Острая артериальная недостаточность: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Острая артериальная недостаточность лекция Доц В Н Пшеничный

Острая артериальная недостаточность (лекция) Доц. В. Н. Пшеничный

Основными причинами острой артериальной недостаточности (ОАН) различных органов являются острые тромбозы и эмболии

Актуальность проблемы ОАН В СНГ от ОНМК погибает каждый 3 -4 -й человек. Летальность при острой мезентериальной ишемии не опускается ниже 90% Летальность при ОАН конечностей достигает 20 -35%. Ампутации выполняются более чем у 20%

Этиология острых тромбозов Облитерирующий атеросклероз сосудов (стеноз, аневризмы) Артерииты и васкулиты ( тромбангиит, аортоартериит, узелковый периартериит) Травма сосуда, сосудистые вмешательства, компрессия, спазм Заболевания крови, прием противозачаточных средств, гормонов, диуретиков

Этиология эмболии 90 -96% — заболевания сердца: ИБС, атеросклеротические кардиопатии, аневризма ЛЖ, ревматические пороки сердца, бактериальный эндокардит, миксома предсердия, искусственные клапаны сердца 60 -80% — фибрилляция предсердий Редко — аневризмы аорты и ее ветвей и парадоксальные эмболиии

Локализация острых тромбозов Коронарные артерии Артерии брахиоцефальной зоны Брюшная аорта и артерии конечностей Висцеральные ветви аорты

Локализация эмболии 68% — эмболии периферических артерий (85% артерии нижних и 15% артерии верхних конечностей) 20% мозговые эмболии 12% — висцеральные эмболии

Патогенез острой ишемии Расстройства макрогемодинамики, восходящий и продолженный тромбоз Микроциркуляторные и метаболические нарушения, ацидоз * ВТ * ПТ * Вт. Т Вторичный тромбоз в мышечных артериях и венах Нарушения клеточной проницаемости, гиперкалиемия, гибель клеток

Патогенетические особенности ОНМК 85% ОНМК в результата артериоартериальной эмболии артерии (кардиальные эмболии – 10%) В системе СМА превалируют эмболические, а в системе ВБА – тромботические причины ОНМК В основе ПНМК лежит * артерио-артериальная * * микроэмболизация *

Патогенетичес кие особенности ОМИ До 70% непроходимости артерий — эмболия (чаще вбрыжеечная а. ), тромбоз — 10 -30% Неокклюзионная ишемия кишечника (до 50% инфарктов кишечника) развивается при: застойной сердечной недостаточности, шоке, фибриляции предсердий, гемоконцентрации, применении вазопрессоров и гликозидов)

Факторы влияющие на клинические проявления ОАН Причина ОАН (тромбоз или эмболия) Уровень непроходимости артерии Состояние коллатералей

Варианты течения ОАН Стабильная ишемия Прогрессирующая ишемия Регрессирующая ишемия

Дифференциальная диагностика Острый тромбоз глубоких вен Расслаивающая аневризма аорты Острый ишиорадикулит

Дифференциальная диагностика тромбоза и эмболии Эмболия Возраст до 50 лет Внезапное начало Эмбологенное заболевание в анамнезе УЗИ – «здоровая артерия» без коллатералей Тромбоз Возраст старше 50 лет Функциональные нарушения в анамнезе Признаки системного атеросклероза (шум) УЗИ – поражение артерии с коллатеральным кровотоком

Клинические проявления ОАН конечностей Онемение, боль в конечности Изменение температуры и окраски кожи Исчезновение пульсации артерий Расстройства чувствительности Нарушение двигательной активности

Классификация ОАН конечностей (В. С. Савельев, 1987) 0 1 а 1 б 2 а 2 б 3 а 3 б 3 в – Ишемия напряжения – Онемение конечности – Боль – Парез – Плегия – Субфасциальный отек – Парциальная мышечная контрактура – Тотальная мышечная контрактура

Особенности клиники при острой непроходимости бифуркации аорты Ишемия обеих нижних конечностей Ишемия нижней части живота и ягодиц, органов малого таза, иногда спинальные нарушения. Возможна клиника острой абдоминальной ишемии, перитонита Острая почечная недостаточность

Особенности клиники острой мезентериальной ишемии Выраженная боль в животе Несоответствие интенсивности боли объективной симптоматике! Лейкоцитоз (> 20 тыс. ), метаболический ацидоз Необъяснимая дегидратация Наличие кардиальной патологии или СХАИ в анамнезе

Особенности клинических проявлений ОНМК ПНМК Система ВСА: 1. Прех. амовроз, афазия 2. Двигательный и сенсорный контр. дефицит Система ВБА: 1. Глухота, шум в ушах, головокружение, дисфагия, двигательный дефи цит нконечностей ИНСУЛЬТ Система ВСА: 1. Расстройства психики и мышления, афазия 2. Стойкая гемиплегия Система ВБА: 1. Контралатер. сенсорномоторные расстройства 2. Ипсилатеральные параличи черепно-мозговых нервов

Диагностика ОАН УЗДГ, ДС, Эхо. КГ Аортоартериография Лапароскопия, фосфаты крови Неврологическая симптоматика, СКТ, МРТ

УЗДГ и дуплексное сканирование артерий

Атеросклеротический стеноз ВСА

СКТ больного с ишемическим инсультом (6 дней)

СКТ больного через 3 часа после геморрагического инсульта

Рентгеноконтрастная ангиография

Эмболия подвздошной и подколенной артерии

Эмболия бедренной, подколенной и ЗББА

Эмболия подмышечной и плечевой артерии

Острый тромбоз подвздошной и подколенной артерий

О. тромбоз чревного ствола и вбрыжеечной артерии

Острый тромбоз базиллярной артерии

Эмболия среднемозговой артерии

Формулировка диагноза 1. Основное заболевание, послужившее причиной острой артериальной непроходимости 2. Вид острой окклюзии: эмболия или тромбоз 3. Локализация окклюзии 4. Степень острой ишемии Пример: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия Н 2 Б. Эмболия правой бедренной артерии, ишемия ноги II А степени. Пример: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Острый тромбоз левой подвздошной артерии, ишемия левой ноги I Б степени.

История хирургического лечения ОАН 1895 — И. Ф. Сабанеев сделал 1 попытку удаления эмбола из бедренной артерии 1897 – Р. Р. Вреден выполнил ретроградную эмболэктомию из аорты 1911 – G. Labey выполнил 1 успешную эмболэктомию из бедренной артерии 1911 — E. Key поставил операцию на поток 1930 и 1936 –первые успешные эмболэктомии в СССР (проф. Давыдов и Петров) 1963 – был предложен катетер Fogarty

Варианты операций при ОАН конечностей 1. Прямая и непрямая эмболэктомия и тромбэктомия 2. Реконструктивная операция 3. Фасциотомия 4. Ампутация конечности

Хирургическое лечение ОАН конечностей Эмболия При эмболии при 0, 1, 2, 3 а, 3 б степени ОАН показана эмболэктомия. При 3 в –первичная ампутация. При 1, 2 и 3 степени ОАН операция экстренная. При 0 степени- может отсроченна Тромбоз При тромбозе при 0, 1, 2, 3 а, 3 б –показана реконструктивная операция. При 3 в-пер вичная ампутация При 2 б, 3 ст. операция экстренная. При 0, 1, 2 а может быть отсроченна (на 1 -2 суток)

Эмболэктомия из бифуркации аорты

Бедренно-подколенно- берцовые реконструкции

Реконструкции ГБА

Селективный тромболизис тромбоза подколенной артерии (стрептокиназа) 24 часа 48 часов

Селективный тромболизис тромбоза берцовых артерий (урокиназа) 24 часа

РЭД бедренной артерии после селективного тромболизиса

Противопоказания к операции у больных с ОАН нконечностей Агональное состояние больного при 1 степени ОАН ОИМ, ОНМК являются относительными противопоказаниями при 1 степени ОАН

Хирургическое лечение ОНМК Показано при ПНМК или преходящей слепоте Показано при ОНМК в пределах 2 -4 часов с момента симптоматики Показано при о. тромбозе сонной артерии после АГ и каротидной эндартерэктомии Противопоказано при грубых неврологических расстройствах и тяжелых соматических заболеваниях

Каротидная эндартерэктомия

Лечение ОАН брыжеечных артерий Срочное оперативное лечение: эмболэктомия или тромбэктомия с реконструкцией пораженных артерий Резекция нежизнеспособного кишечника с динамической оценкой кишки Интубация кишечника, антибактериальная, антикоагулянтная терапия Коррекция сердечной недостаточности, вазодилятаторы (неокклюзионная ишемия)

Тромбэктомия с реконструкцией висцеральных ветвей

Консервативная терапия ОАН Антикоагулянты (прямого и непрямого д-я), Дезагреганты Спазмолитики, вазодилятаторы Тромболитики и активаторы фибринолиза (селективный тромболизис) Коррекция сердечной патологии и водноэлектролитных нарушений

Профилактика ОАН Лечение эмбологенных заболеваний Реконструктивные операции при ХАН конечностей, СХАИ и ИБС Превентивные операции при поражениях артерий брахиоцефальной зоны Медикаментозная профилактика тромбоза и прогрессирования атеросклероза (аспирин, статины)

Острая артериальная непроходимость

 

 

Острая артериальная непроходимость – это внезапное прекращение кровотока по магистральным артериям, что приводит к угрозе жизнеспособности того или иного органа.

Причинами внезапного прекращения тока артериальной крови к конечностям являются эмболия и тромбоз артерий. Чаще всего происходит эмболия. В норме в сосудистом русле должна циркулировать только кровь. Если там оказывается что-то другое, то это называется эмболом. Это могут быть фрагменты жировой ткани при многочисленных переломах, газы, воздушная эмболия при травме вен.

К острой артериальной непроходимости приводит тромбоэмболия, когда просвет артерии закрывается тромботическими массами. Тромб — это сгусток крови. Кровь превращается в него из жидкого состояния. Тромб образуется в сосудистой системе, чаще всего в сердце. Под воздействием тех или иных причин он отрывается от места своего образования и начинает путешествовать по сосудистому артериальному руслу. Конечной точкой его «путешествия» является тот сосуд, диаметр которого меньше или равен тромбу. Тромб перекрывает сосуд, вызывая его ишемию. Если он закупорит внутреннюю сонную артерию, то случится инсульт. Если будет закупорка артерий, кровоснабжающих верхнюю брыжеечную артерию, будет гангрена кишки. А если он закупорит артерию, кровоснабжающую конечность, то начинаются гангрены конечностей.

Причины возникновения острой артериальной непроходимости

Основной источник образования эмбола – больное сердце. Важно вовремя его продиагностировать и провести коррекцию.

Иногда к порокам сердца приводит ревматизм. Сейчас ревматические пороки – редкость, но, если он возникает, то поражается клапан. На нем формируется тромб, который в любой момент может оторваться.

Распространенной причиной формирования тромбов в сердце является ишемическая болезнь сердца и ее осложнения. Вследствие этого чаще всего возникает инфаркт миокарда, то есть некроз участка сердечной мышцы. Мышечную ткань организм заменяет на соединительную, то есть на рубец. Рубец, как известно, не сокращается. Соответственно, этот не сокращающийся рубец миокарда – площадка для образования тромба.

Также причиной, которая приводит к эмболии, является кардиомиопатия — патологии миокарда, которые не связаны с поражением коронарных артерий или клапанного аппарата. Как правило, она возникает вследствие перенесенных миокардитов — воспалительных заболеваний миокарда, и аутоиммунных процессов.

Но самой распространенной причиной образования тромбов в полостях сердца является аритмия, чаще всего мерцательная.

Тромбоз, как правило, возникает на сосуде, который поражен атеросклерозом. Существует бляшка, которая растет в просвет сосуда и постепенно суживает этот просвет. Соответственно, меняется характер кровотока, и в какой-то момент просвет сосуда закрывается тромбом. Возникает перекрытие просвета магистрального сосуда.

Ангиоспазм — редко встречающаяся причина артериальной непроходимости на фоне какого-либо стрессового обстоятельства. Возникает спазм гладкой мышечной оболочки сосуда, и на какое-то время происходит перекрытие кровотока.

Симптомы при возникновении эмболии, тромбоза или ангиоспазма

Первый симптом — внезапно возникшая боль в ноге или в руке. Она сопровождается онемением, похолоданием конечности.

Обычно человек пытается согреть пораженную конечность, начинает ее разрабатывать. Но если это тромбоз или эмболия, то такие манипуляции не помогут. Как правило, заболевание прогрессирует, боль и чувство холода усиливается. Человек постепенно перестает чувствовать свою ногу или руку. Соответственно, постепенно теряется двигательная активность. Если ничего не предпринимать, то все заканчивается параличом.

Если при эмболии закрыта подвздошная артерия, то ишемия прогрессирует очень быстро. В течение нескольких часов может развиться паралич конечностей. А если поражены артерии голени или подколенные артерии, то стадия 2Б ишемии может развиваться в течение нескольких часов или нескольких суток. Все зависит от диаметра пораженного сосуда и от развития коллатеральной сети.

Острая артериальная непроходимость сопровождается нарушением проводимости пульсовой волны. Если эмбол находится в плечевой или подмышечной артерии и перекрывает кровоток, то пульс на запястье невозможно обнаружить. То же самое происходит с ногой. Есть места, где можно прочувствовать пульс передней берцовой и задней берцовой артерии. Если там пульсации нет, то, вероятнее всего, эмболия уже возникла.

Если в течение часа боль не проходит, надо вызывать скорую. До осмотра врача лучше не предпринимать никаких попыток самолечения, но, если боль нестерпимая, то можно попытаться ее снять нестероидными противовоспалительными препаратами.

Если развивается паралич конечностей, то человеку нужна экстренная операция, счет идет на часы. Он должен быть экстренно госпитализирован в стационар. И дальше тактика лечения должна быть выбрана квалифицированным сосудистым хирургом.

