Симптомы перелома шейки бедра у пожилых людей: Перелом шейки бедра | Симптомы | Диагностика | Лечение

Правильная реабилитация пожилых после переломов

Перелом – это повреждение кости с нарушением ее целостности, возникающее под действием травмирующей силы, которая превышает прочность костных тканей. Перелом у пожилых людей – одна из наиболее частых причин обращения за неотложной врачебной помощью. Лечение переломов у пациентов пожилого возраста более сложное и длительное. Важнейшим этапом полноценного восстановления является реабилитация после перелома. Больному при восстановлени после переломов нобходимо  обеспечить максимально комфортную и эффективную реабилитацию, и  обращение в специализированный пансионат «Парусград» — самое правильное решение. Наши специалисты берутся за самые сложные случаи. Каждому пациенту, обратившемуся в «Парусград» гарантирована качественная и профессиональная помощь.

Виды перелома

Шейка бедра – самое тонкое и уязвимое место, в котором недостаточное кровообращение. Поэтому переломы такой локализации у пожилых срастаются не быстро. Как правило, повреждение кости в пожилом возрасте является следствием падения с высоты собственного роста.

С учетом локализации различают следующие разновидности переломов шейки бедра:

• Медиальные. При таких повреждениях шейка бедра повреждена возле головки.
• Трансцервикальные. Линия излома расположена в центре или близко к центру шейки бедра.
• Латеральные. Характеризуется переломом шейки бедра возле вертела.

В плане заживления медиальные переломы прогностически более неблагоприятны, нежели латеральные. Подобные травмы практически никогда самостоятельно не срастаются. Образуется асептический некроз головки бедренной кости, поэтому пациенты с медиальными переломами нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве. В пожилом возрасте медиальный перелом является прямым показанием к эндопротезированию суставов. Это позволяет обеспечить полную нагрузку на сустав сразу после операции, что крайне важно для поддержания двигательного режима.

С учетом степени смещения отломков перелом шейки бедра бывает:

• полный без смещения отломков;
• полный с частичным смещением;
• с полным смещением;
• неполный, когда отломки входят друг в друга, при этом кровообращение бедра не нарушено, а симптоматика выражена слабо.

Признаки и симптомы перелома шейки бедра

Наиболее частая причина перелома шейки бедра в пожилом возрасте – падение с высоты собственного роста. При подозрении на повреждение целостности костной ткани необходимо немедленно вызывать скорую помощь. Симптомы, которые могут свидетельствовать о переломе:

• острая боль в паховой области;
• неестественное выворачивание ступни наружу;
• укорочение одной конечности;
• невозможность поднятия ноги из положения лежа.

Возможные осложнения

Большинство осложнений при такой травме вызвано длительной вынужденной обездвиженностью пострадавшего в сочетании с его преклонным возрастом. Пожилые пациенты, длительный период соблюдающие постельный режим, часто сталкиваются с таким серьезным осложнением. Как застойная пневмония, которая нередко становится причиной дыхательной недостаточности и смерти. Продолжительное пребывание в постели является распространенной причиной образования пролежней.

Еще одно опасное осложнение при переломе шейки бедра – тромбоз глубоких вен, который также развивается на фоне длительной неподвижности пациента. Опасное осложнение тромбоза глубоких вен – отрыв кровяного сгустка и тромбоэмболия легочной артерии. Кроме этого, у пожилых пациентов с такой травмой часто развиваются психоэмоциональные расстройства – депрессии, психозы.

Методы лечения и прогнозы при переломе шейки бедра у пожилых

Переломы шейки бедра лечатся консервативными или хирургическими методами. Возможные варианты консервативной терапии:

• Скелетное вытяжение. Обеспечивает коррекцию положения и удержание отломков. Длительность терапии 4 – 7 недель.
• Деротационный сапожок. Применяется для щадящей фиксации передомов шейки бедра при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Такой метод фиксации исключает вращательные движения в ТБС, предотвращает смещение отломков, обеспечивает достаточную подвижность. Полноценного сращивания отломков без хирургического вмешательства не наступает, однако использование деротационной повязки позволяет сохранить минимальный уровень физической активности.

Наиболее эффективные методы хирургического лечения:

• остеосинтез;
• однополюсное или двухполюсное эндопротезирование.

Для максимально эффективного восстановления в послеоперационный период назначается реабилитация пожилых людей после перелома шейки бедра, продолжительность которой зависит от множества факторов:

• разновидность и степень тяжести травмы;
• метод терапии: консервативный или хирургический;
• возраст;
• наличие осложнений и пр.

Реабилитация после перелома бедра у пожилых людей предполагает применение таких методов:

• Медикаментозная терапия. Схема включает прием таких групп препаратов: антибиотики, анальгетики, антикоагулянты, хондропротекторы, седативные, витаминно-минеральные комплексы.
• Массаж. Устраняет застойные явления, активирует микроциркуляцию, обеспечивает питание пораженных тканей, является отличной профилактикой пролежней.
• Лечебная физкультура. Позволяет восстановить физическую форму и функции поврежденного сегмента, а также предупредить возможные осложнения.
• Физиотерапия. Реабилитация при переломе шейки бедра в пожилом возрасте будет намного эффективнее в случае применения таких физиотерапевтических процедур: лазерная терапия, магнитотерапия, ультразвук, иглоукалывание, лекарственный электрофорез.
• Диетотерапия. Позволяет ускорить восстановление, укрепить костные ткани, усилить защитные функции организма.

Прогнозы при таком виде травм зависят от разных факторов:

• общее состояние здоровья пациента;
• метод лечения;
• качество восстановительных мероприятий:
• психологический настрой больного.

Наиболее благоприятные прогнозы после эндопротезирования, позволяющего максимально сохранить двигательную активность пациента.

Нам доверяют

Отправить заявку

Перелом шейки бедра у пожилых людей | Пансионат для пожилых людей

Перелом шейки бедра у пожилых людей

Перелом шейки бедра пожилого человека считают болезнью пенсионеров. Именно это заболевание становится пусковым механизмом, приводящим в итоге к смерти пациента, причем летальный исход наступает из-за сопутствующих ему осложнений. Хороший уход и реабилитация больных после перелома могут продлить пожилому человеку жизнь. Давайте разберемся, почему так бывает, и какие изменения происходят в организме при переломе шейки бедра?

Каковы причины, способствующие перелому у пожилых людей шейки бедра

Несложно понять, почему перелом тазобедренного сустава чаще наблюдается у пожилых людей, этому способствуют дегенеративные процессы, происходящие в организме при старении. Бедренная кость самая крупная и прочная в теле человека, ведь она выдерживает вес туловища, верхних конечностей и головы. Чтобы сломать ее придется приложить немалые усилия. Но с возрастом регенерация костной ткани замедляется, новые клетки не успевают замещать погибшие, изжившие себя.

Кроме того, изменение гормонального фона у пожилых и старых людей вызывает вымывание кальция из организма, плохое усвоение.

Кости становятся непрочными, даже хрупкими, а это может легко привести к переломам. Это заболевание – остеопороз. Если в молодом возрасте человек, упав, может отделаться простым ушибом, то у стариков любое падение – перелом.

Еще одной проблемой являются болезни пожилого возраста. Даже обыкновенная гипертония может вызвать головокружение, а что говорить о таких серьезных заболеваниях, как полинейропатия, болезнь Паркинсона и другие. Они нарушают двигательные функции организма, изменяют походку. Больному трудно ходить и удерживать вертикальное положение. Отсюда падения и перелом шейки бедра пожилого человека.

Симптомы перелома шейки бедра у пожилых людей

Если больной упал и не может встать самостоятельно можно заподозрить перелом тазобедренного сустава, хотя симптоматика у пожилых не сильно выражена.

Симптомы перелома:

• Боль. Она не всегда сильная, ощущается в паху. Усиливается при движении или постукивании по пятке сломанной конечности.
• Поворот наружу (наружная ротация). Ее легче обнаружить, сравнив положение стоп больного, при переломе шейки бедра, стопа со стороны перелома повернута к внешней стороне туловища.
• Укорочение конечности. Симптом не всегда присутствует, особенно если перелом без смещения, но выпрямив ноги можно увидеть разницу в длине. Это связано с сокращением мышц и подтягиванием ноги к тазу.
• Невозможность приподнять ногу. Пациент не может поднять ногу и удерживать ее на весу. Этот симптом называют «прилипшей пяткой».

Иногда больные могут ходить при переломе, это связано со сцеплением или вхождением обломков друг в друга. Для постановки диагноза делают рентген. На снимке можно определить не только перелом, но и его вид и уровень.

Формы и степени переломов шейки бедра

Есть различные классификации, отражающие локализацию, угол наклона и смещение. По локализации можно выделить: перелом основания шейки бедра, средней части и субкапитальный (непосредственно под головкой).

По смещению обломков выделяют:

• Первая степень. Отломки не смещены нет зазора между ними;
• Вторая степень, между отломками есть зазор;
• Третья степени, есть смещение относительно центральной оси;
• Четвертая степень, сильное смещение отломков, полное несовпадение их поверхностей.

Есть также классификация по углу перелома, угол можно определить по рентгенограмме, это угол между перпендикуляром к бедренной кости и линией перелома. Имеет такая классификация 3 степени. Если угол составляет менее 30 градусов, это первая степень, 30–50 – вторая, более 50 – третья.

Методы лечения

Особенности строения, а точнее, кровоснабжение головки бедра, приводят к тому, что переломы у пациентов старшего возраста практически не срастаются. Кровь в головку поступает через капсулу сустава, артерии, проходящие в шейке (они повреждаются при переломе) и сосуд, находящийся в связке бедренной кости (в старости он атрофируется). Поэтому консервативное лечение обычно не дает никакого результата. Отломок (головка) постепенно разрушается или образуется ложный сустав.

Показано хирургическое лечение. Если по каким-либо причинам провести его невозможно, больной чаще всего не может передвигаться самостоятельно, остается в постели, и требует постоянного ухода. Перелом шейки бедра и лежачий больной – это не только уход, но и развитие сопутствующих заболеваний. Возникают депрессия, психозы, обостряются психические заболевания пожилых. Малоподвижность вызывает застой в легких, развитие пролежней.

Появляются проблемы с мочеиспусканием, запоры. Аппетит снижен, меньше питательных веществ поступает в организм.

При переломе шейки бедра восстановление может быть длительным. Когда острый период проходит, и больной может попытаться встать, ротация стопы к наружной стороне тела мешает спокойно ходить. Для этого ставят лонгету, или надевают специальный ботинок. В любом случае передвижения пациента ограничены и ему требуется помощь.

Поэтому лучшим выходом является операция, которая заключается в сопоставлении отломков и их фиксации. У людей пожилого возраста, чаще показано эндопротезирование, так как сращения не происходит. Протезирование может быть однополюсное (заменяют только шейку и головку) или двухполюсное (протезирование также включает и вертлужную впадину).

Осложнения

Как и любое оперативное вмешательство, операция, восстанавливающая функции тазобедренного сустава, может осложниться. К осложнениям могут быть связаны с проведением остеосинтеза, это гибель костной ткани головки, несостоятельный остеосинтез (когда конструкция расшатывается по разным причинам), инфицирование раны, несращение перелома.

К общим осложнениям относят:

• Тромбозы, больного можно быстрее поднимать с постели, это уменьшает риск образования тромбов.
• Инфекционные воспалительные процессы, особенно если в организме есть другие хронические очаги инфекции.
• Вывихи, расшатывание, изнашивание протезов и имплантов.
• Разная длина конечностей.
• Повреждение сосудов и нервов во время операции, что нарушает кровообращение и иннервацию конечности.

