|
Миорелаксанты центрального действия
Входит в группу: 02.10 — Миорелаксанты
Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ
Другие подгруппы из группы КФУ: Миорелаксанты |
Что такое мышечный релаксант?
Мышечные релаксанты — это наркотики или другие вещества, используемые для снижения мышечного тонуса, также называемые тонусом или остаточным мышечным напряжением, или чтобы вызвать временную неподвижность. Мышечный тонус — это постоянное частичное сокращение мышц, которое поддерживает мышцы в состоянии постоянной готовности к действию. Мышечные релаксанты используются для лечения мышечных спазмов и симптомов расстройств, влияющих на мышечный тонус, и для вызывания паралича у пациента во время медицинских процедур. Миорелаксант можно отнести к одной из двух широких категорий: спазмолитики и нервно-мышечные блокирующие препараты, хотя этот термин часто используется для обозначения первого.
Спазмолитик, также иногда называемый спазмолитическим средством, представляет собой миорелаксант, используемый для контроля мышечных спазмов и спастичности. Эти препараты часто называют миорелаксантами центрального действия, то есть они действуют, воздействуя на клетки центральной нервной системы. Это не совсем точно, так как было обнаружено, что некоторые миорелаксанты фактически не оказывают своего влияния на центральную нервную систему, но термин миорелаксант центрального действия все еще часто используется в качестве общего термина для всех спазмолитических препаратов.
Судороги — это резкие непроизвольные сокращения скелетных мышц. Многие судороги являются обычными и незначительными, например судороги от интенсивных упражнений, но в более серьезных случаях спам может вызвать сильную боль и значительно ухудшить подвижность. Спастичность — это состояние, при котором скелетные мышцы человека находятся в состоянии постоянного повышенного напряжения или гипертонии. Это ухудшает гибкость и движение, затрудняя мышцам расслабление и растяжение, и со временем это постоянное напряжение может повлиять на выравнивание костей вблизи пораженных мышц. Это может вызвать такие проблемы, как нарушение подвижности, снижение ловкости или ненормальная походка, а в некоторых серьезных случаях может привести к полному параличу.
Спазмолитики работают либо за счет увеличения торможения, либо за счет уменьшения возбуждения в двигательных нейронах, что препятствует генерации электрических разрядов, которые посылают сигналы от клетки к клетке. Это уменьшает спастичность и спазмы, заставляя мышцы получать меньше сигналов, говорящих им о сокращении. Обычно используемые спазмолитические препараты включают диапезам (C 16 H 13 MClN 2 O), дантролен (C 14 H 10 N 4 O 5 ) и клоназепам (C1 5 H 10 ClN 3 O 3 ).
Спазмолитические препараты часто используются для лечения симптомов неврологических расстройств, таких как спастичность, вызванная такими состояниями, как спастическая диплегия, церебральный паралич и рассеянный склероз, или тяжелые мышечные спазмы, вызванные дистонией и фибромиалгией. Спазмолитики могут также использоваться для лечения других проблем, таких как сильная боль в пояснице, которая обычно вызывается травмами мышц, и головные боли от напряжения. Спазмолитики, влияющие на гладкую мускулатуру, могут быть использованы для проблем с пищеварительной системой, таких как синдром раздраженного кишечника.
Мышечные релаксанты могут иметь значительные побочные эффекты. Они часто вызывают седативный эффект и усталость, а некоторые имеют дополнительные побочные эффекты, которые могут включать помутнение зрения, потерю координации и проблемы с желудком, такие как боль в животе и тошнота. В редких случаях некоторые миорелаксанты могут вызвать сердечную или дыхательную недостаточность. Некоторые из них также могут вызывать привыкание после длительного использования.
Термин миорелаксант также иногда используется для обозначения отдельной группы препаратов, называемых нейромышечными блокирующими препаратами. Они вызывают временный паралич в скелетных мышцах, подавляя выработку, высвобождение или прием нейротрансмиттера ацетилхолина. Их вводят в сочетании с анестетиками во время операции, чтобы предотвратить самопроизвольные движения.
ДРУГИЕ ЯЗЫКИ
Ноотропы и релаксанты
Ноотропы и релаксанты — натуральные компоненты растительного происхождения, аминокислоты, их метаболиты и другие органические соединения, оказывающие тонизирующее или успокаивающее действие на центральную нервную систему. Используются для повышения умственной и физической работоспособности, смягчения стресса в периоды высоких нагрузок, нормализации эмоционального фона, решения проблем с бессонницей и другими нарушениями сна, улучшения памяти и концентрации внимания.
Ноотропы
Ноотропы — обширная группа пищевых добавок и лекарственных средств, предназначенных для нормализации/улучшения функций головного мозга. Оказывают заметное влияние на высшую нервную деятельность, улучшают мозговое кровообращение и микроциркуляцию, повышают устойчивость нервной ткани к гипоксии. Ноотропы улучшают когнитивные функции, способность к обучению, запоминанию информации, извлечению из памяти. Обостряют восприятие, уменьшают время реакции, повышают концентрацию внимания, улучшают настроение, нормализуют эмоциональный фон.
В спорте ноотропы используются для защиты центральной нервной системы от высоких нагрузок, которые являются неотъемлемой частью тренировочного процесса. Запредельные нагрузки испытывают не только мышцы и опорно-двигательный аппарат, но и нервная система, причем именно истощение ЦНС часто становится преградой на пути к высоким спортивным результатам.
Немало способствуют истощению нервной системы стимуляторы, которые входят в состав почти всех предтренировочных комплексов и активно используются спортсменами. Ноотропные препараты не являются стимуляторами. Они не «подстегивают» ЦНС, не вынуждают головной мозг работать на пределе за счет глубоких ресурсов. Ноотропы оказывают мягкое тонизирующее действие, которое связано с улучшением мозгового кровообращения и питания нервной ткани, нормализацией метаболизма ключевых нейромедиаторов и биоэнергетических процессов.
Специфика механизма действия ноотропных препаратов объясняет, почему для достижения желаемого эффекта требуется длительный прием. Но благодаря отсутствию прямого стимулирующего действия ноотропы не вызывают привыкания, и для них не характерен синдром отмены.
Популярные ноотропы растительного происхождения, широко представленные на рынке спортивного питания:
- Холин: предшественник ацетилхолина. Ацетилхолин — нейромедиатор, отвечающий за передачу нервного импульса в центральной и периферической нервной системе.
- L-тирозин: в ходе биохимических реакций превращается в медиаторы нервной системы норадреналин и дофамин.
- Гиперзин А: ингибитор ацетилхолинэстеразы. Ацетилхолинэстераза — фермент, разрушающий ацетилхолин. Блокирование фермента приводит к повышению концентрации нейромедиатора в синапсах и пресинаптических нервных волокнах.
- L-теанин: стимулирует когнитивные функции, повышает концентрацию внимания, благотворно влияет на эмоциональный фон.
- Гинкго Билоба: растительный препарат с нейропротективной и сосудистой активностью, антиоксидант. Улучшает мозговое кровообращение, повышает умственную работоспособность, улучшает память, повышает концентрацию внимания, защищает нервные клетки от гипоксии, нейтрализует свободные радикалы.
- Бакопа Монье: растительный препарат, улучшающий мозговое кровообращение. Улучшает запоминание информации и извлечение из памяти, повышает умственную работоспособность, нормализует психоэмоциональный фон.
- Азиатский женьшень: благодаря высокому содержанию гинсенозидов Rg1 оказывает тонизирующее действие на ЦНС, улучшает мыслительные процессы, обостряет восприятие.
Релаксанты
Релаксанты — пищевые добавки и лекарственные препараты, основным предназначением которых является смягчение проявлений стресса, уменьшение тревожности, восстановление эмоционального равновесия, нормализация сна. Механизм действия многих релаксантов связан с повышением уровня тормозных медиаторов ЦНС, а также биогенных аминов и гормонов, влияющих на настроение, эмоции и регуляцию суточных ритмов.
Ниже перечислены наиболее эффективные релаксанты, хорошо представленные на рынке спортивного питания:
- ГАМК (гамма-аминомасляная кислота и ее производные): тормозной медиатор центральной нервной системы. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывает легкое седативное действие, смягчает проявления стресса, способствует нормализации сна.
- Триптофан: незаменимая аминокислота, которая является предшественником серотонина и мелатонина. Обладает свойствами антидепрессанта, уменьшает тревожность и беспокойство, способствует повышению качества и продолжительности ночного сна.
- 5-HTP (5-гидрокситриптофан): метаболит триптофана, непосредственный предшественник серотонина и мелатонина. Обладает аналогичным действием, но эффективен в меньших дозах.
- Мелатонин: гормон эпифиза, участвующий в регуляции суточных ритмов сна и бодрствования. Эффективное средство против бессонницы и других видов нарушения сна. Способствует нормализации циркадных ритмов, оказывает влияние на множество биохимических и физиологических процессов, в том числе на интенсивность основного метаболизма и липидный обмен.
- Американский женьшень: отличается высоким содержанием гинсенозидов Rb1, благодаря чему оказывает релаксирующее действие, снимает тревожность, повышает устойчивость к экзогенным и эндогенным стрессовым факторам.
- Экстракт валерианы: один из наиболее известных, популярных и эффективных препаратов с мягким успокоительным действием. Уменьшает тревожность, нормализует эмоциональный фон, способствует повышению качества и длительности сна.
Прием ноотропов и релаксантов показан всем людям, которые испытывают значительные физические, умственные или психоэмоциональные нагрузки, сталкиваются со снижением работоспособности и мотивации, повышенной утомляемостью, раздражительностью, тревожностью, бессонницей. Фактически, они нужны каждому жителю современного мегаполиса. Препараты этой категории способны улучшить качество жизни, восстановить душевное равновесие, вернуть роскошь спокойного и крепкого сна.
Перейти к покупкеМышечные релаксанты
Расслабление скелетных мышц может быть вызвано регионарной анестезией, высокими дозами ингаляционных анестетиков, а также препаратами, блокирующими нервно — мышечную передачу (их общепринятое название — миорелаксанты). Миорелаксанты вызывают расслабление скелетной мускулатуры, но при этом не приводят к утрате сознания, амнезии и аналгезии.
Нервно — мышечная передача.
Типичный моторный нейрон состоит из тела клетки, множества дендритов и одиночного миелинизированного аксона. Место, где мотонейрон вступает в контакт с мышечной клеткой, называется нервно — мышечным синапсом. Клеточные мембраны мотонейрона и мышечной клетки разделены узким промежутком (20 нм)- синаптической щелью. В зоне нервно — мышечного синапса аксон теряет свою миелиновую оболочку и приобретает вид характерных выпячиваний. Аксоплазма этих выпячиваний содержит вакуоли, наполненные медиатором нервно — мышечного проведения — ацетилхолином (АХ). При высвобождении молекул АХ, они диффундируют через синаптическую щель и взаимодействуют с никотиночувствительными холинорецепторами (н-холинорецепторами) специализированной части мембраны мышечной клетки — концевой пластиной скелетной мышцы.
Каждый холинорецептор состоит из пяти белковых субъединиц, две из которых (а-субъединицы) одинаковы и способны связывать молекулы АХ (одна а-субъединица — одно место связывания). Если обе субъединицы заняты молекулами АХ, то конформация субъединиц изменяется, что приводит к кратковременному (на 1 мс) открыванию ионного канала, проходящего через толщу рецептора.
Через открытый канал начинают поступать катионы (натрий и кальций — извне внутрь клетки, калий — из клетки наружу), что вызывает появление потенциала концевой пластины.
Если АХ занято достаточное количество рецепторов, то суммарный потенциал концевой пластины становится достаточно мощным для того, чтобы деполяризовать постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Натриевые каналы в этой части мембраны мышечной клетки открываются под воздействием разности потенциалов (в отличие от каналов в рецепторах концевой пластины, которые открываются при воздействии с АХ). Возникающий потенциал действия распространяется вдоль мембраны мышечной клетки и системы Т-трубочек, что вызывает открывание натриевых каналов и выброс ионов кальция из цистерн саркоплазматической сети. Высвобожденный кальций опосредует взаимодействие сократительных белков актина и миозина, что приводит к сокращению мышечного волокна.
Количество высвобожденного АХ обычно значительно превосходит минимум, необходимый для развития потенциала действия. Некоторые заболевания нарушают процесс нервно — мышечной передачи: при миастеническом синдроме Итона-Ламберта высвобождается недостаточное количество АХ, при миастении (myasthenia gravis) снижено число холинорецепторов.
