Передняя латеральная поверхность бедра: Ошибка выполнения

Узнаем где находится четырехглавая мышца бедра и каковы ее функции

Переднюю поверхность бедра и некоторую часть его боковой поверхности занимает четырехглавая мышца, головки которой начинаются отдельно. А в колене они объединяются в сухожилье, прикрепляющееся к бугристости, расположенной на большой берцовой кости, и охватывающее надколенник.

Четырехглавая мышца бедра — это совокупность четырех головок, и самой длинной из них является прямая мышца, которая полностью занимает переднюю бедренную поверхность. Она начинается в надвертлужной борозде, направляясь от ее передней нижней оси вниз, переходя в узкое сухожилье, которое является частью общего сухожилья.

Широкая медиальная мышца находится в нижней половине бедра и занимает его переднюю медиальную поверхность. Она берет начало от шероховатой линии, и от ее медиальной губы проходит вниз, преобразуясь в широкое сухожилье, частично переплетающееся с прямой мышцей и прикрепляющееся к краю надколенника, образуя его поддерживающую связку.

Еще одна головка занимает переднюю латеральную поверхность и называется широкой латеральной мышцей бедра. Она немного закрыта прямой мышцей и мышцей, которая напрягает широкую фасцию. Она начинается от широкой линии бедра, в области, где расположен большой вертел, межвертельная линия и латеральная губа. Книзу она переходит в широкое сухожилье, являющееся частью общего сухожилья, и принимает участие в образовании поддерживающей латеральной связки надколенника.

Четвертая головка – это широкая промежуточная мышца, которая расположена между медиальной и латеральной мышцами. Она находится под прямой мышцей бедра и является самой слабой из головок. Беря свое начало в передней плоскости бедренной кости, промежуточная мышца с половины длины переходит в широкое сухожилье, которое, в свою очередь, присоединено к сухожилью прямой мышцы и переходит в общее сухожилье.

Четырехглавая мышца, как и трехглавая мышца бедра, решает основную задачу, которая заключается в разгибании ноги в колене, а прямая мышца еще и помогает сгибать бедро. Она очень сильная и крупная, так как помогает коленному суставу выдержать массу тела. Четырехглавая мышца бедра выполняет две функции, это динамическая, заключающаяся в выпрямлении клен во время движения, и статическая, которая предотвращает подгибание колен при стоянии на месте.

Все мышцы требует определенной нагрузки. Для того чтобы четырехглавая мышца бедра с успехом выполняла свои основные функции, ее нужно постоянно поддерживать в тонусе. Для этого хороши такие упражнения, как классические приседания, приседания с гантелями или штангой, жимы ногами, выпады с гантелями.

Ушиб этой мышцы может произойти при ударе спереди или сбоку. Он сопровождается болью и отеком, амплитуда движений в колене и тазобедренном суставе уменьшается. Выраженность этих симптомов зависит от силы удара. Немного позже может появиться синяк или гематома, со временем увеличивающаяся в размерах и спускающаяся вниз. Бывают случаи, когда она переходит на голень или стопу. Диагноз об ушибе четырехглавой мышцы ставится врачом, поскольку нужно исключить и другие возможные повреждения. Чтобы проверить, нет ли перелома, проводится рентгенография, а при помощи УЗИ измеряются размеры гематомы и дефекта мышцы.

В некоторых случаях могут возникать такие осложнения в мышце, как субфасциальный гипертензионный синдром, то есть ущемление и оссифицирующий миозит, характеризующийся отложением солей кальция. Четырехглавая мышца бедра после ушиба лечится обезболивающими препаратами, сохраняется ее сила, а также подвижность коленного сустава, проводится профилактика миозита при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов.

РАСТЯЖКА МЫШЦ БЕДРА И ГОЛЕНИ :: Sporta-Klubi.lv

Коленный сустав приводится в движение мышцами бедра, а также отдельными мышцами голени. В целом мышцы бедра, отвечающие за движения коленного сустава, делятся на две группы. Четырехглавая мышца бедра, принадлежащая к передней группе, имеет четыре головки: прямая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра, латеральная широкая мышца бедра и медиальная широкая мышца бедра.

Это главные мышцы, разгибающие ногу в колене. Двуглавая мышца бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышцы составляют заднюю группу. Это главные мышцы, сгибающие ногу в колене. В этом движении участвуют также тонкая и портняжная мышцы бедра, икро­ножная, подколенная и подошвенная мышцы голени.

Мышцы бедра больше по размерам, чем мышцы голени или стопы, поэтому они лучше приспособлены к физическим нагрузкам. Однако необходимо сохра­нять баланс силы и гибкости между противоположными группами мышц бедра. У большинства людей передняя группа мышц сильнее, чем задняя, но облада­ет меньшей гибкостью. Однако растяжкой задней группы обычно занимаются намного чаще, чем передней. Это создает дисбаланс между этими группами мышц и вызывает боли в задней части бедра. Чрезмерная растяжка может так­же привести к хронической усталости и снижению тонуса задней группы мышц бедра. В связи с этим необходимо уделять одинаковое внимание растяжке обеих групп мышц.

После продолжительного пребывания в неподвижном положении мы часто испытываем онемение в области ног. Помочь здесь может самая обыкновенная растяжка мышц. Она устраняет напряжение и боль. Но для того, чтобы предот­вратить такие явления, заниматься нужно регулярно. Упражнения на растяжку должны стать неотъемлемой частью вашей программы фитнеса.

Во многих из приведенных здесь упражнений описана растяжка одной по­ловины тела (левой или правой). Те же движения нужно выполнить и для дру­гой половины тела.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в колене, в положении стоя

Выполнение

Встаньте прямо, поставив правую ногу вперед на расстояние 30-60 см от левой. Полностью выпрямив правую ногу и немного согнув в колене ле­вую, наклонитесь к правому колену. Коснитесь руками ступни правой ноги.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: правые полусухожильная и полуперепончатая мышцы, правая двуглавая мышца бедра, правая большая ягодичная мышца, правая икроножная мышца, нижний пучок мышцы, выпрям­ляющей позвоночник.

В меньшей степени: правые камбаловидная, подошвенная и подко­ленная мышцы, правый длинный сгибатель пальцев, правый длинный сгибатель большого пальца стопы, правая задняя болыпеберцовая мышца.

 

Рекомендации

Чтобы получить максимальный эффект от растяжки, не сгибайте правую ногу в колене и держите спину ровно, наклоняясь от поясницы. Если немного повернуть носок правой ноги наружу и наклоняться не к правой ноге, а к осевой линии тела, то это повысит степень растяжки двуглавой мышцы бедра. Если же повернуть носок левой ноги внутрь и наклоняться к наружной стороне правой ноги, то эффективность рас­тяжки полусухожильной и полуперепончатой мышц увеличится.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в колене, в положении сидя

Выполнение

Сядьте на пол. Сведите и выпрямите ноги. Стопы расслаблены и находятся в естественном положении. Положите руки на пол рядом с бедрами. Наклонитесь к ногам, опуская голову вниз. Старайтесь не отрывать ноги от пола. Наклоняясь, перемещайте руки вперед.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: полусухожильная и полуперепончатая мыш­цы, двуглавая мышца бедра, большая ягодичная мышца, икроножная мышца, нижняя часть мышцы, выпрямляющей позвоночник.

В меньшей степени:

камбаловидная, подошвенная и подколенная мышцы, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая мышца.

 

Рекомендации

Чтобы повысить степень растяжки, не сгибайте ноги в коленях и не подавайте таз вперед. Спина должна быть ровной. Наклоняйтесь точно по осевой линии тела.

Растяжка мышц бедер, голеней, плеч и спины в положении сидя

Для растяжки дополнительных групп мышц измените положение рук, взявшись за пальцы ног.

 

Выполнение

Сядьте на пол. Сведите и выпрямите ноги. Стопы расслаблены и находятся в естественном положении. Положите руки на пол рядом с бедрами. Наклонитесь к ногам, опуская лову вниз. Старайтесь не отрывать ноги от пола. Наклоняясь, возьмитесь рука­ми за пальцы ног и потяните их к себе.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: полусухожильная и полуперепончатая мышцы, двуглавая мышца бедра, большая ягодичная мышца, икроножная мышца, нижняя часть мышцы, выпрямляющей позвоночник, камбаловидная, по­дошвенная и подколенная мышцы, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая мышца.

В меньшей степени: нижний пучок широчайшей мышцы спины, нижний пучок трапециевидной мышцы, задний пучок дельтовидной мышцы, большая круглая и малая круглая мышцы, трицепс.

Растяжка мышц, разгибающих ногу в колене, в положении стоя на одной ноге

Выполнение

Встаньте прямо. Правую ногу положите на стол (или другую опору), верхняя поверх­ность которого находится примерно на уровне таза. Наклонитесь, положив руки на правую ногу и опустив голову. Старайтесь не сгибать правую ногу в колене. Левая нога также должна оставаться прямой. Носок левой ноги об­ращен вперед (в направлении правой ноги).

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: правая большая ягодичная мышца, правые по­лусухожильная и полуперепончатая мышцы, правая двуглавая мышца бедра, мышца, выпрямляющая позвоночник, нижний пучок широчай­шей мышцы спины, правая икроножная мышца.

В меньшей степени:

правые камбаловидная, подколенная и подо­швенная мышцы, правый длинный сгибатель пальцев, правый длинный сгибатель большого пальца стопы, правая задняя большеберцовая мыш­ца, левая портняжная мышца, левая прямая мышца бедра.

 

Рекомендации

Чтобы максимально растянуть мышцы, нужно держать спину ров­но, не сгибать ноги в коленях и не подавать таз вперед. Наклоняйтесь точно к правой ноге. Если опора будет на 30-60 см выше уровня таза, то растяжка дан­ной группы мышц усилится. В этом случае вы почувствуете растяжку мышц и на левой ног (портняжной мышцы, прямой мышцы бедра, промежуточной широкой, латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра).

Растяжка мышц бедер, голеней, плеч и спины в положении стоя на одной ноге

Для растяжки дополнительных групп мышц измените положение рук, взявшись за пальцы ног.

 

Выполнение

Встаньте прямо. Правую ногу положите на стол (или другую опору), верхняя поверхность которого находится примерно на уровне таза. Наклонитесь, положив руки на правую ногу и опустив голову. Старайтесь не сгибать правую но гу в колене. Наклоняясь, возьмитесь рука­ми за пальцы ног и потяните их к себе.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: правая большая ягодичная мышца, правые по­лусухожильная и полуперепончатая мышцы, правая двуглавая мышца бедра, мышца, выпрямляющая позвоночник, нижний пучок широчай­шей мышцы спины, правые икроножная, камбаловидная, подколенная и подошвенная мышцы, правый длинный сгибатель пальцев, правый длинный сгибатель большого пальца стопы, правая задняя большебер-цовая мышца.

В меньшей степени: левая портняжная мышца, левая прямая мыш­ца бедра, левая трапециевидная мышца, задний пучок дельтовидной мышцы, большая круглая и малая круглая мышцы, подостная мышца, трицепс.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в колене, в положении лежа

Выполнение

Лягте на пол у дверно­го проема. Поднимите правую но­гу и положите ее на стену. Правая нога выпрямлена в колене, левая свободно ле­жит на полу. Положите руки на пол ладонями вниз по обе сто­роны от ягодиц. Не сгибая правую ногу, подтягивайте тело руками в направлении двери, пока не почувствуете боль от рас­тяжки в ноге. Прорабатываемые мышцы

 

В большей степени: правая большая ягодичная мышца, правые по­лусухожильная и полуперепончатая мышцы, правая двуглавая мышца бедра, правая икроножная мышца.

В меньшей степени: правые камбаловидная, подколенная и подо­швенная мышцы, правый длинный сгибатель пальцев, правый длинный сгибатель большого пальца стопы, правая задняя большеберцовая мыш­ца, левая портняжная мышца, левая прямая мышца бедра.

