Таблетки от звездочек на ногах: средства и механизмы действия венотонизирующих лекарств

Гарри Энтен: Должен признаться, что стероиды для меня очень эмоциональны.Многие из игроков, которых мы ассоциируем со стероидами, — это люди, которых мы также ассоциируем с придурками — такие люди, как Барри Бондс, Роджер Клеменс и A-Rod. Но реальный вопрос: где это заканчивается? Это статистика меняется? Изменились ли чемпионы? Не может быть никаких сомнений в том, что многие, если не все, чемпионы 1990-х и 2000-х годов употребляли стероиды. Мы не собираемся возвращаться и менять победителей. Во многих опросах люди приводят эмоциональные аргументы.

Уолт : Меня, с другой стороны, не должно волновать использование стероидов.Я чувствую, что это представление об игре как о каком-то платоническом идеале, существовавшем до появления больших плохих усилителей производительности, явно ложно. Каждая эпоха имела свои конкурентные преимущества, о чем мы поговорим чуть позже, но проблема только в стероидах, а не в игроках, у которых было конкурентное преимущество в безудержном употреблении стимуляторов и отсутствии необходимости конкурировать с чернокожими игроками. — это, кажется, заставляет людей думать, что Игра не является чем-то Чистым.

Роб Артур: Я не питаю иллюзий, что игра в бейсбол Чиста (и никогда не будет), но я также не знаю, была ли она когда-либо грязнее, чем в эпоху стероидов.Жульничество есть и всегда было широко распространено как на поле, так и за его пределами, но со стероидами у нас есть средство обмана, которое кажется особенно эффективным. Вы можете видеть это как в научной литературе, где стероиды увеличивают силу на целых 20 процентов, так и на бейсбольном поле, где у нас были некоторые известные пользователи стероидов, такие как Бондс, которые били рекорды направо и налево.

Гарри : А как насчет «эры мертвых мячей» — в частности, между 1912 (я думаю) и 1920 годами, когда среди прочего у вас был спитбол? Наступательные цифры резко упали.Имеются явные физические доказательства того, что плевок (или потертость мяча) имеет большое значение. Теперь его использование не было незаконным, когда оно только началось, но стероиды тоже не были. Они есть сейчас, но люди смотрят на них совсем иначе, чем на статистику питчей, которая была в 1910-х годах.

Роб : Гарри, ты определенно прав. Но я думаю, что одна из причин, по которой стероиды вызывают такое неприятие, заключается в асимметрии, которую они создавали между игроками: некоторые игроки, которые их использовали, казались почти нечеловечески эффективными, другие не использовали их вообще и не получали никакой пользы, а третьи использовали их. но существенно не улучшилось.Когда плевок был легальным, он был доступен для всех питчеров, и я сомневаюсь, что плевок любого питчера был на 50 процентов эффективнее для снижения уровня атаки, чем плевок любого другого питчера. (Я знаю, что после того, как плевательный мяч был запрещен, некоторые игроки унаследовали его, и им все еще разрешалось его использовать. Очевидно, что в современную эпоху это не сработает.)

Нил : И даже не заставляй меня начинать дискуссию о том, считается ли операция Лазик «неестественной» и «улучшающей работоспособность».

Уолт : Да, звонил Томми Джон — он хочет вернуть свою скорость качки. Мы скоро вернемся в эпоху бейсбола 1920-х годов, Энтен. На данный момент: мне больше всего нравилось сравнивать, как разные фан-базы заботятся о стероидах, исходя из того, сколько их команды выиграли от использования стероидов.

Примечание редактора: В пятницу мы представили идею «скидки» на стероиды — штраф в процентах, который будет вычтен из индивидуальной статистики игроков, если будет обнаружено, что они используют допинг.В нашем опросе респондентов просили порекомендовать указанную скидку, которую мы также можем разбить по фанатам команды.

Цветовая кодировка следующей таблицы показывает, насколько сильно (красный) или мало (белый) болельщики каждой команды будут наказывать игроков, употребляющих стероиды. Поскольку у некоторых команд откликнулось гораздо больше болельщиков, чем у других, а болельщики некоторых команд почти не голосовали, столбцы были окрашены в разные цвета, чтобы представить комбинацию среднего отклика и количества респондентов. Другими словами, результаты были регрессированы до среднего на основе размера выборки.Аналогичным образом корреляции в нижней части таблицы были взвешены по количеству респондентов из каждой фан-базы.

Уолт : Черт возьми, великаны.

Нил : Интересно, что по мере усиления фандома начинает материализоваться взаимосвязь между тем, насколько любимая команда избирателя полагалась на пользователей стероидов, и насколько он или она терпимы к статистике пользователей стероидов.

Если мы посмотрим на всех респондентов нашего опроса, включая тех, кто был и не был самопровозглашенным фанатом бейсбола, то по существу нет никакой связи между зависимостью команды от стероидов и тем, сколько стероидной статистики порекомендовал бы убрать избиратель.Но когда вы выбрасываете не фанатов, возникают маленькие отношения. Фан-базы, звезды которых использовали стероиды для получения большего количества побед, будь то за сезон или в процентах от общего числа команд, как правило, хотели, чтобы пользователи стероидов подвергались меньшему наказанию.

Опять же, это в лучшем случае незначительные отношения. Пока болельщики Сан-Франциско Джайентс — привет, Барри Бондс! — хотели, чтобы соковыжималки пострадали гораздо меньше, чем в среднем фанаты, болельщики Oakland Athletics и Chicago Cubs (которые занимают четвертое и пятое место по степени, в которой им помогли отбивающие, использующие стероиды) просили одни из самых высоких штрафов любой группы корнеплодов.

Но это не единственный способ измерить когнитивный диссонанс между принятием болельщиком стероидов и степенью, в которой их команда получила от них пользу.

Уолт : Я очень быстро состряпал это: это диаграмма рассеяния команд, где метрика «сколько они выиграли от допинга» построена в зависимости от процента фанатов, которые сказали, что, по их мнению, нужно побить рекорды употребления стероидов. . Какие интересные отношения:

Уолт : Это небольшая выборка, но мне очень нравится, что болельщики команд, которые мало что выиграли от допинга, с большей вероятностью будут желать возмездия против игроков, которые это сделали.

Роб : Связь между вкладом стероидов и желанием возмездия действительно завораживает и подтверждает мои давние подозрения. Это также предполагает (опять же), что такое отношение в значительной степени обусловлено эмоциями: если моя команда выиграла, то стероиды были в порядке, но если нет, то стероиды были ужасны! Это показывает, что фанаты, в частности, с трудом отделяют свой собственный фандом от вопросов о том, насколько стероиды принесли пользу конкретным игрокам и насколько нас это должно волновать.

Уолт : Тогда возникает вопрос, где мы проводим черту, когда речь идет о вещах, повышающих производительность, в каждую эпоху? Лично я считаю чушью то, что люди так злятся на стероиды, а не, например, на широко распространенное использование амфетамина в MLB в эпоху, предшествовавшую этому.

Оказывается Америка соглашается!

Уолт : Итак, Нил, на кого это повлияет?

Нил : Как вы сказали, общеизвестно, что употребление амфетамина было широко распространено в MLB на протяжении большей части 1960-х, 1970-х и 1980-х годов.Во время судебного разбирательства по делу о наркотиках в 1985 году бывший игрок с низов Mets and Pirates Джон Милнер показал, что он получал «грини» (амфетамины) от членов Зала славы Уилли Мэйса и Уилли Старгелла в разное время в течение своей карьеры, а третий игрок с низов Зала славы Майк Шмидт сказал это вещество было «широко доступно в клубах высшей лиги», когда он играл.

Так что, по крайней мере, возможно — если не вероятно, — что некоторые из величайших суперзвезд той эпохи использовали ныне запрещенное вещество, чтобы обострить свое внимание и повысить уровень своей энергии.(Даже если данные о том, действительно ли зеленые вообще помогают спортивным результатам, неоднозначны.)

Уолт : Я думаю, что более высокая концентрация и более высокая энергия, вероятно, приятны для отбивающих. Я полагаю, что их коллекции пластинок также были на удивление хорошо организованы.

Я очень рад видеть здесь некоторую последовательность. Я сравнил, как люди отвечали на вопрос о стероидах, с тем, как они отвечали на вопрос о стимуляторах, и 88 процентов респондентов (и 86 процентов фанатов) придерживались своего мнения и отвечали так же, как и в отношении политики в отношении стероидов.Кажется, что по крайней мере среди населения в целом гораздо больше последовательности в том, как обращаться с политикой, чем в лиге.

Тем не менее, удивительно, что, в конце концов, 44 процента американцев убрали статистические достижения у потребителей амфетамина в эпоху Уилли Мэйса, Хэнка Аарона и Микки Мэнтла.

