Предвывих тазобедренного сустава у новорожденных: Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего.

Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т. е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава) в период внутриутробного развития. Эти первичные нарушения вызывают вторичные — недоразвитие костей таза, полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх, замедление окостенения (оссификации) костных элементов сустава и др.

Дисплазия тазобедренных суставов бывает в трех вариантах:

1. Дисплазия тазобедренных суставов в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей.

2. Врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава.

3. Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх.

Причины

Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.

Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.

Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей

После рождения ребенка дисплазию тазобедренных суставов можно обнаружить в ходе ортопедического осмотра в родильном доме или в поликлинике сразу же после рождения ребенка по основным симптомам:

1. Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии тазобедренных суставов он уменьшается.
2. Симптом Маркса — Ортолани или симптом «щелчка». Этот симптом можно определить у ребенка только до 3 месяцев, затем он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки ребенка сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем они приводятся к средней линии и медленно разводятся в стороны, при этом со стороны вывиха слышен щелчок, при котором вздрагивает ножка ребенка, иногда он слышен на расстоянии.
3. Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.
4. Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные. Асимметрия их является симптомом дисплазии тазобедренных суставов. Этот симптом непостоянный и имеет второстепенное значение.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

Если Вы обнаружили эти симптомы у своего ребенка, то следует срочно обратиться к детскому ортопеду. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза.

При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.

Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. Лечение этой патологии у взрослых очень часто возможно только проведением операции эндопротезирования сустава, т.е. замена больного сустава металлическим.

Лечение

Существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию.

Вправление головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие ткани сустава.

Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра.

В настоящее время не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго. Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются курсы массажа и гимнастика.

Оперативные вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах.

Лечение дисплазии тазобедренных суставов в клинике «Чудо Доктор»

По статистике, с дисплазией тазобедренных суставов у новорожденного сталкиваются родители троих из ста малышей.

Врачи под термином «дисплазия» подразумевают врожденное недоразвитие сустава, которое приводит к нарушению его работы и в самом тяжелом случае может стать причиной хронического вывиха бедра.

Подобное заболевание при отсутствии лечения ничем хорошим не заканчивается. Нарушение функции нижней конечности, походки, боли в тазобедренных суставах и высокий риск инвалидности — вот последствия запущенной дисплазии. А потому всем родителям нужно знать первые признаки дисплазии тазобедренных суставов у детей и понимать важность своевременных визитов к ортопеду. Ранняя диагностика и правильное лечение помогут избежать осложнений. Помните, чем раньше будет поставлен диагноз, тем более благоприятным будет прогноз!

Единого мнения специалистов по поводу развития дисплазии тазобедренного сустава у детей до сих пор нет. По одной из версий, основная причина — порок развития суставных тканей на ранних сроках беременности (первые 2-3 месяца). К этому предрасполагают неблагоприятная экология, воздействие токсичных веществ и некоторые инфекционные заболевания.

По другой теории, на развитие суставов действует высокий уровень окситоцина — гормона, вызывающего начало родов. Накапливающийся к III триместру, окситоцин повышает тонус бедренных мышц плода, в результате чего постепенно развивается подвывих тазобедренных суставов. Возможно, именно в этом кроется причина большей распространенности дисплазии среди девочек (в 5 раз чаще, чем у мальчиков), которые более подвержены влиянию гормонального фона матери.

Еще повышают риск неправильное внутриутробное положение плода и затянувшиеся тяжелые роды (в ягодичном предлежании).

Склонность к дисплазии нередко передается по наследству, поэтому, если такие случаи уже были у кого-то из родственников, нужно заранее подумать о ранней диагностике.

Первые признаки дисплазии тазобедренных суставов у детей

Заподозрить неладное родители могут и сами, еще до консультации ортопеда. Чаще всего это происходит при тяжелой форме заболевания, когда головка бедренной кости полностью выходит из суставной впадины. В более легких случаях определить наличие дисплазии может только специалист, так как подвывих и предвывих тазобедренного сустава внешне практически никак себя не проявляют. Однако есть основные признаки:

• ограничение подвижности (разведения) бедер, нередко малыш начинает плакать при попытке отвести ножку в сторону;
• асимметрия (несовпадение) паховых и ягодичных складок, которые становятся более выраженными на поврежденной стороне.

Но наличие только этих симптомов при дисплазии тазобедренного сустава у ребенка не является абсолютным признаком болезни и может быть следствием нарушения мышечного тонуса.

В случае вывиха тазобедренный сустав практически утрачивает свои функции, а пораженная ножка укорачивается. Возникает «симптом щелчка» — соскальзывание головки бедренной кости с поверхности сустава при сгибании ножек ребенка в коленных и тазобедренных суставах, а также ее вправление при их разведении.

Диагностика дисплазии тазобедренных суставов

Если дисплазия тазобедренного сустава не была диагностирована в первые 6 месяцев жизни после родов, то поражение сустава прогрессирует — конечность еще более укорачивается, формируется патологическая («утиная») походка или перемежающаяся хромота (при двустороннем вывихе).

Диагностику дисплазии нередко проводят еще в роддоме. Если этого не произошло (в последнее время УЗИ делают только при наличии проблем), то родители могут сами попросить педиатра провести обследование. Оно безопасно для здоровья малыша и гарантирует высокую точность диагноза.

Однако, если однократное УЗИ показало нормальное развитие суставов, все равно не забывайте о постоянном наблюдении у ортопеда. Плановые обследования помогут ребенку избежать возможных проблем.

Первый визит к ортопеду должен состояться не позднее 1 месяца, тогда же выполняется обязательное УЗИ тазобедренного сустава. Это непременное условие ранней диагностики дисплазии. Повторное обследование проводят к концу 3-го, началу 4-го месяцев, тогда же доктор может порекомендовать сделать рентген. Наиболее сложен для диагностики подвывих тазобедренного сустава, который практически никак себя не проявляет и может быть замечен только на рентгеновском снимке.

Отнеситесь серьезно к профилактическому наблюдению у ортопеда — сроки осмотра назначены не случайно, каждый из них связан с важным этапом в детском развитии. Так, если дисплазию удалось выявить в первые 3 месяца жизни малыша, то после курса лечения работоспособность сустава полностью восстанавливается (как правило, к 6-8 месяцам), и отдаленных последствий не возникает.

Лечение дисплазии тазобедренных суставов

Чем младше ребенок, тем легче проходит лечение дисплазии. Например, у малышей до 3-х месяцев сустав может восстановиться самостоятельно, при условии, что детские ножки все время будут находиться в нужном положении. Именно поэтому основной метод лечения на ранних стадиях болезни — свободное пеленание, при котором ножки ребенка находятся в разведенном состоянии.

Но если лечение и профилактика не проводились в первые 3 месяца жизни, то для полного выздоровления потребуется более серьезное и длительное лечение. Опасность нераспознанной дисплазии в том, что кости малыша в силу возрастных особенностей очень гибкие и подвержены различным деформациям. Скелет малыша постоянно растет, но этот же фактор объясняет и большую его склонность к порокам развития. Большинство суставов (в том числе и тазобедренный) в первые месяцы жизни состоят преимущественно из хрящевой ткани, и любые нарушения в соединении костей приводят к образованию серьезных деформаций. Чтобы остановить прогрессирование заболевания, необходимо вернуть в нормальное положение все части сустава. Для этого обычно используют различные виды отводящих шин (указаны выше), они удерживают ножки малыша в нужном положении. Через некоторое время сустав постепенно «закрепляется» и начинает правильно развиваться.

В возрасте 2-3-х месяцев маленьким пациентам с подозрением на дисплазию рентген обычно не проводят, так как даже с неподтвержденным диагнозом принято назначать профилактический курс лечения: применение мягких разводящих шин, курс лечебной гимнастики (с отводяще-круговыми движениями) и массаж ягодичных мышц. Шинирование и массаж хорошо сочетаются с методами физиотерапии, ускоряя выздоровление.

Наблюдение дисплазии тазобедренных суставов

К концу первого года жизни все малыши снова проходят плановое обследование у ортопеда. Тогда условно выделяют несколько групп:

• дети с дисплазией, не получавшие никакого лечения;
• дети с тяжелыми, слабо корректируемыми формами дисплазии;
• малыши с остаточными явлениями дисплазии.

Каждому ребенку в случае необходимости назначается дальнейшее лечение — консервативное (массаж, гимнастика, физиотерапия) либо хирургическое вмешательство. Если подтверждается диагноз «невправимого вывиха», то необходима операция — открытое вправление сустава под наркозом.

УЗИ тазобедренных суставов новорожденных — МЦВТ

Зачем проводится диагностика тазобедренных суставов у малышей.

У грудничков довольно часто обнаруживаются патологии тазобедренных суставов. Это может быть предвывих и подвывих. В тяжелых случаях ставится диагноз врожденного вывиха тазобедренного сустава. Раньше такую патологию мог обнаружить только ортопед при личном осмотре грудничка, который проводится к концу первого месяца жизни.

Однако статистика свидетельствует о том, что примерно у четверти из всего количества осмотренных детей дисплазия не определялась, что в конечном итоге отрицательно сказывалось на здоровье ребенка.

Ведь особенностью лечения данной группы заболеваний является тот факт, что чем раньше начата коррекция, тем больше шансов решить проблему консервативным путем.

Еще одним аргументом в пользу раннего УЗИ тазобедренных суставов новорожденных является тот факт, эта щадящая и безвредная процедура наиболее информативна ограниченный период времени.

Если точнее, хорошая визуализация возможна до момента полного окостенения головки бедренной кости, которое закончится полностью к первому дню рождения малыша.

После 8-го месяца наиболее информативным методом исследования будет рентген, который более вреден для детей.

В настоящее время ведутся дискуссии на тему того, чтобы сделать ультразвуковой скрининг обязательным для новорожденных детей, так как это имеет место за рубежом.

Пока же обязательным считается проведение УЗИ тазобедренных суставов по следующим показаниям:

• тазовое предлежание плода

• полученные травмы во время родов

• рождение крупного ребенка

• неблагополучная наследственность по этому показателю

• рождение ребенка недоношенным

• явная асимметрия кожных складочек

• асимметрия нижних конечностей.

Использовать УЗИ имеет большой смысл, так как она не несет угрозы здоровью малыша, как, например, рентген. Однако прибегнуть к эхографии можно только до тех пор, пока не началось окостенение головки берцовой кости.

Этот процесс начинается у ребенка в 2-а месяца и заканчивается примерно к году.

Тень, которая образовывается от точки окостенения, мешает визуализации и делает невозможным точное построение угла альфа.

Таким образом, УЗИ для обнаружения дисплазии, а также определения вывихов у младенцев нужно проводить как можно раньше.

Дополнительным фактором поторопиться с процедурой диагностики является тот факт, что до года данную патологию можно исправить консервативными методами с применением ортопедических приспособлений и массажа. Однако после достижения ребенком года для исправления запущенных случаев проводится операция.

Как подготовить малыша к УЗИ.

Преимуществом данного вида ультразвукового исследования является тот факт, что грудничка практически не нужно предварительно готовить к нему. Однако есть несколько моментов, на которых стоит остановиться для того, чтобы процедура диагностики прошла быстро и легко:

• малыш должен быть сыт и спокоен. Для этого рекомендуется приложить младенца к груди за час до диагностики

• если перед запланированным исследованием ребенок простыл или начал капризничать, то лучше перенести процедуру. От того, насколько спокоен и послушен будет малыш, во многом зависит точность диагноза

• непосредственно перед УЗИ положите ребенка поудобнее, чтобы врач мог беспрепятственно работать с нижними конечностями малыша.

Как проходит процедура.

Для определения патологии в покое основным условием является спокойное поведение ребенка. Далее врач проводит функциональную пробу или укладывает младенца в так называемую провокационную позу.

В таком положении ножки малыша согнуты в коленках, прижаты к животу и повернуты вовнутрь. Из такого положения определить вывих максимально просто.

Особенности проведения УЗИ.

Главной особенностью этого вида диагностики суставов является тот факт, что делать ее необходимо как можно раньше. Первое УЗИ грудничкам рекомендуется проходить до достижения 3-хмесячного возраста.

Возможно, придется повторить диагностику еще несколько раз для контроля эффективности выбранного способа лечения. До 90% случаев врожденной патологии суставов у детей удается решить консервативным путем без необходимости хирургического вмешательства.

Отзывы мам относительно процедуры в целом говорят о том, что если малыш сыт и здоров, то он легко переносит несколько минут ультразвуковой диагностики.

При наличии показаний к ношению специальных ортопедических приспособлений для вправления вывихов и подвывихов следует также незамедлительно приступить к лечению. Чем младше ребенок, тем быстрее он адаптируется к ним и тем выше шансы на полное снятие диагноза к 2 годам.

Самое главное, что следует помнить мамам об УЗИ тазобедренных суставов новорожденных – это то, что делать его нужно как можно раньше, пока оно максимально информативно. Это позволит решить многие проблемы более эффективно и с меньшими усилиями.

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте является справочной или популярной, носит лишь ознакомительный характер. Правильное лечение и назначение лекарственных средств может проводиться только квалифицированным специалистом с учетом проведенной диагностики и истории болезни.

Удачной диагностики и лечения, здоровья и прекрасного самочувствия! Ваш «Медицинский Центр Высоких Технологий»

Врожденный вывих бедра — «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Смоленск)

Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра (англ. congenital dislocation o fthe hip).

Диагноз и диагностика Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставят на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, но являются вторичными по отношению к клиническим методам. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» всегда предполагает вероятность развития вывиха бедра и необходимость безотлагательного лечения.

 

А – Ассиметричное расположение кожных складок на бедрах;

Б – Избыточная наружная ротация бедра;

В – Укорочение конечности;

Г – Ограничение отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах.

Все дети должны быть осмотрены ортопедом в 1 месяц с применением ультразвукового метода исследования, при выявлении изменений врач назначает лечение. Если есть необходимость, обследование дополняется рентгенографией тазобедренных суставов. Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и динамического наблюдения ребёнка.

Ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом. Основным показанием к применению этого метода являются факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребёнка. Для вычисления степени дисплазии определены сонографические (ультразвуковые) критерии развития тазобедренного сустава. Угол костной крыши – α (альфа) (см. рисунок выше)- характеризует степень развития костной крыши. Угол Альфа по мере созревания сустава увеличивается. Угол хрящевой крыши (угол бета β) проходит от верхнего костного края впадины до края лимбуса. Величина, характеризующая соотношение между головкой бедра и вертлужной впадиной: вертикальный вектор давления (вертикальная линия проходящая через центр головки бедра). В норме — вектор давления должен пересекаться с костной или хрящевой линией крыши вертлужной впадины. У детей от 3-х месяцев вертикальный вектор давления должен приходится на костную крышу впадины. В зависимости от количественных и качественных показателей тазобедренные суставы разделены на типы. Показанием к лечению при помощи различных ортопедических пособий является выявление предвывиха (тип сустава 2с), подвывиха (тип 3а/в) и вывиха (4 тип) в тазобедренном суставе. Таблица типов тазобедренного сустава по Графу.

Рентгенодиагностика При подозрении на врожденный вывих бедра обязательно проводится рентгенография тазобедренных суставов. Схема оценки тазобедренных суставов по рентгенограмме представлена ниже.

Лечение Основным принципом раннего функционального лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава является придание нижним конечностям положения отведения в тазобедренных суставах при сохранении активных движений в них. При сохраняющихся явлениях недоразвития крыши вертлужной впадины, и/или гипоплазии ядра окостенения головки бедра в сравнении с противоположной стороной, но стабильном вправлении, после 6 месяцев ношения стремян (ортезов), следует продолжить лечение ребенка в абдукционной шине Виленского.

Ходьба у детей с дисплазией тазобедренного сустава разрешается не ранее чем через 8-10 месяцев после восстановления соотношений в тазобедренных суставах. При этом рекомендуется в качестве своеобразной лечебной гимнастики, для восстановления тонуса мышц нижних конечностей после длительного вынужденного положения, сначала обучить ребенка ползать, кататься на велосипеде, в дальнейшем назначается щадящий режим ходьбы, с ограничением бега, прыжков.
Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: подушку Фрейка, шину Виленского, ортез Тюбингера, шину Кошля, шину Мирзоевой и т.д.

При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды оперативных вмешательств.

Пример лечения ребенка в ортезе Тюбингера.

У детей старше 1 года при врожденном вывихе бедра выявляется нарушение походки. При двустороннем вывихе походка раскачивающаяся, по типу “утиной”, при одностороннем — так называемая “ныряющая” хромота.
У всех детей старше 1 года с двусторонним вывихом бедер отмечается усиление поясничного лордоза, в положении стоя. Это обусловлено несовпадением во фронтальной плоскости оси туловища и оси нижних конечностей, в связи с чем, для сохранения равновесия больной принимает вынужденную позу (на фото). Укорочение нижней конечности при врожденном вывихе бедра зависит от смещения бедра кверху. При этом абсолютная длина конечности (от большого вертела до внутренней лодыжки) на больной и здоровой стороне одинаковая, относительная же длина больной конечности всегда меньше, чем на здоровой. Относительное укорочение конечности может составить от 0,5 до 9 см. При исследовании движений в тазобедренных суставах выявляется различной степени выраженное ограничение отведения, более выраженное в старшем возрасте. Ротационные движения в тазобедренном суставе увеличены, причем увеличение амплитуды имеет место в основном за счет наружной ротации, которая обнаруживается даже в покое как привычное положение конечности.

Хирургическое лечение Если консервативное лечение не дало результатов, или в случаях, когда заболевание было обнаружено поздно, применяют хирургическое вмешательство. На сегодняшний день существует большое множество различных видов операций, направленных на лечение врожденного вывиха бедра. Чаще используют внесуставные операции. При таких операциях сохраняются выработанные адаптационные механизмы и создаются благоприятные условия для дальнейшего функционирования сустава. Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:

1. Открытое вправление вывиха
2. Операции на проксимальном отделе бедренной кости
3. Операции на тазовом компоненте
4. Комбинация вышеперечисленных способов

Пример оперативного лечения вывиха бедра и отдаленный результат.

Правильное и своевременно начатое лечение является залогом быстрого выздоровления при врожденном вывихе бедра.

Дисплазия тазобедренного сустава у детей

1. Распространенность, причины возникновения, перспективы лечения.

Среди патологий опорно-двигательного аппарата у детей чаще всего встречается  дисплазия тазобедренного сустава. Девочки, при этом, составляют около 80% больных. Существует и расово-этническая зависимость распространения дисплазии: она практически не выявлена у китайцев и негров, тогда как 2-9% белых детей страдают этим заболеванием. Кроме того, факторами риска возникновения дисплазии являются тазовое предлежание, тугое пеленание распрямленных ножек, токсикоз и медикаментозная коррекция беременности. Наследственность, также, играет большую роль: дисплазия в анамнезе родителей повышает вероятность возникновения у ребенка данной патологии в десять раз.

Эта статистика требует некоторых пояснений. Существует мнение, что дети стали страдать этим заболеванием за последние 50 лет в десятки раз чаще. Это не так. Действительной причиной ухудшения статистических показателей является совершенствование методов диагностики и выявление заболевания на самой ранней стадии. Если раньше диагноз ставился только в случае самой тяжелой стадии заболевания, врожденного вывиха бедра, то сейчас есть возможность выявления, подвывиха, предвывиха и, даже, физиологической незрелости тазобедренного сустава.

В норме тазобедренный сустав взрослого человека образован головкой бедренной кости, вертлужной впадиной и связочным аппаратом, удерживающим головку во впадине и обеспечивающим достаточную амплитуду движений.  При дисплазии связки во время совершения некоторых движений не могут удержать головку бедренной кости во впадине и, тогда возникает подвывих.

Если же головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины полностью, то такое состояние называется вывихом бедра.

При отсутствии должного лечения вывиха постепенно меняется форма костей, формируется новый сустав (неоартроз), но ребенок растет инвалидом – хромота и разная длина конечностей, а также, возникновение дальнейших деформаций скелета неизбежны. При своевременном обнаружении и адекватной коррекции патологических изменений в суставе, полная реабилитация больных зафиксирована в подавляющем большинстве случаев. Вот, почему так важна ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава.

2. Диагностические алгоритмы.

В идеале, еще в роддоме врач ортопед проводит первое обследование новорожденного на предмет наличия этой патологии. В первые дни жизни наличие «симптома щелчка» (когда при разведении бедер сустав вправляется в вертлужную впадину с характерным звуком) служит абсолютным показанием к началу лечения, которое практически в 100% случаев бывает успешным. Следующий осмотр ребенка ортопедом проводится по плану в 1 месяц. Врач оценивает симметричность подколенных, подъягодичных и паховых складочек, выпрямляя ноги ребенка. Затем, при согнутых коленях, проверяет разведение в суставах.

Ограничение разведения с обеих сторон, чаще всего означает повышенный тонус мышц и корректируется невропатологом. Если отведение ограничено с одной стороны, то, скорее всего, это врожденная патология тазобедренного сустава. При слишком широком разведении в тазобедренном суставе следует исключить двухстороннее поражение. Наиболее щадящий и при этом самый информативный метод диагностики для этого возраста – ультразвуковое исследование. На УЗИ можно увидеть не только костные, но и хрящевые структуры, оценить, насколько стабильна морфология сустава и оценить динамические возможности во время исследования.

Следующий плановый визит к ортопеду должен быть осуществлен, когда ребенку исполнится 4 месяца (ядро оссификации). Не следует пренебрегать этим сроком, даже, если раньше врач говорил, что ребенок практически здоров. Тазобедренный сустав младенца – система нестабильная при рождении и незрелая, доразвитие и окостенение (оссификация) некоторых структур происходит уже после рождения, и нормально развивавшийся сустав может к этому возрасту неожиданно дать соскальзывание и вылиться в патологию. В этом возрасте при дисплазии уже будет визуально заметно укорочение ноги с пораженной стороны. Детям с подозрением на дисплазию тазобедренного сустава проводится УЗИ, а при подтверждении диагноза на УЗИ — рентгенологическое обследование. Без лучевой нагрузки не обойтись, так как только рентгеновский снимок дает достаточно четкую картину того, под каким именно углом смещена головка бедренной кости. В этом возрасте лечение бывает успешным примерно в 80% случаев.
Такая же оценка сустава проводится в 6 месяцев, но при обнаружении дисплазии, ее лечение успешно лишь в половине случаев.

У годовалого ребенка диагностировать вывих тазобедренного сустава проще, так как к этому возрасту добавляются новые симптомы, но излечиваются при столь поздней постановке диагноза, к сожалению, всего 4% детей. Такие дети начинают на несколько месяцев позже ходить и при ходьбе прихрамывать, наклоняя туловище на сторону поражения. При двухстороннем поражении наблюдается «утиная» походка вразвалочку. Но самую достоверную картину состояния тазобедренного сустава по-прежнему дает только рентгеновский снимок. При подтвержденной патологии для детализированной оценки суставных структур и выбора тактики лечения может быть проведена артрография с введением рентгеноконтрастного вещества непосредственно в суставную сумку. Методика глубоко инвазивная, но в некоторых случаях незаменимая.

Необходимость проводить ребенку столь раннего возраста лучевое обследование, безусловно, является минусом данного диагностического алгоритма, и сегодня у детей до года более актуальными считаются ультразвуковые методы исследования. Кроме УЗИ-скрининга тазобедренного сустава, проводимого латеральным доступом (при положении ребенка на боку), все шире в качестве дополнительного безвредного и неинвазивного диагностического метода используется ультразвуковая допплерография. Этот метод позволяет определить наличие патологических изменений в сосудах, питающих суставные структуры. Но на сегодняшний день, к сожалению, пока нет четких цифр показателей нормы и степеней патологии, так как у разных авторов приводятся разные значения, поэтому этот метод используется в основном для мониторинга состояния в процессе лечения.

Наиболее молодым методом диагностики является МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография, позволяющая во всех подробностях, в том числе, и в режиме 3D установить точные взаимоотношения структур сустава. Эта методика применяется в основном у детей старшего возраста, которым не был своевременно диагностирован вывих.

3. Методы лечения.

Сегодня детская ортопедия развита настолько, что при ранней диагностике прогноз практически всегда условно благоприятный. В случае обнаружения дисплазии у ребенка при осмотре в роддоме, в зависимости от ситуации может быть рекомендовано широкое пеленание или лечение шиной. Многим детям при физиологической незрелости суставных структур, назначается широкое пеленание с целью профилактики.

Для широкого пеленания поверх памперса между ног ребенка кладется сложенная в 6-8 слоев пеленка, препятствующая слишком близкому сведению ног. Такое разведение ножек помогает удерживать компоненты тазобедренного сустава в правильном положении.

При более серьезном нарушении накладывается шина: мягкие манжетки обхватывают щиколотки, ножки пассивно разводятся в стороны и в таком положении фиксируются штангой, закрепленной в манжетках.

Еженедельно, а через месяц – раз в две недели, проверяют, насколько более свободными стали движения в суставе и с учетом этого меняют длину штанги-распорки. Эти простые методы позволяют в большинстве случаев добиться излечения к 3-4 месяцам.

Иногда применяется подушка Фрейка, по сути, то же широкое пеленание, но допускающее меньше движений в тазобедренном суставе.

Применяются, также, «стремена Павлика» — приспособление не позволяющее разгибать ноги, но не ограничивающее никаких других движений.

Если диагноз поставлен позже, с 3 до 6 мес., или лечение оказалось не достаточно эффективным по результатам контрольного рентгеновского обследования, то может быть наложена гипсовая повязка при максимально возможном ненасильственном отведении, жестко фиксирующая сустав в правильном положении с последующим лечением шиной. Продолжительность лечения такой повязкой варьируется от 2 до 6 месяцев. Далее, для закрепления результата накладывается шина-распорка на срок около 3 месяцев. При замедленном формировании суставных структур возможно назначение физиотерапевтических процедур.

При более поздней диагностике диспластических нарушений в тазобедренном суставе и при высоких вывихах в условиях специализированного стационара может быть применено вправление вывиха и последующее лечение гипсовой повязкой в положении Лоренца, ФТП. Во всех случаях детям после окончания лечения назначается несколько курсов массажа и обязательно лечебная физкультура.

У детей с тяжелыми вывихами, при неэффективном консервативном лечении или слишком поздней диагностике проводятся операции, смысл которых заключается в восстановлении соотношения анатомических структур сустава и последующей длительной его иммобилизации. Иногда требуется не одна, а несколько операций, и не факт, что исходом лечения будет реабилитация больного.

4. Рекомендации родителям.

Если вашему ребенку поставили диагноз дисплазия тазобедренного сустава, ни в коем случае не стоит впадать в панику, но приготовиться к тому, что будет сложно – надо. Дети с шинами, туторами и подушками Фрейка могут хуже спать и больше капризничать, хотеть на ручки и, конечно, у родителей возникает вполне закономерное желание, избавиться от ортопедических конструкций как можно раньше. Делать этого категорически нельзя, так как состояние стабилизации у детей возникает быстро, но и быстро теряется, поэтому необходимо выдерживать срок, который указал ортопед-травматолог.

Нельзя пропускать плановые осмотры у врача ортопеда, так как ранняя диагностика заболеваний вообще и дисплазии тазобедренного сустава в частности – залог здоровья ребенка в будущем.
Не стоит пренебрегать рекомендациями по применению широкого пеленания у младенца. Такой вид пеленания не причиняет ребенку неудобств и является гарантированной профилактической мерой тяжелой суставной патологии.

Не относитесь легкомысленно к таким вещам, как ограничение подвижности тазобедренного сустава у вашего ребенка или несимметричность складочек на ножках. Даже, если ваш врач сказал, что все нормально, но ваше родительское сердце неспокойно, в данном случае лучше посоветоваться с другим специалистом и провести дополнительное обследование, чем успокоиться и обнаружить явную проблему, когда исправить ее уже будет очень трудно, а подчас невозможно.

лечение в клинике остеопатии «Остеомед», Санкт-Петербург

Большинство ортопедов и педиатров под дисплазией тазобедренного сустава подразумевают врожденную неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху бедра. Эта патология может существенно осложнить жизнь ребенка в будущем и привести к нарушению походки, болям в тазобедренных суставах. Понятно, что молодым родителям важно, чтобы первые симптомы дисплазии были вовремя распознаны: только тогда можно осуществить все необходимые лечебные и профилактические мероприятия для предотвращения развития данного заболевания.

Признаки

Дисплазия тазобедренных суставов — наиболее распространенный вид деформаций опорно-двигательного аппарата у детей. Дисплазию тазобедренного сустава с учетом степени выраженности можно подразделить на три вида: предвывих, подвывих и вывих.

При вывихе бедра головка бедренной кости полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, при подвывихе — только частично. При предвывихе нарушается центрация головки бедра во впадине.