 

Рекомендации

Чтобы максимально растянуть мышцы, не следует сгибать ноги в коленях и приподнимать таз. Позвоночник должен сохранять естест­венный изгиб. Чем ближе ягодицы к двери, тем сильнее растяжка. Если вы максимально приблизили таз к косяку, то дополнительно повысить степень растяжки можно, согнув правую ногу в тазобедренном суставе по направлению к голове.

Растяжка мышц бедер, голеней, плеч и спины в положении лежа

Использование полотенца позволяет включить в упражнение другие группы мышц.

 

Выполнение

Лягте на пол у дверного проема. Поднимите правую ногу и поло­жите ее на стену. Правая нога вы­прямлена в колене, левая свободно лежит на полу. Возьмите полотенце и накиньте его на ступню. Не сгибая правую ногу в колене и держась за концы полотенца, под­тягивайте тело руками в направле­нии двери, пока не почувствуете в ноге боль от растяжки. Держась за концы полотенца ру­ками, тяните стопу по направлению к голове.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: правая большая ягодичная мышца, правые по­лусухожильная и полуперепончатая мышцы, правая двуглавая мышца бедра, мышца, выпрямляющая позвоночник, нижний пучок широчай­шей мышцы спины, правые икроножная, камбаловидная, подколенная и подошвенная мышцы, правый длинный сгибатель пальцев, правый длинный сгибатель большого пальца стопы, правая задняя большебер-цовая мышца.

В меньшей степени: левая портняжная мышца, левая прямая мыш­ца бедра, нижний пучок трапециевидной мышцы, задний пучок дельто­видной мышцы, большая круглая и малая круглая мышцы, подостная мышца, трицепс.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в колене, и мышц, приводящих ногу, в положении сидя

Выполнение

Сядьте на пол, широко разведите ноги. Положите руки на пол между бедрами. Не сгибая ноги в коленях и не отрывая ноги от пола, наклонитесь вперед, скользя руками по полу.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: полусухожильная, полуперепончатая, тонкая мышцы, большая приводящая и длинная приводящая мышцы, большая ягодичная мышца, нижняя часть мышцы, выпрямляющей позвоночник, нижний пучок широчайшей мышцы спины, внутренний пучок камбало-видной мышцы, медиальная головка икроножной мышцы.

В меньшей степени: наружный пучок камбаловидной мышцы, ла­теральная головка икроножной мышцы, подошвенная мышца, двуглавая мышца бедра.

 

Рекомендации

Чтобы усилить эффект растяжки, не сгибайте ноги в коленях, не по­давайте таз вперед. Позвоночник должен сохранять естественный из­гиб. Наклоняйтесь точно по осевой линии тела.

Растяжка мышц бедер, голеней, плеч и спины в положении сидя

Для растяжки дополнительных групп мышц измените положение рук, взявшись за пальцы ног.

 

Выполнение

Сядьте на пол, ши­роко разведите ноги. Не сгибая ноги в ко­ленях и не отрывая ноги от пола, наклонитесь вперед, возьмитесь ру­ками за пальцы ног и потяните их к себе.

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: полусухожильная, полуперепончатая и тонкая мышцы, большая приводящая и длинная приводящая мышцы, большая ягодичная мышца, нижняя часть мышцы, выпрямляющей позвоночник, нижний пучок широчайшей мышцы спины, камбаловидная, икронож­ная, подколенная и подошвенная мышцы, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая мышца.

В меньшей степени: двуглавая мышца бедра, задний пучок дельто­видной мышцы, трицепс, большая круглая и малая круглая мышцы, подостная мышца, нижний пучок трапециевидной мышцы.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в колене, и мышц, приводящих ногу, в положении стоя

Выполнение

Встаньте правым боком к столу (или другой опоре), расположенно­му на уровне таза. Положите правую ногу на стол. Не сгибая ноги в коленях, наклонитесь как можно ниже между но­гами. Наклоняясь, положите руки на заднюю поверхность бедер.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: большая ягодичная мышца, полу сухожильная, полуперепончатая и тонкая мышцы, большая приводящая, короткая приводящая и длинная приводящая мышцы, портняжная мышца, мыш­ца, выпрямляющая позвоночник, широчайшая мышца спины.

В меньшей степени: задний пучок дельтовидной мышцы, трицепс, нижний пучок трапециевидной мышцы, малая круглая и большая круг­лая мышцы, подостная мышца.

 

Рекомендации

Не сгибайте ноги в коленях, наклоняясь вперед, держите спину ров­но. Если опора будет на 30-60 см выше уровня таза, эффективность рас­тяжки указанных групп мышц усилится.

Растяжка мышц, разгибающих ногу в колене, в положении выпада

Выполнение

Примите положение выпада, левая нога впереди. Согните ее в коле­не под углом 90 градусов. Коленный сустав должен располагаться точно над голеностопным. Согните правую ногу в колене. Левая голень должна лежать на полу. Держитесь руками за опору или положите их на левое колено для равновесия. Подайте таз вперед, перемещая левое колено за линию, идущую перпендикулярно из голеностопного сустава, но не отрывая ступню от пола.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: правая медиальная широкая мышца бедра, правая промежуточная широкая мышца бедра, правая латеральная ши­рокая мышца бедра, средняя и верхняя части портняжной мышцы, пра­вая прямая мышца бедра, правая большая поясничная мышца, правый напрягатель широкой фасции.

В меньшей степени: правая гребенчатая мышца, передний пучок правой средней ягодичной мышцы.

 

Рекомендации

Движения, выполняемые в ходе упражнения, должны быть плавны­ми. Левое колено обращено строго вперед. Не позволяйте правому коле­ну скользить по полу. Когда таз находится в крайней передней точке, для повышения степени растяжки можно дополнительно прогнуть спину.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в тазобедренном суставе и разгибающих ее в колене, в положении стоя на одной ноге

Выполнение

В положении стоя пере­несите вес тела на левую ногу. Носок и колено левой ноги об­ращены строго вперед. Для со­хранения равновесия можете опереться рукой о стену. Согните правую ногу в коле­не. Крепко возьмитесь рукой за стопу и тяните ее вверх, к ягоди­це. В крайней верхней точке сто­па должна находиться на расстоя­нии 10-15 см от ягодицы. Одновременно подайте таз вперед.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: правая медиальная широкая мышца бедра, правая промежуточная широкая мышца бедра, правая латеральная ши­рокая мышца бедра, средняя и верхняя части правой портняжной мыш­цы, правая прямая мышца бедра, правая большая поясничная мышца, правая подвздошная мышца, правый напрягатель широкой фасции.

В меньшей степени: правая гребенчатая мышца, передний пучок правой средней ягодичной мышцы.

 

Рекомендации

Выполняя данное упражнение, не прилагайте чрезмерных усилий, чтобы не травмировать коленный сустав. Тяните стопу медленно и не столько вверх, сколько назад, перемещая при этом таз вперед. Другими словами, сконцентрируйтесь больше на растяжке мышц, чем на макси­мальном сгибании ноги в колене. Чтобы растянуть медиальную широ­кую мышцу бедра и гребенчатую мышцу, поверните туловище вправо. Чтобы растянуть латеральную широкую мышцу бедра и напрягатель широкой фасции, поверните туловище влево.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в тазобедренном суставе и разгибающих ее в колене, в положении стоя на одной ноге с опорой

Вы можете выполнять данное упражнение, положив правую ногу на стол (или другую опору). Поскольку в этом случае возрастает риск травмирования колена, данное упражнение можно выполнять только на продвинутой стадии, когда ваши мышцы станут эластичными.

 

Выполнение

Встаньте спиной к столу, на который положена подушка или одеяло (или другой мягкой опоре). Его верхняя поверхность должна находиться ниже уровня таза. Перенесите вес тела на левую ногу, но не выключайте ее в колене. Согните правую ногу в колене и поло­жите стопу на опору. Обеими руками обопритесь о стол на расстоянии 15-30 см от ягодиц. Медленно наклонитесь назад так, что­бы пятка коснулась ягодицы. При этом не должно возникать болей в коленном и голе­ностопном суставах. Подайте таз вперед, одновременно про­гните спину и отведите плечи назад.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: правая медиальная широкая мышца бедра, правая промежуточная широкая мышца бедра, средняя и верхняя части правой портняжной мышцы, правая прямая мышца бедра, правая боль­шая поясничная мышца, правая подвздошная мышца, правый напряга­тель широкой фасции.

В меньшей степени: правая гребенчатая мышца, передний пучок правой средней ягодичной мышцы.

Растяжка мышц, сгибающих ногу в тазобедренном суставе и разгибающих ее в колене, в положении лежа

Выполнение

Лягте на правый бок. Согните левую ногу в колене и подведите пятку на расстояние 10-15 см к ягодицам. Возьмитесь рукой за стопу и подтяните ее ближе к ягодицам. Не стремитесь коснуться пяткой ягодиц. Одновременно подайте таз вперед.

 

Прорабатываемые мышцы

В большей степени: левая промежуточная широкая мышца бедра, левая прямая мышца бедра, левая большая поясничная мышца, средняя и верхняя части левой портняжной мышцы.

В меньшей степени: левая медиальная широкая мышца бедра, ле­вая латеральная широкая мышца бедра, левый напрягатель широкой фасции, левая гребенчатая мышца, левая подвздошная мышца, перед­ний пучок левой средней ягодичной мышцы, левая передняя больше-берцовая мышца, левый длинный разгибатель пальцев, левый длинный разгибатель большого пальца стопы.

 

Рекомендации

Выполняя данное упражнение, не прилагайте чрезмерных усилий, чтобы не травмировать коленный сустав. Тяните стопу медленно и не столько вверх, сколько назад, перемещая при этом таз вперед. Другими словами, сконцентрируйтесь больше на растяжке мышц, чем на макси­мальном сгибании ноги в колене.

: Мышцы бедра :: Доктор.Медкруг.ру

Мышцы бедра окружают бедренную кость и подразделяются на переднюю группу мышц, которую составляют преимущественно разгибатели, медиальную группу, к которой относятся приводящие мышцы, и заднюю группу мышц, включающую сгибатели.

Передняя группа

Портняжная мышца (m. sartorius) (рис. 90, 129, 132, 133, 134, 145) сгибает бедро и голень, одновременно вращая бедро кнаружи, а голень внутрь, обеспечивая возможность забрасывать ногу на ногу. Она представляет собой узкую ленту, располагается на передней поверхности бедра и, спиралеобразно опускаясь, переходит на переднюю поверхность. Портняжная мышца является одной из самых длинных мышц человека. Она начинается от верхней передней подвздошной ости, а прикрепляется на бугристости большеберцовой кости и отдельными пучками на фасции голени.

---

Рис. 131. Мышцы таза и бедра вид спереди 1 — грушевидная мышца; 2 — малая ягодичная мышца; 3 — наружная запирающая мышца; 4 — четырехглавая мышца бедра; 5 — короткая приводящая мышца; 6 — большая приводящая мышца; 7 — латеральная широкая мышца бедра; 8 — приводящий канал

Рис. 132. Мышцы таза и бедра вид сбоку 1 — большая поясничная мышца; 2 — подвздошная мышца; 3 — грушевидная мышца; 4 — внутренняя запирающая мышца; 5 — гребешковая мышца; 6 — большая ягодичная мышца; 7 — длинная приводящая мышца; 8 — большая приводящая мышца; 9 — портняжная мышца; 10 — тонкая мышца; 11 — полусухожильная мышца; 12 — самая длинная прямая мышца бедра; 13 — полуперепончатая мышца; 14 — медиальная широкая мышца бедра; 15 — икроножная мышца

Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) (рис. 131) состоит из четырех головок и является самой крупной мышцей человека. При сокращении всех головок она разгибает голень, при сокращении прямой мышцы бедра принимает участие в его сгибании. Располагается на переднебоковой поверхности бедра, в нижних отделах полностью переходит на боковую. Каждая из головок имеет свою точку начала. Самая длинная прямая мышца бедра (m. rectus femoris) (рис. 90, 129, 132, 145) начинается на нижней передней подвздошной ости; медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis) (рис. 90, 129, 130, 132, 133, 145) — на медиальной губе шероховатой линии бедренной кости; латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) (рис. 90, 129, 130, 131, 133, 145) — на большом вертеле, межвертельной линии и латеральной губе шероховатой линии бедренной кости; промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intermedius) (рис. 130, 145) — на передней поверхности бедренной кости. Все головки срастаются, образуя общее сухожилие, которое прикрепляется к верхушке и боковым краям надколенной чашечки, минуя которую сухожилие опускается ниже и переходит в коленную связку, прикрепляющуюся на бугристости большеберцовой кости. В месте крепления мышц располагаются надколенная сумка (bursa suprapatellaris), подкожная преднадколенная сумка (bursa subcutanea prepatellaris), подкожная поднадколенная сумка (bursa subcutanea infrapatellaris) и глубокая поднадколенная сумка (bursa infrapatellaris profunda).