Нил : Согласен. Общее отношение спортивных обозревателей — даже если оно не обязательно имеет смысл — состоит в том, что следует проводить различие между якобы широко распространенным употреблением амфетаминов в 1970-х и якобы широко распространенным употреблением стероидов в 1990-х.Но, по мнению опрошенных, быть не должно. Нравственное суждение народа обрушивается на обе группы с одинаковой яростью.

Гарри : Мне действительно интересно, знает ли большинство людей, что Мейс мог использовать зеленых. Я склонен думать, что нет. Если бы они это сделали, результаты голосования никоим образом не выглядели бы так, как они. Я также склоняюсь к тому, что в поступке Мейса нет ничего смешного в том смысле, что он выглядел нормально, в отличие от Бондса, который выглядел так, словно кто-то сунул ему в руки какие-то ортопедические подушки.Не говоря уже о том, что его голова стала больше, чем эго Дональда Трампа. Это казалось естественным. Мы склонны думать о неестественном в том, как кто-то выглядит, а не в том, как он думает.

Neil : Верно, а накаченные игроки и изменяющиеся размеры голов дали фанатам и аналитикам своего рода дымящуюся пушку. Это добавляло театральности стероидной истерии. С таблеткой, которая не меняет внешний вид, вам остается только изучать статистику и задаваться вопросом, является ли внезапный всплеск силы игрока просто годом карьеры или чем-то гораздо более зловещим.

Уолт : Но хватит о фармацевтических преимуществах. А как насчет фанатичного режима, который не пускал чернокожих игроков в лиги? А как насчет конкурентного преимущества, которое дает исключение спортсменов из-за цвета их кожи?

Уолт : Немного странно, что фанаты бейсбола не так огорчены сохранением записей до интеграции, как стимуляторами. Нил, что можно сказать о влиянии сегрегации на бейсбол?

Нил : Одна из самых больших трагедий бейсбольной цветной линии заключается в том, что мы не можем точно знать, какую пользу выиграли звезды игры до 1947 года, играя только против белых соперников.Но мы, конечно, можем оценить, насколько мелким был пул доступных игроков до того, как игра была интегрирована. (Как и до подъема Латинской Америки, а теперь и Азии как источника бейсбольных талантов.)

Как отмечает главный редактор FiveThirtyEight Нейт Сильвер в книге «Бейсбол между числами», в 1930 году в MLB насчитывалось около 300 000 человек на одного игрока. удвоилось до 625 000, и это было колоссальные 900 000, когда Нейт подсчитал цифры в 2005 году.Чем больше кадровый резерв, тем жестче конкуренция, поэтому ясно, что игроки до интеграции имели большое преимущество с точки зрения относительного уровня талантов, против которых они играли.

(Примечание по теме: уровень талантов в бейсболе в любом случае неуклонно растет, поскольку люди раздвигают границы спортивных достижений, что является еще одной серьезной причиной, по которой статистику прошлого нельзя сравнивать с современными цифрами.)

Гарри : Мое мнение по этому поводу довольно простое: нельзя наказывать игроков за то, что они не контролировали.Бэйб Рут не смог бы играть против чернокожего игрока в MLB, даже если бы захотел. Это трагедия, что нас лишили возможности увидеть бой Джоша Гибсона против Карла Хаббелла, но мы не можем вернуться назад и исправить записи.

Уолт : Я не думаю, что речь идет о наказании игроков за вещи, которые они не могут контролировать, а о том, чтобы опровергнуть идею о том, что бейсбол каким-то образом осквернен фармацевтическими препаратами. Эта ностальгия по бейсболу совершенно ошибочна — Boston Red Sox объединились после южных государственных школ! В 1959 году! — это не было устаревшей частью истории бейсбола.

Приверженность бейсбола какой-то идиллической игре, которой никогда не существовало, — что-то, что также проявляется в рефлекторном противодействии потенциальным способам улучшения игры, таким как DH, более быстрая игра и другие эксперименты, — к настоящему времени представляет собой то, что я думаю (на достаточно длительный период времени) представляет собой экзистенциальную угрозу для лиги. Тот факт, что все больше людей в гневе не готовы оглядываться назад, является признаком гораздо более серьезной проблемы.

Не говоря уже о том, что как минимум два других преимущества сделали игру более интересной для просмотра.Сегрегация, во всяком случае, сделала игру менее интересной для фанатов из простой злобы . Моя основная линия? Если вы собираетесь возмущаться из-за стероидов — чего-то, что однозначно сделало игру более интересной, — по крайней мере, имейте приличие быть столь же возмущенным тем, что эти сегрегированные записи остаются без звездочек

Но ребята! Мы упускаем суть. Около 10 процентов американцев лишили бы Бэйба Рута его пластинок! Включая 8 процентов любителей бейсбола. Это потрясающе.

Гарри : Какой процент людей считает, что мы не высаживались на Луну?

Уолт : Я имею в виду, что Кубрик фактически признал это в «Сиянии», чувак — научись читать подтекст.

Рекреационные наркотики и их неврологические последствия

В этой статье рассматриваются неврологические проблемы, связанные с употреблением рекреационных наркотиков и веществ, которые представляются неврологам. Воздействие алкоголя и детали нейропсихиатрических и нейрофармакологических эффектов рекреационных наркотиков не рассматриваются.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Иногда бывает трудно связать конкретный клинический синдром с конкретным типом препарата. Появляются определенные общие признаки, которые могут быть прямо и конкретно связаны с наркотиками (как описано ниже), но другие клинические признаки могут возникать неспецифическим образом из-за осложнений после инъекции и/или комы. Кроме того, наркоманы могут употреблять более одного наркотика (сознательно или невольно), каждый из которых они могут описывать множеством «уличных» названий, далеких от общепринятых (табл. 1).Более того, доза и состав того, что они на самом деле принимают (с точки зрения примесей и других заменителей), могут различаться в зависимости от источника, партии и т. д. Наконец, эффекты препарата могут значительно различаться в зависимости от способа приема (перорально, через нос, вдыхание/курение или путем внутривенных, внутримышечных или подкожных инъекций), и они могут усиливаться при случайном употреблении алкоголя.

 Распространенные названия распространенных наркотиков

Все эти факторы могут вызывать вариабельную клиническую картину, на которую нельзя полагаться, чтобы указать, что причиной является злоупотребление наркотиками.И наоборот, с более практической точки зрения, признание наркомании должно вызвать подозрение, что присутствующий неврологический синдром может иметь необычную этиологию и патогенез, и послужить предупреждением для невролога о том, что существует вероятность более чем одной патологии и что в будущем руководство может столкнуться с предсказуемыми трудностями. Полезны некоторые общие клинические признаки (таблица 2), отчасти потому, что их распознавание может служить «красным флажком» для злоупотребления наркотиками (отмечены звездочкой в ​​таблице 2).

 Общие признаки у неврологических пациентов со злоупотреблением наркотиками

ПОЧЕМУ ДЕЛА ИДУТ НЕ ТАК

Очевидно, что почти во всех случаях злоупотребления наркотиками действие препарата проходит без происшествий. Однако проблемы могут возникать непосредственно из-за препарата, под влиянием ряда взаимодействующих факторов или опосредованно за счет других механизмов (таблица 3). Выявить их в отдельных случаях очень сложно.

 Факторы, которые могут влиять на побочные эффекты рекреационных наркотиков

«ГДЕ ПОРАЖЕНИЕ И ЧТО ТАКОЕ ПОРАЖЕНИЕ?»

Может быть затронут любой уровень нервной системы, от коры до нервно-мышечного соединения, и эта старая поговорка еще более уместна, чем обычно. Существует тенденция принимать первоначальные признаки злоупотребления наркотиками и делать поспешные выводы о патологиях и, следовательно, о местонахождении.Крайне важно, чтобы локализация(я) поражения(й) сначала определялась обычным способом, с введением истории наркомании , а затем , чтобы ввести любые «дополнительные» патологии, которые могли бы объяснить это поражение, через и выше, чем у непользователей.

ОСОБЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Некоторые из наиболее распространенных неврологических синдромов у наркоманов представлены в таблице 4. Однако всегда следует помнить, что наркоманы подвергаются гораздо большему риску злоупотребления алкоголем и/или ВИЧ-инфекции, которые связаны с их собственное сочетание неврологических синдромов, которые могут сосуществовать или развиваться впоследствии (например, припадки отмены алкоголя).Как только их наркомания распознается, наркоманы часто отрицают злоупотребление алкоголем, так же как они часто заявляют, что никогда не делали инъекций или больше не делают этого. Я всегда отношусь к таким утверждениям с большим скептицизмом и допускаю эти возможности.

