер Дж., Хартгенс Ф., Верхаген Э., ван дер Ворп Х., ван ден Аккер-Шик И., Диркс Р.Л. Отсутствие влияния экстракорпоральной ударно-волновой терапии на тендинопатию надколенника у спортсменов-прыгунов во время соревновательного сезона: рандомизированное клиническое исследование. Am J Sports Med 2011;39:1191–1199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Дерст Х.Б., Блаттер Г., Кастер М.С. Остеонекроз головки плечевой кости после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 744–746.[PubMed] [Google Scholar] 31. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 32. Беддекер Р., Шефер Х., Хааке М. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) при лечении подошвенного фасциита: биометрический обзор. Клин Ревматол 2001; 20: 324–330. [PubMed] [Google Scholar] 33. Beutler S, Regel G, Pape HC, et al. Die extracorporale Stosswellentherapie (ESWT) in der Behandlung von Pseudartrosen des Röhrenknochens.Erste Ergebnisse einer prospektivenklinischen Untersuchung. Unfallchirurg 1999; 102: 839–847. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бидерманн Р., Мартин А., Хэндл Г., Окенталер Т., Бах С., Крисмер М. Экстракорпоральные ударные волны в лечении несращений. J Травма 2003; 54: 936–942. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вармут М., Шумахер И., Бидерманн Р., Вильд К. Систематический обзор. Документ поддержки принятия решений №. 62; 2012. Вена: Институт оценки медицинских технологий Людвига Больцмана. [Google Академия] 36.Каккио А., Джордано Л., Колафарина О., Ромпе Х.Д., Тавернезе Э., Иопполо Ф., Фламини С., Спакка Г., Сантилли В. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с хирургическим вмешательством при гипертрофических несращениях длинных костей. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 2589–2597. [PubMed] [Google Scholar] 37. Фурия Дж. П., Джулиано П. Дж., Уэйд А. М., Шаден В., Миттермайр Р. Ударно-волновая терапия по сравнению с интрамедуллярной винтовой фиксацией переломов при несращении проксимального метафизарно-диафизарного отдела пятой плюсневой кости. J Bone Joint Surg Am 2010;92:846–854.[PubMed] [Google Scholar] 38. Людвиг Дж., Лаубер С., Лаубер Х.Дж., Драйсилкер У., Радель Р., Хотцингер Х. Лечение некроза головки бедренной кости у взрослых с помощью высокоэнергетической ударной волны. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 119–126. [PubMed] [Google Scholar] 39. Алвес Э.М., Ангрисани А.Т., Сантьяго М.Б. Применение экстракорпоральных ударных волн при лечении остеонекроза головки бедренной кости: систематический обзор. Клин Ревматол 2009; 28:1247–1251. [PubMed] [Google Scholar]40. Kong FR, Liang YJ, Qin SG, Li JJ, Li XL. Клиническое применение экстракорпоральной ударной волны для восстановления и реконструкции каркаса костной ткани при лечении аваскулярного некроза головки бедра (АНГБК).Чжунго Гу Шан 2010; 23:12–15. [PubMed] [Google Scholar]41. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Хуан К.С., Ян К.Д., Венг Л.Х., Хуан Х.И. Лечение остеонекроза головки бедренной кости: сравнение экстракорпоральных ударных волн с декомпрессией сердечника и костной пластикой. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2380–2387. [PubMed] [Google Scholar]42. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Ян К.Д. и др. Лечение остеонекроза тазобедренного сустава: сравнение экстракорпоральной ударной волны с ударной волной и алендронатом. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:901–908.[PubMed] [Google Scholar]43. д’Агостино К., Ромео П., Лаванга В., Пизани С., Сансоне В. Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии при синдроме отека костного мозга тазобедренного сустава. Ревматол Инт 2014; 34:1513–1518. [PubMed] [Google Scholar]44. Д’Агостино С., Ромео П., Амелио Э., Сансоне В. Эффективность ЭУВТ при лечении болезни Кинбека. УЗИ Мед Биол 2011; 37:1452–1456. [PubMed] [Google Scholar]45. Моретти Б., Нотарникола А., Моретти Л., Джордано П., Пателла В. Волейболистка с двусторонним рассекающим остеохондритом коленного сустава лечилась экстракорпоральной ударно-волновой терапией.Чир Органи Мов 2009; 93:37–41. [PubMed] [Google Scholar]46. Маркс С., Тиле Р. Fallvorstellung der arthroskopisch kontrollierten Therapie der Osteochondrosis dissecans mittels ESWT. Артроскопия 2003; 16: 266–271. [Google Академия] 48. Rompe JD, Buch M, Gerdesmeyer L, et al. Скелетно-мышечная ударно-волновая терапия — текущая база данных клинических исследований. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2002; 140:267-274. [PubMed] [Google Scholar]49. Бухбиндер Р., Пташник Р., Гордон Дж., Бьюкенен Дж., Прабахаран В., Форбс А. Ультразвуковая экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасциита: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА 2002; 288:1364–1372. [PubMed] [Google Scholar]50. Абт Т., Хопфенмюллер В., Меллерович Х. [Ударно-волновая терапия упорного подошвенного фасциита с пяточной шпорой: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002; 140: 548–554. [PubMed] [Google Scholar]51. Гольвитцер Х., Диль П., фон Корфф А., Ральфс Ф.В., Гердесмейер Л. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при хроническом болезненном пяточном синдроме: проспективное двойное слепое рандомизированное исследование, оценивающее эффективность нового электромагнитного ударно-волнового устройства.J ноги лодыжки Surg 2007; 46: 348–357. [PubMed] [Google Scholar]52. Кудо П., Даинти К., Кларфилд М., Кафлин Л., Лавуа П., Лебрен К. Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое клиническое исследование по оценке лечения подошвенного фасциита с помощью устройства для экстракопоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ): подтверждающее исследование в Северной Америке. J Ортоп Рес 2006; 24:115–123. [PubMed] [Google Scholar]53. Ромпе Дж.Д., Декинг Дж., Шёлльнер С., Нафе Б. Применение ударной волны при хроническом подошвенном фасците у бегущих спортсменов: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Sports Med 2003; 31: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]54. Ромпе Д.Д., Хопф С., Нафе Б., Бюргер Р. Низкоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при болях в пятке: проспективное контролируемое простое слепое исследование. Arch Orthop Trauma Surg 1996; 115:75–79. [PubMed] [Google Scholar]55. Торнезе Д., Маттеи Э., Луккези Г., Банди М., Риччи Г., Мелегати Г. Сравнение двух методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии для лечения болезненной подпяточной шпоры: рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации 2008; 22: 780–787.[PubMed] [Google Scholar]56. Гердесмейер Л., Фрей С., Вестер Дж. и др. Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия безопасна и эффективна при лечении хронического упорного подошвенного фасциита: результаты подтверждающего рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования. Am J Sports Med 2008;36:2100–2109. [PubMed] [Google Scholar]57. Малай Д.С., Прессман М.М., Ассили А. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с плацебо для лечения хронического проксимального подошвенного фасциита: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового интервенционного исследования.J ноги лодыжки Surg 2006; 45:196–210. [PubMed] [Google Scholar]58. Альфредсон Х., Пиетила Т., Йонссон П., Лоренцон Р. Эксцентрическая тренировка икроножных мышц с большой нагрузкой для лечения хронического тендиноза ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 1998; 26: 360–366. [PubMed] [Google Scholar]59. Ромпе Дж.Д., Фурия Дж., Маффулли Н. Эксцентрическая нагрузка по сравнению с лечением ударной волной при хронической инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия: РКИ. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52–61. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ромпе Д.Д., Нафе Б., Фурия Д.П., Маффулли Н.Эксцентрическая нагрузка, ударно-волновое лечение или выжидательная тактика при тендинопатии основного тела ахиллова сухожилия: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Sports Med 2007; 35: 374–383. [PubMed] [Google Scholar]61. Коста М.Л., Шепстон ​​Л., Донелл С.Т., Томас Т.Л. Ударно-волновая терапия при хронической боли в ахилловом сухожилии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Clin Orthop Relat Res 2005; 440:199–204. [PubMed] [Google Scholar]62. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия.Am J Sports Med 2006; 34: 733–740. [PubMed] [Google Scholar]63. Расмуссен С., Кристенсен М., Матисен И., Симонсон О. Ударно-волновая терапия при хронической тендинопатии ахиллова сухожилия: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности. Акта Ортоп 2008; 79: 249–256. [PubMed] [Google Scholar]64. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения хронической неинсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 2008; 36: 502–508. [PubMed] [Google Scholar]65. Лёв М., Юрговски В., Мау Х.К., Томсен М.Лечение кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча экстракорпоральными ударными волнами: предварительный отчет. J плечо локоть Surg 1995; 4: 101–106. [PubMed] [Google Scholar]66. Даке В., Куснерчак Д., Лёв М. Der Einfluss der Applikationsdosis auf die Wirksamkeit der ESWA bei der Tendinosis calcarea der Schulter. Ортоп Пракс 1997; 33: 119–123. [Google Академия] 67. Каккио А., Паолони М., Бариле А. и др. Эффективность лучевой ударно-волновой терапии при кальцифицирующем тендините плеча: однократное слепое рандомизированное клиническое исследование.Физ Тер 2006; 86: 672–682. [PubMed] [Google Scholar]68. Альберт Дж. Д., Мидеб Дж., Гуггенбуль П. и др. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините вращательной манжеты плеча: рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 335–341. [PubMed] [Google Scholar]69. Сабети-Ашраф М., Доротка Р., Голл А., Триб К. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча. Am J Sports Med 2005; 33: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar]70. Рамон С., Гляйц М., Эрнандес Л., Ромеро Л.Д.Обновленная информация об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии. Международный J Surg 2015;24:201–206. [PubMed] [Google Scholar]

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: обновление

EFORT Open Rev. 2020 Oct; 5(10): 584–592.

Vinzenz auersperg

¹

¹ Департамент ортопедии, Klinikum Steyr-Kirchdorf, Steyr, Австрия

Klemens Trieb

² Департамент ортопедической и травмы хирургии, Парасельс Медицинский университет Зальцбург, Зальцбург, Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

¹ Отделение ортопедии, Клиника Штайр-Кирхдорф, Штайр, Австрия

² Отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет им. Парацельса, Зальцбург, Зальцбург , Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

Клеменс Триб, отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет Парацельса, Зальцбург, Müllner Hauptstraße 48, 5020, Зальцбург, Австрия.Электронная почта: [email protected]Эта статья распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/ 4.0/), что разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания авторства оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) является безопасной терапией, и известно лишь несколько побочных эффектов (таких как боль во время ЭУВТ и небольшие гематомы), но не следует ожидать серьезных осложнений, если она проводится как рекомендуемые.

• Противопоказаниями являются тяжелая коагулопатия для высокоэнергетической ЭУВТ, а также ЭУВТ с фокусом на плод или эмбрион и фокусом на тяжелой инфекции.

• Механизм воздействия ЭУВТ до сих пор является компонентом различных исследований, но, насколько мы можем обобщить сегодня, это процесс, аналогичный каскаду, запускаемому механотрансдукцией: механическая энергия вызывает изменения в клеточном скелете, которые вызывает реакцию клеточного ядра (например, высвобождение мРНК) на воздействие на различные клеточные структуры, такие как митохондрии, эндоплазматический ретикулум, внутриклеточные везикулы и др., поэтому ферментативный ответ приводит к улучшению процесса заживления.

• Необходимо обучить использованию ЭУВТ, чтобы улучшить результат. Курсы должны быть организованы национальными обществами, поскольку правовые условия различаются в разных странах.

• В этом обновлении рассматриваются заболевания опорно-двигательного аппарата (в основном кости и сухожилия): псевдоартроз, замедленное заживление переломов, отек костного мозга и остеонекроз на ранних стадиях, инсерционные тендинопатии, такие как подошвенный фасциит и фасциит ахиллова сухожилия, кальцифицирующий тендинит вращательная манжета плеча, теннисный локоть и проблемы с заживлением ран.

Процитируйте эту статью: EFORT Open Rev 2020;5:584-592. DOI: 10.1302/2058-5241.5.1

Ключевые слова: ударная волна, давление, терапия, экстракорпоральная, показания

Введение и история

была разработана на основе ESWL (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия). Началась разработка ЭВПТ, физико-теоретических основ и различных устройств для применения, таких как фокусирующие устройства (электрогидравлические, пьезоэлектрические, электромагнитные плоские, электромагнитные цилиндрические) и радиальные устройства, которые также называют баллистическими. с первыми приложениями, которые были протестированы на костях хирургами-ортопедами и травматологами в Германии и Болгарии.Несколько исследователей в разных местах относительно одновременно обнаружили и попытались использовать воздействие ударных волн на кости. ^1,2 В ортопедии относительно быстро появилось много других показаний в дополнение к применению на костях, и ЭУВТ быстро распространилась.

В 1997 году безудержный энтузиазм в отношении ЭУВТ как формы терапии и одновременное отсутствие доказанных доказательств привели к тому, что этот вид терапии подвергся сомнению, особенно в стране с наиболее частым применением ЭУВТ.Был начат точный обзор доказательств и, наконец, отчет рабочей комиссии «Лечебное лечение» Федерального комитета врачей и больничных касс о консультациях 1998 г. по оценке экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) для ортопедические, хирургические и противоболевые показания в соответствии с §135 пар.1 SGB V от 22.07.1999, привели к отмене оплаты этого лечения больничными кассами в Германии.

Это был почти конец ЭУВТ, но инициатива Немецкого общества ортопедии и травматологии способствовала дальнейшему развитию.Были инициированы три многоцентровых исследования, результаты которых поставили ЭУВТ на новую научную основу. Хотя работа рабочих групп во главе с Михаэлем Хааке (Philipps-Universität-Marburg и Universität Regensburg) не выявила положительных результатов ЭУВТ в лечении латерального эпикондилита, ^3,4 многоцентровое исследование, проведенное Людгером Гердесмейером (Технический университет München) показали значительно лучшие результаты при ЭУВТ, чем при плацебо. ⁵

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была разработана на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).Литотриптические исследования воздействия ударных волн на различные ткани тела, вступающие в прямой или косвенный контакт с ударными волнами, также были сосредоточены на костях и других тканях опорно-двигательного аппарата, таким образом показывая, что ударные волны могут оказывать положительное влияние на большое разнообразие тканей. ^6–11

Устройства

Разработка устройств ЭУВТ тесно связана с разработкой ЭУВЛ (). Сначала на рынок пришли электрогидравлические устройства, затем пьезоэлектрические и различные электромагнитные устройства (с плоской катушкой или цилиндрической катушкой).Все эти устройства производят импульсы давления фокусировки. Существуют значительные различия в качестве звуковых полей, в основном зоны фокусировки очень разные, но со всеми этими устройствами можно генерировать ударные волны при самых высоких настройках энергии. Радиальные устройства используют сжатый воздух или электромагнитные силы для ускорения «снаряда» в устройстве, который передает свою энергию при ударе аппликатором и наносит ее на ткань.

Различные типы генерирующих волн давления и ударных волн производятся различными устройствами для ЭУВТ.Все эти устройства производят более или менее сфокусированные волны давления и ударные волны, за исключением радиальных устройств, которые производят волны давления, которые не сфокусированы и имеют наибольшую энергию в области, где аппликатор передает механическую энергию в тело, поверхностно на кожу. .

Физика

Чтобы понять природу ударных волн, нужно иметь дело с волнами в целом, а затем разобраться с различиями между более или менее высокоэнергетическими волнами давления и ударными волнами.Согласно Хартену, «колеблющаяся структура» имеет четко определенное положение покоя, в котором она может оставаться постоянно. ¹² Если он отклоняется от этого положения, движущие силы пытаются вернуть его в исходное положение. Характерной величиной колебания является его собственная частота и амплитуда. Простейшие колебания, так называемые гармонические колебания, математически описываются угловыми функциями синуса или косинуса. Более сложные колебания можно понимать как суперпозиции таких простых колебаний. ¹¹ Ударные волны — это механические волны, они распространяются в среде, которая также деформирует или изменяет свою плотность. Средами, которые мы должны рассмотреть, являются вода и человеческие ткани; вода из-за того, что все измерения проводятся в воде, и ткани человека, потому что они являются целью ЭУВТ при всех ортопедических показаниях. Деформация обратима благодаря своей восстанавливающей силе.

С выводом на рынок соответственно баллистических и радиальных аппаратов возник конфликт, который до сих пор не разрешен, поскольку эти аппараты также претендуют на пригодность для экстракорпоральной ударно-волновой терапии.Фактически, эти устройства производят импульсы давления, которые, по-видимому, воздействуют на те же или идентичные органы-мишени, что и фокусирующие устройства. Конфликт все еще является частью горячих дискуссий и, безусловно, будет продолжаться, особенно в связи с тем, что пользователи обоих методов добились клинического успеха, что показано позже в разделе «Клинические показания». Дело, однако, в том, что радиальные устройства не производят импульсов давления, напоминающих характерные свойства классической ударной волны: время нарастания и максимальное давление радиальных волн давления значительно ниже ().

Сравнение трех различных акустических волн: ударных волн, ультразвуковой диагностики и волн радиального давления.

Источник. Электрогидравлическая ударная волна: MTS Europe GmbH, размер ортоголд100, сфокусированный аппликатор. Ультразвуковая диагностика: синусоида, рассчитанная с пиковым давлением 1 МПа на частоте 2 МГц. Радиальная волна давления: Кливленд Р.О., Читнис П.В., МакКлюр С.Р. Акустическое поле аппарата баллистической ударно-волновой терапии. Ultrasound Med Biol 2007;33:1327–1335, рис. 6а.

Описание параметров фокусирующих устройств восходит к ЭУВЛ и имеет ограниченное применение для описания импульсов давления для ЭУВТ. Набор параметров указан в стандарте сертификации CE IEC 61846; ¹³ Это основа для описания ударных волн и включает давление (МПа) и время (с) в воде. В этом случае импеданс зависит только от уровня энергии. В тканях человека разная плотность ткани дополнительно влияет на импеданс (он является произведением плотности среды и скорости волны).

Измерения проводятся с помощью гидрофонов, они представлены на диаграммах в виде графиков зависимости времени от давления, а звуковые поля измеряются в определенных местах, центрах зон фокуса. Некоторые параметры являются расчетами измерений, например плотность потока энергии (ED, мДж/мм ² ). Мы не будем обсуждать каждый параметр, так как хотим сосредоточиться на клинических показаниях, но хотим прокомментировать энергию параметра. Есть очень известные публикации, ⁵ , где предполагается, что произведение ЭД и количества импульсов является общим количеством энергии, но при этом не учитывается, что размер очага сильно различается в зависимости от уровня энергии и давления снижается от центра к краю, поэтому различные уровни давления в пределах очага следует рассматривать как изобары.На данный момент сравнение приборов затруднено, так как измерения производятся при разных обстоятельствах. В будущем должна быть возможность определить точно описанные условия для измерений и гидрофонов, а измерения должны производиться в определенных фокусных областях. ¹³ Дополнительный параметр может быть определен как импульс, импульс или воздействие (M; m * v (Ns)). Общим для всех фокусирующих устройств является то, что они собирают в фокус наивысшую энергию. Описания различных механизмов генерации можно найти в литературе. ¹⁴ Следует подчеркнуть, что качество ударных волн, генерируемых электрогидравлическим способом, очевидно, сильно отличается от качества ударных волн, создаваемых электромагнитными и пьезоэлектрическими устройствами. Например, эффект джиттера затрудняет правильное измерение каждого импульса, что означает, что приводятся средние значения. Является ли это причиной разной эффективности, сказать нельзя, но звуковые поля каждого импульса выглядят намного иначе, чем у других устройств.Таким образом, с нашей точки зрения, возникает острая необходимость введения новых параметров. Радиальные волны давления, ошибочно называемые в литературе р-ЭУВТ, характеризуются тем, что они имеют звуковое поле, которое становится все слабее и слабее по мере развития процесса. Импульсы ориентированы в одном направлении, но идут во всех направлениях и их интенсивность уменьшается по мере проникновения в ткани. Эти устройства генерируют сильнейшую энергию непосредственно в точке входа в обрабатываемую область тела.Конечно, градиенты давления также могут быть измерены, но по сравнению с фокусирующими устройствами время нарастания импульсов давления намного меньше (примерно от 1 до 25 микросекунд). Интенсивность давления также ниже: для фокусирующих устройств пиковое давление в очаге может превышать 50 МПа, тогда как для радиальных устройств пики давления около 15 МПа значительно ниже. Еще более отчетливо различаются времена нарастания: у фокусирующих устройств времена нарастания лежат в пределах 5–10 нс при высоких энергиях, у радиальных устройств они составляют 5–1 мс.Время нарастания пиков давления значительно меньше у радиальных устройств. В частности, глубина проникновения импульсов давления сильно различается для двух типов устройств. Например, при высоких значениях энергии глубина проникновения более 10 см может быть достигнута с помощью фокусирующих устройств, в то время как с помощью радиальных устройств уровни энергии примерно на 1,5 см уже значительно снизились, что указывает на необходимость обработки поверхностных структур. Воздействуют ли поверхностные структуры на глубину или только импульсы давления устройств, возможно, иногда можно будет отличить от дальнейших исследований, но это не исключает возможности того, что с помощью поверхностно эффективных устройств положительные эффекты могут быть достигнуты и на глубине. .

Свойства ударных волн и волн давления, которые вызывают воздействие в организме, до сих пор не ясны, и могут наблюдаться различные физические эффекты: кроме изменений градиентов давления, также могут наблюдаться изменения температуры и кавитация. ^5,13 Какие из этих изменений необходимы для клинического эффекта, является предметом исследования; четких утверждений пока сделать нельзя, и поэтому эта тема здесь подробно не разъясняется. Как опубликовано на домашней странице Международного общества медицинской ударно-волновой терапии (ISMST), рекомендуется записывать все возможные параметры в имеющиеся на данный момент клинические документы (тип аппарата, количество импульсов, параметр импульсов как ED или сопоставимая информация), а также рекомендуется сотрудничество с производителем при планировании и проведении клинических исследований и публикации фундаментальных исследований (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-recommendations/).

