Осложнения после люмбальной пункции: Люмбальная пункция – показания и противопоказания, техника проведения

ВОЗ при поддержке множества партнеров разработала глобальную дорожную карту по достижению целей в области борьбы с менингитом на период до 2030 г.  В 2020 г. эта стратегия была одобрена в первой в истории резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, посвященной менингиту, и единогласно поддержана государствами-членами ВОЗ.

В дорожной карте поставлена глобальная задача по освобождению мира от менингита, в рамках которой сформулированы три амбициозные цели:

• элиминация эпидемий бактериального менингита;
• сокращение числа случаев вакциноуправляемого бактериального менингита на 50% и смертности от него на 70%;
• снижение числа случаев вызванной менингитом инвалидности и повышение качества жизни людей, перенесших менингит любого типа.

В дорожной карте изложен общий план достижения этих целей посредством согласованных действий по пяти взаимосвязанным направлениям:

• предупреждение и ликвидация эпидемий с упором на разработку новых недорогостоящих вакцин, достижение высокого охвата иммунизацией, совершенствование стратегий профилактики и реагирования на эпидемии;
• диагностика и лечение с акцентом на быстрое подтверждение диагноза и оптимальное оказание медицинской помощи;
• эпиднадзор за заболеваниями для информационного обеспечения решений в области профилактики и борьбы с менингитом;
• оказание помощи и поддержки лицам, перенесшим менингит, с упором на раннее выявление и расширение доступа к помощи и поддержке при осложнениях менингита;
• информационно-разъяснительная работа и взаимодействие с населением для повышения осведомленности о менингите, привлечения стран к борьбе с заболеванием и обеспечения реализации права людей на профилактику, лечение и последующий уход.

В рамках другой сопутствующей инициативы ВОЗ в консультации с государствами-членами работает над межсекторальным глобальным планом действий по эпилепсии и другим неврологическим расстройствам для решения многочисленных проблем и устранения пробелов в области ухода и обслуживания людей с эпилепсией и другими неврологическими расстройствами во всем мире. Вопросы защиты права людей с инвалидностью также признаются и рассматриваются в Глобальном плане действий ВОЗ по инвалидности, подготовленном в соответствии с положениями Конвенции о правах ребенка и Конвенции о правах инвалидов (КПИ), а также в эпохальной резолюции о достижении наивысшего уровня здоровья для людей с инвалидностью, принятой на 74-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.

Несмотря на то, что дорожная карта по борьбе с менингитом посвящена всем типам этого заболевания, в первую очередь она касается вопросов борьбы с основными возбудителями острого бактериального менингита (менингококк, пневмококк, haemophilus influenzae и стрептококк группы B). В 2019 г. эти бактерии были причиной более половины из 250 000 случаев смерти от всех форм менингита. Они также являются возбудителями других тяжелых заболеваний, таких как сепсис и пневмония. Против каждого из этих возбудителей инфекций вакцины либо уже существуют, либо, как в случае со стрептококком группы В, ожидаются в ближайшие годы.

Источники:

Defeating meningitis 2030: baseline situation analysis

Достижение целей в области борьбы с менингитом на период до 2030 г. Глобальная дорожная карта

Конфедерация организаций по борьбе с менингитом (comomeningitis.org)

менингит и абсцессы мозга у взрослых

В оториноларингологической практике внутричерепные осложнения (ВО) встречаются редко, но заслуживают особого внимания, так как всегда представляют угрозу жизни и здоровью пациента. К ВО чаще всего приводят как острые, так и хронические заболевания околоносовых пазух, фурункулы носа, острые и хронические средние отиты. В абсолютном большинстве случаев пациента с ВО при поступлении в приемное отделение курирует невролог, а ЛОР-врач в начале является приглашенным консультантом наряду с другими специалистами (нейрохирургом, терапевтом, офтальмологом). Однако при подтверждении генеза заболевания и выявления очага первичной инфекции в ЛОР-органах оториноларинголог определяет тактику хирургического лечения и продолжает лечение пациента совместно с неврологом и нейрохирургом.

Широкое применение антибактериальных препаратов с 40-х годов прошлого века значительно сократило количество ВО, что в свою очередь значительно уменьшило индивидуальный опыт клиницистов в диагностике и адекватном лечении этой патологии. Так, в развитых странах распространенность отогенных ВО снизилась до 4 случаев на 10 тыс. населения, однако смертность остается достаточно высокой, составляя, по данным разных авторов [1—3], от 8 до 26,3%. По данным Ю.К. Янова и соавт. [4], в России частота ВО составляет 3,2 на 10 тыс. населения, а заболеваемость среди пациентов, страдающих гнойными средними отитами, — 3,2%, что сопоставимо со странами, имеющими сходный уровень жизни. По сравнению с доантибиотиковой эрой количество риногенных ВО осложнений также снизилось в 4 раза, а смертность уменьшилась с 80 до 5% [5, 6]. По данным А.А. Кривопалова и соавт. [7], у взрослых в России частота ВО среди пациентов с гнойными формами синусита составляет 1% и не имеет тенденции к снижению. Тем не менее последствия ВО в виде эпилептических приступов, парезов и когнитивных нарушений наблюдаются у 30% пациентов [8].

К ото- и риногенным ВО относятся гнойный менингит, абсцессы головного мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного и кавернозного синусов и следующий за тромбозами синусов мозга сепсис, гидроцефалия.

По данным разных авторов, структура ВО отличается значительной вариабельностью. А.А. Кривопалов и соавт. [7] отмечают, что среди риногенных ВО осложнений внутричерепные абсцессы преобладают над воспалительными процессами оболочек мозга 45,8 и 36,1% случаев соответственно, а сочетанные поражения встречаются в 18,1%. Г.А. Гаджимирзаев и соавт. [9] в ½ описываемых случаев выявили множественные формы ВО, а среди изолированных форм — примерно равную встречаемость абсцессов мозга, менингита и тромбоза сигмовидного синуса. При этом Ю.К. Янов и соавт. [4] при анализе отогенных ВО подчеркивают превалирование менингита в 42,5% случаев, а на долю абсцессов мозга и мозжечка приходилось 24,5% случаев, гнойного менингоэнцефалита — 19,8%, синус-тромбоза — 5,7%, эпидуральных, субдуральных эмпием — 4,7%, сочетанные гнойные поражения головного мозга регистрировались лишь в 2,8% случаев. По данным N. Van der Poel и соавт. [10], наиболее частым отогенным ВО среди взрослых оказался менингит, а среди детей — тромбозы синусов мозга.

В клинической практике термином «менингит» обозначают воспаление мягкой мозговой оболочки мозга, сопровождающееся увеличением количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга. Менингит является одним из самых частых осложнений хронического среднего отита, хронического синусита и мастоидита, но может возникнуть и на фоне острого среднего отита, крайне редко на фоне острого риносинусита. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, стрептококки группы А. Состояние пациентов, как правило, тяжелое, в связи с чем наблюдается очень быстрое обращение за медицинской помощью после дебюта симптоматики. Так, при анализе 301 случая менингита в среднем пациенты обратились за медицинской помощью через 24 ч после первых симптомов болезни [11]. При первичном поступлении в клинику наиболее часто у пациентов с менингитом наблюдаются различные сочетания следующих симптомов: фебрильная температура, головная боль, ригидность затылочных мышц и спутанность сознания [12]. Тем не менее классическая триада сочетания лихорадки, ригидности затылочных мышц и нарушения сознания наблюдалась только у 41—51% пациентов [13]. Головная боль при менингите обычно носит диффузный характер, ее выраженная интенсивность позволяет отличить ее от других типов головной боли. Нередко головная боль сопровождается фото- и фонофобией, тошнотой и рвотой. В диагностике широко используются симптомы Кернига и Брудзинского, однако в последних исследованиях была выявлена невысокая диагностическая значимость их изолированной оценки, а потому их отсутствие не исключает наличие менингита [13, 14]. Петехиальная сыпь не характерна для вторичного бактериального менингита, и в 90% случаев указывает на менингококковую инфекцию [14]. Лабораторная диагностика менингита включает общий анализ крови, в котором наблюдаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Перед началом эмпирической антибиотикотерапии обязателен забор крови для бактериологического исследования с целью последующей ее коррекции при получении положительного результата. Основным методом диагностики менингита является люмбальная пункция, которая подтверждает диагноз бактериального менингита, а также с большой надежностью позволяет определить возбудителя и его антибиотикорезистентность [15]. При подозрении на отогенную или риногенную природу менингита люмбальной пункции предшествует КТ головного мозга в сочетании с визуализацией височных костей или околоносовых пазух. КТ не служит для подтверждения наличия менингита, так как малоинформативна в острой стадии, однако позволяет подтвердить наличие очага инфекции в ЛОР-органах и выявить противопоказания к люмбальной пункции, которые могут привести к вклинению мозга, например повышенное внутричерепное давление [16]. Анализ спинномозговой жидкости позволяет достоверно поставить диагноз бактериального менингита и дифференцировать вторичный гнойный менингит от эпидемического цереброспинального менингита (генерализованной формы менингококковой инфекции), менингита вирусного происхождения, туберкулезного менингита и других более редких форм. При вторичном бактериальном менингите спинномозговая жидкость мутная, может иметь зеленовато-бурый оттенок, давление ее повышено. Характерен плеоцитоз (более 10—12 клеток/мкл), при этом нередко цитоз достигает более 1000 клеток в мкл, а в цитограмме преобладают нейтрофилы. В спинномозговой жидкости отмечается повышение белка более 660 мг/л, за счет чего реакция Панди резко положительная, при этом наблюдается умеренное снижение глюкозы и хлоридов [17]. Вероятность обнаружения возбудителя в спинномозговой жидкости при бактериологическом исследовании составляет 60—90% и уменьшается на 10—20% в случае предшествовавшей антибактериальной терапии [13]. Во многих лабораториях в настоящее время появилась возможность проводить исследование спинномозговой жидкости при помощи иммунохроматографического теста на S. pneumoniae, занимающего не более получаса и продемонстрировавшего высокую чувствительность, а также ПЦР для идентификации основных возбудителей бактериального менингита, имеющего значительно меньшую зависимость результатов исследования от предшествующей забору спинномозговой жидкости антибактериальной терапии [18]. Лечение менингита включает хирургическую санацию очага инфекции и безотлагательное начало внутривенной эмпирической антибактериальной терапии. Вопрос о необходимости отсрочить введение антибиотиков до проведения люмбальной пункции и получения спинномозговой жидкости остается дискутабельным [19]. Выбор антибактериального препарата проводится путем стратификации пациентов по группам риска и зависит от предполагаемого возбудителя, возраста пациента и дополнительных отягощающих обстоятельств (например, сопутствующей иммунодепрессии или аллергических реакций). Одной из самых распространенных комбинаций во взрослой практике является сочетание ванкомицина (15—20 мг/кг каждые 8—12 ч, но не более 60 мг/кг в день) и цефалоспорина 3-го поколения (цефтриаксон 2 г каждые 12 ч и цефотаксим 2 г каждые 4—6 ч), обладающих широким спектром антимикробного действия. При подозрении на сочетание грамотрицательной и грамположительной полирезистентной флоры в генезе менингита, а также при наличии иммунодепрессии у пациента цефалоспорины заменяют на меропенемы (2 г каждые 8 ч) [13, 17, 19, 20]. При получении результатов исследования спинномозговой жидкости для определения возбудителя антимикробная терапия должна быть пересмотрена и скорректирована. Продолжительность антимикробной терапии при пневмококковом менингите составляет не менее 10—14 дней [13, 17]. В последнее время накоплен достаточный опыт назначения глюкокортикостероидов (обычно дексаметазона) одновременно с антибиотиком, особенно при подозрении на менингит пневмококковой этиологии. Сопутствующая гормональная терапия позволяет достоверно снизить вероятность развития глухоты и неврологических осложнений, однако не уменьшает смертность от менингита [21]. Сопутствующая инфузионная терапия должна назначаться с большой осторожностью под контролем электролитного баланса из-за того, что как гипер-, так и дегидратация сопряжены с повышенным риском осложнений [22]. Не рекомендуется рутинная терапия маннитолом, ацетаминофеном, противоэпилептическими средствами, гепарином, активированным протеином С, внутривенным или интратекальным иммуноглобулином человека [13, 23]. Пероральное назначение глицерола и использование гипотермии не рекомендуются, так как значительно увеличивают смертность [24].

Внутримозговые абсцессы. Абсцессы нижней височной доли головного мозга и мозжечка чаще всего являются осложнением отита, лобной доли — воспалительного процесса в лобных и решетчатых пазухах. В развитых странах отмечается значительное сокращение отогенных абсцессов мозга, в то время как тенденции к снижению риногенных абсцессов как во взрослой, так и в педиатрической практике не наблюдаются [25, 26]. Патогенетически в развитии абсцесса можно выделить 2 стадии: 1) в первые 1—2 нед демаркационная зона слабо выражена и представлена ограниченным отеком ткани, что соответствует острому воспалению без некроза. В литературе эту стадию называют церебритом; 2) через 2—3 нед возникают некроз и расплавление ткани, а вокруг очага поражения формируется фиброзная капсула. Некоторые авторы выделяют дополнительные промежуточные стадии, использующиеся в МРТ-диагностике для описания процесса формирования абсцесса [25]. Среди патогенов при абсцессах мозга преобладают стрептококки и стафилококки. При риногенных осложнениях наиболее часто встречаются Streptococcus spp. (особенно S. milleri), Haemophilus spp., Bacteroides spp, Fusobacterium spp, при отогенных — Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp. При хронических синуситах и отитах выявляют несколько возбудителей в соотношении аэробов к анаэробам, равном 1:1,5 [26, 27]. Клинические проявления внутричерепного абсцесса часто неспецифичны. Так, по данным R. Sonneville и соавт. [28], классическая триада симптомов, включающая головную боль, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику, наблюдалась при поступлении только у 20% пациентов с внутримозговыми абсцессами. С этим связана задержка в постановке правильного диагноза: абсцессы мозга диагностируются в среднем на 8-й день после появления первых симптомов [29]. Головная боль является самой частой жалобой, ее отмечают 69% пациентов. Обычно головная боль локализуется на стороне поражения, может возникать внезапно или нарастать постепенно, характеризуется значительной интенсивностью и не купируется анальгетиками [29]. Нарушение сознания является проявлением нарастающего отека мозга и свидетельствует о негативном прогнозе. Появление рвоты обычно коррелирует с повышением внутричерепного давления [30]. Лихорадка наблюдается только у ½ пациентов с абсцессом мозга и не может служить достоверным диагностическим признаком. Очаговые неврологические симптомы также наблюдаются только в ½ случаев и обычно возникают в течение нескольких дней или недель после появления головной боли [31]. К ним относят контралатеральный гемипарез, центральный паралич лицевого нерва, гомонимную гемианопсию, а при поражении доминантной височной доли — сенсорную и амнестическую афазию с развитием алексии и аграфии. Симптомами абсцесса полушария мозжечка являются центральный нистагм, атаксия, рвота и дисметрия. Судороги возникают в 25% случаев и могут стать первым клиническим признаком, при этом большие судорожные припадки наиболее характерны для абсцессов лобной доли. Глазодвигательные нарушения вследствие поражения III и VI пар черепных нервов, как и отек сосков зрительного нерва, указывают на повышение внутричерепного давления и являются наряду с гемипарезом противопоказанием к проведению люмбальной пункции [31].