 Неврологические синдромы, связанные со злоупотреблением наркотиками

КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕЙСТВИЯ ГРУПП НАРКОТИКОВ ДЛЯ ОТДЫХА

Существует пять широких групп рекреационных наркотиков:

СТИМУЛЯТОРЫ

Примеры стимуляторов включают кокаин/крэк, амфетамин, 3,4-метилен, диоксиметиламфетамин («экстази»), эфедрин, фенилпропаноламин и метилфенидат.

Эти препараты имеют общую способность усиливать передачу в катехоламинергических (включая дофаминергические) синапсах и, таким образом, обладают некоторыми общими фармакологическими эффектами и побочными эффектами в избытке. Может наблюдаться перекрестная толерантность. Те, у кого наибольшее центральное действие, вызывают приподнятое настроение и повышенную бдительность с повышенной двигательной активностью в краткосрочной и долгосрочной перспективе (повышенная выносливость). Моторные проявления эксцесса включают тремор, миоклонус и судороги, тогда как нервно-психические проявления включают беспокойство, раздражительность, буйство и психотическое состояние, которое часто носит параноидальный характер.Повышаются температура и артериальное давление, могут возникнуть сердечные аритмии и/или внезапная смерть. В случае кокаина, по крайней мере, существует взаимодействие с алкоголем, которое увеличивает риск внезапной смерти.

Острая абстиненция от этих стимуляторов связана не с вегетативными или опасными для жизни проблемами, наблюдаемыми при алкогольной и опиоидной зависимости, а скорее с нарушениями сна, плохим настроением и тревогой, а также тягой к наркотику.

Инсульт является наиболее частым длительным неблагоприятным неврологическим событием, связанным с применением этих стимулирующих препаратов.Начало может сопровождаться головной болью и/или судорогами. Связь временная, часто очень тесная, и это главное свидетельство причинно-следственной связи, хотя существуют и весьма правдоподобные механизмы причинно-следственной связи. Детали перечислены для каждого препарата ниже. Однако у отдельных пациентов могут применяться несколько потенциальных механизмов, и может оказаться невозможным выделить множество возможностей, особенно при инфаркте.

Могут возникнуть судороги, особенно с более быстрыми и высокими уровнями, достигаемыми при инъекционном введении или курении кокаина в виде «крэка».У пациентов с ранее существовавшим повышенным риском судорог (например, у пациентов с эпилепсией или принимающих другие эпилептогенные препараты) интраназальное введение кокаина, по-видимому, может спровоцировать приступы. Когда они случаются, судороги могут быть длительными и фатальными не только из-за вторичных последствий продолжительных судорог, но и, возможно, из-за прямого воздействия высоких доз наркотиков.

Гиперпирексия может развиться из-за прямого воздействия на гипоталамус, а также возбуждения и гиперактивности, которые имеют тенденцию вызывать эти стимулирующие препараты.Наряду с мышечной вазоконстрикцией, центральной ригидностью и судорогами они могут способствовать рабдомиолизу, который иногда возникает у более больных пациентов. Кроме того, кокаин может оказывать прямое токсическое действие на скелетные мышцы (как и на сердечную мышцу). Эти проблемы были отмечены у пациентов, умирающих после употребления экстази.

Сообщалось о двигательных расстройствах при применении этих препаратов, например о тиках и острых дистонических реакциях при приеме кокаина и острой хорее при приеме метафетамина.

Длительное злоупотребление кокаином было связано с когнитивной дисфункцией и церебральной атрофией, а также с множественными фокальными дефектами перфузии при исследованиях с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Все эти эффекты могут сохраняться, несмотря на воздержание. Конечно, в образе жизни этих людей часто есть и другие помехи, которые также могут быть замешаны, а не только наркотики.

Хроническое употребление амфетамина (и в меньшей степени кокаина) может осложняться психозом со зрительными и слуховыми галлюцинациями, часто с паранойей, хотя и без симпатомиметического действия этих препаратов.

Инсульты, возникающие при употреблении стимуляторов

Кокаин

Около 70% инсультов, возникающих при интраназальном и внутривенном введении, вызваны скорее кровотечением, чем инфарктом. Однако характер инсульта может зависеть от используемого препарата и способа его введения, поскольку инфаркты так же вероятны, как и кровотечения, при курении алкалоидного кокаина, «крэк». Это может быть связано со сложным взаимодействием фармакокинетических и фармакодинамических факторов, а также концентрацией и типом загрязняющих веществ, а также случайным употреблением алкоголя (которое чаще сопровождает интраназальное употребление кокаина).Все эти факторы могут изменить период полураспада метаболитов кокаина, пути их метаболизма и их влияние на кровеносные сосуды. Печень метаболизирует кокаин с периодом полураспада всего около одного часа, но его основные метаболиты действуют гораздо дольше, иногда несколько дней, и они также обладают сосудосуживающим действием. Фармакокинетика кокаина и его метаболитов сильно различается у разных людей, и есть данные о пролонгированности действия у хронических наркоманов кокаина, что также может происходить при одновременном употреблении алкоголя.Это может объяснить, почему большинство инсультов происходит у хронических наркоманов и/или при употреблении алкоголя.

Кровоизлияния могут быть внутримозговыми (базальные ганглии, таламические, лобарные или стволовые), внутрижелудочковыми или субарахноидальными. Они могут возникать особенно у лиц с ранее существовавшими сосудистыми мальформациями, такими как аневризмы и артериовенозные мальформации (на долю которых приходится до 50% внутричерепных кровоизлияний при употреблении кокаина). Большинство инсультов, как правило, происходят в течение часа после употребления, особенно при употреблении крэка и внутривенного кокаина, а большинство других — в течение трех часов.Считается, что причиной острого разрыва является скачок артериального давления. Артериальное давление может уже не повышаться к моменту поступления, или, наоборот, гипертензия может быть ошибочно приписана самому кровотечению. Также постулируется, что спазм сосудов способствует разрыву аневризмы. У наркоманов, употребляющих инъекционные наркотики, с доказанным инфекционным эндокардитом или без него, септический артериит и/или микотические аневризмы следует рассматривать как альтернативные причины внутричерепного кровоизлияния.Другой причиной является геморрагическая трансформация инфарктов. Часто упоминается возможность церебрального васкулита, но обычно это связано с неравномерностью расположения артерий, выявляемой при ангиографии (см. ниже). Однако гистологические доказательства предоставляются очень редко (всего несколько случаев), особенно в случаях, связанных со злоупотреблением только кокаином. В нескольких крупных патологоанатомических сериях больных, умерших от внутричерепных кровоизлияний, случаев васкулита обнаружено не было. Если васкулит действительно возникает при чистом злоупотреблении кокаином, он должен быть очень редким.В образцах биопсии головного мозга исследуются только мелкие сосуды, но в тех немногих случаях, когда васкулит выявляется на вскрытии, он ограничивается этими мелкими сосудами и щадит более крупные и не будет виден при ангиографии.

Инфаркт головного мозга, спинного мозга (обычно синдромы передней спинальной артерии) или сетчатки менее распространен, чем кровоизлияние, но может быть особенно связан с курением кокаина. В 10% инфарктов, связанных с трещинами, могут предшествовать транзиторные ишемические атаки (ТИА).У пациентов, как правило, развивается инфаркт в течение нескольких часов после использования или они просыпаются с дефицитом на следующее утро. Визуализация обычно показывает инфаркты с вовлечением кортикальных или глубоко проникающих артерий. Они часто возникают у людей без обычных факторов риска и с помощью множества потенциальных механизмов, хотя, опять же, редко бывает возможным доказательство (таблица 5).

 Возможные механизмы инфаркта после злоупотребления кокаином и другими стимуляторами

Кокаин и его метаболиты, несомненно, оказывают серьезное воздействие на мозговые (и другие) артерии.Острый вазоспазм был продемонстрирован у животных, а также с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и транскраниальной допплерографии у людей-добровольцев и возникает в крупных и средних артериях, вероятно, опосредован эндотелином 1. У пациентов ангиография может показать четкие и фокальные стенозы, а также может быть ассоциированная окклюзия крупных сосудов. Такие нарушения могут возникать из-за спазма сосудов, вызванного самим препаратом, но необходимо исключить возможность дополнительного субарахноидального кровоизлияния. Посмертные образцы у нескольких пациентов показали, что артерии могут быть повреждены медии и эластической мембраной, но в большинстве исследований не было обнаружено никаких отклонений, а у некоторых пациентов не может быть продемонстрирована васкулопатия (кроме аневризм и АВМ в случаях с внутричерепным кровоизлиянием). .

