Сургутские ортопеды рассказали об артроскопии и новейших технологиях в реабилитации
Разрывы менисков, надрывы и повреждения связок отнюдь не возрастные диагнозы. «У нас молодое отделение», – утверждают врачи-ортопеды, которые трудятся на пятом этаже поликлиники для взрослых травмцентра. Рассчитано оно на 35 коек и никогда не бывает пустым. Операции через большие разрезы постепенно уходят в прошлое, все чаще уступая место вмешательствам через проколы или надрезы длиной в сантиметр-полтора. На первое место в таких случаях выходит быстрая реабилитация человека, который попал на стол хирурга. Относится это и к коленным суставам.
Путь пациента, у которого проблемы с менисками или связками, начинается с приема в поликлинике травматологической больницы. Помогают определить степень сложности травмы и УЗИ, и МРТ. Сейчас в клинике устанавливают новый магнитно-резонасный томограф новейшего поколения, трехтесловый. Это значит, что врачи получат доступ к качественно новым исследованиям.
«Чем опасны повреждения менисков и связок? Тем, что они вторично травмируют гиалиновый хрящ. Повреждения гиалинового хряща любым способом – химическим, механическим, без разницы, каким – ведет к развитию остеоартроза. Проблема ровно в этом. И если у нас есть повреждение гиалинового хряща, соответственно, он не выполняет свою амортизационную функцию, он вторично травмирует синовиальную оболочку, она вырабатывает синовиальную жидкость не тех физико-химических свойств, которые хотелось бы», – рассказала главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Югры Любовь Тарасенко.
Новый МРТ позволит прогнозировать, как гиалиновый хрящ будет повреждаться дальше. Если возникает угроза суставу, то пациент отправится в ортопедическое отделение номер пять.
Точнее, в его операционную. Частые ее гости – активная, занимающаяся спортом молодежь. Неудачно прыгнул или упал – и ты уже на артроскопии. Это оперативное исследование коленного сустава изнутри, через проколы. Только АСК дает полную и реальную картину повреждения.
Правит артроскопом и скальпелем сегодня в операционной Тарас Тарасенко. Резекции менисков для него дело, можно сказать, привычное, он выполняет такие вмешательства больше десяти лет. Набита рука и на еще одну малокровную и технологичную операцию – аутопластику передней крестообразной связки. Это когда своя, родная, разорвана, и колено при малейшем неверном движении выходит из своей привычной позиции. Больно плюс движения ограничены. При аутопластике врачи не используют сторонние протезы – они создают новую связку из тканей пациента.
«Это аутоткань, это часть сухожилия, из которой берется такое вот сухожилие и формируется трансплант, который потом вставляется в специальные проделанные туннели в костях», – объяснил хирург ортопедического отделения № 5 сургутской клинической травматологической больницы Владимир Юрков.
В год таких операций – по протезированию крестообразной связки – в пятом ортоотделении делают не меньше сотни. При этом их количество постоянно растет. Кажущаяся сложность на самом деле для опытных врачей равняется пятидесяти минутам работы в операционной. Пациент при этом находится в сознании – под спинальной анестезией.
Встречаемся в кабинете заведующего отделением. Он рассказывает, что помимо малокровия важно и максимальное сохранение пациента, что называется, в первозданном виде. Косметический эффект имеет особенное значение для женщин – после артроскопии о выполненной операции напоминают разве что два небольших крестика на колене.
Важный момент – быстрая реабилитация. Если соблюдать рекомендации специалистов, то уже через месяц будешь ходить без трости. Первые тридцать дней, правда, опора понадобится – сустав нельзя нагружать в полной мере. Попросят специалисты и носить эластичные бинты или гольфы – это профилактика образования тромбов.
«Пациент после операции на следующие сутки встает с ограниченной нагрузкой и начинает на вторые-третьи сутки, в зависимости от выраженности боли, заниматься лечебной физкультурой, получать физиопроцедуры, в принципе, жить обычной жизнью», – добавил хирург Тарас Тарасенко.
Операции сургутских хирургов востребованы и у пациентов из других городов России. Ирина Шишоваприехала в нашу травмбольницу из Самары. Она каталась на горных лыжах, неудачно упала – от мениска ничего не осталось, разорвала и переднюю крестообразную связку. Мы познакомились с Ириной на третий день после вмешательства. Проходить реабилитацию она приехала в новый центр «Мир».
Ирина занимается на специальном тренажере, второго такого нет в радиусе в тысячу километров. Пациентке до этого нельзя было сгибать ногу, но аппарат «Шатануга» позволит сделать это впервые. Техника настраивается под индивидуальные параметры пациента, специальные датчики бережно высчитывают нагрузку.
«Здесь идет нервно-мышечная стимуляция и биологическая обратная связь, то есть пациент, начиная даже с ранних сроков реабилитации, может непосредственно путем биологически обратной связи почувствовать нагрузку, почувствовать те мышцы, которые невозможно при лечебной физкультуре, здесь идет стато-динамическая работа уже путем включения мышц стабилизаторов, которые сложно включить при обычном режиме», – отметил заведующий отделением физической реабилитации центра медицины и реабилитации «Мир» Олег Кошевой.
Амплитуда, скорость движений, подвижность конечности, осевая нагрузка. Интересно, что приехать в «Мир», чтобы научиться заниматься на тренажере, можно заранее – перед операцией. Клинические испытания системы нейромышечной связи показали, что она ускоряет восстановление пациентов после вмешательств. В центре медицины и реабилитации решили провести и свои исследования, чтобы быть точно уверенными в выводах коллег.
Реабилитация пациентов ортопедического отделения сургутского травмцентра будет здесь актуальной. Пятое орто никогда не бывает пустым, а рассчитано отделение на 35 коек. За 2019-й здесь в общей сложности выполнили 867 операций только на ногах. Сейчас специалисты развивают вмешательства на голеностопных суставах и стопах. Это значит, что помочь вновь начать ходить ровно и без боли они смогут еще большему количеству югорчан.
Источник: ТРК «Сургутинтерновости»
Реабилитация после артроскопии суставов. ЛФК.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Травмы человек получал всегда. Основная цель реабилитации, восстановительной медицины сейчас сводится к тому, чтобы максимально восстановить здоровье и функциональные возможности организма, вернуть человека в наиболее краткие сроки к нормальной жизнедеятельности.
Степень и вид травмы могут быть различными. Иногда все ограничивается банальным синяком, который полностью проходит через несколько дней, иногда процесс восстановления затягивается на месяцы (переломы, повреждения связок). При этом, зачастую, приходится прибегать к оперативным вмешательствам. В том и в другом случае, возникает целый ряд неблагоприятных условий (отсутствие двигательной активности, аномальная нагрузка на суставы и мышцы, повреждение нервов, нарушение кровообращения), которые могут приводить к таким осложнениям, как: гипотрофии (уменьшение массы и силы) мышц, артрит (воспаление) сустава, несращение перелома, нарушение координации движений в суставе, тромбозы вен, невропатии периферических нервов, отторжение имплантантов (протезов, реконструированных связок). И тогда уже сама травма отходит на второй план, начинаются мучения с осложнениями, ходьба по поликлиникам и специалистам, а то и повторная операция. Между тем, известно, что болезнь легче предупредить, чем излечить.
Реабилитация является неотъемлемой частью лечебного процесса.
На Западе, фактически с нее начинается лечение пациентов с травматическими повреждениями, по стоимостной составляющей реабилитационный процесс занимает до 80 % курса лечения, включающего операцию.
Восстановительные мероприятия (реабилитация) после операций на коленном суставе во многом определяют результаты и эффективность оперативного лечения спортивных повреждений.
Реабилитация требуется после реконструкции передней крестообразной связки, задней крестообразной связки, операций по поводу нестабильности надколенника, повреждений хряща и мениска.
Целью реабилитации является максимально полное восстановление функциональных возможностей спортсмена, осуществленное в минимальные сроки.
Стадии реабилитации: послеоперационная, функциональная, спортивная.
Предпочтение отдается не только послеоперационному ведению пациента, но и обучению перед операцией, чтобы полученные навыки могли быть востребованы практически сразу же. При этом, на каждом этапе лечения, пациент информируется о целях, задачах и этапах реабилитационной программы, возможных вариантах восстановления функций и навыков.
Существуют протоколы (схемы) стандартных реабилитационных программ (США), хотя отмечается необходимость индивидуального подхода. В нашей стране, в силу экономических причин, в последнее десятилетие уделялось очень небольшое внимание данному вопросу. Фактически реабилитация после травм сводилась к соблюдению наиболее элементарных правил двигательного режима, назначению медикаментов, в некоторых случаях — лечебной гимнастики и массажа.
Между тем, программа реабилитации должна включать:
-
мероприятия, направленные на контроль воспалительных изменений, уменьшение отека, улучшение кровообращения.
-
подбор, инструктаж, обучение пациента особенностям двигательного режима и использования средств иммобилизации, фиксации (костыли, брейсы и т.
д.). -
специальные упражнения (изометрические, изотонические, с отягощением, проприцептивные, плиометрические, изокинетические) для каждой ситуации, с учетом особенностей состояния, рефлекторных и биомеханических нарушений.
-
способы увеличения объема движений (мануальная терапия, самомобилизация, стречинг и др.
при необходимости — методики аппаратной физиотерапии (магнитотерапия, магнито- электростимуляция, ультразвук и т.д.) бальнео- или гидротерапии (души, ванны), массажа. -
профилактика спаек и сращений (соединительнотканный массаж, пассивные движения)
-
поэтапная оценка функционального состояния пациента и заинтересованных конечностей, с коррекцией курса реабилитационных мероприятий.
Таким образом, индивидуальная реабилитационная программа после травм и оперативных вмешательств должна быть составлена с учетом местного статуса (область повреждения), сопутствующих рефлекторных и биомеханических нарушений, возраста, функционального состояния организма.
При этом, необходимо проводить динамический контроль и коррекцию назначений методик в зависимости от изменения состояния пациента, совместно с ним определяя цели реабилитации, предоставлять полную информацию о реабилитационном процессе.
Сроки восстановления зависят от:
-
вида оперативного вмешательства,
-
наличия сопутствующей патологии,
-
выполнения пациентом рекомендаций врача.
При реконструкции передней крестообразной связки восстановление, вплоть до возврата в спорт, занимает 6 месяцев, при шве мениска, стабилизации надколенника также составляет 6 месяцев, резекции мениска 2 месяца.
доктор медицинских наук
профессор
Российской Академии Наук
Стаж работы с 2003 года.
Образование и обучение
высшее медицинское, диплом с отличием, стажировки в Швеции, Италии, ежегодное участие в международных конгрессах ESSKA (европейское общество артроскопии коленного и плечевого суставов), ISAKOS (международное общество артроскопии, хирургии коленного сустава, ортопедической спортивной медицины ), участник курса по спортивной реабилитации (Sport rehabilitation course-2013, Торонто, Канада).
Личные достижения: лауреат премии “Формула жизни” в номинации “Лучший врач ЛФК и спортивной медицины” 2013 г., клинический лидер по физиотерапии (реабилитации) Олимпийских игр Сочи-2014.
Навыки работы
ведение пациентов со спортивной травмой на всех этапах реабилитации вплоть до возвращения к прежнему спортивному уровню (программы реабилитации в домашних, амбулаторных, стационарных условиях), клиническая диагностика спортивной травмы, специализированная ЛФК, методики проприоцептивной нейромышечной фацилитации (PNF), нейромышечной активации (Neurac) на подвесных системах, мягкой мануальной терапии, кинезиотепирования.
Сфера интересов
медицинская реабилитация спортивных травм, восстановление после оперативных вмешательств на коленном, плечевом суставе, других суставах верхних и нижних конечностей, травмы и дегенеративные заболевания позвоночника, клиническая биомеханика и функциональная анатомия опорно-двигательного аппарата, тестирование для определения возврата в спорт.
Арьков Владимир Владимирович вернул к спорту без ограничений более 3000 пациентов после травм и операций на суставах.
Артроскопическая резекция мениска
Вряд ли найдётся человек, не слышавший о менисках, при этом, не совсем точно представляющий, как выглядит эта анатомическая «деталь» коленного сустава.
Коленный сустав, с одной стороны, один из наиболее сложно устроенных сочленений скелета человека, с другой – функционально самый активный, а потому его травмы и заболевания, стоят на первом месте, по сравнению с другими суставными образованиями.
«Что-то там в коленках, что часто травмируется, особенно у спортсменов, выбивая из игры любимых мастеров кожаного мяча и хоккейной клюшки». Это типичное представление о менисках, далёкого от медицины человека.
Да, действительно, наибольший риск повредить коленный сустав, имеют спортсмены, но это не значит, что обычный человек гарантирован от травмы менисков.
Мениск, в переводе с греческого, означает «полумесяц». Хрящевые пластинки, лежащие между суставными поверхностями большеберцовой костью и бедренной, имеют полулунную форму.
Если быть точным, в коленном суставе два мениска: наружный или латеральный и внутренний – медиальный.
Толщина менисков всего 4 мм, а выдерживать им приходится колоссальные динамически и статически нагрузки.
Мениск, расположенный внутри, травмируется гораздо чаще, чем наружный и заживает, медленнее, так как хуже кровоснабжается.
К менискам вполне применима пословица – «мал золотник, да дорог». Помимо чисто амортизационных «обязанностей», распределении нагрузок, уменьшения трения суставных поверхностей, мениски выполняют функции живых коммутаторов: через нервные окончания менисков мозг получает информацию о положении сустава и тем самым происходит стабилизации движения.
Поэтому травмы менисков, приводящие к нарушению этих функций, значительно ухудшают качество жизни человека и могут вызвать инвалидизацию.
Основные симптомы повреждения менисков:
- резкая боль в коленном суставе;
- щелчки при движении конечностью;
- боль или просто неприятные ощущения в колене;
- отёчность на месте травмы;
- невозможность сгибать или опираться на ногу;
- повышение температуры мягких тканей (локальное, только в зоне повреждения).
Чаще всего, этим симптомам предшествует травма и не случайно разрыв менисков, их повреждения – печальный удел профессиональных спортсменов, но и простые люди, определённых профессий, люди старшего возраста, по не осторожности, могут травмировать мениски.
При обращении в Клинику «Медгард» при травме коленного сустава, пациент после осмотра хирургом-ортопедом, направляется на высокотехнологичную диагностику – цифровую рентгенографию или МРТ.
В случае подтверждении диагноза – повреждение менисков и невозможности консервативного лечения, проводится артроскопическая резекция повреждённой хрящевой ткани.
Абсолютными показаниями для хирургического вмешательства являются:
- Обездвиживание сустава.
- Наличие свободного фрагмента в суставе (суставная мышь), который вызывает воспаление и заклинивание.
- Кровоизлияние в полость сустава (гемартроз).
- Нестабильность сустава, которую невозможно вылечить другими методами.
Артроскопическая резекция (удаление) мениска – это высокотехнологичная, практически безопасная операция, выполняемая под контролем специального нановолокнового зонда — артроскопа, через разрез не более 1 см.
Наркоз при данной операции не применяют, используется спинальная анестезия.
Через несколько часов после артроскопической резекции, пациент может вставать на оперированную ногу и выписывается, как правило, на следующий день после проведённой операции.
Дозированные нагрузки на оперированный сустав можно давать через две недели.
Полная реабилитация наступает через 3- 5 месяцев, когда функция сустава восстанавливается и можно приступить к занятиям спортом и любым другим физическим трудом, связанным с нагрузками на коленные суставы.
В ходе реабилитации, желательно консультироваться с лечащим врачом, хирургом-ортопедом, физиотерапевтом, специалистом в области лечебной физкультуры.
Хирургическое отделение поликлиники. Отзывы пациентов
Благодарность
Хочется поблагодарить врача Степанова Николая Михайловича! Обратились к врачу для понимания ситуации с коксартрозом и боли в коленном суставе. Врач внимательно осмотрел пациента, посмотрел снимки и дал полное описание картины. Дал рекомендации по лечению и дальнейшему обследованию, его предварительный диагноз полностью подтвердился на МРТ касательно коленного сустава. Проходим курс лечения, боли стали меньше, занимаемся ЛФК. Виден эффект! Очень рекомендую! Приятный, внимательный, хороший доктор!
Мария
19 октября 2021 года
Благодарность
Хочется выразить огромную благодарность и поздравить с профессиональным праздником своего лечащего врача Романова Станислава Александровича! Замечательный профессионал, врач от Бога, искренне помогающий своим пациентам, удивительный человек, который несмотря на высокую загруженность всегда в прекрасном настроении и всегда найдёт время для своих пациентов, чтобы подробно все объяснить так, чтобы не осталось вопросов, а ведь именно это очень важно для больных
Елена
19 июня 2021 года
Искренняя благодарность
Позвольте выразить искренние восхищение и благодарность онкологу Кулешовой Татьяне Николаевне.
Профессионализм , безупречное чувство такта, безграничное внимание помогают нам , ее пациентам, расправить крылья и мужественно преодолевать встречный суровый ветер временных проблем! Спасибо. Земной поклон Настоящему Доктору.
Елена
30 декабря 2020 года
Благодарность Михаилу Валерьевичу Емельяненко
Хотелось бы выразить благодарность, Михаил Валерьевичу Емельяненко за качественно проведенную, операцию. Спасибо за человеческое отношение на всех этапах операции. За то что взялись прооперировать очень быстро. После операции Михаил Валерьевич поддерживает связь и подсказывает по имеющимся вопросам о восстановлении. Благодарю судьбу за то что я попал именно к Михаилу Валерьевичу
Михаил Митронов
30 декабря 2020 года
Благодарность хирургу
В хирургическое отделение ОБП попал по направлению Поликлиники № 1 Управления делами Президента Российской федерации с диагнозом грыжа. 27 июля т.
г. успешно прооперирован хирургом ОБП Игорем Вячеславовичем Буниным. Высококлассный специалист. Совместно с анестезиологом тщательно готовил меня к операции, которую я перенес спокойно без каких-либо отрицательных последствий. Несколько дней пребывания в больнице под наблюдением лечащего врача и заботливых медсестер и вот я уже выписался. Самочувствие отличное. Рекомендую Центр хирургии грыж ОБП и его руководителя Игоря Вячеславовича Бунина всем, кто нуждается в операции по удалению грыжи.
Владимир Николаевич
05 августа 2020 года
Благодарность хирургу
16 июля делал операцию по удалению грыжи. Хочу выразить благодарность замечательному хирургу Бунину Игорю Вячеславовичу. Настоящий профессионал и высококлассный специалист. Операция прошла безболезненно (огромная благодарность анестезиологу) и быстро. Забота и внимание медсестер а так же специалиста по ЛФК помогли быстро прийти в тонус и чувствовать себя хорошо уже через короткое время после операции и быстро выписаться.
22 июля 2020 года
Благодарные пациенты
Больница — не самое желаемое место пребывания для каждого человека. Но такой доктор, как Михаил Валерьевич Емельяненко, меняет отношение людей к данному учреждению. Теперь мы точно знаем, что в нашей стране существуют замечательные доктора, прекрасные специалисты, такие, как вы.
Отличный человек, умный и понимающий, владеете своей профессией на все 200 %, спасибо вам за ваш талант, умение повышать качество жизни у пациентов. Мы хотим пожелать вам, чтобы в вашей жизни всегда улыбалась удача и успехов вам во всем!
Отдельная благодарность медсестрам отделения травматологии и ортопедии за доброе отношение, профессиональную поддержку и внимание к пациентам. Такое чувство, что процесс лечения у нас проходил не в больнице, а дома, рядом с родными и близкими людьми, спасибо вам, девочки, огромное!
Также хотелось бы выразить признательность работникам, отвечающим за организацию питания и быт.
С уважением, благодарные пациенты палаты № 733 и № 735, Гаврыш А. А., Земзюлин О. В.
02 марта 2020 года
Огромная благодарность
Добрый день!
Почти год назад сделали операцию по восстановлению передней крестообразной связки. Уже писал сюда отзыв о высококлассной проделанной работе Михаила Валерьевича Емельяненко, а также персонала больницы за оказанную помощь. Напишу ещё раз, так как прошёл уже почти как год. Колено работает отлично, почти не чувствуется разницы между здоровым и оперированным. Уже могу практически нормально бегать, но естественно, пока с осторожностью, поскольку нужно ещё время для полного восстановления. Тем не менее, результаты потрясают. Мой реабилитолог, один из лучших специалистов в области мануалбной терапии и остеопатии, ввсоко оценил качество проделанной работы Михаила Валерьевича, сказав, что в большинстве других подобных случаях в его практике, приходилось мучиться с восстановлением, а со мной всё было намного проще.
Я ещё раз хотел бы выразить благодарность Михаилу Валерьевичу и персоналу больницы за высоктй профессионализм и первоклассную заботу о пациентах. Рад, что жизнь свела с таким отличным хирургом.
Всем Вам благ, здоровья и успехов в этом непростом труде!
Евгений Кожинов
25 мая 2019 года
Благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу
Благодарю Емельяненко Михаила Валерьевича, ортопеда-травматолога, за диагноз и терапию. До него было много пройдено врачей и каждый ставил разные диагнозы, хирурги рекомендовали сделать операцию по удалению менисков коленных суставов. Хорошо, что не сделали. Была рекомендация также от ревматолога в НИИ ревматологии им.Насоновой не делать такую операцию с подробным объяснением последствий.
Очень радует, когда врачи не ставят поспешных диагнозов и не отправляют на операцию, без которой можно обойтись и смотрят на проблему с разных сторон, включая смежные специализации.
Получила подробные ответы на свои вопросы.
Крепкого здоровья, удачи и благополучия Вам и вашим близким!
С наступающим Рождеством Христовым! Пусть в сердце всегда будет место для веры, надежды и любви, а дом будет согрет улыбками и радостью!
С уважением,
Барышникова Наталья Александровна
Барышникова Наталья Александровна
06 января 2019 года
Благодарность
Михаил Валерьевич! Пишу Вам со словами огромной благодарности! Вы ‒ волшебник! Я очень рада, что именно Вы помогли мне в трудную минуту. 20 сентября 2017, травма, разрыв переднего креста… возможно, это был бы конец моей спортивной карьере. Но Бог послал мне Вас. 19 января 2018 г. (это мой день рождения) Вы сообщаете, что 1 февраля операция), а 13 октября 2018 я становлюсь Чемпионкой России по дзюдо))) пусть в команде, не в личке. Но Чемпионкой!) спасибо Вам огромное за Ваш труд, за Ваш профессионализм, внимательность и просто за то, что Вы ‒ Врач с большой буквы
Анастасия Матвиенкова
15 октября 2018 года
Благодарность
Хочу выразить свою сердечную благодарность и всей душой поблагодарить врача травматолога-ортопеда ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации Емельяненко Михаила Валерьевича и весь персонал больницы, который участвовал в проведении операции по восстановлению трансплантата передней крестообразной связки колена и в последующем ухаживал и наблюдали за мной пока я не выписался.
Емельяненко М.В большой профессионал своего дела ,это реальный Врач от Бога знает своё дело .Я бы рекомендовал его всем ,ведь я доверил ему можно сказать свою жизнь и будущее , как бы я жил и трудился дальше будучи не полноценным с одной ногой .Сейчас я иду на поправку и чувствую себя отлично .
Михаил Валерьевич и весь медперсонал этой больницы являются сплоченным коллективом профессионалов своего дела. Эти люди по настоящему переживают и очень внимательно относятся к своим пациентам . Спасибо вам, за лечение, уход и заботу.
С уважением, Палкин Дмитрий .
Дмитрий
12 июня 2018 года
Благодарность
Хочу поблагодарить Емельяненко Михаила Валерьевича за проведённую операцию по восстановлению суставной сумки плеча. Повезло, попал в квоту. Мне, как пенсионеру, это просто подарок. Операция была проведена быстро и профессионально. 9 апреля сделали операцию, выписали на третий день.
Батыр
11 июня 2018 года
Благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу
Хочу выразить огромную благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу.
Благодаря ему у меня был выявлен разрыв ПКС. На первой же консультации он предложил мне провести операцию по квоте и в течении получаса помог оформить документы. Квоту ждал недолго, об ее открытии Михаил Валерьевич сообщил через полтора месяца. Условия в больнице были прекрасные. Михаил Валерьевич приходил и проверял общее самочувствие и колено каждый день по несколько раз. На связи был постоянно 24/7. И перед выпиской порекомендовал прекрасного реабилитолога. Еще раз огромное спасибо!
Операция была проведена 11.04.2018
Сергей
09 июня 2018 года
Благодарность
Хочу выразить огромную благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу за его доброту, отзывчивость и профессионализм! После повреждения ПКС у меня был вопрос о завершении спортивной карьеры(мс спорта по дзюдо, действующая спортсменка), но благодаря Михаилу Валерьевичу все сомнения рассеялись. 1.02.2018 была сделана операция, все время до операции, во время нахождения в стационаре и после выписки из больницы ведется контроль состояния колена.
Операция была проведена на высшем уровне( это отметили все реабилитологи, работающие со мной после. Спустя 2 месяца я возобновила тренировки в легком режиме, а после 3,5 месяцев уже полноценно тренируюсь на татами. И все это благодаря великолепному человеку, доктору-профессионалу свроего дела — Емельяненко Михаилу Валерьевичу!!!
Матвиенкова Анастасия Викторовна
06 июня 2018 года
Благодарность
Здравствуйте! Хочу выразить особую благодарность профессионалу своего дела! Емельяненко Михаилу Валерьевичу! Который в кратчайшие сроки помог мне и провёл опирацию коленного сустава,огромное спасибо персоналу ФГБУ «ОБП» за тёплый приём и гостеприимство, дай бог Вам крепкого здоровья и твёрдой руки!!!!
Леонов Павел Геннадьевич
06 июня 2018 года
Благодарность
Хочу выразить благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу — врачу от бога, за то, что он откликнулся на крик помощи пенсионера, когда был получен отказ от таких учреждений как 13 больница, ЦИТО от операции после повреждения ПКС, операция была проведена после недолгого ожидания, качественно, без осложнений, с комфортными условиями и профессиональным, теплым обслуживанием всем коллективом от начала встречи и 7 дневным проведением в стационаре.
Огромное спасибо всем!!!.
Тамара Семеновна
04 июня 2018 года
Благодарность
Емельяненко Михаил Валерьевич!
Мало слов, чтобы описать пребывание обычного человека в приятных, комфортных условиях больничных стен.
Я очень долго искала Вас! Да-да, именно. Мой нон-стопный график требовал профессионального подхода к тем частям тела, которые кормят. Я-волк. «Ноги волка кормят». Идя к Вам у меня не было ни капли сомнения, хотя в голове куча информации и неудачные медицинские опыты за спиной. Какая-то чуйка шептала «Здесь всё будет хорошо».
Я даже до, во время операции не боялась. Всё это благодаря Вашей уверенности, вашему опыту, знаниям, спокойствию. Оно передается пациентам. Я-живой показатель этого.
Вы сказали: «Полпути сделано на отлично, остальное за мной». И это тоже мотивация. Чтобы путь был пройден на 100% плюс запас 200%.
Ваш рабочий труд — один из самых ценных для человека.
Я верю что у таких людей два Ангела-Хранителя!
Спасибо Вам!
За надежду моё будущее. После реабилитации я прибегу к вам с пригласительным на наш дипломный спектакль. Это будет моя внутренняя отдача и благодарность Вам! Хороших Вам пациентов, удачных операций, новых возможностей, хороших и искренних людей рядом, ярких спектров эмоций.
25 мая по 29 мая 2018 года палата 808.
Вы дали клятву Гиппократа,
На бесконечный славный бой
И обещания Ваше свято-
Борьба с болезнью любой.
Готова всем прийти на помощь,
Души частицу подаря,
И несмотря на жизнь и скорость,
Сердца Ваши всегда горят.
Другим Вы дарите ведь веру,
Вселяет бодрость в тело, дух.
И, кажется, манит победа,
Под силой Ваших хрупких рук.
Повредившая ПКС левого коленного сустава Кульбачная Елена
30 мая 2018 года
Благодарность
Какая удача, что я обратилась в вашу клинику с травмой плечевого сустава.
Ведь для пациентов важно всё — как встретят, что посоветуют, как отнесутся к твоей проблеме. И вот я на ресепшн клиники. Какое внимание, чуткость, тепло я встретила у Лановенко Ларисы Алексеевны! Хочется это отметить особо.Большое спасибо за таких отзывчивых работников.
«Один из самых лучших травматологов-ортопедов Москвы — Емельяненко Михаил Валерьевич. Идите только к нему» — это я услышала, находясь в очереди в травмпункте. Сама убедилась, когда оказалась у него на приёме. Впечатления от встречи с этим врачом — самые позитивные. Внимательно осмотрел, грамотно и доходчиво рассказал о моей травме, показал, назначил лечение. Как-то спокойно стало, уверенно, что всё будет хорошо. Таким и должен быть настоящий Врач — профессиональным и дающим надежду.
Большое спасибо клинике за таких докторов, как Емельяненко Михаил Валерьевич.
С уважением, Надежда Александровна, 28.05. 2018, Москва.
Надежда Александровна
30 мая 2018 года
Благодарность Емельянененко М.
В.
Михаил Валерьевич! Благодарю вас за профессионализм, деловой без рассусоливаний подход к делу. Спасибо за оперативную помощь в получении квоты: все четко, по делу, шпаргалки со списком анализов… благодарю за разяснение по операции пластики крестообразной связки, последующей реабилитации. Спасибо всему медперсоналу за внимание, помощь, а так же администраци за достойные условия содержания больных. Надеюсь через год уже поехать в горы, вести полноценный активный образ жизни
Анна
20 февраля 2018 года
Михаил Валерьевич!
Михаил Валерьевич!Хочу от всей души поблагодарить Вас за всё — за подробную консультацию, за помощь в быстром оформление необходимых документов и великолепно проведенную операцию на коленном суставе! Спасибо за вашу отзывчивость, внимательное отношение до, во время и после операции! Спасибо за то,что всегда держите руку на пульсе и всегда на связи, когда появляются вопросы по поводу лечения! Вы профессионал своего дела!!!
Хочется пожелать вам крепкого здоровья, удачи и успехов на профессиональном поприще! Обязательно порекомендую Вас своим друзьям и знакомым!
Также выражаю огромную благодарность всему медперсоналу ФГБУ ОБП за отзывчивость и профессионализм! Вы — Молодцы!!!
Марина
27 января 2018 года
Отзыв
18 июля 2017 года Михаил Валерьевич Емельяненко сделал мне операцию.
Диагноз точный назвать затрудняюсь, но что то там очень интересное…в колене, рассыпалось…вследствие несвоевременного (по возрасту, мне 54 года) занятия большим теннисом. Эта неприятность совершенно изменило мое качество жизни: я хромала, меня все время (даже по ночам) сопровождали болевые ощущения, ни о каких занятиях спортом не могло бытьи речи…Сначала обратилась к доктору этого же отделения Громову, который провел курс консервативного лечения, что не дало никаких результатов и он же посоветовал обратиться к доктору Емельяненко. Запись была полной, мне пришлось подождать некоторое время, но все мои ожидания сполна оправдались. Четко, грамотно,доходчиво был предложен путь оперативного решения моей проблемы, причем были предложены варианты финансовых затрат, из которых я выбрала наиболее приемлимый для себя.
Сама операция была проведена видимо замечательно…я ничего не помню..наркоз. Послеоперационный период и реабилитация прошли в полном соответствии с предупреждениями доктора Емельяненко М.
В. Никаких преукрашиваний (в других местах, а я проконсультировалась у трех докторов разных мелицинских центров, говорили: что Вы?!это самая простая операция, 2-3 дня Вы на ногах, после операции часа через 2 сами пойдете домой… Во все это верилось, если честно, с трудом), упрощения ситуации, как сказал: все займет от 4 до 6 месяцев, готовьтесь!, так и случилось! Сейчас,после операции прошло 5 месяцев, исчезли все дискомфортные состояния, планирую возобновить занятия спортом, вернуться к обычному, активному образу жизни!!! Спасибо за четкость, профессионализм, честность!
Весь период Доктор был на связи, отвечал на возникающие вопросы, что успокаивало и делало весь процесс понятным и комфортным.
Дутикова Ирина Михайловна
16 января 2018 года
Благодарность
Спасибо Михаилу Валерьевичу за проделанную работу, 3 года ходил с разрывом крестообразной связки и повреждённым мениском в коленном суставе, обратился к нему чтоб по ОМС Сделать операцию на коленку, долго не пришлось ждать Михаил Валерьевич предложил мне операцию через 2 недели! И 03.
10.2017это к счастью произошло!Отличная работа! Отличный медицинский коллектив который ему помогал во время операции, анестезиологи и весь мёд персонал! А также хочу выразить благодарность медсёстрам, а особенно Батуриной Екатерине Евгеньевне и Даниловой Оксане, за заботу, взаимопонимание, уважение, отношение к пациентам, до и после операции.
В итоге могу сказать, что выписался из больницы с хорошим впечатлением и благодарностью к врачам и мед персоналу, и отношения и качества работы ! Огромное спасибо!
Михаил
15 января 2018 года
Отзыв Емельяненко Михаил Валерьевич
Хочу выразить огромную благодарность замечательному хирургуЕмельяненко Михаилу Валерьевичу за проведённую мне операцию на коленном суставе(восстановление ПКС и резекции менисков).
От обращения к доктору с просьбой о возможности операции по квоте, до самой операции прошло несколько недель.
Доктор всё время, до и после операции, в период реабилитации , был на связи и консультировал по возникающим у меня вопросам.
Впечатлён уровнем технического оснащения клиники, квалификацией и вниманием медицинского персонала хирургического отделения.
Побольше бы в нашей многострадальной стране таких больниц и таких Врачей.
Реабилитация прошла без осложнений. Я доволен результатом.
Уважаемый Михаил Валерьевич! Примите мою признательность за Ваш труд, и пожелания всего наилучшего в жизни и профессии.
С уважением Иванов ВА
Валерий
14 января 2018 года
Благодарность доктору
Хочется выразить глубокую благодарность доктору-артрологу от Бога Михаилу Валерьевичу Емельяненко за высокий профессионализм ,чуткое отношение, которое в наше время редко встретишь, неформальный подход, а также качественное выполнение своей работы. Я пишу это, познав в сравнении консультации врачей других лечебных учреждений, где с меня пенсионера, инвалида 2 группы требовали оплатить операцию лично либо встать на очередь на получение квоты, объясняя, что получу ее не ранее чем через год.
Михаил Валерьевич, осмотрел меня,доходчиво объяснил суть проблемы, помог получить квоту и прекрасно провел операцию-артроскопию плечевого сустава в июне 2017 года. Сейчас прошло полгода, практически полностью восстановились движения и сила в руке. Доктор повторно осмотрел меня, дал рекомендации по реабилитации. Хочется также отметить весь коллектив медицинского учреждения, где все: врачи-анестезиологи и медсестры, раздатчики пищи, уборщицы и гардеробщики искренне выполняют работу таким образом, чтобы человеку было комфортно лечиться. Сейчас появилась проблема у моей жены с коленным суставом и конечно мы обратились к Емельяненко М.В. И я верю, что он обязательно поможет. Побольше таких врачей в России! С уважением и глубокой признательностью семья Фефиловых, г. Москва. 12.01.2018 г.
Фефилов Александр Вячеславович
12 января 2018 года
Отзыв
Делала операцию в сентябре 2017 г. на коленном суставе. До операции было больно ходить. После операции, проведенной доктором Емельяненко Михаилом Валерьевичем чувствую себя намного лучше, теперь могу нормально ходить.
огромное спасибо доктору за проведенное лечение, самочувствие намного улучшилось. Хочу также выразить благодарность всему персоналу отделения, очень чуткое отношение к пациентам!и хорошее размещение и вкусное питание!!
Светлана
11 января 2018 года
Роман
11 января 2018 года
Благодарность
Огромное спасибо доктору Емельяненко Михаилу Валерьевичу за профессионально проведенную операцию по артроскопической реконструкции передней крестообразной связки и резекцию менисков. Все прошло на высшем уровне: консультации, лечение, выписка.Также слова благодарности заслуживает персонал данного мед.учереждения. Внимательное и очень доброжелательное отношение к пациенту. Еще раз огромное спасибо всем Вам за Вашу работу!!!Виталий
10 января 2018 года
Отзыв Емельяненко Михаил Валерьевич
20.
09.2017 Успешно прошла операция по квоте , удаляли хондромные тела в правом колене (генартоз справа 2 стадии, хондромные тела, хрящевой дефект латерального мыщелка бедра(болезнь Кенига). Все прошло отлично , спустя 3 мес уже полностью встал на ноги, без костыля. Шрамов вообще практически не заметно. Огромное спасибо Емельяненко Михаилу Валерьевичу за проведённую работу, отличный врач.
Ананченко Максим
10 января 2018 года
Емельяненко М.В.
Выражаю большую благодарность травматолого-ортопедическому отделению и в частности — моему лечащему врачу Михаилу Валерьевичу Емельяненко! Который провел операцию на колене и благодаря которому — я, после реабилитации, буду бегать))) Спасибо!!!!Елизавета
19 июня 2017 года
Благодарность Емельняненко Михаилу Валерьевичу
Выражаю огромную благодарность врачу Емельняненко Михаилу Валерьевичу! Зимой у меня была травма, МРТ показало полный разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава.
Решившись на операцию, по отзывам людей, оперированных Михаилом Валерьевичем, решила съездить на консультацию. 29 мая 2017 года была проведена артроскопия, На данный момент прохожу реабилитацию. Огромное спасибо, Михаил Валерьевич! Буду советовать Вас всем знакомым
Мария
09 июня 2017 года
Емельяненоко Михаил Валерьевич
Сердечно благодарю Емельяненко Михаила Валерьевича за блестящее проведение операции на правом коленном суставе (восстановление передней крестообразной связки, резекция медиального мениска, лечение артроза) и советы по восстановлению после операции. Операция была проведена 07.04.2017 и менее чем через 8 недель я хожу почти не хромая. Отличная работа! Михаил Валерьевич, Вы очень профессиональный доктор и приятный человек. Я была счастлива сотрудничать с Вами. Благодарю также весь коллектив больницы и обслуживающий персонал стационара за любезное и внимательное обслуживание. Огромное спасибо Михаил Валерьевич !Симанженкова Надежда Валерьевна
09 июня 2017 года
Благодарность Емельяненко М.
В.
Огромное спасибо профессионалу своего дела и очень отзывчивому и внимательному доктору Михаилу Валерьевичу Емельяненко! Пребывание в стационаре и операция на колене прошли на высшем уровне!
Удачи Вам и крепкого здоровья!
Юлия
08 июня 2017 года
Всем рекомендую лечащего врача Емельяненко Михаила Валерьевича!
Всем рекомендую лечащего врача Емельяненко Михаила Валерьевича! Огромное спасибо за проведённую операцию на коленный сустав!Мириан
07 июня 2017 года
Благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу
Хочу выразить огромную благодарность доктору Емельяненко Михаилу Валерьевичу – ДОКТОРУ ОТ БОГА.На приеме меня поразило, он не посмотрел ни одной выпискм других врачей. Михаил Валерьевич посмотрел колено мужаАлешина Ивана Владимировича, результаты МРТ и все нам рассказал при чем доходчиво, понятно, что нужна операция, которую можно сделать по ОМС Плюс Огромное спасибо Михаилу Валерьевичу, за проделанную 04.
04.2017 года операцию хондроматоза на правом колене Это высококвалифицированный, талантливый, интелегентнейший, глубоко порядочный и добрейшей души человек. Впервые муж почувствовал человеческое отношение врача к пациенту. Михаил Валерьевич огромное Вам спасибо, дай Бог вам здоровья, счастья вашей семье. Мой муж жил с такими болями в колене несколько лет. Вы поставили моего мужа на ноги. Мы очень вам благодарны за ваши золотые руки.
Алешина Людмила Васильевна
04 мая 2017 года
Благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу
Хочу выразить огромную благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу, а также всем сотрудникам «Объединенной больницы с поликлиникой» за высокий профессионализм и внимательное отношение к пациентам. В конце февраля 2017 года во время игры в футбол я повредил правое колено. Диагноз — разрыв передней крестообразной связки коленного сустава. После прохождения МРТ я обратился в районную больницу, но оказалось, что для восстановления связки требуется высокотехнологичная операция, которую в моей больнице не делают.
После этого я обратился в «Объединенную больницу с поликлиникой» к Михаилу Валерьевичу Емельяненко. Михаил Валерьевич подробно рассказал о травме и о предстоящей реабилитации после операции, а также помог оформить документы для получения квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. Спустя две недели он провел операцию и сейчас я успешно прохожу курс восстановления. Михаил Валерьевич! Большое спасибо вам за ваш труд! Мне очень повезло, что судьба свела меня с таким замечательным врачом.
Белый Сергей
24 апреля 2017 года
Огромнейшая Благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу
Огромнейшая Благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу за проведенное лечение правого коленного сустава (восстановление передней крестообразной связки, резекция медиального мениска, лечение артроза), а также за советы в дальнейшем лечении после операции. Операция была 1.03.2017 и сейчас колено постепенно восстанавливается. Все, начиная с самой первой консультации, очень профессионально, ясно, четко, понятно! Спасибо за помощь в получении квоты.
А также хотелось бы поблагодарить весь отзывчивый и доброжелательный коллектив ФГБУ ОБП за поддержку и помощь в стационаре после и во время операции.
Спасибо, Михаил Валерьевич!!!
Людмила
03 апреля 2017 года
хочу поделиться с вами своими положительными эмоциями о враче ЕМЕЛЬЯНЕНКО МИХАИЛЕ ВАЛЕРЬЕВИЧЕ
Всем доброго времени суток,хочу поделиться с вами своими положительными эмоциями о враче ЕМЕЛЬЯНЕНКО МИХАИЛЕ ВАЛЕРЬЕВИЧЕ и о поликлинике в целом.С выбором врача мне помог мой товарищ,который так же оперировался у Михаила Валерьевича,сказал не пожалеешь уж точно.Я долго не думая позвонил и записался на приём,доктор меня осмотрел и предложил оформить квоту на артроскопию,все нюансы по ее оформлению он взял на себя,диагноз мой был следущий:разрыв пкс(отрыв ее от бедра и хондромоляция наколенника 2 степени).Операцию мне Михаил Валерьевич сделал 27 января 2017 года,в палате я пролежал 5 суток,за это время я не припомню случая,когда мне доводилось обслуживаться у такого доброго и прекрасного персонала, ВСЕ НА ВЫСШЕМ УРОВНЕ! Могу сказать, что Михаил Валерьевич ВРАЧ ОТ БОГА!!!Сейчас прошло чуть более 2-х месяцев с момента операции, Михаил Валерьевич раз в неделю лично мне звонит и интересуется моим состоянием ,а также даёт советы.
Сейчас Занимаюсь с реабилитологом ,очень доволен результатом)появились надежды вновь вернуться в спорт)))Огромное Вам человеческое спасибо, Михаил Валерьевич, за Ваш ТАЛАНТ и ЗОЛОТЫЕ РУКИ!!!
Тимур
01 апреля 2017 года
Дорогие друзья, хочу посоветовать Вам прекрасного врача — травматолога Михаила Валерьевича Емельяненко!
Дорогие друзья, хочу посоветовать Вам прекрасного врача — травматолога Михаила Валерьевича Емельяненко! Врача с большой буквы и просто хорошего, и отзывчивого человека! В конце января, по квоте, Михаил Валерьевич провел мне операцию по реконструкции передней крестообразной связки и резекции медиального мениска правого коленного сустава. Операция прошла успешно, в больнице я провел всего 5 дней, огромное спасибо всему персоналу больницы — за чуткое отношение и внимание! Затем был курс восстановления – физиотерапия и лечебная физкультура, конечно, были свои трудности, но без них ничего не бывает….. В одном я был всегда уверен — то, что Михаил Валерьевич все сделал правильно, а остальное зависит только от меня….
Сейчас, прошло уже два месяца, я свободно хожу, постепенно увеличиваю нагрузку на коленный сустав, надеюсь через 6 месяцев продолжить занятия спортом.
Очень рад, что в трудный момент на моем жизненном пути я встретил такого прекрасного врача и увлеченного своим делом человека!
Хочу пожелать Вам Михаил Валерьевич удачи и всегда хорошего настроения!
Игорь Витальевич
27 марта 2017 года
Благодарность Емельяненко М.В.
Хочу поблагодарить Михаила Валерьевича за отношение и прекрасно проведенную операцию на правом колене. Операция была проведена 17 октября 2016 г., пластика передней крестообразной связки правого колена. Прошло уже 1,5 месяца, чувствую себя замечательно, колено полностью функционально, занимаюсь курсом реабилитации. Операция прошла на высоком профессиональном уровне, без осложнений. Я достаточно долго искал место и доктора, которому можно доверить мое колено. Очень рад, что не ошибся в своем выборе.Еще раз спасибо Михаил Валерьевич!
Хочу поблагодарить персонал больницы за участие и профессионализм.
В стационаре я провел четыре дня и у меня остались только приятные впечатления.
Спасибо вам за вашу работу!
