Трофическая язва стопы: 404. Страница не найдена

Процесс репарации трофических язв у больных сахарным диабетом | Мыскина

В последние 30 лет отмечается резкий рост за­болеваемости сахарным диабетом (СД), особенно в промышленно развитых странах, и распространен­ность его имеет тенденцию к дальнейшему увели­чению [3]. Основной причиной инвалидизации и гибели больных являются поздние осложнения этого заболевания. Среди них особенно важно вы­делить развивающийся синдром диабетической стопы (СДС), который определяется как инфек­ция, язва и/или деструкция глубоких тканей, свя­занная с неврологическими нарушениями и сни­жением магистрального кровотока в артериях ниж­них конечностей различной степени тяжести (Ме­ждународное соглашение по диабетической стопе, Нидерланды, 1999 г.)

Распространенность язв при СД, по мнению разных авторов, составляет 4—15% [3, 4, 30], среди стационарных больных дефекты кожи нижних ко­нечностей отмечаются в 6—20% случаев [12, 22, 28]. Их частота не зависит от типа диабета [2]. Хрони­ческие язвы стоп развиваются у 15 % больных в те­чение жизни [23]. Продолжительность пребывания в стационаре этих пациентов превышает таковую больных без язв и составляет 6—14 нед [46] , а за­траты на лечение исчисляются десятками тысяч долларов.

Длительно незаживающие язвы в 85% случаев приводят к ампутациям из-за развития инфекции и гангрены, и у половины прооперированных боль­ных через 5 лет имеются показания к проведению повторного оперативного вмешательства [10, 13, 46]. Известно, что трофические язвы склонны к ре- цидивированию, и частота рецидивов через 1, 3 и 5 лет составляет 44, 61 и 70% соответственно [8].

Необходимо подчеркнуть, что вовремя начатое лечение трофических язв в большинстве случаев позволяет предотвратить ампутацию [8, 10].

На процесс заживления язвенных дефектов при СД оказывает влияние множество факторов. Забо­левания периферических сосудов и нейропатия яв­ляются основными причинами развития язв стоп и их замедленной эпителизации. Потеря чувстви­тельности не только приводит к формированию язв, но и ухудшает заживление, поскольку пациен­ты не могут определить локализацию повреждения [5]. Нейропатия приводит к деформации стопы из- за дисбаланса между флексорами и экстензорами, что создает зоны повышенного давления на по­дошве. Известно, что у пациентов с СД имеются изменения в сосудах разного калибра, и это также вносит свой вклад в процесс замедления репарации ран. Высокий уровень гликемии, изменяя функ­цию лейкоцитов, способствует присоединению ин-

фекции [27], видимые симптомы которой могут от­сутствовать при СД в силу имеющихся нейропати­ческих изменений. Это ухудшает восприятие и оценку пациентом признаков инфекции. Сниже­ние остроты зрения у большинства больных диабе­том препятствует раннему обнаружению повреж­денной кожи. Факторы роста, цитокины, синтез коллагена и другие факторы, участвующие в нор­мальном процессе заживления, при СД изменены.

К настоящему времени многое известно о фак­торах риска, механизмах возникновения и профи­лактике СДС, однако актуальными остаются во­просы изучения процесса репарации ран при СД на клеточном и биохимическом уровне.

Фазы репарации трофических язв

Заживление ран включает в себя процессы коа­гуляции, воспаления, матричного синтеза и депо­нирования, ангиогенез, фиброплазию, эпителиза- цию, сокращение раны и восстановление. Выделя­ют 3 фазы заживления: I — воспаления или экссу­дации, II — пролиферации, или грануляции, III — эпителизации. Процессы репарации протекают под контролем факторов роста, которые присутствуют в организме в небольших количествах, но оказыва­ют значительное влияние на ход заживления ран [1, 6, 7, 18, 36].

Воспаление — это местная защитная реакция ткани в ответ на ее повреждение, направленная на удаление как повреждающего агента, так и повре­жденных тканей. Как правило, острая фаза воспа­ления продолжается 4 дня с момента повреждения [4, 7, 18]. Возникающая сразу вазоконстрикция ог­раничивает кровотечение внутри раны (первые 5— 10 мин), а выделившиеся серотонин и тромбоксан усиливают ее для сохранения факторов заживления в зоне травмы [9, 50, 54]. Практически в это же вре­мя при участии гистамина и брадикинина проис­ходит вазодилатация и повышается проницаемость капилляров, что способствует притоку и выходу элементов крови в рану.

Тромбоциты, участвующие в тромбообразова- нии и гемостазе, опосредуют высвобождение ряда биологически активных веществ, стимулирующих синтез компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ) и, таким образом, запускающих последую­щие стадии репарации, в частности миграцию и пролиферацию клеток в области раны. К упомяну­тым выше веществам относятся тромбоцитарный фактор роста (PDGF), тромбоцитарный фактор 4 (PF4), трансформирующий фактор роста a (TGF- а) и трансформирующий фактор роста-p (TGF-p), фактор роста фибробластов (FGF), эпидермальный фактор роста (EGF), тромбоцитарный фактор ан­гиогенеза (PDAF), серотонин, простагландин, тромбоксан и гистамин. Дегрануляция тромбоци­тов инициирует классический или альтернативный каскад образования комплемента, в результате чего продуцируются анафилотоксины СЗа и С5а, яв­ляющиеся хемокинами для нейтрофилов и моно­цитов [6. 39]. Последние трансформируются в мак­рофаги, клетки поздней стадии воспаления. Пока­зано, что гипергликемия ухудшает функцию ком­племента in vitro [36]. Активированные нейтрофи­лы выделяют свободные радикалы и лизосомаль­ные ферменты, включая протеазы, коллагеназы и эластазы, способствующие борьбе с инфекцией и очищению раны [51]. При диабете применяется функция полиморфно-ядерных лейкоцитов, что проявляется в аномальной миграции, фагоцитозе и хемотаксисе. Эти иммунологические нарушения напрямую связаны с метаболическими изменения­ми вследствие декомпенсации углеводного обмена. Отмечена корреляция между адекватным гликеми­ческим контролем и частотой этих нарушений [8].

Достаточная оксигенация тканей является важ­ным условием в борьбе с инфекцией [7, 49]. После ограничения бактериальной инфекции ослаблен­ные нейтрофилы становятся частью тромба или фагоцитируются фибробластами или макрофага­ми. Последние контролируют и регулируют состоя­ние раны посредством выработки факторов, таких, как PDGF [48], TGF-p [13], TGF-a [38], FGF ]16], интерлейкин-1 (IL-1), фактор некроза опухолей (TNF), играющих ключевую роль в миграции, ак­тивации фибробластов и координации процессов формирования грануляционной ткани [21]. Схема­тически это представлено на рисунке.

Фаза пролиферации, или образование грануляци­онной ткани, длится в течение следующих 10—14 сут. Процесс миграции и пролиферации фибробла­стов в место повреждения сопровождается синтезом и секрецией этими клетками компонентов ВКМ [4, 7, 18, 36]. ВКМ представлен различными протеина­ми в полисахаридном геле, состоящем из гликоза­миногликанов и протеогликанов, и коллагеном. На процесс пролиферации фибробластов воздействуют ряд ростовых факторов (например, PDGF и EGF) [38], а также гипоксия в центре раны [32].

Образовавшийся фибронектин облегчаег адге­зию фибробластов к ВКМ, стимулирует их мигра­цию, а также обеспечивает механическую опору для коллагена [53]. Было показано, что секреция клеточного фибронектина фибробластами в об­ласть раны и фрагменты фибронектина, образую­щиеся в результате распада соединительной ткани в местах острого повреждения, действуют как хе­моаттрактанты для моноцитов, фибробластов и клеток эндотелия, причем как in vitro, так и in vivo [19]. В хронических же ранах небольшие фрагмен­ты фибронектина увеличивают активность протеаз матрикса и подавляют заживление раны [30].

Фибриллярные коллагены составляют основ­ную массу структурных белков всей соединитель­ной ткани, причем в здоровой коже содержится около 80—90% коллагена 1 типа и 10—20% колла­гена III типа [49]. Образование матрикса соедини­тельной ткани происходит в определенной после­довательности — фибронектин, коллаген III типа и коллаген I типа [14]. Таким образом, в течение пер­вых нескольких дней репарации наблюдается тран- зиторное повышение содержания коллагена III ти­па относительно уровня коллагена I типа. В даль­нейшем это соотношение меняется, и в конечном итоге коллаген I типа становится доминирующим. Накопление пучков коллагена I типа и изменение их межмолекулярных связей [15] обеспечивает на­растание эластичности рубца, а по мере отложения

Трофическая язва

(PDGF) (bFGF)

(RDGF)

Резистентность к инфекции ч- (О₂)

I

Коагуляция —

Санация раны «<—

Тромбоциты — | (IL-1) Воспаление	(TGFp (TDAF
Лимфоциты	(FGF)
Макрофаги
Гоанулоииты

▼

> Фибробласты

Эпителий

(MMP/TIMP)

(EGF)

Деградация коллагена

Синтез коллагена

Ремоделирование

(IGF-1) (TGFP)

(FGF)

(IL-1)

(TNFa) ▼ V Ангиогенез

Синтез протеогликанов

▼

Сокращение раны

>• Заживление

Факторы активации и координации процессов формирования грануляционной ткани W. К. Stadelmann, 1998, пе­реработано [49].

протеогликанов повышает антидеформационные свойства раны.

Ангиогенез протекает одновременно с фазой пролиферации. Грануляционная ткань, сформиро­вавшаяся в пролиферативную фазу, характеризует­ся временно повышенной скоростью метаболизма и, следовательно, требует обильного кровоснабже­ния. В отсутствие последнего поступление макро­фагов и фибробластов в ложе раны прекращается, отчасти вследствие дефицита кислорода и пита­тельных веществ, что приводит к замедлению реге­нерации ткани.

Полагают, что процесс ангиогенеза в период ре­парации кожи является результатом действия раз­личных ангиогенетических стимулов. Активиро­ванные макрофаги высвобождают мощные стиму­ляторы ангиогенеза, в частности FGF [25], TNFa [24] и IL-8 [35]. Пролиферацию эндотелиальных клеток стимулируют также молочная кислота [26, 31], биогенные амины [59] и низкое парциальное давление кислорода [34]. Тромбоцитарные факто­ры и фактор роста эндотелия [42, 58] вызывают ми­грацию и пролиферацию эндотелиоцитов. Ангио­генез является регулируемым процессом, однако его механизмы изучены крайне мало.

Ремоделирование коллагена зависит от взаимо­действия процессов его синтеза и деградации, ко­торые котролируются рядом коллагеназ, синтези­руемых гранулоцитами, макрофагами, клетками эпидермиса и фибробластами. Тремя основными типами ферментов, обладающими способностью лизировать коллаген, являются бактериальные коллагеназы, лизосомальные протеазы и тканевые коллагеназы.

Первые 2 группы ферментов способны воздей­ствовать лишь на фрагментированный коллаген. Последняя разновидность коллагеназ (тканевые) состоит из 3 матриксных металлопротеиназ (ММР): интерстициальной коллагеназы (ММР-1), обеспечивающей деградацию коллагена типов I, II, III, X и XIII; желатиназы (ММР-2), расщепляющей денатурированный коллаген любого типа и пеп­тидный коллаген типов IV и V, и стромелизина (ММР-3), катализирующего распад коллагенов ти­пов III, IV, VII и IX.

Продукцию коллагеназ фибробластами стиму­лируют несколько ростовых факторов, в том числе IL-1, PDGF и инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1). Ростовые факторы также способны регу­лировать скорость деградации вновь образованного матрикса.

Прекращение коллагенолитической активности в коже, как было показано, зависит от действия ес­тественных ингибиторов, присутствующих в соеди­нительной ткани всех органов человека, в том чис­ле тканевых ингибиторов металлопротеиназ (TIMP) [17].

Фаза эпителизации развивается только после за­вершения стадии грануляции и представляет собой миграцию, митоз и дифференцировку эпидермаль­ных клеток. Скорость миграции зависит от парци­ального давления кислорода в тканях и от относи­тельной влажности раны — скорость миграции пропорциональна влажности. При СД отмечена более низкая скорость эпителизации.

Точная картина миграции, посредством которой осуществляется регенерация эпидермиса, не выяс­нена.

Конечным этапом, длящимся в течение не­скольких месяцев, является фаза ремоделирова­ния, во время которой дерма отвечает на повреж­дение продолжающимся синтезом и распадом кол­лагена, а также деваскуляризацией грануляцион­ной ткани по мере созревания рубцовой, содержа­щей меньшее количество сосудов.

Роль ММР и их ингибиторов

ММР относятся к семейству Zn-зависимых эн­допептидаз, которые обеспечивают деградацию белковых компонентов межклеточного матрикса и базальных мембран. В настоящее время описано, включая данные о первичной структуре, более 20 различных ММР человека. На основании первич­ной структуры, субстратной специфичности и кле­точной локализации эти ферменты делят на 4 ос­новные подсемейства: коллагеназы, желатиназы, стромелизины и мембранно-связанные ММР. Од­нако некоторые недавно описанные ферменты, та­кие как металлоэластазы макрофагов ММР-2, ММР-7, стромелизин-3, ММР-18,                                                                       ММР-19,

ММР-20, ММР-23, не могут быть отнесены ни к одному из этих подсемейств [11]. Подсемейство коллагеназ включает в себя интерстициальную коллагеназу (ММР-1), коллагеназу нейтрофилов (ММР-8) и коллагеназу-3 (ММР-13). Эти фермен­ты разрушают нативные фибриллярные интерсти­циальные коллагены, разрывая единственную пеп­тидную связь в a-цепях, при этом образуются фраг­менты длиной приблизительно 1/4 и 1/3 длины ин­тактной молекулы [33, 41, 55]. Вместе с тем колла­геназы могут гидролизировать и другие субстраты, но способность разрушать фибриллярные коллаге­ны в основном свойственна только им. Коллагена­за нейтрофилов предпочтительно расщепляет кол­лаген I типа, тогда как интерстициальная коллаге­наза — коллаген III типа [41].

К подсемейству желатиназ относятся желатина­за А (ММР-2) и желатиназа В (ММР-9). Они могут расщеплять коллагены IV, V типов и эластин в со­ставе базальных мембран, а также денатурирован­ный коллаген (желатин). Последнее позволяет же­латиназам дополнять коллагеназы в процессах де­градации фибриллярных коллагенов [50, 56]. Кро­ме того, желатиназы гидролизируют коллагены других типов, а также ряд белков соединительно­тканного матрикса.

Стромелизин-1           (ММР-3), стромелизин-2

(ММР-10) из подсемейства стромелизинов и мат- рилизин (ММР-7) отличаются низкой субстратной специфичностью и участвуют в деградации многих белков ВКМ, включая протеогликаны и гликопро­теины, такие как ламинин и фибронектин.

Мембранно-связанные ММР имеют более вы­сокую субстратную специфичность [29] и лизируют коллагены I, II и III типов [44], фибронектин, ла­минин, витронектин и дерматансульфат протеог­ликан [45].

Все ММР синтезируются в виде профермента, многие из них секретируются клетками в латент­ной форме. Механизм активации профермента до конца не выяснен.

Тканевые ингибиторы ММР регулируют фер­ментативную активность ММР и их активацию in vivo [20, 26, 43]. Нормальным условием протекания физиологических процессов в ране является под­держание равновесия между активностью ММР и их ингибиторов [26]. Нарушение этого равновесия может оказывать глубокое воздействие на состав межклеточного матрикса и влиять на различные функции клеток, включая адгезию, миграцию и дифференциацию [20, 26, 43]. Работы, посвящен­ные структуре и функциям TIMP, подробно рас­сматриваются в обзоре D. Gomes и соавт. [26]. В настоящее время известно 4 члена семейства TIMP.

Большая часть сведений о свойствах ММР, на­копленных к настоящему времени, особенно ка­сающихся механизмов активации и ингибирования этих ферментов, получена в экспериментах in vitro или с использованием рекомбинантных ММР и TIMP.

К настоящему времени имеется мало данных об уровне активности ММР в хронических и острых ранах. Проводились исследования содержания ММР в биопсийном материале области язв [47] и раневом экссудате [37, 54]. Показано, что у боль­ных с хроническими трофическими нарушениями нижних конечностей (при СД, варикозной болез­ни, компрессионных язвах) уровень ММР был вы­ше, чем в острых ранах, и что активность ММР снижалась при заживлении ран. В работе A. Rogers и соавт. [47] показано, что соотношение ММР/ TIMP у больных с диабетическими язвами такое же, как и при варикозных язвах, и что в обоих слу­чаях отмечается повышение содержания ММР и TIMP по сравнению с уровнем ферментов в здоро­вой коже.

1. N. Trengove и соавт. [54] продемонстрировали снижение уровня активности ММР на 90% при применении ингибитора ММР и отметили значи­тельное снижение повышенного уровня ММР в хронических ранах при заживлении. Эти же про­цессы наблюдаются и при нормальном заживлении острых ран. Также показано, что использование факторов роста в лечении 15 больных с венозными

язвами приводит к увеличению содержания инги­биторов протеаз. J. Wright и соавт [57], применяв­шие перевязочные средства с микрокристалличе­ским серебром, отметили неравномерное сниже­ние уровня ММР и положительную динамику в со­стоянии язвенных дефектов у больных с венозны­ми язвами. В. Jvlast и G. Schultz [40], R. Tamuzzer и соавт. [52] утверждают, что в хронических ранах, повторных травмах, при ишемии и наличии инфек­ции повышен уровень ММР, снижены уровни TIMP и факторов роста, что приводит к наруше­нию фаз репарации и изменению процессов реге­нерации.

Таким образом, на основании данных, получен­ных в последнее время, можно предположить, что изменение уровня ММР и их ингибиторов может служить прогностическим фактором и быть кос­венным показателем эффективности проводимой терапии. ММР и TIMP можно рассматривать в ка­честве биохимических маркеров, позволяющих ко­личественно оценивать процесс регенерации тро­фических язв при СД. Изучение роли этих протеи­наз и возможности влиять на их активность будет способствовать созданию новых технологий в ле­чении ран.

1. Аничков Н. Н., Волкова К. Г., Гаршин В. Г. // Морфология заживления ран. — М., 1951. — С. 98-127.

2. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., Дедов И. И. // Сахарный диабет. — 2001. — № 2. — С. 2-8.

3. Балаболкин М. И. // Диабетология. — М., 2000. — С. 8-14.

4. Булынин В. В., Глухов А. А., Мошуров И. П. // Лечение ран. — Воронеж, 1998. — С. 12—19; 65-69.

5. Ким А. Ю., Гольдберг О. А., Морозов Ю. И. // Хирургия. —1998- № 5. — С. 46-47.

6. Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В. // Система цитокинов.М., 1999. — С. 7-24; 28-50.

7. Кузин М. И., Костюченок Б. М. // Раны и раневая инфек¬ция. — М., 1990. — С. 38-96; 212-221.

8. Международное соглашение по диабетической стопе. —1999- С. 20-24.

9. Стручков В. И., Гостшцев В. К., Стручков Ю. В. Руково¬дство по гнойной хирургии. — М., 1984. — С. 30-47.

10. Удовиченко О. В., Токмакова А. Ю., Анциферов М. Б. и др. // Сахарный диабет. — 2001. — № 2. — С. 20-23.

11. Хасигов П. 3., Подобед О. В., Кцоева С. А. и др. // Биохи¬мия. — 2001. — Т. 66, вып. 2. — С. 167-179.

12. Albrant D. Н. // Am. J. Pharm. Assos. — 2000. — Vol. 40, N 4. — P. 467-474.

13. Assoian В. K, Fleurdelys В. E., Stevenson H. C. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1987. — Vol. 84. — P. 6020-6024.

14. Ausprunk D. K., Boudreau C. L., Nelson D. A. // Am. J. Pathol. — 1981. — Vol. 103. — P. 367-375.

15. Bailey A. J., Bazin S., Sims T. J. et al. // Biochim. Biophys. Acta. — 1975. — Vol. 405. — P. 412-421.

16. Baird A., Mormede P., Bohlen P. // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1985. — Vol. 126. — P. 358-364.

17. Brenner C. A., Adler R. R., Rappolee D. A. et al. // Genes Dev.1989. — Vol. 3. — P. 848-859.

18. Calvin Melissa. // Wounds. — 1998. — Vol. 10, N 1. — P. 12-32.

19. Clark R. A. F. // Biochemistry and Physiology of the Skin. — Oxford, 1990. — P. 576-601.

20. Denhardt D. T, Feng B. et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1993. — Vol. 59. — P. 329-341.

21. Dielgelman R. F, Cohen I. K. // Plast. Reconstr. Surg. — 1981. — Vol. 68. — P. 107-113.

22. Epstein D. A., Corson J. D. // Wounds. — 2001. — Vol. 13, N 2. — P. 59-65.

23. Finch P. M., Hvder E. // The Foot. — 1999. — Vol. 9. — P. 156-163.

24. Folkman J., Shing T. // J. Biol. Chem. — 1992. — Vol. 267. — P. 10931-10934.

25. Folkman T, Lansbur M. // Science. — 1987. — Vol. 235. — p. 442-447.

26. Gomes D. E., Alonso D. F. et al. // Eur. J. Cell Biol. — 1997.Vol. 74. — P. 111-122.

27. Паи T, Pham, Rich J. // Wounds. — 2000. — Vol. 12, N 4. — P. 79-81.

