Преднизолон при подагре: Лечение подагры | Справочник лекарственных препаратов Компендиум

Патогенез острых ГФ

Патогенез GF в основном связан с врожденными иммунными реакциями.При определенных условиях, например, при быстром снижении уровня уратов, вызванном ULT, наличии свободных жирных кислот после приема пищи или алкоголя [10, 11] или с бактериальными липополисахаридами во время инфекции [12], кристаллы MSU могут способствовать острое воспаление суставов. Механизмы этого индуцированного кристаллами воспаления включают активацию комплемента, а также прямое взаимодействие кристаллов MSU с нейтрофилами и моноцитами / макрофагами, предположительно через мембранные фосфолипиды или Toll-подобные рецепторы [13]. Недавно было обнаружено, что IL-1β играет решающую роль в воспалении, индуцированном кристаллами MSU, через активацию кристаллами семейства NOD-подобных рецепторов, инфламмасомы, содержащей пириновый домен 3 (NLRP3) [14]. Этот цитоплазматический белковый комплекс при активации приводит к расщеплению и активации каспазы-1, которая превращает про-ИЛ-1β в его активную форму, ИЛ-1β [15].

Колхицин — одно из наиболее часто используемых препаратов для лечения острой подагры. Он ограничивает как инициирование, так и усиление воспаления суставов, модулируя продукцию хемокинов и ингибируя нейтрофилы и молекулы адгезии эндотелиальных клеток [16, 17].В рекомендациях Европейской лиги против ревматизма (EULAR) [2] и ACR [18] колхицин предлагается в качестве препаратов первого ряда для фармакологического лечения острой подагры. Другие варианты — НПВП или кортикостероиды. Совсем недавно ингибиторы ИЛ-1, которые, как известно, эффективны при лечении аутовоспалительных заболеваний [19], продемонстрировали эффективность при лечении острых GF [20–22].

Колхицин, НПВП или кортикостероиды, которые показаны для лечения острых GF, также могут использоваться для профилактики GF во время начала ULT с низкими дозировками (например.грамм. колхицин 0,5 мг один или два раза в день) и назначается на длительный срок (т.е. до 6 месяцев) в зависимости от индивидуальной оценки риска обострения.

GF после инициирования ULT

У нас нет надежных данных о распространенности GF, вызванных ULT. Группы плацебо из исследований, проведенных с блокаторами ИЛ-1 и колхицином, дали важную информацию как об обострениях, вызванных УЗИ, так и о их профилактике. В трех недавних плацебо-контролируемых исследованиях, оценивающих рилонасепт, блокатор ИЛ-1, для предотвращения острых GF во время начала приема аллопуринола 300 мг / день, доля пациентов в группе плацебо, сообщивших по крайней мере об одном GF после 16 недель ULT, варьировалась от 46.От 8% до 56,1% [7, 8, 23]. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, посвященном оценке того, может ли введение колхицина снизить частоту обострений во время начала приема аллопуринола, эта доля достигла 77% через 6 месяцев для пациентов, получавших плацебо [9], даже несмотря на титрование аллопуринола. .

Профилактическое лечение может снизить частоту GF, вызванных началом ULT, но не полностью предотвращает возникновение обострений, в частности, при резком снижении уровня уратов [24].Исследования пеглотиказы и фебуксостата предоставили дополнительные данные о частоте обострений у пациентов, получавших эти мощные УЗИ без медленного восходящего титрования. В двух недавних плацебо-контролируемых исследованиях по оценке пеглотиказы, известной своим значительным снижением уровня уратов, несмотря на то, что пациенты получали колхицин 0,6 мг один или два раза в день или НПВП, частота GF в первые 3 месяца превышала 75% в обеих группах пеглотиказы (8 мг в / в каждые две недели или ежемесячно) по сравнению с 53% в группе плацебо ( P = 0.02 и 0,002 соответственно) [25].

В первом исследовании по сравнению фебуксостата с аллопуринолом [26] профилактика острых ГФ проводилась в течение первых 8 недель (250 мг напроксена два раза в сутки или 0,6 мг колхицина один раз в сутки). После прекращения профилактического лечения частота ГФ заметно увеличивалась. В целом более 60% пациентов перенесли острые приступы в течение анализируемого периода в 1 год. Эта пропорция была значительно выше при приеме фебуксостата 120 мг, чем при приеме 80 мг фебуксостата или аллопуринола.Более того, GF были одной из наиболее частых причин прекращения исследования.

Таким образом, предотвращение GF на начальной фазе ULT является ключевым аспектом лечения подагры и всегда должно рассматриваться, особенно для тех ULT, которые быстро снижают уровень уратов, поскольку такая профилактика может способствовать соблюдению ULT.

