Сухожилия голеностопного сустава анатомия: Голеностопный сустав обеспечивает подвижность и стабильность стопы

2 392 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Рисунок 13.1 Голеностопный сустав расположен латеральнее центра тяжести и поэтому подвергается варусной нагрузке, а также компрессии. 15 Медиальный отделl X Компрессия Варус Задний отдел Передний отдел Латеральный отдел Рисунок 13.2 Межлодыжечная ось ротирована кнаружи на 15. Голеностопный сустав является суставом, передающим все опорные нагрузки от туловища к стопе. Этот сустав обладает относительной невосприимчивостью к обычно наблюдаемым дегенеративным изменениям при физиологическом старении, которое характерно для других крупных суставов. Такая необычная и уникальная сохранность является, вероятно, следствием комбинации факторов, включающих ограниченную свободу движений в голеностопном суставе и его чрезвычайную стабильность. Однако, чтобы приспособиться к значительным нагрузкам, возникающим при ежедневной активности, и к изменениям поверхности опоры голеностопный сустав дополняется комплексом суставов, формирующих стопу. Наиболее важным из этих суставов является подтаранный (таранно-пяточный) сустав. Стопа Основными функциями стопы являются обеспечение стабильной опоры для смягчения ударной нагрузки на конечность во время движения и содействие эффективному движению туловища вперед. В выполнении этих задач участвуют три отдела стопы задний, средний и передний, которые в свою очередь, состоят из множества подвижных и полуподвижных сочленений, обеспечивающих адаптацию стопы к различным поверхностям опоры. Костные элементы стопы образуют продольный и поперечный своды. Подошвенные отделы этих сводов укреплены связками, действующими как амортизаторы ударов (рис а). Стопа состоит из 26 костей (рис б). Задний отдел занимает треть длины стопы. Он состоит из двух самых больших костей стопы: большей пяточной и меньшей таранной. Пяточная кость расположена ниже и поддерживает тело таранной кости. Таранная кость является единственным костным соединением между голенью и стопой и сочленяется с большеберцовой костью в середине заднего отдела стопы. Средний отдел состоит из мелкой ладьевидной, трех клиновидных (внутренней, средней и наружной) и кубовидной костей. Этот отдел стопы занимает немногим больше ее шестой части. В суставах среднего отдела стопы совершаются только небольшие движения. Передний отдел стопы занимает половину ее длины. Он состоит из мелких длинных костей, включая 5 плюсневых и 14 фаланговых костей.

3 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 393 Поперечный свод A Продольный свод Задний отдел Средний отдел Передний отдел Клиновидные кости Плюсневые кости Фаланги Ладьевидная кость Медиальная 1 Таранная кость Средняя 2 Пяточная кость Латеральная Кубовидная 3 4 Б 5 Рисунок 13.3 а) Продольный и поперечный своды, образованные костями стопы. Мягкие ткани, перекрывающие эти своды, действуют как амортизаторы для смягчения силы удара во время движения. б) 26 костей стопы условно поделены на три отдела.

4 394 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Структурная целостность стопы обеспечивается формой суставных поверхностей костей и мягкотканной поддержкой. Все суставы стопы являются синовиальными. Мягкотканная поддержка обеспечивается статическими (связочными) и динамическими (сухожильно-мышечными) стабилизаторами. Нарушение суставной, либо мягкотканной стабилизации приведет к дисфункции голеностопного сустава, дисфункции стопы, снижению эффективности движений, развитию артрита или даже повреждению костей (усталостные переломы). Поддержка таранной кости сзади осуществляется небольшой передней суставной поверхностью пяточной кости, а с дистальной стороны ладьевидной костью. Подошвенная поверхность стопы между пяточной и ладьевидной костями ниже головки таранной кости лишена костной поддержки. Поддержка головки таранной кости в этом отделе полностью зависит от мягких тканей (рис а). Статическая стабилизация обеспечивается волокнисто-хрящевой подошвенной пяточно-ладьевидной (упругой) связкой. В динамической поддержке таранно-пяточноладьевидного сустава основную роль играет сухожилие задней большеберцовой мышцы и его широкое подошвенное прикрепление в среднем отделе стопы. Поскольку головка таранной кости поддерживается только мягкими тканями, то при мягкотканной или связочной слабости и снижении мышечного тонуса головка таранной кости может смещаться в подошвенном направлении. Это вызовет смещение пяточной кости и стопы в латеральную сторону, с медиальной ротацией стопы вокруг ее продольной оси. Такая ротация стопы за пяточной костью называется пронацией. Поэтому основным местом пронации является подтаранный сустав. Ротация подтаранного сустава вызывает скручивание таранной кости внутри голеностопного сустава. Из-за жесткой фиксации голеностопного сустава возможные движения таранной кости внутри голеностопного сустава незначительны, поэтому такая торсионная нагрузка передается через таранную кость на голень и нижнюю конечность, что приводит к воздействию внутреннего ротационного скручивающего усилия на голень и супинации среднего отдела стопы (таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и ладьевидно-клиновидного суставов) (рис б). Пронация выполняет две основные функции. Первая это смягчение ударной нагрузки на медиальную половину арки стопы во время ходьбы и бега, которая в противном случае могла бы превысить ее прочность. Вторая функция заключается в том, что пронация таранной кости создает относительное внутреннее ротационное скручивающее усилие на голень, наружную ротацию с вальгусным положением пяточной кости и отведение-супинацию среднего отдела стопы. Благодаря этому икроножная мышца пассивно растягивается в месте ее прикрепления на медиальной стороне пяточной кости. Такое распределение сил приводит также к растяжению задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца и сгибателей пальцев стопы в момент подъема пятки в средней фазе опоры. Пассивное растягивание этих мышц необходимо для увеличения механической эффективности. Передний отдел стопы состоит из пяти пальцев. Каждый палец, в свою очередь, образован длинной плюсневой костью и двумя или тремя фалангами. По существу суставы переднего отдела стопы являются шарнирными суставами. Их стабильность обеспечивается, главным образом, медиальными и латеральными связками. С тыльной стороны межфаланговые суставы стабилизируются прочными тыльными связками, препятствующими чрезмерному сгибанию суставов назад. Пальцы стопы можно условно разделить на три ряда (рис в). Средний палец является самым большим: его размер в два раза превышает размер других пальцев. Это объясняет его наибольшую значимость в обеспечении опоры и отталкивания. Второй и первый пальцы образуют медиальный ряд переднего отдела стопы. Два наружных пальца обладают большей подвижностью. Они объединяются в латеральный ряд переднего отдела стопы, при этом пятая плюсневая кость является наиболее мобильной из всех плюсневых костей. Вследствие прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы на основании пятой плюсневой кости в этом месте возникает избыточная тракционная нагрузка при супинации стопы во время травмы, например, при типичном растяжении голеностопного сустава. Результатом чрезмерной тракции малоберцового сухожилия на основании пятой плюсневой кости является часто наблюдаемый перелом основания пятой плюсневой кости и более сложный перелом ее тела.

5 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 395 Пяточная кость Большеберцовая кость Подошвенная пяточно-ладьевидная связка Ладьевидная кость А Средний Медиальный Ротация голени кнутри Латеральный Б Пронация таранной кости и среднего отдела стопы В Рисунок 13.4 а) Промежуток между ладьевидной и пяточной костями занят подошвенной пяточно-ладьевидной связкой. б) Пронация таранной кости приводит к внутренней ротации голени и супинации среднего отдела стопы. в) Кости стопы образуют три ряда медиальный (пальцы 1, 2), средний (палец 3) и латеральный (пальцы 4, 5).

6 396 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Осмотр Субъективные методы исследования Осмотр следует начать в приемной прежде, чем пациент осознает, что за ним наблюдают. Можно получить информацию о нетрудоспособности, уровне функциональных способностей, положении тела и походке. Необходимо обратить особое внимание на выражение лица пациента и оценить степень дискомфорта, который он может испытывать. Информация, собранная за этот короткий промежуток времени, может оказаться полезной для понимания общей картины состояния пациента. Отметьте, не щадит ли пациент стопу в положении опоры. Оцените желание и способность пациента пользоваться стопой. Как пациент держит себя при переходе из положения сидя в положение стоя? Способен ли пациент передвигаться? Оцените фазу опоры на пятку и фазу отталкивания при ходьбе. Отметьте любые отклонения в движениях и потребность пациента во вспомогательных средствах при ходьбе. Детальный анализ и значимость изменений походки обсуждаются в главе 14. За пациентом необходимо наблюдать как при весовой нагрузке, так и без нее. Осмотрите обувь пациента. Отметьте характер износа. Попросите пациента снять обувь и оцените контуры мягких тканей и костей, а также ориентацию костей стопы. Обычными костными деформациями, которые можно увидеть, являются полая стопа (pes cavus), плоская стопа (pes planus), стопа Мортона, плоский вывернутый передний отдел стопы, молоткообразные пальцы, когтистые пальцы, отклонение большого пальца стопы кнаружи (hallux valgus), ригидный большой палец, большеберцовая торсия и костные «шишки». Изменения мягких тканей включают омозолелости, мозоли, подошвенные наросты, шрамы, свищи и отеки. Вам следует осмотреть ногти на стопе. Отметьте наличие мышечной атрофии, особенно, атрофию икроножной мышцы. Выявите признаки сосудистой недостаточности, включая блестящую кожу, сниженный рост волос, пониженную температуру и утолщение ногтей. Обратите внимание на конфигурацию медиальной половины арки стопы во время весовой нагрузки и без нее. Проверьте положение пяточной кости и отметьте, нет ли повышенной инверсии или выворачивания во время весовой нагрузки. Во время фазы опоры голеностопный сустав и стопа подвергаются значительному воздействию внешних сил. Несмотря на то, что стопа очень подвижна и хорошо адаптируется к изменениям поверхности, она подвержена многочисленным повреждениям. Кроме того, нередко встречаются статические деформации, что связано с постоянным воздействием весовых нагрузок. Суставы и мягкие ткани стопы могут также поражаться при системных заболеваниях, таких как диабет и ревматоидный артрит. Выясните, страдает ли пациент системными заболеваниями? Оцените функциональные ограничения, возникшие у пациента. Отмечает ли он постепенное изменение формы или структуры стопы? Жалуется ли пациент на общую или местную отечность? Появилась ли отечность внезапно или нарастала в течение длительного времени? Свойственны ли пациенту регулярные энергичные нагрузки, может ли он бегать? Какова обычная активность пациента? Кем он работает? Обусловлены ли аномальные нагрузки на стопы работой пациента? Легко ли ему стоять на цыпочках или на пятках? Не испытывает ли пациент тугоподвижность, когда встает по утрам или после длительного нахождения в положении сидя? Способен ли пациент подниматься или спускаться по лестнице? Может ли он приспособиться к хождению по неровной поверхности? Есть ли особый тип местности, представляющий слишком большую сложность для передвижения? Не ощущает ли пациент онемение или нарушение чувствительности в каком-либо отделе стопы? Парестезия голеностопного сустава и стопы может быть вызвана радикулопатией L4, L5, S1 или S2. Судороги в икре или стопе после ходьбы могут быть связаны с хромотой. Если пациент перенес травму, необходимо выяснить ее механизм. Информация о направлении силы и о действиях пациента в момент травмы, а также о типе обуви, в которой находился пациент, помогут Вам точнее оценить ситуацию. Также следует определить выраженность боли, отека и степень нетрудоспособности в момент травмы и в течение первых 24 часов после нее. Переносил ли пациент подобную травму ранее? Важно получить сведения о типе обуви, которую носит пациент, а также выяснить, меняет ли