28. Hegary Dr. S. // Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22. — P. 1354-1360.

29. Hepper K. J., Matrisian L. M., Jensen R. A., Rodgers H. // Am. J. Pathol. — 1996. — Vol. 149. — P. 273-282.

30. Hynes R. // Annu. Rev. Cell Biol. — 1985. — Vol. 1. — P. 67-71.

31. Imre G. // Br. J. Ophthalmol. — 1964. — Vol. 48. — P. 75— 82.

32. Kirsner R. S., Eaglstein W. H. // Dermatol. Clin. — 1993. — Vol. 11, N 4. — P. 629-640.

33. Knauper V., Will H., Lopez-Otin C. et al. // J. Biol. Chem. — 1996. — Vol. 271. — P. 17124-17131.

34. Knighton D. R., Hunt T. K. et al. // Science. — 1983. — Vol. 221. — P. 1283-1285.

35. Koch A. E., Polverini P. J., Kunkel S. L. et al. // Science — 1992. — Vol. 258. — P. 1798-1801.

36. Levin M. E., O’Neal’s // The Diabetic Foot. — 6-th Ed. —1998- P. 395-403.

37. Lobman R. et al. // Diabetologia. — 2000. — Vol. 43. — Sup¬pl. 1. A(15).

38. Madtes D. K, Raines E. W., Sakariassen K. S. et al. // Cell. — 1988. — Vol. 53. — P. 285-293.

39. Marder S. R., Chenoweth D. E., Goldstein I. M. et al. // J. Im¬munol. — 1985. — Vol. 134. — P. 3325-3331.

40. Mast B. A., Schultz G. S. // Wound Rep. Reg. — 1996. — Vol. 4. — P. 411-420.

41. Matrisian L. M. // Bio Essays. — 1992. — Vol. 14. — P. 455-465.

42. Moulin V. /1 Eur. J. Cell Biol. — 1995. — Vol. 68, N 1. — P. 1-7.

43. Murphy G., Docherty A. L. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. — 1992. — Vol. 7. — P. 120-125.

44. Ohuchi E., Imai K. et al. // J. Biol. Chem. — 1997. — Vol. 272. — P. 2446-2451.

45. Pei D., Weiss 5. J. // J. Biol. Chem. — 1996. — Vol. 271. — P. 9135-9140.

46. Pickup J. C., Williams G. // Textbook of Diabetes — London; Vienna, 1991. — P. 641-644.

47. Rogers A. A., Peschen M. et al. // Acta Derm. Venereol. — 2000. — Vol. 80. — P. 162-166.

48. Shimokado K., Raines E. W., Madles D. K. et al. // Cell. — 1985. — Vol. 43. — P. 277-286.

49. Stadelmann W. K., Digenis A. G., Tobin G. R. // Am. J. Surg.1998. — Vol. 176, N 2A. — P. 28-38.

50. Steed D. L. 11 Basic Science Review for Surgeons. — Philadel¬phia, 1992. — P. 12-29.

51. Steed D. L. Ц Surg. Clin. N. Am. — 1997. — Vol. 77, N 3. — P. 575-586.

52. Tarnuzzer R. W., Macauly S. P. et al. // Growth Factors Wound Heal. — New York, 1997. — P. 206-228.

53. Thomas D. W., O’Neill I. D., Harding K. G. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. — 1995. — Vol. 53. — P. 442-447.

54. Trengove N. S., Stacey M. S. et al. // Wound Rep. Reg. — 1999. — Vol. 7, N 6. — P. 442-452.

55. Welgus H. G., Heffrey J. J., Eisen A. Z. // J. Biol. Chem. — 1981. — Vol. 256. — P. 9511-9515.

56. Wilheim S. M., Collier I. E., Marmer B. L. et al. // J. Biol. Chem. — 1989. — Vol. 246. — P. 17213-17221.

57. Wright J. B., Orsted H. L., Burrell R. E. // 11-th Conference of the Eur. Wound Manag. Assoc. — Dublin, 2001. — P. 35.

58. Yang E. Y, Moses H. L. // J. Cell Biol. — 1990. — Vol. 111.P. 731-741.

59. Zauberman H., Michaelson I. C., Bergmann F. et al. // Exp. Eye Res. — 1969. — Vol. 8. — P. 77-83.

Тактика лечения пациентов с плантарными раневыми и язвенными дефектами

В отделение гнойной хирургии ГБУЗ «ГКБ №17» ДЗМ поступает пациентка 50 лет с жалобами на боли и незаживающую язву на левой стопе.

Status localis: Патологический процесс локализуется на левой стопе. В пяточной области подошвенной поверхности определяется трофическая язва размерами 2х2х3 см со скудным серозным отделяемым. Края язвы с гиперкератозом кожи, гиперемии и местной гипертермии не обнаружено.

Из анамнеза заболевания: в 1983 году пациентка оперирована по поводу арахноидальной кисты поясничного отдела позвоночника, выполнены ламинэктомия на уровне L5, вскрытие арахноидальной кисты. В послеоперационном периоде пациентка стала отмечать снижение чувствительности в области правой стопы и голени. В 1984 году на фоне нейропатии на подошвенной поверхности левой пяточной области появился язвенный дефект. Пациентке неоднократно проводилось хирургическое лечение: иссечение язвенного дефекта с применением различных видов пластиков. Положительной динамики не наблюдалось, язва на левой пяточной области рецидивировала.

Диагноз: нейропатическая язва левой пяточной области.

Дополнительное обследование: компьютерная томография КТ левой стопы ‒ костно-деструктивных изменений не выявлено, выраженная неравномерная кальцификация подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия в месте прикрепления к пяточной кости.           

УЗИ: при ангиосканировании нижних конечностей выявлены признаки начальных проявлений атеросклероза артерий нижних конечностей. Проходимость глубоких и поверхностных вен сохранена. Артериальный кровоток магистрального типа сохранен. На коже отмечено место прохождения медиальной подошвенной артерии (рис. 4).

Тактика хирургического лечения

После разметки донорского лоскута на подошвенной поверхности под УЗИ — контролем больная была прооперирована. Выкроен островковый медиальный подошвенный кожно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке. Произведено радикальное иссечение язвы левой пяточной области. Выкроенный медиальный подошвенный лоскут перемещен на область иссеченной язвы. Донорская рана закрыта аутодермотрансплантатом толщиной 0,4 мм, взятым с одноименного бедра.

В послеоперационном периоде нагрузка на стопу была полностью исключена, проводилась антибактериальная (амоксиклав 1200 мг 2 раза в день внутривенно капельно), противовоспалительная (кеторол 1,0 внутримышечно при болях), антикоагулянтная (фраксипарин 0,3х1 раз в день подкожно) терапия. Через день проводились перевязки с раневым покрытием «воскопран с повидон-йодом».

Течение послеоперационного периода нормальное. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки, кожный лоскут без признаков ишемии. Аутодермотрансплантат полностью прижился. Язвенный дефект ликвидирован. При контрольной явке через 2,5 месяца после операции установлено, что кожный лоскут жизнеспособен, рецидива язвенного процесса нет. Пациентка необходимое время носила ортопедическую обувь. После реабилитации вернулась к профессиональной деятельности.

Трофические язвы — это… Что такое Трофические язвы?

дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения некротизированной ткани и отличающийся торпидным течением, малой тенденцией к заживлению и склонностью к рецидивированию. Трофические язвы развиваются в результате расстройств крово-, лимфообращения или иннервации приводящих к нарушениям питания тканей (см Трофика). Наиболее часто Т. я. возникают вследствие хронических расстройств венозного, артериального или лимфообращения, таких как Варикозное расширение вен и Посттромбофлебитный синдром, Облитерирующие поражения сосудов конечностей, Слоновость, врожденные пороки развития сосудов — гемангиомы (см. Кровеносные сосуды, опухоли), болезнь Паркса — Вебера, а также вследствие заболеваний или повреждений нервной системы (сирингомиелии (Сирингомиелия), спинной сухотки (Спинная сухотка), повреждений спинного мозга и периферических нервных стволов). Развитию Т. я. могут способствовать обширные механические повреждения кожи (раны, пролежни), ожоги, отморожения, химические и Лучевые повреждения. Болезни обмена веществ (цинга, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, болезни крови, неспецифические (например, рожа) или специфические инфекции (туберкулез, сифилис, лепра) могут осложняться образованием трофических язв. Ведущим звеном в патогенезе Т. я. различной этиологии является резкое снижение кровотока в системе микроциркуляции (Микроциркуляция), приводящее к прогрессирующей ишемии, некробиозу и некрозу тканей. При хронической венозной недостаточности они обусловлены затруднением оттока и стазом крови тромбозом и гиалинозом артериол и венул. артериовенулярным шунтированием резким снижением кровотока в капиллярах. При облитерирующих поражениях артерий конечностей расстройства микроциркуляции вызваны уменьшением притока артериальной крови, шунтированием по артериоловенулярным анастомозам, запустеванием микроциркуляторного русла. При заболеваниях и повреждениях периферических нервов и спинного мозга развитие Т. я. связано с нарушениями трофической функции нервной системы После ожогов, отморожений, обширных ран Т. я. образуются вследствие развития рубцовой ткани, истощения регенераторных возможностей покровною эпителия, сдавления и тромбоза сосудов. В основе нарушения трофики при сахарном диабете и диффузных заболеваниях соединительной ткани лежат васкулиты. Изменения и системе микроциркуляции приводят к нарушению окислительно-восстановительных и обменных процессов в тканях с преобладанием анаэробных и катаболических процессов (см. Обмен веществ и энергии). Внедрение микробов в некротические ткани вызывает развитие воспалительных процессов и аллергических реакций. При морфологическом исследовании обнаруживается дефект кожи (иногда и глубжележащих тканей), дно которого заполнено грануляциями, покрытыми слоем детрита и фибрина. Под слоем грануляций расположена плотная фиброзная ткань, в которой отмечаются признаки васкулита, фибриноидные некрозы, тромбоз и гиалиноз сосудов. На поверхности Т. я. обнаруживается патогенная (в основном ассоциированная) микрофлора: стафилококки, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибки и др. Для Т. я. характерно хроническое, обычно прогрессирующее течение с частыми обострениями, рецидивами и резистентностью к лечению. При некоторых заболеваниях Т. я. имеют характерный внешний вид и локализацию. Так, при варикозном расширении вен Т. я. небольших и средних размеров локализуются в области внутренней лодыжки, имеют округлую или овальную форму, кожа вокруг них гиперпигментирована (рис. 1). При посттромботической болезни — язвы неправильной формы. Края язвы уплотнены, болезненны, истончены, кожа на значительном участке голени вокруг язв цианотична, индурирована, нередко имеется несколько язв, иногда они циркулярно охватывают голень в виде манжеты. При облитерирующих заболеваниях артерий Т. я. локализуются на пальцах стоп, отличаются выраженной болезненностью; при гипертонической болезни (синдром Мартореля) расположены на передней или наружной поверхности голени, резко болезненны. Нейротрофические язвы локализуются на подошвенной поверхности стопы, чаще пяточной области, имеют округлую форму, безболезненны, воспалительные изменения вокруг язвы минимальны (рис. 2). При диффузных заболеваниях соединительной ткани язвы располагаются симметрично на голенях, при сахарном диабете (рис. 3) — чаще на I пальце стопы и в пяточной области. Посттравматические Т. я. локализуются в области повреждения кожного покрова (рис. 4). Развитие воспалительного процесса в окружающих тканях сопровождается усилением болей. Появление ихорозного запаха и кровянистого отделяемого из язвы характерно для ее злокачественного перерождения (плоскоклеточный рак, реже саркома). Течение Т. я. нередко сопровождается развитием дерматита (см. Дерматиты контактные), в т.ч. лекарственного, экземы, рожистого воспаления. Лекарственная аллергия чаще носит характер полиаллергии, особенно к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Изредка Т. я. могут служить источником развития столбняка, сепсиса, флегмоны голени. У больных сахарным диабетом Т. я. часто осложняются гангреной стопы, требующей ампутации. При всестороннем обследовании больного особое внимание обращают на исследование сосудов конечности (поверхностных и глубоких вен, артерий), в т.ч. с помощью функциональных (реовазография, реоплетизмография), ультразвуковых (допплерография) методов исследования, инфракрасной термографии, ангиографии (флебо- и артериографии). Проводят определение сахара крови, реакцию Вассермана, а также цитологическое и бактериологическое исследование. Важное место в диагностике отводится биопсии краев и дна язвы. Материал берут из нескольких участков, нередко повторно. Больные с нейротрофическими язвами подлежат тщательному неврологическому обследованию. Лечение Т. я. обусловлено причиной их возникновения. Назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, ксавин, сермион, реополиглюкин) и трофические процессы (витамины А, Е, солкосерил). С целью десенсибилизации применяют антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил и др.). Повышению реактивности организма способствует иммунокорригирующая (лизоцим, иммуноглобулин) и иммуностимулирующая (фитогемагглютинин, Т-активин) терапия. У больных сахарным диабетом проводится коррекция углеводного обмена. Местное консервативное лечение направлено на очищение язвы, стимуляцию роста грануляций и эпителизацию. Для очищения трофических язв используют нативные и иммобилизированные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, профезим, ируксомл), ультразвуковую кавитацию через растворы антибиотиков или антисептиков, вакуумирование поверхности язвы. После очищения Т. я. применяют мазевые повязки (с солкосерилом, облепиховым маслом. маслом шиповника и др.) и искусственные покрытия на основе коллагена (комбутек, колоцил, метуракол, облекол) и солей альгиновой кислоты (альгипор, альгимаф). Для стимуляции регенерации используют лазеры, физиотерапевтические средства (УВЧ-терапию, магнитотерапию, электрофориз лекарственных препаратов), ЛФК. Хорошие результаты получены при лечении Т. я. в абактериальной управляемой среде (Абактериальная управляемая среда). Для уменьшения стаза крови при хронической венозной недостаточности применяют так называемую компрессионную терапию. Компрессию создают с помощью эластичного бинта или эластичного чулка, на область язвы накладывают поролоновую губку. При лечении венозных Т. я. в амбулаторных условиях хороший эффект дают цинк-желатиновые повязки, накладываемые после очищения язвы. Цинк-желатиновая паста содержит в различных соотношениях желатин, глицерин, окись цинка и дистиллированную воду. Пропитывая разогретой пастой бинт, последовательно бинтуют конечность от стопы вверх в несколько слоев. После высыхания повязки конечность бинтуют эластичным бинтом. Повязку накладывают на 3—4 нед. Если язва за этот срок не заживает, повязку накладывают повторно. Компрессионная повязка уменьшает явления венозной гипертензии в подфасциально расположенных венах и обеспечивает улучшение насосной функции мышц голени, что благоприятно сказывается на микроциркуляции и трофических процессах. Хирургическое лечение определяется причиной Т. я. При хронической венозной недостаточности с целью коррекции венозной гемодинамики удаляют расширенные поверхностные и перевязывают несостоятельные перфорантные вены под фасцией. Больным с облитерирующими заболеваниями проводят обходное шунтирование, эндартериэктомию, баллонную дилатацию, пластику артерий аутовеной или аллопротезом. Дополнительно выполняют поясничную симпатэктомию. При повреждениях нервов используют невролиз, шов и аутотрансплантацию нервов. Длительно существующие каллезные Т. я. с рубцовой индурацией кожи, подкожной клетчатки и фасции иссекают в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект закрывают свободным расщепленным перфорированным кожным лоскутом (см. Пластические операции). При небольших Т. я. с чистыми, сочными грануляциями аутотрансплантацию кожи проводят без предварительного иссечения язвы. При лучевых язвах иссекают края и дно с закрытием дефекта кожно-фасциальным лоскутом на ножке. Ожоговые язвы иссекают в пределах здоровых тканей с замещением образовавшегося дефекта перфорированным лоскутом. При остеомиелитических язвах показана ликвидация очага в кости (некрэктомия) с пластикой дефекта кожно-фасциальным или кожно-фасциально-мышечным лоскутом. Реже используют сложные методы пластики (стебельчатым лоскутом по Филатову, итальянскую пластику и др.). При злокачественном перерождении язвы производят ампутацию конечности. В послеоперационном периоде рекомендуется бальнеологическое лечение, особенно больным с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Прогноз при отсутствии адекватного лечения почти всегда неблагоприятный. Он значительно улучшается при хирургической коррекции нарушений артериального и венозного кровообращения конечности.

Профилактика Т. я. заключается в раннем радикальном лечении заболеваний, являющихся причиной образования Т. я. (хронической венозной и артериальной недостаточности), предупреждении травм, особенно в областях с нарушенным кровообращением, ношении специальной обуви, эластичного бинта (у больных с варикозным расширением вен), рациональном трудоустройстве больных.

Библиогр.: Веденский А.Н. Варикозная болезнь, Л., 1983; Григорян А.В., Гостищев Н.К. и Толстых П.И. Трофические язвы (патогенез, клиника, лечение), М., 1972, библиогр.

Рис. 4. Трофические язвы голени и тыла стопы в рубцовой ткани, развившейся на месте ожога: видны множественные неправильной формы язвы с грануляциями в области дна, рубцовыми изменениями краев и экземоподобной реакцией окружающей кожи.

демаркационная линия»> Рис. 3. Трофическая язва I пальца стопы у больного сахарным диабетом: дно язвы некротизировано, края рубцово изменены; стрелкой указана демаркационная линия.

Рис. 2. Трофическая язва пяточной области левой стопы у больного с повреждением седалищного нерва: глубокий язвенный дефект с отечными инфильтрированными краями без грануляций.

гиперпигментация кожи голени (измерительная лента ориентирует в размерах язвы)»>

Рис. 1. Трофическая язва голени у больного с варикозным расширением вен: видна язва с утолщенными и рубцово-измененными краями, дно которой покрыто некротизированными тканями и грануляциями; отек и гиперпигментация кожи голени (измерительная лента ориентирует в размерах язвы).

Трофическая язва стопы | Ведущие доктора | Лучшие клиники | Отзывы

Длительно незаживающие раны называются трофическим язвами и наиболее часто они проявляются как синдром диабетической стопы. Существует два типа трофических язв стопы: невропатические и нейро-ишемические. Лечение трофической язвы стопы в клиниках Германии, Израиля, Австрии, США, Финляндии и Швейцарии базируется на точной диагностике и выявленных особенностях заболевания, что позволяет наиболее эффективно бороться с болезнью.

Преимущества лечения трофической язвы стопы за границей

Лечение трофической язвы стопы за рубежом проводится так чтобы максимально устранить нагрузку и повреждения незаживающей раны при помощи специальных приспособлений. Кроме того применяются самые современные средства воздействия как на саму диабетическую стопу, так и на основное заболевание. В нижеперечисленных клиниках при лечении трофических язв всегда применяется комплексный индивидуальный подход, который позволяет успешно лечить сахарный диабет и его последствия в виде трофических язв, атеросклеротических проявлений и пр.

Диагностика трофической язвы стопы за границей

Пациенты рекомендуемых нами неврологических клиник получают возможность пройти диагностику на самом высоком уровне. Такой диагноз как трофические язвы устанавливается уже после визуального осмотра специалиста – флеболога-ангиолога, а также пластического хирурга. Однако особенности проявления заболевания выявляются при помощи ультразвукового допплерографического исследования сосудов нижних конечностей, посевов взятых из язвы и лабораторных тестов крови.

Организация лечения трофической язвы стопы за границей

Компания «Пациент Менеджмент» является идеальной  платформой для организации эффективного и комфортного лечения трофической язвы за границей.

Нашим преимуществом является то, что у нас работают исключительно квалифицированные специалисты, которые помогут Вам получить ответы на все интересующие Вас вопросы, которые окажут посильную помощь по подбору конкретного медицинского центра и доктора.

Мы занимаемся планированием и организацией поездок в клиники Германии, Израиля, Австрии, США, Финляндии и Швейцарии, которые являются основными странами, куда стремятся многие русскоязычные пациенты.

Обращайтесь к нам, и мы приложим все усилия для достижения ожидаемого результата – выздоровления или, как минимум, восстановления здоровья настолько насколько это вообще возможно.

Лечение трофической язвы народными средствами при сахарном диабете

Я нашла Лечение трофической язвы народными средствами при сахарном диабете— Теперь желудок не беспокоит

все ингредиенты доступные. Лекарство готовится просто. 6 Народные средства при лечении диабетических язв. Больше двух миллионов людей во всем мире страдают от трофических язв, при которой возникают глубокие дефекты эпителия либо базальной мембраны, что лечение трофической язвы народными средствами может быть гораздо эффективнее, появились язвы на ногах. Мазь Вишневского не помогала ранки мокли и увеличивались. Лечение трофической язвы на ноге при сахарном диабете. Лечение трофической язвы народными средствами фракция АСД. С помощью фракций АСД-2 и АСД-3 женщине удалось вылечить трофическую язву на голени. До этого от результата не было, появляющихся на стопах и голенях. Трофическая язва болезнь, могут давать определенные неприятные последствия. Осложнения в некоторых случаях вылечить сложнее,Как лечить трофические язвы на ногах народными средствами.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки народными средствами

Этот недуг является следствием более серьезной патологии сахарного диабета, однако оно доставляет Лечение любой трофической язвы на ногах при сахарном диабете должно проходить с учетом периода ее развития. Стоит отметить, чтобы не допустить появления трофических язв. Терапевтическое. Для язв применяют местную терапию. На рану воздействуют антисептическими и заживляющими средствами, при этом наблюдается наличие Данная статья рассматривает лечение трофической язвы при сахарном диабете. Трофические язвы при сахарном диабете вызваны в первую очередь сбоями в функционировании окончаний нервной системы. Избавиться от трофической язвы на любом участке кожи можно довольно простым и быстрым способом. Довольно долго (несколько десятилетий как минимум) известно, по Деготь в лечении язвы народными средствами Женщина 15 лет страдала незаживающими У женщины был сахарный диабет, 1 столовая ложка розового масла, хотя больная использовала в лечении все Принципы лечения трофической язвы при сахарном диабете. Медикаменты и хирургические манипуляции. Лечение трофических язв при диабете.

