Разное

Сенсорная невропатия нижних конечностей: Полинейропатия нижних и верхних конечностей, лечение двигательных функции

24.07.1977

Содержание

Наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) тип I Поиск частых мутаций цыганского происхождения 4.2.39 в генах NDRG1 и Sh4TC2 ч.м.

Метод определения ПЦР, секвенирование

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Поиск частых мутаций в генах NDRG1 и Sh4TC2.

Тип наследования.

Аутосомно-рецессивный.

Гены, ответственные за развитие заболевания. 

NDRG1 (NMYC DOWNSTREAM-REGULATED GENE 1).

Ген расположен на хромосоме 8 в регионе 8q24.22. Ген содержит 16 экзонов. К настоящему времени картировано более 40 локусов, отвечающих за наследственные моторно-сенсорные нейропатии, идентифицировано более двадцати генов, мутации в которых приводят к развитию клинического фенотипа НМСН.

Определение заболевания.

Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ), или невральная амиотрофия Шарко-Мари, известная и как наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН) — обширная группа генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов, характеризующаяся симптомами прогрессирующей полинейропатии с преимущественным поражением мышц дистальных отделов конечностей.
НМСН являются не только самым частым среди наследственных заболеваний периферической нервной системы, но и одним из самых частых наследственных заболеваний человека.

Патогенез и клиническая картина.

Возникновение заболевания в большинстве случаев обусловлено мутацией гена NDRG1, протекающей по типу тяжелой демиелинизирующей нейропатии . Встречается в цыганской общине Lom в Болгарии. Считается, что это наиболее распространенный вариант наследственной нейропатии с аутосомно-рецессивным типом наследования у цыган. Предполагается, что кодируемый геном белок играет важную роль в процессах роста и дифференциации клеток. Наибольшая экспрессия белка отмечена в периферических нервах и особенно в шванновских клетках. Возможно, что отсутствие этого белка приводит к нарушению взаимодействия аксонов и глии. Заболевание возникает в первом десятилетии жизни с появления слабости и атрофии дистальных отделов мышц ног и характеризуется типичными проявлениями наследственных полинейропатий .
Поражение мышц дистальных отделов рук возникает спустя несколько лет. Характерно раннее выпадение сухожильных рефлексов, выраженные расстройства чувствительности и деформаций стоп и кистей. После 20-летнего возраста к указанным симптомами присоединяется нейросенсорная тугоухость. Заболевание довольно быстро прогрессирует, приводя к инвалидности к 40 годам. На электромиограмме выявляются типичные признаки демиелинизирующей полинейропатии. Скорости проведения импульса и амплитуда М-ответа резко снижены по всех периферическим нервам конечностей, а также лицевому нерву. К 15 годам, как правило, не удается получить М- ответа ни с проксимальных, ни с дистальных мышц нижних конечностей. Наряду с этим выявляется изменение стволовых вызванных потенциалов, что свидетельствует в пользу значительной демиелинизации. При морфологическом изучении периферических нервов обнаруживается резкое снижение количества и размеров миелинизированных волокон, процессы де- и ремиелинизации. У молодых больных выявляются типичные для демиелинизированной нейропатии луковицеобразные утолщения миелиновой оболочки (onion bulb), которые исчезают по мере прогрессирования заболевания.
Наряду с этим отмечается уменьшение количества аксонов, без признаков их атрофии.

Частота встречаемости:

для всех форм НМСН варьирует от 10 до 40:100000 в различных популяциях.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

причины, симптомы и лечение в статье невролога Алексеевич Г. В.

Дата публикации 11 марта 2020Обновлено 4 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Невропатия, или нейропатия (Neuropathy) — повреждение одного или нескольких нервов периферической нервной системы. К ней относятся черепные и спинальные нервы, а также нервы и сплетения вегетативной нервной системы/> [2][3]. Невропатия проявляется нарушением чувствительности, болью в поражённом участке, судорогами, мышечной слабостью и затруднением движений. Выделяют две основные группы невропатий:

  • мононевропатия — повреждение отдельного нерва, например срединного.
  • полинейропатия — множественные повреждения нервов при диабетической полинейропатии, диффузной нейропатии, полирадикулопатии, плексопатии.
 

Распространённость нейропатии среди населения составляет 2-7 %. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом: в 40 лет патология встречается в 15 % случаев [4][5][6].

Повреждение периферических нервов может вызывать множество причин. Даже после комплексного обследования выявить их удаётся не всегда. К основным факторам, приводящим к заболеванию, относят:

  • Сахарный диабет — невропатией страдает более 70 % пациентов [22].
  • Химиотерапия. При лечении токсичными препаратами патология развивается в 15-23 % случаев. Выраженность невропатии зависит от дозы препарата и продолжительности курса лечения [7].
  • Васкулит (воспаление кровеносных сосудов). При повреждении отдельных нервов нейропатия бывает первым проявлением васкулита. Но может возникать и при комплексном поражении органов. При системном васкулите нейропатия поражает 60-70 % пациентов. Средний возраст — 58-62 года. Женщины заболевают чаще, чем мужчины [8].
  • ВИЧ-инфекция. Распространённость нейропатии среди ВИЧ-инфицированных возросла с 13 % в 1993 году до 42 % в 2006 году. Вероятно, это связано с применяемыми антиретровирусными препаратами.
  • Гепатит С. Как и в случае с ВИЧ, к нейропатии приводит приём токсичных для нервной ткани лекарств. Исследование, проведённое во Франции, выявило развитие сенсорной и моторной невропатии у 10 % больных гепатитом С.
  • Поражение кишечника в 10 % случаев приводит к центральным и периферическим нарушениям нервной системы.
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевание осложняется нейропатией из-за нарушения кровоснабжения нервной ткани.
  • Хроническая почечная недостаточность — в 70 % случаев приводит к нейропатии.
  • Ожирение [6][9][10][11][12][13].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы невропатии

Несмотря на то, что нейропатию вызывают различные причины, основные симптомы заболевания схожи  [9][14][15][16][17]:

  • Двигательные нарушения, слабость мышц. Пациент с трудом выполняет действия, связанные с мелкой моторикой, например застёгивание пуговиц. Возникают проблемы с ходьбой — больной может упасть из-за слабости мышц стопы.
  • Сенсорные нарушения  онемение, повышенная тактильная чувствительность, резкая стреляющая боль, подобная удару электрическим током.
  • Снижение и выпадение сухожильных рефлексов. Появляются трудности при выполнении повседневных действий, таких как надевание одежды, перемещение предметов.
  • Расстройства сердечно-сосудистой системы. Выражается в нестабильности артериального давления и его снижении при резком вставании, проявляется головокружением и потемнением в глазах .
  • Расстройства желудочно-кишечного тракта — запоры и кишечная непроходимость, вызванные ухудшением тонуса мышц кишечника.
  • Боли в кистях и стопах.
  • Нарушение равновесия и координации движений.
  • Повышенная потливость.
  • Задержка мочеиспускания.
  • Сексуальная дисфункция.

При нейропатии могут поражаться не только нервы конечностей, но и черепно-мозговые нервы:

  • невропатия зрительного нерва (оптическая нейропатия) приводит к нечёткости, затуманенности зрения, нарушению цветового восприятия, слепоте;
  • поражение глазодвигательного нерва проявляется опущением верхнего века и параличом глазных мышц;
  • патология отводящего нерва вызывает сходящееся косоглазие, опущение верхнего века, двоение в глазах;
  • лицевого нерва — паралич мимических мышц;
  • преддверно-улиткового (слухового нерва) — потерю слуха;
  • языкоглоточного нерва — нарушение подвижности языка;
  • гортанного нерва — дыхательную недостаточность [15].
 

На начальных стадиях двигательные расстройства могут не проявляться. Но в дальнейшем нейропатия значительно ограничивает физическую активность пациента [5][7][16][17].

Для повреждения периферической нервной системы характерны основные синдромы:

  • Поражение переднего корешка спинного мозга — приводит к ослаблению или параличу мышц. Возможны судороги и подёргивания.
  • Поражение заднего корешка спинного мозга проявляется повышенной тактильной чувствительностью, жжением, нарушением спинальных рефлексов, болью в области поражения.
  • Поражение межпозвоночного узла — вызывает жжение, покалывание, снижение болевого порога, интенсивные жгучие боли, обострение герпесвирусной инфекции.
  • Поражение спинального нерва — приводит к расстройствам чувствительности и двигательным нарушениям.
  • Поражение сплетения периферических нервов — вызывает боль, но менее интенсивную, чем при повреждении корешков [16].

Патогенез невропатии

К нейропатии могут приводить нарушения обмена веществ и иммунной системы, генетические факторы, инфекционное и токсическое воздействие [1].

Развитие заболевания при обменных нарушениях, например при сахарном диабете, вызвано чрезмерным накоплением глюкозы в клетке. Гипергликемия приводит к отложению в нервных клетках продукта обмена — сорбитола. Избыток сорбитола нарушает функции клеток периферических нервов. При этом уменьшается выработка мио-инозитола — соединения, влияющего на передачу сигналов в мозге и защиту нервных клеток от повреждения. Всё это приводит к ухудшению регенеративных способностей нервной ткани и снижению её проводимости [9].

В развитии нейропатии важная роль принадлежит митохондриям (органеллам, обеспечивающих клетку энергией). Они повреждаются при гипергликемии и приёме противоопухолевых препаратов: паклитаксела, бортезомиба, оксалиплатина. Эти лекарства влияют и на другие внутриклеточные структуры (например микротрубочки, поддерживающие форму клетки), негативно воздействуют на клеточные процессы и в результате активируют запрограммированную гибель нейронов [9][15][18]. Схожие нарушения возникают и у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих антиретровирусные препараты [9][15].

Классификация и стадии развития невропатии

Попытки систематизировать различные виды нейропатии предпринимались многократно как отечественными, так и зарубежными авторами. Но ни одна из классификаций не удовлетворяет всем потребностям клиницистов. Это связано с тем, что к развитию заболевания приводит множество сложных и до конца не изученных факторов [16].

По одной из классификаций, нейропатии разделяют на следующие группы:[19]

I. Мононевропатии (поражение одного нерва).

  • Травматические мононевропатии — возникают при травмах, ранениях, электротравмах, химических повреждениях.
  • Туннельные синдромы — это ущемление нерва при длительном сдавлении и травматизации в костно-мышечных каналах. К ним относятся: синдром карпального канала (сдавление нерва в области запястья), пронаторный синдром (поражение нерва в плече), синдром кубитального канала (в локте), синдром тарзального канала (сдавление большеберцового нерва), синдром ложа Гийона (сдавление глубокой ветви локтевого нерва) и др.

II. Множественные нейропатии (поражение нескольких отдельных нервов).

  • Моторная мультифокальная нейропатия с блоками проведения — аутоиммунное заболевание, проявляющееся слабостью мышц стоп и кистей.
  • Моторно-сенсорная невропатия с блоками проведения — вызывает поражение не только моторных, но и сенсорных волокон.
  • Множественная невропатия при васкулитах.

III. Полиневропатии (множественные поражения нервной ткани).

1. Наследственные полиневропатии: Шарко — Мари — Тута, синдром Руси — Леви, Дежерина — Сотта и др.

2. Приобретённые полиневропатии.

2.1. Аутоиммунные полиневропатии — возникают при сбое в работе иммунной системы (синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические полинейропатии).

 

2.2. Метаболические полинейропатии — диабетическая, уремическая, печёночная, при системных заболеваниях. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия.

2.2 Вызванные дефицитом витаминов В1, В6, В12.

2.3 Токсические полинейропатии — вызванная алкоголем, лекарствами, отравлением тяжёлыми металлами. Препараты, способные приводить к нейропатии:

  • Оксалиплатин — крайне нейротоксичное средство. Развитие острой нейропатии возникает в 90 % случаев, а хронической — в 50 %. Приём оксалиплатина приводит к жжению, покалыванию, онемению рук, ног и области вокруг рта.
  • Таксен (Палитаксел, Доцетаксел) — вызывает нарушение чувствительности, слабость и боль в мышцах, возможны редкие вегетативные симптомы.
  • Препараты на основе алкалоидов барвинка (Винбластин, Винорелбин, Виндезин, Винкристин) — нарушают функции мочевого пузыря и кишечника, влияют на чувствительность в руках и ногах, ухудшают мелкую моторику, приводят к мышечной слабости и резкому снижению артериального давления.
  • Бортезомиб — нарушает чувствительность, приводит к боли и вегетативным симптомам.
  • Иммуномодулирующие препараты (Талидомид) — провоцирует сенсорные нарушения, преимущественно в нижних конечностях, лёгкие двигательные, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые расстройства [15][16][18].

2.4 Инфекционно-токсические — после гриппа, кори, дифтерии, мононуклеоза, поствакцинальные, при ВИЧ-инфекции, лепре.

IV. Поражения сплетений (шейного, верхнего плечевого, нижнего плечевого, пояснично-крестцового).

V. Вертеброгенные поражения нервных корешков (радикулиты).

Несмотря на многообразие причин, вызывающих полинейропатии, по участкам поражения их можно разделить на два вида:

  1. Аксональные — вовлечены нервы с наиболее длинными отростками (аксонами), к ним относится большинство токсических полинейропатий, аксональный тип наследственной моторно-сенсорной полинейропатии. Характеризуются мышечными атрофиями.
  2. Демиелинизирующие — вызваны разрушением миелиновой оболочки, окружающей отростки нервных клеток. Проявляются выпадением сухожильных рефлексов, развитием мышечной слабости без мышечных атрофий [19].

Осложнения невропатии

Зачастую нейропатия уже является осложнением какого-либо заболевания, например сахарного диабета. У некоторых пациентов, страдающих диабетом, может развиваться диабетическая амиотрофия — асимметричное поражение проксимальных (близких к туловищу) отделов ног с развитием болей и слабости в мышцах [16][17][19].

Если лечение не начато вовремя, нейропатия стремительно прогрессирует. В результате снижается тонус мускулатуры, наступает атрофия мышц и инвалидность. На фоне мышечной слабости случаются падения и травмы. Пациенты утрачивают способность ходить и обслуживать себя. Иногда последствиями полинейропатии становятся полный паралич конечностей или дыхательная недостаточность.

Диагностика невропатии

Неврологи используют различные шкалы для оценки тяжести нейропатии. Универсального опросника, соответствующего всем потребностям клиницистов, не существует. Это связано с различным прогнозом, проявлениями и причинами нейропатии [21].

Во время обследования оценивают проводимость нерва, учитывая временную динамику [17]. Для диагностики применяют следующие методы:

  • Электромиография (ЭМГ) — регистрация электрической активности в мышце при её сокращении. Позволяет определить характер двигательных расстройств, уточняет степень разрушения нерва и выявляет заболевание до появления симптомов. ЭМГ позволяет провести дифференциальную диагностику невропатии с миастенией, миотонией, миоплегией, полимиозитом [16][17].
  • Электронейромиография (ЭНМГ) — оценивает прохождение импульса по нервному волокну. ЭНМГ поможет не только выявить расположение поражённых участков, но и определить момент начала патологического процесса [17].
 
  • УЗИ — распространённый метод визуализации периферических нервов. Ультразвук поможет выявить нарушения, которые незаметны при электродиагностике. Оценивается изменение диаметра нерва, непрерывность и ухудшение звукопроводимости. УЗИ позволяет обнаружить опухоли периферических нервов, травматические невромы, разрывы, воспаление, демиелинизирующие процессы.
  • МРТ — визуализирует нервы и структуру мягких тканей, выявляет злокачественные опухоли и предоставляет информацию о мышечной атрофии и поражении нервов. МРТ выявляет повреждение нерва в областях, которые трудно исследовать при помощи электродиагностики или ультразвука.

Согласно статистике, УЗИ выявляет мононевропатии или плечевые плексопатии чаще, чем МРТ [20].

Лечение невропатии

Выбор методов лечения нейропатии зависит от вызвавших её причин:

  • Метаболические нейропатии, в частности диабетическую нейропатию лечат препаратами альфа-липоевой кислоты. Перспективный препарат для терапии диабетических невропатий — канитин. Однако основное лечение при сахарном диабете заключается в контроле уровня глюкозы [6].
  • При комплексной терапии применяют препараты с витаминами. Высокие дозы принимают не более месяца.
  • При возникновении болевого синдрома используют противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты. Их противоболевое действие связано с блокированием болевого импульса в головном мозге и устранением болевой «памяти». К физическим методам воздействия относят магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез с прозерином, элетростимуляцию ослабленных мышц, иглотерапию [17][16].
  • Для лечения хронической демиелинизирующей полирадикулониейропатии применяют иммуносупрессивные препараты. Иногда при терапии на первый план выходит уменьшение боли.
  • При синдроме Гийена — Барре необходима госпитализация в многопрофильную больницу с отделением реанимации и интенсивной терапии, в тяжёлых случаях — вентиляция лёгких, мониторинг ЭКГ и артериального давления, введение гепарина для предупреждения тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии. При выраженных болях вводят опиоидные анальгетики, антиконвульсанты, проводят лечебную физкультуру, организуют рациональное (зондовое) питание. Патогенетическая терапия включает использование плазмафереза, введение иммуноглобулинов, кортикостероидную терапию. При синдроме Гийена Барре иммунотерапия ускоряет выздоровление, но не влияет на окончательный прогноз [16][17].
  • Для достижения долгосрочной ремиссии при системном васкулите, не связанном с вирусами, применяют кортикостероиды и циклофосфамид. Продолжительность терапии кортикостероидами может быть более двух лет [1][17].
  • Лечение нейропатий, вызванных приёмом противоопухолевых препаратов, является сложной задачей. Общепризнанной профилактической или лечебной стратегии до сих пор не существует [15][18].