Биология

Передача ударной волны или волны давления приводит к воздействию на ткань. Преобразование физической энергии в биологическую реакцию похоже на каскадный процесс. Сначала активируются придатки клеточного скелета, что приводит к высвобождению мРНК из ядер клеток. За этим следует активация клеточных органов, таких как митохондрии, эндоплазматический ретикулум и клеточные везикулы, которые высвобождают специфические белки процесса заживления.Исследовательская группа Ванга показала несколько работающих механизмов, которые соответствуют этой идее механотрансдукции, как называют каскад пользователи ЭУВТ. ¹⁵ На животных моделях наблюдается, что ЭУВТ индуцирует свободные радикалы и кислородные радикалы, которые индуцируют выработку ряда факторов роста. ¹⁶

Клеточный эффект ЭУВТ становится все более понятным на молекулярном уровне. Регенерация клеток представляет собой сложный процесс, включающий активацию клеток, миграцию и взаимодействие различных типов клеток.Это приводит к экспрессии белков клеточной поверхности (рецепторов), которые стимулируются цитокинами и таким образом активируют взаимодействия. ^17,18 Эти процессы запускаются, индуцируются и усиливаются ЭУВТ. ¹⁹ Первоначально механизмы не были поняты, и были показаны микротрещины в костях, которые считались ответственными за эффекты. ^20,21 Недавние исследования показывают молекулярный механизм ЭУВТ; было показано, что остеогенез индуцируется ингибированием остеокластов.При наращивании кости ЭУВТ активирует остеогенез за счет дифференцировки остеобластов, а затем за счет увеличения пролиферации, что было продемонстрировано in vivo и in vitro. ¹⁶

ЭУВТ улучшила симптомы у крыс с ОА, и мы подтвердили, что она ингибирует дегенерацию хряща и способствует восстановлению субхондральной кости. Механизм может заключаться в том, что ЭУВТ активирует передачу сигналов Wnt5a/Ca2+ в мезенхимальных стволовых клетках костного мозга. ²² Описанные результаты подтверждают терапевтический эффект ЭУВТ у крыс с ОА.Результаты микро-КТ включали увеличение плотности кости, объема кости, количества трабекул и силы трабекул, что свидетельствует о том, что ЭУВТ способствует формированию субхондральной кости. ²³ Кроме того, индуцируется пролиферация периостальных клеток. ²⁴ Фиксированное действие винтов или имплантатов в остеопорозной кости представляет собой биомеханическую проблему. Для предотвращения остеопороза были опробованы различные методы, такие как наложение костной ткани, пластины с угловой стабильностью, покрытия или аугментация цементом. Другой возможностью может быть местная индукция костей.В исследовании на крысах применялась локальная ударно-волновая терапия, и было показано, что не только в области винтов, но и вдали от них может наблюдаться увеличение плотности костей, измеренное при микро-КТ. Повышенная стабильность была также измерена в тесте на отрыв (было введено 3000 несфокусированных ударных волн с плотностью энергии 0,3 мДж/мм ² ). ^25,26

Показания/локация/результаты

ЭУВТ в повседневной жизни

Урологи использовали ЭУВЛ для разрушения камней в почках.Все остальные приложения являются регенеративными. Это должно быть объяснено пациенту соответствующим образом, а также влияет на рекомендации в отношении времени после ЭУВТ. Если, например, ЭУВТ используется при лечении сухожилий или костей, необходимо принять соответствующие меры предосторожности, чтобы гарантировать, что стресс после лечения не помешает процессу заживления. Как видно из механизмов действия, ЭУВТ может ускорить заживление тканей, но базовые принципы все же должны быть гарантированы, такие как иммобилизация при заживлении кости, иначе регенеративная ткань разрушалась бы при каждом движении щели перелома.Очень важно донести до пациента, что заживление требует времени.

Побочные эффекты можно объяснить, например, болью во время самого применения ЭУВТ. При высоких энергиях или сильном контактном давлении прибора на ткани помимо легкого покраснения кожи может возникнуть петехиальное кровотечение в коже. ²⁷ Rompe et al показали, что очень высокие уровни энергии могут вызывать повреждение тканей, например, плотность потока энергии 0,6 мДж/мм ² вызывает некроз сухожилий у кроликов. ²⁸

С пациентами следует обсудить сопутствующие заболевания, например те, которые также могут повлиять на процесс выздоровления. ²⁹

Противопоказания

Ударные волны могут разрушать металлы, как это видно на гребных винтах лодок, поэтому следует обращать внимание на применяемую энергию. Чем выше значение энергии, тем выше разрушительная сила при разрушении камней в почках. В 1997 году Rompe и соавт. уже убедительно показали, что имеющиеся на рынке устройства, которые используются для лечения костей, могут необратимо повредить сухожилия. ²⁸ Поскольку ударные волны высвобождают свою энергию в основном в окружающую среду, где среды имеют большую разницу в импедансе, все ткани, которые имеют очень разные импедансы, то есть особенно высокую или особенно низкую плотность, подвергаются опасности. Поэтому важно убедиться, что легкие не находятся в звуковом поле, поскольку это может привести к разрывам и кровотечению или пневмотораксу.

Из вышеизложенного следует, что ЭУВТ следует использовать в среде, аналогичной защитному стандарту принятой медицинской практики.Кроме того, отсюда следует, что ЭУВТ должны использовать только те люди, которые обладают соответствующей компетенцией. Показание может применяться только лицом, уполномоченным ставить диагноз, что во многих странах предназначено для врачей; в некоторых странах авторизованы также физиотерапевты и/или ортопеды.

Тот факт, что само лечение неприятно или болезненно, мы рассматриваем как побочный эффект, а не как осложнение. ЭУВТ может вызвать покраснение и поверхностные гематомы на коже из-за боли во время ЭУВТ.У пациента может развиться ваго-вазальная реакция и начаться головокружение, нередки случаи более глубоких повреждений кожи.

Описаны осложнения, возникшие после ЭУВТ, но не удалось доказать, что ЭУВТ приводит к таким изменениям при рекомендованных уровнях энергии. Более вероятно, что описанные множественные инфильтраты кортизоном в преддверии ЭУВТ с гораздо большей вероятностью приведут к некрозу головки плечевой кости. ³⁰

Мы рекомендуем следовать рекомендациям по проведению ЭУВТ, опубликованным на домашней странице Международного общества медицинского ударно-волнового лечения (ISMST) (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-guidelines/). Выполнение этих инструкций поможет избежать описанных здесь осложнений.

Костные показания: несращение, замедленное заживление

Самым старым ортопедическим показанием к ЭУВТ является замедленное заживление переломов костей или ложный сустав. Волчаноу опубликовал в 1991 году серию операций по лечению костей, которые он провел в Болгарии в конце 1980-х годов. ¹ В то же время центры в Германии также проводили наблюдения за костями животных, получавших ЭУВТ. ^6,7,31,32 Однако опубликованные исследования не были в полной мере охарактеризованы уровнем доказательности, но несколько серий случаев с различными костными показаниями привели к распространению ЭУВТ среди ортопедов и травматологов. ³³ Несмотря на критику ЭУВТ при лечении ложного сустава и замедленного заживления переломов костей, она стала общепринятой, не в последнюю очередь благодаря работе Cacchio и Furia, которые достигли значительно более высокого уровня стандартов доказательной медицины (ДМ). чем предыдущие исследования. ^34–37 Несмотря на то, что в настоящее время также проводятся исследования, описывающие ЭУВТ на костях с помощью устройств, отличных от высокоэнергетических, можно рекомендовать только высокоэнергетическое лечение с помощью фокусирующих устройств, как они применяются в публикациях с положительными результатами, т.е. с электрогидравлическими и с электромагнитными устройствами и уровнями энергии от 0,35 мДж/мм ² до 0,70 мДж/мм ² .

Рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга

Лечение некроза головки бедренной кости не столь успешно, как лечение замедленного срастания переломов и ложного сустава, но есть несколько публикаций, описывающих положительный эффект.Ludwig и соавт. наблюдали улучшение не только клинически, но и на стадии некроза головки бедренной кости по классификации Association Research Circulation Osseous (ARCO). ³⁸ Ситуация с данными не особенно ошеломляющая, но даже в систематических обзорах положительный эффект представляется вероятным, даже если было указано, что двойных слепых исследований не проводилось. ^39,40 Более позднее исследование также показало положительные результаты, хотя эта работа также не была рандомизированным контролируемым исследованием. Wang и коллеги сравнили ЭУВТ не с плацебо, а с декомпрессией ядра и получили обнадеживающие результаты. ⁴¹ Однако Wang et al. также обнаружили в сравнительном исследовании с рандомизацией ЭУВТ против алендроната сопоставимые результаты, в которых ЭУВТ была эквивалентной в обеих группах. ⁴² d’Agostino и соавторы обнаружили многообещающие результаты на ранней стадии некроза головки бедренной кости. ⁴³ Изучали не только остеонекроз головки бедренной кости, но и синдромы отека костного мозга. Дальнейшее исследование, проведенное d’Agostino et al., например, показало значительное улучшение с помощью ЭУВТ при болезни Кинбека. ⁴⁴ Таким образом, имеются сообщения об использовании ЭУВТ при остеонекрозе: болезнь Пертеса, Келера I и II, некроз головки бедренной кости и вторичный остеонекроз после травмы. Литература скудна, но есть отчет Moretti et al. об успешном лечении билатерального расслаивающего остеохондроза коленного сустава, а также опубликована серия исследований из Берлина, в которых сообщается о положительных результатах. ^45,46

Подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия

ЭУВТ оказалась наиболее успешной в рутинном лечении жалоб на пятку, таких как подошвенный фасцит, тендинопатию прикрепления ахиллова сухожилия и ахиллодинию средней части.Здесь ситуация с данными довольно хорошая, даже несмотря на то, что в литературе есть недостатки по этому показанию. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ⁴⁷ наиболее тщательно изучил доказательства использования ЭУВТ при жалобах на пятку, и это расследование привело к тому, что медицинские страховые компании в Германии должны нести расходы на ЭУВТ на пятке, потому что обследование представил достаточные доказательства. Предыдущие публикации намного слабее; с одной стороны не было достигнуто значительного успеха по сравнению с плацебо при использовании местной анестезии, ^4,48 или для терапии была приглашена очень разнородная популяция пациентов, что не способствовало бы рандомизации, ⁴⁹ хотя были исследования что показало хороший успех ЭУВТ при плантарном фасциите. ^49–57 Список можно было бы продолжить, но есть публикации, показавшие хорошие результаты для фокусирующих и радиальных устройств. Есть также исследования, сравнивающие ЭУВТ с другими методами лечения, такими как кортизон. Хотя ЭУВТ не оказывает повреждающего действия на ткани сухожилий, в отличие от кортизона, результаты не являются окончательными.

Как и в случае с подошвенным фасциитом, существует множество публикаций по тендинопатии ахиллова сухожилия, в которых показано, что ЭУВТ может дать хороший эффект. Очень скоро установилось, что проводить это лечение без лечебной гимнастики нельзя, особенно при ахиллодинии. ⁵⁸ Rompe et al. рассматривали лечебную гимнастику и ЭУВТ в дальнейших исследованиях и подчеркивали их положительное взаимодействие после того, как он исследовал два метода лечения и их эффект в сравнении друг с другом, а другие коллеги также доказали положительное влияние ЭУВТ на облегчение боли. в ахилловом сухожилии. ^59–64

Tendinitis calcarea, обызвествляющий тендинит

Использование ЭУВТ на обызвествленном плече было разработано, потому что изначально ошибочно предполагалось, что «известь» может выдуваться из сухожилия, в отличие от камней в почках, которые раздроблены, и эти фрагменты затем выводятся через мочеточник.Но стало очевидно, что заживление вызывалось воздействием на ткань, а не «разрушающим» действием ударных волн.

Loew et al в Гейдельберге были первыми, кто опубликовал небольшую серию ЭУВТ при кальцифицированных плечах. В то же время Rompe et al опубликовали серию с хорошими результатами. ^9,10,65 Вскоре после этого были рассмотрены различные силы энергии и их различное влияние на «известковые» отложения. ⁶⁶ Прорыв был достигнут Gerdesmeyer et al, ⁵ , которые показали, что высокая энергия (0.32 мДж/мм ² ) дала лучшие результаты, чем низкоэнергетическая (0,08 мДж/мм ² ) ЭУВТ, но также и то, что низкоэнергетическая ЭУВТ была способна растворять известь. Ретроспективно эта публикация, вероятно, имела решающее значение для общего успеха ЭУВТ, потому что публикация имела высокую степень доказательности и убедила экспертов. В другой статье Cacchio, который провел рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее лучевую и фокусирующую ЭУВТ, показал лучшие результаты (для визуальной аналоговой шкалы и шкалы оценки плечевого пояса UCLA) для лучевого устройства. ⁶⁷ Эту оценку разделяют не все пользователи ударных волн; скорее, есть преобладающее число пользователей, которые видят преимущества сосредоточения внимания на ЭУВТ, особенно при известковом тендинозе. ^68,69

Лучевой эпикондилит (теннисный локоть)

Первая крупная статья по ЭУВТ при лучевом эпикондилите была опубликована Haake et al. ³ , которые, однако, включили в исследование систематическую ошибку. Тем не менее, ЭУВТ при лучевом эпикондилите быстро стала общепризнанной, но она, безусловно, дает худшие результаты из всех признанных показаний.Разочаровывает тот факт, что другие формы лечения, такие как инфильтрация кортизоном, не имеют лучших доказательств, кроме краткосрочного облегчения боли. Часто предлагается ЭУВТ на локтевом суставе, но доказательства должны быть подтверждены предстоящими исследованиями.

Триггерные точки

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в последние годы зарекомендовала себя в триггерной терапии с использованием двух типов применения: широкое воздействие на мышцы и фасции, обычно выполняемое с помощью радиальных устройств, поиск триггерных точек и их статическое лечение, скорее всего, будет проводиться с помощью фокусирующего лечения с помощью ЭУВТ. ⁷⁰

Выводы

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия возникла на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и является неинвазивной формой лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В этой обзорной статье рассматриваются основы ЭУВТ, включая ее историческое развитие, базовые физические теоретические знания и различные устройства для применения. Часть статьи посвящена влиянию ЭУВТ на клетки и его молекулярным механизмам. Описаны различные показания, такие как костные признаки: несращение, замедленное заживление, рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга, подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия, лучевой эпикондилит и триггерные точки.По нашему мнению, ЭУВТ является возможным вариантом консервативной терапии при показаниях, упомянутых в этом обзоре. Тем не менее, этот вариант должен быть зарезервирован для специалистов-ортопедов, знакомых с этой терапией и этими показаниями. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для улучшения доказательств в некоторых областях.

Сноски

ICMJE Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, относящегося к данной работе.

Отчет о финансировании

Никакие выгоды в любой форме не были получены и не будут получены от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом настоящей статьи.

Каталожные номера

1. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]2. Шлебергер Р., Сенге Т. Неинвазивное лечение ложных суставов длинных костей ударными волнами (ESWL). Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 224–227. [PubMed] [Google Scholar]3. Хааке М., Кениг И.Р., Декер Т., Ридель С., Бух М., Мюллер Х.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при лечении латерального эпикондилита: рандомизированное многоцентровое исследование.J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1982–1991. [PubMed] [Google Scholar]4. Haake M, Buch M, Schoellner C, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасцита: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. БМЖ 2003; 327:75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гердесмейер Л., Вагенпфейл С., Хааке М. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия для лечения хронического кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА 2003; 290:2573–2580. [PubMed] [Google Scholar]6.Йоханнес Э.Дж., Каулесар Сукул Д.М., Матура Э. Ударные волны высокой энергии для лечения несращений: эксперимент на собаках. J Surg Res 1994; 57: 246–252. [PubMed] [Google Scholar]7. Граф Дж. Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. Бохум, Германия: Habilitationsschrift Ruhr-Universitaet, 1989. [Google Scholar]8. Хаупт Г., Хаупт А., Эккернкамп А., Герети Б., Чвапил М. Влияние ударных волн на заживление переломов. Урология 1992; 39: 529–532. [PubMed] [Google Scholar]9. Лев М., Юрговски В.[Первоначальный опыт экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в лечении кальцинированного тендиноза плеча]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1993; 131: 470–473. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ромпе Д.Д., Румлер Ф., Хопф С., Нафе Б., Хайне Дж. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините плеча. Clin Orthop Relat Res 1995; 321:196–201. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чауси С., Шмидт Э., Йохэм Д., Брендель В., Форссманн Б., Вальтер В. Применение ударных волн для разрушения почечных конкрементов без прямого контакта.Урол Рез 1976; 4:175. [Google Академия] 12. Ханс-Ульрих Хартен. Mechanische Schwingungen und Wellen. Physik für Mediziner, Берлин, Гейдельберг: Springer-Lehrbuch, 2007: 101–123. [Google Академия] 13. Международная электротехническая комиссия. IEC 61846. Ультразвук. Литотрипторы с импульсным давлением. Характеристики полей. Издание 1.0. Женева, Швейцария: Международная электротехническая комиссия, 1998. [Google Scholar]14. Весс О.Дж., Майер Дж. Фрагментация хрупкого материала ударно-волновой литотрипсией.Передача импульса и инерция: новый взгляд на механизмы фрагментации. Мочекаменная болезнь 2018. Декабрь 6. doi: 10.1007/s00240-018-1102-6 [Epub перед печатью]. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Ван Ф.С., Ян К.Д., Куо Ю.Р. и др. Временная и пространственная экспрессия костных морфогенетических белков при экстракорпоральном заживлении сегментарного дефекта ударной волной. Кость 2003; 32: 387–396. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ван Ф.С., Ван С.Дж., Чен Ю.Дж. и др. Ras-индукция супероксида активирует ERK-зависимый ангиогенный фактор транскрипции HIF-1 и экспрессию VEGF-A в остеобластах, стимулированных ударной волной.J Биол Хим 2004; 279:10331–10337. [PubMed] [Google Scholar] 17. Огден Дж. А., Тот-Кишкат А., Шультхайс Р. Принципы ударно-волновой терапии. Clin Orthop Relat Res 2001; 387:8–17. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ченг Дж. Х., Ван С. Дж. Биологический механизм ударной волны в кости. Международный J Surg 2015; 24 (часть Б): 143–146. [PubMed] [Google Scholar] 19. Fu M, Sun CK, Lin YC и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия обращает вспять связанную с ишемией дисфункцию и ремоделирование левого желудочка: молекулярно-клеточная и функциональная оценка.PLoS Один 2011;6:e24342. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Ван С.Дж., Хуан С.И., Хсу С.Л., Чен Д.Х., Ченг Д.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при остеопорозном остеоартрозе коленного сустава у крыс: эксперимент на животных. Артрит Рез Тер 2014;16:R139. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Da Costa Gómez TM, Radtke CL, Kalscheur VL, et al. Влияние фокусированной и радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии на микроповреждения костей лошадей. Вет сург 2004; 33:49–55. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ю Л., Лю С., Чжао З. и др. Экстракорпоральная ударная волна восстановила субхондральную кость in vivo и активировала передачу сигналов Wnt5a/Ca ²⁺ in vitro. Биомед Рез Инт 2017;2017:1404650. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Kearney CJ, Lee JY, Padera RF, Hsu HP, Spector M. Пролиферация периостальных клеток, индуцированная экстракорпоральной ударной волной. J Ортоп Рес 2011; 29:1536–1543. [PubMed] [Google Scholar] 25. ван дер Ягт О.П., ван дер, Линден Дж.К., Шаден В. и др. Несфокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия как потенциальное лечение остеопороза.J Ортоп Рес 2009; 27:1528–1533. [PubMed] [Google Scholar] 26. Koolen MKE, Kruyt MC, Zadpoor ​​AA, Öner FC, Weinans H, van der Jagt OP. Оптимизация винтовой фиксации в костях крыс экстракорпоральными ударными волнами. J Ортоп Рес 2018;36:76–84. [PubMed] [Google Scholar] 27. Rompe J-D, Kirkpatrick CJ, Küllmer K, Schwitalle M, Krischek O. Дозозависимое воздействие ударных волн на ахиллово сухожилие кролика. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 546–552. [PubMed] [Google Scholar] 28. Rompe JD, Küllmer K, Vogel J, et al. Экстракорпоральная стоссвеллентерапия.Ортопад 1997; 26: 215–228. [PubMed] [Google Scholar] 29. Цвервер Дж., Хартгенс Ф., Верхаген Э., ван дер Ворп Х., ван ден Аккер-Шик И., Диркс Р.Л. Отсутствие влияния экстракорпоральной ударно-волновой терапии на тендинопатию надколенника у спортсменов-прыгунов во время соревновательного сезона: рандомизированное клиническое исследование. Am J Sports Med 2011;39:1191–1199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Дерст Х.Б., Блаттер Г., Кастер М.С. Остеонекроз головки плечевой кости после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 744–746.[PubMed] [Google Scholar] 31. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 32. Беддекер Р., Шефер Х., Хааке М. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) при лечении подошвенного фасциита: биометрический обзор. Клин Ревматол 2001; 20: 324–330. [PubMed] [Google Scholar] 33. Beutler S, Regel G, Pape HC, et al. Die extracorporale Stosswellentherapie (ESWT) in der Behandlung von Pseudartrosen des Röhrenknochens.Erste Ergebnisse einer prospektivenklinischen Untersuchung. Unfallchirurg 1999; 102: 839–847. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бидерманн Р., Мартин А., Хэндл Г., Окенталер Т., Бах С., Крисмер М. Экстракорпоральные ударные волны в лечении несращений. J Травма 2003; 54: 936–942. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вармут М., Шумахер И., Бидерманн Р., Вильд К. Систематический обзор. Документ поддержки принятия решений №. 62; 2012. Вена: Институт оценки медицинских технологий Людвига Больцмана. [Google Академия] 36.Каккио А., Джордано Л., Колафарина О., Ромпе Х.Д., Тавернезе Э., Иопполо Ф., Фламини С., Спакка Г., Сантилли В. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с хирургическим вмешательством при гипертрофических несращениях длинных костей. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 2589–2597. [PubMed] [Google Scholar] 37. Фурия Дж. П., Джулиано П. Дж., Уэйд А. М., Шаден В., Миттермайр Р. Ударно-волновая терапия по сравнению с интрамедуллярной винтовой фиксацией переломов при несращении проксимального метафизарно-диафизарного отдела пятой плюсневой кости. J Bone Joint Surg Am 2010;92:846–854.[PubMed] [Google Scholar] 38. Людвиг Дж., Лаубер С., Лаубер Х.Дж., Драйсилкер У., Радель Р., Хотцингер Х. Лечение некроза головки бедренной кости у взрослых с помощью высокоэнергетической ударной волны. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 119–126. [PubMed] [Google Scholar] 39. Алвес Э.М., Ангрисани А.Т., Сантьяго М.Б. Применение экстракорпоральных ударных волн при лечении остеонекроза головки бедренной кости: систематический обзор. Клин Ревматол 2009; 28:1247–1251. [PubMed] [Google Scholar]40. Kong FR, Liang YJ, Qin SG, Li JJ, Li XL. Клиническое применение экстракорпоральной ударной волны для восстановления и реконструкции каркаса костной ткани при лечении аваскулярного некроза головки бедра (АНГБК).Чжунго Гу Шан 2010; 23:12–15. [PubMed] [Google Scholar]41. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Хуан К.С., Ян К.Д., Венг Л.Х., Хуан Х.И. Лечение остеонекроза головки бедренной кости: сравнение экстракорпоральных ударных волн с декомпрессией сердечника и костной пластикой. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2380–2387. [PubMed] [Google Scholar]42. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Ян К.Д. и др. Лечение остеонекроза тазобедренного сустава: сравнение экстракорпоральной ударной волны с ударной волной и алендронатом. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:901–908.[PubMed] [Google Scholar]43. д’Агостино К., Ромео П., Лаванга В., Пизани С., Сансоне В. Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии при синдроме отека костного мозга тазобедренного сустава. Ревматол Инт 2014; 34:1513–1518. [PubMed] [Google Scholar]44. Д’Агостино С., Ромео П., Амелио Э., Сансоне В. Эффективность ЭУВТ при лечении болезни Кинбека. УЗИ Мед Биол 2011; 37:1452–1456. [PubMed] [Google Scholar]45. Моретти Б., Нотарникола А., Моретти Л., Джордано П., Пателла В. Волейболистка с двусторонним рассекающим остеохондритом коленного сустава лечилась экстракорпоральной ударно-волновой терапией.Чир Органи Мов 2009; 93:37–41. [PubMed] [Google Scholar]46. Маркс С., Тиле Р. Fallvorstellung der arthroskopisch kontrollierten Therapie der Osteochondrosis dissecans mittels ESWT. Артроскопия 2003; 16: 266–271. [Google Академия] 48. Rompe JD, Buch M, Gerdesmeyer L, et al. Скелетно-мышечная ударно-волновая терапия — текущая база данных клинических исследований. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2002; 140:267-274. [PubMed] [Google Scholar]49. Бухбиндер Р., Пташник Р., Гордон Дж., Бьюкенен Дж., Прабахаран В., Форбс А. Ультразвуковая экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасциита: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА 2002; 288:1364–1372. [PubMed] [Google Scholar]50. Абт Т., Хопфенмюллер В., Меллерович Х. [Ударно-волновая терапия упорного подошвенного фасциита с пяточной шпорой: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002; 140: 548–554. [PubMed] [Google Scholar]51. Гольвитцер Х., Диль П., фон Корфф А., Ральфс Ф.В., Гердесмейер Л. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при хроническом болезненном пяточном синдроме: проспективное двойное слепое рандомизированное исследование, оценивающее эффективность нового электромагнитного ударно-волнового устройства.J ноги лодыжки Surg 2007; 46: 348–357. [PubMed] [Google Scholar]52. Кудо П., Даинти К., Кларфилд М., Кафлин Л., Лавуа П., Лебрен К. Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое клиническое исследование по оценке лечения подошвенного фасциита с помощью устройства для экстракопоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ): подтверждающее исследование в Северной Америке. J Ортоп Рес 2006; 24:115–123. [PubMed] [Google Scholar]53. Ромпе Дж.Д., Декинг Дж., Шёлльнер С., Нафе Б. Применение ударной волны при хроническом подошвенном фасците у бегущих спортсменов: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Sports Med 2003; 31: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]54. Ромпе Д.Д., Хопф С., Нафе Б., Бюргер Р. Низкоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при болях в пятке: проспективное контролируемое простое слепое исследование. Arch Orthop Trauma Surg 1996; 115:75–79. [PubMed] [Google Scholar]55. Торнезе Д., Маттеи Э., Луккези Г., Банди М., Риччи Г., Мелегати Г. Сравнение двух методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии для лечения болезненной подпяточной шпоры: рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации 2008; 22: 780–787.[PubMed] [Google Scholar]56. Гердесмейер Л., Фрей С., Вестер Дж. и др. Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия безопасна и эффективна при лечении хронического упорного подошвенного фасциита: результаты подтверждающего рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования. Am J Sports Med 2008;36:2100–2109. [PubMed] [Google Scholar]57. Малай Д.С., Прессман М.М., Ассили А. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с плацебо для лечения хронического проксимального подошвенного фасциита: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового интервенционного исследования.J ноги лодыжки Surg 2006; 45:196–210. [PubMed] [Google Scholar]58. Альфредсон Х., Пиетила Т., Йонссон П., Лоренцон Р. Эксцентрическая тренировка икроножных мышц с большой нагрузкой для лечения хронического тендиноза ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 1998; 26: 360–366. [PubMed] [Google Scholar]59. Ромпе Дж.Д., Фурия Дж., Маффулли Н. Эксцентрическая нагрузка по сравнению с лечением ударной волной при хронической инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия: РКИ. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52–61. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ромпе Д.Д., Нафе Б., Фурия Д.П., Маффулли Н.Эксцентрическая нагрузка, ударно-волновое лечение или выжидательная тактика при тендинопатии основного тела ахиллова сухожилия: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Sports Med 2007; 35: 374–383. [PubMed] [Google Scholar]61. Коста М.Л., Шепстон ​​Л., Донелл С.Т., Томас Т.Л. Ударно-волновая терапия при хронической боли в ахилловом сухожилии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Clin Orthop Relat Res 2005; 440:199–204. [PubMed] [Google Scholar]62. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия.Am J Sports Med 2006; 34: 733–740. [PubMed] [Google Scholar]63. Расмуссен С., Кристенсен М., Матисен И., Симонсон О. Ударно-волновая терапия при хронической тендинопатии ахиллова сухожилия: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности. Акта Ортоп 2008; 79: 249–256. [PubMed] [Google Scholar]64. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения хронической неинсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 2008; 36: 502–508. [PubMed] [Google Scholar]65. Лёв М., Юрговски В., Мау Х.К., Томсен М.Лечение кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча экстракорпоральными ударными волнами: предварительный отчет. J плечо локоть Surg 1995; 4: 101–106. [PubMed] [Google Scholar]66. Даке В., Куснерчак Д., Лёв М. Der Einfluss der Applikationsdosis auf die Wirksamkeit der ESWA bei der Tendinosis calcarea der Schulter. Ортоп Пракс 1997; 33: 119–123. [Google Академия] 67. Каккио А., Паолони М., Бариле А. и др. Эффективность лучевой ударно-волновой терапии при кальцифицирующем тендините плеча: однократное слепое рандомизированное клиническое исследование.Физ Тер 2006; 86: 672–682. [PubMed] [Google Scholar]68. Альберт Дж. Д., Мидеб Дж., Гуггенбуль П. и др. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините вращательной манжеты плеча: рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 335–341. [PubMed] [Google Scholar]69. Сабети-Ашраф М., Доротка Р., Голл А., Триб К. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча. Am J Sports Med 2005; 33: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar]70. Рамон С., Гляйц М., Эрнандес Л., Ромеро Л.Д.Обновленная информация об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии. Международный J Surg 2015;24:201–206. [PubMed] [Google Scholar]