Степени острой артериальной непроходимости

Согласно классификации острой артериальной непроходимости есть три степени острой ишемии.

Основные признаки первой степени ишемии – боль в покое, незначительное снижение мышечной силы и чувствительности в конечности. Первая степень ишемии позволяет лечить человека консервативно.

Вторая степень ишемии имеет три подвида: 2А, 2Б, 2В.

2А — снижение двигательной активности в конечности и некоторое снижение чувствительности, формируется парез конечности.

2Б-степень ишемии – паралич. Если при 2А-степени есть 12-24 часа для дообследования и консервативного лечения, то при 2Б-степени ишемии времени нет, необходима экстренная операция.

При 2В-степени к параличу присоединяется субфасциальный отек. Определяются и оцениваются активные и пассивные движения в суставах. Если у человека сформировалась контрактура в коленном суставе, то речи о спасении конечности быть не может, это показание к большой ампутации.

При 3А степени ишемии контрактура формируется только в голеностопном суставе. В этом случае есть возможность помочь человеку, то есть восстановить проходимость сосуда. И после этого сделать отсроченную ампутацию.

Диагностические исследования при острой артериальной непроходимости

Если человек поступает с 2Б степенью ишемии, когда у него развивается паралич конечности, то на проведение обследования времени нет. Счет идет на часы. Пациента надо экстренно брать в операционную.

Если степень ишемии меньше, то есть паралич конечностей еще не достигнут, есть некоторое время для проведения консервативного лечения и дообследования. Оно необходимо для того, чтобы конкретно определить — тромбоз это или эмболия. От этого зависит анестезиологическое пособие и объем оперативного вмешательства.

Методами диагностики является ультразвуковое исследование конечности, контрастный рентген, ангиография.

Лечение острой артериальной непроходимости

Если у пациента эмболия, то консервативно ее лечить не рационально. Больного надо оперировать, чтобы восстановить проходимость сосудов. Если эмбол из сердца попал в место деления бедренной артерии, где она делится на поверхностную бедренную и глубокую бедренную, то хирург должен, прежде всего, сделать доступ к месту деления данной артерии. Артерии берутся на держалке, пережимаются и проводится артериотомия — поперечный разрез артерии, при котором выдавливаются тромботические массы.

Есть специальный инструмент — катетер Фогарти, на конце которого имеется раздувающаяся манжетка. Его вводят в поверхностную бедренную артерию максимально далеко, раздувают манжетку, и движением на себя удаляют тромботические массы. Потом проводят катетерную ревизию глубокой бедренной артерии. Удостоверившись, что удалили все тромботические массы, просвет артерии зашивают. После этого запускается обратно кровоток.

Лечение при томбозе сложнее, потому, что тромб возникает на фоне патологически измененного сосуда, на фоне критического стеноза. Например, в поверхностной бедренной артерии есть атеросклеротическая бляшка, которая суживает просвет этой бедренной артерии на 80%. Если сделать тромбэктомию катетером Фогарти, то через несколько часов после операции, а, может, нескольких суток, в области этого сужения вновь образуется тромб. И с этим ничего не сделаешь. В этом случае надо делать шунтирование. Необходимо в обход закрытой артерии проводить шунт — искусственный сосуд, сделанный или из своей вены, или из синтетического протеза, по которому в обход препятствия будет течь кровь. Операция более продолжительная, чем при эмболии, и требует другого метода анестезии.

При тромбозе также применяется региональный тромболизис. Через прокол, как правило, в бедренные артерии, заводится в просвет тромба многопросветный катетер. Через катетер на срок от 12 до 24 часов в тромб вводится специальный раствор тромболитика — вещества, растворяющего тромб. По прошествии этого времени делается контрольная ангиография, и врач смотрит, что явилось причиной тромбоза. Если есть критический стеноз, то его надо устранить.

Если у пациента тромбоз, то существует шанс перевести острую ишемию в хроническую. Для этого назначаются разжижающие кровь препараты, такие, как гепарин, и препараты, которые улучшают кровоток по обходным путям, чтобы ткани ниже места закупорки кровоснабжались.

При ангиоспазме назначаются спазмалитики. Если на этом фоне спазм не проходит, то необходимо искать другие причины.

Постишемический синдром

Постишемический синдром – одна из причин, из-за которых необходимо оперировать как можно раньше. На фоне перекрытия артериального кровотока к периферическим тканям не поступает кислород. Часть из мышечных клеток подвергается некрозу. В кровоток выделяются токсические вещества, одним из которых является миоглобин — белок из мышечной ткани, а также ионы калия, содержащиеся в клетках, в большом количестве. Когда запускается кровоток, эти вещества попадают в системный кровоток и воздействуют на организм. Например, на фоне гиперкалиемии может возникнуть остановка сердца.

Но главная опасность — со стороны почек. Миоглобин плохо проходит через почечный фильтр. В первые сутки после оперативного лечения на фоне постишемического синдрома может возникнуть острая почечная недостаточность. И чем выше степень ишемии, тем больше вероятность развития постишемического синдрома. Поэтому необходимо обращаться раньше и оперировать раньше, не дожидаясь 2Б-степени ишемии.

Профилактика возникновения эмболий

Основная причина эмболий – это больное сердце. Соответственно, необходимо следить за сердцем, за его ритмом, за состоянием клапанов.

Если у пациента есть постоянные формы мерцательной аритмии, или поставлен искусственный клапан, то ему должен быть назначен антикоагулянт. Риск развития эмболов в полости сердца он снизит.

Если у человека есть порок сердца, то его надо скоррегировать, лучше хирургически. Необходимо осуществлять профилактику ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Также необходим отказ от курения и улучшение уровня физической активности.

Мезентериальный тромбоз

При мезентериальном тромбозе эмбол из сердца своей мишенью избирает верхнюю брыжеечную артерию, которая кровоснабжает весь тонкий отдел кишечника и правую половину толстой кишки.

Здесь важна скорость постановки диагноза и хирургического лечения. У докторов есть часов 6-8 на обследование и лечение.

Важным симптомом мезентериального тромбоза является сильнейшая боль в животе. Если при аппендиците больше болит правая подвздошная область, при панкреатите — верхний отдел живота, то здесь нет четкой локализации. Болит весь живот и болит сильно. Эта боль не купируется спазмолитическими препаратами. Необходимо как можно скорее вызывать бригаду скорой помощи, потому что в этой ситуации каждый час на счету.

Пациенту необходимо срочно делать операцию, во время которой идет попытка восстановления кровотока под верхней брыжеечной артерией. Проводится лапаротомия, то есть вскрывается живот, выделяется верхняя брыжеечная артерия и запускается по ней кровоток. Если попытка удачная, то у человека появляется шанс на выживание.

 

По материалам программы «Сосудистая хирургия с доктором Бутовой» на Радио Медиаметрикс.

 

Приглашённый эксперт — Айдар Мустафин, сосудистый хирург, ассистент кафедры факультетской хирургии Российского Научно-Исследовательского Университета им. Пирогова

 

 

Читать «Хирургические болезни» — Кириенко Александр Иванович, Шулутко Александр Михайлович, Семиков Василий Иванович, Андрияшкин Вячеслав Валентинович — Страница 34

1. Какое заболевание должен был заподозрить терапевт при первичном осмотре?

2. Почему в начале заболевания не было отмечено симптомов раздражения брюшины?

3. С каким диагнозом (дать полную расшифровку) пациента перевели в хирургию?

Ситуационные задачи по теме «Острая артериальная непроходимость»

Задача 103

Вы врач скорой помощи, осматриваете больную, 71 год, страдающую ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. За 3 ч до вашего осмотра у пациентки внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях.

Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, пульс аритмичный, дефицит пульса 32 в минуту, АД 240/120 мм рт.ст.

Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.

1. Чем обусловлены симптомы со стороны нижних конечностей?

2. Что послужило причиной этого синдрома?

3. Почему ухудшилось общее состояние больной?

4. Какие неотложные мероприятия вы должны предпринять?

5. Какой должна быть дальнейшая тактика лечения?

Задача 104

Больной, 58 лет, поступил в клинику через 7 ч с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией.

Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены.

При ангиографии получено изображение брюшной аорты до бифуркации. Контуры ее ровные. Бифуркация аорты, подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Какова должна быть лечебная тактика?

3. Если больного следует оперировать, то какую операцию следует произвести?

Задача 105

Убольной, 26 лет, перенесшей 3 дня назад эмболэктомию из правой плечевой артерии с хорошим восстановлением кровотока, внезапно повторно возникли ишемия правой руки, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено.

1. Что могло послужить причиной повторной артериальной эмболии?

2. Какие исследования нужно произвести для выявления эмболо-генного заболевания?

3. Какова тактика лечения больной?

Задача 106

Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой нижней конечности, чувство ее онемения и похолодания.

Из анамнеза известно, что в течение последних 6 лет беспокоили боли в левой голени, возникающие при ходьбе, сначала через 1000–2000 м, а потом через каждые 100–200 м. Три года назад больному было выполнено сосудистое вмешательство на левой нижней конечности (какое — больной не знает), после чего он стал ходить без ограничений. Однако последние 1,5 года стали беспокоить боль в правой ягодице и правом бедре, возникающие при ходьбе сначала через 500 м, а последнее время через каждые 25–50 м. Больной был обследован сосудистым хирургом и готовился к госпитализации в сосудистое отделение в плановом порядке. Однако сутки назад у больного появились резкая боль, онемение и похолодание правой нижней конечности, по поводу чего был госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела — 36,6 «С, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, пульс 84 в минуту, АД 145/90 мм рт.ст., язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Левая нижняя конечность: обычного цвета и формы, не отечна, пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные. Артериальная пульсация снижена, однако отчетливая на всем протяжении, активные и пассивные движения в полном объеме, чувствительность не изменена.

Правая нижняя конечность: обычной формы, не отечна, отмечается ее бледность. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные, артериальная пульсация на всем протяжении не определяется, активные движения отсутствуют, пассивные движения во всех суставах сохранены. Отмечается отсутствие тактильной чувствительности в области стопы, голени и нижней трети бедра.

1. Что обусловило возникновение ишемии 2Б степени правой нижней конечности?

2. Осложнением какого заболевания явилась острая артериальная непроходимость?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Какова должна быть лечебная тактика?

5. Какие варианты восстановления магистрального кровотока вы можете предложить в данном случае?

6. Чем определяется конкретная лечебная тактика?

Задача 107

Больной, 50 лет, перенесший год назад инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы — отсутствует.

1. Какой развернутый диагноз заболевания вы поставите?

2. Как лечить больного?

Задача 108

У больной, 75 лет, сутки назад возникли интенсивные боли в левой половине живота, резкая слабость. Дважды отмечалось непродолжительное снижение давления до уровня 60/20 мм рт.ст.

В момент осмотра состояние больной тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. В мезогастрии и левой половине живота определяется больших размеров пульсирующее опухолевидное образование. Верхний полюс образования определяется. С момента возникновения болей выделилось около 100 мл мочи. НЬ — 74 г/л.

1. Какой предварительный диагноз вы поставите?

2. Как можно подтвердить диагноз?

3. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 109

Больная, 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой нижней конечности, чувство онемения, похолодания в стопе, голени, боли в животе.

Заболела остро 11 ч назад, когда появились резкие боли в левой нижней конечности, онемение, похолодание стопы, голени. Прежде боли в нижних конечностях не беспокоили. Вскоре боли в левой нижней конечности уменьшились, но через 5 ч с момента заболевания внезапно появились резкие боли в животе, позывы на дефекацию, тошнота.

Известно, что ранее перенесла инфаркт миокарда. Длительное время страдает гипертонической болезнью.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Одышка. Число дыханий 26 в минуту. Пульс 132 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 20 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. В отлогих местах живота перкуторно определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.

Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах сохранены в полном объеме. Поверхностная чувствительность на стопе несколько снижена, глубокая — сохранена. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой четкая, на подколенной и артериях стопы — отсутствует.

Классификация недостаточности кровообращения / КонсультантПлюс

Классификация недостаточности кровообращения

Критическая сердечная недостаточность может быть следствием острой или хронической недостаточности кровообращения.

Для классификации хронической недостаточности кровообращения в Российской Федерации используются функционально-морфологическая классификация Стражеско-Василенко, отражающая степень прогрессирования заболевания сердца, и Нью-Йоркская классификация функционального состояния (NYHA).

Согласно классификации Стражеско-Василенко выделяют три стадии прогрессирования заболевания: I (А и Б), II (А и Б) и III (А и Б). Для I-й стадии характерно появление симптомов сердечной недостаточности только на фоне физической нагрузки и исчезновение в покое. При IIА отмечаются умеренные признаки недостаточности кровообращения в покое лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы — в малом или большом круге кровообращения, которые купируются на фоне медикаментозной терапии, включающей диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторы и антагонисты минералкортикоидных рецепторов. Стадия IIБ характеризуется наличием признаков недостаточности кровообращения как в малом, так и большом кругах кровообращения, в той или иной степени сохраняющиеся, несмотря на прием медикаментозной терапии. У больных с III-й стадией имеют место выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей.

Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана исключительно на функциональной оценке тяжести и включает четыре функциональных класса: I ф.к. — ограничение в выполнении тяжелой физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не сопровождается утомлением, слабостью, одышкой или сердцебиением; II ф.к. — умеренное ограничение физической активности, в покое симптомы отсутствуют, повседневная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, тахикардию, одышку и пр.; III ф.к. — выраженное ограничение физической активности, симптомы отсутствуют в покое, но появляются при физической нагрузке небольшой интенсивности; IV ф.к. — невозможность выполнять какую-либо нагрузку без появления дискомфорта, симптомы сердечной недостаточности имеются в покое.

Острая сердечная недостаточность — клинический синдром, характеризующийся быстрым развитием или утяжелением симптомов и признаков недостаточности кровообращения. Острая сердечная недостаточность предполагает необходимость незамедлительного оказания больному медицинской помощи.

В основе острой сердечной недостаточности могут лежать многочисленные сердечно-сосудистые и несердечные заболевания заболевания с вовлечением различных механизмов патогенеза, что следует учитывать при диагностике, стратификации риска и выборе подходов к лечению.

Острая сердечная недостаточность может быть, как впервые выявлена у лиц без диагносцированных сердечно-сосудистых заболеваний, так и развиваться на фоне декомпенсации. В настоящее время под эгидой Европейского общества кардиологов (ESC) создана классификация, в которой выделено 6 типов острой сердечной недостаточности:

— ESC-1. Острая декомпенсация ХСН:

— Впервые выявленная СН или декомпенсированная ХСН;

— Клинические признаки кардиогенного шока, отека легких и гипертонического криза отсутствуют.

— ESC-2. Острая недостаточность кровообращения на фоне гипертонического криза:

— Клинические признаки СН на фоне высокого АД при на фоне сохранной систолической функции левого желудочка сердца.

— ESC-3. Отек легких:

— Клинические признаки отека легких.

— ESC-4. Кардиогенный шок:

— Признаки гипоперфузии органов и тканей, артериальная гипотония, олиго/анурия и изменение уровня сознания.

— ESC-5. СН с высоким СВ:

— Характеризуется высоким сердечным выбросом, обычно сопровождающийся тахикардией, теплыми конечностями, застоем в малом круге кровообращения, как правило носит вторичный характер (развивается на фоне инфекционно-токсического шока, тиреотоксикоза, анемии, передозировке катехоламинов и др.).

— ESC-6. Правожелудочковая СН:

— Характеризуется синдромом низкого выброса на фоне повышенного центрального венозного давления, артериальной гипотонией, увеличением размеров печени.

Для описания степени тяжести острой сердечной недостаточности используют классификацию Киллипа (Таблица 1) или классификацию Форрестера (Таблица 2), первая основана на клинических проявлениях заболевания, вторая — на определении гемодинамических показателей.

Открыть полный текст документа

Артериальная недостаточность нижних конечностей — что делать?

Артериальное недостаточность нижних конечностей становится все более распространенным заболеванием среди взрослых. Причиной болезни является атеросклероз, что приводит к постепенному сужению просвета сосудов артериальных и прогрессивной ишемии ткани. Что делать, когда мы находимся в опасности артериальной недостаточности нижних конечностей?

Реовазография в Киеве по низким ценам в центре NEURODOPOMOHA.

Виновником является атеросклероз

Окклюзионный артериальной облитерирующий эндартериит вырос до высокого уровня и является все более частой причиной для лечения больных сосудистыми хирургами. От этого заболевания страдают в основном мужчины.

Функция артерий

Ролью артерий является эффективная транспортировка крови, богатой питательными веществами и кислородом по всему организму и питанию всех тканей. Когда речь идет о патологии в этих сосудах, то кровь течет более медленно или вообще не поступает к различным частям тела, что приводит к прогрессирующей гипоксии органов.

Первые симптомы

Во время интенсивной работы, рабочим мышцам нужно намного больше питательных веществ и кислорода, чтобы работать эффективно.

Артериальный облитерирующий эндартериит нижних конечностей включает в себя постепенную блокировку этих сосудов. Во время этого пациент испытывает острую боль в конечности, которая заставляет его остановиться и отдохнуть. Этот симптом называется перемежающейся хромотой и отражает продолжающийся процесс. В зависимости от расположения сужений в артерии, боль может возникнуть в икре ниже колена, бедре или в ягодице.

Когда процесс сужения артерия продолжается длительное время, ткани испытывают гипоксию. Тогда уже появляются симптомы, даже если пациент не выполняет интенсивную работу. Это значительно затрудняет нормальную жизнь и вызывает много страданий у пациента. В любой момент может возникнуть острая ишемия конечности и ее некроз.

Есть много методов для диагностики степени обструкции артерий нижних конечностей. Основным методом является зондирование импульсов на различных уровнях артерий в ноге. Другим тестом является выслушивание артерии. Когда они сужаются, возникает характерный шум протекающей крови.

Наблюдение за артериями дает ценную информацию о состоянии здоровья человека. Когда мы видим, что одна из конечностей тоньше, бледнее и холоднее, то это признаки продолжающегося процессе ишемии. Необходимо время от времени измерять окружность конечностей.

Дорожная клиническая больница

Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром характеризуется острыми расстройствами гомеостаза вследствие внезапного падения функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно на фоне прогрессирующей и практически всегда необратимой утраты функций паренхимы почек.

Симптомы.

Для острой почечной недостаточности характерно: уменьшение или отсутствие мочи, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, понос или запор, слабость, потливость, заторможенность. В некоторых случаях выраженный отечный синдром, высокое или низкое артериальное давление. Лабораторно: анемия (снижение гемоглобина), азотемия (повышение мочевины и креатинина), изменения в анализах мочи. Для хронической почечной недостаточности характерно: малосимптомное начало заболевание. Пациенты отмечают снижение работоспособности, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита. В дальнейшем появляется не приятный привкус во рту, тошнота, рвота. Кожные покровы становятся бледными, дряблыми, мышцы утрачивают тонус. Выраженность симптомов зависит от стадии хронической болезни почек. Чрезвычайно опасной является терминальная стадия хронической болезни почек. У пациента нарушаются эмоциональные реакции (резкая смена апатии на возбуждение, нарушение ночного сна, появляются признаки заторможенности). Появляются отеки, лицо приобретает одутловатость, желтоватую окраску, на коже возникают следы расчесов, волосы становятся тусклыми, ломкими. Резко усиливается дистрофия, появляется аммиачный запах изо рта. Нарастают симптомы уремической интоксикации: асцит, плеврит, перикардит, уремическая кома. Нередко возникает артериальная гипертензия. Лабораторно: анемия (снижение гемоглобина), азотемия (повышение мочевины и креатинина), изменения в анализах мочи.

Лечение.

Лечение при острой почечной недостаточности направлено на устранение причины развития синдрома ОПН. Лечение при хронической почечной недостаточности направлено на замедление прогрессирования ХПН и коррекцию осложнений. При развитии осложнений острой и прогрессировании хронической почечной недостаточности проводят заместительную почечную терапию (гемодиализ). В консервативной терапии используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, обладающие нефропротективным действием. Для коррекции водно – электролитных нарушений, анемии индивидуально подбирается диета, режим инфузионной и трансфузионной терапии, препараты рекомбинантного эритропоэтина.

Лечение осуществляет: Нефрологическое отделение

Острая артериальная окклюзия — StatPearls

Непрерывное обучение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после провоцирующего события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни. Это упражнение описывает патофизиологию, оценку и лечение острой артериальной окклюзии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ведении больных с поражением.

Целей:

• Изучите этиологию острой артериальной окклюзии.

• Опишите состояние пациента с острой артериальной окклюзией.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения острой артериальной окклюзии.

• Изучите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи пациентам, пострадавшим от острой артериальной окклюзии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после исходного события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни. Диагностические меры, лечение и лечение зависят от пораженной артерии и истории болезни пациента.Острая артериальная окклюзия зависит от времени и, если ее не лечить, может быстро прогрессировать до инфаркта и потери конечности и жизни. Острая артериальная окклюзия связана с повышенной заболеваемостью, значительной инвалидностью и неотложной операцией у пациентов из группы высокого риска. [1] [2] [3]

Этиология

Наиболее частой причиной острой ишемии конечностей является тромботическая окклюзия in situ. Это чаще встречается в нижних конечностях, и исходным событием является ранее существовавшее заболевание периферических артерий (ЗПА).Тромботическая окклюзия может возникнуть в любом сегменте верхних и нижних конечностей, но чаще всего поражает поверхностную бедренную артерию. Пациенты, у которых в анамнезе есть ЗПА, как правило, имеют хорошо установленное развитие коллатеральных сосудов, что создает вариабельность симптомов и тяжести. Другие причины включают эмболическую окклюзию левого отдела сердца, аорты и подвздошного сосуда, а также проникающую или тупую травму. [4]

Эпидемиология

Опубликованные исследования истинной частоты острой ишемии конечностей отсутствуют.В проспективном популяционном исследовании в Оксфорде, Англия, в течение 10 лет частота критической ишемии конечностей была определена как 22 случая на 100 000 в год. Острая ишемия конечностей одинаково поражает мужчин и женщин пожилого возраста, средний возраст которых составляет 75 лет. Факторы риска включают возраст, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез сосудистых заболеваний, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление. Нетравматическая ишемия нижних конечностей встречается чаще, чем верхних конечностей, и с большей вероятностью приводит к потере конечности.

Патофизиология

Тромбоз in situ чаще всего поражает бедренные или подколенные артерии, тогда как эмболы чаще всего застревают в бифуркациях аорты, подвздошной, бедренной и подколенной бифуркации. Как только артериальный кровоток затруднен, ткани с перфузией переключаются с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая выработку лактата, ацидоз и повышенную концентрацию свободных радикалов. Продолжительная и нелеченная ишемия приведет к тому, что гипоксическая мышца истощит запасы АТФ; за этим следует дисфункция натрий / калий-АТФазы и кальциево-натриевого насоса, ведущая к утечке внутриклеточного кальция в миоциты.Увеличение свободного кальция отрицательно взаимодействует с миозином, актином и протеазами мышц и в конечном итоге вызывает некроз мышечных волокон. Внутриклеточный калий, фосфат, креатининкиназа и миоглобин попадают в системный кровоток в результате некротической мышцы.

История и физика

Классическое проявление ишемии конечностей известно как «шесть P», бледность, боль, парестезия, паралич, отсутствие пульса и пойкилотермия. Эти клинические проявления могут возникать в любом месте дистальнее окклюзии.Большинство пациентов сначала жалуются на боль, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермию. Боль часто бывает локализованной и менее сильной, когда конечность находится в зависимом положении. По мере того как ишемия продлевается, парестезия заменяет боль, а последние стадии травмы вызывают паралич. Пациенты с эмболической окклюзией, как правило, имеют внезапное начало с более тяжелыми симптомами, поскольку на этом этапе не происходит коллатерализации сосудистой сети. Важно понимать, что симптомы могут развиваться в течение нескольких часов или дней и проявляться как новые или повторяющиеся.

Оценка

Первичная оценка острой артериальной окклюзии начинается с физического осмотра. Подробное физическое обследование должно оценить изменения температуры вдоль пораженной конечности с помощью двустороннего сравнения. Полное двустороннее исследование пульса следует первоначально проводить с помощью ручной пальпации и включать допплеровское исследование артерий, когда отмечается недостаточный пульс. Также следует оценить мышечную силу и чувствительность. При выявлении окклюзии обычно проводится подтверждающее тестирование с помощью КТ-ангиограммы (КТА), поскольку это быстрее и доступнее.Однако время, необходимое для заказа, выполнения и интерпретации изображений, должно быть сбалансировано с учетом срочности лечения для сохранения жизни и здоровья. Поскольку в большинстве случаев острая ишемия конечностей поступает в отделение неотложной помощи, необходимо немедленно обратиться за консультацией к сосудистому хирургу. Тяжесть ишемии можно дополнительно оценить только с помощью физического осмотра, используя классификацию острой ишемии конечностей Резерфорда. Также важно выяснить причину окклюзии. Например, пациент с фибрилляцией предсердий в анамнезе с резкими начальными симптомами более склонен к эмболической окклюзии, чем пациент с ЗПА и хромотой в анамнезе, который более склонен к тромботическому источнику.[5]

Лечение / ведение

В случаях угрожающей конечности ишемии требуется неотложная консультация по поводу сосудистой хирургии. Хирургический доступ направлен на реперфузию пораженной конечности. Это может быть выполнено с помощью обходного хирургического вмешательства, эндартерэктомии или эмболэктомии. Результаты различны и в конечном итоге будут зависеть от продолжительности ишемии и степени окклюзии. Катетер-направленный тромболизис (CDT), проводимый интервенционным радиологом, становится все более распространенным и предназначен для пациентов с подлежащей спасению конечностью (класс II, IIa и IIb по Резерфорду).Считается, что пациенты с глубоким параличом и отсутствием боли с неслышимым артериальным и венозным пульсом имеют необратимые повреждения и нуждаются в ампутации. Пока пациент ожидает хирургической или интервенционной радиологической оценки, начальная терапия должна включать жидкостную реанимацию, контроль боли и введение нефракционированного гепарина для минимизации распространения тромба. Общая цель антикоагуляции — добиться увеличения частичного тромбопластина в 2,0–2 раза.5 выше базового уровня. Ведение после реваскуляризации требует внимательного и частого наблюдения. Длительная ишемия более 4 часов увеличивает риск компартмент-синдрома и требует ежечасного контроля нервно-сосудистой системы. [6] [7] [8]

Стадия

Общество сосудистой хирургии создало классификацию конечностей с острой ишемией:

• Класс I: конечность без угрозы; плановая реваскуляризация может потребоваться, а может и не потребоваться.

• Класс II: конечности с угрозой; Для предотвращения потери ткани показана немедленная реваскуляризация.

• Класс III: ишемия переросла в инфаркт, и восстановление конечности невозможно.