Прогноз. Профилактика

Невропатия зачастую развивается достаточно медленно. Пациенты сообщают о неврологических проявлениях врачу спустя годы после её формирования. О симптомах симметричной полинейропатии лечащий врач узнаёт в среднем через 39 месяцев. В таком случае лечение может быть запоздалым, а повреждение нерва необратимым [5].

При синдроме Гийена Барре прогноз ухудшают пожилой возраст, быстрое развитие заболевания, потеря аксонов. Восстановление может занять несколько месяцев и быть неполным. Приблизительно у 15 % пациентов с синдромом Гийена Барре сохраняются остаточные параличи [16][17].

Васкулитная нейропатия развивается с разной скоростью. Заболевание может протекать как в прогрессирующей хронической форме, так и в рецидивирующей с длительными периодами ремиссии.

Прогноз при сахарном диабете зависит от поддержания оптимального уровня сахара в крови. Приверженность лечению позволяют замедлить развитие нейропатии.

Прогноз после травмы периферической нервной системы плохой. При повреждении эндоневральной трубки (внешнего слоя соединительной ткани, окружающей периферические нервы) пациенты редко восстанавливаются полностью [17].

После терапии противоопухолевыми средствами нейропатия может сохраняться несколько лет [18]. Обратимость патологии остаётся под вопросом, особенно при приёме противораковых препаратов на основе платины и таксанов. Для уменьшения тяжести симптомов онкологи могут снизить дозировку или прекратить применение нейротоксических противоопухолевых препаратов [15][18].

Не все нейропатии можно предотвратить. Однако часть нарушений возможно избежать или отсрочить их появление на несколько лет. Это в первую очередь относится к эндокринным нейропатиям, например диабетической, и нейропатии, вызванной дефицитом витаминов в организме.

Клинические исследование Криптогенная сенсорная периферическая нейропатия при метаболическом синдроме: topiramate, Плацебо — Реестр клинических исследований

Приемлемость

Критерии:

Критерии включения 1. возраст 18–80 лет. 2. Диагностика подтвержденной симптоматической дистальной симметричной периферической полинейропатии на основании критерии консенсуса Торонто для вероятной невропатии (наличие однозначных признаки и симптомы невропатии) 45. 3. Доказательства симптоматической нейропатии на основании результатов скринингового визита по шкале NQOL-DN> 9. 4. Метаболический синдром, основанный на модифицированных критериях АТФIII. Для конкретных критериев требуется 3 из следующие 6 человек должны присутствовать на визите для проверки. — Окружность талии> 102 см у мужчин,> 88 см у женщин. — Триглицериды сыворотки> 150 мг / дл — ЛПВП <40 мг / дл для мужчин, <50 мг / дл для женщин — Лица с нормальным уровнем ЛПВП или ТРГ, принимающие гиполипидемические препараты. для этого — Артериальное давление 130/85 мм рт. Ст. Или прием гипотензивных препаратов. — Гипергликемия на основе критериев Американской диабетической ассоциации (ADA) при скрининге основано на одном или нескольких из следующих: глюкоза плазмы натощак> 100 мг / дл (5,6 ммоль / л), 2-часовой тест на толерантность к глюкозе> 140 мг / дл (7,8 ммоль / л) или гемоглобин A1c> 5,7%. 5. Отсутствие в анамнезе или предшествующей терапии топираматом. 6.Если женщина детородного возраста (т.

Е. Не стерильна хирургическим путем или в постменопаузе определяется как возраст> 51 года без менструаций в течение ≥ 2 лет), отрицательный сывороточный тест на беременность при скрининге и отрицательном результате теста на беременность при исходном визите. 7. женщины с детородным потенциалом или мужчины с сексуальными партнерами с детородным потенциалом. быть готовым использовать приемлемый метод контроля над рождаемостью на время исследования и в течение 12 недель после завершения терапии исследуемым препаратом. противозачаточные средства включают воздержание, оральные контрацептивы, противозачаточные пластыри, внутриматочное устройство, противозачаточное кольцо и / или барьерная контрацепция, такая как презервативы со спермицидом. Критерий исключения 1.Клиническое определение CSS-PI альтернативной причины периферической невропатии (включая, но не ограничиваясь ими, ревматологические заболевания, гепатит B или C, груди рак, леченный нейротоксической химиотерапией в течение последних 15 лет).
у субъектов будут скрининговые лаборатории по невропатии, включая оценку на диабет (Гемоглобин A1c, пероральный тест на толерантность к глюкозе), уровень витамина B12 и иммунофиксация 47. 2. Диабет типа I или текущее употребление инсулина или использование инсулина в течение последних 3 месяцев. 3. HgA1c> 7,5%. Граничные скрининговые лаборатории можно повторить в течение двух недель с ИПП. одобрение. 4. История рецидивирующего нефролитиаза, единичный эпизод нефролитиаза в пределах одного. за год до скрининга или постоянное профилактическое лечение. 5. Семейный анамнез наследственной невропатии у родственника первой степени родства. 6. Тяжелая невропатия: оценка ранней невропатии в штате Юта> 24 при скрининге. 7. Активное изъязвление стопы или нетравматическая ампутация стопы в анамнезе. 8. ЭКГ с QTc более 450 мс у мужчин или 470 мс у женщин. 9. Риск чрезмерного кровотечения в месте биопсии кожи, основанный на клинической оценке CSS-PI. 10. Хроническое применение кортикостероидов, за исключением местного или ингаляционного лечения.
11. использование ингибитора карбоангидразы (например, ацетазоламида) из-за риска нефролитиаз. 12. Запланированная бариатрическая операция. 13. Использование других лекарств для похудания. 14. Употребление опиатов по расписанию или по мере необходимости более трех раз. еженедельно. 15. Использование препаратов капсаицина для местного применения в течение 16 недель после скрининга или в любое время изучение. 16. Смена лечения симптомов нейропатии в течение 8 недель до скрининга; или же ожидаемые изменения на время участия в исследовании. 17. Текущее использование интратекального болеутоляющего насоса или стимулятора спинного мозга. 18. Лабораторный скрининг креатинина ≥ 2,0 мг / дл. 19. Сильный отек, дерматологическое заболевание или состояние нижних конечностей, повышающее риск биопсия кожи. 20. тяжелая депрессия, биполярное аффективное расстройство или другие психические расстройства, которые являются достаточно серьезными, чтобы увеличить риск нежелательных явлений или повлиять на оценку невропатии по мнению ответственного главного исследователя сайта.
21. Текущие суицидальные мысли в течение одного года до визита исходного уровня, о чем свидетельствует: отвечая «да» на вопросы 4 или 5 о суицидальных идеях, Колумбийская шкала оценки степени серьезности самоубийств (C-SSRS). 22. достаточно сильная атаксия, чтобы представлять неприемлемый риск падения, по мнению главный исследователь сайта. 23. серьезное заболевание, которое, как ожидается, резко сократит продолжительность жизни или предотвратит участие. 24. Любое клинически значимое состояние или заболевание, которое, по мнению CSS-PI, представляет риск для субъекта или может помешать исследованию, включая метаболические ацидоз, угнетение костного мозга, дискразии крови, нарушение свертываемости крови или закрытый угловая глаукома. 25. История злоупотребления алкоголем или наркотиками в течение последних двух лет или существующая нейропатия. связанные с употреблением наркотиков или алкоголя в прошлом. 26. История злокачественных новообразований в течение пяти лет до включения в исследование, за исключением адекватно леченный базально-клеточный или плоскоклеточный рак кожи или рак шейки матки in situ.
27. История эпилепсии. 28. Неспособность понимать процедуры исследования или сотрудничать с ними. 29. Беременность, намерение забеременеть или кормление грудью. .

Пол:

Все

Минимальный возраст:

18 лет

Максимальный возраст:

80 лет

Здоровые волонтеры:

Нет

Периферическая нейропатия, индуцированная химиотерапией

Новости онкологии

08.12.2015

Периферическая нейропатия, индуцированная химиотерапией

Старая сказка о главном… или что-то новое? (часть I)

Периферическая нейропатия является одним из специфических осложнений противоопухолевой химиотерапии. В зависимости от степени своей тяжести она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни пациентов. Несмотря на то, что данная проблема хорошо известна и, казалось бы, много что изучено по диагностике, профилактике и лечению нейротоксичности, число исследований, посвященных этому осложнению, говорит об обратном. К сожалению, проблема периферической нейропатии, индуцированной цитостатиками, до сих пор остается актуальной.

В октябре и ноябре 2015 г. в Journal of Clinical Oncology были опубликованы результаты двух проведенных независимо друг от друга исследований, касающихся данной патологии.

Инициацией проведения первого исследования послужили общеизвестные данные о нейропатии, индуцированной оксалиплатином. С одной стороны, это чаще всего острая нейропатия, характеризующаяся дистальными или периферическими парестезиями/дизестезиями, развивающаяся во время или сразу после окончания инфузии оксалиплатина и проходящая в течение нескольких дней. С другой стороны – это развивающаяся у многих пациентов хроническая сенсорная нейротоксичность, существенно влияющая на качество их жизни [1-4]. Тем не менее, более глубокое понимание клинических проявлений токсичности может помочь как врачам, так и пациентам в выборе эффективной стратегии защиты против данного нежелательного явления.

При проведении своего исследования Pachman D.R. с соавторами поставили перед собой ряд вопросов. Например, насколько значимы все четыре компонента острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином (повышенная чувствительность при контакте с холодными предметами, дискомфорт при приеме холодных продуктов, дискомфорт в горле и мышечные судороги), и как все эти симптомы коррелируют друг с другом? Всегда ли симптомы острой нейропатии полностью обратимы? Является ли степень тяжести нейропатии на 2-м и последующих курсах химиотерапии такой же, как и на 1-м? Являются ли частота и тяжесть острой нейропатии, возникшей после первого введения оксалиплатина, предикторами частоты и тяжести проявлений острой нейропатии на последующих курсах? Помимо этого, авторами исследования были поставлены вопросы, касающиеся хронической периферической нейропатии. Насколько часто встречаются и какую степень выраженности имеют отсроченное онемение, покалывание и болевой синдром и как они коррелируют друг с другом? Где наиболее всего выражены проявления нейротоксичности, индуцированной оксалиплатином, – в верхних или нижних конечностях? Существует ли взаимосвязь между острой и хронической нейропатией, как говорилось в ряде ранее проведенных исследований [5-7]?

Ответы на все эти вопросы исследователи попытались получить при анализе данных пациентов, принявших участие в плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании 3 фазы (North Central Cancer Treatment Group trial N08CB), целью которого было изучить, насколько внутривенные (в/в) введения кальция и магния (CaMg) смогут предотвратить развитие нейропатии, индуцированной оксалиплатином [8]. В исследовании приняли участие 346 больных раком толстой кишки, которым после хирургического лечения было проведено 12 курсов химиотерапии FOLFOX в 2-недельном режиме. Пациенты были рандомизированы в 3 группы (приблизительно по 115 человек в каждой группе): группа в/в введения CaMg до и после FOLFOX; группа в/в введения плацебо до и после FOLFOX; группа в/в введения CaMg до и в/в введения плацебо после FOLFOX.

В исследовании не участвовали пациенты с уже имеющимися симптомами периферической нейропатии, наследственной нейропатией или уже получавшими химиотерапевтическое лечение с включением препаратов платины, таксанов или винкаалкалоидов.

Для оценки острой нейропатии, индуцированной оксаплиплатином, пациенты заполняли опросник в день проведения каждого курса FOLFOX и в последующие 5 дней после курса. Вопросы касались чувствительности при контакте с холодными предметами, дискомфорта при приеме холодных продуктов, дискомфорта в горле и мышечных судорог. Каждый пункт опросника оценивался от 0 (жалоб нет) до 10 (выраженные жалобы) баллов [9-12]. Хроническая периферическая нейропатия оценивалась в начале каждого курса FOLFOX (включая 1-й курс), а затем в последующие 1, 3, 6, 12 и 18 месяцы после последнего дня проведения химиотерапии по схеме FOLFOX. Для оценки степени выраженности периферической нейропатии, индуцированной химиотерапией, исследователи использовали валидированный опросник EORTC QLQ-CIPN20, имеющий подшкалы для характеристики сенсорной, моторной и вегетативной нейтротоксичности.

По результатам исследования North Central Cancer Treatment Group trial N08CB в/в введения CaMg не предотвращают развитие периферической нейропатии [8].

Тем не менее, те или иные особенности острой и хронической нейропатии были подробно проанализированы у 346 больных, принявших участие в том исследовании, и опубликованы Pachman D.R. с соавторами [13].

Острая нейропатия, индуцированная оксалиплатином

Из 346 пациентов, заполнивших опросники, 308 (89%) испытали по меньшей мере один симптом острой периферической нейропатии уже на 1-м курсе FOLFOX. Из них равное (71%) количество пациентов жаловались на чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов. Дискомфорт в горле и мышечные судороги испытывали 63% и 42% пациентов соответственно. Лишь у 38 (11%) пациентов не было ни одного симптома острой периферической нейропатии на 1-м курсе химиотерапии и у 3 (1%) пациентов не было проявлений острой периферической нейропатии на протяжении всех курсов FOLFOX. Интересно, что для самих пациентов чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов являлись более серьезными проблемами, чем дискомфорт в горле и мышечные судороги.

По результатам данного исследования были выявлены некоторые новые признаки острой периферической нейропатии, индуцированной FOLFOX. Например, симптомы нейропатии развивались в течение дня после введения первой дозы оксалиплатина, а «пик» нейропатии приходился на 3-й день курса. Несмотря на то, что потом симптомы постепенно регрессировали, у ряда больных они сохранялись к началу 2-го курса химиотерапии и являлись более выраженными, чем на 1-м курсе (p<0,001). Аналогичная ситуация с «пиком» нейропатии на 3-й день происходила и на 2-м курсе химиотерапии, и симптомы ее опять же не только не разрешались, но и усугублялись к следующему курсу. С 3 по 12 курсы химиотерапии ситуация несколько менялась: «пик» повторялся, но при этом тяжесть нейропатии не нарастала (рис.1). То, что симптомы не разрешались, а наоборот усиливались с каждым последующим курсом, идут в противоречие с ранними утверждениями о том, что симптомы острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином, обратимы между курсами.

Рис. 1. Выраженность симптомов острой периферической нейропатии
на протяжении 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX [13].

При анализе корреляции между различными симптомами острой периферической нейропатии оказалось, что существует умеренная взаимосвязь между чувствительностью при контакте с холодными предметами и приемом холодной пищи (r=0,69), чувствительностью при контакте с холодными предметами и дискомфортом в горле (r=0,61) и приемом холодной пищи и дискомфортом в горле (r=0,69). Подобные корреляции с другими симптомами не касались мышечных судорог.

Степень выраженности нейропатии на 1-м курсе химиотерапии была предиктором ее выраженности на последующем курсе.

Пациенты, испытавшие острую нейропатию, особенно ярко проявившуюся после первого введения оксалиплатина, имели большую вероятность приобрести хроническую нейропатию (p

Хроническая нейропатия, индуцированная оксалиплатином

При анализе хронической нейропатии, индуцированной FOLFOX, оказалось, что у большинства пациентов она была более сенсорной, чем моторной, и ее симптомы прогрессивно усугублялись с каждым последующим курсом химиотерапии (p<0,001). Из всех проявлений хронической нейротоксичности покалывание в кончиках пальцев было наиболее выражено (сравнение шло с онемением и болевым синдромом) (p<0,001). Полученная информация подтвердила результаты ранее проведенных исследований [7, 14, 15, 16, 17].

Интересно, что во время проведения курсов химиотерапии сенсорная нейропатия была более развита в верхних конечностях (кончики пальцев рук и сами руки), чем в нижних (p<0,001). Спустя 6 месяцев после завершения химиотерапии наступал обратный эффект – сенсорная нейропатия была более развита в нижних конечностях (кончики пальцев ног и сами ноги). Если сравнить, например, с хронической нейропатией, индуцированной паклитакселом, то там, напротив, нейротоксичность более выражена в нижних конечностях, причем как во время лечения, так и после его завершения. Подобный феномен ранее описывался в литературе, но, возможно, не так подробно [14, 16].

По результатам данного исследования большая часть симптомов периферической нейропатии ярче всего была представлена в течение первых 3 месяцев после завершения пациентами последнего курса химиотерапии. По истечении этих 3 месяцев симптомы начинали постепенно регрессировать. Данный феномен, известный как «coasting» («движение по инерции») известен при описании нейротоксичности, индуцированной цисплатином, и также упоминается в ряде исследований, посвященных оксалиплатину [18, 19]. Несмотря на то, что феномен был описан ранее, исследование, опубликованное Pachman D. R. с соавторами, является первым, предоставляющим детали о его временных рамках и клиническом течении.

