Пмк лечение: Пролапс митрального клапана — причины, диагностика и лечение в Астрахани | Болезни

Псевдомембранозный колит — цены на лечение в Москве «Медлайн-Сервис»

Псевдомемброматозный колит – воспалительный процесс острого характера, поражающий ткани толстого кишечника. В большинстве случаев развитие патологического процесса провоцируется бактериальными агентами и длительным приемом антибиотиков, взывающих нарушение микрофлоры.

Причины псевдомембранозного колита

Болезнь возникает на фоне активизации в кишечнике ее возбудителя Clostridium difficile. Это анаэробный организм, который начинает активно размножаться при снижении иммунитета. Чаще всего симптомы псевдомембранозного колита у взрослых проявляются в послеоперационный период или при бесконтрольном приеме антибиотиков.

Симптомы псевдомемброматозного колита специфичны, а лечение должно подбираться исключительно врачом. Главное клиническое проявление заболевания – диарея. Частота позывов может достигать 5-6 раз в день, при этом объем стула минимальный. В отдельных случаях проявляется лихорадка и повышается температура тела до 37 градусов.

Для легкой формы поражения толстого кишечника характерно проявление следующих симптомов:

• Боли в животе.
• Повышенное газообразование.
• Снижение АД.

При тяжелом течении болезни показатели систолического давления могут снижаться до 100 мм рт.ст., также появляется отдышка, сознание путается.

На фоне болезни у ряда людей могут развиться осложнения:

Эти состояния угрожают жизни, а потому больные с осложнениями нуждаются в срочной медицинской помощи.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение мембранозного колита основано на соблюдении диеты и приеме медикаментов. В период обострения врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания на протяжении 2-3 дней. Пациентам назначается дробное питание не реже 6 раз в сутки и обильное питье. На все время терапии из рациона исключают жирное, жареное, острое. Также противопоказан алкоголь, газированные напитки и соки. Разрешаются отвары трав, нежирное мясо, продукты с низким содержанием углеводов. Во время лечения можно употреблять в пищу только отварные, запеченные или тушеные блюда.

Медицинские препараты подбираются гастроэнтерологами индивидуально с учетом тяжести воспаления. По общему правилу назначается антибактериальная терапия, а при подозрении на острую форму заболевания применяют эмпирическое лечение.

В отдельных случаях может быть показано хирургическое

лечение псевдомембранозного колита. В обязательном порядке операция проводится при:

• Перитоните.
• Развитии шокового состояния.
• Отсутствии улучшений и прогрессировании болезни.
• Наличии сопутствующих заболеваний толстой кишки.
• Токсическом увеличении размеров органа.
• Перфорации кишечника.

Легкая форма болезни проходит уже после отмены препарата, спровоцировавшего колит. При лечении средней или тяжелой формы для закрепления положительного результата может потребоваться от 2 до 3 недель.

Читайте также по теме:
Язвенный колит
Синдром раздраженного кишечника

 

Пролапс митрального клапана – лечение, симптомы, причины болезни, первые признаки

Описание

Пролапс митрального клапана – нарушение, сопровождающееся выбуханием одной либо обеих створок клапана из желудочка в предсердие во время систолического сокращения миокарда. Проявляется головокружениями, цефалгиями, обморочными состояниями, одышкой, утомляемостью, болями в прекардиальной зоне, ощущением перебоев и сердцебиениями. Иногда протекает бессимптомно. Нередко наблюдается сочетание с другими болезнями сердца.  

Пролапс митрального клапана (ПМК) широко распространен. По данным аппаратных методик, в позднем дошкольном возрасте нарушение обнаруживается у 6% детей. Среди взрослых страдает 5-10% населения. В возрасте до 10 лет мальчики и девочки болеют одинаково часто, в последующем отмечается двукратное преобладание девочек и женщин. Частота пролапса резко возрастает при других сердечных заболеваниях, достигая 37% при различных врожденных пороках, 30-45% при ревматизме и 60-100% при наследственных кардиальных патологиях.

Причины

Пролапс митрального клапана – синдром, который нередко сопутствует ряду других болезней. Бывает первичным или вторичным. Идиопатический (первичный) вариант развивается на фоне врожденной дисплазии соединительной ткани. Это нарушение носит системный характер, сочетается с определенными изменениями со стороны сердца, других органов и тканей.

В 10-20% случаев пролапс передается по наследству. У остальных пациентов обусловлен неблагоприятными внутриутробными воздействиями: гестозами, инфекционными заболеваниями матери, плохой экологией, неблагоприятными условиями труда. Встречается при ряде наследственных синдромов, например, несовершенном остеогенезе, синдроме Марфана и эластической псевдоксантоме.

Вторичный пролапс митрального клапана возникает в течение жизни на фоне нарушения функций сердечной мышцы и клапанных структур. Развивается при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, миокардите и миокардиодистрофии. Обнаруживается у больных СКВ и ревматизмом. В ряде случаев осложняет течение гипертиреоза и вегето-сосудистой дистонии. Может формироваться после травм грудной клетки.

Патогенез

Митральный клапан представляет собой анатомическую структуру из двух створок, разделяющую две части левой половины сердца – предсердие и желудочек. У взрослых в норме имеет общую площадь от 4 до 6 квадратных сантиметров. От створок отходят хорды, которые прикрепляются к папиллярным мышцам и ограничивают движения, позволяя свободно открываться в желудочек, но удерживая от распахивания в предсердие.

При пролапсе митрального клапана створки начинают выпячиваться в предсердие. Если отверстие при этом перекрывается полностью, ток крови не нарушается. При появлении дефекта отмечается обратный ток крови, который называют митральной регургитацией. Если регургитация составляет 20% и более от систолического объема крови, говорят о формировании митральной недостаточности. Порок формируется далеко не у всех больных, чаще встречается при вторичных формах патологии.

Классификация

По причинам развития ПМК бывает идиопатический или вторичный. По локализации нарушения различают выбухание задней, передней либо обеих створок. Если пролапс сопровождается характерными шумами, его считают аускультативным, если нет – «немым». Выраженность выбухания можно измерить в миллиметрах в ходе эхокардиографии. С учетом этого показателя различают следующие степени пролабирования:

• первая – 3-6 мм;
• вторая – 6-9 мм;
• третья – 9 или более мм. 

Объем обратного заброса крови и тяжесть пролапса не всегда коррелируют между собой. С учетом количества крови, поступающей обратно в предсердие, выделяют следующие стадии митральной недостаточности:

• 1 (компенсированная) – 20-25%. Значимые клинические нарушения отсутствуют из-за усиленной работы и соответствующих анатомических изменений сердца.
• 2 (субкомпенсированная) – 25-50%. Кровь застаивается в легких, возникает легочная гипертензия.
• 3 (декомпенсированная) – 50-90%. Развивается тотальная сердечная недостаточность.

Симптомы

Фото: pinterest.ru

Основные проявления

Пролапс митрального клапана нередко протекает бессимптомно, случайно выявляется при проведении диспансерного или профилактического осмотра. Однако при подробном расспросе выясняется, что пациенты чаще здоровых людей ощущают сердцебиение и перебои в работе сердца, которые, как устанавливается в ходе обследования, соответствуют пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии или фибрилляции предсердий. 

В ряде случаев при пролапсе наблюдаются боли в груди, которые, как правило, локализуются в проекции сердца, могут сохраняться в течение длительного времени. В отличие от ишемической болезни сердца, не зависят от физической нагрузки. Часто имеют острый, колющий характер, но не свидетельствуют о развитии неотложного состояния, без последствий исчезают самостоятельно.  

Сопутствующие расстройства

Кардиальные нарушения при вторичной форме патологии в значительной степени определяются основным заболеванием. Возможны боли в проекции сердца, отеки, одышка и пр. Жалобы, связанные с пролапсом, могут отсутствовать.

Для пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана характерны комплексные изменения, возникающие из-за неполноценности соединительнотканных структур. Со стороны опорно-двигательного аппарата часто выявляются плоскостопие, сколиоз, врожденный вывих ТБС и килевидная или впалая грудная клетка. Со стороны внутренних органов могут наблюдаться варикоцеле, нефроптоз, грыжи. Возможными сопутствующими офтальмологическими патологиями считаются миопия и косоглазие.

Кроме того, первичный пролапс нередко сочетается с нейроциркуляторной дистонией, которая проявляется обморочными состояниями, головокружениями, мигренеподобными цефалгиями, тошнотой, гипергидрозом, чувством нехватки воздуха, «комом в горле». Существует высокая вероятность аффективных расстройств: депрессий, астении, сенестопатий.

Перечисленные состояния нередко осложняются паническим расстройством. Могут наблюдаться утомляемость, мнительность, тревожность, ортостатическая гипотензия (падение давления при резком вставании из лежачего положения, разгибании туловища после долгого наклона).

Осложнения

Наиболее распространенным негативным последствием пролапса митрального клапана являются аритмии, включая фибрилляцию предсердий. У пациентов повышена вероятность возникновения инфекционного эндокардита и тромбоэмболического синдрома, в том числе – с формированием ТЭЛА и ишемического инсульта головного мозга.

У больных с регургитацией возрастает риск внезапной смерти. Особенно часто это осложнение встречается у молодых пациенток с двухстворчатым пролапсом. При прогрессировании регургитации со временем формируется тяжелая митральная недостаточность.

Диагностика

Фото: jette.ru

Диагностические мероприятия пролапса осуществляет кардиолог. В ходе опроса специалист выясняет жалобы, уточняет наличие сердечных заболеваний. В рамках физикального обследования врач оценивает общее развитие и состояние больного, выявляет внешние признаки соединительнотканной дисплазии или кардиальных патологий, проводит аускультацию и перкуссию сердца.

«Немой» вариант пролапса митрального клапана в процессе внешнего осмотра не выявляется. При аускультативной форме прослушиваются голосистолические и позднесистолические шумы, изолированные щелчки. В рамках дополнительного обследования назначают следующие процедуры:

• Фонокардиография. Методика позволяет объективно подтвердить соответствующие звуковые феномены у больных с аускультативным типом нарушения.
• УЗИ сердца. Выполняется для оценки объема митральной регургитации, выраженности выбухания створок, выявления других изменений, обусловленных дисплазией или болезнями сердца.
• Электрокардиография. Проводится в форме стандартной записи и суточного мониторирования. В ходе исследования нередко обнаруживают нарушения ритма: трепетание и мерцание предсердий, синусовую брадикардию или тахикардию, пароксизмальную тахикардию, экстрасистолию.
• Рентгенография ОГК. Если митральная недостаточность отсутствует, изменений нет или они малозначимы. У некоторых больных отмечается выбухание дуги аорты и уменьшение размеров сердца. При развитии порока визуализируются увеличение левых отделов сердца, застойные корни легких.
• Нагрузочные тесты. Применяются для выявления скрытых функциональных расстройств, а также для определения тяжести нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы при митральной недостаточности. Включают велоэргометрию, тредмил-тест, ишемический тест и другие методы.

