Иннервация подошвы стопы: их топография, функции, кровоснабжение, их инервация.

Стопа человека * Страница 1. Анатомия

Усовершенствованные протезы при брахиметатарзии стопы

Брахиметатарзия или гипоплазия плюсневой кости — это медицинское название, определяющее укорочение одной или нескольких плюсневых костей рук или ног, но в основном это происходит в женской стопе. Ситуация аномальной длины плюсневой кости возникает из-за преждевременного закрытия пластинки роста, являющейся причиной этого закрытия: врожденной, травматической, ятрогенной или связанной с ней причиной…

Брахиметатарзия — заболевание стопы, считающееся редким.

Брахиметатарзия — редкое заболевание стопы, определяемое как аномальное укорочение плюсневой кости.

Заболеваемость колеблется в пределах 0.02-0.05% и в соотношении 25:1 у женского пола по отношению к мужскому населению.

Он не имеет установленной этиологии; Предполагается, что это является следствием преждевременного закрытия эпифизарной пластинки, приводящего, как следствие, к задержке роста.

В большинстве случаев присутствуют симптомы, присущие механическим изменениям, вызванным изменением дуги на уровне головок плюсневых костей, что приводит к боли и образованию костной мозоли.

 

Есть 3 типа:

Идиопатический: наиболее частый

врожденный

приобретенный

Удлинение пальцев ног

Это хирургическое лечение, которое может быть выполнено в случае короткого пальца ноги. Это один из методов, используемых в эстетической хирургии стопы.
Эта проблема с медицинской точки зрения называется брахиметатарзия и обычно вызвана гипоплазией или отсутствием роста плюсневой кости стопы, обычно 4-го пальца.

 

 

Протезирование, альтернатива хирургии, для улучшения эстетики стопы

Однако симптомы со стороны стопы не являются основной причиной обращения за консультацией; Важным фактором является эстетический эффект укорочения пораженного сустава. Удлинение — это корректирующая операция, которую можно сделать для улучшения эстетики пораженного пальца ноги с брахиметатарзией, но многие предпочитают в качестве альтернативы протезирование.

Есть опасения, что при такой инвазивной и агрессивной операции, даже если положение пальца будет улучшено, среди прочего, возникнут различные риски; остался большой шрам или проблемы со здоровьем, такие как боль или отек стопы и трудности при ходьбе.

 

Квадратная мышца подошвы: анатомия, функции, клиническая значимость

Квадратная мышца подошвы (англ. quadratus plantae) является одной из 20 собственных мышц стопы. Она расположена во втором слое мышц подошвы стопы. [1] Мышца образована латеральной и медиальной головками, которые сходятся вместе, образуя тело мышцы. [2]

 

Начало

Медиальная поверхность и латеральный край подошвенной поверхности пяточной кости. [1]

Прикрепление

Заднелатеральный край сухожилия длинного сгибателя пальцев. [1]

Иннервация

Латеральный подошвенный нерв (S2, S3). [1]

Кровоснабжение

Латеральная подошвенная артерия. [1]

Функция

Мышцы стопы организованы компартментами и слоями, но функционируют вместе, поддерживая стопу в фазе опоры и поддерживая свод стопы. Основная функция квадратной мышцы подошвы – содействие длинному сгибателю пальцев в сгибании 4-х латеральных пальцев стопы. [1]

Клиническая значимость

Квадратная мышца подошвы повышает стабильность стопы в фазе опоры при ходьбе, сопротивляясь разгибанию. Таким образом, это важная мышца стопы с точки зрения паттерна ходьбы и повторного обучения ходьбе после травм стопы.

Сопряженные патологии: [3]

• Переломы пяточной кости: Могут вызывать контрактуры квадратной мышцы подошвы и, как следствие, когтеобразную деформацию 2—5-о пальцев стопы.
• Диабетическая стопа: Нелеченные абсцессы в центральной части подошвы стопы могут приводить к некрозу квадратной мышцы подошвы.
• Боль в пятке: Может быть результатом ущемления латерального подошвенного нерва между двумя головками квадратной мышцы подошвы.

 

Триггерные точки квадратной мышцы подошвы

см. триггерные точки квадратной мышцы подошвы

Упражнения для квадратной мышцы подошвы

см. упражнения для квадратной мышцы подошвы

Растяжка квадратной мышцы подошвы

см. растяжка квадратной мышцы подошвы

Массаж квадратной мышцы подошвы

см. массаж квадратной мышцы подошвы

Миофасциальный релиз квадратной мышцы подошвы

см. МФР квадратной мышцы подошвы

 

Источники

1. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinial oriented anatomy. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2010.
2. Schroeder KL, Rosser BW, Kim SY. Fiber type composition of the human quadratus plantae muscle: a comparison of the lateral and medial heads. Journal of foot and ankle research 2014;7(1):54.
3. Sooriakumaran P, Sivananthan S. Why does man have a quadratus plantae? A review of its comparative anatomy. Croatian medical journal 2005;46(1).
4. The Gait Guys. The QP….What’s the deal? Available from: https://www.thegaitguys.com/thedailyblog/2018/1/2/the-qpwhats-the-deal (accessed 31/03/2020).

Справочник невролога: большеберцовый нерв (nervus tibialis)

Цель статьи: рассмотреть основные ветви «большеберцовой нервной системы», уровни их отхождения и функциональное значение (моторная и сенсорная иннервация).

Большеберцовый нерв (лат. — n. tibialis) начинается у вершины подколенной ямки (следуя почти отвесно к ее дистальному, то есть, к нижнему, углу) и является продолжением седалищного нерва (n. ischiadicus). В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (rr. musculares) к трехглавой мышце глени (которую образуют в свою очередь икроножная и камбаловидная мышца), к длинному сгибателю пальцев, к подошвенной мышце и к подколенной мышце (в свою очередь ветви, подходящие к подколенной мышце, посылают ветви к капсуле коленного сустава и надкостнице большеберцовой кости). Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах. Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе. Подколенная мышца участвует в сгибании в коленном суставе и ротации голени внутрь. Подошвенная мышца вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерв отходит (чувствительный) медиальный кожный нерв голени — n. cutaneus surae medialis (который в последующем при объединении на уровне нижней трети голени с ветвью малоберцового нерва — с латеральным кожным нервом икры — n. cutaneus surae lateralis – формирует икроножный нерв – n. suralis). Медиальный кожный нерв голени иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени от уровня подколенной ямки до пяточной области. Сразу же под подколенной ямкой от большеберцового нерва отходит довольно длинный межкостный нерв голени (n. interosseus cruris), от которого до вхождения его в толщу межкостной перепонки отходят ветви к стенке большеберцовых сосудов, а после его выхода из межкостной перепонки отходят чувствительные ветви к надкостнице костей голени, дистальному их соединению и к капсуле голеностопного сустава, а также мышечные ветви (rr. musculares) к задней большеберцовой мышце, длинному сгибателю большого пальца стопы, длинному сгибателю пальцев. Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супиниует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе. Длинный сгибатель пальцев стопы сгибает ногтевые фаланги II-IV пальцев стопы, сгибает стопу, поворачивая ее кнаружи, а длинный сгибатель большого пальца, соответственно, сгибает I палец стопы и участвует в сгибании (супинации) и приведении стопы, а также укрепляет продольный свод стопы. Далее, то есть после отхождения n. interosseus cruris до уровня голеностопной области, большеберцовый нерв проходит в глубоких слоях задней области голени (region cruralis posteror). Дойдя до ахиллова сухожилия и затем, проходя между ним (ахилловым сухожилием) и медиальной лодыжкой (на середине расстояния между ними) он отдает медиальные пяточные ветви (rami calcanei mediales), которые направляются к голеностопному суставу и коже пяточной области и медиального края подошвы. Затем большеберцовый нерв проходит позади медиальной лодыжки в костно-фиброзном канале (синонимы: медиальный лодыжковый канал, тарзальный канал) в нижней части которого большеберцовый нерв делится на две конечные ветви – внутренний (медиальный) подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и наружный (латеральный) подошвенный нерв (n. plantaris lateralis).

Медиальный подошвенный нерв иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I-III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев (сгибают средние фаланги II-V пальцев), короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I-II червеобразные мышцы. Следует отметить, что три общие чувствительные ветви (nn. digitales communes – «1,2,3»), идущие к I, II, III, 1/2IV пальцам стопы, отходят от медиального подошвенного нерва на уровне середины стопы, а затем, дойдя до пальцев, каждый и них (то есть каждый из nn. digitales communes) в свою очередь делятся еще на ряд собственных пальцевых ветвей (nn. digitales propriae), которые собственно и осуществляют чувствительную иннервацию перечисленных выше пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв иннервирует кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, а также разделяясь на три ветви (одна из которых nn. digitales communes — «4», вторая – сенсорная – идет к коже наружной части V пальца стопы, а третья – моторная ветвь) иннервирует подошвенную поверхность всех фаланг IV, V пальцев стопы, тыльную поверхность концевой фаланги V пальца и тыльную поверхность наружной половины концевой фаланги IV пальца стопы. Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы III-IV межкостных промежутков, мышцу, приводящую большой палец стопы, наружную головку короткого сгибателя большого пальца стопы, II-IV червеобразные мышцы, а также мышцу, отводящую мизинец стопы и отчасти короткий сгибатель мизинца стопы. Обратите внимание: функция червеобразных мышц: сгибание проксимальной и разгибание средней и дистальной фаланг II-V пальцев с отведением их в сторону большого пальца. Квадратная мышца подошвы участвует в сгибании пальцев стопы, одновременно придавая тяге длинного сгибателя пальцев прямое направление. Кроме перечисленных ветвей (нервов) латеральный подошвенный нерв посылает нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг. Обратите внимание: существует традиция подразделять ветви латерального подошвенного нерва  на поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь – сенсорная ветвь, которая в свою очередь (также, как и большеберцовый нерв) делится на медиальную и латеральную ветви; медиальная ветвь включает nn. digitales communes — «4», который идет в четвертом межкостном промежутке (потенциальное место формирования невралгии Мортона), в свою очередь латеральная ветвь является собственным подошвенным нервом V пальца. Глубокая ветвь – двигательная (моторная) ветвь; иннервирует перечисленные выше мышцы.

Регионарная анестезия стопы

А. Показания.Регионарная анестезия стопы пока­зана при операциях на стопе, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ко­торые не могут перенести неблагоприятные гемо-

Рис. 17-24.Блокада нервов подколенной ямки

динамические эффекты общей анестезии и цент­ральной блокады, а также у больных, которым про­тивопоказано введение значительного количества местного анестетика, необходимого при более про-ксимальной блокаде нижней конечности.

Б. Анатомия.Чувствительную иннервацию стопы обеспечивают пять нервов. Четыре из них являются ветвями седалищного нерва, один — под­кожный нерв ноги — представляет собой ветвь бед­ренного нерва. Подкожный нерв ноги обеспечивает чувствительность кожи переднемедиальной поверх­ности стопы и проходит спереди от медиальной ло­дыжки. Глубокий малоберцовый нерв, ветвь обще­го малоберцового нерва, проходит по передней поверхности межкостной перепонки голени, отдает ветви к мышцам-разгибателям пальцев стопы, пе­реходит на тыл стопы между сухожилиями длинно­го разгибателя большого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев, обеспечивая чувствитель­ность медиальной половины тыла стопы, особенно I и II пальцев. На уровне медиальной лодыжки глу­бокий малоберцовый нерв находится латеральнее от длинного разгибателя большого пальца стопы, между ними проходит передняя большеберцовая артерия (переходящая в тыльную артерию стопы). Поверхностный малоберцовый нерв, еще одна ветвь общего малоберцового нерва, проходит в верх­нем мышечно-малоберцовом канале, выходит в об­ласти лодыжки латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы, обеспечивая кожную чувствитель­ность тыла стопы, а также всех пяти пальцев. На уровне латеральной лодыжки поверхностный малоберцовый нерв находится латеральнее длин­ного разгибателя пальцев. Задний большеберцо-вый нерв — это прямое продолжение большеберцо-вого нерва, он переходит на стопу сзади от медиальной лодыжки и делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы. На уровне меди­альной лодыжки задний большеберцовый нерв проходит позади задней большеберцовой артерии. Задний большеберцовый нерв обеспечивает чув­ствительную иннервацию пятки, медиального края подошвы и части латерального края. Икроножный нерв — это ветвь большеберцового нерва, он пере­ходит на стопу между ахилловым сухожилием и ла­теральной лодыжкой, обеспечивая чувствитель­ную иннервацию латеральной области стопы.

В. Методика выполнения блокады.Блокаду по­верхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной ин­фильтрации тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Инъецируют 3-5 мл раствора анестетика (рис. 17-25).

Рис. 17-25.Анестезия стопы: блокада подкожного нерва и поверхностного малоберцового нерва

Для блокады глубокого малоберцового нерва используют иглу длиной 4 см и размером 22 G, кото­рую вводят через зону инфильтрационной ане­стезии подкожного нерва по линии, соединяющей обе лодыжки, между сухожилиями длинного разги­бателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца до контакта с надкостницей или возникнове­ния парестезии. Инъецируют 5 мл раствора анесте­тика (рис. 17-26). Задний большеберцовый нерв (рис. 17-27) блокируют сзади от медиальной ло­дыжки. Пальпируют заднюю большеберцовую ар­терию, иглу направляют по касательной к точке пульсации до получения парестезии или до контакта с костью. Если возникли парестезии, то иглу извле­кают на незначительное расстояние и вводят 5 мл раствора анестетика. Икроножный нерв (рис. 17-28) блокируют между латеральной лодыжкой и ахилло­вым сухожилием путем глубокой подкожной вееро­образной инфильтрации 3-5 мл раствора анесте­тика.

При регионарной блокаде стопы к раствору

Рис. 17-26.Анестезия стопы: блокада глубокого малоберцового нерва

анестетика адреналин не добавляют, так как в этой зоне имеется большое количество артерий конечного типа и часто встречаются непредска­зуемые анатомические варианты отхождения артерий.

Г. Осложнения.Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блокада, стойкие парестезии в результате интраневрального введения анестетика.

Интенсивное введение раство­ра анестетика, тем более в большом количестве, мо­жет привести к гидростатическому повреждению нервов, особенно заключенных в замкнутые про­странства (например, большеберцовый нерв).

Рис. 17-27.Анестезия стопы: блокада большеберцового нерва

Рис. 17-28.Анестезия стопы: блокада икроножного нерва

Узнать еще:

Мышцы и фасции голени и стопы. Их топография, функции, кровоснабжение и иннервация

Передняя группа мышц голени.

Передние мышцы голени прикрепляются на костях стопы и на костях пальцев (разгибатели пальцев). Эти мышцы с латеральной стороны граничат с латеральной группой, отделяясь от нее межмышечной перегородкой. С медиальной стороны мышцы передней группы прилежат к большеберцовой кости, а сзади — к межкостной перепонке голени.

Задняя группа мышц голени.

Мышцы задней группы образуют два слоя — поверхностный и глубокий, которые разделены листком фасции. В поверхностном слое залегают мощная трехглавая мышца голени и тонкая длинная подошвенная мышца. В глубоком слое находятся короткая

подколенная и три длинные мышцы: длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы и задняя большеберцовая мышца.

Латеральная группа мышц голени.

К латеральной группе относятся две малоберцовые мышцы: длинная и короткая, которые расположены на латеральной стороне голени между передней и задней межмышечными перегородками, под пластинкой собственной фасции. Обе эти мышцы залегают в отдельном латеральном фасциальном ложе.

 

Мышцы стопы.

       Движения пальцев стопы осуществляют, помимо некоторых мышц голени, также собственные мышцы, расположенные на тыле и на подошве стопы. На тыле стопы находится всего 2 мышцы. Это короткий разгибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца. На подошве располагается 19 коротких мышц. Это сгибатели большого и остальных пальцев, мышцы, приводящие и отводящие большой палец и мизинец, а также мышцы, противопоставляющие пальцы, в определенной мере сходные по назначению с мышцами кисти. Подошвенные мышцы выполняют еще одну очень важную функцию — они укрепляют своды стопы.

Мышцы тыла стопы расположены под тыльной фасцией и под сухожилиями длинных разгибателей пальцев, т. е. лежат во втором слое.

Мышцы подошвы стопы.

Мышцы, расположенные на подошвенной стороне стопы, подразделяют на 3 группы: медиальную, латеральную и среднюю. Мышцы медиальной группы осуществляют движения большого пальца стопы. Это 3 мышцы — мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы и мышца, приводящая большой палец стопы. В латеральную группу входят также 3 мышцы, приводящие в движение мизинец. Это мышца, отводящая мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы и мышца, противопоставляющая мизинец. Мышцы средней группы, расположенные между медиально и латерально лежащими мышцами, действуют на пальцы стопы в большинстве как сгибатели. В среднюю группу входят 13 мышц. Это короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, четыре червеобразные мышцы, три подошвенные межкостные мышцы и четыре тыльные межкостные мышцы.

Фасции голени.

       Фасция голени, fascia cruris охватывающая снаружи в виде плотного футляра мышцы голени, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости.

       Передняя группа мышц голени отделена от задней группы большеберцовой и малоберцовой костями и межкостной перепонкой. От фасции голени отходят передняя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются к малоберцовой кости. Передняя межмышечная перегородка голени отделяет латеральную группу мышц от передней группы. Задняя межмышечная перегородка голени отграничивает заднюю группу от малоберцовых мышц. На задней стороне голени фасция разделена на две пластинки: глубокую и поверхностную. Глубокая пластинка отделяет трехглавую мышцу голени от длинных сгибателей пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Поверхностная пластинка покрывает трехглавую мышцу голени.

В переднем мышечном ложе залегает передняя большеберцовая мышца (медиально) и длинный разгибатель пальцев (латерально). В нижней трети голени между ними находится длинный разгибатель большого пальца стопы.

В латеральном мышечном ложе залегают длинная и короткая малоберцовые мышцы.

В области голеностопного сустава, на уровне основания медиальной и латеральной лодыжек, фасция голени существенно уплотняется за счет поперечных пучков фиброзных волокон. В результате образуются верхний и нижний удерживатели сухожилий мышц-разгибателей, retinaculum musculorum extensorum superius et inferius, удерживатель сухожилий мышц-сгибателей, retinaculum musculorum flexorum, а также верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum musculorum peroneorum superius et inferius. В задней области голеностопного сустава собственная фасция расщепляется, образуя влагалище для сухожилия трехглавой мышцы голени (ахиллова сухожилия).

В области медиальной лодыжки, позади нее, фасция голени образует утолщение -удерживатель сухожилий мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), который перекидывается от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости. От этого удерживателя вглубь отходят фиброзные пучки, разделяющие пространство, расположенное под удерживателем сухожилий-сгибателей, на три костно-фиброзных канала. В первом канале (непосредственно позади медиальной лодыжки) находится синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы. Во втором канале, расположенном кзади и несколько латеральнее, располагается влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы. Между каналами сухожилий длинного сгибателя пальцев и большого пальца стопы поверхностно находится фиброзный канал, в котором проходят задние большеберцовые артерия и вены и большеберцовый нерв.

От внутренней поверхности нижнего удерживателя сухожилий мышц-раз- гибателей к костям стопы отходят перегородки, разделяющие 3 фиброзных канала, в которых проходят синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей. В медиальном канале находится влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы, которое простирается от верхнего края удерживателя разгибателей до уровня верхушки медиальной лодыжки. В среднем канале располагается влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. В латеральном канале лежит влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы.

       Позади латеральной лодыжки фасция голени также утолщается, образуя верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц ( retinaculum musculorum peronecorum superius et inferius ), идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости. Оба удерживателя и латеральная лодыжка ограничивают наружный (латеральный) лодыжковый канал, в котором находятся сухожилия малоберцовых мышц (латеральной группы). Сначала (вверху) оба сухожилия заключены в одно общее синовиальное влагалище, ниже разделяющееся на два (для каждого сухожилия).