7 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 397 он обувь в соответствии с видом своей деятельности. Использует ли пациент ортопедические изделия в обуви, которые хорошо подобраны и точно соответствуют стопе? Возникновение расстройств у пациента может быть связано с возрастом, полом, этническим происхождением, типом телосложения, статическим или динамическим положением туловища, характером работы, активностью в свободное время и общим уровнем активности. Поверхностная пальпация Пальпаторное исследование начинается в положении пациента лежа на спине. Следует осмотреть голеностопный сустав и стопу, чтобы определить наличие выпота, местной или системной отечности. Обратите внимание на гематомы, асимметрию мышц, изменения контуров костей, шрамы или открытые раны. Генерализованный отек может быть вызван метаболическими или сосудистыми расстройствами. Осмотрите кожные покровы для выявления дистрофических изменений и признаков рефлекторной симпатической дистрофии. При выполнении пальпации не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление, и постоянно совершенствовать мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы верно оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше. Пальпацию легче всего проводить, когда пациент полностью расслаблен. Хотя пальпацию можно выполнять, когда пациент находится в положении стоя, предпочтительным является его положение без весовой нагрузки на стопу. Положение пациента сидя на столе со свешенными с края голенями, позволяет выполнить оптимальную пальпацию большинства структур голеностопного сустава и стопы, а также обеспечивает легкий доступ ко всем отделам. Клиницисту рекомендуется сидеть на вращающемся табурете лицом к пациенту. Медиальный отдел Костные структуры Медиальная лодыжка Положите свои пальцы на передний отдел тела большеберцовой кости пациента и продвигайте их книзу. На медиальной поверхности дистального отдела большеберцовой кости Вы сможете ощутить выступ медиальной лодыжки. Медиальная лодыжка крупнее, и в норме выдвинута вперед больше, чем латеральная. Она сочленяется с медиальным отделом таранной кости и придает голеностопному суставу медиальную стабильность (рис. 13.5). Для дополнительной информации см. рис Опора таранной кости Продвиньте свои пальцы непосредственно дистальнее медиальной лодыжки пациента, через небольшое возвышение опоры таранной кости. Ее расположение легче определить, если стопа находится в положении эверсии (пронации супинации). Хотя опора таранной кости является очень мелкой структурой, она обеспечивает поддержку таранной кости снизу. Здесь прикрепляется подошвенная пяточно-ладьевидная связка (рис. 13.6). Бугорок ладьевидной кости Если продолжить движение в дистальном направлении вдоль медиального края стопы, следующим Медиальная лодыжка Рисунок 13.5 Пальпация медиальной лодыжки.

8 398 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Опора таранной кости Рисунок 13.6 Пальпация опоры таранной кости. большим возвышением окажется бугорок ладьевидной кости (рис. 13.7). В этом месте прикрепляется большеберцово-ладьевидная порция дельтовидной связки. Значительно выступающий бугорок ладьевидной кости может превратиться в костную мозоль, которая может раздражаться при контакте с внутренней поверхностью жесткой или тесной обуви. Клиновидные кости Продолжайте смещать пальцы в дистальном направлении от бугорка ладьевидной кости. В пространстве между ладьевидной и первой плюсневой костями располагается первая клиновидная кость. Всего клиновидных костей три, и они сочленяются с тремя первыми плюсневыми костями. Распознать каждую из этих костей отдельно чрезвычайно трудно (рис. 13.8). Первая плюсневая кость и плюснефаланговый сустав Основание первой плюсневой кости выступает, и его можно пропальпировать в месте соединения с первой клиновидной костью. Продолжайте движение вдоль тела кости, пока не почувствуете сочленение с проксимальной фалангой большого пальца (рис. 13.9). Первый плюснефаланговый сустав часто подвержен вальгусной деформации (hallux valgus) (рис ) и может быть очень болезненным. Этот сустав также часто поражается при острой подагре. Бугорок ладьевидной кости Рисунок 13.7 Пальпация бугорка ладьевидной кости. Первая клиновидная кость Рисунок 13.8 Пальпация клиновидных костей.

9 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 399 Первая плюсневая кость Первый плюснефаланговый сустав Рисунок 13.9 Пальпация первой плюсневой кости и плюснефалангового сустава. Мягкотканные структуры Дельтовидная (медиальная коллатеральная) связка Дельтовидная связка представляет собой массивный треугольный тяж, который проходит от медиальной лодыжки к ладьевидной кости, связке таранной кости и таранной кости. Эта связка прочнее и больше латеральных связок, но не так выражена при пальпации. Положите свои пальцы ниже медиальной лодыжки и выведите стопу в положение эверсии, чтобы ощутить дельтовидную связку (рис ). Травма, полученная при эверсии голеностопного сустава, чаще приводит к отрывному перелому большеберцовой кости, чем к растяжению связки. Сухожилие задней большеберцовой мышцы Положите свои пальцы между нижним отделом медиальной лодыжки и ладьевидной костью, чтобы ощутить тяж сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сухожилие станет более выраженным, если Вы попросите пациента придать стопе положение эверсии и подошвенного сгибания (рис ). Hallux valgus Рисунок Вальгусная деформация большого пальца.

10 400 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Дельтовидная связка Рисунок Пальпация дельтовидной связки. Сухожилие задней большеберцовой мышцы Длинный сгибатель пальцев Рисунок Пальпация длинного сгибателя пальцев. Сухожилие задней большеберцовой мышцы Рисунок Пальпация сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сухожилие длинного сгибателя пальцев После определения места расположения заднего большеберцового сухожилия переместите свои пальцы в проксимальном направлении так, чтобы они оказались позади медиальной лодыжки. Кзади от лодыжки будет расположено сухожилие длинного сгибателя пальцев. Это сухожилие не так выражено, как сухожилие задней большеберцовой мышцы, однако можно ощутить, как оно напрягается по мере оказания сопротивления сгибанию пальцев стопы (рис ). Задняя большеберцовая артерия Положите свои пальцы позади медиальной лодыжки. Убедитесь, что стопа пациента находится в нейтральном положении, а все мышцы расслаблены. Задняя большеберцовая артерия расположена между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и сгибателем большого пальца (рис ). Не надавливайте слишком сильно, чтобы не прервать пульсовую волну. Полезно сравнить выраженность пульса с обеих сторон. Пальпация большеберцовой артерии очень важна, так как последняя является основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стопы. При отеке или у тучных пациентов пальпация артерии может быть затруднена. Отсутствие пульса на большеберцовой артерии может указывать на ее окклюзию. Задний большеберцовый нерв Задний большеберцовый нерв проходит вдоль задней большеберцовой артерии. Он расположен несколько кзади и глубже артерии (рис ). Нерв не пальпируется, но имеет большое клиническое значение, так как является основным нервом, иннервирующим подошву стопы. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит по заднедистальной поверхности большеберцовой кости, таранной кости и нижней

11 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 401 Задняя большеберцовая артерия Рисунок Пальпация задней большеберцовой артерии. Задний большеберцовый нерв Рисунок Локализация заднего большеберцового нерва. поверхности опоры таранной кости. Это сухожилие является самым задним сухожилием на медиальной поверхности голеностопного сустава. Поскольку сухожилие расположено глубоко, оно не пальпируется. Все три сухожилия (заднее большеберцовое, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца), а также сосудисто-нервный пучок лежат под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей, который образует предплюсневый туннель (рис ). Компрессия вызывает туннельный синдром, что, в свою очередь, приводит к развитию нейропатии заднего большеберцового нерва. Порядок расположения этих структур по мере их прохождения между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием можно запомнить с помощью мнемонического правила: «Tom, Dick, an Harry», что соответствует tibialis posterior, flexor digitorum longus, artery, nerve, and flexor hallucis longus. Длинная подкожная вена Положите свои пальцы на медиальную лодыжку, переместите их кпереди приблизительно на 2,5 3,0 см, чтобы пропальпировать длинную подкожную вену (рис ). Эта вена очень поверхностна и легкодоступна для установки катетера, когда его введение невозможно в верхних отделах конечности. Исследуйте вену по всей длине для выявления варикозного расширения и обратите внимание на любые признаки тромбофлебита. Тыльный отдел Костные структуры Нижний большеберцово-малоберцовый сустав Перемещайте свои пальцы вниз вдоль передней поверхности большеберцовой кости до тех пор, пока не достигните углубления на таранной кости. Продвигайтесь в латеральном направлении и, прежде чем будет достигнута нижняя поверхность малоберцовой кости, можно ощутить небольшое углубление (рис ). Вы не сможете пропальпировать суставную щель, поскольку передняя поверхность сустава покрыта нижней большеберцово-малоберцовой связкой. Подвижность в суставе можно определить при смещении малоберцовой кости кпереди. Тело таранной кости Положите большой и указательный пальцы своей руки на большеберцовую кость пациента на уровне нижнего отдела медиальной лодыжки, чтобы пальпировать углубление. Придайте стопе положение подошвенного сгибания, и Вы сможете пропальпировать купол таранной кости. Выведите передний отдел стопы в положение инверсии и эверсии, чтобы ощутить движение тела таранной

12 402 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Сухожилие задней большеберцовой мышцы Удерживатель разгибателей пальцев Сухожилие длинного сгибателя пальцев Сухожилие длинного сгибателя большого пальца Рисунок Взаимное асположение удерживателя разгибателей пальцев и заднего большеберцового сухожилия, сухожилий длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Нижний большеберцовомалоберцовый сустав Длинная подкожная вена и ее ветви Рисунок Пальпация длинной подкожной вены. Нижняя большеберцовомалоберцовая связка Рисунок Пальпация длинной подкожной вены. кости и определить ее нейтральное положение (рис ). Пазуха предплюсны Положите свои пальцы медиальнее нижней поверхности латеральной лодыжки пациента в углубление, чтобы пропальпировать небольшое выпячивание короткого разгибателя пальцев (рис ). Углубляясь в мягкие ткани, можно ощутить латеральную часть шейки таранной кости, которая становится более выраженной при инверсии. Мягкотканные структуры Сухожилие передней большеберцовой мышцы Положите свои пальцы кпереди от внутренней лодыжки. Первым и наиболее выраженным

13 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 403 Таранная кость Рисунок Пальпация таранной кости. инверсии (рис ). Это сухожилие является самым сильным из тыльных сгибателей, и слабость передней большеберцовой мышцы приведет к отвислой стопе. Длинный разгибатель большого пальца стопы Продолжаете смещать свои пальцы в латеральном направлении от сухожилия передней большеберцовой мышцы, чтобы достигнуть сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Сухожилие будет лучше выражено, если попросить пациента разогнуть большой палец. Можно проследить сухожилие по мере его прохождения до места прикрепления на дистальной фаланге большого пальца (рис ). Сухожилие длинного разгибателя пальцев Перемещая пальцы в латеральном направлении от длинного разгибателя большого пальца, можно достигнуть длинного разгибателя пальцев. Сухожилие становится более выраженным по мере того, как пациент разгибает пальцы. Можно проследить путь этого сухожилия по мере его разделения на четыре пучка, прикрепляющихся к средней и дистальной фалангам 2 5 пальцев (рис ). Тыльная артерия стопы (пульс на тыльной поверхности стопы) Положите свои пальцы на тыльную поверхность стопы пациента над передней поверхностью Пазуха предплюсны Рисунок Пальпация пазухи предплюсны. сухожилием, определяемым при пальпации, будет сухожилие передней большеберцовой мышцы. Это сухожилие станет более выраженным, если попросить пациента согнуть ногу в тыльном направлении и вывести стопу в положение Передняя большеберцовая мышца Рисунок Пальпация сухожилия передней большеберцовой мышцы.

