Тромбоз подколенной вены: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

15.01.1972 alexxlab

Содержание

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (клинико-анатомические формы)

Тромбоз глубоких вен голени

Жалобы на отёк стопы, боли и напряжение в икрах, болезненность при надавливании на икроножные мышцы. Если тромбоз не распространяется, то протекает почти бессимптомно. Иногда бывает тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии с кашлем и развитием воспаления лёгких (пневмонии). Лечение тромбоза вен голени можно проводить амбулаторно, под наблюдением флеболога с контрольными УЗИ исследованиями.

Тромбоз подколенной вены

Имеет яркую клиническую картину. Сильный отёк и напряжение голени, вздутые подкожные вены, выраженная боль при ходьбе. Тромбоз подколенной вены очень опасен частыми тромбоэмболиями лёгочной артерии, поэтому лечение лучше проводить в условиях сосудистого стационара. Чаще всего проводится консервативная терапия антитромботическими препаратами (гепарин). Если у пациента была тромбоэмболия, то необходимо срочное хирургическое лечение — перевязка бедренной вены выше тромба.

Клиника тромбоза глубоких вен бедра и подвздошно-бедренного сегмента (илеофеморальный флеботромбоз)

Отличается тяжёлым общим состоянием, выраженным отёком всей нижней конечности, сильными болями. Подкожные вены резко расширены, нога принимает синеватую окраску. При восходящем глубоком венозном тромбозе возможно тромбирование всего венозного русла с блоком венозного оттока и развитием венозной гангрены (синяя флегмазия), что сопровождается высокой летальностью. Нередко происходит тромбоэмболия лёгочной артерии с летальным исходом. Лечение илеофеморального флеботромбоза только в стационаре. При окклюзивном тромбозе возможно консервативное лечение, однако лучше тромб удалить, чтобы не развилась посттромботическая болезнь. При флотирующем тромбозе необходима срочное удаление тромба (тромбэктомия) инновационными методами. У онкологических больных можно установить кава-фильтр.

Тромбоз нижней полой вены

Наиболее опасное заболевание. Клинически проявляется тяжёлым общим состоянием, отеком обеих ног. Нередко развивается почечная недостаточность, кровь в моче. При тромбозе печёночного сегмента развивается печёночная недостаточность с исходом в синдром Бадда-киари. Лечение острого тромбоза нижней полой вены должно быть активным. Необходимо удалить тромботические массы, так как у выживших больных может развиться тяжёлый синдром нижней полой вены. Для этого хорошо использовать наши инновационные методы и системный тромболизис. Эффективность такого лечения

Бессимптомные тромбозы

Следует сразу сказать, что существуют немые тромбозы, то есть совершенно бессимптомно протекающие. В этом кроется большая опасность. Проблема эта встаёт всё острее, ибо с расширением УЗИ обследования вен признаки бывшего ранее тромбоза находят всё чаще. По мнению некоторых флебологов, к пожилому возрасту большинство людей переносят такие бессимптомные тромбозы глубоких вен. По количеству они даже превышают те, которые доступны диагностике без применения ультразвуковых методов. Больной даже не чувствует проблем со здоровьем, а серьёзные осложнения наступают среди полного благополучия, в случае увеличения тромба и закрытия основных вен. Нередко, когда заболевание находят только после смерти больного от этих осложнений. С этой позиции, если нет признаков болезни, и вы находитесь в группе риска, выход один — надо направить все силы на профилактику.

Диагностика острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей весьма сложна. Признаки тромбоза глубоких вен появляются только при определённых локализациях процесса. В первую очередь это связано с отсутствием клинической симптоматики. По некоторым данным на 1000 венозных тромбозов только 100 имеют какие-либо клинические проявления. Из них у 60 пациентов разовьётся ТЭЛА, но только в 10 случаях она будет иметь клинические признаки.

Следует признать, что на сегодня не существует ни одного клинического симптома, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной достоверностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ. Клинические проявления тромбоза и результаты ультразвукового исследования могут быть основанием для правильной диагностики венозных тромбозов. Клиника тромбоза глубоких вен складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохранённом притоке артериальной крови конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки, такие как субфебрилитет, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз встречаются у большей части больных. Диагноз тромбоза во многом зависит от локализации поражения от уровня распространения тромботических масс.

Ультразвуковое исследование венозной системы

Дуплексное сканирование глубоких вен — в нашей клинике выполняется опытными специалистами на ультразвуковых сканерах экспертного уровня. Основным признаком глубокого венозного тромбоза является прекращение кровотока по глубокой вене, выявляемое с помощью допплеровского картирования. Характерным является признак несжимаемости вены, отсутствие передаточного усиления кровотока при компрессии мышц голени. С помощью 2-D режима хорошо выявляется верхняя граница (головки) тромба. Состояние головки позволяет оценить риск отрыва и переноса тромботических масс — тромбоэмболии. На данных дуплексного сканирования основывается хирургическая тактика врача.

МР-флебография

Исследование состояния вен с помощью магнитно-резонансного томографа. В случае экстренной патологии исследование недостаточно полезно, так как данные получаемые при томографии требуют специальной интерпретации. МР-флебография полезна в случае непереносимости йодистого контраста, для оценки патологии тазовых вен у тучных пациентов. Однако в нашей клинике, при данной ситуации применяется флебография углекислым газом.

Контрастная флебография

Метод непосредственного окрашивания глубоких вен с помощью введения контрастного вещества под рентгенологическим контролем. Флебография выполняется непосредственно перед эндоваскулярным вмешательством по поводу венозного тромбоза. В нашей клинике исследование проводится безопасным контрастом — углекислым газом, который не оказывает вредного воздействия на почки. Флебография позволяет ответить на вопросы о локализации тромбов, механических причин для их образования, состоянии обходных путей. Во время флебографии хирург может выполнить такие вмешательства, как установка кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии лёгких, растворение тромбов, установка стента в область сужения глубокой вены.

Тактика хирургического лечения больных с острыми флотирующими тромбами вен нижних конечностей.

Главная

Видео Тактика хирургического лечения больных с острыми флотирующими тромбами вен нижних конечностей.

Чалбанова Т. М., Кузубова Е. А., Хамитов Ф. Ф., Семитко С. П., Гаджимурадов Р. У., Верткина Н. В.

ГБУЗ ГКБ№81;

Цель:
выработка оптимальной тактики хирургического лечения эмбологенных тромбозов вен нижних конечностей.

Материалы и методы:
В отделении сосудистой хирургии за период с 2003 по 2012 гг. наблюдались 1215 пациентов флотирующими тромбозами. Возраст их колебался от 18 до 89 лет (средний возраст 61,7 лет). Среди них было 558(46,0%) женщин и 657(54,0%) мужчин. Основным методом диагностики служило ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов. При подозрении на состоявшуюся ТЭЛА больным проводилось КТ-ангиографическое исследование легких. 169 пациентам проводилась только консервативная терапия. Показанием к ней являлась длина флотирующего фрагмента в бедренном сегменте менее 5 см. и отсутствие признаков ТЭЛА. Динамика отслеживалась проведением УЗДС вен нижних конечностей каждые 3-4 дня. 1046 пациентам проводилось хирургическое лечение. Выбор метода лечения флотирующего тромбоза зависел от локализации тромба, его длины, длительности заболевания, состояния венозных тромбов ниже флотирующего сегмента. У 350 (33,4%) была выполнена имплантация кавафильтра при наличии флотирующего тромбоза с длиной головки тромба более 2 см. в общеподвздошно–кавальном сегменте, наличии флотирующего тромбоза бедренно-подколенного сегмента при состоявшейся или рецидивирующей ТЭЛА и тяжелой сопутствующей патологии. Остальные 696(66,6%) пациента были оперированы. По поводу эмболоопасных тромбозов наружной подвздошной вены было прооперировано 27(3,8%) пациентов, общей бедренной вены–378(54,3%) , поверхностной бедренной вены- 159(22,8%) больных. 132(18,9%) пациента были оперированы по поводу острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены с флотацией тромба в общую бедренную вену. В подобной ситуации длина флотирующего сегмента колебалась от 0,5 см до 5 см. Этим пациентам выполнялась операция Троянова–Тренделенбурга с удалением флотирующей головки на пробе Вальсальвы. У 14 пациентов при выраженном воспалении общей бедренной вены после удаления тромба и перевязки ПБВ выполнялось наложение АВ-фистулы. В раннем послеоперационном периоде у 130(18,6%) оперированных пациентов отмечалась лимфоррея, у 13(1,8%) гематома послеоперационной раны. У 27(3,8%) пациентов возник пристеночный ретромбоз, причем у 5(0,7%) из них с флотацией тромба, по поводу чего им был установлен кава-фильтр.

Заключение:
При длине флотирующего сегмента в глубоких венах нижней конечности менее 5см необходимо назначение адекватной терапии. Проведение консервативной терапии необходимо контролировать УЗДС вен. При длине флотации более 5 см в поверхностной бедренной и общей бедренной венах, более 2 см в подвздошных венах показано экстренное оперативное лечение. При остром восходящем тромбофлебите БПВ с переходом флотации в общую бедренную вену показано оперативное лечение, независимо от длины эмболоопасного сегмента. Пациентам с эмболоопасными тромбами в илио-кавальном сегменте, а также с состоявшейся ТЭЛА и тяжелой сопутствующей патологией показана имплантация кава-фильтра.

Ультразвуковые методы исследования больных ПТФБ

Заболевания вен нижних конечностей представляют собой медицинскую и социальную проблему чрезвычайной важности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, у 25% трудоспособного населения и более чем у 50% пенсионеров Европы выявляется хроническая венозная недостаточность (ХВН), в России различными ее формами страдают 35 млн. человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие.

ХВН проявляется рядом симптомов, снижающих качество жизни и социально-профессиональную активность больных. В большинстве случаев даже при начальных формах болезни утрачивается привычное ощущение «здорового благополучия», что обычно выпадает из поля зрения клиницистов при традиционном обследовании больных.

Наиболее опасны осложнения при данной патологии. Актуальным вопросом хирургии являются острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии. Даже при первичном поражении глубоких вен нижней конечности в 20-40% случаев воспалительный процесс переходит на вены таза. Тромбозы и тромбофлебиты глубоких вен у большинства больных, примерно в 90-96% случаев, приводят к возникновению посттромбо-флебитической болезни (ПТФБ) — одной из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности. Это заболевание, как правило, снижает трудоспособность больных и часто приводит к стойкой инвалидизации.

Согласно статистическим данным, в различных странах мира пост-тромбофлебитической болезнью, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен, страдает от 1,5 до 5,0% населеия. Трофические язвы наблюдаются у 1 % взрослого населения.

Процесс организации тромба начинается со 2-3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией, наступающей в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет.

Поданным А.Е. Богданова (2000) трофические расстройства кожи и подкожно-жировой клетчатки при ПТФБ развиваются у женщин в среднем через 7,7 года и через 3,5 года у мужчин. У 65-75% больных развивается варикозное расширение вен, которое обычно захватывает оба подкожных венозных бассейна.

После острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей тромботические массы в течение 3-х месяцев 1-го года претерпевают эволюцию, в ходе которой наступает либо реканализация просвета вены, либо его полная облитерация. В процессе организации тромботических масс разрушается клапанный аппарат глубоких вен. Если в тромботический процесс были вовлечены перфорантные и подкожные вены, то их клапанный аппарат также погибает.

Таким образом, в зависимости от объема поражения мы сталкиваемся с реканализованной или окклюзивной формой заболевания, сочетающейся со вторичными варикозными изменениями поверхностных вен и практически тотальным поражением коммуникантных вен голени. Исходя из этих предпосылок, обследование пациента должно дать ответ на следующие вопросы:
1) проходимы ли глубокие вены?
2) на каком протяжении поврежден клапанный аппарат глубоких вен?
3) в каком состоянии находятся клапаны поверхностных вен?
4) где локализуются недостаточные коммуникантные вены.

Ответы на эти вопросы, в большенстве случаев, можно получить с помощью неинвазивных ультразвуковых методов исследования.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) обладает наибольшей диагностической чувствительностью при тромбозах подвздошной-бедренной вен, а при наличии тромбоза подколенной вены или дистальнее её, оказывается менее точным. При локализации тромбов в глубоких венах голени ультразвуковая допплерография выявляет патологию только в 50-60% случаев. Данный метод позволяет обнаружить клапанную недостаточность вен на ранней стадии развития и в любом участке конечности, для чего в процессе исследования используются компрессионные, деком-прессионные, дыхательные тесты, а также проба Вальсальвы.

Однако, при ультразвуковой допплерографии исследование проводится «вслепую», т.е. врач не видит сосуд и его просвет, с которого получен допплеровский сигнал. Эффективность «слепой» допплерографии недостаточных перфорантных вен, по их мнению, вызывает сомнение по причине высокой частоты ложноположительных результатов за счет ваз-можной локоции рефлюкса крови по недостаточным подкожным и глубоким венам. К тому же, при допплерографии мы можем судить лишь о факте наличия перфорантного рефлюкса, не получая информации о точном местоположении недостаточного коммуниканта. Каковы пределы диагностических возможностей допплеровского исследования при ХВН? Во-первых, с ее помощью трудно точно лоцировать устье малой подкожной вены, которое может располагаться гораздо выше подколенной ямки. Во-вторых, невозможно дифференцировать клапанную недостаточность суральных, подколенной и малой подкожной вен. В-третьих, отсутствует возможность выявить ограниченную окклюзию глубоких вен и точно определить причину их клапанной недостаточности: является она следствием дилатации сосуда (относительная недостаточность), либо вызвана разрушением клапанных структур в процессе посттромбофлебитической его реканализации. Особые затруднения возникают при рецидивах варикозной болезни, выраженных трофических расстройствах кожи голеней, наличии артериовенозных свищей и дисплазии глубоких вен.

По мнению Е.Г. Яблокова (1999) с помощью УЗДГ нельзя установить характер препятствия кровотоку. Кроме того, диагностическая точность метода снижается при: сердечной недостаточности, обструктивных изменениях артерий нижних конечностей, экстравазальном сдавлении нижней полой вены опухолью, повышении внутрибрюшного давления.

В связи с вышесказанным достаточно часто возникает необходимость в визуализации различных отделов венозной системы и их функциональном исследовании в режиме реального времени. Эта задача успешно решается с помощью дуплексного и триплексного сканирования сосудов.

Данный метод исследования предполагает двумерное сканирование сосудов в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока в них. Технология цветного картирования позволяет придать потоку форменных элементов крови тот или иной цветовой код в зависимости от направления их движения (к датчику или от него).

Цветовое допплеровское картирование и энергетический допплер позволяют выявить несколько типов реканализации венозного сегмента. Наиболее часто встречается кабельный тип, характеризующийся тем, что в просвете вены определяется несколько каналов самостоятельного кровотока. Реже реканализация протекает по одноканальному типу. В этой ситуации обычно по передней или задней стенке вены появляется канал с кровотоком, занимающий от одной трети до половины просвета сосуда. Остальная часть просвета заполнена организованными тромботическими.

На посттромбофлебитическое поражение указывают следующие ультразвуковые признаки: в просвете сосуда визуализируются неоднородные, дающие яркий отраженный эхо-сигнал структуры (тромботические массы на разных стадиях организации). Вена становится более ригидной перестает реагировать на фазы сердечного и дыхательного циклов, так же, как и на пробу Вальсальвы. Стенки вены за счет перипроцесса утолщаются, они дают интенсивный отраженный эхо-сигнал.

Цветное картирование, в зависимости от степени реканализации, позволяет выявить в просвете отдельные каналы с потоками крови разной степени выраженности. При этом за счет турбуленции эти потоки крови могут кодироваться в разные цвета, что при поперечном сканировании придает мозаичную структуру. В ряде случаев незавершенной реканализации визуализируются многочисленные мышечные коллатерали.

Важным моментом исследования является оценка функции клапанного аппарата вены. Для этих целей используют те же пробы, что и при допплерографии. Локализация дееспособных клапанов определяется на основании «четкообразного» расширения вены при выполнении проксимальной компрессионной пробы. Створки клапанов свободно колеблются в просвете вены. Их движения синхронизированы с фазами дыхания. На выдохе они находятся в пристеночном положении, на вдохе сходятся в центре просвета сосуда. В глубоких венах голени получить четкое изображение створок клапанов обычно не удается даже при сканировании с 6-8 кратным увеличением. Невозможность визуализации клапанных парусов определяется их размерами, находящимися вне пределов разрешающей способности современных эхо-сканеров.

Недостаточная перфорантная вена распознается как трубчатая структура диаметром более 0.3 см, прободающая собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. Частота вовлечения в патологический процесс при ХВН коммуникантных вен различной локализации составляет: подколенная на уровне суставной щели 33%; подколенная выше подколенной ямки — 13%; подколенная ниже подколенной ямки — 13%; поверхностная бедренная — 34%; большая подкожная — 3%; суральная — 2%; вены ягодицы 1%; подкожные вены; задней поверхности бедра — 1%.

Таким образом, из используемых в настоящее время, методов исследования при ПТФБ, наиболее полноценными и доступными в диагностическом плане, с нашей точки зрения, являются — ультразвуковые (УЗДГ, дуплексное сканирование, цветное допплеровское картирование), позволяющие в сжатые сроки при минимальных экономических затратах и абсолютном отсутствии противопоказаний проводить полноценные высокоинформативные диагностические исследования (и при необходимости многократные динамические наблюдения).

симптомы, артерии, лечение, что такое тромб в колене

Тромбоз подколенной вены возникает из-за образования тромба в центральной части подколенной ямки. Тромб мешает нормальному течению крови. Тромбоз подколенной артерии возникает редко, протекает в большинстве случаев практически без симптомов. Человека беспокоит болезненность в зоне голени или задней области коленного сустава.

Чаще всего такие боли диагностируются как ущемление в зоне седалищного нерва, возникшее из-за развития остеохондроза. Большинство пациентов вообще не придает какого-либо значения такому болевому синдрому.

Причины развития болезни и ее признаки

Почему возникают тромбы под коленом врачам выяснить пока не удалось.

Определен ряд факторов, способствующих развитию заболевания:

Возраст человека превышает 40 лет. Чаще всего болезнь поражает женщин, возраст которых колеблется от 40 до 50 лет.
Тромбообразованию может поспособствовать хирургическая операция. Тромб возникает при длительном хирургическом воздействии из-за травмы на тканях, которая нарушает нормальную циркуляцию крови у больного, находящегося длительный период под наркозом.
Перелом нижних конечностей нарушает нормальный ток крови, а длительная иммобилизация ноги приводит к развитию тромба в области коленного сустава.
При тромбофлебите нижних конечностей, развившемся из-за варикозной болезни, возможно образование тромба в области подколенных суставов.
Тромбоэмболия при злокачественной опухоли желудка, легких, поджелудочной железы или яичников позволяет оторвавшемуся тромбу проникнуть в нижние конечности, а затем закупорить сосуды ног. Чаще всего такое поражение развивается у людей, перенесших операцию.
Длительный постельный режим, период беременности и родов, послеродовое состояние женщины могут привести к появлению тромба.
Болезни может поспособствовать прием противозачаточных препаратов.
Установлено, что такое заболевание, как грипп, а также другие бактериальные и вирусные инфекционные поражения, вызывающие воспаление, могут косвенно поспособствовать появлению тромба.
Переедание, курение, потребление большого количества алкоголя, неправильное питание, ожирение, нарушение режима труда и отдыха приводят к развитию застоя крови в разных частях организма, а это является питательной средой для образования тромбов.

При поражении подколенной артерии симптомы болезни проявляются в виде острой тянущей боли в зоне икроножной мышцы. Болезненность усиливается в вечернее время.

Другие признаки описываемого заболевания:

Возникновение резкой боли при физической нагрузке и тыльном сгибании стоп.
Развитие отека на ноге, посинение кожи и развитие бледности кожных покровов ниже мест закупорки сосудов тромбом.
Тяжесть на нижних конечностях, ощущение холода на коже в месте поражения.

Через двое суток после появления тромба происходит расширение вен, их проявление на коже, человек чувствует слабость.

Диагностика тромба в подколенной области

Простой, но не точный метод определения болезни предполагает использование манжеты от тонометра. Ее накладывают на больную голень, а затем нагнетают воздух. Когда давление достигнет 80-100 мм. рт. ст. при наличии тромба больной будет жаловаться на болезненность в ноге. Если болезни нет, то нога практически не болит при давлении до 165 мм. рт. ст.

Чаще всего точный диагноз ставится при использовании дуплексного ультразвукового сканирования (УЗДС). Метод позволяет увидеть место нахождения тромба, определить его размеры, подвижность. При этом врачи выявляют состояние венозной стенки, определяют скорость движения крови в артериях. Полученные данные позволяют назначить пациенту соответствующее лечение.

Как лечат заболевание хирургическим путем

При диагностировании тромбоза подколенных вен лечить больного врачи будут в хирургическом отделении при стационаре.

Продолжительность терапии зависит от того, есть ли риск развития у больного тромбоэмболии легочной артерии. Если тромб неподвижен, то подобной опасности нет. Пациенту назначается строгий постельный режим. Он должен лежать в течение 3-7 суток.

Если же тромб может двигаться или у врачей нет возможности проведения полного обследования, то больной должен будет соблюдать строгий постельный режим на протяжении 7-10 дней. Ногу больного укладывают на возвышении.

Хирургическая операция может проводиться различными методами. Эффективным способом удаления тромба из подколенных артерий считается метод эндоваскулярной баллонной тромбоэкстракции. Такой способ лечения позволяет в короткие сроки устранить тромбы из вен при одновременном восстановлении нормального течения крови по сосудам. При своевременном проведении такой операции у больного полностью восстанавливается подвижность ноги.

Проведение такой терапии на 10-14 сутки после диагностики врачи считают нецелесообразным и неэффективным, т.к. за 2 недели тромб успевает плотно спаяться со стенками сосуда, а это приводит к полному разрушению клапанов артерии.

Консервативные методы терапии болезни

Если хирургическое вмешательство можно отложить, то врач чаще всего рекомендует больному компрессионную терапию. Она производится при помощи эластичных бинтов, наматываемых на больную ногу. Этот способ улучшает отток венозной крови, способствует сохранению клапанов артерий.

Для повышения эффективности консервативной терапии кожные покровы в месте развития тромбоза рекомендуется смазывать различными флеботропными медикаментами. Например, используются мази Венорутон, Репарил гель, Троксевазин. Могут быть назначены подобные препараты в форме таблеток.

