Подвывих надколенника: причины, типы вмешательств и реабилитация

29.12.1979 alexxlab

Содержание

причины, типы вмешательств и реабилитация

Шулепов Дмитрий Александрович

Травматолог-ортопед

23 октября 2020

Боль в коленях– один из самых распространенных поводов, с которым пациенты обращаются к травматологу. Чаще всего источником недуга является травмирование коленной чашечки. Но иногда причина дискомфорта может крыться в феморопателлярном отделе – месте скольжения надколенника по межмыщелковой борозде бедренной кости.

В норме движения надколенника при сгибании/разгибании в коленном суставе контролируют несколько анатомических структур:

Соотношения между межмыщелковой вырезкой и наколенником не позволяют последнему смещаться в наружновнутреннем направлении.
Поддерживающие связки (ретинакулюмы) надколенника совместно с собственной связкой надколенника и сухожилием четырехглавой мышцы бедра создают его центрацию во всех четырех направлениях.

Если анатомия феморопателлярного отдела не изменена, то коленный сустав работает нормально. Однако если в этом отделе имеется какая-либо врожденная аномалия, то вероятность развития латеральной нестабильности надколенника резко возрастает.

Привычный (рецидивирующий) вывих надколенника – это неестественное состояние, характеризующееся рецедивирующими латеральными (наружными) подвывихами и вывихами надколенника.

Латеральный вывих надколенника характеризуется разрывом медиального ретинакулюма (медиальной пателло-феморальной связки) коленного сустава. Повторный вывих у пациента — главный признак не выполнения медиальной пателло-феморальной связкой своих функций из-за перерастяжения после первичной травмы.

Вывих надколенника, как первичный, так и повторный, ведет к значимому повреждению хрящевого покрова. Как результат — появляется стойкий болевой синдром и снижение физической активности пациента.

Как образуется латеральная нестабильность надколенника?

Часто предпосылкой к формированию латеральной нестабильности надколенника становится дисплазия феморопателлярного отдела — врожденного состояния, характеризующегося нарушениями соотношений между надколенником и недостаточно выраженной межмыщелковой бороздой бедренной кости (см.

рис.).

Наличие дисплазии различной степени выраженности ведет к тому, что движения надколенника при сгибании и разгибании в коленном суставе происходят с тенденцией к его латеральному смещению. При дополнительном травматическом воздействии это приводит к возникновению полноценного вывиха.

Однако дисплазия не всегда вызывает смещение надколенника (рецидивирующего вывиха надколенника).

Современные подходы к диагностике и лечению рецидивирующего вывиха надколенника

Однократно возникший вывих надколенника не является показанием к операции. Как правило, он успешно устраняется с помощью консервативного лечения, которое проводится в три этапа:

Иммобилизация и ходьба на костылях 4 недели.
Лечебная физкультура (ЛФК) с инструктором, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) после устранения иммобилизации.
Ношение ортеза с латеральной стабилизацией надколенника.

В большинстве случаев врач-травматолог легко диагностирует привычный вывих надколенника. Для этого проводится серия нагрузочных тестов, во время которых пациент демонстрирует страх получения повторного вывиха. Окончательный диагноз ставится после проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) коленного сустава. Как правило, исследование обнаруживает признаки повреждения медиальной пателло-феморальной связки, состояние подвывиха надколенника и признаки травматических повреждений хрящевого покрова.

Как уже упоминалось ранее, однократный травматический вывих надколенника не является показанием к операции — достаточно консервативного лечения. При возникновении повторных вывихов/подвывихов надколенника пациенту показано оперативное лечение — хирургическая стабилизация надколенника.

Современная медицина предлагает несколько способов проведения оперативных вмешательств при привычном вывихе надколенника. Оптимальная методика — артроскопическая реконструкция (пластика) медиальной пателлофеморальной связки (МПФС). С помощью данного метода операция при вывихе надколенника позволяет восстановить утраченную анатомическую структуру, стабилизирующую надколенник (МПФС), и одновременно зашлифовать и резецировать участки поврежденного хряща без больших кожных разрезов.

Как проводится артроскопическая реконструкция?

Сначала под контролем эновидеокамеры совершаются два прокола. Они позволяют провести визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости хирургически обработать поврежденные участки хряща. Затем, через два новых прокола, проводится и фиксируется сухожильный трансплантат, заменяющий утраченную поддерживающую связку надколенника. Натяжение связки регулируется под контролем видеокамеры так, чтобы вывести надколенник из положения подвывиха, но оставить физиологически достаточную свободу его смещения.

Вне зависимости от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановых, пластиковых, биорезорбируемых) в послеоперационном периоде требуется разгрузка сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы, по данным МРТ исследований, занимают от 6 до 12 месяцев.

Основные этапы реабилитации после артроскопии:

Создание неподвижности сустава с помощью ортопедического тутора, а также использование костылей в течение первых 3 недель;
Ношение ортеза с латеральной поддержкой надколенника 6 недель;
Лечебная физкультура после снятия иммобилизации под наблюдением врача-реабилитолога. Рекомендовано: увеличение амплитуды движений в колене, укрепление мышц бедра, восстановление биомеханики походки. По согласованию с физиотерапевтом можно провести курс специальной физиотерапии;
Спустя 3 месяца после проведения операции разрешается бассейн, велотренажер, укрепление мышц;
Частичное возвращение к спортивным нагрузкам – через 6 месяцев, полное — через 8-12 месяцев.

Клиническая больница | Вывих надколенника

Надколенник является самой крупной сесамовидной костью организма человека и входит, помимо бедренной и большеберцовой, в число костей, формирующих скелет коленного сустава.