Субстратспецифический фермент (специфическая холинэстераза) ацетилхолинэстераза быстро гидролизует АХ на уксусную кислоту и холин. В итоге ионные каналы закрываются, что приводит к реполяризации концевой пластины. Когда распространение потенциала действия прекращается, ионные каналы в мембране мышечного волокна тоже закрываются. Кальций поступает обратно в саркоплазматическую сеть, и мышечное волокно расслабляется.
Классификация мышечных релаксантов.
Все мышечные релаксанты в зависимости от механизма их действия подразделяют на два класса: деполяризующие и недеполяризующие.
Также Savarese J. (1970) предложил все миорелаксанты разделять в зависимости от длительности вызываемого ими нейромышечного блока: ультракороткого действия — менее 5-7 мин, короткого действия — менее 20 мин, средней длительности — менее 40 мин и длительного действия — более 40 мин.
Таблица № 1.
|
Деполяризующие релаксанты |
Недеполяризующие релаксанты |
||
|
Ультракороткого действия |
Короткого действия |
Среднего действия |
Длительного действия |
|
Суксаметоний (листенон, дитилин, сукцинилхолин) |
Мивакуриум (мивакрон) |
Атракуриум (тракриум) Векурониум (норкурон) Рокурониум (эсмерон) Цисатракуриум (нимбекс) |
Пипекурониум (ардуан) Панкурониум (павулон) Тубокурарин (тубарин) |
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов.
Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие АХ, взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Эффект деполяризующих мышечных релаксантов (сукцинилхолин, листенон, дитилин) связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно АХ, вызывая ее деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако, в отличие от АХ, деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию концевой пластины.
Длительная деполяризация концевой пластины приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал деполяризует постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открытие натриевых каналов носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация концевой пластины. В свою очередь, реполяризация концевой пластины невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Так как каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию. Такую блокаду нервно — мышечной проводимости принято называть 1 фазой деполяризующего блока. Итак, деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов.
Деполяризующие миорелаксанты не взаимодействуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нервно — мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под воздействием другого фермента — псевдохолинэстеразы (неспецифическая холинэстераза, холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты отсутствуют.
Так как в нервно — мышечных синапсах ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают количество доступного АХ, конкурирующего с деполяризующими релаксантами, то они не способны устранять деполяризующий блок. В действительности, повышая концентрацию доступного АХ в нервно — мышечном синапсе и снижая активность псевдохолинэстеразы плазмы, ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают продолжительность деполяризующего блока.
Во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживаются в той или иной степени изменения, когда исходная деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это 2 фаза действия («двойной блок») деполяризующих миорелаксантов. Механизм 2 фазы действия до настоящего время не известен. Однако ясно, что 2 фаза действия может в последствие устраняться антихолинэстеразными препаратами и усугубляться недеполяризующими миорелаксантами.
Особенности действия деполяризующих мышечных релаксантов.
Единственными препаратами ультракороткого действия являются деполяризующие мышечные релаксанты. В основном это препараты суксаметония — сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Особенности нейромышечного блока при их введении состоит в следующем:
-
Полная нервно — мышечная блокада возникает в течение 30-40 сек. Обычно они используются в схеме вводного наркоза для проведения интубации трахеи.
-
Длительность блока достаточно коротка, обычно 4-6 мин. Поэтому они используются для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие релаксанты или при проведении кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для продления миоплегии может применяться их дробное дополнительное введение.
-
Деполяризующие релаксанты вызывают мышечные подергивания. Они проявляются в виде судорожного сокращения мышц с момента введения релаксантов и затихают, приблизительно, через 40 сек. Этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия), и поэтому для их предупреждения используют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов).
-
Деполяризующие релаксанты повышают внутриглазное давление. Поэтому должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза их применение надо по возможности избегать.
-
Введение деполяризующих релаксантов может провоцировать проявление синдрома злокачественной гипертермии.
-
Так как деполяризующие миорелаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента вызывает чрезмерное увеличение блока (частота встречаемости 1: 3000).
-
При введении деполяризующих миорелаксантов может наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым увеличением блока.
-
Существенным недостатком является наличие высокого гистаминного эффекта.
Деполяризующие релаксанты остаются препаратами выбора для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, однако их отрицательные эффекты заставляют отказываться от их применения и использовать недеполяризующие релаксанты.
Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов.
Связан с конкуренцией между недеполяризующими мышечными релаксантами и АХ за специфические рецепторы (поэтому они еще называются конкурентными). Вследствие этого резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию АХ. В результате действия конкурентных релаксантов на нервно — мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить в состояние деполяризации, и, соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению. Именно поэтому эти препараты и называются недеполяризующими.
Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты.
Нейромышечная блокада, вызванная недеполяризующими релаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации АХ, концентрация его в синапсе возрастает, и в итоге он конкурентно вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Время действия антихолинэстеразных препаратов ограничено, и, если конец действия наступает до разрушения и выведения мышечного релаксанта, возможно повторное развитие нервно — мышечного блока (рекураризация).
Недеполяризующие миорелаксанты (за исключением мивакуриума) не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно — мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или может быть вызвано воздействием специфических антидотов — ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Особенности действия недеполяризующих мышечных релаксантов.
К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия.
Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие характерные особенности:
-
Вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1-5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами.
-
Длительность нейромышечной блокады в зависимости от вида препарата составляет от 15 до 60 мин.
-
Введение деполяризующих релаксантов не сопровождается мышечными фибрилляциями.
-
Окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя при этом остается опасность рекураризации.
-
Одним из недостатков препаратов этой группы является кумулирование. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса.
-
Также к недостаткам относится зависимость характеристик нейромышечного блока от функции печени и почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и, особенно, восстановление могут значительно увеличиваться.
Для характеристики нейромышечного блока используются такие показатели, как начало действия препарата (время от окончания введения до наступления полного блока), длительность действия (длительность полного блока), и период восстановления (время до восстановления 95% проводимости). Точная оценка приведенных показателей проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией. Разделение это достаточно условно и к тому же в значительной степени зависит от дозы релаксанта.
Клинически важно, что начало действия — это время, через которое может быть проведена интубация трахеи в комфортных условиях; длительность блока — это время, через которое требуется повторное введение миорелаксанта для продления миоплегии; период восстановления — это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной способен к адекватному самостоятельному дыханию.
Разделение миорелаксантов по длительности действия достаточно условно. Поскольку помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления нейромышечной проводимости в значительной мере зависят от многих факторов, в частности метаболизма препаратов, особенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др.
Деполяризующие миорелаксанты.
Сукцинилхолин.
Сукцинилхолин — единственный недеполяризующий миорелаксант, применяемый в клинике в настоящее время.
Состав.
1 ампула (5 мл) содержит 100 мг суксаметония хлорида в изотоническом водном растворе.
Структура.
Сукцинилхолин — состоит из двух соединенных между собой молекул ацетилхолина. Структурное сходство с АХ объясняет механизм действия, побочные эффекты и метаболизм сукцинилхолина. Из-за структурного сходства аллергия к одному миорелаксанту свидетельствует о высоком риске перекрестной аллергии к другим миорелаксантам.
Метаболизм и экскреция.
Быстрое начало действия (в течение одной минуты) обусловлено низкой жирорастворимостью (все миорелаксанты представляют собой высокоионизированные и водорастворимые соединения) и относительной передозировкой при применении (обычно перед интубацией вводят препарат в избыточно высоких дозах).
После поступления в кровоток подавляющая часть сукцинилхолина под воздействием псевдохолинэстеразы быстро гидролизуется до сукцинилмонохолина. Эта реакция настолько эффективна, что только часть сукцинилхолина достигает нервно — мышечного синапса. После того, как концентрация препарата в сыворотке крови снижается, молекулы сукцинилхолина начинают диффундировать из комплекса с холинорецепторами в кровоток и нервно — мышечная проводимость восстанавливается. Продолжительность действия препарата около 2 минут с полным прекращением действия через 8-10 минут.
Действие препарата удлиняется при увеличении дозы и нарушении метаболизма. Метаболизм сукцинилхолина нарушается при гипотермии, а также при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Гипотермия замедляет гидролиз. Концентрация псевдохолинэстеразы в сыворотке (ед/л) может снижаться при беременности, заболеваниях печени и под воздействием некоторых лекарственных средств.
Таблица № 2. Лекарственные средства, уменьшающие концентрацию псевдохолинэстеразы в сыворотке.
|
Лекарственное средство |
Описание |
|
Эхотиофат |
Ингибитор ацетилхолинэстеразы необратимого действия, используемый для лечения глаукомы |
|
Неостигмин, пиридостигмин |
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы обратимого действия |
|
Фенелзин |
Ингибитор моноаминоксидазы |
|
Циклофосфамид, мехлорэтамин |
Противоопухолевые средства |
|
Триметафан |
Препарат для управляемой гипотонии |
У 2% больных одна аллель гена псевдохолинэстеразы нормальная, вторая — патологическая (гетерозиготный дефект гена псевдохолинэстеразы), что несколько удлиняет действие препарата (до 20-30 мин). У 1 больного из 3000 обе аллели гена псевдохолинэстеразы патологические (гомозиготный дефект гена псевдохолинэстеразы), в результате чего активность псевдохолинэстеразы снижается в 100 раз по сравнению с нормой. В отличие от сниженной концентрации и гетерозиготного дефекта псевдохолинэстеразы, когда продолжительность нервно — мышечного блока увеличивается лишь в 2-3 раза, при гомозиготном дефекте нервно — мышечный блок после инъекции сукцинилхолина длится очень долго (до 6-8 часов). Из патологических генов псевдохолинэстеразы наиболее распространен дибукаиновый вариант.
Дибукаин — местный анестетик, который ингибирует активность нормальной псевдохолинэстеразы на 80%, активность псевдохолинэстеразы при гетерозиготном дефекте на 60%, при гомозиготном дефекте — на 20%. Процент угнетения активности псевдохолинэстеразы называют дибукаиновым числом. Дибукаиновое число прямо пропорционально функциональной активности псевдохолинэстеразы и не зависит от ее концентрации. Следовательно, для определения активности псевдохолинэстеразы при лабораторном исследовании измеряют концентрацию фермента в ед/л (второстепенный фактор, определяющий активность) и определяют его качественную полноценность — дибукаиновое число (главный фактор, определяющий активность). При длительном параличе скелетных мышц, который возникает после введения сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой (синоним — атипичная псевдохолинэстераза), следует осуществлять ИВЛ до полного восстановления нервно — мышечной проводимости. В некоторых странах (но не в США) применяют термически обработанные препараты холинэстеразы человеческой плазмы «Serumcholineseterase Behringwerke». Хотя можно использовать свежезамороженную плазму, риск инфекции обычно превышает пользу от трансфузии.
Взаимодействие с лекарственными средствами.
В отношении сукцинилхолина особенно важным является взаимодействие с двумя группами препаратов.
А. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы.
Хотя ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют недеполяризующий блок, они значительно удлиняют 1 фазу деполяризующего блока. Этот феномен объясняют двумя механизмами. Во-первых, угнетение ацетилхолинэстеразы приводит к увеличению концентрации ацетилхолина в терминали нерва, что дополнительно стимулирует деполяризацию. Во-вторых, эти препараты угнетают активность псевдохолинэстеразы, что препятствует гидролизу сукцинилхолина. Фосфорорганические соединения, например, вызывают необратимое угнетение ацетилхолинэстеразы, что удлиняет действие сукцинилхолина на 20-30 мин.
Б. Недеполяризующие миорелаксанты.
Введение недеполяризующих миорелаксантов в низких дозах перед инъекцией сукцинилхолина препятствует развитию 1 фазы деполяризующего блока. Недеполяризующие миорелаксанты связываются с холинорецепторами, что частично устраняет обусловленную сукцинилхолином деполяризацию. Исключением является панкуроний, который усиливает действие сукцинилхолина вследствие угнетения псевдохолинэстеразы. Если доза сукцинилхолина достаточно велика для развития 2 фазы деполяризующего блока, то предварительное введение недеполяризующего релаксанта в низкой дозе потенцирует миорелаксацию. Аналогично, введение сукцинилхолина в дозе, позволяющей интубировать трахею, снижает потребность в недеполяризующих миорелаксантах как минимум на 30 мин.