Эпидуральные абсцессы формируются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. В норме твердая мозговая оболочка очень плотно прилежит к костям черепа, и как такового эпидурального пространства не образуется. Ее отслойке способствуют воспалительный процесс и скопление гноя между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. В связи с этим эпидуральный абсцесс обычно растет медленно, имеет круглую форму, хорошо определяется при нейровизуализации в отличие от субдурального абсцесса, который представляет собой скопление гноя между твердой и мягкой мозговыми оболочками. В литературе эпи- и субдуральные абсцессы часто называют эмпиемами [32].

Ведущей причиной субдуральных эмпием является контактный путь распространения при синуситах (40—80% пациентов с внутричерепными эмпиемами) и мастоидитах и хронических средних отитах (10—20% пациентов). Эпидуральные абсцессы встречаются гораздо реже [32, 33]. Клиническая картина эпи- и субдуральных эмпием вплотную связана с повышением внутричерепного давления и развитием масс-эффекта. Характерна менингеальная симптоматика, нередко присоединение менингита, пирамидные расстройства в виде парезов и плегии. После формирования капсулы абсцесса развитие симптоматики приобретает бурное течение с быстрым ухудшением состояния, частым развитием судорожных припадков. Среди жалоб доминируют головная боль, лихорадка, тошнота, рвота [32].

Основное место в диагностике абсцессов мозга занимает КТ или МРТ. Чувствительность К.Т. значительно ниже МРТ, однако доступность этого метода исследования в отделениях неотложной помощи гораздо шире. КТ при подозрении на абсцесс мозга обязательно следует проводить с контрастированием. Преимуществом МРТ, особенно с гадолинием, является возможность установления стадии развития абсцесса по характеру изменения мозговой ткани, а также лучшая визуализация поражений ствола мозга [34]. Люмбальную пункцию пациентам с абсцессами мозга проводят только при отсутствии противопоказаний, так как риск вклинения составляет более 20%. Результаты ее анализа часто вариабельны и неспецифичны, редко позволяют выявить возбудителя. В случае прорыва абсцесса в желудочки мозга при внутримозговых абсцессах она позволяет своевременно диагностировать менингит [35]. Идентификация возбудителя проводится при анализе содержимого абсцесса, полученного при его хирургическом дренировании путем бактериоскопии при окрашивании по Граму и бактериологического исследования. В некоторых исследованиях использовалась ПЦР-диагностика, что увеличило количество выявленных патогенов [36]. Лечение абсцесса мозга включает хирургическое дренирование абсцесса, санацию первичного очага инфекции в синусах или среднем ухе и безотлагательную внутривенную эмпирическую антибактериальную терапию. В первичную комбинацию антибиотиков при отогенных и риногенных абсцессах включают метронидазол (7,5 мг/кг [обычно 500 мг] каждые 6—8 ч) в сочетании с цефтриаксоном (2 г каждые 12 ч) или цефотаксимом (2 г каждые 4—6 ч). Коррекция терапии проводится при уточнении возбудителя, а общая продолжительность составляет 4—8 нед и зависит не только от клинического улучшения состояния пациента, но и от проводимого хирургического лечения и результатов последующих контрольных КТ- или МРТ-исследований. Оптимальный вид хирургического лечения при абсцессах мозга до сих пор является предметом дискуссии в литературе, на практике его определяет нейрохирург. У пациентов с глубоким расположением абсцесса, нарушением речи и поражением сенсорных и моторных областей коры предпочтительнее пункционная аспирация содержимого при помощи стереотаксической навигации под контролем КТ по сравнению с полным удалением абсцесса в связи с большим количеством осложнений последней процедуры [37]. Открытое хирургическое удаление абсцесса устраняет риск рецидива и проводится при легкодоступных абсцессах и отсутствии эффекта после пункционной аспирации. В случаях раннего выявления формирующегося абсцесса при отсутствии некроза и сформированной капсулы может быть выбрана выжидательная тактика, особенно при хорошей эффективности антибактериальной терапии [27, 38]. Глюкокортикостероиды добавляются к лечению только при наличии объемного воздействия абсцесса на вещество мозга («масс-эффекта»), выявляемого при нейровизуализации, и при выраженном нарушении сознания. После коррекции этих симптомов введение глюкокортикостероидов прекращается, так как их применение ухудшает проникновение в абсцесс антибиотиков и препятствует формированию капсулы абсцесса [39]. При развитии судорожных припадков назначают антиконвульсанты.

Санация очага первичной инфекции в синусах и среднем ухе должна проводиться в максимально ранние сроки. При синуситах проводят радикальные операции на пазухах, а при отитах — мастоидэктомии или радикальные операции в зависимости от длительности процесса. Нередко во время этих операций при обнажении твердой мозговой оболочки происходит опорожнение эпидурального абсцесса в операционную рану [40]. Ранее часто проводились диагностические пункции вещества мозга в области обнажения твердой мозговой оболочки при этих операциях для поиска и дренирования абсцесса, однако в настоящее время «золотым стандартом» в определении локализации абсцесса являются КТ- и МРТ-диагностика, а предпочтение отдается нейрохирургическим методам дренирования [32]. В ряде случаев после проведения консилиума специалистов санирующие операции могут проводиться в меньшем объеме или быть отсрочены по состоянию пациента и следовать после нейрохирургического дренирования абсцесса и стабилизации состояния [41].

Сложность диагностики и лечения ВО заключается не только в сочетании их с местными гнойными процессами в ЛОР-органах и общности симптомов гнойного воспаления, но также в частом сочетании различных ВО у одного пациента. Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с риногенным ВО.

Пациентка Я., 36 лет, была доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 23 им. И.В. Давыдовского с подозрением на инсульт. Пациентка в сознании, жалуется на сильную головную боль, головокружение, слабость. Из анамнеза удалось установить, что заболевание началось 2 нед назад, когда появились гнойные выделения из носа, постепенно нарастающие головные боли. По поводу перенесенных раннее синуситов затруднилась с ответом, так как часто отмечала насморк, но к врачам не обращалась. В день госпитализации возникли 2 судорожных припадка, в связи с чем была вызвана бригада СМП. При неврологическом осмотре выявлены сомнительные менингеальные симптомы. На МСКТ головного мозга и околоносовых пазух выявлены признаки полисинусита, заподозрены абсцессы лобной области. В связи с отсутствием в больнице нейрохирургического и оториноларингологического отделений пациентка в этот же день была переведена в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

В приемном отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ЛОР-врачом проведены лечебно-диагностические пункции обеих верхнечелюстных пазух, получено гнойное отделяемое. При трепанопункции лобных пазух гнойное отделяемое не получено, вероятно, в связи с густой консистенцией содержимого. Повторно проведена МСКТ головного мозга с внутривенным контрастированием, на которой выявлено субтотальное содержимое в лобных, решетчатых и верхнечелюстных пазухах с двух сторон; конвекситально в лобных областях гиподенсивные скопления линзовидной формы размером справа 44×12×28 мм около 8 см³, слева 42×9×42 мм около 8,5 см³ без смещения срединных структур (рис. 1). Рис. 1. МСКТ головного мозга пациентки Я. в аксиальной проекции. a — стрелками указано наличие патологического содержимого в верхнечелюстных пазухах и клетках решетчатого лабиринта с двух сторон; б — стрелками указаны эпидуральные абсцессы лобной области.

Из проведенных экстренно лабораторных анализов изменения выявлены в общем анализе крови: лейкоцитоз 17,2·10⁹ /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Произведен забор крови на посев. Произведена люмбальная пункция, результаты которой следующие: спинномозговая жидкость прозрачная, бледно-желтая, цитоз 141 клетка/мкл, 94% нейтрофилов, 6% лимфоцитов, глюкоза и общий белок в норме. Спинномозговая жидкость взята на посев. На основании полученных данных обследования поставлен диагноз «эпидуральные эмпиемы лобных областей. Вторичный гнойный менингит. Вторичный судорожный синдром. Обострение хронического гнойного полисинусита». В этот же день после дообследования пациентке проведено экстренное хирургическое вмешательство под общим наркозом бригадой специалистов, назначена антибактериальная терапия (меропенем 6 г/сут, ванкомицин 2 г/сут), а также противосудорожная терапия (карбамазепин 400 мг/сут). Первым этапом оториноларингологом произведены радикальные операции на обеих верхнечелюстных пазухах и левой лобной пазухе со снятием межпазушной перегородки и ревизией правой лобной пазухи. Гнойное отделяемое из пазух направлено на бактериологическое исследование. Вторым этапом нейрохирург произвел закрытое наружное дренирование эпидуральной эмпиемы лобной области. Операцию пациентка перенесла удовлетворительно, из наркоза вышла самостоятельно. В послеоперационном периоде продолжались парентеральная антибактериальная терапия, лечение антиконвульсантами, обезболивающая и инфузионная терапия под контролем электролитов крови, а также санация хирургическим аспиратором верхнечелюстных пазух через послеоперационные соустья и лобной пазухи через дренаж по Б.С. Преображенскому, обработка послеоперационных швов. В повторных анализах спинномозговой жидкости через 1 нед цитоз снизился до 10 клеток/мкл, а через 2 нед — до 3 клеток/мкл. Взятые трижды посевы крови и спинномозговой жидкости не дали роста микрофлоры, однако при посеве гнойного отделяемого из пазух получен рост Klebsiella pneumoniae, чувствительной только к амикацину и имипенему и резистентной ко всем остальным тестируемым антибиотикам. Несмотря на положительную динамику результатов лабораторных методов исследования, положительная динамика в состоянии пациентки казалось недостаточной: сохранялись, а к концу 2-й недели лечения усилились головные боли, наблюдались изменения в поведении в виде дурашливости и неспособности четко отвечать на вопросы врачей. При повторной МСКТ головного мозга с контрастированием в лобной и височной долях справа и вдоль межполушарной щели в передних ее отделах выявлены участки пониженной плотности, размером 26×15×20 мм, интенсивно накапливающие по периферии контрастное вещество, смещение срединных структур влево на 3,6 мм. Выставлен диагноз «абсцессы головного мозга в лобной, височной долях справа». Для уточнения характера поражения мозговой ткани проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением, которая подтвердила в режиме T1 наличие перифокального отека до 2 см в правой лобной и височной долях, однако участков рестрикции диффузии, накопления контрастного препарата в веществе головного мозга не определялось. В режиме FLAIR в белом веществе головного мозга паравентрикулярно, в области мозолистого тела субтенторинально также выявлены очаги повышенной интенсивности МР-сигнала (рис. 2). Рис. 2. Исследование головного мозга пациентки Я. а — МСКТ в аксиальной проекции с контрастированием; б — МРТ в аксиальной проекции с контрастным усилением. Стрелками указана область формирующегося внутримозгового абсцесса в лобной и височной областях справа.

Это состояние больной было расценено как формирующиеся внутримозговые абсцессы лобной и височных долей. В ходе консилиума специалистов в составе нейрохирурга, невролога, оториноларинголога и клинического фармаколога выявленные абсцессы головного мозга были расценены как церебрит, и было принято решение о продолжении консервативной антибактериальной терапии с активным динамическим наблюдением. В антибактериальной терапии ванкомицин был заменен на линезолид 1200 мг/сут с целью усиления антибактериальной активности на возможную грамположительную флору, входящую в ассоциацию патогенов. В последующем каждую неделю было проведено 3 повторных МСКТ для оценки динамики состояния абсцессов. На последней МСКТ, через 2 мес после поступления, уже при амбулаторном наблюдении пациентки отчетливо прослеживалась положительная динамика в виде регрессии размеров указанного патологического очага. Патологическая зона практически не дифференцируется от прилежащей ткани, имеется регрессия перифокального отека и обратное развитие дислокации срединных структур головного мозга (рис. 3). Рис. 3. МСКТ головного мозга пациентки Я. в аксиальной проекции в динамике через 2 мес, описание в тексте.

Пациентка Я. находилась на стационарном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в течение 1 мес и была выписана с улучшением и рекомендациями по продолжению приема линезолида по 600 мг 2 раза в день внутрь и левофлоксацина 500 мг 2 раза в день внутрь в течение 3 нед. Также была продолжена противосудорожная терапия и рекомендовано динамическое наблюдение невролога с проведением электроэнцефалографии в динамике с целью определения сроков отмены противосудорожной терапии.