Функциями надколенника является стабилизация коленного сустава, увеличение плеча силы четырехглавой мышцы бедра и безболезненное скольжение сухожилия бедра по хрящу бедренной кости в коленном суставе. Анатомически надколенник являет собой губчатую кость формы, близкой к треугольной и находится в толще сухожилия четырехглавой мышцы. Внутренняя поверхность надколенника выстлана хрящом, обеспечивающим безболезненное скольжение по хрящу бедренной кости.

В норме надколенник стабилен и удерживается от вывихов тем, что скользит в межмыщелковой борозде бедра и фиксирован к капсуле коленного сустава внутренней и наружной связками (удерживателями надколенника).

Надколенник в межмыщелковой борозде Пучки волокон слева и справа от надколенника —

бедренной кости. МРТ-визуализация. наружный и внутренний удерживатели

Вывихи надколенника редки. Чаще всего встречается наружный вывих надколенника. Причинами вывихов являются: недоразвитие наружного мыщелка бедра, позволяющее смещаться надколенник снаружи; травмы; резкие сокращения 4-главой мышцы.

Диагностика вывиха, как правило, несложна и состоит в выраженных болях в колене. Пальпаторно и рентгенологически определяется резкое смещение надколенника в сторону от бедра.

Слева — рентгенограмма вывиха, справа – компьютерная томограмма. Стрелка указывает на нормальное положение надколенника.

При первичных вывихах надколенника лечение, как правило, состоит в иммобилизации. При трех и более вывихах он считается привычным и потому показано оперативное лечение, предполагающее пластику внутреннего удерживателя, а возможно и пересадку части связки надколенника в месте прикрепления к большеберцовой кости (артроскопическая операция по Yamamoto, пластика MPFL, пластика по Блаут). Реабилитационный период разнится в зависимости от выбора хирургической методики, состояния тканей и конституции пациента.

Привычный вывих надколенника: диагностика нестабильности надколенника и лечение в Одессе

Надколенник находится внутри сухожилия, что отвечает за подвижность колена. Во время сгибаний и разгибаний ноги он двигается вверх и вниз, не допуская смещений костей в стороны, что и обеспечивает активные двигательные функции.

Вывих надколенника — частая травма, в результате которой он смещается и не возвращается на прежнее место. Из-за безуспешного лечения первичного вывиха или частой травматичности колена вывих приобретает характер привычного. Этому способствует разрыв медиальной пателлофеморальной связки после первичного вывиха, что провоцирует развитие нестабильности надколенника. Частота вывихов зависит от множества факторов и может повторяться от одного раза в неделю до раза в год.

Надколенник смещается из-за разрыва связки, благодаря которой двигается. К этому приводят достаточно простые действия, например, резкий поворот ноги или пробежка. Поэтому наиболее подвержены травме спортсмены, а также женщины.

Симптомы привычного вывиха надколенника

Острая боль в передней части колена — наиболее важный симптом как при первичном, так и привычном вывихе надколенника. Хронические же нарушения работы коленного сустава приводят к его нестабильности, поэтому здесь стоит и отметить ощущение неустойчивости в колене.

Далее пациента будет тревожить:

обширный отек колена, гематома,
деформация колена, что ощущается при пальпации,
ограниченность в движениях сустава.

Что делать при вывихе надколенника

После вывиха надколенника необходимо:

Ограничить движения травмированной ноги.
Закрепить ногу в том положении, в котором она находится.
Приложить что-то холодное для уменьшения отека.
Транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Нестабильность надколенника, длящаяся более месяца, становится хронической. Она провоцирует нарушения баланса мышц и сухожилий в этой области с возникновением последующих дегенеративных изменений. Нестабильность мешает при любых физических упражнениях, доставляет дискомфорт даже при ходьбе и полностью ограничивает все занятия спортом.

Методы диагностики нестабильности надколенника

Для диагностики проводят рентгенографию коленного сустава. На исследовании оценивается состояние сустава в прямой и боковой проекциях. В Медицинском доме Odrex диагностику проводят цифровой системой, что дает высококачественные изображения.

В некоторых случаях необходимо проведение МРТ. Этот метод диагностики позволяет оценить состояние хрящей, костных тканей, сухожилий и изучить повреждения абсолютно безопасным и безболезненным методом.

Методы лечения

После получения результатов, ортопед-травматолог назначает лечение. При первичном вывихе зачастую используют вправление сустава, ношение специальной повязки для фиксации сустава и медикаментозную поддержку. Привычный вывих надколенника нуждается в оперативном методе лечения. Путем хирургического вмешательства сустав стабилизируется, а в последующем и нормализуется механизм его работы.

Наиболее эффективный метод — артроскопия коленного сустава. Это современный и малоинвазивный метод вмешательства, что проходит под анестезией. Инструменты, среди которых видеокамера, вводятся в полость сустава через несколько небольших проколов, не оставляя в последующем больших шрамов. Сустав закрытый, а ортопед-травматолог видит его полость на экране и может оценить его состояние со всех сторон.

Имея доступ и четкий визуальный контроль, доктор возвращает надколенник в его первичное положение, стабилизирует и укрепляет положение с помощью специальных имплантов. Во время вмешательства устраняются и последствия вывихов, в виде износа хрящевой ткани или отломков самого хряща.

Операция длится менее часа. После нее пациент находится в стационаре не более суток. В послеоперационный период колено фиксируют, в последующем рекомендуют проводить лечебную физкультуру. Постепенно нагрузку на колено стоит увеличивать, а в течении 4-6 недель функциональность полностью восстанавливается.

В тех случаях, когда смещение надколенника обусловлено дисплазией блока бедренной кости для лечения применяют латеральный релиз надколенника.

При дисплазии блок бедренной кости теряет свою форму и становится плоским или же выпуклым. Суть вмешательства состоит в коррекции положения коленной чашечки и восстановлению медиальной пателлофеморальной связки благодаря рассечению разгибательного аппарата.