Таблица № 3. Взаимодействие миорелаксантов с другими лекарственными средствами: потенцирование (+) и угнетение (-) нервно — мышечного блока.
|
Лекарственное средство |
Деполяризующий блок |
Недеполяризующий блок |
Комментарии |
|
антибиотики |
+ |
+ |
Стрептомицин, колистин, полимиксин, тетрациклин, линкомицин, клиндамицин |
|
противосудорожные |
? |
— |
Фенитоин, карбамазепин |
|
антиаритмические |
+ |
+ |
Хинидин, лидокаин, антагонисты кальция, прокаинамид |
|
гипотензивные |
+ |
+ |
Триметафан, нитроглицерин (влияет только на панкуроний) |
|
ингибиторы ацетилхолинэстеразы |
+ |
— |
Неостигмин, пиридостигмин |
|
дантролен |
? |
+ |
Применяется для лечения злокачественной гипертермии |
|
фуросемид <10 мкг/кг 1-4 мг/кг |
+ — |
+ — |
|
|
ингаляционные анестетики |
+ |
+ |
Изофлуран и энфлуран влияют сильнее, чем галотан; галотан — сильнее, чем закись азота |
|
кетамин |
? |
+ |
|
|
местные анестетики |
+ |
+ |
|
|
лития карбонат |
+ |
? |
Замедляет начало и увеличивает продолжительность действия сукцинилхолина |
|
магния сульфат |
+ |
+ |
Дозировка.
Благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия многие анестезиологи считают сукцинилхолин препаратом выбора для стандартной интубации трахеи у взрослых. Хотя рокуроний начинает действовать практически также быстро, как и сукцинилхолин, он вызывает более длительный блок.
Дозировка зависит от желаемой степени расслабления, от массы тела и от индивидуальной чувствительности пациента. Исходя из этого, рекомендуется до начала операции определить чувствительность к препарату с помощью небольшой тест — дозы 0,05 мг/кг в/в.
Следствием введения 0,1 мг/кг является расслабление скелетной мускулатуры без воздействия на функцию дыхания, доза от 0,2 мг/кг до 1,5 мг/кг приводит к полному расслаблению мышц брюшной стенки и скелетной мускулатуры и, в дальнейшем, к ограничению или полной остановке спонтанного дыхания.
У взрослых доза сукцинилхолина, необходимая для интубации трахеи составляет 1-1,5 мг/кг внутривенно. Дробное введение сукцинилхолина в низких дозах (10 мг) или длительное капельное введение (1 г на 500-1000 мл раствора), титруемое по эффекту применяют при некоторых хирургических вмешательствах, требующих кратковременной, но выраженной миоплегии (например, при эндоскопии ЛОР — органов). Для предотвращения передозировки препарата и развития 2 фазы деполяризующего блока следует проводить постоянный мониторинг нервно — мышечной проводимости с помощью стимуляции периферического нерва. Поддержание миорелаксации сукцинилхолином утратило былую популярность с появлением мивакурия — недеполяризующего миорелаксанта короткого действия.
Если в/в инъекция невозможна, назначается до 2,5 мг/кг в/м, максимально 150 мг.
Сукцинилхолин также используют при столбняке в виде капельной инфузии 0,1% раствора 0,1-0,3 мг/мин при одновременном обильном доступе кислорода. При соответствующей скорости введения спонтанное дыхание сохраняется в полном объеме.
Так как сукцинилхолин не растворяется в жирах, его распределение ограничено внеклеточным пространством. Доля внеклеточного пространства на килограмм массы тела у новорожденных и грудных детей больше, чем у взрослых. Следовательно, доза сукцинилхолина у детей выше по сравнению с таковой у взрослых. При в/м введении сукцинилхолина у детей даже доза 4-5 мг/кг не всегда позволяет добиться полной миорелаксации. У детей используют дозы в/в: >1 года- 1-2 мг/кг, <1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час
Предварительный прием недеполяризующих миорелаксантов (прекураризация) уменьшает или предотвращает появление побочных реакций сукцинилхолина. Недеполяризующие релаксанты используются в дозе 1/5 основной дозы на интубацию, затем анальгетик, затем сукцинилхолин.
Противопоказания.
Гиперчувствительность к суксаметония хлориду. Тяжелые нарушения функции печени, отек легких, выраженная гипертермия, пониженное содержание холинэстеразы, гиперкалиемия. Нервно — мышечные заболевания и неврологические нарушения, ригидность мускулатуры. Тяжелые повреждения и ожоги, проникающие повреждения глаз. Не рекомендуется применять у пациентов с уремией, особенно при высоком уровне сывороточного калия.
Сукцинилхолин противопоказан детям и подросткам из-за высокого риска рабдомиолиза, гиперкалиемии и остановки сердца у детей с нераспознанной миопатией.
Побочные эффекты и особенности применения.
Сукцинилхолин является относительно безопасным препаратом — при условии четкого понимания и предотвращения его многочисленных побочных эффектов.
А. Сердечно — сосудистая система.
Сукцинилхолин стимулирует не только н-холинорецепторы нервно — мышечного синапса — он стимулирует все холинорецепторы. Стимуляция н-холинорецепторов парасимпатических и симпатических ганглиев, а также мускариночувствительных холинорецепторов (м-холинорецепторов) синоатриального узла в сердце приводит к увеличению или уменьшению артериального давления и ЧСС.
Метаболит сукцинилхолина, сукцинилмонохолин, стимулирует м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает брадикардию. Хотя к этому эффекту особенно чувствительны дети, после второй дозы сукцинилхолина брадикардия развивается и у взрослых. Для профилактики брадикардии вводят атропин в дозах у детей — 0,02 мг/кг в/в, у взрослых — 0,4 мг в/в. иногда сукцинилхолин вызывает узловую брадикардию и желудочковую экстрасистолию.
Б. Фасцикуляции.
При введении сукцинилхолина о начале миорелаксации свидетельствуют видимые глазом сокращения моторных единиц, которые называются фасцикуляциями. Фасцикуляции можно предотвратить предварительным введением недеполяризующих миорелаксантов в низкой дозе. Так как это взаимодействие препятствует развитию 1 фазы деполяризующего блока, требуются высокие дозы сукцинилхолина (1,5 мг/кг).
В. Гиперкалиемия.
При введении сукцинилхолина деполяризация приводит к тому, что из здоровых мышц выделяется калий в количестве, достаточном для увеличения концентрации в сыворотке на 0,5 мэкв/л. При нормальной концентрации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, обширные травмы, некоторые неврологические заболевания и пр.) возникающая гиперкалиемия может представлять угрозу для жизни.
Таблица № 4. Состояния, при которых высок риск развития гиперкалиемии, сочетанной с применением сукцинилхолина
|
Последующая остановка сердца часто бывает рефрактерна к стандартным реанимационным мероприятиям: для снижения концентрации калия и устранения метаболического ацидоза требуются кальций, инсулин, глюкоза, бикарбонат, дантролен, иногда искусственное кровообращение. Если травма вызывает денервацию (например, при полном поперечном разрыве спинного мозга денервации подвергаются многие группы мышц), то холинорецепторы формируются на мембранах мышц вне нервно — мышечного синапса, что при введении сукцинилхолина вызывает всеохватывающую деполяризацию мышц и мощный выброс калия в кровоток. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта не влияет на предотвращение высвобождения калия и не устраняет угрозы для жизни. Риск гиперкалиемии достигает максимума на 7-10 день после травмы, но точные временные параметры периода риска неизвестны.
Г. Боль в мышцах.
Сукцинилхолин увеличивает частоту миалгий в послеоперационном периоде. Жалобы на мышечные боли чаще всего возникают у молодых женщин после амбулаторных хирургических вмешательств. При беременности, а также в детском и преклонном возрасте частота миалгии снижается.
Д. Повышение давления в полости желудка.
Фасцикуляции мышц передней брюшной стенки увеличивают давление в просвете желудка, что в свою очередь приводит к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Следовательно, эти два эффекта взаимопоглащаются, и сукцинилхолин, вероятнее всего, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и аспирации. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта предотвращает как увеличение давления в просвете желудка, так и компенсаторное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Е. Повышение внутриглазного давления.
Мышцы глазного яблока отличаются от остальных поперечно-полосатых мышц тем, что в них на каждой клетке находится множество концевых пластин. Введение сукцинилхолина вызывает длительную деполяризацию мембраны и сокращение мышц глазного яблока, что увеличивает внутриглазное давление и может повредить травмированный глаз. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта не всегда предотвращает увеличение внутриглазного давления.
Ж. Злокачественная гипертермия.
Сукцинилхолин является мощным триггером злокачественной гипертермии — гиперметаболического заболевания скелетных мышц. Ранним симптомом злокачественной гипертермии часто служит парадоксальное сокращение челюстных мышц после введения сукцинилхолина.
И. Длительный паралич скелетной мускулатуры.
При низкой концентрации нормальной псевдохолинэстеразы введение сукцинилхолина вызывает умеренное удлинение деполяризующего блока.
Временное снижение содержания холинэстеразы сыворотки: тяжелые заболевания печени, тяжелые формы анемии, голодание, кахексия, дегидратация, гипертермия, острые отравления, постоянный прием фармпрепаратов, содержащих ингибиторы холинэстеразы (фосфолин, демекариум, неостигмин, физостигмин, дистигмин) и препаратов, содержащих вещества, подобные сукцинилхолину (прокаин в/в).
После введения сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой возникает длительный паралич скелетных мышц. Про отсутствии адекватной респираторной поддержки это осложнение представляет собой серьезную опасность.
К. Повышение внутричерепного давления.
У некоторых больных введение сукцинилхолина вызывает активацию ЭЭГ, умеренное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Поддержание проходимости дыхательных путей и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции ослабляет повышение внутричерепного давления. Увеличение внутричерепного давления также можно предотвратить с помощью введения недеполяризующего миорелаксанта и инъекции лидокаина (1,5-2,0 мг/кг) за 2-3 мин до интубации. Интубация трахеи увеличивает внутричерепное давление значительно сильнее, чем сукцинилхолин.
Совместимость с другими препаратами.
Предварительный прием сукцинилхолина усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов. Предварительный прием недеполяризующих миорелаксантов уменьшает или предотвращает появление побочных реакций сукцинилхолина. Побочные явления, связанные с нарушением кровообращения, усиливаются при приеме галогенизированных наркотических средств (галотан), ослабевают при приеме тиопентала и атропина. Миорелаксирующее действие сукцинилхолина усиливается антибиотиками типа аминогликозидов, амфотерицином В, циклопропаном, пропанидидом, хинидином. Сукцинилхолин усиливает действие препаратов дигиталиса (опасность наступления аритмии). Одновременная инфузия крови или плазмы ослабляет действие сукцинилхолина.
Недеполяризующие миорелаксанты.
Фармакологические характеристики.
Таблица № 5.
Фармакология недеполяризующих миорелаксантов.
|
Миорелаксант |
тубокурарин |
метоку рин |
атракурий |
мивакурий |
доксаку рий |
панку роний |
пипекуроний |
веку роний |
Рокуро Ний |
|
метаболизм |
незна- читель-ный |
незна- читель-ный |
+++ |
+++ |
незна- читель-ный |
+ |
+ |
+ |
незна- читель-ный |
|
главный путь элиминации |
почки |
почки |
незна- читель-ный |
незна- читель-ный |
почки |
почки |
почки |
желчь |
Желчь |
|
начало действия |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
+++ |
|
длительность действия |
+++ |
+++ |
++ |
+ |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
++ |
|
высвобожде ние гистамина |
+++ |
++ |
+ |
+ |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
блокада блуждающего нерва |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
++ |
0 |
0 |
+ |
|
относитель- ная мощность1 |
1 |
2 |
1 |
2,5 |
12 |
5 |
6 |
5 |
1 |
|
относитель- ная стоимость2 |
низкая |
средняя |
высо- кая |
сред-няя |
высокая |
низкая |
высо- кая |
высо- кая |
высо- кая |
Примечание. Начало действия: +-медленное; ++-умеренно быстрое; +++-быстрое.
Длительность действия: +-препарат короткого действия; ++-препарата средней продолжительности действия; +++-препарат длительного действия.
Высвобождение гистамина: 0-отсутствует; +-незначительное; ++-средней интенсивности; +++-значительное.
Блокада блуждающего нерва: 0-отсутствует; +-незначительная; ++-средней степени.
1Например, мощность панкурония и векурония в 5 раз выше, чем у тубокурарина и атракурия.
2Базируется на средней оптовой цене за 1 мл препарата, что не во всех случаях отражает силу и длительность действия.
Выбор недеполяризующего миорелаксанта зависит от индивидуальных свойств препарата, которые во многом определяются его структурой. Например, стероидные соединения дают ваголитический эффект (т.е. подавляют функцию блуждающего нерва), а бензохинолины высвобождают гистамин из тучных клеток.
А. Влияние на вегетативную нервную систему.
Недеполяризующие миорелаксанты в клинических дозах по разному влияют на н- и м-холинорецепторы. Тубокурарин блокирует вегетативные ганглии, что ослабляет опосредованное симпатической нервной системой увеличение ЧСС и сократимости миокарда при артериальной гипотонии и других видах операционного стресса. Панкуроний, наоборот, блокирует м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает тахикардию. При использовании в рекомендованных дозах атракурий, мивакурий, доксакурий, векуроний и пипекуроний не оказывают значительного влияния на вегетативную нервную систему.
Б. Высвобождение гистамина.
Высвобождение гистамина из тучных клеток может вызвать бронхоспазм, покраснение кожи и артериальную гипотонию вследствие периферической вазодилятации. Степень высвобождения гистамина представлена следующим образом: тубокурарин> метокурин >атракурий и мивакурий. Медленная скорость введения и предварительное использование Н1- и Н2-блокаторов устраняет эти побочные эффекты.
В. Печеночный клиренс.
Только панкуроний и векуроний подвергаются интенсивному метаболизму в печени. Основной путь выведения векурония и рокурония — через желчь. Печеночная недостаточность удлиняет действие панкурония и рокурония, но слабее влияет на векуроний. Атракурий и мивакурий подвергаются интенсивному внепеченочному метаболизму.
Г. Почечная экскреция.
Элиминация метокурина почти полностью зависит от почечной экскреции, поэтому данный препарат противопоказан при почечной недостаточности. Однако метокурин ионизирован, поэтому его можно удалить при помощи гемодиализа. Тубокурарин, доксакурий, панкуроний, векуроний и пипекуроний только частично удаляются через почки, поэтому почечная недостаточность удлиняет их действие. Элиминация атракурия и мивакурия не зависит от функции почек.
Д. Возможность применения для интубации трахеи.
Только рокуроний вызывает нервно — мышечный блок так же быстро, как и сукцинилхолин. Развитие эффекта недеполяризующих миорелаксантов можно ускорить, применяя их в высоких или насыщающих дозах. Хотя высокая доза убыстряет наступление миорелаксации, одновременно она усугубляет побочные эффекты и увеличивает продолжительность действия.
Появление препаратов средней продолжительности действия (атракурий, векуроний, рокуроний) и короткого действия (мивакурий) привело к возникновению способа введения миорелаксантов в два приема с использованием насыщающей дозы. Теоретически, введение 10-15% стандартной дозы для интубации за 5 мин до индукции анестезии вызывает блокаду значительного числа н-холинорецепторов, так что при последующей инъекции оставшейся дозы быстро возникает миорелаксация. Насыщающая доза, как правило, не вызывает клинически значимого паралича скелетных мышц, потому что для этого требуется блокада 75-80% рецепторов (нервно — мышечная граница безопасности). Тем не менее в некоторых случаях насыщающая доза блокирует достаточно большое количество рецепторов, что приводит к одышке и дисфагии. В этом случае больного необходимо успокоить и быстро провести индукцию анестезии. При дыхательной недостаточности насыщающая доза может значительно ухудшить респираторную функцию и снизить количество оксигемоглобина. Насыщающая доза позволяет интубировать трахею через 60 сек после введения основной дозы рокурония и через 90 сек после введения основной дозы остальных миорелаксантов средней продолжительности действия. Рокуроний — это недеполяризующий миорелаксант выбора для быстрой последовательной индукции вследствие быстрого наступления миорелаксации, незначительных побочных эффектов даже при использовании больших доз и средней продолжительности действия.
Е. Фасцикуляции.
Для предотвращения фасцикуляций за 5 мин до сукцинилхолина вводят 10-15% стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта для интубации (прекураризация). Для этой цели можно применять большинство недеполяризующих миорелаксантов, наиболее эффективным из которых является тубокурарин. Так как недеполяризующие миорелаксанты являются антагонистами 1 фазы деполяризующего блока, то доза сукцинилхолина должна быть высокой (1,5 мг/кг).
Ж. Потенцирующий эффект ингаляционных анестетиков.
Ингаляционные анестетики снижают потребность в недеполяризующих миорелаксантах не менее, чем на 15%. Степень потенцирования зависит как от применяемого анестетика (изофлуран, севофлуран, десфлуран и энфлуран > галотан > закись азота/кислород/опиат), так и от используемого релаксанта (тубокурарин и панкуроний >векуроний и атракурий).
З. Потенцирующий эффект других недеполяризующих миорелаксантов.
Сочетание некоторых недеполяризующих миорелаксантов (например, тубокурарина и панкурония) вызывает не аддитивный эффект, а потенцирующий. Дополнительным преимуществом некоторых комбинаций является уменьшение побочных эффектов: например, панкуроний ослабляет гипотензивное действие тубокурарина. Отсутствие потенцирования при взаимодействии миорелаксантов со сходной структурой (например, векурония и панкурония) вызвало к жизни теорию, что потенцирование возникает в результате незначительных различий в механизме действия.
Влияние некоторых параметров на фармакологические свойства недеполяризующих миорелаксантов.
А. Температура.
Гипотермия удлиняет нервно — мышечный блок вследствие угнетения метаболизма (например, мивакурий, атракурий) и замедления экскреции (тубокурарин, метокурин, панкуроний).
Б. Кислотно-основное равновесие.
Респираторный ацидоз потенцирует действие большинства недеполяризующих миорелаксантов и угнетает восстановление нервно — мышечной проводимости ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следовательно, гиповентиляция в послеоперационном периоде препятствует полному восстановлению нервно — мышечной проводимости.
В. Электролитные расстройства.
Гипокалиемия и гипокальциемия потенцируют недеполяризующий блок. Влияние гиперкальциемии непредсказуемо. Гипермагниемия, которая может возникать при лечении преэклампсии магния сульфатом, потенцирует недеполяризующий блок вследствие конкурирования с кальцием в концевых пластинах скелетных мышц.
Г. Возраст.
Новорожденные имеют повышенную чувствительность к миорелаксантам вследствие незрелости нервно — мышечных синапсов. Однако эта гиперчувствительность необязательно вызывает снижение потребности в миорелаксантах — большое внеклеточное пространство у новорожденных увеличивает объем распределения.
Д. Взаимодействие с лекарственными средствами.
См. таблицу № 3.
Е. Сопутствующие заболевания.
Заболевания нервной системы и мышц оказывают глубокое влияние на действие миорелаксантов.
Таблица № 6. Заболевания, при которых изменяется реакция на недеполяризующие миорелаксанты.
|
Заболевание |
Реакция |
|
Амиотрофический боковой склероз |
Гиперчувствительность |
|
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, полимиозит, дерматомиозит) |
Гиперчувствительность |
|
Ожоги |
Ослабление эффекта |
|
Паралич черепно-мозговых нервов |
Ослабление эффекта |
|
Семейный периодический паралич (гиперкалиемический) |
Гиперчувствительность ? |
|
Синдром Гийена-Барре |
Гиперчувствительность |
|
Гемиплегия |
Ослабление эффекта на пораженной стороне |
|
Денервация мышцы (травма периферического нерва) |
Нормальная реакция или ослабление эффекта |
|
Мышечная дистрофия Дюшенна |
Гиперчувствительность |
|
Миастения (Myasthenia gravis) |
Гиперчувствительность |
|
Миастенический синдром |
Гиперчувствительность |
|
Миотония (дистрофическая, врожденная, парамиотония) |
Нормальная реакция или гиперчувствительность |
|
Тяжелая хроническая инфекция (столбняк, ботулизм) |
Ослабление эффекта |
Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность часто увеличивают объем распределения и уменьшают концентрацию в плазме таких водорастворимых препаратов, как миорелаксанты. В то же время увеличивается продолжительность действия препаратов, метаболизм которых зависит от печеночной и почечной экскреции. Таким образом, при циррозе печени и хронической почечной недостаточности целесообразно использовать более высокую начальную дозу миорелаксантов и меньшую поддерживающую (по сравнению со стандартными условиями).
Ж. Реакция различных групп мышц.
Начало миорелаксации и ее длительность широко варьирует в разных группах мышц. Эта вариабельность может быть обусловлена неравномерным кровотоком, различным расстоянием до крупных сосудов, неодинаковым составом волокон. Более того, относительная чувствительность групп мышц различается при использовании разных миорелаксантов. При введении недеполяризующих миорелаксантов в диафрагме, мышцах гортани и в круговой мышце глаза миорелаксация наступает и исчезает быстрее, чем в мышцах большого пальца кисти. При этом диафрагма может сокращаться даже при полном отсутствии реакции отводящей мышцы большого пальца кисти на стимуляцию локтевого нерва. Мышцы голосовой щели могут быть резистентны к действию миорелаксантов, что часто и наблюдают при ларингоскопии.
На длительность и глубину миорелаксации влияет множество факторов, поэтому для оценки действия миорелаксантов желательно проводить мониторинг нервно — мышечной проводимости. Рекомендованные дозы являются ориентировочными и требуют коррекции в зависимости от индивидуальной чувствительности.
Тубокурарин.
Структура.
Тубокурарин (d-тубокурарин) — это моночетвертичное аммониевое соединение, содержащее третичную аминогруппу. Четвертичная аммониевая группа имитирует положительно заряженный участок молекулы АХ и, следовательно, отвечает за связывание с рецептором, в то время как крупная кольцевидная часть молекулы препятствует стимуляции рецептора.
Метаболизм и экскреция.
Тубокурарин не подвергается значительному метаболизму. Элиминация происходит в основном через почки (в первые 24 часа выделяется 50% препарата) и, в меньшей степени, с желчью (10%). Наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата.
Дозировка.
Доза тубокурарина, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5-0,6 мг/кг, ее вводят медленно в течение 3 мин. Интраоперационная релаксация достигается нагрузочной дозой 0,15 мг/кг, что сменяется дробным введением по 0,05 мг/кг.
У детей потребность в нагрузочной дозе не ниже, в то время как интервалы между введением поддерживающих доз препарата длиннее. Чувствительность новорожденных к тубокурарину значительно варьирует.
Тубокурарин выпускают по 3 мг в 1 мл раствора. Хранят при комнатной температуре.
Побочные эффекты и особенности применения.
А. Артериальная гипотония и тахикардия.
Возникают прежде всего вследствие высвобождения гистамина. Влияние тубокурарина на вегетативные ганглии играет второстепенную роль.
Б. Бронхоспазм.
Обусловлен высвобождением гистамина. Тубокурарин не следует использовать при бронхиальной астме.
Метокурин.
Структура.
Метокурин — бисчетвертичное производное тубокурарина. Сходство многих фармакологических характеристик и побочных эффектов тубокурарина и метокурина обусловлено структурной аналогией.
Метаболизм и экскреция.
Подобно тубокурарину метокурин не подвергается метаболизму и выделяется в основном через почки (50% препарата в первые 24ч). наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата. Экскреция с желчью играет незначительную роль (<5%).
Дозировка.
Интубация возможна при введении препарата в дозе 0,3 мг/кг. Медленное введение на протяжении 1-2 мин сводит к минимуму побочные эффекты. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации — 0,08 мг/кг, поддерживающая доза — 0,03 мг/кг.
Особенности применения тубокурарина в педиатрии распространяются и на применение метокурина. Вне зависимости от возраста, мощность метокурина в 2 раза выше, чем у тубокурарина.
Побочные эффекты и особенности применения.
Введение метокурина в дозах, равноэффективных дозам тубокурарина, вызывает высвобождение вдвое меньшего количества гистамина. Тем не менее при введении высоких доз возникают артериальная гипотония, тахикардия, бронхоспазм и аллергические реакции. Аллергия к йоду (которая имеется, например, при аллергии к рыбе) — противопоказание к применению. Потому что препарат содержит йод.
Атракурий (Тракриум).
Форма выпуска.
Ампулы 2,5 мл: каждая ампула содержит 25 мг атракуриума бесилата в виде прозрачного бледно-желтого раствора.
Ампулы 5 мл: каждая ампула содержит 50 мг атракуриума бесилата в виде прозрачного бледно-желтого раствора.
Структура.
В состав атракурия входит четвертичная аммониевая группа. Вместе с тем, бензохинолиновая структура атракурия обеспечивает метаболизм препарата.
Метаболизм и экскреция.
Метаболизм атракурия настолько интенсивен, что его фармакокинетика не зависит от состояния функции печени и почек: в неизмененном виде с мочой и желчью выделяется менее 10% препарата. Метаболизм обеспечивается двумя независимыми процессами.
А. Гидролиз эфирной связи.
Этот процесс катализируют неспецифические эстеразы, причем ацетилхолинэстераза и псевдохолинэстераза не имеют к нему отношения.