Исходя из этого, можно определить основные проявления дисплазии тазобедренных суставов.

Прежде всего, следует отметить ограничение разведения бедер и наличие асимметрии паховых и ягодичных складок. На стороне поражения их больше и они глубже. При вывихе к этим симптомам присоединяется укорочение ножки со стороны поражения. Надо отметить, что ограничение отведения бедер и асимметрия кожных складок могут быть связаны не только с дисплазией тазобедренных суставов, но и являться следствием нарушения мышечного тонуса.

В тяжелых случаях, когда головка бедра находится в состоянии полного вывиха, определяется симптом соскальзывания, или «симптом щелчка». Он появляется при сгибании ножек ребенка в коленных и тазобедренных суставах, а также при последующем их разведении, когда происходит вправление головки бедра во впадину тазобедренного сустава.

В случае поздней диагностики подвывиха у ребенка старше шести месяцев определяется ограничение разведения бедер, наличие незначительного укорочения конечности. При полном вывихе укорочение нарастает, нарушается походка. «Утиная походка» или перемежающаяся хромота наблюдается при двустороннем вывихе.

Диагностика

Как же распознать дисплазию на ранних этапах? В роддоме, уже в раннем послеродовом периоде, можно провести диагностику, выполнив УЗИ тазобедренных суставов. Этот метод абсолютно безвреден и может дать достоверный результат о наличии у ребенка грубой патологии, такой, как вывих или предвывих тазобедренных суставов. Показанием могут являться все вышеизложенные симптомы данного заболевания. С целью раннего выявления порока развития сустава ортопеды рекомендуют делать УЗИ всем новорожденным. Но надо отметить, что в настоящее время это исследование все же делают только при подозрении на патологию или при выявлении факторов риска.

Даже если врач — специалист УЗИ-диагностики не заподозрил никаких отклонений от нормы, не стоит забывать: в возрасте 1 месяца ребенка должен осмотреть ортопед, и в этом же возрасте рекомендуется сделать первое УЗИ тазобедренного сустава. Это обязательное условие для раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. Начиная с 3 месяцев детям можно проводить рентген-исследование тазобедренных суставов, которое наиболее достоверно покажет наличие или отсутствие у ребенка одной из трех форм дисплазии (вывих, подвывих, предвывих), Основные сложности в диагностическом плане вызывает, конечно, первая степень дисплазии, которая может протекать абсолютно бессимптомно, и поставить диагноз можно, только сделав снимок. На рентгенограммах тазобедренных суставов ранние рентгенологические признаки дисплазии выявляются по специальной схеме, которая позволяет определить недоразвитие тазобедренного сустава и расположение головки бедра относительно суставной впадины. Основным показателем стабильности тазобедренного сустава является угол наклона крыши суставной впадины. Чем она круче, тем лучше опора, а сустав более стабилен. Учитывая этот основной показатель, можно определиться с методами профилактики и лечения дисплазии тазобедренных суставов.

Причины

Ежегодно с диагнозом «дисплазия тазобедренного сустава» рождается до 3% малышей. Каковы же причины, приводящие к этому нарушению? Существует много теорий о происхождении врожденного дефекта развития сустава.

Одно из объяснений — это порок закладки органов и тканей, когда неправильное формирование сустава происходит в первые два-три месяца беременности. Это в основном обусловлено неблагоприятными экологическими факторами (химизацией и общим загрязнением окружающей среды), влияющими на закладку тканей и их дальнейшее развитие.

Дисплазия, обусловленная наследственной предрасположенностью, встречается чаще, поэтому необходимо учитывать наличие в семье родственников с патологией тазобедренных суставов, дисплазией или врожденными вывихами бедер, а также системными заболеваниями, поражающими соединительную ткань. Гормональный фактор также влияет на развитие суставов во время вынашивания. К концу беременности в материнском организме вырабатывается большое количество окситоцина — гормона, стимулирующего родовую деятельность.

Он также повышает тонус бедренных мышц плода, что может приводить к подвывиху тазобедренных суставов. Именно поэтому у девочек дисплазия встречается в пять раз чаще, чем у мальчиков: плод женского пола больше подвержен влиянию гормонального фона матери, чем плод мужского пола. Неправильное внутриутробное положение ребенка, длительные роды, особенно в ягодичном предлежании (когда к выходу из матки обращены ягодицы плода) и даже последующее тугое пеленание ребенка способствуют выскальзыванию головок бедер из суставных впадин.

Лечение и профилактика

Известно, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни при определенных условиях может происходить самопроизвольное вправление головки бедра во впадину сустава. Поэтому основным залогом успешного лечения является пребывание ребенка в положении с отведенными ножками. В странах с теплым климатом, например в Африке, где матери большую часть времени носят детей за спиной или на животе с разведенными ножками и дети не пеленаются, частота данной патологии невелика, так как такое положение способствует правильному развитию тазобедренных суставов. Для стран с холодным климатом более свойственно тугое пеленание (когда ножки малыша прижаты друг к другу), при котором нет условий для самовправления, и частота вывихов бедер остается на прежнем высоком уровне.

В качестве профилактической и лечебной меры также необходимо исключить сведение бедер при пеленании. Свободное пеленание не только способствует вправлению вывихов на раннем этапе, но и стимулирует развитие и наклон крыши тазобедренного сустава при подвывихе, тем самым устраняя его. Важно обеспечить функциональность и подвижность суставов. Вероятность вправления и устранения подвывиха в этом случае зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем чаще происходит самовправление и остается запас времени для развития крыши сустава. Наблюдая вправление вывихов при определенных положениях ребенка, а также учитывая факт, что причина вывиха до конца не изучена, всем новорожденным целесообразно проводить широкое пеленание. Его суть заключается в том, чтобы ножки младенца были разведены в стороны. Для этого между ног ребенка прокладывают широкую пеленку (данный вид пеленания вполне можно совмещать с одноразовыми подгузниками, однако пеленка должна быть плотной, чтобы исключить произвольное сведение ножек).

Сразу после рождения ребенка его движения в тазобедренных суставах, как правило, свободны, и только затем развивается ограничение отведения. Это связано с преобладанием физиологического тонуса сгибателей над тонусом разгибателей. С первых дней жизни ребенка в комплекс ежедневной гимнастики необходимо включать отводяще-круговые движения в тазобедренных суставах (по 3-5 движений), чтобы предупредить ограничение отводящих движений тазобедренных суставов. Такая гимнастика нужна детям с ограничением отведения бедер.

Свободное пеленание и лечебная гимнастика у большинства детей с легкими степенями дисплазии (подвывих или предвывих с незначительным смещением головки бедра) завершается нормальным формированием тазобедренных суставов. Если лечебно-профилактические мероприятия начинают проводить в возрасте до 3 месяцев, то возможно полное выздоровление. В связи с тем, что клинические признаки могут обнаруживаться не сразу, в 3 месяца всем детям необходим повторный осмотр ортопеда. Система тройного обследования (в родильном доме, в месячном и трехмесячном возрасте) позволяет выявить патологию тазобедренного сустава в первые месяцы жизни у подавляющего большинства малышей. В большинстве случаев рентгенологических данных в сочетании с результатами осмотра врача достаточно для установления правильного диагноза.

Анатомо-физиологические особенности детского возраста таковы, что кости отличаются большей гибкостью и подвержены патологическим деформациям. Прочность кости и ее эластичность зависят от соотношения биологической (белок остеин) и минеральной части. Головка и шейка бедренной кости представлены в основном хрящевой тканью. Поэтому при неправильном анатомическом взаимоотношении в суставе в процессе роста ребенка формируется и в дальнейшем нарастает деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины. Чтобы разорвать этот порочный круг, необходимо центрировать головку бедра в тазобедренном суставе, создав тем самым анатомически правильное взаимоотношение структур сустава.

Для лечения дисплазии тазобедренного сустава и центрации головки бедра в суставной впадине разработаны различные виды отводящих шин. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать ножки ребенка в положении разведения. Это положение стимулирует и предопределяет нормальное развитие крыши сустава. У детей первых 2-3 месяцев жизни при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, потому что в любом случае применяются одни и те же лечебно-профилактические мероприятия. Это разведение ножек с помощью специальных распорок (мягких шин типа подушки Фрейка или стремян Павлика), гимнастика с применением отводяще-круговых движений в тазобедренных суставах, массаж ягодичных мышц.

Лечение можно комбинировать с физиотерапией, которая позволяет расслабить мышцы, препятствующие разведению бедер: для детей любого возраста применяют парафиновые аппликации на область суставов и электрофорез с кальцием и фосфором (количество процедур определяет лечащий врач). В этом возрасте совершенно недопустимо применение жестких конструкций, то есть шин, препятствующих движениям конечности, совершаемым младенцем. Лучший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра — это сочетание оптимального положения ребенка со свободой движений. Это возможно далеко не всегда, однако совместными усилиями врача и родителей к этому надо стремиться.

При легкой степени дисплазии ребенку предписывается надевать указанное приспособление только на время сна. При нормализации основных параметров тазобедренного сустава на рентгеновском снимке вышеуказанные отводящие шины можно будет снять.

Нормализация тазобедренного сустава при раннем лечении дисплазии происходит на протяжении 3-6 месяцев у 88-95% детей.

Все вышеизложенные методики лечения направлены на мягкое поэтапное вправление вывиха в тазобедренном суставе, что приводит к значительному снижению числа осложнений по сравнению с одномоментным закрытым вправлением вывиха под наркозом, которое ни в коем случае не должно применяться. Чаще всего подобное вмешательство приводит к нарушению кровоснабжения сустава и последующему его разрушению.

Больных с врожденным вывихом бедра в возрасте после года можно условно поделить на следующие группы: дети, не получавшие никакого лечения, безуспешно лечившиеся различными методами и дети с остаточными явлениями (подвывихами, последствиями закрытого вправления). Каждый ребенок требует индивидуального подхода в выборе метода лечения.

После вправления вывиха и снятия ортопедических шин проводится курс консервативного лечения: массаж, гимнастика и физиотерапия.

Невправимые вывихи, как правило, подвергаются открытому вправлению. Это операция на суставе, направленная на центрацию головки бедра в суставной впадине и, по возможности, формирование нормальной суставной впадины, обеспечивающей опорную функцию сустава. Ее формируют оперативным путем.

В тех случаях, когда вывих удалось вправить, операция на суставе не требуется. Однако возможна необходимость внесуставной операции (приводящей к стабилизации сустава и его опорной функции). Решение об оперативном лечении при внесуставных операциях можно отложить до 3 лет, когда ребенку легче перенести наркоз. При поздно диагностированном (после года) вывихе бедра чем дольше затягивается оперативное лечение, тем хуже прогноз. Дело в том, что к году формирование тазобедренного сустава должно быть закончено, так как в этом возрасте дети начинают ходить. После оперативного лечения ребенку рекомендуется соблюдение комплексного ортопедического режима, который подбирается индивидуально для каждого больного, в зависимости от степени выраженности патологического процесса, а также восстановительное лечение: лечебная гимнастика, физиолечение, массаж, грязе-лечение.

Если у вашего ребенка обнаружили дисплазию тазобедренных суставов, не следует отчаиваться. На ранних этапах данное заболевание вполне излечимо. Главное, чтобы не терялся контакт «врач-родитель»: очень многое зависит от своевременного и правильного выполнения родителями рекомендаций лечащего врача. Помните, что здоровье и благополучие ребенка во многом зависит от вас.

ОСТЕОПАТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ

Остеопатическое лечение помогло очень многим малышам с дисплазией тазобедренного сустава. Детки, у которых удалось «поймать» дисплазию на самых ранних стадиях, уже после нескольких процедур были избавлены от этого неприятного диагноза.

Почему остеопатическое лечение так эффективно? Опытный врач-остеопат очень мягкими, безболезненными, и, что особенно важно, комфортными для малыша манипуляциями может вернуть сустав в естественное положение, восстановить оптимальный для него объём движений. А это критично важно для нормального развития тазобедренного сустава!

Кроме этого, врач-остеопат, используя специальные, проверенные временем методики, поможет снять избыточное напряжение с мышц и в то же время привести их в здоровый тонус, наладить кровоснабжение хрящевых и костных структур, восстановить иннервацию – всё это создаст хорошую базу для правильного развития тазобедренного сустава.

Дисплазия тазобедренного сустава у детей: диагностика и лечение

Практически если на каждые первые то вторые родители слышат от врачей, что у их малыша дисплазия тазобедренного сустава. Данная патология действительно очень распространена серди новорожденных и младенцев, поскольку из-за самого процесса родов около 25% детей рождаются с проблемами в тазобедренных суставах. Однако в ряде случаев подвывих тазобедренного сустава у малыша в норму не приходит, поэтому важно правильно диагностировать и лечить патологию, чтобы ребенок в будущем избежал болей, хромоты и даже инвалидности.

«Сам не перерастет»: что нужно знать родителям

Современные родители довольно халатно относятся к диагнозу дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) у своего малыша. Причина в том, что данную патологию «находят» чуть ли не поголовно у всех малышей, причина не в массовой «болезни», а в отсутствии необходимого опыта и низком профессиональном уровне детских врачей-ортопедов. Поэтому младенца важно показать опытному ортопеду, которому Вы потом сможете доверить здоровье ребенка. Если дисплазии нет – отлично, родители спокойны. Но если проблема есть и ее вовремя не исправит, то в дальнейшем у ребенка может нарушиться походка, развиваются постоянные боли в спине и суставах, нарушается осанка, искривляется позвоночник, вплоть до смещения тазовых костей и наступления инвалидности.  

Если у ребенка действительно обнаружена дисплазия тазобедренного сустава, то это значит, что все элементы сустава у малыша недоразвиты, и неправильно сопоставлены. Дисплазию разделяют на:

• Предвывих

• Подвывих

• Вывих.

Первичная и наиболее легкая форма дисплазии возникает при физиологической незрелости тазобедренного сустава: в данном случае суставы не деформируются, а просто очень хрупкие и могут легко травмироваться. Данное состояние устраняется правильным лечением, физиопроцедурами, массажем; в случае, когда ребенок не получает коррекции, патология часто развивается в тяжелые формы дисплазии.

