Разное

Пункция коленного сустава показания: Пункция коленного сустава в Приморском районе СПб

13.11.1973

Содержание

Пункция коленного сустава в Приморском районе СПб

Как известно, коленный сустав часто подвергается травмам, а также различным воспалениям. Причина в нагрузке, которую ежедневно испытывает колено, поскольку без него хождение было бы невозможным.

Многие люди хотя бы раз в жизни прибегали к хирургическому вмешательству в этой области. Как правило, операции делаются в большей степени спортсменам, подросткам, детям, пожилым людям.

Пункция коленного сустава представляет собой ввод лекарства в сустав при помощи прокола длинной иглой. Эта процедура помогает диагностировать патологические изменения.

Показания к пункции коленного сустава

  • гематома внутри суставов;
  • ревматологические заболевания;
  • застой гнойного содержимого в суставе;
  • для снижения боли;
  • взятие материала для анализа;
  • введение определенных препаратов.

После удаление патологического содержимого пациенту становится легче из-за снижения давления в суставе.

Пункция позволяет предотвратить воспаления и дополнительные повреждения сустава.

Противопоказания

Процедура не очень сложная, но тем не менее выделяют ряд факторов, при которых процедуру следует отменить или заменить. К ним обычно относятся:

  • низкая свертываемость крови;
  • аллергия на анестезию;
  • дерматит, раневая инфекция в том месте, где необходима пункция.

Подготовка к процедуре

Специальной подготовки процедура не предполагает. Пациенту требуется сдать основные анализы (кровь, моча), пройти рентген или сделать ультразвуковое излучение.

Также проводится консультация с врачом, на которой пациенту задаются вопросы о наличии аллергии на анестезию, а также о прошлых оперативных вмешательствах.

Все это помогает предотвратить осложнения и повысить эффективность процедуры.

Методика проведения 

В колене располагаются хрящевые прослойки, повышающие амортизацию, и связки, помогающие справляться с большими нагрузками.

Сустав имеет надколенник, выполняющий защитную функцию. Хирург может рукой немного сместить его, чтобы получить наиболее безопасное место для прокола.

Таким образом, процедура имеет не очень сложный алгоритм. После введения анестезии выбирается точка для прокола. Далее осуществляется само проникновение в сустав. В зависимости от цели осуществляются нужные манипуляции (забор материала, ликвидация содержимого и т.д.). Затем игла извлекается и накладывается повязка.

По окончании процедуры пациенту разрешается уехать домой, так как госпитализация не требуется. Исключением являются тяжелые травмы. Осложнений, как правило, после пункции нет. Процедура не является сложной. Но если процедура проводится при наличии каких-либо противопоказаний, то, естественно, может произойти все, что угодно. Поэтому нужно обращаться к квалифицированным врачам.

Запись на приём

Чтобы записаться на консультацию специалиста в клинике Основа вам достаточно позвонить по указанному номеру телефона или оставить свои контакты в форме обратной связи. Наши администраторы незамедлительно свяжутся с вами.

Пункция коленного сустава

Показания: 1) синовиит; 2) гемартроз; 3) введение лекарственных веществ; 4) артроскопия. Может выполняться с лечебной и диагностической целью.

Методика. Пункцию производят иглой с широким просветом или специальным троакаром. Точка вкола соответствует середине надколенника снаружи или изнутри, иглу проходят между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедренной кости (рис. 19).

При большом скоплении выпота в коленном суставе отчетливо контурируется верхний и оба нижних передних заворота сустава, надколенник оттесняется кпереди. При таких изменениях в суставе прокол может быть выполнен со стороны верхнего (нижнего) заворота. Верхний заворот пунктируют либо с медиальной (латеральной) стороны у верхнего полюса надколенника, игла продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3–4 см. Прокол нижних заворотов делают снизу вверх через наиболее выступающие их части.

Рис. 19. Пункция коленного сустава

Осложнения: 1) гемартроз; 2) инфицирование сустава и параартикулярной клетчатки; 3) посттравматический периостит (хондрит).

Литература

  1. Анестезиологияи реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. 3-е изд. перераб. и доп. М. : ГЭОТАР–Медиа, 2006.с. 576.

  2. Бурых, М. П. Технология хирургических операций : новейший справочник / М. П. Бурых. М. : Эксмо, 2005.с.704.

  3. Климовицкий, В. Г. Манипуляции в практике ургентной травматологии : практ. руководство / В. Г. Климовицкий, В. Н. Пастернак. М. : Издательство АСТ, Донецк : Сталкер, 2003.с.371.

  4. Основы практической хирургии : учеб. пособие / Г. В. Максименя, С. И. Леонович, Г.

    Г. Максименя. Минск : Выш. шк., 1998. с. 415.

  5. Калашников, Р. Н. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов / Р. Н. Калашников, Э. В. Недашковский, А. Я. Журавлев. 4-е изд., испр. и доп. Архангельск, 2000. с. 332.

  6. Руководство по технике врачебных манипуляций : подготовлено специалистами госпиталя Д. Хопкина / пер. с англ.; авт.-сост. Чен Г. [и др.]. Витебск : Белмедкнига, 1996. с. 384.

  7. Семенов Г. М. Современные хирургические инструменты / Г. М. Семенов. СПб. : Питер. 2006. с. 352.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 3

Пункция и катетеризация подкожных вен (А. А. Баешко) 3

Пункция и катетеризация магистральных сосудов (А. А. Баешко) 4

Коникотомия (А. А. Баешко) 7

Трахеотомия (П. В. Маркауцан) 8

Пункция плевральной полости (П. В. Маркауцан) 11

Пункция перикарда (О. В. Лопухов) 12

Пункция брюшной полости (О. В. Лопухов) 14

Пункция мочевого пузыря (О. В. Лопухов) 14

Пункция коленного сустава (О. В. Лопухов) 15

Литература 17

Учебное издание

Баешко Александр Александрович

Лопухов Олег Вениаминович

Маркауцан Павел Викторович

Техника наиболее часто проводимых лечебно-диагностических манипуляций Учебно-методическое пособие

Ответственный за выпуск П. В. Маркауцан

Редактор О. В. Иванова

Компьютерная верстка О. Н. Быховцевой

Подписано в печать 15.06.07. Формат 6084/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 0,80. Тираж 100. Заказ 66.

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

Пункция крупного сустава

Наличие дискомфорта и болевого синдрома в области суставов – повод для обращения к врачу. Ведь эти симптомы могут указывать на ряд патологий, многие из которых запросто приведут к полной утрате подвижности.

Но чтобы начать лечение, потребуется пункция коленного сустава или другого пораженного участка. Это наиболее информативный метод, позволяющий выявить причину повреждений, и приступить к корректному лечению.

Понятие и виды

Артроцентез – это выполнение прокола сустава специальной иглой. В зависимости от цели проведения, выделяют 2 типа пункции:

  1. Диагностическая. В ходе процедуры выполняется забор образцов суставной жидкости. Это позволяет выявить следы гноя, крови, инфекций и специфических белков. Также процедура помогает обнаружить атипичные клетки и прочие патологии.
  2. Лечебная. Выполняется для устранения патологического содержимого из сустава. Также такой прокол назначают для локального введения лекарств.

Учтите: терапевтическая пункция тазобедренного сустава (коленного, плечевого и т. д.) проводится несколько раз. Длительность курса зависит от эффективности терапии и от сложности поражения.

Положение пациента при пункциях крупных суставов

Эта манипуляция выполняется в условиях стерильности – в операционной. Перед проведением прокола обязательно вводится местная анестезия. Затем, пациента просят занять определенное положение, в зависимости от обрабатываемого сустава (тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого сустава)

Учтите: важно проводить эту манипуляцию в проверенных клиниках и у квалифицированных докторов.

Это гарантия безопасности процедуры.

Показания и противопоказания

Артроцентез выделяется высокой точностью и эффективностью. Существуют такие показания к пункции сустава:

  • воспалительные процессы в зоне проведения процедуры;
  • наличие гнойного артрита;
  • диагностика и устранение жидкости после травм;
  • при лечении и выявлении системных болезней, включая туберкулез, ревматизм, бруцеллез и т. д.;
  • во время подготовки к хирургическому вмешательству;
  • при подозрении на аллергическое поражение сустава.

Несмотря на диагностическую и терапевтическую ценность, есть у процедуры и ряд противопоказаний:

  • деформация и утрата подвижности обследуемого сустава;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • повреждения кожных покровов в зоне проведения процедуры.

Артроцентез – неприятный, но эффективный метод диагностики и лечения заболеваний суставов. Но чтобы процедура была успешной и не привела к осложнениям, важно доверять ее опытному доктору.

Именно такие специалисты работают в нашей клинике.

Порядок проведения

Манипуляция выполняется в стерильной операционной. Обычно пункция сустава состоит из таких этапов:

  • осмотр у врача и выявление противопоказаний;
  • размещение пациента на операционном столе;
  • антисептическая обработка зоны прокола;
  • введение анестетика;
  • проведение пункции;
  • антибактериальная обработка места введения иглы;
  • наложение стерильной салфетки или повязки.

Все еще не знаете, где сделать пункцию коленного сустава в Нижнем Новгороде? Обращайтесь в наш медицинский центр. Квалифицированные доктора высшей категории выполнят диагностический и лечебный артроцентез. Мы работаем с заботой о пациентах.

Лечебная пункция суставов на Варшавском шоссе 89 | Клиника «Андреевские больницы

Пункция сустава – это процедура, проводящаяся в диагностических и терапевтических целях. Посредством этой неоперативной манипуляции устанавливают характер изменений в синовиальной жидкости и диагностируют инфекционные и ревматологические заболевания суставов.

Область применения

Как правило, визуально и мануально определяемая припухлость в области сустава указывает на наличие воспалительного процесса. Для более точной диагностики проводится пункция крупных суставов (тазобедренного, коленного, плечевого), осуществляемая посредством введения иглы-канюли в полость сустава и забора суставной жидкости. Эта диагностическая процедура проводится с целью микроскопического и бактериологического анализа забранного биоматериала. Дополнительно может проводиться микроскопическая дифференциация клеток, иммунологический и химический анализы.

Пункция применяется также в качестве лечебной процедуры. При этом в полость сустава вводится лекарственный препарат, что позволяет добиться быстрого эффекта на локализованном участке.

Показания

Показаниями к проведению процедуры являются:


  • припухлость и гиперемия в области сустава;
  • острые и хронические воспаления;
  • травмы сустава;
  • скопление синовиальной жидкости в суставной сумке;
  • остеоартроз, как показание для проведения пункции коленного сустава.

Противопоказания

Диагностическая и лечебная пункция суставов не проводится при наличии следующих состояний:


  • нарушения свертываемости крови;
  • кожные инфекционные процессы в области пункции;
  • наличие псориатического пятна в области сустава.

Подготовка и техника проведения

Процедура не требует специальной подготовки пациента. Лечебная пункция сустава проводится следующим образом. Кожа на месте прокола тщательно обрабатывается антисептическим средством. Затем в полость сустава вводится игла. Шприцем из сустава вытягивается содержимое, или же вводится лекарственный препарат. После извлечения иглы участок снова обрабатывается.

