Лечение плоскостопия у подростков: Плоскостопие у подростков

Оценка истинного тыльного сгибания голеностопного сустава и экскурсии ахиллова сухожилия важна, но трудна для точной оценки. Комплекс подтаранного сустава необходимо перевернуть в нейтральное положение и удерживать в этом положении, чтобы изолировать и оценить движение таранной кости в голеностопном суставе.Колено согнуто, а лодыжка согнута тыльно, при этом сохраняется нейтральное положение подтаранного сустава. Дорсифлексию измеряют как угол между подошвенно-латеральной границей стопы и передней диафрагмой большеберцовой кости. Менее 10 ° тыльного сгибания указывает на контрактуру камбаловидной мышцы, что приравнивается к контрактуре всего ахиллова сухожилия. Затем колено разгибают, сохраняя нейтральное положение подтаранного сустава и пытаясь сохранить тыльное сгибание голеностопного сустава. Повторное измерение тыльной флексии.Если тыльное сгибание более 10 ° возможно при согнутом колене, но менее 10 ° тыльное сгибание при разогнутом колене, сокращается только икроножная мышца (рис.). Следует дифференцировать контрактуру икроножной мышцы от контрактуры всей трицепса surae (ахиллово сухожилие), потому что и то и другое может вызывать боль, оправдывающую хирургическое вмешательство, но хирургическая техника, очевидно, у них различается.

Подтаранный сустав необходимо удерживать в нейтральном положении, а колено выпрямлено, чтобы точно оценить тыльное сгибание голеностопного сустава (рис.10-8, с. 142, из исх. [127], с разрешения)

В отличие от этих двух типов гибкого плоскостопия является жесткое плоскостопие, которое, по определению Harris и Beath [1, 15], характеризуется ограничением подвижности подтаранного сустава. Арка остается плоской, когда ступня болтается в воздухе в то время как человек сидит, а также при стоянии на носке и во время теста подъема носка. Этот тип плоскостопия иногда может вызывать боль и инвалидность.

Самые гибкие и жесткие плоскостопие не помешают.Приобретенные и экологические причины боли могут возникать в стопе с любой формой стопы, включая плоскостопие. Следовательно, нельзя автоматически предполагать, что боль связана с формой. Если жалобой является боль, критически важно узнать о ее точном местонахождении и первопричинах. Эти характеристики боли при плоскостопии часто могут указывать на плоскостопие типа Харриса и Бита, которое существует у пациента. Боль от FFF-STA обычно локализуется в подошвенно-медиальной части средней части стопы и иногда в области пазухи предплюсны.Боль при ригидном плоскостопии может ощущаться в нескольких местах, включая медиальную часть заднего отдела стопы, область пазухи предплюсны и, иногда, срединно-подошвенную часть стопы. В обоих этих состояниях боль усиливается от активности и уменьшается после отдыха. Ночная боль крайне необычна. Покраснение, припухлость и тепло не являются характерными признаками.

Рентгенологическая оценка

Рентгенограммы гибкого плоскостопия не нужны для диагностики, но они могут быть показаны для оценки нехарактерной боли, снижения гибкости и для планирования хирургического вмешательства.Переднезадний (ПЗ) и боковой вид стопы с опорой на вес обычно достаточны для оценки гибкого плоскостопия. Без нагрузки или, по крайней мере, моделируемой нагрузки, рентгенографические отношения между костями не будут отражать истинные клинические деформации. Чтобы оценить ригидное и / или болезненное плоскостопие, необходимо сложение косого и аксиального обзоров или видов Харриса. Пяточно-ладьевидная тарзальная коалиция лучше всего видна в косом проекции, а таранно-пяточная тарзальная коалиция часто видна на аксиальной проекции (хотя компьютерная томография [КТ] предпочтительнее для полной оценки этого состояния).AP-изображение голеностопного сустава также необходимо в большинстве случаев для оценки варусной или вальгусной деформации в этом соседнем суставе. Боковой вид лодыжки можно оценить по боковому изображению стопы.

На боковой рентгенограмме плоскостопия выявляется подошвенное сгибание пяточной кости, измеренное по шагу пяточной кости [39], и еще большая степень подошвенного сгибания таранной кости, измеренная по таранно-горизонтальному углу [40] (Рис.) . Meary [41] определил нормальную продольную дугу как имеющую непрерывную прямую линию, образованную линиями, проведенными через среднюю ось таранной кости и среднюю ось первой плюсневой кости на боковой рентгенограмме стоя.Он определил плоскостопие как плоскостопие с подошвенным провисанием в месте пересечения этих двух линий, но на самом деле существует диапазон нормальных значений, который включает несколько степеней подошвенного провисания.

Боковой рентгенограмма стоя показывает три достаточно надежных угловых измерения: шаг пяточной кости ( CP ), таранно-горизонтальный угол ( TH ) и угол таранной кости Мири – первой плюсневой кости ( T-1MT ) (рис. 4, стр. 507, из ссылки [110], с разрешения)

Вид сбоку также можно использовать для определения места провисания средней части стопы, т.е.е., место угловой деформации. Хотя стопа не является единой костью, концепция центра вращения изгиба (CORA), предложенная Пэли [42], может быть применена к стопе в модифицированной версии. Место пересечения оси таранной кости и оси первой плюсневой кости при плоскостопии чаще всего находится в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на провисание средней части стопы в таранно-ладьевидном суставе. (Рис. Б). Но CORA может также располагаться в навикуло-клиновидном суставе или в теле одной из срединных костей предплюсны.CORA, расположенная в теле таранной кости или выше, указывает на косую деформацию стопы (рис. B)

Рентгенограммы плоскостопия стоя, показывающие линии осей таранной кости и первой плюсневой кости, пересекающиеся в центре углового вращения (CORA) в центре головка таранной кости, что указывает на единственную деформацию таранно-ладьевидного сустава. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 10-10, стр. 144, из ссылки [127], с разрешения)

Рентгенограммы косой стопы стоя, показывающие две противоположные угловые деформации между таранной костью и первой плюсневой костью, что составляет CORA для этих костей бессмысленно. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 3A, B, стр. 506, из ссылки [110], с разрешения)

Интерпретировать переднюю рентгенограмму сложнее, чем боковую. Ладьевидная кость расположена латерально на головке таранной кости при плоскостопии. Поскольку ладьевидная кость обычно не окостеняет до возраста 3–4 лет, и поскольку ее раннее окостенение асимметрично по отношению к латеральному аспекту хрящевого зачатка, оценка выравнивания таранно-ладьевидного сустава должна выполняться косвенно.Передняя таранная кость – первая плюсневая точка использовалась в качестве альтернативного средства оценки этой взаимосвязи, но она также может быть ненадежной, особенно если есть аддукция в тарзо-плюсневых суставах, как при косой стопе (рис. А). Используя метод CORA, можно определить истинное место или участки деформации. При простом плоскостопии CORA должна находиться в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на выворот подтаранного сустава, который проявляется как отведение в таранно-ладьевидном суставе (рис.а). Знание CORA на передних и боковых рентгенограммах имеет значение для хирургического лечения.

Лечение

Нет контролируемых проспективных исследований, документально подтверждающих предотвращение длительной боли или инвалидности с помощью профилактического безоперационного или оперативного лечения бессимптомной FFF. Следовательно, лечение людей с бессимптомной FFF не кажется разумным, хотя есть медицинские работники, которые игнорируют доказательства и лечат эти ноги неоперативно и оперативно.

В настоящее время из опубликованных данных можно сделать вывод, что типичный FFF имеет нормальную, но не среднюю высоту продольной дуги. Нет причин лечить то, что нормально. У некоторых FFF есть дуги, которые клинически и рентгенологически превышают 2 стандартных отклонения от среднего. Это технически ненормально, но нет никаких доказательств того, что они обязательно приведут к инвалидности, поэтому нет рациональных показаний для лечения. На самом деле плоскостопие может иметь определенные преимущества.Гилади и др. [43] обнаружили, что у новобранцев с плоскостопием риск стрессовых переломов значительно ниже, чем у новобранцев со средним или высоким сводом стопы.

Несмотря на отсутствие научных доказательств производной пользы, лечение бессимптомного гибкого плоскостопия рекомендовалось в течение многих лет. Хотя некоторые авторы [18, 44–46] считали, что за плоскостопие ответственна мышечная слабость, упражнения по укреплению мышц с целью развития свода стопы ребенка необоснованны [22].

В нескольких неконтролируемых исследованиях в США сообщается, что определенного постоянного увеличения высоты свода стопы можно добиться как клинически, так и рентгенологически с помощью «корректирующей обуви», безрецептурных и изготовленных по индивидуальному заказу опор для свода стопы, индивидуальных ортезов и пятки. клинья [40, 47]. Однако эффект любого вмешательства невозможно определить без соответствующих необработанных согласованных контролей. А несколько научных клинических и рентгенографических исследований [6, 7, 9, 10, 12, 13] показали, что высота продольной дуги самопроизвольно увеличивается в течение первого десятилетия жизни.

Ряд критических исследований этих методов лечения не показали положительного эффекта лечения [4, 9, 48–55]. Penneau et al. [51] не обнаружили значительных рентгенологических различий между босиком и теми же самыми ногами при использовании четырех типов специальных модификаций обуви и вставок. Роуз [52, 53] показал, что клинья каблука не меняют форму стопы. Стопа сохраняла свою первоначальную форму, перемещаясь через жир пяточной подушки, если только передняя часть стопы также не была супинирована.Он также отметил, что ступня остается плоской, несмотря на годы использования устройств. Хелфет [56] заявил, что арочные опоры на самом деле опасны, поскольку приводят к зависимости или тому, что он назвал пожизненным заключением. Стопа остается плоской, и прекращение использования устройства в более позднем возрасте увеличивает вероятность появления симптомов. В лучшем проспективном рандомизированном исследовании по этой теме Wenger et al. [55] не смогли продемонстрировать влияние лечения модификациями обуви и вставками на развитие продольной дуги у нормальных детей, наблюдаемых в течение 3-5 лет, по сравнению с необработанными подобранными контрольными детьми.

Потенциально отрицательное влияние внешних факторов на форму и развитие продольной дуги предполагается, но не доказано исследованиями в развивающихся странах. В 1958 году Сим-Фук и Ходжсон [4] сообщили, что плоскостопие у китайских испытуемых, не носивших обувь, было бессимптомным, подвижным и гибким. Несколько удивительно, они обнаружили немного более высокую частоту плоскостопия среди носящих обувь населения, некоторые из которых были болезненными и имели ограниченную подвижность.Рао и Джозеф [57] в 1992 году аналогичным образом сообщили, что плоскостопие более распространено в Индии у детей, носивших обувь с близким носком, чем у тех, кто не носил обувь или носил тапочки или сандалии.

Опровержение часто встречающегося комментария о том, что по крайней мере эти устройства не причиняют вреда, является исследование Driano et al. [58], которые сообщили о долгосрочном негативном психологическом воздействии на взрослых, которые носили модификацию обуви в детстве, по сравнению с контрольной группой, которые этого не делали. Тем не менее, эта практика остается обычным явлением среди некоторых поставщиков медицинских услуг.

Иногда гибкое плоскостопие у детей младшего возраста ассоциируется с диффузной болью, связанной с физической активностью, вызывает раннюю утомляемость, создает мозоли в медиальной части стопы и приводит к быстрому разрушению обуви. Распространенная, нелокализованная и ночная боль также иногда бывает связана с гибким плоскостопием. Считается, что эти боли в ногах или боли роста представляют собой синдром чрезмерной нагрузки или усталости [59]. Это согласуется с выводами Mann и Inman [28] о том, что люди с плоскостопием демонстрируют большую внутреннюю мышечную активность, чем люди с более высоким сводом стопы.Было показано, что мягкие безрецептурные и прочные вкладыши для обуви, изготовленные по индивидуальному заказу, облегчают или уменьшают симптомы и увеличивают срок службы обуви без одновременного постоянного увеличения высоты свода стопы [40, 47, 48, 50, 60]. Существует мало информации, чтобы рекомендовать одно устройство перед другим.

Перед назначением ортопедических изделий необходимо установить точный диагноз. Их использование с FFF-STA и ригидными плоскостопиями может фактически усугубить симптомы. Таранная кость в FFF-STA не может нормально сгибаться назад из-за контрактуры ахиллова сухожилия.Следовательно, ортопедическое устройство, предназначенное для переворота подтаранного сустава путем подъема переднего конца таранной кости, встретит сопротивление и повысит давление под головкой таранной кости, тем самым создавая большее давление и боль, чем существовавшие изначально. По определению, форма жесткого плоскостопия не изменится с помощью ортопедического устройства или любого другого нехирургического вмешательства. Как и в случае с FFF-STA, ортез просто увеличивает давление и боль под головкой таранной кости.

Кажется разумным попытаться преобразовать симптоматический FFF-STA в бессимптомный FFF с помощью упражнений на растяжку пяточного шнура, которые могут выполняться родителями для своих детей, когда они очень маленькие, и могут легко контролироваться родителями, когда дети подрастут. .Долгосрочных исследований эффективности этой программы не проводилось, но она соответствует современным знаниям, не причиняет вреда и ничего не стоит. Терапевты не требуются. Растяжение пяточного шнура выполняется, когда колено разгибается, а подтаранный сустав находится в нейтральном положении с небольшой инверсией. Важно, хотя и сложно, добиться такого положения подтаранного сустава во время растяжения. Это позволит избежать ложного тыльного сгибания через вывернутый подтаранный сустав и сконцентрирует растяжение на голеностопном суставе.

Хирургия редко, если вообще, показана при гибком плоскостопии. Если целью операции является изменение формы стопы, которая не обязательно создает проблемы, задокументированные риски и осложнения, связанные с операцией, должны быть сопоставлены с в целом благоприятным естественным течением самой формы стопы. Тем не менее, в течение последнего столетия было предложено множество хирургических процедур для исправления плоскостопия. Они будут обсуждаться и упоминаться в следующих параграфах.Показания к этим процедурам, будь то коррекция деформации, облегчение симптомов или профилактика ожидаемой боли и инвалидности, трудно определить из обзора литературы. Таким образом, абсолютный и сравнительный успех этих процедур неясен, поскольку в опубликованных сериях: использовались противоречивые хирургические показания; вероятно, включал по крайней мере некоторых пациентов с диагнозом, отличным от истинного FFF; были пациенты существенно разного возраста; отсутствовали стандартизированные критерии оценки; и часто имел короткое наблюдение.Эти процедуры можно разделить на складки мягких тканей, удлинение и перенос сухожилий, иссечение костей, остеотомию, артродез одного или нескольких суставов и вставку костных или синтетических имплантатов в пазуху предплюсны. Сообщалось о сочетании этих процедур.

Изолированные операции на мягких тканях [19, 61–66] обычно давали ненадежные результаты, что приводило к их фактическому отказу. Неудача при пересадке сухожилий подчеркивает наше понимание незначительной роли мышц в поддержании дуги.Было высказано предположение, что изолированное удлинение ахиллова сухожилия превращает болезненный FFF-STA в безболезненный FFF, когда оно выполняется до вторичных адаптивных или дегенеративных изменений суставов, потенциальных последствий FFF-STA [15]. Однако неудовлетворительные результаты заставили большинство хирургов сочетать удлинение пяточного шнура с одновременной процедурой, изменяющей форму стопы.

От операций по удалению кости [67–69] отказались из-за их очевидного деструктивного характера. От артродеза одного или нескольких суставов в подтаранном комплексе отказались как от лечения FFF из-за пагубного эффекта устранения амортизирующей функции этого важного суставного комплекса.Подтаранно-ладьевидный [70], подтаранный [71] и тройной [72–74] артродезы переносят нагрузку на голеностопные и средне-предплюсневые суставы, что приводит к преждевременному дегенеративному артрозу этих участков [72–81].

Псевдоартродез, или так называемый артроэриз, были введены между 1946 и 1977 годами как разновидности метода ограничения чрезмерного выворота подтаранного сустава путем помещения костного блока в пазуху предплюсны [17, 82–84]. Костные трансплантаты иногда подвергались резорбции с рецидивом деформации или оставались, что приводило к ограничению подтаранного движения (по существу, псевдоартродезу) и связанным с этим проблемам.Артрориз с помощью синтетических имплантатов был начат в конце 1970-х годов из-за сообщений о проблемах и осложнениях, связанных с процедурами костного артрориза. Сообщалось не менее чем о десяти типах синтетических имплантатов и методах их установки, большинство из них — с периодом наблюдения менее 2 лет [85–97]. Сообщенные проблемы и осложнения привели к постоянному поиску лучшего имплантата и лучшего метода имплантации. Разнообразие и последовательность использованных ранее материалов и конструкций имплантатов не позволили провести валидационное исследование для определения общей эффективности процедуры или даже для подтверждения концепции процедуры [93].

Среди сторонников нет единого мнения относительно показаний к артроризу. Тем не менее, выполняется много операций, и частота осложнений при использовании синтетических имплантатов составляет 3,5–30%, а в последних исследованиях — 3,5–11% [85–87, 89–97]. Осложнения включают те, которые связаны с неправильной имплантацией (обычно не учитываются, но, безусловно, представляют собой серьезную проблему, особенно если учесть часто сообщаемые показания к выполнению операции при бессимптомной физиологической FFF у маленького ребенка), ошибку хирурга (неправильное положение, чрезмерная коррекция, недокоррекция, выдавливание имплантата, неправильный размер имплантата), проблемы с биоматериалами (поломка, деградация) и биологические проблемы (реакция на инородное тело, синовит, инфекция, постоянная и повторяющаяся боль, боль от импинджмента синуса предплюсны, вызванная имплантатом, киста внутрикостного ганглия в таранная кость, остеонекроз таранной кости, спазм малоберцовой кости, перелом пяточной кости) [85–87, 89–97].

Артроэризис Максвелла – Браншо (MBA), большой титановый винт цилиндрической формы [90, 91] и расширяющийся имплантат Giannini для плоскостопия, конструкция дюбеля для гипсокартона из тефлона / нержавеющей стали [85, 86], возможно, являются наиболее подходящими для этого случаями. наиболее часто используемые имплантаты в настоящее время, судя по количеству статей в литературе. Согласно опубликованным описаниям, оба вставляются в пазуху предплюсны впереди задней фасетки по траектории тарзального канала между задней и средней фасетками.Создатели этих имплантатов [85, 86, 90, 91], а также другие авторы [87, 92–95, 97] и даже руководства по использованию продукции уклончивы в отношении глубины, на которую имплантаты входят в канал предплюсны. , хотя кажется, что они в нее входят. Тем не менее, сторонники считают их внесуставными, если они вставлены правильно, потому что технически они не касаются суставного хряща, хотя явно посягают на него. Имплантаты артрориза механически блокируют эверсию, но также уменьшают общее движение подтаранного сустава [88, 97], указывая на то, что их эффект фактически является внутрисуставным.Кроме того, исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем размеры обычно используемых имплантатов [95], что снова указывает на вторжение.

В опубликованных исследованиях подтаранного и тройного артродеза передача напряжения на соседние суставы с развитием дегенеративных артрозов не наблюдалась в течение как минимум 10 лет [72–81], что дольше, чем период наблюдения в любом из отчетов по артроэриз.Кроме того, эти имплантаты, что неудивительно, приводят к резорбции прилегающих кортикальных поверхностей таранной кости и пяточной кости (рис.), Долгосрочные эффекты которой неизвестны. И никто не продемонстрировал и не сообщил, остается ли имплантат с пяточной костью или с таранной костью во время инверсии и выворота подтаранного сустава, имеет ли это значение и как ответ связан с долгосрочным успехом процедуры.

Изображения рентгеновского снимка и компьютерной томографии (КТ), показывающие резорбцию прилегающих кортикальных поверхностей таранной и пяточной костей из-за наличия имплантата артрориза Максвелла – Браншо (MBA) (рис.10-11, с. 147, из исх. [127], с разрешения)

И артроэрозные имплантаты MBA, и Giannini теперь предлагаются как биоабсорбируемые имплантаты из полилмолочной кислоты (PLLA), но чаще всего используются оригинальные металлические конструкции. Биоабсорбируемые имплантаты имеют еще более короткий срок наблюдения, чем оригинальные конструкции. На основании результатов МРТ Giannini et al. [85] сообщили о полной резорбции имплантата через 4 года после имплантации у 21 подростка. Saxena и Nguyen [95] обнаружили МРТ-свидетельство остаточного биодеградируемого имплантата через более чем 4 года после имплантации.Эти авторы заявили, что кистозных изменений в костях не было, но признали, что образование гранулемы из PLLA может проявляться замедленным образом. Кроме того, их МРТ-исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем обычно используемые размеры имплантатов. Они посчитали, что это особая проблема для металлических имплантатов и в меньшей степени для биоабсорбируемых, если не учитывать, что у детей и подростков канал еще меньше, чем у тех, которые они изучали.Наконец, они поставили под сомнение пользу биодеградируемых имплантатов, поскольку половине их пациентов требовалась или была рекомендована эксплантация.

Суть в том, что необходимо больше информации и, в частности, долгосрочные исследования, прежде чем можно будет рекомендовать артроэриз детям с болезненным плоскостопием. Еще более важна необходимость для сторонников артрориза уточнить показания к хирургическому вмешательству на основе лучших имеющихся научных данных. Наконец, следует четко отметить, что техника артрориза не была распространена на какой-либо другой сустав тела, последствия которого значительны.

Возможно, наиболее популярными процедурами, использовавшимися для коррекции FFF в прошлом веке, были многие модификации ограниченного срединно-предплюсневого артродеза Хока [18, 24, 27, 79, 98–103]. Hoke [18] считает, что наибольшая патология болезненной FFF локализуется в ладьевидной и двух медиальных клинописных костях. Он сообщил о благоприятных краткосрочных результатах сращения этих трех костей в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Модификации процедуры Хока сочетают артродез одного или нескольких суставов средней предплюсны с складками мягких тканей через таранно-ладьевидный сустав.Удлинение ахиллова сухожилия выполнялось со всеми модификациями процедуры Хока, когда после коррекции деформации не удавалось продемонстрировать тыльное сгибание 10–15 °. О благоприятных краткосрочных результатах этих процедур постоянно сообщалось, но неудовлетворительные отдаленные результаты сообщались в 49–80% случаев [24, 79, 100]. Неудовлетворительные стопы в этих сериях часто демонстрировали стойкость или рецидив боли и деформации, а также дегенеративные изменения в таранно-ладьевидных и подтаранных суставах в дополнение к сохранению или повторению боли и деформации.Создатели этих методов признали, что процедуры не могут исправить тяжелую вальгусную деформацию заднего отдела стопы. Это не должно было быть слишком неожиданным, потому что эти процедуры не исправляют напрямую патологически смещенный подтаранный сустав, а вместо этого устраняют вторичную супинальную деформацию передней части стопы.

Остеотомия — последняя категория процедур, применяемых для лечения плоскостопия. Это биологический подход, который не зависит от мягких тканей, которые, как известно, растягиваются, и позволяет избежать артродеза / артрориза и известных осложнений этих процедур.Существует два типа остеотомии пяточной кости, направленных на устранение вальгусной деформации заднего отдела стопы. Gleich [104] и позже Koutsogiannis [105] описали косую остеотомию задней пяточной кости, при которой задний фрагмент смещается медиально для исправления видимой вальгусной пяточной кости. Фактически он не исправляет смещение подтаранного сустава, а просто создает компенсирующую деформацию для улучшения вальгусного угла пятки. Вспоминая аналогию Скарпы с бедром [35], я считаю, что остеотомия со смещением задней пяточной кости — это остеотомия Киари вертлужной впадины стопы.Куцогианнис сообщил об успешной «коррекции» вальгусной деформации на 30 из 34 стоп, но восстановление дуги происходило редко. Другие авторы подтвердили эти же результаты при FFF [45], а также при паралитическом плоскостопии [106]. Задняя остеотомия пяточной кости не устраняет множественные компоненты выворота подтаранного сустава, такие как внешнее вращение и тыльное сгибание вертлужной впадины стопы. Rathjen и Mubarak [107] сообщили о хорошей коррекции деформаций плоскостопия путем комбинирования модификации этой остеотомии (закрывающий клин с медиальным основанием с медиальным смещением) с закрывающей клиновидной остеотомией медиальной клинописи, открывающей клиновидной остеотомией кубовидной кости и медиальным рифлением позвоночника. таранно-ладьевидный сустав.

Клиновидная остеотомия с боковым открытием по Дуайеру [108] задней пяточной кости представляет собой еще одну попытку исправить тяжелую вальгусную деформацию пятки. Она выполняется реже, чем остеотомия со смещением медиального смещения, поскольку она не исправляет деформацию полностью. Причина этого в том, что место остеотомии находится не на CORA [42]. CORA располагается в подтаранном суставе, поэтому прилегающая угловая остеотомия должна сочетаться с трансляцией заднего фрагмента. В качестве альтернативы можно использовать только поступательное смещение, как в случае процедуры Куцогианниса, для центрирования подошвенной части задней пяточной кости под средней осью большеберцовой кости.

Другая остеотомия для коррекции вальгусной деформации заднего отдела стопы — это остеотомия с удлинением пяточной кости, концептуализированная Эвансом [109] и разработанная Моска [110, 111]. Эванс считал, что латеральный столбец при плоскостопии короче медиального, что прямо противоположно тому, что наблюдается в случае каво-варусной стопы. При болезненном плоскостопии он уравнял длину столбиков, вставив корково-канцелярский трансплантат в выполненную остеотомию передней пяточной кости 1.5 см проксимальнее и параллельно пяточно-кубовидному суставу. Это был весь объем его описания. Удлинив таким образом пяточную кость, он показал, что вальгусная пятка, таранно-ладьевидный прогиб и боковой подвывих ладьевидной кости на головке таранной кости могут быть скорректированы одновременно. Armstrong и Carruthers [112] рекомендовали эту технику и подчеркнули ее преимущества: исправление вальгуса задней части стопы без необходимости артродеза, сохранение некоторого подтаранного движения, универсальность для пронированных и отведенных стоп различной этиологии и простота выполнения.Филлипс [113] сообщил о 7–20-летнем (в среднем 13 лет) наблюдении за пациентами Эванса. Семнадцать из 23 футов показали хорошие или очень хорошие результаты при оценке по строгим критериям. Андерсон и Фаулер [114] также сообщили об очень хороших результатах этой процедуры на девяти футах, которую следовали в среднем в течение 6,5 лет. Они подтвердили коррекцию всех компонентов деформации с помощью этой простой техники и посоветовали выполнять процедуру в возрасте от 6 до 10 лет у подходящих людей, чтобы позволить ремоделирование суставов предплюсны, что не упоминалось Эвансом.

В 1995 г. Mosca [110] сообщил о краткосрочных результатах удлинения пяточной кости при вальгусной деформации заднего отдела стопы различной этиологии на 31 стопе у 20 детей. Он сообщил о коррекции всех компонентов даже тяжелого эверсионного позиционирования комплекса подтаранного сустава, включая тыльное сгибание, пронацию и внешнюю ротацию вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости в месте деформации. Функция подтаранного сустава была восстановлена, симптомы уменьшились, и, по крайней мере теоретически, голеностопные и срединно-предплюсневые суставы были защищены от раннего дегенеративного артроза, избегая артродеза.Он подчеркнул необходимость строгих показаний к операции, в частности гибкого или жесткого плоскостопия с контрактурой ахиллова или икроножной мышцы и непреодолимой боли в средней части стопы и / или пазухе предплюсны, несмотря на длительные попытки консервативного лечения.

Как отмечалось ранее, Эванс предоставил очень мало информации о технике, что затрудняло интерпретацию, а успешность хирургического вмешательства не соответствовала требованиям тех, кто читал его статью. Моска вдумчиво рассмотрел концепцию Эванса и применил понимание биомеханики стопы и принципы хирургии коррекции деформации стопы для разработки надежного метода для достижения неизменно хороших результатов хирургического вмешательства.Его опубликованные работы [36, 110, 111, 115–117] включают расположение кожного разреза, конкретное расположение и направление остеотомии (выход медиально между передней и средней фасетками), управление ограничениями мягких тканей вдоль подошвенно-латеральная граница стопы и избыточность мягких тканей вдоль подошвенно-медиальной границы, стабилизация пяточно-кубовидного сустава для предотвращения подвывиха, необходимость распознавания и одновременного лечения жесткой супинационной деформации передней части стопы, если таковая имеется, и важность удлинения Ахиллово или икроножное сухожилие при сокращении (что обычно имеет место при симптоматической FFF) (рис.).

Болезненный FFF. a, c Переднезадние (AP) и боковые предоперационные эскизы реальных рентгенограмм. Таранно-первый плюсневой угол заметно отведен на снимке AP. На боковой проекции виден серьезный прогиб в таранно-ладьевидной кости и угол наклона пяточной кости 0 °. b, d AP и боковые эскизы реальных рентгенограмм после удлинения пяточной остеотомии и удлинения ахиллова сухожилия. Все компоненты деформации исправлены, подтаранная подвижность сохранена, симптомы купированы (рис.2A – D, стр. 502–503, из исх. [110], с разрешения)

Другие авторы впоследствии подтвердили эффективность удлиняющей остеотомии пяточной кости для облегчения боли и коррекции деформации при болезненном плоскостопии [118–126].

Очевидно, что для этой процедуры и всех других консервативных и хирургических методов лечения симптоматической FFF необходимы более долгосрочные критические последующие исследования. Однако процедура Эванса / Моска уникальна тем, что исправляет все компоненты даже самых серьезных вальгусных деформаций заднего отдела стопы, сохраняя при этом подвижность подтаранного сустава.

Обзор

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большого процента населения. У детей плоскостопие чаще, чем у взрослых. Дуга поднимается у большинства детей спонтанно в течение первого десятилетия жизни. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами. Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых.Хирургия показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой подошвенно-согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. В таких случаях следует использовать методы остеотомии с сохранением суставов и коррекцией деформации наряду с удлинением ахиллова сухожилия. Жесткая супинация передней части стопы — это дополнительная деформация при многих плоскостопиях, которую, если она присутствует, необходимо выявить и лечить одновременно во время хирургической реконструкции.

Список литературы

29. Close JR, Inman VT (1953) Действие подтаранного сустава.Отчет об исследованиях в области протезирования в Калифорнии, серия 11 (24)

69. Stokes W (1885) Астрагалоидная остеотомия при лечении плоскостопия. Trans Acad Med Ireland III: 141

Гибкое плоскостопие у детей и подростков

J Детский ортопед. 2010 Apr; 4 (2): 107–121.

Винсент С. Моска

Детская больница Сиэтла, Медицинский факультет Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Детская больница Сиэтла, Школа медицины Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Поступило 25 ноября 2009 г .; Принято 25 января 2010 г.

Abstract

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большинства младенцев и многих взрослых. У большинства детей в течение первого десятилетия жизни свод стопы самопроизвольно поднимается. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами.Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых. Операция по сохранению суставов и коррекции деформации показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. Остеотомия — это основная и основная процедура выбора. Практически во всех случаях требуется удлинение ахиллова сухожилия.В некоторых случаях присутствует ригидная супинационная деформация переднего отдела стопы, требующая выявления и одновременного лечения.

Ключевые слова: Плоскостопие, Подросток, Контрактура ахиллова сухожилия, Удлинение пяточной остеотомии, Артрорез плохо проведенные научные исследования, проводимые на протяжении многих десятилетий.Эта форма стопы является распространенной, часто семейной, редко болезненной и еще реже приводит к инвалидности, но гибкое плоскостопие вызывает интерес, исследования и споры. Фактически, среди медицинских работников нет единого мнения относительно того, является ли плоскостопие деформацией или разновидностью нормальной формы стопы.

Харрис и Бит [1] в своем исследовании 1947 года проблем со стопами у 3600 новобранцев Королевской канадской армии заявили, что гибкость подтаранного сустава и продольной дуги, наряду со способностью обоих менять свое положение, была недостаточной. важнее статической формы стопы.Гибкое, или гипермобильное, плоскостопие составляло большую часть случаев плоскостопия, которые они определили в исследуемой популяции. Было установлено, что этот тип является нормальным контуром сильной и устойчивой стопы, а не причиной боли и инвалидности. Никто ни до, ни с тех пор не предоставил научных доказательств, чтобы опровергнуть их утверждение, но споры продолжаются.

Эпидемиология

Истинная частота плоскостопия неизвестна, в первую очередь потому, что нет единодушного согласия относительно строгих клинических или рентгенологических критериев для определения плоскостопия.В основе этой дилеммы лежит отсутствие общепринятого определения «нормальной», в отличие от «средней высоты», продольной дуги. Традиционно плоскостопие субъективно определяется как несущая стопа стопа с аномально низким или отсутствующим продольным сводом стопы. Это определение основано исключительно на статическом анатомическом сравнении высоты дуги в популяции. Он не принимает во внимание этиологию плоскостопия, функциональные взаимоотношения между костями, а также наличие или обоснованное ожидание будущей боли или инвалидности.Он также игнорирует нормальные анатомические различия в высоте дуги у взрослых, между детьми и взрослыми, а также между расовыми группами. Хорошо известно, что плоскостопие чаще встречается у чернокожих [2–5], чем у европеоидов, и что эти плоскостопие, как и у кавказцев, редко вызывают инвалидность.

Морли [6] оценил соотношение ширины пятки и свода стопы у детей первого десятилетия жизни и обнаружил, что почти 100% детей двухлетнего возраста имели плоскостопие, в то время как такая же картина наблюдалась только у 4 детей. % 10-летних детей.Хотя он и другие авторы [7, 8] полагали, что многие из этих плоскостопий на самом деле имели свод, скрытый жировой подушечкой, Gould et al. [9] и другие [10, 11] опровергли теорию жировых подушечек рентгенологическими доказательствами фактического уплощения медиальной продольной дуги. Staheli et al. [12] использовали технику отпечатка стопы для оценки формы подошвенной поверхности 882 бессимптомных стоп у здоровых людей в возрасте 1–80 лет. Он продемонстрировал, что большинство младенцев имеют плоскостопие, что свод стопы развивается спонтанно в течение первого десятилетия жизни у большинства детей, и что плоскостопие находится в пределах нормы достоверности для высоты дуги как у взрослых, так и у детей.Vanderwilde et al. [13] подтвердили эти результаты первым комплексным исследованием нормативных рентгенографических измерений стопы у детей. Они обнаружили, что существует широкий спектр нормальных значений для детей разного возраста, что эти нормальные значения отличаются от нормальных значений для взрослых и что эти нормальные значения спонтанно меняются с возрастом на нормы для взрослых.

Недавно стали доступны всеобъемлющие нормативные рентгенографические данные для стопы взрослого [14]. Были обнаружены большие вариации во всех измерениях.Поскольку все стопы испытуемых, несмотря на анатомические вариации, были безболезненными и, следовательно, «нормальными», был сделан вывод о том, что рентгенограммы не должны определять лечение, даже если значения выходят за пределы нормального диапазона. Рентгенограммы могут определять статические отношения между костями, но они не могут предоставить клиническую информацию о боли, гибкости или функции.