Осложнения

• Синдром компартмента

• Ампутация

• Некроз и гангрена

• Кровотечение и

• Инсульт

• Инсульт

  0

4 Смерть
Реабилитационная помощь

После лечения острой ишемической конечности эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.Аспирин или пероральный антикоагулянт могут потребоваться, если у пациента есть заболевание периферических сосудов или фибрилляция предсердий. Чтобы предотвратить рецидив, необходимо выяснить причину ишемии конечности. Поскольку многие из этих пациентов немощны, для восстановления их функций необходимо участвовать в физиотерапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Реперфузионное повреждение может привести к поражению целевой конечности после терапии. Это может включать глубокий отек, вызывающий повышенное давление в компартментах.Признаки и симптомы реперфузионного повреждения включают сильную боль, очаговую слабость и гипестезию. Лабораторные исследования могут выявить повышенную креатинкиназу и миоглобинурию. В большинстве случаев компартмент-синдром, вторичный по отношению к реперфузионному повреждению, затрагивает передний компартмент ноги; поэтому оценка функции малоберцового нерва имеет решающее значение. Реперфузионное повреждение также может вызвать сердечные, почечные и легочные осложнения, поэтому быстрое выявление и лечение столь же важны, как и первоначальный диагноз острой артериальной окклюзии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам с острой ишемией конечности необходим межпрофессиональный подход в сотрудничестве с командой, состоящей из сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, медсестры, инфекциониста и отделения интенсивной терапии. Ранняя терапия имеет решающее значение, если кто-то хочет спасти конечность. Кроме того, у большинства этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, обструктивная болезнь легких, диабет и ожирение, которые также влияют на выживаемость.Пациента лучше всего обслуживают в отделении интенсивной терапии, где медсестра может внимательно следить за жизненно важными показателями и периферическим пульсом. Американский колледж радиологии разработал руководящие принципы, основанные на фактических данных, для определения типа визуализации у этих пациентов. [4] [9] [Уровень 5]

Тем, кто не считается кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведен катетер-направленный тромболизис. Фармацевт должен быть полностью осведомлен обо всех показаниях и противопоказаниях к этой терапии, чтобы предотвратить дополнительную заболеваемость.Для тех, кто подвергается тромболизису или ангиограмме, медсестра отвечает за мониторинг ноги на предмет жизнеспособности и кровотечения в паху, где был получен доступ к артерии.

Результатов

Результаты лечения пациентов с острой ишемией конечности защищены. Даже если конечность спасена, у этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к сердечному приступу, почечной недостаточности, инсульту или раневой инфекции. Если не будет задействована межпрофессиональная команда, смертность этих людей останется высокой.Когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, настоятельно рекомендуется заключение экспертов, потому что чем раньше будет устранена сопутствующая патология, тем ниже риск осложнений. [10] [11] [Уровень 5]

Рисунок

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к образованию коллатералей через наружную сонную артерию (ВСА). Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

ЭКГ острого инфаркта миокарда с окклюзией ПКА. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Окклюзия центральной артерии сетчатки

.Изображение предоставлено S bhimji MD

Рисунок

100% окклюзия проксимальной огибающей артерии, поток TIMI 0. Предоставлено Александром Брейси, MD

Рисунок

Изолированные задние отведения после инфаркта миокарда с STE, катетически доказанная 100% окклюзия проксимальной огибающей артерии с TIMI 0 расход (такой же, как в примере 2). Предоставлено Александром Брейси, MD

Список литературы

1.

Curtis W, Yano M. Острое нетравматическое заболевание брюшной аорты.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 Май; 43 (5): 1067-1083. [PubMed: 29492609]

2.

Sedghi Y, Collins TJ, White CJ. Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей. Vasc Med. 2013 Октябрь; 18 (5): 307-13. [PubMed: 24097417]

3.

Walker TG. Острая ишемия конечностей. Tech Vasc Interv Radiol. 2009 июн; 12 (2): 117-29. [PubMed: 19853229]

4.

Engledow AH, Crinnion JN. Острая ишемия нижних конечностей. Hosp Med. 2002 июл; 63 (7): 412-5. [PubMed: 12187601]

5.

O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Надлежащая оценка и лечение острой эмболической ишемии конечностей по сравнению с тромботической. Semin Vasc Surg. 2009 Март; 22 (1): 10-6. [PubMed: 19298930]

6.

Хан М.И., Надим И.А. Реваскуляризация поздней острой ишемии конечностей и спасение конечностей. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2016 апрель-июнь; 28 (2): 262-266. [PubMed: 28718559]

7.

Шин Х.С., Кён К.Х., Сух Б.Дж., Джун С.Ю., Пак Дж.К. Острая ишемия конечностей: хирургическая тромбоэмболэктомия и клиническое течение артериальной реваскуляризации голеностопного сустава.Int J Angiol. 2013 июн; 22 (2): 109-14. [Бесплатная статья PMC: PMC3709946] [PubMed: 24436594]

8.

Nelson JA. Измерения внутрикомпонентного давления имеют низкую специфичность для компартмент-синдрома травмированной конечности. J Emerg Med. 2013 Май; 44 (5): 1039-44. [PubMed: 23321294]

9.

Группа экспертов по визуализации сосудов: Weiss CR, Azene EM, Majdalany BS, AbuRahma AF, Collins JD, Francois CJ, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Moriarty JM, Norton PT, Ptak Т., Рейс С.П., Рыбицки Ф.Дж., Кальва С.П.Критерии соответствия ACR ^® Внезапное возникновение холода и болезненных ощущений в ноге. J Am Coll Radiol. 2017 Май; 14 (5S): S307-S313. [PubMed: 28473087]

10.

Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерии. Int Heart J. 26 сентября 2018; 59 (5): 1041-1046. [PubMed: 30101855]

11.

Шомайер М.Дж., Хокинс А.Т., Хевелоне Н.Д., Сетхи РКВ, Нгуен Л.Л. Связь лечения критической ишемии конечностей с полом и объемом больницы.Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1069-1078. [PubMed: 29981651]

Острая артериальная окклюзия — StatPearls

Непрерывное обучение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после провоцирующего события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни.Это упражнение описывает патофизиологию, оценку и лечение острой артериальной окклюзии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ведении больных с поражением.

Целей:

• Изучите этиологию острой артериальной окклюзии.

• Опишите состояние пациента с острой артериальной окклюзией.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения острой артериальной окклюзии.

• Изучите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи пациентам, пострадавшим от острой артериальной окклюзии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после исходного события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей.Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни. Диагностические меры, лечение и лечение зависят от пораженной артерии и истории болезни пациента. Острая артериальная окклюзия зависит от времени и, если ее не лечить, может быстро прогрессировать до инфаркта и потери конечности и жизни. Острая артериальная окклюзия связана с повышенной заболеваемостью, значительной инвалидностью и неотложной операцией у пациентов из группы высокого риска. [1] [2] [3]

Этиология

Наиболее частой причиной острой ишемии конечностей является тромботическая окклюзия in situ.Это чаще встречается в нижних конечностях, и исходным событием является ранее существовавшее заболевание периферических артерий (ЗПА). Тромботическая окклюзия может возникнуть в любом сегменте верхних и нижних конечностей, но чаще всего поражает поверхностную бедренную артерию. Пациенты, у которых в анамнезе есть ЗПА, как правило, имеют хорошо установленное развитие коллатеральных сосудов, что создает вариабельность симптомов и тяжести. Другие причины включают эмболическую окклюзию левого отдела сердца, аорты и подвздошного сосуда, а также проникающую или тупую травму.[4]

Эпидемиология

Опубликованные исследования истинной частоты острой ишемии конечностей отсутствуют. В проспективном популяционном исследовании в Оксфорде, Англия, в течение 10 лет частота критической ишемии конечностей была определена как 22 случая на 100 000 в год. Острая ишемия конечностей одинаково поражает мужчин и женщин пожилого возраста, средний возраст которых составляет 75 лет. Факторы риска включают возраст, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез сосудистых заболеваний, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление.Нетравматическая ишемия нижних конечностей встречается чаще, чем верхних конечностей, и с большей вероятностью приводит к потере конечности.

Патофизиология

Тромбоз in situ чаще всего поражает бедренные или подколенные артерии, тогда как эмболы чаще всего застревают в бифуркациях аорты, подвздошной, бедренной и подколенной бифуркации. Как только артериальный кровоток затруднен, ткани с перфузией переключаются с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая выработку лактата, ацидоз и повышенную концентрацию свободных радикалов.Продолжительная и нелеченная ишемия приведет к тому, что гипоксическая мышца истощит запасы АТФ; за этим следует дисфункция натрий / калий-АТФазы и кальциево-натриевого насоса, ведущая к утечке внутриклеточного кальция в миоциты. Увеличение свободного кальция отрицательно взаимодействует с миозином, актином и протеазами мышц и в конечном итоге вызывает некроз мышечных волокон. Внутриклеточный калий, фосфат, креатининкиназа и миоглобин попадают в системный кровоток в результате некротической мышцы.

История и физика

Классическое проявление ишемии конечностей известно как «шесть P», бледность, боль, парестезия, паралич, отсутствие пульса и пойкилотермия. Эти клинические проявления могут возникать в любом месте дистальнее окклюзии. Большинство пациентов сначала жалуются на боль, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермию. Боль часто бывает локализованной и менее сильной, когда конечность находится в зависимом положении. По мере того как ишемия продлевается, парестезия заменяет боль, а последние стадии травмы вызывают паралич.Пациенты с эмболической окклюзией, как правило, имеют внезапное начало с более тяжелыми симптомами, поскольку на этом этапе не происходит коллатерализации сосудистой сети. Важно понимать, что симптомы могут развиваться в течение нескольких часов или дней и проявляться как новые или повторяющиеся.

Оценка

Первичная оценка острой артериальной окклюзии начинается с физического осмотра. Подробное физическое обследование должно оценить изменения температуры вдоль пораженной конечности с помощью двустороннего сравнения.Полное двустороннее исследование пульса следует первоначально проводить с помощью ручной пальпации и включать допплеровское исследование артерий, когда отмечается недостаточный пульс. Также следует оценить мышечную силу и чувствительность. При выявлении окклюзии обычно проводится подтверждающее тестирование с помощью КТ-ангиограммы (КТА), поскольку это быстрее и доступнее. Однако время, необходимое для заказа, выполнения и интерпретации изображений, должно быть сбалансировано с учетом срочности лечения для сохранения жизни и здоровья.Поскольку в большинстве случаев острая ишемия конечностей поступает в отделение неотложной помощи, необходимо немедленно обратиться за консультацией к сосудистому хирургу. Тяжесть ишемии можно дополнительно оценить только с помощью физического осмотра, используя классификацию острой ишемии конечностей Резерфорда. Также важно выяснить причину окклюзии. Например, пациент с фибрилляцией предсердий в анамнезе с резкими начальными симптомами более склонен к эмболической окклюзии, чем пациент с ЗПА и хромотой в анамнезе, который более склонен к тромботическому источнику.[5]

Лечение / ведение

В случаях угрожающей конечности ишемии требуется неотложная консультация по поводу сосудистой хирургии. Хирургический доступ направлен на реперфузию пораженной конечности. Это может быть выполнено с помощью обходного хирургического вмешательства, эндартерэктомии или эмболэктомии. Результаты различны и в конечном итоге будут зависеть от продолжительности ишемии и степени окклюзии. Катетер-направленный тромболизис (CDT), проводимый интервенционным радиологом, становится все более распространенным и предназначен для пациентов с подлежащей спасению конечностью (класс II, IIa и IIb по Резерфорду).Считается, что пациенты с глубоким параличом и отсутствием боли с неслышимым артериальным и венозным пульсом имеют необратимые повреждения и нуждаются в ампутации. Пока пациент ожидает хирургической или интервенционной радиологической оценки, начальная терапия должна включать жидкостную реанимацию, контроль боли и введение нефракционированного гепарина для минимизации распространения тромба. Общая цель антикоагуляции — добиться увеличения частичного тромбопластина в 2,0–2 раза.5 выше базового уровня. Ведение после реваскуляризации требует внимательного и частого наблюдения. Длительная ишемия более 4 часов увеличивает риск компартмент-синдрома и требует ежечасного контроля нервно-сосудистой системы. [6] [7] [8]

Стадия

Общество сосудистой хирургии создало классификацию конечностей с острой ишемией:

• Класс I: конечность без угрозы; плановая реваскуляризация может потребоваться, а может и не потребоваться.

• Класс II: конечности с угрозой; Для предотвращения потери ткани показана немедленная реваскуляризация.

• Класс III: ишемия переросла в инфаркт, и восстановление конечности невозможно.

Осложнения

• Синдром компартмента

• Ампутация

• Некроз и гангрена

• Кровотечение и

• Инсульт

• Инсульт

  0

4 Смерть
Реабилитационная помощь

После лечения острой ишемической конечности эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.Аспирин или пероральный антикоагулянт могут потребоваться, если у пациента есть заболевание периферических сосудов или фибрилляция предсердий. Чтобы предотвратить рецидив, необходимо выяснить причину ишемии конечности. Поскольку многие из этих пациентов немощны, для восстановления их функций необходимо участвовать в физиотерапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Реперфузионное повреждение может привести к поражению целевой конечности после терапии. Это может включать глубокий отек, вызывающий повышенное давление в компартментах.Признаки и симптомы реперфузионного повреждения включают сильную боль, очаговую слабость и гипестезию. Лабораторные исследования могут выявить повышенную креатинкиназу и миоглобинурию. В большинстве случаев компартмент-синдром, вторичный по отношению к реперфузионному повреждению, затрагивает передний компартмент ноги; поэтому оценка функции малоберцового нерва имеет решающее значение. Реперфузионное повреждение также может вызвать сердечные, почечные и легочные осложнения, поэтому быстрое выявление и лечение столь же важны, как и первоначальный диагноз острой артериальной окклюзии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам с острой ишемией конечности необходим межпрофессиональный подход в сотрудничестве с командой, состоящей из сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, медсестры, инфекциониста и отделения интенсивной терапии. Ранняя терапия имеет решающее значение, если кто-то хочет спасти конечность. Кроме того, у большинства этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, обструктивная болезнь легких, диабет и ожирение, которые также влияют на выживаемость.Пациента лучше всего обслуживают в отделении интенсивной терапии, где медсестра может внимательно следить за жизненно важными показателями и периферическим пульсом. Американский колледж радиологии разработал руководящие принципы, основанные на фактических данных, для определения типа визуализации у этих пациентов. [4] [9] [Уровень 5]

Тем, кто не считается кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведен катетер-направленный тромболизис. Фармацевт должен быть полностью осведомлен обо всех показаниях и противопоказаниях к этой терапии, чтобы предотвратить дополнительную заболеваемость.Для тех, кто подвергается тромболизису или ангиограмме, медсестра отвечает за мониторинг ноги на предмет жизнеспособности и кровотечения в паху, где был получен доступ к артерии.

Результатов

Результаты лечения пациентов с острой ишемией конечности защищены. Даже если конечность спасена, у этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к сердечному приступу, почечной недостаточности, инсульту или раневой инфекции. Если не будет задействована межпрофессиональная команда, смертность этих людей останется высокой.Когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, настоятельно рекомендуется заключение экспертов, потому что чем раньше будет устранена сопутствующая патология, тем ниже риск осложнений. [10] [11] [Уровень 5]

Рисунок

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к образованию коллатералей через наружную сонную артерию (ВСА). Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

ЭКГ острого инфаркта миокарда с окклюзией ПКА. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Окклюзия центральной артерии сетчатки

.Изображение предоставлено S bhimji MD

Рисунок

100% окклюзия проксимальной огибающей артерии, поток TIMI 0. Предоставлено Александром Брейси, MD

Рисунок

Изолированные задние отведения после инфаркта миокарда с STE, катетически доказанная 100% окклюзия проксимальной огибающей артерии с TIMI 0 расход (такой же, как в примере 2). Предоставлено Александром Брейси, MD

Список литературы

1.

Curtis W, Yano M. Острое нетравматическое заболевание брюшной аорты.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 Май; 43 (5): 1067-1083. [PubMed: 29492609]

2.

Sedghi Y, Collins TJ, White CJ. Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей. Vasc Med. 2013 Октябрь; 18 (5): 307-13. [PubMed: 24097417]

3.

Walker TG. Острая ишемия конечностей. Tech Vasc Interv Radiol. 2009 июн; 12 (2): 117-29. [PubMed: 19853229]

4.

Engledow AH, Crinnion JN. Острая ишемия нижних конечностей. Hosp Med. 2002 июл; 63 (7): 412-5. [PubMed: 12187601]

5.

O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Надлежащая оценка и лечение острой эмболической ишемии конечностей по сравнению с тромботической. Semin Vasc Surg. 2009 Март; 22 (1): 10-6. [PubMed: 19298930]

6.

Хан М.И., Надим И.А. Реваскуляризация поздней острой ишемии конечностей и спасение конечностей. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2016 апрель-июнь; 28 (2): 262-266. [PubMed: 28718559]

7.

Шин Х.С., Кён К.Х., Сух Б.Дж., Джун С.Ю., Пак Дж.К. Острая ишемия конечностей: хирургическая тромбоэмболэктомия и клиническое течение артериальной реваскуляризации голеностопного сустава.Int J Angiol. 2013 июн; 22 (2): 109-14. [Бесплатная статья PMC: PMC3709946] [PubMed: 24436594]

8.

Nelson JA. Измерения внутрикомпонентного давления имеют низкую специфичность для компартмент-синдрома травмированной конечности. J Emerg Med. 2013 Май; 44 (5): 1039-44. [PubMed: 23321294]

9.

Группа экспертов по визуализации сосудов: Weiss CR, Azene EM, Majdalany BS, AbuRahma AF, Collins JD, Francois CJ, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Moriarty JM, Norton PT, Ptak Т., Рейс С.П., Рыбицки Ф.Дж., Кальва С.П.Критерии соответствия ACR ^® Внезапное возникновение холода и болезненных ощущений в ноге. J Am Coll Radiol. 2017 Май; 14 (5S): S307-S313. [PubMed: 28473087]

10.

Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерии. Int Heart J. 26 сентября 2018; 59 (5): 1041-1046. [PubMed: 30101855]

11.

Шомайер М.Дж., Хокинс А.Т., Хевелоне Н.Д., Сетхи РКВ, Нгуен Л.Л. Связь лечения критической ишемии конечностей с полом и объемом больницы.Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1069-1078. [PubMed: 29981651]

Острая артериальная окклюзия — StatPearls

Непрерывное обучение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после провоцирующего события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни.Это упражнение описывает патофизиологию, оценку и лечение острой артериальной окклюзии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ведении больных с поражением.

Целей:

• Изучите этиологию острой артериальной окклюзии.

• Опишите состояние пациента с острой артериальной окклюзией.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения острой артериальной окклюзии.

• Изучите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи пациентам, пострадавшим от острой артериальной окклюзии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после исходного события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей.Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни. Диагностические меры, лечение и лечение зависят от пораженной артерии и истории болезни пациента. Острая артериальная окклюзия зависит от времени и, если ее не лечить, может быстро прогрессировать до инфаркта и потери конечности и жизни. Острая артериальная окклюзия связана с повышенной заболеваемостью, значительной инвалидностью и неотложной операцией у пациентов из группы высокого риска. [1] [2] [3]

Этиология

Наиболее частой причиной острой ишемии конечностей является тромботическая окклюзия in situ.Это чаще встречается в нижних конечностях, и исходным событием является ранее существовавшее заболевание периферических артерий (ЗПА). Тромботическая окклюзия может возникнуть в любом сегменте верхних и нижних конечностей, но чаще всего поражает поверхностную бедренную артерию. Пациенты, у которых в анамнезе есть ЗПА, как правило, имеют хорошо установленное развитие коллатеральных сосудов, что создает вариабельность симптомов и тяжести. Другие причины включают эмболическую окклюзию левого отдела сердца, аорты и подвздошного сосуда, а также проникающую или тупую травму.[4]

Эпидемиология

Опубликованные исследования истинной частоты острой ишемии конечностей отсутствуют. В проспективном популяционном исследовании в Оксфорде, Англия, в течение 10 лет частота критической ишемии конечностей была определена как 22 случая на 100 000 в год. Острая ишемия конечностей одинаково поражает мужчин и женщин пожилого возраста, средний возраст которых составляет 75 лет. Факторы риска включают возраст, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез сосудистых заболеваний, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление.Нетравматическая ишемия нижних конечностей встречается чаще, чем верхних конечностей, и с большей вероятностью приводит к потере конечности.

Патофизиология

Тромбоз in situ чаще всего поражает бедренные или подколенные артерии, тогда как эмболы чаще всего застревают в бифуркациях аорты, подвздошной, бедренной и подколенной бифуркации. Как только артериальный кровоток затруднен, ткани с перфузией переключаются с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая выработку лактата, ацидоз и повышенную концентрацию свободных радикалов.Продолжительная и нелеченная ишемия приведет к тому, что гипоксическая мышца истощит запасы АТФ; за этим следует дисфункция натрий / калий-АТФазы и кальциево-натриевого насоса, ведущая к утечке внутриклеточного кальция в миоциты. Увеличение свободного кальция отрицательно взаимодействует с миозином, актином и протеазами мышц и в конечном итоге вызывает некроз мышечных волокон. Внутриклеточный калий, фосфат, креатининкиназа и миоглобин попадают в системный кровоток в результате некротической мышцы.

История и физика

Классическое проявление ишемии конечностей известно как «шесть P», бледность, боль, парестезия, паралич, отсутствие пульса и пойкилотермия. Эти клинические проявления могут возникать в любом месте дистальнее окклюзии. Большинство пациентов сначала жалуются на боль, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермию. Боль часто бывает локализованной и менее сильной, когда конечность находится в зависимом положении. По мере того как ишемия продлевается, парестезия заменяет боль, а последние стадии травмы вызывают паралич.Пациенты с эмболической окклюзией, как правило, имеют внезапное начало с более тяжелыми симптомами, поскольку на этом этапе не происходит коллатерализации сосудистой сети. Важно понимать, что симптомы могут развиваться в течение нескольких часов или дней и проявляться как новые или повторяющиеся.

Оценка

Первичная оценка острой артериальной окклюзии начинается с физического осмотра. Подробное физическое обследование должно оценить изменения температуры вдоль пораженной конечности с помощью двустороннего сравнения.Полное двустороннее исследование пульса следует первоначально проводить с помощью ручной пальпации и включать допплеровское исследование артерий, когда отмечается недостаточный пульс. Также следует оценить мышечную силу и чувствительность. При выявлении окклюзии обычно проводится подтверждающее тестирование с помощью КТ-ангиограммы (КТА), поскольку это быстрее и доступнее. Однако время, необходимое для заказа, выполнения и интерпретации изображений, должно быть сбалансировано с учетом срочности лечения для сохранения жизни и здоровья.Поскольку в большинстве случаев острая ишемия конечностей поступает в отделение неотложной помощи, необходимо немедленно обратиться за консультацией к сосудистому хирургу. Тяжесть ишемии можно дополнительно оценить только с помощью физического осмотра, используя классификацию острой ишемии конечностей Резерфорда. Также важно выяснить причину окклюзии. Например, пациент с фибрилляцией предсердий в анамнезе с резкими начальными симптомами более склонен к эмболической окклюзии, чем пациент с ЗПА и хромотой в анамнезе, который более склонен к тромботическому источнику.[5]

Лечение / ведение

В случаях угрожающей конечности ишемии требуется неотложная консультация по поводу сосудистой хирургии. Хирургический доступ направлен на реперфузию пораженной конечности. Это может быть выполнено с помощью обходного хирургического вмешательства, эндартерэктомии или эмболэктомии. Результаты различны и в конечном итоге будут зависеть от продолжительности ишемии и степени окклюзии. Катетер-направленный тромболизис (CDT), проводимый интервенционным радиологом, становится все более распространенным и предназначен для пациентов с подлежащей спасению конечностью (класс II, IIa и IIb по Резерфорду).Считается, что пациенты с глубоким параличом и отсутствием боли с неслышимым артериальным и венозным пульсом имеют необратимые повреждения и нуждаются в ампутации. Пока пациент ожидает хирургической или интервенционной радиологической оценки, начальная терапия должна включать жидкостную реанимацию, контроль боли и введение нефракционированного гепарина для минимизации распространения тромба. Общая цель антикоагуляции — добиться увеличения частичного тромбопластина в 2,0–2 раза.5 выше базового уровня. Ведение после реваскуляризации требует внимательного и частого наблюдения. Длительная ишемия более 4 часов увеличивает риск компартмент-синдрома и требует ежечасного контроля нервно-сосудистой системы. [6] [7] [8]

Стадия

Общество сосудистой хирургии создало классификацию конечностей с острой ишемией:

• Класс I: конечность без угрозы; плановая реваскуляризация может потребоваться, а может и не потребоваться.

• Класс II: конечности с угрозой; Для предотвращения потери ткани показана немедленная реваскуляризация.

• Класс III: ишемия переросла в инфаркт, и восстановление конечности невозможно.

Осложнения

• Синдром компартмента

• Ампутация

• Некроз и гангрена

• Кровотечение и

• Инсульт

• Инсульт

  0

4 Смерть
Реабилитационная помощь

После лечения острой ишемической конечности эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.Аспирин или пероральный антикоагулянт могут потребоваться, если у пациента есть заболевание периферических сосудов или фибрилляция предсердий. Чтобы предотвратить рецидив, необходимо выяснить причину ишемии конечности. Поскольку многие из этих пациентов немощны, для восстановления их функций необходимо участвовать в физиотерапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Реперфузионное повреждение может привести к поражению целевой конечности после терапии. Это может включать глубокий отек, вызывающий повышенное давление в компартментах.Признаки и симптомы реперфузионного повреждения включают сильную боль, очаговую слабость и гипестезию. Лабораторные исследования могут выявить повышенную креатинкиназу и миоглобинурию. В большинстве случаев компартмент-синдром, вторичный по отношению к реперфузионному повреждению, затрагивает передний компартмент ноги; поэтому оценка функции малоберцового нерва имеет решающее значение. Реперфузионное повреждение также может вызвать сердечные, почечные и легочные осложнения, поэтому быстрое выявление и лечение столь же важны, как и первоначальный диагноз острой артериальной окклюзии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам с острой ишемией конечности необходим межпрофессиональный подход в сотрудничестве с командой, состоящей из сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, медсестры, инфекциониста и отделения интенсивной терапии. Ранняя терапия имеет решающее значение, если кто-то хочет спасти конечность. Кроме того, у большинства этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, обструктивная болезнь легких, диабет и ожирение, которые также влияют на выживаемость.Пациента лучше всего обслуживают в отделении интенсивной терапии, где медсестра может внимательно следить за жизненно важными показателями и периферическим пульсом. Американский колледж радиологии разработал руководящие принципы, основанные на фактических данных, для определения типа визуализации у этих пациентов. [4] [9] [Уровень 5]

Тем, кто не считается кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведен катетер-направленный тромболизис. Фармацевт должен быть полностью осведомлен обо всех показаниях и противопоказаниях к этой терапии, чтобы предотвратить дополнительную заболеваемость.Для тех, кто подвергается тромболизису или ангиограмме, медсестра отвечает за мониторинг ноги на предмет жизнеспособности и кровотечения в паху, где был получен доступ к артерии.