Факторы риска развития дисплазии у детей

Часто ДТС развивается у детей при родовых травмах, особенно если у ребенка тазовое предлежание, у мамы — первые роды, плод крупный. Также многие специалисты сходятся во мнении, что основная причина ДТС у младенцев – это гормональные изменения, которые происходят у любой беременной женщины во втором триместре беременности. Именно с данным фактором риска связывают тот факт, что девочки чаще рождаются с дисплазией, чем мальчики. Потому что девочки более чувствительны физиологически к колебаниям гормонального фона у мамы. Неполноценное питание беременной, дефицит кальция, фосфора. Железа, витаминов В и Е также могут спровоцировать ДТС. 

Окончательно диагноз может поставить только врач-ортопед, но родители и сами могут заметить, что у малыша одно бедро отводится в сторону хуже другого, коленки при сгибании оказываются на разной высоте, заметна ассиметрия паховых, бедренных и ягодичных складок.

Диагностика и лечение дисплазии у детей

У новорожденного симптомы ДТС мало выражены, но если специалист заметил отклонение, то в возрасте 1 месяца может быть назначено прохождение УЗИ тазобедренных суставов. Малышам старше 3-х месяцев проводят также при необходимости рентгенографию. УЗИ для подтверждения или исключения патологии нужно повторить также в 6 месяцев и когда ребенку исполнится год.

При подтверждении дисплазии, ребенку назначается массаж, специальная гимнастика, специальное пеленание, ношение при необходимости специальных «стремян», все зависит от формы патологии. Важно для диагностики и лечения ДТС у ребенка найти опытного ортопеда, в этом вам поможет всеукраинский каталог клиник ITMED.

Врожденный вывих бедра

West J Med. 1976 Jan; 124 (1): 18–28.

Отделение ортопедии и реабилитации, Центр медицинских наук Университета Орегона, Портленд

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Врожденный вывих или подвывих бедра (врожденная дисплазия вертлужной впадины) — полное или частичное смещение головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины. Физические признаки, необходимые для постановки диагноза, зависят от возраста.У новорожденных наиболее чувствительны тесты на нестабильность. После неонатального периода и до возраста ходьбы наиболее надежным признаком является напряжение приводящих мышц. Ранняя диагностика жизненно важна для успешного лечения этого частично генетически детерминированного состояния. Могут потребоваться различные терапевтические меры, от наложения шин при отведении до открытой репозиции и остеотомии. После постановки диагноза в первый месяц жизни среднее время лечения в одной недавней серии было только 2.3 месяца от начала терапии до достижения нормального состояния бедра. Когда диагноз не был поставлен в возрасте от 3 до 6 месяцев, для достижения того же результата требовалось десять месяцев лечения. Если диагноз не поставлен или лечение не начато до достижения 6-летнего возраста, нормальное бедро, вероятно, не разовьется ни у одного пациента.

Полный текст

Полный текст доступен в виде отсканированной копии оригинальной печатной версии. Получите копию для печати (файл PDF) полной статьи (2.7M) или щелкните изображение страницы ниже, чтобы просмотреть страницу за страницей. Ссылки на PubMed также доступны для Избранные ссылки .

Изображения в этой статье

Щелкните изображение, чтобы увидеть его в увеличенном виде.

Избранные ссылки

Эти ссылки находятся в PubMed. Это может быть не полный список ссылок из этой статьи.

• HARRIS LE, LIPSCOMB PR, HODGSON JR. Ранняя диагностика врожденной дисплазии и врожденного вывиха бедра.Значение теста на похищение. J Am Med Assoc. 1960 21 мая, 173: 229–233. [PubMed] [Google Scholar]
• Риттер MA. Врожденный вывих бедра у новорожденного. Am J Dis Child. 1973, январь; 125 (1): 30–32. [PubMed] [Google Scholar]
• COLEMAN SS. Диагностика врожденной дисплазии бедра у новорожденного. J Am Med Assoc. 1956, 6 октября; 162 (6): 548–554. [PubMed] [Google Scholar]
• RECORD RG, EDWARDS JH. Влияние окружающей среды, связанное с этиологией врожденного вывиха бедра.Br J Prev Soc Med. 1958, январь; 12 (1): 8–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Вайсман С.Л., Салама Р. Лечение врожденного вывиха бедра у новорожденного. J Bone Joint Surg Am. 1966 Октябрь; 48 (7): 1319–1327. [PubMed] [Google Scholar]
• SLATER BC, WATSON GI, MCDONALD JC. СЕЗОННАЯ ВАРИАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ОБ ИССЛЕДОВАНИИ, ПРОВЕДЕННОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ КОМИТЕТОМ СОВЕТА КОЛЛЕДЖА ГЕНЕРАЛЬНЫХ ПРАКТИКОВ. Br J Prev Soc Med. 1964, январь, 18: 1–7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Salter RB. Этиология, патогенез и возможная профилактика врожденного вывиха бедра. Can Med Assoc J. 1968, 18 мая; 98 (20): 933–945. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Thieme WT, Wynne-Davies R. Клиническое обследование и анализ мочи на эстроген у новорожденных детей с врожденным вывихом бедра. J Bone Joint Surg Br. 1968 Август; 50 (3): 546–550. [PubMed] [Google Scholar]
• Винн-Дэвис Р. Дисплазия вертлужной впадины и семейная слабость суставов: два этиологических фактора врожденного вывиха бедра.Обзор 589 пациентов и их семей. J Bone Joint Surg Br. 1970 ноя; 52 (4): 704–716. [PubMed] [Google Scholar]
• Винн-Дэвис Р. Семейное исследование неонатального и позднего диагноза врожденного вывиха бедра. J Med Genet. 1970 декабрь; 7 (4): 315–333. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Smaill GB. Врожденный вывих бедра у новорожденного. J Bone Joint Surg Br. 1968 Август; 50 (3): 525–536. [PubMed] [Google Scholar]
• Уильямсон Дж. Трудности ранней диагностики и лечения врожденного вывиха бедра в Северной Ирландии.J Bone Joint Surg Br. 1972 Февраль; 54 (1): 13–17. [PubMed] [Google Scholar]
• RYDER CT, MELLIN GW, CAFFEY J. У ребенка заболевание тазобедренного сустава или дисплазия? Clin Orthop. 1962; 22: 7–15. [PubMed] [Google Scholar]
• фон Розен С. Дальнейший опыт с врожденным вывихом бедра у новорожденного. J Bone Joint Surg Br. 1968 Август; 50 (3): 538–541. [PubMed] [Google Scholar]
• Оуэн Р. Ранняя диагностика врожденно нестабильного бедра. J Bone Joint Surg Br. 1968 Август; 50 (3): 453–454. [PubMed] [Google Scholar]
• Mitchell GP.Проблемы ранней диагностики и лечения врожденного вывиха бедра. J Bone Joint Surg Br. 1972 Февраль; 54 (1): 4–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Маккензи И.Г. Врожденный вывих бедра. Развитие региональной службы. J Bone Joint Surg Br. 1972 Февраль; 54 (1): 18–39. [PubMed] [Google Scholar]
• Hummer CD, MacEwen GD. Сосуществование кривошеи и врожденной дисплазии бедра. J Bone Joint Surg Am. 1972 Сен; 54 (6): 1255–1256. [PubMed] [Google Scholar]
• АНДРЕН Л., ФОН РОЗЕН С.Диагностика вывиха бедра у новорожденных и первичные результаты немедленного лечения. Acta radiol. 1958 Февраль; 49 (2): 89–95. [PubMed] [Google Scholar]
• CAFFEY J, AMES R, SILVERMAN WA, RYDER CT, HOUGH G. Противоречие гипотезы врожденной дисплазии-предвывиха относительно врожденного вывиха бедра посредством исследования нормальных вариаций углов вертлужной впадины при последовательных периоды в младенчестве. Педиатрия. 1956 Май; 17 (5): 632–641. [PubMed] [Google Scholar]
• Самуэльсон К.М., Никсон Г.В., Морроу RE.Томография для оценки врожденного вывиха бедра в гипсовой повязке. J Bone Joint Surg Am. 1974 июнь; 56 (4): 844–845. [PubMed] [Google Scholar]
• PONSETI IV, FRIGERIO ER. Результаты лечения врожденного вывиха бедра. J Bone Joint Surg Am. 1959 Июль; 41-А (5): 823 – passim. [PubMed] [Google Scholar]
• Lloyd-Roberts GC, Swann M. Pitfalls в лечении врожденного вывиха бедра. J Bone Joint Surg Br. 1966 ноябрь; 48 (4): 666–681. [PubMed] [Google Scholar]
• SCHWARTZ DR.РАЗВИТИЕ ВИСКАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПОСЛЕ УМЕНЬШЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ДИСЛОКАЦИИ БЕДРА: ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЯТЬДЕСЯТ БЕДРА. J Bone Joint Surg Am. 1965 июн; 47: 705–714. [PubMed] [Google Scholar]
• Ferguson AB., Jr. Первичная открытая репозиция врожденного вывиха бедра с использованием доступа к срединной приводящей мышце. J Bone Joint Surg Am. 1973 июнь; 55 (4): 671–689. [PubMed] [Google Scholar]
• COLEMAN SS. ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ДВИЖЕНИЯ БЕДРА У МЛАДЕНЦА. J Bone Joint Surg Am. 1965 апр; 47: 590–601.[PubMed] [Google Scholar]
• Понсети IV. Безоперационное лечение врожденного вывиха бедра. J Bone Joint Surg Am. 1966 Октябрь; 48 (7): 1392–1403. [PubMed] [Google Scholar]
• Gage JR, Winter RB. Аваскулярный некроз эпифиза головки бедренной кости как осложнение закрытой репозиции врожденного вывиха бедра. Критический обзор двадцатилетнего опыта работы в детской больнице Gillette. J Bone Joint Surg Am. 1972 Март; 54 (2): 373–388. [PubMed] [Google Scholar]
• PEMBERTON PA.ПЕРИКАПСУЛЯРНАЯ ОСТЕОТОМИЯ ВЛИЯНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СУБЛЮКСА И ДИСЛОКАЦИИ БЕДРА. J Bone Joint Surg Am. 1965, январь, 47: 65–86. [PubMed] [Google Scholar]
• Salter RB. Роль безымянной остеотомии в лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра у старшего ребенка. J Bone Joint Surg Am. 1966 Октябрь; 48 (7): 1413–1439. [PubMed] [Google Scholar]
• Пембертон, Пенсильвания. Перикапсулярная остеотомия подвздошной кости для лечения врожденного вывиха бедра.Clin Orthop Relat Res. 1974, январь-февраль; (98): 41–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Salter RB, Dubos JP. Первые пятнадцать лет личного опыта безымянной остеотомии при лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра. Clin Orthop Relat Res. 1974, январь-февраль; (98): 72–103. [PubMed] [Google Scholar]
• Уттербэк Дж. Д., МакИвен Дж. Д.. Сравнение остеотомий таза при хирургической коррекции врожденного бедра. Clin Orthop Relat Res. 1974, январь-февраль; (98): 104–110. [PubMed] [Google Scholar]
• Steel HH.Тройная остеотомия безымянной кости. J Bone Joint Surg Am. Март 1973 г., 55 (2): 343–350. [PubMed] [Google Scholar]
• Эшли Р.К., Ларсен Л.Дж., Джеймс П.М. Вправление вывиха бедра у детей старшего возраста: предварительное сообщение. J Bone Joint Surg Am. 1972, апрель; 54 (3): 545–550. [PubMed] [Google Scholar]
• PLATOU E. Ротационная остеотомия в лечении врожденного вывиха бедра. J Bone Joint Surg Am. 1953 Янв; 35-А (1): 48–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Christensen I.Антеверсионная деформация и деротационная остеотомия при врожденном вывихе бедра. Acta Orthop Scand. 1969; 40 (1): 62–71. [PubMed] [Google Scholar]
• COLONNA PC. КАПСУЛЬНАЯ АРТРОПЛАСТИКА ПРИ Врожденном вывихе бедра: ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДИКА; НЕКОТОРЫЕ ДОЛГОСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. J Bone Joint Surg Am. 1965 апр; 47: 437–449. [PubMed] [Google Scholar]
• Trevor D. Место операции Хей Гровс-Колонна в лечении врожденного вывиха бедра. Ann R Coll Surg Engl. 1968 ноябрь; 43 (5): 241–258.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• HEYMAN CH. ДОЛГОСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОСТНОЙ ПОЛКИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ДРУГИХ ДИСЛОКАЦИЯХ БЕДРА У ДЕТЕЙ. J Bone Joint Surg Am. 1963 Сен; 45: 1113–1146. [PubMed] [Google Scholar]
• Wilson JC., Jr. Хирургическое лечение диспластической вертлужной впадины в подростковом возрасте. Clin Orthop Relat Res. 1974, январь-февраль; (98): 137–145. [PubMed] [Google Scholar]
• Киари К. Остеотомия таза со смещением медиального смещения. Clin Orthop Relat Res.1974, январь-февраль; (98): 55–71. [PubMed] [Google Scholar]
• УПОТРЕБЛЕНИЕ TD, SCRASE WH. Преждевременное эпифизическое сращение коленного сустава, осложняющее длительную иммобилизацию при врожденном вывихе бедра. J Bone Joint Surg Br. 1965 Май; 47: 280–282. [PubMed] [Google Scholar]
• ЛЛОЙД-РОБЕРТС, GC. Остеоартроз бедра; исследование клинической патологии. J Bone Joint Surg Br. 1955 Февраль; 37-B (1): 8–47. [PubMed] [Google Scholar]
• MCCARROLL HR. РЕКОНСТРУКЦИЯ БЕДРА ВЗРОСЛЫХ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ И ВРОЖДЕННОЙ ДИСЛОКАЦИИ.Pac Med Surg. Март-апрель 1965 г.; 73: 116–118. [PubMed] [Google Scholar]
• Wedge JH, Salter RB. Неизвестная остеотомия: ее роль в остановке вторичного дегенеративного артрита тазобедренного сустава у взрослых. Clin Orthop Relat Res. 1974, январь-февраль; (98): 214–224. [PubMed] [Google Scholar]

---

Статьи из The Western Journal of Medicine предоставлены издательской группой BMJ Publishing Group

---

Развитие дисплазии тазобедренного сустава у младенцев и детей раннего возраста

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH), также известная как дисплазия тазобедренного сустава в педиатрии или дисплазия тазобедренного сустава, описывает спектр патологий тазобедренного сустава, которые различаются по степени тяжести от полного вывиха тазобедренного сустава до умеренных нарушений расположенного тазобедренного сустава. .

Дисплазия тазобедренного сустава может развиться у ребенка примерно во время рождения или в раннем детстве. Хотя он обычно диагностируется у младенцев и детей раннего возраста, он также поражает подростков и взрослых. Однако это обычно может быть связано с более легкими случаями ВДГ, которые трудно диагностировать и которые можно не лечить в детстве.