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: обновление

EFORT Open Rev. 2020 Oct; 5(10): 584–592.

Vinzenz auersperg

¹

¹ Департамент ортопедии, Klinikum Steyr-Kirchdorf, Steyr, Австрия

Klemens Trieb

² Департамент ортопедической и травмы хирургии, Парасельс Медицинский университет Зальцбург, Зальцбург, Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

¹ Отделение ортопедии, Клиника Штайр-Кирхдорф, Штайр, Австрия

² Отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет им. Парацельса, Зальцбург, Зальцбург , Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

Клеменс Триб, отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет Парацельса, Зальцбург, Müllner Hauptstraße 48, 5020, Зальцбург, Австрия.Электронная почта: [email protected]Эта статья распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/ 4.0/), что разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания авторства оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) является безопасной терапией, и известно лишь несколько побочных эффектов (таких как боль во время ЭУВТ и небольшие гематомы), но не следует ожидать серьезных осложнений, если она проводится как рекомендуемые.

• Противопоказаниями являются тяжелая коагулопатия для высокоэнергетической ЭУВТ, а также ЭУВТ с фокусом на плод или эмбрион и фокусом на тяжелой инфекции.

• Механизм воздействия ЭУВТ до сих пор является компонентом различных исследований, но, насколько мы можем обобщить сегодня, это процесс, аналогичный каскаду, запускаемому механотрансдукцией: механическая энергия вызывает изменения в клеточном скелете, которые вызывает реакцию клеточного ядра (например, высвобождение мРНК) на воздействие на различные клеточные структуры, такие как митохондрии, эндоплазматический ретикулум, внутриклеточные везикулы и др., поэтому ферментативный ответ приводит к улучшению процесса заживления.

• Необходимо обучить использованию ЭУВТ, чтобы улучшить результат. Курсы должны быть организованы национальными обществами, поскольку правовые условия различаются в разных странах.

• В этом обновлении рассматриваются заболевания опорно-двигательного аппарата (в основном кости и сухожилия): псевдоартроз, замедленное заживление переломов, отек костного мозга и остеонекроз на ранних стадиях, инсерционные тендинопатии, такие как подошвенный фасциит и фасциит ахиллова сухожилия, кальцифицирующий тендинит вращательная манжета плеча, теннисный локоть и проблемы с заживлением ран.

Процитируйте эту статью: EFORT Open Rev 2020;5:584-592. DOI: 10.1302/2058-5241.5.1

Ключевые слова: ударная волна, давление, терапия, экстракорпоральная, показания

Введение и история

была разработана на основе ESWL (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия). Началась разработка ЭВПТ, физико-теоретических основ и различных устройств для применения, таких как фокусирующие устройства (электрогидравлические, пьезоэлектрические, электромагнитные плоские, электромагнитные цилиндрические) и радиальные устройства, которые также называют баллистическими. с первыми приложениями, которые были протестированы на костях хирургами-ортопедами и травматологами в Германии и Болгарии.Несколько исследователей в разных местах относительно одновременно обнаружили и попытались использовать воздействие ударных волн на кости. ^1,2 В ортопедии относительно быстро появилось много других показаний в дополнение к применению на костях, и ЭУВТ быстро распространилась.

В 1997 году безудержный энтузиазм в отношении ЭУВТ как формы терапии и одновременное отсутствие доказанных доказательств привели к тому, что этот вид терапии подвергся сомнению, особенно в стране с наиболее частым применением ЭУВТ.Был начат точный обзор доказательств и, наконец, отчет рабочей комиссии «Лечебное лечение» Федерального комитета врачей и больничных касс о консультациях 1998 г. по оценке экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) для ортопедические, хирургические и противоболевые показания в соответствии с §135 пар.1 SGB V от 22.07.1999, привели к отмене оплаты этого лечения больничными кассами в Германии.

Это был почти конец ЭУВТ, но инициатива Немецкого общества ортопедии и травматологии способствовала дальнейшему развитию.Были инициированы три многоцентровых исследования, результаты которых поставили ЭУВТ на новую научную основу. Хотя работа рабочих групп во главе с Михаэлем Хааке (Philipps-Universität-Marburg и Universität Regensburg) не выявила положительных результатов ЭУВТ в лечении латерального эпикондилита, ^3,4 многоцентровое исследование, проведенное Людгером Гердесмейером (Технический университет München) показали значительно лучшие результаты при ЭУВТ, чем при плацебо. ⁵

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была разработана на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).Литотриптические исследования воздействия ударных волн на различные ткани тела, вступающие в прямой или косвенный контакт с ударными волнами, также были сосредоточены на костях и других тканях опорно-двигательного аппарата, таким образом показывая, что ударные волны могут оказывать положительное влияние на большое разнообразие тканей. ^6–11

Устройства

Разработка устройств ЭУВТ тесно связана с разработкой ЭУВЛ (). Сначала на рынок пришли электрогидравлические устройства, затем пьезоэлектрические и различные электромагнитные устройства (с плоской катушкой или цилиндрической катушкой).Все эти устройства производят импульсы давления фокусировки. Существуют значительные различия в качестве звуковых полей, в основном зоны фокусировки очень разные, но со всеми этими устройствами можно генерировать ударные волны при самых высоких настройках энергии. Радиальные устройства используют сжатый воздух или электромагнитные силы для ускорения «снаряда» в устройстве, который передает свою энергию при ударе аппликатором и наносит ее на ткань.

Различные типы генерирующих волн давления и ударных волн производятся различными устройствами для ЭУВТ.Все эти устройства производят более или менее сфокусированные волны давления и ударные волны, за исключением радиальных устройств, которые производят волны давления, которые не сфокусированы и имеют наибольшую энергию в области, где аппликатор передает механическую энергию в тело, поверхностно на кожу. .

Физика

Чтобы понять природу ударных волн, нужно иметь дело с волнами в целом, а затем разобраться с различиями между более или менее высокоэнергетическими волнами давления и ударными волнами.Согласно Хартену, «колеблющаяся структура» имеет четко определенное положение покоя, в котором она может оставаться постоянно. ¹² Если он отклоняется от этого положения, движущие силы пытаются вернуть его в исходное положение. Характерной величиной колебания является его собственная частота и амплитуда. Простейшие колебания, так называемые гармонические колебания, математически описываются угловыми функциями синуса или косинуса. Более сложные колебания можно понимать как суперпозиции таких простых колебаний. ¹¹ Ударные волны — это механические волны, они распространяются в среде, которая также деформирует или изменяет свою плотность. Средами, которые мы должны рассмотреть, являются вода и человеческие ткани; вода из-за того, что все измерения проводятся в воде, и ткани человека, потому что они являются целью ЭУВТ при всех ортопедических показаниях. Деформация обратима благодаря своей восстанавливающей силе.

С выводом на рынок соответственно баллистических и радиальных аппаратов возник конфликт, который до сих пор не разрешен, поскольку эти аппараты также претендуют на пригодность для экстракорпоральной ударно-волновой терапии.Фактически, эти устройства производят импульсы давления, которые, по-видимому, воздействуют на те же или идентичные органы-мишени, что и фокусирующие устройства. Конфликт все еще является частью горячих дискуссий и, безусловно, будет продолжаться, особенно в связи с тем, что пользователи обоих методов добились клинического успеха, что показано позже в разделе «Клинические показания». Дело, однако, в том, что радиальные устройства не производят импульсов давления, напоминающих характерные свойства классической ударной волны: время нарастания и максимальное давление радиальных волн давления значительно ниже ().

Сравнение трех различных акустических волн: ударных волн, ультразвуковой диагностики и волн радиального давления.

Источник. Электрогидравлическая ударная волна: MTS Europe GmbH, размер ортоголд100, сфокусированный аппликатор. Ультразвуковая диагностика: синусоида, рассчитанная с пиковым давлением 1 МПа на частоте 2 МГц. Радиальная волна давления: Кливленд Р.О., Читнис П.В., МакКлюр С.Р. Акустическое поле аппарата баллистической ударно-волновой терапии. Ultrasound Med Biol 2007;33:1327–1335, рис. 6а.

Описание параметров фокусирующих устройств восходит к ЭУВЛ и имеет ограниченное применение для описания импульсов давления для ЭУВТ. Набор параметров указан в стандарте сертификации CE IEC 61846; ¹³ Это основа для описания ударных волн и включает давление (МПа) и время (с) в воде. В этом случае импеданс зависит только от уровня энергии. В тканях человека разная плотность ткани дополнительно влияет на импеданс (он является произведением плотности среды и скорости волны).

Измерения проводятся с помощью гидрофонов, они представлены на диаграммах в виде графиков зависимости времени от давления, а звуковые поля измеряются в определенных местах, центрах зон фокуса. Некоторые параметры являются расчетами измерений, например плотность потока энергии (ED, мДж/мм ² ). Мы не будем обсуждать каждый параметр, так как хотим сосредоточиться на клинических показаниях, но хотим прокомментировать энергию параметра. Есть очень известные публикации, ⁵ , где предполагается, что произведение ЭД и количества импульсов является общим количеством энергии, но при этом не учитывается, что размер очага сильно различается в зависимости от уровня энергии и давления снижается от центра к краю, поэтому различные уровни давления в пределах очага следует рассматривать как изобары.На данный момент сравнение приборов затруднено, так как измерения производятся при разных обстоятельствах. В будущем должна быть возможность определить точно описанные условия для измерений и гидрофонов, а измерения должны производиться в определенных фокусных областях. ¹³ Дополнительный параметр может быть определен как импульс, импульс или воздействие (M; m * v (Ns)). Общим для всех фокусирующих устройств является то, что они собирают в фокус наивысшую энергию. Описания различных механизмов генерации можно найти в литературе. ¹⁴ Следует подчеркнуть, что качество ударных волн, генерируемых электрогидравлическим способом, очевидно, сильно отличается от качества ударных волн, создаваемых электромагнитными и пьезоэлектрическими устройствами. Например, эффект джиттера затрудняет правильное измерение каждого импульса, что означает, что приводятся средние значения. Является ли это причиной разной эффективности, сказать нельзя, но звуковые поля каждого импульса выглядят намного иначе, чем у других устройств.Таким образом, с нашей точки зрения, возникает острая необходимость введения новых параметров. Радиальные волны давления, ошибочно называемые в литературе р-ЭУВТ, характеризуются тем, что они имеют звуковое поле, которое становится все слабее и слабее по мере развития процесса. Импульсы ориентированы в одном направлении, но идут во всех направлениях и их интенсивность уменьшается по мере проникновения в ткани. Эти устройства генерируют сильнейшую энергию непосредственно в точке входа в обрабатываемую область тела.Конечно, градиенты давления также могут быть измерены, но по сравнению с фокусирующими устройствами время нарастания импульсов давления намного меньше (примерно от 1 до 25 микросекунд). Интенсивность давления также ниже: для фокусирующих устройств пиковое давление в очаге может превышать 50 МПа, тогда как для радиальных устройств пики давления около 15 МПа значительно ниже. Еще более отчетливо различаются времена нарастания: у фокусирующих устройств времена нарастания лежат в пределах 5–10 нс при высоких энергиях, у радиальных устройств они составляют 5–1 мс.Время нарастания пиков давления значительно меньше у радиальных устройств. В частности, глубина проникновения импульсов давления сильно различается для двух типов устройств. Например, при высоких значениях энергии глубина проникновения более 10 см может быть достигнута с помощью фокусирующих устройств, в то время как с помощью радиальных устройств уровни энергии примерно на 1,5 см уже значительно снизились, что указывает на необходимость обработки поверхностных структур. Воздействуют ли поверхностные структуры на глубину или только импульсы давления устройств, возможно, иногда можно будет отличить от дальнейших исследований, но это не исключает возможности того, что с помощью поверхностно эффективных устройств положительные эффекты могут быть достигнуты и на глубине. .

Свойства ударных волн и волн давления, которые вызывают воздействие в организме, до сих пор не ясны, и могут наблюдаться различные физические эффекты: кроме изменений градиентов давления, также могут наблюдаться изменения температуры и кавитация. ^5,13 Какие из этих изменений необходимы для клинического эффекта, является предметом исследования; четких утверждений пока сделать нельзя, и поэтому эта тема здесь подробно не разъясняется. Как опубликовано на домашней странице Международного общества медицинской ударно-волновой терапии (ISMST), рекомендуется записывать все возможные параметры в имеющиеся на данный момент клинические документы (тип аппарата, количество импульсов, параметр импульсов как ED или сопоставимая информация), а также рекомендуется сотрудничество с производителем при планировании и проведении клинических исследований и публикации фундаментальных исследований (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-recommendations/).

Биология

Передача ударной волны или волны давления приводит к воздействию на ткань. Преобразование физической энергии в биологическую реакцию похоже на каскадный процесс. Сначала активируются придатки клеточного скелета, что приводит к высвобождению мРНК из ядер клеток. За этим следует активация клеточных органов, таких как митохондрии, эндоплазматический ретикулум и клеточные везикулы, которые высвобождают специфические белки процесса заживления.Исследовательская группа Ванга показала несколько работающих механизмов, которые соответствуют этой идее механотрансдукции, как называют каскад пользователи ЭУВТ. ¹⁵ На животных моделях наблюдается, что ЭУВТ индуцирует свободные радикалы и кислородные радикалы, которые индуцируют выработку ряда факторов роста. ¹⁶

Клеточный эффект ЭУВТ становится все более понятным на молекулярном уровне. Регенерация клеток представляет собой сложный процесс, включающий активацию клеток, миграцию и взаимодействие различных типов клеток.Это приводит к экспрессии белков клеточной поверхности (рецепторов), которые стимулируются цитокинами и таким образом активируют взаимодействия. ^17,18 Эти процессы запускаются, индуцируются и усиливаются ЭУВТ. ¹⁹ Первоначально механизмы не были поняты, и были показаны микротрещины в костях, которые считались ответственными за эффекты. ^20,21 Недавние исследования показывают молекулярный механизм ЭУВТ; было показано, что остеогенез индуцируется ингибированием остеокластов.При наращивании кости ЭУВТ активирует остеогенез за счет дифференцировки остеобластов, а затем за счет увеличения пролиферации, что было продемонстрировано in vivo и in vitro. ¹⁶

ЭУВТ улучшила симптомы у крыс с ОА, и мы подтвердили, что она ингибирует дегенерацию хряща и способствует восстановлению субхондральной кости. Механизм может заключаться в том, что ЭУВТ активирует передачу сигналов Wnt5a/Ca2+ в мезенхимальных стволовых клетках костного мозга. ²² Описанные результаты подтверждают терапевтический эффект ЭУВТ у крыс с ОА.Результаты микро-КТ включали увеличение плотности кости, объема кости, количества трабекул и силы трабекул, что свидетельствует о том, что ЭУВТ способствует формированию субхондральной кости. ²³ Кроме того, индуцируется пролиферация периостальных клеток. ²⁴ Фиксированное действие винтов или имплантатов в остеопорозной кости представляет собой биомеханическую проблему. Для предотвращения остеопороза были опробованы различные методы, такие как наложение костной ткани, пластины с угловой стабильностью, покрытия или аугментация цементом. Другой возможностью может быть местная индукция костей.В исследовании на крысах применялась локальная ударно-волновая терапия, и было показано, что не только в области винтов, но и вдали от них может наблюдаться увеличение плотности костей, измеренное при микро-КТ. Повышенная стабильность была также измерена в тесте на отрыв (было введено 3000 несфокусированных ударных волн с плотностью энергии 0,3 мДж/мм ² ). ^25,26

Показания/локация/результаты

ЭУВТ в повседневной жизни

Урологи использовали ЭУВЛ для разрушения камней в почках.Все остальные приложения являются регенеративными. Это должно быть объяснено пациенту соответствующим образом, а также влияет на рекомендации в отношении времени после ЭУВТ. Если, например, ЭУВТ используется при лечении сухожилий или костей, необходимо принять соответствующие меры предосторожности, чтобы гарантировать, что стресс после лечения не помешает процессу заживления. Как видно из механизмов действия, ЭУВТ может ускорить заживление тканей, но базовые принципы все же должны быть гарантированы, такие как иммобилизация при заживлении кости, иначе регенеративная ткань разрушалась бы при каждом движении щели перелома.Очень важно донести до пациента, что заживление требует времени.