Синовиальное влагалище сухожилий короткой малоберцовой мышцы заканчивается на уровне нижнего края удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. Синовиальное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы переходит на подошвенную сторону, где оно следует медиально и кпереди в самостоятельном подошвенном влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Это влагалище простирается от борозды на кубовидной кости до оснований первых двух пястных костей и медиальной клиновидной кости, к которым прикрепляется сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

       Фасция голени на уровне голеностопного сустава переходит в фасцию стопы (fascia pedis). На тыле стопы поверхностная пластинка собственной фасции стопы развита слабо. Глубокая пластинка тыльной фасции стопы (межкостная фасция), покрывая тыльные межкостные мышцы, плотно срастается с надкостницей плюсневых костей. Между обеими пластинками тыльной фасции стопы располагаются сухожилия длинных и коротких разгибателей пальцев стопы, сосуды и нервы (тыльная артерия стопы с прилежащими к ней одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв). Толстая кожа подошвенной стороны посредством соединительнотканных перемычек соединена с подошвенным апоневрозом, aponeurisis plantaris, являющимся частью собственной фасции подошвы стопы. От верхней, обращенной к мышцам подошвы, поверхности апоневроза в сагиттальной плоскости отходят две межмышечные перегородки, отделяющие среднюю группу мышц от медиальной и латеральной.

       В медиальном фасциальном ложе лежат мышцы: отводящая и приводящая большой палец и короткий сгибатель большого пальца стопы. В этом фасциальном ложе между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец стопы (медиально), находится пяточный канал длиной 3-4 см, в котором проходит медиальный сосудисто-нервный пучок (медиальные подошвенные артерия и нерв).

       Срединное фасциальное ложе разделяется пластинкой фасции на глубокое (верхнее), в котором залегают межкостные мышцы, и поверхностное (нижнее), в котором находятся короткие мышцы стопы. В поверхностном фасциальном ложе находятся короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы. В глубоком располагаются сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы, а также сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окруженное собственным синовиальным влагалищем.

       В латеральном фасциальном ложе находятся мышца, отводящая мизинец, и короткий сгибатель мизинца. На тыле пальцев стопы сухожилия разгибателей, расширяясь, образуют тыльный апоневроз пальцев. На подошвенной стороне стопы располагаются костно-фиброзные влагалища пальцев. В этих фиброзных влагалищах находятся синовиальные влагалища сухожилий длинного сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, на протяжении от головок плюсневых костей до дистальных фаланг.

Топографическая анатомия нижней конечности — презентация онлайн

1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Нижняя конечность
состоит из тазового
пояса и свободной
нижней конечности.
Граница проходит от
лонного бугорка, по
паховой
складке,
передней
верхней
подвздошной
ости
подвздошному
гребню до основания
крестца.

3. Кровоснабжение

4. Иннервация

Свободная нижняя
конечность
Тазовый пояс
Ягодичная область
Передняя область
бедра
Задняя область бедра
Передняя область
колена
Задняя область колена
Передняя область
голени
Задняя область голени
Передняя
голеностопная
Задняя голеностопная
Область стопы (тыл и
подошва)
Область пальцев

6. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы: верхняя – по
подвздошному
гребню, нижняя – по
ягодичной складке,
медиальная – по
срединной линии
крестца и копчика,
латеральная –
линия, соединяющая
переднюю верхнюю
подвздошную ость с
большим вертелом
бедренной кости.

7. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Кожа
ПЖК
Фасции:
—
Поверхностная
—
Собственные:
— поясничная
— подвздошная
— ягодичная
Мышцы:
—
Поверхностный слой – большая ягодичная
мышца
—
Средний слой – средняя ягодичная,
грушевидная, внутренняя запирательная,
верхняя, нижняя близнецовые мышцы,
квадратная мышца бедра.
—
Глубокий слой — малая ягодичная,
наружная запирательная

8. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

В
надгрушевидном
отверстии
проходит
верхний СНП (верхние ягодичные артерия,
вена, нерв)
Через
подгрушевидное отверстие выходит
нижний СНП (нижняя ягодичная артерия,
вена, нерв), внутренние половые сосуды, а
также нервы – половой, седалищный и задний
кожный бедра.
Лимфа оттекает в паховые л/у.
Седалищный нерв проецируется в точке на
середине расстояния между седалищным
бугром
и
большим
вертелом
(самое
поверхностное расположение).

9. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Простой
сустав
образован
вертлужной
впадиной
тазовой
кости и головкой
бедренной кости.
Суставная
поверхность тазовой
кости
увеличена
волокнисто-хрящевой
вертлужной
губой,
сращенной с краем
вертлужной
впадины.

10. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Внутрисуставные
связки
Наружные связки
Подвздошнобедренная
Лобково-бедренная
Седалищнобедренная
Поперечная
Круговая зона
Связка головки

11. ДВИЖЕНИЯ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

1)
2)
3)
Вокруг фронтальной оси – сгибание на
84-1200, разгибание на 130;
Вокруг сагиттальной оси – приведение
и отведение нижней конечности по
отношению к срединной линии 80 –
900;
Вокруг вертикальной оси – вращение
головки бедра в целом на 40-500.

12. ГРАНИЦЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТЬ БЕДРА

Верхняя
– паховая связка
Нижняя
– поперечная линия,
идущая на 2 поперечных пальца
выше надколенника
Боковые – линии, соединяющие
середину лобкового симфиза с
медиальным мыщелком бедра и
большой вертел с латеральным
мыщелком бедра.

13. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

Кожа
ПЖК
Фасции:
— поверхностная (поверхностный и
глубокий листки)
— собственная (широкая) (глубокая
и поверхностная пластинки)
Мышцы:
— передняя группа (четырехглавая
мышца бедра, портняжная
мышца)
— задняя группа ( тонкая,
гребешковая и 3 приводящих –
длинная, короткая и большая
мышцы).

16. ГРАНИЦЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

Верхняя
– ягодичная складка
Нижняя
– продолжение круговой
линии, проведенной на два поперечных
пальца выше надколенника
Боковые
–
линии,
соединяющие
середину
лобкового
симфиза
с
медиальным
мыщелком
бедра
и
большой
вертел
с
латеральным
мыщелком бедра.

17. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

Кожа
ПЖК
Широкая фасция
Мышцы –
разгибатели бедра и
сгибатели голени
(двуглавая мышца
бедра,
полусухожильная
мышца,
полуперепончатая
мышцы)

19. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ БЕДРА

СНП
– глубокая артерия, вена
бедра и седалищный нерв.
Венозный и лимфатический отток
направлен вверх и латерально, в
бедренную вену и паховые л/у.
Кожу
иннервируют задний и
латеральный
кожные
нервы,
мышцы – седалищный нерв.

20. КОЛЕНО. ГРАНИЦЫ.

Верхняя
– круговая линия, проведенная
на два поперечных пальца выше
надколенника
Нижняя – круговая линия, проведенная
на два поперечных пальца ниже
надколенника
Вертикальные
линии, проведенные
через надмыщелки бедра делят линию
на переднюю и заднюю.

21. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Кожа
ПЖК
Фасции
— поверхностная
— собственная
(продолжение
широкой
фасции)

22. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Сложный,
образован
суставными
поверхностями
мыщелков
бедренной,
большеберцовой костей и задней суставной
площадкой надколенника.
Сустав укреплен связками:
— внутрисуставные крестообразные (передняя,
задняя)
внесуставные
:
коллатеральные
–
малоберцовая и большеберцовая, косая и
дугообразная подколенные и собственная
связка надколенника.

23. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Сустав по форме –
блоковидновращательный.
Оси вращения:
— фронтальная –
сгибание-разгибание
амплитудой 140-1600
— вертикальная

24. ГРАНИЦЫ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

Верхняя
снаружи – бицепс бедра
Внутренняя – полусухожильная и
полуперепончатая мышцы
Нижняя
–
медиальная
и
латеральная головки икроножной
мышцы

25. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

Кожа
ПЖК
Фасции
— поверхностная
— собственная
(поверхностный и
глубокий листки)

26. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

СНП – подколенная артерия и вена,
большеберцовый нерв.
В
верхнем углу ямки седалищный нерв
делится
на
большеберцовый
и
общий
малоберцовый нервы.
Бедренная артерия, выходя из приводящего
канала, ложится в подколенную ямку, где ее
продолжение
называется
подколенной
артерией.
Подколенная вена образуется из слияния
четырех большеберцовых вен, передних и
задних.

27. ГОЛЕНЬ. ГРАНИЦЫ.

Верхняя
–
поперечная
линия,
проведенная
через
бугристость
большеберцовой кости;
Нижняя
–
поперечная
линия,
проходящая через основание лодыжек;
Вертикальные
линии, проведенные
через лодыжки и надмыщелки бедра,
делят область на переднюю и заднюю.

28. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Кожа
ПЖК
Фасции
— поверхностная
— собственная
Мышцы
— передняя группа – разгибатели
голени и стопы (передняя
большеберцовая мышца, длинный
разгибатель пальцев, длинный
разгибатель большого пальца)
— латеральная группа –
малоберцовые мышцы (длинная
малоберцовая мышца, короткая
малоберцовая мышца).

29. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Передняя большеберцовая артерия и глубокий
малоберцовый нерв проецируются по линии,
проведенной от середины расстояния между
бугристостью
большеберцовой
кости
и
малоберцовой головкой сверху к середине
расстояния между лодыжками внизу.
Большая подкожная вена ноги и сафенус
проецируются
по
линии,
соединяющей
медиальную
лодыжку
и
медиальный
надмыщелок бедра.
Лимфатический
отток
снизу
вверх
и
латерально в подколенные л/у.

30. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Кожа
ПЖК
Фасции
— поверхностная
— собственная
(поверхностный и
глубокий)
Мышцы
— поверхностные (трехглавая,
подошвенная мышцы)
— глубокие длинный
сгибатель пальцев,
блинный сгибатель
большого пальца, передняя
большеберцовая мышцы).

31. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Большеберцовый нерв вместе с задними
большеберцовыми
венами
и
артерией
проецируется по линии, соединяющей точку,
расположенную на один поперечный палец
кзади от медиального края большеберцовой
кости
к
середине
расстояния
между
внутренней
лодыжкой
и
ахилловым
сухожилием.
Малая
подкожная вена проецируется в
бороздке
между
головками
икроножной
мышцы.

32. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ОБЛАСТЕЙ ЛОДЫЖКИ

Передняя область
Кожа
ПЖК
Собственная фасция
— верхняя связка
(поперечная)
— нижняя связка
(крестообразная)
Задняя область
Кожа
ПЖК
Фасция собственная
Между пяточным
бугром и сухожилием
имеется бурса

33. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Кровоснабжение
осуществляют
передняя большеберцовая артерия и ее
продолжение – тыльная артерия стопы.
Венозный
отток в проксимальном
направлении в подколенную вену.
Лимфатический отток – в подколенные
лимфатические узлы.
Иннервацию осуществляет подкожный
нерв и поверхностный малоберцовый
нерв, мышц – глубокий малоберцовый
нерв.

34. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО И МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛОВ ЛОДЫЖКИ

Латеральный отдел
Кожа
ПЖК
Собственная фасция
образует две связки
удерживателя
сухожилий
малоберцовых мышц
Медиальный отдел
Кожа
ПЖК
Фасция формирует
удерживатель
сухожилия
сгибателей

36. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Сустав
сложный, образован блоком и
лодыжечными поверхностями таранной
кости,
суставными
поверхностями
лодыжек
и
нижней
суставной
поверхностью большеберцовой кости.
Состав
по
форме
блоковидный.
Движения: тыльное разгибание и
подошвенное сгибание.
Связки укрепляют сустав со всех сторон:
медиальная и три латеральных.

38. ГРАНИЦЫ СТОПЫ

Верхняя
–
линия,
соединяющая
верхушки лодыжек, проведенная через
тыл и подошву стопы.
По
бокам линии, проведенные от
середины пяточной кости до головки I
плюсневой
кости
внутри
и
до
бугристости
V
плюсневой
кости
снаружи, делят область на тыл и
подошву.

39. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДОШВЫ

Кожа
ПЖК
Собственная фасция (поверхностный и глубокий
листки)
Мышцы:
— медиальная группа (отводящая, сгибатель и
приводящая мышцы большого пальца)
— латеральная группа (мышца, отводящая мизинец и
сгибатель мизинца)
— средняя группа (короткий сгибатель пальцев,
квадратная мышца подошвы, длинный сгибатель
пальцев, длинная малоберцовая мышца, 4
червеобразные
мышцы,
3
подошвенные
межкостные мышцы).

40. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПОДОШВЫ

Кровоснабжение
осуществляют
латеральная
медиальная
и
подошвенные артерии.
Лимфатический
и венозный отток
осуществляется
в
проксимальном
направлении в подколенные л/у, в вены
голени и подколенную вену.
Иннервацию осуществляют медиальный
и латеральный подошвенные нервы.

41. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ТЫЛА СТОПЫ

Кожа
ПЖК
Собственная фасция (поверхностный и глубокий
листки)
СНП представлен тыльной артерией, венамиспутницами и глубоким малоберцовым нервом.
Кровоснабжение
осуществляется
тыльной
артерией стопы (дугообразная артерия). Венозный
и лимфатический отток направлен от тыла стопы
снизу вверх в подколенные л/у и вену.
Кожу иннервируют медиально – сафенус,
латерально икроножный нерв, спереди –
глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

43. ПОСЛОЙНАЯ АНАТОМИЯ ПАЛЬЦЕВ

Кожа
ПЖК
Тыльный апоневроз
Артерии, тыльные и подошвенные, по 4 для
каждого пальца, проходят по боковым
сторонам пальцев. Венозный и лимфатический
отток
в
проксимальном
направлении.
Медиальный подошвенный нерв иннервирует
3,5
пальца
с
медиальной
стороны,
латеральный подошвенный нерв – 1,5 пальца с
латеральной стороны. На тыле стопы пальцы
инервируют ветви малоберцовых нервов.

44. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Тесты для подготовки к переводному государственному экзамену по нормальной анатомии человека

ГОУ Читинская медицинская академия
КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ТЕСТЫ

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПЕРЕВОДНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЭКЗАМЕНУ

ПО НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА

г. Чита 2001 г.

1. ОСТЕОЛОГИЯ И АРТРОЛОГИЯ.

1. Перечислите части позвонка:

А)

Б)

В)
2. Какие элементы позвонка участвуют в образовании позвоночного

отверстия:

А)

Б)
3. Какие элементы позвонка участвуют в образовании межпозвоночного

отверстия:

А)

Б)
4. Перечислите отростки позвонка:

А)

Б)

В)

Г)
5. Назовите отделы позвоночного столба

А)

Б)

В)

Г)

Д)
6. При сращении, каких отростков позвонков образовался промежуточный

крестцовый гребень:

А) остистых.

Б) поперечных.

В) суставных.
7. Рудиментом, каких отростков позвонков является крестцовый рог:

А) остистых.

Б) поперечных.

В) суставных.
8. Перечислите виды рёбер:

А)

Б)

В)

9. У какого края ребра находится борозда для прохождения сосудов и

нервов:

А) у верхнего.

Б) у нижнего.
10. Перечислите части грудины:

А)

Б)

В)
11. Перечислите кости пояса верхней конечности:

А)

Б)
12. На какой поверхности лопатки находится подлопаточная ямка:

А) на рёберной.

Б) на задней.
13. На какой поверхности лопатки находится подостная ямка:

А) на рёберной.

Б) на задней.
14. В области какого угла лопатки расположена суставная впадина:

А) нижнего.

Б) верхнего.

В) латерального.

.

15. Перечислите части ключицы:

А)

Б)

В)
16. На какой поверхности ключицы имеется вдавление рёберно-ключичной

связки:

А) на верхней.

Б) на нижней.
17. Какое образование находится на проксимальном эпифизе плечевой

кости:

А) головка.

Б) блок.

В) головка мыщелка.
18. На задней поверхности какого надмыщелка находится борозда

локтевого нерва:

А) медиального.

Б) латерального.
19. Перечислите кости предплечья:

А)

Б)
20. Перечислите кости запястья:

А)

Б)

В)

Г)

Д)

Е)

Ж)

З)
21. Какие части выделяют в костях пясти:

А)

Б)

В)
22. Из каких костей состоит тазовая кость:

А)

Б)

В)
23. Назовите части подвздошной кости:

А)

Б)
24. Назовите части лобковой кости:

А)

Б)

В)
25. Назовите части седалищной кости:

А)

Б)
26. На какой части подвздошной кости имеются ягодичные линии:

А) тело.

Б) крыло.
27. Какие части различают в вертлужной впадине:

А)

Б)

В)
28. Чем представлен проксимальный эпифиз бедренной кости:

А) головкой.

Б) шейкой.

В) мыщелками.

Г) межмыщелковой ямкой.
29. Чем представлен дистальный эпифиз бедренной кости:

А) головкой.

Б) шейкой.

В) мыщелками.

Г) межмыщелковой ямкой.
30. Назовите место прикрепления большой ягодичной мышцы на

бедренной кости:

А) гребенчатая линия.

Б) ягодичная бугристость.
31. Назовите части надколенника:

А)

Б)
32. Перечислите кости голени:

А)

Б)
33. Какая из костей голени занимает медиальное положение:

А) большеберцовая.

Б) малоберцовая.
34. На какой кости наружная лодыжка:

А) на большеберцовой.

Б) на малоберцовой.
35. Перечислите кости предплюсны:

А)

Б)

В)

Г)

Д)

Е)

Ж)
36. Какие своды стопы являются рессорными:

А) V.

Б) IV.

В) III.

Г) II.

Д) I.
37. Какие своды стопы являются опорными:

А) V.

Б) IV.

В) III.

Г) II.

Д) I.
38. Назовите кости мозгового черепа:

А)

Б)

В)
Г)

Д)

Е)

39. 
    Перечислите парные кости лицевого скелета:
    

А) верхняя челюсть

Б) нижняя челюсть

В) нижняя носовая раковина

Г) небная кость

Д) сошник

Е) слезная кость

Ж) скуловая кость

З) носовая кость
40. Какие части выделяют в затылочной кости:

А)

Б)

В)
41. На какой части затылочной кости расположен глоточный бугорок:

А) на основной

Б) на боковых

В) на чешуе
42. Борозды каких синусов проходят по внутренней поверхности

затылочной кости:

А)

Б)

В)
43. С какими костями черепа граничит теменная кость:

А)

Б)

В)

Г)

Д)
44. Какие углы различают в теменной кости:

А)

Б)

В)

Г)
45. Какие части выделяют в лобной кости:

А)

Б)

В)

46. В состав какой стенки глазницы входит глазничная часть лобной кости:

А) верхней

Б) нижней

В) медиальной

Г) латеральной
47. В какой части лобной кости находится решетчатая вырезка:

А) в глазничной

Б) в в чешуе

В) в носовой
48. Перечислите части решетчатой кости:

А)

Б)

В)
49. Перечислите части клиновидной кости:

А)

Б)

В)

Г)

50. На какой поверхности тела клиновидной кости находится турецкое

седло:

А) на передней

Б) на верхней

В) на нижней

Г) на боковой

Д) на задней
51. На какой поверхности тела клиновидной кости находится клиновидный

гребень:

А) на передней

Б) на верхней

В) на нижней

Г) на боковой

Д) на задней
52. На каком отростке клиновидной кости находится круглое отверстие:

А) малые крылья

Б) большие крылья

В) крыловидный отросток
53. Перечислите поверхности большого крыла клиновидной кости:

А)

Б)

В)

Г)
54. Перечислите части височной кости:

А)

Б)

В)

Г)
55. На какой поверхности пирамиды височной кости находится

тройничное вдавление:

А) на предней

Б) на нижней

В) на задней
56. Какому полукружному каналу лабиринта внутреннего уха

соответствует дугообразное возвышение на пирамиде височной кости:

А) верхнему

Б) заднему

В) латеральному.
57. На какой поверхности пирамиды височной кости находится внутреннее

слуховое отверстие:

А) на передней.

Б) на задней.