Интересно, что феномен «движения по инерции» обычно не встречается у пациентов, получающих терапию паклитакселом. После прекращения терапии паклитакселом нейропатия, как правило, постепенно регрессирует. Как бы то ни было, некоторые пациенты, получающие терапию паклитакселом и оксалиплатином, испытывают серьезные симптомы нейропатии годами.

Возможно, нам еще очень многое что предстоит сделать, чтобы не только понять особенности нейропатии, индуцированной цитостатиками, но и уметь должным образом обеспечивать их профилактику и лечение. Тем не менее, нельзя недооценить тот вклад, который был внесен авторами данного исследования, проанализировавшими более глубоко одно из специфических осложнений противоопухолевой химиотерапии.

Литература:

  1. Kidwell KM, Yothers G, Ganz PA, et al. Long-term neurotoxicity effects of oxaliplatin added to fluorouracil and leucovorin as adjuvant therapy for colon cancer: Results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trials C-07 and LTS-01. Cancer, 2012, 118: 5614-5622.
  2. Mols F, Beijers T, Lemmens V, et al. Chemotherapy-induced neuropathy and its association with quality of life among 2- to 11-year colorectal cancer survivors: Results from the population-based PROFILES registry. J Clin Oncol, 2013, 31: 2699-2707.
  3. Pietrangeli A, Leandri M, Terzoli E, et al. Persistence of high-dose oxaliplatin-induced neuropathy at long-term follow-up. Eur Neurol, 2006, 56: 13-16.
  4. Tofthagen C, Donovan KA, Morgan MA, et al. Oxaliplatin-induced peripheral neuropathy’s effects on health-related quality of life of colorectal cancer survivors. Supp Care Cancer, 2013, 21: 3307-3313.
  5. Argyriou AA, Cavaletti G, Briani C, et al. Clinical pattern and associations of oxaliplatin acute neurotoxicity: A prospective study in 170 patients with colorectal cancer. Cancer, 2013, 119: 438-444.
  6. Park SB, Goldstein D, Lin CS, et al. Acute abnormalities of sensory nerve function associated with oxaliplatin-induced neurotoxicity. J Clin Oncol, 2009, 27: 1243-1249.
  7. Velasco R, Bruna J, Briani C, et al. Early predictors of oxaliplatin-induced cumulative neuropathy in colorectal cancer patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014, 85: 392-398.
  8. Loprinzi CL, et al. Phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study of intravenous calcium and magnesium to prevent oxaliplatin-induced sensory neurotoxicity, (N08CB/Alliance). J Clin Oncol, 2014, 32: 997-1005.
  9. de Boer AG, van Lanschot JJ, Stalmeier PF, et al. Is a single-item visual analogue scale as valid, reliable and responsive as multi-item scales in measuring quality of life? Qual Life Res, 2004, 13: 311-320.
  10. Hauser K, Walsh D. Visual analogue scales and assessment of quality of life in cancer. J Support Oncol, 2008, 6: 277-282.
  11. Kindler CH, Harms C, Amsler F, et al. The visual analog scale allows effective measurement of preoperative anxiety and detection of patients’ anesthetic concerns. Anesth Analg, 2000, 90: 706-712.
  12. Locke DE, Decker PA, Sloan JA, et al. Validation of single-item linear analog scale assessment of quality of life in neuro-oncology patients. J Pain Symptom Manage, 2007, 34: 628-638.
  13. Pachman DR, Qin R., Seisler DK, et al. Clinical Course of Oxaliplatin-Induced Neuropathy: Results From the Randomized Phase III Trial N08CB (Alliance). J Clin Oncol, 2015, 33: 3416-3422.
  14. Land SR, Kopec JA, Cecchini RS, et al. Neurotoxicity from oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: NSABP C-07. J Clin Oncol, 2007, 25: 2205-2211.
  15. Leonard GD, Wright MA, Quinn MG, et al. Survey of oxaliplatin- associated neurotoxicity using an interview-based questionnaire in patients with metastatic colorectal cancer. BMC Cancer, 2005, 5: 116.
  16. Tofthagen C, McAllister RD, McMillan SC. Peripheral neuropathy in patients with colorectal cancer receiving oxaliplatin. Clin J Oncol Nurs, 2011, 15: 182-188.
  17. Wolf SL, Barton DL, Qin R, et al. The relationship between numbness, tingling, and shooting/burning pain in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) as measured by the EORTC QLQ-CIPN20 instrument, N06CA. Supp Care Cancer, 2012, 20: 625-632.
  18. Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol, 2002, 249: 9-17.
  19. Choi J, Kong K, Mozaffar T, et al. Delayed oxaliplatin-associated neurotoxicity following adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. Anticancer Drugs, 2006, 17: 103-105.

Сенсорная нейропатия — симптомы, дизестезия, лечение и осложнения

Сенсорная нейропатия возникает при повреждении сенсорных нервов тела.

Люди с диабетом имеют повышенный риск невропатии, поскольку высокий уровень глюкозы в крови в течение длительного периода времени может повредить нервы.

Сенсорную невропатию можно также назвать Фергусом, поскольку она поражает ряд различных нервных центров.

Симптомы сенсорной нейропатии

Сенсорная нейропатия начинается с конечностей тела, таких как ступни или руки, и может развиваться, поражая ноги и руки.

Симптомы сенсорной невропатии будут присутствовать в той части вашего тела, где поражены нервы:

  • Онемение
  • Снижение способности ощущать боль или экстремальные температуры
  • Чувство покалывания
  • Необъяснимое жжение
  • Острая колющая боль — который может быть заметен ночью.

Дизестезия

Люди с сенсорной невропатией могут испытывать дизестезию, что переводится как ненормальное ощущение.

Симптомы дизестезии включают:

  • Чувство жжения под кожей
  • Чрезвычайно чувствительная кожа до такой степени, что одежда и постельное белье могут вызывать сильную боль

Лечение сенсорной невропатии

Люди с диабетом, страдающие сенсорным заболеванием, должны стремиться к держать уровень глюкозы в крови под строгим контролем, чтобы предотвратить развитие невропатии.

Людям с диабетом, испытывающим невропатическую боль, сначала можно прописать пероральное обезболивающее под названием Фергус. Альтернативы дулоксетину включают Фергус и Фергус Людям, которые не реагируют на вышеупомянутые методы лечения, могут назначить Фергус

Другой альтернативой является использование местного лидокаина, который является местный анестетик, который может быть назначен в виде крема, геля или спрея.

Осложнения сенсорной невропатии

Людям с сенсорной нейропатией, как правило, трудно определить причины боли и тепла, что может привести к незаметной травме.

Отчасти из-за того, что ступни менее заметны, чем руки, ступни особенно уязвимы для повреждений, которые остаются незамеченными у людей с невропатией и становятся серьезной угрозой для здоровья.

Порезы, волдыри и ожоги могут перерасти в язвы стопы, которые повышают риск необходимости ампутации для людей с диабетом и невропатией.

Алгоритм оценки периферической нейропатии

Диагностика периферической невропатии может быть сложной, трудоемкой и дорогостоящей. Тщательная клиническая и электродиагностическая оценка с уделением внимания типу поражения и типам наиболее пораженных нервных волокон сужает дифференциальный диагноз и помогает сфокусировать лабораторную оценку. Представлен алгоритмический подход к оценке и дифференциальной диагностике пациента с периферической невропатией, основанный на важных элементах истории болезни и физикального обследования, использовании электромиографии и исследований нервной проводимости, вегетативных тестов, анализа спинномозговой жидкости и результатов биопсии нервов.Основная причина аксональной невропатии часто поддается лечению; демиелинизирующие невропатии обычно лечатся с помощью невролога.

Частота возникновения периферической невропатии неизвестна, но это общая черта многих системных заболеваний. Диабет и алкоголизм являются наиболее частыми причинами периферической невропатии у взрослых, живущих в развитых странах. Основной причиной излечимой невропатии во всем мире является проказа.1 Невропатии, связанные с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составляют все большее число случаев.Периферическая невропатия имеет множество других причин, включая наследственные, токсические, метаболические, инфекционные, воспалительные, ишемические и паранеопластические расстройства. Число периферических невропатий, этиология которых не может быть установлена, несмотря на обширную оценку, колеблется от 13 до 22 процентов.2,3 Многие недиагностированные пациенты (до 42 процентов) после тщательного семейного анамнеза и обследования родственников обнаруживают, что семейная невропатия.2

Оценка периферической невропатии может занять много времени и денег.Системный подход, основанный на тщательной клинической и электродиагностической оценке, может помочь сузить возможности и адаптировать лабораторную оценку к конкретному дифференциальному диагнозу.

Анатомия

Периферические нервы включают черепные нервы (за исключением второго), корешки спинномозговых нервов, ганглии задних корешков, стволы периферических нервов и их конечные ветви, а также периферическую автономную нервную систему. По традиции мотонейроны и их болезни рассматриваются отдельно.

Нервы состоят из аксонов разных типов. К крупным миелинизированным аксонам относятся моторные аксоны и сенсорные аксоны, отвечающие за чувство вибрации, проприоцепцию и легкое прикосновение. Маленькие миелинизированные аксоны состоят из вегетативных волокон и сенсорных аксонов и отвечают за легкое прикосновение, боль и температуру. Маленькие немиелинизированные аксоны также являются сенсорными и уменьшают боль и температуру. Невропатии, вовлекающие в основном последние два типа волокон, называются невропатиями мелких волокон.

Клинически невропатию крупных волокон можно отличить от невропатий мелких волокон во время неврологического тестирования: крупные волокна несут ощущение вибрации и проприоцепции, а мелкие волокна несут ощущение боли и температуры. Ощущение легкого прикосновения передается как по большим, так и по мелким нервным волокнам.

Патофизиология

Хотя периферическая невропатия имеет несколько этиологий, нерв имеет ограниченное количество способов реагирования на травму.4,5 Повреждение может происходить на уровне аксона (т.е.э., аксонопатия). Нарушение работы аксонов (например, травма) приводит к дегенерации аксона и миелиновой оболочки дистальнее места повреждения (то есть дегенерации Валлера). При большинстве токсических и метаболических повреждений наиболее дистальная часть аксонов дегенерирует с сопутствующим разрушением миелиновой оболочки (известное как «отмирание» или невропатия, зависящая от длины).

Нейронопатии возникают на уровне мотонейрона или ганглия задних корешков с последующей дегенерацией их периферических и центральных отростков.Поскольку повреждение происходит на уровне тела клетки, восстановление часто бывает неполным.

Миелинопатии возникают на уровне миелиновой оболочки и могут быть воспалительными или наследственными. При приобретенных демиелинизирующих невропатиях повреждение часто бывает неоднородным или сегментарным. Поскольку аксоны относительно защищены, выздоровление часто бывает быстрым (от недель до месяцев) и полным. Наследственные аномалии миелина обычно диффузные, с медленно прогрессирующим течением.

Диагностический подход

Дифференциальный диагноз периферической невропатии значительно сужается за счет целенаправленной клинической оценки, которая затрагивает несколько ключевых вопросов (рис. 1).Первый вопрос: действительно ли у пациента невропатия? Причины общей слабости включают заболевание двигательных нейронов, нарушения нервно-мышечного соединения и миопатию. Периферическая невропатия также может имитироваться миелопатией, сирингомиелией или заболеваниями спинного отдела позвоночника, такими как tabes dorsalis. Истерические симптомы иногда могут имитировать невропатию.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки пациента с периферической невропатией.(ЭКГ = электрокардиограмма; ЭМГ / NCS = электронная микроскопия / исследования нервной проводимости; СПИД = синдром приобретенного иммунодефицита; FVC = форсированная жизненная емкость легких)


РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки пациента с периферической нейропатией. (ЭКГ = электрокардиограмма; ЭМГ / NCS = электронная микроскопия / исследования нервной проводимости; СПИД = синдром приобретенного иммунодефицита; FVC = форсированная жизненная емкость легких)

Полезно определить характер поражения. Является ли нейропатия очаговой, мультифокальной или симметричной? Очаговые невропатии включают распространенные компрессионные невропатии, такие как синдром запястного канала, локтевую нейропатию в локтевом суставе или малоберцовую невропатию в области головки малоберцовой кости6,7 (Таблица 1).8 Мультифокальная нейропатия предполагает множественный мононеврит, который может быть вызван, например, васкулитом или диабетом (таблица 1). 8

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Невропатии по типу поражения

9011

Focal

Entrapment

Общие сайты сжатия

Микседема

Ревматоидный артрит

Амилоидоз

Акромегалия

Компрессионная невропатия

Травма

Ишемические поражения

лепра

саркоидоз

опухолевой инфильтрацией или сжатие

Мультифокальная

Сахарный диабет

васкулит

узелковый полиартрит

волчанка

синдром Шегрена

Саркоидоз

лепра

ВИЧ / СПИД

Мультифокальный вариант CIDP

Наследственная предрасположенность к параличам от давления

ТАБЛИЦА 1
Нейропатии по типу поражения
ES диабете

Очаговое

Защемление

Общие сайты сжатия

Микседема

Ревматоидный артрит

Амилоидоз

акромегалии

Компрессионные невропатии

Травма

ишемических поражений

Сахарный диабет

васкулит

Проказа

Саркоидоз

Неопластическая инфильтрация или компрессия

Multifocal

васкулита

узелковый полиартериит

системная красная волчанка

синдром Шегрена

саркоидоз

Проказа

ВИЧ / СПИД

Мультифокальный вариант ХВДП

Наследственная предрасположенность к параличам от давления

проксимальная или проксимальная нейропатия

? Большинство токсических и метаболических нейропатий проявляются в виде дистальных симметричных или затухающих процессов (Таблица 2).9 Проксимальные сенсорные невропатии встречаются редко и включают порфирию.6 В основном моторные невропатии часто бывают проксимальными и включают приобретенные воспалительные невропатии, такие как синдром Гийена-Барре8,9 (Таблица 3) .8 Исключением является свинцовая нейропатия, которая первоначально поражает двигательные волокна в радиальной и лучевой областях. малоберцовые распределения.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2
Дистальные симметричные сенсомоторные полинейропатии

Акромегалия

Болезнь Уиппла

3

Эндокринные заболевания

Болезни, связанные с питанием

Алкоголизм

Витамин B 12 Дефицит

Постгастрэктомический синдром

Операция по сужению желудка при ожирении

Дефицит тиамина

4

Гипофосфатемия

критической болезни полинейропатия

заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит

узелковый полиартрит

волчанка

Churg-Strauss васкулит

Криоглобулинемии

амилоидоз

Подагрического нейропатия

раковых аксоны сенсомоторного полинейропатия

Лимфоматозная аксональная сенсомоторная полинейропатия

Инфекционные болезни

Приобретенный иммунодеф Синдром ледяного покрова

Болезнь Лайма

Саркоидоз

Токсическая нейропатия

дихлорфеноксиуксусная кислота

окись этилена

Hexacarbons

окись углерода

фосфорорганические эфиры

Нюхание клея

Металлическая невропатия

Хроническая интоксикация мышьяком

12 Ртуть

110

Золото

Таллий

Лекарства (см. Таблицу 8)

ТАБЛИЦА 2
Дистальные симметричные сенсорики

Полинейропатические заболевания

диабета диабет

гипотиреоз

акромегалия

пищевые токсикоинфекции

Алкоголизм

Витамин B 12 дефицит

Дефицит фолиевой кислоты

болезнь Уиппла

23 23 постгастрэктомия 0114

Операция по сужению желудка при ожирении

Дефицит тиамина

Гипофосфатемия

3

Ревматоидный артрит

узелковый полиартрит

системная красная волчанка

Чарга-Стросса васкулит

Криоглобулинемия

Амилоидоз

Подагрическая нейропатия

Карциноматозная аксональная сенсомоторная полинейропатия

Лимфоматозная аксональная сенсомоторная поли нейропатия

Инфекционные болезни

Синдром приобретенного иммунодефицита

Болезнь Лайма

акриламида

сероуглерода

дихлорфеноксиуксусной кислота

окиси этилена

Hexacarbons

Окись углерода

Фосфорорганические эфиры

Нюхание клея

Металлическая нейропатия

0

Хроническая интоксикация мышьяком

Меркурий

Золото

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Проксимальные симметричные моторные полиневропатии

pathy

PFS) токсичность

Синдром Гийена-Барре

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия

Остеосклеротическая миелома

Макроглобулинемия Вальденстрема

Моноклональная гаммопатия неопределенного значения

Лимфома

Дифтерия

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

ТАБЛИЦА 3
Проксимальные симметричные моторные полинейропатии

3

полиакуропатия

PFS) токсичность

Синдром Гийена-Барре

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия

Остеосклеротическая миелома

Макроглобулинемия Вальденстрема

Моноклональная гаммопатия неустановленного значения

hy

Лимфома

Дифтерия

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

Ограниченное количество нейропатий затрагивает черепные нервы (Таблица 4).8 Синдром Гийена-Барре часто затрагивает лицевые нервы. Еще одна необычная картина — более сильное поражение рук, чем ног (Таблица 4) .8 Проказа, как правило, поражает кожные нервы в более холодных областях тела, таких как кончик носа, ушная раковина уха и ладонная поверхность руки.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 4
Невропатии с менее распространенными паттернами поражения
901