Профилактическое лечение: актуальные рекомендации (EULAR, ACR)

Приверженность лечению — ключевой вопрос в ведении хронической подагры, поскольку после назначения УЗТ следует сохранять на всю жизнь.К сожалению, несоблюдение режима лечения среди пациентов с подагрой, начинающих УЗИ, является обычным явлением [27]. Это соблюдение может быть нарушено как GF, запускаемым после начала ULT, так и практикой откладывания введения ULT на несколько недель после разрешения обострения. Действительно, последнее имеет тенденцию продвигать идею о том, что после разрешения острого приступа дополнительное лечение не требуется. В отличие от рекомендаций EULAR [2, 28], руководства ACR рекомендуют начинать УЗТ во время приступа, если заранее было назначено противовоспалительное лечение [3].Эта стратегия была поддержана недавним РКИ, показавшим отсутствие различий в боли, рецидивирующих обострениях или воспалительных маркерах с аллопуринолом, инициированным во время острого GF, по сравнению с 10-дневной задержкой в ​​начале [29].

Чтобы предотвратить GF, международные рекомендации [2, 18] предлагают систематически рассматривать фармакологическую противовоспалительную профилактику с помощью ULT в начале. Следует отметить, что недавнее исследование показало, что после обучения пациентов и с медленным повышением титра ULT, в основном аллопуринола, многие пациенты предпочитали не принимать профилактику и не испытывали значительно большей частоты обострений [30]. Эти данные предполагают, что медленное титрование может быть ключевым аспектом лечения УЗИ для снижения риска обострений. Однако из-за отсутствия контрольной группы необходимы дальнейшие специальные исследования для оценки влияния титрования на частоту обострений.

Оптимальная продолжительность профилактического лечения неизвестна, и у каждого отдельного пациента может зависеть от тяжести нагрузки кристаллами, скорости, с которой снижается уровень уратов, и наличия или отсутствия факторов, которые, как известно, вызывают острые приступы.Данные основных исследований, проведенных с фебуксостатом [26, 31, 32], показали значительную частоту острых GF в первые 6 месяцев. Поэтому руководящие принципы ACR рекомендуют профилактику в течение 6 месяцев или до исчезновения тофусов [18]. Более короткий срок, 3 месяца, может быть предложен после достижения целевого уровня уратов для пациентов без тофусов, обнаруженных при физикальном обследовании [18]. Согласно последней рекомендации [18], двумя вариантами первой линии являются низкие дозы колхицина (0. 5 мг один или два раза в день) и низкие дозы НПВП (например, напроксен 250 мг перорально два раза в день). Если эти препараты противопоказаны, непереносимы или неэффективны, можно использовать низкие дозы кортикостероидов (преднизон или преднизолон).

Колхицин

В первом плацебо-контролируемом исследовании, оценивавшем эффективность колхицина в качестве профилактического лечения, рандомизировано 52 пациента, начинающих лечение пробенецидом (500 мг три раза в день) [33]. В этом испытании колхицин 0.5 мг вводили ежедневно в течение 6 месяцев. Годовые показатели GF составляли 2,3 в группе колхицина и 6,0 в группе плацебо ( P <0,05). Впоследствии, в 2004 г., Borstad et al. [9] сравнили колхицин 0,6 мг два раза в день с плацебо для профилактики ГФ во время начала приема аллопуринола у 43 пациентов. Аллопуринол был начат в дозе 100 мг / день, а затем его дозировка увеличивалась с шагом 100 мг до тех пор, пока не был достигнут уровень уратов в сыворотке <6,5 мг / дл. Через 6 месяцев 33% пациентов, получавших колхицин, испытали GF по сравнению с 77% в группе плацебо ( P = 0.008). На основании этого исследования было подсчитано, что количество пациентов, нуждающихся в лечении, составило 2 (95% ДИ 1, 6), что позволяет предположить, что колхицин предотвратит развитие ГФ у каждого второго пациента [9]. В обоих исследованиях переносимость колхицина была хорошей, за исключением значительно более высокой частоты нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности диареи.

В 2010 году Wortmann et al. [34] повторно проанализировал данные о GF из трех фаз 3 РКИ фебуксостата [Фебуксостат в сравнении с контролируемым исследованием аллопуринола (FACT) [26], Аллопуринол и плацебо-контролируемое исследование эффективности фебуксостата (APEX) [31] и ПОДТВЕРЖДАЕТ [32]) .В этих исследованиях более 4000 пациентов получали колхицин 0,6 мг в день или напроксен по 250 мг два раза в день в качестве профилактики во время начала ULT. В исследованиях FACT и APEX, в которых колхицин или напроксен вводили в течение 8 недель, распространенность ГФ заметно увеличивалась после прекращения профилактики. Напротив, в исследовании CONFIRMS, в котором профилактика поддерживалась на протяжении всего исследования (6 месяцев), GF, требующие лечения, возникали у 10-15% субъектов во всех группах лечения в течение каждого из первых 2 месяцев лечения. а затем медленно уменьшалась в течение оставшейся части испытания.