Несмотря на отсутствие строгого определения, считается, что большинство детей [6–9, 12, 13] и не менее 20% взрослых [1] имеют плоскостопие, большинство из которых подвижны.Харрис и Бит [1], используя свои собственные анатомические критерии, определили плоскостопие примерно у 23% взрослых испытуемых. Они разделили плоскостопие на три типа: гибкое плоскостопие (FFF), гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием (FFF-STA) и малоберцовое спастическое или жесткое плоскостопие. Они обнаружили, что гибкое плоскостопие составляет примерно две трети всех плоскостопий и, в отличие от двух последних типов, редко вызывает инвалидность. Они подчеркнули, что плоскостность свода при нагрузке имеет меньшее значение, чем подвижность суставов и сухожилий [1, 15].Они идентифицировали контрактуру ахиллова сухожилия в сочетании с гибким плоскостопием у 25% от общего числа пациентов с FFF и отметили, что этот тип часто сопровождается болью и функциональной инвалидностью [1, 15]. Жесткое плоскостопие, характеризующееся ограничением подвижности подтаранного сустава, составляло примерно 9% всех изученных ими плоскостопий. Чаще всего они были связаны с тарзальными коалициями и иногда были симптоматичными. Коалиции предплюсны и другие состояния, вызывающие ригидное плоскостопие, не являются предметом этого обзора и не будут обсуждаться подробно.Однако некоторые особенности жесткого плоскостопия будут упомянуты, чтобы помочь отличить его от гибкого плоскостопия.

Хотя можно задокументировать количество людей с болезненной FFF (с коротким ахилловым сухожилием или без него), обратившихся за медицинской помощью, невозможно точно задокументировать гораздо большее количество людей с бессимптомной FFF, которые не обращаются за медицинской помощью. внимание и, следовательно, не учитываются. Таким образом, невозможно точно оценить риск боли или инвалидности из-за этой очень распространенной формы стопы.Тем не менее, риск был оценен как небольшой даже по мнению сторонников большинства хирургических процедур при болезненном плоскостопии.

Патогенез

Есть две основные теории, объясняющие патогенез FFF: тип плоскостопия, который присутствует с рождения и сопровождается хорошей подвижностью суставов и, по-видимому, нормальной функцией мышц. Duchenne [16] и другие [17–21] полагали, что скоординированная и нормальная функция мышц стопы и голеностопного сустава отвечает за поддержание продольной дуги, а субклиническая мышечная слабость отвечает за гибкое плоскостопие.Эта теория была опровергнута Basmajian et al., Чьи электромиографические исследования мышц стопы и голеностопного сустава [22, 23] показали, что высота продольного свода определяется особенностями костно-связочного комплекса и что мышцы поддерживают балансировать, приспосабливать ступню к неровной поверхности, защищать связки от необычных нагрузок и продвигать тело вперед. Сторонники этой теории костей-связок считают, что форма продольной дуги при статических нагрузках определяется формой и взаимосвязью костей, а также прочностью и гибкостью связок [1, 15, 22, 24–28].Неизвестно, является ли аномальная форма отдельных костей и суставов первичным или вторичным отражением длительного плоскостопия, хотя большинство современных авторов считают, что первичной патологией является чрезмерная дряблость связок. Мышцы необходимы для функционирования и баланса, но не для структурной целостности. Манн и Инман [28] подтвердили, что мышечная активность не требуется для поддержки свода стопы при статической нагрузке. Они также обнаружили, что внутренние мышцы являются основными стабилизаторами стопы во время движения, и что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется большая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой.

Нет никаких долгосрочных проспективных исследований естественного течения нелеченой FFF в отношении развития боли, только перекрестное исследование Harris и Beath [1, 15]. Они обнаружили, что, в то время как FFF редко вызывает беспокойство, FFF-STA часто вызывает боль и инвалидность. Неизвестно, является ли короткое ахиллово сухожилие на этих стопах первичным патологическим признаком или вторичной деформацией развития. Harris и Beath [15] полагали, что FFF и FFF-STA являются отдельными объектами, хотя документальных свидетельств ранней клинической дифференциации не сообщалось.

Биомеханика / патомеханика

Функции стопы включают обеспечение устойчивой, но гибкой платформы, которая адаптируется к земле на начальном этапе ходьбы, с последующим преобразованием в жесткий рычаг во время отталкивания [29– 33]. Некоторые авторы представили сложные взаимоотношения между костями средней и задней части стопы как скошенный шарнир [29, 30, 32–34], хотя эта аналогия явно слишком упрощена. Используя это в качестве первого приближения или базовую основу, нужно добавить полное понимание формы, структуры, взаимоотношений и движений подтаранного суставного комплекса, чтобы по-настоящему понять биомеханику стопы.

Подтаранный суставной комплекс состоит из трех костей (возможно, четырех, если одна включает кубовидную), нескольких важных связок (включая пружину или пяточно-ладьевидную связку) и нескольких суставных капсул, которые функционируют вместе как единое целое. Почти 200 лет назад Scarpa [35] отметил сходство между комплексом подтаранного сустава и тазобедренным суставом. Он сравнил головку бедренной кости с головкой таранной кости, а вертлужную впадину таза с так называемой вертлужной впадиной стопы, чашеобразной структурой, состоящей из ладьевидной кости, пружинной связки и переднего конца пяточной кости и ее фасеток.Это не идеальное сравнение, но две анатомические области имеют определенные общие черты, которые, кажется, делают сравнение достоверным и стоящим. Бедро, чисто шаровидный сустав с центральной точкой вращения, состоит из двух костей, одной внутрисуставной связки и суставной капсулы. Подтаранный сустав не является независимым шаровидным суставом, хотя комбинированные движения подтаранного сустава и непосредственно прилегающего голеностопного сустава создают такое впечатление. Его ось движения находится в наклонной плоскости, которая не является ни фронтальной, ни сагиттальной, ни коронарной.Это создает движения, которые лучше всего описать уникальными терминами «инверсия» и «выворот». Стабильная структура тазобедренного сустава — вертлужная впадина (впадина), а стабильная структура комплекса подтаранного сустава — таранная кость (шар). Инверсия состоит из подошвенного сгибания, супинации и внутреннего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости [36]. Статическое положение инверсии подтаранного сустава называется варусным задним отделом стопы и встречается при кавоварусной стопе и косолапости.Эверсия — это комбинация тыльного сгибания, пронации и внешнего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости. Вальгусная задняя часть стопы — это статическое положение вывернутого подтаранного сустава, которое наблюдается при плоскостопии и косой стопе.

Большеберцовая и таранная кость внутренне вращаются в течение первой половины фазы опоры цикла походки, в то время как комплекс подтаранного сустава выворачивается. Подошвенная головка таранной кости сгибается из-за потери поддержки вертлужной впадины стопы. Стопа становится достаточно гибкой, расшатанной и уплощенной.Во время последней фазы фазы опоры большеберцовая и таранная кость вращаются наружу, в то время как комплекс подтаранного сустава переворачивается, так что вертлужная впадина стопы снова поддерживает головку таранной кости. Таранная кость тыльного сгиба и вся стопа становится более жесткой или заблокированной. Это снижает нагрузку на мышцы и связки во время отталкивания.

Гибкое плоскостопие начинает стойку в разблокированном, перевернутом положении и не полностью превращается в жесткий перевернутый рычаг во время последней части стойки.Основываясь на работе Mann и Inman [28], которые обнаружили, что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется более высокая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой стопы, можно ожидать, что это приведет к развитию стопы. усталость и боль. К счастью, утомляемость стопы и боль возникают только у некоторых людей с плоскостопием [37].

Ортопеду рекомендуется избегать использования термина «пронированный» вместо термина «плоскостопие». Хотя это правда, что пронация является компонентом деформации заднего отдела стопы в этом состоянии, подтаранный сустав сгибается тыльно и вращается наружу, средняя часть стопы отведена, а передняя часть стопы супинирована по отношению к задней части стопы.Термин «плоскостопие» охватывает все эти многомерные трехмерные деформации и, следовательно, является лучшим выбором.

Клинические особенности

Гибкие плоскостопие редко вызывают боль или инвалидность в младенчестве и детстве. Дети этой возрастной группы обычно приходят на обследование из-за беспокойства родителей по поводу внешнего вида ступней или из-за семейного анамнеза ношения специальной обуви в детстве.

Клиническая оценка ребенка с плоскостопием должна включать общее обследование опорно-двигательного аппарата в дополнение к осмотру стопы и голеностопного сустава.Общий осмотр направлен на оценку крутильных и угловых вариаций нижних конечностей и характера ходьбы. Пациент должен быть обследован на наличие признаков генерализованной слабости связок, которая может включать прикосновение большого пальца к ладонной части предплечья, гиперэкстензию пястно-фаланговых суставов пальцев до 90 °, гиперэкстензию локтей и / или колен в рекурсию и прикосновения. ладони к земле с вытянутыми коленями. Часто бывает полезно узнать о семейном плоскостопии и осмотреть ступни других членов семьи, находящихся в кабинете для осмотра.Гибкое плоскостопие может привести к быстрому и неравномерному ношению обуви у детей старшего возраста и подростков, поэтому следует проверить детскую обувь.

Оценка стопы и голеностопного сустава начинается с признания, как впервые ясно заявил Моска [38], что «стопа не является суставом». Этот упрощенный и кажущийся очевидным факт является основой для надлежащей оценки и лечения деформаций стопы у детей. При всех врожденных деформациях и деформациях стопы ребенка есть как минимум две сегментарные деформации, часто в противоположных направлениях [38].Например, плоскостопие — это комбинация деформаций, включающая вальгусную деформацию заднего отдела стопы и супинационную деформацию переднего отдела стопы. Это деформации противоположного направления вращения, которые, согласно Моска [38], создают впечатление, будто ступня «отжата, как полотенце». При симптоматическом плоскостопии также наблюдается контрактура одной икроножной мышцы или всей трехглавой мышцы стопы (ахиллова сухожилия).

Клинические проявления плоскостопия более сложны, чем простое вдавление или отсутствие продольной дуги.Имеется прямой или выпуклый подошвенно-медиальный край стопы. Боковая кайма прямая или вогнутая. Середина стопы провисает и касается земли при нагрузке (рис. А). Ступня кажется повернутой наружу по отношению к ноге, а опорная ось нижней конечности проходит медиальнее средней оси задней части стопы. Задняя часть стопы расположена вальгусно (рис. B).

Гибкие плоскостопие. a Выпуклая медиальная граница с провисанием средней части стопы. b Вальгусная задняя часть стопы (рис.10-3, с. 139, из исх. [127], с разрешения)

Гибкость плоскостопия — более важная характеристика, чем статическая форма. Гибкость относится к движению комплекса подтаранного сустава и требует тщательной оценки. Подтаранный сустав изменится с вальгусного на нейтральный, и будет наблюдаться продольная дуга гибкого плоскостопия, которое болтается в воздухе, пока человек сидит. Продольную дугу можно также создать, согнув большой палец стопы назад (рис.). Этот так называемый тест на поднятие пальцев, первоначально описанный Джеком [27] и объясненный Хиксом [26], связан с «действием брашпиля» подошвенной фасции.Брашпиль — это аппарат для перемещения тяжестей. Он состоит из горизонтального цилиндра, который вращается за счет поворота рукоятки. Лебедка (катушка и рукоятка) прикреплена к одному концу, а трос наматывается на лебедку, тянущий груз, прикрепленный к противоположному концу. Подошвенная фасция имитирует кабель, прикрепленный к плюснефаланговым суставам на одном конце и пяточной кости на противоположном конце. При тыльном сгибании пальцев стопы (кривошип) подошвенная фасция обвивается вокруг головок плюсневых костей (цилиндра).Этот виток подошвенной фасции сокращает расстояние между пяточной костью и плюсневыми костями и поднимает медиальную продольную дугу. Эффект брашпиля также демонстрируется при стоянии на носке с помощью той же биомеханики (рис.).

Тест Джека на поднятие носков. Арка создается при гибком плоскостопии (FFF) за счет действия брашпиля большого пальца стопы и подошвенной фасции (рис. 10-6, стр. 141, из ссылки [127], с разрешения)

a Вес- подшипник левый FFF. b При стоянии на носке вальгусная пятка переходит в варусную, и можно увидеть продольную дугу (рис.10-5, стр. 140, из исх. [127], с разрешения)

Супинационная деформация переднего отдела стопы на заднем отделе стопы выявляется при пассивном обращении вальгусного заднего отдела стопы в нейтральное (рис.). Должно быть очевидно, что эта отдельная, вращательно противоположная сегментарная деформация существует при плоскостопии. В противном случае человек с плоскостопием встал бы на подошвенно-медиальной части вывернутой / пронированной задней части стопы и на подошвенно-медиальной части первой плюсневой кости, при этом латеральная передняя часть стопы приподнята над землей.Вместо этого компенсирующая супинация переднего отдела стопы помещает все головки плюсневой кости на землю для общей нагрузки при вывернутом заднем отделе стопы.

Супинация передней части стопы может быть лучше всего оценена, когда задняя часть стопы перевернута в нейтральное положение (рис. 10-7, стр. 142, из ссылки [127], с разрешения)

Оценка истинного тыльного сгибания голеностопного сустава и экскурсии ахиллова сухожилия важна, но трудна для точной оценки. Комплекс подтаранного сустава необходимо перевернуть в нейтральное положение и удерживать в этом положении, чтобы изолировать и оценить движение таранной кости в голеностопном суставе.Колено согнуто, а лодыжка согнута тыльно, при этом сохраняется нейтральное положение подтаранного сустава. Дорсифлексию измеряют как угол между подошвенно-латеральной границей стопы и передней диафрагмой большеберцовой кости. Менее 10 ° тыльного сгибания указывает на контрактуру камбаловидной мышцы, что приравнивается к контрактуре всего ахиллова сухожилия. Затем колено разгибают, сохраняя нейтральное положение подтаранного сустава и пытаясь сохранить тыльное сгибание голеностопного сустава. Повторное измерение тыльной флексии.Если тыльное сгибание более 10 ° возможно при согнутом колене, но менее 10 ° тыльное сгибание при разогнутом колене, сокращается только икроножная мышца (рис.). Следует дифференцировать контрактуру икроножной мышцы от контрактуры всей трицепса surae (ахиллово сухожилие), потому что и то и другое может вызывать боль, оправдывающую хирургическое вмешательство, но хирургическая техника, очевидно, у них различается.

Подтаранный сустав необходимо удерживать в нейтральном положении, а колено выпрямлено, чтобы точно оценить тыльное сгибание голеностопного сустава (рис.10-8, с. 142, из исх. [127], с разрешения)

В отличие от этих двух типов гибкого плоскостопия является жесткое плоскостопие, которое, по определению Harris и Beath [1, 15], характеризуется ограничением подвижности подтаранного сустава. Арка остается плоской, когда ступня болтается в воздухе в то время как человек сидит, а также при стоянии на носке и во время теста подъема носка. Этот тип плоскостопия иногда может вызывать боль и инвалидность.

Самые гибкие и жесткие плоскостопие не помешают.Приобретенные и экологические причины боли могут возникать в стопе с любой формой стопы, включая плоскостопие. Следовательно, нельзя автоматически предполагать, что боль связана с формой. Если жалобой является боль, критически важно узнать о ее точном местонахождении и первопричинах. Эти характеристики боли при плоскостопии часто могут указывать на плоскостопие типа Харриса и Бита, которое существует у пациента. Боль от FFF-STA обычно локализуется в подошвенно-медиальной части средней части стопы и иногда в области пазухи предплюсны.Боль при ригидном плоскостопии может ощущаться в нескольких местах, включая медиальную часть заднего отдела стопы, область пазухи предплюсны и, иногда, срединно-подошвенную часть стопы. В обоих этих состояниях боль усиливается от активности и уменьшается после отдыха. Ночная боль крайне необычна. Покраснение, припухлость и тепло не являются характерными признаками.

Рентгенологическая оценка

Рентгенограммы гибкого плоскостопия не нужны для диагностики, но они могут быть показаны для оценки нехарактерной боли, снижения гибкости и для планирования хирургического вмешательства.Переднезадний (ПЗ) и боковой вид стопы с опорой на вес обычно достаточны для оценки гибкого плоскостопия. Без нагрузки или, по крайней мере, моделируемой нагрузки, рентгенографические отношения между костями не будут отражать истинные клинические деформации. Чтобы оценить ригидное и / или болезненное плоскостопие, необходимо сложение косого и аксиального обзоров или видов Харриса. Пяточно-ладьевидная тарзальная коалиция лучше всего видна в косом проекции, а таранно-пяточная тарзальная коалиция часто видна на аксиальной проекции (хотя компьютерная томография [КТ] предпочтительнее для полной оценки этого состояния).AP-изображение голеностопного сустава также необходимо в большинстве случаев для оценки варусной или вальгусной деформации в этом соседнем суставе. Боковой вид лодыжки можно оценить по боковому изображению стопы.

На боковой рентгенограмме плоскостопия выявляется подошвенное сгибание пяточной кости, измеренное по шагу пяточной кости [39], и еще большая степень подошвенного сгибания таранной кости, измеренная по таранно-горизонтальному углу [40] (Рис.) . Meary [41] определил нормальную продольную дугу как имеющую непрерывную прямую линию, образованную линиями, проведенными через среднюю ось таранной кости и среднюю ось первой плюсневой кости на боковой рентгенограмме стоя.Он определил плоскостопие как плоскостопие с подошвенным провисанием в месте пересечения этих двух линий, но на самом деле существует диапазон нормальных значений, который включает несколько степеней подошвенного провисания.

Боковой рентгенограмма стоя показывает три достаточно надежных угловых измерения: шаг пяточной кости ( CP ), таранно-горизонтальный угол ( TH ) и угол таранной кости Мири – первой плюсневой кости ( T-1MT ) (рис. 4, стр. 507, из ссылки [110], с разрешения)

Вид сбоку также можно использовать для определения места провисания средней части стопы, т.е.е., место угловой деформации. Хотя стопа не является единой костью, концепция центра вращения изгиба (CORA), предложенная Пэли [42], может быть применена к стопе в модифицированной версии. Место пересечения оси таранной кости и оси первой плюсневой кости при плоскостопии чаще всего находится в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на провисание средней части стопы в таранно-ладьевидном суставе. (Рис. Б). Но CORA может также располагаться в навикуло-клиновидном суставе или в теле одной из срединных костей предплюсны.CORA, расположенная в теле таранной кости или выше, указывает на косую деформацию стопы (рис. B)

Рентгенограммы плоскостопия стоя, показывающие линии осей таранной кости и первой плюсневой кости, пересекающиеся в центре углового вращения (CORA) в центре головка таранной кости, что указывает на единственную деформацию таранно-ладьевидного сустава. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 10-10, стр. 144, из ссылки [127], с разрешения)

Рентгенограммы косой стопы стоя, показывающие две противоположные угловые деформации между таранной костью и первой плюсневой костью, что составляет CORA для этих костей бессмысленно. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 3A, B, стр. 506, из ссылки [110], с разрешения)

Интерпретировать переднюю рентгенограмму сложнее, чем боковую. Ладьевидная кость расположена латерально на головке таранной кости при плоскостопии. Поскольку ладьевидная кость обычно не окостеняет до возраста 3–4 лет, и поскольку ее раннее окостенение асимметрично по отношению к латеральному аспекту хрящевого зачатка, оценка выравнивания таранно-ладьевидного сустава должна выполняться косвенно.Передняя таранная кость – первая плюсневая точка использовалась в качестве альтернативного средства оценки этой взаимосвязи, но она также может быть ненадежной, особенно если есть аддукция в тарзо-плюсневых суставах, как при косой стопе (рис. А). Используя метод CORA, можно определить истинное место или участки деформации. При простом плоскостопии CORA должна находиться в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на выворот подтаранного сустава, который проявляется как отведение в таранно-ладьевидном суставе (рис.а). Знание CORA на передних и боковых рентгенограммах имеет значение для хирургического лечения.

Лечение

Нет контролируемых проспективных исследований, документально подтверждающих предотвращение длительной боли или инвалидности с помощью профилактического безоперационного или оперативного лечения бессимптомной FFF. Следовательно, лечение людей с бессимптомной FFF не кажется разумным, хотя есть медицинские работники, которые игнорируют доказательства и лечат эти ноги неоперативно и оперативно.

В настоящее время из опубликованных данных можно сделать вывод, что типичный FFF имеет нормальную, но не среднюю высоту продольной дуги. Нет причин лечить то, что нормально. У некоторых FFF есть дуги, которые клинически и рентгенологически превышают 2 стандартных отклонения от среднего. Это технически ненормально, но нет никаких доказательств того, что они обязательно приведут к инвалидности, поэтому нет рациональных показаний для лечения. На самом деле плоскостопие может иметь определенные преимущества.Гилади и др. [43] обнаружили, что у новобранцев с плоскостопием риск стрессовых переломов значительно ниже, чем у новобранцев со средним или высоким сводом стопы.

Несмотря на отсутствие научных доказательств производной пользы, лечение бессимптомного гибкого плоскостопия рекомендовалось в течение многих лет. Хотя некоторые авторы [18, 44–46] считали, что за плоскостопие ответственна мышечная слабость, упражнения по укреплению мышц с целью развития свода стопы ребенка необоснованны [22].

В нескольких неконтролируемых исследованиях в США сообщается, что определенного постоянного увеличения высоты свода стопы можно добиться как клинически, так и рентгенологически с помощью «корректирующей обуви», безрецептурных и изготовленных по индивидуальному заказу опор для свода стопы, индивидуальных ортезов и пятки. клинья [40, 47]. Однако эффект любого вмешательства невозможно определить без соответствующих необработанных согласованных контролей. А несколько научных клинических и рентгенографических исследований [6, 7, 9, 10, 12, 13] показали, что высота продольной дуги самопроизвольно увеличивается в течение первого десятилетия жизни.

Ряд критических исследований этих методов лечения не показали положительного эффекта лечения [4, 9, 48–55]. Penneau et al. [51] не обнаружили значительных рентгенологических различий между босиком и теми же самыми ногами при использовании четырех типов специальных модификаций обуви и вставок. Роуз [52, 53] показал, что клинья каблука не меняют форму стопы. Стопа сохраняла свою первоначальную форму, перемещаясь через жир пяточной подушки, если только передняя часть стопы также не была супинирована.Он также отметил, что ступня остается плоской, несмотря на годы использования устройств. Хелфет [56] заявил, что арочные опоры на самом деле опасны, поскольку приводят к зависимости или тому, что он назвал пожизненным заключением. Стопа остается плоской, и прекращение использования устройства в более позднем возрасте увеличивает вероятность появления симптомов. В лучшем проспективном рандомизированном исследовании по этой теме Wenger et al. [55] не смогли продемонстрировать влияние лечения модификациями обуви и вставками на развитие продольной дуги у нормальных детей, наблюдаемых в течение 3-5 лет, по сравнению с необработанными подобранными контрольными детьми.

Потенциально отрицательное влияние внешних факторов на форму и развитие продольной дуги предполагается, но не доказано исследованиями в развивающихся странах. В 1958 году Сим-Фук и Ходжсон [4] сообщили, что плоскостопие у китайских испытуемых, не носивших обувь, было бессимптомным, подвижным и гибким. Несколько удивительно, они обнаружили немного более высокую частоту плоскостопия среди носящих обувь населения, некоторые из которых были болезненными и имели ограниченную подвижность.Рао и Джозеф [57] в 1992 году аналогичным образом сообщили, что плоскостопие более распространено в Индии у детей, носивших обувь с близким носком, чем у тех, кто не носил обувь или носил тапочки или сандалии.

Опровержение часто встречающегося комментария о том, что по крайней мере эти устройства не причиняют вреда, является исследование Driano et al. [58], которые сообщили о долгосрочном негативном психологическом воздействии на взрослых, которые носили модификацию обуви в детстве, по сравнению с контрольной группой, которые этого не делали. Тем не менее, эта практика остается обычным явлением среди некоторых поставщиков медицинских услуг.

Иногда гибкое плоскостопие у детей младшего возраста ассоциируется с диффузной болью, связанной с физической активностью, вызывает раннюю утомляемость, создает мозоли в медиальной части стопы и приводит к быстрому разрушению обуви. Распространенная, нелокализованная и ночная боль также иногда бывает связана с гибким плоскостопием. Считается, что эти боли в ногах или боли роста представляют собой синдром чрезмерной нагрузки или усталости [59]. Это согласуется с выводами Mann и Inman [28] о том, что люди с плоскостопием демонстрируют большую внутреннюю мышечную активность, чем люди с более высоким сводом стопы.Было показано, что мягкие безрецептурные и прочные вкладыши для обуви, изготовленные по индивидуальному заказу, облегчают или уменьшают симптомы и увеличивают срок службы обуви без одновременного постоянного увеличения высоты свода стопы [40, 47, 48, 50, 60]. Существует мало информации, чтобы рекомендовать одно устройство перед другим.

Перед назначением ортопедических изделий необходимо установить точный диагноз. Их использование с FFF-STA и ригидными плоскостопиями может фактически усугубить симптомы. Таранная кость в FFF-STA не может нормально сгибаться назад из-за контрактуры ахиллова сухожилия.Следовательно, ортопедическое устройство, предназначенное для переворота подтаранного сустава путем подъема переднего конца таранной кости, встретит сопротивление и повысит давление под головкой таранной кости, тем самым создавая большее давление и боль, чем существовавшие изначально. По определению, форма жесткого плоскостопия не изменится с помощью ортопедического устройства или любого другого нехирургического вмешательства. Как и в случае с FFF-STA, ортез просто увеличивает давление и боль под головкой таранной кости.

Кажется разумным попытаться преобразовать симптоматический FFF-STA в бессимптомный FFF с помощью упражнений на растяжку пяточного шнура, которые могут выполняться родителями для своих детей, когда они очень маленькие, и могут легко контролироваться родителями, когда дети подрастут. .Долгосрочных исследований эффективности этой программы не проводилось, но она соответствует современным знаниям, не причиняет вреда и ничего не стоит. Терапевты не требуются. Растяжение пяточного шнура выполняется, когда колено разгибается, а подтаранный сустав находится в нейтральном положении с небольшой инверсией. Важно, хотя и сложно, добиться такого положения подтаранного сустава во время растяжения. Это позволит избежать ложного тыльного сгибания через вывернутый подтаранный сустав и сконцентрирует растяжение на голеностопном суставе.

Хирургия редко, если вообще, показана при гибком плоскостопии. Если целью операции является изменение формы стопы, которая не обязательно создает проблемы, задокументированные риски и осложнения, связанные с операцией, должны быть сопоставлены с в целом благоприятным естественным течением самой формы стопы. Тем не менее, в течение последнего столетия было предложено множество хирургических процедур для исправления плоскостопия. Они будут обсуждаться и упоминаться в следующих параграфах.Показания к этим процедурам, будь то коррекция деформации, облегчение симптомов или профилактика ожидаемой боли и инвалидности, трудно определить из обзора литературы. Таким образом, абсолютный и сравнительный успех этих процедур неясен, поскольку в опубликованных сериях: использовались противоречивые хирургические показания; вероятно, включал по крайней мере некоторых пациентов с диагнозом, отличным от истинного FFF; были пациенты существенно разного возраста; отсутствовали стандартизированные критерии оценки; и часто имел короткое наблюдение.Эти процедуры можно разделить на складки мягких тканей, удлинение и перенос сухожилий, иссечение костей, остеотомию, артродез одного или нескольких суставов и вставку костных или синтетических имплантатов в пазуху предплюсны. Сообщалось о сочетании этих процедур.

Изолированные операции на мягких тканях [19, 61–66] обычно давали ненадежные результаты, что приводило к их фактическому отказу. Неудача при пересадке сухожилий подчеркивает наше понимание незначительной роли мышц в поддержании дуги.Было высказано предположение, что изолированное удлинение ахиллова сухожилия превращает болезненный FFF-STA в безболезненный FFF, когда оно выполняется до вторичных адаптивных или дегенеративных изменений суставов, потенциальных последствий FFF-STA [15]. Однако неудовлетворительные результаты заставили большинство хирургов сочетать удлинение пяточного шнура с одновременной процедурой, изменяющей форму стопы.

От операций по удалению кости [67–69] отказались из-за их очевидного деструктивного характера. От артродеза одного или нескольких суставов в подтаранном комплексе отказались как от лечения FFF из-за пагубного эффекта устранения амортизирующей функции этого важного суставного комплекса.Подтаранно-ладьевидный [70], подтаранный [71] и тройной [72–74] артродезы переносят нагрузку на голеностопные и средне-предплюсневые суставы, что приводит к преждевременному дегенеративному артрозу этих участков [72–81].

Псевдоартродез, или так называемый артроэриз, были введены между 1946 и 1977 годами как разновидности метода ограничения чрезмерного выворота подтаранного сустава путем помещения костного блока в пазуху предплюсны [17, 82–84]. Костные трансплантаты иногда подвергались резорбции с рецидивом деформации или оставались, что приводило к ограничению подтаранного движения (по существу, псевдоартродезу) и связанным с этим проблемам.Артрориз с помощью синтетических имплантатов был начат в конце 1970-х годов из-за сообщений о проблемах и осложнениях, связанных с процедурами костного артрориза. Сообщалось не менее чем о десяти типах синтетических имплантатов и методах их установки, большинство из них — с периодом наблюдения менее 2 лет [85–97]. Сообщенные проблемы и осложнения привели к постоянному поиску лучшего имплантата и лучшего метода имплантации. Разнообразие и последовательность использованных ранее материалов и конструкций имплантатов не позволили провести валидационное исследование для определения общей эффективности процедуры или даже для подтверждения концепции процедуры [93].

Среди сторонников нет единого мнения относительно показаний к артроризу. Тем не менее, выполняется много операций, и частота осложнений при использовании синтетических имплантатов составляет 3,5–30%, а в последних исследованиях — 3,5–11% [85–87, 89–97]. Осложнения включают те, которые связаны с неправильной имплантацией (обычно не учитываются, но, безусловно, представляют собой серьезную проблему, особенно если учесть часто сообщаемые показания к выполнению операции при бессимптомной физиологической FFF у маленького ребенка), ошибку хирурга (неправильное положение, чрезмерная коррекция, недокоррекция, выдавливание имплантата, неправильный размер имплантата), проблемы с биоматериалами (поломка, деградация) и биологические проблемы (реакция на инородное тело, синовит, инфекция, постоянная и повторяющаяся боль, боль от импинджмента синуса предплюсны, вызванная имплантатом, киста внутрикостного ганглия в таранная кость, остеонекроз таранной кости, спазм малоберцовой кости, перелом пяточной кости) [85–87, 89–97].

Артроэризис Максвелла – Браншо (MBA), большой титановый винт цилиндрической формы [90, 91] и расширяющийся имплантат Giannini для плоскостопия, конструкция дюбеля для гипсокартона из тефлона / нержавеющей стали [85, 86], возможно, являются наиболее подходящими для этого случаями. наиболее часто используемые имплантаты в настоящее время, судя по количеству статей в литературе. Согласно опубликованным описаниям, оба вставляются в пазуху предплюсны впереди задней фасетки по траектории тарзального канала между задней и средней фасетками.Создатели этих имплантатов [85, 86, 90, 91], а также другие авторы [87, 92–95, 97] и даже руководства по использованию продукции уклончивы в отношении глубины, на которую имплантаты входят в канал предплюсны. , хотя кажется, что они в нее входят. Тем не менее, сторонники считают их внесуставными, если они вставлены правильно, потому что технически они не касаются суставного хряща, хотя явно посягают на него. Имплантаты артрориза механически блокируют эверсию, но также уменьшают общее движение подтаранного сустава [88, 97], указывая на то, что их эффект фактически является внутрисуставным.Кроме того, исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем размеры обычно используемых имплантатов [95], что снова указывает на вторжение.

В опубликованных исследованиях подтаранного и тройного артродеза передача напряжения на соседние суставы с развитием дегенеративных артрозов не наблюдалась в течение как минимум 10 лет [72–81], что дольше, чем период наблюдения в любом из отчетов по артроэриз.Кроме того, эти имплантаты, что неудивительно, приводят к резорбции прилегающих кортикальных поверхностей таранной кости и пяточной кости (рис.), Долгосрочные эффекты которой неизвестны. И никто не продемонстрировал и не сообщил, остается ли имплантат с пяточной костью или с таранной костью во время инверсии и выворота подтаранного сустава, имеет ли это значение и как ответ связан с долгосрочным успехом процедуры.

Изображения рентгеновского снимка и компьютерной томографии (КТ), показывающие резорбцию прилегающих кортикальных поверхностей таранной и пяточной костей из-за наличия имплантата артрориза Максвелла – Браншо (MBA) (рис.10-11, с. 147, из исх. [127], с разрешения)

И артроэрозные имплантаты MBA, и Giannini теперь предлагаются как биоабсорбируемые имплантаты из полилмолочной кислоты (PLLA), но чаще всего используются оригинальные металлические конструкции. Биоабсорбируемые имплантаты имеют еще более короткий срок наблюдения, чем оригинальные конструкции. На основании результатов МРТ Giannini et al. [85] сообщили о полной резорбции имплантата через 4 года после имплантации у 21 подростка. Saxena и Nguyen [95] обнаружили МРТ-свидетельство остаточного биодеградируемого имплантата через более чем 4 года после имплантации.Эти авторы заявили, что кистозных изменений в костях не было, но признали, что образование гранулемы из PLLA может проявляться замедленным образом. Кроме того, их МРТ-исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем обычно используемые размеры имплантатов. Они посчитали, что это особая проблема для металлических имплантатов и в меньшей степени для биоабсорбируемых, если не учитывать, что у детей и подростков канал еще меньше, чем у тех, которые они изучали.Наконец, они поставили под сомнение пользу биодеградируемых имплантатов, поскольку половине их пациентов требовалась или была рекомендована эксплантация.

Суть в том, что необходимо больше информации и, в частности, долгосрочные исследования, прежде чем можно будет рекомендовать артроэриз детям с болезненным плоскостопием. Еще более важна необходимость для сторонников артрориза уточнить показания к хирургическому вмешательству на основе лучших имеющихся научных данных. Наконец, следует четко отметить, что техника артрориза не была распространена на какой-либо другой сустав тела, последствия которого значительны.

