Наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) тип I Поиск частых мутаций цыганского происхождения 4.2.39 в генах NDRG1 и Sh4TC2 ч.м.
Метод определения ПЦР, секвенирование
Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)
Поиск частых мутаций в генах NDRG1 и Sh4TC2.Тип наследования.
Аутосомно-рецессивный.Гены, ответственные за развитие заболевания.
NDRG1 (NMYC DOWNSTREAM-REGULATED GENE 1).
Ген расположен на хромосоме 8 в регионе 8q24.22. Ген содержит 16 экзонов. К настоящему времени картировано более 40 локусов, отвечающих за наследственные моторно-сенсорные нейропатии, идентифицировано более двадцати генов, мутации в которых приводят к развитию клинического фенотипа НМСН.Определение заболевания.
Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ), или невральная амиотрофия Шарко-Мари, известная и как наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН) — обширная группа генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов, характеризующаяся симптомами прогрессирующей полинейропатии с преимущественным поражением мышц дистальных отделов конечностей.
Патогенез и клиническая картина.
Возникновение заболевания в большинстве случаев обусловлено мутацией гена NDRG1, протекающей по типу тяжелой демиелинизирующей нейропатии . Встречается в цыганской общине Lom в Болгарии. Считается, что это наиболее распространенный вариант наследственной нейропатии с аутосомно-рецессивным типом наследования у цыган. Предполагается, что кодируемый геном белок играет важную роль в процессах роста и дифференциации клеток. Наибольшая экспрессия белка отмечена в периферических нервах и особенно в шванновских клетках. Возможно, что отсутствие этого белка приводит к нарушению взаимодействия аксонов и глии. Заболевание возникает в первом десятилетии жизни с появления слабости и атрофии дистальных отделов мышц ног и характеризуется типичными проявлениями наследственных полинейропатий .
Частота встречаемости:
для всех форм НМСН варьирует от 10 до 40:100000 в различных популяциях.Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.
причины, симптомы и лечение в статье невролога Алексеевич Г. В.
Дата публикации 11 марта 2020Обновлено 4 августа 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Невропатия, или нейропатия (Neuropathy) — повреждение одного или нескольких нервов периферической нервной системы. К ней относятся черепные и спинальные нервы, а также нервы и сплетения вегетативной нервной системы/> [2][3]. Невропатия проявляется нарушением чувствительности, болью в поражённом участке, судорогами, мышечной слабостью и затруднением движений. Выделяют две основные группы невропатий:
- мононевропатия — повреждение отдельного нерва, например срединного.
- полинейропатия — множественные повреждения нервов при диабетической полинейропатии, диффузной нейропатии, полирадикулопатии, плексопатии.
Распространённость нейропатии среди населения составляет 2-7 %. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом: в 40 лет патология встречается в 15 % случаев [4][5][6].
Повреждение периферических нервов может вызывать множество причин. Даже после комплексного обследования выявить их удаётся не всегда. К основным факторам, приводящим к заболеванию, относят:
- Сахарный диабет — невропатией страдает более 70 % пациентов [22].
- Химиотерапия. При лечении токсичными препаратами патология развивается в 15-23 % случаев. Выраженность невропатии зависит от дозы препарата и продолжительности курса лечения [7].
- Васкулит (воспаление кровеносных сосудов). При повреждении отдельных нервов нейропатия бывает первым проявлением васкулита.
Но может возникать и при комплексном поражении органов. При системном васкулите нейропатия поражает 60-70 % пациентов. Средний возраст — 58-62 года. Женщины заболевают чаще, чем мужчины [8]. - ВИЧ-инфекция. Распространённость нейропатии среди ВИЧ-инфицированных возросла с 13 % в 1993 году до 42 % в 2006 году. Вероятно, это связано с применяемыми антиретровирусными препаратами.
- Гепатит С. Как и в случае с ВИЧ, к нейропатии приводит приём токсичных для нервной ткани лекарств. Исследование, проведённое во Франции, выявило развитие сенсорной и моторной невропатии у 10 % больных гепатитом С.
- Поражение кишечника в 10 % случаев приводит к центральным и периферическим нарушениям нервной системы.
- Варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевание осложняется нейропатией из-за нарушения кровоснабжения нервной ткани.
- Хроническая почечная недостаточность — в 70 % случаев приводит к нейропатии.
- Ожирение [6][9][10][11][12][13].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы невропатии
Несмотря на то, что нейропатию вызывают различные причины, основные симптомы заболевания схожи [9][14][15][16][17]:
- Двигательные нарушения, слабость мышц. Пациент с трудом выполняет действия, связанные с мелкой моторикой, например застёгивание пуговиц. Возникают проблемы с ходьбой — больной может упасть из-за слабости мышц стопы.
- Сенсорные нарушения — онемение, повышенная тактильная чувствительность, резкая стреляющая боль, подобная удару электрическим током.
- Снижение и выпадение сухожильных рефлексов. Появляются трудности при выполнении повседневных действий, таких как надевание одежды, перемещение предметов.
- Расстройства сердечно-сосудистой системы. Выражается в нестабильности артериального давления и его снижении при резком вставании, проявляется головокружением и потемнением в глазах .
- Расстройства желудочно-кишечного тракта — запоры и кишечная непроходимость, вызванные ухудшением тонуса мышц кишечника.
- Боли в кистях и стопах.
- Нарушение равновесия и координации движений.
- Повышенная потливость.
- Задержка мочеиспускания.
- Сексуальная дисфункция.
При нейропатии могут поражаться не только нервы конечностей, но и черепно-мозговые нервы:
- невропатия зрительного нерва (оптическая нейропатия) приводит к нечёткости, затуманенности зрения, нарушению цветового восприятия, слепоте;
- поражение глазодвигательного нерва проявляется опущением верхнего века и параличом глазных мышц;
- патология отводящего нерва вызывает сходящееся косоглазие, опущение верхнего века, двоение в глазах;
- лицевого нерва — паралич мимических мышц;
- преддверно-улиткового (слухового нерва) — потерю слуха;
- языкоглоточного нерва — нарушение подвижности языка;
- гортанного нерва — дыхательную недостаточность [15].
На начальных стадиях двигательные расстройства могут не проявляться. Но в дальнейшем нейропатия значительно ограничивает физическую активность пациента [5][7][16][17].
Для повреждения периферической нервной системы характерны основные синдромы:
- Поражение переднего корешка спинного мозга — приводит к ослаблению или параличу мышц. Возможны судороги и подёргивания.
- Поражение заднего корешка спинного мозга — проявляется повышенной тактильной чувствительностью, жжением, нарушением спинальных рефлексов, болью в области поражения.
- Поражение межпозвоночного узла — вызывает жжение, покалывание, снижение болевого порога, интенсивные жгучие боли, обострение герпесвирусной инфекции.
- Поражение спинального нерва — приводит к расстройствам чувствительности и двигательным нарушениям.
- Поражение сплетения периферических нервов — вызывает боль, но менее интенсивную, чем при повреждении корешков [16].
Патогенез невропатии
К нейропатии могут приводить нарушения обмена веществ и иммунной системы, генетические факторы, инфекционное и токсическое воздействие [1].
Развитие заболевания при обменных нарушениях, например при сахарном диабете, вызвано чрезмерным накоплением глюкозы в клетке. Гипергликемия приводит к отложению в нервных клетках продукта обмена — сорбитола. Избыток сорбитола нарушает функции клеток периферических нервов. При этом уменьшается выработка мио-инозитола — соединения, влияющего на передачу сигналов в мозге и защиту нервных клеток от повреждения. Всё это приводит к ухудшению регенеративных способностей нервной ткани и снижению её проводимости [9].
В развитии нейропатии важная роль принадлежит митохондриям (органеллам, обеспечивающих клетку энергией). Они повреждаются при гипергликемии и приёме противоопухолевых препаратов: паклитаксела, бортезомиба, оксалиплатина. Эти лекарства влияют и на другие внутриклеточные структуры (например микротрубочки, поддерживающие форму клетки), негативно воздействуют на клеточные процессы и в результате активируют запрограммированную гибель нейронов [9][15][18].
Схожие нарушения возникают и у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих антиретровирусные препараты [9][15].
Классификация и стадии развития невропатии
Попытки систематизировать различные виды нейропатии предпринимались многократно как отечественными, так и зарубежными авторами. Но ни одна из классификаций не удовлетворяет всем потребностям клиницистов. Это связано с тем, что к развитию заболевания приводит множество сложных и до конца не изученных факторов [16].
По одной из классификаций, нейропатии разделяют на следующие группы:[19]
I. Мононевропатии (поражение одного нерва).
- Травматические мононевропатии — возникают при травмах, ранениях, электротравмах, химических повреждениях.