14 404 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Сухожилие разгибателя большого пальца Рисунок Пальпация сухожилия разгибателя большого пальца. (рис ). Пульсация легко определяется, так как артерия расположена очень поверхностно. Короткий разгибатель пальцев Положите свои пальцы на латеральную поверхность тыла стопы пациента, сразу же кпереди от латеральной лодыжки в пазухе предплюсны, чтобы пропальпировать мягкую выпуклость, наподобие надувного мяча. Иногда эта выпуклость имеет голубоватый оттенок. Это и будет короткий разгибатель пальцев (рис ). По мере разгибания четырех пальцев брюшко мышцы становится более выраженным. Латеральный отдел Костные структуры Латеральная лодыжка Расположите свои пальцы на латеральной поверхности голени пациента вдоль тела малоберцовой кости и смещайте их книзу, чтобы пропальпировать возвышение латеральной лодыжки (рис ). Она расположена ниже медиальной. Можно сравнить их расположение относительно друг друга, положив указательный и большой пальцы на их передние поверхности. Латеральная лодыжка обеспечивает дополнительную стабильность боковым отделам сустава и помогает сопротивляться растяжению при инверсии. Длинный разгибатель пальцев Длинный разгибатель пальцев Рисунок Пальпация сухожилия длинного разгибателя пальцев. таранной кости. Пульс на тыльной поверхности стопы может быть выявлен латеральнее длинного разгибателя большого пальца и медиальнее первого сухожилия длинного разгибателя пальцев Тыльная артерия стопы Рисунок Пальпация тыльной артерии стопы.

15 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 405 Малоберцовая кость Короткий разгибатель пальцев Рисунок Пальпация сухожилия короткого разгибателя пальцев. Рисунок Пальпация бугорка малоберцовой кости. Латеральная лодыжка Рисунок Пальпация латеральной лодыжки. Малоберцовый бугорок Положите свои пальцы на латеральную лодыжку пациента и переместите их немного книзу в дистальном направлении, чтобы пропальпировать малоберцовый бугорок, который разделяет сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц по мере их прохождения вдоль латеральной поверхности пяточной кости (рис ). Кубовидная кость Положите свои пальцы на латеральную лодыжку пациента и пропальпируйте латеральную поверхность пяточной кости. Продвигайте пальцы вперед вдоль латеральной поверхности стопы до тех пор, пока не пропальпируете углубление. Ваши пальцы будут лежать над кубовидной костью. Чтобы проверить расположение своих пальцев, сместите их немного дистальнее и пропальпируйте сочленение с пятой плюсневой костью (рис ). В пальпирующейся бороздке располагается сухожилие короткой малоберцовой мышцы, проходящей к месту своего прикрепления на подошвенной поверхности стопы. Пальпация кубовидной кости может быть болезненной, особенно, при ее опущении в результате травмы. Пятая плюсневая кость Продолжайте движение в дистальном направлении от кубовидной кости, чтобы пропальпировать выступающую часть основания пятой плюсневой кости ее шиловидный отросток. Можно продолжить движение вдоль наружной поверхности стопы и пропальпировать тело пятой плюсневой кости вплоть до пятого плюснефалангового сустава (рис ). Сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости. Перелом в этом месте известен как перелом Джонса.

16 406 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Кубовидная кость Рисунок Пальпация кубовидной кости. Передняя таранномалоберцовая связка Рисунок Пальпация передней таранно-малоберцовой связки. Пятая плюсневая кость Рисунок Пальпация пятой плюсневой кости. Мягкотканные структуры Передняя таранно-малоберцовая связка Расположите свои пальцы над углублением плюсны пациента, чтобы определить положение передней таранно-малоберцовой связки, проходящей от латеральной лодыжки к шейке таранной кости (рис ). Эту связку определить при пальпации непросто. Однако если пациент приведет стопу в положение инверсии и подошвенного сгибания, под пальцами можно ощутить натяжение. При подошвенном сгибании эта связка располагается в вертикальном направлении и поэтому наиболее часто разрывается при травме голеностопного сустава. После растяжения этой связки над пазухой плюсны определяются отечность и болезненность. Пяточно-малоберцовая связка Расположите свои пальцы между латеральной лодыжкой и латеральным отделом пяточной кости, чтобы пропальпировать тяж пяточномалоберцовой связки (рис ). Связка станет более выраженной, если попросить пациента привести голеностопный сустав в положение супинации-аддукции (инверсии). Эта связка может разрываться во время инверсионной травмы голеностопного сустава, что в совокупности с травмой передней таранно-малоберцовой связки, приводит к латеральной нестабильности голеностопного сустава. Задняя таранно-малоберцовая связка Задняя таранно-малоберцовая связка расположена между латеральной лодыжкой и задним бугорком таранной кости. Связка весьма мощная и расположена глубоко, в связи с чем она не пальпируется.

17 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 407 Короткая малоберцовая мышца Длинная малоберцовая мышца Пяточно-малоберцовая связка Рисунок Пальпация пяточно-малоберцовой связки. Сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц Положите свои пальцы сзади и немного ниже латеральной лодыжки, чтобы пропальпировать сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилие короткой мышцы расположено ближе к лодыжке, а сухожилие длинной мышцы проходит непосредственно позади нее. Сухожилие станет более выраженным, если пациент приведет стопу в положение инверсии (рис ). Короткое малоберцовое сухожилие можно проследить в дистальном направлении до места его прикрепления на основании пятой плюсневой кости. Болезненность при пальпации утолщения ниже латеральной лодыжки может указывать на стенозирующий теносиновит общего влагалища малоберцовых сухожилий. При подвывихе сухожилий кпереди от латеральной лодыжки может возникать щелчок, сопровождающийся болезненными ощущениями. Задний отдел Костные структуры Пяточная кость Большой купол пяточной кости легко пропальпировать в заднем отделе стопы. Можно заметить, Рисунок Пальпация сухожилий длинной и короткой малоберцовой мышцы. что ближе к основанию пяточная кость становится шире (рис ). Чрезмерный выступ на верхней бугристости пяточной кости часто встречается у женщин, которые носят обувь на высоком каблуке, такой выступ носит название «pump bump» (деформация Хаглунда или ахиллобурсит). Пяточная кость Рисунок Пальпация пяточной кости.

18 408 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Мягкотканные структуры Пяточное сухожилие (ахиллово сухожилие) Положите свои пальцы на заднюю часть пяточной кости и продвигайте их в проксимальном направлении к нижней трети голени, чтобы пропальпировать толстое общее сухожилие икроножной и камбаловидной мышц, которое называют ахилловым сухожилием (рис ). При перегрузке мышцы и развитии теносиновита сухожилие становится болезненным. Может отмечаться отечность и крепитация при движении. При травматическом разрыве сухожилия нарушение его целостности можно определить по клиническим данным (см. рис ). Пальпация в месте разрыва сухожилия может быть затруднена вследствие посттравматического отека. Пациент с разрывом сухожилия не способен к активному подошвенному сгибанию в голеностопном суставе. Позадипяточная сумка Позадипяточная сумка разделяет заднюю поверхность пяточной кости и лежащее сверху ахиллово сухожилие. В норме сумка не пальпируется, если только она не воспалена в результате чрезмерного трения (рис ). Пяточная сумка Пяточная сумка разделяет кожные покровы и место дистального прикрепления ахиллова сухожилия. В норме эта сумка не пальпируется (рис ). Ахиллово сухожилие Позадипяточная сумка Рисунок Пальпация позадипяточной сумки. Ахиллово сухожилие Пяточная сумка Ахиллово сухожилие Рисунок Пальпация сухожилия пяточной кости (ахиллово сухожилие). Рисунок Расположение пяточной сумки.

19 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 409 Если в заднем отделе пяточной кости отмечаются утолщение, болезненность или отек, это может указывать на бурсит. Пяточная сумка часто раздражается при ношении неправильно подобранной обуви, которая натирает заднюю поверхность стопы. Подошвенная поверхность Костные структуры Медиальный бугорок пяточной кости Положите свои пальцы на подошвенную поверхность пяточной кости и продвиньте их вперед к ее куполу, чтобы пропальпировать уплощенную область, которая обычно нечетко различима. Правильность расположения пальцев можно подтвердить при отведении большого пальца стопы и пальпации места прикрепления сухожилия мышцы, отводящей большой палец. Если продвинуться в медиальном направлении, можно пропальпировать место прикрепления короткого сгибателя пальцев и подошвенного апоневроза (рис ). Медиальный бугорок подвергается весовой нагрузке и является местом развития пяточных шпор. В таких случаях пальпация бугорка будет чрезвычайно болезненной. Наиболее распространенной причиной образования шпоры является хронический подошвенный фасцит. Сесамовидные кости Чтобы пропальпировать две мелкие сесамовидные кости, положите свои пальцы на латеральную поверхность первого плюснефалангового сустава и смещайте их в направлении его нижней поверхности, оказывая давление на подушечку стопы, направленное кверху. Эти сесамовидные кости расположены в сухожилии короткого сгибателя большого пальца и способствуют равномерному распределению весовых нагрузок (рис ). Сесамовидные кости также облегчают действие короткого сгибателя большого пальца, особенно при отталкивании большим пальцем стопы во время ходьбы. Головки плюсневых костей Перемещайте свои пальцы в проксимальном направлении от нижнего отдела первого плюснефалангового сустава до тех пор, пока не пропальпируете головку первой плюсневой кости. Продолжайте смещать пальцы в латеральном направлении до головок 2 5 плюсневых костей (рис ). Вы должны почувствовать, что головки первой и пятой плюсневых костей наиболее выпуклые, что связано с формой поперечного свода стопы (рис ). Иногда можно отметить смещение головки второй плюсневой кости книзу, что увеличивает опорную поверхность. В этой области также можно заметить образование выраженной омозолелости. Болезненность и отечность Сесамовидные кости Медиальный бугорок пяточной кости Рисунок Пальпация медиального бугорка пяточной кости. Сухожилие короткого сгибателя большого пальца Рисунок Пальпация сесамовидных костей.