Дифференциальную диагностику проводят с пороками сердца, кардиомиопатией, бактериальным эндокардитом, миокардитом, аневризмой межпредсердной перегородки. При ревматизме и СКВ к обследованию привлекают ревматологов, при дисплазии показан осмотр ортопеда, при гипертиреозе рекомендована консультация эндокринолога.

Лечение

Фото: cdn.cnn.com

Пациентам с неосложненным пролапсом митрального клапана терапия обычно не требуется. Лечебные мероприятия не показаны даже при простых аритмиях и болевом синдроме. Рекомендованы здоровое питание, регулярная физическая активность, периодические осмотры в динамике. Для укрепления сердечной мышцы полезны ходьба, велосипед, плавание, лыжные прогулки.

Консервативная терапия

Медикаменты могут назначаться для устранения вегетативных расстройств, профилактики дистрофии миокарда и инфекционного эндокардита. При выраженных клинических симптомах пролапса применяются кардиотрофики, антикоагулянты, седативные средства. Перед малыми операциями (например, удалением зубов) проводится профилактическая антибиотикотерапия. В остальных случаях характер лечения пролапса митрального клапана определяется проявлениями синдрома:

• Тяжелые аритмии. Показаны препараты из группы бета-блокаторов.
• Ортостатический коллапс. Следует откорректировать диету, увеличив количество соли и жидкости в рационе.
• Перенесенные ишемические атаки. Для профилактики приступов назначают малые дозы ацетилсалициловой кислоты.
• Соединительнотканная дисплазия. Требуются курсы терапии препаратами магния для восполнения дефицита данного микроэлемента.

В рамках немедикаментозного лечения пациентов направляют к психологу, проводят аутотренинги, используют физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапию, лечебные души, лекарственный электрофорез.

Хирургическое лечение

В качестве показаний к проведению вмешательства рассматриваются субкомпенсированная и декомпенсированная митральная недостаточность. При сохраненной подвижности клапана, отсутствии кальцинатов в области створок осуществляют клапаносохраняющие операции – аннулопластику или пластику клапана. Преимуществом подобных методик является низкий риск развития послеоперационных осложнений, недостатком – вероятность рецидива патологии.

Выраженное утолщение хорд и кальфицикация клапанных структур являются показаниями к протезированию. В ходе вмешательства митральный клапан заменяют механическим (изготовленным из силикона на металлическом каркасе) или биологическим (созданным из мозговых оболочек, тканей аорты либо перикарда людей или животных) протезом. Минусом первого варианта является необходимость пожизненной антикоагулянтной терапии, второго – риск биодеградации (разрыва, кальциноза) в отдаленном периоде.

Прогноз и профилактика

При бессимптомном идиопатическом пролапсе митрального клапана исход благоприятный. Патология не снижает качество жизни и не влияет на уровень физической активности. Прогноз при вторичной форме ПМК во многом определяется характером причинной патологии.

Профилактика первичного пролапса предусматривает исключение вредных воздействий на плод во время беременности. Предупреждение вторичной формы синдрома заключается в своевременном выявлении и лечении болезней, провоцирующих повреждение сердечных клапанов.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Источники

1. Пролапс митрального клапана. Клинические рекомендации/ Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество кардиологов – 2016.
2. Пролапс митрального клапана у детей и подростков. Учебное пособие/ Шанова О.В. – 2020.
3. Пролапс митрального клапана в практике врача/ Абдарахманова А.И., Абдульянов И.В.// Практическая медицина – 2015 — №3.
4. Клиническая кардиология/ Амосова Е.Н. – 1998.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Клипирование митрального клапана

Лечение недостаточности митрального клапана при помощи сердечного катетера (MitraClip)

Что такое недостаточность митрального клапана?
Недостаточность митрального клапана (НМК) — распространенное заболевание сердца. Митральный клапан регулирует ток крови, обогащенной кислородом, из легких через митральный клапан в левый желудочек. Когда открывается митральный клапан, левый желудочек сердца заполняется насыщенной кислородом кровью. Когда клапан закрывается, левый желудочек перекачивает кровь во все остальные органы.

Если клапан закрывается не полностью, кровь течет в обратном направлении в легкие. Обратный ток крови принято называть недостаточностью митрального клапана. В такой ситуации сердце вынуждено больше работать, чтобы обеспечить организм достаточным количеством крови

Как развивается недостаточность митрального клапана?
Существуют различные причины, обуславливающие развитие недостаточности митрального клапана:

• врожденный порок митрального клапана
• возрастные изменения митрального клапана
• дегенерация митрального клапана
• заболевания сердечной мышцы, способные развиться после инфаркта или другой сердечной недостаточности

Что может произойти, если у меня недостаточность митрального клапана?
У многих людей существует слабо выраженная недостаточность митрального клапана, которая не вызывает осложнений и в большинстве случаев не требует лечения. Если же недостаточность все-таки ярко выраженная, это приводит к нагрузке на легкие и в конечном счете на другие органы человека. Очень часто развивается значительное увеличение левого предсердия, так как на него ложится большая нагрузка чем при здоровом клапане. В конечном итоге в сочетании с повреждением сердечной мышцы это может привести к ярко выраженной сердечной недостаточности. Одновременно это может привести к нарушениям сердечного ритма.

Как я могу заметить, что у меня недостаточность митрального клапана?
Не все люди с недостаточностью митрального клапана догадываются, что они имеют такое заболевание сердца. Люди, страдающие недостаточностью этого клапана, могут иметь различные проблемы. Если недостаточность слабо выражена, то они могут это совсем не ощущать. Очень важно, чтобы люди с изменением этого сердечного клапана регулярно наблюдались у специалиста, который выполняет ультразвуковое исследование вашего сердечного клапана. Типичные жалобы при недостаточности митрального клапана:

• усталость или также слабость и приступы одышки при повседневной деятельности
• отсутствие аппетита
• рефлекторный кашель, приступы которого учащаются, когда Вы принимаете горизонтальное положение
• удушье, в первую очередь по ночам и в положении лежа
• краткосрочная потеря сознания и потемнение в глазах

Какие существуют методы лечения?
Если у Вас недостаточность митрального клапана, Вы должны наблюдаться у специалиста. Он же в конечном итоге должен предложить максимально подходящий для Вас метод лечения. В основном при таких заболеваниях используют как сердечные препараты, так и целый ряд хирургических методов. Начиная от реконструкции митрального клапана до операций по полной его замене. Качественно проведенная реконструкция митрального клапана представляет собой наилучший способ устранения недостаточности митрального клапана. Если такая операция несет в себе большую нагрузку или риск, восстановление митрального клапана можно выполнить через сердечный катетер.

Как работает метод клипирования Mitra-Clip® при лечении недостаточности митрального клапана?
При использовании метода клипирования MitraClip® лечащий врач может установить между обеими створками митрального клапана клип, не нарушая при этом работу сердца. Такой клип можно установить без хирургического вскрытия грудной полости и не используя соответственно аппарат “сердце — легкие” для искусственного кровообращения. Это возможно благодаря использованию небольшого катетера, когда доступ к левой стороне сердца осуществляется через бедренную вену. Клип помещают на кончик такого катетера и выполняя одновременно рентгенограмму устанавливают между створками митрального клапана. Как только врач уверен, что клип установлен правильно, он может доставать катетер из сердца и на этом операция заканчивается.
 
Насколько эффективны результаты предыдущих операций с использованием метода MitraClip?
MitraClip® является относительно новым методом лечения. Команда наших кардиоспециалистов имеет максимальный опыт во всем мире в применении данного метода. Подтверждением тому около 150 успешных операций. Почти во всех случаях метод был успешно реализован, без привлечения дополнительных методов лечения, например, хирургических.  

Как долго длится операция?
Длительность процедуры зависит от конкретного человека, которому устанавливают клип. При общих условиях клип может быть установлен в течение одного часа. При неблагоприятных анатомических условиях временные рамки могут быть значительно увеличены.

Как долго мне нужно оставаться в больнице после такой процедуры?
Обычно после такой процедуры пациент остается в больнице на протяжении 1-3 дней. Конечно, Ваш лечащий врач всегда сможет определить длительность Вашего пребывания опираясь на Ваши индивидуальные потребности и состояние Вашего организма.

Через какое время мне станет лучше?
Многие пациенты сразу после выполнения процедуры ощущают значительное улучшение самочувствия. Конечно, это зависит от каждого индивидуального случая.

Необходимо ли мне принимать определенные медикаменты после лечения методом MitraClip®?
Во многих случаях после применения метода MitraClip® мы прописываем на некоторое время (например, на три месяца) кроверазжижающие препараты. В остальном применение специальных медикаментов не требуется. Зачастую Вы даже можете значительно сократить употребление медикаментов, принимаемых до этого.

Необходимо ли мне после выписки соблюдать особые меры предосторожности?
Обычно, Вы сразу же можете пойти домой, не прибегая к какой-либо специальной помощи. Во всяком случае на протяжении 30 дней после операции Вам стоит избегать тяжелой физической нагрузки.

Свою заявку на лечение Вы можете отправить напрямую на адрес Международного отдела Университетской клиники Гамбург-Эппендорф.

Псевдомембранозный колит: причины и методы лечения — Полный текст — Digestion 1999, Vol. 60, No. 2

Clostridium difficile является наиболее распространенным внутрибольничным возбудителем желудочно-кишечного тракта, частота которого со временем увеличивается. Типичные симптомы инфекции C. difficile включают диарею, которая обычно не содержит крови, или колит, сопровождающийся сильной болью в животе, лихорадкой и/или макроскопической или скрытой кровью в стуле. Псевдомембранозный колит (ПМК), самая тяжелая форма этого заболевания, возникает в результате тяжелой воспалительной реакции на C.трудные токсины. В этом обзоре основное внимание уделяется ПМК, поскольку эта тяжелая форма вызывает наибольшую медицинскую озабоченность. Диагноз основывается на обнаружении C. difficile в стуле либо с помощью посева, анализа культуры ткани на цитотоксин B, либо на обнаружении антигенов в стуле с помощью экспресс-иммуноферментного анализа. Пероральная терапия метронидазолом по 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней является рекомендуемой терапией первой линии. Ванкомицин также эффективен, но его использование должно быть ограничено, чтобы уменьшить развитие резистентных к ванкомицину микроорганизмов, таких как энтерококки.Ванкомицин (125–500 мг 4 раза в день в течение 10 дней) следует назначать только тем, кто не переносит метронидазол или не ответил на него, или когда применение метронидазола противопоказано, например, в первом триместре беременности. Обычно терапевтический ответ наступает в течение нескольких дней. Рецидив симптомов после антибиотикотерапии встречается в 20% случаев и связан с персистенцией C. difficile в стуле. Дальнейшие рецидивы становятся более вероятными. Терапия антибиотиками в импульсном или постепенном режиме часто эффективна, как и усилия по нормализации фекальной флоры.В контролируемых исследованиях было доказано, что дрожжи Saccharomyces boulardii снижают частоту рецидивов при применении в качестве дополнения к терапии антибиотиками. Тщательное мытье рук и обеззараживание окружающей среды необходимы для предотвращения эпидемий.