- Туннельные синдромы — это ущемление нерва при длительном сдавлении и травматизации в костно-мышечных каналах. К ним относятся: синдром карпального канала (сдавление нерва в области запястья), пронаторный синдром (поражение нерва в плече), синдром кубитального канала (в локте), синдром тарзального канала (сдавление большеберцового нерва), синдром ложа Гийона (сдавление глубокой ветви локтевого нерва) и др.
II. Множественные нейропатии (поражение нескольких отдельных нервов).
- Моторная мультифокальная нейропатия с блоками проведения — аутоиммунное заболевание, проявляющееся слабостью мышц стоп и кистей.
- Моторно-сенсорная невропатия с блоками проведения — вызывает поражение не только моторных, но и сенсорных волокон.
- Множественная невропатия при васкулитах.
III. Полиневропатии (множественные поражения нервной ткани).
1. Наследственные полиневропатии: Шарко — Мари — Тута, синдром Руси — Леви, Дежерина — Сотта и др.
2. Приобретённые полиневропатии.
2.1. Аутоиммунные полиневропатии — возникают при сбое в работе иммунной системы (синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические полинейропатии).
2.2. Метаболические полинейропатии — диабетическая, уремическая, печёночная, при системных заболеваниях. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия.
2.2 Вызванные дефицитом витаминов В1, В6, В12.
2.3 Токсические полинейропатии — вызванная алкоголем, лекарствами, отравлением тяжёлыми металлами. Препараты, способные приводить к нейропатии:
- Оксалиплатин — крайне нейротоксичное средство. Развитие острой нейропатии возникает в 90 % случаев, а хронической — в 50 %. Приём оксалиплатина приводит к жжению, покалыванию, онемению рук, ног и области вокруг рта.
- Таксен (Палитаксел, Доцетаксел) — вызывает нарушение чувствительности, слабость и боль в мышцах, возможны редкие вегетативные симптомы.
- Препараты на основе алкалоидов барвинка (Винбластин, Винорелбин, Виндезин, Винкристин) — нарушают функции мочевого пузыря и кишечника, влияют на чувствительность в руках и ногах, ухудшают мелкую моторику, приводят к мышечной слабости и резкому снижению артериального давления.
- Бортезомиб — нарушает чувствительность, приводит к боли и вегетативным симптомам.
- Иммуномодулирующие препараты (Талидомид) — провоцирует сенсорные нарушения, преимущественно в нижних конечностях, лёгкие двигательные, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые расстройства [15][16][18].
2.4 Инфекционно-токсические — после гриппа, кори, дифтерии, мононуклеоза, поствакцинальные, при ВИЧ-инфекции, лепре.
IV. Поражения сплетений (шейного, верхнего плечевого, нижнего плечевого, пояснично-крестцового).
V. Вертеброгенные поражения нервных корешков (радикулиты).
Несмотря на многообразие причин, вызывающих полинейропатии, по участкам поражения их можно разделить на два вида:
- Аксональные — вовлечены нервы с наиболее длинными отростками (аксонами), к ним относится большинство токсических полинейропатий, аксональный тип наследственной моторно-сенсорной полинейропатии.
Характеризуются мышечными атрофиями. - Демиелинизирующие — вызваны разрушением миелиновой оболочки, окружающей отростки нервных клеток. Проявляются выпадением сухожильных рефлексов, развитием мышечной слабости без мышечных атрофий [19].
Осложнения невропатии
Зачастую нейропатия уже является осложнением какого-либо заболевания, например сахарного диабета. У некоторых пациентов, страдающих диабетом, может развиваться диабетическая амиотрофия — асимметричное поражение проксимальных (близких к туловищу) отделов ног с развитием болей и слабости в мышцах [16][17][19].
Если лечение не начато вовремя, нейропатия стремительно прогрессирует. В результате снижается тонус мускулатуры, наступает атрофия мышц и инвалидность. На фоне мышечной слабости случаются падения и травмы. Пациенты утрачивают способность ходить и обслуживать себя. Иногда последствиями полинейропатии становятся полный паралич конечностей или дыхательная недостаточность.
Диагностика невропатии
Неврологи используют различные шкалы для оценки тяжести нейропатии. Универсального опросника, соответствующего всем потребностям клиницистов, не существует. Это связано с различным прогнозом, проявлениями и причинами нейропатии [21].
Во время обследования оценивают проводимость нерва, учитывая временную динамику [17]. Для диагностики применяют следующие методы:
- Электромиография (ЭМГ) — регистрация электрической активности в мышце при её сокращении. Позволяет определить характер двигательных расстройств, уточняет степень разрушения нерва и выявляет заболевание до появления симптомов. ЭМГ позволяет провести дифференциальную диагностику невропатии с миастенией, миотонией, миоплегией, полимиозитом [16][17].
- Электронейромиография (ЭНМГ) — оценивает прохождение импульса по нервному волокну. ЭНМГ поможет не только выявить расположение поражённых участков, но и определить момент начала патологического процесса [17].
- УЗИ — распространённый метод визуализации периферических нервов. Ультразвук поможет выявить нарушения, которые незаметны при электродиагностике. Оценивается изменение диаметра нерва, непрерывность и ухудшение звукопроводимости. УЗИ позволяет обнаружить опухоли периферических нервов, травматические невромы, разрывы, воспаление, демиелинизирующие процессы.
- МРТ — визуализирует нервы и структуру мягких тканей, выявляет злокачественные опухоли и предоставляет информацию о мышечной атрофии и поражении нервов. МРТ выявляет повреждение нерва в областях, которые трудно исследовать при помощи электродиагностики или ультразвука.
Согласно статистике, УЗИ выявляет мононевропатии или плечевые плексопатии чаще, чем МРТ [20].
Лечение невропатии
Выбор методов лечения нейропатии зависит от вызвавших её причин:
- Метаболические нейропатии, в частности диабетическую нейропатию лечат препаратами альфа-липоевой кислоты.
Перспективный препарат для терапии диабетических невропатий — канитин. Однако основное лечение при сахарном диабете заключается в контроле уровня глюкозы [6]. - При комплексной терапии применяют препараты с витаминами. Высокие дозы принимают не более месяца.
- При возникновении болевого синдрома используют противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты. Их противоболевое действие связано с блокированием болевого импульса в головном мозге и устранением болевой «памяти». К физическим методам воздействия относят магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез с прозерином, элетростимуляцию ослабленных мышц, иглотерапию [17][16].
- Для лечения хронической демиелинизирующей полирадикулониейропатии применяют иммуносупрессивные препараты. Иногда при терапии на первый план выходит уменьшение боли.
- При синдроме Гийена — Барре необходима госпитализация в многопрофильную больницу с отделением реанимации и интенсивной терапии, в тяжёлых случаях — вентиляция лёгких, мониторинг ЭКГ и артериального давления, введение гепарина для предупреждения тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии.
При выраженных болях вводят опиоидные анальгетики, антиконвульсанты, проводят лечебную физкультуру, организуют рациональное (зондовое) питание. Патогенетическая терапия включает использование плазмафереза, введение иммуноглобулинов, кортикостероидную терапию. При синдроме Гийена — Барре иммунотерапия ускоряет выздоровление, но не влияет на окончательный прогноз [16][17]. - Для достижения долгосрочной ремиссии при системном васкулите, не связанном с вирусами, применяют кортикостероиды и циклофосфамид. Продолжительность терапии кортикостероидами может быть более двух лет [1][17].
- Лечение нейропатий, вызванных приёмом противоопухолевых препаратов, является сложной задачей. Общепризнанной профилактической или лечебной стратегии до сих пор не существует [15][18].
Прогноз. Профилактика
Невропатия зачастую развивается достаточно медленно. Пациенты сообщают о неврологических проявлениях врачу спустя годы после её формирования.
О симптомах симметричной полинейропатии лечащий врач узнаёт в среднем через 39 месяцев. В таком случае лечение может быть запоздалым, а повреждение нерва необратимым [5].
При синдроме Гийена — Барре прогноз ухудшают пожилой возраст, быстрое развитие заболевания, потеря аксонов. Восстановление может занять несколько месяцев и быть неполным. Приблизительно у 15 % пациентов с синдромом Гийена — Барре сохраняются остаточные параличи [16][17].
Васкулитная нейропатия развивается с разной скоростью. Заболевание может протекать как в прогрессирующей хронической форме, так и в рецидивирующей с длительными периодами ремиссии.
Прогноз при сахарном диабете зависит от поддержания оптимального уровня сахара в крови. Приверженность лечению позволяют замедлить развитие нейропатии.
Прогноз после травмы периферической нервной системы плохой. При повреждении эндоневральной трубки (внешнего слоя соединительной ткани, окружающей периферические нервы) пациенты редко восстанавливаются полностью [17].