Иллюстрация бедренной кости и вертлужной впадины.
встреча в здоровом тазобедренном суставе

В здоровом тазобедренном суставе верхний конец бедренной кости (бедренная кость) встречается с вертлужной впадиной, чтобы соответствовать друг другу, как шар и впадина, в которой шарик свободно вращается в лунке.Хрящ, гладкая защитная ткань, выстилает кости и уменьшает трение между поверхностями во время движения.

В DDH, однако, существует ненормальное соотношение между компонентами бедра, и часто тазобедренный сустав недоразвит и не поддерживает головку бедра (шар).

Условия, охватываемые термином дисплазия тазобедренного сустава, включают:

• вывих бедра: , где нет контакта между хрящом на шарике и хрящом на лунке
• вывих бедра: , где мяч легко выскакивает из гнезда
• подвывих бедра: , где хрящ мяча и впадины соприкасаются, но мяч неправильно посажен в лунке
• диспластическое бедро: , где тазобедренная впадина или вертлужная впадина недоразвиты или недостаточны для поддержки мяча (чаще встречается у подростков старшего возраста и взрослых, чем у педиатрических пациентов)

Передне-задний (передний-задний) предоперационный рентгеновский снимок вывихнутого правого бедра у малыша (показан слева).

У детей дисплазия тазобедренного сустава чаще поражает левое бедро, чем правое. Примерно 80% случаев следуют этой схеме. Однако это заболевание может присутствовать на обоих бедрах.

Может ли дисплазия тазобедренного сустава излечиться сама собой?

Некоторые легкие формы дисплазии тазобедренного сустава у детей, особенно у младенцев, со временем можно исправить самостоятельно.

Кто подвержен риску дисплазии тазобедренного сустава?

Дисплазия тазобедренного сустава гораздо чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и, как правило, передается в семьях.Даже среди детей, не имеющих наследственной связи, больший риск наблюдается у всех первенцев.

Что вызывает дисплазию тазобедренного сустава?

Генетика играет важную роль, но другие факторы во время беременности и родов, такие как врожденные состояния, вызванные нахождением плода в слишком маленькой матке, и случаи тазовых предлежаний также могут привести к дисплазии тазобедренного сустава.

Семейная история

Риск вывиха бедра при рождении составляет примерно один из 1000.Если у одного из родителей была дисплазия тазобедренного сустава в детстве, риск развития этого риска у его или ее собственного ребенка увеличивается на 12% по сравнению с родителем, у которого в анамнезе не было этого заболевания. У ребенка, чей брат или сестра страдает дисплазией тазобедренного сустава, вероятность развития этого заболевания выше на 6%.

Аномалии формования матки

Наклон головы (кривошея) и поворот передней части стопы (придаточная мышца плюсны) являются врожденными патологиями, которые часто являются результатом зажатия слишком маленькой маткой.Эти состояния предупреждают медицинских работников о том, что следует внимательно следить за наличием дисплазии тазобедренного сустава, которая также может быть вызвана таким ограничением.

Тазовое предлежание при рождении

Это когда ребенок выходит из родовых путей вперед ягодицами, а не головой. У ребенка, родившегося с ягодичного предлежания, в 10 раз больше шансов заболеть дисплазией тазобедренного сустава, чем у ребенка, рожденного головой вперед.

Каковы признаки и симптомы дисплазии тазобедренного сустава у детей?

Присутствие при рождении аномалия может быть обнаружена при обычном физикальном осмотре новорожденного.Другие признаки включают несоответствие длины ног, ограниченный диапазон движений в бедре или хромоту или переваливание при ходьбе у малышей.

При обычном осмотре новорожденного врач осторожно сгибает бедра ребенка в разные стороны. Если бедро вывихнуто или может быть легко вывихнуто или подвывих (частично вывихнуто), врач может почувствовать «лязг», когда бедро не совмещается. В меньшем количестве случаев проблема проявляется не раньше, чем в младенчестве или раннем детстве.Позже диагноз дисплазии тазобедренного сустава может быть обнаружен во время плановых осмотров устойчивости тазобедренного сустава в кабинете педиатра.

Дополнительные признаки, которые могут привлечь внимание родителей и врача к недиагностированной дисплазии тазобедренного сустава, включают:

• Несоответствие длины конечности (одна нога короче другой) на стороне поражения
• хромает
• Перевязанная походка (указывает на поражение обеих ног)
• ограниченный диапазон движений тазобедренного сустава (который первоначально может быть обнаружен лицом, осуществляющим уход, при смене подгузника)

Для подтверждения диагноза дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте от четырех до шести месяцев ортопед использует ультразвуковое исследование.Эта технология предлагает значительное преимущество перед обычным рентгеновским снимком, поскольку изображения могут быть получены при движении бедра. «Это очень точный и безопасный диагностический инструмент, поскольку здесь нет радиации», — сказал Роджер Ф. Видманн, доктор медицины, руководитель отделения детской ортопедической хирургии в HSS. У детей старше шести месяцев для подтверждения диагноза используются рентгеновские снимки, которые лучше показывают детализацию костей.

Как лечится дисплазия тазобедренного сустава?

Раннее вмешательство необходимо для правильного развития костей тазобедренного сустава.Неправильный рост шарика или гнезда может вызвать проблемы с формированием другого. Цель состоит в том, чтобы достичь и поддерживать совместное соответствие. «Вертлужная впадина и головка бедра зависят друг от друга для нормального роста и развития», — объясняет д-р Видманн. «Если мяч не входит плотно в лунку, обеспечивая определенный стимул роста, лунка может стать слишком плоской и не сможет вместить сферу. В свою очередь, без надлежащего контакта с вертлужной впадиной головка и шея бедренной кости не будут нормально расти. .«

Всегда ли дисплазия тазобедренного сустава требует хирургического вмешательства?

Когда требуется лечение, детям до шести месяцев рекомендуется нехирургическое лечение с использованием ремней Павлика. В меньшинстве случаев, когда это не работает, и у детей, диагноз которых не был поставлен до достижения шестимесячного возраста, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Шлейка Павлик

Ремень Павлик — это мягкий фиксатор, который мягко направляет головку бедренной кости в глубину впадины или вертлужной впадины, что стимулирует нормальное развитие сустава.

Обычно подвеска используется в течение трех месяцев. Первоначально ребенок будет носить привязь постоянно, а по мере улучшения положения бедер и достижения устойчивости ее можно будет использовать неполный рабочий день. Примерно 85% вывихов бедра у детей в возрасте до шести месяцев с помощью шлейки «Павлик» оказывается успешным.

Фотография младенца в шлейке Павлика.

К сожалению, шлейка Павлика не является хорошим вариантом лечения для детей старшего возраста, потому что бедро стало более фиксированным в вывихнутом положении, и его сложнее выровнять.

Редукция

Для небольшого числа пациентов, у которых лечение ремнем Павлика не принесло успеха, а также для детей, у которых диагноз не ставится до достижения шестимесячного возраста, ортопед может порекомендовать операцию закрытой репозиции или открытой репозиции. Репозиция — это процедура, при которой кости выравниваются или возвращаются на место для оптимизации конгруэнтности тазобедренного сустава. Редукционные процедуры выполняются детскими ортопедами, имеющими специализированный опыт лечения дисплазии тазобедренного сустава.Есть два типа сокращения:

• Закрытая репозиция: Хотя при этой процедуре разрезы не делаются, она требует, чтобы ребенок был помещен под общий наркоз. Во время процедуры закрытой репозиции врач использует рентгенографию для наблюдения за бедром, а затем осторожно манипулирует им, чтобы выровнять его, не делая никаких разрезов. Затем накладывается гипсовая повязка, чтобы удерживать бедро на месте до трех месяцев.
• Открытая репозиция: При открытой репозиции, также выполняемой под общим наркозом, требуется хирургический разрез, чтобы удалить любую ткань, которая мешает правильному расположению головки бедренной кости в лунке.Затем также накладывается гипсовая повязка.

Изображение артрограммы вывиха бедра в операционной.

МРТ перемещенного (анатомически выровненного) бедра.

Закрытый переход и колосниковое литье

После закрытой репозиции бедра пациенту помещают в гипсовую повязку из колючей проволоки на 12 недель, чтобы поддерживать правильное выравнивание тазобедренного сустава и впадины. В HSS мы используем трехмерную МРТ-визуализацию бедра в поперечном сечении после закрытой репозиции, чтобы подтвердить правильное расположение бедра и конгруэнтность тазобедренного сустава.HSS предпочитает использовать МРТ, а не рентген или компьютерную томографию, поскольку радиация не задействована.

Фотография младенца в гипсовой повязке.

Операция открытой редукции при дисплазии тазобедренного сустава

Лечение путем открытой репозиции обычно назначается детям старше 10 месяцев, у которых новый диагноз диспластического тазобедренного сустава, или в случаях, когда предыдущая закрытая репозиция бедра не увенчалась успехом.

В этой процедуре хирург делает разрез, устраняет любые препятствия на пути анатомического выравнивания бедра (например, выравнивание напряженных мышц или других мягких тканей) и перемещает головку бедренной кости в вертлужную впадину.Хирургу также может потребоваться восстановить нормальную анатомию, выполнив остеотомию бедра — процедуру, при которой разрезают бедренную кость и / или вертлужную впадину, чтобы отрегулировать углы, под которыми кости встречаются, и оптимизировать конгруэнтность суставов. Необходимость остеотомии бедренной или вертлужной впадины возрастает с возрастом, в котором ставится диагноз. Обычно требуется исправить аномальное развитие костей у любого ребенка старше трех или четырех лет.

Предоперационный вид вывиха правого бедра,
правая нога кажется короче левой.
Рентгеновский снимок спереди назад (спереди назад) через шесть
месяцев после открытой репозиции с выровненным правым бедром.

Все процедуры репозиции, включая те, которые включают остеотомию, проводятся в стационаре и требуют использования общей анестезии. Дети, перенесшие открытую репозицию, носят гипс на срок от шести до восьми недель. После снятия гипса он или она обычно продолжает носить бандаж на ночь, пока хирург-ортопед не определит, что тазобедренный сустав развивается нормально.

У некоторых пациентов, у которых есть открытая или закрытая репозиция и / или остеотомия бедренной кости, также может потребоваться остеотомия таза для корректировки угла вертлужной впадины. У более молодых пациентов часто используется процедура остеотомии Пембертона или Дега, при которой костная и хрящевая крыши бедра переориентируются до нормального положения.

Передне-задний (передний-задний) рентгеновский снимок, показывающий остаточную
дисплазию вертлужной впадины на правом бедре (показано слева).
Немедленный послеоперационный рентген после остеотомии таза по Дега.

Рентгенограмма: таз и бедро через 18 месяцев после остеотомии таза по Дега.

Каковы риски лечения DDH?

Риски, связанные с хирургическим вмешательством — кровотечение, инфекция и риски, связанные с анестезией, — минимальны. Детские ортопеды проявляют особую осторожность, чтобы избежать состояния, называемого аваскулярным некрозом (также известного как АВН или остеонекроз), при котором кости тазобедренного сустава не получают достаточного количества крови. Это может быть вызвано тем, что головка бедренной кости (шарнир тазобедренного сустава) помещается обратно в вертлужную впадину (гнездо) с ненужным давлением, и поэтому используется минимальное давление.Аваскулярный некроз может привести к аномальному росту кости.

Относительно безопасности этих процедур д-р Видманн говорит: «Я обычно говорю родителям, что основной риск с диагнозом дисплазия тазобедренного сустава вообще ничего не делает. Без лечения эти дети подвергаются высокому риску развития остеоартрита, поскольку взрослые, со связанными с ними дегенеративными изменениями, вызывающими хроническую и прогрессирующую боль и скованность ».

Хотя цифры трудно определить, некоторые члены медицинского сообщества считают, что до 50% взрослых, которым в конечном итоге потребуется замена тазобедренного сустава из-за остеоартрита, заболели этой болезнью в результате детской проблемы с тазобедренным суставом.Считается, что в большинстве случаев это дисплазия тазобедренного сустава.

Какого результата можно ожидать от ребенка с DDH?

Чем раньше будет проведено лечение заболевания, тем больше шансов на успешный результат, т. Е. Бедро выглядит анатомически нормальным как при физикальном осмотре, так и на рентгеновском снимке. Детей, которых лечат от дисплазии тазобедренного сустава, регулярно обследуют до тех пор, пока они не станут скелетно зрелыми (когда рост завершится), чтобы гарантировать продолжение нормального развития.В некоторых случаях вывих бедра, который был успешно вправлен, может все же развить дисплазию в более поздние годы, что требует дополнительного лечения.

Обновлено: 17.03.2021

Резюме подготовила Нэнси Новик • Диагностические исследования изображений, предоставленные радиологами HSS

Авторы

Джон С. Бланко, Мэриленд
Младший лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии
Доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинского колледжа Вейл Корнелл Эмили Р.Dodwell, MD, MPH, FRCSC
Доцент лечащего детского хирурга-ортопеда, Госпиталь специальной хирургии
Доцент кафедры ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейля Корнелла Shevaun Mackie Doyle, MD
Доцент лечащего врача-ортопеда, Госпиталь специальной хирургии
Доцент кафедры ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейл Корнелл Дэвид М.Scher, MD
Младший лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии
Адъюнкт-профессор клинической ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейл Корнелл Эрнест Л. Раковина, MD
Начальник службы сохранения тазобедренного сустава, Госпиталь специальной хирургии
Младший лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии Роджер Ф. Видманн, доктор медицины
Заведующий отделением детской ортопедической хирургии, Госпиталь специальной хирургии
Лечащий хирург-ортопед, Госпиталь специальной хирургии

Планирование лечения для детей — Международный институт дисплазии тазобедренного сустава

Лечение дисплазии тазобедренного сустава может быть не таким простым, как может показаться.В этом разделе мы поговорим о том, как разрабатывается план лечения, и дадим очень широкое, очень общее руководство относительно того, какие методы лечения обычно предпочтительны на разных этапах развития ребенка. Лечение зависит от возраста ребенка и степени смещения бедра. Информация здесь относится в основном к полному вывиху бедра. Мы перечислили некоторые общие варианты лечения в качестве первой линии лечения детей с вывихом бедра. Если первая линия лечения не увенчалась успехом, следующий этап обычно выполняется независимо от возраста.