Преимущества лечения в Медицинском доме Odrex

Наличие современного артроскопического оборудования позволяет проводить хирургическое вмешательство с минимальной травматичностью тканей и меньшим болевым синдромов, в сравнении с открытыми операциями. При этом, риск осложнений или рецидива болезни значительно уменьшается, а лечение не требует длительного нахождения в стационаре.

В Медицинском доме Odrex работает команда высококвалифицированных ортопедов-травматологов и анестезиологов с богатым опытом работы. Доктора находятся в приемном отделении постоянно, что позволяет оказывать неотложную помощь и проводить ургентные операции в любое время суток.

Перед операцией пациенту разъясняют все нюансы, преимущества или недостатки лечения. Также предоставляют готовый прайс-лист с учитыванием всех необходимых услуг, что освобождает от последующих доплат в ходе лечения. В послеоперационный период предоставляют рекомендации по питанию, физическим упражнениям или поддержке медицинскими препаратами.

Вывих надколенника — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Для точной диагностики следует записаться на прием к врачу-травматологу либо же травматологу-ортопеду. Пациент жалуется на резкую, простреливающую боль. При первичном осмотре и пальпации определяется направление наклона надколенника и состояние связок.

Кроме пальпационных методик, необходима сравнительная рентгенограмма обоих суставов. Высокую точность результатов показывает компьютерная томография суставов. Для получения наиболее точных данных применяется магнитно-резонансная томография коленного сустава.

В случае повторного смещения наблюдается привычный вывих. В результате может развиться артроз.

Лечение

В качестве первой медицинской помощи к больному месту следует приложить холод. На госпитальном этапе применяться два основных метода лечения: консервативный и оперативный.

В первом случае специалист применяет обезболивающие средства. После этого колено вправляется с помощью пальцевого нажатия на округлую кость. Накладывается задняя шина из гипса, которая нельзя снимать на протяжении четырех-шести недель. Врач назначает курс физиотерапии и массажа.

При наличии массивного отека требуется оперативное вмешательство – операция на коленном суставе либо же пластика сустава.

Оперативное вмешательство проводит врач-хирург. Специалист применяет пункцию коленного сустава и удаляет жидкость, которая в нем накопилась. Восстановительный период составляет до 6-и недель. Нагружать колено можно только через 9 недель. Также хирургическое лечение проводится при привычном вывихе надколенника.

Реабилитация после вмешательства проходит под присмотром ортопеда: умеренные физические нагрузки для тренировки и укрепления мышц, массажи, физиотерапия. Первое время рекомендуется не опираться на травмированную ногу, использовать костыли.

При игнорировании недуга происходит переход в застарелую форму, ограничивается подвижность конечностей, что становится первопричиной хронических болей и нарушения функции сустава.

Профилактика

Следует ограничивать резкие движения, танцы, прыжки, катание на лыжах и роликах и другие интенсивные нагрузки на колени, если существует риск возникновения патологии.

Не забывайте о физических упражнениях для укрепления мышц. Не следует выполнять основные комплексы упражнений без предварительной растяжки и последующей разминки.

Литература и источники

Вывих кости // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.

ПОЛЯКОВ В. А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина, УДК 617—001(081) 1980..

Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е издание. — 2004 год.

Видео по теме:

Привычный вывих надколенника | ILYSSA MEDICAL GROUP

Надколенник (или коленная чашечка) – это маленькая округлая и плоская кость, которая расположена на передней поверхности колена. К верхней части надколенника прикреплены все сухожилия четырехглавой бедренной мышцы, которые охватывают коленную чашечку со всех сторон, образуя в области нижнего полюса связку надколенника.

Располагается коленная чашечка во впадине, где удерживается благодаря связкам и сухожилиям четырехглавой мышцы, при этом мыщелки бедренной кости ограничивают подвижность чашечки. Надколенник защищает коленный сустав, принимая на себя разнообразные нагрузки.

Вывихи надколенников бывают приобретенными и врожденными. В зависимости от давности получения травмы различают застарелые и острые вывихи надколенника. При неоднократном повторении вывиха его называют привычным.

По направлению смещения различают вывихи боковые, ротационные (разворот надколенника вокруг вертикальной оси) и вертикальные (разворот надколенника вокруг горизонтальной оси, при котором происходит дальнейшее его защемление в суставной щели между бедренной костью и большеберцовой костью).

Привычный вывих надколенника зачастую обусловлен особенностями анатомии колена: мелкая надколенная впадина, плохо развитый наружный мыщелок бедра, нарушение соотношения между связками надколенника и оси четырёхглавой мышцы. Эти анатомические особенности могут оставаться незамеченными до тех пор, пока не произойдёт травма.

Впервые вывих часто происходит при беге или ходьбе, колено подгибается внезапно, человек ощущает сильную боль. Пассивное разгибание колена позволяет надколеннику вернуться на прежнее место. После самостоятельного вправления вывиха, в районе коленного сустава наблюдается незначительный отек, иногда скопление крови.

Как правило, больной обращается к ортопеду после неоднократных вывихов. В большинстве случаев при привычном вывихе надколенника коленная чашечка смещается наружу.

Диагноз привычного вывиха надколенника определяется на основе анамнеза, данных рентгенографии и клинической картины. Степень и направление смещения надколенника специалисты определяют при помощи пальпации, надколенник пассивно подвижный. Наибольшую информативность имеет сравнение рентгенограмм двух надколенников. Для патологии характерно наличие признаков надколенно-бедренного остеоартроза, при запущенном вывихе выявляется деформирующий артроз мыщелка бедренной кости и коленной чашечки.

На основе повторных смещений надколенника, которые происходят без травматического воздействия, диагностируют привычный вывих надколенника. При значительной давности таких вывихов назначают МРТ коленного сустава.

Если в случае первичного травматического вывиха в Израиле обычно назначается консервативное лечение, которое включает ношение ортопедического надколенника и лечебную физкультуру, то в случае привычного вывиха может потребоваться операция.