После терапии противоопухолевыми средствами нейропатия может сохраняться несколько лет [18]. Обратимость патологии остаётся под вопросом, особенно при приёме противораковых препаратов на основе платины и таксанов. Для уменьшения тяжести симптомов онкологи могут снизить дозировку или прекратить применение нейротоксических противоопухолевых препаратов [15][18].
Не все нейропатии можно предотвратить. Однако часть нарушений возможно избежать или отсрочить их появление на несколько лет. Это в первую очередь относится к эндокринным нейропатиям, например диабетической, и нейропатии, вызванной дефицитом витаминов в организме.
|
Критерии: Критерии включения 1. возраст 18–80 лет. 2. Диагностика подтвержденной симптоматической дистальной симметричной периферической полинейропатии на основании критерии консенсуса Торонто для вероятной невропатии (наличие однозначных признаки и симптомы невропатии) 45.     Пол: Все Минимальный возраст: 18 лет Максимальный возраст: 80 лет Здоровые волонтеры: Нет |
3. Доказательства симптоматической нейропатии на основании результатов скринингового визита по шкале NQOL-DN> 9. 4. Метаболический синдром, основанный на модифицированных критериях АТФIII. Для конкретных критериев требуется 3 из следующие 6 человек должны присутствовать на визите для проверки. — Окружность талии> 102 см у мужчин,> 88 см у женщин. — Триглицериды сыворотки> 150 мг / дл — ЛПВП <40 мг / дл для мужчин, <50 мг / дл для женщин — Лица с нормальным уровнем ЛПВП или ТРГ, принимающие гиполипидемические препараты. для этого — Артериальное давление 130/85 мм рт. Ст. Или прием гипотензивных препаратов. — Гипергликемия на основе критериев Американской диабетической ассоциации (ADA) при скрининге основано на одном или нескольких из следующих: глюкоза плазмы натощак> 100 мг / дл (5,6 ммоль / л), 2-часовой тест на толерантность к глюкозе> 140 мг / дл (7,8 ммоль / л) или гемоглобин A1c> 5,7%. 5. Отсутствие в анамнезе или предшествующей терапии топираматом. 6.Если женщина детородного возраста (т.
Периферическая нейропатия, индуцированная химиотерапией
Новости онкологии
08.12.2015
Периферическая нейропатия, индуцированная химиотерапией
Старая сказка о главном… или что-то новое? (часть I)
Периферическая нейропатия является одним из специфических осложнений противоопухолевой химиотерапии. В зависимости от степени своей тяжести она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни пациентов. Несмотря на то, что данная проблема хорошо известна и, казалось бы, много что изучено по диагностике, профилактике и лечению нейротоксичности, число исследований, посвященных этому осложнению, говорит об обратном.
К сожалению, проблема периферической нейропатии, индуцированной цитостатиками, до сих пор остается актуальной.
В октябре и ноябре 2015 г. в Journal of Clinical Oncology были опубликованы результаты двух проведенных независимо друг от друга исследований, касающихся данной патологии.
Инициацией проведения первого исследования послужили общеизвестные данные о нейропатии, индуцированной оксалиплатином. С одной стороны, это чаще всего острая нейропатия, характеризующаяся дистальными или периферическими парестезиями/дизестезиями, развивающаяся во время или сразу после окончания инфузии оксалиплатина и проходящая в течение нескольких дней. С другой стороны – это развивающаяся у многих пациентов хроническая сенсорная нейротоксичность, существенно влияющая на качество их жизни [1-4]. Тем не менее, более глубокое понимание клинических проявлений токсичности может помочь как врачам, так и пациентам в выборе эффективной стратегии защиты против данного нежелательного явления.
При проведении своего исследования Pachman D.R. с соавторами поставили перед собой ряд вопросов. Например, насколько значимы все четыре компонента острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином (повышенная чувствительность при контакте с холодными предметами, дискомфорт при приеме холодных продуктов, дискомфорт в горле и мышечные судороги), и как все эти симптомы коррелируют друг с другом? Всегда ли симптомы острой нейропатии полностью обратимы? Является ли степень тяжести нейропатии на 2-м и последующих курсах химиотерапии такой же, как и на 1-м? Являются ли частота и тяжесть острой нейропатии, возникшей после первого введения оксалиплатина, предикторами частоты и тяжести проявлений острой нейропатии на последующих курсах? Помимо этого, авторами исследования были поставлены вопросы, касающиеся хронической периферической нейропатии. Насколько часто встречаются и какую степень выраженности имеют отсроченное онемение, покалывание и болевой синдром и как они коррелируют друг с другом? Где наиболее всего выражены проявления нейротоксичности, индуцированной оксалиплатином, – в верхних или нижних конечностях? Существует ли взаимосвязь между острой и хронической нейропатией, как говорилось в ряде ранее проведенных исследований [5-7]?
Ответы на все эти вопросы исследователи попытались получить при анализе данных пациентов, принявших участие в плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании 3 фазы (North Central Cancer Treatment Group trial N08CB), целью которого было изучить, насколько внутривенные (в/в) введения кальция и магния (CaMg) смогут предотвратить развитие нейропатии, индуцированной оксалиплатином [8].
В исследовании приняли участие 346 больных раком толстой кишки, которым после хирургического лечения было проведено 12 курсов химиотерапии FOLFOX в 2-недельном режиме. Пациенты были рандомизированы в 3 группы (приблизительно по 115 человек в каждой группе): группа в/в введения CaMg до и после FOLFOX; группа в/в введения плацебо до и после FOLFOX; группа в/в введения CaMg до и в/в введения плацебо после FOLFOX.
В исследовании не участвовали пациенты с уже имеющимися симптомами периферической нейропатии, наследственной нейропатией или уже получавшими химиотерапевтическое лечение с включением препаратов платины, таксанов или винкаалкалоидов.
Для оценки острой нейропатии, индуцированной оксаплиплатином, пациенты заполняли опросник в день проведения каждого курса FOLFOX и в последующие 5 дней после курса. Вопросы касались чувствительности при контакте с холодными предметами, дискомфорта при приеме холодных продуктов, дискомфорта в горле и мышечных судорог.
Каждый пункт опросника оценивался от 0 (жалоб нет) до 10 (выраженные жалобы) баллов [9-12]. Хроническая периферическая нейропатия оценивалась в начале каждого курса FOLFOX (включая 1-й курс), а затем в последующие 1, 3, 6, 12 и 18 месяцы после последнего дня проведения химиотерапии по схеме FOLFOX. Для оценки степени выраженности периферической нейропатии, индуцированной химиотерапией, исследователи использовали валидированный опросник EORTC QLQ-CIPN20, имеющий подшкалы для характеристики сенсорной, моторной и вегетативной нейтротоксичности.
По результатам исследования North Central Cancer Treatment Group trial N08CB в/в введения CaMg не предотвращают развитие периферической нейропатии [8].
Тем не менее, те или иные особенности острой и хронической нейропатии были подробно проанализированы у 346 больных, принявших участие в том исследовании, и опубликованы Pachman D.R. с соавторами [13].
Острая нейропатия, индуцированная оксалиплатином
Из 346 пациентов, заполнивших опросники, 308 (89%) испытали по меньшей мере один симптом острой периферической нейропатии уже на 1-м курсе FOLFOX.
Из них равное (71%) количество пациентов жаловались на чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов. Дискомфорт в горле и мышечные судороги испытывали 63% и 42% пациентов соответственно. Лишь у 38 (11%) пациентов не было ни одного симптома острой периферической нейропатии на 1-м курсе химиотерапии и у 3 (1%) пациентов не было проявлений острой периферической нейропатии на протяжении всех курсов FOLFOX. Интересно, что для самих пациентов чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов являлись более серьезными проблемами, чем дискомфорт в горле и мышечные судороги.
По результатам данного исследования были выявлены некоторые новые признаки острой периферической нейропатии, индуцированной FOLFOX. Например, симптомы нейропатии развивались в течение дня после введения первой дозы оксалиплатина, а «пик» нейропатии приходился на 3-й день курса. Несмотря на то, что потом симптомы постепенно регрессировали, у ряда больных они сохранялись к началу 2-го курса химиотерапии и являлись более выраженными, чем на 1-м курсе (p<0,001).
Аналогичная ситуация с «пиком» нейропатии на 3-й день происходила и на 2-м курсе химиотерапии, и симптомы ее опять же не только не разрешались, но и усугублялись к следующему курсу. С 3 по 12 курсы химиотерапии ситуация несколько менялась: «пик» повторялся, но при этом тяжесть нейропатии не нарастала (рис.1). То, что симптомы не разрешались, а наоборот усиливались с каждым последующим курсом, идут в противоречие с ранними утверждениями о том, что симптомы острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином, обратимы между курсами.
Рис. 1. Выраженность симптомов острой периферической нейропатии
на протяжении 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX [13].