20 410 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 между плюсневыми костями может указывать на неврому. Наиболее распространенной формой является неврома Мортона, обычно выявляемая между третьей и четвертой плюсневыми костями. Мягкотканные структуры Подошвенный апоневроз (подошвенная фасция) Подошвенный апоневроз состоит из выраженных продольных волокон, которые начинаются на пяточной кости и делятся на пять частей, каждая из которых прикрепляется на головке плюсневой кости. Подошвенный апоневроз играет существенную роль в поддержке медиального продольного свода стопы (рис ). Болезненность и образование узелков на подошвенной поверхности может указывать на подошвенный фасцит. В норме подошвенная поверхность стопы должна быть гладкой, без узелков, и безболезненной при пальпации. Пальцы В норме пальцы должны быть прямыми и уплощенными, а большой палец больше второго. Если второй палец длиннее первого, что наблюдается при укороченной первой плюсневой кости, он называется «палец Мортона» (рис ). Оцените расположение, цвет кожных покровов и температуру пальцев, места образования мозолей Рисунок Пальпация головок плюсневых костей. Поперечный свод Подошвенный апоневроз Рисунок Поперечный свод стопы. Рисунок Пальпация подошвенного апоневроза (подошвенная фасция).

21 Глава 13 Голеностопный сустав и стопа 411 Палец Мортона Когтистые пальцы Рисунок Палец Мортона. Рисунок Когтистые пальцы. и омозолелости. Мозоли и омозолелости могут быть обнаружены на верхушках суставных поверхностей, под пальцами и между ними. Когтистые пальцы У пациента отмечаются гиперэкстензия плюснефаланговых суставов и сгибание проксимальных и дистальных межфаланговых суставов (рис ). Часто можно видеть выраженные мозоли на тыльной поверхности пальцев, которые возникают при натирании стопы обувью из-за уменьшения пространства, вызванного деформацией пальцев. Мозоли также будут образовываться и на кончиках пальцев из-за повышения весовой нагрузки на дистальный отдел стопы. Часто когтистые пальцы отмечаются у пациентов с полой стопой. Молоткообразные пальцы У пациента отмечаются гиперэкстензия плюснефалангового сустава, сгибание проксимального межфалангового сустава и гиперэкстензия дистального межфалангового сустава (рис ). На тыльной поверхности проксимального межфалангового сустава в результате повышенного давления обувью нередко образуются мозоли. Рисунок Молоткообразные пальцы. Молоткообразные пальцы

22 412 Голеностопный сустав и стопа Глава 13 Исследование активных движений Функциональные тесты, предназначенные для «разминания» сустава, следует выполнять в быстром темпе. Они разработаны с целью выявления у пациента значительных ограничений движения. Следует помнить о необходимости сравнения движений с одной и с другой стороны. Если в конце размаха движения пациент не испытывает никаких болевых ощущений, можно осторожно добавить дополнительное давление. Если любое из этих движений болезненно, исследование необходимо продолжить, чтобы выяснить, какие структуры являются причиной боли сокращающиеся или не сокращающиеся. С этой целью выполняются исследование пассивных движений и тесты на сопротивление. Активные движения голеностопного сустава и стопы следует выполнять при весовой нагрузке и без нее (лежа на спине или полулежа). Для создания весовой нагрузки попросите пациента походить на пальцах, чтобы проверить подошвенное сгибание и сгибание пальцев, походить на пятках, чтобы оценить тыльное сгибание и разгибание пальцев. Затем попросите пациента перенести тяжесть тела на наружный край стопы, чтобы проверить инверсию, а затем встать на внутренний ее край для проверки эверсии (рис ). При отсутствии весовой нагрузки попросите пациента максимально согнуть голеностопный сустав, разогнуть его, затем повернуть стопу вовнутрь, а потом наружу. Этими движениями проверяется тыльное сгибание, подошвенное сгибание, инверсия и эверсия. Затем попросите пациента поочередно поднять, скрючить и развести пальцы. Это поможет оценить сгибание, разгибание, приведение и отведение пальцев (рис ). Исследование пассивных движений Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают Подошвенное сгибание Тыльное сгибание Инверсия Эверсия Рисунок Исследование активных движений на инверсию и эверсию.

Возможности ультразвуковой диагностики патологии стопы и голеностопного сустава Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК [617.586+616.728.48]-073.43

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

A.B. Холин1, E.H. Пугачева1, H.A. Корышков2, Л.В. Корышкова3, Л.Л. Корсун4

1 ГО У ДНО «•Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Роадрава>>, ректор — дм.н. ОТ. Хурцилава

— ФГУ «•Российский научно-исследовательский институт травматологии

и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий >>,

директор — дм.н. профессор P.M. Тихилов

3ПУЗ «•Дорожная клиническая больница ОАО «-РЖД>>,

гл. врач — kju.ii. ILIO. Сахарова

Санкгп -Петербург

‘Клиническая больница им. II.В. Соловьева, гл. врач — kju.ii. A.A. Дегтярев г. Ярославль

Ультрасонография — полезный инструмент в отображении состояния суставов и околосуставных структур. У пациентов с болью и/или отеком стоны и голеностопного сустава ультрасонография позволяет визуализировать наличие гематомы, синовита, тендинонатии и разрывов сухожилий. Ультразвуковая диагностика различных повреждений и патологических состояний стоны и голеностопного сустава должна стать повседневно и широко используемым методом, позволяющим оптимизировать диагностику и лечебную тактику.

Ключевые слова: ультрасонография, стона, голеностопный сустав.

Ultrasonography is a useful tool for imaging, which can be used for the assessment of joints and periarticular structures. In patients with pain and/’or swelling of the foot and ankle, ultrasonography provides information about the presence of joint effusion, synovitis, tendinopathy and tendons tears. Ultrasonic diagnostics of various damages both pathological conditions of the foot and ankle should become daily and widely used method, allowing to optimize diagnostics and medical tactics.

Key words: ultrasonography, foot, ankle.

По данным отечественной и зарубежной литературы, частота повреждений голеностопного сустава и стопы составляет от 6 до 21 % всей патологии опорно-двнгателыюго аппарата [6, 9, 10]. Трудности диагностики обусловлены большим числом нозологических форм и вариантов, вариабельностью клинического течения и прогноза. Кроме того, пациент далеко не всегда может правильно дать оценку своим болевым ощущениям. В связи с этим возрастает число диагностических ошибок при первичном обращении пациента к врачу. Дополнительно к клиническому обследованию используют классическую рентгенографию, но с ее помощью получают подробную информацию лишь о костных структурах. За последние годы были попытки использовать другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеновская компьютерная томография, сцинтигра-фня, ангиография, ультразвуковая диагностика, позитронно-эмиссионная томография и т.д. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. «Золотым стандартом» исследования костно-мышечной системы на сегодняшний день

является магнитно-резонансная томография. Но небольшая распространенность магннтно-резо-нансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивают применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава [12]. Неоспоримыми достоинствами метода ультразвуковой диагностики являются неинвазивность, высокая информативность, простота выполнения исследования, отсутствие противопоказаний, возможность многократного исследования в режиме реального времени с применением функциональных проб и низкие экономические затраты. Метод ультразвуковой диагностики приметался ранее для исследования, но его возможности в отношении патологии стопы и голеностопного сустава недостаточно изучены.

Целью настоящей работы было совершенствование ультразвуковой диагностики повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний голеностопного сустава и стопы.

В работе представлены результаты обследования 88 пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава: женщин — 37, мужчин -51.

Распределение по возрасту: 16-20 лет — 7 пациентов; 21-30 лет — 22; 31-40 лет — 34; 41-50 лет -17; старше 51 лет — 8. Первичная диагностика осуществлялась на основании общей оценки результатов стандартного клинического, рентгенологического, ультразвукового, МРТ исследований. В половине случаев было выполнено повторное ультразвуковое исследование с целью динамического наблюдения результатов консервативного и оперативного лечения.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Acusón Seguoia-512 (Siemens, Германия), Logiq 400CL (GE, США), линейными датчиками 7, 8 и 12 МГц с небольшой рабочей поверхностью для удобства сканирования. Результаты ультразвукового исследования сопоставлялись с результатами МРТ у 13 пациентов, с интраоперационными находками — у 8. Кроме того, в процессе лечения пациентам проводилось неоднократное дополнительное УЗ-нсследова-ние для контроля и корректировки лечебного процесса. Группу из 41 человек составили пациенты с повреждениями и заболеваниями пяточного (Ахиллова) сухожилия. Были диагностированы полные и частичные разрывы пяточного сухожилия, его тендинопатии, а также формирование преахнллярного бурсита.

У 47 пациентов наблюдались воспалительные проявления посттравматического и воспалительного происхождения различной локализации, в том числе и костной: повреждение связочного аппарата, тенднннт передней и задней болынебер-цовых мышц, длинной и короткой малоберцовой мышц, длинного разгибателя пальцев; плантар-ный фасцннт; артрозоартрнты мелких суставов стопы; бурситы различных локализаций; переломы добавочной и плюсневых костей; экзостозы пяточной кости.

Ультразвуковое исследование и оценка сухожилий и связок голеностопного сустава проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом УЗ-луч должен составлять с исследуемым сухожилием прямой угол. В противном случае, даже при небольшом наклоне датчика в сторону, вступает в силу принцип анизотропии, согласно которому снижается эхо-генность, что позволяет сделать неверное заключение о состоянии исследуемой структуры. Для подтверждения выявленных изменений производилось сравнение с контралатералыюй стороной. При исследовании сухожилий мы оценивали их размеры, эхоструктуру, эхогенность, контуры, место перехода в мышечную ткань и скольжение при динамическом наблюдении. Кинематическое сканирование позволяло визуализировать движения сухожилий, взаимоотношение культей при разрывах. При исследовании

связок важно было оценить их структуру, эхогенность, состояние поверхности костей, к которым прикреплялись исследуемые связки.

Синовиты и остеоартриты плюснефаланговых и межфаланговых суставов визуализировались высокочастотными линейными датчиками (1215 МГц). Поверхность суставобразующих костей в норме — гиперэхогенная, гладкая; суставная щель — узкая с минимальным количеством жидкости, синовиальная оболочка — в виде тонкой (1-0,5 мм) гиперэхогенной линии [5].

Гиалиновый хрящ голеностопного сустава представлял собой гипоэхогенную линейную структуру, определяемую по гнперэхогенному контуру коркового слоя костей. Наружный контур костей — гладкий, однородный. В месте контакта суставных поверхностей отмечалось его прерывание и утолщение расположенной поверх него гиперэхогенной суставной капсулы.

