Нпвс механизм действия: Справочные материалы и руководства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) повышают риск развития сердечной недостаточности.  При этом, как показало исследование, опубликованное в журнале The BMJ*, степень риска для различных НПВС варьирует и зависит от дозы

«Это исследование служит напоминанием как для врачей – быть осторожными при назначении НПВС, так и для пациентов – принимать НПВС в наименьшей эффективной дозе в течение наименьшего возможного периода», – говорит Питер Вайсберг, медицинский директор Британского кардиологического общества.

Связь между приемом НПВС и увеличением сердечно-сосудистого риска была установлена давно, однако данная работа позволяет количественно оценить риск приема НПВП и влияние на него дозировки препаратов. Авторы статьи проанализировали данные 8 млн человек в Европе (средний возраст 76-77 лет), выявили 92163 случая госпитализации в связи с сердечной недостаточностью и сравнили каждый случай с 100 пациентами из контрольной группы. В результате было установлено, что употребление НПВС увеличивает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью в среднем на 19%.

При изучении данных по 27 различным НПВС было выявлено, что прием 9 препаратов связан со значительным повышением риска госпитализации в связи с сердечной недостаточностью (в сравнении с риском у пациентов, принимавших данные НПВС в прошлом) и что этот риск возрастает с увеличением дозы. Речь идет о семи таких популярных традиционных НПВС (неселективных ингибиторах ЦОГ), как

При приеме диклофенака, эторикоксиба, индометацина, пироксикама и рофекоксиба в очень высоких дозах (вдвое выше рекомендованной дневной дозы) риск развития сердечной недостаточности возрастает вдвое. Только у пациентов, принимающих целекоксиб в настоящее время, в сравнении с пациентами, принимавшими НПВС в прошлом, не отмечено увеличения риска сердечной недостаточности.

«Прием ибупрофена и напроксена связан в среднем с более низким риском госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в сравнении с рядом более мощных средств, поэтому они могут лучше подходить для рутинного клинического применения, что обнадеживает, ведь они являются препаратами первой линии в большинстве организаций Национальной системы здравоохранения [Великобритании]», – отмечает Хелен Вильямс, фармацевт-консультант по кардиологии, спикер Королевского фармацевтического общества (Великобритания).

Традиционные НПВС, ингибирующие обе изоформы фермента циклооксигеназы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, используются уже не одно десятилетие как обезболивающие и противовоспалительные средства. При ряде заболеваний, в первую очередь, при хронических воспалительных заболеваниях суставов, их назначают длительными курсами. При этом серьезной проблемой являетс высокой риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.  Для минимизации этих нежелательных эффектов НПВС были разработаны препараты – селективные ингибиторы изофермента ЦОГ-2. Однако вскоре было обнаружено, что они вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Позднее обнаружилось, что традиционны НПВС также повышают риск сердечно-сосудистых событий.

Читайте также: ФОКУС НА БЕЗОПАСНОСТЬ: НПВП местного применения в ревматологии, неврологии и травматологии

Авторы указывают, что полученные ими результаты касаются в первую очередь рецептурных НПВС, применяемых пожилыми пациентами длительными курсами. В то же время, они дают основание пересмотреть безопасность применения безрецептурных НПВС.

Джон Смит, глава Ассоциации собственников Великобритании, представляющей интересы производителей безрецептурных лекарственных средств, указывает на то, что в исследовании нет данных об абсолютном риске, «поэтому вероятность развития у этих людей сердечной недостаточности без приема НПВС так и не известна».

Читайте также: Если повысилась температура: выбираем жаропонижающий препарат

* Arfè A, Scotti L, Varas-Lorenzo C et al. (2016) Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study // The BMJ, 354:i4857. doi: 10.1136/bmj.i4857

** Показатель относительного риска указывает на то, каким образом какой-либо фактор изменяет частоту какого-либо исхода. При значениях менее 1 говорят о снижении вероятности исхода при воздействии фактора, более 1 – о повышении вероятности исхода. Например, в описанном исследовании относительный риск 1,5 означает, что риск госпитализации в связи с сердечной недостаточностью возрастает в 1,5 раза, то есть на 50%.

Поділіться цим з друзями!

Вам також буде цікаво це:

Возможности применения Ибупрофена (Ибуфена® Ультра) в практике семейного врача

Возможности применения Ибупрофена (Ибуфена® Ультра) в практике семейного врача

УДК 616-009. 7-08-031.81:614.254.3

 Е.Б. Ужегова

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, г. Алматы

Факультет последипломного образования, г.Алматы

Возможности применения Ибупрофена (Ибуфена® Ультра) в практике семейного врача

В  статье описываются механизм действия, классификация, показания к назначению нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).  Особенности применения ибупрофена в практике семейного врача. Профиль его анальгетической эффективности и безопасности.

Ключевые слова: боль, лечение

Семейный врач в своей практической деятельности часто применяет нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые за счет уникальной комбинации фармакологических свойств: противовоспалительных, жаропонижающих и антитромботических,— помимо ревматологии, применяются практически во всех областях медицины. НПВС часто используются для купирования болевого синдрома различного происхождения. Эти препараты представляют собой патогенетическое средство лечения острой и хронической боли, связанной с тканевым повреждением и воспалением.