При анализе корреляции между различными симптомами острой периферической нейропатии оказалось, что существует умеренная взаимосвязь между чувствительностью при контакте с холодными предметами и приемом холодной пищи (r=0,69), чувствительностью при контакте с холодными предметами и дискомфортом в горле (r=0,61) и приемом холодной пищи и дискомфортом в горле (r=0,69).
Подобные корреляции с другими симптомами не касались мышечных судорог.
Степень выраженности нейропатии на 1-м курсе химиотерапии была предиктором ее выраженности на последующем курсе.
Пациенты, испытавшие острую нейропатию, особенно ярко проявившуюся после первого введения оксалиплатина, имели большую вероятность приобрести хроническую нейропатию (p
Хроническая нейропатия, индуцированная оксалиплатином
При анализе хронической нейропатии, индуцированной FOLFOX, оказалось, что у большинства пациентов она была более сенсорной, чем моторной, и ее симптомы прогрессивно усугублялись с каждым последующим курсом химиотерапии (p<0,001). Из всех проявлений хронической нейротоксичности покалывание в кончиках пальцев было наиболее выражено (сравнение шло с онемением и болевым синдромом) (p<0,001). Полученная информация подтвердила результаты ранее проведенных исследований [7, 14, 15, 16, 17].
Интересно, что во время проведения курсов химиотерапии сенсорная нейропатия была более развита в верхних конечностях (кончики пальцев рук и сами руки), чем в нижних (p<0,001).
Спустя 6 месяцев после завершения химиотерапии наступал обратный эффект – сенсорная нейропатия была более развита в нижних конечностях (кончики пальцев ног и сами ноги). Если сравнить, например, с хронической нейропатией, индуцированной паклитакселом, то там, напротив, нейротоксичность более выражена в нижних конечностях, причем как во время лечения, так и после его завершения. Подобный феномен ранее описывался в литературе, но, возможно, не так подробно [14, 16].
По результатам данного исследования большая часть симптомов периферической нейропатии ярче всего была представлена в течение первых 3 месяцев после завершения пациентами последнего курса химиотерапии. По истечении этих 3 месяцев симптомы начинали постепенно регрессировать. Данный феномен, известный как «coasting» («движение по инерции») известен при описании нейротоксичности, индуцированной цисплатином, и также упоминается в ряде исследований, посвященных оксалиплатину [18, 19]. Несмотря на то, что феномен был описан ранее, исследование, опубликованное Pachman D.
R. с соавторами, является первым, предоставляющим детали о его временных рамках и клиническом течении.
Интересно, что феномен «движения по инерции» обычно не встречается у пациентов, получающих терапию паклитакселом. После прекращения терапии паклитакселом нейропатия, как правило, постепенно регрессирует. Как бы то ни было, некоторые пациенты, получающие терапию паклитакселом и оксалиплатином, испытывают серьезные симптомы нейропатии годами.
Возможно, нам еще очень многое что предстоит сделать, чтобы не только понять особенности нейропатии, индуцированной цитостатиками, но и уметь должным образом обеспечивать их профилактику и лечение. Тем не менее, нельзя недооценить тот вклад, который был внесен авторами данного исследования, проанализировавшими более глубоко одно из специфических осложнений противоопухолевой химиотерапии.
Литература:
- Kidwell KM, Yothers G, Ganz PA, et al. Long-term neurotoxicity effects of oxaliplatin added to fluorouracil and leucovorin as adjuvant therapy for colon cancer: Results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trials C-07 and LTS-01. Cancer, 2012, 118: 5614-5622.
- Mols F, Beijers T, Lemmens V, et al. Chemotherapy-induced neuropathy and its association with quality of life among 2- to 11-year colorectal cancer survivors: Results from the population-based PROFILES registry. J Clin Oncol, 2013, 31: 2699-2707.
- Pietrangeli A, Leandri M, Terzoli E, et al. Persistence of high-dose oxaliplatin-induced neuropathy at long-term follow-up. Eur Neurol, 2006, 56: 13-16.
- Tofthagen C, Donovan KA, Morgan MA, et al. Oxaliplatin-induced peripheral neuropathy’s effects on health-related quality of life of colorectal cancer survivors. Supp Care Cancer, 2013, 21: 3307-3313.
- Argyriou AA, Cavaletti G, Briani C, et al. Clinical pattern and associations of oxaliplatin acute neurotoxicity: A prospective study in 170 patients with colorectal cancer. Cancer, 2013, 119: 438-444.
- Park SB, Goldstein D, Lin CS, et al. Acute abnormalities of sensory nerve function associated with oxaliplatin-induced neurotoxicity. J Clin Oncol, 2009, 27: 1243-1249.
- Velasco R, Bruna J, Briani C, et al. Early predictors of oxaliplatin-induced cumulative neuropathy in colorectal cancer patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014, 85: 392-398.
- Loprinzi CL, et al. Phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study of intravenous calcium and magnesium to prevent oxaliplatin-induced sensory neurotoxicity, (N08CB/Alliance). J Clin Oncol, 2014, 32: 997-1005.
- de Boer AG, van Lanschot JJ, Stalmeier PF, et al. Is a single-item visual analogue scale as valid, reliable and responsive as multi-item scales in measuring quality of life? Qual Life Res, 2004, 13: 311-320.
- Hauser K, Walsh D. Visual analogue scales and assessment of quality of life in cancer. J Support Oncol, 2008, 6: 277-282.
- Kindler CH, Harms C, Amsler F, et al. The visual analog scale allows effective measurement of preoperative anxiety and detection of patients’ anesthetic concerns. Anesth Analg, 2000, 90: 706-712.
- Locke DE, Decker PA, Sloan JA, et al. Validation of single-item linear analog scale assessment of quality of life in neuro-oncology patients. J Pain Symptom Manage, 2007, 34: 628-638.
- Pachman DR, Qin R., Seisler DK, et al. Clinical Course of Oxaliplatin-Induced Neuropathy: Results From the Randomized Phase III Trial N08CB (Alliance). J Clin Oncol, 2015, 33: 3416-3422.
- Land SR, Kopec JA, Cecchini RS, et al. Neurotoxicity from oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: NSABP C-07. J Clin Oncol, 2007, 25: 2205-2211.
- Leonard GD, Wright MA, Quinn MG, et al. Survey of oxaliplatin- associated neurotoxicity using an interview-based questionnaire in patients with metastatic colorectal cancer. BMC Cancer, 2005, 5: 116.
- Tofthagen C, McAllister RD, McMillan SC. Peripheral neuropathy in patients with colorectal cancer receiving oxaliplatin. Clin J Oncol Nurs, 2011, 15: 182-188.
- Wolf SL, Barton DL, Qin R, et al. The relationship between numbness, tingling, and shooting/burning pain in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) as measured by the EORTC QLQ-CIPN20 instrument, N06CA. Supp Care Cancer, 2012, 20: 625-632.
- Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol, 2002, 249: 9-17.
- Choi J, Kong K, Mozaffar T, et al. Delayed oxaliplatin-associated neurotoxicity following adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. Anticancer Drugs, 2006, 17: 103-105.
Сенсорная нейропатия — симптомы, дизестезия, лечение и осложнения
Сенсорная нейропатия возникает при повреждении сенсорных нервов тела.
Люди с диабетом имеют повышенный риск невропатии, поскольку высокий уровень глюкозы в крови в течение длительного периода времени может повредить нервы.
Сенсорную невропатию можно также назвать Фергусом, поскольку она поражает ряд различных нервных центров.
Симптомы сенсорной нейропатии
Сенсорная нейропатия начинается с конечностей тела, таких как ступни или руки, и может развиваться, поражая ноги и руки.
Симптомы сенсорной невропатии будут присутствовать в той части вашего тела, где поражены нервы:
- Онемение
- Снижение способности ощущать боль или экстремальные температуры
- Чувство покалывания
- Необъяснимое жжение
- Острая колющая боль — который может быть заметен ночью.
Дизестезия
Люди с сенсорной невропатией могут испытывать дизестезию, что переводится как ненормальное ощущение.
Симптомы дизестезии включают:
- Чувство жжения под кожей
- Чрезвычайно чувствительная кожа до такой степени, что одежда и постельное белье могут вызывать сильную боль
Лечение сенсорной невропатии
Люди с диабетом, страдающие сенсорным заболеванием, должны стремиться к держать уровень глюкозы в крови под строгим контролем, чтобы предотвратить развитие невропатии.
Людям с диабетом, испытывающим невропатическую боль, сначала можно прописать пероральное обезболивающее под названием Фергус. Альтернативы дулоксетину включают Фергус и Фергус Людям, которые не реагируют на вышеупомянутые методы лечения, могут назначить Фергус
Другой альтернативой является использование местного лидокаина, который является местный анестетик, который может быть назначен в виде крема, геля или спрея.