Александр.
Александр
02 декабря 2016 года
Тимофеева Татьяна
09 ноября 2016 года
Но профессионал своего дела Михаил Валерьевич, доказал, что это всего лишь временные затруднения.
Прошел всего месяц после операции, а я уже почти не испытываю трудностей в самостоятельном передвижении. Внешне колено выглядит почти как раньше, а по внутренним ощущением оно как новое!
Спасибо Вам Михаил Валерьевич!!!
Эдуард Ермаков
02 ноября 2016 года
Благодарность врачу-онкологу
Добрый день! Хочу выразить глубокую благодарность и общечеловеческое «СПАСИБО» врачу-онкологу ОБП УДП РФ ФГБУ Кулешовой Татьяне Николаевне за профессионализм , безупречное чувство такта в не совсем простом вопросе и уникальное , почти забытое качество — ЧЕСТЬ. Честность позволяет профессионализму этого человека помочь нам. Земной поклон! Понимаю, что без поддержки безупречной команды нет достойного результата, поэтому отдельное спасибо специалистам УЗИ диагностики , мамаграфии. Ведь благодаря их пытливому и вдумчивому подходу,неравнодушию профессиональному и человеческому, у меня есть надежда .
А по-большому счету весь персонал больницы радует своим участием, даже вспомогательные службы . Убедительно прошу руководство больницы отметить честный труд Кулешовой ТН. Спасибо всем и руководству ОБП, за умелое создание такого дивного коллектива. С уважением и надеждой, Бурыкина ЕВ
Елена
24 октября 2016 года
Спасибо доктор!!!
В 2015 году был поставлен диагноз: повреждение крестообразной связки, разрыв заднего рога медиального мениска. Долго выбирал место проведения операции. Консультировался с врачами в различных клиниках, большинство говорило, что надо «РЕЗАТЬ». Кто-то из друзей порекомендовал обратиться за консультацией в ФГБУ ОБП к доктору М.В. Емельяненко, со словами: «Просто доверься». Молодой, приятный доктор доходчиво объяснил, что не все надо «ВЫРЕЗАТЬ» и мы стали готовиться к операции. Артроскопию доктор и провел 10.08.16г., в стационаре провел 4 дня в окружении приятного и внимательного персонала больницы. Был выписан доктором с рекомендациями по реабилитации и словами – «без фанатизма….
». Приезжал на осмотр в поликлинику, получал рекомендации по реабилитации сустава. Большой плюс, доктор всегда на связи.
Спасибо, Михаил Валерьевич!!!
Алексей Иванов
17 октября 2016 года
Елена Арбузова
10 октября 2016 года
Благодарность
Хочу от всей души поблагодарить прекрасного врача — травматолога Михаила Валерьевича Емельяненко!Прошел ровно месяц после артроскопической операции по поводу повреждения латерального мениска и передней крестообразной связки, которую он провел. Чувствую себя прекрасно, уже две недели сама за рулем автомобиля (операция была на правой ноге). Скажу честно, что в свои 53 года после травмы я не готова была к операции, надеялась, что достаточно будет консервативной терапии, которую назначил Михаил Валерьевич. После лечения, конечно, стало легче, боли уменьшились, но Михаил Валерьевич сумел объяснить, что улучшение временное и убедил в необходимости операции. Предоперационное обследование прошла в ФГБУ ОБП, и это не заняло много времени, т.к. все очень хорошо продумано и организовано. Операция прошла без осложнений, в стационаре я провела всего 6 дней. Особо хочу отметить чуткое и внимательное отношение Михаила Валерьевича в послеоперационном периоде, возможность в случае необходимости проконсультироваться с ним по мобильному телефону, что для пациента не менее важно, чем хорошо проведенная операция.
Очень благодарна квалифицированному и доброжелательному коллективу отделения травматологии, врачу ЛФК и физиотерапевту, благодаря которым мне, в прямом смысле, быстро удалось встать на ноги.
Михаил Валерьевич, еще раз огромное Вам СПАСИБО!!!
Светлана Ивановна
02 сентября 2016 года
Екатерина
12 августа 2016 года
Михаил Александрович
10 августа 2016 года
Благодарность Емельяненко Михаилу Валерьевичу
Огромнейшее спасибо врачу травматологу-ортопеду Емельяненко Михаилу Валерьевичу за профессионализм, отзывчивость, поддержку и за успешно проделанную работу!!!!!!!!!! Была у него 8 апреля 2016 на консультации. Нашла его, как и многие, наверное, в интернете по отзывам, и ни капельки не пожалела! На консультации все внимательно посмотрел, рассказал, показал. Сама операция на левом коленном суставе была проведена в мае. Все было на высшем уровне : врачи-профессионалы, больница ухоженная, палаты уютные, мед.персонал отзывчивый, комфортная операционная. Всем осталась довольна!!! А самое главное — нога больше не болит!!!!!!Оксана Васильевна
10 августа 2016 года
спасибо вам!!!
От всей души выражаю благодарность коллективу травматолого-ортопедического отделения! И особенно — Емельяненко М.
В. Благодаря вашему профессионализму и, действительно золотым рукам, процесс восстановления после сложной операции на колене занял чуть менее месяца! Большое вам спасибо!Удачи, здоровья и самого большого счастья вам и вашим близким
Бутров А.Ю.
26 июня 2016 года
Благодарность за операцию и человеческое отношение
С Большой Благодарностью коллективу травматологического отделения и всей ОБП пишу этот отзыв. 26.03.2016 мне делали артроскопию и пластику связок левого колена (травма в результате неудачного падения на горных лыжах). Очень внимательные и доброжелательные люди, профессионалы своего дела — от заведующего отделения до младшей медсестры. Особая Благодарность оперировавшему врачу — ЕМЕЛЬЯНЕНКО Михаилу Валерьевичу. Кратко, ясно, доступным и понятным языком рассказал о предстоящей операции, профессионально её подготовил и провёл. Теперь у меня впереди длинный путь реабилитации. Но благодаря этим замечательным людям страх и неизвестность остались позади.
Ещё раз спасибо профессионалам своего дела и просто хорошим людям из ОБП.
Виталий Красников
11 апреля 2016 года
Благодарность тавматологическому отделению!
С самого первого обращения(травма левого коленного сустава) осталось приятное впечатление. И врач( Емельяненко М.В.) и старшая медсестра(Даньшина Н.И.)были очень внимательны и приняли все необходимые меры. 6 апреля была назначена операция артроскопия левого коленного сустава. Госпитализация,операция и восстановление прошли тоже с приятными впечатлениями. Выражаю всему персоналу огромную благодарность.Особенно — Емельяненко Михаилу Валерьевичу(врач травматолог-ортопед) и Гуськову Владимиру Геннадьевичу(врач-анестезиолог-реаниматолог). ВЫ БОЛЬШИЕ МОЛОДЦЫ и ГОРДОСТЬ БОЛЬНИЦЫ, СПАСИБО ВАМ ОГРОМНОЕ!!!!Ломухина Виктория Игоревна
10 апреля 2016 года
Благодарность
Я хочу выразить благодарность оперирующему меня доктору Емельяненко Михаилу Валерьевич!Спасибо,за чуткое доброе отношение, за Ваш профессионализм! А так же всей операционной бригаде, анестезиологии.
Медсестра,санитаркам травмо-ортопедического отделения.
Грибанова М.А
13 декабря 2015 года
Выражаю огромную благодарность персоналу ОБП
Выражаю огромную благодарность персоналу ОБП. 10 ноября 2015г. был прооперирован мой брат Гончаров Иван. Лечащий врач Емельяненко Михаил Валерьевич. Операция проводилась по квоте. Спасибо Диане и Наталье за то, что пригласили на прием за возможным получением квоты. После приема у Михаила Валерьевича нам подтвердили квоту очень быстро. Персонал отзывчивый, доброжелательный, очень компетентный. Мы очень рады, что нашим лечащим врачом оказался Емельяненко Михаил Валерьевич. Если придется обращаться за консультацией, то будем обращаться только к Емельяненко, несмотря на то, что живем в Волгограде. Спасибо Вам большое, Михаил Валерьевич!!!Гончарова Мария
02 декабря 2015 года
Реабилитация после восстановления мениска
Abstract
Становится все более очевидным, что мениск играет важную роль в продлении жизни коленного сустава.
Достижения хирургических хирургов-ортопедов в хирургических методах восстановления травмированных менисков привели к лучшим долгосрочным результатам, уменьшив частоту дегенерации суставного хряща. Также были достигнуты успехи в методах реабилитации после восстановления мениска. Эти методы наряду с разумными принципами реабилитации, включающими прогрессирование на основе критериев, способствовали отличным результатам и более раннему возвращению к нормальной жизнедеятельности и занятиям спортом.Обсуждаются роль мениска, последние достижения в области хирургического восстановления и современные методы послеоперационной реабилитации, применяемые специалистами по спортивной реабилитации.
Ключевые слова: Колено, мениск, хирургия, реабилитация
Введение
Население в целом стало более физически активным, и люди остаются активными дольше. Травмы мениска стали очень распространенными среди профессиональных спортсменов и спортсменов-любителей и являются одним из наиболее частых показаний к хирургическому вмешательству на колене [1].
Хотя частоту патологии мениска трудно оценить, повышенная физическая активность увеличивает риск повреждения этих структур. Hede и соавторы [2] сообщили, что среднегодовая частота разрывов мениска составляет 9,0 у мужчин и 4,2 у женщин на 10 000 жителей. Было обнаружено, что слезы чаще встречаются в третьем, четвертом и пятом десятилетиях жизни.
В последние десятилетия все яснее становится, что иссечение мениска приводит к дегенерации суставного хряща [3–5].Было обнаружено, что дегенеративные изменения прямо пропорциональны количеству удаленного мениска [6]. Даже частичная менискэктомия приводит к более высокой, чем обычно, нагрузке на подлежащий суставной хрящ [6–10]. Исследование Seedhom и Hargreaves vitro показало, что удаление от 16% до 34% мениска привело к увеличению контактных сил на 350% [10].
Таким образом, общепризнано, что количество удаляемой ткани мениска следует минимизировать, отремонтировать или заменить [7–9].В этой статье основное внимание будет уделено текущим стратегиям лечения, используемым при реабилитации людей, перенесших процедуру восстановления мениска.
Фундаментальные науки
Менисковый хрящ играет решающую роль в функционировании и биомеханике коленного сустава. Мениск влияет на несение нагрузки, передачу нагрузки, поглощение ударов, стабильность суставов, смазку суставов и конгруэнтность суставов [11–13].
Коленные мениски (медиальный и латеральный) представляют собой полулунные диски клиновидной формы, состоящие из фиброзно-хрящевой ткани, расположенные между большеберцовой костью и мыщелками бедренной кости.Латеральный мениск имеет О-образную форму, а медиальный мениск С-образной формы с большим задним рогом.
Мениски прикрепляются к большеберцовой кости коронарными связками и прямым введением переднего и заднего рогов в кость. Мениски также прикрепляются к суставной капсуле. Медиальный мениск прикрепляется к глубокому слою медиальной коллатеральной связки, а латеральный мениск свободно прикрепляется к капсуле бокового сустава. Задний рог бокового мениска прикрепляется к бедренной кости через мениско-бедренную связку.Капсульные крепления медиального мениска более надежны, чем латерального мениска [14, 15].
Мениски примерно на 75% состоят из коллагена I типа [16]. Коллаген типов II, III, IV и V также присутствует. Большинство коллагеновых волокон ориентированы по окружности, чтобы противостоять силам растяжения и содержат кольцевые напряжения, возникающие при нагрузке на тело [17]. Радиально ориентированные «стяжки» скрепляют периферийные волокна вместе и обеспечивают сопротивление сдвигу [18].
Каждый мениск анатомически разделен на горизонтальные трети: задний рог, середину тела и передний рог.При рассмотрении кровоснабжения мениски делятся на вертикальные трети. Наиболее периферические 20–30% медиального мениска и 10–25% периферического латерального мениска получают обильное кровоснабжение из медиальной и латеральной коленчатых артерий [19].
Васкуляризация уменьшается по мере приближения к внутренней части мениска и становится зависимой от диффузии [20]. Из-за плохого кровоснабжения слезы, которые распространяются на внутреннюю бессосудистую область, с трудом заживают.Arnoczky и Warren сообщили, что для заживления разрыва мениска разрыв должен контактировать с областью периферических сосудов [19].
Свободные нервные окончания (ноцицепторы) и 3 различных механорецептора (тельца Руффини, тельца Пачиниана и органы сухожилия Гольджи) могут быть найдены в рогах и на внешних двух третях тела менисков [20–23]. Таким образом, мениски могут служить проприоцептивными структурами, обеспечивая механизм обратной связи для определения положения суставов [24, 25].Карахан и др. продемонстрировали, что пациенты с частичной менискэктомией имели значительную потерю чувства положения коленного сустава при углах сгибания колена 60 и 75 ° в среднем через 2 года наблюдения [24 •].
Дистальная поверхность бедренной кости выпуклая и опирается на относительно плоское большеберцовое плато, тогда как вогнутая проксимальная поверхность мениска углубляет суставные ямки большеберцовой кости, создавая большее совпадение с мыщелками бедренной кости [26, 27]. Чтобы сохранить эту конгруэнтность во время сгибания коленного сустава, весь мениск перемещается кзади на плато большеберцовой кости, чтобы приспособиться к откату бедренной кости на плато большеберцовой кости, и, в частности, передний рог демонстрирует большие смещения, чтобы оставаться в тесном контакте с уменьшающимся диаметром мыщелки бедра [26, 28 •, 29].Таким образом, мениск стабилизирует коленный сустав и способствует принятию нагрузки и амортизации [22].
Мениски занимают 60% площади контакта между поверхностями большеберцового и бедренного хрящей и передают 50% сжимающих сил сустава при полном разгибании и примерно 85% нагрузки при разгибании на 90 ° [30]. Латеральный мениск принимает на себя 70% нагрузки, передаваемой через латеральный отсек, в то время как медиальный мениск и суставной хрящ разделяют нагрузку через медиальный отсек [31].
Было показано, что медиальный мениск существенно ограничивает переднее смещение большеберцовой кости [12]. Латеральный мениск более подвижен, чем медиальный, и может поворачиваться на 15–20 ° [32].
Функция мениска отражается в его анатомии, потому что его клетки и внеклеточный матрикс расположены таким образом, что сжимающие силы, напряжения сдвига, направленные по окружности силы и растягивающие кольцевые напряжения могут выдерживаться и оптимально перенаправляться [31, 33, с. 34].
Механизм повреждения
Мениск может выйти из строя по механическим или биохимическим (дегенеративным) причинам [35]. Бесконтактные силы — наиболее частый механизм повреждения менисков [12]. Эти напряжения возникают в результате внезапного ускорения или замедления в сочетании с изменением направления (силы вращения), которое захватывает мениски между большеберцовой и бедренной костью, что приводит к разрыву. В прыжковых видах спорта, таких как баскетбол и волейбол, дополнительный элемент вертикальной силы с угловым моментом (варусный или вальгусный) при приземлении может способствовать травме мениска.Этот сценарий может увеличить вероятность разрыва, когда силы гиперэкстензии или гиперфлексии сопровождают значительное вращение между поверхностями сустава.
Контактные травмы, связанные с вальгусной или варусной силой, способствовали развитию патологии мениска. Повреждения связки ACL или MCL или их обоих, при которых происходит повышенное смещение большеберцовой кости, могут смещать мениски из их периферических прикреплений и приводить к разрыву. При хронической недостаточности ПКС частота патологии мениска может приближаться к 98% [36].Было обнаружено, что частота повреждения медиального мениска выше, чем на боковой стороне (86,9% против 28,9%) в этой популяции [37].
Дегенеративные поражения мениска часто встречаются у пожилых людей. Мениски становятся более жесткими и менее податливыми с возрастом [38]. Было замечено, что ткань мениска пациентов старше 40 лет имеет меньшую клеточность и меньшую реакцию заживления, чем ткань более молодых пациентов [39].
Наиболее распространенными типами разрывов мениска являются вертикальные продольные, косые, дегенеративные, радиальные и горизонтальные [40].Поражения мениска проявляются различными клиническими симптомами, такими как боль, выпот, запирание и стойкая болезненность очаговых суставов. Смещенные разрывы, такие как разрывы ручки ведра, могут вызывать эпизоды запирания и «уступки». Несмещенные разрывы могут изменять подвижность мениска и вызывать аномальные тяговые нагрузки на капсулу и синовиальную оболочку, что приводит к боли и отеку [41].
Хирургическое лечение (обзор восстановления мениска)
Хирургические варианты включают менискэктомию (частичную или полную), восстановление мениска или трансплантацию мениска.Тип разрыва мениска, его геометрия, место расположения, васкуляризация, размер, стабильность, жизнеспособность или качество ткани, а также сопутствующая патология — все это принимается во внимание при определении того, следует ли резектировать или восстанавливать повреждение мениска [42]. В процессе принятия управленческого решения можно принимать во внимание физическое здоровье, уровень активности и стремления пациента. Сопутствующие заболевания, такие как болезнь сердца, ожирение, осевое выравнивание и дегенеративное заболевание суставов, учитываются в процессе принятия решения об удалении, восстановлении, замене или даже избежании хирургического вмешательства.Также учитываются стремления пациентов.
Усовершенствованные хирургические методы наряду с передовыми инструментами и методами ремонта позволили хирургам-ортопедам восстановить мениски, которые когда-то считались неподдающимися лечению. О первом сообщении о восстановлении мениска сообщил Annandale в 1885 году [43]. Методы восстановления мениска эволюционировали от наложения швов на разорванный мениск посредством артротомии до артроскопии. Опубликованные результаты восстановления мениска подтвердили благоприятный успех при длительном наблюдении более чем у 70–90% пациентов [44–48].Клинические исследования показали, что скорость заживления после ремонта латерального мениска лучше, чем после восстановления медиального мениска [49–51].
Цель восстановления мениска — дать возможность разорванным краям мениска зажить после того, как они были зафиксированы швами. Наиболее важным фактором при определении возможности восстановления является расположение разрыва, поскольку разрывы сосудистой периферии мениска могут вызвать заживление. Идеальный разрыв — это острый вертикальный продольный разрыв периферической трети мениска у молодого пациента, у которого стабильно колено или будет сопутствующая реконструкция ACL [52].Радиально ориентированные разрывы заднего рога мениска могут быть заживлены из-за обильного кровоснабжения в этой области. Восстановление разрывов, выходящих на 4–5 мм за периферический край мениска, традиционно не приветствовалось из-за вопросов, касающихся заживления. потенциал и возможность повторных разрывов
У молодых пациентов восстановление мениска может рассматриваться при разрывах, которые распространяются на центральную бессосудистую зону мениска. Рубман и его коллеги сообщили, что 159 (80%) из 198 колен, в которых был восстановлен разрыв в центральной бессосудистой зоне, не имели симптомов на момент наблюдения [48].Arnocsky et al. продемонстрировали, что введение фибринового сгустка в бессосудистую зону дефекта мениска способствует заживлению на модели у собак [53].
Разрывы лоскута и горизонтальные разрывы скалывания обычно не подлежат ремонту. Радиальные разрывы в средней части мениска плохо заживляют [54]. Хотя и острые, и хронические разрывы могут быть успешно заживлены, клинические исследования показали лучшую скорость заживления после острого заживления [55, 56].
Хирургические процедуры по восстановлению мениска разнообразны.При относительно стабильных слезах в литературе сообщается об использовании растираний и трепанации [57–59]. Методы артроскопической пластики мениска можно разделить на три техники, основанные на наложении швов. Они включают в себя ремонт изнутри, снаружи и внутри.
Артроскопическая хирургическая техника «наизнанку» включает наложение швов через мениск внутри сустава, а затем швы завязывают за пределами суставной капсулы [60]. (Рисунок) Этот метод оказался успешным при разрывах средней трети и, в некоторой степени, разрывах задних рогов [61, 62].
Восстановление мениска наизнанку: Артроскопическая хирургия наизнанку-наружу включает наложение швов на мениск внутри сустава, а затем швы завязывают снаружи суставной капсулы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Техника артроскопической хирургии снаружи внутрь была разработана Уорреном как метод снижения риска повреждения малоберцового нерва во время артроскопической пластики бокового мениска. Процедура включает наложение шва с узлом шелковицы на одну сторону от разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы [63, 64] (рис.). Этот метод был рекомендован для восстановления разрывов в области средней трети и передних рогов [65].
Ремонт мениска снаружи внутрь: Артроскопическая хирургия снаружи внутрь включает наложение шва на одну сторону разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Артроскопическая хирургическая техника «все изнутри» включает в себя установку шовных фиксаторов, биоразлагаемых винтов, дротиков и / или «стрел» через артроскопический портал для стабилизации разрыва [66].К устройствам относятся T-fix (Acufex Microsurgical Inc., Мэнсфилд, Массачусетс) и Meniscal Arrow (BIONX, Malvem, PA). Поскольку при этом не используются разрезы, метод «все изнутри» позволяет снизить риск ятрогенного нервно-сосудистого поражения. Этот метод дает хорошие результаты при разрыве заднего рога [66–68].
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском (таблица)
Таблица 1
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском
| Индивидуальная программа: учитывать состояние до травмы |
|---|
| Применить рабочие знания Фундаментальные науки в программе реабилитации |
| Реабилитация основывается на текущих клинических исследованиях |
| Командный подход к реабилитации: обязанности и коммуникация |
| Соблюдайте правила реабилитации |
| Правило № 1: Создайте безопасную среду |
| Правило № 2: Не причиняйте боль пациенту |
| Правило № 3: Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2 |
| Следуйте функциональному прогрессу |
| Следуйте руководствам, основанным на оценке |
Индивидуальная программа: учитывать до травмы статус
Нет двух пациентов с мениском с одним и тем же диагнозом, которые имели бы одинаковый диагноз.Следовательно, наиболее важным принципом, которым руководствуется программа реабилитации после операции по восстановлению мениска, является индивидуализация [69]. Состояние пациента до травмы необходимо серьезно учитывать, поскольку разные пациенты находятся в разном физическом состоянии во время их первоначальной оценки. Пациент может быть элитным спортсменом, спортсменом-любителем или не спортсменом со слабой физической подготовкой.
Специалист по реабилитации должен учитывать осевое положение пациента.Habata et al. сообщили о связи между атравматическим разрывом медиального мениска и варусной деформацией [70]. Пациенты с восстановлением медиального мениска с варусной деформацией и пациенты с восстановлением латерального мениска с вальгусной деформацией могут нуждаться в более консервативном подходе при реабилитации, поскольку сжимающие нагрузки в соответствующем пораженном отделе выше. Хирурги могут отложить перенос веса и / или поместить этих людей в разгрузочную скобу.
Примените практические знания фундаментальных наук к программе реабилитации.
Для оказания качественной помощи людям, перенесшим операцию по восстановлению мениска, необходимо глубокое понимание функции и биомеханики мениска.Знание того, как и когда мениски подвергаются нагрузке во время повседневной деятельности, а также при выполнении определенных упражнений, поможет специалисту по реабилитации безопасно продвинуть пациента по реабилитационному курсу и оптимизировать функциональный результат. Понимание воспалительного процесса и природы заживления тканей неоценимо для безопасной подготовки пациента к возвращению к желаемому уровню активности.
Базируйте реабилитацию на текущих клинических исследованиях
Последние рекомендации по реабилитации теперь имеют более научное обоснование и основу.Специалист по реабилитации должен быть в курсе последних достижений в хирургических процедурах, клинической оценке и методах лечения, чтобы гарантировать, что современные вмешательства используются для достижения оптимального результата.
Командный подход к реабилитации: обязанности и общение
Для успешного результата после восстановления мениска хирург-ортопед, специалист по реабилитации и пациент должны ответственно работать вместе, как одна команда. Общение между членами команды жизненно важно.Хирург несет ответственность за выполнение надлежащей хирургической процедуры по устранению поражения мениска, а также за руководство программой послеоперационной реабилитации. Обсуждение процедуры или предоставление специалисту по реабилитации копии оперативной записи поможет клиницисту понять все послеоперационные меры предосторожности (статус нагрузки, ограничения движений и т. Д.) И разработать реалистичные и измеримые цели. Хирургическая техника, включая количество разрезов, расположение и характер восстановления мениска, имеет прямое влияние на ход реабилитационной программы пациента.Чем больше будет расслоение мягких тканей, особенно капсульных, тем больше будет гемартроза и мышечного торможения в послеоперационном периоде [71].
Хирург должен также сообщить специалисту по реабилитации любые связанные с ним обнаруженные патологии. Пациентам с дегенеративным заболеванием суставов может потребоваться больше времени для реабилитации и более медленным терапевтическим прогрессом, чем у пациентов с нетронутыми суставными поверхностями. Пациенты с хондромаляцией надколенника не могут быть кандидатами на выполнение определенных изотонических или изокинетических упражнений на разгибание колена.Пациентам с коленным суставом с недостаточностью ACL потребуется усиленная проприоцептивная и нервно-мышечная подготовка в программе терапевтических упражнений.
Обязанности врача, назначенного пациенту с восстановлением мениска, включают: знание самых современных подходов к реабилитации этой группы населения и общение с хирургом относительно состояния пациента и соблюдения терапевтических рекомендаций врача и специалиста по реабилитации. .
Пациент тоже играет важную роль.Пациенту следует придерживаться рекомендаций хирурга и реабилитолога. Это включает соблюдение предписанных домашних лечебных упражнений и рекомендуемых изменений активности в их распорядке дня. В неделе 168 часов, но пациент может находиться под наблюдением врача-реабилитолога только три раза в неделю в течение 3 часов (2%). Это оставляет пациента ответственным за свой собственный уход в течение 165 часов (98% времени). Поэтому соблюдение пациентом режима лечения является обязательным условием для успешного исхода.
Соблюдайте правила реабилитации
Правила реабилитации, описанные Греем [72], можно легко применить к пациентам, перенесшим травму мениска или перенесшим хирургическую операцию по устранению поражения мениска.
Правило №1. Создайте безопасную среду
Специалист по реабилитации должен использовать свои знания в области фундаментальных наук, чтобы гарантировать, что предписанные упражнения или действия не повлияют на заживление восстановленных менисков… Например: поддерживайте весовую нагрузку и меры предосторожности ROM после комплекса процедура восстановления мениска.
Правило № 2 Не причиняйте боль пациенту
Назначьте упражнения и действия, которые не вызывают боли. Таким образом лучше всего можно добиться увеличения ROM, силы и гибкости. Изменения могут быть внесены путем адаптации безболезненных дуг движения к укрепляющему оборудованию и функциональным упражнениям. Также важно посоветовать пациентам не пораниться. Следовательно, подмножество этого правила может быть таким: «Не позволять пациенту причинять боль пациенту». Этого можно достичь, если пациенты будут внимательно следить за своим коленом и изменять уровень своей активности в соответствии с их текущим состоянием.
Правило №3. Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2
Специалист по реабилитации может быть агрессивным до тех пор, пока во время предписанных лечебных упражнений поддерживается безопасная среда, и пациент не жалуется на боли в коленях во время упражнения или активности. Цели спортсменов часто высоки, и быстрое возвращение к занятиям спортом является главным приоритетом. Следование этим правилам может привести к безопасному, быстрому и оптимальному результату.
Следить за функциональным прогрессом
Функциональный прогресс был определен Кегеррейсом как упорядоченная последовательность действий, позволяющая приобретать или повторно приобретать навыки, необходимые для безопасного и эффективного выполнения спортивных мероприятий [73].Пациенту следует освоить простую деятельность, прежде чем переходить к более сложной деятельности. Следовательно, необходимо установить критерии для обеспечения безопасного прогрессирования.
Первой целью реабилитации после операции по восстановлению мениска является достижение пациентом контроля над квадрицепсом. Это можно продемонстрировать, если пациент поднимет прямую ногу без боли или отставания в разгибателях. Функциональный прогресс может быть улучшен за счет увеличения ROM и увеличения мышечной силы. Следующим критерием прогрессирования является восстановление у пациента нормальной неанталгической походки.Считайте, что «каждый шаг — это терапия», и поощряйте пациента передвигаться с использованием модели походки «исцеление», постепенно увеличивая нагрузку на костыли. Дополнительные используемые стратегии включают уменьшение длины шага, упор на качество передвижения, а не на количество, и использование воды (например, подводной беговой дорожки) для тренировки ходьбы, чтобы постепенно увеличивать нагрузку на коленный сустав.
Ходьба по грудь в воде приводит к снижению веса на 60–75%, а ходьба в воде по пояс — к снижению веса на 40–50% [74, 75].Нормализация походки способствует увеличению ПЗУ.
Затем пациента просят продемонстрировать способность подниматься по лестнице, а затем способность спускаться по лестнице. После демонстрации способности эксцентрично управлять массой тела при спуске по лестнице пациент может начать беговую программу. По мере того, как сила, равновесие и гибкость мышц демонстрируют улучшение, упражнения более высокого уровня, включая развитие ловкости, плиометрические и спортивные мероприятия, вводятся в качестве терапевтических вмешательств.
После восстановления мениска назначенная защитная фаза часто удерживает пациента от этого. естественное развитие.Клиницист и пациент должны соблюдать установленные таким образом ограничения, чтобы оптимизировать результат.
Следуйте рекомендациям, основанным на оценке
Сегодняшние программы реабилитации после операции по восстановлению мениска должны следовать плану, который не так структурирован, как протоколы прошлых лет. Каждый пациент будет прогрессировать в разном темпе. Протоколы могут слишком быстро ускорить выполнение программы для пациента, прогресс которого задерживается, и могут сдерживать пациента, который прогрессирует очень хорошо. Несмотря на соблюдение определенных мер предосторожности, специалисту по реабилитации следует воздерживаться от подхода к лечению, основанного на «поваренной книге».Вместо этого клиницист должен сочетать базовые научные знания и навыки физического осмотра, чтобы направлять пациента через курс реабилитации. Клинические рекомендации, разработанные лечащими врачами и направляющими хирургами, должны включать гибкие временные рамки для прогрессирования, чтобы обеспечить индивидуализацию, например: «неделя 4-6 — прекратите использование костылей, когда демонстрируется неанталгическая походка» по сравнению с «неделя 6 — прекратите использование костылей на передвижение. Постоянная переоценка состояния пациента жизненно важна для обеспечения последовательного и безопасного продвижения программы.Слишком быстрое прогрессирование терапии или нормальной функциональной активности в повседневной жизни демонстрируется усилением излияний и болью. Скорее всего, это связано с мышечной усталостью, из-за которой суставные поверхности остаются незащищенными от сил сжатия. Поэтому программы лечебной физкультуры часто необходимо модифицировать на основе изменений субъективных и объективных данных [76].
Комплексная оценка устанавливает исходный уровень, по которому измеряется прогресс. Подробный анамнез показывает механизм травмы, то, как изначально лечили травму, медицинский диагноз, включая обследование (рентгенограммы, МРТ и т. Д.), дату операции и послеоперационное ведение.
Наблюдения документируют статус веса пациента, отклонения походки, излияние в суставы, атрофию мышц и выравнивание суставов. Внимание к субъективным жалобам пациента имеет первостепенное значение на протяжении всего реабилитационного процесса. Сообщения о боли (расположение и описание), отсутствии подвижности и слабости имеют прямое влияние на ход реабилитационной программы. Медицинский осмотр должен документально подтвердить наличие активного (AROM) и пассивного диапазона движений (PROM).Измерения обхвата следует проводить над, на и под каждым коленным суставом для сравнения для оценки атрофии мышц.
Ручное мышечное тестирование может выявить проксимальную или дистальную слабость или мышечный дисбаланс. Тестирование квадрицепса часто нецелесообразно сразу после операции. Следует оценить нервно-сосудистую целостность. Оценка ориентации и отслеживания надколенника, где это необходимо, может предоставить ценную информацию, когда упражнения по укреплению четырехглавой мышцы будут реализованы позже.Оценка гибкости важна, поскольку напряженные мышцы одного сустава могут изменять силы в другом суставе. Оценка походки (если применимо) может быть полезна при оценке биомеханического профиля пациента.
Клиническая оценка не была бы полной без определения целей и плана лечения для достижения этих целей. Собранную информацию следует обсудить с пациентом. Реалистичные цели должны обсуждаться и устанавливаться пациентом, хирургом и специалистом по реабилитации. Пациент должен понимать масштаб операции и график выздоровления.Цели должны соответствовать индивидуальным потребностям пациента. Цели также должны быть функциональными и измеримыми. Пациент должен осознавать свою роль в процессе реабилитации. Соблюдение пациентом режима физической активности и домашних лечебных упражнений жизненно важно для полной реабилитации и успешного исхода [69].
План лечения может быть разработан только при учете клинических результатов комплексного обследования. Специалист по реабилитации должен составить список приоритетных проблем.Затем для решения каждой проблемы можно использовать конкретные стратегии реабилитации. Примеры включают использование криотерапии для контроля или уменьшения боли и излишка суставов, а также упражнения ROM для устранения потери сгибания или разгибания колена. На протяжении всего реабилитационного курса необходимо следить за функциональной прогрессией лечебных упражнений на основе критериев.
Стратегии лечения после артроскопической пластики мениска
Послеоперационное ведение пластики мениска требует более консервативного подхода по сравнению с частичной менискэктомией, чтобы обеспечить успешное заживление пластики.Рекомендации по реабилитации у разных хирургов различаются и остаются противоречивыми [77–84]. Существуют расхождения в величине нагрузки и сгибании колен, разрешенной в ранние послеоперационные сроки, а также в сроках возврата к спортивной деятельности. Барбер сообщил об отсутствии различий в скорости выздоровления между пациентами, которые следовали более консервативной и защитной программе, и пациентами, которые участвовали в более ускоренной программе (весовая нагрузка, упражнения ROM и раннее возвращение к занятиям спортом) [77].Kocabey [81] сообщил об отличных результатах, используя рекомендации по реабилитации, которые были индивидуализированы в зависимости от типа / размера восстановления мениска. При передне-заднем (AP) продольных разрывах ≤3 см нагрузка не была ограничена без корсета, а ROM постепенно позволял сгибать 125 ° в течение 3–6 недель. При продольном разрыве в AP> 3 см нагрузка не ограничивалась фиксированным фиксатором, а предел ROM 0–125 ° был снят на 6–8 неделе. Вернуться в спорт по слезам AP разрешено через 3 месяца. Протоколы комплексного и радиального разрыва мениска изначально ограничивали нагрузку на вес и ROM с корсетом, но были FWB с AROM 0–125 ° к 6–8 неделям.Через 4–5 месяцев после операции пациент вернулся к спорту. Bryant et al. разрешена FWB с костылями и корсетом, заблокированными в разгибании в течение 3 недель после операции, но затем разрешена WBAT и неограниченная ROM со сравнимыми результатами [82]. O’Shea и Shellbourne также сообщили о высоких показателях заживления мениска с помощью реабилитационных программ, которые позволяли неограниченное восстановление мениска после операции с нагрузкой на 3-й день после операции [83]. Нойес и Барбер-Вестин сообщили об очень хороших результатах у 76% пациентов, 87% из которых не имели симптомов через 33 месяца [84].Весовая нагрузка была ограничена в течение первых 4–6 недель в зависимости от типа восстановления, а ROM постепенно увеличивался до 135 ° сгибания в течение 6 недель.
Программы должны быть индивидуализированы в зависимости от типа выполняемой хирургической процедуры, типа восстанавливаемого разрыва мениска и имеющейся в настоящее время фундаментальной научной информации. Следовательно, информация от хирурга относительно классификации разрыва, анатомического места восстановления (сосудистое или несосудистое) и расположения внутри мениска (переднего или заднего) должна напрямую влиять на послеоперационный режим.
Во время опоры на мениски сжимающие силы воздействуют на них. Эти растягивающие силы создают кольцевые напряжения, которые расширяют мениски при растяжении [85]. Morgan et al. продемонстрировали, что разгибание, по-видимому, уменьшает мениск до капсулы, тогда как сгибание вызывает смещение заднего рога из капсулы [49]. Becker et al. сообщили, что сгибание с опорой на весовую нагрузку от полного разгибания до 90 ° увеличивает давление на задний рог примерно в 4 раза [86].Сжимающие нагрузки, прикладываемые при несении веса в полном растяжении после ремонта в вертикальном, продольном направлении или ремонта рукоятки ведра, могут уменьшить мениск и стабилизировать разрыв [65, 85]. При полных операциях с окружными пучками волокон мениска, таких как радиальные разрывы, которые составляют все поперечное сечение или разрывы заднего корня, следует отложить нагрузку, поскольку кольцевые напряжения будут отвлекать края разрыва и затруднять заживление [87].
Мениски перемещаются дорсально при сгибании колена.Это движение зависит не только от угла сгибания, но и от состояния нагрузки [88]. Уокер и Эркман продемонстрировали, что прогрессирующее сгибание колена подвергает мениски большему стрессу [89]. Томпсон и др. продемонстрировали, что мениск перемещается кзади при сгибании; однако движение мениска было минимальным при сгибании менее 60 ° [90]. Таким образом, в ранний период заживления необходимо ограничить сгибание до 60 °.
Ротация большеберцовой кости вызывает большие отклонения мениска в пределах первых 30 ° сгибания [91].Терминальное сгибание сопровождается большим смещением мыщелков назад и вызывает повышенное сжимающее напряжение мениска [86, 92]. Поэтому на ранних этапах реабилитации после восстановления мениска следует избегать глубоких приседаний и ротации большеберцовой кости.
Имеются данные на собачьей модели, что максимальная прочность на разрыв при ремонте мениска достигает 80% к 12 неделям, что предполагает, что комбинация шовного материала / рубца обеспечивает достаточную стабильность для клинического функционирования [93]. Однако многие хирурги откладывают возвращение своих пациентов к основным видам спорта до 4 или более месяцев после операции.
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза I (неделя 0–6)
Рекомендации по реабилитации после восстановления мениска в нашем учреждении разделены на три этапа и представлены в таблице. Первая фаза предназначена для защиты ремонта и обеспечения максимального заживления. Реабилитация начинается сразу после операции. Пациента помещают в двойной вертикальный коленный бандаж, который фиксируется в полном разгибании. Этот корсет используется исключительно для передвижения и сна в течение первых 4–6 послеоперационных недель.В случае вертикальных продольных разрывов ковша и вертикальных продольных разрывов начинается прогрессивная программа допустимой нагрузки на ручку ковша. При радиальном или более сложном ремонте нагрузка будет ограничиваться касанием пальца ноги в течение 4–6 недель, поскольку сжимающая нагрузка может отвлекать от этого ремонта. Нагрузку с коленом в прогрессивном сгибании избегают до 4–6 недель, так как в этом положении мениск подвергается большему напряжению [89].
Таблица 2
Рекомендации по восстановлению восстановления мениска
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза I (неделя 0-6) |
|---|
| Цели: |
| • Акцент на полное пассивное расширение |
| • Избавьтесь от послеоперационной боли / отека |
| • Диапазон движений → сгибание на 90 ° |
| • Восстановите контроль четырехглавой мышцы |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте активного сгибания колена |
| • Избегайте передвижения без фиксации корсета при 0 ° до 4 недель |
| • Избегайте длительного стояния / ходьбы |
| Стратегии лечения: |
| • Вытягивание полотенец, висение на животе, и Т. Д. |
| • Повторное обучение четырехглавой мышцы (квадрицепсы с EMS или EMG) |
| • Прогрессивная опора веса PWB → WBAT с фиксацией скобы под углом 0 ° с помощью костылей |
| o Подшипник с касанием пальца ноги для сложных или радиальных разрывы |
| • Мобилизация надколенника |
| • Сгибание / разгибание с помощью ctive-Assisted 90 → 0 ° Упражнение |
| • SLR (все плоскости) |
| • Прогрессивные упражнения на бедро с сопротивлением |
| • Proprioception Board (двусторонняя нагрузка) |
| • Водная терапия — прогулки в бассейне или подводная беговая дорожка (неделя 4-6) |
| • Эргометрия с коротким шатуном (если ROM> 85 °) |
| • Жим ногами (двусторонний / 60 → дуга 0 °) (если ROM> 85 °) |
| • Изометрия четырехглавой мышцы OKC (субмаксимальная / двусторонняя при 60 °) (если ROM> 85 °) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей как переносится |
| • Растяжение подколенного сухожилия и голени |
| • Криотерапия |
| • Подчеркнуть соблюдение пациентом программы терапевтических упражнений в домашних условиях, весовой нагрузки и диапазона мер предосторожности при движении / прогрессирования |
| Критерии улучшения: |
| • Способность SLR без отставания четырехглавой мышцы |
| • ROM 0 → 90 ° |
| • Продемонстрировать способность переносить односторонний вес (вовлеченная конечность) без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 2 ( Неделя 6-14) |
| Цели: |
| • Восстановить полную ROM |
| • Восстановить нормальную походку (не анталгическую) |
| • Продемонстрировать способность подниматься и спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| • Улучшить выносливость ADL |
| • Улучшить нижнюю e xtremity гибкость |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте взаимного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет обеспечен адекватный контроль четырехглавой мышцы и выравнивание нижних конечностей |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте бега и занятий спортом |
| Стратегии лечения: |
| • Прогрессивная нагрузка на вес / WBAT с костылями / тростью (скоба открыта от 0 до 60 °), при хорошем контроле квадрицепса (хороший подход квадрицепса / способность SLR без задержки или боли) |
| • Водная терапия — передвижение по бассейну или подводная беговая дорожка |
| • Костыли / трость D / C при неанталгической походке |
| • Ортез изменен на предпочтительный MD (скоба Unloader, Рукав надколенника и т. Д.) |
| • Активно-вспомогательные упражнения на диапазон движений |
| • Мобилизация надколенника |
| • SLR (все плоскости) с отягощениями |
| • Прогрессивные проксимальные упражнения с сопротивлением |
| • Тренировка нервно-мышечной системы (двусторонняя → Односторонняя поддержка) |
| o Аппарат для равновесия, поверхность из пены, возмущения |
| • Эргометрия короткого шатуна ° → Стандартная эргометрия (если ROM колена> 115 °) |
| • Жим ногами (двусторонняя / эксцентрическая / односторонняя прогрессия ) |
| • Программа приседаний (PRE) 0 ° → 60 ° |
| • Изотоника четырехглавой мышцы OKC (безболезненная дуга движения) |
| • Запуск программ прямого шага вверх и шаг вниз |
| • Stairmaster |
| • Ретроградная беговая дорожка для передвижения |
| • Растяжка четырехглавой мышцы |
| • Эл. Тренажер |
| • Тест прямого снижения (NeuroCom) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей в соответствии с переносимостью |
| • Криотерапия |
| • Подчеркните соблюдение пациентом программы лечебных упражнений в домашних условиях |
| Критерии для Повышение квалификации: |
| • ROM до WNL |
| • Возможность спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14-22) |
| Цели : |
| • Продемонстрировать способность бегать без боли |
| • Максимально увеличить силу и гибкость, чтобы соответствовать требованиям повседневной жизни |
| • Хмелевой тест> 85% симметрии конечностей |
| • Изокинетический тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Отсутствие внимания к спортивным движениям. |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость с программой тренажерного зала для поддержания и прогрессирования программы лечебных упражнений при выписке |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте занятий спортом до тех пор, пока не наберет достаточную силу и не достигнет уровня MD. |
| Стратегии лечения: |
| • Программа приседаний с прогрессом <сгибание на 90 ° |
| • Выпады |
| • Беговая дорожка ретроградного типа |
| • Начать программу бега вперед (беговая дорожка) через 4 месяца после операции, если шаг 8 дюймов удовлетворительный |
| • Продолжить программы повышения квалификации и гибкости LE |
| • Программа ловкости / для конкретного вида спорта (спортивный шнур) |
| • Запустите плиометрическую программу, когда продемонстрировано достаточное основание силы |
| • Изотоническое сгибание / разгибание колена (дуга без боли и крепитации) |
| • Изокинетическая тренировка (быстрые → умеренные → медленные скорости) |
| • Функциональное тестирование (Hop Test) |
| • Изокинетическое тестирование |
| • Программа домашних терапевтических упражнений: на основе оценки |
| Критерии улучшения: |
| • Бег без симптомов и спортивная ловкость |
| • Хоп-тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Изокинетический тест> 85% симметрии конечностей |
| • Отсутствие понимания специфических спортивных движений |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость от программы тренажерного зала для поддержания и развития программа лечебной физкультуры при выписке |
Па Он проинструктирован в упражнениях ROM для достижения полного разгибания, и рекомендуемая степень сгибания. Упражнения AAROM выполняются с ограничением сгибания до 90 ° в течение начальной (4–6 недель) фазы защиты.Ремонт заднего рога ограничивается 70 ° в течение первых 4 недель, а затем прогрессирует по мере переносимости. На этом этапе избегают активного или сопротивляемого сгибания колена из-за прикрепления полуперепончатой мышцы к медиальному мениску и подколенной мышцы к латеральному мениску [94].