врачи и цены в Москве

Пункция голеностопного сустава с внутрисуставным введением лекарственного препарата ДипроспанПункция голеностопного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 5 группыПункция коленного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 4 группыПункция локтевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 3 группыПункция лучезапястного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 2 группыПункция плечевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 2 группыПункция тазобедренного сустава с внутрисуставным введением лекарственного препарата ДипроспанПункция тазобедренного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 5 группы
Пункция голеностопного сустава 2 250
2 400
Пункция голеностопного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 2 группы 2 850
Пункция голеностопного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 3 группы 3 300
Пункция голеностопного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 4 группы 3 750
5 480
Пункция коленного сустава 2 300
Пункция коленного сустава с внутрисуставным введением лекарственного препарата Дипроспан 2 620
Пункция коленного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 2 группы 2 880
Пункция коленного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 3 группы 3 360
3 970
Пункция коленного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 5 группы 6 050
Пункция локтевого сустава 2 250
Пункция локтевого сустава с внутрисуставным введением лекарственного препарата Дипроспан 2 400
Пункция локтевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 2 группы 2 850
3 300
Пункция локтевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 4 группы 3 750
Пункция локтевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 5 группы 5 480
Пункция лучезапястного сустава 2 250
Пункция лучезапястного сустава с внутрисуставным введением лекарственного препарата Дипроспан 2 400
2 850
Пункция лучезапястного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 5 группы 5 480
Пункция плечевого сустава 2 250
Пункция плечевого сустава с внутрисуставным введением лекарственного препарата Дипроспан 2 400
Пункция плечевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 1 группы 2 400
2 850
Пункция плечевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 3 группы 3 300
Пункция плечевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 4 группы 3 880
Пункция плечевого сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 5 группы 6 030
Пункция тазобедренного сустава 2 250
2 620
Пункция тазобедренного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 1 группы 2 820
Пункция тазобедренного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 3 группы 3 510
Пункция тазобедренного сустава с внутрисуставным введением лекарственных препаратов 4 группы 4 370
6 330

Пункция коленного сустава — Студопедия

Цель обучения:овладение навыком проведения плевральной пункции

Время, необходимое для предварительного инструктажа и демонстрации навыка на манекене – 10 мин

Время, необходимое для самостоятельного освоения навыка (в минутах, в расчёте на одного студента) – 15 мин

Необходимые теоретические знания для освоения клинического навыка:

1. Анатомия коленного сустава: топографическая анатомия связочного аппарата, синовиальных пространств, особенности кровоснабжения и иннервации.

2. Основы пропедевтики: осмотр, пальпация коленного сустава

3. Основы асептики и антисептики (методы обработки рук и операционного поля, методы стерилизации инструментария)

4. Клиническая фармакология: характеристика средств для местной анестезии.

5. Показания и возможные противопоказания к пункции коленного сустава

6. Техника выполнения пункции коленного сустава

7. Ошибки и осложнения при выполнении пункции коленного сустава, методы их устранения и профилактики

Перечень манекенов, моделей, наглядных пособий, интерактивных компьютерных программ, необходимых для освоения клинического навыка:


«Модель колена для пункции коленного сустава и аспирации синовиальной жидкости»

Перечень медицинских изделий и оборудования:

1. Ватные шарики 5 шт,

2. Зажим кохера 1 шт,

3. Спирт или имитатор спирта 70%

4. Перчатки резиновые

5. Иглы для пункции, длина 8-9 см, диаметр 1-2 мм) с острым срезом,

6. Канюли к иглам подходящие к размеру мандрена иглы

7. Игла для инъекции 3-4 см

8. Шприц емкостью 10-20 мл

9. Лоток 1 шт

Описание алгоритма выполнения :

  1. Врач должен рассказать о планируемой манипуляции, получить согласие больного на проведение пункции коленного сустава.
  2. Придать пациенту положение лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой (Установить правильно манекен в горизонтальном положении).
  3. Определить показания к пункции коленного сустава (гемартроз, синовит) – перечислить характерные клинические симптомы.
  4. Одеть перчатки, обработать руки антисептиками

5. Собрать необходимый набор инструментов для проведения пункции коленного сустава: ватные шарики, зажим Кохера, спирт или имитатор спирта 70%, перчатки резиновые, иглы для пункции, длина 8-9 см, диаметр 1-2 мм) с острым срезом, канюли к иглам подходящие к размеру мандрена иглы, игла для инъекции 3-4 см, шприц емкостью 10-20 мл,

  1. Обработать трижды кожу спиртом в месте предполагаемого прокола.
  2. Определить место пункции пальпаторно согласно топографии надколенника и верхнего заворота коленного сустава.
  3. Взять флакон с раствором новокаина 0,5%, проверить название препарата, срок годности, вскрыть ампулу и набрать содержимое в шприц.
  4. Провести местную анестезию мягких тканей в месте предполагаемого проведения пункции коленного сустава: ввести иглу под углом 90 градусов, обезболить послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностная фасция, капсула сустава.

10. Пункция шприцом по краю надколенника в проекции верхнего заворота коленного сустава (с медиальной или латеральной поверхности сустава) под углом 90 к вертикальной оси надколенника


11. Аспирация содержимого

12. Интерпретация полученных данных

  1. Поблагодарить участников манипуляции

Материалы для самооценки по теме занятия:

1. Патогномоничным симптомом гемартроза и синовита коленного сустава является:

А. ограничение сгибательных движений в коленном суставе

B. ограничение разгибательных движений в коленном суставе

C. болезненность при пальпации собственной связки надколенника

D. баллотирование надколенника

E. симптом «выдвижного ящика»

2. Для проведения пункции коленного сустава применяется:

А. Внутрикостная анестезия в бугристость большеберцовой ксти

B. Внутрисуставная анестезия

C. Местная инфильтрационная анестезия

D. Передуральная анестезия

E. Местная контактная холодовая анестезия

3.Для проведения пункции коленного сустава используют:

А. иглу с мандреном

B. стандартную пункционную иглу

C. троакар

D. Все верно

E. Все не верно

4.Диагностическая пункция коленного сустава могут производится с целью:

А. Установить характер содержимого сустава

B. Для введения воздуха с целью уточнения некоторых повреждений


C. Для введения контрастного вещества с целью уточнения некоторых повреждений

D. Все верно

E. Все не верно

5.Лечебная пункция коленного сустава могут производится с целью:

А. Освободить сустав от медленно рассасывающейся гематомы, гноя, транссудата

B. Введения медикаментов

C. Промывания самого сустава

D. Все верно

E. Все не верно

6.Положение больного при пункции коленного сустава:

А. На животе с максимальным сгибанием в коленном суставе

B. На животе с максимальным разгибанием в коленном суставе и валиком

C. На спине с подложенным под коленный сгиб валиком

D. На противоположном от пункции боку

E. На боку со стороны пункции

7.Относительно края надколенника какая точка для пункции коленного сустава наиб䬌лее предпочтительна:

А. Верхнелатеральная

B. Верхнемедиальная

C. Нижнелатеральная

D. Нижнемедиальная

E. Нижняя фронтальная

8.При верхнелатеральной пункции игла проводится в следующем направлении:

А.Вверх и вперед

B. Вверх и назад

C. Книзу и вперед

D. Прямо

E. Книзу и назад

9.При верхнелатеральной пункции игла проникает в:

А. bursa suprapatellaris

Б. meniscus lateralis

B. meniscus medialis

C. fossa intercondylica.

D. bursa infrapatellaris

10.При нижнелатеральной пункции направление иглы в сторону:

А. bursa suprapatellaris

B. meniscus lateralis

C. meniscus medialis

D. fossa intercondylica.

E. bursa infrapatellaris

Критерии оценки выполнения навыка:

  1. Помыл руки, высушил руки полотенцем, надел маску
  2. Придал правильное положение больному лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой (Установил правильно манекен в горизонтальном положении).
  3. Обработал руки антисептиком, одеть перчатки
  4. Обработал операционное поле
  5. Собрал инструменты: ватные шарики, зажим Кохера, спирт или имитатор спирта 70%, перчатки резиновые, иглы для пункции, длина 8-9 см, диаметр 1-2 мм) с острым срезом, канюли к иглам подходящие к размеру мандрена иглы, игла для инъекции 3-4 см, шприц емкостью 10-20 мл
  6. Пропальпировал коленный сустав для определения точки пункции
  7. Провел местную инфильтрационную анестезию: ввел иглу под углом 90 градусов
  8. Обезболил послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностная фасция, капсула сустава.

9. Ввел иглу под углом 90 градусом по краю надколенника в проекции верхнего заворота коленного сустава (с медиальной или латеральной поверхности сустава)

  1. Подтянул поршень шприца на себя, убедился, что находится в суставной сумке
  2. Аспирировал содержимое
  3. Интерпретация полученных данных

Пункция коленного сустава: техника выполнения, последствия, показания

Самой эффективной диагностической и лечебной процедурой, проводимой при различных заболеваниях коленного сустава, является пункция. Эта манипуляция довольно болезненна, хотя не занимает много времени. Но после ее проведения с лечебной целью состояние больного значительно улучшается. Очень важно, чтобы пункция коленного сустава делалась специалистом, так как при введении иглы легко задеть нервы и вызвать другие осложнения.

Эта процедура представляет собой забор жидкости из сустава или введение лекарств с помощью длинной иглы. Проводится она с соблюдением специальной техники, чтобы не повредить нервы и связки. Обычно пункция коленного сустава делается, чтобы удалить гной и жидкость из него. Это не только облегчает состояние пациента, но и позволяет более точно определить причину заболевания.

Когда делают пункцию колена

При многих заболеваниях суставов или после травм врач направляет пациентов сделать пункцию. Это помогает снять отек и воспаление, уменьшить боль.

Лекарства, введенные с помощью иглы прямо в пораженный сустав, действуют более эффективно, чем мази или таблетки. Кроме того, пункция позволяет уменьшить отек, предотвратить появление гематомы, снять боль при воспалительном процессе.

Обычно лечение таким способом представляет собой откачивание гноя или жидкости из сустава, промывание его полости антисептиком, а после этого введение лекарственного препарата. Часто требуется провести пункцию несколько раз. Обычно она приводит к значительному улучшению состояния больного при деформирующем артрозе, артрите, синовите, а также помогает безболезненно вправить вывих.

Какие же манипуляции выполняются при проведении пункции:

  • после травмы в сустав вводят «Новокаин» или другие анестетики для уменьшения боли;
  • часто необходимо промыть полость сустава специальными антисептическими растворами;
  • воспалительные заболевания бактериального происхождения требуют быстрого применения антибиотиков, что и достигается с помощью пункции;
  • при сильных болях из-за артроза и других заболеваний в сустав вводят кортикостероиды;
  • для восстановления подвижности связок и удаления спаек часто используют введение в полость сустава кислорода;
  • иногда требуется удалить из суставной сумки скопившуюся там кровь, что часто происходит при гемартрозе или после травмы;
  • гной, жидкость и экссудат, скапливающийся в суставной полости, тоже необходимо удалять, что значительно улучшает состояние пациента.

По характеру синовиальной жидкости врач определяет, какие процессы протекают в суставе

Пункция для диагностики

Это эффективная процедура, которая по характеру жидкости, набранной из сустава, позволяет поставить диагноз. Кровь, гной и экссудат, взятые на анализ, указывают на характер дегенеративных процессов. Эти жидкости дают много информации о том, что происходит в полости сустава. Врач обращает внимание на ее цвет, консистенцию, наличие сгустков гноя или крови.

Для диагностики применяется также пункция в виде введения в сустав воздуха или контрастных веществ. Они помогают при рентгеновском обследовании или при пневмоартрографии более точно разглядеть характер заболевания: есть ли повреждение менисков, связок и присутствие посторонних образований.

Противопоказания

Процедура эта короткая и несложная, но проводить ее можно не всем. Существуют определенные противопоказания для пункции.