Б. Элиминация Хоффмана.
При физиологических значениях рН (около 7,40) и температуры тела атракурий подвергается спонтанному неферментативному химическому разрушению с постоянной скоростью, так что период полувыведения препарата составляет около 20 мин.
Ни один из образующихся метаболитов не обладает свойствами миорелаксанта, в связи с чем атракуриум в организме не кумулируется.
Дозировка и применение.
Применение у взрослых в виде инъекций:
Доза в пределах 0,3-0,6 мг/кг (в зависимости от требуемой длительности блока) обеспечивают адекватную миоплегию на 15-35 мин. Интубация трахеи может быть выполнена через 90 сек после в/в инъекции тракриума в дозе 0,5-0,6 мг/кг. Полный блок может быть пролонгирован дополнительными инъекциями тракриума в дозах 0,1-0,2 мг/кг. При этом введение дополнительных доз не сопровождается явлениями кумуляции нейромышечного блока. Спонтанное восстановление не6йромышечной проводимости наступает примерно через 35 мин и определяется восстановлением тетанического сокращения до 95% то исходного. Эффект действия атракурия можно быстро и надежно прекратить введением антихолинэстераз совместно с атропином.
Применение у взрослых в виде инфузии:
После начальной болюсной дозы 0,3-0,6 мг/кг для поддержания нервно — мышечного блока во время длительных хирургических операций атракуриум можно вводить путем непрерывной инфузии со скоростью 0,3-0,6 мг/кг/час (или 5-10 мкг/кг´ мин).с этой скоростью препарат можно вводить при аорто-коронарном шунтированиии. Искусственная гипотермия тела до 25-26ºС уменьшает скорость инактивации атракуриума, поэтому при таких низких температурах полный нейромышечный блок можно поддерживать, уменьшая скорость инфузии примерно в два раза.
Использование в палате интенсивной терапии:
После начальной дозы 0,3-0,6 мг/кг тракриум можно использовать для поддержания миоплегии путем непрерывной инфузии со скоростью 11-13 мкг/кг´ мин (0,65-0,78 мг/кг/час). Однако дозы значительно варьируют у разных пациентов. Потребность в дозах со временем может меняться. У пациентов отделений ИТ скорость спонтанного восстановления нейромышечной проводимости после инфузии тракриума не зависит от ее продолжительности. Тракриум совместим со следующими инфузионными растворами:
Инфузионный раствор Период стабильности
Натрия хлорид для в/в ведения 0,9% 24 часа
Раствор глюкозы 5% 8 часов
Применение у детей:
У детей старше 1 месяца тракриум применяется в тех же дозах, что и у взрослых, с пересчетом на массу тела.
Применение у пациентов пожилого возраста:
У пожилых пациентов тракриум используется в стандартных дозах. Рекомендуется, однако, использовать самую низкую начальную дозу и замедлить скорость введения препарата.
Побочные эффекты и особенности применения.
А. Артериальная гипотония и тахикардия.
Побочные эффекты в отношении системы кровообращения возникают редко при условии, что доза превышает 0,5 мг/кг. Атракурий также способен вызывать преходящее снижение ОПСС и увеличение сердечного индекса независимо от высвобождения гистамина. Не оказывает клинически значимого влияния на ЧСС и не противопоказан при брадикардии, связанной с применением ряда анестетиков или стимуляцией вагуса в ходе операции. Медленный темп введения препарата уменьшает выраженность этих побочных эффектов.
Б. Бронхоспазм.
Атракурий не следует применять при бронхиальной астме. Более того, атракурий может вызвать тяжелый бронхоспазм, даже если в анамнезе нет бронхиальной астмы.
В. Токсичность лауданозина.
Лауданозин — продукт метаболизма атракурия, образующийся при элиминации Хоффмана. Лауданозин возбуждает ЦНС, что увеличивает потребность в анестетиках (повышается МАК) и даже провоцирует судороги. Выраженность этих эффектов в подавляющем большинстве случаев не достигает клинической значимости; исключения возникают при использовании чрезмерно высокой общей дозы препарата или пи печеночной недостаточности (лауданозин подвергается метаболизму в печени).
Г. Чувствительность к температуре тела и рН.
Гипотермия и алкалоз ингибируют элиминацию Хоффмана, что удлиняет действие атракурия.
Д. Химическая несовместимость.
Если атракурий вводят в систему для в/в инфузий, содержащую щелочной раствор (например, тиопентал), то он, являясь кислотой, выпадает в осадок.
Беременность и лактация.
При беременности тракриум следует применять, только если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Тракриум может быть использован для поддержания миоплегии при операции Кесарево сечение, так как при введении в рекомендуемых дозах он не проникает через плаценту в клинически значимых концентрациях. Неизвестно, экскретируется ли тракриум с материнским молоком.
Взаимодействие с другими препаратами.
Нервно — мышечный блок, вызванный тракриумом, может усиливаться при использовании ингаляционных анестетиков (таких как галотан, изофлюран, энфлюран), при одновременном применении: антибиотиков (аминогликозиды, полимиксин, тетрациклин, линкомицин), антиаритмических препаратов (пропранолол, блокаторы кальциевых каналов, лидокаин, прокаинамид, хинидин), диуретиков (фуросемид, маннитол, тиазидовые диуретики), магнезии, кетамина, солей лития, ганглиоблокаторов.
Дополнительно.
Тракриум не влияет на внутриглазное давление, что делает его удобным для применения в глазной хирургии.
Гемофильтрация и гемодиафильтрация оказывают минимальное влияние не концентрации атракуриума и его метаболитов, включая лауданозин, в плазме. Влияние гемодиализа и гемоперфузии на концентрации атракуриума и его метаболитов в плазме неизвестно.
Цисатракурий (нимбекс).
Структура.
Цисатракурий — недеполяризующий миорелаксант, являющийся изомером атракурия.
Метаболизм и экскреция.
При физиологических значениях рН и температуры тела цисатракурий, подобно атракурию, подвергается элиминации Хоффмана. В результате этой реакции возникают метаболиты (моночетвертичный акриулат и лауданозин), которые не вызывают нервно — мышечный блок. Неспецифические эстеразы не участвуют в метаболизме цисатракурия. Наличие почечной и печеночной недостаточности не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракурия.
Дозировка.
Доза для интубации составляет 0,1-0,15 мг/кг, ее вводят в течение 2 мин, что вызывает нервно — мышечную блокаду средней продолжительности действия (25-40 мин). Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг×мин) позволяет поддерживать интраоперационную миорелаксацию. Таким образом, цисатракурий равноэффективен векуронию.
Цисатракурий следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 ºС. после извлечения из холодильника и хранении при комнатной температуре препарат следует использовать в течение 21 дня.
Побочные эффекты и особенности применения.
Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения гистамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, артериальное давление и вегетативную нервную систему даже в дозе, превышающей ЛД95 в 8 раз.
Токсичность лауданозина, чувствительность к температуре тела и рН и химическая несовместимость, характерные для атракурия, в равной степени свойственны и цисатракурию.
Мивакурий (мивакрон).
Структура.
Мивакурий является производным бензохинолина.
Метаболизм и экскреция.
Мивакурий, подобно сукцинилхолину, гидролизуется псевдохолинэстеразой. Истинная холинэстераза принимает крайне незначительное участие в метаболизме мивакурия. Следовательно, если концентрация псевдохолинэстеразы снижена (Таб. № 2) или она представлена атипичным вариантом, то продолжительность действия мивакурия значительно увеличится. При гетерозиготным дефектном гене псевдохолинэстеразы блок длится в 2-3 раза дольше обычного, при гомозиготном — может сохраняться часы. Так как при гомозиготном дефекте псевдохолинэстераза не подвергается метаболизму мивакурий, то продолжительность нервно — мышечного блока становится аналогичной таковой при введении миорелаксантов длительного действие. В отличие от сукцинилхолина ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют миопаралитический эффект мивакуриума при наличии хотя бы слабого мышечного ответа на стимуляцию нерва. Несмотря на то, что метаболизм мивакурия напрямую не зависит от состояния функции печени или почек, длительность его действия при наличии печеночной или почечной недостаточности увеличивается вследствие снижения концентрации псевдохолинэстеразы в плазме.
Дозировка.
Доза, необходимая для интубации — 0,15-0,2 мг/кг; интубацию трахеи можно проводить через 2-2,5 мин. При дробном введении сначала 0,15 и затем еще 0,10 мг/кг интубация возможна через 1,5 мин. Инфузия в начальной дозе 4-10 мкг/(кг×мин) позволяет обеспечить интраоперационную миорелаксацию. Препарат используется у детей старше 2х лет в дозе 0,2 мг/кг. Из-за возможного значительного выброса гистамина препарат следует вводить медленно, в течение 20-30 сек.
Побочные эффекты и особенности применения.
Мивакурий высвобождает гистамин в количественном отношении аналогично атракурию. Медленное введение препарата (в течение 1 мин) позволяет свести к минимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипотонию и тахикардию. Тем не менее, если доза мивакурия превышает 0,15 мг/кг, то при заболеваниях сердца даже медленное введение препарата не предотвращает резкого снижения артериального давления. Начало действия 2-3 мин. Главное преимущество мивакурия — короткая продолжительность действия (20-30 мин), что в 2-3 раза дольше 1 фазы сукцинилхолинового блока, но в два раза короче продолжительности действия атракурия, векурония и рокурония. У детей препарат начинает действовать быстрее, а продолжительность короче, чем у взрослых.
На сегодняшний день мивакуриум является мышечным релаксантом выбора при операциях в стационаре одного дня, при эндоскопической хирургии. Также он может быть рекомендован при операциях с непредсказуемой продолжительностью.
Доксакурий.
Структура.
Доксакурий — бензохинолиновое соединение, по структуре напоминающее мивакурий и атракурий.
Метаболизм и экскреция.
Этот мощный миорелаксант длительного действия лишь незначительно гидролизуется холинэстеразой плазмы. Как и у других миорелаксантов длительного действия, главным путем элиминации является экскреция через почки. При наличии болезней почек длительность действия доксакурия увеличивается. Экскреция с желчью не играет значительной роли в элиминации доксакурия.
Дозировка.
Доза, необходимая для интубации, составляет 0,03-0,05 мг/кг. Интубацию можно выполнять через 5 мин после введения. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации — 0,02 мг/кг, поддерживающие дробные дозы — 0,005 мг/кг. Дозы доксакурия для детей и пожилых в пересчете на массу тела аналогичны названным выше, хотя в преклонном возрасте доксакурий действует дольше. Доксакурий не используется у новорожденных, т.к. содержит бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных неврологических осложнений.
Побочные эффекты и особенности применения.
Доксакурий не высвобождает гистамин и не влияет на кровообращение. Он начинает действовать немного медленнее, чем остальные недеполяризующие миорелаксанты длительного действия (через 4-6 мин), в то время как продолжительность эффекта аналогична таковой панкурония (60-90 мин).
Панкуроний (павулон).
Форма выпуска.
Активной субстанцией павулона является панкурония бромид. Каждая ампула павулона содержит 4 мг панкурония бромида в 2 мл стерильного водного раствора.
Структура.
Панкуроний состоит из стероидного кольца, к которому присоединены две модифицированные молекула ацетилхолина (бисчетвертичное аммониевое соединение). Панкуроний связывается с холинорецептором, но не стимулирует его.
Фармакологические свойства.
Не обладает гормональной активностью.
Время с момента введения препарата до момента развития максимального эффекта (время начала действия) варьирует в зависимости от введенной дозы. Время начала действия при введении дозы 0,06 мг/кг приблизительно равняется 5 минутам, а продолжительность действия с момента введения до момента восстановления 25% мышечных сокращений составляет приблизительно 35 минут, до момента восстановления 90% сокращений — 73 мин. Более высокие дозы вызывают уменьшение времени начала действия и увеличивают продолжительность.
Метаболизм и экскреция.
Панкуроний частично подвергается метаболизму в печени (деацетилирование). Один из метаболитов обладает примерно половинной активностью исходного препарата, что может быть одной из причин кумулятивного эффекта. Экскреция происходит в основном через почки (40%), в меньшей степени с желчью (10%). Естественно, при наличии почечной недостаточности элиминация панкурония замедляется и нервно — мышечный блок удлиняется. При циррозе печени из-за повышенного объема распределения необходимо увеличить начальную дозу, но поддерживающая доза снижается вследствие низкого клиренса.
Дозировка.