Через 4–6 недель после операции шарнирный бандаж открывается на 60 ° для обеспечения ROM во время ходьбы. Тренировка походки с использованием бассейна или подводной беговой дорожки используется для разгрузки пораженной конечности.Костыли разряжаются, когда демонстрируется неанталгическая походка. Крайне важно обеспечить соблюдение предписанного статуса несущей способности и допуска ROM на ранней стадии реабилитации. Эти меры предосторожности необходимо постоянно усиливать для пациента, чтобы обеспечить оптимальную среду для заживления мениска.
Перевоспитание четырехглавой мышцы проводится после первого дня операции, когда пациенту инструктируют выполнять упражнения по установке четырехглавой мышцы с свернутым полотенцем под хирургическим коленом.Электростимуляция и / или биологическая обратная связь могут использоваться, если пациент демонстрирует ингибирование четырехглавой мышцы (рис.).
Установка четырехглавой мышцы с использованием устройства электрической стимуляции коленного сустава (NeuroTech Biomedical Research, Голуэй, Ирландия)
Подъем прямой ноги в нескольких плоскостях поощряется для развития проксимальной силы. К этим упражнениям добавляются отягощения (прогрессивные упражнения с сопротивлением), если они переносятся вместе с тренажерами, для дальнейшего продвижения проксимального укрепления.
Исследования показывают, что определенный уровень деафферентации возникает после травмы сустава нижних конечностей [95]. Поскольку центральная нервная система получает пониженную сенсорную информацию, снижается способность адекватно стабилизировать нижнюю конечность [95, 96]. Попытки восстановить потерю проприоцепции начинаются, как только пациент демонстрирует способность нести 50% своего веса. Коромысло с двусторонней опорой используется, начиная с сагиттальной плоскости, а затем продвигается к более сложной корональной плоскости.Компьютеризированная платформа балансировки может использоваться для обратной связи с пациентом (рис.).
Тренировка динамической стабилизации с использованием системы баланса Biodex (Biodex Medical Systems, Ширли, штат Нью-Йорк).
По мере того, как ROM сгибания увеличивается до более чем 85 °, в программу терапевтических упражнений вводятся некоторые упражнения OKC и CKC. Двусторонний жим ногами и мини-приседания выполняются с дугой движения 60 ° −0 °. Изометрические упражнения четырехглавой мышцы выполняются субмаксимально при сгибании 60 °. Стационарная езда на велосипеде добавляется к программе реабилитации за счет использования эргометра с коротким шатуном (90 мм).
Упражнения на растяжку подколенных сухожилий и икр добавлены как в официальные, так и в домашние лечебные программы. Криотерапия и электрическая стимуляция (TENS) могут использоваться для снятия боли. Программы домашних лечебных упражнений постоянно обновляются [97].
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза 2 (неделя 6–14)
Вторая послеоперационная фаза после восстановления мениска посвящена восстановлению нормальной ROM в пораженном колене и повышению мышечной силы до уровня, необходимого для повседневной активности жизнь.
Демонстрация нормальной походки — ранняя цель этого этапа. Упражнения AAROM выполняются в соответствии с допустимыми условиями с целью достижения полной ROM к концу этой фазы. По мере того, как ROM улучшается до 110 ° → 115 °, езда на велосипеде расширяется до стандартного 170-миллиметрового эргометра. Растяжение четырехглавой мышцы добавляется, когда диапазон движений увеличивается до более чем 120 °. Упражнение на жим ногами перейдет в эксцентрическую и, в конечном итоге, одностороннюю тренировку с использованием большего диапазона движений (<90 °). Программа приседаний с прогрессивным сопротивлением начинается с использования физиобара для поддержки и комфорта внутри дуги движения 60 ° → 0 °.Программа шага вперед начинается с последовательной высоты шага (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов). Лестница и эллиптический тренажер включаются, если позволяют симптомы. Ретроградная ходьба на беговой дорожке на прогрессивных процентных наклонах используется для облегчения укрепления четырехглавой мышцы. Когда демонстрируется полная ROM и улучшенный контроль квадрицепса, упражнения на изотоническое разгибание коленного сустава OKC выполняются внутри безболезненной / без крепитации дуги движения. Двустороннее разгибание колен начинается перед односторонним упражнением.
Программа прямого понижения запускается при последовательном увеличении высоты (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов).Целью функциональной силы в конце этой фазы является демонстрация пациентом безболезненного спуска с 8-дюймовой ступени с адекватным контролем нижних конечностей без отклонений (рис.). Через 14 недель после операции выполняется тест Forward Step Down [98], который помогает объективно измерить функциональную силу мышц нижних конечностей. Тест предполагает, что пациент спускается с 8-дюймовой ступеньки на силовую пластину как можно медленнее и контролируется каждой ногой, насколько это возможно. При отклонениях наблюдается контроль нижних конечностей.Рассчитывают среднее значение удара и сравнение конечностей и сравнивают с установленными нормами 10% веса тела и 85% симметрии соответственно.
Шаг вперед с 8-дюймового шага, демонстрирующий контроль четырехглавой мышцы в послеоперационной конечности.
Нервно-мышечная тренировка расширена и включает упражнения на одностороннее равновесие, такие как упражнения на контралатеральной резинке и тренировку систем равновесия. По мере освоения этих видов деятельности специалист по реабилитации может включать менее устойчивые поверхности (поролоновые ролики, качалки и т. Д.).), а также тренировку возмущения к этим видам деятельности для дальнейшего ускорения нервно-мышечного развития.
Достижение ROM и мышечной силы имеет решающее значение для безопасного продвижения по программе реабилитации. Например, следует избегать возвратно-поступательного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет продемонстрировано достаточное основание силы нижних конечностей. Боль при выполнении упражнений на постоянную работу и укрепляющих упражнений — лучший показатель того, когда следует изменить выбор лечения. Следует постоянно контролировать пателлофеморальные симптомы.
Домашняя программа лечебных упражнений пациента постоянно обновляется на основе оценочных данных и функционального уровня.
Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14–22)
Фокус заключительной фазы реабилитации после восстановления мениска направлен на оптимизацию функциональных возможностей и подготовку пациента / спортсмена к безопасному возвращению к занятиям спортом.
Через 4 месяца после операции, с учетом симметричного ПЗУ и демонстрации контроля четырехглавой мышцы, запускается программа бега на беговой дорожке.Ретроградному бегу предшествует прямой ход. Изначально рекомендуется делать упор на скорость на короткие дистанции по сравнению с бегом на более медленные дистанции.
Продолжаются программы укрепления и гибкости нижних конечностей. Введены расширенные силовые упражнения, включая изокинетические и плиометрические тренировки. Плиометрические тренировки должны следовать функциональной последовательности с отслеживанием и прогрессированием компонентов скорости, интенсивности, нагрузки, объема и частоты. Действия начинаются с простых упражнений и переходят к более сложным упражнениям (например,г. прыжки на двух ногах по сравнению с упражнениями на ящик). Упражнения на ловкость вводятся с учетом требований индивидуального вида спорта, например замедление, резка, спринт. Специалист по реабилитации должен обязательно наблюдать любые опасения во время прогрессирования аджилити.
Для количественной оценки силы и мощности выполняются изокинетические и функциональные испытания. Цели изокинетического тестирования включают менее 15% дефицита среднего пикового крутящего момента четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия и общей работы при тестовых скоростях 180 ° и 300 ° / с.Функциональное тестирование связывает определенные компоненты функции и фактическую задачу и предоставляет прямые доказательства, подтверждающие функциональное состояние. Тест на прыжок на одной ноге [99] и тест на перекрестный прыжок [100] выполняются с целью достижения 85% оценки симметрии конечностей.
Результаты этих тестов вместе с любыми другими относящимися к делу клиническими находками, включая отсутствие опасений относительно спортивных движений, представляются обращающемуся хирургу-ортопеду для окончательного определения участия в занятиях спортом [88].
Реабилитация после восстановления мениска
Abstract
Становится все более очевидным, что мениск играет важную роль в продлении жизни коленного сустава. Достижения хирургических хирургов-ортопедов в хирургических методах восстановления травмированных менисков привели к лучшим долгосрочным результатам, уменьшив частоту дегенерации суставного хряща. Также были достигнуты успехи в методах реабилитации после восстановления мениска. Эти методы наряду с разумными принципами реабилитации, включающими прогрессирование на основе критериев, способствовали отличным результатам и более раннему возвращению к нормальной жизнедеятельности и занятиям спортом.Обсуждаются роль мениска, последние достижения в области хирургического восстановления и современные методы послеоперационной реабилитации, применяемые специалистами по спортивной реабилитации.
Ключевые слова: Колено, мениск, хирургия, реабилитация
Введение
Население в целом стало более физически активным, и люди остаются активными дольше. Травмы мениска стали очень распространенными среди профессиональных спортсменов и спортсменов-любителей и являются одним из наиболее частых показаний к хирургическому вмешательству на колене [1].
Хотя частоту патологии мениска трудно оценить, повышенная физическая активность увеличивает риск повреждения этих структур. Hede и соавторы [2] сообщили, что среднегодовая частота разрывов мениска составляет 9,0 у мужчин и 4,2 у женщин на 10 000 жителей. Было обнаружено, что слезы чаще встречаются в третьем, четвертом и пятом десятилетиях жизни.
В последние десятилетия все яснее становится, что иссечение мениска приводит к дегенерации суставного хряща [3–5].Было обнаружено, что дегенеративные изменения прямо пропорциональны количеству удаленного мениска [6]. Даже частичная менискэктомия приводит к более высокой, чем обычно, нагрузке на подлежащий суставной хрящ [6–10]. Исследование Seedhom и Hargreaves vitro показало, что удаление от 16% до 34% мениска привело к увеличению контактных сил на 350% [10].
Таким образом, общепризнано, что количество удаляемой ткани мениска следует минимизировать, отремонтировать или заменить [7–9].В этой статье основное внимание будет уделено текущим стратегиям лечения, используемым при реабилитации людей, перенесших процедуру восстановления мениска.
Фундаментальные науки
Менисковый хрящ играет решающую роль в функционировании и биомеханике коленного сустава. Мениск влияет на несение нагрузки, передачу нагрузки, поглощение ударов, стабильность суставов, смазку суставов и конгруэнтность суставов [11–13].
Коленные мениски (медиальный и латеральный) представляют собой полулунные диски клиновидной формы, состоящие из фиброзно-хрящевой ткани, расположенные между большеберцовой костью и мыщелками бедренной кости.Латеральный мениск имеет О-образную форму, а медиальный мениск С-образной формы с большим задним рогом.
Мениски прикрепляются к большеберцовой кости коронарными связками и прямым введением переднего и заднего рогов в кость. Мениски также прикрепляются к суставной капсуле. Медиальный мениск прикрепляется к глубокому слою медиальной коллатеральной связки, а латеральный мениск свободно прикрепляется к капсуле бокового сустава. Задний рог бокового мениска прикрепляется к бедренной кости через мениско-бедренную связку.Капсульные крепления медиального мениска более надежны, чем латерального мениска [14, 15].
Мениски примерно на 75% состоят из коллагена I типа [16]. Коллаген типов II, III, IV и V также присутствует. Большинство коллагеновых волокон ориентированы по окружности, чтобы противостоять силам растяжения и содержат кольцевые напряжения, возникающие при нагрузке на тело [17]. Радиально ориентированные «стяжки» скрепляют периферийные волокна вместе и обеспечивают сопротивление сдвигу [18].
Каждый мениск анатомически разделен на горизонтальные трети: задний рог, середину тела и передний рог.При рассмотрении кровоснабжения мениски делятся на вертикальные трети. Наиболее периферические 20–30% медиального мениска и 10–25% периферического латерального мениска получают обильное кровоснабжение из медиальной и латеральной коленчатых артерий [19].
Васкуляризация уменьшается по мере приближения к внутренней части мениска и становится зависимой от диффузии [20]. Из-за плохого кровоснабжения слезы, которые распространяются на внутреннюю бессосудистую область, с трудом заживают.Arnoczky и Warren сообщили, что для заживления разрыва мениска разрыв должен контактировать с областью периферических сосудов [19].
Свободные нервные окончания (ноцицепторы) и 3 различных механорецептора (тельца Руффини, тельца Пачиниана и органы сухожилия Гольджи) могут быть найдены в рогах и на внешних двух третях тела менисков [20–23]. Таким образом, мениски могут служить проприоцептивными структурами, обеспечивая механизм обратной связи для определения положения суставов [24, 25].Карахан и др. продемонстрировали, что пациенты с частичной менискэктомией имели значительную потерю чувства положения коленного сустава при углах сгибания колена 60 и 75 ° в среднем через 2 года наблюдения [24 •].
Дистальная поверхность бедренной кости выпуклая и опирается на относительно плоское большеберцовое плато, тогда как вогнутая проксимальная поверхность мениска углубляет суставные ямки большеберцовой кости, создавая большее совпадение с мыщелками бедренной кости [26, 27]. Чтобы сохранить эту конгруэнтность во время сгибания коленного сустава, весь мениск перемещается кзади на плато большеберцовой кости, чтобы приспособиться к откату бедренной кости на плато большеберцовой кости, и, в частности, передний рог демонстрирует большие смещения, чтобы оставаться в тесном контакте с уменьшающимся диаметром мыщелки бедра [26, 28 •, 29].Таким образом, мениск стабилизирует коленный сустав и способствует принятию нагрузки и амортизации [22].
Мениски занимают 60% площади контакта между поверхностями большеберцового и бедренного хрящей и передают 50% сжимающих сил сустава при полном разгибании и примерно 85% нагрузки при разгибании на 90 ° [30]. Латеральный мениск принимает на себя 70% нагрузки, передаваемой через латеральный отсек, в то время как медиальный мениск и суставной хрящ разделяют нагрузку через медиальный отсек [31].
Было показано, что медиальный мениск существенно ограничивает переднее смещение большеберцовой кости [12]. Латеральный мениск более подвижен, чем медиальный, и может поворачиваться на 15–20 ° [32].
Функция мениска отражается в его анатомии, потому что его клетки и внеклеточный матрикс расположены таким образом, что сжимающие силы, напряжения сдвига, направленные по окружности силы и растягивающие кольцевые напряжения могут выдерживаться и оптимально перенаправляться [31, 33, с. 34].
Механизм повреждения
Мениск может выйти из строя по механическим или биохимическим (дегенеративным) причинам [35]. Бесконтактные силы — наиболее частый механизм повреждения менисков [12]. Эти напряжения возникают в результате внезапного ускорения или замедления в сочетании с изменением направления (силы вращения), которое захватывает мениски между большеберцовой и бедренной костью, что приводит к разрыву. В прыжковых видах спорта, таких как баскетбол и волейбол, дополнительный элемент вертикальной силы с угловым моментом (варусный или вальгусный) при приземлении может способствовать травме мениска.Этот сценарий может увеличить вероятность разрыва, когда силы гиперэкстензии или гиперфлексии сопровождают значительное вращение между поверхностями сустава.
Контактные травмы, связанные с вальгусной или варусной силой, способствовали развитию патологии мениска. Повреждения связки ACL или MCL или их обоих, при которых происходит повышенное смещение большеберцовой кости, могут смещать мениски из их периферических прикреплений и приводить к разрыву. При хронической недостаточности ПКС частота патологии мениска может приближаться к 98% [36].Было обнаружено, что частота повреждения медиального мениска выше, чем на боковой стороне (86,9% против 28,9%) в этой популяции [37].
Дегенеративные поражения мениска часто встречаются у пожилых людей. Мениски становятся более жесткими и менее податливыми с возрастом [38]. Было замечено, что ткань мениска пациентов старше 40 лет имеет меньшую клеточность и меньшую реакцию заживления, чем ткань более молодых пациентов [39].
Наиболее распространенными типами разрывов мениска являются вертикальные продольные, косые, дегенеративные, радиальные и горизонтальные [40].Поражения мениска проявляются различными клиническими симптомами, такими как боль, выпот, запирание и стойкая болезненность очаговых суставов. Смещенные разрывы, такие как разрывы ручки ведра, могут вызывать эпизоды запирания и «уступки». Несмещенные разрывы могут изменять подвижность мениска и вызывать аномальные тяговые нагрузки на капсулу и синовиальную оболочку, что приводит к боли и отеку [41].
Хирургическое лечение (обзор восстановления мениска)
Хирургические варианты включают менискэктомию (частичную или полную), восстановление мениска или трансплантацию мениска.Тип разрыва мениска, его геометрия, место расположения, васкуляризация, размер, стабильность, жизнеспособность или качество ткани, а также сопутствующая патология — все это принимается во внимание при определении того, следует ли резектировать или восстанавливать повреждение мениска [42]. В процессе принятия управленческого решения можно принимать во внимание физическое здоровье, уровень активности и стремления пациента. Сопутствующие заболевания, такие как болезнь сердца, ожирение, осевое выравнивание и дегенеративное заболевание суставов, учитываются в процессе принятия решения об удалении, восстановлении, замене или даже избежании хирургического вмешательства.Также учитываются стремления пациентов.
Усовершенствованные хирургические методы наряду с передовыми инструментами и методами ремонта позволили хирургам-ортопедам восстановить мениски, которые когда-то считались неподдающимися лечению. О первом сообщении о восстановлении мениска сообщил Annandale в 1885 году [43]. Методы восстановления мениска эволюционировали от наложения швов на разорванный мениск посредством артротомии до артроскопии. Опубликованные результаты восстановления мениска подтвердили благоприятный успех при длительном наблюдении более чем у 70–90% пациентов [44–48].Клинические исследования показали, что скорость заживления после ремонта латерального мениска лучше, чем после восстановления медиального мениска [49–51].
Цель восстановления мениска — дать возможность разорванным краям мениска зажить после того, как они были зафиксированы швами. Наиболее важным фактором при определении возможности восстановления является расположение разрыва, поскольку разрывы сосудистой периферии мениска могут вызвать заживление. Идеальный разрыв — это острый вертикальный продольный разрыв периферической трети мениска у молодого пациента, у которого стабильно колено или будет сопутствующая реконструкция ACL [52].Радиально ориентированные разрывы заднего рога мениска могут быть заживлены из-за обильного кровоснабжения в этой области. Восстановление разрывов, выходящих на 4–5 мм за периферический край мениска, традиционно не приветствовалось из-за вопросов, касающихся заживления. потенциал и возможность повторных разрывов
У молодых пациентов восстановление мениска может рассматриваться при разрывах, которые распространяются на центральную бессосудистую зону мениска. Рубман и его коллеги сообщили, что 159 (80%) из 198 колен, в которых был восстановлен разрыв в центральной бессосудистой зоне, не имели симптомов на момент наблюдения [48].Arnocsky et al. продемонстрировали, что введение фибринового сгустка в бессосудистую зону дефекта мениска способствует заживлению на модели у собак [53].
Разрывы лоскута и горизонтальные разрывы скалывания обычно не подлежат ремонту. Радиальные разрывы в средней части мениска плохо заживляют [54]. Хотя и острые, и хронические разрывы могут быть успешно заживлены, клинические исследования показали лучшую скорость заживления после острого заживления [55, 56].
Хирургические процедуры по восстановлению мениска разнообразны.При относительно стабильных слезах в литературе сообщается об использовании растираний и трепанации [57–59]. Методы артроскопической пластики мениска можно разделить на три техники, основанные на наложении швов. Они включают в себя ремонт изнутри, снаружи и внутри.
Артроскопическая хирургическая техника «наизнанку» включает наложение швов через мениск внутри сустава, а затем швы завязывают за пределами суставной капсулы [60]. (Рисунок) Этот метод оказался успешным при разрывах средней трети и, в некоторой степени, разрывах задних рогов [61, 62].
Восстановление мениска наизнанку: Артроскопическая хирургия наизнанку-наружу включает наложение швов на мениск внутри сустава, а затем швы завязывают снаружи суставной капсулы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Техника артроскопической хирургии снаружи внутрь была разработана Уорреном как метод снижения риска повреждения малоберцового нерва во время артроскопической пластики бокового мениска. Процедура включает наложение шва с узлом шелковицы на одну сторону от разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы [63, 64] (рис.). Этот метод был рекомендован для восстановления разрывов в области средней трети и передних рогов [65].
Ремонт мениска снаружи внутрь: Артроскопическая хирургия снаружи внутрь включает наложение шва на одну сторону разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Артроскопическая хирургическая техника «все изнутри» включает в себя установку шовных фиксаторов, биоразлагаемых винтов, дротиков и / или «стрел» через артроскопический портал для стабилизации разрыва [66].К устройствам относятся T-fix (Acufex Microsurgical Inc., Мэнсфилд, Массачусетс) и Meniscal Arrow (BIONX, Malvem, PA). Поскольку при этом не используются разрезы, метод «все изнутри» позволяет снизить риск ятрогенного нервно-сосудистого поражения. Этот метод дает хорошие результаты при разрыве заднего рога [66–68].
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском (таблица)
Таблица 1
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском
| Индивидуальная программа: учитывать состояние до травмы |
|---|
| Применить рабочие знания Фундаментальные науки в программе реабилитации |
| Реабилитация основывается на текущих клинических исследованиях |
| Командный подход к реабилитации: обязанности и коммуникация |
| Соблюдайте правила реабилитации |
| Правило № 1: Создайте безопасную среду |
| Правило № 2: Не причиняйте боль пациенту |
| Правило № 3: Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2 |
| Следуйте функциональному прогрессу |
| Следуйте руководствам, основанным на оценке |
Индивидуальная программа: учитывать до травмы статус
Нет двух пациентов с мениском с одним и тем же диагнозом, которые имели бы одинаковый диагноз.Следовательно, наиболее важным принципом, которым руководствуется программа реабилитации после операции по восстановлению мениска, является индивидуализация [69]. Состояние пациента до травмы необходимо серьезно учитывать, поскольку разные пациенты находятся в разном физическом состоянии во время их первоначальной оценки. Пациент может быть элитным спортсменом, спортсменом-любителем или не спортсменом со слабой физической подготовкой.
Специалист по реабилитации должен учитывать осевое положение пациента.Habata et al. сообщили о связи между атравматическим разрывом медиального мениска и варусной деформацией [70]. Пациенты с восстановлением медиального мениска с варусной деформацией и пациенты с восстановлением латерального мениска с вальгусной деформацией могут нуждаться в более консервативном подходе при реабилитации, поскольку сжимающие нагрузки в соответствующем пораженном отделе выше. Хирурги могут отложить перенос веса и / или поместить этих людей в разгрузочную скобу.
Примените практические знания фундаментальных наук к программе реабилитации.
Для оказания качественной помощи людям, перенесшим операцию по восстановлению мениска, необходимо глубокое понимание функции и биомеханики мениска.Знание того, как и когда мениски подвергаются нагрузке во время повседневной деятельности, а также при выполнении определенных упражнений, поможет специалисту по реабилитации безопасно продвинуть пациента по реабилитационному курсу и оптимизировать функциональный результат. Понимание воспалительного процесса и природы заживления тканей неоценимо для безопасной подготовки пациента к возвращению к желаемому уровню активности.
Базируйте реабилитацию на текущих клинических исследованиях
Последние рекомендации по реабилитации теперь имеют более научное обоснование и основу.Специалист по реабилитации должен быть в курсе последних достижений в хирургических процедурах, клинической оценке и методах лечения, чтобы гарантировать, что современные вмешательства используются для достижения оптимального результата.
Командный подход к реабилитации: обязанности и общение
Для успешного результата после восстановления мениска хирург-ортопед, специалист по реабилитации и пациент должны ответственно работать вместе, как одна команда. Общение между членами команды жизненно важно.Хирург несет ответственность за выполнение надлежащей хирургической процедуры по устранению поражения мениска, а также за руководство программой послеоперационной реабилитации. Обсуждение процедуры или предоставление специалисту по реабилитации копии оперативной записи поможет клиницисту понять все послеоперационные меры предосторожности (статус нагрузки, ограничения движений и т. Д.) И разработать реалистичные и измеримые цели. Хирургическая техника, включая количество разрезов, расположение и характер восстановления мениска, имеет прямое влияние на ход реабилитационной программы пациента.Чем больше будет расслоение мягких тканей, особенно капсульных, тем больше будет гемартроза и мышечного торможения в послеоперационном периоде [71].
Хирург должен также сообщить специалисту по реабилитации любые связанные с ним обнаруженные патологии. Пациентам с дегенеративным заболеванием суставов может потребоваться больше времени для реабилитации и более медленным терапевтическим прогрессом, чем у пациентов с нетронутыми суставными поверхностями. Пациенты с хондромаляцией надколенника не могут быть кандидатами на выполнение определенных изотонических или изокинетических упражнений на разгибание колена.Пациентам с коленным суставом с недостаточностью ACL потребуется усиленная проприоцептивная и нервно-мышечная подготовка в программе терапевтических упражнений.
Обязанности врача, назначенного пациенту с восстановлением мениска, включают: знание самых современных подходов к реабилитации этой группы населения и общение с хирургом относительно состояния пациента и соблюдения терапевтических рекомендаций врача и специалиста по реабилитации. .
Пациент тоже играет важную роль.Пациенту следует придерживаться рекомендаций хирурга и реабилитолога. Это включает соблюдение предписанных домашних лечебных упражнений и рекомендуемых изменений активности в их распорядке дня. В неделе 168 часов, но пациент может находиться под наблюдением врача-реабилитолога только три раза в неделю в течение 3 часов (2%). Это оставляет пациента ответственным за свой собственный уход в течение 165 часов (98% времени). Поэтому соблюдение пациентом режима лечения является обязательным условием для успешного исхода.
Соблюдайте правила реабилитации
Правила реабилитации, описанные Греем [72], можно легко применить к пациентам, перенесшим травму мениска или перенесшим хирургическую операцию по устранению поражения мениска.
Правило №1. Создайте безопасную среду
Специалист по реабилитации должен использовать свои знания в области фундаментальных наук, чтобы гарантировать, что предписанные упражнения или действия не повлияют на заживление восстановленных менисков… Например: поддерживайте весовую нагрузку и меры предосторожности ROM после комплекса процедура восстановления мениска.
Правило № 2 Не причиняйте боль пациенту
Назначьте упражнения и действия, которые не вызывают боли. Таким образом лучше всего можно добиться увеличения ROM, силы и гибкости. Изменения могут быть внесены путем адаптации безболезненных дуг движения к укрепляющему оборудованию и функциональным упражнениям. Также важно посоветовать пациентам не пораниться. Следовательно, подмножество этого правила может быть таким: «Не позволять пациенту причинять боль пациенту». Этого можно достичь, если пациенты будут внимательно следить за своим коленом и изменять уровень своей активности в соответствии с их текущим состоянием.
Правило №3. Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2
Специалист по реабилитации может быть агрессивным до тех пор, пока во время предписанных лечебных упражнений поддерживается безопасная среда, и пациент не жалуется на боли в коленях во время упражнения или активности. Цели спортсменов часто высоки, и быстрое возвращение к занятиям спортом является главным приоритетом. Следование этим правилам может привести к безопасному, быстрому и оптимальному результату.
Следить за функциональным прогрессом
Функциональный прогресс был определен Кегеррейсом как упорядоченная последовательность действий, позволяющая приобретать или повторно приобретать навыки, необходимые для безопасного и эффективного выполнения спортивных мероприятий [73].Пациенту следует освоить простую деятельность, прежде чем переходить к более сложной деятельности. Следовательно, необходимо установить критерии для обеспечения безопасного прогрессирования.
Первой целью реабилитации после операции по восстановлению мениска является достижение пациентом контроля над квадрицепсом. Это можно продемонстрировать, если пациент поднимет прямую ногу без боли или отставания в разгибателях. Функциональный прогресс может быть улучшен за счет увеличения ROM и увеличения мышечной силы. Следующим критерием прогрессирования является восстановление у пациента нормальной неанталгической походки.Считайте, что «каждый шаг — это терапия», и поощряйте пациента передвигаться с использованием модели походки «исцеление», постепенно увеличивая нагрузку на костыли. Дополнительные используемые стратегии включают уменьшение длины шага, упор на качество передвижения, а не на количество, и использование воды (например, подводной беговой дорожки) для тренировки ходьбы, чтобы постепенно увеличивать нагрузку на коленный сустав.
Ходьба по грудь в воде приводит к снижению веса на 60–75%, а ходьба в воде по пояс — к снижению веса на 40–50% [74, 75].Нормализация походки способствует увеличению ПЗУ.
Затем пациента просят продемонстрировать способность подниматься по лестнице, а затем способность спускаться по лестнице. После демонстрации способности эксцентрично управлять массой тела при спуске по лестнице пациент может начать беговую программу. По мере того, как сила, равновесие и гибкость мышц демонстрируют улучшение, упражнения более высокого уровня, включая развитие ловкости, плиометрические и спортивные мероприятия, вводятся в качестве терапевтических вмешательств.
После восстановления мениска назначенная защитная фаза часто удерживает пациента от этого. естественное развитие.Клиницист и пациент должны соблюдать установленные таким образом ограничения, чтобы оптимизировать результат.
Следуйте рекомендациям, основанным на оценке
Сегодняшние программы реабилитации после операции по восстановлению мениска должны следовать плану, который не так структурирован, как протоколы прошлых лет. Каждый пациент будет прогрессировать в разном темпе. Протоколы могут слишком быстро ускорить выполнение программы для пациента, прогресс которого задерживается, и могут сдерживать пациента, который прогрессирует очень хорошо. Несмотря на соблюдение определенных мер предосторожности, специалисту по реабилитации следует воздерживаться от подхода к лечению, основанного на «поваренной книге».Вместо этого клиницист должен сочетать базовые научные знания и навыки физического осмотра, чтобы направлять пациента через курс реабилитации. Клинические рекомендации, разработанные лечащими врачами и направляющими хирургами, должны включать гибкие временные рамки для прогрессирования, чтобы обеспечить индивидуализацию, например: «неделя 4-6 — прекратите использование костылей, когда демонстрируется неанталгическая походка» по сравнению с «неделя 6 — прекратите использование костылей на передвижение. Постоянная переоценка состояния пациента жизненно важна для обеспечения последовательного и безопасного продвижения программы.Слишком быстрое прогрессирование терапии или нормальной функциональной активности в повседневной жизни демонстрируется усилением излияний и болью. Скорее всего, это связано с мышечной усталостью, из-за которой суставные поверхности остаются незащищенными от сил сжатия. Поэтому программы лечебной физкультуры часто необходимо модифицировать на основе изменений субъективных и объективных данных [76].
Комплексная оценка устанавливает исходный уровень, по которому измеряется прогресс. Подробный анамнез показывает механизм травмы, то, как изначально лечили травму, медицинский диагноз, включая обследование (рентгенограммы, МРТ и т. Д.), дату операции и послеоперационное ведение.
Наблюдения документируют статус веса пациента, отклонения походки, излияние в суставы, атрофию мышц и выравнивание суставов. Внимание к субъективным жалобам пациента имеет первостепенное значение на протяжении всего реабилитационного процесса. Сообщения о боли (расположение и описание), отсутствии подвижности и слабости имеют прямое влияние на ход реабилитационной программы. Медицинский осмотр должен документально подтвердить наличие активного (AROM) и пассивного диапазона движений (PROM).Измерения обхвата следует проводить над, на и под каждым коленным суставом для сравнения для оценки атрофии мышц.
Ручное мышечное тестирование может выявить проксимальную или дистальную слабость или мышечный дисбаланс. Тестирование квадрицепса часто нецелесообразно сразу после операции. Следует оценить нервно-сосудистую целостность. Оценка ориентации и отслеживания надколенника, где это необходимо, может предоставить ценную информацию, когда упражнения по укреплению четырехглавой мышцы будут реализованы позже.Оценка гибкости важна, поскольку напряженные мышцы одного сустава могут изменять силы в другом суставе. Оценка походки (если применимо) может быть полезна при оценке биомеханического профиля пациента.
Клиническая оценка не была бы полной без определения целей и плана лечения для достижения этих целей. Собранную информацию следует обсудить с пациентом. Реалистичные цели должны обсуждаться и устанавливаться пациентом, хирургом и специалистом по реабилитации. Пациент должен понимать масштаб операции и график выздоровления.Цели должны соответствовать индивидуальным потребностям пациента. Цели также должны быть функциональными и измеримыми. Пациент должен осознавать свою роль в процессе реабилитации. Соблюдение пациентом режима физической активности и домашних лечебных упражнений жизненно важно для полной реабилитации и успешного исхода [69].
План лечения может быть разработан только при учете клинических результатов комплексного обследования. Специалист по реабилитации должен составить список приоритетных проблем.Затем для решения каждой проблемы можно использовать конкретные стратегии реабилитации. Примеры включают использование криотерапии для контроля или уменьшения боли и излишка суставов, а также упражнения ROM для устранения потери сгибания или разгибания колена. На протяжении всего реабилитационного курса необходимо следить за функциональной прогрессией лечебных упражнений на основе критериев.
Стратегии лечения после артроскопической пластики мениска
Послеоперационное ведение пластики мениска требует более консервативного подхода по сравнению с частичной менискэктомией, чтобы обеспечить успешное заживление пластики.Рекомендации по реабилитации у разных хирургов различаются и остаются противоречивыми [77–84]. Существуют расхождения в величине нагрузки и сгибании колен, разрешенной в ранние послеоперационные сроки, а также в сроках возврата к спортивной деятельности. Барбер сообщил об отсутствии различий в скорости выздоровления между пациентами, которые следовали более консервативной и защитной программе, и пациентами, которые участвовали в более ускоренной программе (весовая нагрузка, упражнения ROM и раннее возвращение к занятиям спортом) [77].Kocabey [81] сообщил об отличных результатах, используя рекомендации по реабилитации, которые были индивидуализированы в зависимости от типа / размера восстановления мениска. При передне-заднем (AP) продольных разрывах ≤3 см нагрузка не была ограничена без корсета, а ROM постепенно позволял сгибать 125 ° в течение 3–6 недель. При продольном разрыве в AP> 3 см нагрузка не ограничивалась фиксированным фиксатором, а предел ROM 0–125 ° был снят на 6–8 неделе. Вернуться в спорт по слезам AP разрешено через 3 месяца. Протоколы комплексного и радиального разрыва мениска изначально ограничивали нагрузку на вес и ROM с корсетом, но были FWB с AROM 0–125 ° к 6–8 неделям.Через 4–5 месяцев после операции пациент вернулся к спорту. Bryant et al. разрешена FWB с костылями и корсетом, заблокированными в разгибании в течение 3 недель после операции, но затем разрешена WBAT и неограниченная ROM со сравнимыми результатами [82]. O’Shea и Shellbourne также сообщили о высоких показателях заживления мениска с помощью реабилитационных программ, которые позволяли неограниченное восстановление мениска после операции с нагрузкой на 3-й день после операции [83]. Нойес и Барбер-Вестин сообщили об очень хороших результатах у 76% пациентов, 87% из которых не имели симптомов через 33 месяца [84].Весовая нагрузка была ограничена в течение первых 4–6 недель в зависимости от типа восстановления, а ROM постепенно увеличивался до 135 ° сгибания в течение 6 недель.
Программы должны быть индивидуализированы в зависимости от типа выполняемой хирургической процедуры, типа восстанавливаемого разрыва мениска и имеющейся в настоящее время фундаментальной научной информации. Следовательно, информация от хирурга относительно классификации разрыва, анатомического места восстановления (сосудистое или несосудистое) и расположения внутри мениска (переднего или заднего) должна напрямую влиять на послеоперационный режим.
Во время опоры на мениски сжимающие силы воздействуют на них. Эти растягивающие силы создают кольцевые напряжения, которые расширяют мениски при растяжении [85]. Morgan et al. продемонстрировали, что разгибание, по-видимому, уменьшает мениск до капсулы, тогда как сгибание вызывает смещение заднего рога из капсулы [49]. Becker et al. сообщили, что сгибание с опорой на весовую нагрузку от полного разгибания до 90 ° увеличивает давление на задний рог примерно в 4 раза [86].Сжимающие нагрузки, прикладываемые при несении веса в полном растяжении после ремонта в вертикальном, продольном направлении или ремонта рукоятки ведра, могут уменьшить мениск и стабилизировать разрыв [65, 85]. При полных операциях с окружными пучками волокон мениска, таких как радиальные разрывы, которые составляют все поперечное сечение или разрывы заднего корня, следует отложить нагрузку, поскольку кольцевые напряжения будут отвлекать края разрыва и затруднять заживление [87].
Мениски перемещаются дорсально при сгибании колена.Это движение зависит не только от угла сгибания, но и от состояния нагрузки [88]. Уокер и Эркман продемонстрировали, что прогрессирующее сгибание колена подвергает мениски большему стрессу [89]. Томпсон и др. продемонстрировали, что мениск перемещается кзади при сгибании; однако движение мениска было минимальным при сгибании менее 60 ° [90]. Таким образом, в ранний период заживления необходимо ограничить сгибание до 60 °.
Ротация большеберцовой кости вызывает большие отклонения мениска в пределах первых 30 ° сгибания [91].Терминальное сгибание сопровождается большим смещением мыщелков назад и вызывает повышенное сжимающее напряжение мениска [86, 92]. Поэтому на ранних этапах реабилитации после восстановления мениска следует избегать глубоких приседаний и ротации большеберцовой кости.
Имеются данные на собачьей модели, что максимальная прочность на разрыв при ремонте мениска достигает 80% к 12 неделям, что предполагает, что комбинация шовного материала / рубца обеспечивает достаточную стабильность для клинического функционирования [93]. Однако многие хирурги откладывают возвращение своих пациентов к основным видам спорта до 4 или более месяцев после операции.
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза I (неделя 0–6)
Рекомендации по реабилитации после восстановления мениска в нашем учреждении разделены на три этапа и представлены в таблице. Первая фаза предназначена для защиты ремонта и обеспечения максимального заживления. Реабилитация начинается сразу после операции. Пациента помещают в двойной вертикальный коленный бандаж, который фиксируется в полном разгибании. Этот корсет используется исключительно для передвижения и сна в течение первых 4–6 послеоперационных недель.В случае вертикальных продольных разрывов ковша и вертикальных продольных разрывов начинается прогрессивная программа допустимой нагрузки на ручку ковша. При радиальном или более сложном ремонте нагрузка будет ограничиваться касанием пальца ноги в течение 4–6 недель, поскольку сжимающая нагрузка может отвлекать от этого ремонта. Нагрузку с коленом в прогрессивном сгибании избегают до 4–6 недель, так как в этом положении мениск подвергается большему напряжению [89].
Таблица 2
Рекомендации по восстановлению восстановления мениска
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза I (неделя 0-6) |
|---|
| Цели: |
| • Акцент на полное пассивное расширение |
| • Избавьтесь от послеоперационной боли / отека |
| • Диапазон движений → сгибание на 90 ° |
| • Восстановите контроль четырехглавой мышцы |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте активного сгибания колена |
| • Избегайте передвижения без фиксации корсета при 0 ° до 4 недель |
| • Избегайте длительного стояния / ходьбы |
| Стратегии лечения: |
| • Вытягивание полотенец, висение на животе, и Т. Д. |
| • Повторное обучение четырехглавой мышцы (квадрицепсы с EMS или EMG) |
| • Прогрессивная опора веса PWB → WBAT с фиксацией скобы под углом 0 ° с помощью костылей |
| o Подшипник с касанием пальца ноги для сложных или радиальных разрывы |
| • Мобилизация надколенника |
| • Сгибание / разгибание с помощью ctive-Assisted 90 → 0 ° Упражнение |
| • SLR (все плоскости) |
| • Прогрессивные упражнения на бедро с сопротивлением |
| • Proprioception Board (двусторонняя нагрузка) |
| • Водная терапия — прогулки в бассейне или подводная беговая дорожка (неделя 4-6) |
| • Эргометрия с коротким шатуном (если ROM> 85 °) |
| • Жим ногами (двусторонний / 60 → дуга 0 °) (если ROM> 85 °) |
| • Изометрия четырехглавой мышцы OKC (субмаксимальная / двусторонняя при 60 °) (если ROM> 85 °) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей как переносится |
| • Растяжение подколенного сухожилия и голени |
| • Криотерапия |
| • Подчеркнуть соблюдение пациентом программы терапевтических упражнений в домашних условиях, весовой нагрузки и диапазона мер предосторожности при движении / прогрессирования |
| Критерии улучшения: |
| • Способность SLR без отставания четырехглавой мышцы |
| • ROM 0 → 90 ° |
| • Продемонстрировать способность переносить односторонний вес (вовлеченная конечность) без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 2 ( Неделя 6-14) |
| Цели: |
| • Восстановить полную ROM |
| • Восстановить нормальную походку (не анталгическую) |
| • Продемонстрировать способность подниматься и спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| • Улучшить выносливость ADL |
| • Улучшить нижнюю e xtremity гибкость |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте взаимного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет обеспечен адекватный контроль четырехглавой мышцы и выравнивание нижних конечностей |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте бега и занятий спортом |
| Стратегии лечения: |
| • Прогрессивная нагрузка на вес / WBAT с костылями / тростью (скоба открыта от 0 до 60 °), при хорошем контроле квадрицепса (хороший подход квадрицепса / способность SLR без задержки или боли) |
| • Водная терапия — передвижение по бассейну или подводная беговая дорожка |
| • Костыли / трость D / C при неанталгической походке |
| • Ортез изменен на предпочтительный MD (скоба Unloader, Рукав надколенника и т. Д.) |
| • Активно-вспомогательные упражнения на диапазон движений |
| • Мобилизация надколенника |
| • SLR (все плоскости) с отягощениями |
| • Прогрессивные проксимальные упражнения с сопротивлением |
| • Тренировка нервно-мышечной системы (двусторонняя → Односторонняя поддержка) |
| o Аппарат для равновесия, поверхность из пены, возмущения |
| • Эргометрия короткого шатуна ° → Стандартная эргометрия (если ROM колена> 115 °) |
| • Жим ногами (двусторонняя / эксцентрическая / односторонняя прогрессия ) |
| • Программа приседаний (PRE) 0 ° → 60 ° |
| • Изотоника четырехглавой мышцы OKC (безболезненная дуга движения) |
| • Запуск программ прямого шага вверх и шаг вниз |
| • Stairmaster |
| • Ретроградная беговая дорожка для передвижения |
| • Растяжка четырехглавой мышцы |
| • Эл. Тренажер |
| • Тест прямого снижения (NeuroCom) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей в соответствии с переносимостью |
| • Криотерапия |
| • Подчеркните соблюдение пациентом программы лечебных упражнений в домашних условиях |
| Критерии для Повышение квалификации: |
| • ROM до WNL |
| • Возможность спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14-22) |
| Цели : |
| • Продемонстрировать способность бегать без боли |
| • Максимально увеличить силу и гибкость, чтобы соответствовать требованиям повседневной жизни |
| • Хмелевой тест> 85% симметрии конечностей |
| • Изокинетический тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Отсутствие внимания к спортивным движениям. |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость с программой тренажерного зала для поддержания и прогрессирования программы лечебных упражнений при выписке |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте занятий спортом до тех пор, пока не наберет достаточную силу и не достигнет уровня MD. |
| Стратегии лечения: |
| • Программа приседаний с прогрессом <сгибание на 90 ° |
| • Выпады |
| • Беговая дорожка ретроградного типа |
| • Начать программу бега вперед (беговая дорожка) через 4 месяца после операции, если шаг 8 дюймов удовлетворительный |
| • Продолжить программы повышения квалификации и гибкости LE |
| • Программа ловкости / для конкретного вида спорта (спортивный шнур) |
| • Запустите плиометрическую программу, когда продемонстрировано достаточное основание силы |
| • Изотоническое сгибание / разгибание колена (дуга без боли и крепитации) |
| • Изокинетическая тренировка (быстрые → умеренные → медленные скорости) |
| • Функциональное тестирование (Hop Test) |
| • Изокинетическое тестирование |
| • Программа домашних терапевтических упражнений: на основе оценки |
| Критерии улучшения: |
| • Бег без симптомов и спортивная ловкость |
| • Хоп-тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Изокинетический тест> 85% симметрии конечностей |
| • Отсутствие понимания специфических спортивных движений |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость от программы тренажерного зала для поддержания и развития программа лечебной физкультуры при выписке |
Па Он проинструктирован в упражнениях ROM для достижения полного разгибания, и рекомендуемая степень сгибания. Упражнения AAROM выполняются с ограничением сгибания до 90 ° в течение начальной (4–6 недель) фазы защиты.Ремонт заднего рога ограничивается 70 ° в течение первых 4 недель, а затем прогрессирует по мере переносимости. На этом этапе избегают активного или сопротивляемого сгибания колена из-за прикрепления полуперепончатой мышцы к медиальному мениску и подколенной мышцы к латеральному мениску [94].
Через 4–6 недель после операции шарнирный бандаж открывается на 60 ° для обеспечения ROM во время ходьбы. Тренировка походки с использованием бассейна или подводной беговой дорожки используется для разгрузки пораженной конечности.Костыли разряжаются, когда демонстрируется неанталгическая походка. Крайне важно обеспечить соблюдение предписанного статуса несущей способности и допуска ROM на ранней стадии реабилитации. Эти меры предосторожности необходимо постоянно усиливать для пациента, чтобы обеспечить оптимальную среду для заживления мениска.