  1. Не рекомендуется проводить прокол при нарушениях свертываемости крови. В экстренных случаях необходимо подготовить пациента с помощью специальных лекарств.
  2. Не проводится пункция, если на коже колена есть раны, сыпь и другие повреждения.
  3. Противопоказана пункция пациентам с псориазом.
  4. При эндокринных заболеваниях процедуру проводят, только если без нее невозможно справиться с воспалением.

Пункцию необходимо проводить с соблюдением всех правил

Техника проведения

Процедура проводится в стерильном помещении с помощью шприца с длинной толстой иглой. Пациент лежит на кушетке на спине, под колено ему нужно подложить валик. Врач должен точно соблюдать технику проведения пункции.

  1. Сначала необходимо продезинфицировать место введения иглы. Делается это медицинским спиртом или йодом.
  2. Колено обезболивается с помощью анестетика или заморозки. Чаще всего сустав обкалывается со всех сторон «Лидокаином» или «Новокаином».
  3. В особые точки на колене вводится игла. Предварительно кожу необходимо немного сдвинуть, чтобы избежать попадания инфекции. Чаще всего рекомендуется вводить иглу спереди или сбоку под надколенник, параллельно его задней стенке. Продвигается она медленно, на глубину не более 3 сантиметров.
  4. Врач проводит забор жидкости из сустава или вводит лекарственные препараты. Для отсасывания крови или гноя берется толстая игла, а также большой – до 20 мл шприц. Лекарство вводится обычной иглой.
  5. После окончания процедуры место прокола закрывается стерильной повязкой. Если производилось удаление скапливающейся крови, эта повязка должна быть давящей.

Пункция редко вызывает аллергические реакции или осложнения

Возможные осложнения после процедуры

Как правило, пункция, хоть и доставляет неприятные ощущения, но переносится пациентами хорошо. В редких случаях может быть аллергическая реакция на введение препаратов. Если в ходе выполнения процедуры были допущены ошибки, возможны более неприятные последствия. Чаще всего это инфицирование полости сустава с развитием гнойного артрита или разрыв синовиальной оболочки.

Очень часто пункция коленного сустава – это единственная эффективная процедура для сохранения здоровья пациента. Если она проведена с соблюдением всех правил, то больной быстро чувствует облегчение. Отек спадает и воспаление уменьшается. Пункция помогает также поставить более точный диагноз, чтобы назначить правильное лечение.

Артроцентез коленного сустава — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава. Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение. Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами, знающими анатомию сустава. В этом упражнении описываются показания, противопоказания, осложнения и техника выполнения артроцентеза коленного сустава, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Цели:

  • Определить технику выполнения артроцентеза коленного сустава.

  • Ознакомьтесь с показаниями к артроцентезу коленного сустава.

  • Обобщите осложнения артроцентеза коленного сустава.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для обеспечения правильного и безопасного выполнения артроцентеза и, таким образом, улучшения результатов лечения пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава. Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение. Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами с обширными знаниями анатомии суставов. Чтобы свести к минимуму риск травмы, разгибательная поверхность сустава должна быть разгибаемой с минимальным сгибанием. [1] [2]

Анатомия и физиология

Анатомические особенности включают:

  • Хирурги могут получить доступ к колену медиально или латерально от надколенника, выше или ниже надколенника.

  • Пациенту следует разогнуть колено, расслабив четырехглавую мышцу при сгибании 20 градусов.

  • Врач должен положить большой палец на надколенник и отодвинуть его в сторону, вставляя иглу.

  • Во время супрапателлярного доступа они должны разместить его на 1 см латеральнее и на 1 см выше.

  • После определения средней точки надколенника им следует ввести иглу на 1 см латеральнее или медиально.

  • Им следует направить иглу кзади от надколенника и вверх к суставной щели, затем сжать или «доить» обе стороны суставной щели для облегчения аспирации.

Показания к применению

Терапевтический: для снятия боли можно аспирировать большие и болезненные суставные выпоты. Также его можно использовать для внутрисуставных инъекций некоторых лекарств (в первую очередь стероидов).Оцените реакцию на лечение. [2] [3] [4]

Диагностика: Анализ синовиальной жидкости может предоставить врачам однозначную этиологию острого артрита, в частности, чтобы дифференцировать септический артрит и воспалительную причину кровавого моноартрита.

Процедуру можно провести в поликлинике или малой операционной.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания включают лежащий сверху целлюлит (потенциальное внутрисуставное заселение бактерий), коагулопатию / нарушение свертываемости, протезирование сустава (предпочтительно выполняемое в ходе ортопедической операции в операционной), острый перелом, прилегающий остеомиелит и отказ от сотрудничества пациента.

Оборудование

Раствор для очищения кожи (бетадин, хлоргексидин и т. Д.), Ручка для маркировки кожи, стерильные перчатки, стерильная марля, 1% лидокаин, шприц 10 см3, шприц от 30 до 60 см, игла 18 г и 27 г, образец пробирки (подсчет клеток, окраска по грамму, культура и чувствительность в дополнение к анализу кристаллов на подагру и псевдоподагра).

Персонал

Квалифицированный врач обычно может выполнить процедуру без ассистента. Если пациент беспокоится или возникают исключительные обстоятельства, ассистент значительно облегчит выполнение процедуры.

Preparation

Тревожным пациентам, испытывающим боль или неспособным сотрудничать с процедурой, может потребоваться помощь и процедурная седация. Настоятельно рекомендуется использовать местную анестезию. Большинству хирургов подойдет 1% лидокаин, чтобы обезболить кожу. Важно избегать глубоких инъекций местного анестетика, поскольку существует риск того, что это может изменить анализ синовиальной жидкости.

Методика

Клиницист или медицинский работник должен получить информированное согласие.Должен быть установлен тайм-аут, чтобы подтвердить состояние пациента и исправить сустав. Самым важным шагом является лежание пациента в удобном положении с полностью выпрямленным или согнутым под углом 15-20 градусом пораженным коленом с рулоном полотенца под коленом. Это положение способствует успеху процедуры, обеспечивая расслабление четырехглавой мышцы. Затем врач должен определить местонахождение надколенника. Врач может пометить это маркером.

Колено — самая большая синовиальная полость в теле, и она легко доступна как с медиальной, так и с латеральной стороны, а также с верхней и нижней стороны в средней точке надколенника.

Стерилизуйте зону и накройте тканью обычным стерильным способом.

Выберите подход, затем используйте небольшой шприц и иглу с малым диаметром отверстия, наберите лидокаин и анестезируйте поверхностную кожу, а затем более глубокие ткани на предполагаемой траектории совместной аспирации, чтобы обезболить след.

  • Для доступа к средней точке введите иглу 18 г и шприц от 30 до 60 см на 1 см латеральнее или медиальнее надколенника, направляя иглу назад и горизонтально к межмыщелковой выемке бедра.

  • Обязательно оттяните шприц во время введения и остановите его после аспирации синовиальной жидкости.

  • Попытайтесь аспирировать как можно больше жидкости.

  • Верхний доступ выполняется на один см выше и на один см медиальнее или латеральнее надколенника, направляя его к межмыщелковой вырезке бедра.

  • При инфрапателлярном доступе пациент должен сидеть прямо, согнув колено под углом 90 градусов.Иглы вводятся на пять мм ниже нижней границы надколенника, а также направляются назад к сухожилию надколенника, что делает этот подход менее желательным.

«Доение» или сжатие сустава может облегчить аспирацию жидкости.

Перенос жидкости в пробирки с образцом. Выньте иглу из сустава и наложите повязку на место введения.

Осложнения

Местная травма, включая повреждение близлежащих структур, боль, инфекцию и повторное накопление выпота.[5] [6]

Если игла установлена ​​неправильно или синовиальная оболочка утолщена, это может привести к сухому уколу.

Гемартроз может возникнуть, если большая игла повреждает кровеносный сосуд при выполнении нескольких попыток. В большинстве случаев гемартроз проявляется в течение нескольких часов после процедуры. Это часто связано с болью, скованностью и припухлостью сустава. В большинстве случаев гемартроз проходит самостоятельно и проходит в течение нескольких недель. Если у пациента коагулопатия, возможно, ее нужно исправить, и может помочь консультация гематолога.

Если артроцентез проводится через инфицированный участок кожи для поиска септического сустава, пациенту необходимо незамедлительно получить антибиотики. Если жидкость откровенно гнойная, рекомендуется прием.

Клиническая значимость

Артроцентез выполняется для определения этиологии или обезболивания, инъекции лекарств или дренажа выпота. Чтобы избежать осложнений, врач должен быть знаком с анатомией. Риск осложнений можно свести к минимуму, используя соответствующую технику.

Анализ кристаллов обычно является важным результатом успешной аспирации коленного сустава. Врач обычно различает подагру (кристаллы уратов с отрицательным двойным лучепреломлением), псевдоподагра (кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением) и инфекционный процесс [7].

Синовиальная жидкость, связанная с септическим или инфекционным выпотом в сустав, выглядит следующим образом:

  • Общее количество лейкоцитов выше 25000 / микролитр (примерно 75% чувствительность, 75% специфичность)

  • Общее количество лейкоцитов превышает 50000 / микролитр (чувствительность приблизительно 60%, специфичность приблизительно 90%)

  • Общий показатель лейкоцитов выше 100000 / микролитр (чувствительность приблизительно 20%, специфичность приблизительно 99%)

  • Доля клеток PMN 0.9 или выше (примерно 75% специфичность, 80% чувствительность)

  • Концентрация лактодегидрогеназы (ЛДГ) выше 250 Ед / л (примерно 100% чувствительность, 50% специфичность)

  • Синовиальная концентрация глюкозы или сывороточной глюкозы ниже более 0,5 (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 85%)

  • Концентрация белка выше 3 г / дл (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 50%).

Улучшение результатов медицинской бригады

Аспирация коленного сустава часто проводится амбулаторно.Однако в большинстве случаев лечащий врач или практикующая медсестра всегда должны проконсультироваться с хирургом-ортопедом по поводу лечения, поскольку существует множество причин опухшего колена. Во избежание осложнений аспирация колена должна выполняться только клиницистами, знакомыми с анатомией.