Анализируя приведенное клиническое наблюдение, следует отметить характерное для внутричерепных абсцессов подострое стертое развитие симптоматики на фоне обострения хронического воспалительного процесса в синусах и обращение за неотложной помощью только после возникновения судорожного припадка. У пациентки, по-видимому, наблюдалось сочетание 2 путей проникновения инфекции в полость черепа: контактного — с формированием эпидуральных эмпием, и гематогенного — с формированием внутричерепных абсцессов. Гематогенное метастазирование часто, как и в этом случае, проявляется отсроченно, уже после санации первичного очага в синусах, и обращает на себя внимание отсутствием выраженной положительной динамики (сохраняющейся головной болью) и появлением новой очаговой симптоматики (лобной психики). Сопутствующий внутримозговым абсцессам гнойный менингит, как правило, имеет стертую клиническую картину, как и в нашем наблюдении: менингеальная симптоматика была сомнительная, что напрямую связано с невыраженным плеоцитозом в спинномозговой жидкости. Тем не менее наблюдалась быстрая нормализация состава спинномозговой жидкости при санации гнойных очагов и назначении антибактериальной терапии. В ведении пациентки решающую роль сыграли КТ- и МРТ-исследования, которые не только позволили при поступлении выявить ВО, но и обнаружить в процессе лечения появление новых очагов метастазирования инфекции. Залог успешного лечения пациентки заключался не только в своевременном неотложном хирургическом вмешательстве в области первичного очага инфекции (санирующие операции на синусах) и дренировании абсцессов, но и в назначении адекватной антибактериальной терапии. Включение в бригаду клинического фармаколога позволило своевременно изменить антибактериальную терапию, основываясь на полученных данных о возможном возбудителе и оценке динамики состояния пациентки, и предотвратить тем самым формирование абсцессов мозга на стадии церебрита. Успешная консервативная терапия позволила избежать повторной травматической трепанации черепа для дренирования абсцессов. Данный клинический случай демонстрирует пример правильной тактики междисциплинарной бригады специалистов в лечении пациентки с угрожающим жизни ВО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пальчун В.Т. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3521-7424

Гусева А.Л. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7988-4229

Дербенева М.Л. — e-mail: [email protected]

Гусева O.A. — e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Гусева А.Л. — e-mail: [email protected]

Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Дербенева М.Л., Гусева О.А. Внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и уха: менингит и абсцессы мозга у взрослых. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):61-68.

Каковы наиболее распространенные осложнения люмбальной пункции?

Учитывая инвазивность процедуры, большинство осложнений люмбальной пункции встречаются редко. Наиболее распространенным осложнением является головная боль, которая возникает примерно у четырех из десяти пациентов с люмбальной пункцией и обычно проходит в течение одной недели. Другие осложнения являются более серьезными, но встречаются с гораздо меньшей частотой. Менингит, повреждение нервного корешка и длительная боль в спине являются одними из возможных, хотя и редких, осложнений люмбальной пункции.

Головная боль, возникающая после люмбальной пункции, называется постдуральной пункционной головной болью. Его причины не известны. Это происходит чаще у женщин, чем у мужчин и реже у молодых и пожилых пациентов. Несколько исследований показывают, что выбор иглы, используемой для люмбальной пункции, влияет на частоту возникновения этих типов осложнений люмбальной пункции. Иглы с остроконечным карандашом, в отличие от игл с коническим острием, значительно уменьшают возникновение постдуральной пункционной головной боли.

Исследования показывают, что ни постельный режим, ни пребывание в течение длительного периода времени не предотвращают головную боль после пункции. Пероральный кофеин обеспечивает некоторое временное облегчение, но он действует кратковременно и не снимает головную боль. Наиболее эффективным средством лечения является эпидуральная пластырь. Пластырь применяется после пункции и обеспечивает облегчение до 98 процентов пациентов, страдающих от головной боли после пункции.

Серьезные осложнения люмбальной пункции включают грыжу миндалин, внутричерепное кровотечение и инфекции. Эти типы осложнений редки. Некоторые осложнения возникают чаще у пациентов, чье здоровье или состояние под угрозой. Пациенты с серьезными имеющимися заболеваниями более склонны к развитию опасных осложнений в результате люмбальной пункции.

Образцы спинномозговой жидкости получают из люмбальной пункции. Эта жидкость окружает головной и спинной мозг. Исследование жидкости может помочь диагностировать такие заболевания, как менингит, рассеянный склероз и кровоизлияние в мозг. Процедура иногда проводится для определения изменений спинномозгового давления. Разница в давлении до удаления жидкости и после удаления жидкости может помочь в диагностике опухоли головного мозга или инфекции.

Неврологи или другой обученный медицинский персонал выполняют люмбальную пункцию. Процедура обычно проходит в нижней части спины. Врачи сначала очищают, стерилизуют, а иногда анестезируют область вокруг места, выбранного для пункции. Они вставляют иглу между позвонками и перемещаются в пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Как только жидкость забирается, врачи извлекают иглу и покрывают прокол стерильной повязкой.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ. Заболевания позвоночника. Полный справочник

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Постпункционный синдром

Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности:

1) легкую;

2) среднюю;

3) тяжелую.

Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома.

Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга.

Геморрагические осложнения

Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000).

Непосредственная травма

При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности).

Тератогенный фактор

Опухоли позвоночного канала могут образовываться из-за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные осложнения

При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

Изменения состава ликвора

Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту.

Другие осложнения

Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1–0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга.

Режим после люмбальной пункции

Некоторые медики полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3–4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Постпункционная головная боль (ППГБ)

Широкое внедрение в практику акушерской анестезиологии спиномозговой анестезии приводит значительному улучшению исходов кесарева сечения, что не может не радовать. Но наряду с этим, акушерские анестезиологи столкнулись с ППГБ. По данным доступной литературы, ППГБ появляется в течение 1-3 суток после пункции твёрдой мозговой оболочки во время спиномозговой анестезии в 2-3% случаев в общехирургической практике и в 5-6% при выполнении СМА при операции кесарево сечение и или почти всегда после случайного повреждения твёрдой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии.

ППГБ возникает при переходе пациента в вертикальное положение, часто сопровождающиеся головокружением, тошнотой и тошнотой. В тяжелых случаях боли не купируются при переходе в горизонтальное положение.По данным доступной литературы, ППГБ появляется в течение 1-3 суток после пункции твёрдой мозговой оболочки во время спиномозговой анестезии в 2-3% случаев в общехирургической практике и в 5-6% при выполнении СМА при операции кесарево сечение и или почти всегда после случайного повреждения твёрдой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии.

Причиной ППГБ чаще всего считают снижение давления в субарахноидальном пространстве вследствие истечения ликвора через постпункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке. Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию, возникает вероятность смещения интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек, особенно значимого при переходе в вертикальное положение.

Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву, языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам. Имеется высокая корреляционная связь между диаметром иглы, частотой возникновения болей и их интенсивностью. Определенное значение имеет расположение среза иглы во время пункции. Кроме того опытным путем выявлено, что имеет важное значение наличие воздуха, введенного в спинномозговой канал. Это значительно учащает ППГБ, гарантированно вызывает ППГБ всего 0,2 мл воздуха. Важно также извлекать иглу со вставленным мандреном. Его отсутствие в игле или присоединенный шприц увеличивает вероятность развития ППГБ в два раза.

Чаще ППГБ возникает у женщин молодого возраста, чаще у имеющих нормальную или сниженную массу тела. Повышение внутрибрюшного давления при беременности способствует увеличению давления цереброспинальный жидкости и увеличивает скорость её истечения, что приводит к более частому развитию ППГБ.

Единого мнения о методах лечения ППГБ нет. Все авторы рекомендуют при возникновении ППГБ соблюдать строгий постельный режим, в 95% случаев эффект приносит пломбирование эпидурального пространства аутокровью, при повторном пломбировании аутокровью эффект достигается в 100%. Проведение пломбирования аутокровью может сопровождаться болевыми ощущениями во время пункции эпидурального пространства, спазмом мышц во время инъекции крови, возникновением менингеальных симптомов. Описанные явления носят преходящий характер и не требуют дополнительного лечения. Эффективным может быть назначение 20% раствора кофеина, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 25% раствора магнезии, витаминов группы В. Часто применяется в/в инфузия 1200 мл солевых растворов.

Относительно свежим направлением является применение для лечения ППГБ блока Sphenopalantine. По опубликованным данным его эффективность сравнима с пломбировкой эпидурального пространства аутокровью. По данным авторов эффект наступает в течении нескольких минут и достигает максимума в течении 1 часа после введения.

Настолько большое количество рекомендаций по лечению ППГБ наводит на мысль, что до настоящего времени нет понимания ни механизмов ни причин данного осложнения.

Врач анестезиолог-реаниматолог Евгений Анатольевич Орлов.

Частота возникновения головной боли после люмбальной пункции с использованием длительного и короткого постельного режима при односторонней спинальной анестезии малой дозой гипербарического бупивакаина (5 мг)

Back to issue

Частота возникновения головной боли после люмбальной пункции с использованием длительного и короткого постельного режима при односторонней спинальной анестезии малой дозой гипербарического бупивакаина (5 мг)

Authors: Тютюнник А.Г., Кобеляцкий Ю.Ю. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Categories: Medicine of emergency

Sections: Medical forums

print version

Введение. Односторонняя спинальная анестезия малой дозой гипербарического бупивакаина (5 мг) позволяет обеспечить быструю выписку пациентов из стационара одного дня после малоинвазивных операций. Особенное значение придается профилактике головной боли после люмбальной пункции. Одним из методов профилактики данного осложнения является длительный постельный режим. Продолжается поиск возможности сокращения времени необходимого постельного режима, достаточного для профилактики возникновения головной боли после люмбальной пункции.

Цель: оценка частоты возникновения головной боли после люмбальной пункции при односторонней спинальной анестезии малой дозой гипербарического бупивакаина (5 мг) с использованием длительного и короткого постельного режима. 

Материалы и методы. Проведен ретроспективный сравнительный анализ частоты возникновения головной боли после люмбальной пункции иголкой G25 …

For the full article you need to subscribe to the magazine.

1. Arevalo-Rodriguez I., Ciapponi A., Roque i Figuls M. et al. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Sys. Rev. 2016. Mar 7. 3. doi: 10.1002/14651858.CD009199.pub3.

Back to issue

Анестезиология и реанимация — Спинальная анестезия (СМА) рядом с домом

1. Обычно проведение спинальной анестезии не сопровождается неприятными ощущениями и занимает 10 – 15 минут. 

1. После того как выполнена спинальная анестезия и введено обезболивающее лекарство, Вы можете ощутить легкое покалывание в ногах (подошвы стоп, голени), чувство «разливающегося» тепла. Это нормально. И этих ощущений боятся, не следует. Затем может появиться (но не обязательно) ощущение, что Ваши ноги стали тяжелыми и «непослушными». Вслед за этими ощущениями пропадает ощущение боли при прикосновении острыми предметами в области, где планируется выполнять операцию. 

1. В некоторых случаях при выполнении спинальной анестезии Вы можете ощутить некоторое болезненное покалывание, которое некоторые пациенты описывают, как «током чуть-чуть стрельнуло». Если такое случилось, скажите об этом врачу-анестезиологу, не изменяя положение тела и не поворачивая головы. 

Почему спинальная анестезия? 

Преимущества данного вида обезболивания: 

1. Уменьшается количество теряемой во время операции крови. 2
2. Меньше риск развития таких осложнений после операции, как тромбообразование, тромбоэмболия легочной артерии. 
3. Меньше, связанные с операцией, нежелательные эффекты и анестезией на сердце и легкие. 
4. Отсутствие боли по окончании операции. 
5. Отсутствие слабости, чувства тошноты, рвоты. 
6. Нет таких жестких ограничений по приему напитков и пищи в послеоперационном периоде. 
7. При спинальной анестезии Вы можете общаться с анестезиологом и хирургом до, во время и после операции. 

По Вашему желанию, врач-анестезиолог может вызвать у Вас сноподобное состояние, введя дополнительно лекарства в вену. Но Мы не рекомендуем использовать эту возможность. 

Когда может понадобиться общее обезболивание? 

Однако в некоторых случаях, несмотря на выполненную спинальную анестезию, может потребоваться проведение общего обезболивания (наркоза): 

• Если Ваш анестезиолог считает, что полученный уровень обезболивания не достаточен для выполнения операции 
• Спинальная анестезия «не работает» 
• Операция оказалась более сложной, чем ожидалось 

По окончанию спинальной анестезии 

Полное восстановление чувствительности в Вашем теле происходит в течение от 1,5 – до 4 часов (зависит от типа применяемого обезболивающего препарата). 

Попросите окружающих, медперсонал помочь Вам при первой попытке встать по окончании анестезии в первые сутки (возможно головокружение). 

Через 30 – 60 минут по окончанию операции Вы можете пить напитки, вечером принимать легко усвояемую пищу — по согласованию с врачом-хирургом. 

Побочные эффекты и нежелательные реакции 

Регионарное обезболивание, как правило, меньше действует на организм, чем общая анестезия. Осложнения при выполнении спинальной анестезии крайне редки. При обезболивании риск развития осложнений зависит от конкретного случая. Имеет значения тип и тяжесть заболевания, а также сопутствующие заболевания, общее состояние, возраст, вредные привычки. Все мероприятия в анестезиологии (например, инфузии («капельницы»), переливания крови, установка катетера в центральную вену, и последующее лечение в отделении интенсивной терапии и т.д.) несут в себе риск. Но риск развития осложнений не означает, что осложнения обязательно наступят. Когда мы переходим через дорогу, у нас есть риск попасть под машину, но не все пешеходы попадают в дорожно-транспортные происшествия. 

Обратите внимание! 

• Запрещается что-либо есть, пить за 6-8 часов до операции! 
• Запрещается курить за 6 часов до операции! 
• Перед операцией удалите съемные зубные протезы и контактные линзы. Если у Вас есть глазные протезы, обязательно предупредите об этом врача анестезиолога! 
• Не наносите косметику и не красьте ногти перед операцией. 

• Снимите серьги, кольца, цепочки, другие украшения и парики! 
• Для верующих разрешается оставить простой нательный крестик на тесьме (не на цепочке). 

Несоблюдение этих правил значительно увеличивает риск развития возможных осложнений. 

Просим Вас сообщать Вашему врачу-анестезиологу обо всех Ваших хронических заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях, непереносимости каких-либо лекарственных средств, о принимаемых Вами в последнее время лекарствах. Данная информация может быть очень полезной для предупреждения возможных осложнений во время анестезии. 

Накануне операции желательно погулять на свежем воздухе, отдохнуть, успокоиться и постараться выспаться. 