Побочные эффекты можно объяснить, например, болью во время самого применения ЭУВТ. При высоких энергиях или сильном контактном давлении прибора на ткани помимо легкого покраснения кожи может возникнуть петехиальное кровотечение в коже. ²⁷ Rompe et al показали, что очень высокие уровни энергии могут вызывать повреждение тканей, например, плотность потока энергии 0,6 мДж/мм ² вызывает некроз сухожилий у кроликов. ²⁸

С пациентами следует обсудить сопутствующие заболевания, например те, которые также могут повлиять на процесс выздоровления. ²⁹

Противопоказания

Ударные волны могут разрушать металлы, как это видно на гребных винтах лодок, поэтому следует обращать внимание на применяемую энергию. Чем выше значение энергии, тем выше разрушительная сила при разрушении камней в почках. В 1997 году Rompe и соавт. уже убедительно показали, что имеющиеся на рынке устройства, которые используются для лечения костей, могут необратимо повредить сухожилия. ²⁸ Поскольку ударные волны высвобождают свою энергию в основном в окружающую среду, где среды имеют большую разницу в импедансе, все ткани, которые имеют очень разные импедансы, то есть особенно высокую или особенно низкую плотность, подвергаются опасности. Поэтому важно убедиться, что легкие не находятся в звуковом поле, поскольку это может привести к разрывам и кровотечению или пневмотораксу.

Из вышеизложенного следует, что ЭУВТ следует использовать в среде, аналогичной защитному стандарту принятой медицинской практики.Кроме того, отсюда следует, что ЭУВТ должны использовать только те люди, которые обладают соответствующей компетенцией. Показание может применяться только лицом, уполномоченным ставить диагноз, что во многих странах предназначено для врачей; в некоторых странах авторизованы также физиотерапевты и/или ортопеды.

Тот факт, что само лечение неприятно или болезненно, мы рассматриваем как побочный эффект, а не как осложнение. ЭУВТ может вызвать покраснение и поверхностные гематомы на коже из-за боли во время ЭУВТ.У пациента может развиться ваго-вазальная реакция и начаться головокружение, нередки случаи более глубоких повреждений кожи.

Описаны осложнения, возникшие после ЭУВТ, но не удалось доказать, что ЭУВТ приводит к таким изменениям при рекомендованных уровнях энергии. Более вероятно, что описанные множественные инфильтраты кортизоном в преддверии ЭУВТ с гораздо большей вероятностью приведут к некрозу головки плечевой кости. ³⁰

Мы рекомендуем следовать рекомендациям по проведению ЭУВТ, опубликованным на домашней странице Международного общества медицинского ударно-волнового лечения (ISMST) (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-guidelines/). Выполнение этих инструкций поможет избежать описанных здесь осложнений.

Костные показания: несращение, замедленное заживление

Самым старым ортопедическим показанием к ЭУВТ является замедленное заживление переломов костей или ложный сустав. Волчаноу опубликовал в 1991 году серию операций по лечению костей, которые он провел в Болгарии в конце 1980-х годов. ¹ В то же время центры в Германии также проводили наблюдения за костями животных, получавших ЭУВТ. ^6,7,31,32 Однако опубликованные исследования не были в полной мере охарактеризованы уровнем доказательности, но несколько серий случаев с различными костными показаниями привели к распространению ЭУВТ среди ортопедов и травматологов. ³³ Несмотря на критику ЭУВТ при лечении ложного сустава и замедленного заживления переломов костей, она стала общепринятой, не в последнюю очередь благодаря работе Cacchio и Furia, которые достигли значительно более высокого уровня стандартов доказательной медицины (ДМ). чем предыдущие исследования. ^34–37 Несмотря на то, что в настоящее время также проводятся исследования, описывающие ЭУВТ на костях с помощью устройств, отличных от высокоэнергетических, можно рекомендовать только высокоэнергетическое лечение с помощью фокусирующих устройств, как они применяются в публикациях с положительными результатами, т.е. с электрогидравлическими и с электромагнитными устройствами и уровнями энергии от 0,35 мДж/мм ² до 0,70 мДж/мм ² .

Рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга

Лечение некроза головки бедренной кости не столь успешно, как лечение замедленного срастания переломов и ложного сустава, но есть несколько публикаций, описывающих положительный эффект.Ludwig и соавт. наблюдали улучшение не только клинически, но и на стадии некроза головки бедренной кости по классификации Association Research Circulation Osseous (ARCO). ³⁸ Ситуация с данными не особенно ошеломляющая, но даже в систематических обзорах положительный эффект представляется вероятным, даже если было указано, что двойных слепых исследований не проводилось. ^39,40 Более позднее исследование также показало положительные результаты, хотя эта работа также не была рандомизированным контролируемым исследованием. Wang и коллеги сравнили ЭУВТ не с плацебо, а с декомпрессией ядра и получили обнадеживающие результаты. ⁴¹ Однако Wang et al. также обнаружили в сравнительном исследовании с рандомизацией ЭУВТ против алендроната сопоставимые результаты, в которых ЭУВТ была эквивалентной в обеих группах. ⁴² d’Agostino и соавторы обнаружили многообещающие результаты на ранней стадии некроза головки бедренной кости. ⁴³ Изучали не только остеонекроз головки бедренной кости, но и синдромы отека костного мозга. Дальнейшее исследование, проведенное d’Agostino et al., например, показало значительное улучшение с помощью ЭУВТ при болезни Кинбека. ⁴⁴ Таким образом, имеются сообщения об использовании ЭУВТ при остеонекрозе: болезнь Пертеса, Келера I и II, некроз головки бедренной кости и вторичный остеонекроз после травмы. Литература скудна, но есть отчет Moretti et al. об успешном лечении билатерального расслаивающего остеохондроза коленного сустава, а также опубликована серия исследований из Берлина, в которых сообщается о положительных результатах. ^45,46

Подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия

ЭУВТ оказалась наиболее успешной в рутинном лечении жалоб на пятку, таких как подошвенный фасцит, тендинопатию прикрепления ахиллова сухожилия и ахиллодинию средней части.Здесь ситуация с данными довольно хорошая, даже несмотря на то, что в литературе есть недостатки по этому показанию. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ⁴⁷ наиболее тщательно изучил доказательства использования ЭУВТ при жалобах на пятку, и это расследование привело к тому, что медицинские страховые компании в Германии должны нести расходы на ЭУВТ на пятке, потому что обследование представил достаточные доказательства. Предыдущие публикации намного слабее; с одной стороны не было достигнуто значительного успеха по сравнению с плацебо при использовании местной анестезии, ^4,48 или для терапии была приглашена очень разнородная популяция пациентов, что не способствовало бы рандомизации, ⁴⁹ хотя были исследования что показало хороший успех ЭУВТ при плантарном фасциите. ^49–57 Список можно было бы продолжить, но есть публикации, показавшие хорошие результаты для фокусирующих и радиальных устройств. Есть также исследования, сравнивающие ЭУВТ с другими методами лечения, такими как кортизон. Хотя ЭУВТ не оказывает повреждающего действия на ткани сухожилий, в отличие от кортизона, результаты не являются окончательными.

Как и в случае с подошвенным фасциитом, существует множество публикаций по тендинопатии ахиллова сухожилия, в которых показано, что ЭУВТ может дать хороший эффект. Очень скоро установилось, что проводить это лечение без лечебной гимнастики нельзя, особенно при ахиллодинии. ⁵⁸ Rompe et al. рассматривали лечебную гимнастику и ЭУВТ в дальнейших исследованиях и подчеркивали их положительное взаимодействие после того, как он исследовал два метода лечения и их эффект в сравнении друг с другом, а другие коллеги также доказали положительное влияние ЭУВТ на облегчение боли. в ахилловом сухожилии. ^59–64

Tendinitis calcarea, обызвествляющий тендинит

Использование ЭУВТ на обызвествленном плече было разработано, потому что изначально ошибочно предполагалось, что «известь» может выдуваться из сухожилия, в отличие от камней в почках, которые раздроблены, и эти фрагменты затем выводятся через мочеточник.Но стало очевидно, что заживление вызывалось воздействием на ткань, а не «разрушающим» действием ударных волн.

Loew et al в Гейдельберге были первыми, кто опубликовал небольшую серию ЭУВТ при кальцифицированных плечах. В то же время Rompe et al опубликовали серию с хорошими результатами. ^9,10,65 Вскоре после этого были рассмотрены различные силы энергии и их различное влияние на «известковые» отложения. ⁶⁶ Прорыв был достигнут Gerdesmeyer et al, ⁵ , которые показали, что высокая энергия (0.32 мДж/мм ² ) дала лучшие результаты, чем низкоэнергетическая (0,08 мДж/мм ² ) ЭУВТ, но также и то, что низкоэнергетическая ЭУВТ была способна растворять известь. Ретроспективно эта публикация, вероятно, имела решающее значение для общего успеха ЭУВТ, потому что публикация имела высокую степень доказательности и убедила экспертов. В другой статье Cacchio, который провел рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее лучевую и фокусирующую ЭУВТ, показал лучшие результаты (для визуальной аналоговой шкалы и шкалы оценки плечевого пояса UCLA) для лучевого устройства. ⁶⁷ Эту оценку разделяют не все пользователи ударных волн; скорее, есть преобладающее число пользователей, которые видят преимущества сосредоточения внимания на ЭУВТ, особенно при известковом тендинозе. ^68,69

Лучевой эпикондилит (теннисный локоть)

Первая крупная статья по ЭУВТ при лучевом эпикондилите была опубликована Haake et al. ³ , которые, однако, включили в исследование систематическую ошибку. Тем не менее, ЭУВТ при лучевом эпикондилите быстро стала общепризнанной, но она, безусловно, дает худшие результаты из всех признанных показаний.Разочаровывает тот факт, что другие формы лечения, такие как инфильтрация кортизоном, не имеют лучших доказательств, кроме краткосрочного облегчения боли. Часто предлагается ЭУВТ на локтевом суставе, но доказательства должны быть подтверждены предстоящими исследованиями.

Триггерные точки

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в последние годы зарекомендовала себя в триггерной терапии с использованием двух типов применения: широкое воздействие на мышцы и фасции, обычно выполняемое с помощью радиальных устройств, поиск триггерных точек и их статическое лечение, скорее всего, будет проводиться с помощью фокусирующего лечения с помощью ЭУВТ. ⁷⁰

Выводы

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия возникла на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и является неинвазивной формой лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В этой обзорной статье рассматриваются основы ЭУВТ, включая ее историческое развитие, базовые физические теоретические знания и различные устройства для применения. Часть статьи посвящена влиянию ЭУВТ на клетки и его молекулярным механизмам. Описаны различные показания, такие как костные признаки: несращение, замедленное заживление, рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга, подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия, лучевой эпикондилит и триггерные точки.По нашему мнению, ЭУВТ является возможным вариантом консервативной терапии при показаниях, упомянутых в этом обзоре. Тем не менее, этот вариант должен быть зарезервирован для специалистов-ортопедов, знакомых с этой терапией и этими показаниями. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для улучшения доказательств в некоторых областях.

Сноски

ICMJE Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, относящегося к данной работе.

Отчет о финансировании

Никакие выгоды в любой форме не были получены и не будут получены от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом настоящей статьи.

Каталожные номера

1. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]2. Шлебергер Р., Сенге Т. Неинвазивное лечение ложных суставов длинных костей ударными волнами (ESWL). Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 224–227. [PubMed] [Google Scholar]3. Хааке М., Кениг И.Р., Декер Т., Ридель С., Бух М., Мюллер Х.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при лечении латерального эпикондилита: рандомизированное многоцентровое исследование.J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1982–1991. [PubMed] [Google Scholar]4. Haake M, Buch M, Schoellner C, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасцита: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. БМЖ 2003; 327:75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гердесмейер Л., Вагенпфейл С., Хааке М. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия для лечения хронического кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА 2003; 290:2573–2580. [PubMed] [Google Scholar]6.Йоханнес Э.Дж., Каулесар Сукул Д.М., Матура Э. Ударные волны высокой энергии для лечения несращений: эксперимент на собаках. J Surg Res 1994; 57: 246–252. [PubMed] [Google Scholar]7. Граф Дж. Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. Бохум, Германия: Habilitationsschrift Ruhr-Universitaet, 1989. [Google Scholar]8. Хаупт Г., Хаупт А., Эккернкамп А., Герети Б., Чвапил М. Влияние ударных волн на заживление переломов. Урология 1992; 39: 529–532. [PubMed] [Google Scholar]9. Лев М., Юрговски В.[Первоначальный опыт экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в лечении кальцинированного тендиноза плеча]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1993; 131: 470–473. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ромпе Д.Д., Румлер Ф., Хопф С., Нафе Б., Хайне Дж. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините плеча. Clin Orthop Relat Res 1995; 321:196–201. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чауси С., Шмидт Э., Йохэм Д., Брендель В., Форссманн Б., Вальтер В. Применение ударных волн для разрушения почечных конкрементов без прямого контакта.Урол Рез 1976; 4:175. [Google Академия] 12. Ханс-Ульрих Хартен. Mechanische Schwingungen und Wellen. Physik für Mediziner, Берлин, Гейдельберг: Springer-Lehrbuch, 2007: 101–123. [Google Академия] 13. Международная электротехническая комиссия. IEC 61846. Ультразвук. Литотрипторы с импульсным давлением. Характеристики полей. Издание 1.0. Женева, Швейцария: Международная электротехническая комиссия, 1998. [Google Scholar]14. Весс О.Дж., Майер Дж. Фрагментация хрупкого материала ударно-волновой литотрипсией.Передача импульса и инерция: новый взгляд на механизмы фрагментации. Мочекаменная болезнь 2018. Декабрь 6. doi: 10.1007/s00240-018-1102-6 [Epub перед печатью]. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Ван Ф.С., Ян К.Д., Куо Ю.Р. и др. Временная и пространственная экспрессия костных морфогенетических белков при экстракорпоральном заживлении сегментарного дефекта ударной волной. Кость 2003; 32: 387–396. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ван Ф.С., Ван С.Дж., Чен Ю.Дж. и др. Ras-индукция супероксида активирует ERK-зависимый ангиогенный фактор транскрипции HIF-1 и экспрессию VEGF-A в остеобластах, стимулированных ударной волной.J Биол Хим 2004; 279:10331–10337. [PubMed] [Google Scholar] 17. Огден Дж. А., Тот-Кишкат А., Шультхайс Р. Принципы ударно-волновой терапии. Clin Orthop Relat Res 2001; 387:8–17. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ченг Дж. Х., Ван С. Дж. Биологический механизм ударной волны в кости. Международный J Surg 2015; 24 (часть Б): 143–146. [PubMed] [Google Scholar] 19. Fu M, Sun CK, Lin YC и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия обращает вспять связанную с ишемией дисфункцию и ремоделирование левого желудочка: молекулярно-клеточная и функциональная оценка.PLoS Один 2011;6:e24342. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Ван С.Дж., Хуан С.И., Хсу С.Л., Чен Д.Х., Ченг Д.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при остеопорозном остеоартрозе коленного сустава у крыс: эксперимент на животных. Артрит Рез Тер 2014;16:R139. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Da Costa Gómez TM, Radtke CL, Kalscheur VL, et al. Влияние фокусированной и радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии на микроповреждения костей лошадей. Вет сург 2004; 33:49–55. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ю Л., Лю С., Чжао З. и др. Экстракорпоральная ударная волна восстановила субхондральную кость in vivo и активировала передачу сигналов Wnt5a/Ca ²⁺ in vitro. Биомед Рез Инт 2017;2017:1404650. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Kearney CJ, Lee JY, Padera RF, Hsu HP, Spector M. Пролиферация периостальных клеток, индуцированная экстракорпоральной ударной волной. J Ортоп Рес 2011; 29:1536–1543. [PubMed] [Google Scholar] 25. ван дер Ягт О.П., ван дер, Линден Дж.К., Шаден В. и др. Несфокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия как потенциальное лечение остеопороза.J Ортоп Рес 2009; 27:1528–1533. [PubMed] [Google Scholar] 26. Koolen MKE, Kruyt MC, Zadpoor ​​AA, Öner FC, Weinans H, van der Jagt OP. Оптимизация винтовой фиксации в костях крыс экстракорпоральными ударными волнами. J Ортоп Рес 2018;36:76–84. [PubMed] [Google Scholar] 27. Rompe J-D, Kirkpatrick CJ, Küllmer K, Schwitalle M, Krischek O. Дозозависимое воздействие ударных волн на ахиллово сухожилие кролика. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 546–552. [PubMed] [Google Scholar] 28. Rompe JD, Küllmer K, Vogel J, et al. Экстракорпоральная стоссвеллентерапия.Ортопад 1997; 26: 215–228. [PubMed] [Google Scholar] 29. Цвервер Дж., Хартгенс Ф., Верхаген Э., ван дер Ворп Х., ван ден Аккер-Шик И., Диркс Р.Л. Отсутствие влияния экстракорпоральной ударно-волновой терапии на тендинопатию надколенника у спортсменов-прыгунов во время соревновательного сезона: рандомизированное клиническое исследование. Am J Sports Med 2011;39:1191–1199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Дерст Х.Б., Блаттер Г., Кастер М.С. Остеонекроз головки плечевой кости после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 744–746.[PubMed] [Google Scholar] 31. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 32. Беддекер Р., Шефер Х., Хааке М. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) при лечении подошвенного фасциита: биометрический обзор. Клин Ревматол 2001; 20: 324–330. [PubMed] [Google Scholar] 33. Beutler S, Regel G, Pape HC, et al. Die extracorporale Stosswellentherapie (ESWT) in der Behandlung von Pseudartrosen des Röhrenknochens.Erste Ergebnisse einer prospektivenklinischen Untersuchung. Unfallchirurg 1999; 102: 839–847. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бидерманн Р., Мартин А., Хэндл Г., Окенталер Т., Бах С., Крисмер М. Экстракорпоральные ударные волны в лечении несращений. J Травма 2003; 54: 936–942. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вармут М., Шумахер И., Бидерманн Р., Вильд К. Систематический обзор. Документ поддержки принятия решений №. 62; 2012. Вена: Институт оценки медицинских технологий Людвига Больцмана. [Google Академия] 36.Каккио А., Джордано Л., Колафарина О., Ромпе Х.Д., Тавернезе Э., Иопполо Ф., Фламини С., Спакка Г., Сантилли В. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с хирургическим вмешательством при гипертрофических несращениях длинных костей. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 2589–2597. [PubMed] [Google Scholar] 37. Фурия Дж. П., Джулиано П. Дж., Уэйд А. М., Шаден В., Миттермайр Р. Ударно-волновая терапия по сравнению с интрамедуллярной винтовой фиксацией переломов при несращении проксимального метафизарно-диафизарного отдела пятой плюсневой кости. J Bone Joint Surg Am 2010;92:846–854.[PubMed] [Google Scholar] 38. Людвиг Дж., Лаубер С., Лаубер Х.Дж., Драйсилкер У., Радель Р., Хотцингер Х. Лечение некроза головки бедренной кости у взрослых с помощью высокоэнергетической ударной волны. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 119–126. [PubMed] [Google Scholar] 39. Алвес Э.М., Ангрисани А.Т., Сантьяго М.Б. Применение экстракорпоральных ударных волн при лечении остеонекроза головки бедренной кости: систематический обзор. Клин Ревматол 2009; 28:1247–1251. [PubMed] [Google Scholar]40. Kong FR, Liang YJ, Qin SG, Li JJ, Li XL. Клиническое применение экстракорпоральной ударной волны для восстановления и реконструкции каркаса костной ткани при лечении аваскулярного некроза головки бедра (АНГБК).Чжунго Гу Шан 2010; 23:12–15. [PubMed] [Google Scholar]41. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Хуан К.С., Ян К.Д., Венг Л.Х., Хуан Х.И. Лечение остеонекроза головки бедренной кости: сравнение экстракорпоральных ударных волн с декомпрессией сердечника и костной пластикой. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2380–2387. [PubMed] [Google Scholar]42. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Ян К.Д. и др. Лечение остеонекроза тазобедренного сустава: сравнение экстракорпоральной ударной волны с ударной волной и алендронатом. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:901–908.[PubMed] [Google Scholar]43. д’Агостино К., Ромео П., Лаванга В., Пизани С., Сансоне В. Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии при синдроме отека костного мозга тазобедренного сустава. Ревматол Инт 2014; 34:1513–1518. [PubMed] [Google Scholar]44. Д’Агостино С., Ромео П., Амелио Э., Сансоне В. Эффективность ЭУВТ при лечении болезни Кинбека. УЗИ Мед Биол 2011; 37:1452–1456. [PubMed] [Google Scholar]45. Моретти Б., Нотарникола А., Моретти Л., Джордано П., Пателла В. Волейболистка с двусторонним рассекающим остеохондритом коленного сустава лечилась экстракорпоральной ударно-волновой терапией.Чир Органи Мов 2009; 93:37–41. [PubMed] [Google Scholar]46. Маркс С., Тиле Р. Fallvorstellung der arthroskopisch kontrollierten Therapie der Osteochondrosis dissecans mittels ESWT. Артроскопия 2003; 16: 266–271. [Google Академия] 48. Rompe JD, Buch M, Gerdesmeyer L, et al. Скелетно-мышечная ударно-волновая терапия — текущая база данных клинических исследований. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2002; 140:267-274. [PubMed] [Google Scholar]49. Бухбиндер Р., Пташник Р., Гордон Дж., Бьюкенен Дж., Прабахаран В., Форбс А. Ультразвуковая экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасциита: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА 2002; 288:1364–1372. [PubMed] [Google Scholar]50. Абт Т., Хопфенмюллер В., Меллерович Х. [Ударно-волновая терапия упорного подошвенного фасциита с пяточной шпорой: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002; 140: 548–554. [PubMed] [Google Scholar]51. Гольвитцер Х., Диль П., фон Корфф А., Ральфс Ф.В., Гердесмейер Л. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при хроническом болезненном пяточном синдроме: проспективное двойное слепое рандомизированное исследование, оценивающее эффективность нового электромагнитного ударно-волнового устройства.J ноги лодыжки Surg 2007; 46: 348–357. [PubMed] [Google Scholar]52. Кудо П., Даинти К., Кларфилд М., Кафлин Л., Лавуа П., Лебрен К. Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое клиническое исследование по оценке лечения подошвенного фасциита с помощью устройства для экстракопоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ): подтверждающее исследование в Северной Америке. J Ортоп Рес 2006; 24:115–123. [PubMed] [Google Scholar]53. Ромпе Дж.Д., Декинг Дж., Шёлльнер С., Нафе Б. Применение ударной волны при хроническом подошвенном фасците у бегущих спортсменов: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Sports Med 2003; 31: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]54. Ромпе Д.Д., Хопф С., Нафе Б., Бюргер Р. Низкоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при болях в пятке: проспективное контролируемое простое слепое исследование. Arch Orthop Trauma Surg 1996; 115:75–79. [PubMed] [Google Scholar]55. Торнезе Д., Маттеи Э., Луккези Г., Банди М., Риччи Г., Мелегати Г. Сравнение двух методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии для лечения болезненной подпяточной шпоры: рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации 2008; 22: 780–787.[PubMed] [Google Scholar]56. Гердесмейер Л., Фрей С., Вестер Дж. и др. Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия безопасна и эффективна при лечении хронического упорного подошвенного фасциита: результаты подтверждающего рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования. Am J Sports Med 2008;36:2100–2109. [PubMed] [Google Scholar]57. Малай Д.С., Прессман М.М., Ассили А. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с плацебо для лечения хронического проксимального подошвенного фасциита: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового интервенционного исследования.J ноги лодыжки Surg 2006; 45:196–210. [PubMed] [Google Scholar]58. Альфредсон Х., Пиетила Т., Йонссон П., Лоренцон Р. Эксцентрическая тренировка икроножных мышц с большой нагрузкой для лечения хронического тендиноза ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 1998; 26: 360–366. [PubMed] [Google Scholar]59. Ромпе Дж.Д., Фурия Дж., Маффулли Н. Эксцентрическая нагрузка по сравнению с лечением ударной волной при хронической инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия: РКИ. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52–61. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ромпе Д.Д., Нафе Б., Фурия Д.П., Маффулли Н.Эксцентрическая нагрузка, ударно-волновое лечение или выжидательная тактика при тендинопатии основного тела ахиллова сухожилия: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Sports Med 2007; 35: 374–383. [PubMed] [Google Scholar]61. Коста М.Л., Шепстон ​​Л., Донелл С.Т., Томас Т.Л. Ударно-волновая терапия при хронической боли в ахилловом сухожилии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Clin Orthop Relat Res 2005; 440:199–204. [PubMed] [Google Scholar]62. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия.Am J Sports Med 2006; 34: 733–740. [PubMed] [Google Scholar]63. Расмуссен С., Кристенсен М., Матисен И., Симонсон О. Ударно-волновая терапия при хронической тендинопатии ахиллова сухожилия: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности. Акта Ортоп 2008; 79: 249–256. [PubMed] [Google Scholar]64. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения хронической неинсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 2008; 36: 502–508. [PubMed] [Google Scholar]65. Лёв М., Юрговски В., Мау Х.К., Томсен М.Лечение кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча экстракорпоральными ударными волнами: предварительный отчет. J плечо локоть Surg 1995; 4: 101–106. [PubMed] [Google Scholar]66. Даке В., Куснерчак Д., Лёв М. Der Einfluss der Applikationsdosis auf die Wirksamkeit der ESWA bei der Tendinosis calcarea der Schulter. Ортоп Пракс 1997; 33: 119–123. [Google Академия] 67. Каккио А., Паолони М., Бариле А. и др. Эффективность лучевой ударно-волновой терапии при кальцифицирующем тендините плеча: однократное слепое рандомизированное клиническое исследование.Физ Тер 2006; 86: 672–682. [PubMed] [Google Scholar]68. Альберт Дж. Д., Мидеб Дж., Гуггенбуль П. и др. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините вращательной манжеты плеча: рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 335–341. [PubMed] [Google Scholar]69. Сабети-Ашраф М., Доротка Р., Голл А., Триб К. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча. Am J Sports Med 2005; 33: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar]70. Рамон С., Гляйц М., Эрнандес Л., Ромеро Л.Д.Обновленная информация об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии. Международный J Surg 2015;24:201–206. [PubMed] [Google Scholar]