Результатов

Результаты лечения пациентов с острой ишемией конечности защищены. Даже если конечность спасена, у этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к сердечному приступу, почечной недостаточности, инсульту или раневой инфекции. Если не будет задействована межпрофессиональная команда, смертность этих людей останется высокой.Когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, настоятельно рекомендуется заключение экспертов, потому что чем раньше будет устранена сопутствующая патология, тем ниже риск осложнений. [10] [11] [Уровень 5]

Рисунок

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к образованию коллатералей через наружную сонную артерию (ВСА). Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

ЭКГ острого инфаркта миокарда с окклюзией ПКА. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Окклюзия центральной артерии сетчатки

.Изображение предоставлено S bhimji MD

Рисунок

100% окклюзия проксимальной огибающей артерии, поток TIMI 0. Предоставлено Александром Брейси, MD

Рисунок

Изолированные задние отведения после инфаркта миокарда с STE, катетически доказанная 100% окклюзия проксимальной огибающей артерии с TIMI 0 расход (такой же, как в примере 2). Предоставлено Александром Брейси, MD

Список литературы

1.

Curtis W, Yano M. Острое нетравматическое заболевание брюшной аорты.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 Май; 43 (5): 1067-1083. [PubMed: 29492609]

2.

Sedghi Y, Collins TJ, White CJ. Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей. Vasc Med. 2013 Октябрь; 18 (5): 307-13. [PubMed: 24097417]

3.

Walker TG. Острая ишемия конечностей. Tech Vasc Interv Radiol. 2009 июн; 12 (2): 117-29. [PubMed: 19853229]

4.

Engledow AH, Crinnion JN. Острая ишемия нижних конечностей. Hosp Med. 2002 июл; 63 (7): 412-5. [PubMed: 12187601]

5.

O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Надлежащая оценка и лечение острой эмболической ишемии конечностей по сравнению с тромботической. Semin Vasc Surg. 2009 Март; 22 (1): 10-6. [PubMed: 19298930]

6.

Хан М.И., Надим И.А. Реваскуляризация поздней острой ишемии конечностей и спасение конечностей. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2016 апрель-июнь; 28 (2): 262-266. [PubMed: 28718559]

7.

Шин Х.С., Кён К.Х., Сух Б.Дж., Джун С.Ю., Пак Дж.К. Острая ишемия конечностей: хирургическая тромбоэмболэктомия и клиническое течение артериальной реваскуляризации голеностопного сустава.Int J Angiol. 2013 июн; 22 (2): 109-14. [Бесплатная статья PMC: PMC3709946] [PubMed: 24436594]

8.

Nelson JA. Измерения внутрикомпонентного давления имеют низкую специфичность для компартмент-синдрома травмированной конечности. J Emerg Med. 2013 Май; 44 (5): 1039-44. [PubMed: 23321294]

9.

Группа экспертов по визуализации сосудов: Weiss CR, Azene EM, Majdalany BS, AbuRahma AF, Collins JD, Francois CJ, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Moriarty JM, Norton PT, Ptak Т., Рейс С.П., Рыбицки Ф.Дж., Кальва С.П.Критерии соответствия ACR ^® Внезапное возникновение холода и болезненных ощущений в ноге. J Am Coll Radiol. 2017 Май; 14 (5S): S307-S313. [PubMed: 28473087]

10.

Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерии. Int Heart J. 26 сентября 2018; 59 (5): 1041-1046. [PubMed: 30101855]

11.

Шомайер М.Дж., Хокинс А.Т., Хевелоне Н.Д., Сетхи РКВ, Нгуен Л.Л. Связь лечения критической ишемии конечностей с полом и объемом больницы.Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1069-1078. [PubMed: 29981651]

Острая артериальная окклюзия — StatPearls

Непрерывное обучение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после провоцирующего события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни.Это упражнение описывает патофизиологию, оценку и лечение острой артериальной окклюзии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ведении больных с поражением.

Целей:

• Изучите этиологию острой артериальной окклюзии.

• Опишите состояние пациента с острой артериальной окклюзией.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения острой артериальной окклюзии.

• Изучите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи пациентам, пострадавшим от острой артериальной окклюзии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после исходного события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей.Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни. Диагностические меры, лечение и лечение зависят от пораженной артерии и истории болезни пациента. Острая артериальная окклюзия зависит от времени и, если ее не лечить, может быстро прогрессировать до инфаркта и потери конечности и жизни. Острая артериальная окклюзия связана с повышенной заболеваемостью, значительной инвалидностью и неотложной операцией у пациентов из группы высокого риска. [1] [2] [3]

Этиология

Наиболее частой причиной острой ишемии конечностей является тромботическая окклюзия in situ.Это чаще встречается в нижних конечностях, и исходным событием является ранее существовавшее заболевание периферических артерий (ЗПА). Тромботическая окклюзия может возникнуть в любом сегменте верхних и нижних конечностей, но чаще всего поражает поверхностную бедренную артерию. Пациенты, у которых в анамнезе есть ЗПА, как правило, имеют хорошо установленное развитие коллатеральных сосудов, что создает вариабельность симптомов и тяжести. Другие причины включают эмболическую окклюзию левого отдела сердца, аорты и подвздошного сосуда, а также проникающую или тупую травму.[4]

Эпидемиология

Опубликованные исследования истинной частоты острой ишемии конечностей отсутствуют. В проспективном популяционном исследовании в Оксфорде, Англия, в течение 10 лет частота критической ишемии конечностей была определена как 22 случая на 100 000 в год. Острая ишемия конечностей одинаково поражает мужчин и женщин пожилого возраста, средний возраст которых составляет 75 лет. Факторы риска включают возраст, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез сосудистых заболеваний, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление.Нетравматическая ишемия нижних конечностей встречается чаще, чем верхних конечностей, и с большей вероятностью приводит к потере конечности.

Патофизиология

Тромбоз in situ чаще всего поражает бедренные или подколенные артерии, тогда как эмболы чаще всего застревают в бифуркациях аорты, подвздошной, бедренной и подколенной бифуркации. Как только артериальный кровоток затруднен, ткани с перфузией переключаются с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая выработку лактата, ацидоз и повышенную концентрацию свободных радикалов.Продолжительная и нелеченная ишемия приведет к тому, что гипоксическая мышца истощит запасы АТФ; за этим следует дисфункция натрий / калий-АТФазы и кальциево-натриевого насоса, ведущая к утечке внутриклеточного кальция в миоциты. Увеличение свободного кальция отрицательно взаимодействует с миозином, актином и протеазами мышц и в конечном итоге вызывает некроз мышечных волокон. Внутриклеточный калий, фосфат, креатининкиназа и миоглобин попадают в системный кровоток в результате некротической мышцы.

История и физика

Классическое проявление ишемии конечностей известно как «шесть P», бледность, боль, парестезия, паралич, отсутствие пульса и пойкилотермия. Эти клинические проявления могут возникать в любом месте дистальнее окклюзии. Большинство пациентов сначала жалуются на боль, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермию. Боль часто бывает локализованной и менее сильной, когда конечность находится в зависимом положении. По мере того как ишемия продлевается, парестезия заменяет боль, а последние стадии травмы вызывают паралич.Пациенты с эмболической окклюзией, как правило, имеют внезапное начало с более тяжелыми симптомами, поскольку на этом этапе не происходит коллатерализации сосудистой сети. Важно понимать, что симптомы могут развиваться в течение нескольких часов или дней и проявляться как новые или повторяющиеся.

Оценка

Первичная оценка острой артериальной окклюзии начинается с физического осмотра. Подробное физическое обследование должно оценить изменения температуры вдоль пораженной конечности с помощью двустороннего сравнения.Полное двустороннее исследование пульса следует первоначально проводить с помощью ручной пальпации и включать допплеровское исследование артерий, когда отмечается недостаточный пульс. Также следует оценить мышечную силу и чувствительность. При выявлении окклюзии обычно проводится подтверждающее тестирование с помощью КТ-ангиограммы (КТА), поскольку это быстрее и доступнее. Однако время, необходимое для заказа, выполнения и интерпретации изображений, должно быть сбалансировано с учетом срочности лечения для сохранения жизни и здоровья.Поскольку в большинстве случаев острая ишемия конечностей поступает в отделение неотложной помощи, необходимо немедленно обратиться за консультацией к сосудистому хирургу. Тяжесть ишемии можно дополнительно оценить только с помощью физического осмотра, используя классификацию острой ишемии конечностей Резерфорда. Также важно выяснить причину окклюзии. Например, пациент с фибрилляцией предсердий в анамнезе с резкими начальными симптомами более склонен к эмболической окклюзии, чем пациент с ЗПА и хромотой в анамнезе, который более склонен к тромботическому источнику.[5]

Лечение / ведение

В случаях угрожающей конечности ишемии требуется неотложная консультация по поводу сосудистой хирургии. Хирургический доступ направлен на реперфузию пораженной конечности. Это может быть выполнено с помощью обходного хирургического вмешательства, эндартерэктомии или эмболэктомии. Результаты различны и в конечном итоге будут зависеть от продолжительности ишемии и степени окклюзии. Катетер-направленный тромболизис (CDT), проводимый интервенционным радиологом, становится все более распространенным и предназначен для пациентов с подлежащей спасению конечностью (класс II, IIa и IIb по Резерфорду).Считается, что пациенты с глубоким параличом и отсутствием боли с неслышимым артериальным и венозным пульсом имеют необратимые повреждения и нуждаются в ампутации. Пока пациент ожидает хирургической или интервенционной радиологической оценки, начальная терапия должна включать жидкостную реанимацию, контроль боли и введение нефракционированного гепарина для минимизации распространения тромба. Общая цель антикоагуляции — добиться увеличения частичного тромбопластина в 2,0–2 раза.5 выше базового уровня. Ведение после реваскуляризации требует внимательного и частого наблюдения. Длительная ишемия более 4 часов увеличивает риск компартмент-синдрома и требует ежечасного контроля нервно-сосудистой системы. [6] [7] [8]

Стадия

Общество сосудистой хирургии создало классификацию конечностей с острой ишемией:

• Класс I: конечность без угрозы; плановая реваскуляризация может потребоваться, а может и не потребоваться.

• Класс II: конечности с угрозой; Для предотвращения потери ткани показана немедленная реваскуляризация.

• Класс III: ишемия переросла в инфаркт, и восстановление конечности невозможно.

Осложнения

• Синдром компартмента

• Ампутация

• Некроз и гангрена

• Кровотечение и

• Инсульт

• Инсульт

  0

4 Смерть
Реабилитационная помощь

После лечения острой ишемической конечности эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.Аспирин или пероральный антикоагулянт могут потребоваться, если у пациента есть заболевание периферических сосудов или фибрилляция предсердий. Чтобы предотвратить рецидив, необходимо выяснить причину ишемии конечности. Поскольку многие из этих пациентов немощны, для восстановления их функций необходимо участвовать в физиотерапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Реперфузионное повреждение может привести к поражению целевой конечности после терапии. Это может включать глубокий отек, вызывающий повышенное давление в компартментах.Признаки и симптомы реперфузионного повреждения включают сильную боль, очаговую слабость и гипестезию. Лабораторные исследования могут выявить повышенную креатинкиназу и миоглобинурию. В большинстве случаев компартмент-синдром, вторичный по отношению к реперфузионному повреждению, затрагивает передний компартмент ноги; поэтому оценка функции малоберцового нерва имеет решающее значение. Реперфузионное повреждение также может вызвать сердечные, почечные и легочные осложнения, поэтому быстрое выявление и лечение столь же важны, как и первоначальный диагноз острой артериальной окклюзии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам с острой ишемией конечности необходим межпрофессиональный подход в сотрудничестве с командой, состоящей из сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, медсестры, инфекциониста и отделения интенсивной терапии. Ранняя терапия имеет решающее значение, если кто-то хочет спасти конечность. Кроме того, у большинства этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, обструктивная болезнь легких, диабет и ожирение, которые также влияют на выживаемость.Пациента лучше всего обслуживают в отделении интенсивной терапии, где медсестра может внимательно следить за жизненно важными показателями и периферическим пульсом. Американский колледж радиологии разработал руководящие принципы, основанные на фактических данных, для определения типа визуализации у этих пациентов. [4] [9] [Уровень 5]

Тем, кто не считается кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведен катетер-направленный тромболизис. Фармацевт должен быть полностью осведомлен обо всех показаниях и противопоказаниях к этой терапии, чтобы предотвратить дополнительную заболеваемость.Для тех, кто подвергается тромболизису или ангиограмме, медсестра отвечает за мониторинг ноги на предмет жизнеспособности и кровотечения в паху, где был получен доступ к артерии.

Результатов

Результаты лечения пациентов с острой ишемией конечности защищены. Даже если конечность спасена, у этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к сердечному приступу, почечной недостаточности, инсульту или раневой инфекции. Если не будет задействована межпрофессиональная команда, смертность этих людей останется высокой.Когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, настоятельно рекомендуется заключение экспертов, потому что чем раньше будет устранена сопутствующая патология, тем ниже риск осложнений. [10] [11] [Уровень 5]

Рисунок

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к образованию коллатералей через наружную сонную артерию (ВСА). Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

ЭКГ острого инфаркта миокарда с окклюзией ПКА. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Окклюзия центральной артерии сетчатки

.Изображение предоставлено S bhimji MD

Рисунок

100% окклюзия проксимальной огибающей артерии, поток TIMI 0. Предоставлено Александром Брейси, MD

Рисунок

Изолированные задние отведения после инфаркта миокарда с STE, катетически доказанная 100% окклюзия проксимальной огибающей артерии с TIMI 0 расход (такой же, как в примере 2). Предоставлено Александром Брейси, MD

Список литературы

1.

Curtis W, Yano M. Острое нетравматическое заболевание брюшной аорты.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 Май; 43 (5): 1067-1083. [PubMed: 29492609]

2.

Sedghi Y, Collins TJ, White CJ. Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей. Vasc Med. 2013 Октябрь; 18 (5): 307-13. [PubMed: 24097417]

3.

Walker TG. Острая ишемия конечностей. Tech Vasc Interv Radiol. 2009 июн; 12 (2): 117-29. [PubMed: 19853229]

4.

Engledow AH, Crinnion JN. Острая ишемия нижних конечностей. Hosp Med. 2002 июл; 63 (7): 412-5. [PubMed: 12187601]

5.