Американский журнал рентгенологии Том. 206, № 1 (AJR)

Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки является хорошо известным осложнением независимо от того, выполняется ли пункция у постели больного или под рентгеноскопическим контролем. Считается, что головная боль возникает в результате неполного заживления прокола твердой мозговой оболочки, что приводит к утечке спинномозговой жидкости и снижению внутричерепного давления. Внутричерепная гипотензия вызывает тракцию внутричерепных структур, что стимулирует болевые волокна и приводит к позиционной головной боли, которая наиболее выражена в положении стоя [1].Как правило, пациенты остаются в лечебном учреждении после пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем для оценки немедленных осложнений и ускорения заживления твердой мозговой оболочки. Пациентов обычно просят оставаться на спине в течение этого периода наблюдения, поскольку считается, что снижение давления спинномозговой жидкости в месте пункции позволяет быстрее закрыть дефект твердой мозговой оболочки. Постельный режим прописан в течение 24 часов, что требует пребывания в больнице на ночь из-за пункции твердой мозговой оболочки. Пункция твердой мозговой оболочки в настоящее время обычно выполняется как амбулаторная процедура с гораздо более коротким периодом наблюдения, поскольку длительное наблюдение не показало значительного снижения риска головной боли [2].Первоначальное лечение головной боли после пункции твердой мозговой оболочки заключается в консервативном лечении, включающем повышенное потребление жидкости, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды и противорвотные средства [1]. Рефрактерные головные боли могут потребовать дополнительных вмешательств, таких как эпидуральная пломбировка кровью для лечения [3].

Большая часть литературы, описывающей осложнения пункции твердой мозговой оболочки, написана анестезиологами и неврологами из-за их роли в акушерской анестезии и люмбальных пункциях.Таким образом, в существующей литературе по головной боли после пункции твердой мозговой оболочки в основном рассматриваются люмбальные пункции без рентгеноскопического контроля, выполняемые у постели больного. Зарегистрированная частота головной боли после пункции твердой мозговой оболочки варьирует от 5% до 37% [4, 5], но, насколько нам известно, частота головной боли после пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем не исследовалась.

Целью данного исследования было определение частоты осложнений после пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем и изучение того, является ли продолжительность постпроцедурного постельного режима значимым предиктором осложнений.

Это ретроспективное исследование было одобрено нашим институциональным наблюдательным советом и соответствовало требованиям HIPAA. Мы ретроспективно выявили пациентов, которым амбулаторно выполняли пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем в нейрорадиологическом отделении одной академической больницы.Список пациентов был получен из ведомственной базы данных, которая отслеживает операции на позвоночнике, а данные были дополнены из электронной медицинской карты. Мы включили амбулаторных пациентов, которым была проведена либо миелограмма под рентгеноскопическим контролем, либо люмбальная пункция под рентгеноскопическим контролем в период с 1 сентября 2009 г. по 30 апреля 2014 г. Были включены только люмбальные процедуры; торакальных и шейных пункций не было. Все процедуры проводились одним ассистентом врача-радиолога, который вел журналы пациентов на протяжении всего периода исследования.В исследование не включались стационарные пациенты и пациенты с расхождениями даты осмотра или номера медицинской карты между историей болезни и электронной медицинской картой. Стационарные пациенты были исключены, потому что у нас не было надежных средств для отслеживания продолжительности постельного режима.

Нашей основной независимой переменной была продолжительность постпроцедурного постельного режима. Мы использовали квазиэкспериментальную модель для рандомизации этого параметра. Во время исследования в нашем учреждении не было политики в отношении продолжительности постпроцедурного постельного режима, поэтому продолжительность определялась личными предпочтениями нейрорадиолога, назначенного для наблюдения за процедурами в этот день.Продолжительность постельного режима составляла 2, 3 или 4 часа с момента удаления иглы. Каждый нейрорадиолог последовательно применял предпочтительную продолжительность, независимо от характеристик пациента.

Включенные пациенты прошли процедуру пункции твердой мозговой оболочки, либо миелографию, либо люмбальную пункцию, с использованием рентгеноскопического аппарата с С-дугой (OEC 9900, GE Health-care) для руководства. Текальный мешок прокалывали спинальной иглой Quincke 22-го или 25-го калибра. После пункции твердой мозговой оболочки для миелограммы вводили иогексол (Omnipaque, GE Healthcare) с максимальной дозой йода 3000 мг.После того, как на рентгеноскопическом столе были получены рутинные миелографические прицельные рентгенограммы, пациента транспортировали к компьютерному томографу для визуализации нужного отдела позвоночника (шейного, грудного, поясничного или любой комбинации этих областей). Для люмбальной пункции твердую мозговую оболочку пересекали спинальной иглой, давление открытия измеряли в положении лежа, а образцы спинномозговой жидкости собирали и отправляли на анализ. Перипроцедурная лабораторная работа соответствовала согласованным рекомендациям Общества интервенционной радиологии [6].Противопоказаниями к пункции твердой мозговой оболочки были объемные образования задней черепной ямки и эктопия миндалин мозжечка. В нашей практике мы не используем сознательную седацию для этих процедур.

По завершении процедуры пациент был доставлен в отделение сестринского наблюдения с предписанием приподнимать изголовье кровати пациента не более чем на 30° во время постельного режима после процедуры. При выписке пациенту была предоставлена ​​контактная информация и проинструктированы звонить ассистенту врача-рентгенолога в случае возникновения каких-либо осложнений.

Помощник врача-радиолога связывался с каждым пациентом по телефону через 48–72 часа после процедуры, выяснял, есть ли у пациента какие-либо постпроцедурные жалобы, а затем конкретно спрашивал о головных болях. Любая жалоба, включая сохранение допроцедурных симптомов, была включена в наш анализ. Пациенту снова было предложено позвонить, если возникнут какие-либо дальнейшие осложнения. Если пациент был недоступен при первом телефонном звонке, ассистент врача-радиолога звонил ежедневно до тех пор, пока не был установлен контакт.Со всеми пациентами в итоге связались.

Основным осложнением, представляющим интерес в нашем исследовании, была головная боль. Любая жалоба на головную боль была включена в наш анализ, независимо от того, носила ли она позиционный характер или присутствовала до процедуры. Когда сообщалось о головной боли, мы обычно рекомендовали консервативные меры, такие как ацетаминофен и постельный режим с приемом жидкости в течение 24 часов. Хотя некоторые врачи предполагают, что пациенты с постпроцедурными головными болями употребляют кофеин, в нашей практике это не рекомендуется.При сохранении головной боли пациенту предлагали эпидуральную пломбировку кровью под рентгеноскопическим контролем на уровне пункции. Для целей данного исследования «сильная головная боль» относится к постпроцедурной головной боли, которая потребовала установки эпидуральной пломбы с кровью.

Мы исследовали, является ли продолжительность постельного режима после процедуры предиктором частоты осложнений. Эта информация была получена из электронной медицинской карты, где были записаны предписания врача о постельном режиме.Другими данными, полученными из электронной медицинской карты, были возраст на момент проведения процедуры, пол, калибр пункционной иглы, тип процедуры, место прокола, показания к процедуре, концентрация интратекального контрастного вещества, объем интратекального контрастного вещества и пройденное расстояние после разряда. В нашем учреждении использовались иглы для пункции твердой мозговой оболочки двух калибров: 22G и 25G. Тип процедуры – миелография или люмбальная пункция. Твердую мозговую оболочку прокалывали на уровне L2–L3, L3–L4, L4–L5 или при предшествующей поясничной ламинэктомии.Концентрация интратекального контрастного вещества составляла 180, 240 или 300 мг в/мл. Предполагаемое расстояние, которое пациент проехал после выписки, определялось с использованием почтового индекса больницы в качестве начального местоположения и почтового индекса дома пациента, указанного в электронной медицинской карте, в качестве конечной точки. Затем была использована онлайн-программа для расчета расстояния между двумя почтовыми индексами [7]. Когда пациент проживал в пределах того же почтового индекса, что и больница, фиксировалось пройденное расстояние 0 миль. Мы включили пройденное расстояние в качестве потенциального искажающего фактора, поскольку время, проведенное в автомобиле в качестве водителя или пассажира после процедуры, могло повлиять на давление спинномозговой жидкости в нижней части позвоночника даже после соблюдения протоколов постельного режима.Пациенты, которые проживали более чем в 200 милях от больницы, были исключены из анализа расстояния вождения, потому что они вряд ли проедут все расстояние до дома в тот же день, что и их процедура.

Для оценки предикторов осложнений использовалась модель многомерной логистической регрессии. Независимыми переменными, включенными в модель, были возраст пациента, пол пациента, калибр пункционной иглы, тип процедуры, место пункции, продолжительность постпроцедурного постельного режима перед выпиской и расстояние, пройденное после выписки.Регрессионный анализ повторяли три раза: один раз для сильной головной боли, один раз для любой головной боли и один раз для любой жалобы.

Аналогичный анализ был проведен, включая только пациентов, которым была проведена миелография, включая концентрацию и объем контрастного вещества в качестве дополнительных независимых переменных.

Поскольку продолжительность постельного режима была основным направлением этого исследования, а наша гипотеза заключалась в том, что постельный режим не был предиктором частоты осложнений, мы дополнительно провели тестирование эквивалентности, используя 95% ДИ для различий в процентах [8] попарно. между тремя категориями постельного режима [9].Мы считали, что порог эквивалентности в 1% абсолютной разницы между частотами осложнений является наименьшей клинически значимой разницей.

Во всех анализах значимыми считались p значений меньше или равных 0,05.

Всего из нашего журнала пациентов было выявлено 3096 пациентов.Из этого числа 748 были исключены из-за того, что они находились на стационарном лечении, 168 были исключены из-за несоответствия дат и 39 были исключены из-за несоответствия номеров медицинских карт, в результате чего 2141 пациент подходил для анализа. Для анализа дальности поездки был исключен еще 21 пациент, поскольку указанные им домашние почтовые индексы находились на расстоянии более 200 миль от больницы.

В таблице 1 перечислены характеристики пациентов нашей когорты. Средний возраст пациентов составил 57 лет (диапазон от 18 до 96 лет). Наиболее частыми показаниями к миелографии были неврологические корешковые симптомы (1249 пациентов, 66%) и боль в спине (218 пациентов, 12%).Наиболее частыми показаниями к люмбальной пункции были исключение злокачественного новообразования (94 больных, 36%), нормотензивная гидроцефалия (59 больных, 23%), инфекционный или воспалительный процесс (49 больных, 19%).

ТАБЛИЦА 1: Осложнения пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем (категориальные переменные)

Из 2141 пациента, включенного в наш анализ, 56 сообщили о постпроцедурных жалобах (2,6%; 95% ДИ, 2,0–3,4%) (таблица 1). Из 56 постпроцедурных жалоб 48 (86%) были головной болью (2.2% всех больных; 95% ДИ, 1,7–3,0%). Из 48 головных болей 18 (38%) потребовали эпидуральной пломбировки кровью для облегчения симптомов (0,8% всех пациентов; 95% ДИ, 0,5–1,3%). У женщин осложнения возникали чаще, чем у мужчин. Эта разница была наиболее заметна для сильных головных болей; 1,4% женщин и 0,5% мужчин сообщили о сильной головной боли ( p < 0,05) (табл. 1).

В дополнение к головной боли были зарегистрированы или наблюдались следующие осложнения: у трех пациентов с болью в пояснице и у одного пациента болезненность кожи в месте прокола, крапивница от миелографического контрастного вещества, тошнота от миелографического постоянного материала, неустойчивость походки и индукция известных глазных мигреней.Геморрагических и инфекционных осложнений в нашей серии не наблюдалось. В ходе нашего исследования у одного пациента во время комбинированной шейно-поясничной миелографии возник приступ. Этот пациент был немедленно госпитализирован и, таким образом, был исключен из нашего анализа амбулаторных событий.

Средний возраст пациентов, не предъявляющих жалоб, составил 57 лет; пациенты, сообщившие о каких-либо жалобах на головную боль или сильную головную боль, были в среднем моложе (таблица 2). Среднее расстояние от больницы до дома для пациентов, не сообщивших о жалобах, было меньше, чем у пациентов, сообщивших о каких-либо жалобах (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2: Осложнения пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем (непрерывные переменные)

Многофакторный анализ показал, что частота возникновения сильной головной боли зависит от возраста и пола, при этом более молодые женщины более склонны к статистически значимой степени осложнение. Частота любой головной боли достоверно предсказывалась только по возрасту, при этом более молодые пациенты с большей вероятностью страдали от головной боли. Частота любой жалобы достоверно коррелировала с более молодым возрастом и пункцией на уровне L3–L4.

Переменными, которые не были предикторами постпроцедурных осложнений, были калибр иглы (22-го калибра по сравнению с 25-м калибром), тип процедуры (люмбальная пункция по сравнению с миелограммой), пройденное расстояние после процедуры, концентрация контрастного вещества, объем введенного контрастного вещества и продолжительность постпроцедурного постельного режима. Тестирование эквивалентности не показало клинически значимой разницы в частоте осложнений после разной продолжительности постельного режима. При анализе всех жалоб отношение шансов для 2 часов против 4 часов было равно 0.98, 0,81 за 2 часа против 3 часов и 1,21 за 3 часа против 4 часов.

Наше исследование показывает, что у пациентов, перенесших люмбальную пункцию под рентгеноскопическим контролем, постельный режим после процедуры после первых 2 часов не влияет на частоту осложнений, особенно головной боли.Этот результат согласуется с недавними сообщениями о том, что профилактические меры не уменьшили постпроцедурные головные боли после люмбальных пункций без рентгеноскопического контроля [10].

Наши результаты могут помочь оптимизировать рекомендации по постпроцедурному наблюдению, особенно в свете разной продолжительности послепроцедурного постельного режима. Наши данные следуют развивающейся тенденции за последние несколько десятилетий, поскольку процедуры пункции твердой мозговой оболочки перешли от стационарных к амбулаторным процедурам с выпиской после краткого наблюдения [11].Наши результаты показывают, что длительных постпроцедурных наблюдений можно безопасно избежать, что может снизить потребность в медицинском персонале. Пациенты также выиграют, вернувшись домой раньше после процедуры.

Мы не выступаем за полную отмену постпроцедурного постельного режима, как это предлагают некоторые авторы [10]. Все наши пациенты находились в постельном режиме не менее 2 часов, поэтому у нас нет данных, подтверждающих меньшее время восстановления. Кроме того, любая инвазивная процедура должна вызывать некоторую степень постпроцедурного мониторинга.В настоящее время мы выступаем за 2-часовой постельный режим после пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем. Дальнейшие исследования могут выявить эквивалентность даже более короткой продолжительности постпроцедурного постельного режима.

Частота постпроцедурной головной боли для наших пункций твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем (2,2%) была значительно ниже, чем в существующей литературе для процедур без рентгеноскопического контроля, которая колеблется от 20,5% до 26,4% [10]. Опубликовано немного данных о пункциях твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем, но одно крупное исследование, проведенное Hatfield et al.[12] рассматривали использование кровяных пластырей после пункций твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем и обнаружили, что они использовались в 4,2–29,6% случаев. Причина, по которой наша частота осложнений при пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем значительно ниже, чем в этом исследовании, неясна, но может быть связана с различиями в технике, отборе пациентов или с тем и другим. В нашем учреждении люмбальные пункции иногда выполняются под флюороскопическим контролем после неудачных процедур у постели больного, что может произойти у пожилых пациентов со значительным дегенеративным заболеванием позвоночника или у пациентов с ожирением, у которых невозможно надежно пальпировать костные ориентиры.Мы предполагаем, что пункция твердой мозговой оболочки, сделанная под рентгеноскопическим контролем, может быть достигнута с меньшим количеством проколов иглой, что снижает вероятность возникновения осложнений. Другим возможным объяснением является различие в положении пациента: рентгеноскопические пункции выполняются, когда пациент лежит на животе, тогда как процедуры без рентгеноскопического контроля обычно выполняются в положении сидя или на боку. Растущая зависимость от рентгеноскопического контроля при люмбальных пункциях [13] может быть частично связана с признанием этих различий.

Мнение о том, что использование иглы большего калибра увеличивает риск постпроцедурной головной боли, основано на гипотезе о том, что головные боли возникают в результате утечки спинномозговой жидкости в месте пункции. Однако доказательства, подтверждающие этот вывод, противоречивы [5, 14]. В нашем учреждении игла меньшего размера 25 калибра использовалась по усмотрению ассистента врача-радиолога под наблюдением врача у худых молодых женщин, если считалось, что они подвержены высокому риску осложнений. Наши результаты не показали существенной разницы между частотой постпроцедурных жалоб и размером используемой иглы, хотя значение этого вывода неясно, учитывая, что использование разных размеров игл не было случайным.Иглы большего размера могли иметь неблагоприятное влияние на частоту осложнений, в то время как иглы калибра 22 или меньше имели неразличимый риск осложнений.

Было опубликовано множество исследований о преимуществах использования атравматических игл вместо стандартных режущих игл для минимизации риска постпункционной головной боли [15–17]. Тем не менее, зарегистрированная частота постпроцедурной головной боли без рентгеноскопического контроля с использованием атравматических игл по-прежнему колеблется от 6% до 27% в трех упомянутых исследованиях.Мы используем режущую иглу Quincke для наших пункций твердой мозговой оболочки из-за ее лучшей маневренности по сравнению с атравматическими иглами, но наш средний показатель головной боли после пункции твердой мозговой оболочки в 2,2% все же ниже, чем для атравматических игл. Этот показатель в 2,2% является консервативным, поскольку мы включили в наш анализ любую головную боль, тогда как предыдущие исследования пункций твердой мозговой оболочки без рентгеноскопического контроля включали только позиционные головные боли.

Одной из сильных сторон нашего исследования было устранение оператора как потенциально сильной ковариации.Все наши процедуры проводились одним опытным ассистентом практикующего радиолога под наблюдением нескольких нейрорадиологов. С другой стороны, это ограничивает возможность обобщения наших результатов в ситуациях, когда у оператора меньше опыта или когда пункции твердой мозговой оболочки выполняются нечасто. Наше исследование также ограничено его ретроспективным дизайном и тем, что оно проводилось в одном учреждении. Кроме того, пациенты, которые, как считается, с большей вероятностью столкнутся с процедурными трудностями или имеют более высокий риск осложнений, могли быть направлены на рентгеноскопию чаще, чем другие пациенты.Однако это потенциальное смещение только увеличило бы наши показатели осложнений по сравнению с процедурами, выполненными без рентгеноскопического контроля, и, таким образом, не повлияло бы на наш результат. Мы не рандомизировали пациентов для рентгеноскопического контроля, поэтому наше сравнение частоты осложнений зависит от исторических значений, приведенных в литературе. Тем не менее, величина разницы между частотой осложнений предполагает, что наши результаты были достоверными.

В нашей серии частота осложнений после пункции твердой мозговой оболочки под рентгеноскопическим контролем намного ниже, чем в прошлом частота осложнений от пункций твердой мозговой оболочки, выполненных без рентгеноскопического контроля, даже при использовании режущих игл.Послеоперационный постельный режим более 2 часов не влиял на частоту осложнений, включая головную боль и потребность в перевязке кровью.

Постельный режим после люмбальной пункции

Отчет Стюарта Тиса, , научный сотрудник по клиническим исследованиям Проверено Яном Кроуфордом, Научный сотрудник

Клинический сценарий

27-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с двухдневной историей головной боли с легкой ригидностью затылочных мышц.В остальном она выглядит хорошо. Ее компьютерная томография в норме, и вы считаете, что если люмбальная пункция в норме, ее можно выписать. Дежурный врач сообщает, что после люмбальной пункции пациенту потребуется четырехчасовой постельный режим. Дежурный анестезиолог подслушивает и говорит, что пациентка сразу же сможет отправиться домой. Вы задаетесь вопросом, прав ли кто-либо из них.

Вопрос из трех частей

У [пациентов, перенесших диагностическую люмбальную пункцию] [период постельного режима] снижает [частоту возникновения головной боли или других осложнений].

Стратегия поиска

Medline с 1966 по 02.06 с использованием интерфейса Ovid. {[exp спинномозговая пункция ИЛИ (спинномозговая adj5 пункция).af ИЛИ (спинномозговая adj5 пункция).af ИЛИ (спинномозговая adj5 инъекция).af ИЛИ (люмбальная adj5 пункция).af ИЛИ (люмбальная adj5 пункция).af ИЛИ (люмбальная adj5 инъекция) ).af ИЛИ (постукивание adj5 твердой мозговой оболочки).af ИЛИ (пункция твердой мозговой оболочки adj5).af ИЛИ (инъекция твердой мозговой оболочки adj5).af] И [экспресс поза ИЛИ поза.af ИЛИ лежа на спине.af ИЛИ плоско.af ИЛИ неподвижность$.af ИЛИ recumben$.af ИЛИ (постельный отдых).af] И [выражение головная боль ИЛИ выр. головная боль расстройства ИЛИ головная боль.af]} ОГРАНИЧЕНИЕ для человека И английского языка.

Результат поиска

Всего было найдено 85 статей, пять из которых имели отношение к вопросу, состоящему из трех частей. Они показаны в таблице 6.

Комментарии

Большинство работ не обнаружили статистической значимости между двумя группами. Грубый расчет, основанный на имеющихся данных, показывает, что у амбулаторных пациентов головная боль развивалась в 31,7% случаев (95% ДИ от 27,4 до 36,1) времени, в то время как у тех, кто придерживался постельного режима, этот симптом страдал 35.8% (95% ДИ от 31,3 до 40,3) времени. Доверительные интервалы перекрываются. Любая разница между двумя группами, вероятно, будет настолько незначительной, что размер выборки, необходимый для ее выявления, будет огромным. Из исследований исключались пациенты с предшествующей головной болью. Тем не менее, поставленный вопрос касается пациента, перенесшего люмбальную пункцию, чтобы помочь в диагностике головной боли. Исследование, проведенное Kuntz et al. *, показало, что частота постлюмбальных пункций на 21% выше у пациентов с головной болью в анамнезе. Поэтому требуется дальнейшее исследование для оценки вопроса у пациентов с ранее существовавшей головной болью.

КЛИНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Постельный режим не снижает частоту головной боли после люмбальной пункции.

Отчет Стюарта Тиса, , научный сотрудник по клиническим исследованиям Проверено Яном Кроуфордом, Научный сотрудник

Каталожные номера

1. Carbaat PA , van Crevel H. Головная боль при люмбальной пункции: контролируемое исследование профилактического эффекта 24-часового постельного режима.Ланцет 1981; ii: 1133–1136.

2. Dieterich M , Brandt T. Устарел ли обязательный постельный режим после люмбальной пункции? Eur Arch Psychiatr Neurol Sci1985;235;71–5.

3. Vilming ST , Schrader H, Monstad I. Головная боль после люмбальной пункции: значение положения тела. Контролируемое исследование 300 пациентов. Цефалгия 1998; 8: 75–8.

4. Spriggs DA , Burn DJ, French J, и др. Полезен ли постельный режим после диагностической люмбальной пункции? Postgrad Med J1992; 68: 581–3.

5. Вимала Дж. , Питер Дж. В., Джеясилан Л., и др. . Головная боль после люмбальной пункции: необходим ли постельный режим? J Assoc Physicians India, 1998; 46:930–2.

6. *Kuntz KM , Kokmen E, Stevens JC, и др. . Головные боли после люмбальной пункции: опыт 501 последовательной процедуры.Неврология1992;42:1884.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) – обязанности медсестры

Люмбальная пункция , также известная как спинномозговая пункция , представляет собой инвазивную процедуру, при которой полая игла вводится в пространство, окружающее субарахноидальное пространство в нижней части спины, для получения образцов спинномозговой жидкости (ЦСЖ) для качественного анализа. Большинство нарушений ЦНС диагностируются в связи с изменениями состава и динамики СМЖ.

Люмбальная пункция также может быть использована для измерения спинномозговой жидкости, введения лекарств или введения контрастного вещества в спинномозговой канал. Процедура обычно занимает от 30 до 45 минут и может проводиться амбулаторно в больнице или клинике.

Одной из обязанностей медсестры во время люмбальной пункции является предоставление информации и инструкций до, во время и после процедуры. Это уменьшит страх и тревогу у пациента и его семьи, а также уменьшит вероятность возникновения потенциальных осложнений после люмбальной пункции.

Люмбальная пункция показана по следующим показаниям:

• Измерение давления спинномозговой жидкости (ЦСЖ)
• Помощь в диагностике подозрений на инфекции ЦНС (бактериальный или вирусный менингит, менингоэнцефалит), внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние и некоторые злокачественные заболевания
• Оценка и диагностика демиелинизирующих или воспалительных процессов ЦНС, таких как множественные Склероз, синдром Гийана-Барре (СГБ), острый диссеминированный энцефаломиелит (ОРЭМ)
• Вливание лекарств, включая спинномозговую анестезию, перед операцией, контрастное вещество для диагностической визуализации, такой как КТ-миелография, и химиотерапевтические препараты непосредственно в позвоночный канал
• Лечение в норме гидроцефалия давления, цереброспинальные свищи и идиопатическая внутричерепная гипертензия (IIH).
• Установка люмбального дренажного катетера СМЖ

Абсолютные противопоказания для люмбальной пункции:

• Повышенное внутричерепное давление из-за опухоли головного мозга.  Церебральная или мозжечковая грыжа с тяжелым неврологическим ухудшением может возникнуть после изъятия спинномозговой жидкости.
• Кожная инфекция вблизи места прокола.  Наличие кожной инфекции вблизи места люмбальной пункции увеличивает риск попадания инфицированного материала в спинномозговую жидкость.
• Тяжелое дегенеративное заболевание позвоночных суставов.  Будут трудности с проведением иглы через дегенеративное артритное межпозвоночное пространство.
• Тяжелая коагулопатия.  Из-за значительного риска образования эпидуральной гематомы.

Набор для люмбальной пункции содержит:

• Стерильные перчатки
• Стерильные драпы и процедуры Процедура Лоток
• Стерильные марлевые прокладки
• Aseptic Pads
• Aseptic Solution: Povidone-iodine Solution (BetAdine)
• Местные анестетики: Lidocaine 1% раствор
• 25G-игла
• 10 мл Шприц (1)
• Спинальная игла со стилетом (размер 22G или 25G)
• Пробирка для спинномозговой жидкости (от 2 до 4)
• Запорный кран
• Трубка манометра

Пошаговая процедура люмбальной пункции (спинномозговой пункции) выглядит следующим образом:

1. Придайте пациенту положение эмбриона.

   Больной располагается на боку у края кровати с подтянутыми к животу коленями и прижатым подбородком к груди (поза эмбриона) или сидит, облокотившись на тумбочку. Когда пациент лежит на спине, подкладывают подушки для поддержки позвоночника в горизонтальной плоскости.

2. Стерилизация места введения.

   Кожный участок подготавливают и накрывают драпировкой, вводят местный анестетик.
   

3. Вставьте спинальную иглу.

   Спинальная игла вводится по средней линии между остистыми отростками позвонков (обычно между третьим четвертым или четвертым и пятым поясничными позвонками).

4. Снимите стилет с иглы.

   Стилет снят с иглы. ЦСЖ будет вытекать из иглы, если она правильно расположена. К игле присоединяют запорный кран и манометр для измерения начального (открывающего) давления ЦСЖ.

5. Соберите образец.

   Образцы собираются и помещаются в соответствующие контейнеры.

6. Снимите иглу.

   Иглу извлекают и накладывают небольшую стерильную повязку.

Ниже приведены сестринские вмешательства и рекомендации по уходу за пациентом, которому показана люмбальная пункция:

Ниже приведены сестринские вмешательства перед люмбальной пункцией:

• Объясните процедуру пациенту.  Объясните пациенту цель люмбальной пункции, как и где она делается, и кто будет выполнять эту процедуру.
• Получить информированное согласие. Убедитесь, что пациент подписал форму согласия, если этого требует учреждение.
• Усиление диеты. Сообщите пациенту, что голодание не требуется.
• Повышение комфорта. Попросите пациента опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед процедурой.
• Установить исходные данные оценки. Проведите мониторинг основных показателей жизнедеятельности и неврологическую оценку ног, оценивая движения, силу и чувствительность пациента.
• Поместите клиента в положение лежа на боку. Помогите клиенту принять положение лежа на боку (зародыш) у края кровати, подтянув шею, бедра и колени к груди. Альтернативное положение — пациент сидит на краю кровати, наклонившись над прикроватной тумбочкой.
• Приказать оставаться на месте. Объясните, что он или она должны лежать очень неподвижно на протяжении всей процедуры. Любое ненужное движение может привести к травме.

Медсестра должна обратить внимание на следующие сестринские вмешательства после люмбальной пункции:

• Кратковременно нажмите на место прокола. Будет применено давление, чтобы избежать кровотечения, и место будет закрыто небольшой окклюзионной повязкой или лейкопластырем.
• Положите пациента на кровать.  Пациент остается лежать на кровати от 4 до 6 часов в зависимости от врача. Он или она может поворачиваться из стороны в сторону, пока голова не приподнята.
• Мониторинг показателей жизнедеятельности, неврологического статуса, поступления и выделения. Измеряйте показатели жизнедеятельности, измеряйте потребление и выведение и оценивайте неврологический статус не реже чем каждые 4 часа в течение 24 часов, чтобы обеспечить дальнейшую оценку состояния пациента.
• Осмотрите место пункции на наличие признаков подтекания спинномозговой жидкости и выделения крови. Признаки утечки спинномозговой жидкости включают позиционные головные боли, тошноту и рвоту, ригидность затылочных мышц, светобоязнь (чувствительность к свету), чувство дисбаланса, шум в ушах (звон в ушах) и фонофобию (чувствительность к звуку).
• Поощряйте увеличение потребления жидкости. Увеличенный объем потребляемой жидкости (до 3000 мл за 24 часа) заменит ЦСЖ, удаляемый при люмбальной пункции.
• Правильно промаркируйте и пронумеруйте пробирку с образцом. Убедитесь, что все образцы правильно промаркированы и немедленно отправлены в лабораторию для дальнейшего анализа.
• Администрирование анальгезии в соответствии с указаниями. Головные боли после процедуры могут продолжаться в течение нескольких часов или дней и обычно лечатся анальгетиками.

Образцы ЦСЖ для анализа с нормальными значениями обычно находятся в следующем диапазоне:

• Давление: от 70 до 180 мм В ₂ 0.
• Внешний вид: ЦСЖ обычно прозрачен и бесцветен.
• CSF Total Protein: 15-45 мг / дл
• Gamma Globulin: 3-12% от общего белка
• CSF глюкоза: от 50 до 80 мг / дл
90-80 мг / дл
• CSF Count Count: Нормальная спинномозговая жидкость не содержит эритроцитов (эритроцитов), количество лейкоцитов (лейкоцитов) составляет 0–5 лейкоцитов на микролитр (все мононуклеарные)
• Хлориды в спинномозговой жидкости: от 118 до 130 мэкв/л
• Окраска по Граму: Микроорганизмы (бактерии, грибы или вирусы) отсутствуют.

Аномальные результаты, которые можно обнаружить при анализе спинномозговой жидкости:

• Давление:
  • Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) возникает в результате опухоли, кровоизлияния или отека, вызванного травмой.
  • Снижение внутричерепного давления (ВЧД) может свидетельствовать о спинальной субарахноидальной обструкции.
• Внешний вид:
  • Мутность указывает на инфекцию.
  • Цвет от желтого до красноватого указывает на обструкцию спинного мозга или внутричерепное кровоизлияние.
  • Внешний вид от коричневого до оранжевого указывает на повышенный уровень белка или разрушение эритроцитов.
• Белок спинномозговой жидкости:
  • Повышенный уровень белка указывает на опухоль, травму, сахарный диабет или наличие крови в спинномозговой жидкости (ЦСЖ).
  • Снижение содержания белка указывает на быстрое образование спинномозговой жидкости.
• Гамма-глобулин:
  • Повышение уровня гамма-глобулина указывает на демиелинизирующее заболевание, такое как рассеянный склероз, нейросифилис или синдром Гийана-Барре.
• ЦСЖ Глюкоза:
• Число клеток ЦСЖ:
  • Увеличение количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости указывает на менингит, опухоль, абсцесс, острую инфекцию, инсульт или демиелинизирующее заболевание.
  • Эритроциты в спинномозговой жидкости, указывающие на кровотечение в спинномозговую жидкость или результат травматической люмбальной пункции.
• КЧС хлорид:
  • Снижение содержания хлоридов указывает на инфицирование мозговых оболочек.
• Окраска по Граму:

Возможные осложнения после люмбальной пункции:

• Головная боль после люмбальной пункции.  Наиболее частые осложнения КПЛ, возникающие из-за просачивания ликвора из места пункции или в ткани вокруг него. Боль усиливается в положении сидя, стоя или при кашле и проходит после лежания.
• Боль в спине. Боль или дискомфорт в нижней части спины могут возникать в результате травмы местных мягких тканей.
• Боль или онемение. Временно ощущается ощущение покалывания и онемения в пояснице и ногах.
• Кровотечение. Кровотечение обычно отмечается в области пункции или в некоторых редких случаях в субарахноидальное, субдуральное или эпидуральное пространство.
• Грыжа ствола мозга: Повышенное давление, вызванное удалением спинномозговой жидкости во время LP, вызывает внезапное смещение ткани головного мозга, что может привести к компрессии или грыже ствола мозга.

Изображения, связанные с люмбальной пункцией:

Дополнительные ресурсы и ссылки для этого руководства:

• Люмбальная пункция.(2018). Получено с https://www.nhs.uk/conditions/lumbar-puncture/
• Chernecky, C., & Berger, B. (2013). Лабораторные анализы и диагностические процедуры . Сент-Луис, Миссури: Elsevier/Saunders.
• Семпере, А. П., Беренгер-Руис, Л., Лескано-Родас, М., Мира-Беренгер, Ф., и Ваез, М. (без даты). Люмбальная пункция: показания, противопоказания, осложнения и техника. Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17918111
• Wright BL, e.(2018). Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. – PubMed – NCBI. Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22278331

Люмбальная пункция

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция (ЛП) или спинномозговая пункция может быть выполнена для диагностики или лечения состояния. Для этой процедуры ваш лечащий врач вводит полую иглу в пространство, окружающее позвоночник (субарахноидальное пространство) в нижней части спины, чтобы вывести некоторое количество спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или ввести лекарство.

ЦСЖ — это прозрачная жидкость, которая омывает и смягчает головной и спинной мозг. Он постоянно вырабатывается и реабсорбируется в мозгу. ЦСЖ состоит из клеток, воды, белков, сахаров и других веществ, необходимых для поддержания баланса в нервной системе.

Зачем мне может понадобиться люмбальная пункция?

Люмбальная пункция может быть сделана по многим причинам. Наиболее распространенной причиной является удаление небольшого количества спинномозговой жидкости для тестирования. Это может помочь в диагностике различных заболеваний.Жидкость проверяется на красные и белые кровяные тельца, белок и глюкозу (сахар). Также проверяются прозрачность и цвет жидкости. Он проверяется на наличие бактерий, вирусов или аномальных клеток. Избыток спинномозговой жидкости также может быть удален у людей с перепроизводством или пониженным всасыванием жидкости.

Процедура люмбальной пункции может быть полезна при диагностике многих заболеваний и расстройств, в том числе:

• Менингит. Воспаление оболочки, покрывающей головной и спинной мозг.Воспаление обычно является результатом вирусной, бактериальной или грибковой инфекции.

• Энцефалит. Воспаление головного мозга, обычно вызываемое вирусом.

• Некоторые виды рака головного и спинного мозга.

• Кровотечение. Кровоизлияние в область между головным мозгом и покрывающими его тканями (субарахноидальное пространство).

• Синдром Рея. Болезнь, иногда смертельная, вызывающая серьезные проблемы с мозгом и другими органами. Точная причина заболевания неизвестна. Но это было связано с тем, что детям давали аспирин. В настоящее время рекомендуется не давать аспирин детям во время болезни, если это не предписано лечащим врачом вашего ребенка.

• Миелит. Воспаление спинного или костного мозга.

• Нейросифилис. Стадия сифилиса, во время которой бактерии проникают в центральную нервную систему.

• Синдром Гийена-Барре. Заболевание, при котором иммунная система организма атакует часть нервной системы.

• Демиелинизирующие заболевания. Болезни, которые поражают защитную оболочку, окружающую определенные нервные волокна, такие как рассеянный склероз или острая полинейропатия демиелинизации.

• Головные боли неизвестной этиологии. После осмотра и визуализации головы, если необходимо, может быть сделана люмбальная пункция для диагностики определенных воспалительных состояний, которые могут привести к головной боли.

• Псевдоопухоль головного мозга (также называемая идиопатической внутричерепной гипертензией или ВВГ). При этом состоянии давление в субарахноидальном пространстве повышено по неясным причинам.Люмбальная пункция проводится только в этом состоянии после оценки и визуализации головы.

• Гидроцефалия нормального давления. Редкое заболевание, поражающее в основном пожилых людей, при котором наблюдается триада: потеря контроля над мочеиспусканием, проблемы с памятью и неустойчивая походка. Люмбальная пункция делается, чтобы увидеть, повышено ли давление спинномозговой жидкости или нет.

Кроме того, люмбальную пункцию можно использовать для измерения давления спинномозговой жидкости.Медицинский работник использует специальную трубку (называемую манометром) для измерения давления во время люмбальной пункции.

Наконец, можно сделать люмбальную пункцию, чтобы ввести лекарство непосредственно в спинной мозг. К ним относятся:

• Спинномозговые анестетики перед хирургическим вмешательством

• Краситель контрастный для рентгенологических исследований, таких как миелография

• Химиотерапевтические препараты, используемые для лечения рака

У вашего поставщика медицинских услуг могут быть другие причины рекомендовать люмбальную пункцию.

Каковы риски люмбальной пункции?

Поскольку эта процедура затрагивает спинной и головной мозг, могут возникнуть следующие осложнения:

• Небольшое количество спинномозговой жидкости может вытекать из места введения иглы. Это может вызвать головную боль после процедуры. Если утечка продолжается, ваша головная боль может быть сильной.

• У вас может быть небольшой риск заражения, поскольку игла прокалывает поверхность кожи, открывая возможный путь для проникновения бактерий в организм.

• У вас может быть временная боль или онемение ног или боль в пояснице.

• Кровотечение может возникнуть в позвоночном канале.

У вас могут быть другие риски, в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Поговорите о любых проблемах со своим лечащим врачом перед процедурой.

Как подготовиться к люмбальной пункции?

Узнайте у своего поставщика медицинских услуг, что вам следует делать перед процедурой.Ниже приведен список общих действий, которые вам могут быть предложены:

• Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру. Если у вас есть какие-либо вопросы о процедуре, обратитесь к своему врачу.

• Вас попросят подписать форму согласия, которая дает разрешение на выполнение процедуры. Внимательно читайте форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.

• Как правило, вам не нужно голодать перед люмбальной пункцией, если только вам не назначено седативное средство.Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг.

• Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что можете быть беременны.

• Сообщите своему врачу о любых лекарствах (прописанных и отпускаемых без рецепта), витаминах и растительных добавках, которые вы принимаете, и если у вас есть аллергия на местные анестетики или общую анестезию.

• Сообщите своему врачу, если у вас были судороги в анамнезе или если вы принимаете какие-либо прописанные лекарства от судорог.

• Сообщите своему врачу, если у вас была операция на спине.

• Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе были нарушения свертываемости крови или если вы принимаете какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Вам может быть необходимо прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

• Если процедура проводится амбулаторно, вас могут попросить остаться в больнице на несколько часов после процедуры.Планируйте, чтобы другой человек отвез вас домой.

• В зависимости от состояния вашего здоровья ваш врач может запросить другой специальный препарат.

Что происходит во время люмбальной пункции?

Процедура люмбальной пункции может проводиться амбулаторно или во время пребывания в больнице. Процедуры могут различаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего здравоохранения. Некоторые поставщики медицинских услуг могут предпочесть проводить эту процедуру у постели больного или сделать ее с использованием рентгеновского излучения в режиме реального времени, называемого рентгеноскопическим контролем.

Как правило, люмбальная пункция проводится следующим образом:

1. Вы должны снять всю одежду, украшения и другие предметы, которые могут помешать проведению процедуры.

2. Вам дадут платье для ношения.

3. Вам напомнят об опорожнении мочевого пузыря перед началом процедуры.

4. Во время люмбальной пункции вы можете лежать на столе для осмотра на боку, прижав подбородок к груди и прижав колени к животу.Или вы можете сесть на край экзаменационного стола, положив руки на стол, расположенный перед вами. В любом положении спина прогибается, что помогает расширить промежутки между позвонками.

5. Ваша спина будет обработана антисептическим раствором и обмотана стерильными полотенцами. Медицинский работник будет носить стерильные перчатки во время процедуры.

6. Медицинский работник обезболит кожу, введя местный анестетик.Эта инъекция может вызывать жжение в течение нескольких секунд, но делает люмбальную пункцию менее болезненной.

7. Полая игла вводится через онемевшую кожу в пространство, где находится ЦСЖ. Во время введения иглы вы почувствуете некоторое давление. Вы должны оставаться абсолютно неподвижными во время введения иглы.

8. СМЖ начнет капать из иглы, и небольшое количество, около 1 столовой ложки, будет собрано в пробирки.

9. Если медицинскому работнику необходимо ввести лекарство в спинномозговой канал, оно будет введено через ту же иглу после сбора спинномозговой жидкости.

10. Когда процедура будет завершена, игла будет удалена, а на место инъекции будет наложена повязка. Пробирки будут доставлены в лабораторию для тестирования.

11. Сообщите медицинскому работнику, если во время процедуры вы почувствуете онемение, покалывание, головную боль или головокружение.

У вас может возникнуть дискомфорт во время люмбальной пункции. Ваши медицинские работники предпримут все возможные меры для обеспечения комфорта и выполнят процедуру как можно быстрее, чтобы свести к минимуму любой дискомфорт или боль.

Что происходит после люмбальной пункции?

После завершения люмбальной пункции вас могут попросить лечь на спину и отдохнуть.

Вам будет предложено пить больше жидкости для регидратации после процедуры.Это заменяет спинномозговую жидкость, которая была изъята во время спинномозговой пункции, и снижает вероятность развития головной боли.

После выздоровления вас могут доставить в вашу больничную палату или выписать домой. Если вы идете домой, ваш лечащий врач обычно советует вам заниматься только очень легкой деятельностью до конца дня.

Как только вы окажетесь дома, сообщите своему поставщику медицинских услуг о любых отклонениях, например:

Если головные боли сохраняются более нескольких часов после процедуры или при смене положения, обратитесь к своему врачу.

Вам могут дать указание ограничить активность на 24 часа после процедуры. Как правило, если осложнений не возникает, вы можете вернуться к своему обычному питанию и занятиям.

Ваш поставщик медицинских услуг может дать вам другие конкретные инструкции о том, что вам следует делать после люмбальной пункции.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры

• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру

• Каких результатов ожидать и что они означают

• Риски и преимущества теста или процедуры

• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения

• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру

• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека

• Что произойдет, если вы не пройдете тест или процедуру

• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать

• Когда и как вы получите результаты

• Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы

• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Люмбальная пункция

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция (ЛП) или спинномозговая пункция может быть выполнена для диагностики или лечения состояния.Для этой процедуры ваш лечащий врач вводит полую иглу в пространство, окружающее позвоночник (субарахноидальное пространство) в нижней части спины, чтобы вывести некоторое количество спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или ввести лекарство.

ЦСЖ — это прозрачная жидкость, которая омывает и смягчает головной и спинной мозг. Он постоянно вырабатывается и реабсорбируется в мозгу. ЦСЖ состоит из клеток, воды, белков, сахаров и других веществ, необходимых для поддержания баланса в нервной системе.

Зачем мне может понадобиться люмбальная пункция?

Люмбальная пункция может быть сделана по многим причинам. Наиболее распространенной причиной является удаление небольшого количества спинномозговой жидкости для тестирования. Это может помочь в диагностике различных заболеваний. Жидкость проверяется на красные и белые кровяные тельца, белок и глюкозу (сахар). Также проверяются прозрачность и цвет жидкости. Он проверяется на наличие бактерий, вирусов или аномальных клеток. Избыток спинномозговой жидкости также может быть удален у людей с перепроизводством или пониженным всасыванием жидкости.

Процедура люмбальной пункции может быть полезна при диагностике многих заболеваний и расстройств, в том числе:

• Менингит. Воспаление оболочки, покрывающей головной и спинной мозг. Воспаление обычно является результатом вирусной, бактериальной или грибковой инфекции.

• Энцефалит. Воспаление головного мозга, обычно вызываемое вирусом.

• Некоторые виды рака головного и спинного мозга.

• Кровотечение. Кровоизлияние в область между головным мозгом и покрывающими его тканями (субарахноидальное пространство).

• Синдром Рея. Болезнь, иногда смертельная, вызывающая серьезные проблемы с мозгом и другими органами. Точная причина заболевания неизвестна. Но это было связано с тем, что детям давали аспирин. В настоящее время рекомендуется не давать аспирин детям во время болезни, если это не предписано лечащим врачом вашего ребенка.

• Миелит. Воспаление спинного или костного мозга.

• Нейросифилис. Стадия сифилиса, во время которой бактерии проникают в центральную нервную систему.

• Синдром Гийена-Барре. Заболевание, при котором иммунная система организма атакует часть нервной системы.

• Демиелинизирующие заболевания. Болезни, которые поражают защитную оболочку, окружающую определенные нервные волокна, такие как рассеянный склероз или острая полинейропатия демиелинизации.

• Головные боли неизвестной этиологии. После осмотра и визуализации головы, если необходимо, может быть сделана люмбальная пункция для диагностики определенных воспалительных состояний, которые могут привести к головной боли.

• Псевдоопухоль головного мозга (также называемая идиопатической внутричерепной гипертензией, или ВВГ). В этом состоянии давление в субарахноидальном пространстве повышено по неясным причинам. Люмбальная пункция проводится только в этом состоянии после обследования и визуализации головы.

• Гидроцефалия нормального давления. Редкое заболевание, поражающее в основном пожилых людей, при котором наблюдается триада: потеря контроля над мочеиспусканием, проблемы с памятью и неустойчивая походка.Люмбальная пункция делается, чтобы увидеть, повышено ли давление спинномозговой жидкости или нет.

Кроме того, люмбальную пункцию можно использовать для измерения давления спинномозговой жидкости. Медицинский работник использует специальную трубку (называемую манометром) для измерения давления во время люмбальной пункции.

Наконец, можно сделать люмбальную пункцию, чтобы ввести лекарство непосредственно в спинной мозг. К ним относятся:

• Спинномозговые анестетики перед хирургическим вмешательством

• Краситель контрастный для рентгенологических исследований, таких как миелография

• Химиотерапевтические препараты, используемые для лечения рака

У вашего поставщика медицинских услуг могут быть другие причины рекомендовать люмбальную пункцию.

Каковы риски люмбальной пункции?

Поскольку эта процедура затрагивает спинной и головной мозг, могут возникнуть следующие осложнения:

• Небольшое количество спинномозговой жидкости может вытекать из места введения иглы. Это может вызвать головную боль после процедуры. Если утечка продолжается, ваша головная боль может быть сильной.

• У вас может быть небольшой риск заражения, поскольку игла прокалывает поверхность кожи, открывая возможный путь для проникновения бактерий в организм.

• У вас может быть временная боль или онемение ног или боль в пояснице.

• Кровотечение может возникнуть в позвоночном канале.

У вас могут быть другие риски, в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Поговорите о любых проблемах со своим лечащим врачом перед процедурой.

Как подготовиться к люмбальной пункции?

Узнайте у своего поставщика медицинских услуг, что вам следует делать перед процедурой.Ниже приведен список общих действий, которые вам могут быть предложены:

• Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру. Если у вас есть какие-либо вопросы о процедуре, обратитесь к своему врачу.

• Вас попросят подписать форму согласия, которая дает разрешение на выполнение процедуры. Внимательно читайте форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.

• Как правило, вам не нужно голодать перед люмбальной пункцией, если только вам не назначено седативное средство.Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг.

• Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что можете быть беременны.

• Сообщите своему врачу о любых лекарствах (прописанных и отпускаемых без рецепта), витаминах и растительных добавках, которые вы принимаете, и если у вас есть аллергия на местные анестетики или общую анестезию.

• Сообщите своему врачу, если у вас были судороги в анамнезе или если вы принимаете какие-либо прописанные лекарства от судорог.

• Сообщите своему врачу, если у вас была операция на спине.

• Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе были нарушения свертываемости крови или если вы принимаете какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Вам может быть необходимо прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

• Если процедура проводится амбулаторно, вас могут попросить остаться в больнице на несколько часов после процедуры.Планируйте, чтобы другой человек отвез вас домой.

• В зависимости от состояния вашего здоровья ваш врач может запросить другой специальный препарат.

Что происходит во время люмбальной пункции?

Процедура люмбальной пункции может проводиться амбулаторно или во время пребывания в больнице. Процедуры могут различаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего здравоохранения. Некоторые поставщики медицинских услуг могут предпочесть проводить эту процедуру у постели больного или сделать ее с использованием рентгеновского излучения в режиме реального времени, называемого рентгеноскопическим контролем.

Как правило, люмбальная пункция проводится следующим образом:

1. Вы должны снять всю одежду, украшения и другие предметы, которые могут помешать проведению процедуры.

2. Вам дадут платье для ношения.

3. Вам напомнят об опорожнении мочевого пузыря перед началом процедуры.

4. Во время люмбальной пункции вы можете лежать на столе для осмотра на боку, прижав подбородок к груди и прижав колени к животу.Или вы можете сесть на край экзаменационного стола, положив руки на стол, расположенный перед вами. В любом положении спина прогибается, что помогает расширить промежутки между позвонками.

5. Ваша спина будет обработана антисептическим раствором и обмотана стерильными полотенцами. Медицинский работник будет носить стерильные перчатки во время процедуры.

6. Медицинский работник обезболит кожу, введя местный анестетик.Эта инъекция может вызывать жжение в течение нескольких секунд, но делает люмбальную пункцию менее болезненной.

7. Полая игла вводится через онемевшую кожу в пространство, где находится ЦСЖ. Во время введения иглы вы почувствуете некоторое давление. Вы должны оставаться абсолютно неподвижными во время введения иглы.

8. СМЖ начнет капать из иглы, и небольшое количество, около 1 столовой ложки, будет собрано в пробирки.

9. Если медицинскому работнику необходимо ввести лекарство в спинномозговой канал, оно будет введено через ту же иглу после сбора спинномозговой жидкости.

10. Когда процедура будет завершена, игла будет удалена, а на место инъекции будет наложена повязка. Пробирки будут доставлены в лабораторию для тестирования.

11. Сообщите медицинскому работнику, если во время процедуры вы почувствуете онемение, покалывание, головную боль или головокружение.

У вас может возникнуть дискомфорт во время люмбальной пункции. Ваши медицинские работники предпримут все возможные меры для обеспечения комфорта и выполнят процедуру как можно быстрее, чтобы свести к минимуму любой дискомфорт или боль.

Что происходит после люмбальной пункции?

После завершения люмбальной пункции вас могут попросить лечь на спину и отдохнуть.

Вам будет предложено пить больше жидкости для регидратации после процедуры.Это заменяет спинномозговую жидкость, которая была изъята во время спинномозговой пункции, и снижает вероятность развития головной боли.

После выздоровления вас могут доставить в вашу больничную палату или выписать домой. Если вы идете домой, ваш лечащий врач обычно советует вам заниматься только очень легкой деятельностью до конца дня.

Как только вы окажетесь дома, сообщите своему поставщику медицинских услуг о любых отклонениях, например:

Если головные боли сохраняются более нескольких часов после процедуры или при смене положения, обратитесь к своему врачу.

Вам могут дать указание ограничить активность на 24 часа после процедуры. Как правило, если осложнений не возникает, вы можете вернуться к своему обычному питанию и занятиям.

Ваш поставщик медицинских услуг может дать вам другие конкретные инструкции о том, что вам следует делать после люмбальной пункции.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры

• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру

• Каких результатов ожидать и что они означают

• Риски и преимущества теста или процедуры

• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения

• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру

• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека

• Что произойдет, если вы не пройдете тест или процедуру

• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать

• Когда и как вы получите результаты

• Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы

• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Люмбальная пункция | Кедры-Синай

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция (ЛП) или спинномозговая постукивание может быть сделано для диагностики или лечения состояния.Для этой процедуры ваше медицинское врач вводит полую иглу в пространство, окружающее позвоночник (субарахноидальное пространство) в нижней части спины, чтобы вывести некоторое количество спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или ввести лекарство.

ЦСЖ — это прозрачная жидкость, которая омывает и смягчает головной и спинной мозг. Он непрерывно вырабатывается и реабсорбируется в головном мозге. ЦСЖ состоит из клеток, воды, белков, сахаров и других веществ, необходимых для поддержания баланса в нервной системе.

Зачем мне может понадобиться люмбальная пункция?

Люмбальная пункция может быть сделана для много причин. Наиболее распространенной причиной является удаление небольшого количества спинномозговой жидкости для тестирования. Это может помочь в диагностике различных заболеваний. Жидкость проверяется на красный и лейкоциты, белок и глюкоза (сахар). Прозрачность и цвет жидкости тоже проверил. Его проверяют, чтобы увидеть, являются ли бактерии, вирусы или аномальные клетки настоящее время.Избыток спинномозговой жидкости также может быть удален у людей с гиперпродукцией или снижение всасывания жидкости.

Процедура люмбальной пункции может быть полезна при диагностике многих заболеваний и расстройств, в том числе:

• Менингит. Воспаление оболочки, покрывающей головной и спинной мозг. Воспаление обычно является результатом вирусной, бактериальной, или грибковая инфекция.
• Энцефалит. Воспаление головного мозга, которое обычно вызванный вирусом.
• Некоторые виды рака головного и спинного мозга .
• Кровотечение в области между мозгом и тканями которые покрывают его (субарахноидальное пространство).
• Синдром Рея. Болезнь, иногда смертельная, вызывающая серьезные проблемы с головным мозгом и другими органами.Точная причина заболевания – Неизвестный. Но это было связано с тем, что детям давали аспирин. Сейчас рекомендуется не давать аспирин детям во время болезни, если это не предписано врачом вашего ребенка поставщик медицинских услуг.
• Миелит. Воспаление спинного мозга или костей костный мозг.
• Нейросифилис. Стадия сифилиса, при которой бактерии проникают в центральную нервную систему.
• Синдром Гийена-Барре. Заболевание, при котором иммунная система атакует часть нервной системы.
• Демиелинизирующие заболевания. Болезни, поражающие защитное покрытие, которое окружает определенные нервные волокна, такие как рассеянный склероз или острая полинейропатия демиелинизации.
• Головные боли неизвестной причины. После оценки и головы визуализации, при необходимости может быть сделана люмбальная пункция для диагностики определенных воспалительных процессов. состояния, которые могут привести к головной боли.
• Псевдоопухоль головного мозга (также называемая идиопатической внутричерепной артериальная гипертензия или ИВГ). В этом состоянии давление внутри субарахноидального пространство поднято по непонятным причинам. Люмбальную пункцию делают только в это состояние после оценки и визуализации головы.
• Гидроцефалия нормального давления. Редкое заболевание, поражающее в основном пожилые люди, у которых имеется триада потери контроля над мочеиспусканием, памяти проблемы и неустойчивая походка. Делается люмбальная пункция, чтобы определить, есть ли давление ЦСЖ повышен или нет.

Кроме того, люмбальная пункция может использоваться для измерения давления спинномозговой жидкости. Медицинский работник использует специальную трубку (называемый манометром) для измерения давления во время люмбальной пункции.

Наконец, можно сделать люмбальную пункцию, чтобы ввести лекарство непосредственно в спинной мозг. К ним относятся:

• Спинномозговая анестезия перед хирургической процедурой
• Краситель контрастный для рентгенологических исследований, такой как миелография
• Химиотерапевтические препараты, используемые для лечения рака

У вашего поставщика медицинских услуг могут быть другие причины рекомендовать люмбальную пункцию.

Каковы риски люмбальной пункции?

Поскольку эта процедура затрагивает спинной и головной мозг, могут возникнуть следующие осложнения:

• Небольшое количество спинномозговой жидкости может вытекать из места введения иглы.Это может вызвать головную боль после процедуры. Если утечка продолжается, ваша головная боль может быть сильной.
• У вас может быть небольшой риск заражения, поскольку игла прокалывает поверхность кожи, открывая возможный путь для проникновения бактерий в организм.
• У вас может быть временная боль или онемение ног или боль в пояснице.
• Возможно кровотечение в позвоночном канале.

У вас могут быть другие риски в зависимости от на ваше конкретное состояние здоровья.Поговорите о любых проблемах с вашим лечащим врачом перед процедурой.

Как подготовиться к люмбальной пункции?