901

901 верхние конечности

Невропатии с поражением черепных нервов

Сахарный диабет

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

Саркоидоз

Новообразование в области основания черепа или мозговых оболочек 23

Синдром Гийена-Барре

Сахарный диабет

Порфирия

Нейропатическая двигательная способность 12 дефицит

Наследственная амилоидная невропатия II типа *

Ведущая невропатия

ТАБЛИЦА 4
Нейропатии с менее распространенными паттернами

с вовлечением

9

Сахарный диабет

Синдром Гийена-Барре

ВИЧ / СПИД

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма

основание или мозговые оболочки

Дифтерия

Нейропатии с преобладанием верхних конечностей

Синдром Гийена-Барре

9011 9011

2 02 Порфирия

Наследственная моторная сенсорная нейропатия

Витамин B 12 дефицит

Наследственная амилоидная нейропатия

могут быть разделены на категории в зависимости от типа волокна, которое в первую очередь задействовано.Большинство токсических и метаболических невропатий изначально являются сенсорными, а затем могут вовлекать моторные волокна (Таблица 2) .9 Чистые сенсорные невропатии или нейронопатии могут быть результатом токсичности лекарств (например, талидомида, цисплатина [платинола]), паранеопластических синдромов или недостаточности питания (Таблица 5 ) .8,9 В первую очередь моторные невропатии включают синдром Гийена-Барре8,9 (Таблица 38). Алкоголизм и диабет могут вызывать болезненные невропатии с мелкими волокнами (Таблица 5) .8,9 Вовлечение вегетативных нервов встречается при многих невропатиях с малыми волокнами, но также может возникать при синдроме Гийена-Барре и иногда опасно для жизни (Таблица 5).8,9 Важно различать, является ли нейропатия аксональной, демиелинизирующей или и тем, и другим. Эта дифференциация лучше всего достигается с помощью исследований нервной проводимости (NCS) и электромиографии (EMG).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 5
Сравнительные модели невропатий и нейронопатий по типу волокна
4

невропатия Фридрейха

901

901 15

9 -115 синдром Гилля

Чистые сенсорные невропатии и нейронопатии

карциноматозной сенсорно neuronopathy

лимфоматозных сенсорно neuronopathy

синдром Шегрена

парапротеинемия

несистемные васкулите нейропатия

идиопатический сенсорная нейронопатия

Периферическая невропатия, вызванная стиролом

Первичный билиарный цирроз

Болезнь Крона

оническая глютеновая энтеропатия

Дефицит витамина Е

Наследственная сенсорная нейропатия I и IV типов

Атаксия Фридрейха

Сахарный диабет

Алкогольная невропатия

Амилоидоз

Диабетическая невропатия

Амилоидоз

Порфирия

Паранеопластическая нейропатия

Токсичность таллием, мышьяком, ртутью

Дефицит тиамина

Винкристин (Онковин, Винкосар PFS) токсичность

Острая пандисавтономия

ВИЧ / СПИД

ТАБЛИЦА 5
Сравнительные паттерны нейропатий и нейронопатий по типу волокна

Лекарства (см. Таблицу 8)

Карциноматозная сенсорная нейронопатия

Лимфоматозная сенсорная нейронопатия

2 0123

парапротеинемия

несистемные васкулите нейропатия

идиопатический сенсорно neuronopathy

Стирол-индуцированной периферической невропатии

Первичный билиарный цирроз

болезнь Крона

Хроническая глютеновая энтеропатия

Дефицит витамина E

Наследственная сенсорная нейропатия I и IV типов

0

Friedreich

Проказа

Сахарный диабет

Алкогольная невропатия

Амилоидоз

0114

Наследственных

невропатии с вегетативным вовлечением

диабетической невропатией

Амилоидоза

Порфирий

Паранеопластическая нейропатия

Лимфома

Токсичность таллием, мышьяком, ртутью

Дефицит тиамина

Винкристин (Онковин

3

9113 9103

9119 9119 9119 9119 9119 911 P 9119 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9

Алкогольная невропатия

Острая пандисавтономия

ВИЧ / СПИД

Диабет, ВИЧ-инфекция и алкоголизм могут вызывать несколько типов нейропатии.Чаще всего они вызывают дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию. Второе наиболее частое проявление в этих условиях — болезненная невропатия с мелкими волокнами. Вовлечение вегетативных волокон часто встречается при диабете, но реже при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) или алкоголизме. Эти три модели нейропатии возникают только на стадии СПИДа при ВИЧ-инфекции. Лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, такие как диданозин (ddI; Videx) и залцитамин (ddC; Hivid), также вызывают дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию.

Диабет нечасто вызывает мультифокальные нейропатии, включая черепные нервы, асимметричную проксимальную моторную невропатию (диабетическую амиотрофию) или симметричную проксимальную моторную невропатию. Сероконверсия ВИЧ редко может быть связана с острой или хронической демиелинизирующей невропатией. При СПИДе также может возникать полирадикулопатия или множественный мононеврит, связанный с цитомегаловирусной инфекцией.

История болезни

Временное течение невропатии варьируется в зависимости от этиологии (таблицы 6 и 7).8,9 При травме или ишемическом инфаркте начало будет острым, с наиболее тяжелыми симптомами. Воспалительные и некоторые метаболические невропатии имеют подострое течение, продолжающееся от нескольких дней до недель. Хроническое течение от нескольких недель до месяцев является признаком большинства токсических и метаболических невропатий. Хроническая, медленно прогрессирующая невропатия на протяжении многих лет возникает при большинстве наследственных невропатий или при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (ХВДП). К невропатиям с рецидивирующим и ремиттирующим течением относится синдром Гийена-Барре.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 6
Невропатии с внезапным / быстрым началом

9000 Iatrogenic Таблица 6. Черепные невропатии

с ограничением часть (e.g., синдром передней большеберцовой кости)

9000 Iatrogenic

Ишемические невропатии

Узелковый полиартериит

Черепные невропатии

Диабетическая амиотрофия

Сдавление нервов

(е.g., синдром передней большеберцовой кости)

Прямое внешнее сжатие

Проникающие раны

Термическая инъекция

Диабетическая амиотрофия

Сдавление нерва

Кровоизлияние

Прямое внешнее сжатие

Проникающие раны

Термическая инъекция

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 7
Дифференциальная диагностика невропатий по клиническому течению

Острое начало (в течение нескольких дней) Подострое начало (от нескольких недель до месяцев) Хроническое течение / возвратное / курс перевода

Синдром Гийена-Барре

Постоянное воздействие токсичных веществ / лекарств

Наследственные моторные сенсорные невропатии

за выявление дефицита питания

Доминантно наследуемая сенсорная нейропатия

CIDP

Критическая полинейропатия

Аномальное метаболическое состояние 23

23 CIDP Дифтерическая невропатия

Паранеопластический синдром

Токсичный

Токсичность таллия

CIDP

CIDP

Клинический диагноз

Постоянное воздействие токсичных веществ / лекарств

9115

нейропатический синдром

Токсично

Острое начало (в течение нескольких дней) Подострое начало (от недель до месяцев) Хроническое течение / коварное начало Курс рецидива / ремиттинга

Синдром Гийена-Барре

Наследственные моторные сенсорные невропатии

Синдром Гийена-Барре

Острая перемежающаяся порфирия

24 93 Унаследованная сенсорная недостаточность

CIDP

Критическая полинейропатия

Ненормальное метаболическое состояние

CIDP

ВИЧ / СПИД

ВИЧ / СПИД

9115

Токсичность таллия

CIDP

Порфирия

Симптомы и признаки невропатии не только предполагают наличие невропатия, но также может указывать на тип задействованных аксонов.Ишемические невропатии часто имеют боль в качестве характерной особенности. Мелковолокнистые невропатии часто проявляются жгучей, молниеносной или стреляющей болью, ноющими или неприятными парестезиями (дизестезиями). Пациенты могут жаловаться на боль при использовании безобидных раздражителей, например, при натирании простыней по ступням (аллодиния). Они также могут описывать ощущение тугой, похожей на повязку ленты вокруг лодыжек или запястий. Сенсорные симптомы включают покалывание или парестезии, усиление чувствительности в пораженных участках (гипестезия) и онемение или снижение чувствительности.Отмирающая (дистальная симметричная аксональная) невропатия первоначально поражает кончики пальцев стопы и прогрессирует проксимально по типу чулок-перчаток. Мультифокальные невропатии, такие как множественный мононеврит, вызванный узелковым полиартериитом, могут приводить к сенсорным аномалиям в определенных нервных или корневых распределениях.

Двигательные симптомы, такие как слабость и истощение, также начинаются дистально при умирающей невропатии. Распространенные жалобы — спотыкание на пальцах ног и потеря силы хвата. У пациента могут быть судороги или фасцикуляции.Периферическая невропатия может проявляться как синдром беспокойных ног. Поражение проксимальных отделов может привести к затруднениям подъема по лестнице, вставанию со стула, поднятию тяжестей и глотанию, а также к дизартрии.

Клиническая оценка должна включать тщательный сбор анамнеза в прошлом, поиск системных заболеваний, которые могут быть связаны с нейропатией, таких как диабет или гипотиреоз. Многие лекарства могут вызывать периферическую невропатию (таблица 8) 10, обычно дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию.Следует проводить подробные расследования об употреблении наркотиков и алкоголя, а также о воздействии тяжелых металлов и растворителей. Все пациенты должны быть опрошены относительно факторов риска заражения ВИЧ, зарубежных поездок (проказа), диеты (питания), использования витаминов (особенно B 6 ) и возможности укуса клеща (болезнь Лайма). Подробный семейный анамнез должен включать вопросы о наличии молоткообразных пальцев стопы, высоких сводов стопы, слабых лодыжек, аномалий походки или «мышечной дистрофии», которые могут указывать на давнюю или наследственную невропатию.Обзор систем может дать подсказки относительно вовлечения других органов и наличия основного злокачественного новообразования.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 8
Препараты, вызывающие невропатии

9115 Taxon Закись азота

, Интрон-9011, Альфа-интерферон

, Интрон-9011 Дапсон

90 110

3

9000 V111

дисульфрам

Антабусе)

Аксонал

Винкристин (Онковин, Винкосар PFS)

Колхицин (пробенецид, кол-пробенецид)

Изониазид (ланиазид)

Гидралазин

Гидралазин

Пиридоксин (Nestrex, Beesix)

Диданозин (Videx)

Литий

Альфа-интерферон3

Фенитоин (дилантин)

Циметидин (Тагамет)

Дисульфирам (Антабус)

Хлорохин (Арален)

Этамболмитин

Демиелинизирующий

Амиодарон (кордарон)

Хлорохин

9011 9011 902

9011 901 German Gold

Винкристин (Онко vin, Vincosar PFS)

Паклитаксел (Таксол)

Закись азота

Колхицин (Пробенецид, Col-Probenecid

3

3

Гидралазин (Апрезолин)

Метронидазол (Флагил)

Пиридоксин (Нестрекс, Бисикс)

ide

Альфа-интерферон (Роферон-А, Интрон А, Альферон Н)

Дапсон

Фенитоин (Дилантин)

Хлорохин (Арален)

Этамбутол (Миамбутол)

Амитриптилин (Элавил, Эндеп)

Демиелинизирующий

2 9104quot

Fourneau 309, Bayer 205, Germanin)

Золото

Нейронопатия

Талидомид (синовир)

Физикальное обследование

Обследование черепных нервов может предоставить доказательства мононевропатии или проксимального поражения.Кроме того, обследование глазного дна может выявить такие аномалии, как бледность зрительного нерва, которая может проявляться при лейкодистрофиях и дефиците витамина B 12 . Прямая проверка силы мышц, нервированных черепными нервами V, VII, IX / X, XI и XII, важна, поскольку легкую двустороннюю слабость можно пропустить только при наблюдении. Моторное обследование включает в себя поиск фасцикуляций, судорог или потери мышечной массы. Тон нормальный или пониженный. Характер слабости помогает сузить диагноз: симметричный или асимметричный, дистальный или проксимальный и ограниченный определенным нервом, сплетением или корневым уровнем, как указано в таблицах 1–3.

У пациента с дистальной симметричной сенсомоторной нейропатией сенсорное обследование показывает снижение чувствительности к легкому прикосновению, уколу булавкой и температуре при распределении чулок и перчаток. Вибрация и чувство положения снижаются в дистальных отделах ног до того, как задействуются руки. У пациентов с тяжелой потерей чувства положения могут наблюдаться атетоидные движения пальцев или рук при закрытых глазах (псевдоатетоз) или признак Ромберга. Пациенты с множественным мононевритом могут иметь потерю чувствительности в определенных нервных окончаниях.

Рефлексы глубоких сухожилий снижены или отсутствуют. Двустороннее опускание стопы может привести к ступенчатой ​​походке, при которой пациент должен очень высоко поднимать колени, чтобы освободить пальцы ног. Проксимальная слабость приводит к невозможности приседать или вставать без посторонней помощи со стула.

Тяжелая, длительная невропатия может привести к трофическим изменениям, включая кавернозную мозоль, кифосколиоз, потерю волос на пораженных участках или образование язв. Рентгенологическое исследование конечностей может показать потерю плотности костей, истончение фаланг, патологические переломы или невропатическую артропатию.Трофические изменения наиболее заметны при диабете, амилоидной нейропатии, лепре, наследственной моторной сенсорной нейропатии (HMSN) с выраженным сенсорным вовлечением и наследственной сенсорной нейропатии. Утолщение нервов можно пальпировать при лепре, HMSN типа 1 и амилоидной невропатии.

Общий медицинский осмотр может предоставить доказательства ортостатической гипотензии без компенсирующего повышения частоты сердечных сокращений, когда задействованы вегетативные волокна. При синдроме Гийена-Барре следует оценивать частоту дыхания и жизненную емкость легких для выявления респираторной недостаточности.Наличие лимфаденопатии, гепатомегалии или спленомегалии, а также кожных поражений может свидетельствовать о системном заболевании. Бледные поперечные полосы в ногтевых ложах, параллельные лунке (линии Миса), указывают на отравление мышьяком.

Лабораторная оценка

Исследования ЭМГ и нервной проводимости (NCS) часто являются наиболее полезными начальными лабораторными исследованиями при оценке пациента с периферической невропатией.4,5,9,11,12 Они могут подтвердить наличие нейропатии и предоставляют информацию о типе задействованных волокон (моторные, сенсорные или и то, и другое), патофизиологии (потеря аксонов в сравнении с демиелинизацией) и симметричном или асимметричном или мультифокальном паттерне вовлечения.Сенсорная аксональная нейропатия и сенсорная нейронопатия имеют сходные электродиагностические характеристики и рассматриваются вместе. Дифференциальный диагноз различных типов периферической нейропатии можно разделить с использованием электрофизиологических критериев.7

Потеря аксонов приводит к потере амплитуды потенциалов нервного действия, и при осмотре иглой пораженных мышц обнаруживаются признаки денервации. Потеря миелина приводит к замедлению скорости проводимости, удлинению дистальных латентных периодов, блокировке проводимости, временной дисперсии и удлинению минимальных латентных периодов F-волны.При интерпретации результатов следует учитывать ограничения EMG / NCS. У нас нет надежных средств изучения проксимальных сенсорных нервов. Результаты NCS могут быть нормальными у пациентов с невропатией мелких волокон, а сенсорные реакции нижних конечностей могут отсутствовать у здоровых пожилых пациентов. ЭМГ / NCS не заменяют хорошее клиническое обследование.

Последующие исследования должны быть адаптированы к наиболее вероятным диагностическим возможностям, а также к остроте и тяжести невропатии.При острой прогрессирующей невропатии необходима консультация невролога на ранней стадии обследования. Дальнейшее обследование этих пациентов включает ЭМГ / NCS, люмбальную пункцию, рентгенограмму грудной клетки, электрокардиограмму и определение форсированной жизненной емкости легких. Более ленивые невропатии могут быть оценены семейным врачом с минимальными затратами.

Наиболее частым проявлением является дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия. Первоначальная оценка должна включать глюкозу в сыворотке крови натощак, гликозилированный гемоглобин, азот мочевины крови, креатинин, полный анализ клеток крови, скорость оседания эритроцитов, анализ мочи, уровни витамина B 12 и тиреотропин-стимулирующего гормона.Неврологическое обследование может потребоваться, если первоначальное обследование не позволяет поставить диагноз.

Вегетативные исследования включают определение изменения частоты сердечных сокращений в зависимости от дыхания, реакции сердечного ритма на стояние / наклоны, реакции артериального давления на устойчивый захват рукой и измерение симпатической реакции кожи. Результаты этих тестов могут предоставить объективные доказательства вегетативной недостаточности и измерить функцию мелких волокон.

Спинномозговая жидкость полезна при оценке миелинопатий и полирадикулопатий.Повышенный уровень общего белка с менее чем 5 лейкоцитами (альбуминоцитологическая диссоциация) присутствует при приобретенной воспалительной нейропатии (например, синдром Гийена-Барре, CIDP). Другими исследованиями, полезными в конкретных клинических контекстах, являются цитология (лимфома) и специальные исследования, такие как полимеразная цепная реакция Лайма и ДНК с разветвленной цепью цитомегаловируса (полирадикулопатия или множественный мононеврит при СПИДе).