Праймер

Цель лечения — удерживать бедро в лунке до тех пор, пока связки не вернутся в нормальное состояние, и дать время, чтобы лунка и кость вырастали до своей правильной формы.

Когда вывих бедра происходит во время родов, связки растягиваются, а лунка неглубока. Связки у ребенка очень рыхлые, а края лунки сделаны из мягкого и гибкого хряща. Бедра обычно возвращаются в нормальное состояние, если их можно удерживать в суставах, пока они не станут устойчивыми.

Через несколько месяцев в мягких тканях и связках наблюдаются большие изменения. Мягкие ткани становятся более плотными и жесткими. Чтобы привести бедра в правильное положение, требуется больше усилий, а после сокращения требуется больше времени, чтобы бедро восстановило свою форму.

Если бедро было смещено в течение длительного периода времени, есть изменения в подлежащей кости, которые необходимо исправить хирургическим путем для повторного выравнивания костей в дополнение к возвращению бедра в гнездо.Детям постарше требуется больше времени, чтобы суставная впадина и кость приобрели большую поддержку.

Новорожденные

Первичная обработка: упряжь Павлика

Часто вывих бедра у новорожденного очень легко возвращается обратно в гнездо, потому что гормоны матери, расслабляющие связки, все еще находятся в ребенке. Вывихнутые или нестабильные бедра у новорожденных обычно могут удерживаться на месте скобами или ремнями, которые удерживают ноги в таком положении, в то время как суставная впадина и связки становятся более стабильными.

Существует широкий выбор удерживающих устройств, но наиболее распространенными из них являются ремни Павлика или различные типы устройств, называемые фиксированными отводящими скобами. Выбор метода зависит от потребностей семьи и опыта лечащего врача.

Большинство врачей рекомендуют носить одежду на полную ставку в течение 6–12 недель, но некоторые врачи разрешают снимать их для купания и смены подгузников при условии, что ноги находятся врозь, чтобы бедра были направлены к лунке. После стабилизации бедер корсет носят неполный рабочий день, обычно на ночь, в течение еще 4-6 недель.

От 1 до 6 месяцев (младенцы)

Первичная обработка: упряжь Павлика

Лечение аналогично лечению новорожденных в этой возрастной группе. Фиксированный отводящий бандаж можно использовать, когда бедро слегка нестабильно или когда оно может легко вернуться в гнездо.

Если бедро полностью вывихнуто и застряло в вывихнутом положении, то пояс Павлика может иногда возвращать бедро в гнездо в течение 2–4 недель. Этот период времени позволяет мышцам и сухожилиям постепенно расслабиться, чтобы бедро могло снова войти в сустав.Для этого важно использовать шлейку Pavlik в течение дня и ночи.

После того, как привязь установлена ​​правильно, необходимо каждые неделю или две проводить контрольные осмотры, чтобы отрегулировать привязь и проверить ход восстановления. Это оценивает врач при осмотре бедра ребенка, а также в большинстве случаев с помощью УЗИ. Иногда используют рентгеновские лучи, чтобы решить, работает ли лечение или нет.

После того, как тазобедренный сустав вошел в гнездо, повязка Pavlik Harness продолжается до тех пор, пока связки не станут стабильными.Обычно это занимает еще 6-12 недель в шлейке. Даже после этого ребенку может понадобиться поспать в ремне безопасности или другом бандаже в течение нескольких недель в качестве меры безопасности. Иногда через несколько недель лечение меняют на фиксированный отводящий корсет.

Лечение с помощью повязки Pavlik должно быть успешным в течение четырех недель, или обычно рекомендуется другой вид лечения. Продолжительное лечение ремнем Павлика, когда бедро остается вывихнутым, может повредить стенку лунки.

От 6 до 18 месяцев

Первичная обработка: закрытое восстановление и Spica Cast

Возможные альтернативные методы лечения:

• Открытая репозиция, медиальный или передний хирургический доступ.
• Шлейка Павлика у тщательно отобранных пациентов.
• Протокол IHDI для метода Пападимитриу.

Резюме:

• Ручная закрытая репозиция под общим наркозом типична для этой возрастной группы. (Иногда это также можно попробовать в возрасте от 18 месяцев до двух лет).
• Пункционное высвобождение тугой мышцы паха часто выполняется во время закрытой репозиции.
• В сустав можно ввести иглу для введения рентгеновского красителя для артрограммы.
• Некоторые врачи предпочитают тракцию перед закрытой репозицией.
• Три месяца в гипсе — это довольно стандартно, но детям старшего возраста может потребоваться больше времени. Это также позволяет бедрам расти и становиться более стабильными.
• Если закрытая репозиция не увенчалась успехом и ребенку менее 12 месяцев, открытая репозиция может быть выполнена через медиальный доступ или через передний доступ, но передний доступ является более стандартным после достижения возраста одного года.
• Ремень Павлика можно попробовать при менее серьезных вывихах у младенцев в возрасте от 6 до 12 месяцев.
• Метод Пападимитриу для обработки ремней и корсетов успешно применялся в этой возрастной группе, но не получил широкого распространения. IHDI разработал протокол исследования этого инновационного метода, позволяющего избежать гипсовой повязки или хирургического вмешательства.

Эта возрастная группа представляет собой переходный период, когда консервативное лечение может сработать или может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.Лечение в этой возрастной группе зависит от тяжести дисплазии и опыта врача. Шлейка Pavlik Harness редко бывает успешной после 6 месяцев. Однако есть опубликованные отчеты об успешном использовании ремня Павлика в возрасте от шести до двенадцати месяцев при вывихах степени II или III, но не при более тяжелых вывихах. Для определения успеха или неудачи может потребоваться до шести недель лечения. Для этой старшей возрастной группы допустимо длительное ношение более трех недель, даже если бедро не возвращается в гнездо.(V Pollet, JPO 2010; 30 (5): 437-42) (MAJ van de Sande, Intl. Orthop.2012; 36: 1661)

Наиболее распространенное лечение для этой возрастной группы заключается в том, что хирург вводит бедро обратно в лунку под общей анестезией, а затем накладывает гипсовую повязку, называемую колючей повязкой, чтобы удерживать бедро в этом положении в течение нескольких месяцев, пока оно заживает и становится более устойчивым. . Это называется «закрытая редукция». Иногда используется предварительное вытяжение, чтобы помочь растянуть бедро и его мышцы, прежде чем пытаться вернуть бедро на место.

Метод Пападимитриу для обработки ремней и корсетов успешно применялся в этой возрастной группе, но не получил широкого распространения. IHDI разработал протокол исследования этого инновационного метода, позволяющего избежать гипсовой повязки или хирургического вмешательства.

Иногда рекомендуется операция без попытки «закрытой репозиции», потому что вывих более серьезен или из-за того, что изменения кости уже произошли. Во время операции удаляется патологическая ткань, удерживающая бедро вне лунки, и осматривается сустав.Ослабленные связки подтягиваются, а напряженные мышцы расслабляются. Эта часть называется «открытая редукция».

Хирургическая репозиция у детей младше одного года может быть выполнена из медиального доступа, но после одного года обычно рекомендуется передний доступ. Одна из причин выбора переднего доступа заключается в том, что любую аномалию в тазу можно исправить одновременно с помощью «остеотомии таза». Кроме того, бедренную кость часто необходимо укорачивать и наклонять в сторону сустава, чтобы уменьшить давление на бедро, улучшить стабильность и снизить риск возникновения проблем в будущем.Удивительно, но укорочение кости на самом деле стимулирует рост ноги, поэтому укорочение почти всегда носит временный характер, пока бедро остается в лунке и не развивает АВН. До достижения возраста одного года в костных операциях часто нет необходимости, поэтому препятствия на пути репозиции могут быть устранены с помощью медиального доступа. Даже когда костные процедуры не нужны, многие хирурги успешно используют передний доступ.

От 18 месяцев до 6 лет

Первичное лечение: открытая передняя репозиция сустава с дополнительной костной хирургией и подтяжкой связок по мере необходимости.

Закрытая репозиция возможна у детей старшего возраста, но обычно требуется более длительное время наложения гипса, чтобы бедро вернулось в нормальную форму. В большинстве случаев открытая редукция позволяет добиться этого быстрее и надежнее. Хотя сообщалось об успешном закрытом лечении в возрасте до четырех лет. В этом возрасте обычно наблюдаются костные изменения, которые лучше всего лечить открытой репозицией в сочетании с повторным моделированием кости для исправления любой деформации бедренной кости или таза.

В этой возрастной группе операция открытой репозиции почти всегда выполняется через передний доступ, чтобы вернуть бедро в сустав, восстановить связки и выровнять кости.В операционной можно провести артрограмму под анестезией, чтобы решить, есть ли еще возможность успеха при закрытом лечении в гипсе. Артрограмма также поможет определить степень деформации кости, чтобы хирург мог решить, нужно ли изменять форму таза и бедра во время открытой репозиции сустава.

Резюме:

• Передняя открытая репозиция сустава с дополнительной костной хирургией и подтяжкой связок по мере необходимости.
• Гипс используется в течение 6-8 недель после операции.
• Остеотомия таза часто выполняется для изменения формы лунки.
• Укорачивание бедренной кости и VDO (Varus Derotational Osteotomy) часто выполняется для улучшения стабильности сустава.

6 лет и старше

Редукция

редко рекомендуется детям старшего возраста с полностью вывихнутыми бедрами, потому что к этому возрасту костные изменения необратимы. Дисплазию тазобедренного сустава с частичным смещением бедра можно лечить у детей старшего возраста и подростков.Во многих случаях это может отсрочить начало артрита.

Естественная история нестабильности тазобедренного сустава у младенцев (без подвывиха и вывиха): наблюдение в течение трех лет | BMC Musculoskeletal Disorders

С одобрения Институционального наблюдательного совета (Nemours Institutional Review Board, Джексонвилл, Флорида) мы провели ретроспективное когортное исследование только на основе проспективно собранных данных, касающихся естественного течения тазобедренных суставов младенцев, с конкретными сонографическими данными: нестабильность суставов в условиях стресса но уменьшается в состоянии покоя, что может иметь или не иметь дисплазию вертлужной впадины по данным сонографии (измеряется как процент покрытия головы или наклона вертлужной впадины, как в случае угла Графа α).За этими младенцами следил один и тот же лечащий хирург, и данные были «вслепую» просмотрены не лечившимся автором и проанализированы автором-биостатистом. Лечащий хирург следил за каждым пациентом с визуализацией, используя угол центрального края в качестве ориентира для разрешения дисплазии.

Критерии включения включали следующее: 1) последовательные случаи с риском типичного DDH (отсутствие синдромных состояний), 2) младенцы младше двух месяцев при первой сонографии, 3) сонография по методу Харке, показывающая бедра, которые были уменьшены в покое. и нестабильны при стрессе, и 4) рентгенологическое наблюдение до нормализации AI.Пеленание не разрешалось.

Критериями исключения были вывих бедра (продемонстрированный положительным тестом Ортолани) или вывихнутый (обнаруженный положительным тестом Барлоу) [18, 19]. Демографические данные включали пол, возраст на момент визуализации, расу, роды / тип родов, кривошея и семейный анамнез DDH.

Динамическая сонография выполнялась с использованием линейного преобразователя 12,5 МГц у младенцев в возрасте до 6 месяцев. Критерии качества изображений: 1) горизонтальная линия подвздошной кости, 2) видимая крыша вертлужной впадины (подвздошная и лобковая кость) и 3) задняя вертлужная впадина (седалищная кость) по методу Харке [4, 5].Измерения проводились на нейтральных изображениях коронарной артерии, изображениях коронарного сгибания (с и без напряжения) и изображениях поперечного сгибания (с и без напряжения). Эти измерения были повторены для первой (FS) и последней (LS) сонографии в периоды времени, которые мы считали критическими для статистического анализа. Угол α и сонографический угол центрального края (sCE) измерялись только в корональных проекциях. Чтобы обеспечить стандартизацию ультразвуковых изображений, для нейтральных и приведенных изображений одного и того же бедра было установлено правило 1 мм допустимой разницы в измерениях вертлужной впадины и диаметре головки бедренной кости.Список измеренных значений представлен в Дополнительном файле 1.

Вертлужный индекс и угол между центральным краем Wiberg (CE) были измерены (следуя описанию Тонниса) на первых переднезадних рентгенограммах для исходного уровня и снова на рентгенограмме, показывающей нормализацию AI [20, 21]. Значение для нормализации AI было получено из данных Tönnis и Caffey, и смешанный статистический анализ выявил ≤25 ° AI как норматив [20, 21]. Возраст, в котором бедро достигало AI ≤25 °, считался «возрастом нормализации вертлужного индекса».”

Размер выборки и оценки мощности

Рассмотренные статистические вопросы включали размер выборки, оценки мощности и анализ данных. 26 пациентов, которые соответствовали критериям включения (последовательная выборка), предоставили данные о 48 бедрах, что отражает размер исследования. Для оценки статистической мощности исследования мы использовали «α» (допуск ошибки первого типа для 5%), размер эффекта 10% (0,1) и план повторных измерений, подразумевающий AI при первой рентгенографии (среднее значение = 28,0, SD = 4.0) и рентгенография со значением «нормализации AI» (среднее = 19.8, SD = 3.8). С этими параметрами мы оценили мощность как достаточную (> 80%) для определения 10% изменения AI, сравнивая исходную рентгенографию и рентгенографию с нормализацией AI.

Статистический анализ

Дискретные и категориальные данные были суммированы с частотой и процентным соотношением. Был проведен тест на нормальность для изучения непрерывных данных на предмет формы, распространения и распределения. Сводная статистика для нормально распределенных данных была получена с использованием среднего и стандартного отклонения (SD), в то время как данные, которые нарушали предположение о нормальности, были суммированы с помощью медианы и межквартильного размаха (IQR).Статистика хи-квадрат и точный критерий Фишера использовались для изучения распределения категориальных переменных к моменту нормализации ИИ. Когда ожидаемое количество клеток было <2,0, использовали точный тест Фишера для корректировки небольшого ожидаемого количества клеток. Чтобы изучить предикторы нормализации ИИ, мы использовали одномерную модель безусловной логистической регрессии. Эта модель подходит для изучения предикторов данного исхода, если результат измеряется по бинарной шкале. Бинарная шкала для нашей конечной переменной (нормализация ИИ) была получена из непрерывной переменной с использованием точек отсечения, которые определяют нормальную ипоздняя нормализация. Кроме того, мы выполнили модель многомерной логистической регрессии с использованием подхода прямой загрузки и обратного исключения и скорректировали уровень значимости в соответствии с количеством переменных, введенных в модель, в соответствии с предложениями Бонферрони (0,05 / n), где «n» - количество переменных. введен в построение многомерной модели. Обоснование предложения Бонферрони состоит в том, чтобы внести поправку на множественные сравнения в модели, которые, если не будут учтены, внесут ошибку измерения в вывод.

Перед анализом, чтобы определить естественную историю нормализации ИИ, для нормально распределенных данных использовалась парная выборка t -тест; в противном случае использовался критерий суммы рангов Вилкоксона. Чтобы изучить факторы, которые отличали детей с нормализацией ИИ в разном возрасте [5–12], мы использовали дисперсионный анализ с повторными измерениями (RANOVA).

Все тесты были двусторонними, а уровень значимости для одномерного анализа был установлен на <0.05. Статистическое программное обеспечение STATA, версия 12.0 (STATA Corp., College Station, TX), использовалось для выполнения всех анализов. Для более подробного обсуждения наших результатов предоставляется дополнительный информативный случай (который не был частью образцов естественной истории) . Эта 12-летняя девочка обратилась в больницу после падения, и рентгенограммы показали уплощение латерального края вертлужной впадины и задержку окостенения вторичных центров окостенения вертлужной впадины; AI <25 ° был двусторонним (Рисунок 1). В раннем младенчестве в нашем учреждении она была обследована с помощью сонографии по методу Харке, которая показала, что бедро уменьшено в покое и нестабильно при нагрузке.Она родилась в срок естественным путем, без тазовых предлежаний в анамнезе. Рентгенограммы в 5-летнем возрасте показали нормальный ИИ. В настоящее время у нее все еще нет симптомов; однако нас беспокоит возможность развития артрита во взрослом возрасте из-за уплощения латерального края вертлужной впадины. Кроме того, старший автор лечил младшую сестру этого пациента с двусторонним вывихом бедер с помощью ремня Павлика.

Рисунок 1

Переднезадняя рентгенограмма таза дополнительной проницательной пациентки в возрасте 12 лет. Внешний край правой вертлужной впадины наклонен вверх, и в бедре нет вторичных центров окостенения.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава — PM&R KnowledgeNow

Заболевание / расстройство

Определение

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава, также называемая дисплазией развития тазобедренного сустава (DDH), включает спектр патологий, которые включают легкую вертлужную впадину со стабильной дисплазией бедра. , дисплазии, связанные с подвывихом бедра и вывихом бедра.Форма представления может быть разной и часто связана с прогрессивным курсом. ¹

Этиология

• Этиология может быть многофакторной, включая один или несколько гормональных, механических или генетических факторов. ^2,3
• Если подвывих или вывих возникает, а затем сохраняется, головка бедренной кости уплощается и возникает антеверсия бедренной кости. Вертлужная впадина становится неглубокой и диспластической. ⁴
• Последний общий путь в развитии DDH — это повышенная дряблость тазобедренной капсулы, при которой бедро не может поддерживать стабильное гладкое сочленение на стыке головки бедренной кости и вертлужной впадины, что увеличивает вероятность продолжения проблем. при подвывихе или вывихе. ²

Эпидемиология, включая факторы риска и первичную профилактику

DDH обнаруживается примерно у 1,3 на 1000 младенцев и детей. ¹

Основные факторы риска следующие: ^2,3,5,6,7

• Белая раса среди первенцев.
• Пеленание бедра при приведении и разгибании.
• Быть женщиной (соотношение женщин: мужчин примерно 6: 1).
• Положительный семейный анамнез.
• Дряблость связок.
• Тазовое предлежание внутриматочного предлежания.
• Состояния, которые приводят к сужению внутриматочного пространства, включая маловодие, высокий вес при рождении (> 4000 г) и первую беременность.

Скелетно-мышечные деформации, вторичные по отношению к феномену скученности матки, могут наблюдаться в связи с DDH, включая приведенную плюсну в 4% ⁸ случаев и кривошея примерно в 8% случаев. ^6,9

Патоанатомия / физиология

Оптимальная морфология головки бедренной кости и вертлужной впадины во многом зависит от плавного, концентрического сокращения между ними с движением, способствующим развитию тазобедренного сустава.Когда бедро больше времени находится в подвывихе или вывихе, появляется больше возможностей для диспластических изменений. Ключевые точки патологоанатомии: ² :

• Жировая ткань в глубине бедра, а также гипертрофия круглой связки, препятствующая сокращению.
• Поперечная связка вертлужной впадины также может утолщаться, сужая отверстие вертлужной впадины.
• Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы может укорачиваться и натягиваться через переднюю часть бедра, создавая форму песочных часов для тазобедренной капсулы и ограничивая доступ головки бедренной кости к вертлужной впадине.
• Со временем смещенная головка бедренной кости оказывает давление на край и верхнюю губу вертлужной впадины, вызывая вздутие и утолщение верхней губы.

Прогрессирование заболевания, включая естественное течение, фазы или стадии заболевания, траекторию заболевания (клинические особенности и проявления с течением времени)

Раннее выявление DDH имеет решающее значение, поскольку патология DDH, наряду с последующим клиническим лечением, изменяется со временем следующим образом ^2,10 :

• Новорожденные: DDH будет протекать бессимптомно и требует скрининга с помощью специальных клинических приемов (тест Ортолани и тест Барлоу, как далее описано в разделе «Физическое обследование») и / или визуализации.
• Младенцы: через 2–3 месяца мягкие ткани подтягиваются, и конкретные физические признаки включают ограниченное отведение бедра, укорочение бедра (признак Галеацци или Аллиса) и асимметрию ягодичных или бедренных складок.
• Амбулаторные дети: часто появляются после того, как замечается расхождение в длине ног, хромота или походка вразвалочку. У этих детей будет положительный симптом Тренделенбурга с укороченной бедренной костью на пораженной стороне.
• DDH чаще встречается в левом бедре (60%), но часто встречается с обеих сторон. ⁵

Специфические вторичные или связанные состояния и осложнения

Сопутствующие состояния и осложнения DDH включают аваскулярный некроз головки бедренной кости, повторный вывих, остаточный подвывих, дисплазию вертлужной впадины, ⁶ стойкую хромоту, преждевременное развитие дегенеративного артрита бедро, несоответствие длины ног, поясничный лордоз, боль в коленях, сколиоз и дегенеративные изменения позвоночника. ^3,4,6

Если происходит внутриутробный вывих бедра и бедра не восстанавливаются при неонатальном обследовании, при дифференциальной диагностике следует учитывать хромосомные или нервно-мышечные состояния.Эти состояния включают миеломенингоцеле, артрогрипоз и синдром Элерса-Данлоса. ⁵

Основы оценки

История болезни

Тщательный анализ перечисленных факторов риска (т. Е. Положительный семейный анамнез, пол, положение тазового предлежания, условия, приводящие к сужению внутриматочного пространства) должны помочь исследователю подозревать ДДГ, когда скрининг.

Физикальное обследование

Осмотр тазобедренного сустава рекомендуется проводить всем младенцам во время плановых клинических обследований.Нестабильность тазобедренного сустава новорожденного классически проверяется с помощью тестов Барлоу и Ортолани, когда ребенок находится в положении лежа на спине ² :

Тест Барлоу, щелчок выходного маневра, который позволяет выявить вывих не смещенного бедра. ⁷

1. Обследующий сводит согнутое бедро и осторожно толкает бедро назад, чтобы попытаться вывихнуть головку бедра.
2. Тест считается положительным, если бедро выскальзывает из вертлужной впадины.

Тест Ортолани, маневр щелчка входа, который выявляет вывих при попытке вправления вывихнутой головки бедренной кости. ⁷

1. Взявшись за бедро ребенка большим и указательным пальцами, исследователь поднимает большой вертел 4-м и 5-м пальцами, одновременно отводя бедро.
2. Тест положительный, когда головка бедренной кости скользит в тазобедренную впадину с тонким щелчком, который должен быть пальпирован, но не слышен.

Обратите внимание, что щелчки, слышимые во время маневров Барлоу и Ортолани, обычно являются доброкачественными и являются результатом защелкивания мягкими тканями костных выступов. ¹ Примерно 1/100 новорожденных имеют признаки нестабильности тазобедренного сустава с положительным признаком Ортолани или Барлоу; тем не менее, истинным вывихом считается 1–15 / 1000 рождений. ⁷

После 2–3 месяцев мягкие ткани вокруг бедра напрягаются, поэтому тесты Барлоу и Ортолани становятся ненадежными. У младенцев на этой стадии развития экзаменатор должен рассматривать другие физические данные следующим образом. ^2,7,10

1. Знак Галеацци (Аллис), прикрывающий укорочение бедра.
   • Когда младенец лежит на спине, экзаменатор сгибает бедра и колени, ища асимметрию в высоте колен.
   • Этот тест считается положительным, если одно колено (в согнутом состоянии) ниже другого.
2. Асимметрия ягодичных или бедренных складок.
3. Ограниченное отведение бедра, особенно если оно асимметрично (труднее обнаружить, если DDH двусторонний).
4. Видимое укорочение конечности. Прямое измерение «истинной» длины конечности может быть получено от передней верхней подвздошной ости до медиальных лодыжек.

У идущего ребенка могут быть признаки аномальной походки, в том числе любые из следующих ² :

1. Хромота.
2. Походка вразвалочная.
3. Гиперлордоз.
4. Положительный знак Тренделенбурга.
5. Асимметрия выравнивания таза, если смотреть во фронтальной плоскости (используйте край таза, переднюю верхнюю подвздошную ость, заднюю верхнюю подвздошную ость и / или большие вертела в качестве ориентиров).

Функциональная оценка

Ручное серийное обследование тазобедренного сустава рекомендуется до тех пор, пока ребенок не начнет ходить.Впоследствии аномалии походки, в том числе хромота Тренделенбурга, переваливание и гиперлордоз, могут указывать на наличие ДДГ.

Визуализация

Ультразвук — это предпочтительный метод диагностики, особенно у бессимптомных младенцев, поскольку он превосходит рентгенограммы при оценке хрящевых структур бедренного сустава. ^2,3

1. Размещение датчика на большом вертеле позволяет визуализировать подвздошную кость, костную вертлужную впадину, верхнюю губу и эпифиз бедренной кости, позволяя визуально подтвердить смещение головки бедренной кости, а также патологические аномалии костных и хрящевых структур. ²
2. Динамический метод, который оценивает стабильность головки бедренной кости в вертлужной впадине, а также статическую анатомию, является предпочтительным.
3. Ложноположительные результаты могут возникать в раннем периоде новорожденности, потому что вертлужная впадина незрелая, а сустав имеет некоторую временную слабость (в возрасте 0–4 недель).
4. Подходит для младенцев в возрасте от 4 недель до 4-6 месяцев, которые теряют свою полезность через 4-6 месяцев.
5. Метод классификации Graf был разработан в 1980 году с классификацией степени тяжести от типа I (нормальное бедро) до типа IV (вывих бедра).Хороший краткий справочник по этой классификации можно найти по адресу: https://radiopaedia.org/articles/graf-method-for-ultrasound-classification-of-developmental-dysplasia-of-the-hip
6. Некоторые центры используют ультразвуковое исследование пациентов. с положительным признаком Ортолани и его прогрессивным использованием для мониторинга подвывиха или вывиха бедра при лечении с использованием ремня Павлика

Рентгенограммы (переднезадний вид [AP]) рекомендуются после того, как происходит окостенение головки бедренной кости (4-6 месяцев). ²

1. Боковая миграция головки бедренной кости измеряется по пересечению линии Хильгенрейнера (горизонтальной, проходящей через трехлучевой хрящ) и линии Перкинса (вертикальной от боковой вертлужной впадины).
2. Вид AP интерпретируется с помощью вертлужного индекса (AI), который измеряет наклон окостеневшей крыши вертлужной впадины. AI> 30 градусов — это ненормально.
3. Прерывистая линия Шентона (изогнутая линия, проведенная от медиальной шейки бедра до нижней границы верхней ветви лобковой кости) указывает на подвывих или вывих бедра.

Компьютерная томография полезна для последующего наблюдения, а не для первоначальной диагностики. ¹¹

Магнитно-резонансная томография используется для оценки аваскулярного некроза у пациентов с прогрессирующим ДДГ. ¹¹

Артрограмма тазобедренного сустава в основном выполняется в операционной хирургом-ортопедом для оценки сустава во время и / или после закрытой репозиции бедра. ¹¹

Артрография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут быть полезны младенцам и детям старшего возраста, когда ранняя диагностическая визуализация затрудняет оценку и постановку диагноза. ⁶

Реабилитация и лечение

Доступные или действующие руководства по лечению

Клинические практические рекомендации по раннему выявлению и лечению были опубликованы Американской академией педиатрии в 2000 году. ¹² Этот отчет включает клинический алгоритм скрининга и рекомендуемые действия при наличии факторов риска.

На разных стадиях заболевания

Все новорожденные должны быть обследованы при рождении. Врач первичной медико-санитарной помощи несет ответственность за первичную оценку и скрининг новорожденных. Направление к ортопеду необходимо при обнаружении положительного симптома Ортолани или Барлоу. Если скрининговый осмотр новорожденных сомнительный или отрицательный при наличии факторов риска, рекомендуется периодическое последующее обследование, как описано в клинических рекомендациях, опубликованных Американской академией педиатрии. ^5,12 Детям с неоднозначными результатами физикального обследования или повышенными факторами риска следует пройти визуализацию.

Тройное подгузник — обычная практика для новорожденных, у которой нет клинических доказательств эффективности лечения и которая может задержать направление к ортопедии при явном вывихе. ³

Для пациентов младше 1 года с отрицательным признаком Ортолани тракция в течение трех-шести недель является вариантом с визуализацией и рассмотрением возможности закрытой репозиции с динамической артрограммой.В случае успеха с зазором менее 6 мм пациент должен находиться в колбасе в течение 2–3 месяцев. Если процедура не удалась с зазором более 6 мм, можно попытаться открыть репозицию. ¹³

Пациентам младше 1 года с признаком Ортолани пояс Павлика показан детям с признаками дисплазии тазобедренного сустава и аномального ультразвукового исследования или стойкого подвывиха. ⁵ В связи с ростом необходимо регулировать ремни каждые 2 недели, чтобы учесть рост младенцев.Невыполнение этих корректировок может привести к дополнительной патологии бедра или вывиху ранее уменьшенного бедра. ⁵ Отлучение от привязи Павлика в течение 3-4 недель может начаться после того, как результаты ультразвукового исследования станут нормальными, а серийные клинические обследования продемонстрируют стабильность в бедрах. ⁵ После 6 месяцев привязь Pavlik заменяется ортезами для отведения бедра, такими как ортез Ilfeld, для лечения стойкой нестабильности бедра. Если последующие медицинские осмотры и / или УЗИ не показывают, что бедро уменьшилось через 3-4 недели, следует отказаться от ремня безопасности и получить консультацию ортопеда.Обвязка Pavlik имеет 95% эффективность лечения ортолани-положительных тазобедренных суставов и 85% эффективность лечения подвывиха или вывиха бедра. Осложнения использования ремня Павлика обычно являются ятрогенными с длительным чрезмерным сгибанием бедра, индукция компрессионной невропатии бедренного нерва разрешается после снятия ремня и компрессии, а повреждение хрящевой головки бедренной кости и проксимальной части бедренной кости в результате принудительного отведения с невозможностью восстановления полный вывих. Используются и другие устройства, такие как шина фон Розена и подушка Фрейка, но страховочная привязь Павлика продолжает оставаться наиболее часто используемым устройством при лечении ДДГ. ⁷

Закрытая репозиция бедра с последующей гипсовой повязкой является предпочтительным методом лечения стойких вывихов бедра у детей в возрасте до 18 месяцев. Повязки обычно используются от 3 до 4 месяцев, смена повязок каждые 6 недель. ⁵ Если ребенку сделана гипсовая повязка, может потребоваться заказ специализированных автомобильных сидений, таких как автокресло Hippo, поскольку они могут препятствовать безопасной транспортировке автомобиля во время ношения.

Если закрытое лечение не дает результатов у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, открытая репозиция является показанием для получения и сохранения репозиции. ⁷ Открытое сокращение бедра с или без остеотомии по укорочению бедра обычно происходит у детей старше 2 лет. ¹⁴

Внутреннее сокращение требуется, когда привязь Павлика и / или закрытая редукция неэффективны. Чаще всего это происходит после того, как ребенку исполнится 18 месяцев. Хирургические вмешательства могут включать чрескожную тенотомию приводящей мышцы, тенотомию поясничной мышцы, остеотомию бедренной кости и перикапсулярную остеотомию. ^3,4

Неспособность в достаточной степени добиться снижения у старшего ребенка может привести к более хроническим заболеваниям, требующим продолжения лечения.Если бедро не вправлено должным образом, могут возникнуть боль, остеоартрит и отклонения походки. Развитие дисплазии вертлужной впадины требует остеотомии вертлужной впадины или бедренной кости для увеличения покрытия головки бедренной кости, действующей на вертлужную сторону. В то время как дикие остеотомии остаются спорным вопросом при нестабильных бедрах, остеотомии с переориентацией увеличивают латеральный и передний охват головки бедренной кости. Тем не менее, ацетабулопластика обеспечивает более высокую степень коррекции по сравнению с остеотомией с переориентацией. ¹⁵ Могут возникнуть долгосрочные осложнения, такие как необходимость более раннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в молодом взрослом возрасте. ¹⁶ Послеоперационная реабилитация должна включать программу физиотерапии, направленную на растяжение напряженных мышц бедра и ног, позиционирование, весовую нагрузку и использование соответствующих ортезов. ¹⁷

Координация лечения

После выявления DDH требуется консультация хирурга-ортопеда. Иногда к педиатрам-реабилитологам могут обращаться за советом по установке и наложению шин. Поскольку недиагностированный или неправильно проведенный DDH может привести к нежелательным последствиям, очень важно поддерживать связь между лечащим врачом, ортопедом и педиатрическим отделением физиотерапии и реабилитации.Пациенты и ортопеды нуждаются в общении относительно того, кто является основным врачом, управляющим ортопедическим аппаратом. Если детские терапевты участвуют в помощи семье в использовании устройств для позиционирования бедра, важно, чтобы терапевты предоставили обратную связь врачу, руководящему программой лечения.

Обучение пациентов и семьи

Помощь в обучении семьи процессу ухода, необходимого для скрининга на DDH, может иметь большое значение. Они могут с большей вероятностью привести своего ребенка к лечащему врачу для плановых осмотров ребенка (где могут проводиться серийные обследования тазобедренного сустава), потому что диагноз DDH часто может быть пропущен. ^3,4,11

Передовые / новые и уникальные концепции и практика

Проблемы, связанные с лечением дисплазии тазобедренного сустава с консервативным лечением по сравнению с хирургическими вариантами

вторичный по отношению к позднему диагнозу или дисплазии тазобедренного сустава. Открытая репозиция была выбранным хирургическим вариантом, который чаще встречается у пациентов с поздней дисплазией. Причины поздней дисплазии тазобедренного сустава были связаны у пациентов, которые не были должным образом обследованы ранее в рамках оказания медицинской помощи либо при скрининге новорожденных, либо при анамнезе, физическом обследовании или методах УЗИ. ¹⁸

У тех, кто требует хирургического вмешательства, артроскопия тазобедренного сустава является обычным явлением при лечении бедренно-ацетабулярного соударения и разрывов губ; однако существует неоднородность подхода к проведению артроскопии тазобедренного сустава у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава, вторичной по отношению к различным исходам. ¹⁹

Сравнивая результаты ранней и отсроченной хирургии у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава, у пациентов с отсроченной операцией были обнаружены осложнения, включая уменьшение диапазона движений и хромоту походки, вторичную по отношению к патологии тазобедренного сустава, что привело к аномальному циклу походки. ²⁰

Пробелы в знаниях, основанных на фактах

В медицинской литературе есть существенные доказательства того, что, хотя у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава улучшается состояние после артроскопии тазобедренного сустава, увеличивается частота повторных операций, общая частота артропластики тазобедренного сустава также увеличивается по сравнению с общей популяция артроскопии тазобедренного сустава. ¹⁹ Нет достоверных доказательств того, что раннее или отсроченное хирургическое вмешательство приводит к более высокой частоте повторных операций. ²¹

Было сочтено, что специфические причины вторичны по отношению к инфекции, например, септический сустав или задержка в хирургическом вмешательстве с хроническим вывихом после реконструкции; однако имеется ограниченная медицинская литература, основанная на метаанализе или систематическом обзоре по этой теме.

Ссылки

1. Сьюэлл, доктор медицины, Розендаль К., Иствуд, DM. Дисплазия развития тазобедренного сустава. BMJ . 2009; 339: 1242-1248.
2. Sankar, WN, Horn DH, Wells L, Dormans JP. Бедро. В: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW III, Schor NF, Behrman RE, ред. Учебник педиатрии Нельсона . 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2011: 2355-2365.
3. Moberg-Wolff, E. Hip: дисплазия тазобедренного сустава в процессе развития. В: Nelson MR, ed. Педиатрия: Справочник по реабилитационной медицине .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Demos Medical; 2011: 116-117. 4.
4. Аронссон Д., Голдберг М., Клинг Т., Рой Д. Дисплазия тазобедренного сустава. Педиатрия . Aug 1994; 94 (2).
5. Александр М.А., Мэтьюз DJ, ред. Детская реабилитация: принципы и практика . 4-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Demos Medical; 2010: 386-389.
6. Behrman, R.E., Kliegman, R.M., and Jenson H.B. Учебник педиатрии Нельсона. 16 изд. 2000. Ch 684: The Hip: 648.1 Дисплазия развития тазобедренного сустава; 2077-2079.
7. Weinstein, S.L. Детская ортопедия Ловелла и Винтера. 7 ^-е изд. 2014. Глава 23: Дисплазия развития тазобедренного сустава. 983-1830.
8. Paton RW, Choudry Q. Неонатальные деформации стопы и их связь с дисплазией тазобедренного сустава в процессе развития. J Bone Joint Surg Br . 2009; 91: 655-658.
9. Уолш Дж. Дж., Моррисси, RT. Кривошея и вывих бедра. J Педиатр Ортоп . 1998; 18: 219-221.
10. Немет Б., Наротам В. Дисплазия развития бедра. Обзор педиатрии . Декабрь 2012 г., стр. 33 (12). 553-561.
11. Росси, Р., Александр, М., Куккурулло, С.Дж. Детская реабилитация. В: Cuccurullo SJ, ed. Обзор Совета по физической медицине и реабилитации . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Demos Medical; 2010: 713-808.
12. Кармазин Б.К., Гундерман Р.Б., Коли Б.Д. и др. Критерии соответствия ACR при дисплазии развития бедренного ребенка. Дж. Ам Колл Радиол . 2009; 6: 551-557.
13. Робертс, Дж. М. Фитцджеральд, Хауфер и Малани Ортопедия.Раздел 9; Глава 16; Развитие дисплазии тазобедренного сустава: неамбулаторная диагностика и лечение. 2002. 1328–1393.
14. Ян С., Зусман Н., Либерман Э. и др. al. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Педиатрия. 2019; 143 (1): e20181147
15. Вакеро-Пикадо А., Гонсалес-Моран Г., Гарай Э.Г. и др. al. Дисплазия развития тазобедренного сустава: обновление руководства. Paediatircs EOR; 2019; 4; 548-556.
16. Сельдь JA. Детская ортопедия Тачдижана. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сандерс; 2014 г.
17. Дрисколл SW, Скиннер Дж. Опорно-двигательные осложнения нервно-мышечных заболеваний у детей. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2008; 19: 163-194.
18. Ли, У.С., Гера, С.К., Махадев А. Дисплазия развития тазобедренного сустава: почему мы до сих пор их оперируем? Призыв к институциональному клиническому скринингу новорожденных. Сингапур Мед. J . 2019; 60 (3): 150-153. DOI 10.11622.2018064
19. Yeung, M., Kowalczuk, M., Simunovic, N., Ayeni, OR. Артроскопия тазобедренного сустава при дисплазии тазобедренного сустава: систематический обзор. Костный сустав Res . 2016; 5 (6): 225-231. DOI: 10.1302 / 2046-3758.56.2000533.
20. Alnamshan MK., Jawadi AH., Alshoaibi YA., Et. al. Результат отсроченной операции по поводу дисплазии тазобедренного сустава в условиях стационара. Египетский J из Hos Med. 2018; 73 (4): 6446-6451
21. Виллемсен К., Доелман С.Дж., Сэм ЭСИ. И др. al. Отдаленные результаты артропластики тазобедренного сустава у подростков и взрослых с остаточной дисплазией тазобедренного сустава: систематический обзор. Acta Orthopaedica . 2020; 91 (4): 383-389.DOI: 10.1080 / 17453674.2020.1747210.

Исходная версия темы:

Фрэнк С. Пидкок, доктор медицины, Эндрю Х. Гордон, доктор медицины, доктор философии. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Опубликовано 09.01.2013

Предыдущая редакция (и) темы:

Мэтью Маклафлин, MD. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Опубликовано 19.08.2016

Раскрытие информации об авторе

Мэтью Маклафлин, доктор медицины
Национальный институт здравоохранения (NICHD), грант, главный исследователь

Денеш Ратназингам, доктор медицины
Ничего не раскрывать

Дисплазия развития бедра DDH Хьюстон, Техас

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) или дисплазия тазобедренного сустава — это состояние, которое наблюдается у младенцев и детей раннего возраста из-за проблем с развитием тазобедренного сустава.Бедренная кость (бедренная кость) частично или полностью выскальзывает из тазобедренного сустава, вызывая вывих тазобедренного сустава. Чаще всего встречается у первенца с семейным анамнезом заболевания. Точная причина дисплазии тазобедренного сустава неизвестна. Генетические факторы играют важную роль в возникновении этого врожденного порока. DDH может быть легким или тяжелым и может поражать одно или оба бедра. Это чаще встречается у девочек и обычно поражает левое бедро. DDH не вызывает боли, поэтому состояние можно не заметить, пока ребенок не начнет ходить.

Общие симптомы дисплазии тазобедренного сустава включают:

• Положение ног может отличаться (при вывихе бедра нога с этой стороны может вывернуться наружу)
• Ограничение движения на стороне вывиха бедра
• Нога может казаться короче на стороне вывиха бедра
• Кожные складки жира на бедре или ягодицах могут выглядеть неровными.

В нормальном тазобедренном суставе головка бедренной кости (бедренная кость) хорошо входит в гнездо (вертлужную впадину), тогда как при дисплазии бедра гнездо и головка бедра не совпадают из-за их аномального развития.Во время обследования тазобедренного сустава врач может также обратить внимание на разницу в диапазоне движений бедра, наличие неровных складок кожи вокруг бедра и разницу в длине ног из стороны в сторону. У младенцев младше 6 месяцев для подтверждения диагноза может быть рекомендовано ультразвуковое исследование.

Лечение DDH зависит как от возраста ребенка, так и от тяжести состояния. Целью лечения является поддержание хорошего контакта головки бедренной кости с вертлужной впадиной, чтобы бедро могло нормально развиваться.Для удержания бедра в сгибании можно использовать страховочную привязь, а также можно порекомендовать отведение. Только когда обычное лечение неэффективно, можно рекомендовать операцию по возвращению бедра на место.

Хирургическая репозиция врожденного вывиха бедра

Abstract

Хирургическая репозиция врожденного вывиха бедра технически сложна. В нашей практике хирургическая репозиция обычно предназначена для пациентов, которые не смогли пройти безоперационное лечение, что является стратегией первой линии.Однако первичная операция может быть показана, если вывих диагностирован поздно и может быть проведен до 8 лет. Шаг восстановления имеет решающее значение. Все начинается с кропотливого обнажения капсулы. Определение нижней части вертлужной впадины является ключом к точной репозиции эпифиза. Основными внутрисуставными процедурами являются резекция круглой связки, жировой ткани внутри вертлужной впадины и поперечной вертлужной связки; и выворот радиально рассеченного лимба.У пациентов младше 1 года хирургическая репозиция может быть выполнена через передний доступ или, в некоторых случаях, через запирательный доступ. Никаких дополнительных шагов не требуется. Напротив, если диагноз поставлен поздно, уменьшение бедра необходимо сочетать с корректирующими процедурами на бедре и вертлужной впадине, предназначенными для стабилизации репозиции перед капсулоррафией, с целью оптимизации стабильности бедра и минимизации риска остаточной дисплазии. Остеотомия с укорочением бедренной кости и деротационной остеотомией классически применялась у детей старше 3 лет, но теперь было показано, что это полезная и разумная процедура для более молодых пациентов.