Эти данные показывают, что профилактику фебуксостатом следует проводить в течение не менее 8 недель общей продолжительностью 3–6 месяцев, в зависимости как от расчетной нагрузки кристаллов, так и от риска нежелательных явлений при применении профилактического препарата.

В исследованиях FACT и APEX частота нежелательных явлений была выше у колхицина, чем у напроксена (55,1% против 44,3%, соответственно, P <0,001), особенно с большим количеством случаев диареи у пациентов, получавших колхицин. Таким образом, низкие дозы перорального колхицина снижают скорость GF после начала ULT, но его безопасность в долгосрочной перспективе, особенно у пациентов с частыми сопутствующими заболеваниями и приемом нескольких лекарств, заслуживает некоторого рассмотрения.Действительно, колхицин имеет узкое окно терапевтической токсичности с большой вариабельностью толерантности среди субъектов. В 2011 году Terkeltaub et al. [35] провел большое фармакокинетическое исследование и продемонстрировал множественные лекарственные взаимодействия с колхицином. В случае сопутствующей терапии сильным ингибитором P-гликопротеина, например циклоспорином, или ингибитором цитохрома P450 3A4, например кларитромицином, кетоконазолом или ритонавиром, следует снизить дозировку колхицина или увеличить интервал между дозами, мониторинг нежелательных явлений.

Дозировка также должна быть уменьшена или увеличены интервалы между приемами для пациентов с хроническим заболеванием почек, состоянием, часто встречающимся у пациентов с подагрой [36, 37].

НПВП

Хотя НПВП в низких дозах иногда используются в качестве альтернативы колхицину в повседневной практике, данные рандомизированных исследований об их эффективности в качестве профилактического лечения немногочисленны. В двух испытаниях с участием 156 пациентов сравнивали азапропазон, НПВП с урикозурическим действием (600 мг два раза в сутки) и аллопуринол [38, 39].Оба препарата одинаково снижали уровень уратов. Однако азапропазон имел дополнительное профилактическое действие против острых приступов, но имел худший профиль безопасности с увеличением частоты нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Как отмечалось ранее, эффективность низких доз НПВП в качестве профилактики ГФ также была высказана в фазе 3 испытаний фебуксостата [34]. Принимая во внимание все эти данные, ACR рекомендовал в качестве профилактики первой линии низкие дозы колхицина или напроксена 250 мг два раза в день в сочетании с ингибитором протонной помпы, если показаны [18].

Следует отметить, что назначение долгосрочных НПВП, даже в низких дозах, пациентам с подагрой требует тщательного взвешивания соотношения польза и риск из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта при применении этого класса препаратов [40, 41].

Кортикостероиды

Пероральные кортикостероиды являются рекомендуемой альтернативой ГФ пациентам с противопоказаниями к колхицину и НПВП [18]. Эта рекомендация подтверждается данными двух РКИ [42, 43].В самом последнем исследовании сравнивали преднизолон 35 мг / день и напроксен 500 мг два раза в день для лечения острой подагры и показали эквивалентность как по эффективности, так и по безопасности [43].

Напротив, ни в одном исследовании специально не оценивались низкие дозы стероидов (<10 мг эквивалента преднизона / день) для профилактики ГФ. Поэтому низкие дозы преднизолона или преднизона рекомендуются в качестве профилактического лечения второй линии для пациентов с противопоказаниями или непереносимостью как НПВП, так и колхицина [18]. Поскольку длительное использование кортикостероидов может привести к ряду побочных эффектов, в частности к ухудшению течения диабета, соотношение риска и пользы следует регулярно оценивать после начала лечения.

Блокаторы ИЛ-1

Недавно в отчетах о четырех исследованиях описывалась эффективность двух ингибиторов ИЛ-1 для предотвращения GF во время начала ULT [6–8, 23]. В первом испытании изучали канакинумаб, полностью человеческое моноклональное антитело, нацеленное на IL-1β, вводимое подкожно. инъекции. Остальные три исследовали рилонасепт, также известный как ловушка IL-1, растворимый рецепторный слитый белок, связывающий как IL-1α, так и IL-1β, который также вводится подкожно.

Канакинумаб был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам для симптоматического лечения частых острых GF у пациентов, которым НПВП и колхицин противопоказаны, не переносятся или не дают адекватного ответа и которым повторные курсы кортикостероидов не подходят. Средство не одобрено для профилактики ГФ. Следует отметить, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрило канакинумаб ни для профилактики, ни для лечения обострений, в основном из соображений безопасности.