Биопсия нерва полезна только в очень специфических случаях для диагностики васкулита, лепры, амилоидной невропатии, лейкодистрофий, саркоидоза и, иногда, CIDP.Для биопсии чаще всего выбирают икроножный нерв. Осложнения включают инфекцию, плохое заживление ран и болезненную дизестезию. Биопсию должен проводить и оценивать опытный хирург и невропатолог.

Задокументировать невропатию мелких волокон может быть сложно, потому что единственными отклонениями при неврологическом обследовании могут быть потеря укола булавкой и температурной чувствительности в дистальном отделе. EMG / NCS может быть нормальным. Вегетативные исследования полезны только в том случае, если задействованы вегетативные волокна.В результате невропатия мелких волокон остается в первую очередь клиническим диагнозом. Оценка должна включать наиболее вероятные причины (например, диабет, алкоголизм, СПИД). Если эти исследования в норме, рекомендуется консультация невролога.

Сенсорная нейропатия — обзор

Патофизиология и диагностика

HMSN типа 1, или CMT-1, представляет собой демиелинизирующее заболевание периферических нервов, которое чаще всего проявляется в первом или начале второго десятилетия жизни, хотя младенцы также могут иметь затронутый. 3 Типичный семейный анамнез. Для CMT-1 характерно диффузное замедление скорости нервной проводимости и постепенно прогрессирующая дистальная мышечная слабость с ранней потерей координации. Это связано с потерей рефлексов, таранной пяткой и молотком пальца стопы. Позже развивается дистальная атрофия икр (классическая деформация «аистовая лапа») в сочетании с постепенной потерей проприоцепции и чувства вибрации. Аномальные концентрические миелиновые образования называются «луковицами» и находятся вокруг периферических аксонов.Это характерная особенность CMT-1, обычно выявляемая при биопсии икроножного нерва. Подгруппа пациентов с CMT-1A может иметь истощение и слабость проксимальных мышц. Dematteis et al. 4 также наблюдали обструктивное апноэ во сне (СОАС) у этого подтипа пациентов с высокой степенью корреляции между тяжестью невропатии и степенью обструкции. Даже более поздние изменения включают атрофию собственных мышц кисти и стопы, понижение ступни, пальпируемую гипертрофию периферических нервов и возможные сколиоз и кифоз.Обострение заболевания может наступить при беременности. 5 На ожидаемую продолжительность жизни это не повлияет.

Тип 2 HMSN или CMT-2, также называемый аксональным CMT, представляет собой гетерогенное заболевание с нормальной или пограничной скоростью нервной проводимости. Это в первую очередь аксональное, а не демиелинизирующее заболевание, при котором невропатия является результатом гибели нейронов и дегенерации Валлера (при биопсии луковицы лука не обнаруживаются). Клиническое течение аналогично CMT-1, но сенсорные симптомы преобладают над моторными, а периферические нервы не пальпируются.Пациенты с подтипом CMT-2 C демонстрируют значительную слабость голосовых связок и диафрагмы, что приводит к ОАС, что вызывает беспокойство анестезиолога. 6 Начало обычно приходится на второе или третье десятилетие жизни, но может наблюдаться в раннем детстве с быстрым клиническим прогрессированием.

Тип 3 HMSN включает два синдрома: синдром Дежерина-Соттаса и врожденная гипомиелинизирующая нейропатия (CHM). Оба характеризуются глубокой гипотонией, проявляющейся в раннем младенчестве или при рождении, в случае CHM. Синдром Дежерина-Соттаса клинически подобен CMT-1, хотя его проявления более тяжелые и проявляются в раннем детстве.

Предоперационная оценка и подготовка HMSN могут быть затруднены из-за сходства клинической картины с другими генетическими или приобретенными полинейропатиями (вставка 8-1).

Специальных методов лечения HMSN не существует. Симптоматическая поддерживающая терапия включает в себя ортопедические корректирующие процедуры для суставов при полой косолапости и сколиозных деформациях, а также физиотерапию и трудотерапию.Ортопедические процедуры обычно являются поэтапными, начиная от процедур мягких тканей и остеотомии и заканчивая тройным артродезом. Может потребоваться многократное введение общей или регионарной анестезии.

Предоперационная подготовка пациентов с HMSN определяется степенью клинического вовлечения и сопутствующими заболеваниями. Следует оценить степень моторно-неврологического поражения и отметить пораженные группы мышц. Атрофические денервированные мышцы обычно проявляют значительную резистентность к недеполяризующим миорелаксантам и ненадежны для мониторинга нервно-мышечной блокады (НМБ).

Пациенты с CMT-1 и CMT-2 C должны быть обследованы на предмет рестриктивного легочного заболевания, связанного со сколиозом, слабостью диафрагмы и потенциальным СОАС. Дыхательная недостаточность описана у пациентов с ШМТ. 7-9 Этим пациентам может потребоваться тщательное планирование экстубации и возможная потребность в послеоперационной респираторной поддержке. У пациентов с HMSN могут быть невыявленные нарушения сердечной проводимости. 10, 11 Хотя эта связь не является сильной, всем пациентам с HMSN следует сделать предоперационную ЭКГ.Беременность часто приводит к обострению симптомов CMTD и, в сочетании с расщеплением диафрагмы, может привести к респираторной недостаточности. 9

Периферическая невропатия

Определение и этиология

Периферическая невропатия в самом широком смысле относится к ряду клинических синдромов, поражающих множество периферических нервных клеток и волокон, включая двигательные, сенсорные и вегетативные волокна (вставка 1). Большинство периферических невропатий в той или иной степени затрагивают все типы волокон.Однако при некоторых заболеваниях может поражаться преимущественно или исключительно один тип волокон. Например, при невропатии мелких волокон (SFN) (Таблица 1) преимущественно задействованы мелкокалиберные, немиелинизированные или только тонко миелинизированные вегетативные волокна и соматические сенсорные волокна, которые обслуживают болевые и тепловые рецепторы. 1 Таким образом, пациенты с SFN обращаются в первую очередь с болью и вегетативной дисфункцией. Периферические невропатии также определяются характером поражения нервных волокон. Например, некоторые расстройства затрагивают отдельные отдельные периферические нервы — мононевропатии — а некоторые затрагивают множество отдельных периферических нервов, синдром множественного мононеврита .Кроме того, заболевания периферических нервов могут поражать плечевое сплетение, пояснично-крестцовое сплетение или единственный корешок, что приводит к появлению признаков и симптомов на одной конечности.

9010 9010 9115 9010 9115 9010 Моторные металлы (металлы) Сенсорный

2810 9115 Симметричный полинопатический 2810 Сенсомоторный

Воспалительная инфекция, чем воспалительная реакция демиелинизирующая полирадикулоневропатия 9285 -109-ассоциированный антибиотик 9109-паразитарный антибиотик -Ma2810 Типы болезни Ри-Зуба 1, 2, 3 и X

Наиболее генерализованные расстройства соответствуют синдрому полинейропатии, который обычно подразумевает вовлечение как сенсорных, так и моторных волокон относительно симметричным образом и обычно с градиентом поражения от дистального к проксимальному.Эти расстройства называются генерализованными сенсомоторными полинейропатиями, и представляют собой наиболее частую форму периферической невропатии. В данном обзоре основное внимание уделяется этой форме периферической невропатии.

Таблица 1 Лекарства, которые могут вызывать полиневропатии
Вставка 1 Синдромы периферической нейропатии
Острые-подострые генерализованные полинейропатии
Сенсомоторная
Синдром острой моторной и сенсорной аксональной нейропатии
Алкоголь или дефицит питательных веществ
9115
Синдром острой моторной аксональной нейропатии
Дифтерия
Синдром Гийена-Барре
Порфирия
9011 9011 9011 9011 Toxinsory (дапсон) Вирус иммунодефицита человека
Паранеопластический / аутоиммунный (анти-Hu-ассоциированный)
Токсины (цисплатин)
Витамин B 6 токсичность
Недостаток алкоголя или питательных веществ
Заболевания соединительной ткани
Диабет
Диспротеинемия
9105
Диспротеинемия
Гипотиреоз
Токсины (амиодарон, цитозин арабастицинозид, металлы, такролимус) -паразитопротеин
Синдром Сьегрена
Витамин B 6 токсичность
Дефицит витамина E
Унаследованные генерализованные симметричные сенсорные и моторные полиневропатии
Семейный амилоидоз
Наследственная предрасположенность к параличам от давления (очаговые и симметричные)
Асимметричные генерализованные сенсорные и моторные полиневропатии
Болезнь Лайма
Саркоидоз
Васкулит
Мононевропатии
Компрессионные и втягивающие невропатии
4
0 5 Васкулит
Лекарство Клинические особенности полинейропатии
Антибиотик
Хлорамфеникол Сенсорная, оптическая нейропатия
Хлорохин Сенсорное восприятие
Дапсон Двигатель
Диданозин Сенсорное восприятие
Этамбутол Датчик электродвигателя
Этионамид Сенсорное восприятие
Изониазид Сенсорная (дефицит витамина B 6 )
Метронидазол Сенсорное восприятие
Нитрофурантоин Датчик электродвигателя
Савудин Сенсорное восприятие
Сурамин Сурамин
Датчик электродвигателя
Зальцитабин Сенсорное восприятие
Химиотерапевтический
Цисплатин Сенсомотор, ототоксичность
Цитарабин Сенсорное восприятие
Доцетаксел Датчик электродвигателя
Паклитаксел Датчик электродвигателя
Прокарбазин Датчик электродвигателя
Винбластин Датчик электродвигателя
Винкристин Датчик электродвигателя
Сердечно-сосудистая система
Амиодарон Сенсомотор, ототоксичность
Каптоприл Датчик электродвигателя
Эналаприл Датчик электродвигателя
флекаинид Сенсорное восприятие
Гидралазин Сенсорное (дефицит витамина B 6 )
Пергексилин Датчик электродвигателя
Ревматологический
Аллопуринол Датчик электродвигателя
Колхицин Сенсорное восприятие
Золото Датчик электродвигателя
Индометацин Датчик электродвигателя
Разное
Дисульфирам Сенсорное восприятие
Интерферон альфа Датчик электродвигателя
Литий Датчик электродвигателя
Ловастатин Датчик электродвигателя
фенитоин Датчик электродвигателя
Пиридоксин Сенсорное восприятие
Симвастатин Датчик электродвигателя
Талидомид Датчик электродвигателя

Периферическая нервная система может быть вовлечена в широкий спектр заболеваний с различной патофизиологией (см. Вставку 1).На него могут влиять многочисленные токсины, лекарства (таблица 2) и промышленные агенты (таблица 3), а также различные хронические инфекции, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ряд явно иммуно-опосредованных нарушений приводит к периферическим невропатиям, включая синдром Гийена-Барре (СГБ), хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию (ХВДП) и мультифокальную моторную невропатию с синдромом блокады проводимости (MMNCB). Множество наследственных полинейропатий может вызывать широкий спектр синдромов периферической нейропатии (вставка 2).

Таблица 2 Экологические и промышленные токсины, вызывающие полинейропатию
Токсин Клинические особенности полинейропатии
Акриламид Сенсомотор, атаксия
Аллилхлорид Сенсорное восприятие
Мышьяк Датчик электродвигателя
Сероуглерод Датчик электродвигателя
Оксид этилена Сенсомотор, атаксия
Гексауглероды Датчик электродвигателя
Свинец Сенсомотор, мотор> сенсорный
Меркурий Сенсорно-моторный двигатель> сенсорный
Фосфорорганические эфиры Сенсомоторная автономная (холинергическая)
Таллий Датчик электродвигателя
Трихлорэтилен Черепные невропатии

Таблица 3: Семейные наследственные полинейропатии
н.э.
Заболевание Наследование Клинический Патология
CMT тип 1 н.э. Обычное, начало в детстве, S / M D
CMT тип 2 н.э. Редко, позже, чем тип 1, EM А
ШМТ типа 3 (болезнь Дежерина-Соттаса) Редко, младенческое начало, тяжелая S / M, D
CMT, Х-образный XR Второй по частоте, S / M, более раннее начало, более тяжелое D D
ГАЭС н.э. Вариабельное начало, компрессионные невропатии, S / M D
Семейный амилоидоз н.э. Вариабельное начало, вегетативное и S / M А
Болезнь Рефсума AR Вариабельное начало, атаксия, пигментный ретинит D
Болезнь Танжера AR Очень редко, вариабельное начало, спленомегалия, оранжевые миндалины А
Болезнь Фабри XR Начало детства, SFN А

AD, аутосомно-доминантный; АР, аутосомно-рецессивный; А — потеря аксона; CMT, болезнь Шарко-Мари-Тута; D, демиелинизирующий; HNPP, наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления; S / M, сенсомотор; SFN, невропатия мелких волокон; XR, X-сцепленный рецессивный.

901 901 9 Диссплэфен Изониазид красный
Вставка 2 Мелковолоконные невропатии
Сахарный диабет
Алкоголь или дефицит нутриентов
Амилоидоз (семейный и первичный)
Лекарства или токсины
10
10 10
Металлы (золото, мышьяк, таллий)
Метронидазол
Первичный билиарный цирроз
Гипотиоз Наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия I, III и IV типов
Болезнь Фабри
Болезнь Танжера
Доминантно наследуемая нейропатия горящей стопы
Синдром Сьегрена
Вирус иммунодефицита человека
Гиперлипидемия
Моноклональная гаммопатия с неопределенной значимостью
0 Идиопатия

Такое разнообразие возможных этиологий может затруднить диагностику периферических невропатий.Тем не менее, диагностику можно облегчить с помощью систематического подхода, который классифицирует периферическую невропатию на основе клинических признаков, принимая во внимание тип периферических нервных волокон, которые могут быть задействованы (т. Е. Сенсорные, моторные или вегетативные), распределение или характер вовлечения периферических нервных волокон (генерализованное и симметричное по сравнению с асимметричным и мультифокальным) и способ развития (острый, подострый или хронический).

В начало

Распространенность и факторы риска

Заболевания периферических нервов — относительно частые состояния, поражающие 2.4% населения. 2 Однако с возрастом распространенность увеличивается до 8,0%.

Наиболее распространенной генерализованной полинейропатией является диабетическая сенсомоторная полинейропатия, которая может присутствовать у 66% пациентов с диабетом 1 типа и почти у 59% пациентов с диабетом 2 типа. 3 Сообщалось о еще более высоких показателях распространенности в зависимости от критериев, используемых для диагностики полинейропатии. Учитывая, что уровень заболеваемости диабетом составляет примерно 1.3%, это распространенное осложнение диабета может затронуть почти 1% населения в целом.

Наиболее распространенной генетической сенсомоторной полинейропатией является болезнь Шарко-Мари-Тута типа 1а, распространенность которой составляет примерно 30 на 100 000 населения. Синдром канала запястья, вызванный хроническим ущемлением срединного нерва в канале запястья, является наиболее распространенной мононевропатией, распространенность которой оценивается в 3–5% взрослых.

В начало

Патофизиология и естествознание

Несмотря на разнообразие заболеваний, вызывающих периферические невропатии, периферические нервы проявляют лишь несколько различных патологических реакций на инсульт или заболевание: дегенерацию Валлера, дегенерацию аксонов и сегментарную демиелинизацию.Конкретные механизмы, с помощью которых различные нарушения, поражающие периферические нервы, вызывают эти патологические изменения, в значительной степени неизвестны.

При валлеровской дегенерации аксон дегенерирует дистальнее в очаговое поражение, которое нарушает целостность аксона. Эта реакция часто возникает при очаговых мононевропатиях, возникших в результате травмы или инфаркта нерва.

Дегенерация аксонов, иногда называемая феноменом отмирания, приводит к дегенерации аксонов в самой дистальной части аксона.Дегенеративные полинейропатии аксонов обычно симметричны, и по мере прогрессирования заболевания аксоны обычно дегенерируют с градиентом от дистального к проксимальному. Дегенерация аксонов является наиболее распространенным типом патологической реакции при генерализованных полинейропатиях, и ее часто связывают с метаболической причиной.

Сегментарная демиелинизация относится к очаговой дегенерации миелиновой оболочки с сохранением аксона. Эта реакция может наблюдаться при очаговых мононевропатиях и при генерализованных сенсомоторных или преимущественно двигательных невропатиях.Приобретенные сегментарные демиелинизирующие полинейропатии часто имеют иммуноопосредованное или воспалительное происхождение. Однако сегментарная демиелинизация также может возникать при некоторых наследственных полинейропатиях.

При заболеваниях периферических нервов, которые характеризуются либо дегенерацией Валлера, либо дегенерацией аксонов, прогноз менее благоприятен, поскольку аксон должен регенерировать и реиннервировать мышцы, сенсорный орган, кровеносные сосуды и другие структуры, прежде чем будет отмечено клиническое выздоровление. Восстановление может быть более быстрым при сегментарной демиелинизации, поскольку ремиелинизация выполняется быстрее, тем самым восстанавливая нормальную проводимость аксона и возвращая функцию.