O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Надлежащая оценка и лечение острой эмболической ишемии конечностей по сравнению с тромботической. Semin Vasc Surg. 2009 Март; 22 (1): 10-6. [PubMed: 19298930]

6.

Хан М.И., Надим И.А. Реваскуляризация поздней острой ишемии конечностей и спасение конечностей. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2016 апрель-июнь; 28 (2): 262-266. [PubMed: 28718559]

7.

Шин Х.С., Кён К.Х., Сух Б.Дж., Джун С.Ю., Пак Дж.К. Острая ишемия конечностей: хирургическая тромбоэмболэктомия и клиническое течение артериальной реваскуляризации голеностопного сустава.Int J Angiol. 2013 июн; 22 (2): 109-14. [Бесплатная статья PMC: PMC3709946] [PubMed: 24436594]

8.

Nelson JA. Измерения внутрикомпонентного давления имеют низкую специфичность для компартмент-синдрома травмированной конечности. J Emerg Med. 2013 Май; 44 (5): 1039-44. [PubMed: 23321294]

9.

Группа экспертов по визуализации сосудов: Weiss CR, Azene EM, Majdalany BS, AbuRahma AF, Collins JD, Francois CJ, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Moriarty JM, Norton PT, Ptak Т., Рейс С.П., Рыбицки Ф.Дж., Кальва С.П.Критерии соответствия ACR ^® Внезапное возникновение холода и болезненных ощущений в ноге. J Am Coll Radiol. 2017 Май; 14 (5S): S307-S313. [PubMed: 28473087]

10.

Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерии. Int Heart J. 26 сентября 2018; 59 (5): 1041-1046. [PubMed: 30101855]

11.

Шомайер М.Дж., Хокинс А.Т., Хевелоне Н.Д., Сетхи РКВ, Нгуен Л.Л. Связь лечения критической ишемии конечностей с полом и объемом больницы.Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1069-1078. [PubMed: 29981651]

Острая артериальная окклюзия — StatPearls

Непрерывное обучение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после провоцирующего события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни.Это упражнение описывает патофизиологию, оценку и лечение острой артериальной окклюзии и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в ведении больных с поражением.

Целей:

• Изучите этиологию острой артериальной окклюзии.

• Опишите состояние пациента с острой артериальной окклюзией.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения острой артериальной окклюзии.

• Изучите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи пациентам, пострадавшим от острой артериальной окклюзии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложной сосудистой системой. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после исходного события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей.Острая окклюзия может привести к ишемии конечности или опасной для жизни. Диагностические меры, лечение и лечение зависят от пораженной артерии и истории болезни пациента. Острая артериальная окклюзия зависит от времени и, если ее не лечить, может быстро прогрессировать до инфаркта и потери конечности и жизни. Острая артериальная окклюзия связана с повышенной заболеваемостью, значительной инвалидностью и неотложной операцией у пациентов из группы высокого риска. [1] [2] [3]

Этиология

Наиболее частой причиной острой ишемии конечностей является тромботическая окклюзия in situ.Это чаще встречается в нижних конечностях, и исходным событием является ранее существовавшее заболевание периферических артерий (ЗПА). Тромботическая окклюзия может возникнуть в любом сегменте верхних и нижних конечностей, но чаще всего поражает поверхностную бедренную артерию. Пациенты, у которых в анамнезе есть ЗПА, как правило, имеют хорошо установленное развитие коллатеральных сосудов, что создает вариабельность симптомов и тяжести. Другие причины включают эмболическую окклюзию левого отдела сердца, аорты и подвздошного сосуда, а также проникающую или тупую травму.[4]

Эпидемиология

Опубликованные исследования истинной частоты острой ишемии конечностей отсутствуют. В проспективном популяционном исследовании в Оксфорде, Англия, в течение 10 лет частота критической ишемии конечностей была определена как 22 случая на 100 000 в год. Острая ишемия конечностей одинаково поражает мужчин и женщин пожилого возраста, средний возраст которых составляет 75 лет. Факторы риска включают возраст, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез сосудистых заболеваний, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление.Нетравматическая ишемия нижних конечностей встречается чаще, чем верхних конечностей, и с большей вероятностью приводит к потере конечности.

Патофизиология

Тромбоз in situ чаще всего поражает бедренные или подколенные артерии, тогда как эмболы чаще всего застревают в бифуркациях аорты, подвздошной, бедренной и подколенной бифуркации. Как только артериальный кровоток затруднен, ткани с перфузией переключаются с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая выработку лактата, ацидоз и повышенную концентрацию свободных радикалов.Продолжительная и нелеченная ишемия приведет к тому, что гипоксическая мышца истощит запасы АТФ; за этим следует дисфункция натрий / калий-АТФазы и кальциево-натриевого насоса, ведущая к утечке внутриклеточного кальция в миоциты. Увеличение свободного кальция отрицательно взаимодействует с миозином, актином и протеазами мышц и в конечном итоге вызывает некроз мышечных волокон. Внутриклеточный калий, фосфат, креатининкиназа и миоглобин попадают в системный кровоток в результате некротической мышцы.

История и физика

Классическое проявление ишемии конечностей известно как «шесть P», бледность, боль, парестезия, паралич, отсутствие пульса и пойкилотермия. Эти клинические проявления могут возникать в любом месте дистальнее окклюзии. Большинство пациентов сначала жалуются на боль, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермию. Боль часто бывает локализованной и менее сильной, когда конечность находится в зависимом положении. По мере того как ишемия продлевается, парестезия заменяет боль, а последние стадии травмы вызывают паралич.Пациенты с эмболической окклюзией, как правило, имеют внезапное начало с более тяжелыми симптомами, поскольку на этом этапе не происходит коллатерализации сосудистой сети. Важно понимать, что симптомы могут развиваться в течение нескольких часов или дней и проявляться как новые или повторяющиеся.

Оценка

Первичная оценка острой артериальной окклюзии начинается с физического осмотра. Подробное физическое обследование должно оценить изменения температуры вдоль пораженной конечности с помощью двустороннего сравнения.Полное двустороннее исследование пульса следует первоначально проводить с помощью ручной пальпации и включать допплеровское исследование артерий, когда отмечается недостаточный пульс. Также следует оценить мышечную силу и чувствительность. При выявлении окклюзии обычно проводится подтверждающее тестирование с помощью КТ-ангиограммы (КТА), поскольку это быстрее и доступнее. Однако время, необходимое для заказа, выполнения и интерпретации изображений, должно быть сбалансировано с учетом срочности лечения для сохранения жизни и здоровья.Поскольку в большинстве случаев острая ишемия конечностей поступает в отделение неотложной помощи, необходимо немедленно обратиться за консультацией к сосудистому хирургу. Тяжесть ишемии можно дополнительно оценить только с помощью физического осмотра, используя классификацию острой ишемии конечностей Резерфорда. Также важно выяснить причину окклюзии. Например, пациент с фибрилляцией предсердий в анамнезе с резкими начальными симптомами более склонен к эмболической окклюзии, чем пациент с ЗПА и хромотой в анамнезе, который более склонен к тромботическому источнику.[5]

Лечение / ведение

В случаях угрожающей конечности ишемии требуется неотложная консультация по поводу сосудистой хирургии. Хирургический доступ направлен на реперфузию пораженной конечности. Это может быть выполнено с помощью обходного хирургического вмешательства, эндартерэктомии или эмболэктомии. Результаты различны и в конечном итоге будут зависеть от продолжительности ишемии и степени окклюзии. Катетер-направленный тромболизис (CDT), проводимый интервенционным радиологом, становится все более распространенным и предназначен для пациентов с подлежащей спасению конечностью (класс II, IIa и IIb по Резерфорду).Считается, что пациенты с глубоким параличом и отсутствием боли с неслышимым артериальным и венозным пульсом имеют необратимые повреждения и нуждаются в ампутации. Пока пациент ожидает хирургической или интервенционной радиологической оценки, начальная терапия должна включать жидкостную реанимацию, контроль боли и введение нефракционированного гепарина для минимизации распространения тромба. Общая цель антикоагуляции — добиться увеличения частичного тромбопластина в 2,0–2 раза.5 выше базового уровня. Ведение после реваскуляризации требует внимательного и частого наблюдения. Длительная ишемия более 4 часов увеличивает риск компартмент-синдрома и требует ежечасного контроля нервно-сосудистой системы. [6] [7] [8]

Стадия

Общество сосудистой хирургии создало классификацию конечностей с острой ишемией:

• Класс I: конечность без угрозы; плановая реваскуляризация может потребоваться, а может и не потребоваться.

• Класс II: конечности с угрозой; Для предотвращения потери ткани показана немедленная реваскуляризация.

• Класс III: ишемия переросла в инфаркт, и восстановление конечности невозможно.

Осложнения

• Синдром компартмента

• Ампутация

• Некроз и гангрена

• Кровотечение и

• Инсульт

• Инсульт

  0

4 Смерть
Реабилитационная помощь

После лечения острой ишемической конечности эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.Аспирин или пероральный антикоагулянт могут потребоваться, если у пациента есть заболевание периферических сосудов или фибрилляция предсердий. Чтобы предотвратить рецидив, необходимо выяснить причину ишемии конечности. Поскольку многие из этих пациентов немощны, для восстановления их функций необходимо участвовать в физиотерапии.

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Реперфузионное повреждение может привести к поражению целевой конечности после терапии. Это может включать глубокий отек, вызывающий повышенное давление в компартментах.Признаки и симптомы реперфузионного повреждения включают сильную боль, очаговую слабость и гипестезию. Лабораторные исследования могут выявить повышенную креатинкиназу и миоглобинурию. В большинстве случаев компартмент-синдром, вторичный по отношению к реперфузионному повреждению, затрагивает передний компартмент ноги; поэтому оценка функции малоберцового нерва имеет решающее значение. Реперфузионное повреждение также может вызвать сердечные, почечные и легочные осложнения, поэтому быстрое выявление и лечение столь же важны, как и первоначальный диагноз острой артериальной окклюзии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентам с острой ишемией конечности необходим межпрофессиональный подход в сотрудничестве с командой, состоящей из сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, медсестры, инфекциониста и отделения интенсивной терапии. Ранняя терапия имеет решающее значение, если кто-то хочет спасти конечность. Кроме того, у большинства этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, обструктивная болезнь легких, диабет и ожирение, которые также влияют на выживаемость.Пациента лучше всего обслуживают в отделении интенсивной терапии, где медсестра может внимательно следить за жизненно важными показателями и периферическим пульсом. Американский колледж радиологии разработал руководящие принципы, основанные на фактических данных, для определения типа визуализации у этих пациентов. [4] [9] [Уровень 5]

Тем, кто не считается кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведен катетер-направленный тромболизис. Фармацевт должен быть полностью осведомлен обо всех показаниях и противопоказаниях к этой терапии, чтобы предотвратить дополнительную заболеваемость.Для тех, кто подвергается тромболизису или ангиограмме, медсестра отвечает за мониторинг ноги на предмет жизнеспособности и кровотечения в паху, где был получен доступ к артерии.

Результатов

Результаты лечения пациентов с острой ишемией конечности защищены. Даже если конечность спасена, у этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к сердечному приступу, почечной недостаточности, инсульту или раневой инфекции. Если не будет задействована межпрофессиональная команда, смертность этих людей останется высокой.Когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, настоятельно рекомендуется заключение экспертов, потому что чем раньше будет устранена сопутствующая патология, тем ниже риск осложнений. [10] [11] [Уровень 5]

Рисунок

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к образованию коллатералей через наружную сонную артерию (ВСА). Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

ЭКГ острого инфаркта миокарда с окклюзией ПКА. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Окклюзия центральной артерии сетчатки

.Изображение предоставлено S bhimji MD

Рисунок

100% окклюзия проксимальной огибающей артерии, поток TIMI 0. Предоставлено Александром Брейси, MD

Рисунок

Изолированные задние отведения после инфаркта миокарда с STE, катетически доказанная 100% окклюзия проксимальной огибающей артерии с TIMI 0 расход (такой же, как в примере 2). Предоставлено Александром Брейси, MD

Список литературы

1.

Curtis W, Yano M. Острое нетравматическое заболевание брюшной аорты.Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 Май; 43 (5): 1067-1083. [PubMed: 29492609]

2.

Sedghi Y, Collins TJ, White CJ. Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей. Vasc Med. 2013 Октябрь; 18 (5): 307-13. [PubMed: 24097417]

3.

Walker TG. Острая ишемия конечностей. Tech Vasc Interv Radiol. 2009 июн; 12 (2): 117-29. [PubMed: 19853229]

4.

Engledow AH, Crinnion JN. Острая ишемия нижних конечностей. Hosp Med. 2002 июл; 63 (7): 412-5. [PubMed: 12187601]

5.

O’Connell JB, Quiñones-Baldrich WJ. Надлежащая оценка и лечение острой эмболической ишемии конечностей по сравнению с тромботической. Semin Vasc Surg. 2009 Март; 22 (1): 10-6. [PubMed: 19298930]

6.

Хан М.И., Надим И.А. Реваскуляризация поздней острой ишемии конечностей и спасение конечностей. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2016 апрель-июнь; 28 (2): 262-266. [PubMed: 28718559]

7.

Шин Х.С., Кён К.Х., Сух Б.Дж., Джун С.Ю., Пак Дж.К. Острая ишемия конечностей: хирургическая тромбоэмболэктомия и клиническое течение артериальной реваскуляризации голеностопного сустава.Int J Angiol. 2013 июн; 22 (2): 109-14. [Бесплатная статья PMC: PMC3709946] [PubMed: 24436594]

8.

Nelson JA. Измерения внутрикомпонентного давления имеют низкую специфичность для компартмент-синдрома травмированной конечности. J Emerg Med. 2013 Май; 44 (5): 1039-44. [PubMed: 23321294]

9.

Группа экспертов по визуализации сосудов: Weiss CR, Azene EM, Majdalany BS, AbuRahma AF, Collins JD, Francois CJ, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Moriarty JM, Norton PT, Ptak Т., Рейс С.П., Рыбицки Ф.Дж., Кальва С.П.Критерии соответствия ACR ^® Внезапное возникновение холода и болезненных ощущений в ноге. J Am Coll Radiol. 2017 Май; 14 (5S): S307-S313. [PubMed: 28473087]

10.

Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерии. Int Heart J. 26 сентября 2018; 59 (5): 1041-1046. [PubMed: 30101855]

11.

Шомайер М.Дж., Хокинс А.Т., Хевелоне Н.Д., Сетхи РКВ, Нгуен Л.Л. Связь лечения критической ишемии конечностей с полом и объемом больницы.Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1069-1078. [PubMed: 29981651]

Окклюзионная болезнь периферических артерий: основы практики, общие сведения, патофизиология

• Селвин Э., Эрлингер Т.П. Распространенность и факторы риска заболеваний периферических артерий в США: результаты Национального исследования здоровья и питания, 1999–2000 гг. Тираж . 2004, 10 августа. 110 (6): 738-43. [Медлайн].

• Гэри Т., Беладж К., Хафнер Ф., Эллер П., Риф П., Хакл Г. и др.Грац Критическая ишемия конечностей: оценка риска критической ишемии конечностей при окклюзионной болезни периферических артерий. Медицина (Балтимор) . 2015 июл.94 (27): e1054. [Медлайн].

• Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II). J Vasc Surg . 2007 г., январь 45 Дополнение S: S5-67. [Медлайн]. [Полный текст].

• Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, et al.Ривароксабан при заболевании периферических артерий после реваскуляризации. N Engl J Med . 2020 21 мая. 382 (21): 1994-2004. [Медлайн].

• Конен Д., Эверетт Б.М., Курт Т., Крегер М.А., Бьюринг Д.Е., Ридкер П.М. и др. Курение, отказ от курения, [исправлено] и риск симптоматического заболевания периферических артерий у женщин: когортное исследование. Энн Интерн Мед. . 2011, 7 июня. 154 (11): 719-26. [Медлайн]. [Полный текст].

• Ямасаки С., Идзава А., Кошикава М., Сайгуса Т., Эбисава С., Миура Т. и др.Связь между предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации и заболеванием периферических артерий. Дж. Кардиол . 2015 Ноябрь 66 (5): 430-4. [Медлайн].

• Дхангана Р., Мерфи Т.П., Колл Дж. Р., Ан Ш., Зафар А. М., Кадир Ф. Ф. и др. Распространенность аномального лодыжечно-плечевого индекса среди лиц с низкой или средней оценкой риска Фрамингема. J Vasc Interv Radiol . 2011 22 августа (8): 1077-82. [Медлайн].

• Бойд AM. Естественное течение атеросклероза нижних конечностей. Ангиология . 1960. 11:10.

• Монако М., Стассано П., Ди Томмазо Л., Пепино П., Джордано А., Пинна ГБ и др. Систематическая стратегия профилактической коронарной ангиографии улучшает отдаленные результаты после обширной сосудистой хирургии у пациентов со средним и высоким риском: проспективное рандомизированное исследование. Дж. Ам Колл Кардиол . 2009 сентябрь 8. 54 (11): 989-96. [Медлайн].

• Bosma J, Dijksman LM, Lam K, Wisselink W, van Swijndregt AD, Vahl A.Стоимость и влияние магнитно-резонансной ангиографии с контрастным усилением и цифровой субракционной ангиографии на качество жизни пациентов с заболеванием периферических артерий. Acta Radiol . 2014 Апрель, 55 (3): 279-86. [Медлайн].

• Sommer WH, Bamberg F, Johnson TR, Weidenhagen R, Notohamiprodjo M, Schwarz F, et al. Диагностическая точность динамической компьютерной томографической ангиографии голени у пациентов с критической ишемией конечности. Инвест Радиол .2012 июн. 47 (6): 325-31. [Медлайн].

• Gogalniceanu P, Lancaster RT, Patel VI. Клиническая оценка заболевания периферических артерий нижних конечностей. N Engl J Med . 2018 3 мая. 378 (18): e24. [Медлайн].

• Рэтчфорд Э.В. Медицинское лечение хромоты. J Vasc Surg . 2017 июл.66 (1): 275-280. [Медлайн].

• [Рекомендации] Gray BH, Diaz-Sandoval LJ, Dieter RS, Jaff MR, White CJ, Комитет по заболеваниям периферических сосудов Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств.Заключение экспертного консенсуса SCAI для целесообразного использования инфраплитеального артериального вмешательства. Катетер Cardiovasc Interv . 2014 Октябрь 1. 84 (4): 539-45. [Медлайн].

• [Руководство] Группа по составлению рекомендаций Общества сосудистой хирургии нижних конечностей., Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, Geraghty PJ, McKinsey JF, et al. Практические рекомендации Общества сосудистой хирургии при атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей: ведение бессимптомного заболевания и хромоты. J Vasc Surg . 2015 г. 61 (3 доп.): 2С-41С. [Медлайн]. [Полный текст].

• [Рекомендации] Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. Руководство AHA / ACC по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей, 2016: Отчет Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. Тираж . 2017 21 марта. 135 (12): e726-e779. [Медлайн]. [Полный текст].

• [Рекомендации] Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al.Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий, 2017 г., в сотрудничестве с Европейским обществом сосудистой хирургии (ESVS): документ, охватывающий атеросклеротическое заболевание экстракраниальных сонных и позвоночных, брыжеечных, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей. Организация (ESO) Целевая группа по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества кардиологов … Eur Heart J . 2018 г. 1. 39 (9): 763-816. [Медлайн]. [Полный текст].

• O’Donnell ME, Badger SA, Sharif MA, Young IS, Lee B, Soong CV. Сосудистые и биохимические эффекты цилостазола у пациентов с заболеванием периферических артерий. J Vasc Surg . 2009 Май. 49 (5): 1226-34. [Медлайн].

• Momsen AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Медикаментозная терапия для улучшения ходьбы при перемежающейся хромоте: систематический обзор и метаанализ надежных рандомизированных контролируемых исследований. евро J Vasc Endovasc Surg . 2009 Октябрь 38 (4): 463-74. [Медлайн].

• Совместная группа по изучению защиты сердца. Рандомизированное исследование эффектов снижения холестерина с помощью симвастатина на периферические сосуды и другие основные сосудистые исходы у 20 536 человек с заболеванием периферических артерий и другими состояниями высокого риска. J Vasc Surg . 2007 Apr, 45 (4): 645-654; обсуждение 653-4. [Медлайн].

• Самсон Р. Роль статиновых препаратов в лечении пациентов с периферическими сосудами. Эндоваскулярная хирургия сосудов . 2008 авг-сен. 42 (4): 352-66. [Медлайн].

• Althouse AD, Abbott JD, Sutton-Tyrrell K, Forker AD, Lombardero MS, Buitrón LV, et al. Благоприятные эффекты сенсибилизаторов инсулина, относящиеся к заболеванию периферических артерий при диабете 2 типа: результаты исследования диабета 2-го исследования обходной ангиопластики и реваскуляризации (BARI 2D). Уход за диабетом . 2013 Октябрь, 36 (10): 3269-75. [Медлайн].

• Роу В.Л., Ли В., Уивер Ф.А., Этциони Д.Модели лечения заболеваний периферических артерий в США: 1996-2005 гг. J Vasc Surg . 2009 апр. 49 (4): 910-7. [Медлайн].

• Антониу Г.А., Чалмерс Н., Георгиадис Г.С., Лазаридес М.К., Антониу С.А., Серрачино-Инглотт Ф. и др. Метаанализ эндоваскулярной и хирургической реконструкции бедренно-подколенной артерии. J Vasc Surg . 2013 Январь 57 (1): 242-53. [Медлайн].

• Обновление от 7 августа 2019 г .: лечение заболеваний периферических артерий баллонами, покрытыми паклитакселом, и стентами с паклитакселом, потенциально связанными с повышенной смертностью.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/august-7-2019-update-treatment-peripheral-arterial-disease-paclitaxel-coated-balloons-and-paclitaxel. 7 августа 2019 г .; Дата обращения: 8 марта 2021 г.

• Харвуд А.Е., Кейтон Т., Сарванандан Р., Лейн Р., Четтер И. Обзор потенциальных местных механизмов, с помощью которых упражнения улучшают функциональные результаты при перемежающейся хромоте. Энн Васк Сург . 2016 Янв.30: 312-20. [Медлайн].

• [Рекомендации] Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, GVG Writing Group for the Joint Guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS), et al. Глобальные сосудистые рекомендации по ведению хронической ишемии, угрожающей конечностям. евро J Vasc Endovasc Surg . 2019 июл.58 (1S): S1-S109.e33. [Медлайн]. [Полный текст].

Артериальная недостаточность: Провайдеры | UF Health, Университет здравоохранения Флориды,

Клинические интересы: острая артериальная окклюзия — почка, острая двусторонняя обструктивная уропатия, острый холецистит, острая односторонняя обструктивная уропатия, аневризма, ангиопластика и установка стента — периферические артерии, аортальная ангиография, артериальная эмболия, артериальная недостаточность, артериоэмболия, атеросклероз почечной артерии. , Непроходимость желчных протоков, биопсия, биопсия желчевыводящих путей, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, тромбы, центральная венозная линия — младенцы, холангиокарцинома, холангит, холедохолитиаз, холестаз, хроническая двусторонняя обструктивная уропатия, хронический холецистит, хроническая односторонняя обструктивная уропатия эмболизация, ангиография конечностей, введение питательной трубки — гастростомия, желудочно-кишечное кровотечение, гемангиома, доступ для гемодиализа, гемангиома печени, ишемия печени, обструкция печеночной вены (Бадд-Киари), биопсия почек, биопсия печени, рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома Ишемия брыжеечной артерии, тромбоз брыжеечных вен, чрескожная чреспеченочная холангиограмма, чрескожно введенный центральный катетер — младенцы, периферическая артериальная линия — младенцы, периферическая артерия — ноги, периферическая внутривенная линия — младенцы, линия PICC — дети, легочная ангиография, легочная ангиография свищ, легочная эмболия, почечная артериография, почечно-клеточная карцинома, тромбоз почечной вены, почечная венограмма, реноваскулярная гипертензия, инфаркт селезенки, непроходимость ВПВ, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS), эмболизация маточной артерии, миома матки, венограмма — венограмма легочной артерии.

Клинические интересы: абдоминальная пункция, абсцесс, острая артериальная окклюзия — почка, острая двусторонняя обструктивная уропатия, острая односторонняя обструктивная уропатия, ангиопластика и установка стента — периферические артерии, ангиография аорты, артериальная эмболия, артериальная недостаточность, артериальная палочка, атероэмболическая болезнь почек. гидронефроз, непроходимость желчных протоков, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, сгустки крови, информация о лечении рака, центральная венозная линия — младенцы, холангиокарцинома, холангит, холедохолитиаз, холестаз, хроническая двусторонняя обструктивная уропатия, хронический холецистит, хроническая односторонняя обструктивная уропатия, эндоваскулярная эмболия Желудочно-кишечное кровотечение, гемангиома, доступ для гемодиализа, гемангиома печени, ишемия печени, обструкция печеночной вены (Бадд-Киари), биопсия почки, биопсия печени, рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома, мезентериальная ангиография, ишемия мезентериальной артерии, ишемия мезентериальной артерии, ишемия мезентериальной артерии. aine, PICC Line — Дети, Чрескожная чреспеченочная холангиограмма, Чрескожные мочевые процедуры, Чрескожно введенный центральный катетер — младенцы, Периферическая артериальная линия — младенцы, Заболевание периферической артерии — ноги, Периферическая внутривенная линия — младенцы, Портакавальное шунтирование, Легочная артериовенозная эмболия, Легочная артериовенозная эмболия, Легочная артериовенозная эмболия Почечная артериография, почечно-клеточная карцинома, тромбоз почечной вены, почечная венограмма, реноваскулярная гипертензия, непроходимость ВПВ, инфаркт селезенки, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS), эмболизация маточной артерии, миома матки, варикоцеле, варикозное расширение вен нижних конечностей, лечение варикозного расширения вен нижних конечностей — неинвазивное лечение Венозная недостаточность

Клинические интересы: аневризма брюшной аорты, восстановление аневризмы брюшной аорты — открытое, восстановление аневризмы аорты — эндоваскулярное, артериальная недостаточность, заболевание сонной артерии, доступ для гемодиализа, ишемия брыжеечной артерии, тромбоз мезентериальных вен, заболевание периферической артерии нижних конечностей — обходные артерии нижних конечностей. , Тромбоз почечной вены, Аневризма грудной аорты, Венозная недостаточность

Клинические интересы: аневризма брюшной аорты, восстановление аневризмы брюшной аорты — открытое, восстановление аневризмы аорты — эндоваскулярное, артериальная недостаточность, цереброваскулярное окклюзионное заболевание, сердечно-сосудистые заболевания, ишемия мезентериальной артерии, тромбоз мезентериальных вен, периферическое артериальное шунтирование. — ноги, Тромбоэмболия легочной артерии, Тромбоз почечной вены, Аневризма грудной аорты, Венозная недостаточность

Клинические интересы: аневризма брюшной аорты, восстановление аневризмы брюшной аорты — открытое, восстановление аневризмы аорты — эндоваскулярное, артериальная недостаточность, цереброваскулярное окклюзионное заболевание, сердечно-сосудистые заболевания, ишемия мезентериальной артерии, тромбоз мезентериальных вен, периферическое артериальное шунтирование. — ноги, Тромбоз почечной вены, Аневризма грудной аорты, Венозная недостаточность

.