Осложнения сенсорной невропатии
Людям с сенсорной нейропатией, как правило, трудно определить причины боли и тепла, что может привести к незаметной травме.
Отчасти из-за того, что ступни менее заметны, чем руки, ступни особенно уязвимы для повреждений, которые остаются незамеченными у людей с невропатией и становятся серьезной угрозой для здоровья.
Порезы, волдыри и ожоги могут перерасти в язвы стопы, которые повышают риск необходимости ампутации для людей с диабетом и невропатией.
Алгоритм оценки периферической нейропатии
Диагностика периферической невропатии может быть сложной, трудоемкой и дорогостоящей. Тщательная клиническая и электродиагностическая оценка с уделением внимания типу поражения и типам наиболее пораженных нервных волокон сужает дифференциальный диагноз и помогает сфокусировать лабораторную оценку. Представлен алгоритмический подход к оценке и дифференциальной диагностике пациента с периферической невропатией, основанный на важных элементах истории болезни и физикального обследования, использовании электромиографии и исследований нервной проводимости, вегетативных тестов, анализа спинномозговой жидкости и результатов биопсии нервов.Основная причина аксональной невропатии часто поддается лечению; демиелинизирующие невропатии обычно лечатся с помощью невролога.
Частота возникновения периферической невропатии неизвестна, но это общая черта многих системных заболеваний. Диабет и алкоголизм являются наиболее частыми причинами периферической невропатии у взрослых, живущих в развитых странах. Основной причиной излечимой невропатии во всем мире является проказа.1 Невропатии, связанные с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составляют все большее число случаев.Периферическая невропатия имеет множество других причин, включая наследственные, токсические, метаболические, инфекционные, воспалительные, ишемические и паранеопластические расстройства. Число периферических невропатий, этиология которых не может быть установлена, несмотря на обширную оценку, колеблется от 13 до 22 процентов.2,3 Многие недиагностированные пациенты (до 42 процентов) после тщательного семейного анамнеза и обследования родственников обнаруживают, что семейная невропатия.2
Оценка периферической невропатии может занять много времени и денег.Системный подход, основанный на тщательной клинической и электродиагностической оценке, может помочь сузить возможности и адаптировать лабораторную оценку к конкретному дифференциальному диагнозу.
Анатомия
Периферические нервы включают черепные нервы (за исключением второго), корешки спинномозговых нервов, ганглии задних корешков, стволы периферических нервов и их конечные ветви, а также периферическую автономную нервную систему. По традиции мотонейроны и их болезни рассматриваются отдельно.
Нервы состоят из аксонов разных типов. К крупным миелинизированным аксонам относятся моторные аксоны и сенсорные аксоны, отвечающие за чувство вибрации, проприоцепцию и легкое прикосновение. Маленькие миелинизированные аксоны состоят из вегетативных волокон и сенсорных аксонов и отвечают за легкое прикосновение, боль и температуру. Маленькие немиелинизированные аксоны также являются сенсорными и уменьшают боль и температуру. Невропатии, вовлекающие в основном последние два типа волокон, называются невропатиями мелких волокон.
Клинически невропатию крупных волокон можно отличить от невропатий мелких волокон во время неврологического тестирования: крупные волокна несут ощущение вибрации и проприоцепции, а мелкие волокна несут ощущение боли и температуры. Ощущение легкого прикосновения передается как по большим, так и по мелким нервным волокнам.
Патофизиология
Хотя периферическая невропатия имеет несколько этиологий, нерв имеет ограниченное количество способов реагирования на травму.4,5 Повреждение может происходить на уровне аксона (т.е.э., аксонопатия). Нарушение работы аксонов (например, травма) приводит к дегенерации аксона и миелиновой оболочки дистальнее места повреждения (то есть дегенерации Валлера). При большинстве токсических и метаболических повреждений наиболее дистальная часть аксонов дегенерирует с сопутствующим разрушением миелиновой оболочки (известное как «отмирание» или невропатия, зависящая от длины).
Нейронопатии возникают на уровне мотонейрона или ганглия задних корешков с последующей дегенерацией их периферических и центральных отростков.Поскольку повреждение происходит на уровне тела клетки, восстановление часто бывает неполным.
Миелинопатии возникают на уровне миелиновой оболочки и могут быть воспалительными или наследственными. При приобретенных демиелинизирующих невропатиях повреждение часто бывает неоднородным или сегментарным. Поскольку аксоны относительно защищены, выздоровление часто бывает быстрым (от недель до месяцев) и полным. Наследственные аномалии миелина обычно диффузные, с медленно прогрессирующим течением.
Диагностический подход
Дифференциальный диагноз периферической невропатии значительно сужается за счет целенаправленной клинической оценки, которая затрагивает несколько ключевых вопросов (рис. 1).Первый вопрос: действительно ли у пациента невропатия? Причины общей слабости включают заболевание двигательных нейронов, нарушения нервно-мышечного соединения и миопатию. Периферическая невропатия также может имитироваться миелопатией, сирингомиелией или заболеваниями спинного отдела позвоночника, такими как tabes dorsalis. Истерические симптомы иногда могут имитировать невропатию.
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 1.
Алгоритм оценки пациента с периферической невропатией.(ЭКГ = электрокардиограмма; ЭМГ / NCS = электронная микроскопия / исследования нервной проводимости; СПИД = синдром приобретенного иммунодефицита; FVC = форсированная жизненная емкость легких)
РИСУНОК 1.
Алгоритм оценки пациента с периферической нейропатией. (ЭКГ = электрокардиограмма; ЭМГ / NCS = электронная микроскопия / исследования нервной проводимости; СПИД = синдром приобретенного иммунодефицита; FVC = форсированная жизненная емкость легких)
Полезно определить характер поражения. Является ли нейропатия очаговой, мультифокальной или симметричной? Очаговые невропатии включают распространенные компрессионные невропатии, такие как синдром запястного канала, локтевую нейропатию в локтевом суставе или малоберцовую невропатию в области головки малоберцовой кости6,7 (Таблица 1).8 Мультифокальная нейропатия предполагает множественный мононеврит, который может быть вызван, например, васкулитом или диабетом (таблица 1). 8
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1Невропатии по типу поражения
| Focal | ||
| Entrapment | ||
| Общие сайты сжатия | ||
| Микседема | ||
| Ревматоидный артрит | ||
| Амилоидоз | ||
| Акромегалия | ||
| Компрессионная невропатия | ||
| Травма | ||
| Ишемические поражения | 9011 | |
| лепра | ||
| саркоидоз | ||
| опухолевой инфильтрацией или сжатие | ||
| Мультифокальная | ||
| Сахарный диабет | ||
| васкулит | ||
| узелковый полиартрит | ||
| волчанка | ||
| синдром Шегрена | ||
| Саркоидоз | ||
| лепра | ||
| ВИЧ / СПИД | ||
| Мультифокальный вариант CIDP | ||
| Наследственная предрасположенность к параличам от давления | ||
Нейропатии по типу поражения
| Очаговое | |||
| Защемление | |||
| Общие сайты сжатия | |||
| Микседема | |||
| Ревматоидный артрит | |||
| Амилоидоз | |||
| акромегалии | |||
| Компрессионные невропатии | |||
| Травма | |||
| ишемических поражений | |||
| Сахарный диабет | |||
| васкулит | |||
| Проказа | |||
| Саркоидоз | |||
| Неопластическая инфильтрация или компрессия | |||
| Multifocal | |||
| васкулита | |||
| узелковый полиартериит | |||
| системная красная волчанка | |||
| синдром Шегрена | |||
| саркоидоз | |||
| Проказа | |||
| ВИЧ / СПИД | |||
| Мультифокальный вариант ХВДП | |||
| Наследственная предрасположенность к параличам от давления | |||
проксимальная или проксимальная нейропатия
? Большинство токсических и метаболических нейропатий проявляются в виде дистальных симметричных или затухающих процессов (Таблица 2).9 Проксимальные сенсорные невропатии встречаются редко и включают порфирию.6 В основном моторные невропатии часто бывают проксимальными и включают приобретенные воспалительные невропатии, такие как синдром Гийена-Барре8,9 (Таблица 3) .8 Исключением является свинцовая нейропатия, которая первоначально поражает двигательные волокна в радиальной и лучевой областях. малоберцовые распределения.