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия: обновление

EFORT Open Rev. 2020 Oct; 5(10): 584–592.

Vinzenz auersperg

¹

¹ Департамент ортопедии, Klinikum Steyr-Kirchdorf, Steyr, Австрия

Klemens Trieb

² Департамент ортопедической и травмы хирургии, Парасельс Медицинский университет Зальцбург, Зальцбург, Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

¹ Отделение ортопедии, Клиника Штайр-Кирхдорф, Штайр, Австрия

² Отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет им. Парацельса, Зальцбург, Зальцбург , Австрия

³ Исследовательская группа компьютерной томографии, Университет прикладных наук Верхней Австрии, Вельс, Австрия

Клеменс Триб, отделение ортопедической и травматологической хирургии, Медицинский университет Парацельса, Зальцбург, Müllner Hauptstraße 48, 5020, Зальцбург, Австрия.Электронная почта: [email protected]Эта статья распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/ 4.0/), что разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания авторства оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) является безопасной терапией, и известно лишь несколько побочных эффектов (таких как боль во время ЭУВТ и небольшие гематомы), но не следует ожидать серьезных осложнений, если она проводится как рекомендуемые.

• Противопоказаниями являются тяжелая коагулопатия для высокоэнергетической ЭУВТ, а также ЭУВТ с фокусом на плод или эмбрион и фокусом на тяжелой инфекции.

• Механизм воздействия ЭУВТ до сих пор является компонентом различных исследований, но, насколько мы можем обобщить сегодня, это процесс, аналогичный каскаду, запускаемому механотрансдукцией: механическая энергия вызывает изменения в клеточном скелете, которые вызывает реакцию клеточного ядра (например, высвобождение мРНК) на воздействие на различные клеточные структуры, такие как митохондрии, эндоплазматический ретикулум, внутриклеточные везикулы и др., поэтому ферментативный ответ приводит к улучшению процесса заживления.

• Необходимо обучить использованию ЭУВТ, чтобы улучшить результат. Курсы должны быть организованы национальными обществами, поскольку правовые условия различаются в разных странах.

• В этом обновлении рассматриваются заболевания опорно-двигательного аппарата (в основном кости и сухожилия): псевдоартроз, замедленное заживление переломов, отек костного мозга и остеонекроз на ранних стадиях, инсерционные тендинопатии, такие как подошвенный фасциит и фасциит ахиллова сухожилия, кальцифицирующий тендинит вращательная манжета плеча, теннисный локоть и проблемы с заживлением ран.

Процитируйте эту статью: EFORT Open Rev 2020;5:584-592. DOI: 10.1302/2058-5241.5.1

Ключевые слова: ударная волна, давление, терапия, экстракорпоральная, показания

Введение и история

была разработана на основе ESWL (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия). Началась разработка ЭВПТ, физико-теоретических основ и различных устройств для применения, таких как фокусирующие устройства (электрогидравлические, пьезоэлектрические, электромагнитные плоские, электромагнитные цилиндрические) и радиальные устройства, которые также называют баллистическими. с первыми приложениями, которые были протестированы на костях хирургами-ортопедами и травматологами в Германии и Болгарии.Несколько исследователей в разных местах относительно одновременно обнаружили и попытались использовать воздействие ударных волн на кости. ^1,2 В ортопедии относительно быстро появилось много других показаний в дополнение к применению на костях, и ЭУВТ быстро распространилась.

В 1997 году безудержный энтузиазм в отношении ЭУВТ как формы терапии и одновременное отсутствие доказанных доказательств привели к тому, что этот вид терапии подвергся сомнению, особенно в стране с наиболее частым применением ЭУВТ.Был начат точный обзор доказательств и, наконец, отчет рабочей комиссии «Лечебное лечение» Федерального комитета врачей и больничных касс о консультациях 1998 г. по оценке экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) для ортопедические, хирургические и противоболевые показания в соответствии с §135 пар.1 SGB V от 22.07.1999, привели к отмене оплаты этого лечения больничными кассами в Германии.

Это был почти конец ЭУВТ, но инициатива Немецкого общества ортопедии и травматологии способствовала дальнейшему развитию.Были инициированы три многоцентровых исследования, результаты которых поставили ЭУВТ на новую научную основу. Хотя работа рабочих групп во главе с Михаэлем Хааке (Philipps-Universität-Marburg и Universität Regensburg) не выявила положительных результатов ЭУВТ в лечении латерального эпикондилита, ^3,4 многоцентровое исследование, проведенное Людгером Гердесмейером (Технический университет München) показали значительно лучшие результаты при ЭУВТ, чем при плацебо. ⁵

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была разработана на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).Литотриптические исследования воздействия ударных волн на различные ткани тела, вступающие в прямой или косвенный контакт с ударными волнами, также были сосредоточены на костях и других тканях опорно-двигательного аппарата, таким образом показывая, что ударные волны могут оказывать положительное влияние на большое разнообразие тканей. ^6–11

Устройства

Разработка устройств ЭУВТ тесно связана с разработкой ЭУВЛ (). Сначала на рынок пришли электрогидравлические устройства, затем пьезоэлектрические и различные электромагнитные устройства (с плоской катушкой или цилиндрической катушкой).Все эти устройства производят импульсы давления фокусировки. Существуют значительные различия в качестве звуковых полей, в основном зоны фокусировки очень разные, но со всеми этими устройствами можно генерировать ударные волны при самых высоких настройках энергии. Радиальные устройства используют сжатый воздух или электромагнитные силы для ускорения «снаряда» в устройстве, который передает свою энергию при ударе аппликатором и наносит ее на ткань.

Различные типы генерирующих волн давления и ударных волн производятся различными устройствами для ЭУВТ.Все эти устройства производят более или менее сфокусированные волны давления и ударные волны, за исключением радиальных устройств, которые производят волны давления, которые не сфокусированы и имеют наибольшую энергию в области, где аппликатор передает механическую энергию в тело, поверхностно на кожу. .

Физика

Чтобы понять природу ударных волн, нужно иметь дело с волнами в целом, а затем разобраться с различиями между более или менее высокоэнергетическими волнами давления и ударными волнами.Согласно Хартену, «колеблющаяся структура» имеет четко определенное положение покоя, в котором она может оставаться постоянно. ¹² Если он отклоняется от этого положения, движущие силы пытаются вернуть его в исходное положение. Характерной величиной колебания является его собственная частота и амплитуда. Простейшие колебания, так называемые гармонические колебания, математически описываются угловыми функциями синуса или косинуса. Более сложные колебания можно понимать как суперпозиции таких простых колебаний. ¹¹ Ударные волны — это механические волны, они распространяются в среде, которая также деформирует или изменяет свою плотность. Средами, которые мы должны рассмотреть, являются вода и человеческие ткани; вода из-за того, что все измерения проводятся в воде, и ткани человека, потому что они являются целью ЭУВТ при всех ортопедических показаниях. Деформация обратима благодаря своей восстанавливающей силе.

С выводом на рынок соответственно баллистических и радиальных аппаратов возник конфликт, который до сих пор не разрешен, поскольку эти аппараты также претендуют на пригодность для экстракорпоральной ударно-волновой терапии.Фактически, эти устройства производят импульсы давления, которые, по-видимому, воздействуют на те же или идентичные органы-мишени, что и фокусирующие устройства. Конфликт все еще является частью горячих дискуссий и, безусловно, будет продолжаться, особенно в связи с тем, что пользователи обоих методов добились клинического успеха, что показано позже в разделе «Клинические показания». Дело, однако, в том, что радиальные устройства не производят импульсов давления, напоминающих характерные свойства классической ударной волны: время нарастания и максимальное давление радиальных волн давления значительно ниже ().

Сравнение трех различных акустических волн: ударных волн, ультразвуковой диагностики и волн радиального давления.

Источник. Электрогидравлическая ударная волна: MTS Europe GmbH, размер ортоголд100, сфокусированный аппликатор. Ультразвуковая диагностика: синусоида, рассчитанная с пиковым давлением 1 МПа на частоте 2 МГц. Радиальная волна давления: Кливленд Р.О., Читнис П.В., МакКлюр С.Р. Акустическое поле аппарата баллистической ударно-волновой терапии. Ultrasound Med Biol 2007;33:1327–1335, рис. 6а.

Описание параметров фокусирующих устройств восходит к ЭУВЛ и имеет ограниченное применение для описания импульсов давления для ЭУВТ. Набор параметров указан в стандарте сертификации CE IEC 61846; ¹³ Это основа для описания ударных волн и включает давление (МПа) и время (с) в воде. В этом случае импеданс зависит только от уровня энергии. В тканях человека разная плотность ткани дополнительно влияет на импеданс (он является произведением плотности среды и скорости волны).

Измерения проводятся с помощью гидрофонов, они представлены на диаграммах в виде графиков зависимости времени от давления, а звуковые поля измеряются в определенных местах, центрах зон фокуса. Некоторые параметры являются расчетами измерений, например плотность потока энергии (ED, мДж/мм ² ). Мы не будем обсуждать каждый параметр, так как хотим сосредоточиться на клинических показаниях, но хотим прокомментировать энергию параметра. Есть очень известные публикации, ⁵ , где предполагается, что произведение ЭД и количества импульсов является общим количеством энергии, но при этом не учитывается, что размер очага сильно различается в зависимости от уровня энергии и давления снижается от центра к краю, поэтому различные уровни давления в пределах очага следует рассматривать как изобары.На данный момент сравнение приборов затруднено, так как измерения производятся при разных обстоятельствах. В будущем должна быть возможность определить точно описанные условия для измерений и гидрофонов, а измерения должны производиться в определенных фокусных областях. ¹³ Дополнительный параметр может быть определен как импульс, импульс или воздействие (M; m * v (Ns)). Общим для всех фокусирующих устройств является то, что они собирают в фокус наивысшую энергию. Описания различных механизмов генерации можно найти в литературе. ¹⁴ Следует подчеркнуть, что качество ударных волн, генерируемых электрогидравлическим способом, очевидно, сильно отличается от качества ударных волн, создаваемых электромагнитными и пьезоэлектрическими устройствами. Например, эффект джиттера затрудняет правильное измерение каждого импульса, что означает, что приводятся средние значения. Является ли это причиной разной эффективности, сказать нельзя, но звуковые поля каждого импульса выглядят намного иначе, чем у других устройств.Таким образом, с нашей точки зрения, возникает острая необходимость введения новых параметров. Радиальные волны давления, ошибочно называемые в литературе р-ЭУВТ, характеризуются тем, что они имеют звуковое поле, которое становится все слабее и слабее по мере развития процесса. Импульсы ориентированы в одном направлении, но идут во всех направлениях и их интенсивность уменьшается по мере проникновения в ткани. Эти устройства генерируют сильнейшую энергию непосредственно в точке входа в обрабатываемую область тела.Конечно, градиенты давления также могут быть измерены, но по сравнению с фокусирующими устройствами время нарастания импульсов давления намного меньше (примерно от 1 до 25 микросекунд). Интенсивность давления также ниже: для фокусирующих устройств пиковое давление в очаге может превышать 50 МПа, тогда как для радиальных устройств пики давления около 15 МПа значительно ниже. Еще более отчетливо различаются времена нарастания: у фокусирующих устройств времена нарастания лежат в пределах 5–10 нс при высоких энергиях, у радиальных устройств они составляют 5–1 мс.Время нарастания пиков давления значительно меньше у радиальных устройств. В частности, глубина проникновения импульсов давления сильно различается для двух типов устройств. Например, при высоких значениях энергии глубина проникновения более 10 см может быть достигнута с помощью фокусирующих устройств, в то время как с помощью радиальных устройств уровни энергии примерно на 1,5 см уже значительно снизились, что указывает на необходимость обработки поверхностных структур. Воздействуют ли поверхностные структуры на глубину или только импульсы давления устройств, возможно, иногда можно будет отличить от дальнейших исследований, но это не исключает возможности того, что с помощью поверхностно эффективных устройств положительные эффекты могут быть достигнуты и на глубине. .

Свойства ударных волн и волн давления, которые вызывают воздействие в организме, до сих пор не ясны, и могут наблюдаться различные физические эффекты: кроме изменений градиентов давления, также могут наблюдаться изменения температуры и кавитация. ^5,13 Какие из этих изменений необходимы для клинического эффекта, является предметом исследования; четких утверждений пока сделать нельзя, и поэтому эта тема здесь подробно не разъясняется. Как опубликовано на домашней странице Международного общества медицинской ударно-волновой терапии (ISMST), рекомендуется записывать все возможные параметры в имеющиеся на данный момент клинические документы (тип аппарата, количество импульсов, параметр импульсов как ED или сопоставимая информация), а также рекомендуется сотрудничество с производителем при планировании и проведении клинических исследований и публикации фундаментальных исследований (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-recommendations/).

Биология

Передача ударной волны или волны давления приводит к воздействию на ткань. Преобразование физической энергии в биологическую реакцию похоже на каскадный процесс. Сначала активируются придатки клеточного скелета, что приводит к высвобождению мРНК из ядер клеток. За этим следует активация клеточных органов, таких как митохондрии, эндоплазматический ретикулум и клеточные везикулы, которые высвобождают специфические белки процесса заживления.Исследовательская группа Ванга показала несколько работающих механизмов, которые соответствуют этой идее механотрансдукции, как называют каскад пользователи ЭУВТ. ¹⁵ На животных моделях наблюдается, что ЭУВТ индуцирует свободные радикалы и кислородные радикалы, которые индуцируют выработку ряда факторов роста. ¹⁶

Клеточный эффект ЭУВТ становится все более понятным на молекулярном уровне. Регенерация клеток представляет собой сложный процесс, включающий активацию клеток, миграцию и взаимодействие различных типов клеток.Это приводит к экспрессии белков клеточной поверхности (рецепторов), которые стимулируются цитокинами и таким образом активируют взаимодействия. ^17,18 Эти процессы запускаются, индуцируются и усиливаются ЭУВТ. ¹⁹ Первоначально механизмы не были поняты, и были показаны микротрещины в костях, которые считались ответственными за эффекты. ^20,21 Недавние исследования показывают молекулярный механизм ЭУВТ; было показано, что остеогенез индуцируется ингибированием остеокластов.При наращивании кости ЭУВТ активирует остеогенез за счет дифференцировки остеобластов, а затем за счет увеличения пролиферации, что было продемонстрировано in vivo и in vitro. ¹⁶

ЭУВТ улучшила симптомы у крыс с ОА, и мы подтвердили, что она ингибирует дегенерацию хряща и способствует восстановлению субхондральной кости. Механизм может заключаться в том, что ЭУВТ активирует передачу сигналов Wnt5a/Ca2+ в мезенхимальных стволовых клетках костного мозга. ²² Описанные результаты подтверждают терапевтический эффект ЭУВТ у крыс с ОА.Результаты микро-КТ включали увеличение плотности кости, объема кости, количества трабекул и силы трабекул, что свидетельствует о том, что ЭУВТ способствует формированию субхондральной кости. ²³ Кроме того, индуцируется пролиферация периостальных клеток. ²⁴ Фиксированное действие винтов или имплантатов в остеопорозной кости представляет собой биомеханическую проблему. Для предотвращения остеопороза были опробованы различные методы, такие как наложение костной ткани, пластины с угловой стабильностью, покрытия или аугментация цементом. Другой возможностью может быть местная индукция костей.В исследовании на крысах применялась локальная ударно-волновая терапия, и было показано, что не только в области винтов, но и вдали от них может наблюдаться увеличение плотности костей, измеренное при микро-КТ. Повышенная стабильность была также измерена в тесте на отрыв (было введено 3000 несфокусированных ударных волн с плотностью энергии 0,3 мДж/мм ² ). ^25,26

Показания/локация/результаты

ЭУВТ в повседневной жизни

Урологи использовали ЭУВЛ для разрушения камней в почках.Все остальные приложения являются регенеративными. Это должно быть объяснено пациенту соответствующим образом, а также влияет на рекомендации в отношении времени после ЭУВТ. Если, например, ЭУВТ используется при лечении сухожилий или костей, необходимо принять соответствующие меры предосторожности, чтобы гарантировать, что стресс после лечения не помешает процессу заживления. Как видно из механизмов действия, ЭУВТ может ускорить заживление тканей, но базовые принципы все же должны быть гарантированы, такие как иммобилизация при заживлении кости, иначе регенеративная ткань разрушалась бы при каждом движении щели перелома.Очень важно донести до пациента, что заживление требует времени.