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

АНАЛИЗ ЖИДКОСТИ АРТОЦЕНТЕЗ КОЛЕН. Предоставлено Халлехом Акбарнией, MD

Ссылки

1.
Ситу-Лакасс Э, Григер Р. У., Крабб С., Уотербрук А. Л., Фридман Л., Адхикари С.Использование ультразвука опорно-двигательного аппарата в отделении неотложной помощи при скелетно-мышечной патологии. Мир J Emerg Med. 2018; 9 (4): 262-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6117542] [PubMed: 30181793]
2.
Партридж Д.Г., Виннард С., Таунсенд Р., Купер Р., Стокли И. Совместная аспирация, включая культивирование реаспирированного физиологического раствора после «сухого нажатия», является чувствительной и специфичен для диагностики инфекций протезных суставов тазобедренного и коленного суставов. Bone Joint J. 1 июня 2018 г .; 100-B (6): 749-754.[PubMed: 29855250]
3.
Дженнингс Дж. М., Деннис Д. А., Ким Р. Х., Майнер Т. М., Ян К. С., Макнабб, округ Колумбия. Ложноположительные культуры после родной аспирации коленного сустава: верно или неверно. Clin Orthop Relat Res. Июль 2017; 475 (7): 1840-1843. [Бесплатная статья PMC: PMC5449316] [PubMed: 27942968]
4.
Bhavsar TB, Sibbitt WL, Band PA, Cabacungan RJ, Moore TS, Salayandia LC, Fields RA, Kettwich SK, Roldan LP, Suzanne Emil N, Fangtwich М., Бэнкхерст, AD. Улучшение диагностического и лечебного артроцентеза за счет постоянной компрессии.Clin Rheumatol. 2018 август; 37 (8): 2251-2259. [PubMed: 28

9]

5.
Баттистон М.Дж., Баркер А.М., Гроцке М.П., ​​Бек Дж. П., Бердан Дж. Т., Батлер Дж. М., Милн К. К., Хухтала Т., Кэннон Г. В.. Эффективность межпрофессиональной и междисциплинарной программы тренировки опорно-двигательного аппарата. J Grad Med Educ. 2016 июл; 8 (3): 398-404. [Бесплатная статья PMC: PMC4936859] [PubMed: 27413444]
6.
Kontovazenitis PI, Starantzis KA, Soucacos PN. Основное осложнение после незначительной амбулаторной процедуры: остеонекроз коленного сустава после внутрисуставного введения кортизона для лечения артрита коленного сустава.J Surg Orthop Adv. 2009 Весна; 18 (1): 42-4. [PubMed: 19327266]
7.
Guyver PM, Arthur CH, Hand CJ. Колено сильно опухло. Часть 1: Ведение атравматической патологии. J R Nav Med Serv. 2014; 100 (1): 24-33. [PubMed: 24881423]

Артроцентез коленного сустава — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава. Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение.Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами, знающими анатомию сустава. В этом упражнении описываются показания, противопоказания, осложнения и техника выполнения артроцентеза коленного сустава, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Цели:

  • Определить технику выполнения артроцентеза коленного сустава.

  • Ознакомьтесь с показаниями к артроцентезу коленного сустава.

  • Обобщите осложнения артроцентеза коленного сустава.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для обеспечения правильного и безопасного выполнения артроцентеза и, таким образом, улучшения результатов лечения пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава.Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение. Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами с обширными знаниями анатомии суставов. Чтобы свести к минимуму риск травмы, разгибательная поверхность сустава должна быть разгибаемой с минимальным сгибанием. [1] [2]

Анатомия и физиология

Анатомические особенности включают:

  • Хирурги могут получить доступ к колену медиально или латерально от надколенника, выше или ниже надколенника.

  • Пациенту следует разогнуть колено, расслабив четырехглавую мышцу при сгибании 20 градусов.

  • Врач должен положить большой палец на надколенник и отодвинуть его в сторону, вставляя иглу.

  • Во время супрапателлярного доступа они должны разместить его на 1 см латеральнее и на 1 см выше.

  • После определения средней точки надколенника им следует ввести иглу на 1 см латеральнее или медиально.

  • Им следует направить иглу кзади от надколенника и вверх к суставной щели, затем сжать или «доить» обе стороны суставной щели для облегчения аспирации.

Показания к применению

Терапевтический: для снятия боли можно аспирировать большие и болезненные суставные выпоты. Также его можно использовать для внутрисуставных инъекций некоторых лекарств (в первую очередь стероидов). Оцените реакцию на лечение. [2] [3] [4]

Диагностика: Анализ синовиальной жидкости может предоставить врачам однозначную этиологию острого артрита, в частности, чтобы дифференцировать септический артрит и воспалительную причину кровавого моноартрита.

Процедуру можно провести в поликлинике или малой операционной.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания включают лежащий сверху целлюлит (потенциальное внутрисуставное заселение бактерий), коагулопатию / нарушение свертываемости, протезирование сустава (предпочтительно выполняемое в ходе ортопедической операции в операционной), острый перелом, прилегающий остеомиелит и отказ от сотрудничества пациента.

Оборудование

Раствор для очищения кожи (бетадин, хлоргексидин и т. Д.), Ручка для маркировки кожи, стерильные перчатки, стерильная марля, 1% лидокаин, шприц 10 см3, шприц от 30 до 60 см, игла 18 г и 27 г, образец пробирки (подсчет клеток, окраска по грамму, культура и чувствительность в дополнение к анализу кристаллов на подагру и псевдоподагра).

Персонал

Квалифицированный врач обычно может выполнить процедуру без ассистента. Если пациент беспокоится или возникают исключительные обстоятельства, ассистент значительно облегчит выполнение процедуры.

Preparation

Тревожным пациентам, испытывающим боль или неспособным сотрудничать с процедурой, может потребоваться помощь и процедурная седация. Настоятельно рекомендуется использовать местную анестезию. Большинству хирургов подойдет 1% лидокаин, чтобы обезболить кожу.Важно избегать глубоких инъекций местного анестетика, поскольку существует риск того, что это может изменить анализ синовиальной жидкости.

Методика

Клиницист или медицинский работник должен получить информированное согласие. Должен быть установлен тайм-аут, чтобы подтвердить состояние пациента и исправить сустав. Самым важным шагом является лежание пациента в удобном положении с полностью выпрямленным или согнутым под углом 15-20 градусом пораженным коленом с рулоном полотенца под коленом. Это положение способствует успеху процедуры, обеспечивая расслабление четырехглавой мышцы.Затем врач должен определить местонахождение надколенника. Врач может пометить это маркером.

Колено — самая большая синовиальная полость в теле, и она легко доступна как с медиальной, так и с латеральной стороны, а также с верхней и нижней стороны в средней точке надколенника.

Стерилизуйте зону и накройте тканью обычным стерильным способом.

Выберите подход, затем используйте небольшой шприц и иглу с малым диаметром отверстия, наберите лидокаин и анестезируйте поверхностную кожу, а затем более глубокие ткани на предполагаемой траектории совместной аспирации, чтобы обезболить след.

  • Для доступа к средней точке введите иглу 18 г и шприц от 30 до 60 см на 1 см латеральнее или медиальнее надколенника, направляя иглу назад и горизонтально к межмыщелковой выемке бедра.

  • Обязательно оттяните шприц во время введения и остановите его после аспирации синовиальной жидкости.

  • Попытайтесь аспирировать как можно больше жидкости.

  • Верхний доступ выполняется на один см выше и на один см медиальнее или латеральнее надколенника, направляя его к межмыщелковой вырезке бедра.

  • При инфрапателлярном доступе пациент должен сидеть прямо, согнув колено под углом 90 градусов. Иглы вводятся на пять мм ниже нижней границы надколенника, а также направляются назад к сухожилию надколенника, что делает этот подход менее желательным.

«Доение» или сжатие сустава может облегчить аспирацию жидкости.

Перенос жидкости в пробирки с образцом. Выньте иглу из сустава и наложите повязку на место введения.

Осложнения

Местная травма, включая повреждение близлежащих структур, боль, инфекцию и повторное накопление выпота. [5] [6]

Если игла установлена ​​неправильно или синовиальная оболочка утолщена, это может привести к сухому уколу.

Гемартроз может возникнуть, если большая игла повреждает кровеносный сосуд при выполнении нескольких попыток. В большинстве случаев гемартроз проявляется в течение нескольких часов после процедуры. Это часто связано с болью, скованностью и припухлостью сустава.В большинстве случаев гемартроз проходит самостоятельно и проходит в течение нескольких недель. Если у пациента коагулопатия, возможно, ее нужно исправить, и может помочь консультация гематолога.

Если артроцентез проводится через инфицированный участок кожи для поиска септического сустава, пациенту необходимо незамедлительно получить антибиотики. Если жидкость откровенно гнойная, рекомендуется прием.

Клиническая значимость

Артроцентез выполняется для определения этиологии или обезболивания, инъекции лекарств или дренажа выпота.Чтобы избежать осложнений, врач должен быть знаком с анатомией. Риск осложнений можно свести к минимуму, используя соответствующую технику.

Анализ кристаллов обычно является важным результатом успешной аспирации коленного сустава. Врач обычно различает подагру (кристаллы уратов с отрицательным двойным лучепреломлением), псевдоподагра (кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением) и инфекционный процесс [7].

Синовиальная жидкость, связанная с септическим или инфекционным выпотом в сустав, выглядит следующим образом:

  • Общее количество лейкоцитов выше 25000 / микролитр (примерно 75% чувствительность, 75% специфичность)

  • Общее количество лейкоцитов превышает 50000 / микролитр (чувствительность приблизительно 60%, специфичность приблизительно 90%)

  • Общий показатель лейкоцитов выше 100000 / микролитр (чувствительность приблизительно 20%, специфичность приблизительно 99%)

  • Доля клеток PMN 0.9 или выше (примерно 75% специфичность, 80% чувствительность)

  • Концентрация лактодегидрогеназы (ЛДГ) выше 250 Ед / л (примерно 100% чувствительность, 50% специфичность)

  • Синовиальная концентрация глюкозы или сывороточной глюкозы ниже более 0,5 (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 85%)

  • Концентрация белка выше 3 г / дл (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 50%).

Улучшение результатов медицинской бригады

Аспирация коленного сустава часто проводится амбулаторно.Однако в большинстве случаев лечащий врач или практикующая медсестра всегда должны проконсультироваться с хирургом-ортопедом по поводу лечения, поскольку существует множество причин опухшего колена. Во избежание осложнений аспирация колена должна выполняться только клиницистами, знакомыми с анатомией.

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

АНАЛИЗ ЖИДКОСТИ АРТОЦЕНТЕЗ КОЛЕН. Предоставлено Халлехом Акбарнией, MD

Ссылки

1.
Ситу-Лакасс Э, Григер Р. У., Крабб С., Уотербрук А. Л., Фридман Л., Адхикари С.Использование ультразвука опорно-двигательного аппарата в отделении неотложной помощи при скелетно-мышечной патологии. Мир J Emerg Med. 2018; 9 (4): 262-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6117542] [PubMed: 30181793]
2.
Партридж Д.Г., Виннард С., Таунсенд Р., Купер Р., Стокли И. Совместная аспирация, включая культивирование реаспирированного физиологического раствора после «сухого нажатия», является чувствительной и специфичен для диагностики инфекций протезных суставов тазобедренного и коленного суставов. Bone Joint J. 1 июня 2018 г .; 100-B (6): 749-754.[PubMed: 29855250]
3.
Дженнингс Дж. М., Деннис Д. А., Ким Р. Х., Майнер Т. М., Ян К. С., Макнабб, округ Колумбия. Ложноположительные культуры после родной аспирации коленного сустава: верно или неверно. Clin Orthop Relat Res. Июль 2017; 475 (7): 1840-1843. [Бесплатная статья PMC: PMC5449316] [PubMed: 27942968]
4.
Bhavsar TB, Sibbitt WL, Band PA, Cabacungan RJ, Moore TS, Salayandia LC, Fields RA, Kettwich SK, Roldan LP, Suzanne Emil N, Fangtwich М., Бэнкхерст, AD. Улучшение диагностического и лечебного артроцентеза за счет постоянной компрессии.Clin Rheumatol. 2018 август; 37 (8): 2251-2259. [PubMed: 28

9]

5.
Баттистон М.Дж., Баркер А.М., Гроцке М.П., ​​Бек Дж. П., Бердан Дж. Т., Батлер Дж. М., Милн К. К., Хухтала Т., Кэннон Г. В.. Эффективность межпрофессиональной и междисциплинарной программы тренировки опорно-двигательного аппарата. J Grad Med Educ. 2016 июл; 8 (3): 398-404. [Бесплатная статья PMC: PMC4936859] [PubMed: 27413444]
6.
Kontovazenitis PI, Starantzis KA, Soucacos PN. Основное осложнение после незначительной амбулаторной процедуры: остеонекроз коленного сустава после внутрисуставного введения кортизона для лечения артрита коленного сустава.J Surg Orthop Adv. 2009 Весна; 18 (1): 42-4. [PubMed: 19327266]
7.
Guyver PM, Arthur CH, Hand CJ. Колено сильно опухло. Часть 1: Ведение атравматической патологии. J R Nav Med Serv. 2014; 100 (1): 24-33. [PubMed: 24881423]

Артроцентез коленного сустава — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава. Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение.Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами, знающими анатомию сустава. В этом упражнении описываются показания, противопоказания, осложнения и техника выполнения артроцентеза коленного сустава, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Цели:

  • Определить технику выполнения артроцентеза коленного сустава.