В ходе исследования фазы 2 Schlesinger et al. [6] сравнили шесть различных доз канакинумаба и колхицина, 0,5 мг / день, у 432 пациентов, начинающих лечение аллопуринолом. Через 16 недель среднее количество обострений на пациента составило 0,23 при приеме высоких доз канакинумаба (100 и 300 мг) и 0,75 при приеме колхицина, с расчетным отличием от лечения колхицином -0,52 ( P <0,05). Апостериорный анализ показал значительное снижение среднего числа обострений на пациента для всех доз канакинумаба> 50 мг против колхицина.Доказательств дозозависимости канакинумаба не наблюдалось. Переносимость была одинаковой в каждой группе, но больше инфекций наблюдалось в группах канакинумаба. Инфекционные нежелательные явления были зарегистрированы у 18% пациентов, получавших канакинумаб, и у 12% пациентов, получавших колхицин. Канакинумаб не следует назначать во время активной инфекции, и врачи должны проявлять осторожность при его назначении пациентам с сопутствующими заболеваниями, которые могут предрасполагать их к инфекциям. К другим побочным эффектам канакинумаба относятся нейтропения и реакции в месте инъекции.

В трех испытаниях сравнивали рилонасепт с плацебо для предотвращения GF во время начала приема аллопуринола 300 мг / день. В каждом испытании первоначально вводили ударную дозу рилонасепта, которая в дальнейшем была вдвое больше, чем вводили еженедельно. В исследовании фазы 2 [7] 83 пациента были рандомизированы для получения рилонасепта в дозе 160 мг в неделю или плацебо. Среднее количество обострений на пациента на 12 неделе было значительно ниже в группе рилонасепта, чем в группе плацебо (0,15 против 0.79, P = 0,001). Этот положительный эффект проявился рано и сохранялся на протяжении всего испытания. Интересно, что после прекращения профилактики рецидивов не наблюдалось, и больше пациентов в группе рилонасепта, чем в группе плацебо, завершили период оценки (98% против 79%, P = 0,015). Частота нежелательных явлений была одинаковой между группами.

В двух испытаниях фазы 3 сравнивали две дозы рилонацепта, 80 и 160 мг в неделю, с плацебо у пациентов, получавших аллопуринол.В обоих исследованиях лечение проводилось в течение 16 недель, и основным результатом было количество обострений на пациента до 16 недели. В первом исследовании [23] из 241 пациента среднее количество обострений на пациента было значительно снижено для обоих рилонасептов. группы [1,06 в группе плацебо против 0,29 с рилонасептом 80 мг и 0,21 с 160 мг (обе P <0,001)]. Во втором исследовании [8] среднее количество обострений на пациента снизилось на 71,3% и 72,6% при приеме рилонасепта 80 и 160 мг соответственно (оба P <0.001). В этих исследованиях частота нежелательных явлений была одинаковой между группами, за исключением более высокого риска реакции в месте инъекции с рилонасептом [8, 23]. Во втором испытании у 24% и 29% пациентов развились антитела к рилонасепту в группах 80 и 160 мг соответственно. Положительность этих антител была связана с более высокой скоростью реакции в месте инъекции [8]. Другими наиболее частыми нежелательными явлениями были инфекция верхних дыхательных путей (включая вирусные инфекции гриппа) и головная боль.Рилонацепт не одобрен для профилактики острой подагры.

В целом, блокаторы ИЛ-1, по-видимому, имеют относительно хороший профиль безопасности для краткосрочного применения и показали удовлетворительную эффективность в профилактике острых ГФ. Они могут быть хорошими кандидатами в качестве альтернативной терапии колхицину, НПВП или кортикостероидам в ситуациях противопоказаний или непереносимости этих препаратов. Их стоимость и предполагаемые инфекционные побочные эффекты [44] исключают их использование в качестве профилактического средства первой линии.

Выводы

Профилактика острых GF имеет решающее значение при ведении подагры, потому что это может помочь улучшить приверженность к ULT, который может вылечить подагру, если принимать его надлежащим образом. В настоящее время для профилактики рекомендуются препараты [2, 18], которые используются для лечения острой подагры, но в более низких дозировках. Доступные терапевтические варианты включают колхицин, НПВП и пероральные кортикостероиды. У нас нет данных, сравнивающих их эффективность. Поэтому выбор препарата должен основываться на переносимости, наличии сопутствующих заболеваний и других лекарств, принимаемых пациентом.В ближайшее время в этот арсенал могут быть добавлены блокаторы ИЛ-1. Медленное восходящее титрование ULT, когда это возможно, является ключевым аспектом лечения подагры, позволяющим снизить риск обострений.

Ключевые сообщения ревматологии

• Двумя вариантами первой линии профилактики подагры являются низкие дозы колхицина и низкие дозы НПВП.

• Выбор профилактического лечения подагры зависит от сопутствующих заболеваний, переносимости и рецептов.

• Блокаторы ИЛ-1 могут стать вариантом для пациентов с подагрой с противопоказаниями к колхицину, НПВП или кортикостероидам.

Финансирование : Эта работа была поддержана Association Rhumatisme et Travail (Hôpital Lariboisière, Париж, Франция).