Суставные поверхности в проекции среднего и переднего отделов стопы также оценивались нами с помощью ультразвука.

Рентгенонегативные переломы костей среднего и переднего отделов стопы можно диагностировать по ступенеобразному смещению кортикального слоя кости. Перелом добавочной кости среднего отдела стопы (os Vesaiii) был подтвержден при У 311 диастазом ее отломков и концов разорванного сухожилия т. peroneus longus [7].

У 3-изображенне сухожилий и связок отражает их гистологическое строение. Оценка тыльной поверхности стопы на уровне среднего отдела начинается с визуализации сухожилий тт. tibialis anterior, extensorhallucis longus, et extensor digitorum longus. Они состоят из коллагеновых волокон, которые в норме в B-режиме выглядят как гомогенные гиперэхогенные фибриллярные структуры. Сухожилие при поперечном сканировании окружает гиперэхогенная линия, представляющая собой синовиальную оболочку. В норме под оболочкой малоберцовых мышц, задней болынеберцовой и мышц сгибателей может определяться небольшое количество синовиальной жидкости, которая при сканировании выглядит тонкой гипоэхогеииой линией толщиной до 2 мм и лоцируется на уровне обеих лодыжек. В передней группе сухожилий жидкость под оболочками в норме не определяется. Лучше всего визуализируется патологическое скопление жидкости под оболочками сухожилий при поперечном сканировании с компрессией датчиком. Количество жидкости в контралатеральных суставах может быть односторонним и умеренно асимметричным.

Ультразвуковая диагностика в нашем исследовании позволила диагностировать с высокой точностью полные и частичные разрывы лишь

наружных связок голеностопного сустава. Разрывы внутренних связок из-за сложности ультразвуковой визуализации плохо определялись. В этих случаях мы прибегали к помощи МРТ. Чаще всего травмировались наружные боковые связки — передняя таранно-малоберповая и пя-точно-малоберцовая. При ультразвуковом сканировании полный разрыв связки выявлялся в виде дефекта с различной степенью диастаза волокон от 2 до 4 мм в 61% случаев, при этом концы порванной связки были неровными, с нечеткими контурами. В месте разрыва обнаруживался анэхогенный участок неправильной формы и нечеткими контурами в 87% случаев. Прилежащие к разрыву ткани были сниженной эхогенности в сравнении с контралатералыюй стороной и несколько увеличены в объеме при локации в поперечном сечении в 63% случаев, что расценивалось нами как посттравматический отек мягких тканей. Кроме того, отмечалась выраженная болезненность при исследовании, которая не позволяла в полной мере проводить функциональные тесты.

Частичный разрыв связки появлялся в виде фокальной истонченное™ (в 55% случаев) с краевым дефектом различной протяженности (78%) и прилежащими к нему ан- или гипоэхогеииы-ми участками с нечеткими контурами (88%), также болезненными при локации (рис. 1).

Характерными, статистически достоверными (р<0,001), ультразвуковыми признаками тенди-нопатии сухожилия были его утолщение, снижение эхогенности диффузного или фокального характера, наличие жидкости и утолщение синовиальной оболочки. В некоторых случаях по переднему контуру прилежащей кости определялся небольшой костный остеофит, который являлся причиной развития тепдинопатии (рис. 2, 3).

Ахиллово сухожилие исследовалось от места прикрепления к пяточной кости до места перехода в икроножную и камбаловидную мышцы. Размер пяточного (Ахиллова) сухожилия зависел от возраста, пола и конституции обследуемого: толщина не превышала 5-6 мм, ширина в месте прикрепления варьировала от 12 до 25 мм, длина 70-110 мм. Ахиллово сухожилие

Рис. 2. Сонограммы пациента К. с посттравматичсским тендовагинитом малоберцовых мышц: а — продольные: б — поперечные (стрелками отмечены жидкость в межоболочечном пространстве, выступающий осколок поврежденной наружной лодыжки)

Рис. 1. Сонограммы при частичном разрыве связки: а — частичное повреждение передней таранно-малоберцовой связки (стрелкой указан фрагмент связки, низкоэхогенные зоны — гематомы) правого голеностопного сустава пациентки М.: б — разрыв передней порции дельтовидной связки — передней большеберцово-таранной связки правого голеностопного сустава пациента Г.

Рис. 3. Продольная сонограмма фокальной тсндинопатии передней большеберцовой мышцы

не имеет истинного сухожильного влагалища и окружено так называемым паратеноном, жидкость вокруг него в норме не визуализировалась. Преахиллярная сумка дотировалась в нижнем углу жирового треугольника Kager, имела ще-левндную форму с переднезадннм размером, в норме не превышающим 1 мм. При увеличении (более 3 мм) размеров сумки сухожилия предполагали наличие патологических изменений синовиальной оболочки и/или скопления жидкости. Поверхностная, подкожно расположенная ретроахнллярная сумка в норме не визуализируется из-за малых размеров. В пяточной области имеется еще одна непостоянная синовиальная сумка, расположенная под пяточной костью в месте прикрепления к ней подошвенной фасции, ее появление часто сопровождает плантарный фасциит. Встречаются непостоянные сумки между другими сухожильными образованиями этой области, например, в области таранно-пяточной связки.

Полные и частичные разрывы Ахиллова сухожилия. Ультрасонографнческнмн признаками полного разрыва Ахиллова сухожилия явились прерывание сплошного контура сухожилия и появление гипоэхогенной зоны дефекта (р<0,001). При расхождении концов сухожилия оно не визуализировалось в анатомическом месте расположения. Концы сухожилия обнаруживались дистальнее и прокси-мальнее места повреждения. Между ними находилась низкоэхогенная зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами, с полным отсутствием эхосигналов, которая соответствовала образующемуся участку гематомы. В некоторых случаях организующаяся гематома и плохая локация концов сухожилия на фоне хронической тендинопатии затрудняли диагностику. В этих случаях мы исследовали сухожилие при тылыю-подошвенном сгибании-разгибании, и в результате ранее не определяемый зазор между концами сухожилия становился видимым.

В нашем исследовании основным ультразвуковым признаком неполного разрыва сухожилия являлось наличие гипоэхогенной зоны в толще сухожилия (р<0,01) при сохранном интактном паратеноне (рис. 4). В случае открытой травмы дотировалась неповрежденная порция сухожилия по медиальному краю в виде удерживающего «мостика» (рис. 5), положение которого важно правильно дифференцировать от прилежащего сухожилия подошвенной мышцы.

Особое значение имеет ультразвуковая диагностика в оценке протяженности и характера регенерата, что особенно важно при предоперационном планировании пластических восстановительных операций на пяточном сухожилии (рис. 6).

Рис. 4. Продольные сонограммы пяточных сухожилий пациента Т.: а — УЗ-картина неполного разрыва правого пяточного сухожилия; б — симметричный участок контралатсрального сухожилия

Рис. 5. Пациент В. через 3 недели после открытого повреждения правого пяточного сухожилия с неполным его перерывом и сохранением порции сухожилия по медиальному краю: а — продольная сонограмма; б — интраопсрационнос фото

Рис. б. Пациентка К. через 9 мес. после подкожного разрыва левого пяточного сухожилия: а — УЗ-картина посттравматической ахиллотендинопатии с формированием регенерата; б — интраопсрационнос фото (стрелками указан регенерат)

Признаками повторного разрыва сухожилия при послеоперационном исследовании являются прерывистость его сплошного контура с появлением гипоэхогенной зоны дефекта (р<0,001). При наличии диастаза фрагменты сухожилия смещались в дисталыюм и проксимальном направлениях, между ними визуализировались ги-перэхогенные послеоперационные лигатуры.

Тендинопатия Ахиллова сухожилия. Эхогра-фическим признаком тендинопатии явились веретенообразное утолщение (р<0,01) и снижение эхогенности (чаще диффузного характера) исследуемого сухожилия в сравнении с контралате-ралыюй стороной (р<0,01). В поперечном сканировании сухожилие становилось более округлым. В месте прикрепления сухожилия к пяточной кости (энтезис) определялись гиперэхогенные точечные включения — кальцификаты либо формировался вертикальный экзостоз (р<0,01) (рис. 7,9 б). В 58?о случаев тепднно-патию пяточного сухожилия сопровождали эхо-признаки преахнллярного бурсита -формирование гипоэхогенной неоднородной структуры с эхоплотным контуром (стенками) в проекции сумки с регистрацией в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) воспалительного кровотока по периферии (р<0,001) (рис. 8).

Подошвенная фасция представляет собой апоневроз внутренних подошвенных мышц и удовлетворительно дотируется при продольном сканировании в виде гиперэхогенной структуры с незначительно выраженным фибриллярным паттерном. В месте прикрепления к медиальному и латераль-

ному оугоркам пяточной кости отмечается снижение его эхогенности вследствие анизотропного эффекта. В нашем исследовании толщина апоневроза не превышала 4 мм. Воспалительно-дегенеративные изменения подошвенной фасции, — плантарный фасциит, диагностировался нами в случае выраженного (более 4 мм) утолщения подошвенного апоневроза, наличия кальцифи-кации в месте прикрепления его к пяточному бугру, фокальным снижением эхогенности и утолщением жировой пяточной подушки за счет отека (р<0,01) (рис. 9 а).

Кальцнфнкат («шпора») имел горизонтальную направленность. В наших наблюдениях данная патология выявлена у женщин в возрасте от 50 до 72 лет со статической деформацией стоп -продольного и/или комбинированного плоскостопия, на фоне дегенеративных изменений подошвенного апоневроза.

Рис. 7. Пациентка М. с диагнозом тендинопатии левого пяточного сухожилия: а — продольная сонограмма; б — МР-томограмма; в — внешний вид области левого голеностопного сустава

Рис. 9. Энтсзопатии пяточной области: а — ультразвуковая и рснтгснологичсская картина плантарного фасциита, формирование горизонтального экзостоза; б — ахиллотендинопатия и формирование вертикального экзостоза

Рис. 8. Пациентка Ф. с диагнозом «преахиллярный бурсит»: а — продольные сонограммы; б — МР-томограмма; в — интраопсрационнос фото

Артрозоартриты суставов стопы. Проявления артрита верифицировали по остеофитам на тыльной поверхности соединяющихся костей, при этом капсула сустава была гипертрофирована, неоднородной эхогенности, что расценивалась нами как признак сопутствующего синовита. В наших наблюдениях статистически достоверными (р<0,01) ультразвуковыми диагностическими признаками дегенеративно-дистрофических процессов в плюсне-фаланговых суставах явились: увеличение количества свободной жидкости в полости сустава, умеренное расширение суставной щели или сужение ее за счет деформации суставных поверхностей с определением краевых костных разрастаний, а в крайних слу-

чаях — невозможность визуализации суставной щели за счет выраженной деформации суставоб-разующнх поверхностей (рис.ш (рис. 11).