Основным условием быстрого заживления, профилактики поздних осложнений и восстановления подвижности является ранний подъем больного на ноги. Больного заново учат ходить, при этом используются ходунки, костыли, поддерживающие трости, делают лечебную гимнастику, чтобы разработать сустав и избежать контрактур. Иногда показан массаж. Требуется длительная реабилитация после перелома шейки бедра

Уход за больным дома

Уже через несколько дней после операции больного могут выписать домой, ухаживающего консультируют о том, как нужно осуществлять уход за больным с переломом шейки бедра. Но самостоятельно это делать трудно, так как в первое время придется буквально таскать больного на себе. Поэтому часто приходится нанимать сиделку или обращаться в пансионаты, где осуществляют реабилитацию и уход за больным с переломом шейки бедра.

Упражнения, которые показаны больному, также нужно проводить правильно, так как любое неосторожное движение может привести к осложнениям. Для этого приглашают специально обученных врачей, массажистов, специалистов по лечебной физкультуре.

Это не единственная проблема, так как перелом шейки бедра пожилого человека, приводит к недержанию мочи, потребуются не только специальное приспособление (утка, судно), но и памперсы.

У больного наблюдаются запоры, нужно нормализовать питание. Пища должна хорошо усваиваться и содержать продукты, способствующие перистальтике кишечника (овощи, фрукты, кисломолочные продукты).

В первое время показаны обезболивающие препараты, болезненность в области перелома, вызывает бессонницу, депрессию, ухудшает состояние больных с психозами. Для профилактики пролежней, нужен противопролежневый матрас, а также ежедневные мероприятия (растирания, гигиенические процедуры). Если у больного перелом шейки бедра, восстановление может потребовать покупку функциональной кровати, или специальной рамы, которая крепится над кроватью пациента. Это позволит ему подниматься, переворачиваться в постели.

Прогноз

При своевременно проведенной операции, и восстановительных мероприятиях, прогноз благоприятный, но для этого требуется длительная реабилитация и тщательный уход. Если его трудно осуществить дома, то можно поместить больного в пансионат для пожилых, где есть все необходимое оборудование для ухода и персонал, который обладает специальными навыками в реабилитации больных с переломом шейки бедра.

Отсутствие оперативного вмешательства, осложнения, могут привести к инвалидности. Больной становится лежачим и без специального ухода такие пациенты погибают от сопутствующих осложнений (застойная пневмония, пролежни) в течение года. По статистике после перелома шейки бедра среди пожилых в 30% случаев наблюдается летальный исход.

Уход за больными с переломом шейки бедра

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте случается достаточно часто, поскольку безобидное для молодых людей падение или травма приводит к перелому в пожилом возрасте. При этом уход за больными с переломом шейки бедра должен быть особенно тщательным как во время лечения, так и при реабилитации.

Перелом шейки бедра у пожилых требует постельного режима, в дальнейшем, достаточно долгое время необходимо восстанавливать физическую активность, по сути, учиться ходить заново. Так как любой перелом костей в пожилом возрасте зарастает намного дольше, чем в молодом и ситуация обостряется с каждым годом. Но даже если симптомы перелома шейки бедра у пожилых людей подтвердились, вам назначено соответствующее лечение, не стоит отчаиваться, несмотря на возраст, больной может встать на ноги и прийти в норму.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте: реабилитация в пансионате

В нашем центре проводится помощь пожилым людям с переломами, даже если перелом шейки бедра случился в пожилом возрасте и последствия серьезные, мы готовы взять на себя присмотр за вами или вашим родственником. Чрезвертельный перелом шейки бедра у пожилых людей или другие проявления перелома требуют обязательного соблюдения условий:

1. Необходимо обратиться в травмпункт.
2. Получить рекомендации врача и с выпиской определить пенсионера в пансионат.
3. Обязательно соблюдение покоя.
4. Выздоровление может занять от полугода до года, в зависимости от возраста и тяжести перелома.
5. Если вы организуете домашний уход, будьте готовы к тому, что физические способности могут быть сокращены до минимума (часто больные не могут ходить в туалет, переодеваться, мыться, принимать пищу и многое другое).
6. Человек в пожилом возрасте обязательно должен принимать препараты, которые пропишет врач и соблюдать режим, другие рекомендации.

Чем чреват перелом шейки бедра, какие симптомы у пожилых?

Любой перелом, в особенности, перелом шейки бедра у пожилых людей требует, чтобы лечение было назначено как можно скорее. Если вы опасаетесь, что у близкого родственника в пожилом возрасте перелом шейки бедра, может потребоваться операция. Но даже если до оперативного вмешательства не дошло, вы должны понимать, что этот вид переломов может иметь серьезные осложнения, вплоть до пожизненной инвалидности, при неправильном срастании костей. Также перелом шейки бедра у пожилых людей людей опасен тем, что многие, перенеся эту травму, могут так и не встать, опустив руки.

Наша клиника обязательно контролирует восстановительные меры после перелома шейки бедра у пожилых людей, пожилые люди занимаются в общих группах или индивидуально лечебной физкультурой, проходят реабилитационные процедуры. Первое время при восстановлении им требуется обязательное сопровождение сиделок на прогулке, на обед, помощь в ежедневной гигиене и многом другом. Все это проводится в нашем центре «Добрый мир» в Нижнем Новгороде, чтобы исключить любые осложнения перелома шейки бедра у пожилых людей. Если вы переживаете или не уверены, что сможете самостоятельно организовать восстановление и уход за больным с переломом шейки бедра, обратитесь в наш центр, где профессионалы готовы оказать помощь всем нуждающимся.

Улучшение результатов у пожилых пациентов с переломом шейки бедра после совместного лечения по сравнению с традиционным хирургическим лечением: ретроспективное двухцентровое когортное исследование | BMC Geriatrics

1.

Auais M, Morin S, Nadeau L, Finch L, Mayo N. Изменения в характеристиках хрупкости у пациентов с переломом бедра и их значение для медицинских услуг: данные из Квебека, Канада. Остеопороз Int. 2013. 24 (10): 2713–24.

CAS Статья Google Scholar

2.

Vochteloo AJ, Moerman S, Tuinebreijer WE, Maier AB, Vries MR, Bloem RM. Более половины пациентов с переломом шейки бедра не восстанавливают подвижность в течение первого года после операции. Гериатр Геронтол Инт. 2013; 13 (2): 334-41. https://doi.org/10.1111/j.1447-0594.2012.00904.x. Epub 2012 21 июня. PMID: 22726959.

3.

Бертрам М., Норман Р., Кемп Л., Вос Т. Обзор длительной нетрудоспособности, связанной с переломами бедра. Травма Пред. 2011; 17 (6): 365–70.

Артикул Google Scholar

4.

Фридман С.М., Мендельсон Д.А. Эпидемиология хрупких переломов. Clin Geriatr Med. 2014; 30 (2): 175–81.

Артикул Google Scholar

5.

https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Bevoelkerung/Bevoelkerungsvorausberechnung/Bevoelkerungsvorausberechnung.html

6.

Muller-Mai CM, Schulze Raestrup US, Kostuj T., Dahlhoff G, Gunster C., Smektala R. Годовые результаты переломов проксимального отдела бедренной кости: Постбольничный анализ уровней смертности и ухода на основе данных медицинского страхования.Unfallchirurg. 2015; 118 (9): 780–94.

7.

Ху Ф, Цзян Ц., Шен Дж, Тан П, Ван Ю. Предоперационные предикторы смертности после операции по перелому бедра: систематический обзор и метаанализ. Травма, повреждение. 2012. 43 (6): 676–85.

Артикул Google Scholar

8.

Пиоли Г., Джусти А., Бароне А. Ортогериатрическая помощь пожилым людям с переломами бедра: где мы? Aging Clin Exp Res. 2008. 20 (2): 113–22.

9.

Каммерландер С., Рот Т., Фридман С.М., Сухм Н., Люгер Т.Дж., Каммерландер-Кнауэр У.: Ортогериатрическая служба — обзор литературы, в котором сравниваются различные модели. Osteoporos Int. 2010; 21 (Приложение 4): С637-46. https://doi.org/10.1007/s00198-010-1396-x. Epub 2010 6 ноября. Обзор. PMID: 21058004.

10.

Максвелл М.Дж., Моран К.Г., Моппетт И.К. Разработка и проверка предоперационной системы баллов для прогнозирования 30-дневной смертности у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра. Br J Anaesth. 2008. 101 (4): 511–7.

CAS Статья Google Scholar

11.

Букинг Б., Тиммесфельд Н., Рим С., Блемель С., Хартвиг ​​Е., Фрисс Т., Линер Ю., Рухгольц С., Эшбах Д. Раннее ортогериатрическое лечение травм у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. Dtsch Arztebl Int. 2013. 110 (15): 255–62.

PubMed PubMed Central Google Scholar

12.

Folbert EC, Hegeman JH, Vermeer M, Regtuijt EM, van der Velde D, ten Duis HJ, Slaets JP.Повышение годовой смертности у пожилых пациентов с переломом шейки бедра после комплексного ортогериатрического лечения. Osteoporos Int. 2017; 28 (1): 269–77.

CAS Статья Google Scholar

13.

Хендерсон С.Ю., Шанахан Э., Батлер А., Ленехан Б., О’Коннор М., Лайонс Д., Райан Дж. П. Специализированная ортогериатрическая служба снижает смертность от переломов шейки бедра. Ir J Med Sci. 2017; 186 (1): 179–84.

CAS Статья Google Scholar

14.

Миддлтон М., Ван Б., да Ассункао Р. Улучшение результатов перелома бедра с помощью комплексной ортогериатрической помощи: сравнение двух принятых ортогериатрических моделей. Возраст Старение. 2017; 46 (3): 465-70.

15.

Collinge CA, McWilliam-Ross K, Beltran MJ, Weaver T. Показатели клинического исхода до, во время и после реализации комплексной программы гериатрического перелома шейки бедра: есть ли кривая обучения? J Orthop Trauma. 2013. 27 (12): 672–6.

Артикул Google Scholar

16.

Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, Lydersen S, Halsteinli V, Saltnes T, Lamb SE и др. Комплексная гериатрическая помощь пациентам с переломом шейки бедра: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2015; 385 (9978): 1623–33.

Артикул Google Scholar

17.

Лакс М.С., Файнштейн А.Р., Куни Л.М. мл., Дрикамер М.А., Мароттоли Р.А., Паннил ФК, Тинетти М.Э. Простая процедура для общего скрининга функциональной инвалидности у пожилых пациентов.Ann Intern Med. 1990; 112 (9): 699–706.

CAS Статья Google Scholar

18.

Лиск Р., Йонг К. Снижение смертности от переломов бедра: программа систематического улучшения качества. BMJ Qual Improv Rep.2014; 3 (1). https://doi.org/10.1136/bmjquality. u205006.w2103. eCollection 2014. PMID: 27493729.

19.

Махони Ф.И., Бартел Д.В. Функциональная оценка: индекс Бартеля. Md State Med J. 1965; 14: 61–5.

CAS Google Scholar

20.

Лием И.С., Каммерландер С., Сухм Н., Блаут М., Рот Т., Гош М., Хоанг-Ким А., Мендельсон Д., Цукерман Дж., Леунг Ф. и др. Определение стандартного набора параметров исхода для оценки ортогериатрического совместного ведения при переломах бедра. Травма, повреждение. 2013; 44 (11): 1403–12.

CAS Статья Google Scholar

21.

Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, Ogilvie-Harris DJ, Detsky AS, Etchells E, Tomlinson G, O’Rourke K, Goldlist B. Междисциплинарная стационарная помощь пожилым людям с переломом шейки бедра: рандомизированный контролируемый пробный.CMAJ. 2002. 167 (1): 25–32.

PubMed PubMed Central Google Scholar

22.

Григорян К.В., Джаведан Х., Рудольф Ж.Л. Модели и результаты ортогериатрической помощи пациентам с переломом шейки бедра: систематический обзор и метаанализ. J Orthop Trauma. 2014; 28 (3): e49–55.

Артикул Google Scholar

23.