Побочные эффекты можно объяснить, например, болью во время самого применения ЭУВТ. При высоких энергиях или сильном контактном давлении прибора на ткани помимо легкого покраснения кожи может возникнуть петехиальное кровотечение в коже. ²⁷ Rompe et al показали, что очень высокие уровни энергии могут вызывать повреждение тканей, например, плотность потока энергии 0,6 мДж/мм ² вызывает некроз сухожилий у кроликов. ²⁸

С пациентами следует обсудить сопутствующие заболевания, например те, которые также могут повлиять на процесс выздоровления. ²⁹

Противопоказания

Ударные волны могут разрушать металлы, как это видно на гребных винтах лодок, поэтому следует обращать внимание на применяемую энергию. Чем выше значение энергии, тем выше разрушительная сила при разрушении камней в почках. В 1997 году Rompe и соавт. уже убедительно показали, что имеющиеся на рынке устройства, которые используются для лечения костей, могут необратимо повредить сухожилия. ²⁸ Поскольку ударные волны высвобождают свою энергию в основном в окружающую среду, где среды имеют большую разницу в импедансе, все ткани, которые имеют очень разные импедансы, то есть особенно высокую или особенно низкую плотность, подвергаются опасности. Поэтому важно убедиться, что легкие не находятся в звуковом поле, поскольку это может привести к разрывам и кровотечению или пневмотораксу.

Из вышеизложенного следует, что ЭУВТ следует использовать в среде, аналогичной защитному стандарту принятой медицинской практики.Кроме того, отсюда следует, что ЭУВТ должны использовать только те люди, которые обладают соответствующей компетенцией. Показание может применяться только лицом, уполномоченным ставить диагноз, что во многих странах предназначено для врачей; в некоторых странах авторизованы также физиотерапевты и/или ортопеды.

Тот факт, что само лечение неприятно или болезненно, мы рассматриваем как побочный эффект, а не как осложнение. ЭУВТ может вызвать покраснение и поверхностные гематомы на коже из-за боли во время ЭУВТ.У пациента может развиться ваго-вазальная реакция и начаться головокружение, нередки случаи более глубоких повреждений кожи.

Описаны осложнения, возникшие после ЭУВТ, но не удалось доказать, что ЭУВТ приводит к таким изменениям при рекомендованных уровнях энергии. Более вероятно, что описанные множественные инфильтраты кортизоном в преддверии ЭУВТ с гораздо большей вероятностью приведут к некрозу головки плечевой кости. ³⁰

Мы рекомендуем следовать рекомендациям по проведению ЭУВТ, опубликованным на домашней странице Международного общества медицинского ударно-волнового лечения (ISMST) (https://www.shockwavetherapy.org/about-eswt/ismst-guidelines/). Выполнение этих инструкций поможет избежать описанных здесь осложнений.

Костные показания: несращение, замедленное заживление

Самым старым ортопедическим показанием к ЭУВТ является замедленное заживление переломов костей или ложный сустав. Волчаноу опубликовал в 1991 году серию операций по лечению костей, которые он провел в Болгарии в конце 1980-х годов. ¹ В то же время центры в Германии также проводили наблюдения за костями животных, получавших ЭУВТ. ^6,7,31,32 Однако опубликованные исследования не были в полной мере охарактеризованы уровнем доказательности, но несколько серий случаев с различными костными показаниями привели к распространению ЭУВТ среди ортопедов и травматологов. ³³ Несмотря на критику ЭУВТ при лечении ложного сустава и замедленного заживления переломов костей, она стала общепринятой, не в последнюю очередь благодаря работе Cacchio и Furia, которые достигли значительно более высокого уровня стандартов доказательной медицины (ДМ). чем предыдущие исследования. ^34–37 Несмотря на то, что в настоящее время также проводятся исследования, описывающие ЭУВТ на костях с помощью устройств, отличных от высокоэнергетических, можно рекомендовать только высокоэнергетическое лечение с помощью фокусирующих устройств, как они применяются в публикациях с положительными результатами, т.е. с электрогидравлическими и с электромагнитными устройствами и уровнями энергии от 0,35 мДж/мм ² до 0,70 мДж/мм ² .

Рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга

Лечение некроза головки бедренной кости не столь успешно, как лечение замедленного срастания переломов и ложного сустава, но есть несколько публикаций, описывающих положительный эффект.Ludwig и соавт. наблюдали улучшение не только клинически, но и на стадии некроза головки бедренной кости по классификации Association Research Circulation Osseous (ARCO). ³⁸ Ситуация с данными не особенно ошеломляющая, но даже в систематических обзорах положительный эффект представляется вероятным, даже если было указано, что двойных слепых исследований не проводилось. ^39,40 Более позднее исследование также показало положительные результаты, хотя эта работа также не была рандомизированным контролируемым исследованием. Wang и коллеги сравнили ЭУВТ не с плацебо, а с декомпрессией ядра и получили обнадеживающие результаты. ⁴¹ Однако Wang et al. также обнаружили в сравнительном исследовании с рандомизацией ЭУВТ против алендроната сопоставимые результаты, в которых ЭУВТ была эквивалентной в обеих группах. ⁴² d’Agostino и соавторы обнаружили многообещающие результаты на ранней стадии некроза головки бедренной кости. ⁴³ Изучали не только остеонекроз головки бедренной кости, но и синдромы отека костного мозга. Дальнейшее исследование, проведенное d’Agostino et al., например, показало значительное улучшение с помощью ЭУВТ при болезни Кинбека. ⁴⁴ Таким образом, имеются сообщения об использовании ЭУВТ при остеонекрозе: болезнь Пертеса, Келера I и II, некроз головки бедренной кости и вторичный остеонекроз после травмы. Литература скудна, но есть отчет Moretti et al. об успешном лечении билатерального расслаивающего остеохондроза коленного сустава, а также опубликована серия исследований из Берлина, в которых сообщается о положительных результатах. ^45,46

Подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия

ЭУВТ оказалась наиболее успешной в рутинном лечении жалоб на пятку, таких как подошвенный фасцит, тендинопатию прикрепления ахиллова сухожилия и ахиллодинию средней части.Здесь ситуация с данными довольно хорошая, даже несмотря на то, что в литературе есть недостатки по этому показанию. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ⁴⁷ наиболее тщательно изучил доказательства использования ЭУВТ при жалобах на пятку, и это расследование привело к тому, что медицинские страховые компании в Германии должны нести расходы на ЭУВТ на пятке, потому что обследование представил достаточные доказательства. Предыдущие публикации намного слабее; с одной стороны не было достигнуто значительного успеха по сравнению с плацебо при использовании местной анестезии, ^4,48 или для терапии была приглашена очень разнородная популяция пациентов, что не способствовало бы рандомизации, ⁴⁹ хотя были исследования что показало хороший успех ЭУВТ при плантарном фасциите. ^49–57 Список можно было бы продолжить, но есть публикации, показавшие хорошие результаты для фокусирующих и радиальных устройств. Есть также исследования, сравнивающие ЭУВТ с другими методами лечения, такими как кортизон. Хотя ЭУВТ не оказывает повреждающего действия на ткани сухожилий, в отличие от кортизона, результаты не являются окончательными.

Как и в случае с подошвенным фасциитом, существует множество публикаций по тендинопатии ахиллова сухожилия, в которых показано, что ЭУВТ может дать хороший эффект. Очень скоро установилось, что проводить это лечение без лечебной гимнастики нельзя, особенно при ахиллодинии. ⁵⁸ Rompe et al. рассматривали лечебную гимнастику и ЭУВТ в дальнейших исследованиях и подчеркивали их положительное взаимодействие после того, как он исследовал два метода лечения и их эффект в сравнении друг с другом, а другие коллеги также доказали положительное влияние ЭУВТ на облегчение боли. в ахилловом сухожилии. ^59–64

Tendinitis calcarea, обызвествляющий тендинит

Использование ЭУВТ на обызвествленном плече было разработано, потому что изначально ошибочно предполагалось, что «известь» может выдуваться из сухожилия, в отличие от камней в почках, которые раздроблены, и эти фрагменты затем выводятся через мочеточник.Но стало очевидно, что заживление вызывалось воздействием на ткань, а не «разрушающим» действием ударных волн.

Loew et al в Гейдельберге были первыми, кто опубликовал небольшую серию ЭУВТ при кальцифицированных плечах. В то же время Rompe et al опубликовали серию с хорошими результатами. ^9,10,65 Вскоре после этого были рассмотрены различные силы энергии и их различное влияние на «известковые» отложения. ⁶⁶ Прорыв был достигнут Gerdesmeyer et al, ⁵ , которые показали, что высокая энергия (0.32 мДж/мм ² ) дала лучшие результаты, чем низкоэнергетическая (0,08 мДж/мм ² ) ЭУВТ, но также и то, что низкоэнергетическая ЭУВТ была способна растворять известь. Ретроспективно эта публикация, вероятно, имела решающее значение для общего успеха ЭУВТ, потому что публикация имела высокую степень доказательности и убедила экспертов. В другой статье Cacchio, который провел рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее лучевую и фокусирующую ЭУВТ, показал лучшие результаты (для визуальной аналоговой шкалы и шкалы оценки плечевого пояса UCLA) для лучевого устройства. ⁶⁷ Эту оценку разделяют не все пользователи ударных волн; скорее, есть преобладающее число пользователей, которые видят преимущества сосредоточения внимания на ЭУВТ, особенно при известковом тендинозе. ^68,69

Лучевой эпикондилит (теннисный локоть)

Первая крупная статья по ЭУВТ при лучевом эпикондилите была опубликована Haake et al. ³ , которые, однако, включили в исследование систематическую ошибку. Тем не менее, ЭУВТ при лучевом эпикондилите быстро стала общепризнанной, но она, безусловно, дает худшие результаты из всех признанных показаний.Разочаровывает тот факт, что другие формы лечения, такие как инфильтрация кортизоном, не имеют лучших доказательств, кроме краткосрочного облегчения боли. Часто предлагается ЭУВТ на локтевом суставе, но доказательства должны быть подтверждены предстоящими исследованиями.

Триггерные точки

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в последние годы зарекомендовала себя в триггерной терапии с использованием двух типов применения: широкое воздействие на мышцы и фасции, обычно выполняемое с помощью радиальных устройств, поиск триггерных точек и их статическое лечение, скорее всего, будет проводиться с помощью фокусирующего лечения с помощью ЭУВТ. ⁷⁰

Выводы

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия возникла на основе экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и является неинвазивной формой лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В этой обзорной статье рассматриваются основы ЭУВТ, включая ее историческое развитие, базовые физические теоретические знания и различные устройства для применения. Часть статьи посвящена влиянию ЭУВТ на клетки и его молекулярным механизмам. Описаны различные показания, такие как костные признаки: несращение, замедленное заживление, рассекающий остеохондроз, остеонекроз, отек костного мозга, подошвенный фасциит, тендинопатия ахиллова сухожилия, лучевой эпикондилит и триггерные точки.По нашему мнению, ЭУВТ является возможным вариантом консервативной терапии при показаниях, упомянутых в этом обзоре. Тем не менее, этот вариант должен быть зарезервирован для специалистов-ортопедов, знакомых с этой терапией и этими показаниями. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для улучшения доказательств в некоторых областях.

Сноски

ICMJE Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, относящегося к данной работе.

Отчет о финансировании

Никакие выгоды в любой форме не были получены и не будут получены от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом настоящей статьи.

Каталожные номера

1. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar]2. Шлебергер Р., Сенге Т. Неинвазивное лечение ложных суставов длинных костей ударными волнами (ESWL). Arch Orthop Trauma Surg 1992; 111: 224–227. [PubMed] [Google Scholar]3. Хааке М., Кениг И.Р., Декер Т., Ридель С., Бух М., Мюллер Х.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при лечении латерального эпикондилита: рандомизированное многоцентровое исследование.J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1982–1991. [PubMed] [Google Scholar]4. Haake M, Buch M, Schoellner C, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасцита: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. БМЖ 2003; 327:75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Гердесмейер Л., Вагенпфейл С., Хааке М. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия для лечения хронического кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА 2003; 290:2573–2580. [PubMed] [Google Scholar]6.Йоханнес Э.Дж., Каулесар Сукул Д.М., Матура Э. Ударные волны высокой энергии для лечения несращений: эксперимент на собаках. J Surg Res 1994; 57: 246–252. [PubMed] [Google Scholar]7. Граф Дж. Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. Бохум, Германия: Habilitationsschrift Ruhr-Universitaet, 1989. [Google Scholar]8. Хаупт Г., Хаупт А., Эккернкамп А., Герети Б., Чвапил М. Влияние ударных волн на заживление переломов. Урология 1992; 39: 529–532. [PubMed] [Google Scholar]9. Лев М., Юрговски В.[Первоначальный опыт экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в лечении кальцинированного тендиноза плеча]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1993; 131: 470–473. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ромпе Д.Д., Румлер Ф., Хопф С., Нафе Б., Хайне Дж. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините плеча. Clin Orthop Relat Res 1995; 321:196–201. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чауси С., Шмидт Э., Йохэм Д., Брендель В., Форссманн Б., Вальтер В. Применение ударных волн для разрушения почечных конкрементов без прямого контакта.Урол Рез 1976; 4:175. [Google Академия] 12. Ханс-Ульрих Хартен. Mechanische Schwingungen und Wellen. Physik für Mediziner, Берлин, Гейдельберг: Springer-Lehrbuch, 2007: 101–123. [Google Академия] 13. Международная электротехническая комиссия. IEC 61846. Ультразвук. Литотрипторы с импульсным давлением. Характеристики полей. Издание 1.0. Женева, Швейцария: Международная электротехническая комиссия, 1998. [Google Scholar]14. Весс О.Дж., Майер Дж. Фрагментация хрупкого материала ударно-волновой литотрипсией.Передача импульса и инерция: новый взгляд на механизмы фрагментации. Мочекаменная болезнь 2018. Декабрь 6. doi: 10.1007/s00240-018-1102-6 [Epub перед печатью]. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Ван Ф.С., Ян К.Д., Куо Ю.Р. и др. Временная и пространственная экспрессия костных морфогенетических белков при экстракорпоральном заживлении сегментарного дефекта ударной волной. Кость 2003; 32: 387–396. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ван Ф.С., Ван С.Дж., Чен Ю.Дж. и др. Ras-индукция супероксида активирует ERK-зависимый ангиогенный фактор транскрипции HIF-1 и экспрессию VEGF-A в остеобластах, стимулированных ударной волной.J Биол Хим 2004; 279:10331–10337. [PubMed] [Google Scholar] 17. Огден Дж. А., Тот-Кишкат А., Шультхайс Р. Принципы ударно-волновой терапии. Clin Orthop Relat Res 2001; 387:8–17. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ченг Дж. Х., Ван С. Дж. Биологический механизм ударной волны в кости. Международный J Surg 2015; 24 (часть Б): 143–146. [PubMed] [Google Scholar] 19. Fu M, Sun CK, Lin YC и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия обращает вспять связанную с ишемией дисфункцию и ремоделирование левого желудочка: молекулярно-клеточная и функциональная оценка.PLoS Один 2011;6:e24342. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Ван С.Дж., Хуан С.И., Хсу С.Л., Чен Д.Х., Ченг Д.Х. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при остеопорозном остеоартрозе коленного сустава у крыс: эксперимент на животных. Артрит Рез Тер 2014;16:R139. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Da Costa Gómez TM, Radtke CL, Kalscheur VL, et al. Влияние фокусированной и радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии на микроповреждения костей лошадей. Вет сург 2004; 33:49–55. [PubMed] [Google Scholar] 22.Ю Л., Лю С., Чжао З. и др. Экстракорпоральная ударная волна восстановила субхондральную кость in vivo и активировала передачу сигналов Wnt5a/Ca ²⁺ in vitro. Биомед Рез Инт 2017;2017:1404650. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Kearney CJ, Lee JY, Padera RF, Hsu HP, Spector M. Пролиферация периостальных клеток, индуцированная экстракорпоральной ударной волной. J Ортоп Рес 2011; 29:1536–1543. [PubMed] [Google Scholar] 25. ван дер Ягт О.П., ван дер, Линден Дж.К., Шаден В. и др. Несфокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия как потенциальное лечение остеопороза.J Ортоп Рес 2009; 27:1528–1533. [PubMed] [Google Scholar] 26. Koolen MKE, Kruyt MC, Zadpoor ​​AA, Öner FC, Weinans H, van der Jagt OP. Оптимизация винтовой фиксации в костях крыс экстракорпоральными ударными волнами. J Ортоп Рес 2018;36:76–84. [PubMed] [Google Scholar] 27. Rompe J-D, Kirkpatrick CJ, Küllmer K, Schwitalle M, Krischek O. Дозозависимое воздействие ударных волн на ахиллово сухожилие кролика. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 546–552. [PubMed] [Google Scholar] 28. Rompe JD, Küllmer K, Vogel J, et al. Экстракорпоральная стоссвеллентерапия.Ортопад 1997; 26: 215–228. [PubMed] [Google Scholar] 29. Цвервер Дж., Хартгенс Ф., Верхаген Э., ван дер Ворп Х., ван ден Аккер-Шик И., Диркс Р.Л. Отсутствие влияния экстракорпоральной ударно-волновой терапии на тендинопатию надколенника у спортсменов-прыгунов во время соревновательного сезона: рандомизированное клиническое исследование. Am J Sports Med 2011;39:1191–1199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Дерст Х.Б., Блаттер Г., Кастер М.С. Остеонекроз головки плечевой кости после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 744–746.[PubMed] [Google Scholar] 31. Вальчанов В.Д., Михайлов П. Ударные волны высокой энергии в лечении поздних и несросшихся переломов. Инт Ортоп 1991; 15: 181–184. [PubMed] [Google Scholar] 32. Беддекер Р., Шефер Х., Хааке М. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) при лечении подошвенного фасциита: биометрический обзор. Клин Ревматол 2001; 20: 324–330. [PubMed] [Google Scholar] 33. Beutler S, Regel G, Pape HC, et al. Die extracorporale Stosswellentherapie (ESWT) in der Behandlung von Pseudartrosen des Röhrenknochens.Erste Ergebnisse einer prospektivenklinischen Untersuchung. Unfallchirurg 1999; 102: 839–847. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бидерманн Р., Мартин А., Хэндл Г., Окенталер Т., Бах С., Крисмер М. Экстракорпоральные ударные волны в лечении несращений. J Травма 2003; 54: 936–942. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вармут М., Шумахер И., Бидерманн Р., Вильд К. Систематический обзор. Документ поддержки принятия решений №. 62; 2012. Вена: Институт оценки медицинских технологий Людвига Больцмана. [Google Академия] 36.Каккио А., Джордано Л., Колафарина О., Ромпе Х.Д., Тавернезе Э., Иопполо Ф., Фламини С., Спакка Г., Сантилли В. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с хирургическим вмешательством при гипертрофических несращениях длинных костей. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 2589–2597. [PubMed] [Google Scholar] 37. Фурия Дж. П., Джулиано П. Дж., Уэйд А. М., Шаден В., Миттермайр Р. Ударно-волновая терапия по сравнению с интрамедуллярной винтовой фиксацией переломов при несращении проксимального метафизарно-диафизарного отдела пятой плюсневой кости. J Bone Joint Surg Am 2010;92:846–854.[PubMed] [Google Scholar] 38. Людвиг Дж., Лаубер С., Лаубер Х.Дж., Драйсилкер У., Радель Р., Хотцингер Х. Лечение некроза головки бедренной кости у взрослых с помощью высокоэнергетической ударной волны. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 119–126. [PubMed] [Google Scholar] 39. Алвес Э.М., Ангрисани А.Т., Сантьяго М.Б. Применение экстракорпоральных ударных волн при лечении остеонекроза головки бедренной кости: систематический обзор. Клин Ревматол 2009; 28:1247–1251. [PubMed] [Google Scholar]40. Kong FR, Liang YJ, Qin SG, Li JJ, Li XL. Клиническое применение экстракорпоральной ударной волны для восстановления и реконструкции каркаса костной ткани при лечении аваскулярного некроза головки бедра (АНГБК).Чжунго Гу Шан 2010; 23:12–15. [PubMed] [Google Scholar]41. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Хуан К.С., Ян К.Д., Венг Л.Х., Хуан Х.И. Лечение остеонекроза головки бедренной кости: сравнение экстракорпоральных ударных волн с декомпрессией сердечника и костной пластикой. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2380–2387. [PubMed] [Google Scholar]42. Ван С.Дж., Ван Ф.С., Ян К.Д. и др. Лечение остеонекроза тазобедренного сустава: сравнение экстракорпоральной ударной волны с ударной волной и алендронатом. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:901–908.[PubMed] [Google Scholar]43. д’Агостино К., Ромео П., Лаванга В., Пизани С., Сансоне В. Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии при синдроме отека костного мозга тазобедренного сустава. Ревматол Инт 2014; 34:1513–1518. [PubMed] [Google Scholar]44. Д’Агостино С., Ромео П., Амелио Э., Сансоне В. Эффективность ЭУВТ при лечении болезни Кинбека. УЗИ Мед Биол 2011; 37:1452–1456. [PubMed] [Google Scholar]45. Моретти Б., Нотарникола А., Моретти Л., Джордано П., Пателла В. Волейболистка с двусторонним рассекающим остеохондритом коленного сустава лечилась экстракорпоральной ударно-волновой терапией.Чир Органи Мов 2009; 93:37–41. [PubMed] [Google Scholar]46. Маркс С., Тиле Р. Fallvorstellung der arthroskopisch kontrollierten Therapie der Osteochondrosis dissecans mittels ESWT. Артроскопия 2003; 16: 266–271. [Google Академия] 48. Rompe JD, Buch M, Gerdesmeyer L, et al. Скелетно-мышечная ударно-волновая терапия — текущая база данных клинических исследований. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2002; 140:267-274. [PubMed] [Google Scholar]49. Бухбиндер Р., Пташник Р., Гордон Дж., Бьюкенен Дж., Прабахаран В., Форбс А. Ультразвуковая экстракорпоральная ударно-волновая терапия подошвенного фасциита: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА 2002; 288:1364–1372. [PubMed] [Google Scholar]50. Абт Т., Хопфенмюллер В., Меллерович Х. [Ударно-волновая терапия упорного подошвенного фасциита с пяточной шпорой: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002; 140: 548–554. [PubMed] [Google Scholar]51. Гольвитцер Х., Диль П., фон Корфф А., Ральфс Ф.В., Гердесмейер Л. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при хроническом болезненном пяточном синдроме: проспективное двойное слепое рандомизированное исследование, оценивающее эффективность нового электромагнитного ударно-волнового устройства.J ноги лодыжки Surg 2007; 46: 348–357. [PubMed] [Google Scholar]52. Кудо П., Даинти К., Кларфилд М., Кафлин Л., Лавуа П., Лебрен К. Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое клиническое исследование по оценке лечения подошвенного фасциита с помощью устройства для экстракопоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ): подтверждающее исследование в Северной Америке. J Ортоп Рес 2006; 24:115–123. [PubMed] [Google Scholar]53. Ромпе Дж.Д., Декинг Дж., Шёлльнер С., Нафе Б. Применение ударной волны при хроническом подошвенном фасците у бегущих спортсменов: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Sports Med 2003; 31: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]54. Ромпе Д.Д., Хопф С., Нафе Б., Бюргер Р. Низкоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при болях в пятке: проспективное контролируемое простое слепое исследование. Arch Orthop Trauma Surg 1996; 115:75–79. [PubMed] [Google Scholar]55. Торнезе Д., Маттеи Э., Луккези Г., Банди М., Риччи Г., Мелегати Г. Сравнение двух методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии для лечения болезненной подпяточной шпоры: рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации 2008; 22: 780–787.[PubMed] [Google Scholar]56. Гердесмейер Л., Фрей С., Вестер Дж. и др. Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия безопасна и эффективна при лечении хронического упорного подошвенного фасциита: результаты подтверждающего рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования. Am J Sports Med 2008;36:2100–2109. [PubMed] [Google Scholar]57. Малай Д.С., Прессман М.М., Ассили А. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с плацебо для лечения хронического проксимального подошвенного фасциита: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового интервенционного исследования.J ноги лодыжки Surg 2006; 45:196–210. [PubMed] [Google Scholar]58. Альфредсон Х., Пиетила Т., Йонссон П., Лоренцон Р. Эксцентрическая тренировка икроножных мышц с большой нагрузкой для лечения хронического тендиноза ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 1998; 26: 360–366. [PubMed] [Google Scholar]59. Ромпе Дж.Д., Фурия Дж., Маффулли Н. Эксцентрическая нагрузка по сравнению с лечением ударной волной при хронической инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия: РКИ. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52–61. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ромпе Д.Д., Нафе Б., Фурия Д.П., Маффулли Н.Эксцентрическая нагрузка, ударно-волновое лечение или выжидательная тактика при тендинопатии основного тела ахиллова сухожилия: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Sports Med 2007; 35: 374–383. [PubMed] [Google Scholar]61. Коста М.Л., Шепстон ​​Л., Донелл С.Т., Томас Т.Л. Ударно-волновая терапия при хронической боли в ахилловом сухожилии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Clin Orthop Relat Res 2005; 440:199–204. [PubMed] [Google Scholar]62. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия.Am J Sports Med 2006; 34: 733–740. [PubMed] [Google Scholar]63. Расмуссен С., Кристенсен М., Матисен И., Симонсон О. Ударно-волновая терапия при хронической тендинопатии ахиллова сухожилия: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности. Акта Ортоп 2008; 79: 249–256. [PubMed] [Google Scholar]64. Фурия Дж.П. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия как метод лечения хронической неинсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 2008; 36: 502–508. [PubMed] [Google Scholar]65. Лёв М., Юрговски В., Мау Х.К., Томсен М.Лечение кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча экстракорпоральными ударными волнами: предварительный отчет. J плечо локоть Surg 1995; 4: 101–106. [PubMed] [Google Scholar]66. Даке В., Куснерчак Д., Лёв М. Der Einfluss der Applikationsdosis auf die Wirksamkeit der ESWA bei der Tendinosis calcarea der Schulter. Ортоп Пракс 1997; 33: 119–123. [Google Академия] 67. Каккио А., Паолони М., Бариле А. и др. Эффективность лучевой ударно-волновой терапии при кальцифицирующем тендините плеча: однократное слепое рандомизированное клиническое исследование.Физ Тер 2006; 86: 672–682. [PubMed] [Google Scholar]68. Альберт Дж. Д., Мидеб Дж., Гуггенбуль П. и др. Высокоэнергетическая экстракорпоральная ударно-волновая терапия при кальцифицирующем тендините вращательной манжеты плеча: рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 335–341. [PubMed] [Google Scholar]69. Сабети-Ашраф М., Доротка Р., Голл А., Триб К. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча. Am J Sports Med 2005; 33: 1365–1368. [PubMed] [Google Scholar]70. Рамон С., Гляйц М., Эрнандес Л., Ромеро Л.Д.Обновленная информация об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии. Международный J Surg 2015;24:201–206. [PubMed] [Google Scholar]