Суставная мышца колена (m. articularis genus) (рис. 136) натягивает сумку коленного сустава. Представляет собой плоскую пластинку и располагается на передней поверхности бедра под промежуточной широкой мышцей бедра. Точка ее начала находится на передней поверхности нижней трети бедренной кости, а место крепления — на передней и боковой поверхностях суставной сумки коленного сустава.

Медиальная группа

Гребешковая мышца (m. pectineus) (рис. 90, 129, 130, 132) сгибает и приводит бедро, вращая его кнаружи. Плоская мышца четырехугольной формы, начинается на гребне и верхней ветви лобковой кости, а прикрепляется на медиальной губе шероховатой линии бедренной кости ниже малого вертела.

Тонкая мышца (m. gracilis) (рис. 90, 129, 130, 132, 134, 145) приводит бедро и принимает участие в сгибании голени, поворачивая ногу внутрь. Длинная плоская мышца располагается непосредственно под кожей. Точка ее начала находится на нижней ветви лобковой кости, а место крепления — на бугристости большеберцовой кости. Сухожилие тонкой мышцы срастается с сухожилиями портняжной и полусухожильной мышц и фасцией голени, образуя поверхностную гусиную лапку. Здесь же располагается так называемая гусиная сумка (bursa anserina).

---

 

Рис. 133. Мышцы таза и бедра вид сбоку 1 — широчайшая мышца спины; 2 — наружная косая мышца живота; 3 — средняя ягодичная мышца; 4 — большая ягодичная мышца; 5 — портняжная мышца; 6 — мышца, натягивающая широкую фасцию бедра; 7 — подвздошно-большеберцовый тракт; 8 — самая длинная прямая мышца бедра; 9 — двуглавая мышца бедра: а) длинная головка, б) короткая головка; 10 — латеральная широкая мышца бедра; 11 — икроножная мышца

Рис. 134. Мышцы таза и бедра вид сзади 1 — большая ягодичная мышца; 2 — большая приводящая мышца; 3 — подвздошно-большеберцовый тракт; 4 — сухожильная перемычка полусухожильной мышцы; 5 — полусухожильная мышца; 6 — двуглавая мышца бедра; 7 — тонкая мышца; 8 — полуперепончатая мышца; 9 — портняжная мышца; 10 — подошвенная мышца; 11 — икроножная мышца а) медиальная головка, б) латеральная головка

Длинная приводящая мышца (m. adductor longus) (рис. 90, 129, 130, 132) приводит бедро, принимает участие в его сгибании и вращении кнаружи. Это плоская мышца, имеющая форму неправильного треугольника и располагающаяся на переднемедиальной поверхности бедра. Начинается от верхней ветви лобковой кости и прикрепляется на средней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.

Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis) (рис. 131) приводит бедро, принимает участие в его сгибании и вращении кнаружи. Это мышца треугольной формы, начинается на передней поверхности нижней ветви лобковой кости, латеральнее тонкой мышцы, и прикрепляется на верхней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.

Большая приводящая мышца (m. adductor magnus) (рис. 129, 130, 131, 132, 134) приводит бедро, отчасти вращая его кнаружи. Толстая, широкая, наиболее мощная из этой группы мышца, располагающаяся глубже остальных приводящих мышц. Точка ее начала находится на седалищном бугре, а также на ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости. Место крепления располагается на медиальной губе шероховатой линии и медиальном надмыщелке бедренной кости. В мышечных пучках образуется несколько отверстий, пропускающих кровеносные сосуды. Самое крупное из них называется сухожильным отверстием (hiatus tendineus). Над ним располагается фасциальная пластинка, а между ней и мышцей образуется пространство треугольной формы, получившее название приводящего канала (canalis adductorius) (рис. 131). Через него проходят бедренные вена, артерия и скрытый нерв нижней конечности.

Задняя группа

Двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) (рис. 133, 134, 145) разгибает бедро и сгибает голень. В согнутом положении вращает голень кнаружи. Проходит по боковому краю верхней поверхности бедра. Мышца имеет одно брюшко и две головки. Длинная головка (caput longum) начинается от седалищного бугра, короткая головка (caput breve) — на нижней части латеральной губы шероховатой линии бедренной кости. Брюшко оканчивается длинным узким сухожилием, место крепления которого находится на головке малоберцовой кости. Часть пучков вплетается в фасцию голени. Около точки начала длинной мышцы располагается верхняя сумка двуглавой мышцы бедра (bursa m. bicipitis femoris superior). В области сухожилия находится нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра (bursa subtendinea m. bicipitis femoris inferior).

Полусухожильная мышца (m. semitendinosus) (рис. 130, 132, 134, 145) разгибает бедро, сгибает голень, в согнутом положении вращая ее внутрь, а также принимает участие в разгибании туловища. Мышца длинная и тонкая, частично прикрывается большой ягодичной мышцей, иногда прерывается сухожильной перемычкой (intersectio tendinea) (рис. 134). Точка ее начала располагается на седалищном бугре, а место крепления — на медиальной поверхности бугристости большеберцовой кости. Отдельные пучки мышц вплетаются в фасцию голени, принимая участие в образовании гусиной лапки.

Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus) (рис. 130, 132, 134, 145) разгибает бедро и сгибает голень, вращая ее внутрь. Проходит по медиальному краю задней поверхности бедра и частично прикрывается полусухожильной мышцей. Мышца начинается от седалищного бугра и прикрепляется на крае медиального мыщелка большеберцовой кости.

Сухожилие делится на три пучка, образующих глубокую гусиную лапку. Наружный пучок переходит в подколенную фасцию, в заднюю связку коленного сустава.

В месте деления сухожилия на отдельные пучки располагается синовиальная сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).

Переднебоковой лоскут бедра для реконструкции нижних конечностей

Semin Plast Surg. 2006 May; 20 (2): 127–132.

Откидные створки перфоратора

Гостевой редактор Алдона Шпигель M.D.

Koenraad Van Landuyt

¹ Отделение пластической хирургии, Университетская больница Гента, Гент, Бельгия

¹ Отделение пластической хирургии, Университетская больница Гента, Гент, Бельгия

Адрес для переписки и запросов на перепечатку: Koenraad Van Ландуйт М.D. F.C.C.P. Доцент кафедры пластической хирургии Университетской клиники Гента, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium

РЕФЕРАТ

Переднебоковой лоскут бедра можно считать одной из рабочих лошадок перфорационных лоскутов. Легкость рассечения вместе с длинной и надежной ножкой делают его чрезвычайно подходящим в качестве лоскута для свободной кожи. Универсальность лоскута позволяет использовать несколько кожных островков на одной ножке, лоскуты «химерного» типа, а также локальные лоскуты на ножке с проксимальной и дистальной базой.Однако, особенно у пациентов с европеоидной расой, лоскут может быть довольно толстым, а заболеваемость на донорском участке не всегда принимается, что несколько ограничивает его популярность при реконструкции нижних конечностей, хотя в отдельных случаях он оказывается чрезвычайно полезным дополнением к нашему исследованию. реконструктивные возможности голени.

Ключевые слова: Переднебоковой лоскут бедра, латеральная огибающая бедренная артерия – латеральный лоскут перфоратора бедренной мышцы бедра, нижняя конечность

С момента своего появления в 1984 году Сонг и др., ¹ переднебоковой лоскут бедра приобрел широкую популярность, особенно в странах Азии , где он заменил лучевой лоскут предплечья как рабочую лошадку в хирургии головы и шеи.Популярность переднебокового лоскута бедра в Азии отражена в многочисленных сообщениях восточных авторов. Первоначально использовавшийся в основном при реконструкции головы и шеи, переднебоковой лоскут бедра получил все большее признание в других реконструктивных областях, поскольку Вей и др. В своем опыте более 2000 лоскутов считают его «идеальным» лоскутом мягких тканей. ^{2 , 3 , 4 , 5 , 6} Переднебоковые лоскуты бедра введены в грудь, ⁷ генитальные, ⁸ и верхние ⁹ и нижняя ^{4 , 10 , 11} Реконструкция конечности.

АНАТОМИЯ

Кровоснабжение переднебоковой части бедра зависит от перфораторов нисходящей ветви огибающей бедренной ножки. Классически нисходящая ветвь берет начало от profunda femoris вместе с восходящей и поперечной ветвью глубоко в прямые мышцы бедра и портняжные мышцы. Он спускается по медиальной границе латеральной широкой мышцы бедра, иногда разделяясь на латеральную и медиальную ветви. Боковая ветвь проходит дистально в перегородке между латеральной широкой мышцей бедра и прямой мышцей бедра, где она выделяет перегородочно-кожные и мышечно-кожные перфораторы, причем последние проникают в латеральную широкую мышцу бедра.Медиальная ветвь опускается под прямую мышцу бедра, где она испускает перфораторы, которые проникают в эту мышцу и снабжают кровью переднемедиальную часть кожи бедра. Существенные анатомические различия действительно существуют в происхождении и ходе различных ветвей боковой огибающей ножки. Однако до тех пор, пока человек придерживается принципов хирургии перфорационного лоскута, осторожного ретроградного рассечения вблизи сосуда, это не имеет клинического значения или не имеет никакого клинического значения. Все дороги ведут в Рим. При необходимости можно рассчитывать на длину ножки до 12 см и более. ²

Сообщается, что нисходящая ветвь огибающей бедренной артерии анастомозирует с боковой верхней коленчатой ​​артерией или ветвями profunda femoris, что позволяет поднять переднебоковой лоскут бедра на дистальной основе с точкой поворота от 3 до 10 см. выше колена, чтобы закрыть дефекты вокруг коленного сустава. ^{12 , 13 , 14} Локальное V-образное выдвижение или заслонки пропеллерного типа, основанные на ограниченной мобилизации одного перфоратора, также могут быть разработаны для закрытия более проксимальных дефектов верхней части ноги. ¹⁵ Рассечение нисходящей ветви позволяет получить лоскут на ножке, который достигнет области гениталий (рис.) Или даже нижней части живота.

(A) Дефект после резекции рецидивирующей карциномы вульвы. (B) Два переднебоковых бедра с ножками, очерченные на бедрах. (C) Поздний послеоперационный результат.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Наиболее важные перфораторы следует ожидать в 3-сантиметровом круге с центром в средней точке линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и латеральную границу надколенника.Цветная доплеровская флоуметрия оказалась очень надежным способом с высокой прогностической ценностью для локализации перфораторов. ^{16 , 17} С другой стороны, Wei и Mardini ¹⁸ доказали, что свободные лоскуты вольным стилем могут быть безопасно извлечены на основе простой звуковой допплеровской ультрасонографии, идея заключается в том, что каждый перфоратор с четким звуковым доплеровским сигналом обеспечивает кожного островка определенного размера, и его можно проследить назад ретроградно до тех пор, пока не будет достигнута достаточная длина ножки и / или размер сосуда для обеспечения безопасного анастомоза.Боковую огибающую ножку можно проследить до уровня поверхностного бедренного сосуда; некоторая осторожность необходима у пациентов с сосудистыми нарушениями, у которых перевязка глубокой системы может вызвать ишемические инсульты. ¹⁹ Хотя точное количество ткани, которое будет вводить каждый перфоратор, невозможно определить заранее, в переднебоковой области бедра кожные лопатки размером до 35 на 25 см были безопасно подняты на одном перфораторе. С другой стороны, лоскуты химерного типа могут быть приподняты, включая отдельные участки кожи на разных перфораторах и / или мышцу на отдельных мышечных ветвях. ^{20 , 21} Для удлинения ножки перфоратор может быть эксцентрично расположен на более проксимальном крае лоскута.

Обычно створки шириной до 8 см могут быть закрыты первично. Для более широких лоскутов требуется пересадка кожи донорской области, хотя для первичного закрытия рекомендуется предварительное расширение или использование местных лоскутов. ^{22 , 23}

Рассечение лоскута на верхней части мышечной фасции (рис.) Делает ее более тонкой и гибкой и позволяет избежать образования мышечной грыжи; Однако идентификация перфораторов несколько сложнее.Это также позволяет сохранить сенсорные нервы, проходящие поверх мышечной фасции. Рассечение под фасцией позволяет легче изолировать перфораторы и щадить надфасциальное сплетение (рис.), А кожные трансплантаты лучше заживают на голых мышцах больших лоскутов.

(A) Надфасциальный доступ к перфоратору, четко очерчивая также сосудистую сеть в рыхлой ареолярной ткани над мышечной фасцией. (B) Рассечение под фасцией наверху мышцы, где рассечение обычно легче, а перфораторы больше.Можно провести четкое различие между артерией и ее коммитантами вен.

Некоторые авторы сообщают об успешном истончении лоскута до подкожного сплетения, в результате чего получился «супертонкий» кожный лоскут размером от 2 до 4 мм. ^{24 , 25 , 26} Истончение в основном ограничивается периферией клапана, однако центральная сердцевина на расстоянии не менее 2 см вокруг перфоратора остается неповрежденной, что само по себе лишь частично решает проблему. . Исследования артериальной и венозной анатомии в жировом слое лоскута предполагают различные типы разветвления перфоратора. ²⁷ Кажется, что внутри лоскута имеется двойной тип венозного оттока, из которого доминирующий тип не совпадает с анатомией артерии. Это также говорит о том, что при истончении лоскута следует проявлять особую осторожность. Наш опыт истончения довольно неутешителен, часто приводя к повреждению лоскута и частичному некрозу, что было подтверждено в исследовании Alkureishi et al. ²⁸ Скорее, мы предпочитаем при необходимости истончить лоскут с помощью обширной липоскульптуры на втором этапе, через 3–6 месяцев.Иногда это требует поэтапных вмешательств у более толстых пациентов: сначала кожная пластика по краям лоскута (рис.), Чтобы обеспечить фиксацию без натяжения, а затем, в конечном итоге, иссечение лишней кожи и трансплантатов после обезжиривания лоскута липоскульптурой.

В более толстых лоскутах, вместо их истончения, можно также пересадить края кожи, чтобы закрыть дефект без чрезмерного натяжения; кожный трансплантат может быть впоследствии иссечен после истончения лоскута липосакцией.

Ножка может быть приподнята, включая дистальную часть нисходящей ветви или даже часть глубокого бедра, что не только обеспечивает более простой анастомоз конец в конец, а не конец в бок, как венозный, так и артериальный. , но также позволяет проводить проточные реконструкции при сосудистых поражениях ^{29 , 30} (рис.).

(A) Включая часть дистальной нисходящей ветви, можно наложить проточные анастомозы, которые не только позволяют создавать более простые и безопасные анастомозы «конец в конец» без нарушения кровоснабжения дистальной части ноги, но также позволяют проводить проточные реконструкции в случай поражения сосудов. (B) Переднебоковой лоскут бедра с его ножкой Т-типа. (C) «Т» нисходящей ветви, расположенной между проксимальной и дистальной задней большеберцовой артерией и веной.

ОБСУЖДЕНИЕ

При реконструкции дефектов нижних конечностей все еще преобладает идея, что мышечные лоскуты являются предпосылкой для борьбы с инфекцией.Однако существует мало или совсем нет существенных доказательств превосходства мышечных лоскутов по сравнению с хорошо васкуляризованными кожными лоскутами. Клинические данные подтверждают идею о том, что покрытие кожным лоскутом само по себе является достаточным, если были выполнены только адекватная обработка раны и гемостаз, механическое полоскание и удаление мертвых пространств.

По сути, то, что мы ищем в большинстве случаев реконструкции нижних конечностей, — это тонкие, большие и хорошо васкуляризованные кожные лоскуты с длинными ножками адекватного размера, хорошей текстурой и минимальной болезненностью донорского участка.Толщина лоскута оказывает существенное влияние на ширину кожи, необходимую для закрытия дефекта, так как для каждого увеличения на 1 см в периферическом поражении необходимое количество кожи изменяется на 6,3 см. Успех переднебокового лоскута бедра в хирургии головы и шеи, вероятно, также частично связан с тем фактом, что пациенты имеют тенденцию к истощению, что позволяет получить красивые тонкие лоскуты на бедре.

Переднебоковой лоскут бедра обладает всеми преимуществами большинства перфорационных лоскутов: большой островок кожи, надежная и длинная ножка и, в зависимости от культурных предубеждений, приемлемая заболеваемость на донорском участке.Кроме того, препарирование довольно просто; переднебоковой лоскут бедра стал нашим предпочтительным выбором в гуманитарных миссиях, где часто хирургическое вмешательство приходится проводить в менее чем идеальных условиях, без мышечной релаксации, без биполярной коагуляции, без гемоклипсов и с ограниченными инструментами, временем и ресурсами (рис.). Могут быть созданы различные химерные типы лоскута, а большие боковые ветви огибающей бедренной системы позволяют создавать проточные анастомозы. В области голени возможность удаления лоскута на той же ноге без дальнейшего функционального нарушения дает дополнительное преимущество.Лоскуты на ножке очень полезны в довольно трудно поддающейся лечению области колена и являются хорошей альтернативой классическому подкожному лоскуту.

(A) Хроническая ожоговая рана и контрактура у молодого камбоджийского монаха, который ходил босиком по улицам, представили нам во время одной из наших гуманитарных миссий с «заячьей губой». (B) Ранний послеоперационный результат после обработки раны, показывающий высвобождение контрактуры и свободное переднебоковое покрытие бедра.

Однако, при наличии множества различных типов лоскутов, заболеваемость донорским лоскутом и точное соответствие лоскута с реципиентным участком для улучшения функционального и эстетического результата становятся более важными соображениями (рис.). При этом возникают проблемы с культурными различиями. Похоже, азиатские пациенты, как правило, стройнее, чем западные пациенты, и с большей готовностью смиряются со шрамом и возможной деформацией контура бедра, которая может возникнуть даже после первичного закрытия. Более того, обезжиривание лоскута кажется более трудным, чем принято считать.

(A) Дефект нижней конечности у 37-летней женщины после резекции рецидивирующей саркомы нижней конечности. (B) Ранний послеоперационный результат после покрытия несколько более толстым переднебоковым лоскутом бедра, демонстрирующим не только покрытие, но также красивый контур и текстуру.

РЕЗЮМЕ

Хотя еще не так популярно, как в странах Востока, переднебоковой лоскут бедра получил широкое распространение в хирургии рака головы и шеи. Благодаря простоте рассечения, а также другим преимуществам перфорационных лоскутов, он является очень полезным дополнением в нашем арсенале для лечения дефектов нижних конечностей в тех случаях, когда панникулюс бедра не слишком толстый и пациент готов смириться с этим. шрам.

ССЫЛКИ

• Song Y G, Chen G Z, Song Y L.Свободный лоскут бедра: новый свободный лоскут на основе кожно-перегородочной артерии. Br J Plast Surg. 1984. 37: 149–159. [PubMed] [Google Scholar]
• Мардини С., Лин Ч., Вэй Ф. К. В: Блондель П.Н., Моррис С.Ф., Хэллок Г.Г. и др., Редактор. Лоскуты перфоратора: анатомия, техника и клиническое применение. Сент-Луис, Миссури: Качественное медицинское издательство; 2006. С. 617–633.
• Вэй Ф. К., Джайн В., Челик Н. и др. Нашли ли мы идеальный лоскут из мягких тканей? Опыт с 672 переднебоковыми лоскутами бедра. Plast Reconstr Surg.2002; 109: 2219–2226. обсуждение 2227–2230. [PubMed] [Google Scholar]
• Yildirim S, Gideroglu K, Akoz T. Переднебоковой лоскут бедра: идеальный выбор свободного лоскута для реконструкции мягких тканей нижних конечностей. J Reconstr Microsurg. 2003. 19: 225–233. [PubMed] [Google Scholar]
• Chen H C, Tang Y B. Переднебоковой лоскут бедра: идеальный лоскут мягких тканей. Clin Plast Surg. 2003. 30: 383–401. [PubMed] [Google Scholar]
• Озкан О., Коскунфират О. К., Озгентас Х. Э. Идеальный и универсальный материал для покрытия мягких тканей: опыт большинства модификаций переднебокового лоскута бедра.J Reconstr Microsurg. 2004. 20: 377–383. [PubMed] [Google Scholar]
• Каплан Дж. Л., Аллен Р. Дж., Герра А. и др. Переднебоковой лоскут бедра для реконструкции груди: обзор литературы и клинических случаев. J Reconstr Microsurg. 2003. 19: 63–68. [PubMed] [Google Scholar]
• Ю. П., Сангер Дж. Р., Матлоуб Х. С. и др. Переднебоковой кожно-фасциальный островной лоскут бедра при перинеоскротальной реконструкции. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 610–616. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Х. Т., Флетчер Дж. В., Эрдман Д. и др.Использование переднебокового свободного лоскута бедра для реконструкции верхней конечности. J Hand Surg [Am] 2005; 30: 859–864. [PubMed] [Google Scholar]
• Куо И. Р., Дженг С. Ф., Куо М. Х. и др. Свободный переднебоковой лоскут бедра для реконструкции конечности: клинический опыт и функциональная оценка донорского участка. Plast Reconstr Surg. 2001; 107: 1766–1771. [PubMed] [Google Scholar]
• Озкан О., Коскунфират О. К., Озгентас Х. Э. Использование свободного переднебокового лоскута бедра для восстановления дефектов мягких тканей нижних конечностей.Ann Plast Surg. 2004. 53: 455–461. [PubMed] [Google Scholar]
• Пэн С.К., Ю. Дж. Ц., Шие С. Дж. И др. Антеролатеральный лоскут бедра на дистальной основе: анатомическое и клиническое исследование. Plast Reconstr Surg. 2004. 114: 1768–1775. [PubMed] [Google Scholar]
• Гравванис А.И., Инэконому Т.Г., Панайотос П.Н. и др. Срединный лоскут икроножной мышцы по сравнению с переднебоковым лоскутом бедра на дистальной основе: консервативный или современный подход к обнажению коленного сустава? Plast Reconstr Surg. 2005; 116: 932–934. [PubMed] [Google Scholar]
• Йилдирим С., Авчи Г., Акан М. и др.Переднебоковой лоскут бедра в лечении послеожоговых сгибательных контрактур коленного сустава. Plast Reconstr Surg. 2003; 111: 1630–1637. [PubMed] [Google Scholar]
• Hallock G G. Проксимальный переднебоковой лоскут бедра на ножке для прикрытия нижних конечностей. Ann Plast Surg. 2005; 55: 466–469. [PubMed] [Google Scholar]
• Иида Х., Кишимото С., Умеда Т. и др. Предоперационная оценка кожных перфораторов переднебокового лоскута бедра с помощью цветовой допплеровской флоуметрии. Br J Plast Surg. 2003; 56: 21–25. [PubMed] [Google Scholar]
• Цукино А., Курачи К., Инамия Т. и др.Предоперационная цветовая допплеровская оценка при планировании переднебоковых лоскутов бедра. Plast Reconstr Surg. 2004. 113: 241–246. [PubMed] [Google Scholar]
• Wei F C, Mardini S. Свободные откидные створки свободного стиля. Plast Reconstr Surg. 2004; 114: 910–916. [PubMed] [Google Scholar]
• Hage JJ, Woerdeman L.H. Некроз нижних конечностей после использования переднебокового свободного лоскута бедра: показана ли предоперационная ангиография? Ann Plast Surg. 2004. 52: 315–318. [PubMed] [Google Scholar]
• Косима И., Ямамото Х., Хосода М. и др.Свободные комбинированные композитные лоскуты с использованием латеральной огибающей бедренной системы для восстановления массивных дефектов в области головы и шеи: введение в принцип химерного лоскута. Plast Reconstr Surg. 1993; 92: 411–420. [PubMed] [Google Scholar]
• Цай Ф. К., Ян Дж. И, Мардини С. и др. Получение свободных кожно-разрезных лоскутов перфоратора с использованием трехмерной техники для реконструкции дефектов послеожоговой контрактуры. Plast Reconstr Surg. 2004. 113: 185–193. [PubMed] [Google Scholar]
• Hallock G G.Предварительно расширенный переднебоковой лоскут бедра. Ann Plast Surg. 2004. 53: 170–173. [PubMed] [Google Scholar]
• Ямада Н., Какибучи М., Китаоши Х. и др. Новый способ поднятия переднебокового лоскута бедра. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 1677–1682. [PubMed] [Google Scholar]
• Росс Дж. Л., Данн Р., Киркпатрик Дж. И др. Истончить или не истончить: использование переднебокового лоскута бедра при реконструкции внутриротовых дефектов. Br J Plast Surg. 2003. 56: 409–413. [PubMed] [Google Scholar]
• Кимура Н., Сато К., Хасуми Т. и др.Клиническое применение свободного тонкого переднебокового лоскута бедра у 31 пациента подряд. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 1197–1208. [PubMed] [Google Scholar]
• Кимура Н., Сато К. Рассмотрение тонкого лоскута как сущности и клинического применения тонкого переднебокового лоскута бедра. Plast Reconstr Surg. 1996; 97: 985–992. [PubMed] [Google Scholar]
• Каваи К., Иманиши Н., Накадзима Х. и др. Сосудистая анатомия переднебокового лоскута бедра. Plast Reconstr Surg. 2004. 114: 1108–1111.[PubMed] [Google Scholar]
• Алкурейши Л. В., Шоу-Данн Дж., Росс Дж. Л. Влияние истончения переднебокового лоскута бедра на кровоснабжение кожи. Br J Plast Surg. 2003; 56: 401–408. [PubMed] [Google Scholar]
• Koshima I., Kawada S, Etoh H, et al. Проточные передние лоскуты бедра для одноэтапной реконструкции дефектов мягких тканей и реваскуляризации ишемизированных конечностей. Plast Reconstr Surg. 1995; 95: 252–260. [PubMed] [Google Scholar]
• Koshima I, Fujitsu M, Ushio S и др.Проточные передние лоскуты бедра с короткой ножкой для реконструкции дефектов голени и стопы. Plast Reconstr Surg. 2005. 115: 155–162. [PubMed] [Google Scholar]

Переднебоковой лоскут бедра — обзор

Переднебоковой лоскут бедра

Переднебоковой лоскут бедра (ALT) (рис. 62-4) был впервые описан в 1984 г. Сонг и соавторами как лоскут на основе септокожного перфоратора. В последующих описаниях подробно описывалось его широко распространенное применение; самая большая серия на сегодняшний день была опубликована Wei и коллегами в 2002 году, в которых они сообщили о своем опыте применения 672 лоскутов ALT за 5-летний период.

Недавняя популярность клапана ALT для реконструкции головы и шеи связана с его универсальностью при уборке урожая; он может быть подкожным, кожно-фасциальным, кожно-мышечным или адипофасциальным лоскутом, в зависимости от требований и локализации абляционного дефекта.

Обилие ткани, доступной из этого донорского центра, делает ALT-лоскут хорошо подходящим вариантом реконструкции при больших дефектах языка. В нескольких исследованиях сообщалось об исходах речи и глотания после реконструкции с помощью ALT-лоскута для субтотальной и тотальной глоссэктомии.При таких дефектах улучшенная разборчивость речи достигается за счет восстановления адекватного объема лоскута в передней части, чтобы обеспечить лучший контакт между неоязыком и мягким небом. Клапан ALT соответствует этому критерию комфортно. Кроме того, целью реконструкции после субтотальной и тотальной глоссэктомии должна быть полная реабилитация пациентов до полной способности глотать на их обычной диете без аспирации или с минимальной аспирацией. Большое внимание уделяется восстановлению объема, формы языка и, по возможности, чувствительности.Некоторые авторы утверждают, что попытки поддерживать иннервацию лоскута имеют решающее значение для сохранения общей симметрии нового языка, что способствует глотанию.

Чувствительные лоскуты остаются очень спорной темой, при этом защитники утверждают, что улучшенное восприятие пищевого болюса приведет к превосходным результатам глотания за счет лучшего контроля орального болюса, в то время как другие оспаривают этот феномен и утверждают, что обеспечение адекватной подвижности и воссоздание первоначальной формы языка играют большую роль в реабилитации глотания.

Лоскут ALT снабжен перегородочно-кожными (20% случаев) и перегородочно-кожными (80% случаев) перфораторами, отходящими от нисходящей ветви боковой огибающей бедренной артерии. Нисходящая ветвь проходит снизу в межмышечной перегородке между прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей бедра и дает начало многочисленным перфораторам к латеральной коже бедра по своему ходу.

Доминантный чувствительный нерв, снабжающий эту область, — это латеральный кожный нерв бедра, ветвь поясничного сплетения, который проходит через бедро к широкой фасции.Этот нерв можно получить вместе с лоскутом, если будет предпринята сенсорная реиннервация. Его венозный отток осуществляется через парные комитантные вены.

Поднятие лоскута начинается с определения соответствующих ориентиров, включая переднюю верхнюю подвздошную ость и верхнюю боковую границу надколенника. Линия, соединяющая эти точки, соответствует межмышечной перегородке под ней, а радиус кожи 2 см вокруг средней точки этой линии представляет область с наибольшей консистенцией и концентрацией кожных перфораторов.Они подтверждаются с помощью Доплера и отмечаются на вышележащей коже, а желаемый островок кожи центрируется над этими линиями.

Разрез начинается на медиальной стороне кожного островка и продолжается вверх и вниз, а затем углубляется до уровня глубокой фасции. На этом этапе может развиться более толстый надфасциальный или более тонкий субфасциальный лоскут, причем первое рассечение является более утомительным. Продолжают рассечение к межмышечной перегородке из медиального доступа, уделяя внимание выявлению и сохранению перфораторов, определенных по допплеровской шкале.После обнаружения эти перфораторы прослеживаются проксимальнее их источника от нисходящей ветви, при этом полное обнажение межмышечного пространства достигается медиальной ретракцией прямой мышцы бедра. Затем ножку ретроградно рассекают после завершения латерального разреза кожной подушечкой. При наличии кожно-мышечных перфораторов можно взять небольшую манжету широкой латеральной мышцы бедра, окружающей ножку, что позволяет избежать длительной внутримышечной диссекции и потенциальной травмы и перегиба сосуда.После обнажения начала нисходящей ветви от profunda femoris, ножку можно перевязать, разделить и перенести на дефект языка с проделанной ножкой в ​​шею для анастомоза.

Клиническое применение переднебокового лоскута бедра

Переднебоковой лоскут бедра может обеспечить большую кожную лопатку, питаемую длинной ножкой большого калибра, и может быть получен двумя командами. Самое главное, что заболеваемость донорским участком минимальна. Однако анатомические вариации уменьшили его популярность.Этот недостаток удалось постепенно преодолеть за счет адаптации концепций лоскута произвольной формы, таких как предоперационное картирование перфораторов и знакомство с ретроградной диссекцией перфораторов. Кроме того, несколько модификаций расширяют его клиническое применение: широкая фасция может быть включена для реконструкции слинга или сухожилия, объемность может быть создана за счет включения латеральной широкой мышцы бедра или дипителизации кожного лоскута, податливость может быть увеличена за счет надфасциальной диссекции или первичного истончения, Длина ножки может быть увеличена за счет проксимально эксцентрического размещения перфоратора и т. д.В сочетании с этими техническими и концептуальными достижениями переднебоковой лоскут бедра стал рабочей лошадкой при реконструкции мягких тканей с головы до ног.

1. Введение

Так как Song et al. [1] представили переднебоковой лоскут бедра в 1984 г., он завоевывает популярность благодаря ряду преимуществ [2, 3]. Во-первых, уборку лоскута можно проводить одновременно, работая в двух группах. Время операции могло быть сокращено. Во-вторых, длина ножки достаточна для анастомоза с реципиентными сосудами.От трансплантации вены можно было отказаться. В-третьих, большой диаметр сосудов на ножке облегчает микроанастомоз. В-четвертых, лоскут может служить кожно-фасциальным, жирово-жировым или кожно-мышечным лоскутом по мере необходимости. В-пятых, лоскут может иметь большую вариативность объема. Податливость достигается за счет первичного прореживания. Объемность может быть добавлена ​​за счет включения дипителизированной кожи или части мышечной манжеты. В-шестых, латеральный кожный нерв бедра может быть включен в качестве чувствительного лоскута. В-седьмых, ножка лоскута может перекрывать сосудистую щель в качестве проточного лоскута, особенно в искалеченных конечностях.В-восьмых, заболеваемость донорским участком минимальна.

2. Анатомия лоскута

2.1. Перфоратор

В переднебоковых лоскутах бедра были выявлены кожно-кожные и кожно-кожные перфораторы. Первоначально считалось, что преобладание составляет септокожный путь [1, 4]. Недавно анатомические исследования показали, что мышечно-кожный путь занимает большинство [2, 5–7]. В отчетах Shieh et al. И Wei et al. 83,2% и 87,1% перфораторов оказались мышечно-кожными, соответственно [2, 3].Различия между каждым исследованием могут быть связаны с предвзятостью выбора перфораторов разными авторами. Первоначально расположение перфораторов по отношению к переднебоковой коже бедра было описано в пределах круга радиусом 3 см с центром в средней точке между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и надбоковым углом надколенника в большинстве случаев [5]. Эти перфораторы около средней точки на линии, соединяющей ASIS и надбоковую часть надколенника, были далее классифицированы как перфораторы B (средние) в исследовании Yu [8].Он также определил перфораторы A (проксимальный) и C (дистальный) на основании исследования 72 переднебоковых лоскутов бедра. В его исследовании перфораторы A были представлены в 49% случаев с почти равным распределением кожно-кожных и кожно-мышечных перфораторов (52% против 48%), в то время как перфораторы B и C были представлены в 93% и 63% случаев с преобладанием кожно-мышечной ткани в 84% и 95% соответственно. В целом, проксимальные перфораторы имеют больше шансов быть перегородочно-кожными, а дистальные перфораторы обычно в большинстве своем являются мышечно-кожными [8].В 0,9–5,4% случаев, несмотря на тщательное обследование, перфораторы не обнаруживались [3, 7, 8].

2.2. Pedicle

Считалось, что ножка переднебокового лоскута бедра является нисходящей ветвью боковой огибающей бедренной артерии (LCFA), которая берет начало от глубокой артерии бедра [1, 3]. Однако некоторые кожные перфораторы на самом деле происходят откуда-то еще, например, из поперечной ветви LCFA, глубокой артерии бедра или даже ствола бедренной артерии [2, 7, 8]. В исследовании Shieh et al. [2] все лоскуты могут быть успешно получены на основе перфораторов, происходящих из нисходящей ветви LCFA в 67.6% случаев и поперечная ветвь LCFA в 32,4%. В исследованиях Kimata et al. [7] и Yu [8] перфораторы возникали из глубокой артерии бедра или ствола бедренной артерии в 1,4–4% случаев.

3. Клинические аспекты дизайна лоскута

3.1. Длина ножки

Длина ножки в основном определяется наиболее проксимальным выбранным перфоратором, если выбрано более одного перфоратора. В исследовании Yu средняя длина ножки составила 9,7 см или 13,2 см в зависимости от перфоратора A или B соответственно [8].Они не измеряли длину ножки, если перфоратор C использовался как наиболее проксимальный. В целом, средняя длина ножки была около 12 см, а ее можно было достичь 20 см [2, 7]. Если в клиническом сценарии требуется большая длина ножки, следует использовать дистальные перфораторы, пока размер является надежным, или дополнительная длина может быть получена путем проксимального эксцентрического размещения выбранного перфоратора в конструкции лоскута.

3.2. Реципиентные сосуды

При реконструкции скальпа, основания черепа и верхней части лица в качестве реципиентного сосуда выбираются поверхностная височная артерия и сопутствующие ей вены.При реконструкции средней зоны лица, нижней части лица и шеи в качестве артерий-реципиентов будут выбраны лицевая артерия, верхняя щитовидная артерия и поперечная шейная артерия. Обычно используемые вены-реципиенты — это сопутствующие вены артерий-реципиентов, наружная яремная вена или внутренняя яремная вена. При реконструкции груди реципиентными сосудами могут быть внутренняя артерия молочной железы и торакодорсальная артерия. При реконструкции брюшной стенки переднебоковой лоскут бедра может быть выполнен в виде проксимального лоскута на ножке.В верхней части живота, где ротационная дуга не может достичь лоскута на ножке, предлагается свободный лоскут с микроанастомозом к глубоким нижним надчревным сосудам. От нижней части живота до колена лоскут на ножке может иметь широкий диапазон дуг вращения на основе проксимальной или дистальной конструкции ножки. Для реконструкции ноги и стопы свободный лоскут может быть анастомозом либо с системой задней большеберцовой кости, либо с системой передней большеберцовой кости поперечно, чтобы избежать нарушения кровообращения в дистальном отделе конечности.

3.3. Компоненты лоскута и требование дефекта

Преимущество переднебокового лоскута бедра состоит в том, что он состоит из различных тканевых компонентов, включая кожу, жир, фасцию и мышцы. Следовательно, они могут быть сконструированы как кожно-фасциальные, жирово-жировые или кожно-мышечные лоскуты. В области головы и шеи, если перевязка твердой мозговой оболочки или фасции необходима для восстановления дефекта твердой мозговой оболочки или ротовой полости, широкая фасция может быть включена в лоскуты. Если целью является увеличение мягких тканей лица, может быть разработан адипофасциальный лоскут.Если для реконструкции кости необходим другой костный лоскут, переднебоковой лоскут бедра может быть спроектирован для покрытия кожи, а его дистальный конец ножки или его ветви от основной ножки, такие как ветвь прямой мышцы бедра и ветвь широкой мышцы бедра, могут служить реципиентными сосудами. в последовательном или параллельном соединении «попутно» соответственно [9]. Когда объем необходим для облитерации мертвого пространства, лоскут может быть получен как кожно-мышечный лоскут, чтобы включить часть широкой мышцы латеральной мышцы бедра, или собрать больше подкожных жировых отложений путем подрыва или дипителизации.Иногда лоскут преднамеренно использовался для лечения инфекции, такой как остеомиелит; Кожно-мышечный лоскут должен быть первым выбором, исходя из причины, по которой мышцы могут лучше контролировать инфекцию [10]. Когда нас интересует податливость лоскута, это может быть первичное истончение, используемое для покрытия кожи верхних конечностей, лодыжек и стопы. Если при дефекте сухожилия конечности требуется реконструкция сухожилия, широкая фасция может быть использована в качестве заменителя сухожилия.

4. Клинические применения

4.1. Голова и шея

4.1.1. Scalp and Calvarias

Сообщается, что перенос свободной ткани при дефектах кожи головы и свода черепа после экстирпации опухоли, травмы или инфекции дает удовлетворительные результаты [11–14]. Преимущество переднебокового лоскута бедра заключается в том, что его можно использовать как адипофасциальный, кожно-фасциальный или кожно-мышечный лоскут, в зависимости от требований к дефекту. При дефекте основания черепа фасция может быть использована для пластики твердой мозговой оболочки. Если есть мертвое пространство, может быть полезен дизайн кожно-мышечной ткани.Однако потенциальные недостатки использования лоскута ALT для этого типа дефектов включают: (1) у многих пациентов он слишком громоздкий даже без мышц; (2) при использовании в качестве лоскута перфоратора без мускулов перфораторы более склонны к сжатию (против кости). Использование мышечной манжеты вокруг перфораторов может предотвратить сжатие или перекручивание. Если лоскут слишком большой, другой альтернативой является использование латеральной широкой мышцы бедра только с кожным трансплантатом.

4.1.2. Лицо / ротовая полость

Переднебоковой лоскут бедра был наиболее известен своим использованием после абляции рака полости рта.Когда дефект ограничен внутриротовой выстилкой, лоскут следует собрать для максимальной податливости. Это можно сделать с помощью техники надфасциальной диссекции или первичного истончения. Когда дефекты сквозные, не только внутри ротовой полости, но и на внешнем кожном покрове, лоскут должен иметь две кожные лопатки. Когда имеется более одного перфоратора, две кожные лопатки могут быть разделены на основе своего собственного перфоратора. Если при сборе лоскута идентифицирован только один перфоратор, две кожные лопатки могут быть перекрыты за счет глубокой обработки кожи между ними.Когда дефект затрагивает губу, вызывающую несостоятельность ротовой полости, широкую фасцию можно использовать в качестве статических или динамических строп для восстановления ротовой полости и уменьшения слюноотделения [15]. Дефект после гемиглоссэктомии необходимо реконструировать податливым лоскутом, чтобы не нарушить остаточную моторику языка. При распространенном раке языка, когда для удаления опухоли будет проводиться субтотальная или полная глоссэктомия, необходимо воссоздать объемность, чтобы предотвратить скопление слюны и улучшить контакт неотонга и неба при глотании [16].Когда дефект связан с челюстно-лэктомией, мертвое пространство можно тампонировать за счет мышечной массы или с помощью части деэпителизированного лоскута. Когда планируется реконструкция кости, переднебоковой лоскут бедра может покрыть внешнюю поверхность кожи. Кроме того, его дистальная культя ножки или ее ответвления от основной ножки можно использовать для прикрепления второго костного лоскута. Переднелатеральное бедро также может быть получено адипофасциальным способом и использовано для увеличения лица [17].

4.1.3. Реконструкция глотки

Реконструкция глотки пищевода переднебоковым кожно-фасциальным лоскутом бедра получила большой успех в Yu et al.Работа [18]. Согласно недавнему опыту их 114 пациентов, при использовании переднебокового лоскута бедра можно ожидать отличных клинических и функциональных результатов с минимальной заболеваемостью донорского участка и быстрым выздоровлением. Оральная диета без зондового питания могла быть достигнута у 91% пациентов. Свободная речь могла быть достигнута у 41% пациентов с первичной трахеопищеводной пункцией и у 81% пациентов с вторичной трахеопищеводной пункцией. Свищи и стриктуры возникали только у 9% и 6% пациентов соответственно.Ширина лоскута составляла 9,4 см, чтобы получить кожную трубку диаметром 3 см для неофаринкса. Для околокружного дефекта (левая полоса слизистой оболочки <2 см) ширину лоскута рассчитывали путем вычитания ширины оставшейся слизистой оболочки глотки из 9,4 см. Дополнительную ширину фасции собирали для усиления линий швов кожной трубки. При дистальном пищеводном анастомозе передний шейный конец пищевода надрезан продольно на 1,5 см для предотвращения стриктуры. По возможности должны быть включены два перфоратора для создания двух кожных лопаток: одна для кожной трубки, а другая для покрытия кожи шеи и / или мониторинга.

4.2. Багажник

4.2.1. Реконструкция после мастэктомии

Переднебоковой лоскут бедра может быть альтернативным выбором для постмастэктомической реконструкции груди, если перенос ткани нижней брюшной стенки противопоказан из-за недостаточного объема мягких тканей, предшествующей абдоминопластики, нижних парамедианных или множественных абдоминальных рубцов, а также планов на беременность [19, 20] . Хотя ягодичный лоскут традиционно считался вторым выбором, переднебоковой лоскут бедра имеет преимущества более длинной ножки без необходимости трансплантации вены, превосходного качества кожи и жира и работы в двух группах без изменения положения.Когда необходимо большое количество ткани или у худых пациентов, переднебоковой лоскут бедра может быть получен путем расширенного подкожного подрыва, чтобы включить больше жировой ткани.

4.2.2. Реконструкция грудной стенки

У пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями грудной клетки, требующими обширной абляционной хирургии, или пациентов, получивших лучевую терапию, осложненную радионекрозом, обычно нарушаются локальные или региональные мышечные лоскуты, что ограничивает их использование при реконструкции грудной стенки.Свободный перенос ткани будет предпочтительнее из-за ее превосходной васкулярности. Предполагается, что переднебоковой лоскут бедра имеет длинную ножку, позволяющую проводить внегрудной сосудистый анастомоз, надежный кожный лоскут для покрытия кожи и способность нести латеральную широкую мышцу бедра для улучшения местного кровообращения и уничтожения мертвого пространства. Внегрудной сосудистый анастомоз рекомендуется вдали от ранее травмированных реципиентных сосудов в области грудной клетки, адекватного калибра сосудов с переднебоковой ножкой бедренного лоскута и минимального нарушения дыхания при движении при микроанастомозе [21].

4.2.3. Брюшная стенка и тазовый дефект

Переднебоковой лоскут бедра на ножке имел широкую дугу для реконструкции брюшной стенки и таза и, как сообщалось, мог достигать 8 см над пупком [22]. Когда дуга вращения не может достичь дефекта, будет показан свободный переднебоковой лоскут бедра. Выбор реципиентных сосудов включает экстраперитонеальные сосуды, такие как нижние надчревные сосуды, глубокие огибающие подвздошные сосуды, верхние надчревные сосуды и внутренние сосуды молочной железы; внутрибрюшинные сосуды, такие как сосуды желудочно-сальника и тощей кишки.Когда необходим большой дефект, можно использовать переднебоковой лоскут бедра в сочетании с лоскутом большой натяжной фасции. Когда дефекты затрагивают брюшную фасцию, васкуляризованную фасцию можно включить в конструкцию переднебокового лоскута бедра, чтобы минимизировать риск грыжи и избежать проблем, связанных с синтетическими материалами [23]. Комбинированный забор с использованием мышцы латеральной широкой мышцы бедра полезен для заполнения мертвого пространства после экстентерации таза. При такой композитной реконструкции брюшной стенки могут быть достигнуты удовлетворительные результаты с минимальным поражением донорского участка [23, 24].

4.3. Конечности

Реконструкция свободного лоскута для искалеченных конечностей показана при обнажении крупных сосудов, основных нервов, сухожилий или костей, особенно когда локальные ткани повреждены, что делает невозможным использование локальных лоскутов [25]. Переднебоковой лоскут бедра имеет ряд преимуществ при реконструкции поврежденных конечностей. Во-первых, длинная и большая сосудистая ножка может быть сконструирована как проточная модель для реконструкции дефекта основного сосуда. Во-вторых, васкуляризованное включение широкой фасции служит плоскостью скольжения для перенесенных или восстановленных сухожилий.В-третьих, большой кожный лоскут надежно закрывает жизненно важные структуры. В-четвертых, двухкомпонентный подход и отсутствие необходимости в смене позиции могут эффективно сократить время работы.

Переднебоковой лоскут бедра на ножке позволяет реконструировать конечность между пахом и коленом как проксимально, так и дистально. Когда будет проводиться переднебоковой лоскут бедра с дистальной базой, ретроградный кровоток из латеральной верхней коленчатой ​​артерии или глубокой бедренной артерии следует безопасно поддерживать путем осторожного рассечения в пределах 10 см над коленом, включая 0.Манжета 5 см латеральной широкой мышцы бедра с внутримышечной ножкой. Дуга вращения могла достигать верхней трети ноги, исходя из точки поворота на 3–10 см выше колена и средней длины ножки 15 см [26, 27]. Shieh и Jou [28] трансплантировали проксимальный мышечный лоскут на ножке широкой мышцы бедра, который эффективно лечил хроническую трудноизлечимую инфекцию бедра. Лоскут заполнил полость бедра хорошо васкуляризованной мягкой тканью, способной противостоять инфекции, что привело к успешной вторичной тотальной артропластике бедра.Он предлагает идеальную альтернативную процедуру для лечения этого типа неизлечимой инфекции тазобедренного сустава. В дистальных отделах нижних конечностей переднебоковой лоскут бедра можно использовать в качестве свободного переноса ткани с помощью микроанастомоза на более поверхностно расположенные реципиентные сосуды, такие как задняя большеберцовая артерия или артерия тыльной части стопы. Кроме того, переднебоковой лоскут бедра может быть адаптирован к реконструированным дефектам надколенника или ахиллова сухожилия путем включения васкуляризированной широкой фасции [29–31]. Этот васкуляризированный заменитель сухожилия не только ускоряет заживление, но и более устойчив к инфекциям.Можно было ожидать хороших функциональных результатов.

5. Резюме

Переднебоковой лоскут бедра имеет несколько преимуществ и большую гибкость при реконструкции мягких тканей. Однако его анатомические вариации в маршруте перфоратора и происхождении ножки могут препятствовать использованию лоскута. Путем адаптации концепций свободного стиля, постулированных Wei et al. [32–34], переднебоковой лоскут бедра можно было бы поднять более безопасным способом. Основными принципами использования лоскутов произвольной формы являются картирование сосудов кожи с помощью ручного допплеровского аппарата и знакомство с ретроградной внутримышечной перфораторной диссекцией.Поначалу переднебоковой лоскут бедра мог служить образцом для отработки такой техники выполнения лоскутов произвольной формы. И, наконец, переднебоковой лоскут бедра может быть надежно поднят с минимальной болезненностью донорского участка для реконструкции с головы до ног на основе этих техник произвольного забора.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Национального научного совета NSC 99-2314-B-006-013-MY2 и NSC 95-2314-B-006-086, Тайвань.

Переднебоковой лоскут бедра для реконструкции мягких тканей у пациентов с плоскоклеточным раком языка | World Journal of Surgical Oncology

Впервые о лоскуте ALT сообщили Song et al.как септокожный перфоратор на основе лоскута [11], и было обнаружено, что кровоснабжение ALT-лоскута основано на септокожном или кожно-мышечно-кожном перфораторах или обоих [12]. Вариации в анатомии сосудистой ножки и сложная техника рассечения изначально привели к тому, что этот лоскут не стал популярным. Недавно были подчеркнуты преимущества ALT-лоскута [13, 14]. В нашем исследовании мы обнаружили, что ALT-лоскут относительно надежен и легко поднимается, при этом во всех случаях сосудистая ножка составляет 8 см и более.Все лоскуты анастомозировали с внутренней яремной веной и верхней щитовидной артерией без натяжения. Доля лоскутов с перегородочно-кожными перфораторами в нашей серии составила 10,3%. Мы также обнаружили, что в 34/39 случаях (87,2%) перфораторы исходили из нисходящей ветви боковой огибающей бедренной артерии.

У нас не было проблем с заболеваемостью донорских сайтов, в любом случае, когда все донорские сайты были закрыты напрямую. При выборе лоскута для лингвальной реконструкции, ALT-лоскут является отличным вариантом с более эстетичным донорским участком, чем его главный конкурент, лучевой лоскут предплечья.Лоскут ALT уменьшается в размере после операции частично из-за уменьшения подкожно-жировой клетчатки и частично из-за вторичного фиброза после лучевой терапии (рис. 6).

Рис.6

Глоссэктомия после лоскута ALT

В нашем исследовании есть несколько моментов, касающихся ALT-лоскута для лингвальной реконструкции, которые, возможно, заслуживают обсуждения. Во-первых, безопаснее делать первый разрез относительно середины бедра, и средняя линия часто является хорошим выбором. Во-вторых, важно завершить рассечение перфоратора; рассечение мышечно-кожного перфоратора — дело непростое; много крошечных ветвей отходят от латеральных сторон к самой мышце во время рассечения внутримышечного перфоратора.Начиная с глубокой стороны широкой фасции и продвигаясь от дистального к проксимальному, безопасно рассекать только перфоратор. В-третьих, полезно отметить один аспект перфоратора, чтобы свести к минимуму возможность скручивания перфоратора, что дает уверенность в том, что ножка не перекручена, когда ее мобилизуют и устанавливают на место. В-четвертых, выгодно отложить латеральный разрез кожи на бедре и дождаться окончания резекции для точного измерения необходимой кожной лопатки и избежания лишнего времени ишемии.Наконец, длина забираемого лоскута ALT составляет от 6 до 12 см, а ширина от 4 до 6 см для реконструкции языка и дна ротовой полости.

Наши успехи при использовании лоскута ALT на основе одного перфоратора для реконструкции языка были благоприятными. В нашем исследовании проходимость микрососудов особенно хорошая, и был только один случай полной потери лоскута. В этом случае потеря лоскута произошла после шестого послеоперационного дня вследствие бактериальной инфекции и тромбоза венозного анастомоза; кроме того, перфоратор выходил из косой ветви боковой огибающей бедренной артерии с сосудистой ножкой всего 8 см, а конечный внешний диаметр которой был равен 0.5 мм, и в данном случае мы использовали операционный микроскоп.

В нашей практике использование лоскута ALT почти заменило потребность в лоскутах прямой мышцы живота и лучевых лоскутах предплечья при реконструкции языка. Снижение заболеваемости донорским участком, устранение необходимости в кожных трансплантатах и ​​приемлемость участка образовавшегося рубца являются основными преимуществами по сравнению с большинством альтернативных вариантов. Однако некоторые дефекты блеска у пациентов с ожирением в нашем исследовании были восстановлены с помощью лоскута ALT, который показал избыточный объем.Были описаны методы истончения ALT-лоскута, но они кажутся технически сложными.

Новый подход в борьбе с остеорадионекрозом — обратитесь в QD

Майкл Фриц, MD

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем Политику в отношении продуктов или услуг, не принадлежащих Cleveland Clinic.

Лучевая терапия часто является важным компонентом в лечении прогрессирующих злокачественных новообразований головы и шеи, однако это потенциально спасающее жизнь лечение несет в себе риск остеорадионекроза (ORN).Классическим проявлением этого осложнения является позднее обнажение кости через слизистую оболочку полости рта или кожу, которая не заживает в течение как минимум 3 месяцев. Нижняя челюсть является наиболее частым местом ORN из-за ряда факторов, включая плотность кости, прилегающие и часто нарушенные зубные ряды и более высокую дозу облучения, учитывая ее близость к опухолям ротоглотки. Другие области, поражаемые с относительной частотой, включают верхнюю челюсть (в случае опухолей лица и верхней челюсти) и передний отдел позвоночника (в случае опухолей носоглотки).

Различные теории патофизиологии ОРН включают инфекцию, гипоцеллюлярность кости и свободные радикалы, вызванные радиацией, как способствующие факторы. Однако, по-видимому, существует консенсус в отношении того, что гиповаскулярность тканей и ишемия играют важную роль. ^1,2 В результате принятые в настоящее время стратегии лечения умеренного ORN нижней челюсти включают санацию некротизированной кости, антибиотики и применение гипербарической кислородной терапии для улучшения доставки кислорода к пораженным тканям.Однако этот метод лечения остается спорным, поскольку рандомизированные контролируемые исследования не продемонстрировали явного преимущества ГБО перед плацебо. ³ Несмотря на эту неопределенность, не было описано обычно используемых и эффективных альтернатив.

Успех свободного переноса ткани в лечении ОРН нижней челюсти на поздних стадиях (то есть, требующих сегментарной резекции и замены кости) хорошо известен. Однако заболеваемость, сложность и стоимость этих бесплатных реконструкций кожно-костного лоскута ограничили их использование до терминальной стадии заболевания, когда все другие возможности были исчерпаны.К сожалению, на этом этапе болезненного процесса, часто после нескольких лет повторного воспаления и рубцевания, пациенты обычно остаются со стойким тризмом, болью и оромоторной дисфункцией, несмотря на успешную реконструкцию.

Новые методы свободного переноса тканей, многие из которых были разработаны и продвигаются Институтом головы и шеи Кливлендской клиники, резко снизили заболеваемость пациентов и сократили как время операции, так и послеоперационное пребывание в больнице.Мы описали подходы с минимальным доступом для изоляции сосудов для микроваскулярной перфузии, достижения в области перфорационных лоскутов свободной переднебоковой фасции бедра (ALT) для реконструкции слизистой оболочки и поддержание высоких показателей успешности лоскута с сокращенным пребыванием в больнице. ^4-7 Эти достижения позволили снизить общие затраты на лечение и снизить заболеваемость пациентов. В результате, показания для этих «незначительных» операций со свободным лоскутом продолжали расширяться.

Применение новой техники лечения остеорадионекроза средней степени тяжести

Используя новые методы, описанные выше, мы впервые применили санацию нижнечелюстного ORN и реконструкцию со свободной васкуляризованной фасцией у пациента, у которого была отслойка сетчатки во время лечения ГБО (дальнейшее ГБО было противопоказано).Важно отметить, что рентгенологическая визуализация продемонстрировала достаточное количество непораженной кости для поддержания стабильности нижней челюсти после обработки и удаления зубных рядов в пораженной области. (См. Ниже случай 1.) После выписки из больницы в первый послеоперационный день и выздоровления без осложнений в течение последних шести лет симптомы отсутствовали. Его последующая визуализация продемонстрировала полное сохранение оставшейся кости.

С этого времени мы успешно применили этот метод у 21 из 22 пациентов с ОРН нижней челюсти, верхней челюсти и основания черепа, при этом у одного пациента выполнялась сегментарная резекция и реконструкция нижней челюсти из-за постоянной изнурительной боли (несмотря на полное покрытие костной ткани и отсутствие признаков инфекции. ).Важно отметить, что эта процедура аварийного восстановления с минимальным доступом не препятствует резекции и реконструкции при необходимости и не нарушает их.

Корпус 1

Этим пациентом был 58-летний мужчина с ОРН от умеренной до тяжелой, у которого во время гипербарической оксигенотерапии развилось отслоение сетчатки, исключающее дальнейшее лечение. Шаги его процедуры описаны ниже.

Разработка стандартного хирургического метода и метода отбора пациентов

Было использовано несколько стратегий для оптимизации результатов в условиях умеренного ORN.Сначала была проведена санация раны, чтобы полностью удалить всю омертвевшую кость и слизистую оболочку трансоральным методом. В остальном надкостницу нижней челюсти поддерживали нетронутой, чтобы свести к минимуму дальнейшее нарушение кровоснабжения оставшейся кости. Затем был взят прочно васкуляризованный и тонкий перфораторный лоскут ALT фасции, критически избегая любой мышечной массы на сосудистой ножке, чтобы обеспечить проход через туннель, созданный между точкой доступа к сосуду и оральным дефектом. Разрез минимального доступа использовался для изоляции поверхностных височных, угловых или лицевых сосудов с осторожностью, чтобы избежать участков, серьезно пострадавших от постлучевого фиброза и уплотнения.Затем васкуляризованную фасцию складывали в дефект, прикрепляли к окружающей слизистой оболочке и либо позволяли слизистым оболочкам, либо покрывали кожным трансплантатом полной толщины, полученным из того же места забора бедра.

После операции пациенты экстубируются, так как сложенный лоскут фасции имеет минимальный объем, а ограниченное хирургическое вмешательство как для санации раны, так и для доступа к сосудам минимизирует послеоперационный отек. Пациенты обычно начинают жидкую диету сразу после операции и остаются на механической мягкой диете (для минимизации травм при реконструкции) в течение 3-4 недель.После беспрепятственного передвижения и способности выполнять уход за раной и дренажом (дренаж бедра остается в течение одной недели) их выписывают домой, при этом большинство пациентов уезжают на 2 или 3 день после операции.

Важно отметить, что эта «незначительная» реконструкция свободного лоскута имеет несколько критериев, определяющих успешный результат. Во-первых, после хирургической обработки раны должна присутствовать достаточно жизнеспособная кость для поддержания стабильности нижней челюсти. Компьютерная томография и визуализация панорекса выполняются перед операцией, чтобы оценить эту вероятность, при этом кандидатам требуется не менее 1 см непораженной кости на нижней челюсти, чтобы рассмотреть возможность использования этой техники.Если пациент кажется пограничным с точки зрения жизнеспособности костной ткани, также обсуждается возможность трансплантации кости гребня подвздошной кости. Эта дополнительная процедура дает возможность добавить здоровый костный материал-предшественник, чтобы укрепить оставшуюся нижнюю челюсть. Во-вторых, серьезные осложнения, связанные с давним ОРН, такие как тяжелый тризм или хроническая невропатическая боль, могут подорвать результаты, поскольку эти состояния, по-видимому, не улучшаются после реваскуляризации. В этих случаях лучшим вариантом представляется сегментарная резекция и реконструкция нижней челюсти.

Анализ раннего опыта

Мы недавно проанализировали наш ранний опыт использования техники спасательного лоскута нижней челюсти, когда восемь пациентов прошли послеоперационное наблюдение не менее трех лет. У всех этих пациентов санация ОРН и реконструкция лоскута фасции свободного ALT выполнялась, как описано. Шесть из восьми пациентов не прошли предыдущую хирургическую обработку раны и терапию ГБО. В послеоперационном периоде у одного пациента возникла проблема со свободным лоскутом (использованные сосуды были изолированы от сильно облученного ложа ткани), что было устранено с помощью успешного повторного проведения лоскута ALT.Другой пациент был повторно госпитализирован по поводу аспирационной пневмонии, связанной с исходной дисфагией, усугубленной интубацией. В остальном периоперационных осложнений не было.

При последующем наблюдении у всех пациентов сохранилась полностью слизистая кость с устранением повторяющейся боли, отека и инфекции. Последовательная рентгенографическая визуализация продемонстрировала сохранение жизнеспособности костей и, в некоторых случаях, увеличение плотности костей с течением времени. У одного пациента, плохого кандидата на более обширные процедуры из-за сопутствующих заболеваний, после хирургической обработки раны была минимально жизнеспособная кость, и, несмотря на заживление полости рта, на послеоперационном панорексе был обнаружен перелом.Однако в этом случае перелом зажил без дальнейшего вмешательства, и небольшая корректировка прикуса была выполнена в офисе. Критически важно, что у всех пациентов не было доказательств рецидива ОРН и необходимости в дальнейшей хирургии или госпитализации, связанной с этим болезненным процессом.

Возможность экономии средств и времени

Как обсуждалось ранее, стандартное лечение ОРН средней степени тяжести включает в себя санацию костей и терапию ГБО, обычно требуется 40 сеансов (также называемых погружениями).Мало того, что эта терапия связана со значительными финансовыми затратами, но и социальные последствия нескольких недель лечения продолжительностью 2-3 часа каждая не являются незначительными. Мы сравнили затраты на хирургическое вмешательство и пребывание в больнице для последних пяти пациентов в нашем исследовании со стандартными затратами для наших пациентов, перенесших 40 погружений с гипербарической кислородной терапией. В среднем на хирургическое вмешательство приходилось 26,2% стоимости ГБО. Более того, пациенты обычно возвращались к нормальной активности в течение недели после операции.

Изменение парадигмы

Поскольку этот метод со временем становится эффективным, мы начали регулярно предлагать этот вариант пациентам с ОРН средней степени тяжести, которые не прошли предыдущую терапию ГБО. Мы также рассматриваем этот метод у пациентов с более тяжелым ОРН, которые вряд ли ответят на ГБО, но при этом обладают достаточным количеством незатронутой кости для поддержания стабильности. Пациентам, у которых после хирургической обработки раны будут серьезные дефекты, также предлагаются дополнительные трансплантаты губчатой ​​кости гребня подвздошной кости.Важно отметить, что пациенты с тяжелой хронической невропатической болью (при отсутствии инфекции) и пациенты с глубоким тризмом не рассматриваются для этой операции.

Учитывая ранний успех, мы считаем, что спасательный лоскут переднелатеральной фасции бедра заслуживает серьезного рассмотрения в качестве вмешательства при умеренной ORN. Он может блокировать ОРН и предотвращать долгосрочные последствия боли, тризма и двигательную дисфункцию полости рта, которые обычно наблюдаются у пациентов на поздних стадиях, даже после успешного лечения и реконструкции.Быстрое выздоровление и стабильные положительные результаты подчеркнули ценность этой операции. Важно отметить, что этот метод не мешает дальнейшей резекции и реконструктивной хирургии, если это потребуется.

Корпус 2

62-летний пациент мужского пола страдал от широко распространенного умеренного персистирующего ОРН после предыдущей хирургической обработки и гипербарической оксигенотерапии. У него также было много омертвевших и сломанных зубов, нуждающихся в удалении, с несколькими очагами обнаженной кости с обеих сторон, что потребовало агрессивной хирургической обработки нижней челюсти от угла к углу.Шаги его процедуры описаны в этом слайд-шоу. После операции с применением спасательного лоскута симптомы отсутствуют в течение пяти лет.

Доктор Фриц — штатный хирург отделения пластической и микрососудистой хирургии в Институте головы и шеи и адъюнкт-профессор хирургии клиники Кливленда, Медицинский колледж Лернера, Университет Кейс Вестерн Резерв.

Список литературы

1. Дамбрен Р.Патогенез остеорадионекроза. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1993; 94: 140-147
2. Assael LA. Новые основы понимания остеонекроза челюстей. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 125-6
3. Аннан Д., Депонд Дж., Обер П. и др. Гипербарическая кислородная терапия радионекроза челюсти: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование из группы исследования ORN96. J Clin Oncol 2004; 22: 4893-4900
4. Haffey T, McBride J, Fritz MA.Использование угловых сосудов в свободном переносе тканей для реконструкции головы и шеи. JAMA Facial Plast Surg. , сентябрь 2014 г .; 16 (5): 348-151.
5. Revenaugh PC, Haffey TM, Seth R, Fritz MA. Переднелатеральный адипофасциальный лоскут бедра в реконструкции слизистой оболочки. JAMA Facial Plast Surg. ноябрь-декабрь 2014 г .; 16 (6): 395-9.
6. Revenaugh PC, Fritz MA, Haffey TM, Seth R, Markey J, Knott PD. Минимизация заболеваемости в микрососудистой хирургии: анастомотические сосуды малого калибра и доступы с минимальным доступом. JAMA Facial Plast Surg . 2015 1 января; 17 (1): 44-8.
7. Devine CM, Haffey TM, Trosman S, Fritz MA. Краткосрочная госпитализация после бесплатного переноса тканей для реконструкции головы и шеи. Ларингоскоп 2016 Дек; 126 (12): 2679-2683.

икроножный лоскут и переднебоковой лоскут бедра при реконструкции ткани вокруг лодыжки — полный текст

Нога и ступня содержат тонкий подкожный слой и мало мышц, поэтому голень и сухожилия могут легко обнажиться из-за травмы.Поэтому травмы ног и стоп часто связаны с потерей мягких тканей и открытыми переломами.

выбран один из следующих вариантов реконструкции:

1. Дефект заживает вторичным натяжением.
2. Рана закрыта преимущественно.
3. Применяется расщепленный или полнослойный кожный трансплантат и / или неодерма.
4. Местный случайный закрылок или закрылок воздушного винта перемещен или выдвинут.
5. Переносится лоскут на ножке или островке.
6. Переносится лоскут, свободный от микрососудов. Выбранный метод реконструкции мягких тканей зависит от состояния здоровья пациента, опыта хирурга, размера раны, состояния сосудов стопы и открытых структур, кожа в этой области имеет низкую эластичность, а подкожное кровообращение не позволяет При использовании длинных рандомизированных лоскутов задача поиска лоскутов, закрывающих кости или сухожилия в ранах с потерей кожи на ногах и ступнях, является сложной.

икроножный лоскут действует как осевой лоскут и имеет 3 источника питания: сосудистое сплетение глубокой фасции, медиальную поверхностную икроножную артерию, которая следует за медиальным икроножным нервом, и артерии, следующие за малой подкожной веной. Венозный возврат обеспечивается малой подкожной веной, которую можно использовать в качестве дистальной ножки для обеспечения обратного кровотока.

икроножный лоскут имеет преимущества легкого и быстрого забора без ущерба для основных артерий и может быть выполнен за один этап операции.

С другой стороны, с тех пор, как Сонг и др. Представили переднебоковой лоскут бедра в 1984 году, он приобрел широкую популярность, особенно в азиатских странах, где он заменил лучевой лоскут предплечья как рабочую лошадку в хирургии головы и шеи.

Переднебоковые лоскуты бедра были применены также при реконструкции нижних конечностей.

Контралатеральный сэндвич-кожно-мышечный переднебоковой лоскут бедра для восстановления бедренной артерии в инфицированной паховой ране: инновационный метод

К нам направили 45-летний мужчина для лечения инфицированной паховой раны после восстановления бедренной артерии.Неделей ранее он упал с крыши, и ему поставили диагноз: диастаз таза, перелом правой вертлужной впадины, повреждение бедренной артерии и вены. Ему было выполнено восстановление бедренной артерии с использованием трансплантата большой подкожной вены с интервалом 10 см, перевязки бедренной вены и безоперационного лечения диастаза таза. При осмотре паха справа обнаружена рана размером 20 × 5 см, покрытая шелушением и гнойным отделяемым. Постоянная лимфорея из раны, сывороточный альбумин пациента был 1.4 г / дл. Поскольку существует риск несостоятельности трансплантата / разрыва сосудов, был составлен план экстренного обследования раны и закрытия лоскута.

Интраоперационно инфицированные сгустки крови были смыты, обработаны гангренозные мышцы бедра. Трансплантат обратной подкожной вены оказался проходимым. Размер раны после обработки раны составил 25 × 12 см с обнаженным венозным трансплантатом (7 см) (видео 1). Поскольку глубокие бедренные сосуды были перевязаны ранее, ипсилатеральные лоскуты бедра были недоступны. Таким образом, был получен контрлатеральный кожно-мышечный переднебоковой лоскут бедра (ALT) (35 × 12 см) и туннелирован под прямой мышцей бедра (RF) и портняжником через надлобковую область (в подкожной плоскости), чтобы достичь правого бедра (рисунок 1).Путем подмышечной транспозиции была получена дополнительная длина ножки лоскута на 5 см. Из-за мертвого пространства, инфицированных и ишемизированных мышц бедра, окружающих венозный трансплантат, мышечный компонент лоскута обширной мышцы бедра (VL) был пропущен вокруг венозного трансплантата и зашит, чтобы исключить венозный трансплантат из инфицированного ложа раны. Чтобы добиться этого, необходимо было удалить VL-мышцу перед тем, как она сворачивается вокруг венозного трансплантата. Складчатую мышцу поддерживали парой 3–0 викриловых швов.

В послеоперационном периоде RF-мышца была гангренозной из-за растяжения перфоратора, снабжающего ее. Ретроспективно мы считаем, что разделение перфораторов на RF-мышцу и удаление RF-мышцы было бы приемлемой процедурой. Этот маневр увеличивает досягаемость лоскута, особенно в наших обстоятельствах, когда рана была большой и ориентирована продольно, в отличие от авторов, которые сохранили RF-мышцу. кожный трансплантат.Лимфорея лечилась консервативно и прошла через 3 недели (рис. 2). У пациента была небольшая слабость в конечной области разгибания левого колена (из-за потери RF-мышцы), которая улучшилась с помощью физиотерапии.

Обычно большие раны в паху покрывают лоскутом портняжной мышцы, лоскутом тонкой мышечной ткани, лоскутом растяжения широкой фасции, лоскутом RF и лоскутом прямой мышцы живота.