Разное

Отсутствие рефлексов в ногах: Зачем невролог стучит молотком? — ответы врачей на вопросы

07.08.1996

Содержание

Что исследует детский невролог у новорожденных?

Квалифицированный детский невролог при первичном обращении к нему делает общий осмотр, который включает в себя: оценку физического развития, наличия пороков развития и стигм (внешние признаки генетических нарушений), оценку психического развития на момент осмотра, проводит детальный сбор анамнеза ( были ли неврологические нарушения в семье и у близких родственников ранее, другие хронические заболевания, не вынашивания беременности, как протекала настоящая беременность, роды, послеродовый период, как ребенок себя ведет, есть ли жалобы у родителей).

Для оценки неврологического статуса невролог определяет симметричность и наличие сухожильных и переостальных рефлексов, состояние черепно-мозговых нервов, чувствительность, а также наличие характерных рефлексов для новорожденных, которые появляются и угасают в определенные периоды жизни новорожденного, что позволяет судить о правильности его развития.

Какие это рефлексы ?

Рефлекс Моро

Рефлекс Моро — реакция испуга, заключающаяся в отведении рук, разгибании ног и последующем сгибании бедер. Рефлекс существует у всех здоровых доношенных ново­рожденных. Рефлекс Моро свидетельствует о симметричности функционирования нервной системы и сохранности спинного мозга и нижних отделов ствола мозга. Рефлекс Моро обычно угасает в возрасте 4-5 мес.

Асимметричный шейный тонический рефлекс

Асимметричный шейный тонический рефлекс вызывается у новорожденного, лежащего на спине, поворотом голо­вы в сторону. Это вызывает разгибание руки на стороне, в которую повернута голова, в то время как на противоположной стороне рука сгибается (так называемая поза фех­товальщика). Он обычно хорошо выражен на 2-3-й неделе после рождения и исчезает в течение первого года 1 жизни.

Перекрестный аддукторный рефлекс и другие пирамидные симптомы

Перекрестный аддукторный рефлекс заключается в двустороннем сокращении мышц, приводящих бедро, при вызывании коленного рефлекса на любой стороне. Этот рефлекс обычно исчезает к 7-8-му месяцу жизни.

Хватательный рефлекс

Xватательный рефлекс выражен с рождения и исчезает на 4-5-м месяце жизни, сменяясь произвольным захва­тыванием предмета, обращенными друг к другу боковыми поверхностями большого и указательного пальцев. Нормальное про­извольное захватывание предмета (подушечками боль­шого и указательного пальцев) формируется к 9-15 мес, что считают значимым признаком нормального развития корковой моторики. Даже у новорожденного ладонь пре­бывает в открытом состоянии приблизительно 50% вре­мени. Если ладонь не раскрывается полностью к возрасту 3 мес, когда ребенок начинает исследовать окружающую обстановку, следует заподозрить поражение нервной системы.

Рефлекс опоры и автоматической ходьбы

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы выражены с рождения и сохраняются обычно до 2 мес. Эти рефлексы вызывают, ставя ребенка ступнями на плоскую поверх­ность, при этом новорожденный распрямляет туловище и «стоит» на полусогнутых ногах, а при небольшом наклоне вперед начинает поочередно совершать ногами шаговые движения, имитируя ходьбу.

Парашютный рефлекс

Рефлекс вызывают, быстро опуская вниз ребенка, нахо­дящегося в горизонтальном положении, вследствие чего он вытягивает руки кпереди с тем, чтобы предотвратить падение; это нормальная поддерживающая реакция. Она ярко выражена в возрасте 6-7 мес. Исследование этого рефлекса позволяет легко оценить двигательное развитие верхних конечностей. Асимметрия рефлекса — возможный ранний симптом поражения нервной системы.

Рефлекс Ландау

Двигательная реакция ребенка, помещенного в горизонтальное положение (спиной кверху), позволяет оценить как ребенок контролирует положение головы и моторным функций: в возрасте 4 мес. он держит голову горизонтально параллельно полу и выгибает спину дугой.

Использование рук

Открытая кисть руки — благоприятный признак нормального развития корковых двигательных функций. Ребенок начинает захватывать предметы всей кистью руки в возрасте 4-5 мес, перекладывать предметы из руки в руку — в 8-9 мес. Сильное доминирование (предпочтительное использование) одной из рук в возрасте до 1 года обычно свидетельствует о наличии патологии.

Рефлекс Бабинского

Рефлекс Бабинского (переразгибания большого пальца стопы при раздражении подошвы) существует с рождения и считается нормальным до тех пор, пока ребенок не начнет стоять. Рефлекс может сохраняться в течение 1-го года жизни.

Общее исследование

Два самых достоверных признака нормального психического развития ребенке грудного возраста — ранне появление способности правильно захватывать предметы [подушечками большого и указательного или среднего пальца] и ранее формирование речи. Правильное захватывание предметов пальцами формируется к возрасту 9-15 мес. Появление одного этого признака считают достаточным  доказательством сохранности нервной системы ребенка. Аналогично появление речевых навыков к возрасту 1 года свидетельствует о нормальном пси­хическом развитии ребенка. Тем не менее и некоторые нормальные дети начинают говорить только в возрасте 3-4 лет. Для оценки основных этапов развития ребенка хорошо подходит Денверский тест развития. Данный тест позволяет в процентах оценить степень развития грубой  и тонкой моторики, речи, а также личностных и социаль­ных контактов, соотносимых с возрастными периодами в 1 год. Денверский тест развития не предназначен для оценки интеллекта. Точная оценка интеллектуальных функций возможна у детей старше 4-5 лет с помощью формализованного психометрического обследования. Хотя тесты на когнитивные функции, такие, как шкала Бейли для грудных детей, и позволяют получить неко­торые данные о нормальном развитии, их результаты плохо коррелируют со стандартизированными тестами на интеллект, применяемыми у детей 4-5 лет и старше.

Ниже представлены основные этапы развития детей первых 2 лет жизни.

■  1-3 мес: самостоятельно улыбаются.

■  6-8 нед: улыбаются в ответ на улыбку взрослых.

■ 4-6 мес: протягивают руку к предметам.

■  12-16 нед: следят глазами за предметом в диапазоне 180°.

■ 9-15 мес: начинают пить из чашки, формируется пра­вильный захват предмета пальцами.

■ 6 мес: лепечут, имитируют слова.

■  15-18 мес: комбинируют слова.

■ 2-й год жизни: формируется способность различать цвета.

■ 2-6 мес: могут стоять (удерживать массу тела) с под­держкой.

■  7-10 мес: самостоятельно сидят.

■ 9-11 мес: могут стоять без поддержки.

■ 9-18 мес: начинает самостоятельно ходить.

О состоянии когнитивных функций более старшего ребенка информацию можно получить в школе, путем анкетирования учителей или с помощью групповых тестов, таких как тест Отиса-Леннона. Использование подобных тестов во время обучения в школе позволяет проводить сравнительную оценку с определенными возрастными группами. Анализ табелей школьной успеваемости позволяет не только получить информацию относительно учебных навыков, но и изучить множество других аспектов, касающихся поведенческой мотивации, внимания и прилежания (посещаемости). Чтобы наилучшим образом оценить специфические интеллектуальные функции, можно прибегнуть к помощи профессионального психолога.

В медицинском центре «Инсайт Медикал» опытный детский невролог оценит состояние развития нервной системы и психики Вашего малыша. Ответит на все волнующие Вас вопросы, предложит оптимальные пути решения сложившихся проблем и если нужно назначит дополнительные методы исследования, квалифицированную схему лечения. В нашем медицинском центре также оказывают помощь опытный логопед, детский психолог, детский массажист, педиатр. А также консультируют детские кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, ортопед, ЛОР.

Наши специалисты высокого уровня квалификации всегда готовы прийти на помощь, чтобы Ваш малыш рос крепким и здоровым.

Особенности нервной системы у новорожденных

Особенности нервной системы новорождённых

Особенностью нервной системы новорождённых является ряд врождённых безусловных рефлексов, помогающих ребёнку освоиться в мире и обеспечивающих ему безопасность.

При первичном осмотре в роддоме или на приёме в детской клинике именно их оценка детским неврологом или неонатологом является основой для заключения о состоянии нервной системы ребёнка.

В детских клиниках, устанавливающих тесный контакт с семьями своих пациентов, врачи-неврологи считают необходимым ознакомить родителей с основными из них.

Главным врождённым рефлексом периода новорождённости является сосательный рефлекс . Ослабление данного рефлекса возможно при родовых травмах головного мозга, родовых травмах спинного мозга или шейного отдела позвоночника. Ребёнок может уставать при сосании в случае врождённой внутриутробной инфекции, интоксикации вследствие желтухи новорождённых или врождённых пороках развития лица или нёба.

Лечение таких детей возможно в специализированных детских клиниках, как правило, совместно врачами разных специальностей.

Вторым врождённым рефлексом является поисковый рефлекс Куссмауля- когда при прикосновении к щеке ребёнок начинает поворачивать головку в поисках источника пищи. Ослабление или отсутствие данного рефлекса так же говорит о патологии в шейном отделе позвоночника или спинного мозга либо об угнетении центральной нервной системы. Оценивает активность данного рефлекса врач- детский невролог.

Защитный рефлекс проявляется в том, что новорождённый , положенный на живот, немедленно поворачивает головку в сторону, таким образом освобождая дыхательные пути.

При выраженном угнетении ЦНС защитный рефлекс проявляется с опозданием или же не проявляется вообще , что требует немедленного обследования и лечения в детской клинике.

Рефлекс автоматической ходьбы, когда малыш, придерживаемый подмышки и за головку, совершает ряд «шагов» по твёрдой поверхности. Отсутствие или ослабление данного рефлекса свидетельствует о патологии развития или об ослаблении соматического статуса ребёнка.
Довольно часто наблюдаемый тремор ( дрожание) подбородка или ручек не является особенностью периода новорождённости, как считалось ранее, а говорит о текущей патологии нервной системы малыша. Лечение детей с проявлениями тремора рекомендуется проводить в детской клинике, где врачи обеспечивают детям одновременное комплексное лечение и наблюдение.

Детский невролог Мытищи, Королев + 7 (495) 926-83-90

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Об истерии››

Если нанести по собственному коленному сухожилию легкий удар, еще не вызывающий пателлярного рефлекса, но ведущий к характерному ощущению мышечного раздражения в четырехглавой мышце (скрытый предварительный стадий рефлекса) — и если к этому процессу присоединить еще немного произвольной иннервации квадрицепса, то можно заметить, что теперь коленный рефлекс проявляется со всей живостью при той же силе удара, которая до того не вызывала сама по себе и следа заметного рефлекса. Вызванное таким образом движение имеет совершенную форму рефлекса, представляет собой быстрый, взмах, отличающийся весьма характерно от чисто произвольного подражательного движения того же объема, и ничто в нем не указывает на вошедший в него произвольный иннервационный компонент. Мы замечаем во время опыта, что только легкие и диффузные волевые импульсы, иначе говоря, направленные на простое увеличение напряжения четырехглавой мышцы, в состоянии довести рефлекс до его открытого проявления. Но стоит нам только вместо того начать подталкивать с ясно сознаваемой целью; стоит лишь попытаться помочь рефлексу путем энергичной иннервации в форме вполне определенного разгибательного движения колена, и эксперимент не удастся: импульс автоматический и произвольный не сливаются в единое рефлекторное движение, они как бы перекрещиваются: Вытекающее отсюда движение имеет форму движения произвольного, причем получается не характерное чувство облегчения движения, но у некоторых эксперимента — руемых лиц как раз чувство затруднения (по сравнению с чистым произвольным движением). Другими словами: произвольное движение разрушает рефлекторный процесс, без выгоды, даже в убыток себе.

Если мы вернемся к нашему первому опыту, к удавшемуся произвольному усилению рефлекса, то заслуживает внимания сопровождающее его субъективное психологическое состояние. Мы только — что сказали, что, благодаря гладкому слиянию проторенного рефлекторного процесса с приданным произвольным движением, мы испытываем необычайное облегчение последнего. Это сказано в очень грубых чертах. Если же мы начнем анализировать душевные явления, сопровождающие эксперимент над самим собой, самым утонченным образом, то мы найдем весьма запутанное фактическое состояние, а именно: если мы, непосредственно перед ударом молоточком, начнем легкую сверхиннервацию четырехглавой мышцы, у нас получится слабое, но отчетливое чувство сознательной волевой деятельности. Но в момент рефлекторного сокращения мы переживаем сюрприз или, если угодно, разочарование; у нас появляется неуверенность, и мы спрашиваем себя: участвовал ли я вообще в этом произвольной иннервацией? — Мы повторяем опыт и последующие психические переживания остаются все теми же. Легко установить причину нашего сомнения: начиная с удара молоточком, отсутствует (вследствие рефлекторного облегчения движения) то отчетливое чувство мышечного направления, которое в остальных случаях сопутствует каждому осуществляющемуся движению, вплоть до самых малых: для нашего контролирующего сознания отсутствует, следовательно, как бы расписка в совершенном волевом импульсе. Наше восприятие до удара молоточком говорит: да, тогда как после удара оно твердит нет. Из этой психической конкурренции и возникает характерное конечное чувство сомнения в том, принимаем ли мы вообще произвольное участие в опыте. Едва только мы это узнали, мы поймем, что правота была на стороне первого чувства.

Истинность фактов, только — что описанных на примере коленного рефлекса, может быть многократно подтверждена ежедневными наблюдениями в области других рефлекторных явлений. После утомительной прогулки в горах, после возбуждающей спешки к поезду, у многих людей появляется легкая склонность к дрожанию в мускулатуре ног, особенно заметному в виде стопного клонуса, когда стопа при сидячем положении ставится на пол только передней половиной. Симптом быстро исчезает в покойном положении; но чувство возбуждения в мускулатуре продолжает оставатся еще некоторое время, как признак того, что возбуждение в рефлекторном пути не потухло, но лишь сделалось сублиминарным 1). В этом стадии удается, в полном соответствии с тем, что мы наблюдали при коленном рефлексе, продолжить существование прекрасного и яркого стопного клонуса при помощи легкой произвольной гипертонизации соответствующих мышечных групп: клонус этот пропадает тотчас же при тщательном выключении всякого волевого импульса, а тем более при легчайшей произвольной задержке. Каждый, кто постарается представить себе подобные опыты, производимые обычно наполовину в шутку в состоянии психического расслабления, заметит тотчас же, что двигательная игра эта в ее настоящей, ритмической форме рефлекса, производимой без всяких усилий, сохраняется лишь в тех случаях, если произвольная поддержка рефлекса дается совсем в легкой диффузной форме, как бы неумышленно или между прочим. Но если мы попытаемся с сознанием цели и с силой подражать определенной двигательной форме стопного клонуса, рефлекс тотчас же нарушается; в последнем случае дело кончается, напр., внезапными перерывами ритмического ранее движения с акцентуированием соседней контракционной волны, т. е. происходит явление, которое можно было бы сравнить с экстрасистолами сердца и которое в нашем случае сопровождается опять-таки чувством двигательного затруднения (в противоположность чувству облегчения при удавшемся стопном клонусе).

Я не хочу наскучить перечислением дальнейших параллелей, которые напрашиваются сами собой у каждого, кто внимательно наблюдает повседневные жизненные явления. Достаточно, например, вспомнить о чудовищном крике, который дети подымают из-за легкой дрожи, если их укладывают спать в нетопленной комнате; крик этот они производят ради собственного удовольствия безо всякого труда и еще долго после того, как настоящий рефлекс на холод уже пропал; или вспомним лишь те пароксизмы кашля, которые звучат вполне, как настоящие, и которые у многих людей вызываются без особенно настойчивого кашлевого раздражения при легком ларингите просто для того, чтобы заполнить стеснительную паузу в разговоре. При целевых рефлексах, подобных рефлексу кашлевому, спайка между произвольным и автоматическим течением вообще уже гораздо более тесная. Мы можем пока следующим образом изобразить в кратких словах закономерности, которые наблюдаются при взаимодействии рефлекса и волевого процесса.

Рефлекторный путь, испытывающий сублиминарное раздражение, может быть приведен в действие при протекании волевого импульса вполне определенного рода, или рефлекс, автоматически — приведенный в действие, можно таким импульсом сохранить и усилить. Возникающее таким образом движение имеет вид настоящего рефлекса и не обнаруживает следа влившегося в него произвольного движения. Усиливающим образом действуют на рефлексы прежде всего те волевые раздражения, которые слабо выражены и направлены лишь на диффузную гипертонизацию двигательных рефлекторных областей.

Субъективное восприятие их произвольности лицом, от которого волевые акты исходят, легко затуманивается из — за психологического соперничества чувствительных следствий двигательного течения.

Сильные волевые импульсы, направленные к определенной двигательной цели, отвечающей смыслу рефлекса, приводят, напротив того, очень легко к разрушению хода рефлекса, а им самим может помешать перекрещивающих их рефлекторный процесс 2).

Какое отношение имеют законы произвольного усиления рефлексов к учению об истерии? У всех у нас такое чувство, будто истерик замешан каким то образом в делах своей болезни, так сказать, в качестве молчаливого соучастника. Вопрос заключается именно в том, как происходит это соучастие; но это как должно быть разложено утонченнейшим образом и исследовано вплоть до укромнейших его закоулков.

До сих пор мнения начали как-будто выкристаллизовываться вокруг следующих трех полюсов. Одно течение уделяет особое внимание соматической части истерических расстройств, предполагает сдвиги в нервном аппарате, чистые рефлекторные процессы и стремится таким образом приблизить, после тщательного исключения всех «идеогенных» моментов к области; органической неврологии чисть явлений, рассматривавшихся до сих пор, как истерические. Этот взгляд нашел подробную разработку благодаря Oppenheim’oвской полемике 3). Исследователи о более психологическим направавлением разделились в противоположность этому на два резко между собой расходящиеся лагеря. Одна часть старается, по возможности без дальних околичностей, разоблачить в качестве главных виновников всех истерических проявлений сознательные волевые процессы, т. е, сблизить эти явления возможно больше с симуляцией. Этому направлению соответствует, напр., понятие целевого невроза (Zweckneurose) Cimbal’я, и об этом же говорят особенно терапевтические взгляды многих половых неврологов, как это определилось, напр., в полемике Forster’a против R. Hirschfeld’a. Другая часть старается, наоборот, использовать возможно шире допущение бессознательных душевных процессов, которые воздействуют сложными путями на конечный орган. Это направление мысли питается, главным образом, теоретическими возрастаниями психоаналитической школы.

Но значительная часть авторов не примыкает ни к одной из этих чересчур односторонних теорий и ограничивается принятием за истину того, едва ли оспоримого факта, что в области истерии комбинируются в различных соотношениях явления, производящие впечатление рефлекторных, непроизвольных, с явлениями, для которых совершенно несомненной является связь сознательная или бессознательная или, лучше сказать, более рациональная или более инстинктивная, с волей пациента. Но если допустить это, то отсюда следует дальнейший вопрос: Каким образом участвует воля пациента в образовании истерического симптома?

Если при истерических привыканиях ничего не противоречит непосредственному вырастанию истерического состояния из волевых импульсов пациента, то при картинах более рефлекторных мы встречаемся с парадоксальным фактом: тенденциозное участие психики вынуждены мы допустить, в происхождении таких расстройств, проявления которых вовсе в области произвольного не находятся. Например, быстрое, ритмическое и до известной степени постоянное дрожание при нормальных условиях ни здоровыми, ни нервными людьми произвольно вызвано отнюдь быть не может; в этом легко убедиться путем пробного опыта. Если не прибегать к каким-нибудь искусственным приемам, то и те попытки подражания, которые воспроизводят более медленные и не столь равномерные типы истерического дрожания, уже в какие-нибудь четверть или полчаса приводят к такому утомлению опытного лица, что продолжение делается невозможным. Другими словами: при подобных условиях, дрожание не может быть симулировано в течение того продолжительного времени, которое необходимо для того, чтобы оно, благодаря шлифовке его. нервного пути, сделалось рефлекторным.

Обстоятельство это является во многих истерических состояниях главным подводным камнем для воззрения, считающего, что воля непосредственно замешана в их возникновении. В начале расстройства мы постоянно открываем «цель болезни», а в конце последней встречаемся не менее постояннно с, видимо, чистым рефлекторным явлением. Факт этот для большинства врачей — неврологов, включая и приписывающих истерику более или менее сознательный интерес к болезни, является тем обстоятельством, которое заставляет их вводить какое-то мистическое X в свои вычисления, как промежуточное звено между этим волевым направлением и его конечным рефлекторным следствием; это какой — то анормальный внесознательный механизм, который должен сделать логически мыслимым загадочный с виду скачок психофизической энергии с волевого пути на рефлекторный. Притом X это, в зависимости от научного вкуса каждого отдельного врача, представляется то больше в форме бессознательных промежутков процессов психического характера, то больше в форме соматических нервных сдвигов и коротких замыканий центральном органе, — если только не упрощают логической задачи еще более, отрицая всякое целесообразное участие личности и допуская лишь исключительно телесный рефлекторный процесс.

Нуждаемся ли мы в этом X в наших вычислениях? Это мы узнаем сейчас из законов произвольного усиления рефлексов.

Наблюдения военного врача на фронте приводили к убеждению, что дрожание, как и другие симптомы аффективного разряда (навязчивый плач), возникает среди солдат при известных условиях в виде целых серий и в спокойных условиях через некоторое время исчезает. Если исключить некоторые случаи, то дрожание не имеет еще при этом характера грубого тремора; это — более тонкое вегетативное мышечное дрожание («Дрожь и трясение в коленях, бойница стучит, когда я просуну ружье») — Этот первый, а во многих случаях и единственный, стадий, можем мы обозначить, как стадий острого аффективного рефлекса, так как все, без исключения, могут поддаться ему помимо, а то и вопреки желанию. Представим себе, что из этой массы острых больных с дрожанием некоторые из позднейших хронических истериков явились следующим образом: в то время, когда простой острый аффективный рефлекс начинает сам по себе становиться сублиминарным, ему посылается со стороны пациента поддержка в виде легкого волевого импульса, имеющего рассмотренную выше форму диффузной мышечной гипертонизации рефлекторной области. При необыкновенном облегчении, которое испытывает волевой импульс, благодаря его вливанию в рефлекторное движение, существующее еще сублиминарно, для пациента оказывается вполне возможным поддержать рефлекс дрожания без сильного утомления в течение того срока, пока он не перейдет по закону шлифовки в хроническую рефлекторную форму, после чего он становится вновь более независимым от постоянной произвольной поддержки. При этом тонкое дрожание аффекта или утомления переводится в грубую клоническую форму тремора, совершенно так же, как в опытах с клонусом после горного подъема или при детском ознобе от холода. Следовательно, то, чего не в состоянии осуществить простое подражание, именно — продолжать дрожательное движение, пока оно не отшлифуется, — этого прекрасным образом достигает совместная работа суб — лиминарного рефлекторного возбуждения и волевого импульса; причем, как мы это уже видели при наших экспериментальных, исследованиях, форма движения доставляется рефлекторным процессом, и только недостающая часть моторной производительной силы — волей. Если мы примем, за основание этот способ изображения, который умышленно набросан на первых порах лишь грубыми чертами, то все развитие сможем мы с биологической стороны подразделить на три фазы, из которых первая — фаза острого аффективного рефлекса через промежуточное звено второй фазы — произвольного усиления рефлексов — переходит постепенно в третью стадию хронической рефлекторной шлифовки. Что мы с таким подходом по меньшей мере близки к истине, явствует уже из характерно различного отношения дрожания во всех, трех фазах к внешним и внутренним воздействиям. Тогда как в первой стадии, как о том свидетельствуют надежные наблюдатели, произвольное подавление дрожания не удается вовсе или лишь с большим напряжением; тогда как опыт упражнения в третьей стадии показывает, что самое добросовестное напряжение пациента часто не приводит здесь непосредственно к цели, — вторая стадия, которая и наблюдалась преимущественно фронтовыми врачами и неврологами, получающими больных непосредственно с фронта, характеризуется как раз легкой податливостью двигательных расстройств по отношению к простым педагогическим приемам 4). К этому я вернусь в дальнейшем изложении. Прочность возникшего подобным образом тремора развивается, следовательно, в форме весьма замечательной кривой, ибо после начального максимума она спускается до глубокой ремиссии с легкой произвольной доступностью; а затем, проделывая прогрессивный подъем, приобретает вновь рефлекторное упорство. С нашими воззрениями этот эмпирический ход развития совпадает прекраснейшим образом.

Не меньше света вносит изучение рефлекторных законов в понимание психической стороны развития военного истерика. Именно, если мы допустим, что дрожащий больной во второй стадии произвольно усиливает свой рефлекс, то из этого с необходимостью следует:

1. Что в этой стадии он до известной степени сознавал, что содействует сам дальнейшему существованию тремора и мог, при соответствующем воздействии, непосредственно его устранить.

2. Что, с другой стороны, факт этого содействия легко заволакивался от его собственного взгляда.

К последнему заключению вынуждают нас наблюдения над третьей стадией, т. к. там во многих случаях мы даже опытным психиатрическим глазом не можем распознать каких — либо грубых анормальностей в «совести здоровья» (Gesundheitsgewissen). Это обстоятельство требует как раз особенного внимания, так как оно дает, видимо, вновь достаточную опору для допущения совершенно внесознательных моментов в происхождении симптомов. Но здесь — то опыт с рефлексом и показывает нам блестящим образом не только, что возможно это парадоксальное психическое сочетание симптомов: прямое участие воли в рефлекторном процессе и тем не менее нетвердое самовосприятие этого волевого участия, но показывает, и каким образом оно получается. Ибо не грубая, стремящаяся к определенной цели симуляция поддерживает в первую очередь рефлекторный процесс — последняя скорее его разрушает, — но как раз присоединение слабых диффузных волевых раздражений, не столько разумно продуманное, сколько импульсивно смутное воздействие на рефлексе в стадии переутомления или усталости от перераздражения. И эти уже без тога слабые волевые импульсы могут в соответствующих случаях, как мы видели, стираться для субъекта почти до неузнаваемости из-за соперничества самовосприятий в отдельных фазах рефлекторного течения.

Если мы обратим внимание на то, какой непостоянной величиной является для самовосприятия волевое участие субъекта в образовании симптомов во второй стадии, то мы поймем в свою очередь, не обращаясь к вспомогательной гипотезе загадочных внесознательных механизмов, что еще больше отношения между личностью и явлением дрожания искажаются в третьей стадии из-за преобразующего влияния времени. Чем больше и без того уже неясная сущность образования симптомов переделывается в выгодном направлении памятью, этим услужливым союзником всех неблагородных покушений на самокритику, и чем меньше воспринимается, как нечто произвольное, легкое сокращение мышц, уже вошедшее в привычку, тем больше упрочивается у дрожащего субъекта в третей стадии та установка, которую мы можем назвать «объективированием». Для его сознания симптом из чего — то субъективно привнесенного превращаеться в величину объективную, которой он противопоставляет себя в качестве пассивного наблюдателя. В незначительной доле случаев объективирование это удается настолько совершенно, что пациент и для себя самого, и для врача представляется bona fide психически непричастным человеком, который лишь одержим соматической болезнью.

В самом деле, это было бы даже странно, подверженный дрожанию субъект не использовал в широких размерах — для самооправдания и тем самым для объективирования своего расстройства тот психологический процесс смывания, который сопутствует закономерным образом самовосприятию, произвольного усиления рефлексов. В третьей стадии к этому присоединяется еще своеобразное сплетение биологических отношений, которое должно, как мы увидим, прямо — таки санкционировать объективирование.

Высказанный здесь взгляд, что объективированное истерическое заболевание третьей стадии существованием своим обязано предшествующей фазе произвольного усиления рефлексов, даже как гипотеза имеет по сравнению с другими теориями то преимущество, что самым прямым и единым путем разъясняются все многообразные и взаимно противоречивые факты, свойственные этой третьей стадии, и притом нет надобности в утаивании части фактов, как не надо вводить в наши рассчеты какой то фактор X.

В пользу взгляда, что путь этот не только мыслим, но что действительно таков он и есть, можно сослаться как на поучительный пример на вышеупомянутый спор Forster — Hirschfeld 5). Hirschfeld’ом был опубликован определенный суггестивный метод для лечения военных неврозов с дрожанием. Forster возражает ему на это, указывая, что он у своих собственных пациентов устраняет — дрожание посредством строгого словесного выговора; причем он объясняет им, что их поведение не болезнь, но дурная привычка, «требующее во всяком случае некоторого напряжения»; дрожание основывается, по его наблюдениям, на сознательном преувеличении; С полным правом отвечает на это Hirschfeld, что воззрения Forster’a приобретены благодаря наблюдениям над более ранними фазами заболевания.

Против доказательности этого толкования можно было бы, самое большее, возразить, что строгий словесный выговор и является именно суггестивным методом Forster’a; иначе говоря, он влияет не словесным своим содержанием, но именно как импозантная сцена. Кто верит в излюбленную полуистину, что характер применяемых Суггестивных мер не играет роли, тот должен быть готов к подобному возражению. Но представим себе, что некий, ничем не опороченный, гражданин спокойно шествует своей дорогой; внезапно мы набрасываемся на него с требованием, чтобы он немедленно вернул украденные деньги; действие, произведенное на него, будет, без всякого сомнения, драматическим, но нисколько не суггестивным. Надо, следовательно, согласиться, что необходимой предпосылкой для успешного результата строгого словесного выговора является известное чувство вины у тех, кому выговор делается; поэтому нужно сказать, что Forster прав, обвиняя своих пациентов (второй стадии) в сознательным преувеличении. Вместо того, чтобы говорить, дрожащий — больной сознает, что он преувеличивает; лучше было бы, во всяком случае выбрать более осторожную формулировку: он обладает способностью, когда тому дан повод, осознать свою вину без всяких околичностей. Ибо мы видим, что, во — первых, произвольное усиление рефлексов вовсе не должно назойливо являться сознанию, как таковое, и, во — вторых, средний дюжинный человек не доводит обычно по собственной воле до души своей постыдные факты в том же непосредственном и неприкрытом виде и не старается их так беспощадно разъяснить, как это может для него сделать хладнокровный сторонний наблюдатель. Для врачебной и социальной оценки генеза истерического тремора и многочисленных родственных форм, в которых выражается истерия мирного времени, различие это между Forster’oвским способом выражения и нашим само по себе не особенно важно. Но следует именно убедиться в том, что различие это не несущественно, а это значит, что меньшая степень сознавания мотивов и путей, благодяря которым возникает известный волевой эффект, не есть что-то характерное для «болезни истерии», но это общий признак для бесконечно многих нормальных психологических явлений, которым выгодно по той или иной причине избежать яркого света самокритики.

Поскольку Forster’овские выводы подтверждены многими полевыми неврологами военного времени, постольку же большинство отечественных неврологов оказалось на стороне Hirschfeld’a, когда он заявил, что простой Forster’овский путь в застарелых случаях дрожания уже с такой безусловностью к цели не вел. И самые приметивные отечественные терапевты не думают в лечении обходиться вообще без существенных вспомогательных мер. Было бы слишком смело утверждать, что к истерику поздних стадий нельзя подойти чисто — педагогическим путем. Я убедился в этом на моих собственных многочисленных опытах с упражнением. Но обращение к доброй воле приводит здесь гораздо больше к цели, чем призыв к дурной совести. И старый истерик сносит обычно очень резкий подход к нему. Он стерпит, если мы будем порицать его за нерадивость, за то, что он недостаточно напряженно борется с существующим расстройством но, в отличие от истерика второго стадия, он уже не станет покорно терпеть, если мы вообще будем оспаривать существование у него чего-то сделавшегося реальным, станем без всяких ограничений обращаться с ним, как с симулянтом. В этом выражается успех объективирования.

Много поучительного об отношении рефлекторных диспозиций и сглаживающихся рефлексов к воле их носителя узнаем мы между прочим из отдельных интересных самонаблюдений из эпохи войны. Ambold 6) описывает военный невроз в свете врачебного самонаблюдения. В ноябре 1918 г. в тревожное время отступления доставляют его в полевой госпиталь; попадает он туда совершенно истощенный походными лишениями и с высокой лихорадочной температурой. «Я пробуждаюсь здесь внезапно на третий день после доставки с очень грубым тремором в обоих руках. Первым моим впечатлением было изумление, затем пробудился психологический интерес… После короткого колебания, не использовать ли мне этот симптом в упомянутом смысле (для достижения отсутствующей врачебной помощи), мне стало ясно, что эта цель может быть достигнута и более прямым путем, и после этого я подавил дрожание, для чего потребовалось немалое напряжение сил. Дрожание само по себе не утомляло меня вовсе, несмотря на мое печальное физическое состояние. На другое утро — из — за этого наблюдения, пожалуй, и интересен этот ясный в общем случай — руки лежали спокойно, но дрожательный механизм находился в полном моем распоряжении, в зависимости от моего желания; я мог без всякого труда дрожать или лежать спокойно или переходить непосредственно от одного к другому. Через 8 дней в тыловом лазарете я еще лихорадил, и улучшение было незначительным, но, когда ход болезни и внешние события натолкнули меня на мысль испытать вновь механизм дрожания, он уже мне не повиновался.

Случай этот — прекрасное подтверждение нашего воззрения. Он показывает, что наступает, такой момент в стадии сглаживания острых аффективных неврозов и неврозов истощения, когда рефлекс делается доступным воле (и притом воле не только инстинктивной, но и разумно — сознательной). И никакого сомнения не остается, что в этот момент и начинает действовать рычаг, психический импульс, который «истеризирует» нервное возбуждение, иначе говоря; образует у человека «с волей к болезни» из короткого физиологического аффективного эпизода или эпизода истощения — хронический тенденциозный невроз (Tendenzneurose). Подобным же образом находим мы постоянно при повседневных истериях мирного времени, что какая-нибудь, острая сцена, домашняя перебранка, бурная ситуация, связанная с гневом, испугом или страхом или, наконец, выздоровление от болезни дают точку приложения, для «воли к болезни», остававшейся до того времени латентной, и они же предоставляют в распоряжение этой воли необходимые рефлекторные механизмы.

Если мы в предыдущем примере на место просвещенного врага поставим стрелка, уставшего от войны, то не надо обладать богатой фантазией, чтобы представить себе, как этот острый рефлекторный невроз развился бы дальше.

Об этом дальнейшем развитии узнаем мы от R. Hir — schfeld’a, 7) описывающего целую группу свежих военных истериков, которых он принудил к признанию… Третий больной явился с фронта с 8 другими свежими военными истериками, обнаруживавшими дрожание. У него было тяжелое расстройство речи в форме заикания и подергивание плеч… Ему было (после быстрого исцеления) предъявлено обвинение в симуляции. Он сознался также: объяснил, что, еще будучи ребенком, он страдал расстройством речи, которое, однако, было излечено. Заикание появилось у него на один день вследствие испуга; но оно исчезло, и удержал его он умышленно. Подергиванью плеч он научился у других на обратном пути. Вначале проделывать дрожание бывает очень трудно, легко наступает утомление; но достаточно продрожать в течение одного дня, и уже легко делается поддерживать его без утомления в продолжение длительного времени: Он прибавил, что большинство больных с дрожанием, которых он видел в пути, если они оставались без наблюдения, дрожали мало или вовсе не дрожали. Следовательно, у этих людей шла речь о притворных симптомах, которые, как они сообщали в своих признаниях, существовали с большей или меньшей интенсивностью в течение нескольких часов после испуга, затем же полностью исчезали. Один только больной научился расстройству, которого с самого начала даже в виде намека не существовало. Как на мотив своего поведения, они указывали на желание уйти на долгое время от угрозы смертельной опасности.

Вопрос «истерия или симуляция» остался для этих случаев вовсе без рассмотрения, так как значение его почти исключительно практически — социальное и в очень малой степени биологическое; для нашей же нервно — физиологической проблемы он вообще никакого значения не имеет. У первого пациента видим мы очень ясно, как автоматизм (заикание), предобразованный еще в его детской конституции, появляется вновь специфическим образом, благодаря переживанию испуга, а затем воля уже хронически фиксирует, «истеризирует» сглаживающийся рефлекс испуга. Подобным же образом поддерживается воздействием воли у его товарищей краткая рефлекторная дрожь испуга уже после того, как она сделалась сублиминарной. Мы полагаем, на основании описанных во вступлении опытов с рефлексами и на основании описаний, вроде принадлежащего Ambold’y, что произвольное продолжение нервного автоматизма должно быть очень легким, если только вмешательство воли начинается с правильной фазы исчезающего рефлекса «без труда», «в полной зависимости от желания», рассказывает Ambold. И наоборот, один из Hirschfeld’oвскиx свидетелей рассказывает о тех затруднениях, когда вызывается путем произвольного подражания двигательное явление с меньшей специфической проторенностью. Ясно совершенно, что он не привез подергивания и дрожания с поля сражения, но перенял их от товарищей во время доставки (хотя известная проторенность после пережитой ситуации могла во всяком случае существовать). Это почти вполне произвольно вызванное дрожание дается в первый день «очень трудно», и оно сильно утомляет; но в конце — концов оно явно отшлифовывается, оно делается «очень легким» и утомлением не сопровождается. Интересно в этом случае, что шлифовка потребовала одного только дня; следовательно, при хорошо проторенных автоматизмах хроническая шлифовка произвольно усиленного рефлекса требует еще меньшей затраты труда. Пациенты Hirschield’a, за одним единственным исключением, пользуются подобными проторенными механизмами. Это прекрасно согласуется с прочими наблюдениями над истериями, как военного, так и мирного времени, единогласно свидетельствующими, что лишь редко подвергаются вторичной истеризации совершенно свободные импровизации, так называемые «чистые симуляции», чаще же истеризация путем законов привыкания, произвольного усиления рефлексов и т. п. наступает в известного рода кристаллизационных пунктах, конституциональных или приобретенных.

Мы можем, таким образом, считать, что различение между фазой произвольного усиления рефлексов и фазой объективированного и отшлифовавшегося рефлекса в достаточной мере обосновано эмпирически. Самое существенное в нашем воззрении гласит вкратце так: На истерический тремор и на родственные картины военной и мирной практики привыкли с давних пор смотреть, как на болезнь или псевдоболезнь, но, во всяком случае, как на нечто с начала и до конца приблизительно однородное; привыкли относиться к нему, как к известному роду соматических болезней, которые вначале бывают легкими и безобидными; если же их запускают, они укореняются постепенно все глубже и злокачественнее. Точное исследование показывает, наоборот, что тремор в различных фазах его течения не есть что-либо однородное, но нечто существенно различное, а именно, выражаясь кратко: в первой это рефлекс, во второй — аггравация, а в третьей — род болезни.

После того, как мы установили это положение, стоит несколько точнее позаняться частностями симптоматики третьей стадии для того, чтобы генетически, так сказать, понять ее сложную сущность из простых задатков второй стадии. При этом представится для нас возможность углубить и модифицировать понятие шлифовки, введенное предварительно ради грубого обзора. В третьей стадии встречаем мы крайне типическую триаду симптомов, которая слагается из самого дрожания, из псевдоспазма, т. е. увеличенного напряжения соответственной мускулатуры и из известного рода психического перевозбуждения, причем мы можем пока отбросить развивающиеся из этой основы вторичные симптомы, напр., расстройство походки, повышенную утомляемость. На комбинацию дрожания с псевдоспазмом указывал, главным образом, и с полным на то правом, Оppenheim. Яркий свет на понимание этой эмпирической зависимости проливают законы рефлексов. Мы не сделаем именно ошибки, рассматривая с генетической точки зрения псевдоспазм третьей стадии, как потомка того процесса второй фазы, который был нами назван произвольной гипертонизацией рефлекторной области. Его можно было бы, поэтому вывести из нерефлекторного компонента задатка, т. е. из прямого участия воли, которое было прибавлено пациентом к сублиминарному рефлексу для его поддержки. Мы видим, действительно, что «псевдоспазм» и в третьей стадии не делается чисто рефлекторным, но, наоборот, при известных условиях, а часто даже в ответ на простой приказ расслабиться, выдает он скрывающуюся в нем волевую долю.

Особенно поучительным с этой точки зрения является вышеупомянутый Hirschfeld’oвский метод лечения. Основным принципом своей терапии R. Hirschfeld сделал устранение псевдоспазма; он воздействовал на тремор через мышечный тонус. Благодаря прямому требованию, он добивается отвлечения внимания, а главное, достигает пассивными движениями полного расслабления мускулатуры в дрожащей области тела; одновременно с этим расслаблением наступает прекращение тремора, и этот результат используют, чтобы захватить пациента врасплох. Ему говорят внезапно: «смотрите, дрожание исчезло. Кто следил за ходом нашей мысли, для того ясно, что метод этот только во второй своей части представляет «лечение внушением». Первая и существенная часть является, так сказать, прямым каузальным лечением, а именно это самый прямой и самый естественный способ заставить пациента пройти обратно тот путь, которым он пришел к своему дрожанию. Он мог поддерживать свое дрожание тем, что он напрягался; как только он напрягаться перестает, он больше не дрожит. Таким образом, физическая половина дрожания лишается своей главной опоры, — произвольного мышечного напряжения, и тотчас же рефлекс дрожания делается сублиминарным, что давно бы уже произошло, если бы ему в этом не мешала воля пациента. Тотчас же, как только этот результат наступит, он используется для того, чтобы опрокинуть заодно и психологические укрепления дрожания, то, что мы обозначили, как объективирование т. е., пользуясь свежим впечатлением, стараются избавить пациента от самовнушения, будто к дрожанию его принуждает предполагаемая болезнь.

На мой взгляд, Hirschfeld, в силу своего верного эмпирического инстинкта, представил, так сказать, в чистом экстракте действенный принцип, присущий целому классу методов лечения дрожания. Следует это, с одной стороны, из того, что сам он во время своих терапевтических сеансов мог вовсе пренебречь всякими суггестивными прикрасами; но еще более явствует это из того факта, что, с другой стороны, и врачи, работавшие с помощью всякого рода более грубых внушений, пользовались, насколько мне известно, в качестве уловки пассивным движением. Пробные опыты убеждают в том, что устранить, например, тремор простым наложением электродов и словесным внушением бывает значительно труд — нее; цель достигается скорее, если после такой вступительной суггестивной сцены переходят с помощью пассивных движений и приказа расслабиться к демонстрации достигнутого этим путем двигательного успокоения.

Мы видим на этом примере (как, впрочем, и из многочисленных рецептов старой медицины), что открытые чисто — эмпирическим путем лечебные методы название свое получают сплошь и рядом от внешне — заметного вспомогательного момента, тогда как малозаметному настоящему ядру способа приписывается значение только маленького приема. Прием, не менее важный и повсюду применявшийся, заключался в том, что дрожание в ногах устранялось сначала бесследно в лежачем положении, на столе, следовательно, при двигательной разгрузке дрожащей мускулатуры; лишь после этого требовали от пациента, чтобы он напрягал мускулатуру при стоянии и ходьбе (причем наступал нередко небольшой рецидив). На примере этом выясняется с особенной наглядностью причинная зависимость между дрожанием и произвольным напряжением мускулатуры.

Способ, единственно логический с врачебной точки зрения, применяется чаще всего и эмпирически. Он состоит в том, что устраняют прежде всего тремор, уничтожив для этого произвольное мышечное напряжение; затем, воспользовавшись этим минутным успехом, устраняют и объективирование. И лишь теперь, сообщив правильную установку, как периферической мускулатуре, так и воле пациента, переходят к смелым упражнениям, чтобы научить его сильным целесообразным движениям, тормозящим рефлекс, вместо ложного диффузного напряжения мышц, которое, как мы видели в эксперименте, рефлексу благоприятствует. Из этого видно, что нередко многое из того, что мы выполняем в мистических сумерках полузнания, украшенное не особенно лестным ореолом волшебного целителя, в действительности легко разлагается на ряд хорошо понятных отдельных актов, полных глубокого педагогического смысла. И рядом с этими актами внушение в узком смысле, от которого и происходит самое название «лечение внушением», отступает на скромную вспомогательную роль, которая единственно ему и приличествует в руках мыслящего врача с воспитанным вкусом.

После этого исследования понятными делаются те трудности, на которые наталкивается попытка прямого волевого воздействия со стороны пациента в деле устранения настоящего укоренившегося тремора и родственных гиперкинезов. При легком истерическом привыкании, — например, при псевдоартритической хромоте, задача, поставленная интеллекту и воле пациента, оказывается относительно легкой: после тщательного разъяснения, насколько неосновательно его поведение с медицинской точки зрения, мы требуем, чтобы он посредством совсем простого прямого иннервационного импульса выпрямил колено, которое до сих пор он держал согнутым. Мы смело можем от него требовать, чтобы он это сделал без дальних околичностей. Насколько более сложной оказывается с психофизической стороны дело при треморе и родственных ему расстройствах! Суть дела оказывается настолько запутанной, что мы, врачи, и сами часто точно себе не уясняем, каким образом он возникает. Когда тремор неврологически отшлифовался и психологически объективировался в отдельных своих компонентах, тут, действительно, пациенту не всегда бывает легко развязаться с духами, которых он вызвал, выбраться собственными силами из лабиринта, им самим созданного, состоящего из непрямых моторных каузальных сцеплений и застарелого самообмана. Простой веры в слово врача и желания больше не дрожать оказывается уже недостаточно. Особенно роковым оказывается здесь то парадоксальное обстоятельство, что пациент в одно и то же время должен отказаться от напряжения и прибегнуть к напряжению всех своих сил, т. е. в тот же самый момент расстаться с отшлифовавшейся ложной диффузной иннервацией и усвоить правильную прямую иннервацию. Разъяснить пациенту зараз и то, и другое и дать ему неоспоримую уверенность, что он не болен, — задача эта превосходит во многих случаях то, на что способны более простые и непосредственные методы упражнений; при таких условиях исключается часто и возможность, что пациент добровольно собственными силами справится с тремором путем тренировки.

Мы вернулись таким образом к анализу триады симптомов третьей стадии. Благодаря разностороннему освещению, стал вполне убедительным и ясным тот путь, по которому воля пациента воздействует на двигательный механизм истерического тремора, используя для этого мышечный тонус; выяснилась, следовательно, и внутренняя зависимость между дрожанием и псевдоспазмом. Но если у нас уже с самого начала были основания предполагать, что в истерическом треморе наблюдается слияние волевого компонента с сублиминарным рефлексом, то спрашивается: что с этим последним рефлекторным компонентом произошло в дальнейшем, в III стадии — в стадии отшлифовавшейся истерии? А это приводит нас к психической перераздраженности, как к другому типически сопутствующему симптому.

Здесь с самого начала надо различать две возможности. В небольшой части случаев сублиминарный дрожательный рефлекс, выросший, как мы предположили, наглядности ради, из явного острого дрожания испуга, остается и дальше чисто рефлекторным и сохраняется без всякого содействия пациента. Случай этот имеет, например, место у постоянно возбужденных нервных людей, обладающих уже от рождения низким порогом дрожательного рефлекса, а затем у тех индивидов, у которых тяжелое истощение или тягчайшие аффективные потрясения 8) вызвали более стойкие нарушения душевного равновесия. Подобные люди, как это ясно видно на примере тяжелых острых неврастений, сохраняют в течение многих недель и месяцев аффективную перераздраженность; они, сами собой, так сказать, постоянно близки к дрожанию. Если здесь нервное истощение или потрясение находит свое выражение в истерическом симптомокомплексе, то такие пациенты требуют самой осторожной врачебной оценки, ибо в таких случаях приходится, во — первых, подумать о том, что истерический симптом тут настолько богат аффективно — рефлекторным и элементами, что он близок по своей сути к нервному спонтанному симптому; а затем та придача со стороны воли, которую получает истерический симптомокомплекс, возникает в волевом инструменте потрясенной личности; между тем инструмент этот находится в тяжелом беспорядке.

Большое число наших «дрожателей» не страдало столь серьезными аффективными расстройствами. Действие тока, поскольку таковой вообще имел место, начинает через несколько дней сглаживаться; но тут — то оно не исчезает попросту, а уступает постепенно свое место состоянию, если так можно выразиться «искусственной психической перераздраженности», оно выражается в жалобах на чувствительность к шуму, на пугливость, раздражительность, страх, нелюдимость. И теперь еще попадаются старые искушенные истерики с дрожанием, которые состояние это развили с настоящей виртуозностью. Они умеют из еле заметных мелочей, из безобидного шума, из банальной заметки в письме извлечь материал для возбуждения; а то малое, что они при этом добудут, они используют тщательнейшим образом и в количественном отношении и в отношении времени. Подобные аффективно — натренированные получатели ренты ухищряются при любых поводах, вроде врачебного исследования или попыток принудить их к работе, уцепиться за неизбежные в этих случаях ничтожные возбуждающие моменты и перевести их в богатейшие волны возбуждения с желательным рефлекторным эффектом в соматической сфере.

Прекрасными примерами для этой «техники добывания аффекта», как мы сокращенно обозначим это типическое истерическое явление, может служить следующая картина, хорошо знакомая каждому неврологу из начала его деятельности на войне. У обитателя стационара для нервно — больных начинается припадок или громкий спор с кем — либо. Когда через пол — минуты является врач, оказывается, что уже все тесное помещение наполнено другими пациентами, столпившимися вокруг больного; они продолжают сбегаться со всех лестниц, из всех отдаленнейших закоулков. Это те самые люди, которые за какой — нибудь час еще жаловались на свой страх и чувствительность к шуму; сейчас они положительно стекаются отовсюду, как — будто шумная сцена оказывает на них какое-то хемотактическое действие. Чего ради явились они? Они поступают, как океанский пароход, которому предстоит далекий путь… Они запасают аффективное топливо, которое должно поддерживать ход их рефлекторной машины. Сюда же относится многое из области «психической заразы», — например, способ, в силу которого превращается у зрителя в собственные болезненные проявления то возбуждающее чувство неудовольствия, которое закономерным образом у него возникает при виде неестественных двигательных форм (тремор, тик, припадки, истерические гримасы).

С полным правом можем мы, следовательно, сказать, что для того, чтобы произвольный мышечный тонус мог сохранять в действии тремор, нужна, как неизбежная предпосылка, известная степень — сублиминарного возбуждения рефлекса дрожания; достигается эта степень, благодаря определенной технике добывания аффекта. Последняя заключается в возможно лучшем использовании всех возбуждающих моментов, которые представляет повседневная жизнь. Они используются количественно, а главное, действие их растягивается на возможно больший срок. Способность затягивать аффект, играющая прежде всего роль в длительности процесса дрожания выигрывает еще благодаря шлифовке, действие которой распространяется одинаково, как на чисто — душевные движения, так и на телесные функции. Если ребенка ударит кто — нибудь на улице, и он хочет защититься без вреда для себя, — он начинает кричать, вначале непроизвольно в силу чистой болевой реакции; но когда первый аффективный толчок начнет сглаживаться, — оказывается, что он умышленно с невероятными гримасами продолжает плакать дальше и вскоре приходит в длительное состояние безграничного злополучия; даже забыв давно о причинах своего горя, он все еще не может от него оправиться. И здесь, с психической стороны, наталкиваемся мы вновь на наш закон рефлекса, который и обусловливает трехчленность течения: сначала короткий аффективный толчок, затем произвольное усиление аффекта, выравнивающее глубокую ремиссию рефлекторного процесса, и, наконец, новый подъем кривой в полурефлекторном длительном аффекте. Точно такой же тип течения видим мы в области истерии вырождения, например, при тюремных психозах, а в нормальной жизни взрослого видим его при кататимическом «втягивании» («Sichhineinarbeiten) в полные смысла направления аффекта. В области «истерии случая» наталкиваемся мы повсюду, как на наивнейшие, так и на тончайшие его формы.

Нужен был длительный аффект, чтобы сохранить рефлекс у «дрожателя»; аффект этот слагался из выростов первичного и главного аффективного толчка, ведущего начало от переживаний войны и несчастного случая, выросты эти выдавали себя в дальнейшие месяцы больше всего регулярными, страшными военными снами и известной идиосинкрасией по отношению к военной форме и к военному начальству. Эта произвольно растянутая первичная длительная волна поддерживается в свою очередь лишь тем, что в нее вливаются меньшие вторичные волны; последние возникают из аффективно-технического использования повседневных переживаний и построены они по той же трехчленной схеме.

Легко отыскать терапию, которая послужила бы поверочным испытанием для этого взгляда. Очень быстро убедились мы в том, как важно бывает для лечения отнять у «дрожателей» (а также у других физических и психических гиперкинетиков) наиболее очевидные возможности для взаимного аффективного обогащения. Дальнейшее развитие этой мысли привело к разработке методов психической изоляции (Вinsiwanger и др. ), идеалом которых является лечение в темной камере. При этом типе лечения исключаются, по возможности, вообще все психические раздражения, даже с органов чувств. Тогда как способы типа Hirschfeld’a успокаивают двигательное перераздражение посредством устранения диффузного мышечного тонуса, методы Binswanger’a и др. начинают с другой стороны: они создают отводные пути для аффективного резервуара, принадлежащего рефлекторному компоненту дрожания. Действующий принцип всех действительно рациональных эмпирических методов лечения дрожания можно, следовательно, упростить до этих двух кратких формул: «удаление (Entzug) тонуса» или «удаление аффекта». Они находят поддержку в двух других принципах, общих для всего лечения истерии: внушительное представление для устранения объективирования и твердая последовательность, чтобы устранить волю к болезни.

В течение типического невроза дрожания, которое мы только — что нарисовали в умышленно схематизированном виде, надо внести некоторые дополнительные штрихи. Само собой понятно, что отдельные стадии не связаны обязательно с известным сроком и что вообще, далеко не каждый стадий и не в каждом случае выражается отчетливо. В особенности надо подчеркнуть, что третья стадия во вполне выраженном виде, т. е. истерический невроз с максимумом шлифовки и объективирования, встречался относительно редко. Мы наблюдаем в достаточной мере часто, что оба процесса остаются весьма поверхностными. После начальных стадий невроза, преисполненных аффекта, дело вообще не доходит до развития длительного рефлекса дрожания; вместо того, вторая стадия переводится непосредственно в фазу истерического привычного остатка, которая может быть названа четвертой стадией невроза дрожания. Она характеризуется более или менее неправильным непостоянным «дрожанием случая» (Gelegenheitszittern), как мы его чаще и находим в застарелых картинах, — например, у получателей ренты. Затем вторая стадия, стадия произвольного усиления рефлексов, окажется только намеченной там, где рефлекторный процесс силен и длителен сам по себе (напр., при истощенной нервной системе конституциональных невропатов), самовосприятие же волевого импульса значительно сглажено.

Наконец, первая стадия острого рефлекторного аффективного толчка может естественным образом отступить на задний план всюду там, где рефлекторный порог рефлекса дрожания низок сам по себе, в силу врожденного задатка. Ведь, для возникновения невроза дрожания нужен только сублиминарный рефлекторный процесс. У некоторых невропатов достаточно бывает незначительных аффективных раздражений, чтобы вызвать то количество сублиминарного возбуждения, которое необходимо для вмешательства воли. Этим объясняются многочисленные случаи, когда дрожание вызывалось вступлением в гарнизон, огорчением, замечанием со стороны начальства. К понижению рефлекторного порога располагают, наряду с острыми потрясениями, в особенности хронические напряжения аффекта, которые поддерживались у недостаточно крепких натур гарнизонной и фронтовой службой; может быть, они даже важнее, чем те острые раздражения. Нельзя также говорить о неправдоподобии, когда некоторые пациенты свое растройство объясняют простудой или утомлением. Ибо произвольное тонизирующее усиление может с одинаковым успехом присоединиться, как к дрожанию от возбуждения, так и к дрожи от холода и утомления. Понятно затем, что, если отдельные тяжелые невропаты с особенно низким порогом рефлекса, напр., боязливые дебилики, близки к дрожанию почти постоянно и в обыкновеннной жизни, то они свободно «симулируют» дрожание без достаточных к тому поводов, если только можно говорить о симуляции, когда делаются явными и начинают бросаться в глаза тяжелые дефекты врожденного характера.

Вообще для более тонкого понимания истерических расстройств много нового могло бы дать тщательное изучение нормальных рефлекторных механизмов, особенно в тех случаях, когда они скрываются в волевых процессах, в качестве чуть намеченных, незаметных составных частей последних. С этой же точки зрения важно обращать внимание на конституциональные нервные рефлекторные готовности (Reflexbereitschaften). Пользуясь выражением» психогенное», можно дать быструю оценку, но в понимание явления при этом вносится мало. При склонности к моносимптомам, стремлении к каррикатурной выработке единственной рефлекторной картины для всей истерии, — особенно важно помнить, что в сущности нет одной единственной конституциональной невропатии; но вместо того отдельные раздражительно слабые части нервной системы могут каждая иметь собственный порог раздражения 9) (живая возбудимость сосудов при слабых сухожильных рефлексах, большая склонность к дрожанию, при малой кожной раздражимости и т. д.). Там, где рефлекторный, порог всего ниже, воля и переходит через него и создает моносимптоматическую истерию из наличной рефлекторной формы: из соответственного мозгового вазомотория истерический припадок, из нистагма — трясение головы и т. д.; все это, видимо, по той же трехчленной схеме произвольного усиления рефлексов, которую мы видели при треморе; т. е. необязательно при участии сложных вне — сознательных отщеплений.

Здесь нужно еще вкратце коснуться одного рефлекторного соотношения, которое в той же мере банально, насколько оно мало привлекало к себе внимания в учении об истерии, а именно — биологически — нормальной совместной работы мышечного движения с чувствительностью и вазомоторием. Постоянно наталкиваешься на утверждение, будто истерические расстройства чувствительности 10) ни что иное, как артефакты, внушенные врачем. Во — первых, это явно неправильно, — а затем нам вовсе не надо этого предположения, чтобы доказать то, что этим доказать стремятся, именно — что эти изменения чувствительности не являются объективныии признаками болезни и стигмами анормальной конституции.

Нет никакого сомнения, что небольшие разницы в чувствительности могут быть внушены без особого труда; но этим не объясняется, почему при исключении всякого внушения мы тем не менее при определенных истерических расстройствах наталкиваемся постоянно на определенные же чувствительные находки.

Предлагается проделать следующий простой опыт: Проснувшись от продолжительного сна, оставьте Вашу руку лежать неподвижно в том же состоянии расслабленности, в котором она находится по пробуждении. Поскольку рука избавлена от всех чувствительных раздражений, начиная от чувства трения кожи и кончая глубокими тканевыми ощущениями, пропадает желание, непроизвольное побуждение шевельнуть рукой; иногда появляется даже приятное чувство онемения, удовольствие от неподвижности. И, наоборот, отсутствие двигательной иннервации, в особенности обусловленное им выпадение мышечных и суставных ощущений, усиливает сознание полного отсутствия чувствительности, чувствительное «забывание» всей конечности. Можно сказать: и в повседневном, казалось бы, совершенно произвольном взаимодействии между ощущением и движением кроется всегда еще небольшой остаток рефлекторного процесса, который на низших биологических ступенях и заменяет волевой процесс. Движение и ощущение воздействуют друг на друга разнообразнейшим образом. Если мы еще к этому прибавим, что уже одно выключение мышечных актов, особенно при висячем положении конечности, вызывает значительные изменения в кровообращении, — главным образом, в венозной части; если мы вспомним, что это ухудшение вазомоторных отношений в свою очередь неблагоприятно влияет на чувствительность и на способность к деятельности мышц, — то мы легко поймем, что, после того, как конечности произвольно придано спокойное положение, из этих трех факторов может возникнуть сirсulus vitiosus с теоретически безграничным значением.

Другими словами, в этом опыте перед нами вырисовался вновь зачаток одного из тягчайших и наиболее патологических и истерических состояний, пользующихся притом большой теоретической известностью. Это полная вялая моноплегия, которая неврологически и определяется этой триадой симптомов, мышечной атонией, тяжелой анэстезией и сосудистыми расстройствами (набухлостью цианозом). Нам остается лишь ввести вместо сна другие причины рефлекторной мышечной вялости: испуг, истощение, фиксирующую повязку, и мы быстро придем к мысли, что эта идеальная форма истерического акинеза представляет в своем ходе возникновения точную копию типического гиперкинеза, тремора, который мы только что разобрали. Предположим, что, как там внезапный испуг вызвал рефлекторное дрожание, так здесь он повел к рефлекторному расслаблению мускулатуры и притуплению чувствительности, В таком случае это рефлекторное оцепенение от испуга (как то обозначается в публике) само по себе быстро сгладится, но его можно без труда удержать легким подкреплением со стороны воли, вскоре ощущаемым как полурефлекторное (совершенно, как в нашем опыте), — удержать до тех пор, пока оно, будучи подхвачено причинным кругом из чувствительности, двигательной сферы и вазоматория, не перейдет в хроническую стадию рефлекса.

Мне нет необходимости разрабатывать подробнее те многочисленные параллели, которые вытекают из этого исследования для других истерических картин. Без дальнейших объяснений понятно, почему истерические гиперэстезии обнаруживаются постоянно на частях тела с плохой или анормальной подвижностью: на псевдоишиадической ноге, в окружности щадимого сустава 11), само собой понятно, что эти нормально — рефлекторные акты выявляются благодаря самовнушению и видоизменяются под влиянием постороннего внушения. Далее: При многих совершенно диффузных и, видимо, произвольных различиях в кожной чувствительности у конституциональных невропатов, — различиях, которые затем используются для истерических расстройств, — возникает само собой впечатление, что они стоят в тесной рефлекторной зависимости от вазомотория. Достаточно вспомнить о быстро изменчивых конгестиях, и покраснениях кожи (нужно, конечно, отметить и степень влажности кожи) у вегетативно — лабильных невропатов, чтобы согласиться, что капризно колеблющаяся, неравномерно распределенная кожная чувствительность вовсе не должна быть признаком произвольного притворства или врачебного внушения (что она им быть может, да часто и бывает, — в этом никакого сомнения не существует). И эти простые и второстепенные находки при исследовании истерика могут быть объяснены тем, что реальные рефлекторные процессы субъективно чересчур подчеркиваются. Также и во многих истерических привыканиях можно было бы еще в задатке указать на небольшие рефлекторные составные части. Я напомню, напр., о том, что произвольное покойное положение болящих частей тела, которое так часто служит исходным пунктом для истерических привыканий, также имеет в себе нечто рефлекторное (хирург говорит о рефлекторном напряжении брюшной стенки при боли в слепой кишке).

Повторим вкратце те положения, которые мы установили на школьном примере истерического дрожания. Мы видели, что от личности пациента исходят два раздельных причинных ряда; один из них, действующий обходным путем через посредство технического добывания аффекта, поддерживает деятельность сублиминарной рефлекторной формы дрожания; тогда как другой, воздействуя непосредственно на произвольный мышечный тонус, сообщает ту недостающую движущую силу, которая и дает рефлексу подняться выше порога. Мы видели, как, благодаря закономерному сглаживанию сущности дела при самовосприятии произвольного усиления рефлексов, в дальнейшем с внутренней необходимостью развивается кататимическое объективирование; видели далее, как этот психологический процесс вместе с шлифовкой двигательной и аффективной в значительной степени видоизменяет первоначальную психофизическую сущность, запутывает ее, и расчленяет таким образом все течение на различные фазы.

Для иллюстрации совместного действия душевных тенденций с нервными автоматизмами мы воспользовались несколькими примерами из истерии военного времени. Последняя, будучи большим массовым экспериментом, годится особенно хорошо для анализа, так как картины болезни построены здесь были с чрезвычайной массивностью, а воздействующие аффективные раздражения, вроде тенденций желаний, выявлялись ясно и единообразно. И как военные истерии не принесли ничего принципиально нового во внешних картинах своих, — у нас нет никаких оснований ожидать, чтобы они чем-либо принципиально отличались от истерии мирного времени в отношении внутреннем, психологическом или физиологическом.

И при истериях мирного времени видим мы обычно, что, если они не вырастают, благодаря привыканию, из остатков органических заболеваний или повреждений, они охотно присоединяются к каким — либо острым душевным потрясениям: к испугу, гневу, страху, ревности, половому возбуждению, к несчастному случаю, испугу от понесших лошадей, к страху перед отцом или учителем, к инциденту с любовником, и какой — либо домашней сцене, к любовному приключению; следовательно, к таким аффективным воздействиям, которые особенно легко и сильно вызывают возбуждение в рефлекторных и инстинктивных механизмах. Если рефлекторные пути уже приведены в действие естественным влиянием аффекта, то мы часто можем совершенно непосредственно наблюдать произвольное усиление рефлексов, в особенности в острых начальных стадиях: по искусственному накапливанию и нагромождению душевных возбуждений можно и здесь вполне отчетливо распознать оба пути: гипертонизацию произвольной мускулатуры и техническое добывание аффекта.

Мы видим, что нервный субъект, пользуясь аутогип — нотическим приемом устремления взгляда прямо перед собой, может довести до сумеречного состояния это легкое затуманение сознание, которое сопутствует нормальному аффекту. Мы видим, что истерический ребенок растягивает короткие судорожные замыкания голосовой щели при гневном рефлекторном реве в остановку дыхания, доходящую до общего посинения и потери сознания. Рефлекторное покашливание от замешательства при неприятном воспоминании развивается в пароксизм кашля. Нервное ощущение отвращения разрастается при содействии брюшного пресса в истерическую рвоту. Или доведенный до гнева психопат начинает возбужденно бегать взад и вперед, напрягая все мышцы и форсированно дыша: он все больше повышает рефлекторный прилив крови к голове, пока не разразится в виде взрыва сумеречное состояние или пока возбуждение нервов и мышц, все больше усиливаемое посредством мышечного тонуса и сосудисто-двигательной системы, не разрядится в пароксизме дрожания или судорог. Эти истерические продукции подчиняются также законам шлифовки и объективирования; поэтому в дальнейшем они включаются при данной ситуации без всяких затруднений и как — будто сами собой. Тенденция, в них выражающаяся, колеблется также между разумным и инстинктивным.

Мы видели, что и военные истерии пользовались охотно предуготованными автоматизмами; выросшие из переживаний аффекты и тенденции выявляли как раз слабые места наследственных задатков, — напр., действием испуга активировалось заикание, существовавшее в детстве. При истериях мирного времени отношение между переживанием и задатком меняется в среднем больше в пользу последнего. При «мирных» истериях находят в общем больше дегенеративных нервных задатков и менее сильные влияния переживаний. Уже давно установлено, что к истерическим реакциям склонны прежде всего люди с обычно легко возбудимыми рефлексами и инстинктивными реакциями, — люди, у которых душевные волнения с необычайной легкостью и быстротой (Kraepelin) превращаются в телесные и психологические автоматизмы. Иногда это только отдельная унаследованная способность, вроде анормально легко наступающей рвоты, которую истерик тенденциозно усиливает; иногда же врожденной лабильностью обладают, напр., большие области его вегетативной нервной системы. Но и здесь обычно случайные аффективные раздражения должны сначала сообщить рефлекторному аппарату известный разбег, а затем уже присоединяется волевая тенденция с ее усиливающим действием. Но попадаются иногда, хотя и редко, на почве тяжелого вырождения, прекрасные совершенные истерики, которые без особых внешних поводов могут в любое время играть на своем рефлекторном аппарате, как виртуоз на рояле.

1) Употребительный в физиологии для раздражений термин «субли — минарный» соответствует немецкому «unterschwellig” и обозначает не достигшие порога раздражения. (Примеч. переводчика).

2) См. также Med. Klin. 1918, № 9 работу Paul Hofmann « ber die Beeinflussung der Sehnenreflexe durch die willk rliche Kontraktion”. Она дает замечательные экспериментальные подтверждения нашего взгляда. Hofmann оспаривает также общераспространенное мнение, будто оптимум рефлекса соответствует полному произвольному расслаблению мускулатуры. Его взгляд на действие приема fendrassik’a совпадает вполне с нашими объяснениями.

3) Oppenheim. Die Feurpsen infolge von Knegsverietzungen Berlin 1916.

4) См. также Kurt Schneider, Einige psychiatriche Erfahrungen als Truppenarzt. Ztschr. f, d. ges. Neur. u. Psych. 39, 1918.

5) R. Hirschfeld, Zur Behandiung der Kriegszitterer. Munch. med. Wochenschr. 1917. Forster, zur Behandiung der. Kriegszitterer. Munch. med. Wochenschr. 1917. R. Hirschfeld, Zur Behandiung der Kriegs zitterer (Erwiderung auf Forsters Bemerkungen) Munch. med. Wochen schr. 1917.

Развитие ребенка на разных возрастных этапах

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА НА РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ
Период младенчества (первый год жизни)
Рождаясь, ребенок физически отделяется от матери. Он попадает в совершенно иные условия: холод, яркая освещенность, воздушная среда, требующая другого типа дыхания, необходимость смены типа питания. Приспособиться к этим новым, чуждым для него условиям, ребенку помогают наследственно закрепленные механизмы — безусловные рефлексы.

Какие же безусловные рефлексы имеет новорожденный?

Это, прежде всего, система пищевых рефлексов. При прикосновении к углам губ или языку появляются сосательные движения, а все остальные движения тормозятся. Поскольку ребенок полностью сосредоточен на сосании, эта реакция была названа «пищевым сосредоточением».
Среди безусловных рефлексов выделяются защитные и ориентировочные. Некоторые рефлексы являются атавистическими — они получены в наследство от животных предков, но бесполезны для ребенка и вскоре исчезают. Так, например, рефлекс, называемый иногда «обезьяньим», пропадает уже на втором месяце жизни.

Безусловные рефлексы новорожденного

Раздражители Рефлексы
Действие яркого света Глаза закрываются
Шлепок по переносице Глаза закрываются
Хлопок руками возле головы ребенка Глаза закрываются
Поворот головы ребенка направо Подбородок поднимается, правая рука вытягивается, левая сгибается
Разведение локтей в стороны Руки быстро сгибаются
Нажатие пальцем на ладонь ребенка Пальцы ребенка сжимаются и разжимаются
Нажатие пальцем на подошву ребенка Пальцы ног сжимаются
Царапающим движением проводим пальцем по подошве от пальцев к пятке Большой палец ноги поднимается, остальные — вытягиваются
Укол булавкой подошвы Колено и стопа сгибаются
Поднимаем лежащего ребенка животом вниз Ребенок пытается поднять голову, вытягивает ноги
К концу первого месяца жизни появляются и первые условные рефлексы. В частности, ребенок начинает реагировать на позу кормления: как только он оказывается в определенном положении на коленях матери. v него возникают сосательные движения. Но в целом образование условных рефлексов характерно для более позднего времени.
Как можно описать психическую жизнь новорожденного? Мозг маленького ребенка продолжает развиваться, он не вполне сформирован, поэтому психическая жизнь связана, главным образом, с подкорковыми центрами, а также недостаточно зрелой корой. Ощущения новорожденного недифференцнрованны и неразрывно слиты с эмоциями, что дало возможность Л. С. Выготскому говорить о «чувственных эмоциональных состояниях или эмоционально подчеркнутых состояниях ощущений».
Важные события в психической жизни ребенка — возникновение слухового и зрительного сосредоточения. Слуховое сосредоточение появляется на 2—3 неделе. Резкий звук, скажем, хлопнувшей двери, вызывает прекращение движений, ребенок замирает и замолкает. Позже, на 3—4 неделе, такая же реакция возникает на голос человека. В это время ребенок не только сосредоточивается на звуке, но и поворачивает голову в сторону его источника. Зрительное сосредоточение, появляющееся на 3—5 неделе, внешне проявляется так же: ребенок замирает и задерживает взгляд (разумеется, недолго) на ярком предмете.

Новорожденный проводит время во сне или дремотном состоянии. Постепенно из этого дремотного состояния начинают выделяться отдельные моменты, краткие периоды бодрствования. Слуховое и зрительное сосредоточение придают бодрствованию активный характер.
Ребенок приходит в этот мир слабым и совершенно беспомощным. Такая беспомощность, полная зависимость от взрослого человека составляют специфику социальной ситуации развития младенца.

Новорожденный, приобретя способность реагировать на голос ухаживающей за ним матери, видеть ее лицо, устанавливает с ней новые тонкие эмоциональные связи. Примерно в 1 месяц ребенок, увидев маму, останавливает взгляд на ее лице, вскидывает руки, быстро двигает ногами, издает громкие звуки и начинает улыбаться. Эта бурная эмоциональная реакция была названа «комплексом, оживления», Комплекс оживления, включающий истинно человеческую особенность — улыбку, — знаменует собой появление, первой социальной потребности — потребности в общении. А становление у ребенка потребности в общении означает, что он в своем психическом развитии переходит в новый период. Заканчивается переходный этап новорожденности. Начинается собственно младенчество.

Младенчество

Младенец интенсивно растет. Рост здорового ребенка за первый год его жизни увеличивается примерно в 1,5 раза, а вес — почти в 2 раза.
Физическое развитие младенца
Время появления Развитие моторики
1 месяц Поднимает подбородок
2 месяца Поднимает грудь
3 месяца Тянется за предметом, но, как правило, промахивается
4 месяца Сидит с поддержкой
5—6 месяцев Хватает рукой предметы
7 месяцев Сидит без поддержки
8 месяцев Садится без посторонней помощи
9 месяцев Стоит с поддержкой; ползает на животе
10 месяцев Ползает, опираясь на руки и колени; ходит, держась двумя руками
11 месяцев Стоит без поддержки
12 месяцев Ходит, держась одной рукой

Восприятие. После второго месяца сосредоточение становится достаточно длительным, к 3 месяцам его продолжительность достигает 7—8 минут. В 4 месяца ребенок не просто видит, но уже смотрит: активно реагирует на увиденное, двигается и повизгивает.
Ребенок в младенческом возрасте воспринимает форму предметов, выделяет контур и другие их элементы.
Можно сказать, что в младенческом возрасте дети уже способны ориентироваться во многих параметрах объектов. Их привлекают контрасты, движение наблюдаемых предметов и другие их свойства.

К 2—3 месяцам младенцы обычно проявляют интерес к объектам, которые в какой-то мере отличаются от тех, что наблюдались ими раньше.
Ребенок различает зрительно воспринимаемые объекты по форме, сложности и цвету. Активный же интерес к цвету появляется позже, с 6 месяцев.
Развивается также пространственное восприятие, в частности, восприятие глубины. Американские психологи провели красивый эксперимент с «обрывом»: младенца помещали на стеклянный стол, под которым находились две большие доски, прикрепленные на разных уровнях. Разница в уровнях этих досок, обтянутых яркой, в крупную клетку материей, и создавала иллюзию обрыва. Маленький ребенок, тактильно ощущая ровную поверхность стекла, ползет к матери, не замечая глубины. После 8 месяцев большинство детей избегают «обрыва» и начинают плакать.
Движение и действия. Движения рук младенца, направленные к предмету, ощупывание предмета появляются примерно на четвертом месяце жизни. В 5—6месяцев ребенок уже может схватить предмет, что требует сложных зрительно-двигательных координации. Хватание — первое целенаправленное действие ребенка, оно является обязательным условием, основой освоения манипуляций с предметами.

Во втором полугодии движения рук и соответствующие действия интенсивно развиваются. Ребенок размахивает схваченными им предметами, стучит, бросает и снова подбирает их, кусает, перекладывает из руки в руку и т. д. Развертываются цепи одинаковых, повторяющихся действий, которые Жан Пиаже назвал круговыми реакциями. После 7 месяцев встречаются «соотносящие» действия: ребенок вкладывает маленькие предметы в большие, открывает и закрывает крышки коробочек. После 10 месяцев появляются первые функциональные действия, позволяющие относительно верно использовать предметы, подражая действиям взрослых. Ребенок катает машинку, бьет по барабану, подносит ко рту чашку с соком.

К концу года ребенок начинает познавать мир человеческих предметов и осваивать правила действий с ними. Разнообразные действия приводят его к открытию все новых и новых свойств окружающих его объектов. Ориентируясь в окружающей действительности, он интересуется не только тем, «что это такое», но и тем, «что с этим можно делать».
Восприятие и действие ф—та основа, которая позволяет судить о первоначальных формах наглядно-действенного мышления в младенческом возрасте.
К концу 1 года ребенок включается в достаточно сложные действия игры.
Память. Познавательное развитие младенца предполагает включение механизмов памяти, естественно, простейших ее видов. Первым появляется узнавание. В 3—4месяца он узнает ту игрушку, которую показывал ему взрослый, предпочитая ее остальным, находящимся в поле его зрения, 4-месячный ребенок отличает знакомое лицо от незнакомого.
После 8 месяцев появляется воспроизведение — восстановление в памяти образа, когда перед ребенком нет сходного объекта.
На протяжении младенческого возраста наблюдается, наряду с познавательным, и эмоциональное развитие. Эта линия развития тоже непосредственно зависит от общения с близкими взрослыми. В первые 3—4 месяца у детей проявляются разнообразные эмоциональные состояния: удивление в ответ на неожиданность (торможение движений, снижение сердечного ритма), тревожность при физическом дискомфорте (усиление движений, повышение сердечного ритма, зажмуривание глаз, плач), расслабление при удовлетворении потребности.
После 3—4 месяцев он улыбается знакомым, но несколько теряется при виде незнакомого взрослого человека. В 7—8 месяцев беспокойство при появлении незнакомых резко усиливается.

Примерно в это же время, между 7 и 11 месяцами, появляется так называемый «страх расставания» — грусть или острый испуг при исчезновении мамы (когда ее долго нет или она просто на какое-то время вышла).
Общаясь с мамой или другим близким человеком, младенец к концу 1 года стремится не только к чисто эмоциональным контактам, но и к совместным действиям.
Начинается в младенческом возрасте и речевое развитие. В первом полугодии формируется речевой слух, а сам ребенок при радостном оживлении издает звуки, называемые обычно гулением. Во втором полугодии возникает лепет, в котором можно различить некоторые повторяющиеся звуковые сочетания, связанные чаще всего с действиями ребенка. Лепет обычно сочетается с выразительной жестикуляцией. К концу 1 года ребенок понимает 10—20 слов, произносимых взрослыми, и сам произносит одно или несколько своих первых слов, сходных по звучанию со словами взрослой речи. С появлением первых слов начинается новый этап в психическом развитии ребенка.

Кризис 1 года

Переходный период между младенчеством и ранним детством обычно называют кризисом 1 года. Как всякий кризис, он связан со всплеском самостоятельности, появлением аффективных реакций. Аффективные вспышки у ребенка обычно возникают, когда взрослые не понимают его желаний, его слов, его жестов и мимики, или понимают, но не выполняют то, что он хочет. Слово «нельзя» в кризисный период приобретает особую актуальность.
Главное приобретение переходного периода — своеобразная детская речь, называемая Л. С. Выготским автономной. Она значительно отличается от взрослой речи и по звуковой форме (фонетическому строению), и по смыслу (семантической стороне). У ребенка своя логика, и его слова становятся многозначными и ситуативными.
Язык маленького ребенка аграмматичен. Слова не объединяются в предложения, а переходят друг в друга как междометия, напоминая ряд бессвязных восклицаний.
Детская речь понятна только самым близким людям, постоянно находящимся рядом с ребенком и понимающим значения его слов.
Итак, годовалый ребенок, вступая в новый период — раннее детство, — уже многое может: он ходит или хотя бы пытается ходить; выполняет различные действия с предметами; его действия и восприятие можно организовать с помощью речи, так как он понимает обращенные к нему слова взрослых. Он начинает говорить и, хотя его речь ситуативна и многозначна, непонятна большинству окружающих, его возможности общения с близкими людьми значительно расширяются. Познавательное и эмоциональное развитие ребенка основывается в первую очередь на потребности в общении со взрослым — центральном новообразовании данного возрастного периода.

Неврологи Лечение нарушений деятельности нервной системы

О неврологии

Неврология — раздел медицины, занимающийся вопросами возникновения заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также изучающий механизмы их развития, симптоматику и возможные способы диагностики, лечения или профилактики.

Невролог – врач, который рассматривает нарушение деятельности нервной системы, как причину болезни. Старшему поколению привычнее называть специалиста – невропатологом, что на сегодняшний день неверно, так было до 1980 года.

Для получения сертификата по неврологии и возможности вести прием больных, потребуется окончить медицинский институт и интернатуру.

Причины уязвимости нервной системы

Нервная система человека в силу своей сильной разветвленности является полем для развития разнообразных патологий, что губительно сказывается на других системах и органах.

Причины развития патологий:

  • Инфекция. Это могут быть грибки, паразиты, бактерии и вирусы.
  • При беременности. Цитомегаловирус и краснуха передаются плацентарным путем.
  • Травмы. Ушибы головного мозга и спины.
  • Сосудистые нарушения. Образование тромбов, разрывов и воспалений.
  • Наследственность и хронические заболевания.

Опосредованно вред нервной системе наносит недостаток питательных веществ и витаминов, отравления тяжелыми металлами, влияние химических веществ, антибиотиков, а также сердечные и почечные заболевания.

Какие болезни лечит невролог?

В основе заболеваний нервной системы лежит нарушение в работе нейронов, нервных клеток, ослаблении между ними связи, а также воспалительные процессы головного и спинного мозга.

Заболевания, которые лечит невролог:

  • Арахноидит. Инфекция, в том числе и нейроинфекция, травма, отравление затрагивает паутинную оболочку мозга. Проявляется головными болями,  судорожными припадками, снижением зрения, шумом в ушах.
  • Бессонница.
  • Болезнь Паркинсона. Состояние при котором замедляются движения, увеличивается тонус мышц и появляется дрожь в покое.
  • Болезнь Альцгеймера. Прогрессирующее заболевание, затрагивающее психические функции, происходит нарушение памяти, мышления, эмоций,  идентификации человека, как личности. Со временем теряется сила мышц и чувство равновесия, появляются нарушения в функциях тазовых органов.
  • Внутричерепная гипертензия (давление), гидроцефалия.
  • Головная боль напряжения. Сильная, монотонная, сдавливающая. Возникает чаще у женщин, страдают также дети. Вызвана психическим и мышечным  перенапряжением, хроническим стрессом.
  • Геморрагический инсульт. Тяжелая форма нарушения мозгового кровообращения, сопровождается кровоизлиянием в мозг.
  • Детский церебральный паралич.
  • Ишиас. Неврит седалищного нерва, проявляется острой болью в области крестца и поясницы.
  • Ишемический инсульт. При нарушении мозгового кровообращения повреждается ткань мозга, что ведет к утрате его функций. Самый  распространенный  инсульт.
  • Кластерные головные боли. Резкая, острая, жгучая боль в глазу или за ним, с иррадиацией в ухо, висок, щеку.
  • Люмбаго. Острая и резкая, но кратковременная боль в области поясницы.
  •  Менингит.
  • Миастения. Генетическое заболевание, прогрессирующего характера, вызывающее патологическую утомляемость и слабость мышц.
  • Мигрень.
  • Миелит. Заболевание при котором инфекция поражает спинной мозг.
  • Миопатия. Мышечная дистрофия, дегенеративное заболевание, вызванное поражением мышечного волокна.
  • Нарушение мышечного тонуса у ребенка.
  • Невралгия. Острая и пронизывающая боль при поражении периферического нерва.
  • Неврит или нейропатия.
  • Опухоль головного мозга или позвоночника.
  • Полиомиелит. Инфекционное заболевание поражающее спинной мозг и приводящее к параличу.
  • Рассеянный склероз. Прогрессирующее хроническое заболевание, которое разрушает центральную нервную систему.
  • Синдром беспокойных ног или болезнь Виллиса. Неприятные ощущения в конечностях заставляют человека ими двигать, что приносит облегчение.
  • Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Страдают дети и подростки.
  • Синдром хронической усталости. Сочетание нескольких симптомов, которые характеризуются чрезмерной усталостью, сохраняющейся на протяжении  длительного времени и ничем не купируемой.
  • Туберкулезный менингит. Развивается воспаление мозговых оболочек у больных туберкулезом.
  • Туннельный синдром. Происходит ущемление и придавливание нерва к выступам на кости.
  • Хронические нарушения мозгового кровообращения. Медленно прогрессирующее заболевание, которое приводит к развитию микроочагов некроза  мозговой ткани и дисфункциям мозга.
  • Экстрапирамидные расстройства. Изменяется мышечный тонус, нарушается двигательная активность, появляется гиперкинез (подергивания) или  гипокинезия (обездвиженность) и их сочетания.
  • Энцефалит.
  • Энцефалопатия. Диффузное поражение головного мозга при различных заболеваниях и патологических состояниях.

Внимание! Невролог не лечит психические нарушения. Этим занимается психотерапевт. Но, заболевания нервной системы часто могут сопровождаться нарушением психики, в этом случае помощь пациенту оказывают оба специалиста одновременно.

Симптомы и жалобы для обращения к врачу

Нервные заболевания не появляются сразу, а развиваются медленно и постепенно. Опасны тяжелые и необратимые последствия – паралич, инвалидность, утрата интеллекта. С возрастом этот риск только увеличивается.

При периферическом параличе происходит практически полная утрата мышц способности сокращаться, человек не контролирует свое тело, не способен передвигаться. Парез – частичная потеря мышцами двигательной активности. При обоих состояниях развивается атрофия, при котором уменьшается объем мускулатуры, отсутствуют сухожильные рефлексы, мышечная ткань расслаблена, теряется упругость и тонус.

При центральном параличе происходит обратный процесс, то есть мышечный тонус повышается, скорость рефлексов сухожилий увеличивается.

При поражении базальных ганглиев, которые находятся в белом веществе головного мозга, нарушается регуляция двигательной и вегетативной функции, что сказывается на моторике движений. Они замедляются, становятся непроизвольными, появляется тремор (дрожь), изменяется мышечный тонус.

Если страдает мозжечок, то нарушается координация движений, речь становится медленной и нечеткой, конечности слабеют.

Внимание! Симптомы нервного заболевания могут быть незаметными и незначительными, будь то онемение пальцев или головокружения, не относитесь к таким проявлениям начала заболевания легкомысленно.

Любую болезнь легче предотвратить и лечить на начальной стадии. Обратиться к врачу следует в случае, если:

  • Вы испытываете головные боли чаще, чем 1 раз в неделю и при этом нарушается зрение, изменяется артериальное давление, появляется тошнота, рвота.
  • Испытываете внезапное головокружение, неуверенность, шаткость в походке.
  • Кратковременная или длительная (несколько часов, дней) потеря зрения с последующим восстановлением.
  • Потеря сознания, судорожный припадок (однократно или повторно).
  • Нарастание слабости в мышцах, сила которых не восстанавливается при тренировках.
  • Замедлилась двигательная реакция, появилось ощущение скованности в теле.
  • Дрожь в руках и ногах.
  • Судорожные сокращения мышц.
  • Появились боли в спине, плечах, руках и ногах.
  • Беспокоит снижение чувствительности на некоторых участках кожи, онемение и покалывание.
  • Ухудшилась память.
  • Изменилось обоняние, почувствовали нарушение вкуса.
  • Либо постоянная бессонница, либо чрезмерный сон.
  • Беспричинные приступы страха, паники, учащенное сердцебиение, озноб или, наоборот, чувство жара во всем теле.

На приеме у врача: что следует знать пациенту

При первичном посещении врача невролога, специалисту необходимо будет подробно расспросить человека о жалобах, то есть собрать анамнез болезни.

Опытный врач только по походке и движениям уже может оценить состояние пациента. Но, необходим внимательный осмотр: визуальный, тактильный и с помощью инструментов, для постановки диагноза. Чтобы оценить некоторые рефлексы, состояние мышц потребуется снять часть одежды.

Итак, как проходит прием у невролога:

  • Специалист осматривает внешность пациента на наличие асимметрии лица, тела.
  • Для исследования работы глазного нерва, потребуется проследить за движениями молоточка, не поворачивая головы.
  • Проверить рефлексы врач может при помощи вашей мимики. Невролог попросит вас наморщить лоб, высунуть язык или сказать «А».
  • Проверить чувствительность лица можно при помощи иголки. Не стоит пугаться, потребуется максимально сосредоточиться и отвечать на вопросы невролога о том, одинаковые ли ощущения испытываете при уколах в симметричных зонах.
  • Врачу для определения состояния мышц, их тонуса и рефлексов попросит пожать ему руку, сопротивляться при попытке сгибанию локтя. Оценка происходит путем начисления баллов от 1 до 5.
  • Глубокие рефлексы рук и ног проверяют ударами молоточка по сухожилиям.
  • Поверхностные рефлексы проверяют, раздражая кожу брюшной стенки иголочкой.
  • Глубокое исследование мышц и суставов проводят когда у пациента закрыты глаза, а доктор отводит ему его палец в разные стороны, и просит точно называть в каком направлении он это делает.
  • Определить состояние спинномозговых нервов и паравертебральных болевых точек помогает рисование на коже спины пациента различных фигур, букв и цифр.
  • Координация движений проверяется позой Ромберга. Пациент стоит, ноги вместе, руки вытянуты вперед, глаза закрыты. Невролог попросит медленно подвести указательный палец к носу (каждой рукой). При этом исследовании человек в идеале не должен шататься в стороны.
  • Возможно, чтобы оценить память, потребуется ответить на специфические вопросы на счет или даты.

Задачи

В связи с тем, что заболевания нервной системы одна из наиболее обширных и сложных областей медицины, от врача невролога зависит:

  • Насколько полный и достоверный будет собран анамнез и проведен первичный осмотр.
  •  Заболевания связанные с НС часто сопровождаются болями, врач обязан верно определить причину.
  •  Невролог для постановки окончательного диагноза назначает пациенту весь необходимый спектр исследований и анализов, консультации (при необходимости) у кардиолога, офтальмолога и эндокринолога и др.

Обследование пациентов

Не во всех случаях удается поставить диагноз, опираясь на клинические данные. Возникает потребность в дополнительных исследованиях, которые дадут подробную информацию о состоянии пациента.

  • Компьютерная томография. Выявляет участки кровоизлияний, пороки развития артерий или вен. Позволяет увидеть изменение тканей, их отеки, размягчение при инфаркте или травме.
  • Магнитно-резонансная томография. Более современная диагностика, дает более подробные и точные данные, за счет большей разрешающей способности аппарата и не так пагубно влияет на пациента.
  • Ангиография. Контрастное рентгенографическое исследование, которое выявляет патологии и изменения кровеносных сосудов в головном мозге.
  • УЗИ. При помощи этого исследования получают детальное изображение крупных сосудов шеи.
  • Люмбальная пункция или анализ цереброспинальной жидкости. Проводят исследование при менингите, кровоизлияниях, опухолях оболочек.
  • Рентген. Используют контраст для выявления межпозвонковых грыж дисков, разрастания тел позвонков, опухолевых процессов. Исследование дает четкое представление о состоянии подпаутинного пространства всего спинного мозга.
  • Электроэнцефалография. Основное исследование, которое назначают пациентам с подозрением на эпилепсию.

Существует также довольно много других методов и исследований, которые помогают в диагностике заболеваний: биопсия мышц, нервной ткани, генетические исследования, анализы крови.

Для успешного лечения требуется выяснить причину боли и поставить верный диагноз. А для этого необходимо обратиться к неврологу. Не стоит запускать болезнь, в зачатке победить ее намного проще!

Неврологический статус — что это значит?

23 НОЯ 16

На приеме у врача: неврологический статус

Опытный и внимательный врач невролог всегда проводит оценку неврологического статуса, ведь некоторые заболевания могут не проявлять себя ощутимо для человека. Проходить эту процедуру необходимо в клиниках с компетентными специалистами. Узнайте больше о клинике time+.

Обычно врач обращает внимание на следующие признаки:

  1. Сознание (присутствует — ясное, сопор, ступор (заторможенность), отсутствует — кома).
  2. Зрачки (D=S; D>S, Dпаралич взора; плавающий взор; реакция зрачков на свет (содружественная или нет).
  3. Глазные яблоки (косоглазие; движения — в полном объеме, ограничение, отклонение, диплопия).
  4. Парез мимических мышц (зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы — асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, щека парусит при вдохе).
  5. Парез лицевого нерва (перекашивание лица в здоровую сторону, сглаженность лобной складки на стороне поражения, опущение угла рта, щека парусит, глазная щель на стороне поражение шире. Если больной смотрит вверх, то глазное яблоко на стороне поражения поднимается выше. Если больной зажмуривается, то верхнее веко на стороне поражения приподнято вверх).
  6. Язык (по средней линии, отклонен, невозможность высунуть язык — парез подъязычного нерва).
  7. Речь (не нарушена, афазия, дизартрия).
  8. Память.
  9. Тошнота, рвота (общемозговая симптоматика).
  10. Мышечная сила (сохранена, ослаблена) — пожать руки.
  11. Координаторные пробы — пальценосовая проба, поднять и удерживать руки и ноги (целенаправленные действия — сохранены или нарушены), устойчивость в позе Ромберга.
  12. Парезы, параличи и плегии (геми — рука и нога с одной стороны, пара -две конечности — нижние или верхние, тетра — все, моно — одна конечность) Оценивается мышечный тонус и объем движений в конечностях.
  13. Тактильная и болевая чувствительность (отсутствует, сохранена -снижена, повышена (гиперэстезия).
  14. Судороги (локализованные или генерализованные; тонические или клонические).
  15. Патологические симптомы (при развитии спастического гемипареза на, стороне, противоположной очагу поражения можно выявить: Бабинского — при проведении твёрдым предметом по наружному краю стопы от пятки к пальцам происходит полное разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных, Оппенгейма — при проведении пальцем руки по гребню большеберцовой берцовой кости от коленного к голеностопному суставу происходит полное разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных; при тяжелой ЧМТ или менингите, могут быть менингеальные симптомы).
  16. Сухожильные рефлексы (повышены — гиперрефлексия, понижены -гипорефлексия)
Невропатолог

Специализация: боли в спине, мигрени, панические атаки, миастения, полинейропатии.

«Пациентам с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера назначаю фармакотерапию согласно последним международным протоколам. Основной акцент при лечении — точное установление причинно-следственных cвязей и подбор адекватной медикаментозной терапии. Я сторонник использования минимального количества препаратов, делаю акценты на индивидуальных программах реабилитации и системном подходе».

Невропатолог

Специализация: боли в спине, мигрени, панические атаки, миастения, полинейропатии.

«Пациентам с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера назначаю фармакотерапию согласно последним международным протоколам. Основной акцент при лечении — точное установление причинно-следственных cвязей и подбор адекватной медикаментозной терапии. Я сторонник использования минимального количества препаратов, делаю акценты на индивидуальных программах реабилитации и системном подходе».

Узнать больше:

Лечение неврозов

Причины, симптомы и лечение арефлексии

Повреждение любого нерва в организме может иметь неожиданные последствия. В некоторых случаях повреждение нерва может привести к потере мышечного рефлекса, например, того, который заставляет колено дергаться во время медицинского осмотра. Когда это происходит, это называется арефлексией.

Арефлексия является одним из симптомов нервных заболеваний. Вы также можете получить другие проблемы с мышцами наряду с потерей непроизвольных рефлексов. Если у вас мышечная слабость или вы теряете мышечную массу, врач может проверить ваши рефлексы и обнаружить арефлексию.

Если он у вас есть, ваш врач определит степень повреждения нерва и объяснит, какие методы лечения могут помочь.

Что такое арефлексия?

Арефлексия означает отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Сухожилия — это плотные тяжи ткани, которые соединяют мышцы с костями. Как правило, когда вы постукиваете по сухожилию, это заставляет мышцу сокращаться и непроизвольно двигаться. Вы, наверное, видели, как это происходило на медицинском осмотре, когда врач постучал по вашему колену сбоку, и ваша нога автоматически подпрыгнула.Другие сухожилия вызывают аналогичные реакции в разных частях тела, включая руку, локоть, лодыжку и живот.

Если ваш врач постукивает по сухожилию, а рефлекторное движение в мышце отсутствует, это признак проблемы со здоровьем. Обычно отсутствие рефлексов вызвано проблемами с нервами в сухожилиях и мышцах. Наряду с арефлексией у вас могут быть и другие мышечные симптомы, такие как слабость, подергивания или атрофия.

Что вызывает арефлексию?

Как правило, это симптом периферической невропатии, которая представляет собой повреждение нерва в периферической нервной системе.Эта система включает нервы вне головного и спинного мозга.

Если у вас невропатия, вы можете заметить другие симптомы, а также изменения ваших рефлексов, такие как:

Повреждение нервов может иметь множество причин, включая болезни и травмы. Некоторые из причин арефлексии включают:

Диабет . Высокий уровень сахара в крови может повредить нервы, особенно в ногах и ступнях. Это также может вызвать замедление или отсутствие рефлексов. Контроль пульса крови может снизить ваши шансы на дальнейшее повреждение нервов.

Аутоиммунные заболевания . Такие заболевания, как волчанка, ревматоидный артрит и боковой амиотрофический склероз (БАС), могут вызывать повреждение нервов.

Состояния системы органов. Болезни, поражающие внутренние органы, со временем могут вызвать проблемы с нервами. Заболевания почек, заболевания печени, заболевания соединительной ткани и недостаточная активность щитовидной железы могут привести к невропатии.

Инфекция. Некоторые вирусные или бактериальные инфекции могут привести к невропатии, влияющей на рефлексы.Болезнь Лайма, опоясывающий лишай, вирус Эпштейна-Барр, гепатиты В и С и ВИЧ связаны с невропатией.

Лекарства. Иногда лекарства, отпускаемые по рецепту для лечения тяжелых заболеваний, имеют вредные побочные эффекты, включая повреждение нервов. Некоторые виды химиотерапии рака указывают невропатию как возможный побочный эффект.

Опухоли. Любой тип нароста, будь то рак или нет, может повлиять на окружающие его нервы. Давление опухоли может сдавить нерв и вызвать его повреждение.

Если у вас есть какие-либо симптомы невропатии, обратитесь к врачу. Если выяснится, что у вас поврежден нерв, они могут выяснить причину. И чем раньше они это сделают, тем выше их шансы на успешное лечение заболевания.

Лечение арефлексии

Лечение арефлексии и невропатии зависит от причины повреждения нерва. Иногда это связано с излечимым заболеванием. В этом случае вы можете улучшить свои симптомы, обратившись за помощью в решении основной проблемы.

В других случаях повреждение может быть необратимым. Однако ваш врач может помочь вам справиться с симптомами. Лекарства могут помочь при любой боли. Физиотерапия может помочь вам укрепить мышцы, пораженные поврежденными нервами.

Профилактика невропатии и арефлексии

Некоторые причины невропатии находятся вне вашего контроля. Травмы, опухоли и аутоиммунные заболевания могут затронуть любого. Некоторые типы невропатии связаны с образом жизни, который приводит к таким состояниям, как заболевания печени или диабет 2 типа.Соблюдение здоровой диеты и регулярные физические упражнения могут снизить риск возникновения проблем со здоровьем, которые могут повредить нервы.

Если у вас есть признаки невропатии или арефлексии, обратитесь к врачу. Они выяснят, что происходит, и покажут вам, как справиться с симптомами.

Сенсорные нервы и глубокие сухожильные рефлексы

Сенсорные

Онемение, покалывание, жжение и боль являются ненормальными ощущениями, которые могут ощущаться в спине и/или конечностях. Иногда эти симптомы иррадиируют из одной области в другую.Ишиас — хороший пример боли, которая может иррадиировать в конечность (ногу).

Ишиас — хороший пример боли, которая может иррадиировать в конечность (ногу).

Нервы берут начало в спинном мозге и делятся на чувствительные и двигательные нервы. Чувствительный нерв дает чувствительность коже (дерматомы). Дерматомные узоры кажутся похожими на карту на теле. Например, дерматомы на туловище соответствуют корешкам грудных спинномозговых нервов, дерматомы рук — корешкам шейного отдела позвоночника, а дерматомы ног — корешкам поясничных спинномозговых нервов.

Местоположение дерматома Соответствующий спинной уровень
Плечи С4, С5
Внутренняя и внешняя части предплечья С6 и Т1
Большие пальцы и мизинцы С6, С7, С8
Передняя часть обоих бедер Л2
Середина и бока обеих икр Л4, Л5
Мизинцы С1

Врач может использовать кусок ваты, тампон, булавку или скрепку для проверки ощущения симметрии в руках и ногах.Аномальные реакции могут свидетельствовать о проблемах с нервными корешками.

Глубокие сухожильные рефлексы

Большинство людей сталкивались с тем, что их врачи постукивали по коленям резиновым молотком. Нормальная реакция — «коленный рывок». Это пример рефлекса, представляющего собой непроизвольную мышечную реакцию, вызванную постукиванием резинового молотка по соответствующему сухожилию.

Отсутствие рефлекторных реакций может свидетельствовать о повреждении спинного мозга, нервных корешков, периферических нервов или мышц.Когда рефлекторная реакция ненормальна, это может быть связано с нарушением сенсорных (ощущение) или двигательных (движение) нервов или обоих. Чтобы определить, где может быть невральная проблема, врач проверяет рефлексы в разных частях тела. См. следующие примеры в таблице ниже.

Зона, проверенная на рефлекс Соответствующий спинной уровень
Бицепс (плечо) C5-C6 (Шейный)
Дистальный отдел лучевой кости (предплечье) С6-С7
Трицепс (локоть) С7
Брюшной Т8, Т9, Т10, Т11, Т12 (грудной отдел)
Четырехглавая мышца колена (бедро, колено) L3, L4 (поясничный отдел)
Лодыжка S1 (крестцовый)

Примечания: эта статья была первоначально опубликована 12 февраля 2001 г. и последний раз обновлена ​​17 апреля 2018 г.

На пенсии, профессор клинической хирургии Университет Аризоны

Доктор Фолькер К. Х. Зоннтаг вышел на пенсию в 2010 году. Неврологический институт Барроу. В институте он также был председателем секции позвоночника и директором программы резидентуры.

странных рефлексов и что они говорят о вашем здоровье

Рефлекс – это автоматическое или непроизвольное движение тела.Нервная система приказывает вашему телу ударить ногой, согнуть пальцы ног или сделать какое-то другое движение, потому что что-то коснулось вас или пробудило ваши чувства. Некоторые рефлексы, такие как отдергивание руки от горячей сковороды, являются нормальными. Другие автоматические движения не являются нормальными и могут быть признаком заболевания.

В этой статье объясняются различия между нормальными и ненормальными рефлексами и объясняется, как врачи проверяют определенные типы рефлексов, которые могут указывать на проблемы со здоровьем.

Истокфото.ком / Стоковая фотография©velkoi

Что такое рефлекс?

Рефлексы — это движения, которые происходят автоматически, иногда даже без участия мозга. Они позволяют вашему телу выполнять важные действия, такие как стояние прямо, без необходимости думать о них.

Самый известный рефлекс — выпрямление колена, когда врач постукивает по сухожилию под коленной чашечкой рефлекторным молоточком. Стимул (молоток) вызывает передачу сигнала через сенсорный нерв в спинной мозг.От спинного мозга ответ немедленно отправляется обратно через двигательный нерв, что приводит к толчку.

Эта связь, которая идет от сенсорного нерва к спинному мозгу и далее к двигательному нерву без участия головного мозга, известна как рефлекторная дуга.

Любую мышцу можно проверить на наличие рефлекса, если есть сухожилие, на которое можно воздействовать стимулом.

Нормальные и аномальные рефлексы

Многие рефлексы в норме. Например, коленный рефлекс является нормальным рефлексом, и отсутствие этого рефлекса будет считаться ненормальным.

Наличие необычной рефлекторной реакции может быть признаком заболевания. Однако патологические рефлексы довольно часто встречаются и у здоровых людей, не имеющих неврологических нарушений или проблем с нервной системой. Если нет явных проблем с нервной системой, которые могли бы вызвать аномальные рефлексы, врачи рассматривают другие симптомы, тесты или наблюдения, чтобы определить причину проблемы.

Патологические рефлексы

Новорожденные демонстрируют ряд уникальных рефлексов, но младенцы перерастают их.Если рефлексы, специфичные для младенцев, возникают у взрослых, они считаются патологическими, что означает, что они не являются нормальными и могут указывать на основное заболевание.

Резюме

Рефлекс — это автоматическая физическая реакция на раздражители, которые могут включать шум, физические ощущения, вкус, зрение или запах. Нормальны ли ваши рефлексы, может зависеть от вашего возраста или обстоятельств. Однако необычные рефлексы могут быть признаком неврологического расстройства (нервной системы) или другого состояния здоровья.

Странные рефлексы

Тело способно к множеству типов рефлексов. Ниже приведены некоторые из менее известных и кажущихся странными, но совершенно нормальных телесных рефлексов.

Рефлекс Бабинского

Рефлекс Бабинского является одним из наиболее распространенных рефлексов, который может проверить невролог. При этом осмотре невролог царапает нижнюю часть стопы чем-то раздражающим.

У взрослых пальцы обычно сгибаются вниз. Тем не менее, как правило, у детей в возрасте 2 лет и младше пальцы ног поднимаются вверх и расходятся веером.У взрослых может быть такая же реакция, как у младенцев. Когда это происходит, это может быть признаком инсульта, опухоли, воспаления вокруг головного мозга или травмы спинного мозга.

Мордальный рефлекс

Мордальный рефлекс — это нормальный детский рефлекс, который также обычно исчезает с возрастом. Если ребенка постучать по верхней губе, он сожмет губы в надутое выражение, напоминающее морду свиньи. Это может произойти только с одной стороны рта (односторонняя) или с обеих сторон (двусторонняя).

Если у взрослого наблюдается такая же рефлекторная реакция при постукивании по верхней губе, это считается ненормальным и может указывать на повреждение лобных долей головного мозга.Этот тип проблемы может возникнуть в результате травмы лобной доли головы или инсульта лобной доли.

Глабеллярный рефлекс (симптом Майерсона)

Область лба над носом и между глазами называется глабелью. Большинство людей автоматически моргают при постукивании по глабелле.

Обычно люди перестают моргать после нескольких нажатий, но если моргание продолжается, это называется симптомом Майерсона, который часто вызывается какой-либо аномалией головного мозга. Симптом Майерсона очень часто встречается у людей с болезнью Паркинсона.

Пальмоментальный рефлекс

Врачи проверяют ладонно-подбородочный рефлекс, царапая ладонь и наблюдая, дрожит ли ваш подбородок. Это ненормальный рефлекс, который может указывать на повреждение головного мозга. Ладонно-подбородочный рефлекс может проявляться как у детей с синдромом Дауна, так и у взрослых с болезнью Альцгеймера.

Наряду с рыльным рефлексом ладонно-подбородочный рефлекс у взрослых свидетельствует о возможном поражении лобных долей головного мозга. Однако у здоровых людей без повреждения головного мозга также могут проявляться ладонно-ментальные рефлексы.

Анальный рефлекс

Анальный рефлекс можно также назвать анальным подмигиванием, промежностным рефлексом или анокожным рефлексом.

Это нормальный рефлекс, при котором анальный сфинктер, кольцо мышц вокруг нижней части ануса, напрягается, когда что-то раздражает эту область. Это может включать в себя что-то такое простое, как поглаживание кожи вокруг ануса.

Если ваши мышцы не напрягаются в ответ на раздражитель, это может означать, что у вас есть повреждение спинного мозга, которое влияет на главный нерв в вашем тазу, половой нерв.

Кремастерический рефлекс

Кремастерный рефлекс — это реакция на легкое поглаживание по внутренней стороне бедра. У мужчин это вызывает сокращение кремастерной мышцы и подъем яичек.

Этот рефлекс может исчезнуть по многим причинам. Повреждение головного или спинного мозга может привести к потере кремастерного рефлекса. Проблемы, не связанные с нервной системой, такие как перекручивание яичек (известное как перекрут яичка), также могут вызывать его.

Клонус

Клонус — это гиперактивный рефлекс, который означает, что ваши мышцы чрезмерно реагируют или постоянно двигаются в ответ на какой-либо раздражитель. Это может произойти само по себе, или это может быть вызвано другим состоянием.

Врачи могут проверить этот рефлекс, стимулируя область тела, например колено или ступню, таким образом, чтобы вызвать простой рефлекс. Если у человека наблюдается чрезмерная реакция, такая как постоянные подергивания или подергивания в другой области тела, это может быть признаком клонуса.Такая чрезмерная реакция может указывать на повреждение головного или спинного мозга.

Клонус может быть связан с расстройствами верхних двигательных нейронов и проблемами с настроением, такими как:

  • Болезнь Гентингтона, заболевание, при котором нервная система медленно разрушается
  • Опухоль головного мозга, аномальный рост головного мозга
  • Менингит, воспаление жидкости и тканей вокруг головного и спинного мозга
  • Серотониновый синдром, накопление серотонина в организме, которое может привести к летальному исходу; иногда наблюдается у людей, принимающих антидепрессанты

Рефлекс Гофмана

Рефлекс Хоффмана проверяется, щелкая средним или безымянным пальцем и наблюдая, дергается ли большой палец.Этот рефлекс часто присутствует у здоровых людей, но если рефлекс сильнее на одной стороне тела, чем на другой, это может быть признаком мозгового расстройства. Рефлекс также известен как рефлекс сгибателей пальцев.

Рефлекс Хоффмана, который сильнее на одной стороне тела, часто указывает на травму или аномалию спинного мозга вокруг шеи или верхней части спины.

Рефлекс Хоффмана может быть вызван опухолью или рядом других состояний, включая:

Сканирование изображений часто используется при попытке диагностировать проблемы со спинным мозгом.Тем не менее, физическое обследование, которое проверяет рефлекс Хоффмана, также может быть использовано для выявления ранней дисфункции спинного мозга.

Резюме

Различные виды рефлексов могут быть признаком серьезных заболеваний нервной системы. Травмы спинного мозга, скорее всего, вызывают эти необычные рефлексы, но другие заболевания, которые могут привести к аномальным рефлексам, включают опухоли головного мозга, травму головного мозга, инсульт, менингит или травмы спинного мозга. На рефлексы также могут влиять серьезные состояния, включая:

  • Болезнь Паркинсона
  • Болезнь Альцгеймера
  • Болезнь Гентингтона
  • Рассеянный склероз

Резюме

Оценка ваших рефлексов может дать врачам ценную информацию о вашем здоровье.В то время как некоторые области, такие как колено и ступня, являются обычными местами для проверки, есть много других менее распространенных областей, где врачи могут проверить ваши рефлексы.

Проверка рефлексов может быть первым шагом к диагностике травмы спинного мозга или неврологического расстройства, поскольку врачи наблюдают, как ваша нервная система реагирует на различные раздражители. Если вы не реагируете должным образом на определенные тесты или если у вас чрезмерные подергивания, ваш врач направит вас на дополнительные тесты, чтобы определить, есть ли основные заболевания или травмы.

Симптом Вестфаля — StatPearls — NCBI Bookshelf

Определение/Введение

Симптом Вестфаля относится к сниженному или отсутствующему сухожильному рефлексу надколенника, также известному как рефлекс коленного рефлекса, наблюдаемому при медицинском осмотре. Рефлекс сухожилия надколенника относится к толчкообразным движениям, возникающим при разгибании коленного сустава при ипсилатеральной стимуляции сухожилия надколенника. Считается, что рефлекс играет роль в поддержании равновесия. Осознание важности глубоких сухожильных рефлексов при физикальном обследовании часто приписывают Вильгельму Генриху Эрбу и Карлу Фридриху Отто Вестфалю, которые оба отметили это открытие в конце 1800-х годов.[1][2] Таким образом, знак Вестфаля получил свое название от Карла Фридриха Отто Вестфаля. Сухожильный рефлекс надколенника является глубоким сухожильным рефлексом, сходным с двуглавым, плечелучевым, трехглавым, ахилловым и челюстным рефлексами [3].

Вопросы, вызывающие озабоченность

Тестирование сухожильного рефлекса надколенника является стандартной частью медицинского осмотра. Аномальные сухожильные рефлексы надколенника могут указывать на неврологическое заболевание.[4][5][6][7] В частности, сниженные рефлекторные ответы связаны с нарушениями периферической нервной системы (ПНС), тогда как гиперрефлекторные ответы связаны с нарушениями центральной нервной системы (ЦНС).[8] Таким образом, наблюдение за симптомом Вестфаля может вызвать беспокойство о возможном неврологическом заболевании, которое, вероятно, влияет на ПНС.

Клиническое значение

Чтобы понять, как аномальный рефлекс связки надколенника может свидетельствовать о потенциальном неврологическом заболевании, сначала полезно рассмотреть базовую физиологию рефлекса связки надколенника. Рефлекс сухожилия надколенника вызывается стимуляцией сухожилия надколенника, классически с помощью рефлекторного молоточка, расположенного ниже надколенника.Стимуляция растягивает мышечные веретена, расположенные в четырехглавой мышце, и это растяжение мышечных веретен возбуждает афферентные сенсорные нейроны, которые иннервируют мышечные веретена. Затем эти афферентные сенсорные нейроны образуют синапс на альфа-мотонейронах, расположенных в области передних рогов спинного мозга.[9] Затем альфа-мотонейроны стимулируют сокращение четырехглавой мышцы, вызывая рефлекторный ответ четырехглавой мышцы. Рефлекс опосредован бедренным нервом, возникающим на уровне L2-L4 спинного мозга.Это моносинаптический рефлекс, потому что только один синапс производит рефлекторный ответ между афферентным сенсорным нейроном и эфферентным моторным нейроном.

В дополнение к синапсам непосредственно с эфферентными альфа-мотонейронами, афферентные сенсорные нейроны образуют три дополнительных синаптических соединения в спинном мозге.[9] Одно соединение связано с тормозным интернейроном. Афферентные сенсорные нейроны синапсируются на этих интернейронах, которые затем ингибируют альфа-мотонейроны, иннервирующие мышцы задней поверхности бедра.Таким образом, мышцы подколенного сухожилия, являющиеся антагонистами сокращающихся четырехглавых мышц, расслабляются во время рефлекторного движения. Афферентные сенсорные нейроны также сообщаются с мозжечком через дорсальные спиномозжечковые пути. Дорсальные спинно-мозжечковые пути несут проприоцептивную информацию в мозжечок, способствуя роли сухожильных рефлексов надколенника в поддержании равновесия. Наконец, афферентные сенсорные нейроны посылают сигналы в кору.[9]

В целом считается, что отсутствие или снижение пателлярно-сухожильного рефлекса, описываемого симптомом Вестфаля, связано с патологией ПНС, влияющей на рефлекторную дугу на уровне спинного мозга, тогда как гиперактивные рефлексы связаны с патологией ЦНС выше уровня спинного мозга, опосредующего рефлекс.[1][8][9]

Отсутствие или снижение пателлярного сухожильного рефлекса может быть связано с патологией ПНС, поражающей либо афферентные сенсорные нейроны, либо эфферентные двигательные нейроны. Если рефлекс отсутствует или ослаблен в сочетании с потерей чувствительности, вероятно поражение афферентных чувствительных нервов.[9] Примеры заболеваний, подпадающих под эту категорию, включают сенсорные полиневропатии, спиноцеребеллярные дегенерации и отрывы корешков [1]. Если рефлекс отсутствует или ослаблен в сочетании с параличом, мышечной атрофией или фасцикуляциями, патология, скорее всего, связана с эфферентно-двигательным компонентом рефлекса.Примеры заболеваний, подпадающих под эту категорию, включают двигательную нейронопатию, радикулопатию и нарушения нервно-мышечного синапса, такие как синдром Ламберта-Итона.[1] Многие дополнительные причины периферической невропатии могут привести к отсутствию или уменьшению сухожильного рефлекса надколенника, включая диабет, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, амилоидоз, дефицит витаминов, токсины и отдаленный рак. Таким образом, наблюдение симптома Вестфаля мало специфично, но может подтвердить диагноз патологии ПНС.

С другой стороны, наблюдение гиперактивного сухожильного рефлекса надколенника обычно предполагает патологию ЦНС выше уровня L2-L4 спинного мозга, где опосредуется рефлекс сухожилия надколенника.Кора головного мозга и области ствола мозга влияют на глубокие сухожильные рефлексы, такие как рефлекс надколенникового сухожилия.[9] Эти области мозга посылают соединения к рефлекторной дуге через гамма-мотонейроны, кортикоспинальный тракт и, вероятно, другие нисходящие пути спинного мозга. Понимание местоположения поражения ЦНС можно получить, наблюдая глубокие сухожильные рефлексы в нескольких частях тела. Например, гиперактивный сухожильный рефлекс надколенника при нормальном рефлексе бицепса предполагает патологию в спинном мозге между C5/C6 (где опосредован рефлекс бицепса) и L2/L4 (где опосредован рефлекс сухожилия надколенника).[9][10] Также полезен анализ одного и того же рефлекса с обеих сторон. Например, гиперактивный рефлекс сухожилия надколенника в правой ноге, но нормальный рефлекс сухожилия надколенника в левой ноге может указывать на патологию латерального корково-спинномозгового тракта справа.

Также известно, что гипертиреоз и гипотиреоз влияют на такие рефлексы, как рефлекс коленного сухожилия. Гипертиреоз связан с гиперрефлексией и ускоренным расслаблением сокращающихся мышц глубокого сухожильного рефлекса.[11][12] И наоборот, гипотиреоз связан со снижением рефлексов и замедленным расслаблением сокращающихся мышц глубокого сухожильного рефлекса.[13] Следовательно, заболевания щитовидной железы могут быть частью дифференциальной диагностики при наблюдении аномального сухожильного рефлекса надколенника.

Качество пателлярного сухожильного рефлекса является ценным ключом к постановке диагноза. Однако диагностическая чувствительность и специфичность аномальных глубоких сухожильных рефлексов составляет от 50% до 70% и от 70% до 95% соответственно (менее специфична с возрастом).[5] Также известно, что рефлексы иногда трудно стимулировать у здоровых людей.[1] Кроме того, при интерпретации рефлексов существует значительная вариабельность внутри и между наблюдателями. Таким образом, из-за общей низкой чувствительности и специфичности, связанных с наблюдением аномальных глубоких сухожильных рефлексов, качество пателлярного сухожильного рефлекса следует интерпретировать в контексте полного представления пациента, и на него нельзя полагаться исключительно как на средство диагностики. [1] [5]

Вмешательство сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных групп

Рефлекс коленного сухожилия выявить несложно.Таким образом, симптом Вестфаля и качество сухожильного рефлекса надколенника в целом могут быть легко проверены любым членом медицинской бригады. Техника, называемая приемом Ендрассика, может быть полезна, когда у пациента возникают трудности с вызовом сухожильного рефлекса надколенника.[9] Маневр включает в себя вызов рефлекса сухожилия надколенника, когда пациент сжимает руки и разводит их. Механизм, объясняющий, почему это помогает вызвать глубокие сухожильные рефлексы, неясен, но это может быть полезным маневром в клинических условиях.[14]

Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

Члены медицинской бригады должны быть осведомлены о том, как аномальный рефлекс сухожилия надколенника может быть связан с определенными неврологическими состояниями. Если врач наблюдает аномальный рефлекс или изменения качества рефлекса, медицинская бригада может рассмотреть вопрос о дальнейшей оценке в зависимости от конкретного клинического контекста.

У меня нет коленного рефлекса. Но ни один врач не сказал, что со мной что-то не так, не отправил к специалисту и не дал объяснений.Так в чем смысл теста? | Примечания и вопросы


Категории
Укромные уголки
Прошлый год
Семантические загадки
Тело красивое
Бюрократия, белая ложь
Спекулятивная наука
Этот остров со скипетром
Корень зла
Этические загадки
Эта спортивная жизнь
Сцена и экран
Птицы и пчелы
КРАСИВОЕ ТЕЛО

У меня нет коленного рефлекса.Но ни один врач не сказал со мной что-то не так, отправил меня в специалиста или предложил объяснение. Так что же суть теста?

Молли Тринг, Малдон, Эссекс

  • В каждом сухожилии находится рецептор растяжения. Последний можно стимулировать, постукивая по сухожилию резиновым молотком, после чего связанная с ним мышца слегка сокращается. Этот простой рефлекс лежит в основе теста, проводимого врачами при обследовании центральной и периферической нервной системы пациента.Он имеет бесчисленное множество применений, поскольку скорость и сила реакции варьируются в зависимости от болезненного состояния. Повреждение головного или спинного мозга может вызвать очень оживленные рефлексы в пораженной конечности, в то время как повреждение периферического нерва вызывает ослабление или отсутствие рефлексов. Пациент с сильной головной болью и быстрыми рефлексами в правой руке и правой ноге может вызвать подозрение на левостороннюю опухоль головного мозга, в то время как сильная усталость в сочетании с отсутствием или задержкой рефлексов в каждой конечности может указывать на недостаточную активность щитовидной железы.

    Доктор С Партридж, Манчестер, Великобритания

  • У меня тоже нет такого рефлекса — на самом деле, армейский фельдшер, который первым это зафиксировал, сказал мне, что, судя по его молоточку, мое существование под сомнением! С тех пор я дважды попадал в опасные для жизни ситуации, когда было бы разумно избегать действий, но каждый раз я застывал и выживал только благодаря счастливой случайности. Возможно, в армии рассудили, что доверить чужую жизнь человеку, не способному на долю секунды, было бы плохой идеей — меня так и не повысили.

    Стив Мюррей, Галифакс, W Yorks

  • Если у спрашивающей нет коленного рефлекса, надеюсь, она быстро становится министром внутренних дел — или, по крайней мере, лидер оппозиции.

    Дэвид Левин, Коули, Оксфорд

  • Когда я был студентом-медиком, мне советовали смотреть в глаза пациентам, если у них отсутствуют рефлексы. «Синдром Холмса-Ади» возникает, когда (обычно один) зрачок более расширен, чем другой, и менее реагирует на свет. Сопровождается отсутствием или снижением коленных и ахилловых рефлексов, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и не имеет абсолютно никакого значения.

    Пол Клими, Глазго, Шотландия

  • У спрашивающего должен быть коленный рефлекс, чтобы ему рефлекторно реагировать на такие события, как прыжки и работает. Когда ваша нога касается земли под нагрузки, и ваше коленное сухожилие начинает растягиваться, мышцы бедра немедленно начинают напрягаться, чтобы расслабить движение и не допускайте касания дна пол. Может ли врач общей практики стимулировать рефлекс выполнения резиновым молотком — другой вопрос.Но это возникает вопрос: зачем вообще проводить тест, если отсутствие рефлекса может привести к «падению» пациента, вместо того, чтобы ходить в кабинет терапевта?

    (Доктор) Джон Хорсфолл, Брэдфилд, Рединг

  • Коленный рефлекс — один из самых быстрых и примитивных в организме: он использует только две нервные клетки через спинной мозг и не использует головной мозг. Однако мозг задает силу рефлекса. Если спрашивающий переплетет пальцы и попытается развести руки в стороны, постукивание по колену вызовет быстрый рефлекс (поскольку мозг думает, что она несет тяжелый груз и нуждается в дополнительной поддержке, если споткнется).Если мозг или его соединения повреждены — например, в результате инсульта — рефлекс будет неконтролируемым и гротескно огромным в колене, противоположном поврежденной стороне. Это то, что ищут врачи. Итак, мозг вопрошающего работает нормально!

    Д-р Энтони Карр, Университет Макмастера, Онтарио, Канада

  • Я не мог ходить какое-то время, так как моя правая нога не держится прямо. Я был у невролога в больнице, и она сказала мне, что у меня нет коленных рефлексов ни в одном колене, ни в обеих верхушках мои ноги онемели (слово не переводится на испанский) Маргарет

    маргарет май, фуэртевентура испания

  • Сухожилие, подвергшееся инсульту, содержит сухожильные органы Гольджи (GTO).При постукивании по сухожилию возбуждаются GTO, и вход от GTO в ЦНС обеспечивает рефлекторное торможение альфа-мотонейрона, контролирующего мышцу, содержащую GTO. Сухожильный рефлекс защищает мышцу от чрезмерной активности. Пока у тебя нет гиперрефлекса, я думаю, ты в порядке. Отсутствие просто означает, что ваши GTO работают хорошо, потому что их функция заключается в подавлении сокращения. Надеюсь это поможет!

    Джозеф Нчифор, Гранд-Форкс, США

Добавьте свой ответ

Westphal Sign Артикул

Определение/Введение

Признак Вестфаля относится к сниженному или отсутствующему рефлексу сухожилия надколенника, также известному как рефлекс коленного рефлекса, наблюдаемому при медицинском осмотре.Рефлекс сухожилия надколенника относится к толчкообразным движениям, возникающим при разгибании коленного сустава при ипсилатеральной стимуляции сухожилия надколенника. Считается, что рефлекс играет роль в поддержании равновесия. Осознание важности глубоких сухожильных рефлексов при физическом осмотре часто приписывают Вильгельму Генриху Эрбу и Карлу Фридриху Отто Вестфалю, которые оба отметили это открытие в конце 1800-х годов. Таким образом, знак Вестфаля получил свое название от Карла Фридриха Отто Вестфаля.Сухожильный рефлекс надколенника является глубоким сухожильным рефлексом, сходным с двуглавым, плечелучевым, трехглавым, ахилловым и челюстным рефлексами [3].

Проблемы, вызывающие озабоченность

Тестирование сухожильного рефлекса надколенника является стандартной частью медицинского осмотра. Аномальные сухожильные рефлексы надколенника могут указывать на неврологическое заболевание.[4][5][6][7] В частности, сниженные рефлекторные ответы связаны с нарушениями периферической нервной системы (ПНС), тогда как гиперрефлекторные ответы связаны с нарушениями центральной нервной системы (ЦНС).[8] Таким образом, наблюдение за симптомом Вестфаля может вызвать беспокойство о возможном неврологическом заболевании, которое, вероятно, влияет на ПНС.

Клиническое значение

Чтобы понять, как аномальный рефлекс связки надколенника может указывать на потенциальное неврологическое заболевание, сначала полезно рассмотреть базовую физиологию рефлекса связки надколенника. Рефлекс сухожилия надколенника вызывается стимуляцией сухожилия надколенника, классически с помощью рефлекторного молоточка, расположенного ниже надколенника.Стимуляция растягивает мышечные веретена, расположенные в четырехглавой мышце, и это растяжение мышечных веретен возбуждает афферентные сенсорные нейроны, которые иннервируют мышечные веретена. Затем эти афферентные сенсорные нейроны образуют синапс на альфа-мотонейронах, расположенных в области передних рогов спинного мозга.[9] Затем альфа-мотонейроны стимулируют сокращение четырехглавой мышцы, вызывая рефлекторный ответ четырехглавой мышцы. Рефлекс опосредован бедренным нервом, возникающим на уровне L2-L4 спинного мозга.Это моносинаптический рефлекс, потому что только один синапс производит рефлекторный ответ между афферентным сенсорным нейроном и эфферентным моторным нейроном.

В дополнение к синапсам непосредственно с эфферентными альфа-мотонейронами, афферентные сенсорные нейроны образуют три дополнительных синаптических соединения в спинном мозге.[9] Одно соединение связано с тормозным интернейроном. Афферентные сенсорные нейроны синапсируются на этих интернейронах, которые затем ингибируют альфа-мотонейроны, иннервирующие мышцы задней поверхности бедра.Таким образом, мышцы подколенного сухожилия, являющиеся антагонистами сокращающихся четырехглавых мышц, расслабляются во время рефлекторного движения. Афферентные сенсорные нейроны также сообщаются с мозжечком через дорсальные спиномозжечковые пути. Дорсальные спинно-мозжечковые пути несут проприоцептивную информацию в мозжечок, способствуя роли сухожильных рефлексов надколенника в поддержании равновесия. Наконец, афферентные сенсорные нейроны посылают сигналы в кору.[9]

В целом считается, что отсутствие или снижение пателлярно-сухожильного рефлекса, описываемого симптомом Вестфаля, связано с патологией ПНС, влияющей на рефлекторную дугу на уровне спинного мозга, тогда как гиперактивные рефлексы связаны с патологией ЦНС выше уровня спинного мозга, опосредующего рефлекс.[1][8][9]

Отсутствие или снижение пателлярного сухожильного рефлекса может быть связано с патологией ПНС, поражающей либо афферентные сенсорные нейроны, либо эфферентные двигательные нейроны. Если рефлекс отсутствует или ослаблен в сочетании с потерей чувствительности, вероятно поражение афферентных чувствительных нервов.[9] Примеры заболеваний, подпадающих под эту категорию, включают сенсорные полиневропатии, спиноцеребеллярные дегенерации и отрывы корешков [1]. Если рефлекс отсутствует или ослаблен в сочетании с параличом, мышечной атрофией или фасцикуляциями, патология, скорее всего, связана с эфферентно-двигательным компонентом рефлекса.Примеры заболеваний, подпадающих под эту категорию, включают двигательную нейронопатию, радикулопатию и нарушения нервно-мышечного синапса, такие как синдром Ламберта-Итона.[1] Многие дополнительные причины периферической невропатии могут привести к отсутствию или уменьшению сухожильного рефлекса надколенника, включая диабет, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, амилоидоз, дефицит витаминов, токсины и отдаленный рак. Таким образом, наблюдение симптома Вестфаля мало специфично, но может подтвердить диагноз патологии ПНС.

С другой стороны, наблюдение гиперактивного сухожильного рефлекса надколенника обычно предполагает патологию ЦНС выше уровня L2-L4 спинного мозга, где опосредуется рефлекс сухожилия надколенника.Кора головного мозга и области ствола мозга влияют на глубокие сухожильные рефлексы, такие как рефлекс надколенникового сухожилия.[9] Эти области мозга посылают соединения к рефлекторной дуге через гамма-мотонейроны, кортикоспинальный тракт и, вероятно, другие нисходящие пути спинного мозга. Понимание местоположения поражения ЦНС можно получить, наблюдая глубокие сухожильные рефлексы в нескольких частях тела. Например, гиперактивный сухожильный рефлекс надколенника при нормальном рефлексе бицепса предполагает патологию в спинном мозге между C5/C6 (где опосредован рефлекс бицепса) и L2/L4 (где опосредован рефлекс сухожилия надколенника).[9][10] Также полезен анализ одного и того же рефлекса с обеих сторон. Например, гиперактивный рефлекс сухожилия надколенника в правой ноге, но нормальный рефлекс сухожилия надколенника в левой ноге может указывать на патологию латерального корково-спинномозгового тракта справа.

Также известно, что гипертиреоз и гипотиреоз влияют на такие рефлексы, как рефлекс коленного сухожилия. Гипертиреоз связан с гиперрефлексией и ускоренным расслаблением сокращающихся мышц глубокого сухожильного рефлекса.[11][12] И наоборот, гипотиреоз связан со снижением рефлексов и замедленным расслаблением сокращающихся мышц глубокого сухожильного рефлекса.[13] Следовательно, заболевания щитовидной железы могут быть частью дифференциальной диагностики при наблюдении аномального сухожильного рефлекса надколенника.

Качество пателлярного сухожильного рефлекса является ценным ключом к постановке диагноза. Однако диагностическая чувствительность и специфичность аномальных глубоких сухожильных рефлексов составляет от 50% до 70% и от 70% до 95% соответственно (менее специфична с возрастом).[5] Также известно, что рефлексы иногда трудно стимулировать у здоровых людей.[1] Кроме того, при интерпретации рефлексов существует значительная вариабельность внутри и между наблюдателями. Таким образом, из-за общей низкой чувствительности и специфичности, связанных с наблюдением аномальных глубоких сухожильных рефлексов, качество пателлярного сухожильного рефлекса следует интерпретировать в контексте полного представления пациента, и на него нельзя полагаться исключительно как на средство диагностики. [1] [5]

Сестринское дело, союзное здравоохранение и межпрофессиональные групповые вмешательства

Сухожильный рефлекс надколенника выявить несложно.Таким образом, симптом Вестфаля и качество сухожильного рефлекса надколенника в целом могут быть легко проверены любым членом медицинской бригады. Техника, называемая приемом Ендрассика, может быть полезна, когда у пациента возникают трудности с вызовом сухожильного рефлекса надколенника.[9] Маневр включает в себя вызов рефлекса сухожилия надколенника, когда пациент сжимает руки и разводит их. Механизм, объясняющий, почему это помогает вызвать глубокие сухожильные рефлексы, неясен, но это может быть полезным маневром в клинических условиях.[14]

Сестринское дело, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональных групп

Медицинские работники должны быть осведомлены о том, как аномальный рефлекс коленного сухожилия может быть связан с определенными неврологическими состояниями. Если врач наблюдает аномальный рефлекс или изменения качества рефлекса, медицинская бригада может рассмотреть вопрос о дальнейшей оценке в зависимости от конкретного клинического контекста.

Сухожильные рефлексы – обзор

Оценка глубоких сухожильных рефлексов

Глубокие сухожильные рефлексы являются элементарной единицей неврологических процессов, основанных на рефлекторной дуге; они являются частью обследования двигательной активности, наряду с тестом мышечного тонуса и мышечной силы, который полезен для локализации поражений НС.Обычно используют рефлекторный молоточек, который должен соответствовать возрасту ребенка, с длинной гибкой ручкой и достаточно эластичной и мягкой перкуторной зоной. Используемый стимул не должен быть более интенсивным, чем это необходимо для вызова рефлекса, что может потребовать двух или трех стимулов возрастающей интенсивности. За оценкой рефлекса в обязательном порядке следует оценка того же рефлекса на противоположной стороне для симметрии. Экзаменатор должен адаптировать свою технику к условиям каждого случая.Такие приемы, как прием Ендрассика (закрытие глаз и выполнение изометрического сокращения непроверенных конечностей) у детей старшего возраста могут быть полезны, особенно для тех, кому трудно расслабиться и когда рефлексы гипоактивны.

Коленный рефлекс является наиболее известным и всегда присутствует у нормальных детей, другим рефлексом, имеющим большее клиническое значение, является ахиллесов рефлекс, который полезен при диагностике и последующем наблюдении за поражениями нижних нейронов. , такие как полиомиелит, синдром Гийена-Барре, метаболические нарушения в виде гипокальциемии и др.

Чтобы проиллюстрировать только технику, указанную для рефлекса коленного рефлекса – когда ребенок сидит, ноги свободно свисают и расслаблены, или лежит на животе, колено слегка согнуто и поддерживает ладонь исследователя – четырехглавая мышца сухожилие (ниже коленной чашечки) постукивают, и ожидается, что нога выйдет наружу ( Рисунок 1 ).

Глубокие сухожильные рефлексы могут быть нормальными, отсутствовать, снижены, оживлены или асимметричны, их интенсивность сильно варьируется от одного человека к другому; в некоторых редких случаях их невозможно выявить даже с помощью наилучшей техники в нормальных условиях.Любую асимметрию следует считать патологической, но может быть трудно сказать, соответствует ли ненормальный рефлекс стороне, которая кажется более оживленной, или стороне, на которой он кажется ослабленным.

Как правило, рефлекс, который больше всего отличается от индивидуальной картины рефлексов и/или тот, который сосуществует с другими аномалиями при двигательном исследовании, является аномальным. Вторым важным элементом является гиперрефлексия (диапазон, быстрота реакции и увеличение рефлексогенной зоны), которая может быть важным патологическим признаком центрального повреждения.Если рефлексы гиперактивны, нужно проверить клонус (множество ответов на один раздражитель), а когда он неисчерпаем, это всегда признак аномалии, и даже если это единственное изменение рефлексов, это безопасный пирамидный признак поражения ЦНС. Клонус надколенника и стопы (ахиллова сухожилия) является наиболее частым. Например, ахиллов рефлекс проверяют, выполняя резкие сгибательные движения в стопе и удерживая это положение с частично согнутой ногой.

Клиническое значение патологической гиперрефлексии состоит в утрате нормального торможения, которому подвержена рефлекторная дуга; появляется при повреждении тормозной структуры, чаще всего пирамидного тракта. Однако в начальной стадии пирамидного повреждения при травме спинного мозга или инсульте возникает транзиторная гипорефлексия или арефлексия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.