Показанием к проведению хирургического лечения становится неэффективность консервативных мероприятий, выраженная дисплазия, несостоятельность структур, удерживающих коленную чашечку. Израильские ортопеды применяют различные операции стабилизации надколенника, выбор конкретного метода в каждом случае производится индивидуально.

Специалисты стремятся свести хирургическую травму к минимуму, применяя артроскопический доступ.

Медиальный вывих коленной чашки (надколенника)

Определение

Медиальный вывих коленной чашки – смещение коленной чашки из ее нормальной позиции в желобе блока бедренной кости.

Этиопатогенез

Точная причина медиального вывиха не установлена, предположительно это наследственное заболевание. При медиальном вывихе коленной чашки отмечается coxa vara (уменьшение угла наклона) и уменьшение антеверсии (наклона вперед) шейки бедра. Данные изменения вызывают медиальное смещение четырехглавой мышцы бедра, что в конечном итоге вызывает каскад изменений нормальной биомеханики задних конечностей, а именно латеральный поворот дистального отдела бедра; латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра; дисплазия эпифиза бедра; уменьшение глубины желоба блока бедренной кости; ротационная нестабильность коленного сустава; деформация большеберцовой кости.

Разгибательный механизм коленного сустава состоит из четырехглавой мышцы, сухожилия коленной чашки, коленной чашки, связки коленной чашки и шероховатости большеберцовой кости. Данный механизм в норме располагается на прямой линии от проксимального отдела бедра до коленного сустава. Медиальное отклонения четырехглавой мышцы вызывает неравномерное распределение давления на дистальный физ бедра, повышение давление на медиальный участок замедляет его рост и развитие, снижение давления на латеральный участок наоборот ускоряет его рост, что в конечном итоге вызывает латеральный изгиб (наклон) дистальной трети бедра. Выраженность латерального изгиба дистальной трети бедра зависит от тяжести вывиха надколенника в период развития животного. Изменение давления на дистальный физ бедра, также способно вызывать нарушение формирования желоба дистального блока бедра – уменьшение его глубины (вплоть до полного отсутствия желоба).

Также, воздействие аномальных сил на большеберцовую кость в момент развития животного способно вызывать медиальное смещение шероховатости большеберцовой кости, медиальный изгиб (варусная деформация) проксимального отдела голени и латеральный поворот дистального отдела голени.

Клинические признаки

Заболеваемость

Наблюдается выраженная предрасположенность к заболеванию у собак мелких и миниатюрных пород (пр. йоркширский терьер, карликовый и той-пудель, померан, пекинес, чихуахуа), но медиальный вывих надколенника может развиться у любой породы. Для кошек заболевание не характерно, однако это может быть связано с тем, что вывих остается не диагностированным, т. к. большинство кошек не проявляет хромоты.

История заболевания

Собак с медиальным вывихом надколенника условно можно разделить на четыре группы, в зависимости от возраста и особенностей клинических проявлений.

1. Щенки молодого возраста (от рождения) при III и IV степени заболевания – проявление хромоты на ранних этапах жизни.

2. Молодые и зрелые животные при II и III степени заболевания – обычно проявляют перемежающуюся хромоту.

3. Пожилые животные при I и II степени заболевания могут проявить внезапное нарастание хромоты по причине вторичных дегенеративных изменений коленного сустава или разрыва передней крестовидной связки.

4. Асимптоматичные животные

Данные физикального обследования

При пальпации коленного сустава определяется наличие вывиха как такового а также определяется его степень.

I степень.При пальпации надколенник смещается медиально, но сразу же возвращается в свое нормальное положение. Спонтанное смещение надколенника при движении встречается крайне редко.

II степень. При пальпации коленная чашка легко смещается и остается в вывихнутом состоянии до разгибания животным конечности. Вероятно спонтанное смещение надколенника при движении и проявление периодической хромоты.

III степень. Надколенник остается в вывихнутом состоянии большую часть времени, но вероятно ее мануальное смещение при разгибании конечности. Последующее движение в суставе приводит к повторному вывиху.

IIV степень. Надколенник постоянно находится в вывихнутом состоянии и его невозможно возвратить в нормальное положении при пальпации.

Кроме определения нестабильности коленной чашки и степени вывиха, при пальпации коленного сустава следует обратить на следующие моменты:
• наличие крепитации
• степень ротации шероховатости большеберцовой кости
• искривление или поворот конечности
• наличие контрактуры сустава
• наличие разрыва передней крестовидной связки (выдвижной ящик)

Радиографическое исследование

Радиографическое исследование показано у всех животных с III и IV степенью вывиха коленной чашки, для идентификации вероятных патологических изменений (пр. искривление и поворот большеберцовой кости, дегенеративные поражения сустава и пр.). Также, при рентгенологическом исследовании проводится для исключение заболеваний списка дифференциальных диагнозов.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании данных физикального обследования.

Дифференциальный диагноз

• Болезнь Легга Пертеса
• Вывих тазобедренного сустава
• Разрыв передней крестовидной связки (зачастую сопутствует медиальному вывих надколенника)
• Отрывные переломы шероховатости большеберцовой кости
• Разрыв сухожилия коленной чашки.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от степени вывиха коленной чашки и возраста животного. При первой степени вывиха и у асимптоматичных животных проводится лишь информирование владельца на предмет вероятного развития хромоты в последующем. Лечение показано практически у всех животных проявляющих симптомы хромоты, ввиду вероятности развития необратимых изменений коленной чашки, и самого коленного сустава. У растущих животных с признаками хромоты показано раннее проведение хирургической коррекции, ввиду вероятности развития значительной деформации скелета.

Для удержания коленной чашки в ее физиологичном положении существует множество хирургических техник, далее перечислены основные:– транспозиция шероховатости большеберцовой кости, ослабление медиального удерживателя и усиление капсулы с латеральной стороны, углубление желоба блока бедренной кости, остеотомия бедренной и большеберцовой кости, антиротационные швы. Следует помнить что первичная проблема – медиальное отклонение четырехглавой мышцы и техники ограничивающиеся только углублением желоба блока бедренной кости и коррекцией капсулы сустава чаще вызывают рецидив вывиха, чем техники направленные на коррекцию механизма разгибания коленного сустава.

Ни одна из хирургических техник по отдельности не способна привести к разрешению вывиха. У большинства животных проводится одновременно углубления желоба блока бедренной кости, расслабление медиального удерживателя, усиление капсулы сустава с латеральной стороны и транспозиция шероховатости большеберцовой кости. Остеотомия бедренной кости применяется у животных с серьезной деформацией скелета и невозможности добиться редукцией коленной чашки описанными выше методами.

Прогнозы

Прогнозы зависят от степени вывиха. При I и III степени вывиха после грамотно проведенной хирургической коррекции прогнозы благоприятные. При IV степени вывиха прогнозы ближе к неблагоприятным.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.

Нестабильность надколенника | Johns Hopkins Medicine

Что такое нестабильность надколенника?

Надколенник (коленная чашечка) прикрепляется сухожилиями к бедренной кости (бедренной кости) и большеберцовой кости (большеберцовой кости). Надколенник входит в бороздку на конце бедренной кости (канавку блокада) и скользит вверх и вниз по мере сгибания и выпрямления колена. Нестабильность надколенника возникает, когда коленная чашечка выходит за пределы этой бороздки.

Существует два типа нестабильности надколенника. Первый известен как травматический вывих надколенника.Чаще всего это результат травмы колена. При вывихе надколенника надколенник полностью выталкивается из бороздки. Другой тип нестабильности известен как хроническая нестабильность надколенника. В этом типе коленная чашечка обычно только частично выходит из канавки. Это известно как подвывих .

Каковы признаки и симптомы нестабильности надколенника?

Ваш ребенок может испытывать боль, отек, скованность, трудности при ходьбе на пораженной конечности и / или ощущение сгибания, захвата или блокировки в колене.Наконец, также может быть заметная деформация пораженного колена.

Большинство пациентов испытывают ощущение смещения или смещения коленной чашечки. Обычно коленная чашечка возвращается сама, но иногда ее нужно вернуть на место в отделении неотложной помощи.

При хроническом подвывихе надколенника боль может быть менее сильной, чем при травматическом повреждении.

Пациенты могут жаловаться на боль под коленной чашечкой, особенно при занятиях, связанных с глубоким сгибанием колена.

Диагностика нестабильности надколенника

Ваш врач, скорее всего, поставит диагноз, изучив историю болезни и проведя медицинский осмотр. Скорее всего, будет получен рентгеновский снимок, но он может быть нормальным, если коленная чашечка уже вернулась в свое нормальное положение. Также может быть назначено МРТ для оценки возможного повреждения хряща, вызванного травматическим вывихом надколенника. Однако МРТ обычно не рекомендуется, пока вы не дадите колену шанс зажить.

Лечение нестабильности надколенника

Если коленная чашечка не возвращается на место (не сокращается) сама по себе, необходима немедленная медицинская помощь для уменьшения коленной чашечки.Первоначальные вывихи, как правило, лечатся в неоперативном режиме с использованием покоя и часто с использованием коленного бандажа и костылей. После периода отдыха обычно начинают физиотерапию, чтобы укрепить мышцы колена, которые помогают предотвратить выскальзывание коленной чашечки из бороздки.

Есть некоторые обстоятельства, при которых может потребоваться оперативное лечение. В эпизодах острого вывиха надколенника может быть выбит хрящ, который находится в колене. Это называется рыхлым телом, и его необходимо удалить.

При разрыве связок в колене, например, медиальной надколеночно-бедренной связки, может быть рекомендована реконструкция связки.

Если у вашего ребенка рецидивирующие вывихи надколенника (коленная чашечка продолжает выходить из канавки), несмотря на неоперативное лечение, он / она может быть кандидатом на хирургическую процедуру для повторного выравнивания коленной чашечки и более точной фиксации надколенника. позиция. Одна из этих процедур может быть сделана артроскопически. Другая «открытая» процедура включает остеотомию, которая означает разрезание кости и ее перемещение для улучшения отслеживания надколенника (движения надколенника, когда вы сгибаете и разгибаете колено).

Медиальный подвывих надколенника: диагностика и лечение

Случай 1

У 39-летней женщины за 2 года до обращения в наш офис по поводу нестабильности надколенника выполнили латеральный ретинакулярный релиз, перенос бугорка большеберцовой кости и продвижение медиальной широкой мышцы бедра по поводу нестабильности надколенника. Годом ранее ей сделали реконструкцию MPFL и удаление оборудования. Она обратилась в наш офис с ноющей болью в покое и острыми эпизодами смещения и лопания надколенника. При осмотре у нее был положительный тест на средний подвывих, медиальный наклон надколенника и плотный трансплантат MPFL.Были получены боковая рентгенограмма и МРТ (,), которые показали передний и проксимально расположенный бедренный канал. После долгого обсуждения мы решили продолжить ревизионную операцию, чтобы устранить подвывих медиальной надколенника. Во время артроскопии было обнаружено, что у нее плотный медиальный ретинакулум, медиальный наклон надколенника и признаки перегрузки медиального пателлофеморального сустава (). Ей сделали медиальное освобождение ретинакулума, хондропластику и имбрикацию латерального ретинакула, что облегчило ее симптомы.

Боковой рентгеновский снимок пациента из Случая 1 с продолжающимися симптомами после реконструкции MPFL. Размещение бедренного канала переднее и проксимальное.

Аксиальная МРТ того же пациента, показывающая передне установленный трансплантат MPFL.

Артроскопический вид пациента из случая 1 с признаками медиальной пателлофеморальной перегрузки.

Случай 3

19-летняя женщина с болезнью Элерса-Данлоса перенесла двустороннее латеральное освобождение ретинакулума по поводу пателлофеморальной нестабильности.Из-за сохраняющихся симптомов ей была проведена реконструкция левой MPFL с аутотрансплантатом. Несколько месяцев спустя она обратилась в наш офис с болью в медиальном сетчатке и резкими эпизодами резких хлопков. Боковая рентгенограмма () показала расположенный спереди бедренный туннель MPFL. Ей сделали высвобождение трансплантата MPFL, санацию ее медиального хондрального поражения надколенника и стабилизацию латеральной надколенника, и добились облегчения ее симптомов.

Случай 3, боковой рентгеновский снимок пациента с установленным спереди бедренным туннелем MPFL.

Этиология

Медиальный подвывих надколенника часто связан с предыдущей пателлофеморальной операцией. Хьюстон и Диз впервые сообщили о подвывихе медиальной надколенника у 54 пациентов (60 колен), у которых наблюдались ухудшение симптомов или отсутствие улучшения после латерального ретинакулярного освобождения. Из 60 коленных суставов в 30 после операции развился медиальный подвывих ¹. 144 из 154 (94%) зарегистрированных случаев медиального подвывиха надколенника были у пациентов, у которых ранее было латеральное ретикулярное высвобождение, с переносом бугорка большеберцовой кости или без него. ².Nonweiler и DeLee сообщили о пяти случаях медиального подвывиха надколенника после изолированного латерального ретинакулярного выброса ³. Bollier и др. Сообщили о пяти пациентах, у которых наблюдались симптомы инвалидности после неправильного расположения трансплантатов MPFL, что привело к медиальному подвывиху и перегрузке медиального надколенника бедренного сустава в трех случаях ⁴. Реже гиперсслабление, дисплазия блока и недостаточность мускулатуры могут привести к медиальному подвывиху надколенника ² ^, ⁵. Спонтанный медиальный подвывих надколенника встречается очень редко и ограничен описанием клинических случаев ⁵.

История пациента

Пациенты обычно жалуются на резкое болезненное ощущение хлопка надколенника бедренной кости при определенных движениях колена. Часто в анамнезе уже перенесены пателлофеморальные операции. Часто они ухудшаются после операции, поэтому необходимо тщательно определить время, степень и описание симптомов. Это состояние может приводить к инвалидности и серьезно ограничивать активность. Пациенты опасаются и избегают действий и положений колен, которые могут воспроизвести их симптомы или нестабильность.Часто они сообщают, что надколенник смещается в сторону, и это состояние можно легко принять за латеральную нестабильность надколенника бедра. Однако надколенник при полном разгибании подвывих медиально. Когда колено сгибается, надколенник попадает в трохлеарную канавку сбоку. К другим симптомам, о которых сообщают, относятся боль в передней части колена, отек, эпизоды «отдачи» и трудности с перемещением по лестнице.

Пациенты становятся инвалидами из-за этого состояния. Хьюстон и др. Обнаружили, что 85% пациентов не могли выполнять легкие развлекательные мероприятия, 69% сообщили о сильной боли в коленях или отключили их, и только пять из 65 пациентов могли участвовать в соревнованиях по спорту ⁶.

Физический осмотр

Могут наблюдаться статический подвывих медиальной надколенника, заметная атрофия латеральной широкой мышцы бедра или видимая и пальпируемая латеральная пустота надколенника ¹. Следует выполнить стандартный пателлофеморальный осмотр, включая оценку скольжения надколенника, крепитации, бокового предчувствия, отслеживания и выравнивания. Медиальная трансляция надколенника более чем в 2 квадранта указывает на потерю латеральных пателлофеморальных ограничений или лежащую в основе гиперсслабленность ⁷. Хотя повышенная вялость предполагает диагноз, ключ к успеху — воспроизвести симптомы или опасения пациента с помощью теста на медиальный подвывих надколенника ⁸.Когда колено полностью выпрямлено, врач прикладывает к надколеннику среднюю трансляционную силу. Затем колено сгибается. При первых 30 градусах сгибания колена боль, нестабильность или резкое воспроизведение симптомов пациента возникает, когда надколенник защелкивается сбоку в канавку блока.

Nonweiler и DeLee описали тест на гравитационный подвывих ³. Пациента помещают в положение лежа на боку, при этом пораженная нога отведена в воздухе. Затем пациентов просят сократить квадрицепсы.Положительный результат теста проявляется в невозможности втянуть подвывих надколенника латерально в канавку блокада и указывает на слабость латерального удерживателя и / или отслоение латеральной широкой мышцы бедра от надколенника.

Imaging

Получены стандартные рентгенограммы коленного сустава, в том числе AP-снимки с опорой на вес, вид сбоку, выемка и коммерческий снимок. Торговые изображения, полученные для измерения угла конгруэнтности, могут показать статический подвывих надколенника при определенном угле сгибания колена ⁹. Трохлеарную дисплазию можно оценить на боковых рентгенограммах по «перекрестному знаку ¹⁰».Боковой вид также позволяет оценить высоту надколенника. Рентгенограммы Gravity AP, сделанные с отведенной ногой, были описаны как динамическое изображение надколенника в несокращенном и сжатом состояниях четырехглавой мышцы ³.

МРТ использовалась для оценки состояния медиального и латерального ограничения мягких тканей, хряща надколенника, а также для измерения расстояния от бугорка большеберцовой кости до трохлеарной борозды или TT-TG. Для более точной оценки нестабильности надколенника была предложена динамическая МРТ ¹¹ ^— ¹³.Однако мешающие факторы (положение пациента, движение и режим работы мышц) могут изменить положение надколенника при различных степенях сгибания колена.

Визуализирующие исследования часто неспецифичны для диагностики медиального вывиха надколенника. Обычно это диагноз, устанавливаемый на основании анамнеза и физического осмотра.

Безоперационное ведение

Можно попробовать физиотерапию, в частности укрепление широкой мышцы бедра, или использование пателлофеморального бандажа во время занятий.К сожалению, консервативное лечение часто оказывается безуспешным. Пациентам с продолжающимися симптомами после 3–6 месяцев безоперационного лечения может быть показано хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение

Большинство методов включает восстановление или реконструкцию боковых стабилизаторов надколенника.

Открытая боковая пластика

Прямая пластика боковой ретинакулума фасции была описана Hughston ⁶ и Brinker ¹⁴. При наличии хорошей ткани можно использовать метод анастомоза из стороны в сторону для повторного сближения тканей ().Если латеральная широкая мышца бедра была освобождена или втянута, ее следует мобилизовать и восстановить. ¹⁴. Nonweiler и DeLee сообщили о 5 пациентах с имбрикацией и продвижением широкой мышцы бедра. При среднем периоде наблюдения 3,3 года у четырех из пяти пациентов не было симптомов нестабильности с отрицательными тестами на гравитационный подвывих. У трех пациентов были отличные результаты, а у двух — хорошие. Heyworth et al. Сообщили о результатах у 22 пациентов с предыдущим латеральным ретинакулярным высвобождением, которым было выполнено открытое латеральное ретинакулярное закрытие ¹⁵.У каждого пациента были симптомы переднебоковой боли, пальпируемый латеральный дефект и положительный тест медиального предчувствия. Средний период наблюдения составил 3,2 года, при этом 82% пациентов оценили свой результат как хороший или отличный, а 14% как удовлетворительный. До операции 86% пациентов оценили себя как плохие. Для восстановления или имбрикации необходима хорошая ткань.

Прямое восстановление латерального ретинакула методом бокового шва. (Воспроизведено с разрешения Brinker M, O’Connor D. P, Flandry F, Hughston J.C. Диагностика и хирургическая коррекция медиального подвывиха надколенника. Oper Tech Sports; 2001; 9 (3): 184–189.)

Открытая боковая реконструкция

Если качество ткани плохое или недостаточное, следует рассмотреть возможность реконструкции. Описаны различные методы с использованием подвздошно-большеберцового (ИТ) бандажа, большой натяжной фасции или сухожилия надколенника для реконструкции. Хьюстон описал использование передней полоски подвздошно-большеберцового бандажа ⁶. С помощью этой техники хирург рассекает полоску ткани длиной 3–4 см в один сантиметр.Дистальная часть IT-полосы остается прикрепленной к латеральной стороне бугорка Герди. Затем полоска используется для закрытия латерального дефицита путем прикрепления к латеральной надколеннике (). Бинт IT можно пришить к мягким тканям или провести через туннель надколенника.

Изображение реконструкции латерального ретинакула с трансплантатом подвздошно-большеберцовой ленты, пришитым к латеральной надколеннице. (Воспроизведено с разрешения Brinker M, O’Connor D.P, Flandry F, Hughston J.C. Диагностика и хирургическая коррекция медиального подвывиха надколенника.OperTech Sports; 2001; 9 (3): 184–189.)

Хьюстон также описал использование сухожилия надколенника для восстановления боковых ограничений ⁶. Боковая 1/4 ^-й сухожилия надколенника отделяется дистально от бугорка большеберцовой кости и остается нетронутой проксимально, с прикреплением костного блока или без него (). Сухожилие надколенника можно прикрепить к большеберцовой кости с помощью костных туннелей, шовных фиксаторов или с помощью прямого наложения швов на мягкие ткани.

Трансплантат сухожилия надколенника, используемый для восстановления латерального ретинакулума, пришитый к большеберцовой кости на бугорке Герди.(Воспроизведено с разрешения Brinker M, O’Connor DP, Flandry F, Hughston JC. Диагностика и хирургическая коррекция медиального подвывиха надколенника. OperTech Sports; 2001; 9 (3): 184–189. )

Реконструкция с использованием обоих IT-полос и сухожилие надколенника также может выполняться ⁶. Трансплантат IT-группы поворачивается к надколеннику, а сухожилие надколенника — к бугорку Герди. Сухожилие надколенника фиксируется на бугорке Герди, а IT-лента фиксируется на надколеннике.

Независимо от выбранного хирургического вмешательства, отведенная латеральная широкая мышца бедра должна быть мобилизована для переноса и прикреплена к надколеннику или четырехглавому механизму ⁶.

Hughston et al. Оценили результаты после латеральной реконструкции с использованием сухожилия надколенника ⁶. Они сообщили о 65 коленях. При среднем сроке наблюдения 53,7 месяца 44 пациента (68%) сообщили об улучшении своего функционального уровня, а 49 пациентов (75%) получили улучшение субъективно. Пятьдесят пациентов (80%) оценили свой результат как хороший или отличный. Вторая хирургическая реконструкция потребовалась на шести коленях из-за индекса хирургической неудачи, повторной травмы или отсутствия улучшения.

Послеоперационные рекомендации для ремонта или реконструкции включают полную нагрузку с иммобилайзером колена в течение 6 недель ¹⁴.Сеты на квадрицепсы и подъемы прямых ног разрешены на следующий день после операции. В сидячем положении разрешена немедленная полная работа колена.

Артроскопическое высвобождение медиальной ретинакулярной кости

Также было описано артроскопическое высвобождение медали для лечения медиального подвывиха надколенника. Shannon и др. Сообщили о семи пациентах (девять колен) с анамнезом и осмотром, соответствующими медиальному подвывиху, и все они не прошли обширный курс реабилитации и пробу фиксации ². Каждому пациенту была проведена диагностическая артроскопия с последующим высвобождением медиальной части с помощью электрода для акромиопластики.Медиальный ретинакулум был разделен, начиная с верхнего полюса надколенника и проходя дистально до переднемедиального портала. Как только это было сделано, авторы схватили и наклонили надколенник в сторону от 50 до 70 градусов на его латеральном крае, чтобы гарантировать разделение оставшейся ретинакулярной ткани. Окончательная пальпация медиальной нижней поверхности надколенника была сделана для подтверждения полного высвобождения. При среднем сроке наблюдения 2,7 года у всех семи пациентов наблюдалось облегчение симптомов, у 6 — отличные и 3 — хорошие результаты.Осложнений и необходимости в дальнейшем хирургическом вмешательстве не было.

Предотвращение медиального подвывиха надколенника

Ключом к предотвращению медиального подвывиха надколенника является внимательное отношение к первоначальным хирургическим показаниям и технике. Боковое освобождение не должно выполняться как единственная процедура для лечения пателлофеморальной нестабильности. Показания к изолированному латеральному высвобождению включают плотный латеральный ретинакулум и / или перегрузку боковой фасетки. Боковое высвобождение часто выполняется в сочетании с реконструкцией MPFL или переносом бугорка большеберцовой кости в условиях хирургии пателлофеморальной нестабильности.В этой настройке латеральное высвобождение может указываться, когда надколенник имеет боковой наклон надколенника меньше нейтрального.

Вместо релиза хирурги могут рассмотреть возможность бокового удлинения ретинакуляра ¹⁶. В недавнем проспективном исследовании 28 пациентов были рандомизированы для бокового высвобождения (14) или удлинения (14) ¹⁶. Было обнаружено, что в группе бокового удлинения меньше атрофия четырехглавой мышцы, меньшая медиальная нестабильность и улучшенные результаты через два года по сравнению с группой бокового расслабления.Для выполнения поверхностный и глубокий ретинакулярные слои последовательно разделяются и выполняется наклон надколенника. Затем поверхностный слой без натяжения пришивают к глубокому слою ().

Изображение бокового ретинакулярного удлинения. (Воспроизведено с разрешения Pagenstert G, Wolf N, Bachmann M, Gravius S, Barg A, Hintermann B, Wirtz DC, Valderrabano V, Leumann AG. Arthroscopy.2012; 28 (6): 788–797.

Реконструкция MPFL это обычная процедура для устранения пателлофеморальных симптомов.При выполнении реконструкции MPFL важно иметь подходящую длину / натяжение трансплантата и анатомическое положение бедренного канала. Собственный MPFL действует как подкладка во время первых 30 градусов сгибания колена, направляя надколенник в канавку трохлеара. Затем блокировка становится основным ограничителем при более глубоких углах сгибания. MPFL остается изометричным от разгибания до 60 градусов сгибания ¹⁷. При дальнейшем сгибании напряжение уменьшается, при глубоком сгибании колена напряжение не поддается измерению. ¹⁸.Правильное размещение и натяжение трансплантата являются ключевыми факторами, позволяющими избежать подвывиха медиальной надколенника. ⁴. Рекомендуется разрез достаточно большого размера, чтобы можно было пальпировать вставку MPFL между медиальным надмыщелком и приводящим бугорком () ¹⁹. Пальпация сухожилия большой приводящей мышцы может помочь в определении хирургической анатомии (). Для соединения предполагаемого места прикрепления бедренной кости с надколенником можно использовать шов и определить изометрию. Если нить затягивается при сгибании, предполагаемое место прикрепления бедренной кости расположено слишком спереди или проксимально.Наконец, следует использовать боковые рентгеноскопические ориентиры для подтверждения точного размещения проводника (). Проводник следует поместить на 1 миллиметр кпереди от задней кортикальной линии бедренной кости, прямо проксимальнее линии Блюменсаата ²⁰ ().

Костная анатомия медиального колена, показывает прикрепление MPFL к бедренной кости. (Воспроизведено с разрешения LaPrade R, Engebretsen A, Ly T, Johansen S, Wentorf F, Engebretsen L. Анатомия медиальной части колена. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 2000–2010).

Анатомия мягких тканей медиального колена, показывает ход MPFL от надколенника до прикрепления бедра. (Воспроизведено с разрешения LaPrade R, Engebretsen A, Ly T, Johansen S, Wentorf F, Enge-bretsen L. Анатомия медиальной части колена. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 2000–2010).

Боковая рентгенограмма, показывающая передний и проксимальный трансплантат MPFL Синяя точка означает правильное рентгенологическое расположение для размещения проводника

Боковой рентгеноскопический снимок, показывающий правильное размещение проводника при подготовке к бедренному туннелю MPFL.

При натяжении трансплантата хирург может согнуть колено на 45–60 градусов, чтобы надколенник оказался по центру блока. Другой вариант — во время окончательной фиксации трансплантата удерживать коленную чашечку на одном уровне с боковой блокадой, при этом колено сгибается под углом 30 градусов. В любом случае, конечный результат должен иметь некоторое латеральное смещение надколенника с вытянутым коленом и твердой конечной точкой. Коленная чашечка должна втягиваться в желобок при сгибании колена.

Перенос бугорка большеберцовой кости — еще одно распространенное оперативное лечение пателлофеморальных симптомов.Однако у пациентов с латеральным смещением и поражением хондры медиальной надколенника следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерной медиализации надколенника. Нормальный ТТ-ТГ составляет 10 мм ²¹. Если измеренное до операции расстояние ТТ-ТГ составляет 20 мм, то перенос бугорка следует ограничить 10 мм ²². Это поможет избежать чрезмерной медиализации и возможности развития медиального подвывиха надколенника.