В половине случаев кокаиновых инфарктов ангиография ничем не примечательна и не показывает вышеуказанных отклонений. Иногда внутрипросветный тромб виден во внутренней сонной артерии, возможно, из-за «стаза», отдаленного от экстракраниального спазма сонной артерии. Артериальная эмболия, таким образом, является еще одним возможным механизмом окклюзии сосуда, в дополнение к спазму, тромбозу in situ и эмболии из сердца.

Амфетамин

Амфетамин вызывает тот же диапазон инсультов, что и кокаин, с аналогичными характеристиками и механизмами.Они обычно возникают в первые несколько часов после приема внутрь у хронических жестоких наркоманов, проявляясь головной болью, развивающимся очаговым дефицитом и нарушением уровня сознания. Кровоизлияния являются наиболее частым типом инсульта, но даже у этих пациентов ранее могли возникать эпизоды, подобные ТИА. Инфаркт также может возникнуть, особенно при употреблении кристаллического метамфетамина, который является курительной формой.

Ангиография может быть нормальной, но амфетамины также могут быть связаны с расширением крупных артерий или фокальным сужением артерий.Это может быть диффузным или затрагивать только один или два крупных сосуда. По крайней мере, в острой форме ответственным за это может быть «вазоспазм», но, поскольку он может сохраняться в течение нескольких недель, иногда должен быть другой патогенез этой вазоконстрикции. Наложенный тромбоз может способствовать окклюзии сосуда и инфаркту.

Амфетамины, особенно при длительном применении и внутривенном введении, чаще всего гистологически ассоциируются с васкулитной/ангиитной картиной. Это может повлиять только на сосуды меньшего калибра и может быть связано с нормальной ангиографией.Это может быть острая реакция гиперчувствительности, возможно, вызванная загрязняющими веществами. В некоторых случаях выраженный некротизирующий васкулит может поражать многие органы и может клинически проявляться в других частях тела и патологически сходен с узелковым полиартериитом.

Известные в литературе случаи доказанного васкулита при употреблении кокаина (лишь несколько) и амфетаминов (намного чаще) с меньшей вероятностью проявляются четко очерченными инсультами. Они, по-видимому, имеют более диффузную неврологическую картину, часто с подострым прогрессирующим течением, включая головную боль, энцефалопатию и/или двусторонние клинические и рентгенологические нарушения (часто ишемические, а также геморрагические).Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто сильно повышена (но у таких больных могут быть и другие причины этого, особенно при внутривенных инъекциях). Сообщалось о лечении высокими дозами стероидов и иногда циклофосфамидом, но без убедительных доказательств каких-либо изменений в естественном течении.

Аналоги амфетамина (другие симпатомиметики)

Эти препараты обладают многими потенциальными побочными эффектами амфетаминов, особенно теми, которые связаны с мозговым кровообращением.Например, сообщалось о закупорке крупных артерий фенилпропаноламином, эфедрином и псевдоэфедрином. Хотя риск возникновения побочных эффектов меньше, это может быть перевешено более широким использованием некоторых из этих препаратов в обществе. Люди могут различаться по своей восприимчивости, отчасти из-за ранее существовавших заболеваний (например, гипертония). Дозы могут варьироваться в зависимости от разных источников, и эффекты могут усиливаться при случайном приеме кофеина.

«Экстази» (3,4-метилен, диоксиметиламфетамин) оказывает галлюциногенное действие в низких дозах, но в более высоких дозах оказывает стимулирующее действие, подобное амфетамину. Токсичность может проявляться гиперпирексией, судорогами, гипертонией и комой, приводящими к рабдомиолизу и/или смерти. Препарат также был связан у небольшого числа пациентов как с внутричерепным кровоизлиянием, так и с церебральным инфарктом.

Фенилпропаноламин и псевдоэфедрин в течение многих лет входят в состав безрецептурных назальных деконгестантов, и эти соединения также используются для подавления аппетита.В обеих ситуациях наркотики открыты для злоупотребления, в основном среди молодых людей и взрослых среднего возраста. У женщин, постоянно принимающих фенилпропаноламин и псевдоэфедрин, повышен риск геморрагических инсультов, и это также может относиться к тем, кто впервые принимает фенилпропаноламин. В результате Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение об этих соединениях; однако в 2000 году Комитет по безопасности лекарственных средств Соединенного Королевства был менее убежден и отметил, что средства для подавления аппетита, содержащие фенилпропаноламин, недоступны в Соединенном Королевстве и что среди всех безрецептурных препаратов от простуды и «гриппа» в Соединенном Королевстве максимальная суточные дозы были меньше (100 мг), чем в США (150 мг).В настоящее время эти ограничения могут не применяться к лекарствам, которые легко доступны через Интернет.

Эфедрин может вызывать аналогичную картину, и его связывают с геморрагическими и ишемическими инсультами. Сообщалось о толерантности и зависимости у тех, кто использовал его для подавления аппетита и диеты, а также в качестве «стимулятора». Он легко доступен в Интернете.

Алкалоиды эфедры входят в состав некоторых китайских травяных лекарственных средств, предназначенных для «повышения энергии» или помогающих похудеть, часто в препараты, также содержащие кофеин.В высоких дозах они были связаны с кровотечением и судорогами.

Метилфенидат — это лекарство, которое, конечно, становится все более доступным из-за его использования у гиперактивных детей с синдромом дефицита внимания. Он имеет «уличную стоимость» и по существу похож на амфетамин, хотя и с более выраженным центральным, чем периферическим эффектом. Поэтому он имеет тенденцию вызывать больше проблем, вызывая судороги, хотя также может быть связан с внутримозговым кровоизлиянием. Обычно его принимают внутрь, хотя иногда измельченные таблетки вводят внутривенно.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Героин и другие опиаты

Героин довольно сильно отличается от вышеупомянутых наркотиков по двум основным параметрам. Во-первых, он в основном используется внутривенно. Его также можно нюхать, курить или вводить подкожно («выпячивание кожи», что в последнее время связывают со случаями ботулизма и столбняка). При его внутривенном введении используются нестерильные иглы, шприцы и т. д., что приводит к хорошо известным инфекционным осложнениям (см. ниже).Мало того, что облегчается попадание и распространение организмов в кровоток, у наркоманов, употребляющих внутривенно, также наблюдается измененная иммунная система (гуморальные, клеточно-опосредованные и фагоцитарные дефекты), даже если они еще не заразились ВИЧ-инфекцией.

Во-вторых, прямые эффекты препарата очень разные. Вначале наблюдается эйфорический эффект с сонливостью, хотя у некоторых может наблюдаться тревога и повышенная бдительность. Могут быть тошнота и рвота. Могут возникать вегетативные эффекты (такие как суженные зрачки, затрудненное мочеиспускание, гиперемия и сухость во рту), но потенциально наиболее серьезными являются угнетение дыхания и кашель, особенно если возникает рвота.При избытке (а чистота препаратов такова, что принимаемая доза очень вариабельна) возникают кома и глубокое угнетение дыхания, гипотония, а иногда и некардиогенный отек легких. Возможна остановка сердца и дыхания, особенно если рвота сочетается с аспирацией. Таким образом, постаноксическая энцефалопатия является одним из наиболее частых последствий злоупотребления героином, с которым сталкивается невролог. Даже без этого некоторые пациенты могут выйти из комы с более очаговой недостаточностью центральной нервной системы, предположительно вызванной более очаговой ишемией.

Кома может также привести к пробуждению пациента с параличом компрессионного нерва, особенно латерального подколенного и локтевого нервов. Характерно, что они могут привлечь внимание спустя много дней, что само по себе является ключом к постановке диагноза. Наличие двустороннего синхронного паралича седалищного нерва почти всегда объясняется тем, что пациент потерял сознание, сидя на унитазе, или соскользнул со стены или с сиденья и остановился, сидя или присев на полу. Компартмент-синдромы также могут наблюдаться после таких периодов длительной комы.Иногда сразу неясно, почему возникают определенные повреждения периферических нервов, особенно некоторые из тех, которые затрагивают плечевое или поясничное сплетения. В других случаях прямое повреждение нерва может произойти при попытке наркомана получить доступ к вене, и особенно подвержены срединному нерву в локтевой ямке и бедренному нерву в паху.

Инсульты могут возникать по разным причинам, но героин не повышает кровяное давление, поэтому следует предположить, что кровотечения вызваны инфекционным артериитом/микотической аневризмой, пока не будет доказано обратное.Инфаркт обычно возникает из-за инфекционного эндокардита или парадоксальной эмболии. В редких случаях ангиография может выявить «бусинки», но механизм этого неясен, и следует рассмотреть возможность нераспознанного субарахноидального кровоизлияния или случайного злоупотребления стимуляторами.