Глобальное исследование состояния здоровья, проведенное в 54 странах  с участием 27 000 респондентов, показало, что головные боли, простуда, кашель являются самой частой причиной обращения за медицинской помощью к терапевтам.

Рисунок 1.

Ведущие жалобы пациентов при обращении за врачебной помощью (1).

По данным независимого исследовательского центра DSM Group анализ фармацевтического рынка в 2012 г. показал, что болеутоляющие средства  оказались одними из самых популярных групп фармацевтических препаратов (1).

Около 30 млн человек в мире регулярно принимают НПВС. По прогнозам количество людей, принимающих НПВС, будет возрастать по мере старения населения и увеличения распространенности поражений опорно-двигательного аппарата и других патологических состояний, требующих лечения НПВС. В Европе НПВС назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов поликлиники, в стационаре их применяют у 20% больных (2).

Показания к назначению НПВС

Основными показаниями к назначению НПВС являются воспалительные процессы различного генеза: ревматические и неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата  (ревматическая лихорадка, ревматоидный и подагрический артриты, болезнь Бехтерева, остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма). Кроме того, показаниями для назначения НПВС являются болевые синдромы при невралгии, радикулите, ишиасе, люмбаго, почечной и печеночной колике, а также головная, зубная, послеоперационная боль и дисменорея. НПВС могут применяться при лихорадке и профилактике артериальных тромбозов.

Механизм действия НПВС

Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ПГ-синтетазы). Установлено, что существуют, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент – ЦОГ-1 (СОХ-1 – англ.) – контролирует выработку простагландинов, регулирующий целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент – ЦОГ-2 – участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ-1.

Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы (Drugs Therapy Perspectives, 2000, с дополнениями) (3)

Профиль эффективности ибупрофена

Одним из наиболее известных представителей класса НПВС является ибупрофен, который успешно применяется в клинической практике более 30 лет и более 10 лет в безрецептурной форме. Это связано с тем, что в повседневной практике врач часто сталкивается с болевыми синдромами у своих пациентов. Потребность в назначении эффективных обезболивающих препаратов  постоянно растет. Согласно классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы ибупрофен обладает умеренной селективностью в отношении ЦОГ-1, а по фармакологической классификации относится к классу нестероидных противовоспалительных препаратов, является производ­ным пропионовой кислоты. Его основные эффекты (жаропонижающий и противовоспалительный) опосредованы ингибированием активности циклооксигеназы и, соответственно, синтеза простагландинов — медиаторов боли, воспаления и температурной реакции.

Эффективность ибупрофена при различных состояниях была доказана во многих исследованиях. Анальгетическая эффективность ибупрофена доказана в исследованиях при зубной боли (4-5), при боли в горле (4), при мышечно-скелетной боли (4-5). Эффективность ибупрофена в терапии головной боли как у взрослых, так и у детей и подростков доказана во многих плацебо-контролируемых клинических исследованиях, а также нескольких мета­анализах. Европейская федерация неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) и ВОЗ рекомендуют ибупрофен как препарат первого ряда для терапии приступа мигрени легкой и средней тяжести (класс рекомендаций А) (6-12).

            Влияние ибупрофена и парацетамола на выраженность болевого и суставного синдромов при остеоартрозе изучалось в многоцентровом рандомизированном исследование IPSO (Ibuprofen, Paracetamol Study in Osteoarthritis), проведенном в 2004 г. с участием 222 пациентов, страдающим остеоартрозом (ОА) тазобедренного (30% пациентов) или коленного (70%) сустава. В исследовании оценивалось влияние ибупрофена (400–1200 мг/сут) и парацетамола (1000–3000 мг/сут) на выраженность болевого и суставного синдромов. Результаты исследования продемонстрировали более значительное уменьшение боли в группе ибупрофена по сравнению с парацетамолом. Авторы исследования сделали вывод, что ибупрофен при однократном (400 мг) или многократном (до 1200 мг) приеме обладает лучшим соотношением «эффективность/безопасность», чем парацетамол (13). Более выраженная эффективность НПВС, в том числе ибупрофена, по сравнению с парацетамолом у больных ОА была описана в Кокрановском обзоре (14). Учитывая способность НПВС купировать боли в опорно-двигательном аппарате, прием НПВС показан всем больным как симптоматическое лечение в период усиления болей при ревматоидном артрите и остеоартрозе (15-16).

Кроме описания эффективности ибупрофена при вышеописанных состояниях, в двойных слепых исследованиях получены данные об эффективности длительного применения ибупрофена в высоких дозах – 20-30 мг/кг (максимально 1600 мг) 2 раза в день в течение 4 лет – у больных муковисцидозом. Отмечено замедление прогрессирования легочной деструкции без серьезных нежелательных реакций (17).

Профиль безопасности терапии ибупрофеном

Наряду с эффективностью лекарственные препараты должны иметь хороший профиль безопасности. При применении НПВС могут возникнуть побочные эффекты такие как: поражения органов ЖКТ, бронхоконстрикция, поражения почек, поражения печени, поражения кожи и слизистых, нарушения функций ЦНС, поражения системы крови.

