Ревматизм костей симптомы и лечение: Что такое ревматизм — причины, симптомы и лечение ревматизма

26.09.1998 alexxlab

Содержание

симптомы и лечение, прогноз – «СМ-Клиника»

Тактика терапии направлена на подавление роста и секреторной активности опухоли, а также на продление и повышение качества жизни больного. Схему лечения подбирают в индивидуальном порядке с учетом размеров, локализации и активности опухолей.

При вялотекущем процессе («тлеющем»), характеризующемся отсутствием симптомов, возможно применение выжидательной тактики. В данном случае пациент регулярно проходит обследования с целью контроля динамики заболевания.

Для замедления прогрессирования патологии применяют следующие методы:

Химиотерапия. Подразумевает применение веществ, которые уничтожают или угнетают деление злокачественных клеток.
Высокодозная полихимиотерапия. В целях лечения сочетают большие дозы химиотерапевтических средств с различными механизмами действия, что повышает общую эффективность схемы.
Трансплантация стволовых клеток. Больному пересаживают собственные или донорские стволовые клетки с целью частичного восстановления функций костного мозга. Метод дополняет другие способы лечения и позволяет существенно продлить жизнь пациентов с множественной миеломой.

Иммунотерапия. Предполагает применение интерферонов с целью подавления клональных злокачественных клеток и компенсации дисфункции иммунной системы.
Лучевая терапия. Подразумевает воздействие на патологические очаги ионизирующим излучением с целью их разрушения.
Хирургическое лечение. В большинстве случаев предполагает лечение переломов. Операция является симптоматическим лечением осложнений болезни.

Терапевтическая коррекция осложнений. Предполагает контроль гиперкальциемии, переливание эритромассы, лечение инфекционных заболеваний, компенсацию почечной недостаточности с помощью плазмафереза и гемодиализа и пр.

За последние двадцать лет в лечении множественной миеломы достигнуты успехи. Прогноз выживаемости даже для пациентов с неблагоприятным течением заболевания на данный момент составляет 15 месяцев. Средний показатель выживаемости составляет около 5 лет. При ранней диагностике, хорошем ответе на химиотерапию и ее грамотном сочетании с другими методами, удается достигнуть безрецидивного периода длительностью 5-10 лет, иногда и дольше.

В медицинском центре «СМ-Клиника» прием ведут высококвалифицированные онкологи и онкогематологи. Специалисты регулярно посещают международные мероприятия, изучают и внедряют в практику передовые методы лечения онкопатологий, располагают высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием. Каждому пациенту Центра гарантировано получение специализированной медицинской помощи мирового уровня, комплексный анализ клинической ситуации и персонифицированный подход при подборе лечения.

Первые симптомы ревматизма — ЭльКлиник

Ревматизм это термин, который включает в себя различные заболевания, имеющие различные прогнозы, но начало этих заболеваний может быть похожим. Около 40% населения мира страдает от первых симптомов ревматизма. Этот процент варьируется в зависимости от географического района.

Следует отметить, что ревматизм сам по себе не является болезнью, а представляет собой понятие, которое охватывает группу заболеваний, расположенных в костно-мышечной системе. Это состояние также включает соединительную ткань и метаболические заболевания костей.

Что такое ревматизм?

Ревматологические заболевания очень часты, но от них, как правило, страдают женщины и пожилые люди. Тем не менее, ревматизм может быть обнаружен в любом возрасте, и он может привести к инвалидности.

В настоящее время конкретная причина ревматологических заболеваний неизвестна. Однако его происхождение было установлено как многофакторное и сложное. То, что болезнь является многофакторной, означает, что она не имеет единой этиологии.

Чаще всего ревматизм происходит потому, что существуют внешние факторы, которые влияют на генетически восприимчивого человека. Однако, в зависимости от факторов окружающей среды, активация и дисбаланс в экспрессии генов могут произойти, вызывая первые симптомы ревматизма в любое время. ДНК играет ключевую роль в ревматических заболеваниях, но она не является решающей во всей полноте, поскольку определяющими являются внешние факторы

Ревматизм чаще встречается в холодных и влажных странах, которые находятся в широтах вблизи полюсов. В жарких странах и с широтами, близкими к центру, распространенность обычно меньше.

Ранние симптомы ревматизма

Первые симптомы ревматизма могут совпадать между различными заболеваниями. Ниже будут описаны некоторых из них, которые обычно наиболее актуальны.

Наиболее повторяющимся и важным симптомом является боль. Местоположение будет зависеть от типа ревматического заболевания. Чаще всего оно находится в суставах и вокруг них. Не существует конкретной формы боли, но это зависит от каждого человека и его конкретной чувствительности. Это может быть временная боль или реакция на определенные движения, например:

Боль в руках при шитье:классика ревматоидного артрита. При этом заболевании происходит значительное поражение суставов пальцев кисти, вызывающее скованность.

Боль в коленях при ходьбе.
Боль в спине при наклоне.

Боль является основным симптомом, но это не единственное состояние, которое возникает. Наряду с этим у пациентов может наблюдаться воспаление суставов или пораженного участка.

Суставы, чтобы они могли правильно выполнять движения, состоят из полости сустава, заполненной синовиальной жидкостью. Эта жидкость питает сустав и предотвращает трение между костями, к которым он присоединяется .

Ревматизм вызывает воспаление в этой синовиальной жидкости , производя вещества, которые разрушают сустав изнутри, такие как токсины. По этой причине у пациентов с ревматизмом могут возникать отеки или припухлости в области суставов или окружающих областей.

Области возникновения симптомов

Первые симптомы ревматизма не всегда появляются в суставах. Там могут быть начальные проявления в других органах, таких как кожа, глаза, рот, пищеварительная система, легкие и почки. Это даже влияет на сердце, так как ревматические пациенты, как правило, имеют более высокую частоту заболеваний клапанов.

Как и при ревматических заболеваниях, патологии соединительной ткани, такие как волчанка или склеродермия, также затрагивают все тело. Это может начаться с лихорадки или неспецифической усталости.

Как уже говорилось, первые симптомы ревматизма не очень специфичны и их можно спутать с другими заболеваниями. Тем не менее, они являются дегенеративными расстройствами, которые требуют адекватного лечения. По этой причине важно обратиться к врачу, чтобы изучить маркеры крови и проследить наличие подобных заболеваний у родственников.

Правда о ревматизме, холодце и БАДах

Болезни суставов молодеют с каждым годом. Сидячий образ жизни, отсутствие регулярных физических упражнений, неправильное питание – все это ведет к тому, что к 30 годам у большинства населения страны периодически «заклинивает» шею-спину-поясницу. В течение следующих 20 лет многие болезни становятся хроническими. О том, что такое заболевания суставов, чем они лечатся и как предотвратить их развитие, мы поговорили с врачом-ревматологом

Екатериной Борисовной Гераскиной.

– Какие проблемы суставов являются сегодня наиболее актуальными? С какого возраста стоит обратить повышенное внимание на состояние костей и суставов?

– Наиболее актуальной проблемой с суставами на сегодняшний день является остеоартроз. Это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставной поверхности. Доказано, что при этом заболевании страдает весь сустав и окружающие его ткани и кости. Оно очень часто приводит к инвалидности, поэтому важно своевременно заметить симптомы, провести диагностику и лечение патологии.

Болеть суставы могут быть в любом возрасте. Чаще с такими проблемами сталкиваются люди среднего возраста старше 50 лет. Но случаются и более молодые пациенты.

– Можно как-то самостоятельно предотвратить развитие заболеваний костей и суставов? В аптеке сейчас множество мазей и гелей «при болях в суставах». Можно ли покупать их и лечиться самостоятельно или во всех случаях болей необходимо обращаться к врачу?