Хотя все инфекционные осложнения могут наблюдаться у пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, такие как амфетамины или кокаин, они гораздо чаще встречаются у героиновых наркоманов, которые составляют подавляющую часть потребителей инъекционных наркотиков.Они могут возникать при явном инфекционном эндокардите и эмболических инфарктах, но также могут наблюдаться у пациентов без явного эндокардита:

• менингит (в том числе с атипичными микроорганизмами)

• абсцесс головного мозга

• септический артериит и микотическая аневризма, вызывающие внутричерепное кровоизлияние (преимущественно внутримозговое)

• остеомиелит и дисцит, вызывающие экстрадуральные абсцессы и поражение спинного мозга

• ВИЧ-инфекция и СПИД со своей неврологией.

Кроме того, загрязнители внутри инъекции, часто тальк или кукурузный крахмал, могут эмболизировать и иногда могут быть видны в артериях сетчатки и/или вызвать инфаркт в спинном или головном мозге.

Барбитураты и другие седативные средства

Эти пероральные препараты, конечно, также могут привести к коме и осложнениям, подобным тем, которые описаны при героиновой коме, включая кардиореспираторную депрессию (особенно после барбитуратов), аспирацию, аноксическую энцефалопатию и парезы периферических нервов/компартмент-синдромы.

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

Фенциклидин («ангельская пыль»)

Этот препарат, изначально использовавшийся в качестве анестетика, можно принимать перорально, назально или ингаляционно (обычно при курении). Он производит смесь эффектов, некоторые стимулирующие, некоторые более депрессивные, но злоупотребление возникло из-за его повышенного сенсорного восприятия с возможными галлюциногенными эффектами. Он влияет на многие нейротрансмиттерные системы, включая те, которые связаны с дофамином и ацетилхолином.Он вызывает изменения восприятия, снижение болевых ощущений и вегетативные эффекты с приливами крови, потливостью, повышением артериального давления и тахикардией. При более высоких дозах развивается острая спутанность сознания с атаксией, дизартрией и выраженным нистагмом. Могут возникнуть судороги или дистоническая поза, и у пациента может развиться кома. Больные могут жаловаться на онемение, а при сочетании анестезии и психических изменений могут наносить себе увечья. Эти побочные эффекты и риск психоза привели к тому, что он потерял популярность в 1980-х годах.У некоторых пациентов были зарегистрированы инсульты.

ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты)

Этот галлюциногенный препарат изменяет восприятие, настроение и мышление и может оказывать слабое симпатомиметическое действие. Однако, похоже, это не связано с неврологическими проблемами. Есть несколько сообщений об инфарктах головного мозга с окклюзией крупных сосудов, но полинаркомания затрудняет интерпретацию. Однако странное поведение привело к несчастным случаям со смертельным исходом и самоубийству.То же самое относится и к «волшебным грибам».

Кетамин

Кетамин — диссоциативный анестетик, обладающий галлюциногенными свойствами и ставший предметом злоупотребления как «на улице», так и у некоторых ветеринаров. Препарат до сих пор используется в качестве анестетика в ветеринарной практике, и большие дозы, безусловно, могут вызвать кому у человека.

Марихуана

Нет убедительной связи с инсультом у потребителей марихуаны.Очень высокие дозы могут вызвать токсический психоз с галлюцинациями и паранойей. В последнее время при частом использовании была отмечена возможность возникновения более длительных психозов.

ГОМК (γ-гидроксибутират)

Доза значительно варьируется среди различных препаратов этого препарата, который принимается перорально. Желательными эффектами являются эйфория и расторможенность, но при избытке наступает седативный эффект с дезориентацией и рвотой. Возможны подергивания мышц и судороги.Эти эффекты более вероятны, если алкоголь также потребляется. Поэтому тем опаснее, что соединение (обычно в виде жидкости, но иногда и в виде порошка) не имеет запаха, вкуса и легко подсыпается в напитки других людей с различными намерениями (то же самое относится и к флунитразепаму, рогипнолу).

ОРГАНИЧЕСКИЕ РАСТВОРИТЕЛИ

«Нюхальщиками клея» обычно являются мальчики-подростки, и сыпь и/или воспаление, которые часто развиваются вокруг рта и носа, являются дополнительным ключом к разгадке причины их состояния.Они будут экспериментировать со всевозможными веществами (жидкости для зажигалок, лаки, разбавители краски и т. д.) на основе органических растворителей, таких как толуол, гексан и бензол. В острой форме они могут вызывать чувство возбуждения, связанное с некоторой головокружением и головокружением, а иногда и со слуховыми и зрительными галлюцинациями. Дополнительными признаками являются рвота, шум в ушах и позднее головная боль. Эффекты недолговечны (например, полчаса), что часто приводит к повторному использованию для поддержания «кайфа». Токсичность проявляется при повторном или длительном воздействии, вызывая нарушение координации и познания, двоение в глазах, атаксию, дизартрию и нистагм.С усилением воздействия ухудшается дезориентация, спутанность сознания и угнетение дыхания, которые могут перерасти в кому. Спутанность сознания может длиться несколько дней, и в это время возможно только поддерживающее лечение. При хроническом злоупотреблении, по крайней мере, толуолом, когнитивные изменения, особенности мозжечка, глазодвигательные аномалии и пирамидные особенности вряд ли полностью исчезнут.

Злоупотребление н-гексаном может вызвать симметричную сенсомоторную периферическую невропатию. Симптомы начинаются коварно с симметричного онемения пальцев ног и пальцев.Возникают тактильные, болевые, температурные и вибрационные потери, сопровождающиеся потерей подергивания голеностопного сустава. Может развиться слабость рук. При более интенсивном или длительном воздействии может развиться более сильная и проксимальная слабость. Возможны вегетативные нарушения в руках и ногах. Течение этой невропатии может быть подострым, что даже может привести к дифференциальной диагностике синдрома Гийена-Барре. Важно осознавать (диагностически и прогностически), что прогрессирование может продолжаться в течение 1-4 месяцев после прекращения воздействия, и что восстановление может занять много месяцев и даже тогда быть неполным.

СРЕДСТВА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ СПОРТИВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Это очень темная область с относительно небольшим количеством научных данных и множеством заявлений, которые можно легко оценить с помощью Интернета. Заявления включают в себя использование, которое не сразу приходит на ум — например, бодибилдеры могут использовать опиаты перед очень тяжелыми тренировками по поднятию тяжестей на ногах, чтобы притупить боль и сделать возможным больший подъем. Они также могут использовать ГОМК для улучшения сна между тренировками, во время которых предположительно происходит усиленное высвобождение (эндогенного) гормона роста (согласно исследованиям на животных).

Спортсмены, бодибилдеры и другие посетители тренажерных залов могут использовать различные препараты для различных целей:

• анаболические эффекты (стероиды, инсулин, гормон роста)

• стимуляторы для повышения бдительности, снижения утомляемости и увеличения выносливости (амфетамины, кокаин)

• эритропоэтин для повышения уровня гемоглобина и доставки кислорода в видах спорта на выносливость

• β ₂ агонисты для предполагаемого эффекта «сжигания жира».

Наркотики часто получают из «подпольных» источников или через Интернет с минимальным контролем качества или без него и с очевидными рисками. Некоторые препараты необходимо вводить инъекционно из-за значительного эффекта первого прохождения, с теми же рисками заражения, что и для наркоманов (часто используются общие иглы и шприцы).

К счастью, неврологические последствия встречаются редко (таблица 6), а клинический ключ находится в анамнезе (вызванном возникновением клинического синдрома в необычном возрасте или в необычных условиях) или в телосложении.Однако, по моему опыту, заставить пациента признаться в этом гораздо сложнее, чем в случае с другими рекреационными наркотиками.

 Побочные эффекты препаратов, повышающих работоспособность

Наконец, следует помнить, что пациенты с (недиагностированной) врожденной миотонией могут быть ложно обвинены в злоупотреблении анаболическими препаратами (B Lecky, личное сообщение).

РАССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты, очевидно, нуждаются в неврологическом обследовании обычным способом в соответствии с их клинической картиной с соответствующей визуализацией и/или нейрофизиологией.

Скрининг мочи на токсикологию полезен, и было показано, что он значительно увеличивает частоту обнаружения по сравнению с одним анамнезом. Они становятся положительными рано, в течение нескольких часов после приема внутрь, и должны оставаться таковыми в течение периодов, которые могут зависеть от многих факторов, включая случайное употребление алкоголя и от того, является ли потребитель новичком или хроническим злоупотребителем. Например, метаболиты кокаина могут быть обнаружены в моче начинающего потребителя в течение примерно 48 часов, но это может продолжаться до трех недель после хронического тяжелого злоупотребления.Ряд других стимуляторов может давать ложноположительные результаты при анализе мочи на амфетамин, поэтому следует обратиться за рекомендациями в местную лабораторию.