Введение

Псевдомембранозный колит (ПМК) представляет собой серьезное заболевание толстой кишки, которое может возникнуть, когда антибиотики или другие агенты нарушают нормальную флору толстой кишки. Тяжесть заболевания варьирует от доброкачественной диареи до ПМК. Хотя антибиотикоассоциированная диарея может быть обычным явлением (10–30%), ПМК встречается гораздо реже (1–5%).Последствия ЧМК могут включать увеличение или уменьшение количества госпитализаций, а также увеличение заболеваемости и смертности. В этой статье мы рассмотрим причины и методы лечения только самой тяжелой формы, ПМК.

Самое раннее описание ПМК относится к 1893 году, когда молодая женщина умерла после операции на желудке [1]. После операции у нее развилась диарея, которая стала кровавой, и вскоре после этого она умерла. Ее послеоперационный уход включал спиртовые клизмы. В этом случае, который явно предшествовал использованию антибиотиков, факторы риска изменения кишечной флоры включали клизмы, а также операции на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).В доантибиотическую эру ПМК ассоциировали с ишемической сердечно-сосудистой недостаточностью, толстокишечной непроходимостью, интоксикацией тяжелыми металлами, сепсисом, шоком и уремией [2, 3]. В 1950-х годах считалось, что этиологией ПМК является Staphylococcus aureus, , но поскольку 15–30% нормальных здоровых взрослых также были колонизированы, его роль в ПМК оспаривалась [4, 5]. Интерес к PMC возродился, когда клиндамицин был введен для лечения анаэробных инфекций; одно исследование показало, что у 10% пациентов, получавших этот антибиотик, развилась ПМК [6].В 1970-х годах была установлена ​​связь между анаэробом Clostridium difficile, токсином , продуцируемым животными, и ПМС, обнаруженными у человека [7, 8, 9]. С тех пор C. difficile остается основным виновником 90–99% случаев ПМК, но могут существовать и другие этиологии. По мере того как в фармакопею вводились новые антибиотики более широкого спектра действия, ПМК ассоциировалась почти со всеми типами антибиотиков. ПМК останется клинической проблемой из-за ее стойкости (даже несмотря на то, что существуют методы лечения C.-difficile- , связанный с ПМК), медицинские осложнения и его тесная связь с частым применением антибиотиков широкого спектра действия.

Симптомы и осложнения

Симптомы

ПМК обычно связаны с водянистой диареей (99%), лихорадкой (29%), болью или спазмами в животе (33%) и лейкоцитозом (61%) [10]. В исследовании 48 пациентов с эндоскопическим ПМК вышеуказанные симптомы обычно появлялись после 4 дней лечения антибиотиками [11], но симптомы могут возникать и в течение 6 недель после прекращения приема антибиотиков [12].Симптомы могут появиться в течение дня или двух после начала приема антибиотиков, что свидетельствует о быстром развитии изменений в кишечной флоре. Случаи были зарегистрированы даже после однократного введения цефалоспорина в качестве предоперационной профилактики [13, 14]. Заболевание может возникнуть в сочетании с любым антибиотиком; чаще всего это случается с пенициллином, ампициллином, клиндамицином и цефалоспоринами и реже с триметоприм-сульфаметоксазолом и метронидазолом [15, 16]. В целом, это чаще связано с приемом пероральных, чем парентеральных антибиотиков, а также с антибиотиками, которые подавляют анаэробную флору в толстой кишке.

Диарея является обычным симптомом; обычно он водянистый, но может иметь грубую или скрытую кровь. Иногда у пациентов будут атипичные проявления без диареи, но с токсическим мегаколоном и острым животом [17, 18] или аппендицитом [19].

Если ПМК протекает тяжело или не отвечает на терапию, могут возникнуть осложнения. В исследовании 48 случаев ПМК осложнения включали гипокалиемию (37%), почечную недостаточность (27%) и гипопротеинемию (50%) [11]. Некоторым пациентам потребуется хирургическое вмешательство, если колит тяжелый или рефрактерный к терапии.Показаниями к операции могут быть сильная боль, развитие органной недостаточности, субсерозный воздух в стенке толстой кишки, ухудшение состояния при компьютерной томографии или признаки перитонита. Хотя оперативное вмешательство по поводу ПМК проводится нечасто (<1%), летальность у этих пациентов очень высока (38%) [20].

Сообщалось о поздних осложнениях ПМК, которые включают острый олигоартрит и гемолитико-уремический синдром [21, 22, 23]. Сообщалось о четырех случаях артрита, развившегося после начала ПМК; это, по-видимому, связано с типом антигена HLA-B27 и отвечает на лечение ванкомицином [21].

Диагностика

ПМК диагностируется путем оценки состояния пациента на трех уровнях: клиническая оценка, анализ кала на кишечные патогены и визуализация слизистой оболочки толстой кишки. Во-первых, это история болезни и клиническая картина. Недавнее применение антибиотиков в анамнезе, недавняя госпитализация, операции на кишечнике или пребывание в учреждении для лечения хронических заболеваний могут предрасполагать к ПМК. Типичны симптомы водянистой диареи, болей в животе или спазмов и лихорадки.

Диагноз ПМК включает обнаружение C.difficile в стуле. Это наиболее часто выполняемые тесты. «Золотым стандартом» для обнаружения C. difficile является анализ культуры ткани на токсин B, но этот тест является дорогостоящим, для получения результатов требуется 24–48 часов, и он доступен не во всех лабораториях. Были разработаны новые иммунологические тесты, которые быстрее и проще в выполнении, но они также дороги [24]. Тесты для обнаружения токсинов C. difficile включают иммуноферментные анализы с чувствительностью в диапазоне от 52 до 99%, анализ культуры тканей с чувствительностью в диапазоне от 82 до 99% и анализ латексной агглютинации с чувствительностью в диапазоне от 47 до 67% [1]. 25, 26, 27]. C. difficile также может быть обнаружен с помощью микробных культур, которые способны обнаруживать очень низкие концентрации в стуле [28]. Этот тест также будет положительным у 5–10% лиц, которые являются бессимптомными носителями. Олсон и др. [29] обнаружили, что 38% пациентов с болезнью C. difficile , обнаруженной в течение 10-летнего наблюдения, были бы пропущены, если бы культуральное исследование не проводилось. Обнаружение отрицательных результатов анализа C. difficile у пациента с ПМК представляет сложную диагностическую проблему, поскольку может быть связано с ложноотрицательным результатом теста.

Третий уровень диагностики – колоноскопическая или ректороманоскопическая визуализация псевдомембран. Эти тесты показаны, когда необходима немедленная диагностика. Псевдомембраны могут встречаться по всей толстой кишке, но чаще всего в левой части толстой кишки (рис. 1). Андреяк и др. [11] изучили 48 пациентов с ПМК, которым была проведена колоноскопия, и обнаружили, что все псевдомембраны были расположены между левым углом толстой кишки и прямой кишкой, что было в пределах досягаемости гибкого ректороманоскопа.В отличие от язвенного колита, который распространяется проксимально от прямой кишки, ПМК может быть очаговым, и прямая кишка может быть сохранена [30]. Проктосигмоидоскопия может быть полностью отрицательной, поэтому в некоторых случаях может потребоваться колоноскопия [31, 32]. В исследовании 22 пациентов с ПМК гибкая ректороманоскопия выявила 91% случаев по сравнению с жесткой ректороманоскопией, которая выявила только 77% случаев [33]. Макроскопические данные сигмоидоскопии обычно выявляют характерные возвышающиеся желто-коричневые или зеленые бляшки, которые кровоточат при подъеме со слизистой оболочки.Размер этих бляшек варьируется от небольших отчетливых узелков (2–10 мм) до сливного слоя псевдомембраны, покрывающего слизистую оболочку. Слизистая оболочка толстой кишки также может проявлять эритему, рыхлость и отек [24]. При ишемическом колите также может наблюдаться желтая сливная псевдомембрана [30]. Гистологические данные включают некроз эпителия, вздутие бокаловидных клеток, инфильтрацию собственной пластинки лейкоцитами и бляшки, состоящие из воспалительных клеток, фибрина и муцина [10, 24, 34, 35] (рис. 2а, б). Диффузные псевдомембраны чаще встречаются у C.difficile PMC, тогда как ишемический колит связан с гиалинизированной собственной пластинкой, атрофическими криптами, кровоизлиянием и некрозом слизистой оболочки на всю толщину [36]. Даже при отсутствии грубых псевдомембран гистологическое исследование биоптатов может показать воспалительный экссудат, который извергается из поверхностного эпителия в виде «вершинного» или «вулканического» поражения, часто вблизи или поверх нормально выглядящей слизистой оболочки [10, 30]. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит редко проявляют эти вершиноподобные поражения, а слизистая оболочка более воспалена и некротизирована.

Рис. 1

PMC, кремово-белые бляшки покрывают слизистую оболочку. Это типичная эндоскопическая картина ПМС. Перепечатано с разрешения Surawicz and Owen Gastrointestinal and Hepatic Infections (Philadelphia, Saunders, 1994).

Рис. 2

а, б. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при ПМК при малом увеличении показывает большую псевдомембрану, отходящую от поверхности слизистой оболочки. При большем увеличении видно, что псевдомембрана состоит из фибрина, полипов и дебриса.При большем увеличении видны две точки прикрепления псевдомембраны к поверхности слизистой оболочки. Сама слизистая толстой кишки относительно невоспалена.

Другие диагностические тесты на ПМК не показали большей чувствительности по сравнению с ректороманоскопией или колоноскопией. Рентгенологическое исследование брюшной полости может показать отек или вздутие толстой кишки, но это не является специфичным для ПМК. Положительные результаты можно увидеть у пациентов с тяжелым ПМК и токсическим мегаколоном, когда можно наблюдать «отпечатки пальцев» и утолщение слизистой оболочки, но эти признаки также наблюдаются при ишемическом колите [30].КТ может быть полезна для выявления ПМК у пациентов с правосторонним поражением [37].