  • Ознакомьтесь с показаниями к артроцентезу коленного сустава.

  • Обобщите осложнения артроцентеза коленного сустава.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для обеспечения правильного и безопасного выполнения артроцентеза и, таким образом, улучшения результатов лечения пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава.Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение. Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами с обширными знаниями анатомии суставов. Чтобы свести к минимуму риск травмы, разгибательная поверхность сустава должна быть разгибаемой с минимальным сгибанием. [1] [2]

Анатомия и физиология

Анатомические особенности включают:

  • Хирурги могут получить доступ к колену медиально или латерально от надколенника, выше или ниже надколенника.

  • Пациенту следует разогнуть колено, расслабив четырехглавую мышцу при сгибании 20 градусов.

  • Врач должен положить большой палец на надколенник и отодвинуть его в сторону, вставляя иглу.

  • Во время супрапателлярного доступа они должны разместить его на 1 см латеральнее и на 1 см выше.

  • После определения средней точки надколенника им следует ввести иглу на 1 см латеральнее или медиально.

  • Им следует направить иглу кзади от надколенника и вверх к суставной щели, затем сжать или «доить» обе стороны суставной щели для облегчения аспирации.

Показания к применению

Терапевтический: для снятия боли можно аспирировать большие и болезненные суставные выпоты. Также его можно использовать для внутрисуставных инъекций некоторых лекарств (в первую очередь стероидов). Оцените реакцию на лечение. [2] [3] [4]

Диагностика: Анализ синовиальной жидкости может предоставить врачам однозначную этиологию острого артрита, в частности, чтобы дифференцировать септический артрит и воспалительную причину кровавого моноартрита.

Процедуру можно провести в поликлинике или малой операционной.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания включают лежащий сверху целлюлит (потенциальное внутрисуставное заселение бактерий), коагулопатию / нарушение свертываемости, протезирование сустава (предпочтительно выполняемое в ходе ортопедической операции в операционной), острый перелом, прилегающий остеомиелит и отказ от сотрудничества пациента.

Оборудование

Раствор для очищения кожи (бетадин, хлоргексидин и т. Д.), Ручка для маркировки кожи, стерильные перчатки, стерильная марля, 1% лидокаин, шприц 10 см3, шприц от 30 до 60 см, игла 18 г и 27 г, образец пробирки (подсчет клеток, окраска по грамму, культура и чувствительность в дополнение к анализу кристаллов на подагру и псевдоподагра).

Персонал

Квалифицированный врач обычно может выполнить процедуру без ассистента. Если пациент беспокоится или возникают исключительные обстоятельства, ассистент значительно облегчит выполнение процедуры.

Preparation

Тревожным пациентам, испытывающим боль или неспособным сотрудничать с процедурой, может потребоваться помощь и процедурная седация. Настоятельно рекомендуется использовать местную анестезию. Большинству хирургов подойдет 1% лидокаин, чтобы обезболить кожу.Важно избегать глубоких инъекций местного анестетика, поскольку существует риск того, что это может изменить анализ синовиальной жидкости.

Методика

Клиницист или медицинский работник должен получить информированное согласие. Должен быть установлен тайм-аут, чтобы подтвердить состояние пациента и исправить сустав. Самым важным шагом является лежание пациента в удобном положении с полностью выпрямленным или согнутым под углом 15-20 градусом пораженным коленом с рулоном полотенца под коленом. Это положение способствует успеху процедуры, обеспечивая расслабление четырехглавой мышцы.Затем врач должен определить местонахождение надколенника. Врач может пометить это маркером.

Колено — самая большая синовиальная полость в теле, и она легко доступна как с медиальной, так и с латеральной стороны, а также с верхней и нижней стороны в средней точке надколенника.

Стерилизуйте зону и накройте тканью обычным стерильным способом.

Выберите подход, затем используйте небольшой шприц и иглу с малым диаметром отверстия, наберите лидокаин и анестезируйте поверхностную кожу, а затем более глубокие ткани на предполагаемой траектории совместной аспирации, чтобы обезболить след.

  • Для доступа к средней точке введите иглу 18 г и шприц от 30 до 60 см на 1 см латеральнее или медиальнее надколенника, направляя иглу назад и горизонтально к межмыщелковой выемке бедра.

  • Обязательно оттяните шприц во время введения и остановите его после аспирации синовиальной жидкости.

  • Попытайтесь аспирировать как можно больше жидкости.

  • Верхний доступ выполняется на один см выше и на один см медиальнее или латеральнее надколенника, направляя его к межмыщелковой вырезке бедра.

  • При инфрапателлярном доступе пациент должен сидеть прямо, согнув колено под углом 90 градусов. Иглы вводятся на пять мм ниже нижней границы надколенника, а также направляются назад к сухожилию надколенника, что делает этот подход менее желательным.

«Доение» или сжатие сустава может облегчить аспирацию жидкости.

Перенос жидкости в пробирки с образцом. Выньте иглу из сустава и наложите повязку на место введения.

Осложнения

Местная травма, включая повреждение близлежащих структур, боль, инфекцию и повторное накопление выпота. [5] [6]

Если игла установлена ​​неправильно или синовиальная оболочка утолщена, это может привести к сухому уколу.

Гемартроз может возникнуть, если большая игла повреждает кровеносный сосуд при выполнении нескольких попыток. В большинстве случаев гемартроз проявляется в течение нескольких часов после процедуры. Это часто связано с болью, скованностью и припухлостью сустава.В большинстве случаев гемартроз проходит самостоятельно и проходит в течение нескольких недель. Если у пациента коагулопатия, возможно, ее нужно исправить, и может помочь консультация гематолога.

Если артроцентез проводится через инфицированный участок кожи для поиска септического сустава, пациенту необходимо незамедлительно получить антибиотики. Если жидкость откровенно гнойная, рекомендуется прием.

Клиническая значимость

Артроцентез выполняется для определения этиологии или обезболивания, инъекции лекарств или дренажа выпота.Чтобы избежать осложнений, врач должен быть знаком с анатомией. Риск осложнений можно свести к минимуму, используя соответствующую технику.

Анализ кристаллов обычно является важным результатом успешной аспирации коленного сустава. Врач обычно различает подагру (кристаллы уратов с отрицательным двойным лучепреломлением), псевдоподагра (кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением) и инфекционный процесс [7].

Синовиальная жидкость, связанная с септическим или инфекционным выпотом в сустав, выглядит следующим образом:

  • Общее количество лейкоцитов выше 25000 / микролитр (примерно 75% чувствительность, 75% специфичность)

  • Общее количество лейкоцитов превышает 50000 / микролитр (чувствительность приблизительно 60%, специфичность приблизительно 90%)

  • Общий показатель лейкоцитов выше 100000 / микролитр (чувствительность приблизительно 20%, специфичность приблизительно 99%)

  • Доля клеток PMN 0.9 или выше (примерно 75% специфичность, 80% чувствительность)

  • Концентрация лактодегидрогеназы (ЛДГ) выше 250 Ед / л (примерно 100% чувствительность, 50% специфичность)

  • Синовиальная концентрация глюкозы или сывороточной глюкозы ниже более 0,5 (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 85%)

  • Концентрация белка выше 3 г / дл (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 50%).

Улучшение результатов медицинской бригады

Аспирация коленного сустава часто проводится амбулаторно.Однако в большинстве случаев лечащий врач или практикующая медсестра всегда должны проконсультироваться с хирургом-ортопедом по поводу лечения, поскольку существует множество причин опухшего колена. Во избежание осложнений аспирация колена должна выполняться только клиницистами, знакомыми с анатомией.

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

АНАЛИЗ ЖИДКОСТИ АРТОЦЕНТЕЗ КОЛЕН. Предоставлено Халлехом Акбарнией, MD

Ссылки

1.
Ситу-Лакасс Э, Григер Р. У., Крабб С., Уотербрук А. Л., Фридман Л., Адхикари С.Использование ультразвука опорно-двигательного аппарата в отделении неотложной помощи при скелетно-мышечной патологии. Мир J Emerg Med. 2018; 9 (4): 262-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6117542] [PubMed: 30181793]
2.
Партридж Д.Г., Виннард С., Таунсенд Р., Купер Р., Стокли И. Совместная аспирация, включая культивирование реаспирированного физиологического раствора после «сухого нажатия», является чувствительной и специфичен для диагностики инфекций протезных суставов тазобедренного и коленного суставов. Bone Joint J. 1 июня 2018 г .; 100-B (6): 749-754.[PubMed: 29855250]
3.
Дженнингс Дж. М., Деннис Д. А., Ким Р. Х., Майнер Т. М., Ян К. С., Макнабб, округ Колумбия. Ложноположительные культуры после родной аспирации коленного сустава: верно или неверно. Clin Orthop Relat Res. Июль 2017; 475 (7): 1840-1843. [Бесплатная статья PMC: PMC5449316] [PubMed: 27942968]
4.
Bhavsar TB, Sibbitt WL, Band PA, Cabacungan RJ, Moore TS, Salayandia LC, Fields RA, Kettwich SK, Roldan LP, Suzanne Emil N, Fangtwich М., Бэнкхерст, AD. Улучшение диагностического и лечебного артроцентеза за счет постоянной компрессии.Clin Rheumatol. 2018 август; 37 (8): 2251-2259. [PubMed: 28

9]

5.
Баттистон М.Дж., Баркер А.М., Гроцке М.П., ​​Бек Дж. П., Бердан Дж. Т., Батлер Дж. М., Милн К. К., Хухтала Т., Кэннон Г. В.. Эффективность межпрофессиональной и междисциплинарной программы тренировки опорно-двигательного аппарата. J Grad Med Educ. 2016 июл; 8 (3): 398-404. [Бесплатная статья PMC: PMC4936859] [PubMed: 27413444]
6.
Kontovazenitis PI, Starantzis KA, Soucacos PN. Основное осложнение после незначительной амбулаторной процедуры: остеонекроз коленного сустава после внутрисуставного введения кортизона для лечения артрита коленного сустава.J Surg Orthop Adv. 2009 Весна; 18 (1): 42-4. [PubMed: 19327266]
7.
Guyver PM, Arthur CH, Hand CJ. Колено сильно опухло. Часть 1: Ведение атравматической патологии. J R Nav Med Serv. 2014; 100 (1): 24-33. [PubMed: 24881423]

Артроцентез коленного сустава — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава. Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение.Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами, знающими анатомию сустава. В этом упражнении описываются показания, противопоказания, осложнения и техника выполнения артроцентеза коленного сустава, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Цели:

  • Определить технику выполнения артроцентеза коленного сустава.

  • Ознакомьтесь с показаниями к артроцентезу коленного сустава.

  • Обобщите осложнения артроцентеза коленного сустава.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для обеспечения правильного и безопасного выполнения артроцентеза и, таким образом, улучшения результатов лечения пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава.Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение. Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами с обширными знаниями анатомии суставов. Чтобы свести к минимуму риск травмы, разгибательная поверхность сустава должна быть разгибаемой с минимальным сгибанием. [1] [2]

Анатомия и физиология

Анатомические особенности включают:

  • Хирурги могут получить доступ к колену медиально или латерально от надколенника, выше или ниже надколенника.

  • Пациенту следует разогнуть колено, расслабив четырехглавую мышцу при сгибании 20 градусов.

  • Врач должен положить большой палец на надколенник и отодвинуть его в сторону, вставляя иглу.

  • Во время супрапателлярного доступа они должны разместить его на 1 см латеральнее и на 1 см выше.

  • После определения средней точки надколенника им следует ввести иглу на 1 см латеральнее или медиально.

  • Им следует направить иглу кзади от надколенника и вверх к суставной щели, затем сжать или «доить» обе стороны суставной щели для облегчения аспирации.

Показания к применению

Терапевтический: для снятия боли можно аспирировать большие и болезненные суставные выпоты. Также его можно использовать для внутрисуставных инъекций некоторых лекарств (в первую очередь стероидов). Оцените реакцию на лечение. [2] [3] [4]

Диагностика: Анализ синовиальной жидкости может предоставить врачам однозначную этиологию острого артрита, в частности, чтобы дифференцировать септический артрит и воспалительную причину кровавого моноартрита.

Процедуру можно провести в поликлинике или малой операционной.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания включают лежащий сверху целлюлит (потенциальное внутрисуставное заселение бактерий), коагулопатию / нарушение свертываемости, протезирование сустава (предпочтительно выполняемое в ходе ортопедической операции в операционной), острый перелом, прилегающий остеомиелит и отказ от сотрудничества пациента.

Оборудование

Раствор для очищения кожи (бетадин, хлоргексидин и т. Д.), Ручка для маркировки кожи, стерильные перчатки, стерильная марля, 1% лидокаин, шприц 10 см3, шприц от 30 до 60 см, игла 18 г и 27 г, образец пробирки (подсчет клеток, окраска по грамму, культура и чувствительность в дополнение к анализу кристаллов на подагру и псевдоподагра).

Персонал

Квалифицированный врач обычно может выполнить процедуру без ассистента. Если пациент беспокоится или возникают исключительные обстоятельства, ассистент значительно облегчит выполнение процедуры.

Preparation

Тревожным пациентам, испытывающим боль или неспособным сотрудничать с процедурой, может потребоваться помощь и процедурная седация. Настоятельно рекомендуется использовать местную анестезию. Большинству хирургов подойдет 1% лидокаин, чтобы обезболить кожу.Важно избегать глубоких инъекций местного анестетика, поскольку существует риск того, что это может изменить анализ синовиальной жидкости.

Методика

Клиницист или медицинский работник должен получить информированное согласие. Должен быть установлен тайм-аут, чтобы подтвердить состояние пациента и исправить сустав. Самым важным шагом является лежание пациента в удобном положении с полностью выпрямленным или согнутым под углом 15-20 градусом пораженным коленом с рулоном полотенца под коленом. Это положение способствует успеху процедуры, обеспечивая расслабление четырехглавой мышцы.Затем врач должен определить местонахождение надколенника. Врач может пометить это маркером.

Колено — самая большая синовиальная полость в теле, и она легко доступна как с медиальной, так и с латеральной стороны, а также с верхней и нижней стороны в средней точке надколенника.

Стерилизуйте зону и накройте тканью обычным стерильным способом.

Выберите подход, затем используйте небольшой шприц и иглу с малым диаметром отверстия, наберите лидокаин и анестезируйте поверхностную кожу, а затем более глубокие ткани на предполагаемой траектории совместной аспирации, чтобы обезболить след.

  • Для доступа к средней точке введите иглу 18 г и шприц от 30 до 60 см на 1 см латеральнее или медиальнее надколенника, направляя иглу назад и горизонтально к межмыщелковой выемке бедра.

  • Обязательно оттяните шприц во время введения и остановите его после аспирации синовиальной жидкости.

  • Попытайтесь аспирировать как можно больше жидкости.

  • Верхний доступ выполняется на один см выше и на один см медиальнее или латеральнее надколенника, направляя его к межмыщелковой вырезке бедра.

  • При инфрапателлярном доступе пациент должен сидеть прямо, согнув колено под углом 90 градусов. Иглы вводятся на пять мм ниже нижней границы надколенника, а также направляются назад к сухожилию надколенника, что делает этот подход менее желательным.

«Доение» или сжатие сустава может облегчить аспирацию жидкости.

Перенос жидкости в пробирки с образцом. Выньте иглу из сустава и наложите повязку на место введения.

Осложнения

Местная травма, включая повреждение близлежащих структур, боль, инфекцию и повторное накопление выпота. [5] [6]

Если игла установлена ​​неправильно или синовиальная оболочка утолщена, это может привести к сухому уколу.

Гемартроз может возникнуть, если большая игла повреждает кровеносный сосуд при выполнении нескольких попыток. В большинстве случаев гемартроз проявляется в течение нескольких часов после процедуры. Это часто связано с болью, скованностью и припухлостью сустава.В большинстве случаев гемартроз проходит самостоятельно и проходит в течение нескольких недель. Если у пациента коагулопатия, возможно, ее нужно исправить, и может помочь консультация гематолога.

Если артроцентез проводится через инфицированный участок кожи для поиска септического сустава, пациенту необходимо незамедлительно получить антибиотики. Если жидкость откровенно гнойная, рекомендуется прием.

Клиническая значимость

Артроцентез выполняется для определения этиологии или обезболивания, инъекции лекарств или дренажа выпота.Чтобы избежать осложнений, врач должен быть знаком с анатомией. Риск осложнений можно свести к минимуму, используя соответствующую технику.

Анализ кристаллов обычно является важным результатом успешной аспирации коленного сустава. Врач обычно различает подагру (кристаллы уратов с отрицательным двойным лучепреломлением), псевдоподагра (кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением) и инфекционный процесс [7].

Синовиальная жидкость, связанная с септическим или инфекционным выпотом в сустав, выглядит следующим образом:

  • Общее количество лейкоцитов выше 25000 / микролитр (примерно 75% чувствительность, 75% специфичность)

  • Общее количество лейкоцитов превышает 50000 / микролитр (чувствительность приблизительно 60%, специфичность приблизительно 90%)

  • Общий показатель лейкоцитов выше 100000 / микролитр (чувствительность приблизительно 20%, специфичность приблизительно 99%)

  • Доля клеток PMN 0.9 или выше (примерно 75% специфичность, 80% чувствительность)

  • Концентрация лактодегидрогеназы (ЛДГ) выше 250 Ед / л (примерно 100% чувствительность, 50% специфичность)

  • Синовиальная концентрация глюкозы или сывороточной глюкозы ниже более 0,5 (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 85%)

  • Концентрация белка выше 3 г / дл (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 50%).

Улучшение результатов медицинской бригады

Аспирация коленного сустава часто проводится амбулаторно.Однако в большинстве случаев лечащий врач или практикующая медсестра всегда должны проконсультироваться с хирургом-ортопедом по поводу лечения, поскольку существует множество причин опухшего колена. Во избежание осложнений аспирация колена должна выполняться только клиницистами, знакомыми с анатомией.

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

АНАЛИЗ ЖИДКОСТИ АРТОЦЕНТЕЗ КОЛЕН. Предоставлено Халлехом Акбарнией, MD

Ссылки

1.
Ситу-Лакасс Э, Григер Р. У., Крабб С., Уотербрук А. Л., Фридман Л., Адхикари С.Использование ультразвука опорно-двигательного аппарата в отделении неотложной помощи при скелетно-мышечной патологии. Мир J Emerg Med. 2018; 9 (4): 262-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6117542] [PubMed: 30181793]
2.
Партридж Д.Г., Виннард С., Таунсенд Р., Купер Р., Стокли И. Совместная аспирация, включая культивирование реаспирированного физиологического раствора после «сухого нажатия», является чувствительной и специфичен для диагностики инфекций протезных суставов тазобедренного и коленного суставов. Bone Joint J. 1 июня 2018 г .; 100-B (6): 749-754.[PubMed: 29855250]
3.
Дженнингс Дж. М., Деннис Д. А., Ким Р. Х., Майнер Т. М., Ян К. С., Макнабб, округ Колумбия. Ложноположительные культуры после родной аспирации коленного сустава: верно или неверно. Clin Orthop Relat Res. Июль 2017; 475 (7): 1840-1843. [Бесплатная статья PMC: PMC5449316] [PubMed: 27942968]
4.
Bhavsar TB, Sibbitt WL, Band PA, Cabacungan RJ, Moore TS, Salayandia LC, Fields RA, Kettwich SK, Roldan LP, Suzanne Emil N, Fangtwich М., Бэнкхерст, AD. Улучшение диагностического и лечебного артроцентеза за счет постоянной компрессии.Clin Rheumatol. 2018 август; 37 (8): 2251-2259. [PubMed: 28

9]

5.
Баттистон М.Дж., Баркер А.М., Гроцке М.П., ​​Бек Дж. П., Бердан Дж. Т., Батлер Дж. М., Милн К. К., Хухтала Т., Кэннон Г. В.. Эффективность межпрофессиональной и междисциплинарной программы тренировки опорно-двигательного аппарата. J Grad Med Educ. 2016 июл; 8 (3): 398-404. [Бесплатная статья PMC: PMC4936859] [PubMed: 27413444]
6.
Kontovazenitis PI, Starantzis KA, Soucacos PN. Основное осложнение после незначительной амбулаторной процедуры: остеонекроз коленного сустава после внутрисуставного введения кортизона для лечения артрита коленного сустава.J Surg Orthop Adv. 2009 Весна; 18 (1): 42-4. [PubMed: 19327266]
7.
Guyver PM, Arthur CH, Hand CJ. Колено сильно опухло. Часть 1: Ведение атравматической патологии. J R Nav Med Serv. 2014; 100 (1): 24-33. [PubMed: 24881423]

Артроцентез коленного сустава — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава. Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение.Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами, знающими анатомию сустава. В этом упражнении описываются показания, противопоказания, осложнения и техника выполнения артроцентеза коленного сустава, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Цели:

  • Определить технику выполнения артроцентеза коленного сустава.

  • Ознакомьтесь с показаниями к артроцентезу коленного сустава.

  • Обобщите осложнения артроцентеза коленного сустава.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для обеспечения правильного и безопасного выполнения артроцентеза и, таким образом, улучшения результатов лечения пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Артроцентез — это процедура, выполняемая для аспирации синовиальной жидкости из полости сустава.Он имеет как диагностическое, так и терапевтическое применение. Хотя артроцентез считается незначительной хирургической процедурой, всегда есть возможность повредить кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Таким образом, процедура должна выполняться только клиницистами с обширными знаниями анатомии суставов. Чтобы свести к минимуму риск травмы, разгибательная поверхность сустава должна быть разгибаемой с минимальным сгибанием. [1] [2]

Анатомия и физиология

Анатомические особенности включают:

  • Хирурги могут получить доступ к колену медиально или латерально от надколенника, выше или ниже надколенника.

  • Пациенту следует разогнуть колено, расслабив четырехглавую мышцу при сгибании 20 градусов.

  • Врач должен положить большой палец на надколенник и отодвинуть его в сторону, вставляя иглу.

  • Во время супрапателлярного доступа они должны разместить его на 1 см латеральнее и на 1 см выше.

  • После определения средней точки надколенника им следует ввести иглу на 1 см латеральнее или медиально.