Одновременно с этим могут быть назначены другие лекарства, например, антикоагулянты.

Эти препараты не дают крови свернуться, уменьшают уровень тромбина в кровяной плазме больного. Под воздействием антикоагулянтов происходит разжижение крови, что препятствует образованию тромбов. Чаще всего применяются такие медикаменты, как Гепарин или Варфарин.

Для снятия болезненных ощущений врачи назначают больному обезболивающие медикаменты, например, Аэртал, Диклофенак.

Чтобы восстановить нормальный отток крови из нижних конечностей, применяют такие медикаменты, как Троксевазин, Эсцин, Вариус или Троксерутин.

Для расширения артерий и сосудистых образований применяется аскорбиновая кислота, препараты Эскузан, Рутин и другие медикаментозные средства. Их использование позволяет устранить отечность пораженных тканей.

Для растворения самого тромба на раннем этапе развития заболевания используются такие лекарства, как Стрептокиназа, Альтеплаза, комбинированные лекарства типа Урокиназы-Плазминогена и другие подобные медикаменты.

На поздней стадии болезни эти препараты не употребляются, т.к. могут привести к отрыву тромба с последующим осложнением. Такое развитие болезни чаще всего приводит к гибели пациента, если тромб имеет достаточно крупные размеры.

Если лечебные процедуры не проводятся, то от закупорки вены погибает до 15% больных из-за развития осложнений. Чаще всего развивается венозная гангрена или сердечная недостаточность.

Профилактика заболевания не выработана, т.к. неясно происхождение болезни. Надо знать, что тромбоз можно успешно вылечить только на ранней стадии развития. Самолечение может привести к полной блокаде оттока крови из ноги. Поэтому при первом подозрении на тромбоз рекомендуется обращаться к врачу.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Тромбоз подколенной вены: симптомы и лечение

Образование тромба в подколенном сосуде является типом венозной тромбоэмболии. Это серьезное заболевание, которое может привести к опасным для жизни осложнениям, таким как легочная эмболия. Подколенная вена проходит под коленным суставом и транспортирует кровь обратно к сердцу. Когда в этой вене образуется тромб, врачи называют его тромбозом подколенной вены.

Симптомы включают боль, отек и покраснение в области ноги и колена. Тромбоз подколенной вены может возникнуть из-за плохого кровотока, повреждения кровеносного сосуда или внешней травмы.

Что такое тромбоз подколенной вены?

Когда кровь свертывается, она образует сгусток крови (тромб). Свертывание крови происходит в ответ на травмы, которые вызывают кровотечение. Сгусток крови закрывает рану и останавливает кровотечение, предотвращая дальнейшую потерю крови и начиная процесс заживления. Когда внутри вены или артерии образуется тромб, врачи называют его тромбозом. Тромбоз может развиться из-за плохого кровотока, повреждения кровеносных сосудов извне или внешних повреждений. Это серьезное заболевание, потому что оно может вызвать закупорку, которая полностью останавливает кровоток.

Подколенная вена — один из нескольких кровеносных сосудов, которые несут кровь от нижних конечностей в нижнюю полую вену, которая переносит кровь от нижней части тела к сердцу. Тромбоз подколенной вены — это тип венозной тромбоэмболии (ВТЭ), который также называют тромбозом глубоких вен (ТГВ). Это потенциально опасно для жизни, так как тромб может оторваться и пройти через сердце к легким. Тромб, который достигает легких, известен как тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА).

Тромбоз подколенной вены — симптомы

Симптомы тромбоза подколенной вены могут включать в себя:

покраснение в области колена или икры;
отек коленного сустава и стопы;
повышение температуры в подколенной ямке или в стопе;
боль в коленном суставе и стопе, которая может ощущаться как судорога.

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если наряду с потенциальным тромбозом подколенной вены возникают следующие симптомы:

сбивчивое дыхание;
боль в груди;
кашель с кровью.

Причины и факторы риска

Иногда нет очевидной причины тромбоза подколенной вены, но различные факторы могут увеличить риск его развития. В частности, все, что может повлиять на снижение кровотока в этой области, может увеличить риск тромбоза подколенной вены. Когда кровь не циркулирует должным образом, она может скапливаться в вене, образуя сгусток крови.

Факторы, которые могут уменьшить кровоток, включают в себя:

неподвижное состояние в течение длительного времени;
курение;
ожирение;
беременность.

Заболевания, которые могут увеличить риск свертывания крови, включают:

определенные виды рака;
сломанная нога или бедро;
травмы спинного мозга;
заболевания сердца и инсульт;
варикозное расширение вен;
предыдущая ВТЭ;
семейная история ВТЭ;
генетические заболевания, которые влияют на свертываемость крови, такие как тромбофилия, антифосфолипидный синдром и серповидноклеточная анемия.

Повреждение вены возможно после операции или серьезной травмы нижней конечности, иногда это может привести к образованию тромбоза подколенной вены. Противозачаточные препараты, гормонозаместительная терапия и другие лекарственные средства, содержащие эстроген, также могут увеличить риск образования тромбов. Увеличение возраста является еще одним фактором риска свертывания крови. Риск ВТЭ почти удваивается каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет.

Диагностика

Чтобы диагностировать тромбоз подколенной вены, врач проводит физическое обследование пораженного участка и проверяет частоту сердечных сокращений человека. Чтобы уточнить диагноз, врач может направить больного на:

УЗИ

Врач может использовать УЗИ, чтобы исследовать подколенную область и область голени и проверить наличие признаков тромба. В УЗИ используются высокочастотные звуковые волны для создания изображений внутренней части вен.

Компьютерная томография

КТ выполняет снимки внутренних органов. Врач может использовать КТ-снимки, чтобы проверить наличие тромбов в венах. Врач также может проверить грудную клетку на наличие признаков ТЭ, что может произойти, когда сгусток крови попадает в легкие.

D-димерный тест

Для проведения этого анализа необходима кровь, чтобы проверить уровень D-димера, тип белка, который может быть показателем сгущения крови. Тем не менее, этот анализ может иногда давать ложноположительные результаты, особенно если у человека ранее была ВТЭ или были определенные заболевания, в том числе:

ревматологические;
сердечная недостаточность;
рак;
воспаление.

Тромбоз подколенной вены — лечение

Существует несколько различных вариантов лечения ВТЭ, в том числе:

Антикоагулянты

Врачи обычно назначают антикоагулянтные препараты людям с ВТЭ. Антикоагулянты, также известные как препараты, разжижающие кровь, препятствуют тромбообразованию, помогают предотвратить образование новых тромбов и снижают риск развития ЛЭ.

Антикоагулянтные препараты включают в себя:

гепарин;
варфарин;
более новые антикоагулянты, такие как ривароксабан, апиксабан и дабигатран.

Первоначально прием перорального антикоагулянта назначается 1 или 2 раза в день в течение 5-21 дней. Врачи также могут порекомендовать пациенту принимать эти лекарственные препараты в долгосрочной перспективе, чтобы предотвратить будущие тромбы. Лечение может длиться 6 месяцев или дольше. Антикоагулянты могут вызывать побочные эффекты, которые могут включать кровотечение. Люди, которые испытывают побочные эффекты или другие проблемы при приеме этих лекарственных препаратов, должны поговорить с врачом.

Кава—фильтр

Врачи могут порекомендовать фильтр для полой вены людям, которые не могут принимать антикоагулянтные препараты и имеют высокий риск ТЭЛА. Кава-фильтр представляет собой конусообразное устройство. Хирург имплантирует этот фильтр в нижнюю полую вену человека, которая представляет собой крупную вену. Устройство фильтрует сгустки крови и предотвращает их попадание в легкие, что снижает риск развития ЛЭ.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия может быть необходима, если у человека очень большой тромб или антикоагулянтные препараты не работают эффективно. Этот тип терапии включает в себя прием лекарственных препаратов для растворения тромба или хирургическое вмешательство по его удалению. Врачи обычно рекомендуют только тромболитическую терапию при тяжелых тромбозах. В большинстве случаев они сначала проводят тщательное обследование человека, чтобы убедиться, что для него безопасно проходить этот тип терапии. Ученые утверждают, что новые антикоагулянты могут помочь в профилактике рецидива тромбообразования.

Компрессионные чулки

Компрессионные чулки могут помочь улучшить кровообращение в ногах.

Врачи, как правило, рекомендуют компрессионные чулки только тем людям, у которых имеется повышенный риск тромбоза подколенной вены.

Эти чулки могут также помочь с посттромботическим синдромом. Возможные симптомы включают в себя:

боль и отек;
тяжесть в ногах;
судороги.

Осложнения

Люди с ВТЭ подвержены риску развития ТЭЛА, когда тромб попадает в легкие. ТЭЛА может блокировать кровоток в легких, что может быть опасно для жизни.

Симптомы ЛЭ могут включать в себя:

одышку или затрудненное дыхание;
боль в груди;
быстрое сердцебиение;
кашель с кровью;
чувство лихорадки или слабости.

Профилактика

Врачи обычно назначают антикоагулянтные препараты людям с высоким риском образования тромбов, которые находятся в реабилитационном периоде после определенных видов операций, или тем, у кого ранее была ВТЭ. Люди, принимающие антикоагулянтные препараты, должны принимать их в соответствии с инструкциями.

Человек также может снизить риск ВТЭ путем:

ношения компрессионных чулков;
поддержания здорового веса или снижения веса при необходимости;
регулярных занятий спортом;
вставания и передвижения каждые 1-2 часа, где это возможно;
смены положения тела или время от времени сгибания ног;
потребления большого количества воды;
избегания скрещивания ног в течение длительного времени;
остановки на перерывы или растягивания и ходьбы каждый час или около того, если вы путешествуете на машине, поезде, автобусе или самолете;
отказа от курения.

Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!

симптомы, лечение, коды по МКБ-10

На чтение 6 мин. Просмотров 30 Опубликовано 05.02.2018 Обновлено 05.02.2019

Тромбоз вен подколенной области – это болезнь, в результате которой возникает образование тромбов в просвете сосудов под коленом. Происходит замедление и остановка кровотока в месте образовавшегося тромба. Из-за этого циркулирование крови происходит очень медленно, а от её застоя развивается расширение стенок вен, что приводит к их истончению. Вена становится тонкой и в последующем развивается сосудистая деформация.

Тромбоз подколенной вены относится к редким заболеваниям и протекает чаще всего без явных симптомов. Единственным из характерных симптомов является резкая боль по задней поверхности подколенной области. Чаще всего больные не придают значения такой боли и ошибочно диагностируют как заболевание нервной системы.

Тромбоз подколенной артерии имеет следующие коды по МКБ-10 :

I74 — Эмболия и тромбоз артерий.
I74.2 — Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей.
I74.3 — Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей.

Причины тромбоза вен подколенной области

Тромбоз вен подколенной области

К причинам тромбоза подколенной артерии относятся:

Повышенный тип питания. Как известно, употребление большого количества углеводов приводит к повышению уровня холестерина в крови. Этот процесс способствует образованию атеросклероз. А развитие атеросклероза приводит к образованию тромбов на атеросклеротической бляшке. Поэтому переедание относится к одним из главных причин образования тромбоза вен подколенной области.
Вредные привычки. Такие вредные привычки как алкоголь и курение приводят к образованию в крови экзогенных факторов риска. Происходит повреждение стенки вены. В ответ на повреждение происходит развитие на её стенке тромбов как защитных механизм.
Бактериальные и вирусные инфекции. Механизм образования тромбов при инфекциях различной этиологии характеризуется повреждением и истончением сосудистой стенки. Инфекционные агенты являются первопричиной тромбообразования.
Длительное и физиологически неправильное положение конечности (например, при путешествиях).
Переохлаждение.
Обезвоживание.
Ишемическая болезнь сердца, аритмии.
Аутоиммунные заболевания.
Васкулиты.
Механическое сдавление конечности.
Травмы.
Прием оральных контрацептивов.
Беременность, роды, послеродовый период.
Постельный режим длительное время.
Злокачественные образования. Как известно, опухоли ведут к образованию флеботромбоза.
Варикозная болезнь нижних конечностей.
Наличие в анамнезе переломов.
Оперативные вмешательства в анамнезе. Относятся к риску тромбообразования из-за нарушения целости тканей во время операции. Компенсаторная реакция организма — это продукция тромбов в место травмы.
Возраст старше 50 лет. Особенно это касается женский пол. В период менопаузы и старше возникает риск развития флеботромбоза из-за гормональных изменений в организме женщины.

Проявления тромбоза

К проявления заболевания относится:

гиподинамия;
слабость;
лейкоцитоз;
резкая болезненность в подколенной области;
боль во время физической нагрузки;
отек конечности;
расширение поверхностных вен;
бледные кожные покровы в месте возникновения боли;
синюшность конечности;
снижение температуры пораженной конечности в сравнении со здоровой.

Диагностические меры

Рентген колена для выявления патологии

В диагностике тромбоза вен подколенной области используются функциональные пробы и ультразвуковое исследование. Функциональные пробы — это пробы Рамирезева, Мозера, Хоманса, Ловенберга. Одной из часто используемый проб является проба Ловенберга, при которой на голень ниже места предполагаемого тромба накладывается манжетка.

Нагнетается давление до 100 мм.рт.ст. При этом человек начинает испытывать боль в месте тромбирования. Как правило, на здоровой конечности боль может появляться при нагнетании давления до цифр 160 мм.рт.ст. Также можно использовать пробы надавливания, при которых во время надавливания на различные участки голени при сгибании возникает боль. Такая положительная проба говорит о наличии тромбоза.

Одним из основных и наиболее точных методов диагностики тромбоза является ультразвуковое исследование с цветным контрастированием, а также доплерография. Такие методы позволяют узнать точную локализацию тромба.

Профилактические мероприятия

К профилактическим мероприятиям тромбоза вен подколенной области правильное питание

К профилактическим мероприятиям тромбоза подколенной вены относится исключение всех факторов риска развития заболевания. Необходимо вести здоровый образ жизни, следить за питанием, отказаться от вредных привычек, больше двигаться, правильно использовать гормональные препараты.

Послеоперационный тромбоз можно предотвратить использованием белья с компрессионной функцией, повысить свой уровень двигательной активности.

На данный момент, существует множество вариантов компрессионного белья: чулки, колготки, гольфы. Это наиболее эффективная профилактика после операционных вмешательств. Однако, если нет возможности купить компрессионное бельё, можно обойтись эластичными бинтами. Бинтовать необходимо утром, до подъема с постели.

Необходимо помнить, что при всех возникших вопросах в плане диагностики и лечения следует советоваться со специалистом. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как при тромбозе вен подколенной области возникают угрожающие жизни осложнение.

Неправильное лечение или вовсе его отсутствие могут привести к тяжелым последствиям вплоть до смертельного исхода.

Осложнения тромбоза вен подколенной области

Осложнения тромбоза вен

По последним данным, от 5 до 20% больных тромбозом вен подколенной области погибают от тромбоэмболии легочной артерии. Это осложнение характеризуется закупоркой легочной артерии оторвавшимся от стенки вены тромбом. Происходит остановка кровотока в легких. Если закупорка небольшая, то симптомов не будет, однако ухудшится перфузия легких. Вследствие этого наступает гипоксия, а в последующем и отмирание части легкого. Также в таком случае может развится пневмония.

Вторым грозным осложнением тромбоза вен подколенной области является синяя или белая флегмазия. Так называется блокировка тромбом вен, в результате чего ниже места его расположение развивается переполнение кровью сосуда. Этот процесс может привести к быстрому развитию гангрены, а также может быть причиной сердечной недостаточности.

Все осложнения тромбоза относятся к угрожающим для жизни, поэтому своевременная диагностика и лечение — это сохранение жизни и трудоспособности больного.

Методы лечения тромбоза

Операция при тромбозе

Лечение тромбоза подколенной области проводится в условиях хирургического стационара под наблюдением опытных специалистов. Опасность заболевания является возможность развития тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому первоначально оценивают возможность развития этого осложнения, так как оно относится к жизнеугрожающим. Определяют фиксированность тромба в подколенной вене, возможность его отрыва.

При фиксировании тромба и отсутствия угрозы развития тромбоэмболии назначают постельный режим на протяжении недели. Если тромб небезопасный и есть риск развития тромбоэмболии выполняется экстренное хирургическое вмешательство по удалению тромба из вены. Такое вмешательство называется эндоваскулярная баллонная тромбоэктомия.

Данный вид операции направлен на полное удаление тромба под коленом. Тем самым восстанавливается нормальный кровоток. Операци следует проводить как можно раньше. От этого зависит жизнь больного. Перед операцией и после неё необходимо туго перебинтовать пораженную конечность эластичными бинтами.

Консервативная терапия заключается в применении флеботоников, ангиопротекторов и антикоагулянтов. К флеботоникам относится наиболее используемый препарат Троксевазин. К ангиопротекторам относится Эскузан, Аскорбиновая кислота. К антикоагулянтам относится Варфарин, Гепарин, Аспирин. При бактериальных инфекциях в дополнении к основным препаратам добавляются антибиотики.

Тромбоз вен подколенной области — это угрожающее жизни заболевание сосудов, причинами которого являются ряд факторов. Проявления болезни характеризуются наличием острой боли в конечности, побледнение кожных покровов, изменение температуры конечности.

Диагностика заболевания проводится с помощью нагрузочных тестов и ультразвуковой диагностики. Основное лечение тромбофлебита под коленом — хирургическое. Прогноз для жизни при своевременном лечении — благоприятный.

Осложнения хронических заболеваний вен. Основные принципы лечения осложнений.

Варикотромбофлебит

Термином «варикотромбофлебит» обозначают наиболее распространённую форму тромбофлебита (тромботического поражения подкожных вен), при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при ПТБ.

Тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счёт симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте, как больной, так и визуально здоровой конечности.

Клинические варианты

Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии лёгочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации лёгочного артериального русла ещё нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время.

Тип III. Тромбофлебит, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза лёгочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбофлебит не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы лёгочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контрлатеральной конечности.

Диагностика варикотромбофлебита

Клинические признаки:

боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения конечности;
полоса гиперемии в проекции поражённой вены;
при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;
в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38, 0оС, недомогание, озноб.

Комментарий. Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных сочетаниях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения.

Даже при самом внимательном физикальном осмотре точно определить проксимальную границу тромбофлебита невозможно. Связано это с тем, что истинная распространённость тромбоза подкожных вен часто на 15-20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Таким образом, ценность физикального исследования для точного установления протяжённости тромбоза и состояния глубокой венозной системы невелика.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование подкожных и глубоких вен не только пораженной тромбофлебитом, но и контрлатеральной конечности для исключения симультанного их поражения, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то и сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная флебография целесообразна лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования препятствует кишечный газ.

Лабораторная диагностика

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркёры тромбообразования (тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А, растворимые фибрин-мономерные комплексы, уровень D-димера в плазме) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность лёгочной эмболии.

Показания к госпитализации

Первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены
Первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены
Рраспространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты несмотря на проводимую терапию
Симптомы тромбоза глубоких вен
Симптомы ТЭЛА

Комментарий. Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии, либо в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и врачами ультразвуковой диагностики, владеющими сонографическим исследованием венозной системы в норме и патологии.

Лечебная тактика

Тип варикотромбофлебита

Характер лечебных мероприятий

I – поражение дистальных отделов стволов подкожных вен

Консервативное лечение*

Экстренная операция не требуется,

показана плановая флебэктомия

II – поражение проксимальных отделов подкожных вен

Кроссэктомия

Кроссэктомия + стволовая флебэктомия на бедре

Радикальная флебэктомия в бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva

III – распространение тромбоза через соустья на глубокую

венозную систему

Тромбэктомия из магистральных вен + кроссэктомия

Тромбэктомия из магистральных вен + кроссэктомия + удаление v. saphena magna на бедре

Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен + радикальная флебэктомия

Тромбэктомия из подколенной вены + флебэктомия в бассейне v. saphena parva

IV – поражение подкожных вен с переходом тромбоза на

перфорантные вены

Кроссэктомия + тромбэктомия из перфоранта

Радикальная флебэктомия + тромбэктомия из перфорантной вены

V – симультанное поражение поверхностных и глубоких вен

Кроссэктомия + антикоагулянты**

Кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены

Тромбэктомия из бедренной вены и подвздошной вен + кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены

Имплантация кава-фильтра или пликация нижней полой вены

* Показано во всех случаях, если не выполняется радикальная флебэктомия.

** Антикоагулянты необходимы всем больным этой группы.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно включать в себя следующие основные компоненты:

Режим активный;
Эластическая компрессия нижних конечностей;
Системная фармакотерапия:

НПВП (кетопрофен (кетонал), диклофенак (вольтарен, ортофен, артрозан) 7-10 дней;
Флеботоники — производные рутозида (венорутон, рутин) или троксерутина (троксерутин лечива, троксевазин), микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс) 2-3 недели;
Антикоагулянты по показаниям: прямые — нефракционированные гепарины, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин), непрямые — варфарин, синкумар, аценокумарол.

Местное лечебное воздействие на пораженную конечность — холод, препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, лиотон 1000) и НПВП (фастум-гель, диклофенаковая мазь).

Комментарий. Антикоагулянтная терапия, безусловно, показана всем пациентам, у которых произошел переход тромбоза на глубокую венозную систему или развился симультанный тромбоз глубоких вен. Целесообразность применения антикоагулянтов в других ситуациях (например, при невозможности выполнить операцию у больного с восходящим тромбофлебитом) требует накопления доказательств в научных исследованиях.

Оперативное лечение

Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и лёгочной эмболии, но и удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Преимуществом такой операции является ускорение сроков медицинской реабилитации за счёт радикального устранения патологического очага. Поэтому у соматически не отягощенных пациентов предпочтительнее выполнение радикальной комбинированной флебэктомии. Такое вмешательство целесообразно выполнять в первые 2 недели заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление поражённых вен весьма травматичным.
Стволовая флебэктомия на бедре. К подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегнуть в случаях длительного (более 2 недель) течения тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выполнять травматичного вмешательства на голени.
Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга). Высокая перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция осуществима у любой категории больных. Обычно её проводят под местной анестезией.
Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняется при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/сафенопоплитеального соустья. Операция может быть выполнена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.
Тромбэктомия из перфорантной вены. Выполняется при тромбозе перфоранта.
Перевязка поверхностной бедренной вены. Показанием для вмешательства служит симультанный эмболоопасный тромбоз бедренно-подколенного сегмента.
Пликация нижней полой вены. Показанием для вмешательства служит эмболоопасный илио-кавальный тромбоз.
Имплантация кава-фильтра. Показанием для вмешательства служит эмболоопасный илио-кавальный тромбоз.

Профилактика варикотромбофлебита

Своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний вен.
Отказ от лечебной катетеризации вен нижних конечностей с целью инфузионной терапии.

Статья добавлена 17 марта 2016 г.

Тромбоз подколенной вены и киста Бейкера: объяснение различий

Тромбоз подколенной вены происходит, когда сгусток крови блокирует один из кровеносных сосудов позади ваших колен. Это серьезное заболевание, но иногда его можно принять за менее опасное заболевание, называемое кистой Бейкера.

Что такое тромбоз подколенной вены?

Подколенная вена — один из кровеносных сосудов, по которым кровь от ног течет обратно к сердцу. Он проходит за вашим коленом и поднимается вверх по задней поверхности бедра.Это один из сосудов, который врачи называют «глубокой веной», потому что он находится далеко под кожей.

Иногда кровь, текущая по этим венам, может образовывать сгусток — толстый комок, который может препятствовать плавному прохождению крови. Медицинский термин для обозначения сгустка крови — «тромбоз», и это может быть опасно, если это происходит в кровеносном сосуде, таком как подколенная вена.

Это потому, что сгустки крови в глубоких венах могут попасть в легкие и заблокировать там кровеносный сосуд. Это называется тромбоэмболией легочной артерии, и она может быть смертельной.

Что такое киста Бейкера?

Это образуется, когда ваше тело вырабатывает слишком много жидкости, которая обеспечивает плавное движение коленного сустава. Это может произойти, если вы повредили колено или имеете заболевание, поражающее суставы, например артрит. Ее также называют подколенной кистой, потому что она образуется в задней части колена.

Киста Бейкера может вызывать отек, жесткость или дискомфорт в колене. В редких случаях он может разорваться и вызвать утечку жидкости в нижнюю часть ноги. Это может причинить боль и привести к еще большему отеку.

Подобные симптомы

Сгусток крови в подколенной вене и киста Бейкера имеют много общих симптомов. Из-за этого врачу может быть сложно определить, какая у вас киста, особенно если киста разорвалась.

Признаки обоих состояний включают:

Отек в ноге
Боль при стоянии или ходьбе
Покраснение или тепло в опухшей области

Что такое что?

Первым шагом вашего врача будет поиск признаков отека, а затем ощупывание области вокруг задней части колена, когда вы его сгибаете.

Если это не даст им достаточно информации, они, вероятно, порекомендуют тест на визуализацию, чтобы лучше понять, что происходит. К ним могут относиться:

Ультразвук, при котором используются высокочастотные звуковые волны для получения живого изображения внутренней части ноги на мониторе. Ультразвук, используемый для выявления признаков сгустков крови в глубоких венах, называется дуплексным сканированием вен.
МРТ, в котором используются мощные магниты и радиоволны для получения детального изображения внутренней части ваших ног.
Венография, при которой краситель помогает выявить проблемы внутри кровеносных сосудов. Краситель дает врачу представление о том, как кровь течет в ваших венах.
Анализ крови, известный как тест на D-димер, который измеряет белок, связанный со сгустками.

Большинство симптомов кисты Бейкера можно вылечить с помощью льда и безрецептурных обезболивающих. Если у вас тромбоз подколенной вены, вам может потребоваться лекарство для лечения сгустка, прежде чем он вызовет более серьезные проблемы.

Удержание подколенной вены: нераспознанная причина неудач в хирургии поверхностной венозной недостаточности — Servier

Удержание подколенной вены: нераспознанная причина неудач в хирургии поверхностной венозной недостаточности

Загрузить этот выпуск Вернуться к резюме

Рене МИЛЛЕРЕ

VEIN CENTER,
Монпелье, Франция

РЕЗЮМЕ

Позиционная компрессия при синдроме подколенной вены или ущемление подколенной вены часто не распознается.В течение последних 5 лет мы систематически пытались выявлять это состояние в тех случаях, когда клинические признаки указывают на его наличие. Это отек, связанный с положением, судороги, связанные с длительным стоянием, боль при физической нагрузке вместе со спазмами и отеком икроножной мышцы у спортсменов, а также асимметрия окружности передней и задней большеберцовых мышц.
Наиболее частые обстоятельства, при которых выявляется это состояние:
• интенсивные тренировки по наращиванию мышечной массы у молодых женщин, занимающихся спортом с повышенным риском;
• повторные рецидивы варикозного расширения вен в области короткой подкожной вены;
• рецидивирующий тромбоз икроножной вены вне контекста тромбофилии.

Диагноз подтверждается исследованием дуплексного сканирования с активными и пассивными маневрами, целью которого является определение положения, которое вызывает это состояние. Обследование дополняют методы визуализации: динамическая венография и динамическая МРТ.
Хирургия устраняет компрессию за счет относительно длинного разреза, что позволяет исследовать вену по всей ее длине. Повторная проверка периоперационными маневрами, возможно, с помощью электростимуляции, подтверждает, что вена полностью освобождена во всех положениях.Мы прооперировали 11 пациентов и сразу дали хорошие результаты. Двум пациентам потребовалась дополнительная апоневротомия.
Осведомленность о возможной компрессии подколенной вены является эффективным решением для пациентов, разочарованных рецидивом венозного заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Хотя ущемление подколенной артерии является четко определенным анатомическим образованием, лечение которого получило широкий консенсус одобрения, внешняя компрессия подколенной вены, обнаруженная в последнее время 1, редко используется систематически.
Лечение этого состояния зависит от методов и показаний. Некоторые авторы предложили термин «синдром ущемления подколенной вены» для связи так называемых «функциональных форм» и анатомических форм, которые наблюдаются реже.

Мы предпочитаем использовать термин «синдром внешней позиционной облитерации подколенной вены», относящийся к запускающей позиции, обнаруженной у этих двух образований. Мы наблюдали этот синдром у юных спортсменов. Тогда это чаще всего связано с эффектом чрезмерно интенсивной или неправильно сбалансированной физической подготовки.
Однако систематический поиск позиционной компрессии в некоторых случаях некомпетентной короткой подкожной вены позволил нам диагностировать компрессию подколенной вены как причину многих рецидивов варикозного расширения. Эти случаи могут помочь облегчить состояние пациентам с рецидивом варикозного расширения вен, резистентным к обычным методам лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2001 года диагноз компрессии подколенной вены, требующей хирургического вмешательства, поставлен у 11 пациентов нашего центра.

Различные обстоятельства обнаружения
• Повторные рецидивы варикозного расширения вен в области короткой подкожной вены: четыре случая;
• Быстрый отек или набухание икроножной мышцы при физической нагрузке у молодого спортсмена: три случая;
• Односторонний позиционный отек: два случая;
• Рецидивирующий тромбоз икроножной вены без тромбоцитопении: два случая. Возраст пациентов составлял от 19 до 47 лет: средний возраст = 28,4 года.
Восемь из 11 пациентов были женщинами.

Клиническое обследование включало следующие
• Систематизированное интервью для поиска симптомов, указывающих на это состояние: отек при физической нагрузке или после длительного стояния;
— Ночные спазмы или спазмы, возникающие после длительного сидения;
— Признак переулка: попеременная нагрузка одной нижней конечности на другую в положении стоя;
— Боль в икре после ношения обуви без каблука;
— Тяжесть в ногах без поверхностного или глубокого рефлюкса.
• При обследовании измеряется окружность ноги для выявления возможной асимметрии, обнаруженной в 8 из 11 случаев (Рисунок 1) . Он регистрирует наличие варикозного расширения вен в области короткой подкожной вены.

Рисунок 1. Асимметрия икроножных мышц: множественное варикозное расширение вен
рецидив.

• Ультразвуковые гемодинамические исследования были выполнены с помощью дуплексного сканирования Esaote Partner и непрерывной допплерографии Hokanson:
— Дуплексное сканирование подколенной вены выполняется в положении стоя, с нормальной нагрузкой на подушечку стопы, с заблокированным в разгибании коленом .Датчик помещается высоко на подколенной вене, чтобы обнаружить сжатие икроножной мышцей.
— Дуплексное сканирование подколенной вены с пациентом в положении лежа на животе, вытянув ступни над столом для осмотра.
• Морфологическое обследование: выявить дилатацию икроножных вен, особенно задних большеберцовых вен, что указывает на синдром камбаловидной мышцы.
• Ищете уменьшение или исчезновение артериального сигнала задней большеберцовой артерии в голеностопном суставе во время принудительного сгибания стопы.
• Пассивные маневры стопы в разгибании в сгибании с вытянутой ногой относительно бедра, с размещением датчика в середине подколенной вены, а затем в верхней части подколенной вены.
• Активные маневры: сгибание стопы против сопротивления для достижения оптимального сокращения икроножных мышц.

— Динамическая восходящая венография была основным компонентом диагностики.
— Вид спереди и сбоку с ногой в покое, а затем со сгибанием / разгибанием стопы; при необходимости с опорой на ногу и углом стола для осмотра 60 °, в сочетании с варикографией при рецидивирующем варикозном расширении вен.Он всегда проводился в присутствии хирурга (рис. 2 и 3).
— Мы не использовали современные методы визуализации, то есть ангио-сканирование и ангио-ЯМР, потому что венография подтвердила диагноз.

Рис. 2. Предоперационная венография: медиальная компрессия подколенной вены
при рецидиве варикозного расширения вен.

Рис. 3. Предоперационная венография: сильная медиальная компрессия у
юного спортсмена.

Операция выполнена под общим наркозом.
— Доступ был следующим:
• В трех случаях внутренний доступ к кольцу камбаловидной мышцы в случае низкорасположенной компрессии (два случая), повторить процедуру для четырех рецидивов варикозного расширения вен (один случай).
• В 8 случаях: задний доступ с поперечным разрезом на расстоянии 1 пальца от точки сгибания колена и вертикальным или косым разгибанием по мере необходимости во время диссекции. Таким образом, пациента устанавливали в положении лежа, вытянув ступни за край операционного стола, чтобы можно было выполнять периоперационные маневры.

Длинная вертикальная апоневротомия обеспечила доступ к этой области. В конце процедуры он был преобразован в апоневрэктомию путем резекции треугольной полоски для предотвращения компрессии при закрытии.
В случае рецидива варикозного расширения вен вводили инъекцию склерозирующей пены с использованием короткого катетера 18 G по периферии для ограничения дополнительных флебэктомий и кровотечений во время рассечения. Склерозирующая пена была получена с использованием метода водоворота Тессари с 1% -ным лауромакроголом и 4 частями воздуха, собранными через фильтр.Подколенная вена была локализована и постепенно рассечена. Небольшие коллатеральные сосуды, расположенные на латеральной и задней стороне, лигировали рассасывающейся нитью 3/0. В случае новообразования последний разрезался на уровне подколенной вены с помощью швов с нерассасывающейся одинарной нитью 5/0. Аналогичным образом лечили перфорантные сосуды в подколенной ямке. Расширяя рассечение подколенной вены вверх, была идентифицирована анатомия прикрепления икроножной мышцы.В случае ненормального прикрепления: трех мышечных головок с боковым прикреплением выполнялась дезинсерция. Аналогичным образом был рассечен любой мышечный компонент, пересекающий вену (подошвенную мышцу). Вену «очистили» от всего адвентициального фиброзного материала.
После отпускания венозной оси были выполнены движения сгибания и разгибания стопы, чтобы помочь в проверке отсутствия сжатия мышечным или остаточным фиброзным компонентом.
У четырех пациентов, перенесших операцию, для получения активных сокращений использовался мышечный стимулятор, аналогичный реальной клинической ситуации, вызывающей срабатывание триггера.
Установлен дренаж со сливом Редона. Проведена апоневрэктомия с ушиванием кожи. Пациенту разрешили передвигаться вечером в день процедуры и выписали на следующий день в эластичном компрессионном чулке в течение 1 недели. Были обнаружены следующие аномалии:
• прикрепление третьей головки икроножной мышцы: два случая;
• высокое и латеральное прикрепление этой мышцы: три случая;
• глобулярная гипертрофия мышцы: шесть случаев;
• гипертрофия подошвенной или подколенной мышцы: четыре случая (рис. 4) ;
• перивенозный фиброз: семь случаев;
• фиброзная полоска, пересекающая вену: три случая;
• послеоперационный изгиб: три случая.
т. Е. В среднем около трех отклонений на пациента.

Следовательно, сложно назвать функциональный синдром, поскольку хирургическое вмешательство всегда выявляет одну или несколько анатомических причин компрессии.

Рис. 4. Периоперационный вид: гипертрофированная подколенная мышца до
до рассечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты были осмотрены снова через 1 месяц после процедуры, а затем при повторных посещениях через 6 месяцев и 1 год. Долгосрочное наблюдение начиналось с гемодинамической оценки каждые 2 года, за исключением пациентов с рецидивом варикозного расширения вен, которые наблюдались ежегодно.
Симптомы улучшились у девяти из 11 пациентов. Двум пациентам, у которых сохранились симптомы, была проведена повторная операция по апоневротомии большеберцовой мышцы на фоне компартментарного синдрома. Оба эти пациента были спортсменами, которые возобновили тренировки в течение нескольких недель после операции. Тяжесть в икроножной мышце сохранялась у двух пациентов, у одного из которых были последствия тромбоза икроножной вены.
Клинические признаки, т. Е. Позиционный отек, присутствовавший до операции у всех пациентов, показали стойкое улучшение у восьми: у двоих был рецидив на более умеренном уровне, и повторное хирургическое вмешательство не проводилось.В двух случаях отек проявился в сидячем положении.
Окружность голени увеличилась более чем на 2 см по сравнению с икрой противоположной стороны у девяти пациентов. Он уменьшился в среднем на 1,5 см у шести, менее чем на 1,5 см у трех и не изменился у двух других.
У пяти последних пациентов, перенесших операцию, перед процедурой и при первых двух повторных посещениях заполнялась анкета качества жизни SF 12. Он продемонстрировал значительное улучшение со средним значением 34 до и 8 после операции.
У четырех пациентов с повторным рецидивом варикозного расширения вен, перенесших операцию, не было серьезных рецидивов во время наблюдения. Трое из них прошли склерозирующую терапию коллатеральных вен при посещениях 1 и 2 года.
Гемодинамическая оценка подтвердила устранение внешней компрессии у девяти пациентов, перенесших операцию.
Двум другим была проведена повторная венография, которая показала сохранение позиционного отпечатка, менее выраженного, чем до операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы диагностировали внешнюю компрессию подколенной вены в трех различных клинических ситуациях:
• у активных пациентов, часто у спортсменов или пациентов, чья профессия способствовала декомпенсации гемодинамики;
• у пациентов, перенесших операцию по поводу несостоятельной короткой подкожной вены;
• в случае рецидива тромбоза икроножной вены.

1 / Удержание подколенной вены у спортсменов
Обследовав бессимптомных субъектов, например студентов-медиков, Николайдес2 продемонстрировал наличие нарушения осанки с опорожнением подколенной вены в 25% случаев.
Анатомические вариации подколенной ямки обычны и свидетельствуют об эмбриональном развитии. Некоторые варианты заключаются в наличии дополнительного пучка для прикрепления икроножной мышцы, которая становится артерией, и проявлении ишемических нарушений. Другие варианты менее патогенны: высокое латеральное прикрепление этой мышцы, создающее условия, благоприятные для венозной компрессии в случае дополнительного фактора.
В настоящее время этот фактор представлен спортивной активностью, особенно у молодых женщин.
Практика спорта, которая приводит к чрезмерному развитию икроножной мышцы, например поднятие тяжестей (жим лежа), часто является провоцирующим фактором: мы обнаружили это у 5 из 7 субъектов, перенесших операцию.
В серии из 30 случаев, описанных Turnipseed, 3 27 были подтверждены спортсмены, средний возраст которых составлял 24 года.

Следует ли этим молодым женщинам подвергнуться операции, которая оставляет длинный шрам и косметический результат которой не может быть гарантирован (частое появление келоидов в этой области)?
Раджу и Неглен4 сообщили о 30 пациентах, перенесших хирургическое вмешательство, что может помочь дать ответ.Средний возраст их пациентов был явно выше (49 лет), у 30% из них была выраженная венозная недостаточность с варикозными язвами. В эту всемирно известную команду принимали пациентов, считавшихся сложными, и, таким образом, происходила систематическая ошибка отбора.
Однако можно считать, что среди субъектов, диагностированных в молодом возрасте, значительный процент подвержен риску прогрессирования хронической венозной недостаточности, если не устранено препятствие для венозного оттока. Кроме того, эти испытуемые хотят возобновить занятия спортом: 24 из 27 атлетов, оперированных Turnipseed, возобновили тренировки в хороших условиях.
Хирургический доступ позволяет провести менее опасную процедуру: Raju использует внутренний доступ, Turnipseed — короткий задний медиальный доступ, направленный на введение икроножной мышцы. Однако эти ограниченные подходы не позволяют проводить расширенное рассечение подколенной вены и, таким образом, создают риск неадекватного высвобождения с последующим рецидивом.
Может быть полезно изучить лапароскопический доступ к этой области, чтобы уменьшить стоимость образовавшегося рубца.
Можно ли предотвратить возникновение этого синдрома?
В анатомически предрасположенной области у всех субъектов нет симптомов.
Николаид не следил за долгосрочным курсом и результатами своих студентов-медиков, у которых было гемодинамическое препятствие: у скольких из них появились симптомы?
В контексте спортивной медицины, возможно, стоит подумать о том, чтобы молодые женщины, которые занимаются спортом с высоким риском, ответили на анкету, направленную на скрининг для выявления позиционного сжатия. В случае ответов, предполагающих это, будет заказана гемодинамическая оценка с помощью дуплексного сканирования. Затем программу тренировок следует адаптировать с учетом хрупкости гемодинамики, в частности, избегая сокращений икроножной мышцы в ответ на большие нагрузки и работая над удлинением.
Другой возможностью было бы выполнить изолированную апоневрэктомию, которая требует небольшого разреза, но этого может быть достаточно для уменьшения давления, оказываемого на вену. Связь, обнаруженная некоторыми авторами между ущемлением подколенной вены и компартментальным синдромом, побуждает нас попробовать это относительно неинвазивное решение.

2 / Операция по захвату подколенной вены и варикозному расширению вен
Четверо оперированных нами пациентов перенесли операции по лечению варикозного расширения вен: одна одновременная резекция длинной и короткой подкожных вен, три операции по удалению короткой подкожной вены.У всех был быстро развившийся рецидив варикозного расширения вен через 6–18 месяцев после первой процедуры. Все они хотя бы раз перенесли повторную операцию, а двое — по три!

Взаимосвязь между внешней компрессией подколенной вены и варикозным расширением вен лежит на нескольких уровнях:
• Компрессия, выявленная при удалении.
Подкожные вены являются основным путем коллатерального кровообращения при облитерации подколенной вены в случае подколенного тромбоза.Ускорение подкожного кровотока, наблюдаемое при допплеровском сканировании, является постоянным признаком этого. В зависимости от степени сжатия, глубокий кровоток будет шунтироваться либо короткой, либо длинной подкожной веной, как показал Жилло в своих венографических исследованиях.5
Устранение этого коллатерального кровообращения может декомпенсировать хрупкую гемодинамическую ситуацию. Обструктивный синдром в сети глубоких вен затем вызывает рецидив варикозного расширения вен, которые являются дополнительными дренажными венами. Этот процесс объясняется, например, вторичным возникновением рефлюкса через подколенную перфораторную вену после операции на короткой подкожной вене.
Пока не устранено глубокое препятствие, варикозное расширение вен повторяется, как это было у наших четырех пациентов.
• Компрессия, вызванная стриппингом.
В «пограничной» анатомической ситуации стриппинг может привести к компрессии, если апоневротомия подкожно-подколенного сочленения расположена горизонтально и если ее зашивают в конце хирургической процедуры. Этот шов сужает подколенную ямку и способствует постуральной компрессии.
Раджу также считает, что культя после кроссэктомии может вызвать образование фиброзного тракта, который может вызвать изгиб подколенной вены в некоторых положениях.

Как избежать этих осложнений
При предоперационной оценке важно выявить ущемление подколенной вены, особенно до операции на короткой подкожной вене.
Здесь, как и у спортсменов, собеседование может дать подсказки. Будет заказана гемодинамическая оценка. Если результат положительный, не нужно сомневаться в том, чтобы заказать динамическую венографию перед выполнением вмешательства. Профилактика ятрогенного синдрома основана на выполнении вертикальной безшитой апоневротомии в конце процедуры.Также необходимо перевязать и перерезать коллатеральные сосуды, что может привести к изгибу подколенной вены. Оператор должен не забывать выполнять динамические маневры во время процедуры.

3 / Рецидивирующий тромбоз икроножной вены
У двух наших пациентов был тромбоз икроножной вены, который рецидивировал в течение нескольких месяцев после окончания антикоагулянтной терапии. Лабораторные тесты не выявили нарушений свертывания крови, таких как тромбофилия. Wakefield6 описал эту возможную этиологию и возможные последствия.
Заподозрить эту проблему можно на основании клинических данных, если отек теленка сохраняется, несмотря на глубокую репермеацию, и не проходит через несколько месяцев после острого приступа. Если диагноз не будет установлен, эти пациенты будут рассматриваться на стадии хронической венозной недостаточности, как это было в случае пациентов, перенесших хирургическое лечение Раджу. У двух наших пациентов с этим заболеванием, перенесших операцию, не было рецидива через 2 и 4 года после операции.

ССЫЛКИ

1.Рич Н.М., Хьюз CW. Захват подколенной артерии и вены. Am J Surg. 1967; 113: 696-698
2. Леон М., Лабропулос Н., Николайдес А. Поражение подколенной вены у нормальной популяции. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1992; 6: 623-627.
3. Репка W. Синдром защемления подколенной кости. J Vasc Surg. 2000; 35: 910-915.
4. Раджу С., Неглен П. Удержание подколенной вены: доброкачественная венографическая особенность или патологическое состояние? J Vasc Surg. 2000; 31: 631-641.
5. Жилло К. Постуральные препятствия на пути к популяции.Phlébologie. 1992; 45: 265-286.
6. Геркин TM, Биб Х.Г., Уэйкфилд ТВ. Зажатие подколенной вены, проявляющееся тромбозом глубоких вен и хронической венозной недостаточностью. J Vasc Surg. 1993; 18: 760-766.

DVT Ultrasound Made Easy: пошаговое руководство

Основные авторы: Джессика Ан , Ви Динь; Соавторы: Jade Deschamps , Satchel Genobaga , Annalize Lang, Victor Lee, Reed Krause , Devin Tooma, Seth White.Надзор, проверка и окончательные редакции: Ви Динь (редактор POCUS 101) .

Нераспознанный или нелеченый тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей является серьезной проблемой, потому что сгусток может сместиться и привести к тромбоэмболии легочной артерии и гемодинамической нестабильности.

Компрессионное УЗИ по месту лечения — это быстрый и неинвазивный способ оценки ТГВ с очень высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющий определить необходимость антикоагулянтной терапии (Burnside 2008).

В этом посте мы покажем вам, как использовать Ультразвуковое исследование в пункте оказания медицинской помощи (POCUS) по номеру:

Выполните ультразвуковое исследование ТГВ нижних конечностей поэтапно.
Оцените ТГВ с помощью компрессии, визуализации сгустков и цветового допплера.
Распознавайте ложные срабатывания УЗИ ТГВ.

Изучив эти принципы, вы сможете с легкостью использовать Компрессионный УЗИ по месту лечения для оценки ТГВ в нижних конечностях! Ниже представлена карманная карточка для ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен , которую вы можете загрузить, чтобы помочь вам запомнить самые важные моменты.

Скачать карту УЗИ DVT PDF ЗДЕСЬ

Нравится это сообщение?
Подпишитесь на обновления POCUS 101!

Показания и противопоказания

Ультразвуковые показания для тромбоза глубоких вен

Односторонние симптомы нижних конечностей, включая:

Боль в ноге

Болезненность

Отек

Эритема

Положительный признак Хоманса (боль при сдавливании голени во время медицинского осмотра)

Любое беспокойство по поводу ТГВ

Глубоко Противопоказания к УЗИ при тромбозе вен

Существует теоретический риск смещения сгустка и возникновения тромбоэмболии легочной артерии при сдавливании.Это редкое осложнение, но вы должны знать о нем (Локхарт, Шелдон и Роббин).

Подготовка к УЗИ при тромбозе глубоких вен

Подготовка пациента

Положите пациента на спину.

Дополнительно: поднимите изголовье кровати на 30 °. Это может помочь скопить кровь в венах нижних конечностей и помочь визуализировать вену.

Поверните ногу пациента наружу и согните колено в так называемое положение «лягушачьей ноги» .Это наиболее популярное положение, поскольку оно увеличивает вену и приближает ее к полю зрения плоскости ультразвукового датчика. Кроме того, положение лягушачьей ноги позволяет сканировать общую бедренную вену на всем пути до дистальной подколенной вены без необходимости перемещать пациента (Read, Holdgate & Watkins).

Подложите подушку под колено пациента для большего комфорта.

Положение лягушачьей ноги

Подготовка к УЗИ

Преобразователь : Линейный ультразвуковой датчик

Предустановка : Венозный

Размещение ультразвукового аппарата : Поместите аппарат с правой стороны пациента, чтобы вы могли сканировать правой рукой и управлять ультразвуковыми элементами управления левой рукой .

Позиционирование пациента и аппарата

DVT Ультразвуковая анатомия
Венозная анатомия нижней конечности довольно проста. Вот самые важные вены на ноге, которые вам нужно знать при УЗИ ТГВ, от проксимального к дистальному отделу:

Общая бедренная вена (CFV)

Большая подкожная вена

Разветвление CFV на бедренную вену (ранее называемую Поверхностная бедренная вена) и глубокую бедренную вену

Подколенная вена

Трифуркация подколенной вены

Трифуркация подколенной вены
Задняя большеберцовая вена
Малоберцовая вена

Самый проксимальный сосуд — это общая бедренная вена (CFV) , от которой отходит важная поверхностная ветвь, известная как большая подкожная вена.CFV продолжает выделять глубокую бедренную вену и бедренную вену .

Примечание редактора. Бедренная вена также ранее называлась поверхностной бедренной веной. Не обманывайте себя названием: (поверхностная) бедренная вена на самом деле является частью системы глубоких вен . Исследование 2011 года показало, что 75% молодых врачей считают, что эта вена является частью поверхностной венозной системы ( Thiagarajah , Venkatanarasimha & Freeman).Сгусток в (поверхностной) бедренной вене на самом деле является тромбозом глубоких вен и требует антикоагулянтной терапии для предотвращения легочной эмболии. Не запутайтесь в номенклатуре!

По мере того, как бедренная вена движется снизу и медиально, она входит в приводящий канал и проходит кзади от колена, становясь подколенной веной . На уровне голени подколенная вена дает начало трем другим глубоким венам: передней большеберцовой вене , задней большеберцовой вене и малоберцовой вене (Zitek, Baydoun & Baird).

Вены нижней конечности

Нравится это сообщение?
Подпишитесь на обновления POCUS 101!

Пошаговый протокол УЗИ DVT

Протокол трехточечного УЗИ ТГВ

В этом разделе мы рассмотрим пошаговый ультразвуковой подход для оценки тромбоза глубоких вен путем визуализации вен и использования венозной компрессии с использованием стандартного протокола УЗИ ТГВ.

Важно отметить, что существует несколько опубликованных протоколов, в которых используются где угодно — от двухточечного ультразвукового сканирования до сканирования всей ноги. Мы обнаружили, что протокол 3-точечного компрессионного УЗИ наиболее осуществим при сохранении аналогичной чувствительности и специфичности по сравнению со сканированием всей ноги (Ли, Ли и Юн). В этом посте мы сосредоточимся на выполнении 3-точечного ультразвукового сканирования, но вот различия между протоколами, с которыми вы можете столкнуться:

2-точечное УЗИ нижних конечностей ТГВ : компрессионное УЗИ, включая бедренную вену на 1-2 см выше и ниже подкожно-бедренного соединения и подколенную вену до слияния вен голени.

3-точечное УЗИ нижних конечностей ТГВ : компрессионное УЗИ, включая бедренную вену на 1-2 см выше и ниже сафенофеморального соединения, на 1-2 см выше и ниже бифуркации общей бедренной вены в глубокую бедренную вену и ( поверхностная) бедренная вена и, наконец, подколенная вена до трифуркации в переднюю большеберцовую вену, заднюю большеберцовую вену и малоберцовую вену (Garcia 2018).

УЗИ всей ноги / полного ТГВ нижней конечности : включает сканирование ноги с использованием компрессии, цветного допплера и допплера пульсовой волны от общей бедренной вены до лодыжки при оценке вен голени.

Протоколы DVT

Техника правильного сжатия вен

Одна из самых больших проблем при проведении УЗИ ТГВ — это знать, насколько нужно сжать вену. Если оператор не применяет достаточное давление или если ультразвуковой датчик не перпендикулярен, это может привести к ложным срабатываниям на ТГВ.

Надавите, пока пульсирующая артерия не сожмется. Если соседняя вена полностью сдавливается, ТГВ нет. См. Рисунок ниже для примера правильной техники. Если вена не сжимается полностью, вероятно, в этой области у пациента есть сгусток.

Техника правильного сжатия вен

Примечание редактора. Существует теоретический риск смещения сгустка и возникновения тромбоэмболии легочной артерии при сдавливании. Это редкое осложнение , но вы должны знать о нем.

Шаг 1. Сканирование общей бедренной вены

Нанесите гель на зонд и поместите его вдоль паховой связки на полпути между лобковым симфизом и передней верхней подвздошной остью (ASIS).
Сориентируйте зонд перпендикулярно коже так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента, чтобы получить поперечный вид.

Найдите общую бедренную вену и артерию.
- Обратите внимание, что CFV находится посередине CFA.
Сильно надавите ультразвуковым датчиком до тех пор, пока артерия не сожмется. При обычном сканировании вена должна полностью сжаться.

CFA: общая бедренная артерия; CFV: общая бедренная вена Сжимаемая общая бедренная вена

Шаг 2. Сканирование большой подкожной вены

Проведите зонд на 1-2 см вниз по ноге пациента, чтобы найти ответвление большой подкожной вены от CFV.

Держите сосуды по центру изображения. По мере того, как зонд перемещается в дистальном направлении, обычно сначала разветвляется артерия, а затем вена.
Сожмите CFV на стыке с большой подкожной веной.
Примечание редактора: в зависимости от размера и близости сгустка в большой подкожной вене к CFV, есть свидетельства того, что они также должны рассматриваться как DVT.

CFA: общая бедренная артерия; CFV: общая бедренная вена; SV: Большая подкожная вена Сжимаемая большая подкожная вена

Шаг 3. Сканирование (поверхностной) бедренной вены

Проведите зонд на 1-2 см вниз по ноге пациента, чтобы найти, где CFV разветвляется в глубокую бедренную вену и (поверхностную) бедренную вену.

В этот момент глубокая бедренная вена погрузится глубоко в бедро. Однако (поверхностная) бедренная вена будет проходить вместе с бедренной артерией.
Сожмите (поверхностную) бедренную вену чуть дистальнее бифуркации.
Необязательно: хотя протокол 3-точечного УЗИ требует, чтобы вы сжимали только дистальнее бифуркации, вы также можете периодически проверять наличие сгустков в остальной (поверхностной) бедренной вене с помощью компрессии, постепенно перемещая датчик вниз и медиально по направлению к подколенной ямке, где (поверхностная) бедренная вена впадает в приводящий канал.

FA: бедренная артерия; FV: (Поверхностная) бедренная вена Сжимаемая (поверхностная) бедренная вена

Шаг 4. Сканирование подколенной вены

Введите зонд в заднюю складку колена и просканируйте на 2 см выше и ниже, чтобы найти подколенную вену.
POCUS 101 Совет. Иногда бывает трудно определить местонахождение подколенной вены при первом запуске сканирования. Самый простой способ найти его — поместить зонд непосредственно между двумя сухожилиями подколенного сухожилия за коленом.

Используйте зонд для сжатия подколенной вены и проверки на наличие сгустков.
Примечание редактора: обратите внимание на то, что подколенная вена теперь находится сверху, а подколенная артерия — снизу. Подумайте: « Pop на вершине ! “

PA: подколенная артерия; PV: Подколенная вена Сжимаемая подколенная вена. Помните Pop on Top!

Шаг 5: Сканируйте трифуркацию подколенной вены

Продолжайте сканировать немного дальше от подколенной вены, чтобы найти ее трифуркацию.

Периодически сжимайте подколенную вену, пока не найдете место, где подколенная вена трифурцируется с передней большеберцовой, малоберцовой и задней большеберцовой венами. Это соединение сигнализирует об окончании обследования.

Трифуркация подколенной вены. PA: подколенная артерия; V: Трифуркация вен Цветной допплер на трифуркацию подколенной вены

Нравится это сообщение?
Подпишитесь на обновления POCUS 101!

Обзор ультразвуковой патологии тромбоза глубоких вен

Тромбоз глубоких вен можно обнаружить тремя способами с помощью ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи: прямая визуализация сгустка, несжимаемость вены и увеличение с помощью цветного допплера.

Прямая визуализация эхогенного сгустка с помощью ультразвука — это окончательный способ обнаружения ТГВ. Среди косвенных способов диагностики ТГВ компрессионное УЗИ обеспечивает самую высокую чувствительность и специфичность. Исследование 220 пациентов с симптомами, просканированных на ТГВ с помощью компрессионного ультразвука, дало 100% чувствительность и 99% специфичность (Lensing et al, 1989). Для сравнения, увеличение с помощью цветного допплера не улучшает точность сканирования и требует сдавливания ноги пациента, что может привести к смещению имеющихся сгустков и развитию тромбоэмболии легочной артерии (Lockhart, Sheldon & Robbin; Blaivas et al).

Наша рекомендация для диагностики ТГВ — сначала использовать метод прямой визуализации. Если эхогенное образование не заметно, мы рекомендуем оценить сжимаемость вен. Использование цветного допплера и аугментации не являются обязательными.

Не забудьте загрузить Карманную карту УЗИ DVT в формате PDF в качестве справочника по технике УЗИ DVT, патологии и ложноположительным результатам:

Скачать Карманный УЗИ DVT PDF ЗДЕСЬ

Прямая визуализация сгустка с помощью ультразвука

В зависимости от возраста сгустка вы можете увидеть эхогенную массу внутри сосуда на УЗИ, если ваш зонд находится прямо над массой.Вы не сможете увидеть острые тромбы, потому что они безэховые или гипоэхогенные и, как правило, располагаются у краев просвета. По мере того как тромб стареет, он становится более эхогенным и отдаляется от стенок вены, что значительно упрощает обнаружение с помощью ультразвука. Поэтому при сканировании на наличие сгустков не полагайтесь только на прямую визуализацию и всегда обязательно выполняйте технику компрессии, чтобы не пропустить ни одного острого ТГВ.

Примеры прямой визуализации тромба DVT

Визуализация прямого сгустка — ТГВ Эхогенный подвижный сгусток — ТГВ

Несжимаемость ультразвуком

Вы также можете обнаружить ТГВ, сдавив вены.Если вы оказываете давление с помощью зонда до тех пор, пока артерия не сжимается, а вена полностью не сжимается, вероятно, в этом месте нет ТГВ. Однако, если вы оказываете достаточное давление, чтобы артерия сжималась, но вена не сжималась полностью, это считается «несжимаемой» веной, и вполне вероятно, что у пациента есть сгусток в этой области.

Примеры несжимаемых вен ДВТ

Несжимаемая общая бедренная вена и эхогенный сгусток Несжимаемая подколенная вена.Помните, Pop on Top! Несжимаемая (поверхностная) бедренная вена

Аугментация с помощью цветного допплера

Вы можете увеличить венозный кровоток, сжав ногу дистальнее того места, где вы сканируете. Если цветной допплер демонстрирует однородное увеличение венозного кровотока, это говорит об отсутствии окклюзионного тромба между местом сдавливания и сканированием. Однако, если нет увеличения венозного кровотока, может быть ТГВ.

Примечание редактора. Используйте этот метод с осторожностью, так как существует риск смещения существующих сгустков и возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка вен с цветным допплером ТГВ

Сгусток в большой подкожной вене снижает поток цветного допплера Обструктивная (поверхностная) бедренная вена без кровотока на цветном допплере

Сводка видео по УЗИ ТГВ

Ниже приведено видео, которое мы сделали, обобщая, как получить изображения для УЗИ ТГВ, а также как оценить патологию ТГВ:

Лечение тромбоза глубоких вен

Лечить ТГВ важно, поскольку у каждого третьего пациента с нелеченым ТГВ наблюдается клинически значимая тромбоэмболия легочной артерии, а краткосрочная смертность от нелеченной ТЭЛА может превышать 20% (Burnside et al.).

Объяснение всех возможных методов лечения ТГВ выходит за рамки этого поста, но вот предлагаемый алгоритм, адаптированный из Mazzolai 2017:

Алгоритм управления DVT

Нравится это сообщение?
Подпишитесь на обновления POCUS 101!

Тромбоз глубоких вен Ложные положительные результаты

Есть несколько структур, которые можно принять за тромбоз глубоких вен, потому что они выглядят как несжимаемые сосуды.К ним относятся поверхностный тромбофлебит, кисты Бейкера, лимфатические узлы, псевдоаневризмы и гематомы паха, которые мы покажем ниже.

Чтобы избежать этих ложных срабатываний, всегда указывайте, что вена находится рядом с артерией. Кроме того, если вы сравните вены на видах короткой оси и длинной оси, она будет выглядеть круглой на короткой оси и цилиндрической на длинной оси.

Круговая вена в короткой оси Цилиндрическая вена на виде по длинной оси

Поверхностный тромбофлебит

Поверхностный тромбофлебит возникает, когда есть сгусток в поверхностной вене, такой как большая и малая подкожные вены и варикозное расширение вен.

Сгусток в поверхностной вене на УЗИ показывает те же признаки, что и в глубокой вене; вы можете увидеть эхогенную массу с прямой визуализацией, несжимаемостью и уменьшенным или отсутствующим цветовым потоком. Основное различие заключается в том, что поверхностные вены НЕ сопровождают артерии, в отличие от глубоких (Нарингрекар и др.).

Эта ловушка более вероятна у пациентов с ожирением, у которых поверхностные вены увеличены и могут быть ошибочно приняты за глубокие.

Поверхностный тромбофлебит (Наср и др.).

Киста Бейкера

Киста Бейкера — это киста, заполненная жидкостью в подколенной сумке на тыльной стороне колена. Это может быть результатом воспаления коленного сустава или травмы колена, например, разрыва хряща.

Эти подколенные кисты могут проявляться такими же симптомами, как тромбоз глубоких вен, такими как резкая боль в коленях, отек икры и иногда эритема.

На УЗИ киста Бейкера выглядит как круглая безэховая масса с четко очерченными границами как на , так и на продольном и поперечном проекциях (Zitek, Baydoun & Baird).На цветном допплере не должно быть потока.

Иллюстрация кисты Бейкера Киста Бейкера на УЗИ (Нарингрекар и др.)

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы являются частью адаптивной иммунной системы и могут воспаляться, когда организм борется с инфекцией.

На УЗИ лимфатический узел может выглядеть как сгусток, потому что это гипоэхогенная овальная структура с гиперэхогенным центром. Однако, если вы просканируете лимфатический узел в продольном виде, станет очевидно, что объект имеет очертания, а не трубчатую структуру, как вена (Zitek, Baydoun & Baird).Наконец, лимфатический узел быстро исчезнет, если вы попытаетесь проследить его вверх и вниз, в отличие от артерии или вены, которые имеют непрерывную структуру.

Лимфатический узел (белые стрелки) в поперечном и продольном виде (Prativadi et al).

Псевдоаневризмы

Псевдоаневризма возникает, когда имеется частичный разрыв стенки артерии, который приводит к выпячиванию артерии с скоплением периартериальной крови. Чаще всего это происходит в результате травмы артерии в результате интервенционной медицинской процедуры, огнестрельного или ножевого ранения (Montorfano et al).Эти участки могут инфицироваться и выделять эмболы.

На УЗИ псевдоаневризмы проявляются в виде безэховых или гипоэхогенных изображений, иногда с движущимся эхом. С помощью цветного допплера вы можете увидеть «Знак Инь-Ян» по круговому движению крови внутри полости псевдоаневризмы. В систолу кровь течет в полость псевдоаневризмы (красный цвет), в то время как в диастолу кровь движется обратно к просвету артерии (синий) (Montorfano et al).

Псевдоаневризма со знаком Инь-Ян (Монторфано и др.).

Гематома паха

Гематома паха возникает, когда кровь вытекает из артерии, обычно бедренной артерии, и вызывает локальный отек. Некоторые факторы риска могут включать недавнюю процедуру в этой области, ожирение, антикоагулянтную терапию и заболевание периферических сосудов (Kosmidou & Karmpaliotis).

На УЗИ гематома паха будет гипоэхогенной с разбросанными по всей поверхности некоторыми безэхогенными участками. Если вы просканируете гематому в продольном виде, станет очевидно, что объект ограничен, а не трубчатый, как вена или артерия.

Гематома паха (Ony et al).

Ссылки

Blaivas, M., Lambert, M., Harwood, R., Wood, J., Konicki, J. (2000). Допплер нижних конечностей при тромбозе глубоких вен — могут ли врачи скорой помощи действовать точно и быстро? Академическая неотложная медицина 7 (2), 120-126. https://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2000.tb00512.x
Бернсайд, П., Браун, М., Клайн, Дж. (2008). Систематический обзор результатов ультразвукового исследования, проводимого врачом неотложной помощи при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Академическая неотложная медицина: официальный журнал Общества академической неотложной медицины 15 (6), 493-8. https://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2008.00101.x
Чонг, В. (1996). Боль и опухоль в икре: киста Бейкера, имитирующая тромбоз глубоких вен. Сингапурский медицинский журнал 37 (2), 175-80.
Гарсия, Дж., Алонсо, Дж., Гарсия, П., Родригес, Ф., Лопес, М., Муньос-Вильянуэва, М. (2018). Сравнение точности ультразвукового исследования в местах оказания неотложной помощи (POCUS) при диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей Журнал экстренной медицины 54 (5), 656-664.
Космиду И., Кармпалиотис Д. (2010). Сердечная интенсивная терапия Раздел III: Заболевание коронарной артерии: осложнения чрескожных вмешательств https://dx.doi.org/10.1016/b978-1-4160-3773-6.10023-0
Lee, J., Lee, С., Юн, С. (2019). Сравнение двух- и трехточечного ультразвукового исследования при тромбозе глубоких вен в отделении неотложной помощи: метаанализ Medicine 98 (22), e15791.
Локхарт, М., Шелдон, Х., Роббин, М. (2005). Аугментация в сонографии нижних конечностей для обнаружения тромбоза глубоких вен Американский журнал рентгенологии 184 (2), 419-422.
Клиника Мэйо. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bakers-cyst/symptoms-causes/syc-20369950
Маццолай, Л., Абоянс, В., Аджено, В., Аньелли, Г., Алатри, A., Bauersachs, R., Brekelmans, M., Büller, H., Elias, A., Farge, D., Konstantinides, S., Palareti, G., Prandoni, P., Ригини, М., Торбицки, А., Влахопулос, К., Бродманн, М. (2017). Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен: совместный согласованный документ рабочих групп Европейского общества кардиологов по заболеваниям аорты, периферических сосудов, малому кровообращению и функции правого желудочка. European Heart Journal 39 (47), 4208-4218.
Монторфано М., Пла Ф., Вера Л., Кардилло О., Нигра С., Монторфано Л. (2017). Ультразвуковая и допплеровская оценка сосудистых повреждений при проникающих и тупых травмах в месте оказания медицинской помощи Critical Ultrasound Journal 9 (1), 5.https://dx.doi.org/10.1186/s13089-017-0060-5
Нарингрекар, Х., Сан, Дж., Ко, К., Роджерс, С. (2019). Это еще не все тромбоз глубоких вен: сонография болезненной нижней конечности с мультимодальной корреляцией. Журнал ультразвука в медицине 38 (4), 1075-1089. https://dx.doi.org/10.1002/jum.14776
Наср, Х., Скривен, Дж. (2015). Поверхностный тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен) BMJ 350 (jun22 6), h3039-h3039. https: // dx.doi.org/10.1136/bmj.h3039
Ony, L., Rafaralahivoavy, T., Ahmad, A., Rakoto, A. (2013). Гематома — абсцесс поясничной мышцы и гемофилия: случай взрослого человека Cureus 5 (2), e91. https://dx.doi.org/10.7759/cureus.91
Prativadi, R., Dahiya, N., Kamaya, A., Bhatt, S. (2017). Глава 5 Ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов шейки матки Семинары по УЗИ, КТ и МРТ 38 (5), 506-515.
Чтение, H., Холдгейт, А., Уоткинс, С. (2012). Простое вращение ноги наружу увеличивает размер и доступность бедренной вены. Emergency Medicine Australasia 24 (4), 408-413. https://dx.doi.org/10.1111/j.1742-6723.2012.01568.x
Тиагараджа, Р., Венкатанарасимха, Н., Фриман, С. (2011). Использование термина «поверхностная бедренная вена» в ультразвуковом исследовании. Journal of Clinical Ultrasound 39 (1), 32-34. https://dx.doi.org/10.1002/jcu.20747
Zitek, J., Байдун, Дж., Бэрд, Дж. (2013). Инструменты для клинициста: Основы прикроватного (ED или ICU) УЗИ при тромбозе глубоких вен Текущие отчеты о неотложной помощи и больничной медицине 1 (2), 65-70. https://dx.doi.org/10.1007/s40138-013-0016-4
Ленсинг, А., Дорис, К., МакГрат, Ф., Кого, А., Сабина, М., Гинзберг, Дж. ., Прандони П., Турпи А., Хирш Дж. (1997). Сравнение компрессионного ультразвука с цветным допплеровским ультразвуком для диагностики бессимптомного послеоперационного тромбоза глубоких вен .Archives of Internal Medicine 157 (7), 765.

Лечение тромбоза глубоких вен ниже колена

Предпосылки

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — это состояние, при котором тромб образуется в вене, в большинстве случаев обычно в глубоких венах ног или таза. Это известно как тромбоз глубоких вен или ТГВ. Сгусток крови может вытесняться и перемещаться по крови, особенно в легочные артерии. Это известно как тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА. Термин ВТЭ включает как ТГВ, так и ПЭ.

Дистальный ТГВ (также известный как изолированный дистальный ТГВ, ТГВ теленка или ТГВ ниже колена) возникает, когда сгусток крови образуется внутри вен ног (ниже колена). Распространение сгустка в проксимальных (выше коленных) венах и миграция сгустка в легкие (ПЭ) являются наиболее частыми осложнениями. Лучшее лечение дистального ТГВ точно не установлено. Дистальный ТГВ можно лечить антикоагулянтами (лекарствами, которые помогают предотвратить образование тромбов), с дополнительным использованием компрессионных чулок или без них, либо лекарства нельзя давать, а также можно проводить мониторинг с помощью повторных ультразвуковых исследований, чтобы увидеть, растут ли сгустки, что требует антикоагулянт.Основным побочным эффектом антикоагулянтных препаратов является повышенный риск кровотечения.

Характеристики исследования и ключевые результаты

Мы выявили восемь рандомизированных контролируемых испытаний (клинических исследований, в которых людей случайным образом распределяют в одну из двух или более групп лечения), в которых участвовало 1239 человек. В пяти из этих испытаний участники рандомизировали на антикоагулянтную терапию на срок до трех месяцев по сравнению с отсутствием антикоагуляции. В трех испытаниях сравнивали лечение антикоагулянтами в разные периоды времени.

Наш обзор продемонстрировал, что у участников с дистальным ТГВ по сравнению с отсутствием антикоагуляции или плацебо (имитирующее лечение) антикоагуляция снижала риск рецидива ВТЭ. Аналогичные результаты были получены для рецидива ТГВ, но явного влияния на риск ТЭЛА не выявлено. Это преимущество было замечено за счет увеличения клинически значимых незначительных кровотечений, но не значительных кровотечений.

При прямом сравнении продолжительности лечения антикоагулянтная терапия в течение трех месяцев или более превосходила более короткий курс продолжительностью до шести недель, показывая снижение риска рецидива ВТЭ и ТГВ без четкой разницы в большом кровотечении и клинически значимом не- сильное кровотечение.

Надежность доказательств

Для сравнения антикоагуляции с отсутствием антикоагуляции или плацебо надежность доказательств была высокой для рецидивов ВТЭ, ТГВ и клинически значимых незначительных кровотечений и низкой для ТЭЛА и обширных кровотечений. Для сравнения антикоагулянтов в течение трех или более месяцев по сравнению с шестью неделями надежность доказательств была высокой для рецидива ВТЭ и ТГВ; и низкий для ПЭ, большого кровотечения и клинически значимого не большого кровотечения. Надежность доказательств была снижена из-за вариации (или неточности) результатов из-за небольшого количества событий.

Заключение

В нашем обзоре была обнаружена польза для людей с дистальным ТГВ, получавших антикоагулянтную терапию, с небольшой разницей или отсутствием четкой разницы в частоте серьезных кровотечений, хотя наблюдалось увеличение клинически значимых незначительных кровотечений по сравнению с отсутствием лечения или плацебо. Небольшое количество участников этого метаанализа и убедительность доказательств предполагают, что необходимы дополнительные исследования в отношении лечения дистального ТГВ. Требуются рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие различные виды лечения и разные периоды лечения с плацебо или компрессионной терапией.

Лечение тромбоза глубоких вен Сидней

Что такое тромбоз глубоких вен или «ТГВ»?

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), также известный как тромбоз глубоких вен, представляет собой сгусток крови в глубоких венах тела. В отличие от поверхностных вен, глубокие вены не видны с поверхности кожи. Тромбоз может развиться в любой из вен тела, но чаще всего встречается в ногах.

ТГВ в ногах можно разделить на 3 основных типа, классифицируемых по месту расположения:

Подвздошно-бедренный ТГВ поражает большую вену таза (подвздошную вену), а также может поражать бедренную вену бедра.Подвздошно-бедренный ТГВ проявляется наиболее серьезными симптомами и имеет самый высокий риск последующих осложнений.
Бедренно-подколенная вена DVT преимущественно поражает бедренную вену бедра и подколенную вену.
Вена голени (большеберцовая вена) DVT преимущественно поражает более мелкие глубокие вены голени. ТГВ в венах теленка имеют самый низкий риск осложнений.

ТГВ может поражать все эти вены или сегменты этих различных вен.3 классификации полезны при определении степени тяжести ТГВ.

Что вызывает тромбоз глубоких вен?

Пониженная подвижность или движение в ногах, иногда в сочетании с существующим венозным состоянием или слабостью, является основной причиной ТГВ. Такие события, как следующие, могут способствовать формированию ТГВ:

Путешествие самолетом — риски развития ТГВ возрастают с увеличением продолжительности полета.
Путешествуйте или работайте на сиденьях с минимальным пространством для ног.
Крупная хирургия.
Крупная ортопедическая хирургия.
Длительные периоды неподвижности, например, длительные поездки на автомобиле или поезде.
Тяжелое заболевание, требующее длительного стационарного или домашнего постельного режима.

Кроме того, важными факторами риска ТГВ являются:

Быть старше 40 лет
Беременность
Наличие рака
Гормональная терапия (заместительная гормональная терапия или оральные противозачаточные таблетки)
Обезвоживание
Тромбофилии (заболевания крови, повышающие вероятность свертывания крови)
Синдром Мэй-Тернера — малоизвестная причина левостороннего подвздошно-бедренного ТГВ

Для получения дополнительной информации об этих причинах и факторах риска, в частности об основной причине ТГВ — «Синдром эконом-класса», перейдите по этой ссылке.

Каковы признаки / симптомы тромбоза глубоких вен?

Многие пациенты могут иметь минимальные симптомы или не иметь никаких симптомов, и это известно как «тихий ТГВ», из-за чего пациентам трудно узнать, что у них был или есть ТГВ.

При симптомах ТГВ проявляется с:

Боль и припухлость в пораженной ноге, особенно в икре.
Кожа на икрах может быть слегка красной и нежной.

Эти симптомы могут сильно различаться по степени тяжести и к тому же не очень специфичны.Многие другие несвязанные расстройства также могут вызывать аналогичные симптомы, поэтому трудно диагностировать ТГВ только по вышеуказанным симптомам. Трое из четырех мобильных пациентов с вышеперечисленными симптомами не страдают ТГВ.

Как тромбоз глубоких вен повлияет на мое здоровье?

Важно отметить, что ТГВ чаще всего вызывается другим существующим сосудистым заболеванием или состояниями, а затем усугубляется такими событиями, как путешествие по воздуху, неподвижность, хирургическое вмешательство или длительный постельный режим.Вполне вероятно, что это существующее сосудистое заболевание также повлияет на ваше здоровье и, если его не диагностировать, может вызвать в будущем рецидивы ТГВ, а также другие симптомы и заболевания, которые могут повлиять на качество жизни. При обнаружении ТГВ важно полностью изучить сосудистую систему, чтобы можно было систематически лечить любые и все другие состояния.

У многих пациентов сгусток крови реабсорбируется организмом, но клапаны в венах остаются поврежденными. Это повреждение приводит к объединению крови и высокому венозному давлению, вызывая такие состояния, как хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен или хронические язвы.Это состояние называется посттромботическим синдромом или постфлебитическим синдромом конечности . Эти условия предрасполагают к повышенному риску ТГВ в будущем.

В случаях, когда сгусток не реабсорбируется, существует риск того, что сгусток крови вырвется на свободу и переместится к сердцу и мозгу. Это может привести к инсульту, сердечному приступу или эмболии легких (тромбоэмболии легочной артерии).

Иногда ТГВ может быть очень тяжелым и поражать глубокие и поверхностные вены. Сгусток может быть достаточно серьезным, чтобы критически нарушить отток и кровоток, что может вызвать венозную гангрену.Это потенциально опасное для жизни состояние обычно имеет первопричину рака или нарушения свертывания крови.

Каковы стадии тромбоза глубоких вен?

Сочетание слабых стенок вен, поврежденных клапанов в венах, плохого мышечного тонуса в мышцах, перекачивающих кровь вверх, в сочетании с длительной неподвижностью вызывает скопление крови в венах ног (ног).
Сгусток образуется, чаще всего в икре или бедре.
При появлении симптомов нога может опухнуть, а кожа покраснеть.Это может быть болезненно.
Обследование подтверждает ТГВ и / или основную причину. Лечение начинается немедленно — см. Ниже
Мониторинг реабсорбции или движения сгустка крови.
При необходимости, дальнейшее лечение, например хирургическое вмешательство, для удаления или фильтрации сгустка крови.
Создается план ведения, обычно включающий прореживание лекарств и постоянное использование компрессионных чулок.
Сопутствующее лечение, хирургическое вмешательство или восстановление повреждения вен или основных состояний.
Существует вероятность того, что вам придется продолжать принимать препараты для разжижения крови до конца жизни.
Регулярные осмотры сосудов для наблюдения за заживлением и укреплением вен.

Я думаю, что у меня тромбоз глубоких вен. Что мне делать?

Часто вы можете не ощущать никаких симптомов ТГВ, поэтому не знаете, есть ли у вас один. К счастью, если вы относитесь к определенным группам риска или пережили события, которые обычно вызывают ТГВ (например, хирургическое вмешательство или авиаперелеты), вы можете заранее понять состояние вашего венозного здоровья и свой риск развития ТГВ. регулярные осмотры у терапевта и сосудистого хирурга.

Если вы испытываете локальные симптомы ТГВ (отек одной или обеих ног, покраснение и, возможно, боль), немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи. Предоставьте любую информацию, которая может помочь диагностировать ТГВ, например недавние перелеты, длительные поездки, неподвижность, хирургическое вмешательство, прием гормонов и лекарств, малоподвижный образ жизни или другие связанные сосудистые заболевания.

Необходимо немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, если вы испытываете боль в груди, особенно при глубоком вдохе, одышке, необъяснимом кашле (иногда с кровью), необъяснимом учащенном сердцебиении или стучании, обмороке / потере сознания , боль в руках или потеря контроля над телом.Эти серьезные симптомы могут указывать на опасный для жизни инсульт, сердечный приступ или тромбоэмболию легочной артерии.

Что делать, если я не лечу тромбоз глубоких вен?

Тромбоз важно распознать и лечить, поскольку он может быть опасен по двум причинам:

Разрыв сгустка крови: Если кусок сгустка крови отрывается от вен на ногах и перемещается по венам в легкие, это может быть фатальным для небольшого числа людей и, если не смертельным, может вызвать у некоторых людей Серьезно болен.

Повреждение клапана и последующее сосудистое заболевание: Накопление сгустка может быть вызвано как повреждением вены, так и последующим повреждением вены. Это может вызвать серьезные проблемы с ногами в будущем. Лечение важно для исправления аномального кровотока в венах, чтобы предотвратить более серьезные или широко распространенные сосудистые заболевания.

Риск ухудшения сосудистого поражения выше у пациентов с избыточным весом, перенесших тромбозы в анамнезе или пожилых женщин.

Если вы не лечите свой ТГВ и причины, лежащие в основе его образования, возрастает риск развития опасных для жизни состояний, таких как инсульт, сердечный приступ, тромбоэмболия легочной артерии или венозная гангрена.Кроме того, ТГВ может обострить связанные сосудистые заболевания, вызывая в будущем симптомы от легкой до тяжелой.

Какие варианты лечения предлагает SVS при тромбозе глубоких вен?

Sydney Vascular Surgery предлагает широкий спектр методов лечения ТГВ и связанных с ним состояний.

Консервативное ведение и наблюдение

К счастью, ТГВ можно вылечить и снизить риск немедленных серьезных осложнений. Основное лечение — внутривенное введение антикоагулянтов с последующим назначением таблетированных антикоагулянтов и регулярное ношение компрессионных чулок.

Антикоагуляция означает «предотвращение свертывания крови». Первоначально инъекционный антикоагулянт, такой как гепарин, будет вводиться ежедневно в течение 5-10 дней. Гепарин — это быстродействующее и распространенное антикоагулянтное средство. Первоначально используется гепарин, чтобы быстро снизить риск дальнейших проблем.

Продолжая принимать гепарин, начинается дальнейшее лечение варфарином. Варфарин тоже разжижает кровь, но в форме таблеток. Варфарин продолжается в течение 3-6 месяцев и требует регулярных тестов на свертываемость крови для проверки его эффективности.Если у вас было более одного ТГВ, может быть важно продолжать принимать варфарин на всю оставшуюся жизнь.

Компрессионные чулки — это чулки с градуировкой эластичности (сжатия) по мере продвижения вверх по ноге. При регулярном ношении они обеспечивают облегчение симптомов отека и дискомфорта, а также, что немаловажно, увеличивают кровоток в венах. Они бывают длиной до бедра и длиной до икр.

SVS также может лечить ТГВ хирургическим путем с помощью следующих процедур:

Вставка фильтра

Для некоторых пациентов лечение антикоагулянтами опасно или не предотвращает тромбоэмболию легочной артерии.Для этих пациентов установка фильтра является альтернативным лечением, специально используемым для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии. Установка фильтра включает введение небольшого металлического сита в полую вену (основная вена на ноге и туловище), чтобы предотвратить попадание тромба в легкие.

Тромболизис

Это лечение основных ТГВ. Тромболизис использует ферменты для активного растворения ТГВ с целью быстрого растворения сгустка, чтобы остановить симптомы и осложнения большого ТГВ.Ферменты вводятся в вену рядом с ТГВ через катетер. Тромболизис сопряжен с риском кровотечения в других органах, например, в головном мозге, хотя это происходит только у небольшого числа пациентов.

Венозная хирургия

Такие операции, как термическая абляция, флебэктомия, удаление вен или VenaSeal, используются нечасто, но могут быть эффективными при лечении больших ТГВ, когда конечность может быть подвержена риску. Венозная хирургия должна сочетаться с консервативным лечением и наблюдением — считайте это началом долгосрочного плана здоровья вен.

Полезные ссылки

Deep Venous Thrombosis

https://www.anzsvs.org.au/patient-information/chronic-venous-insufficiency-and-leg-ulcers/?sstat=553

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, связанная с разрывом подколенной аневризмы — предостережение

Введение

Аневризмы подколенной артерии даже в загруженных сосудистых отделах возникают нечасто и с трудом поддаются лечению.Разрыв подколенной аневризмы встречается крайне редко и, как утверждается, может иметь различные проявления и может вызвать диагностическую дилемму. Мы представляем 78-летнего мужчину с разрывом подколенной аневризмы, связанным с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии. При тщательном поиске литературы был выявлен только один ранее описанный случай разрыва аневризмы подколенной артерии с формированием большой псевдоаневризмы с тромбозом глубоких вен [1].

Кейс-презентация

78-летний мужчина европеоидной расы поступил к нашему пострадавшему через 6 недель после госпитализации с отеком правой ноги и тромбоэмболой легочной артерии.Он прошел сканирование VQ с подтвержденным диагнозом тромбоэмболия легочной артерии и, следовательно, получил антикоагулянтную терапию гепарином и варфарином.

При поступлении у него была опухоль правого колена и голени с потерей чувствительности на дорсолатеральной стороне правой стопы. При клиническом обследовании выявлено большое образование в правой подколенной ямке. Первоначальный диагноз был тромбоз глубоких вен, после чего была проведена визуализация, и пациент обратился за консультацией по поводу сосудов.

При сосудистом осмотре у пациента была пульсирующая масса, сопоставимая с аневризмой подколенной артерии диаметром 12 см справа и 6 см слева.Его ступня была теплой и хорошо перфузированной, а его МНО составляло 2,6. Он прошел дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, которое выявило эктатические подвздошные кости и брюшную аорту 3,4 см в диаметре. Следующая артериограмма КТ (рис. 1, 2) подтвердила, что на самом деле опухоль на правой стороне действительно была псевдоаневризмой, возникшей после разрыва с периферической кальцификацией.

Таким образом, дилеммой был пациент с установленной тромбоэмболой легочной артерии и рыхлым сгустком в подвздошных венах, антикоагулянтом и лечением разрыва аневризмы.Из-за отсутствия опыта мы решили продолжить полную антикоагуляцию, а не устанавливать фильтр нижней полой вены. Оперативное обследование проводилось через медиальный доступ при полной антикоагуляции, и было обнаружено, что правая подколенная артерия содержит большой объем крови, направленной сбоку. Подколенная аневризма исключена. Дуплексное исследование вен верхних и нижних конечностей показало, что вены были небольшого диаметра, поэтому реваскуляризация голени была установлена вкладкой из ПТФЭ трансплантата 8 мм.Из-за непрерывного просачивания мешок аневризмы был упакован, и конец пакета был выведен латерально. Пакет был удален через 48 часов под седативным действием. Пациент выздоровел без происшествий. Через шесть недель ему была проведена пластика левой подколенной аневризмы.

Обсуждение

Аневризмы подколенной артерии составляют 2/3 всех аневризм периферических артерий. Чаще всего они возникают на седьмом десятилетии жизни и имеют очень высокий преобладание мужчин — около 30: 1 [2]. Этиология аневризм подколенной артерии различна, наиболее частой причиной является атеросклероз.К другим причинным факторам относятся травмы, радиологические вмешательства, включая ЧТА, и постстенотические аневризмы, вторичные по отношению к защемлению. Микотические и сифилитические аневризмы стали очень редкими.

Аневризмы подколенной кости обычно связаны с плохим прогнозом. Сообщалось как о смерти, так и о потере конечности, и примерно у 1% пациентов останутся остаточные симптомы [3]. Хотя подколенная артерия является наиболее частым местом образования аневризмы после аорто-подвздошной системы, зарегистрированные случаи разрыва подколенной артерии очень высоки. низкий (0.1–2,8%) [4]. Возможные причины такой низкой частоты разрывов могут быть связаны с тем фактом, что подколенная артерия окружена мышечно-фасциальными и костными структурами, обеспечивающими сопротивление и защиту.

Клиническая картина разрыва подколенной аневризмы широко варьируется. Считается, что характерным проявлением является припухлость под коленом, сопровождающаяся острой болью. Они также могут проявляться в виде безболезненного прогрессирующего увеличения ноги, отека ноги с анемией или тромбоза глубоких вен (ТГВ) [5].Тромбоз глубоких вен обычно возникает из-за венозной компрессии и очень редко может привести к тромбоэмболическим явлениям, как это было очевидно в нашем случае. В нашем случае произошел разрыв аневризмы правой подколенной артерии, в результате чего образовалась гематома, которая была ограничена окружающими тканями. Он начинал указывать сбоку, но посевы крови были отрицательными. Местный венозный застой и компрессионные эффекты привели к тромбозу глубоких вен подколенных вен, что привело к тромбоэмболу легочной артерии.

Ультразвуковое исследование имеет ограниченную ценность при подозрении на разрыв; однако это помогает подтвердить наличие аневризмы.КТ с ангиографией или без нее является методом выбора для подтверждения разрыва подколенной артерии [6]. Он может четко продемонстрировать наличие аневризмы и связанной с ней гематомы, делая диагноз очевидным. Ангиография помогает определить дистальный сток и место для дистального анастомоза.

Утверждается, что разорванные аневризмы подколенной артерии лучше всего лечить перевязкой и установлением непрерывности, предпочтительно аутологичным трансплантатом подкожной вены или синтетическими трансплантатами, когда у пациентов неподходящие вены.Совсем недавно это состояние удалось лечить с помощью чрескожного эндоваскулярного лечения у непригодных с медицинской точки зрения пациентов [7].

Поскольку нет доказательств того, что рутинный скрининг подколенных артерий позволит выявить бессимптомные аневризмы [8], и, кроме того, частота выявления аневризм низка, у большинства пациентов с аневризмами подколенной артерии наблюдаются угрожающие конечности осложнения, включая тромбоз и дистальную эмболизацию. . Венозная окклюзия была задокументирована [9], но наш случай показывает, что ТГВ и ТЭЛА — еще одно плохо задокументированное проявление.Высокий показатель подозрительности необходим пациенту с признаками и симптомами тромбоза глубоких вен или сильно опухшей ногой с надвигающимся синдромом компартмента или анемией без четкого диагноза. Неправильное ведение пациентов с тромбозом глубоких вен из-за нераспознанной артериальной аневризмы связано с неприемлемой заболеваемостью и смертностью.

Ключевые моменты

Аневризмы подколенной артерии разрываются очень редко (зарегистрированная частота 0,1–2,8%).
Разрыв подколенной аневризмы может иметь различные формы и может стать причиной диагностической дилеммы.
Высокий показатель подозрительности необходим пациенту с признаками и симптомами тромбоза глубоких вен или сильно опухшей ногой с надвигающимся синдромом компартмента или анемией без четкого диагноза
Неправильное ведение пациентов с тромбозом глубоких вен из-за нераспознанной артериальной аневризмы связано с недопустимой заболеваемостью и смертностью.

Тромбоз глубоких вен

ACCP — Американский колледж грудных врачей
AHA — Американская кардиологическая ассоциация
ASH — Американское общество гематологов
АЧТВ — Активированное частичное тромбопластиновое время
ТГВ — Тромбоз глубоких вен
HIT — Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ЗГТ — Заместительная гормональная терапия
INR — Международное нормализованное соотношение
LMWH — Низкомолекулярный гепарин
OCPs — Таблетки для пероральной контрацепции
PCI — Чрескожное коронарное вмешательство (катетеризация сердца и сопутствующие процедуры — стенты, ангиопластика и т. Д.))
PE — Тромбоэмболия легочной артерии
РКИ — Рандомизированное контролируемое исследование
SVT — Тромбоз поверхностных вен
THA — Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
TKA — Тотальное эндопротезирование коленного сустава
VTE — Венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)

Обзор

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это заболевание, при котором в глубокой вене ног образуется сгусток крови
Часть сгустка может оторваться и попасть в легкие, где он застревает в легочной ткани и превращается в легочную эмболию (PE)
Ткань легкого, пораженная тромбоэмболией легочной артерии, не может должным образом насыщать кислородом
Легочная эмболия может привести к летальному исходу
Расчетная годовая заболеваемость ТГВ среди белого населения составляет 0.1% [4]

Терминология

Проксимальный ТГВ — ТГВ, возникающий в венах бедра (бедренная вена, глубокая бедренная вена, общая бедренная вена, подвздошные вены, подколенная вена)
Дистальный ТГВ — ТГВ, возникающий в венах голени (передняя большеберцовая вена, задняя большеберцовая вена, малоберцовая вена)
Венография — процедура, при которой в вены вводится контраст и делается рентгеновский снимок.Затем можно визуализировать сгустки крови в венах.
Тромбоз поверхностных вен (SVT) — тромбоз поверхностных вен обсуждается ниже (см. SVT обзор )

Расположение DVT

ТГВ обычно образуются в венах голени (дистальных)
Большинство дистальных ТГВ растворяются сами по себе и не вызывают ПЭ.
Примерно 25% дистальных ТГВ распространяются на проксимальные вены.Обычно это происходит в течение недели после формирования дистального ТГВ.
Проксимальные ТГВ имеют наибольший риск вызвать ТЭЛА [6]
Данные исследования, в котором изучались наиболее распространенные места ТГВ у пациентов с симптомами, представлены ниже

^✝ Из этих пациентов 99% имели ассоциированный дистальный ТГВ

Номер [7]
Локализация ТГВ у 189 пациентов с диагнозом венография
Расположение ДВТ	% пациентов
Проксимальный ТГВ	88% ^✝
Изолированный дистальный ТГВ	12%


Локализация ТГВ у 166 пациентов с проксимальным ТГВ, диагностированным венографией
Расположение ДВТ	% пациентов
Подколенный	10%
Подколенная и бедренная	42%
Подколенная, бедренная и общая бедренная	5%
Все проксимальные вены	35%
Общая бедренная +/- бедренная или подвздошная	8%

Факторы риска тромбоза глубоких вен включают:

Предыдущая тромбоэмболия легочной артерии или ТГВ
Возраст (> 65 лет)
Рак (см. Риск рака и ТГВ ниже)
Курение сигарет [3]
Родственник первой степени родства с неспровоцированной ВТЭ в анамнезе — чем моложе возраст родственника, в котором возникла ВТЭ, тем выше риск [17]
Продукты иммуноглобулина человека (напр.ВВИГ, Гамимун®, Сандоглобулин®, Полигам®) [15]
Расстройства гиперкоагуляции
Иммобилизация на длительный период (например, путешествия, операция, госпитализация)
Лекарства, содержащие эстроген (например, оральные контрацептивы, заместительные гормоны, SERM) — см. Также гормональная терапия после VTE [3]
Ожирение
Периферически вводимые центральные катетеры (линии PICC) [21]
Понатиниб (Iclusig®) [16]
Беременность
Тромбоз поверхностных вен (СВТ) — в одном исследовании пациенты с СВТ имели 2.5% случаев ТГВ в первые 3 месяца после постановки диагноза СВТ. Заболеваемость ПЭ составила 0,9% за те же 3 месяца. Через 5 лет после постановки диагноза СВТ риск ВТЭ был в 5 раз выше, чем у пациентов без СВТ в анамнезе. [18]

Наиболее опасным риском, связанным с ТГВ, является то, что он вызовет легочную эмболию (ТЭЛА) . Легочная эмболия может привести к летальному исходу.
Пациенты с диагнозом ТГВ часто имеют бессимптомную тромбоэмболию легочной артерии.В одном исследовании 40% пациентов с диагнозом ТГВ без симптомов ТЭЛА имели свидетельство ПЭ на вентиляционно-перфузионном сканировании легких. [1]
В другом исследовании совокупная 3-летняя частота ТЭЛА у пациентов после того, как им был поставлен диагноз ТГВ, составила 5,1% (в исследовании не проводилось различий между пациентами, получавшими длительная антикоагулянтная терапия после диагностики ТГВ и тех, кто этого не делал) [2]

Симптомы

Пациенты с ТГВ могут иметь или не иметь симптомы
Нет симптомов или результатов физикального обследования, которые являются окончательными для диагноза ТГВ
Диагноз необходимо подтвердить на УЗИ

Симптомы ТГВ включают:

Боль в пораженной ноге
Отек пораженной ноги
Расширенные поверхностные вены (без варикоза) на пораженной ноге

Физический осмотр

Нет результатов физического обследования, которые являются окончательными для диагноза ТГВ
Диагноз необходимо подтвердить на УЗИ

Результаты физикального обследования при ТГВ включают:

Локальная болезненность вдоль распространения системы глубоких вен
Отек пораженной ноги
Расширенные поверхностные вены (без варикоза) на пораженной ноге
Опухание голени на ≥ 3 см больше, чем опухоль здоровой ноги (измерено на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости)

УЗИ

ТГВ обычно диагностируют с помощью УЗИ
Диагностическая проблема заключается в том, чтобы решить, кому следует пройти УЗИ при подозрении на ТГВ.
Анамнез и результаты физикального обследования не позволяют однозначно диагностировать ТГВ.В некоторых случаях диагноз может быть очень вероятным, но во многих случаях диагноз неясен.
Для помощи в диагностике ТГВ было разработано несколько алгоритмов. Одним из наиболее популярных и широко используемых является оценка Уэллса (см. Алгоритм , ниже).
Шкалу Уэллса можно использовать для группировки пациентов в категории высокого, среднего и низкого риска. Затем диагностическое обследование пациента основывается на алгоритме, который использует эти категории.

D-димер

Алгоритм диагностики ТГВ включает анализ крови на D-димер
D-димер представляет собой продукт разложения поперечного сшивания фибрина (см. каскад коагуляции, иллюстрация )
Повышенный уровень D-димера может возникать при образовании тромбов.Он также может быть повышен при других состояниях, не связанных с ТГВ (например, пожилой возраст, рак, беременность, недавняя операция). Тест на D-димер также использовался для прогнозирования будущего риска ВТЭ (см. рекуррентный ВТЭ и тест на D-димер ниже).
Тест на D-димер имеет высокую чувствительность и низкую специфичность

D-димер с поправкой на возраст

В большинстве случаев пороговое значение для нормального D-димера составляет ≤ 500 мкг / л (0.500 мг / л)
Уровни D-димера обычно повышаются с возрастом, поэтому некоторые исследователи рекомендовали использовать скорректированное по возрасту значение отсечения D-димера
Несколько исследований показали, что использование формулы возраст X 10 мкг / л (мг / л) в качестве порогового значения для пациентов старше пятидесяти лет улучшает специфичность теста с небольшая потеря чувствительности или ее отсутствие. Одно проспективное исследование, которое рассматривало использование скорректированных по возрасту значений D-димера у пациентов, обращающихся в ER с возможной ТЭЛА, подробно описано ниже.Два других наблюдательных исследования, в которых изучались D-димеры с поправкой на возраст, доступны здесь — PMID 26320520 , PMID 23645857

ИССЛЕДОВАНИЕ
Значения D-димера с поправкой на возраст для исключения легочной эмболии, JAMA (2014) [аннотация PubMed]

Дизайн: Проспективное исследование (N = 3346 | продолжительность = 3 месяца) с участием последовательных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с клиническим подозрением на ПЭ
Процедура: Пациенты с высокой (Женева) или вероятной (Уэллс) клинической вероятностью направлялись непосредственно на компьютерную томографию.Пациенты с низкой / средней или маловероятной клинической вероятностью прошли тест на D-димер. Скорректированные по возрасту значения D-димера (рассчитанные как возраст X 10) использовали для исключения ПЭ.
Первичный результат: Частота неудач диагностической стратегии, определяемая как частота выявленных симптоматических тромбоэмболических событий в течение 3-месячного периода наблюдения среди пациентов, не получавших антикоагулянты на основании отрицательного результата теста на D-димер, согласно пороговое значение с поправкой на возраст
Результатов:

2898 пациентов имели маловероятную или невысокую клиническую вероятность ПЭ
1744 пациента имели D-димер ≥ возрастной границы и прошли компьютерную томографию
817 пациентов имели D-димер <500 мкг / л.Из этих пациентов у 1 пациента был диагностирован тромбоэмболический эпизод во время наблюдения (0,1%, ДИ 0% - 0,7%)
337 пациентов имели D-димер> 500 мкг / л, но <пороговое значение с поправкой на возраст. Из этих пациентов у 1 пациента было выявлено тромбоэмболическое событие во время последующего наблюдения (0,3%, ДИ 0,1% - 1,7%)

Результаты: По сравнению с фиксированным порогом D-димера 500 мкг / л, комбинация предварительной оценки клинической вероятности с отсечением D-димера с поправкой на возраст была связана с большим количеством пациентов, у которых ТЭЛА могла считаться исключенной. с низкой вероятностью последующей клинической венозной тромбоэмболии.

Алгоритм диагностики DVT

ШАГ 1 — Используйте шкалу Уэллса для определения риска ТГВ у пациента

Если симптомы проявляются на обеих ногах, используйте более симптоматичную ногу

Номер ссылки 4
Оценка Уэллса
Находка / История	Очки
Активный рак (лечение продолжается, назначено в течение предыдущих 6 месяцев или паллиативно)	+1
Паралич или недавняя иммобилизация нижней конечности	+1
Недавно прикован к постели в течение ≥ 3 дней или серьезная операция в течение предыдущих 12 недель	+1
Локальная болезненность вдоль распространения системы глубоких вен	+1
Отек всей ноги	+1
Отек голени на ≥ 3 см больше, чем опухоль здоровой ноги (измерено на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости)	+1
Язвенный отек, ограниченный пораженной ногой	+1
Расширенные поверхностные вены на пораженной ноге (без варикоза)	+1
Ранее задокументированный DVT	+1
Альтернативный диагноз с такой же вероятностью, как DVT	-2

ШАГ 2 — Определите вероятность ТГВ


Оценка Уэллса	вероятность ТГВ
≤ 0	Низкая вероятность
1-2	Средняя вероятность
≥ 3	Высокая вероятность

ШАГ 3. В зависимости от вероятности пациента выполните следующие действия:


Вероятность	Тестирование
Высокая вероятность
Средняя или низкая вероятность	Заказать D-димер Если D-димер повышен, заказывайте УЗИ Если D-димер в норме, ТГВ маловероятен [3,4]

ПОДТВЕРЖДЕНО VS НЕПРОВОКОВАННОЕ ДВТ

Обзор

При обсуждении ТГВ в медицинской литературе часто используются термины «спровоцированный» и «неспровоцированный».
В целом эти термины имеют следующие значения:

Спровоцированный ТГВ — ТГВ при наличии идентифицируемого фактора риска, который, вероятно, вызвал ТГВ
Неспровоцированный ТГВ — ТГВ при отсутствии идентифицируемого фактора риска, который, вероятно, вызвал ТГВ

Неопределенность определения

К сожалению, факторы риска, которые представляют собой спровоцированный ТГВ, и факторы, которые не являются таковыми, не всегда определены во всей медицинской литературе.Например, в некоторых исследованиях Использование оральных контрацептивов считается провоцирующим фактором риска, а в других исследованиях это не так. То же самое касается беременности и ряда других факторов. [11]
Различать спровоцированный и неспровоцированный ТГВ важно, потому что рекомендации по расширенной антикоагуляции учитывают это обозначение
Поскольку нет последовательности в определении провоцирующих факторов риска, одним из решений является использование основных факторов риска из шкалы Уэллса, которые перечислены ниже.Это определение все еще несколько произвольно, но похоже, что оно используется в рекомендациях AHA / ACCP.

Если присутствует один из следующих факторов риска, ТГВ считается спровоцированным:

Активный рак
Паралич или недавняя иммобилизация нижней конечности (это может включать длительное путешествие)
Недавно прикован к постели в течение ≥ 3 дней или серьезная операция в течение предыдущих 12 недель

Обзор

Лечение ТГВ можно разделить на три этапа:

Острая фаза (обычно около 5 дней) — период, когда пациенту быстро вводится антикоагулянт для предотвращения разрастания сгустка
Промежуточная фаза (от 5 дней до 3-6 месяцев) — продолжение антикоагуляции для предотвращения разрастания сгустка и ускорения растворения
Расширенная фаза (> 3-6 месяцев) — расширенная антикоагулянтная терапия для предотвращения рецидива у соответствующих пациентов

ЛЕЧЕНИЕ | Острая фаза (первые 5 дней)

Обзор

В острой фазе лечения ТГВ пациентам быстро вводят антикоагулянты, чтобы предотвратить распространение сгустка
В течение многих лет варфарин был единственным доступным пероральным антикоагулянтом.Варфарин становится терапевтическим через 3-5 дней, поэтому в течение этого периода пациенты должны получать инъекционные антикоагулянты быстрого действия (обычно гепарин).
Некоторые новые антикоагулянты действуют быстрее и не требуют инъекций в первые дни использования. Ривароксабан (Ксарелто®) и апиксабан (Эликвис®), два ингибитора фактора Ха, одобрены FDA для лечения ТГВ как в острой, так и в промежуточной фазах.
Два других антикоагулянта, дабигатран (Pradaxa®) и эдоксабан (Savaysa®), одобрены FDA для лечения после 5-10 дней парентеральной терапии

Раннее перемещение

Раньше пациентам часто назначали постельный режим в острой фазе ТГВ.Это больше не рекомендуется.
Пациентам следует рекомендовать передвигаться рано и часто, если они переносятся [9]

Лекарства в острой фазе и синдром ГИТ

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) — Гепарины могут вызывать синдром, называемый гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (HIT). ГИТ возникает, когда активируются тромбоциты антителами к комплексам анти-PF4-гепарин (PF4 = фактор тромбоцитов 4).Активированные тромбоциты образуют сгустки, которые могут привести к тромбозу (ТЭЛА, ТГВ, сердечный приступ и инсульт). Когда происходит ГИТ, количество тромбоцитов обычно снижается на 50% от исходного уровня через 5–14 дней после начала приема гепарина. У пациентов, которые ранее принимали гепарин, может наблюдаться снижение количества тромбоцитов в пределах 24 часа выдержки. При подозрении на заболевание можно провести тестирование на антитела к HIT. Важно отметить, что у 20% пациентов, получавших гепарин, развиваются HIT-антитела, но у очень немногих из этих пациентов разовьется HIT-синдром.Шкала критериев HIT была разработана, чтобы помочь диагностировать состояние (см. Калькулятор баллов 4Ц для HIT (). ГИТ лечится путем прекращения приема гепарина и перехода на антикоагулянт, не являющийся гепарином. Смертность от HIT составляет 5-10%. [8,24]

Нефракционированный гепарин — Обычно для краткости обозначается как «гепарин». Гепарин стимулирует активность антитромбина. Антитромбин ингибирует фактор IIa (тромбин) и Фактор Ха.Нефракционированный гепарин может вызывать ГИТ у 1-5% пациентов. Нефракционированный гепарин можно вводить внутривенно и подкожно. Гепарин требует лабораторного мониторинга с АЧТВ. [8] См. Иллюстрацию ингибирования коагуляции .

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) — Также называется «фракционированный гепарин». НМГ включают эноксапарин (Lovenox®), далтепарин (Fragmin®), и тинзапарин (Innohep®). НМГ похожи на гепарин, за исключением того, что они состоят из более мелких молекул (отсюда «низкая молекулярная масса»), поскольку они были фракционированы. (разделены на части).Как и гепарин, НМГ стимулируют активность антитромбина. НМГ вводятся один раз в день. путем подкожной инъекции, и они не требуют лабораторного контроля. Эноксапарин (Lovenox®) является наиболее широко используемым НМГ, и его дозируют 1 мг / кг каждые 12 часов для лечения ВТЭ и 40 мг один раз в сутки для профилактики ВТЭ. Риск ГИТ при НМГ составляет 0,1 — 1,0%. См. Иллюстрацию ингибирования коагуляции . [8]

Фондапаринукс (Arixtra®) — Фондапаринукс — синтетическое производное гепарина, которое активирует антитромбин.Фондапаринукс стимулирует антитромбиновое ингибирование фактора Ха. но не Фактор IIa (тромбин). Фондапаринукс имеет незначительный риск ГИТ. Некоторые врачи рекомендуют использовать фондапаринукс в качестве антикоагулянтной терапии у пациентов с ГИТ. Нет Одобрен FDA для использования при синдроме HIT. Фондапаринукс вводится один раз в день путем подкожной инъекции и не требует лабораторного контроля. См. Иллюстрацию ингибирования коагуляции . [8]
Ингибиторы фактора Ха — Ривароксабан и апиксабан являются ингибиторами фактора Ха.Оба препарата одобрены FDA для лечение ТГВ в острой фазе. Не известно, что они вызывают синдром ГИТ. Они не одобрены FDA для использования при синдроме HIT. Они не требуют лабораторного мониторинга.
Аргатробан — Аргатробан — это прямой внутривенный ингибитор тромбина. Не вызывает HIT-синдрома. это Одобрен FDA для использования при синдроме HIT. Его вводят в виде непрерывной внутривенной инфузии. Аргатробан требует лабораторного мониторинга с помощью АЧТВ.
Лепирудин (Refludan®) — Лепирудин является прямым внутривенным ингибитором тромбина. Не вызывает HIT-синдрома. Он одобрен FDA для использования при синдроме HIT. Его вводят путем непрерывной внутривенной инфузии. Лепирудин требует лабораторного мониторинга с помощью АЧТВ.
Дезирудин (Iprivask®) — Дезирудин является подкожным прямым ингибитором тромбина. Не вызывает HIT-синдрома. Нет Одобрен FDA для лечения HIT-синдрома.Его вводят подкожно дважды в день. Не требует лабораторного мониторинга.
Бивалирудин (Ангиомакс®) — Бивалирудин является прямым внутривенным ингибитором тромбина. Не вызывает HIT-синдрома. Он не одобрен FDA для использования при синдроме HIT. Его вводят путем непрерывной внутривенной инфузии. Бивалирудин требует лабораторного мониторинга с помощью АЧТВ.

Рекомендации ACCP 2016

Пациенты без ГИТ в анамнезе — один из следующих:

Ингибиторы фактора Ха — ривароксабан (Ксарелто®) и апиксабан (Эликвис®) могут использоваться в острой фазе, поскольку они не требуют начальной парентеральной антикоагуляции [22]
НМГ (предпочтительнее нефракционированного гепарина) — предпочтительнее у больных раком
Фондапаринукс (предпочтительнее нефракционированного гепарина)
Внутривенный или подкожный нефракционированный гепарин
ПРИМЕЧАНИЕ: Острая терапия должна продолжаться не менее 5 дней.Если варфарин будет использоваться в качестве промежуточной терапии, ее следует начинать с инъекционной терапии. Варфарин обычно принимает 3-5 дней. стать терапевтическим. Инъекционную терапию следует продолжать до тех пор, пока МНО не станет терапевтическим (МНО 2–3), но не менее 5 дней.

Пациенты с продолжающейся ГИТ

Прямой ингибитор тромбина (аргатробан, лепирудин)
Если требуется кардиохирургия или ЧКВ, используйте бивалирудин

Пациенты с HIT в анамнезе
Пациенты с дистальным (икры) ТГВ

2021 Рекомендации по ASH для пациентов с активным раком

Апиксабан, ривароксабан или НМГ рекомендуются для лечения в течение первой недели [30]

ЛЕЧЕНИЕ | Промежуточный этап (от 5 дней до 3-6 месяцев)

Обзор

Промежуточная фаза лечения включает продление антикоагуляции на несколько месяцев (обычно 3-6), чтобы ТГВ не расширялся и могло произойти растворение
В большинстве случаев пациенты, которым требуется парентеральная антикоагулянтная терапия во время острой фазы, переводятся на пероральные антикоагулянты во время промежуточной фазы
Промежуточные рекомендации AHA 2011 г. незначительно отличаются от рекомендаций ACCP 2016 г., поскольку они рекомендуют некоторым пациентам 6 месяцев антикоагуляции в течение 3 месяцев

Медикаменты промежуточной фазы

Варфарин (Coumadin®) — Долгое время варфарин был единственным доступным пероральным антикоагулянтом.Преимущество варфарина в том, что его эффективность и побочные эффекты хорошо задокументированы. К тому же это очень дешево. Недостатки варфарина в том, что он требует постоянного, а зачастую и частого лабораторного мониторинга и корректировки дозировки. Варфарин взаимодействует с рядом лекарств, и на него также может влиять диета человека.
Ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) — Ингибиторы фактора Ха не требуют частого лабораторного мониторинга, но они дороже варфарина
Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран, Прадакса®) — дабигатран не требует частого лабораторного контроля, но он дороже варфарина
Низкомолекулярный гепарин (НМГ) — Также называется «фракционированный гепарин».«НМГ включают эноксапарин (Lovenox®), далтепарин (Fragmin®), и тинзапарин (Innohep®). НМГ рекомендуются больным раком, хотя недавние исследования показали, что варфарин и ингибиторы фактора Ха могут быть одинаково эффективны в этой популяции пациентов.

Рекомендации AHA 2011

Больные без рака

Варфарин с целевым МНО 2 — 3
Пациенты с первым эпизодом ТГВ, связанным с основным обратимым фактором (недавняя операция или травма), должны получать антикоагулянтную терапию в течение 3 месяцев
Пациенты с рецидивирующим (независимо от причины) или неспровоцированным (см. спровоцированный против неспровоцированного выше) ТГВ должны пройти не менее 6 месяцев антикоагуляции и быть рассматривается для расширенной антикоагуляции

Больные раком

НМГ в течение 3–6 месяцев или до тех пор, пока продолжается рак или его лечение [9]
В исследовании, опубликованном в JAMA в 2015 году, сравнивали НМГ и варфарин у онкологических больных с ВТЭ. [ PMID 26284719 ]
В исследовании, опубликованном в NEJM в 2018 году, сравнивали НМГ и эдоксабан у онкологических больных с ВТЭ. (см. эдоксабан при ВТЭ, ассоциированном с раком )

Рекомендации ACCP 2016

Больные без рака

ACCP рекомендует 3 месяца антикоагуляции для всех типов ТГВ, за исключением дистальных ТГВ, которые можно контролировать с помощью серийных ультразвуковых исследований. (см. рекомендации дистальных ТГВ выше)
ACCP рекомендует дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан в качестве терапии первой линии для лечения ТГВ.Если эти лекарства не используются, то Рекомендуется варфарин с целевым МНО 2–3. [22]

Больные раком

НМТ на 3 месяца
В исследовании, опубликованном в JAMA в 2015 году, сравнивали НМГ и варфарин у онкологических больных с ВТЭ. [ PMID 26284719 ].
В исследовании, опубликованном в NEJM в 2018 году, сравнивали НМГ и эдоксабан у онкологических больных с ВТЭ. (см. эдоксабан при ВТЭ, ассоциированном с раком )

2021 Рекомендации по ASH для пациентов с активным раком

Первая линия: апиксабан, эдоксабан или ривароксабан
Вторая линия: LMWH
Третья линия: антагонист витамина К [30]

ЛЕЧЕНИЕ | Расширенная фаза (> 3-6 месяцев)

Обзор

Расширенная фаза лечения включает расширение антикоагуляции за пределы промежуточной фазы для предотвращения рецидива ТГВ у восприимчивых пациентов. (см. риск рецидивирующего ТГВ ниже)
AHA дает краткие рекомендации по расширенной антикоагуляции, а ACCP дает более подробные рекомендации
Для многих пациентов оптимальное решение о продлении или отказе от антикоагуляции будет непростым
Хотя не существует проверенного инструмента, который помог бы принять это решение, ACCP создала таблицу в своих последних рекомендациях, которая может помочь количественно оценить соотношение риска и пользы от расширенной антикоагуляции.
Чтобы использовать таблицу, необходимо сначала определить риск кровотечения у пациента при применении антикоагулянтов (см. риск кровотечения ниже)
После определения категории риска кровотечения таблица оценки риска и пользы может использоваться для количественной оценки чистого соотношения риска и пользы антикоагулянтной терапии с учетом что это всего лишь оценка, а не проверенный инструмент принятия решений
Таблица, представленная в этом разделе, представляет собой резюме их рекомендаций, основанных на таблице оценки риска и пользы
В большинстве случаев лечение, используемое в промежуточной фазе, будет продолжено в расширенной фазе
Пациентам, получающим длительную антикоагулянтную терапию, следует ежегодно пересматривать соотношение риска и пользы

Рекомендации AHA 2011

Больные без рака

Пациенты с рецидивирующим (независимо от причины) или неспровоцированным (см. спровоцированный против неспровоцированного выше) ТГВ должны пройти не менее 6 месяцев антикоагуляции и быть рассматривается для расширенной антикоагуляции

Больные раком

НМГ в течение 3–6 месяцев или до тех пор, пока продолжается рак или его лечение [9]

Рекомендация ACCP 2016

Больные без рака

Рекомендации ACCP для расширенной терапии зависят от предполагаемого риска кровотечения пациента (см. риск кровотечения ниже) и наличия ТГВ спровоцированный против неспровоцированного, проксимальный против дистального и первый против рецидивирующего.Эти рекомендации могут не подходить для каждого пациента. Необходимо учитывать индивидуальные характеристики пациента.
Рекомендации основаны на их оценках риска и пользы, которые подробно описаны ниже (см. оценка риска и пользы ниже)
Для пациентов, которые отказываются от приема антикоагулянтов, ACCP предлагает рассмотреть возможность применения аспирина, поскольку он может помочь предотвратить ТГВ. Аспирин не так эффективен, как антикоагулянты (см. аспирин для профилактики ТГВ ниже) [22]

Больные раком

ACCP рекомендует расширенную антикоагулянтную терапию всем пациентам с активным раком

^✝ ТГВ считается спровоцированной, если недавняя операция или преходящий нехирургический фактор риска

ACCP не рекомендует антикоагулянтную терапию при некоторых дистальных DVT (см. Рекомендации **distal DVT recs** выше)

Ссылка [10]
Рекомендации ACCP по расширенной антикоагуляции после 3 месяцев антикоагуляции
Спровоцированный или неспровоцированный ^✝	Проксимальный и дистальный (см. Расположение выше)	Первый и второй	Риск кровотечения (см. Риск кровотечения ниже)	Расширенная антикоагуляция
спровоцировано	проксимально и дистально	не указано	любая	№
неспровоцировано	проксимальный	первая	низкий или средний	да
неспровоцировано	проксимальный	первая	высокая	№
неспровоцировано	проксимальный	секунда	низкий или средний	да
неспровоцировано	проксимальный	секунда	высокая	№
неспровоцировано	дистальный	первая	любая	№
неспровоцировано	дистальный	секунда	низкий или средний	да
неспровоцировано	дистальный	секунда	высокая	№
Активный рак — ACCP рекомендует расширенную антикоагулянтную терапию всем пациентам с активным раком

2021 Рекомендации по ASH для пациентов с активным раком

Расширенная антикоагуляция рекомендуется всем онкологическим больным с ВТЭ
Можно использовать апиксабан, эдоксабан, ривароксабан или НМГ [30]

Дистальный (икры) ТГВ

Дистальные ТГВ (см. Определение выше) не представляют значительного риска тромбоэмболии легочной артерии.У них также более низкий риск рецидива (см. риск рецидива дистального ТГВ ниже).
Если не лечить, примерно 15-25% дистальных ТГВ распространятся в проксимальные вены, обычно в течение 2 недель [6, 10]
ACCP рекомендует, чтобы пациенты с изолированным дистальным ТГВ без серьезных симптомов или факторов риска расширения (см. Ниже) проходили ультразвуковое наблюдение один раз в неделю в течение 2 недель. Антикоагулянтную терапию следует проводить, если не произойдет продления.
Если ТГВ имеет какое-либо расширение при серийном УЗИ (даже если оно остается в дистальных венах), то ACCP рекомендует лечить его как проксимальный ТГВ.
В исследовании, опубликованном в 2016 году, сравнивали лечение НМГ и плацебо у пациентов (n = 152) с изолированным ТГВ теленка. Составной первичный результат распространения ТГВ теленка на проксимальные вены, Контралатеральный проксимальный ТГВ или симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии на 42-й день произошла у 3% группы НМГ и 5% группы плацебо (p = 0.54). Риск кровотечения был значительно выше в группе НМГ. [ PMID 27836513 ]

Факторы риска для расширения определены как:

Повышенный D-димер
Сгусток крови обширный (> 5 см в длину, включает несколько вен,> 7 мм в диаметре) или близок к проксимальным венам
ТГВ без спровоцированного
Активный рак
История предыдущего DVT
Состояние стационара [10]

Рецидив DVT при приеме антикоагулянтов

В редких случаях у пациентов может наблюдаться рецидив ТГВ, пока они получают антикоагулянтную терапию
Если ТГВ во время лечения был подтвержден, то следует рассматривать лежащее в основе злокачественное новообразование
ACCP дает следующие рекомендации по лечению ТГВ во время лечения

Рекомендации ACCP для лечения рецидивов ТГВ при приеме антикоагулянтов:

У пациентов, получающих варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан, следует временно перейти на НМГ (определяется как минимум 1 месяц)
У пациентов, получающих НМГ, увеличьте дозу НМГ примерно от четверти до одной трети [22]

Антикоагулянт + антитромбоцитарная терапия

Пациенты с ТГВ и ишемической болезнью сердца имеют показания как к антикоагулянтной, так и к антитромбоцитарной терапии.Рекомендации по антитромботической терапии этим пациентам приведены по ссылкам ниже.

Общий риск

Риск рецидива ВТЭ зависит от ряда факторов, включая тип ВТЭ (спровоцированный или неспровоцированный), пол, локализацию ВТЭ и другие сопутствующие заболевания, характерные для пациента
В ряде исследований изучается риск рецидива ВТЭ. Первая таблица взята из метаанализа, в котором рассматривался риск рецидива в течение первого года после события на основе типа ВТЭ.Вторая таблица является результатом метаанализа, который отслеживал частоту рецидивов в течение 10 лет у пациентов, которые прекратили антикоагулянтную терапию после первой неспровоцированной ВТЭ.


Частота рецидивов в первый год после лечения первичной ВТЭ без длительной антикоагуляции
Тип VTE	Повторение
Спровоцировано операцией	1,0%
Спровоцировано нехирургическим фактором риска	5.8%
Неспровоцированное ВТЭ	7,9%


Кумулятивный риск рецидива ВТЭ для пациентов, которые прекратили антикоагулянтную терапию после первой неспровоцированной ВТЭ
Время	ВТЕ (мужчины)	ВТЕ (жен)
2 года	18,3%	13,6%
5 лет	28.6%	21,2%
10 лет	41,2%	28,8%

Дистальный ТГВ

Изолированные дистальные ТГВ (см. Определение выше) имеют более низкий риск рецидива ВТЭ
Частота рецидивов ВТЭ у пациентов с изолированным неспровоцированным первым дистальным ТГВ, которые не получали антикоагулянты, прослеживалась в течение 20 лет в одном исследовании.Результаты этого исследования представлены в таблице ниже.


Кумулятивный риск рецидива ВТЭ по начальному участку ВТЭ для пациентов с первой неспровоцированной ВТЭ, которые не получали антикоагулянты
Время	Дистальный ТГВ	Проксимальный ТГВ	PE
10 лет	17%	37%	34%
20 лет	30%	47%	44%

Рецидив ВТЭ после отрицательного D-димера

Тест на D-димер (см. D-димер выше) используется для диагностики ТГВ.D-димер является продуктом разложения сгустка.
Некоторые исследования показали, что пациенты с ВТЭ, у которых после прекращения терапии повышен уровень D-димера, имеют более высокий риск рецидива. Подробное ниже исследование было проведено для проверки полезности тестирования D-димера для прогнозирования рецидива ВТЭ.

ИССЛЕДОВАНИЕ
Тестирование D-димера для прогнозирования рецидива ВТЭ у пациентов с первым неспровоцированным проксимальным ТГВ, Ann of IM (2015) [аннотация PubMed]

В исследование было включено 410 взрослых с первым неспровоцированным проксимальным ТГВ, которые прошли 3-7 месяцев антикоагулянтной терапии
Пациенты прошли тест на D-димер во время лечения, и если этот тест был отрицательным, антикоагулянтная терапия была прекращена.Затем через 1 месяц после прекращения лечения проводили второй тест на D-димер.
Пациенты, у которых было два отрицательных теста (N = 321), прекратили антикоагулянтную терапию на неопределенный срок. Риск рецидива ВТЭ у этих пациентов подробно описан в таблице ниже. Женщины были разделены на группы по тому, произошел ли у них первый ТГВ во время терапии эстрогенами (ОКП или ЗГТ) или нет.

Женщины с эстрогеном принимали эстроген-содержащие ОКП или заместительную гормональную терапию, когда у них впервые возник ТГВ

^✝ Пятилетние результаты были представлены в отдельном исследовании [ **PMID 31033194** ]

Ссылки [26,28]
Риск рецидива ВТЭ после отрицательного результата тестирования на D-димер
Продолжение	Мужчины	Женщины без эстрогена	Эстроген Женщины
Среднее значение 2.2 года	18,3%	11%	0%
Медиана 5 лет ^✝	29,7%	17%	2,3%

Сводка

Результаты этого исследования показывают, что тестирование D-димера бесполезно для прогнозирования будущего риска ВТЭ
Мужчины с отрицательными тестами на D-димер имели 5-летний совокупный риск 29.7%, что примерно соответствует показателю в общей когорте мужчин с ВТЭ (28,6%). То же самое верно и для женщин, не получающих эстроген (17% против 21%)
В этом исследовании у женщин, у которых была ВТЭ на фоне приема эстрогена, был низкий риск рецидива ВТЭ, что указывает на то, что терапия эстрогенами является значительным провоцирующим фактором для многих женщин

Таблица риска кровотечений ACCP

ACCP представляет таблицу в своих рекомендациях, которая предназначена для помощи в оценке риска кровотечения у человека при рассмотрении расширенной антикоагуляции.Таблица не проверена в любом виде обучения.
Здесь представлена усеченная версия рекомендации. Он предназначен для использования в качестве отправной точки при оценке риска кровотечения у человека при антикоагулянтной терапии. Это не валидированный метод определения риска. Риск кровотечения следует определять в индивидуальном порядке с учетом ряда факторов и их степени тяжести.
После того, как риск кровотечения классифицирован, эту информацию можно использовать для оценки риска и пользы ниже

Категории риска сильного кровотечения:

Низкий риск: 0 факторов риска
Средний риск: 1 фактор риска
Высокий риск: ≥ 2 факторов риска

Факторы риска кровотечения:

Возраст> 65 лет
Возраст> 75 лет (ПРИМЕЧАНИЕ: у 80-летнего человека будет 2 фактора риска по возрасту (> 65 и 75), а у 70-летнего будет один фактор риска по возрасту)
Предыдущее кровотечение
Рак
Метастатический рак (ПРИМЕЧАНИЕ: человек с локализованным раком будет иметь один фактор риска по раку, а человек с метастатическим раком будет иметь два фактора риска по раку)
Почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
Низкие тромбоциты (тромбоцитопения)
Предыдущий ход
Диабет
Анемия
Антиагрегантная терапия
Плохой контроль антикоагулянта
Коморбидность и снижение функциональной способности
Недавняя операция
Частые падения
Злоупотребление алкоголем [10]

Оценка риска и пользы ACCP

В своих последних рекомендациях ACCP разработали таблицу, которая помогает оценить риск / пользу расширенной антикоагуляции.
Таблица не прошла валидацию ни в каких клинических испытаниях (и любой другой), но он предлагает количественную оценку пользы и риска. при рассмотрении расширенной антикоагуляции
Учитывая отсутствие проверенного инструмента для оценки чистой пользы человека при рассмотрении расширенной антикоагуляции, мы сочли эту таблицу хорошей отправной точкой для врачей и пациенты, которым нужна помощь в оценке чистого эффекта терапии.
При использовании таблицы следует иметь в виду, что это просто непроверенная оценка соотношения риск / польза. Решение о расширенной терапии следует принимать на индивидуально после рассмотрения ряда факторов риска и предпочтений пациента.


Расчетный эффект за 5 лет лечения антикоагулянтами (% — абсолютные изменения)
		Низкий риск кровотечения *	Средний риск кровотечения *	Высокий риск кровотечения *
Первая ВТЭ, спровоцированная операцией	Рецидивирующее уменьшение ВТЭ	↓ 2.6%	↓ 2,6%	↓ 2,6%
Первая ВТЭ, спровоцированная операцией	Увеличение кровотечения	↑ 2,4%	↑ 4,9%	↑ 19,6%
Первая ВТЭ, спровоцированная нехирургическим фактором / первая неспровоцированная дистальная ТГВ	Рецидивирующее уменьшение ВТЭ	↓ 13,2%	↓ 13,2%	↓ 13,2%
	Увеличение кровотечения	↑ 2.4%	↑ 4,9%	↑ 19,6%
Первый неспровоцированный проксимальный ТГВ или ПЭ	Рецидивирующее уменьшение ВТЭ	↓ 26,4%	↓ 26,4%	↓ 26,4%
Первый неспровоцированный проксимальный ТГВ или ПЭ	Увеличение кровотечения	↑ 2,4%	↑ 4,9%	↑ 19,6%
Второй неспровоцированный VTE	Рецидивирующее уменьшение ВТЭ	↓ 39.6%	↓ 39,6%	↓ 39,6%
Второй неспровоцированный VTE	Увеличение кровотечения	↑ 2,4%	↑ 4,9%	↑ 19,6%

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ТРОМБОФИЛИЮ / ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА

Обзор рекомендаций по тестированию пациентов с ВТЭ см. В разделе «Тестирование на тромбофилию » . для гиперкоагуляции

НЕПОДТВЕРЖДЕННЫЙ РИСК ТГВ И РАКА

Обзор

До 10% пациентов с неспровоцированной венозной тромбоэмболией (ВТЭ) диагностируют рак в течение года после их события
Это наблюдение заставляет некоторых врачей заказывать обширные онкологические обследования пациентов с неспровоцированной венозной тромбоэмболией.Была ли эта практика разумно — это предмет споров. [19,20]
В исследовании, опубликованном в 2015 году в NEJM , сравнивалась эффективность двух подходов к скринингу рака у пациентов с неспровоцированной венозной тромбоэмболией

НЕКОТОРЫЕ исследование — Скрининг оккультного рака у неспровоцированных ВТЭ, NEJM (2015) [Аннотация PubMed]

В исследование SOME было включено 862 пациента с новым диагнозом первой неспровоцированной симптоматической ВТЭ.

Основные критерии включения

Первая неспровоцированная ВТЭ (проксимальный ТГВ, ТЭЛА или оба)
Неспровоцированная ВТЭ, определяемая как ВТЭ, возникающая при отсутствии известного рака, текущей беременности, тромбофилии, перенесенной ВТЭ и недавней иммобилизации

Основные критерии исключения

Возраст <18 лет
Вес ≥ 130 кг
Язвенный колит
Глаукома

Базовые характеристики

Средний возраст 53 года
Средний вес 90 кг
Текущий или бывший курильщик — 48%
Индекс события: ТГВ — 67% | ПЭ 32% | Оба — 12%

Рандомизированные группы лечения

1 группа (431 пациент) — общий анализ крови; CMP; Рентгенограмма грудной клетки; Маммография у женщин старше 50 лет; ПАП у женщин 18 — 70 лет; Анализ уровня ПСА у мужчин> 40 лет
Группа 2 (423 пациента) — То же тестирование, что и в группе 1 + компьютерная томография брюшной полости и таза
КТ включала виртуальную колоноскопию и гастроскопию, двухфазную усиленную КТ печени, паренхиматозную панкреатографию и однофазную усиленную компьютерную томографию растянутый мочевой пузырь

Первичный результат: Подтвержденный рак, пропущенный стратегией скрининга и обнаруженный к концу 1-летнего периода наблюдения.

Результаты

Результат	Стандартный	Стандартный + CT	Сравнения
Продолжительность: 1 год
Новый диагноз рака	3,2%	4,5%	р = 0,28
Первичный результат	Было пропущено 4 оккультных рака	5 случаев скрытого рака были пропущены	р = 1.0
Среднее время до диагностики рака	4,2 месяца	4 месяца	р = 0,88
Смертность от рака	1,4%	0,9%	р = 0,75

Выводы: Распространенность скрытого рака среди пациентов с первой неспровоцированной венозной тромбоэмболией была низкой. Плановое обследование с КТ брюшной полости и таз не оказал клинически значимого преимущества.

Сводка

Исследование НЕКОТОРЫЕ не выявило преимуществ от добавления КТ брюшной полости и таза к стандартному скринингу у пациентов с неспровоцированной ВТЭ
Неясно, является ли неспровоцированная ВТЭ маркером повышенного риска рака. Чтобы оценить это, необходимо сравнить группу пациентов с неспровоцированной ВТЭ с подобранная контрольная группа, прошедшая все те же испытания. Такого исследования не проводилось.Высокая заболеваемость раком у пациентов с диагнозом ВТЭ может быть результатом систематическая ошибка наблюдения в отличие от ассоциации ВТЭ с риском рака. Некоторые исследования показали, что риск рак после ВТЭ возвращается в норму через 6 месяцев. Это открытие свидетельствует о том, что ВТЭ не является маркером повышенного риска рака. [20]

Обзор

Посттромботический синдром — это состояние, характеризующееся болью в ногах, отеком, тяжестью в ногах, изменениями кожи (коричневатая пигментация), а в некоторых случаях венозная недостаточность с язвами.Это происходит примерно у трети пациентов после первого ТГВ, обычно в течение 2 лет.
Симптомы обычно легкие (небольшой отек ног), а тяжелые симптомы редки (сильная боль и язвы на ногах). В одном исследовании совокупная частота тяжелых симптомов после 5 лет наблюдения составила 8%. [3, 12]
Компрессионные чулки были предложены как средство предотвращения посттромботического синдрома. Ниже представлено исследование, в котором сравнивали компрессионные чулки и чулки с плацебо.

Компрессионные чулки против чулок с плацебо для предотвращения посттромботического синдрома, Lancet (2014) [ PubMed abstract ]

В исследование SOX было включено 410 пациентов с впервые диагностированным проксимальным ТГВ

Основные критерии включения

Первый симптоматический проксимальный ТГВ (с дистальным ТГВ или тромбоэмболией легочной артерии или без него), подтвержденный ультразвуком в течение предыдущих 14 дней

Основные критерии исключения

Получена тромболитическая терапия по поводу ТГВ

Базовые характеристики

Средний возраст 55 лет
Средний ИМТ 29
Мужской пол — 60%

Рандомизированные группы лечения

Группа 1 (410 пациентов): Ступенчатые эластичные компрессионные чулки (ECS) 30-40 мм рт. Ст. Начаты в течение 2 недель после постановки диагноза ТГВ
Группа 2 (396 пациентов): Чулки с плацебо с давлением 5 мм рт.
Чулки меняли каждые шесть месяцев или чаще, если порваны или изменились размеры ног

Первичный результат: Первичным результатом был диагноз посттромботического синдрома (по крайней мере, через 6 месяцев после диагностики ТГВ) с использованием критериев Гинзберга. (боль в ноге и отек продолжительностью ≥1 месяца)

Результаты

Результат	Чулки	Плацебо	Сравнения
Продолжительность: 2 года
Первичный результат	14.2%	12,7%	HR 1,13, CI 0,73 — 1,76
В анализе по протоколу, который включал пациентов, которые сообщали о частом использовании своих чулок, значительных различий не выявлено. между двумя группами для первичного результата Не было значительных различий между группами по возникновению венозных язв нижних конечностей, рецидивирующей венозной тромбоэмболии или качеству жизни Соблюдение требований к использованию запасов составило около 56% за 2 года

Выводы: С 2004 по 2010 год 410 пациентов были случайным образом распределены для получения активной ECS и 396 плацебо ECS.Кумулятивная заболеваемость посттравматическим стрессовым синдромом составила 14,2% при активном ECS по сравнению с 12,7% в группе плацебо ECS (отношение рисков с поправкой на центр 1 13, 95% доверительный интервал 0,73–1,76; p = 0,88). Результаты были аналогичными в заранее определенном протоколе анализа пациентов, которые сообщили о частом использовании чулок.

Профессиональные рекомендации

AHA рекомендует пациентам с проксимальным ТГВ носить градуированные эластичные компрессионные чулки по колено (30-40 мм рт. Ст. На лодыжке) ежедневно в течение 2 лет после того, как у них возникнет ТГВ. предотвратить посттромботический синдром
Рекомендации ACCP от 2015 г. не рекомендуют компрессионные чулки [9,22]

Сводка

Испытание SOX не выявило преимуществ компрессионных чулок в предотвращении посттромботического синдрома.Компрессионные чулки могут быть неудобными и горячими в носке, и только около 56% участников согласились с лечением.
Катетер-направленный тромболизис (CDT) ТГВ также предположительно снижает риск посттромботического синдрома. Исследование, опубликованное в 2017 году, показало, что CDT не снижает риск посттромботических заболеваний. синдром, но он действительно увеличивал риск сильного кровотечения. [ PMID 271 ]

Обзор

Помимо антикоагуляции, существует несколько других методов лечения ТГВ.
Эти методы лечения не распространены

Другие методы лечения

Фильтры нижней полой вены (НПВ) — Фильтры нижней полой вены — это устройства, размещаемые в нижней полой вене, которые «фильтруют» тромбы из венозной крови, которая направляется в легкие.Фильтры IVC в первую очередь рекомендуются пациентам, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии. [29]
Катетер-направленный тромболизис (CDT) — CDT включает введение тромболитического агента непосредственно в сгусток крови для его растворения. Эта процедура показана пациентам у которых есть опасное для конечностей нарушение кровообращения или распространение тромба, несмотря на антикоагулянтную терапию. Исследование, опубликованное в 2017 году, показало, что CDT не снижает риск посттромботических заболеваний. синдром, но он действительно увеличивал риск сильного кровотечения.[ PMID 271 ]

Хирургическая тромбэктомия — Хирургическая тромбэктомия заключается в удалении сгустка крови из вены хирургическим путем. [9]

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ТРОМБОЗ ВЕН

Обзор

Тромбоз поверхностных вен возникает, когда в венах, проходящих под кожей, образуется сгусток крови. Варикозное расширение вен ног — наиболее частое место для СВТ с подкожная вена задействована примерно в двух третях случаев.
В прошлом СВТ считалась в некоторой степени доброкачественным процессом, и ее либо не лечили, либо лечили аспирином. Однако недавнее исследование показало, что пациенты с СВТ длиной ≥ 5 см также сопровождался проксимальным ТГВ в 10% случаев и дистальным ТГВ в 13% случаев. [4]
Другое исследование показало, что пациенты с СВТ имели повышенный риск ТЭЛА и ТГВ. В исследовании пациенты с диагнозом СВТ имели частоту ТГВ 2,5% в первый раз. 3 месяца после постановки диагноза СВТ.Заболеваемость ПЭ составила 0,9% за те же 3 месяца. Через 5 лет после постановки диагноза СВТ риск венозной тромбоэмболии был в 5 раз выше, чем у пациентов. без истории СВТ. [12]
Исследование под названием CALISTO показало, что пациенты с СВТ (≥ 5 см в длину), получавшие фондапаринукс (2,5 мг один раз в день в течение 45 дней), имели значительно более низкая частота тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (абсолютное снижение риска 5%). Фондапаринукс — производное гепарина.[ PMID 20860504 ]
На основании этого исследования ACCP теперь выдает рекомендации по лечению SVT

Рекомендации ACCP

Лечите СВТ нижней конечности длиной ≥ 5 см одним из следующих препаратов:

Фондапаринукс 2,5 мг SQ один раз в сутки в течение 45 дней (предпочтительно)
Низкомолекулярный гепарин (например, Lovenox®) в профилактических дозах в течение 45 дней (альтернатива) [10]

АСПИРИН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭ | Вторичная профилактика

Обзор

Ежедневный прием аспирина оценивался для вторичной профилактики ВТЭ в нескольких исследованиях
В исследованиях WARFASA и ASPIRE сравнивали аспирин и плацебо у пациентов с первым эпизодом неспровоцированной ВТЭ.
В исследовании EINSTEIN CHOICE сравнивали аспирин с двумя разными дозами ривароксабана у пациентов с спровоцированной и неспровоцированной ВТЭ.
Все три исследования представлены ниже.Также представлены результаты метаанализа, который объединил исследования WARFASA и ASPIRE.

Исследование WARFASA — Аспирин против плацебо для вторичной профилактики ВТЭ, NEJM (2012) [аннотация PubMed]

В исследование WARFASA было включено 402 пациента с первым эпизодом неспровоцированного ТГВ или ПЭ

Основные критерии включения

Первый эпизод симптоматического неспровоцированного проксимального ТГВ, тромбоэмболии легочной артерии или того и другого
Завершенная антикоагулянтная терапия продолжительностью 6-18 месяцев

Основные критерии исключения

Рак
Тромбофилия
Сердечно-сосудистые заболевания, требующие аспирина в анамнезе
Высокий риск кровотечения или кровотечения во время антикоагуляции
Женщины с ВТЭ, получавшие терапию эстрогенами / прогестинами

Базовые характеристики

Средний возраст 62 года
Средний ИМТ — 27
Индекс события: ТГВ ∼ 63% | ПЭ ∼ 37%
Продолжительность антикоагуляции: 6 месяцев ∼ 34% | 12 месяцев ∼ 55% | 18 месяцев ∼ 10%

Рандомизированные группы лечения

Группа 1 (205 пациентов) — Аспирин 100 мг в сутки
Группа 2 (197 пациентов) — Плацебо

Первичный результат: рецидив тромбоэмболии (определяемый как симптоматический, объективно подтвержденный ТГВ, ТЭЛА или летальный исход) в течение 2 лет

Результаты

Результат	Аспирин	Плацебо	Сравнения
Продолжительность: 2 года
Первичный результат (% пациентов / год)	6.6%	11,2%	HR 0,58, 95% ДИ [0,36–0,93], p = 0,02
Обильное кровотечение или клинически значимое несильное кровотечение	4 события	4 события	HR 0,98, 95% ДИ [0,24 — 3,96], p = 0,97
Общая смертность	6 событий	5 событий	ОР 1,04, 95% ДИ [0,32 — 3,42], p = 0,95

Результаты: Аспирин снижает риск рецидива при назначении пациентам с неспровоцированной венозной тромбоэмболией, которые прекратили лечение антикоагулянтами, без явное увеличение риска сильного кровотечения.

Исследование ASPIRE — Аспирин против плацебо для вторичной профилактики ВТЭ, NEJM (2012) [аннотация PubMed]

В исследование ASPIRE было включено 822 пациента с первым эпизодом неспровоцированного ТГВ или ПЭ.

Основные критерии включения

Первый эпизод неспровоцированного ТГВ с вовлечением подколенных или более проксимальных вен или острой тромбоэмболии легочной артерии
Завершенная антикоагулянтная терапия продолжительностью от 6 недель до 24 месяцев

Основные критерии исключения

Индекс ВТЭ, произошедшего ≥ 2 лет до зачисления
ВТЭ произошла на фоне терапии эстрогенами / прогестинами

Базовые характеристики

Средний возраст 55 лет
Индекс события: ТГВ — 57% | ПЭ — 28% | Оба — 14%
Продолжительность антикоагуляции ≥ 3 месяцев — 99% пациентов

Рандомизированные группы лечения

Группа 1 (411 пациентов) — Аспирин с энтеросолюбильным покрытием 100 мг в сутки
Группа 2 (411 пациентов) — Плацебо
Изначально исследование было разработано для набора 3000 пациентов, но не смогло достичь этого числа из-за плохого набора

Первичный результат: рецидив тромбоэмболии (определяется как симптоматический, объективно подтвержденный ТГВ, ТЭЛА или фатальная ТЭЛА)

Результаты

Результат	Аспирин	Плацебо	Сравнения
Продолжительность: Среднее значение 37.2 месяца
Первичный результат (% пациентов / год)	4,8%	6,5%	ОР 0,74, 95% ДИ [0,52–1,05], p = 0,09
Большое или клинически значимое несильное кровотечение (% пациентов / год)	1,1%	0,6%	HR 1,73, 95% ДИ [0,72 — 4.11], p = 0,22
Составная часть рецидивирующей ВТЭ, инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти (% пациентов / год)	5,2%	8,0%	ОР 0,66, 95% ДИ [0,48–0,92], p = 0,01
В группе аспирина 15% пациентов прекратили прием аспирина. В группе плацебо 7% пациентов начали лечение антиагрегантами или антикоагулянтами. Из-за плохой регистрации в исследовании у него недостаточно возможностей для оценки первичного результата

Результаты: В этом исследовании аспирин, по сравнению с плацебо, существенно не снижал частоту рецидивов венозной тромбоэмболии, но приводил к значительному снижению частоты рецидивов венозной тромбоэмболии. снижение частоты серьезных сосудистых событий с улучшением чистой клинической пользы.Эти результаты подтверждают более ранние доказательства терапевтического эффекта аспирина при его назначении пациенты после начальной антикоагулянтной терапии по поводу первого эпизода неспровоцированной венозной тромбоэмболии.

ИССЛЕДОВАНИЕ
Мета-анализ испытаний WARFASA и ASPIRE, NEJM (2012) [аннотация PubMed]

Авторы исследования ASPIRE и исследования WARFASA выполнили заранее определенный метаанализ, который объединил два исследования

Результаты метаанализа показали следующее:

Аспирин снижал относительный риск рецидива венозной тромбоэмболии на 32% (HR 0.68, 95% ДИ [ДИ 0,51–0,90], p = 0,007)
Не было существенной разницы между двумя группами по клинически значимому кровотечению. Аспирин — 2,92%, плацебо — 1,97% (отношение рисков 1,47, 95% доверительный интервал [0,70–3,08], p = 0,31) [14]

Испытание EINSTEIN CHOICE — Ривароксабан против аспирина для вторичной профилактики ВТЭ, NEJM (2017) [аннотация PubMed]

В исследование EINSTEIN CHOICE было включено 3396 пациентов с ВТЭ, завершивших 6-12 месяцев лечения антикоагулянтами

Основные критерии включения

Подтвержденная симптоматическая ТЭЛА и / или ТГВ, лечение антикоагулянтами в течение 6-12 месяцев без перерыва в течение> 1 недели

Основные критерии исключения

Болезнь печени с коагулопатией
CrCl <30 мл / мин
Показания к антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии
Высокий риск кровотечения

Базовые характеристики

Средний возраст 58 лет
Индекс события: ТГВ — 51% | ПЭ — 33% | Оба — 15%
спровоцированных ВТЭ — 58% | Неспровоцированная ВТЭ — 42%
Известная тромбофилия — 7%
Предыдущее ВТЭ — 18%

Рандомизированные группы лечения

Группа 1 (1107 пациентов) — Ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки
Группа 2 (1127 пациентов) — Ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки
Группа 3 (1131 пациент) — Аспирин 100 мг 1 раз в сутки
Исследуемые препараты применялись на срок до 12 месяцев

Первичный результат: Сочетание симптоматической, рецидивирующей летальной или нефатальной венозной тромбоэмболии и необъяснимой смерти для которых нельзя было исключить легочную эмболию

Результаты

Результат	Рив 20 мг	Рив 10 мг	Аспирин	Сравнения
Продолжительность: Медиана 351 день
Первичный результат	1.5%	1,2%	4,4%	1 или 2 против 3 p <0,001
Большое кровотечение	0,5%	0,4%	0,3%	p> 0,05 для всех сравнений
Общая смертность	0,7%	0,2%	0,6%	НЕТ
ДВТ	0,8%	0,6%	2.6%	НЕТ
PE	0,5%	0,4%	1,7%	НЕТ
Индекс спровоцированного события (первичный исход)	1,4%	0,9%	3,6%	НЕТ
Неспровоцированное индексное событие (первичный исход)	1,8%	1,5%	5,6%	НЕТ

Выводы: Среди пациентов с венозной тромбоэмболией в состоянии эквипояза, получавших продолжительную антикоагулянтную терапию, риск рецидива был значительно ниже при приеме ривароксабана в лечебной дозе (20 мг) или профилактической дозе (10 мг), чем при приеме аспирина, без значительного увеличения частоты кровотечений.

Сводка

Исследование ASPIRE не показало статистически значимого эффекта аспирина в предотвращении рецидивов ВТЭ, хотя наблюдалась тенденция к значимости с p-значением 0,09. В исследовании было мало учащихся и недостаточная мощность.
Исследование WARFASA, гораздо меньшее по размеру, обнаружило значительный эффект аспирина после двух лет наблюдения
Метаанализ, объединивший два исследования, показал, что аспирин снижает относительный риск ВТЭ на 32%
Неудивительно, что исследование EINSTEIN-CHOICE показало, что ривароксабан превосходит аспирин в предотвращении ВТЭ.Также следует отметить, что доза ривароксабана 10 мг была так же эффективна, как и Доза 20 мг.
Во всех 3 исследованиях риск рецидива ВТЭ при ежедневном приеме аспирина составлял 4,4–6,6% в год. Риск для пациентов в исследовании EINSTEIN CHOICE с провоцированной ВТЭ в качестве индекс события был немного ниже на 3,6%. В группах плацебо WARFASA и ASPIRE риск рецидива ВТЭ составлял 11,2% и 6,5% соответственно.
В совокупности эти три испытания помогают количественно оценить риск рецидива ВТЭ у пациентов, которые предпочитают аспирин антикоагулянтной терапии

АСПИРИН ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭ | Первичная профилактика после TKA / THA

Обзор

Пациенты, перенесшие операцию по замене тазобедренного или коленного сустава, имеют высокий риск ВТЭ в ближайшем послеоперационном периоде
Антикоагулянты, такие как низкомолекулярные гепарины и ингибиторы фактора Ха, часто назначают на 15-35 дней после операции для предотвращения ВТЭ.
В исследовании, опубликованном в NEJM в 2018 г., сравнивали ривароксабан только с 5-дневным приемом ривароксабана с последующим приемом аспирина для профилактики ВТЭ у пациентов, перенесших заместительная хирургия.Краткое содержание исследования приводится ниже.

Аспирин против ривароксабана для профилактики ВТЭ после замены тазобедренного или коленного сустава, NEJM (2018) [Аннотация PubMed]

В исследование было включено 3424 пациента, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава

Основные критерии включения

Планируется одностороннее первичное или ревизионное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава

Основные критерии исключения

Перелом бедра или нижней конечности за предыдущие 3 месяца
Метастатический рак

Базовые характеристики

Средний возраст — 63 года
История ВТЭ — 2.3%
Замена тазобедренного сустава — 1804
Замена коленного сустава — 1620

Рандомизированные группы лечения

Группа 1 (1717 пациентов): Ривароксабан 10 мг один раз в сутки в течение 14 дней после замены коленного сустава или 35 дней после замены тазобедренного сустава
Группа 2 (1707 пациентов): Ривароксабан 10 мг один раз в день в течение 5 дней с последующим приемом аспирина 81 мг один раз в день в течение 9 дней после замены коленного сустава или 30 дней после замены тазобедренного сустава

Первичный результат:

Эффективность — симптоматическая ВТЭ, подтвержденная объективным тестированием в течение 90 дней после рандомизации
Безопасность — кровотечение, включая большое или клинически значимое несильное кровотечение

Результаты

Результат	Ривароксабан	Ривароксабан / Аспирин	Сравнения
Продолжительность: 90 дней
Симптоматическое ВТЭ	0.70%	0,64%	разница 0,06%, 95% ДИ [от -0,55 до 0,66], p <0,001 для неполноценности и p = 0,84 для превосходства
Большое кровотечение	0,29%	0,47%	разница 0,18%, 95% ДИ [от -0,65 до 0,29], p = 0,42

Выводы: Среди пациентов, получавших 5-дневную профилактику ривароксабаном после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава или коленного сустава, расширенную профилактику с аспирином существенно не отличался от ривароксабана в профилактике симптоматической венозной тромбоэмболии

Сводка

Пять дней антикоагуляции с последующим ежедневным приемом аспирина, по-видимому, являются безопасной и эффективной альтернативой непрерывной антикоагуляции для профилактики ВТЭ после операции по замене сустава
Предыдущее исследование, в котором сравнивали аспирин и далтепарин, пришло к аналогичным выводам [ PMID 23732713 ]

1 — PMID 8277550 — Сканирование легких JAMA
2 — PMID 18299499 — Арка заболеваемости IM PE
3 — PMID 22494827 — Обзор Lancet
4 — PMID 16403932 — Обзор JAMA DVT
5 — PMID 23645857 — d-димер с поправкой на возраст
6 — PMID 15254285 — Обзор NEJM
7 — PMID 8257253 — Арка раздачи IM ДВТ
8 — PMID 2345166 — Обзор NEJM HIT
9 — PMID 21422387 — AHA TE GL
10 — PMID 22315268 — ACCP TE GL (полный)
11 — PMID 20975016 — преходящие факторы риска ТГВ
12 — PMID 15794972 — Обзор Lancet DVT
13 — PMID 22621626 — Исследование WARFASA
14 — PMID 23121403 — Исследование ASPIRE
15 — Предупреждение FDA
16 — Понатиниб PI
17 — PMID 25049279
18 — PMID 25398934
19 — PMID 26095467 — НЕКОТОРЫЕ исследование
20 — PMID 20149076 — частота ВТЭ после рака
21 — PMID 25
3 — линии PICC и VTE
22 — PMID 26867832 — ACCP 2016 VTE GL
23 — PMID 15
5 — Гиперкоагуляция и риск ВТЭ
24 — PMID 214 — Оценка тромбоцитопении во время терапии гепарином, JAMA (2018)
25 — PMID 31340984 — Долгосрочный риск симптоматической рецидивирующей венозной тромбоэмболии после прекращения лечения антикоагулянтами при первом неспровоцированном событии венозной тромбоэмболии: систематический обзор и метаанализ, BMJ (2019)
26 — PMID 31033194 — Долгосрочный риск рецидива у пациентов с первой неспровоцированной венозной тромбоэмболией, управляемый в соответствии с результатами определения d-димера; Когортное исследование, J Thromb Haemost (2019)
27 — PMID 27696701 — Долгосрочный риск рецидива у пациентов с неспровоцированной венозной тромбоэмболией: наблюдательное когортное исследование J Thromb Haemost (2016)
28 — PMID 25560712 — Тестирование D-димера для отбора пациентов с первой неспровоцированной венозной тромбоэмболией, которые могут прекратить антикоагулянтную терапию: когортное исследование, Ann Intern Med (2015)
29 — PMID 32
30 — PMID 33570602 — Руководство Американского гематологического общества на 2021 год по лечению венозной тромбоэмболии: профилактика и лечение больных раком, Blood Advances (2021)

Тромбоз подколенной вены: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (клинико-анатомические формы)

Ультразвуковое исследование венозной системы

МР-флебография

Контрастная флебография

Тактика хирургического лечения больных с острыми флотирующими тромбами вен нижних конечностей.

Ультразвуковые методы исследования больных ПТФБ

симптомы, артерии, лечение, что такое тромб в колене

Причины развития болезни и ее признаки

Диагностика тромба в подколенной области

Как лечат заболевание хирургическим путем

Консервативные методы терапии болезни

Тромбоз подколенной вены: симптомы и лечение

симптомы, лечение, коды по МКБ-10

Причины тромбоза вен подколенной области

Проявления тромбоза

Диагностические меры

Профилактические мероприятия

Осложнения тромбоза вен подколенной области

Методы лечения тромбоза

Осложнения хронических заболеваний вен. Основные принципы лечения осложнений.

Тромбоз подколенной вены и киста Бейкера: объяснение различий

Что такое тромбоз подколенной вены?

Что такое киста Бейкера?

Подобные симптомы

Что такое что?

Удержание подколенной вены: нераспознанная причина неудач в хирургии поверхностной венозной недостаточности — Servier

Удержание подколенной вены: нераспознанная причина неудач в хирургии поверхностной венозной недостаточности

РЕЗЮМЕ

ВВЕДЕНИЕ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ОБСУЖДЕНИЕ

ССЫЛКИ

DVT Ultrasound Made Easy: пошаговое руководство

Лечение тромбоза глубоких вен ниже колена

Лечение тромбоза глубоких вен Сидней

Что такое тромбоз глубоких вен или «ТГВ»?

Что вызывает тромбоз глубоких вен?

Каковы признаки / симптомы тромбоза глубоких вен?

Как тромбоз глубоких вен повлияет на мое здоровье?

Каковы стадии тромбоза глубоких вен?

Я думаю, что у меня тромбоз глубоких вен. Что мне делать?

Что делать, если я не лечу тромбоз глубоких вен?

Какие варианты лечения предлагает SVS при тромбозе глубоких вен?

Полезные ссылки

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, связанная с разрывом подколенной аневризмы — предостережение

Тромбоз глубоких вен

5 — Гиперкоагуляция и риск ВТЭ

Добавить комментарий Отменить ответ