Одним из частых осложнений, которые развиваются на фоне приема НПВС, является желудочно-кишечное кровотечение. Установленными факторами риска развития НПВС-обусловленных гастродуоденальных перфораций, язв и кровотечений являются: 

·         возраст старше 60 лет;

·         тяжесть основного заболевания;

·         наличие язв, перфораций, кровотечений в анамнезе;

·         противоязвенная терапия в анамнезе;

·         НПВС-гастропатии в анамнезе;

·         высокие дозировки НПВС;

·         одновременный прием глюкокортикоидов;

·         одновременный прием антикоагулянтов;

·         одновременный прием двух НПВС (в том числе и аспирина).

Частота желудочно-кишечных кровотечений при применении НПВС зависит как от селективности препарата в отношении ЦОГ, так и от дозировки и длительности использования. При проведении метаанализа обсервационных эпидемиологических исследований за 2000-2008 гг. по выявлению влияния НПВС на риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ установлено, что наименьшая частота ЖК-кровотечений была отмечена в группе коксибов (соотношение рисков (ОР) 1,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,96–3,71). Среди неселективных НПВС лучшие результаты были получены у ибупрофена (ОР 2,69; 95% ДИ 2,17–3,33). Наибольший риск наблюдался у кеторолака (ОР 14,54; 95% ДИ 5,87–36,04) и пироксикама (ОР 9,94; 95% ДИ 5,99–16,50) (18). Результаты мета-анализа наблюдений за длительный период продолжительностью 21 год, свидетельствуют о меньшем относительном риске развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании ибупрофена по сравнению с диклофенаком, мелоксикамом, нимесулидом, кетопрофеном, напроксеном, индометацином (19). В таблице 2 представлены результаты метаанализа и значения относительного риска развития ЖКТ-кровотечения при использовании различных НПВС.

Таблица 2

Относительный риск развития ЖКТ-кровотечения при использовании различных НПВС (мета-анализ 28 популяционных исследований за период 1980-2011г).

По данным других метаанализов (20-21) ибупрофен также характеризовался наиболее низким риском возникновения ЖК-кровотечения по сравнению с диклофенаком, напроксеном, индометацином, пироксикамом и кетопрофеном.

При использовании ибупрофена в обезболивающих дозах и соответствующей длительности лечения у больных риск развития осложнений со стороны пищеварительной системы был не выше, чем при назначении парацетамола, и это при том, что острая токсичность при намеренной или случайной передозировке ибупрофена намного ниже, чем у парацетамола (22-23). Низкая токсичность ибупрофена обусловлена быстрым метаболизмом и отсутствием образования активных метаболитов препарата, что выгодно отличает его от парацетамола.

В исследование (PAIN study — Paracetamol, Aspirin, Ibuprofen New tolerability study), проводившееся во Франции 1108 врачами общей практики, за период с сентября 1997 по март 1998 г. было включено 8677 взрослых пациентов (мужчины и женщины, в возрасте от 18 до 75 лет). Пациенты были рандомизированны на 3 группы: 2900 пациентов составили группу аспирина, 2886 — ибупрофена и 2888 — парацетамола (3 пациента получали лечение неизвестным препаратом, поэтому они были исключены из исследования). Пациенты получали препараты в анальгетических дозировках: аспирин и парацетамол — до 3 г в день, ибупрофен — до 1,2 г в день. Продолжительность терапии составила 7 дней.

Результаты исследования свидетельствуют об одинаковой переносимости ибупрофена и парацетамола, причем оба препарата переносились лучше, чем ацетилсалициловая кислота. Кроме того, прием ибупрофена был связан с меньшим количеством побочных эффектов со стороны пищеварительной системы по сравнению с парацетамолом.

Таблица 3

Частота побочных эффектов при приеме ибупрофена, парацетамола и аспирина (исследование Pain).

Таблица 4

Процент побочных эффектов при приеме ибупрофена, парацетамола и аспирина (исследование Pain).

При применении ибупрофена у детей и у взрослых в низких дозах (800–1200 мг в сутки) частота побочных эффектов сопоставима с таковой у парацетамола. Достоинством препарата ибупрофен является хорошая переносимость, редкое развитие нежелательных реакций. Из всех НПВС ибупрофен имеет один из лучших желудочно-кишечных профилей безопасности. Препарат ибупрофен в дозах до 1200 мг/сут. даже при длительном применении вызывает минимальные повреждения слизистой оболочки ЖКТ и считается «золотым стандартом» по безопасности  использования. Поэтому в низких дозах (800 – 1200 мг в сутки) одобрен для безрецептурного применения.

В Казахстане ибупрофен (Ибуфен^® Ультра — производитель «Медана Фарма» АО, Польша) в капсулах по 200 мг широко применяется в различных областях медицины для купирования боли и воспаления.   

Фармакокинетика и фармакодинамика Ибуфена^® Ультра

Период достижения максимальной концентрации в плазме крови при приеме натощак – 45 минут, при приеме после еды – 1,5-2,5 часа; в синовиальной жидкости – 2-3 часа, где создаются большие концентрации, чем в плазме крови. Быстро метаболизируется и выводится из организма. Период полувыведения 1,8-2,5 часа, поэтому анальгетический и жаропонижающий эффекты поддерживаются до 8 часов.

Ибуфен^® Ультра выпускается в виде мягких желатиновых капсул, в которых препарат содержится в жидком виде. Такая форма выпуска имеет ряд преимуществ перед таблетками.

Во-первых: современное оборудование обеспечивает высокую точность заполнения капсул лекарственным веществом.

Во-вторых: такая форма выпуска обеспечивает высокую биодоступность ибупрофена, так как капсула распадается в ЖКТ быстрее, чем драже и таблетки, а ее жидкое содержимое быстрее и легче абсорбируется в организме человека.

В-третьих: оболочка защищает действующее вещество от света, воздуха и влаги, а так же исключает неприятный вкус и запах лекарства при приеме.

Ибуфен^® Ультра оказывает обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Препарат показан при повышении температура тела и болевом синдроме различного происхождения. Применяется внутрь по 1-2 капсулы каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза 6 капсул (1200 мг ибупрофена).

Заключение

Таким образом, применение ибупрофена при болевых синдромах показало его эффективность и хорошую переносимость не только как средства для купирования болевых эпизодов, но и для курсового лечения. Многолетний опыт успешного применения ибупрофена в широкой клинической практике более чем в 80 странах мира в качестве безрецептурного препарата служит наглядным примером высокого профиля его эффективности и безопасности (24).

Список литературы

1. Фармацевтический рынок России. Май 2012 г. DSMGroup. Доступно на:https://www.dsm.ru/content/file/cpravka_may_2012.pdf.

2. Топчий Н. В., Топорков А. С. Оптимизация применения нестероидных противовоспалительных препаратов в общемедицинской практике // РМЖ. 2011; 19 (2): 27–32.

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства //Методическое пособие. Смоленск. Смоленская государственная медицинская академия. 2000, — 54 с.

4. Derry C., Derry S., Moore R. A., McQuay H. J. Single dose oral ibuprofen for acute postoperative pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2009, Jul 8; (3): CD001548. Review. PubMed PMID: 19588326.

5. Hersh E. V., Kane W. T., O’Neil M. G., Kenna G. A., Katz N. P., Golubic S., Moore P. A. Prescribing recommendations for the treatment of acute pain in dentistry // Compend Contin Educ Dent. 2011, Apr; 32 (3): 22, 24–30; quiz 31–2. PubMed PMID: 21560740.

6. Aids for management of common headache disorders in primary care 2007 www.who.int/entity/mental_health/neurology/who_ehf_aids_headache.pdf.  

7. Evers S., Afra J., Frese A., Goadsby P. J., Linde M., May A., Sandor P. S. European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // Eur J Neurol. 2009, Sep; 16 (9): 968–981. PubMed PMID: 19708964.

8. Rabbie R., Derry S., Moore R. A., McQuay H. J. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2010, Oct 6; (10): CD008039. Review. PubMed PMID: 20927770.

9. Verhagen A. P. et al. Treatment of tension type headache: paracetamol and NSAIDs work: a systematic review // Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154: A1924. Review. Dutch. PubMed PMID: 20699021.

10. Suthisisang C., Poolsup N., Kittikulsuth W., Pudchakan P., Wiwatpanich P. Efficacy of low-dose ibuprofen in acute migraine treatment: systematic review and meta-analysis // Ann Pharmacother. 2007, Nov; 41 (11): 1782–91. Epub 2007 Sep 18. Review. PubMed PMID: 17878396.

11. Silver S., Gano D., Gerretsen P. Acute treatment of paediatric migraine: a meta-analysis of efficacy // J Paediatr Child Health. 2008, Jan; 44 (1–2): 3–9. Epub 2007, Sep 14. Review. PubMed PMID: 17854415.

12. Damen L. et al. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials // Pediatrics. 2005, Aug; 116 (2): e295–302. Review. PubMed PMID: 16061583.

13. Boureau F., Schneid H., Zeghari N., Wall R., Bourgeois P. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip // Ann Rheum Dis. 2004 Sep; 63 (9): 1028–34. PubMed PMID: 15308513; PubMed Central PMCID: PMC1755112.

14. Towheed T. E., Maxwell L., Judd M. G., Catton M., Hochberg M. C., Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2006, Jan 25; (1): CD004257. Review. PubMed PMID: 16437479.

15. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 288 с.

16. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2007, Mar; 66 (3): 377–388. Epub 2006 Oct 17. PubMed PMID: 17046965; PubMed Central PMCID: PMC1856004

17. Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Effect of high dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854

18. Masso Gonzalez E. L. et al. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding // Arthritis Rheum. 2010 Jun; 62 (6): 1592–1601. PubMed PMID: 20178131.

19. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project) // Drug Saf.- 2012.- V.35(12).- P. 1127 – 1146.

20. Lewis S. C. et al. Dose-response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on individual patient data // Br J Clin Pharmacol. 2002, Sep; 54 (3): 320–326. PubMed PMID: 12236853; PubMed Central PMCID: PMC1874428.

21. Richy F. et al. Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use: a consensus statement using a meta-analytic approach // Ann Rheum Dis. 2004, Jul; 63 (7): 759–766. Review. PubMed PMID: 15194568; PubMed Central PMCID: PMC1755051.

22. Moore N., Noblet C., Breemeersch C. A review of the safety of Ibuprofen at the analgesic-antipyretic dose // Therapie. — 1996. — 51(4). — 458-63.

23. Bjarnason I. Ibuprofen and gastrointestinal safety: a dose-duration-dependent phenomenon // J R Soc Med. 2007; 100 Suppl 48: 11–14.

24.  Rainsford K. D. Fifty years since the discovery of ibuprofen // Inflammopharmacology. 2011, Dec; 19 (6): 293–297. PubMed PMID: 22120888.

Түйіндеме

Е.Б.Ужегова

С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті, Алматы қаласы

Дипломнан кейінгі білім беру факультеті

Отбасылық дәрігер іс тәжірибесінде Ибупрофенді (Ибуфена® Ультра) қолдану мүмкіндігі.

Мақалада стероидтік емес қабынуға қарсы дәрілердің әсер ету механизмі, жіктелуі, және қолдануға көрсетімдер баяндалады. Отбасылық дәрігер іс тәжірибесінде Ибупрофенді қолдану ерекшеліктері. Оның ауырсынуды басатын тиімділігі мен қауіпсіздік мінездемелері.

Негізгі сөздер: ауырсыну, емдеу

Summary

E.B. Uzhegova

S.D.Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty city.

Faculty of Postgraduate Studies.

Possibilities of using Ibuprofen (Ibufen® Ultra) in the practice of family doctor.

The article describes mechanism of action, classification and indications to prescribing the non-steroidal anti-inflammatory agents. Peculiarities of using Ibuprofen in the practice of family doctor. Profile of its analgesic efficiency and safety.

Key words:  pain, treatment.

НПВП-ИНДУЦИРОВАННЫЕ АСТРОЭНТЕРОПАТИИ | Опубликовать статью ВАК, elibrary (НЭБ)

Карамян А.С.¹, Савочкина А.Ю.², Ватников Ю.А.³

¹Доцент, кандидат ветеринарных наук, ²Аспирант, ³Профессор, Доктор ветеринарных наук, Департамент Ветеринарной медицины, Российский университет дружбы народов, Москва

НПВП-ИНДУЦИРОВАННЫЕ АСТРОЭНТЕРОПАТИИ

                                                                             Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты широко используют в современной  ветеринарной медицине в качестве анальгетических и противовоспалительных средств, купирующих развитие болевого синдрома и воспалительного процесса. НПВС подавляют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), которая превращает арахидоновую кислоту в простагландины, тромбоксаны и простациклин. Блокировка данных эйкозаноидов обладает обезболивающим, жаропонижающим, антитромботическим, антиэндотоксическим и противовоспалительным действиями. Многие препараты из арсенала НПВП вызывают серьезные побочные эффекты (эрозивные нарушения в слизистой жкт и др.). Развитие современных фармакологических технологий позволяет создавать новые формы лекарственных средств, которые могут значительно снижать побочные (негативные) эффекты при их применении.

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, пленки, новые лекарственные средства, гастроэнтеропатии.

Karamyan A.S.¹, Savochkina A.Y.², Vatnikov Y.A.³

¹Assistant Professor, PhD in Veterinary Medicine and Science, ²Postgraduate student, ³Professor, PhD in Veterinary Medicine and Science, Department of Veterinary Medicine, Russian Peoples’ Friendship University, Moscow

NSAID-INDUSED GASTROENTHEROPATHY

Abstract

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are widely used in modern veterinary medicine as an analgesic and anti-inflammatory drugs, relieves pain and the development of the inflammatory process. NSAIDs inhibit the enzyme cyclooxygenase (COX), which converts arachidonic acid to prostaglandins, thromboxanes and prostacyclin. Blocking these eicosanoids has analgesic, antipyretic, anti-thrombotic, anti-inflammatory actions and antiendotoksicheskim. Many drugs in the arsenal of NSAIDs cause serious side effects (erosive violations in the mucosa of the gastrointestinal tract, and others.). The development of modern pharmaceutical technology allows you to create new forms of drugs that can greatly reduce the adverse (negative) effects in their application

Keywords: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, films, new drugs, gastroentheropathy.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны при купировании острой и хронической боли различного генеза у животных. Понимание механизмов,  за счет которых НПВП проявляют анальгетический эффект, необходимо для минимизации побочного действия препаратов и изменения их действия при комбинации с другими лекарственными средствами [3].

Интенсивное использование НПВП в ветеринарии объясняется, в первую очередь, тем фактом, что эти препараты практически незаменимы при терапии многих заболеваний с такими симптомами как воспаление, боль, лихорадка и др.

С точки зрения патогенеза и механизмов действия целесообразно использование именно НПВП, т.к. одни и те же медиаторы (простагландины, ПГ) вызывают развитие болевой и воспалительной реакции. НПВС проявляют свой противовоспалительный эффект за счет подавления выработки простагландинов [3,6]. Максимальная концентрация (С_мах) фенилбутазона, кетопрофена и карпрофена накапливается в очаге воспаления и сохраняется в воспалительном экссудате в течение более длительного времени, чем в плазме. Это явление объясняет замедленное начало и продолжительное противовоспалительное действие препаратов, которое не связано с фармакокинетикой плазмы. Противовоспалительное действие НПВС связано не только с подавлением функций циклооксигеназы. Препараты данной фармакологической группы более липофильны при низком pH в воспаленных тканях. Противовоспалительное действие этих препаратов также связывают со способностью НПВС внедряться в двойной липидный слой клеток, тем самым прерывая обычные сигналы и взаимосвязи между белками в клеточных мембранах. В клеточных мембранах нейтрофилов НПВС подавляют их агрегацию, уменьшают выделение ферментов и образование пероксида, а также подавляют липоксигеназу. Несмотря на большое структурное разнообразие НПВП, механизм их действия одинаков [6]. Несмотря на существующее структурное различие НПВП, все эти препараты обладают сходным механизмом действия, а именно – ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ) [3].  Две изоформы ЦОГ детермини­руются различными генами. ЦОГ-1 постоянно экспрессируется в слизистой оболочке желудка, тромбоцитах и почках. Этот структурный изофермент регулирует продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток.

В то время как изофермент ЦОГ-2, экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления, участвует в синтезе противовоспалительных простагландинов [2,3,7].

НПВП увеличивают риск поражений верхних отделов жкт, которые проявляются такими симптомами как умеренная диспепсия или более серьезными осложнениями, например образование язв, геморрагий и перфораций [6].

Доподлинно известно, что желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – это система органов, которая отвечает за потребление и переваривание пищи, всасывание питательных веществ и выделение непереваренных остатков. Слизистая оболочка жкт взаимодействует с такими агрессивными факторами как:

– пищевой фактор: низкокачественный корм, использование кормов несоответствующей температуры (слишком горячие, слишком холодные, замороженные корма), попадание в корм ядовитых растений и веществ или их примесей;

– травматизация жкт инородными телами

– агрессивное воздействие лекарственных средств.

НПВП негативно влияют на слизистую оболочку жкт, существенно уменьшая ее защитную способность и устойчивость к воздействию агрессивных факторов эндо- и экзогенного происхождения [3,5,6].

Поражения жкт, индуцированные применением неселективных-НПВП, могут быть связаны с прямым, неспецифическим раздражением или различными биохимическими и фармакологическими механизмами, которые приводят к ингибированию ЦОГ. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки богата ПГ, которые выполняют защитную роль в жкт посредством поддержания требуемого уровня кровоснабжения гастродуоденальной слизистой оболочки, секреции бикарбоната эпителиальными клетками, секреции слизи и поддержания нейтрального рН слизистой оболочки. Полагают, что ингибирование ЦОГ увеличивает восприимчивость слизистой оболочки желудка к травматизации в связи с ингибированием секреции цитопротективной слизи и бикарбоната и изменением физико-химического состава слизи.

Другие механизмы, потенциально вовлеченные в патогенез гастро-интестинальных поражений, вызванных применением неселективных НПВП, изученные на моделях животных включают:

– рост числа кишечных бактерий и увеличение эпителиальной проницаемости тонкой кишки, связанные с энтерогепатической рециркуляцией неселективных НПВП,

– инфильтрацию нейтрофилов в слизистую оболочку, как ответ на первоначальное повреждение тканей,

– разобщение окислительного фосфорилирования митохондрий, что приводит к повышенной кишечной проницаемости и выделению кальция в цитозоль,

– усиленную перистальтику желудка [7].

В последние годы существенный прогресс был достигнут в изучении и понимании процессов патогенеза при НПВП-энтеропатии, и, в частности, взаимосвязи кишечных бактерий, желчи и кишечно-печеночной рециркуляции НПВП. Кроме того, становится очевидным, что подавление секреции желудочной кислоты значительно увеличивает риск появления НПВП-энтеропатии [2].

Поражения жкт, индуцированные неселективными НПВП являются видоспецифичными. К примеру, предрасположенность кошек, собак и лошадей к возникновению побочных эффектов при применении НПВП выше, чем у человека. Собаки, например, более восприимчивы к негативному влиянию неселективных НПВП, чем крысы и человек. Но менее восприимчивы, чем кошки [4].

Сегодня практически не существует эффективных профилактических или лечебных мероприятий, которые доказали бы свою пригодность при устранении НПВП-индуцированных энтеропатий.

Одним из таких мероприятий может стать применение новых лекарственных форм препаратов, например таких как желатиновые пленки (рис.1).

Рис. 1 – Пленка желатиновая «Седатин», 10 мг

В настоящее время в ветеринарии используют множество различных форм лекарственных средств. Все большее внимание привлекают такие формы лекарственных средств, применение которых обеспечивает создание в поражённых тканях наибольшей концентрации лекарственного вещества и в тоже время приводит к ослаблению негативного воздействия на весь организм в целом.

Лекарственные желатиновые плёнки – это  лекарственная форма, предназначенная для нанесения на слизистые оболочки, кожу. При контакте с влажной поверхностью проявляется адгезивное действие желатина, что обеспечивает прочную фиксацию пленки в заданной зоне. Реализуется направленная доставка лекарственных веществ в патологический очаг или близлежащую область, что позволяет достичь терапевтический эффект дозами, составляющими 1/10 или 1/20 средней терапевтической дозы [1].

Желатиновые пленки – это инновационный и удобный способ введения лекарственных средств в ветеринарии. Использование пленок в ветеринарии предполагает простоту применения, а их состав и форма обеспечивают быструю всасываемость препарата. Помимо этого пленки обладают рядом других преимуществ:

-значительное уменьшение разовой и курсовой дозы лекарственного вещества при   сохранении его терапевтического эффекта,

-исключение либо значительное ослабление побочных эффектов,

-высокая степень безопасности лечения,

-быстрое достижение и длительное поддержание на постоянном уровне терапевтической концентрации лекарственных веществ в  патологическом очаге,

-сокращение числа приёмов препарата в связи с длительностью действия,

-безболезненность применения,

-экономическая доступность [1].

Выводы:

Такие лекарственные системы, как желатиновые пленки, способны обеспечить быстрое, удобное и безопасное введение лекарственных веществ животным и существенно снизить уровень возникновения нежелательных побочных эффектов.

Список литературы / References

1. Карамян А.С., Обидченко Ю.А. Современные неинвазивные терапевтические системы //Ветеринарная практика.- -№ 1.- С.44-47.
2. Блакер Р., Гемици Б., Манко А., Уоласс Дж. НПВС- гастроэнтеропатии: новые аспекты патогенеза и терапии//Современный фармокологическое мнение.- -№19.- С. 11-16.
3. Буч Куканич, Тара Бидгуд, Оливер Неслджи. Клиническая фармокология нестероидных противовоспалительных препаратов для собак // Ветеринарная анестезия и анальгезия.-2012.-№39.- С.69-90.
4. Элиот Дж., Пурмалис А., Вандермеер Д., Денлингер Р. Пропионовая кислота. Разновидности токсинов в жкт //Токсикологическая патология.-1988.-№16.- С.245-260.
5. Кэрол Метьюс, Питер Кронен, Дункан Ласцелс. Рекомендации по диагностике, оценке и лечению боли //Практика терапии мелких домашних животных. -2014.- №55.- С. 1-55.
6. Мартин Тейчерт, Фабиен Гриенс, Эдгар Буджс, Мишель Венсинг и Питер Де Сме. Эффективность применения фармацевтических групп препаратов в снижении рисков развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при применении неспецифических нестероидных противовоспалительных препаратов // Фармэпидемиология и безопасность лекарственных средств. -2014.-№23.- С.382-389.
7. Ради З. Патогистологическая оценка блокады Циклооксигеназы (ЦОГ) на живых моделях // Токсикологическая патология.-2009.-№37.-С.34-46.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Karamyan A.S., Obidchenko Yu.A., Sovremennie neinvazivnie terapevticheskie sistemy [Modern noninvasive therapeutic systems] // Veterinarnaya praktika [Veterinary practice]. – 2013. #1. P. 44-47. [in Russian]
2. Blakler R., Gemici B., Manko A., Uolass Dzh. NPVS- gastroenteropatii: novye aspekty patogeneza i terapii [NSAID-gatroenteropathy: new aspects of pathogenesis and prevention] //Sovremennoe farmokologicheskoe mnenie [Current opinion in pharmacology]. – 2014. #19. P. 11-16.
3. Buch Kukanich, Tara Bidgud, Oliver Nesldzhi. Klinicheskaja farmokologija nesteroidnyh protivovospalitel’nyh preparatov dlja sobak [Clinical pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in dogs] // Veterinarnaja anestezija i anal’gezija [Veterinary Anaesthesia and Analgesia]. – 2012. #39. P.69-90.
4. Jeliot Dzh., Purmalis A., Vandermeer D., Denlinger R. Propionovaja kislota. Raznovidnosti toksinov v zhkt [The propionis acid] // Toksikologicheskaja patologija [Gastrointestinal toxities and various species]. -1988. #16. P.245-260.
5. Kjerol Met’jus, Piter Kronen, Dunkan Lascels. Rekomendacii po diagnostike, ocenke i lecheniju boli [Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain] // Praktika terapii melkih domashnih zhivotnyh [Journal of Small Animal Practice]. – 2014. #55. P. 1-55.
6. Martin Tejchert, Fabien Griens, Jedgar Budzhs, Mishel’ Vensing i Piter De Sme. effektivnost’ primenenija farmacevticheskih grupp preparatov v snizhenii riskov razvitija pobochnyh jeffektov so storony zheludochno-kishechnogo trakta pri primenenii nespecificheskih nesteroidnyh protivovospalitel’nyh preparatov [Effectiveness of interventions by community pharmacists to reduce risk of gastrointestinal side effects in nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drug users] // Farmacoepidemiologija i bezopasnost’ lekarstvennyh sredstv [Pharmacoepidemiology and drug safety]. -2014. #23. P.382-389.
7. Radi Z. Patogistologicheskaja ocenka blokady Ciklooksigenazy (COG) na zhivyh modeljah [Pathophysiology of cyclooxygenase inhibition in animal models] //Toksikologicheskaja patologija [Toxicologic pathology]. -2009. #37. P.34-46.

Механизмы действия НПВП при обезболивании

Напроксен: применение, взаимодействие, механизм действия

Вес

Среднее значение: 230,2592
Моноизотопное: 230,09 4294314

O Химическая формула 9019 9019 9019 9019 3

Текущие перспективы гастропатии, индуцированной НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее часто назначаемыми лекарствами в мире.Их обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие может быть полезным; однако они связаны с серьезными побочными эффектами, включая повреждение желудочно-кишечного тракта и язвенную болезнь желудка. Хотя было принято несколько подходов к ограничению этих побочных эффектов, таких как использование препаратов, специфичных для ЦОГ-2, применение кислотоподавляющих средств, таких как ингибиторы протонной помпы и аналоги простагландина, эти альтернативы имеют ограничения с точки зрения эффективности и побочных эффектов. В этой статье был рассмотрен механизм действия НПВП и их критические желудочно-кишечные осложнения.В этой статье также представлена ​​информация о различных профилактических мерах, предписываемых для минимизации таких побочных эффектов, и анализируются новые предлагаемые стратегии разработки новых лекарств для поддержания противовоспалительных функций НПВП наряду с эффективной защитой желудочно-кишечного тракта.

1. Введение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее признанными во всем мире лекарствами для лечения боли, воспаления и лихорадки [1–4]. НПВП обычно назначают для лечения воспалительных заболеваний, ревматоидного артрита, остеоартрита, дисменореи и ишемических цереброваскулярных нарушений [5].Недавно также сообщалось об использовании этих препаратов для лечения некоторых видов рака [6, 7]. Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов и оказывают терапевтическое действие [8]. Однако длительный прием НПВП вызывает неблагоприятные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая поражения слизистой оболочки, кровотечение, язвенную болезнь и воспаление в кишечнике, ведущие к перфорации, стриктурам в тонком и толстом кишечнике, что приводит к хроническим проблемам [9–11]. Некоторые из побочных эффектов НПВП могут быть асимптотическими, но во многих случаях имеются сообщения об опасных для жизни инцидентах [10].

Такое безудержное использование НПВП требует целенаправленного подхода, чтобы избежать возможных побочных эффектов, возникающих при их применении. В связи с этим было использовано несколько методов профилактики. Они основаны на использовании нового класса НПВП, которые не ингибируют специфический гастропротекторный каскад или совместную рецепцию с ингибиторами протонной помпы (ИПП) и аналогами простагландина для подавления секреции кислоты [12-15]. Однако эти методы также имеют ограниченную эффективность из-за их дополнительных сердечно-сосудистых эффектов [16–19].

В нескольких руководствах по клинической практике предложены различные подходы к контролю желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП. Американский колледж гастроэнтерологии рекомендовал ряд стратегий для уменьшения повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванного НПВП, включая использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, совместное введение гастропротективных агентов, таких как мизопростол, ИПП или антагонисты рецепторов гистамина-2 [20]. Эти стратегии основаны на множественных факторах риска, связанных с осложнениями желудочно-кишечного тракта, вызванными приемом НПВП, включая возраст пациента, одновременный прием лекарств, анамнез заболевания и инфекцию Helicobacter pylori .Риск желудочно-кишечного кровотечения увеличивается, когда пациентам, уже получающим антитромбоцитарную терапию с использованием тиенопиридинов, таких как клопидогрел, назначают одновременно НПВП для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [21]. В 2008 г. в документе о консенсусе клинических экспертов, подготовленном Американским колледжем кардиологов, Американским колледжем гастроэнтерологии и Американской кардиологической ассоциацией, были установлены руководящие принципы по снижению травм желудочно-кишечного тракта у пациентов, проходящих антиагрегантную терапию вместе с НПВП [22]. Согласно руководящим принципам, ИПП были рекомендованы для гастропротекторной терапии пациентам, принимающим тиенопиридины и НПВП.Однако на основании некоторых отчетов, предполагающих возможное взаимодействие между ИПП и тиенопиридинами [23, 24], рекомендации экспертов были дополнительно обновлены в 2010 г. [25]. Консенсусный отчет экспертов был подготовлен с учетом потенциальных рисков и преимуществ одновременного приема ИПП и тиенопиридинов. Назначение ИПП рекомендуется только пациентам, получающим антитромбоцитарную терапию, которые подвержены риску желудочно-кишечных осложнений [25].

До сих пор не было разработано эффективного лечения для устранения повреждения желудка, связанного с НПВП.Выявление защитных факторов при желудочно-кишечных осложнениях, связанных с приемом НПВП, по-прежнему представляет собой серьезную проблему. В этой статье описывается механизм действия НПВП с их преобладающими побочными эффектами и дается представление о новых достижениях в рациональном использовании НПВП для предотвращения возможных побочных эффектов без какого-либо ущерба для анальгетических свойств НПВП.

2. Свойства НПВП

НПВП обладают некоторыми общими фармакологическими свойствами.В основном это органические кислоты с pKa в диапазоне 3–5 [5]. Как правило, они содержат кислотную группу, в основном карбоновые кислоты или енолы. Кислотная составляющая важна для ингибирующей активности COX и связана с плоской ароматической группой. Последний также связан с липофильной частью через полярную группу. НПВП классифицируются на различные группы в зависимости от их химической структуры и механизма действия (Таблица 1). НПВС, как правило, представляют собой хиральные молекулы (за исключением диклофенака), но в основном один энантиомер фармакологически активен [26].

3.Механизм противовоспалительного действия НПВП

Механизм действия НПВП был впервые определен в начале семидесятых годов и основан на ингибировании синтеза простагландинов (ПГ) [8]. PG является одним из основных медиаторов воспаления, боли и лихорадки и синтезируется из арахидоновой кислоты. Реакция катализируется ферментом циклооксигеназой (ЦОГ), ранее называвшимся PGH-синтазой [5]. НПВП блокируют образование PG путем связывания и ингибирования ЦОГ (рис. 1).