Рекомендуемые дозы для интубации: 0,08-0,1 мг/кг. Хорошие условия для проведения интубации обеспечиваются в течение 90-120 сек после в/в введения дозы 0,1 мг/кг веса и в течение 120-150 сек после введения 0,08 мг/кг панкурония.
При интубации с применением сукцинилхолина рекомендовано использовать панкуроний в дозе 0,04-0,06 мг/кг.
Дозы для поддержания интраоперационной миорелаксации 0,01-0,02 мг/кг каждые 20-40 мин.
У детей доза панкурония- 0,1 мг/кг, дополнительные введения — 0,04 мг/кг.
Побочные эффекты и особенности применения.
А. Артериальная гипертония и тахикардия.
Панкуроний вызывает незначительные кардиоваскулярные эффекты, проявляющиеся в виде умеренного повышения ЧСС, артериального давления и сердечного выброса. Влияние панкурония на кровообращение обусловлено блокадой блуждающего нерва и высвобождением катехоламинов из окончаний адренергических нервов. Панкуроний следует применять с осторожностью в тех случаях, когда развитие тахикардии является фактором повышенного риска (ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия), в случае применения павулона в дозировках, превышающих рекомендованные, при применении ваголитических средств для премедикации или при вводной анестезии.
Б. Аритмии.
Повышение атриовентрикулярной проводимости и высвобождение катехоламинов увеличивают вероятность желудочковых аритмий у больных в группе риска. Особенно высок риск аритмии при сочетании панкурония, трициклических антидепрессантов и галотана.
В. Аллергические реакции.
При гиперчувствительности к бромидам может возникнуть аллергия на панкуроний (панкуроний бромид).
Г. Влияние на внутриглазное давление.
Панкуроний вызывает значительное (20%) снижение нормального или повышенного внутриглазного давления через несколько минут после введения, а также вызывает миоз. Этот эффект может быть использован для понижения внутриглазного давления при ларингоскопии и эндотрахеальной интубации. Так же может быть рекомендовано использование панкурония в офтальмохирургии.
Д. Применение при беременности и лактации.
Панкуроний используется при операциях Кесарево сечение, т.к. павулон незначительно проникает через плацентарный барьер, что не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями у новорожденных.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
-эффект увеличения: анестетики (галотан, энфлуран, изофлуран, тиопентал, кетамин, фентанил, этомидат), другие недеполяризующие мышечные релаксанты, предварительное назначение сукцинилхолина, другие препараты (антибиотики — аминогликозиды, метронидазол, пенициллин, диуретики, МАО-ингибиторы, хинидин, протамин, а-адреноблокаторы, соли магния).
-эффект снижения: неостигмин, производные амидопиридина, предварительное длительное назначение кортикостероидов, фенитоина или карбамазепина; норадреналин, азатиоприн, теофиллин, КCl, CaCl2.
Векуроний (норкурон).
Структура.
Векуроний — это панкуроний без четвертичной метиловой группы (т.е. он представляет собой моночетвертичное аммониевое соединение). Незначительное структурное отличие уменьшает выраженность побочных эффектов, не влияя на мощность.
Метаболизм и экскреция.
В незначительной степени метаболизм векурония происходит в печени. Один из метаболитов векурония (3-ОН метаболит) обладает фармакологической активностью, с ним могут быть связаны кумулятивные качества препарата. Векуроний выделяется главным образом с желчью, в меньшей степени через почки (25%). Векуроний целесообразно использовать при почечной недостаточности, хотя иногда это состояние удлиняет действие препарата. Кратковременность действия векурония объясняется более коротким периодом полусуществования в фазе элиминации и более быстрым клиренсом по сравнению с панкуронием. Длительное применение векурония в отделениях интенсивной терапии вызывает у пациентов длительный нервно — мышечный блок (до нескольких дней), возможно вследствие накопления 3-гидрокси-метаболита или же из-за развития полинейропатии. К факторам риска относят принадлежность к женскому полу, наличие почечной недостаточности, длительный прием кортикостероидов и сепсис. Действие векурония удлиняется при СПИДе. При длителном применении развивается толерантность к препарату.
Дозировка.
Векуроний равноэффективен панкуронию. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,08-0,1 мг/кг; интубация трахеи может быть выполнена через 1,5-2,5 мин. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации — 0,04 мг/кг, поддерживающая доза — 0,1 мг/кг каждые 15-20 мин. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг×мин) тоже позволяет добиться хорошей миорелаксации. Длительность действия препарата при обычных дозировках составляет около 20-35 мин, при повторном введении — до 60 мин.
Возраст не влияет на потребности в нагрузочной дозе, в то время как интервалы между приемом поддерживающих доз у новорожденных и грудных детей должны быть длиннее. Длительность действия векурония увеличивается у только что родивших женщин вследствие изменения печеночного кровотока и поглощения препарата печенью.
Векуроний расфасован по 10 мг в виде порошка, который растворяют в свободной от консервантов воде непосредственно перед введением. Разведенный препарат можно использовать в течение 24 ч.
Побочные эффекты и особенности применения.
А. Кровообращение.
Даже в дозе 0,28 мг/кг векуроний не оказывает влияния на кровообращение.
Б. Печеночная недостаточность.
Хотя элиминация векурония определяется экскрецией с желчью, еаличие6 печеночной недостаточности незначительно увеличивает длительность действия препарата — при условии, что доза не превышает 0,15 мг/кг. В ангепатическую фазу трансплантации печени потребность в векуронии снижается.
Пипекуроний (Ардуан).
Состав.
1 флакон содержит 4 мг лиофилизованного бромистого пипекурония и 1 ампула растворителя содержит 2 мл 0,9% хлористого натрия.
Структура.
Пипекуроний — бисчетвертичное аммониевое соединение стероидной структуры, очень сходное с панкуронием.
Метаболизм и экскреция.
Как и у других недеполяризующих миорелаксантов длительного действия, метаболизм играет незначительную роль в элиминации пипекурония. Элиминация определяется экскрецией, которая происходит в основном через почки (70%) и с желчью (20%). Длительность действия увеличивается у больных с почечной, но не с печеночной недостаточностью.
Действие.
Время до развития максимума эффекта и длительность зависит от дозы. Измеряемая периферическим нервным стимулятором 95%-ная блокада за 2-3 мин после введения сукцинилхолина, тогда как без сукцинилхолина за 4-5 мин. Для 95%-ой нейромышечной блокады после применения сукцинилхолина достаточно вводить 0,02 мг/кг препарата, эта доза обеспечивает хирургическую мышечную релаксацию в среднем на 20 мин. Блокада аналогичной интенсивности наступает без сукцинилхолина при введении 0,03-0,04 мг/кг препарата, со средней длительностью эффекта в 25 мин. Длительность эффекта 0,05-0,06 мг/кг препарата составляет в среднем 50-60 мин, при индивидуальных колебаниях.
Прекращение эффекта: при 80-85% блокаде эффект пипекурония можно быстро и надежно прекратить введением антихолинэстераз совместно с атропином.
Дозировка.
Пипекуроний немного более мощный препарат, чем панкуроний. Доза для проведения интубации — 0,04-0,08 мг/кг, оптимальные для интубации условия наступают через 2-3 мин. В случае необходимости повторного введения рекомендуется применение 1/4 начальной дозы. При такой дозировке кумуляция не встречается. При введении повторных доз 1/2-1/3 начальной дозы можно считаться с кумуляцией эффекта. При недостаточности почечной функции не рекомендуется вводить препарат в дозе больше 0,04 мг/кг. У детей потребность в препарате такая же. Пожилой возраст практически не влияет на фармакологию пипекурония.
Побочные эффекты и особенности применения.
Главное преимущество пипекурония над панкуронием — отсутствие побочного влияния на кровообращение. Пипекуроний не вызывает высвобождения гистамина. Начало и длительность у этих препаратов схожи.
Рокуроний (эсмерон).
Структура.
Этот моночетвертичный стероидный аналог векурония был синтезирован таким образом, чтобы обеспечить быстрое начало действия.
Метаболизм и экскреция.
Рокуроний не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью и в меньшей степени — через почки. Длительность действия увеличивается у больных с печеночной недостаточностью, в то время как наличие почечной недостаточности не оказывает особого влияния на фармакологию препарата.
Дозировка.
Мощность рокурония ниже мощности других стероидных миорелаксантов (мощность обратно пропорциональна скорости наступления эффекта). Доза рокурония для проведения интубации составляет 0,45-0,6 мг/кг, интубация может быть проведена в пределах 1 минуты. Длительность нейромышечного блока при этом составляет 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50-70 мин. Для поддержания интраоперационной миорелаксации препарат вводят болюсно в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьирует от 5 до 12 мкг/(кг×мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.
Побочные эффекты и особенности применения.
Рокуроний (в дозе 0,9-1,2 мг/кг) — это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как и сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония аналогична таковой векурония и атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитический эффект, чем панкуроний.
Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов:
Прозерин— 0.05-0.07 мг/кг, вместе с атропином- 0.02 мг/кг в/в.
Релаксанты — подарки для отдыха
В нашем магазине можно купить подарки, которые помогают расслабиться и отдохнуть.
Помогут успокоиться и снять напряжение антистрессовые игрушки-подушки, наполненные мелкими полистирольными шариками, игрушки-мялки, песочные часы, аромалампы, шары Ньютона, магические шары для принятия решений, необычные светильники ночники, настольные игры.
Не нашли на этой страничке нужного вам подарка? Позвоните или напишите нам, мы постараемся привезти под заказ.
Old Price: 440,00 руб
Price: 440,00 руб
Old Price: 760,00 руб
Price: 760,00 руб
Old Price: 380,00 руб
Price: 380,00 руб
Old Price: 290,00 руб
Price: 290,00 руб
Old Price: 980,00 руб
Price: 980,00 руб
Old Price: 190,00 руб
Price: 190,00 руб
Old Price: 3 290,00 руб
Price: 3 290,00 руб
Old Price: 349,00 руб
Price: 349,00 руб
Old Price: 199,00 руб
Price: 199,00 руб
Old Price: 790,00 руб
Price: 790,00 руб
Old Price: 199,00 руб
Price: 199,00 руб
Old Price: 970,00 руб
Price: 970,00 руб
Old Price: 190,00 руб
Price: 190,00 руб
Old Price: 159,00 руб
Price: 159,00 руб
Old Price: 120,00 руб
Price: 120,00 руб
Old Price: 10,00 руб
Price: 10,00 руб
Old Price: 190,00 руб
Price: 190,00 руб
Old Price: 120,00 руб
Price: 120,00 руб
Old Price: 490,00 руб
Price: 490,00 руб
Old Price: 490,00 руб
Price: 490,00 руб
Old Price: 490,00 руб
Price: 490,00 руб
Old Price: 99,00 руб
Price: 99,00 руб
Old Price: 99,00 руб
Price: 99,00 руб
Old Price: 160,00 руб
Price: 160,00 руб
Old Price: 960,00 руб
Price: 960,00 руб
Old Price: 760,00 руб
Price: 760,00 руб
Old Price: 520,00 руб
Price: 520,00 руб
Old Price: 990,00 руб
Price: 990,00 руб
Old Price: 990,00 руб
Price: 990,00 руб
Old Price: 1 190,00 руб
Price: 1 190,00 руб
Old Price: 990,00 руб
Price: 990,00 руб
Old Price: 720,00 руб
Price: 720,00 руб
Old Price: 550,00 руб
Price: 550,00 руб
Old Price: 670,00 руб
Price: 670,00 руб
Old Price: 520,00 руб
Price: 520,00 руб
Old Price: 99,00 руб
Price: 99,00 руб
Old Price: 289,00 руб
Price: 289,00 руб
Old Price: 1 370,00 руб
Price: 1 370,00 руб
Old Price: 880,00 руб
Price: 880,00 руб
Old Price: 760,00 руб
Price: 760,00 руб
Old Price: 140,00 руб
Price: 140,00 руб
Old Price: 160,00 руб
Price: 160,00 руб
Old Price: 490,00 руб
Price: 490,00 руб
Old Price: 770,00 руб
Price: 770,00 руб
Old Price: 260,00 руб
Price: 260,00 руб
Обновление…Создано «противоядие» от миорелаксантов
В ходе большей части операций врачи вводят пациентам миорелаксанты — препараты, которые расслабляют мышцы. Они не позволяют им непроизвольно сокращаться и делают мягкими и податливыми для работы. Это происходит благодаря тому, что соединение блокирует рецепторы в нервных окончаниях, через которые подаются сигналы от мозга к мышцам. Продолжительность этой блокады зависит не только от лекарственного средства, но и от особенностей организма пациента.
Иногда при введении миорелаксанта он начинает действовать на мышцы, участвующие в дыхании. Из-за этого пациент не начинает дышать сам и может даже умереть, не приходя в сознание. Потому сразу после операций такие препараты необходимо удалять из организма. Сегодня для прекращения действия самых распространенных миорелаксантов применяют сугаммадекс. Он связывает молекулу миорелаксанта по принципу «гость — хозяин»: меньшая молекула оказывается захвачена в полости большей. В составе такого комплекса миорелаксант уже не действует на пациента и свободно выводится через почки.
Однако у некоторых людей наблюдается повышенная чувствительность или даже непереносимость этого препарата. Инъекция такого препарата также очень дорога — порядка тысячи евро.
Химики Казанского федерального университета совместно с коллегами из Казанского научного центра РАН и Университета Брайтона предложили использовать в качестве аналога сугаммадекса производные пиллар[5]арена. Преимущество этого вещества заключается в простоте его производства и низкой токсичности. В отличие от гамма-циклодекстрина, который можно получить только с примесями, пиллар[5]арен синтезируют в чистом виде, потому он не требует дополнительной очистки. Химики доказали, что пиллар[5]арен взаимодействует с миорелаксантом бромидом рокурония в воде и образует комплексы «гость – хозяин».
Строение комплексов изучили целым спектром физических методов с привлечением квантово-химических расчетов. Токсичность полученного соединения проверили на культурах человеческих клеток легких и печени.
И при обработке только производным пиллар[5]арена, и при его комбинации с рокуронием все клетки выжили.
Сугаммадекс в таком же тесте оказался более токсичен: под действием его смеси с рокуронием погибли 25% клеток печени и 20% клеток легких.
Последней стала проверка действия препарата на диафрагмах мышей. Электростимуляцией в них вызывали сокращение мышц, а затем погружали в раствор миорелаксанта. Мышечные сокращения при этом останавливались, после чего вводились исследуемые учеными препараты.
Эффект сугаммадекса и производного пиллар[5]арена оказался равнозначным: оба вещества сняли нервномышечную блокаду.
Острая боль, хроническая боль и невропатическая боль
Понимание того, как определяется боль, может помочь научиться лучше ее контролировать. В целях исследований и медицинской практики боль обычно подразделяют на три категории:
Острая боль обычно длится недолго
Боль, длящаяся менее 3–6 месяцев, или боль, непосредственно связанная с повреждением тканей, называется острой болью. Это тип боли, вызванный порезом бумаги или уколом иглой. Другие примеры острой боли включают:
- Прикосновение к горячей плите или утюгу. Эта боль вызывает быструю, немедленную, интенсивную боль с почти одновременным отдергиванием обожженной части тела. Через несколько секунд после первоначальной боли и абстиненции, скорее всего, возникнет другой тип боли, более болезненный.
- Разбить палец молотком. Эта боль похожа на боль от прикосновения к горячей плите в том смысле, что возникает немедленная боль, ломка, а затем «медленная» ноющая боль.
- Родовые схватки. Боль во время родов острая, и ее причину можно установить.
Когда боль сохраняется, на нее больше влияют другие факторы, что может увеличить риск развития хронической боли у человека. Эти влияния включают в себя такие вещи, как болевой сигнал, продолжающий поступать в центральную нервную систему после заживления ткани, отсутствие физических упражнений (физическое ухудшение состояния), мысли человека о боли, а также эмоциональные состояния, такие как депрессия и тревога.
См. Упражнения и боль в спине
реклама
Хроническая боль продолжается после заживления тканей
Термин «хроническая боль» обычно используется для описания боли, которая длится более трех-шести месяцев или после момента заживления тканей.Этот тип боли можно также назвать «хронической доброкачественной болью» или «хронической нераковой болью», в зависимости от ситуации. (Хроническая боль, вызванная раком, больше похожа на острую или остро-рецидивирующую боль, поскольку существует продолжающееся и идентифицируемое повреждение тканей. Существует также хроническая боль, вызванная идентифицируемой причиной, которая будет обсуждаться позже). Для целей данного обсуждения будет использоваться термин «хроническая боль».
Хроническая боль обычно менее прямо связана с идентифицируемым повреждением тканей и структурными проблемами.Хроническая боль в спине без четко определенной причины, синдром неудачной операции на спине (продолжающаяся боль после полного заживления операции) и фибромиалгия — все это примеры хронической боли. Хроническая боль изучена гораздо хуже, чем острая.
Смотреть: Видео о лечении синдрома неудачной операции на спине
В этой статье:
Хроническая боль может принимать разные формы, но ее часто относят к одной из следующих двух основных категорий:
- Боль с идентифицируемой причиной, например, травма.Некоторые структурные заболевания позвоночника, в том числе остеохондроз, спинальный стеноз и спондилолистез, могут вызывать постоянную боль до тех пор, пока они не будут успешно вылечены. Эти состояния обусловлены диагностируемой анатомической проблемой. Если боль, вызванная этими типами состояний, не утихла после нескольких недель или месяцев нехирургического лечения, в качестве варианта лечения обычно можно рассматривать операцию на позвоночнике. В действительности этот тип хронической боли можно рассматривать как длительную острую боль, даже несмотря на то, что используется термин «хроническая боль».
- Хроническая боль без установленной причины. Когда боль сохраняется после заживления ткани и нет четкой причины боли, которую можно определить, ее часто называют «хронической доброкачественной болью».
См. Общие сведения о различных типах болей в спине
По-видимому, в некоторых случаях боль может проникать в нервную систему, становясь проблемой сама по себе. Другими словами, нервная система может посылать болевой сигнал даже при отсутствии продолжающегося повреждения тканей.Нервная система дает осечку и создает боль. В таких случаях боль является болезнью, а не симптомом травмы.
реклама
Нейропатическая боль имеет отчетливые симптомы
При третьем типе хронической боли, невропатической боли, не остается никаких признаков первоначальной травмы, и боль не связана с наблюдаемой травмой или состоянием. Определенные нервы продолжают посылать болевые сообщения в мозг, даже если ткани не повреждены.
См. все о невропатии и хронической боли в спине
Нейропатическая боль может быть отнесена к категории хронической боли, но ее ощущение отличается от хронической мышечно-скелетной боли.Боль часто описывается как сильная, острая, молниеносная, колющая, жгучая или холодная. Человек также может испытывать постоянное онемение, покалывание или слабость. Боль может ощущаться вдоль нервного пути от позвоночника вниз к рукам/кистям или ногам/ступням.
См. Анатомия нервной боли
Считается, что повреждение чувствительных или двигательных нервов в периферической нервной системе потенциально может вызвать невропатию. Если причина может быть найдена и устранена, лечение может способствовать постепенному заживлению нервов, ослабляя боль.Однако, если медицинская помощь при боли задерживается, с болью может быть труднее справиться, и потребуется более агрессивное лечение.
См. Общие сведения о симптомах невропатии
Варианты лечения невропатической боли значительно отличаются от подходов, используемых при других видах болей в спине. Опиоиды (такие как морфин) и НПВП (такие как ибупрофен или ингибиторы ЦОГ-2) обычно не эффективны для облегчения невропатической боли.
Лекарства, предназначенные для лечения эпилепсии или депрессии (противосудорожные препараты или антидепрессанты), часто уменьшают симптомы, а иногда помогают местные препараты.Если лекарства и другие подходы не дают достаточного облегчения, при невропатической боли можно рассмотреть возможность инъекций блокады нервов, стимуляции спинного мозга и обезболивающих насосов.
См. Лекарства от нейропатической боли
Миорелаксанты при острой и хронической боли
Обзор
Phys Med Rehabil Clin N Am . 2020 май; 31(2):245-254. дои: 10.1016/j.pmr.2020.01.005. Epub 2020 13 марта.Принадлежности Расширять
принадлежность
- 1 Шведская служба обезболивания, Шведская система здравоохранения, 600 Broadway Suite 530, Сиэтл, WA 98122, США.Электронный адрес: [email protected]
Элемент в буфере обмена
Обзор
Уилсон Дж Чанг. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2020 Май.
Показать детали Показать вариантыПоказать варианты
Формат АннотацияPubMedPMID
Phys Med Rehabil Clin N Am .2020 май; 31(2):245-254. doi: 10.1016/j.pmr.2020.01.005. Epub 2020 13 марта.принадлежность
- 1 Шведская служба обезболивания, Шведская система здравоохранения, 600 Broadway Suite 530, Сиэтл, WA 98122, США.Электронный адрес: [email protected]
Элемент в буфере обмена
Полнотекстовые ссылки Параметры отображения цитированияПоказать варианты
Формат АннотацияPubMedPMID
Абстрактный
Использование миорелаксантов для лечения острой и хронической боли различается.В этой статье представлен обзор различных типов миорелаксантов и их побочных эффектов. Также исследуется выбор соответствующего лекарства на основе клинических показаний.
Ключевые слова: Спазмолитическое; антиспастичность; Боль в пояснице; Миорелаксанты; Мышечные релаксанты; Миофасциальные боли; Спазм; Спастичность.
Copyright © 2020 Elsevier Inc. Все права защищены.
Заявление о конфликте интересов
Раскрытие информации Автору нечего раскрывать.
Похожие статьи
-
Миорелаксанты при неспецифической боли в пояснице: систематический обзор в рамках Кокрановского сотрудничества.
ван Талдер М.В., Турей Т., Фурлан А.Д., Солуэй С., Баутер Л.М.; Кокрановская группа обратного обзора. ван Талдер М.В. и соавт. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2003 г., 1 сентября; 28 (17): 1978-92. doi: 10.1097/01.BRS.0000090503.38830.AD. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2003. PMID: 12973146 Рассмотрение.
-
Фармакотерапия ostrego bólu krzyża.
Воронь Ю., Вордличек Ю. Воронь Дж. и соавт.Ортоп Травматол Реабилит. 2014 янв-февраль;16(1):99-103. дои: 10.5604/15093492.1097494. Ортоп Травматол Реабилит. 2014. PMID: 24728799 польский. Аннотация недоступна.
-
Клинический опыт применения эперизона при лечении острой боли в пояснице.
Белтраме А., Гранжье С., Герра Л. Белтраме А. и др. Минерва Мед. 2008 г., август 99(4):347-52. Минерва Мед.2008. PMID: 18663343
-
Системная фармакологическая терапия боли в пояснице: систематический обзор руководства по клинической практике Американского колледжа врачей.
Чоу Р., Дейо Р., Фридли Дж., Скелли А., Веймер М., Фу Р., Дана Т., Краегель П., Гриффин Дж., Грузинг С. Чоу Р. и др. Энн Интерн Мед. 2017 4 апреля; 166 (7): 480-492. дои: 10.7326/M16-2458. Epub 2017 14 февраля.Энн Интерн Мед. 2017. PMID: 28192790 Рассмотрение.
-
Эффективность и переносимость миорелаксантов при болях в пояснице: систематический обзор и метаанализ.
Абдель Шахид С., Махер К.Г., Уильямс К.А., Маклахлан А.Дж. Абдель Шахид С. и др. Евр Джей Пейн. 2017 Февраль; 21 (2): 228-237. doi: 10.1002/ejp.907. Epub 2016 22 июня. Евр Джей Пейн. 2017. PMID: 27329976 Рассмотрение.
термины MeSH
- Острая боль/лекарственная терапия*
- Хроническая боль/лекарственная терапия*
- Боль в пояснице / медикаментозная терапия*
- Миорелаксанты центрального/терапевтического действия*
вещества
- Миорелаксанты, центральные
Укажите
КопироватьФормат: ААД АПА МДА НЛМ
Что нужно знать о миорелаксантах
Многие пациенты, обращающиеся за традиционной медициной при болях в спине или шее, принимают миорелаксанты для облегчения боли.Такие лекарства полезны для временного ослабления болезненных мышечных спазмов или судорог. Если вы недавно получили травму в результате несчастного случая или страдаете от хронической боли, примите во внимание следующую информацию, прежде чем обращаться к миорелаксантам, отпускаемым без рецепта.
Чего ожидать
Для тех, кто никогда не использовал миорелаксанты для облегчения боли, вот краткое описание того, как правильно к ним подходить:
- Использовать отдельно: Ваш лечащий врач может выписать вам рецепт на обезболивающие и миорелаксанты, которые помогут подавить ваши симптомы.Не принимайте оба препарата одновременно. Сначала примите обезболивающее, следуя всем инструкциям и прочитав этикетку перед использованием. Вам будет удобнее, если вы примете миорелаксант примерно через час.
- Скорее всего, вы устанете: Хотя каждый тип миорелаксантов вызывает сонливость по-своему, вы, скорее всего, почувствуете усталость. Не управляйте транспортным средством после его использования во избежание несчастного случая.
- Не принимать во время беременности: Если вы планируете забеременеть, в настоящее время беременны или кормите грудью, обязательно избегайте таких препаратов.Вместо этого подумайте о том, чтобы обратиться к местному мануальному терапевту за решениями для естественного лечения. Хиропрактика так же полезна для лечения боли, как и миорелаксанты, но не имеет побочных эффектов.
- Сонливость — не единственный побочный эффект: Существуют и другие потенциальные побочные эффекты, связанные с миорелаксантами, которые намного хуже, чем сонливость. Серьезные побочные эффекты, которые следует учитывать перед использованием миорелаксанта, включают:
- Проблемы с дыханием
- Тошнота
- Затуманенное зрение
- Путаница
- Беспокойство
- Заболевания мочевыводящих путей
Помните об опасности миорелаксантов
Миорелаксантыспособны вызывать серьезные проблемы с зависимостью и привыкание, поэтому важно не использовать их дольше рекомендуемой продолжительности.Такие лекарства замедляют работу центральной нервной системы. Если выпить слишком много за один раз, частота дыхания может значительно снизиться, что может привести к смертельной передозировке.
Употребление алкоголя во время приема миорелаксантов также опасно и никогда не должно выполняться. Это может вызвать ряд заболеваний, от почечной недостаточности до судорог.
Хиропрактика служит естественной альтернативой миорелаксантам
Если вы испытываете боль и хотите избавиться от боли, не ставя под угрозу свое здоровье, свяжитесь с нашими хиропрактиками в Атланте сегодня для немедленной поддержки.Наша команда использует различные полностью натуральные лечебные растворы, которые, как доказано, столь же эффективны для облегчения боли, как и миорелаксанты, и не содержат каких-либо побочных эффектов.
Наберите (404) 889-8828 , чтобы записаться на бесплатную консультацию или обследование уже сегодня.
Рубрика: Здоровье и благополучиеМиорелаксанты для обезболивания при ревматоидном артрите — Richards, BL — 2012
Миорелаксанты для купирования боли при ревматоидном артрите ревматоидный артрит.
Обзор показывает, что у людей с ревматоидным артритом:
‐ Миорелаксанты могут не уменьшать боль при однократном приеме или в течение периода до двух недель
‐ Мы не уверены, влияют ли миорелаксанты на функциональное состояние, потому что доказательств очень низкого качества
‐ Не было найдено испытаний, в которых оценивалось влияние миорелаксантов на качество жизни
‐ Не было найдено испытаний, в которых оценивалось влияние антидепрессантов на сон очень низкое качество доказательств
У нас также нет точной информации о побочных эффектах и осложнениях.Это особенно верно в отношении редких, но серьезных побочных эффектов. Возможные побочные эффекты могут включать чувство усталости или тошноты, головные боли, помутнение зрения, сухость во рту, сексуальную дисфункцию, головокружение или запор. Редкие осложнения могут включать усиление суицидальных мыслей, воспаление печени или снижение количества лейкоцитов.
Что такое ревматоидный артрит и что такое миорелаксанты?
При ревматоидном артрите иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует слизистую оболочку суставов.Это делает ваши суставы опухшими, жесткими и болезненными. Первыми обычно поражаются мелкие суставы рук и ног. В настоящее время нет лекарства от ревматоидного артрита, поэтому лечение направлено на облегчение боли и скованности и улучшение вашей способности двигаться.
Миорелаксанты могут использоваться для лечения беспокойства и улучшения сна, и некоторые люди считают, что они могут также уменьшать боль, воздействуя на нервы, вызывающие боль, но это остается спорным. К миорелаксантам относятся препараты, уменьшающие мышечный спазм (например, бензодиазепины, такие как диазепам (валиум), ксанакс, ативан, и небензодиазепины, такие как скелаксин, мускол), и препараты, предотвращающие повышение мышечного тонуса (баклофен и дантролен).
Наилучшие оценки того, что происходит с людьми с ревматоидным артритом, принимающими миорелаксанты:
Боль через 24 часа:
‐ Незначимый результат.
Боль через 1-2 недели:
‐ Незначительный результат.
Отмена из-за нежелательных явлений через 2 недели:
‐ Незначимый результат.
Всего нежелательных явлений:
‐ 49 человек из 100 чаще испытывали нежелательные явления через 1–2 недели после приема миорелаксантов (абсолютная разница 49%),
‐ 52 из 100 человек, принимавших миорелаксанты. миорелаксант вызвал неблагоприятное явление,
‐ 3 из 100 человек, принимавших плацебо, испытали неблагоприятное явление.
Побочные явления со стороны центральной нервной системы (ЦНС):
— 33 человека из 100 чаще испытывали нежелательные явления со стороны ЦНС через 1-2 недели после приема миорелаксанта (абсолютная разница 33%),
— 39 исх из 100 человек, принимавших миорелаксант, страдали от побочных эффектов со стороны ЦНС,
‐ 6 из 100 человек, принимавших плацебо, страдали от побочных эффектов со стороны ЦНС.
Эту запись следует цитировать как:
Это краткое изложение Кокрейновского обзора и простое изложение, подготовленное и поддерживаемое Кокрановским сотрудничеством, в настоящее время опубликованное в Кокрейновской базе данных систематических обзоров [выпуск и дата] © [год] Кокрейн Сотрудничество.Опубликовано John Wiley and Sons, Ltd. Полный текст обзора доступен в The Cochrane Library (ISSN 1464-780X).
Миорелаксанты и восстановление проходимости дыхательных путей | Анестезиология
Статья Шмидта и др. . и сопровождающая редакционная статья Бойлана и Кавана поднимают очень важный вопрос, а именно место нервно-мышечных блокаторов (НМБ) в анестезиологической практике.1,2Schmidt et al .заявляют, что «Использование миорелаксантов может вызвать тяжелую гипоксию, если трахея не может быть интубирована и пациент не может быть вентилирован». Со всем уважением, мы думаем, что они могут попасть в известную медицинскую ловушку, путая последовательность с последствиями.3 По нашему мнению, более реалистичным и современным утверждением было бы: «Если вентиляция через маску невозможна, данные свидетельствуют о том, что миорелаксация позволит провести вентиляцию или интубацию.
Большое исследование Хетерпала и др. . подтвердил, что не основанная на доказательствах практика не назначать миорелаксанты до тех пор, пока не будет продемонстрирована вентиляция легких, несостоятельна. Из пациентов, у которых вентиляция через лицевую маску была невозможна, все, кроме одного, получили миорелаксант для облегчения интубации.4,5 Вариант пробуждения пациента, если вентиляция невозможна, часто выдвигается в качестве причины отказа от введения миорелаксанта, но ни один пациентов с затрудненной или невозможной масочной вентиляцией в Kheterpal et al .Проснулись. На практике кажется, что анестезиологи не считают это целесообразным.
В своей редакционной статье Drs. Бойлан и Кавана ссылаются на использование миорелаксантов в исследовании Schmidt et al ., написав, что «Вывод о том, что их использование не было связано с большим количеством осложнений, неудивительно, поскольку они использовались в присутствии более опытных лечащих врачей». ». 2 Создается впечатление, что миорелаксанты — коварные вещества, которые могут причинить вред пациенту, если их использует неопытный анестезиолог (на самом деле, Schmidt et al .исследование обнаружило снижение (отношение шансов [ОШ] 0,66) осложнений, связанных с их использованием, хотя и незначительное (95% ДИ 0,33–1,33), независимо от какого-либо влияния присутствия лечащего врача).1 Мы хотели бы знать почему Бойлан и Кавана считают, что использование миорелаксантов менее опытными анестезиологами опасно. Насколько мы можем видеть, данные показывают, что при использовании миорелаксантов масочная вентиляция облегчается6, интубация трахеи легче и менее травматична,7более успешна в менее опытных руках8и облегчается, когда масочная вентиляция невозможна.5 Нам интересно, был ли у кого-либо из пациентов с неотложной респираторной реанимацией в исследовании Schmidt et al . стридор в результате ларинго-трахеального стеноза? Nouraei и др. . показали, что эти пациенты достигают лучших газовых потоков, чем они могут управлять в состоянии бодрствования, если им дают NMBD.9
Шмидт и др. . обнаружили, что употребление опиоидов было связано с повышенным риском осложнений, и написали, что «это трудно объяснить. 1 Нам приходит на ум очевидное объяснение, которым является феномен мышечной ригидности, связанный с употреблением опиоидов. 10 Мы предполагаем, что тот или иной анальгетик фентанилового типа используется в подавляющем наш опыт показывает, что своевременное использование NMBD иногда жизненно важно. Если младшие анестезиологи получают сообщения, которые могут помешать им использовать миорелаксанты в этой нередкой ситуации, мы, старшие анестезиологи, подвели их и их пациентов.
У нас нет проблем с предположением, что интубация трахеи может быть выполнена у пациента с апноэ без использования миорелаксантов. Однако нас встревожило сообщение, которое мы воспринимаем (ошибочно надеемся) как имплицитное в Schmidt et al . и статьи Бойлана и Каваны. Они не комментируют тот факт, что жители не использовали NMBD для облегчения экстренной интубации у 83% пациентов.Это заставляет нас задаться вопросом, считают ли авторы, что жители в какой-то мере добродетельны, чтобы избегать их использования. Неопытный анестезиолог может прийти к выводу, что его или ее могут критиковать за проведение миорелаксации, что создает ужасную перспективу гибели пациента, пока анестезиолог колеблется.
Конечно, есть пациенты, которым нецелесообразно давать миорелаксант, но в основном это те, кому нецелесообразно давать какие-либо седативные препараты, а также пациенты с аллергией или некоторыми нервно-мышечными заболеваниями.Однако, когда общая анестезия была вызвана, мы считаем, что более опасно запрещать обучающимся использовать миорелаксанты, чем поощрять их использовать их, если они думают, что это может помочь. эта проблема.
*Национальная больница неврологии и нейрохирургии, Лондон, Соединенное Королевство. [email protected]
Когда назначают миорелаксанты при боли?
Миорелаксанты классифицируются как лекарства, которые лечат проблемы с мышцами, такие как спазмы, помогая им расслабиться, тем самым уменьшая боль и дискомфорт.Мышечные спазмы могут быть вызваны рядом состояний, включая рассеянный склероз, фибромиалгию, заболевание двигательных нейронов и церебральный паралич.
Мышечные спазмы и скованность могут также следовать за длительными травмами головы или спины, а также возникать как часть более краткосрочной травмы, такой как боль в пояснице или хлыстовая травма. Миорелаксанты бывают двух типов; антиспастические и антиспазматические, которые имеют дело с неврологическими и опорно-двигательными состояниями соответственно.
Миорелаксанты назначают при возникновении мышечных спазмов, которые могут быть вызваны состояниями, поражающими нервную систему, такими как рассеянный склероз, заболевание двигательных нейронов и церебральный паралич, а также длительными травмами головы или спины.
В более серьезных случаях экстракт каннабиса назначают под наблюдением консультанта больницы. Обычно это лечение назначают людям, страдающим рассеянным склерозом, после того, как другие (менее сильные) миорелаксанты не дали никакого эффекта.
Кроме того, диазепам можно использовать для облегчения болей в нижней части спины и шеи, вызванных различными состояниями, такими как хлыстовая травма. Поскольку он вызывает привыкание, его не следует использовать более десяти дней. Метокарбамол также используется при мышечных спазмах у людей с болями в пояснице.
Однако, несмотря на многочисленные преимущества, в ряде случаев не следует принимать миорелаксанты или, по крайней мере, определенные типы миорелаксантов.
Баклофен, используемый для лечения рассеянного склероза, не следует назначать людям с язвой желудка, эпилепсией, проблемами психического здоровья и диабетом. Дантролен, уменьшающий взаимодействие возбуждения и сокращения в мышечных клетках, не подходит для людей с проблемами печени, сердца или дыхания.
Кроме того, диазепам следует избегать людям, страдающим от астматических заболеваний, таких как тяжелая миастения, а также от проблем с легкими.
Метокарбамол не следует назначать людям с миастенией или серьезными проблемами с дыханием. Его также не следует давать людям с эпилепсией или повреждениями головного мозга.
Более того, экстракт каннабиса может назначаться только специалистами людям с рассеянным склерозом. Людям, у которых в личном или семейном анамнезе есть галлюцинации, бред или любое другое тяжелое психическое расстройство, не следует выбирать это лечение.
Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка браузера на прием файлов cookie
Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:
- В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
- Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
- Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
- Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
- Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файле cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.