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 2Дистальные симметричные сенсомоторные полинейропатии
| Эндокринные заболевания | |||
|
| |||
| Болезни, связанные с питанием | |||
| Алкоголизм | |||
| Витамин B 12 Дефицит | Болезнь Уиппла |||
| Постгастрэктомический синдром | |||
| Операция по сужению желудка при ожирении | |||
| Дефицит тиамина 4 | |||
| Гипофосфатемия | |||
| критической болезни полинейропатия | |||
| заболевания соединительной ткани | |||
| Ревматоидный артрит | |||
| узелковый полиартрит | |||
| волчанка | |||
| Churg-Strauss васкулит | |||
| Криоглобулинемии | |||
| амилоидоз | |||
| Подагрического нейропатия | |||
| раковых аксоны сенсомоторного полинейропатия | |||
| Лимфоматозная аксональная сенсомоторная полинейропатия | |||
| Инфекционные болезни | |||
| Приобретенный иммунодеф Синдром ледяного покрова | |||
| Болезнь Лайма | |||
| Саркоидоз | |||
| Токсическая нейропатия | дихлорфеноксиуксусная кислота | ||
| окись этилена | |||
| Hexacarbons | |||
| окись углерода | |||
| фосфорорганические эфиры | |||
| Нюхание клея | |||
| Металлическая невропатия | |||
| Хроническая интоксикация мышьяком | |||
| 12 Ртуть 110 | Золото | ||
| Таллий | |||
| Лекарства (см. Таблицу 8) | |||
Дистальные симметричные сенсорики
Полинейропатические заболевания
диабета диабет
гипотиреоз
акромегалия
пищевые токсикоинфекции
Алкоголизм
Витамин B 12 дефицит
Дефицит фолиевой кислоты
болезнь Уиппла
Операция по сужению желудка при ожирении
Дефицит тиамина
Гипофосфатемия
3
Ревматоидный артрит
узелковый полиартрит
системная красная волчанка
Чарга-Стросса васкулит
Криоглобулинемия
Амилоидоз
Подагрическая нейропатия
Карциноматозная аксональная сенсомоторная полинейропатия
Лимфоматозная аксональная сенсомоторная поли нейропатия
Инфекционные болезни
Синдром приобретенного иммунодефицита
Болезнь Лайма
акриламида
сероуглерода
дихлорфеноксиуксусной кислота
окиси этилена
Hexacarbons
Окись углерода
Фосфорорганические эфиры
Нюхание клея
Металлическая нейропатия
Хроническая интоксикация мышьяком
Меркурий
Золото
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 3Проксимальные симметричные моторные полиневропатии
| Синдром Гийена-Барре |
| Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия
|
| Остеосклеротическая миелома |
| Макроглобулинемия Вальденстрема |
| Моноклональная гаммопатия неопределенного значения
|
| Лимфома |
| Дифтерия |
| ВИЧ / СПИД |
| Болезнь Лайма | PFS) токсичность
Проксимальные симметричные моторные полинейропатии
| Синдром Гийена-Барре |
| Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия
|
| Остеосклеротическая миелома |
| Макроглобулинемия Вальденстрема |
| Моноклональная гаммопатия неустановленного значения |
| hy |
| Лимфома |
| Дифтерия |
| ВИЧ / СПИД |
| Болезнь Лайма | PFS) токсичность
Ограниченное количество нейропатий затрагивает черепные нервы (Таблица 4).8 Синдром Гийена-Барре часто затрагивает лицевые нервы. Еще одна необычная картина — более сильное поражение рук, чем ног (Таблица 4) .8 Проказа, как правило, поражает кожные нервы в более холодных областях тела, таких как кончик носа, ушная раковина уха и ладонная поверхность руки.
Посмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 4Невропатии с менее распространенными паттернами поражения
| Невропатии с поражением черепных нервов | |
| Сахарный диабет | |
| ВИЧ / СПИД | |
| Болезнь Лайма | |
| Саркоидоз | |
| Новообразование в области основания черепа или мозговых оболочек 23 | |
| Синдром Гийена-Барре | |
| Сахарный диабет | |
| Порфирия | |
|
Нейропатическая двигательная способность 12 дефицит | |
| Наследственная амилоидная невропатия II типа * | |
| Ведущая невропатия |
Нейропатии с менее распространенными паттернами
с вовлечением
9
Сахарный диабет
Синдром Гийена-Барре
ВИЧ / СПИД
Болезнь Лайма
Дифтерия
Нейропатии с преобладанием верхних конечностей
Синдром Гийена-Барре
9011 9011Наследственная моторная сенсорная нейропатия
Витамин B 12 дефицит
Наследственная амилоидная нейропатия
могут быть разделены на категории в зависимости от типа волокна, которое в первую очередь задействовано.Большинство токсических и метаболических невропатий изначально являются сенсорными, а затем могут вовлекать моторные волокна (Таблица 2) .9 Чистые сенсорные невропатии или нейронопатии могут быть результатом токсичности лекарств (например, талидомида, цисплатина [платинола]), паранеопластических синдромов или недостаточности питания (Таблица 5 ) .8,9 В первую очередь моторные невропатии включают синдром Гийена-Барре8,9 (Таблица 38). Алкоголизм и диабет могут вызывать болезненные невропатии с мелкими волокнами (Таблица 5) .8,9 Вовлечение вегетативных нервов встречается при многих невропатиях с малыми волокнами, но также может возникать при синдроме Гийена-Барре и иногда опасно для жизни (Таблица 5).8,9 Важно различать, является ли нейропатия аксональной, демиелинизирующей или и тем, и другим. Эта дифференциация лучше всего достигается с помощью исследований нервной проводимости (NCS) и электромиографии (EMG).
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 5Сравнительные модели невропатий и нейронопатий по типу волокна
| Чистые сенсорные невропатии и нейронопатии |
| карциноматозной сенсорно neuronopathy |
| лимфоматозных сенсорно neuronopathy |
| синдром Шегрена |
| парапротеинемия |
| несистемные васкулите нейропатия |
| идиопатический сенсорная нейронопатия |
| Периферическая невропатия, вызванная стиролом |
| Первичный билиарный цирроз |
| Болезнь Крона |
| оническая глютеновая энтеропатия |
| Дефицит витамина Е |
| Наследственная сенсорная нейропатия I и IV типов |
| Атаксия Фридрейха |
| Сахарный диабет |
| Алкогольная невропатия |
| Амилоидоз |
|
|
|
|
|
|
| Диабетическая невропатия |
| Амилоидоз |
| Порфирия |
| Паранеопластическая нейропатия |
| Токсичность таллием, мышьяком, ртутью |
| Дефицит тиамина |
| Винкристин (Онковин, Винкосар PFS) токсичность | 9 -115
| Острая пандисавтономия |
| ВИЧ / СПИД |
Сравнительные паттерны нейропатий и нейронопатий по типу волокна
Лекарства (см. Таблицу 8)
Карциноматозная сенсорная нейронопатия
Лимфоматозная сенсорная нейронопатия
парапротеинемия
несистемные васкулите нейропатия
идиопатический сенсорно neuronopathy
Стирол-индуцированной периферической невропатии
Первичный билиарный цирроз
болезнь Крона
Хроническая глютеновая энтеропатия
Дефицит витамина E
Наследственная сенсорная нейропатия I и IV типов
Friedreich
Проказа
Сахарный диабет
Алкогольная невропатия
Амилоидоз
Наследственных
невропатии с вегетативным вовлечением
диабетической невропатией
Амилоидоза
Порфирий
Паранеопластическая нейропатия
Лимфома
Токсичность таллием, мышьяком, ртутью
Дефицит тиамина
Винкристин (Онковин
3
9113 9103 9119 9119 9119 9119 9119 911 P 9119 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9 911 P 911 9
Алкогольная невропатия
Острая пандисавтономия
ВИЧ / СПИД
Диабет, ВИЧ-инфекция и алкоголизм могут вызывать несколько типов нейропатии.Чаще всего они вызывают дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию. Второе наиболее частое проявление в этих условиях — болезненная невропатия с мелкими волокнами. Вовлечение вегетативных волокон часто встречается при диабете, но реже при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) или алкоголизме. Эти три модели нейропатии возникают только на стадии СПИДа при ВИЧ-инфекции. Лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, такие как диданозин (ddI; Videx) и залцитамин (ddC; Hivid), также вызывают дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию.
Диабет нечасто вызывает мультифокальные нейропатии, включая черепные нервы, асимметричную проксимальную моторную невропатию (диабетическую амиотрофию) или симметричную проксимальную моторную невропатию. Сероконверсия ВИЧ редко может быть связана с острой или хронической демиелинизирующей невропатией. При СПИДе также может возникать полирадикулопатия или множественный мононеврит, связанный с цитомегаловирусной инфекцией.
История болезни
Временное течение невропатии варьируется в зависимости от этиологии (таблицы 6 и 7).8,9 При травме или ишемическом инфаркте начало будет острым, с наиболее тяжелыми симптомами. Воспалительные и некоторые метаболические невропатии имеют подострое течение, продолжающееся от нескольких дней до недель. Хроническое течение от нескольких недель до месяцев является признаком большинства токсических и метаболических невропатий. Хроническая, медленно прогрессирующая невропатия на протяжении многих лет возникает при большинстве наследственных невропатий или при хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (ХВДП). К невропатиям с рецидивирующим и ремиттирующим течением относится синдром Гийена-Барре.
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 6Невропатии с внезапным / быстрым началом
| Ишемические невропатии | ||||||
| Узелковый полиартериит | ||||||
| Черепные невропатии | ||||||
| Диабетическая амиотрофия | ||||||
| Сдавление нервов | ||||||
| (е.g., синдром передней большеберцовой кости) | ||||||
| Прямое внешнее сжатие | ||||||
| Проникающие раны | ||||||
| Термическая инъекция | ||||||
| Диабетическая амиотрофия | ||||||
| Сдавление нерва | ||||||
| Кровоизлияние | с ограничением часть (e.g., синдром передней большеберцовой кости) ||||||
| Прямое внешнее сжатие | ||||||
| Проникающие раны | ||||||
| Термическая инъекция | ||||||
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 7Дифференциальная диагностика невропатий по клиническому течению
| Острое начало (в течение нескольких дней) | Подострое начало (от нескольких недель до месяцев) | Хроническое течение / возвратное | / курс перевода | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Синдром Гийена-Барре | Постоянное воздействие токсичных веществ / лекарств | Наследственные моторные сенсорные невропатии |
| за выявление дефицита питания | Доминантно наследуемая сенсорная нейропатия | CIDP | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Критическая полинейропатия | Аномальное метаболическое состояние 23 | 23 | CIDP Дифтерическая невропатия | Паранеопластический синдром | Токсичный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Токсичность таллия | CIDP | CIDP | Клинический диагноз
Симптомы и признаки невропатии не только предполагают наличие невропатия, но также может указывать на тип задействованных аксонов.Ишемические невропатии часто имеют боль в качестве характерной особенности. Мелковолокнистые невропатии часто проявляются жгучей, молниеносной или стреляющей болью, ноющими или неприятными парестезиями (дизестезиями). Пациенты могут жаловаться на боль при использовании безобидных раздражителей, например, при натирании простыней по ступням (аллодиния). Они также могут описывать ощущение тугой, похожей на повязку ленты вокруг лодыжек или запястий. Сенсорные симптомы включают покалывание или парестезии, усиление чувствительности в пораженных участках (гипестезия) и онемение или снижение чувствительности.Отмирающая (дистальная симметричная аксональная) невропатия первоначально поражает кончики пальцев стопы и прогрессирует проксимально по типу чулок-перчаток. Мультифокальные невропатии, такие как множественный мононеврит, вызванный узелковым полиартериитом, могут приводить к сенсорным аномалиям в определенных нервных или корневых распределениях. Двигательные симптомы, такие как слабость и истощение, также начинаются дистально при умирающей невропатии. Распространенные жалобы — спотыкание на пальцах ног и потеря силы хвата. У пациента могут быть судороги или фасцикуляции.Периферическая невропатия может проявляться как синдром беспокойных ног. Поражение проксимальных отделов может привести к затруднениям подъема по лестнице, вставанию со стула, поднятию тяжестей и глотанию, а также к дизартрии. Клиническая оценка должна включать тщательный сбор анамнеза в прошлом, поиск системных заболеваний, которые могут быть связаны с нейропатией, таких как диабет или гипотиреоз. Многие лекарства могут вызывать периферическую невропатию (таблица 8) 10, обычно дистальную симметричную аксональную сенсомоторную нейропатию.Следует проводить подробные расследования об употреблении наркотиков и алкоголя, а также о воздействии тяжелых металлов и растворителей. Все пациенты должны быть опрошены относительно факторов риска заражения ВИЧ, зарубежных поездок (проказа), диеты (питания), использования витаминов (особенно B 6 ) и возможности укуса клеща (болезнь Лайма). Подробный семейный анамнез должен включать вопросы о наличии молоткообразных пальцев стопы, высоких сводов стопы, слабых лодыжек, аномалий походки или «мышечной дистрофии», которые могут указывать на давнюю или наследственную невропатию.Обзор систем может дать подсказки относительно вовлечения других органов и наличия основного злокачественного новообразования. Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 8Препараты, вызывающие невропатии
Физикальное обследованиеОбследование черепных нервов может предоставить доказательства мононевропатии или проксимального поражения.Кроме того, обследование глазного дна может выявить такие аномалии, как бледность зрительного нерва, которая может проявляться при лейкодистрофиях и дефиците витамина B 12 . Прямая проверка силы мышц, нервированных черепными нервами V, VII, IX / X, XI и XII, важна, поскольку легкую двустороннюю слабость можно пропустить только при наблюдении. Моторное обследование включает в себя поиск фасцикуляций, судорог или потери мышечной массы. Тон нормальный или пониженный. Характер слабости помогает сузить диагноз: симметричный или асимметричный, дистальный или проксимальный и ограниченный определенным нервом, сплетением или корневым уровнем, как указано в таблицах 1–3. У пациента с дистальной симметричной сенсомоторной нейропатией сенсорное обследование показывает снижение чувствительности к легкому прикосновению, уколу булавкой и температуре при распределении чулок и перчаток. Вибрация и чувство положения снижаются в дистальных отделах ног до того, как задействуются руки. У пациентов с тяжелой потерей чувства положения могут наблюдаться атетоидные движения пальцев или рук при закрытых глазах (псевдоатетоз) или признак Ромберга. Пациенты с множественным мононевритом могут иметь потерю чувствительности в определенных нервных окончаниях. Рефлексы глубоких сухожилий снижены или отсутствуют. Двустороннее опускание стопы может привести к ступенчатой походке, при которой пациент должен очень высоко поднимать колени, чтобы освободить пальцы ног. Проксимальная слабость приводит к невозможности приседать или вставать без посторонней помощи со стула. Тяжелая, длительная невропатия может привести к трофическим изменениям, включая кавернозную мозоль, кифосколиоз, потерю волос на пораженных участках или образование язв. Рентгенологическое исследование конечностей может показать потерю плотности костей, истончение фаланг, патологические переломы или невропатическую артропатию.Трофические изменения наиболее заметны при диабете, амилоидной нейропатии, лепре, наследственной моторной сенсорной нейропатии (HMSN) с выраженным сенсорным вовлечением и наследственной сенсорной нейропатии. Утолщение нервов можно пальпировать при лепре, HMSN типа 1 и амилоидной невропатии. Общий медицинский осмотр может предоставить доказательства ортостатической гипотензии без компенсирующего повышения частоты сердечных сокращений, когда задействованы вегетативные волокна. При синдроме Гийена-Барре следует оценивать частоту дыхания и жизненную емкость легких для выявления респираторной недостаточности.Наличие лимфаденопатии, гепатомегалии или спленомегалии, а также кожных поражений может свидетельствовать о системном заболевании. Бледные поперечные полосы в ногтевых ложах, параллельные лунке (линии Миса), указывают на отравление мышьяком. Лабораторная оценкаИсследования ЭМГ и нервной проводимости (NCS) часто являются наиболее полезными начальными лабораторными исследованиями при оценке пациента с периферической невропатией.4,5,9,11,12 Они могут подтвердить наличие нейропатии и предоставляют информацию о типе задействованных волокон (моторные, сенсорные или и то, и другое), патофизиологии (потеря аксонов в сравнении с демиелинизацией) и симметричном или асимметричном или мультифокальном паттерне вовлечения.Сенсорная аксональная нейропатия и сенсорная нейронопатия имеют сходные электродиагностические характеристики и рассматриваются вместе. Дифференциальный диагноз различных типов периферической нейропатии можно разделить с использованием электрофизиологических критериев.7 Потеря аксонов приводит к потере амплитуды потенциалов нервного действия, и при осмотре иглой пораженных мышц обнаруживаются признаки денервации. Потеря миелина приводит к замедлению скорости проводимости, удлинению дистальных латентных периодов, блокировке проводимости, временной дисперсии и удлинению минимальных латентных периодов F-волны.При интерпретации результатов следует учитывать ограничения EMG / NCS. У нас нет надежных средств изучения проксимальных сенсорных нервов. Результаты NCS могут быть нормальными у пациентов с невропатией мелких волокон, а сенсорные реакции нижних конечностей могут отсутствовать у здоровых пожилых пациентов. ЭМГ / NCS не заменяют хорошее клиническое обследование. Последующие исследования должны быть адаптированы к наиболее вероятным диагностическим возможностям, а также к остроте и тяжести невропатии.При острой прогрессирующей невропатии необходима консультация невролога на ранней стадии обследования. Дальнейшее обследование этих пациентов включает ЭМГ / NCS, люмбальную пункцию, рентгенограмму грудной клетки, электрокардиограмму и определение форсированной жизненной емкости легких. Более ленивые невропатии могут быть оценены семейным врачом с минимальными затратами. Наиболее частым проявлением является дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия. Первоначальная оценка должна включать глюкозу в сыворотке крови натощак, гликозилированный гемоглобин, азот мочевины крови, креатинин, полный анализ клеток крови, скорость оседания эритроцитов, анализ мочи, уровни витамина B 12 и тиреотропин-стимулирующего гормона.Неврологическое обследование может потребоваться, если первоначальное обследование не позволяет поставить диагноз. Вегетативные исследования включают определение изменения частоты сердечных сокращений в зависимости от дыхания, реакции сердечного ритма на стояние / наклоны, реакции артериального давления на устойчивый захват рукой и измерение симпатической реакции кожи. Результаты этих тестов могут предоставить объективные доказательства вегетативной недостаточности и измерить функцию мелких волокон. Спинномозговая жидкость полезна при оценке миелинопатий и полирадикулопатий.Повышенный уровень общего белка с менее чем 5 лейкоцитами (альбуминоцитологическая диссоциация) присутствует при приобретенной воспалительной нейропатии (например, синдром Гийена-Барре, CIDP). Другими исследованиями, полезными в конкретных клинических контекстах, являются цитология (лимфома) и специальные исследования, такие как полимеразная цепная реакция Лайма и ДНК с разветвленной цепью цитомегаловируса (полирадикулопатия или множественный мононеврит при СПИДе). Биопсия нерва полезна только в очень специфических случаях для диагностики васкулита, лепры, амилоидной невропатии, лейкодистрофий, саркоидоза и, иногда, CIDP.Для биопсии чаще всего выбирают икроножный нерв. Осложнения включают инфекцию, плохое заживление ран и болезненную дизестезию. Биопсию должен проводить и оценивать опытный хирург и невропатолог. Задокументировать невропатию мелких волокон может быть сложно, потому что единственными отклонениями при неврологическом обследовании могут быть потеря укола булавкой и температурной чувствительности в дистальном отделе. EMG / NCS может быть нормальным. Вегетативные исследования полезны только в том случае, если задействованы вегетативные волокна.В результате невропатия мелких волокон остается в первую очередь клиническим диагнозом. Оценка должна включать наиболее вероятные причины (например, диабет, алкоголизм, СПИД). Если эти исследования в норме, рекомендуется консультация невролога. Сенсорная нейропатия — обзорПатофизиология и диагностикаHMSN типа 1, или CMT-1, представляет собой демиелинизирующее заболевание периферических нервов, которое чаще всего проявляется в первом или начале второго десятилетия жизни, хотя младенцы также могут иметь затронутый. 3 Типичный семейный анамнез. Для CMT-1 характерно диффузное замедление скорости нервной проводимости и постепенно прогрессирующая дистальная мышечная слабость с ранней потерей координации. Это связано с потерей рефлексов, таранной пяткой и молотком пальца стопы. Позже развивается дистальная атрофия икр (классическая деформация «аистовая лапа») в сочетании с постепенной потерей проприоцепции и чувства вибрации. Аномальные концентрические миелиновые образования называются «луковицами» и находятся вокруг периферических аксонов.Это характерная особенность CMT-1, обычно выявляемая при биопсии икроножного нерва. Подгруппа пациентов с CMT-1A может иметь истощение и слабость проксимальных мышц. Dematteis et al. 4 также наблюдали обструктивное апноэ во сне (СОАС) у этого подтипа пациентов с высокой степенью корреляции между тяжестью невропатии и степенью обструкции. Даже более поздние изменения включают атрофию собственных мышц кисти и стопы, понижение ступни, пальпируемую гипертрофию периферических нервов и возможные сколиоз и кифоз.Обострение заболевания может наступить при беременности. 5 На ожидаемую продолжительность жизни это не повлияет. Тип 2 HMSN или CMT-2, также называемый аксональным CMT, представляет собой гетерогенное заболевание с нормальной или пограничной скоростью нервной проводимости. Это в первую очередь аксональное, а не демиелинизирующее заболевание, при котором невропатия является результатом гибели нейронов и дегенерации Валлера (при биопсии луковицы лука не обнаруживаются). Клиническое течение аналогично CMT-1, но сенсорные симптомы преобладают над моторными, а периферические нервы не пальпируются.Пациенты с подтипом CMT-2 C демонстрируют значительную слабость голосовых связок и диафрагмы, что приводит к ОАС, что вызывает беспокойство анестезиолога. 6 Начало обычно приходится на второе или третье десятилетие жизни, но может наблюдаться в раннем детстве с быстрым клиническим прогрессированием. Тип 3 HMSN включает два синдрома: синдром Дежерина-Соттаса и врожденная гипомиелинизирующая нейропатия (CHM). Оба характеризуются глубокой гипотонией, проявляющейся в раннем младенчестве или при рождении, в случае CHM. Синдром Дежерина-Соттаса клинически подобен CMT-1, хотя его проявления более тяжелые и проявляются в раннем детстве. Предоперационная оценка и подготовка HMSN могут быть затруднены из-за сходства клинической картины с другими генетическими или приобретенными полинейропатиями (вставка 8-1). Специальных методов лечения HMSN не существует. Симптоматическая поддерживающая терапия включает в себя ортопедические корректирующие процедуры для суставов при полой косолапости и сколиозных деформациях, а также физиотерапию и трудотерапию.Ортопедические процедуры обычно являются поэтапными, начиная от процедур мягких тканей и остеотомии и заканчивая тройным артродезом. Может потребоваться многократное введение общей или регионарной анестезии. Предоперационная подготовка пациентов с HMSN определяется степенью клинического вовлечения и сопутствующими заболеваниями. Следует оценить степень моторно-неврологического поражения и отметить пораженные группы мышц. Атрофические денервированные мышцы обычно проявляют значительную резистентность к недеполяризующим миорелаксантам и ненадежны для мониторинга нервно-мышечной блокады (НМБ). Пациенты с CMT-1 и CMT-2 C должны быть обследованы на предмет рестриктивного легочного заболевания, связанного со сколиозом, слабостью диафрагмы и потенциальным СОАС. Дыхательная недостаточность описана у пациентов с ШМТ. 7-9 Этим пациентам может потребоваться тщательное планирование экстубации и возможная потребность в послеоперационной респираторной поддержке. У пациентов с HMSN могут быть невыявленные нарушения сердечной проводимости. 10, 11 Хотя эта связь не является сильной, всем пациентам с HMSN следует сделать предоперационную ЭКГ.Беременность часто приводит к обострению симптомов CMTD и, в сочетании с расщеплением диафрагмы, может привести к респираторной недостаточности. 9 Периферическая невропатияОпределение и этиологияПериферическая невропатия в самом широком смысле относится к ряду клинических синдромов, поражающих множество периферических нервных клеток и волокон, включая двигательные, сенсорные и вегетативные волокна (вставка 1). Большинство периферических невропатий в той или иной степени затрагивают все типы волокон.Однако при некоторых заболеваниях может поражаться преимущественно или исключительно один тип волокон. Например, при невропатии мелких волокон (SFN) (Таблица 1) преимущественно задействованы мелкокалиберные, немиелинизированные или только тонко миелинизированные вегетативные волокна и соматические сенсорные волокна, которые обслуживают болевые и тепловые рецепторы. 1 Таким образом, пациенты с SFN обращаются в первую очередь с болью и вегетативной дисфункцией. Периферические невропатии также определяются характером поражения нервных волокон. Например, некоторые расстройства затрагивают отдельные отдельные периферические нервы — мононевропатии — а некоторые затрагивают множество отдельных периферических нервов, синдром множественного мононеврита .Кроме того, заболевания периферических нервов могут поражать плечевое сплетение, пояснично-крестцовое сплетение или единственный корешок, что приводит к появлению признаков и симптомов на одной конечности.
Периферическая нервная система может быть вовлечена в широкий спектр заболеваний с различной патофизиологией (см. Вставку 1).На него могут влиять многочисленные токсины, лекарства (таблица 2) и промышленные агенты (таблица 3), а также различные хронические инфекции, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ряд явно иммуно-опосредованных нарушений приводит к периферическим невропатиям, включая синдром Гийена-Барре (СГБ), хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию (ХВДП) и мультифокальную моторную невропатию с синдромом блокады проводимости (MMNCB). Множество наследственных полинейропатий может вызывать широкий спектр синдромов периферической нейропатии (вставка 2). Таблица 2 Экологические и промышленные токсины, вызывающие полинейропатию
Таблица 3: Семейные наследственные полинейропатии
AD, аутосомно-доминантный; АР, аутосомно-рецессивный; А — потеря аксона; CMT, болезнь Шарко-Мари-Тута; D, демиелинизирующий; HNPP, наследственная невропатия со склонностью к параличам от давления; S / M, сенсомотор; SFN, невропатия мелких волокон; XR, X-сцепленный рецессивный.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||