Определенная форма ангиографии подходит после любого вида инсульта. После любого внутричерепного кровоизлияния необходимо искать артериовенозную мальформацию или аневризму, включая микотические аневризмы, которые обычно располагаются более дистально. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) по-прежнему необходима этим пациентам. КТ или МРА могут быть адекватными после инфаркта, когда «вазоспастические» и множественные окклюзионные аномалии могут помочь установить связь инфаркта со злоупотреблением наркотиками, хотя эти неинвазивные тесты, вероятно, менее чувствительны, чем DSA (хотя их легче повторить).

Даже у пациентов, которые не признаются во внутривенных инъекциях, не говоря уже о тех, кто это делает, следует провести посев крови и рассмотреть серологические тесты на сифилис и ВИЧ. Эхокардиография требуется для всех пациентов с лихорадкой, любым подозрением на абсцессы или менингит или с любым типом инсульта с целью выявления любых признаков инфекционного эндокардита, даже у тех, кто отрицает внутривенные инъекции. Это также подходит для тех, кто подвергся воздействию кокаина и амфетаминов на сердце.Особенно у инъекционных наркоманов с необъяснимыми иными причинами инфарктами должен быть низкий порог для чреспищеводной эхокардиографии с целью поиска признаков сброса крови справа налево, который может быть проходом для парадоксальной эмболии венозными тромбами или твердыми частицами.

Предполагая, что радиология не предполагает, что это будет опасно, исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ) также рекомендуется при любом инсульте у пациентов, подозреваемых в злоупотреблении наркотиками. С одной стороны, это поиск признаков инфекции или воспаления, а с другой — субарахноидальное кровоизлияние, которое может сосуществовать с любой формой инсульта у этих пациентов, например, с героином, кокаином или амфетамином.

Если васкулит кажется вероятным по клиническим признакам (см. разделы об амфетаминах выше), следует рассмотреть вопрос о биопсии головного мозга и мозговых оболочек. Как и у пациентов, не злоупотребляющих наркотиками, цель этого состоит не только в диагностике васкулита, но и в исключении других иногда излечимых и часто неожиданных патологий, которые могут привести к атипичным клиническим синдромам с аналогичными рентгенологическими отклонениями и отклонениями ЦСЖ.

Благодарности

Я хочу поблагодарить доктора Питера Хамфри и доктора Брайана Леки, а также миссис Джун Постон за их полезные комментарии, которые помогли улучшить статью.

ССЫЛКИ

1. Санчес-Рамос JR . Влияние наркотиков на нервную систему. В: Брэдли В.Г., Дарофф Р.Б., Фениш Г.М., и др. , ред. Неврология в клинической практике: т. II. Неврологические расстройства. 2-е изд. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 1996: 1402–14. ▸ Общий обзор воздействия рекреационных наркотиков на нервную систему.

2. Ricaurte GA , Langston JW.Неврологические осложнения злоупотребления психоактивными веществами. В: Аминофф М.И., изд. Неврология и общая медицина: неврологические аспекты медицинских расстройств. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 1989: 549–57. ▸ Общий обзор эффектов рекреационных наркотиков.

3. Слоан М.А. . Токсичность/злоупотребление психоактивными веществами. В: Welch KMA, Caplan LR, Reis DJ, и др. , ред. Букварь по цереброваскулярным заболеваниям. Лондон: Academic Press, 1997: 413–16. ▸ Обзор с акцентом на сосудистые осложнения и их механизмы.

4. Levine SR , Brust JCM, Futrell N, и др. Сравнительное исследование цереброваскулярных осложнений кокаина; алкалоиды по сравнению с гидрохлоридами — обзор. Неврология 1991;41:1173-7. ▸ Хороший обзор инсульта, связанного с кокаином.

5. Levine SR , Brust JCM, Futrell N, и др. Цереброваскулярные осложнения употребления «крэк» алкалоидного кокаина. N Engl J Med 1990; 323: 699–704. ▸ Хороший отчет и обзор цереброваскулярных осложнений «крэка».

6. Konzen JP , Levine SR, Garcia JH. Спазм сосудов и образование тромбов как возможные механизмы инсульта, связанные с алкалоидным кокаином. Инсульт1995;26:1114–18. ▸ Механизмы инфаркта после кокаина.

7. Кауфман М.Дж. , Левин Дж.М., Росс М.Х.Вызванная кокаином церебральная вазоконстрикция, обнаруженная у людей с помощью магнитно-резонансной ангиографии. JAMA1998;279:376–80. ▸ Демонстрация вызванного кокаином «вазоспазма» вскоре после употребления кокаина.

8. Дарас М. , Тухман А.Дж., Маркс С. Инфаркт центральной нервной системы, связанный со злоупотреблением кокаином. Инсульт1991;22:1320–5. ▸ Отчет о 18 случаях инфаркта, связанных со злоупотреблением кокаином.

9. Fredericks RK , Lefkowitz DS, Challa VR, et al. Церебральный васкулит, связанный со злоупотреблением кокаином. Инсульт 1991; 22: 1437–1439. ▸ Одна из двух статей, в которых сообщается об очень небольшой серии случаев гистологически подтвержденного церебрального васкулита при злоупотреблении кокаином.

10. Aggarwal SK , Williams V, Levine SR, et al. Кокаиновое внутричерепное кровоизлияние: отсутствие васкулита в 14 случаях. Неврология 1996;46:1741–3. ▸ Одна из нескольких статей, в которых не удалось обнаружить васкулит при инсульте, связанном с кокаином.

11. Хей Н. , Хэнки Г.Дж. Амфетамин-ассоциированный инсульт. Cerebrovasc Dis1996;6:149–55. ▸ Отчеты о случаях инсульта, связанного с амфетамином.

12. Kernan WN , Viscoli CM, Brass LM, и др. Фенилпропаноламин и риск геморрагического инсульта. N Engl J Med 2000; 343: 1826–32.

13. Анон .Медицинские аспекты употребления наркотиков в спортзале. Бюллетень по лекарственным средствам и терапии 2004;42:№ 1. ▸ Отличный краткий обзор.

15 лучших бейсболистов, у которых всегда будет звездочка (*) рядом с их наследием

Бейсбол — игра, в которой много багажа. Поклонники и игроки придерживаются стандартов «неписаных правил», почти всегда подвергаясь резкой и постоянной критике за нарушение этих правил. Большинство бейсболистов сказали бы, что жульничество — худшее правило, которое можно нарушить в этой игре вековой давности.Видите ли, традиции так глубоко укоренились в умах игроков и фанатов, что если вы нарушите правило, вы запятнаете не только свое собственное, но и игровое наследие.

Ниже приведен список из 15 парней, которые изрядно напортачили. Имейте в виду, что порядок в этом списке соответствует общей производительности на протяжении всей карьеры игрока.

15

Еврейский молот занимает 15-е место в нашем списке.Продукт Университета Майами быстро поднялся по лестнице на вершину лиги, но, как говорится, что посеешь, то и пожнешь. Этот парень выставил себя полным идиотом в 2012 году, вскоре после того, как выиграл титул MVP NL. Он изрыгал ложь за ложью своим товарищам по команде, семье и болельщикам. Ложные комментарии – от «я невиновен» до заявлений о том, что его подставили. Наиболее убедительным аспектом этой лжи является то, что он уже провалил тест на наркотики PED (препараты, улучшающие работоспособность). Райан Браун зашел так далеко во лжи, что даже создал петицию.Очевидно, это не имело большого успеха, поскольку в конце сезона 2013 года он отбыл дисквалификацию на 65 игр.

14

Игра в таком городе, как Нью-Йорк, и за такую ​​франшизу, как Yankees, дает массу преимуществ, но нельзя забывать и о давлении. Джейсон Джамби приземлился в Нью-Йорке после блестящего начала своей карьеры в Окленд Атлетикс.Как обычно, «Янки» вышли и купили лучшего игрока, которого можно было купить за деньги, 30-летнего игрока калибра MVP в лице Джейсона Джамби. Он подписал очень щедрый контракт на 120 миллионов на семь лет. В начале 2000-х это большое дело. Так совпало, что Джамби начал пить примерно в то же время, когда приехал в Нью-Йорк, где использование иглы не было чем-то чуждым. Он войдет в историю как один из великих янки, но большинство запомнит его как мошенника.

13

Как и Джамби, Мигель Техада начал свою карьеру в Окленде, где он начал свою карьеру, сыграв 1152 матча подряд, во время которых он стал MVP AL. В 2002 году, когда он стал самым ценным игроком, Техада стал лучшим бомбардиром в лиге, играя в каждой игре и выбив 131 ран. Мигель был как бы брошен под автобус со стероидным скандалом, когда пара надежных источников заявила, что Техада употреблял.Это была не единственная черная метка в его послужном списке. В 2005 году он солгал Конгрессу о стероидах, которые аукнулись, когда несколько лет спустя в отношении него было проведено расследование. В книге Кансеко 2005 года «Сок» он упомянул имя Техады как пользователя анаболических стероидов. Техада продолжал лгать и жульничать на протяжении всей своей карьеры, пока, наконец, не получил дисквалификацию на 105 игр, что фактически положило конец его карьере.

12

В отличие от большинства парней в этом списке, использование стероидов пуэрториканским защитником не доказано на сто процентов, но различные цитаты определенно подразумевают это.Во время интервью Associated Press всемогущий ловец ответил на вопрос об употреблении стероидов простым и тонким «только Богу известно». На самом деле Иван Родригес, вы знаете. Падж был нападающим с рейтингом 0,296, что феноменально для ловца с его защитным мастерством. Его карьера почти закончилась, когда он перешел на стероидную фазу. Его тело резко изменилось, и его постоянство в пожилом возрасте могло быть результатом повышения производительности. С 13 золотыми перчатками, 14 выступлениями на Матчах звезд, MVP и кольцом Мировой серии, Pudge имеет все награды, чтобы поставить его на первое место в списке ловцов за все время.Конечно, эта ассоциация со стероидами навсегда поставит черную метку рядом с наследием Паджа.

11

Еще один янки, еще один мошенник. Кажется очевидным, что достать стероиды в Нью-Йорке в то время было несложно. На самом деле, это было легко. Питчеры, позиционные игроки и даже тренеры были в восторге.Это не должно изменить того факта, что у Энди Петтитта была действительно хорошая карьера, даже без повышения производительности. В конечном итоге он был продан через отчет Митчелла вместе с некоторыми из его товарищей по команде и другими крупными игроками. Один из которых, Роджер Клеменс, который также был близким другом. Несколько лет спустя Петтитт ушел из игры, чтобы вернуться в следующем году. В конце концов он решил, что пришло время покончить со сбором 256 побед в своей карьере. Долгое время Янки бросал жару в свои сорок.Как бы ни впечатляло его долголетие, для этого ему нужны были стероиды.

10

Хосе Кансеко, уроженец Майами, считается лицом стероидов. Когда вы напишете книгу под названием «Сок», вы навсегда воплотите самую темную эпоху бейсбола. Да, этот парень написал мемуары, рассказывая о своем опыте использования стероидов, и он постарался не упустить ни одной детали.Когда вышла его книга, около 10-15 имен игроков были связаны с использованием допинга. Кансеко объясняет, насколько заметными являются стероиды среди всех игроков, заявляя: «Задача не в том, чтобы найти лучшего игрока, который использовал стероиды. Задача состоит в том, чтобы найти лучшего игрока, который этого не делал». Кажется, это тактика для отражения тепла, но все же разочаровывающая реальность. Несмотря на то, что Кансеко известен как один из самых сильных нападающих в игре, он никогда не избежит связи с употреблением стероидов.

9

Биг Мак сделал несколько чудовищных выстрелов в свое время, один из которых пролетел умопомрачительно 545 футов. Бегемот человека накопил 135 длинных мячей всего за два сезона. Его всплеск числа был четким индикатором того, что он вводил человеческий гормон роста, в чем его в конечном итоге признали виновным. В 1998 году Марк МакГвайр привлек всеобщее внимание к своей бите во время погони и в конечном итоге побил рекорд хоумрана за один сезон, установленный Роджером Марисом — 61 длинный мяч.Макгвайр закончил сезон, совершив в общей сложности 70 хоумранов. С несколькими неудачными тестами на наркотики и горсткой лжи над головой Макгвайра всегда будет тучка.

8

Сэмми Соса находится в списке на одну позицию впереди своего коллеги, Марка МакГуайра. В основном из-за того, что его средний показатель за карьеру на 10 очков выше и у него на 26 хоумранов больше за карьеру соответственно.Эти двое приняли участие в самой интенсивной хоумран-гонке в истории игры. Оба гонялись за рекордом Роджера Мариса по 61 длинному мячу, который по иронии судьбы был установлен в 1961 году. Излишне говорить, что оба отбивающих побили рекорд, и по сравнению с 70 у Макгвайра, Соса закончил сезон с 66 собственными хоум-ранами. Сэмми не умел скрывать тот факт, что он жульничал, и в конце концов его поймали из-за неудачного теста на наркотики. Наряду с Марком МакГвайром, Рафаэлем Палмейро и Хосе Кансеко Сэмми Соса отверг обвинения перед Конгрессом.

7

6 футов 0 180 фунтов Рафаэль Палмейро был настоящим жеребцом! Со статистической точки зрения один из лучших за все время. Член как клуба 500 хоумранов, так и клуба 3000 хитов, он был бы уверенным первым членом Зала славы, если бы не положительный результат теста на употребление стероидов в 2005 году. В интервью Fox Sports с Флиндером Бойдом цитировали Палмейро: : «Исходя из моих полномочий, то, что я сделал на поле, приравнивается к первому бюллетеню Зала славы, конец истории.» Но это еще не конец истории, он лгал Конгрессу, как и вышеупомянутый Мигель Техада, поэтому, независимо от его полномочий, он, вероятно, будет навсегда исключен из Зала. Без сомнения, у Палмейро была отличная карьера, и цифры отражают это. Однако , как бы выглядели эти цифры, если бы не его употребление стероидов?

6

Как бы вы ни разрезали торт, Роджер Клеменс был одним из лучших питчеров всех времен.Его чистое превосходство может быть подкреплено его похвалами на протяжении всей его карьеры. Семикратный победитель Сай Янг также получил два кольца Мировой серии и 11 матчей на Матчах звезд. Большая часть успеха Клеменса пришла еще до того, как он увлекся стероидами. Только когда он оказался в Нью-Йорке с такими людьми, как Энди Петтитт, он начал употреблять. Это была попытка продлить его карьеру, что он успешно и сделал, но ценой того, что его не включили в Зал славы. Хотя Клеменс вызывает споры, он считается одним из лучших, когда-либо поднимавшихся на холм.Жаль, что питчер обратился к стероидам и запятнал свое наследие.

5

Мэнни Рамирес — это то, что мы называем «упрямым». Талантливый отбивающий из Доминиканской Республики за свою карьеру трижды был пойман на допинге. Один раз можно рассматривать как несчастный случай или оплошность, но три раза действительно показывают приверженность парня соку.К тому времени, когда он провалил третье испытание, его расцвет был уже далеко позади, и вместо того, чтобы отбыть дисквалификацию на 100 игр, он решил уйти в отставку. Член клуба 500 Home Run и карьерный нападающий 0,312, его успехи на поле неоспоримы, но очевидно, что он мало чему научился на своих ошибках. Уберите сок, и нам останется только гадать, насколько велики были карьерные показатели Рамиреса.

4

Босоногий Джо Джексон заработал свою звездочку иначе, чем кто-либо из этого списка. Будучи одним из лучших игроков в игре, Джо и его команда добрались до Мировой серии в 1919 году. «Сокс» должны были встретиться с «красными». Чикаго в конечном итоге проиграл сериал, а Джо и его товарищей по команде обвинили в исправлении сериала. Это известно как чикагский скандал с Блэк Сокс. Многие верят в невиновность Джо, так как он всю серию срывал покрытие с мяча и не допускал ошибок на поле.В любом случае участие в скандале такого масштаба навсегда омрачило репутацию и прием Босоногого Джо. Теперь считающаяся одной из величайших историй бейсбола, идея исправить Мировую серию навсегда останется наследством Босоногого Джо.

3

Алекс Родригес, еще одна звезда, родившаяся в Майами, продемонстрировала один из самых талантливых игроков в истории игры.Он демонстрировал чистое превосходство с того момента, как его призвали в высшую лигу. Например, в свой первый полный сезон в возрасте 20 лет он набрал умопомрачительные 0,358 с базовым процентом 0,414. Моряки не могли быть более взволнованы будущим их первого общего выбора. У Алекса Родригеса была одна из самых продуктивных карьер за всю историю (500 хоумранов, 3000 попаданий в клуб), но, как и остальные парни в нашем списке, он нарушил одно из золотых правил бейсбола. Первоначально A-Rod отрицал все обвинения в употреблении стероидов, но был достаточно благоразумен, чтобы сказать правду под присягой.Он официально объявил о своих планах уйти на пенсию на прошлой неделе, но пока не сбрасывайте со счетов; мы могли видеть его в униформе Marlins довольно скоро.