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия по сравнению с местными инъекциями кортикостероидов при лечении хронического подошвенного фасциита, слепое рандомизированное клиническое исследование | Медицина боли

Аннотация

Цели. Подошвенный фасциит является самоизлечивающимся состоянием, но может быть болезненным и инвалидизирующим.Среди различных существующих методов лечения инъекции кортикостероидов являются эффективными и популярными. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) — еще один метод лечения, используемый при резистентных состояниях. В этом исследовании авторы оценили эффективность радиальной ЭУВТ по сравнению с инъекциями кортикостероидов при лечении хронического подошвенного фасциита.

Дизайн. Рандомизированное клиническое исследование.

Настройка. Исследовательский центр физической медицины и реабилитации в университетской больнице.

Субъекты. Сорок пациентов с подошвенным фасциитом, не ответивших на консервативное лечение.

Методы. Пациенты были разделены на радиальную ЭУВТ с 2000 ударных волн/сеанс 0,2 мДж/мм ² (n = 20) или местные инъекции метилпреднизолона (n = 20). До лечения и через 4 и 8 недель после лечения оценивали боль утром и днем ​​по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функциональные возможности по индексу функции стопы (ИФС), удовлетворенность.

Результаты. пациентов (средний возраст: 42,1± 8,20) получили пять сеансов ЭУВТ или одну инъекцию стероидов. Изменения по ВАШ утром и днем ​​и ИФИ на протяжении всего периода исследования были достоверными в обеих группах ( P  < 0,001). Группа ЭУВТ имела более высокое снижение ВАШ утром и лучшую функцию в FFI, но эти изменения были статистически незначимыми [FFI снизился до 19,65 ± 21,26 балла (улучшение на 67,4%) в ЭУВТ против 31.50 ± 20,53 балла (47,7%) в группе инъекций на 8 неделе, P  = 0,072)]. Хорошие или отличные результаты, по мнению пациентов, были достигнуты в 55% групп ЭУВТ и 30% групп инъекций кортикостероидов ( P  = 0,11).

Заключение. Оба вмешательства привели к уменьшению боли и улучшению функциональной способности через 2 месяца после лечения. Несмотря на то, что межгрупповые различия не были значительными, ИФП улучшился больше при ЭУВТ, и пациенты были более удовлетворены ЭУВТ, таким образом, ударно-волновая терапия кажется безопасной альтернативой для лечения хронического подошвенного фасциита.

Введение

Подошвенный фасциит является наиболее распространенной причиной боли в пятке и составляет 11-15% всех симптомов стопы, требующих профессионального лечения [1-3]. Он имеет бимодальное распространение, поражающее как спортсменов, так и пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни. Подошвенный фасциит характеризуется болью и болезненностью в пяточной части подошвенной фасции при нагрузке после продолжительных периодов отдыха [1-4]. Было высказано предположение, что в месте прикрепления пяточной кости возникают острые или хронические воспалительные изменения в результате хронической перегрузки из-за образа жизни или физических упражнений [5, 6].Также сообщалось о дегенеративных изменениях в фасции, особенно в хронических случаях без воспалительного состояния [2, 7].

Независимо от лечения подошвенный фасциит является самокупирующимся состоянием, при котором симптомы исчезают у большинства пациентов в течение 12 месяцев [7, 8]. Однако плантарный фасциит может быть болезненным и инвалидизирующим и может со временем ухудшаться [9]. В таких случаях лечение оказывается полезным.

Текущие методы лечения подошвенного фасциита являются консервативными и включают покой, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), растяжение подошвенной фасции, физиотерапию, подкладку для ног и ортопедические устройства, которые можно использовать в соответствии с потребностями пациента [ 5 –7].Другие методы лечения плантарного фасциита включают местные инъекции стероидов, обогащенную тромбоцитами плазму и внутриочаговое введение ботулинического токсина А [5, 7, 10]. Инъекции кортикостероидов являются эффективным и популярным методом лечения этого состояния [11]. Тем не менее, сообщалось о серьезных побочных эффектах после инъекций кортикостероидов, таких как последующий разрыв подошвенной фасции [12, 13].

Другие методы лечения подошвенного фасциита, такие как экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) и хирургическое вмешательство, рекомендуются, если пациенты не реагируют на консервативное лечение в течение как минимум 6 месяцев [2, 3].Ударные волны в медицине представляют собой импульсные акустические волны, характеризующиеся короткой продолжительностью (<10 микросекунд), очень высокими амплитудами давления и относительно низкими компонентами волны растяжения (примерно 10% от максимального давления). Ударные волны генерируются вне тела человека в воде и широко распространяются по большой площади кожи в целевую область, где акустическая энергия концентрируется в фокальной области диаметром 2–8 мм [14, 15].

Сообщалось, что ЭУВТ безопасна и эффективна у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как теннисный локоть, медиальный эпикондилит, тендиноз и подошвенный фасциит, которые устойчивы к консервативному лечению [16–19].

Хотя местные инъекции кортикостероидов и ЭУВТ являются хорошо известными методами лечения подошвенного фасциита, существует только два отчета, в которых сравнивалась эффективность этих методов лечения [20, 21]; аналогичные или более высокие показатели успеха были показаны для инъекций кортикостероидов. С другой стороны, экспериментальные данные в этой области несколько противоречивы [22], и нет единого мнения о целесообразности ее применения и стандартного протокола ЭУВТ при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.Действительно, существует несколько соответствующих исследований, и необходимы дальнейшие исследования.

В настоящем исследовании мы стремились оценить эффективность радиальной ЭУВТ по сравнению с местными инъекциями кортикостероидов в отношении интенсивности боли, функциональных нарушений и удовлетворенности пациентов лечением хронического подошвенного фасциита.

Методы

Участники

В это рандомизированное клиническое исследование в период с октября 2013 г. по март 2015 г. были включены 40 пациентов с хроническим подошвенным фасциитом, обратившихся за обследованием в клинику физической медицины и реабилитации университетской больницы.

В исследование были включены пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом подошвенный фасциит, которые не реагировали на консервативное лечение, включая физиотерапию, НПВП, упражнения на растяжку и подпяточную подушку в течение более 2 месяцев.

Подошвенный фасциит был диагностирован на основании следующих критериев опытным физиотерапевтом [23]: 1) болезненность при надавливании в месте начала подошвенной фасции на медиальный бугорок пяточной кости, 2) жалобы на боль в пятке утром или после сидя в течение длительного времени и 3) усиление боли в стопе при длительной ходьбе или стоянии более 15 минут с интенсивностью боли, превышающей или равной 3 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 1 до 10.

Пациенты были исключены, если они ранее перенесли местное хирургическое вмешательство, перелом костей стопы, системное воспалительное заболевание (например, ревматоидный артрит, подагра и волчанка), сахарный диабет, боль в задней части пятки из-за бурсита ахиллова сухожилия или активную радикулопатию S1. Кроме того, были исключены пациенты, которые получали инъекции кортикостероидов по поводу подошвенного фасциита в течение предыдущих 6 месяцев или физиотерапию в течение предыдущих 3 месяцев. Беременные женщины также были исключены.

Испытание было направлено на выявление величины эффекта d ≥ 0.60 как статистически значимые в двустороннем тесте с α = 0,05 и мощностью 0,80 с N = 17 на условие. Поскольку существовала вероятность того, что некоторые пациенты не закончат исследование, мы включили по 20 пациентов в каждую группу.

Исследование Jensen et al. показали, что процентное снижение на 30-33% по оценочной шкале от 0 до 10 баллов было связано со значительным улучшением у пациентов с хронической болью [24]. Тем не менее, чтобы определить пациентов, которым помогло лечение или показатель успеха, было рассмотрено аналогичное исследование в этом отношении [23], и 60% снижение ВАШ было определено как успешная терапия в настоящем исследовании.Соответственно, минимальное снижение показателя FFI на 50% также рассматривалось как клинически значимое функциональное улучшение, воспринимаемое пациентами [25].

Этика исследований

Процедура исследования соответствовала этическим стандартам местного комитета по экспериментам на людях Тебризского университета медицинских наук и была одобрена комитетом по этике. Протокол исследования также был зарегистрирован как клиническое испытание в Иранском реестре клинических испытаний (www.irct.ir, номер IRCT201306163217N7). Перед участием в проекте всем пациентам были разъяснены цели исследования, и от всех участников исследования было получено письменное информированное согласие.

Вмешательства

Каждый участник был случайным образом распределен в группу ЭУВТ или группы местных инъекций кортикостероидов с использованием функции генерации случайных чисел в коммерчески доступной программе (Excel; Microsoft, Редмонд, Вашингтон, США).

Первая группа получила ударно-волновую терапию с использованием радиальной ЭУВТ (DolorClast Classic Equipment, Швейцария).Обработку пораженной области ткани осуществляли серией из 2000 ударно-волновых импульсов с частотой повторения 2 импульса в секунду. Уровень энергии или интенсивность были установлены пациентом на допустимом уровне (0,2 мДж/мм ² ). Все лечение длилось 15 минут за сеанс и обычно проводилось без местных анестетиков. Все испытуемые получили пять сеансов ЭУВТ с интервалом в 3 дня.

Участники были проинструктированы воздерживаться от использования любого другого консервативного лечения, включая физиотерапию во время их участия в этом исследовании.Пациентам также не рекомендовалось использовать нестероидные противовоспалительные препараты в течение следующих 2 недель из-за их ингибирующего действия на процесс выздоровления. При болях в этот период был назначен ацетаминофен 500 мг.

Во второй группе перед инъекцией кортикостероидов кожу препарировали и драпировали. Затем 40 мг метилпреднизолона плюс 1 мл 1% лидокаина вводили в стерильных условиях с помощью иглы 22 калибра в наиболее болезненную болезненную точку (обычно в медиальной подошвенной или нижней пяточной области).Одна инъекция была проведена опытным физиотерапевтом без контроля УЗИ. Пациентам рекомендовали относительный покой в ​​течение 24–48 часов после инъекций и ограничение нагрузки на область инъекции. В этот период им было рекомендовано применять холодотерапию два раза в день по 10 минут каждый раз.

После лечения пациентов в обеих группах наблюдали в течение 30 минут для регистрации любых побочных реакций. Если у участников какой-либо группы выявлялся двусторонний подошвенный фасциит, лечили обе стопы.Всех пациентов просили избегать полной нагрузки на пятку в течение 2 дней. Обеим группам были предоставлены подпяточники и ортопедические стельки. Все пациенты в обеих группах также были обучены и им было рекомендовано выполнять упражнения на растяжку икроножных мышц, подошвенной фасции и подколенных сухожилий в 3 подхода по 10 повторений; каждый раз удерживая в течение 10 секунд и повторяя 10 раз, дома в течение периода исследования. Ни один из пациентов не был потерян для последующего наблюдения или исключен в течение периода исследования (рис. 1).

Рисунок 1

Блок-схема протокола исследования.

Рисунок 1

Блок-схема протокола исследования.

Показатели результатов

Интенсивность боли количественно определяли с помощью 10-сантиметровой ВАШ. Интенсивность боли оценивалась по шкале от 0 до 10, где 0 = отсутствие боли вообще и 10 = самая сильная возможная боль. Пациентов просили отметить место по шкале ВАШ, соответствующее их уровню боли. Удовлетворенность пациентов лечением оценивали по 4-балльной шкале Лайкерта (1 = отлично, 2 = хорошо, 3 = адекватно, 4 = плохо).

Модифицированный FFI состоит из 17 самоотчетных пунктов, разделенных на две подкатегории (боль и инвалидность). Подкатегория боли состоит из пяти пунктов и измеряет боль в стопе в различных ситуациях. Подкатегория инвалидности состоит из 12 пунктов и измеряет трудности или ограничения при выполнении различных функциональных действий из-за проблем со стопами. Оценки по ВАШ варьируются от 0 до 10, при этом более высокие баллы указывают на усиление боли. Подсчитывались как общие баллы, так и баллы по подкатегориям. Модифицированный FFI из 17 пунктов был подтвержден и определен как дающий надежные данные для людей с нарушениями опорно-двигательного аппарата стопы и голеностопного сустава [25].

Исследователь, который оценивал клинические измерения, не знал назначенного лечения. Все оценки были повторены на исходном уровне и через 1 и 2 месяца после лечения одним и тем же исследователем.

Статистический анализ

Количественные переменные представлены как среднее значение (SD). U Mann Whitney использовался для сравнения среднего значения количественных переменных (возраст) между двумя группами. Категориальные данные представлены в виде частот (процентов) и проверены точным критерием Фишера.Мы использовали смешанную модель ANOVA для исследования изменений среднего балла зависимых переменных (ВАШ утром, ВАШ в течение дня и FFI) в трех временных точках (исходный уровень, 4 недели и 8 недель после вмешательства) между двумя группами (ЭУВТ, инъекции кортикостероидов). ).

Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения SPSS 16.0. Значения P менее 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Демографические характеристики пациентов

Двадцать пациентов получили радиальную ЭУВТ, а 20 пациентов лечили местными инъекциями кортикостероидов.Группа ЭУВТ состояла из двух мужчин (10%) и 18 женщин (90%). Группа инъекций кортикостероидов состояла из пяти мужчин (25%) и 15 женщин (75%), ( P  = 0,14). Средний возраст не отличался между группами ЭУВТ и инъекций кортикостероидов (41,45 ± 8,05 года против 42,85 ± 8,62 года, P   = 0,59).

Одиннадцать пациентов в группе ЭУВТ и восемь пациентов в группе инъекций кортикостероидов лечили обе стопы. У девяти пациентов в группе ЭУВТ (шесть правых стоп и три левых стопы) и у 12 пациентов в группе инъекций кортикостероидов (семь правых стоп и пять левых стоп) была пролечена одна стопа.Таким образом, общий объем стопы, пролеченной ЭУВТ, составил 31, а стопы, пролеченной инъекцией, составил 28. Но следует отметить, что для анализа была выбрана только одна стопа с большим количеством симптомов, таким образом, общий размер выборки для анализа ВАШ боли, FFI, а также уровень удовлетворенности составил 40, независимо от количества инъекций или пролеченных стоп (анализ на человека).

Пяточная шпора была обнаружена при рентгенографии пяточной кости у семи пациентов в группе ЭУВТ и у 10 пациентов в группе инъекций. Существенных различий между группами в отношении наличия пяточной шпоры не было ( P  = 0.33). Кроме того, достоверной корреляции между уменьшением боли и функциональным улучшением с наличием или отсутствием пяточной шпоры не было достигнуто среди пациентов обеих групп ( P  = 0,88, P  = 0,95 соответственно).

Исходные демографические и клинические характеристики пациентов показаны в таблице 1.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические характеристики участников

3

8

Переменная .	Группа ЭУВТ (n = 20) .	Группа инъекций стероидов (n = 20) .	P Значение .
Age, Yr	41.45 ± 8.05	42.85 ± 8.62	0.59
секс	18 (90%) Женский	15 (75%) Женский	0.14
	2 (10%) мужчины	5 (25%) мужчины
Продолжительность болей в стопе, недели	8.5 ± 4.53	10.4 ± 5.53	0.55
, кг / м 2 (%)						3		<25	3 (15 %)	2 (10%)	0.45
26-30		14 (70%)	17 (85%)
		3 (15%)	1 (5%)
		8
	8	Билатеральный	11 (55%)	8 (40%)	0.35
односторонний: справа / левый	9: 6/3	12: 7/5	12: 7/5
предыдущая физиотерапия на человека	8 (40%)	5 (25 %)	0.80
предыдущих местных инъекций на ногу	6 (30%)	2 (10%)	2 (10%)	0.15	FFI ** Общая оценка (0-170) , точка ± SD	60.25 ± 8.37	60.25 ± 5,90	0.94
Утро VAS *** (0-10), Point ± SD	9.10 ± 0.22	9.10 ± 0.52	0.98
средних VAS (0-10), точка ± SD	7.35 ± 1,08	7.35 ± 1,08	7.50 ± 1.10	0.69
Наличие пятки каблука в кальцинеальном рентген	7 (35%)	10 (50%)	0.33

3

8

Переменная .	Группа ЭУВТ (n = 20) .	Группа инъекций стероидов (n = 20) .	P Значение .
Age, Yr	41.45 ± 8.05	42.85 ± 8.62	0.59
секс	18 (90%) Женский	15 (75%) Женский	0 .14
	2 (10%) мужчина	5 (25%) мужчина
Продолжительность боли в футе, недели	8.5 ± 4,53	10.4 ± 5.53	0.55
BMI * , кг / м 2 (%)
	<25	3 (15%)	2 (10%)	2 (10%)	0.45
26-30	14 (70%)	17 (85%)
		3 (15%)	1 (5%)
	1
Двусторонний	11 (55%)	8 (40%)	0.35
односторонний: справа / левый	9: 6/3	12: 7/5	12: 7/5
предыдущая физиотерапия на человека	8 (40%)	5 (25 %)	0.80
предыдущих местных инъекций на ногу	6 (30%)	2 (10%)	2 (10%)	0.15	FFI ** Общая оценка (0-170) , точка ± SD	60.25 ± 8.37	60.25 ± 5,90	0.94
Утро VAS *** (0-10), Point ± SD	9.10 ± 0.22	9.10 ± 0.52	0.98
средних VAS (0-10), точка ± SD	7.35 ± 1,08	7.35 ± 1,08	7.50 ± 1.10	0.69
Наличие пятки каблука в кальцинеальном рентген	7 (35%)	10 (50%)	0.33

Таблица 1

Базовые демографические и клинические характеристики участников

3

8

Переменная .	Группа ЭУВТ (n = 20) .	Группа инъекций стероидов (n = 20) .	P Значение .
Age, Yr	41.45 ± 8.05	42.85 ± 8.62	0.59
секс	18 (90%) Женский	15 (75%) Женский	0 .14
	2 (10%) мужчина	5 (25%) мужчина
Продолжительность боли в футе, недели	8.5 ± 4,53	10.4 ± 5.53	0.55
BMI * , кг / м 2 (%)
	<25	3 (15%)	2 (10%)	2 (10%)	0.45
26-30	14 (70%)	17 (85%)
		3 (15%)	1 (5%)
	1
Двусторонний	11 (55%)	8 (40%)	0.35
односторонний: справа / левый	9: 6/3	12: 7/5	12: 7/5
предыдущая физиотерапия на человека	8 (40%)	5 (25 %)	0.80
предыдущих местных инъекций на ногу	6 (30%)	2 (10%)	2 (10%)	0.15	FFI ** Общая оценка (0-170) , точка ± SD	60.25 ± 8.37	60.25 ± 5,90	0.94
Утро VAS *** (0-10), Point ± SD	9.10 ± 0.22	9.10 ± 0.52	0.98
средних VAS (0-10), точка ± SD	7.35 ± 1,08	7.35 ± 1,08	7.50 ± 1.10	0.69
Наличие пятки каблука в кальцинеальном рентген	7 (35%)	10 (50%)	0.33

3

8

Переменная .	Группа ЭУВТ (n = 20) .	Группа инъекций стероидов (n = 20) .	P Значение .
Age, Yr	41.45 ± 8.05	42.85 ± 8.62	0.59
секс	18 (90%) Женский	15 (75%) Женский	0 .14
	2 (10%) мужчина	5 (25%) мужчина
Продолжительность боли в футе, недели	8.5 ± 4,53	10.4 ± 5.53	0.55
BMI * , кг / м 2 (%)
	<25	3 (15%)	2 (10%)	2 (10%)	0.45
26-30	14 (70%)	17 (85%)
		3 (15%)	1 (5%)
	1
Двусторонний	11 (55%)	8 (40%)	0.35
односторонний: справа / левый	9: 6/3	12: 7/5	12: 7/5
предыдущая физиотерапия на человека	8 (40%)	5 (25 %)	0.80
предыдущих местных инъекций на ногу	6 (30%)	2 (10%)	2 (10%)	0.15	FFI ** Общая оценка (0-170) , точка ± SD	60.25 ± 8.37	60.25 ± 5,90	0.94
Утро VAS *** (0-10), Point ± SD	9.10 ± 0.22	9.10 ± 0.52	0.98
средних VAS (0-10), точка ± SD	7.35 ± 1,08	7.35 ± 1,08	7.50 ± 1.10	0.69
Наличие пятки каблука в кальцинеальном рентген	7 (35%)	10 (50%)	0.33

Влияние обработок и взаимодействий в моменты времени на параметры

Смешанный дисперсионный анализ с поправкой Гринхауза-Гейссера показал, что не было существенной разницы между группами лечения в отношении ВАШ утром и днем ​​и FFI на исходном уровне, через 4 и 8 недель после лечения ( P  = 0,191 , =0,726 и P  = 0,072 соответственно). Хотя в группе ЭУВТ наблюдалось более высокое снижение утренней ВАШ, а также FFI, эти изменения не были статистически значимыми (таблица 2, рисунки 2 и 3).