Обратитесь к своему лечащему врачу. о том, что вы должны сделать перед процедурой. Ниже приведен список общих шагов, которые вы может быть предложено сделать:

• Ваш поставщик медицинских услуг объяснит процедура для вас. Обратитесь к своему провайдеру, если у вас есть какие-либо вопросы о процедура.
• Вам будет предложено подписать согласие бланк, дающий разрешение на проведение процедуры. Внимательно прочитайте форму и спросите вопросы, если что-то не понятно.
• Как правило, вам не нужно голодать перед люмбальной пункцией, если не назначено седативное средство. Следите за своим здоровьем инструкции провайдера.
• Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаю, что вы можете быть.
• Расскажите своему врачу о любых лекарствах (предписанные и отпускаемые без рецепта) и травяные добавки, которые вы принимаете.
• Сообщите своему провайдеру, если у вас судороги в анамнезе или если вы принимаете какие-либо прописанные лекарства от судорог.
• Сообщите своему поставщику медицинских услуг, если вы перенесли операцию на спине.
• Сообщите своему провайдеру, если у вас история нарушений свертываемости крови или если вы принимаете какой-либо антикоагулянт (разжижающий кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови.Это может быть Вам необходимо прекратить прием этих лекарств перед процедурой.
• Если процедура выполняется на амбулаторно, вас могут попросить остаться в больнице на несколько часов после процедура. Планируйте, чтобы другой человек отвез вас домой.
• В зависимости от состояния вашего здоровья, ваш поставщик может запросить другую специальную подготовку.

Что происходит во время люмбальной пункции?

Процедура люмбальной пункции может быть проводится амбулаторно или во время пребывания в больнице.Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего здравоохранения. Некоторые поставщики медицинских услуг может предпочесть делать эту процедуру у постели больного или сделать ее с помощью типа живого рентгеновского снимка, называемого флюороскопическим контролем.

Как правило, люмбальная пункция проводится следующим образом:

1. Вы должны снять всю одежду, украшения и другие предметы, которые могут помешать проведению процедуры.
2. Вам дадут платье для ношения.
3. Вам напомнят об опорожнении мочевого пузыря перед началом процедуры.
4. Во время люмбальной пункции можно лгать на смотровом столе на боку, прижав подбородок к груди и согнув колени к вашему животу. Или вы можете сесть на край экзаменационного стола, свесив руки. над столом, расположенным перед вами. В любом положении спина выгнута, что помогает расширить промежутки между позвонками.
5. Ваша спина будет очищена с помощью раствором антисептика и обматывают стерильными салфетками. Медицинский работник будет носить стерильные перчатки во время процедуры.
6. Медицинский работник обезболит кожу, введя местный анестетик. Эта инъекция может вызывать жжение в течение нескольких секунд, но делает люмбальную пункцию менее болезненной.
7. Полая игла будет введена через онемевшую кожу в пространство, где находится спинномозговая жидкость.Во время введения иглы вы почувствуете некоторое давление. Вы должны оставаться абсолютно неподвижными во время введения иглы.
8. CSF начнет капать из игла и небольшое количество, около 1 столовой ложки, будет собрано в тест трубы.
9. Если медицинскому работнику необходимо ввести лекарство в спинномозговой канал, оно будет введено через ту же иглу после сбора спинномозговой жидкости.
10. Когда процедура будет завершена, игла будет удалена, а на место инъекции будет наложена повязка.Пробирки будут доставлены в лабораторию для тестирования.
11. Сообщите медицинскому работнику, если во время процедуры вы почувствуете онемение, покалывание, головную боль или головокружение.

Вы можете испытывать дискомфорт во время люмбальной пункции. Ваши медицинские работники предпримут все возможные меры для обеспечения комфорта и выполнят процедуру как можно быстрее, чтобы свести к минимуму любой дискомфорт или боль.

Что происходит после люмбальной пункции?

Обычно вас просят солгать плоский в течение примерно 1 часа после завершения люмбальной пункции. Это помогает уменьшить возникновение головной боли. Вам будет позволено переворачиваться из стороны в сторону до тех пор, пока вы голова не приподнята. Если вам нужно помочиться, вам может понадобиться сделать это в подкладное судно или писсуар в то время, когда вам нужно оставаться в горизонтальном положении.

Вам будет предложено пить больше жидкости для регидратации после процедуры. Это заменяет спинномозговую жидкость, которая была изъята во время спинномозговой пункции, и снижает вероятность развития головной боли.

После выздоровления вас могут доставить в вашу больничную палату или выписать домой. Если вы идете домой, ваш лечащий врач обычно советует вам заниматься только очень легкой деятельностью до конца дня.

Как только вы окажетесь дома, сообщите своему поставщику медицинских услуг о любых отклонениях, например:

• Онемение и покалывание в ногах
• Выделение крови или боль в месте инъекции
• Неспособность мочиться
• Головные боли

Если головные боли сохраняются более через несколько часов после процедуры или при смене положения обратитесь к провайдер.

Вам могут дать указание ограничить активность на 24 часа после процедуры. Как правило, если осложнений не возникает, вы можете вернуться к своему обычному питанию и занятиям.

Ваш поставщик медицинских услуг может дать вам другие конкретные инструкции о том, что вам следует делать после люмбальной пункции.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры
• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
• Каких результатов ожидать и что они означают
• Риски и преимущества теста или процедуры
• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
• Что бы произошло, если бы у вас не было тест или процедура
• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать
• Когда и как вы получите результаты
• Куда звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы
• Сколько вам придется заплатить за тест или процедура

Люмбальная пункция

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция (ЛП) или спинномозговая пункция может быть выполнена для диагностики или лечения состояния.Для этой процедуры ваш лечащий врач вводит полую иглу в пространство, окружающее позвоночник (субарахноидальное пространство) в нижней части спины, чтобы вывести некоторое количество спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или ввести лекарство.

ЦСЖ — это прозрачная жидкость, которая омывает и смягчает головной и спинной мозг. Он постоянно вырабатывается и реабсорбируется в мозгу. ЦСЖ состоит из клеток, воды, белков, сахаров и других веществ, необходимых для поддержания баланса в нервной системе.

Зачем мне может понадобиться люмбальная пункция?

Люмбальная пункция может быть сделана по многим причинам. Наиболее распространенной причиной является удаление небольшого количества спинномозговой жидкости для тестирования. Это может помочь в диагностике различных заболеваний. Жидкость проверяется на красные и белые кровяные тельца, белок и глюкозу (сахар). Также проверяются прозрачность и цвет жидкости. Он проверяется на наличие бактерий, вирусов или аномальных клеток. Избыток спинномозговой жидкости также может быть удален у людей с перепроизводством или пониженным всасыванием жидкости.

Процедура люмбальной пункции может быть полезна при диагностике многих заболеваний и расстройств, в том числе:

• Менингит. Воспаление оболочки, покрывающей головной и спинной мозг. Воспаление обычно является результатом вирусной, бактериальной или грибковой инфекции.

• Энцефалит. Воспаление головного мозга, обычно вызываемое вирусом.

• Некоторые виды рака головного и спинного мозга.

• Кровотечение. Кровоизлияние в область между головным мозгом и покрывающими его тканями (субарахноидальное пространство).

• Синдром Рея. Болезнь, иногда смертельная, вызывающая серьезные проблемы с мозгом и другими органами. Точная причина заболевания неизвестна. Но это было связано с тем, что детям давали аспирин. В настоящее время рекомендуется не давать аспирин детям во время болезни, если это не предписано лечащим врачом вашего ребенка.

• Миелит. Воспаление спинного или костного мозга.

• Нейросифилис. Стадия сифилиса, во время которой бактерии проникают в центральную нервную систему.

• Синдром Гийена-Барре. Заболевание, при котором иммунная система организма атакует часть нервной системы.

• Демиелинизирующие заболевания. Болезни, которые поражают защитную оболочку, окружающую определенные нервные волокна, такие как рассеянный склероз или острая полинейропатия демиелинизации.

• Головные боли неизвестной этиологии. После осмотра и визуализации головы, если необходимо, может быть сделана люмбальная пункция для диагностики определенных воспалительных состояний, которые могут привести к головной боли.

• Псевдоопухоль головного мозга (также называемая идиопатической внутричерепной гипертензией, или ВВГ). В этом состоянии давление в субарахноидальном пространстве повышено по неясным причинам. Люмбальная пункция проводится только в этом состоянии после обследования и визуализации головы.

• Гидроцефалия нормального давления. Редкое заболевание, поражающее в основном пожилых людей, при котором наблюдается триада: потеря контроля над мочеиспусканием, проблемы с памятью и неустойчивая походка.Люмбальная пункция делается, чтобы увидеть, повышено ли давление спинномозговой жидкости или нет.

Кроме того, люмбальную пункцию можно использовать для измерения давления спинномозговой жидкости. Медицинский работник использует специальную трубку (называемую манометром) для измерения давления во время люмбальной пункции.

Наконец, можно сделать люмбальную пункцию, чтобы ввести лекарство непосредственно в спинной мозг. К ним относятся:

• Спинномозговые анестетики перед хирургическим вмешательством

• Краситель контрастный для рентгенологических исследований, таких как миелография

• Химиотерапевтические препараты, используемые для лечения рака

У вашего поставщика медицинских услуг могут быть другие причины рекомендовать люмбальную пункцию.

Каковы риски люмбальной пункции?

Поскольку эта процедура затрагивает спинной и головной мозг, могут возникнуть следующие осложнения:

• Небольшое количество спинномозговой жидкости может вытекать из места введения иглы. Это может вызвать головную боль после процедуры. Если утечка продолжается, ваша головная боль может быть сильной.

• У вас может быть небольшой риск заражения, поскольку игла прокалывает поверхность кожи, открывая возможный путь для проникновения бактерий в организм.

• У вас может быть временная боль или онемение ног или боль в пояснице.

• Кровотечение может возникнуть в позвоночном канале.

У вас могут быть другие риски, в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Поговорите о любых проблемах со своим лечащим врачом перед процедурой.

Как подготовиться к люмбальной пункции?

Узнайте у своего поставщика медицинских услуг, что вам следует делать перед процедурой.Ниже приведен список общих действий, которые вам могут быть предложены:

• Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру. Если у вас есть какие-либо вопросы о процедуре, обратитесь к своему врачу.

• Вас попросят подписать форму согласия, которая дает разрешение на выполнение процедуры. Внимательно читайте форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.

• Как правило, вам не нужно голодать перед люмбальной пункцией, если только вам не назначено седативное средство.Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг.

• Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что можете быть беременны.

• Сообщите своему врачу о любых лекарствах (прописанных и отпускаемых без рецепта), витаминах и растительных добавках, которые вы принимаете, и если у вас есть аллергия на местные анестетики или общую анестезию.

• Сообщите своему врачу, если у вас были судороги в анамнезе или если вы принимаете какие-либо прописанные лекарства от судорог.

• Сообщите своему врачу, если у вас была операция на спине.

• Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе были нарушения свертываемости крови или если вы принимаете какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Вам может быть необходимо прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

• Если процедура проводится амбулаторно, вас могут попросить остаться в больнице на несколько часов после процедуры.Планируйте, чтобы другой человек отвез вас домой.

• В зависимости от состояния вашего здоровья ваш врач может запросить другой специальный препарат.

Что происходит во время люмбальной пункции?

Процедура люмбальной пункции может проводиться амбулаторно или во время пребывания в больнице. Процедуры могут различаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего здравоохранения. Некоторые поставщики медицинских услуг могут предпочесть проводить эту процедуру у постели больного или сделать ее с использованием рентгеновского излучения в режиме реального времени, называемого рентгеноскопическим контролем.

Как правило, люмбальная пункция проводится следующим образом:

1. Вы должны снять всю одежду, украшения и другие предметы, которые могут помешать проведению процедуры.

2. Вам дадут платье для ношения.

3. Вам напомнят об опорожнении мочевого пузыря перед началом процедуры.

4. Во время люмбальной пункции вы можете лежать на столе для осмотра на боку, прижав подбородок к груди и прижав колени к животу.Или вы можете сесть на край экзаменационного стола, положив руки на стол, расположенный перед вами. В любом положении спина прогибается, что помогает расширить промежутки между позвонками.

5. Ваша спина будет обработана антисептическим раствором и обмотана стерильными полотенцами. Медицинский работник будет носить стерильные перчатки во время процедуры.

6. Медицинский работник обезболит кожу, введя местный анестетик.Эта инъекция может вызывать жжение в течение нескольких секунд, но делает люмбальную пункцию менее болезненной.

7. Полая игла вводится через онемевшую кожу в пространство, где находится ЦСЖ. Во время введения иглы вы почувствуете некоторое давление. Вы должны оставаться абсолютно неподвижными во время введения иглы.

8. СМЖ начнет капать из иглы, и небольшое количество, около 1 столовой ложки, будет собрано в пробирки.

9. Если медицинскому работнику необходимо ввести лекарство в спинномозговой канал, оно будет введено через ту же иглу после сбора спинномозговой жидкости.

10. Когда процедура будет завершена, игла будет удалена, а на место инъекции будет наложена повязка. Пробирки будут доставлены в лабораторию для тестирования.

11. Сообщите медицинскому работнику, если во время процедуры вы почувствуете онемение, покалывание, головную боль или головокружение.

У вас может возникнуть дискомфорт во время люмбальной пункции. Ваши медицинские работники предпримут все возможные меры для обеспечения комфорта и выполнят процедуру как можно быстрее, чтобы свести к минимуму любой дискомфорт или боль.

Что происходит после люмбальной пункции?

После завершения люмбальной пункции вас могут попросить лечь на спину и отдохнуть.

Вам будет предложено пить больше жидкости для регидратации после процедуры.Это заменяет спинномозговую жидкость, которая была изъята во время спинномозговой пункции, и снижает вероятность развития головной боли.

После выздоровления вас могут доставить в вашу больничную палату или выписать домой. Если вы идете домой, ваш лечащий врач обычно советует вам заниматься только очень легкой деятельностью до конца дня.

Как только вы окажетесь дома, сообщите своему поставщику медицинских услуг о любых отклонениях, например:

Если головные боли сохраняются более нескольких часов после процедуры или при смене положения, обратитесь к своему врачу.

Вам могут дать указание ограничить активность на 24 часа после процедуры. Как правило, если осложнений не возникает, вы можете вернуться к своему обычному питанию и занятиям.

Ваш поставщик медицинских услуг может дать вам другие конкретные инструкции о том, что вам следует делать после люмбальной пункции.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры

• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру

• Каких результатов ожидать и что они означают

• Риски и преимущества теста или процедуры

• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения

• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру

• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека

• Что произойдет, если вы не пройдете тест или процедуру

• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать

• Когда и как вы получите результаты

• Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы

• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру