Нвпв как расшифровать: Нестероидные противовоспалительные средства

Безопасность применения нестероидных противовоспалительных средств :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Н.В. Стуров, В.В. Чельцов, Т.С. Илларионова

Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) относятся к числу наиболее часто применяемых лекарственных препаратов. Широкое их распространение определяется тем, что некоторые НПВС отпускаются в аптеках без рецепта врача. Таким образом, возрастает число случаев самолечения данными препаратами, бесконтрольного их применения, что может способствовать развитию неблагоприятных побочных реакций (НПР) и возрастанию числа случаев передозировок. Немаловажную роль в этой ситуации играет наличие на рынке огромного числа комбинированных препаратов, содержащих НПВС.

Сложившаяся ситуация диктует необходимость детального изучения лекарственно-обусловленных реакций, вызванных НПВС. Так, в структуре НПР у препаратов этой группы доминирует гастроэнтеральная патология. Ульцерогенное действие НПВС осуществляется двумя путями.

Клинический пример 1*. Больная (81 год), 14 лет страдала остеоартрозом, четыре года назад был диагностирован ишиаз. По поводу этих заболеваний систематически принимала ибупрофен и ацетилсалициловую кислоту, а также парацетамол. В течение трех недель до госпитализации жаловалась на боли в желудке. В итоге была доставлена бригадой скорой помощи в стационар с желудочно-кишечным кровотечением. При осмотре констатирована тахикардия, низкое артериальное давление. Гемоглобин 9,5 г/дл. Больная отказалась от гемотрансфузии и скончалась вскоре после поступления.

*Все клинические примеры, рассмотренные в статье, взяты из базы данных НПР, которой располагает кафедра общей и клинической фармакологии РУДН.

Вне зависимости от наличия дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, препараты группы салицилатов способны повышать кровоточивость слизистой этих органов, что ведет к суточной микрокровопотере в пределах нескольких миллилитров, что может стать причиной вторичной железодефицитной анемии [3]. Кроме того, антиагрегантная активность ацетилсалициловой кислоты продолжается более семи дней после однократного приема среднетерапевтической дозы, она же обладает и антикоагулянтными свойствами, нарушая в печени активацию II, VII, IX и X факторов свертывания крови.

Следует помнить, что к факторам риска развития гастропатии и других НПВС-ассоциированных осложнений является пожилой возраст. В развитых странах эти препараты получают 20-30 % пациентов данной группы [6]. В недавно проведенном исследовании в Великобритании установлено, что прием ацетилсалициловой кислоты вызывает осложнения у пожилых в 18 % случаев [7]. Риск описанных осложнений повышается при отягощенном язвенном анамнезе, почечной и печеночной недостаточности, сопутствующем приеме глюкокортикостероидов, селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина, блокаторов кальциевых каналов, а также нескольких НПВС одновременно [8]. При приеме пироксикама или кетопрофена риск желудочно-кишечных осложнений наиболее высок [9].

Создание селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) преследовало цель свести к минимуму вероятность гастро-интерстинальных осложнений НПВС, что было подтверждено в исследованиях с эндоскопическими методами оценки результатов [10]. Однако в последнее время были выявлены новые факты, ставящие под сомнение более высокую безопасность селективных ингибиторов ЦОГ-2 [11].

Сегодня остро стоит вопрос о безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 в плане сердечно-сосудистых осложнений. К ним относятся: повышение артериального давления (как результат задержки жидкости в организме и увеличения объема циркулирующей крови с возможным появлением отеков вследствие блокирования ЦОГ почечных канальцев [12]), ухудшение течения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. Ряд последних исследований демонстрирует достоверное повышение случаев подобных событий, что существенно увеличивает число лиц, у которых прием препаратов этой группы требует тщательного контроля [13, 14, 15, 16, 17]. В апреле 2005 г. официальным органом по контролю качества лекарств США Food and Drug Administration (FDA) было опубликовано информационное письмо, в котором сказано, что кардиоваскулярные осложнения фармакотерапии характерны для всего класса НПВС в целом, а не только для коксибов, что необходимо учитывать при назначении лечения.

Важной проблемой остается синдром Видаля, или «аспириновая» астма, встречающаяся в 20 % случаев [5]. Симптомокомплекс является результатом преимущественного синтеза лейкотриенов и тромбоксана А2 – мощных бронхоконстрикторов – из арахидоновой кислоты. Реакция проявляется тяжелым приступом удушья, цианозом кожных покровов и может привести к токсико-аллергическому отеку легких и смерти больного. Развитию НПР способствует наличие полипоза слизистой оболочки носа, хронического ринита, гайморита и других заболеваний ЛОР-органов. «Аспириновая» астма часто сочетается с крапивницей (в 25 % случаев), отеком Квинке, анафилактическим шоком, сывороточной болезнью [5, 19].

Клинический пример 2. Больной (53 года) был диагностирован ревматоидный артрит, по поводу которого назначен диклофенак по 50 мг два раза в день внутрь. На четвертый день приема пациентка отметила наличие отека верхней губы, затем стало нарастать затруднение дыхания.

Клинический пример 3. Больной (30 лет) поступил в стационар с диагнозом дискогенная радикулопатия, по поводу которой был назначен диклофенак в дозе 2,0 мг один раз в день внутримышечно. На второй день после назначения препарата на коже появилась множественная уртикарная сыпь по типу крапивницы, затем стала нарастать одышка. Диагностирован отек Квинке, бронхоспазм. После проведенного лечения состояние стабилизировалось. В дальнейшем выяснилось, что подобная реакция в течение жизни возникала у больного неоднократно после приема парацетамола, реопирина и ряда комбинированных лекарственных средств-анальгетиков. Тем не менее, диклофенак был назначен повторно, и весь описанный выше симптомокомплекс повторился.

Особенно опасны для жизни побочные реакции со стороны крови. Так, гематологические осложнения (агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения) среди больных ревматоидным артритом, принимающих НПВС, преобладают и составляют 21 % от общего числа НПР [20]. Наиболее часто они наблюдаются при приеме индометацина, диклофенака, ацетилсалициловой кислоты, сулиндака, мефенамовой кислоты, а также метамизола и парацетамола, которые нередко назначаются совместно с НПВС или входят в состав комбинированных препаратов [21]. Особенно опасен агранулоцитоз, летальность в результате которого составляет 10-30 % [22]. Ежегодно в мире регистрируется от 3 до 12 случаев заболевания на миллион населения [23].

Клиническая картина агранулоцитоза проявляется общей слабостью, повышением температуры, головной болью, тошнотой, тахикардией, коллапсом и напоминает анафилактический шок. Однако в дальнейшем может развиться некроз слизистой оболочки полости рта, поражение перианальной зоны и влагалища. Число гранулоцитов в крови неуклонно падает вплоть до их исчезновения. В запущенных случаях костный мозг становится апластичным. После отмены препарата и соответствующей корригирующей терапии агранулоцитоз претерпевает обратное развитие, восстанавливается нормальная картина крови.

Клинический пример 4. Больной (41 год) поступил в стационар с сочетанной травмой. С целью купирования болевого синдрома были назначены диклофенак 50 мг и метамизол 500 мг по три раза в день внутрь. С целью профилактики инфекционных осложнений был назначен цефазолин. При поступлении количество лейкоцитов составляло 6,9 х 109/л, через 10 дней их число снизилось до 2,2 х 109/л. После немедленной отменены препаратов в гемограмме сразу появилась положительная динамика, через 10 дней число лейкоцитов составило 4,4 х 109/л, в дальнейшем наступило выздоровление.