Возможно, наиболее популярными процедурами, использовавшимися для коррекции FFF в прошлом веке, были многие модификации ограниченного срединно-предплюсневого артродеза Хока [18, 24, 27, 79, 98–103]. Hoke [18] считает, что наибольшая патология болезненной FFF локализуется в ладьевидной и двух медиальных клинописных костях. Он сообщил о благоприятных краткосрочных результатах сращения этих трех костей в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Модификации процедуры Хока сочетают артродез одного или нескольких суставов средней предплюсны с складками мягких тканей через таранно-ладьевидный сустав.Удлинение ахиллова сухожилия выполнялось со всеми модификациями процедуры Хока, когда после коррекции деформации не удавалось продемонстрировать тыльное сгибание 10–15 °. О благоприятных краткосрочных результатах этих процедур постоянно сообщалось, но неудовлетворительные отдаленные результаты сообщались в 49–80% случаев [24, 79, 100]. Неудовлетворительные стопы в этих сериях часто демонстрировали стойкость или рецидив боли и деформации, а также дегенеративные изменения в таранно-ладьевидных и подтаранных суставах в дополнение к сохранению или повторению боли и деформации.Создатели этих методов признали, что процедуры не могут исправить тяжелую вальгусную деформацию заднего отдела стопы. Это не должно было быть слишком неожиданным, потому что эти процедуры не исправляют напрямую патологически смещенный подтаранный сустав, а вместо этого устраняют вторичную супинальную деформацию передней части стопы.

Остеотомия — последняя категория процедур, применяемых для лечения плоскостопия. Это биологический подход, который не зависит от мягких тканей, которые, как известно, растягиваются, и позволяет избежать артродеза / артрориза и известных осложнений этих процедур.Существует два типа остеотомии пяточной кости, направленных на устранение вальгусной деформации заднего отдела стопы. Gleich [104] и позже Koutsogiannis [105] описали косую остеотомию задней пяточной кости, при которой задний фрагмент смещается медиально для исправления видимой вальгусной пяточной кости. Фактически он не исправляет смещение подтаранного сустава, а просто создает компенсирующую деформацию для улучшения вальгусного угла пятки. Вспоминая аналогию Скарпы с бедром [35], я считаю, что остеотомия со смещением задней пяточной кости — это остеотомия Киари вертлужной впадины стопы.Куцогианнис сообщил об успешной «коррекции» вальгусной деформации на 30 из 34 стоп, но восстановление дуги происходило редко. Другие авторы подтвердили эти же результаты при FFF [45], а также при паралитическом плоскостопии [106]. Задняя остеотомия пяточной кости не устраняет множественные компоненты выворота подтаранного сустава, такие как внешнее вращение и тыльное сгибание вертлужной впадины стопы. Rathjen и Mubarak [107] сообщили о хорошей коррекции деформаций плоскостопия путем комбинирования модификации этой остеотомии (закрывающий клин с медиальным основанием с медиальным смещением) с закрывающей клиновидной остеотомией медиальной клинописи, открывающей клиновидной остеотомией кубовидной кости и медиальным рифлением позвоночника. таранно-ладьевидный сустав.

Клиновидная остеотомия с боковым открытием по Дуайеру [108] задней пяточной кости представляет собой еще одну попытку исправить тяжелую вальгусную деформацию пятки. Она выполняется реже, чем остеотомия со смещением медиального смещения, поскольку она не исправляет деформацию полностью. Причина этого в том, что место остеотомии находится не на CORA [42]. CORA располагается в подтаранном суставе, поэтому прилегающая угловая остеотомия должна сочетаться с трансляцией заднего фрагмента. В качестве альтернативы можно использовать только поступательное смещение, как в случае процедуры Куцогианниса, для центрирования подошвенной части задней пяточной кости под средней осью большеберцовой кости.

Другая остеотомия для коррекции вальгусной деформации заднего отдела стопы — это остеотомия с удлинением пяточной кости, концептуализированная Эвансом [109] и разработанная Моска [110, 111]. Эванс считал, что латеральный столбец при плоскостопии короче медиального, что прямо противоположно тому, что наблюдается в случае каво-варусной стопы. При болезненном плоскостопии он уравнял длину столбиков, вставив корково-канцелярский трансплантат в выполненную остеотомию передней пяточной кости 1.5 см проксимальнее и параллельно пяточно-кубовидному суставу. Это был весь объем его описания. Удлинив таким образом пяточную кость, он показал, что вальгусная пятка, таранно-ладьевидный прогиб и боковой подвывих ладьевидной кости на головке таранной кости могут быть скорректированы одновременно. Armstrong и Carruthers [112] рекомендовали эту технику и подчеркнули ее преимущества: исправление вальгуса задней части стопы без необходимости артродеза, сохранение некоторого подтаранного движения, универсальность для пронированных и отведенных стоп различной этиологии и простота выполнения.Филлипс [113] сообщил о 7–20-летнем (в среднем 13 лет) наблюдении за пациентами Эванса. Семнадцать из 23 футов показали хорошие или очень хорошие результаты при оценке по строгим критериям. Андерсон и Фаулер [114] также сообщили об очень хороших результатах этой процедуры на девяти футах, которую следовали в среднем в течение 6,5 лет. Они подтвердили коррекцию всех компонентов деформации с помощью этой простой техники и посоветовали выполнять процедуру в возрасте от 6 до 10 лет у подходящих людей, чтобы позволить ремоделирование суставов предплюсны, что не упоминалось Эвансом.

В 1995 г. Mosca [110] сообщил о краткосрочных результатах удлинения пяточной кости при вальгусной деформации заднего отдела стопы различной этиологии на 31 стопе у 20 детей. Он сообщил о коррекции всех компонентов даже тяжелого эверсионного позиционирования комплекса подтаранного сустава, включая тыльное сгибание, пронацию и внешнюю ротацию вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости в месте деформации. Функция подтаранного сустава была восстановлена, симптомы уменьшились, и, по крайней мере теоретически, голеностопные и срединно-предплюсневые суставы были защищены от раннего дегенеративного артроза, избегая артродеза.Он подчеркнул необходимость строгих показаний к операции, в частности гибкого или жесткого плоскостопия с контрактурой ахиллова или икроножной мышцы и непреодолимой боли в средней части стопы и / или пазухе предплюсны, несмотря на длительные попытки консервативного лечения.

Как отмечалось ранее, Эванс предоставил очень мало информации о технике, что затрудняло интерпретацию, а успешность хирургического вмешательства не соответствовала требованиям тех, кто читал его статью. Моска вдумчиво рассмотрел концепцию Эванса и применил понимание биомеханики стопы и принципы хирургии коррекции деформации стопы для разработки надежного метода для достижения неизменно хороших результатов хирургического вмешательства.Его опубликованные работы [36, 110, 111, 115–117] включают расположение кожного разреза, конкретное расположение и направление остеотомии (выход медиально между передней и средней фасетками), управление ограничениями мягких тканей вдоль подошвенно-латеральная граница стопы и избыточность мягких тканей вдоль подошвенно-медиальной границы, стабилизация пяточно-кубовидного сустава для предотвращения подвывиха, необходимость распознавания и одновременного лечения жесткой супинационной деформации передней части стопы, если таковая имеется, и важность удлинения Ахиллово или икроножное сухожилие при сокращении (что обычно имеет место при симптоматической FFF) (рис.).

Болезненный FFF. a, c Переднезадние (AP) и боковые предоперационные эскизы реальных рентгенограмм. Таранно-первый плюсневой угол заметно отведен на снимке AP. На боковой проекции виден серьезный прогиб в таранно-ладьевидной кости и угол наклона пяточной кости 0 °. b, d AP и боковые эскизы реальных рентгенограмм после удлинения пяточной остеотомии и удлинения ахиллова сухожилия. Все компоненты деформации исправлены, подтаранная подвижность сохранена, симптомы купированы (рис.2A – D, стр. 502–503, из исх. [110], с разрешения)

Другие авторы впоследствии подтвердили эффективность удлиняющей остеотомии пяточной кости для облегчения боли и коррекции деформации при болезненном плоскостопии [118–126].

Очевидно, что для этой процедуры и всех других консервативных и хирургических методов лечения симптоматической FFF необходимы более долгосрочные критические последующие исследования. Однако процедура Эванса / Моска уникальна тем, что исправляет все компоненты даже самых серьезных вальгусных деформаций заднего отдела стопы, сохраняя при этом подвижность подтаранного сустава.

Обзор

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большого процента населения. У детей плоскостопие чаще, чем у взрослых. Дуга поднимается у большинства детей спонтанно в течение первого десятилетия жизни. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами. Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых.Хирургия показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой подошвенно-согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. В таких случаях следует использовать методы остеотомии с сохранением суставов и коррекцией деформации наряду с удлинением ахиллова сухожилия. Жесткая супинация передней части стопы — это дополнительная деформация при многих плоскостопиях, которую, если она присутствует, необходимо выявить и лечить одновременно во время хирургической реконструкции.

Список литературы

29. Close JR, Inman VT (1953) Действие подтаранного сустава.Отчет об исследованиях в области протезирования в Калифорнии, серия 11 (24)

69. Stokes W (1885) Астрагалоидная остеотомия при лечении плоскостопия. Trans Acad Med Ireland III: 141

Гибкое плоскостопие у детей и подростков

J Детский ортопед. 2010 Apr; 4 (2): 107–121.

Винсент С. Моска

Детская больница Сиэтла, Медицинский факультет Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Детская больница Сиэтла, Школа медицины Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Поступило 25 ноября 2009 г .; Принято 25 января 2010 г.

Abstract

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большинства младенцев и многих взрослых. У большинства детей в течение первого десятилетия жизни свод стопы самопроизвольно поднимается. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами.Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых. Операция по сохранению суставов и коррекции деформации показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. Остеотомия — это основная и основная процедура выбора. Практически во всех случаях требуется удлинение ахиллова сухожилия.В некоторых случаях присутствует ригидная супинационная деформация переднего отдела стопы, требующая выявления и одновременного лечения.

Ключевые слова: Плоскостопие, Подросток, Контрактура ахиллова сухожилия, Удлинение пяточной остеотомии, Артрорез плохо проведенные научные исследования, проводимые на протяжении многих десятилетий.Эта форма стопы является распространенной, часто семейной, редко болезненной и еще реже приводит к инвалидности, но гибкое плоскостопие вызывает интерес, исследования и споры. Фактически, среди медицинских работников нет единого мнения относительно того, является ли плоскостопие деформацией или разновидностью нормальной формы стопы.

Харрис и Бит [1] в своем исследовании 1947 года проблем со стопами у 3600 новобранцев Королевской канадской армии заявили, что гибкость подтаранного сустава и продольной дуги, наряду со способностью обоих менять свое положение, была недостаточной. важнее статической формы стопы.Гибкое, или гипермобильное, плоскостопие составляло большую часть случаев плоскостопия, которые они определили в исследуемой популяции. Было установлено, что этот тип является нормальным контуром сильной и устойчивой стопы, а не причиной боли и инвалидности. Никто ни до, ни с тех пор не предоставил научных доказательств, чтобы опровергнуть их утверждение, но споры продолжаются.

Эпидемиология

Истинная частота плоскостопия неизвестна, в первую очередь потому, что нет единодушного согласия относительно строгих клинических или рентгенологических критериев для определения плоскостопия.В основе этой дилеммы лежит отсутствие общепринятого определения «нормальной», в отличие от «средней высоты», продольной дуги. Традиционно плоскостопие субъективно определяется как несущая стопа стопа с аномально низким или отсутствующим продольным сводом стопы. Это определение основано исключительно на статическом анатомическом сравнении высоты дуги в популяции. Он не принимает во внимание этиологию плоскостопия, функциональные взаимоотношения между костями, а также наличие или обоснованное ожидание будущей боли или инвалидности.Он также игнорирует нормальные анатомические различия в высоте дуги у взрослых, между детьми и взрослыми, а также между расовыми группами. Хорошо известно, что плоскостопие чаще встречается у чернокожих [2–5], чем у европеоидов, и что эти плоскостопие, как и у кавказцев, редко вызывают инвалидность.

Морли [6] оценил соотношение ширины пятки и свода стопы у детей первого десятилетия жизни и обнаружил, что почти 100% детей двухлетнего возраста имели плоскостопие, в то время как такая же картина наблюдалась только у 4 детей. % 10-летних детей.Хотя он и другие авторы [7, 8] полагали, что многие из этих плоскостопий на самом деле имели свод, скрытый жировой подушечкой, Gould et al. [9] и другие [10, 11] опровергли теорию жировых подушечек рентгенологическими доказательствами фактического уплощения медиальной продольной дуги. Staheli et al. [12] использовали технику отпечатка стопы для оценки формы подошвенной поверхности 882 бессимптомных стоп у здоровых людей в возрасте 1–80 лет. Он продемонстрировал, что большинство младенцев имеют плоскостопие, что свод стопы развивается спонтанно в течение первого десятилетия жизни у большинства детей, и что плоскостопие находится в пределах нормы достоверности для высоты дуги как у взрослых, так и у детей.Vanderwilde et al. [13] подтвердили эти результаты первым комплексным исследованием нормативных рентгенографических измерений стопы у детей. Они обнаружили, что существует широкий спектр нормальных значений для детей разного возраста, что эти нормальные значения отличаются от нормальных значений для взрослых и что эти нормальные значения спонтанно меняются с возрастом на нормы для взрослых.

Недавно стали доступны всеобъемлющие нормативные рентгенографические данные для стопы взрослого [14]. Были обнаружены большие вариации во всех измерениях.Поскольку все стопы испытуемых, несмотря на анатомические вариации, были безболезненными и, следовательно, «нормальными», был сделан вывод о том, что рентгенограммы не должны определять лечение, даже если значения выходят за пределы нормального диапазона. Рентгенограммы могут определять статические отношения между костями, но они не могут предоставить клиническую информацию о боли, гибкости или функции.

Несмотря на отсутствие строгого определения, считается, что большинство детей [6–9, 12, 13] и не менее 20% взрослых [1] имеют плоскостопие, большинство из которых подвижны.Харрис и Бит [1], используя свои собственные анатомические критерии, определили плоскостопие примерно у 23% взрослых испытуемых. Они разделили плоскостопие на три типа: гибкое плоскостопие (FFF), гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием (FFF-STA) и малоберцовое спастическое или жесткое плоскостопие. Они обнаружили, что гибкое плоскостопие составляет примерно две трети всех плоскостопий и, в отличие от двух последних типов, редко вызывает инвалидность. Они подчеркнули, что плоскостность свода при нагрузке имеет меньшее значение, чем подвижность суставов и сухожилий [1, 15].Они идентифицировали контрактуру ахиллова сухожилия в сочетании с гибким плоскостопием у 25% от общего числа пациентов с FFF и отметили, что этот тип часто сопровождается болью и функциональной инвалидностью [1, 15]. Жесткое плоскостопие, характеризующееся ограничением подвижности подтаранного сустава, составляло примерно 9% всех изученных ими плоскостопий. Чаще всего они были связаны с тарзальными коалициями и иногда были симптоматичными. Коалиции предплюсны и другие состояния, вызывающие ригидное плоскостопие, не являются предметом этого обзора и не будут обсуждаться подробно.Однако некоторые особенности жесткого плоскостопия будут упомянуты, чтобы помочь отличить его от гибкого плоскостопия.

Хотя можно задокументировать количество людей с болезненной FFF (с коротким ахилловым сухожилием или без него), обратившихся за медицинской помощью, невозможно точно задокументировать гораздо большее количество людей с бессимптомной FFF, которые не обращаются за медицинской помощью. внимание и, следовательно, не учитываются. Таким образом, невозможно точно оценить риск боли или инвалидности из-за этой очень распространенной формы стопы.Тем не менее, риск был оценен как небольшой даже по мнению сторонников большинства хирургических процедур при болезненном плоскостопии.

Патогенез

Есть две основные теории, объясняющие патогенез FFF: тип плоскостопия, который присутствует с рождения и сопровождается хорошей подвижностью суставов и, по-видимому, нормальной функцией мышц. Duchenne [16] и другие [17–21] полагали, что скоординированная и нормальная функция мышц стопы и голеностопного сустава отвечает за поддержание продольной дуги, а субклиническая мышечная слабость отвечает за гибкое плоскостопие.Эта теория была опровергнута Basmajian et al., Чьи электромиографические исследования мышц стопы и голеностопного сустава [22, 23] показали, что высота продольного свода определяется особенностями костно-связочного комплекса и что мышцы поддерживают балансировать, приспосабливать ступню к неровной поверхности, защищать связки от необычных нагрузок и продвигать тело вперед. Сторонники этой теории костей-связок считают, что форма продольной дуги при статических нагрузках определяется формой и взаимосвязью костей, а также прочностью и гибкостью связок [1, 15, 22, 24–28].Неизвестно, является ли аномальная форма отдельных костей и суставов первичным или вторичным отражением длительного плоскостопия, хотя большинство современных авторов считают, что первичной патологией является чрезмерная дряблость связок. Мышцы необходимы для функционирования и баланса, но не для структурной целостности. Манн и Инман [28] подтвердили, что мышечная активность не требуется для поддержки свода стопы при статической нагрузке. Они также обнаружили, что внутренние мышцы являются основными стабилизаторами стопы во время движения, и что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется большая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой.

Нет никаких долгосрочных проспективных исследований естественного течения нелеченой FFF в отношении развития боли, только перекрестное исследование Harris и Beath [1, 15]. Они обнаружили, что, в то время как FFF редко вызывает беспокойство, FFF-STA часто вызывает боль и инвалидность. Неизвестно, является ли короткое ахиллово сухожилие на этих стопах первичным патологическим признаком или вторичной деформацией развития. Harris и Beath [15] полагали, что FFF и FFF-STA являются отдельными объектами, хотя документальных свидетельств ранней клинической дифференциации не сообщалось.

Биомеханика / патомеханика

Функции стопы включают обеспечение устойчивой, но гибкой платформы, которая адаптируется к земле на начальном этапе ходьбы, с последующим преобразованием в жесткий рычаг во время отталкивания [29– 33]. Некоторые авторы представили сложные взаимоотношения между костями средней и задней части стопы как скошенный шарнир [29, 30, 32–34], хотя эта аналогия явно слишком упрощена. Используя это в качестве первого приближения или базовую основу, нужно добавить полное понимание формы, структуры, взаимоотношений и движений подтаранного суставного комплекса, чтобы по-настоящему понять биомеханику стопы.

Подтаранный суставной комплекс состоит из трех костей (возможно, четырех, если одна включает кубовидную), нескольких важных связок (включая пружину или пяточно-ладьевидную связку) и нескольких суставных капсул, которые функционируют вместе как единое целое. Почти 200 лет назад Scarpa [35] отметил сходство между комплексом подтаранного сустава и тазобедренным суставом. Он сравнил головку бедренной кости с головкой таранной кости, а вертлужную впадину таза с так называемой вертлужной впадиной стопы, чашеобразной структурой, состоящей из ладьевидной кости, пружинной связки и переднего конца пяточной кости и ее фасеток.Это не идеальное сравнение, но две анатомические области имеют определенные общие черты, которые, кажется, делают сравнение достоверным и стоящим. Бедро, чисто шаровидный сустав с центральной точкой вращения, состоит из двух костей, одной внутрисуставной связки и суставной капсулы. Подтаранный сустав не является независимым шаровидным суставом, хотя комбинированные движения подтаранного сустава и непосредственно прилегающего голеностопного сустава создают такое впечатление. Его ось движения находится в наклонной плоскости, которая не является ни фронтальной, ни сагиттальной, ни коронарной.Это создает движения, которые лучше всего описать уникальными терминами «инверсия» и «выворот». Стабильная структура тазобедренного сустава — вертлужная впадина (впадина), а стабильная структура комплекса подтаранного сустава — таранная кость (шар). Инверсия состоит из подошвенного сгибания, супинации и внутреннего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости [36]. Статическое положение инверсии подтаранного сустава называется варусным задним отделом стопы и встречается при кавоварусной стопе и косолапости.Эверсия — это комбинация тыльного сгибания, пронации и внешнего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости. Вальгусная задняя часть стопы — это статическое положение вывернутого подтаранного сустава, которое наблюдается при плоскостопии и косой стопе.

Большеберцовая и таранная кость внутренне вращаются в течение первой половины фазы опоры цикла походки, в то время как комплекс подтаранного сустава выворачивается. Подошвенная головка таранной кости сгибается из-за потери поддержки вертлужной впадины стопы. Стопа становится достаточно гибкой, расшатанной и уплощенной.Во время последней фазы фазы опоры большеберцовая и таранная кость вращаются наружу, в то время как комплекс подтаранного сустава переворачивается, так что вертлужная впадина стопы снова поддерживает головку таранной кости. Таранная кость тыльного сгиба и вся стопа становится более жесткой или заблокированной. Это снижает нагрузку на мышцы и связки во время отталкивания.

Гибкое плоскостопие начинает стойку в разблокированном, перевернутом положении и не полностью превращается в жесткий перевернутый рычаг во время последней части стойки.Основываясь на работе Mann и Inman [28], которые обнаружили, что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется более высокая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой стопы, можно ожидать, что это приведет к развитию стопы. усталость и боль. К счастью, утомляемость стопы и боль возникают только у некоторых людей с плоскостопием [37].

Ортопеду рекомендуется избегать использования термина «пронированный» вместо термина «плоскостопие». Хотя это правда, что пронация является компонентом деформации заднего отдела стопы в этом состоянии, подтаранный сустав сгибается тыльно и вращается наружу, средняя часть стопы отведена, а передняя часть стопы супинирована по отношению к задней части стопы.Термин «плоскостопие» охватывает все эти многомерные трехмерные деформации и, следовательно, является лучшим выбором.

Клинические особенности

Гибкие плоскостопие редко вызывают боль или инвалидность в младенчестве и детстве. Дети этой возрастной группы обычно приходят на обследование из-за беспокойства родителей по поводу внешнего вида ступней или из-за семейного анамнеза ношения специальной обуви в детстве.

Клиническая оценка ребенка с плоскостопием должна включать общее обследование опорно-двигательного аппарата в дополнение к осмотру стопы и голеностопного сустава.Общий осмотр направлен на оценку крутильных и угловых вариаций нижних конечностей и характера ходьбы. Пациент должен быть обследован на наличие признаков генерализованной слабости связок, которая может включать прикосновение большого пальца к ладонной части предплечья, гиперэкстензию пястно-фаланговых суставов пальцев до 90 °, гиперэкстензию локтей и / или колен в рекурсию и прикосновения. ладони к земле с вытянутыми коленями. Часто бывает полезно узнать о семейном плоскостопии и осмотреть ступни других членов семьи, находящихся в кабинете для осмотра.Гибкое плоскостопие может привести к быстрому и неравномерному ношению обуви у детей старшего возраста и подростков, поэтому следует проверить детскую обувь.

Оценка стопы и голеностопного сустава начинается с признания, как впервые ясно заявил Моска [38], что «стопа не является суставом». Этот упрощенный и кажущийся очевидным факт является основой для надлежащей оценки и лечения деформаций стопы у детей. При всех врожденных деформациях и деформациях стопы ребенка есть как минимум две сегментарные деформации, часто в противоположных направлениях [38].Например, плоскостопие — это комбинация деформаций, включающая вальгусную деформацию заднего отдела стопы и супинационную деформацию переднего отдела стопы. Это деформации противоположного направления вращения, которые, согласно Моска [38], создают впечатление, будто ступня «отжата, как полотенце». При симптоматическом плоскостопии также наблюдается контрактура одной икроножной мышцы или всей трехглавой мышцы стопы (ахиллова сухожилия).

Клинические проявления плоскостопия более сложны, чем простое вдавление или отсутствие продольной дуги.Имеется прямой или выпуклый подошвенно-медиальный край стопы. Боковая кайма прямая или вогнутая. Середина стопы провисает и касается земли при нагрузке (рис. А). Ступня кажется повернутой наружу по отношению к ноге, а опорная ось нижней конечности проходит медиальнее средней оси задней части стопы. Задняя часть стопы расположена вальгусно (рис. B).

Гибкие плоскостопие. a Выпуклая медиальная граница с провисанием средней части стопы. b Вальгусная задняя часть стопы (рис.10-3, с. 139, из исх. [127], с разрешения)

Гибкость плоскостопия — более важная характеристика, чем статическая форма. Гибкость относится к движению комплекса подтаранного сустава и требует тщательной оценки. Подтаранный сустав изменится с вальгусного на нейтральный, и будет наблюдаться продольная дуга гибкого плоскостопия, которое болтается в воздухе, пока человек сидит. Продольную дугу можно также создать, согнув большой палец стопы назад (рис.). Этот так называемый тест на поднятие пальцев, первоначально описанный Джеком [27] и объясненный Хиксом [26], связан с «действием брашпиля» подошвенной фасции.Брашпиль — это аппарат для перемещения тяжестей. Он состоит из горизонтального цилиндра, который вращается за счет поворота рукоятки. Лебедка (катушка и рукоятка) прикреплена к одному концу, а трос наматывается на лебедку, тянущий груз, прикрепленный к противоположному концу. Подошвенная фасция имитирует кабель, прикрепленный к плюснефаланговым суставам на одном конце и пяточной кости на противоположном конце. При тыльном сгибании пальцев стопы (кривошип) подошвенная фасция обвивается вокруг головок плюсневых костей (цилиндра).Этот виток подошвенной фасции сокращает расстояние между пяточной костью и плюсневыми костями и поднимает медиальную продольную дугу. Эффект брашпиля также демонстрируется при стоянии на носке с помощью той же биомеханики (рис.).

Тест Джека на поднятие носков. Арка создается при гибком плоскостопии (FFF) за счет действия брашпиля большого пальца стопы и подошвенной фасции (рис. 10-6, стр. 141, из ссылки [127], с разрешения)

a Вес- подшипник левый FFF. b При стоянии на носке вальгусная пятка переходит в варусную, и можно увидеть продольную дугу (рис.10-5, стр. 140, из исх. [127], с разрешения)

Супинационная деформация переднего отдела стопы на заднем отделе стопы выявляется при пассивном обращении вальгусного заднего отдела стопы в нейтральное (рис.). Должно быть очевидно, что эта отдельная, вращательно противоположная сегментарная деформация существует при плоскостопии. В противном случае человек с плоскостопием встал бы на подошвенно-медиальной части вывернутой / пронированной задней части стопы и на подошвенно-медиальной части первой плюсневой кости, при этом латеральная передняя часть стопы приподнята над землей.Вместо этого компенсирующая супинация переднего отдела стопы помещает все головки плюсневой кости на землю для общей нагрузки при вывернутом заднем отделе стопы.

Супинация передней части стопы может быть лучше всего оценена, когда задняя часть стопы перевернута в нейтральное положение (рис. 10-7, стр. 142, из ссылки [127], с разрешения)

Оценка истинного тыльного сгибания голеностопного сустава и экскурсии ахиллова сухожилия важна, но трудна для точной оценки. Комплекс подтаранного сустава необходимо перевернуть в нейтральное положение и удерживать в этом положении, чтобы изолировать и оценить движение таранной кости в голеностопном суставе.Колено согнуто, а лодыжка согнута тыльно, при этом сохраняется нейтральное положение подтаранного сустава. Дорсифлексию измеряют как угол между подошвенно-латеральной границей стопы и передней диафрагмой большеберцовой кости. Менее 10 ° тыльного сгибания указывает на контрактуру камбаловидной мышцы, что приравнивается к контрактуре всего ахиллова сухожилия. Затем колено разгибают, сохраняя нейтральное положение подтаранного сустава и пытаясь сохранить тыльное сгибание голеностопного сустава. Повторное измерение тыльной флексии.Если тыльное сгибание более 10 ° возможно при согнутом колене, но менее 10 ° тыльное сгибание при разогнутом колене, сокращается только икроножная мышца (рис.). Следует дифференцировать контрактуру икроножной мышцы от контрактуры всей трицепса surae (ахиллово сухожилие), потому что и то и другое может вызывать боль, оправдывающую хирургическое вмешательство, но хирургическая техника, очевидно, у них различается.

Подтаранный сустав необходимо удерживать в нейтральном положении, а колено выпрямлено, чтобы точно оценить тыльное сгибание голеностопного сустава (рис.10-8, с. 142, из исх. [127], с разрешения)

В отличие от этих двух типов гибкого плоскостопия является жесткое плоскостопие, которое, по определению Harris и Beath [1, 15], характеризуется ограничением подвижности подтаранного сустава. Арка остается плоской, когда ступня болтается в воздухе в то время как человек сидит, а также при стоянии на носке и во время теста подъема носка. Этот тип плоскостопия иногда может вызывать боль и инвалидность.

Самые гибкие и жесткие плоскостопие не помешают.Приобретенные и экологические причины боли могут возникать в стопе с любой формой стопы, включая плоскостопие. Следовательно, нельзя автоматически предполагать, что боль связана с формой. Если жалобой является боль, критически важно узнать о ее точном местонахождении и первопричинах. Эти характеристики боли при плоскостопии часто могут указывать на плоскостопие типа Харриса и Бита, которое существует у пациента. Боль от FFF-STA обычно локализуется в подошвенно-медиальной части средней части стопы и иногда в области пазухи предплюсны.Боль при ригидном плоскостопии может ощущаться в нескольких местах, включая медиальную часть заднего отдела стопы, область пазухи предплюсны и, иногда, срединно-подошвенную часть стопы. В обоих этих состояниях боль усиливается от активности и уменьшается после отдыха. Ночная боль крайне необычна. Покраснение, припухлость и тепло не являются характерными признаками.

Рентгенологическая оценка

Рентгенограммы гибкого плоскостопия не нужны для диагностики, но они могут быть показаны для оценки нехарактерной боли, снижения гибкости и для планирования хирургического вмешательства.Переднезадний (ПЗ) и боковой вид стопы с опорой на вес обычно достаточны для оценки гибкого плоскостопия. Без нагрузки или, по крайней мере, моделируемой нагрузки, рентгенографические отношения между костями не будут отражать истинные клинические деформации. Чтобы оценить ригидное и / или болезненное плоскостопие, необходимо сложение косого и аксиального обзоров или видов Харриса. Пяточно-ладьевидная тарзальная коалиция лучше всего видна в косом проекции, а таранно-пяточная тарзальная коалиция часто видна на аксиальной проекции (хотя компьютерная томография [КТ] предпочтительнее для полной оценки этого состояния).AP-изображение голеностопного сустава также необходимо в большинстве случаев для оценки варусной или вальгусной деформации в этом соседнем суставе. Боковой вид лодыжки можно оценить по боковому изображению стопы.

На боковой рентгенограмме плоскостопия выявляется подошвенное сгибание пяточной кости, измеренное по шагу пяточной кости [39], и еще большая степень подошвенного сгибания таранной кости, измеренная по таранно-горизонтальному углу [40] (Рис.) . Meary [41] определил нормальную продольную дугу как имеющую непрерывную прямую линию, образованную линиями, проведенными через среднюю ось таранной кости и среднюю ось первой плюсневой кости на боковой рентгенограмме стоя.Он определил плоскостопие как плоскостопие с подошвенным провисанием в месте пересечения этих двух линий, но на самом деле существует диапазон нормальных значений, который включает несколько степеней подошвенного провисания.

Боковой рентгенограмма стоя показывает три достаточно надежных угловых измерения: шаг пяточной кости ( CP ), таранно-горизонтальный угол ( TH ) и угол таранной кости Мири – первой плюсневой кости ( T-1MT ) (рис. 4, стр. 507, из ссылки [110], с разрешения)

Вид сбоку также можно использовать для определения места провисания средней части стопы, т.е.е., место угловой деформации. Хотя стопа не является единой костью, концепция центра вращения изгиба (CORA), предложенная Пэли [42], может быть применена к стопе в модифицированной версии. Место пересечения оси таранной кости и оси первой плюсневой кости при плоскостопии чаще всего находится в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на провисание средней части стопы в таранно-ладьевидном суставе. (Рис. Б). Но CORA может также располагаться в навикуло-клиновидном суставе или в теле одной из срединных костей предплюсны.CORA, расположенная в теле таранной кости или выше, указывает на косую деформацию стопы (рис. B)

Рентгенограммы плоскостопия стоя, показывающие линии осей таранной кости и первой плюсневой кости, пересекающиеся в центре углового вращения (CORA) в центре головка таранной кости, что указывает на единственную деформацию таранно-ладьевидного сустава. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 10-10, стр. 144, из ссылки [127], с разрешения)

Рентгенограммы косой стопы стоя, показывающие две противоположные угловые деформации между таранной костью и первой плюсневой костью, что составляет CORA для этих костей бессмысленно. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 3A, B, стр. 506, из ссылки [110], с разрешения)

Интерпретировать переднюю рентгенограмму сложнее, чем боковую. Ладьевидная кость расположена латерально на головке таранной кости при плоскостопии. Поскольку ладьевидная кость обычно не окостеняет до возраста 3–4 лет, и поскольку ее раннее окостенение асимметрично по отношению к латеральному аспекту хрящевого зачатка, оценка выравнивания таранно-ладьевидного сустава должна выполняться косвенно.Передняя таранная кость – первая плюсневая точка использовалась в качестве альтернативного средства оценки этой взаимосвязи, но она также может быть ненадежной, особенно если есть аддукция в тарзо-плюсневых суставах, как при косой стопе (рис. А). Используя метод CORA, можно определить истинное место или участки деформации. При простом плоскостопии CORA должна находиться в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на выворот подтаранного сустава, который проявляется как отведение в таранно-ладьевидном суставе (рис.а). Знание CORA на передних и боковых рентгенограммах имеет значение для хирургического лечения.

Лечение

Нет контролируемых проспективных исследований, документально подтверждающих предотвращение длительной боли или инвалидности с помощью профилактического безоперационного или оперативного лечения бессимптомной FFF. Следовательно, лечение людей с бессимптомной FFF не кажется разумным, хотя есть медицинские работники, которые игнорируют доказательства и лечат эти ноги неоперативно и оперативно.

В настоящее время из опубликованных данных можно сделать вывод, что типичный FFF имеет нормальную, но не среднюю высоту продольной дуги. Нет причин лечить то, что нормально. У некоторых FFF есть дуги, которые клинически и рентгенологически превышают 2 стандартных отклонения от среднего. Это технически ненормально, но нет никаких доказательств того, что они обязательно приведут к инвалидности, поэтому нет рациональных показаний для лечения. На самом деле плоскостопие может иметь определенные преимущества.Гилади и др. [43] обнаружили, что у новобранцев с плоскостопием риск стрессовых переломов значительно ниже, чем у новобранцев со средним или высоким сводом стопы.

Несмотря на отсутствие научных доказательств производной пользы, лечение бессимптомного гибкого плоскостопия рекомендовалось в течение многих лет. Хотя некоторые авторы [18, 44–46] считали, что за плоскостопие ответственна мышечная слабость, упражнения по укреплению мышц с целью развития свода стопы ребенка необоснованны [22].

В нескольких неконтролируемых исследованиях в США сообщается, что определенного постоянного увеличения высоты свода стопы можно добиться как клинически, так и рентгенологически с помощью «корректирующей обуви», безрецептурных и изготовленных по индивидуальному заказу опор для свода стопы, индивидуальных ортезов и пятки. клинья [40, 47]. Однако эффект любого вмешательства невозможно определить без соответствующих необработанных согласованных контролей. А несколько научных клинических и рентгенографических исследований [6, 7, 9, 10, 12, 13] показали, что высота продольной дуги самопроизвольно увеличивается в течение первого десятилетия жизни.

Ряд критических исследований этих методов лечения не показали положительного эффекта лечения [4, 9, 48–55]. Penneau et al. [51] не обнаружили значительных рентгенологических различий между босиком и теми же самыми ногами при использовании четырех типов специальных модификаций обуви и вставок. Роуз [52, 53] показал, что клинья каблука не меняют форму стопы. Стопа сохраняла свою первоначальную форму, перемещаясь через жир пяточной подушки, если только передняя часть стопы также не была супинирована.Он также отметил, что ступня остается плоской, несмотря на годы использования устройств. Хелфет [56] заявил, что арочные опоры на самом деле опасны, поскольку приводят к зависимости или тому, что он назвал пожизненным заключением. Стопа остается плоской, и прекращение использования устройства в более позднем возрасте увеличивает вероятность появления симптомов. В лучшем проспективном рандомизированном исследовании по этой теме Wenger et al. [55] не смогли продемонстрировать влияние лечения модификациями обуви и вставками на развитие продольной дуги у нормальных детей, наблюдаемых в течение 3-5 лет, по сравнению с необработанными подобранными контрольными детьми.

Потенциально отрицательное влияние внешних факторов на форму и развитие продольной дуги предполагается, но не доказано исследованиями в развивающихся странах. В 1958 году Сим-Фук и Ходжсон [4] сообщили, что плоскостопие у китайских испытуемых, не носивших обувь, было бессимптомным, подвижным и гибким. Несколько удивительно, они обнаружили немного более высокую частоту плоскостопия среди носящих обувь населения, некоторые из которых были болезненными и имели ограниченную подвижность.Рао и Джозеф [57] в 1992 году аналогичным образом сообщили, что плоскостопие более распространено в Индии у детей, носивших обувь с близким носком, чем у тех, кто не носил обувь или носил тапочки или сандалии.

Опровержение часто встречающегося комментария о том, что по крайней мере эти устройства не причиняют вреда, является исследование Driano et al. [58], которые сообщили о долгосрочном негативном психологическом воздействии на взрослых, которые носили модификацию обуви в детстве, по сравнению с контрольной группой, которые этого не делали. Тем не менее, эта практика остается обычным явлением среди некоторых поставщиков медицинских услуг.

Иногда гибкое плоскостопие у детей младшего возраста ассоциируется с диффузной болью, связанной с физической активностью, вызывает раннюю утомляемость, создает мозоли в медиальной части стопы и приводит к быстрому разрушению обуви. Распространенная, нелокализованная и ночная боль также иногда бывает связана с гибким плоскостопием. Считается, что эти боли в ногах или боли роста представляют собой синдром чрезмерной нагрузки или усталости [59]. Это согласуется с выводами Mann и Inman [28] о том, что люди с плоскостопием демонстрируют большую внутреннюю мышечную активность, чем люди с более высоким сводом стопы.Было показано, что мягкие безрецептурные и прочные вкладыши для обуви, изготовленные по индивидуальному заказу, облегчают или уменьшают симптомы и увеличивают срок службы обуви без одновременного постоянного увеличения высоты свода стопы [40, 47, 48, 50, 60]. Существует мало информации, чтобы рекомендовать одно устройство перед другим.

Перед назначением ортопедических изделий необходимо установить точный диагноз. Их использование с FFF-STA и ригидными плоскостопиями может фактически усугубить симптомы. Таранная кость в FFF-STA не может нормально сгибаться назад из-за контрактуры ахиллова сухожилия.Следовательно, ортопедическое устройство, предназначенное для переворота подтаранного сустава путем подъема переднего конца таранной кости, встретит сопротивление и повысит давление под головкой таранной кости, тем самым создавая большее давление и боль, чем существовавшие изначально. По определению, форма жесткого плоскостопия не изменится с помощью ортопедического устройства или любого другого нехирургического вмешательства. Как и в случае с FFF-STA, ортез просто увеличивает давление и боль под головкой таранной кости.

Кажется разумным попытаться преобразовать симптоматический FFF-STA в бессимптомный FFF с помощью упражнений на растяжку пяточного шнура, которые могут выполняться родителями для своих детей, когда они очень маленькие, и могут легко контролироваться родителями, когда дети подрастут. .Долгосрочных исследований эффективности этой программы не проводилось, но она соответствует современным знаниям, не причиняет вреда и ничего не стоит. Терапевты не требуются. Растяжение пяточного шнура выполняется, когда колено разгибается, а подтаранный сустав находится в нейтральном положении с небольшой инверсией. Важно, хотя и сложно, добиться такого положения подтаранного сустава во время растяжения. Это позволит избежать ложного тыльного сгибания через вывернутый подтаранный сустав и сконцентрирует растяжение на голеностопном суставе.

Хирургия редко, если вообще, показана при гибком плоскостопии. Если целью операции является изменение формы стопы, которая не обязательно создает проблемы, задокументированные риски и осложнения, связанные с операцией, должны быть сопоставлены с в целом благоприятным естественным течением самой формы стопы. Тем не менее, в течение последнего столетия было предложено множество хирургических процедур для исправления плоскостопия. Они будут обсуждаться и упоминаться в следующих параграфах.Показания к этим процедурам, будь то коррекция деформации, облегчение симптомов или профилактика ожидаемой боли и инвалидности, трудно определить из обзора литературы. Таким образом, абсолютный и сравнительный успех этих процедур неясен, поскольку в опубликованных сериях: использовались противоречивые хирургические показания; вероятно, включал по крайней мере некоторых пациентов с диагнозом, отличным от истинного FFF; были пациенты существенно разного возраста; отсутствовали стандартизированные критерии оценки; и часто имел короткое наблюдение.Эти процедуры можно разделить на складки мягких тканей, удлинение и перенос сухожилий, иссечение костей, остеотомию, артродез одного или нескольких суставов и вставку костных или синтетических имплантатов в пазуху предплюсны. Сообщалось о сочетании этих процедур.

Изолированные операции на мягких тканях [19, 61–66] обычно давали ненадежные результаты, что приводило к их фактическому отказу. Неудача при пересадке сухожилий подчеркивает наше понимание незначительной роли мышц в поддержании дуги.Было высказано предположение, что изолированное удлинение ахиллова сухожилия превращает болезненный FFF-STA в безболезненный FFF, когда оно выполняется до вторичных адаптивных или дегенеративных изменений суставов, потенциальных последствий FFF-STA [15]. Однако неудовлетворительные результаты заставили большинство хирургов сочетать удлинение пяточного шнура с одновременной процедурой, изменяющей форму стопы.

От операций по удалению кости [67–69] отказались из-за их очевидного деструктивного характера. От артродеза одного или нескольких суставов в подтаранном комплексе отказались как от лечения FFF из-за пагубного эффекта устранения амортизирующей функции этого важного суставного комплекса.Подтаранно-ладьевидный [70], подтаранный [71] и тройной [72–74] артродезы переносят нагрузку на голеностопные и средне-предплюсневые суставы, что приводит к преждевременному дегенеративному артрозу этих участков [72–81].

Псевдоартродез, или так называемый артроэриз, были введены между 1946 и 1977 годами как разновидности метода ограничения чрезмерного выворота подтаранного сустава путем помещения костного блока в пазуху предплюсны [17, 82–84]. Костные трансплантаты иногда подвергались резорбции с рецидивом деформации или оставались, что приводило к ограничению подтаранного движения (по существу, псевдоартродезу) и связанным с этим проблемам.Артрориз с помощью синтетических имплантатов был начат в конце 1970-х годов из-за сообщений о проблемах и осложнениях, связанных с процедурами костного артрориза. Сообщалось не менее чем о десяти типах синтетических имплантатов и методах их установки, большинство из них — с периодом наблюдения менее 2 лет [85–97]. Сообщенные проблемы и осложнения привели к постоянному поиску лучшего имплантата и лучшего метода имплантации. Разнообразие и последовательность использованных ранее материалов и конструкций имплантатов не позволили провести валидационное исследование для определения общей эффективности процедуры или даже для подтверждения концепции процедуры [93].

Среди сторонников нет единого мнения относительно показаний к артроризу. Тем не менее, выполняется много операций, и частота осложнений при использовании синтетических имплантатов составляет 3,5–30%, а в последних исследованиях — 3,5–11% [85–87, 89–97]. Осложнения включают те, которые связаны с неправильной имплантацией (обычно не учитываются, но, безусловно, представляют собой серьезную проблему, особенно если учесть часто сообщаемые показания к выполнению операции при бессимптомной физиологической FFF у маленького ребенка), ошибку хирурга (неправильное положение, чрезмерная коррекция, недокоррекция, выдавливание имплантата, неправильный размер имплантата), проблемы с биоматериалами (поломка, деградация) и биологические проблемы (реакция на инородное тело, синовит, инфекция, постоянная и повторяющаяся боль, боль от импинджмента синуса предплюсны, вызванная имплантатом, киста внутрикостного ганглия в таранная кость, остеонекроз таранной кости, спазм малоберцовой кости, перелом пяточной кости) [85–87, 89–97].

Артроэризис Максвелла – Браншо (MBA), большой титановый винт цилиндрической формы [90, 91] и расширяющийся имплантат Giannini для плоскостопия, конструкция дюбеля для гипсокартона из тефлона / нержавеющей стали [85, 86], возможно, являются наиболее подходящими для этого случаями. наиболее часто используемые имплантаты в настоящее время, судя по количеству статей в литературе. Согласно опубликованным описаниям, оба вставляются в пазуху предплюсны впереди задней фасетки по траектории тарзального канала между задней и средней фасетками.Создатели этих имплантатов [85, 86, 90, 91], а также другие авторы [87, 92–95, 97] и даже руководства по использованию продукции уклончивы в отношении глубины, на которую имплантаты входят в канал предплюсны. , хотя кажется, что они в нее входят. Тем не менее, сторонники считают их внесуставными, если они вставлены правильно, потому что технически они не касаются суставного хряща, хотя явно посягают на него. Имплантаты артрориза механически блокируют эверсию, но также уменьшают общее движение подтаранного сустава [88, 97], указывая на то, что их эффект фактически является внутрисуставным.Кроме того, исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем размеры обычно используемых имплантатов [95], что снова указывает на вторжение.

В опубликованных исследованиях подтаранного и тройного артродеза передача напряжения на соседние суставы с развитием дегенеративных артрозов не наблюдалась в течение как минимум 10 лет [72–81], что дольше, чем период наблюдения в любом из отчетов по артроэриз.Кроме того, эти имплантаты, что неудивительно, приводят к резорбции прилегающих кортикальных поверхностей таранной кости и пяточной кости (рис.), Долгосрочные эффекты которой неизвестны. И никто не продемонстрировал и не сообщил, остается ли имплантат с пяточной костью или с таранной костью во время инверсии и выворота подтаранного сустава, имеет ли это значение и как ответ связан с долгосрочным успехом процедуры.

Изображения рентгеновского снимка и компьютерной томографии (КТ), показывающие резорбцию прилегающих кортикальных поверхностей таранной и пяточной костей из-за наличия имплантата артрориза Максвелла – Браншо (MBA) (рис.10-11, с. 147, из исх. [127], с разрешения)

И артроэрозные имплантаты MBA, и Giannini теперь предлагаются как биоабсорбируемые имплантаты из полилмолочной кислоты (PLLA), но чаще всего используются оригинальные металлические конструкции. Биоабсорбируемые имплантаты имеют еще более короткий срок наблюдения, чем оригинальные конструкции. На основании результатов МРТ Giannini et al. [85] сообщили о полной резорбции имплантата через 4 года после имплантации у 21 подростка. Saxena и Nguyen [95] обнаружили МРТ-свидетельство остаточного биодеградируемого имплантата через более чем 4 года после имплантации.Эти авторы заявили, что кистозных изменений в костях не было, но признали, что образование гранулемы из PLLA может проявляться замедленным образом. Кроме того, их МРТ-исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем обычно используемые размеры имплантатов. Они посчитали, что это особая проблема для металлических имплантатов и в меньшей степени для биоабсорбируемых, если не учитывать, что у детей и подростков канал еще меньше, чем у тех, которые они изучали.Наконец, они поставили под сомнение пользу биодеградируемых имплантатов, поскольку половине их пациентов требовалась или была рекомендована эксплантация.

Суть в том, что необходимо больше информации и, в частности, долгосрочные исследования, прежде чем можно будет рекомендовать артроэриз детям с болезненным плоскостопием. Еще более важна необходимость для сторонников артрориза уточнить показания к хирургическому вмешательству на основе лучших имеющихся научных данных. Наконец, следует четко отметить, что техника артрориза не была распространена на какой-либо другой сустав тела, последствия которого значительны.

Возможно, наиболее популярными процедурами, использовавшимися для коррекции FFF в прошлом веке, были многие модификации ограниченного срединно-предплюсневого артродеза Хока [18, 24, 27, 79, 98–103]. Hoke [18] считает, что наибольшая патология болезненной FFF локализуется в ладьевидной и двух медиальных клинописных костях. Он сообщил о благоприятных краткосрочных результатах сращения этих трех костей в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Модификации процедуры Хока сочетают артродез одного или нескольких суставов средней предплюсны с складками мягких тканей через таранно-ладьевидный сустав.Удлинение ахиллова сухожилия выполнялось со всеми модификациями процедуры Хока, когда после коррекции деформации не удавалось продемонстрировать тыльное сгибание 10–15 °. О благоприятных краткосрочных результатах этих процедур постоянно сообщалось, но неудовлетворительные отдаленные результаты сообщались в 49–80% случаев [24, 79, 100]. Неудовлетворительные стопы в этих сериях часто демонстрировали стойкость или рецидив боли и деформации, а также дегенеративные изменения в таранно-ладьевидных и подтаранных суставах в дополнение к сохранению или повторению боли и деформации.Создатели этих методов признали, что процедуры не могут исправить тяжелую вальгусную деформацию заднего отдела стопы. Это не должно было быть слишком неожиданным, потому что эти процедуры не исправляют напрямую патологически смещенный подтаранный сустав, а вместо этого устраняют вторичную супинальную деформацию передней части стопы.

Остеотомия — последняя категория процедур, применяемых для лечения плоскостопия. Это биологический подход, который не зависит от мягких тканей, которые, как известно, растягиваются, и позволяет избежать артродеза / артрориза и известных осложнений этих процедур.Существует два типа остеотомии пяточной кости, направленных на устранение вальгусной деформации заднего отдела стопы. Gleich [104] и позже Koutsogiannis [105] описали косую остеотомию задней пяточной кости, при которой задний фрагмент смещается медиально для исправления видимой вальгусной пяточной кости. Фактически он не исправляет смещение подтаранного сустава, а просто создает компенсирующую деформацию для улучшения вальгусного угла пятки. Вспоминая аналогию Скарпы с бедром [35], я считаю, что остеотомия со смещением задней пяточной кости — это остеотомия Киари вертлужной впадины стопы.Куцогианнис сообщил об успешной «коррекции» вальгусной деформации на 30 из 34 стоп, но восстановление дуги происходило редко. Другие авторы подтвердили эти же результаты при FFF [45], а также при паралитическом плоскостопии [106]. Задняя остеотомия пяточной кости не устраняет множественные компоненты выворота подтаранного сустава, такие как внешнее вращение и тыльное сгибание вертлужной впадины стопы. Rathjen и Mubarak [107] сообщили о хорошей коррекции деформаций плоскостопия путем комбинирования модификации этой остеотомии (закрывающий клин с медиальным основанием с медиальным смещением) с закрывающей клиновидной остеотомией медиальной клинописи, открывающей клиновидной остеотомией кубовидной кости и медиальным рифлением позвоночника. таранно-ладьевидный сустав.

Клиновидная остеотомия с боковым открытием по Дуайеру [108] задней пяточной кости представляет собой еще одну попытку исправить тяжелую вальгусную деформацию пятки. Она выполняется реже, чем остеотомия со смещением медиального смещения, поскольку она не исправляет деформацию полностью. Причина этого в том, что место остеотомии находится не на CORA [42]. CORA располагается в подтаранном суставе, поэтому прилегающая угловая остеотомия должна сочетаться с трансляцией заднего фрагмента. В качестве альтернативы можно использовать только поступательное смещение, как в случае процедуры Куцогианниса, для центрирования подошвенной части задней пяточной кости под средней осью большеберцовой кости.

Другая остеотомия для коррекции вальгусной деформации заднего отдела стопы — это остеотомия с удлинением пяточной кости, концептуализированная Эвансом [109] и разработанная Моска [110, 111]. Эванс считал, что латеральный столбец при плоскостопии короче медиального, что прямо противоположно тому, что наблюдается в случае каво-варусной стопы. При болезненном плоскостопии он уравнял длину столбиков, вставив корково-канцелярский трансплантат в выполненную остеотомию передней пяточной кости 1.5 см проксимальнее и параллельно пяточно-кубовидному суставу. Это был весь объем его описания. Удлинив таким образом пяточную кость, он показал, что вальгусная пятка, таранно-ладьевидный прогиб и боковой подвывих ладьевидной кости на головке таранной кости могут быть скорректированы одновременно. Armstrong и Carruthers [112] рекомендовали эту технику и подчеркнули ее преимущества: исправление вальгуса задней части стопы без необходимости артродеза, сохранение некоторого подтаранного движения, универсальность для пронированных и отведенных стоп различной этиологии и простота выполнения.Филлипс [113] сообщил о 7–20-летнем (в среднем 13 лет) наблюдении за пациентами Эванса. Семнадцать из 23 футов показали хорошие или очень хорошие результаты при оценке по строгим критериям. Андерсон и Фаулер [114] также сообщили об очень хороших результатах этой процедуры на девяти футах, которую следовали в среднем в течение 6,5 лет. Они подтвердили коррекцию всех компонентов деформации с помощью этой простой техники и посоветовали выполнять процедуру в возрасте от 6 до 10 лет у подходящих людей, чтобы позволить ремоделирование суставов предплюсны, что не упоминалось Эвансом.

В 1995 г. Mosca [110] сообщил о краткосрочных результатах удлинения пяточной кости при вальгусной деформации заднего отдела стопы различной этиологии на 31 стопе у 20 детей. Он сообщил о коррекции всех компонентов даже тяжелого эверсионного позиционирования комплекса подтаранного сустава, включая тыльное сгибание, пронацию и внешнюю ротацию вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости в месте деформации. Функция подтаранного сустава была восстановлена, симптомы уменьшились, и, по крайней мере теоретически, голеностопные и срединно-предплюсневые суставы были защищены от раннего дегенеративного артроза, избегая артродеза.Он подчеркнул необходимость строгих показаний к операции, в частности гибкого или жесткого плоскостопия с контрактурой ахиллова или икроножной мышцы и непреодолимой боли в средней части стопы и / или пазухе предплюсны, несмотря на длительные попытки консервативного лечения.

Как отмечалось ранее, Эванс предоставил очень мало информации о технике, что затрудняло интерпретацию, а успешность хирургического вмешательства не соответствовала требованиям тех, кто читал его статью. Моска вдумчиво рассмотрел концепцию Эванса и применил понимание биомеханики стопы и принципы хирургии коррекции деформации стопы для разработки надежного метода для достижения неизменно хороших результатов хирургического вмешательства.Его опубликованные работы [36, 110, 111, 115–117] включают расположение кожного разреза, конкретное расположение и направление остеотомии (выход медиально между передней и средней фасетками), управление ограничениями мягких тканей вдоль подошвенно-латеральная граница стопы и избыточность мягких тканей вдоль подошвенно-медиальной границы, стабилизация пяточно-кубовидного сустава для предотвращения подвывиха, необходимость распознавания и одновременного лечения жесткой супинационной деформации передней части стопы, если таковая имеется, и важность удлинения Ахиллово или икроножное сухожилие при сокращении (что обычно имеет место при симптоматической FFF) (рис.).

Болезненный FFF. a, c Переднезадние (AP) и боковые предоперационные эскизы реальных рентгенограмм. Таранно-первый плюсневой угол заметно отведен на снимке AP. На боковой проекции виден серьезный прогиб в таранно-ладьевидной кости и угол наклона пяточной кости 0 °. b, d AP и боковые эскизы реальных рентгенограмм после удлинения пяточной остеотомии и удлинения ахиллова сухожилия. Все компоненты деформации исправлены, подтаранная подвижность сохранена, симптомы купированы (рис.2A – D, стр. 502–503, из исх. [110], с разрешения)

Другие авторы впоследствии подтвердили эффективность удлиняющей остеотомии пяточной кости для облегчения боли и коррекции деформации при болезненном плоскостопии [118–126].

Очевидно, что для этой процедуры и всех других консервативных и хирургических методов лечения симптоматической FFF необходимы более долгосрочные критические последующие исследования. Однако процедура Эванса / Моска уникальна тем, что исправляет все компоненты даже самых серьезных вальгусных деформаций заднего отдела стопы, сохраняя при этом подвижность подтаранного сустава.

Обзор

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большого процента населения. У детей плоскостопие чаще, чем у взрослых. Дуга поднимается у большинства детей спонтанно в течение первого десятилетия жизни. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами. Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых.Хирургия показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой подошвенно-согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. В таких случаях следует использовать методы остеотомии с сохранением суставов и коррекцией деформации наряду с удлинением ахиллова сухожилия. Жесткая супинация передней части стопы — это дополнительная деформация при многих плоскостопиях, которую, если она присутствует, необходимо выявить и лечить одновременно во время хирургической реконструкции.

Список литературы

29. Close JR, Inman VT (1953) Действие подтаранного сустава.Отчет об исследованиях в области протезирования в Калифорнии, серия 11 (24)

69. Stokes W (1885) Астрагалоидная остеотомия при лечении плоскостопия. Trans Acad Med Ireland III: 141

Гибкое плоскостопие у детей и подростков

J Детский ортопед. 2010 Apr; 4 (2): 107–121.

Винсент С. Моска

Детская больница Сиэтла, Медицинский факультет Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Детская больница Сиэтла, Школа медицины Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Поступило 25 ноября 2009 г .; Принято 25 января 2010 г.

Abstract

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большинства младенцев и многих взрослых. У большинства детей в течение первого десятилетия жизни свод стопы самопроизвольно поднимается. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами.Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых. Операция по сохранению суставов и коррекции деформации показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. Остеотомия — это основная и основная процедура выбора. Практически во всех случаях требуется удлинение ахиллова сухожилия.В некоторых случаях присутствует ригидная супинационная деформация переднего отдела стопы, требующая выявления и одновременного лечения.

Ключевые слова: Плоскостопие, Подросток, Контрактура ахиллова сухожилия, Удлинение пяточной остеотомии, Артрорез плохо проведенные научные исследования, проводимые на протяжении многих десятилетий.Эта форма стопы является распространенной, часто семейной, редко болезненной и еще реже приводит к инвалидности, но гибкое плоскостопие вызывает интерес, исследования и споры. Фактически, среди медицинских работников нет единого мнения относительно того, является ли плоскостопие деформацией или разновидностью нормальной формы стопы.

Харрис и Бит [1] в своем исследовании 1947 года проблем со стопами у 3600 новобранцев Королевской канадской армии заявили, что гибкость подтаранного сустава и продольной дуги, наряду со способностью обоих менять свое положение, была недостаточной. важнее статической формы стопы.Гибкое, или гипермобильное, плоскостопие составляло большую часть случаев плоскостопия, которые они определили в исследуемой популяции. Было установлено, что этот тип является нормальным контуром сильной и устойчивой стопы, а не причиной боли и инвалидности. Никто ни до, ни с тех пор не предоставил научных доказательств, чтобы опровергнуть их утверждение, но споры продолжаются.

Эпидемиология

Истинная частота плоскостопия неизвестна, в первую очередь потому, что нет единодушного согласия относительно строгих клинических или рентгенологических критериев для определения плоскостопия.В основе этой дилеммы лежит отсутствие общепринятого определения «нормальной», в отличие от «средней высоты», продольной дуги. Традиционно плоскостопие субъективно определяется как несущая стопа стопа с аномально низким или отсутствующим продольным сводом стопы. Это определение основано исключительно на статическом анатомическом сравнении высоты дуги в популяции. Он не принимает во внимание этиологию плоскостопия, функциональные взаимоотношения между костями, а также наличие или обоснованное ожидание будущей боли или инвалидности.Он также игнорирует нормальные анатомические различия в высоте дуги у взрослых, между детьми и взрослыми, а также между расовыми группами. Хорошо известно, что плоскостопие чаще встречается у чернокожих [2–5], чем у европеоидов, и что эти плоскостопие, как и у кавказцев, редко вызывают инвалидность.

Морли [6] оценил соотношение ширины пятки и свода стопы у детей первого десятилетия жизни и обнаружил, что почти 100% детей двухлетнего возраста имели плоскостопие, в то время как такая же картина наблюдалась только у 4 детей. % 10-летних детей.Хотя он и другие авторы [7, 8] полагали, что многие из этих плоскостопий на самом деле имели свод, скрытый жировой подушечкой, Gould et al. [9] и другие [10, 11] опровергли теорию жировых подушечек рентгенологическими доказательствами фактического уплощения медиальной продольной дуги. Staheli et al. [12] использовали технику отпечатка стопы для оценки формы подошвенной поверхности 882 бессимптомных стоп у здоровых людей в возрасте 1–80 лет. Он продемонстрировал, что большинство младенцев имеют плоскостопие, что свод стопы развивается спонтанно в течение первого десятилетия жизни у большинства детей, и что плоскостопие находится в пределах нормы достоверности для высоты дуги как у взрослых, так и у детей.Vanderwilde et al. [13] подтвердили эти результаты первым комплексным исследованием нормативных рентгенографических измерений стопы у детей. Они обнаружили, что существует широкий спектр нормальных значений для детей разного возраста, что эти нормальные значения отличаются от нормальных значений для взрослых и что эти нормальные значения спонтанно меняются с возрастом на нормы для взрослых.

Недавно стали доступны всеобъемлющие нормативные рентгенографические данные для стопы взрослого [14]. Были обнаружены большие вариации во всех измерениях.Поскольку все стопы испытуемых, несмотря на анатомические вариации, были безболезненными и, следовательно, «нормальными», был сделан вывод о том, что рентгенограммы не должны определять лечение, даже если значения выходят за пределы нормального диапазона. Рентгенограммы могут определять статические отношения между костями, но они не могут предоставить клиническую информацию о боли, гибкости или функции.

Несмотря на отсутствие строгого определения, считается, что большинство детей [6–9, 12, 13] и не менее 20% взрослых [1] имеют плоскостопие, большинство из которых подвижны.Харрис и Бит [1], используя свои собственные анатомические критерии, определили плоскостопие примерно у 23% взрослых испытуемых. Они разделили плоскостопие на три типа: гибкое плоскостопие (FFF), гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием (FFF-STA) и малоберцовое спастическое или жесткое плоскостопие. Они обнаружили, что гибкое плоскостопие составляет примерно две трети всех плоскостопий и, в отличие от двух последних типов, редко вызывает инвалидность. Они подчеркнули, что плоскостность свода при нагрузке имеет меньшее значение, чем подвижность суставов и сухожилий [1, 15].Они идентифицировали контрактуру ахиллова сухожилия в сочетании с гибким плоскостопием у 25% от общего числа пациентов с FFF и отметили, что этот тип часто сопровождается болью и функциональной инвалидностью [1, 15]. Жесткое плоскостопие, характеризующееся ограничением подвижности подтаранного сустава, составляло примерно 9% всех изученных ими плоскостопий. Чаще всего они были связаны с тарзальными коалициями и иногда были симптоматичными. Коалиции предплюсны и другие состояния, вызывающие ригидное плоскостопие, не являются предметом этого обзора и не будут обсуждаться подробно.Однако некоторые особенности жесткого плоскостопия будут упомянуты, чтобы помочь отличить его от гибкого плоскостопия.

Хотя можно задокументировать количество людей с болезненной FFF (с коротким ахилловым сухожилием или без него), обратившихся за медицинской помощью, невозможно точно задокументировать гораздо большее количество людей с бессимптомной FFF, которые не обращаются за медицинской помощью. внимание и, следовательно, не учитываются. Таким образом, невозможно точно оценить риск боли или инвалидности из-за этой очень распространенной формы стопы.Тем не менее, риск был оценен как небольшой даже по мнению сторонников большинства хирургических процедур при болезненном плоскостопии.

Патогенез

Есть две основные теории, объясняющие патогенез FFF: тип плоскостопия, который присутствует с рождения и сопровождается хорошей подвижностью суставов и, по-видимому, нормальной функцией мышц. Duchenne [16] и другие [17–21] полагали, что скоординированная и нормальная функция мышц стопы и голеностопного сустава отвечает за поддержание продольной дуги, а субклиническая мышечная слабость отвечает за гибкое плоскостопие.Эта теория была опровергнута Basmajian et al., Чьи электромиографические исследования мышц стопы и голеностопного сустава [22, 23] показали, что высота продольного свода определяется особенностями костно-связочного комплекса и что мышцы поддерживают балансировать, приспосабливать ступню к неровной поверхности, защищать связки от необычных нагрузок и продвигать тело вперед. Сторонники этой теории костей-связок считают, что форма продольной дуги при статических нагрузках определяется формой и взаимосвязью костей, а также прочностью и гибкостью связок [1, 15, 22, 24–28].Неизвестно, является ли аномальная форма отдельных костей и суставов первичным или вторичным отражением длительного плоскостопия, хотя большинство современных авторов считают, что первичной патологией является чрезмерная дряблость связок. Мышцы необходимы для функционирования и баланса, но не для структурной целостности. Манн и Инман [28] подтвердили, что мышечная активность не требуется для поддержки свода стопы при статической нагрузке. Они также обнаружили, что внутренние мышцы являются основными стабилизаторами стопы во время движения, и что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется большая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой.

Нет никаких долгосрочных проспективных исследований естественного течения нелеченой FFF в отношении развития боли, только перекрестное исследование Harris и Beath [1, 15]. Они обнаружили, что, в то время как FFF редко вызывает беспокойство, FFF-STA часто вызывает боль и инвалидность. Неизвестно, является ли короткое ахиллово сухожилие на этих стопах первичным патологическим признаком или вторичной деформацией развития. Harris и Beath [15] полагали, что FFF и FFF-STA являются отдельными объектами, хотя документальных свидетельств ранней клинической дифференциации не сообщалось.

Биомеханика / патомеханика

Функции стопы включают обеспечение устойчивой, но гибкой платформы, которая адаптируется к земле на начальном этапе ходьбы, с последующим преобразованием в жесткий рычаг во время отталкивания [29– 33]. Некоторые авторы представили сложные взаимоотношения между костями средней и задней части стопы как скошенный шарнир [29, 30, 32–34], хотя эта аналогия явно слишком упрощена. Используя это в качестве первого приближения или базовую основу, нужно добавить полное понимание формы, структуры, взаимоотношений и движений подтаранного суставного комплекса, чтобы по-настоящему понять биомеханику стопы.

Подтаранный суставной комплекс состоит из трех костей (возможно, четырех, если одна включает кубовидную), нескольких важных связок (включая пружину или пяточно-ладьевидную связку) и нескольких суставных капсул, которые функционируют вместе как единое целое. Почти 200 лет назад Scarpa [35] отметил сходство между комплексом подтаранного сустава и тазобедренным суставом. Он сравнил головку бедренной кости с головкой таранной кости, а вертлужную впадину таза с так называемой вертлужной впадиной стопы, чашеобразной структурой, состоящей из ладьевидной кости, пружинной связки и переднего конца пяточной кости и ее фасеток.Это не идеальное сравнение, но две анатомические области имеют определенные общие черты, которые, кажется, делают сравнение достоверным и стоящим. Бедро, чисто шаровидный сустав с центральной точкой вращения, состоит из двух костей, одной внутрисуставной связки и суставной капсулы. Подтаранный сустав не является независимым шаровидным суставом, хотя комбинированные движения подтаранного сустава и непосредственно прилегающего голеностопного сустава создают такое впечатление. Его ось движения находится в наклонной плоскости, которая не является ни фронтальной, ни сагиттальной, ни коронарной.Это создает движения, которые лучше всего описать уникальными терминами «инверсия» и «выворот». Стабильная структура тазобедренного сустава — вертлужная впадина (впадина), а стабильная структура комплекса подтаранного сустава — таранная кость (шар). Инверсия состоит из подошвенного сгибания, супинации и внутреннего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости [36]. Статическое положение инверсии подтаранного сустава называется варусным задним отделом стопы и встречается при кавоварусной стопе и косолапости.Эверсия — это комбинация тыльного сгибания, пронации и внешнего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости. Вальгусная задняя часть стопы — это статическое положение вывернутого подтаранного сустава, которое наблюдается при плоскостопии и косой стопе.

Большеберцовая и таранная кость внутренне вращаются в течение первой половины фазы опоры цикла походки, в то время как комплекс подтаранного сустава выворачивается. Подошвенная головка таранной кости сгибается из-за потери поддержки вертлужной впадины стопы. Стопа становится достаточно гибкой, расшатанной и уплощенной.Во время последней фазы фазы опоры большеберцовая и таранная кость вращаются наружу, в то время как комплекс подтаранного сустава переворачивается, так что вертлужная впадина стопы снова поддерживает головку таранной кости. Таранная кость тыльного сгиба и вся стопа становится более жесткой или заблокированной. Это снижает нагрузку на мышцы и связки во время отталкивания.

Гибкое плоскостопие начинает стойку в разблокированном, перевернутом положении и не полностью превращается в жесткий перевернутый рычаг во время последней части стойки.Основываясь на работе Mann и Inman [28], которые обнаружили, что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется более высокая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой стопы, можно ожидать, что это приведет к развитию стопы. усталость и боль. К счастью, утомляемость стопы и боль возникают только у некоторых людей с плоскостопием [37].

Ортопеду рекомендуется избегать использования термина «пронированный» вместо термина «плоскостопие». Хотя это правда, что пронация является компонентом деформации заднего отдела стопы в этом состоянии, подтаранный сустав сгибается тыльно и вращается наружу, средняя часть стопы отведена, а передняя часть стопы супинирована по отношению к задней части стопы.Термин «плоскостопие» охватывает все эти многомерные трехмерные деформации и, следовательно, является лучшим выбором.

Клинические особенности

Гибкие плоскостопие редко вызывают боль или инвалидность в младенчестве и детстве. Дети этой возрастной группы обычно приходят на обследование из-за беспокойства родителей по поводу внешнего вида ступней или из-за семейного анамнеза ношения специальной обуви в детстве.

Клиническая оценка ребенка с плоскостопием должна включать общее обследование опорно-двигательного аппарата в дополнение к осмотру стопы и голеностопного сустава.Общий осмотр направлен на оценку крутильных и угловых вариаций нижних конечностей и характера ходьбы. Пациент должен быть обследован на наличие признаков генерализованной слабости связок, которая может включать прикосновение большого пальца к ладонной части предплечья, гиперэкстензию пястно-фаланговых суставов пальцев до 90 °, гиперэкстензию локтей и / или колен в рекурсию и прикосновения. ладони к земле с вытянутыми коленями. Часто бывает полезно узнать о семейном плоскостопии и осмотреть ступни других членов семьи, находящихся в кабинете для осмотра.Гибкое плоскостопие может привести к быстрому и неравномерному ношению обуви у детей старшего возраста и подростков, поэтому следует проверить детскую обувь.

Оценка стопы и голеностопного сустава начинается с признания, как впервые ясно заявил Моска [38], что «стопа не является суставом». Этот упрощенный и кажущийся очевидным факт является основой для надлежащей оценки и лечения деформаций стопы у детей. При всех врожденных деформациях и деформациях стопы ребенка есть как минимум две сегментарные деформации, часто в противоположных направлениях [38].Например, плоскостопие — это комбинация деформаций, включающая вальгусную деформацию заднего отдела стопы и супинационную деформацию переднего отдела стопы. Это деформации противоположного направления вращения, которые, согласно Моска [38], создают впечатление, будто ступня «отжата, как полотенце». При симптоматическом плоскостопии также наблюдается контрактура одной икроножной мышцы или всей трехглавой мышцы стопы (ахиллова сухожилия).

Клинические проявления плоскостопия более сложны, чем простое вдавление или отсутствие продольной дуги.Имеется прямой или выпуклый подошвенно-медиальный край стопы. Боковая кайма прямая или вогнутая. Середина стопы провисает и касается земли при нагрузке (рис. А). Ступня кажется повернутой наружу по отношению к ноге, а опорная ось нижней конечности проходит медиальнее средней оси задней части стопы. Задняя часть стопы расположена вальгусно (рис. B).

Гибкие плоскостопие. a Выпуклая медиальная граница с провисанием средней части стопы. b Вальгусная задняя часть стопы (рис.10-3, с. 139, из исх. [127], с разрешения)

Гибкость плоскостопия — более важная характеристика, чем статическая форма. Гибкость относится к движению комплекса подтаранного сустава и требует тщательной оценки. Подтаранный сустав изменится с вальгусного на нейтральный, и будет наблюдаться продольная дуга гибкого плоскостопия, которое болтается в воздухе, пока человек сидит. Продольную дугу можно также создать, согнув большой палец стопы назад (рис.). Этот так называемый тест на поднятие пальцев, первоначально описанный Джеком [27] и объясненный Хиксом [26], связан с «действием брашпиля» подошвенной фасции.Брашпиль — это аппарат для перемещения тяжестей. Он состоит из горизонтального цилиндра, который вращается за счет поворота рукоятки. Лебедка (катушка и рукоятка) прикреплена к одному концу, а трос наматывается на лебедку, тянущий груз, прикрепленный к противоположному концу. Подошвенная фасция имитирует кабель, прикрепленный к плюснефаланговым суставам на одном конце и пяточной кости на противоположном конце. При тыльном сгибании пальцев стопы (кривошип) подошвенная фасция обвивается вокруг головок плюсневых костей (цилиндра).Этот виток подошвенной фасции сокращает расстояние между пяточной костью и плюсневыми костями и поднимает медиальную продольную дугу. Эффект брашпиля также демонстрируется при стоянии на носке с помощью той же биомеханики (рис.).

Тест Джека на поднятие носков. Арка создается при гибком плоскостопии (FFF) за счет действия брашпиля большого пальца стопы и подошвенной фасции (рис. 10-6, стр. 141, из ссылки [127], с разрешения)

a Вес- подшипник левый FFF. b При стоянии на носке вальгусная пятка переходит в варусную, и можно увидеть продольную дугу (рис.10-5, стр. 140, из исх. [127], с разрешения)

Супинационная деформация переднего отдела стопы на заднем отделе стопы выявляется при пассивном обращении вальгусного заднего отдела стопы в нейтральное (рис.). Должно быть очевидно, что эта отдельная, вращательно противоположная сегментарная деформация существует при плоскостопии. В противном случае человек с плоскостопием встал бы на подошвенно-медиальной части вывернутой / пронированной задней части стопы и на подошвенно-медиальной части первой плюсневой кости, при этом латеральная передняя часть стопы приподнята над землей.Вместо этого компенсирующая супинация переднего отдела стопы помещает все головки плюсневой кости на землю для общей нагрузки при вывернутом заднем отделе стопы.

Супинация передней части стопы может быть лучше всего оценена, когда задняя часть стопы перевернута в нейтральное положение (рис. 10-7, стр. 142, из ссылки [127], с разрешения)

Оценка истинного тыльного сгибания голеностопного сустава и экскурсии ахиллова сухожилия важна, но трудна для точной оценки. Комплекс подтаранного сустава необходимо перевернуть в нейтральное положение и удерживать в этом положении, чтобы изолировать и оценить движение таранной кости в голеностопном суставе.Колено согнуто, а лодыжка согнута тыльно, при этом сохраняется нейтральное положение подтаранного сустава. Дорсифлексию измеряют как угол между подошвенно-латеральной границей стопы и передней диафрагмой большеберцовой кости. Менее 10 ° тыльного сгибания указывает на контрактуру камбаловидной мышцы, что приравнивается к контрактуре всего ахиллова сухожилия. Затем колено разгибают, сохраняя нейтральное положение подтаранного сустава и пытаясь сохранить тыльное сгибание голеностопного сустава. Повторное измерение тыльной флексии.Если тыльное сгибание более 10 ° возможно при согнутом колене, но менее 10 ° тыльное сгибание при разогнутом колене, сокращается только икроножная мышца (рис.). Следует дифференцировать контрактуру икроножной мышцы от контрактуры всей трицепса surae (ахиллово сухожилие), потому что и то и другое может вызывать боль, оправдывающую хирургическое вмешательство, но хирургическая техника, очевидно, у них различается.

Подтаранный сустав необходимо удерживать в нейтральном положении, а колено выпрямлено, чтобы точно оценить тыльное сгибание голеностопного сустава (рис.10-8, с. 142, из исх. [127], с разрешения)

В отличие от этих двух типов гибкого плоскостопия является жесткое плоскостопие, которое, по определению Harris и Beath [1, 15], характеризуется ограничением подвижности подтаранного сустава. Арка остается плоской, когда ступня болтается в воздухе в то время как человек сидит, а также при стоянии на носке и во время теста подъема носка. Этот тип плоскостопия иногда может вызывать боль и инвалидность.

Самые гибкие и жесткие плоскостопие не помешают.Приобретенные и экологические причины боли могут возникать в стопе с любой формой стопы, включая плоскостопие. Следовательно, нельзя автоматически предполагать, что боль связана с формой. Если жалобой является боль, критически важно узнать о ее точном местонахождении и первопричинах. Эти характеристики боли при плоскостопии часто могут указывать на плоскостопие типа Харриса и Бита, которое существует у пациента. Боль от FFF-STA обычно локализуется в подошвенно-медиальной части средней части стопы и иногда в области пазухи предплюсны.Боль при ригидном плоскостопии может ощущаться в нескольких местах, включая медиальную часть заднего отдела стопы, область пазухи предплюсны и, иногда, срединно-подошвенную часть стопы. В обоих этих состояниях боль усиливается от активности и уменьшается после отдыха. Ночная боль крайне необычна. Покраснение, припухлость и тепло не являются характерными признаками.

Рентгенологическая оценка

Рентгенограммы гибкого плоскостопия не нужны для диагностики, но они могут быть показаны для оценки нехарактерной боли, снижения гибкости и для планирования хирургического вмешательства.Переднезадний (ПЗ) и боковой вид стопы с опорой на вес обычно достаточны для оценки гибкого плоскостопия. Без нагрузки или, по крайней мере, моделируемой нагрузки, рентгенографические отношения между костями не будут отражать истинные клинические деформации. Чтобы оценить ригидное и / или болезненное плоскостопие, необходимо сложение косого и аксиального обзоров или видов Харриса. Пяточно-ладьевидная тарзальная коалиция лучше всего видна в косом проекции, а таранно-пяточная тарзальная коалиция часто видна на аксиальной проекции (хотя компьютерная томография [КТ] предпочтительнее для полной оценки этого состояния).AP-изображение голеностопного сустава также необходимо в большинстве случаев для оценки варусной или вальгусной деформации в этом соседнем суставе. Боковой вид лодыжки можно оценить по боковому изображению стопы.

На боковой рентгенограмме плоскостопия выявляется подошвенное сгибание пяточной кости, измеренное по шагу пяточной кости [39], и еще большая степень подошвенного сгибания таранной кости, измеренная по таранно-горизонтальному углу [40] (Рис.) . Meary [41] определил нормальную продольную дугу как имеющую непрерывную прямую линию, образованную линиями, проведенными через среднюю ось таранной кости и среднюю ось первой плюсневой кости на боковой рентгенограмме стоя.Он определил плоскостопие как плоскостопие с подошвенным провисанием в месте пересечения этих двух линий, но на самом деле существует диапазон нормальных значений, который включает несколько степеней подошвенного провисания.

Боковой рентгенограмма стоя показывает три достаточно надежных угловых измерения: шаг пяточной кости ( CP ), таранно-горизонтальный угол ( TH ) и угол таранной кости Мири – первой плюсневой кости ( T-1MT ) (рис. 4, стр. 507, из ссылки [110], с разрешения)

Вид сбоку также можно использовать для определения места провисания средней части стопы, т.е.е., место угловой деформации. Хотя стопа не является единой костью, концепция центра вращения изгиба (CORA), предложенная Пэли [42], может быть применена к стопе в модифицированной версии. Место пересечения оси таранной кости и оси первой плюсневой кости при плоскостопии чаще всего находится в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на провисание средней части стопы в таранно-ладьевидном суставе. (Рис. Б). Но CORA может также располагаться в навикуло-клиновидном суставе или в теле одной из срединных костей предплюсны.CORA, расположенная в теле таранной кости или выше, указывает на косую деформацию стопы (рис. B)

Рентгенограммы плоскостопия стоя, показывающие линии осей таранной кости и первой плюсневой кости, пересекающиеся в центре углового вращения (CORA) в центре головка таранной кости, что указывает на единственную деформацию таранно-ладьевидного сустава. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 10-10, стр. 144, из ссылки [127], с разрешения)

Рентгенограммы косой стопы стоя, показывающие две противоположные угловые деформации между таранной костью и первой плюсневой костью, что составляет CORA для этих костей бессмысленно. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 3A, B, стр. 506, из ссылки [110], с разрешения)

Интерпретировать переднюю рентгенограмму сложнее, чем боковую. Ладьевидная кость расположена латерально на головке таранной кости при плоскостопии. Поскольку ладьевидная кость обычно не окостеняет до возраста 3–4 лет, и поскольку ее раннее окостенение асимметрично по отношению к латеральному аспекту хрящевого зачатка, оценка выравнивания таранно-ладьевидного сустава должна выполняться косвенно.Передняя таранная кость – первая плюсневая точка использовалась в качестве альтернативного средства оценки этой взаимосвязи, но она также может быть ненадежной, особенно если есть аддукция в тарзо-плюсневых суставах, как при косой стопе (рис. А). Используя метод CORA, можно определить истинное место или участки деформации. При простом плоскостопии CORA должна находиться в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на выворот подтаранного сустава, который проявляется как отведение в таранно-ладьевидном суставе (рис.а). Знание CORA на передних и боковых рентгенограммах имеет значение для хирургического лечения.

Лечение

Нет контролируемых проспективных исследований, документально подтверждающих предотвращение длительной боли или инвалидности с помощью профилактического безоперационного или оперативного лечения бессимптомной FFF. Следовательно, лечение людей с бессимптомной FFF не кажется разумным, хотя есть медицинские работники, которые игнорируют доказательства и лечат эти ноги неоперативно и оперативно.

В настоящее время из опубликованных данных можно сделать вывод, что типичный FFF имеет нормальную, но не среднюю высоту продольной дуги. Нет причин лечить то, что нормально. У некоторых FFF есть дуги, которые клинически и рентгенологически превышают 2 стандартных отклонения от среднего. Это технически ненормально, но нет никаких доказательств того, что они обязательно приведут к инвалидности, поэтому нет рациональных показаний для лечения. На самом деле плоскостопие может иметь определенные преимущества.Гилади и др. [43] обнаружили, что у новобранцев с плоскостопием риск стрессовых переломов значительно ниже, чем у новобранцев со средним или высоким сводом стопы.

Несмотря на отсутствие научных доказательств производной пользы, лечение бессимптомного гибкого плоскостопия рекомендовалось в течение многих лет. Хотя некоторые авторы [18, 44–46] считали, что за плоскостопие ответственна мышечная слабость, упражнения по укреплению мышц с целью развития свода стопы ребенка необоснованны [22].

В нескольких неконтролируемых исследованиях в США сообщается, что определенного постоянного увеличения высоты свода стопы можно добиться как клинически, так и рентгенологически с помощью «корректирующей обуви», безрецептурных и изготовленных по индивидуальному заказу опор для свода стопы, индивидуальных ортезов и пятки. клинья [40, 47]. Однако эффект любого вмешательства невозможно определить без соответствующих необработанных согласованных контролей. А несколько научных клинических и рентгенографических исследований [6, 7, 9, 10, 12, 13] показали, что высота продольной дуги самопроизвольно увеличивается в течение первого десятилетия жизни.

Ряд критических исследований этих методов лечения не показали положительного эффекта лечения [4, 9, 48–55]. Penneau et al. [51] не обнаружили значительных рентгенологических различий между босиком и теми же самыми ногами при использовании четырех типов специальных модификаций обуви и вставок. Роуз [52, 53] показал, что клинья каблука не меняют форму стопы. Стопа сохраняла свою первоначальную форму, перемещаясь через жир пяточной подушки, если только передняя часть стопы также не была супинирована.Он также отметил, что ступня остается плоской, несмотря на годы использования устройств. Хелфет [56] заявил, что арочные опоры на самом деле опасны, поскольку приводят к зависимости или тому, что он назвал пожизненным заключением. Стопа остается плоской, и прекращение использования устройства в более позднем возрасте увеличивает вероятность появления симптомов. В лучшем проспективном рандомизированном исследовании по этой теме Wenger et al. [55] не смогли продемонстрировать влияние лечения модификациями обуви и вставками на развитие продольной дуги у нормальных детей, наблюдаемых в течение 3-5 лет, по сравнению с необработанными подобранными контрольными детьми.

Потенциально отрицательное влияние внешних факторов на форму и развитие продольной дуги предполагается, но не доказано исследованиями в развивающихся странах. В 1958 году Сим-Фук и Ходжсон [4] сообщили, что плоскостопие у китайских испытуемых, не носивших обувь, было бессимптомным, подвижным и гибким. Несколько удивительно, они обнаружили немного более высокую частоту плоскостопия среди носящих обувь населения, некоторые из которых были болезненными и имели ограниченную подвижность.Рао и Джозеф [57] в 1992 году аналогичным образом сообщили, что плоскостопие более распространено в Индии у детей, носивших обувь с близким носком, чем у тех, кто не носил обувь или носил тапочки или сандалии.

Опровержение часто встречающегося комментария о том, что по крайней мере эти устройства не причиняют вреда, является исследование Driano et al. [58], которые сообщили о долгосрочном негативном психологическом воздействии на взрослых, которые носили модификацию обуви в детстве, по сравнению с контрольной группой, которые этого не делали. Тем не менее, эта практика остается обычным явлением среди некоторых поставщиков медицинских услуг.

Иногда гибкое плоскостопие у детей младшего возраста ассоциируется с диффузной болью, связанной с физической активностью, вызывает раннюю утомляемость, создает мозоли в медиальной части стопы и приводит к быстрому разрушению обуви. Распространенная, нелокализованная и ночная боль также иногда бывает связана с гибким плоскостопием. Считается, что эти боли в ногах или боли роста представляют собой синдром чрезмерной нагрузки или усталости [59]. Это согласуется с выводами Mann и Inman [28] о том, что люди с плоскостопием демонстрируют большую внутреннюю мышечную активность, чем люди с более высоким сводом стопы.Было показано, что мягкие безрецептурные и прочные вкладыши для обуви, изготовленные по индивидуальному заказу, облегчают или уменьшают симптомы и увеличивают срок службы обуви без одновременного постоянного увеличения высоты свода стопы [40, 47, 48, 50, 60]. Существует мало информации, чтобы рекомендовать одно устройство перед другим.

Перед назначением ортопедических изделий необходимо установить точный диагноз. Их использование с FFF-STA и ригидными плоскостопиями может фактически усугубить симптомы. Таранная кость в FFF-STA не может нормально сгибаться назад из-за контрактуры ахиллова сухожилия.Следовательно, ортопедическое устройство, предназначенное для переворота подтаранного сустава путем подъема переднего конца таранной кости, встретит сопротивление и повысит давление под головкой таранной кости, тем самым создавая большее давление и боль, чем существовавшие изначально. По определению, форма жесткого плоскостопия не изменится с помощью ортопедического устройства или любого другого нехирургического вмешательства. Как и в случае с FFF-STA, ортез просто увеличивает давление и боль под головкой таранной кости.

Кажется разумным попытаться преобразовать симптоматический FFF-STA в бессимптомный FFF с помощью упражнений на растяжку пяточного шнура, которые могут выполняться родителями для своих детей, когда они очень маленькие, и могут легко контролироваться родителями, когда дети подрастут. .Долгосрочных исследований эффективности этой программы не проводилось, но она соответствует современным знаниям, не причиняет вреда и ничего не стоит. Терапевты не требуются. Растяжение пяточного шнура выполняется, когда колено разгибается, а подтаранный сустав находится в нейтральном положении с небольшой инверсией. Важно, хотя и сложно, добиться такого положения подтаранного сустава во время растяжения. Это позволит избежать ложного тыльного сгибания через вывернутый подтаранный сустав и сконцентрирует растяжение на голеностопном суставе.

Хирургия редко, если вообще, показана при гибком плоскостопии. Если целью операции является изменение формы стопы, которая не обязательно создает проблемы, задокументированные риски и осложнения, связанные с операцией, должны быть сопоставлены с в целом благоприятным естественным течением самой формы стопы. Тем не менее, в течение последнего столетия было предложено множество хирургических процедур для исправления плоскостопия. Они будут обсуждаться и упоминаться в следующих параграфах.Показания к этим процедурам, будь то коррекция деформации, облегчение симптомов или профилактика ожидаемой боли и инвалидности, трудно определить из обзора литературы. Таким образом, абсолютный и сравнительный успех этих процедур неясен, поскольку в опубликованных сериях: использовались противоречивые хирургические показания; вероятно, включал по крайней мере некоторых пациентов с диагнозом, отличным от истинного FFF; были пациенты существенно разного возраста; отсутствовали стандартизированные критерии оценки; и часто имел короткое наблюдение.Эти процедуры можно разделить на складки мягких тканей, удлинение и перенос сухожилий, иссечение костей, остеотомию, артродез одного или нескольких суставов и вставку костных или синтетических имплантатов в пазуху предплюсны. Сообщалось о сочетании этих процедур.

Изолированные операции на мягких тканях [19, 61–66] обычно давали ненадежные результаты, что приводило к их фактическому отказу. Неудача при пересадке сухожилий подчеркивает наше понимание незначительной роли мышц в поддержании дуги.Было высказано предположение, что изолированное удлинение ахиллова сухожилия превращает болезненный FFF-STA в безболезненный FFF, когда оно выполняется до вторичных адаптивных или дегенеративных изменений суставов, потенциальных последствий FFF-STA [15]. Однако неудовлетворительные результаты заставили большинство хирургов сочетать удлинение пяточного шнура с одновременной процедурой, изменяющей форму стопы.

От операций по удалению кости [67–69] отказались из-за их очевидного деструктивного характера. От артродеза одного или нескольких суставов в подтаранном комплексе отказались как от лечения FFF из-за пагубного эффекта устранения амортизирующей функции этого важного суставного комплекса.Подтаранно-ладьевидный [70], подтаранный [71] и тройной [72–74] артродезы переносят нагрузку на голеностопные и средне-предплюсневые суставы, что приводит к преждевременному дегенеративному артрозу этих участков [72–81].

Псевдоартродез, или так называемый артроэриз, были введены между 1946 и 1977 годами как разновидности метода ограничения чрезмерного выворота подтаранного сустава путем помещения костного блока в пазуху предплюсны [17, 82–84]. Костные трансплантаты иногда подвергались резорбции с рецидивом деформации или оставались, что приводило к ограничению подтаранного движения (по существу, псевдоартродезу) и связанным с этим проблемам.Артрориз с помощью синтетических имплантатов был начат в конце 1970-х годов из-за сообщений о проблемах и осложнениях, связанных с процедурами костного артрориза. Сообщалось не менее чем о десяти типах синтетических имплантатов и методах их установки, большинство из них — с периодом наблюдения менее 2 лет [85–97]. Сообщенные проблемы и осложнения привели к постоянному поиску лучшего имплантата и лучшего метода имплантации. Разнообразие и последовательность использованных ранее материалов и конструкций имплантатов не позволили провести валидационное исследование для определения общей эффективности процедуры или даже для подтверждения концепции процедуры [93].

Среди сторонников нет единого мнения относительно показаний к артроризу. Тем не менее, выполняется много операций, и частота осложнений при использовании синтетических имплантатов составляет 3,5–30%, а в последних исследованиях — 3,5–11% [85–87, 89–97]. Осложнения включают те, которые связаны с неправильной имплантацией (обычно не учитываются, но, безусловно, представляют собой серьезную проблему, особенно если учесть часто сообщаемые показания к выполнению операции при бессимптомной физиологической FFF у маленького ребенка), ошибку хирурга (неправильное положение, чрезмерная коррекция, недокоррекция, выдавливание имплантата, неправильный размер имплантата), проблемы с биоматериалами (поломка, деградация) и биологические проблемы (реакция на инородное тело, синовит, инфекция, постоянная и повторяющаяся боль, боль от импинджмента синуса предплюсны, вызванная имплантатом, киста внутрикостного ганглия в таранная кость, остеонекроз таранной кости, спазм малоберцовой кости, перелом пяточной кости) [85–87, 89–97].

Артроэризис Максвелла – Браншо (MBA), большой титановый винт цилиндрической формы [90, 91] и расширяющийся имплантат Giannini для плоскостопия, конструкция дюбеля для гипсокартона из тефлона / нержавеющей стали [85, 86], возможно, являются наиболее подходящими для этого случаями. наиболее часто используемые имплантаты в настоящее время, судя по количеству статей в литературе. Согласно опубликованным описаниям, оба вставляются в пазуху предплюсны впереди задней фасетки по траектории тарзального канала между задней и средней фасетками.Создатели этих имплантатов [85, 86, 90, 91], а также другие авторы [87, 92–95, 97] и даже руководства по использованию продукции уклончивы в отношении глубины, на которую имплантаты входят в канал предплюсны. , хотя кажется, что они в нее входят. Тем не менее, сторонники считают их внесуставными, если они вставлены правильно, потому что технически они не касаются суставного хряща, хотя явно посягают на него. Имплантаты артрориза механически блокируют эверсию, но также уменьшают общее движение подтаранного сустава [88, 97], указывая на то, что их эффект фактически является внутрисуставным.Кроме того, исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем размеры обычно используемых имплантатов [95], что снова указывает на вторжение.

В опубликованных исследованиях подтаранного и тройного артродеза передача напряжения на соседние суставы с развитием дегенеративных артрозов не наблюдалась в течение как минимум 10 лет [72–81], что дольше, чем период наблюдения в любом из отчетов по артроэриз.Кроме того, эти имплантаты, что неудивительно, приводят к резорбции прилегающих кортикальных поверхностей таранной кости и пяточной кости (рис.), Долгосрочные эффекты которой неизвестны. И никто не продемонстрировал и не сообщил, остается ли имплантат с пяточной костью или с таранной костью во время инверсии и выворота подтаранного сустава, имеет ли это значение и как ответ связан с долгосрочным успехом процедуры.

Изображения рентгеновского снимка и компьютерной томографии (КТ), показывающие резорбцию прилегающих кортикальных поверхностей таранной и пяточной костей из-за наличия имплантата артрориза Максвелла – Браншо (MBA) (рис.10-11, с. 147, из исх. [127], с разрешения)

И артроэрозные имплантаты MBA, и Giannini теперь предлагаются как биоабсорбируемые имплантаты из полилмолочной кислоты (PLLA), но чаще всего используются оригинальные металлические конструкции. Биоабсорбируемые имплантаты имеют еще более короткий срок наблюдения, чем оригинальные конструкции. На основании результатов МРТ Giannini et al. [85] сообщили о полной резорбции имплантата через 4 года после имплантации у 21 подростка. Saxena и Nguyen [95] обнаружили МРТ-свидетельство остаточного биодеградируемого имплантата через более чем 4 года после имплантации.Эти авторы заявили, что кистозных изменений в костях не было, но признали, что образование гранулемы из PLLA может проявляться замедленным образом. Кроме того, их МРТ-исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем обычно используемые размеры имплантатов. Они посчитали, что это особая проблема для металлических имплантатов и в меньшей степени для биоабсорбируемых, если не учитывать, что у детей и подростков канал еще меньше, чем у тех, которые они изучали.Наконец, они поставили под сомнение пользу биодеградируемых имплантатов, поскольку половине их пациентов требовалась или была рекомендована эксплантация.

Суть в том, что необходимо больше информации и, в частности, долгосрочные исследования, прежде чем можно будет рекомендовать артроэриз детям с болезненным плоскостопием. Еще более важна необходимость для сторонников артрориза уточнить показания к хирургическому вмешательству на основе лучших имеющихся научных данных. Наконец, следует четко отметить, что техника артрориза не была распространена на какой-либо другой сустав тела, последствия которого значительны.

Возможно, наиболее популярными процедурами, использовавшимися для коррекции FFF в прошлом веке, были многие модификации ограниченного срединно-предплюсневого артродеза Хока [18, 24, 27, 79, 98–103]. Hoke [18] считает, что наибольшая патология болезненной FFF локализуется в ладьевидной и двух медиальных клинописных костях. Он сообщил о благоприятных краткосрочных результатах сращения этих трех костей в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Модификации процедуры Хока сочетают артродез одного или нескольких суставов средней предплюсны с складками мягких тканей через таранно-ладьевидный сустав.Удлинение ахиллова сухожилия выполнялось со всеми модификациями процедуры Хока, когда после коррекции деформации не удавалось продемонстрировать тыльное сгибание 10–15 °. О благоприятных краткосрочных результатах этих процедур постоянно сообщалось, но неудовлетворительные отдаленные результаты сообщались в 49–80% случаев [24, 79, 100]. Неудовлетворительные стопы в этих сериях часто демонстрировали стойкость или рецидив боли и деформации, а также дегенеративные изменения в таранно-ладьевидных и подтаранных суставах в дополнение к сохранению или повторению боли и деформации.Создатели этих методов признали, что процедуры не могут исправить тяжелую вальгусную деформацию заднего отдела стопы. Это не должно было быть слишком неожиданным, потому что эти процедуры не исправляют напрямую патологически смещенный подтаранный сустав, а вместо этого устраняют вторичную супинальную деформацию передней части стопы.

Остеотомия — последняя категория процедур, применяемых для лечения плоскостопия. Это биологический подход, который не зависит от мягких тканей, которые, как известно, растягиваются, и позволяет избежать артродеза / артрориза и известных осложнений этих процедур.Существует два типа остеотомии пяточной кости, направленных на устранение вальгусной деформации заднего отдела стопы. Gleich [104] и позже Koutsogiannis [105] описали косую остеотомию задней пяточной кости, при которой задний фрагмент смещается медиально для исправления видимой вальгусной пяточной кости. Фактически он не исправляет смещение подтаранного сустава, а просто создает компенсирующую деформацию для улучшения вальгусного угла пятки. Вспоминая аналогию Скарпы с бедром [35], я считаю, что остеотомия со смещением задней пяточной кости — это остеотомия Киари вертлужной впадины стопы.Куцогианнис сообщил об успешной «коррекции» вальгусной деформации на 30 из 34 стоп, но восстановление дуги происходило редко. Другие авторы подтвердили эти же результаты при FFF [45], а также при паралитическом плоскостопии [106]. Задняя остеотомия пяточной кости не устраняет множественные компоненты выворота подтаранного сустава, такие как внешнее вращение и тыльное сгибание вертлужной впадины стопы. Rathjen и Mubarak [107] сообщили о хорошей коррекции деформаций плоскостопия путем комбинирования модификации этой остеотомии (закрывающий клин с медиальным основанием с медиальным смещением) с закрывающей клиновидной остеотомией медиальной клинописи, открывающей клиновидной остеотомией кубовидной кости и медиальным рифлением позвоночника. таранно-ладьевидный сустав.

Клиновидная остеотомия с боковым открытием по Дуайеру [108] задней пяточной кости представляет собой еще одну попытку исправить тяжелую вальгусную деформацию пятки. Она выполняется реже, чем остеотомия со смещением медиального смещения, поскольку она не исправляет деформацию полностью. Причина этого в том, что место остеотомии находится не на CORA [42]. CORA располагается в подтаранном суставе, поэтому прилегающая угловая остеотомия должна сочетаться с трансляцией заднего фрагмента. В качестве альтернативы можно использовать только поступательное смещение, как в случае процедуры Куцогианниса, для центрирования подошвенной части задней пяточной кости под средней осью большеберцовой кости.

Другая остеотомия для коррекции вальгусной деформации заднего отдела стопы — это остеотомия с удлинением пяточной кости, концептуализированная Эвансом [109] и разработанная Моска [110, 111]. Эванс считал, что латеральный столбец при плоскостопии короче медиального, что прямо противоположно тому, что наблюдается в случае каво-варусной стопы. При болезненном плоскостопии он уравнял длину столбиков, вставив корково-канцелярский трансплантат в выполненную остеотомию передней пяточной кости 1.5 см проксимальнее и параллельно пяточно-кубовидному суставу. Это был весь объем его описания. Удлинив таким образом пяточную кость, он показал, что вальгусная пятка, таранно-ладьевидный прогиб и боковой подвывих ладьевидной кости на головке таранной кости могут быть скорректированы одновременно. Armstrong и Carruthers [112] рекомендовали эту технику и подчеркнули ее преимущества: исправление вальгуса задней части стопы без необходимости артродеза, сохранение некоторого подтаранного движения, универсальность для пронированных и отведенных стоп различной этиологии и простота выполнения.Филлипс [113] сообщил о 7–20-летнем (в среднем 13 лет) наблюдении за пациентами Эванса. Семнадцать из 23 футов показали хорошие или очень хорошие результаты при оценке по строгим критериям. Андерсон и Фаулер [114] также сообщили об очень хороших результатах этой процедуры на девяти футах, которую следовали в среднем в течение 6,5 лет. Они подтвердили коррекцию всех компонентов деформации с помощью этой простой техники и посоветовали выполнять процедуру в возрасте от 6 до 10 лет у подходящих людей, чтобы позволить ремоделирование суставов предплюсны, что не упоминалось Эвансом.

В 1995 г. Mosca [110] сообщил о краткосрочных результатах удлинения пяточной кости при вальгусной деформации заднего отдела стопы различной этиологии на 31 стопе у 20 детей. Он сообщил о коррекции всех компонентов даже тяжелого эверсионного позиционирования комплекса подтаранного сустава, включая тыльное сгибание, пронацию и внешнюю ротацию вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости в месте деформации. Функция подтаранного сустава была восстановлена, симптомы уменьшились, и, по крайней мере теоретически, голеностопные и срединно-предплюсневые суставы были защищены от раннего дегенеративного артроза, избегая артродеза.Он подчеркнул необходимость строгих показаний к операции, в частности гибкого или жесткого плоскостопия с контрактурой ахиллова или икроножной мышцы и непреодолимой боли в средней части стопы и / или пазухе предплюсны, несмотря на длительные попытки консервативного лечения.

Как отмечалось ранее, Эванс предоставил очень мало информации о технике, что затрудняло интерпретацию, а успешность хирургического вмешательства не соответствовала требованиям тех, кто читал его статью. Моска вдумчиво рассмотрел концепцию Эванса и применил понимание биомеханики стопы и принципы хирургии коррекции деформации стопы для разработки надежного метода для достижения неизменно хороших результатов хирургического вмешательства.Его опубликованные работы [36, 110, 111, 115–117] включают расположение кожного разреза, конкретное расположение и направление остеотомии (выход медиально между передней и средней фасетками), управление ограничениями мягких тканей вдоль подошвенно-латеральная граница стопы и избыточность мягких тканей вдоль подошвенно-медиальной границы, стабилизация пяточно-кубовидного сустава для предотвращения подвывиха, необходимость распознавания и одновременного лечения жесткой супинационной деформации передней части стопы, если таковая имеется, и важность удлинения Ахиллово или икроножное сухожилие при сокращении (что обычно имеет место при симптоматической FFF) (рис.).

Болезненный FFF. a, c Переднезадние (AP) и боковые предоперационные эскизы реальных рентгенограмм. Таранно-первый плюсневой угол заметно отведен на снимке AP. На боковой проекции виден серьезный прогиб в таранно-ладьевидной кости и угол наклона пяточной кости 0 °. b, d AP и боковые эскизы реальных рентгенограмм после удлинения пяточной остеотомии и удлинения ахиллова сухожилия. Все компоненты деформации исправлены, подтаранная подвижность сохранена, симптомы купированы (рис.2A – D, стр. 502–503, из исх. [110], с разрешения)

Другие авторы впоследствии подтвердили эффективность удлиняющей остеотомии пяточной кости для облегчения боли и коррекции деформации при болезненном плоскостопии [118–126].

Очевидно, что для этой процедуры и всех других консервативных и хирургических методов лечения симптоматической FFF необходимы более долгосрочные критические последующие исследования. Однако процедура Эванса / Моска уникальна тем, что исправляет все компоненты даже самых серьезных вальгусных деформаций заднего отдела стопы, сохраняя при этом подвижность подтаранного сустава.

Обзор

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большого процента населения. У детей плоскостопие чаще, чем у взрослых. Дуга поднимается у большинства детей спонтанно в течение первого десятилетия жизни. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами. Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых.Хирургия показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой подошвенно-согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. В таких случаях следует использовать методы остеотомии с сохранением суставов и коррекцией деформации наряду с удлинением ахиллова сухожилия. Жесткая супинация передней части стопы — это дополнительная деформация при многих плоскостопиях, которую, если она присутствует, необходимо выявить и лечить одновременно во время хирургической реконструкции.

Список литературы

29. Close JR, Inman VT (1953) Действие подтаранного сустава.Отчет об исследованиях в области протезирования в Калифорнии, серия 11 (24)

69. Stokes W (1885) Астрагалоидная остеотомия при лечении плоскостопия. Trans Acad Med Ireland III: 141

Гибкое плоскостопие у детей и подростков

J Детский ортопед. 2010 Apr; 4 (2): 107–121.

Винсент С. Моска

Детская больница Сиэтла, Медицинский факультет Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Детская больница Сиэтла, Школа медицины Вашингтонского университета, 4800 Sand Point Way NE, P.O. Box 5371 / W-7706, Seattle, WA 98105 USA

Поступило 25 ноября 2009 г .; Принято 25 января 2010 г.

Abstract

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большинства младенцев и многих взрослых. У большинства детей в течение первого десятилетия жизни свод стопы самопроизвольно поднимается. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами.Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых. Операция по сохранению суставов и коррекции деформации показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. Остеотомия — это основная и основная процедура выбора. Практически во всех случаях требуется удлинение ахиллова сухожилия.В некоторых случаях присутствует ригидная супинационная деформация переднего отдела стопы, требующая выявления и одновременного лечения.

Ключевые слова: Плоскостопие, Подросток, Контрактура ахиллова сухожилия, Удлинение пяточной остеотомии, Артрорез плохо проведенные научные исследования, проводимые на протяжении многих десятилетий.Эта форма стопы является распространенной, часто семейной, редко болезненной и еще реже приводит к инвалидности, но гибкое плоскостопие вызывает интерес, исследования и споры. Фактически, среди медицинских работников нет единого мнения относительно того, является ли плоскостопие деформацией или разновидностью нормальной формы стопы.

Харрис и Бит [1] в своем исследовании 1947 года проблем со стопами у 3600 новобранцев Королевской канадской армии заявили, что гибкость подтаранного сустава и продольной дуги, наряду со способностью обоих менять свое положение, была недостаточной. важнее статической формы стопы.Гибкое, или гипермобильное, плоскостопие составляло большую часть случаев плоскостопия, которые они определили в исследуемой популяции. Было установлено, что этот тип является нормальным контуром сильной и устойчивой стопы, а не причиной боли и инвалидности. Никто ни до, ни с тех пор не предоставил научных доказательств, чтобы опровергнуть их утверждение, но споры продолжаются.

Эпидемиология

Истинная частота плоскостопия неизвестна, в первую очередь потому, что нет единодушного согласия относительно строгих клинических или рентгенологических критериев для определения плоскостопия.В основе этой дилеммы лежит отсутствие общепринятого определения «нормальной», в отличие от «средней высоты», продольной дуги. Традиционно плоскостопие субъективно определяется как несущая стопа стопа с аномально низким или отсутствующим продольным сводом стопы. Это определение основано исключительно на статическом анатомическом сравнении высоты дуги в популяции. Он не принимает во внимание этиологию плоскостопия, функциональные взаимоотношения между костями, а также наличие или обоснованное ожидание будущей боли или инвалидности.Он также игнорирует нормальные анатомические различия в высоте дуги у взрослых, между детьми и взрослыми, а также между расовыми группами. Хорошо известно, что плоскостопие чаще встречается у чернокожих [2–5], чем у европеоидов, и что эти плоскостопие, как и у кавказцев, редко вызывают инвалидность.

Морли [6] оценил соотношение ширины пятки и свода стопы у детей первого десятилетия жизни и обнаружил, что почти 100% детей двухлетнего возраста имели плоскостопие, в то время как такая же картина наблюдалась только у 4 детей. % 10-летних детей.Хотя он и другие авторы [7, 8] полагали, что многие из этих плоскостопий на самом деле имели свод, скрытый жировой подушечкой, Gould et al. [9] и другие [10, 11] опровергли теорию жировых подушечек рентгенологическими доказательствами фактического уплощения медиальной продольной дуги. Staheli et al. [12] использовали технику отпечатка стопы для оценки формы подошвенной поверхности 882 бессимптомных стоп у здоровых людей в возрасте 1–80 лет. Он продемонстрировал, что большинство младенцев имеют плоскостопие, что свод стопы развивается спонтанно в течение первого десятилетия жизни у большинства детей, и что плоскостопие находится в пределах нормы достоверности для высоты дуги как у взрослых, так и у детей.Vanderwilde et al. [13] подтвердили эти результаты первым комплексным исследованием нормативных рентгенографических измерений стопы у детей. Они обнаружили, что существует широкий спектр нормальных значений для детей разного возраста, что эти нормальные значения отличаются от нормальных значений для взрослых и что эти нормальные значения спонтанно меняются с возрастом на нормы для взрослых.

Недавно стали доступны всеобъемлющие нормативные рентгенографические данные для стопы взрослого [14]. Были обнаружены большие вариации во всех измерениях.Поскольку все стопы испытуемых, несмотря на анатомические вариации, были безболезненными и, следовательно, «нормальными», был сделан вывод о том, что рентгенограммы не должны определять лечение, даже если значения выходят за пределы нормального диапазона. Рентгенограммы могут определять статические отношения между костями, но они не могут предоставить клиническую информацию о боли, гибкости или функции.

Несмотря на отсутствие строгого определения, считается, что большинство детей [6–9, 12, 13] и не менее 20% взрослых [1] имеют плоскостопие, большинство из которых подвижны.Харрис и Бит [1], используя свои собственные анатомические критерии, определили плоскостопие примерно у 23% взрослых испытуемых. Они разделили плоскостопие на три типа: гибкое плоскостопие (FFF), гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием (FFF-STA) и малоберцовое спастическое или жесткое плоскостопие. Они обнаружили, что гибкое плоскостопие составляет примерно две трети всех плоскостопий и, в отличие от двух последних типов, редко вызывает инвалидность. Они подчеркнули, что плоскостность свода при нагрузке имеет меньшее значение, чем подвижность суставов и сухожилий [1, 15].Они идентифицировали контрактуру ахиллова сухожилия в сочетании с гибким плоскостопием у 25% от общего числа пациентов с FFF и отметили, что этот тип часто сопровождается болью и функциональной инвалидностью [1, 15]. Жесткое плоскостопие, характеризующееся ограничением подвижности подтаранного сустава, составляло примерно 9% всех изученных ими плоскостопий. Чаще всего они были связаны с тарзальными коалициями и иногда были симптоматичными. Коалиции предплюсны и другие состояния, вызывающие ригидное плоскостопие, не являются предметом этого обзора и не будут обсуждаться подробно.Однако некоторые особенности жесткого плоскостопия будут упомянуты, чтобы помочь отличить его от гибкого плоскостопия.

Хотя можно задокументировать количество людей с болезненной FFF (с коротким ахилловым сухожилием или без него), обратившихся за медицинской помощью, невозможно точно задокументировать гораздо большее количество людей с бессимптомной FFF, которые не обращаются за медицинской помощью. внимание и, следовательно, не учитываются. Таким образом, невозможно точно оценить риск боли или инвалидности из-за этой очень распространенной формы стопы.Тем не менее, риск был оценен как небольшой даже по мнению сторонников большинства хирургических процедур при болезненном плоскостопии.

Патогенез

Есть две основные теории, объясняющие патогенез FFF: тип плоскостопия, который присутствует с рождения и сопровождается хорошей подвижностью суставов и, по-видимому, нормальной функцией мышц. Duchenne [16] и другие [17–21] полагали, что скоординированная и нормальная функция мышц стопы и голеностопного сустава отвечает за поддержание продольной дуги, а субклиническая мышечная слабость отвечает за гибкое плоскостопие.Эта теория была опровергнута Basmajian et al., Чьи электромиографические исследования мышц стопы и голеностопного сустава [22, 23] показали, что высота продольного свода определяется особенностями костно-связочного комплекса и что мышцы поддерживают балансировать, приспосабливать ступню к неровной поверхности, защищать связки от необычных нагрузок и продвигать тело вперед. Сторонники этой теории костей-связок считают, что форма продольной дуги при статических нагрузках определяется формой и взаимосвязью костей, а также прочностью и гибкостью связок [1, 15, 22, 24–28].Неизвестно, является ли аномальная форма отдельных костей и суставов первичным или вторичным отражением длительного плоскостопия, хотя большинство современных авторов считают, что первичной патологией является чрезмерная дряблость связок. Мышцы необходимы для функционирования и баланса, но не для структурной целостности. Манн и Инман [28] подтвердили, что мышечная активность не требуется для поддержки свода стопы при статической нагрузке. Они также обнаружили, что внутренние мышцы являются основными стабилизаторами стопы во время движения, и что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется большая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой.

Нет никаких долгосрочных проспективных исследований естественного течения нелеченой FFF в отношении развития боли, только перекрестное исследование Harris и Beath [1, 15]. Они обнаружили, что, в то время как FFF редко вызывает беспокойство, FFF-STA часто вызывает боль и инвалидность. Неизвестно, является ли короткое ахиллово сухожилие на этих стопах первичным патологическим признаком или вторичной деформацией развития. Harris и Beath [15] полагали, что FFF и FFF-STA являются отдельными объектами, хотя документальных свидетельств ранней клинической дифференциации не сообщалось.

Биомеханика / патомеханика

Функции стопы включают обеспечение устойчивой, но гибкой платформы, которая адаптируется к земле на начальном этапе ходьбы, с последующим преобразованием в жесткий рычаг во время отталкивания [29– 33]. Некоторые авторы представили сложные взаимоотношения между костями средней и задней части стопы как скошенный шарнир [29, 30, 32–34], хотя эта аналогия явно слишком упрощена. Используя это в качестве первого приближения или базовую основу, нужно добавить полное понимание формы, структуры, взаимоотношений и движений подтаранного суставного комплекса, чтобы по-настоящему понять биомеханику стопы.

Подтаранный суставной комплекс состоит из трех костей (возможно, четырех, если одна включает кубовидную), нескольких важных связок (включая пружину или пяточно-ладьевидную связку) и нескольких суставных капсул, которые функционируют вместе как единое целое. Почти 200 лет назад Scarpa [35] отметил сходство между комплексом подтаранного сустава и тазобедренным суставом. Он сравнил головку бедренной кости с головкой таранной кости, а вертлужную впадину таза с так называемой вертлужной впадиной стопы, чашеобразной структурой, состоящей из ладьевидной кости, пружинной связки и переднего конца пяточной кости и ее фасеток.Это не идеальное сравнение, но две анатомические области имеют определенные общие черты, которые, кажется, делают сравнение достоверным и стоящим. Бедро, чисто шаровидный сустав с центральной точкой вращения, состоит из двух костей, одной внутрисуставной связки и суставной капсулы. Подтаранный сустав не является независимым шаровидным суставом, хотя комбинированные движения подтаранного сустава и непосредственно прилегающего голеностопного сустава создают такое впечатление. Его ось движения находится в наклонной плоскости, которая не является ни фронтальной, ни сагиттальной, ни коронарной.Это создает движения, которые лучше всего описать уникальными терминами «инверсия» и «выворот». Стабильная структура тазобедренного сустава — вертлужная впадина (впадина), а стабильная структура комплекса подтаранного сустава — таранная кость (шар). Инверсия состоит из подошвенного сгибания, супинации и внутреннего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости [36]. Статическое положение инверсии подтаранного сустава называется варусным задним отделом стопы и встречается при кавоварусной стопе и косолапости.Эверсия — это комбинация тыльного сгибания, пронации и внешнего вращения вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости. Вальгусная задняя часть стопы — это статическое положение вывернутого подтаранного сустава, которое наблюдается при плоскостопии и косой стопе.

Большеберцовая и таранная кость внутренне вращаются в течение первой половины фазы опоры цикла походки, в то время как комплекс подтаранного сустава выворачивается. Подошвенная головка таранной кости сгибается из-за потери поддержки вертлужной впадины стопы. Стопа становится достаточно гибкой, расшатанной и уплощенной.Во время последней фазы фазы опоры большеберцовая и таранная кость вращаются наружу, в то время как комплекс подтаранного сустава переворачивается, так что вертлужная впадина стопы снова поддерживает головку таранной кости. Таранная кость тыльного сгиба и вся стопа становится более жесткой или заблокированной. Это снижает нагрузку на мышцы и связки во время отталкивания.

Гибкое плоскостопие начинает стойку в разблокированном, перевернутом положении и не полностью превращается в жесткий перевернутый рычаг во время последней части стойки.Основываясь на работе Mann и Inman [28], которые обнаружили, что для стабилизации поперечных суставов предплюсны и подтаранного сустава у человека с плоскостопием требуется более высокая собственная мышечная активность, чем у человека со средней аркой стопы, можно ожидать, что это приведет к развитию стопы. усталость и боль. К счастью, утомляемость стопы и боль возникают только у некоторых людей с плоскостопием [37].

Ортопеду рекомендуется избегать использования термина «пронированный» вместо термина «плоскостопие». Хотя это правда, что пронация является компонентом деформации заднего отдела стопы в этом состоянии, подтаранный сустав сгибается тыльно и вращается наружу, средняя часть стопы отведена, а передняя часть стопы супинирована по отношению к задней части стопы.Термин «плоскостопие» охватывает все эти многомерные трехмерные деформации и, следовательно, является лучшим выбором.

Клинические особенности

Гибкие плоскостопие редко вызывают боль или инвалидность в младенчестве и детстве. Дети этой возрастной группы обычно приходят на обследование из-за беспокойства родителей по поводу внешнего вида ступней или из-за семейного анамнеза ношения специальной обуви в детстве.

Клиническая оценка ребенка с плоскостопием должна включать общее обследование опорно-двигательного аппарата в дополнение к осмотру стопы и голеностопного сустава.Общий осмотр направлен на оценку крутильных и угловых вариаций нижних конечностей и характера ходьбы. Пациент должен быть обследован на наличие признаков генерализованной слабости связок, которая может включать прикосновение большого пальца к ладонной части предплечья, гиперэкстензию пястно-фаланговых суставов пальцев до 90 °, гиперэкстензию локтей и / или колен в рекурсию и прикосновения. ладони к земле с вытянутыми коленями. Часто бывает полезно узнать о семейном плоскостопии и осмотреть ступни других членов семьи, находящихся в кабинете для осмотра.Гибкое плоскостопие может привести к быстрому и неравномерному ношению обуви у детей старшего возраста и подростков, поэтому следует проверить детскую обувь.

Оценка стопы и голеностопного сустава начинается с признания, как впервые ясно заявил Моска [38], что «стопа не является суставом». Этот упрощенный и кажущийся очевидным факт является основой для надлежащей оценки и лечения деформаций стопы у детей. При всех врожденных деформациях и деформациях стопы ребенка есть как минимум две сегментарные деформации, часто в противоположных направлениях [38].Например, плоскостопие — это комбинация деформаций, включающая вальгусную деформацию заднего отдела стопы и супинационную деформацию переднего отдела стопы. Это деформации противоположного направления вращения, которые, согласно Моска [38], создают впечатление, будто ступня «отжата, как полотенце». При симптоматическом плоскостопии также наблюдается контрактура одной икроножной мышцы или всей трехглавой мышцы стопы (ахиллова сухожилия).

Клинические проявления плоскостопия более сложны, чем простое вдавление или отсутствие продольной дуги.Имеется прямой или выпуклый подошвенно-медиальный край стопы. Боковая кайма прямая или вогнутая. Середина стопы провисает и касается земли при нагрузке (рис. А). Ступня кажется повернутой наружу по отношению к ноге, а опорная ось нижней конечности проходит медиальнее средней оси задней части стопы. Задняя часть стопы расположена вальгусно (рис. B).

Гибкие плоскостопие. a Выпуклая медиальная граница с провисанием средней части стопы. b Вальгусная задняя часть стопы (рис.10-3, с. 139, из исх. [127], с разрешения)

Гибкость плоскостопия — более важная характеристика, чем статическая форма. Гибкость относится к движению комплекса подтаранного сустава и требует тщательной оценки. Подтаранный сустав изменится с вальгусного на нейтральный, и будет наблюдаться продольная дуга гибкого плоскостопия, которое болтается в воздухе, пока человек сидит. Продольную дугу можно также создать, согнув большой палец стопы назад (рис.). Этот так называемый тест на поднятие пальцев, первоначально описанный Джеком [27] и объясненный Хиксом [26], связан с «действием брашпиля» подошвенной фасции.Брашпиль — это аппарат для перемещения тяжестей. Он состоит из горизонтального цилиндра, который вращается за счет поворота рукоятки. Лебедка (катушка и рукоятка) прикреплена к одному концу, а трос наматывается на лебедку, тянущий груз, прикрепленный к противоположному концу. Подошвенная фасция имитирует кабель, прикрепленный к плюснефаланговым суставам на одном конце и пяточной кости на противоположном конце. При тыльном сгибании пальцев стопы (кривошип) подошвенная фасция обвивается вокруг головок плюсневых костей (цилиндра).Этот виток подошвенной фасции сокращает расстояние между пяточной костью и плюсневыми костями и поднимает медиальную продольную дугу. Эффект брашпиля также демонстрируется при стоянии на носке с помощью той же биомеханики (рис.).

Тест Джека на поднятие носков. Арка создается при гибком плоскостопии (FFF) за счет действия брашпиля большого пальца стопы и подошвенной фасции (рис. 10-6, стр. 141, из ссылки [127], с разрешения)

a Вес- подшипник левый FFF. b При стоянии на носке вальгусная пятка переходит в варусную, и можно увидеть продольную дугу (рис.10-5, стр. 140, из исх. [127], с разрешения)

Супинационная деформация переднего отдела стопы на заднем отделе стопы выявляется при пассивном обращении вальгусного заднего отдела стопы в нейтральное (рис.). Должно быть очевидно, что эта отдельная, вращательно противоположная сегментарная деформация существует при плоскостопии. В противном случае человек с плоскостопием встал бы на подошвенно-медиальной части вывернутой / пронированной задней части стопы и на подошвенно-медиальной части первой плюсневой кости, при этом латеральная передняя часть стопы приподнята над землей.Вместо этого компенсирующая супинация переднего отдела стопы помещает все головки плюсневой кости на землю для общей нагрузки при вывернутом заднем отделе стопы.

Супинация передней части стопы может быть лучше всего оценена, когда задняя часть стопы перевернута в нейтральное положение (рис. 10-7, стр. 142, из ссылки [127], с разрешения)

Оценка истинного тыльного сгибания голеностопного сустава и экскурсии ахиллова сухожилия важна, но трудна для точной оценки. Комплекс подтаранного сустава необходимо перевернуть в нейтральное положение и удерживать в этом положении, чтобы изолировать и оценить движение таранной кости в голеностопном суставе.Колено согнуто, а лодыжка согнута тыльно, при этом сохраняется нейтральное положение подтаранного сустава. Дорсифлексию измеряют как угол между подошвенно-латеральной границей стопы и передней диафрагмой большеберцовой кости. Менее 10 ° тыльного сгибания указывает на контрактуру камбаловидной мышцы, что приравнивается к контрактуре всего ахиллова сухожилия. Затем колено разгибают, сохраняя нейтральное положение подтаранного сустава и пытаясь сохранить тыльное сгибание голеностопного сустава. Повторное измерение тыльной флексии.Если тыльное сгибание более 10 ° возможно при согнутом колене, но менее 10 ° тыльное сгибание при разогнутом колене, сокращается только икроножная мышца (рис.). Следует дифференцировать контрактуру икроножной мышцы от контрактуры всей трицепса surae (ахиллово сухожилие), потому что и то и другое может вызывать боль, оправдывающую хирургическое вмешательство, но хирургическая техника, очевидно, у них различается.

Подтаранный сустав необходимо удерживать в нейтральном положении, а колено выпрямлено, чтобы точно оценить тыльное сгибание голеностопного сустава (рис.10-8, с. 142, из исх. [127], с разрешения)

В отличие от этих двух типов гибкого плоскостопия является жесткое плоскостопие, которое, по определению Harris и Beath [1, 15], характеризуется ограничением подвижности подтаранного сустава. Арка остается плоской, когда ступня болтается в воздухе в то время как человек сидит, а также при стоянии на носке и во время теста подъема носка. Этот тип плоскостопия иногда может вызывать боль и инвалидность.

Самые гибкие и жесткие плоскостопие не помешают.Приобретенные и экологические причины боли могут возникать в стопе с любой формой стопы, включая плоскостопие. Следовательно, нельзя автоматически предполагать, что боль связана с формой. Если жалобой является боль, критически важно узнать о ее точном местонахождении и первопричинах. Эти характеристики боли при плоскостопии часто могут указывать на плоскостопие типа Харриса и Бита, которое существует у пациента. Боль от FFF-STA обычно локализуется в подошвенно-медиальной части средней части стопы и иногда в области пазухи предплюсны.Боль при ригидном плоскостопии может ощущаться в нескольких местах, включая медиальную часть заднего отдела стопы, область пазухи предплюсны и, иногда, срединно-подошвенную часть стопы. В обоих этих состояниях боль усиливается от активности и уменьшается после отдыха. Ночная боль крайне необычна. Покраснение, припухлость и тепло не являются характерными признаками.

Рентгенологическая оценка

Рентгенограммы гибкого плоскостопия не нужны для диагностики, но они могут быть показаны для оценки нехарактерной боли, снижения гибкости и для планирования хирургического вмешательства.Переднезадний (ПЗ) и боковой вид стопы с опорой на вес обычно достаточны для оценки гибкого плоскостопия. Без нагрузки или, по крайней мере, моделируемой нагрузки, рентгенографические отношения между костями не будут отражать истинные клинические деформации. Чтобы оценить ригидное и / или болезненное плоскостопие, необходимо сложение косого и аксиального обзоров или видов Харриса. Пяточно-ладьевидная тарзальная коалиция лучше всего видна в косом проекции, а таранно-пяточная тарзальная коалиция часто видна на аксиальной проекции (хотя компьютерная томография [КТ] предпочтительнее для полной оценки этого состояния).AP-изображение голеностопного сустава также необходимо в большинстве случаев для оценки варусной или вальгусной деформации в этом соседнем суставе. Боковой вид лодыжки можно оценить по боковому изображению стопы.

На боковой рентгенограмме плоскостопия выявляется подошвенное сгибание пяточной кости, измеренное по шагу пяточной кости [39], и еще большая степень подошвенного сгибания таранной кости, измеренная по таранно-горизонтальному углу [40] (Рис.) . Meary [41] определил нормальную продольную дугу как имеющую непрерывную прямую линию, образованную линиями, проведенными через среднюю ось таранной кости и среднюю ось первой плюсневой кости на боковой рентгенограмме стоя.Он определил плоскостопие как плоскостопие с подошвенным провисанием в месте пересечения этих двух линий, но на самом деле существует диапазон нормальных значений, который включает несколько степеней подошвенного провисания.

Боковой рентгенограмма стоя показывает три достаточно надежных угловых измерения: шаг пяточной кости ( CP ), таранно-горизонтальный угол ( TH ) и угол таранной кости Мири – первой плюсневой кости ( T-1MT ) (рис. 4, стр. 507, из ссылки [110], с разрешения)

Вид сбоку также можно использовать для определения места провисания средней части стопы, т.е.е., место угловой деформации. Хотя стопа не является единой костью, концепция центра вращения изгиба (CORA), предложенная Пэли [42], может быть применена к стопе в модифицированной версии. Место пересечения оси таранной кости и оси первой плюсневой кости при плоскостопии чаще всего находится в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на провисание средней части стопы в таранно-ладьевидном суставе. (Рис. Б). Но CORA может также располагаться в навикуло-клиновидном суставе или в теле одной из срединных костей предплюсны.CORA, расположенная в теле таранной кости или выше, указывает на косую деформацию стопы (рис. B)

Рентгенограммы плоскостопия стоя, показывающие линии осей таранной кости и первой плюсневой кости, пересекающиеся в центре углового вращения (CORA) в центре головка таранной кости, что указывает на единственную деформацию таранно-ладьевидного сустава. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 10-10, стр. 144, из ссылки [127], с разрешения)

Рентгенограммы косой стопы стоя, показывающие две противоположные угловые деформации между таранной костью и первой плюсневой костью, что составляет CORA для этих костей бессмысленно. а Переднезадний вид. b Вид сбоку (рис. 3A, B, стр. 506, из ссылки [110], с разрешения)

Интерпретировать переднюю рентгенограмму сложнее, чем боковую. Ладьевидная кость расположена латерально на головке таранной кости при плоскостопии. Поскольку ладьевидная кость обычно не окостеняет до возраста 3–4 лет, и поскольку ее раннее окостенение асимметрично по отношению к латеральному аспекту хрящевого зачатка, оценка выравнивания таранно-ладьевидного сустава должна выполняться косвенно.Передняя таранная кость – первая плюсневая точка использовалась в качестве альтернативного средства оценки этой взаимосвязи, но она также может быть ненадежной, особенно если есть аддукция в тарзо-плюсневых суставах, как при косой стопе (рис. А). Используя метод CORA, можно определить истинное место или участки деформации. При простом плоскостопии CORA должна находиться в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, что указывает на выворот подтаранного сустава, который проявляется как отведение в таранно-ладьевидном суставе (рис.а). Знание CORA на передних и боковых рентгенограммах имеет значение для хирургического лечения.

Лечение

Нет контролируемых проспективных исследований, документально подтверждающих предотвращение длительной боли или инвалидности с помощью профилактического безоперационного или оперативного лечения бессимптомной FFF. Следовательно, лечение людей с бессимптомной FFF не кажется разумным, хотя есть медицинские работники, которые игнорируют доказательства и лечат эти ноги неоперативно и оперативно.

В настоящее время из опубликованных данных можно сделать вывод, что типичный FFF имеет нормальную, но не среднюю высоту продольной дуги. Нет причин лечить то, что нормально. У некоторых FFF есть дуги, которые клинически и рентгенологически превышают 2 стандартных отклонения от среднего. Это технически ненормально, но нет никаких доказательств того, что они обязательно приведут к инвалидности, поэтому нет рациональных показаний для лечения. На самом деле плоскостопие может иметь определенные преимущества.Гилади и др. [43] обнаружили, что у новобранцев с плоскостопием риск стрессовых переломов значительно ниже, чем у новобранцев со средним или высоким сводом стопы.

Несмотря на отсутствие научных доказательств производной пользы, лечение бессимптомного гибкого плоскостопия рекомендовалось в течение многих лет. Хотя некоторые авторы [18, 44–46] считали, что за плоскостопие ответственна мышечная слабость, упражнения по укреплению мышц с целью развития свода стопы ребенка необоснованны [22].

В нескольких неконтролируемых исследованиях в США сообщается, что определенного постоянного увеличения высоты свода стопы можно добиться как клинически, так и рентгенологически с помощью «корректирующей обуви», безрецептурных и изготовленных по индивидуальному заказу опор для свода стопы, индивидуальных ортезов и пятки. клинья [40, 47]. Однако эффект любого вмешательства невозможно определить без соответствующих необработанных согласованных контролей. А несколько научных клинических и рентгенографических исследований [6, 7, 9, 10, 12, 13] показали, что высота продольной дуги самопроизвольно увеличивается в течение первого десятилетия жизни.

Ряд критических исследований этих методов лечения не показали положительного эффекта лечения [4, 9, 48–55]. Penneau et al. [51] не обнаружили значительных рентгенологических различий между босиком и теми же самыми ногами при использовании четырех типов специальных модификаций обуви и вставок. Роуз [52, 53] показал, что клинья каблука не меняют форму стопы. Стопа сохраняла свою первоначальную форму, перемещаясь через жир пяточной подушки, если только передняя часть стопы также не была супинирована.Он также отметил, что ступня остается плоской, несмотря на годы использования устройств. Хелфет [56] заявил, что арочные опоры на самом деле опасны, поскольку приводят к зависимости или тому, что он назвал пожизненным заключением. Стопа остается плоской, и прекращение использования устройства в более позднем возрасте увеличивает вероятность появления симптомов. В лучшем проспективном рандомизированном исследовании по этой теме Wenger et al. [55] не смогли продемонстрировать влияние лечения модификациями обуви и вставками на развитие продольной дуги у нормальных детей, наблюдаемых в течение 3-5 лет, по сравнению с необработанными подобранными контрольными детьми.

Потенциально отрицательное влияние внешних факторов на форму и развитие продольной дуги предполагается, но не доказано исследованиями в развивающихся странах. В 1958 году Сим-Фук и Ходжсон [4] сообщили, что плоскостопие у китайских испытуемых, не носивших обувь, было бессимптомным, подвижным и гибким. Несколько удивительно, они обнаружили немного более высокую частоту плоскостопия среди носящих обувь населения, некоторые из которых были болезненными и имели ограниченную подвижность.Рао и Джозеф [57] в 1992 году аналогичным образом сообщили, что плоскостопие более распространено в Индии у детей, носивших обувь с близким носком, чем у тех, кто не носил обувь или носил тапочки или сандалии.

Опровержение часто встречающегося комментария о том, что по крайней мере эти устройства не причиняют вреда, является исследование Driano et al. [58], которые сообщили о долгосрочном негативном психологическом воздействии на взрослых, которые носили модификацию обуви в детстве, по сравнению с контрольной группой, которые этого не делали. Тем не менее, эта практика остается обычным явлением среди некоторых поставщиков медицинских услуг.

Иногда гибкое плоскостопие у детей младшего возраста ассоциируется с диффузной болью, связанной с физической активностью, вызывает раннюю утомляемость, создает мозоли в медиальной части стопы и приводит к быстрому разрушению обуви. Распространенная, нелокализованная и ночная боль также иногда бывает связана с гибким плоскостопием. Считается, что эти боли в ногах или боли роста представляют собой синдром чрезмерной нагрузки или усталости [59]. Это согласуется с выводами Mann и Inman [28] о том, что люди с плоскостопием демонстрируют большую внутреннюю мышечную активность, чем люди с более высоким сводом стопы.Было показано, что мягкие безрецептурные и прочные вкладыши для обуви, изготовленные по индивидуальному заказу, облегчают или уменьшают симптомы и увеличивают срок службы обуви без одновременного постоянного увеличения высоты свода стопы [40, 47, 48, 50, 60]. Существует мало информации, чтобы рекомендовать одно устройство перед другим.

Перед назначением ортопедических изделий необходимо установить точный диагноз. Их использование с FFF-STA и ригидными плоскостопиями может фактически усугубить симптомы. Таранная кость в FFF-STA не может нормально сгибаться назад из-за контрактуры ахиллова сухожилия.Следовательно, ортопедическое устройство, предназначенное для переворота подтаранного сустава путем подъема переднего конца таранной кости, встретит сопротивление и повысит давление под головкой таранной кости, тем самым создавая большее давление и боль, чем существовавшие изначально. По определению, форма жесткого плоскостопия не изменится с помощью ортопедического устройства или любого другого нехирургического вмешательства. Как и в случае с FFF-STA, ортез просто увеличивает давление и боль под головкой таранной кости.

Кажется разумным попытаться преобразовать симптоматический FFF-STA в бессимптомный FFF с помощью упражнений на растяжку пяточного шнура, которые могут выполняться родителями для своих детей, когда они очень маленькие, и могут легко контролироваться родителями, когда дети подрастут. .Долгосрочных исследований эффективности этой программы не проводилось, но она соответствует современным знаниям, не причиняет вреда и ничего не стоит. Терапевты не требуются. Растяжение пяточного шнура выполняется, когда колено разгибается, а подтаранный сустав находится в нейтральном положении с небольшой инверсией. Важно, хотя и сложно, добиться такого положения подтаранного сустава во время растяжения. Это позволит избежать ложного тыльного сгибания через вывернутый подтаранный сустав и сконцентрирует растяжение на голеностопном суставе.

Хирургия редко, если вообще, показана при гибком плоскостопии. Если целью операции является изменение формы стопы, которая не обязательно создает проблемы, задокументированные риски и осложнения, связанные с операцией, должны быть сопоставлены с в целом благоприятным естественным течением самой формы стопы. Тем не менее, в течение последнего столетия было предложено множество хирургических процедур для исправления плоскостопия. Они будут обсуждаться и упоминаться в следующих параграфах.Показания к этим процедурам, будь то коррекция деформации, облегчение симптомов или профилактика ожидаемой боли и инвалидности, трудно определить из обзора литературы. Таким образом, абсолютный и сравнительный успех этих процедур неясен, поскольку в опубликованных сериях: использовались противоречивые хирургические показания; вероятно, включал по крайней мере некоторых пациентов с диагнозом, отличным от истинного FFF; были пациенты существенно разного возраста; отсутствовали стандартизированные критерии оценки; и часто имел короткое наблюдение.Эти процедуры можно разделить на складки мягких тканей, удлинение и перенос сухожилий, иссечение костей, остеотомию, артродез одного или нескольких суставов и вставку костных или синтетических имплантатов в пазуху предплюсны. Сообщалось о сочетании этих процедур.

Изолированные операции на мягких тканях [19, 61–66] обычно давали ненадежные результаты, что приводило к их фактическому отказу. Неудача при пересадке сухожилий подчеркивает наше понимание незначительной роли мышц в поддержании дуги.Было высказано предположение, что изолированное удлинение ахиллова сухожилия превращает болезненный FFF-STA в безболезненный FFF, когда оно выполняется до вторичных адаптивных или дегенеративных изменений суставов, потенциальных последствий FFF-STA [15]. Однако неудовлетворительные результаты заставили большинство хирургов сочетать удлинение пяточного шнура с одновременной процедурой, изменяющей форму стопы.

От операций по удалению кости [67–69] отказались из-за их очевидного деструктивного характера. От артродеза одного или нескольких суставов в подтаранном комплексе отказались как от лечения FFF из-за пагубного эффекта устранения амортизирующей функции этого важного суставного комплекса.Подтаранно-ладьевидный [70], подтаранный [71] и тройной [72–74] артродезы переносят нагрузку на голеностопные и средне-предплюсневые суставы, что приводит к преждевременному дегенеративному артрозу этих участков [72–81].

Псевдоартродез, или так называемый артроэриз, были введены между 1946 и 1977 годами как разновидности метода ограничения чрезмерного выворота подтаранного сустава путем помещения костного блока в пазуху предплюсны [17, 82–84]. Костные трансплантаты иногда подвергались резорбции с рецидивом деформации или оставались, что приводило к ограничению подтаранного движения (по существу, псевдоартродезу) и связанным с этим проблемам.Артрориз с помощью синтетических имплантатов был начат в конце 1970-х годов из-за сообщений о проблемах и осложнениях, связанных с процедурами костного артрориза. Сообщалось не менее чем о десяти типах синтетических имплантатов и методах их установки, большинство из них — с периодом наблюдения менее 2 лет [85–97]. Сообщенные проблемы и осложнения привели к постоянному поиску лучшего имплантата и лучшего метода имплантации. Разнообразие и последовательность использованных ранее материалов и конструкций имплантатов не позволили провести валидационное исследование для определения общей эффективности процедуры или даже для подтверждения концепции процедуры [93].

Среди сторонников нет единого мнения относительно показаний к артроризу. Тем не менее, выполняется много операций, и частота осложнений при использовании синтетических имплантатов составляет 3,5–30%, а в последних исследованиях — 3,5–11% [85–87, 89–97]. Осложнения включают те, которые связаны с неправильной имплантацией (обычно не учитываются, но, безусловно, представляют собой серьезную проблему, особенно если учесть часто сообщаемые показания к выполнению операции при бессимптомной физиологической FFF у маленького ребенка), ошибку хирурга (неправильное положение, чрезмерная коррекция, недокоррекция, выдавливание имплантата, неправильный размер имплантата), проблемы с биоматериалами (поломка, деградация) и биологические проблемы (реакция на инородное тело, синовит, инфекция, постоянная и повторяющаяся боль, боль от импинджмента синуса предплюсны, вызванная имплантатом, киста внутрикостного ганглия в таранная кость, остеонекроз таранной кости, спазм малоберцовой кости, перелом пяточной кости) [85–87, 89–97].

Артроэризис Максвелла – Браншо (MBA), большой титановый винт цилиндрической формы [90, 91] и расширяющийся имплантат Giannini для плоскостопия, конструкция дюбеля для гипсокартона из тефлона / нержавеющей стали [85, 86], возможно, являются наиболее подходящими для этого случаями. наиболее часто используемые имплантаты в настоящее время, судя по количеству статей в литературе. Согласно опубликованным описаниям, оба вставляются в пазуху предплюсны впереди задней фасетки по траектории тарзального канала между задней и средней фасетками.Создатели этих имплантатов [85, 86, 90, 91], а также другие авторы [87, 92–95, 97] и даже руководства по использованию продукции уклончивы в отношении глубины, на которую имплантаты входят в канал предплюсны. , хотя кажется, что они в нее входят. Тем не менее, сторонники считают их внесуставными, если они вставлены правильно, потому что технически они не касаются суставного хряща, хотя явно посягают на него. Имплантаты артрориза механически блокируют эверсию, но также уменьшают общее движение подтаранного сустава [88, 97], указывая на то, что их эффект фактически является внутрисуставным.Кроме того, исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем размеры обычно используемых имплантатов [95], что снова указывает на вторжение.

В опубликованных исследованиях подтаранного и тройного артродеза передача напряжения на соседние суставы с развитием дегенеративных артрозов не наблюдалась в течение как минимум 10 лет [72–81], что дольше, чем период наблюдения в любом из отчетов по артроэриз.Кроме того, эти имплантаты, что неудивительно, приводят к резорбции прилегающих кортикальных поверхностей таранной кости и пяточной кости (рис.), Долгосрочные эффекты которой неизвестны. И никто не продемонстрировал и не сообщил, остается ли имплантат с пяточной костью или с таранной костью во время инверсии и выворота подтаранного сустава, имеет ли это значение и как ответ связан с долгосрочным успехом процедуры.

Изображения рентгеновского снимка и компьютерной томографии (КТ), показывающие резорбцию прилегающих кортикальных поверхностей таранной и пяточной костей из-за наличия имплантата артрориза Максвелла – Браншо (MBA) (рис.10-11, с. 147, из исх. [127], с разрешения)

И артроэрозные имплантаты MBA, и Giannini теперь предлагаются как биоабсорбируемые имплантаты из полилмолочной кислоты (PLLA), но чаще всего используются оригинальные металлические конструкции. Биоабсорбируемые имплантаты имеют еще более короткий срок наблюдения, чем оригинальные конструкции. На основании результатов МРТ Giannini et al. [85] сообщили о полной резорбции имплантата через 4 года после имплантации у 21 подростка. Saxena и Nguyen [95] обнаружили МРТ-свидетельство остаточного биодеградируемого имплантата через более чем 4 года после имплантации.Эти авторы заявили, что кистозных изменений в костях не было, но признали, что образование гранулемы из PLLA может проявляться замедленным образом. Кроме того, их МРТ-исследование подтаранного сустава у взрослых с этими имплантатами показало, что предплюсневой канал меньше по высоте и длине, чем обычно используемые размеры имплантатов. Они посчитали, что это особая проблема для металлических имплантатов и в меньшей степени для биоабсорбируемых, если не учитывать, что у детей и подростков канал еще меньше, чем у тех, которые они изучали.Наконец, они поставили под сомнение пользу биодеградируемых имплантатов, поскольку половине их пациентов требовалась или была рекомендована эксплантация.

Суть в том, что необходимо больше информации и, в частности, долгосрочные исследования, прежде чем можно будет рекомендовать артроэриз детям с болезненным плоскостопием. Еще более важна необходимость для сторонников артрориза уточнить показания к хирургическому вмешательству на основе лучших имеющихся научных данных. Наконец, следует четко отметить, что техника артрориза не была распространена на какой-либо другой сустав тела, последствия которого значительны.

Возможно, наиболее популярными процедурами, использовавшимися для коррекции FFF в прошлом веке, были многие модификации ограниченного срединно-предплюсневого артродеза Хока [18, 24, 27, 79, 98–103]. Hoke [18] считает, что наибольшая патология болезненной FFF локализуется в ладьевидной и двух медиальных клинописных костях. Он сообщил о благоприятных краткосрочных результатах сращения этих трех костей в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия. Модификации процедуры Хока сочетают артродез одного или нескольких суставов средней предплюсны с складками мягких тканей через таранно-ладьевидный сустав.Удлинение ахиллова сухожилия выполнялось со всеми модификациями процедуры Хока, когда после коррекции деформации не удавалось продемонстрировать тыльное сгибание 10–15 °. О благоприятных краткосрочных результатах этих процедур постоянно сообщалось, но неудовлетворительные отдаленные результаты сообщались в 49–80% случаев [24, 79, 100]. Неудовлетворительные стопы в этих сериях часто демонстрировали стойкость или рецидив боли и деформации, а также дегенеративные изменения в таранно-ладьевидных и подтаранных суставах в дополнение к сохранению или повторению боли и деформации.Создатели этих методов признали, что процедуры не могут исправить тяжелую вальгусную деформацию заднего отдела стопы. Это не должно было быть слишком неожиданным, потому что эти процедуры не исправляют напрямую патологически смещенный подтаранный сустав, а вместо этого устраняют вторичную супинальную деформацию передней части стопы.

Остеотомия — последняя категория процедур, применяемых для лечения плоскостопия. Это биологический подход, который не зависит от мягких тканей, которые, как известно, растягиваются, и позволяет избежать артродеза / артрориза и известных осложнений этих процедур.Существует два типа остеотомии пяточной кости, направленных на устранение вальгусной деформации заднего отдела стопы. Gleich [104] и позже Koutsogiannis [105] описали косую остеотомию задней пяточной кости, при которой задний фрагмент смещается медиально для исправления видимой вальгусной пяточной кости. Фактически он не исправляет смещение подтаранного сустава, а просто создает компенсирующую деформацию для улучшения вальгусного угла пятки. Вспоминая аналогию Скарпы с бедром [35], я считаю, что остеотомия со смещением задней пяточной кости — это остеотомия Киари вертлужной впадины стопы.Куцогианнис сообщил об успешной «коррекции» вальгусной деформации на 30 из 34 стоп, но восстановление дуги происходило редко. Другие авторы подтвердили эти же результаты при FFF [45], а также при паралитическом плоскостопии [106]. Задняя остеотомия пяточной кости не устраняет множественные компоненты выворота подтаранного сустава, такие как внешнее вращение и тыльное сгибание вертлужной впадины стопы. Rathjen и Mubarak [107] сообщили о хорошей коррекции деформаций плоскостопия путем комбинирования модификации этой остеотомии (закрывающий клин с медиальным основанием с медиальным смещением) с закрывающей клиновидной остеотомией медиальной клинописи, открывающей клиновидной остеотомией кубовидной кости и медиальным рифлением позвоночника. таранно-ладьевидный сустав.

Клиновидная остеотомия с боковым открытием по Дуайеру [108] задней пяточной кости представляет собой еще одну попытку исправить тяжелую вальгусную деформацию пятки. Она выполняется реже, чем остеотомия со смещением медиального смещения, поскольку она не исправляет деформацию полностью. Причина этого в том, что место остеотомии находится не на CORA [42]. CORA располагается в подтаранном суставе, поэтому прилегающая угловая остеотомия должна сочетаться с трансляцией заднего фрагмента. В качестве альтернативы можно использовать только поступательное смещение, как в случае процедуры Куцогианниса, для центрирования подошвенной части задней пяточной кости под средней осью большеберцовой кости.

Другая остеотомия для коррекции вальгусной деформации заднего отдела стопы — это остеотомия с удлинением пяточной кости, концептуализированная Эвансом [109] и разработанная Моска [110, 111]. Эванс считал, что латеральный столбец при плоскостопии короче медиального, что прямо противоположно тому, что наблюдается в случае каво-варусной стопы. При болезненном плоскостопии он уравнял длину столбиков, вставив корково-канцелярский трансплантат в выполненную остеотомию передней пяточной кости 1.5 см проксимальнее и параллельно пяточно-кубовидному суставу. Это был весь объем его описания. Удлинив таким образом пяточную кость, он показал, что вальгусная пятка, таранно-ладьевидный прогиб и боковой подвывих ладьевидной кости на головке таранной кости могут быть скорректированы одновременно. Armstrong и Carruthers [112] рекомендовали эту технику и подчеркнули ее преимущества: исправление вальгуса задней части стопы без необходимости артродеза, сохранение некоторого подтаранного движения, универсальность для пронированных и отведенных стоп различной этиологии и простота выполнения.Филлипс [113] сообщил о 7–20-летнем (в среднем 13 лет) наблюдении за пациентами Эванса. Семнадцать из 23 футов показали хорошие или очень хорошие результаты при оценке по строгим критериям. Андерсон и Фаулер [114] также сообщили об очень хороших результатах этой процедуры на девяти футах, которую следовали в среднем в течение 6,5 лет. Они подтвердили коррекцию всех компонентов деформации с помощью этой простой техники и посоветовали выполнять процедуру в возрасте от 6 до 10 лет у подходящих людей, чтобы позволить ремоделирование суставов предплюсны, что не упоминалось Эвансом.

В 1995 г. Mosca [110] сообщил о краткосрочных результатах удлинения пяточной кости при вальгусной деформации заднего отдела стопы различной этиологии на 31 стопе у 20 детей. Он сообщил о коррекции всех компонентов даже тяжелого эверсионного позиционирования комплекса подтаранного сустава, включая тыльное сгибание, пронацию и внешнюю ротацию вертлужной впадины стопы вокруг головки таранной кости в месте деформации. Функция подтаранного сустава была восстановлена, симптомы уменьшились, и, по крайней мере теоретически, голеностопные и срединно-предплюсневые суставы были защищены от раннего дегенеративного артроза, избегая артродеза.Он подчеркнул необходимость строгих показаний к операции, в частности гибкого или жесткого плоскостопия с контрактурой ахиллова или икроножной мышцы и непреодолимой боли в средней части стопы и / или пазухе предплюсны, несмотря на длительные попытки консервативного лечения.

Как отмечалось ранее, Эванс предоставил очень мало информации о технике, что затрудняло интерпретацию, а успешность хирургического вмешательства не соответствовала требованиям тех, кто читал его статью. Моска вдумчиво рассмотрел концепцию Эванса и применил понимание биомеханики стопы и принципы хирургии коррекции деформации стопы для разработки надежного метода для достижения неизменно хороших результатов хирургического вмешательства.Его опубликованные работы [36, 110, 111, 115–117] включают расположение кожного разреза, конкретное расположение и направление остеотомии (выход медиально между передней и средней фасетками), управление ограничениями мягких тканей вдоль подошвенно-латеральная граница стопы и избыточность мягких тканей вдоль подошвенно-медиальной границы, стабилизация пяточно-кубовидного сустава для предотвращения подвывиха, необходимость распознавания и одновременного лечения жесткой супинационной деформации передней части стопы, если таковая имеется, и важность удлинения Ахиллово или икроножное сухожилие при сокращении (что обычно имеет место при симптоматической FFF) (рис.).

Болезненный FFF. a, c Переднезадние (AP) и боковые предоперационные эскизы реальных рентгенограмм. Таранно-первый плюсневой угол заметно отведен на снимке AP. На боковой проекции виден серьезный прогиб в таранно-ладьевидной кости и угол наклона пяточной кости 0 °. b, d AP и боковые эскизы реальных рентгенограмм после удлинения пяточной остеотомии и удлинения ахиллова сухожилия. Все компоненты деформации исправлены, подтаранная подвижность сохранена, симптомы купированы (рис.2A – D, стр. 502–503, из исх. [110], с разрешения)

Другие авторы впоследствии подтвердили эффективность удлиняющей остеотомии пяточной кости для облегчения боли и коррекции деформации при болезненном плоскостопии [118–126].

Очевидно, что для этой процедуры и всех других консервативных и хирургических методов лечения симптоматической FFF необходимы более долгосрочные критические последующие исследования. Однако процедура Эванса / Моска уникальна тем, что исправляет все компоненты даже самых серьезных вальгусных деформаций заднего отдела стопы, сохраняя при этом подвижность подтаранного сустава.

Обзор

Гибкое плоскостопие — это стопа нормальной формы, которая встречается у большого процента населения. У детей плоскостопие чаще, чем у взрослых. Дуга поднимается у большинства детей спонтанно в течение первого десятилетия жизни. Нет никаких доказательств того, что продольный свод стопы ребенка может быть создан какими-либо внешними силами или средствами. Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, в отличие от простого гибкого плоскостопия, как известно, вызывает боль и инвалидность у некоторых подростков и взрослых.Хирургия показана при гибком плоскостопии с короткими ахилловыми сухожилиями, когда консервативные измерения не могут уменьшить боль под головкой подошвенно-согнутой таранной кости или в области пазухи предплюсны. В таких случаях следует использовать методы остеотомии с сохранением суставов и коррекцией деформации наряду с удлинением ахиллова сухожилия. Жесткая супинация передней части стопы — это дополнительная деформация при многих плоскостопиях, которую, если она присутствует, необходимо выявить и лечить одновременно во время хирургической реконструкции.

Список литературы

29. Close JR, Inman VT (1953) Действие подтаранного сустава.Отчет об исследованиях в области протезирования в Калифорнии, серия 11 (24)

69. Stokes W (1885) Астрагалоидная остеотомия при лечении плоскостопия. Trans Acad Med Ireland III: 141

границ | Детская плоскостопие — заболевание, требующее повышенного внимания и лечения

Плоскостопие у детей — очень частая проблема для родителей и одна из наиболее частых жалоб педиатров (1). К сожалению, родителям говорят, что эту деформацию стопы не нужно лечить и просто игнорировать.Один автор даже пришел к выводу, что «лучшее лечение — это просто достаточно времени, чтобы убедить семью в том, что лечение не требуется» (2). Другие авторы предполагают, что хирургическое вмешательство требуется редко, что существует очень мало доказательств эффективности нехирургического лечения, но что нехирургическое лечение все же следует рассматривать (2–4). Хотя форма и размер стопы ребенка меняются в течение первых нескольких лет жизни, существует заметная разница между нормальным развитием и патологией в любом возрасте.Специалисты по стопам и голеностопному суставу знают, что рано или поздно плоские и смещенные стопы медленно приведут к другим патологиям стопы, голеностопного сустава и проксимальных структур (5).

Ходьба — одна из самых распространенных бессознательных функций нашего тела. Нам говорят делать 10 000 шагов в день, чтобы оставаться здоровыми (6). Стабильность и ровность ступни очень важны, потому что ступня — это основа для вертикального тела. Неспособность идентифицировать и лечить нестабильность и смещение стопы и голеностопного сустава приведет к долговременной патологии тканей.Было показано, что смещение стопы снижает мощность мышц отталкивания в двигательной фазе на 35%, что, по-видимому, является очевидной неэффективностью походки (7). Растяжение тканей приводит к боли, повышенной деформации и, в конечном итоге, снижению уровня активности. В результате скорость метаболизма в организме снижается, что приводит к другим рискам для здоровья, таким как ожирение, диабет, гипертония и болезни сердца (8, 9).

Целью лечения любого заболевания является раннее выявление и вмешательство с помощью метода, доказавшего, что он позволяет достичь желаемого результата, который поддается измерению и имеет смысл.Внутренняя коррекция этой болезни неправильного выравнивания стоп — это долгая эволюция. Использование методов внесуставной перестройки и стабилизации выдержало испытание временем. Установлена ​​медицинская необходимость и доказательная база внекостной стабилизации голеностопного сустава (10). Пришло время принять это минимально инвазивное обратимое решение в качестве раннего вмешательства в педиатрическое плоскостопие.

Выравнивание и биомеханика заднего отдела стопы

Таранная кость — это костное продолжение голени, которое дистально сочленяется с костями заднего отдела стопы.Дистальная и подошвенная суставные фасетки таранной кости взаимодействуют с пяточной и ладьевидной костью, образуя голеностопный сустав (TTJ). Большой задний таранно-пяточный сустав отвечает за принятие вертикальной силы до 80% при ударе пяткой, которая снижается до чуть более 50% силы, несущей вес в средней стойке (11, 12). Эти силы возникают кзади от задней поверхности пазухи предплюсны (рис. 1А). Оставшаяся сила действует дистальнее передней поверхности пазухи предплюсны (рис. 1В).Баланс сил, действующих в TTJ, отвечает за эффективный механизм задней части стопы, выполняя важную функцию преобразования вертикальной силы в горизонтальную.

Рисунок 1 . Рентгенограмма стопы с опорой на боковую часть стопы в положении покоя, показывающая нормальные силы голеностопного сустава. (A) Силы, действующие позади пазухи предплюсны при ударе пяткой. Пазухи предплюсны обозначены как ST. (B) Силы, действующие кпереди / дистальнее пазухи предплюсны, когда подошвенная поверхность стопы контактирует с опорной поверхностью.Пазухи предплюсны должны оставаться открытыми.

TTJ позволяет блокировать и разблокировать суставы в медиальной колонне стопы во время нагрузки. Пронация TTJ разблокирует суставы, что обеспечивает адаптацию к неровной несущей поверхности в начале полной подошвенной части цикла походки, контактирующей со стопой. TTJ должен возродиться примерно от 1/4 до 1/3 полного контакта стопы (рис. 2). Это укрепляет структуру стопы, поскольку она подготавливает к подъему пятки и продвижению стопы вперед.

Рисунок 2 . Схема, показывающая части цикла походки с нормальным стабильным голеностопным суставом (TTJ). Это также показывает, когда TTJ должен находиться в супинированном или пронативном положении. «FFC» — это полный подошвенный контакт стопы.

Основным компонентом гибкого «плоскостопия» является потеря устойчивости и выравнивания TTJ (рис. 3) (13). Плоскостопие не может возникнуть, если таранная кость и пяточная кость не выровнены. Нестабильность TTJ приводит к патологическому перераспределению опорных сил, действующих в пределах задней, средней и передней части стопы.Силы отсутствуют во время фазы замаха и чрезмерны во время фазы опоры с отягощением в цикле походки. Смещение TTJ приводит к смещению костей, увеличению нагрузки на связки и усилению сокращения мышц и сухожилий до тех пор, пока ступня не покинет несущую поверхность (14). Этот каскад чрезмерной нагрузки на ткани и разгрузки сил происходит с каждым шагом.

Рисунок 3 . Рентгенограмма стопы с опорой на боковую часть стопы в положении покоя, показывающая частичный вывих голеностопного сустава, иллюстрирующая совместные силы.Нарушение выравнивания TTJ происходит на начальной стадии полного подошвенного контакта стопы. Пазухи предплюсны стерто. На среднюю часть стопы воздействуют чрезмерные усилия.

Видимым признаком смещения TTJ является опускание медиального свода стопы, способствующее плоскостопию. Это связано с тем, что суставы медиальной дуги разблокируются дольше, чем должны, во время несущей нагрузки части цикла походки, что приводит к чрезмерной пронации (рис. 4) (15). Именно опускание / провисание ладьевидной кости приводит к опусканию медиального свода стопы (16, 17).Ладьевидная кость сдавливается подошвенно-медиально из-за нестабильности подтаранного сустава (STJ) — в частности, таранная кость частично смещается на пяточной кости. Перестройка STJ показывает восстановление возвышения ладьевидной кости (рис. 5).

Рисунок 4 . Схема, показывающая части цикла походки с нестабильным, частично вывихнутым голеностопным суставом (TTJ). TTJ остается в пронированном разблокированном положении дольше, чем обычно. «FFC» — это полный подошвенный контакт стопы. Суставы и мягкие ткани будут вынуждены компенсировать чрезмерные силы, действующие на медиальную колонну стопы.

Рисунок 5 . Рентгенограммы с боковой нагрузкой. (A) Положение расслабленной стойки. Таранная кость частично вывихнута на пяточной кости (1). Синус предплюсны (ST) облитерирован, ладьевидная кость опущена (2). (B) Та же стопа с суставными фасетками таранной кости, перенесенными на пяточную кость (1). Sinus tarsi (ST) вновь открывается, ладьевидная кость приподнята (2).

На некоторых стопах может также наблюдаться вальгусная пяточная кость, но она не всегда присутствует при нестабильности TTJ (18, 19).Вальгусная пятка возникает как форма компенсации чрезмерной внутренней ротации таранной кости и подошвенного сгибания (рис. 6) (20). Это очень важное соображение, потому что хирурги могут решить разрезать и сдвинуть пяточную кость в более «выровненное» положение, но чрезмерная нестабильность таранной кости все равно будет присутствовать, на нее этот вид лечения не повлияет.

Рисунок 6 . Задняя трехмерная компьютерная томография заднего отдела стопы. (A) Задняя часть стопы в расслабленном положении, обратите внимание на вальгусную область пятки (желтая линия). (B) Та же стопа с подтаранным суставом, помещенная в нейтральное положение, обратите внимание на выравнивание прямой мышцы пятки.

Диагностика плоскостопия

Исторически диагноз плоскостопия определялся множеством различных факторов. Это может быть одной из многих причин, по которым возникает такая путаница в диагностике и, как следствие, лечении плоскостопия. Существуют субъективные клинические наблюдения, которые должны быть подтверждены объективными, стандартизованными и проверенными радиографическими угловыми измерениями.Основная проблема с клиническими наблюдениями, такими как высота свода, выворот пятки и подошвенные отпечатки стопы, заключается в том, что они субъективны и плохо воспроизводятся от исследователя к исследователю. Эти наблюдения не позволяют выявить конкретные анатомические особенности, такие как внутреннее смещение костей.

Рентгенограммы с весовой нагрузкой в ​​положении покоя или расслабленной позиции должны быть золотым стандартом в диагностике плоскостопия. Смещение костей приводит к неправильной структуре стопы, и единственный способ визуализировать выравнивание костей стопы — это делать рентгенограммы, когда человек стоит на ногах.Существуют определенные подтвержденные рентгенологические углы, которые показывают нормальное или ненормальное расположение костных структур стопы. Измерения дорзо-подошвенного вида включают в себя вторую плюсневую кость таранной кости вместе с открытием головки ладьевидной кости таранной кости. Ключевые особенности боковой рентгенограммы включают раскрытие или облитерацию пазухи предплюсны, угол наклона таранной кости, угол первой плюсневой кости, наклон или угол наклона пяточной кости и положение ладьевидной кости (Таблица 1).

Таблица 1 .Сравнение нормальных и аномальных рентгенографических результатов.

Диагноз «плоскостопие» слишком общий. Он не дает точного указания на то, что «сломано». Конкретные «сломанные» компоненты, приводящие к тому, что стопа в целом не выровнена, следует индивидуально описывать пациентам. Рецидивирующий вывих голеностопного сустава (RTTJD) — это первичная деформация гибкого «плоскостопия». RTTJD указывает на то, что существует состояние, при котором TTJ потерял свое нормальное выравнивание во время выдерживания веса на протяжении всего цикла походки.RTTJD — это патология «гибкого» стиха, которая важна для определения наилучшей формы лечения. Перестройка TTJ приводит к увеличению высоты дуги, повторному открытию пазухи предплюсны, нормализации суставных усилий, увеличению высоты ладьевидной кости, нормализации линии цимы, прямой мышцы пяточной кости и, возможно, нормализации угла наклона пяточной кости.

Некоторые врачи считают стопу «нормальной», если не происходит полной потери медиальной дуги (21). RTTJD может существовать с «нормальной» дугой из-за нормального угла наклона пяточной кости и ладьевидной кости, которая не опускается, но это все же считается патологическим явлением.Жесткое, нередуцируемое плоскостопие по-прежнему приводит к продолжительной степени пронации во время цикла походки. Все эти факторы приводят к дальнейшей путанице при диагностике неправильного положения стопы. Другие болезненные процессы, такие как тарзальная коалиция, также должны быть исключены.

Миф об «автокоррекции»

Одна из причин, по которой многие педиатры преуменьшают серьезность этой ортопедической деформации, заключается в том, что есть претензии к самовосстановлению плоскостопия. Доказательная основа этих утверждений основана на поперечном эпидемиологическом исследовании, определяющем соотношение ширины пятки и свода стопы в двух разных возрастных группах (22).Это не было лонгитюдным исследованием за 8-летний период. Исследование показало, что 97% детей в возрасте 2 лет и младше имели плоскостопие в соответствии с соотношением отпечатков стопы и что это соотношение снизилось до 4% при измерении в отдельной группе детей в возрасте 10 лет. Предполагалось, что большинство плоскостопий исчезнет к 10 годам. Эти данные оценивали только подошвенную жировую подушку медиальной дуги, они не учитывали костное выравнивание. В результатах сравнения отсутствуют необходимые данные, чтобы сделать вывод об автокоррекции дефектной конструкции стопы.

Как может смещенная, нестабильная ступня внутренне выровняться и стабилизироваться, если на эти структуры с каждым шагом действуют чрезмерные аномальные силы? Смещенные костные структуры не перестраиваются. Например, ювенильные отводящие и вальгусные деформации большого пальца стопы становятся все хуже, а не лучше (23). Нет никаких долгосрочных последующих рентгенографических исследований, которые документировали бы перестройку костной ткани при педиатрическом плоскостопии (24). Нехирургическое лечение плоскостопия было изучено и показало, что оно неэффективно в отношении смещения костной ткани, так как же можно ожидать, что ступни будут самовосстанавливаться? Имеются данные о том, что плоскостопие у взрослых продолжает прогрессировать (25, 26).Бессимптомное педиатрическое плоскостопие в конечном итоге приводит к симптоматическому плоскостопию у взрослых.

Результат без лечения

Если не исправить то, что сломано, оно останется сломанным. Если силы продолжают чрезмерно воздействовать на ткани, эти ткани создадут защитный механизм в попытке справиться с этими чрезмерными силами, как описано Вольфом и Дэвисом (27, 28). В конце концов, достигается критический порог, когда ткани больше не могут компенсировать это, и в этот момент происходит их разрушение. Впоследствии суставные и другие ткани будут вынуждены компенсировать потерю первичных стабилизирующих тканей.Чрезмерное усилие и давление в суставе приводят к воспалительной реакции. Если эти повторяющиеся чрезмерные усилия не будут сдерживаться, хроническое воспаление приведет к артриту и разрушению суставов.

Смещение сустава заднего отдела стопы считается наиболее частой находкой, связанной с появлением симптомов (29). Гиперпронация является ведущим этиологическим фактором многих хронических патологий стопы, таких как подошвенная фасциопатия (30–32), недостаточность сухожилия задней большеберцовой кости (33–37), деформации первого луча (38–40), ограничение большого пальца стопы (41, 42), синдром тарзального канала (43, 44) и дисфункция сухожилия задней большеберцовой кости (45, 46).Проксимальные проявления, приписываемые смещению заднего отдела стопы, включают патологию голеностопного сустава (47, 48), боли роста, синдром напряжения медиальной большеберцовой кости / шину голени (49–51), патологию колена (52–57), патологию бедра (58, 59), наклон таза. (60) и даже обратное смещение (61, 62).

Есть дополнительные соображения, которые также должны быть учтены в процессе этого заболевания. Детей отводят к педиатру или специалисту по уходу за ногами и говорят, что у них деформация опорно-двигательного аппарата, они деформированы.Врач пытается «убедить родителя», что в лечении нет необходимости? Это создаст психологическое расстройство в сознании ребенка. Также существует проблема снижения физической активности в спорте. Соревновательные виды спорта составляют большую часть младших и старших классов. На менее конкурентоспособных детей смотрят свысока по сравнению с более спортивными одноклассниками.

Качество жизни, связанное со здоровьем, значительно ухудшается у детей с гибким плоскостопием (63). Дети с гибким плоскостопием имеют повышенный индекс массы тела (ИМТ) по сравнению с детьми с нормальным внешним видом стоп (64).Одним из основных методов лечения ожирения является повышение метаболизма для сжигания этих калорий (65). Ходьба на смещенных стопах — далеко не идеальный вариант, так как мышцам придется усерднее работать, чтобы поднять внутреннюю дугу, и рано или поздно возникнет боль, из-за которой вы не сможете справиться с нагрузкой (66, 67).

Основные цели лечения

Успешное лечение плоскостопия должно учитывать лежащую в основе патологию для оптимизации результатов. Мы должны помнить о трех принципах ортопедического лечения.Искривленное сделайте прямым. То, что нестабильно, сделайте стабильным. По возможности, совместное сохранение следует предпочесть мерам совместного уничтожения. Первичная деформация плоскостопия — это RTTJD, поэтому цель лечения должна быть направлена ​​на выравнивание суставных граней TTJ и поддержание этого выравнивания, сохраняя при этом естественный диапазон движений. При рассмотрении различных вариантов лечения плоскостопия мы должны задать вопрос: имеет ли такое лечение смысл? Способен ли он выполнять основные задачи лечения? Если это не соответствует стандартам, следует ли считать предложение такой формы лечения ниже стандарта?

Лечение без боли

Большая часть опубликованной литературы по педиатрическому плоскостопию утверждает, что лечение необходимо только при наличии боли.Это противоречит принципам медицинской этики. Следует ли нам подождать, пока больной диабетом не впадет в гипергликемическую кому, чтобы начать лечение? Стоит ли нам подождать, пока у кого-то случится первый сердечный приступ, чтобы начать лечение? Конечно, нет. То же самое и при лечении смещенных стоп. Рано или поздно определенные ткани больше не смогут справляться с чрезмерными силами, и эта ткань частично разорвется. Если не будет проводиться вмешательство для уменьшения нагрузки на ткань, это в конечном итоге приведет к полному разрыву.Если в суставе действует дисбаланс сил, в конечном итоге эти чрезмерные силы будут оказывать негативное влияние на хрящ, пока он не будет поврежден. Если силы не нормализованы, это повреждение становится хроническим, что в конечном итоге приводит к необратимым изменениям. Поэтому имеет смысл устранить деформацию тканей, чтобы предотвратить частичный разрыв, сбалансировать фасетки суставов для предотвращения артрита и улучшить биомеханику стопы.

Также важно установить связь между болью в других частях тела и другими симптомами, связанными с неправильной структурой стопы.Это правда, что у многих педиатрических пациентов или даже взрослых пациентов с плоскостопием нет боли или симптомов в ногах. Однако эти симптомы могут проявляться в виде боли в других частях тела, как обсуждалось ранее, например, в виде боли роста, расщепления голени, боли в коленях, боли в бедре, боли в спине и других функциональных симптомов. В конечном итоге решение о согласии на лечение должны принимать родители или законный опекун.

Формы безоперационного лечения

Существует множество нехирургических форм лечения педиатрического плоскостопия, включая изменение физической активности, ортопедическую обувь, ортезы для ног, упражнения на растяжку и укрепление, а также нестероидные противовоспалительные препараты.

Наблюдение

Самая распространенная форма лечения — просто игнорировать это ортопедическое заболевание как нормальный вариант. Этот «отказ от лечения» следует рассматривать ниже стандарта лечения, поскольку многочисленные исследования показали, что плоские / чрезмерно пронационные стопы являются значительным фактором, способствующим развитию и прогрессированию патологий в стопах, коленях, бедрах и боли в спине (47). , 50, 53, 62, 68–70). Десятки миллионов шагов, сделанных на неровной ноге, в конечном итоге возьмут свое.

Физиотерапия / укрепление мышц

Настоятельно рекомендуются упражнения для укрепления мышц. Существует очень ограниченная научная база для этой формы лечения. Это вообще имеет смысл? Сильные мышцы нижней конечности перенапрягаются из-за разрушения медиальной дуги. Было показано, что пронаторные мышцы уже сокращаются, чтобы поднять свод стопы и помочь в повторной супинации стопы (37, 71). Другое исследование показало, что сухожилие задней большеберцовой кости неспособно полностью компенсировать смещение задней части стопы (72).Вот почему нет долгосрочных исследований, показывающих положительный эффект или коррекцию плоскостопия, и что это далеко не идеальное долгосрочное решение.

Ортезы свода стопы / Ортезы стопы

Использование арочных опор уже давно поддерживается, хотя доказательной базы практически нет (73, 74). Есть краткосрочные положительные результаты по уменьшению симптомов, но более длительное наблюдение отсутствует. Стахели пришел к выводу: «Лечение детей с физиологическим плоскостопием с помощью ортезов или модификаций обуви не только неэффективно, но и доставляет ребенку дискомфорт и неудобство, а также связано с заниженной самооценкой во взрослой жизни» (4).Было проведено проспективное исследование, чтобы определить, можно ли повлиять на гибкое плоскостопие у детей с помощью корректирующей обуви и вставок (75). Они пришли к выводу, что «ношение корректирующей обуви или вставок в течение 3 лет не влияет на течение гибкого плоскостопия у детей». Многие другие исследования обнаружили аналогичную неспособность изготовленных по индивидуальному заказу ортопедических протезов или специальной обуви быть неэффективными при лечении педиатрического плоскостопия (24, 76). Кроме того, другие исследования показали, что при использовании опор для свода стопы / нестандартных ортопедических приспособлений нет никаких радиологических улучшений (77).Ортезы свода стопы / стопы следует рассматривать как субтерапевтическую форму лечения.

Неконсервативное хирургическое лечение

Рекомендуются хирургические процедуры для выравнивания и стабилизации задней и средней части стопы. Эти костные процедуры, такие как латеральное удлинение пяточной кости, открывающая клиновидная остеотомия, процедуры подъема ладьевидной кости, могут быть связаны со многими рисками и потенциальными осложнениями, такими как повреждение икроножного нерва, расхождение хирургической раны, недостаточная или чрезмерная коррекция, а также опускание трансплантата (78).Из-за инвазивности этих хирургических вариантов рекомендуется отложить эту форму лечения после неудачи любого другого потенциального варианта, который может достичь целей лечения.

Консервативное хирургическое лечение

Установка стента в пазуху предплюсны пропагандируется и выполняется хирургами стопы и голеностопного сустава в течение многих десятилетий (79–82). Эта процедура была вызвана необходимостью достичь желаемых результатов выравнивания стопы без ущерба для структуры суставов.За последние десятилетия множество различных конструкций имплантатов и материалов превратилось в три типа методов. Внутрикостная стабилизация таранной кости (рис. 7А) включает частичное введение имплантата винтового типа либо в дно пазухи предплюсны пяточной кости (83, 84), либо частично в латеральный отросток таранной кости (85). Этот метод и есть настоящая блокировка сустава — артрорез. Многие хирурги просто используют довольно недорогой большой ортопедический винт. Этот метод разрешен только пациентам в возрасте от 12 до 18 лет.Обычно винт удаляется в течение 18 месяцев после установки. Коррекция достигается, когда винт на месте , но отдаленные результаты после удаления винта неизвестны.

Рис. 7. (A) Рентгеновский снимок бокового имплантата предплюсны, несущего нагрузку. (B) Внутрикостный винт для стабилизации голеностопного сустава.