Перевоспитание четырехглавой мышцы проводится после первого дня операции, когда пациенту инструктируют выполнять упражнения по установке четырехглавой мышцы с свернутым полотенцем под хирургическим коленом.Электростимуляция и / или биологическая обратная связь могут использоваться, если пациент демонстрирует ингибирование четырехглавой мышцы (рис.).
Установка четырехглавой мышцы с использованием устройства электрической стимуляции коленного сустава (NeuroTech Biomedical Research, Голуэй, Ирландия)
Подъем прямой ноги в нескольких плоскостях поощряется для развития проксимальной силы. К этим упражнениям добавляются отягощения (прогрессивные упражнения с сопротивлением), если они переносятся вместе с тренажерами, для дальнейшего продвижения проксимального укрепления.
Исследования показывают, что определенный уровень деафферентации возникает после травмы сустава нижних конечностей [95]. Поскольку центральная нервная система получает пониженную сенсорную информацию, снижается способность адекватно стабилизировать нижнюю конечность [95, 96]. Попытки восстановить потерю проприоцепции начинаются, как только пациент демонстрирует способность нести 50% своего веса. Коромысло с двусторонней опорой используется, начиная с сагиттальной плоскости, а затем продвигается к более сложной корональной плоскости.Компьютеризированная платформа балансировки может использоваться для обратной связи с пациентом (рис.).
Тренировка динамической стабилизации с использованием системы баланса Biodex (Biodex Medical Systems, Ширли, штат Нью-Йорк).
По мере того, как ROM сгибания увеличивается до более чем 85 °, в программу терапевтических упражнений вводятся некоторые упражнения OKC и CKC. Двусторонний жим ногами и мини-приседания выполняются с дугой движения 60 ° −0 °. Изометрические упражнения четырехглавой мышцы выполняются субмаксимально при сгибании 60 °. Стационарная езда на велосипеде добавляется к программе реабилитации за счет использования эргометра с коротким шатуном (90 мм).
Упражнения на растяжку подколенных сухожилий и икр добавлены как в официальные, так и в домашние лечебные программы. Криотерапия и электрическая стимуляция (TENS) могут использоваться для снятия боли. Программы домашних лечебных упражнений постоянно обновляются [97].
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза 2 (неделя 6–14)
Вторая послеоперационная фаза после восстановления мениска посвящена восстановлению нормальной ROM в пораженном колене и повышению мышечной силы до уровня, необходимого для повседневной активности жизнь.
Демонстрация нормальной походки — ранняя цель этого этапа. Упражнения AAROM выполняются в соответствии с допустимыми условиями с целью достижения полной ROM к концу этой фазы. По мере того, как ROM улучшается до 110 ° → 115 °, езда на велосипеде расширяется до стандартного 170-миллиметрового эргометра. Растяжение четырехглавой мышцы добавляется, когда диапазон движений увеличивается до более чем 120 °. Упражнение на жим ногами перейдет в эксцентрическую и, в конечном итоге, одностороннюю тренировку с использованием большего диапазона движений (<90 °). Программа приседаний с прогрессивным сопротивлением начинается с использования физиобара для поддержки и комфорта внутри дуги движения 60 ° → 0 °.Программа шага вперед начинается с последовательной высоты шага (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов). Лестница и эллиптический тренажер включаются, если позволяют симптомы. Ретроградная ходьба на беговой дорожке на прогрессивных процентных наклонах используется для облегчения укрепления четырехглавой мышцы. Когда демонстрируется полная ROM и улучшенный контроль квадрицепса, упражнения на изотоническое разгибание коленного сустава OKC выполняются внутри безболезненной / без крепитации дуги движения. Двустороннее разгибание колен начинается перед односторонним упражнением.
Программа прямого понижения запускается при последовательном увеличении высоты (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов).Целью функциональной силы в конце этой фазы является демонстрация пациентом безболезненного спуска с 8-дюймовой ступени с адекватным контролем нижних конечностей без отклонений (рис.). Через 14 недель после операции выполняется тест Forward Step Down [98], который помогает объективно измерить функциональную силу мышц нижних конечностей. Тест предполагает, что пациент спускается с 8-дюймовой ступеньки на силовую пластину как можно медленнее и контролируется каждой ногой, насколько это возможно. При отклонениях наблюдается контроль нижних конечностей.Рассчитывают среднее значение удара и сравнение конечностей и сравнивают с установленными нормами 10% веса тела и 85% симметрии соответственно.
Шаг вперед с 8-дюймового шага, демонстрирующий контроль четырехглавой мышцы в послеоперационной конечности.
Нервно-мышечная тренировка расширена и включает упражнения на одностороннее равновесие, такие как упражнения на контралатеральной резинке и тренировку систем равновесия. По мере освоения этих видов деятельности специалист по реабилитации может включать менее устойчивые поверхности (поролоновые ролики, качалки и т. Д.).), а также тренировку возмущения к этим видам деятельности для дальнейшего ускорения нервно-мышечного развития.
Достижение ROM и мышечной силы имеет решающее значение для безопасного продвижения по программе реабилитации. Например, следует избегать возвратно-поступательного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет продемонстрировано достаточное основание силы нижних конечностей. Боль при выполнении упражнений на постоянную работу и укрепляющих упражнений — лучший показатель того, когда следует изменить выбор лечения. Следует постоянно контролировать пателлофеморальные симптомы.
Домашняя программа лечебных упражнений пациента постоянно обновляется на основе оценочных данных и функционального уровня.
Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14–22)
Фокус заключительной фазы реабилитации после восстановления мениска направлен на оптимизацию функциональных возможностей и подготовку пациента / спортсмена к безопасному возвращению к занятиям спортом.
Через 4 месяца после операции, с учетом симметричного ПЗУ и демонстрации контроля четырехглавой мышцы, запускается программа бега на беговой дорожке.Ретроградному бегу предшествует прямой ход. Изначально рекомендуется делать упор на скорость на короткие дистанции по сравнению с бегом на более медленные дистанции.
Продолжаются программы укрепления и гибкости нижних конечностей. Введены расширенные силовые упражнения, включая изокинетические и плиометрические тренировки. Плиометрические тренировки должны следовать функциональной последовательности с отслеживанием и прогрессированием компонентов скорости, интенсивности, нагрузки, объема и частоты. Действия начинаются с простых упражнений и переходят к более сложным упражнениям (например,г. прыжки на двух ногах по сравнению с упражнениями на ящик). Упражнения на ловкость вводятся с учетом требований индивидуального вида спорта, например замедление, резка, спринт. Специалист по реабилитации должен обязательно наблюдать любые опасения во время прогрессирования аджилити.
Для количественной оценки силы и мощности выполняются изокинетические и функциональные испытания. Цели изокинетического тестирования включают менее 15% дефицита среднего пикового крутящего момента четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия и общей работы при тестовых скоростях 180 ° и 300 ° / с.Функциональное тестирование связывает определенные компоненты функции и фактическую задачу и предоставляет прямые доказательства, подтверждающие функциональное состояние. Тест на прыжок на одной ноге [99] и тест на перекрестный прыжок [100] выполняются с целью достижения 85% оценки симметрии конечностей.
Результаты этих тестов вместе с любыми другими относящимися к делу клиническими находками, включая отсутствие опасений относительно спортивных движений, представляются обращающемуся хирургу-ортопеду для окончательного определения участия в занятиях спортом [88].
Реабилитация после восстановления мениска
Abstract
Становится все более очевидным, что мениск играет важную роль в продлении жизни коленного сустава. Достижения хирургических хирургов-ортопедов в хирургических методах восстановления травмированных менисков привели к лучшим долгосрочным результатам, уменьшив частоту дегенерации суставного хряща. Также были достигнуты успехи в методах реабилитации после восстановления мениска. Эти методы наряду с разумными принципами реабилитации, включающими прогрессирование на основе критериев, способствовали отличным результатам и более раннему возвращению к нормальной жизнедеятельности и занятиям спортом.Обсуждаются роль мениска, последние достижения в области хирургического восстановления и современные методы послеоперационной реабилитации, применяемые специалистами по спортивной реабилитации.
Ключевые слова: Колено, мениск, хирургия, реабилитация
Введение
Население в целом стало более физически активным, и люди остаются активными дольше. Травмы мениска стали очень распространенными среди профессиональных спортсменов и спортсменов-любителей и являются одним из наиболее частых показаний к хирургическому вмешательству на колене [1].
Хотя частоту патологии мениска трудно оценить, повышенная физическая активность увеличивает риск повреждения этих структур. Hede и соавторы [2] сообщили, что среднегодовая частота разрывов мениска составляет 9,0 у мужчин и 4,2 у женщин на 10 000 жителей. Было обнаружено, что слезы чаще встречаются в третьем, четвертом и пятом десятилетиях жизни.
В последние десятилетия все яснее становится, что иссечение мениска приводит к дегенерации суставного хряща [3–5].Было обнаружено, что дегенеративные изменения прямо пропорциональны количеству удаленного мениска [6]. Даже частичная менискэктомия приводит к более высокой, чем обычно, нагрузке на подлежащий суставной хрящ [6–10]. Исследование Seedhom и Hargreaves vitro показало, что удаление от 16% до 34% мениска привело к увеличению контактных сил на 350% [10].
Таким образом, общепризнано, что количество удаляемой ткани мениска следует минимизировать, отремонтировать или заменить [7–9].В этой статье основное внимание будет уделено текущим стратегиям лечения, используемым при реабилитации людей, перенесших процедуру восстановления мениска.
Фундаментальные науки
Менисковый хрящ играет решающую роль в функционировании и биомеханике коленного сустава. Мениск влияет на несение нагрузки, передачу нагрузки, поглощение ударов, стабильность суставов, смазку суставов и конгруэнтность суставов [11–13].
Коленные мениски (медиальный и латеральный) представляют собой полулунные диски клиновидной формы, состоящие из фиброзно-хрящевой ткани, расположенные между большеберцовой костью и мыщелками бедренной кости.Латеральный мениск имеет О-образную форму, а медиальный мениск С-образной формы с большим задним рогом.
Мениски прикрепляются к большеберцовой кости коронарными связками и прямым введением переднего и заднего рогов в кость. Мениски также прикрепляются к суставной капсуле. Медиальный мениск прикрепляется к глубокому слою медиальной коллатеральной связки, а латеральный мениск свободно прикрепляется к капсуле бокового сустава. Задний рог бокового мениска прикрепляется к бедренной кости через мениско-бедренную связку.Капсульные крепления медиального мениска более надежны, чем латерального мениска [14, 15].
Мениски примерно на 75% состоят из коллагена I типа [16]. Коллаген типов II, III, IV и V также присутствует. Большинство коллагеновых волокон ориентированы по окружности, чтобы противостоять силам растяжения и содержат кольцевые напряжения, возникающие при нагрузке на тело [17]. Радиально ориентированные «стяжки» скрепляют периферийные волокна вместе и обеспечивают сопротивление сдвигу [18].
Каждый мениск анатомически разделен на горизонтальные трети: задний рог, середину тела и передний рог.При рассмотрении кровоснабжения мениски делятся на вертикальные трети. Наиболее периферические 20–30% медиального мениска и 10–25% периферического латерального мениска получают обильное кровоснабжение из медиальной и латеральной коленчатых артерий [19].
Васкуляризация уменьшается по мере приближения к внутренней части мениска и становится зависимой от диффузии [20]. Из-за плохого кровоснабжения слезы, которые распространяются на внутреннюю бессосудистую область, с трудом заживают.Arnoczky и Warren сообщили, что для заживления разрыва мениска разрыв должен контактировать с областью периферических сосудов [19].
Свободные нервные окончания (ноцицепторы) и 3 различных механорецептора (тельца Руффини, тельца Пачиниана и органы сухожилия Гольджи) могут быть найдены в рогах и на внешних двух третях тела менисков [20–23]. Таким образом, мениски могут служить проприоцептивными структурами, обеспечивая механизм обратной связи для определения положения суставов [24, 25].Карахан и др. продемонстрировали, что пациенты с частичной менискэктомией имели значительную потерю чувства положения коленного сустава при углах сгибания колена 60 и 75 ° в среднем через 2 года наблюдения [24 •].
Дистальная поверхность бедренной кости выпуклая и опирается на относительно плоское большеберцовое плато, тогда как вогнутая проксимальная поверхность мениска углубляет суставные ямки большеберцовой кости, создавая большее совпадение с мыщелками бедренной кости [26, 27]. Чтобы сохранить эту конгруэнтность во время сгибания коленного сустава, весь мениск перемещается кзади на плато большеберцовой кости, чтобы приспособиться к откату бедренной кости на плато большеберцовой кости, и, в частности, передний рог демонстрирует большие смещения, чтобы оставаться в тесном контакте с уменьшающимся диаметром мыщелки бедра [26, 28 •, 29].Таким образом, мениск стабилизирует коленный сустав и способствует принятию нагрузки и амортизации [22].
Мениски занимают 60% площади контакта между поверхностями большеберцового и бедренного хрящей и передают 50% сжимающих сил сустава при полном разгибании и примерно 85% нагрузки при разгибании на 90 ° [30]. Латеральный мениск принимает на себя 70% нагрузки, передаваемой через латеральный отсек, в то время как медиальный мениск и суставной хрящ разделяют нагрузку через медиальный отсек [31].
Было показано, что медиальный мениск существенно ограничивает переднее смещение большеберцовой кости [12]. Латеральный мениск более подвижен, чем медиальный, и может поворачиваться на 15–20 ° [32].
Функция мениска отражается в его анатомии, потому что его клетки и внеклеточный матрикс расположены таким образом, что сжимающие силы, напряжения сдвига, направленные по окружности силы и растягивающие кольцевые напряжения могут выдерживаться и оптимально перенаправляться [31, 33, с. 34].
Механизм повреждения
Мениск может выйти из строя по механическим или биохимическим (дегенеративным) причинам [35]. Бесконтактные силы — наиболее частый механизм повреждения менисков [12]. Эти напряжения возникают в результате внезапного ускорения или замедления в сочетании с изменением направления (силы вращения), которое захватывает мениски между большеберцовой и бедренной костью, что приводит к разрыву. В прыжковых видах спорта, таких как баскетбол и волейбол, дополнительный элемент вертикальной силы с угловым моментом (варусный или вальгусный) при приземлении может способствовать травме мениска.Этот сценарий может увеличить вероятность разрыва, когда силы гиперэкстензии или гиперфлексии сопровождают значительное вращение между поверхностями сустава.
Контактные травмы, связанные с вальгусной или варусной силой, способствовали развитию патологии мениска. Повреждения связки ACL или MCL или их обоих, при которых происходит повышенное смещение большеберцовой кости, могут смещать мениски из их периферических прикреплений и приводить к разрыву. При хронической недостаточности ПКС частота патологии мениска может приближаться к 98% [36].Было обнаружено, что частота повреждения медиального мениска выше, чем на боковой стороне (86,9% против 28,9%) в этой популяции [37].
Дегенеративные поражения мениска часто встречаются у пожилых людей. Мениски становятся более жесткими и менее податливыми с возрастом [38]. Было замечено, что ткань мениска пациентов старше 40 лет имеет меньшую клеточность и меньшую реакцию заживления, чем ткань более молодых пациентов [39].
Наиболее распространенными типами разрывов мениска являются вертикальные продольные, косые, дегенеративные, радиальные и горизонтальные [40].Поражения мениска проявляются различными клиническими симптомами, такими как боль, выпот, запирание и стойкая болезненность очаговых суставов. Смещенные разрывы, такие как разрывы ручки ведра, могут вызывать эпизоды запирания и «уступки». Несмещенные разрывы могут изменять подвижность мениска и вызывать аномальные тяговые нагрузки на капсулу и синовиальную оболочку, что приводит к боли и отеку [41].
Хирургическое лечение (обзор восстановления мениска)
Хирургические варианты включают менискэктомию (частичную или полную), восстановление мениска или трансплантацию мениска.Тип разрыва мениска, его геометрия, место расположения, васкуляризация, размер, стабильность, жизнеспособность или качество ткани, а также сопутствующая патология — все это принимается во внимание при определении того, следует ли резектировать или восстанавливать повреждение мениска [42]. В процессе принятия управленческого решения можно принимать во внимание физическое здоровье, уровень активности и стремления пациента. Сопутствующие заболевания, такие как болезнь сердца, ожирение, осевое выравнивание и дегенеративное заболевание суставов, учитываются в процессе принятия решения об удалении, восстановлении, замене или даже избежании хирургического вмешательства.Также учитываются стремления пациентов.
Усовершенствованные хирургические методы наряду с передовыми инструментами и методами ремонта позволили хирургам-ортопедам восстановить мениски, которые когда-то считались неподдающимися лечению. О первом сообщении о восстановлении мениска сообщил Annandale в 1885 году [43]. Методы восстановления мениска эволюционировали от наложения швов на разорванный мениск посредством артротомии до артроскопии. Опубликованные результаты восстановления мениска подтвердили благоприятный успех при длительном наблюдении более чем у 70–90% пациентов [44–48].Клинические исследования показали, что скорость заживления после ремонта латерального мениска лучше, чем после восстановления медиального мениска [49–51].
Цель восстановления мениска — дать возможность разорванным краям мениска зажить после того, как они были зафиксированы швами. Наиболее важным фактором при определении возможности восстановления является расположение разрыва, поскольку разрывы сосудистой периферии мениска могут вызвать заживление. Идеальный разрыв — это острый вертикальный продольный разрыв периферической трети мениска у молодого пациента, у которого стабильно колено или будет сопутствующая реконструкция ACL [52].Радиально ориентированные разрывы заднего рога мениска могут быть заживлены из-за обильного кровоснабжения в этой области. Восстановление разрывов, выходящих на 4–5 мм за периферический край мениска, традиционно не приветствовалось из-за вопросов, касающихся заживления. потенциал и возможность повторных разрывов
У молодых пациентов восстановление мениска может рассматриваться при разрывах, которые распространяются на центральную бессосудистую зону мениска. Рубман и его коллеги сообщили, что 159 (80%) из 198 колен, в которых был восстановлен разрыв в центральной бессосудистой зоне, не имели симптомов на момент наблюдения [48].Arnocsky et al. продемонстрировали, что введение фибринового сгустка в бессосудистую зону дефекта мениска способствует заживлению на модели у собак [53].
Разрывы лоскута и горизонтальные разрывы скалывания обычно не подлежат ремонту. Радиальные разрывы в средней части мениска плохо заживляют [54]. Хотя и острые, и хронические разрывы могут быть успешно заживлены, клинические исследования показали лучшую скорость заживления после острого заживления [55, 56].
Хирургические процедуры по восстановлению мениска разнообразны.При относительно стабильных слезах в литературе сообщается об использовании растираний и трепанации [57–59]. Методы артроскопической пластики мениска можно разделить на три техники, основанные на наложении швов. Они включают в себя ремонт изнутри, снаружи и внутри.
Артроскопическая хирургическая техника «наизнанку» включает наложение швов через мениск внутри сустава, а затем швы завязывают за пределами суставной капсулы [60]. (Рисунок) Этот метод оказался успешным при разрывах средней трети и, в некоторой степени, разрывах задних рогов [61, 62].
Восстановление мениска наизнанку: Артроскопическая хирургия наизнанку-наружу включает наложение швов на мениск внутри сустава, а затем швы завязывают снаружи суставной капсулы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Техника артроскопической хирургии снаружи внутрь была разработана Уорреном как метод снижения риска повреждения малоберцового нерва во время артроскопической пластики бокового мениска. Процедура включает наложение шва с узлом шелковицы на одну сторону от разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы [63, 64] (рис.). Этот метод был рекомендован для восстановления разрывов в области средней трети и передних рогов [65].
Ремонт мениска снаружи внутрь: Артроскопическая хирургия снаружи внутрь включает наложение шва на одну сторону разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Артроскопическая хирургическая техника «все изнутри» включает в себя установку шовных фиксаторов, биоразлагаемых винтов, дротиков и / или «стрел» через артроскопический портал для стабилизации разрыва [66].К устройствам относятся T-fix (Acufex Microsurgical Inc., Мэнсфилд, Массачусетс) и Meniscal Arrow (BIONX, Malvem, PA). Поскольку при этом не используются разрезы, метод «все изнутри» позволяет снизить риск ятрогенного нервно-сосудистого поражения. Этот метод дает хорошие результаты при разрыве заднего рога [66–68].
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском (таблица)
Таблица 1
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском
| Индивидуальная программа: учитывать состояние до травмы |
|---|
| Применить рабочие знания Фундаментальные науки в программе реабилитации |
| Реабилитация основывается на текущих клинических исследованиях |
| Командный подход к реабилитации: обязанности и коммуникация |
| Соблюдайте правила реабилитации |
| Правило № 1: Создайте безопасную среду |
| Правило № 2: Не причиняйте боль пациенту |
| Правило № 3: Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2 |
| Следуйте функциональному прогрессу |
| Следуйте руководствам, основанным на оценке |
Индивидуальная программа: учитывать до травмы статус
Нет двух пациентов с мениском с одним и тем же диагнозом, которые имели бы одинаковый диагноз.Следовательно, наиболее важным принципом, которым руководствуется программа реабилитации после операции по восстановлению мениска, является индивидуализация [69]. Состояние пациента до травмы необходимо серьезно учитывать, поскольку разные пациенты находятся в разном физическом состоянии во время их первоначальной оценки. Пациент может быть элитным спортсменом, спортсменом-любителем или не спортсменом со слабой физической подготовкой.
Специалист по реабилитации должен учитывать осевое положение пациента.Habata et al. сообщили о связи между атравматическим разрывом медиального мениска и варусной деформацией [70]. Пациенты с восстановлением медиального мениска с варусной деформацией и пациенты с восстановлением латерального мениска с вальгусной деформацией могут нуждаться в более консервативном подходе при реабилитации, поскольку сжимающие нагрузки в соответствующем пораженном отделе выше. Хирурги могут отложить перенос веса и / или поместить этих людей в разгрузочную скобу.
Примените практические знания фундаментальных наук к программе реабилитации.
Для оказания качественной помощи людям, перенесшим операцию по восстановлению мениска, необходимо глубокое понимание функции и биомеханики мениска.Знание того, как и когда мениски подвергаются нагрузке во время повседневной деятельности, а также при выполнении определенных упражнений, поможет специалисту по реабилитации безопасно продвинуть пациента по реабилитационному курсу и оптимизировать функциональный результат. Понимание воспалительного процесса и природы заживления тканей неоценимо для безопасной подготовки пациента к возвращению к желаемому уровню активности.
Базируйте реабилитацию на текущих клинических исследованиях
Последние рекомендации по реабилитации теперь имеют более научное обоснование и основу.Специалист по реабилитации должен быть в курсе последних достижений в хирургических процедурах, клинической оценке и методах лечения, чтобы гарантировать, что современные вмешательства используются для достижения оптимального результата.
Командный подход к реабилитации: обязанности и общение
Для успешного результата после восстановления мениска хирург-ортопед, специалист по реабилитации и пациент должны ответственно работать вместе, как одна команда. Общение между членами команды жизненно важно.Хирург несет ответственность за выполнение надлежащей хирургической процедуры по устранению поражения мениска, а также за руководство программой послеоперационной реабилитации. Обсуждение процедуры или предоставление специалисту по реабилитации копии оперативной записи поможет клиницисту понять все послеоперационные меры предосторожности (статус нагрузки, ограничения движений и т. Д.) И разработать реалистичные и измеримые цели. Хирургическая техника, включая количество разрезов, расположение и характер восстановления мениска, имеет прямое влияние на ход реабилитационной программы пациента.Чем больше будет расслоение мягких тканей, особенно капсульных, тем больше будет гемартроза и мышечного торможения в послеоперационном периоде [71].
Хирург должен также сообщить специалисту по реабилитации любые связанные с ним обнаруженные патологии. Пациентам с дегенеративным заболеванием суставов может потребоваться больше времени для реабилитации и более медленным терапевтическим прогрессом, чем у пациентов с нетронутыми суставными поверхностями. Пациенты с хондромаляцией надколенника не могут быть кандидатами на выполнение определенных изотонических или изокинетических упражнений на разгибание колена.Пациентам с коленным суставом с недостаточностью ACL потребуется усиленная проприоцептивная и нервно-мышечная подготовка в программе терапевтических упражнений.
Обязанности врача, назначенного пациенту с восстановлением мениска, включают: знание самых современных подходов к реабилитации этой группы населения и общение с хирургом относительно состояния пациента и соблюдения терапевтических рекомендаций врача и специалиста по реабилитации. .
Пациент тоже играет важную роль.Пациенту следует придерживаться рекомендаций хирурга и реабилитолога. Это включает соблюдение предписанных домашних лечебных упражнений и рекомендуемых изменений активности в их распорядке дня. В неделе 168 часов, но пациент может находиться под наблюдением врача-реабилитолога только три раза в неделю в течение 3 часов (2%). Это оставляет пациента ответственным за свой собственный уход в течение 165 часов (98% времени). Поэтому соблюдение пациентом режима лечения является обязательным условием для успешного исхода.
Соблюдайте правила реабилитации
Правила реабилитации, описанные Греем [72], можно легко применить к пациентам, перенесшим травму мениска или перенесшим хирургическую операцию по устранению поражения мениска.
Правило №1. Создайте безопасную среду
Специалист по реабилитации должен использовать свои знания в области фундаментальных наук, чтобы гарантировать, что предписанные упражнения или действия не повлияют на заживление восстановленных менисков… Например: поддерживайте весовую нагрузку и меры предосторожности ROM после комплекса процедура восстановления мениска.
Правило № 2 Не причиняйте боль пациенту
Назначьте упражнения и действия, которые не вызывают боли. Таким образом лучше всего можно добиться увеличения ROM, силы и гибкости. Изменения могут быть внесены путем адаптации безболезненных дуг движения к укрепляющему оборудованию и функциональным упражнениям. Также важно посоветовать пациентам не пораниться. Следовательно, подмножество этого правила может быть таким: «Не позволять пациенту причинять боль пациенту». Этого можно достичь, если пациенты будут внимательно следить за своим коленом и изменять уровень своей активности в соответствии с их текущим состоянием.
Правило №3. Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2
Специалист по реабилитации может быть агрессивным до тех пор, пока во время предписанных лечебных упражнений поддерживается безопасная среда, и пациент не жалуется на боли в коленях во время упражнения или активности. Цели спортсменов часто высоки, и быстрое возвращение к занятиям спортом является главным приоритетом. Следование этим правилам может привести к безопасному, быстрому и оптимальному результату.
Следить за функциональным прогрессом
Функциональный прогресс был определен Кегеррейсом как упорядоченная последовательность действий, позволяющая приобретать или повторно приобретать навыки, необходимые для безопасного и эффективного выполнения спортивных мероприятий [73].Пациенту следует освоить простую деятельность, прежде чем переходить к более сложной деятельности. Следовательно, необходимо установить критерии для обеспечения безопасного прогрессирования.
Первой целью реабилитации после операции по восстановлению мениска является достижение пациентом контроля над квадрицепсом. Это можно продемонстрировать, если пациент поднимет прямую ногу без боли или отставания в разгибателях. Функциональный прогресс может быть улучшен за счет увеличения ROM и увеличения мышечной силы. Следующим критерием прогрессирования является восстановление у пациента нормальной неанталгической походки.Считайте, что «каждый шаг — это терапия», и поощряйте пациента передвигаться с использованием модели походки «исцеление», постепенно увеличивая нагрузку на костыли. Дополнительные используемые стратегии включают уменьшение длины шага, упор на качество передвижения, а не на количество, и использование воды (например, подводной беговой дорожки) для тренировки ходьбы, чтобы постепенно увеличивать нагрузку на коленный сустав.
Ходьба по грудь в воде приводит к снижению веса на 60–75%, а ходьба в воде по пояс — к снижению веса на 40–50% [74, 75].Нормализация походки способствует увеличению ПЗУ.
Затем пациента просят продемонстрировать способность подниматься по лестнице, а затем способность спускаться по лестнице. После демонстрации способности эксцентрично управлять массой тела при спуске по лестнице пациент может начать беговую программу. По мере того, как сила, равновесие и гибкость мышц демонстрируют улучшение, упражнения более высокого уровня, включая развитие ловкости, плиометрические и спортивные мероприятия, вводятся в качестве терапевтических вмешательств.
После восстановления мениска назначенная защитная фаза часто удерживает пациента от этого. естественное развитие.Клиницист и пациент должны соблюдать установленные таким образом ограничения, чтобы оптимизировать результат.
Следуйте рекомендациям, основанным на оценке
Сегодняшние программы реабилитации после операции по восстановлению мениска должны следовать плану, который не так структурирован, как протоколы прошлых лет. Каждый пациент будет прогрессировать в разном темпе. Протоколы могут слишком быстро ускорить выполнение программы для пациента, прогресс которого задерживается, и могут сдерживать пациента, который прогрессирует очень хорошо. Несмотря на соблюдение определенных мер предосторожности, специалисту по реабилитации следует воздерживаться от подхода к лечению, основанного на «поваренной книге».Вместо этого клиницист должен сочетать базовые научные знания и навыки физического осмотра, чтобы направлять пациента через курс реабилитации. Клинические рекомендации, разработанные лечащими врачами и направляющими хирургами, должны включать гибкие временные рамки для прогрессирования, чтобы обеспечить индивидуализацию, например: «неделя 4-6 — прекратите использование костылей, когда демонстрируется неанталгическая походка» по сравнению с «неделя 6 — прекратите использование костылей на передвижение. Постоянная переоценка состояния пациента жизненно важна для обеспечения последовательного и безопасного продвижения программы.Слишком быстрое прогрессирование терапии или нормальной функциональной активности в повседневной жизни демонстрируется усилением излияний и болью. Скорее всего, это связано с мышечной усталостью, из-за которой суставные поверхности остаются незащищенными от сил сжатия. Поэтому программы лечебной физкультуры часто необходимо модифицировать на основе изменений субъективных и объективных данных [76].
Комплексная оценка устанавливает исходный уровень, по которому измеряется прогресс. Подробный анамнез показывает механизм травмы, то, как изначально лечили травму, медицинский диагноз, включая обследование (рентгенограммы, МРТ и т. Д.), дату операции и послеоперационное ведение.
Наблюдения документируют статус веса пациента, отклонения походки, излияние в суставы, атрофию мышц и выравнивание суставов. Внимание к субъективным жалобам пациента имеет первостепенное значение на протяжении всего реабилитационного процесса. Сообщения о боли (расположение и описание), отсутствии подвижности и слабости имеют прямое влияние на ход реабилитационной программы. Медицинский осмотр должен документально подтвердить наличие активного (AROM) и пассивного диапазона движений (PROM).Измерения обхвата следует проводить над, на и под каждым коленным суставом для сравнения для оценки атрофии мышц.
Ручное мышечное тестирование может выявить проксимальную или дистальную слабость или мышечный дисбаланс. Тестирование квадрицепса часто нецелесообразно сразу после операции. Следует оценить нервно-сосудистую целостность. Оценка ориентации и отслеживания надколенника, где это необходимо, может предоставить ценную информацию, когда упражнения по укреплению четырехглавой мышцы будут реализованы позже.Оценка гибкости важна, поскольку напряженные мышцы одного сустава могут изменять силы в другом суставе. Оценка походки (если применимо) может быть полезна при оценке биомеханического профиля пациента.
Клиническая оценка не была бы полной без определения целей и плана лечения для достижения этих целей. Собранную информацию следует обсудить с пациентом. Реалистичные цели должны обсуждаться и устанавливаться пациентом, хирургом и специалистом по реабилитации. Пациент должен понимать масштаб операции и график выздоровления.Цели должны соответствовать индивидуальным потребностям пациента. Цели также должны быть функциональными и измеримыми. Пациент должен осознавать свою роль в процессе реабилитации. Соблюдение пациентом режима физической активности и домашних лечебных упражнений жизненно важно для полной реабилитации и успешного исхода [69].
План лечения может быть разработан только при учете клинических результатов комплексного обследования. Специалист по реабилитации должен составить список приоритетных проблем.Затем для решения каждой проблемы можно использовать конкретные стратегии реабилитации. Примеры включают использование криотерапии для контроля или уменьшения боли и излишка суставов, а также упражнения ROM для устранения потери сгибания или разгибания колена. На протяжении всего реабилитационного курса необходимо следить за функциональной прогрессией лечебных упражнений на основе критериев.
Стратегии лечения после артроскопической пластики мениска
Послеоперационное ведение пластики мениска требует более консервативного подхода по сравнению с частичной менискэктомией, чтобы обеспечить успешное заживление пластики.Рекомендации по реабилитации у разных хирургов различаются и остаются противоречивыми [77–84]. Существуют расхождения в величине нагрузки и сгибании колен, разрешенной в ранние послеоперационные сроки, а также в сроках возврата к спортивной деятельности. Барбер сообщил об отсутствии различий в скорости выздоровления между пациентами, которые следовали более консервативной и защитной программе, и пациентами, которые участвовали в более ускоренной программе (весовая нагрузка, упражнения ROM и раннее возвращение к занятиям спортом) [77].Kocabey [81] сообщил об отличных результатах, используя рекомендации по реабилитации, которые были индивидуализированы в зависимости от типа / размера восстановления мениска. При передне-заднем (AP) продольных разрывах ≤3 см нагрузка не была ограничена без корсета, а ROM постепенно позволял сгибать 125 ° в течение 3–6 недель. При продольном разрыве в AP> 3 см нагрузка не ограничивалась фиксированным фиксатором, а предел ROM 0–125 ° был снят на 6–8 неделе. Вернуться в спорт по слезам AP разрешено через 3 месяца. Протоколы комплексного и радиального разрыва мениска изначально ограничивали нагрузку на вес и ROM с корсетом, но были FWB с AROM 0–125 ° к 6–8 неделям.Через 4–5 месяцев после операции пациент вернулся к спорту. Bryant et al. разрешена FWB с костылями и корсетом, заблокированными в разгибании в течение 3 недель после операции, но затем разрешена WBAT и неограниченная ROM со сравнимыми результатами [82]. O’Shea и Shellbourne также сообщили о высоких показателях заживления мениска с помощью реабилитационных программ, которые позволяли неограниченное восстановление мениска после операции с нагрузкой на 3-й день после операции [83]. Нойес и Барбер-Вестин сообщили об очень хороших результатах у 76% пациентов, 87% из которых не имели симптомов через 33 месяца [84].Весовая нагрузка была ограничена в течение первых 4–6 недель в зависимости от типа восстановления, а ROM постепенно увеличивался до 135 ° сгибания в течение 6 недель.
Программы должны быть индивидуализированы в зависимости от типа выполняемой хирургической процедуры, типа восстанавливаемого разрыва мениска и имеющейся в настоящее время фундаментальной научной информации. Следовательно, информация от хирурга относительно классификации разрыва, анатомического места восстановления (сосудистое или несосудистое) и расположения внутри мениска (переднего или заднего) должна напрямую влиять на послеоперационный режим.
Во время опоры на мениски сжимающие силы воздействуют на них. Эти растягивающие силы создают кольцевые напряжения, которые расширяют мениски при растяжении [85]. Morgan et al. продемонстрировали, что разгибание, по-видимому, уменьшает мениск до капсулы, тогда как сгибание вызывает смещение заднего рога из капсулы [49]. Becker et al. сообщили, что сгибание с опорой на весовую нагрузку от полного разгибания до 90 ° увеличивает давление на задний рог примерно в 4 раза [86].Сжимающие нагрузки, прикладываемые при несении веса в полном растяжении после ремонта в вертикальном, продольном направлении или ремонта рукоятки ведра, могут уменьшить мениск и стабилизировать разрыв [65, 85]. При полных операциях с окружными пучками волокон мениска, таких как радиальные разрывы, которые составляют все поперечное сечение или разрывы заднего корня, следует отложить нагрузку, поскольку кольцевые напряжения будут отвлекать края разрыва и затруднять заживление [87].
Мениски перемещаются дорсально при сгибании колена.Это движение зависит не только от угла сгибания, но и от состояния нагрузки [88]. Уокер и Эркман продемонстрировали, что прогрессирующее сгибание колена подвергает мениски большему стрессу [89]. Томпсон и др. продемонстрировали, что мениск перемещается кзади при сгибании; однако движение мениска было минимальным при сгибании менее 60 ° [90]. Таким образом, в ранний период заживления необходимо ограничить сгибание до 60 °.
Ротация большеберцовой кости вызывает большие отклонения мениска в пределах первых 30 ° сгибания [91].Терминальное сгибание сопровождается большим смещением мыщелков назад и вызывает повышенное сжимающее напряжение мениска [86, 92]. Поэтому на ранних этапах реабилитации после восстановления мениска следует избегать глубоких приседаний и ротации большеберцовой кости.
Имеются данные на собачьей модели, что максимальная прочность на разрыв при ремонте мениска достигает 80% к 12 неделям, что предполагает, что комбинация шовного материала / рубца обеспечивает достаточную стабильность для клинического функционирования [93]. Однако многие хирурги откладывают возвращение своих пациентов к основным видам спорта до 4 или более месяцев после операции.
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза I (неделя 0–6)
Рекомендации по реабилитации после восстановления мениска в нашем учреждении разделены на три этапа и представлены в таблице. Первая фаза предназначена для защиты ремонта и обеспечения максимального заживления. Реабилитация начинается сразу после операции. Пациента помещают в двойной вертикальный коленный бандаж, который фиксируется в полном разгибании. Этот корсет используется исключительно для передвижения и сна в течение первых 4–6 послеоперационных недель.В случае вертикальных продольных разрывов ковша и вертикальных продольных разрывов начинается прогрессивная программа допустимой нагрузки на ручку ковша. При радиальном или более сложном ремонте нагрузка будет ограничиваться касанием пальца ноги в течение 4–6 недель, поскольку сжимающая нагрузка может отвлекать от этого ремонта. Нагрузку с коленом в прогрессивном сгибании избегают до 4–6 недель, так как в этом положении мениск подвергается большему напряжению [89].
Таблица 2
Рекомендации по восстановлению восстановления мениска
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза I (неделя 0-6) |
|---|
| Цели: |
| • Акцент на полное пассивное расширение |
| • Избавьтесь от послеоперационной боли / отека |
| • Диапазон движений → сгибание на 90 ° |
| • Восстановите контроль четырехглавой мышцы |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте активного сгибания колена |
| • Избегайте передвижения без фиксации корсета при 0 ° до 4 недель |
| • Избегайте длительного стояния / ходьбы |
| Стратегии лечения: |
| • Вытягивание полотенец, висение на животе, и Т. Д. |
| • Повторное обучение четырехглавой мышцы (квадрицепсы с EMS или EMG) |
| • Прогрессивная опора веса PWB → WBAT с фиксацией скобы под углом 0 ° с помощью костылей |
| o Подшипник с касанием пальца ноги для сложных или радиальных разрывы |
| • Мобилизация надколенника |
| • Сгибание / разгибание с помощью ctive-Assisted 90 → 0 ° Упражнение |
| • SLR (все плоскости) |
| • Прогрессивные упражнения на бедро с сопротивлением |
| • Proprioception Board (двусторонняя нагрузка) |
| • Водная терапия — прогулки в бассейне или подводная беговая дорожка (неделя 4-6) |
| • Эргометрия с коротким шатуном (если ROM> 85 °) |
| • Жим ногами (двусторонний / 60 → дуга 0 °) (если ROM> 85 °) |
| • Изометрия четырехглавой мышцы OKC (субмаксимальная / двусторонняя при 60 °) (если ROM> 85 °) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей как переносится |
| • Растяжение подколенного сухожилия и голени |
| • Криотерапия |
| • Подчеркнуть соблюдение пациентом программы терапевтических упражнений в домашних условиях, весовой нагрузки и диапазона мер предосторожности при движении / прогрессирования |
| Критерии улучшения: |
| • Способность SLR без отставания четырехглавой мышцы |
| • ROM 0 → 90 ° |
| • Продемонстрировать способность переносить односторонний вес (вовлеченная конечность) без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 2 ( Неделя 6-14) |
| Цели: |
| • Восстановить полную ROM |
| • Восстановить нормальную походку (не анталгическую) |
| • Продемонстрировать способность подниматься и спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| • Улучшить выносливость ADL |
| • Улучшить нижнюю e xtremity гибкость |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте взаимного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет обеспечен адекватный контроль четырехглавой мышцы и выравнивание нижних конечностей |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте бега и занятий спортом |
| Стратегии лечения: |
| • Прогрессивная нагрузка на вес / WBAT с костылями / тростью (скоба открыта от 0 до 60 °), при хорошем контроле квадрицепса (хороший подход квадрицепса / способность SLR без задержки или боли) |
| • Водная терапия — передвижение по бассейну или подводная беговая дорожка |
| • Костыли / трость D / C при неанталгической походке |
| • Ортез изменен на предпочтительный MD (скоба Unloader, Рукав надколенника и т. Д.) |
| • Активно-вспомогательные упражнения на диапазон движений |
| • Мобилизация надколенника |
| • SLR (все плоскости) с отягощениями |
| • Прогрессивные проксимальные упражнения с сопротивлением |
| • Тренировка нервно-мышечной системы (двусторонняя → Односторонняя поддержка) |
| o Аппарат для равновесия, поверхность из пены, возмущения |
| • Эргометрия короткого шатуна ° → Стандартная эргометрия (если ROM колена> 115 °) |
| • Жим ногами (двусторонняя / эксцентрическая / односторонняя прогрессия ) |
| • Программа приседаний (PRE) 0 ° → 60 ° |
| • Изотоника четырехглавой мышцы OKC (безболезненная дуга движения) |
| • Запуск программ прямого шага вверх и шаг вниз |
| • Stairmaster |
| • Ретроградная беговая дорожка для передвижения |
| • Растяжка четырехглавой мышцы |
| • Эл. Тренажер |
| • Тест прямого снижения (NeuroCom) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей в соответствии с переносимостью |
| • Криотерапия |
| • Подчеркните соблюдение пациентом программы лечебных упражнений в домашних условиях |
| Критерии для Повышение квалификации: |
| • ROM до WNL |
| • Возможность спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14-22) |
| Цели : |
| • Продемонстрировать способность бегать без боли |
| • Максимально увеличить силу и гибкость, чтобы соответствовать требованиям повседневной жизни |
| • Хмелевой тест> 85% симметрии конечностей |
| • Изокинетический тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Отсутствие внимания к спортивным движениям. |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость с программой тренажерного зала для поддержания и прогрессирования программы лечебных упражнений при выписке |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте занятий спортом до тех пор, пока не наберет достаточную силу и не достигнет уровня MD. |
| Стратегии лечения: |
| • Программа приседаний с прогрессом <сгибание на 90 ° |
| • Выпады |
| • Беговая дорожка ретроградного типа |
| • Начать программу бега вперед (беговая дорожка) через 4 месяца после операции, если шаг 8 дюймов удовлетворительный |
| • Продолжить программы повышения квалификации и гибкости LE |
| • Программа ловкости / для конкретного вида спорта (спортивный шнур) |
| • Запустите плиометрическую программу, когда продемонстрировано достаточное основание силы |
| • Изотоническое сгибание / разгибание колена (дуга без боли и крепитации) |
| • Изокинетическая тренировка (быстрые → умеренные → медленные скорости) |
| • Функциональное тестирование (Hop Test) |
| • Изокинетическое тестирование |
| • Программа домашних терапевтических упражнений: на основе оценки |
| Критерии улучшения: |
| • Бег без симптомов и спортивная ловкость |
| • Хоп-тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Изокинетический тест> 85% симметрии конечностей |
| • Отсутствие понимания специфических спортивных движений |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость от программы тренажерного зала для поддержания и развития программа лечебной физкультуры при выписке |
Па Он проинструктирован в упражнениях ROM для достижения полного разгибания, и рекомендуемая степень сгибания. Упражнения AAROM выполняются с ограничением сгибания до 90 ° в течение начальной (4–6 недель) фазы защиты.Ремонт заднего рога ограничивается 70 ° в течение первых 4 недель, а затем прогрессирует по мере переносимости. На этом этапе избегают активного или сопротивляемого сгибания колена из-за прикрепления полуперепончатой мышцы к медиальному мениску и подколенной мышцы к латеральному мениску [94].
Через 4–6 недель после операции шарнирный бандаж открывается на 60 ° для обеспечения ROM во время ходьбы. Тренировка походки с использованием бассейна или подводной беговой дорожки используется для разгрузки пораженной конечности.Костыли разряжаются, когда демонстрируется неанталгическая походка. Крайне важно обеспечить соблюдение предписанного статуса несущей способности и допуска ROM на ранней стадии реабилитации. Эти меры предосторожности необходимо постоянно усиливать для пациента, чтобы обеспечить оптимальную среду для заживления мениска.
Перевоспитание четырехглавой мышцы проводится после первого дня операции, когда пациенту инструктируют выполнять упражнения по установке четырехглавой мышцы с свернутым полотенцем под хирургическим коленом.Электростимуляция и / или биологическая обратная связь могут использоваться, если пациент демонстрирует ингибирование четырехглавой мышцы (рис.).
Установка четырехглавой мышцы с использованием устройства электрической стимуляции коленного сустава (NeuroTech Biomedical Research, Голуэй, Ирландия)
Подъем прямой ноги в нескольких плоскостях поощряется для развития проксимальной силы. К этим упражнениям добавляются отягощения (прогрессивные упражнения с сопротивлением), если они переносятся вместе с тренажерами, для дальнейшего продвижения проксимального укрепления.
Исследования показывают, что определенный уровень деафферентации возникает после травмы сустава нижних конечностей [95]. Поскольку центральная нервная система получает пониженную сенсорную информацию, снижается способность адекватно стабилизировать нижнюю конечность [95, 96]. Попытки восстановить потерю проприоцепции начинаются, как только пациент демонстрирует способность нести 50% своего веса. Коромысло с двусторонней опорой используется, начиная с сагиттальной плоскости, а затем продвигается к более сложной корональной плоскости.Компьютеризированная платформа балансировки может использоваться для обратной связи с пациентом (рис.).
Тренировка динамической стабилизации с использованием системы баланса Biodex (Biodex Medical Systems, Ширли, штат Нью-Йорк).
По мере того, как ROM сгибания увеличивается до более чем 85 °, в программу терапевтических упражнений вводятся некоторые упражнения OKC и CKC. Двусторонний жим ногами и мини-приседания выполняются с дугой движения 60 ° −0 °. Изометрические упражнения четырехглавой мышцы выполняются субмаксимально при сгибании 60 °. Стационарная езда на велосипеде добавляется к программе реабилитации за счет использования эргометра с коротким шатуном (90 мм).
Упражнения на растяжку подколенных сухожилий и икр добавлены как в официальные, так и в домашние лечебные программы. Криотерапия и электрическая стимуляция (TENS) могут использоваться для снятия боли. Программы домашних лечебных упражнений постоянно обновляются [97].
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза 2 (неделя 6–14)
Вторая послеоперационная фаза после восстановления мениска посвящена восстановлению нормальной ROM в пораженном колене и повышению мышечной силы до уровня, необходимого для повседневной активности жизнь.
Демонстрация нормальной походки — ранняя цель этого этапа. Упражнения AAROM выполняются в соответствии с допустимыми условиями с целью достижения полной ROM к концу этой фазы. По мере того, как ROM улучшается до 110 ° → 115 °, езда на велосипеде расширяется до стандартного 170-миллиметрового эргометра. Растяжение четырехглавой мышцы добавляется, когда диапазон движений увеличивается до более чем 120 °. Упражнение на жим ногами перейдет в эксцентрическую и, в конечном итоге, одностороннюю тренировку с использованием большего диапазона движений (<90 °). Программа приседаний с прогрессивным сопротивлением начинается с использования физиобара для поддержки и комфорта внутри дуги движения 60 ° → 0 °.Программа шага вперед начинается с последовательной высоты шага (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов). Лестница и эллиптический тренажер включаются, если позволяют симптомы. Ретроградная ходьба на беговой дорожке на прогрессивных процентных наклонах используется для облегчения укрепления четырехглавой мышцы. Когда демонстрируется полная ROM и улучшенный контроль квадрицепса, упражнения на изотоническое разгибание коленного сустава OKC выполняются внутри безболезненной / без крепитации дуги движения. Двустороннее разгибание колен начинается перед односторонним упражнением.
Программа прямого понижения запускается при последовательном увеличении высоты (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов).Целью функциональной силы в конце этой фазы является демонстрация пациентом безболезненного спуска с 8-дюймовой ступени с адекватным контролем нижних конечностей без отклонений (рис.). Через 14 недель после операции выполняется тест Forward Step Down [98], который помогает объективно измерить функциональную силу мышц нижних конечностей. Тест предполагает, что пациент спускается с 8-дюймовой ступеньки на силовую пластину как можно медленнее и контролируется каждой ногой, насколько это возможно. При отклонениях наблюдается контроль нижних конечностей.Рассчитывают среднее значение удара и сравнение конечностей и сравнивают с установленными нормами 10% веса тела и 85% симметрии соответственно.
Шаг вперед с 8-дюймового шага, демонстрирующий контроль четырехглавой мышцы в послеоперационной конечности.
Нервно-мышечная тренировка расширена и включает упражнения на одностороннее равновесие, такие как упражнения на контралатеральной резинке и тренировку систем равновесия. По мере освоения этих видов деятельности специалист по реабилитации может включать менее устойчивые поверхности (поролоновые ролики, качалки и т. Д.).), а также тренировку возмущения к этим видам деятельности для дальнейшего ускорения нервно-мышечного развития.
Достижение ROM и мышечной силы имеет решающее значение для безопасного продвижения по программе реабилитации. Например, следует избегать возвратно-поступательного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет продемонстрировано достаточное основание силы нижних конечностей. Боль при выполнении упражнений на постоянную работу и укрепляющих упражнений — лучший показатель того, когда следует изменить выбор лечения. Следует постоянно контролировать пателлофеморальные симптомы.
Домашняя программа лечебных упражнений пациента постоянно обновляется на основе оценочных данных и функционального уровня.
Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14–22)
Фокус заключительной фазы реабилитации после восстановления мениска направлен на оптимизацию функциональных возможностей и подготовку пациента / спортсмена к безопасному возвращению к занятиям спортом.
Через 4 месяца после операции, с учетом симметричного ПЗУ и демонстрации контроля четырехглавой мышцы, запускается программа бега на беговой дорожке.Ретроградному бегу предшествует прямой ход. Изначально рекомендуется делать упор на скорость на короткие дистанции по сравнению с бегом на более медленные дистанции.
Продолжаются программы укрепления и гибкости нижних конечностей. Введены расширенные силовые упражнения, включая изокинетические и плиометрические тренировки. Плиометрические тренировки должны следовать функциональной последовательности с отслеживанием и прогрессированием компонентов скорости, интенсивности, нагрузки, объема и частоты. Действия начинаются с простых упражнений и переходят к более сложным упражнениям (например,г. прыжки на двух ногах по сравнению с упражнениями на ящик). Упражнения на ловкость вводятся с учетом требований индивидуального вида спорта, например замедление, резка, спринт. Специалист по реабилитации должен обязательно наблюдать любые опасения во время прогрессирования аджилити.
Для количественной оценки силы и мощности выполняются изокинетические и функциональные испытания. Цели изокинетического тестирования включают менее 15% дефицита среднего пикового крутящего момента четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия и общей работы при тестовых скоростях 180 ° и 300 ° / с.Функциональное тестирование связывает определенные компоненты функции и фактическую задачу и предоставляет прямые доказательства, подтверждающие функциональное состояние. Тест на прыжок на одной ноге [99] и тест на перекрестный прыжок [100] выполняются с целью достижения 85% оценки симметрии конечностей.
Результаты этих тестов вместе с любыми другими относящимися к делу клиническими находками, включая отсутствие опасений относительно спортивных движений, представляются обращающемуся хирургу-ортопеду для окончательного определения участия в занятиях спортом [88].
Реабилитация после восстановления мениска
Abstract
Становится все более очевидным, что мениск играет важную роль в продлении жизни коленного сустава. Достижения хирургических хирургов-ортопедов в хирургических методах восстановления травмированных менисков привели к лучшим долгосрочным результатам, уменьшив частоту дегенерации суставного хряща. Также были достигнуты успехи в методах реабилитации после восстановления мениска. Эти методы наряду с разумными принципами реабилитации, включающими прогрессирование на основе критериев, способствовали отличным результатам и более раннему возвращению к нормальной жизнедеятельности и занятиям спортом.Обсуждаются роль мениска, последние достижения в области хирургического восстановления и современные методы послеоперационной реабилитации, применяемые специалистами по спортивной реабилитации.
Ключевые слова: Колено, мениск, хирургия, реабилитация
Введение
Население в целом стало более физически активным, и люди остаются активными дольше. Травмы мениска стали очень распространенными среди профессиональных спортсменов и спортсменов-любителей и являются одним из наиболее частых показаний к хирургическому вмешательству на колене [1].
Хотя частоту патологии мениска трудно оценить, повышенная физическая активность увеличивает риск повреждения этих структур. Hede и соавторы [2] сообщили, что среднегодовая частота разрывов мениска составляет 9,0 у мужчин и 4,2 у женщин на 10 000 жителей. Было обнаружено, что слезы чаще встречаются в третьем, четвертом и пятом десятилетиях жизни.
В последние десятилетия все яснее становится, что иссечение мениска приводит к дегенерации суставного хряща [3–5].Было обнаружено, что дегенеративные изменения прямо пропорциональны количеству удаленного мениска [6]. Даже частичная менискэктомия приводит к более высокой, чем обычно, нагрузке на подлежащий суставной хрящ [6–10]. Исследование Seedhom и Hargreaves vitro показало, что удаление от 16% до 34% мениска привело к увеличению контактных сил на 350% [10].
Таким образом, общепризнано, что количество удаляемой ткани мениска следует минимизировать, отремонтировать или заменить [7–9].В этой статье основное внимание будет уделено текущим стратегиям лечения, используемым при реабилитации людей, перенесших процедуру восстановления мениска.
Фундаментальные науки
Менисковый хрящ играет решающую роль в функционировании и биомеханике коленного сустава. Мениск влияет на несение нагрузки, передачу нагрузки, поглощение ударов, стабильность суставов, смазку суставов и конгруэнтность суставов [11–13].
Коленные мениски (медиальный и латеральный) представляют собой полулунные диски клиновидной формы, состоящие из фиброзно-хрящевой ткани, расположенные между большеберцовой костью и мыщелками бедренной кости.Латеральный мениск имеет О-образную форму, а медиальный мениск С-образной формы с большим задним рогом.
Мениски прикрепляются к большеберцовой кости коронарными связками и прямым введением переднего и заднего рогов в кость. Мениски также прикрепляются к суставной капсуле. Медиальный мениск прикрепляется к глубокому слою медиальной коллатеральной связки, а латеральный мениск свободно прикрепляется к капсуле бокового сустава. Задний рог бокового мениска прикрепляется к бедренной кости через мениско-бедренную связку.Капсульные крепления медиального мениска более надежны, чем латерального мениска [14, 15].
Мениски примерно на 75% состоят из коллагена I типа [16]. Коллаген типов II, III, IV и V также присутствует. Большинство коллагеновых волокон ориентированы по окружности, чтобы противостоять силам растяжения и содержат кольцевые напряжения, возникающие при нагрузке на тело [17]. Радиально ориентированные «стяжки» скрепляют периферийные волокна вместе и обеспечивают сопротивление сдвигу [18].
Каждый мениск анатомически разделен на горизонтальные трети: задний рог, середину тела и передний рог.При рассмотрении кровоснабжения мениски делятся на вертикальные трети. Наиболее периферические 20–30% медиального мениска и 10–25% периферического латерального мениска получают обильное кровоснабжение из медиальной и латеральной коленчатых артерий [19].
Васкуляризация уменьшается по мере приближения к внутренней части мениска и становится зависимой от диффузии [20]. Из-за плохого кровоснабжения слезы, которые распространяются на внутреннюю бессосудистую область, с трудом заживают.Arnoczky и Warren сообщили, что для заживления разрыва мениска разрыв должен контактировать с областью периферических сосудов [19].
Свободные нервные окончания (ноцицепторы) и 3 различных механорецептора (тельца Руффини, тельца Пачиниана и органы сухожилия Гольджи) могут быть найдены в рогах и на внешних двух третях тела менисков [20–23]. Таким образом, мениски могут служить проприоцептивными структурами, обеспечивая механизм обратной связи для определения положения суставов [24, 25].Карахан и др. продемонстрировали, что пациенты с частичной менискэктомией имели значительную потерю чувства положения коленного сустава при углах сгибания колена 60 и 75 ° в среднем через 2 года наблюдения [24 •].
Дистальная поверхность бедренной кости выпуклая и опирается на относительно плоское большеберцовое плато, тогда как вогнутая проксимальная поверхность мениска углубляет суставные ямки большеберцовой кости, создавая большее совпадение с мыщелками бедренной кости [26, 27]. Чтобы сохранить эту конгруэнтность во время сгибания коленного сустава, весь мениск перемещается кзади на плато большеберцовой кости, чтобы приспособиться к откату бедренной кости на плато большеберцовой кости, и, в частности, передний рог демонстрирует большие смещения, чтобы оставаться в тесном контакте с уменьшающимся диаметром мыщелки бедра [26, 28 •, 29].Таким образом, мениск стабилизирует коленный сустав и способствует принятию нагрузки и амортизации [22].
Мениски занимают 60% площади контакта между поверхностями большеберцового и бедренного хрящей и передают 50% сжимающих сил сустава при полном разгибании и примерно 85% нагрузки при разгибании на 90 ° [30]. Латеральный мениск принимает на себя 70% нагрузки, передаваемой через латеральный отсек, в то время как медиальный мениск и суставной хрящ разделяют нагрузку через медиальный отсек [31].
Было показано, что медиальный мениск существенно ограничивает переднее смещение большеберцовой кости [12]. Латеральный мениск более подвижен, чем медиальный, и может поворачиваться на 15–20 ° [32].
Функция мениска отражается в его анатомии, потому что его клетки и внеклеточный матрикс расположены таким образом, что сжимающие силы, напряжения сдвига, направленные по окружности силы и растягивающие кольцевые напряжения могут выдерживаться и оптимально перенаправляться [31, 33, с. 34].
Механизм повреждения
Мениск может выйти из строя по механическим или биохимическим (дегенеративным) причинам [35]. Бесконтактные силы — наиболее частый механизм повреждения менисков [12]. Эти напряжения возникают в результате внезапного ускорения или замедления в сочетании с изменением направления (силы вращения), которое захватывает мениски между большеберцовой и бедренной костью, что приводит к разрыву. В прыжковых видах спорта, таких как баскетбол и волейбол, дополнительный элемент вертикальной силы с угловым моментом (варусный или вальгусный) при приземлении может способствовать травме мениска.Этот сценарий может увеличить вероятность разрыва, когда силы гиперэкстензии или гиперфлексии сопровождают значительное вращение между поверхностями сустава.
Контактные травмы, связанные с вальгусной или варусной силой, способствовали развитию патологии мениска. Повреждения связки ACL или MCL или их обоих, при которых происходит повышенное смещение большеберцовой кости, могут смещать мениски из их периферических прикреплений и приводить к разрыву. При хронической недостаточности ПКС частота патологии мениска может приближаться к 98% [36].Было обнаружено, что частота повреждения медиального мениска выше, чем на боковой стороне (86,9% против 28,9%) в этой популяции [37].
Дегенеративные поражения мениска часто встречаются у пожилых людей. Мениски становятся более жесткими и менее податливыми с возрастом [38]. Было замечено, что ткань мениска пациентов старше 40 лет имеет меньшую клеточность и меньшую реакцию заживления, чем ткань более молодых пациентов [39].
Наиболее распространенными типами разрывов мениска являются вертикальные продольные, косые, дегенеративные, радиальные и горизонтальные [40].Поражения мениска проявляются различными клиническими симптомами, такими как боль, выпот, запирание и стойкая болезненность очаговых суставов. Смещенные разрывы, такие как разрывы ручки ведра, могут вызывать эпизоды запирания и «уступки». Несмещенные разрывы могут изменять подвижность мениска и вызывать аномальные тяговые нагрузки на капсулу и синовиальную оболочку, что приводит к боли и отеку [41].
Хирургическое лечение (обзор восстановления мениска)
Хирургические варианты включают менискэктомию (частичную или полную), восстановление мениска или трансплантацию мениска.Тип разрыва мениска, его геометрия, место расположения, васкуляризация, размер, стабильность, жизнеспособность или качество ткани, а также сопутствующая патология — все это принимается во внимание при определении того, следует ли резектировать или восстанавливать повреждение мениска [42]. В процессе принятия управленческого решения можно принимать во внимание физическое здоровье, уровень активности и стремления пациента. Сопутствующие заболевания, такие как болезнь сердца, ожирение, осевое выравнивание и дегенеративное заболевание суставов, учитываются в процессе принятия решения об удалении, восстановлении, замене или даже избежании хирургического вмешательства.Также учитываются стремления пациентов.
Усовершенствованные хирургические методы наряду с передовыми инструментами и методами ремонта позволили хирургам-ортопедам восстановить мениски, которые когда-то считались неподдающимися лечению. О первом сообщении о восстановлении мениска сообщил Annandale в 1885 году [43]. Методы восстановления мениска эволюционировали от наложения швов на разорванный мениск посредством артротомии до артроскопии. Опубликованные результаты восстановления мениска подтвердили благоприятный успех при длительном наблюдении более чем у 70–90% пациентов [44–48].Клинические исследования показали, что скорость заживления после ремонта латерального мениска лучше, чем после восстановления медиального мениска [49–51].
Цель восстановления мениска — дать возможность разорванным краям мениска зажить после того, как они были зафиксированы швами. Наиболее важным фактором при определении возможности восстановления является расположение разрыва, поскольку разрывы сосудистой периферии мениска могут вызвать заживление. Идеальный разрыв — это острый вертикальный продольный разрыв периферической трети мениска у молодого пациента, у которого стабильно колено или будет сопутствующая реконструкция ACL [52].Радиально ориентированные разрывы заднего рога мениска могут быть заживлены из-за обильного кровоснабжения в этой области. Восстановление разрывов, выходящих на 4–5 мм за периферический край мениска, традиционно не приветствовалось из-за вопросов, касающихся заживления. потенциал и возможность повторных разрывов
У молодых пациентов восстановление мениска может рассматриваться при разрывах, которые распространяются на центральную бессосудистую зону мениска. Рубман и его коллеги сообщили, что 159 (80%) из 198 колен, в которых был восстановлен разрыв в центральной бессосудистой зоне, не имели симптомов на момент наблюдения [48].Arnocsky et al. продемонстрировали, что введение фибринового сгустка в бессосудистую зону дефекта мениска способствует заживлению на модели у собак [53].
Разрывы лоскута и горизонтальные разрывы скалывания обычно не подлежат ремонту. Радиальные разрывы в средней части мениска плохо заживляют [54]. Хотя и острые, и хронические разрывы могут быть успешно заживлены, клинические исследования показали лучшую скорость заживления после острого заживления [55, 56].
Хирургические процедуры по восстановлению мениска разнообразны.При относительно стабильных слезах в литературе сообщается об использовании растираний и трепанации [57–59]. Методы артроскопической пластики мениска можно разделить на три техники, основанные на наложении швов. Они включают в себя ремонт изнутри, снаружи и внутри.
Артроскопическая хирургическая техника «наизнанку» включает наложение швов через мениск внутри сустава, а затем швы завязывают за пределами суставной капсулы [60]. (Рисунок) Этот метод оказался успешным при разрывах средней трети и, в некоторой степени, разрывах задних рогов [61, 62].
Восстановление мениска наизнанку: Артроскопическая хирургия наизнанку-наружу включает наложение швов на мениск внутри сустава, а затем швы завязывают снаружи суставной капсулы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Техника артроскопической хирургии снаружи внутрь была разработана Уорреном как метод снижения риска повреждения малоберцового нерва во время артроскопической пластики бокового мениска. Процедура включает наложение шва с узлом шелковицы на одну сторону от разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы [63, 64] (рис.). Этот метод был рекомендован для восстановления разрывов в области средней трети и передних рогов [65].
Ремонт мениска снаружи внутрь: Артроскопическая хирургия снаружи внутрь включает наложение шва на одну сторону разрыва мениска внутри сустава, а затем на суставную капсулу накладывают швы. (Любезно предоставлено службой спортивной медицины HSS)
Артроскопическая хирургическая техника «все изнутри» включает в себя установку шовных фиксаторов, биоразлагаемых винтов, дротиков и / или «стрел» через артроскопический портал для стабилизации разрыва [66].К устройствам относятся T-fix (Acufex Microsurgical Inc., Мэнсфилд, Массачусетс) и Meniscal Arrow (BIONX, Malvem, PA). Поскольку при этом не используются разрезы, метод «все изнутри» позволяет снизить риск ятрогенного нервно-сосудистого поражения. Этот метод дает хорошие результаты при разрыве заднего рога [66–68].
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском (таблица)
Таблица 1
Принципы реабилитации пациента с восстановленным мениском
| Индивидуальная программа: учитывать состояние до травмы |
|---|
| Применить рабочие знания Фундаментальные науки в программе реабилитации |
| Реабилитация основывается на текущих клинических исследованиях |
| Командный подход к реабилитации: обязанности и коммуникация |
| Соблюдайте правила реабилитации |
| Правило № 1: Создайте безопасную среду |
| Правило № 2: Не причиняйте боль пациенту |
| Правило № 3: Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2 |
| Следуйте функциональному прогрессу |
| Следуйте руководствам, основанным на оценке |
Индивидуальная программа: учитывать до травмы статус
Нет двух пациентов с мениском с одним и тем же диагнозом, которые имели бы одинаковый диагноз.Следовательно, наиболее важным принципом, которым руководствуется программа реабилитации после операции по восстановлению мениска, является индивидуализация [69]. Состояние пациента до травмы необходимо серьезно учитывать, поскольку разные пациенты находятся в разном физическом состоянии во время их первоначальной оценки. Пациент может быть элитным спортсменом, спортсменом-любителем или не спортсменом со слабой физической подготовкой.
Специалист по реабилитации должен учитывать осевое положение пациента.Habata et al. сообщили о связи между атравматическим разрывом медиального мениска и варусной деформацией [70]. Пациенты с восстановлением медиального мениска с варусной деформацией и пациенты с восстановлением латерального мениска с вальгусной деформацией могут нуждаться в более консервативном подходе при реабилитации, поскольку сжимающие нагрузки в соответствующем пораженном отделе выше. Хирурги могут отложить перенос веса и / или поместить этих людей в разгрузочную скобу.
Примените практические знания фундаментальных наук к программе реабилитации.
Для оказания качественной помощи людям, перенесшим операцию по восстановлению мениска, необходимо глубокое понимание функции и биомеханики мениска.Знание того, как и когда мениски подвергаются нагрузке во время повседневной деятельности, а также при выполнении определенных упражнений, поможет специалисту по реабилитации безопасно продвинуть пациента по реабилитационному курсу и оптимизировать функциональный результат. Понимание воспалительного процесса и природы заживления тканей неоценимо для безопасной подготовки пациента к возвращению к желаемому уровню активности.
Базируйте реабилитацию на текущих клинических исследованиях
Последние рекомендации по реабилитации теперь имеют более научное обоснование и основу.Специалист по реабилитации должен быть в курсе последних достижений в хирургических процедурах, клинической оценке и методах лечения, чтобы гарантировать, что современные вмешательства используются для достижения оптимального результата.
Командный подход к реабилитации: обязанности и общение
Для успешного результата после восстановления мениска хирург-ортопед, специалист по реабилитации и пациент должны ответственно работать вместе, как одна команда. Общение между членами команды жизненно важно.Хирург несет ответственность за выполнение надлежащей хирургической процедуры по устранению поражения мениска, а также за руководство программой послеоперационной реабилитации. Обсуждение процедуры или предоставление специалисту по реабилитации копии оперативной записи поможет клиницисту понять все послеоперационные меры предосторожности (статус нагрузки, ограничения движений и т. Д.) И разработать реалистичные и измеримые цели. Хирургическая техника, включая количество разрезов, расположение и характер восстановления мениска, имеет прямое влияние на ход реабилитационной программы пациента.Чем больше будет расслоение мягких тканей, особенно капсульных, тем больше будет гемартроза и мышечного торможения в послеоперационном периоде [71].
Хирург должен также сообщить специалисту по реабилитации любые связанные с ним обнаруженные патологии. Пациентам с дегенеративным заболеванием суставов может потребоваться больше времени для реабилитации и более медленным терапевтическим прогрессом, чем у пациентов с нетронутыми суставными поверхностями. Пациенты с хондромаляцией надколенника не могут быть кандидатами на выполнение определенных изотонических или изокинетических упражнений на разгибание колена.Пациентам с коленным суставом с недостаточностью ACL потребуется усиленная проприоцептивная и нервно-мышечная подготовка в программе терапевтических упражнений.
Обязанности врача, назначенного пациенту с восстановлением мениска, включают: знание самых современных подходов к реабилитации этой группы населения и общение с хирургом относительно состояния пациента и соблюдения терапевтических рекомендаций врача и специалиста по реабилитации. .
Пациент тоже играет важную роль.Пациенту следует придерживаться рекомендаций хирурга и реабилитолога. Это включает соблюдение предписанных домашних лечебных упражнений и рекомендуемых изменений активности в их распорядке дня. В неделе 168 часов, но пациент может находиться под наблюдением врача-реабилитолога только три раза в неделю в течение 3 часов (2%). Это оставляет пациента ответственным за свой собственный уход в течение 165 часов (98% времени). Поэтому соблюдение пациентом режима лечения является обязательным условием для успешного исхода.
Соблюдайте правила реабилитации
Правила реабилитации, описанные Греем [72], можно легко применить к пациентам, перенесшим травму мениска или перенесшим хирургическую операцию по устранению поражения мениска.
Правило №1. Создайте безопасную среду
Специалист по реабилитации должен использовать свои знания в области фундаментальных наук, чтобы гарантировать, что предписанные упражнения или действия не повлияют на заживление восстановленных менисков… Например: поддерживайте весовую нагрузку и меры предосторожности ROM после комплекса процедура восстановления мениска.
Правило № 2 Не причиняйте боль пациенту
Назначьте упражнения и действия, которые не вызывают боли. Таким образом лучше всего можно добиться увеличения ROM, силы и гибкости. Изменения могут быть внесены путем адаптации безболезненных дуг движения к укрепляющему оборудованию и функциональным упражнениям. Также важно посоветовать пациентам не пораниться. Следовательно, подмножество этого правила может быть таким: «Не позволять пациенту причинять боль пациенту». Этого можно достичь, если пациенты будут внимательно следить за своим коленом и изменять уровень своей активности в соответствии с их текущим состоянием.
Правило №3. Будьте агрессивны, не нарушая правил № 1 и № 2
Специалист по реабилитации может быть агрессивным до тех пор, пока во время предписанных лечебных упражнений поддерживается безопасная среда, и пациент не жалуется на боли в коленях во время упражнения или активности. Цели спортсменов часто высоки, и быстрое возвращение к занятиям спортом является главным приоритетом. Следование этим правилам может привести к безопасному, быстрому и оптимальному результату.
Следить за функциональным прогрессом
Функциональный прогресс был определен Кегеррейсом как упорядоченная последовательность действий, позволяющая приобретать или повторно приобретать навыки, необходимые для безопасного и эффективного выполнения спортивных мероприятий [73].Пациенту следует освоить простую деятельность, прежде чем переходить к более сложной деятельности. Следовательно, необходимо установить критерии для обеспечения безопасного прогрессирования.
Первой целью реабилитации после операции по восстановлению мениска является достижение пациентом контроля над квадрицепсом. Это можно продемонстрировать, если пациент поднимет прямую ногу без боли или отставания в разгибателях. Функциональный прогресс может быть улучшен за счет увеличения ROM и увеличения мышечной силы. Следующим критерием прогрессирования является восстановление у пациента нормальной неанталгической походки.Считайте, что «каждый шаг — это терапия», и поощряйте пациента передвигаться с использованием модели походки «исцеление», постепенно увеличивая нагрузку на костыли. Дополнительные используемые стратегии включают уменьшение длины шага, упор на качество передвижения, а не на количество, и использование воды (например, подводной беговой дорожки) для тренировки ходьбы, чтобы постепенно увеличивать нагрузку на коленный сустав.
Ходьба по грудь в воде приводит к снижению веса на 60–75%, а ходьба в воде по пояс — к снижению веса на 40–50% [74, 75].Нормализация походки способствует увеличению ПЗУ.
Затем пациента просят продемонстрировать способность подниматься по лестнице, а затем способность спускаться по лестнице. После демонстрации способности эксцентрично управлять массой тела при спуске по лестнице пациент может начать беговую программу. По мере того, как сила, равновесие и гибкость мышц демонстрируют улучшение, упражнения более высокого уровня, включая развитие ловкости, плиометрические и спортивные мероприятия, вводятся в качестве терапевтических вмешательств.
После восстановления мениска назначенная защитная фаза часто удерживает пациента от этого. естественное развитие.Клиницист и пациент должны соблюдать установленные таким образом ограничения, чтобы оптимизировать результат.
Следуйте рекомендациям, основанным на оценке
Сегодняшние программы реабилитации после операции по восстановлению мениска должны следовать плану, который не так структурирован, как протоколы прошлых лет. Каждый пациент будет прогрессировать в разном темпе. Протоколы могут слишком быстро ускорить выполнение программы для пациента, прогресс которого задерживается, и могут сдерживать пациента, который прогрессирует очень хорошо. Несмотря на соблюдение определенных мер предосторожности, специалисту по реабилитации следует воздерживаться от подхода к лечению, основанного на «поваренной книге».Вместо этого клиницист должен сочетать базовые научные знания и навыки физического осмотра, чтобы направлять пациента через курс реабилитации. Клинические рекомендации, разработанные лечащими врачами и направляющими хирургами, должны включать гибкие временные рамки для прогрессирования, чтобы обеспечить индивидуализацию, например: «неделя 4-6 — прекратите использование костылей, когда демонстрируется неанталгическая походка» по сравнению с «неделя 6 — прекратите использование костылей на передвижение. Постоянная переоценка состояния пациента жизненно важна для обеспечения последовательного и безопасного продвижения программы.Слишком быстрое прогрессирование терапии или нормальной функциональной активности в повседневной жизни демонстрируется усилением излияний и болью. Скорее всего, это связано с мышечной усталостью, из-за которой суставные поверхности остаются незащищенными от сил сжатия. Поэтому программы лечебной физкультуры часто необходимо модифицировать на основе изменений субъективных и объективных данных [76].
Комплексная оценка устанавливает исходный уровень, по которому измеряется прогресс. Подробный анамнез показывает механизм травмы, то, как изначально лечили травму, медицинский диагноз, включая обследование (рентгенограммы, МРТ и т. Д.), дату операции и послеоперационное ведение.
Наблюдения документируют статус веса пациента, отклонения походки, излияние в суставы, атрофию мышц и выравнивание суставов. Внимание к субъективным жалобам пациента имеет первостепенное значение на протяжении всего реабилитационного процесса. Сообщения о боли (расположение и описание), отсутствии подвижности и слабости имеют прямое влияние на ход реабилитационной программы. Медицинский осмотр должен документально подтвердить наличие активного (AROM) и пассивного диапазона движений (PROM).Измерения обхвата следует проводить над, на и под каждым коленным суставом для сравнения для оценки атрофии мышц.
Ручное мышечное тестирование может выявить проксимальную или дистальную слабость или мышечный дисбаланс. Тестирование квадрицепса часто нецелесообразно сразу после операции. Следует оценить нервно-сосудистую целостность. Оценка ориентации и отслеживания надколенника, где это необходимо, может предоставить ценную информацию, когда упражнения по укреплению четырехглавой мышцы будут реализованы позже.Оценка гибкости важна, поскольку напряженные мышцы одного сустава могут изменять силы в другом суставе. Оценка походки (если применимо) может быть полезна при оценке биомеханического профиля пациента.
Клиническая оценка не была бы полной без определения целей и плана лечения для достижения этих целей. Собранную информацию следует обсудить с пациентом. Реалистичные цели должны обсуждаться и устанавливаться пациентом, хирургом и специалистом по реабилитации. Пациент должен понимать масштаб операции и график выздоровления.Цели должны соответствовать индивидуальным потребностям пациента. Цели также должны быть функциональными и измеримыми. Пациент должен осознавать свою роль в процессе реабилитации. Соблюдение пациентом режима физической активности и домашних лечебных упражнений жизненно важно для полной реабилитации и успешного исхода [69].
План лечения может быть разработан только при учете клинических результатов комплексного обследования. Специалист по реабилитации должен составить список приоритетных проблем.Затем для решения каждой проблемы можно использовать конкретные стратегии реабилитации. Примеры включают использование криотерапии для контроля или уменьшения боли и излишка суставов, а также упражнения ROM для устранения потери сгибания или разгибания колена. На протяжении всего реабилитационного курса необходимо следить за функциональной прогрессией лечебных упражнений на основе критериев.
Стратегии лечения после артроскопической пластики мениска
Послеоперационное ведение пластики мениска требует более консервативного подхода по сравнению с частичной менискэктомией, чтобы обеспечить успешное заживление пластики.Рекомендации по реабилитации у разных хирургов различаются и остаются противоречивыми [77–84]. Существуют расхождения в величине нагрузки и сгибании колен, разрешенной в ранние послеоперационные сроки, а также в сроках возврата к спортивной деятельности. Барбер сообщил об отсутствии различий в скорости выздоровления между пациентами, которые следовали более консервативной и защитной программе, и пациентами, которые участвовали в более ускоренной программе (весовая нагрузка, упражнения ROM и раннее возвращение к занятиям спортом) [77].Kocabey [81] сообщил об отличных результатах, используя рекомендации по реабилитации, которые были индивидуализированы в зависимости от типа / размера восстановления мениска. При передне-заднем (AP) продольных разрывах ≤3 см нагрузка не была ограничена без корсета, а ROM постепенно позволял сгибать 125 ° в течение 3–6 недель. При продольном разрыве в AP> 3 см нагрузка не ограничивалась фиксированным фиксатором, а предел ROM 0–125 ° был снят на 6–8 неделе. Вернуться в спорт по слезам AP разрешено через 3 месяца. Протоколы комплексного и радиального разрыва мениска изначально ограничивали нагрузку на вес и ROM с корсетом, но были FWB с AROM 0–125 ° к 6–8 неделям.Через 4–5 месяцев после операции пациент вернулся к спорту. Bryant et al. разрешена FWB с костылями и корсетом, заблокированными в разгибании в течение 3 недель после операции, но затем разрешена WBAT и неограниченная ROM со сравнимыми результатами [82]. O’Shea и Shellbourne также сообщили о высоких показателях заживления мениска с помощью реабилитационных программ, которые позволяли неограниченное восстановление мениска после операции с нагрузкой на 3-й день после операции [83]. Нойес и Барбер-Вестин сообщили об очень хороших результатах у 76% пациентов, 87% из которых не имели симптомов через 33 месяца [84].Весовая нагрузка была ограничена в течение первых 4–6 недель в зависимости от типа восстановления, а ROM постепенно увеличивался до 135 ° сгибания в течение 6 недель.
Программы должны быть индивидуализированы в зависимости от типа выполняемой хирургической процедуры, типа восстанавливаемого разрыва мениска и имеющейся в настоящее время фундаментальной научной информации. Следовательно, информация от хирурга относительно классификации разрыва, анатомического места восстановления (сосудистое или несосудистое) и расположения внутри мениска (переднего или заднего) должна напрямую влиять на послеоперационный режим.
Во время опоры на мениски сжимающие силы воздействуют на них. Эти растягивающие силы создают кольцевые напряжения, которые расширяют мениски при растяжении [85]. Morgan et al. продемонстрировали, что разгибание, по-видимому, уменьшает мениск до капсулы, тогда как сгибание вызывает смещение заднего рога из капсулы [49]. Becker et al. сообщили, что сгибание с опорой на весовую нагрузку от полного разгибания до 90 ° увеличивает давление на задний рог примерно в 4 раза [86].Сжимающие нагрузки, прикладываемые при несении веса в полном растяжении после ремонта в вертикальном, продольном направлении или ремонта рукоятки ведра, могут уменьшить мениск и стабилизировать разрыв [65, 85]. При полных операциях с окружными пучками волокон мениска, таких как радиальные разрывы, которые составляют все поперечное сечение или разрывы заднего корня, следует отложить нагрузку, поскольку кольцевые напряжения будут отвлекать края разрыва и затруднять заживление [87].
Мениски перемещаются дорсально при сгибании колена.Это движение зависит не только от угла сгибания, но и от состояния нагрузки [88]. Уокер и Эркман продемонстрировали, что прогрессирующее сгибание колена подвергает мениски большему стрессу [89]. Томпсон и др. продемонстрировали, что мениск перемещается кзади при сгибании; однако движение мениска было минимальным при сгибании менее 60 ° [90]. Таким образом, в ранний период заживления необходимо ограничить сгибание до 60 °.
Ротация большеберцовой кости вызывает большие отклонения мениска в пределах первых 30 ° сгибания [91].Терминальное сгибание сопровождается большим смещением мыщелков назад и вызывает повышенное сжимающее напряжение мениска [86, 92]. Поэтому на ранних этапах реабилитации после восстановления мениска следует избегать глубоких приседаний и ротации большеберцовой кости.
Имеются данные на собачьей модели, что максимальная прочность на разрыв при ремонте мениска достигает 80% к 12 неделям, что предполагает, что комбинация шовного материала / рубца обеспечивает достаточную стабильность для клинического функционирования [93]. Однако многие хирурги откладывают возвращение своих пациентов к основным видам спорта до 4 или более месяцев после операции.
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза I (неделя 0–6)
Рекомендации по реабилитации после восстановления мениска в нашем учреждении разделены на три этапа и представлены в таблице. Первая фаза предназначена для защиты ремонта и обеспечения максимального заживления. Реабилитация начинается сразу после операции. Пациента помещают в двойной вертикальный коленный бандаж, который фиксируется в полном разгибании. Этот корсет используется исключительно для передвижения и сна в течение первых 4–6 послеоперационных недель.В случае вертикальных продольных разрывов ковша и вертикальных продольных разрывов начинается прогрессивная программа допустимой нагрузки на ручку ковша. При радиальном или более сложном ремонте нагрузка будет ограничиваться касанием пальца ноги в течение 4–6 недель, поскольку сжимающая нагрузка может отвлекать от этого ремонта. Нагрузку с коленом в прогрессивном сгибании избегают до 4–6 недель, так как в этом положении мениск подвергается большему напряжению [89].
Таблица 2
Рекомендации по восстановлению восстановления мениска
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза I (неделя 0-6) |
|---|
| Цели: |
| • Акцент на полное пассивное расширение |
| • Избавьтесь от послеоперационной боли / отека |
| • Диапазон движений → сгибание на 90 ° |
| • Восстановите контроль четырехглавой мышцы |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте активного сгибания колена |
| • Избегайте передвижения без фиксации корсета при 0 ° до 4 недель |
| • Избегайте длительного стояния / ходьбы |
| Стратегии лечения: |
| • Вытягивание полотенец, висение на животе, и Т. Д. |
| • Повторное обучение четырехглавой мышцы (квадрицепсы с EMS или EMG) |
| • Прогрессивная опора веса PWB → WBAT с фиксацией скобы под углом 0 ° с помощью костылей |
| o Подшипник с касанием пальца ноги для сложных или радиальных разрывы |
| • Мобилизация надколенника |
| • Сгибание / разгибание с помощью ctive-Assisted 90 → 0 ° Упражнение |
| • SLR (все плоскости) |
| • Прогрессивные упражнения на бедро с сопротивлением |
| • Proprioception Board (двусторонняя нагрузка) |
| • Водная терапия — прогулки в бассейне или подводная беговая дорожка (неделя 4-6) |
| • Эргометрия с коротким шатуном (если ROM> 85 °) |
| • Жим ногами (двусторонний / 60 → дуга 0 °) (если ROM> 85 °) |
| • Изометрия четырехглавой мышцы OKC (субмаксимальная / двусторонняя при 60 °) (если ROM> 85 °) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей как переносится |
| • Растяжение подколенного сухожилия и голени |
| • Криотерапия |
| • Подчеркнуть соблюдение пациентом программы терапевтических упражнений в домашних условиях, весовой нагрузки и диапазона мер предосторожности при движении / прогрессирования |
| Критерии улучшения: |
| • Способность SLR без отставания четырехглавой мышцы |
| • ROM 0 → 90 ° |
| • Продемонстрировать способность переносить односторонний вес (вовлеченная конечность) без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 2 ( Неделя 6-14) |
| Цели: |
| • Восстановить полную ROM |
| • Восстановить нормальную походку (не анталгическую) |
| • Продемонстрировать способность подниматься и спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| • Улучшить выносливость ADL |
| • Улучшить нижнюю e xtremity гибкость |
| • Независимость в домашней программе лечебных упражнений |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте взаимного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет обеспечен адекватный контроль четырехглавой мышцы и выравнивание нижних конечностей |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте бега и занятий спортом |
| Стратегии лечения: |
| • Прогрессивная нагрузка на вес / WBAT с костылями / тростью (скоба открыта от 0 до 60 °), при хорошем контроле квадрицепса (хороший подход квадрицепса / способность SLR без задержки или боли) |
| • Водная терапия — передвижение по бассейну или подводная беговая дорожка |
| • Костыли / трость D / C при неанталгической походке |
| • Ортез изменен на предпочтительный MD (скоба Unloader, Рукав надколенника и т. Д.) |
| • Активно-вспомогательные упражнения на диапазон движений |
| • Мобилизация надколенника |
| • SLR (все плоскости) с отягощениями |
| • Прогрессивные проксимальные упражнения с сопротивлением |
| • Тренировка нервно-мышечной системы (двусторонняя → Односторонняя поддержка) |
| o Аппарат для равновесия, поверхность из пены, возмущения |
| • Эргометрия короткого шатуна ° → Стандартная эргометрия (если ROM колена> 115 °) |
| • Жим ногами (двусторонняя / эксцентрическая / односторонняя прогрессия ) |
| • Программа приседаний (PRE) 0 ° → 60 ° |
| • Изотоника четырехглавой мышцы OKC (безболезненная дуга движения) |
| • Запуск программ прямого шага вверх и шаг вниз |
| • Stairmaster |
| • Ретроградная беговая дорожка для передвижения |
| • Растяжка четырехглавой мышцы |
| • Эл. Тренажер |
| • Тест прямого снижения (NeuroCom) |
| • Сердечно-сосудистые упражнения для верхних конечностей в соответствии с переносимостью |
| • Криотерапия |
| • Подчеркните соблюдение пациентом программы лечебных упражнений в домашних условиях |
| Критерии для Повышение квалификации: |
| • ROM до WNL |
| • Возможность спускаться по 8-дюймовой лестнице с хорошим контролем ног без боли |
| Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14-22) |
| Цели : |
| • Продемонстрировать способность бегать без боли |
| • Максимально увеличить силу и гибкость, чтобы соответствовать требованиям повседневной жизни |
| • Хмелевой тест> 85% симметрии конечностей |
| • Изокинетический тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Отсутствие внимания к спортивным движениям. |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость с программой тренажерного зала для поддержания и прогрессирования программы лечебных упражнений при выписке |
| Меры предосторожности: |
| • Избегайте боли с помощью лечебных упражнений и функциональной активности |
| • Избегайте занятий спортом до тех пор, пока не наберет достаточную силу и не достигнет уровня MD. |
| Стратегии лечения: |
| • Программа приседаний с прогрессом <сгибание на 90 ° |
| • Выпады |
| • Беговая дорожка ретроградного типа |
| • Начать программу бега вперед (беговая дорожка) через 4 месяца после операции, если шаг 8 дюймов удовлетворительный |
| • Продолжить программы повышения квалификации и гибкости LE |
| • Программа ловкости / для конкретного вида спорта (спортивный шнур) |
| • Запустите плиометрическую программу, когда продемонстрировано достаточное основание силы |
| • Изотоническое сгибание / разгибание колена (дуга без боли и крепитации) |
| • Изокинетическая тренировка (быстрые → умеренные → медленные скорости) |
| • Функциональное тестирование (Hop Test) |
| • Изокинетическое тестирование |
| • Программа домашних терапевтических упражнений: на основе оценки |
| Критерии улучшения: |
| • Бег без симптомов и спортивная ловкость |
| • Хоп-тест> Симметрия конечностей 85% |
| • Изокинетический тест> 85% симметрии конечностей |
| • Отсутствие понимания специфических спортивных движений |
| • Гибкость до приемлемых уровней спортивных результатов |
| • Независимость от программы тренажерного зала для поддержания и развития программа лечебной физкультуры при выписке |
Па Он проинструктирован в упражнениях ROM для достижения полного разгибания, и рекомендуемая степень сгибания. Упражнения AAROM выполняются с ограничением сгибания до 90 ° в течение начальной (4–6 недель) фазы защиты.Ремонт заднего рога ограничивается 70 ° в течение первых 4 недель, а затем прогрессирует по мере переносимости. На этом этапе избегают активного или сопротивляемого сгибания колена из-за прикрепления полуперепончатой мышцы к медиальному мениску и подколенной мышцы к латеральному мениску [94].
Через 4–6 недель после операции шарнирный бандаж открывается на 60 ° для обеспечения ROM во время ходьбы. Тренировка походки с использованием бассейна или подводной беговой дорожки используется для разгрузки пораженной конечности.Костыли разряжаются, когда демонстрируется неанталгическая походка. Крайне важно обеспечить соблюдение предписанного статуса несущей способности и допуска ROM на ранней стадии реабилитации. Эти меры предосторожности необходимо постоянно усиливать для пациента, чтобы обеспечить оптимальную среду для заживления мениска.
Перевоспитание четырехглавой мышцы проводится после первого дня операции, когда пациенту инструктируют выполнять упражнения по установке четырехглавой мышцы с свернутым полотенцем под хирургическим коленом.Электростимуляция и / или биологическая обратная связь могут использоваться, если пациент демонстрирует ингибирование четырехглавой мышцы (рис.).