В) на нижней.
58. Перечислите каналы височной кости:

А)

Б)

В)

Г)

Д)

Е)

Ж)
59.Назовите место начала лицевого канала:

А) внутренний слуховой проход

Б) шилососцевидное отверстие

В) каменисто-барабанная щель

Г) барабанно-сосцевидная щель.
60. Чем заканчивается лицевой канал:

А) внутренним слуховым проходом

Б) шилососцевидным отверстием

В) каменисто-барабанной щелью

Г) барабанно-сосцевидной щелью.
61. Где начинается канал большого каменистого нерва:

А) в области коленца лицевого канала

Б) в шилососцевидном отверстии

В) в расщелине канала большого каменистого нерва.
62. Где берут начало сонно-барабанные канальцы:

А) вблизи наружного отверстия сонного канала

Б) вблизи внутреннего отверстия сонного канала.
63. Какие каналы отходят от лицевого канала:

А)

Б)
64. Из каких полу каналов состоит мышечно-трубный канал:

А)

Б)
65. Назовите части верхней челюсти:

А)

Б)

В)

Г)

Д)
66. Назовите поверхности тела верхней челюсти:

А)

Б)

В)

Г)
67. На какой поверхности тела верхней челюсти находится клыковая ямка:

А) на передней

Б) на глазничной

В) на подвисочной

Г) на носовой.
68. На какой поверхности тела верхней челюсти находится

верхнечелюстная расщелина:

А) на передней

Б) на глазничной

В) на подвисочной

Г) на носовой.
69. В образовании, каких ямок участвует подвисочная поверхность тела

верхней челюсти:

А) височной

Б) подвисочной

В) крыловидно-нёбной.
70. На какой поверхности угла нижней челюсти находится жевательная

бугристость:

А) на наружной

Б) на внутренней.
71. На какой поверхности угла нижней челюсти находится крыловидная

бугристость:

А) на наружной

Б) на внутренней.
72. Перечислите отростки нижней челюсти:

А)

Б)
73. Перечислите части подъязычной кости:

А)

Б)

В)
74. Перечислите поверхности скуловой кости:

А)

Б)

В)
75. Перечислите отростки скуловой кости:

А)

Б)
76. В образовании, каких стенок глазницы принимает участие скуловая

кость:

А) латеральной

Б) верхней

В) медиальной

Г) нижней.
77. Перечислите отростки нижней носовой раковины:

А)

Б)

В)
78. Перечислите части нёбной кости:

А)

Б)
79. Перечислите, какими костями образована медиальная стенка глазницы:

А)

Б)

В)

Г)

Д)
80. Какими костями образована верхняя стенка глазницы:

А) глазничная часть лобной кости

Б) малое крыло клиновидной кости

В) тело клиновидной кости

Г) большое крыло клиновидной кости.
81. Какими костями образована нижняя стенка глазницы:

А) скуловая кость

Б) нёбная кость

В) верхняя челюсть.
82. С чем сообщается глазница посредством зрительного канала:

А) с передней черепной ямкой

Б) со средней черепной ямкой

В) с крыловидно-нёбной ямкой

Г) с подвисочной ямкой.
83. С чем сообщается глазница посредством нижней глазничной щели:

А) со средней черепной ямкой

Б) с крыловидно-небной ямкой

В) с подвисочной ямкой

Г) с полостью носа.
84. С каким носовым ходом сообщается глазница посредством

носослёзного канала:

А) с верхним

Б) со средним

В) с нижним.
85. Какими костями ограничено грушевидное отверстие:

А)

Б)
86. Перечислите кости, принимающие участие в образовании латеральной

стенки полости носа:

А)

Б)

В)

Г)

Д)

Е)
87. С каким носовым ходом сообщается пазуха клиновидной кости:

А) с верхним

Б) со средним

88. Перечислите, с чем сообщается полость носа:

А)

Б)

В)

Г)

Д)

Е)

Ж)

З)
89. Какими костями образовано твёрдое нёбо:

А)

Б)
90. С чем сообщается полость рта посредством большого нёбного канала:

А) с глазницей;

Б) с полостью носа;

В) с крыловидно-нёбной ямкой;

Г) с подвисочной ямкой.
91. С чем сообщается полость рта посредством резцового канала:

А) с глазницей;

Б) с полостью носа;

В) с крыловидно-нёбной ямкой;

Г) с подвисочной ямкой.
92. Какими костями образована височная ямка:

А)

Б)

В)

Г)
93. Какими костями образована верхняя стенка подвисочной ямки.

А)

Б)
94. Перечислите, с чем сообщается крыловидно-небная ямка:

А)

Б)

В)

Г)

Д)
95. Чем представлена задняя стенка крыловидно-небной ямки:

А) бугор верхней челюсти;

Б) крыловидный отросток клиновидной кости;

В) большое крыло клиновидной кости.
96. Посредством чего крыловидно-небная ямка сообщается со средней

черепной ямкой:

А) нижняя глазничная щель;

Б) круглое отверстие;

В) клиновидно-небное отверстие;

Г) крыловидный канал.
97. Перечислите группы непрерывных соединений костей:

А) синдесмозы;

Б) синхондрозы;

В) синостозы;

Г) диартрозы.
98. Какие виды соединений относятся к синдесмозам:

А)

Б)

В)

Г)

Д)
99. Перечислите основные элементы сустава:

А)

Б)

В)
100. К каким суставам относится лучезапястный сустав:

А) к одноосным;

Б) к двуосным;

В) к многоосным.
101. Каким по форме является срединный атлантоосевой сустав:

А) цилиндрический;

Б) эллипсовидный;

В) шаровидный.
102.Перечислите физиологические лордозы:

А)

Б)
103. Перечислите физиологические кифозы:

А)

Б)
104. Какими костями образован лучезапястный сустав:

А) лучевой;

Б) локтевой;

В) ладьевидной;

Г) полулунной;

Д) трехгранной.
105. Какие суставы относятся к комбинированным:

А) височно-нижнечелюстные;

Б) плечевые;

В) проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы.
106. Какие суставы относятся к одноосным:

А) цилиндрический;

Б) блоковидный;

В) эллипсовидный;

Г) мыщелковый.
107. Какие суставы относятся к многоосным:

А) мыщелковый;

Б) шаровидный;

В) блоковидный;

Г) чашеобразный;

Д) плоский.
108. При помощи, каких швов соединяются кости крыши черепа:

А)

Б)

В)

Г)
2. МИОЛОГИЯ.

1. Как называется треугольный промежуток между грудиной и реберной

частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка:

А) щель Ларрея;

Б) щель Морганьи;

В) щель Бохдалека.
2. Большая грудная мышца берет начало от:

А) медиальной половины ключицы;

Б) передней поверхности грудины;

В) хрящей II-VII ребер;

Г) передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
3. Функцией малой грудной мышцы является:

А) оттягивает лопатку вперед и вниз;

Б) подкрепляет грудино-ключичное сочленение;

В) проводит руку к туловищу и выполняет ее внутрь;

Г) поднятие ребер и расширение межреберных промежутков.
4. Дно подмышечной ямки составляет:

А) fascia clavipectoralis;

Б) fascia deltoidea;

В) fascia axillaris;

Г) fascia endothoracica
5. Назовите мышцы участвующие в акте дыхания:

А) большая грудная мышца;

Б) малая грудная мышца;

В) подключичная мышца;

Г) наружные межреберные мышцы.
6. Сокращение, какой части круговой мышцы глаза вызывает

зажмуривание глаза:

А) pars orbitalis;

Б) pars palpebralis;

В) pars lacrimalis.
7. Мышцы трубачей это:

А) круговая мышца рта;

Б) щечная мышца;

В) большая скуловая;

Г) малая скуловая.

8. К жевательным мышцам не относится:

А) медиальная крыловидная мышца;

Б) височная мышца;

В) щечная мышца;

Г) латеральная крыловидная мышца.

9. За счет сокращения, какой мышцы образуются ямочки на коже сбоку от

углов рта:

А) мышцы, опускающей угол рта;

Б) мышцы смеха;

В) мышцы, поднимающей угол рта;

Г) круговой мышцы рта.
10. К поверхностным мышцам не относится:

А) широчайшая мышца;

Б) верхняя задняя зубчатая мышца;

В) мышца, выпрямляющая позвоночник;

Г) нижняя задняя зубчатая мышца.
11. Трапециевидная мышца начинается на следующих точках:

А) от остистых отростков всех грудных позвонков;

Б) от lig huchae;

В) от linea nuchae superior;

Г) все ответы верны.
12. Укажите функцию, которую выполняет задняя нижняя зубчатая мышца:

А) поднимает ребра;

Б) поднимает лопатку;

В) опускает нижние ребра;

Г) фиксирует медиальный край лопатки к грудной клетке.
13. К каким образованиям прикрепляется мышца, поднимающая лопатку:

А) к литеральному углу лопатки:

Б) к нижнему углу ;

В) к медиальному углу лопатки;

Г) к акромиону.
14. Укажите структуры не участвующие в образовании стенок бедренного

канала:

А) паховая связка;

Б) поперечна фасция;

В) бедренная вена;

Г) глубокая пластина широкой фасции.
15. Укажите мышцы участвующие в образовании Гунтерова канала:

А) широкая мышца бедра;

Б) большая приводящая мышца;

В) портняжная мышца;

Г) двуглавая мышца;
16. Через сосудистую лакуну проходят:

А) a femoralis;

Б) m. iliopsoas;

В) n. femoralis;

Г) v. femoralis.
17. Укажите функцию квадратной мышцы бедра:

А) вращение бедра к наружи;

Б) отведение бедра;

В) приведение бедра;

Г) разгибает ногу в тазобедренном суставе.
18. Дном Петитова треугольника является:

А) наружная косая мышцы живота;

Б) внутренняя косая мышцы живота;

В) прямая мышца живота;

Г) поперечная мышца живота;
19. Чем образована передняя стенка пахового канала:

А) поперечной фасцией;

Б) нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота;

В) апоневрозом наружной косой мышцы живота;

Г) паховой связкой;
20. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образуется в

верхних две треть:

А) пучками апоневроза наружной косой мышцы живота;

Б) передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы;

В) апоневрозом поперечной мышцы живота;

Г) поперечной фасцией.
21. Треугольник Лесгафта ограничен вверху:

А) двенадцатым ребром;

Б) передним краем широчайшей мышцы спины;

В) внутренней косой мышцей живота;

Г) гребнем подвздошной кости.
22. Где начинается прямая мышца живота:

А) от хрящей V-VII ребер

Б) от мечевидного отростка

В) от X-XII грудных позвонков

Г) от I-II поясничных позвонков

23. Укажите мышцы ограничивающий голеноподколенный канал:

А) камболовидная мышца

Б) икроножная

В) задняя большеберцовая

Г) длинная малоберцовая
24. Медиальная борозда подошвы находится между:

А) мышцей, отводящей большой палец и коротким сгибателем

пальцев

Б) между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей

мизинец

В) мышцей, отводящей большой палец и мышцей, отводящей

мизинец
25. Укажите мышцы задней группы голени расположенные в глубоком

слое:

А) подколенная

Б) задняя большеберцовая

В) трехглавая

Г) длинный разгибатель большого пальца
26. К латеральной группе мышц голени относятся:

А) длинная малоберцовая

Б) короткая малоберцовая

В) передняя малоберцовая

Г) задняя малоберцовая
27. Укажите функцию m. triceps surae:

А) подошвенное сгибание в голеностопном суставе

Б) приведение стопы

В) супинация стопы

Г) препятствует опрокидыванию тела кпереди в голеностопном

суставе
28. Укажите структуры, образующие межлесничную щель:

А) задний край передней лестничной мышцы

Б) передний край средней лестничной мышцы

В) первым ребром

Г) грудино-подъязычной мышцей
29. Какая область ограничена следующими образованьями:

сзади m. stepnocleidomcistoideus,

спереди — средней линией шеи,

сверху краем нижней челюсти:

А) задняя

Б) боковая

В) передняя

Г) грудино-ключично-сосцевидная

30. Какими образованиями ограничен trigonum omoclaviculane:

А) m. sternocleidooideus

Б) нижнее брюшко m. omohyoideus

B) ключица

Г) заднее брюшко m. digastricus
31. B spatium interscalevum проходят:

А) подключичная артерия

Б) подключичная вена

В) плечевое нервное сплетение

Г) надлопаточная артерия
32. Как называется пространство между париентальным и висцеральным

листком fascia endocepvicalis:

A) spatium previscerale

Б) spatium retroviscerale

В) spatium interscalenum

Г) spatium antescalenum
33. К мышцам возвышения большого пальца кисти относятся:

А) m. abductor pollicis brevis

Б) m. flexor pollicis brevis

В) m. opponens pollicis

Г) m. abductor pollicis
34. Клетчатое пространство Пирогова ограничено сзади :

А) фасциальным футляром m. flexor bigitorum profundus

Б) m. flexor pollicis lougus

В) фасцией m. pronator guadratus

Г) фасцией m. pronator teres
35. Какие мышцы образуют поверхностный слой передней групп

предплечья:

А) поверхностный сгибатель пальцев

Б) локтевой сгибатель кисти

В) круглый пронатор

Г) лучевой сгибатель кисти
36. Укажите функцию червеобразных мышц:

А) сгибают проксимальную фалангу 2-5 пальцев

Б) выпрямляют среднюю фалангу 2-5 пальцев

В) выпрямляют дистальную фалангу 2-5 пальцев
37. Sulcus ulnaris находится между:

А) m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum super ficialis

Б) m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis

В) m. flexor carpi radialis и m. flexor digitorum super ficialis

Г) m. flexor ulnaris и m. brachioradialis
38. Распределите мышцы по функциональным группам:

1. Мышцы, участвующие в акте вдоха.

2. Мышцы, участвующие в акте выдоха

А) поперечная мышца груди

Б) внутренние межреберные мышцы

В) наружные межреберные мышцы

Г) диафрагма

Д) верхняя задняя зубчатая мышца

Е) нижняя задняя зубчатая мышца
39. Распределите мышцы по функциональным группам

1. Поднимающие верхнюю челюсть

2. Опускающие нижнюю челюсть

А) латеральные крыловидные

Б) медиальные крыловидные

В) височная

Г) двубрюшная

Д) подбородочно-подъязычная

Е) челюстно-подъязычная

Ж) жевательная
40. Сгруппируйте мышцы, производящие вращение ( скручивание) позвоночника

1. На своей стороне

2. На противоположной стороне

А) поперечно-остистые

Б) ременные мышцы головы и шеи

В) наружная косая мышца живота

Г) зубчатые мышцы
41. Сгруппируйте мышцы по их функциональной принадлежности

1. Отводящие плечо

2. Приводящие плечо

3. Сгибающие плечо

4. Разгибающие плечо

А) задние пучки дельтовидной мышцы

Б) длинная головка трехглавой мышцы

В) широчайшая мышца спины

Г) подостная мышца

Д) подлопаточная мышца

Е) большая грудная мышца

Ж) двуглавая мышца

З) надостная мышца

И) передние пучки дельтовидной мышцы

К) дельтовидная мышца

Л) клювовидно-плечевая мышца

М) большая круглая мышца

42. Сгруппируйте мышцы, обеспечивающие движение в коленном суставе.

1. Сгибание голени

2. Пронация (при согнутом колене)

3. Супинация

А) медиальная головка икроножной мышцы

Б) латеральная головка икроножной мышцы

В) двуглавая мышца бедра

Г) полусухожильная

Д) полуперепончатая

Е) подколенная

Ж) портняжная

З) тонкая

Анатомия, костный таз и нижняя конечность, нервы стопы Статья

Введение

Нервы стопы иннервируются поверхностным малоберцовым (малоберцовым) нервом, глубоким малоберцовым нервом, большеберцовым нервом (и его ветвями), икроножным нервом и подкожным нервом. Эти нервы исходят из периферических нервов, которые отходят от нервных корешков L4-S3 и участвуют в соматической двигательной функции, общей сенсорной информации и кожной чувствительности стопы.[1][2]

Структура и функции

Нервы стопы берут начало от седалищного нерва, состоящего из нервных корешков с L4 по S3. Седалищный нерв, который обеспечивает двигательную иннервацию мышц задней поверхности бедра и сенсорную иннервацию латеральной стороны голени, латеральной стороны и подошвы стопы, заканчивается непосредственно над задней частью колена в подколенной ямке и разветвляется на общую малоберцовый и большеберцовый нервы.Общий малоберцовый нерв продолжается дистально в передний и латеральный отделы голени и стопы, тогда как большеберцовый нерв спускается к заднему отделу. Оба нерва дают важные конечные ветви, которые в конечном итоге будут снабжать стопу.

Общий малоберцовый нерв делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы. Поверхностный малоберцовый нерв обеспечивает двигательную иннервацию латерального отдела голени, который отвечает за выворот стопы, в то время как глубокий малоберцовый нерв обеспечивает двигательную иннервацию переднего отдела, отвечающего за тыльное сгибание голеностопного сустава, разгибание пальца ноги и инверсию стопы.[2][3] В латеральном отделе поверхностный малоберцовый нерв проходит внутри длинной малоберцовой мышцы и выходит через переднебоковую часть мускулатуры примерно на 12 см выше голеностопного сустава на уровне дефекта глубокой (голени) фасции. . По мере того как поверхностный малоберцовый нерв начинается в стопе и идет книзу, он далее делится на две ветви: медиальный и промежуточный тыльный кожные нервы, которые могут подвергаться анатомическим вариациям. Оставшаяся часть поверхностного малоберцового нерва в стопе является чисто сенсорной , поскольку она передает сенсорную информацию дорсальной части стопы, за исключением первого дорсального межреберного пространства.[4]

Глубокий малоберцовый нерв спускается латеральнее передней большеберцовой артерии и располагается непосредственно кпереди от межкостной перепонки в переднем отделе голени. Примерно на 1,3 см выше голеностопного сустава нерв делится на латеральную и медиальную ветви. Латеральная ветвь проходит глубоко к мышцам короткого разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца стопы и обеспечивает их двигательную иннервацию и некоторую сенсорную иннервацию голеностопного сустава. Медиальная ветвь проходит медиально по тыльной поверхности стопы, латерально от тыльной артерии стопы и книзу от сухожилия короткого разгибателя большого пальца стопы по мере продвижения к первому дорсальному перепоночному пространству, обеспечивающему его сенсорную иннервацию.Важно отметить, что хотя глубокий малоберцовый нерв обычно проходит латерально от передней большеберцовой артерии, существуют некоторые анатомические вариации. Независимо от вариации, передняя большеберцовая артерия является отличным ориентиром для идентификации глубокого малоберцового нерва в ноге на МРТ. Область, где сухожилие короткого разгибателя большого пальца пересекает медиальную ветвь, также служит отличным ориентиром для идентификации глубокого малоберцового нерва в стопе.[4]

Большеберцовый нерв возникает в подколенной ямке как другая ветвь седалищного нерва и обеспечивает двигательную иннервацию заднего отдела глубоких сгибателей голени.Проксимальнее кончика медиальной лодыжки большеберцовый нерв разветвляется на медиальный и латеральный подошвенный нервы на уровне предплюсневого канала с некоторыми вариациями. Эта анатомия делает заднюю часть медиальной лодыжки отличным ориентиром для визуализации большеберцового нерва на МРТ, где он виден между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Медиальный подошвенный нерв проходит латерально от задней большеберцовой артерии и кпереди от медиальной подошвенной артерии.Проксимально она проходит между квадратной мышцей подошвы и мышцами, отводящими большой палец. Дистально он расположен близко к главному узлу Генри (точка пересечения сухожилий длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца), отличного анатомического ориентира для визуализации на МРТ, и продолжается медиально от короткого сгибателя пальцев. Оттуда медиальный подошвенный нерв продолжает делиться на мышечную и кожную ветви, в конечном итоге способствуя двигательной иннервации мышц, отводящих большой палец, короткого сгибателя пальцев, короткого сгибателя большого пальца и первых червеобразных мышц, а также сенсорной иннервации медиальной стороны подошвы. (я.е. первые три цифры и среднюю половину четвертой цифры). Латеральный подошвенный нерв проходит кзади от задней большеберцовой артерии и между латеральной и медиальной подошвенными артериями. Проксимально она проходит между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев в среднем подошвенном пространстве и продолжается латерально к короткому сгибателю пальцев дистально. Отсюда он делится на поверхностную и глубокую ветви, обеспечивающие двигательную иннервацию всех внутренних мышц стопы и чувствительную иннервацию латеральной стороны подошвы (т.е., боковая половина четвертого пальца и пятый палец).[4]

Другие прямые и непрямые ветви большеберцового нерва в стопе включают медиальный пяточный, нижний пяточный и пальцевый нервы. Медиальный пяточный нерв — это чувствительный нерв, который обычно отходит от большеберцового нерва, хотя существуют варианты, проксимальнее предплюсневого канала, на 4–10 см выше голеностопного сустава и направляется медиально к медиальной пятке и пяточной кости. Визуализация на МРТ затруднена из-за множества вариаций ее происхождения и течения.Нижний пяточный нерв, также известный как нерв, идущий к минимальной отводящей мышце, или нерв Бакстера, обычно возникает как первая ветвь латерального подошвенного нерва и проходит примерно на 5 мм кпереди от переднего бугорка пяточной кости, что может служить анатомической ориентир на МРТ. Этот нерв обеспечивает как моторную иннервацию мышцы, отводящей минимальные пальцы, так и сенсорную иннервацию передней поверхности пяточной кости. Пальцевые нервы берут начало как от медиального, так и от латерального подошвенных нервов и обеспечивают иннервацию подошвенных перепончатых пространств.Пальцевые нервы, отходящие от медиального подошвенного нерва, участвуют в иннервации первых трех пространств паутины, тогда как пальцевые нервы, отходящие от латерального подошвенного нерва, иннервируют четвертое пространство паутины. Третье перепончатое пространство обычно получает сообщающиеся ветви как от медиального, так и от латерального подошвенного нерва и впоследствии чаще всего вовлекается в невромы Мортона.