Хоули С., Джавид М.К., Прието-Альгамбра Д., Липпет Дж., Шеард С., Арден Н.К., Купер С., судья А, группа REs.Клиническая эффективность моделей оказания помощи пациентам с переломом шейки бедра в ортогериатрических службах и службах связи с переломами: популяционное продольное исследование. Возраст Старение. 2016; 45 (2): 236–42.

Артикул Google Scholar

24.

Moyet J, Deschasse G, Marquant B, Mertl P, Bloch F. Какая модель ортогериатрической помощи является оптимальной для предотвращения смертности пожилых людей после переломов шейки бедра? Систематический обзор и метаанализ, основанный на текущей клинической практике.Int Orthop. 2019; 43 (6): 1449-54.

25.

Сиу А.Л., Пенрод Дж.Д., Буквар К.С., Коваль К., Штраус Э., Моррисон Р.С. Раннее передвижение после перелома шейки бедра: влияние на функцию и смертность. Arch Intern Med. 2006. 166 (7): 766–71.

Артикул Google Scholar

26.

Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (ВЕРА) Исследователи. Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра I. Фиксация переломов при оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет (Лондон, Англия). 2017; 389 (10078): 1519-27.

27.

Крам П., Ян Л., Бом Э, Кузык П., Ликс Л. М., Морин С. Н., Маджумдар С. Р., Лесли В. Д.. Тенденции в оперативном и безоперационном лечении перелома шейки бедра 1990-2014: продольный анализ административных данных Манитобы. J Am Geriatr Soc. 2017; 65 (1): 27–34.

Артикул Google Scholar

28.

Rapp K, Ravindren J, Becker C, Lindemann U, Jaensch A, Klenk J. Риск падения как функция времени после поступления в подострые гериатрические отделения больницы.BMC Geriatr. 2016; 16 (1): 173.

Артикул Google Scholar

29.

Никкель Л.Е., Кейтс С.Л., Шрек М., Макероли М., Махмуд Б., Эльфар Дж. Продолжительность пребывания в больнице после перелома шейки бедра и риск ранней смерти после выписки в штате Нью-Йорк: ретроспективное когортное исследование. BMJ. 2015; 351: h6246.

Артикул Google Scholar

30.

Коберн А.Ф., Болда Э.Дж., Кейт Р.Г. Различия в частоте выписки из домов престарелых для жителей городских и сельских учреждений престарелых с переломом шейки бедра.J Здоровье в сельской местности. 2003. 19 (2): 148–55.

Артикул Google Scholar

31.

Фридман С.М., Мендельсон Д.А., Бингхэм К.В., Кейтс С.Л. Влияние центра комбинированных гериатрических переломов на краткосрочные исходы перелома шейки бедра. Arch Intern Med. 2009. 169 (18): 1712–7.

Артикул Google Scholar

32.

Доши Х.К., Рамасон Р., Азеллараси Дж., Найду Дж., Чан В.Л. Ортогериатрическая модель для пациентов с переломом шейки бедра в Сингапуре: наш ранний опыт и первые результаты.Arch Orthop Trauma Surg. 2014; 134 (3): 351–7.

Артикул Google Scholar

33.

Gosch M, Hoffmann-Weltin Y, Roth T., Blauth M, Nicholas JA, Kammerlander C. Совместное ортогериатрическое ведение пациентов улучшает исход пациентов с хрупкими переломами, получающими длительный уход. Arch Orthop Trauma Surg. 2016; 136 (10): 1403-9.

34.

Уриз-Отано Ф., Уриз-Отано Ю.И., Малафарина В. Факторы, связанные с краткосрочным функциональным восстановлением у пожилых людей с переломом бедра.Влияние когнитивных нарушений. J Am Med Dir Assoc. 2015; 16 (3): 215–20.

Артикул Google Scholar

35.

Майорал А.П., Ибарз Э., Грасиа Л., Матео Дж., Эррера А. Использование индекса Бартеля для оценки функционального восстановления после остеопоротического перелома бедра: наблюдение в течение одного года. PLoS One. 2019; 14 (2): e0212000.

CAS Статья Google Scholar

36.

Schulz C, Buchele G, Rehm M, Rothenbacher D, Roigk P, Rapp K, Gunster C, Konig HH, Reber K. Характеристики пациентов как индикатор зависимости от медицинской помощи после перелома бедра: ретроспективное когортное исследование с использованием данных о страховых выплатах из Германии . J Am Med Dir Assoc. 2019; 20 (4): 451-5. e453.

37.

Сварт Э., Васудева Э., Махни Е.С., Маколей В., Божич К.Дж. Специальные программы лечения периоперационного перелома бедра экономически эффективны в центрах с большим объемом операций: экономический анализ.Clin Orthop Relat Res. 2016; 474 (1): 222–33.

Артикул Google Scholar

38.

Gleisberg C, Follert P. Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur: Anforderungen an eine Struktur-und Prozessrichtlinie zur Verbesserung der Versorgung. В кн .: ГКВ 90 Прозент, т. 12. https://www.gkv-90prozent.de/bilder/ausgabe_12/tiefer-geblickt_femurfraktur.pdf; 2019.

Обновленная информация о лечении острого перелома шейки бедра

РЕФЕРАТ

Заболеваемость и смертность, связанные с острым переломом шейки бедра, остаются высокими.За последнее десятилетие в лечении перелома шейки бедра особое внимание было уделено своевременному хирургическому лечению, мультимодальной анальгезии для сокращения употребления опиоидов и внедрению более эффективных путей восстановления. Предоперационная оценка сосредоточена на проблемах, которые можно быстро исправить, с пониманием того, что отсрочка операции может ухудшить результат. Профилактика венозной тромбоэмболии, лечение предоперационной анемии и острого повреждения почек, а также стабилизация сердечной деятельности являются важными мерами по снижению заболеваемости. Мультимодальная анальгезия, включающая методы регионарной анестезии, может помочь предотвратить делирий и облегчить раннее участие в физиотерапии для уменьшения осложнений.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Следуйте научно обоснованным рекомендациям, чтобы свести к минимуму ненужные анализы и отсрочку операции.

• Чтобы свести к минимуму делирий и облегчить послеоперационное передвижение, рассмотрите возможность мультимодальной анальгезии, включая блокаду периферических нервов, которая помогает минимизировать потребность в опиоидах в улучшенных путях восстановления.

• Наилучшие результаты достигаются при быстром хирургическом вмешательстве, которое в идеале должно быть завершено в течение 24 часов с момента обращения, но не позднее, чем через 48 часов, за исключением редких случаев, когда необходима критическая медицинская оптимизация.

• Использование антиагрегантов, варфарина и прямых пероральных антикоагулянтов не должно откладывать операцию, если только преимущество спинномозговой анестезии перед общей анестезией не является чрезмерным.

Переломы бедра являются наиболее частой причиной срочного хирургического вмешательства у пожилых людей и часто приводят к долгосрочному лечению в специализированных учреждениях. ¹ Несмотря на успехи в периоперационном ведении, уровень послеоперационной летальности остается высоким: до 10% в первые 30 дней и от 8% до 36% в первый год после восстановления. ² Даже через 10 лет после восстановления перелома уровень смертности от сопутствующих заболеваний остается выше, чем в контрольной группе того же возраста. ³

НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ — ВАРИАНТ?

Без ремонта чрезвычайно высок риск смерти из-за инфекционных, тромботических и сердечно-легочных осложнений, связанных с неподвижностью. Если периоперационный риск смерти не является исключительно высоким из-за тяжелого сопутствующего заболевания, рекомендуется восстановление. ¹ Без операции пациенты остаются с сильной болью, неподвижностью и укороченной ногой.

У тех, кто неизлечимо болен, не может ходить, страдает тяжелой деменцией или имеет серьезные сопутствующие заболевания, неоперативное лечение может быть рассмотрено, если боль адекватно контролируется и пациент чувствует себя комфортно. Однако крупное когортное исследование показало, что уровень внутрибольничной смертности может достигать 17,2% у тех, кто лечился консервативно. ⁴

СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМА бедра

Знаковое ретроспективное когортное исследование с участием 42 230 взрослых продемонстрировало, что время ожидания (время от прибытия в отделение неотложной помощи до операции) более 24 часов было связано с более высокой вероятностью смерти с поправкой на риск в течение 30 дней. дней (6.5% против 5,8%). ⁵ Общий исход других медицинских осложнений (инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и пневмония) также снизился у тех, кто перенес операцию в течение 24 часов (12,2% против 10,1%). Хотя различия невелики, эти результаты подчеркивают важность своевременного хирургического вмешательства. В редких случаях, когда необходима медицинская оптимизация, может потребоваться отложить операцию на срок не более 48 часов с момента перелома. ^6,7

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Предоперационная оценка должна быть сосредоточена на стабилизации медицинских состояний, которые можно исправить, таких как обезвоживание, гиповолемия, анемия, гипоксия, электролитные нарушения и аритмии. ⁸ Он должен быть направлен на распознавание хронических состояний, которые могут изменить послеоперационное течение, таких как когнитивные расстройства и хроническая сердечная, дыхательная и почечная недостаточность. ⁸

Целевое предоперационное обследование ⁹ включено в Таблицу 1. Некоторые из основных проблем, имеющих особое значение для пожилых людей, обсуждаются ниже.

ТАБЛИЦА 1

Предоперационная оценка острого перелома шейки бедра

Диабет, гипогликемия

Важно избегать гипогликемии у пожилых людей, поскольку это связано с более длительным пребыванием в больнице и более высоким риском смерти, а также пожилым пациентам, часто подвергающимся хирургическим вмешательствам уменьшили пероральное потребление. ¹⁰

Для пациентов с диабетом с уровнем глюкозы в крови более 180 мг / дл рекомендуемая общая суточная доза инсулина составляет 0,1–0,15 Ед / кг / день, в основном в виде базального инсулина, с корректирующим покрытием инсулином для уровней глюкозы. выше 180 мг / дл. ¹⁰

Анемия

Распространенность предоперационной анемии, вызванной кровотечением из перелома, колеблется от 24% до 44%, а послеоперационная анемия даже выше — от 51% до 87%. ¹¹

Исследование FOCUS (Функциональные результаты у сердечно-сосудистых пациентов, перенесших хирургическое лечение перелома бедра) было рандомизированным контролируемым испытанием, разработанным для достижения цели переливания крови для пациентов старше 50 лет с переломом бедра, у которых в анамнезе имелись факторы риска ишемического сердца. болезнь. ¹² Послеоперационный порог переливания гемоглобина 8 г / дл при отсутствии симптоматической анемии считался приемлемым для пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца или с риском развития ишемической болезни сердца.

Острое повреждение почек

Hong et al. ¹³ сообщили, что пациенты, перенесшие острое повреждение почек во время госпитализации, имели значительно более длительное пребывание в больнице и более высокие показатели госпитальной и долгосрочной смертности. Низкий предоперационный уровень альбумина, использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), необходимость переливания крови и ишемическая болезнь сердца оказались независимыми факторами риска острого повреждения почек. ¹³

Агрессивную гидратацию изотоническими жидкостями следует начинать на ранней стадии, а перед операцией следует принимать ингибиторы АПФ или БРА, чтобы предотвратить интраоперационную гипотензию и острое повреждение почек. Дозы гипотензивных препаратов и препаратов, контролирующих частоту сердечных сокращений, следует уменьшить, чтобы избежать гипотонии. Однако следует избегать рутинного использования инфузии физиологического раствора без признаков обезвоживания или острого повреждения почек, так как это может привести к перегрузке периферической жидкостью и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Сердечно-сосудистый риск

Американский колледж кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация ¹⁴ и Канадское сердечно-сосудистое общество (CCS) ¹⁵ рекомендации предостерегают о неизбирательном использовании предоперационного тестирования, которое во многих случаях не способствует снижению риска у пациента. рискует, но вместо этого может отсрочить необходимую операцию. Наша политика заключается в скрининге пациентов при поступлении на предмет состояний высокого риска и использовании консультации кардиолога или предоперационного тестирования только тогда, когда это может привести к изменениям в периоперационном ведении, потому что задержки связаны с повышенной смертностью.