Заявление о раскрытии информации : P.R. получила гонорары от компаний AstraZeneca, Ipsen, Ménarini, Novartis, Savient и Sobi. Т. получил гонорары за консультации от Novartis, Ipsen, Menarini, Savient, AstraZeneca и Sobi, а также получил гонорары за переговоры от Savient, Menarini и Ipsen. Другой автор не заявил о конфликте интересов.

Список литературы

Эпидемиология подагры и гиперурикемии в Италии в 2005–2009 гг .: общенациональное популяционное исследование

Ann Rheum Dis

2013

72

694

700

EULAR научно обоснованные рекомендации при подагре. Часть II: менеджмент. Отчет рабочей группы Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT)

Ann Rheum Dis

2006

65

1312

24

Руководство Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 1: систематические нефармакологические и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии

Arthritis Care Res

2012

64

1431

46

Руководство Британского общества ревматологов и британских медицинских специалистов по ревматологии по лечению подагры

Ревматология

2007

46

1372

4

Детерминанты клинических исходов подагры в течение первого года уратснижающей терапии

Нуклеозиды Нуклеотиды Нуклеиновые кислоты

2008

27

585

91

Канакинумаб снижает риск обострения подагрического артрита в начале лечения аллопуринолом: результаты двойного слепого рандомизированного исследования

Ann Rheum Dis

2011

70

1264

71

Рилонацепт (ловушка интерлейкина-1) в профилактике обострений подагры во время начала уратснижающей терапии: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы II

Arthritis Rheum

2012

64

876

84

Рилонацепт для профилактики обострения подагры во время начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты: результаты международного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования PRESURGE-2, фаза 3

Ревматология

2013

52

1285

92

Колхицин для профилактики обострений при назначении аллопуринола при хроническом подагрическом артрите

J Rheumatol

2004

31

2429

32

Взаимодействие жирных кислот с Toll-подобным рецептором 2 стимулирует выработку интерлейкина-1β посредством пути ASC / каспазы 1 при подагрическом артрите, индуцированном кристаллами моногидрата урата натрия

Arthritis Rheum

2010

62

3237

48

Продукты, богатые пуринами: невиновный свидетель приступов подагры?

Ann Rheum Dis

2012

71

1435

6

Giamarellos-Bourboulis

EJ

Кристаллы моногидрата урата натрия усиливают индуцированное липополисахаридом высвобождение интерлейкина 1 бета мононуклеарными клетками посредством процесса, опосредованного каспазой 1

Ann Rheum Dis

2009

68

273

8

Роль интерлейкина-1 и инфламмасомы при подагре: значение для терапии

Arthritis Rheum

2007

56

3183

8

Связанные с подагрой кристаллы мочевой кислоты активируют воспаление NALP3

Nature

2006

440

237

41

Механизмы воспаления при подагре

Arthritis Res Ther

2010

12

206

Колхицин: его механизм действия и эффективность при воспалении, вызванном кристаллами

Curr Rheumatol Rep

2008

10

218

27

Обновление колхицина: 2008

Семенной ревматоидный артрит

2009

38

411

9

Руководство Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г.Часть 2: терапия и противовоспалительная профилактика острого подагрического артрита

Arthritis Care Res

2012

64

1447

61

Блокирование ИЛ-1 при системном воспалении

J Exp Med

2005

201

1355

9

Пилотное исследование ингибирования IL-1 анакинрой при острой подагре

Arthritis Res Ther

2007

9

R28

Канакинумаб для лечения острого подагрического артрита у пациентов с ограниченными возможностями лечения: результаты двух рандомизированных многоцентровых, активно контролируемых, двойных слепых испытаний и их начальных расширений

Ann Rheum Dis

2012

71

1839

48

Рилонацепт в лечении острого подагрического артрита: рандомизированное контролируемое клиническое исследование с использованием индометацина в качестве активного компаратора

Arthritis Res Ther

2013

15

R25

Рилонацепт (ловушка интерлейкина-1) для профилактики обострений подагры во время начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого подтверждающего исследования эффективности фазы III

Arthritis Care Res

2012

64

1462

70

Гиперурикемия и подагра: современное состояние и перспективы на будущее

Ann Rheum Dis

2010

69

1738

43

Эффективность и переносимость пеглотиказы для лечения хронической подагры у пациентов, рефрактерных к традиционному лечению: два рандомизированных контролируемых испытания

JAMA

2011

306

711

20

Фебуксостат в сравнении с аллопуринолом у пациентов с гиперурикемией и подагрой

N Engl J Med

2005

353

2450

61

Соблюдение уратоснижающих терапий для лечения подагры

Arthritis Res Ther

2009

11

R46

Новые рекомендации ACR по ведению подагры преподносят сюрпризы

Nat Rev Rheumatol

2013

9

9

11

Начало приема аллопуринола при первом контакте с врачом при острых приступах подагры: рандомизированное клиническое исследование

Am J Med

2012

125

1126

34

Пациенты с подагрой придерживаются лечебного лечения, если проинформированы должным образом: экспериментальное обсервационное исследование, подтверждающее концепцию