Икроножный нерв отходит от ветвей общего малоберцового нерва (латеральный икроножный нерв) и большеберцового нерва (медиальный икроножный нерв).Спускаясь к дистальному отделу стопы, икроножный нерв проходит между двумя головками икроножной мышцы проксимально и проходит подкожно вдоль заднелатеральной поверхности голени. Он расположен рядом с малой подкожной веной, которая может служить анатомическим ориентиром на МРТ, и латеральнее ахиллова сухожилия. На уровне лодыжки он далее разветвляется и обеспечивает сенсорную иннервацию боковой поверхности стопы и пятого пальца.

Наконец, подкожный нерв отходит от бедренного нерва.Проксимально она проходит медиально в приводящем канале и выходит дистально между портняжной и тонкой мышцами. Он продолжает свой спуск в подкожно-жировой клетчатке вдоль медиальной части голени, где проходит рядом с большой подкожной веной, которая может служить анатомическим ориентиром. Дистально нерв пересекает медиальную лодыжку по направлению к медиальной части тыльной поверхности стопы, где он обеспечивает сенсорную иннервацию медиальной части стопы до первого плюснефалангового сустава.[4]

Эмбриология

Эмбриологические производные нервов стопы возникают в результате развития центральной и периферической нервной системы. Это развитие начинается с нейруляции, начинающейся примерно на 3-й неделе развития плода. Хорда, идущая от срединной мезодермы, побуждает лежащую выше эктодерму формировать нервную пластинку (нейроэктодерму). К концу третьей недели боковые края нервной пластинки поднимаются, превращаясь в нервные складки, а центр пластинки образует нервную бороздку.Затем нервная пластинка сворачивается сама на себя, образуя нервную трубку и клетки нервного гребня (формирующиеся как отслоения нервных клеток на гребне нервных складок при закрытии нервной пластинки) к концу 4-й недели, тем самым завершая процесс нейруляция.[5]

Нервная трубка в конечном итоге станет головным и спинным мозгом как частью центральной нервной системы, тогда как клетки нервного гребня будут мигрировать по всему эмбриону, образуя множество структур, включая спинномозговые нервы верхних и нижних конечностей, как часть периферическая нервная система.[5][6]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Малоберцовая, передняя большеберцовая и задняя большеберцовая артерии и их ветви обеспечивают кровоснабжение стопы.[7] Поверхностный малоберцовый нерв получает кровоснабжение преимущественно из малоберцовой и задней большеберцовой артерий в латеральном отделе нижней конечности и из передней большеберцовой артерии по мере продвижения к тыльной поверхности стопы.[8] Глубокий малоберцовый нерв получает кровоснабжение от передней большеберцовой артерии с небольшими изменениями в его кровоснабжении по сравнению с большеберцовым нервом.[9] Кровоснабжение большеберцового нерва осуществляется многочисленными артериальными ветвями подколенной, малоберцовой и задней большеберцовой артерий, когда он проходит через нижнюю конечность в стопу.[10] Наконец, латеральный и медиальный подошвенные нервы получают кровоснабжение из соответствующих артерий, которые исходят из ветвей задней большеберцовой артерии в стопе.[11]

Лимфоотток стопы происходит из подколенных лимфатических узлов, которые в последующем переходят в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы.[7]

Нервы

Нервы стопы, их ветви и места их отхождения включают [4]

• Поверхностный малоберцовый (малоберцовый) нерв (отходит от общего малоберцового нерва)

• Глубокий малоберцовый (малоберцовый) нерв (отходит от общего малоберцового нерва)

• Большеберцовый нерв (возникает в подколенной ямке как ветвь седалищного нерва)

  • Медиальный подошвенный нерв (отходит от большей конечной ветви большеберцового нерва)

    • Пальцевые нервы (отходят от медиального и латерального подошвенных нервов)

  • Латеральный подошвенный нерв (отходит от меньшей конечной ветви большеберцового нерва)

    • Нижний пяточный нерв, также известный как нерв Бакстера (обычно возникает как первая ветвь латерального подошвенного нерва)

  • Медиальный пяточный нерв (обычно отходит от большеберцового нерва)

• Икроножный нерв (обычно отходит от ветвей общего малоберцового и большеберцового нервов)

• Подкожный нерв (отходит от бедренного нерва)

Мышцы

Мышцы, входящие в состав стопы, бывают внешними (начинаются над лодыжкой и прикрепляются к стопе) или внутренними (начинаются и прикрепляются внутри стопы).Наружные мышцы делятся на три отдела: передний, латеральный и задний. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует мышцы передней части голени (т. е. переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев и третью малоберцовую мышцу), которые обеспечивают тыльное сгибание голеностопного сустава, разгибание пальцев стопы и инверсию стопы. 3] Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует мышцы в латеральном отделе (т. е. длинную малоберцовую мышцу и короткую малоберцовую мышцу), которые в основном ответственны за выворот стопы.[2] [3] Наконец, большеберцовый нерв иннервирует мышцы в заднем отделе (то есть икроножную, подошвенную, камбаловидную, подколенную, длинный сгибатель большого пальца стопы, длинный сгибатель пальцев и заднюю большеберцовую мышцу), которые управляют подошвенным сгибанием, сгибанием пальцев стопы. и инверсия стопы.[2]

Внутренние мышцы управляют мелкими движениями пальцев ног. На тыльной стороне стопы глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца [9]. На подошвенной стороне стопы латеральный подошвенный нерв иннервирует все внутренние мышцы, за исключением четырех мышц, иннервируемых медиальным подошвенным нервом (т.е., отводящая большой палец, короткий сгибатель пальцев, короткий сгибатель большого пальца стопы и первые червеобразные мышцы) [4]. Интересно, что первые две дорсальные межкостные мышцы также могут получать иннервацию от глубокого малоберцового нерва.[12] Следует отметить, что икроножный и подкожный нервы являются чисто чувствительными кожными нервами и, таким образом, не иннервируют ни одну из мышц стопы.

Физиологические варианты

Сообщаемые анатомические вариации нервов стопы часты.Поверхностный малоберцовый нерв имеет варианты прокалывания глубокой фасции и может располагаться в разных отделах голени по сравнению с его нормальным анатомическим расположением в латеральном отделе голени. В некоторых сообщениях также обнаружен добавочный глубокий малоберцовый нерв как ветвь поверхностного малоберцового нерва, который обеспечивает соматическую двигательную иннервацию латеральной части короткого разгибателя пальцев и некоторую сенсорную иннервацию латеральной лодыжки и стопы. 14]

Другие сообщения прокомментировали варианты бифуркации большеберцового нерва и показали, что большеберцовый нерв чаще раздваивается под предплюсневым каналом (88%), чем проксимально (12%).[15] Также варьируется уровень разделения большеберцового нерва на медиальный и латеральный подошвенный нервы.[4] Кроме того, было показано, что медиальный пяточный и нижний пяточные нервы имеют различное происхождение и количество терминальных ветвей. Многочисленные сообщения показывают, что медиальный пяточный нерв чаще всего отходит от большеберцового нерва, и лишь немногие отходят от латерального подошвенного нерва. Медиальный пяточный нерв также чаще всего представлен одной конечной ветвью, но может иметь до трех терминальных ветвей.Отчеты показали, что нижний пяточный нерв чаще всего происходит от латерального подошвенного нерва и может иметь до двух терминальных ветвей. Кроме того, в других отчетах об анатомических вариациях пальцевых нервов стопы также зафиксировано отсутствие сообщающихся ветвей у некоторых пациентов, чередование сообщающихся ветвей с четвертого на третье пространство паутины и наоборот, и даже невромы во втором пространстве паутины. .[17]

Что касается анатомических вариаций икроножного и подкожного нервов стопы, в отчетах объясняются различные модели кожной иннервации икроножных нервов, предполагая, что икроножный нерв может иннервировать более широкий участок кожи, чем описано ранее.[18] Наконец, существуют сообщения о вариабельном появлении инфрапателлярной ветви подкожного нерва, которая возникает дистальнее приводящего канала, что может вызвать осложнения во время хирургических вмешательств, затрагивающих переднемедиальную сторону колена.[19]

Хирургические соображения

Хирургические доступы, затрагивающие структуры нижних конечностей, требуют тщательного ухода и подчеркивают понимание анатомических ориентиров, чтобы предотвратить ятрогенное повреждение нервов, иннервирующих стопу.Одним из наиболее частых осложнений переднего доступа при тотальном эндопротезировании голеностопного сустава является повреждение поверхностного малоберцового нерва и его аберрантных ветвей, особенно промежуточного дорсального кожного нерва. Поэтому рекомендуется визуализировать нерв и отметить его ход до операции, чтобы избежать ятрогенного повреждения.[8] В одном отчете была определена контрольная линия, проходящая от межлодыжечной линии и линии от пятой плюсневой кости до высшей точки линии Лисфранка, как легко идентифицируемые костные ориентиры при исследовании дистального хода поверхностного малоберцового нерва вдоль лодыжки.[20] Другие операции, повышающие риск повреждения поверхностного малоберцового нерва, включают восстановление перелома латеральной лодыжки или хирургические процедуры, требующие подхода к латеральной лодыжке.[21]

В другом исследовании был представлен случай повреждения глубокого малоберцового нерва после операции по замене аппарата внешней фиксации голеностопного сустава. Если разделить на четыре зоны, большеберцовую кость можно использовать для оценки степени повреждения этого нерва. Глубокий малоберцовый нерв подвергается наибольшему риску повреждения в зонах, где нерв лежит на межкостной перепонке, но находится на заднем крае латеральной большеберцовой кости (зона 2) или где нерв отходит от мембраны, но непосредственно контактирует с большеберцовая кость (зона 3) при наложении аппарата внешней фиксации.[9]

Латеральный подошвенный нерв может подвергаться большему риску повреждения, чем медиальный подошвенный нерв, при выполнении остеотомии пяточной кости через латеральный доступ при лечении вальгусной деформации заднего отдела стопы. Этот риск существует, потому что латеральный подошвенный нерв и его ветви чаще пересекают место остеотомии по сравнению с медиальным подошвенным нервом, который не присутствует в месте остеотомии. Таким образом, рекомендации заключаются в том, что выполнение остеотомии через медиальный кортикальный слой пяточной кости должно проводиться под тщательным контролем.[22]

Повреждение икроножного нерва может наблюдаться во время лазерной хирургии, забора малой подкожной вены или заднелатеральной операции на лодыжке с вовлечением ахиллова сухожилия, малоберцового сухожилия или даже латеральной лодыжки.[4][21] Его костные ориентиры можно определить на лодыжке с помощью контрольной линии, которая включает линию от латеральной лодыжки до верхнего края пяточной кости и линию от пятой плюсневой кости до высшей точки линии Лисфранка. Из-за изменчивости анатомии икроножного нерва рекомендуется использовать ультразвуковое исследование для его точного определения, что предотвращает ятрогенное повреждение нерва.[23]

Наконец, повреждения подкожного нерва обычно возникают при использовании переднемедиального портала для артроскопии голеностопного сустава, операций на варикозном расширении вен или во время взятия подкожных вен.[4][24] В случае забора подкожной вены наиболее уязвимой областью, подверженной повреждению подкожного нерва, является нижняя треть голени из-за венонервных спаек.[24] Его костные ориентиры можно определить на лодыжке с помощью контрольной линии, начинающейся от линии от медиальной лодыжки до головки таранной кости.[20]

Клиническое значение

Нейропатии голеностопного сустава и стопы встречаются редко и часто не диагностируются. Нейропатии могут возникать в результате метаболических процессов, таких как диабет или злоупотребление алкоголем, или в результате синдромов компрессии нервов.[25] Наиболее частые синдромы ущемления в порядке убывания включают пальцевые нервы, нерв Бакстера, изолированные медиальные или латеральные подошвенные нервы, задний большеберцовый нерв, глубокий малоберцовый нерв, поверхностный малоберцовый нерв, икроножный нерв и подкожный нерв.[26] Врачи должны полагаться на проведение всестороннего физического обследования и иметь глубокие знания анатомии периферических нервов, чтобы установить точный диагноз, поскольку анатомические вариации нервов стопы могут вызывать спектр симптомов и диагностических результатов. Анатомические исследования, такие как рентгенограммы, расширенные исследования изображений и электродиагностические тесты, помогают идентифицировать защемленный нерв. Рентгенограммы могут выявить костные аномалии, которые способствуют постановке диагноза. Усовершенствованные визуализирующие исследования, включая МРТ или УЗИ, помогают локализовать определенные области защемления нерва.Однако электродиагностические тесты, такие как исследование скорости нервной проводимости, могут быть нормальными, поскольку эти случаи часто разрешаются в покое.

• Неврома Мортона (защемление пальцевого нерва):
  • Неврома Мортона представляет собой неопухолевое поражение, характеризующееся дегенеративными изменениями и периневральным фиброзом, сдавливающим пальцевой нерв в области третьего межпальцевого промежутка на подошвенной стороне стопы из-за ущемления межплюсневой связкой или компрессии головками плюсневых костей и/или тканями вокруг плюснефаланговых суставов.Женщины больше страдают от этого захвата нерва, чем мужчины, скорее всего, из-за наличия обуви с узким носком, которая снаружи сдавливает переднюю часть стопы. Симптомы включают жгучую или электрическую боль и парестезии в пораженном пространстве. Физикальное обследование выявляет положительный симптом Малдера (т. е. воспроизводимую боль и наличие ощущения щелчка при сжатии двух головок плюсневых костей) [27].
• Невропатия Бакстера (защемление латерального пяточного нерва):
  • Ущемление латерального пяточного нерва обычно происходит между фасцией отводящего большого пальца и квадратной подошвенной мышцей, но также может происходить между коротким сгибателем пальцев и пяточной костью.Некоторые основные причины этого захвата включают растяжение нерва у спортсменов, мышечную гипертрофию, костные шпоры, бурсит и воспаление подошвенной фасции. Невропатия Бакстера проявляется в виде хронической медиальной подошвенной боли в пятке, которая усиливается при физической нагрузке, а также при выворачивании и отведении стопы. Обычно это не связано с какими-либо парестезиями или слабостью. Физикальное обследование показывает болезненность при глубокой пальпации мышцы, отводящей большой палец [27].
• Стопа бега (сдавление медиального подошвенного нерва):
  • Медиальный подошвенный нерв может испытывать компрессию между фасцией, отводящей большой палец, и местом его начала в ладьевидной и пяточной кости, между брюшком мышцы, отводящей большой палец, и узлом Генри, или при прохождении через медиальную межмышечную перегородку.Бегуны на длинные дистанции с вальгусной деформацией задних стоп могут быть более восприимчивы к стопе бега трусцой. Симптомы включают вызванную физической нагрузкой боль на медиальной подошвенной поверхности стопы, которая иррадиирует дистально в первый-третий пальцы (на подошвенную поверхность) и проксимально в медиальную пятку и лодыжку. Результаты физикального обследования показывают положительный симптом Тинеля на подошвенном крае ладьевидного бугра и дизестезию вдоль пятки, медиального свода и пальцев с первого по третий [27].
• Синдром предплюсневого канала (сдавление большеберцового нерва):
  • Синдром предплюсневого канала включает ущемление большеберцового нерва, когда он проходит позади медиальной лодыжки и медиальнее таранной кости и пяточной кости.Это сдавление можно разделить на два синдрома: проксимальное сдавление большеберцового нерва или дистальное сдавление его терминальных ветвей (например, медиального подошвенного нерва, латерального подошвенного нерва и медиального пяточного нерва). Поскольку большеберцовый нерв чаще разветвляется внутри тарзального туннеля, синдромы дистальной компрессии чаще возникают либо из-за собственно компрессии тарзального туннеля, либо из-за дистального ущемления вне тарзального туннеля. Наоборот. объемные образования в тарзальном канале могут вызвать проксимальную компрессию большеберцового нерва, например теносиновит, ганглий, липому, венозный настой, неврилеммому, экзостоз или добавочные мышцы.Другие причины проксимальной компрессии включают костные или хрящевые деформации, травму, утолщение удерживателя сгибателей или даже значительную пронацию заднего отдела стопы, вызывающую чрезмерное напряжение большеберцового нерва. Симптомы проксимальной компрессии включают диффузную боль вдоль медиальной части лодыжки и подошвенной стопы (обычно ночью), которая может усиливаться при физической нагрузке, ощущение жжения, стреляющей боли и покалывания в месте распространения большеберцового нерва проксимально к голени или дистально к стопе, а также даже периодическое онемение подошвенной стопы.Результаты физикального обследования показывают положительный симптом Тинеля и воспроизводимую боль при глубокой пальпации тарзального канала или при тыльном сгибании и вывороте стопы [27].
• Передний тарзальный синдром (сдавление глубокого малоберцового нерва):
  • Сдавление глубокого малоберцового нерва и его ветвей может произойти, когда он проходит через передний тарзальный канал, определяемый нижним удерживателем разгибателей на поверхности и капсулой таранно-ладьевидного сустава на глубине. Сдавление латеральной ветви глубокого малоберцового нерва вызывает боль в тыле стопы с иррадиацией в область латеральных предплюсне-плюсневых суставов, тогда как сдавление медиальной ветви вызывает боль и/или онемение первого межреберного пространства на тыле стопы.[27]
• Защемление поверхностного малоберцового нерва:
  • Это защемление нерва является редкой причиной хронической боли в ногах. Когда поверхностный малоберцовый нерв проникает в глубокую фасцию голени и входит в стопу, он может защемляться утолщением фасциального туннеля, фасциальным дефектом и мышечной грыжей или образованием мягких тканей (например, липомой). Спортсмены с дефектом латеральной связки или функциональной нестабильностью голеностопного сустава также могут испытывать защемление нерва, поскольку оба состояния могут вызвать тракционную травму поверхностного малоберцового нерва.Симптомы этой формы защемления нерва включают связанную с активностью боль в нижней части латеральной части ноги и дизестезию в тыльной и латеральной части стопы. Эти симптомы могут усугубляться при инверсии голеностопного сустава и подошвенном сгибании, а также при перкуссии нерва в месте его выхода из глубокой фасции [27].
• Защемление икроножного нерва:
  • Это редкая форма защемления, которая может быть вызвана травмой, хирургическим вмешательством, костным разрастанием, рубцеванием мягких тканей или нестабильностью. Защемление икроножного нерва, хотя и редко, может происходить в разных местах голени, лодыжки или стопы.Наиболее частые места ущемления включают латеральный край лодыжки, пяточную кость и пятую плюсневую кость. Пациенты с защемлением икроножного нерва жалуются на боль, онемение или жжение в заднелатеральной части ноги, латеральной лодыжке или латеральной части стопы. Физикальное обследование часто выявляет положительный симптом Тинеля и обострение симптомов с подошвенным сгибанием и инверсией стопы.[27]
• Защемление подкожного нерва:
  • Это редкая форма защемления, которая диагностируется клинически и проявляется болью и парестезиями в медиальной части стопы и голеностопного сустава.Проксимальное ущемление подкожного нерва является более распространенным проявлением, тогда как дистальное ущемление менее распространено и часто связано с травмой или хирургическим вмешательством. Исследования скорости нервной проводимости могут использоваться для исключения более проксимального импинджмента бедренного нерва или корешков поясничного нерва.[27]

В большинстве случаев эти невропатии с защемлением проходят в покое, при приеме НПВП и периодических инъекциях стероидов. Также эффективными являются устранение любых внешних сдавливающих факторов, уменьшение воспаления и отека, коррекция любых деформаций или костных аномалий.В упорных случаях может потребоваться хирургическая декомпрессия и высвобождение любых тканей, сдавливающих пораженный нерв, что часто дает удовлетворительные результаты.

---

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Крестцовые копчиковые нервы, нервы тыла стопы, латеральная ветвь глубокого малоберцового нерва, икроножный нерв, подкожный нерв
Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Блокада голеностопного сустава — Ориентиры и техника стимуляции нервов — NYSORA

Джозеф Кей, Рик Дельмонте и Пол М.Гринберг

ВВЕДЕНИЕ

Анестезия стопы может быть достигнута путем блокады пяти периферических нервов, иннервирующих область на уровне лодыжки. Этот метод основан на анатомических ориентирах, которые легко идентифицировать. Он не требует специального оборудования, вызова парестезии, стимуляции нервов, специального позиционирования или сотрудничества с пациентом. Блокада голеностопного сустава может использоваться для всех видов операций на стопе, она безопасна, надежна и имеет высокий уровень успеха.

Блокада голеностопного сустава ухудшает передвижение на пораженной ноге, но в меньшей степени, чем седалищная или подколенная блокада, и пациенты могут быть выписаны домой до того, как блокада пройдет. Местные анестетики длительного действия с блокадой голеностопного сустава могут обеспечить превосходную послеоперационную анальгезию.

Показания и противопоказания

С блокадой голеностопного сустава можно проводить все виды операций на стопе, включая бурсит, реконструкцию переднего отдела стопы, эндопротезирование, остеотомию и ампутацию.Блокада голеностопного сустава также может обеспечить обезболивание при переломах и травмах мягких тканей, а также при подагрическом артрите. Кроме того, его можно использовать в диагностических и терапевтических целях при спастической эквиноварусной и симпатико-опосредованной боли. Поскольку двигательной блокады проксимального отдела голени и голени избегают, блокада голеностопного сустава может быть предпочтительнее блокады седалищного/бедренного (подкожного) нерва при амбулаторных операциях на переднем отделе стопы.

Блокаду голеностопного сустава следует избегать у пациентов с местной инфекцией, инфекцией, отеком, ожогом, травмой мягких тканей или деформированной анатомией с рубцеванием в области наложения блока.

Советы NYSORA

карта сайта

• Блокада лодыжки хорошо подходит для амбулаторной хирургии стопы.
• Блокада голеностопного сустава может спасти жизнь, избегая рисков, связанных с общей анестезией, у тяжелобольных пациентов, перенесших операцию на стопе (например, ампутация пальцев стопы, санация).

Клиническая анатомия

Стопа иннервируется пятью нервами ( Рисунки 1 и 2 ). Медиальная сторона иннервируется подкожным нервом, конечной ветвью бедренного нерва (, рис. 3, ).Остальная часть стопы иннервируется ветвями седалищного нерва:

• Латеральная сторона иннервируется икроножным нервом, отходящим от большеберцовой и сообщающейся поверхностной малоберцовой ветвей ( Рисунок 4 ).
• Глубокие вентральные структуры, мышцы и подошва стопы иннервируются задним большеберцовым нервом, отходящим от большеберцовой ветви ( Рисунок 5 ).
• Тыльная поверхность стопы иннервируется поверхностным малоберцовым нервом, отходящим от общей малоберцовой ветви ( Рисунок 6 ).
• Глубокие дорсальные структуры и перепончатое пространство между первым и вторым пальцами иннервируются глубоким малоберцовым нервом (см. , рис. 2 ).

РИСУНОК 1. Чувствительная иннервация подошвы стопы.

РИСУНОК 2. Сенсорная иннервация медиальной поверхности стопы.

[/кол] [кол]

РИСУНОК 3. Подкожный нерв на уровне лодыжки (белая стрелка).

РИСУНОК 4. Икроножный нерв на уровне лодыжки.

РИСУНОК 5. Большеберцовый нерв на уровне лодыжки.

РИСУНОК 6. Поверхностный малоберцовый нерв. Показано появление поверхностного нерва и его распространение на тыльной поверхности стопы. 1, поверхностный малоберцовый нерв; 2, икроножный нерв.

На уровне лодыжек подкожный, поверхностный малоберцовый и икроножный нервы располагаются относительно поверхностно и подкожно. Задний большеберцовый и глубокий малоберцовый нервы проходят глубоко к удерживателям сгибателей и разгибателей, соответственно, и их труднее найти.Задний большеберцовый нерв проходит с артерией позади медиальной лодыжки глубоко к удерживателю сгибателей, отдавая медиальную пяточную ветвь для кровоснабжения нижней и задней поверхности пятки. Затем нерв и артерия становятся поверхностными и более доступными, поскольку они изгибаются позади и под sustentaculum tali, костным гребнем на пяточной кости примерно на 2–3 см ниже медиальной лодыжки. Затем нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Глубокий малоберцовый нерв проходит латеральнее передней большеберцовой артерии, длинного разгибателя большого пальца и сухожилий передней большеберцовой мышцы, медиальнее сухожилия длинного разгибателя пальцев, глубоко в удерживателе разгибателя.Он становится более поверхностным для перемещения sustenaculum tali (костный медиальный пяточный гребень на 2–3 см ниже лодыжки).

Для блокады на уровне лодыжек подкожный, икроножный и поверхностный малоберцовый нервы блокируются циркулярной подкожной инъекцией 10–15 мл местного анестетика по линии непосредственно проксимальнее лодыжек и кпереди от ахиллова сухожилия медиально сбоку ( рис. 8 — 10 ). Глубокий малоберцовый нерв блокируют введением 5 мл местного анестетика сразу латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца до удерживателя по той же окружной линии (, рис. 11, ).Задний большеберцовый нерв блокируется введением того же объема местного анестетика непосредственно кзади от задней большеберцовой артерии, если он пальпируется, или на полпути между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой глубоко до удерживателя (, рисунок 12, ).

Для блокады на среднем предплюсневом уровне подкожный, икроножный и поверхностный малоберцовый нервы блокируются циркулярной подкожной инъекцией 10–15 мл местного анестетика по линии, дистальнее лодыжек, от ахиллова сухожилия медиально и латерально.Глубокий малоберцовый нерв блокируется сразу латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы и медиальнее тыльной артерии стопы. Задний большеберцовый нерв блокируется с обеих сторон задней большеберцовой артерии (если пальпируется).

[цвет]

РИСУНОК 7. Маневр, чтобы выделить ориентиры для блокады глубокого малоберцового нерва. 1 — длинный разгибатель большого пальца стопы; 2 — длинный разгибатель пальцев; 3 — медиальная лодыжка; 4, латеральная лодыжка.

РИСУНОК 8. Блокада подкожного нерва осуществляется путем подкожной инъекции 5 мл местного анестетика на уровне медиальной ямки.

РИСУНОК 9. Поверхностный малоберцовый блок.

РИСУНОК 10. Блокада икроножного нерва.

РИСУНОК 11. Блокада глубокого малоберцового нерва.

РИСУНОК 12. Блокада заднего большеберцового нерва.

Оборудование

Для блокады голеностопного сустава не требуется никакого специального оборудования, кроме дезинфицирующего средства, марли и шприцев объемом 10 мл с иглами 1,5 дюйма калибра 25. Хотя стимуляция нерва не является необходимой для дистального доступа, она описана для проксимального доступа к заднему большеберцовому нерву.

Если во время операции требуется наложение жгута, следует использовать пневматический жгут на голеностопный сустав, а не повязку Эсмарха, поскольку давление при использовании последней непостоянно, неизвестно и может быть чрезвычайно высоким, до 380 мм рт.ст.

Давление жгута чуть выше лодыжек от 200 до 250 мм рт. ст. должно обеспечить бескровное поле и максимальную безопасность. Жгуты на голеностопный сустав переносятся лучше, чем турникеты, наложенные на середину голени или бедра, с меньшей болью и отсутствием увеличения неврологических осложнений.Аудит 1000 случаев блокады голеностопного сустава показал, что при правильном наложении жгута и возможности седации только 3,1% пациентов жаловались на боль от жгута. Факторами риска болей при жгуте были возраст старше 70 лет и время наложения жгута более 30 минут.

Советы NYSORA

карта сайта

Всегда следите за тем, чтобы при необходимости наложения жгута на лодыжку накладывался жгут с мягкой подкладкой для обеспечения максимального комфорта пациента, минимизации седации и предотвращения общей анестезии.

Техника

Существует несколько техник выполнения блокады голеностопного сустава; их можно классифицировать как окололодыжечные или срединные (подлодыжечные) блокады.Расположение блока определяет процедуры, которые можно выполнить; Операция на переднем отделе стопы легко выполняется при блокаде средней части предплюсны, но операции на среднем отделе стопы и более проксимальных отделах стопы требуют блокады вокруг лодыжек. Показатели успеха выше при мидтарзальной технике, поскольку глубокие малоберцовый и задний большеберцовый нервы расположены более поверхностно, поэтому эта техника предпочтительнее при операциях на переднем отделе стопы.

Для всех подходов пациент может лежать на спине, подложив подушку под икру для облегчения доступа.

Блокада подкожного, поверхностного малоберцового и икроножного нервов

Подкожный, поверхностный малоберцовый и икроножный нервы уже находятся под кожей сразу проксимальнее лодыжек, и все они могут быть заблокированы подкожным кольцом местного анестетика в этом месте непосредственно перед ахилловым сухожилием медиально и латерально (см. , рис. 8 ). через 10 ). Преимущество блокировки этих нервов здесь заключается в том, что область под жгутом на лодыжке будет обезболена, а боль от жгута менее вероятна.Путем медленного и непрерывного введения 1,5-дюймовой иглы 25-го калибра в ранее инъецированную область количество инъекций и дискомфорт от них можно свести к минимуму. Это подкожное кольцо местного анестетика также может быть выполнено дистальнее лодыжек для среднетарзальной блокады.

Блокада глубокого малоберцового нерва

При перилодыжечном подходе пациента просят разогнуть большой палец стопы, при этом напрягается и определяется сухожилие разгибателя большого пальца стопы (см. , рис. 7 ).1,5-дюймовая игла 25 калибра вводится непосредственно латеральнее сухожилия, перпендикулярно большеберцовой кости, и продвигается до соприкосновения с костью (см. , рис. 11 ). Затем иглу извлекают на несколько миллиметров и после отрицательной аспирации вводят 5 мл местного анестетика. При срединно-тарзальном доступе сухожилие разгибателя большого пальца идентифицируется, как указано выше, но более дистально, а пульс тыльной артерии стопы также идентифицируется на верхней части стопы. Сразу латеральнее сухожилия и медиальнее артерии вводят 1,5-дюймовую иглу 25-го калибра, и после отрицательной аспирации вводят 5 мл местного анестетика.

Блокада заднего большеберцового нерва

Для перилодыжечного доступа игла 1,5 дюйма 25 калибра вводится непосредственно кзади от места пульсации задней большеберцовой артерии за медиальной лодыжкой или, если ее невозможно пропальпировать, на полпути между ахилловым сухожилием и задней лодыжкой. аспект медиальной лодыжки (см. Рисунок 12 ). Игла направляется к большеберцовой кости под углом 45 градусов до контакта с костью. Затем иглу извлекают на несколько миллиметров и после отрицательной аспирации вводят 5 мл местного анестетика.Для мидтарзального доступа существует два подхода. Либо задняя большеберцовая артерия идентифицируется ниже и дистальнее медиальной лодыжки на пяточной кости, либо идентифицируется sustentaculum tali. Иглу направляют к пяточной кости, немного под костную полку sustentaculum tali или по обе стороны от большеберцовой артерии. После контакта с костью иглу извлекают на 2 мм и вводят 5 мл местного анестетика.

Советы NYSORA

карта сайта

Поскольку задняя большеберцовая артерия пальпируется не у всех людей, sustentaculum tali является более последовательным, легко пальпируемым ориентиром для блокады заднего большеберцового нерва.

МАЙО БЛОК

Клиническая анатомия

Блокада Мейо представляет собой комбинацию блокады нерва и полевой блокады, которая включает инфильтрацию местной анестезии через ткани, расположенные проксимальнее операционного поля, в форме кольца вокруг первой плюсневой кости (чаще всего) или основания малой плюсневой кости. Когда блок Мейо используется вокруг основания первой плюсневой кости, анестезируемые нервы включают медиальный дорсальный кожный нерв и глубокий малоберцовый нерв на дорсальной стороне.Первая и вторая ветви общих подошвенных пальцевых нервов, которые являются поверхностными ветвями медиального подошвенного нерва, обеспечивают чувствительность подошвенной поверхности первой плюсневой кости.

Показания

Блок Мейо обычно используется в ортопедической хирургии для анестезии области перед операцией на косточке большого пальца стопы или на большом пальце большого пальца стопы. Инъекцию можно использовать с адреналином или без него.

Техника

Блок Мейо состоит из трех или четырех отдельных инъекций.Блокада выполняется путем поднятия валика местного анестетика проксимально и дорсально в первом межплюсневом пространстве и продвижения иглы в подошвенном направлении при введении 3–5 мл местного анестетика (, рис. 13, ). Затем иглу частично извлекают и направляют медиально, поднимая подкожный волдырь по ходу (3–5 мл) (, рис. 14, ). Затем иглу извлекают, снова вводят и направляют латерально, чтобы поднять подкожный волдырь по ходу (3–5 мл) (, рис. 15, ).Наконец, иглу извлекают и направляют подошвенно-медиально к плюсневой кости и вводят медиально-латерально под плюсневую кость (3–5 мл) (, рис. 16, ). Блок охватывает всю плюсневую кость.

[строка]
[столбец]

РИСУНОК 13. Блокада Мейо, шаг 2. После поднятия волдыря местной анестезии на уровне первого межплюсневого промежутка иглу продвигают в подошвенном направлении и вводят 3–5 мл местного анестетика.(Стрелка, первая плюсневая кость; X, первая плюсневая кость.)

РИСУНОК 14. Блокада Мейо, этап 1. Иглу вводят подкожно дорсомедиально, приподнимая волдырь по ходу. (Стрелка, первая плюсневая кость; X, первая плюсневая кость.)

РИСУНОК 15. Блокада Мейо, этап 3. Иглу направляют медиально-латерально подкожно и вводят 3–5 мл. (Стрелка, первая плюсневая кость; X, первая плюсневая кость.)

РИСУНОК 16. Блок Мейо, этап 4.Иглу направляют медиально латерально и подошвенно под плюсневую кость, вводя 3–5 мл местного анестетика. (Стрелка, первая плюсневая кость; X, первая плюсневая кость.)

Выбор местного анестетика

Решение о том, какой местный анестетик использовать, зависит от предполагаемой продолжительности операции и степени послеоперационной боли. Обычно используемые растворы включают лидокаин 2% для более коротких и менее болезненных процедур и ропивакаин 0.5% для более длительных или более болезненных процедур.

Уровень простого местного анестетика в крови значительно ниже токсического уровня, даже при использовании больших количеств. Двусторонняя среднетарзальная блокада, выполненная с использованием до 30 мл простого 0,75% бупивакаина, привела к пиковым уровням венозной крови 0,5 мкг/мл, тогда как 13 мл 2% лидокаина для односторонней блокады привели к 1,1 мкг/мл. В группе из 66 пациентов, получавших двустороннюю блокаду голеностопного сустава смесью простого лидокаина и ропивакаина 0, не было зарегистрировано побочных эффектов местной анестезии.75%, ропивакаин 0,75% или ропивакаин 0,75% с клонидином 1 мкг/кг. Добавление адреналина при блокаде голеностопного сустава остается спорным. Преобладающее количество литературы свидетельствует о том, что адреналин не следует использовать при местной анестезии дистальных отделов конечностей. Тем не менее, низкие концентрации адреналина в растворах местных анестетиков использовались с замечательной безопасностью. Общая частота тяжелых сосудистых осложнений после инъекции местных анестетиков, содержащих адреналин, оценивается в 1 случай на 132 000 инъекций.

Обратите внимание, что использование растворов адреналина 1:100 000 имеет в 2,5 раза больший риск осложнений по сравнению с 1:200 000, что позволяет предположить, что, когда адреналин показан, его следует использовать только в разбавленных концентрациях (т.е. 1:300 000 или меньше). Тем не менее, адреналина, вероятно, лучше вообще избегать у пациентов с заболеваниями периферических сосудов или нарушенным кровообращением.

Высокая эффективность, пролонгированное послеоперационное обезболивание и безопасность простого бупивакаина и ропивакаина позволяют предположить, что эти препараты следует выбирать для операций, при которых ожидается послеоперационная боль.Тем не менее, блокады должны быть выполнены за 30 минут до операции (минимум за 20 минут) при использовании бупивакаина или ропивакаина, чтобы максимизировать вероятность успеха. В проспективном анализе 1000 пациентов частота неудач была значительно ниже после ожидания в течение 20 минут после инъекции, при этом самая низкая частота неудач наблюдалась через 50 минут.

Советы NYSORA

карта сайта

При использовании ропивакаина или бупивакаина выполните блокаду как минимум за 30 минут до операции, чтобы было достаточно времени для начала блокады.

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Поскольку для выполнения блокады голеностопного сустава требуется более одной инъекции и необходима подкожная инфильтрация, она может вызвать больший дискомфорт, чем блокада с одной инъекцией. В дополнение к осторожному, медленному введению пациентам обычно помогает анксиолиз и обезболивание мидазоламом в дозе 1–4 мг и фентанилом в дозе 25–100 мкг. Перед началом операции следует проверить блокаду всех пяти нервов, и при необходимости можно ввести дополнительную местную анестезию.

Жгуты должны иметь мягкую подкладку или набивку и располагаться чуть выше лодыжек. Жгуты на лодыжке переносятся лучше, чем те, которые накладываются на середину голени или бедра, с меньшей болью и без увеличения неврологических осложнений. Аудит 1000 случаев блокады голеностопного сустава показал, что при правильном наложении жгута и возможности седации только 3,1% пациентов жаловались на боль от жгута.

Дополнение хирургом во время операции может спасти неполную блокаду.После операции ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) можно продолжать рутинно. В зависимости от объема и типа операции небольшие дозы опиоидов длительного действия, таких как оксикодон с контролируемым высвобождением, могут обеспечить плавный переход от блокады к послеоперационной анальгезии и могут облегчить реабилитацию. Передвижение на костылях возможно сразу после операции. Приподнятое положение ноги, когда она не передвигается, может еще больше уменьшить послеоперационную боль.

ОСЛОЖНЕНИЯ И КАК ИХ ИЗБЕЖАТЬ

Поскольку большинство хирургических вмешательств проводится под жгутом, трудно дифференцировать причину неврологических осложнений.В ретроспективном исследовании 3027 пациентов с пневматическим жгутом голеностопного сустава при относительно высоком давлении 325 мм рт.ст. было 3 случая (0,1%) посттурникетного синдрома. Жгуты на голеностопный сустав обычно использовались при давлении всего 200 мм рт. ст., хотя в бескровном операционном поле может потребоваться 218,6 ± 34,6 мм рт. ст., а у более молодых пациентов с нормальным давлением требуется только 203,9 ± 22,3 мм рт. Таким образом, необходимо давление не более 250 мм рт. ст., а большее давление может быть вредным.

Частота осложнений после блокады голеностопного сустава невелика и обычно проявляется в виде преходящих парестезий, которые почти всегда разрешаются.Заболеваемость обычно составляет менее 1%, хотя колеблется от 0% до 10%, в зависимости от источника данных. Осложнения могут возникнуть в результате инъекции или наложения жгута. В проспективном исследовании 284 пациентов с задней большеберцовой, икроножной и подкожной блокадой на голеностопном суставе и общей малоберцовой блокадой на колене ни у одного пациента не развилась постнаркозная невралгия или другие осложнения. В трех других исследованиях с участием 120 пациентов, которым была проведена блокада голеностопного сустава, осложнений не развилось.После среднетарзальной блокады голеностопного сустава у 71 из 100 пациентов, доступных для наблюдения, у 1 пациента развились транзиторные парестезии задней большеберцовой кости, которые разрешились через 4 недели. В другом исследовании из 40 пациентов у 1 развились парестезии продолжительностью 6 недель, которые разрешились. В ретроспективном исследовании 1373 пациентов, перенесших блокаду голеностопного сустава с последующей катетером заднего большеберцового нерва для послеоперационной анальгезии, у 5 пациентов были преходящие парестезии, у 1 пациента развился невролиз (вероятно, связанный с введением катетера), но с полным выздоровлением.В проспективном рандомизированном исследовании 32 пациентов (всего 40 стоп), перенесших операцию на переднем отделе стопы с наложением жгута на голеностопный сустав (давление надувания на 100 мм рт. ст. выше систолического) в условиях полной или селективной блокады голеностопного сустава, из которых 26 пациентов (всего 33 стопы) были доступны для последующего наблюдения после инъекции или жгута, у 1 была боль в лодыжке, и у 1 были холодные пальцы ног.

Предполагается, что системная токсичность местных анестетиков будет редкой, учитывая низкий уровень в крови после инъекции. В ретроспективной серии из 1373 пациентов, упомянутых ранее, у 1 пациента были судороги, предположительно вторичные по отношению к внутрисосудистой инъекции.В другой серии из 1295 пациентов, которые получили стандартные и модифицированные блокады голеностопного сустава, а также блокады пальцевого нерва, у 3 пациентов были вазовагальные реакции и у 1 был эпизод гипотензии и суправентрикулярной тахикардии, что, по мнению исследователей, было вызвано интоксикацией лидокаином. Других осложнений в этой серии не наблюдалось.

Имеются сообщения об отдельных случаях осложнений, связанных с инъекцией, таких как отрыв ахиллова сухожилия из-за блокады большеберцового нерва у пациента со спастической эквиноварусной косолапостью и синдром острого сдавления из-за блокады голеностопного сустава у пациента с предшествующим рубцеванием после эндопротезирования переднего отдела стопы.

Оба этих пациента имели измененную анатомию, которая, возможно, предрасполагала их к осложнению.

Советы NYSORA

карта сайта

• Перед инъекцией убедитесь, что анатомия пациента нормальна, и избегайте инъекций в рубцовые или опухшие области.
• Избегайте введения больших объемов; большинство блокад голеностопного сустава можно выполнить с использованием менее 30 мл местного анестетика.
• Не должно быть сопротивления инъекциям в любое время. Если есть, прекратите инъекцию и переместите иглу.

 

ССЫЛКИ

• Schurman DJ: Блокада голеностопного сустава при операциях на стопе. Анестезиология 1976;44:348–352.
• Wassef MR: Блокада заднего большеберцового нерва. Новый подход с использованием костного ориентира sustentaculum tali. Анестезия 1991;46:841–844.
• Sharrock NE, Waller JF, Fierro LE: Мидтарзальный блок для хирургии переднего отдела стопы. Br J Anesthesia 1986; 58: 37–40.
• Майерсон М.С., Руланд С.М., Аллон С.М.: Регионарная анестезия при операциях на стопе и голеностопном суставе.Лодыжка стопы 1992; 13: 282–288.
• Саррафиан С.К., Ибрагим И.Н., Брейхан Д.Х.: Блокада периферических нервов голеностопного сустава при хирургии среднего и переднего отделов стопы. Лодыжка стопы 1993; 4: 86–90.
• Рудкин Г.Е., Рудкин А.К., Дракопулос Г.К.: Двусторонние блокады голеностопного сустава: проспективный аудит. ANZ Surg 2005; 75: 39–42.
• Рудкин Г.Е., Рудкин А.К., Дракопулос Г.К.: Успешность блокады голеностопного сустава: проспективный анализ 1000 пациентов. Джан Дж Анест 2005; 52: 209–210.
• Дельгадо-Мартинес А.Д., Маршал Дж.М., Молина М. и др.: Хирургия переднего отдела стопы с наложением жгута на голеностопный сустав: полная или выборочная блокада голеностопного сустава? Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 184–186.
• Mineo R, Sharrock NE: уровни лидокаина и бупивакаина в венах после среднетарзальной блокады голеностопного сустава. Reg Anesth Pain Med 1992; 17: 47–49.
• Нидофф М., Рэдфорд П., Костиган П.: Местная анестезия для послеоперационного обезболивания после операции на стопе: проспективное клиническое исследование. Foot Ankle Int 1995; 16: 11–13.
• Winiecke DG, Louis JM: Блокады нервов под местной анестезией при лечении переломов стопы. J Am Podiatr Med Assoc 1977; 67: 87–90.
• Haber GR, Johnson DR, Nashel DJ и др.: Лидокаиновая регионарная блокада при лечении подагрического артрита стопы. J Am Podiatr Med Assoc 1985; 75: 492–493.
• Deltombe T, Nisolle JF, De Cloedt P и др. Блокада большеберцового нерва анестетиками, приводящая к отрыву ахиллова сухожилия. Am J Phys Rehabil 2004; 83:331–334.
• Harvey CK: Блокада голеностопного сустава с разбавленным лидокаином при диагностике симпатически опосредованной боли. J Am Podiatr Med Assoc 1997; 87: 473–477.
• McLeod DH, Wong DHW, Vaghadia H и др.: Блокада латерального подколенного седалищного нерва в сравнении с блокадой голеностопного сустава для обезболивания после операции на стопе. Can J Anaesth 1995; 42: 765–769.
• Agur AMR, Lee MJ: Атлас анатомии Гранта, 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Williams & Wilkins, 1991, стр. 255–352.
• Клементе CD: Анатомия: региональный атлас человеческого тела, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Williams & Wilkins, 1997, стр. 309–402.
• McCutcheon R: Регионарная анестезия стопы.Can Anesth Soc J 1965; 12: 465–474.
• Hoerster, W: Блокада в области голеностопного сустава. В: Zenz M, Panhans C, Niesel HC et al, (ред.) Регионарная анестезия. Ежегодник Medical Publishers, Inc, Чикаго, Иллинойс; 1988:88.
• Cohen SJ, Roenigk RK: Блокады нервов для кожной хирургии стопы. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:527–534.
• Лопес А.М., Сала-Бланч X, Магальди М. и др. Блокада голеностопного сустава под ультразвуковым контролем при хирургии переднего отдела стопы: вклад подкожного нерва.Reg Anesth Pain Med. 2012; 37: 554–557.
• Фредерик А., Бушон Ю. Анальгезия в хирургии стопы. Can Anesthesiol 1996; 44: 115–118.
• Biehl WC, Morgan JM, Wagner FW и др.: Безопасность жгута Эсмарха. Лодыжка стопы 1993; 14: 278–283.
• Финсен В., Кассет А.М.: Жгуты в хирургии переднего отдела стопы. Меньше боли при размещении на лодыжке. J Bone Jt Surg Br 1997; 79B: 99–101.
• Pauers RS, Carocci MA: Пневматические жгуты низкого давления: Эффективность при минимальном рекомендованном давлении накачивания.J Foot Ankle Surg 1994; 33: 605–609.
• Даймонд Э.Л., Шерман М., Ленет М.: Количественный метод определения наложения пневматического жгута на голеностопный сустав. J Foot Surg 1985; 24: 330–334.
• Lichtenfeld NS: Пневматический жгут для голеностопного сустава с анестезией для блокады голеностопного сустава для операций на стопе. Лодыжка стопы 1992; 13: 344–349.
• Chu J, Fox I, Jassen M: Пневматический жгут на голеностопный сустав: клиническое и электрофизиологическое исследование. Arch Phys Med Rehabil 1981;62(11): 570-575.
• Derner R, Buckholz J: Хирургический гемостаз с помощью пневматического жгута на лодыжке во время 3027 ортопедических операций. J Foot Ankle Surg 1995; 34: 236–246.
• McGlamry DE, Banks AS, Downey M: Блокада лодыжки. В: McGlamry DE, Banks AS, Downey M (eds): Полный учебник по хирургии стопы, 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Williams & Wilkins, 1992, стр. 243–244.
• Wylie WD: Практика анестезии. Ежегодник, 1972 г., стр. 1166–1172.
• Hardy JD: Учебник Rhoads по принципам и практике хирургии, 5-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт, 1973, стр. 2310–2315.
• Roth RD: Использование растворов анестетиков, содержащих адреналин, в пальцах ног. J Am Podiatr Med Assoc 1981; 71: 189–199.
• Reinhart DJ, Wang W, Stagg KS и др.: Послеоперационная анальгезия после блокады периферических нервов при ортопедической хирургии: клиническая эффективность и химическая стабильность лидокаина в отдельности по сравнению с лидокаином в сочетании с клонидином. Анест Аналг 1996; 83: 760–765.

Что мы можем узнать из отдельных записей?

тактильными афферентами в подушечках пальцев человека.J Neurophysiol 111: 1308–

1317, 2014. doi:10.1152/jn.00589.2013.

Дэвис Т.Дж., Шон Л.С. Ветви большеберцового нерва: анатомические особенности. Foot

Ankle Int 16: 21–29, 1995. doi: 10.1177/107110079501600105.

Дешпанде Н., Ферруччи Л., Меттер Дж., Фолкнер К.А., Стротмейер Э., Саттер-

Филд С., Шварц А., Симонсик Э. Связь кожной

чувствительности нижних конечностей со скоростью ходьбы у пожилых людей: исследование здоровья ABC. Am J Phys

Med Rehabil 87: 921–928, 2008.doi: 10.1097/PHM.0b013e31818a5556.

Eils E, Behrens S, Mers O, Thorwesten L, Völker K, Rosenbaum D.

Снижение подошвенной чувствительности приводит к осторожной ходьбе. Осанка походки

20: 54–60, 2004. doi:10.1016/S0966-6362(03)00095-X.

Fallon JB, Bent LR, McNulty PA, Macefield VG. Доказательства сильной

синаптической связи между одиночными тактильными афферентами от подошвы стопы

и мотонейронами, иннервирующими мышцы ног. J Neurophysiol 94: 3795–3804,

2005.doi: 10.1152/jn.00359.2005.

Фернандес-Сегин Л.М., Диас Манча Х.А., Санчес Родригес Р., Эскамилья

Мартинес Э., Гомес Мартин Б., Рамос Ортега Х. Сравнение подошвенного давления

и площади контакта между нормальной и полой стопой. Осанка походки 39:

789–792, 2014. doi:10.1016/j.gaitpost.2013.10.018.

Fortman GJ, Winkelmann RK. Ядерное включение клетки Меркеля. J Invest

Dermatol 61: 334–338, 1973. doi:10.1111/1523-1747.ep12676616.

Гандевиа SC, Хейлз JP.Методология и объем микронейрографии человека. J Neurosci Methods 74: 123–136, 1997. doi:10.1016/S0165-

0270(97)02243-7.

Гудвин А.В., Мейсфилд В.Г., Бисли Дж.В. Кодирование кривизны объекта

тактильными афферентами пальцев человека. J Neurophysiol 78: 2881–2888, 1997.

doi:10.1152/jn.1997.78.6.2881.

Хагбарт К-Э. Микроэлектродные записи периферических нервов человека

(микронейрография). Мышечный нерв, Приложение 11: S28–S35, 2002 г.doi:10.1002/

mus.10144.

Хагбарт К.Е., Хонгелл А., Халлин Р.Г., Торебьерк Х.Е. Афферентные импульсы в пучках срединного нерва

вызываются тактильными раздражителями руки человека. Brain

Res 24: 423–442, 1970. doi: 10.1016/0006-8993(70)-6.

Хагбарт К.Е., Вальбо А.Б. Активность механорецепторов регистрировали чрескожно

полумикроэлектродами в периферических нервах человека. Acta Physiol Scand

69: 121–122, 1967. doi:10.1111/j.1748-1716.1967.tb03498.x.

Hallin RG, Carlstedt T, Wu G. Популяционное поведение кожных

механорецепторных единиц человека. Behav Brain Res 135: 19–26, 2002. doi: 10.1016/

S0166-4328(02)00150-X.

Hennig EM, Sterzing T. Картирование чувствительности стопы человека: пороги

30 участков кожи. Foot Ankle Int 30: 986–991, 2009. doi: 10.3113/FAI.2009.

0986.

Хорак Ф.Б., Нэшнер Л.М., Динер Х.К. Постуральные стратегии, связанные с

соматосенсорными и вестибулярными потерями.Exp Brain Res 82: 167–177, 1990.

doi: 10.1007/BF00230848.

Howe EE, Toth AJ, Vallis LA, Bent LR. Базовая информация о состоянии кожи на тыльной поверхности стопы

используется для контроля кинематики нижних конечностей при ходьбе по ровной поверхности.

Exp Brain Res 233: 2477–2487, 2015. doi:10.1007/s00221-015-4318-5.

Hulliger M, Nordh E, Thelin AE, Vallbo AB. Реакции афферентных

волокон голой кожи кисти при произвольных движениях пальцев

у человека.J Physiol 291: 233–249, 1979. doi:10.1113/jphysiol.1979.sp012809.

Игго А. Кожные и подкожные органы чувств. Br Med Bull 33: 97–102,

1977. doi:10.1093/oxfordjournals.bmb.a071432.

Игго А., Андрес К.Х. Морфология кожных рецепторов. Annu Rev Neurosci

5: 1–31, 1982. doi:10.1146/annurev.ne.05.030182.000245.

Inglis JT, Kennedy PM, Wells C, Chua R. Роль кожных рецепторов

в стопе. В: Сенсомоторный контроль движения и позы, под редакцией

Gandevia SC, Proske U, Stuart DG.Бостон, Массачусетс: Springer, 2002, с.

111–117.

Инглис Дж.Т., Липер Дж.Б., Берк Д., Гандевиа СК. Морфология действия

потенциалов, записанных с нервов человека с помощью микронейрографии. Exp Brain

Рез. 110: 308–314, 1996. doi: 10.1007/BF00228561.

Йоханссон Р.С. Тактильная чувствительность руки человека: характеристика рецептивных полей механорецепторных единиц голой кожи. J Physiol 281:

101–125, 1978. doi:10.1113/jphysiol.1978.sp012411.

Йоханссон Р.С., Ландстрем У., Лундстрем Р. Реакции механо-

рецепторных афферентных единиц в гладкой коже руки человека на

синусоидальных смещений кожи. Brain Res 244: 17–25, 1982. doi: 10.1016/

0006-8993(82)

-X.

Йоханссон Р.С., Вальбо А.Б. Тактильная чувствительность руки человека: относительная и

абсолютная плотности четырех типов механорецепторных единиц голой кожи.

J Physiol 286: 283–300, 1979а.doi:10.1113/jphysiol.1979.sp012619.

Йоханссон Р.С., Вальбо А.Б. Обнаружение тактильных раздражителей. Пороги афферентных

единиц связаны с психофизическими порогами в руке человека. J Physiol 297:

405–422, 1979b. doi:10.1113/jphysiol.1979.sp013048.

Йоханссон Р.С., Вальбо А.Б. Пространственные свойства популяции механо-

рецептивных единиц голой кожи руки человека. Brain Res 184:

353–366, 1980. doi: 10.1016/0006-8993 (80)

-5.

Джонсон К.О. Роль и функции кожных механорецепторов. Curr

Opin Neurobiol 11: 455–461, 2001. doi:10.1016/S0959-4388(00)00234-8.

Джонс Л.А., Смит А.М. Тактильная сенсорная система: кодирование от периферии до

коры. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med 6: 279–287, 2014. doi:10.

1002/wsbm.1267.

Kars HJ, Hijmans JM, Geertzen JH, Zijlstra W. Влияние сниженной соматочувствительности

на равновесие в положении стоя: систематический обзор.J Diabetes Sci

Technol 3: 931–943, 2009. doi: 10.1177/1932296800441.

Кавунудиас А., Ролл Р., Ролл Д.П. Подошва представляет собой «динамометрическую карту»

для контроля равновесия человека. Нейроотчет 9: 3247–3252, 1998. doi:10.1097/

00001756-199810050-00021.

Кавунудиас А, Ролл Р, Ролл J-P. Специфические сдвиги всего тела, вызванные

частотно-модулированными колебаниями подошвенных стоп человека. Neurosci Lett 266:

181–184, 1999. doi:10.1016/S0304-3940(99)00302-Х.

Кекони Дж., Хямяляйнен Х., Раутио Дж., Тукева Т. Механическая чувствительность

подошвы стопы, определяемая с помощью вибрационных раздражителей различной частоты. Exp

Brain Res 78: 419–424, 1989. doi: 10.1007/BF00228915.

Кеннеди П.М., Инглис Дж.Т. Распределение и поведение голых кожных

рецепторов в подошве стопы человека. J Physiol 538: 995–1002, 2002. doi:10.

1113/jфизиол.2001.013087.

Книбестель М.Стимул-ответные функции быстроадаптирующихся механорецепторов голой кожи человека. J Physiol 232: 427–452, 1973. doi:10.

1113/jphysiol.1973.sp010279.

Knibestöl M. Стимул-ответные функции медленно адаптирующихся механорецепторов

в голой коже человека. J Physiol 245: 63–80, 1975. doi: 10.

1113/jфизиол.1975.sp010835.

Knibestöl M, Vallbo AB. Единичный анализ активности механорецепторов

голой кожи человека.Acta Physiol Scand 80: 178–195, 1970.

doi:10.1111/j.1748-1716.1970.tb04783.x.

Lipsitz LA, Lough M, Niemi J, Travison T, Howlett H, Manor B. Стелька для обуви

, производящая субсенсорный вибрационный шум, улучшает равновесие и походку у

здоровых пожилых людей. Arch Phys Med Rehabil 96: 432–439, 2015. doi:10.

1016/j.apmr.2014.10.004.

Левенштейн В.Р., Скалак Р. Механическая передача в тельце Пачини-

. Анализ и теория.J Physiol 182: 346–378, 1966. doi:10.1113/

jphysiol.1966.sp007827.

Lowrey CR, Strzalkowski NDJ, Bent LR. Кожная сенсорная информация от

тыльной поверхности стопы и лодыжки необходима для кинестезии в голеностопном суставе.

Neurosci Lett 485: 6–10, 2010. doi:10.1016/j.neulet.2010.08.033.

Lowrey CR, Strzalkowski NDJ, Bent LR. Охлаждение снижает кожную

афферентную ответную реакцию на вибрационные стимулы в гладкой коже подошвы стопы человека.J Neurophysiol 109: 839–850, 2013. doi: 10.1152/jn.00381.2012.

Мейсфилд В.Г. Передача сигналов о прикосновении, движениях пальцев и манипуляции

силами механорецепторами кожи человека. В: Neural Aspects in Tactile

Sensation, под редакцией Morley JW. Амстердам: Эльзевир, 1998, с. 89–130.

Мейсфилд В.Г. Физиологические характеристики низкопороговых механорецепторов в суставах, мышцах и коже человека. Clin Exp Pharmacol

Physiol 32: 135–144, 2005.doi:10.1111/j.1440-1681.2005.04143.x.

Macefield VG, Birznieks I. Кожные механорецепторы, функциональное поведение

. В: Encyclopedia of Neuroscience, под редакцией Binder MD, Hirokawa N,

Windhorst U. Berlin: Springer, 2009, p. 914–922.

Manchester D, Woollacott M, Zederbauer-Hylton N, Marin O. Visual,

вестибулярный и соматосенсорный вклад в контроль равновесия у пожилых

взрослых. J Gerontol 44: M118–M127, 1989. doi: 10.1093/geronj/44.4.М118.

McGlone F, Reilly D. Кожная сенсорная система. Neurosci Biobehav Rev

34: 148–159, 2010. doi:10.1016/j.neubiorev.2009.08.004.

McIlroy WE, Maki BE. Возрастные изменения компенсаторной ступенчатости

в ответ на непредсказуемые возмущения. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 51A:

M289–M296, 1996. doi:10.1093/gerona/51A.6.M289.

McKeon PO, Hertel J. Снижение чувствительности подошвенной кожи и

постурального контроля.Percept Mot Skills 104: 56–66, 2007. doi: 10.2466 / pms.

104.1.56-66.

Мейер П.Ф., Оддссон Л.И., Де Лука С.Дж. Снижение подошвенной чувствительности изменяет

постуральных реакций на боковые нарушения равновесия. Exp Brain Res 157:

526–536, 2004a. doi: 10.1007/s00221-004-1868-3.

Мейер П.Ф., Оддссон Л.И., Де Лука С.Дж. Роль подошвенной кожной чувствительности

в спокойной стойке. Exp Brain Res 156: 505–512, 2004b. doi:10.1007/

s00221-003-1804-y.

1245КОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СТОПЫ ЧЕЛОВЕКА

J Neurophysiol •doi:10.1152/jn.00848.2017 •www.jn.org .surname} (136.159.235.223) 11 сентября 2018 г.

Copyright © 2018 Американское физиологическое общество. Все права защищены.

Подошва – Лаборатория Земли

Подошва – самая нижняя часть стопы, где стопа человека соприкасается с землей.в разных отношениях строение стопы и ладони сравнимо и похоже на ладонь руки человека. Основное различие между стопой и ладонью заключается в функциональных различиях, которые у них есть. Рука – орган, способный сжимать, а стопа предназначена для переноса веса тела и движения тела. Существуют разные части стопы, которые соприкасаются с землей при различных видах деятельности, таких как бег, ходьба и стояние.

Кожа

Кожа подошвы имеет следующие характеристики:

• Толстая и безволосая.
• Он надежно связан с подлежащей глубокой фасцией (подошвенным апоневрозом) множеством фиброзных тяжей.
• Складки в местах движения кожи.
• Включает большое количество потовых желез.

Вышеуказанные особенности повышают эффективность сцепления подошвы с землей.

• Кожа на основных участках подошвы, несущих нагрузку, — пятке, боковом крае и своде стопы — довольно толстая.

Поверхностная фасция

Поверхностная фасция в основном состоит из подкожного жира в сети фиброзных перегородок, которые скрепляют кожу вместе с подлежащей глубокой фасцией.Поверхностная фасция толстая и плотная над точками опоры веса, чтобы обеспечить фиброзно-жировые подушки в этих местах (например, задние бугорки пяточной кости, головки плюсневых костей и мякоть пальцев).

Кожные нервы

Кожа подошвы стопы иннервируется тремя кожными нервами, которые прямо или косвенно отходят от большеберцового нерва.

Области, снабжаемые 3 нервами, почти соответствуют 3 дерматомам подошвы:

• Медиальные пяточные ветви: Они берут начало непосредственно от большеберцового нерва и иннервируют кожу над задней и медиальной частями подошвы. опорная часть пятки.Соответствующий дерматом — S1.
• Кожные ветви медиального подошвенного нерва: иннервируют кожу над большей переднемедиальной частью подошвы и медиальными 3 пальцами. Соответствующий дерматом — L4.

Кожные ветви латерального подошвенного нерва: иннервируют кожу над меньшей переднебоковой частью подошвы и латеральным 1-м пальцем. Соответствующий дерматом — L5.

Глубокая фасция

Глубокая фасция в области подошвы состоит из 3 частей: центральной, медиальной и латеральной.Центральная часть глубокой фасции довольно толстая и называется подошвенным апоневрозом. Медиальная и латеральная части тонкие и называются соответственно медиальной и латеральной подошвенными фасциями.

Глубокая фасция подошвы состоит из плотных пучков коллагеновых волокон, располагающихся продольно в подошвенном апоневрозе и поперечно в медиальной и латеральной подошвенных фасциях.

Толстая центральная часть покрывает короткий сгибатель пальцев. Тонкие медиальная и латеральная части покрывают, соответственно, мышцу, отводящую большой палец, и мышцу, отводящую минимальные пальцы.

В области пальцев стопы глубокая фасция образует глубокие поперечные плюсневые связки и фиброзные влагалища сгибателей.

Ключевые моменты

• Глубокая фасция подошвы специализируется на формировании трех элементов: (а) подошвенного апоневроза, (б) глубоких поперечных плюсневых связок и (в) фиброзных влагалищ сгибателей.
• По мнению некоторых авторов, вся глубокая фасция подошвы называется подошвенным апоневрозом.

Подошвенный апоневроз

Подошвенный апоневроз представляет собой утолщенную центральную часть глубокой фасции подошвы.

Характеристики

• Подошвенный апоневроз имеет треугольную форму и занимает центральную часть подошвы. Вершина подошвенного апоневроза соединяется с медиальным бугорком пяточной кости, проксимальнее соединения короткого сгибателя пальцев. Основание подошвенного апоневроза у головок плюсневых костей распадается на 5 групп, по 1 на каждый палец. На стадии деления 5 отростков связаны поперечными фасциальными волокнами. Через перегородки между отростками проходят пальцевые нервы и сосуды.
• Каждая полоса разделяется напротив плюснефаланговых суставов на поверхностную и глубокую сорочки. Поверхностная бестактность соединяется с дермой кожи и срастается с поверхностными поперечными плюсневыми связками. Глубокая сорочка распадается на 2 части, которые покрывают сухожилия сгибателей и смешиваются с фиброзными влагалищами сгибателей и глубокими поперечными плюсневыми связками.
• От медиального и латерального краев апоневроза глубоко проходят медиальная и латеральная вертикальные межмышечные перегородки, разделяющие подошвенные мышцы на 3 группы — медиальную, среднюю и латеральную.Более узкие поперечные перегородки отходят от вертикальных перегородок и разбивают мышцы подошвы на 4 слоя.
• Морфологически подошвенный апоневроз представляет собой дегенерированное сухожилие подошвенной мышцы, которое в процессе развития было разделено увеличивающейся пяткой.

Функции

Подошвенный апоневроз выполняет следующие функции:

• Надежно фиксирует кожу подошвы.
• Дает начало мышцам первого слоя подошвы.
• Защищает подошвенный нерв и сосуды от сдавления.
• Помогает сохранить продольный свод стопы, действуя как стяжка.

Клиническое значение

Подошвенный фасциит и пяточная шпора: Подошвенный апоневроз растягивается в положении стоя. Следовательно, расщепление или воспаление (подошвенный фасциит) часто имеет место у людей, которые много стоят или ходят, т.е. сотрудники ГИБДД. Это вызывает боль и болезненность в подошве стопы, особенно под пяткой во время стояния.Продолжающийся эпизод подошвенного фасциита приводит к кальцификации заднего соединения подошвенного апоневроза с образованием пяточной шпоры.

Глубокие поперечные плюсневые связки

Все это 4 коротких плоских тяжа фиброзной ткани, которые прикрепляют подошвенные связки примыкающих плюснефаланговых суставов. Они связаны дорсально с межкостными и вентрально с червеобразными и пальцевыми нервами и сосудами.

Волокнистые влагалища сгибателей

Нижняя поверхность каждого пальца стопы от головки плюсневой кости до основания дистальной фаланги снабжена прочным волокнистым влагалищем, происходящим из глубокой фасции пальцев.Он связан с боковыми сторонами фаланг.

Проксимальный конец каждого футляра получает более глубокую часть гладкости подошвенного апоневроза. Дистальный конец интродьюсера закрывается и соединяется с основанием дистальной фаланги.

Влагалище вместе с нижними поверхностями фаланг и межфаланговыми суставами образует слепой туннель, по которому проходят сухожилия длинных сгибателей/сухожилия пальцев стопы.

Их структура и расположение весьма сходны с волокнистыми влагалищами сгибателей пальцев.Они удерживают сухожилия сгибателей в положении при сгибании пальцев стопы.

В подошве стопы имеется 18 внутренних мышц и 4 наружных сухожилия. Мышцы подошвы описываются в 4 слоя от поверхностного до глубокого.

Мышцы подошвы в первую очередь поддерживают своды стопы. Короткие и длинные мышцы стопы выполняют роль синергистов.

Сосудисто-нервные плоскости подошвы: Между мышечными слоями подошвы имеются 2 сосудисто-нервные плоскости:

• Поверхностная сосудисто-нервная плоскость между первым и 2-м слоями.
• Глубокая сосудисто-нервная плоскость между 3-м и 4-м слоями.

В поверхностной сосудисто-нервной плоскости располагаются стволы медиального и латерального подошвенных нервов, артерии.

В глубокой сосудисто-нервной плоскости располагаются глубокие ветви латерального подошвенного нерва и артерии.

9104
2. Два сухожилия (сухожилие длинного сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца)

Слой	Мышцы	Особенности
Первый слой	1. Короткий сгибатель пальцев. 2. Похититель большого пальца стопы. 3. Abductor digiti minimi	Они покрывают всю подошву
Второй слой сгибателей пальцев	Добавочный сгибатель пальцев и червеобразные мышцы прикрепляются к сухожилию длинного сгибателя пальцев
Третий слой	1.Короткий сгибатель большого пальца стопы. 2. Короткий сгибатель пальцев. 3. Приводящая мышца большого пальца	1. Ограничены плюсневой областью подошвы. 2. Две из этих мышц воздействуют на большой палец и одна на мизинец
2. Сухожилие задней большеберцовой мышцы. 3. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы	Они заполняют межплюсневые промежутки

Начало, прикрепление, иннервация и действия с другой стороны, Dorsal interossei ABduct (DAB) пальцев ног и берут начало от 2 плюсневых костей в виде двуперистых мышц.

Мышцы	Происхождение	Живот / сухожилие	Вставка	Нервные питания	Действия
• сгибателя Brevis (Напоминает flexor digitorum superficialis кисти)	Медиальный бугорок пяточной кости	1. Образует 4 сухожилия 4 боковых пальцев стопы. 2. Каждое сухожилие разделяется на две части напротив основания проксимальных фаланг, чтобы обеспечить проход сухожилия длинного сгибателя	Края средних фаланг 4 латеральных пальцев	Медиальный подошвенный нерв (S2, S3)	Сгибатель латерального пальцы
• Похититель большого пальца стопы (располагается вдоль медиального края стопы)	1.Медиальный бугорок пяточной кости. 2. Удерживатель сгибателей.	Его сухожилие срастается с медиальной частью сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы для общего прикрепления	Медиальная сторона основания проксимальной фаланги большого пальца стопы	Медиальный подошвенный нерв (S2, S3) большой палец
• Отводящая мышца мизинца (располагается вдоль латерального края стопы)	Медиальный и латеральный бугорки пяточной кости образуют непрерывную линию	Его сухожилие срастается с сухожилием короткого сгибателя мизинца для общего прикрепления	боковая сторона основания проксимальной фаланги маленького носят	боковой сетевой нерв (S2, S3)	сгибание и похищение маленького носят
• Дополнительный сгибатель пальцев	Двумя головками: 1.Медиальная головка от медиальной вогнутой поверхности пяточной кости и прилежащей части медиального бугорка. 2. Латеральная головка от пяточной кости впереди латерального бугорка	Две головки соединяются под острым углом	Сухожилие длинного сгибателя пальцев (FDL)	Латеральный подошвенный нерв (S2, S3)	1. Выпрямляет натяжение сухожилий длинных сгибателей. 2. Помогает длинному сгибателю пальцев при сгибании четырех латеральных пальцев
• Червеобразные мышцы (4 в количестве и нумеруются от медиальной к латеральной стороне) Сухожилие длинного сгибателя пальцев Сухожилие длинного сгибателя большого пальца	От сухожилия сгибателя digitorum longus	Сухожилия проходят вперед на медиальных сторонах плюснефаланговых суставов латеральных четырех пальцев	В разгибатели и основания проксимальных фаланг латеральных 4 пальцев	1-й медиальный подошвенный нерв, а 2-й, 3-й , И 4-й по боковому зановому нерву (S2, S3)	Расширение пальцев на межфальгенные суставы
третий слой
• Flexor HALLUCIS BREVIS	Он возникает Y-образное сухожилие: 1.Латеральный отгиб от медиальной части подошвенной поверхности кубовидной кости. 2. Медиальная конечность от латеральной клинописи	Мышечное брюшко расщепляется на две части. Каждая часть дает начало сухожилию, которое содержит сесамовидную кость рядом с местом прикрепления. Медиальное сухожилие соединяется с мышцей, отводящей большой палец стопы, а латеральная — с мышцей, приводящей большой палец ноги	Каждая сторона основания проксимальной фаланги большого пальца стопы (1-й палец) проксимальная фаланга большого пальца стопы
• Короткий сгибатель мизинца	Основание 5-й плюсневой кости	Формирует узкое сухожилие, которое переходит в отводящий мизинец	Узким сухожилием в латеральную сторону основания основания 5-й плюсневой кости	фаланга мизинца	Поверхностная ветвь латерального подошвенного нерва (S2, S3)	Сгибает проксимальную фалангу мизинца
• Приводящая мышца большого пальца	Отходит двумя головками: 1.Большая косая головка от основания 2-й, 3-й и 4-й плюсневых костей. 2. Малая поперечная головка от подошвенных связок плюснефаланговых суставов 3, 4 и 5 пальцев стопы	Общее сухожилие обеих головок срастается с латеральным сухожилием короткого сгибателя большого пальца стопы	Составным сухожилием на латеральная сторона основания проксимальной фаланги большого пальца стопы	Глубокая ветвь латерального подошвенного нерва (S2, S3)	1. Приведение большого пальца стопы .2 Поддерживает поперечный свод стопы.
• Тыльные межкостные * (число 4, лежат между плюсневыми костями)	Двуперистые, отходят от смежных сторон плюсневых костей (1-5)	Сухожилия располагаются на отводящих сторонах плюсневых костей пальцы	1.1 на медиальной стороне проксимальной фаланги 2-го пальца. 2-4-й на латеральных сторонах 2-4-го пальцев	Латеральный подошвенный нерв (S2, S3)	1. Отводит пальцы (2-4-й). 2. Сгибает плюснефаланговые суставы.
Подошвенные межкостные * (3 в количестве и лежат несколько ниже плюсневых костей)	Они одноперистые и отходят от медиальных сторон плюсневых костей (3-5-я)	Сухожилия расположены на приводящих сторонах пальцев стопы	Медиальные стороны оснований фаланг 3-5 пальцев	Латеральный подошвенный нерв (S2, S3)	1. Приводит пальцы (2-4). 2. Сгибает плюсне-фаланговые суставы

Подошвенные нервы

Есть 2 подошвенных нерва — медиальный и латеральный.

Медиальный подошвенный нерв

Медиальный подошвенный нерв является основным чувствительным нервом подошвы стопы. Он иннервирует кожу на большей части передних двух третей подошвы и прилегающих поверхностей медиальных трех с половиной пальцев, включая большой палец. В дополнение к этому большому участку подошвенной кожи нерв также иннервирует четыре внутренние мышцы — отводящую большой палец, короткий сгибатель пальцев, короткий сгибатель большого пальца и первую червеобразную мышцу.

Медиальный подошвенный нерв проходит в подошве стопы глубоко к мышце, отводящей большой палец, и вперед в борозде между мышцей, отводящей большой палец, и коротким сгибателем пальцев, снабжая ветви обеих этих мышц.

Латеральный подошвенный нерв

Латеральный подошвенный нерв является важным двигательным нервом стопы, поскольку он иннервирует все внутренние мышцы подошвы, за исключением мышц, иннервируемых медиальным подошвенным нервом (отводящая мышца большого пальца, короткий сгибатель пальцев, сгибатель большого пальца стопы). brevis и первый червеобразный). Он также иннервирует полоску кожи на латеральной стороне передних двух третей подошвы и прилегающие подошвенные поверхности латеральных полутора пальцев.

Латеральный подошвенный нерв входит в подошву стопы, проходя глубоко к проксимальному прикреплению мышцы, отводящей большой палец.Он продолжается латерально и кпереди через подошву между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, снабжая ветви обеих этих мышц, а затем разделяется возле головки V плюсневой кости на глубокую и поверхностную ветви.

Поверхностная ветвь латерального подошвенного нерва дает начало собственному подошвенному пальцевому нерву, который иннервирует кожу на латеральной стороне мизинца, и общему подошвенному пальцевому нерву, который делится, чтобы иннервировать собственные подошвенные пальцевые нервы кожа на прилегающих сторонах пальцев IV и V. Собственный подошвенный пальцевой нерв на латеральной стороне мизинца также иннервирует короткий сгибатель мизинца и тыльные и подошвенные межкостные мышцы между IV и V плюсневыми костями.

Глубокая ветвь латерального подошвенного нерва является двигательной и сопровождает латеральную подошвенную артерию глубоко к сухожилию длинного сгибателя и приводящей мышце большого пальца. Он снабжает ветвями вторую-четвертую червеобразные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и все межкостные мышцы, за исключением тех, которые находятся между IV и V плюсневыми костями, которые иннервируются поверхностной ветвью.

двигатель иннервация медиальных и боковых лятвальных нервов

Midal Plantar Natear Nerv
• Четыре мышц	• Flexore Digitorum Accessorius
• Покскухтор Adductor Digiti minimi
• Flexor Digitorum Brevis	• abductor Hallucis	• Flexor Hallucis Brevis	• Flexor Digiti Minimi Brevis
• Первый Lumbrical	• All Interossei
		• Второе , Третий, и четвертый Lumbricals

Распределение доосевых и постсоальных нервов в ладони и подошве

Pre-осевые нервы		послеосевые нервы
Средний нерв	Медиальный подошвенный нерв	Локтевой нерв	Латеральный нерв л подошвенный нерв
отводящая	Похититель палец стопы	Похититель мизинца	Похититель мизинца
сгибателя pollicis BREVIS	сгибателя Brevis	сгибателя мизинца	сгибателя мизинца Brevis
Opponens pollicis	Нет соответствующие мышцы	Opponens мизинец	Нет соответствующие мышцы
сгибатель поверхностных	сгибателя Brevis	отводящих всех interossei	похитителя палец всех interossei сгибатель вспомогательного `органа
Lumbrics 1 и 2	Lumbricals 3 и 4	Lumbricals 3 и 4		LUMBRICS 2, 3, а 4
3VI цифры	3VI цифры	p / 2 цифры	p / 2 digit

Завод ar Артерии

Имеется 2 подошвенные артерии – медиальная и латеральная.

Медиальная подошвенная артерия

Медиальная подошвенная артерия — это меньшая конечная ветвь задней большеберцовой артерии. Он начинается ниже удерживателя сгибателей и появляется в глубине подошвы до отводящего большого пальца стопы, сопровождаемого медиальным подошвенным нервом на его латеральной стороне.

Латеральная подошвенная артерия

Латеральная подошвенная артерия является более крупной конечной ветвью задней большеберцовой артерии. Начинается ниже удерживателя сгибателей и идет вперед в направлении основания пятой плюсневой кости.Латеральный подошвенный нерв располагается на его медиальной стороне. У основания пятой плюсневой кости она изгибается медиально с вогнутостью, обращенной проксимально, и проходит в направлении самого первого межпальцевого промежутка, чтобы соединиться с тыльной артерией стопы и, таким образом, образует подошвенную дугу.

Проверьте свои знания

Информация

Вы уже проходили этот тест раньше. Следовательно, вы не можете начать его снова.

Вы должны войти или зарегистрироваться, чтобы начать викторину.

Вы должны закончить следующий тест, чтобы начать этот тест:

0 из 4 вопросов ответили правильно

Ваше время:

Время истекло

Вы набрали 0 из 0 баллов, (0)

9 Средний балл
Ваш балл

Большеберцовый нерв: функция, анатомия 90

Обзор

Что такое большеберцовый нерв?

Большеберцовый нерв находится в задней части ноги.Он имеет множество ветвей, которые позволяют голени получать сообщения от мозга.

Какой это тип нерва?

Большеберцовый нерв представляет собой смешанный нерв, выполняющий как моторную, так и сенсорную функции, и является частью периферической нервной системы. Смешанные двигательные и чувствительные нервы обеспечивают передачу электрических импульсов между мышечными клетками и спинным мозгом. Затем импульсы от большеберцового нерва направляются в мозг, чтобы предоставить сенсорную информацию и помочь контролировать произвольные и непроизвольные движения нижних конечностей.

Функция

Какова функция большеберцового нерва?

Ветви большеберцового нерва соединяются (иннервируют) с мышцами задней поверхности голени. Иннервация большеберцового нерва позволяет вам двигать ногой, стопой и пальцами ног.

Иннервация также позволяет чувствовать:

• Позиционирование тела.
• Изменения температуры.

Как иннервация большеберцового нерва влияет на функцию голени и стопы?

Большеберцовый нерв поддерживает свод стопы.Он также обеспечивает точные движения, такие как:

• Давление ногой вниз и в сторону от тела, как если бы вы стояли на носках или указывали на них.
• Поворачивание стопы внутрь, как будто вы стоите на цыпочках.
• Шевелить пальцами ног.
• Удлинение передней части бедра, которое происходит, когда вы стоите и вытягиваете ногу назад.
• Сгибание и разгибание колена.

Анатомия

Какова анатомия большеберцового нерва?

Большеберцовый нерв отходит от седалищного нерва.Этот нерв начинается в нижней части позвоночника и иннервирует нижнюю часть тела.

Большеберцовый нерв начинается выше колена в задней части голени.

• Направляясь вниз, он разветвляется и иннервирует мышцы задней поверхности бедра.
• Продолжаясь к пятке, отходит икроножный нерв, который иннервирует икру.
• Как только большеберцовый нерв достигает стопы, он проходит через тарзальный канал. Эта структура защищает нервные волокна на изгибе от ноги до стопы.
• Рядом с тарзальным каналом отходит большеберцовый нерв, который иннервирует пальцы и подошву стопы.

Условия и расстройства

Какие состояния поражают большеберцовый нерв?

Дисфункция большеберцового нерва — это группа состояний, которые часто вызывают боль в большеберцовом нерве.