Установка четырехглавой мышцы с использованием устройства электрической стимуляции коленного сустава (NeuroTech Biomedical Research, Голуэй, Ирландия)
Подъем прямой ноги в нескольких плоскостях поощряется для развития проксимальной силы. К этим упражнениям добавляются отягощения (прогрессивные упражнения с сопротивлением), если они переносятся вместе с тренажерами, для дальнейшего продвижения проксимального укрепления.
Исследования показывают, что определенный уровень деафферентации возникает после травмы сустава нижних конечностей [95]. Поскольку центральная нервная система получает пониженную сенсорную информацию, снижается способность адекватно стабилизировать нижнюю конечность [95, 96]. Попытки восстановить потерю проприоцепции начинаются, как только пациент демонстрирует способность нести 50% своего веса. Коромысло с двусторонней опорой используется, начиная с сагиттальной плоскости, а затем продвигается к более сложной корональной плоскости.Компьютеризированная платформа балансировки может использоваться для обратной связи с пациентом (рис.).
Тренировка динамической стабилизации с использованием системы баланса Biodex (Biodex Medical Systems, Ширли, штат Нью-Йорк).
По мере того, как ROM сгибания увеличивается до более чем 85 °, в программу терапевтических упражнений вводятся некоторые упражнения OKC и CKC. Двусторонний жим ногами и мини-приседания выполняются с дугой движения 60 ° −0 °. Изометрические упражнения четырехглавой мышцы выполняются субмаксимально при сгибании 60 °. Стационарная езда на велосипеде добавляется к программе реабилитации за счет использования эргометра с коротким шатуном (90 мм).
Упражнения на растяжку подколенных сухожилий и икр добавлены как в официальные, так и в домашние лечебные программы. Криотерапия и электрическая стимуляция (TENS) могут использоваться для снятия боли. Программы домашних лечебных упражнений постоянно обновляются [97].
Рекомендации по восстановлению мениска послеоперационная фаза 2 (неделя 6–14)
Вторая послеоперационная фаза после восстановления мениска посвящена восстановлению нормальной ROM в пораженном колене и повышению мышечной силы до уровня, необходимого для повседневной активности жизнь.
Демонстрация нормальной походки — ранняя цель этого этапа. Упражнения AAROM выполняются в соответствии с допустимыми условиями с целью достижения полной ROM к концу этой фазы. По мере того, как ROM улучшается до 110 ° → 115 °, езда на велосипеде расширяется до стандартного 170-миллиметрового эргометра. Растяжение четырехглавой мышцы добавляется, когда диапазон движений увеличивается до более чем 120 °. Упражнение на жим ногами перейдет в эксцентрическую и, в конечном итоге, одностороннюю тренировку с использованием большего диапазона движений (<90 °). Программа приседаний с прогрессивным сопротивлением начинается с использования физиобара для поддержки и комфорта внутри дуги движения 60 ° → 0 °.Программа шага вперед начинается с последовательной высоты шага (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов). Лестница и эллиптический тренажер включаются, если позволяют симптомы. Ретроградная ходьба на беговой дорожке на прогрессивных процентных наклонах используется для облегчения укрепления четырехглавой мышцы. Когда демонстрируется полная ROM и улучшенный контроль квадрицепса, упражнения на изотоническое разгибание коленного сустава OKC выполняются внутри безболезненной / без крепитации дуги движения. Двустороннее разгибание колен начинается перед односторонним упражнением.
Программа прямого понижения запускается при последовательном увеличении высоты (4 дюйма, 6 дюймов, 8 дюймов).Целью функциональной силы в конце этой фазы является демонстрация пациентом безболезненного спуска с 8-дюймовой ступени с адекватным контролем нижних конечностей без отклонений (рис.). Через 14 недель после операции выполняется тест Forward Step Down [98], который помогает объективно измерить функциональную силу мышц нижних конечностей. Тест предполагает, что пациент спускается с 8-дюймовой ступеньки на силовую пластину как можно медленнее и контролируется каждой ногой, насколько это возможно. При отклонениях наблюдается контроль нижних конечностей.Рассчитывают среднее значение удара и сравнение конечностей и сравнивают с установленными нормами 10% веса тела и 85% симметрии соответственно.
Шаг вперед с 8-дюймового шага, демонстрирующий контроль четырехглавой мышцы в послеоперационной конечности.
Нервно-мышечная тренировка расширена и включает упражнения на одностороннее равновесие, такие как упражнения на контралатеральной резинке и тренировку систем равновесия. По мере освоения этих видов деятельности специалист по реабилитации может включать менее устойчивые поверхности (поролоновые ролики, качалки и т. Д.).), а также тренировку возмущения к этим видам деятельности для дальнейшего ускорения нервно-мышечного развития.
Достижение ROM и мышечной силы имеет решающее значение для безопасного продвижения по программе реабилитации. Например, следует избегать возвратно-поступательного спуска по лестнице до тех пор, пока не будет продемонстрировано достаточное основание силы нижних конечностей. Боль при выполнении упражнений на постоянную работу и укрепляющих упражнений — лучший показатель того, когда следует изменить выбор лечения. Следует постоянно контролировать пателлофеморальные симптомы.
Домашняя программа лечебных упражнений пациента постоянно обновляется на основе оценочных данных и функционального уровня.
Рекомендации по восстановлению мениска Послеоперационная фаза 3 (неделя 14–22)
Фокус заключительной фазы реабилитации после восстановления мениска направлен на оптимизацию функциональных возможностей и подготовку пациента / спортсмена к безопасному возвращению к занятиям спортом.
Через 4 месяца после операции, с учетом симметричного ПЗУ и демонстрации контроля четырехглавой мышцы, запускается программа бега на беговой дорожке.Ретроградному бегу предшествует прямой ход. Изначально рекомендуется делать упор на скорость на короткие дистанции по сравнению с бегом на более медленные дистанции.
Продолжаются программы укрепления и гибкости нижних конечностей. Введены расширенные силовые упражнения, включая изокинетические и плиометрические тренировки. Плиометрические тренировки должны следовать функциональной последовательности с отслеживанием и прогрессированием компонентов скорости, интенсивности, нагрузки, объема и частоты. Действия начинаются с простых упражнений и переходят к более сложным упражнениям (например,г. прыжки на двух ногах по сравнению с упражнениями на ящик). Упражнения на ловкость вводятся с учетом требований индивидуального вида спорта, например замедление, резка, спринт. Специалист по реабилитации должен обязательно наблюдать любые опасения во время прогрессирования аджилити.
Для количественной оценки силы и мощности выполняются изокинетические и функциональные испытания. Цели изокинетического тестирования включают менее 15% дефицита среднего пикового крутящего момента четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия и общей работы при тестовых скоростях 180 ° и 300 ° / с.Функциональное тестирование связывает определенные компоненты функции и фактическую задачу и предоставляет прямые доказательства, подтверждающие функциональное состояние. Тест на прыжок на одной ноге [99] и тест на перекрестный прыжок [100] выполняются с целью достижения 85% оценки симметрии конечностей.
Результаты этих тестов вместе с любыми другими относящимися к делу клиническими находками, включая отсутствие опасений относительно спортивных движений, представляются обращающемуся хирургу-ортопеду для окончательного определения участия в занятиях спортом [88].
Реабилитация после восстановления мениска: систематический обзор
BMJ Open Sport Exerc Med. 2018; 4 (1): e000212.
, 1 , 2 , 2 , # 1 , 2, 3 и # 1Robert C Spang III
J. 1 J. Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Майкл Наср
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Карл Дж.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Амин Мохамади
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Карл Дж. Шапиро, Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Джозеф П. ДеАнджелис
1 Карл Дж. Шапиро Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Ара Назарян
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Карл Дж.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
3 Кафедра ортопедической хирургии Ереванского государственного медицинского университета, Ереван, Армения,
Арун Дж. Рамаппа
1 Карл Дж. Шапиро Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
1 Карл Дж. Шапиро Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Carl J.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
3 Кафедра ортопедической хирургии Ереванского государственного медицинского университета, Ереван, Армения,
Автор, ответственный за переписку.# Распространяется поровну.
Copyright © Автор (ы) статьи (или их работодатель (ы), если иное не указано в тексте статьи) 2018. Все права защищены. Запрещается коммерческое использование, если иное прямо не оговорено.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая разрешает другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на различных условия при условии правильного цитирования оригинальной работы и некоммерческого использования. См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/Эту статью цитировали другие статьи в PMC.Реферат
Цель
Рассмотреть существующие биомеханические и клинические данные, касающиеся послеоперационной нагрузки на вес и ограничения диапазона движений для пациентов, перенесших операцию по восстановлению мениска.
Методы и источники данных
Следуя рекомендациям по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов, мы выполнили поиск в MEDLINE, используя следующую стратегию поиска: , Суставной »[Сетка]) ИЛИ« Реабилитация »[Сетка])) И (« Мениски, большеберцовая кость »[Сетка]). Дополнительные статьи были взяты из предыдущих обзоров. Соответствующие критериям исследования были опубликованы на английском языке и сообщали о протоколе реабилитации после восстановления мениска у человека.Мы обобщили протоколы реабилитации и результаты пациентов среди оригинальных исследований.
Результаты
В этот систематический обзор были включены семнадцать клинических исследований. Протоколы реабилитации среди клинических исследований сильно различались. Биомеханические данные из небольших исследований на трупах показывают, что более высокая степень сгибания колена и нагрузка на него могут быть безопасными после восстановления мениска и не могут нарушить восстановление. Сообщается об ускоренном протоколе с немедленным переносом веса при толерантности и ранним движением до отсутствия веса с иммобилизацией до 6 недель после операции.Протоколы ускоренной реабилитации не связаны с более высокой частотой отказов после восстановления мениска.
Выводы
Нет единого мнения относительно оптимального послеоперационного протокола после восстановления мениска. Небольшие клинические исследования подтверждают протоколы реабилитации, допускающие раннее движение. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше прояснить взаимосвязь между типом слезы, методом восстановления и оптимальным протоколом реабилитации.
Ключевые слова: артроскопия, хирургия колена, травмы колена, спортивные травмы, реабилитация
Что уже известно?
-
Мениски снижают нагрузку за счет увеличения площади контакта между бедренной и большеберцовой костью.
-
Восстановление мениска становится все более привлекательным методом лечения повреждений мениска.
-
Протоколы послеоперационной реабилитации после восстановления мениска сильно различаются.
Какие новые выводы?
-
Нет единого мнения относительно протокола послеоперационной реабилитации для восстановления мениска.
-
Качество имеющихся доказательств низкое.
-
Протокол ускоренной реабилитации может быть безопасно реализован для соответствующих пациентов.
-
Для определения оптимального протокола реабилитации необходимы дальнейшие исследования.
Введение
Мениски снижают нагрузку за счет увеличения площади контакта между бедренной и большеберцовой костью. Они амортизируют осевые, вращательные и режущие силы вокруг колена во время движения. 1 Утрата ткани мениска локализует тибиофеморальный контакт и приводит к прогрессирующему артрозу 2 3 и функциональному ухудшению в долгосрочной перспективе. 4 Чтобы предотвратить эти дегенеративные изменения, восстановление мениска стало более распространенным явлением. 5 Ким и др. 6 задокументировали 25% увеличение медиального и латерального восстановления мениска в период с 1996 по 2006 год. Хотя большинство операций на мениске остаются менискэктомиями, Абрамс и др. 7 обнаружили, что между В 2005 и 2011 годах в США было выполнено больше изолированных операций на менисках без увеличения количества менискэктомий. Ремонт мениска может выполняться чаще, поскольку хирургические методы и устройства для ремонта значительно продвинулись вперед ().Исторически золотым стандартом восстановления мениска была техника «наизнанку» (). Для проведения швов через ткани под артроскопическим контролем используются длинные гибкие иглы. 8 Затем через отдельный разрез извлекают швы и завязывают их поверх суставной капсулы. Этот метод может подвергнуть нервно-сосудистые структуры риску и требует дополнительного разреза. 9 Чтобы избежать осложнений, связанных с вмешательством наизнанку, были разработаны артроскопические техники «все изнутри» ().К ним относятся ремонт с использованием анкера и ремонт с использованием наложения швов. В наиболее популярных из этих конструкций используются предварительно завязанные швы между нерассасывающимися анкерами. Якоря раскрываются, когда интродьюсер проходит через разрыв мениска и суставную капсулу (). В исследовании ремонта мениска свиней, 10 , метод «наизнанку-наружу» был значительно сильнее по сравнению с недавними устройствами для ремонта «все изнутри». Исследование свежезамороженных человеческих менисков 11 не показало никакой разницы. Хотя этот метод менее инвазивен, чем метод «наизнанку», он может привести к нервно-сосудистому повреждению, раздражению от якорей и разрушению имплантата. 12
(A, B) Ремонт с использованием швов изнутри, (C, D) Ремонт швом изнутри наружу и (E, F) методы ремонта с использованием анкеров.
На заживление мениска могут влиять несколько факторов. Самым важным может быть кровоснабжение мениска. Scapinelli 13 в 1968 году и Arnoczky и Warren 14 в 1982 описали ограниченное периферическое кровоснабжение от одной трети до одной четверти мениска. Исходя из этого открытия, считается, что периферические разрывы мениска (т. Е. Разрывы в «красно-красной» зоне) обладают лучшим заживляющим потенциалом ().
(A) Внешние красные зоны получают кровоснабжение; (B) продольные разрывы имеют более высокую вероятность васкуляризации.
Время и тип разрыва мениска также могут повлиять на заживление. Острые травматические слезы, как правило, быстрее заживают, чем хронические атравматические слезы. 15 Продольные разрывы легче поддаются лечению из-за их вертикальной ориентации (), тогда как радиальные разрывы, распространяющиеся на центральную относительно бессосудистую «бело-белую» зону, являются более сложной задачей. Некоторые хирурги сообщают об успехе при восстановлении разрывов ручки ведра, доходящих до бело-белой зоны. 16
Возраст — еще одна тема для рассмотрения. Сохранение ткани мениска особенно важно для долгосрочного здоровья молодых спортсменов, а у молодых пациентов может быть более высокий потенциал заживления. В одном исследовании с участием 26 пациентов в возрасте 17 лет и младше ни одному из них не потребовалось повторное хирургическое вмешательство в среднем через 5 лет наблюдения. 17 В другом сообщении о двух очень молодых случаях восстановление мениска при травматических разрывах с последующей ограниченной реабилитацией с нагрузкой привело к положительному результату. 18 Когда возраст не является фактором, метаанализ, изучающий результаты по крайней мере через 5 лет после восстановления мениска, показал совокупную частоту неудач в 23,1%. 19
Поскольку биомеханические факторы, послеоперационный диапазон движений (ROM) и статус нагрузки могут повлиять на заживление мениска после восстановления. Взаимодействие между типом разрыва и биомеханикой колена может помочь определить наиболее подходящий послеоперационный план.
Ограничение послеоперационной ROM пациента направлено на ограничение риска повторного разрыва.Исследования на трупах показали, что давление бедренно-большеберцового контакта увеличивается при сгибании колена. 20 Если ROM ограничен, восстановление мениска может быть защищено от повышенного механического напряжения. 21 Однако Ричардс и др. 22 исследовали эффекты сжимающих нагрузок при ремонте продольного поперечного мениска свиньи и обнаружили, что нагрузка на мениск уменьшает мениск и стабилизирует его. Наибольшая сила сжатия наблюдалась при полном разгибании, а наименьшая — при сгибании на 90 °.При сгибании более 100 ° он неуклонно увеличивался (). Более высокие давления наблюдались при внутреннем вращении большеберцовой кости, что позволяет предположить, что скручивающие силы могут отличаться от осевых нагрузок. И наоборот, при радиальных разрывах осевая нагрузка может сместить, а не уменьшить травму. 22 Следует отметить, что исследования трупов ограничены в их способности воссоздать биомеханику колена in vivo и не могут предсказать, как конкретные протоколы реабилитации влияют на восстановление мениска. По этой причине реабилитация после восстановления мениска является особенно консервативной с целью защиты восстановленного мениска.
(A) Датчик давления «P» был помещен в боковой разрез мениска, и колено циклически сгибалось и разгибалось. (B) Внутримышечное давление отражалось в нейтральном, внутреннем и внешнем вращении.
Послеоперационная реабилитация направлена на ускорение заживления после восстановления мениска и на возвращение пациента к полноценному функционированию. Как правило, эти программы изначально ориентированы на защиту восстановления при восстановлении ROM и постепенное введение прогрессивного укрепления на пути к возврату к уровню активности до травмы.В настоящее время мало доказательств, подтверждающих одну из передовых практик, и существует высокая степень вариабельности между программами послеоперационной реабилитации. Учитывая увеличивающуюся частоту и эволюцию операций по восстановлению мениска, этот обзор призван обобщить наилучшие доступные доказательства и практики в отношении послеоперационного ухода и реабилитации пациентов, перенесших операцию по восстановлению мениска.
Методы
Стратегия поиска и источники данных
В соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» 15 июня 2017 г. мы провели электронный поиск в MEDLINE со следующей стратегией поиска: (((«Вес- Опора / физиология »[Сетка]) ИЛИ« Диапазон движения, суставной »[Сетка]) ИЛИ« Реабилитация »[Сетка])) И (« Мениски, большеберцовая кость »[Сетка]).Дополнительные источники включали ссылки на предыдущие обзоры. 19 23 24
Всего 453 исследования были проверены на соответствие критериям. Учитывались только исследования, опубликованные на английском языке в рецензируемых журналах. Обзорные статьи, комментарии и исследования протокола реабилитации после менискэктомии были исключены. Наконец, в обзор было включено 17 исследований ().
Блок-схема систематического обзора.
Были зарегистрированы библиографические данные, характеристики пациентов, протокол реабилитации и клинические результаты.Результат пациента включал заживление мениска, возвращение к занятиям и клинические оценки, основанные на первоначальных исследованиях. Мы не подтвердили собранные авторами данные. Уровень доказательности оригинальных исследований указывается для каждого исследования. 25
Кокрановский инструмент для оценки риска систематической ошибки был использован для оценки методологического качества включенных исследований.
Результаты
В этом систематическом обзоре были рассмотрены семнадцать клинических исследований с участием 798 пациентов.Методологическое качество клинических исследований сильно варьировалось. В большинстве исследований был значительный риск систематической ошибки ().
Таблица 1
Оценка риска систематической ошибки с использованием Кокрановского инструмента
| Генерация случайной последовательности (систематическая ошибка выбора) | Сокрытие распределения (систематическая ошибка выбора) | Ослепление участников и персонала (производительность систематическая ошибка) | Ослепление оценки результатов (систематическая ошибка обнаружения) | Неполные данные результатов (систематическая ошибка выбытия) | Выборочная отчетность (систематическая ошибка отчетности) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Morgan and 54 Casscells |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Морган и др. 31 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Парикмахерская 38 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Horibe и др. 55 |
– |
– |
– |
– |
? |
? |
| Fritz и др. 29 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Мариани и др. 40 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Shelbourne и др. 41 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Barber and Click 50 |
– |
– |
– |
– |
? |
+ |
| Минцер и др. * 17 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Блум и др. † 18 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Нойес и Барбер-Вестин 46 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| О’Ши и Шелборн 47 |
– |
– |
– |
– |
? |
+ |
| Коджабей и др. 42 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Брайант и др. 48 |
+ (рандомизация для метода ремонта) |
+ |
? |
? |
? |
+ |
| Хаклар и др. 45 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Логан и др. 49 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Линд и др. 35 |
+ |
+ |
– |
– |
? |
+ |
Ограниченный протокол реабилитации использовался для 438 пациентов.Ускоренный протокол с немедленной нагрузкой на допустимую нагрузку был использован у 360 пациентов. В трех исследованиях сравнивали ограниченный и ускоренный протоколы, которые не показали какой-либо существенной разницы в частоте осложнений или функциональной оценке ().
Таблица 2
Ранее опубликованные протоколы реабилитации
| Бумага | Количество пациентов (восстановление мениска) | Ограничения ВБ | Ограничения ПЗУ | 88 Другие ограничения | 88 Результат | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Morgan and Casscells 54 | 67 (70) | Немедленное продление WBAT на 4 недели |
| Поворот только через 4 месяца | Отличные результаты при ремонте 69 (98%), у 1 пациента был второй разрыв, а у 2 пациентов были хирургические осложнения. | (Ретроспектива) серия корпусов; уровень доказательности IV |
| Morgan et al 31 | 353 восстановленных, 74 прошли вторичную артроскопию | Немедленное WBAT при полном расширении 4 недели | Активно 0 ° ° через 1 неделю | Без поворота в течение 6 месяцев | Бессимптомное заживление произошло у 84% пациентов при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; Уровень доказательств III |
| Barber 38 | 95 (98) 56 (58) в стандартном протоколе 39 (40) в ускоренном протоколе | Стандартный протокол: NWB на 12 недель Ускоренный протокол: Немедленно WBAT | Стандартный протокол: иммобилизация при сгибании на 6 недель Ускоренный протокол: немедленное неограниченное ПЗУ | Стандартный протокол: Без поворота в течение 6 месяцев Ускоренный протокол: Занятия спортом по желанию пациента | Стандартный протокол: 11/20 неудач при повторной артроскопии. Ускоренный протокол: 4/10 неудач при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; уровень доказательств III |
| Horibe et al 55 | 122 (132) | WBAT через 5–6 недель | Иммобилизация на 1-2 недели | 97 менисков (73%) полностью зажили; У 21 из которых была новая слеза при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III | |
| Fritz и др. 29 | 1 | Немедленное WBAT с двумя костылями | Подтяжка фиксирована на 6 недель, 6-8 недель разблокирована обучение ROM ограничен до 0 ° −90 ° | Возвращение к полной активности примерно через 1 год | Полная ROM и отсутствие выпота с силой четырехглавой мышцы 4 + / 5 при клиническом обследовании, без прогрессирования дегенеративных изменений на рентгеновском снимке . | Отчет о болезни; Уровень доказательств V |
| Mariani et al 40 | 22 | Немедленная WBAT | Иммобилизация с фиксацией бандажа под 0 ° во время пассивной ходьбы в течение 1 месяца, ° ROM со 2-го дня до 2-х недель | Прогрессивные упражнения с отягощениями с 4 недель, бег и езда на велосипеде через 2 месяца; полное возвращение к спорту через 6 месяцев | 17 (77%) пациентов показали «хорошие клинические» результаты. 3 (14%) показали признаки повторного разрыва мениска на МРТ, один из которых перенёс повторную операцию | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Shelbourne et al 41 | 61 17 в обычном протоколе 39 в ускоренном протоколе | Обычный протокол: NWB до 6 недель. Ускоренный протокол: немедленно WBAT | Стандартный протокол: ограниченное ПЗУ до 6 недель Ускоренный протокол: немедленно ROMAT | Обычный протокол: ограниченные действия Ускоренный протокол: Велосипед и плавание в соответствии с переносимостью 2–4 недели, силовая работа | Нет существенной разницы между двумя протоколами по шкале Лисхольма, оценке по опроснику Нойеса или оценке самооценки. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; свидетельство уровня III |
| Barber and Click 50 | 63 (65) | Немедленное WBAT | Немедленное неограниченное ПЗУ, скобки не использовались | После ° до 120 °), хорошая сила и отсутствие излияний, разрешено возвращение ко всем видам деятельности, включая поворотные виды спорта. | Повторная артроскопия у 17 (26%) показала неэффективность восстановления у 7 пациентов. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; уровень доказательности III |
| Mintzer et al * 17 | 26 (29) | 5 пациентов: NWB в иммобилайзере коленного сустава в течение 4 недель 21 пациент: разрешено WBAT в иммобилайзере коленного сустава на 4 недели | Иммобилизация на 4 недели | NR | 24 пациента вернулись к своему прежнему уровню спортивной активности.Остальные два пациента указали причины ограничения их спортивной активности помимо хирургического вмешательства. | Нерандомизированное когортное / последующее исследование; Доказательства уровня III |
| Bloome et al † 18 | 2 | Случай 1: Частичный WB в гипсе на 4 недели. Корпус 2: Частичный ББ на костылях 2 недели, WBAT 2–6 недель | Случай 1: Шина / гипсовая повязка на длинную ногу на 4 недели при полном разгибании, затем съемная задняя шина на 2 недели для использования при ходьбе Корпус 2: Цилиндр с длинными ножками, отлитый до 6 недель, затем иммобилайзер для ходьбы | NR | Случай 1: Полное возвращение к деятельности через 7 месяцев наблюдения. Корпус 2: Нормальная походка в 3 месяца и полная активность в 6 месяцев. | Отчет о болезни; Свидетельство уровня V |
| Noyes and Barber-Westin 46 | 29 (30) | Частичный WB в течение 4 или 6 недель | ROM прогрессировал до 135 ° за 6 недель Ограничение приседания или глубокого сгибания более 125 ° в течение 4 месяцев | Отсутствие физической активности в течение 6 месяцев | 26 (87%) не имели симптомов при последующем наблюдении.Три операции не зажили, потребовалась частичная менискэктомия, а лечение одного колена с тибиофеморальными симптомами, связанными с восстановлением, проводилось консервативно. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; Доказательства уровня III |
| O’Shea and Shelbourne 47 | 52 (55) | WBAT послеоперационный день 3 | Немедленный ROMAT | 5
| 5 второй — внешняя артроскопия показала, что 30 менисков (55%) оказались зажившими, 19 менисков (34%) оказались частично зажившими, а 6 менисков (11%) не показали заживления. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Коджабей и др. 42 | 52 (55) | Немедленно WBAT | ROM 0 ° −125 ° 9004 | 5 9 месяцев в зависимости от типа слезы | Отличные результаты дает комбинированная пластика ACL – мениска 32 и в 96% (22 случаях) пластика изолированного мениска. | Ретроспективная серия корпусов; уровень доказательств IV |
| Bryant et al 48 | 100 | Защищенный WB в течение 3 недель, затем WBAT | Заблокировано в расширении на 3 недели | , затем полный ROM Никаких приседаний, поворотов и скручиваний в течение минимум 6 месяцев | Из 88 пациентов, прошедших последующее наблюдение, 22 (25%) пациента не смогли восстановить мениск. | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование; Доказательства уровня I |
| Haklar et al 45 | 5 | NWB 6–8 недель | Никаких приседаний после 120 ° | , без бега затем вернуться к нормальной деятельности | МРТ показала, что у всех пяти пациентов мениск полностью зажил. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Логан и др. 49 | 42 (45) | Защищенный ВБ в течение 6 недель | Сгибание на 90 ° в течение 6 недель | 000 | 34 (81%) пациента вернулись к своему основному виду спорта. Произошло 11 (24%) неудач при восстановлении мениска. | Корпус серии; Уровень доказательств IV |
| Линд и др. 35 | 60 32 в свободном протоколе 28 ограниченный протокол | Бесплатный протокол: 2 недели TDWB. Ограниченный протокол: TDWB на 6 недель | Бесплатный протокол: ROM 0 ° −90 °, без фиксации, затем вернуться к нормальной работе Ограниченный протокол: Шарнирная скоба, 6 недель, постепенное увеличение ROM до 90 ° | Бесплатный протокол: Бег на 8 неделе Контактные виды спорта в 4 месяца Ограниченный протокол: 12 недель, контактные виды спорта 6 месяцев | Артроскопия вторичного осмотра показала отсутствие заживления у 9 (28%) пациентов в свободных и 10 (36%) пациентов в ограниченных группах реабилитации. Нет разницы в частоте отказов и нет разницы в функциональном исходе через 1-2 года. | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование; Уровень доказательств I |
Хотя метаанализ был невозможен, похоже, что протоколы ускоренной реабилитации не связаны с более высокой частотой отказов после восстановления мениска.
Обсуждение
Многие реабилитационные программы предлагают избегать нагрузок на тело в качестве важной цели в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы защитить ремонт от высоких сжимающих и поперечных сил.МРТ-исследование коленных суставов, несущих и не несущих вес, показало, что относительные движения большеберцовой кости в нагруженном колене были аналогичны движениям в ненагруженном колене. Однако медиальный мыщелок бедренной кости смещается примерно на 4 мм кпереди, когда колено сгибается от полного разгибания до 10 ° сгибания при переносе веса. В ненагруженном колене положение медиального мыщелка бедренной кости не менялось от разгибания к сгибанию. Боковой мыщелок бедренной кости смещается вперед на 13 мм при сгибании от 110 ° до 60 ° и на 1 мм от 60 ° до 0 ° в ненагруженном колене. 26 В отдельности, этот образец движения предполагает, что сгибание колена без нагрузки может быть безопасным до 110 ° для восстановления медиального мениска и до 60 ° для восстановления латерального мениска. Однако это открытие не было подтверждено клинически.
Becker et al. 20 исследовали изменения в мениско-бедренном контактном давлении после восстановления мениска. Колени были нагружены примерно до 50% веса тела, и было измерено контактное давление мениско-бедренной кости (Tekscan, Бостон, Массачусетс, США) при циклическом изменении положения колена от разгибания до сгибания на 90 °.Они обнаружили, что мениско-бедренное давление увеличивалось в обоих отделах по мере сгибания колена, и восстановление мениска не имело никакого влияния. В их исследовании не изучалось влияние этой разницы давлений на восстановление мениска, а также не учитывались скручивающие силы или более высокие ударные нагрузки. Ganley и др. 27 стремились дополнительно изучить сгибание колена и нагрузку на заживление мениска на модели трупа. Они произвели разрывы заднемедиального мениска на всю толщину в трупных коленях и вставили металлические маркеры в разрыв после ремонта.С помощью компьютерной томографии положение маркера оценивалось при 30 °, 60 ° и 90 ° сгибания колена после нагрузки 100 фунтов для имитации частичной нагрузки. Они определили, что ни угол сгибания, ни нагрузка, ни наложение швов не оказали значительного влияния (). Таким образом, может быть уместна ускоренная программа реабилитации с частичной нагрузкой. Торсионные силы, более высокая степень сгибания и нагрузки более 100 фунтов не оценивались.
Поперечный разрез колена трупа под нагрузкой 100 фунтов и углом 60 °.(A) Продольные и (B) поперечные измерения показаны между маркерами.
Поперечный разрез колена трупа без нагрузки под углом 60 °. (A) продольные и (B) поперечные) измерения показаны между маркерами.
Lin et al. 28 стремились оценить эффект послеоперационной ROM после восстановления мениска с использованием трупной модели. Они создали заднемедиальный разрыв мениска 2,5 см и восстановили его вертикальными матрасными швами наизнанку ().Они измерили смещение при высоких степенях сгибания (90 °, 110 ° и 135 °) при нагрузке (). Образцы подвергались моделированию разомкнутой цепи сгибания и разгибания с нагрузкой 29 Н на подколенные сухожилия и 150 Н на четырехглавую мышцу, что превышало нормальную реактивную силу сустава, возникающую при активном сгибании колена. 28 В соответствии с выводами Ричардса и др. 22 и Гэнли и др. , 27 они обнаружили, что ни разрыв мениска, ни восстановление мениска не продемонстрировали значительного разрыва.Скорее они сжимались в поперечной плоскости при изгибе от 90 ° до 135 ° при воздействии физиологических нагрузок. Они пришли к выводу, что «неограничительные протоколы ROM с открытой цепью без сопротивления не оказывают чрезмерного напряжения на восстановление мениска».
(A) Схема размещения пары шариков для рентгеновского стереофотограмметрического анализа относительно разрыва. Расстояния измеряются векторами: а — абсолютное, б — поперечное и в — вертикальное. (B) Изменения разделения для каждого вектора. Положительные значения указывают на расширение. Отрицательные значения указывают на сжатие.MCL, область медиальной коллатеральной связки заднего рога медиального мениска; средний штифт, середина заднего рога; посткорневой участок, задний корень медиального мениска.
Ранняя нагрузка на вес может улучшить механическую среду, способствуя заживлению и позволяя более раннее функциональное восстановление и возвращение в спорт. 22 Было показано, что ранняя переносимость веса при переносимости и ограниченная ROM приводили к приемлемым результатам (т. Е. Оценка по шкале Лисхольма 71,5) через 17 месяцев наблюдения. 29 В то время как результаты исследования трупа Беккера могут уменьшить опасения по поводу ятрогенного повреждения хряща имплантатами, гипотетическая опасность увеличения давления на менискофеморал при сгибании колена после восстановления мениска не влияет на клинические результаты. 20
Некоторые авторы рекомендуют иммобилизацию при полном разгибании, как сообщается, из-за наблюдения, что разрывы периферических задних рогов отводятся от капсулы при сгибании и уменьшаются при разгибании. 18 30–32 Эта рекомендация основана на непосредственном наблюдении за разрывами периферических задних рогов с помощью артроскопа под углом 70 ° и наблюдении за уменьшением этих разрывов во время пассивного разгибания колена. Тем не менее, это наблюдение и последующая практика иммобилизации мениска при разгибании не показали положительного клинического эффекта и могут не иметь отношения к другим типам слез.Некоторые исследователи рекомендуют иммобилизацию при разной степени сгибания, 32–34 , а другие по-прежнему выступают за ограничение раннего движения. Несмотря на более агрессивные протоколы, позволяющие освободить ROM сразу после операции, сгибание на 90 ° кажется удобным ограничением для хирургов. 35 До 85% нагрузки проходит через мениски при сгибании колена на 90 °, в то время как меньшая часть (50%) нагрузки проходит через мениск при разгибании. 36
Кроме того, динамика мениска с использованием трехмерных реконструкций МРТ показывает, что во время сгибания колена задний ход медиального мениска равен 5.1 мм, а латеральный мениск — 11,2 мм. 37 Однако более недавнее исследование Lin предполагает, что более высокая степень сгибания может быть безопасной. 28 Нет клинических доказательств того, что ограничение веса тела и / или сгибания колена улучшает скорость заживления. Исследования долгосрочных результатов отсутствуют.
Протоколы ускоренной реабилитации
Ряд исследователей выступают за протоколы ускоренной реабилитации (). 38–41 В проспективном рандомизированном исследовании Линд и др. 28 сравнили влияние режима «бесплатной реабилитации» с «ограниченной реабилитацией». 35 Шестьдесят пациентов подверглись изолированной пластике вертикального поражения мениска методом «все изнутри». Они были рандомизированы по режимам реабилитации. «Свободной» группе было позволено сразу же повернуть колено в диапазоне 0–90 °, при этом колено удерживалось в положении приземления с опорой в течение 2 недель, а после этого — с допустимой нагрузкой. Им разрешили вернуться к контактным видам спорта через 4 месяца. «Ограниченная» группа носила шарнирный бандаж в течение 6 недель и постепенно увеличивала угол наклона до 90 °.В течение 6 недель они несли вес тела при приземлении, а затем, в конечном итоге, вернулись в спорт через 6 месяцев. Авторы не обнаружили разницы в скорости заживления. При вторичной артроскопии было 9 и 10 неудач в группах свободной и ограниченной реабилитации соответственно. Через 2 года не было разницы в оценках функциональных результатов. На основании этого опыта авторы пришли к выводу, что бесплатная реабилитация безопасна без более высокой частоты неудач.
Успешное восстановление мениска: стандартное или ускоренное.Между группами стандартной ускоренной реабилитации нет разницы в показателях успеха.
Коджабей и др. 42 сообщили об отличных результатах, используя рекомендации по реабилитации, специфичные для характеристик слезы. При передне-заднем продольном разрыве менее 3 см они способствовали переносимости нагрузки без корсета. ROM прогрессировал до 125 ° между 3 и 6 неделями. При разрывах более 3 см допускалась нагрузка в заблокированном бандаже. ROM была ограничена 0–125 ° до 6 или 8 недель.Вернуться в спорт разрешили через 3 месяца. При сложных и радиальных разрывах пациенты должны были носить бандаж, в котором они выдерживали нагрузку в диапазоне от 0 ° до 125 ° в течение 6-8 недель. Они вернулись в спорт между 4 и 5 месяцами.
Mariani et al. 40 наблюдали за 22 пациентами, которым была проведена пластика мениска снаружи внутрь. Им разрешили нести вес сразу без ограничений ROM. При повторном обследовании с помощью МРТ в среднем через 28 месяцев после операции только у 3 из 22 пациентов наблюдались признаки повторного разрыва с зазором более 1 мм.Основываясь на этом опыте, они выступали за более агрессивные режимы реабилитации. 36
Остается проблема безопасности ускоренной реабилитации при лучевом разрыве мениска. Большинство исследований, посвященных реабилитации после восстановления мениска, включали пациентов с продольным разрывом. Однако, поскольку радиальные разрывы испытывают силы отвлечения и повышенную нагрузку при осевой нагрузке, считается, что в этой ситуации может быть разумным более консервативный подход к послеоперационной реабилитации. 43 Choi et al 44 и Haklar et al 45 сообщили о своем опыте восстановления изолированных радиальных разрывов латерального мениска. Чой и др. 44 использовали протокол ограничения веса, тогда как Хаклар использовал протокол двойного ограничения.
В целом реабилитация после пластики мениска сильно различается. Нет четкого консенсуса относительно идеальной программы (). С одной стороны, Нойес изначально ограничивал весовую нагрузку на 4–6 недель, а ROM постепенно увеличивался до 135 ° сгибания в течение 6 недель. 46 С другой стороны, O’Shea and Shelbourne 47 опубликовали благоприятные результаты после неограниченной ROM с переносимостью веса в начале 3-х дней после операции. Точно так же Брайант и др. 48 разрешили выдерживать нагрузку с допустимым отклонением с коленом, заблокированным в разгибании в течение 3 недель, а затем WBAT с неограниченным объемом ПЗУ. Воздействие нагрузки на отремонтированный мениск в сочетании с скручивающими или поворотными движениями недостаточно изучено.Более того, протоколы реабилитации в отношении восстановления мениска с увеличением или без него не оценивались.
Вернуться в спорт
Решение о восстановлении мениска влияет как на долгосрочное здоровье колена, так и на более быстрое возвращение к физической активности. Послеоперационное лечение — важное соображение, которое следует обсудить с пациентом при рассмотрении вопроса о восстановлении мениска. Сохранение мениска дает долгосрочные преимущества. Однако, поскольку восстановление требует более длительного периода иммобилизации с ограничениями и задерживает возвращение в спорт, некоторые спортсмены могут не захотеть восстанавливать мениск.В одном исследовании 45 случаев восстановления мениска у элитных спортсменов 81% вернулись к спорту, причем подавляющее большинство вернулось к своему предыдущему спортивному уровню. 49 Среднее возвращение к спорту составило 5,6 месяца (диапазон 3–8 месяцев) для изолированного разрыва мениска, по сравнению с 11,8 месяцами для реконструкции ПКС с восстановлением мениска.
Восстановление мениска в сочетании с реконструкцией ACL
Ускоренная или агрессивная реабилитация важна после реконструкции ACL для улучшения ROM. 41 Несколько исследований показали, что ускоренная реабилитация безопасна после реконструкции ПКС с восстановлением мениска. 40 50 В серии из 63 последовательных пациентов 58 разрывов мениска были восстановлены артроскопически с использованием техники вывернутой наружу во время реконструкции ПКС. Barber и др. 50 способствовали быстрому возвращению к полноценной функции. Пациенты были активно реабилитированы для занятий бесконтактными видами спорта на поворотах в 10–12 недель, с неограниченной активностью с использованием деротационного бандажа уже через 3–4 месяца после адекватного движения (0–120 °), хорошей силы и отсутствия излияний.Что касается ремонта мениска, авторы отметили отсутствие консенсуса в отношении протоколов реабилитации и поставили под сомнение ограничения.
Многие хирурги не ограничивают пациентов после восстановления мениска при одновременных реконструкциях ПКС. Было высказано предположение, что при восстановлении мениска помогает множество лечебных факторов из-за внутрисуставного кровотечения, присутствующего во время реконструкции ПКС. В согласованном когортном исследовании Wasserstein et al. , 51 было обнаружено, что когорта пациентов с сопутствующей реконструкцией ПКС имела частоту повторных операций на мениске 9.7% по сравнению с 16,7% в когорте, получавшей только восстановление мениска. И наоборот, в коленном суставе с недостаточностью ACL восстановление мениска подвержено неудачам из-за постоянного механического воздействия на ткань. 31 52 53
Заключение
Восстановление мениска — важная процедура, направленная на сохранение тканей и предотвращение будущего артроза. Хотя лечение может облегчить симптомы и позволить своевременно вернуться к физической активности, единого мнения относительно оптимального протокола послеоперационной реабилитации нет.Более того, существует мало свидетельств, подтверждающих многие текущие практики. Биомеханические данные свидетельствуют о том, что высокая степень сгибания колена может быть безопасной, но эти данные ограничены несколькими исследованиями на трупах. Влияние силы вращения и кручения не определено, но имеет значение для возвращения к спорту и работе. Неясно, угрожают ли восстановлению мениска большие совместные силы, связанные с бегом или прыжками.
Протокол ускоренной реабилитации может быть безопасно реализован для соответствующих пациентов, но неясно, как тип разрыва мениска и техника восстановления должны повлиять на послеоперационную программу.Необходимы дополнительные биомеханические исследования, чтобы лучше прояснить взаимосвязь между типом разрыва, методом восстановления, нагрузкой на колено, положением колена и скручивающими силами. Клинические исследования, изучающие эти конкретные элементы, помогут оптимизировать результаты лечения пациентов.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить г-на Джозефа Фэллона за щедрость, предоставленную для финансирования этого проекта.
Сноски
JPD, AN и AJR являются совместными старшими авторами.
JPD, AN и AJR внесли равный вклад.
Соавторы: RCS, MCN, AM, JPD, AN и AJR разработали идею исследования. RCS, MCN и AM собрали данные. JPD, AN и AJR подтвердили точность собранных данных. RCS, MCN и AM подготовили первый вариант рукописи. JPD, AN и AJR предоставили клинические и биомеханические данные исследования. Все авторы одобрили окончательную рукопись.
Финансирование: Авторы не заявили о выделении специального гранта для этого исследования от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Конкурирующие интересы: Не заявлены.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Согласие пациента: Не требуется.
Заявление о совместном использовании данных: Это систематический обзор ранее опубликованных исследований. Все исследования доступны для общественности.
Ссылки
1. Куросава Х., Фукубаяси Т., Накадзима Х. Несущий режим коленного сустава: физическое поведение коленного сустава с менисками или без них.Clin Orthop Relat Res 1980; 149: 283–90. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fairbank TJ. Изменения коленного сустава после менискэктомии. J Bone Joint Surg Br 1948; 30B: 664–70. [PubMed] [Google Scholar] 3. Зейтц А.М., Любомерский А., Фримерт Б. и др. . Влияние частичной менискэктомии на медиальном заднем роге на механику тибио-бедренного контакта и деформации менискового кольца в коленях человека. J Orthop Res 2012; 30: 934–42. 10.1002 / jor.22010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Роос Э.М., Остенберг А., Роос Х. и др. . Долгосрочный результат менискэктомии: симптомы, функциональные и функциональные тесты у пациентов с рентгенологическим остеоартритом или без него по сравнению с подобранной контрольной группой.Остеоартроз Хрящ 2001; 9: 316–24. 10.1053 / joca.2000.0391 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Штейн Т., Мехлинг А.П., Велш Ф. и др. . Отдаленный результат после артроскопической пластики мениска по сравнению с артроскопической частичной менискэктомией при травматических разрывах мениска. Am J Sports Med 2010; 38: 1542–8. 10.1177 / 0363546510364052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ким С., Боске Дж., Михан Дж. П. и др. . Увеличение количества амбулаторных артроскопий коленного сустава в США: сравнение национальных обследований амбулаторной хирургии, 1996 и 2006 гг.J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 994–1000. 10.2106 / JBJS.I.01618 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Абрамс Г.Д., Франк Р.М., Гупта А.К. и др. . Тенденции восстановления мениска и менискэктомии в США, 2005-2011 гг. Am J Sports Med 2013; 41: 2333–9. 10.1177 / 03635465134 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Джонсон Д., Вайс Б. Ремонт мениска методом наложения швов наизнанку. Sports Med Arthrosc Rev 2012; 20: 68–76. 10.1097 / JSA.0b013e318252ea26 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Баэна А.Е., Кастилья Б.М., Фернандес Дж.С. и др.. Шов наизнанку медиального мениска: анализ риска повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка. Артроскопия 2011; 27: 516–21. 10.1016 / j.arthro.2010.09.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Россо С., Ковтун К., Доу В. и др. . Сравнение устройств для восстановления мениска полностью изнутри с подобранным швом изнутри наружу. Am J Sports Med 2011; 39: 2634–9. 10.1177 / 0363546511424723 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Зейтц А., Касисари Р., Клаес Л. и др. . Силы действуют на передние мениско-тибиальные связки.Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 1488–95. 10.1007 / s00167-011-1708-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Грант Дж. А., Уайлд Дж., Миллер Б. С. и др. . Сравнение методов наизнанку и наизнанку для восстановления изолированных разрывов мениска: систематический обзор. Am J Sports Med 2012; 40: 459–68. 10.1177 / 0363546511411701 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Скапинелли Р. Исследования сосудистой сети коленного сустава человека. Акта Анат 1968; 70: 305–31. 10.1159 / 000143133 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Арноцкий С.П., Уоррен Р.Ф. Микроваскуляризация мениска человека. Am J Sports Med 1982; 10: 90–5. 10.1177 / 036354658201000205 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Венкатачалам С., Годсифф С.П., Хардинг М.Л. Обзор клинических результатов артроскопической пластики мениска. Колено 2001. 8: 129–33. 10.1016 / S0968-0160 (01) 00061-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Галлахер П.Д., Гилберт Р.Э., Кейнс Г. и др. . Белое на белом слезы мениска исправлять или не исправлять? Колено 2010; 17: 270–3. 10.1016 / j.knee.2010.02.016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Минцер С.М., Ричмонд Дж. С., Тейлор Дж. Ремонт мениска у молодого спортсмена. Am J Sports Med 1998. 26: 630–3. 10.1177 / 03635465980260050601 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Bloome DM, Blevins FT, Paletta GA и др. . Восстановление мениска у очень маленьких детей. Артроскопия 2000; 16: 545–9. 10.1053 / jars.2000.7676 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Непл Дж. Дж., Данн В. Р., Райт Р. В.. Результаты восстановления мениска через пять лет: систематический обзор литературы и метаанализ. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2222–7.10.2106 / JBJS.K.01584 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Беккер Р., Вирц Д., Вольф С. и др. . Измерение контактного давления мениско-бедренной кости после ремонта разрывов ручки-ведра с помощью биоразлагаемых имплантатов. Хирургия травмы Arch Orthop 2005; 125: 254–60. 10.1007 / s00402-004-0739-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Андерсон Д.Р., Гершуни Д.Х., Нахостин М. и др. . Влияние отсутствия веса и ограниченного движения на растягивающие свойства мениска. Артроскопия 1993; 9: 440–5.10.1016 / S0749-8063 (05) 80319-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ричардс Д.П., Барбер Ф.А., Герберт М.А. Сжимающие нагрузки в продольных боковых разрывах мениска: биомеханическое исследование на коленях свиней. Артроскопия 2005; 21: 1452–6. 10.1016 / j.arthro.2005.09.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Гурвиц С.Р., Слоусон Д., Шонесси А. Овладение ортопедической информацией: применение инструментов доказательной информации для улучшения результатов лечения пациентов при экономии времени ортопедов. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 888–94.10.2106 / 00004623-200006000-00020 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хилл П.Ф., Веди В., Вильямс А. и др. . Тибиофеморальное движение 2: живое колено с нагрузкой и без нагрузки, изученное с помощью МРТ. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 1196–8. 10.1302 / 0301-620X.82B8.10716 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Гэнли Т., Арнольд С., МакКернан Д. и др. . Влияние нагрузки на деформацию заднемедиальных разрывов мениска. Ортопедия 2000; 23: 597–601. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лин Д.Л., Рух С.С., Джонс Х.Л. и др.. Вызывает ли сильное сгибание колена расслоение восстановленного мениска? Am J Sports Med 2013; 41: 2143–50. 10.1177 / 03635465134 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Фриц Дж. М., Иррганг Дж. Дж., Харнер CD. Реабилитация после трансплантации аллотрансплантата мениска: обзор литературы и тематическое исследование. J Orthop Sports Phys Ther 1996. 24: 98–106. 10.2519 / jospt.1996.24.2.98 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Бузенкелл Г.Л., Ли С.С. Артроскопическая пластика мениска: техника задней канюляции. Артроскопия 1992; 8: 247–53.10.1016 / 0749-8063 (92) -D [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Morgan CD, Wojtys EM, Casscells CD, et al. . Артроскопическое восстановление мениска оценивается с помощью вторичной артроскопии. Am J Sports Med 1991; 19: 632–8. 10.1177 / 0363546591014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Соммерлат К., Хамберг П. Исцеление от разрывов мениска в нестабильных коленях. Долгосрочное наблюдение — семь лет. Am J Sports Med 1989; 17: 161–3. 10.1177 / 0363546580204 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Марцо Дж., Уоррен Р., Арночки С. и др.. Обзор техники артроскопической пластики мениска методом «снаружи внутрь». Am J Knee Surg 1991; 4: 164–71. [Google Scholar] 34. Скотт Г.А., Весёлый Б.Л., Хеннинг К.Э. Комбинированный задний разрез и артроскопическая внутрисуставная пластика мениска. Изучение факторов, влияющих на заживление. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 847–61. 10.2106 / 00004623-198668060-00006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Линд М., Нильсен Т., Фауно П. и др. . Бесплатная реабилитация безопасна после восстановления изолированного мениска: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее бесплатную и ограниченную схемы реабилитации.Am J Sports Med 2013; 41: 2753–8. 10.1177 / 0363546513505079 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ахмед А.М. Датчик распределения давления для статических измерений in vitro в синовиальных суставах. J Biomech Eng 1983; 105: 309–14. 10.1115 / 1.3138425 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Томпсон WO, Thaete FL, Fu FH и др. . Динамика большеберцового мениска с использованием трехмерной реконструкции магнитно-резонансных изображений. Am J Sports Med 1991; 19: 210–6. 10.1177 / 036354659101
2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Парикмахерская Ф.А. Ускоренная реабилитация при ремонте мениска. Артроскопия 1994; 10: 206–10. 10.1016 / S0749-8063 (05) 80095-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Козловски Э. Дж., Барсия А. М., Токиш Дж. М.. Восстановление мениска: роль ускоренной реабилитации в возвращении к спорту. Sports Med Arthrosc Rev 2012; 20: 121–6. 10.1097 / JSA.0b013e318253d7c6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Мариани П.П., Сантори Н., Адриани Э. и др. . Ускоренная реабилитация после артроскопической пластики мениска: оценка клинической и магнитно-резонансной томографии.Артроскопия 1996; 12: 680–6. 10.1016 / S0749-8063 (96)
-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Шелборн К.Д., Патель Д.В., Adsit WS и др. . Реабилитация после восстановления мениска. Clin Sports Med 1996. 15: 595–612. [PubMed] [Google Scholar] 42. Коджабей Ю., Ниланд Дж., Исбелл В.М. и др. . Результаты для пациентов после восстановления мениска T-Fix и модифицируемой прогрессивной программы реабилитации, ретроспективное исследование. Хирургия травмы Arch Orthop 2004. 124: 592–6. 10.1007 / s00402-004-0649-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43.Джонс Р.С., Кин Г.К., Лермонт DJ и др. . Прямое измерение деформации обручей в неповрежденном и порванном медиальном мениске человека. Clin Biomech 1996; 11: 295–300. 10.1016 / 0268-0033 (96) 00003-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Чой Н.Х., Ким Т.Х., Сон К.М. и др. . Восстановление мениска при радиальных разрывах средней части латерального мениска. Am J Sports Med 2010; 38: 2472–6. 10.1177 / 0363546510376736 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Хаклар У., Коджаоглу Б., Налбантоглу У и др. . Артроскопическое восстановление разрыва бокового лучевого мениска [исправленное] двойным горизонтальным швом методом изнутри-наружу.Колено 2008; 15: 355–9. 10.1016 / j.knee.2008.05.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Нойес FR, Барбер-Вестин SD. Артроскопическое восстановление разрыва мениска, распространяющегося в бессосудистую зону, с реконструкцией передней крестообразной связки или без нее у пациентов в возрасте 40 лет и старше. Артроскопия 2000; 16: 822–9. 10.1053 / jars.2000.19434 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. О’Ши Дж.Дж., Шелбурн К.Д. Ремонт закрытых разрывов мениска в коленях с хронической недостаточностью передней крестообразной связки.Am J Sports Med 2003; 31: 216–20. 10.1177 / 03635465030310021001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Брайант Д., Дилл Дж., Литчфилд Р. и др. . Эффективность биорассасывающихся стрелок по сравнению с наложением швов наизнанку для вертикальных, исправимых повреждений мениска: рандомизированное клиническое испытание. Am J Sports Med 2007. 35: 889–96. 10.1177 / 0363546506298582 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Логан М., Уоттс М., Оуэн Дж. И др. . Ремонт мениска у элитного спортсмена: результаты 45 восстановлений с минимальным сроком наблюдения 5 лет.Am J Sports Med 2009; 37: 1131–4. 10.1177 / 0363546508330138 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Парикмахерская Ф.А., Щелкните SD. Реконструкция мениска с одновременной реконструкцией передней крестообразной кости. Артроскопия 1997; 13: 433–7. 10.1016 / S0749-8063 (97)
0612 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Хамберг П., Гиллквист Дж., Лисхольм Дж. Ушивание новых и старых разрывов периферического мениска. J Bone Joint Surg Am 1983; 65: 193–7. 10.2106 / 00004623-198365020-00007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Компакт-диск Morgan, Casscells SW. Артроскопическая пластика мениска: безопасный доступ к задним рогам.Артроскопия 1986; 2: 3–12. 10.1016 / S0749-8063 (86) 80003-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Хорибе С., Шино К., Наката К. и др. . Артроскопия вторичного осмотра после восстановления мениска. Обзор 132 менисков, отремонтированных артроскопическим методом наизнанку. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 245–9. 10.1302 / 0301-620X.77B2.7706339 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Реабилитация после восстановления мениска: систематический обзор
BMJ Open Sport Exerc Med. 2018; 4 (1): e000212.
, 1 , 2 , 2 , # 1 , 2, 3 и # 1Robert C Spang III
J. 1 J.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Майкл Наср
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Карл Дж. Шапиро, Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Амин Мохамади
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Карл Дж. Шапиро, Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Джозеф П. ДеАнджелис
1 Карл Дж.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Ара Назарян
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Отделение ортопедической хирургии Карла Дж. Шапиро, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
3 Кафедра ортопедической хирургии Ереванского государственного медицинского университета, Ереван, Армения,
Арун Дж. Рамаппа
1 Карл Дж.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
1 Карл Дж. Шапиро Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Отделение ортопедической хирургии Карла Дж. Шапиро, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
3 Кафедра ортопедической хирургии Ереванского государственного медицинского университета, Ереван, Армения,
Автор, ответственный за переписку.# Распространяется поровну.
Copyright © Автор (ы) статьи (или их работодатель (ы), если иное не указано в тексте статьи) 2018. Все права защищены. Запрещается коммерческое использование, если иное прямо не оговорено. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая разрешает другим распространять, ремикшировать, адаптировать и использовать эту работу без -коммерчески и лицензировать свои производные работы на различных условиях при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование не является коммерческим.См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/Эту статью цитировали другие статьи в PMC.Реферат
Цель
Рассмотреть существующие биомеханические и клинические данные, касающиеся послеоперационной нагрузки на вес и ограничения диапазона движений для пациентов, перенесших операцию по восстановлению мениска.
Методы и источники данных
Следуя рекомендациям по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов, мы выполнили поиск в MEDLINE, используя следующую стратегию поиска: , Суставной »[Сетка]) ИЛИ« Реабилитация »[Сетка])) И (« Мениски, большеберцовая кость »[Сетка]).Дополнительные статьи были взяты из предыдущих обзоров. Соответствующие критериям исследования были опубликованы на английском языке и сообщали о протоколе реабилитации после восстановления мениска у человека. Мы обобщили протоколы реабилитации и результаты пациентов среди оригинальных исследований.
Результаты
В этот систематический обзор были включены семнадцать клинических исследований. Протоколы реабилитации среди клинических исследований сильно различались. Биомеханические данные из небольших исследований на трупах показывают, что более высокая степень сгибания колена и нагрузка на него могут быть безопасными после восстановления мениска и не могут нарушить восстановление.Сообщается об ускоренном протоколе с немедленным переносом веса при толерантности и ранним движением до отсутствия веса с иммобилизацией до 6 недель после операции. Протоколы ускоренной реабилитации не связаны с более высокой частотой отказов после восстановления мениска.
Выводы
Нет единого мнения относительно оптимального послеоперационного протокола после восстановления мениска. Небольшие клинические исследования подтверждают протоколы реабилитации, допускающие раннее движение. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше прояснить взаимосвязь между типом слезы, методом восстановления и оптимальным протоколом реабилитации.
Ключевые слова: артроскопия, хирургия колена, травмы колена, спортивные травмы, реабилитация
Что уже известно?
-
Мениски снижают нагрузку за счет увеличения площади контакта между бедренной и большеберцовой костью.
-
Восстановление мениска становится все более привлекательным методом лечения повреждений мениска.
-
Протоколы послеоперационной реабилитации после восстановления мениска сильно различаются.
Какие новые выводы?
-
Нет единого мнения относительно протокола послеоперационной реабилитации для восстановления мениска.
-
Качество имеющихся доказательств низкое.
-
Протокол ускоренной реабилитации может быть безопасно реализован для соответствующих пациентов.
-
Для определения оптимального протокола реабилитации необходимы дальнейшие исследования.
Введение
Мениски снижают нагрузку за счет увеличения площади контакта между бедренной и большеберцовой костью.Они амортизируют осевые, вращательные и режущие силы вокруг колена во время движения. 1 Утрата ткани мениска локализует тибиофеморальный контакт и приводит к прогрессирующему артрозу 2 3 и функциональному ухудшению в долгосрочной перспективе. 4 Чтобы предотвратить эти дегенеративные изменения, восстановление мениска стало более распространенным явлением. 5 Ким и др. 6 задокументировали 25% увеличение медиального и латерального восстановления мениска в период с 1996 по 2006 год. Хотя большинство операций на мениске остаются менискэктомиями, Абрамс и др. 7 обнаружили, что между В 2005 и 2011 годах в США было выполнено больше изолированных операций на менисках без увеличения количества менискэктомий.Ремонт мениска может выполняться чаще, поскольку хирургические методы и устройства для ремонта значительно продвинулись вперед (). Исторически золотым стандартом восстановления мениска была техника «наизнанку» (). Для проведения швов через ткани под артроскопическим контролем используются длинные гибкие иглы. 8 Затем через отдельный разрез извлекают швы и завязывают их поверх суставной капсулы. Этот метод может подвергнуть нервно-сосудистые структуры риску и требует дополнительного разреза. 9 Чтобы избежать осложнений, связанных с вмешательством наизнанку, были разработаны артроскопические техники «все изнутри» (). К ним относятся ремонт с использованием анкера и ремонт с использованием наложения швов. В наиболее популярных из этих конструкций используются предварительно завязанные швы между нерассасывающимися анкерами. Якоря раскрываются, когда интродьюсер проходит через разрыв мениска и суставную капсулу (). В исследовании ремонта мениска свиней, 10 , метод «наизнанку-наружу» был значительно сильнее по сравнению с недавними устройствами для ремонта «все изнутри».Исследование свежезамороженных человеческих менисков 11 не показало никакой разницы. Хотя этот метод менее инвазивен, чем метод «наизнанку», он может привести к нервно-сосудистому повреждению, раздражению от якорей и разрушению имплантата. 12
(A, B) Ремонт с использованием швов изнутри, (C, D) Ремонт швом изнутри наружу и (E, F) методы ремонта с использованием анкеров.
На заживление мениска могут влиять несколько факторов. Самым важным может быть кровоснабжение мениска. Scapinelli 13 в 1968 году и Arnoczky и Warren 14 в 1982 описали ограниченное периферическое кровоснабжение от одной трети до одной четверти мениска.Исходя из этого открытия, считается, что периферические разрывы мениска (т. Е. Разрывы в «красно-красной» зоне) обладают лучшим заживляющим потенциалом ().
(A) Внешние красные зоны получают кровоснабжение; (B) продольные разрывы имеют более высокую вероятность васкуляризации.
Время и тип разрыва мениска также могут повлиять на заживление. Острые травматические слезы, как правило, быстрее заживают, чем хронические атравматические слезы. 15 Продольные разрывы легче поддаются лечению из-за их вертикальной ориентации (), тогда как радиальные разрывы, распространяющиеся на центральную относительно бессосудистую «бело-белую» зону, являются более сложной задачей.Некоторые хирурги сообщают об успехе при восстановлении разрывов ручки ведра, доходящих до бело-белой зоны. 16
Возраст — еще одна тема для рассмотрения. Сохранение ткани мениска особенно важно для долгосрочного здоровья молодых спортсменов, а у молодых пациентов может быть более высокий потенциал заживления. В одном исследовании с участием 26 пациентов в возрасте 17 лет и младше ни одному из них не потребовалось повторное хирургическое вмешательство в среднем через 5 лет наблюдения. 17 В другом сообщении о двух очень молодых случаях восстановление мениска при травматических разрывах с последующей ограниченной реабилитацией с нагрузкой привело к положительному результату. 18 Когда возраст не является фактором, метаанализ, изучающий результаты по крайней мере через 5 лет после восстановления мениска, показал совокупную частоту неудач в 23,1%. 19
Поскольку биомеханические факторы, послеоперационный диапазон движений (ROM) и статус нагрузки могут повлиять на заживление мениска после восстановления. Взаимодействие между типом разрыва и биомеханикой колена может помочь определить наиболее подходящий послеоперационный план.
Ограничение послеоперационной ROM пациента направлено на ограничение риска повторного разрыва.Исследования на трупах показали, что давление бедренно-большеберцового контакта увеличивается при сгибании колена. 20 Если ROM ограничен, восстановление мениска может быть защищено от повышенного механического напряжения. 21 Однако Ричардс и др. 22 исследовали эффекты сжимающих нагрузок при ремонте продольного поперечного мениска свиньи и обнаружили, что нагрузка на мениск уменьшает мениск и стабилизирует его. Наибольшая сила сжатия наблюдалась при полном разгибании, а наименьшая — при сгибании на 90 °.При сгибании более 100 ° он неуклонно увеличивался (). Более высокие давления наблюдались при внутреннем вращении большеберцовой кости, что позволяет предположить, что скручивающие силы могут отличаться от осевых нагрузок. И наоборот, при радиальных разрывах осевая нагрузка может сместить, а не уменьшить травму. 22 Следует отметить, что исследования трупов ограничены в их способности воссоздать биомеханику колена in vivo и не могут предсказать, как конкретные протоколы реабилитации влияют на восстановление мениска. По этой причине реабилитация после восстановления мениска является особенно консервативной с целью защиты восстановленного мениска.
(A) Датчик давления «P» был помещен в боковой разрез мениска, и колено циклически сгибалось и разгибалось. (B) Внутримышечное давление отражалось в нейтральном, внутреннем и внешнем вращении.
Послеоперационная реабилитация направлена на ускорение заживления после восстановления мениска и на возвращение пациента к полноценному функционированию. Как правило, эти программы изначально ориентированы на защиту восстановления при восстановлении ROM и постепенное введение прогрессивного укрепления на пути к возврату к уровню активности до травмы.В настоящее время мало доказательств, подтверждающих одну из передовых практик, и существует высокая степень вариабельности между программами послеоперационной реабилитации. Учитывая увеличивающуюся частоту и эволюцию операций по восстановлению мениска, этот обзор призван обобщить наилучшие доступные доказательства и практики в отношении послеоперационного ухода и реабилитации пациентов, перенесших операцию по восстановлению мениска.
Методы
Стратегия поиска и источники данных
В соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» 15 июня 2017 г. мы провели электронный поиск в MEDLINE со следующей стратегией поиска: (((«Вес- Опора / физиология »[Сетка]) ИЛИ« Диапазон движения, суставной »[Сетка]) ИЛИ« Реабилитация »[Сетка])) И (« Мениски, большеберцовая кость »[Сетка]).Дополнительные источники включали ссылки на предыдущие обзоры. 19 23 24
Всего 453 исследования были проверены на соответствие критериям. Учитывались только исследования, опубликованные на английском языке в рецензируемых журналах. Обзорные статьи, комментарии и исследования протокола реабилитации после менискэктомии были исключены. Наконец, в обзор было включено 17 исследований ().
Блок-схема систематического обзора.
Были зарегистрированы библиографические данные, характеристики пациентов, протокол реабилитации и клинические результаты.Результат пациента включал заживление мениска, возвращение к занятиям и клинические оценки, основанные на первоначальных исследованиях. Мы не подтвердили собранные авторами данные. Уровень доказательности оригинальных исследований указывается для каждого исследования. 25
Кокрановский инструмент для оценки риска систематической ошибки был использован для оценки методологического качества включенных исследований.
Результаты
В этом систематическом обзоре были рассмотрены семнадцать клинических исследований с участием 798 пациентов.Методологическое качество клинических исследований сильно варьировалось. В большинстве исследований был значительный риск систематической ошибки ().
Таблица 1
Оценка риска систематической ошибки с использованием Кокрановского инструмента
| Генерация случайной последовательности (систематическая ошибка выбора) | Сокрытие распределения (систематическая ошибка выбора) | Ослепление участников и персонала (производительность систематическая ошибка) | Ослепление оценки результатов (систематическая ошибка обнаружения) | Неполные данные результатов (систематическая ошибка выбытия) | Выборочная отчетность (систематическая ошибка отчетности) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Morgan and 54 Casscells |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Морган и др. 31 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Парикмахерская 38 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Horibe и др. 55 |
– |
– |
– |
– |
? |
? |
| Fritz и др. 29 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Мариани и др. 40 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Shelbourne и др. 41 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Barber and Click 50 |
– |
– |
– |
– |
? |
+ |
| Минцер и др. * 17 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Блум и др. † 18 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Нойес и Барбер-Вестин 46 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| О’Ши и Шелборн 47 |
– |
– |
– |
– |
? |
+ |
| Коджабей и др. 42 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Брайант и др. 48 |
+ (рандомизация для метода ремонта) |
+ |
? |
? |
? |
+ |
| Хаклар и др. 45 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Логан и др. 49 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Линд и др. 35 |
+ |
+ |
– |
– |
? |
+ |
Ограниченный протокол реабилитации использовался для 438 пациентов.Ускоренный протокол с немедленной нагрузкой на допустимую нагрузку был использован у 360 пациентов. В трех исследованиях сравнивали ограниченный и ускоренный протоколы, которые не показали какой-либо существенной разницы в частоте осложнений или функциональной оценке ().
Таблица 2
Ранее опубликованные протоколы реабилитации
| Бумага | Количество пациентов (восстановление мениска) | Ограничения ВБ | Ограничения ПЗУ | 88 Другие ограничения | 88 Результат | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Morgan and Casscells 54 | 67 (70) | Немедленное продление WBAT на 4 недели |
| Поворот только через 4 месяца | Отличные результаты при ремонте 69 (98%), у 1 пациента был второй разрыв, а у 2 пациентов были хирургические осложнения. | (Ретроспектива) серия корпусов; уровень доказательности IV |
| Morgan et al 31 | 353 восстановленных, 74 прошли вторичную артроскопию | Немедленное WBAT при полном расширении 4 недели | Активно 0 ° ° через 1 неделю | Без поворота в течение 6 месяцев | Бессимптомное заживление произошло у 84% пациентов при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; Уровень доказательств III |
| Barber 38 | 95 (98) 56 (58) в стандартном протоколе 39 (40) в ускоренном протоколе | Стандартный протокол: NWB на 12 недель Ускоренный протокол: Немедленно WBAT | Стандартный протокол: иммобилизация при сгибании на 6 недель Ускоренный протокол: немедленное неограниченное ПЗУ | Стандартный протокол: Без поворота в течение 6 месяцев Ускоренный протокол: Занятия спортом по желанию пациента | Стандартный протокол: 11/20 неудач при повторной артроскопии. Ускоренный протокол: 4/10 неудач при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; уровень доказательств III |
| Horibe et al 55 | 122 (132) | WBAT через 5–6 недель | Иммобилизация на 1-2 недели | 97 менисков (73%) полностью зажили; У 21 из которых была новая слеза при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III | |
| Fritz и др. 29 | 1 | Немедленное WBAT с двумя костылями | Подтяжка фиксирована на 6 недель, 6-8 недель разблокирована обучение ROM ограничен до 0 ° −90 ° | Возвращение к полной активности примерно через 1 год | Полная ROM и отсутствие выпота с силой четырехглавой мышцы 4 + / 5 при клиническом обследовании, без прогрессирования дегенеративных изменений на рентгеновском снимке . | Отчет о болезни; Уровень доказательств V |
| Mariani et al 40 | 22 | Немедленная WBAT | Иммобилизация с фиксацией бандажа под 0 ° во время пассивной ходьбы в течение 1 месяца, ° ROM со 2-го дня до 2-х недель | Прогрессивные упражнения с отягощениями с 4 недель, бег и езда на велосипеде через 2 месяца; полное возвращение к спорту через 6 месяцев | 17 (77%) пациентов показали «хорошие клинические» результаты. 3 (14%) показали признаки повторного разрыва мениска на МРТ, один из которых перенёс повторную операцию | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Shelbourne et al 41 | 61 17 в обычном протоколе 39 в ускоренном протоколе | Обычный протокол: NWB до 6 недель. Ускоренный протокол: немедленно WBAT | Стандартный протокол: ограниченное ПЗУ до 6 недель Ускоренный протокол: немедленно ROMAT | Обычный протокол: ограниченные действия Ускоренный протокол: Велосипед и плавание в соответствии с переносимостью 2–4 недели, силовая работа | Нет существенной разницы между двумя протоколами по шкале Лисхольма, оценке по опроснику Нойеса или оценке самооценки. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; свидетельство уровня III |
| Barber and Click 50 | 63 (65) | Немедленное WBAT | Немедленное неограниченное ПЗУ, скобки не использовались | После ° до 120 °), хорошая сила и отсутствие излияний, разрешено возвращение ко всем видам деятельности, включая поворотные виды спорта. | Повторная артроскопия у 17 (26%) показала неэффективность восстановления у 7 пациентов. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; уровень доказательности III |
| Mintzer et al * 17 | 26 (29) | 5 пациентов: NWB в иммобилайзере коленного сустава в течение 4 недель 21 пациент: разрешено WBAT в иммобилайзере коленного сустава на 4 недели | Иммобилизация на 4 недели | NR | 24 пациента вернулись к своему прежнему уровню спортивной активности.Остальные два пациента указали причины ограничения их спортивной активности помимо хирургического вмешательства. | Нерандомизированное когортное / последующее исследование; Доказательства уровня III |
| Bloome et al † 18 | 2 | Случай 1: Частичный WB в гипсе на 4 недели. Корпус 2: Частичный ББ на костылях 2 недели, WBAT 2–6 недель | Случай 1: Шина / гипсовая повязка на длинную ногу на 4 недели при полном разгибании, затем съемная задняя шина на 2 недели для использования при ходьбе Корпус 2: Цилиндр с длинными ножками, отлитый до 6 недель, затем иммобилайзер для ходьбы | NR | Случай 1: Полное возвращение к деятельности через 7 месяцев наблюдения. Корпус 2: Нормальная походка в 3 месяца и полная активность в 6 месяцев. | Отчет о болезни; Свидетельство уровня V |
| Noyes and Barber-Westin 46 | 29 (30) | Частичный WB в течение 4 или 6 недель | ROM прогрессировал до 135 ° за 6 недель Ограничение приседания или глубокого сгибания более 125 ° в течение 4 месяцев | Отсутствие физической активности в течение 6 месяцев | 26 (87%) не имели симптомов при последующем наблюдении.Три операции не зажили, потребовалась частичная менискэктомия, а лечение одного колена с тибиофеморальными симптомами, связанными с восстановлением, проводилось консервативно. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; Доказательства уровня III |
| O’Shea and Shelbourne 47 | 52 (55) | WBAT послеоперационный день 3 | Немедленный ROMAT | 5
| 5 второй — внешняя артроскопия показала, что 30 менисков (55%) оказались зажившими, 19 менисков (34%) оказались частично зажившими, а 6 менисков (11%) не показали заживления. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Коджабей и др. 42 | 52 (55) | Немедленно WBAT | ROM 0 ° −125 ° 9004 | 5 9 месяцев в зависимости от типа слезы | Отличные результаты дает комбинированная пластика ACL – мениска 32 и в 96% (22 случаях) пластика изолированного мениска. | Ретроспективная серия корпусов; уровень доказательств IV |
| Bryant et al 48 | 100 | Защищенный WB в течение 3 недель, затем WBAT | Заблокировано в расширении на 3 недели | , затем полный ROM Никаких приседаний, поворотов и скручиваний в течение минимум 6 месяцев | Из 88 пациентов, прошедших последующее наблюдение, 22 (25%) пациента не смогли восстановить мениск. | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование; Доказательства уровня I |
| Haklar et al 45 | 5 | NWB 6–8 недель | Никаких приседаний после 120 ° | , без бега затем вернуться к нормальной деятельности | МРТ показала, что у всех пяти пациентов мениск полностью зажил. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Логан и др. 49 | 42 (45) | Защищенный ВБ в течение 6 недель | Сгибание на 90 ° в течение 6 недель | 000 | 34 (81%) пациента вернулись к своему основному виду спорта. Произошло 11 (24%) неудач при восстановлении мениска. | Корпус серии; Уровень доказательств IV |
| Линд и др. 35 | 60 32 в свободном протоколе 28 ограниченный протокол | Бесплатный протокол: 2 недели TDWB. Ограниченный протокол: TDWB на 6 недель | Бесплатный протокол: ROM 0 ° −90 °, без фиксации, затем вернуться к нормальной работе Ограниченный протокол: Шарнирная скоба, 6 недель, постепенное увеличение ROM до 90 ° | Бесплатный протокол: Бег на 8 неделе Контактные виды спорта в 4 месяца Ограниченный протокол: 12 недель, контактные виды спорта 6 месяцев | Артроскопия вторичного осмотра показала отсутствие заживления у 9 (28%) пациентов в свободных и 10 (36%) пациентов в ограниченных группах реабилитации. Нет разницы в частоте отказов и нет разницы в функциональном исходе через 1-2 года. | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование; Уровень доказательств I |
Хотя метаанализ был невозможен, похоже, что протоколы ускоренной реабилитации не связаны с более высокой частотой отказов после восстановления мениска.
Обсуждение
Многие реабилитационные программы предлагают избегать нагрузок на тело в качестве важной цели в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы защитить ремонт от высоких сжимающих и поперечных сил.МРТ-исследование коленных суставов, несущих и не несущих вес, показало, что относительные движения большеберцовой кости в нагруженном колене были аналогичны движениям в ненагруженном колене. Однако медиальный мыщелок бедренной кости смещается примерно на 4 мм кпереди, когда колено сгибается от полного разгибания до 10 ° сгибания при переносе веса. В ненагруженном колене положение медиального мыщелка бедренной кости не менялось от разгибания к сгибанию. Боковой мыщелок бедренной кости смещается вперед на 13 мм при сгибании от 110 ° до 60 ° и на 1 мм от 60 ° до 0 ° в ненагруженном колене. 26 В отдельности, этот образец движения предполагает, что сгибание колена без нагрузки может быть безопасным до 110 ° для восстановления медиального мениска и до 60 ° для восстановления латерального мениска. Однако это открытие не было подтверждено клинически.
Becker et al. 20 исследовали изменения в мениско-бедренном контактном давлении после восстановления мениска. Колени были нагружены примерно до 50% веса тела, и было измерено контактное давление мениско-бедренной кости (Tekscan, Бостон, Массачусетс, США) при циклическом изменении положения колена от разгибания до сгибания на 90 °.Они обнаружили, что мениско-бедренное давление увеличивалось в обоих отделах по мере сгибания колена, и восстановление мениска не имело никакого влияния. В их исследовании не изучалось влияние этой разницы давлений на восстановление мениска, а также не учитывались скручивающие силы или более высокие ударные нагрузки. Ganley и др. 27 стремились дополнительно изучить сгибание колена и нагрузку на заживление мениска на модели трупа. Они произвели разрывы заднемедиального мениска на всю толщину в трупных коленях и вставили металлические маркеры в разрыв после ремонта.С помощью компьютерной томографии положение маркера оценивалось при 30 °, 60 ° и 90 ° сгибания колена после нагрузки 100 фунтов для имитации частичной нагрузки. Они определили, что ни угол сгибания, ни нагрузка, ни наложение швов не оказали значительного влияния (). Таким образом, может быть уместна ускоренная программа реабилитации с частичной нагрузкой. Торсионные силы, более высокая степень сгибания и нагрузки более 100 фунтов не оценивались.
Поперечный разрез колена трупа под нагрузкой 100 фунтов и углом 60 °.(A) Продольные и (B) поперечные измерения показаны между маркерами.
Поперечный разрез колена трупа без нагрузки под углом 60 °. (A) продольные и (B) поперечные) измерения показаны между маркерами.
Lin et al. 28 стремились оценить эффект послеоперационной ROM после восстановления мениска с использованием трупной модели. Они создали заднемедиальный разрыв мениска 2,5 см и восстановили его вертикальными матрасными швами наизнанку ().Они измерили смещение при высоких степенях сгибания (90 °, 110 ° и 135 °) при нагрузке (). Образцы подвергались моделированию разомкнутой цепи сгибания и разгибания с нагрузкой 29 Н на подколенные сухожилия и 150 Н на четырехглавую мышцу, что превышало нормальную реактивную силу сустава, возникающую при активном сгибании колена. 28 В соответствии с выводами Ричардса и др. 22 и Гэнли и др. , 27 они обнаружили, что ни разрыв мениска, ни восстановление мениска не продемонстрировали значительного разрыва.Скорее они сжимались в поперечной плоскости при изгибе от 90 ° до 135 ° при воздействии физиологических нагрузок. Они пришли к выводу, что «неограничительные протоколы ROM с открытой цепью без сопротивления не оказывают чрезмерного напряжения на восстановление мениска».
(A) Схема размещения пары шариков для рентгеновского стереофотограмметрического анализа относительно разрыва. Расстояния измеряются векторами: а — абсолютное, б — поперечное и в — вертикальное. (B) Изменения разделения для каждого вектора. Положительные значения указывают на расширение. Отрицательные значения указывают на сжатие.MCL, область медиальной коллатеральной связки заднего рога медиального мениска; средний штифт, середина заднего рога; посткорневой участок, задний корень медиального мениска.
Ранняя нагрузка на вес может улучшить механическую среду, способствуя заживлению и позволяя более раннее функциональное восстановление и возвращение в спорт. 22 Было показано, что ранняя переносимость веса при переносимости и ограниченная ROM приводили к приемлемым результатам (т. Е. Оценка по шкале Лисхольма 71,5) через 17 месяцев наблюдения. 29 В то время как результаты исследования трупа Беккера могут уменьшить опасения по поводу ятрогенного повреждения хряща имплантатами, гипотетическая опасность увеличения давления на менискофеморал при сгибании колена после восстановления мениска не влияет на клинические результаты. 20
Некоторые авторы рекомендуют иммобилизацию при полном разгибании, как сообщается, из-за наблюдения, что разрывы периферических задних рогов отводятся от капсулы при сгибании и уменьшаются при разгибании. 18 30–32 Эта рекомендация основана на непосредственном наблюдении за разрывами периферических задних рогов с помощью артроскопа под углом 70 ° и наблюдении за уменьшением этих разрывов во время пассивного разгибания колена. Тем не менее, это наблюдение и последующая практика иммобилизации мениска при разгибании не показали положительного клинического эффекта и могут не иметь отношения к другим типам слез.Некоторые исследователи рекомендуют иммобилизацию при разной степени сгибания, 32–34 , а другие по-прежнему выступают за ограничение раннего движения. Несмотря на более агрессивные протоколы, позволяющие освободить ROM сразу после операции, сгибание на 90 ° кажется удобным ограничением для хирургов. 35 До 85% нагрузки проходит через мениски при сгибании колена на 90 °, в то время как меньшая часть (50%) нагрузки проходит через мениск при разгибании. 36
Кроме того, динамика мениска с использованием трехмерных реконструкций МРТ показывает, что во время сгибания колена задний ход медиального мениска равен 5.1 мм, а латеральный мениск — 11,2 мм. 37 Однако более недавнее исследование Lin предполагает, что более высокая степень сгибания может быть безопасной. 28 Нет клинических доказательств того, что ограничение веса тела и / или сгибания колена улучшает скорость заживления. Исследования долгосрочных результатов отсутствуют.
Протоколы ускоренной реабилитации
Ряд исследователей выступают за протоколы ускоренной реабилитации (). 38–41 В проспективном рандомизированном исследовании Линд и др. 28 сравнили влияние режима «бесплатной реабилитации» с «ограниченной реабилитацией». 35 Шестьдесят пациентов подверглись изолированной пластике вертикального поражения мениска методом «все изнутри». Они были рандомизированы по режимам реабилитации. «Свободной» группе было позволено сразу же повернуть колено в диапазоне 0–90 °, при этом колено удерживалось в положении приземления с опорой в течение 2 недель, а после этого — с допустимой нагрузкой. Им разрешили вернуться к контактным видам спорта через 4 месяца. «Ограниченная» группа носила шарнирный бандаж в течение 6 недель и постепенно увеличивала угол наклона до 90 °.В течение 6 недель они несли вес тела при приземлении, а затем, в конечном итоге, вернулись в спорт через 6 месяцев. Авторы не обнаружили разницы в скорости заживления. При вторичной артроскопии было 9 и 10 неудач в группах свободной и ограниченной реабилитации соответственно. Через 2 года не было разницы в оценках функциональных результатов. На основании этого опыта авторы пришли к выводу, что бесплатная реабилитация безопасна без более высокой частоты неудач.
Успешное восстановление мениска: стандартное или ускоренное.Между группами стандартной ускоренной реабилитации нет разницы в показателях успеха.
Коджабей и др. 42 сообщили об отличных результатах, используя рекомендации по реабилитации, специфичные для характеристик слезы. При передне-заднем продольном разрыве менее 3 см они способствовали переносимости нагрузки без корсета. ROM прогрессировал до 125 ° между 3 и 6 неделями. При разрывах более 3 см допускалась нагрузка в заблокированном бандаже. ROM была ограничена 0–125 ° до 6 или 8 недель.Вернуться в спорт разрешили через 3 месяца. При сложных и радиальных разрывах пациенты должны были носить бандаж, в котором они выдерживали нагрузку в диапазоне от 0 ° до 125 ° в течение 6-8 недель. Они вернулись в спорт между 4 и 5 месяцами.
Mariani et al. 40 наблюдали за 22 пациентами, которым была проведена пластика мениска снаружи внутрь. Им разрешили нести вес сразу без ограничений ROM. При повторном обследовании с помощью МРТ в среднем через 28 месяцев после операции только у 3 из 22 пациентов наблюдались признаки повторного разрыва с зазором более 1 мм.Основываясь на этом опыте, они выступали за более агрессивные режимы реабилитации. 36
Остается проблема безопасности ускоренной реабилитации при лучевом разрыве мениска. Большинство исследований, посвященных реабилитации после восстановления мениска, включали пациентов с продольным разрывом. Однако, поскольку радиальные разрывы испытывают силы отвлечения и повышенную нагрузку при осевой нагрузке, считается, что в этой ситуации может быть разумным более консервативный подход к послеоперационной реабилитации. 43 Choi et al 44 и Haklar et al 45 сообщили о своем опыте восстановления изолированных радиальных разрывов латерального мениска. Чой и др. 44 использовали протокол ограничения веса, тогда как Хаклар использовал протокол двойного ограничения.
В целом реабилитация после пластики мениска сильно различается. Нет четкого консенсуса относительно идеальной программы (). С одной стороны, Нойес изначально ограничивал весовую нагрузку на 4–6 недель, а ROM постепенно увеличивался до 135 ° сгибания в течение 6 недель. 46 С другой стороны, O’Shea and Shelbourne 47 опубликовали благоприятные результаты после неограниченной ROM с переносимостью веса в начале 3-х дней после операции. Точно так же Брайант и др. 48 разрешили выдерживать нагрузку с допустимым отклонением с коленом, заблокированным в разгибании в течение 3 недель, а затем WBAT с неограниченным объемом ПЗУ. Воздействие нагрузки на отремонтированный мениск в сочетании с скручивающими или поворотными движениями недостаточно изучено.Более того, протоколы реабилитации в отношении восстановления мениска с увеличением или без него не оценивались.
Вернуться в спорт
Решение о восстановлении мениска влияет как на долгосрочное здоровье колена, так и на более быстрое возвращение к физической активности. Послеоперационное лечение — важное соображение, которое следует обсудить с пациентом при рассмотрении вопроса о восстановлении мениска. Сохранение мениска дает долгосрочные преимущества. Однако, поскольку восстановление требует более длительного периода иммобилизации с ограничениями и задерживает возвращение в спорт, некоторые спортсмены могут не захотеть восстанавливать мениск.В одном исследовании 45 случаев восстановления мениска у элитных спортсменов 81% вернулись к спорту, причем подавляющее большинство вернулось к своему предыдущему спортивному уровню. 49 Среднее возвращение к спорту составило 5,6 месяца (диапазон 3–8 месяцев) для изолированного разрыва мениска, по сравнению с 11,8 месяцами для реконструкции ПКС с восстановлением мениска.
Восстановление мениска в сочетании с реконструкцией ACL
Ускоренная или агрессивная реабилитация важна после реконструкции ACL для улучшения ROM. 41 Несколько исследований показали, что ускоренная реабилитация безопасна после реконструкции ПКС с восстановлением мениска. 40 50 В серии из 63 последовательных пациентов 58 разрывов мениска были восстановлены артроскопически с использованием техники вывернутой наружу во время реконструкции ПКС. Barber и др. 50 способствовали быстрому возвращению к полноценной функции. Пациенты были активно реабилитированы для занятий бесконтактными видами спорта на поворотах в 10–12 недель, с неограниченной активностью с использованием деротационного бандажа уже через 3–4 месяца после адекватного движения (0–120 °), хорошей силы и отсутствия излияний.Что касается ремонта мениска, авторы отметили отсутствие консенсуса в отношении протоколов реабилитации и поставили под сомнение ограничения.
Многие хирурги не ограничивают пациентов после восстановления мениска при одновременных реконструкциях ПКС. Было высказано предположение, что при восстановлении мениска помогает множество лечебных факторов из-за внутрисуставного кровотечения, присутствующего во время реконструкции ПКС. В согласованном когортном исследовании Wasserstein et al. , 51 было обнаружено, что когорта пациентов с сопутствующей реконструкцией ПКС имела частоту повторных операций на мениске 9.7% по сравнению с 16,7% в когорте, получавшей только восстановление мениска. И наоборот, в коленном суставе с недостаточностью ACL восстановление мениска подвержено неудачам из-за постоянного механического воздействия на ткань. 31 52 53
Заключение
Восстановление мениска — важная процедура, направленная на сохранение тканей и предотвращение будущего артроза. Хотя лечение может облегчить симптомы и позволить своевременно вернуться к физической активности, единого мнения относительно оптимального протокола послеоперационной реабилитации нет.Более того, существует мало свидетельств, подтверждающих многие текущие практики. Биомеханические данные свидетельствуют о том, что высокая степень сгибания колена может быть безопасной, но эти данные ограничены несколькими исследованиями на трупах. Влияние силы вращения и кручения не определено, но имеет значение для возвращения к спорту и работе. Неясно, угрожают ли восстановлению мениска большие совместные силы, связанные с бегом или прыжками.
Протокол ускоренной реабилитации может быть безопасно реализован для соответствующих пациентов, но неясно, как тип разрыва мениска и техника восстановления должны повлиять на послеоперационную программу.Необходимы дополнительные биомеханические исследования, чтобы лучше прояснить взаимосвязь между типом разрыва, методом восстановления, нагрузкой на колено, положением колена и скручивающими силами. Клинические исследования, изучающие эти конкретные элементы, помогут оптимизировать результаты лечения пациентов.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить г-на Джозефа Фэллона за щедрость, предоставленную для финансирования этого проекта.
Сноски
JPD, AN и AJR являются совместными старшими авторами.
JPD, AN и AJR внесли равный вклад.
Соавторы: RCS, MCN, AM, JPD, AN и AJR разработали идею исследования. RCS, MCN и AM собрали данные. JPD, AN и AJR подтвердили точность собранных данных. RCS, MCN и AM подготовили первый вариант рукописи. JPD, AN и AJR предоставили клинические и биомеханические данные исследования. Все авторы одобрили окончательную рукопись.
Финансирование: Авторы не заявили о выделении специального гранта для этого исследования от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Конкурирующие интересы: Не заявлены.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Согласие пациента: Не требуется.
Заявление о совместном использовании данных: Это систематический обзор ранее опубликованных исследований. Все исследования доступны для общественности.