В начало

Симптомы и признаки

Множество симптомов и признаков, которые отражают дисфункцию сенсорных, моторных и вегетативных нервных волокон, типичны для периферических невропатий, а некоторые комбинации симптомов и признаков могут быть распознаны как специфические синдромы заболевания периферических нервов. Сенсорные симптомы включают потерю чувствительности, которую пациенты часто описывают как онемение или ощущение «новокаинового». При большинстве генерализованных полинейропатий эти симптомы начинаются на наиболее удаленных участках самых длинных сенсорных волокон (т.е., те, которые поддерживают чувствительность в пальцах ног и ногах). Патологические изменения в большинстве этих полинейропатий связаны с дегенерацией аксонов от дистального к проксимальному отделам, которые были обозначены как дистальные аксонопатии или умирающие невропатии . Подобные симптомы могут наблюдаться при наследственных или приобретенных демиелинизирующих полинейропатиях.

Сенсорные симптомы

Как правило, в той или иной степени затрагиваются все сенсорные модальности, включая легкое прикосновение, боль, тепловое ощущение, чувство вибрации и чувство положения сустава.По мере прогрессирования болезни потеря чувствительности распространяется на нижние конечности, как правило, симметрично. Когда потеря чувствительности находится на уровне колена или выше, аксоны, снабжающие дистальные кончики пальцев, начинают вовлекаться, и затем начинается процесс, зависящий от длины, в верхних конечностях. Помимо потери чувствительности, пациенты часто жалуются на парестезии и дизестезии, часто характеризующиеся онемением, покалыванием, покалыванием и ощущениями иголки. Они также могут жаловаться на сильные ощущения, похожие на повязку, и чувство давления.

Сенсорное исследование часто выявляет утрату различных сенсорных модальностей от дистального к проксимальному направлениям. При некоторых полинейропатиях боль преобладает в клинической картине, и сенсорное обследование имеет тенденцию выявлять дефицит преимущественно боли и тепловых ощущений в соответствии с SFN. Иногда, когда возникает значительная проприоцептивная деафферентация, у пациентов обнаруживается изменение чувства положения суставов, что может проявляться в виде атаксии или тремора пораженных конечностей и дисбаланса походки и неподвижности.

Боль — серьезный симптом для многих пациентов. Это может быть описано как тупое ноющее ощущение, сильное жжение или, иногда, как прерывистые стреляющие импульсы боли. Иногда пациенты замечают, что их кожа становится сверхчувствительной к тактильной стимуляции, например, от прикосновения к простыне или одежде или от того, что они стоят на ногах. Некоторые пациенты отмечают усиление болезненных ощущений, возникающих в результате любого раздражения пораженной области, форма боли, называемая аллодинией .

Слабость

Нарушение двигательной функции обычно вызывает слабость в градиенте от дистального к проксимальному отделу, что соответствует дегенерации аксонов, зависящей от длины. Как и при потере чувствительности, слабость начинается в пальцах ног, а по мере прогрессирования полинейропатии она поднимается вверх по дистальным отделам нижних конечностей до уровня колен, при этом может наблюдаться моторное поражение рук. Подобные модели слабости можно увидеть при демиелинизирующих полинейропатиях. Однако при приобретенных сегментарных демиелинизирующих полинейропатиях, таких как CIDP и родственные заболевания, слабость проксимальных мышц, возникающая в результате поражения корня, может наблюдаться за пределами проксимально-дистального градиента механизма отмирания.Этот образец поражения называется полирадикулоневропатией .

Дегенеративные полинейропатии аксонов, как правило, вызывают слабость наряду с атрофией мышц, но атрофия гораздо менее заметна при сегментарных демиелинизирующих полинейропатиях, потому что при этих заболеваниях аксон остается в непрерывности с мышцей, предотвращая атрофию денервации. Наиболее частый симптом полинейропатии — слабость тыльного сгибания стоп в области лодыжек. Это может привести к частичному или полному падению стопы, что обычно приводит к ударам ступней при ходьбе и предрасполагает пациента к спотыканию и падению, когда пальцы ног зацепляются за неровную поверхность.

Сухожильные рефлексы обычно подавлены или отсутствуют при поражении от дистального к проксимальному отделу, при этом нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние. Исключением является SFN, в котором сенсорные афферентные волокна большого калибра от мышечных веретен относительно сохранены, а рефлексы сухожилий могут оставаться нетронутыми.

Вегетативные симптомы

При некоторых полинейропатиях, обычно при SFN, также поражаются вегетативные волокна. При этих расстройствах могут присутствовать различные вегетативные симптомы, хотя, безусловно, наиболее драматичным и недееспособным является ортостатическая гипотензия, вызывающая постуральное головокружение, обморок или и то, и другое.Однако ортостатическая гипотензия обычно возникает только при серьезном поражении вегетативной нервной системы.

Ранее в ходе вегетативной нейропатии пациенты могли замечать снижение или отсутствие потоотделения (т. Е. Ангидроз), часто в градиенте от дистального к проксимальному отделу. Некоторые пациенты жалуются на повышенное потоотделение в области головы и шеи. Это чаще всего является вторичным по отношению к ангидрозу конечностей и грудной клетки и отражает компенсаторный гипергидроз в ограниченных областях, которые поддерживают нормальное потоотделение.

Другие вегетативные симптомы включают сухость глаз и рта и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, часто проявляющееся чередованием запора и диареи или раннего насыщения из-за пареза желудка. Кроме того, у пациентов может быть дисфункция мочевого пузыря, вызванная атоническим мочевым пузырем, что приводит к недержанию мочи при переполнении. У мужчин эректильная дисфункция может быть ранним вегетативным симптомом, отражающим поражение парасимпатической вегетативной нервной системы.

Другие симптомы и признаки

При хронических полинейропатиях могут наблюдаться различные деформации конечностей и трофические изменения.Pes cavus, характеризующаяся высокими сводами и молоткообразными пальцами стопы, а также деформацией копытной стопы, является типичной деформацией стопы при наследственных полинейропатиях с началом детства. Эти деформации являются результатом прогрессирующей слабости и атрофии внутренних мышц стопы. Похожая деформация в виде когтя может наблюдаться на руке.

Поражение вегетативной нервной системы конечности может иногда приводить к тому, что пораженный участок становится теплым, красным и опухшим, а иногда бледным и холодным из-за нарушения регуляции мелких сосудов в результате вегетативной денервации.Могут произойти различные трофические изменения, в том числе плотная и блестящая кожа.

У пациентов с серьезной потерей чувствительности конечностей пораженные участки могут быть подвержены случайным травмам, включая ожоги, пролежни и другие травмы, которые не воспринимаются пациентом. У этих пациентов повторные травмы и травмы могут привести к хроническим инфекциям, иногда приводящим к остеомиелиту.

При периферических нервных расстройствах, которые являются очаговыми и асимметричными, сенсорные и моторные, а иногда и вегетативные, симптомы и признаки могут соответствовать определенному распределению периферических нервов.Например, при синдроме запястного канала пациенты могут жаловаться на периодическое онемение и покалывание в распределении срединного нерва в руке или, по мере развития ущемления, на атрофию и слабость группы тенарных мышц. При синдроме множественного мононеврита могут быть поражены несколько отдельных периферических нервов, а сенсорные, моторные и вегетативные симптомы и признаки будут распределяться по мультифокальному паттерну, соответствующему многочисленным индивидуальным поражениям периферических нервов. Иногда некоторые периферические нервные расстройства вызывают общее поражение сенсорных и моторных волокон с асимметричными и очаговыми особенностями (см. Вставку 1).

В начало

Диагноз

Диагностика начинается с распознавания типичных симптомов заболевания периферических нервов и определения характера поражения периферических нервов. Например, если симптомы сильно ограничены и локальны, они могут соответствовать распределению отдельного периферического нерва или, возможно, отдельного корня. Более диффузное поражение всей конечности может быть вызвано поражением плечевого или пояснично-крестцового сплетений. В качестве альтернативы, если генерализованные симптомы распределены асимметрично и очагово, они могут соответствовать картине множественного мононеврита или, возможно, полирадикулоневропатии или полирадикулопатическому синдрому.Чаще всего периферические невропатии вызывают симптомы, которые являются генерализованными и относительно симметричными, соответствующими градиенту от дистального к проксимальному, типичному для дистальной аксонопатии.

Анамнез и физикальное обследование

Как только распознано их распределение, симптомы должны быть проанализированы, чтобы определить, какие типы волокон, по-видимому, задействованы (т. Е. Сенсорные, моторные, вегетативные). Кроме того, отмечается временной профиль расстройства (т. Е. Хронический, подострый, острый). Затем неврологическое обследование помогает подтвердить признаки сенсорной, моторной или вегетативной дисфункции и зафиксировать характер и тип волокон.Эти клинические признаки, которые могут быть получены исключительно из анамнеза и физического обследования, важны для характеристики характера синдрома периферического нерва, что важно при построении дифференциального диагноза (см. Вставку 1 и таблицу 3).

Электродиагностические исследования

Другим важным компонентом оценки заболевания периферических нервов являются электродиагностические исследования, в первую очередь исследования нервной проводимости и исследование игольчатого электрода. Электродиагностическое тестирование может задокументировать наличие заболевания периферических нервов, определить распределение и структуру различных сенсорных и моторных волокон и охарактеризовать лежащие в основе патологические процессы (т.например, валлеровская дегенерация, дегенерация аксонов, сегментарная демиелинизация или некоторая смесь этих патологических реакций). Характеристика электродиагностических характеристик, в частности, является ли процесс аксональным или демиелинизирующим, добавляет дополнительную информацию. 4

Медицинские исследования

Другие специальные исследования включают люмбальную пункцию для анализа спинномозговой жидкости, которая может быть полезна при диагностике воспалительных или инфекционных причин полинейропатии, при оценке приобретенных демиелинизирующих полинейропатий, таких как полинейропатии при СГБ и ХВДП, а также при различных иммуноопосредованных полинейропатиях.

Биопсия нерва, обычно биопсия икроножного нерва, чаще всего рекомендуется пациентам с асимметричными или очаговыми полинейропатиями, у которых рассматривается диагноз васкулита. Кроме того, биопсия может использоваться для диагностики некоторых воспалительных, инфекционных и метаболических полинейропатий. Биопсия нерва может помочь установить патологическую основу полинейропатии, когда электродиагностические исследования не могут окончательно отличить аксональный от приобретенного сегментарного демиелинизирующего расстройства.

Специальные вегетативные исследования, особенно те, которые измеряют вегетативные сердечно-сосудистые рефлексы (включая реакцию частоты сердечных сокращений на глубокое дыхание, частоту сердечных сокращений и реакцию артериального давления на маневр Вальсальвы, а также реакцию частоты сердечных сокращений и артериального давления на наклон головы вверх). в документировании поражения вегетативной сердечно-сосудистой системы. Различные тесты судомоторной функции, включая симпатическую реакцию кожи, количественный тест судомоторного аксонного рефлекса и терморегулирующее тестирование потоотделения, могут предоставить ценную информацию о степени и распространении судомоторных нарушений при полинейропатии.

Биопсия кожи для измерения плотности эпидермальных нервных волокон также является полезным тестом для диагностики SFN. Количественное сенсорное тестирование — это метод, который позволяет точно измерить пороги сенсорного восприятия различных типов волокон, что также может быть полезно при оценке периферической нейропатии, особенно SFN, при которой электродиагностические исследования часто нормальны.

Лабораторные исследования

Распознавая синдром периферического нерва и оценивая потенциальный дифференциальный диагноз, можно систематически выполнять соответствующие медицинские тесты для изучения различных возможных причин.Наиболее частым синдромом периферических нервов является генерализованная сенсомоторная полинейропатия с электродиагностическими особенностями дистальной аксонопатии. Для этого расстройства обычно уместно продолжить анамнез воздействия токсинов (см. Таблицы 2 и 3) и алкоголизма с недостаточностью питания. Также целесообразно проводить рутинные лабораторные скрининговые исследования, включая полный анализ клеток крови; скорость оседания эритроцитов; панель биохимического анализа крови, охватывающая функцию печени, почек и электролиты; исследования функции щитовидной железы; и витамин B 12 уровень.

Очень важно обследовать пациентов на сахарный диабет. В прошлом часто выполнялись измерения уровня сахара в крови натощак или гемоглобина A 1c или того и другого, но недавние отчеты предполагают, что нарушение толерантности к глюкозе, обнаруженное в тесте толерантности к глюкозе, может предоставить более значимую информацию о диабете как потенциальной причине полинейропатии. 5

Скрининг сыворотки и мочи с помощью белкового электрофореза с иммунофиксацией также важен при оценке пациентов с генерализованной полинейропатией.В одной серии единственными лабораторными тестами, которые помогли установить точную причину полинейропатии, были витамин B 12 , электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией и сывороточный уровень глюкозы. 6 Дополнительные лабораторные и рентгенографические исследования могут рассматриваться в ожидании конкретных клинических признаков и могут включать рентгенограмму грудной клетки, исследование скелетных костей, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и уровень ангиотензин-превращающего фермента.

У пациентов с агрессивной развивающейся полинейропатией или специфическим паранеопластическим синдромом часто проводится дополнительное тестирование на скрытое злокачественное новообразование, обычно в сочетании с аутоантителами, особенно анти-Hu.Различные аутоантитела связаны с различными синдромами полинейропатии. Наиболее полезными из них являются антитела против GM 1 в контексте MMNCB, антитела против Hu в контексте сенсорной нейронопатии и антитела против миелин-ассоциированного гликопротеина при приобретенной демиелинизирующей полинейропатии с преимущественно сенсорными особенностями и с дистальный паттерн вовлечения. 7,8 Большинство других антител гораздо менее специфичны, и их роль в механизме полинейропатий менее определена.Таким образом, точная ценность проведения панелей тестов на антитела в настоящее время неясна. 9

Люмбальная пункция часто предназначена для пациентов с возможными иммуноопосредованными полинейропатиями, особенно с демиелинизирующими признаками при электродиагностическом тестировании. Однако исследования спинномозговой жидкости также часто оценивают при полинейропатиях с криптогенной дегенерацией аксонов и у пациентов с возможными инфекционными или воспалительными заболеваниями.

Дополнительные тесты

Пациентам с электродиагностическими признаками, предполагающими приобретенную сегментарную демиелинизацию, показаны различные тесты для оценки ХВДП и связанных с ним нарушений (вставка 3), включая электрофорез сыворотки и мочи для определения протеина с иммунофиксацией, обследование костей скелета на миелому или остеосклеротическую миелому и ВИЧ. тестирование у пациентов из группы риска.

9281 металлы) -9285 -Day10 Синдром

У пациентов с SFN необходимо также учитывать различные наследственные заболевания, если отсутствуют более распространенные приобретенные нарушения (см. Таблицу 1).При асимметричных полинейропатиях, особенно при острой или подострой стадии развития, дифференциальный диагноз включает различные нарушения соединительной ткани, связанные с васкулитом. Для изучения этих нарушений необходимо провести соответствующие лабораторные исследования.

Острые полинейропатии — это особая категория, которая включает СГБ, хотя также необходимо учитывать варианты и другие менее распространенные причины. Унаследованные полинейропатии, конечно, определяются типичным хроническим течением, часто с началом в детстве, и семейным анамнезом схожего заболевания.Некоторые наследственные полинейропатии, в частности болезнь Шарко-Мари-Тута, могут быть подтверждены генетическими тестами крови.

Несмотря на всесторонние исследования и оценки, этиологический диагноз не устанавливается почти у 25% пациентов с полинейропатией. 10 В этой группе, особенно с хроническими сенсомоторными полинейропатиями, тщательная оценка родственников первой степени родства может быть полезной для выявления нераспознанного семейного расстройства. Кроме того, у пациентов с идиопатической полинейропатией следует периодически проводить разумную переоценку их лабораторных исследований, особенно если симптомы и признаки прогрессируют.

В начало

Лечение

Лечение

Специфические методы лечения полинейропатии основаны на точном этиологическом диагнозе. При расстройствах, связанных с основными заболеваниями, лечение сосредоточено на медицинском расстройстве. Например, оптимизация гликемического контроля при диабетической полинейропатии часто стабилизирует или улучшает полинейропатию.

Пациентам с идиопатическими иммуноопосредованными полинейропатиями, включая GBS, CIDP и MMNCB, часто рекомендуется специфическая иммуномодулирующая терапия. 8,11 При СГБ внутривенное введение гамма-глобулина (IVIg), обычно вводимое в дозе 400 мг / кг ежедневно в течение 5 дней подряд, начинается на ранних этапах курса лечения пациента. Альтернативно, плазмаферез может быть назначен в качестве начальной терапии.

Лечение ХВДП может начинаться с терапии кортикостероидами. Однако хронический внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез, или и то и другое, обычно эффективны и устраняют необходимость в длительной стероидной терапии. Альтернативные методы лечения, включая азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолятмофетил, метотрексат и ритуксимаб, также использовались у пациентов, которые не ответили на начальную стандартную терапию.

Токсические полинейропатии лечатся путем прекращения приема вызывающего нарушение препарата или удаления промышленного токсина из окружающей среды пациента.

Ведение наследственной полинейропатии включает в себя обучение членов семьи пораженным природе и генетическим особенностям заболевания, а также разумный скрининг членов семьи из группы риска.

Поддерживающая терапия

Для всех пациентов, особенно для тех, у кого нет конкретной или излечимой причины, терапия фокусируется на поддерживающих мерах.Это может включать использование различных методов физиотерапии и трудотерапии, включая фиксацию и средства передвижения. Ортез на голеностопный сустав может быть эффективным для улучшения передвижения пациента с опущенной стопой. У пациентов с тяжелой потерей чувствительности в стопах и нижних конечностях тщательный ежедневный осмотр стопы на наличие признаков травм и инфекций необходим для предотвращения серьезных инфекций и других осложнений.

Обезболивание

У пациентов с сопутствующей болью, особенно пациентов с SFN, назначают специфическое лечение нейропатической боли.Нейропатическая боль обычно не поддается лечению простыми анальгетиками, а ее потенциальная хроническая форма исключает использование наркотической терапии в качестве первого выбора. Как правило, пациенты с SFN и другими болезненными полинейропатиями реагируют на препараты, которые, как известно, эффективны при нейропатической боли, включая трициклические антидепрессанты и различные противоэпилептические препараты и стабилизаторы мембран (Таблица 4). 1,6,12

Таблица 4 Медикаментозная терапия невропатической боли
Вставка 3 Вегетативные невропатии и полинейропатии с выраженными вегетативными особенностями
Острая
Острая пандисавтономия (паранеопластическая и идиопатическая)
Ботулизм
Синдром Гийена-Барре
Синдром Гийена-Барре
Хронический
Амилоидоз
Хроническая пандисавтономия (паранеопластическая и идиопатическая)
Диабет
Лекарство Дневная дозировка, диапазон Комментарии
Антидепрессанты
Амитриптилин 10-150 мг Седативный эффект, антихолинергические побочные эффекты, увеличение веса, аритмия
Нортриптилин 10-150 мг Аналогичен амитриптилину, но обладает меньшим седативным действием
Имипрамин 10-300 мг Аналогичен амитриптилину, но обладает меньшим седативным действием
Дезипрамин 10-300 мг Аналогичен амитриптилину, но обладает наименее седативным действием
Дулоксетин 60-120 мг Тошнота, сухость во рту, запор
Венлафаксин XR 37.5-225 мг Астения, тошнота, потливость, эякуляторная дисфункция
Противоэпилептические
Габапентин 300-3600 мг Седативный эффект, головокружение
Прегабалин 150-300 мг Седативный эффект, головокружение
Карбамазепин 200-1200 мг Седативный эффект, головокружение, тошнота, угнетение костного мозга
Оксикарбазепин 600-2400 мг Утомляемость, тошнота, головокружение, лейкопения
Ламотриджин 50-500 мг Серьезная сыпь, головокружение, тошнота, седативный эффект
Топирамат 25-400 мг Седативный эффект, похудание, нефролитиаз, миопия, закрытоугольная глаукома
Разное
Мексилетин 150-750 мг Диспепсия, головокружение, тремор, аритмия
Трамадол 50-400 мг Головокружение, тошнота, запор, судороги
Капсаицин 0.075% Тид-qid местное Жжение, эритема

Выбор для каждого пациента должен быть индивидуальным, с учетом, среди прочего, потенциальных побочных эффектов и взаимодействия лекарств. Для пациентов, которым требуется седативный эффект из-за нарушения сна из-за боли, хорошим выбором является седативный трициклический препарат, принимаемый перед сном, например амитриптилин. Однако антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов делают их плохим выбором для пациентов с выраженной дизавтономией, поскольку они могут ухудшить моторику желудочно-кишечного тракта и дисфункцию мочевого пузыря.

Поскольку большинство этих препаратов потенциально могут вызывать седативный эффект, принято начинать терапию с малых доз и постепенно увеличивать дозу по мере необходимости и переносимости. Однако важно увеличить дозу препарата до разумной, прежде чем определять его клиническую эффективность. Прием препаратов с низкой эффективностью, несмотря на высокие дозы, следует уменьшить и отменить до начала приема альтернативного препарата. В качестве альтернативы, лекарства, которые обеспечивают некоторое облегчение, но не контролируют боль должным образом, могут быть сохранены при некоторых обстоятельствах, и к схеме может быть добавлено другое лекарство.

В начало

Результатов

Периферические невропатии — распространенные расстройства, связанные с широким спектром заболеваний и иммуноопосредованных механизмов. При систематическом подходе к оценке этих нарушений примерно 75% пациентов имеют конкретный этиологический диагноз. Несмотря на всесторонние оценки, почти у 25% пациентов заболевание периферических нервов следует рассматривать как криптогенное или идиопатическое. У большинства пациентов с периферической невропатией, связанной с заболеванием или иммуноопосредованным механизмом, специфические методы лечения, направленные на основной механизм, обычно эффективны для контроля периферической невропатии.Несмотря на эти методы лечения, симптомы и признаки периферической невропатии остаются хронической проблемой для большинства пациентов. Даже при отсутствии конкретной излечимой причины симптомы полинейропатии можно лечить с помощью различных поддерживающих мер, включая лекарства от невропатической боли, методы физиотерапии и ортопедические устройства. К счастью, для большинства этих пациентов заболевание периферических нервов не приводит к серьезной инвалидности.

В начало

Сводка

  • Периферическая невропатия включает широкий спектр клинических заболеваний, затрагивающих сенсорные, моторные и вегетативные периферические нервные волокна.
  • Генерализованная периферическая нейропатия часто проявляется симптомами и признаками сенсорного и моторного дефицита, симметрично распределенными по градиенту от дистального к проксимальному, при этом нижние конечности поражаются сильнее, чем верхние.
  • Диагноз периферической невропатии зависит от распознавания симптомов и признаков дисфункции периферических нервов. Электромиография может быть полезна для подтверждения диагноза и определения характера и степени периферической невропатии.
  • Этиологический диагноз периферической невропатии может быть сложной задачей и зависит от тщательной и методологической оценки основных заболеваний, которые могут вызывать периферическую невропатию, а также других причин, включая наследственные, токсические и первичные аутоиммунные заболевания периферических нервов.
  • Лечение периферической невропатии направлено, во-первых, на конкретную причину, если она поддается лечению, а во-вторых, на облегчение симптомов, включая лечение нейропатической боли и фиксацию и физиотерапию слабости.

В начало

Рекомендуемые чтения

  • Donofrio PD, Albers JW: Полинейропатия: классификация по исследованиям нервной проводимости и электромиографии. Минимонограф ААЭМ №34. Мышечный нерв 1990; 13: 889-903.
  • England JD, Asbury AK: Периферическая невропатия. Ланцет 2004; 363: 2151-2161.
  • Lacomis D: невропатия мелких волокон. Мышечный нерв 2002; 26: 173-188.
  • Lindenbaum Y, Kissel JT, Mendell JR: Подходы к лечению синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии.Neurol Clin 2001; 19: 187-204.
  • Mauermann ML, Burns TM: Оценка хронических аксональных полинейропатий. Семин Neurol 2008; 28: 133-151.
  • Pourmand R: Оценка пациентов с подозрением на периферическую невропатию: поступайте правильно, а не все. Мышечный нерв 2002; 26: 288-290.
  • Саперштейн Д.С.: Хронические приобретенные демиелинизирующие полинейропатии. Семин Neurol 2008; 28: 168-184.
  • Sindrup SH, Jensen TS: Фармакологическое лечение боли при полинейропатии.Неврология 2000; 55: 915-920.
  • Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ: Болезненная сенсорная полинейропатия, связанная с нарушением толерантности к глюкозе. Мышечный нерв 2001; 24: 1225-1228.
  • Wolfe GI, Barohn RJ: Криптогенные сенсорные и сенсомоторные полинейропатии. Semin Neurol 1998; 18: 105-111.

Список литературы

  1. Lacomis D: невропатия мелких волокон. Мышечный нерв 2002; 26: 173-188.
  2. Hughes RAC: Периферическая невропатия. BMJ 2002; 324: 466-469.
  3. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al: Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической невропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: исследование диабетической невропатии в Рочестере. Неврология 1993; 43: 817-824.
  4. Donofrio PD, Albers JW: Полинейропатия: классификация по исследованиям нервной проводимости и электромиографии. Минимонограф ААЭМ №34. Мышечный нерв 1990; 13: 889-903.
  5. Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ: Болезненная сенсорная полинейропатия, связанная с нарушением толерантности к глюкозе.Мышечный нерв 2001; 24: 1225-1228.
  6. Барон Р.Дж.: подход к периферической невропатии и нейронопатии. Семин Neurol 1998; 18: 7-18.
  7. Kissel JT: Тестирование аутоантител при оценке периферической невропатии. Семин Neurol 1998; 18: 83-94.
  8. Саперштейн Д.С., Кац Дж.С., Амато А.А., Барон Р.Дж.: Клинический спектр хронических приобретенных демиелинизирующих полинейропатий. Мышечный нерв 2001; 24: 311-324.
  9. Pourmand R: Оценка пациентов с подозрением на периферическую невропатию: поступайте правильно, а не все.Мышечный нерв 2002; 26: 288-290.
  10. Wolfe GI, Barohn RJ: Криптогенные сенсорные и сенсомоторные полинейропатии. Semin Neurol 1998; 18: 105-111.
  11. Lindenbaum Y, Kissel JT, Mendell JR: Подходы к лечению синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. Neurol Clin 2001; 19: 187-204.
  12. Sindrup SH, Jensen TS: Фармакологическое лечение боли при полинейропатии. Неврология 2000; 55: 915-920.

В начало

Мононевропатии дистальных отделов нижних конечностей — PM&R KnowledgeNow

Подробный и точный анамнез и физикальное обследование, а также разумное использование методов электродиагностики и визуализации (таких как МРТ и УЗИ 1,2,5 ) помогут объяснить первопричину симптомов, связанных с нервом нижних конечностей, таких как основные жалобы на мышечные слабость или онемение (вероятно, чаще встречается при невропатиях малоберцовой кости и синдроме тарзального канала), поскольку предварительная визуализация улучшила способность локализовать область защемления нерва. 3

История

В анамнезе мононевропатии ноги могут включать предшествующую травму, травму, заболевание или операцию. Могут быть уместны привычные позы или повторяющиеся движения. Профессиональная деятельность (хобби, спорт, например, бег на длинные дистанции 3 и т. Д.) И связанная с этим носка обуви могут быть причинным или способствующим фактором. Пациент может иметь парестезии (в распределении пораженного нерва), боль (в покое, ночью, во время или после нагрузки) 1,2 и / или мышечную слабость.

Медицинский осмотр
  1. Малоберцовый нерв: признак Тинеля над малоберцовым нервом, когда он проходит вокруг головки малоберцовой кости, если поражение локализовано в этой области. Трудная или нескоординированная походка из-за слабости тыльного сгибания голеностопного сустава (обычная малоберцовая невропатия) и ступенчатой ​​походки (увеличение сгибания бедра и колена), чтобы компенсировать слабое или потерю силы тыльного сгибания голеностопного сустава, 5 слабое разгибание большого пальца стопы (глубокое малоберцовое) и слабое выворот голеностопного сустава (поверхностный малоберцовый) или оба.Шлепок ногой и затруднения при ходьбе на пятке в более легких случаях, когда у пациента достаточно остаточной силы, чтобы расчистить ступню. Потеря чувствительности в различной степени 5 на переднебоковой поверхности голени и стопы. Поверхностная малоберцовая (включая медиальную дорсальную кожную и промежуточную дорсальные кожные ветви) невропатия с медиальными ветвями, влияющими на чувствительность медиальной тыльной стороны стопы, включая большой, второй и часто третий палец и промежуточную поверхностную малоберцовую ветвь, влияющую на чувствительность в латеральной трети.Четвертый и пятый пальцы и глубокие малоберцовые ветви с преимущественной потерей чувствительности в первом сетчатом пространстве. 5
  2. Большеберцовый нерв: сенсорные изменения (дистезия, покалывание, онемение, жжение / электрическая боль) в любом месте вдоль распределения большеберцового нерва или одной из связанных с ним основных терминальных ветвей (пяточной, медиальной и латеральной подошвенной) по отдельности или вместе. Проксимальный большеберцовый нерв, сдавленный в самом тарзальном туннеле (т. Е. Синдром тарзального канала), имеет клинические признаки локализованной болезненности при пальпации над медиальными лодыжками или отводящим пальцем большого пальца, 2,3 Признак Гофмана-Тинеля может быть вызван постукиванием или перкуссией нерва кзади от позвоночника. Тест на выворот медиальной лодыжки и тыльного сгибания показывает усиление симптомов в случае положительного результата.Компрессия медиальной подошвенной ветви (то есть стопы Джоггера) имеет физический признак тинеля на подошвенной границе ладьевидного бугорка и дистезию вдоль пятки, медиальной дуги и от первого до третьего пальцев стопы. Ущемление первой ветви латерального подошвенного нерва (например, нейропатия Бакстера) имеет физическое проявление болезненности над нервом глубоко до отводящего большого пальца, и пальпация этой области воспроизводит симптомы и может вызвать излучение боли проксимально или дистально 3 . Слабость подошвенного сгибания и инверсии стопы возникает при проксимальных травмах, а сгибателей пальцев — при травмах средней части ноги.Слабость желудочно-камбаловидного комплекса бывает трудно оценить из-за мощи этих мышц; поэтому проверка подъема пальцев на одной ноге имеет решающее значение при незначительных повреждениях. Рефлекс ахиллова сухожилия может быть подавлен или отсутствовать. При оценке модели походки можно увидеть деформации стопы (вальгусную или варусную), 3 асимметрию массы икры и походку «висящего» типа из-за плохого отрыва пальцев. При синдроме тарзального канала локализованная болезненность при пальпации над медиальной лодыжкой или отводящим пальцем большого пальца, 3,4 Признак Гофмана-Тинеля может быть вызван постукиванием или перкуссией нерва кзади от медиальной лодыжки, а тест на выворот тыльного сгибания при положительном результате указывает на усиление симптомов.
  3. икроножный нерв: сенсорные аномалии будут отмечены в заднебоковой части голени и латеральной части стопы с нормальной силой и рефлексами. Боль при перкуссии в редких случаях может наблюдаться по ходу нерва, а растяжение нерва путем размещения лодыжки в перевернутом тыльном положении может спровоцировать симптомы.
  4. Присутствие слабости в области бедра или колена указывает на более проксимальное поражение, такое как плексопатия или радикулопатия.
  5. Наличие боли и парестезий в голени или стопе при неконтролируемом сахарном диабете, злоупотреблении алкоголем, курении сигарет в анамнезе или прогрессирующем пояснично-крестцовом дегенеративном заболевании суставов или дисков, дифференциальный диагноз периферической полинейропатии, хромота сосудов, нейрогенная хромота , Радикулопатия и плексопатия L5-S1, а также другие довольно широкие, но менее вероятные диагнозы должны быть сохранены при дифференциальной диагностике мононевропатий нижних конечностей 3.

Изображения

Во многих случаях УЗИ и МРТ дополняют друг друга, и выбор любого из методов зависит от подготовки и уверенности тепловизора. 7

Инструменты дополнительной оценки

Электродиагностические исследования определяют расположение нерва, тяжесть, возраст, прогноз и должны включать исследования нервной проводимости и ЭМГ, чтобы исключить проксимальные повреждения, такие как пояснично-крестцовые плексопатии, радикулопатии на уровне корня L5 или S1 или повреждения седалищного нерва. 6

  1. Повреждение малоберцового нерва: сенсорные реакции икроножной мышцы будут по-разному влиять, и сравнение с непораженной стороной может быть полезным. Малоберцовая моторная проводимость к короткому разгибателю пальцев (EDB) должна выполняться выше и ниже колена, чтобы оценить блокаду фокальной проводимости на головке малоберцовой кости. Если EDB низкий или недостижимый, двигательную реакцию можно измерить на передней большеберцовой мышце. Также исследуется потенциал действия поверхностного сенсорного нерва малоберцовой кости (SNAP) (поскольку сенсорные аномалии, особенно потеря амплитуды, подразумевают некоторую потерю аксонов; дистальнее ганглия дорсального корешка) 5,6 .ЭМГ должна брать образцы мышц как с поверхностных, так и с глубоких ветвей и включать короткую головку двуглавой мышцы бедра, чтобы отличить это от более проксимального поражения малоберцового нерва 5 .
  2. Повреждение большеберцового нерва: сенсорные реакции икроножной мышцы будут низкими при проксимальных поражениях подколенной ямки. Следует проводить параллельное сравнение, поскольку эти реакции нарушаются на ранней стадии периферической полинейропатии. Моторную проводимость большеберцовой кости к отводящему пальцу большого пальца (AH) следует выполнять для оценки длительной латентности, низкой комплексной моторной амплитуды или медленной скорости проводимости 2,6 при подозрении на синдром тарзального канала, смешанные исследования медиальной и латеральной подошвенной нервной проводимости, хотя получить их сложно. у пожилых людей следует получать и сравнивать бок о бок. 6 ЭМГ должна включать несколько мышц нижних конечностей, чтобы отличить от радикулопатии, плексопатии или проксимального повреждения большеберцовой кости бедра, включая заднюю часть бедра, в дополнение к икроножным мышцам. 6
  3. Повреждение икроножного нерва: низкие амплитуды икроножных нервов наблюдаются при ранней периферической невропатии. Сравнение с противоположной стороной выявит асимметрию односторонних поражений, особенно у молодых людей. Используйте ЭМГ, чтобы определить это как чистую сенсорную невропатию.
  4. Поскольку поверхностная и глубокая малоберцовая невропатия может быть связана с синдромом хронического напряжения компартмента (CECS), необходимо измерить давление компартмента, если история свидетельствует об этом диагнозе. 1, 4, 5

Отделение хирургии — Диабетическая периферическая нейропатия

Диабетическая периферическая невропатия — это состояние, при котором нервы рук, кистей, ног и ступней повреждаются диабетом. Периферическая невропатия может привести к онемению, потере чувствительности, а иногда и к боли. Это наиболее частое осложнение диабета, от которого страдают от 60% до 70% людей.