Эти условия включают:

• Синдром тарзального канала: Повреждение тарзального канала может привести к давлению на связки, артерии и большеберцовый нерв.
• Синдром большеберцового отдела: Давление мышц может уменьшить приток крови к нервам, влияя на их работу.
• Защемление большеберцового нерва ( защемление нерва ): Большеберцовые нервы могут быть защемлены опухшими близлежащими тканями. Это может произойти из-за травмы, чрезмерного использования или других повреждений.

Другие причины болей в большеберцовом нерве включают:

• Хирургические осложнения: Расположение большеберцового нерва рядом с другими важными структурами увеличивает риск травмы во время операции.Эти процедуры включают хирургию ишиаса, замену коленного сустава и многое другое.
• Травма: Тяжелые травмы, включая перелом кости или глубокий порез, могут привести к повреждению большеберцового нерва.
• Диабетическая невропатия : Повреждение нервов, возникающее из-за постоянного высокого уровня сахара в крови.
• Другие медицинские состояния: Другие заболевания, затрагивающие этот нерв, включают рак кости, костную шпору, ганглиозную кисту или варикозное расширение вен.

уход

Как я могу предотвратить проблемы с большеберцовым нервом?

Шаги, которые вы можете предпринять для предотвращения дисфункции большеберцового нерва, включают:

• Соблюдение здоровой диеты с продуктами, содержащими витамин D и витамин B12, которые поддерживают здоровье нервной системы.
• Поддержание уровня сахара в крови в пределах нормы при диабете.
• Немедленное обращение за медицинской помощью при состояниях, поражающих ногу или стопу.
• Отказ от курения, если вы употребляете табак.
• Ношение поддерживающей обуви, особенно если у вас плоскостопие. Это состояние увеличивает риск развития тарзального туннельного синдрома.

Часто задаваемые вопросы

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг по поводу боли в большеберцовом нерве?

Если вы заметили симптомы дисфункции большеберцового нерва, обратитесь к своему лечащему врачу.К ним относятся:

• Ощущение жжения.
• Изменения гибкости (диапазона движений).
• Затрудненная подвижность части ноги или ступни.
• Падение ноги.
• Мышечная слабость или напряжение.
• Онемение.
• Ощущение мурашек.
• Острая боль.
• Покалывание.

Записка из клиники Кливленда

Большеберцовый нерв проходит по задней поверхности ноги к стопе.Он имеет как моторную, так и сенсорную функцию, что позволяет передавать ощущения и сгибать стопу, поворачивать ее внутрь или отводить назад. Боль в большеберцовом нерве может быть вызвана синдромом предплюсневого канала, защемлением нерва или диабетической невропатией. Вы можете защитить большеберцовый нерв, надевая поддерживающую обувь и своевременно оказывая помощь при травмах.

Иннервация и функция мышц седалищного нерва

Седалищный нерв иннервирует основные участки кожи и мышцы бедра, голени и стопы.Эта смешанная иннервация отвечает за жизненно важные моторные и сенсорные функции каждой ноги. Эти функции включают ощущение боли и/или онемения, а также облегчение движений ног, например, при ходьбе, беге и лазании, движении лодыжки и подъеме пальцев ног.

Если седалищный нерв поражен из-за воспаления или сдавления, функция мышц, которые он иннервирует, может быть снижена. Эта сниженная мышечная функция приводит к слабости ног и/или стоп. Точно так же травма седалищного нерва может вызвать сенсорные проблемы в ноге, которые обычно включают ощущение жжения, жжения, холода или онемения в одной или нескольких частях.

Узнайте, что вам нужно знать об ишиасе

Мышцы, иннервируемые седалищным нервом

Пройдя через большое седалищное отверстие в малом тазу, седалищный нерв иннервирует на своем протяжении ряд мышц. От таза до колена тянется неразделенный толстый нерв. Вблизи задней поверхности колена нерв делится на большеберцовую и общую малоберцовую (малоберцовую) ветви. Каждая из этих ветвей содержит волокна от нервных корешков в нижнем отделе позвоночника.

• Неразделенный седалищный нерв иннервирует 4 мышцы задней поверхности бедра и короткую головку двуглавой мышцы бедра вдоль задней поверхности бедра. Нерв также частично иннервирует большую приводящую мышцу вдоль внутренней передней стороны бедра. ¹
• Большеберцовая ветвь седалищного нерва происходит от спинномозговых нервов L5, S1, S2 и S3. Этот нерв иннервирует икроножные мышцы вдоль задней части ноги. Чувствительный компонент этого нерва продолжается вниз как икроножный нерв и иннервирует части внешней стороны лодыжки и пятки. ²
• Общая малоберцовая ветвь седалищного нерва происходит от спинномозговых нервов L4, L5, S1 и S2. Нерв иннервирует несколько мышц передней и внешней стороны ноги. Чувствительный компонент этого нерва иннервирует кожу над первой перепонкой пальцев стопы. ³

Узнайте больше о поясничных спинномозговых нервах

реклама

Двигательные функции седалищного нерва

Седалищный нерв обеспечивает широкий спектр двигательных функций, в том числе обеспечение движений мышц бедра, голени и стопы.Важные функции двигателя включают в себя:

Сохранить

Седалищный нерв помогает выполнять несколько движений стопы. Движения включают поворот стопы внутрь (инверсия), наружу (эверсия), вверх (тыльное сгибание) и вниз (подошвенное сгибание).

• Инверсия стопы — движение стопы к средней линии тела
• Выворот стопы — Отведение стопы от средней линии тела
• Тыльное сгибание стопы — стопа направлена ​​вверх
• Подошвенное сгибание — сгибание стопы вниз
• Сгибание пальцев ног — наведение пальцев ног вниз
• Разгибание пальцев ног — наведение пальцев ног вверх
• Сгибание колена — сгибание колена
• Приведение бедра — сведение бедер вместе/движение ноги к средней линии тела

В этой статье:

Если седалищный нерв каким-либо образом поврежден, пораженная часть нервного корешка или седалищного нерва определяет, какие двигательные функции затронуты.

• При вовлечении нервного корешка в области ноги, иннервируемые пораженным нервом, возникает ряд симптомов, называемых ишиасом. Примером моторной дисфункции, связанной с корешком седалищного нерва, является свисание стопы (затруднение при подъеме передней части стопы) и шагающая походка, возникающие при поражении корешка L5 в пояснично-крестцовом суставе.
• При поражении основного тела седалищного нерва возникает седалищная невропатия. Это состояние имеет более распространенные симптомы и признаки, такие как выраженная слабость в ногах, которая может возникать в нескольких областях бедра и голени, включая колено, лодыжку и/или стопу.

Признаки общих двигательных нарушений при проблемах с седалищным нервом включают трудности или неспособность ходить, сгибать ногу и/или стоять на цыпочках или пятке. ³

См. Нервная боль в ноге

Сенсорные функции седалищного нерва

Седалищный нерв обеспечивает чувствительность различных участков кожи (дерматомов) на нижних конечностях. При поражении нерва соответствующий участок кожи может ощущаться ненормально с различной степенью боли, онемения и/или ощущения покалывания.

Наиболее часто поражаемые районы:

• Передняя, ​​задняя и внешняя части бедра
• Передняя, ​​задняя и внешняя части голени
• Верх и внешняя сторона стопы
• Подошва стопы
• Перепонка между первым и вторым пальцами стопы

Подобно моторным симптомам, сенсорные нарушения также определяются локализацией поражения седалищного нерва.

реклама

Сенсорные симптомы поражения седалищного нерва могут быть описаны как ощущение, что горячая вода стекает по бедру, ступня сидит в ведре со льдом или неспособность поднять ногу или ступню из-за чувства тяжести.

Длинный ход седалищного нерва в нижних конечностях помогает обеспечить несколько двигательных и сенсорных функций. Сложные анатомические особенности этого нерва в нижней части спины и таза предрасполагают к его травме. Симптомы и признаки, вызываемые этим нервом, могут быть двигательными и/или чувствительными и обычно определяются тяжестью основной причины.

Каталожные номера

• 1.Катирджи Б., Уилборн А.Дж. Мононевропатии нижних конечностей. В: Периферическая невропатия.Эльзевир; 2005:1487-1510. doi:10.1016/b978-0-7216-9491-7.50064-8
• 2.Kaufmann P. Большеберцовый нерв. В: Энциклопедия неврологических наук. Эльзевир; 2003: 537-539. doi:10.1016/b0-12-226870-9/02054-2
• 3.Bouche P. Нейропатии компрессии и ущемления. В: Справочник по клинической неврологии. Эльзевир; 2013:311-366. doi:10.1016/b978-0-444-52902-2.00019-9

Активация периферических нервных волокон при электростимуляции подошвы стопы | BMC Neuroscience

Окрашивание кожных нервов

После одобрения Институциональным наблюдательным советом Университета Дьюка два посмертных образца стопы были получены из Международного института развития медицины (Джессап, Пенсильвания, США).Критериями исключения были любые формы нервных расстройств, диабет, ВИЧ/СПИД или ИМТ > 30. Ступни фиксировали в 10% формалине в течение одного месяца. После фиксации использовали два разных метода окрашивания для визуализации иннервации подошвы стопы.

Окрашивание нервов по методу Sihler

Метод Sihler [17] использовали для окрашивания миелина нервов подошвы стопы. Оценивали плотность иннервации пятки, свода и передней части стопы (под дистальной частью второй плюсневой кости) (рис. 1).Толстая кожа на подошве стопы служит эффективным барьером для химических веществ, предотвращая проникновение растворов Зихлера в ткани. Чтобы растворы могли проникать в ткани, на подошву стопы нарезали сетку. Размер сетки на поверхности кожи составлял 10 мм × 10 мм. Сетку вырезали с поверхности кожи в более глубокие слои гиподермы или мышечной ткани (минимальная глубина 10 мм). После разделения этой сетки начинали мацерацию. Мацерация (погружение в КОН) длилась 5–6 недель.После мацерации образцы ополаскивали и декальцинировали в растворе Зихлера 1 (раствор уксусной кислоты [17]). Декальцинация заняла 2-3 недели. После декальцинации образцы разрезали на блоки на основе предварительно разрезанной сетки. Блоки вырезались из остальной части стопы как можно глубже; минимальная глубина 10 мм. Затем эти блоки ткани промывали и окрашивали в растворе Зихлера 2 (раствор Эрлиха в гематоксилине [17]) в течение 1–2 мес. Во время окрашивания ткань осторожно встряхивали (80 об/мин).Ткань обесцвечивали (раствор Зихлера 1 при перемешивании) и нейтрализовали (раствор карбоната лития при перемешивании). Наконец, окрашенные и нейтрализованные образцы исследовали под микроскопом для вскрытия.

Рисунок 1

Окрашивание кожных нервов на трех участках подошвы стопы по методу Зихлера. Нервные волокна были окрашены в большом количестве на всех трех участках; A – Передняя часть стопы, B – Свод стопы, C – Пятка. Эпидермис на пятке толще, чем на переднем и своде стопы.Таким образом, идентифицируемые нервы оканчивались глубже в пятке. Сплошная линия в A — C представляет собой поверхность кожи, пунктирная линия представляет собой дермо-эпидермальное соединение, а стрелки указывают примеры кожных нервных волокон, используемых для количественного определения. D – Подход, используемый для количественного определения количества нервных волокон. Значение # указывает, сколько волокон было подсчитано в каждом из пяти примеров. Na _v 1,7 иммунореактивные нервные волокна подсчитывали только внутри дермального сосочка, серая область в D , в то время как нервы, идентифицированные с помощью окрашивания по Зихлеру, подсчитывали внутри дермы на максимальном расстоянии 1 мм от дермо-эпидермального соединения.Шкала баров представляет 1 миллиметр. SC: роговой слой, Epi: витальный эпидермис, Der: дерма.

Натриевый канал Na

_v Окраска 1,7

После фиксации брали по две биопсии с каждой стопы в области переднего отдела стопы, свода и пятки с подошвы и тыльной поверхности стопы с помощью иглы для биопсии диаметром 4 мм, введенной перпендикулярно поверхность кожи. Фиксированные биоптаты подвергали криозащите в 30% сахарозе, помещали в морозильную камеру при температуре -80°C не менее чем на 48 часов и затем делали продольные срезы (от поверхности кожи к гиподерме) на криостате толщиной 50 мкм.

Образцы помещали в H ₂ O ₂ на 10–15 мин при комнатной температуре для гашения активности эндогенной пероксидазы [18]. После пяти промываний в фосфатно-солевом буфере (PBS) образцы помещали в блокирующий раствор 0,01% авидина, 8% нормальной козьей сыворотки и 0,1% Triton-X в PBS на 1 ч при 4°C [19]. После трехкратного промывания PBS образцы помещали в 1 мМ ЭДТА, pH 8,0, и помещали в печь с регулируемой температурой при 80°C на 20 мин для извлечения антигенов после фиксации.Если образцы имели признаки усадки, их извлекали из печи. После двух промываний PBS образцы инкубировали в течение ночи при 4°C в PBS с 0,005% биотина, 2% нормальной козьей сыворотки и первичным антителом (1:1000, кроличьи анти-Na _v 1,7, Alomone Labs, Иерусалим). . После четырех промываний в PBS образцы инкубировали со вторичным антителом (1:200, антикроличьи IgG, Vectorlabs, Burlingame, CA) и 2% нормальной сывороткой, забуференной в PBS при 4°C в течение 1 часа. После четырех промываний в PBS образцы инкубировали с ABC (Vectatain, Vector Labs, Burlingame, CA) в течение 1 часа при 4°C.После четырех промываний в PBS образцы помещали в раствор DAB (диаминобензидина) на 3 минуты, после чего образцы промывали PBS, помещали на предметные стекла Superfrost+ и сушили в течение ночи. Предметные стекла закрывали покровным стеклом с использованием монтажного раствора Permount. Наконец, смонтированные срезы исследовали под световым микроскопом.

Количественная оценка окрашенных нервных волокон

Методика количественной оценки нервных волокон была разработана на основе методов, использованных [20] для подсчета внутриэпидермальных нервных волокон (IENF), и подсчеты основывались на количестве идентифицируемых ветвей (рис. 1D).Одиночное нервное волокно считалось за 1, одиночное волокно с двумя ветвями (например, y-образной формы) считалось за 2, и для каждой дополнительной ветви число увеличивалось на 1 (например, w-образная форма считалась за 3). ). Дермо-эпидермальное соединение было легко идентифицировано в образцах, окрашенных с использованием метода Зихлера, и был проведен количественный анализ нервов в области между этим соединением и 1 мм в дерме (Рисунок 1A-C). Для окрашивания по Зихлеру исследовали и количественно оценивали минимум 3 среза для каждого участка.Реактивные нервы Na _v 1.7 количественно определяли только внутри дермальных сосочков. Внутрисосковая область была определена как часть дермы, выпирающая в эпидермис, показанная серыми областями на рисунке 1D. Для окрашивания Na _v 1,7 исследовали и количественно оценивали минимум 15 срезов для каждого участка.

Конечно-элементное моделирование

С помощью метода конечных элементов (МКЭ; COMSOL Multiphysics, Швеция) была реализована двумерная осесимметричная модель для расчета внеклеточных потенциалов, создаваемых в ткани при электростимуляции подошвы стопы (рис. 2). ).Модель включала семь различных субдоменов, представляющих костный мозг, кортикальную кость, мышцы, жировой слой, дерму, жизненно важный эпидермис и роговой слой (SC). Внутренняя граница всех доменов была помещена на вертикальную ось симметрии, расположенную в точке r = 0, а внешняя граница каждого из поддоменов была закруглена, чтобы обеспечить упрощенное представление стопы (рис. 2). Размеры и электрические свойства субдоменов перечислены в таблице 1. Ширина самого внутреннего костного мозга составляла 25 мм.Обычная экспериментальная установка NWR включает истирание кожи и использование гелевых электродов, оба из которых увеличивают проводимость SC. Таким образом, проводимость СК в модели увеличена в 10 раз по сравнению с литературой [21]. Таким образом, импеданс в модели соответствовал предыдущим экспериментальным данным [12]. Эпидермис и дерма были смоделированы как анизотропные [22], тогда как все остальные слои были смоделированы как изотропные. Электрод стимуляции был смоделирован на нижней границе, чтобы представить электрод на подошве стопы.Были смоделированы стимулирующие электроды трех разных размеров диаметром 9,1, 12,9 и 18,3 мм. Референт был помещен на верхнюю границу, чтобы представить большой референтный электрод, расположенный на тыльной поверхности стопы [7]. Были смоделированы три разных участка на подошве стопы (рис. 2): участок 1 — пятка, участок 2 — медиальный свод стопы, участок 3 — медио-центральный передний отдел стопы.

Рисунок 2

Геометрия конечно-элементной модели (МКЭ) и примеры морфологии в модели нерва. A – Модель была осесимметричной относительно оси Z. Тыльная сторона стопы — это верхняя часть модели, а подошва — нижняя. Показанная геометрия относится к участку 1. B – Расположение трех смоделированных участков на подошве стопы. C – Примеры морфологии одного волокна Aβ и одного волокна Aδ. Морфология волокон была сгенерирована случайным образом. Узлы Ранвье обозначены заштрихованными кружками, но диаметры волокон указаны не в масштабе.Обратите внимание на большую длину междоузлия волокна Aβ. D – Подробный обзор морфологии нервного сплетения Aδ и интраэпидермальных нервных волокон (IENFs). Длина междоузлия для IENF была уменьшена до 1 мкм, чтобы имитировать потерю миелина в эпидермисе. Обратите внимание, что соотношение сторон D не было сохранено для улучшения визуализации IENF.

Таблица 1 Электрические и геометрические параметры в модели

Моделирование нерва

Тросовая модель нервного волокна была объединена с МКЭ для оценки порога стимуляции волокон Aβ и Aδ, иннервирующих кожу подошвы стопы.Несмотря на то, что NWR не опосредуется Aβ-волокнами, они были смоделированы, чтобы можно было сравнить пороги восприятия и боли. Модель нервного волокна была основана на упрощенной версии модели McNeal, как описано в [16]. Морфология ветвей создавалась с помощью генератора случайных чисел, как это сделано в [16]. Все волокна были инициированы на границе жирового слоя, наиболее удаленной от поверхности кожи, на рандомизированном расстоянии от 0 до 14 мм от оси симметрии (рис. 2). Начальные диаметры волокон Aβ и Aδ составляли 9 и 4 мкм соответственно.Отношение диаметра волокна к длине междоузлия равно 100, удельное сопротивление аксоплазмы равно 1,1 Ом*м, емкость узловой мембраны 0,02 Ф/м ² , проводимость узловой мембраны 304 См/м ² для обоих Волокна Aβ и Aδ, используемые в исходной модели McNeal [26]. В каждом узле Ранвье волокна Aβ имели 10% шанс создать новую ветвь. Всякий раз, когда волокно Aβ разветвлялось, его диаметр уменьшался на 5% (рис. 2), а две новые ветви принимали случайное направление относительно исходного направления нервного волокна, однако всегда шли в направлении поверхности кожи.

Для моделирования дермальных нервных сплетений кожных волокон Aδ [27] морфология модели ветви Aδ была модифицирована по сравнению с исходной моделью, найденной в [16]. Основная морфология волокна Aδ состояла из вертикального ствола, который заканчивался горизонтальным сплетением. Диаметр волокна в сплетении составлял 3 мкм. От этого сплетения к поверхности кожи отходят более мелкие волокна. Сплетение инициировали на рандомизированной глубине в дерме от 0 до 100 мкм ниже дермоэпидермального соединения.Когда нервы, отходящие от сплетения, находились внутри эпидермиса, длина междоузлия уменьшалась до 1 мкм, что отражает потерю миелина, а диаметр волокна уменьшался до 1 мкм [27]. Количество ветвей в сплетении было рандомизировано от 14 до 21 на мм [28]. Глубина терминации IENF была рандомизирована внутри эпидермиса. Если волокна собирались продолжиться в SC, разветвление останавливали.

Узел активации как для волокон Aβ, так и для Aδ был определен как узел Ранвье с наибольшей деполяризацией мембранного потенциала [16].Из-за различий в геометрии модели, вызванных более толстыми слоями кожи в этом исследовании, количество смоделированных нервных волокон было изменено по сравнению с тем, что использовалось в [16], чтобы смоделировать более низкую плотность иннервации нервов в подошве, как указано как в текущем исследовании, так и в [16]. 29]. Чтобы смоделировать примерно на 15% более низкую иннервацию в подошве, чем в других участках кожи, как было установлено предыдущим исследованием [29], количество смоделированных волокон было установлено на уровне 3000 волокон Aβ и 300 волокон Aδ для каждой из 9 комбинаций различного расположения электродов и диаметр электрода.