Рисунок 2

Серийные изменения ВАШ утром в течение периода исследования в каждой группе.

Рисунок 2

Серийные изменения ВАШ утром в течение периода исследования в каждой группе.

Рисунок 3

Последовательные изменения FFI в течение периода исследования в каждой группе.

Рисунок 3

Последовательные изменения FFI в течение периода исследования в каждой группе.

Таблица 2

Изменения переменных во время оценок точек в группах впрыска Eswt и кортикостероида

Таблица 2 Изменения переменных во время оценок в центре ESWT и кортикостероидных групп Влияние радиальной ЭУВТ и инъекций кортикостероидов на взаимодействие и временные точки 311 Сосредоточение внимания на основных эффектах показало, что не было статистически значимой разницы внутри групп лечения в отношении ВАШ утром и в течение дня и FFI ( P = 0.278, p = 0,508 и p = 0.131, соответственно) Но все параметры имели постоянную тенденцию улучшения в 2 сеансах оценки ( P <0,001, p <0,001 и p <0,001). Апостериорные тесты с поправкой Бонферрони выявили снижение утренней ВАШ по сравнению с исходным уровнем до 1 месяца после лечения (9,10 ± 0,157 против 5,10 ± 0,40 соответственно) ( P  < 0,001). Также ВАШ утром на 8 неделе достоверно снизился до 4.025 ± 0,436 по сравнению с исходным уровнем и неделей 4 ( P  < 0,001 и P  < 0,001 соответственно). ВАШ в течение дня на исходном уровне (7,42 ± 0,17) была достоверно выше по сравнению с 4-й и 8-й неделями (3,85 ±0,33 и 2,75 ±0,43 соответственно, P  < 0,001 и P  < 0,001), а также по сравнению с нед. до 8-й недели ( P  < 0,001). Индекс функции стопы значительно снизился на 4-й неделе (33,96±2,96) и 8-й неделе (25,57±3,30) по сравнению с исходным уровнем (60,30).25 ±1,15) ( P  < 0,001 и P  < 0,001). Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение индекса функции стопы на 8-й неделе по сравнению с 4-й неделей ( P  < 0,001). Изменения ВАШ утром и в течение дня и FFI в различные моменты времени исследования в группах ЭУВТ и инъекций представлены в таблице 2 . Более половины участников (55–60%) в группе ЭУВТ достигли успешного ответа на терапию по ВАШ утром и по шкале FFI на 8-й неделе соответственно.Напротив, 35–40% участников группы инъекций стероидов добились успеха в отношении снижения процента VAS и FFI в конце исследования соответственно. Удовлетворенность пациентов Также оценивалась удовлетворенность пациентов обоими видами лечения. Пациенты считали, что лечение было хорошим и отличным в 11 случаях ЭУВТ (55%) и шести случаях инъекций кортикостероидов (30%), и от плохого до адекватного в девяти случаях ЭУВТ (45%) и 14 случаях инъекций кортикостероидов (70%). не было значимым ( P  = 0.11). Некоторые пациенты сообщали о преходящей боли после ЭУВТ на начальных сеансах или во время инъекционной процедуры, которая исчезала после продолжения терапии. Кроме того, в настоящем исследовании не наблюдалось никаких побочных эффектов, включая инфекцию, обострение воспаления или постоянную боль, связанную с ЭУВТ или инъекцией. Обсуждение В этом рандомизированном клиническом исследовании мы оценили и сравнили эффективность радиальной ЭУВТ и инъекций кортикостероидов у пациентов с хроническим подошвенным фасцитом.Оба вида лечения привели к значительному уменьшению боли утром и в течение дня, а также к улучшению функциональной способности по шкале FFI. Хотя плантарный фасциит считается самоизлечивающимся, хронические случаи упорны и не поддаются обычному консервативному лечению [7, 8]. В некоторых предыдущих исследованиях сообщалось, что инъекции кортикостероидов имеют аналогичную или лучшую эффективность, чем другие методы лечения хронического подошвенного фасциита [26–28]. Точно так же эффективность ЭУВТ при лечении хронического подошвенного фасциита недавно исследовалась и обычно рекомендуется [15–17].Однако оптимальное лечение еще предстоит определить. Мы наблюдали среднее уменьшение боли утром (62,2% против 49,5%) и в течение дня (66,6% против 60%), а также функциональную нетрудоспособность (67,4% против 47,7%) после ЭУВТ и инъекций кортикостероидов в первой половине дня. к концу 8-й недели по сравнению с исходным уровнем соответственно. Это улучшение превышает установленную минимальную клиническую разницу в 50%-ном снижении FFI как коэффициент успеха. Таким образом, группа ЭУВТ включает 60% успешно пролеченных пациентов, превосходя группу инъекций с 40.5% успешно вылечили пациентов. Несмотря на эти результаты, эта разница между группами не достигла статистической значимости. Основная причина может быть связана с небольшим размером выборки в каждой группе, что препятствует достижению значимой разницы. Мы оценили только краткосрочные результаты в первые 2 месяца после лечения. В связи с этим сообщается, что инъекции кортикостероидов эффективны в краткосрочной перспективе, а результаты, касающиеся долгосрочных результатов, противоречивы [8, 29, 30]. Хотя предыдущие исследования показали краткосрочное улучшение показателей боли при использовании ЭУВТ, которое сохранялось в течение длительного времени (почти 12 месяцев) [15, 17], эффективность ЭУВТ в долгосрочной перспективе нуждается в дальнейшем исследования. ЭУВТ, как было описано ранее, определяется как последовательность одиночных звуковых импульсов, характеризующихся высоким пиковым давлением (10–100 МПа, 100–1000 бар) и короткой продолжительностью (10 мкс), и передается соответствующим генератором на пораженный участок с плотностью энергии в диапазоне 0.003–0,89 мДж/мм 2 [15, 31]. Механизм действия ударных волн до конца не ясен, но предполагается, что ЭУВТ может воздействовать на местные болевые факторы, вызывая чрезмерное возбуждение аксона. Затем создается рефлекторный обезболивающий эффект и уменьшается боль за счет разрушения немиелинизированных чувствительных волокон. Несколько недавних исследований показали, что продукция оксида азота (NO), вызванная ЭУВТ, играет критическую роль в подавлении воспалительного процесса [14]. Кроме того, сообщалось о прямой стимуляции заживления и стимулировании неоваскуляризации [15, 32, 33]. «Радиальные» ударные волны могут доставляться к тканям без местной анестезии или блокады нервов, в отличие от «сфокусированных» ударных волн, и в вышеупомянутых исследованиях не использовалась никакая форма анестезии. В целом радиальная ЭУВТ переносится лучше, чем сфокусированная УВТ, потому что радиальные ударные волны имеют точку наибольшего давления и наибольшей плотности потока энергии (EFD) на кончике аппликатора и, следовательно, вне ткани. Напротив, сфокусированные ударные волны имеют точку наибольшего давления и наибольшего EFD в центре очага, расположенного внутри обрабатываемой ткани [15].В этом исследовании мы использовали радиальную ЭУВТ, и это была относительно комфортная процедура без каких-либо осложнений. Фактически, основным преимуществом РУВТ по сравнению с фокусированной ЭУВТ первого поколения является отсутствие необходимости какой-либо анестезии во время лечения и продемонстрированный долгосрочный успех лечения. Радиальная ЭУВТ не требует от пациентов избегать весовой нагрузки и позволяет пациентам вернуться к повседневной деятельности в течение 1 или 2 дней и нормальному повседневному ношению обуви [15]. Следует отметить, что низкоинтенсивная ЭУВТ относится к ударным волнам с интенсивностью выходной мощности < 0.2 мДж/мм 2 и высокой интенсивности относятся к ударным волнам с интенсивностью выходной мощности > 0,2 мДж/мм 2 [14, 15]. Таким образом, интенсивность ЭУВТ в нашем исследовании находилась в умеренном или пограничном диапазоне; однако Инь и его коллеги [34] сообщили, что низкоинтенсивные ЭУВТ были даже более эффективными и безопасными, чем высокоинтенсивные. Два предыдущих исследования сравнивали эффективность ЭУВТ и инъекций кортикостероидов у пациентов с подошвенным фасциитом. Porter и Shadbolt [20] наблюдали лучшие показатели боли по ВАШ через 3 и 12 месяцев после лечения в группе инъекций кортикостероидов по сравнению с группой ЭУВТ.Yucel и его коллеги [21] также наблюдали значительное улучшение индекса боли по ВАШ и индекса чувствительности пятки для обоих методов лечения, но без существенной разницы между группами; однако авторы предпочли инъекции кортикостероидов из-за их низкой стоимости и доступности. Наши результаты согласуются с Yucel и коллегами [21], однако, в отличие от двух предыдущих исследований [20, 21], которые пришли к выводу, что инъекции кортикостероидов имеют аналогичную или несколько более высокую эффективность и превосходство в экономической эффективности, чем ЭУВТ.Мы наблюдали лучшую эффективность ЭУВТ, особенно учитывая более высокий уровень удовлетворительных результатов ЭУВТ по сравнению с инъекциями кортикостероидов, независимо от высокой стоимости. В поддержку наших выводов следует отметить несколько моментов. Сначала мы оценивали и наблюдали за пациентами в начале лечения, а также через 4 и 8 недель после лечения. Поскольку пациенты с ЭУВТ получили пять сеансов с 3-дневными интервалами и они были обследованы на 15 дней позже, чем в группе с однократной инъекцией, похоже, что самоограничивающийся характер подошвенного фасцита и, вероятно, спонтанное выздоровление с течением времени могут помочь преувеличить положительные эффекты ЭУВТ.С другой стороны, следует также учитывать долговечность обоих методов лечения, чтобы долгосрочные эффекты каждого лечения могли ослабевать с течением времени, а более поздние последующие наблюдения могли выявить эту устойчивость результатов, что говорит в пользу эффектов ЭУВТ. Во-вторых, инъекция кортикостероидов требует периода отдыха после введения, в то время как радиальная ЭУВТ имеет преимущество отсутствия иммобилизации и раннего возвращения к работе. Хотя боль возникает во время сеанса терапии при обоих методах лечения, боль во время инъекции сильнее, чем боль при радиальной ЭУВТ. В-третьих, инъекции кортикостероидов, и в основном многократные инъекции, могут вызывать редкие осложнения, такие как разрыв подошвенной фасции, атрофия жировых отложений, вторичное после инъекции повреждение медиального подошвенного нерва или остеомиелит пяточной кости [12, 13]. В-четвертых, после лечения кортикостероидами наблюдается высокая частота рецидивов и рецидивов [ 29 ]. Кроме того, некоторые предыдущие исследования указывают на лучшую долгосрочную эффективность ЭУВТ, но не инъекций кортикостероидов [15, 17, 30]. Наконец, крайне важно, чтобы перед любым инвазивным или полуинвазивным лечением у пациентов с подошвенным фасцитом всегда рассматривалась биомеханическая коррекция с помощью назначения стелек и ношения соответствующей обуви, избегания предрасполагающих факторов и выполнения лечебных упражнений на растяжку. Ограничения настоящего исследования заключались в том, что не использовалась контрольная группа для исключения эффектов плацебо, а число субъектов было относительно небольшим, по 20 пациентов в каждой группе.Выборка в основном состояла из женщин (82,5%), и трудно сказать, будут ли оба пола демонстрировать одинаковое поведение, а различия между полами не оценивались, потому что небольшой размер выборки мужчин затрудняет это сравнение. Кроме того, короткая продолжительность наблюдения ограничивает определенные выводы о долгосрочной эффективности. Будущие исследования должны преодолеть эти ограничения. Заключение Как радиальная ЭУВТ, так и местные инъекции кортикостероидов уменьшили боль и функциональную способность через 2 месяца после лечения.Хотя межгрупповые различия не были статистически значимыми, FFI был больше улучшен при ЭУВТ, и пациенты были более удовлетворены ЭУВТ, таким образом, ударно-волновая терапия кажется безопасной альтернативой для лечения хронического плантарного фасциита. Благодарности Авторы также признательны Исследовательскому центру физической медицины и реабилитации Тебризского университета медицинских наук, Иран, за поддержку. Каталожные номера 1 В поликлинике.Подошвенный фасциит . Энн Стажер Мед 2012 ; 156(1 Часть 1) : 1 – 16 . doi: 10.7326/0003-4819-156-1-201201030-01001. 2 Подошвенная фасциопатия . Спорт Мед Артроск 2009 ; 17 ( 2 ): 100 – 4 .doi: 10.1097/JSA. 0b013e3181a3d60e. 3 , и другие. . Диагностика и лечение боли в пятке: Руководство по клинической практике, редакция 2010 г. . J Стопа для щиколотки 2010 ; 49(3 доп.) : С1 – 19 .doi: 10.1053/j.jfas.2010. 01.001. 4 Подошвенный фасциит и другие причины пяточной боли . Семейный врач 1999 ; 59 ( 8 ): 2200 – 6 . 5 Подошвенный фасциит: краткий обзор . Пермь J 2014 ; 18 ( 1 ): 105 – 7 .doi: 10.7812/TPP/13-113. 6 Подошвенный фасциит: современные методы диагностики и лечения . Clin Podiatr Med Surg 2010 ; 27 ( 3 ): 369 – 80 . doi: 10.1016/j.cpm.2010.03.002. 7 Диагностика и лечение подошвенного фасциита . Семейный врач 2011 ; 84 ( 6 ): 676 – 82 . 8 Вмешательства для лечения подошвенной боли в пятке . Кокрановская система базы данных, версия 2003 ;( 3 ): CD000416. 9 Влияние хронической подошвенной боли в пятке на качество жизни, связанное со здоровьем . J Am Podiatr Med Assoc 2008 ; 98 ( 4 ): 283 – 9 . 10 Лечение хронического подошвенного фасциита ботулиническим токсином А: предварительные клинические результаты . Клин Джей Пейн 2006 ; 22 ( 2 ): 190 – 2 . 11 Краткосрочная польза от инъекции кортикостероидов под ультразвуковым контролем при подошвенном фасциите . Клин Джей Спорт Мед 2013 ; 23 ( 1 ): 83 – 4 .doi: 10.1097/JSM.0b013e31827e9ec9. 12 Осложнения разрыва подошвенной фасции, связанные с инъекцией кортикостероидов . Нога лодыжки Int 1998 ; 19 ( 2 ): 91 – 7 . 13 Разрыв подошвенной фасции, связанный с инъекцией кортикостероидов . Нога лодыжки Int 1994 ; 15 ( 7 ): 376 – 81 . 14 Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии по сравнению с местными инъекциями стероидов при лечении синдрома запястного канала: рандомизированное контролируемое исследование . Am J Phys Med Rehabil 2013 ; 92 ( 4 ): 327 – 34 .doi: 10.1097/PHM.0b013e31826edc7b. 15 Лечение хронической подошвенной фасциопатии экстракорпоральными ударными волнами (обзор) . J Orthop Surg Res 2013 ; 8 : 31 . дои: 10.1186/1749-799X-8-31. 16 Экстракорпоральная ударно-волновая терапия триггерных точек икроножной мышцы у пациентов с подошвенным фасциитом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование . Adv Biomed Res 2014 ; 3 : 99 . дои: 10.4103/2277-9175.129369. 17 , и другие. . Экстракорпоральная ударно-волновая терапия эффективна при лечении хронического подошвенного фасциита: метаанализ РКИ . Clin Orthop Relat Relat Res 2013 ; 471 ( 11 ): 3645 – 52 . doi: 10.1007/s11999-013-3132-2. 18 , и другие. . Эффективность начальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии при недавно диагностированном латеральном или медиальном эпикондилите . Энн Реабилит Мед 2012 ; 36 ( 5 ): 681 – 7 . doi: 10.5535/arm.2012.36.5.681. 19 , и другие. . Дозозависимый эффект экстракорпоральной ударно-волновой терапии при подошвенном фасците . Энн Реабилит Мед 2013 ; 37 ( 3 ): 379 – 88 . doi: 10.5535/arm.2013.37.3.379. 20 Внутриочаговая инъекция кортикостероидов в сравнении с экстракорпоральной ударно-волновой терапией при подошвенной фасциопатии . Клин Джей Спорт Мед 2005 ; 15 ( 3 ): 119 – 24 .21 Сравнение высокодозной экстракорпоральной ударно-волновой терапии и внутриочагового введения кортикостероидов при лечении подошвенного фасциита . J Am Podiatr Med Assoc 2010 ; 100 ( 2 ): 105 – 10 . 22 , и другие. . Влияние экстракорпоральной ударно-волновой терапии на функциональное и силовое восстановление рукоятки у пациентов с эпикондилитом . УЗИ Мед Биол 2014 ; 40 ( 12 ): 2830 – 40 . doi: 10.1016/j.ультрамедз. 23 Лечение хронического подошвенного фасциита двумя сеансами радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии . Нога лодыжки Int 2010 ; 31 ( 5 ): 391 – 7 . doi: 10.3113/FAI.2010.0391. 24 Интерпретация оценок визуальной аналоговой шкалы и показателей изменения: повторный анализ двух клинических исследований послеоперационной боли . Дж Боль 2003 ; 4 : 407 – 14 . 25 Обзор индекса функции стопы и индекса функции стопы – пересмотренный . J Резинка для щиколотки стопы 2013 ; 6 ( 1 ): 5 .дои: 10.1186/1757-1146-6-5. 26 Сравнение программы физиотерапии с инъекциями дексаметазона при подошвенной фасциопатии у рабочих, занимающихся длительным стоянием . Клин Джей Спорт Мед 2014 ; 24 ( 3 ): 211 – 7 . дои: 10.1097/JSM. 27 Внутриочаговая инъекция аутологичной крови по сравнению с инъекцией кортикостероидов для лечения хронического подошвенного фасциита: проспективное рандомизированное контролируемое исследование . Нога лодыжки Int 2007 ; 28 ( 9 ): 984 – 90 . 28 Инъекции стероидов при боли в пятке: доказательства краткосрочной эффективности: рандомизированное контролируемое исследование . Ревматология 1999 ; 38 ( 10 ): 974 – 7 .29 , и другие. . Инъекции стероидов при болях в нижней части пятки: рандомизированное контролируемое исследование . Энн Реум Дис 2013 ; 72 ( 6 ): 996 – 1002 .doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201508. 30 Реальный риск инъекций стероидов при подошвенном фасците с обзором консервативной терапии . Curr Rev Musculoskelet Med 2009 ; 2 ( 1 ): 3 – 9 . doi: 10.1007/s12178-008-9036-1. 31 Преимущества экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) у спастических детей с церебральным параличом (ДЦП) . Дж Мед Лайф 2014 7 Спецификация № 3:127–32. 32 Экстракорпоральная ударно-волновая терапия при лечении хронических заболеваний мягких тканей . J Bone Joint Surg Br 2004 ; 86 ( 2 ): 165 – 71 .33 Оценка терапевтических эффектов экстракорпоральной ударно-волновой терапии у пациентов с резистентным подошвенным фасциитом в условиях третичной медицинской помощи . Мед J Вооруженных сил Индии 2012 ; 68 ( 3 ): 236 – 9 . doi: 10.1016/j.mjafi.2012.01.007. 34 , и другие. . Является ли экстракорпоральная ударно-волновая терапия клинической эффективностью для облегчения хронического упорного подошвенного фасциита? Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований плацебо или активного лечения . Arch Phys Med Rehabil 2014 ; 95 ( 8 ): 1585 – 93 . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Карта сайта Поиск для: Рубрики Артрит Артроз Бол Болезн Болезненные ощущения Болезни Бурсит Варикоз Грибок Мозол Мозоли Натоптыш Натоптыши Онемение Опухол Опухоли Отек Отеки Разное Совет Советы Рубрики Артрит Артроз Болезненные ощущения Болезни Бурсит Варикоз Грибок Натоптыши Онемение Опухоли Отеки Советы Разное