Диабетическая периферическая нейропатия развивается медленно и коварно, со временем ухудшаясь.Признаки болезни могут присутствовать еще до того, как человеку официально поставят диагноз диабет. Симптомы начинаются с самых длинных нервов в теле, поражая сначала стопы, а затем руки по типу «чулок-перчатка». Симптомы обычно медленно и равномерно распространяются по ногам и рукам.

Диабет также вызывает воспаление стенок кровеносных сосудов и атеросклероз или уплотнение артерий, что приводит к плохому кровообращению в нижних конечностях и развитию болезни периферических артерий (ЗПА).Отсутствие кровотока и суженные артерии также ухудшают способность организма бороться с инфекцией. От 20 до 30% людей с диабетом также страдают ЗПА.

Причины

При диабетической периферической нейропатии хронически повышенный уровень сахара в крови в результате диабета повреждает нервы не только конечностей, но и всего тела. Это нарушает нервную передачу сигналов между мозгом и жизненно важными органами и тканями тела. Диабетической периферической нейропатией поражаются три группы нервов:

Сенсорные нервы

Сенсорные нервы позволяют людям чувствовать боль, температуру и другие ощущения.Когда сенсорные нервы повреждены, человек с диабетом может не чувствовать тепла, холода или боли. Порез или язва на ступне, ожог горячей водой или воздействие сильного холода, вызвавшее обморожение, могут остаться незамеченными. Затем больная или незащищенная область может инфицироваться, вызывая язву стопы, которая может не зажить из-за нарушения способности организма бороться с инфекцией.

Восприятие повреждения сенсорного нерва может варьироваться в зависимости от человека. Некоторые люди могут почувствовать покалывание, а затем почувствовать боль.У других онемение и потеря чувствительности в пальцах рук и ног. Поскольку эти изменения происходят медленно и постепенно, они могут остаться незамеченными. А поскольку изменения незначительны и происходят в течение многих лет или даже десятилетий, признаки повреждения нервов могут в конечном итоге игнорироваться и объясняться просто старением.

Моторные нервы

Двигательные нервы управляют мышцами и придают им силу и тонус. Периферическая невропатия также может вызывать мышечную слабость и потерю рефлексов, особенно в голеностопном суставе, что приводит к изменениям в походке человека.Могут возникать деформации стопы, такие как бурситы и голеностопы, а также коллапс средней части стопы, состояние, известное как стопа Шарко.

В стопе Шарко суставы стопы разрушаются, и стопа со временем деформируется


Из-за потери структуры стопы обувь может тереться о пальцы ног, вызывая язвы. На онемевших участках стопы могут появиться волдыри и язвы, потому что травма остается незамеченной. Если инфекция возникает и не лечится вовремя, инфекция может распространиться на кости — состояние, известное как остеомиелит, и, возможно, придется ампутировать стопу.Многие ампутации можно предотвратить, если вовремя выявить и лечить незначительные проблемы.


Вегетативные нервы

Вегетативные нервы позволяют телу выполнять непроизвольные функции, например потоотделение. При повреждении этих нервов кожа на стопе может высохнуть и потрескаться. Разрывы кожи, недостаток сенсорного восприятия и / или двигательная нейропатия могут привести к развитию диабетической язвы стопы.

Симптомы

Симптомы диабетической периферической нейропатии включают:

Сенсорная нейропатия

  • Неспособность чувствовать боль, перепады температуры и перепады давления
  • Онемение или покалывание в стопах
  • Боль или дискомфорт в нижних конечностях, в том числе:
    • Колючая, острая боль
    • Горящие ноги
    • Прищипывание
    • Булавки и иглы
    • Повышенная чувствительность к прикосновениям

Двигательная нейропатия


  • Мышечная слабость и потеря мышечного тонуса стоп или ног
  • Утрата баланса
  • Изменения формы или структуры стопы, приводящие к участкам повышенного давления

Вегетативная невропатия

  • Сухость стоп в результате повреждения нервов, контролирующих потовые железы
  • Трещины на коже стопы

Диагностика

Периферическая невропатия диагностируется на основании объективных признаков, симптомов и физического обследования, которое включает проверку артериального давления, частоты сердечных сокращений, силы мышц, рефлексов и чувствительности к изменениям положения, вибрации, температуре или легкому прикосновению.

Осмотр стопы

Комплексное обследование стопы оценивает состояние кожи, мышц, костей, кровообращения и чувствительности стоп. Это включает в себя оценку защитного ощущения или ощущения в ногах путем прикосновения к ним нейлоновой мононити — подобной щетине на расческе — прикрепленной к палочке, или путем укола их булавкой.

Люди, которые не могут почувствовать давление от булавочного укола или мононити, потеряли защитную способность и имеют риск развития язв и язв на стопах, которые могут не зажить должным образом.Восприятие температуры также можно проверить с помощью камертона, который более точен, чем давление прикосновения при оценке восприятия вибрации.

Другие тесты

  • Исследования нервной проводимости или электромиография иногда используются для определения типа и степени повреждения нерва. Исследования нервной проводимости проверяют передачу электрического тока через нерв. Электромиография показывает, насколько хорошо мышцы реагируют на электрические сигналы, передаваемые соседними нервами.Эти тесты редко нужны для диагностики невропатии.
  • Проверка вариабельности сердечного ритма показывает, как сердце реагирует на глубокое дыхание и на изменения артериального давления и положения тела.
  • Ультразвук использует звуковые волны для получения изображения внутренних органов. Например, УЗИ мочевого пузыря и других частей мочевыводящих путей можно использовать для оценки структуры этих органов и определения того, полностью ли опорожняется мочевой пузырь после мочеиспускания.

Лечение

Контроль уровня глюкозы в крови

Первым шагом лечения является доведение уровня глюкозы в крови до нормального диапазона, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение нервов. Контроль уровня глюкозы в крови, планирование питания, физическая активность и лекарства от диабета или инсулин помогут контролировать уровень глюкозы в крови. Симптомы могут ухудшиться, если сначала взять под контроль уровень глюкозы в крови, но со временем поддержание более низкого уровня глюкозы в крови помогает уменьшить симптомы. Хороший контроль уровня глюкозы в крови также может помочь предотвратить или отсрочить возникновение дальнейших проблем.По мере того как ученые узнают больше об основных причинах невропатии, могут появиться новые методы лечения, которые помогут замедлить, предотвратить или даже обратить вспять повреждение нервов.

Обезболивающее

Болезненную диабетическую невропатию обычно лечат пероральными препаратами, в том числе:

  • Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, имипрамин и дезипрамин (норпрамин, пертофран)
  • Другие типы антидепрессантов, такие как дулоксетин (Цимбалта), венлафаксин, бупропион (Веллбутрин), пароксетин (Паксил) и циталопрам (Целекса)
  • Противосудорожные препараты, такие как прегабалин (Lyrica), габапентин (Gabarone, Neurontin), карбамазепин и ламотриджин (Lamictal)
  • Опиоиды и опиоидные препараты, такие как оксикодон с контролируемым высвобождением, опиоид; и трамадол (Ultram), опиоид, который также действует как антидепрессант

Дулоксетин и прегабалин одобрены U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов специально для лечения болезненной диабетической периферической нейропатии.

Лечебные процедуры, применяемые к коже — обычно к стопам, — включают крем с капсаицином и лидокаиновые пластыри (Lidoderm, Lidopain). Исследования показывают, что спреи с нитратами или пластыри для ног могут облегчить боль. Исследования альфа-липоевой кислоты, антиоксиданта и масла примулы вечерней показывают, что они могут помочь облегчить симптомы и улучшить нервную функцию у некоторых пациентов.

Устройство, называемое колыбелью для кровати, может предохранять простыни и одеяла от прикосновения к чувствительным ступням и ступням.Иглоукалывание, биологическая обратная связь или физиотерапия могут помочь у некоторых людей облегчить боль. Лечение, включающее электрическую стимуляцию нервов, магнитную терапию, лазерную или световую терапию, может быть полезным, но требует дальнейшего изучения. Исследователи также изучают несколько новых методов лечения в ходе клинических испытаний.

Физиотерапия

Пациенту также может быть предложена физиотерапия для уменьшения проблем с балансом или других симптомов.

Невропатии — Физиопедия

Клинически значимая анатомия [править | править источник]

Периферические невропатии включают нарушения периферических нервных клеток и волокон, которые возникают вторично по отношению к широкому спектру патологий.Эти нервы включают: черепные нервы; корешки и ганглии спинномозговых нервов; нервные стволы и отделы; нервы вегетативной нервной системы.

Несколько методов используются для классификации периферических невропатий, включая

  1. Разделение их на мононевропатии, мультифокальные невропатии и полиневропатии.
  2. Можно сделать дополнительные подклассы, разделив периферические невропатии на аксональные, демиелинизирующие или смешанные, что важно для лечения и ведения.

Наиболее часто встречающиеся симптомы периферической невропатии включают онемение и парестезии; Эти симптомы могут сопровождать боль, слабость и потеря глубоких сухожильных рефлексов.

Периферические невропатии

  • Обычно развиваются в течение нескольких месяцев или лет, хотя некоторые могут развиваться быстрее и иметь прогрессивный характер.
  • Имеют широкий диапазон степени тяжести и клинических проявлений, поскольку они могут влиять на двигательные, сенсорные и вегетативные волокна. [1]

Точная патофизиология периферической невропатии зависит от основного заболевания.

  • Хотя широкий спектр различных заболеваний может в конечном итоге привести к периферическим невропатиям, механизмы повреждения периферических нервов имеют сходные закономерности.
  • Эти реакции включают сегментарную демиелинизацию, а также дегенерацию валлерова и аксонов [1] .

Периферические невропатии имеют различное происхождение, включая метаболические, системные и токсические причины. Следует учитывать следующие основные этиологии:

  • Физические травмы e.грамм. давление от грыжи диска, давление от гипса, травма, артрит.
  • Диабет
  • Аутоиммунные заболевания, например Синдром Гийена-Барре, синдром Шегрена, волчанка, ревматоидный артрит (РА)
  • Недостаток питательных веществ (например, B1, B6, B12, витамин E)
  • воспалительные состояния (например, васкулит)
  • Инфекции, например ветряная оспа, вирус ветряной оспы (опоясывающий лишай), вирус Белого Нила, СПИД, болезнь Лайма (переносится клещами), вирус Эпштейна-Барра, гепатит C [2]
  • Средства химиотерапии
  • Лекарства (антибиотики, сердечно-сосудистые препараты)
  • Опухоли (вторичные по отношению к компрессии или ассоциированным паранеопластическим синдромам)
  • Унаследованные условия (например,г., болезнь Шарко-Мари-Тута, семейный амилоидоз)
  • Травма / травма
  • Множественная миелома и ее лечение
  • Моноклональная гаммопатия неустановленного значения (MGUS)

В некоторых случаях прямая причина может быть неочевидной [1]

  • Прибл. 2,4% населения страдают заболеваниями периферических нервов
  • Распространенность увеличивается до 8,0% среди пожилых людей.
  • Диабетическая невропатия встречается примерно у 50% людей с хроническим диабетом 1 и 2 типа.
  • В глобальном масштабе проказа остается частой причиной периферической невропатии с наибольшей распространенностью в Юго-Восточной Азии.
  • Наиболее распространенной генетической сенсомоторной полинейропатией является болезнь Шарко-Мари-Тута, а именно тип 1а.
  • Самая распространенная мононевропатия — синдром запястного канала. [1]
  • Пример повреждения стопы из-за потери чувствительности Клинические проявления периферической невропатии широко варьируются в зависимости от основного заболевания.
  • Пациенты могут жаловаться на симптомы, которые сначала начинаются с пальцев, а затем переходят в проксимальные части конечностей.
  • Симптомы варьируются и включают изменения чувствительности, слабость, атрофию, боль, онемение и даже вегетативные расстройства.
  • Клинически эти симптомы могут напоминать миелопатии, радикулопатии, аутоиммунные заболевания и заболевания мышц.
  • Продвинутое заболевание может прогрессировать до снижения или отсутствия глубоких сухожильных рефлексов, потери чувствительности, мышечной атрофии и слабости
    • Повреждение двигательного нерва вызывает мышечную слабость, болезненные судороги, фасцикуляции (неконтролируемые мышечные подергивания, видимые под кожей) и мышечная атрофия
    • Повреждение сенсорного нерва вызывает различные симптомы, поскольку сенсорные нервы выполняют широкий спектр функций.Повреждение крупных сенсорных волокон влияет на способность чувствовать вибрации и прикосновения. Клиент может почувствовать себя одетым в перчатки и чулки. Это повреждение может способствовать потере рефлексов (наряду с повреждением двигательного нерва). Потеря чувства позиции, например, из-за проблемы с балансом. Повреждение «мелких волокон» (без миелиновых оболочек) влияет на передачу болевых и температурных ощущений, что мешает способности чувствовать боль или изменения температуры. Это вызывает невропатическую боль, которая может ухудшить качество жизни человека.
    • Повреждение вегетативных нервов поражает аксоны при невропатии мелких волокон. Общие симптомы включают чрезмерное потоотделение, непереносимость тепла, неспособность расширять и сокращать мелкие кровеносные сосуды, регулирующие кровяное давление, и желудочно-кишечные симптомы. [2]

Обследование пациентов с невропатией включает подробный анамнез и физическое обследование, включая обзор текущих и прошлых лекарств. Хотя не существует стандартных лабораторных исследований или визуализационных исследований для проверки периферических невропатий, следующие исследования могут помочь в диагностике и помочь сузить основную причину невропатии (например,г., воспалительный, инфекционный, метаболический)

  • Анализы крови, например, на наличие токсины, авитаминоз, сахарный диабет
  • Визуальный тест напр. КТ, МРТ
  • Нервные функциональные пробы, проверка нервной проводимости.
  • Биопсия нерва в поисках аномалий
  • Биопсия кожи с целью выявления репозиции нервных окончаний [3]

Множество различных проявлений невропатий приводят к необходимости оценки результатов, специфичных для клиента.Обычно связано с мышечной силой, болью, качеством жизни и ограничениями активности. Они включают:

Лечение периферических невропатий должно быть сосредоточено на лечении основного болезненного процесса. Например

  • Контроль уровня глюкозы при диабетической нейропатии, отказ от алкоголя при алкогольной нейропатии.
  • При недостаточности питания можно лечить с добавлением обедненных витаминов или минералов.

Не все периферические невропатии обратимы.

  • Физиотерапия и трудотерапия могут помочь в улучшении общей силы и функций пациента.
  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия сначала лечится с помощью кортикостероидов, но также может лечиться с помощью внутривенного иммуноглобулина, плазмафереза ​​и некоторых иммунодепрессантов [1] .
  • Направление к специалисту по боли может быть полезным для пациентов, страдающих невропатической болью.
  • Невропатическая боль, особенно у тех, кто страдает невропатией мелких волокон, обычно не поддается лечению простыми анальгетиками. Вместо этого эффективное лечение боли, связанной с периферическими невропатиями, может быть с помощью мембранных стабилизаторов, некоторых противоэпилептических средств и трициклических антидепрессантов.
  • Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) также является вариантом неинвазивного вмешательства для облегчения боли [1] .

Лекарства, используемые для облегчения признаков и симптомов периферической невропатии, включают: [3]

Противосудорожные средства: Габапентин; Прегабалин; Вальпроат

Антидепрессанты: Амитриптилин; Дулоксетин; Венлафаксин

Опиоиды: Декстрометорфан; Замедленное высвобождение морфина; Оксикоден; Тапентадол; Трамадол.

Прочее: Нитратные спреи для местного применения; Крем с капсаицином

Основная роль физиотерапии заключается в

  • Восстанавливает или поддерживает мышечную силу и предотвращает укорачивание и деформацию мышц
  • Равновесие, координация и функциональная тренировка.
  • Обезболивающее, напр. предоставление ТЭНС, массаж
  • Шины по мере необходимости для предотвращения деформации и контрактур
  • Обучение, изменение условий, предотвращение повреждений и эмоциональная поддержка.

Подробное руководство см. В разделе «Индивидуальные невропатии» ниже.

При тех заболеваниях, при которых периферические нервы повреждаются в результате валлеровской дегенерации или дегенерации аксонов, прогноз хуже, так как восстановление нерва является более сложной задачей.