Ann Rheum Dis

2013

72

826

30

Эффекты фебуксостата по сравнению с аллопуринолом и плацебо в снижении уровня уратов в сыворотке у пациентов с гиперурикемией и подагрой: 28-недельное рандомизированное двойное слепое исследование фазы III в параллельных группах

Arthritis Rheum

2008

59

1540

8

Уратснижающая эффективность и безопасность фебуксостата при лечении гиперурикемии подагры: исследование CONFIRMS

Arthritis Res Ther

2010

12

R63

Профилактическая колхициновая терапия межкритической подагры. Плацебо-контролируемое исследование пациентов, получавших пробенецид

Arthritis Rheum

1974

17

609

14

Влияние профилактики на обострения подагры после начала уратснижающей терапии: анализ данных трех исследований III фазы

Clin Ther

2010

32

2386

97

Новый научно обоснованный алгоритм снижения дозы колхицина для прогнозирования и предотвращения токсичности колхицина в присутствии ингибиторов цитохрома P450 3A4 / P-гликопротеина

Arthritis Rheum

2011

63

2226

37

Распространенность противопоказаний и назначение фармакологических методов лечения подагры

Am J Med

2011

124

155

63

Проблемы, связанные с лечением подагрического артрита у пациентов с хронической болезнью почек: систематический обзор

Semin Arthritis Rheum

2012

42

166

78

Азапропазон или аллопуринол в лечении хронической подагры и / или гиперурикемии

Предварительное сообщение. Br J Clin Pract

1982

36

353

8

Сравнение азапропазона и аллопуринола в лечении хронической подагры

Br J Clin Pharmacol

1983

15

157

Сердечно-сосудистый риск при применении нестероидных противовоспалительных препаратов: систематический обзор популяционных контролируемых наблюдательных исследований

PLoS Med

2011

8

e1001098

Подагра и сопутствующие ей заболевания: значение для терапии

Ревматология

2013

52

34

44

Сравнение пероральной комбинированной терапии преднизолона / парацетамола и пероральной комбинированной терапии индометацином / парацетамолом при лечении острого подагрического артрита: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

Ann Emerg Med

2007

49

670

7

Использование преднизолона или напроксена внутрь для лечения подагрического артрита: двойное слепое рандомизированное исследование эквивалентности

Ланцет

2008

371

1854

60

Роль ингибиторов интерлейкина-1 в лечении подагры

Фармакотерапия

2013

33

744

53

© Автор 2014.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Испытание колхицина по сравнению с преднизоном для лечения острого артрита ХПЛД — Полный текст

Хондрокальциноз, недавно переименованный в болезнь отложения пирофосфата кальция (ХПФК), очень часто поражает пожилых людей и вызывает очень болезненный артрит.

Международные рекомендации по лечению пациентов, страдающих ХПБЛ, основаны на редких исследованиях, не рандомизированных, с небольшими выборками и, следовательно, очень слабыми научными доказательствами.

Известно, что некоторые факторы вызывают артрит CPPD (травма, операция, инфекция, госпитализация). Распространенность увеличивается с возрастом, и ряд случаев оценивает наличие хондрокальциноза у более чем 20% населения старше 80 лет.

Международные рекомендации по лечению пациентов, страдающих ХПБЛ, основаны на редких исследованиях, не рандомизированных, с небольшими выборками и, следовательно, очень слабыми научными доказательствами.

Лечение артрита CPPD экстраполировано на основе опыта лечения подагры, еще одного заболевания отложений кристаллов (связанного с кристаллами мононатриевого урата, которые откладываются после длительной гиперурикемии.

Среди рекомендуемых методов лечения колхицин и пероральные стероиды рекомендуются в качестве лечения первой линии, в то время как НПВП используются с осторожностью у пожилых пациентов.

Использование колхицина небезопасно, особенно у пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью. Лекарственное взаимодействие колхицина может иметь серьезные последствия, особенно у пожилых пациентов, подвергшихся лечению. Пероральные стероиды предлагают интересную альтернативу с возможностью лучшей переносимости.

Однако рекомендуются даже пероральные стероиды, их эффективность при артрите CPPD не доказана. Интересные сравнительные результаты были получены при лечении приступов подагры с применением НПВП. Эти результаты не могут быть полностью экстраполированы на CPPD, который имеет различия с подагрой. Кроме того, пероральные стероиды не сравнивались с колхицином, который во многих странах является эталоном лечения ХПБЛ.

Целью данного исследования является сравнение эффективности колхицина и пероральных стероидов для лечения острого артрита CPPD и сравнение их профиля переносимости.Это первое крупное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравниваются два метода лечения острого артрита с хронической сердечной недостаточностью.

Пероральный преднизолон и напроксен (алев), эквивалентные боли при подагре

NIJMEGEN, Нидерланды, 29 мая. При острой боли при моноартикулярной подагре в течение четырех дней используется смесь преднизолона для перорального приема и напроксена (Aleve), обнаружено рандомизированное исследование.

В исследовании эквивалентности оценки боли для кортикостероидов и НПВП были схожими, как и количество незначительных побочных эффектов, Hein Janssens, M.D. из Медицинского центра Неймегена Университета Радбауд здесь, и его коллеги сообщили в номере журнала The Lancet от 31 мая.

• Если пациенты спрашивают, объясните, что преднизолон, кортикостероид, был так же эффективен, как и обычно используемый нестероидный противовоспалительный препарат напроксен (алев), в облегчении боли при приступе подагры.
• Объясните, что исследование было довольно небольшим и его необходимо повторить в более крупных и более широких исследованиях, чтобы клиническая практика изменилась.
• Укажите, что по причинам желудочно-кишечного кровотечения, по словам авторов, исследование дает веские аргументы в пользу рассмотрения преднизолона в качестве первого варианта лечения пациентов с подагрой вместо НПВП.

Тем не менее, по словам авторов, из-за желудочно-кишечных кровотечений исследование дает веские аргументы в пользу рассмотрения преднизолона в качестве первого варианта лечения пациентов с подагрой вместо НПВП

Традиционными лекарствами от подагрического артрита являются колхицин и НПВП. Использование кохицина сократилось из-за его недостатка в отношении почечной недостаточности, а НПВП были связаны с желудочно-кишечными и сердечно-сосудистыми рисками, которые часто наблюдаются у пациентов с подагрой.

Около 40% кровотечений из верхних отделов ЖКТ связаны с НПВП, в то время как сердечно-сосудистые риски этих препаратов побудили Американскую кардиологическую ассоциацию недавно рекомендовать ограниченное использование, пишут исследователи.

Преднизолон также может оказаться менее дорогостоящим, поскольку они не требуют добавления гастропротекторных препаратов к лечению НПВП, говорят исследователи.

Исследователи провели рандомизированное клиническое испытание, чтобы проверить эквивалентность напроксена и преднизолона для лечения моноартикулярной подагры. С 24 марта 2004 г. по 14 июля 2006 г. семейных врачей в восточной части Голландии попросили направить всех пациентов с моноартритом в испытательный центр, даже если подагра не была наиболее вероятным диагнозом.

В исследование в конечном итоге было включено 120 пациентов первичной медико-санитарной помощи (средний возраст 57 лет; 89% мужчин) с подагрой, подтвержденной наличием кристаллов мононатриевого урата.53% пациентов страдали гипертонией и 19% сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Шестьдесят пациентов были рандомизированы в группу преднизолона

(35 мг один раз в сутки) и 60 — напроксен (500 мг два раза в сутки) в течение пяти дней. Лечение было скрытым как для пациентов, так и для врачей.

Первичным результатом была оценка боли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, в то время как априорный предел эквивалентности был установлен на уровне 10%.

Данные были неполными по одному пациенту в каждой группе лечения, поэтому анализ включал 59 пациентов в каждой группе.

Через 90 часов снижение оценки боли составило 44,7 мм и 46,0 мм для преднизолона и напроксена соответственно (разница 1,3 мм; 95% ДИ от -9,8 до 7,1), что свидетельствует об эквивалентности.

Разница в величине изменения оценки боли за весь период наблюдения (944 интервала) составила 1.57 мм (CI от -8,65 до 11,78).

Снижение оценки боли было эквивалентным: с 62 мм до 17 мм для преднизолона и с 59 мм до 13 мм для напроксена, аналогично.

Для общей инвалидности разница составила 0,93 мм (от -9,51 до 11,7), а для инвалидности при ходьбе — 0,72 мм (от -11,3 до 12,37). Исследователи заявили, что во всех случаях эти различия незначительно благоприятствовали напроксену.

Неблагоприятные эффекты были одинаковыми и незначительными в разных группах и устранены в ходе трехнедельного наблюдения. О побочных эффектах не сообщалось у 66% пациентов, получавших преднизолон, и у 63% пациентов, принимавших напроксен ( P = 0,42).

Через три недели все пациенты сообщили по телефону о полном исчезновении признаков и симптомов, и ни один из пациентов не сообщил о повторном приступе.

Ограничения исследования включали оценку полного облегчения, основанную на самооценке, использование непроверенных шкал для оценки результатов инвалидности и выборку исследования, ограниченную белыми голландцами.

Хотя ни один из пациентов не был исключен из этого исследования из-за рисков, связанных с лечением преднизолоном, четверть первоначально подходящих пациентов были исключены из-за прямых рисков безопасности, если бы они получали напроксен.По словам исследователей, для этих пациентов пятидневное лечение преднизолоном не было бы проблемой.

В дополнение к большей безопасности, писали они, прямые затраты на лекарства также были бы меньше, если бы системные кортикостероиды, такие как преднизолон, были лекарством первого ряда. Кроме того, следует учитывать дополнительные затраты на гастропротекторные препараты, добавленные к НПВП.

В сопроводительном комментарии Тимоти Х.Райнер, доктор медицины, и Колин Грэм, магистр медицины, из Китайского университета Гонконга объявили исследование «значительным шагом вперед в борьбе с подагрой» и обсудили два основных препятствия на пути внедрения этих результатов в клиническую практику.

Во-первых, сказали они, хотя исследование было хорошо спланировано, оно было довольно небольшим и проводилось в одном центре. Его необходимо повторить в других местах с другой частотой желудочно-кишечных заболеваний.

Во-вторых, по их словам, изменения в клинической практике часто требуют сильных маркетинговых сил, чего может не произойти, если фармацевтические компании не получат выгоду от более новых и более дорогих лекарств.

Тем не менее, они пришли к выводу, что это испытание «в какой-то мере убедит ревматологов-пуристов и прагматиков первой линии в том, что краткосрочные пероральные кортикостероиды столь же эффективны, как и НПВП при начальном лечении острой подагры и подагрического синдрома».

FRI0384 Дексаметазон при подагрическом артрите, резистентном к НПВП

Реферат

Предпосылки Пациенты с подагрой имеют более сложную клиническую картину, чем 20 лет назад, из-за преклонного возраста, сопутствующих заболеваний и полипрагмазии.Многие пациенты имеют противопоказания или невосприимчивость к противовоспалительным препаратам. Кратковременное внутривенное введение системных кортикостероидов кажется таким пациентам безопасным и удобным, особенно в случае полипрагмазии.

Цели Оценить клиническую эффективность дексаметазона (D.) внутривенно. при подагрическом артрите, резистентном к НПВП, и для сравнения с преднизолоном (П.) внутривенно. в эквивалентных дозах.

Методы Мы провели рандомизированное одноцентровое клиническое исследование.В 2009-2011 гг. Было набрано 64 пациента. Все пациенты страдали подагрическим артритом и соответствовали критериям ACR 1977 года для острой подагры. 50 (78,1%) пациентов были мужчинами. Первоначальное лечение представляло собой прием НПВП в адекватной дозе в течение не менее 14 дней. Мы рандомизировали пациентов на 2 группы: 1-я группа (n = 36) получала D. 0,15 мг / кг в / в; группа 2 (n = 28) получала П. 1 мг / кг в / в, оба препарата в 100 мл 0,9% раствора NaCl в течение 5 дней подряд. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и продолжительности последнего приступа.26 (40,6%) больных страдали полиартритом. Большинство пациентов имели сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь — 54 (84,4%), ишемическая болезнь — 7 (10,9%), хроническая сердечная недостаточность — 4 (6,3%). Среди других сопутствующих заболеваний — диабет — 13 (20,3%) и почечная недостаточность — 39 (60,9%). Количество пораженных и опухших суставов, боль в миллиметрах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в состоянии покоя и активность оценивались за день до и на следующий день после лечения. Мы также оценили изменения воспалительных параметров (hs-C-реактивный белок, СОЭ) и сердечно-сосудистых побочных эффектов.

Результаты Через 5 дней лечения количество пораженных и опухших суставов значительно уменьшилось в группах D. и P. (p <0,05). Различия не были важны для пораженных (5,7 против 5,9) и опухших суставов (3,7 против 4,0), предполагая эквивалентность. ВАШ во время покоя и активности также показала статистически значимое уменьшение боли в обеих группах (p <0,001). Снижение оценки боли в покое составило 47,1 мм для группы D. и 44,6 мм для группы P. соответственно, а во время активности - 59,3 мм для D.группа и 54,8 мм для группы P. соответственно, но эти изменения не различались между группами (p> 0,05). У 6 (16,7%) пациентов в группе D. и у 1 (3,6%) пациента в группе P. мы наблюдали полное исчезновение симптомов (p = 0,125). Исчезновение артрита с минимальной остаточной болью при физической нагрузке отмечено у 16 ​​(44,4%) пациентов из группы D. и у 12 (42,9%) пациентов из группы P. Цель лечения достигнута у 22 (61,1%) пациентов, получавших D., по сравнению с 13 (46,4%) пациентами, получавшими P.Снижение уровня СОЭ было одинаковым в группах (16 мм против 15 мм), тогда как изменения уровней hsC-реактивного белка были выше при лечении D. (7,1 мг / л против 2,8 мг / л; p <0, 05). Наиболее частым побочным эффектом была артериальная гипертензия в первый день лечения у 14 (38,9%) пациентов, получавших D., и у 9 (32%) пациентов, получавших P., которые нуждались в корректировке антигипертензивных препаратов. У 20 (87%) пациентов артериальная гипертензия протекала в легкой форме и протекала бессимптомно. У 3 пациентов отмечены головная боль и сердцебиение.

Выводы При подагрическом артрите, резистентном к НПВП, дексаметазон внутривенно.