2

Пит Роуз был определением лоскутного игрока. Он всегда усердно бегал и делал все, что мог, чтобы выигрывать игры. Например, в Матче всех звезд 1970 года Роуз перевез ловца Рэя Фосса, что положило конец карьере Фосса.Как и Босоногий Джо, Роуз не использовал стероиды, чтобы повысить свою производительность. На самом деле его ситуация очень уникальна и противоречива. Пит Роуз играл в своей команде как игрок и менеджер, но не бросал игры. Роуз утверждает, что он сделал ставку только в пользу своей команды, что технически означало бы, что он ничего не сделал, чтобы уменьшить их шансы на победу. Есть группы фанатов, протестующих против его отсутствия в Зале славы, так что, если дела пойдут своим чередом, он действительно когда-нибудь попадет в Зал славы. Я имею в виду, что он все-таки король хитов.

1

762 хоумрана. Вау, этот парень умел месить, как никто другой. Его обязательно нужно было увидеть на телевидении, поскольку он устанавливал рекорды направо и налево. Бондс был настолько страшен на тарелке, что его несколько раз намеренно ходили с загруженными базами. В 1996 году Бондс украл 40 баз и разгромил 40 хоум-ранов.Присоединившись к A-Rod, Palmiero и Alfonso Soriano в качестве единственных игроков, когда-либо достигших этого. У Барри была очень блестящая карьера до того, как он начал принимать стероиды. В 1998 году Бондс уволил своего тогдашнего личного тренера, чтобы нанять на эту должность своего давнего друга Грега Андерсона. Вскоре после этого Бондс набрал 40 фунтов мышц и увеличил шляпу на несколько размеров. Андерсон, Бондс и несколько других игроков оказались замешанными в скандале с BALCO. Это было подтверждением того, что наступила эра стероидов в бейсболе.Бондс легко попал бы в Зал Славы без сока, как и многие парни из нашего списка, но он просто не смог устоять перед искушением.

Составляя этот список и изучая каждый случай, я обнаружил, что большинство игроков не хотят смириться с тем, что их карьера подходит к концу. Поэтому они сделали единственное, что могли, чтобы продлить свою карьеру. В то время как некоторые парни делали это, чтобы гоняться за кольцами, другие делали это, чтобы гоняться за похвалами и рекордами. В любом случае, нарушение этих неписаных правил бейсбола портит наследие.То, как игрок справляется с обвинением, многое говорит о нем как о личности. Горстка этих парней солгала под присягой, и хотя их адвокаты, возможно, заставили их это сделать, они все равно это сделали. У всех этих парней, перечисленных в списке, есть все шансы достичь наивысшего достижения в бейсболе — Зала славы. Но вместо этого некоторые из лучших игроков в истории забанены из-за недальновидности.

СМ Панк снова стал «Лучшим в мире» в AEW?

Читать Далее

Об авторе

24-летний выпускник Университета штата Флорида.Джексонвилл-Бич, Флорида. Поклонник «Крепких орешек» и семинолов. Люблю все, что связано со спортом

Влияние малярии и противомалярийных препаратов на скелетную и сердечную мускулатуру | Журнал малярии

Звездочка: *Для правильного использования см. ниже

• Звездочки обычно используются для ссылки на дополнительную информацию, отказ от ответственности или мелкий шрифт внизу страницы.
• Они также могут подвергать цензуре нецензурные выражения.

Звездочка — это крошечный значок звездочки (*), который находится рядом с цифрой 8 в цифровом ряду стандартной клавиатуры. Вы должны нажать клавишу «8», удерживая нажатой клавишу SHIFT, чтобы получить к ней доступ, так как это дополнительная опция.

Вы можете быть удивлены тем, что это один из старейших существующих символов, но вам также может быть все равно — так что давайте сразу к делу.

Хотя могут быть некоторые нетрадиционные способы использования звездочки, есть три, которые вы можете ожидать с некоторой степенью регулярности.Поскольку вы, вероятно, пытаетесь освоить использование asterisk, мы начнем с этого.

Звездочка полезна для ссылки на сноски

Основная цель — привлечь внимание к сноскам, расположенным внизу страниц в тексте (например, где были бы ноги, если бы у страницы были ноги).

Эта информация не приводится в соответствующем абзаце, поскольку обычно указывает на дополнительную информацию*, разногласия, объяснение, определение или интересную информацию о слове или фразе, отмеченных звездочкой.

Обратите внимание на звездочку после «информации о бонусах» в предыдущем абзаце. Когда вы увидите этот символ, посмотрите вниз на нижнюю часть страницы.

Кроме того, вы можете увидеть сноску, представленную в виде небольшого числа (верхний индекс 1) , следующего за словом или фразой. Это обстоятельство чаще всего встречается в научных исследованиях, статьях или книгах, потому что некоторые официальные стили письма используют сноски для цитирования источников информации. Когда вы видите символ с маленькой цифрой, вам также нужно посмотреть в нижнюю часть страницы.

Давай, посмотри.

* Знаете ли вы, что звездочки также могут заменить x в задаче на умножение? 4 х 3 = 4 х 3.

1 Причина, по которой вместо звездочки используются цифры, заключается в том, что в академических текстах часто используется много сносок. Таким образом, их нумерация помогает избежать путаницы, поскольку ряд звездочек затрудняет отслеживание того, какая информация относится к какой теме.

Как, черт возьми, мне использовать звездочку?

Другим распространенным применением звездочки является цензура некоторых довольно соленых выражений.Например, если источник цитирует разговорный диалог, а говорящий ругался, вы можете использовать звездочки вместо букв, чтобы смягчить удар по чувствительным ушам (глазам?).

Этот маленький трюк означает, что иногда вы можете уйти от ругани, не ругаясь на самом деле, потому что вы полагаетесь на мозг читателя, чтобы заполнить пропущенную букву (буквы).

Мозги отлично с этим справляются. Большинство людей без проблем могут даже читать предложения, написанные наоборот или вверх ногами, или даже если большинство букв в каждом слове отсутствует или переставлено * .

Вот несколько примеров:

«Ну, s ** t, я уронила свой пирог», — посетовала Марта.

Обратите внимание, что в этой ситуации первая и последняя буквы остаются. Это помогает легко определить, какое именно ругательство использовала Марта в этой ситуации.

«Что за **** был этот шум?» — воскликнул Леон, натягивая одеяло на голову.

Здесь читатель должен сделать вывод на основе контекста предложения, чтобы понять, что мог сказать Леон.

Держу пари, ты разберешься.

В заголовке я разрешил первую букву, но закончил слово тремя звездочками. Эта форма может оказаться менее оскорбительной для читателей, чем наличие первой и последней буквы, но самый безопасный вариант, если вы считаете необходимым включить подвергнутое цензуре ругательство, — это использовать все звездочки.

Помните, что при использовании звездочек группируйте их все подряд; в противном случае это может быть излишне сложным и необычным.

Что, во имя * плес * усей, здесь происходит?

Видишь? Это неудобное использование звездочек.Впрочем, теперь вы, наверное, видите, что я вовсе не ругался матом — у вас просто грязный ум.

Да, верно. Ранее, когда Марта уронила торт, она сказала: «О, плевать».

Позор вам.

* Это весело! Изучите это немного и попробуйте. Что еще вам нужно сделать? В конце концов, вы читаете о грамматике. Да ладно.

Мелкий шрифт

Компании иногда используют звездочки для обмана. Звездочка, как и ее использование в качестве сноски, может означать отказ от ответственности или мелкий шрифт.

Хотя они могут утверждать, что у них не было места для включения информации в текст, беглый взгляд на информацию, стратегически размещенную внизу или в конце микроскопическим шрифтом, не оставляет сомнений в том, что они надеялись, что вы слишком ленивы, чтобы изучить звездочку. дальше.

Часто исключения из правил, ситуации, аннулирующие договоры, дополнительные требования к сделкам, уточнение истинности тех или иных утверждений и тому подобная информация скрываются в этом очень трудночитаемом тексте, скрытом за пределами общего прочтения.

Затем, когда эта фантастическая распродажа не звонит в кассу, и вы спрашиваете, почему (если вы вообще заметили), продавец может указать вам на мелкий шрифт, где «четко» указано дополнительное требование, прежде чем цена продажи станет действителен (например, вы должны приобрести дополнительный продукт на 20 долларов США вместе с предметом продажи).

Суть в следующем: следите за звездочками и обязательно читайте мелкий шрифт, потому что, если вы этого не сделаете, вы, скорее всего, будете разочарованы (или, возможно, умрете, если это относится к лекарствам).

Видео Объяснение

Для более подробного ознакомления посмотрите это видео:

Связанный: Теперь узнайте о символе «и» — Амерсанд.

Хотите отточить свои навыки делового письма? Откройте для себя наши популярные онлайн-курсы на сайте syntactictraining.