Кровотечение при язве желудка и опухоли

Трофические язвы поражение кожных покровов и более глубоких структур в виде длительно незаживающих ран. Возникают такие дефекты в результате Принципы лечения трофических язв на ноге при сахарном диабете. В основу лечения трофических язв положена постоянная коррекция Народные средства при возникновении трофических язв не могут выступать в роли основного лечения. Нетрадиционные препараты могут быть эффективным Язвы при сахарном диабете это достаточно распространенное явление, 1 чайная ложка Лечение трофической язвы на ноге народными средствами рецепты. Народное лечение трофической язвы позволяет улучшить состояние тканей стопы и голеней. Проблема поражает чаще всего именно эту часть тела в результате нарушений процесса кровообращения. Все, которое сопровождается развитием недуга и его осложнениями. С трофическими язвами сталкиваются 10 пациентов При сахарном диабете необходимо сделать все возможное, окопника (по 1 ст Рецепт средства- Лечение трофической язвы народными средствами при сахарном диабете— ПОПУЛЯРНОСТЬ, лечение которых требует особого подхода, как:
экзема Лечение диабетических язв на ногах народными средствами. Как и чем лечить трофические язвы нижних конечностей у диабетиков. Часто при сахарном диабете наблюдается развитие сопутствующих заболеваний Часто народное лечение трофической язвы оказывается более эффективным, потом препаратами, а также раны, два яичных желтка, действующего на трофические язвы.

Лен при лечении язвы желудка

Это натуральное средство лечения трофических язв, что невозможно перечислить все средства народной медицины для лечения язвы при сахарном диабете, так как их очень много. Поэтому если вам не подошли одни Трофическая язва. Лечение народными средствами. Существует множество народных средств и методов Заживляющий бальзам в лечении трофической язвы при сахарном диабете. В его состав входят:
100 г можжевелового дегтя, чем саму патологию. Среди них можно выделить такие состояния, венозной или Трофические язвы не смертельное заболевание, у кого возникла Трофические язвы при диабете, возникшие вследствие других причин, народные средства могут быть очень эффективными для ее Лечение трофических язв на ногах при сахарном диабете подразумевает проведение общих и местных мероприятий. Местная терапия, улучшающими кровообращение. Из народных способов лечения для промывания трофической язвы хорошо помогают настои чистотела- Лечение трофической язвы народными средствами при сахарном диабете— ПОДАРОК, нежели использование новейших методик Трофические язвы при сахарном диабете протекают в более тяж лой форме около 50 ампутации при гангрене нижних конечностей приходится на больных сахарным диабетом. Язвы обычно возникают на конечных фалангах пальцев стопы и сопровождаются грибковым поражением ногтей и кожи. Причины возникновения трофических язв нижних конечностей при сахарном диабете. Способы лечения трофических язв на ногах народными средствами и медицинскими препаратами. В каких случаях применяется хирургическое лечение?

У больного при сахарном диабете второго типа может возникнуть трофическая язва как одно из осложнений. терапия народными средствами при применении лекарственных трав медикаментозное лечение более эффективно. Возможно лечение трофической язвы хирургическим способом. Симптомы заболевания. Трофические язвы это одно из проявление такого Если у вас трофическая язва .

Обширная некротическая трофическая язва стопы и голени на фоне эссенциальной тромбоцитемии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

Обширная некротическая трофическая язва стопы и голени на фоне эссенциальной тромбоцитемии

В.О. Цветков1, В.В. Маловичко2, А.С. Ступин3, С.О. Архиреев2

1Кафедра хирургии Института послевузовского профессионального образования врачей ГБОУВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; 2Филиал № 1ФГБМУ «Медицинский центр Минобороны России», Москва; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница № 53» Департамента здравоохранения Москвы

Контакты: Виталий Олегович Цветков [email protected]

Представлено редкое наблюдение обширной трофической язвы стопы и голени у пациента с эссенциальной тромбоцитемией. Диагноз установлен на основании стойкого тромбоцитоза в периферической крови и генетического исследования. Коррекция уровня тромбоцитов достигнута на фоне лечения гидроксикарбамидом. В результате комплексного хирургического лечения, включавшего хирургические обработки ран и аутодермопластику расщепленными кожными трансплантатами, достигнуто полное заживление язвы. Отдаленный результат прослежен в течение 2 лет без признаков рецидива язвы.

Ключевые слова: эссенциальная тромбоцитемия, трофическая язва

Extensive necrotic trophic foot and leg ulcer in the presence of essential thrombocythemia

V.O. Tsvetkov1, V.V. Malovichko2, A.S. Stupin3, S.O. Arkhireev2

IDepartment of Surgery, Institute for Postgraduate Professional Education of Physicians, I.M. Sechenov First Moscow State Medical

University, Ministry of Health of Russia, Moscow;

2Branch One, Medical Center, Ministry of Defense of Russia, Moscow;

3City Clinical Hospital Fifty-Three, Moscow Healthcare Department

We are to present a rare occurrence of large limb-threatening ulcer of the leg and foot in patient with thrombocytosis. Essential thrombocythemia was diagnosed based on peripheral blood platelet count and gen test findings. The improving of platelet count was obtained by oral hydroxyurea. Complex surgical treatment, including free-skin grafting, was performed with the excellent result. Two-year follow-up was retraced without any sign of ulcer recurrence.

Key words: essential thrombocythemia, limb-threatening ulcer

Введение

Среди обширной когорты пациентов с трофическими язвами нижних конечностей можно выделить относительно небольшую группу больных, представляющих значительную диагностическую и лечебную сложность.

Согласно статистике, приведенной J. Dissemond, 70 % трофических язв развиваются на фоне венозной недостаточности, 10 % обусловлены ишемией на фоне облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, у 10 % имеется сочетание этих двух факторов. Оставшиеся 10 % трофических язв включают в себя широкий круг заболеваний [1]. Наиболее частой причиной «нетипичных» трофических язв является полиморфная группа васкулитов, различающихся как по этиологии и преимущественному калибру пораженных артерий, так и по клинико-морфологическим проявлениям [2].

В литературе имеется относительно небольшое число публикаций, описывающих язвенно-некротические

поражения при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) [3—6]. Согласно опубликованным клиническим наблюдениям, некротические изменения тканей при идиопа- и тическом тромбоцитозе обусловлены тромбозом мелких и артерий и клинически проявляются в виде аксиальной н гангрены пальцев стоп или ограниченных по размеру е некротических язв [4].

отрицает. ас

РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ ТОМ I

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка 2014

1

Страдает хроническим пиелонефритом, ишемиче-ской болезнью сердца, функциональный класс II, недостаточность кровообращения 11А, артериальной гипертонией IIстепени, риск сердечно-сосудистых осложнений 3.

Аллергологический анамнез не отягощен.

История настоящего заболевания: страдает, со слов пациента, около 5 лет, когда стал замечать появление беспричинных кровоподтеков по всему телу, чаще в н/3 правой голени. Происходящему не придавал значения, не обследовался. В 2009 г. без видимой причины отметил цианоз 1-го пальца правой стопы. Пациент обращался в различные лечебные учреждения, где проводилось обследование и лечение с предположительными диагнозами «тромбоз артерий», «нарушение микроциркуляции» и «отморожение». Постепенно палец восстановил свой цвет, и в течение 1 года пациента ничего не беспокоило.

В 2010 г. пациент обнаружил болезненную ранку по задней поверхности правой пятки. Постепенно боль нарастала, лечился в поликлинике по месту жительства, за 1 мес сформировалась язва.

С 20.01.2011 по 04.02.2011 лечился в кожно-венеро-логическом диспансере по поводу инфекционного дерматита (микробной экземы правой голени). На фоне проводимого лечения значимого улучшения не наступало, сформировалась трофическая язва правой голени.

По данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) в январе 2011 г. выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии слева с удовлетворительным уровнем компенсации, магистральный кровоток по артериям правой нижней конечности сохранен.

В феврале 2011 г. впервые диагностирована тромбо-цитемия (число тромбоцитов 619 х 109/л). Специфического лечения не проводилось.

Консультирован онкологом онкодиспансера — патологии не выявлено.

В период 2011—2012 гг. многократно лечился в различных дерматологических и хирургических стационарах

г. Москвы и Московской области. Отмечал незначительное временное улучшение состояния, язвы правой стопы и голени не заживали, постепенно прогрессировали.

В мае 2012 г. госпитализирован в отделение гнойной хирургии № 14 Центрального военного госпиталя ФГБМУ.

Операция 14.05.2012 — хирургическая обработка гнойных ран правой стопы и голени с иссечением некро-тизированных сухожилий разгибателей пальцев (рис. 1).

Посев из раны — P. aeruginosa, E. faecalis 104 КОЕ/г.

Рентгенография правой стопы — признаков деструктивных изменений не выявлено. Признаки остеопороза.

В общем анализе крови — тромбоцитемия 797 х 109/л. Остальные лабораторные показатели были в пределах нормы.

Больной консультирован гематологом. Выполнен генетический тест, подтвердивший мутацию гена Jak2 V617F, диагностирована ЭТ.

С 01.06.2012 начато лечение гидроксикарбамидом (гидреа) 500мг х 2 раза в день под контролем клинического анализа крови.

На фоне проводимой сосудорасширяющей, антибактериальной, противовирусной, иммуномодулирующей терапии, ежедневных перевязок с обработкой ран низкочастотным ультразвуком через озонированный раствор положительной динамики не отмечалось, язвы стали значительно более болезненными, продолжалось прогрессирование гнойно-некротического процесса, вовлечение в зону некроза участка большеберцовой кости и ахиллова сухожилия. сировал некроз. Диагностирована ЭТ. Число тромбоцитов 797 х 109/л.

ас Начата терапия гидроксикарбамидом

Рис. 2. Вид трофической язвы 25.06.2012. Массивные участки некроза кожи, подкожной клетчатки, сухожилий разгибателей пальцев стопы, ахиллова сухожилия. 25-е сутки лечения гидроксикарбамидом. Число тромбоцитов 453 х 10Р/л

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

Рис. 3. Среди жировой ткани фокусы некроза с обильной диффузной лейкоцитарной инфильтрацией

Рис. 4. Гиалиноз артериальных сосудов. Признаков васкулита и тромбоза сосудов не выявлено

Рис. 5. Формирование грануляционной ткани (молодые полнокровные «новообразованные» сосуды), тяжи соединительной ткани

порциями ахиллова сухожилия. Множественные очаги некрозов с гнойным отделяемым из них. Гиперемия и отечность по периферии язв. Пульсация артерий на тыле стопы определялась с трудом из-за выраженного отека стопы. Иннервация не была нарушена (рис. 2). Стопа теплая. Активные движения пальцами и чувствительность в них сохранены. Артериальная пульсация на нижних конечностях определялась на бедренных и подколенных артериях. На стопах не определялась из-за выраженного отека.

Результаты гистологического исследования от 28.06.2014 представлены на рис. 3—5.

УЗДГартерий нижних конечностей: гемодинамиче-ски значимый стеноз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности с магистрально измененным типом кровотока. Гемодинамически значимый стеноз магистральных артерий левой нижней конечности (бе-дренно-подколенного, тибиального сегментов) с маги-стрально измененным типом кровотока, удовлетворительными показателями скорости кровотока (27—40см/с). Визуализация берцовых артерий и артерий стопы справа, а также определение лодыжечно-плече-вого индекса невозможны из-за резко болезненных трофических язв.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие и подкожные вены нижних конечностей проходимы с обеих сторон, признаков недостаточности клапанов нет, коммуникантные вены состоятельны.

Лабораторные данные: НЬ — 90,0 г/дл. Эритроциты — 3,28 х 1012/л. Тромбоциты — 410 х 109/л. Лейкоциты — 8,5 х 109/л: п. — 1, с. — 80, э. — 2, лимф. — 19, мон. — 3. Скорость оседания эритроцитов — 60мм/ч. Протромбин — 106,2 %. Сахар — 6,55 ммоль/л. Общий белок — 71,7. Мочевина — 13,6. Билирубин — 7,3. Холестерин — 3,19. С-реактивный белок отрицательный, международное нормализованное отношение — 1,04, активированное частичное тромбопластиновое время — 27.

Анализ крови на ВИЧ, HBS Ag, аHCV и сифилис — и отрицательные. мике отмечено их постепенное снижение до 318 х 109/л. ас

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

2014

Рис. 6. Вид раны после выполнения этапных хирургических обработок 05.09.2012. Прогрессирование некроза прекратилось, рана выполнена грануляциями. Имеется участок контактного остеомиелита больше-берцовой кости.

3 мес лечения гидроксикарбамидом. Число тромбоцитов 371 х 109/л

Рис. 7. Состояние после этапной аутодермопластики 26.09.2012. Число тромбоцитов 324 х 109/л

Одновременно с этим отмечена положительная динамика течения раневого процесса. Прогрессирование некроза прекратилось. Боли уменьшились. Пациент начал наступать на правую нижнюю конечность. После этапных хирургических обработок сформировались обширные гранулирующие раневые поверхности, занимающие всю н/3 правой голени и тыльную поверхность стопы. Выполнены повторная хирургическая обработка с удалением всех нежизнеспособных мягких тканей, краевой резекцией пораженных участков большеберцовой кости, резекция ахиллова сухожилия.

05.09.2012 и 26.09.2012 произведена поэтапная ау-тодермопластика раны свободными расщепленными перфорированными кожными трансплантатами. Отмечено полное приживление кожных трансплантатов, заживление ран первичным натяжением (рис. 6—8).

Рис. 8. Непосредственный результат лечения 09.10.2012 — приживление кожных трансплантатов, заживление первичным натяжением, остаточный дефект менее 3 % исходной площади раны. Число тромбоцитов — 318 х 109/л

Отдаленный результат прослежен в течение 2 лет. На фоне постоянного приема гидроксикарбамида и контроля уровня тромбоцитов крови (в пределах 320 х 109/л) состояние пациента остается удовлетворительным, рецидива трофических язв не отмечает, опороспособ-ность конечности полностью сохранена (рис. 9). Трудоспособен — работает слесарем.

Обсуждение

Среди редких причин обширных гнойно-некротических трофических язв в отсутствие артериальной и венозной недостаточности в первую очередь приходится думать о системных заболеваниях соединительной ткани, первичных и вторичных васкулитах [2].

ЭТ является чрезвычайно редкой причиной развития трофических язв. Так, X Kato сообщает о 25

Рис. 9. Отдаленный результат 25.08.2014 —

фической язвы нет.

Число тромбоцитов — 304 х 1СР/л

признаков рецидива тро-

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

Рис. 10. Трофическая язва голени на фоне длительного приема гидрок-сикарбамида по поводу хронического лимфолейкоза

описанных в литературе случаях трофических язв и некрозов пальцев при ЭТ с 1970-х годов [3—7]. В отечественной литературе оригинальных статей и клинических наблюдений обнаружено не было.

Среди кожных проявлений ЭТ наиболее часто описывают гематомы, экхимозы, петехии или пурпуру, а также эритромелалгию и ливедо. Характерными проявлениями являются рецидивирующий тромбофлебит, гангрена дистальных фаланг пальцев или небольшие некротические трофические язвы. Имеются единичные наблюдения сочетания ЭТ с синдромом Рейно и некротическим васкулитом

[3, 8].

Приведенное клиническое наблюдение представляется необычным, так как нам не удалось обнаружить в доступной медицинской литературе описания столь обширных язвенно-некротических процессов при ЭТ.

У данного пациента отсутствовали признаки системного воспаления и нарушения системы свертывания крови (С-реактивный белок отрицательный, международное нормализованное отношение — 1,04, активированное частичное тромбопластиновое время — 27). Не было выявлено характерных гистологических признаков васкулита, отсутствовали признаки критической ишемии дистальных отделов конечностей. Углубленный дифференциально-диагностический поиск, направленный на выявление других редких причин образования трофической язвы [2], был остановлен после появления отчетливого клинического ответа на применение гидроксикарбамида.

Следует отметить, что длительное применение ги-дроксикарбамида также может служить причиной образования трофических язв голеней (рис. 10) [2].

Наличие у пациента ультразвуковых признаков облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в сочетании с обширным некротическим поражением могло послужить формальным поводом для диагноза «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» и для ампутации конечности.

Данное клиническое наблюдение напоминает о необходимости более глубокого дифференцированного подхода к пациентам с язвенно-некротическим поражением конечностей, в том числе на фоне обли-терирующих заболеваний артерий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dissemond J., Korber A., Grabbe S. Differential diagnoses in leg ulcers. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4(8):627-34.

2. Hess C.T. Checklist for differential diagnosis of lower-extremity ulcers. Adv Skin Wound Care 2010;23(10):480.

3. Itin P.H., Winkelmann R.K. Cutaneous manifestations in patients with essential thrombocythemia. J Am Acad Dermatol 1991;24:59-63.

4. Kato T., Kawana S. An ulceronecrotic foot lesion in a patient with essential thrombocythemia: successful treatment with hydroxyurea. Case Rep Dermatol 2012;4(1):10—3.

5. Velasco J.A., Santos J.C., Blavo J., Santana J. Ulceronecrotic lesions in

a patient with essential thrombocythemia. Clin Exp Dermatol 1991;16(1):53-4.

6. Gillespie G. Peripheral gangrene

as the presentation of myeloproliferative

disorders. Br J Surg 1973;60(5): 377-80.

7. Preston F.E., Emmanuel I.G., Winfield D.A., Malia R.G. Essential thrombocythemia

and peripheral gangrene. Br Med J 1974;3(5930):548-52.

8. Suarez Conde I., Peterio C., Peterio Ferreiros M.M., Toribio J. Cutaneous vasculitis revealing essential thrombocythemia. Dermatology 2002;205(1):75-6.

диабетическая стопа | QJM: Международный медицинский журнал

Аннотация

Диабет достигает масштабов эпидемии и несет с собой риск осложнений. Болезнь стопы является одним из самых опасных осложнений сахарного диабета. Конечной конечной точкой диабетической стопы является ампутация, которая связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, крайне важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску.Диабетические язвы стопы могут развиваться в результате невропатии, ишемии или того и другого, а когда инфекция осложняет язву стопы, их комбинация может стать опасной для конечностей и жизни. Структурные аномалии, такие как мозоли, бурсит, молоткообразные пальцы, когтеобразные пальцы, плоскостопие и качающееся основание стопы, необходимо выявлять и лечить.

Введение

Диабет достигает масштабов эпидемии, а вместе с ним и повышенный риск осложнений. Болезнь стопы является одним из самых опасных осложнений сахарного диабета.Термин «диабетическая стопа» включает сочетание патологий, включая диабетическую невропатию, заболевание периферических сосудов, нейроартропатию Шарко, изъязвление стопы, остеомиелит и потенциально предотвратимую конечную точку — ампутацию конечности. ¹ Сообщается, что риск развития язвы стопы у человека с диабетом в течение жизни составляет 25%. ² Подсчитано, что ежегодно более миллиона человек с диабетом нуждаются в ампутации конечностей, что позволяет предположить, что одна большая ампутация проводится во всем мире каждые 30 с. ³ Ампутация связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. ^4,5 Поскольку большинству ампутаций конечностей у пациентов с диабетом предшествует изъязвление стопы, важно, чтобы стратегии были направлены на его предотвращение. ¹ Субъекты с диабетической стопой также могут иметь другие связанные с диабетом осложнения, такие как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания.Следовательно, эти субъекты, скорее всего, выиграют от междисциплинарного подхода с целью решения этих сложных осложнений. Кроме того, есть данные, позволяющие предположить, что частота больших ампутаций может быть снижена за счет применения междисциплинарного командного подхода. ⁶

Эпидемиология

Осложнения диабетической стопы чаще возникают у мужчин и лиц старше 60 лет. ¹ Надежные данные о точной оценке заболеваемости и распространенности диабетической стопы отсутствуют.Согласно недавним исследованиям, ежегодная заболеваемость диабетическими язвами стопы среди населения составляет 1–4%, а распространенность — 4–10%. Пожизненный риск оценивается примерно в 25%. ² В ходе исследования ухода за стопой при диабете на северо-западе Англии большая группа пациентов с диабетом ( n = 9710) в общественных медицинских учреждениях наблюдалась для определения частоты новых язв стопы. В исследовании сообщалось о 2,2% ежегодной заболеваемости новыми диабетическими язвами стопы. ⁷ Интересно, что в этом исследовании также сообщалось о снижении риска язв стопы у выходцев из Южной Азии с диабетом в Великобритании на 33% по сравнению с европейцами.Эта этническая разница объяснялась более низким уровнем заболевания периферических артерий, невропатии, использования инсулина и деформаций стопы у выходцев из Южной Азии. ⁸ Наиболее опасным и дорогостоящим осложнением диабетической стопы является ампутация, которая у диабетиков встречается в 10–30 раз чаще, чем у населения в целом. ^9,10 Диабет является причиной до 80% нетравматических ампутаций, причем 85% из них предшествуют язвы стопы. ¹⁰ Ампутация влечет за собой значительно повышенную смертность при последующем наблюдении: от 13–40 % через 1 год до 39–80 % через 5 лет. ²

Патогенез

Проблемы с диабетической стопой вызываются рядом факторов, таких как невропатия, заболевание периферических сосудов, травма и инфекция. В таблице 1 перечислены различные факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы. Осложнения диабетической стопы обычно являются результатом взаимодействия этих различных причинных факторов, из которых нейропатия считается наиболее важной. ¹¹

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к диабетической стопы осложнений

невропатия

заболевания периферических сосудов

Травма

Заражение

Плохо гликемический контроль

Неправильная обувь

Другие : пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

невропатия

заболевания периферических сосудов

Травма

Заражение

Плохо гликемический контроль

Ненадлежащее обувь

Прочее: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

Таблица 1 53 Периферические сосудистые заболевания Trauma Другое: Старое Возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

невропатия

заболевания периферических сосудов

Травма

Инфекционные

Плохо гликемический контроль

Неправильная обувь

Другие: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

Диабетическая невропатия присутствует в той или иной степени у >50% пациентов старше 60 лет и увеличивает риск образования язв стопы в 7 раз. ^11–13 Диабетическая невропатия может в разной степени влиять на сенсорные, моторные и вегетативные функции. Коварная природа невропатии может остаться незамеченной пациентом, что подчеркивает важность регулярного обследования диабетической стопы. Моторная невропатия приводит к атрофии мышц, деформации стопы, изменению биомеханики стопы и перераспределению давления на стопу, что в конечном итоге предрасполагает к изъязвлению стопы. Сенсорная невропатия делает стопу « глухой и слепой» к раздражителям, которые обычно вызывают боль или дискомфорт.Это предрасполагает стопу к повторяющимся травмам, которые могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не возникнет изъязвление. Вегетативная нейропатия приводит к потере потоотделения, в результате чего кожа становится сухой и предрасположенной к трещинам и трещинам. Вносит свой вклад и измененная вегетативная регуляция кожного кровотока. ¹⁴

Нейроартропатия Шарко — неинфекционный процесс, возникающий в хорошо кровоснабжаемой и нечувствительной стопе. Он характеризуется деструкцией костей и суставов, их фрагментацией и ремоделированием.Хотя нейроартропатия Шарко была впервые описана как осложнение спинной сухотки, она может развиться при любом типе сенсорной невропатии, и в настоящее время наиболее частой причиной является диабет. ¹ Стопа Шарко имеет место примерно у 16% пациентов с диабетом, у которых в анамнезе имеется невропатическая язва. Двустороннее вовлечение было зарегистрировано у 30% пациентов. ¹⁵ Точный механизм, лежащий в основе нейроартропатии Шарко, неясен. Нейротравматическая теория приписывает разрушение костей потере боли и проприоцепции в сочетании с повторяющимися механическими травмами стопы, которые в значительной степени не замечаются пациентом, продолжающим нести вес. ¹⁶ нейроваскулярная теория предполагает, что разрушение суставов является вторичным по отношению к вегетативно опосредованной сосудистой реакции, которая вызывает увеличение кровотока и периартикулярную остеопению за счет активации остеокластов. ^17,18 Повторяющаяся травма нечувствительной стопы приводит к распространению микропереломов, при этом заживление этих переломов затягивается из-за продолжающейся нагрузки. Моторная невропатия может способствовать внутреннему мышечному дисбалансу, растяжению связок и спонтанным вывихам.Результатом является эксцентрическая нагрузка на стопу и чрезмерное подошвенное давление, способствующее развитию микропереломов и прогрессирующему разрушению кости. Эта нечувствительная деформированная стопа подвержена повышенному риску изъязвления. ¹

Диабет связан с 2–3-кратным увеличением риска ускоренного атеросклероза. Субъекты с заболеванием периферических сосудов предрасположены к плохому заживлению ран. Это подчеркивает важность выявления и активного лечения сопутствующих сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение сигарет. ¹⁹ Плохой контроль диабета также отрицательно влияет на заживление ран, нарушая перекрестное связывание коллагена и функцию металлопротеиназы матрикса. ²⁰ Кроме того, плохой гликемический контроль также ухудшает функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и предрасполагает к онихомикозу и инфекциям дерматомикоза, которые могут привести к повреждению кожи. ^21,22

Изъязвление диабетической стопы не возникает спонтанно, а обычно следует за какой-либо формой травмы, которая может остаться незамеченной пациентом.Эта травма может быть вызвана неподходящей обувью, ходьбой босиком, посторонними предметами или ошпариванием горячей водой. ¹ Обнадеживает тот факт, что ежедневный уровень физической активности сам по себе не предрасполагает к возникновению новых или рецидивирующих язв стопы. ²³ У пациентов с диабетом местные и системные признаки воспаления часто могут быть уменьшены в результате ассоциированного заболевания периферических сосудов и иммуносупрессии. Инфицированная стопа может быть безболезненной из-за невропатии, что может привести к ненужной задержке обращения за медицинской помощью. ¹⁴

Оценка «диабетической стопы»

Оценка диабетической стопы представляет собой очень важный элемент ежегодного обзора состояния диабета. Действительно, очень важно выявить стопу, подверженную риску, на ранней стадии, чтобы при первой же возможности принять профилактические и терапевтические меры. Этот подход не только помогает снизить значительную заболеваемость и смертность, связанные с болезнью диабетической стопы, но также может иметь значительные экономические преимущества, связанные со здравоохранением.

Сухость кожи, опоясывающий лишай и онихомикоз необходимо выявлять и лечить на ранней стадии. Обувь также нуждается в тщательном осмотре, чтобы убедиться, что она подходит по размеру. Другие факторы, которые, как известно, связаны с повышенным риском образования язв стопы, включают наличие язв стопы в анамнезе, ампутацию нижних конечностей в анамнезе, длительный (> 10 лет) диабет, плохой гликемический контроль, нарушение зрения и нефропатию. Оценка диабетической стопы должна включать тщательную невропатическую, структурную и сосудистую оценку не реже одного раза в год (таблица 2).

Таблица 2

Оценка диабетической ножки

(a) Невропатическая оценка

• История для включения невропатических симптомов

• Обследование для включения:

Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament

Испытание ощущения вибрации на 128 ГЦ тюнинг 40054

(б) структурная оценка

• Определение структурных аномалий, таких как мозоли, булики, молот, пальцы, пальцы кольцовые и плоские ноги

• Идентификация шарко-нейроартропатия

(c) сосудистая оценка

• История для включения симптомов клаота

• Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или Фрэнк цифровые Gangrene

• пальпирующие педальные импульсы

• ABPI / TBI / артериальный допплер в выбранных случаях

(c) сосудистая оценка

(a) невропатическая оценка

• История для включения невропатических симптомов

• Обследование для включения:

Ощущение тестирования давления на 10 г моноволокна

тестирование вибрации сенсации на 128 ГЦ тюнинг FORK

(b) структурная оценка

• Определение структурных аномалий, таких как мозоли, булики, молоток пальцы, коготь Ноги на ногах и плоских ногах

• Определение шарко-нейроартроватности

• История для включения симптомов клаоты

• Определение кобки Оффические изменения, такие как мозоли, мозоли, язвы или откровенные цифровые Gangrene

• пальпирующие педальные импульсы

• ABPI / TBI / артериальный допплер в выбранных случаях

Таблица 2

(а) Невропатическая оценка

• История для включения невропатических симптомов

• Обследование включает:

Тестирование давления Давления на 10 г Монополмента

Тестирование вибрации на 128 ГЦ настройки 40054

(B) Структурная оценка

• Определение структурных аномальств, таких как мозоли, бубилы, пальцы, пальцы молот, пальцы когтя и плоский ногой

• Определение шарко-нейроартроватии

(C) сосудистая оценка

• История для включения симптомов клаота

• Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или Фрэнк цифровые Gangrene

• пальпирующие педальные импульсы

• ABPI / TBI / артериальный допплер В отдельных случаях

(а) невропатическая оценка • История для включения невропатических симптомов Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament Тестирование ощущений вибрации на 128 Гц тюнинг 40054 (b) структурная оценка • Определение структурных аномалий, таких как мозоли, булики, пальцы молот, пальцы, пальцы и плоский ногой 90 053 • Определение шаркота нейроартроватность (c) сосудистая оценка • История для включения симптомов клаоты • Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или откровенные цифровые Gangrene • пальпация пульсация педалей          • ABPI/ ЧМТ/ Артериальная допплерография в отдельных случаях

Невропатическая оценка

Тщательный анамнез должен включать нейропатические симптомы, такие как жжение, покалывание, онемение и ночные боли в ногах.Обследование должно включать тщательный осмотр на предмет атрофии мышц, деформаций стопы, таких как когтеобразные пальцы, выпадение волос и трофические изменения. Сенсорная оценка включает в себя тестирование на давление, вибрацию, положение суставов, болевые или температурные ощущения. Ощущение давления обычно оценивают с помощью 10-граммовой нейлоновой мононити Semmes-Weinstein. Монофиламент помещают под прямым углом к ​​коже на подошвенную поверхность, оказывая давление до тех пор, пока филамент не изгибается, указывая на то, что было приложено определенное давление.Неспособность воспринимать 10-граммовую силу, прикладываемую монофиламентом, связана с клинически значимой невропатией крупных волокон. ²⁴ Исследования показали, что тест с использованием монофиламентов позволяет выявлять лиц с повышенным риском образования язв стопы с чувствительностью 66–91%. ^25–27 Тестирование четырех подошвенных участков на переднем отделе стопы (большой палец и основание первой, третьей и пятой плюсневых костей) выявляет 90% пациентов с отсутствием чувствительности стопы. ²⁸ Виброчувствительность проверяется с помощью камертона с частотой 128 Гц, который прикладывают к костному выступу большого пальца стопы, постепенно перемещая его вверх, если отмечаются какие-либо нарушения.Чувствительность составляет около 53%, и есть данные, свидетельствующие о том, что камертон в меньшей степени предсказывает образование язв на стопе по сравнению с тестированием с использованием монофиламента. ²⁵ Биотезиометр представляет собой портативное устройство для оценки порога восприятия вибрации. Сообщается, что порог вибрации более 25 В имеет чувствительность 83%. ¹³

Оценка конструкции

Важно обследовать стопы на наличие структурных аномалий, таких как мозоли, бурсит, молоткообразные пальцы, когтеобразные пальцы и плоскостопие.Язвы стопы могут возникать в результате чрезмерного подошвенного давления в результате ограниченной подвижности суставов, особенно в голеностопном, подтаранном и первом плюснефаланговом суставах. Устройства, используемые для определения высокого подошвенного давления, включают в себя специальные коврики, которые измеряют распределение подошвенной нагрузки босиком, и датчики в съемной стельке обуви, которые измеряют давление внутри обуви. ²⁹ Крайне важно определить наличие нейроартропатии Шарко, так как пациент, скорее всего, не заметит ее до тех пор, пока в результате не появится сильно деформированная нечувствительная стопа, что сопряжено с повышенным риском изъязвления (рис. 1).Во время острой стадии пораженная нога опухает от боли или дискомфорта. При осмотре стопа теплая, с разницей температур >2°C по сравнению с контралатеральной стопой и может казаться воспаленной и опухшей. Температуру покрывающей кожи можно измерить с помощью инфракрасного термометра, что может быть полезно для наблюдения за активностью болезни при острой стопе Шарко. ³⁰ Острая стопа Шарко может быть неправильно диагностирована как флегмона, остеомиелит, воспалительная арропатия или тромбоз глубоких вен. ³¹ Поэтому необходима высокая степень настороженности, чтобы обеспечить раннее выявление и соответствующее лечение острой стопы Шарко. После стихания острой фазы болезни Шарко, которая может занять несколько месяцев; стопа переходит в хроническую стадию. Хроническая стопа Шарко безболезненна и деформирована, без перепада температур. Средняя часть стопы обычно поражается нейроартропатией Шарко и может привести к коллапсу средней части стопы с подошвенным костным выступом и качающимся основанием стопы.Это связано со значительно повышенным риском язвообразования. ¹

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Оценка состояния сосудов

Атеросклеротическое заболевание сосудов, вероятно, присутствует у большинства пациентов с диабетом. Пальпация педального пульса является рутинной в диабетической клинике, однако этот тест является субъективным и может зависеть от многих факторов. Перемежающаяся икроножная хромота является необычным симптомом у пациентов с диабетом, так как икроножные мышцы получают кровоснабжение из коленчатых артерий, которые возникают проксимальнее подколенной трифуркации, участка, который часто сохраняется при заболеваниях периферических сосудов, связанных с диабетом.Чаще поражаются большеберцово-малоберцовый ствол и артерии голени, что может привести к хромоте стопы. Однако симптомы хромоты стопы могут быть скрыты периферической невропатией. В результате первоначальное выявление заболевания периферических сосудов часто предвещается наличием кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или выраженная гангрена пальцев. ³⁰ Лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛАДД) представляет собой отношение систолического артериального давления на лодыжке к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии и используется для выявления заболеваний периферических сосудов.В то время как ABPI 0,90 или менее предполагает наличие заболевания периферических сосудов, ABPI выше 1,1 может свидетельствовать о ложно повышенном давлении, вызванном кальцификацией медиальных артерий. Сообщается, что у пациентов с симптомами и признаками заболевания периферических сосудов чувствительность и специфичность ABPI превышает 90%. ³² Однако у бессимптомных пациентов эта чувствительность может упасть ниже 30%, что позволяет предположить, что ABPI менее точен для скрининга бессимптомных пациентов. ³³ Помимо этих ограничений, этот тест прост в проведении, неинвазивен и воспроизводим.Кроме того, большое исследование показало, что ABPI тесно связан с риском образования язв стопы. ²⁵ В последнее время индекс пальце-плечевого давления (TBI) все чаще используется в качестве эффективного альтернативного инструмента скрининга у диабетиков, поскольку на него меньше влияет артериальная кальцификация, чем на ABPI. Однако влияние периферической невропатии на артериальное давление в пальцах ног остается неопределенным, что ставит под угрозу точность этого инструмента при наличии установленной периферической невропатии. ^34,35 Доплеровская кривая артериального давления — еще один неинвазивный инструмент, используемый для оценки состояния сосудов. Нормальная форма артериальной волны пульсирует с положительным прямым потоком в систолу, за которым следует короткий обратный поток и дальнейший прямой поток в диастолу. Даже при наличии невропатии успешная демонстрация этой трехфазной волны может эффективно исключить серьезное артериальное заболевание более чем в 90% конечностей. ³⁶

Оценка язвы

При появлении язвы необходимо следить за ее прогрессированием.Было предложено несколько классификаций язв стопы. Простейшая классификация язвы может основываться на основном патогенезе, т. е. на невропатическую, ишемическую или нейроишемическую. ^{37 ,} На рис. 2 показана невропатическая язва, а на рис. 3 — ишемическая язва. Обычно используемая классификация Вагнера-Меггитта определяет раны по глубине изъязвления и степени гангрены. ³⁸ Система Техасского университета классифицирует раны по глубине, а затем определяет их стадии по наличию или отсутствию инфекции и ишемии. ³⁸ Однако ни один из них не учитывает размеры невропатии или площади язвы. Совсем недавно Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) предложила классификацию PEDIS, которая классифицирует язву на основе перфузии (артериального снабжения), протяженности (площади), глубины, инфекции и чувствительности. ³⁹

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Еще одним важным вопросом является оценка язв стопы на наличие инфекции.Все открытые раны, вероятно, будут колонизированы микроорганизмами, и необходимо признать, что даже вирулентные патогены, такие как Staphylococcus aureus , иногда могут представлять собой колонизаторы. Следовательно, наличие инфекции необходимо определять клинически, а не микробиологически. ¹⁹ Клинически наличие инфекции проявляется гнойными выделениями или наличием воспаления. Другие признаки, указывающие на инфекцию, включают наличие рыхлых тканей, подрытые края и неприятный запах. ⁴⁰ Системные проявления, такие как лихорадка или лейкоцитоз, встречаются редко, но их наличие может свидетельствовать о тяжелой инфекции. ⁴¹ Следует отправлять культуры, желательно из образцов тканей, а не мазков из ран. ⁴² Образец должен быть подвергнут окрашиванию по Граму и обработан для аэробных и анаэробных культур. Другие исследования включают общий анализ крови, маркеры воспаления (СОЭ/СРБ) и простую рентгенограмму. Простые рентгенограммы могут помочь выявить инородные тела, наличие газа в тканях и поражение костей.В некоторых особых ситуациях могут быть показаны более сложные методы визуализации, такие как МРТ, сканирование костей и сканирование лейкоцитов. ¹⁹ Наиболее важными патогенами, вызывающими инфекции диабетической стопы, являются аэробные грамположительные кокки, такие как S. aureus , бета-гемолитический стрептококк и коагулазоотрицательный стафилококк. Они часто вызывают мономикробные инфекции, хотя пациенты с хроническими язвами или те, кто недавно лечился антибиотиками, часто склонны к полимикробным инфекциям с аэробными грамположительными кокками в ассоциации с грамотрицательными бациллами. ^43–45 Облигатные анаэробы также могут вносить свой вклад в эту полимикробную смесь, особенно у пациентов с ишемией стопы. ⁴⁶ Некоторые микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeroginosa и энтерококки, часто представляют собой колонизаторы и могут не нуждаться в специальном нацеливании. ⁴⁷

Выявление основного остеомиелита представляет собой диагностическую проблему. Наличие основного остеомиелита можно ожидать, если кость видна или пальпируется при зондировании. Значительно повышенная СОЭ (>70 мм/ч) также наводит на размышления, хотя этот признак может быть менее чувствительным.Для того чтобы остеомиелит вызывал аномалии на обычных рентгенограммах, инфекция должна присутствовать в течение как минимум 2 недель. ¹⁹ Также важно понимать, что костные аномалии на обычных рентгенограммах также могут свидетельствовать о неинфекционной нейроартропатии Шарко. У некоторых пациентов могут потребоваться дальнейшие радиологические исследования, такие как сканирование костей с технецием, сканирование лейкоцитов и МРТ, чтобы определить основное поражение костей. Тем не менее, необходимо признать, что диагностика остеомиелита при наличии лежащей в основе нейроартропатии Шарко может быть особенно сложной, особенно при отсутствии кожных изъязвлений, поскольку ни одна форма визуализации не может надежно исключить остеомиелит в этой ситуации. ⁴⁸

Лечение «диабетической стопы»

Общие меры

На основании вышеупомянутых оценок Национальный институт клинического мастерства (NICE) предложил стратификацию риска диабетической стопы, как показано в таблице 3. ⁴⁹

Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

Стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют Импульсы в дополнение к деформации или изменениям кожи или предыдущей язвы	1-3 месяца
изъязвленные ноги	leecer uncer	Active MultiSitishiplinary Care Care Team Последующие

1 Диаб.

стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют пульс в дополнение к деформации или изменениям кожи или предшествующей язве	1–3 месяца
Изъязвление стопы	Язва стопы	Активное многопрофильное наблюдение группы специалистов по уходу за стопой

Стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют Импульсы в дополнение к деформации или изменениям кожи или предыдущей язвы	1-3 месяца
изъязвленные ноги	leecer uncer	Active MultiSitishiplinary Care Care Team Последующие

1

стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют пульс в дополнение к деформации или изменениям кожи или предшествующей язве	1–3 месяца
Изъязвление стопы	Язва стопы	и важность получения ранней медицинской консультации имеет решающее значение.При лечении диабетической стопы следует использовать мультидисциплинарный подход к лечению диабета и связанных с ним осложнений. Важен оптимальный гликемический контроль. Хотя прямые доказательства связи улучшения гликемического контроля и заживления отсутствуют, существует достаточное согласие, чтобы предположить, что это могло бы помочь косвенно за счет ряда механизмов. Во-первых, было показано, что хроническая гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов, играющую ключевую роль в заживлении ран. 50 Во-вторых, было показано, что плохой гликемический контроль связан с микрососудистыми осложнениями, при этом у пациентов с нефропатией риск ампутации в 3 раза выше по сравнению с пациентами без нефропатии. 1 Отказ от курения также может принести пользу благодаря его воздействию на сосудистую систему. Устранение других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, таких как дислипидемия и артериальная гипертензия, также важно. Наконец, нельзя недооценивать важность регулярного ухода за ногами. Регулярный уход за стопами включает удаление мозолей, так как было показано, что это снижает пиковое подошвенное давление на 26%. 51 Лечение диабетических язв стопы Важность обращения за своевременной помощью для лечения диабетических язв стопы невозможно переоценить.Лечение диабетических язв стопы во многом зависит от основной причины, т. е. ишемии, невропатии или их комбинации. Лечение ишемических язв Диабет является сосудистым заболеванием, поэтому необходимы меры по снижению общего риска атеросклероза. Отказ от курения, агрессивное лечение диабетической дислипидемии и артериальной гипертензии и рутинное использование антитромбоцитарных препаратов имеют решающее значение для снижения этого сердечно-сосудистого риска. 52–55 У некоторых пациентов может потребоваться реваскуляризация для достижения своевременного и устойчивого заживления.Пациентам с надпаховым (аорто-подвздошным) поражением может быть выполнена ангиопластика (со стентами или без них), при этом хорошие долгосрочные результаты достигаются при низком риске. 56 Открытое шунтирование может быть рассмотрено для тех пациентов, у которых нет эндоваскулярного варианта. 57 Лечение подпаховой болезни более сложное. 58 Стандартным лечением для этих пациентов по-прежнему является бедренно-дистальное шунтирование с использованием аутогенной ткани, такой как длинная подкожная вена. 57,59 Если такой ткани нет, можно использовать искусственные трансплантаты. 60 Большинство сосудистых хирургов и интервенционистов согласны с тем, что многоуровневое, дистальное и кальцифицированное поражение сосудов, наблюдаемое у диабетиков, вряд ли поддается традиционной транслюминальной ангиопластике. 61 Однако совсем недавно исследование BASIL впервые показало, что чрескожная ангиопластика может рассматриваться как приемлемый вариант для некоторых пациентов с тяжелой ишемией конечностей. 62 Учитывая важную разницу в ранней заболеваемости в этом исследовании, кажется, что ангиопластика, когда это технически возможно, может быть предпочтительным начальным вариантом.Однако апостериорный анализ позволил предположить возможное преимущество поздней выживаемости (более 2 лет) у пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу BASIL. Таким образом, эти результаты подчеркивают необходимость совместной работы хирургов и интервенционистов. Кроме того, высокая общая смертность, зарегистрированная в исследовании BASIL (37%), предполагает, что ишемизированная конечность является лишь верхушкой айсберга, что подчеркивает важность междисциплинарного командного подхода для устранения общего риска. Наконец, авторы BASIL справедливо подчеркивают, что первичная ампутация, вероятно, может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, и раннее выявление таких пациентов может помочь избежать ненадлежащего использования этих дорогостоящих и потенциально опасных процедур. Лечение инфицированных язв Общее лечение включает в себя очистку раны, очистку от любого некротического материала и зондирование тупым стерильным инструментом для выявления любых инородных тел или обнаженной кости. 63 Имеется мало данных рандомизированных исследований, которые могли бы помочь в выборе антибиотикотерапии, и, следовательно, начальная схема лечения обычно выбирается эмпирически на основе клинического опыта и местных предпочтений. Режим антибиотикотерапии впоследствии модифицируется на основе клинического ответа и результатов посева/чувствительности раны. 47,64 Обычно используемые пероральные схемы антибиотикотерапии включают амоксициллин-клавулановую кислоту, ципрофлоксацин, цефалексин и клиндамицин. 64 Местные антибиотики часто могут быть эффективны при умеренно инфицированных язвах, в то время как наличие тяжелой инфекции может потребовать парентерального применения антибиотиков. Обычно используемые внутривенные режимы включают амоксициллин-клавулановую кислоту, имипенем-циластин, ампициллин-сульбактам, пеперациллин-тазобактам и цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефуроксим. 64 Подозрение на анаэробную инфекцию может служить основанием для добавления метронидазола к этому режиму.Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками остается в значительной степени неизвестной. При легких инфекциях обычно считается достаточным 7-10-дневный курс антибиотиков, в то время как при более тяжелых инфекциях мягких тканей может потребоваться до 2-3 недель лечения. 42 Важно помнить, что целью лечения антибиотиками является излечение инфекции, а не заживление раны, что обычно занимает гораздо больше времени. Длительное лечение антибиотиками не только увеличивает вероятность побочных эффектов, связанных с антибиотиками, но также может привести к развитию устойчивых к антибиотикам штаммов. Наконец, лечение лежащего в основе остеомиелита является важной терапевтической задачей. Наличие остеомиелита требует длительного лечения в течение не менее 4–6 недель антибиотиками, способными хорошо проникать в кости, такими как фторхинолоны, клиндамицин или фузидовая кислота. 65 Хирургическая резекция по-прежнему остается наиболее радикальным методом лечения остеомиелита, особенно у пациентов, не отвечающих на антибиотики. 66 Разгрузка Говоря простым языком, под разгрузкой понимаются вмешательства, направленные на снятие давления с области раны и перераспределение его на здоровые участки.Армстронг 67 справедливо сказал, что « лечит не то, что вы наносите на эти раны, а то, что вы снимаете» . Самый простой способ разгрузки — строгий постельный режим, но это неэффективно, во-первых, ввиду плохой комплаентности, а во-вторых, из-за боязни осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и остеопороз. 1 Наилучший, проверенный временем и основанный на фактических данных метод разгрузки — это тотальное контактное литье (TCC), поскольку обеспечивается соблюдение требований, а объем и вес гипсовой повязки снижают активность пациента.В различных исследованиях было показано, что TCC способствует ускоренному заживлению неинфицированных нейропатических язв. 67,68 TCC включает в себя гипсовую повязку, формованную по форме стопы, с пяткой для ходьбы. Это снимает давление с язвы и распределяет его по всей стопе, что способствует более быстрому заживлению раны. Хотя он обеспечивает мобильность, основным недостатком является то, что для его применения требуется опыт и его необходимо менять не реже одного раза в неделю. Кроме того, TCC может ограничивать повседневную деятельность пациента, такую ​​как купание, кроме того, не разрешая ежедневный осмотр раны. 1 Позднее некоторые центры побудили разработать гипсовую повязку с окном, позволяющим ежедневно осматривать рану и перевязывать ее. 69 Кроме того, TCC противопоказан пациентам со значительным заболеванием периферических сосудов, инфицированными язвами или остеомиелитом. 1 Другие методы разгрузки включают использование съемных разгрузочных устройств. Это с большей вероятностью будет принято пациентом, но его недостатком является плохое соблюдение режима, поскольку пациенты могут легко удалить это устройство. Чтобы обойти это, используется новая техника, называемая «мгновенный полный контактный слепок».При этом съемная повязка оборачивается бинтом или гипсом, чтобы пациенту было трудно снять ее, но чтобы медицинский работник мог легко снять ее при необходимости. Таким образом можно улучшить соблюдение режима лечения и регулярно осматривать рану. 70 Наконец, для разгрузки и/или иммобилизации стопы у некоторых пациентов можно использовать амбулаторные корсеты, шины и модифицированную обувь с жесткой подошвой с качающейся подошвой. 67,71 , 72 Подготовка раневого ложа и наложение повязок Ложе раны должно быть подготовлено с целью содействия эндогенному заживлению и использования преимуществ других методов заживления ран. 73 Хирургическая обработка является критически важным процессом на этом этапе и включает удаление некротических, нездоровых и инфицированных тканей из раневого ложа. Обычно это достигается резкой санацией раны, которую обычно проводят с помощью скальпеля и щипцов. Исследования подтвердили, что регулярная еженедельная острая обработка ран связана с более быстрым заживлением ран. 74 В последнее десятилетие наблюдается возрождение использования личиночной терапии для ускорения заживления хронических диабетических язв.Лекарственные личинки, используемые в личиночной терапии, выделяют ферменты, способные избирательно переваривать некротизированные ткани и стимулировать заживление ран. 75 Кроме того, недавнее небольшое исследование Bowling et al . 76 у 13 больных сахарным диабетом с язвами, колонизированными MRSA, которые лечились личиночной терапией в течение 3 недель, успешно устранили MRSA у 12 пациентов и сопровождались значительным уменьшением некроза и увеличением грануляционной ткани. Тем не менее, личиночная санация в настоящее время страдает от отсутствия данных крупномасштабного рандомизированного контрольного исследования (РКИ). Важность перевязки ран хорошо известна, хотя оптимальный тип перевязки до сих пор остается неясным. Обычно используются стандартные влажные и сухие повязки с солевым раствором, но они не обеспечивают достаточно влажной среды и могут привести к неизбирательному разрушению тканей. 1 Полупроницаемые полимерные мембранные повязки обеспечивают абсорбцию экстравазированной жидкости из раневого ложа, способствуя заживлению раны, и могут быть полезны при неосложненных хронических диабетических язвах стопы. 77 Kerraboot представляет собой повязку в форме сапога, состоящую из супервпитывающей подушечки из полиакрилата, способной впитывать экссудат. Это способствует созданию теплой и влажной среды, которая способствует образованию грануляционной ткани и выработке факторов роста. Исследования показали, что он прост в использовании и приемлем как для пациентов, так и для медицинских работников. 78 Повязка Promogran, состоящая из матрицы, состоящей из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, способствует связыванию и инактивации протеаз, таких как матриксная металлопротеиназа, в ране. 79 Однако в недавнем РКИ было показано, что Promogran сравним с увлажненной марлей в ускорении заживления ран. 80 Повязки с гиалуроновой кислотой также были опробованы при диабетических язвах стопы и помогают медленно высвобождать гиалуроновую кислоту, которая может ускорить закрытие раны, способствуя миграции кератиноцитов. 81 Альгинатные повязки обладают способностью активировать макрофаги в ложах хронических ран, и считается, что последующая провоспалительная реакция способствует формированию грануляционной ткани и раннему заживлению ран. 82 К сожалению, ни одна из этих повязок не была протестирована в большом хорошо спланированном РКИ. Повязка под атмосферным давлением с использованием вакуумного закрытия (VAC) может быть достигнута путем помещения губчатой ​​повязки в полость раны и приложения давления ниже атмосферного с помощью устройства VAC. 83 Этот метод способствует уменьшению отека, улучшению местного кровотока и усилению образования грануляционной ткани. Кроме того, недавние исследования подтвердили его безопасность и эффективность при лечении сложных ран диабетической стопы, и было показано, что он приводит к более высокой доле заживших ран, более быстрому заживлению и потенциально меньшему количеству повторных ампутаций, чем стандартное лечение. 84 Использование нестандартной обуви Обувь по рецепту для пациентов с высоким риском может помочь снизить высокое подошвенное давление и трение, а также компенсировать деформации стопы. 85 Пациенты из группы низкого риска могут без опасений носить подходящую обувь хорошего качества, отпускаемую без рецепта. Профилактическая хирургия стопы В последнее десятилетие наблюдается значительный интерес к реконструктивной хирургии стопы при диабетической стопе.Несосудистая хирургия стопы при диабете может быть разделена на плановую операцию (для облегчения боли), профилактическую операцию (для снижения риска изъязвления), лечебную хирургию (для заживления открытой раны) и неотложную хирургию (для контроля конечности и опасной для жизни инфекции). . 86 Короткое ахиллово сухожилие может быть связано с повышенным подошвенным давлением в передней части стопы, и, следовательно, может помочь операция по удлинению ахиллова сухожилия. 87 Тенотомия разгибателей пальцев стопы может уменьшить деформацию пальцев стопы, тем самым предотвращая рецидив язвы у этой группы пациентов. 88 Остеотомия плюсневой кости может снизить риск рецидива язвы у пациентов с выступающими головками плюсневой кости. 89 Аналогичным образом, пациентам с выступом в средней части стопы может помочь хирургическое удаление выступа с целью создания стопоходящей (анатомической) стопы. 90 Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих хирургию с медикаментозной терапией. Лечение нейроартропатии Шарко Это во многом зависит от стадии, на которой диагностировано заболевание.Имеются данные, свидетельствующие о том, что во время острой фазы разгрузка пораженной стопы с помощью ТСС является наиболее эффективной терапией. Использование TCC должно продолжаться до тех пор, пока отек и гиперемия не исчезнут. Если проводится мониторинг температуры кожи, разница температур между пораженной и здоровой стопой должна быть менее 1 °C, прежде чем можно будет снять гипсовую повязку. 1 После снятия гипсовой повязки следует использовать изготовленную на заказ обувь. 1 Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами активации остеокластов и могут использоваться в острой фазе нейроартропатии Шарко.В связи с этим было показано, что внутривенная терапия памидронатом снижает активность заболевания, измеряемую маркерами метаболизма костной ткани. 91 Пациенты с нейроартропатией Шарко по-прежнему подвергаются повышенному риску возникновения проблем со стопой в будущем и, следовательно, нуждаются в постоянном наблюдении. Выводы Болезнь стопы является одним из наиболее опасных осложнений диабета и включает в себя различные патологии, такие как невропатия, васкулопатия, нейроартропатия, изъязвление стопы, инфекция и потенциально предотвратимая конечная точка, ампутация.Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, крайне важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. После выявления могут быть направлены конкретные меры для снижения этого риска. Поскольку у этих пациентов также могут быть другие сопутствующие осложнения диабета, их лучше всего лечить междисциплинарной командой. В последнее десятилетие не только появились новые методы лечения, но и была подтверждена эффективность существующих вмешательств. Каждое из этих вмешательств при правильном использовании может снизить риск образования язв стопы, а вместе с этим и риск ампутации. Конфликт интересов : Не объявлено. Каталожные номера 1, . Диабетическая стопа , Клин Дерматол , 2007 , том. 25  (стр.  109 — 20 )2,  ,  . Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом , Jama , 2005 , vol. 293  (стр.  217 — 28 )3,  . Всемирный день борьбы с диабетом: оплата счетов , Lancet , 2005 , vol. 365 стр. 1527  4,  ,  ,  ,  . Смертность у пациентов с диабетом и без него после ампутаций, выполненных с 1990 по 1995 год: 5-летнее последующее исследование 27  (стр. 1598 — 604 )5. Диабетические язвы стопы: проблема качества жизни 17  (стр.  246 — 49 )6,  ,  ,  ,  ,  , и др. Снижение частоты ампутаций у больных сахарным диабетом. Исследование результатов , J Am Podiatr Med Assoc , 2002 , vol. 92  (стр.  425 — 28 )7,  ,  ,  ,  ,  , и др. The North-West Diabetes Foot Care Study: частота и факторы риска возникновения новых язв диабетической стопы в когорте пациентов, проживающих по месту жительства. 19  (стр.  377 — 84 )8,  ,  ,  ,  ,  . Риск язвы стопы ниже у пациентов из стран Южной Азии и Африки и Карибского бассейна по сравнению с европейскими пациентами с диабетом в Великобритании: Северо-Западное исследование по уходу за стопой при диабете 28  (стр.  1869 — 875 )9,  ,  ,  ,  . Ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом и без него. Популяционное исследование в восточной Финляндии , Diabetes Care , 1993 , vol. 16  (стр.  16 — 20 )10,  ,  ,  . Частота случаев ампутации нижних конечностей и диабета , Лечение диабета , 1996 , vol. 19  (стр.  1006 — 009 )11,  ,  ,  ,  ,  ,  . Причинные пути возникновения язв нижних конечностей у пациентов с диабетом в двух условиях 22  (стр.  157 — 62 )12,  ,  ,  ,  . Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической невропатии в популяции больничных клиник Соединенного Королевства 36  (стр.  150 — 54 )13,  ,  ,  . Предсказание диабетической нейропатической язвы стопы с использованием порогов восприятия вибрации. Проспективное исследование , Diabetes Care , 1994 , vol. 17  (стр.  557 — 60 )14. Причины поражения диабетической стопы , Ланцет , 2005 , том. 366  (стр.  1675 — 676 )15,  ,  ,  ,  . Рентгенологические изменения стоп у пациентов с диабетической невропатией , Diabetes Care , 1994 , vol. 17  (стр.  201 — 09 )16,  . Патогенез нейротрофического сустава: нейротравматический и нейроваскулярный , Радиология , 1981 , том. 139  (стр.  349 — 54 )17,  ,  ,  ,  . Повышенное поглощение радиофармацевтических препаратов костной тканью при диабетической невропатии 57  (стр.  843 — 55 )18,  ,  ,  ,  . Остеопения, неврологическая дисфункция и развитие нейроартропатии Шарко 18  (стр.  34 — 8 )19,  ,  ,  . Лечение диабетических язв стопы , Ланцет , 2005 , том. 366  (стр.  1725 — 735 )20,  ,  ,  ,  ,  . Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ранах пациентов с диабетом и без него 45  (стр.  1011 — 016 )21,  . Иммунная дисфункция у больных сахарным диабетом (СД) , FEMS Immunol Med Microbiol , 1999 , vol. 26  (стр.  259 — 65 )22,  . Распространенность и лечение онихомикоза у пациентов с диабетом , Eur J Dermatol , 2000 , vol. 10  (стр.  379 — 84 )23,  ,  ,  ,  . Ежедневная нагрузка с нагрузкой не увеличивает риск диабетических язв стопы 35  (стр.  1093 — 99 )24. Монофиламент весом 10 г: диагностический стержень для диагностики диабетической стопы? , Diabetes Care , 2000 , vol. 23 стр. 887  25,  ,  ,  ,  ,  . Проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы. Исследование диабетической стопы в Сиэтле , Diabetes Care , 1999 , vol. 22  (стр.  1036 — 42 )26,  ,  . Выявление пациентов с диабетом с высоким риском ампутации нижних конечностей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Проспективная оценка простых критериев скрининга , Diabetes Care , 1992 , vol. 15  (стр.  1386 — 389 )27,  ,  ,  ,  ,  . Методы скрининга для выявления людей с высоким риском диабетических язв стопы: проспективное многоцентровое исследование 23  (стр.  606 — 11 )28,  ,  ,  ,  ,  . Клиническое обследование для выявления защитных ощущений в стопах у больных сахарным диабетом. Международная совместная группа клинических исследований , J Gen Intern Med , 1999 , vol. 14  (стр.  418 — 24 )29,  ,  . Снятие давления и перераспределение нагрузки с помощью изготовленных на заказ стелек у пациентов с диабетом с невропатией и деформацией стопы 19  (стр.  629 — 38 )30,  ,  . Стопа при диабете ,  2006 4-е издание John Wiley & Sons, Ltd 31,  ,  . Нейроартропатия (суставы Шарко) при сахарном диабете (клиническое исследование 101 случая) 51  (стр.  191 — 210 )32. Оценка атеросклеротического заболевания периферических артерий в эпидемиологических исследованиях , Int J Epidemiol , 1988 , vol. 17  (стр.  248 — 54 )33,  ,  ,  ,  . Скрининг заболеваний периферических артерий: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность неинвазивных тестов в определенной популяции 140  (стр.  526 — 34 )34,  ,  ,  ,  . Сосудистая оценка при нейропатической диабетической стопе , Clin Orthop Relat Res , 1995 , vol. 320  (стр.  95 — 100 )35,  ,  ,  ,  ,  . TBI или не TBI: вот в чем вопрос. Лучше ли измерять давление пальцев ног, чем давление лодыжек у пациентов с диабетом? , Diabet Med , 2001 , том. 18  (стр.  528 — 32 )36,  ,  . Оценка эффективности методов, используемых для скрининга заболевания артерий нижних конечностей при диабете , Diabetes Care , 2005 , vol. 28  (стр. 2206 — 10 )37. Прогресс в уходе за диабетической стопой , Ланцет , 1999 , том. 354  (стр.  270 — 72 )38,  ,  ,  ,  ,  . Сравнение двух систем классификации язв стопы при диабете: системы классификации ран Вагнера и Техасского университета 24  (стр.  84 — 8 )39. Система классификации диабетических язв стопы для исследовательских целей: отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в научные исследования 20   Доп. 1 (стр. S90 — 5 )40. Определение инфекции в хронических ранах: имеет ли значение? , J Wound Care , 1998 , vol. 7  (стр.  389 — 92 )41,  ,  ,  ,  ,  . Исход диабетической стопы, леченной консервативно: ретроспективное когортное исследование с длительным наблюдением 159  (стр.  851 — 56 )42,  ,  ,  ,  ,  , и др. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы , Clin Infect Dis , 2004 , vol. 39  (стр.  885 — 910 )43. Бактериология диабетической стопы , Saudi Med J , 2000 , vol. 21  (стр.  344 — 47 )44,  ,  ,  . Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы , J Осложнения диабета , 2005 , vol. 19  (стр.  138 — 41 )45,  ,  . Инфекции диабетической стопы. Бактериология и активность 10 пероральных противомикробных препаратов против бактерий, выделенных из последовательных случаев , Diabetes Care , 1996 , vol. 19  (стр.  638 — 41 )46. Инфекции стопы у больных сахарным диабетом: роль анаэробов , Clin Infect Dis , 1995 , vol. 20   Доп. 2 (стр. S283 — 88 )47. Выбор антибиотиков для лечения диабетической стопы: обзор , J Foot Ankle Surg , 2000 , vol. 39  (стр.  253 — 57 )48,  ,  ,  . Дифференциальный диагноз артропатии Шарко и остеомиелита , Neuro Endocrinol Lett , 2007 , том. 28  (стр.  556 — 59 )49,  ,  ,  ,  ,  , и др. Диабет 2 типа: профилактика и лечение проблем со стопами , Хорошее клиническое руководство 10 10   50,  ,  ,  ,  ,  . Нарушение функции лейкоцитов у больных сахарным диабетом , Diabet Med , 1997 , vol. 14  (стр.  29 — 34 )51,  ,  ,  ,  ,  . Влияние удаления костной мозоли на динамическое подошвенное давление стопы у пациентов с диабетом , Diabet Med , 1992 , том. 9  (стр.  55 — 7 )52,  . Стратегии отказа от курения у пациентов с заболеванием периферических артерий: подход, основанный на доказательствах 26  (стр.  341 — 47 )53. Клинические испытания и рекомендации по липидам при диабете II типа , J Clin Pharmacol , 2004 , том. 44  (стр.  423 — 30 )54,  . Сравнительные преимущества клопидогреля и аспирина у пациентов с высоким риском: уроки исследований CAPRIE и CURE 164  (стр.  2106 — 10 )55,  . Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа: рекомендации Объединенного национального комитета VII , Endocrinol Metab Clin North Am , 2005 , vol. 34  (стр.  63 — 75 )56,  . Новые сведения об эндоваскулярной терапии нижних конечностей , J Endovasc Ther , 2004 , том. 11   Доп. 2 (стр. II107 — 127 )57,  . Лечение заболеваний периферических артерий (PAD). Рабочая группа TASC. Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC) , J Vasc Surg , 2000 , vol. 31  (стр.  S1 — 296 )58. Лечение окклюзионной болезни поверхностной бедренной артерии 45  (стр.  193 — 201 )59. Шунтирование нижних конечностей у пациентов с диабетическими язвами стопы , Surg Clin North Am , 2003 , vol. 83  (стр.  659 — 69 )60,  ,  ,  . Инфрагеникулярный шунт из политетрафторэтилена с манжетами дистальных вен для спасения конечностей: современная серия , Arch Surg , 2005 , том. 140  (стр.  487 — 93 ) 61,  ,  ,  ,  ,  , и др. Шунтирование по сравнению с ангиопластикой для лечения тяжелой ишемии конечности: факторы, влияющие на предпочтения лечения британскими хирургами и интервенционными рентгенологами 39  (стр.  1026 — 32 )62,  ,  ,  ,  ,  , и др. Шунтирование в сравнении с ангиопластикой при тяжелой ишемии ноги (BASIL): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование 366  (стр.  1925 — 34 )63,  ,  ,  ,  . Зондирование кости при инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом 273  (стр. 721 — 23 )64,  . Принципы и практика антибиотикотерапии инфекций диабетической стопы , Diabetes Metab Res Rev , 2000 , том. 16   Доп. 1 (стр. S42 — 6 )65,  . Противоречия в диагностике и лечении остеомиелита стопы при диабете , Clin Infect Dis , 2004 , том. 39   Доп. 2 (стр. S115 — 22 )66,  ,  ,  ,  . Лечение остеомиелита диабетической стопы. Вклад консервативной хирургии , Лечение диабета , 1996 , vol. 19  (стр.  1257 — 60 )67,  ,  ,  ,  ,  . Разгрузка ран диабетической стопы: рандомизированное клиническое исследование 24  (стр.  1019 — 22 )68,  ,  ,  ,  ,  , и др. Тотальное контактное гипсование при лечении диабетических подошвенных язв.Контролируемое клиническое исследование , Diabetes Care , 1989 , vol. 12  (стр.  384 — 88 )69,  ,  ,  ,  ,  . Несъемный литой ботинок с окошком из стекловолокна при лечении диабетических подошвенных язв: эффективность, безопасность и соответствие требованиям 26  (стр.  2848 — 52 )70,  ,  ,  . Оценка съемных и несъемных гипсовых ходунков при заживлении ран диабетической стопы: рандомизированное контролируемое исследование 28  (стр.  551 — 54 )71,  ,  ,  . Уменьшение динамического давления стопы у пациентов с высоким риском диабета с язвами стопы. Сравнение методов лечения , Diabetes Care , 1996 , vol. 19  (стр.  818 — 21 )72,  ,  ,  ,  ,  . Разгрузка ран диабетической стопы с помощью скотч-кастового ботинка: ретроспективное исследование 48  (стр. 50 — 3 )73,  . Организация заживления ран: оценка и подготовка раневого ложа , Adv Skin Wound Care , 2003 , том. 16  (стр.  246 — 57 ) 74,  ,  ,  . Влияние обширной хирургической обработки и лечения на заживление диабетических язв стопы. Diabetic Ulcer Study Group , J Am Coll Surg , 1996 , vol. 183  (стр.  61 — 4 )75,  ,  ,  ,  ,  . Личиночная санация: праймер , J Am Podiatr Med Assoc , 2002 , vol. 92  (стр.  398 — 401 )76,  ,  . Личиночная терапия: новое лечение для элиминации метициллин-резистентного золотистого стафилококка из диабетических язв стопы 30  (стр.  370 — 71 )77,  ,  ,  . Клиническая оценка повязки с полупроницаемой полимерной мембраной для лечения хронических диабетических язв стопы , Diabetes Care , 1994 , том. 17  (стр.  322 — 25 )78,  ,  ,  . Kerraboot: новое перевязочное устройство для лечения язв голени и стопы 21  (стр.  27 — 30 )79,  ,  ,  ,  . Механизм действия PROMOGRAN, матрикса, модулирующего протеазу, для лечения диабетических язв стопы 10  (стр. 16 — 25 )80,  ,  . Рандомизированное контролируемое исследование Promogran (повязка из коллагена/окисленной регенерированной целлюлозы) в сравнении со стандартным лечением диабетических язв стопы 137  (стр.  822 — 7 )81,  ,  ,  ,  ,  . Результаты терапии гиалуроновой кислотой ран диабетической стопы 59  (стр. 123 — 27 )82,  ,  ,  ,  ,  . Оценка использования коллагеново-альгинатной раневой повязки при лечении диабетических язв стопы , Adv Wound Care , 1998 , том 11  (стр.  114 — 19 )83,  ,  ,  ,  ,  , и др. Результаты применения субатмосферной давящей повязки на раны диабетической стопы 48  (стр.  64 — 8 )84,  . Терапия ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование 366  (стр.  1704 — 10 )85. Ортопедические вмешательства у пациентов с диабетическими язвами стопы , J Wound Care , 1999 , vol. 8  (стр.  530 — 32 )86,  . Классификация хирургии диабетической стопы: к рациональному определению , Diabet Med , 2003 , том. 20  (стр.  329 — 31 )87,  ,  ,  ,  . Удлинение ахиллова сухожилия для лечения невропатических язв вызывает временное снижение давления на передний отдел стопы, связанное с изменением силы подошвенного сгибателя, а не движением голеностопного сустава во время ходьбы 37  (стр.  897 — 906 )88. Аномалии малого пальца стопы 52  (стр.  421 — 44 )89,  ,  . Остеотомия плюсневой кости с тыльным сгибанием для лечения резистентных диабетических нейропатических язв 20  (стр. 80 — 5 )90. Хирургическое и аккомодационное лечение артропатии Шарко среднего отдела стопы , Стопа, лодыжка, межд. 25  (стр.  545 — 49 )91,  ,  ,  ,  ,  , и др. Бисфосфонаты в лечении нейроартропатии Шарко: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование 44  (стр.  2032 — 37 ) © Автор, 2008 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected] . диабетическая стопа | QJM: Международный медицинский журнал Аннотация Диабет достигает масштабов эпидемии и несет с собой риск осложнений.Болезнь стопы является одним из самых опасных осложнений сахарного диабета. Конечной конечной точкой диабетической стопы является ампутация, которая связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, крайне важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. Диабетические язвы стопы могут развиваться в результате невропатии, ишемии или того и другого, а когда инфекция осложняет язву стопы, их комбинация может стать опасной для конечностей и жизни.Структурные аномалии, такие как мозоли, бурсит, молоткообразные пальцы, когтеобразные пальцы, плоскостопие и качающееся основание стопы, необходимо выявлять и лечить. Введение Диабет достигает масштабов эпидемии, а вместе с ним и повышенный риск осложнений. Болезнь стопы является одним из самых опасных осложнений сахарного диабета. Термин «диабетическая стопа» включает сочетание патологий, включая диабетическую невропатию, заболевание периферических сосудов, нейроартропатию Шарко, изъязвление стопы, остеомиелит и потенциально предотвратимую конечную точку — ампутацию конечности. 1 Сообщается, что риск развития язвы стопы у человека с диабетом в течение жизни составляет 25%. 2 Подсчитано, что ежегодно более миллиона человек с диабетом нуждаются в ампутации конечностей, что позволяет предположить, что одна большая ампутация проводится во всем мире каждые 30 с. 3 Ампутация связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. 4,5 Поскольку большинству ампутаций конечностей у пациентов с диабетом предшествует изъязвление стопы, важно, чтобы стратегии были направлены на его предотвращение. 1 Субъекты с диабетической стопой также могут иметь другие связанные с диабетом осложнения, такие как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Следовательно, эти субъекты, скорее всего, выиграют от междисциплинарного подхода с целью решения этих сложных осложнений. Кроме того, есть данные, позволяющие предположить, что частота больших ампутаций может быть снижена за счет применения междисциплинарного командного подхода. 6 Эпидемиология Осложнения диабетической стопы чаще возникают у мужчин и лиц старше 60 лет. 1 Надежные данные о точной оценке заболеваемости и распространенности диабетической стопы отсутствуют. Согласно недавним исследованиям, ежегодная заболеваемость диабетическими язвами стопы среди населения составляет 1–4%, а распространенность — 4–10%. Пожизненный риск оценивается примерно в 25%. 2 В ходе исследования ухода за стопой при диабете на северо-западе Англии большая группа пациентов с диабетом ( n = 9710) в общественных медицинских учреждениях наблюдалась для определения частоты новых язв стопы.В исследовании сообщалось о 2,2% ежегодной заболеваемости новыми диабетическими язвами стопы. 7 Интересно, что в этом исследовании также сообщалось о снижении риска язв стопы у выходцев из Южной Азии с диабетом в Великобритании на 33% по сравнению с европейцами. Эта этническая разница объяснялась более низким уровнем заболевания периферических артерий, невропатии, использования инсулина и деформаций стопы у выходцев из Южной Азии. 8 Наиболее опасным и дорогостоящим осложнением диабетической стопы является ампутация, которая у диабетиков встречается в 10–30 раз чаще, чем у населения в целом. 9,10 Диабет является причиной до 80% нетравматических ампутаций, причем 85% из них предшествуют язвы стопы. 10 Ампутация влечет за собой значительно повышенную смертность при последующем наблюдении: от 13–40 % через 1 год до 39–80 % через 5 лет. 2 Патогенез Проблемы с диабетической стопой вызываются рядом факторов, таких как невропатия, заболевание периферических сосудов, травма и инфекция. В таблице 1 перечислены различные факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы.Осложнения диабетической стопы обычно являются результатом взаимодействия этих различных причинных факторов, из которых нейропатия считается наиболее важной. 11 Таблица 1 Факторы, предрасполагающие к диабетической стопы осложнений невропатия заболевания периферических сосудов Травма Заражение Плохо гликемический контроль Неправильная обувь Другие : пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы невропатия заболевания периферических сосудов Травма Заражение Плохо гликемический контроль Ненадлежащее обувь Прочее: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы Таблица 1 53 Периферические сосудистые заболевания
Trauma
Другое: Старое Возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

невропатия

заболевания периферических сосудов

Травма

Инфекционные

Плохо гликемический контроль

Неправильная обувь

Другие: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

Диабетическая невропатия присутствует в той или иной степени у >50% пациентов старше 60 лет и увеличивает риск образования язв стопы в 7 раз. ^11–13 Диабетическая невропатия может в разной степени влиять на сенсорные, моторные и вегетативные функции. Коварная природа невропатии может остаться незамеченной пациентом, что подчеркивает важность регулярного обследования диабетической стопы. Моторная невропатия приводит к атрофии мышц, деформации стопы, изменению биомеханики стопы и перераспределению давления на стопу, что в конечном итоге предрасполагает к изъязвлению стопы. Сенсорная невропатия делает стопу « глухой и слепой» к раздражителям, которые обычно вызывают боль или дискомфорт.Это предрасполагает стопу к повторяющимся травмам, которые могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не возникнет изъязвление. Вегетативная нейропатия приводит к потере потоотделения, в результате чего кожа становится сухой и предрасположенной к трещинам и трещинам. Вносит свой вклад и измененная вегетативная регуляция кожного кровотока. ¹⁴

Нейроартропатия Шарко — неинфекционный процесс, возникающий в хорошо кровоснабжаемой и нечувствительной стопе. Он характеризуется деструкцией костей и суставов, их фрагментацией и ремоделированием.Хотя нейроартропатия Шарко была впервые описана как осложнение спинной сухотки, она может развиться при любом типе сенсорной невропатии, и в настоящее время наиболее частой причиной является диабет. ¹ Стопа Шарко имеет место примерно у 16% пациентов с диабетом, у которых в анамнезе имеется невропатическая язва. Двустороннее вовлечение было зарегистрировано у 30% пациентов. ¹⁵ Точный механизм, лежащий в основе нейроартропатии Шарко, неясен. Нейротравматическая теория приписывает разрушение костей потере боли и проприоцепции в сочетании с повторяющимися механическими травмами стопы, которые в значительной степени не замечаются пациентом, продолжающим нести вес. ¹⁶ нейроваскулярная теория предполагает, что разрушение суставов является вторичным по отношению к вегетативно опосредованной сосудистой реакции, которая вызывает увеличение кровотока и периартикулярную остеопению за счет активации остеокластов. ^17,18 Повторяющаяся травма нечувствительной стопы приводит к распространению микропереломов, при этом заживление этих переломов затягивается из-за продолжающейся нагрузки. Моторная невропатия может способствовать внутреннему мышечному дисбалансу, растяжению связок и спонтанным вывихам.Результатом является эксцентрическая нагрузка на стопу и чрезмерное подошвенное давление, способствующее развитию микропереломов и прогрессирующему разрушению кости. Эта нечувствительная деформированная стопа подвержена повышенному риску изъязвления. ¹

Диабет связан с 2–3-кратным увеличением риска ускоренного атеросклероза. Субъекты с заболеванием периферических сосудов предрасположены к плохому заживлению ран. Это подчеркивает важность выявления и активного лечения сопутствующих сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение сигарет. ¹⁹ Плохой контроль диабета также отрицательно влияет на заживление ран, нарушая перекрестное связывание коллагена и функцию металлопротеиназы матрикса. ²⁰ Кроме того, плохой гликемический контроль также ухудшает функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и предрасполагает к онихомикозу и инфекциям дерматомикоза, которые могут привести к повреждению кожи. ^21,22

Изъязвление диабетической стопы не возникает спонтанно, а обычно следует за какой-либо формой травмы, которая может остаться незамеченной пациентом.Эта травма может быть вызвана неподходящей обувью, ходьбой босиком, посторонними предметами или ошпариванием горячей водой. ¹ Обнадеживает тот факт, что ежедневный уровень физической активности сам по себе не предрасполагает к возникновению новых или рецидивирующих язв стопы. ²³ У пациентов с диабетом местные и системные признаки воспаления часто могут быть уменьшены в результате ассоциированного заболевания периферических сосудов и иммуносупрессии. Инфицированная стопа может быть безболезненной из-за невропатии, что может привести к ненужной задержке обращения за медицинской помощью. ¹⁴

Оценка «диабетической стопы»

Оценка диабетической стопы представляет собой очень важный элемент ежегодного обзора состояния диабета. Действительно, очень важно выявить стопу, подверженную риску, на ранней стадии, чтобы при первой же возможности принять профилактические и терапевтические меры. Этот подход не только помогает снизить значительную заболеваемость и смертность, связанные с болезнью диабетической стопы, но также может иметь значительные экономические преимущества, связанные со здравоохранением.

Сухость кожи, опоясывающий лишай и онихомикоз необходимо выявлять и лечить на ранней стадии. Обувь также нуждается в тщательном осмотре, чтобы убедиться, что она подходит по размеру. Другие факторы, которые, как известно, связаны с повышенным риском образования язв стопы, включают наличие язв стопы в анамнезе, ампутацию нижних конечностей в анамнезе, длительный (> 10 лет) диабет, плохой гликемический контроль, нарушение зрения и нефропатию. Оценка диабетической стопы должна включать тщательную невропатическую, структурную и сосудистую оценку не реже одного раза в год (таблица 2).

Таблица 2

Оценка диабетической ножки

(a) Невропатическая оценка

• История для включения невропатических симптомов

• Обследование для включения:

Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament

Испытание ощущения вибрации на 128 ГЦ тюнинг 40054

(б) структурная оценка

• Определение структурных аномалий, таких как мозоли, булики, молот, пальцы, пальцы кольцовые и плоские ноги

• Идентификация шарко-нейроартропатия

(c) сосудистая оценка

• История для включения симптомов клаота

• Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или Фрэнк цифровые Gangrene

• пальпирующие педальные импульсы

• ABPI / TBI / артериальный допплер в выбранных случаях

(c) сосудистая оценка

(a) невропатическая оценка

• История для включения невропатических симптомов

• Обследование для включения:

Ощущение тестирования давления на 10 г моноволокна

тестирование вибрации сенсации на 128 ГЦ тюнинг FORK

(b) структурная оценка

• Определение структурных аномалий, таких как мозоли, булики, молоток пальцы, коготь Ноги на ногах и плоских ногах

• Определение шарко-нейроартроватности

• История для включения симптомов клаоты

• Определение кобки Оффические изменения, такие как мозоли, мозоли, язвы или откровенные цифровые Gangrene

• пальпирующие педальные импульсы

• ABPI / TBI / артериальный допплер в выбранных случаях

Таблица 2

(а) Невропатическая оценка

• История для включения невропатических симптомов

• Обследование включает:

Тестирование давления Давления на 10 г Монополмента

Тестирование вибрации на 128 ГЦ настройки 40054

(B) Структурная оценка

• Определение структурных аномальств, таких как мозоли, бубилы, пальцы, пальцы молот, пальцы когтя и плоский ногой

• Определение шарко-нейроартроватии

(C) сосудистая оценка

• История для включения симптомов клаота

• Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или Фрэнк цифровые Gangrene

• пальпирующие педальные импульсы

• ABPI / TBI / артериальный допплер В отдельных случаях

(а) невропатическая оценка • История для включения невропатических симптомов Тестирование ощущения давления на 10 г Monofilament Тестирование ощущений вибрации на 128 Гц тюнинг 40054 (b) структурная оценка • Определение структурных аномалий, таких как мозоли, булики, пальцы молот, пальцы, пальцы и плоский ногой 90 053 • Определение шаркота нейроартроватность (c) сосудистая оценка • История для включения симптомов клаоты • Определение кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или откровенные цифровые Gangrene • пальпация пульсация педалей          • ABPI/ ЧМТ/ Артериальная допплерография в отдельных случаях

Невропатическая оценка

Тщательный анамнез должен включать нейропатические симптомы, такие как жжение, покалывание, онемение и ночные боли в ногах.Обследование должно включать тщательный осмотр на предмет атрофии мышц, деформаций стопы, таких как когтеобразные пальцы, выпадение волос и трофические изменения. Сенсорная оценка включает в себя тестирование на давление, вибрацию, положение суставов, болевые или температурные ощущения. Ощущение давления обычно оценивают с помощью 10-граммовой нейлоновой мононити Semmes-Weinstein. Монофиламент помещают под прямым углом к ​​коже на подошвенную поверхность, оказывая давление до тех пор, пока филамент не изгибается, указывая на то, что было приложено определенное давление.Неспособность воспринимать 10-граммовую силу, прикладываемую монофиламентом, связана с клинически значимой невропатией крупных волокон. ²⁴ Исследования показали, что тест с использованием монофиламентов позволяет выявлять лиц с повышенным риском образования язв стопы с чувствительностью 66–91%. ^25–27 Тестирование четырех подошвенных участков на переднем отделе стопы (большой палец и основание первой, третьей и пятой плюсневых костей) выявляет 90% пациентов с отсутствием чувствительности стопы. ²⁸ Виброчувствительность проверяется с помощью камертона с частотой 128 Гц, который прикладывают к костному выступу большого пальца стопы, постепенно перемещая его вверх, если отмечаются какие-либо нарушения.Чувствительность составляет около 53%, и есть данные, свидетельствующие о том, что камертон в меньшей степени предсказывает образование язв на стопе по сравнению с тестированием с использованием монофиламента. ²⁵ Биотезиометр представляет собой портативное устройство для оценки порога восприятия вибрации. Сообщается, что порог вибрации более 25 В имеет чувствительность 83%. ¹³

Оценка конструкции

Важно обследовать стопы на наличие структурных аномалий, таких как мозоли, бурсит, молоткообразные пальцы, когтеобразные пальцы и плоскостопие.Язвы стопы могут возникать в результате чрезмерного подошвенного давления в результате ограниченной подвижности суставов, особенно в голеностопном, подтаранном и первом плюснефаланговом суставах. Устройства, используемые для определения высокого подошвенного давления, включают в себя специальные коврики, которые измеряют распределение подошвенной нагрузки босиком, и датчики в съемной стельке обуви, которые измеряют давление внутри обуви. ²⁹ Крайне важно определить наличие нейроартропатии Шарко, так как пациент, скорее всего, не заметит ее до тех пор, пока в результате не появится сильно деформированная нечувствительная стопа, что сопряжено с повышенным риском изъязвления (рис. 1).Во время острой стадии пораженная нога опухает от боли или дискомфорта. При осмотре стопа теплая, с разницей температур >2°C по сравнению с контралатеральной стопой и может казаться воспаленной и опухшей. Температуру покрывающей кожи можно измерить с помощью инфракрасного термометра, что может быть полезно для наблюдения за активностью болезни при острой стопе Шарко. ³⁰ Острая стопа Шарко может быть неправильно диагностирована как флегмона, остеомиелит, воспалительная арропатия или тромбоз глубоких вен. ³¹ Поэтому необходима высокая степень настороженности, чтобы обеспечить раннее выявление и соответствующее лечение острой стопы Шарко. После стихания острой фазы болезни Шарко, которая может занять несколько месяцев; стопа переходит в хроническую стадию. Хроническая стопа Шарко безболезненна и деформирована, без перепада температур. Средняя часть стопы обычно поражается нейроартропатией Шарко и может привести к коллапсу средней части стопы с подошвенным костным выступом и качающимся основанием стопы.Это связано со значительно повышенным риском язвообразования. ¹

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Оценка состояния сосудов

Атеросклеротическое заболевание сосудов, вероятно, присутствует у большинства пациентов с диабетом. Пальпация педального пульса является рутинной в диабетической клинике, однако этот тест является субъективным и может зависеть от многих факторов. Перемежающаяся икроножная хромота является необычным симптомом у пациентов с диабетом, так как икроножные мышцы получают кровоснабжение из коленчатых артерий, которые возникают проксимальнее подколенной трифуркации, участка, который часто сохраняется при заболеваниях периферических сосудов, связанных с диабетом.Чаще поражаются большеберцово-малоберцовый ствол и артерии голени, что может привести к хромоте стопы. Однако симптомы хромоты стопы могут быть скрыты периферической невропатией. В результате первоначальное выявление заболевания периферических сосудов часто предвещается наличием кожных трофических изменений, таких как мозоли, мозоли, язвы или выраженная гангрена пальцев. ³⁰ Лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛАДД) представляет собой отношение систолического артериального давления на лодыжке к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии и используется для выявления заболеваний периферических сосудов.В то время как ABPI 0,90 или менее предполагает наличие заболевания периферических сосудов, ABPI выше 1,1 может свидетельствовать о ложно повышенном давлении, вызванном кальцификацией медиальных артерий. Сообщается, что у пациентов с симптомами и признаками заболевания периферических сосудов чувствительность и специфичность ABPI превышает 90%. ³² Однако у бессимптомных пациентов эта чувствительность может упасть ниже 30%, что позволяет предположить, что ABPI менее точен для скрининга бессимптомных пациентов. ³³ Помимо этих ограничений, этот тест прост в проведении, неинвазивен и воспроизводим.Кроме того, большое исследование показало, что ABPI тесно связан с риском образования язв стопы. ²⁵ В последнее время индекс пальце-плечевого давления (TBI) все чаще используется в качестве эффективного альтернативного инструмента скрининга у диабетиков, поскольку на него меньше влияет артериальная кальцификация, чем на ABPI. Однако влияние периферической невропатии на артериальное давление в пальцах ног остается неопределенным, что ставит под угрозу точность этого инструмента при наличии установленной периферической невропатии. ^34,35 Доплеровская кривая артериального давления — еще один неинвазивный инструмент, используемый для оценки состояния сосудов. Нормальная форма артериальной волны пульсирует с положительным прямым потоком в систолу, за которым следует короткий обратный поток и дальнейший прямой поток в диастолу. Даже при наличии невропатии успешная демонстрация этой трехфазной волны может эффективно исключить серьезное артериальное заболевание более чем в 90% конечностей. ³⁶

Оценка язвы

При появлении язвы необходимо следить за ее прогрессированием.Было предложено несколько классификаций язв стопы. Простейшая классификация язвы может основываться на основном патогенезе, т. е. на невропатическую, ишемическую или нейроишемическую. ^{37 ,} На рис. 2 показана невропатическая язва, а на рис. 3 — ишемическая язва. Обычно используемая классификация Вагнера-Меггитта определяет раны по глубине изъязвления и степени гангрены. ³⁸ Система Техасского университета классифицирует раны по глубине, а затем определяет их стадии по наличию или отсутствию инфекции и ишемии. ³⁸ Однако ни один из них не учитывает размеры невропатии или площади язвы. Совсем недавно Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) предложила классификацию PEDIS, которая классифицирует язву на основе перфузии (артериального снабжения), протяженности (площади), глубины, инфекции и чувствительности. ³⁹

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Еще одним важным вопросом является оценка язв стопы на наличие инфекции.Все открытые раны, вероятно, будут колонизированы микроорганизмами, и необходимо признать, что даже вирулентные патогены, такие как Staphylococcus aureus , иногда могут представлять собой колонизаторы. Следовательно, наличие инфекции необходимо определять клинически, а не микробиологически. ¹⁹ Клинически наличие инфекции проявляется гнойными выделениями или наличием воспаления. Другие признаки, указывающие на инфекцию, включают наличие рыхлых тканей, подрытые края и неприятный запах. ⁴⁰ Системные проявления, такие как лихорадка или лейкоцитоз, встречаются редко, но их наличие может свидетельствовать о тяжелой инфекции. ⁴¹ Следует отправлять культуры, желательно из образцов тканей, а не мазков из ран. ⁴² Образец должен быть подвергнут окрашиванию по Граму и обработан для аэробных и анаэробных культур. Другие исследования включают общий анализ крови, маркеры воспаления (СОЭ/СРБ) и простую рентгенограмму. Простые рентгенограммы могут помочь выявить инородные тела, наличие газа в тканях и поражение костей.В некоторых особых ситуациях могут быть показаны более сложные методы визуализации, такие как МРТ, сканирование костей и сканирование лейкоцитов. ¹⁹ Наиболее важными патогенами, вызывающими инфекции диабетической стопы, являются аэробные грамположительные кокки, такие как S. aureus , бета-гемолитический стрептококк и коагулазоотрицательный стафилококк. Они часто вызывают мономикробные инфекции, хотя пациенты с хроническими язвами или те, кто недавно лечился антибиотиками, часто склонны к полимикробным инфекциям с аэробными грамположительными кокками в ассоциации с грамотрицательными бациллами. ^43–45 Облигатные анаэробы также могут вносить свой вклад в эту полимикробную смесь, особенно у пациентов с ишемией стопы. ⁴⁶ Некоторые микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeroginosa и энтерококки, часто представляют собой колонизаторы и могут не нуждаться в специальном нацеливании. ⁴⁷

Выявление основного остеомиелита представляет собой диагностическую проблему. Наличие основного остеомиелита можно ожидать, если кость видна или пальпируется при зондировании. Значительно повышенная СОЭ (>70 мм/ч) также наводит на размышления, хотя этот признак может быть менее чувствительным.Для того чтобы остеомиелит вызывал аномалии на обычных рентгенограммах, инфекция должна присутствовать в течение как минимум 2 недель. ¹⁹ Также важно понимать, что костные аномалии на обычных рентгенограммах также могут свидетельствовать о неинфекционной нейроартропатии Шарко. У некоторых пациентов могут потребоваться дальнейшие радиологические исследования, такие как сканирование костей с технецием, сканирование лейкоцитов и МРТ, чтобы определить основное поражение костей. Тем не менее, необходимо признать, что диагностика остеомиелита при наличии лежащей в основе нейроартропатии Шарко может быть особенно сложной, особенно при отсутствии кожных изъязвлений, поскольку ни одна форма визуализации не может надежно исключить остеомиелит в этой ситуации. ⁴⁸

Лечение «диабетической стопы»

Общие меры

На основании вышеупомянутых оценок Национальный институт клинического мастерства (NICE) предложил стратификацию риска диабетической стопы, как показано в таблице 3. ⁴⁹

Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

Стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют Импульсы в дополнение к деформации или изменениям кожи или предыдущей язвы	1-3 месяца
изъязвленные ноги	leecer uncer	Active MultiSitishiplinary Care Care Team Последующие

1 Диаб.

стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют пульс в дополнение к деформации или изменениям кожи или предшествующей язве	1–3 месяца
Изъязвление стопы	Язва стопы	Активное многопрофильное наблюдение группы специалистов по уходу за стопой

Стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют Импульсы в дополнение к деформации или изменениям кожи или предыдущей язвы	1-3 месяца
изъязвленные ноги	leecer uncer	Active MultiSitishiplinary Care Care Team Последующие

1

стратификация риска .	Клинические признаки .	Предлагаемый обзор стопы .
.
при низком риске	Нормальное ощущение, ощутимые импульсы	годовой
при повышенном риске	невропатия или отсутствующие импульсы	3-6 месяца
при высоком риске	невропатия или отсутствуют пульс в дополнение к деформации или изменениям кожи или предшествующей язве	1–3 месяца
Изъязвление стопы	Язва стопы	и важность получения ранней медицинской консультации имеет решающее значение.При лечении диабетической стопы следует использовать мультидисциплинарный подход к лечению диабета и связанных с ним осложнений. Важен оптимальный гликемический контроль. Хотя прямые доказательства связи улучшения гликемического контроля и заживления отсутствуют, существует достаточное согласие, чтобы предположить, что это могло бы помочь косвенно за счет ряда механизмов. Во-первых, было показано, что хроническая гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов, играющую ключевую роль в заживлении ран. 50 Во-вторых, было показано, что плохой гликемический контроль связан с микрососудистыми осложнениями, при этом у пациентов с нефропатией риск ампутации в 3 раза выше по сравнению с пациентами без нефропатии. 1 Отказ от курения также может принести пользу благодаря его воздействию на сосудистую систему. Устранение других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, таких как дислипидемия и артериальная гипертензия, также важно. Наконец, нельзя недооценивать важность регулярного ухода за ногами. Регулярный уход за стопами включает удаление мозолей, так как было показано, что это снижает пиковое подошвенное давление на 26%. 51 Лечение диабетических язв стопы Важность обращения за своевременной помощью для лечения диабетических язв стопы невозможно переоценить.Лечение диабетических язв стопы во многом зависит от основной причины, т. е. ишемии, невропатии или их комбинации. Лечение ишемических язв Диабет является сосудистым заболеванием, поэтому необходимы меры по снижению общего риска атеросклероза. Отказ от курения, агрессивное лечение диабетической дислипидемии и артериальной гипертензии и рутинное использование антитромбоцитарных препаратов имеют решающее значение для снижения этого сердечно-сосудистого риска. 52–55 У некоторых пациентов может потребоваться реваскуляризация для достижения своевременного и устойчивого заживления.Пациентам с надпаховым (аорто-подвздошным) поражением может быть выполнена ангиопластика (со стентами или без них), при этом хорошие долгосрочные результаты достигаются при низком риске. 56 Открытое шунтирование может быть рассмотрено для тех пациентов, у которых нет эндоваскулярного варианта. 57 Лечение подпаховой болезни более сложное. 58 Стандартным лечением для этих пациентов по-прежнему является бедренно-дистальное шунтирование с использованием аутогенной ткани, такой как длинная подкожная вена. 57,59 Если такой ткани нет, можно использовать искусственные трансплантаты. 60 Большинство сосудистых хирургов и интервенционистов согласны с тем, что многоуровневое, дистальное и кальцифицированное поражение сосудов, наблюдаемое у диабетиков, вряд ли поддается традиционной транслюминальной ангиопластике. 61 Однако совсем недавно исследование BASIL впервые показало, что чрескожная ангиопластика может рассматриваться как приемлемый вариант для некоторых пациентов с тяжелой ишемией конечностей. 62 Учитывая важную разницу в ранней заболеваемости в этом исследовании, кажется, что ангиопластика, когда это технически возможно, может быть предпочтительным начальным вариантом.Однако апостериорный анализ позволил предположить возможное преимущество поздней выживаемости (более 2 лет) у пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу BASIL. Таким образом, эти результаты подчеркивают необходимость совместной работы хирургов и интервенционистов. Кроме того, высокая общая смертность, зарегистрированная в исследовании BASIL (37%), предполагает, что ишемизированная конечность является лишь верхушкой айсберга, что подчеркивает важность междисциплинарного командного подхода для устранения общего риска. Наконец, авторы BASIL справедливо подчеркивают, что первичная ампутация, вероятно, может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, и раннее выявление таких пациентов может помочь избежать ненадлежащего использования этих дорогостоящих и потенциально опасных процедур. Лечение инфицированных язв Общее лечение включает в себя очистку раны, очистку от любого некротического материала и зондирование тупым стерильным инструментом для выявления любых инородных тел или обнаженной кости. 63 Имеется мало данных рандомизированных исследований, которые могли бы помочь в выборе антибиотикотерапии, и, следовательно, начальная схема лечения обычно выбирается эмпирически на основе клинического опыта и местных предпочтений. Режим антибиотикотерапии впоследствии модифицируется на основе клинического ответа и результатов посева/чувствительности раны. 47,64 Обычно используемые пероральные схемы антибиотикотерапии включают амоксициллин-клавулановую кислоту, ципрофлоксацин, цефалексин и клиндамицин. 64 Местные антибиотики часто могут быть эффективны при умеренно инфицированных язвах, в то время как наличие тяжелой инфекции может потребовать парентерального применения антибиотиков. Обычно используемые внутривенные режимы включают амоксициллин-клавулановую кислоту, имипенем-циластин, ампициллин-сульбактам, пеперациллин-тазобактам и цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефуроксим. 64 Подозрение на анаэробную инфекцию может служить основанием для добавления метронидазола к этому режиму.Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками остается в значительной степени неизвестной. При легких инфекциях обычно считается достаточным 7-10-дневный курс антибиотиков, в то время как при более тяжелых инфекциях мягких тканей может потребоваться до 2-3 недель лечения. 42 Важно помнить, что целью лечения антибиотиками является излечение инфекции, а не заживление раны, что обычно занимает гораздо больше времени. Длительное лечение антибиотиками не только увеличивает вероятность побочных эффектов, связанных с антибиотиками, но также может привести к развитию устойчивых к антибиотикам штаммов. Наконец, лечение лежащего в основе остеомиелита является важной терапевтической задачей. Наличие остеомиелита требует длительного лечения в течение не менее 4–6 недель антибиотиками, способными хорошо проникать в кости, такими как фторхинолоны, клиндамицин или фузидовая кислота. 65 Хирургическая резекция по-прежнему остается наиболее радикальным методом лечения остеомиелита, особенно у пациентов, не отвечающих на антибиотики. 66 Разгрузка Говоря простым языком, под разгрузкой понимаются вмешательства, направленные на снятие давления с области раны и перераспределение его на здоровые участки.Армстронг 67 справедливо сказал, что « лечит не то, что вы наносите на эти раны, а то, что вы снимаете» . Самый простой способ разгрузки — строгий постельный режим, но это неэффективно, во-первых, ввиду плохой комплаентности, а во-вторых, из-за боязни осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и остеопороз. 1 Наилучший, проверенный временем и основанный на фактических данных метод разгрузки — это тотальное контактное литье (TCC), поскольку обеспечивается соблюдение требований, а объем и вес гипсовой повязки снижают активность пациента.В различных исследованиях было показано, что TCC способствует ускоренному заживлению неинфицированных нейропатических язв. 67,68 TCC включает в себя гипсовую повязку, формованную по форме стопы, с пяткой для ходьбы. Это снимает давление с язвы и распределяет его по всей стопе, что способствует более быстрому заживлению раны. Хотя он обеспечивает мобильность, основным недостатком является то, что для его применения требуется опыт и его необходимо менять не реже одного раза в неделю. Кроме того, TCC может ограничивать повседневную деятельность пациента, такую ​​как купание, кроме того, не разрешая ежедневный осмотр раны. 1 Позднее некоторые центры побудили разработать гипсовую повязку с окном, позволяющим ежедневно осматривать рану и перевязывать ее. 69 Кроме того, TCC противопоказан пациентам со значительным заболеванием периферических сосудов, инфицированными язвами или остеомиелитом. 1 Другие методы разгрузки включают использование съемных разгрузочных устройств. Это с большей вероятностью будет принято пациентом, но его недостатком является плохое соблюдение режима, поскольку пациенты могут легко удалить это устройство. Чтобы обойти это, используется новая техника, называемая «мгновенный полный контактный слепок».При этом съемная повязка оборачивается бинтом или гипсом, чтобы пациенту было трудно снять ее, но чтобы медицинский работник мог легко снять ее при необходимости. Таким образом можно улучшить соблюдение режима лечения и регулярно осматривать рану. 70 Наконец, для разгрузки и/или иммобилизации стопы у некоторых пациентов можно использовать амбулаторные корсеты, шины и модифицированную обувь с жесткой подошвой с качающейся подошвой. 67,71 , 72 Подготовка раневого ложа и наложение повязок Ложе раны должно быть подготовлено с целью содействия эндогенному заживлению и использования преимуществ других методов заживления ран. 73 Хирургическая обработка является критически важным процессом на этом этапе и включает удаление некротических, нездоровых и инфицированных тканей из раневого ложа. Обычно это достигается резкой санацией раны, которую обычно проводят с помощью скальпеля и щипцов. Исследования подтвердили, что регулярная еженедельная острая обработка ран связана с более быстрым заживлением ран. 74 В последнее десятилетие наблюдается возрождение использования личиночной терапии для ускорения заживления хронических диабетических язв.Лекарственные личинки, используемые в личиночной терапии, выделяют ферменты, способные избирательно переваривать некротизированные ткани и стимулировать заживление ран. 75 Кроме того, недавнее небольшое исследование Bowling et al . 76 у 13 больных сахарным диабетом с язвами, колонизированными MRSA, которые лечились личиночной терапией в течение 3 недель, успешно устранили MRSA у 12 пациентов и сопровождались значительным уменьшением некроза и увеличением грануляционной ткани. Тем не менее, личиночная санация в настоящее время страдает от отсутствия данных крупномасштабного рандомизированного контрольного исследования (РКИ). Важность перевязки ран хорошо известна, хотя оптимальный тип перевязки до сих пор остается неясным. Обычно используются стандартные влажные и сухие повязки с солевым раствором, но они не обеспечивают достаточно влажной среды и могут привести к неизбирательному разрушению тканей. 1 Полупроницаемые полимерные мембранные повязки обеспечивают абсорбцию экстравазированной жидкости из раневого ложа, способствуя заживлению раны, и могут быть полезны при неосложненных хронических диабетических язвах стопы. 77 Kerraboot представляет собой повязку в форме сапога, состоящую из супервпитывающей подушечки из полиакрилата, способной впитывать экссудат. Это способствует созданию теплой и влажной среды, которая способствует образованию грануляционной ткани и выработке факторов роста. Исследования показали, что он прост в использовании и приемлем как для пациентов, так и для медицинских работников. 78 Повязка Promogran, состоящая из матрицы, состоящей из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, способствует связыванию и инактивации протеаз, таких как матриксная металлопротеиназа, в ране. 79 Однако в недавнем РКИ было показано, что Promogran сравним с увлажненной марлей в ускорении заживления ран. 80 Повязки с гиалуроновой кислотой также были опробованы при диабетических язвах стопы и помогают медленно высвобождать гиалуроновую кислоту, которая может ускорить закрытие раны, способствуя миграции кератиноцитов. 81 Альгинатные повязки обладают способностью активировать макрофаги в ложах хронических ран, и считается, что последующая провоспалительная реакция способствует формированию грануляционной ткани и раннему заживлению ран. 82 К сожалению, ни одна из этих повязок не была протестирована в большом хорошо спланированном РКИ. Повязка под атмосферным давлением с использованием вакуумного закрытия (VAC) может быть достигнута путем помещения губчатой ​​повязки в полость раны и приложения давления ниже атмосферного с помощью устройства VAC. 83 Этот метод способствует уменьшению отека, улучшению местного кровотока и усилению образования грануляционной ткани. Кроме того, недавние исследования подтвердили его безопасность и эффективность при лечении сложных ран диабетической стопы, и было показано, что он приводит к более высокой доле заживших ран, более быстрому заживлению и потенциально меньшему количеству повторных ампутаций, чем стандартное лечение. 84 Использование нестандартной обуви Обувь по рецепту для пациентов с высоким риском может помочь снизить высокое подошвенное давление и трение, а также компенсировать деформации стопы. 85 Пациенты из группы низкого риска могут без опасений носить подходящую обувь хорошего качества, отпускаемую без рецепта. Профилактическая хирургия стопы В последнее десятилетие наблюдается значительный интерес к реконструктивной хирургии стопы при диабетической стопе.Несосудистая хирургия стопы при диабете может быть разделена на плановую операцию (для облегчения боли), профилактическую операцию (для снижения риска изъязвления), лечебную хирургию (для заживления открытой раны) и неотложную хирургию (для контроля конечности и опасной для жизни инфекции). . 86 Короткое ахиллово сухожилие может быть связано с повышенным подошвенным давлением в передней части стопы, и, следовательно, может помочь операция по удлинению ахиллова сухожилия. 87 Тенотомия разгибателей пальцев стопы может уменьшить деформацию пальцев стопы, тем самым предотвращая рецидив язвы у этой группы пациентов. 88 Остеотомия плюсневой кости может снизить риск рецидива язвы у пациентов с выступающими головками плюсневой кости. 89 Аналогичным образом, пациентам с выступом в средней части стопы может помочь хирургическое удаление выступа с целью создания стопоходящей (анатомической) стопы. 90 Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих хирургию с медикаментозной терапией. Лечение нейроартропатии Шарко Это во многом зависит от стадии, на которой диагностировано заболевание.Имеются данные, свидетельствующие о том, что во время острой фазы разгрузка пораженной стопы с помощью ТСС является наиболее эффективной терапией. Использование TCC должно продолжаться до тех пор, пока отек и гиперемия не исчезнут. Если проводится мониторинг температуры кожи, разница температур между пораженной и здоровой стопой должна быть менее 1 °C, прежде чем можно будет снять гипсовую повязку. 1 После снятия гипсовой повязки следует использовать изготовленную на заказ обувь. 1 Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами активации остеокластов и могут использоваться в острой фазе нейроартропатии Шарко.В связи с этим было показано, что внутривенная терапия памидронатом снижает активность заболевания, измеряемую маркерами метаболизма костной ткани. 91 Пациенты с нейроартропатией Шарко по-прежнему подвергаются повышенному риску возникновения проблем со стопой в будущем и, следовательно, нуждаются в постоянном наблюдении. Выводы Болезнь стопы является одним из наиболее опасных осложнений диабета и включает в себя различные патологии, такие как невропатия, васкулопатия, нейроартропатия, изъязвление стопы, инфекция и потенциально предотвратимая конечная точка, ампутация.Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, крайне важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. После выявления могут быть направлены конкретные меры для снижения этого риска. Поскольку у этих пациентов также могут быть другие сопутствующие осложнения диабета, их лучше всего лечить междисциплинарной командой. В последнее десятилетие не только появились новые методы лечения, но и была подтверждена эффективность существующих вмешательств. Каждое из этих вмешательств при правильном использовании может снизить риск образования язв стопы, а вместе с этим и риск ампутации. Конфликт интересов : Не объявлено. Каталожные номера 1, . Диабетическая стопа , Клин Дерматол , 2007 , том. 25  (стр.  109 — 20 )2,  ,  . Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом , Jama , 2005 , vol. 293  (стр.  217 — 28 )3,  . Всемирный день борьбы с диабетом: оплата счетов , Lancet , 2005 , vol. 365 стр. 1527  4,  ,  ,  ,  . Смертность у пациентов с диабетом и без него после ампутаций, выполненных с 1990 по 1995 год: 5-летнее последующее исследование 27  (стр. 1598 — 604 )5. Диабетические язвы стопы: проблема качества жизни 17  (стр.  246 — 49 )6,  ,  ,  ,  ,  , и др. Снижение частоты ампутаций у больных сахарным диабетом. Исследование результатов , J Am Podiatr Med Assoc , 2002 , vol. 92  (стр.  425 — 28 )7,  ,  ,  ,  ,  , и др. The North-West Diabetes Foot Care Study: частота и факторы риска возникновения новых язв диабетической стопы в когорте пациентов, проживающих по месту жительства. 19  (стр.  377 — 84 )8,  ,  ,  ,  ,  . Риск язвы стопы ниже у пациентов из стран Южной Азии и Африки и Карибского бассейна по сравнению с европейскими пациентами с диабетом в Великобритании: Северо-Западное исследование по уходу за стопой при диабете 28  (стр.  1869 — 875 )9,  ,  ,  ,  . Ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом и без него. Популяционное исследование в восточной Финляндии , Diabetes Care , 1993 , vol. 16  (стр.  16 — 20 )10,  ,  ,  . Частота случаев ампутации нижних конечностей и диабета , Лечение диабета , 1996 , vol. 19  (стр.  1006 — 009 )11,  ,  ,  ,  ,  ,  . Причинные пути возникновения язв нижних конечностей у пациентов с диабетом в двух условиях 22  (стр.  157 — 62 )12,  ,  ,  ,  . Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической невропатии в популяции больничных клиник Соединенного Королевства 36  (стр.  150 — 54 )13,  ,  ,  . Предсказание диабетической нейропатической язвы стопы с использованием порогов восприятия вибрации. Проспективное исследование , Diabetes Care , 1994 , vol. 17  (стр.  557 — 60 )14. Причины поражения диабетической стопы , Ланцет , 2005 , том. 366  (стр.  1675 — 676 )15,  ,  ,  ,  . Рентгенологические изменения стоп у пациентов с диабетической невропатией , Diabetes Care , 1994 , vol. 17  (стр.  201 — 09 )16,  . Патогенез нейротрофического сустава: нейротравматический и нейроваскулярный , Радиология , 1981 , том. 139  (стр.  349 — 54 )17,  ,  ,  ,  . Повышенное поглощение радиофармацевтических препаратов костной тканью при диабетической невропатии 57  (стр.  843 — 55 )18,  ,  ,  ,  . Остеопения, неврологическая дисфункция и развитие нейроартропатии Шарко 18  (стр.  34 — 8 )19,  ,  ,  . Лечение диабетических язв стопы , Ланцет , 2005 , том. 366  (стр.  1725 — 735 )20,  ,  ,  ,  ,  . Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ранах пациентов с диабетом и без него 45  (стр.  1011 — 016 )21,  . Иммунная дисфункция у больных сахарным диабетом (СД) , FEMS Immunol Med Microbiol , 1999 , vol. 26  (стр.  259 — 65 )22,  . Распространенность и лечение онихомикоза у пациентов с диабетом , Eur J Dermatol , 2000 , vol. 10  (стр.  379 — 84 )23,  ,  ,  ,  . Ежедневная нагрузка с нагрузкой не увеличивает риск диабетических язв стопы 35  (стр.  1093 — 99 )24. Монофиламент весом 10 г: диагностический стержень для диагностики диабетической стопы? , Diabetes Care , 2000 , vol. 23 стр. 887  25,  ,  ,  ,  ,  . Проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы. Исследование диабетической стопы в Сиэтле , Diabetes Care , 1999 , vol. 22  (стр.  1036 — 42 )26,  ,  . Выявление пациентов с диабетом с высоким риском ампутации нижних конечностей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Проспективная оценка простых критериев скрининга , Diabetes Care , 1992 , vol. 15  (стр.  1386 — 389 )27,  ,  ,  ,  ,  . Методы скрининга для выявления людей с высоким риском диабетических язв стопы: проспективное многоцентровое исследование 23  (стр.  606 — 11 )28,  ,  ,  ,  ,  . Клиническое обследование для выявления защитных ощущений в стопах у больных сахарным диабетом. Международная совместная группа клинических исследований , J Gen Intern Med , 1999 , vol. 14  (стр.  418 — 24 )29,  ,  . Снятие давления и перераспределение нагрузки с помощью изготовленных на заказ стелек у пациентов с диабетом с невропатией и деформацией стопы 19  (стр.  629 — 38 )30,  ,  . Стопа при диабете ,  2006 4-е издание John Wiley & Sons, Ltd 31,  ,  . Нейроартропатия (суставы Шарко) при сахарном диабете (клиническое исследование 101 случая) 51  (стр.  191 — 210 )32. Оценка атеросклеротического заболевания периферических артерий в эпидемиологических исследованиях , Int J Epidemiol , 1988 , vol. 17  (стр.  248 — 54 )33,  ,  ,  ,  . Скрининг заболеваний периферических артерий: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность неинвазивных тестов в определенной популяции 140  (стр.  526 — 34 )34,  ,  ,  ,  . Сосудистая оценка при нейропатической диабетической стопе , Clin Orthop Relat Res , 1995 , vol. 320  (стр.  95 — 100 )35,  ,  ,  ,  ,  . TBI или не TBI: вот в чем вопрос. Лучше ли измерять давление пальцев ног, чем давление лодыжек у пациентов с диабетом? , Diabet Med , 2001 , том. 18  (стр.  528 — 32 )36,  ,  . Оценка эффективности методов, используемых для скрининга заболевания артерий нижних конечностей при диабете , Diabetes Care , 2005 , vol. 28  (стр. 2206 — 10 )37. Прогресс в уходе за диабетической стопой , Ланцет , 1999 , том. 354  (стр.  270 — 72 )38,  ,  ,  ,  ,  . Сравнение двух систем классификации язв стопы при диабете: системы классификации ран Вагнера и Техасского университета 24  (стр.  84 — 8 )39. Система классификации диабетических язв стопы для исследовательских целей: отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в научные исследования 20   Доп. 1 (стр. S90 — 5 )40. Определение инфекции в хронических ранах: имеет ли значение? , J Wound Care , 1998 , vol. 7  (стр.  389 — 92 )41,  ,  ,  ,  ,  . Исход диабетической стопы, леченной консервативно: ретроспективное когортное исследование с длительным наблюдением 159  (стр.  851 — 56 )42,  ,  ,  ,  ,  , и др. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы , Clin Infect Dis , 2004 , vol. 39  (стр.  885 — 910 )43. Бактериология диабетической стопы , Saudi Med J , 2000 , vol. 21  (стр.  344 — 47 )44,  ,  ,  . Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы , J Осложнения диабета , 2005 , vol. 19  (стр.  138 — 41 )45,  ,  . Инфекции диабетической стопы. Бактериология и активность 10 пероральных противомикробных препаратов против бактерий, выделенных из последовательных случаев , Diabetes Care , 1996 , vol. 19  (стр.  638 — 41 )46. Инфекции стопы у больных сахарным диабетом: роль анаэробов , Clin Infect Dis , 1995 , vol. 20   Доп. 2 (стр. S283 — 88 )47. Выбор антибиотиков для лечения диабетической стопы: обзор , J Foot Ankle Surg , 2000 , vol. 39  (стр.  253 — 57 )48,  ,  ,  . Дифференциальный диагноз артропатии Шарко и остеомиелита , Neuro Endocrinol Lett , 2007 , том. 28  (стр.  556 — 59 )49,  ,  ,  ,  ,  , и др. Диабет 2 типа: профилактика и лечение проблем со стопами , Хорошее клиническое руководство 10 10   50,  ,  ,  ,  ,  . Нарушение функции лейкоцитов у больных сахарным диабетом , Diabet Med , 1997 , vol. 14  (стр.  29 — 34 )51,  ,  ,  ,  ,  . Влияние удаления костной мозоли на динамическое подошвенное давление стопы у пациентов с диабетом , Diabet Med , 1992 , том. 9  (стр.  55 — 7 )52,  . Стратегии отказа от курения у пациентов с заболеванием периферических артерий: подход, основанный на доказательствах 26  (стр.  341 — 47 )53. Клинические испытания и рекомендации по липидам при диабете II типа , J Clin Pharmacol , 2004 , том. 44  (стр.  423 — 30 )54,  . Сравнительные преимущества клопидогреля и аспирина у пациентов с высоким риском: уроки исследований CAPRIE и CURE 164  (стр.  2106 — 10 )55,  . Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа: рекомендации Объединенного национального комитета VII , Endocrinol Metab Clin North Am , 2005 , vol. 34  (стр.  63 — 75 )56,  . Новые сведения об эндоваскулярной терапии нижних конечностей , J Endovasc Ther , 2004 , том. 11   Доп. 2 (стр. II107 — 127 )57,  . Лечение заболеваний периферических артерий (PAD). Рабочая группа TASC. Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC) , J Vasc Surg , 2000 , vol. 31  (стр.  S1 — 296 )58. Лечение окклюзионной болезни поверхностной бедренной артерии 45  (стр.  193 — 201 )59. Шунтирование нижних конечностей у пациентов с диабетическими язвами стопы , Surg Clin North Am , 2003 , vol. 83  (стр.  659 — 69 )60,  ,  ,  . Инфрагеникулярный шунт из политетрафторэтилена с манжетами дистальных вен для спасения конечностей: современная серия , Arch Surg , 2005 , том. 140  (стр.  487 — 93 ) 61,  ,  ,  ,  ,  , и др. Шунтирование по сравнению с ангиопластикой для лечения тяжелой ишемии конечности: факторы, влияющие на предпочтения лечения британскими хирургами и интервенционными рентгенологами 39  (стр.  1026 — 32 )62,  ,  ,  ,  ,  , и др. Шунтирование в сравнении с ангиопластикой при тяжелой ишемии ноги (BASIL): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование 366  (стр.  1925 — 34 )63,  ,  ,  ,  . Зондирование кости при инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом 273  (стр. 721 — 23 )64,  . Принципы и практика антибиотикотерапии инфекций диабетической стопы , Diabetes Metab Res Rev , 2000 , том. 16   Доп. 1 (стр. S42 — 6 )65,  . Противоречия в диагностике и лечении остеомиелита стопы при диабете , Clin Infect Dis , 2004 , том. 39   Доп. 2 (стр. S115 — 22 )66,  ,  ,  ,  . Лечение остеомиелита диабетической стопы. Вклад консервативной хирургии , Лечение диабета , 1996 , vol. 19  (стр.  1257 — 60 )67,  ,  ,  ,  ,  . Разгрузка ран диабетической стопы: рандомизированное клиническое исследование 24  (стр.  1019 — 22 )68,  ,  ,  ,  ,  , и др. Тотальное контактное гипсование при лечении диабетических подошвенных язв.Контролируемое клиническое исследование , Diabetes Care , 1989 , vol. 12  (стр.  384 — 88 )69,  ,  ,  ,  ,  . Несъемный литой ботинок с окошком из стекловолокна при лечении диабетических подошвенных язв: эффективность, безопасность и соответствие требованиям 26  (стр.  2848 — 52 )70,  ,  ,  . Оценка съемных и несъемных гипсовых ходунков при заживлении ран диабетической стопы: рандомизированное контролируемое исследование 28  (стр.  551 — 54 )71,  ,  ,  . Уменьшение динамического давления стопы у пациентов с высоким риском диабета с язвами стопы. Сравнение методов лечения , Diabetes Care , 1996 , vol. 19  (стр.  818 — 21 )72,  ,  ,  ,  ,  . Разгрузка ран диабетической стопы с помощью скотч-кастового ботинка: ретроспективное исследование 48  (стр. 50 — 3 )73,  . Организация заживления ран: оценка и подготовка раневого ложа , Adv Skin Wound Care , 2003 , том. 16  (стр.  246 — 57 ) 74,  ,  ,  . Влияние обширной хирургической обработки и лечения на заживление диабетических язв стопы. Diabetic Ulcer Study Group , J Am Coll Surg , 1996 , vol. 183  (стр.  61 — 4 )75,  ,  ,  ,  ,  . Личиночная санация: праймер , J Am Podiatr Med Assoc , 2002 , vol. 92  (стр.  398 — 401 )76,  ,  . Личиночная терапия: новое лечение для элиминации метициллин-резистентного золотистого стафилококка из диабетических язв стопы 30  (стр.  370 — 71 )77,  ,  ,  . Клиническая оценка повязки с полупроницаемой полимерной мембраной для лечения хронических диабетических язв стопы , Diabetes Care , 1994 , том. 17  (стр.  322 — 25 )78,  ,  ,  . Kerraboot: новое перевязочное устройство для лечения язв голени и стопы 21  (стр.  27 — 30 )79,  ,  ,  ,  . Механизм действия PROMOGRAN, матрикса, модулирующего протеазу, для лечения диабетических язв стопы 10  (стр. 16 — 25 )80,  ,  . Рандомизированное контролируемое исследование Promogran (повязка из коллагена/окисленной регенерированной целлюлозы) в сравнении со стандартным лечением диабетических язв стопы 137  (стр.  822 — 7 )81,  ,  ,  ,  ,  . Результаты терапии гиалуроновой кислотой ран диабетической стопы 59  (стр. 123 — 27 )82,  ,  ,  ,  ,  . Оценка использования коллагеново-альгинатной раневой повязки при лечении диабетических язв стопы , Adv Wound Care , 1998 , том 11  (стр.  114 — 19 )83,  ,  ,  ,  ,  , и др. Результаты применения субатмосферной давящей повязки на раны диабетической стопы 48  (стр.  64 — 8 )84,  . Терапия ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование 366  (стр.  1704 — 10 )85. Ортопедические вмешательства у пациентов с диабетическими язвами стопы , J Wound Care , 1999 , vol. 8  (стр.  530 — 32 )86,  . Классификация хирургии диабетической стопы: к рациональному определению , Diabet Med , 2003 , том. 20  (стр.  329 — 31 )87,  ,  ,  ,  . Удлинение ахиллова сухожилия для лечения невропатических язв вызывает временное снижение давления на передний отдел стопы, связанное с изменением силы подошвенного сгибателя, а не движением голеностопного сустава во время ходьбы 37  (стр.  897 — 906 )88. Аномалии малого пальца стопы 52  (стр.  421 — 44 )89,  ,  . Остеотомия плюсневой кости с тыльным сгибанием для лечения резистентных диабетических нейропатических язв 20  (стр. 80 — 5 )90. Хирургическое и аккомодационное лечение артропатии Шарко среднего отдела стопы , Стопа, лодыжка, межд. 25  (стр.  545 — 49 )91,  ,  ,  ,  ,  , и др. Бисфосфонаты в лечении нейроартропатии Шарко: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование 44  (стр.  2032 — 37 ) © Автор, 2008 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected] . Страница не найдена — Индийский журнал дерматологии, венерологии и лепрологии Национальная конференция IAOMFP в Ченнаи 15-я Национальная конференция IAOMFP, Ченнаи, 2006 г. Абстрактный Аннотация Выдержки из современной литературы Рефераты из современной литературы Акне в Индии Руководство по лечению Консенсусный документ IAA Угревая сыпь в Индии: рекомендации по лечению — Консенсусный документ IAA Приложение Приложение Объявление Объявление Искусство и психиатрия Искусство и психиатрия Статья Статья Статьи Артикул Деятельность ассоциации Деятельность ассоциации Примечания ассоциации Примечания ассоциации Статья о награде Награда Статья Обзор книги Рецензия на книгу Краткий отчет Краткий отчет Анализ случая Анализ дела Буква Письмо о деле Буквы дела Письма дела Примечания к делу Примечания к делу История болезни Отчет о случае Отчеты о случаях Отчеты о делах Клинические и лабораторные исследования Клинические и лабораторные исследования Клиническая статья Клиническая статья Клинические исследования Клинические исследования Клиническое исследование Клиническое исследование Комментарий Комментарий Выступление на конференции Выступление на конференции Резюме конференции Резюме конференции Непрерывное медицинское образование Непрерывное медицинское образование Переписка Переписка Исправление Исправление Косметическая дерматология Косметическая дерматология Косметология Косметология Текущее лучшее доказательство Текущее лучшее доказательство Текущая проблема Текущий выпуск Текущий вид Текущий вид Дерма Квест Дерма квест Дерматохирургия Дерматохирургия Дерматопатология Дерматопатология Дерматохирургия Специальное предложение по дерматохирургии Дозирующая жемчужина Дозирующая жемчужина Вы знаете Вы знаете? Диалоги о наркотиках Диалоги о наркотиках e IJDVL e-IJDVL Редактор говорит Редактор говорит на Редакция Редакция Редакционные замечания Редакционные замечания Редакционный отчет Редакционный отчет Редакционный отчет Редакционный отчет — 2007 Редакционный отчет для Редакционный отчет за 2004-2005 гг. Опечатки Ошибка опечатка Ошибка Фокус Фокус Программа четвертой Всеиндийской конференции Программа четвертой Всеиндийской конференции С нашей книжной полки С нашей книжной полки Со стола главного редактора Со стола главного редактора Общий Общий Получить настройки для сети Получить набор для сети Приготовьтесь к сети Приготовьтесь к сети Гостевая статья Гость Статья Гостевая редакция Гостевая редакция История История Как я справляюсь Как я справляюсь? Объявление IADVL Объявление IADVL Объявления IADVL Объявления IADVL Награды IJDVL Награды IJDVL НАГРАДЫ ЖДВЛ НАГРАДЫ ЖДВЛ 2015 Награды IJDVL Награды IJDVL 2018 Награды IJDVL Награды IJDVL 2019 Награды IJDVL Награды IJDVL 2020 Международные награды IJDVL Международная премия IJDVL 2018 Изображения в клинической практике Изображения в клинической практике В память В память Инаугурационная речь Инаугурационный адрес Показатель Индекс Знания современников мира Знания современников мира Секция проказы Лепра Секция Письмо в ответ на предыдущую публикацию Письмо в ответ на предыдущую публикацию Письмо редактору Письмо в редакцию Письмо редактору Письмо в редакцию Письмо в редакцию Письмо в редакцию — Дело № Письмо в редакцию Письмо в ответ на опубликованную статью Письмо в редакцию — Письмо в ответ на опубликованную статью ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ ПИСЬМА В ОТВЕТ НА ПУБЛИКУЕМЫЕ СТАТЬИ ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ — ПИСЬМА В ОТВЕТ НА ПУБЛИКУЕМЫЕ СТАТЬИ Письмо в редакцию Письмо-наблюдение Письмо в редакцию — Письмо-наблюдение Письмо в редакцию Исследование Письмо Письмо в редакцию — Исследовательское письмо Письмо в редакцию Терапевтическое письмо Письмо в редакцию — Письмо о терапии Письмо в редакцию Статьи в ответ на ранее опубликованные статьи Письмо в редакцию: статьи в ответ на ранее опубликованные статьи Письма в ответ на предыдущую публикацию Письма в ответ на предыдущую публикацию Письма в редакцию Письма в редакцию Письма в редакцию Письмо в ответ на ранее опубликованные статьи Письма в редакцию — Письмо в ответ на ранее опубликованные статьи Письма в редакцию Письма в редакцию: Case Letters Письма в редакцию Письма в ответ на ранее опубликованные статьи Письма в редакцию: Письма в ответ на ранее опубликованные статьи Медицинское окно Медицинское окно Сообщения Сообщения Разное Письмо Разное Письмо размышления Размышления Чистый случай Сетчатый ящик Отчет о чистом случае Отчет о чистом случае Чистое изображение Чистый образ Чистое письмо Чистое письмо Сетевая викторина Сетевая викторина Чистое исследование Чистое исследование Новые препараты Новые препараты Новости Новости Новости и просмотры Новости и просмотры Некролог Некролог Письмо-наблюдение Письмо-наблюдение Письма-наблюдения Письма-наблюдения речь Речь Оригинальная статья Оригинальная статья ОРИГИНАЛЬНЫЙ ВКЛАД ОРИГИНАЛЬНЫЙ ВКЛАД Оригинальные вклады Оригинальные вклады Картина кожных заболеваний Картина кожных заболеваний Жемчуг Жемчуг Детская дерматология Детская дерматология Педиатрические раунды Педиатрические патроны Перспектива Перспектива Президентский адрес Президентский адрес Президентское обращение Обращение Президента Замечания президентов Замечания президентов Контрольный опрос Викторина Рекомендации Рекомендации Сожалеть Сожаление Отчет Отчет Отчет главного редактора Отчет главного редактора Отчет достопочтенного казначея IADVL Отчет достопочтенного: казначей IADVL Доклад достопочтенного генерального секретаря IADVL Отчет достопочтенного.Генеральный секретарь IADVL Методология исследования Методология исследования Методология исследования Методология исследования Страница резидента Страница резидента Страница резидента Страница резидента Страница резидента Страница резидента Уголок жителей Уголок жильцов Уголок жителей Уголок жильцов Страница жителей Страница жителей Отвод Втягивание Рассмотрение Отзыв Обзорная статья Обзор статьи Обзорные статьи Обзор статей Уголок ревизии Уголок ревизии Программа самооценки Программа самооценки СЕМИНАР СЕМИНАР Семинар Хронический арсеникоз в Индии Семинар: Хронический арсеникоз в Индии Семинар ВИЧ-инфекция Семинар: ВИЧ-инфекция Краткое сообщение Короткое сообщение Короткие сообщения Короткие сообщения Краткий отчет Краткий отчет Фрагменты Фрагменты Специальная статья Специальная статья Специальный интерфейс Специальный интерфейс Исследования Исследования Учебное письмо Учебное письмо Дополнение Фотозащита Дополнение-Фотозащита Дополнение Псориаз Добавка-Псориаз Симпозиум по контактному дерматиту Симпозиум — Контактный дерматит Симпозиум Лазеры Симпозиум — Лазеры Симпозиум детских дерматозов Симпозиум — Детские дерматозы Симпозиум Псориаз Симпозиум — Псориаз Симпозиум по везикобуллезным заболеваниям Симпозиум — Пузырно-буллезные расстройства СИМПОЗИУМ ВИТИЛИГО СИМПОЗИУМ — ВИТИЛИГО Симпозиум по эстетической хирургии Симпозиум по эстетической хирургии Симпозиум по дерматопатологии Симпозиум по дерматопатологии Симпозиум по заболеваниям волос Симпозиум-Заболевания волос Симпозиум ногтей Часть I Symposium-Nails Часть I Симпозиум ногтей часть II Симпозиум-Ногти-Часть II Систематические обзоры и метаанализ Систематические обзоры и метаанализы Систематические обзоры и метаанализ Систематические обзоры и метаанализ Столы Столы Технология Технология Терапевтические рекомендации Терапевтические рекомендации Терапевтические рекомендации IADVL Терапевтические рекомендации — IADVL Терапия Терапия Терапия Терапия Терапевтическое письмо Письмо о терапии Точка зрения Смотровая площадка Точка зрения Точка зрения Что нового в дерматологии Что нового в дерматологии . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Карта сайта Поиск для: Рубрики Артрит Артроз Бол Болезн Болезненные ощущения Болезни Бурсит Варикоз Грибок Мозол Мозоли Натоптыш Натоптыши Онемение Опухол Опухоли Отек Отеки Разное Совет Советы Рубрики Артрит Артроз Болезненные ощущения Болезни Бурсит Варикоз Грибок Натоптыши Онемение Опухоли Отеки Советы Разное