  • Им следует направить иглу кзади от надколенника и вверх к суставной щели, затем сжать или «доить» обе стороны суставной щели для облегчения аспирации.

Показания к применению

Терапевтический: для снятия боли можно аспирировать большие и болезненные суставные выпоты. Также его можно использовать для внутрисуставных инъекций некоторых лекарств (в первую очередь стероидов). Оцените реакцию на лечение. [2] [3] [4]

Диагностика: Анализ синовиальной жидкости может предоставить врачам однозначную этиологию острого артрита, в частности, чтобы дифференцировать септический артрит и воспалительную причину кровавого моноартрита.

Процедуру можно провести в поликлинике или малой операционной.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания включают лежащий сверху целлюлит (потенциальное внутрисуставное заселение бактерий), коагулопатию / нарушение свертываемости, протезирование сустава (предпочтительно выполняемое в ходе ортопедической операции в операционной), острый перелом, прилегающий остеомиелит и отказ от сотрудничества пациента.

Оборудование

Раствор для очищения кожи (бетадин, хлоргексидин и т. Д.), Ручка для маркировки кожи, стерильные перчатки, стерильная марля, 1% лидокаин, шприц 10 см3, шприц от 30 до 60 см, игла 18 г и 27 г, образец пробирки (подсчет клеток, окраска по грамму, культура и чувствительность в дополнение к анализу кристаллов на подагру и псевдоподагра).

Персонал

Квалифицированный врач обычно может выполнить процедуру без ассистента. Если пациент беспокоится или возникают исключительные обстоятельства, ассистент значительно облегчит выполнение процедуры.

Preparation

Тревожным пациентам, испытывающим боль или неспособным сотрудничать с процедурой, может потребоваться помощь и процедурная седация. Настоятельно рекомендуется использовать местную анестезию. Большинству хирургов подойдет 1% лидокаин, чтобы обезболить кожу.Важно избегать глубоких инъекций местного анестетика, поскольку существует риск того, что это может изменить анализ синовиальной жидкости.

Методика

Клиницист или медицинский работник должен получить информированное согласие. Должен быть установлен тайм-аут, чтобы подтвердить состояние пациента и исправить сустав. Самым важным шагом является лежание пациента в удобном положении с полностью выпрямленным или согнутым под углом 15-20 градусом пораженным коленом с рулоном полотенца под коленом. Это положение способствует успеху процедуры, обеспечивая расслабление четырехглавой мышцы.Затем врач должен определить местонахождение надколенника. Врач может пометить это маркером.

Колено — самая большая синовиальная полость в теле, и она легко доступна как с медиальной, так и с латеральной стороны, а также с верхней и нижней стороны в средней точке надколенника.

Стерилизуйте зону и накройте тканью обычным стерильным способом.

Выберите подход, затем используйте небольшой шприц и иглу с малым диаметром отверстия, наберите лидокаин и анестезируйте поверхностную кожу, а затем более глубокие ткани на предполагаемой траектории совместной аспирации, чтобы обезболить след.

  • Для доступа к средней точке введите иглу 18 г и шприц от 30 до 60 см на 1 см латеральнее или медиальнее надколенника, направляя иглу назад и горизонтально к межмыщелковой выемке бедра.

  • Обязательно оттяните шприц во время введения и остановите его после аспирации синовиальной жидкости.

  • Попытайтесь аспирировать как можно больше жидкости.

  • Верхний доступ выполняется на один см выше и на один см медиальнее или латеральнее надколенника, направляя его к межмыщелковой вырезке бедра.

  • При инфрапателлярном доступе пациент должен сидеть прямо, согнув колено под углом 90 градусов. Иглы вводятся на пять мм ниже нижней границы надколенника, а также направляются назад к сухожилию надколенника, что делает этот подход менее желательным.

«Доение» или сжатие сустава может облегчить аспирацию жидкости.

Перенос жидкости в пробирки с образцом. Выньте иглу из сустава и наложите повязку на место введения.

Осложнения

Местная травма, включая повреждение близлежащих структур, боль, инфекцию и повторное накопление выпота. [5] [6]

Если игла установлена ​​неправильно или синовиальная оболочка утолщена, это может привести к сухому уколу.

Гемартроз может возникнуть, если большая игла повреждает кровеносный сосуд при выполнении нескольких попыток. В большинстве случаев гемартроз проявляется в течение нескольких часов после процедуры. Это часто связано с болью, скованностью и припухлостью сустава.В большинстве случаев гемартроз проходит самостоятельно и проходит в течение нескольких недель. Если у пациента коагулопатия, возможно, ее нужно исправить, и может помочь консультация гематолога.

Если артроцентез проводится через инфицированный участок кожи для поиска септического сустава, пациенту необходимо незамедлительно получить антибиотики. Если жидкость откровенно гнойная, рекомендуется прием.

Клиническая значимость

Артроцентез выполняется для определения этиологии или обезболивания, инъекции лекарств или дренажа выпота.Чтобы избежать осложнений, врач должен быть знаком с анатомией. Риск осложнений можно свести к минимуму, используя соответствующую технику.

Анализ кристаллов обычно является важным результатом успешной аспирации коленного сустава. Врач обычно различает подагру (кристаллы уратов с отрицательным двойным лучепреломлением), псевдоподагра (кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением) и инфекционный процесс [7].

Синовиальная жидкость, связанная с септическим или инфекционным выпотом в сустав, выглядит следующим образом:

  • Общее количество лейкоцитов выше 25000 / микролитр (примерно 75% чувствительность, 75% специфичность)

  • Общее количество лейкоцитов превышает 50000 / микролитр (чувствительность приблизительно 60%, специфичность приблизительно 90%)

  • Общий показатель лейкоцитов выше 100000 / микролитр (чувствительность приблизительно 20%, специфичность приблизительно 99%)

  • Доля клеток PMN 0.9 или выше (примерно 75% специфичность, 80% чувствительность)

  • Концентрация лактодегидрогеназы (ЛДГ) выше 250 Ед / л (примерно 100% чувствительность, 50% специфичность)

  • Синовиальная концентрация глюкозы или сывороточной глюкозы ниже более 0,5 (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 85%)

  • Концентрация белка выше 3 г / дл (чувствительность приблизительно 50%, специфичность 50%).

Улучшение результатов медицинской бригады

Аспирация коленного сустава часто проводится амбулаторно.Однако в большинстве случаев лечащий врач или практикующая медсестра всегда должны проконсультироваться с хирургом-ортопедом по поводу лечения, поскольку существует множество причин опухшего колена. Во избежание осложнений аспирация колена должна выполняться только клиницистами, знакомыми с анатомией.

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

АНАЛИЗ ЖИДКОСТИ АРТОЦЕНТЕЗ КОЛЕН. Предоставлено Халлехом Акбарнией, MD

Ссылки

1.
Ситу-Лакасс Э, Григер Р. У., Крабб С., Уотербрук А. Л., Фридман Л., Адхикари С.Использование ультразвука опорно-двигательного аппарата в отделении неотложной помощи при скелетно-мышечной патологии. Мир J Emerg Med. 2018; 9 (4): 262-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6117542] [PubMed: 30181793]
2.
Партридж Д.Г., Виннард С., Таунсенд Р., Купер Р., Стокли И. Совместная аспирация, включая культивирование реаспирированного физиологического раствора после «сухого нажатия», является чувствительной и специфичен для диагностики инфекций протезных суставов тазобедренного и коленного суставов. Bone Joint J. 1 июня 2018 г .; 100-B (6): 749-754.[PubMed: 29855250]
3.
Дженнингс Дж. М., Деннис Д. А., Ким Р. Х., Майнер Т. М., Ян К. С., Макнабб, округ Колумбия. Ложноположительные культуры после родной аспирации коленного сустава: верно или неверно. Clin Orthop Relat Res. Июль 2017; 475 (7): 1840-1843. [Бесплатная статья PMC: PMC5449316] [PubMed: 27942968]
4.
Bhavsar TB, Sibbitt WL, Band PA, Cabacungan RJ, Moore TS, Salayandia LC, Fields RA, Kettwich SK, Roldan LP, Suzanne Emil N, Fangtwich М., Бэнкхерст, AD. Улучшение диагностического и лечебного артроцентеза за счет постоянной компрессии.Clin Rheumatol. 2018 август; 37 (8): 2251-2259. [PubMed: 28

9]

5.
Баттистон М.Дж., Баркер А.М., Гроцке М.П., ​​Бек Дж. П., Бердан Дж. Т., Батлер Дж. М., Милн К. К., Хухтала Т., Кэннон Г. В.. Эффективность межпрофессиональной и междисциплинарной программы тренировки опорно-двигательного аппарата. J Grad Med Educ. 2016 июл; 8 (3): 398-404. [Бесплатная статья PMC: PMC4936859] [PubMed: 27413444]
6.
Kontovazenitis PI, Starantzis KA, Soucacos PN. Основное осложнение после незначительной амбулаторной процедуры: остеонекроз коленного сустава после внутрисуставного введения кортизона для лечения артрита коленного сустава.J Surg Orthop Adv. 2009 Весна; 18 (1): 42-4. [PubMed: 19327266]
7.
Guyver PM, Arthur CH, Hand CJ. Колено сильно опухло. Часть 1: Ведение атравматической патологии. J R Nav Med Serv. 2014; 100 (1): 24-33. [PubMed: 24881423]

Артроцентез — Международный образовательный проект по неотложной медицине

Танджу Тасюрек

Введение

Артроцентез — признанная полезная процедура пункции и аспирации сустава.Обычно он используется как диагностический и терапевтический инструмент в различных клинических ситуациях. Артроцентез (аспирация синовиальной жидкости) сустава может выполняться либо диагностически (для определения этиологии острого артрита), либо терапевтически (для снятия боли, дренирования выпота или введения лекарств). Артроцентез является обязательной процедурой у большинства пациентов с моноартритом и обязательной при подозрении на инфекцию.

Показания к артроцентезу

  • Диагностика септического или кристаллического артрита
  • Оценка терапевтического ответа при септическом артрите
  • Диагностика травматической травмы костей или связок
  • Установка лекарств от острого или хронического артрита
  • Обезболивание при остром гемартрозе
  • Определение сообщения между разрывом и суставной щелью

Противопоказания

  • Абсолютным противопоказанием к артроцентезу является инфекция в ткани, лежащей на участке , подлежащего пункции.Однако воспаление с теплом, отеком и болезненностью может перекрывать сустав с острым артритом, и это состояние может имитировать инфекцию мягких тканей.
  • Коагулопатия является абсолютным противопоказанием. Однако мало исследований демонстрируют, опасно ли выполнение артроцентеза у пациентов, принимающих антикоагулянты. Было обнаружено, что безопасен даже у тех, у кого международные нормализованные отношения достигают 4,5.
  • Протезы суставов повышают риск инфицирования.Поэтому следует избегать артроцентеза для этих суставов. Однако при подозрении на инфицированный протез следует провести артроцентез.

Оборудование

  • Стерильные перчатки и простыни
  • Подушечки марлевые (5), 4 × 4 дюйма.
  • Средство для чистки кожи
  • Местный анестетик, например лидокаин 1%
  • Шприцы разные (5 мл, 20 мл, 30 мл, 60 мл)
  • Иглы разного размера, 18 или 20 G и 25 или 27 G
  • Пациентам с патологическим ожирением может потребоваться спинальная игла
    калибра 21 для артроцентеза
  • Пробирки для образцов
  • Бинт

Общая техника артроцентеза

Артроцентез — относительно простая процедура.Знание анатомических ориентиров и положения пациента помогут в успешном завершении совместной аспирации. Определение анатомии — самая важная часть процедуры. Врач должен быть знаком с анатомией конкретного сустава и ориентиров, чтобы избежать проколов сухожилий, кровеносных сосудов и нервов.

Пациенту следует объяснить процедуру и получить письменное согласие. Чтобы избежать заражения, важно соблюдать правила асептики, включая использование стерильных перчаток и инструментов.После обработки кожи антисептическими растворами врач должен дать раствору высохнуть в течение нескольких минут, поскольку бактерицидное действие йода зависит как от концентрации, так и от времени. Раствор йода следует удалить спиртовой губкой. Это предотвратит попадание йода в суставную щель, что может вызвать воспаление.

Артроцентез без анестезии может быть довольно болезненным. Необходимо провести анестезию на всем пути введения иглы от кожи до суставной капсулы.Можно использовать 1% или 2% лидокаин.
Предпочтительны жесткие иглы, тогда как некоторые врачи могут использовать прочные катетеры. Как правило, следует попытаться удалить как можно больше жидкости или крови.

Артроцентез тазобедренного сустава обычно выполняется хирургом-ортопедом.
Может быть трудно аспирировать жидкость из мелких суставов. Если из мелких суставов получена всего одна капля жидкости, лучше всего отправить ее на посев.

Общие осложнения процедуры

  • Ятрогенная инфекция
  • Ятрогенное кровоизлияние
  • Боль во время процедуры
  • Повторное накопление суставной жидкости

Специальные методы артроцентеза

Ориентиры и расположение очень важны при выполнении артроцентеза.Для небольших суставов тяга часто очень помогает получить жидкость.

Радиоплечевой сустав (локоть)

Боковой подход

  • Пациент сидит на носилках вертикально.
  • Согните пациента в локте под углом 90 °.
  • Сделайте простирание предплечья пациента и положите его ладонью вниз на боковой столик, установленный на соответствующей высоте для комфорта.
  • Определите отросток локтевого отростка, латеральный надмыщелок и головку лучевой кости и найдите углубление (или выпуклость, если выпот большой) в мягком треугольнике.Этот сайт используется для всех подходов.
  • Определите место проникновения и отметьте его пластиковым футляром для иглы или стерильным хирургическим маркером.
  • Тщательно осмотрите локоть перед артроцентезом.
  • Бурсит локтевого отростка располагается кзади над локтевым суставом, и его можно спутать с локтевым суставом.

В качестве альтернативы можно использовать заднебоковой доступ. Однако существует повышенный риск повреждения лучевого нерва и сухожилия трехглавой мышцы.Этот подход полезен, если выпот пальпируется ниже латерального надмыщелка. При заднебоковом доступе введите иглу перпендикулярно коже, но параллельно лучевому стержню. Ориентиры можно легко найти, если сначала вытянуть руку. На этом этапе можно определить местонахождение депрессии. Затем согните и простируйте руку для процедуры.

Из-за риска повреждения локтевого нерва и верхней коллатеральной артерии локтевой кости не следует использовать медиальный доступ.

Как найти сайт входа; пожалуйста, посмотрите видео.

Пример реального пациента

Лучезапястный сустав (запястье)

Лучезапястный сустав имеет сложную анатомию. Дорсальный участок является предпочтительным местом аспирации лучезапястного сустава.

Ориентиром этого сустава является дорсальный лучевой бугорок (бугорок Листера). Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит в бороздке на лучевой стороне бугорка. Сухожилие можно пальпировать, активно разгибая запястье и большой палец.

  • Запястье следует слегка согнуть ладонями, чтобы облегчить выполнение процедуры.
    Положение запястья — примерно от 20 до 30 градусов сгибания с сопутствующим локтевым отклонением.
  • Может оказаться полезным применение тяги к руке.
  • Вставьте иглу дорсально чуть дистальнее лучевой кости и локтевой к анатомической табакерке.
  • Избегайте связанных сухожилий (короткого лучевого разгибателя запястья и длинного разгибателя большого пальца).
  • Направьте иглу перпендикулярно коже.
  • Если ударилась кость, потяните иглу назад и слегка поверните ее к большому пальцу.

Плечевой сустав (плечо), передний доступ

  • Во-первых, артроцентез этого сустава умеренно сложен.
  • Пациент должен сидеть прямо, рука должна быть сбоку, плечо должно вращаться наружу.
  • Чтобы найти ориентир, врач должен пальпировать клювовидный отросток медиально и проксимальный конец плечевой кости латерально.
  • Врач должен ввести иглу 20 калибра в точке ниже и латеральнее клювовидного отростка и направить ее назад, к краю суставной впадины.
На видео ниже показан задний доступ.

Коленный сустав, переднемедиальный доступ

Медиальная поверхность надколенника в средней или верхней части надколенника является ориентиром для коленного сустава.Артроцентез коленного сустава может быть выполнен через парапателлярный доступ (что обычно является предпочтительным), супрапателлярный доступ или инфрапателлярный доступ.

Для парапателлярного доступа определите среднюю точку медиальной или латеральной границы надколенника. Введите иглу 18 калибра на 3-4 мм ниже середины медиального или латерального края надколенника. Направьте иглу к межмыщелковой выемке бедра перпендикулярно ее длинной оси.

Для супрапателлярного доступа определите среднюю точку с любой стороны надомедиальной или надбоковой границы надколенника.Вставьте иглу 18-го размера через середину любой верхней границы. Направьте иглу к межмыщелковой выемке бедра.
Игла входит в надколеночную сумку. Помните, что у 10% населения супрапателлярная сумка не сообщается с коленным суставом.

Для инфрапателлярного доступа расположите пациента прямо, согнув колено под углом 90 ° над краем кровати. Определите обе стороны нижней границы надколенника и сухожилия надколенника.Введите иглу 18 калибра на 5 мм ниже нижней границы надколенника и сбоку от края надколенника. Будьте осторожны, чтобы не пройти через сухожилие надколенника при введении иглы.

На видео ниже показан хороший анатомический ориентир

Тибиоталарный сустав (голеностопный сустав)

Медиальная борозда лодыжки ограничена медиальной лодыжкой и латерально сухожилием передней большеберцовой кости.Сухожилие легко определить при активном тыльном сгибании стопы. Клиницист должен ввести иглу в точке, расположенной непосредственно медиальнее сухожилия передней большеберцовой кости, и направить ее в полость на переднем крае медиальной лодыжки. Игла должна быть введена на 2-3 см, чтобы проникнуть в суставную щель.

Плюсно-фаланговые и межфаланговые суставы

Ориентирами для первого пальца являются дистальная головка плюсневой кости и проксимальное основание первой фаланги.Для остальных пальцев стопы ориентирами являются выступы в проксимальных межфаланговых суставах и дистальных межфаланговых суставах. Сухожилие разгибателя большого пальца стопы можно определить путем активного разгибания пальца стопы. Клиницист должен ввести иглу в кожу под углом 90 градусов и войти в дорсомедиальную часть сустава большого пальца стопы (MTP), медиальнее сухожилия разгибателя.

Ссылки и дополнительная литература

  • Wise C. Артроцентез и инъекции суставов и мягких тканей.В: Harris ED, Budd RC, Genovese MC, et al, eds. Учебник ревматологии Келли. 7-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2005.
  • Thaler SJ, Maguire JH. Инфекционный артрит. В: Braunwald E, ed. Принципы внутренней медицины Харрисона. 15 изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001.
  • Self WH, Wang EE, Vozenilek JA, del Castillo J, Pettineo C, Benedict L. Динамическая неотложная медицина. Артроцентез. Acad Emerg Med. 2008 15 марта (3): 298.
  • Томсен Т.В., Шен С., Шаффер Р.В., Сетник Г.С.Видео по клинической медицине. Артроцентез колена. N Engl J Med. 2006 11 мая. 354 (19): e19.
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=arthrocentesis+technique+wrist
  • http://emedicine.medscape.com/article/79975-overview
  • https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_EM-057
  • https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_OR-057
  • http://emedicine.medscape.com/article/80032-overview#a7
  • https: // www.Clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_EM-061
  • https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_EM-058
  • https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_EM-056
  • https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_procedure/19-s2.0-mp_EM-060
  • http://emedicine.medscape.com/article/79994-overviewhttp://www.aafp.org/afp/2003/0701/p83.html

Как это:

Нравится Загрузка …

Когда следует рассмотреть возможность проведения артроцентеза пациенту?

Что такое артроцентез?

Артроцентез — это пункция сустава и аспирация суставной жидкости.Его можно использовать для диагностики и лечения заболеваний плечевого, локтевого, запястного, коленного и голеностопного суставов.

Рисунок 1. Артроцентез — это пункция сустава и аспирация суставной жидкости.

Показания к артроцентезу

Существует пять основных причин для проведения артроцентеза:

  1. Для диагностики подозрения на септический артрит.
  2. Для оценки воспалений суставов, таких как подагра, артрит и гемартроз (кровь в суставе).
  3. Для лечения, например, при введении стероидов и анестезии в сустав.
  4. Для снятия боли путем удаления жидкости из сустава из-за кровотечения или воспаления.
  5. Для оценки возможных разрывов суставов метиленовым синим.

Рис. 2. Показания для артроцентеза включают инфекцию, воспаление, стероидную терапию, обезболивание и возможное повреждение сустава.

Противопоказания к артроцентезу

Существует четыре основных ситуации, при которых не следует выполнять артроцентез:

  1. У вашего пациента коагулопатия (нарушение образования сгустка).
  2. У вашего пациента тромбоцитопения (недостаток тромбоцитов).
  3. У вашего пациента протез сустава.
  4. У вашего пациента кожная инфекция в месте прокола кожи.

Рисунок 3. Противопоказания к артроцентезу включают кожную инфекцию, коагулопатию, тромбоцитопению и протезирование.

Если вы решите, что польза от постановки диагноза перевешивает риск, процедура должна быть выполнена.Что касается пациентов с протезированием, хирурги-ортопеды предпочитают проводить процедуру у этих пациентов самостоятельно. Звоните им, когда это возможно.

Однако, чтобы продолжить артроцентез, вы должны получить информированное согласие пациента.

Как получить информированное согласие на артроцентез

Информированное согласие включает в себя сообщение пациенту причины теста, альтернативных вариантов и возможных осложнений.

Основными осложнениями артроцентеза являются риск инфицирования и кровотечения.В гнойном суставе может развиться инфекция. Кровотечение может привести к болезненному гемартрозу.

Если пациент отказывается от артроцентеза или у него есть противопоказания к нему, можно обсудить соответствующие альтернативы.

Альтернативы артроцентеза

Если ваш пациент отказывается от артроцентеза или у него есть противопоказания к нему, какие есть альтернативы?

Вашему пациенту важно знать, что этому лечению нет подходящих альтернатив.В случае септического сустава антибиотики могут быть назначены, если у пациента высокая температура или горячий и опухший сустав.

Рис. 4. Пациенту с лихорадкой, горячим и опухшим суставом могут потребоваться антибиотики, особенно если он отказывается дать согласие на артроцентез.

Теперь вы знаете, что такое процедура артроцентеза. Отличная работа!

На этом пока все. Если вы хотите улучшить свое понимание ключевых концепций медицины и улучшить свои клинические навыки, обязательно зарегистрируйтесь для получения бесплатной пробной учетной записи, которая предоставит вам доступ к бесплатным видео и загрузкам.Мы поможем вам принять правильные решения для вас и ваших пациентов.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *