Пролапс митрального клапана 2 степени: Пролапс митрального клапана (ПМК) — Причины, факторы риска, симптомы и меры профилактики болезни

24.12.1992 alexxlab

Содержание

Пролапс митрального клапана — сосудистая клиника на Патриарших

18.09.2014

Пролапс митрального клапана

Общие сведения о пролапсе митрального клапана, его клинике и диагностике

Пролапс митрального клапана – провисание (прогибание) створок митрального клапана в левое предсердие.

Синдром пролабирования митрального клапана, или синдром Барлоу, описан J. Barlow в 1963 г. и встречается крайне часто — у 5–10% людей в популяции.

Необходимо различать истинный пролапс створок и их волнообразное провисание (billowing).

Во многих случаях пролапс митрального клапана протекает асимптомно (не имеет симптомов), в ряде случаев как симптомы пролапса митрального клапана могут наблюдаться аритмии (нарушения ритма сердца), наличие характерного шума при выслушивании тонов, боли в грудной клетке, одышка. Ассоциированными с пролапсом митрального клапана признаются также

эмоциональная лабильность, утомляемость и другие неспецифические клинические знаки.

Пролабирование, или провисание, одной или обеих створок митрального клапана в систолу в полость левого предсердия считается истинным только в том случае, если оно регистрируется в двух эхокардиографических позициях: апикальной четырехкамерной и парастернальной по длинной оси левого желудочка.

Диагностика пролапса митрального клапана осуществляется при проведении эхокардиографического исследования, проводимого в В-режиме, М-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах.

В экспертной практике ультразвуковых исследований сердца только сочетание всех режимов позволяет получить целостные представления

о характере процесса, наличии и выраженности гемодинамических расстройств.

В ряде стран существует правило проводить у пациентов с синдромом пролабирования любые хирургические вмешательства под прикрытием антибиотиков с целью профилактики осложнений.

В настоящее время в нашей стране присуствует гипердиагностика пролапса митрального клапана у детей и подростков.

Это может быть связано с неправильным выполнением процедуры (техники) исследования – неверным выведением апикальной позиции сердца. Кроме того, незначительное провисание основания передней створки митрального клапана у детей и подростков до 3–5 мм является вариантом нормы, если оно не сопровождается патологической регургитацией. Помимо этого, створки и хорды клапанов развиваются быстрее фиброзных колец, поэтому в детском и юношеском возрасте чаще регистрируют провисание створок.

Необходимо различать физиологический пролапс митрального клапана – без нарушения его функции, и патологический пролапс митрального клапана – с патологической митральной регургитацией.

Для синдрома пролабирования митрального клапана характерны: молодой возраст больных – как правило, 20–50 лет; преобладание женщин; наличие шума – «щелчка» при аускультации, утолщение створок и систолическое их смещение при эхокардиографии, гипотензия, а также митральная регургитация при допплеровском исследовании, степень которой превышает физиологическую.

Не редко встречается миксоматозная дегенерация (разрастание среднего слоя створки митрального клапана – спонгиозы и изменение структуры створок и хорд клапана) створок митрального клапана, признаки которой обнаруживаются у больных старшего возраста – 40–70 лет, среди которых преобладают лица мужского пола. В этих случаях обнаруживается патологическая митральная регургитация при эхокардиографии, имеются выраженные изменения створок, требующие кардиохирургической коррекции.

Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана как одна из наиболее частых причин пролабирования митрального клапана может поразить створки всех клапанов сердца, однако чаще всего встречается поражение митрального клапана.

На протяжении последних лет во всем мире значительно возросло число людей, страдающих данной патологией. Еще 10 лет назад большинство больных с миксоматозной дегенерацией составляли больные с синдромом Марфана. В настоящее время доказана связь неблагоприятных экологических факторов и применения ряда препаратов для похудания в возникновении данной патологии. Существенно возросло число больных старше 70 лет, страдающих миксоматозной дегенерацией.

При эхокардиографическом исследовании хорошо видны фестончатые, «змеевидные», неровные, утолщенные створки митрального клапана. Они пролабируют в систолу в полость левого предсердия. На створках образуются округлые выпячивания, напоминающие маленькие опухоли — миксомы. Отсюда произошло название данной патологии. Часто можно наблюдать отрыв хорд створки.

Большинство больных с миксоматозной дегенерацией митрального клапана демонстрируют нарушения ритма сердца — мерцание предсердий или частую желудочковая экстрасистолию. Причинами аритмии служат патологическая митральная регургитация на фоне миксоматозных изменений створок клапана и, как результат, повышение давление в полости левого предсердия.

Пациенты с миксоматозной дегенерацией нуждаются в динамическом наблюдении, лица со значительной митральной регургитацией – в консультации кардиохирурга.

Характер изменений структуры створок митрального клапана и возникновение патологической митральной регургитации могут способствовать инфицированию клапана. Дифференциальный эхокардиографический диагноз в этом случае может быть затруднен.

Дифференциальный диагноз миксоматозной дегенерации створок клапана должен проводиться с инфекционным эндокардитом и разрастаниями Ламбла. Большую роль при этом играет клинико-лабораторная диагностика. Так, при миксоматозной дегенерации отсутствуют воспалительная реакция, регистрируемая при лабораторном исследовании.

Вторичный пролапс митрального клапана встречается в следующих ситуациях:

Синдром Марфана – мезенхимальная дисплазия. Сопровождается характерным внешним видом пациента («марфаноподобный тип») – повышенной гибкостью суставов, аортоанулярной эктазией, частым развитием аневризмы аорты и отслойки интимы аорты в грудном восходящем отделе и миксоматозной дегенерацией клапанов и подклапанных структур. При этом все клапаны сердца пролабируют. Степень пролапса, как правило, значительная. Регистрируется патологическая клапанная регургитация.
Гипертрофическая кардиомиопатия. В этом случае пролабирование митрального клапана связано с повышенным давлением в полости левого желудочка в систолу. Особенно выражен пролапс у больных с обструктивной гипертрофическй кардиомиопатией.
Синдром Элерса–Данлоса – синдром соединительнотканной дисплазии – наследственный дефект гемостаза с повреждением коллагеновых структур. Сопровождается повышенной гибкостью суставов, повышенным растяжением кожи, кровоточивостью и пролабированием клапанов сердца
Дисфункция папиллярной мышцы на фоне инфаркта миокарда или травмы сердца сопровождается пролабированием створки клапана и значительной митральной регургитацией.
Отрыв хорд створки клапана на фоне инфекционного эндокардита, миксоматозной дегенерации, инфаркта миокарда, ревматического поражения и т. д. приводит к пролабированию створки и к патологической клапанной регургитации.

Оценка степени пролабирования митрального клапана осуществляется путем оценки выраженности провисания створок:

Незначительный пролапс митрального клапана – 3–6 мм (пролапс митрального клапана 1 степени).
Умеренный пролапс митрального клапана – 6–9 мм (пролапс митрального клапана 2 степени)
Значительный пролапс митрального клапана – более 9 мм (пролапс митрального клапана 3 степени).

Необходимо помнить, что степень пролабирования и степень митральной регургитации могут не коррелировать между собой. Например, при отрыве хорд на конце створки митрального клапана можно видеть пролабирование до 3 мм и регистрировать при этом митральную регургитацию 3–4-й степени.

Пролапс митрального клапана не является сложным диагнозом, если эхокардиографическое исследование проводится опытным специалистом с использованием высокоразрешающих ультразвуковых систем.

Что при пролапсе митрального клапана предлагаем мы:

Многопрофильный профессорский медицинский центр «Сосудистая клиника на Патриарших» предлагает Вам высокоточную диагностику малых аномалий сердца, в том числе – пролапса митрального клапана, других кардиологических и сердечно-сосудистых заболеваний только экспертного уровня.

С нами сотрудничают ведущие российские специалисты –

консультирующие случаи любой диагностической сложности у взрослых (В.П. Седов, М.К. Рыбакова, А.Б. Хадзегова) и у детей, включая грудничков (А.А. Тарасова). Также эхокардиографические исследования у взрослых в нашей клинике проводят доктора Герасимова Наталия Владимировна и Медведева Наталья Михайловна. Эхокардиографию на дому осуществляет Исаков Олег Евгеньевич.

Все эхокардиографические исследования в нашем центре

(исключая процедуры на дому) проводятся на одной из лучших в мире специализированных ультразвуковых системе – Acuson Sequoia – 512 (Siemens AG, США), укомплектованной всеми современными технологиями и датчиками.

Смотрите также:

Помимо ультразвукового исследования сердца, мы также предлагаем широкий спектр услуг, включая консультации опытных кардиологов – кандидата медицинских наук Сырова Андрея Валентиновича и кандидата медицинских наук Морозовой Ольги Владимировны, электрокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, велоэргометрию, любые виды ультразвуковых и лабораторных исследований, консультаций различных специалистов.

Для Вас создан ряд специальных программ профилактики, диагностики и лечения наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний.

С более подробной информацией вы можете ознакомиться в других обзорах и статьях, а также в разделе Услуги.

Желаем Вам крепкого здоровья и будем рады видеть Вас с нашей клинике,

коллектив МПМЦ «Сосудистая клиника на Патриарших»

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ: КТО В ГРУППЕ РИСКА? | Широбоких

1. Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С. Внезапная сердечная смерть и пороки митрального и аортального клапанов. Анналы аритмологии. 2013; 10: 162-170.

2. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Том 2. (Под редакцией Бокерия Л.А.) М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001; 398 с.

3. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть. Медпрактика. М.: 2003: 75–77.

4. Nishimura M.D., McGoon M.D. et al. Echocardiographically Documented Mitral-Valve Prolapse — Long-Term Follow-up of 237 Patients. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 1305-1309.

5. Narayanan K., Uy-Evanado A., Teodorescu C. et al. Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Arrest in the Community, Heart Rhythm. 2015; 13(2): 498-503.

6. Anders S., Said S., Schulz F. Puschel K. Mitral valve prolapse syndrome as cause of sudden death in young adults. Forensic Sci. Int. 2007; 171(2-3): 127-130.

7. Sriram S.C., Syed F.F., Ferguson M.E. et al. Malignant Bileaflet Mitral Valve Prolapse Syndrome in Patients With Otherwise Idiopathic Outof-Hospital Cardiac Arrest . J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(3): 222-230.

8. Kligfield P., Levy D., Devereux R.B., Savage D.D. Arrhythmias and sudden death in mitral valve prolapse. Am. Heart. J. 1987; 113: 1298–1307.

9. Lichstein E. Site of origin of ventricular premature beats in patients with mitral valve prolapse. Am. Heart J. 1980; 100: 450–457.

10. Basso C., Marra M.P., Rizzo S. et al. Arrhythmic mitral valve prolapsed and sudden cardiac death. Circulation. 2015; 132: 556–566.

11. Noseworthy P.A., Asirvatham S.J. The Knot That Binds Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. Circulation. 2015; 132(7): 551-552.

12. Nordhues B.D., Siontis K.C., Scott C.G. et al. Bileaflet mitral valve prolapse and risk of ventricular dysrhythmias and death. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2016 doi: 10.1111/jce.12914

13. Al-Khatib S.M. The risk of sudden cardiac death in mitral valve prolapse: are all patients created equal? Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2016 doi: 10.1111/jce.12919

Пролапс митрального клапана – определение патологии, симптомы, общие принципы лечения

Пролапс митрального клапана – что это такое и в чем его опасность

Если в момент сокращения левого желудочка сердца происходит прогибание створки клапана в предсердие, то такая патология называется пролапсом митрального клапана. Заболевание относится к порокам сердца и чаще диагностируется у женщин в возрасте 14-30 лет. Что такое пролапс митрального клапана и в чем его опасность – на эти вопросы можно найти ответ в представленном материале. Пролапс в некоторых медицинских источниках называют митральной регургитацией.

Причины развития

При рассматриваемой патологии происходит возвращение незначительной части крови в предсердие, то есть она не поступает в аорту. Такое состояние часто протекает бессимптомно, его обычно диагностируют «случайно» при проведении планового профилактического осмотра или в связи обследованиями по поводу других проблем сердечно-сосудистой системы.

Точно так же доподлинно неизвестны и причины пролапса передней створки клапана, некоторые специалисты утверждают, что патология связана с наследственными заболеваниями соединительной ткани – например, это может быть остеогенез несовершенной формы или синдром Марфана.

Как проявляется пролапс митрального клапана

Несмотря на то, что данное заболевание характеризуется бессимптомным течением, некоторые нарушения в состоянии здоровья могут стать поводом для проведения полноценного обследования. Особенно выраженно проявляются симптомы пролапса митрального клапана 1 степени без регургитации:

периодически возникающие боли в левой половине груди, которые невозможно снять Нитроглицерином;
больной все время пытается сделать глубокий вдох, так как ему не хватает воздуха, развивается одышка;
постоянно присутствует учащенное или замедленное сердцебиение;
регулярно случающиеся обмороки и сильные головокружения;
повышение температуры до незначительных показателей;
головные боли, возникающие преимущественно в ночное и/или утреннее время.

Общие принципы лечения

После того как будет установлен точный диагноз, кардиолог подберет грамотную тактику лечения. Если патология протекает без видимых симптомов и не оказывает влияние на жизнь больного, то специалист просто будет вести наблюдение за состоянием его здоровья. А лечение пролапса митрального клапана 2 степени с регургитацией может проводиться и оперативным путем – проблемы с дыханием и работой сердца могут доставить массу неудобств пациенту. Опасность именно этой степени развития патологии заключается в том, что клапан в один не совсем прекрасный момент может либо не закрыться, либо не открыться – и вполне вероятно наступление летального исхода. Правда, для такого развития событий нужно, чтобы сошлись несколько провоцирующих факторов – например, тяжелое инфекционное заболевание, патологии дыхательной системы, травмы и хирургическое вмешательство по любому поводу.

Операция при диагнозе пролапс митрального клапана заключается в протезировании или пластики клапана. Выполняется она кардиохирургами, считается обыденной процедурой и практически не сопровождается осложнениями.

Самые популярные вопросы по поводу пролапса митрального клапана

Так как рассматриваемая патология достаточно редко диагностируется и протекает в большинстве случаев бессимптомно, люди задают много вопросов:

Берут ли в армию с пролапсом митрального клапана? В большинстве случаев эти понятия вполне совместимые, но если наблюдается 2 и 3 степень заболевания, то врачи будут проводить более полное обследование и в индивидуальном порядке определять пригодность к воинской службе. Однозначного ответа на поставленный вопрос дать невозможно.
Можно ли заниматься спортом с пролапсом митрального клапана? Профессиональные занятия придется оставить, а посещения тренажерных залов и фитнесс-занятия вполне возможны, но своему тренеру нужно обязательно сообщить о поставленном диагнозе – он подберет разрешенные нагрузки, при которых не будет ухудшаться самочувствие.
Как совмещается беременность и рассматриваемое заболевание? Гинекологи и кардиологи не ставят эту патологию как противопоказание к зачатию – беременность при незначительном пролапсе митрального клапана протекает в пределах нормы, заболевание не оказывает влияния на внутриутробное развитие будущего ребенка, но женщина будет находиться под контролем медицинских работников.
Возможно ли развитие осложнений при отсутствии лечения? Да, несмотря на бессимптомное течение, пролапс митрального клапана может привести к развитию миокардита, эндокардита (воспалительные заболевания тканей сердца), устойчивой аритмии и митральной недостаточности. Любое из перечисленных осложнений требует проведения хирургического лечения, направленного на замену клапана.

Более подробно на все интересующие вопросы смогут ответить только специалисты, они же дадут информацию о том, как лечить первичный пролапс митрального клапана. Записаться на прием к врачу можно на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Диагностика нарушений сердечного ритма путем мониторинга ЭКГ

Врожденные пороки митрального клапана

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Он представляет собой сложный природный механизм и состоит из двух створок — тонких пластинок, которые, как паруса шхуны, управляются сетью канатов и канатиков, начинающихся от головок небольших сосочковых мышц стенки левого желудочка. Эти канатики называют хордами. Сосочковые мышцы, хорды и створки — единый аппарат, благодаря точной и скоординированной работе которого открывается и закрывается с каждым сокращением сердца «шлюз» митрального отверстия.

Изолированные врожденные пороки

Изолированные врожденные пороки митрального клапана, которые поражают только его — значительная редкость. Изменения клапана часто сочетаются с другими ВПС, которые относятся или к клапанным кольцам вообще (АВК) или к недоразвитию всей левой половины сердца (СГЛЖ т.е. синдром гипоплазии левого желудочка, атрезия аорты). Однако описаны врожденные пороки клапана с нормально развитым левым желудочком: стенозы клапана и недостаточность клапана. Врожденные стенозы митрального клапана крайне редки. Они могут быть связаны с неправильным формированием створок, с мембраной, расположенной над створками, с неправильным формированием створок, создающим два небольших отверстия вместо одного, большого. Во всех случаях причину сердечной недостаточности в виде увеличения сердца, застоя крови в легких, увеличения печени – можно заподозрить и выявить неинвазивными методами диагностики. Хирургическое лечение возможно, а выбор его зависит от вида поражения клапанных структур: от рассечения суженных участков створок до замены клапана.

Гораздо чаще митральный клапан поражается в случаях перенесенного эндокардита или ревматизма, и эти, уже не врожденные причины, следует исключить в первую очередь.

Пролапс митрального клапана

Врожденная недостаточность митрального клапана, которая вызывала бы необходимость раннего обращения к кардиохирургам, исключительная редкость. Но один из самых частых кардиологических диагнозов в последнее время касается его непосредственно. Это — пролапс митрального клапана. Как правило, диагноз ставится у совершенно бессимптомного ребенка при случайном осмотре на основании небольшого шума, который раньше называли «функциональным шумом в сердце» и особого внимания не обращали. С появлением и внедрением эхокардиографии причины этого шума стали понятнее. Чаще всего он вызван неточным смыканием друг с другом створок клапана, в результате чего струйка крови в момент сокращения желудочка поступает назад, просачивается в предсердие. Это может быть вызвано тем, что один из участков створки под давлением прогибается назад, «пролабирует» в сторону предсердия и пропускает эту струйку. Это и есть пролапс. Cтепень пролапса митрального клапана может быть разной — от незначительной до выраженной регургитации (обратного тока). Эта степень хорошо видна на эхокардиограммах. Если такой диагноз поставлен вашему ребенку, то не следует ни пугаться, ни автоматически считать его «сердечным больным». Пока это только «эхокардиографический» диагноз и, если нет никаких признаков сердечной недостаточности, то ваш ребенок практически здоров и может делать все, что делают дети его возраста. Надо только особенно внимательно относится к его простудам, ангинам, кариозным зубам — чтобы они не вызвали инфицирование и митрального клапана, вероятность поражения которого у ребенка с пролапсом выше, чем у других детей. Обо всем этом вам скажет кардиолог.

Митральная недостаточность лечение: недостаточность митрального клапана

Митральная недостаточность — несостоятельность клапана, при которой возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания створок клапана.

Этиология митральной недостаточности:

Врожденная патология: расщепление клапана, пролапс и другое.
Ишемическая дисфункция митрального клапана при ИБС.
Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы Марфана и Элерса — Данло, кальциноз митрального кольца.
Воспалительные поражения: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, аортоартериит.
Инфекция: инфекционный эндокардит.
Травма.

По течению митральная недостаточность подразделяется на хроническую и острую и соответственно требует разного подхода при определении показаний срочности оперативного вмешательства. Коррекцию хронической митральной недостаточности необходимо провести прежде, чем разовьется декомпенсация левого желудочка, с учетом ЭХОКГ критериев для оценки тяжести митральной регургитации.

Развитие острой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Проявления клинических симптомов митральной недостаточности обусловлено тяжестью недостаточности митрального клапана и функционального состояния левого желудочка.

Симптомы

Наиболее типичная жалоба – это одышка, которая возникает при умеренной и тяжелой хронической митральной недостаточности и клиника острой левожелудочковой недостаточности при острой митральной недостаточности. Наличие фибрилляции предсердий до операции является независимым предиктором снижения отдаленной выживаемости после операции на митральном клапане по поводу хронической митральной недостаточности.

Диагностика митральной недостаточности

Эхокардиография (ЭХОКГ) занимает ведущее место в диагностике недостаточности митрального клапана и определения показаний по тактике ведения больного. При недостаточной информативности трансторакальной ЭХОКГ и уточнения возможности реконструктивной операции на митральном клапане должна быть выполнена чрезпищеводная ЭХОКГ.

ЭХОКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть –компенсаторные возможности левого желудочка, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), выявить другие пороки сердца.

ЭХОКГ исследование позволяет оценить степень недостаточности митрального клапана по отношению площади потока регургитации к площади левого предсердия:

Незначительная недостаточность митрального клапана менее 20%
Умеренная недостаточность 20-40%
Тяжелая недостаточность 40%

Если ИБС не является причиной митральной недостаточности и нет данных за сопутствующую ИБС показания к операции могут быть определены без катетеризации сердца.

Применение инвазивных методов обследования показано пациентам с ишемической дисфункцией митрального клапана:

Коронароангиография позволяет уточнить наличие стенозирующего поражения коронарных артерий и определить показания к реваскуляризации миокарда в сочетании с хирургической коррекцией митральной недостаточности.

Показания к оперативному лечению митральной недостаточности

Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:

Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
Класс IIА: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
Класс IIБ: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.

Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:

Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана

КЛАСС I

1. Пациенты с острой тяжелой митральной недостаточностью (Уровень достоверности: B)
2. Пациенты с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана и СН II, III, IV ФК по NYHA, при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (тяжелая дисфункция ЛЖ определяется как фракция выброса меньше 30%) и/или КСР больше 55 мм. (Уровень достоверности: B)
3. Асимптомные пациенты с хронической тяжелой митральной недостаточностью и легкой, умеренной дисфункцией ЛЖ, фракция выброса 30-60% и/или КСР больше или равно 40 мм. (Уровень достоверности: B)
4. Более показана пластика, чем протезирование митрального клапана у большинства пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью, которым необходима операция, и пациенты должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом по восстановлению МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIА

1. Показана пластика МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 60% и КСР меньше 40 мм), у которых вероятность хороших результатов пластики клапана больше 90 %. (Уровень достоверности: B)
2. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с нормальной функцией ЛЖ и пароксизмом фибрилляции предсердий. (Уровень достоверности: C)
3. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление ЛА больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке). (Уровень достоверности: C)
4. Показано вмешательство на МК у пациентов с тяжелой хронической МР*, развившейся в результате первичной патологии митральных структур, симптомами III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса мене 30% или КСР больше 55 мм), которым больше подходит восстановление МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIБ

Возможна пластика митрального клапана у пациентов с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана, вследствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 30%), у кого, несмотря на оптимальную терапию СН, включая бивентрикулярный кардиостимулятор, присутствуют симптомы III-IV ФК по NYHA. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III

1. Вмешательство на митральный клапан не показано асимптомным пациентам с митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и КСР менее 40 мм), у которых есть существенные сомнения о возможности пластики МК. (Уровень достоверности: C)
2. Изолированная операция МК не показана пациентам с легкой или умеренной митральной недостаточностью. (Уровень достоверности: C)

Во многих случаях, тип операции — пластика или протезирование МК важна в выборе времени операции. Хотя тип оперативного вмешательства до операции фактически никогда не определяется, во многих случаях выбор оперативного вмешательства может быть определен заранее. Летальность при плановых операциях по поводу митральной недостаточности после протезирования митрального клапана составляет 2 – 7%, после пластики митрального клапана 1 – 4%. В настоящее время используют три основных метода коррекции митральной недостаточности: пластика клапана, протезирование митрального клапана с частичным или полным сохранением хордального аппарата и протезирование митрального клапана без сохранения хордального аппарата. В большинстве случаев пластика клапана является операцией выбора и должна выполняться всегда, когда это возможно.

Своевременность оперативного вмешательства позволяет добиться хороших результатов хирургической коррекции пороков сердца, уменьшает степень оперативного риска и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Особенности пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста

Shlyakhto, E. V., & Sitnikova, M. Y. (2010) Sovremennye metody ocenki prognoza pri serdechnoj nedostatochnosti [Modern methods oa prognosis assessment by heart failure]. Zhurnal serdechnaya nedostatochnost’, 10(6), 322–335. [in Russian].

Shulenin, K. S., Khubulava, G. G., Bobrov, A. L., Manchenko, I. V., & Ulanova, V. I. (2010) Diagnostika serdechnoj nedostatochnosti s pomosch’ju stress-e`hokardiografii [Stress-echocardiography in heart failure detection]. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii, 3(31), 21–25. [in Russian].

Sicari, R., Nihoyannopoulos, P., Evangelista, A., Kasprzak, J., Lancellotti, P., Poldermans, D., et al. (2008) European Association of Echocardiography. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (a registered branch of the ESC). Eur. J. Echocard., 9(4), 415–437. doi: 10.1093/ejechocard/jen175.

Kirkpatrick, J. N., Vannan, M. A., Narula, J., & Lang, R. M. (2007) Echocardiography in heart failure: applications, utility, and new horizons. J. Am. Coll. Cardiol., 50(5), 381–396.

Akhenbakh, S., Akin, I., Aksnes, T. (2011) Bolezni serdca i sosudov [The heart and vessels diseases], (A.D. Kemm, T.F. Lyusher, P.V. Serruis (Eds.). Moscow: GE`OTAR-MEDIA. [in Russian].

Baevskij, R. M., & Ivanov, G. G. (2000) Variabel’nost’ serdechnogo ritma: teoreticheskie aspekty i vozmozhnosti klinicheskogo primeneniya [Heart rate variability: theoretical aspects and possibilities of clinic using]. Moscow: Moskva. [in Russian].

Bobrov, V. O., Chubuchnyi, V. M., & Zharinov, O. J. (1999) Doslidzhennia variabelnosti sertsevoho rytmu u kardiolohichnii praktytsi [Investigation of heart rate variability in cardiology]. Kyiv: Ukrmedpatentinform. [in Ukrainian].

Evangelista, A., Flachskampf, F., Lancellotti, P., Badano, L., Aguilar, R., Monaghan, M., et al. (2008) European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur. J. Echocardiogr, 9(4), 438–448. doi: 10.1093/ejechocard/jen174.

Griffin, B., Topol, E., & Cho, L. (Eds.) (2008) Kardiologiya [Cardiology]. Moscow: Praktika. [in Russian].

Khalafyan, A. A. (2007) STATISTICA 6. Statisticheskij analiz dannykh [STATISTICA 6. Statistic analisis]. Moscow: Binom-Press. [in Russian].

Пролапс митрального клапана — симптомы лечение, что это такое и чем он опасен

Общие сведения

Прежде, чем говорить о такой патологии, как пролапс митрального клапана (ПМК), разберемся с некоторыми терминами, которые помогут нам лучше понять о чём идёт речь.

Из курса школьной биологии, кто-то может быть помнит, что сердце представляет собой мышечный орган, работающий по типу насоса. Благодаря сокращениям кровь движется по всем остальным сосудам.

Состоит сердце из четырех камер – двух желудочков (правый и левый) и двух предсердий (правое и левое). Камеры сообщены между собой системой клапанов, что обеспечивает движение крови из одной камеры в другую в определенном направлении.

Один из главных клапанов — митральный, располагается между левым предсердием и левым желудочком. Это двустворчатый клапан, который открыт во время сокращения левого предсердия, что позволяет крови попасть в левый желудочек. Как только это происходит, клапан закрывается, и кровь уже не может попасть обратно. Она движется дальше – в аорту.

При ряде нарушений происходит выпячивание (пролапс) митрального клапана в сторону предсердия (чего в норме быть не должно). Это приводит к тому, что часть крови из левого желудочка забрасывается назад, в левое предсердие. Это явление также известно как регургитация – движение жидкостей (и газов) в направлении, противоположном нормальному.

Согласно статистическим данным, пролапс митрального клапана встречается у 5-20% населения разных стран. Такой разброс данных объясняют как различным уровнем выявляемости и регистрации ПМК в странах, так и склонностью к ПМК у разных рас. Так, если у европейцев частота ПМК составляет более 3%, то у жителей стран Ближнего Востока – это 2,7%, а у жителей Китая – 2,2%. Патология встречается и среди практически здоровых молодых людей, в частности, среди спортсменов. Фремингемское исследование показывает, что у женщин створки митрального клапана пролабируют несколько чаще, чем у мужчин.

Причины ПМК

Передняя и задняя створки митрального клапана закреплены и натянуты сухожильными хордами, которые отходят от папиллярных мышц левого желудочка. Недостаточность митрального клапана обусловлена разрушением коллагеновых волокон как самих створок, так и сухожильных хорд. При этом, вместо волокон, скапливается мукоидное (или миксоматозное) вещество. В этой связи процесс называют миксоматозной дегенерацией.

При миксоматозной дегенерации сухожильные хорды истончаются и удлиняются, а створки клапана становятся широкими и растяжимыми. Это и приводит к пролапсу при сокращении левого желудочка. Если же поврежденная сухожильная хорда разрывается, то это приводит к западанию створки клапана в предсердие. На этом фоне отмечается тяжелая регургитация.

Рисунок 1. Пролапс митрального клапана наглядно. Источник: Medportal

Миксоматозная дегенерация створок клапана, как правило, носит наследственный характер. Подобные нарушения возможны и при наследственных заболеваниях соединительной ткани. Например, это синдром Морфана, узелковый полиартериит, мышечная дистрофия, болезнь Виллебранда, ревматическая болезнь сердца и другие.

Классификация ПМК

Существует несколько классификаций ПМК в зависимости от различных параметров: происхождения, уровня регургитации и размера прогиба. Рассмотрим детальнее виды ПМК.

Врожденный ПМК

ПМК врожденного характера формируется еще в период внутриутробного развития плода. Эта аномалия связана с нарушением анатомо-функциональных особенностей соединительной ткани. Примечательно, что данная патология, как правило, никак не проявляет себя и не приводит к серьезным нарушениям.

Некоторые пациенты с врожденным ПМК испытывают боль в области сердца, головные боли и головокружения, расстройство сна, обморок, страдают от одышки и ряда других. Как правило, подобные симптомы при врожденном ПМК возникают внезапно, и так же исчезают. Одним из триггеров таких симптомов при ПМК служит стресс.

Пациенты с врожденными ПМК обычно не требуют специального лечения. Главное условие – регулярное обследование. Если проявления врожденного ПМК будут значительны, то врач может назначить лекарства для коррекции работы сердца.

Источник: Freepik / pressfoto

Приобретенная форма

Приобретенный ПМК возникает в силу различных сердечно-сосудистых патологий. Среди них – ишемия, эндокардит (инфекционное поражение сердечной мышцы), инфаркт миокарда и даже травмы груди (хотя и встречается крайне редко).

Как и в случае с врожденным пролапсом митрального клапана, приобретенный ПМК редко дает о себе знать. Поэтому часто его обнаруживают случайно, при обращении пациента по поводу вышеупомянутых заболеваний.

Тяжелые формы приобретенного пролапса митрального клапана могут давать о себе знать одышкой при физических нагрузках (иногда даже в покое). Лечебная тактика в данном случае зависит как причинного заболевания, выраженности пролапса, возраста и ряда других особенностей.

Классификация ПМК по степени регургитации и размеру прогиба створок

Существуют и другие классификации ПМК. В зависимости от степени регургитации различают 3 степени патологии:

I степень – при обратном токе кровь остается на уровне створок митрального клапана.
II степень – кровь возвращается назад до половины предсердия.
III – при обратном токе крови заполняется практически все предсердие.

В зависимости от размера прогиба створок митрального клапана различают еще 3 степени ПМК:

I степень – когда створки прогибаются до 5 мм.
II степень – с прогибанием до 9 мм (умеренная степень ПМК).
III – размер прогиба составляет 10 мм и больше (значительная степень ПМК).

Симптомы

Источник: BrianAJackson / Depositphotos

В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимптомно. Особенно это касается врожденных форм заболевания. При выраженных формах ПМК у человека могут наблюдаться следующие симптомы:

Нарушение сердечного ритма. Это наиболее распространенный косвенный признак ПМК. Сердце буквально замирает, ощущается отсутствие ритмичности в работе сердца.
Боли в области сердца. Чаще всего боли в груди на фоне ПМК возникают на фоне стресса, а не от физической работы. Длительность болевых ощущений варьирует – от нескольких секунд и до нескольких часов.
Одышка. Даже в состоянии покоя у человека с ПМК могут возникать ситуации, когда невозможно сделать полный вдох.
Головные боли, головокружение, иногда обмороки.
Ощущение слабости и повышенная утомляемость.
Панические атаки (редко).

Когда обратиться к врачу

Вышеперечисленные симптомы являются поводом для обращения за медицинской помощью. Часто ПМК выявляют у детей, поскольку патология, как правило, носит врожденный характер. В таких случаях следует регулярно наблюдаться у врача-кардиолога. Со временем степень пролапса может увеличиться. Важно это установить как можно скорее.

Диагностика

Источник: photography33 / Depositphotos

Установить диагноз «пролапс митрального клапана» можно с помощью эхокардиографии и допплеровской эхокардиографии. Эти методы используют ультразвук для визуализации сердца, клапанов и крупных сосудов.

Другие методы исследования не столь информативны, и используются реже. Например, при аускультации (физическом выслушивании звуков сердца) при ПМК врач может обнаружить шумы, что потребует проведение дополнительных исследований. Изменения на электрокардиограмме также неспецифичны и у большинства пациентов с ПМК не имеют отклонений от нормы.

Лечение ПМК

Многим пациентам с пролапсом митрального клапана не нужно никакого специального лечения. Часто врачи лишь рекомендуют таким пациентам регулярно наблюдаться и вести здоровый образ жизни (в частности, отказаться от вредных привычек).

Лечение может потребоваться в том случае, когда пролапс митрального клапана сопровождается значительными нарушениями ритма сердца. В таких ситуациях назначаются лекарственные препараты, регулирующие работу сердца. Так, при желудочковой и наджелудочковой аритмии, пациентам обычно назначают бета-блокаторы. При этом целесообразность назначения препаратов должен определить врач. При этом для пациентов с незначительными нарушениями сердечного ритма бета-блокаторы не назначают.

При тяжелых нарушениях работы митрального клапана пациенту может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Например, это такие операции как пластика митрального клапана (вальвулопластика) или его протезирование. Такие операции улучшают прогнозы, а также снижают вероятность развития инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца).

Некоторым пациентам с тяжелыми формами аритмии проводят радиочастотную абляцию дополнительных проводящих путей. Некоторым пациентам, у которых был эпизод остановки сердца, проводят операцию по установке имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора. Это устройство, которое выполняет роль стимулятора, а также предотвращает внезапную остановку работы сердца.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев при пролапсе митрального клапана прогноз благоприятный. Многие пациенты доживают до старости, так и не приступив к специфическому лечению. В данном случае крайне важными являются регулярные осмотры у врача (каждые 1-2 года) для отслеживания динамики патологического процесса.

Пациентам с ПМК следует предметно обсудить с врачом степени допустимых физических нагрузок. Для улучшения прогноза и качества жизни при ПМК следует отказаться от вредных привычек, наладить режим труда и отдыха, а также уделить внимание психическому здоровью. Напомним, что стресс является одним из ключевых триггеров возникновения неблагоприятной симптоматики при ПМК.

В особых условиях пролапс митрального клапана существенно повышает риск внезапной сердечной смерти. Лица с признаками высокого риска были идентифицированы как молодые женщины с двулопастным ПМК и результатами электрокардиограммы с частыми сложными эктопиями, изменениями волны ST-T и инверсиями нижней волны T.

Заключение

Чаще всего пролапс митрального клапана не требует никакого лечения. При тяжелых формах заболевания пациенту могут быть прописаны лекарства. В некоторых случаях показано и хирургическое вмешательство.

Источники

Playford D, Weyman AE. Mitral valve prolapse: time for a fresh look. Rev Cardiovasc Med. 2001 Spring;2(2):73-81.
Wilson W, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60.
Freed LA, Levy D, Levine RA, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, Lehman B, Benjamin EJ. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med. 1999 Jul 1;341(1):1-7.
Russo R., Maan A., Apostolidou E., Khorasani-Zadeh A., Byrnes S., Chebaya P., Beale R., Abbasi MU., Beale C. Identification of a High-risk Subgroup With Malignant Mitral Valve Prolapse Who Are Predisposed to Sudden Cardiac Death: A Review. //Crit Pathw Cardiol — 2021 — Vol.20 — №1 — p.31-35.

значение ишемической митральной недостаточности 2 степени при коронарном шунтировании | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Цель : Изучить, влияет ли ишемическая митральная регургитация (МР) 2 степени на исход после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Методы : Результаты всех пациентов с АКШ с ишемической МР 2/4 степени, оперированных в 1995–1998 гг. ( n = 89), сравнивались со всеми пациентами с АКШ без МР ( n = 4709) за тот же период.Для дальнейшей оценки пациентов с ишемической МР 2-й степени было проведено исследование случай-контроль с акцентом на функциональное состояние. Пациенты контрольной группы без МР ( n = 89) были сопоставимы по возрасту, полу и фракции выброса левого желудочка. Все больные были опрошены относительно симптомов стенокардии и функционального состояния. Результаты : Выживаемость по Каплану-Мейеру через 1 и 3 года была ниже в группе МР по сравнению со всеми пациентами с КШ (91 против 96% и 84 против 92% соответственно ( P = 0.0017). Однако пациенты с МР были старше (68 ± 9 лет против 65 ± 9 лет (среднее значение ± стандартное отклонение), P = 0,008) и имели более низкую дооперационную фракцию выброса левого желудочка (42 ± 14 против 58 ± 14%, P < 0,0001). В исследовании «случай-контроль» класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и шкала риска Хиггинса различались до операции между группой MR и контрольной группой. Ни 30-дневная смертность (4,5% в обеих группах), ни выживаемость через 1 (91 против 93%) и 3 года (84 против 88%) достоверно не различались. Класс NYHA и класс стенокардии (Канадское общество сердечно-сосудистых заболеваний, CCS) улучшились одинаково в обеих группах.В послеоперационном периоде у 62% пациентов в группе МР была снижена, у 36% не изменилась и у 2% увеличилась МР. Выводы : АКШ у пациентов с ишемической МР 2 степени уменьшает стенокардию и улучшает функциональное состояние в той же степени, что и у пациентов с АКШ без МР. Послеоперационная заболеваемость и смертность существенно не различались между группами. Степень МР снижена или не изменилась после КШ у пациентов с ишемической МР 2 степени. Исследование поддерживает оперативную стратегию, при которой ишемическая митральная регургитация 2 степени лечится только АКШ, но результат не исключает того, что могут быть отдельные пациенты, у которых может быть польза от клапанной или кольцевой процедуры в сочетании с АКШ.Как следует идентифицировать этих пациентов, остается неясным.

1 Введение

Митральная регургитация (МР) вследствие ишемической болезни сердца, ишемическая МР, обнаруживается примерно у 3% всех пациентов, перенесших коронарографию [1]. МР различается по степени тяжести и оценивается с помощью эхокардиографии по четырехбалльной шкале. Более тяжелые формы ишемической МР (степень 3 и 4) обычно лечат коронарным шунтированием (АКШ) и клапанной или кольцевой процедурой, в то время как более легкие формы (степень 1 и 2) лечат только АКШ.Эта стратегия поддерживается в литературе [2–5], хотя и подвергается сомнению [6–9].

Ишемическая МР не является гомогенной единицей; можно выделить не менее трех подгрупп. Во-первых, ишемическая болезнь сердца (ИБС) с дилатацией кольца, во-вторых, ИБС с ишемией или инфарктом папиллярных мышц и, в-третьих, ИБС с патологией хорд или створок и пролапсом в сочетании с дилатацией кольца [3]. Этим подгруппам могут потребоваться различные терапевтические стратегии, что затрудняет или даже делает невозможным интерпретацию сообщений об ишемической МР как единого целого.

Настоящее исследование было предпринято для изучения влияния ишемической МРТ 2 степени от ИБС на исход после АКШ. С этой целью мы сравнили наши результаты после КШ у пациентов с ишемической МР 2-й степени с результатами у пациентов без МР. Возможно, что ишемическая МР 2-й степени может свидетельствовать о более выраженной дисфункции миокарда и/или клапанов и, следовательно, существенно влиять на результаты после КШ. Если это так, этим пациентам может помочь изменение хирургической тактики, включая аннулопластику.

2 Материалы и методы

2.1 Пациенты

За 4-летний период (1995–1998) 4798 пациентов впервые подверглись изолированному АКШ в Университетской больнице Сальгренска. Всех пациентов проверяли на митральную регургитацию путем введения контраста в левый желудочек во время коронарной ангиографии или эхокардиографии. Все пациенты с подозрением на митральную недостаточность были обследованы с помощью трансторакальной эхокардиографии и выделена группа пациентов с АКШ с ишемической МР 2/4 степени.В эту группу были исключены пациенты с МР вследствие структурных изменений створок (пролапс). Наконец, осталось 89 пациентов с ишемической МР 2/4 степени от ИБС (исследуемая группа), что составляет 1,8% всех пациентов с КШ. Дооперационная характеристика больных представлена в табл. 1 .

Таблица 1

В первом исследовании результаты после АКШ в исследуемой группе сравнивались с результатами всех пациентов с АКШ. Сравнение двух групп выявило существенные предоперационные различия (таблица 1), поэтому было проведено второе исследование с дизайном случай-контроль.В этой части исследуемая группа была сопоставлена с контрольной группой, состоящей из 89 пациентов с АКШ без признаков МР при эхокардиографии или ангиографии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и фракции выброса левого желудочка, а в связи с относительно коротким периодом наблюдения — по месяцу операции. Для каждого исследуемого пациента был проведен поиск контрольного субъекта среди всех пациентов с АКШ без митральной недостаточности, прооперированных за тот же период. Контрольная группа безоговорочно должна иметь тот же пол, а когда речь идет о возрасте, фракции выброса левого желудочка и месяце операции, мы использовали компьютеризированную систему сопоставления, которая дала нам наилучшее совпадение (=минимизация максимальной разницы, деленная на соответствующее стандартное отклонение) к исследованию. тема.

Среднее время наблюдения составило 28±15 месяцев (среднее ± стандартное отклонение) и было завершено на 100% в отношении выживаемости и на 98,4% в отношении послеоперационной стенокардии и функции.

2.2 Эхокардиография

Эхокардиографию выполняли с использованием компьютерного сонографа Acuson (Acuson, Маунтин-Вью, Калифорния, США) или ультразвукового оборудования Vingmed (Vingmed Sound AS, Horten, Норвегия). Измерения в М-режиме проводились в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии [10]).Фракция выброса рассчитывалась либо по М-режиму по Тейхгольцу [11], либо по двумерным записям по правилу Симпсона [12].

Все больные обследованы с помощью цветовой допплерографии, а также импульсной и непрерывной допплерографии. Митральный кровоток регистрировали на кончиках створок митрального клапана в четырехкамерной проекции. Скорости легочного венозного кровотока получали, помещая объем пробы в устье верхней правой легочной вены. Измеряли пиковую скорость во время систолы (S) и диастолы (D).Непрерывные доплеровские сигналы регистрировались невизуализирующим датчиком с частотой 2 МГц для получения оптимального отношения сигнал/шум, и использовалось несколько окон.

Оценка тяжести митральной регургитации основывалась на ряде переменных: цветных допплеровских характеристиках струи, включая ширину и площадь струи [13,14], интенсивность непрерывной допплеровской волны и форма спектральной записи, митральном притоке [15] и легочной вене картина потока с помощью импульсно-волнового допплера [16], размер левого предсердия, размеры левого желудочка и давление в легочной артерии.Эти переменные либо напрямую зависят от тяжести митральной регургитации, либо связаны с компенсаторными изменениями в сердце. Все пациенты были оценены по четырехбалльной шкале. Регургитация 1 степени характеризовалась слабым голосистолическим непрерывным допплеровским сигналом и небольшой областью цветового допплеровского картирования. Регургитация 2 степени характеризовалась непрерывным доплеровским сигналом средней интенсивности, нормальным кровотоком в легочных венах и отсутствием заметного увеличения скорости митрального притока. Увеличение левого желудочка и предсердия, высокая непрерывная допплеровская интенсивность, большая площадь цветного допплеровского картирования, высокая скорость митрального притока, притупленный или обратный систолический кровоток в легочных венах и гипертензия в легочной артерии характеризуют митральную регургитацию 3 и 4 степени.

2.3 Переменные исследования

Все пред- и послеоперационные переменные были зарегистрированы проспективно. Смертность после пребывания в больнице была собрана из базы данных округа. Послеоперационная сердечная недостаточность определялась как потребность во ВАБК и/или инотропной поддержке после операции. Шкала риска Хиггинса использовалась для предоперационной оценки риска [17]. Последующее наблюдение за выжившими пациентами в исследуемой группе и контрольной группе было получено с помощью телефонного интервью. Были заданы предварительно определенные запросы относительно уровня физической активности, которую можно было бы выполнять, не вызывая стенокардии, одышки или усталости.Стенокардия оценивалась в соответствии с Канадским обществом сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) [18], а физическая функция — в соответствии с Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией, NYHA [19]. Послеоперационная эхокардиография проводилась только по показаниям, установленным кардиологом пациента. Эхокардиографические исследования проводились либо в Сальгренской университетской больнице, либо в местной больнице. Все исследователи использовали одни и те же критерии для оценки митральной регургитации. В основной группе послеоперационная эхокардиограмма была доступна у 40 пациентов (45%) через 346±78 дней (диапазон 8–1114) после операции.

2.4 Статистика

Все непрерывные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Непарный тест t или тест Манна-Уитни U (данные с аномальным распределением) использовались для сравнения непрерывных переменных и точный критерий Фишера для сравнения категориальных данных между группами. Для сравнения изменений по NYHA и классу CCS использовали критерий Фишера для парных сравнений [20] внутри групп и перестановочный критерий Фишера [21] между группами. Кривые выживаемости рассчитывали по методу Каплана-Мейера с последующим логарифмическим ранговым тестом для сравнения групп.Значение P ≤0,05 считалось значительным.

3 результатов

3.1 Исследуемая группа по сравнению со всеми пациентами с КШ (Исследование 1)

3.1.1 Предоперационные данные (Таблица 1)

Когда пациентов с МР степени 2 сравнивали со всеми пациентами с АКШ, пациенты исследования были старше, и большую часть составляли женщины. Пациенты исследования имели более высокую частоту предшествующего инсульта, обструктивной болезни легких и диабета.Исследуемая группа также имела более низкую ФВ ЛЖ ( P < 0,0001), более высокую оценку риска по шкале Хиггинса ( P < 0,0001) и худшее дооперационное функциональное состояние ( P < 0,0001).

3.2 Параметры раннего послеоперационного периода (таблица 2)

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный период ^a

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный курс ^a

Среднее количество анастомозов было больше, а время экстракорпоральной циркуляции и время поперечного зажима аорты были больше исследуемой группы по сравнению со всеми пациентами с АКШ.Кроме того, в основной группе чаще встречались послеоперационная сердечная недостаточность и послеоперационный инфаркт миокарда. Тридцатидневная смертность, как правило, была выше в исследовании (4,5 против 2,2%), но не достигала статистической значимости.

3.3 Выживание

Выживаемость по Каплану-Мейеру в течение периода наблюдения значительно различалась между двумя группами ( P = 0,0017). Годичная выживаемость составила 91% в основной группе и 96% среди всех пациентов с КШ, а 3-летняя выживаемость 84 и 92% соответственно.

3.4 Исследование случай-контроль (Исследование 2)

3.4.1 Предоперационные параметры (Таблица 1)

Когда исследуемую группу сравнивали с сопоставимой популяцией, у исследуемой группы до операции был более высокий показатель риска Хиггинса и худшее функциональное состояние (рис. 1). , в то время как все другие предоперационные переменные были сопоставимы.

Рис. 1

Функциональный класс по NYHA до и после операции в основной группе и в контрольной группе ( n = 89 каждая).Между двумя группами была значительная дооперационная разница ( P < 0,01). Функциональный класс значительно улучшился после операции в основной группе ( P < 0,05).

Рис. 1

Функциональный класс по NYHA до и после операции в основной и контрольной группах ( n = 89 каждая). Между двумя группами была значительная дооперационная разница ( P < 0,01). Функциональный класс значительно улучшился после операции в основной группе ( P < 0.05).

3.4.2 Первичные и ранние послеоперационные результаты (таблица 2)

Тридцатидневная смертность была одинаковой между группами (4,5% в обеих группах). Достоверных различий в ранней заболеваемости не выявлено, хотя данные свидетельствуют о более сложном течении послеоперационного периода в основной группе.

3.5 Последующие действия

Кривые выживания

приведены на рис. 2 . Выживаемость существенно не отличалась между группами ( P = 0.21). Годичная выживаемость в основной и контрольной группах составила 91 и 93% соответственно. Трехлетняя выживаемость составила 84 и 88% соответственно.

Рис. 2

Выживаемость в основной группе ( n = 89) и в сопоставимой по возрасту, полу и ФВ ЛЖ контрольной популяции пациентов с КШ ( n = 89). Не было существенной разницы в выживаемости между группами ( P < 0,21).

Рис. 2

Выживаемость в основной группе ( n = 89) и в сопоставимой по возрасту, полу и ФВ ЛЖ контрольной популяции пациентов с КШ ( n = 89).Не было существенной разницы в выживаемости между группами ( P < 0,21).

АКШ уменьшил симптомы стенокардии одинаково в обеих группах (рис. 3) . Функциональный статус улучшился в обеих группах (рис. 1), но улучшение достигло статистической значимости только в основной группе.

Рис. 3

Класс стенокардии CCS до и после операции в основной группе и в сопоставимой контрольной группе ( n = 89 каждая). Класс CCS значительно снизился в обеих группах ( P < 0.01).

Рис. 3

Класс стенокардии по шкале CCS до и после операции в основной и контрольной группах ( n = 89 каждая). Класс CCS значительно снизился в обеих группах ( P < 0,01).

Послеоперационная эхокардиограмма была получена у 40 пациентов основной группы, у 63% была снижена МР, у 35% — без изменений (2-я степень) и у одного пациента (2%) — повышенная МР, 3-я степень (рис. 4) . Послеоперационная ФВ ЛЖ не изменилась по сравнению с дооперационным значением (42±15 против 42±13%, P = нс).

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

4 Обсуждение

Основные результаты исследования: (1) АКШ у пациентов с МР 2 степени уменьшает стенокардию и улучшает функциональное состояние в той же степени, что и у пациентов с АКШ без МР. (2) Заболеваемость и смертность сопоставимы у пациентов с АКШ с МР 2 степени или без нее.(3) Степень МР снижена или не изменилась у пациентов с АКШ с МР 2 степени после проведения только АКШ.

Митральная недостаточность может быть дегенеративной, ревматической или ишемической по происхождению [3]. Трудно различить разные формы МР, и, вероятно, распространены их комбинации. Ишемическая МР сама по себе сложна с различными механизмами, приводящими к регургитации. Таким образом, результаты исследований, в которых использовались разные определения ишемической МР, трудно сравнивать, и их следует интерпретировать с осторожностью.Кроме того, использовались различные системы классификации, основанные либо на ангиографии, либо на эхокардиографии, а также отсутствует последовательность в терминологии. В некоторых статьях МР 2-й степени называют средней [4,8,22], а в некоторых работах — легкой [6,7,9], что еще больше увеличивает степень сложности чтения и интерпретации предыдущих исследований. Поэтому в настоящей статье мы решили использовать только термин «МР 2 степени» исключительно на основе эхокардиографии.

В настоящее исследование мы включили только пациентов со значительным коронарным заболеванием и МР степени 2, в то время как пациенты с пролапсом были исключены.Это было сделано для того, чтобы получить как можно более однородную исследуемую популяцию и, следовательно, упростить интерпретацию. Понятно, что выбор ограничивает достоверность наших выводов одной и той же категорией пациентов.

В нашем учреждении пациентам с ишемической МР 2-й степени проводят только АКШ, а пациентам с более тяжелой ишемической МР (3-й и 4-й степени) проводят АКШ и аннулопластику. Согласно опубликованным отчетам [2–5], это наиболее распространенная стратегия. Однако это ставится под сомнение как сторонниками более агрессивного отношения к аннулопластике [9] у больных с менее тяжелыми формами ишемической МР (после интраоперационного динамического тестирования), так и теми, кто занимает более консервативную позицию и лечит пациентов с тяжелыми формами МР. МР только с помощью КШ [6–8].Коннолли и др. [2] показали значительно более низкую выживаемость у пациентов с АКШ с ишемической МР 3-й степени, чем у пациентов с АКШ без МР, и предположили, что 3-я и 4-я степени МР должны быть скорректированы во время КШ. С другой стороны, Arcidi et al. [6] представили результаты 1988 г., указывающие на то, что у пациентов с ишемической МР 3-й степени, перенесших только АКШ, были результаты, сопоставимые с результатами пациентов, перенесших АКШ и замену клапана/аннулопластику. Кристенсон и др. [7] в 1995 г. сообщили о хорошей выживаемости и функциональном улучшении после только КШ у пациентов с МР 1-3 степени в сочетании с плохой функцией желудочков.Недавно Duarte сообщил, что длительная выживаемость сопоставима у пациентов с АКШ с МР 3 степени или без нее через 20 лет после операции [8]. Однако ни одно из этих исследований не является рандомизированным, поэтому результаты могут объясняться различиями в отборе пациентов.

В настоящем исследовании мы сравнили результаты после КШ у пациентов с ишемической МР 2 степени с пациентами с КШ без МР. Мы пришли к выводу, что если бы результаты в группе КШ + МР 2 степени были эквивалентны результатам, полученным у сопоставимых пациентов без МР, это означало бы, что только АКШ у пациентов с ишемической МР 2 степени оправдано, в то время как другие оперативные стратегии могут быть рассмотрены, если результаты были явно хуже.

Когда результаты в исследуемой группе сравнили с результатами во всей популяции КШ, была очевидна разница в результатах. Однако при анализе предоперационных параметров стало очевидно, что у нас нет сопоставимых групп. Это было заметное несоответствие между группами, среди прочего, по возрасту, полу и ФВ ЛЖ. Поэтому мы решили провести исследование случай-контроль с контрольной группой, соответствующей возрасту, полу и ФВ ЛЖ.

В исследовании «случай-контроль» заболеваемость и смертность были сопоставимы в обеих группах, что неудивительно, учитывая, что МО снижалась после операции у большинства исследуемых пациентов.Кроме того, в обеих группах после АКШ улучшилось одинаково функциональное состояние. Из результатов следует, что ишемическая МРТ 2-й степени вследствие дилатации кольца существенно не влияет на результаты после АКШ. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности данной оперативной тактики, но следует подчеркнуть, что период наблюдения короткий и имеется тенденция к более осложненному послеоперационному течению и снижению отдаленной выживаемости в исследуемой группе, что может быть более очевидным после более длительного периода наблюдения.С другой стороны, несмотря на усилия по сопоставлению групп, оказывается, что группы не были полностью сопоставимы. До операции в основной группе были значительно более высокие показатели риска (табл. 1) и худшее функциональное состояние (рис. 3) по сравнению с контрольной группой. Таким образом, в исследуемой популяции можно было ожидать более сложного послеоперационного течения, и фактически отсутствие значимых различий в послеоперационной заболеваемости и смертности свидетельствует в пользу настоящей хирургической стратегии.

Эхокардиография показала, что МР 2-й степени уменьшилась или осталась неизменной после операции, что согласуется с Christensen et al.выводы [7]. Однако послеоперационное эхо было выполнено только тогда, когда лечащий кардиолог счел это показанным, и поэтому только около 45% пациентов были обследованы в разные моменты времени после операции. Конечно, это значительно ограничивает достоверность выводов. С другой стороны, можно предположить, что кардиологи осматривали пациентов только тогда, когда они на основании физического осмотра подозревали нарушение сердечной функции и/или ухудшение митральной регургитации. Впоследствии это указывает на то, что исследовались только пациенты с более тяжелыми симптомами и что сообщаемое улучшение МР может быть недооценено.

В настоящем исследовании все пациенты с ишемической МР 2 степени получали только АКШ. Несмотря на то, что у большинства пациентов была менее тяжелая МР и улучшилось их функциональное состояние после операции, не исключает ли результат, что есть пациенты, у которых может быть польза от клапанной или кольцевой процедуры в сочетании с АКШ. Настоящее исследование не дает никакой информации по этому вопросу. Остается открытым вопрос, как следует идентифицировать этих пациентов. Возможно, что динамическое тестирование, предложенное Dion et al.[9] может быть одним из вариантов.

Таким образом, результаты исследования поддерживают хирургическую стратегию, при которой ишемическая МР 2-й степени, вызванная дилатацией кольца, лечится исключительно с помощью АКШ.

Статистическая консультация была дана доктором философии Андерсом Оденом, Кунгальв, Швеция.

Dr P. Sergeant ( Leuven, Belgium ): В наших собственных исследованиях, в которых мы наблюдали за большим количеством пациентов в течение более длительного периода наблюдения, до 20 лет, мы получили такие же результаты, как и ваши. Единственная разница заключается в том, что размер вашей выборки и продолжительность последующего наблюдения могут быть слишком малы, потому что, если вы посмотрите на настоящие кривые, кривые Каплана-Мейера, вы увидите, что они немного расходятся, а это как раз то, что нужно. после поправки на всю изменчивость, которую мы смогли идентифицировать.Мы поддерживаем ваши выводы. Просто на выживаемость влияет сам факт наличия у этих пациентов митральной регургитации, даже после поправки на всю изменчивость.

Доктор Г. Мани ( Нью-Дели, Индия ): Митральная недостаточность, вторичная по отношению к инфаркту, отличается от митральной недостаточности, вторичной по отношению к ишемии, и я думаю, что последнюю лучше поддается шунтированию. только операция, а первому потребуется какой-то ремонт.В этом мы наблюдали больше в группе с работающим сердцем, и когда мы проводили OPCAB, ишемическая митральная недостаточность полностью исчезала, тогда как инфарктная митральная недостаточность оставалась, и именно здесь кривые, вероятно, будут отличаться в течение дня.

Доктор Сержант : Я полностью поддерживаю это заявление. Мы выявили точно такие же наблюдения у больных, перенесших операцию на искусственном кровообращении, что митральная недостаточность исчезает во время операции. Проводили ли вы в своем учреждении процедуры без искусственного кровообращения у пациентов с умеренной митральной недостаточностью и наблюдали ли вы их влияние на митральную регургитацию?

Dr Brandrup-Wognsen : У нас довольно обширная программа хирургии без искусственного кровообращения, превышающая 20% наших CABGS.То, что вы описываете, мы видели. Однако сегодня мы не используем интраоперационную эхокардиографию регулярно, поэтому я не могу ответить, является ли это постоянной находкой.

Dr R. Lorusso ( Брешия, Италия ): Мне интересно, можете ли вы прокомментировать тот факт, что эти пациенты в покое, когда вы ставите диагноз с помощью эхокардиографии в покое, у них плюс 2 митральной регургитации, но очень часто, когда они подвергаются физической нагрузке, регургитация митрального клапана может ухудшиться.Итак, вы думаете, что мы можем использовать другой диагностический процесс, чтобы лучше идентифицировать пациента, который во время физической нагрузки может чувствовать себя хуже? Тогда в этом случае мы должны сделать что-то еще с митральным клапаном, потому что, как сказал коллега, у вас может быть два разных механизма митральной регургитации, и эти механизмы могут иметь большое значение с точки зрения упражнений в условиях высокого потока.

Д-р Brandrup-Wognsen : Я думаю, что было бы интересно провести какие-то динамические испытания, но, поскольку это еще не сделано, я не могу это комментировать.

Каталожные номера

[1], , , , , , , , .

Текущий прогноз ишемической митральной недостаточности. Значение для будущего руководства

Тираж

1988

, том.

(стр.

I51

—

I59

)[2], , , , , , , .

Результаты хирургического лечения митральной регургитации вследствие ишемической болезни сердца

J Thorac Cardiovasc Surg

1986

, том.

(стр.

379

—

388

)[3], , , .

Оперативное лечение митральной недостаточности при ишемической болезни сердца

Sem Thorac Cardivasc Surg

1995

, vol.

(стр.

227

—

232

)[4], , , , , , .

Восстановление митрального клапана при ишемической митральной недостаточности

Ann Thorac Surg

1991

, vol.

(стр.

1246

—

1252

)[5], , .

Реконструкция и замена митрального клапана при ишемической митральной недостаточности: семилетнее наблюдение

J Heart Valve Dis.

1999

, том.

(стр.

536

—

542

)[6], , , , , .

Лечение умеренной митральной недостаточности и коронарной болезни только коронарным шунтированием

(стр.

951

—

959

)[7], , , , , .

Следует ли восстанавливать ишемическую регургитацию митрального клапана от легкой до умеренной степени у пациентов с плохой функцией левого желудочка?

J Клапан сердца

1995

, том.

(стр.

484

—

488

)[8], , , , , .

Лечение умеренной митральной недостаточности и коронарной болезни с помощью только коронарного шунтирования: отдаленные результаты

(стр.

426

—

430

)[9], , , , , , , .

Операции на митральном клапане при ишемической регургитации

J Heart Valve Dis

1995

, vol.

(стр.

S124

—

S131

)[10], , , .

Рекомендации по количественному определению в М-режиме эхокардиографии: результаты обзора эхокардиографических измерений

Кровообращение

1978

, том.

(стр.

1072

—

1083

)[11], , , .

Проблемы с эхокардиографическим определением объема: эхокардиографо-ангиографические корреляции при наличии или отсутствии асинергии

Am J Cardiol

1976

, vol.

(стр.

—

)[12], , , , , .

Сравнительная точность эхокардиографии апикального биплана поперечного сечения и равновесной радионуклидной ангиографии с гейтированием для оценки размера и функции левого желудочка

(стр.

1075

—

1084

)[13], , , , , , .

Цветовая допплерография митральной регургитации с ортогональными плоскостями

Кровообращение

1987

, том.

(стр.

175

—

183

)[14], , , .

Визуализация цветного потока в сравнении с количественной допплеровской оценкой тяжести митральной регургитации. Влияние эксцентриситета струи и механизма регургитации

J Am Coll Cardiol

1993

, vol.

(стр.

1211

—

1219

)[15], , .

Пиковая скорость митрального притока предсказывает тяжесть митральной регургитации

(стр.

174

—

179

)[16], , .

Количественная оценка митральной регургитации с использованием соотношения скоростей систолического/диастолического кровотока в легочных венах

(стр.

1383

—

1390

)[17], , , , , .

Стратификация исходов заболеваемости и смертности по предоперационным факторам риска у пациентов с коронарным шунтированием

267

(стр.

2344

—

2348

)[18].

Класс стенокардии [буква]

Тираж

1976

, том.

(стр.

522

—

523

)[19]

Комитет по критериям New York Heart Association, Inc.

. ,

Болезни сердца и сосудов (номенклатура и критерии диагностики)

1964

6-е изд[20]. ,

Статистические тесты без распространения

1968

Лондон

Прентис-Холл

(стр.

—

)[21], .

Аргументы для критерия перестановки Фишера

(стр.

518

—

520

)[22], , , , , .

Запрещает ли дополнительный риск восстановления митрального клапана у пациентов с ишемической кардиомиопатией хирургическое вмешательство

Ann Surg

2000

, vol.

231

(стр.

710

—

714

)

Elsevier Science B.V.

значение ишемической митральной недостаточности 2 степени при коронарном шунтировании | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

1 Введение

2 Материалы и методы

2.1 Пациенты

Таблица 1

2.2 Эхокардиография

2.3 Переменные исследования

2.4 Статистика

3 результатов

3.1 Исследуемая группа по сравнению со всеми пациентами с КШ (Исследование 1)

3.1.1 Предоперационные данные (Таблица 1)

3.2 Параметры раннего послеоперационного периода (таблица 2)

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный период ^a

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный курс ^a

3.3 Выживание

3.4 Исследование случай-контроль (Исследование 2)

3.4.1 Предоперационные параметры (Таблица 1)

Рис. 1

3.4.2 Первичные и ранние послеоперационные результаты (таблица 2)

3.5 Последующие действия

Кривые выживания

Рис. 2

Выживаемость в основной группе ( n = 89) и в сопоставимой по возрасту, полу и ФВ ЛЖ контрольной популяции пациентов с КШ ( n = 89).Не было существенной разницы в выживаемости между группами ( P < 0,21).

Рис. 3

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

4 Обсуждение

Статистическая консультация была дана доктором философии Андерсом Оденом, Кунгальв, Швеция.

Каталожные номера

[1], , , , , , , , .

Текущий прогноз ишемической митральной недостаточности. Значение для будущего руководства

Тираж

1988

, том.

(стр.

I51

—

I59

)[2], , , , , , , .

Результаты хирургического лечения митральной регургитации вследствие ишемической болезни сердца

J Thorac Cardiovasc Surg

1986

, том.

(стр.

379

—

388

)[3], , , .

Оперативное лечение митральной недостаточности при ишемической болезни сердца

Sem Thorac Cardivasc Surg

1995

, vol.

(стр.

227

—

232

)[4], , , , , , .

Восстановление митрального клапана при ишемической митральной недостаточности

Ann Thorac Surg

1991

, vol.

(стр.

1246

—

1252

)[5], , .

J Heart Valve Dis.

1999

, том.

(стр.

536

—

542

)[6], , , , , .

Лечение умеренной митральной недостаточности и коронарной болезни только коронарным шунтированием

(стр.

951

—

959

)[7], , , , , .

J Клапан сердца

1995

, том.

(стр.

484

—

488

)[8], , , , , .

(стр.

426

—

430

)[9], , , , , , , .

Операции на митральном клапане при ишемической регургитации

J Heart Valve Dis

1995

, vol.

(стр.

S124

—

S131

)[10], , , .

Кровообращение

1978

, том.

(стр.

1072

—

1083

)[11], , , .

Am J Cardiol

1976

, vol.

(стр.

—

)[12], , , , , .

(стр.

1075

—

1084

)[13], , , , , , .

Цветовая допплерография митральной регургитации с ортогональными плоскостями

Кровообращение

1987

, том.

(стр.

175

—

183

)[14], , , .

J Am Coll Cardiol

1993

, vol.

(стр.

1211

—

1219

)[15], , .

Пиковая скорость митрального притока предсказывает тяжесть митральной регургитации

(стр.

174

—

179

)[16], , .

(стр.

1383

—

1390

)[17], , , , , .

267

(стр.

2344

—

2348

)[18].

Класс стенокардии [буква]

Тираж

1976

, том.

(стр.

522

—

523

)[19]

Комитет по критериям New York Heart Association, Inc.

. ,

Болезни сердца и сосудов (номенклатура и критерии диагностики)

1964

6-е изд[20]. ,

Статистические тесты без распространения

1968

Лондон

Прентис-Холл

(стр.

—

)[21], .

Аргументы для критерия перестановки Фишера

(стр.

518

—

520

)[22], , , , , .

Ann Surg

2000

, vol.

231

(стр.

710

—

714

)

Elsevier Science B.V.

значение ишемической митральной недостаточности 2 степени при коронарном шунтировании | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

1 Введение

2 Материалы и методы

2.1 Пациенты

Таблица 1

2.2 Эхокардиография

2.3 Переменные исследования

2.4 Статистика

3 результатов

3.1 Исследуемая группа по сравнению со всеми пациентами с КШ (Исследование 1)

3.1.1 Предоперационные данные (Таблица 1)

3.2 Параметры раннего послеоперационного периода (таблица 2)

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный период ^a

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный курс ^a

3.3 Выживание

3.4 Исследование случай-контроль (Исследование 2)

3.4.1 Предоперационные параметры (Таблица 1)

Рис. 1

3.4.2 Первичные и ранние послеоперационные результаты (таблица 2)

3.5 Последующие действия

Кривые выживания

Рис. 2

Выживаемость в основной группе ( n = 89) и в сопоставимой по возрасту, полу и ФВ ЛЖ контрольной популяции пациентов с КШ ( n = 89).Не было существенной разницы в выживаемости между группами ( P < 0,21).

Рис. 3

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

4 Обсуждение

Статистическая консультация была дана доктором философии Андерсом Оденом, Кунгальв, Швеция.

Каталожные номера

[1], , , , , , , , .

Текущий прогноз ишемической митральной недостаточности. Значение для будущего руководства

Тираж

1988

, том.

(стр.

I51

—

I59

)[2], , , , , , , .

Результаты хирургического лечения митральной регургитации вследствие ишемической болезни сердца

J Thorac Cardiovasc Surg

1986

, том.

(стр.

379

—

388

)[3], , , .

Оперативное лечение митральной недостаточности при ишемической болезни сердца

Sem Thorac Cardivasc Surg

1995

, vol.

(стр.

227

—

232

)[4], , , , , , .

Восстановление митрального клапана при ишемической митральной недостаточности

Ann Thorac Surg

1991

, vol.

(стр.

1246

—

1252

)[5], , .

J Heart Valve Dis.

1999

, том.

(стр.

536

—

542

)[6], , , , , .

Лечение умеренной митральной недостаточности и коронарной болезни только коронарным шунтированием

(стр.

951

—

959

)[7], , , , , .

J Клапан сердца

1995

, том.

(стр.

484

—

488

)[8], , , , , .

(стр.

426

—

430

)[9], , , , , , , .

Операции на митральном клапане при ишемической регургитации

J Heart Valve Dis

1995

, vol.

(стр.

S124

—

S131

)[10], , , .

Кровообращение

1978

, том.

(стр.

1072

—

1083

)[11], , , .

Am J Cardiol

1976

, vol.

(стр.

—

)[12], , , , , .

(стр.

1075

—

1084

)[13], , , , , , .

Цветовая допплерография митральной регургитации с ортогональными плоскостями

Кровообращение

1987

, том.

(стр.

175

—

183

)[14], , , .

J Am Coll Cardiol

1993

, vol.

(стр.

1211

—

1219

)[15], , .

Пиковая скорость митрального притока предсказывает тяжесть митральной регургитации

(стр.

174

—

179

)[16], , .

(стр.

1383

—

1390

)[17], , , , , .

267

(стр.

2344

—

2348

)[18].

Класс стенокардии [буква]

Тираж

1976

, том.

(стр.

522

—

523

)[19]

Комитет по критериям New York Heart Association, Inc.

. ,

Болезни сердца и сосудов (номенклатура и критерии диагностики)

1964

6-е изд[20]. ,

Статистические тесты без распространения

1968

Лондон

Прентис-Холл

(стр.

—

)[21], .

Аргументы для критерия перестановки Фишера

(стр.

518

—

520

)[22], , , , , .

Ann Surg

2000

, vol.

231

(стр.

710

—

714

)

Elsevier Science B.V.

значение ишемической митральной недостаточности 2 степени при коронарном шунтировании | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

1 Введение

2 Материалы и методы

2.1 Пациенты

Таблица 1

2.2 Эхокардиография

2.3 Переменные исследования

2.4 Статистика

3 результатов

3.1 Исследуемая группа по сравнению со всеми пациентами с КШ (Исследование 1)

3.1.1 Предоперационные данные (Таблица 1)

3.2 Параметры раннего послеоперационного периода (таблица 2)

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный период ^a

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный курс ^a

3.3 Выживание

3.4 Исследование случай-контроль (Исследование 2)

3.4.1 Предоперационные параметры (Таблица 1)

Рис. 1

3.4.2 Первичные и ранние послеоперационные результаты (таблица 2)

3.5 Последующие действия

Кривые выживания

Рис. 2

Выживаемость в основной группе ( n = 89) и в сопоставимой по возрасту, полу и ФВ ЛЖ контрольной популяции пациентов с КШ ( n = 89).Не было существенной разницы в выживаемости между группами ( P < 0,21).

Рис. 3

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

4 Обсуждение

Статистическая консультация была дана доктором философии Андерсом Оденом, Кунгальв, Швеция.

Каталожные номера

[1], , , , , , , , .

Текущий прогноз ишемической митральной недостаточности. Значение для будущего руководства

Тираж

1988

, том.

(стр.

I51

—

I59

)[2], , , , , , , .

Результаты хирургического лечения митральной регургитации вследствие ишемической болезни сердца

J Thorac Cardiovasc Surg

1986

, том.

(стр.

379

—

388

)[3], , , .

Оперативное лечение митральной недостаточности при ишемической болезни сердца

Sem Thorac Cardivasc Surg

1995

, vol.

(стр.

227

—

232

)[4], , , , , , .

Восстановление митрального клапана при ишемической митральной недостаточности

Ann Thorac Surg

1991

, vol.

(стр.

1246

—

1252

)[5], , .

J Heart Valve Dis.

1999

, том.

(стр.

536

—

542

)[6], , , , , .

Лечение умеренной митральной недостаточности и коронарной болезни только коронарным шунтированием

(стр.

951

—

959

)[7], , , , , .

J Клапан сердца

1995

, том.

(стр.

484

—

488

)[8], , , , , .

(стр.

426

—

430

)[9], , , , , , , .

Операции на митральном клапане при ишемической регургитации

J Heart Valve Dis

1995

, vol.

(стр.

S124

—

S131

)[10], , , .

Кровообращение

1978

, том.

(стр.

1072

—

1083

)[11], , , .

Am J Cardiol

1976

, vol.

(стр.

—

)[12], , , , , .

(стр.

1075

—

1084

)[13], , , , , , .

Цветовая допплерография митральной регургитации с ортогональными плоскостями

Кровообращение

1987

, том.

(стр.

175

—

183

)[14], , , .

J Am Coll Cardiol

1993

, vol.

(стр.

1211

—

1219

)[15], , .

Пиковая скорость митрального притока предсказывает тяжесть митральной регургитации

(стр.

174

—

179

)[16], , .

(стр.

1383

—

1390

)[17], , , , , .

267

(стр.

2344

—

2348

)[18].

Класс стенокардии [буква]

Тираж

1976

, том.

(стр.

522

—

523

)[19]

Комитет по критериям New York Heart Association, Inc.

. ,

Болезни сердца и сосудов (номенклатура и критерии диагностики)

1964

6-е изд[20]. ,

Статистические тесты без распространения

1968

Лондон

Прентис-Холл

(стр.

—

)[21], .

Аргументы для критерия перестановки Фишера

(стр.

518

—

520

)[22], , , , , .

Ann Surg

2000

, vol.

231

(стр.

710

—

714

)

Elsevier Science B.V.

значение ишемической митральной недостаточности 2 степени при коронарном шунтировании | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

1 Введение

2 Материалы и методы

2.1 Пациенты

Таблица 1

2.2 Эхокардиография

2.3 Переменные исследования

2.4 Статистика

3 результатов

3.1 Исследуемая группа по сравнению со всеми пациентами с КШ (Исследование 1)

3.1.1 Предоперационные данные (Таблица 1)

3.2 Параметры раннего послеоперационного периода (таблица 2)

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный период ^a

Таблица 2

Первичный и ранний послеоперационный курс ^a

3.3 Выживание

3.4 Исследование случай-контроль (Исследование 2)

3.4.1 Предоперационные параметры (Таблица 1)

Рис. 1

3.4.2 Первичные и ранние послеоперационные результаты (таблица 2)

3.5 Последующие действия

Кривые выживания

Рис. 2

Выживаемость в основной группе ( n = 89) и в сопоставимой по возрасту, полу и ФВ ЛЖ контрольной популяции пациентов с КШ ( n = 89).Не было существенной разницы в выживаемости между группами ( P < 0,21).

Рис. 3

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

Рис. 4

Послеоперационная митральная недостаточность в основной группе ( n = 40).

4 Обсуждение

Статистическая консультация была дана доктором философии Андерсом Оденом, Кунгальв, Швеция.

Каталожные номера

[1], , , , , , , , .

Текущий прогноз ишемической митральной недостаточности. Значение для будущего руководства

Тираж

1988

, том.

(стр.

I51

—

I59

)[2], , , , , , , .

Результаты хирургического лечения митральной регургитации вследствие ишемической болезни сердца

J Thorac Cardiovasc Surg

1986

, том.

(стр.

379

—

388

)[3], , , .

Оперативное лечение митральной недостаточности при ишемической болезни сердца

Sem Thorac Cardivasc Surg

1995

, vol.

(стр.

227

—

232

)[4], , , , , , .

Восстановление митрального клапана при ишемической митральной недостаточности

Ann Thorac Surg

1991

, vol.

(стр.

1246

—

1252

)[5], , .

J Heart Valve Dis.

1999

, том.

(стр.

536

—

542

)[6], , , , , .

Лечение умеренной митральной недостаточности и коронарной болезни только коронарным шунтированием

(стр.

951

—

959

)[7], , , , , .

J Клапан сердца

1995

, том.

(стр.

484

—

488

)[8], , , , , .

(стр.

426

—

430

)[9], , , , , , , .

Операции на митральном клапане при ишемической регургитации

J Heart Valve Dis

1995

, vol.

(стр.

S124

—

S131

)[10], , , .

Кровообращение

1978

, том.

(стр.

1072

—

1083

)[11], , , .

Am J Cardiol

1976

, vol.

(стр.

—

)[12], , , , , .

(стр.

1075

—

1084

)[13], , , , , , .

Цветовая допплерография митральной регургитации с ортогональными плоскостями

Кровообращение

1987

, том.

(стр.

175

—

183

)[14], , , .

J Am Coll Cardiol

1993

, vol.

(стр.

1211

—

1219

)[15], , .

Пиковая скорость митрального притока предсказывает тяжесть митральной регургитации

(стр.

174

—

179

)[16], , .

(стр.

1383

—

1390

)[17], , , , , .

267

(стр.

2344

—

2348

)[18].

Класс стенокардии [буква]

Тираж

1976

, том.

(стр.

522

—

523

)[19]

Комитет по критериям New York Heart Association, Inc.

. ,

Болезни сердца и сосудов (номенклатура и критерии диагностики)

1964

6-е изд[20]. ,

Статистические тесты без распространения

1968

Лондон

Прентис-Холл

(стр.

—

)[21], .

Аргументы для критерия перестановки Фишера

(стр.

518

—

520

)[22], , , , , .

Ann Surg

2000

, vol.

231

(стр.

710

—

714

)

Elsevier Science B.V.

Варианты лечения митральной регургитации

В зависимости от тяжести заболевания сердечного клапана ваш кардиолог может порекомендовать:

Лекарства
Хирургическое лечение
Нехирургические, менее инвазивные методы лечения

Чтобы узнать о различных вариантах лечения митральной недостаточности, продолжайте читать .

Лекарства от митральной регургитации

Не было доказано, что лекарства помогают створкам митрального клапана закрываться должным образом.Однако ваш врач может порекомендовать лекарства, которые помогут уменьшить симптомы митральной регургитации .

Если у вас диагностирована легкая (1-я степень) или умеренная (2-я степень) митральная регургитация , ваш врач может решить, что наилучшим подходом к лечению является наблюдение за вашим состоянием и назначение лекарств для лечения ее симптомов. Эти лекарства могут включать:

Диуретики: Препараты, которые помогают уменьшить накопление жидкости в организме за счет увеличения потери жидкости с мочеиспусканием.
Лекарства для снижения высокого кровяного давления (антигипертензивные) , которые могут осложнить митральную регургитацию. Ваш врач может порекомендовать вам принимать один или несколько из следующих антигипертензивных препаратов, чтобы контролировать артериальное давление:

Бета-блокаторы , которые снижают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс крови
Вазодилататоры , которые расширяют (расширяют) кровеносные сосуды. Примеры включают ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Антибиотики : Препараты, убивающие бактерии, могут помочь предотвратить или вылечить инфекцию сердечных клапанов ( эндокардит ). Протекающие сердечные клапаны подвергаются более высокому риску заражения во время обычной чистки зубов или операции.