Общеизвестно, что при длительной терапии НПВС происходит повышение креатинина и гиперкалиемия. В большинстве случаев оно носит обратимый характер, однако при этом необходим регулярный мониторинг уровня креатинина и калия в крови [25, 26].

НПВС-индуцированная почечная патология довольно серьезна в плане прогноза [27]. Острый тубулярный некроз, острый тубуло-интерстициальный нефрит, мембранозный гломерулонефрит чаще встречаются на фоне гиповолемии, токсического повреждения почек в анамнезе, при приеме двух и более нефротоксичных препаратов одновременно. С возрастом вероятность НПВС-индуцированной нефропатии возрастает [28, 29].

Клинический пример 5. Больной (47 лет) по поводу межреберной невралгии был назначен диклофенак в дозе 75 мг один раз в день внутримышечно. Через четыре дня от начала лечения наступило резкое ухудшение, появилась сыпь на руках и животе, отеки на ногах, затруднение носового дыхания. В этом состоянии больная была доставлена в стационар. С момента госпитализации пациентка отметила резкое снижение количества мочи. Биохимический анализ крови: при поступлении мочевина – 8,2 ммоль/л, креатинин – 112,4 мкмоль/л; в динамике через 15 дней мочевина – 31,2 ммоль/л, креатинин – 250,4 мкмоль/л; еще через два дня мочевина – 48,6 ммоль/л, креатинин – 655 мкмоль/л. На фоне острой почечной недостаточности развилась нозокамиальная пневмония. Проведено 17 сеансов гемодиализа. Диурез начал восстанавливаться через два месяца от момента госпитализации. При выписке мочевина – 19,9 ммоль/л, креатинин – 588 мкмоль/л.

Синдром Рейе представляет собой острую токсическую энцефалопатию с отеком головного мозга и жировую дегенерацию внутренних органов, прежде всего печени. При этом явления воспалительного заболевания головного мозга отсутствуют.
НПР встречается при назначении ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусной инфекции (грипп, ветряная оспа, корь). Симптоматика может развиться в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев страдают дети до 15 лет [5]. Заболевание может остановиться на этой стадии, но чаще всего отягощается до прекоматозного или коматозного состояния. Число случаев синдрома Рейе в развитых странах очень мало в связи с запретом на назначение ацетилсалициловой кислоты детям с лихорадкой, вызванной гриппом [30].

Лекарственно-обусловленный гепатит, как правило, возникает при длительном приеме НПВС. Порядка 1 % всех больных длительно принимают НПВС, что неизбежно приводит к повреждению печени с возрастанием уровня трансаминаз, вплоть до восьмикратного размера от верхней границы нормы. Это диктует необходимость мониторинга уровня печеночных ферментов каждые 4-8 недель терапии [31].

Несмотря на то что использование ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 давно стало противовоспалительной стратегией в лечении ряда заболеваний, следует помнить, что ПГ играют важнейшую роль в регуляции многих физиологических процессов, в т. ч. и функции печени. Поэтому использование НПВС может способствовать становлению всевозможных патофизиологических процессов, что также определяет их гепатотоксичность [32]. Механизм повреждения гепатоцитов, возможно, связан с активацией хемооксигеназы-1 в клетках печени, а также с активностью системы цитохрома Р450 [33]. Результаты проведенных экспериментов говорят о том, что токсическое влияние НПВС на гепатоциты может быть опосредовано лекарственно-обусловленным повреждением митохондрий, которые перестают эффективно обеспечивать энергоемкие процессы [34]. Некоторые препараты могут стать причиной аутоиммунного гепатита [35].

Кожные реакции возникают у 18 % больных, принимающих НПВС [36]. Как правило, это папулезная или везикуло-пустулезная сыпь, возникающая на открытых участках тела. Также описаны редкие случаи эритродермии и фотосенсибилизации [37].

Одним из наиболее грозных осложнений является синдром Лайелла, или острый эпидермальный некролиз, который встречается в 1-1,4 случаях на миллион человек [38, 39]. Заболевание развивается остро: в течение нескольких часов больной может оказаться в крайне тяжелом состоянии. На коже практически всей поверхности тела образуются пузыри крупных размеров, которые легко вскрываются с образованием обширных язвенно-некротических дефектов. Смертность в этом случае составляет 30-35 % [44]. Примеры возникновения подобного осложнения описаны при приеме большинства НПВС, в т. ч. и коксибов [41, 42, 43, 44].

Клинический пример 6. Больная (76 лет) с целью самолечения по поводу «зуда в спине» использовала многократно в течение двух суток кетопрофен в виде геля. На второй день применения препарата была доставлена в реанимационное отделение с диагнозом острый эпидермальный некролиз. Аллергологический анамнез не отягощен. Несмотря на проведенную интенсивную терапию, больная скончалась от токсического шока и декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности.

Некоторые препараты имеют свои особенности воздействия на организм больного. Так, индометацин метаболизируется в печени с образованием серотониноподобных веществ, которые могут спровоцировать головокружение, диссомнию, галлюцинации. Отложение индометацина в сетчатке и роговице способно привести к керато- и ретинопатии [4, 5].

НПВС обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего и антитромбического действия, что позволяет контролировать течение многих заболеваний. Успех фармакотерапии во многом зависит от знания возможности развития НПР, которое позволяет минимизировать риск лекарственно-обусловленных осложнений, тем самым обеспечивается возможность оптимального подхода к лечению каждого пациента.

Литература:

• Brune K, Dietzel K, Nurnberg B, et al. Recent insight into the mechanism of gastrointestinal tract ulceration. Scand J Rheumatol 1987;16(suppl 65):135-40.

• van der Bijl P, van der Bijl P Jr. Efficacy, safety and potential clinical roles of the COX-2-specific inhibitors. Int J Immunopathol Pharmacol 2003;16(2 Suppl):17-22.

• Бороян Р.Г. Клиническая фармакология: психиатрия, неврология, эндокринология, ревматология. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 422 с.

• Гусев Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б. Лекарственные средства в неврологической клинике: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 416 с.

• И.Б. Михайлов. Настольная книга врача по клинической фармакологии: руководство для врачей. СПб: Издательство «Фолиант», 2001. 736 с.

• Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. The consumption of drugs by 75-year-old individuals living in their own homes. Eur J Clin Pharm 2000;56:501-09.

• Pirmohamed M., Sally J., Meakin S., et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329:15-19 (3 July).

• Celecoxib: An NSAID with Improved Gastrointestinal Tolerability. Drug Ther Perspect 2001;17(5):1-5.

• Henry D, Lim L, Garia Rodriquez L, et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual NSAIDs: results of a collaborative meta-analysis. Br Med J 1996;312:1563-66.

• Cryer B. The role of cyclooxygenase selective inhibitors in the gastrointestinal tract. Curr Gastroenterol Rep 2003;5:453-58.

• Juni P, Rutjes AWS, Dieppe PA. Are selective COX-2 inhibitors superior to traditional NSAIDs? BMJ 2002;324:1287-88.

• Deray G. Renal and cardiovascular effects of non-steroidal anti-inflammatories and selective cox 2 inhibitors. Presse Med. 2004 Apr 10;33(7):483-9.

• Scott D. Solomon, John J.V. McMurray, Marc A. Pfeffer et al. Cardiovascular Risk Associated with Celecoxib in a Clinical Trial for Colorectal Adenoma Prevention. N Engl J Med 2005; 352:1071-1080.

• Robert S. Bresalier, Robert S. Sandler, Hui Quan et al. Cardiovascular Events Associated with Rofecoxib in a Colorectal Adenoma Chemoprevention Trial. N Engl J Med 2005; 352:1092-1102.

• Nancy A. Nussmeier, Andrew A. Whelton, Mark T. Brown et al. Complications of the COX-2 Inhibitors Parecoxib and Valdecoxib after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2005; 352:1081-1091.

• Daniel H. Solomon; Jerry Avorn. Coxibs, Science, and the Public Trust. Arch Intern Med 2005; 165: 158-160.

• Tai-Juan Aw; Steven Joseph Haas; Danny Liew; Henry Krum. Meta-analysis of Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Their Effects on Blood Pressure. Arch Intern Med 2005; 165: 490-496.

• FDA. Alert: 4/7/2005.https: // www.fda.gov/cder/consumerinfo/ default.htm

• Дидковский Н.А., Трескунов В.К. Бронхиальная астма / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. Т. 2. С. 269-303.

• Blomqvist P, Feltelius N, Ekbom A, Klareskog L. Rheumatoid arthritis in Sweden. Drug prescriptions, costs, and adverse drug reactions. J Rheumatol. 2000 May; 27(5):1171-7.

• Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств: руководство по фармаконадзору. М.: «Когито-Центр», 2004. 200с.

• PattonW., Duffull S. Idiosyncratic drug-induced haematological abnormalities//Drug Safety 1994; 11(6):445-462.

• Andres E, Noel E, Kurtz JE, Henoun Loukili N, Kaltenbach G, Maloisel F. Life-threatening idiosyncratic drug-induced agranulocytosis in elderly patients. Drugs Aging. 2004;21(7):427-35.

• Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Осложнения фармакотерапии. М.: Медицина, 2003. 544 с.

• Pathan E, Gaitonde S, Rajadhyaksha S, Sule A, Mittal G, Joshi VR. A longitudinal study of serum creatinine levels in patients of rheumatoid arthritis on long term NSAID therapy. J Assoc Physicians India. 2003 Nov;51:1045-9.

• Van Staa TP, Travis S, Leufkens HG, Logan RF. 5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease: a large British epidemiologic study. Gastroenterology. 2004 Jun;126(7):1733-9.

• Galesic K, Morovic-Vergles J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Reumatizam. 2003;50(1):14-7.

• Joannidis M. Drug-induced renal failure in the ICU. Int J Artif Organs. 2004 Dec;27(12):1034-42.

• Ohno I. Drug induced nephrotic syndrome. Nippon Rinsho. 2004 Oct;62(10):1919-24.

• Abe T, Sakae M, Hanaka S, Matsumoto A. Reye syndrome and drug induced encephalopathy. Rinsho Shinkeigaku. 2003; Nov;43(11):873-6.

• Breithaupt H. Drug-induced liver damage caused by antirheumatic drugs–antirheumatic therapy in pre-existing liver damage. Z Rheumatol. 1994 Jul-Aug;53(4):250-4.

• Reilly TP, Brady JN, Marchick MR, et al. A protective role for cyclooxygenase-2 in drug-induced liver injury in mice. Chem Res Toxicol. 2001 Dec;14(12):1620-8.

• Cantoni L, Valaperta R, Ponsoda X, et al. Induction of hepatic heme oxygenase-1 by diclofenac in rodents: role of oxidative stress and cytochrome P-450 activity. J Hepatol. 2003 Jun;38(6):776-83.

• Bort R, Ponsoda X, Jover R, Gomez-Lechon MJ, Castell JV. Diclofenac toxicity to hepatocytes: a role for drug metabolism in cell toxicity. J Pharmacol Exp Ther. 1999 Jan;288(1):65-72.

• Scully LJ, Clarke D, Barr RJ. Diclofenac induced hepatitis. 3 cases with features of autoimmune chronic active hepatitis. Dig Dis Sci. 1993 Apr;38(4):744-51.

• Sharma VK, Sethuraman G, Kumar B. Cutaneous adverse drug reactions: clinical pattern and causative agents — a 6 year series from Chandigarh, India. J Postgrad Med. 2001 Apr-Jun;47(2):95-9.

• R. S. Stern, M. Bigby. An expanded profile of cutaneous reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Reports to a specialty-based system for spontaneous reporting of adverse reactions to drugs. JAMA, Sep 1984;252:1433-1437.

• Rzany B, Mockenhaupt M, Baur S, et al. Epidemiology of erythema exsudativurn multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis in Germany (1990-1992): structure and results of a population-based registry. J Clin Epidemiol 1996;49:769-773.

• Chan HL, Stern RS, Arndt KA, et al. The incidence of erythema multiforme, StevensJohnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. A population-based study with particular reference to reactions caused by drugs among outpatients. Arch Dermatol 1990;126:43-47.

• Pierre-Dominique Ghislain M.D., Jean-Claude Roujeau, M.D. Treatment of Severe Drug Reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Hypersensitivity Syndrome. Dermatol Online J 8(1), 2002.

• Schmutz JL, Barbaud A, Trechot P. Nécrolyse épidermique toxique et célécoxib (Celebrex). Ann Dermatol Venereol. 2004 Jan;131(1 Pt 1):107.

• Perna AG, Woodruff CA, Markus RF, Hsu S. Toxic epidermal necrolysis as a complication of treatment with celecoxib. Dermatol Online J. 2003 Dec;9(5):25.

• Ludwig C, Brinkmeier T, Frosch PJ. Erythema exsudativum multiforme mit Übergang in eine toxische epidermale Nekrolyse nach Einnahme von Aceclofenac (Beofenac). Dtsch Med Wochenschr. 2003 Mar 7;128(10):487-90.

• Mockenhaupt M, Kelly JP, Kaufman D, et al. The risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a multinational perspective. J Rheumatol. 2003 Oct;30(10):2234-40.

Аллергокомплекс респираторный RIDA-screen №2, IgE

Комплексное исследование, которое позволяет количественно определить уровень IgE-антител в крови отдельно к основным ингаляционным аллергенам, способным провоцировать развитие симптомов респираторной аллергии, среди которых бытовые (клещи D. farinae и D. pteronyssinus), эпидермальные (эпителий и шерсть кошки, собаки, лошади, морской свинки, кролика, хомячка), пыльцевые (ольха, береза, лещина, дуб, смесь луговых трав, рожь, полынь, подорожник), грибковые (Alternaria alternate, Penicillum notatum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus).

Определяемые аллергены:

• Домашняя пыль, Derm.pteronyssinus
• Домашняя пыль, Derm.farinae
• Ольха
• Береза
• Лещина
• Дуб
• Смесь трав: рожь посевная (Secalecereale), тимофеевка луговая (Phleumpratense), овсяница луговая (Festucaelatior pratensis), райграс высокий (Arrhenaterumelatius), колосок душистый (Anthoxanthumodoratum), костер безостый (Bromusinermis), пырей ползучий (Agropyronrepens), ежа сборная (Dactylisglomerata), плевел (Loliumperrene), лисохвост луговой (Alopecuruspratensis), бухарник шерстистый (Holcuslanatus), свинорой пальчатый (Cynodondactylon)
• Рожь (пыльца)
• Полынь
• Подорожник
• Кошка
• Лошадь
• Собака
• Морская свинка
• Хомячок
• Кролик
• Penicillium notatum
• Cladospor.herbarum
• Aspergillus fumigatus
• Alternaria alternate

Синонимы русские

Панель уровня специфических IgE-антител к респираторным аллергенам RIDA.

Синонимы английские

RIDA qLine Allergy Panel 2 (Respiratory Panel).

Метод исследования

Иммуноблотинг.

Единицы измерения

МЕ/мл (международная единица на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

К респираторным формам аллергии относятся аллергический ринит (риноконъюнктивит) и бронхиальная астма, которые распространены в популяции и имеют схожие причины и иммунные механизмы развития. Другие, более редкие, формы респираторной аллергии: аллергический синусит, экзогенный аллергический альвеолит, аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Аллергический ринит (риноконъюнктивит) – IgE-обусловленное воспаление слизистой носа (и конъюнктивы глаз в случаях конъюнктивита), возникающее после контакта с причинно-значимым аллергеном. Он сопровождается выделениями из носа, чиханием, заложенностью и зудом в носу, слезотечением и нередко сочетается с конъюнктивитом, который проявляется покраснением и зудом глаз. В мире аллергическим ринитом страдает 10-25 % населения. У 10-40 % пациентов с аллергическим ринитом развивается астма.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется гиперреактивностью бронхов, обратимой обструкцией дыхательных путей. Болезнь проявляется повторными эпизодами свистящего дыхания, одышкой, кашлем. Причины и предрасполагающие факторы развития бронхиальной астмы разнообразны и могут быть аллергическими и неаллергическими. К неаллергическим провоцирующим факторам относятся курение, холодный воздух, физическая нагрузка, лекарственные препараты (например, аспирин и НПВС), гормональные изменения, инфекции и некоторые другие. Аллергическая (атопическая) бронхиальная астма развивается при контакте с причинно-значимыми аллергенами по IgE-связанному механизму.       

Наиболее часто аллергический ринит и атопическую бронхиальную астму вызывают ингаляционные аллергены, среди которых аллергены клещей, животных, насекомых, пыльцы, плесневых грибов, а у детей и пищевые аллергены.

Лабораторная диагностика причинно-значимых аллергенов связана с выявлением аллерген-специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE-антител) в крови обследуемого. Синтез IgE-антител в организме запускается после первичного контакта с аллергеном. При повторном контакте с аллергенами, провоцирующими реакцию организма, эти IgE-антитела реагируют с аллергенами и приводят к высвобождению медиаторов, которые и вызывают развитие симптомов аллергии.

В данном исследовании определяются IgE-антитела к 20 наиболее распространенным ингаляционным аллергенам, способным провоцировать у гиперчувствительных к ним лиц обострения аллергического ринита (риноконъюнктивита) и бронхиальной астмы.

Клещи домашней пыли, наиболее значимыми среди которых для развития аллергии являются D. farinae и D. pteronyssinus, — одни из основных источников аллергенов в помещениях, составляют большую часть домашней пыли. Данные членистоногие размером около 0,3 мм не видны невооруженным глазом. Питаются перхотью человека, которая накапливается в матрасах, подушках, на полу, коврах, мягких игрушках и мягкой мебели. Их количество максимально при температуре выше 20 ºС и относительной влажности более 80 %.

Среди домашних животных наиболее сильными и распространенными являются аллергены кошек и собак, которые содержатся в шерсти, слюне, перхоти (эпителии), секретах потовых желез животных. Аллергены кошки могут длительно (иногда недели и месяцы) сохраняться в помещении, где ранее находилось животное. Однако аллергические реакции могут быть обусловлены любым животным, среди которых морские свинки, хомяки, кролики, лошади.

Пыльца деревьев (ольха, береза, лещина, дуб), луговых и сорных (полынь, подорожник) трав связана с сезонными проявлениями аллергических реакций в период пыления растений. Весной симптомы чаще связаны с цветением деревьев, в июне-июле – с луговыми (злаковыми) травами, а в августе-сентябре – с сорными травами.

В состав смеси пыльцы трав, представленной в данном исследовании, входят рожь посевная (Secale cereale), тимофеевка луговая (Phleum pratense), овсяница луговая (Festuca elatior/pratensis), райграс высокий (Arrhenaterum elatius), колосок душистый (Anthoxanthum odoratum), костер безостый (Bromus inermis), ежа сборная (Dactylis glomerata), плевел (Lolium perrene), лисохвост луговой (Alopecurus pratensis), бухарник шерстистый (Holcus lanatus), свинорой пальчатый (Cynodon dactylon). По данному параметру уровень IgE-антител определяется суммарно.

Споры и фрагменты микроскопических плесневых грибов встречаются повсеместно и могут быть связаны с тяжелым течением бронхиальной астмы и круглогодичного аллергического ринита. На улице микроскопические грибы активно размножаются в почве, листве. В помещениях споры плесени входят в состав пыли. Местами роста грибов являются места хранения продуктов, загрязненная обивка, контейнеры для мусора, другие органические субстраты, обычные обои, длительно сохраняющие сырость синтетические материалы, кондиционеры, цветочные горшки, прохладные влажные помещения. К наиболее значимым аллергенным грибам относятся Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Aspergilius fumigatus, Alternaria alternata.

Пациент может иметь гиперчувствительность только к одному аллергену или одновременно к нескольким. Уровень антител в некоторой степени коррелирует с выраженностью клинических проявлений симптомов аллергии, но эта закономерность прослеживается далеко не всегда.

Выявление причинно-значимого аллергена позволяет принять адекватные меры по ограничению или полному исключению контакта с ним, что в большинстве случаев значительно улучшает состояние больного. При реакциях гиперчувствительности к некоторым ингаляционным аллергенам (например, пыльце березы, луговых и сорных трав, а также клещам домашней пыли) возможно применение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Результаты данного анализа должны интерпретироваться с последующим составлением рекомендаций только врачом-аллергологом с учетом клинических симптомов, индивидуальных особенностей пациента, анамнеза его заболевания и других важных параметров.

Для чего используется исследование?

• Выявление сенсибилизации к основным бытовым, эпидермальным, грибковым и пыльцевым аллергенам;
• определение причинно-значимого аллергена при аллергическом рините (риноконъюнктивите), аллергическом синусите, атопической бронхиальной астме;
• дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита;
• дифференциальная диагностика аллергической и неаллергической бронхиальной астмы;
• диагностика возможных причин затяжного или хронического кашля;
• назначение рациональных элиминационных мероприятий для уменьшения воздействия аллергена;
• подбор адекватной терапии и решение вопроса о возможности проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Когда назначается исследование?

• При обследовании пациентов с подозрением на респираторную аллергию, проявляющуюся некоторыми из перечисленных симптомов: заложенностью носа и ринореей, зудом в носу, чиханием, покраснением и/или зудом глаз, кашлем, одышкой, хрипами в легких;
• при комплексном обследовании пациентов с хроническим ринитом, хроническим конъюнктивитом, хроническим синуситом, хроническим отитом, бронхиальной астмой;
• при динамическом наблюдении за пациентами с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам и респираторной аллергией;
• при решении вопроса о возможности проведения АСИТ.

Что означают результаты?

Референсные значения, (МЕ/мл)

Причины отрицательного результата:

• отсутствие сенсибилизации к аллергенам, входящим в состав данной панели;
• длительное ограничение или исключение контакта с аллергенами;
• успешное проведение десенсибилизации (АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия, например, к пылевым клещам, березе).

Важные замечания

• Отсутствие сенсибилизации к аллергенам, входящим в состав данного исследования, не исключает наличия аллергии к другим источникам аллергенов. В некоторых случаях может потребоваться дальнейшее аллергологическое обследование для уточнения сенсибилизации к другим возможным аллергенам.
• Не всегда наличие аллерген-специфических IgE-антител к аллергенам может сопровождаться наличием клинических симптомов.
• Результаты анализа не являются диагнозом и информацией для самолечения. Составление рекомендаций осуществляется только врачом-аллергологом комплексно с учетом индивидуальных особенностей пациента и результатов всех проведенных исследований.

Также рекомендуется

[02-029] Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ

[08-017] Суммарные иммуноглобулины E (IgE) в сыворотке

[21-673] Аллергочип ImmunoCAP ISAC (112 аллергокомпонентов) 

[21-845] Аллергокомплекс смешанный RIDA-screen №1

[21-847] Аллергокомплекс пищевой RIDA-screen №3

[21-848] Аллергокомплекс педиатрический RIDA-screen №4

+ определение специфических иммуноглобулинов класса E к прочим аллергенам

Кто назначает исследование?

Аллерголог, гастроэнтеролог, пульмонолог, оториноларинголог, офтальмолог, педиатр, терапевт, врач общей практики.

Литература

• Bousquet J., Khatalev N. et al. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008 update// Eur.J.Allergy Clin. Immunol. – 2008. – Vol.63 – Supl. 86 – P. 8-160.
• Thomas WR, Smith WA, Hales BJ. The allergenic specificities of the house dust mite. Chang Gung Med J 2004;27(8):563-9.
• Andersson K, Lidholm J. Characteristics and Immunobiology of grass pollen allergens.
  Int Arch Allergy immunol 2003;130:87-107.
• Shokouhi Shoormasti R., Pourpak Z. et al. Determination of the Most Common Indoor and Outdoor Allergens in 602 Patients with Allergic Symptoms Using Specific IgE Local Panel. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2017 Aug;16(4):298-306.
• Volcheck G.W. Clinical Allergy. Clinical Allergy: Diagnosis and Management, Mayo Foundation for Medical Education and Research. – Abington: Human Press, 2009.
• Lander F, Meyer HW, Norn S. Serum IgE specific to indoor moulds, measured by basophil histamine release, is associated with building-related symptoms in damp buildings. Inflamm Res 2001;50(4):227-31.
• Cooley JD, Wong WC, Jumper CA, Straus DC. Fungi and the indoor environment: their impact on human health. Adv Appl Microbiol 2004;55:1-30.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника

Доказано, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — наиболее обширная и распространенная группа препаратов, которые используют при заболеваниях позвоночника. Ничего удивительного в этом нет, так как данная патология часто сопровождается сильной болью, что мешает полноценной жизни и здоровому сну. Чтобы снизить уровень боли и дискомфорта, используют именно НПВС — лекарство снимает боль и улучшает общее состояние. Но есть большая проблема при использовании данных препаратов, когда их принимают без консультации у врача.

Всем известно, что лечение позвоночника невозможно без обезболивающих, если боль нарушает привычную жизнь. Постоянная попытка терпеть невыносимую тупую или режущую боль может только навредить организму.

Но многие не спешат идти к врачу и маскируют боль данными лекарствами, тем самым усугубляя ситуацию. Ведь синдром уходит, но сама болезнь только развивается, а когда пациент все же решается на лечение, врачи могут оказаться бессильными.

О чем предупредить врача перед началом курса лечения?

Что важно сказать врачу о состоянии своего здоровья перед тем, как принимать НПВС, чтобы не навредить себе:

• о хронических заболеваниях желудка и кишечника;
• о воспалительных процессах в почках или печени;
• об аллергических реакциях на данную группу препаратов;
• об уже начатом курсе приема других лекарственных средств;
• о беременности и периоде лактации.

Единым верным подходом к приему НПВС является краткий курс для снятия болевого синдрома, проходящий под контролем врача.

Наиболее частые ошибки пациентов:

1. Прием лекарства без полного обследования и уточнения диагноза. Тем самым маскируя боль, но не устраняя причину её появления.
2. Слишком большая дозировка при сильной боли, когда кажется, что терпеть нет сил, люди предпочитают выпить несколько доз одновременно, чтобы быстрее добиться обезболивающего эффекта, но после завершения действия препарата боль возвращается, и пациент повторяет действие, тем самым вредя организму.
3. Прием НПВС без учета сопутствующих заболеваний и состояний. У человека могут быть противопоказания к данным лекарственным средствам, из-за чего возможно появление нежелательных побочных эффектов и нарушение работы внутренних органов.
4. НПВС применяются слишком долго. С одной стороны, это создает иллюзию излечения, с другой – повышает риск осложнений, например, желудочно-кишечных кровотечений. Слишком долгий прием лекарственного средства может привести к появлению новых заболеваний, чаще всего страдает желудок и сердечно-сосудистая система.

Как совместить эффективное и безопасное лечение?

Для того, чтобы улучшить состояние здоровья и при этом не навредить себе нужно помнить несколько правил:

1. Регулярное посещение лечащего врача до полного выздоровления, а после устранения недуга не забывайте проходить обследование раз в полгода.
2. Если кажется, что улучшений нет — сообщите об этом лечащему врачу.
3. При возникновении потребности в принятии нестероидных препаратов, проконсультируйтесь у врача.

Комплексная терапия — путь к выздоровлению

Единым правильным вариантом приема противовоспалительных препаратов является обследование и поставленный диагноз, и только после этого можно начинать терапию.

Врач составляет индивидуальное лечение, включая в него НПВС для того, чтобы облегчить боль на начальных этапах. После чего доза препарата уменьшается или вовсе исключается, при улучшении состояния.

Помните, что определить дозу препарата и длительность курса может только врач, учитывая все особенности Вашего организма.

Клиника Позвоночника доктора Разумовского прибегает к рекомендации пациентам приема НПВС только при сильных болях и на начальном этапе, далее применяются более эффективные методы лечения.

Анализ спермы. Где сдать спермограмму. Спермограмма цена

Референсные значения.

**выполняется при доставке в лабораторию в срок не более 1 часа.

Интерпретация анализа спермы (спермограммы) проводится врачом с учетом клинических проявлений и данных анамнеза.

Уменьшение количества эякулята менее 1,0 мл характерно для андрогенной недостаточности, эндокринных заболеваний, сужения и деформации пузырьков, семявыводящих путей.

Снижение подвижности сперматозоидов ниже нормы, наличие агглютинированных (склеенных) сперматозоидов говорит о понижении их оплодотворяющей способности.

Увеличение количества патологических форм сперматозоидов в спермограмме (наличие сперматозоидов с дефектами разных частей) снижает вероятность оплодотворения и увеличивает риск развития пороков у плода.

Информацию о приеме материала в центральном офисе в субботу и воскресенье уточняйте по телефону 8 (495) 788-000-1

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

Одно лечим – другое калечим | Журнал Neue Zeiten

Автор: Александр Берг

В номере: 10 (220) октябрь 2019

На фармакологическом рынке широкий выбор болеутоляющих лекарственных средств. Выбирая анальгетики, необходимо правильно расставлять акценты. Ошибочно полагать, что между препаратами нет разницы.

В четверку лидеров обезболивающих безрецептурных средств входят диклофенак и ибупрофен, ацетилсалициловая кислота и парацетамол. Препараты популярны уже потому, что для приема не нужно идти к врачу.

Если в конечностях боли на фоне ОРЗ, синдром устранит ацетаминофен. При вывихах, которые нередки у спортсменов, эффективны диклофенак и ибупрофен. Головную боль победит ацетилсалициловая кислота.

Испробовав лекарства, клиенты аптек приходят к выводам на основе достигнутых результатов: так вырабатываются личные предпочтения. На них ориентироваться в корне неправильно, призывает профессор Ганс-Раймунд Кассер. Даже когда эффекты схожи, составы препаратов отличаются.

Действие ацетилсалициловой кислоты, диклофенака и ибупрофена

Препараты входят в группу нестероидных противовоспалительных средств. Изначально лекарства включали в схему терапии больных ревматоидным артритом. Первой изобретена ацетилсалициловая кислота, с которой началось формирование группы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лекарство использовалось с конца XIX века, но механизм действия удалось расшифровать только в начале 70-х XX столетия. Такой цели добился Джон Роберт Вейн, получивший в 1982 г. Нобелевскую премию по медицине. Биохимик и фармаколог из Великобритании раскрыл процесс ингибирования циклооксигеназы, который и запускают нестероидные противовоспалительные препараты. Этот фермент стимулирует производство простагландинов. Такие вещества относятся к числу тканевых гормонов.

Циклооксигеназа делится на два изофермента. Нестероидные противовоспалительные препараты эффективны за счет влияния циклооксигеназы-2 на поврежденные ткани. Она действует и в случае травм, и при воспалительных процессах.

Нестероидные противовоспалительные препараты инициируют передачу информации в мозговой центр, который отвечает за терморегуляцию. Запускается процесс повышения температуры, активизируется борьба с воспалением.

Плюсы группы – в накопительном эффекте. Активные вещества диклофенака, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена собираются в пораженном участке. В результате весь удар приходится на воспаленные или поврежденные ткани – процесс выздоровления протекает быстрее.

Воздействие парацетамола

Препарат малоэффективен при воспалении. Хотя парацетамол уменьшает болевой синдром, до сих пор до конца не раскрыт механизм действия.

Ученые установили, что лекарство влияет на центральную нервную систему. Происходит воздействие на циклооксигеназу-2. Предположительно, лекарство затрагивает другие болевые системы, которые называют эндоканнабиноидами.

Известно, что циклооксигеназа-1 не подвержена выраженному влиянию парацетамола. Вопрос стоит в том, оказывает ли препарат на нее хотя бы какое-то воздействие. Ограничена и зона активности лекарства – оно работает в центральной нервной системе, в головном и спинном мозгу. Остальные нестероидные противовоспалительные препараты отличаются тем, что блокируют ферменты циклооксигеназы и в других частях тела: в результате страдают внутренние органы.

Например, ацетилсалициловая кислота и аналоги способны повредить слизистую оболочку желудка либо двенадцатиперстной кишки. Среди побочных эффектов при приеме нестероидных противовоспалительных средств – язвы и кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Анальгетики опасны ухудшением свертываемости крови. При чувствительности к компонентам лекарств высока вероятность астматических приступов. К побочным эффектам относят нарушения функций почек, которые особенно опасны при заболеваниях этих органов мочеполовой системы.

Знакомство с рисками при приеме обезболивающих

Научный мир не останавливается в изучении эффективности лекарств и рисков возникновения нежелательных эффектов. Согласно последним исследованиям, ибупрофен и диклофенак в больших дозах несут угрозу сердечных приступов и инсультов.

Врачи рекомендуют осторожно применять обезболивающие препараты, даже если они отпускаются без рецептов. Эксперт Кассер отмечает, что подбор лекарств должен быть индивидуальным. Побочные эффекты проявляются по-разному, поэтому невозможно предугадать, как отреагирует тело. Важно помнить о состоянии организма, подбирая болеутоляющий препарат.

Что нужно знать об ацетилсалициловой кислоте

Анальгетик, который многие спешат принимать при головной боли без посещения врача. Лекарство высокоэффективное, ему по силам устранить симптомы мигрени, однако, принимая ацетилсалициловую кислоту, необходимо помнить – исчезает болевой синдром, но не его причина.

Средство демонстрирует эффект снижения температуры и уменьшения воспаления. Препарат популярен при лечении простудных заболеваний у взрослых. Благодаря антикоагулянтным свойствам ацетилсалициловую кислоту назначают в малых дозах при терапии отдельных сердечно-сосудистых недугов.

Не рекомендован прием анальгетика при менструальных и зубных болях в постоперационный период. Неизвестно, как препарат покажет себя, ведь ухудшается процесс свертывания крови.

В период вынашивания ребенка решение о приеме ацетилсалициловой кислоты принимает врач. Для детей и подростков лекарство не рекомендуют. Препарат способен спровоцировать синдром Рейе – поражение головного мозга и печени. Бывают случаи и непоправимых повреждений, которые приводят к летальному исходу, но происходит это очень редко.

Действие ибупрофена и риски применения

Лекарство популярно благодаря низкой вероятности кровотечения. Препарат отличается более выраженным противовоспалительным эффектом. Средство пьют при воспалениях в костях, мышцах, суставах. Ибупрофен назначают при ревматоидных артритах и отитах, головных болях и тонзиллитах. Суспензию пьют при простуде.

Этот анальгетик прописывают детям от 3 месяцев. В двух первых триместрах беременности ему отдают предпочтение, когда возникает необходимость в болеутоляющем препарате.

Ибупрофен принимают после консультации с врачом. Для беременных после 28-й недели возможно назначение в исключительных случаях: активное вещество способно привести к закупорке кровеносных сосудов плода.

Прием диклофенака и побочные явления

Препарат пьют от болей в суставах и спине, при ревматизме и ушибах. Средство эффективно устраняет болевой синдром при растяжении связок, при других травмах спортсменов. Нестероидное противовоспалительное средство по механизму действия схоже с ибупрофеном. Кассер же акцентирует внимание на отличиях.

Препараты отличаются несущественно, на практике же диклофенак способен помочь, когда прием ибупрофена оказался мало результативным, и наоборот. Необходимо помнить, что этот препарат чаще провоцирует побочные эффекты в виде высыпаний на коже.

Действие парацетамола и вероятность неблагожелательных эффектов

Этот нестероидный противовоспалительный препарат почти не устраняет воспаления. Его нет смысла применять, когда боли вызваны именно воспалительными процессами. Кассер называет анальгетик базовым. Например, его пьют при болях от менструации. Активное вещество неплохо справляется с последствиями лечения зубов, устраняя неприятный синдром. Парацетамол принимают от головных болей.

Обладая низким противовоспалительным эффектом, лекарство показывает высокие результаты в борьбе с жаром. В некоторых случаях хорошо протекает лечение гриппа и подобных инфекций: препарат снижает температуру, устраняет болевые синдромы.

Плюсы парацетамола заключаются в низких рисках кровотечений и отсутствии негативного воздействия на слизистую органов ЖКТ.

Анальгетик назначают беременным в течение всего времени вынашивания ребенка. Лекарство можно пить детям, едва вес превысит отметку в 3 кг.

Побочные эффекты вероятны при превышении дозировки. В таком случае возможны серьезные повреждения печени вплоть до возникновения печеночной недостаточности. В Германии с целью упреждения последствий парацетамол продают в упаковках, где в одной таблетке содержится 500 мг активного вещества.

Пить или не пить обезболивающее без назначения?

Некоторые эксперты призывают ограничить продажу болеутоляющих без рецептов. Рекомендации понятны: высоки риски серьезных побочных эффектов, иногда прием безобидного анальгетика чреват фатальными последствиями.

Кассер считает, что нестероидные противовоспалительные препараты могут оставаться в свободной продаже. Эксперт говорит о высокой осведомленности и сознательности пациентов. Они читают внимательно инструкцию, состав препарата, решая, какое выбрать лекарство. Не говоря уже о соблюдении дозировки.

Кассер настаивает на безопасности анальгетиков. Побочные эффекты он называет незначительными. Лекарства не навредят при кратковременном приеме с соблюдением дозировки. Осознанность – ключевой фактор лечения без последствий.

Эксперт напоминает о леденцах от кашля: покупая такое средство, пациент спокоен и уверен в отсутствии плачевных последствий. Тем не менее, стоит сводить применение обезболивающего к минимуму. В течение 2-3 дней снимая боль анальгетиком, пациент не рискует, придерживаясь рекомендаций в инструкции. Длительный прием допустим после консультации с врачом.

Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов > Клинические протоколы МЗ РК

Для лечения и профилактики НПВП-ИГП препаратами выбора являются ИПП (омепразол, лансопразол, эзомепразол) [23,24,25]. Частота развития язв, множественных эрозий и рефлюкс-эзофагита на фоне приема пантопразола ниже, чем на фоне приема мизопростола (р=0,005) [25]. У больных, получавших НПВП и имеющих в анамнезе ЯЖ, частота рецидивов значительно меньше у получавших лансопразол, по сравнению с больными, не получавших ИПП (р=0,008) [26]. Назначение омепразола снижает желудочно-кишечные симптомы и оказывает лучшую эффективность при лечении НПВП-ИГП [27,28,29] (УД А). Поэтому, нет большой разницы в эффективности между различными ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол эзомепразол). Все доступные ИПП в рекомендуемых дозах имеют одинаковую эффективность.

У пациентов с ИБС, принимающих НДА и клопидогрел, рекомендуется БН₂РГ в качестве альтернативной терапии ИПП. Использование этих препаратов  подавляет выработку желудочной кислоты на 37-68% в течение 24 часов [30,31]. Несмотря на предпочтительные рекомендации применения ИПП в предотвращении НДА-связанных ЖКК [32,33], убедительно доказано, что БН₂РГ являются безопасными и эффективными даже в высоких дозах для лечения и профилактики НПВП-ИШГП [34,35] (УД А).

Высокая эффективность БН₂РГ фамотидина при лечении и профилактике НПВП-ИГП. Фамотидин снижает частоту и достоверно снижает выраженность как болевых симптомов диспепсии, уменьшает частоту НПВП-ИГ [36,37] УД А.
БН₂РГ в значительной степени не связаны с побочными действиями, которые имеются у ИПП — повышенным риском переломов [38], развития пневмонии [39] и колита C.difficile [40].
Лечение с применением ИПП или БН₂РГ должна продолжаться от 4 до 8 недель. Отмена НПВП без адекватного лечения у 60% пациентов не приводит к заживлению язв и эрозий в течение ближайших 3-х месяцев [7].

Аналог простагландина (ПГ) мизопростол, стимулируя секрецию слизи, бикарбоната и стабилизируя барьерную функцию защищает СО ГДЗ, уменьшает частоту НПВП-ИГП примерно на 40% (УД В). Однако, из-за плохой переносится, возникновения частой диареи и болей в животе, высокой стоимости, в клинической практике эти препараты не нашли широкого применения [41].

Эрадикационная терапия. Синергическое повреждающее действие НПВП и НДА и инфекция H.рylori на СО ГДЗ  признано [42]. Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы «Маастрихт-5» (2015 г) H.рylori рассматривается как независимый фактор риска развития НПВП-ИГП. С целью  снижения риска ЭЯП СО ГДЗ, ассоциированных с приемом НПВП и НДА, до  начала лечения НПВП, рекомендуется провести эрадикационную терапию [20] (УД А):  

Список сокращений | Справочник лекарственных препаратов Компендиум

Шифрование и дешифрование документов

Открытый и закрытый ключ имеют определенную роль, когда шифрование и дешифрование документов. Открытый ключ можно рассматривать как открытый сейф. Когда корреспондент шифрует документ с помощью общедоступной ключ, этот документ помещается в сейф, сейф закрывается и Кодовый замок крутился несколько раз. Соответствующий закрытый ключ — это комбинация, которая может снова откройте сейф и заберите документ. Другими словами, только лицо, владеющее закрытым ключом может восстановить документ, зашифрованный с помощью связанного открытого ключа.

Процедура шифрования и дешифрования документов прямолинейно с этой ментальной моделью. Если вы хотите зашифровать сообщение для Алисы, вы зашифруете его. используя открытый ключ Алисы, и она расшифровывает его своим закрытым ключом. Если Алиса хочет отправить вам сообщение, она шифрует его, используя ваш открытый ключ, и вы расшифровываете его своим ключом.

Для шифрования документа опция —encrypt используется. У вас должны быть открытые ключи предполагаемых получателей. Программное обеспечение ожидает, что имя документа будет зашифровано в качестве входных данных или, если опущено при стандартном вводе.Зашифрованный результат помещается на стандартный вывод или как указано с помощью опция —output. Документ сжат для дополнительной безопасности в дополнение к шифрование.

 alice%  gpg --output doc.gpg --encrypt --recipient [email protected] doc  

Для расшифровки сообщения опция —decrypt используется. Вам нужен закрытый ключ, которым было зашифровано сообщение. Подобно процессу шифрования, документ для дешифрования ввод, и расшифрованный результат выводится.

 blake%  gpg --output doc --decrypt doc.gpg 
Вам понадобится кодовая фраза, чтобы разблокировать секретный ключ для
пользователь: "Блейк (Палач)  "
1024-битный ключ ELG-E, ID 5C8CBD41, создан 1999-06-04 (ID основного ключа 9E98BC16)
Введите кодовую фразу: 

Документы также можно зашифровать без использования криптографии с открытым ключом. Вместо этого для шифрования документа используется только симметричный шифр. Ключ, используемый для управления симметричным шифром, является производным от парольной фразы. поставляется, когда документ зашифрован, и для хорошей безопасности он не должна быть той же парольной фразой, которую вы используете для защиты своего закрытого ключа. Симметричное шифрование полезно для защиты документов, когда пароль не нужно сообщать другим.Документ можно зашифровать симметричным шифром с помощью — симметричный вариант.

 alice%  gpg --output doc.gpg --symmetric doc 
Введите кодовую фразу: 

DECRYPT — Snowflake Documentation

Эта строка определяет метод, который следует использовать для шифрования / дешифрования данных. Эта строка содержит подполя:

 <алгоритм> - <режим> [/ pad: ]
 

Алгоритм в настоящее время ограничен:

• 'AES' : при передаче парольной фразы (например,грамм. to ENCRYPT) функция использует шифрование AES-256 (256 бит). Когда ключ передается (например, в ENCRYPT_RAW), функция использует 128, 192 или 256-битное шифрование, в зависимости от ключа длина.

Алгоритм нечувствителен к регистру.

Режим указывает, какой режим блочного шифрования следует использовать для шифрования сообщений. В следующей таблице показано, какие режимы поддерживаются и какие из этих режимов поддерживают заполнение:

Режим нечувствителен к регистру.

Заполнение указывает, как дополнять сообщения, длина которых не кратна размеру блока. Заполнение применимо только для режимов ECB и CBC; заполнение игнорируется для других режимов. Возможные значения для заполнения:

Заполнение нечувствительно к регистру.

Настройка по умолчанию: 'AES-GCM' .

Если режим не указан, используется GCM.

Если заполнение не указано, используется PKCS.

DECRYPT_RAW — Snowflake Documentation

 ВЫБЕРИТЕ 'Bonjour' как исходное_значение,
       двоичный_столбец,
       hex_decode_string (to_varchar (binary_column)) в декодированном виде,
       encrypted_binary_column,
       decrypt_raw (as_binary (get (encrypted_binary_column, 'ciphertext')),
                  encryption_key,
                  as_binary (get (encrypted_binary_column, 'iv')),
                  aad_column,
                  "AES-GCM",
                  as_binary (get (encrypted_binary_column, 'tag')))
           как расшифровано,
       hex_decode_string (to_varchar (decrypt_raw (as_binary (get (encrypted_binary_column, 'ciphertext')),
                  encryption_key,
                  as_binary (get (encrypted_binary_column, 'iv')),
                  aad_column,
                  "AES-GCM",
                  as_binary (get (encrypted_binary_column, 'tag')))
                  ))
           как decrypted_and_decoded
    FROM binary_table;
+ ---------------- + ---------------- + --------- + ----- ---------------------------------------- + --------- ------- + ----------------------- +
| ORIGINAL_VALUE | BINARY_COLUMN | РАСШИФРОВАНО | ENCRYPTED_BINARY_COLUMN | РАСШИФРОВАНО | DECRYPTED_AND_DECODED |
| ---------------- + ---------------- + --------- + ----- ---------------------------------------- + --------- ------- + ----------------------- |
| Bonjour | 426F6E6A6F7572 | Bonjour | {| 426F6E6A6F7572 | Bonjour |
| | | | «зашифрованный текст»: «CA2F4A383F6F55», | | |
| | | | «iv»: «416C736F4E6F745365637265», | | |
| | | | "tag": "91F28FBC6A2FE9B213D1C44B8D75D147" | | |
| | | | } | | |
+ ---------------- + ---------------- + --------- + ----- ---------------------------------------- + --------- ------- + ----------------------- +
 

Шифрование и дешифрование файлов с помощью ccrypt

Утилита ccrypt — это инструмент безопасности, который по запросу шифрует и дешифрует файлы и потоки.Он использует расширенный стандарт шифрования (AES), который считается очень безопасным. На данный момент он считается небьющимся и является государственным стандартом. При шифровании файла с помощью ccrypt требуется пароль. Лучше всего, если вы продолжите использовать сложные пароли для шифрования ccrypt , потому что кто-то все равно может попробовать.

Использование ccrypt достаточно просто для шифрования, дешифрования и просмотра содержимого зашифрованного файла. Я нашел обороты на Sourceforge.Обязательно получите пакет 1.11 или более поздней версии. Установите пакет ccrypt-1.11 обычным способом.

  $ sudo об / мин -i ccrypt-1.11-1.x86_64.rpm  

После установки в вашей системе появится несколько новых приложений: ccrypt , ccat , ccencrypt , ccdecrypt и ccguess . Единственные две актуальные программы: ccrypt и ccguess . Остальные — это ссылки на ccrypt с соответствующими встроенными опциями.Например, вы можете использовать ccencrypt или ccdecrypt , не зная каких-либо опций ccrypt для шифрования или дешифрования файла. А ccat расшифровывает и отображает содержимое файла, не извлекая исходный файл из зашифрованного. Приложение ccguess может помочь восстановить ваш пароль шифрования, если вы помните его часть.

[Хотите узнать больше о безопасности? Ознакомьтесь с контрольным списком ИТ-безопасности и соответствия требованиям.]

ccencrypt

Команда ccencrypt шифрует файл с помощью ключа (пароля или парольной фразы).

  $ cat file1.txt
Это тест утилиты ccrypt
$ ccencrypt file1.txt
Введите ключ шифрования:
Введите ключ шифрования: (повторить)
$ ls
file1.txt.cpt
  

Вы должны ввести свой ключ шифрования дважды, чтобы подтвердить, что вы его знаете. Затем ваш файл зашифровывается, и к нему добавляется расширение .cpt . Вы можете скопировать зашифрованный файл или переместить его, и он останется зашифрованным.? Ҧl? EEn ??? ? 2? U ?? t? = ?? = ?? `ʽ ?? c $ file file2.txt file2.txt: PGP \ 011Secret Под ключ —

ccdecrypt

Выполните команду ccdecrypt , чтобы расшифровать и извлечь исходный файл из зашифрованного.

  $ ccdecrypt file2.txt
Введите ключ дешифрования:
$ ls
file1.txt.cpt file2.txt
$ cat file2.txt
Это тест утилиты ccrypt  

Обратите внимание, что, хотя file2.txt является копией file1.txt.cpt , при расшифровке он остается file2.txt и не возвращается к file1.txt .

ccat

Утилита ccat — одна из моих любимых, потому что она позволяет мне проверять зашифрованное содержимое файла, но не извлекает его.

  $ ccat file1.txt.cpt
Введите ключ дешифрования:
Это тест утилиты ccrypt
$ ls
file1.txt.cpt file2.txt  

Зашифрованный файл file1.txt.cpt остается зашифрованным и нетронутым.

куб.см

Мне нравится команда ccguess , но я ее также ненавижу.Мне он нравится, потому что он может помочь восстановить забытый ключ, но я ненавижу его, потому что он может поставить под угрозу безопасность в чужих руках. Вот пример того, как это работает. Когда я зашифровал file1.txt , я использовал ключ goonygoogoo для его защиты. Да, это не лучший пароль (ключ), но я его запомню. Но если я забуду, то могу вспомнить, что в нем есть слово «гуу».

  ccguess file1.txt.cpt
Введите приблизительный ключ: goo
Генерация паттернов ... 1..2..3..4..5..сортировка ... готово.
*** г * о 818434604
Возможное совпадение: oLK @ gw (5 изменений, найдено после попытки 6313742182 ключей)  

Как видите, даже относительно простой ключ не может быть взломан даже с подсказкой, содержащей значительную часть ключа. Может ли этот ключ противостоять атаке грубой силы? Скорее всего, нет, поэтому используйте длинные сложные ключи или ключевые фразы для дополнительной защиты.

Заключение

Набор утилит ccrypt — отличный инструмент для шифрования и дешифрования ваших файлов.Вот небольшой пример того, что эта утилита может для вас сделать. Есть еще много вариантов, которые вы можете изучить с помощью этого, но это те, которые я использовал чаще всего. Вы также получили представление об утилите ccguess , которая может пригодиться, если она вам когда-нибудь понадобится. Будем надеяться, что вы этого не сделаете, особенно если вы не помните большую часть ключа.