Диагностика ПМК может быть отсрочена из-за отсутствия подозрений или отказа пациента от ректороманоскопического исследования. Сообщение о пациенте, который отказался от колоноскопии, привело к задержке на 6 недель, прежде чем был окончательно диагностирован ПМК [38]. ПМК следует заподозрить у любого пациента с недавним воздействием антибиотиков или недавней госпитализацией и симптомами воспалительной диареи, болей в животе и лихорадки с положительным тестом на С.сложный тест .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен включать исключение других причин диареи, которые могут имитировать ПМК. Колит может быть вызван приемом лекарственных препаратов (алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, золото, вазопрессин, циклоспорин, метотрексат и др.) или другими хроническими состояниями (болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, коллагенозный колит, ишемический колит) [39]. Острый инфекционный колит обычно вызывается бактериальными патогенами (Campylobacter, Salmonella, Shigella) и иногда цитомегаловирусом, даже у иммунокомпетентных лиц.Сообщалось о случае ПМК, связанной с Escherichia coli 0157:H7 [40]; у этого ребенка с колитом были макроскопические и микроскопические псевдомембраны, что указывает на то, что псевдомембраны не всегда специфичны для C. difficile. Общим механизмом, вероятно, является индуцированное токсинами ишемическое воздействие на слизистую оболочку толстой кишки, поскольку аналогичные гистологические данные наблюдались при ишемическом колите [36].

Патофизиология

Патофизиология ПМК может включать до четырех различных путей.Во-первых, это нарушение нормальной кишечной микрофлоры индуцирующим антибиотиком или агентом. Нормальная кишечная флора обладает «резистентностью к колонизации» или способностью ингибировать колонизацию условно-патогенными микроорганизмами с помощью различных механизмов [41, 42]. Второй механизм является результатом токсинов, продуцируемых патогенами, которые приводят к деформации клеток и последующей диарее. Третий механизм включает чрезмерный хемотаксический ответ на воспалительные клетки. Четвертый механизм возникает в результате воздействия воспалительных клеток на энтеральную нервную систему.

Колонизационная устойчивость

Способность нормальной кишечной микрофлоры сопротивляться чрезмерному росту патогенных организмов называется колонизационной устойчивостью. Эта способность реализуется несколькими механизмами, включая конкуренцию за питательные вещества, продукцию бактериоцинов или протеаз, разлагающих токсины, и конкуренцию за рецепторы [30, 43]. Нарушение этого барьерного эффекта антибиотиками или медицинскими процедурами снижает нормальную резистентность к колонизации и позволяет патогенам разрастаться в толстой кишке.Антибиотики широкого спектра действия, оказывающие большее влияние на популяции нормальной флоры, связаны с более высокими показателями кишечных заболеваний [30].

Производство токсинов патогенами

Наиболее широко изученной этиологией ПМС является C. difficile , облигатный спорообразующий анаэроб, который продуцирует несколько факторов вирулентности, включая токсин А, токсин В, ферменты, разрушающие ткани (протеазы, коллагеназу, гиалуронидазу). , гепариназа и хондроитин-4-сульфатаза) и фимбрии [42].Двумя основными факторами вирулентности являются токсин А, сильнодействующий энтеротоксин и цитотоксин, и токсин В, сильнодействующий цитотоксин и слабый энтеротоксин [44]. Оба этих токсина являются копродуцируемыми и важными в патогенезе и обычно обнаруживаются у пациентов с C. difficile -ассоциированным ПМК [45, 46].

Токсин A C. difficile , большой белок с молекулярной массой 308 000, связывается с человеческими углеводными антигенами I, X и Y на поверхности эпителиальных клеток человека, но его точные участки кишечных рецепторов у людей не идентифицированы [47, 48] .Токсин B C. difficile , большой белок с молекулярной массой 270 000, является термолабильным, но его рецепторный сайт не был идентифицирован ни у людей, ни у животных [48].

Действие токсинов А и В C. difficile является бимодальным: одно разрушает цитоскелет клетки, а другое включает активацию путей передачи сигнала иммунной системы. Токсины А и В продуцируются C. difficile в просвете во время инфекции и связываются с рецепторами на поверхности энтероцита.Затем токсины интернализуются путем эндоцитоза. Оказавшись внутри клетки, токсины инактивируют белок, связывающий гуаниновые нуклеотиды, называемый rho A, что приводит к дезагрегации F-актина [48, 49]. Rho участвует в поддержании структуры цитоскелета внутри клетки. Следствием нарушения цитоскелета является округление клеток, что приводит к расширению плотных контактов между энтероцитами, что приводит к потере жидкости и диарее [50].

Повреждение тканей токсином А приводит к реакции образования вязкой геморрагической жидкости, в отличие от жидкости «рисового отвара», вырабатываемой токсином холеры [43].Лигированные петли подвздошной кишки у кроликов и крыс также демонстрируют обширное скопление геморрагической жидкости и значительное увеличение кишечной проницаемости [17]. Другие эффекты токсина А включают ингибирование синтеза белка, но обычно не приводят к лизису клеток [51].

Привлечение цитокинов

Третьим механизмом ПМК является активация компонентов иммунной системы. Токсины C. difficile A и B вызывают дегрануляцию тучных клеток, усиление адгезии лейкоцитов и высвобождение цитокинов из гранулоцитов.Токсин А привлекает нейтрофилы, и оба токсина стимулируют высвобождение цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли из моноцитов человека [52, 53, 54, 55]. Оба токсина, А и В, действуют на тучные клетки, высвобождая гистамин, и могут влиять на взаимодействие лейкоцитов, эндотелиальных клеток и тромбоцитов за счет активации определенных молекул адгезии [52]. Оба токсина активируют фосфолипазу A ₂ , что приводит к притоку кальция и образованию метаболитов арахидоновой кислоты.Каскад арахидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотриенов [43]. Простагландины и лейкотриены вызывают усиление кровотока в местных капиллярах и повышение их проницаемости. Простагландины также могут вызывать хемокинез и клеточную инфильтрацию фагоцитами. Привлечение иммунных клеток легко наблюдается на гистологических срезах или при сцинтиграфическом исследовании слизистой оболочки кишечника, а инфильтрация нейтрофилами является характерным признаком ПМК [35, 56].

Обильное высвобождение лейкоцитов, муцина, фибрина и клеточного детрита приводит к образованию псевдомембраны. Бляшки не образуются у пациентов с нейтропенией [57]. Токсины в большей степени являются аттрактантами иммунных клеток и разрушающими клеточную морфологию, чем литическими, что может объяснить наблюдение, что псевдомембраны часто покрывают нормально выглядящие слои энтероцитов.

Неврологические взаимодействия

Четвертый механизм может включать кишечную нервную систему.Ранние наблюдения о том, что токсины C. difficile могут иметь неврологические эффекты, до недавнего времени в значительной степени игнорировались [58, 59]. Было обнаружено, что токсин А C. difficile увеличивает миоэлектрическую активность, прежде чем вызвать повреждение слизистой оболочки в моделях петли толстой кишки кролика [55]. Потулакис и др. [60] обнаружили, что антагонисты вещества Р способны блокировать воспаление, некроз и реакции тучных клеток, обычно вызываемые токсином А. Вовлечение энтеральной нервной системы и кишечных заболеваний требует дальнейшего изучения.

Факторы риска

Включая антибиотики

ПМК обычно ассоциируется с применением антибиотиков широкого спектра действия, поскольку они оказывают наибольшее разрушительное воздействие на нормальную кишечную флору [61]. В случаях ПМК сообщалось, что клиндамицин, цефалоспорины и ампициллин представляют самый высокий риск [62]. Амбулаторные пациенты, получающие антибиотики, чаще всего (83%) поражались в одном исследовании PMC [11]. О рифампине, обычно не связанном с ПМК, сообщалось в обзоре 10 случаев лечения больных туберкулезом с рифампицином, у которых впоследствии развилась ПМК [63].Путь введения антибиотиков, по-видимому, не является значимым предиктором ПМК, но пероральные пути введения встречаются чаще, чем парентеральные инъекции [30]. Интересно, что путь введения антибиотика не обязательно должен быть пероральным, как показано в случае молниеносной ПМК, вызванной вагинальным кремом с клиндамицином [64].

Неантибиотические препараты

Большинство случаев ПМК связано с применением антибиотиков, хотя 1–7% случаев ПМК не имели документально подтвержденного воздействия антибиотиков [34]. Сообщалось о ПМК у пациентов без воздействия антибиотиков, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, печеночной и почечной недостаточностью, недоеданием, кистозным фиброзом или перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта [61].Химиотерапия 5-фторурацилом и цисплатином также связана с ПМК [65, 66, 67].

Хирургическое вмешательство

Сообщается, что предыдущее оперативное вмешательство является дополнительным предрасполагающим фактором у 29–67% пациентов с ПМК [10, 62].

Абдоминальная и сосудистая хирургия имеет самую высокую частоту послеоперационных ПМК (6–9%), тогда как другие виды операций (ортопедические, сердечно-сосудистые, акушерские или пластические) связаны с ПМК менее чем в 1% [52].

Возраст

ПМК чаще всего встречается у взрослых, особенно у пожилых пациентов.В исследовании 39 пациентов с ПМК средний возраст составлял 64 года (диапазон 33–92 года), 38 из них были мужчинами, что могло быть связано с исследованием популяции в Медицинском центре Управления по делам ветеранов [10]. В другом исследовании 29 пациентов с диагнозом ПМК в двух английских больницах средний возраст был моложе (51 год) в диапазоне от 12 до 77 лет, и 62% были женщинами [34].

Были сделаны нечастые сообщения о детской ПМК [12, 68, 69]. В обзоре 43 детей с ПМК смертность составила 20%, а 95% были связаны с антибиотиками [12].Квалман и др. [68] сообщили о 7 случаях фатального ПМК, вызванного C. difficile. Все эти дети (в возрасте от 9 месяцев до 17 лет) страдали болезнью Гиршпрунга, лимфомой или лейкемией. Измененные факторы хозяина у этих детей (измененная подвижность при болезни Гиршпрунга или нейтропения у детей со злокачественными новообразованиями) могли способствовать более скоротечному заболеванию, чем обычно наблюдается у детей.

Лечение

Антимикробная терапия

При первоначальной оценке следует оценить уровень гидратации и тяжесть заболевания.Может быть целесообразным лечение предполагаемой инфекции C. difficile у любого, у кого диарея развилась в больнице, в некоторых случаях хронической диареи, или когда симптомы ухудшаются или прогрессируют, или у любого, у кого в анамнезе была инфекция C. тяжелая болезнь .

Двумя наиболее часто используемыми антибиотиками для лечения C. difficile являются метронидазол и ванкомицин. Рекомендуемая доза метронидазола составляет 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней, а ванкомицина — 125–500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.Метронидазол хорошо всасывается из ЖКТ. Его побочные эффекты включают тошноту, рвоту, периферическую невропатию, металлический привкус во рту и побочный эффект антабуса, что означает, что пациенты должны избегать употребления алкоголя. Хотя резистентность C. difficile к антибиотикотерапии встречается редко, сообщалось о случаях псевдомембранозного колита в связи с метронидазолом. Низкая доза ванкомицина, 125 мг 4 раза в день, была столь же эффективной, как и более высокая доза ванкомицина, 500 мг 4 раза в день, при заболевании от легкой до умеренной степени тяжести, хотя это не тестировалось при ПМК.Более низкая доза ванкомицина значительно дешевле [70, 71]. В отличие от метронидазола, ванкомицин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта; побочные эффекты возникают редко, хотя сообщалось о сыпи. Очень редко ванкомицин вызывает ПМК; Сообщалось об 1 случае, но у пациента была хроническая почечная недостаточность, он находился на диализе и мог легко заразиться C. difficile из другого источника.

Недавние рекомендации Центров по контролю за заболеваниями настоятельно рекомендуют использовать метронидазол в качестве препарата первого ряда для лечения C.тяжелая болезнь . Оба препарата одинаково эффективны при заболеваниях легкой и средней степени тяжести, но исследований, сравнивающих терапию у пациентов с более тяжелым заболеванием, не проводилось. Использование ванкомицина должно быть ограничено из-за развития резистентного к ванкомицину энтерококка [72]. Ванкомицин можно использовать, когда нет ответа на метронидазол или когда пациентка не может принимать метронидазол из-за беременности в первом триместре или неспособности переносить побочные эффекты препарата.

Существуют и другие антибиотики, которые использовались для лечения C.тяжелая болезнь . Пероральный бацитрацин назначают в дозах 80 000 ЕД/день. Однако этот препарат очень дорог, и его применение ограничено из-за очень плохого вкуса [73]. В одном исследовании он был менее эффективен, чем ванкомицин. Фузидиевая кислота также использовалась для лечения болезни C. difficile [74], но недоступна в США. Тейкопланин представляет собой гликопептидный антибиотик, назначаемый в дозах 100 мг два раза в день в течение 10 дней. Было показано, что по эффективности он эквивалентен ванкомицину в дозе 500 мг 4 раза в день [75].В настоящее время он недоступен в США.

Неантимикробная терапия

Смола, связывающая желчные соли, холестирамин использовалась для лечения болезни C. difficile . Агент вызывает запор у нормальных людей, что может помочь уменьшить диарею. Однако нет доказательств того, что это действительно связывает токсины C. difficile , а связывание смолы может фактически связывать антибиотики и, таким образом, снижать их эффективность. Таким образом, эти авторы не рекомендуют использовать холестирамин или другие смолы, связывающие желчные соли, при лечении C.тяжелая болезнь .

Клинический ответ

Обычной реакцией на терапию является улучшение диареи в течение 1–4 дней с исчезновением через 2 недели. Рецидив диареи представляет собой сложную клиническую проблему и встречается в 10–50% случаев с общим риском рецидива около 20% (см. ниже).

Лечение тяжелого ПМК с кишечной непроходимостью или токсической кишечной непроходимостью

Пациенты с сопутствующей кишечной непроходимостью или токсической кишечной непроходимостью представляют серьезную терапевтическую проблему, поскольку доставка пероральных антибиотиков в толстую кишку становится довольно сложной.Терапия должна включать внутривенное введение метронидазола, который может проникать в ткани кишечника в дозах 500 мг каждые 6–8 часов [76, 77]. Хотя некоторые авторы считают, что внутривенное введение ванкомицина может не иметь значения [78, 79], другие Fekety и Shah [80], которые рекомендуют парентеральное использование ванкомицина, а также метронидазола. Эти авторы считают, что это такая отчаянная клиническая ситуация, что следует использовать все, что может помочь. Ванкомицин можно вводить через назогастральный зонд или в виде клизмы.Колоноскоп можно использовать для декомпрессии толстой кишки, а лекарства можно вводить через декомпрессионную трубку толстой кишки. В редких случаях может потребоваться хирургическая цекостомия для декомпрессии толстой кишки и доставки ванкомицина в просвет толстой кишки.

Основным показанием к операции является ухудшение клинического состояния, несмотря на адекватную терапию. Такие клинические признаки включают органную недостаточность, перитонит и прогрессирующий колит. Важно проводить серийную клиническую оценку этих критически больных пациентов, чтобы выявить признаки того, что может потребоваться срочная операция.Смертность от токсического поражения толстой кишки или перфорации колеблется от 2 до 8%. КТ брюшной полости, показывающая очень толстую стенку толстой кишки и наличие асцита, является плохим прогностическим признаком [81]. Однако важно отметить, что даже если ситуация выглядит тяжелой на КТ, это не должно быть единственной причиной для проведения операции, поскольку КТ может не точно коррелировать с фактической клинической тяжестью. Когда необходима операция, методом выбора является субтотальная колэктомия, поскольку сегментарная резекция часто приводит к повторной операции по удалению оставшейся пораженной кишки [20].

Особые ситуации

C. difficile- Посев-положительный токсин-отрицательный Диарея. Некоторые пациенты имеют положительный посев стула, но без положительных анализов на токсины, и они реагируют на терапию для эрадикации болезни C. difficile .

C. difficile у больных СПИДом . Пациенты с ВИЧ-инфекцией часто приобретают C. difficile , потому что принимают многие антибиотики. Обычно они хорошо реагируют на терапию, и это редко является причиной профузной диареи.

Химиотерапия рака. Многие противораковые химиотерапевтические агенты предрасполагают пациентов к ПМК, но распознавание может быть отсрочено, поскольку они могут не принимать антибиотики. Важны быстрое распознавание и ранняя терапия.

Рецидивирующая инфекция C. difficile

Большинство пациентов реагируют на лечение исчезновением диареи, но у 20% пациентов она рецидивирует; у этих пациентов с еще большей вероятностью будут продолжаться дальнейшие рецидивы, что представляет собой сложную клиническую проблему.Патофизиология неизвестна, но в некоторых случаях рецидив обусловлен тем же штаммом C. difficile. Терапевтические подходы к рецидивирующему колиту C. difficile включали повторное назначение того же или альтернативного антибиотика, назначение ванкомицина в постепенно уменьшающихся или импульсных дозах в течение более длительных курсов (несколько недель) и добавление токсинсвязывающих смол, таких как холестирамин или колестипол. Saccharomyces boulardii — непатогенные дрожжи с необычной оптимальной температурой роста 37°C (рис.3). Первоначально дрожжи были выделены из плодов личи в Юго-Восточной Азии в 1920-х годах после наблюдений за их фольклорным использованием в качестве противодиарейного средства. С 1962 года он используется в Европе и многих других странах в качестве противодиарейного средства. Исследования на животных с использованием хомячковой модели клиндамицинового колита показали значительное снижение смертности при лечении животных S. boulardii по сравнению с плацебо [82]. Когда S. boulardii использовали для лечения рецидива на той же животной модели, он также оказался очень эффективным [83].В открытом исследовании 85% из 13 пациентов ответили на комбинированную терапию ванкомицином и S. boulardii и не сообщили о дальнейших рецидивах [84]. Плацебо-контролируемое исследование S. boulardii в качестве дополнения к антибиотикотерапии рецидивирующей инфекции C. difficile показало эффективность S. boulardii на уровне 58% [85].

Рис. 3

Микрофотография дрожжей S. boulardii перепечатана с разрешения профессора Бастида.

Два случая болезни C. difficile были успешно вылечены пероральным введением нетоксигенных штаммов C. difficile [86]. Этот подход может быть связан с уменьшением частоты рецидивов ПМК, хотя лечение было проведено лишь у небольшого числа людей.

Сообщалось, что ректальная бактериотерапия лечит рецидивирующий ПМК. В частности, пациентам ставились фекальные клизмы с использованием ректального вливания гомологичных фекалий, полученных от здоровых доноров, таких как родственники [87].Однако это нецелесообразно, так как невозможно гарантировать безопасность гомологичных фекалий, а другие патогены могут быть занесены непреднамеренно.

Несколько более привлекательным, однако, является использование ректальной установки смесей анаэробов, что может привести к элиминации C. difficile. Пять пациентов с рецидивирующим ПМК лечили ректальным введением 10 различных факультативно-аэробных и анаэробных бактерий с быстрой элиминацией C. difficile и его токсина из стула [88].Дополнительный пациент в этом исследовании лечился клизмой свежих фекалий от здорового родственника. Это исследование показало, что Bacteroides sp. отсутствовал во время болезни пациента и присутствовал после выздоровления, что позволяет предположить, что колонизация Bacteroides sp. особенно важен для поддержания нормальной функции кишечника и усиления устойчивости к желудочно-кишечным инфекциям. Способность Bacteroides sp. помощь в восстановлении гомеостаза кишечника может быть связана с его продукцией β-лактамазы.

Lactobacillus GG — вид с необычными характеристиками. Он устойчив к желудочному соку и желчи и сохраняется в желудочно-кишечном тракте человека в течение 7 дней. В опубликованном письме у 5 пациентов с рецидивом болезни C. difficile (2–5 предшествующих рецидивов) не было дальнейших рецидивов после пероральной терапии Lactobacillus GG, но об успешных двойных слепых исследованиях не сообщалось [89].

Заключение

ПМК остается сложной клинической проблемой, поскольку пациенты на момент постановки диагноза находятся в тяжелом состоянии и могут нуждаться в хирургическом вмешательстве, если лечение антибиотиками неэффективно.Будущие задачи включают поиск эффективных методов лечения, особенно для пациентов с рецидивирующим C.-difficile -ассоциированным ПМК.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Псевдомембранозный колит. CDAD/PMC информация

Синонимы: Clostridium difficile-ассоциированная диарея/заболевание, CD-положительная диарея, антибиотик-ассоциированный колит

Псевдомембранозный колит (ПМК) – острый экссудативный колит, обычно .difficile — ранее Clostridium difficile ). ПМК редко может быть вызвана другими бактериями, например, Staphylococcus spp. или энтеротоксигенные Clostridium perfringens , Campylobacter spp., Listeria spp. и Salmonella spp.

ПМК стала, особенно в последние годы, серьезной и очень дорогостоящей проблемой здравоохранения. Споры, образуемые организмом, участвуют в распространении инфекции и имеют значение для гигиены и предотвращения инфекции. C. difficile представляет собой анаэробную грамположительную палочку, секретирующую два типа токсина (А и В), которые вызывают нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки. Они цитотоксичны для клеток кишечного тракта, причем В примерно в 1000 раз сильнее, чем А. Передача инфекции осуществляется непрямым фекально-оральным путем, через споры, оставленные на поверхностях. Споры могут сохраняться в течение нескольких месяцев, и пациенты могут стать носителями. Риск колонизации увеличивается с продолжительностью пребывания в больнице.