Ссылки
1. Куросава Х., Фукубаяси Т., Накадзима Х. Несущий режим коленного сустава: физическое поведение коленного сустава с менисками или без них.Clin Orthop Relat Res 1980; 149: 283–90. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fairbank TJ. Изменения коленного сустава после менискэктомии. J Bone Joint Surg Br 1948; 30B: 664–70. [PubMed] [Google Scholar] 3. Зейтц А.М., Любомерский А., Фримерт Б. и др. . Влияние частичной менискэктомии на медиальном заднем роге на механику тибио-бедренного контакта и деформации менискового кольца в коленях человека. J Orthop Res 2012; 30: 934–42. 10.1002 / jor.22010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Роос Э.М., Остенберг А., Роос Х. и др. . Долгосрочный результат менискэктомии: симптомы, функциональные и функциональные тесты у пациентов с рентгенологическим остеоартритом или без него по сравнению с подобранной контрольной группой.Остеоартроз Хрящ 2001; 9: 316–24. 10.1053 / joca.2000.0391 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Штейн Т., Мехлинг А.П., Велш Ф. и др. . Отдаленный результат после артроскопической пластики мениска по сравнению с артроскопической частичной менискэктомией при травматических разрывах мениска. Am J Sports Med 2010; 38: 1542–8. 10.1177 / 0363546510364052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ким С., Боске Дж., Михан Дж. П. и др. . Увеличение количества амбулаторных артроскопий коленного сустава в США: сравнение национальных обследований амбулаторной хирургии, 1996 и 2006 гг.J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 994–1000. 10.2106 / JBJS.I.01618 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Абрамс Г.Д., Франк Р.М., Гупта А.К. и др. . Тенденции восстановления мениска и менискэктомии в США, 2005-2011 гг. Am J Sports Med 2013; 41: 2333–9. 10.1177 / 036354651340204 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Марцо Дж., Уоррен Р., Арночки С. и др.. Обзор техники артроскопической пластики мениска методом «снаружи внутрь». Am J Knee Surg 1991; 4: 164–71. [Google Scholar] 34. Скотт Г.А., Весёлый Б.Л., Хеннинг К.Э. Комбинированный задний разрез и артроскопическая внутрисуставная пластика мениска. Изучение факторов, влияющих на заживление. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 847–61. 10.2106 / 00004623-198668060-00006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Линд М., Нильсен Т., Фауно П. и др. . Бесплатная реабилитация безопасна после восстановления изолированного мениска: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее бесплатную и ограниченную схемы реабилитации.Am J Sports Med 2013; 41: 2753–8. 10.1177 / 0363546513505079 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ахмед А.М. Датчик распределения давления для статических измерений in vitro в синовиальных суставах. J Biomech Eng 1983; 105: 309–14. 10.1115 / 1.3138425 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Томпсон WO, Thaete FL, Fu FH и др. . Динамика большеберцового мениска с использованием трехмерной реконструкции магнитно-резонансных изображений. Am J Sports Med 1991; 19: 210–6. 10.1177 / 036354659101
2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Парикмахерская Ф.А. Ускоренная реабилитация при ремонте мениска. Артроскопия 1994; 10: 206–10. 10.1016 / S0749-8063 (05) 80095-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Козловски Э. Дж., Барсия А. М., Токиш Дж. М.. Восстановление мениска: роль ускоренной реабилитации в возвращении к спорту. Sports Med Arthrosc Rev 2012; 20: 121–6. 10.1097 / JSA.0b013e318253d7c6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Мариани П.П., Сантори Н., Адриани Э. и др. . Ускоренная реабилитация после артроскопической пластики мениска: оценка клинической и магнитно-резонансной томографии.Артроскопия 1996; 12: 680–6. 10.1016 / S0749-8063 (96)
-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Шелборн К.Д., Патель Д.В., Adsit WS и др. . Реабилитация после восстановления мениска. Clin Sports Med 1996. 15: 595–612. [PubMed] [Google Scholar] 42. Коджабей Ю., Ниланд Дж., Исбелл В.М. и др. . Результаты для пациентов после восстановления мениска T-Fix и модифицируемой прогрессивной программы реабилитации, ретроспективное исследование. Хирургия травмы Arch Orthop 2004. 124: 592–6. 10.1007 / s00402-004-0649-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43.Джонс Р.С., Кин Г.К., Лермонт DJ и др. . Прямое измерение деформации обручей в неповрежденном и порванном медиальном мениске человека. Clin Biomech 1996; 11: 295–300. 10.1016 / 0268-0033 (96) 00003-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Чой Н.Х., Ким Т.Х., Сон К.М. и др. . Восстановление мениска при радиальных разрывах средней части латерального мениска. Am J Sports Med 2010; 38: 2472–6. 10.1177 / 0363546510376736 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Хаклар У., Коджаоглу Б., Налбантоглу У и др. . Артроскопическое восстановление разрыва бокового лучевого мениска [исправленное] двойным горизонтальным швом методом изнутри-наружу.Колено 2008; 15: 355–9. 10.1016 / j.knee.2008.05.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Нойес FR, Барбер-Вестин SD. Артроскопическое восстановление разрыва мениска, распространяющегося в бессосудистую зону, с реконструкцией передней крестообразной связки или без нее у пациентов в возрасте 40 лет и старше. Артроскопия 2000; 16: 822–9. 10.1053 / jars.2000.19434 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. О’Ши Дж.Дж., Шелбурн К.Д. Ремонт закрытых разрывов мениска в коленях с хронической недостаточностью передней крестообразной связки.Am J Sports Med 2003; 31: 216–20. 10.1177 / 03635465030310021001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Брайант Д., Дилл Дж., Литчфилд Р. и др. . Эффективность биорассасывающихся стрелок по сравнению с наложением швов наизнанку для вертикальных, исправимых повреждений мениска: рандомизированное клиническое испытание. Am J Sports Med 2007. 35: 889–96. 10.1177 / 0363546506298582 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Логан М., Уоттс М., Оуэн Дж. И др. . Ремонт мениска у элитного спортсмена: результаты 45 восстановлений с минимальным сроком наблюдения 5 лет.Am J Sports Med 2009; 37: 1131–4. 10.1177 / 0363546508330138 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Парикмахерская Ф.А., Щелкните SD. Реконструкция мениска с одновременной реконструкцией передней крестообразной кости. Артроскопия 1997; 13: 433–7. 10.1016 / S0749-8063 (97)
0612 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Хамберг П., Гиллквист Дж., Лисхольм Дж. Ушивание новых и старых разрывов периферического мениска. J Bone Joint Surg Am 1983; 65: 193–7. 10.2106 / 00004623-198365020-00007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Компакт-диск Morgan, Casscells SW. Артроскопическая пластика мениска: безопасный доступ к задним рогам.Артроскопия 1986; 2: 3–12. 10.1016 / S0749-8063 (86) 80003-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Хорибе С., Шино К., Наката К. и др. . Артроскопия вторичного осмотра после восстановления мениска. Обзор 132 менисков, отремонтированных артроскопическим методом наизнанку. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 245–9. 10.1302 / 0301-620X.77B2.7706339 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Реабилитация после восстановления мениска: систематический обзор
BMJ Open Sport Exerc Med. 2018; 4 (1): e000212.
, 1 , 2 , 2 , # 1 , 2, 3 и # 1Robert C Spang III
J. 1 J.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Майкл Наср
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Карл Дж. Шапиро, Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Амин Мохамади
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Карл Дж. Шапиро, Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Джозеф П. ДеАнджелис
1 Карл Дж.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
Ара Назарян
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Отделение ортопедической хирургии Карла Дж. Шапиро, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
3 Кафедра ортопедической хирургии Ереванского государственного медицинского университета, Ереван, Армения,
Арун Дж. Рамаппа
1 Карл Дж.Шапиро, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконисса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
1 Карл Дж. Шапиро Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
2 Центр перспективных ортопедических исследований, Отделение ортопедической хирургии Карла Дж. Шапиро, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США,
3 Кафедра ортопедической хирургии Ереванского государственного медицинского университета, Ереван, Армения,
Автор, ответственный за переписку.# Распространяется поровну.
Copyright © Автор (ы) статьи (или их работодатель (ы), если иное не указано в тексте статьи) 2018. Все права защищены. Запрещается коммерческое использование, если иное прямо не оговорено. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая разрешает другим распространять, ремикшировать, адаптировать и использовать эту работу без -коммерчески и лицензировать свои производные работы на различных условиях при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование не является коммерческим.См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/Эту статью цитировали другие статьи в PMC.Реферат
Цель
Рассмотреть существующие биомеханические и клинические данные, касающиеся послеоперационной нагрузки на вес и ограничения диапазона движений для пациентов, перенесших операцию по восстановлению мениска.
Методы и источники данных
Следуя рекомендациям по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов, мы выполнили поиск в MEDLINE, используя следующую стратегию поиска: , Суставной »[Сетка]) ИЛИ« Реабилитация »[Сетка])) И (« Мениски, большеберцовая кость »[Сетка]).Дополнительные статьи были взяты из предыдущих обзоров. Соответствующие критериям исследования были опубликованы на английском языке и сообщали о протоколе реабилитации после восстановления мениска у человека. Мы обобщили протоколы реабилитации и результаты пациентов среди оригинальных исследований.
Результаты
В этот систематический обзор были включены семнадцать клинических исследований. Протоколы реабилитации среди клинических исследований сильно различались. Биомеханические данные из небольших исследований на трупах показывают, что более высокая степень сгибания колена и нагрузка на него могут быть безопасными после восстановления мениска и не могут нарушить восстановление.Сообщается об ускоренном протоколе с немедленным переносом веса при толерантности и ранним движением до отсутствия веса с иммобилизацией до 6 недель после операции. Протоколы ускоренной реабилитации не связаны с более высокой частотой отказов после восстановления мениска.
Выводы
Нет единого мнения относительно оптимального послеоперационного протокола после восстановления мениска. Небольшие клинические исследования подтверждают протоколы реабилитации, допускающие раннее движение. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше прояснить взаимосвязь между типом слезы, методом восстановления и оптимальным протоколом реабилитации.
Ключевые слова: артроскопия, хирургия колена, травмы колена, спортивные травмы, реабилитация
Что уже известно?
-
Мениски снижают нагрузку за счет увеличения площади контакта между бедренной и большеберцовой костью.
-
Восстановление мениска становится все более привлекательным методом лечения повреждений мениска.
-
Протоколы послеоперационной реабилитации после восстановления мениска сильно различаются.
Какие новые выводы?
-
Нет единого мнения относительно протокола послеоперационной реабилитации для восстановления мениска.
-
Качество имеющихся доказательств низкое.
-
Протокол ускоренной реабилитации может быть безопасно реализован для соответствующих пациентов.
-
Для определения оптимального протокола реабилитации необходимы дальнейшие исследования.
Введение
Мениски снижают нагрузку за счет увеличения площади контакта между бедренной и большеберцовой костью.Они амортизируют осевые, вращательные и режущие силы вокруг колена во время движения. 1 Утрата ткани мениска локализует тибиофеморальный контакт и приводит к прогрессирующему артрозу 2 3 и функциональному ухудшению в долгосрочной перспективе. 4 Чтобы предотвратить эти дегенеративные изменения, восстановление мениска стало более распространенным явлением. 5 Ким и др. 6 задокументировали 25% увеличение медиального и латерального восстановления мениска в период с 1996 по 2006 год. Хотя большинство операций на мениске остаются менискэктомиями, Абрамс и др. 7 обнаружили, что между В 2005 и 2011 годах в США было выполнено больше изолированных операций на менисках без увеличения количества менискэктомий.Ремонт мениска может выполняться чаще, поскольку хирургические методы и устройства для ремонта значительно продвинулись вперед (). Исторически золотым стандартом восстановления мениска была техника «наизнанку» (). Для проведения швов через ткани под артроскопическим контролем используются длинные гибкие иглы. 8 Затем через отдельный разрез извлекают швы и завязывают их поверх суставной капсулы. Этот метод может подвергнуть нервно-сосудистые структуры риску и требует дополнительного разреза. 9 Чтобы избежать осложнений, связанных с вмешательством наизнанку, были разработаны артроскопические техники «все изнутри» (). К ним относятся ремонт с использованием анкера и ремонт с использованием наложения швов. В наиболее популярных из этих конструкций используются предварительно завязанные швы между нерассасывающимися анкерами. Якоря раскрываются, когда интродьюсер проходит через разрыв мениска и суставную капсулу (). В исследовании ремонта мениска свиней, 10 , метод «наизнанку-наружу» был значительно сильнее по сравнению с недавними устройствами для ремонта «все изнутри».Исследование свежезамороженных человеческих менисков 11 не показало никакой разницы. Хотя этот метод менее инвазивен, чем метод «наизнанку», он может привести к нервно-сосудистому повреждению, раздражению от якорей и разрушению имплантата. 12
(A, B) Ремонт с использованием швов изнутри, (C, D) Ремонт швом изнутри наружу и (E, F) методы ремонта с использованием анкеров.
На заживление мениска могут влиять несколько факторов. Самым важным может быть кровоснабжение мениска. Scapinelli 13 в 1968 году и Arnoczky и Warren 14 в 1982 описали ограниченное периферическое кровоснабжение от одной трети до одной четверти мениска.Исходя из этого открытия, считается, что периферические разрывы мениска (т. Е. Разрывы в «красно-красной» зоне) обладают лучшим заживляющим потенциалом ().
(A) Внешние красные зоны получают кровоснабжение; (B) продольные разрывы имеют более высокую вероятность васкуляризации.
Время и тип разрыва мениска также могут повлиять на заживление. Острые травматические слезы, как правило, быстрее заживают, чем хронические атравматические слезы. 15 Продольные разрывы легче поддаются лечению из-за их вертикальной ориентации (), тогда как радиальные разрывы, распространяющиеся на центральную относительно бессосудистую «бело-белую» зону, являются более сложной задачей.Некоторые хирурги сообщают об успехе при восстановлении разрывов ручки ведра, доходящих до бело-белой зоны. 16
Возраст — еще одна тема для рассмотрения. Сохранение ткани мениска особенно важно для долгосрочного здоровья молодых спортсменов, а у молодых пациентов может быть более высокий потенциал заживления. В одном исследовании с участием 26 пациентов в возрасте 17 лет и младше ни одному из них не потребовалось повторное хирургическое вмешательство в среднем через 5 лет наблюдения. 17 В другом сообщении о двух очень молодых случаях восстановление мениска при травматических разрывах с последующей ограниченной реабилитацией с нагрузкой привело к положительному результату. 18 Когда возраст не является фактором, метаанализ, изучающий результаты по крайней мере через 5 лет после восстановления мениска, показал совокупную частоту неудач в 23,1%. 19
Поскольку биомеханические факторы, послеоперационный диапазон движений (ROM) и статус нагрузки могут повлиять на заживление мениска после восстановления. Взаимодействие между типом разрыва и биомеханикой колена может помочь определить наиболее подходящий послеоперационный план.
Ограничение послеоперационной ROM пациента направлено на ограничение риска повторного разрыва.Исследования на трупах показали, что давление бедренно-большеберцового контакта увеличивается при сгибании колена. 20 Если ROM ограничен, восстановление мениска может быть защищено от повышенного механического напряжения. 21 Однако Ричардс и др. 22 исследовали эффекты сжимающих нагрузок при ремонте продольного поперечного мениска свиньи и обнаружили, что нагрузка на мениск уменьшает мениск и стабилизирует его. Наибольшая сила сжатия наблюдалась при полном разгибании, а наименьшая — при сгибании на 90 °.При сгибании более 100 ° он неуклонно увеличивался (). Более высокие давления наблюдались при внутреннем вращении большеберцовой кости, что позволяет предположить, что скручивающие силы могут отличаться от осевых нагрузок. И наоборот, при радиальных разрывах осевая нагрузка может сместить, а не уменьшить травму. 22 Следует отметить, что исследования трупов ограничены в их способности воссоздать биомеханику колена in vivo и не могут предсказать, как конкретные протоколы реабилитации влияют на восстановление мениска. По этой причине реабилитация после восстановления мениска является особенно консервативной с целью защиты восстановленного мениска.
(A) Датчик давления «P» был помещен в боковой разрез мениска, и колено циклически сгибалось и разгибалось. (B) Внутримышечное давление отражалось в нейтральном, внутреннем и внешнем вращении.
Послеоперационная реабилитация направлена на ускорение заживления после восстановления мениска и на возвращение пациента к полноценному функционированию. Как правило, эти программы изначально ориентированы на защиту восстановления при восстановлении ROM и постепенное введение прогрессивного укрепления на пути к возврату к уровню активности до травмы.В настоящее время мало доказательств, подтверждающих одну из передовых практик, и существует высокая степень вариабельности между программами послеоперационной реабилитации. Учитывая увеличивающуюся частоту и эволюцию операций по восстановлению мениска, этот обзор призван обобщить наилучшие доступные доказательства и практики в отношении послеоперационного ухода и реабилитации пациентов, перенесших операцию по восстановлению мениска.
Методы
Стратегия поиска и источники данных
В соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» 15 июня 2017 г. мы провели электронный поиск в MEDLINE со следующей стратегией поиска: (((«Вес- Опора / физиология »[Сетка]) ИЛИ« Диапазон движения, суставной »[Сетка]) ИЛИ« Реабилитация »[Сетка])) И (« Мениски, большеберцовая кость »[Сетка]).Дополнительные источники включали ссылки на предыдущие обзоры. 19 23 24
Всего 453 исследования были проверены на соответствие критериям. Учитывались только исследования, опубликованные на английском языке в рецензируемых журналах. Обзорные статьи, комментарии и исследования протокола реабилитации после менискэктомии были исключены. Наконец, в обзор было включено 17 исследований ().
Блок-схема систематического обзора.
Были зарегистрированы библиографические данные, характеристики пациентов, протокол реабилитации и клинические результаты.Результат пациента включал заживление мениска, возвращение к занятиям и клинические оценки, основанные на первоначальных исследованиях. Мы не подтвердили собранные авторами данные. Уровень доказательности оригинальных исследований указывается для каждого исследования. 25
Кокрановский инструмент для оценки риска систематической ошибки был использован для оценки методологического качества включенных исследований.
Результаты
В этом систематическом обзоре были рассмотрены семнадцать клинических исследований с участием 798 пациентов.Методологическое качество клинических исследований сильно варьировалось. В большинстве исследований был значительный риск систематической ошибки ().
Таблица 1
Оценка риска систематической ошибки с использованием Кокрановского инструмента
| Генерация случайной последовательности (систематическая ошибка выбора) | Сокрытие распределения (систематическая ошибка выбора) | Ослепление участников и персонала (производительность систематическая ошибка) | Ослепление оценки результатов (систематическая ошибка обнаружения) | Неполные данные результатов (систематическая ошибка выбытия) | Выборочная отчетность (систематическая ошибка отчетности) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Morgan and 54 Casscells |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Морган и др. 31 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Парикмахерская 38 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Horibe и др. 55 |
– |
– |
– |
– |
? |
? |
| Fritz и др. 29 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Мариани и др. 40 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Shelbourne и др. 41 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Barber and Click 50 |
– |
– |
– |
– |
? |
+ |
| Минцер и др. * 17 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Блум и др. † 18 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Нойес и Барбер-Вестин 46 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| О’Ши и Шелборн 47 |
– |
– |
– |
– |
? |
+ |
| Коджабей и др. 42 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Брайант и др. 48 |
+ (рандомизация для метода ремонта) |
+ |
? |
? |
? |
+ |
| Хаклар и др. 45 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Логан и др. 49 |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
| Линд и др. 35 |
+ |
+ |
– |
– |
? |
+ |
Ограниченный протокол реабилитации использовался для 438 пациентов.Ускоренный протокол с немедленной нагрузкой на допустимую нагрузку был использован у 360 пациентов. В трех исследованиях сравнивали ограниченный и ускоренный протоколы, которые не показали какой-либо существенной разницы в частоте осложнений или функциональной оценке ().
Таблица 2
Ранее опубликованные протоколы реабилитации
| Бумага | Количество пациентов (восстановление мениска) | Ограничения ВБ | Ограничения ПЗУ | 88 Другие ограничения | 88 Результат | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Morgan and Casscells 54 | 67 (70) | Немедленное продление WBAT на 4 недели |
| Поворот только через 4 месяца | Отличные результаты при ремонте 69 (98%), у 1 пациента был второй разрыв, а у 2 пациентов были хирургические осложнения. | (Ретроспектива) серия корпусов; уровень доказательности IV |
| Morgan et al 31 | 353 восстановленных, 74 прошли вторичную артроскопию | Немедленное WBAT при полном расширении 4 недели | Активно 0 ° ° через 1 неделю | Без поворота в течение 6 месяцев | Бессимптомное заживление произошло у 84% пациентов при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; Уровень доказательств III |
| Barber 38 | 95 (98) 56 (58) в стандартном протоколе 39 (40) в ускоренном протоколе | Стандартный протокол: NWB на 12 недель Ускоренный протокол: Немедленно WBAT | Стандартный протокол: иммобилизация при сгибании на 6 недель Ускоренный протокол: немедленное неограниченное ПЗУ | Стандартный протокол: Без поворота в течение 6 месяцев Ускоренный протокол: Занятия спортом по желанию пациента | Стандартный протокол: 11/20 неудач при повторной артроскопии. Ускоренный протокол: 4/10 неудач при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; уровень доказательств III |
| Horibe et al 55 | 122 (132) | WBAT через 5–6 недель | Иммобилизация на 1-2 недели | 97 менисков (73%) полностью зажили; У 21 из которых была новая слеза при вторичной артроскопии. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III | |
| Fritz и др. 29 | 1 | Немедленное WBAT с двумя костылями | Подтяжка фиксирована на 6 недель, 6-8 недель разблокирована обучение ROM ограничен до 0 ° −90 ° | Возвращение к полной активности примерно через 1 год | Полная ROM и отсутствие выпота с силой четырехглавой мышцы 4 + / 5 при клиническом обследовании, без прогрессирования дегенеративных изменений на рентгеновском снимке . | Отчет о болезни; Уровень доказательств V |
| Mariani et al 40 | 22 | Немедленная WBAT | Иммобилизация с фиксацией бандажа под 0 ° во время пассивной ходьбы в течение 1 месяца, ° ROM со 2-го дня до 2-х недель | Прогрессивные упражнения с отягощениями с 4 недель, бег и езда на велосипеде через 2 месяца; полное возвращение к спорту через 6 месяцев | 17 (77%) пациентов показали «хорошие клинические» результаты. 3 (14%) показали признаки повторного разрыва мениска на МРТ, один из которых перенёс повторную операцию | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Shelbourne et al 41 | 61 17 в обычном протоколе 39 в ускоренном протоколе | Обычный протокол: NWB до 6 недель. Ускоренный протокол: немедленно WBAT | Стандартный протокол: ограниченное ПЗУ до 6 недель Ускоренный протокол: немедленно ROMAT | Обычный протокол: ограниченные действия Ускоренный протокол: Велосипед и плавание в соответствии с переносимостью 2–4 недели, силовая работа | Нет существенной разницы между двумя протоколами по шкале Лисхольма, оценке по опроснику Нойеса или оценке самооценки. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; свидетельство уровня III |
| Barber and Click 50 | 63 (65) | Немедленное WBAT | Немедленное неограниченное ПЗУ, скобки не использовались | После ° до 120 °), хорошая сила и отсутствие излияний, разрешено возвращение ко всем видам деятельности, включая поворотные виды спорта. | Повторная артроскопия у 17 (26%) показала неэффективность восстановления у 7 пациентов. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; уровень доказательности III |
| Mintzer et al * 17 | 26 (29) | 5 пациентов: NWB в иммобилайзере коленного сустава в течение 4 недель 21 пациент: разрешено WBAT в иммобилайзере коленного сустава на 4 недели | Иммобилизация на 4 недели | NR | 24 пациента вернулись к своему прежнему уровню спортивной активности.Остальные два пациента указали причины ограничения их спортивной активности помимо хирургического вмешательства. | Нерандомизированное когортное / последующее исследование; Доказательства уровня III |
| Bloome et al † 18 | 2 | Случай 1: Частичный WB в гипсе на 4 недели. Корпус 2: Частичный ББ на костылях 2 недели, WBAT 2–6 недель | Случай 1: Шина / гипсовая повязка на длинную ногу на 4 недели при полном разгибании, затем съемная задняя шина на 2 недели для использования при ходьбе Корпус 2: Цилиндр с длинными ножками, отлитый до 6 недель, затем иммобилайзер для ходьбы | NR | Случай 1: Полное возвращение к деятельности через 7 месяцев наблюдения. Корпус 2: Нормальная походка в 3 месяца и полная активность в 6 месяцев. | Отчет о болезни; Свидетельство уровня V |
| Noyes and Barber-Westin 46 | 29 (30) | Частичный WB в течение 4 или 6 недель | ROM прогрессировал до 135 ° за 6 недель Ограничение приседания или глубокого сгибания более 125 ° в течение 4 месяцев | Отсутствие физической активности в течение 6 месяцев | 26 (87%) не имели симптомов при последующем наблюдении.Три операции не зажили, потребовалась частичная менискэктомия, а лечение одного колена с тибиофеморальными симптомами, связанными с восстановлением, проводилось консервативно. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; Доказательства уровня III |
| O’Shea and Shelbourne 47 | 52 (55) | WBAT послеоперационный день 3 | Немедленный ROMAT | 5
| 5 второй — внешняя артроскопия показала, что 30 менисков (55%) оказались зажившими, 19 менисков (34%) оказались частично зажившими, а 6 менисков (11%) не показали заживления. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Коджабей и др. 42 | 52 (55) | Немедленно WBAT | ROM 0 ° −125 ° 9004 | 5 9 месяцев в зависимости от типа слезы | Отличные результаты дает комбинированная пластика ACL – мениска 32 и в 96% (22 случаях) пластика изолированного мениска. | Ретроспективная серия корпусов; уровень доказательств IV |
| Bryant et al 48 | 100 | Защищенный WB в течение 3 недель, затем WBAT | Заблокировано в расширении на 3 недели | , затем полный ROM Никаких приседаний, поворотов и скручиваний в течение минимум 6 месяцев | Из 88 пациентов, прошедших последующее наблюдение, 22 (25%) пациента не смогли восстановить мениск. | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование; Доказательства уровня I |
| Haklar et al 45 | 5 | NWB 6–8 недель | Никаких приседаний после 120 ° | , без бега затем вернуться к нормальной деятельности | МРТ показала, что у всех пяти пациентов мениск полностью зажил. | Нерандомизированное когортное / катамнестическое исследование; доказательства уровня III |
| Логан и др. 49 | 42 (45) | Защищенный ВБ в течение 6 недель | Сгибание на 90 ° в течение 6 недель | 000 | 34 (81%) пациента вернулись к своему основному виду спорта. Произошло 11 (24%) неудач при восстановлении мениска. | Корпус серии; Уровень доказательств IV |
| Линд и др. 35 | 60 32 в свободном протоколе 28 ограниченный протокол | Бесплатный протокол: 2 недели TDWB. Ограниченный протокол: TDWB на 6 недель | Бесплатный протокол: ROM 0 ° −90 °, без фиксации, затем вернуться к нормальной работе Ограниченный протокол: Шарнирная скоба, 6 недель, постепенное увеличение ROM до 90 ° | Бесплатный протокол: Бег на 8 неделе Контактные виды спорта в 4 месяца Ограниченный протокол: 12 недель, контактные виды спорта 6 месяцев | Артроскопия вторичного осмотра показала отсутствие заживления у 9 (28%) пациентов в свободных и 10 (36%) пациентов в ограниченных группах реабилитации. Нет разницы в частоте отказов и нет разницы в функциональном исходе через 1-2 года. | Рандомизированное контролируемое клиническое исследование; Уровень доказательств I |
Хотя метаанализ был невозможен, похоже, что протоколы ускоренной реабилитации не связаны с более высокой частотой отказов после восстановления мениска.
Обсуждение
Многие реабилитационные программы предлагают избегать нагрузок на тело в качестве важной цели в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы защитить ремонт от высоких сжимающих и поперечных сил.МРТ-исследование коленных суставов, несущих и не несущих вес, показало, что относительные движения большеберцовой кости в нагруженном колене были аналогичны движениям в ненагруженном колене. Однако медиальный мыщелок бедренной кости смещается примерно на 4 мм кпереди, когда колено сгибается от полного разгибания до 10 ° сгибания при переносе веса. В ненагруженном колене положение медиального мыщелка бедренной кости не менялось от разгибания к сгибанию. Боковой мыщелок бедренной кости смещается вперед на 13 мм при сгибании от 110 ° до 60 ° и на 1 мм от 60 ° до 0 ° в ненагруженном колене. 26 В отдельности, этот образец движения предполагает, что сгибание колена без нагрузки может быть безопасным до 110 ° для восстановления медиального мениска и до 60 ° для восстановления латерального мениска. Однако это открытие не было подтверждено клинически.
Becker et al. 20 исследовали изменения в мениско-бедренном контактном давлении после восстановления мениска. Колени были нагружены примерно до 50% веса тела, и было измерено контактное давление мениско-бедренной кости (Tekscan, Бостон, Массачусетс, США) при циклическом изменении положения колена от разгибания до сгибания на 90 °.Они обнаружили, что мениско-бедренное давление увеличивалось в обоих отделах по мере сгибания колена, и восстановление мениска не имело никакого влияния. В их исследовании не изучалось влияние этой разницы давлений на восстановление мениска, а также не учитывались скручивающие силы или более высокие ударные нагрузки. Ganley и др. 27 стремились дополнительно изучить сгибание колена и нагрузку на заживление мениска на модели трупа. Они произвели разрывы заднемедиального мениска на всю толщину в трупных коленях и вставили металлические маркеры в разрыв после ремонта.С помощью компьютерной томографии положение маркера оценивалось при 30 °, 60 ° и 90 ° сгибания колена после нагрузки 100 фунтов для имитации частичной нагрузки. Они определили, что ни угол сгибания, ни нагрузка, ни наложение швов не оказали значительного влияния (). Таким образом, может быть уместна ускоренная программа реабилитации с частичной нагрузкой. Торсионные силы, более высокая степень сгибания и нагрузки более 100 фунтов не оценивались.
Поперечный разрез колена трупа под нагрузкой 100 фунтов и углом 60 °.(A) Продольные и (B) поперечные измерения показаны между маркерами.
Поперечный разрез колена трупа без нагрузки под углом 60 °. (A) продольные и (B) поперечные) измерения показаны между маркерами.
Lin et al. 28 стремились оценить эффект послеоперационной ROM после восстановления мениска с использованием трупной модели. Они создали заднемедиальный разрыв мениска 2,5 см и восстановили его вертикальными матрасными швами наизнанку ().Они измерили смещение при высоких степенях сгибания (90 °, 110 ° и 135 °) при нагрузке (). Образцы подвергались моделированию разомкнутой цепи сгибания и разгибания с нагрузкой 29 Н на подколенные сухожилия и 150 Н на четырехглавую мышцу, что превышало нормальную реактивную силу сустава, возникающую при активном сгибании колена. 28 В соответствии с выводами Ричардса и др. 22 и Гэнли и др. , 27 они обнаружили, что ни разрыв мениска, ни восстановление мениска не продемонстрировали значительного разрыва.Скорее они сжимались в поперечной плоскости при изгибе от 90 ° до 135 ° при воздействии физиологических нагрузок. Они пришли к выводу, что «неограничительные протоколы ROM с открытой цепью без сопротивления не оказывают чрезмерного напряжения на восстановление мениска».
(A) Схема размещения пары шариков для рентгеновского стереофотограмметрического анализа относительно разрыва. Расстояния измеряются векторами: а — абсолютное, б — поперечное и в — вертикальное. (B) Изменения разделения для каждого вектора. Положительные значения указывают на расширение. Отрицательные значения указывают на сжатие.MCL, область медиальной коллатеральной связки заднего рога медиального мениска; средний штифт, середина заднего рога; посткорневой участок, задний корень медиального мениска.
Ранняя нагрузка на вес может улучшить механическую среду, способствуя заживлению и позволяя более раннее функциональное восстановление и возвращение в спорт. 22 Было показано, что ранняя переносимость веса при переносимости и ограниченная ROM приводили к приемлемым результатам (т. Е. Оценка по шкале Лисхольма 71,5) через 17 месяцев наблюдения. 29 В то время как результаты исследования трупа Беккера могут уменьшить опасения по поводу ятрогенного повреждения хряща имплантатами, гипотетическая опасность увеличения давления на менискофеморал при сгибании колена после восстановления мениска не влияет на клинические результаты. 20
Некоторые авторы рекомендуют иммобилизацию при полном разгибании, как сообщается, из-за наблюдения, что разрывы периферических задних рогов отводятся от капсулы при сгибании и уменьшаются при разгибании. 18 30–32 Эта рекомендация основана на непосредственном наблюдении за разрывами периферических задних рогов с помощью артроскопа под углом 70 ° и наблюдении за уменьшением этих разрывов во время пассивного разгибания колена. Тем не менее, это наблюдение и последующая практика иммобилизации мениска при разгибании не показали положительного клинического эффекта и могут не иметь отношения к другим типам слез.Некоторые исследователи рекомендуют иммобилизацию при разной степени сгибания, 32–34 , а другие по-прежнему выступают за ограничение раннего движения. Несмотря на более агрессивные протоколы, позволяющие освободить ROM сразу после операции, сгибание на 90 ° кажется удобным ограничением для хирургов. 35 До 85% нагрузки проходит через мениски при сгибании колена на 90 °, в то время как меньшая часть (50%) нагрузки проходит через мениск при разгибании. 36
Кроме того, динамика мениска с использованием трехмерных реконструкций МРТ показывает, что во время сгибания колена задний ход медиального мениска равен 5.1 мм, а латеральный мениск — 11,2 мм. 37 Однако более недавнее исследование Lin предполагает, что более высокая степень сгибания может быть безопасной. 28 Нет клинических доказательств того, что ограничение веса тела и / или сгибания колена улучшает скорость заживления. Исследования долгосрочных результатов отсутствуют.
Протоколы ускоренной реабилитации
Ряд исследователей выступают за протоколы ускоренной реабилитации (). 38–41 В проспективном рандомизированном исследовании Линд и др. 28 сравнили влияние режима «бесплатной реабилитации» с «ограниченной реабилитацией». 35 Шестьдесят пациентов подверглись изолированной пластике вертикального поражения мениска методом «все изнутри». Они были рандомизированы по режимам реабилитации. «Свободной» группе было позволено сразу же повернуть колено в диапазоне 0–90 °, при этом колено удерживалось в положении приземления с опорой в течение 2 недель, а после этого — с допустимой нагрузкой. Им разрешили вернуться к контактным видам спорта через 4 месяца. «Ограниченная» группа носила шарнирный бандаж в течение 6 недель и постепенно увеличивала угол наклона до 90 °.В течение 6 недель они несли вес тела при приземлении, а затем, в конечном итоге, вернулись в спорт через 6 месяцев. Авторы не обнаружили разницы в скорости заживления. При вторичной артроскопии было 9 и 10 неудач в группах свободной и ограниченной реабилитации соответственно. Через 2 года не было разницы в оценках функциональных результатов. На основании этого опыта авторы пришли к выводу, что бесплатная реабилитация безопасна без более высокой частоты неудач.
Успешное восстановление мениска: стандартное или ускоренное.Между группами стандартной ускоренной реабилитации нет разницы в показателях успеха.
Коджабей и др. 42 сообщили об отличных результатах, используя рекомендации по реабилитации, специфичные для характеристик слезы. При передне-заднем продольном разрыве менее 3 см они способствовали переносимости нагрузки без корсета. ROM прогрессировал до 125 ° между 3 и 6 неделями. При разрывах более 3 см допускалась нагрузка в заблокированном бандаже. ROM была ограничена 0–125 ° до 6 или 8 недель.Вернуться в спорт разрешили через 3 месяца. При сложных и радиальных разрывах пациенты должны были носить бандаж, в котором они выдерживали нагрузку в диапазоне от 0 ° до 125 ° в течение 6-8 недель. Они вернулись в спорт между 4 и 5 месяцами.
Mariani et al. 40 наблюдали за 22 пациентами, которым была проведена пластика мениска снаружи внутрь. Им разрешили нести вес сразу без ограничений ROM. При повторном обследовании с помощью МРТ в среднем через 28 месяцев после операции только у 3 из 22 пациентов наблюдались признаки повторного разрыва с зазором более 1 мм.Основываясь на этом опыте, они выступали за более агрессивные режимы реабилитации. 36
Остается проблема безопасности ускоренной реабилитации при лучевом разрыве мениска. Большинство исследований, посвященных реабилитации после восстановления мениска, включали пациентов с продольным разрывом. Однако, поскольку радиальные разрывы испытывают силы отвлечения и повышенную нагрузку при осевой нагрузке, считается, что в этой ситуации может быть разумным более консервативный подход к послеоперационной реабилитации. 43 Choi et al 44 и Haklar et al 45 сообщили о своем опыте восстановления изолированных радиальных разрывов латерального мениска. Чой и др. 44 использовали протокол ограничения веса, тогда как Хаклар использовал протокол двойного ограничения.
В целом реабилитация после пластики мениска сильно различается. Нет четкого консенсуса относительно идеальной программы (). С одной стороны, Нойес изначально ограничивал весовую нагрузку на 4–6 недель, а ROM постепенно увеличивался до 135 ° сгибания в течение 6 недель. 46 С другой стороны, O’Shea and Shelbourne 47 опубликовали благоприятные результаты после неограниченной ROM с переносимостью веса в начале 3-х дней после операции. Точно так же Брайант и др. 48 разрешили выдерживать нагрузку с допустимым отклонением с коленом, заблокированным в разгибании в течение 3 недель, а затем WBAT с неограниченным объемом ПЗУ. Воздействие нагрузки на отремонтированный мениск в сочетании с скручивающими или поворотными движениями недостаточно изучено.Более того, протоколы реабилитации в отношении восстановления мениска с увеличением или без него не оценивались.
Вернуться в спорт
Решение о восстановлении мениска влияет как на долгосрочное здоровье колена, так и на более быстрое возвращение к физической активности. Послеоперационное лечение — важное соображение, которое следует обсудить с пациентом при рассмотрении вопроса о восстановлении мениска. Сохранение мениска дает долгосрочные преимущества. Однако, поскольку восстановление требует более длительного периода иммобилизации с ограничениями и задерживает возвращение в спорт, некоторые спортсмены могут не захотеть восстанавливать мениск.В одном исследовании 45 случаев восстановления мениска у элитных спортсменов 81% вернулись к спорту, причем подавляющее большинство вернулось к своему предыдущему спортивному уровню. 49 Среднее возвращение к спорту составило 5,6 месяца (диапазон 3–8 месяцев) для изолированного разрыва мениска, по сравнению с 11,8 месяцами для реконструкции ПКС с восстановлением мениска.
Восстановление мениска в сочетании с реконструкцией ACL
Ускоренная или агрессивная реабилитация важна после реконструкции ACL для улучшения ROM. 41 Несколько исследований показали, что ускоренная реабилитация безопасна после реконструкции ПКС с восстановлением мениска. 40 50 В серии из 63 последовательных пациентов 58 разрывов мениска были восстановлены артроскопически с использованием техники вывернутой наружу во время реконструкции ПКС. Barber и др. 50 способствовали быстрому возвращению к полноценной функции. Пациенты были активно реабилитированы для занятий бесконтактными видами спорта на поворотах в 10–12 недель, с неограниченной активностью с использованием деротационного бандажа уже через 3–4 месяца после адекватного движения (0–120 °), хорошей силы и отсутствия излияний.Что касается ремонта мениска, авторы отметили отсутствие консенсуса в отношении протоколов реабилитации и поставили под сомнение ограничения.
Многие хирурги не ограничивают пациентов после восстановления мениска при одновременных реконструкциях ПКС. Было высказано предположение, что при восстановлении мениска помогает множество лечебных факторов из-за внутрисуставного кровотечения, присутствующего во время реконструкции ПКС. В согласованном когортном исследовании Wasserstein et al. , 51 было обнаружено, что когорта пациентов с сопутствующей реконструкцией ПКС имела частоту повторных операций на мениске 9.7% по сравнению с 16,7% в когорте, получавшей только восстановление мениска. И наоборот, в коленном суставе с недостаточностью ACL восстановление мениска подвержено неудачам из-за постоянного механического воздействия на ткань. 31 52 53
Заключение
Восстановление мениска — важная процедура, направленная на сохранение тканей и предотвращение будущего артроза. Хотя лечение может облегчить симптомы и позволить своевременно вернуться к физической активности, единого мнения относительно оптимального протокола послеоперационной реабилитации нет.Более того, существует мало свидетельств, подтверждающих многие текущие практики. Биомеханические данные свидетельствуют о том, что высокая степень сгибания колена может быть безопасной, но эти данные ограничены несколькими исследованиями на трупах. Влияние силы вращения и кручения не определено, но имеет значение для возвращения к спорту и работе. Неясно, угрожают ли восстановлению мениска большие совместные силы, связанные с бегом или прыжками.
Протокол ускоренной реабилитации может быть безопасно реализован для соответствующих пациентов, но неясно, как тип разрыва мениска и техника восстановления должны повлиять на послеоперационную программу.Необходимы дополнительные биомеханические исследования, чтобы лучше прояснить взаимосвязь между типом разрыва, методом восстановления, нагрузкой на колено, положением колена и скручивающими силами. Клинические исследования, изучающие эти конкретные элементы, помогут оптимизировать результаты лечения пациентов.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить г-на Джозефа Фэллона за щедрость, предоставленную для финансирования этого проекта.
Сноски
JPD, AN и AJR являются совместными старшими авторами.
JPD, AN и AJR внесли равный вклад.
Соавторы: RCS, MCN, AM, JPD, AN и AJR разработали идею исследования. RCS, MCN и AM собрали данные. JPD, AN и AJR подтвердили точность собранных данных. RCS, MCN и AM подготовили первый вариант рукописи. JPD, AN и AJR предоставили клинические и биомеханические данные исследования. Все авторы одобрили окончательную рукопись.
Финансирование: Авторы не заявили о выделении специального гранта для этого исследования от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Конкурирующие интересы: Не заявлены.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Согласие пациента: Не требуется.
Заявление о совместном использовании данных: Это систематический обзор ранее опубликованных исследований. Все исследования доступны для общественности.
Ссылки
1. Куросава Х., Фукубаяси Т., Накадзима Х. Несущий режим коленного сустава: физическое поведение коленного сустава с менисками или без них.Clin Orthop Relat Res 1980; 149: 283–90. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fairbank TJ. Изменения коленного сустава после менискэктомии. J Bone Joint Surg Br 1948; 30B: 664–70. [PubMed] [Google Scholar] 3. Зейтц А.М., Любомерский А., Фримерт Б. и др. . Влияние частичной менискэктомии на медиальном заднем роге на механику тибио-бедренного контакта и деформации менискового кольца в коленях человека. J Orthop Res 2012; 30: 934–42. 10.1002 / jor.22010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Роос Э.М., Остенберг А., Роос Х. и др. . Долгосрочный результат менискэктомии: симптомы, функциональные и функциональные тесты у пациентов с рентгенологическим остеоартритом или без него по сравнению с подобранной контрольной группой.Остеоартроз Хрящ 2001; 9: 316–24. 10.1053 / joca.2000.0391 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Штейн Т., Мехлинг А.П., Велш Ф. и др. . Отдаленный результат после артроскопической пластики мениска по сравнению с артроскопической частичной менискэктомией при травматических разрывах мениска. Am J Sports Med 2010; 38: 1542–8. 10.1177 / 0363546510364052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ким С., Боске Дж., Михан Дж. П. и др. . Увеличение количества амбулаторных артроскопий коленного сустава в США: сравнение национальных обследований амбулаторной хирургии, 1996 и 2006 гг.J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 994–1000. 10.2106 / JBJS.I.01618 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Абрамс Г.Д., Франк Р.М., Гупта А.К. и др. . Тенденции восстановления мениска и менискэктомии в США, 2005-2011 гг. Am J Sports Med 2013; 41: 2333–9. 10.1177 / 036354651340204 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Марцо Дж., Уоррен Р., Арночки С. и др.. Обзор техники артроскопической пластики мениска методом «снаружи внутрь». Am J Knee Surg 1991; 4: 164–71. [Google Scholar] 34. Скотт Г.А., Весёлый Б.Л., Хеннинг К.Э. Комбинированный задний разрез и артроскопическая внутрисуставная пластика мениска. Изучение факторов, влияющих на заживление. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 847–61. 10.2106 / 00004623-198668060-00006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Линд М., Нильсен Т., Фауно П. и др. . Бесплатная реабилитация безопасна после восстановления изолированного мениска: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее бесплатную и ограниченную схемы реабилитации.Am J Sports Med 2013; 41: 2753–8. 10.1177 / 0363546513505079 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ахмед А.М. Датчик распределения давления для статических измерений in vitro в синовиальных суставах. J Biomech Eng 1983; 105: 309–14. 10.1115 / 1.3138425 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Томпсон WO, Thaete FL, Fu FH и др. . Динамика большеберцового мениска с использованием трехмерной реконструкции магнитно-резонансных изображений. Am J Sports Med 1991; 19: 210–6. 10.1177 / 036354659101
2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Парикмахерская Ф.А. Ускоренная реабилитация при ремонте мениска. Артроскопия 1994; 10: 206–10. 10.1016 / S0749-8063 (05) 80095-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Козловски Э. Дж., Барсия А. М., Токиш Дж. М.. Восстановление мениска: роль ускоренной реабилитации в возвращении к спорту. Sports Med Arthrosc Rev 2012; 20: 121–6. 10.1097 / JSA.0b013e318253d7c6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Мариани П.П., Сантори Н., Адриани Э. и др. . Ускоренная реабилитация после артроскопической пластики мениска: оценка клинической и магнитно-резонансной томографии.Артроскопия 1996; 12: 680–6. 10.1016 / S0749-8063 (96)