– Я вообще против самолечения, а рекламу лекарств я вообще бы запретила. В любом случае надо обращаться к специалисту, чтобы в дальнейшем не было проблем. Очень часто случаи самолечения заканчиваются плачевно.

– Как понять, что нужно идти именно к ревматологу, а не другому врачу (травматологу, ортопеду)?

– Обычному человеку сложно понять, что с его симптомами обратиться за помощью нужно именно к ревматологу. Поэтому я бы советовала обращаться к терапевту как врачу первого звена, а потом доктор уже направит к соответствующему специалисту.

– Для обывателя профессия ревматолога ассоциируется с ревматизмом, а это заболевание в свою очередь – со согбенным старичком. Что такое ревматизм на самом деле, кто им чаще болеет?

– Ревматизм – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца. Оно развивается у предрасположенных к нему лиц, главным образом, в возрасте 7-15 лет. Так что тот, кто думает, что это болезнь стариков, серьезно заблуждается.

В современной медицинской литературе данный термин вытеснен общепринятым во всём мире «острая ревматическая лихорадка», что обусловлено разноречивостью понимания термина «ревматизм» в России. В других странах термин «ревматизм» применяется для описания поражений околосуставных мягких тканей. В обывательском понимании под этим термином подразумеваются заболевания опорно-двигательного аппарата, возникающие с возрастом, что не совсем правильно.

– Какая все-таки принципиальная разница между артритами и артрозами?

– Артрит – это воспалительное заболевание суставов, а артроз – дегенеративно-дистрофическое (чаще возрастное) заболевание суставов. Принципиально разные заболевания, которые может различить только врач и назначить соответствующую терапию.

– Время не стоит на месте, и появляются все новые и новые методы лечения артроза. Какие методы лечения используете вы в своей практике?

– В своей практике я использую методы лечения в соответствии с мировыми стандартами, это НПВС, сосудистые препараты, гормональные препараты, хондропротекторы, препараты гиалуроновой кислоты, которые вводятся непосредственно в полость сустава и восполняют недостающую синовиальную жидкость.

– Люди активно обсуждают на интернет-форумах, что для укрепления суставов и костей полезно есть холодец. Правда ли это?

– Я работаю, как правило, с доказательной медициной, поэтому про пользу холодца для суставов я вам ничего сказать не могу. Какие-то полезные вещества в нем наверняка содержатся, но как они влияют на сустав и могут ли помочь в лечении, сказать не могу.

– Помогают ли восстанавливать состояние суставов модный нынче коллаген и гиалуроновая кислота в капсулах?

– Коллаген и гиалуроновая кислота в капсулах – это все-таки БАДы. В мире нет исследований, которые бы подтверждали их позитивное воздействие на суставы. Поэтому про их пользу ничего сказать не могу. А вот гиалуроновая кислота, которая вводится непосредственно в полость сустава, дает очень хорошие результаты. Было проведено очень много исследований по этой проблеме, которые показали, что действительно данный метод лечения дает очень неплохие результаты.

– На что нужно обращать внимание при поиске и выборе специалиста?

– Выбор специалиста – сложный вопрос, я бы ориентировалась, прежде всего, на опыт специалиста в данной сфере.

Продолжение следует

Что лечит ревматолог — медицинский центр «МареМед»

Сфера компетенции врача ревматолога – это диагностика и лечение системного поражения соединительной ткани, болезни суставов и ревматических пороков сердца.

Пациенты, прибегающие к помощи ревматолога, чаще всего жалуются на болезненность суставов. Но специалист также лечит широкий круг хронических и аутоиммунных заболеваний. В ревматологической практике насчитывают более 200 патологий, которые могут поражать мужчин, женщин и детей любых возрастов.

Симптомами, которые говорят о необходимости обращения за помощью к ревматологу, являются:

увеличение, отечность, стойкая болезненность и скованность суставов;
повышенная утомляемость, чувство тревожности;
повышение температуры кожи в области сустава;
изменения, свидетельствующие о повреждении кожных покровов;
нарушения роста костей и другие.

К заболеваниям, подлежащим лечению у ревматолога, относятся:

Артриты – воспаление и процессы деформаций в суставах. В эту группу входят псориатический, реактивный, ревматоидный артрит, подагра, болезнь Стилла.
Патологии околосуставных тканей: фасцит, бурсит, периартрит, эпикондилит.
Воспаления стенок кровеносных сосудов (васкулит): болезнь Хортона, Бехчета, Бюргера, Кавасаки, гранулематоз с полиангиитом, синдром Когана, васкулит геморрагический, кожный артериит.
Диффузные патологии соединительной ткани: красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, ревматизм.

Проявления ревматических заболеваний могут быть похожи на другие патологии, а также могут являться вторичными признаками на фоне серьезных нарушений (онкология, инфекционные поражения). Вследствие чего ревматологи совместно с другими узкопрофильными специалистами проводят дифференциальный анализ для постановки точного диагноза.

Ранее обнаружение и лечение ревматических болезней поможет получить лучший результат при лечении, предупредить развитие осложнений.

Ревматоидный артрит и здоровье костей

АННОТАЦИЯ

Ревматоидный артрит (РА) — это воспалительная артропатия, поражающая 1% населения с преобладанием женского пола. Системное воспаление является ключевым компонентом заболевания РА; кортикостероиды часто требуются для быстрого контроля активности болезни. Однако как воспаление, так и кортикостероиды оказывают неблагоприятное влияние на минеральную плотность кости, что может привести к остеопорозу и повышенному риску переломов. В этой статье мы описываем связь между РА и нарушением здоровья костей, а также соответствующие стратегии для поддержания плотности костей и снижения риска переломов.Ключевые подходы включают достижение адекватного контроля над воспалением, минимизацию использования кортикостероидов, мониторинг минеральной плотности кости и лечение препаратами против остеопороза по показаниям.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

Ключевые моменты

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунная воспалительная артропатия синовиальных суставов с полисистемным поражением. Это приводит к синовиту, разрушению костей и системным симптомам.
Системное воспаление, связанное с РА, и лечение кортикостероидами, часто используемое для лечения этого состояния, приводит к потере костной массы и повышенному риску переломов.
Долгосрочная минимизация активности РА с помощью некортикостероидных препаратов (противоревматические препараты, модифицирующие заболевание, и биопрепараты) является терапевтической целью.
Здоровье костей у таких пациентов должно оцениваться с помощью оценки минеральной плотности костей (МПКТ) (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) и оценки риска переломов (FRAX®).
Препараты против остеопороза, вероятно, будут показаны пожилым пациентам, принимающим системные кортикостероиды в течение 3 месяцев или дольше, пациентам с низкой МПК или пациентам с высоким риском переломов, принимающим FRAX®.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) является распространенным хроническим аутоиммунным воспалительным заболеванием. Обычно он проявляется симметричным полиартритом, сопровождающимся утомляемостью, болью и слабостью. ¹ РА приводит к системному воспалению, а также может вызывать внесуставные проявления. Болезнь поражает около 1% британского населения с пиковым возрастом начала между 45 и 75 годами. У женщин встречается в четыре раза чаще, чем у мужчин. ¹ Пациенты с РА имеют более высокий риск переломов, падений и связанных с падением травм по сравнению со здоровым населением.² Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) подчеркивает необходимость ранней диагностики и лечения для снижения заболеваемости, связанной с РА; этот обзор посвящен риску ухудшения состояния костей у этой группы пациентов.

РА и кости

Скелет постоянно ремоделируется, приспосабливаясь к воздействующим на него нагрузкам (например, в результате физической нагрузки и изменения массы тела) и удаляя участки микроповреждений. Таким образом, существует сопутствующая активность остеокластов по резорбции кости и активности остеобластов по формированию нового остеоидного матрикса, который впоследствии минерализуется.

РА вызывает потерю костной массы, которая может наблюдаться в трех формах: периартикулярные эрозии кости, фокальная потеря субхондральной кости из-за активности остеокластов и системная потеря костной массы в осевом скелете, по крайней мере, частично связанная с системным воспалением. ³

Остеопороз — это хроническое заболевание, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и повышенным риском переломов. Чаще встречается у пациентов с воспалительными артропатиями. Остеопороз может быть обнаружен у 30–50% пациентов с РА в зависимости от возраста и пола, при этом распространенность и риск переломов увеличиваются с увеличением продолжительности заболевания и серопозитивности.⁴ Риск развития остеопороза как у мужчин, так и у женщин в пременопаузе у пациентов с РА в два раза выше, чем у здоровых лиц контрольной группы того же возраста и пола. ⁵ Было показано, что активность болезни при РА влияет на МПК: ремиссия заболевания связана с сохранением МПК, тогда как даже низкая или умеренно активная болезнь связана с более высоким радиологическим поражением при РА и более низкой МПК в тазобедренном суставе. ⁶ Пациенты с РА в два раза чаще, чем здоровые люди из контрольной группы, получают переломы шейки бедра, которые связаны со значительной заболеваемостью и смертностью.⁷

Управление здоровьем костей при РА: общие меры

Лечение ревматоидного артрита осуществляется с помощью подхода «лечение до достижения цели» для достижения минимально возможной активности заболевания. Начало медикаментозной терапии рекомендуется в течение 12 недель после поступления для достижения наилучших результатов для пациентов. ⁸

Боль можно облегчить с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и стероидов; хотя эти лекарства также могут помочь при утренней скованности, они не влияют на основное воспаление.Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП), такие как метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин, поэтому используются для уменьшения воспаления и, таким образом, контроля патологического процесса. Более новые «биологические» методы лечения, такие как воздействующие на фактор некроза опухоли-альфа и связанные с ним пути воспаления, являются дополнительными и все более широко используемыми вариантами, когда традиционные БПВП не обеспечивают неадекватного контроля заболевания. DMARDS и биологические препараты не были убедительно связаны с потерей костной массы и повышенным риском переломов сверх того, что связано с самим РА.⁹

Напротив, пероральные и парентеральные кортикостероиды быстро увеличивают риск переломов. Связь кажется непрерывной, так что не существует безопасной более низкой дозы кортикостероида, ниже которой риск перелома не увеличивается. ¹⁰ Кортикостероиды нарушают активность остеобластов и усиливают резорбцию кости остеокластами. Риск перелома увеличивается больше, чем ожидается при снижении МПК, и быстро снижается после прекращения терапии.

Текущие рекомендации рекомендуют, чтобы антиостеопорозная терапия рассматривалась у всех пациентов, которым, как ожидается, потребуется три или более месяцев терапии системными кортикостероидами.¹¹ У пожилых пациентов это можно просто начать одновременно с кортикостероидами; у более молодых пациентов (например, <70 лет) в первую очередь может быть рекомендовано сканирование плотности костей (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия). RA — это входная переменная в калькуляторе риска переломов FRAX®, который используется для расчета вероятности переломов в течение следующих 10 лет и может быть связан с опубликованными пороговыми значениями лечения с использованием сайта UK National Osteoporosis Guideline Group. ^11,12

Препараты против остеопороза

Добавки кальция и витамина D, по-видимому, обладают очень скромной эффективностью для снижения риска остеопоротических переломов при совместном применении.Они, по-видимому, лучше всего направлены на тех, у кого ожидается или известно, что у них недостаточное потребление/статус этих питательных веществ, и у тех, кто принимает лекарства против остеопороза, а не в качестве единственного терапевтического подхода. ¹³

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты являются синтетическими аналогами природного соединения пирофосфата и прочно связываются с гидроксиапатитом, ингибируя резорбцию кости за счет инактивации остеокластов. Наиболее часто назначаемым пероральным бисфосфонатом является алендронат, который обычно является терапией первой линии.При правильном приеме (утром, запивая стаканом воды, за 45 минут до еды, напитков или других лекарств и сохраняя вертикальное положение в течение примерно 30–60 минут после приема) побочные эффекты со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются редко. Однако для тех, кто не переносит пероральные бисфосфонаты или кому они противопоказаны (например, из-за мальабсорбции или дисфагии), тогда внутривенный бисфосфонат, такой как золедронат (вводится ежегодно в дозе 5 мг путем инфузии в течение минимальной 15 минут) является альтернативой.¹⁴

Деносумаб

Деносумаб, полностью гуманизированное антитело к лиганду активатора рецептора ядерного фактора каппа В (RANKL), является более новым антирезорбтивным средством. RANKL, секретируемый остеобластами, является основным активатором остеокластической резорбции кости. Деносумаб имитирует действие остеопротегерина (ОПГ), эндогенного ингибитора этого пути. Его вводят в виде подкожной инъекции один раз в 6 месяцев. Трехлетние данные о переломах показывают снижение частоты переломов позвонков на 68% и переломов бедра на 40%; эффективность и безопасность были продемонстрированы до 10 лет.Побочные эффекты встречаются редко, но может возникнуть гипокальциемия, особенно если у пациента дефицит витамина D или почечная недостаточность. ¹⁵ В редких случаях могут возникать кожные инфекции, преимущественно целлюлит. ¹⁴

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов: ралоксифен

Ралоксифен представляет собой селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР), который оказывает антирезорбтивное эстрогенное действие на скелет без нежелательного риска эстрогена в молочной железе. Его использование также связано со значительным снижением риска рака молочной железы.Было показано, что он эффективен в предотвращении потери костной массы в постменопаузе и в предотвращении переломов позвонков. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что ралоксифен предотвращает переломы шейки бедра или невертебральные переломы. ¹⁶ Побочные эффекты включают отек нижних конечностей, судороги, приливы и повышение риска венозной тромбоэмболии в 2-3 раза. ¹⁴

Терипаратид

Терипаратид (рекомбинантный человеческий пептид паратиреоидного гормона 1-34) оказывает истинно анаболическое действие на кости. ¹⁴ Вводят подкожно в суточной дозе 20 мкг.Он увеличивает костеобразование и приводит к значительному увеличению BMD, что приводит к снижению частоты новых умеренных или тяжелых переломов позвонков примерно на 70% в течение 18 месяцев лечения, а также к снижению переломов вне позвоночника. ¹⁷ Побочные эффекты возникают редко, но могут включать тошноту, головную боль и головокружение; кроме того, могут возникать транзиторная гиперкальциемия и гиперкальциурия. Использование терипаратида в Великобритании в настоящее время ограничено рекомендациями NICE пожилыми пациентами с самым высоким риском переломов, у которых другие методы лечения могли оказаться неэффективными.

Побочные эффекты и продолжительность терапии

Остеонекроз челюсти крайне редко наблюдается во время терапии остеопороза (<1/100 000 в год) у лиц, принимающих пероральные бисфосфонаты, но чаще появляется при внутривенном введении более высоких доз бисфосфонатов для лечения костные метастазы. ¹⁸ Причинно-следственная связь с бисфосфонатами не доказана, но международное руководство предлагает разумный подход, поощряя пациентов к поддержанию хорошей гигиены полости рта и регулярному посещению стоматолога с проведением инвазивных стоматологических работ до начала терапии бисфосфонатами или деносумабом.¹⁹ Атипичные переломы бедренной кости в подвертельной области и диафизе бедренной кости также могут редко возникать у пациентов, принимающих бисфосфонаты или деносумаб. Они обычно расположены в латеральной коре, вокруг которой может наблюдаться утолщение эндоста до возникновения перелома. У людей может быть продромальная боль, а переломы обычно бывают поперечными, иногда двусторонними и возникают после минимальной травмы. Это редкие события, и количество переломов, предотвращенных лечением, значительно превышает количество переломов, которые могут быть его следствием.²⁰

Текущие рекомендации Великобритании предлагают переоценить потребность в лечении после 3 лет внутривенного введения бисфосфоната/подкожного введения деносумаба и после 5 лет перорального приема бисфосфоната. ¹¹ Для пациентов с высоким риском обычно оправдано продолжение лечения, но при отсутствии переломов и повышении минеральной плотности кости может быть рекомендован период без лечения. Однако сообщалось о быстрой потере костной массы и множественных переломах позвонков после прекращения приема деносумаба, поэтому в случае принятия решения о приостановке лечения за этим препаратом следует следовать антирезорбтивному средству более длительного действия, такому как золедронат.¹⁴

Заключение

Остеопороз часто встречается у пациентов с РА и предрасполагает пациентов к переломам, что увеличивает инвалидность, смертность и заболеваемость. Стратегия лечения до достижения цели наиболее эффективна для замедления прогрессирования заболевания РА, а надлежащее лечение для контроля воспаления важно для снижения риска остеопороза и переломов. Здоровье костей достигается за счет сведения к минимуму воспаления с использованием стероидсберегающих средств, чтобы обеспечить использование минимально возможной дозы кортикостероидов (в идеале вообще не использовать), оценки риска переломов и минеральной плотности костей и лечения препаратами против остеопороза, если это необходимо.

Ревматоидный артрит New York City, NY

Ревматоидный артрит кистей

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит — это распространенное заболевание, при котором иммунная система организма ошибочно атакует суставы, в результате чего ткань, выстилающая сустав, становится более толстой, опухшей и болезненной. Со временем этот отек может повредить хрящ в суставах и вызвать деформацию.

Поскольку ревматоидный артрит вызывает потерю хряща, сами кости могут быть повреждены, поскольку сустав становится нестабильным, рыхлым и жестким.

Более 1,5 миллиона американцев страдают от ревматоидного артрита, причем женщины страдают от этого заболевания в большей степени, чем мужчины.

Ревматоидный артрит может возникать на руках, запястьях, локтях, коленях, лодыжках и стопах. К сожалению, ревматоидный артрит поражает суставы симметрично, а это означает, что, скорее всего, пострадают оба ваших запястья, а не только одно.

Начало этого заболевания обычно начинается в возрасте от 30 до 60 лет. Однако у некоторых людей может развиться ювенильный ревматоидный артрит.

Симптомы и признаки ревматоидного артрита

Симптомы и признаки ревматоидного артрита можно спутать с симптомами артрита. Тем не менее, если вы испытываете следующие симптомы, вам следует обратиться к ортопеду для определения причины вашего дискомфорта:

Отек суставов
Жесткость
Скованность, длящаяся более 30 минут по утрам
Боль в суставах
Совместная нежность
Симметричная боль в суставах

Как и при многих других заболеваниях, наличие семейного анамнеза ревматоидного артрита увеличивает вероятность того, что у человека также разовьется это заболевание.Однако многие люди с ревматоидным артритом не имеют семейного анамнеза этого заболевания.

Структурное повреждение суставов

Хотя переломы костей и другие структурные повреждения суставов могут повысить вероятность развития остеоартрита, они не являются факторами, способствующими возникновению ревматоидного артрита.

Деформации пальцев при ревматоидном артрите

Однако, поскольку ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, поражающим суставы, он может привести к более легкому перелому костей из-за их нестабильности.

Ревматоидный артрит может вызвать дополнительные проблемы, такие как синдром запястного канала или разрыв сухожилия, что делает еще более важным своевременное обращение за медицинской помощью.

Хронические заболевания и злоупотребление

Начало ревматоидного артрита не связано с чрезмерным использованием суставов.

Другие аутоиммунные ревматические состояния могут способствовать развитию ревматоидного артрита, и они могут даже иметь схожие симптомы. Волчанка, например, является хроническим заболеванием, которое на ранних стадиях диагностики часто путают с ревматоидным артритом.Однако лишь очень небольшой процент людей с волчанкой также страдает ревматоидным артритом.

Почему болят суставы? Может ли это быть ревматоидным артритом?

Боль в суставах является распространенным симптомом, с которым сталкиваются люди по мере взросления или после травмы. Существует множество инфекционных и различных типов аутоиммунных заболеваний. Однако любая боль в суставах является поводом для беспокойства.

Если вы испытываете внезапную боль в суставах, скованность в суставах, симметричную боль в суставах или заметили деформацию суставов, как можно скорее обратитесь к ортопеду.При раннем выявлении ревматоидного артрита у пациентов появляется больше возможностей контролировать свои симптомы и степень поражения суставов болезнью.

Общие причины ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит, в отличие от остеоартрита, вызывается аутоиммунным заболеванием, которое заставляет иммунную систему организма ошибочно атаковать суставы. Многие варианты образа жизни, такие как занятия контактными видами спорта, много печатание или необходимость выполнять повторяющиеся движения, не были связаны с возникновением ревматоидного артрита.

Остеоартрит на фоне ревматоидного артрита кистей

Семейный анамнез — еще один показатель вероятности развития ревматоидного артрита. Люди, у ближайших родственников которых развился ревматоидный артрит, в четыре раза более склонны к развитию этого заболевания сами.

Получение диагноза ревматоидного артрита

Для облегчения боли в суставах необходимо, чтобы вы обратились к профессионалу, который точно диагностирует причину вашей боли и разрабатывает план лечения для исправления состояния.

В Институте хирургии ручного спорта хирургия является последним вариантом, и мы предпочитаем тесно сотрудничать с пациентами с помощью различных вариантов лечения, таких как физиотерапия или инъекции стероидов. Хирургия — последний вариант. Мы предпочитаем тесно сотрудничать с пациентами для различных вариантов лечения, таких как физиотерапия и трудотерапия или инъекции стероидов, прежде чем операция станет вариантом. Обязателен осмотр ревматолога. Они являются важной частью команды.

Чем раньше вы обратитесь по поводу боли в суставах и ревматоидного артрита, тем меньше вероятность того, что вам понадобится операция для облегчения ваших симптомов.

Варианты лечения ревматоидного артрита

Независимо от того, испытываете ли вы внезапную боль в запястье или испытываете легкий дискомфорт, важно обратиться к профессионалу, чтобы точно понять и устранить причину вашей боли.

Обладая более чем 40-летним совместным опытом, д-р Марк Прузански и д-р Джейсон Прузански способны лечить все формы боли в суставах и предоставлять пациентам варианты лечения для облегчения симптомов ревматоидного артрита.Благодаря своему уровню знаний и специализации д-р Марк Прузански и д-р Джейсон Прузански успешно провели операции при некоторых из самых сложных травм и состояний, чтобы помочь своим пациентам восстановить функции и комфорт после случаев боли в суставах или травм.

Нехирургические методы лечения ревматоидного артрита

Хотя лекарства от ревматоидного артрита не существует, многие пациенты могут уменьшить свои симптомы и боль, обратившись за помощью к хирургу-ортопеду, который может использовать такие методы лечения, как трудотерапия и физиотерапия, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), инъекции кортикостероидов, рассмотрите возможность назначения препаратов для замедления активности заболевания, таких как DMARD (противоревматологические препараты, модифицирующие заболевание) и ингибиторы JAK (янус-киназы), а также кортикостероиды.

В зависимости от ваших индивидуальных обстоятельств команда вашего Института хирургии ручного спорта сможет определить наилучшее доступное вам безоперационное лечение.

Хирургия ревматоидного артрита

В Институте хирургии HandSport хирургия никогда не является первым вариантом лечения пациентов.
Многим людям, страдающим ревматоидным артритом, никогда не потребуется хирургическое вмешательство для лечения болезни, но некоторые операции могут быть полезными в зависимости от тяжести заболевания.

Эти процедуры могут включать:

Синовэктомия
Ремонт сухожилий
Замена шарнира
Соединение

Для получения дополнительной информации о доступных вам вариантах облегчения боли в суставах или симптомов ревматоидного артрита, пожалуйста, запишитесь на прием в Институт хирургии HandSport.

Если вы страдаете от дискомфорта в суставах

Пожалуйста, свяжитесь с нами как можно скорее, чтобы назначить встречу с нашей талантливой командой.Ревматоидный артрит и боль в суставах можно лечить, но ранняя диагностика помогает снизить риск дальнейшего развития заболеваний или травм. Позвоните доктору Прузански по телефону 212-249-8700, чтобы записаться на прием, получить точный диагноз и начать улучшать функцию вашей руки.

границ | Влияние ревматоидного артрита и его лечения на падения, переломы и минеральную плотность костей в британском биобанке

Введение

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное воспалительное заболевание, обычно проявляющееся полиартритом и внесуставными проявлениями.Исторически была продемонстрирована связь между РА и низкой костной массой (остеопорозом); результаты нескольких популяционных исследований показали, что люди с РА имеют повышенный риск перелома шейки бедра (1–5). Кроме того, в исследовании van Staa и его коллег использовались данные из Британской базы данных исследований общей практики, чтобы продемонстрировать, что пациенты с РА имеют повышенный риск переломов бедра, таза, позвонков, плечевой кости и большеберцовой/малоберцовой кости (6). Однако об этих исследованиях сообщалось до широкого использования биологической терапии.

Помимо низкой костной массы важным фактором риска переломов являются падения. Как и в случае с низкой костной массой, исторические исследования показали связь между риском падений и РА (7, 8). Повышенная склонность к падениям у лиц с РА, вероятно, возникает вторично из-за нарушения координации конечностей, мышечной силы, равновесия и полиартикулярной боли (9–11).

Несмотря на то, что потеря костной массы является одним из наиболее пагубных последствий хронического воспаления, наблюдаемого при РА, относительно мало исследований посвящено изучению того, оказывают ли лекарства, используемые для лечения РА, такие как кортикостероиды, противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (БМАРП), и биологические препараты. роль в защите костей, и эти исследования дали противоречивые результаты (12–14).Кортизон, первый кортикостероид, был первым фармакологическим средством, использованным для лечения РА в 1949 г., и обладал быстрым симптоматическим и модифицирующим течением заболевания эффектом. Кортикостероиды остаются чрезвычайно эффективным средством уменьшения воспаления, связанного с РА, но связаны с серьезными долгосрочными побочными эффектами (15). DMARD представляют собой группу препаратов, которые изменяют течение или исход воспалительных состояний и чаще всего используются при ревматоидном артрите. Эта группа препаратов рекомендуется в качестве терапии первой линии при РА и включает метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и гидроксихлорохин, золото (ауротиомалат натрия), азатиоприн, циклоспорин и пеницилламин (16).За последние 20 лет возросшее понимание механизмов, лежащих в основе системных воспалительных заболеваний, таких как РА, позволило разработать мощные ингибиторы воспалительного процесса, называемые биологическими агентами. Биологические агенты — это препараты, изготовленные из живых организмов или их продуктов, используемые для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, включая РА и рак. Биологические агенты включают антитела, интерлейкины и вакцины. С момента появления первого биологического агента (этанерцепта) в 1998 году лечение ревматоидного артрита претерпело революцию, поскольку эти методы лечения могут очень эффективно ингибировать воспаление.Биологические агенты, используемые при лечении РА, могут оказывать благотворное влияние на кости, поскольку известно, что провоспалительные цитокины, такие как TNF-α, IL-1 и IL-6, играют важную роль в резорбции кости (17, 18). Общие биологические агенты, используемые при лечении РА, включают: агенты против TNF, такие как адалимумаб, эртанацепт и инфликсимаб; ритуксимаб, нацеленный на CD20 на В-клетках; Тоцилизумаб, который нацелен на рецептор анти-ИЛ-6, а в последнее время — на ингибиторы янус-киназы (JAK), такие как барицитиниб и тофацитиниб (19).

Британский биобанк — это большая перспективная когорта, созданная Советом медицинских исследований Великобритании и Wellcome Trust в качестве международного ресурса для изучения факторов риска основных заболеваний среднего и пожилого возраста. Когорта включает более 500 000 мужчин и женщин, набранных со всей Великобритании в период с 2006 по 2010 год (20). Используя реестры Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), примерно 9,2 миллиона первичных приглашений были отправлены лицам в возрасте 40–69 лет, живущим в пределах досягаемости от 22 центров в Великобритании (20, 21).Возрастной диапазон был выбран для того, чтобы можно было исследовать детерминанты неинфекционных хронических заболеваний в среднем и старшем возрасте, и каждый человек прошел всестороннюю базовую оценку. Взаимосвязь между РА и здоровьем опорно-двигательного аппарата никогда ранее не изучалась в такой большой группе людей, и Британский биобанк дает нам возможность выяснить, устранило ли современное лечение РА ранее сообщавшуюся связь РА с плохим состоянием опорно-двигательного аппарата.Таким образом, цели настоящего исследования состояли в том, чтобы использовать этот набор данных: (1) изучить, связан ли РА со снижением МПК, падениями и переломами; и (2) изучить, как обычные лекарства, используемые для лечения РА, могут влиять на МПК, риск падений и переломов у людей с РА, уделяя особое внимание биологическим методам лечения. Таким образом, нулевая гипотеза состоит в том, что РА не связан со снижением МПК, падениями или переломами и что у лиц с РА лечение кортикостероидами, БПВП и биологическими агентами не связано с улучшением МПК и снижением риска падений и переломов.

Методы

Объекты исследования

Исследование представляло собой перекрестный анализ с использованием исходных данных из Британского биобанка.

Сбор данных

Участники были приглашены в свой региональный испытательный центр, где они заполнили серию анкет с сенсорным экраном, после чего последовало личное интервью с обученным исследовательским персоналом. Стенограмму анкеты сенсорного экрана можно загрузить (https://www.ukbiobank.ac.uk/wp-content/uploads/2011/06/Touch_screen_questionnaire.pdf?phpMyAdmin=trmKQlYdjjnQIgJ%2CfAzikMhEnx6. Была собрана подробная социально-демографическая информация (возраст, пол, этническая принадлежность, уровень образования, статус занятости, доход домохозяйства и почтовый индекс места жительства с соответствующей оценкой индекса депривации), факторы образа жизни (включая курение сигарет, диету, физическую активность и употребление алкоголя). , текущие лекарства и самооценка падений в течение года до исходного интервью.

Оценка минеральной плотности костной ткани (МППК) была рассчитана с помощью количественного ультразвукового исследования пятки.Это было прагматичное решение, так как не было прямого доступа к двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) во всех региональных испытательных центрах. Тем не менее, в предыдущих исследованиях было показано, что ультразвуковая оценка eBMD пятки сильно коррелирует с DXA (22, 23). После калибровки и адекватного позиционирования было выполнено количественное ультразвуковое исследование пятки (QUS) на обеих пятках с использованием сонометра костей Sahara. Регистрируемые измерения включали ослабление широкополосного ультразвука (ШУЗ), скорость звука (СОС), индекс жесткости, Т-показатель (количество стандартных отклонений от среднего для молодых особей того же пола) и Z-показатель (число стандартных отклонений от среднего). среднее для особей того же пола и возраста).

Диагноз РА был установлен у участников из Британского биобанка, использующих ГЭК с кодами М05 и М06 по МКБ-10. Переломы в анамнезе были определены по ГЭК с использованием кодов МКБ-10 S02, S12, S22, S32, S42, S52, S62, S72, S82, S92, T02, T08, T10 и T12. HES включает в себя данные, отправленные фондами NHS, клиническими группами ввода в эксплуатацию и местными командами в Англии. Данные HES включают данные госпитализированных пациентов, начиная с 1997 года, и они использовались в исследовании UK Biobank. Сюда входят данные о: поступлении и выписке; диагностические и рабочие коды; материнство; психиатрический; Данные интенсивной терапии (предоставлены UK Biobank в виде отдельного файла).Записи HES включают информацию как о стационарном лечении пациентов, финансируемом NHS, так и о частном уходе в больницах NHS. UK Biobank включает данные о интенсивной терапии, которые включают записи о интенсивной терапии с апреля 2006 года. Дополнительную информацию о данных HES можно найти на веб-сайте HSCIC (https://www.hscic.gov.uk/hes).

Это исследование было проведено с одобрения Национальной службы этики исследований NHS (17 июня 2011 г., Ref11/NW/0382). Участники предоставили электронное согласие на базовые оценки.

Статистический анализ

Исходные характеристики были проанализированы отдельно у мужчин и женщин. Описательная статистика была выражена в виде медиан и межквартильных размахов (IQR) для непрерывных переменных, а также в виде частот (N) и процентов для категориальных переменных. Многомерные логистические модели и модели линейной регрессии использовались для изучения взаимосвязей между РА и МПКТ, падениями в предыдущем году и переломами. Также была изучена связь между лекарствами от РА (кортикостероиды, DMARD и биологические препараты) с eBMD, зарегистрированными падениями и переломами у участников с RA.Комбинации вышеупомянутых методов лечения также были проанализированы, поскольку комбинированная терапия с DMARD часто используется в клинической практике для улучшения контроля над заболеванием и, следовательно, потенциально может влиять на здоровье опорно-двигательного аппарата. Регрессионный анализ проводился с поправкой на следующие факторы демографии и образа жизни и без нее: возраст, этническая принадлежность, индекс массы тела (ИМТ), статус курильщика и физическая активность. Эти вмешивающиеся факторы были выбраны, поскольку они являются хорошо известными факторами риска развития остеопороза и риска переломов.Все анализы проводились отдельно для мужчин и женщин с использованием Stata v12.1 (Statacorp, College Station, TX, USA).

Результаты

Характеристики участника

В таблице 1 приведены сводные характеристики. Из 502 543 участников у 3849 (1,4%) женщин и 1643 (0,7%) мужчин был установлен диагноз РА. Средний возраст участников составил 57 лет (50–63 IQR) для женщин и 58 лет (50–64 IQR) для мужчин. Большинство (94,6% как мужчин, так и женщин) населения составляли европеоиды.Средний индекс массы тела (ИМТ) участников составил 26,1 кг/м ² (IQR 23,5–29,7) для женщин и 27,3 кг/м ² (IQR 25,0–30,1) для мужчин. В настоящее время курят больше мужчин [12,6% (90 288 n 90 289 = 28 612) против 9,0 % (90 288 n 90 289 = 24 367)]. У 175394 женщин и 146447 мужчин было проведено ультразвуковое исследование пятки, в результате чего средний Т-показатель eBMD составил -0,539 и -0,066 соответственно. Были доступны данные о падениях, о которых сообщали 272 089 женщин и 227 785 мужчин, из которых в общей сложности 62 818 (23.1%) женщин и 36284 (15,9%) мужчин. В общей сложности 14 939 (5,5%) женщин и 11 741 (5,1%) мужчин имели в анамнезе как минимум один перелом по шкале HES между 1997 г. и исходным опросом.

Таблица 1 . Демография участников.

В таблице 2 показана взаимосвязь между падениями, рМПКТ и переломами при РА. Диагноз РА был связан с более низкой МПКТ как у мужчин (β -0,357, 95% ДИ -0,439, -0,275 p <0,001), так и у женщин (β -0.341, 95% ДИ -0,385, -0,298 p <0,001). Эти взаимосвязи оставались устойчивыми после корректировки по возрасту, этнической принадлежности, ИМТ, статусу курения и физической активности. Эти вмешивающиеся факторы были выбраны, поскольку в предыдущих исследованиях было показано, что они связаны с рМПКТ и РА. Действительно, статус курения является частью алгоритма FRAX для оценки риска остеопоротических переломов (24), и это согласуется с нашей когортой, где количество сигарет, выкуриваемых в настоящее время ежедневно, было связано с МПКТ у обоих полов (мужчины: β -0.017, 95% ДИ -0,018, -0,016 р < 0,001; женщины: ОШ -0,008, 95% ДИ -0,009, -0,007 p <0,001). Несколько исследований показали, что упражнения связаны с улучшением МПК (25–27), но в нашей популяции связь между часами умеренной или активной активности в обычную неделю и МПКТ была небольшой (мужчины: β -0,001, 95% ДИ -0,001, 0,000 p = 0,103, женщины: ОШ -0,002, 95% ДИ -0,003, -0,002 p < 0,001). Тем не менее, поправка на эти искажающие факторы не ослабила связь, которую мы наблюдали между РА и более низкой МПКТ как у мужчин, так и у женщин.Лица с диагнозом РА также значительно чаще сообщали о падении в течение последнего года, чем лица без него (мужчины: ОШ 2,34, 95% ДИ 2,11, 2,60 p <0,001; женщины: ОШ 1,89, 95% ДИ 1,77, 2,02 р < 0,001). Эти наблюдения снова оставались значимыми после полной корректировки с учетом потенциальных искажающих факторов. Также была выявлена положительная связь между диагнозом РА и предшествующим переломом в анамнезе (мужчины: ОШ 1,75, 95% ДИ 1,47, 2,08 p <0,001; женщины: ОШ 2.20, 95% ДИ 1,99, 2,44 p <0,001), но эта связь не оставалась значимой у мужчин после корректировки на вмешивающиеся факторы (ОШ 1,14, 95% ДИ 0,80, 1,64 p = 0,463). Таблица 3 показывает, что связь между РА и переломом у обоих полов оставалась статистически значимой с поправкой либо на падения, либо на МПКТ, а также на оба падения и МПКТ в комбинации (таблица 3).

Таблица 2 . Взаимосвязь между РА и риском падений, рМПКТ и риском переломов.

Таблица 3 .Ревматоидный артрит как объясняющая переменная для перелома, с поправкой на количество падений за последний год и eBMD и без нее.

Таблицы 4, 5 показывают связь между лекарствами от РА (кортикостероиды, DMARD и биологические препараты) с eBMD, зарегистрированными падениями и переломами у участников с RA. 11,6% (635) участников РА принимали пероральные кортикостероиды, 37,3% (2049) — БПВП и 2,3% (124) — биологические препараты. 10,7% (381) участников с РА принимали комбинацию кортикостероидов и БПВП и небольшое количество участников с РА [21 (0,0.7%)] принимали кортикостероиды, DMARD и биологический агент в комбинации.

Таблица 4 . Кортикостероиды, БПВП и биологические препараты в качестве объясняющих переменных для Т-показателя, падения в прошлом году, количества падений в прошлом году и переломов у женщин-участников РА.

Таблица 5 . Кортикостероиды, БПВП и биологические препараты в качестве объясняющих переменных для Т-показателя, падения за последний год, количества падений за последний год и переломов у мужчин-участников РА.

Терапия стероидами и БПВП у участников РА была связана с более низкой МПКТ у обеих женщин (стероиды: β -0.371, 95% ДИ -0,527, -0,216 р < 0,001; DMARD β -0,314, 95% ДИ -0,411, -0,217 p < 0,001) и мужчины (стероиды: β -0,285, 95% ДИ -0,567, -0,0,003 p = 0,047; DMARD β -0,431, 95 % ДИ -0,612, -0,250 p <0,001). Эти результаты оставались устойчивыми после поправки на вмешивающиеся факторы, за исключением лечения стероидами у женщин (β -0,022, 95% ДИ -0,398, -0,353 p = 0,907). Не наблюдалось значимой связи между приемом биологических препаратов и МПКТ у мужчин и женщин после корректировки на вмешивающиеся факторы, хотя наблюдалась тенденция к снижению МПКТ у обоих полов (таблицы 4, 5).После внесения поправок на искажающие факторы не было выявлено значимой связи между какими-либо препаратами против ревматоидного артрита и падениями и переломами.

Значимая связь между DMARDs и eBMD теряется у женщин после корректировки на вмешивающиеся факторы, когда DMARDs принимаются в комбинации с кортикостероидами (β -0,067, 95% CI -0,557, -0,424 p = 0,789), но остается значимой у мужчин (β -0,945, 95% ДИ -1,799, -0,091 p = 0,030). При совместном приеме кортикостероидов, БПВП и биологических препаратов участниками с РА не наблюдается значимой связи с МПКТ у обоих полов.

Обсуждение

В этом перекрестном анализе РА был положительно связан с более низкой МПКТ и повышенной вероятностью падений и переломов, что позволяет предположить, что, несмотря на достижения в лечении РА, сохраняется повышенный риск неблагоприятного состояния опорно-двигательного аппарата. РА был связан с переломами даже после поправки на МПКТ и падения, что позволяет предположить, что некоторые другие аспекты качества кости могут быть нарушены при этом состоянии. Кроме того, в этом наборе данных мы продемонстрировали, что у участников с РА, получавших DMARD, и у мужчин с РА, получавших кортикостероиды, была значительно более низкая МПКТ; этого не наблюдалось с поправкой биологических препаратов на искажающие факторы, что позволяет предположить, что очень жесткий контроль заболевания может быть полезен для здоровья опорно-двигательного аппарата у пациентов с РА.Теперь это необходимо проверить в других исследованиях.

В этом исследовании мы обнаружили, что у 1,4% женщин и 0,7% мужчин в исследуемой популяции был диагностирован РА, что согласуется с предыдущими оценками (28) и подтверждает использование данных ГЭК для установления диагноза РА. Связь между остеопорозом и ревматоидным артритом ранее была хорошо установлена, но лечение ревматоидного артрита значительно улучшилось после проведения этих исследований, и большая часть данных ограничена либо из-за небольшого числа изучаемых участников, либо из-за предвзятости при отборе участников (1, 2, 6, 29, 30).Исследование, проведенное Хаугебергом и его коллегами, направлено на решение этой проблемы путем создания реестра пациентов с РА в Осло, Норвегия. Используя результаты пациентов женского пола в возрасте от 20 до 70 лет и из этого регистра, они продемонстрировали двукратное увеличение остеопороза у лиц с РА по сравнению с общей популяцией (31). Эти результаты, однако, противоречат предыдущему популяционному исследованию в США, основанному на данных Третьего национального обследования состояния здоровья и питания (1988–1994), в котором не было обнаружено различий в МПК шейки бедра между участниками с РА и без РА. (32).Однако размер выборки для обоих этих исследований был относительно небольшим (394 и 106 участников РА соответственно). Данные Биобанка предоставили нам уникальную возможность оценить eBMD с помощью QUS в гораздо большей когорте (5492) участников с РА.

Причина повышенной склонности лиц с РА к развитию остеопороза, вероятно, многофакторная. РА является воспалительным заболеванием, и исследования показали, что провоспалительные цитокины, такие как TNF-α, IL-1 и IL-6, играют важную роль в резорбции кости (17, 18).Кроме того, несколько эпидемиологических исследований показали положительную корреляцию между остеопорозом и С-реактивным белком (СРБ), который является маркером активного воспаления (33–38). Кроме того, потере костной массы при РА также способствует снижение функциональной способности и отсутствие физических упражнений, связанных с этим заболеванием (39).

Наши данные показывают, что у людей с РА значительно повышен риск падений. Это согласуется с предыдущими исследованиями, которые продемонстрировали высокую распространенность падений (10–54%) у лиц с РА (7, 8, 40–42).Причина повышенной склонности к падению у лиц с РА опять-таки многофакторная. Исследования показали, что связанные с падением факторы риска, такие как нарушение ходьбы на пятках и трудности с вставанием без использования рук, чаще встречаются у пациентов с РА, вероятно, вторичны по отношению к нарушению равновесия и слабой силе мышц нижних конечностей (9, 11). Кроме того, люди с РА имеют хроническую полиартикулярную боль, которая, как было показано, положительно связана с падениями в когорте из 749 пожилых людей в Бостоне, США (10).

Наши результаты согласуются с предыдущими историческими исследованиями, которые показали, что люди с РА имеют повышенный риск переломов (1–5), и предполагают, что, несмотря на современное лечение РА, общий повышенный риск переломов сохраняется. Положительная связь между РА и переломами остается устойчивой после поправки на рМПКТ и падения. Это говорит о том, что ни падения сами по себе, ни более низкая МПКТ не являются причиной повышенного риска переломов, который является многофакторным у лиц с РА и может быть связан с аспектами качества кости, не измеряемыми с помощью QUS, которые не рассматриваются в текущем исследовании.Поскольку повышенный риск переломов у участников РА не был полностью снижен после корректировки на МПКТ, это говорит о том, что в клинической практике сосредоточение внимания только на улучшении МПКТ может быть недостаточным для снижения риска переломов, и может быть полезен более целостный подход, включая предотвращение падений. . Действительно, исследование Стэнмора и его коллег показало, что в клинической практике пациентов с РА следует спрашивать, падали ли они в прошлом году, чтобы выделить тех, у кого высокий риск дальнейших падений. Они предполагают, что затем целенаправленное воздействие на факторы риска, такие как использование психотропных препаратов и утомляемость, может снизить бремя падений у пациентов с РА (41).

Поскольку потеря костной массы при РА связана с системным воспалением, агенты, которые ослабляют воспаление, и особенно новые биологические агенты, теоретически могут улучшить здоровье костей. ) модулировать риск низкой МПКТ, зарегистрированных падений и переломов, которые мы наблюдали у участников РА. Мы обнаружили, что как кортикостероиды, так и DMARD были связаны со снижением eBMD у участников РА.Использование стероидов является хорошо документированным фактором риска развития остеопороза у пациентов с РА, и наши данные подтверждают это. Исследования показали, что применение даже небольших доз кортикостероидов во время лечения РА (например, преднизон 5 мг/день или эквивалент) в течение более 3 месяцев может быть связано с быстрой и стойкой потерей костной массы (43). В нашем исследовании лечение БПВП (например, метотрексатом) было связано с более низкой МПКТ у участников с РА. Насколько нам известно, влияние DMARD на МПК мало изучено, но недавнее исследование Kwon et al.не показали влияния какого-либо DMARD на МПК, за исключением лефлуномида, который был связан со значительным увеличением МПК позвонков (44). Кроме того, исследование Buckley и соавт. показало, что в конце 3-летнего лечения низкими дозами метотрексата не было изменений МПК шейки бедра или поясничного отдела позвоночника у пациентов с РА (45).

Статистически значимой связи между биологической терапией и МПКТ, падениями или переломами у участников РА в нашей когорте не было, хотя наблюдалась тенденция к снижению МПКТ.Недавние исследования показали, что терапия, нацеленная на определенные цитокины с помощью биологических агентов, может защитить скелет, хотя результаты были противоречивыми (46–50). В нескольких исследованиях сообщалось о снижении частоты переломов после начала биологической терапии (50). Наши выводы о том, что лечение стероидами у мужчин и терапия DMARD у обоих полов связаны с более низким значением eBMD, могут отражать возможность того, что у участников, принимавших эти препараты, был более активный ревматоидный артрит с менее строго контролируемым воспалением. В частности, кортикостероиды часто используются в клинической практике для контроля острой вспышки синовита.Эта гипотеза также подтверждается нашим наблюдением, что когда кортикостероиды, DMARD и биологические препараты используются в комбинации, что, по-видимому, обеспечивает более жесткий контроль над воспалением по сравнению с монотерапией, связь со снижением eBMD теряется. Это согласуется с предыдущими исследованиями, которые показали, что у пациентов с РА активность и продолжительность заболевания являются наиболее важными переменными в отношении риска системного остеопороза. В некоторых исследованиях сообщается о таком хорошем контроле РА во всех группах, что может быть трудно установить связь со здоровьем костей (12).Кроме того, была показана связь между потерей костной массы при РА и лабораторными маркерами воспаления, такими как С-реактивный белок, а также образованием антицитруллиновых антител, предиктором более тяжелого заболевания (34, 51). Улучшение контроля над РА может привести к поведению, связанному с улучшением здоровья опорно-двигательного аппарата. Например, пациенты могут быть более физически активными, что приводит к меньшему количеству саркопении и падений. Также может иметь значение прямое воздействие на кости контроля воспаления (17, 38, 52).

Ограничения

Наше исследование имеет сильные и слабые стороны.Одной из самых сильных сторон этого исследования и данных Британского биобанка в целом является большой размер выборки, которую можно включить в анализ. Однако это может привести к небольшим различиям между группами, достигающими порога статистической значимости, что может не иметь клинического значения. Однако мы наблюдали отношение шансов около 2, что предполагает биологически значимые отношения. Мы использовали QUS для оценки eBMD из прагматических соображений, поскольку в исследовательских центрах UK Biobank не было доступа к DXA (традиционный золотой стандарт) на местах, но это было подтверждено в предыдущих исследованиях (23).Действительно, исследование Оттера и его коллег показало, что УЗИ пятки имеет 90% чувствительность для диагностики остеопороза у пациентов с РА (53). Люди сами сообщали об истории падений и истории приема лекарств, и поэтому это может быть связано с ошибками припоминания. В частности, в отношении медикаментозного анамнеза число лиц с РА, принимающих DMARD, было ниже, чем ожидалось (38,8% женщин и 33,9% мужчин), что позволяет предположить, что это могло быть занижено или что некоторые люди с диагнозом РА но отказ от приема DMARD мог быть ошибочно диагностирован.Это также может частично объяснять более низкую eBMD, наблюдаемую у людей с диагнозом RA на DMARD. Поэтому может быть показано подтверждение диагноза РА с помощью биомаркеров. Следует, однако, отметить, что, хотя гораздо более высокая распространенность использования DMARD (> 90%) зарегистрирована в когортах, набранных из учреждений вторичной медицинской помощи, она намного ниже в данных исходных когорт пациентов с воспалительным артритом в обществе. <60%), что больше согласуется с нашими выводами (54).Действительно, доля ответивших для Британского биобанка составила всего 5,5% и, следовательно, вероятно, будет подвержена некоторой систематической ошибке в отношении здоровой когорты, тем самым потенциально исключая лиц с тяжелой активностью заболевания РА, которые с большей вероятностью будут принимать БПВП и биологические препараты (55). ). Только относительно небольшое количество участников РА [124 (2,3%)] было зарегистрировано как принимающее биологические агенты, что потенциально снижает возможность обнаружения ассоциаций в этой группе участников. Кроме того, исходные данные Британского биобанка были накоплены в период с 2006 по 2010 год, и в последующие годы вполне вероятно, что доля пациентов с РА, принимающих биологические препараты, увеличится.Таким образом, низкая распространенность использования биологических агентов может отражать сочетание предвзятого отношения к здоровой когорте и растущего использования этих методов лечения. Интересно, что когда мы ограничили наш анализ теми участниками, у которых был зарегистрирован диагноз РА, а также они принимали DMARD, стероиды или биологические агенты, 3,72% этой выборки сообщили об использовании биологических препаратов, что больше соответствует современному лечению. Поэтому показано, что будущие исследования должны изучить эти отношения в других когортах и регистрах. Тем не менее, UK Biobank представляет прекрасную и уникальную возможность изучить эти вопросы в очень большом наборе данных, где доступен eBMD.Кроме того, с помощью ГЭК был поставлен диагноз РА и предшествующего перелома. Если эти записи были неточными или человек не обращался за вторичной помощью в течение 9–13 лет, предшествующих исследованию, то, вероятно, данные о распространенности РА и переломов могут быть занижены. Таким образом, совпадение показателей распространенности с ранее опубликованными цифрами обнадеживает. Данные ГЭК также не дают нам никакой информации о продолжительности или тяжести заболевания. Наконец, перекрестный дизайн исследования ограничивает нашу способность установить причинно-следственную связь.

В заключение наше исследование показало, что люди с РА по-прежнему подвержены повышенному риску низкой МПКТ, падений и переломов, несмотря на достижения в лечении; что связь с переломом была устойчивой к поправке на eBMD и падения; что, хотя использование DMARD и стероидов было связано с ухудшением здоровья костей, это не было верно для биологических методов лечения.

Заявление о доступности данных

Наборы данных, созданные для этого исследования, не будут опубликованы. Данные доступны по запросу через UK Biobank.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Национальной службой этики исследований NHS (17 июня 2011 г., Ref11/NW/0382). Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Вклад авторов

MC написал и отредактировал документ, интерпретировал данные и сформулировал выводы. NH и DP-A помогли с интерпретацией данных и составлением документа. KJ проанализировал данные.CC и ED осуществляли надзор за всем проектом, участвовали в интерпретации данных, и все авторы пересматривали черновой вариант рукописи и утверждали окончательный вариант.

Финансирование

MC был клиническим лектором при поддержке Национального института исследований в области здравоохранения (NHIR).

Конфликт интересов

MC получил поддержку для участия в конференциях от UCB, Pfizer и Eli Lilly. Исследовательская группа DP-A получила гранты от Amgen, UCB и Servier, институциональные сборы за услуги докладчиков от Amgen и UCB, а также институциональные сборы за консультационные услуги от UCB.NH сообщает о личных гонорарах, консультациях, гонорарах за лекции и гонорарах от Alliance for Better Bone Health, AMGEN, MSD, Eli Lilly, Servier, Shire, UCB, Radius Health, Consilient Healthcare и Internis Pharma, помимо представленной работы. ED получил вознаграждение от Pfizer и UCB. CC получила гонорары за лекции и гонорары от Amgen, Danone, Eli Lilly, GSK, Medtronic, Merck, Nestlé, Novartis, Pfizer, Roche, Servier, Shire, Takeda и UCB, помимо представленной работы.

Оставшийся автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы выражают признательность всем участникам Британского биобанка.

Ссылки

1. Хойман Дж. Р., Мелтон Л. Дж. III, Нельсон А. М., О’Фаллон В. М., Риггс Б. Л. Переломы после ревматоидного артрита. Популяционное исследование. Ревматоидный артрит. (1984) 27:1353–61. дои: 10.1002/арт.1780271205