C. difficile классифицируется на штаммы с помощью риботипирования полимеразной цепной реакцией (ПЦР):

• Риботип 001 является частой причиной инфекции C. difficile (CDI) в Великобритании.
• C. difficile 027 (также известный как C. difficile NAP1/027 или C. difficile BI/NAP1/027) связан с более высокой смертностью, тяжестью и частотой рецидивов.
• C. difficile 078 чаще встречается среди внебольничных C.difficile (CA-CDI).

Эпидемиология

^[1]

• Заболеваемость первичной и рецидивирующей ИКД увеличилась во всем мире, даже после значительных усилий, предпринятых в последнее десятилетие. Увеличение риска первичной ИКД частично связано с увеличением возраста населения и увеличением числа резидентов в учреждениях длительного ухода. Злоупотребление антибиотиками и появление резистентности к обычно используемым антибиотикам, таким как ванкомицин, являются факторами, способствующими рецидивирующим инфекциям.Тем не менее, более широкое распознавание и отчетность об инфекциях могут частично объяснять это очевидное увеличение ^[1] .
• Тем не менее, число случаев и показатели ИКД падают по всей Национальной службе здравоохранения. В Англии, хотя показатели оставались значительными, в период с 2009 по 2016 год наблюдалось их снижение: фонды NHS в Англии сообщили о заболеваемости 24 случая на 100 000 населения (13 286 случаев) в 2017/18 финансовом году, что снизилось на 76,1% в предыдущем году. десятилетие (100,3 случая на 100 000 населения, 55 498 случаев в 2007/08 г.).
• Американское исследование выявило 8,3 случая внутрибольничной ИКД на 10 000 пациенто-дней ^[2] .
• Любой антибиотик может увеличить риск ИКД, включая метронидазол и ванкомицин, которые используются для лечения ИКД ^[3] .
• Заболевание было зарегистрировано после введения всего одной дозы антибиотика.
• Хотя относительный риск варьировался в разных исследованиях, было показано, что фторхинолоны, макролиды, клиндамицин, бета-лактамные/бета-лактамазные ингибиторы и цефалоспорины представляют значительный риск развития ИКД ^[4] .
• Противоопухолевые препараты и ингибиторы протонной помпы также были связаны с CDI ^[5] .

Факторы риска

^[6]

• Длительные курсы антибиотиков.
• Многократное использование антибиотиков.
• Старение.
• Тяжелая сопутствующая патология.
• Нехирургические инвазивные желудочно-кишечные процедуры.
• Наличие назогастрального зонда.
• Стационарная ординатура на МСЭ.
• Текущее использование ингибиторов протонной помпы или антагонистов рецептора h3.
• Увеличение продолжительности пребывания в больнице; больных в учреждениях длительного ухода.
• Пациенты с ослабленным иммунитетом.

Презентация

Колонизация C. difficile может быть связана с рядом возможных клинических состояний:

• Состояние бессимптомного носительства.
• Легкая самокупирующаяся диарея.
• Псевдомембранозный колит.
• Молниеносный колит.

Как правило, в анамнезе имеется воздействие антибиотиков вместе с факторами риска колонизации.

• Как правило, симптомы появляются через 5–10 дней после антибиотикотерапии. Иногда пациенты не подвергались воздействию антибиотиков.
• Большинству пациентов становится плохо во время курса антибиотиков, но у 25-40% это может не происходить в течение 10 недель после его окончания ^[7] .
• У большинства больных наблюдается водянистая диарея (варьируется от самокупирующейся до тяжелой и изнурительной) ± стул с примесью крови, спазмы в животе, лихорадка (особенно в тяжелых случаях), озноб ± сепсис.
• Сильная боль в животе встречается редко, но может имитировать острый живот.
• Выраженное ректальное кровотечение предполагает другие причины (например, воспалительное заболевание кишечника).

Дифференциальный диагноз

Исследования

^[8]

• ОАК (повышен лейкоцитоз у 80%, часто очень высокий).
• Функциональные тесты почек и электролиты.
• Может присутствовать гипоальбуминемия (из-за энтеропатии с потерей белка).
• Диагностика при CDI и PMC фокусируется на обнаружении любого из C.difficile или его токсинов в образцах стула. Конкретный используемый метод и необходимое количество образцов зависят от лаборатории. Служба общественного здравоохранения Англии (PHE) рекомендует отправить один образец и имеет алгоритм, определяющий необходимость дальнейшего тестирования. Образцы обычно можно заморозить или охладить, если ожидается задержка обработки более чем на четыре часа. Связь с лабораторией может помочь избежать задержек. Методы тестирования, проводимые лабораториями NHS, включают иммуноферментный анализ токсинов (ИФА), ген токсина (МАНК или ПЦР) и ИФА глутаматдегидрогеназы (ГДГ),
• Тестирование на C.difficile или его токсинов следует проводить только при диарейном (неоформленном) стуле, за исключением случаев подозрения на кишечную непроходимость, вызванную C. difficile . Исследование стула бессимптомных пациентов не имеет клинической ценности ^[9] .
• Ректороманоскопия (или колоноскопия):
  • Может выявить характерные псевдомембранозные бляшки примерно у половины пораженных пациентов.
  • Может потребоваться биопсия для подтверждения диагноза.
  • Не используется рутинно, но обычно проводится, если требуется быстрая диагностика или у пациента с кишечной непроходимостью (часто как часть обследования по поводу другого заболевания толстой кишки).
• Визуализирующие исследования:
  • Могут быть полезны обычный рентген и компьютерная томография.
  • Полезен при тяжелом заболевании, но вряд ли будет полезен при раннем или легком колите.
  • Может выявить осложнения (перфорация, токсическая дилатация).
  • Клизмы с барием могут быть вредными, и их следует избегать.

Отчетность

Любое из следующего определяет случай инфекции C. difficile у пациентов в возрасте 2 лет и старше, и о нем необходимо сообщить в PHE или аналогичное агентство в Северной Ирландии, Шотландии и Уэльсе ^[8] .

• Диарейный стул, если образец является положительным на C. difficile токсин.
• Токсический мегаколон или илеотомия, когда образец C. difficile токсин-положительный.
• ПМК, выявленный при эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта или компьютерной томографии.
• Гистопатология толстой кишки, характерная для ИКД (с диареей или без обнаружения токсинов) в образце, полученном во время эндоскопии или колэктомии.
• Образцы фекалий, собранные после смерти, где образец имеет C.difficile токсин-положительные или образцы тканей, собранные после смерти, при выявлении псевдомембранозного колита или гистопатологии толстой кишки, характерной для ИКД.

Менеджмент

• Коррекция потерь жидкости или электролитного дисбаланса с помощью пероральных или внутривенных (IV) растворов электролитов.
• Избегайте антиперистальтических средств, таких как лоперамид или опиаты (кодеин), из-за риска удержания токсинов в просвете.
• Прекращение приема антибиотика, вызывающего заболевание (если возможно), позволяет решить проблему в течение примерно 3 дней в 22 %.Рассмотрите возможность замены антибиотика на антибиотик, который с меньшей вероятностью вызовет ПМК — аминогликозиды, макролиды, ванкомицин или тетрациклины.
• Соблюдение рекомендуемых мер инфекционного контроля и разумное использование антибиотиков также должны быть частью глобального ведения ИКД в учреждениях длительного ухода ^[10] .

Выбор антибиотика

Национальный институт здравоохранения и повышения качества медицинской помощи (NICE) рекомендует следующие антибиотики для взрослых в возрасте 18 лет и старше и продолжительность курса Антибиотик первой линии при первом эпизоде ​​легкой, средней или тяжелой степени C.Difficile Инфекция

Vancomycin :

125 мг устно четыре раза в день в течение 10 дней

— антибиотик второй линии для первого эпизода мягкого, умеренного или тяжелого C. Difficile Инфекция, если ванкомицин Неэффективная

HiDaxoMicin :

200 мг:

200 мг устно два раза в день в течение 10 дней

антибиотики на С. Разветвленные Инфекция, если антибиотики первой и второй линии неэффективны

.Специалисты могут изначально предложения:

Vancomycin :

до 500 мг устно четыре раза в день в течение 10 дней

с

Metronidazole :

500 мг внутривенно три раза в день в течение 10 дней

Антибиотик для дальнейшего эпизода C. Difficile Инфекция в течение 12 недель поминовения симптома (рецидива)

FidaxoMicin :

200 мг устно два раза в день в течение 10 дней

антибиотики для дальнейшего эпизода C.difficile инфекция более чем за 12 недель после решения симптомов (рецидива)

ванкомицин :

125 мг перорально четыре раза в день в течение 10 дней

или

HiDaxoMicin :

200 мг устно в два раза день в течение 10 дней

Антибиотики при угрозе жизни C. difficile Инфекция  

Обратитесь за срочной консультацией к специалисту, которая может включать хирургическое вмешательство. Антибиотики, которые могут изначально предложить специалисты:

Vancomycin :

500 мг перорально четыре раза в день в течение 10 дней

с

Metronidazole :

500 мг внутривенно три раза в день в течение 10 дней

Недостаточно доказательств какой-либо пользы пробиотической терапии в качестве дополнения к антибиотикотерапии для C.трудный колит . Нет данных, подтверждающих использование только пробиотиков при лечении C. difficile колита ^[12] .

• Используйте клиническую оценку, чтобы решить, подействовал ли ванкомицин, но подождите семь дней, прежде чем принимать это решение.
• Сверьтесь с Британским национальным формуляром (BNF) на предмет противопоказаний и особых групп населения, например, пациентов с печеночной или почечной недостаточностью ^[13] .
• Детей можно лечить так же, как и взрослых, но уточните дозировку, лицензированные показания и доступные препараты в BNF for Children (BNFC) ^[14] .

Хирургия

^[15]

• Хирургия может спасти жизнь пациентам с острым тяжелым колитом.
• Направление на хирургическое заключение требуется, если пациент не реагирует на лечение или имеет признаки острого живота, рентгенологические признаки острого заболевания, повышение количества лейкоцитов, повышение концентрации креатинина или повышение концентрации лактата.

Критерии NICE для диагностики тяжелого колита ^[11] :

Количество лейкоцитов более 15 x 09 на литр или резкое повышение концентрации креатинина в сыворотке (увеличение более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем), или температура выше 38.5°C или признаки тяжелого колита (абдоминальные или рентгенологические признаки). Количество стула может быть менее надежным показателем тяжести.

Прогноз

• У здоровых людей обычно ожидается хороший ответ на лечение, но болезнь может вызвать сильную слабость и длительное пребывание в больнице.
• ИКД считается важной причиной заболеваемости и смертности среди госпитализированных пациентов ^[7] .
• Рецидивирующий колит и диарея возникают примерно у 25% пациентов ^[7] .
• Раннее выявление ИКД и быстрое начало терапии наиболее подходящим препаратом имеют решающее значение для сведения к минимуму заболеваемости и смертности ^[10] .

Осложнения

Осложнения тяжелого C. difficile колита включают обезвоживание, электролитные нарушения, гипоальбуминемию, токсический мегаколон, перфорацию кишечника, гипотензию, острую почечную недостаточность, синдром системной воспалительной реакции, сепсис и смерть ^[9] . Внекишечные проявления редки и включают ^[7] :

• Бактериемию.
• Абсцесс селезенки.
• Остеомиелит.
• Реактивный артрит или теносиновит.

Профилактика

^[11]

• Введение доступных в настоящее время пробиотиков не рекомендуется для профилактики первичной ИКД, поскольку данные в поддержку этого подхода ограничены.
• Общие профилактические меры, такие как строгое мытье рук и политика изоляции пациентов с диареей, кажутся эффективными. Доказательств пользы мер по очистке окружающей среды меньше.
• Для эффективного мытья рук необходимо правильно. Спиртовые гели не убивают споры и не рекомендуются к использованию ^[16] .
• Надлежащее назначение антибиотиков; минимизировать частоту и продолжительность антимикробной терапии и количество назначаемых антимикробных препаратов ^[17] .

Acura RDX 2021 г. выпуска Limited, PMC Edition ручной сборки

• Acura RDX 2021 года будет предлагаться в ограниченной серии PMC, которая будет собираться вручную в производственном центре Acura (PMC) в Огайо, наряду с NSX.
• Версия RDX PMC Edition будет окрашена в цвет Thermal Orange Pearl, который можно увидеть на электрифицированном NSX, и будет сочетать в себе аспекты пакетов A-Spec и Advanced.
• Поставки версии RDX PMC начнутся в октябре; он будет стоить менее 50 000 долларов по сравнению с базовой ценой обычного RDX 2021 года в 39 725 долларов.

В 2021 году ограниченная серия RDX получит обработку NSX с выпуском PMC в комплекте с краской Thermal Orange Pearl, которую можно увидеть на электрифицированном NSX.Эти версии RDX PMC 2021 года будут собираться вручную в производственном центре Acura (PMC) в Огайо, и их будет выпущено всего 360 экземпляров, каждый из которых получит на консоли индивидуальный серийный номер.


Маллан Лоу/Акура

Версия RDX PMC сочетает в себе лучшие функции пакета A-Spec и Advanced, а также приобретает внешний вид версии PMC, включая черные 20-дюймовые легкосплавные диски и черные хромированные насадки на выхлопные трубы, а также другие черные акценты на внешней стороне автомобиля. в то время как оранжевая строчка проходит по всему интерьеру.В стандартную комплектацию входит система полного привода Acura Super Handling All-Wheel Drive (SH-AWD).

Маллан Лоу/Акура

Версия Acura RDX PMC также будет иметь 10,5-дюймовый проекционный дисплей, передние сиденья с электроприводом, регулируемые по 16 параметрам, рулевое колесо с подогревом, а также подогрев передних и задних боковых сидений. Acura заявила, что поставки этого специального выпуска RDX начнутся в октябре, а цена будет составлять менее 50 000 долларов.

Этот контент импортирован из {embed-name}.Вы можете найти тот же контент в другом формате или найти дополнительную информацию на их веб-сайте.

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти дополнительную информацию об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

вкладчиков ЧВК разрешили снять до 5 лакхов рупий для лечения Covid: RBI

Резервный банк Индии (RBI) в ответе, поданном в Высокий суд Дели, заявил, что вкладчикам Punjab Maharashtra Cooperative (PMC) Bank уже разрешено снимать до 5 лакхов в связи с трудностями для лечения неизлечимых заболеваний, включая лечение COVID-19. 19.

«Обязанностью Punjab Maharashtra Cooperative (PMC) является выплата суммы нуждающихся вкладчиков подходящим вкладчикам в соответствии с указаниями RBI и при наличии ликвидности в этом банке. также был делегирован PMC Bank», — говорится в ответе RBI в Высоком суде Дели.

Аффидевит RBI был подан в суд в ответ на заявление о немедленном выделении средств на чрезвычайные ситуации для удовлетворения финансовых потребностей, возникших в результате внезапной вспышки второй волны COVID-19.

Судья Д. Н. Патель и судья Джасмит Сингх недавно запросили ответ у всех респондентов, включая RBI, и попросили RBI проявить сочувствие к вкладчикам. Дело было назначено на слушание 13 мая, но было отложено на 4 июня, так как соответствующая коллегия сегодня не собралась.

Промежуточная заявка была подана в ожидающей рассмотрения петиции, поданной Беджоном Кумаром Мишрой, оспаривающей ограничения на снятие средств в Пенджабе и кооперативном банке Махараштры (PMC).

Адвокат Шашанк Део Судхи, представший перед истцом, утверждает, что простые вкладчики обречены вести униженную жизнь без денег в то время, когда вкладчики нуждаются в деньгах. Далее утверждается, что прошло более одного года, и временное распоряжение не может быть продлено на неопределенный период времени, особенно во время вспышки Covid-19. Также сообщается, что вторая волна пандемии ставит перед вкладчиками ЧВК огромные проблемы из-за повышения цен на лечение в больницах и стоимости основных лекарств.

В аффидевите RBI также указано, что финансовое состояние PMC Bank продолжает оставаться ненадежным, а его положение с ликвидностью не улучшается настолько, чтобы можно было увеличить лимит на снятие средств. Кроме того, банк также должен поддерживать минимальную ликвидность, чтобы функционировать в качестве действующего предприятия и быть жизнеспособным для потенциальных инвесторов для поглощения/слияния. Тогда станет возможной реконструкция банка, что будет в интересах большего числа вкладчиков.

Ранее Высокий суд Дели поручил Резервному банку Индии, Кооперативному банку Пенджаба Махараштры и другим респондентам рассмотреть потребности вкладчиков во время карантина, вызванного коронавирусом. RBI ограничил лимит снятия депозита на уровне 40 000 рупий и ограничил деятельность PMC Bank после того, как стало известно о предполагаемом мошенничестве на сумму 4 355 крор рупий. Правоприменительное управление арестовало и идентифицировало движимое и недвижимое имущество на сумму более 3830 крор рупий, принадлежащее HDIL в связи с этим делом.

(Только заголовок и изображение этого отчета могли быть переработаны персоналом Business Standard; остальная часть контента генерируется автоматически из синдицированного канала.)

Обзор сыворотки от прыщей Peace Out

Peace Out: что я действительно думаю

Если вы покупаете независимо проверенный продукт или услугу по ссылке на нашем веб-сайте, STYLECASTER может получать партнерскую комиссию.

Если у вас кожа с прыщами, я уверен, вы знаете, как это раздражает, когда еще один бренд рекламирует еще одно чудо-средство, которое поможет вылечить прыщики за одну ночь. Поверь мне, я в той же лодке. У меня начали появляться прыщи, когда мне было буквально 11 лет (спасибо, генетика!! Спасибо, половое созревание!!), и с тех пор мне приходилось иметь с этим дело. Даже после тестирования Спиронолактона и приема Аккутана в течение полугода я все еще боролась с вспышками кистозных прыщей, белыми точками и закупоренными порами.Поэтому я хочу, чтобы вы поверили мне, когда я скажу, что нашла сыворотку, которая действительно работает с моей кожей.

Это от Peace Out Skincare, любимого TikTok бренда, ответственного за эти впечатляюще грубые полоски для пор и сыворотку для лечения темных пятен, которая действует в течение ночи — я тоже пробовал — и это помогло бороться и вылечить очень сильное кистозное воспаление чуть более чем за неделю.

Я начала использовать эту сыворотку один раз на ночь в течение нескольких дней, чтобы проверить, как она подействует на мою кожу. Те из вас, у кого чувствительная кожа, как я, знают, что лечение акне иногда может усугубить проблемы с кожей, чрезмерно высушивая кожу и лишая ее всех этих эфирных масел.Этот не сделал этого — я сохранила тот же режим мягкого отшелушивающего очищающего средства и увлажняющего крема CeraVe.

После того пробного прогона я начала добавлять сыворотку в свой утренний уход (так же, как и ночь, но с сывороткой с витамином С и SPF), и даже не задумываясь, прошло несколько дней, и несколько ужасных кист были удалены. прошло. Не говоря уже о том, что обычные прыщики и шишки тоже исчезли.

Я знаю множество брендов, рекламирующих свой успех, но я искренне хочу сказать, что эта сыворотка от прыщей сотворила чудеса с моей кожей.Прошло около месяца с тех пор, как я начала использовать его два раза в день, и моя кожа выглядит намного лучше, чем раньше. Мой парень заметил, мои друзья заметили, и мой экран Zoom заметил.

Это лечение не только помогло избавиться от этих бугорков, но и помогло избавиться от рубцов. Видите ли, я скраб, и когда мне на лицо попадает что-то сочное, я не могу функционировать, пока не вытащу это. Очевидно, что это нехорошо, так как это приводит к раздражающим шрамам, но я ничего не могу с собой поделать.Что ж, поскольку эта сыворотка останавливает появление прыщиков у больших мальчиков, мне больше не к чему придраться. Я гораздо реже прикасаюсь к своему лицу, и моя кожа живет в спокойствии.

Сама сыворотка состоит из салициловой кислоты, ниацинамида, цинка и витамина С. Салициловая кислота отлично подходит для высасывания грязи из наших пор и предотвращения образования кожного сала в будущем, а цинк и ниацинамид помогают осветлить темные пятна и предотвратить их накопление. кожного сала. Витамин С, как мы знаем, является мощным средством для коррекции цвета и избавления от прыщей.Эта четверка работает вместе, чтобы сформировать действительно эффективную, но удивительно мягкую сыворотку от прыщей, которая действует быстро.

На самом деле, исследование потребителей показало, что 97 процентов пользователей сказали, что их кожа стала чище после использования сыворотки всего за одну неделю. Я, очевидно, могу подтвердить это, но и другие рецензенты тоже. Просто посмотрите фото до и после.

«Моя кожа полностью изменилась с тех пор, как я начал использовать это! Мои поры сузились, кожа стала чище, и наконец-то у меня сияющий и ровный тон кожи», — написал один пятизвездочный рецензент.“Так удивительно!”

Другой назвал ее «Святым Граалем среди сывороток», добавив: «Я ОБОЖАЮ эту сыворотку. Во-первых, запах потрясающий. Продукт очень гладкий и оставляет вашу кожу очень мягкой. Я чувствую свою кожу как более ровную текстуру. Я наношу его под макияж. Я работаю в больнице, поэтому высыпания были сильными с тех пор, как начался Covid. Я точно видел снижение. Я также использовала его после умывания на ночь. Я постепенно вижу результаты и обязательно куплю бутылку побольше».

Если вы когда-либо боролись с прыщами или просто хотите предотвратить появление прыщей в будущем, это единственный продукт, на который вы можете положиться.Поверьте мне, я практически все их пробовал.

ACB арестовывает помощника комиссара ЧВК, младшего инженера и сотрудников за получение взятки в размере 15 000 фунтов стерлингов

ПУНЕ Чиновники Антикоррупционного бюро (ACB) в понедельник арестовали помощника комиссара Муниципальной корпорации Пуны (PMC) Сачина Чандраканта Тамхеде (34), младшего инженера Анант Рамбхау Ток и сотрудник офиса Даттатрея Муралидхар Кидре (47 лет), все прикреплены к районному отделению Котруда за якобы получение взятки в размере 15 000 фунтов стерлингов от подрядчика по дренажу

.

ПУНЕ Сотрудники Антикоррупционного бюро (ACB) в понедельник арестовали помощника комиссара муниципальной корпорации Пуны (PMC) Сачина Чандраканта Тамхеде (34 года), младшего инженера Ананта Рамбхау Ток и офисного сотрудника Даттатрейю Муралидхара Кидре (47 лет), все прикреплены к приходу Котруд. офиса за якобы получение взятки в размере 15 000 фунтов стерлингов от подрядчика по дренажу.

Подрядчик встретился с Тамхеде по поводу санкционирования дренажных работ и счета за бетонирование, за которые он потребовал взятку в размере 25 000 фунтов стерлингов. Позже сумма взятки была установлена ​​​​в размере 15 000 фунтов стерлингов. По словам чиновников, Тамхеде поручил подрядчику дать взятку Току, а младший инженер, в свою очередь, приказал заявителю выплатить деньги Кидре.

ACB устроила ловушку в отделении прихода Котруда, поймала его с поличным и немедленно арестовала Тамхеде и Тока по обвинению в получении взятки.Инспектор полиции Бхарат Салунке продолжает расследование этого дела.

В июне 2021 года во время ареста сыщиками ACB высокопоставленного сотрудника правоохранительных органов Муниципальной корпорации Пуны (PMC) было обнаружено получение взятки в размере 50 000 фунтов стерлингов. ловушка, расставленная антикоррупционным бюро (ACB) в Пуне. Обвиняемый, идентифицированный как Манджуша Сатиш Идхате (57 лет), сотрудник класса 1 Муниципальной корпорации Пуны (ЧВК), был указан в качестве муниципального прокурора на веб-сайте ЧВК.Офицер якобы потребовал деньги за передачу дела, связанного с передаваемыми правами на застройку (TDR) на участок земли.

Подпишитесь на наши лучшие новости

Подписка на информационный бюллетень прошла успешно

Благодарим вас за подписку на нашу рассылку Daily News Capsule.

Закрыть историю

Меньше времени на чтение?

Попробуйте Quickreads

• Карнатака CM Bommai отправляется в трехдневный тур по районам

  Во время визита КМ подведет итоги работ по развитию, а также ускорит текущие проекты в районах.Партия Бхартия Джаната создала три команды, которые совершат поездку по штату и проведут съезды партийных работников районного уровня, для оценки ситуации на местах, помимо сбора отзывов о схемах центрального правительства и правительства штата.

• Uber становится дороже в Бангалоре, стоимость проезда повышается на 10%

  Uber подтвердил, что поднял тарифы в Бангалоре на фоне жалоб различных клиентов на более высокие тарифы. Uber заявил, что поднял стоимость проезда на 10%.Хотя Ола не сделал заявления, источники сообщили ведущему ежедневному изданию, что они собираются последовать его примеру. Цена дизельного топлива в Бангалоре сегодня составляет 94,78 фунта стерлингов за литр, а цена бензина — 111,09 фунта стерлингов за литр. Между тем, CNG стоит 75 фунтов стерлингов за кг.

• В Бангалоре зафиксирован самый влажный апрель за семь лет

  Город Бангалор превратился из испепеляющей жары в затопленные дороги и дома менее чем за неделю. В этом месяце столица штата Карнатака достигла новой вехи, когда в Твиттере с ручкой погоды Бангалора было написано: «Обсерватория #Бангалор-сити #imd получила в этом месяце общее количество осадков 134 мм, что сделало апрель самым дождливым за последние 7 лет! Среднее количество осадков в апреле составляет всего 41.5 мм».

• Команда BJP, вероятно, представит отчет о предполагаемом групповом изнасиловании после визита в Бенгалию

  Калькутта: Группа по установлению фактов партии Бхаратия Джаната, которая посетила Надию в Западной Бенгалии, чтобы расследовать предполагаемое изнасилование девочки, которая умерла через день после того, как она предположительно подверглась сексуальному насилию, вероятно, представит отчет главе партии Дж. П. Надде о Среда. Центральное бюро расследований расследует дело по приказу Верховного суда Калькутты. CBI арестовал третьего обвиняемого по этому делу.

• «Различный процент инвалидности»: HC отказывает в помощи слабослышащему учащемуся

  Во вторник Верховный суд Бомбея отказал в удовлетворении аспиранту с нарушениями слуха, который был признан не имеющим права на участие в программе на том основании, что свидетельство об инвалидности, представленное Маликом, не было достоверным. Житель Тане Фархан Рафиулла Малик обратился в Верховный суд с заявлением о расследовании приказа компетентного органа от 16 февраля, объявляющего его непригодным для участия в первом раунде общего процесса приема на курс бакалавра стоматологической хирургии (BDS).

Варианты лечения болезни Крона

Успешное медикаментозное лечение способствует заживлению тканей кишечника и помогает облегчить такие симптомы, как лихорадка, диарея и боль в животе.

---

Существует несколько групп препаратов, используемых для лечения болезни Крона. Некоторые из этих вариантов используются для контроля ваших симптомов, что известно как , вызывающее ремиссию . Медикаментозная терапия, также называемая поддержанием ремиссии или поддержанием , используется для снижения частоты обострений болезни Крона.

Вы и ваш поставщик медицинских услуг являетесь партнерами в вопросах вашего здоровья. Этот список распространенных лекарств от Крона может помочь вам начать информированное обсуждение с вашим врачом.

Аминосалицилаты (5-АСК)

К ним относятся лекарства, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК). Эти препараты специально не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для использования при болезни Крона, однако они могут уменьшать воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Считается, что аминосалицилаты эффективны при лечении легких и среднетяжелых эпизодов болезни Крона и полезны в качестве поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов заболевания.Они лучше всего работают в толстой кишке и не особенно эффективны, если болезнь ограничена тонкой кишкой.

Примеры

• Сульфасалазин

• Мезаламин

• Олсалазин

• Бальсалазид

Длина видео 00:01:04

Аминосалицилаты Аминосалицилаты — это соединения, которые содержат 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК) и уменьшают воспаление слизистой оболочки кишечника.Посмотрите это видео, чтобы узнать больше!

 

Кортикостероиды

Кортикостероиды подавляют иммунную систему и используются для лечения умеренной и тяжелой болезни Крона. Эти препараты действуют неспецифически , что означает, что они подавляют весь иммунный ответ , а не воздействуют на определенные части иммунной системы, вызывающие воспаление.

Кортикостероиды имеют значительные краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты и не должны использоваться в качестве поддерживающего лечения.Если вы не можете отказаться от стероидов, не страдая от рецидива ваших симптомов, вашему врачу может потребоваться назначить другие лекарства, чтобы помочь справиться с вашим заболеванием.

Примеры

Эти препараты доступны для приема внутрь и ректально.

• Преднизолон

• Метилпреднизолон

Длина видео 00:01:13

Кортикостероиды для лечения ВЗК Кортикостероиды являются мощными и быстродействующими противовоспалительными препаратами, которые часто используются при лечении острых обострений ВЗК.Посмотрите это видео, чтобы узнать больше.

 

Иммуномодуляторы

Этот класс лекарств модулирует или подавляет реакцию иммунной системы организма, поэтому он не может вызывать продолжающееся воспаление. Иммуномодуляторы, действие которых может занять несколько месяцев, обычно используются, когда аминосалицилаты и кортикостероиды неэффективны или эффективны лишь частично.

Эти лекарства могут быть полезны для снижения или устранения потребности в кортикостероидах, а также для поддержания ремиссии у людей, которые не реагировали на другие лекарства, назначенные для этой цели.

Примеры

• Азатиоприн

• 6-меркаптопурин

• Циклоспорин

• Такролимус

Длина видео 00:01:10

Иммуномодуляторы при ВЗК Иммуномодуляторы ослабляют или модулируют активность иммунной системы.И лекарства, часто используемые для лечения людей с ВЗК. Посмотрите это видео, чтобы узнать больше.

Антибиотики

Антибиотики могут применяться для лечения бактериальных инфекций желудочно-кишечного тракта. Инфекции при болезни Крона могут включать абсцессы и свищи вокруг анального канала и влагалища.

Примеры

• Метронидазол

• Ампициллин

• Ципрофлоксацин

Длина видео 00:01:21

Антибиотики для лечения ВЗК Антибиотики часто используются в качестве основного подхода к лечению, прежде всего, при болезни Крона и при определенных осложнениях ВЗК.Посмотрите это видео, чтобы узнать больше.

Биологические/биоподобные препараты

Эти лекарства представляют собой новейший класс терапии для людей с болезнью Крона, у которых традиционная терапия плохо реагировала. Биопрепараты – это антитела, выращенные в лаборатории, которые не дают определенным белкам в организме вызывать воспаление.

Примеры

• Адалимумаб

• Цертолизумаб пегол

• Инфликсимаб

• Натализумаб

• Устекинумаб

• Ведолизумаб

Длина видео 00:01:21

Биопрепараты для лечения ВЗК Биопрепараты — это антитела, выращенные в лаборатории, которые не позволяют определенным белкам в организме вызывать воспаление.Их механизмы действия более точно нацелены на факторы, ответственные за ВЗК.

Биоаналоги

являются почти идентичными копиями других уже одобренных биологических препаратов. Они обладают той же эффективностью и безопасностью, что и первоначально утвержденная биологическая терапия, в целевой популяции пациентов. Узнайте о недавно одобренных биоаналогах.

Примеры

• Инфликсимаб-абда

• Инфликсимаб-dyyb

• Инфликсимаб-qbtx

• Адалимумаб-fkjp

• Адалимумаб-bwwd

• Адалимумаб-афзб

 

Подвергались ли вы ступенчатой ​​терапии? Пошаговая терапия — это практика медицинского страхования, которая может потребовать, чтобы вы попробовали и потерпели неудачу с лекарством, прежде чем покрыть первоначально назначенное лечение.