Рис. 10. Ультразвуковая картина дсгснсративно-дистрофичсских процессов: а — остсоартроз первого плюснсфалангового сустава правой стопы (стрелками указано увеличение количества свободной жидкости в полости сустава и парартикулярных тканях): б — бурсит области первого плюснсфалангового сустава, УЗ-признаки остеоартроза сустава, сужение суставной щели за счет деформации суставных поверхностей с краевыми костными разрастаниями

К!

Рис. 11. Рентгенологическая картина перелома дополнительной (добавочной кубовидной) кости среднего отдела левой стопы — os Vesaiii (а) пациентки А. и УЗ-картина диастаза отломков дополнительной кости (отмечены стрелками) в толще поврежденного сухожилия т. peroneus longus (б)

Выводы

Ультрасонографня позволяет объективизировать клинические проявления и данные мануального обследования патологии стопы и голеностопного сустава, не уступая в информативности и специфичности компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Наибольшую практическую ценность приобретает ультразвуковое исследование в динамике после восстановительных операций на сухожилиях конечностей, особенно в случаях дифференцирования повторных разрывов сухожилия от перерастяжения регенерата между его фрагментами. Под УЗ-контролем может быть выполнено введение препаратов с лечебной целью, что приводит к удовлетворительным результатам и несколько отдаляет хирургическое вмешательство. Таким образом, ультразвуковая диагностика различных повреждений и патологических состояний сто-

пы и голеностопного сустава должна стать повседневно и широко используемым методом, позволяющим оптимизировать диагностику и лечебную тактику.

Литература

1. Беленький, А.Г. Заболевания периартикулярных тка-

ней области стопы / А.Г. Беленький // Consilium Medicum. -2005. — Т. 7, №8. — С. 614-618.

2. Витько, Н.К. Ультразвуковая диагностика повреждений голеностопного сустава / Н.К. Витько, Н.Ю. Маркина // Медицинская визуализация. — 2002. — №4. — С. 82-89.

3. Еськин Н.А. Эхография нервов, сухожилий и связок / Н. А

Еськин [и др.] // SonoAce-International. — 2005. — №13.

4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система / А.В. Зубарев. — М. : Стром, 2002. — 136 с.

5. Зубарев, А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей: пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. — М. : Видар-М, 2006. — 136 с.

6. Корышков H.A. Травма стопы / H.A. Корышков. — Ярославль; Рыбинск : Рыбинский дом печати, 2006.

— 208 с.

7. Корышков, H.A. Ультрасонография в обследовании стопы и голеностопного сустава / H.A. Корышков, A.A. Корсун, С.О. Дружинин // Сборник тезисов I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. — М., 2006.

— С. 51.

8. Менщикова, Т.Н. Эффективность использования метода ультрасонографии при оценке структурного состояния костно-мышечной системы у травматологических больных / Т.Н. Менщикова, A.B. Мальцева // Современные технологии в травматологии, ортопедии. Ошибки и осложнения — профилактика, лечение : тез. докл. междунар. конгресса. — М., 2004. — С. 27.

9. Симон, P.P. Неотложная ортопедия конечности / P.P. Симон, С.Дж. Кёнигскнехт : пер. с англ — М. : Медицина, 1998. — 624 с.

10. Черкес-Заде, Д.И. Хирургия стопы / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. — М. : Медицина, 1995. — 287 с.

11. Adler, R. Atlas of foot and ankle sonography / R. Adler, С.M. Sofka, R.G. Positano. — N.-Y. : Lippincott Williams & Wilkins, 2004. — 200 p.

12. Fessel, D. US of the ankle: technique, anatomy, and diagnosis of pathologic conditions / D. Fessel // RadioGraphics. — 1998. — Vol. 18, N 2. — P. 325-340.

13. Finlay, K. Ultrasonography of the lower extremity / K. Finlay, L. Friedman // Orthop. Clin. North Am. — 2006. — Vol. 37, N 3. — P. 245-275.

14. Hsu, C.C. Ultrasonographic examination for inversion ankle sprains associated with osseous injuries / C.C. Hsu [et al.] // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — Vol. 85, N 10. — P. 785-792.

15. Jacobson, J.A. Musculoskeletal ultrasonography / J.A. Jacobson, Van M.T. Holsbeeck // Orthop. Clin. North Am. — 1998. — Vol. 29. — P. 135-167.

16. McMinn»s color atlas of foot and ankle anatomy / B.M. Logan, D. Singh, R. Hutchings. — 3rd ed. — N.Y. : Mosby, 2004. — 130 p.

17. Pijnenburg A.C.M. Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle / A.C.M. Pijnenburg [et al.] // J. Bone Joint Surg. — 2003. — Vol. 85-B, N 5. — P. 525-530.

Контактная информация:

Пугачева Елена Николаевна — ассистент кафедры лучевой

диагностики

e-mail: elenapugacheva [email protected]

OPPORTUNITIES OF ULTRASONIC DIAGNOSTICS AT A PATHOLOGY FOOT AND ANKLE

AV. Kholin, E.N. Pugaclieva, N.A Koryshltov, L.V. Koryslikova, AA Korsun

4.8 Топография области голеностопного сустава (regio talocruralis)

Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя – косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы.

Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на 4 отдела: передний (между обеими лодыжками), медиальный (между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия), латеральный (между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием), задний (соответствует ахиллову сухожилию).

Передняя область голеностопного сустава

Послойная топография:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) вместе с подкожным нервом (n. saphenus), а латеральнее ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis).

3. Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius et retinaculum mm. extensorum inferius). От retinaculum mm. extensorum вглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиальный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральный – сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца и a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profundus (сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия). Влагалища сухожилий между собой и с полостью голеностопного сустава не сообщаются.

4. Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава.

Область медиальной лодыжки

Послойная топография:

1. Кожа тонкая.

2. Подкожная жировая клетчатка представлена слабо.

3. Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью.

Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalis malleolaris). Стенками канала являются: медиально – удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально – медиальная лодыжка и пяточная кость.

Канал пропускает, идущие на подошву, сухожилия мышц глубокого слоя задней поверхности голени и сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени. Сразу за медиальной лодыжкой лежит сухожилие задней большеберцовой мышцы, затем сухожилие длинного сгибателя пальцев, за ним – задняя большеберцовая артерия с венами, кзади от нее – большеберцовый нерв и еще кзади и глубже – сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Сосудисто-нервный пучек проецируется на середине расстояния между медиальной ладыжкой и пяточной костью. Артерия и нерв делятся в канале на медиальные и латеральные подошвенные ветви (aa. et nn. plantares medialis et lateralis), которые вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и I пальца проникают на подошвенную поверхность стопы в пяточный канал (canalis calcaneus).

Задний отдел области

Послойная топография:

1. Кожа утолщена, образует поперечные складки.

2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.

3. Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei.

Латеральный отдел области

Послойная топография

1. Кожа подвижная.

2. В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) и икроножный нерв (n. suralis).

3. Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculi mm. peroneorum superius et inferius).

Под верхним удерживателем проходят сухожилия малоберцовых мышц в одном общем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище не сообщается с полостью голеностопного сустава. Под нижним удерживателем сухожилия малоберцовых мышц заключены в отдельные синовиальные влагалища.

Ультразвуковая анатомия голеностопного сустава о стопы

Спорт Ультразвуковая анатомия голеностопного сустава о стопы

просмотров — 390

При ультразвуковом исследовании области голеностопного сустава предметом изучения являются в основном сухожилия, которые условно делят согласно анатомическим регионам (рис. 19.157, 19.158).

Медиальные сухожилия.Группу медиальных сухожилий образуют сухожилие задней боль­шеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибате­ля большого пальца. Датчик устанавливают сразу за медиальной лодыжкой, вначале в попереч­ном положении для ориентации, а затем и в продольной плоскости. Все описанные сухожи-

Рис. 19.157. УЗИ голеностопного сустава (взрослый).

1 — таранная кость; 2 — переднее «жировое тело» голеностопного сустава; 3 — сухожилие m. flexor digitorum.

Рис. 19.158. Сумки ахиллова сухожилия.

1 — bursa retrocalcanei; 2 — bursa subcutanica.

Рис. 19.159. УЗИ голеностопного сустава (13 лет).

1 — таранная кость; 2 — сухожилие тыльной повер­хности голеностопного сустава; 3 — переднее «жи­ровое тело».

Рис. 19.160. УЗИ пяточной кости.

1 — ахиллово сухожилие; 2 — задний край пяточной кости.

лия лежат рядом в одной плоскости. Диаметр сухожилия длинного сгибателя пальцев на ²/₃ мень­ше диаметра сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Латеральные сухожилия.Группу латеральных сухожилий образуют сухожилие длинной ма­лоберцовой мышцы и сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Вначале проводят попереч­ное сканирование, оба сухожилия определяются позади латеральной лодыжки. В норме во вла­галищах сухожилий может присутствовать небольшое количество жидкости, толщиной до 3 мм.

Передние сухожилия.Группу передних сухожилий образуют сухожилие передней больше-берцовой мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгиба­теля большого пальца. При ультразвуковом исследовании данных сухожилий используют те же приемы, что и при исследовании других групп сухожилий (рис. 19.159).

Задниесухожилия. Ахиллово сухожилие относится к задней группе сухожилий. Оно не имеет синовиальной оболочки, в связи с этим при УЗИ по краям ограничено гиперэхогенными линиями — перитеноном. Сканирование начинают от места появления сухожилия из камбаловидной и ик­роножной мышц и прослеживают до места его прикрепления на пяточной кости. В этом ме­сте обычно визуализируется bursa retrocalcanei, диаметр которой не должен превышать 2,5 мм. При сканировании ахиллова сухожилия обязательно получение продольного и поперечного сре­зов. Переднезадний диаметр ахиллова сухожилия при поперечном сканировании в среднем равен 5-6 мм (рис. 19.160).

Литература

1. Бухны А.Ф. Повреждения эпифизарных зон роста у детей.— М., 1973.

2. Васильев Л.Ю., Витъко Н.К., Буковская Ю.В. Спиральная компьютерная томография в ди­агностике повреждений голеностопного сустава и стопы.— М., 2003.— 141 с.

3. Волков М.В. Болезни костей у детей.— М., 1985.— 512 с.

4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук.— М.: Реальное время, 1999.— С. 40—61, 70— 93, 117-145, 261-265.

5. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Долгова И.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии: Практическое руководство.— М., 2003.

6. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелœета.— М: Медицина, 1981.— 367 с.

7. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности.- Л., 1957.- 483 с.

8. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей.— Л.: Медицина, 1990.— 216 с.

9. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигатель­ного аппарата у детей.— Л.: Медицина, 1986.— 240 с.

10. Moeller T.D., ReifE. Normal findings in CT and MRJL— Thieme, 2000.— 250 p.

11. Marcelis S., Daenen В., Ferrara M.A. Peripheral Musculoskeletal Atlas.— N.-Y.: Thieme, 1996.— 357 p.

12. O’Connor P., GraingerF. Ultrasound imaging ofjoint disease //Imaging.— 2002.— Vol. 14,№ 3— P. 188-202.

13. Rubin J.M. Musculoskeletal power Doppler// Europ. Radiol.— 1999.— Vol. 9, Suppl. 3.— S. 403-406.

14. Davies A.M., Cassar-PullicinoV.N. Imaging of the Knee // Springer.— 2002.— 342 p.

15. Wilson D., Allen G. Imaging of children’s hips// Imaging.- 2002.- Vol. 14, № 3.- P. 179-187.

16. BohndorfK., Imhof H., Lee Pope Th. Musculoskeletal Imaging. A Concise Multimodality Approach.— Stuttgart: Thieme, 2001.— 387 p.

17. Castro W., Jerosch J., Grossman Th. Examination and Diagnosis of Musculoskeletal Disorders.— Stuttgart: Thieme, 2001.— 464 p.

18. MRI of the Musculoskeletal System / Ed. Th.Berquist.— 4^th ed.— Philadelphia: Lippincott, 2001.- 1100 p.

19. Valhlensieck M., Genant H.K., Reiser M. MRI of the Musculoskeletal System.— Stuttgart: Thieme, 2000.- 394 p.

Читайте также

Когда необходимо МРТ голеностопного сустава (голеностопа)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) голеностопного сустава – это эффективный метод визуализации структуры данного сустава. Это позволяет врачам с высокой точностью диагностировать многие заболевания и патологические состояния. Процедура помогает даже в том случае, если врачи не могут понять, что происходит с пациентом, или поставить точный диагноз. МРТ является одним из самых точных методов обнаружения заболевания даже на ранней стадии.

Что показывает МРТ голеностопа

С помощью МРТ голеностопа врачи получают высококачественное изображение, при этом не нанося вред пациенту. На снимке можно увидеть:

1. Суставной хрящ
2. Костный мозг костей
3. Суставы, связки, мышцы, сухожилия
4. Сосуды, нервы

Для получения точной картины важно иметь возможность просканировать в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Также МРТ имеет высокое контрастное разрешение мягких тканей.

Показания

МРТ голеностопного сустава выполняется по показаниям лечащего врача, если наблюдается патология или пациент жалуется на болезненные ощущения. Благодаря МРТ выявляются различного вида травмы, новообразования, воспалительные или инфекционные процессы.

К показаниям для проведения магнитно-резонансной томографии относится следующее:

• Ограниченные двигательные возможности
• Неприятные или болевые ощущения в лодыжке
• Перенесенные травмы
• Повреждение сухожилий/связок
• Отек в области голеностопного сустава
• Патологическое образование на поверхности кожи (гнойнички, язвы и так далее)
• Предстоящая операция
• Частые повреждения голеностопного сустава
• Воспаление тканей
• Онемение пальцев ног или всей стопы
• Врожденная аномалия
• Защемление нерва

Магнитно-резонансная томография голеностопа помогает выявить следующие заболевания:

• Артрит, некроз, артроз
• Онкологическое заболевание
• Подагру
• Деформацию костей или перелом
• Нарушенное кровообращение и многое другое

Большим преимуществом такого способа диагностики является то, что нет негативного воздействия на организм человека. Можно обнаружить незначительный патологический процесс, даже если симптомы слабо выражены или отсутствуют. Анатомия человека довольно сложная, поэтому часто врачам не удается точно диагностировать заболевание.

В каких случаях необходимо обследование

Магнитно-резонансную томографию назначают в случаях, описанных ниже:

1. Перенесенная травма голеностопного сустава для выявления наличия пораженных связок (растяжений, разрывов), мышц (ушибов, разложений, некрозов), сухожилий, сосудов (кровоизлияний в мягкие ткани), костей и суставов (переломов, вывихов и так далее). Обычно перелом хорошо заметен на рентгенограмме, но МРТ все равно стоит пройти для обнаружения повреждения окружающих тканей;
2. Отек в области сустава, покраснение кожного покрова, болевые ощущения во время движения. Все это говорит о воспалении. На МРТ видна степень воспалительного изменения, какие именно ткани повреждены. Все это влияет на подбор препаратов и последующую тактику лечения;
3. Дегенеративно-дистрофические процессы (пациент испытывает болевые ощущения в стопе, лодыжке, хруст в суставах, ограниченное движение). Боль особенно выражена вначале движения, затем постепенно стихает. В таком случае МРТ покажет, насколько разрушен хрящ, какие происходят изменения в костной ткани, наличие костных наростов и так далее;
4. В области сустава наблюдается новообразование. Оно может никак не давать о себе знать (болевые ощущения отсутствуют). Благодаря МРТ можно отличить кисту от опухоли, определить ее точное расположение и размер. Также врач получает сведения о состоянии окружающих тканей, кровоснабжении и многом другом. Так он поймет, с какой опухолью имеет дело: злокачественной или доброкачественной. Для того чтобы получить максимально точный результат, вводят контраст. Он попадает в очаг патологии по кровеносным сосудам и накапливается там. Таким образом, можно детально судить о природе опухоли;
5. Определение аномалий развития сразу же после рождения. Если обнаружены серьезные отклонения, то приходится прибегать к оперативному вмешательству;
6. Боль после перенесенной травмы не проходит долгое время. Разобраться в причине поможет МРТ. Например, у пациента может наблюдаться защемление нерва или сосуда. В таком случае человек ощущает сильную боль и онемение. Ему сложно двигаться. Иногда наблюдается отек в области стопы. Она может быть холодной, приобретать синеватый или бледный оттенок;
7. Также в целях профилактики стоит проходить МРТ тем людям, у которых на голеностопный сустав приходится высокая нагрузка. Один раз в год нужно делать магнитно-резонансную томографию следующим лицам:

• Спортсменам
• Людям с избыточной массой тела
• Пациентам с сахарным диабетом и другими метаболическими нарушениями
• Пациентам с ревматическими болезнями

Как выполняется процедура

Обследование проходит безболезненно и без негативного влияния, поэтому пациентам не о чем волноваться. Диагностика выполняется благодаря томографу. Обследование может быть разным в зависимости от типа томографа: открытого или закрытого.

Если открытый тип, то в аппарат помещается только голеностопный сустав. Если закрытый тип, то аппарат представляет собой большую тубу, в которой находится выдвижной стол. Больного укладывают туда, конечности фиксируют, а голеностопный сустав располагают в необходимом положении. После этого стол задвигается и начинается обследование. Результат, как правило, пациент получает в тот же день.

С контрастом

МРТ с контрастом проводится довольно редко. Обычно к нему прибегают, если у пациента подозревают наличие опухоли. Тогда МРТ с контрастом – обязательная процедура. В этом случае применяются безопасные для человека контрастные препараты, которые зарегистрированы и имеют все необходимые сертификаты качества. Все это гарантирует высокую безопасность и точность результата.

Длительность

Средняя продолжительность диагностики – 30 минут. Если никаких сложных нарушений не наблюдается, то это время может быть сокращено до 20 минут. Во время использования контрастного вещества или при наблюдении сложного заболевания время может быть увеличено до одного часа.

Порядок процедуры

В проведении МРТ нет ничего сложного. Пациента приглашают в специальный кабинет и укладывают на стол. Врач фиксирует голеностоп в нужном положении. Затем больной получает экстренную кнопку на случай непредвиденной ситуации, например, панической атаки при клаустрофобии. Врач подробно объясняет, как будет проходить исследование, после чего уходит в соседний кабинет и контролирует процесс через стекло. Лаборант проверяет, хорошо ли работает громкая связь, и дает указания. Во время исследования пациент должен не двигаться, чтобы изображение получилось как можно четче. После его просят подождать в коридоре до получения результатов.

Что позволяют понять результаты исследования

Результат исследования подтверждает или, наоборот, опровергает подозрение в каком-либо заболевании. После МРТ в Москве человек получает ответ в документах или на информационных носителях. Рентгенолог дает пояснение результатам и может рекомендовать, к какому специалисту стоит обратиться. Услуга доступна каждому человеку.

Часто задаваемые вопросы

Я сильно подвернул ногу. Мне нужно МРТ?

Прежде всего стоит обратиться за помощью к специалисту. Только он может оценить то, насколько все серьезно. Если диагноз поставить сложно, то он отправит вас на МРТ.

Мне предстоит операция, и назначили МРТ. Зачем?

Если вы задаетесь вопросом, зачем делать МРТ перед операцией, то нужно понимать, что врач назначает обследование для оценки структуры органов, подтверждения диагноза, обнаружения патологии. Данный вид исследования является обязательным перед операцией.

Покажет ли МРТ защемление нерва?

Если вы подозреваете защемление нерва, то рекомендуется сделать МРТ. Исследование сможет показать точный результат.

Врачи не могут понять, что у меня за травма. МРТ поможет?

Да, МРТ как раз используется для того, чтобы получить точный результат. Обследование часто выручает в том случае, когда врачи не могут поставить диагноз.

чем лечить связки и сухожилия голеностопного сустава

чем лечить связки и сухожилия голеностопного сустава

Что такое чем лечить связки и сухожилия голеностопного сустава?

Состав Articulat и действие на суставы: масло пихты сибирской — отвечает за процесс восстановления тканей воспаленного участка; розмарин — создает вокруг очага воспаления своеобразный каркас, не допуская заражения соседних участков; камфора — обеспечивает прогревающий эффект. Действует на мягкие ткани, прилегающие к воспаленным структурам, борется с болевым синдромом; кальций и витамины группы В — комплекс действующих веществ питает ткани и способствует их быстрому восстановлению.

Эффект от применения чем лечить связки и сухожилия голеностопного сустава

Действие лекарства – это не развод и обман. В составе крема правда отсутствует химия, синтетика, гормоны, стероиды, отдушки и красители, способные нести токсическую нагрузку. В состав не входит капсоицин, поэтому на коже отсутствуют раздражение, жжение, покраснение и сыпь.

Мнение специалиста

Действующие компоненты Articulat устраняют причину воспаления, лечат суставы, предупреждают развитие осложнений. Основой мази является экстракт из пант алтайского марала. Действующий компонент насыщен кальцием, кремнием, натрием, фосфором, калием, содержит комплекс витаминов. Панты оказывают действие хондопротектора: помогают синтезировать синовиальную жидкость, предотвращают затвердение хрящей, усиливают устойчивость суставов к нагрузкам.

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ чем лечить связки и сухожилия голеностопного сустава необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Nika

Полезные свойства мази Articulat насыщает воспаленные ткани витаминами и микроэлементами, необходимыми для их восстановления; контролирует синтез синовиальной жидкости; ускоряет метаболизм в тканях; помогает очистить структуры от зашлакованности; действует комфортно, постепенно избавляя от дискомфортных ощущений.

Елена

Полезные свойства мази Articulat насыщает воспаленные ткани витаминами и микроэлементами, необходимыми для их восстановления; контролирует синтез синовиальной жидкости; ускоряет метаболизм в тканях; помогает очистить структуры от зашлакованности; действует комфортно, постепенно избавляя от дискомфортных ощущений.

На удивление действенное средство. У меня есть старые спортивные травмы, которые иногда дают о себе знать. Обычно, после нагрузок и почти всегда осенью после первых похолоданий. Мазь для суставов Articulat попробовал впервые, когда на работе прихватило ноги и коллега отдала бывший у нее с собой тюбик. Боль значительно снизилась в течении получаса после растирания, а уже к концу дня практически ушла. С тех пор держу Articulat всегда при себе, как средство скорой помощи. Где купить чем лечить связки и сухожилия голеностопного сустава? Действующие компоненты Articulat устраняют причину воспаления, лечат суставы, предупреждают развитие осложнений. Основой мази является экстракт из пант алтайского марала. Действующий компонент насыщен кальцием, кремнием, натрием, фосфором, калием, содержит комплекс витаминов. Панты оказывают действие хондопротектора: помогают синтезировать синовиальную жидкость, предотвращают затвердение хрящей, усиливают устойчивость суставов к нагрузкам.
Лечение связок голеностопного сустава после травмы и воспаления. Способы медикаментозного и хирургического лечения. . Это поможет предупредить дальнейшее травмирование связочного аппарата, сухожилий мышц голеностопа. Чем еще можно помочь пострадавшему: холодные компрессы. Лечение повреждений связок голеностопного сустава. Реабилитация и народные средства, препараты и упражнения. . 1 Строение голеностопного сустава. 2 Кости в суставе. 3 Мышцы. 4 Связки и сухожилия. 5 Нервные окончания и сосуды. 6 Повреждения голеностопного сустава. 6.1 Растяжение или разрыв. Голеностопные суставы уязвимы и во время занятий спортом. . несвоевременное обнаружение разрыва сухожилий, что характерно . Большинство людей полагает, что растяжение связок голеностопного сустава — не повод обращаться к хирургу. Симптомы и лечение при растяжении связок голеностопа. Причины, диагностика, первая помощь пострадавшему, реабилитация и прогноз. . Как лечить растяжение связок голеностопа: симптомы, причины, первая помощь и лечение, реабилитация. Обновление: Декабрь 2018. Так как голеностоп принимает на себя. Как лечить растяжение связок голеностопа? Анатомия голеностопного сустава. . Анатомия голеностопного сустава. Голеностопный сустав – чрезвычайно подвижное сочленение, с большой степенью свободы движения. При этом, в отличие от столь же подвижного плечевого сустава, голень. 05.07.2019 306 Связки. Автор:ProSpinu. Воспаление связок голеностопного сустава происходит по разным причинам, но чаще всего виной всему развивающийся артроз. Тяжесть растяжения связок голеностопного сустава зависит от того, насколько он поврежден, и насколько нестабильным становится сустав. Чем тяжелее растяжение связок, тем дольше выздоровление. Первая помощь при травмах голеностопа. Первая цель при получении травмы – уменьшить боль и отечность, а. Как устроен механизм сустава голеностопа? Связки голеностопного сустава. Строение сухожилий и мышц. Почему травмируется голеностопный сустав? Как различаются травмы по виду и степени травматизации? Причины, симптомы и степени разрыва связок голеностопного сустава. . Лечение повреждения связок голеностопа консервативными и хирургическими методами. . Как лечить разрыв связок голеностопа? Растяжение связок голеностопа – это повреждение связок голеностопного сустава, как правило, с внешней стороны. . Растяжение связок голеностопа проявляет себя болью, кровоподтеком, тугоподвижностью голеностопного сустава, припухлостью в месте растяжения. Болевые ощущения могут.
https://www.cech.klodzko.pl/files/ship_v_kolennom_sustave_kak_lechit8217.xml
https://old.kupola.info/upload/sanatorii_gde_lechat_kolennyi_sustav6498.xml
https://www.3-peaks.com/admin/uploads/boliat_sustavy_artroz_kak_lechit4508.xml
https://www.shinko-tw.com/UserFiles/vrach_lechashchii_bolezni_sustavov1987.xml
https://domario.ru/userfiles/porvany_sviazki_plechevogo_sustava_kak_lechit2854.xml
Действие лекарства – это не развод и обман. В составе крема правда отсутствует химия, синтетика, гормоны, стероиды, отдушки и красители, способные нести токсическую нагрузку. В состав не входит капсоицин, поэтому на коже отсутствуют раздражение, жжение, покраснение и сыпь.
чем лечить связки и сухожилия голеностопного сустава
Состав Articulat и действие на суставы: масло пихты сибирской — отвечает за процесс восстановления тканей воспаленного участка; розмарин — создает вокруг очага воспаления своеобразный каркас, не допуская заражения соседних участков; камфора — обеспечивает прогревающий эффект. Действует на мягкие ткани, прилегающие к воспаленным структурам, борется с болевым синдромом; кальций и витамины группы В — комплекс действующих веществ питает ткани и способствует их быстрому восстановлению.
Мазь от боли в суставах ног и спине содержит пчелиный яд, метилсалицилат и экстракт горчичного масла. . Препарат устраняет сильные мышечные боли, улучшает подвижность суставов. Применяется при люмбаго, невритах, ишиалгии, повреждениях связок, после травм. При хронических дегенеративных. Причины болей в суставах. Суставы – это подвижная часть скелета, которая соединяет все кости в единую систему. . А теперь давайте рассмотрим самые популярные мази и гели для наружного применения, с помощью которых в значительной мере снижается болевой синдром в суставах. Причины суставных болей. Какие мази наиболее популярны и эффективны от болей в суставах. . Имеет сильное противоболевое действие, поэтому активно используется потребителями в различных ситуациях, включая спортивные травмы и двигательные патологии. Он воздействует на хрящевую, мышечную. Могу посоветовать термолосьон от ЛР. Немецкая фирма с развернутой линейкой продуктов на основе Алоэ вера. Также проблему нужно лечить не только снаружи, но и изнутри. Для этого есть комплекс Фридом: питьевой гель Алоэ Фридом, капсулы Фридом и Омега, витаминно-минеральный комплекс Про-баланс. Если. Виды мази при боли в суставах. Поскольку причины болей в суставах могут быть . Любая, даже самая незначительная боль, может стать первым признаком . Мази от болей в суставах созданы для лечения болезней сочленений в комплексе с другими лекарственными средствами, если вам известна. Выбираем лучшую мазь для суставов — обзор популярных мазей, гелей и кремов, которые помогают избавиться от боли в суставах. . Их недостатками становятся не самое сильное анальгетическое действие, аллергические проявления. Нарушения в функционировании опорно-двигательного аппарата сопровождаются, как правило, болевыми ощущениями. Такое состояние не позволяет человеку осуществлять даже простые движения и доставляет сильный дискомфорт. Облегчить неприятные симптомы помог. Лекарства от боли в коленях Полный список лекарственных препаратов на одном сайте ЗдравСити Всегда в наличии Инструкция, противопоказания и назначение Доставка в кратчайшие сроки. При боли в суставах могут применяться мази, которые временно облегчают состояние, но их лечебное действие слабое. . Читайте также. Самая эффективная мазь от варикоза. Одна из лучших и бюджетных мазей от варикоза – Гепариновая, а в препарате Гепатромбин гепарин содержится в большой дозе, что. Самые эффективные мази для суставов. Местные препараты различных групп подразделяются по свойствам . Мазь сосредотачивает яд гадюки, который спасает от боли в суставах за счёт раздражающего и анальгезирующего воздействия. По мнению многих, она самая лучшая, поскольку отпускается без. Мазь от боли в суставах. Мази имеют ряд существенных преимуществ . Любая мазь от суставной боли оснащена инструкцией, которую необходимо . Средства, которые включают жгучий перец, отличаются сильным прогревающим действием. В аптеках можно отыскать широкий ассортимент подобных препаратов.

Анатомия лодыжки голеностопного сустава- РЕШЕНИЕ ВСЕХ ПРОБЛЕМ

С суставами проблем больше нет! Анатомия лодыжки голеностопного сустава— Смотри, что сделать

Акулий жир для суставов цена купить в екатеринбурге

Опухают суставы при псориазе

В нижней части соединяется с костью стопы (таранная) и имеет 2 отростка, виды травм, стоит отметить, известные как лодыжки. Наружная и внутренняя лодыжки прощупываются по обеим сторонам голеностопного сустава. Анатомия голеностопного сустава таит немало неожиданностей. Блок лодыжки состоит из нескольких элементов:
Наружная лодыжка.

Ограничения при эндопротезе тазобедренного сустава

Анатомическая серия BeneFIT PT: лодыжка

В этом месяце мы продолжаем выпуск Анатомических блогов BeneFIT по физиотерапии с голеностопным суставом . Каждый месяц мы будем показывать разные части тела. Персонал BeneFIT PT обладает высокой квалификацией и знает все об анатомии человека, чтобы мы могли эффективно помогать нашим пациентам в их конкретных областях, связанных с реабилитацией и укреплением .

Наши лодыжки бьются и заставляют нас пыхтеть. Подвижность нашего голеностопного сустава очень важна, когда мы ходим по неровной местности, траве и пешеходным тропам, чтобы наши ступни могли перекатываться по неровностям, а наши ноги двигаться вперед над нашими ступнями. Он должен быть достаточно стабильным, чтобы обеспечивать поддержку, когда мы быстро меняем направление, например, когда мы режем в различных видах спорта, а также выдерживать нагрузку, когда мы пытаемся немедленно замедлиться после бега или при приземлении после прыжка.Наконец, он должен быть стабильным для нашего баланса.

С таким количеством функций вам может быть интересно, как он справляется со всей этой работой? Для этого давайте погрузимся в косяк и разберемся!

Кости

Когда вы смотрите вниз от ноги до лодыжки, мы обычно видим эти две шишки с обеих сторон над нашей ступней и думаем, что это… наша лодыжка. Но знаете ли вы, что на самом деле наша лодыжка состоит из 2 суставов? Первым является голеностопный сустав .Это то, что мы считаем своей лодыжкой — две шишки по обеим сторонам нижней части ноги. Он состоит из 3 костей:

• Большеберцовая кость – большая из двух костей голени, и то, что делает выпуклость на внутренней стороне нашей ноги.

  Кости лодыжки

• Малоберцовая кость – меньшая кость голени, и то, что делает бугорок на внешней стороне нашей ноги.
• Таранная кость – это небольшая кость между большеберцовой и малоберцовой костями.

Когда мы смотрим вниз на свою лодыжку, таранная кость не так хорошо видна. Он расположен между двумя бугорками, которые называются латеральной лодыжкой (нижней частью малоберцовой кости) и медиальной лодыжкой (нижней частью большеберцовой кости). Большинство людей думают, что нижняя часть нашего голеностопного сустава — это пятка, но на самом деле это часть второго сустава, называемого подтаранным суставом. Состоит из 2 костей:

• Таранная кость – это по-прежнему маленькая кость между лодыжками большеберцовой и малоберцовой костей.
• Пяточная кость – это пяточная кость на подошве нашей стопы.