Даже если вы принимаете лекарства, вы можете заметить усиление усталости или одышку. Если это произойдет, вы должны немедленно сообщить об этом своему врачу.

Чтобы узнать больше о лекарствах, которые врачи назначают при проблемах с сердечным клапаном, нажмите здесь.

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана

Если у вас диагностирована умеренная или тяжелая (3-я степень) или тяжелая (4-я степень) митральная регургитация , ваш врач может порекомендовать хирургическое лечение.

Один показатель, используемый для определения того, следует ли применять хирургический подход, называется фракцией выброса . Фракция выброса измеряет долю крови, которую левая нижняя камера вашего сердца ( левый желудочек ) способна перекачивать в организм во время сердечного сокращения.

Хирургическое вмешательство рекомендуется для лечения митрального клапана, если фракция выброса падает ниже 65 процентов или если левый желудочек увеличен (более 45 миллиметров). Ваш врач может порекомендовать хирургическое лечение клапана, если УЗИ обнаруживает изменение в левом желудочке, даже если у вас нет симптомов.

В зависимости от вашего состояния врач может порекомендовать любой из этих двух хирургических подходов:

Ремонт митрального клапана
Замена митрального клапана

Ремонт клапана, если это возможно, предпочтительнее замены клапана.Работа сердца обычно лучше, если ваш клапан можно восстановить, а осложнений обычно меньше, чем при замене клапана.

Чего ожидать, если вам предстоит операция по поводу митральной регургитации

Перед операцией вам введут общую анестезию — лекарство, которое погрузит вас в глубокий сон во время процедуры. Во время операции врач сделает надрез (надрез) по всей длине плоской кости в центре грудной клетки (ваша грудина ), чтобы обнажить сердце.

Вы будете подключены к аппарату искусственного кровообращения, который будет контролировать ваше дыхание и кровообращение во время операции. Хирург остановит ваше сердце, сделает в нем разрез, чтобы обнажить клапан, а затем восстановит или заменит клапан.

Ремонт митрального клапана

Во время пластики митрального клапана могут использоваться различные методы, по отдельности или в комбинации, для восстановления митрального клапана:

Резекция створок , при которой хирург «перемоделирует» створок путем удаления части ткани створок и повторного соединения створок швами
Аннулопластика , при которой хирург имплантирует кольцо (структуру в виде воротника) вокруг отверстия митрального клапана, чтобы уменьшить его
Edge-to-Edge , процедура, при которой хирург скрепляет части створок клапана вместе
Хордальная транспозиция , при которой хирург перемещает и прикрепляет волокна ( сухожильные хорды ), которые соединяют мышцы левого желудочка со створками митрального клапана

В новых хирургических методах для выполнения этой процедуры используются меньшие разрезы и роботизированные хирургические методы.

Замена митрального клапана

Если ваш клапан не подлежит ремонту и его необходимо заменить, хирург имплантирует искусственный (протез) клапан. Искусственный клапан может быть как механическим, так и тканевым.

Механические клапаны

Механические клапаны — это устройства, изготовленные из металлических материалов, таких как титан. Они обеспечивают пожизненную долговечность и редко нуждаются в замене. Основным риском при использовании механических клапанов является образование тромбов ( тромбоэмболия ).Чтобы предотвратить образование тромбов после установки механического клапана, вам нужно будет всю оставшуюся жизнь принимать препараты для разжижения крови.

Вторичный риск связан с приемом препаратов, разжижающих кровь. Разжижающие кровь препараты увеличивают риск кровотечения. Если разжижающие кровь препараты делают кровь слишком «разжиженной», то у вас может возникнуть обильное кровотечение даже при незначительных порезах. Если кровь слишком «густая», на клапане могут образоваться сгустки, которые впоследствии могут оторваться и попасть в кровеносные сосуды к сердцу или мозгу, увеличивая риск сердечного приступа или инсульта .

Тщательный мониторинг для обеспечения правильного уровня препаратов, разжижающих кровь, имеет решающее значение. Может потребоваться ежемесячное посещение кабинета врача. Новые устройства для домашнего мониторинга могут позволить регулировать прием разжижающих кровь лекарств, не посещая кабинет врача.

Тканевые клапаны

Тканевые клапаны изготавливаются из ткани клапана, взятой у коровы ( бычий ), свиньи ( свиной ) или трупа человека ( гомотрансплантат ). Поскольку тканевые клапаны не способствуют образованию тромбов, пациентам, которые их получают, не нужно очень долго принимать разжижающие кровь лекарства.

Однако исторически тканевые клапаны не были такими долговечными, как механические клапаны. Тканевый клапан (также называемый биопротезом ) может изнашиваться в течение 10–15 и более лет. При значительном его ухудшении клапан подлежит замене. Замена, конечно, требует повторной операции. Из соображений долговечности тканевые клапаны имплантируют преимущественно пожилым пациентам. Тем не менее, они постоянно совершенствуются и используются все чаще и чаще.

Риски операции на сердечном клапане

Как и при любой медицинской процедуре или хирургическом вмешательстве, при операции на сердечном клапане существуют риски. Как всегда, важно обсудить с лечащим врачом варианты лечения, а также преимущества и риски, связанные с каждым вариантом. Основные риски, связанные с операцией на сердечном клапане, включают —

Смерть. Общий риск летального исхода (риск смерти) при операциях на клапанах сердца составляет менее 5 процентов.(Это означает, что 5 из каждых 100 пациентов умрут.)
Нерегулярное сердцебиение (аритмия). Аритмии могут вызывать у вас усталость или одышку, а также подвергать вас риску образования тромбов. Возможно, вам придется принимать препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты), чтобы снизить риск образования тромбов, которые могут образовываться в сердце из-за нерегулярного сердцебиения.
Инфекция. После операции на клапане вы можете быть подвержены инфекции или воспалению сердечных клапанов ( эндокардит ).Эндокардит возникает, когда бактерии попадают в кровоток и заражают поврежденные створки клапана. Люди с аномальными или поврежденными сердечными клапанами или получившие искусственный сердечный клапан более уязвимы к инфекции.
Риски, связанные с усыплением под общим наркозом.
Риски , , такие как кровотечение, связанное с операцией .

Восстановление после операции на клапане

После операции на клапане восстановление в больнице может длиться от 4 до 10 дней, в зависимости от вашего состояния.Вы можете провести первые дни после операции в отделении интенсивной терапии (ОИТ), где ваше сердце будет находиться под пристальным наблюдением.

Во время пребывания в отделении интенсивной терапии в вашем теле может быть несколько трубок, помогающих восстановиться. Эти трубки могут использоваться, чтобы помочь вам дышать, отводить жидкость из желудка, когда вы не едите, отводить жидкость из грудной клетки, опорожнять мочевой пузырь и измерять кровяное давление. Эти трубки будут удалены, когда вас переведут из отделения интенсивной терапии в другое отделение.

Вы получите терапию для предотвращения осложнений, таких как пневмония, коллапс легкого или инфекция.Медсестра или терапевт могут провести вас к упражнениям по глубокому дыханию и кашлю, а также порекомендовать вам двигать ногами, чтобы снизить вероятность образования тромбов. Ваша терапия может также включать нежное похлопывание по спине, чтобы разжижить жидкость в легких.

Физиотерапия также будет частью процесса восстановления. В больнице вас попросят ходить и покажут, как двигать руками, не повреждая грудину. Вы также узнаете, как заниматься повседневными делами так, чтобы не мешать процессу заживления.

Нехирургические, менее инвазивные методы лечения митральной регургитации

Большой прогресс достигнут в лечении, не требующем операции на открытом сердце. В этих подходах используется небольшая гибкая трубка (катетер), которая проходит через артерии от верхней части бедра к сердцу.

В одном из подходов к митральному клапану через катетер подводят механический зажим (похожий на крошечную прищепку). Зажим захватывает края створок клапана, стягивая их вместе и улучшая их способность предотвращать утечку крови обратно в верхнюю левую камеру.Это устройство, названное MitraClip, теперь является вариантом для людей, нуждающихся в улучшении несостоятельности митрального клапана. Чтобы узнать, как работает MitraClip, нажмите здесь.

В рамках другого подхода, который все еще находится в разработке, врачи изучают способы введения устройства пружинного типа через артерии, что может изменить форму и размер тканевого кольца, окружающего отверстие митрального клапана ( кольцо ). Изменение размера и формы кольца призвано помочь створкам клапана правильно закрыться.

Узнать больше

Если у вас заболевание сердечного клапана, важно понимать свое состояние, чтобы вы могли тесно сотрудничать со своей медицинской командой для разработки долгосрочного плана вашего лечения. Мы приглашаем вас ознакомиться с Центром болезней сердца SecondsCount здесь. В этом центре вы найдете информацию о дополнительных ресурсах, к которым можно обратиться, а также инструменты, которые помогут вам отслеживать ваши лекарства.

Постановка диагноза | Центр ремонта митрального клапана

По существу, все дегенеративные митральные клапаны подлежат восстановлению.При сопоставлении результатов эхокардиографии с соответствующим уровнем хирургических навыков, необходимым для последовательного выполнения пластики, замена клапана при дегенеративном заболевании митрального клапана должна проводиться нечасто.

Рис. 1. Эхокардиография с допплерографией

. У большинства пациентов с митральной недостаточностью симптомы отсутствуют в течение длительного периода времени. Наиболее распространенные признаки и симптомы включают утомляемость, снижение физической активности, одышку и сердцебиение или наджелудочковые аритмии, такие как мерцательная аритмия.При аускультации обычно выявляется высокий систолический шум, иррадиирующий от верхушки к подмышечной впадине. Голоситолический шум предполагает пролапс одновременно с выбросом хорды, типичным для разрыва хорды, в то время как шум, начинающийся в середине или поздней систоле, указывает на вздутие или удлинение хорды. Рентгенологические данные могут включать дилатацию левого предсердия и желудочка и выраженную легочную сосудистую сеть у пациентов с длительно существующей тяжелой митральной регургитацией. Электрокардиограмма может быть нормальной или свидетельствовать о расширении левого предсердия или мерцательной аритмии.

Таблица 1: Выбранные диапазоны для оценки тяжести митральной недостаточности.2

Двумерная и допплеровская эхокардиография необходимы для определения механизма (дисфункции) и тяжести митральной недостаточности. Оценка гемодинамики митрального клапана по соотношению струи к площади левого предсердия , объем регургитации (Rvol: разница между митральным и аортальным ударными объемами) и эффективное отверстие регургитации (ERO: отношение объема регургитации к интегралу временной скорости регургитации) являются полезными инструментами для оценки тяжести МР (таблица 1). ), при объединении с клиническими данными.В недавних руководствах, опубликованных объединенным комитетом AHA/ACC, предлагается более комплексная система классификации тяжести МР, начиная от степени A (наименее тяжелая) до степени C, которая определяет МР как группу риска, прогрессирующую, бессимптомную тяжелую и симптоматическую тяжелую (таблица 2).

Таблица 2: Стадии тяжести первичной МР

Направление струи свидетельствует о сегментарном поражении, поскольку оно обычно противоположно пролапсирующему сегменту.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) является полезным дополнением для подтверждения диагноза и понимания механизма дегенеративного заболевания клапана в случае недиагностического трансторакального исследования.Также накапливается опыт использования трехмерной эхокардиографии для оценки геометрии кольца и дисфункции створок в условиях митральной регургитации, и можно предсказать, что она будет играть более важную роль в планировании репаративных процедур в будущем.

Страница создана: 19 декабря 2017 г. Последнее обновление: 13 марта 2018 г.