Влияние предоперационного тестирования на отсрочку операции существенно. При остром переломе бедра предоперационная эхокардиография и ядерный стресс-тест могут отсрочить операцию на срок до 6 дней, что приведет к дальнейшим послеоперационным осложнениям. ¹⁶ В одном исследовании только эхокардиография привела к отсрочке операции от 32 до 48 часов без очевидной разницы в осложнениях или смертности. ¹⁷

С точки зрения предоперационного кардиологического скрининга, кардиологическая консультация задержала операцию в среднем на 9.9 часов из-за завышенной оценки сердечного риска. ¹⁸ Предоперационная консультация специалиста была связана с задержкой операции более чем на 24 часа, и только в 37% случаев консультация приводила к заметному изменению лечения. ¹⁹

Основная роль консультации кардиолога должна заключаться в том, чтобы помочь в ведении пациента с высоким риском или нестабильным сердечным заболеванием, дать рекомендации относительно стратегий снижения риска и помочь в послеоперационном ведении.

Хорошая выносливость — отличный прогностический признак. ^14,15 Однако, если у пациента плохая или неизвестная функциональная способность, необходимо использовать объективные данные, такие как физикальное обследование и электрокардиограмма, для оценки сердечных состояний с высоким риском.

Обычно мы получаем ускоренную предоперационную трансторакальную эхокардиограмму, если у пациента есть одно из следующих состояний:

• Физические признаки или симптомы острой сердечной недостаточности, включая недавно усилившуюся одышку при физической нагрузке, ортопноэ и отек легких или нижних конечностей

• Признаки или симптомы, указывающие на тяжелую легочную гипертензию

• A недавно обнаруженный шум беспокойство по поводу обструктивного процесса (например, внутриполостная обструкция левого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия)

• Клинические признаки или симптомы, указывающие на критический стеноз аорты, такие как систолический шум или необъяснимый обморок, или тяжелый митральный стеноз у пациента, у которого не было эхокардиограмма за последние 12 месяцев.

Обнаружение критического стеноза аорты, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии или тяжелой легочной гипертензии может повлиять на план анестезии, включая выбор общей или регионарной анестезии, размещение инвазивных мониторов и использование вазоактивных препаратов. Обычно мы выполняем трансторакальную эхокардиографию для оценки степени стеноза клапана и дисфункции левого желудочка. Даже если тяжелый стеноз аорты обнаружен у пациента, у которого нет симптомов, операция по восстановлению тазобедренного сустава может быть безопасно проведена, и снижение риска может быть предпринято на индивидуальной основе.

В то время как предоперационная баллонная вальвулопластика аорты для уменьшения степени стеноза клапана была предложена в качестве подхода к снижению периоперационного риска, необходимо учитывать отсрочку операции и частоту осложнений при вальвулопластике. Мы не считаем, что транскатетерная замена аортального клапана перед экстренной операцией на тазобедренном суставе является практическим вариантом, учитывая задержку восстановления перелома. Транскатетерная замена аортального клапана требует всестороннего обследования, включая коронарную ангиографию, и редко выполняется в качестве неотложной процедуры.

Аритмии

Пациенты с быстрой фибрилляцией предсердий, трепетанием предсердий или наджелудочковой тахикардией могут перейти к хирургическому вмешательству после того, как будет восстановлена ​​частота желудочков. Пациентам с развитой атриовентрикулярной блокадой — например, атриовентрикулярной блокадой второй степени (тип Мобитц II) или атриовентрикулярной блокадой третьей степени — может потребоваться временная установка кардиостимулятора перед операцией. Перед выпиской может быть показано установка постоянного кардиостимулятора.

Лекарства

Ингибиторы АПФ и БРА могут быть отменены в течение 24 часов до операции, чтобы избежать периоперационной гипотензии, если они прописаны при эссенциальной гипертензии. ²⁰ Для пациентов, получающих ингибитор АПФ или БРА в качестве лечения хронической сердечной недостаточности, мы взвешиваем риски и преимущества их прекращения с амбулаторным врачом пациента, если это возможно, и с бригадой анестезиологов.

Поскольку существует риск брадикардии и гипотонии, мы не назначаем бета-адреноблокаторы пациентам, которые еще не получали их в ближайшем предоперационном периоде. Пациентам с хронической систолической сердечной недостаточностью, принимающим бета-адреноблокаторы перед операцией, мы продолжаем прием этих препаратов, если нет доказательств декомпенсированной сердечной недостаточности.

Тропонин

Тропонин Т и тропонин I измеряются для оценки диагноза острого сердечного повреждения. При поступлении часто определяют уровень тропонина для выявления возможной ишемической причины обморока. Тропонин часто повышается у пациентов с почечной недостаточностью при отсутствии острого повреждения миокарда. Он может быть повышен из-за хронической застойной сердечной недостаточности и должен считаться маркером худшего прогноза. Повышение уровня тропонина со значительным увеличением наблюдается при инфаркте миокарда 1 или 2 типа.Если до операции уровень тропонина повышен, а повышение связано с повреждением миокарда или этиология неясна, следует рассмотреть возможность консультации кардиолога.

Большинство периоперационных инфарктов миокарда не сопровождаются классической болью в груди или подъемом сегмента ST. В этой ситуации мы лечим пациентов, используя тот же подход, основанный на рекомендациях, что и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST в неоперационных условиях.

Изолированное периоперационное повышение тропонина без других признаков инфаркта миокарда считается повреждением миокарда после внесердечной хирургии.Как правило, риск смерти в течение 30 дней выше у пациентов, у которых это происходит. ²¹ В настоящее время клиническое значение изолированного повышения тропонина у пациента, перенесшего перелом бедра, неизвестно. Если пациент гемодинамически стабилен, мы обычно приступаем к операции по восстановлению тазобедренного сустава с усиленным наблюдением в послеоперационном периоде. После операции мы решаем, оправдана ли оценка перфузии миокарда для оценки риска.

Оценка риска

Восстановление острого перелома бедра — это неотложная операция, а перелом бедра считается операцией среднего риска с риском серьезных неблагоприятных сердечных событий от 1% до 5%. ¹⁴ Пожилые пациенты с переломами бедра слабы, у многих из них плохой или неизвестный функциональный статус и факторы риска сердечных заболеваний. Неотложная операция увеличивает риск периоперационного сердечно-сосудистого события.

Поскольку предоперационное фармакологическое стресс-тестирование приводит к задержкам без явной пользы при остром переломе бедра, мы следуем рекомендациям CCS, ¹⁵ , которые не включают фармакологическое стресс-тестирование перед операцией для оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска.Вместо этого они рекомендуют стратификацию риска с использованием Пересмотренного индекса сердечного риска. CCS также использует предоперационное измерение N-концевого про-мозгового натрийуретического пептида или натрийуретического пептида B-типа (BNP) для помощи в стратификации риска и рекомендует послеоперационное измерение тропонина для выявления инфаркта миокарда.

В нашей практике мы относим пожилых пациентов с переломом бедра к группе повышенного риска; мы не заказываем предоперационное тестирование BNP, а действуем так, как если бы BNP был повышен, и следим за серийными уровнями тропонина в послеоперационном периоде у пациентов из группы высокого риска.

Совместное принятие решений с участием пациента и его семьи имеет решающее значение для пациента с сердечным заболеванием высокого риска для объяснения повышенного риска заболеваемости и смерти. Мы предлагаем хирургическое вмешательство для пациентов из группы высокого риска с участием кардиолога-анестезиолога в ведении и при необходимости госпитализацию в отделение интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, КОТОРЫЕ МОГУТ ВЛИЯТЬ НА РЕЗУЛЬТАТЫ

Тип анестезии

Исследования, сравнивающие методы анестезии при восстановлении перелома бедра, дали противоречивые результаты.Одно крупное исследование базы данных показало, что регионарная анестезия снижает частоту легочных осложнений и снижает шансы смертности, чем общая анестезия. ²² Однако тот же исследователь в последующем ретроспективном исследовании базы данных не сообщил о различиях в смертности на основе техники анестезии. ²³

Текущая практика различается в зависимости от учреждения, и решение обычно принимается после того, как пациент, хирург, анестезиолог и консультанты обсудят риски и преимущества каждой методики применительно к конкретному пациенту.

Обезболивание

Для оптимального периоперационного обезболивания рекомендуется экономия опиоидов. Нейроаксиальная блокада и блокада периферических нервов обеспечивают наилучшее сочетание обезболивания с минимальным седативным эффектом. ²⁴

Ацетаминофен в запланированных внутривенных или пероральных дозах ассоциируется с более коротким пребыванием в больнице, более низким уровнем боли, меньшим употреблением опиоидов, меньшим количеством пропущенных сеансов физиотерапии и более высокой скоростью выписки домой. ²⁵

Нестероидные противовоспалительные препараты обеспечивают эффективное обезболивание, но могут вызывать проблемы у пожилых пациентов с хронической болезнью почек 3 стадии (скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин) или выше, учитывая риск периоперационного острого повреждения почек. ²⁶ В когорте пациентов с гериатрической травмой в течение 6-летнего периода эти препараты были связаны со снижением потребности в опиоидах без общего увеличения кровотечений. ²⁷ Обычно мы избегаем приема нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с уже существующей почечной дисфункцией.

Не было доказано, что габапентиноиды помогают при боли и могут не иметь благоприятного соотношения риск / польза у пожилых людей. ²⁸

Миорелаксанты, холинолитики и бензодиазепины могут увеличивать риск делирия при периоперационной боли.

В таблице 2 перечислены предпочтительные схемы обезболивания, используемые в нашем учреждении.

ТАБЛИЦА 2

Обезболивание при остром переломе бедра

Блокады нервов

Блокады периферических нервов обеспечивают лучшее обезболивание, чем одни опиоиды. Общие цели включают бедренный нерв и подвздошную фасцию. Преимущества заключаются в меньшем риске пневмонии, меньшем времени на передвижение, меньшей послеоперационной когнитивной дисфункции, меньших затратах на обезболивание и меньшем употреблении опиоидов. На сегодняшний день исследований было мало, и недостаточно данных, чтобы определить, влияют ли другие исходы, такие как делирий. ²⁴

Эффективный контроль послеоперационной боли с помощью мультимодальной анальгезии предотвращает делирий, способствует раннему участию в физиотерапии и сокращает продолжительность пребывания в больнице, осложнения, приобретенные в больнице, и последующую госпитализацию. ²⁹

Делирий

Частота возникновения делирия после операции колеблется от 10% до 65%, ²⁹ и увеличивает общую стоимость на 50% в результате более длительного пребывания в больнице, большего ухода за больными и большего количества обследований. ³⁰ Факторы риска включают множественные сопутствующие заболевания, длительную госпитализацию, снижение подвижности и необходимость выписки в лечебное учреждение. ²⁹

Кокрановский обзор всесторонних гериатрических оценок не выявил улучшения частоты делирия при нефармакологических вмешательствах, но обнаружил доказательства высокого качества в отношении уменьшения количества выписок в учреждения и доказательства среднего качества в отношении снижения смертности. ³¹

Простые нефармакологические вмешательства для предотвращения делирия включают адекватный протокол сна, использование очков или слуховых аппаратов, минимизацию количества мочевых катетеров, раннюю подвижность и ежедневную физическую активность, поддержание гидратации и предотвращение запоров.Профилактические нейролептики не рекомендуются. ³¹

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ АНТИКОАГУЛЯЦИЯ

Лечение перелома бедра сопряжено с промежуточным риском кровотечения, для которого часто требуется переливание крови. Управление антикоагулянтами обсуждается ниже. ³²

Антиагреганты

Пациенты, получающие аспирин в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин можно отменить, даже если его влияние на кровотечение незначительно. ³²

Пациенты, получающие антитромбоцитарные препараты в качестве вторичной профилактики. Аспирин следует продолжать, так как влияние на периоперационное кровотечение минимально. Клопидогрел, принимающий сам по себе, также следует продолжать, поскольку не наблюдается значительного увеличения кровотечений, смертности, необходимости переливания крови, продолжительности операции или продолжительности пребывания в стационаре. ³²

В проспективном исследовании с участием 1225 пациентов, получавших клопидогрель, отсрочка восстановления перелома бедра привела к более высокому уровню смертности: 29% для тех, кому была отложена операция, и только 4% для тех, кому было выполнено немедленное восстановление. ³³

Пациенты, получающие двойную антитромбоцитарную терапию: аспирин плюс клопидогрель, тикагрелор или прасугрел. Важно знать, почему пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию. Типичные причины включают острый коронарный синдром в течение предыдущих 12 месяцев и имплант коронарного стента.

Рекомендации по двойной антитромбоцитарной терапии

• После недавнего события острого коронарного синдрома: в идеале двойную антитромбоцитарную терапию следует продолжать в течение 12 месяцев после события.Если стенты не установлены, ингибитор P2Y12 (например, клопидогрель) можно отменить раньше. ³²

• После недавнего коронарного стентирования, с недавним событием острого коронарного синдрома или без него: минимум непрерывной двойной антитромбоцитарной терапии в течение 1 месяца после установки металлического стента или от 3 до 6 месяцев непрерывной двойной антитромбоцитарной терапии для стент с лекарственным покрытием. ³²

Есть несколько исследований двойной антитромбоцитарной терапии при лечении острого перелома бедра.В исследовании 122 пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию во время восстановления перелома шейки бедра, был выявлен аналогичный риск переливания крови независимо от времени до операции. ³⁴ Двойная антитромбоцитарная терапия была связана с более высокой вероятностью серьезных осложнений на ранних этапах операции. Задержки до операции для пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию, привели к более высокому уровню смертности через 30 дней. ³⁴ Неясно, была ли более высокая частота осложнений раннего хирургического вмешательства результатом кровопотери или медицинских осложнений, возникших в результате перелома.

В рекомендациях Американского общества региональной анестезии и медицины боли рекомендуется подождать от 5 до 7 дней до проведения спинномозговой анестезии у пациентов, принимающих клопидогрель или тикагрелор, и от 7 до 10 дней для пациентов, принимающих прасугрел. Таким образом, нецелесообразно откладывать операцию для проведения спинномозговой анестезии, особенно с учетом неоднозначных доказательств до сих пор. ³⁵ Мы следуем изложенным выше рекомендациям по продолжению двойной антитромбоцитарной терапии в периоперационном периоде. ³² При показаниях, отличных от коронарных стентов или недавнего острого коронарного синдрома, мы обычно продолжаем прием только аспирина в периоперационном периоде.

Варфарин

Пациентам, принимающим варфарин, мы обычно не принимаем 1 дозу и рассматриваем возможность введения витамина К от 2,5 до 5 мг, если международное нормализованное отношение (МНО) выше 1,8 до операции; Целевое соотношение составляет 1,5 для операции и в пределах нормы, если планируется нейроаксиальная анестезия. В ретроспективном исследовании пациентов, принимавших варфарин, отсрочка операции более чем на 48 часов для нормализации МНО увеличивала риск смерти 1.В 5 раз больше тех, кого отправили на операцию в течение 48 часов. ³⁶

У пациентов с очень высоким тромботическим риском (таблица 3) ^37,38 гепарин используется в качестве антикоагулянтного мостика. Выбор времени для мостовидного протезирования должен включать мультидисциплинарный разговор с ортопедами и кардиологами. ^37,38

ТАБЛИЦА 3

Хирургическое лечение острого перелома бедра: показания для промежуточной терапии

Пероральные антикоагулянты прямого действия

Операцию необходимо отложить на 24 часа.Для пациентов с острой почечной недостаточностью между ортопедами, кардиологами и анестезиологами следует обсудить отсрочку процедуры на 48 часов или использование реверсивного средства.

Пациенты, получавшие эти препараты, имели более длительную отсрочку операции, чем пациенты, получавшие варфарин (6,9 часа против 39,4 часа). ³⁹

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

Согласно рекомендациям Американского колледжа грудных врачей 2012 года по профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов ортопедической хирургии, следующие препараты были одобрены для профилактики после операции по поводу перелома бедра: эноксапарин, фпондапарин и фпондапарин. антагонисты витамина К.В таблице 4 представлены рекомендации по дозированию.

ТАБЛИЦА 4

Профилактика венозной тромбоэмболии у пожилых пациентов с переломом бедра

Эноксапарин является препаратом первой линии, поскольку он очень эффективен и имеет низкий риск кровотечения. ³⁷ Мы используем его в качестве предпочтительного агента.

Отсутствуют данные об использовании пероральных антикоагулянтов прямого действия у пациентов с острым переломом шейки бедра, и они еще не одобрены для этого Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Большинство исследований с этими агентами включали только пациентов, перенесших плановую полную замену тазобедренного и коленного суставов. ³⁹

Профилактику следует продолжать в течение 35 дней, поскольку без профилактики риск венозной тромбоэмболии высок (4,3%) в первые 5 недель после перелома бедра. ^37,40

В дополнение к фармакологической профилактике следует использовать устройство прерывистого пневматического сжатия в течение 18 часов в день. ³⁷ Если операция откладывается, эноксапарин следует начинать во время обращения и продолжать до 12 часов до операции. Профилактику венозной тромбоэмболии следует возобновить через 12 часов после операции, за исключением варфарина, который следует начинать в ночь перед операцией.

Аспирин тоже вариант. ³⁷ Однако метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих аспирин и антикоагулянты у пациентов, перенесших серьезную ортопедическую операцию на нижних конечностях, обнаружил незначительную тенденцию к уменьшению количества эпизодов тромбоза глубоких вен с антикоагулянтами после восстановления перелома бедра, хотя риск кровотечения был понизить с помощью аспирина. ⁴¹

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Протоколы расширенного восстановления используются в Европе около 20 лет при проведении широкого спектра операций.Многие рекомендации в этом обзоре согласованы с такими протоколами, которые, как было показано, приносят пользу гериатрическому населению. ⁴²

Принципы ускоренного восстановления включают недопущение предоперационного катаболического состояния натощак и, как следствие, гипогликемии. ⁴² Чистые углеводные напитки за 2 часа до операции могут уменьшить делирий и острое повреждение почек, а также уменьшить жажду и беспокойство. Другими принципами являются сокращение употребления опиоидов и использование регионарной анестезии, когда это возможно.

Во время операции целью является эуволемия без перегрузки жидкостью. В послеоперационном периоде упор делается на раннем удалении дренажей и трубок, продолжении использования блокад периферических нервов и мультимодальной анальгезии для минимизации потребности в опиоидах, а также на ранней мобилизации и передвижении и адекватном питании. Пероральные пищевые добавки рекомендуются пациентам с переломом бедра, которые страдают от недоедания или подвержены риску недоедания, поскольку эти факторы увеличивают риск несращения перелома и смерти. ²⁶

В крупном многоцентровом исследовании ⁴³ улучшенного пути восстановления у 5002 пациентов с острым переломом шейки бедра было обнаружено значительно более высокое количество выписок на дому при раннем перемещении и снижение употребления опиоидов.

COMANAGEMENT

Было показано, что комплексный междисциплинарный уход в гериатрическом отделении значительно улучшает мобильность, повседневную активность и качество жизни по сравнению с обычным уходом в ортопедическом отделении. ⁴⁴ Продолжительность госпитализации и количество осложнений были значительно сокращены в группе комплексной гериатрической помощи, и значительно больше пациентов в этой группе было выписано непосредственно домой.

Мы рекомендуем рассмотреть возможность консультации гериатрической медицины, если нет гериатрического отделения или отделения неотложной помощи для пожилых пациентов, чтобы улучшить результаты в этой популяции, такие как выписка на дом и снижение смертности. ²⁹

СООБЩЕНИЯ НА ДОМУ

У пожилых людей острый перелом шейки бедра сопряжен со значительным риском болезни и смерти. Для улучшения результатов рекомендуется ускоренное медицинское обследование для обеспечения оперативного восстановления в течение 24-48 часов после госпитализации, а использование пациентом антикоагулянтов перед госпитализацией не должно откладывать операцию.Следует соблюдать рекомендации относительно консультации и кардиологического тестирования, поскольку рутинное тестирование вряд ли окажет измеримое влияние на результаты.

Мультимодальная анальгезия, регионарная анестезия, улучшенные пути восстановления и меры предосторожности от делирия имеют первостепенное значение для достижения наилучших результатов.

Факторы риска, способствующие острому перелому шейки бедра, такие как хронический остеопороз и слабость, часто не рассматриваются во время пребывания в стационаре. После выписки пациентов следует направить на фармакологическое лечение остеопороза, проконсультировать по добавлению кальция и витамина D и направить на физиотерапию для предотвращения переломов в будущем. ²⁹

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Авторы сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений, которые в контексте их взносов могли бы быть восприняты как потенциальный конфликт интересов.

• Copyright © 2021 Фонд клиники Кливленда. Все права защищены.

Как следует вести периоперационное лечение пациентов с острыми переломами бедра?

Корпус

91-летний мужчина с деменцией Альцгеймера жалуется на сильную боль в правом бедре после падения в доме престарелых.Его семья сообщает, что он зависим в большинстве своих повседневных дел (ADL) и обычно может передвигаться на короткие расстояния с ходунками. Он бдителен и ориентирован на исходный уровень, но был более сбит с толку, так как его жена умерла неделей ранее от пневмонии. Его единственное новое лекарство — лоразепам, необходимый от беспокойства. При поступлении у пациента диагностирован перелом шейки бедренной кости со смещением, делирий и пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, с новой потребностью в кислороде 5 л / мин. В службе ортопедической хирургии требуется консультация врача.Как следует вести этого пациента в периоперационном периоде?

Обзор

Переломы бедра являются серьезным бременем для здоровья пожилого населения США. Пожизненный риск перелома бедра составляет приблизительно 17% для женщин европеоидной расы и 6% для мужчин европеоидной расы. ¹ В 2010 году около 258 000 человек в возрасте 65 лет и старше были госпитализированы с переломами шейки бедра. ² Ожидается, что к 2030 году это число вырастет до 289000.

В целом переломы шейки бедра напрямую обходятся системе здравоохранения примерно в 18 миллиардов долларов в год. ¹

Переломы бедра, как и большинство других гериатрических синдромов, почти всегда имеют многофакторную этиологию. Они возникают на стыке общей слабости, хрупкости костей и риска падения. Переломы бедра слишком часто вызывают дальнейшее развитие нисходящей спирали у пожилых пациентов, так как ухудшение состояния и острые осложнения усугубляют хронические сопутствующие заболевания и ставят под угрозу любые оставшиеся физиологические резервы. Летальность после перелома шейки бедра приближается к 25% через год. ³ Риск избыточной смертности сохраняется не менее 10 лет. ⁴ Из пациентов, переживших шесть месяцев, только 50% могут выполнять свои ADL, и только 25% могут выполнять свои инструментальные ADL так же хорошо, как они могли бы до перелома. ^5,6

Неудивительно, что пожилые люди с переломом шейки бедра в пять раз чаще нуждаются в помещении в дом престарелых в течение одного года. ⁵

Госпиталисты часто сталкиваются с пациентами с переломами бедра в периоперационном периоде. Учитывая их тесное сотрудничество с хирургами-ортопедами и акцент на переходе лечения, госпиталисты могут сыграть важную роль в изменении траектории смерти и инвалидности после перелома бедра.Ключевые аспекты стационарного лечения описаны ниже.

Ремонт перелома бедра

Переломы бедра можно разделить на внутрикапсульные (шейка бедренной кости) и экстракапсулярные (внутривертельные или подвертельные) переломы. Их относительные частоты приведены в таблице 1. ⁷

Типы операций. Переломы шейки бедра обычно труднее всего лечить из-за ограниченного регионального кровоснабжения. ^5,7 Переломы шейки бедра со смещением требуют либо гемиартропластики, либо тотального эндопротезирования бедра.Со временем гемиартропластика, как правило, вызывает боль в бедре из-за эрозии вертлужной впадины, поэтому она лучше подходит для менее активных пожилых пациентов. При переломах шейки бедра без смещения, внутривертельных и подвертельных переломах обычно используется открытая репозиция и внутренняя фиксация.

Общая цель хирургии — вернуть пациентам их прежний уровень функционирования. В краткосрочной перспективе операция также обеспечивает облегчение боли и позволяет раннюю мобилизацию. Неоперативное лечение обычно предназначено для пациентов с очень высоким операционным риском или ограниченной продолжительностью жизни, а также для тех, кто изначально был прикован к постели.

Сроки операции. В целом, лечение перелома шейки бедра следует проводить в течение 24-48 часов после госпитализации у стабильных с медицинской точки зрения пациентов. Хотя раннее хирургическое вмешательство не может улучшить функциональные результаты или смертность, оно было связано с улучшением контроля боли, сокращением продолжительности пребывания в стационаре и меньшим количеством серьезных осложнений. ⁸ Пациенты с активными заболеваниями (например, пневмонией) должны быть оптимизированы с медицинской точки зрения перед проведением операции. Исследование 2011 года показало, что большая часть избыточной внутрибольничной смертности, связанной с задержкой хирургического вмешательства более пяти дней, была связана с активными медицинскими проблемами, а не с самой задержкой. ⁹

Профилактика периоперационных осложнений

Принципы гериатрической медицины следует применять при лечении пожилых пациентов с переломами шейки бедра. Особое внимание следует уделять раннему распознаванию излечимых состояний и предотвращению ятрогенеза. Рекомендуется тщательная оценка медицинских проблем, социальной поддержки и функционального статуса в междисциплинарных рамках. Было показано, что такой многогранный подход снижает общие осложнения у пациентов с переломом шейки бедра. ¹⁰ Конкретные осложнения более подробно описаны ниже.

Бред. Делирий — наиболее частое осложнение после операции по поводу перелома шейки бедра, его частота составляет 35–65%. ⁷ Надлежащий контроль боли, минимизация полипрагмазии, снятие тросов и частая переориентация — это одни из многих профилактических мер, которые следует применять.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ). ВТЭ является ведущей причиной заболеваемости и смертности пациентов с переломом шейки бедра. ¹¹ Без профилактики примерно у 1,8% разовьются симптоматические тромбозы глубоких вен, а у 1% разовьется симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии в первые 7–14 дней после операции. Приблизительно у 4,3% разовьется симптоматическая ВТЭ в первые 35 дней после операции.

Американский колледж грудных врачей рекомендует пациентам, перенесшим операцию по поводу перелома бедра, пройти профилактику ВТЭ в течение как минимум 10–14 дней после операции. ¹¹ Продление профилактики до 35 дней является разумным.Низкомолекулярный гепарин предпочтительнее низких доз нефракционированного гепарина, фондапаринукса, варфарина и аспирина. Если операция откладывается, пациенты должны получить предоперационную профилактику ВТЭ.

Послеоперационные инфекции. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частое инфекционное осложнение после операции по поводу перелома бедра. ⁷ Если не поймать на ранней стадии, они могут привести к уросепсису, инфекциям протезных суставов и смерти. После первых 48 часов катетеризации мочи риск ИМП составляет 5-10% в день. ¹²

Следовательно, катетеры следует удалять в течение 24–48 часов после операции.

Острая анемия кровопотери. Анемия часто встречается у пациентов с переломом шейки бедра. Он может присутствовать при поступлении или развиваться в результате интраоперационной кровопотери, продолжающегося дренирования или жидкостной реанимации.

В недавнем исследовании FOCUS, которое помогло уточнить оптимальный порог переливания крови для пациентов после операции перелома бедра, сравнивали либеральную и ограничительную стратегию переливания крови у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ¹³ Переливание гемоглобина <10 г / дл, в отличие от переливания при симптомах или гемоглобина <8 г / дл, не улучшило смертность, госпитальную заболеваемость (включая инфаркт миокарда) или функциональное состояние через 60 дней.

Пролежни. Пациенты с переломом шейки бедра подвержены риску развития пролежней. Одно исследование показало, что частота новых пролежней составляет 16% через семь дней и 36% через 32 дня после первоначальной госпитализации. ¹⁴ Было показано, что многокомпонентные вмешательства успешно снижают частоту госпитальных пролежней. ¹⁵

У пациентов с первым переломом шейки бедра в 2,5 раза выше вероятность получить хрупкий перелом в будущем. Поэтому госпиталисты должны сделать вторичную профилактику своим приоритетом. Медицинское лечение направлено на поддержание прочности костей, замедление дальнейшей потери костной массы и предотвращение будущих падений.

Медицинское лечение остеопороза

Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как минеральную плотность костной ткани, которая по крайней мере на 2,5 стандартных отклонения ниже, чем у «нормального» молодого взрослого человека, как измерено на сканировании DEXA, или как Т-балл ≤ -2.5. ¹⁶ Однако важно понимать, что прочность костей зависит не только от количества костей, но и от их качества. Любой пациент, получивший перелом бедра с минимальной травмой (например, падение с высоты стоя), должен считаться страдающим остеопорозом, независимо от T-балла.

У пациентов с первым переломом шейки бедра в 2,5 раза выше вероятность получить хрупкий перелом в будущем. ¹⁷ Таким образом, госпиталисты должны уделять вторичной профилактике приоритетное внимание. Медицинское лечение направлено на поддержание прочности костей, замедление дальнейшей потери костной массы и предотвращение будущих падений.

Оценка. Для выявления вторичных причин остеопороза необходимо заполнить целенаправленный анамнез и физикальное обследование. В условиях стационара целесообразно базовое лабораторное обследование (см. Таблицу 2). ¹⁷ Другие тесты, такие как электрофорез белков сыворотки и мочи, могут быть выполнены по клиническим показаниям.

Пациентам требуется консультация, направленная на факторы образа жизни, включая важность физических упражнений с отягощением, отказ от курения и недопущение чрезмерного употребления алкоголя.Также необходима комплексная оценка падений.

Лечение. Все пациенты с переломом шейки бедра должны быть выписаны из больницы для приема добавок кальция и витамина D, если нет особых противопоказаний. ¹⁸ Рекомендации различаются в зависимости от организации, но рекомендации Национального фонда остеопороза перечислены в таблице 3. ^17,19,20 Диетического кальция обычно недостаточно для удовлетворения суточной потребности.

Бисфосфонаты считаются терапией первой линии при остеопорозе. ¹⁷ Исследование HORIZON было рандомизированным, плацебо-контролируемым исследованием, в котором оценивали ежегодные инфузии золедроновой кислоты пациентам с переломом бедра, которые не переносили пероральные бисфосфонаты. ²¹ Золедроновая кислота снизила частоту новых переломов на 35% через 1,9 года с числом, необходимым для лечения (NNT), равным 19. Она также улучшила выживаемость на 28% при NNT, равном 27. Все субъекты также получали кальций и добавка витамина D.

И госпиталисты, и ортопеды могут беспокоиться о том, что бисфосфонаты пагубно влияют на заживление костей в острых условиях.Последующие анализы исследования HORIZON показывают, что бисфосфонаты можно безопасно начинать уже через две недели после операции. ^22,23

Переходы на лечение. Несмотря на хорошо разработанные руководства по лечению остеопороза, пациенты с переломами бедра часто не получают должного лечения. Ретроспективное исследование 420 пациентов с острым переломом шейки бедра показало, что только 37% получали кальций, 36% получали витамин D и 31% получали бисфосфонат при выписке. ²⁴ Проспективное исследование 1075 женщин с новыми остеопоротическими переломами показало, что только 17% начали принимать противостеопорозные препараты в течение одного года. ²⁵

Смертность после перелома шейки бедра приближается к 25% через год. Риск избыточной смертности сохраняется не менее 10 лет. Из пациентов, выживших в течение шести месяцев, только 50% могут выполнять свои ADL, и только 25% могут выполнять свои инструментальные ADL так же хорошо, как до перелома.

Госпиталисты должны распознавать потенциальные препятствия на пути к соответствующей медицинской терапии и устранять их. Препятствия, связанные с пациентом, могут включать стоимость лекарств, опасения по поводу побочных эффектов и отсутствие PCP. ^24,25 Госпиталисты должны задокументировать диагноз остеопороза в медицинской карте, чтобы последующие поставщики были осведомлены о проблеме. ²⁶ Им также следует уточнить принадлежность остеопороза на протяжении всего периода оказания помощи, поскольку в этом могут быть задействованы медицинские консультанты, ортопеды, врачи первичной или реабилитационной помощи, а также узкие специалисты. Госпиталисты, безусловно, могут воспользоваться этим окном возможностей, начав лечение пациентов с остеопорозом и обеспечив плавный переход лечения при выписке.

Назад к корпусу

Пациенту начали внутривенное введение антибиотиков по поводу пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, с улучшением потребности в кислороде до 3 л / мин. Ему сделали правую гемиартропластику на пятый день госпиталя, процедура перенесена хорошо. Его делирий прошел после лечения инфекции, обезболивания, отмены лоразепама и других консервативных мер. Ему была проведена профилактика ВТЭ до и после операции. Его мочевой катетер был отключен в первый день после операции.Ему начали давать кальций и восполнять запасы витамина D после того, как его уровень 25-ОН витамина D снизился до 14 нг / мл.

Пациент успешно прошел курс физиотерапии и трудотерапии и был выписан обратно в учреждение квалифицированного сестринского ухода с планами начать прием бисфосфонатов через две недели.

Итог

Госпиталисты должны быть знакомы с передовой практикой периоперационного ведения пациентов с переломом шейки бедра.

---

Д-р Андерсон и д-р.Вулф — госпиталисты в больнице Университета Колорадо в Авроре. Доктор Андерсон руководит консультационной службой по медицине, а доктор Вулф является заместителем директора.

Список литературы

1. Совместная комиссия. Улучшение и оценка лечения остеопороза 2008. Oakbrook Terrace, Il; 2008. Доступно по адресу: https://www.jointcommission.org/improving_and_measuring_osteoporosis_management/. По состоянию на 29 сентября 2013 г.
2. Стивенс Дж. А., Радд РА. Влияние уменьшения U.S. Частота переломов бедра при оценке будущих переломов бедра. Osteoporos Int. 2013; 24 (10): 2725-2728.
3. Braithwaite RS, Col NF, Wong JB. Оценка заболеваемости, смертности и затрат при переломе шейки бедра. J Am Geriatr Soc. 2003; 51 (3): 364-370. Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS и др.
4. Метаанализ: повышенная смертность от перелома шейки бедра среди пожилых женщин и мужчин. Ann Intern Med. 2010; 152 (6): 380-390.
5. Hung WW, Egol KA, Zuckerman JD, Siu AL. Лечение перелома бедра: индивидуальный подход к пожилым пациентам.ДЖАМА. 2012; 307 (20): 2185-2194.
6. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, Hebel JR, Kenzora JE. Предикторы функционального восстановления через год после выписки из больницы с переломом шейки бедра: проспективное исследование. J Gerontol. 1990; 45 (3): M101-107.
7. Бейтман Л., Вуппала С., Порада П. и др. Медицинское ведение пациентов с острым переломом шейки бедра: всесторонний обзор для терапевта. Охснер Дж. 2012; 12 (2): 101-110.
8. Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Связь сроков операции по поводу перелома шейки бедра и исходов пациентов.ДЖАМА. 2004; 291 (14): 1738-1743.
9. Vidán MT, Sánchez E, Gracia Y, Marañón E, Vaquero J, Serra JA. Причины и последствия задержки хирургического вмешательства у пациентов с переломом шейки бедра: когортное исследование. Ann Intern Med. 2011; 155 (4): 226-233.
10. Видан М., Серра Дж. А., Морено С., Рикельме Дж., Ортис Дж. Эффективность комплексного гериатрического вмешательства у пожилых пациентов, госпитализированных с переломом шейки бедра: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc. 2005; 53 (9): 1476-1482.
11. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA и др.Профилактика ВТЭ у пациентов ортопедической хирургии: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E278S-e325S.
12. Wald H, Epstein A, Kramer A. Расширенное использование постоянных мочевых катетеров у пациентов с послеоперационным переломом бедра. Med Care. 2005; 43 (10): 1009-1017.
13. Карсон Дж. Л., Террин М. Л., Новек Х. и др. Либеральное или ограничительное переливание крови пациентам из группы высокого риска после операции на бедре.N Engl J Med. 2011; 365 (26): 2453-2462.
14. Баумгартен М., Марголис Д. Д., Орвиг Д. Л. и др. Пролежни у пожилых пациентов с переломом шейки бедра на протяжении всего периода лечения. J Am Geriatr Soc. 2009; 57 (5): 863-870.
15. Sullivan N, Schoelles KM. Профилактика пролежней в учреждении как стратегия безопасности пациентов: систематический обзор. Ann Intern Med. 2013; 158 (5, часть 2): 410-416.
16. Всемирная организация здравоохранения. Профилактика и лечение остеопороза: отчет научной группы ВОЗ, 2000 г.Женева, Швейцария; 2000 г. Серия технических отчетов ВОЗ; 921. Доступно по адресу: https://whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_921.pdf. Проверено 9 июля 2013 г.
17. Национальный фонд остеопороза. Руководство клинициста по профилактике и лечению остеопороза, 2013 г. Вашингтон, округ Колумбия; 2013 г. Доступно по адресу: www.nof.org/files/nof/public/content/file/917/upload/481.pdf. По состоянию на 29 сентября 2013 г.
18. Тан Б.М., Эслик Г.Д., Новсон С., Смит С., Бенсуссан А. Использование кальция или кальция в сочетании с добавкой витамина D для предотвращения переломов и потери костной массы у людей в возрасте 50 лет и старше: метаанализ.Ланцет. 2007; 370 (9588): 657-666.
19. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (7): 1911-1930.
20. Росс А.С., Тейлор К.Л., Яктин А.Л., Дель Валле HB, ред. Нормы потребления кальция и витамина D с пищей. Вашингтон, округ Колумбия: National Academies Press; 2011. Лайлз К.В., Колон-Эмерик К.С., Магазинер Дж. С. и др.
21. Золедроновая кислота в снижении клинических переломов и смертности после перелома шейки бедра.N Engl J Med. 2007; 357: nihpa40967.
22. Колон-Эмерик С.С., Нордслеттен Л., Олсон С. и др. Связь между временем введения золедроновой кислоты и заживлением перелома шейки бедра. Osteoporos Int. 2011; 22 (8): 2329-2336.
23. Эриксен Э.Ф., Лайлс К.В., Колон-Эмерик С.С. и др. Эффективность против перелома и снижение смертности в зависимости от времени приема первой дозы золедроновой кислоты после перелома шейки бедра. J Bone Miner Res. 2009; 24 (7): 1308-1313.
24. Бышевски А., Лемай Г., Мольнар Ф, Азад Н., МакМартин С.Е.Устранение пробелов в лечении остеопороза у пациентов с переломом шейки бедра: возможность уменьшить количество повторных переломов и количество госпитализаций. J Osteoporos. 2011; 2011: 404969.
25. Greenspan SL, Wyman, A, Hoovan FH, et al. Предикторы лечения остеопорозными препаратами после недавних переломов из-за хрупкости в многонациональной когорте женщин в постменопаузе. J Am Geriatr Soc. 2012; 60 (3): 455-461.
26. Камель Х.К., Хусейн М.С., Тарик С., Перри Х.М., Морли Дж. Э. Неспособность диагностировать и лечить остеопороз у пожилых пациентов, госпитализированных с переломом шейки бедра.Am J Med. 2000; 109 (4): 326-328.

Симптомы перелома бедра и восстановление

Большую часть жизни простое скольжение и падение приводит к некоторому дискомфорту, нескольким синякам и, возможно, небольшому смущению (в зависимости от того, кто будет рядом). Для старшего поколения это может привести к гораздо более серьезным последствиям. Ежегодно около 250 000 пожилых людей должны быть госпитализированы из-за переломов бедра, почти все из которых происходят при падении пожилого человека.

Вы, наверное, уже имеете некоторое представление о том, что перелом бедра — это чего-то, чего стоит опасаться — 80% пожилых женщин сказали, что они предпочли бы умереть, чем застрять в доме престарелых со сломанным бедром.Ой! Это может быть плохо, но не должно быть хуже смерти.

Что такое перелом бедра?

Перелом бедра — это еще один способ сказать «сломанное бедро». Вы знаете, где физически расположено ваше бедро, это один из первых уроков, которые преподают детям в школе, но вы можете не задумываться о костях, скрытых за кожей. Бедро — это шарнирно-шарнирное соединение, в котором встречаются бедренная кость и тазовая кость. Перелом бедра возникает при переломе любой части бедренной кости.

Риски, связанные с переломами бедра у пожилых людей

Перелом бедра сам по себе болезнен, но самые большие проблемы, которые он может вызвать у пожилых людей, связаны с процессом заживления.

Хирург

Переломы бедра почти всегда требуют хирургического вмешательства, и хирургическое вмешательство несет с собой больше опасностей для пожилых людей, чем для населения в целом. эффекты анестезии усилены для пожилых людей. Погружение в воду может вызвать серьезные побочные эффекты, особенно для жителей домов престарелых. Обычные операции также могут вызывать инфекции и другие осложнения у пожилых людей, которые возвращают их в больницу для повторной госпитализации в течение месяца .

Неподвижность

Даже если операция пройдет хорошо, у пожилых людей будет период крайне ограниченной подвижности во время выздоровления. Все знакомы с регулярными советами, как много заниматься спортом — последствия неподвижности, вызванной переломами бедра, дают нам четкое представление о том, насколько значим этот совет.

Застревание в постели (или на диване) может привести к очень неприятным повседневным проблемам, в том числе:

• Пролежни болезненные
• Сгустки крови
• ИМП

Все это усугубит ваши дни, но отсутствие движения также может способствовать возникновению некоторых серьезных проблем, которые приводят к смерти в долгосрочной перспективе, например:

• Пневмония
• Ожирение
• Болезнь сердца
• Ход

Когда ваш врач рекомендует вам как можно скорее после перелома бедра начать двигаться и заниматься спортом, он имеет в виду это.Вероятность смерти женщин старше 60 лет в пять раз выше в течение года после перелома бедра, чем у их сверстников, а у женщин старше 70 лет вероятность умереть в два раза выше. Их убивает не сам перелом бедра, а обострение уже имеющихся у них болезней, таких как болезни сердца и диабет, из-за проблем с подвижностью.

Почему переломы бедра часто встречаются у пожилых людей?

С возрастом ваши кости слабеют. Это особенно верно для женщин, которые непропорционально часто страдают от остеопороза в более зрелом возрасте — считается, что он есть у 20% 70-летних женщин, и этот процент увеличивается с возрастом.Пожилые люди также испытывают трудности с равновесием и зрением — двумя факторами, которые, особенно в сочетании, повышают вероятность падений.

Таким образом, пожилые люди с большей вероятностью упадут. для начала, и с большей вероятностью сломают кость при падении. И, как уже говорилось, пожилые люди также подвержены повышенному риску проблем, которые могут возникнуть во время лечения и восстановления.

Чтобы все это не выглядело безнадежным, есть пожилые люди, которые приходят в норму после перелома бедра.И многие из них сумели дожить до старших лет, не испытав ни единого падения с самого начала.

Лечение перелома бедра

В тот момент, когда вы чувствуете, что у вас может быть перелом бедра — а боль дает вам хорошее представление о том, что происходит, — вам нужно как можно скорее отправиться в больницу. Когда у вас сломано бедро, вы, скорее всего, вообще не сможете ходить из-за боли и у вас появятся воспаления и синяки в области бедра. Вы также можете заметить, что одна нога кажется короче другой.

Когда вы пойдете к врачу, он, скорее всего, порекомендует вам сделать операцию на бедре в течение первых 24 часов. В большинстве случаев врачи назначают вам артропластику, которая включает замену поврежденных частей сустава (иногда всего) на искусственные.

После операции большинство пожилых людей проводят первые несколько дней выздоровления в больнице, а рекомендованная физиотерапия начинается в течение нескольких дней. Продолжительность восстановления значительно различается у разных людей, и в некоторых случаях перелом шейки бедра является побуждающим фактором для длительного пребывания в реабилитационных центрах или домах престарелых.

Что бы ни случилось, постарайтесь как можно скорее работать с движениями и упражнениями в свои дни и не отставать от них. Это будет неудобно, но это может иметь значение для жизни после первого года после вашего перерыва.

Что можно сделать, чтобы предотвратить перелом бедра

Если вы получили перелом бедра, вы можете пройти этап лечения и вернуться к нормальной жизни. Но ясно, что лучше никогда не получать перелом бедра, если ты можешь это исправить.

Самые важные профилактические меры, которые вы можете предпринять, предназначены для предотвращения остеопороза:

• Убедитесь, что в вашем рационе много кальция
• Принимайте добавки с витамином D и кальцием, особенно если вы подвержены риску остеопороза.
• Соблюдайте диету с высоким содержанием белка
• Выполняйте упражнения на равновесие
• Выполняйте упражнения с отягощениями
• Спросите своего врача об остеопорозе — если вы знаете, что заболели раньше, чем позже, вы можете принять меры для его лечения

Вы также можете внести много изменений в свое жилое пространство , чтобы снизить риск падения.. Рассмотрим:

• Удалите все коврики или другие предметы, которые вы держите низко к земле, которые могут споткнуться.
• Добавляем дополнительное освещение в темные области. Вы можете использовать приклеивающиеся светильники, чтобы легко добавить света к лестнице, темным шкафам или в любом другом месте, где вам нужно дополнительное освещение.
• Установка поручней в ванную, чтобы входить и выходить из душа было проще и менее рискованно
• Если у вас есть лестницы, поставьте перила по обеим сторонам от них.
• Получите пульт или колотушку для ваших фонарей, чтобы облегчить их включение.
• Убедитесь, что все кухонные принадлежности, которыми вы пользуетесь, находятся в пределах досягаемости. И не пытайтесь встать на стулья, чтобы заняться чем-то, вместо этого попросите о помощи.

Если вы сосредоточитесь на том, чтобы оставаться здоровым, проявлять инициативу со своим врачом и убедиться, что ваш дом спроектирован так, чтобы избегать падений, шансы справиться со всеми негативными побочными эффектами перелома бедра значительно уменьшаются. Сломанное бедро — это не конец света, но жить без него гораздо предпочтительнее.Примите необходимые меры предосторожности, чтобы (надеюсь) оставаться подвижным и здоровым в оставшиеся годы.

Кристен Хикс

Кристен Хикс — копирайтер из Остина, пожизненная студентка с постоянным любопытством учиться и исследовать новое. Она обращает свой интерес к исследованиям и изучению предметов, полезных для пожилых людей и их семей для SeniorAdvisor.com.

После падения: ВОССТАНОВЛЕНИЕ костей и предотвращение будущих переломов бедра у пожилых людей | Ортопедия и реабилитация

Падение, повлекшее за собой перелом бедра, — одно из самых страшных вещей, которые могут случиться с пожилыми людьми и их семьями.По мере того, как население США становится старше, это становится слишком распространенной проблемой.

Более 300 000 пожилых людей в США ежегодно страдают от переломов шейки бедра, 95 процентов из них — в результате падений. Во всем мире перелом шейки бедра приводит к серьезным физическим и эмоциональным травмам или смерти примерно 30 процентов пожилых пациентов — статистика, которая не сильно изменилась за последние три десятилетия.

Но новая программа в UT Southwestern призвана изменить это. ВОССТАНОВЛЕНИЕ (возвращение пожилых людей к совершенству в ортопедии ) мобилизует экспертов из гериатрии, ортопедии и лечения боли для оказания комплексной помощи при переломах с момента поступления в отделение неотложной помощи пожилого человека с болью в бедре и до долгого времени после того, как они вернутся домой и начнут реабилитацию.

RESTORE — единственная программа такого рода в Северном Техасе. Данные за 2020 год показывают, что упреждающий подход совместного ведения может сократить время ожидания операции вдвое (с более трех дней до 36,44 часа). В UT Southwestern мы также сократили продолжительность пребывания в больнице на 50 процентов (с 11,29 дня до 6,44 дня) по сравнению с данными с января 2018 года по сентябрь 2019 года. -Программы управления могут снизить уровень однолетней смертности примерно на 12 процентов и обеспечить такие преимущества для пациентов, как повышение качества ухода, сокращение сроков пребывания и более низкий уровень повторной госпитализации.

Ожидается, что к 2050 году число случаев переломов бедра во всем мире вырастет на 310 процентов у мужчин и 240 процентов у женщин, что означает, что настало время усовершенствовать наши протоколы и защитить здоровье, мобильность и независимость пожилых людей в Техасе.

Кому служит ВОССТАНОВЛЕНИЕ?

Любой человек в возрасте 60 лет и старше, который попадает в отделение неотложной помощи с хрупким переломом — сломанной костью в результате травмы, которая, скорее всего, не приведет к перелому у более молодого пациента, — автоматически получает лечение через ВОССТАНОВЛЕНИЕ.

Риск хрупких переломов не ограничивается пожилыми людьми с плохим здоровьем или нуждающимися в семейной или медицинской помощи на дому. Эти травмы могут случиться с энергичными, здоровыми пожилыми людьми, которые случайно упали. Переломы бедра часто возникают из-за падений с уровня земли, таких как спотыкание или падение из сидячего положения.

Женщины особенно подвержены риску хрупких переломов из-за остеопороза — состояния, истончающего женские кости. Примерно 75 процентов пациентов с переломом шейки бедра — женщины.По данным Международного фонда остеопороза, 50-летняя женщина сталкивается с 2,8-процентным риском смерти, связанной с переломом бедра в течение ее жизни, что почти равно ее риску умереть от рака груди.

ИМП после перелома бедра — урологическое здоровье

Переломы бедра часто встречаются у пациентов старше 65 лет и ежегодно возникают у более чем 300 000 человек в США. ¹ Они чаще встречаются у женщин, возможно, потому, что женщины чаще болеют остеопорозом. ¹ Кроме того, падение является наиболее частой причиной переломов бедра, и женщины падают чаще, чем мужчины. ¹

Принять к сведению

• Пациенты, перенесшие операцию после перелома бедра, имели более высокую частоту тяжелых ИМП, чем пациенты из контрольной группы, соответствующей сопутствующей патологии, возрасту и полу.
• Профилактика тяжелых ИМП может улучшить качество жизни пациентов во время и после восстановления после перелома бедра.
• Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективных вмешательств для снижения частоты послеоперационных ИМП после операции по поводу перелома бедра.

Переломы бедра болезненны, и они также могут вызвать серьезные нарушения и снизить качество жизни, если своевременно не лечить с помощью хирургии и реабилитации. Эти методы лечения могут улучшить выживаемость и функционирование пациентов. ² Однако по-прежнему существуют осложнения, такие как пролежни, пневмония, раневые инфекции, кровотечения, когнитивные проблемы и инфекции мочевыводящих путей (ИМП). ^2,3 Существующие ранее состояния и сопутствующие заболевания способствуют высокому уровню смертности даже после хирургического вмешательства и реабилитации. ² Ранняя мобилизация и другие профилактические меры могут помочь в уменьшении потенциальных после переломов и послеоперационных осложнений. ³

Тяжелые последствия ИМП при хирургии тазобедренного сустава можно недооценить

Известно, что

ИМП являются послеоперационным осложнением при многих хирургических вмешательствах, но при хирургии тазобедренного сустава их можно недооценить. ^2,4 Это может быть особенно верно в отношении тяжелой ИМП (S-UTI), которая определяется как «… симптоматическая ИМП, требующая госпитализации для предотвращения тяжелых неблагоприятных последствий, включая смерть.” ²

Группа исследователей из Тайваня изучала это в общенациональном популяционном когортном исследовании, опубликованном в Интернете в Scientific Reports в феврале 2021 года. Их целью было изучить факторы риска S-UTI у хирургических пациентов после перелома бедра. чтобы помочь снизить эти риски, улучшить качество жизни пациентов, а также снизить медицинские расходы, связанные с этим послеоперационным осложнением.

Авторы использовали Тайваньскую национальную базу данных исследований в области медицинского страхования с 2000 по 2012 год для экстраполяции данных о пациентах в возрасте ≥ 50 лет, перенесших открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF) или гемиартропластику по поводу недавно диагностированного перелома бедра.Они сравнили эти данные с данными людей без перелома бедра. ² Когорты исследования (5744 участника) и сравнения (23 096 участников) были сопоставлены по возрасту, полу и годам индекса в соотношении 1: 4.

Факторы риска ИМП после операции на бедре

Результаты этого исследования показали, что пациенты, перенесшие операцию после перелома бедра, имели более высокую частоту S-UTI, чем пациенты в контрольной группе, соответствующей сопутствующей патологии, возрасту и полу, и это было кумулятивно с течением времени. ² Заболеваемость S-UTI для контрольной группы составила 5,3 на 100 человеко-лет по сравнению с 8,3 и 8,7 для групп ORIF и гемиартропластики (несущественная разница между двумя хирургическими группами), соответственно.

Пациенты старшего возраста и женщины были более склонны к развитию S-UTI. В целом, женщины чаще страдают ИМП из-за более короткой уретры, расположенной близко к анальной и вагинальной областям. ² Как задержка мочи, так и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря в послеоперационном периоде могут привести к ИМП. ² Было обнаружено, что наличие нескольких сопутствующих заболеваний также коррелирует с повышенной частотой S-UTI. Гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия, хроническая почечная недостаточность (CRF), церебрально-сосудистая недостаточность (CVA) и депрессия — все они значимо коррелировали с высокой частотой S-UTI.

CRF и CVA как факторы риска с наибольшей частотой S-UTI

Самая высокая частота S-UTI была обнаружена у пациентов с ХПН или ЦВН.Олигурия, возникающая при ХПН, может привести к скоплению мочи в мочевыводящих путях, что приводит к росту бактерий. В этой ситуации также снижается содержание антибактериальных веществ в моче. ² Кроме того, у пациентов обычно развиваются ИМП после сердечно-сосудистых заболеваний, которые встречаются у 10–19% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ² Задержка мочи, часто возникающая после операции по поводу перелома бедра, может увеличить тяжесть ИМП. ² Некоторые исследования показали, что плановая периодическая катетеризация сразу после операции или удаление постоянного катетера на следующий день после операции снижает частоту задержки мочи. ³ Однако другие исследования показали, что периодическая катетеризация или удаление катетера слишком рано после операции на бедре может привести к увеличению задержки мочи и более высокой частоте ИМП у этих пациентов. ⁵ Это требует дальнейшего изучения, чтобы определить достоверность и детализацию этих выводов. ²

Ограничения

Ограничения этого исследования заключались в том, что не были включены определенные характеристики населения, такие как образ жизни, симптомы конкретных заболеваний, личные характеристики и биохимические показатели, поскольку эти данные не были доступны в источнике данных.Кроме того, поскольку это исследование было основано на данных из Тайваня, эти результаты могут быть неверными для других групп населения или во всем мире. ²

Сотрудничество и дальнейшие исследования необходимы для предотвращения S-UTI

Авторы пришли к выводу, что «[для] повышения качества жизни пациентов после операции, дальнейшие протоколы профилактики или защиты для этих пациентов с высоким риском S-UTI должны быть введены в действие раньше, в период восстановления после перелома бедра». ² Один из исследователей, д-р.Куанг-Тинг Е из медицинского факультета Университета Цзы Чи в Хуаляне, Тайвань, и из отделения ортопедии в больнице Хуалянь Цзы Чи сказали MedPageToday , что «[c] лечащие врачи и члены семьи должны сотрудничать, чтобы предотвратить S-UTI и таким образом улучшается качество жизни пациентов во время и после восстановления после перелома шейки бедра ». Он также заявил, что в будущем необходимо провести исследования для изучения «… сравнительной эффективности вмешательств или протоколов [для] предотвращения случаев инфекции мочевыводящих путей в течение послеоперационных месяцев или лет».”

Опубликован: 26 апреля 2021 г.

Переломы бедра у пожилых людей часто приводят к плохим результатам

Ева Глейзер, доктор медицинских наук, и Элизабет Ко | M.D.

Уважаемые врачи: Наша бабушка, которой 91 год, упала и сломала левое бедро. Ей потребовалась частичная замена бедра. Я читал, что переломы бедра опасны для пожилых людей. Вы можете объяснить почему? Она все еще в группе риска, хотя операция прошла успешно?

Уважаемый читатель: Перелом бедра — серьезный, но частый исход, когда падает пожилой человек.Это происходит из-за прогрессирующего уменьшения костной массы, которое часто поражает женщин и мужчин с возрастом. Другой риск перелома бедра — остеопороз, заболевание скелета, характеризующееся потерей плотности костей, в результате чего кости становятся пористыми, тонкими и хрупкими.

Из-за гормональных изменений, которые происходят во время менопаузы, женщины подвергаются повышенному риску развития остеопороза. (Хотя это чаще встречается у женщин, у мужчин также может развиться остеопороз.) Эти изменения скелета отражены в больничных записях, которые показывают, что более 300000 взрослых старше 65 лет госпитализируются каждый год из-за перелома бедра, почти все результат падения, как правило, боком.

К сожалению, перелом шейки бедра у пожилых людей действительно может привести к плохим результатам, включая повышенный риск смерти. Ряд факторов играет роль. К ним относятся возраст пациента, его пол и проблемы со здоровьем, с которыми человек жил до перелома, такие как сердечно-сосудистые, легочные или неврологические проблемы; сахарный диабет; снижение познания или слабость.

Большинство переломов бедра у пожилых людей требуют хирургического вмешательства для восстановления подвижности и купирования боли.Это подвергает пациентов риску возникновения ряда послеоперационных осложнений, включая инфекцию, образование тромбов в легких или ногах, пролежни, инфекцию мочевыводящих путей и пневмонию. Восстановление для пожилых или ослабленных взрослых может занять месяцы. Это часто приводит к дальнейшей потере мышечной массы, что увеличивает риск последующего падения. Из-за длительности восстановления перелом бедра также часто приводит к снижению самостоятельности.

После операции многие пациенты с удивлением узнают, что физиотерапия начинается практически сразу.Это важная часть процесса восстановления. Физическая терапия не только помогает пациентам восстановить подвижность, но также помогает предотвратить более серьезные осложнения, связанные с иммобилизацией, такие как инфекция, образование тромба или пневмония. Правильное питание с достаточным количеством белка также играет роль в выздоровлении. Так же трудотерапия. Он поддерживает психическое и эмоциональное состояние пациента и снижает риск депрессии.

Одним из факторов, на который можно не обращать внимания, особенно среди пожилых людей, является обезболивание.Это очень важно для оптимального восстановления. Убедитесь, что уровень боли вашей бабушки четко сообщается, и что ее медицинские работники реагируют должным образом.