Стенты вне костной пазухи предплюсны (EOTTS) (рис. 7B) — это второй тип устройств, устанавливаемых для поддержания выравнивания и стабильности TTJ.Во время переноса веса передний отросток таранной кости прижимается к имплантату до тех пор, пока передне-подошвенная поверхность имплантата не войдет в контакт с задней поверхностью переднего дна пазухи предплюсны, образованной пяточной костью. Эти устройства могут корректировать как в поперечной, так и в сагиттальной и, следовательно, фронтальной плоскостях (Рисунок 8).

Рисунок 8 . Рентгенограммы с полной нагрузкой и расслабленной позой. (A) Боковое изображение, показывающее передне-подошвенный паритальный вывих таранной кости (1) на пяточной кости.Ладьевидная кость (2) вынуждена подошвенно. Пазухи предплюсны (3) облитерированы. (B) Та же посткостная стабилизация голеностопного сустава. Обратите внимание на смещение таранной кости на пяточной кости (1) и приподнятую ладьевидную кость (2). (3) — имплантант предплюсны пазухи HyProCure (GraMedica, Мичиган, США). (C) Вид сзади на подошву сзади. Таранная кость (1) смещена медиально и кпереди на пяточной кости (2). (D) Та же посткостная стабилизация голеностопного сустава.Обратите внимание на латерализацию таранной кости (1) и уменьшение переднемедиального смещения таранной кости (2). (3) Имплант HyProCure.

Существует множество исследований, которые предоставили доказательную базу, безопасность и эффективность этой минимально инвазивной процедуры сохранения суставов. Имеются данные о рентгенологической нормализации смещения костной ткани (86, 87), восстановлении высоты / положения ладьевидной кости (88), поддержании высоты дуги (89, 90), восстановлении конгруэнтности суставов (3), восстановлении баланса сил подтаранного сустава (91 ), снижение нагрузки на подошвенную фасцию (92), задний большеберцовый нерв (93) и сухожилие (94), улучшение функции и оценки боли (95), улучшение выравнивания голеностопного сустава (96), возвращение к занятиям спортом и улучшение эмоционального состояния. статус (97).Педиатрические пациенты сообщают о высокой степени удовлетворенности, а качество их жизни улучшилось и не ухудшилось процедурой (98, 99).

Осложнения имплантата предплюсневой пазухи включают боль в области пазухи предплюсны, выдавливание / смещение устройства и недостаточную / чрезмерную коррекцию. Эта неидеальная ситуация разрешается сама собой после пересмотра процедуры или после окончательного удаления имплантата. Долгих осложнений из-за нахождения стента в пазухе предплюсны не было.Анализ пользы и риска покажет, что польза от нее намного превосходит любые потенциальные риски. Другие менее консервативные хирургические процедуры все еще могут быть выполнены.

Заключение

Детское плоскостопие — это прогрессирующий процесс механического заболевания, который связан со многими другими скелетно-мышечными, метаболическими и физиологическими патологиями. Нет никаких подтверждающих доказательств того, что смещенные костные структуры будут автоматически исправляться. Эти смещенные ступни не улучшаются, они постепенно ухудшаются. Неспособность лечить этот болезненный процесс приведет к пагубным последствиям для многих частей тела, а также к физическому и психическому здоровью.Боль в стопе может отсутствовать у большинства людей с плоскостопием, однако симптомы плоскостопия могут проявляться в виде боли в коленях, бедрах и спине. Алгоритм лечения плоскостопия должен начинаться с проверенных мер по выравниванию и стабилизации смещенных костных структур, то есть голеностопного сустава, при сохранении естественного диапазона движений без ущерба для соседних суставных структур.

Мы должны признать, что нет никаких доказательств самокоррекции педиатрического плоскостопия. Это ортопедическое заболевание приведет к другим ортопедическим, метаболическим и даже психическим расстройствам, если его не лечить должным образом.Доказано, что консервативные варианты малоэффективны при коррекции костных патологий. Традиционные остеотомии и артродезы имеют много известных осложнений и рисков. EOTTS — лучший вариант по сравнению с внешними мерами по корректировке и стабилизации TTJ. EOTTS следует рассматривать как малоинвазивный консервативный хирургический вариант перед необратимой костной хирургией, когда это показано. EOTTS можно использовать в сочетании с другими вариантами лечения.

Авторские взносы

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации.

Конфликт интересов

PB не имеет финансовой заинтересованности в Gramedica, но ей были возмещены дорожные расходы для выступления на семинарах (как и всем выступающим), но гонорары при обсуждении типа процедуры, выполняемой в статье, не поступали. MJ числится клиническим инструктором Международного института имплантологии Грэма.

Reviewer MG является основателем и президентом Международного института имплантатов Грэма и компании GraMedica, производящей имплант HyProCure®, который используется для лечения смещения кости при плоскостопии.

Список литературы

5. Фабри Г. Клиническая практика. Статические, осевые и ротационные деформации нижней конечности у детей. Eur J Pediatr . (2010) 169: 529–34. DOI: 10.1007 / s00431-009-1122-x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Игараси Ю., Акадзава Н., Маэда С. Необходимое количество шагов для снижения артериального давления: систематический обзор и метаанализ. J Hum Hypertens . (2018) 32: 814–24. DOI: 10.1038 / s41371-018-0100-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Hösl M, Böhm H, Multerer C, Döderlein L. Влияет ли чрезмерная деформация плоскостопия на функцию? Сравнение симптоматического и бессимптомного плоскостопия с использованием оксфордской модели стопы. Походка . (2014) 39: 23–8. DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2013.05.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Лави С.Дж., Оземек С., Карбон С., Кацмарзик П.Т., Блэр С.Н. Сидячий образ жизни, физические упражнения и здоровье сердечно-сосудистой системы. Circ Res . (2019) 124: 799–815.DOI: 10.1161 / CIRCRESAHA.118.312669

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Боуден Дэвис К.А., Спранг В.С., Норман Дж. А., Томпсон А., Митчелл К.Л., Халфорд Дж. К. Дж. И др. Кратковременное снижение физической активности с усилением малоподвижного поведения вызывает нарушения обмена веществ и изменение состава тела: эффекты у лиц с диабетом 2 типа и без родственников первой степени. Диабетология . (2018) 61: 1282–94. DOI: 10.1007 / s00125-018-4603-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10.Грэм МЭ. Медицинская необходимость и доказательная база для внекостной стабилизации голеностопного сустава. Clin Surg . (2017) 2: 1–8.

Google Scholar

11. Хаттон В.С., Деханендран М. Механика нормальной и вальгусной деформации стопы — количественное исследование. Клин Орто . (1981) 157: 7–13. DOI: 10.1097 / 00003086-198106000-00004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Грэм М.Э., Парих Р., Гоэль В., Мхатре Д., Матьяс А. Стабилизация совместных сил подтаранного комплекса с помощью стента HyProCure sinus tarsi. J Am Podiatr Med Assoc . (2011) 101: 390–9. DOI: 10.7547 / 1010390

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Graham ME. Врожденное смещение голеностопного сустава и плосковальгусная стопа: оценка, консервативное и хирургическое лечение. Clin Podiatr Med Surg . (2013) 30: 567–81. DOI: 10.1016 / j.cpm.2013.07.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Резенде Р.А., Пинейро Л.С., Окарино Дж. М..Влияние пронации стопы на биомеханику сагиттальной плоскости нижних конечностей во время ходьбы. Походка . (2019) 68: 130–5. DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2018.10.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Prachgosin T, Chong DY, Leelasamran W., Smithmaitrie P, Chatpun S. Оценка биомеханики медиальной продольной дуги во время ходьбы у субъектов с гибким плоскостопием. Acta Bioeng Biomech . (2015) 17: 121–30.

PubMed Аннотация | Google Scholar

16.Snook AG. Связь между чрезмерной пронацией, измеренной по падению ладьевидной кости, и изокинетической силой мускулатуры голеностопного сустава. Foot Ankle Int . (2001) 22: 234–40. DOI: 10.1177 / 107110070102200311

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Мораледа Л., Мубарак С.Дж. Гибкое плоскостопие: различия в относительном расположении каждого сегмента стопы между симптомными и бессимптомными пациентами. J Педиатр Ортоп . (2011) 31: 421–8.DOI: 10.1097 / BPO.0b013e31821723ce

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. де Сезар Нетто С., Кунас Г.К., Соукуп Д., Маринеску А., Эллис С.Дж. Корреляция клинической оценки и рентгенологического выравнивания заднего отдела стопы при взрослой деформации плоскостопия II стадии. Foot Ankle Int . (2018) 39: 771–79. DOI: 10.1177 / 1071100718762113

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Коди Е.А., Уильямсон Э.Р., Беркет Дж. К., Делэнд Дж. Т., Эллис С.Дж.Корреляция анатомии таранной кости и выравнивания подтаранного сустава на компьютерной томографии с опорой на весу с рентгенографическими параметрами плоскостопия. Foot Ankle Int . (2016) 37: 874–81. DOI: 10.1177 / 1071100716646629

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Tarissi N, Vallée A, Dujardin F, Duparc F, Roussignol X. Редуктивное вальгусное плоскостопие: оценка смещения поверхности заднего подтаранного сустава с помощью задней артроскопии во время завинчивания расширения синуса предплюсны. Orthop Traumatol Surg Res . (2014) 100 (8 доп.): S395–9. DOI: 10.1016 / j.otsr.2014.09.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Elmoatasem EM, Eid MA. Оценка медиальной продольной дуги у детей с гибкой плоской стопой с помощью картирования подошвенного давления. Acta Orthop Belg . (2016) 82: 737–44.

PubMed Аннотация | Google Scholar

23. Килмартин Т.Э., Баррингтон Р.Л., Уоллес В.А. Контролируемое проспективное исследование ортезов стопы при вальгусной деформации большого пальца стопы. J Bone Joint Surg Br . (1994) 76: 210–4. DOI: 10.1302 / 0301-620X.76B2.8113278

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Канатли У., Актас Э., Еткин Х. Улучшает ли корригирующая обувь развитие медиального продольного свода стопы у детей с гибким плоскостопием? J Orthop Sci. (2016) 21: 662–6. DOI: 10.1016 / j.jos.2016.04.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Wong DW, Wang Y, Leung AK, Yang M, Zhang M.Моделирование конечных элементов при тендинопатии задней большеберцовой кости: изменение передачи нагрузки и последствия для возникновения плоской стопы. Clin Biomech . (2018) 51: 10–6. DOI: 10.1016 / j.clinbiomech.2017.11.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Ling SK, Lui TH. Дисфункция сухожилия задней большеберцовой кости: обзор. Открытый Ортоп J . (2017) 31: 714–23. DOI: 10.2174 / 1874325001711010714

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Дэвис Х.Г. Консервативная хирургия . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Д. Эпплтон и Ко (1867).

Google Scholar

29. Ян Г.С., Ян З., Лу М., Чжан Дж. Л., Чжу Чж, Го Ю. Взаимосвязь между симптомами и рентгенографическими параметрами идиопатического гибкого плоскостопия у детей. Чин Мед Дж. . (2013) 126: 2029–33.

PubMed Аннотация | Google Scholar

30. Kwong PK, Kay D, Vorner RT, White MW. Подошвенный фасциит. Механика и патомеханика лечения. Clin Sports Med . (1988) 7: 119–26.

PubMed Аннотация | Google Scholar

31. Причасук С., Субхадрабандху Т. Взаимосвязь плоской стопы и пяточной шпоры с подошвенной болью в пятке. Clin Orthop Relat Res . (1994) 306: 192–6.

Google Scholar

33. Zhang TJ, Wang Y, Lin SJ, Ma X. Корреляция между трехмерной кинематикой сустава заднего отдела стопы и изменениями угла медиальной дуги при плоскостопии при дисфункции сухожилия задней большеберцовой кости II стадии. Clin Biomech . (2015) 30: 153–8. DOI: 10.1016 / j.clinbiomech.2014.12.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Чжан Ю., Сюй Дж., Ван Х, Хуанд Дж., Чжан С., Чен Л. и др. Исследование in vivo трехмерной кинетики заднего отдела стопы при плоскостопии II стадии задней большеберцовой дисфункции (PTTD) на основе компьютерной томографии с опорой на вес. Bone Joint Res . (2013) 2: 255–63. DOI: 10.1302 / 2046-3758.212.2000220

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Биомеханические и клинические факторы, связанные с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой кости I стадии. J Orthop Sports Phys Ther . (2011) 41: 776–84. DOI: 10.2519 / jospt.2011.3545

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Араи К., Ринглеб С.Дж., Чжао К.Д., Берглунд Л.Дж., Китаока Н.Б., Кауфман К.Р. Влияние деформации плоскостопия и нагрузки на сухожилие на работу трения, измеренную в сухожилии задней большеберцовой кости. Clin Biomech .(2007) 22: 592–8. DOI: 10.1016 / j.clinbiomech.2007.01.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Камия Т., Учияма Э., Вантанабе К., Судзуки Д., Фудзимиуа М., Ямасита Т. Динамическое воздействие задней большеберцовой мышцы на свод стопы во время циклической осевой нагрузки. Clin Biomech . (2012) 27: 962–6. DOI: 10.1016 / j.clinbiomech.2012.06.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Юстас С., Бирн Дж. О., Босанг О., Кодд М., Стек Дж., Стивенс М. М..Hallux valgus, пронация первой плюсневой кости и коллапс медиальной продольной дуги — рентгенологическая корреляция. Скелетная радиология . (1994) 23: 191–4. DOI: 10.1007 / BF00197458

CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Ross FD. Связь аномальной пронации стопы с отводящим пальцем большого пальца стопы — экспериментальное исследование. Prosthet Orthot Int . (1986) 10: 72–8.

Google Scholar

41. Валлоттон Дж. Функциональное ограничение большого пальца стопы (Fhl): новое объяснение патологий чрезмерного употребления. Рев Мью Свисс . (2014) 10: 2333–7.

PubMed Аннотация | Google Scholar

42. Гатт А., Мифсуд Т., Чоккалингам Н. Тяжесть пронации и классификация тыльной флексии первого плюснефалангового сустава повышает эффективность маневра Хабшера для диагностики функционального предела большого пальца стопы. Фут. (2014) 24: 62–5. DOI: 10.1016 / j.foot.2014.03.001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Брацилович А., Нихал А., Хьюстон В.Л., Битти А.С., Розенберг З.С., Трепман Э.Влияние положения стопы и голеностопного сустава на объем отсека тарзального туннеля. Foot Ankle Int . (2006) 27: 431–7. DOI: 10.1177 / 107110070602700608

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Альшами А.М., Бабри А.С., Сувлис Т., Коппитерс М.В. Напряжение большеберцовых и подошвенных нервов движениями стопы и голеностопного сустава и влияние положения соседних суставов. J Appl Biomech. (2008) 24: 368–76. DOI: 10.1123 / jab.24.4.368

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45.Блэквуд С., Госсетт Л. Hallux valgus / нестабильность медиального столба и их связь с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой кости. Foot Ankle Clin. (2018) 23: 297–313. DOI: 10.1016 / j.fcl.2018.02.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Guelfi M, Pantalone A, Mirapeix RM, Vanni D, Usuelli FG, Guelfi M, et al. Анатомия, патофизиология и классификация дисфункции сухожилия задней большеберцовой кости. Eur Rev Med Pharmacol Sci . (2017) 21: 13–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

47. Фридман М.А., Драганич Л.Ф., Туллан Б, Браге М.Э. Влияние приобретенной деформации плоскостопия у взрослых на контактные характеристики тибиотального сустава. Foot Ankle Int . (2001) 22: 241–6. DOI: 10.1177 / 107110070102200312

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Плиски М.С., Раух М.Дж., Хейдершайт Б., Андервуд Ф.Б., Танк РТ. Синдром медиального напряжения большеберцовой кости у бегунов средней школы: заболеваемость и факторы риска. J Orthop Sports Phys Ther . (2007) 37: 40–7. DOI: 10.2519 / jospt.2007.2343

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Винкельманн ZK, Андерсон D, Games KE, Eberman LE. Факторы риска синдрома медиального напряжения большеберцовой кости у активных людей: обзор, основанный на фактах. J Athl Train . (2016) 51: 1049–52. DOI: 10.4085 / 1062-6050-51.12.13

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Твид Дж. Л., Кэмпбелл Дж. А., Авил С. Дж.Биомеханические факторы риска развития синдрома медиального напряжения большеберцовой кости у бегунов на длинные дистанции. J Am Podiatr Med Assoc . (2008) 98: 436–44. DOI: 10.7547 / 0980436

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Аллен М.К., Гласо В.М. Метреком измерение падения ладьевидной кости у пациентов с повреждением передней крестообразной связки. J Athl Train . (2000) 35: 403–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

53. Родрикес П., Смена Р., ТенБрук Т., ван Эммерик Р., Хэмилл Дж.Непрерывная оценка связи между пронацией стопы и внутренней ротацией большеберцовой кости с использованием векторного кодирования. J Appl Biomech . (2015) 31: 88–94. DOI: 10.1123 / JAB.2014-0067

CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Левингер П., Менз Х. Б., Морроу А. Д., Бартлетт Дж. Р., Феллер Дж. А., Бергман Н. Р.. Связь между функцией стопы и нагрузкой на медиальный коленный сустав у людей с остеоартритом медиального отдела коленного сустава. J Foot Ankle Res . (2013) 6:33. DOI: 10.1186 / 1757-1146-6-33

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55.Левингер П., Менц Х. Б., Фотоохабади М. Р., Феллер Дж. А., Бартлетт Р. Дж., Бергман Н. Р.. Положение стопы у людей с остеоартритом медиального отдела коленного сустава. J Foot Ankle Res . (2010) 3:29. DOI: 10.1186 / 1757-1146-3-29

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Хинтерманн Б., Нигг Б.М. Пронация с точки зрения передачи движения между пяточной и большеберцовой костями. Schweiz Z Sportsmed . (1993) 41: 151–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

57.Мулладжи А., Шетти GM. Стойкая вальгусная задняя часть стопы вызывает боковое отклонение оси опоры после тотального эндопротезирования коленного сустава. Clin Orthop Relat Res . (2011) 469: 1154–60. DOI: 10.1007 / s11999-010-1703-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Хетсрони И., Функ С., Бен-Сира Д., Ниска М., Пальманович Э., Авалон М. Синдром феморацетабулярного соударения связан с изменением механики задней части стопы: исследование трехмерного анализа походки. Clin Biomech . (2015) 30: 1189–93. DOI: 10.1016 / j.clinbiomech.2015.08.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Tateuchi H, Wada O, Ichihashi N. Влияние выворота пяточной кости на трехмерную кинематику бедра, таза и грудной клетки при односторонней нагрузке. Hum Mov Sci . (2011) 30: 566–73. DOI: 10.1016 / j.humov.2010.11.011

CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Котари А., Стеббинс Дж., Завацкий А.Б., Теологис Т.Качество жизни, связанное со здоровьем у детей с гибким плоскостопием: перекрестное исследование. J Детский ортопед . (2014) 8: 489–96. DOI: 10.1007 / s11832-014-0621-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Тененбаум С., Хершкович О., Гордон Б., Брук Н., Тейн Р., Деразн Е. и др. Гибкая плоская стопа у подростков: индекс массы тела, рост и пол — эпидемиологическое исследование. Foot Ankle Int . (2013) 34: 811–7. DOI: 10.1177 / 1071100712472327

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65.Цирос, доктор медицины, Бакли Д., Олдс Т., Хоу П.Р., Хиллз А.П., Уолкли Дж. И др. Нарушение физических функций, связанное с детским ожирением: как нам вмешаться? Детское ожирение . (2016) 12: 126–34. DOI: 10.1089 / chi.2015.0123

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Mesquita PR, Neri SGR, Lima RM, Carpes FP, de David AC. Детское ожирение связано с измененным распределением подошвенного давления во время бега. Походка . (2018) 62: 202–5.DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2018.03.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Song-Hua Y, Lu W, Kuan Z. Влияние различных режимов движения на модели распределения подошвенного давления у тучных и не страдающих ожирением китайских детей. Походка . (2017) 57: 28–34. DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2017.05.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68. Рао С., Сонг Дж., Крашевски А., Бэкус С., Эллис С.Дж., Деланд Дж. Т. и др.Влияние строения стопы на гибкость 1-го плюснефалангового сустава и галлюкальную нагрузку. Походка . (2011) 34: 131–7. DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2011.02.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Фарахпур Н., Джафанежад А., Дамаванди М., Бахтиари А., Аллард П. Характеристики силы реакции опоры походки у пациентов с болью в пояснице с пронацией стопы и здоровых людей с пронацией стопы и без нее. Дж Биомех .(2016) 49: 1705–10. DOI: 10.1016 / j.jbiomech.2016.03.056

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70. Барвик А., Смит Дж., Чутер В. Взаимосвязь между движением стопы и функцией пояснично-тазобедренного сустава: обзор литературы. Фут . (2012) 22: 224–31. DOI: 10.1016 / j.foot.2012.03.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. Дулларт К., Хаген Дж., Клос К., Георгиев Б., Ленц М., Ричардс Р.Г. и др. Влияние длинной малоберцовой мышцы на стопу при осевой нагрузке: исследование динамической модели трупа с оценкой компьютерной томографии. Clin Biomech . (2016) 34: 7–11. DOI: 10.1016 / j.clinbiomech.2016.03.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72. Дженнингс М.М., Кристенсен Дж.С. Влияние рассечения пружинной связки на стабильность заднего отдела стопы и эффективность сухожилия задней большеберцовой кости. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2008) 47: 219–24. DOI: 10.1053 / j.jfas.2008.02.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73. Джейн Маккензи А, Рим К., Эванс AM.Эффективность нехирургических вмешательств при педиатрическом гибком плоскостопии: критический обзор. J Педиатр Ортоп . (2012) 32: 830–4. DOI: 10.1097 / BPO.0b013e3182648c95

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75. Венгер Д.Р., Маулдин Д., Спек Г., Морган, Либер Р.Л. Корректирующая обувь и стельки для лечения гибкого плоскостопия у младенцев и детей. J Bone Joint Surg Am. (1989) 71: 800–10. DOI: 10.2106 / 00004623-198971060-00002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

76.Whitford D, Esterman A. Рандомизированное контролируемое испытание двух типов ортезов в обуви у детей с гибкой избыточной пронацией стоп. Foot Ankle Int . (2007) 28: 715–23. DOI: 10.3113 / FAI.2007.0715

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77. Стебер С., Колодзей Л. Анализ рентгенологических результатов сравнения ортезов стопы и внекостной стабилизации голеностопного сустава при лечении рецидивирующего вывиха голеностопного сустава. Дж Мин Инв Ортоп .(2015) 1: 1–11. DOI: 10.15383 / jmio.8

CrossRef Полный текст | Google Scholar

83. Павоне В., Костарелла Л., Теста Г., Конте Г., Риччиоли М., Сесса Г. Процедура Calcaneo-stop в лечении симптоматического плоскостопия у несовершеннолетних. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2013) 52: 444–7. DOI: 10.1053 / j.jfas.2013.03.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

84. Де Пеллегрин М., Мохарамзаде Д., Штробл В.М., Бидерманн Р., Чаунер С., Вирт Т.Подтаранный внесуставной винтовой артрориз (SESA) для лечения гибкого плоскостопия у детей. J Детский ортопед . (2014) 8: 479–87. DOI: 10.1007 / s11832-014-0619-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

85. Арбаб Д., Франк Д., Бульон Б., Люринг К., Вингенфельд С., Аббара-Чардыбон М. [Субтальный винтовой артроэриз для лечения симптоматического гибкого плосковальгусного сустава]. Z Orthop Unfall . (2018) 156: 93–9. DOI: 10.1055 / с-0043-120071

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

86.Грэм М.Э., Джаврани Н.Т., Чикка А., Роджерс Р.Дж. Хирургическое лечение гиперпронации с использованием аппарата внекостной стабилизации голеностопного сустава: рентгенологические результаты у взрослых пациентов. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2012) 51: 548–55. DOI: 10.1053 / j.jfas.2012.05.027

CrossRef Полный текст | Google Scholar

87. Graham ME, Jawrani NT, Chikka A. Радиографическая оценка положения ладьевидной кости в сагиттальной плоскости — Коррекция после процедуры внекостной стабилизации таранной кости. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2011) 50: 551–7. DOI: 10.1053 / j.jfas.2011.04.027

CrossRef Полный текст | Google Scholar

88. Дана С., Пежин З., Кадильак С., Викарт П., Глорион С., Ауреган Дж. С.. Отдаленные результаты процедуры «наездник» при тяжелом идиопатическом плоскостопии у детей: ретроспективный анализ 41 последовательного случая со средней продолжительностью наблюдения 8,9 года. J Foot Ankle Surg. (2019) 58: 10–6. DOI: 10.1053 / j.jfas.2018.05.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

89.Сюй Дж, Ма Х, Ван Д., Лу В., Чжу В., Оуян К. и др. Сравнение внекостных стабилизирующих имплантатов голеностопного сустава в модели взрослого плоскостопия II стадии: анализ методом конечных элементов. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2017) 56: 1058–64. DOI: 10.1053 / j.jfas.2017.05.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

90. Чонг Д.Ю., Маквильямс Б.А., Хеннесси Т.А., Теске Н., Стивенс П.М. Проспективное сравнение подтаранного артрориза с удлинением боковой колонны при болезненном плоскостопии. J Педиатр Ортоп B . (2015) 24345–53. DOI: 10.1097 / BPB.0000000000000179

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

91. Грэм М.Э., Джаврани Н.Т., Гоэль В.К. Оценка деформации подошвенной фасции в гиперпронирующей трупной стопе после процедуры внекостной стабилизации голеностопного сустава. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2011) 50: 682–6. DOI: 10.1053 / j.jfas.2011.07.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

92.Грэм МЭ. Jawrani NT, Goel VK. Влияние внекостной стабилизации голеностопного сустава на напряжение заднего большеберцового нерва в гиперпронирующей стопе: трупная оценка. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2011) 50: 672–5. DOI: 10.1053 / j.jfas.2011.07.004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

93. Грэм М.Э., Джаврани, Н.Т., Гоэль В.К. Влияние внекостной стабилизации голеностопного сустава на деформацию сухожилия задней большеберцовой кости в гиперпронирующей стопе. J Foot Ankle Surg. (2011) 50: 676–81.DOI: 10.1053 / j.jfas.2011.06.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

94. Караваджи П., Луллини Г., Берти Л., Джаннини С., Леирдини А. Функциональная оценка двустороннего подтаранного артроэреза для коррекции гибкого плоскостопия у детей: наблюдение через 1 год. Походка . (2018) 64: 152–8. DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2018.06.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

95. Мартинелли Н., Мариноцци А., Шульце М., Денаро В., Эверс Дж., Бьянки А., Розенбаум Д.Влияние подтаранного артрориза на характеристики тибиотального контакта в модели трупного плоскостопия. Дж Биомех . (2012) 45: 1745–8. DOI: 10.1016 / j.jbiomech.2011.11.009

CrossRef Полный текст | Google Scholar

96. Мартинелли Н., Бьянки А., Мартинкевич П., Сарторелли Е., Ромео Дж., Бонифачини С. и др. Возвращение к занятиям спортом после подтаранного артрориза для коррекции гибкого плоскостопия у детей. J Педиатр Ортоп B . (2018) 27: 82–7. DOI: 10.1097 / БПБ.0000000000000449

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

97. Nelson SC, Haycock DM, Little ER. Гибкое лечение плоскостопия с артроэризом: улучшение рентгенографии и анализ состояния здоровья детей. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . (2004) 43: 144–55. DOI: 10.1053 / j.jfas.2004.03.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

98. Фалдини С., Маццотти А., Пансьера А., Персиани В., Пардо Ф., Перна Ф. и др. Воспринимаемые пациентами результаты после подтаранного артрориза с биоабсорбируемыми имплантатами для гибкого плоскостопия в растущем возрасте: последующее 4-летнее исследование. Eur J Orthop Surg Traumatol . (2018) 28: 707–12. DOI: 10.1007 / s00590-017-2119-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

99. Меткалф С.А., Боулинг Флорида, Ривз Н.Д. Артрорез подтаранного сустава в лечении гибкого плоскостопия у детей: критический обзор литературы. Foot Ankle Int . (2011) 32: 1127–39. DOI: 10.3113 / FAI.2011.1127

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Плоскостопие

Что такое плоскостопие?

Плоскостопие.

Плоскостопие — это распространенная форма стопы, которую врачи иногда называют пронированной стопой. Когда человек с плоскостопием встает, свод в середине стопы исчезает. Кажется, что ступня лежит на земле.

• Виды плоскостопия

  Существует 3 различных типа плоскостопия. Информация о том, какой тип у вашего ребенка, поможет вам и врачу вашего ребенка решить, нужно ли вашему ребенку лечение и, если да, то какое именно лечение.

  • Гибкое плоскостопие: Почти все дети с плоскостопием имеют так называемое гибкое, или гипермобильное, плоскостопие. Это безболезненное состояние, не вызывает инвалидности и не требует лечения. Всегда поражаются обе ноги.
  • Гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием у маленьких детей встречается очень редко. Он поражает обе стопы и может вызвать боль и инвалидность.
  • Жесткое плоскостопие — наименее распространенный тип. Жесткое плоскостопие чаще всего проявляется у людей с проблемами с костями стопы (тарзальная коалиция).Примерно каждый четвертый человек с ригидным плоскостопием страдает болью и инвалидностью. Примерно в половине случаев жесткое плоскостопие поражает обе стопы.
• Плоскостопие у детей

  Почти все дети рождаются с плоскостопием. По оценкам исследований, от 80% до 90% детей, рожденных в Северной Америке, страдают плоскостопием. Исследования, проведенные в других странах, показали аналогичные цифры. У большинства этих детей гибкое плоскостопие.

  Дети часто перерастают плоскостопие естественным путем.Но по крайней мере 20% взрослого населения Северной Америки страдают плоскостопием. Около 25% этих взрослых имеют гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием, а 9% — жесткое плоскостопие.

Плоскостопие в детском центре Сиэтла

• Нужные вам сострадательные эксперты здесь

  Плоскостопие лечится специалистами нашей Программы по деформациям стопы и голеностопного сустава.

  Доктор Винсент С. Моска установил стандарт лечения педиатрического плоскостопия с помощью разработанного им метода лечения. Его сейчас предпочитают во всем мире. Он продолжает разрабатывать и оценивать варианты лечения.

  В редких случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, врачи Детского центра Сиэтла разработали наиболее распространенную операцию, которая в настоящее время используется в стране для коррекции тяжелого болезненного плоскостопия с коротким ахилловым сухожилием у подростков. Врачи используют эту операцию только тогда, когда другие более консервативные методы лечения не работают.

• Специалисты для любых нужд вашего ребенка

  Чтобы восстановить или улучшить здоровье, функции и качество жизни вашего ребенка, мы часто используем нехирургические методы (например, лекарства, физиотерапию и брекеты), рекомендуя операцию только в том случае, если мы уверены, что она принесет вашему ребенку наилучшие результаты.

  Многие из наших детских хирургов-ортопедов прошли стажировку в таких областях, как заболевания стопы и голеностопного сустава, спортивная медицина, опухоли, хирургия верхних конечностей, деформации конечностей, нервно-мышечные заболевания, дисплазия скелета и проблемы с позвоночником.

  У нас самая большая группа сертифицированных детских радиологов на Северо-Западе. Наши радиологи обладают специальными знаниями в области использования ультразвука для выявления изменений костей и суставов, поэтому мы можем работать с вашим ребенком, чтобы помочь предотвратить проблемы в будущем. Если вашему ребенку требуется визуализация с использованием излучения, мы используем наименьшее возможное количество для получения наилучшего изображения. У нас также есть 3D-рентгеновский аппарат с низкой дозой излучения, называемый EOS, для более безопасных 3D-изображений всего тела.

Симптомы плоскостопия

Когда у ребенка гибкое плоскостопие, которое не требует лечения, мы можем видеть дугу в стопе, когда ребенок стоит на цыпочках или позволяет стопе свисать вниз.

Когда у детей жесткое плоскостопие, которое может вызывать проблемы, мы обычно не видим дугу, даже когда они стоят на цыпочках.

Если у детей есть боль, обычно она сосредоточена в одной точке стопы. Это не общее болезненное чувство.

Диагностика плоскостопия

Сначала мы исследуем стопу и лодыжку вашего ребенка. Мы смотрим на ноги вашего ребенка, когда он встает. Мы можем попросить вашего ребенка встать на цыпочки или покачать ногой в воздухе, когда он сидит на экзаменационном столе.

Мы также проверяем, чтобы суставы стоп и лодыжек вашего ребенка двигались нормально.Если лодыжка вашего ребенка мало двигается, это может означать, что ахиллово сухожилие укорочено или напряжено. Это может быть признаком того, что у вашего ребенка гибкое плоскостопие с коротким ахилловым сухожилием.

Если у вашего ребенка болят стопы и у него плоскостопие, которое обычно не вызывает боли, мы можем сделать рентгенограммы, чтобы получить больше информации о том, что может вызывать боль.

Лечение плоскостопия

Во-первых, мы всегда оцениваем вашего ребенка, чтобы выяснить, какой у него тип плоскостопия.Вашему ребенку требуется лечение только в том случае, если плоскостопие вызывает боль или инвалидность.

Если у вашего ребенка обычное гибкое плоскостопие, которое не болит, мы не рекомендуем никакого лечения. Ваш ребенок должен носить обычную обувь и обращаться с ним не иначе, как если бы его ступни были сводистыми.

• Нехирургические методы лечения плоскостопия

  Если у вашего ребенка общая ноющая боль в ступнях или ногах после занятий, мы рекомендуем простые и недорогие безрецептурные мягкие опоры для свода стопы или кроссовки со встроенной опорой для свода стопы.

  Для лечения гибкого плоскостопия с помощью короткого ахиллова сухожилия мы можем попытаться растянуть ахиллово сухожилие. Это сухожилие сложнее растянуть, если у ребенка плоскостопие, чем если у него свод стопы средней высоты. Это требует, чтобы мы повернули стопу внутрь, чтобы поднять свод стопы, пока растягивается ахиллово сухожилие.

  Мы рекомендуем избегать использования жестких опор для стопы при гибком плоскостопии с тугим ахилловым сухожилием. Эти жесткие арочные опоры, часто сделанные из твердого пластика, могут причинить больше боли, чем дети без них.

• Хирургия плоскостопия

  В редких случаях при плоскостопии не помогает более консервативное лечение, и детям требуется операция для облегчения боли.

  Почти во всех случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, ребенку не менее 8 лет и его ахиллово сухожилие короткое. Операция включает удлинение короткого ахиллова сухожилия, а также исправление деформации плоскостопия.

  Врач удлиняет пяточную кость (пяточную кость) с помощью костного трансплантата, вставленного с внешней стороны / края середины стопы.Эта процедура называется остеотомией с удлинением пяточной кости.