Хирургическое и консервативное лечение боли
Боли в спине и поясничном отделе позвоночника возникают, как правило, на фоне деструктивных изменений, вызванных остеохондрозом. Прямохождение, лишняя масса тела, травмы суставов, некоторые хронические патологии способны провоцировать наступление разрушительных процессов в позвонках. Одними из патологических проявлений являются болевые приступы, поясничные прострелы и ограничение подвижности. Боль в спине может возникать и из-за поражения почек и мочеполовых органов, как результат травмы или инфекционно-воспалительного процесса.
В Институте имени В.М. Бехтерева пациентов с болями в пояснице осматривают невропатологи, терапевты, нейрохирурги с большим практическим опытом работы. После проведения ряда диагностических мероприятий, выявления причины боли и первичного обезболивания назначается эффективное лечение.
Техническое оснащение Института имени В.М. Бехтерева позволяет в кратчайшие сроки выяснять истинные причины появления болевого синдрома и оказывать действенную помощь, снимая все неприятные симптомы. В своей работе сотрудники используют инновационную технику, которая с высокой степенью безопасности дает возможность исследовать состояние позвоночного столба и нервно-сосудистых структур.
Пациенты с болями в спине неясной этиологии подлежат комплексной диагностике, включающей:
Результаты исследований обрабатываются в короткие сроки. С пациентами работают квалифицированные специалисты, заслуженные доктора наук, профессора, отдавшие годы и десятилетия своей жизни на развитие неврологии, нейрохирургии и поиски эффективных методов устранения боли в спине.
Боль в спине причиняет пациенту невыносимые страдания. Она лишает покоя, заставляет отказываться от намеченных планов, приводит к двигательным ограничениям. Первое, что хотят пациенты, обращаясь в наш институт — это избавиться от боли в спине. У нас есть для этого все возможности. Среди современных консервативных методик можно выделить гимнастические упражнения, сеансы массажа, иглорефлексотерапию, ношение бандажей и занятия на лечебных тренажерах, суставные блокады, мануальную терапию, УВЧ и др.
Медикаментозная терапия при болевом приступе в поясничном отделе направлена на устранение симптомов и основной причины возникновения патологии. Применяются обезболивающие, противовоспалительные, гормональные препараты. Но избавление от боли в спине не будет решением проблемы, потому что без профессиональной помощи, тщательного обследования и ответственного подхода неприятные, а порой и невыносимые ощущения появятся снова. В Институте имени В.М. Бехтерева
- воздействуют непосредственно на причинный фактор (межпозвоночную грыжу, остеохондроз, стеноз позвоночного канала), что позволяет избегать рецидивирования болевого приступа по окончании основных лечебных мероприятий.
- помогают максимально быстро убрать боль в спине, используя современные анальгетики, блокады, физиотерапевтическое лечение, массаж, занятия лечебной физкультурой;
- организуют комплексное обследование, используя всю диагностическую мощь института, чтобы оценить масштабы неврологического заболевания, понять, что спровоцировало появление болевого приступа и определиться с дальнейшей врачебной тактикой;
Способы хирургического лечения болей в спине используются в последних стадиях заболевания, когда консервативные методики оказываются безрезультатными. На сегодня пациентам с патологиями межпозвоночных дисков и суставов доступны малотравматичные способы оперативного вмешательства с использованием лазера, микроскопических эндоскопических инструментов.
Наши специалисты блестяще выполняют декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением фиксирующих имплантов. Каждый пациент нашего нейрохирургического отделения получает возможность коллегиального рассмотрения клинического случая. Над решением вашей проблемы будут работать профессора, доктора наук, выдающиеся научные деятели, внесшие огромный вклад в развитие российской нейрохирургии.
Боль в спине часто сочетается с другими патологическими признаками. На первом месте по частоте распространения, конечно же, головные боли, часто похожие на мигрень. Они возникают на фоне остеохондроза шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Из-за деструктивных изменений в хрящевых структурах позвонков формируются костные выросты (остеофиты), которые могут травмировать своими острыми краями нервные структуры и сдавливать кровеносные сосуды, питающие шею и головной мозг. В результате этого и возникают головные боли.
Определить шейный остеохондроз помогает рентгенография, МРТ, нейросонография и оценка кровотока в артериях, несущих кровь, кислород и питательные вещества в голову. Боль в спине возникает преимущественно при поражении нижних отделов позвоночного столба. Если болевой синдром носит постоянный характер, то можно заподозрить протрузию диска и появление межпозвоночных грыж, которые нередко угрожают безопасности пациента и зачастую даже приводят к его инвалидизации.
Боль в пояснице может сопровождаться ослаблением мышечной силы. Если вы заметили слабость в руках или ногах, особенно в сочетании с покалыванием и онемением конечностей и поясничными прострелами или длительными болями, стоит как можно скорее обратиться к специалисту. На фоне остеохондроза и нарушения кровообращения пациенты чувствуют себя неудовлетворительно на протяжении всего рабочего дня. Нередко уже по утрам они ощущают разбитость, а ближе к обеду появляется сонливость. Эти симптомы возникают из-за нехватки кислорода и недостаточности мозгового кровообращения.
Еще одним характерным признаком остеохондроза поясничного отдела позвоночника являются сбои в работе тазовых органов: кишечника, матки, мочевого пузыря. На фоне межпозвоночных грыж, протрузии дисков могут появляться проблемы с функционированием малого таза, часто возникает импотенция, снижается либидо у женщин и мужчин, появляются репродуктивные нарушения и предпосылки к развитию заболеваний матки и яичников.
На современном этапе развития медицины появляется понятие алгология (область медицину по изучению боли). Общеизвестно что боль может иметь различный характер, интенсивность, локализацию, кроме того при длительно существующей боли (когда по тем или иным причинам не проведено патогенетического лечения) боль замыкает порочный круг сама себя усиливая. В нашем отделении применяются методики лечения болевых синдромов различной локализации с применением медикаментозных блокад, в том числе под ультразвиковым и рентгенологическим контролем, методов нейромодуляции, медикаментозной терапии. Специалисты института используют методы:
- Лечебные и диагностические блокады ( в т.ч. под Rg и УЗИ контролем, пролонгированная эпидуральная анестезия)
- Повторяющаяся магнитная стимуляция и физиолечение
- Малоинвазивное и открытое оперативное лечение при имеющемся анатомическом субстрате.
- Подбор и оптимизация противоболевой терапии
- Возможность выработки комплексной тактики лечения при участии нескольких специалистов
Обращайте внимание на малейшие патологические признаки, потому что болезни позвоночника отличаются коварностью и быстрым прогрессированием. Они на начальной стадии почти не имеют никаких признаков, но со временем приводят к сильным болям в спине, грудном, шейном отделах позвоночника, нарушениям функций внутренних органов и ограничениям физической активности.
В Институте имени В.М. Бехтерева вам всегда помогут побороть болевой приступ и вы сможете как можно скорее вернуться к нормальному образу жизни. Наши врачи нацелены только на положительный результат лечения и действуют всегда в интересах своих пациентов.
Грыжа межпозвонкового диска | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»
Между собой позвонки соединены двумя суставами в задних отделах и межпозвоночным диском в передних.
Диск расположен между телами позвонков и несет основную амортизационную функцию. Он состоит из полипозного ядра, которое похоже на упругий мячик, и фиброзного кольца, которое плотно окутывает ядро, так чтобы при вертикальных нагрузках последние распределялись равномерно вдоль позвоночного столба.
При разрыве фиброзного кольца под воздействием вертикальной нагрузки пульпозное ядро смещается в зону разрыва, выходит в позвоночный канал, сдавливая его содержимое.
Клиническая картина зависит от уровня поражения: это может быть грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела или, например, шейного или грудного отделов.
Грыжа межпозвоночного диска шейного отдела, сдавливая нервный корешок, вызывает боли в руке по типу прострелов, отдающих в пальцы.
В грудном отделе боль носит опоясывающий характер по ходу ребер.
Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника проявляется болевым синдромом по задней, боковой поверхностям бедра и голени, отдающей во внутреннюю или наружную часть стопы. Помимо болевого синдрома при выраженном сдавливании нервного корешка часто бывают чувствительные симптомы в виде покалывания или онемения. Может развиваться также мышечная слабость с нарушением силы в пальцах кисти или нарушение походки за счет слабости в стопе. В редких случаях могут появиться нарушения функции тазовых органов.
Диагностика и лечение грыжи межпозвоночного диска
Наиболее совершенным методом диагностики при грыжах межпозвоночных дисков является магнитно-резонансная томография (МРТ). Но при решении вопроса о подборе хирургического лечения во многих случаях необходимы результаты и других исследований:
- функциональной рентгенографии,
- компьютерной томографии,
- электромиографии и других.
Лечение грыжи межпозвоночного диска поясничного или шейного отделов, за исключением случаев с внезапным развитием тазовых расстройств, консервативное. Как правило, в течение 4- 6 недель лечения симптоматика регрессирует.
Решение о проведении хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска пациент принимает самостоятельно на основании оценки эффективности консервативного лечения и качества жизни на данный момент.
Задача врача выявить наличие симптомов, которые могут осложнить течение болезни и препятствовать полноценному восстановлению функций, и указать на них пациенту. Размеры грыжи межпозвоночного диска и вообще ее наличие показанием к операции не является!
В нашем арсенале помимо традиционной микрохирургической дискэктомии, имеются современные методики минимально инвазивных операций.
- Пункционная гидродискэктомия, которая проводится в амбулаторных условиях, позволяет сразу же достичь желаемого эффекта.
- Эндоскопическая дискэктомия позволяет значительно уменьшить послеоперационные боли и сократить пребывание в стационаре до 2-3 дней.
При необходимости хирургическое лечение возможно проводить с использованием современных систем динамической стабилизации, которые улучшают качество жизни и сокращают период восстановления.
Лечение межпозвоночной грыжи. Грыжа позвоночника. Позвоночная грыжа лечение. Межпозвоночная грыжа лечение
Грыжа межпозвоночного диска — заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется смещением внутренней части межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца (его внешней оболочки) и может сопровождаться спинной болью.
В Институте вертебрологии и реабилитации межпозвонковые грыжи лечат без операции в 95% случаев. Это возможно благодаря нашему главному подходу, который заключается в улучшении кровообращения и питания межпозвонковых дисков. Достаточное питание восстанавливает естественную регенерацию позвоночника.
Для достижения данного эффекта в наших клиниках прибегают к:
- коррекции позвоночника методом «короткого рычага»;
- миофасциальному массажу;
- физиотерапевтическим процедурам;
- медикаментозной терапии;
- кинезиотерапии (лечению движением) на медицинских тренажерах David.
Лечебный комплекс подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из его состояния.
Межпозвонковая грыжа: симптомы
- Для грыжи шейного отдела характерна боль в шее, отдающая в руку, грудной отдел и/или надплечья. Нарушается кровоснабжение головного мозга, могут возникнуть мигрени, слабость, головокружение.
- Для грыжи грудного отдела характерна боль в грудной клетке, между ребер и в спине. Также может появиться ложное ощущение боли в сердце (псевдокардиалгия).
- Для грыжи поясничного отдела характерны хронические или острые боли в пояснице, которые могут распространяться на бедра, голень, ноги и даже стопы. Возможно онемение и покалывание в ягодицах, области промежности и ногах, а также нарушение функций внутренних органов.
Консервативное лечение межпозвоночной грыжи в Институте вертебрологии и реабилитации
Комплексный курс лечения межпозвоночной грыжи в Институте вертебрологии и реабилитации направлен на процессы, которые привели к образованию грыжи, и осуществляется без хирургического вмешательства.
Курс лечения состоит из двух этапов:
1. Интенсивная терапия включает широкий спектр медицинских процедур и предусматривает 5-15 сеансов с перерывами в 1-2 дня. Уменьшение значительных болевых ощущений чаще всего происходит уже после второго-третьего сеансов.
2. Кинезиотерапия (реабилитация) на медицинских тренажерах David предусматривает, в среднем, от 24 до 36 занятий. Целью кинезиотерапии является восстановление двигательной активности и опорно-двигательной функции, избавление от остаточных неврологических осложнений и укрепление мышечного корсета. Кинезиотерапия является важнейшим этапом лечения межпозвоночной грыжи и позволяет достигать устойчивых результатов.
После устранения острого болевого синдрома лечение направлено на устранение причины боли и заболевания в целом.
В тех случаях, когда врачи Института вертебрологии и реабилитации видят, что пациенту не обойтись без операции, мы не предлагаем консервативное лечение, а рекомендуем обратиться в специализированную клинику для диагностики и, при необходимости, проведения оперативного вмешательства.
Почему грыжа позвоночника вызывает болевые ощущения?Чаще всего грыжа диска провоцирует миофасциальный болевой синдром и компрессию нервных структур. Именно они становятся причиной неприятных ощущений.
Миофасциальный болевой синдром — это устойчивое напряжение одной или нескольких мышц с нарушением проприоцептивной регуляции (ощущения мышц относительно друг друга) вследствие устойчивого воспаления оболочки мышцы, в результате чего они не могут расслабиться.
Также позвоночная грыжа может оказывать компрессионное воздействие на нервные структуры, корешки спинномозговых нервов, спинной мозг и его оболочки. В большинстве случаев компрессия значительно усиливается воспалительным процессом, отеком и спазмом мышечных структур. Возможно и нарушение подвижности в пораженном грыжей сегменте — так называемый функциональный блок.
Для успешного лечения миофасциального болевого синдрома нужна слаженная работа высококвалифицированного массажиста и врача.
Особенности лечения межпозвоночных грыжЛечение межпозвоночной грыжи может быть успешным только при глубоком понимании особенностей обмена веществ в межпозвонковых дисках и целостном восприятии биомеханики всех структур позвоночника (суставы, диски, связки, мышцы и нервные структуры).
Ключевой особенностью обмена веществ в межпозвонковых дисках является отсутствие в них кровообращения, то есть сосудов, которые обеспечивали бы их кровоснабжением. Эта особенность делает межпозвоночный диск очень уязвимым. В нем довольно легко возникает дефицит питательных веществ и кислорода.
Межпозвоночный диск получает питательные вещества из окружающих тканей. Скорость этого процесса напрямую зависит от подвижности в сегментах позвоночника.
Принципиальное значение для успешного лечения межпозвоночной грыжи имеет восстановление подвижности во всех сегментах позвоночника, и особенно в тех, где есть патологические изменения.
Для этого в Институте вертебрологии и реабилитации используется мягкая техника мануальной терапии — коррекция методом «короткого рычага», которая отличается щадящим воздействием на позвоночник и не может навредить даже при наличии большой межпозвоночной грыжи.
Для устранения воспалительного процесса и отека спинномозговых структур используются противовоспалительные блокады или другая противовоспалительная и противоотечная терапия (внутримышечные инъекции, физиотерапия).
Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование
BMJ Open. 2016; 6 (12): e012938.
, 1 , 2 , 3 , 3, 4 , 5, 6 , 7, 8 , 1 и 3 6 Marinella 1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, ШвейцарияБруно Р да Коста
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
Essam Dabis
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Роберт Зейлер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
Петер Юни
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
Стефан Райхенбах
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Inselspital Бернского университета, Берн, Швейцария
Hans Landolt
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Пауль Хаслер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Инзельшпиталь Бернского университета, Берн, Швейцария
MG и BRdC внесли равный вклад и имеют первое авторство.
Поступила 09.06.2016; Пересмотрено 27 сентября 2016 г .; Принято 30 сентября 2016 г.
Авторские права Опубликовано BMJ Publishing Group Limited. Чтобы получить разрешение на использование (если оно еще не предоставлено по лицензии), перейдите по адресу https://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что исходная работа должным образом процитирована и использование некоммерческий.См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Эта статья цитируется другими статьями в PMC.Abstract
Цели
Доказательства, сравнивающие эффективность хирургического и консервативного лечения симптоматической грыжи поясничного диска, противоречивы. Мы стремились сравнить краткосрочную и долгосрочную эффективность хирургического и консервативного лечения тяжести симптомов ишиаса и качества жизни у пациентов с грыжей поясничного диска в обычных клинических условиях.
Методы
Проспективное когортное исследование стандартного регистра клинической практики, состоящее из 370 пациентов. В качестве критериев оценки результатов использовались опросник Североамериканского общества позвоночника и краткий обзор состояния здоровья из 36 пунктов для оценки боли в спине, физических функций, нейрогенных симптомов и качества жизни, о которых сообщают пациенты. Основными исходами были боли в спине через 6 и 12 недель. Стандартная открытая дискэктомия сравнивалась с консервативными вмешательствами на 6, 12, 52 и 104 неделях. Мы заполнили пропущенные значения переменных результата с помощью множественного вменения, учли повторные измерения у пациентов с моделями смешанных эффектов и скорректировали исходные групповые различия в соответствующих прогностических показателях с помощью обратной вероятности взвешивания лечения.
Результаты
Пациенты, получавшие хирургическое лечение, сообщали о меньшей боли в спине через 6 недель, чем пациенты, получавшие консервативную терапию (-0,97; 95% ДИ от -1,89 до -0,09), с большей вероятностью сообщали о снижении симптомов боли в спине на ≥50% по сравнению с исходным уровнем. 6 недель (48% против 17%, разница рисков: 0,34; 95% ДИ от 0,16 до 0,47) и сообщили о меньшей инвалидности соматической функции через 52 недели (-3,7; 95% ДИ от -7,4 до -0,1). Другие оценки показали минимальные межгрупповые различия с ДИ, включая нулевой эффект.
Выводы
По сравнению с консервативной терапией, хирургическое лечение обеспечило более быстрое облегчение симптомов боли в спине у пациентов с грыжей поясничного диска, но не показало преимущества по сравнению с консервативным лечением в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Ключевые слова: ХИРУРГИЯ, консервативная, грыжа, пролапс, радикулит
Сильные стороны и ограничения этого исследования
-
Мы включили в настоящее исследование последовательно отобранных пациентов из стандартного регистра клинической практики, которые наблюдались до тех пор, пока 2 года после лечения.Таким образом, в отличие от рандомизированных контролируемых испытаний прямых сравнений хирургического и консервативного лечения грыжи поясничного диска, которым препятствует большое количество перекрестных и выпадений, наши результаты напрямую обобщаются для обычных клинических условий.
-
Используя взвешивание обратной вероятности, мы смогли минимизировать риск искажения показаний для имитации результатов рандомизированного контролируемого эксперимента, сохранив при этом возможность обобщения наблюдательных исследований.
-
Из-за наблюдательного характера нашего исследования результаты настоящего исследования должны быть тщательно интерпретированы из-за риска остаточного искажения показаний.
Введение
Ишиас — один из наиболее изнурительных типов боли, исходящей из нижней части спины, с частотой возникновения около 30% в течение всей жизни. 1 2 Ишиас — это заболевание, вызванное давлением на нервный корешок или его раздражением. Основные симптомы и признаки включают одностороннюю боль в ногах, которая сильнее сопутствующей боли в пояснице, боль, иррадирующую за пределы колена, снижение мышечной силы в миотомном распределении и сенсорный дефицит в дерматомном распределении. 3 4 По сравнению с пациентами с локальной болью в пояснице, пациенты с ишиасом обычно имеют более стойкую и сильную боль, худший прогноз, потребляют больше ресурсов здравоохранения, являются инвалидами и длительное время отсутствуют на работе. 1
Грыжа поясничного диска считается одной из основных причин ишиаса, а поясничная дискэктомия является самой популярной хирургической процедурой, выполняемой у пациентов с ишиасом. 1 2 5–7 Грыжа поясничного диска также встречается у бессимптомных пациентов и часто спонтанно регрессирует без хирургического вмешательства. 8–10 Консервативное лечение, включая физиотерапию, фармакологическое лечение и инфильтрацию, является альтернативным подходом для пациентов с симптомами; 90% случаев ишиаса из-за грыжи поясничного диска разрешаются консервативными методами. 5 9 Консервативное лечение грыжи поясничного диска имеет меньший риск осложнений, чем хирургическое вмешательство, и предпочтение отдается подавляющему большинству пациентов. 11
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность хирургического и консервативного лечения пациентов с грыжей поясничного диска, связанной с ишиасом, но методологические аспекты ограничивают интерпретацию их результатов.Наблюдательные когортные исследования обычно различались по важным исходным прогностическим показателям в разных группах лечения, и их результаты, таким образом, были более подвержены искажению. 12–14 Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) менее подвержены ошибочным результатам. Однако в РКИ, сравнивающих хирургическое и консервативное лечение, большая часть пациентов, случайно распределенных для консервативного лечения, фактически получала хирургическое лечение сразу после рандомизации или после начального периода консервативного лечения (26–54%). 7 15–17 Таким образом, РКИ в основном сравнивают раннее хирургическое вмешательство с консервативным лечением и отсроченным хирургическим вмешательством у отдельных пациентов, как это было указано Peul et al . 18 19 Кроме того, некоторые исследователи задаются вопросом, являются ли пациенты, желающие участвовать в РКИ хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением, типичными для пациентов, обычно наблюдаемых в клинической практике. 20–23
Чтобы представить результаты, которые являются более репрезентативными для повседневной клинической помощи, минимизируя риск искаженных результатов, мы провели обсервационное когортное исследование надлежащего размера в обычных клинических условиях с использованием последовательной выборки, в которой исходные различия в прогностические показатели были учтены в анализе с обратной вероятностью взвешивания, близко имитирующим РКИ, с целью сравнения влияния хирургического и консервативного лечения на тяжесть симптомов ишиаса и качество жизни у пациентов с грыжей поясничного диска.
Методы
Дизайн исследования
Это было проспективное наблюдательное когортное исследование, основанное на реестре рутинной клинической практики отделений нейрохирургии и ревматологии кантональной больницы в Аарау, Швейцария. Все подходящие пациенты были последовательно приглашены для участия в исследовании. Набор проводился с мая 2003 г. по декабрь 2007 г.
Этика и согласие
Это исследование является частью программы управления качеством анонимных пациентов; поэтому в Швейцарии не требуется одобрения институционального наблюдательного совета.
Популяция пациентов
Пациенты считались подходящими, если им было не менее 18 лет, у них была диагностирована симптоматическая боль в пояснице из-за грыжи поясничного диска и связанная с ней корешковая боль, а также наблюдались признаки раздражения нервных корешков (положительный подъем прямой ноги или бедренной кости). тесты на натяжение нервов) и / или неврологические нарушения (асимметричные угнетенные рефлексы или двигательные или сенсорные дефициты в соответствующем миотомном или дерматомном распределении), требующие госпитализации. Диагноз был подтвержден с помощью расширенной визуализации позвоночника (МРТ или КТ) с грыжей диска на уровне и стороне, соответствующих клиническим симптомам и физическим данным.В исследуемую популяцию были включены все пациенты, желающие участвовать в стандартизированной программе клинического наблюдения, включающей консультации и оценку результатов на основе пациента, и у которых были данные об исходах, доступные через 6 или 12 недель наблюдения.
Лечебные вмешательства
Назначение лечебных вмешательств было принято врачами на основании клинических показаний пациента. Хирургическое лечение представляло собой стандартную открытую дискэктомию, описанную Delamarter и McCulloch и Spengler, с исследованием пораженного нервного корешка под микроскопом, пациенту под общим наркозом и в положении колено-грудь. 24 25 После разреза по средней линии параостные мышцы были отражены, и было введено межслойное пространство. 24 При необходимости удаляли медиальную границу верхней фасетки, чтобы обеспечить беспрепятственный обзор пораженного нервного корешка. С помощью небольшого кольцевого разреза удалили фрагмент грыжи диска, осмотрели позвоночный канал и зондировали отверстие и углубление на предмет наличия остаточного диска или костной патологии. 25 Затем нервный корешок декомпрессировали, чтобы он оставался свободно подвижным.
Консервативное лечение состояло из инструкций по эргономике, активной физиотерапии, обучения / консультирования с инструкциями по выполнению домашних упражнений и приема нестероидных противовоспалительных препаратов, если они переносятся. Пациентам с недостаточным обезболивающим действием назначались дополнительные опиоиды. Пациентам с неадекватным ответом на опиоиды были предложены эпидуральные инфильтрации, перирадикулярные инфильтраты под контролем КТ 26 и, в случае продолжающегося неадекватного ответа или рецидива, импульсная радиочастотная терапия пораженного нервного корешка под контролем КТ. 27 Если консервативное лечение не помогло, что подтверждалось в индивидуальном порядке, в качестве альтернативы предлагалось хирургическое вмешательство.
Показатели исхода
Тяжесть симптомов ишиаса оценивалась с помощью опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS), а качество жизни оценивалось с помощью краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36). Первичные критерии оценки заключались в изменении баллов от исходного уровня к 6 и 12 неделям, которые оценивались с помощью подшкалы боли в спине анкеты NASS с использованием шкалы от 0 до 10. 28 Вторичные критерии оценки включали подшкалу нейрогенных симптомов NASS (которая учитывает боль в ногах или стопах, онемение и покалывание по шкале от 0 до 30), подшкалу функции NASS (которая учитывает инвалидность из-за боли по шкале от 0 до 45). ), физическую и психическую подшкалы SF-36 V.1 (шкала от 0 до 100) 29 и долю пациентов, ответивших на лечение, определяемую как снижение на 50% исходных баллов по подшкале боли NASS. Более низкие баллы указывают на лучший результат для вопросника NASS и худший результат для SF-36.Утвержденные немецкоязычные версии вопросников NASS 30 и SF-36 31 использовались в аудиовизуальной версии с сенсорным экраном (Qualitouch, Цюрих, Швейцария). 32
Все исходы были проспективно оценены на исходном уровне и через 6, 12, 52 и 104 недели. Перед статистическим анализом были указаны показатели результатов.
Статистический анализ
Исходные данные и данные по эффективности представлены в виде подсчетов и процентов для дихотомических переменных, а также в виде средних и стандартных отклонений для непрерывных переменных.Межгрупповые сравнения исходных данных были выполнены с использованием критерия Пирсона χ 2 для дихотомических переменных и t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. В анализ включались только пациенты с полными данными о первичных исходах, то есть с болью в спине NASS, оцененной через 6 или 12 недель наблюдения. Мы учли недостающие данные, используя множественное вменение с базовыми переменными эффективности, возрастом, индексом массы тела, полом, социальным статусом, статусом занятости, страной происхождения и группой лечения в качестве объясняющих переменных в модели вменения, чтобы создать 20 вмененных наборов данных.Для каждого пациента мы оценили степень предрасположенности к хирургическому лечению с использованием пробит-модели, которая включала исходные переменные эффективности, возраст, индекс массы тела, пол, социальный статус, статус занятости и страну происхождения в качестве независимых переменных. Затем были использованы оценки склонности для получения обратной вероятности веса лечения, причем величина, обратная оценке склонности, использовалась в качестве аналитических весов для пациентов в хирургической группе, а величина, обратная 1 минус оценка склонности для пациентов в консервативной группе. 33 34 Чтобы учесть повторные измерения у пациентов в нескольких последующих оценках, мы использовали линейные или логистические модели смешанных эффектов, скорректированные с учетом обратной вероятности получения веса лечения, для каждого показателя результата в каждый период наблюдения. , групповые средние или пропорции с 95% доверительным интервалом и межгрупповые различия в средних или пропорциях с 95% доверительным интервалом. Статистический анализ был выполнен с использованием STATA версии 12.1 (Stata Corp, College Station, Texas, USA).Все значения p двусторонние.
Результаты
Последовательность исследований и характеристики пациентов
Последовательно отобрали триста семьдесят пациентов, которым было назначено хирургическое (n = 297) или консервативное (n = 73) лечение (). показывает исходные клинические характеристики; Пациенты, получавшие хирургическое лечение, имели тенденцию к более серьезным нейрогенным симптомам на исходном уровне (p = 0,098) и с большей вероятностью были гражданами Швейцарии (p≤0,001) из более высокого социального класса (p = 0,065). Скорректированные значения p указывают на отсутствие доказательств значимых различий между группами для всех переменных на исходном уровне после корректировки с использованием обратного взвешивания вероятностей (p≥0.72).
Таблица 1
Характеристики пациента на исходном уровне
| Хирургический (n = 297) | Консервативный (n = 73) | p Значение | Скорректированное p Значение * | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50,4 ± 13,5 | 49,8 ± 12,7 | 0,66 | 0,69 | |||||||||||||||||||
| ИМТ (кг / м 2 , среднее ± стандартное отклонение) | 26,7 ± 4,5 | 27,3 ± 4,4 | 0,270.79 | |||||||||||||||||||
| Мужской пол, n (%) | 168 (56,6) | 43 (58,9) | 0,72 | 0,74 | ||||||||||||||||||
| Социальный класс, n (%) | 0,96 | |||||||||||||||||||||
| Синий воротник | 132 (44,4) | 38 (52,1) | ||||||||||||||||||||
| Белый воротник | 74 (24,9) | 12 (16,4) | рабочий | 33 (11.1) | 14 (19,2) | |||||||||||||||||
| Списанный | 58 (19,5) | 9 (12,3) | ||||||||||||||||||||
| Страна происхождения, n (%) | ≤0,001 | 0,94 | ||||||||||||||||||||
| Швейцария | 255 (85,9) | 46 (63,0) | ||||||||||||||||||||
| Зарубежные | 42 (14,1) | |||||||||||||||||||||
| Социальные, n (%) | 0.84 | 0,92 | ||||||||||||||||||||
| Семья | 247 (83,2) | 60 (82,2) | ||||||||||||||||||||
| Одинарный | 50 (16,8) | 13 (17,8) | НСС, среднее значение ± стандартное отклонение | |||||||||||||||||||
| Боль † | 7,8 ± 2,2 | 7,7 ± 2,7 | 0,64 | 0,88 | ||||||||||||||||||
| Нейрогенные симптомы ‡ | 18,8 ± 6,7 | 0,9 ± 8,3098 | 0,84 | |||||||||||||||||||
| Функция§ | 24,7 ± 8,4 | 25,8 ± 9,3 | 0,32 | 0,72 | ||||||||||||||||||
| SF-36, среднее ± стандартное отклонение | ||||||||||||||||||||||
| 27,3 ± 6,8 | 0,39 | 1,00 | ||||||||||||||||||||
| Mental¶ | 48,7 ± 12,5 | 46,8 ± 14,5 | 0,26 | 0,93 | ||||||||||||||||||
Поток пациентов на разных этапах исследования.
NASS pain
показывает, что через 6 недель после окончания лечения пациенты в хирургической группе испытывали меньшую боль, чем пациенты в консервативной группе (-1,0, 95% ДИ -1,9 до -0,1)). Тем не менее, мы наблюдали постоянное уменьшение различий между группами в оценке боли во всех последующих оценках, при этом ДИ перекрывали нулевой эффект (и). Точно так же на 34% (95% ДИ от 16% до 47%) больше пациентов в хирургической группе ответили на лечение через 6 недель после окончания лечения, но 95% ДИ для сравнения между группами во всех последующих оценках наблюдения включал нулевой эффект ().
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы во всех последующих оценках
| Хирургические (n = 297) | Контрольные (n = 73) | Разница | |
|---|---|---|---|
| NASS боль в спине * , среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 4,4 (от 4,0 до 4,7) | 5,3 (от 4,5 до 6,2) | -1,0 (от -1,9 до -0,1) |
| 12 недель | 4,8 ( От 4,4 до 5,1) | 5,1 (от 4,2 до 6.0) | −0,3 (от −1,3 до 0,6) |
| 1 год | 4,5 (от 4,1 до 4,9) | 4,7 (от 3,8 до 5,6) | −0,2 (от −1,2 до 0,8) |
| 2 года | 4,4 (4,0-4,8) | 4,5 (3,5-5,5) | -0,1 (-1,2 до 1,0) |
| Ответ на лечение,% (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 48 ( От 36 до 60) | 17 (от 8 до 25) | 34 (от 16 до 47) |
| 12 недель | 35 (от 24 до 46) | 24 (от 13 до 35) | 9 (от −6 до 27 ) |
| 1 год | 42 (от 30 до 55) | 35 (от 15 до 54) | 3 (от -15 до 30) |
| 2 года | 44 (от 30 до 58) | 49 ( 21-77) | −17 (от -36 до 26) |
| NASS нейрогенный †, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 16.5 (от 14,8 до 18,2) | 20,0 (от 16,2 до 23,9) | −3,5 (от −7,7 до 0,7) |
| 12 недель | 14,7 (13,0 до 16,4) | 18,2 (от 14,3 до 22,0) | −3,5 (От -7,7 до 0,7) |
| 1 год | 14,0 (от 12,2 до 15,7) | 17,1 (от 12,7 до 21,5) | −3,1 (от -7,9 до 1,6) |
| 2 года | 14,1 (от 12,2 до 16,0) | 15,4 (от 10,6 до 20,2) | -1,3 (от -6,3 до 3,7) |
| Функция NASS ‡, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 17.9 (от 16,5 до 19,4) | 17,3 (от 14,1 до 20,5) | 0,7 (от −2,8 до 4,2) |
| 12 недель | 13,7 (от 12,4 до 14,9) | 17,0 (от 13,6 до 20,3) | −3,3 ( От −6,9 до 0,3) |
| 1 год | 11,5 (от 10,2 до 12,9) | 15,3 (от 11,9 до 18,6) | −3,7 (от −7,4 до −0,1) |
| 2 года | 12,5 (от 10,9 до 14,0) | 13,6 (от 9,8 до 17,4) | -1,1 (от -5,2 до 2,9) |
| Физическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 33.2 (от 31,8 до 34,6) | 36,3 (от 33,4 до 39,1) | −3,1 (от −6,4 до 0,1) |
| 12 недель | 38,0 (от 36,7 до 39,3) | 37,8 (от 34,4 до 41,2) | 0,2 ( От −3,5 до 3,8) |
| 1 год | 41,0 (от 39,4 до 42,5) | 40,3 (от 36,7 до 43,8) | 0,7 (от −3,2 до 4,6) |
| 2 года | 42,1 (от 40,3 до 44,0) | 42,8 (от 39,1 до 46,4) | -0,6 (от -4,7 до 3,5) |
| Психическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 47.9 (от 45,8 до 49,9) | 48,2 (от 44,3 до 52,2) | -0,4 (от -4,9 до 4,1) |
| 12 недель | 49,3 (47,6 до 51,0) | 47,5 (от 43,6 до 51,3) | 1,8 ( От −2,3 до 6,0) |
| 1 год | 50,3 (от 48,7 до 51,9) | 47,9 (от 43,9 до 51,8) | 2,4 (от −1,9 до 6,7) |
| 2 года | 49,1 (от 47,0 до 51,1) | 47,7 (от 43,5 до 52,0) | 1,3 (от -3,5 до 6,1) |
Средние баллы с 95% доверительным интервалом субшкал опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS) на исходном уровне и при последующих оценках.
Нейрогенные симптомы NASS и функция NASS
Нейрогенные симптомы у пациентов в хирургической группе имели тенденцию улучшаться быстрее (6 и 12 недель: -3,5, 95% ДИ от -7,7 до 0,7), но мы не наблюдали никаких различий в долгосрочной перспективе (2 года: -1,3, 95% ДИ от -6,3 до 3,7). Не было различий между группами по физическим функциям при первой контрольной оценке через 6 недель (0,7, 95% ДИ от -2,8 до 4,2). Пациенты в хирургической группе сообщили о более низком функциональном нарушении через 1 год (-3,7, 95% ДИ -7.От 4 до -0,1), но эта разница не сохранялась при оценке через 2 года (-1,1, 95% ДИ от -5,2 до 2,9) (и).
Краткое описание состояния здоровья, состоящее из 36 пунктов
На протяжении всего исследования было мало доказательств различий в качестве жизни между группами. Пациенты в хирургической группе, как правило, получали более высокие баллы по физической подшкале SF-36 в краткосрочной перспективе (6 недель: -3,1, 95% ДИ от -6,4 до 0,1), но разница была минимальной в долгосрочной перспективе (2 года: — 0,6, 95% ДИ от -4,7 до 3,5) ().Баллы по умственной подшкале SF-36 были одинаковыми в обеих группах во всех последующих оценках (и).
Средние баллы с 95% доверительным интервалом подшкал Краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36) на исходном уровне и при последующих оценках.
Обсуждение
Мы не нашли доказательств того, что хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением уменьшало тяжесть симптомов ишиаса или улучшало качество жизни пациентов с грыжей межпозвоночного диска в среднесрочной или долгосрочной перспективе.Боль уменьшалась быстрее у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение (очевидно при 3-недельном наблюдении), но разница между группами больше не наблюдалась через 3 месяца. Пациенты в хирургической группе действительно сообщали о меньших физических нарушениях в течение 1 года наблюдения, но не в предыдущих или последующих оценках. Хирургическое вмешательство не было более эффективным для лечения нейрогенных симптомов или улучшения качества жизни в ходе исследования.
Более быстрое уменьшение болевых симптомов при хирургическом лечении — частый результат по сравнению с консервативным лечением у пациентов с грыжей поясничного диска.Предыдущие обсервационные исследования также показали, что при хирургическом лечении боль в спине уменьшается быстрее. 12–14 35 Однако результаты, касающиеся нейрогенных симптомов, физических функций и качества жизни, не столь последовательно сообщаются другими обсервационными исследованиями. В отличие от наших результатов, предыдущие обсервационные исследования показали преимущества хирургического лечения в этих исходах при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. Расхождение между нашими выводами и результатами предыдущих исследований может быть связано с различиями в критериях отбора и методах оценки результатов, более эффективным контрольным вмешательством и другим подходом к статистическому анализу для контроля искажений по показаниям.
Интересно, что результаты нашей наблюдательной когорты, проведенной в обычных условиях оказания медицинской помощи, больше напоминают результаты предыдущих РКИ. 7 15–19 РКИ также обычно сообщали о более быстром уменьшении боли у пациентов, перенесших операцию, но не имели явного преимущества операции по сравнению с консервативным лечением при долгосрочной оценке нейрогенных симптомов, физических функций или качества жизни. Однако в классическом исследовании Weber, 15 положительный эффект хирургического лечения длился дольше, чем в других исследованиях; Эффекты хирургического и консервативного лечения стали схожими только через 4 года наблюдения и оставались аналогичными до 10-летнего заключительного наблюдения.
Наблюдательный характер нашего исследования ограничивает нашу способность интерпретировать его результаты. В наблюдательных клинических исследованиях на результаты, вероятно, будет влиять искажение показаний. Пациенты с худшим прогнозом на исходном уровне с большей вероятностью будут назначены врачами для хирургического вмешательства, и действительно, это имело место в нашем исследовании, в котором пациенты в хирургической группе показали тенденцию к ухудшению нейрогенных симптомов на исходном уровне (p = 0,098 ). Однако методы, которые мы использовали для статистического анализа, позволили нам имитировать рандомизированный контролируемый эксперимент. 29 Этот метод анализа, то есть взвешивания обратной вероятности, предполагает, что вероятность назначения хирургического или консервативного лечения зависит в основном от прогностических показателей, которые мы включили в наш анализ. Хотя в некоторых случаях это предположение может быть неточным, наши результаты очень похожи на результаты предыдущих РКИ. Хирургические рандомизированные контролируемые исследования обычно критикуют за отсутствие возможности обобщения, поскольку пациенты, которые соглашаются быть рандомизированными в этих исследованиях, могут не быть репрезентативными по сравнению с пациентами, наблюдаемыми в клинической практике.Результаты настоящего исследования не страдают от этого ограничения, поскольку рандомизация не проводилась. Более того, значительное количество пациентов выбыли из нашего исследования из-за потери наблюдения, особенно в более поздние сроки. Мы провели множественное вменение в качестве попытки включить в наш анализ пациентов с отсутствующими данными о результатах; однако ни один статистический метод вряд ли полностью решит проблему отсутствия данных, и всегда лучше иметь данные наблюдений, а не вмененные данные для всех пациентов, включенных в анализ.
Хирургические и консервативные методы лечения оказали долгосрочное положительное влияние на симптомы ишиаса у пациентов с грыжей поясничного диска. По сравнению с консервативным лечением, хирургическое лечение облегчило боль в спине быстрее, но через 3 месяца существенной клинической разницы не наблюдалось. Таким образом, хирургическое лечение может быть привлекательным для пациентов с изнуряющими болевыми симптомами, которым требуется быстрое облегчение, или у которых не наблюдалось удовлетворительного улучшения при консервативном лечении.
Сноски
Участники: PH, HL, RT и MG задумали и разработали эксперименты; MG, ED, RT, HL и PH проводили эксперименты; BRdC, PJ и SR проанализировали данные; MG, ED, RT, HL, PH, BRdC, PJ и SR внесли свой вклад в написание рукописи.
Финансирование: Это исследование финансировалось Фондом Хьюго и Эльзы Ислер, Аарау, Швейцария.
Конкурирующие интересы: PJ получила исследовательские гранты для учреждения от Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors International, Eli Lilly и The Medicines Company и является неоплачиваемым членом руководящей группы исследований, финансируемых Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors. , Сент-Джуд Медикал и Лекарственная компания. Другие авторы не сообщают о конфликте интересов.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Заявление о совместном использовании данных: Дополнительные данные недоступны.
Список литературы
1. Константину К., Данн К.М. Ишиас: обзор эпидемиологических исследований и оценок распространенности. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2008; 33: 2464–72. 10.1097 / BRS.0b013e318183a4a2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Стаффорд М.А., Пэн П., Хилл Д.А. Ишиас: обзор истории болезни, эпидемиологии, патогенеза и роли эпидуральной инъекции стероидов в лечении.Br J Anaesth 2007; 99: 461–73. 10.1093 / bja / aem238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Пинто Р.З., Махер С.Г., Феррейра М.Л. и др. . Препараты для снятия боли у пациентов с ишиасом: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2012; 344: e497 10.1136 / bmj.e497 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Тейлор В.М., Дейо Р.А., Черкин Д.К. и др. . Госпитализация при болях в пояснице. Последние тенденции в США и региональные различия. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1994; 19: 1207–12. обсуждение 13 10.1097 / 00007632-19Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование
BMJ Open. 2016; 6 (12): e012938.
, 1 , 2 , 3 , 3, 4 , 5, 6 , 7, 8 , 1 и 3 6 Marinella 1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, ШвейцарияБруно Р да Коста
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
Essam Dabis
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Роберт Зейлер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
Петер Юни
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
Стефан Райхенбах
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Inselspital Бернского университета, Берн, Швейцария
Hans Landolt
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Пауль Хаслер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Инзельшпиталь Бернского университета, Берн, Швейцария
MG и BRdC внесли равный вклад и имеют первое авторство.
Поступила 09.06.2016; Пересмотрено 27 сентября 2016 г .; Принято 30 сентября 2016 г.
Авторские права Опубликовано BMJ Publishing Group Limited. Чтобы получить разрешение на использование (если оно еще не предоставлено по лицензии), перейдите по адресу https://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что исходная работа должным образом процитирована и использование некоммерческий.См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Эта статья цитируется другими статьями в PMC.Abstract
Цели
Доказательства, сравнивающие эффективность хирургического и консервативного лечения симптоматической грыжи поясничного диска, противоречивы. Мы стремились сравнить краткосрочную и долгосрочную эффективность хирургического и консервативного лечения тяжести симптомов ишиаса и качества жизни у пациентов с грыжей поясничного диска в обычных клинических условиях.
Методы
Проспективное когортное исследование стандартного регистра клинической практики, состоящее из 370 пациентов. В качестве критериев оценки результатов использовались опросник Североамериканского общества позвоночника и краткий обзор состояния здоровья из 36 пунктов для оценки боли в спине, физических функций, нейрогенных симптомов и качества жизни, о которых сообщают пациенты. Основными исходами были боли в спине через 6 и 12 недель. Стандартная открытая дискэктомия сравнивалась с консервативными вмешательствами на 6, 12, 52 и 104 неделях. Мы заполнили пропущенные значения переменных результата с помощью множественного вменения, учли повторные измерения у пациентов с моделями смешанных эффектов и скорректировали исходные групповые различия в соответствующих прогностических показателях с помощью обратной вероятности взвешивания лечения.
Результаты
Пациенты, получавшие хирургическое лечение, сообщали о меньшей боли в спине через 6 недель, чем пациенты, получавшие консервативную терапию (-0,97; 95% ДИ от -1,89 до -0,09), с большей вероятностью сообщали о снижении симптомов боли в спине на ≥50% по сравнению с исходным уровнем. 6 недель (48% против 17%, разница рисков: 0,34; 95% ДИ от 0,16 до 0,47) и сообщили о меньшей инвалидности соматической функции через 52 недели (-3,7; 95% ДИ от -7,4 до -0,1). Другие оценки показали минимальные межгрупповые различия с ДИ, включая нулевой эффект.
Выводы
По сравнению с консервативной терапией, хирургическое лечение обеспечило более быстрое облегчение симптомов боли в спине у пациентов с грыжей поясничного диска, но не показало преимущества по сравнению с консервативным лечением в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Ключевые слова: ХИРУРГИЯ, консервативная, грыжа, пролапс, радикулит
Сильные стороны и ограничения этого исследования
-
Мы включили в настоящее исследование последовательно отобранных пациентов из стандартного регистра клинической практики, которые наблюдались до тех пор, пока 2 года после лечения.Таким образом, в отличие от рандомизированных контролируемых испытаний прямых сравнений хирургического и консервативного лечения грыжи поясничного диска, которым препятствует большое количество перекрестных и выпадений, наши результаты напрямую обобщаются для обычных клинических условий.
-
Используя взвешивание обратной вероятности, мы смогли минимизировать риск искажения показаний для имитации результатов рандомизированного контролируемого эксперимента, сохранив при этом возможность обобщения наблюдательных исследований.
-
Из-за наблюдательного характера нашего исследования результаты настоящего исследования должны быть тщательно интерпретированы из-за риска остаточного искажения показаний.
Введение
Ишиас — один из наиболее изнурительных типов боли, исходящей из нижней части спины, с частотой возникновения около 30% в течение всей жизни. 1 2 Ишиас — это заболевание, вызванное давлением на нервный корешок или его раздражением. Основные симптомы и признаки включают одностороннюю боль в ногах, которая сильнее сопутствующей боли в пояснице, боль, иррадирующую за пределы колена, снижение мышечной силы в миотомном распределении и сенсорный дефицит в дерматомном распределении. 3 4 По сравнению с пациентами с локальной болью в пояснице, пациенты с ишиасом обычно имеют более стойкую и сильную боль, худший прогноз, потребляют больше ресурсов здравоохранения, являются инвалидами и длительное время отсутствуют на работе. 1
Грыжа поясничного диска считается одной из основных причин ишиаса, а поясничная дискэктомия является самой популярной хирургической процедурой, выполняемой у пациентов с ишиасом. 1 2 5–7 Грыжа поясничного диска также встречается у бессимптомных пациентов и часто спонтанно регрессирует без хирургического вмешательства. 8–10 Консервативное лечение, включая физиотерапию, фармакологическое лечение и инфильтрацию, является альтернативным подходом для пациентов с симптомами; 90% случаев ишиаса из-за грыжи поясничного диска разрешаются консервативными методами. 5 9 Консервативное лечение грыжи поясничного диска имеет меньший риск осложнений, чем хирургическое вмешательство, и предпочтение отдается подавляющему большинству пациентов. 11
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность хирургического и консервативного лечения пациентов с грыжей поясничного диска, связанной с ишиасом, но методологические аспекты ограничивают интерпретацию их результатов.Наблюдательные когортные исследования обычно различались по важным исходным прогностическим показателям в разных группах лечения, и их результаты, таким образом, были более подвержены искажению. 12–14 Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) менее подвержены ошибочным результатам. Однако в РКИ, сравнивающих хирургическое и консервативное лечение, большая часть пациентов, случайно распределенных для консервативного лечения, фактически получала хирургическое лечение сразу после рандомизации или после начального периода консервативного лечения (26–54%). 7 15–17 Таким образом, РКИ в основном сравнивают раннее хирургическое вмешательство с консервативным лечением и отсроченным хирургическим вмешательством у отдельных пациентов, как это было указано Peul et al . 18 19 Кроме того, некоторые исследователи задаются вопросом, являются ли пациенты, желающие участвовать в РКИ хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением, типичными для пациентов, обычно наблюдаемых в клинической практике. 20–23
Чтобы представить результаты, которые являются более репрезентативными для повседневной клинической помощи, минимизируя риск искаженных результатов, мы провели обсервационное когортное исследование надлежащего размера в обычных клинических условиях с использованием последовательной выборки, в которой исходные различия в прогностические показатели были учтены в анализе с обратной вероятностью взвешивания, близко имитирующим РКИ, с целью сравнения влияния хирургического и консервативного лечения на тяжесть симптомов ишиаса и качество жизни у пациентов с грыжей поясничного диска.
Методы
Дизайн исследования
Это было проспективное наблюдательное когортное исследование, основанное на реестре рутинной клинической практики отделений нейрохирургии и ревматологии кантональной больницы в Аарау, Швейцария. Все подходящие пациенты были последовательно приглашены для участия в исследовании. Набор проводился с мая 2003 г. по декабрь 2007 г.
Этика и согласие
Это исследование является частью программы управления качеством анонимных пациентов; поэтому в Швейцарии не требуется одобрения институционального наблюдательного совета.
Популяция пациентов
Пациенты считались подходящими, если им было не менее 18 лет, у них была диагностирована симптоматическая боль в пояснице из-за грыжи поясничного диска и связанная с ней корешковая боль, а также наблюдались признаки раздражения нервных корешков (положительный подъем прямой ноги или бедренной кости). тесты на натяжение нервов) и / или неврологические нарушения (асимметричные угнетенные рефлексы или двигательные или сенсорные дефициты в соответствующем миотомном или дерматомном распределении), требующие госпитализации. Диагноз был подтвержден с помощью расширенной визуализации позвоночника (МРТ или КТ) с грыжей диска на уровне и стороне, соответствующих клиническим симптомам и физическим данным.В исследуемую популяцию были включены все пациенты, желающие участвовать в стандартизированной программе клинического наблюдения, включающей консультации и оценку результатов на основе пациента, и у которых были данные об исходах, доступные через 6 или 12 недель наблюдения.
Лечебные вмешательства
Назначение лечебных вмешательств было принято врачами на основании клинических показаний пациента. Хирургическое лечение представляло собой стандартную открытую дискэктомию, описанную Delamarter и McCulloch и Spengler, с исследованием пораженного нервного корешка под микроскопом, пациенту под общим наркозом и в положении колено-грудь. 24 25 После разреза по средней линии параостные мышцы были отражены, и было введено межслойное пространство. 24 При необходимости удаляли медиальную границу верхней фасетки, чтобы обеспечить беспрепятственный обзор пораженного нервного корешка. С помощью небольшого кольцевого разреза удалили фрагмент грыжи диска, осмотрели позвоночный канал и зондировали отверстие и углубление на предмет наличия остаточного диска или костной патологии. 25 Затем нервный корешок декомпрессировали, чтобы он оставался свободно подвижным.
Консервативное лечение состояло из инструкций по эргономике, активной физиотерапии, обучения / консультирования с инструкциями по выполнению домашних упражнений и приема нестероидных противовоспалительных препаратов, если они переносятся. Пациентам с недостаточным обезболивающим действием назначались дополнительные опиоиды. Пациентам с неадекватным ответом на опиоиды были предложены эпидуральные инфильтрации, перирадикулярные инфильтраты под контролем КТ 26 и, в случае продолжающегося неадекватного ответа или рецидива, импульсная радиочастотная терапия пораженного нервного корешка под контролем КТ. 27 Если консервативное лечение не помогло, что подтверждалось в индивидуальном порядке, в качестве альтернативы предлагалось хирургическое вмешательство.
Показатели исхода
Тяжесть симптомов ишиаса оценивалась с помощью опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS), а качество жизни оценивалось с помощью краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36). Первичные критерии оценки заключались в изменении баллов от исходного уровня к 6 и 12 неделям, которые оценивались с помощью подшкалы боли в спине анкеты NASS с использованием шкалы от 0 до 10. 28 Вторичные критерии оценки включали подшкалу нейрогенных симптомов NASS (которая учитывает боль в ногах или стопах, онемение и покалывание по шкале от 0 до 30), подшкалу функции NASS (которая учитывает инвалидность из-за боли по шкале от 0 до 45). ), физическую и психическую подшкалы SF-36 V.1 (шкала от 0 до 100) 29 и долю пациентов, ответивших на лечение, определяемую как снижение на 50% исходных баллов по подшкале боли NASS. Более низкие баллы указывают на лучший результат для вопросника NASS и худший результат для SF-36.Утвержденные немецкоязычные версии вопросников NASS 30 и SF-36 31 использовались в аудиовизуальной версии с сенсорным экраном (Qualitouch, Цюрих, Швейцария). 32
Все исходы были проспективно оценены на исходном уровне и через 6, 12, 52 и 104 недели. Перед статистическим анализом были указаны показатели результатов.
Статистический анализ
Исходные данные и данные по эффективности представлены в виде подсчетов и процентов для дихотомических переменных, а также в виде средних и стандартных отклонений для непрерывных переменных.Межгрупповые сравнения исходных данных были выполнены с использованием критерия Пирсона χ 2 для дихотомических переменных и t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. В анализ включались только пациенты с полными данными о первичных исходах, то есть с болью в спине NASS, оцененной через 6 или 12 недель наблюдения. Мы учли недостающие данные, используя множественное вменение с базовыми переменными эффективности, возрастом, индексом массы тела, полом, социальным статусом, статусом занятости, страной происхождения и группой лечения в качестве объясняющих переменных в модели вменения, чтобы создать 20 вмененных наборов данных.Для каждого пациента мы оценили степень предрасположенности к хирургическому лечению с использованием пробит-модели, которая включала исходные переменные эффективности, возраст, индекс массы тела, пол, социальный статус, статус занятости и страну происхождения в качестве независимых переменных. Затем были использованы оценки склонности для получения обратной вероятности веса лечения, причем величина, обратная оценке склонности, использовалась в качестве аналитических весов для пациентов в хирургической группе, а величина, обратная 1 минус оценка склонности для пациентов в консервативной группе. 33 34 Чтобы учесть повторные измерения у пациентов в нескольких последующих оценках, мы использовали линейные или логистические модели смешанных эффектов, скорректированные с учетом обратной вероятности получения веса лечения, для каждого показателя результата в каждый период наблюдения. , групповые средние или пропорции с 95% доверительным интервалом и межгрупповые различия в средних или пропорциях с 95% доверительным интервалом. Статистический анализ был выполнен с использованием STATA версии 12.1 (Stata Corp, College Station, Texas, USA).Все значения p двусторонние.
Результаты
Последовательность исследований и характеристики пациентов
Последовательно отобрали триста семьдесят пациентов, которым было назначено хирургическое (n = 297) или консервативное (n = 73) лечение (). показывает исходные клинические характеристики; Пациенты, получавшие хирургическое лечение, имели тенденцию к более серьезным нейрогенным симптомам на исходном уровне (p = 0,098) и с большей вероятностью были гражданами Швейцарии (p≤0,001) из более высокого социального класса (p = 0,065). Скорректированные значения p указывают на отсутствие доказательств значимых различий между группами для всех переменных на исходном уровне после корректировки с использованием обратного взвешивания вероятностей (p≥0.72).
Таблица 1
Характеристики пациента на исходном уровне
| Хирургический (n = 297) | Консервативный (n = 73) | p Значение | Скорректированное p Значение * | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50,4 ± 13,5 | 49,8 ± 12,7 | 0,66 | 0,69 | |||||||||||||||||||
| ИМТ (кг / м 2 , среднее ± стандартное отклонение) | 26,7 ± 4,5 | 27,3 ± 4,4 | 0,270.79 | |||||||||||||||||||
| Мужской пол, n (%) | 168 (56,6) | 43 (58,9) | 0,72 | 0,74 | ||||||||||||||||||
| Социальный класс, n (%) | 0,96 | |||||||||||||||||||||
| Синий воротник | 132 (44,4) | 38 (52,1) | ||||||||||||||||||||
| Белый воротник | 74 (24,9) | 12 (16,4) | рабочий | 33 (11.1) | 14 (19,2) | |||||||||||||||||
| Списанный | 58 (19,5) | 9 (12,3) | ||||||||||||||||||||
| Страна происхождения, n (%) | ≤0,001 | 0,94 | ||||||||||||||||||||
| Швейцария | 255 (85,9) | 46 (63,0) | ||||||||||||||||||||
| Зарубежные | 42 (14,1) | |||||||||||||||||||||
| Социальные, n (%) | 0.84 | 0,92 | ||||||||||||||||||||
| Семья | 247 (83,2) | 60 (82,2) | ||||||||||||||||||||
| Одинарный | 50 (16,8) | 13 (17,8) | НСС, среднее значение ± стандартное отклонение | |||||||||||||||||||
| Боль † | 7,8 ± 2,2 | 7,7 ± 2,7 | 0,64 | 0,88 | ||||||||||||||||||
| Нейрогенные симптомы ‡ | 18,8 ± 6,7 | 0,9 ± 8,3098 | 0,84 | |||||||||||||||||||
| Функция§ | 24,7 ± 8,4 | 25,8 ± 9,3 | 0,32 | 0,72 | ||||||||||||||||||
| SF-36, среднее ± стандартное отклонение | ||||||||||||||||||||||
| 27,3 ± 6,8 | 0,39 | 1,00 | ||||||||||||||||||||
| Mental¶ | 48,7 ± 12,5 | 46,8 ± 14,5 | 0,26 | 0,93 | ||||||||||||||||||
Поток пациентов на разных этапах исследования.
NASS pain
показывает, что через 6 недель после окончания лечения пациенты в хирургической группе испытывали меньшую боль, чем пациенты в консервативной группе (-1,0, 95% ДИ -1,9 до -0,1)). Тем не менее, мы наблюдали постоянное уменьшение различий между группами в оценке боли во всех последующих оценках, при этом ДИ перекрывали нулевой эффект (и). Точно так же на 34% (95% ДИ от 16% до 47%) больше пациентов в хирургической группе ответили на лечение через 6 недель после окончания лечения, но 95% ДИ для сравнения между группами во всех последующих оценках наблюдения включал нулевой эффект ().
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы во всех последующих оценках
| Хирургические (n = 297) | Контрольные (n = 73) | Разница | |
|---|---|---|---|
| NASS боль в спине * , среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 4,4 (от 4,0 до 4,7) | 5,3 (от 4,5 до 6,2) | -1,0 (от -1,9 до -0,1) |
| 12 недель | 4,8 ( От 4,4 до 5,1) | 5,1 (от 4,2 до 6.0) | −0,3 (от −1,3 до 0,6) |
| 1 год | 4,5 (от 4,1 до 4,9) | 4,7 (от 3,8 до 5,6) | −0,2 (от −1,2 до 0,8) |
| 2 года | 4,4 (4,0-4,8) | 4,5 (3,5-5,5) | -0,1 (-1,2 до 1,0) |
| Ответ на лечение,% (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 48 ( От 36 до 60) | 17 (от 8 до 25) | 34 (от 16 до 47) |
| 12 недель | 35 (от 24 до 46) | 24 (от 13 до 35) | 9 (от −6 до 27 ) |
| 1 год | 42 (от 30 до 55) | 35 (от 15 до 54) | 3 (от -15 до 30) |
| 2 года | 44 (от 30 до 58) | 49 ( 21-77) | −17 (от -36 до 26) |
| NASS нейрогенный †, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 16.5 (от 14,8 до 18,2) | 20,0 (от 16,2 до 23,9) | −3,5 (от −7,7 до 0,7) |
| 12 недель | 14,7 (13,0 до 16,4) | 18,2 (от 14,3 до 22,0) | −3,5 (От -7,7 до 0,7) |
| 1 год | 14,0 (от 12,2 до 15,7) | 17,1 (от 12,7 до 21,5) | −3,1 (от -7,9 до 1,6) |
| 2 года | 14,1 (от 12,2 до 16,0) | 15,4 (от 10,6 до 20,2) | -1,3 (от -6,3 до 3,7) |
| Функция NASS ‡, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 17.9 (от 16,5 до 19,4) | 17,3 (от 14,1 до 20,5) | 0,7 (от −2,8 до 4,2) |
| 12 недель | 13,7 (от 12,4 до 14,9) | 17,0 (от 13,6 до 20,3) | −3,3 ( От −6,9 до 0,3) |
| 1 год | 11,5 (от 10,2 до 12,9) | 15,3 (от 11,9 до 18,6) | −3,7 (от −7,4 до −0,1) |
| 2 года | 12,5 (от 10,9 до 14,0) | 13,6 (от 9,8 до 17,4) | -1,1 (от -5,2 до 2,9) |
| Физическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 33.2 (от 31,8 до 34,6) | 36,3 (от 33,4 до 39,1) | −3,1 (от −6,4 до 0,1) |
| 12 недель | 38,0 (от 36,7 до 39,3) | 37,8 (от 34,4 до 41,2) | 0,2 ( От −3,5 до 3,8) |
| 1 год | 41,0 (от 39,4 до 42,5) | 40,3 (от 36,7 до 43,8) | 0,7 (от −3,2 до 4,6) |
| 2 года | 42,1 (от 40,3 до 44,0) | 42,8 (от 39,1 до 46,4) | -0,6 (от -4,7 до 3,5) |
| Психическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 47.9 (от 45,8 до 49,9) | 48,2 (от 44,3 до 52,2) | -0,4 (от -4,9 до 4,1) |
| 12 недель | 49,3 (47,6 до 51,0) | 47,5 (от 43,6 до 51,3) | 1,8 ( От −2,3 до 6,0) |
| 1 год | 50,3 (от 48,7 до 51,9) | 47,9 (от 43,9 до 51,8) | 2,4 (от −1,9 до 6,7) |
| 2 года | 49,1 (от 47,0 до 51,1) | 47,7 (от 43,5 до 52,0) | 1,3 (от -3,5 до 6,1) |
Средние баллы с 95% доверительным интервалом субшкал опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS) на исходном уровне и при последующих оценках.
Нейрогенные симптомы NASS и функция NASS
Нейрогенные симптомы у пациентов в хирургической группе имели тенденцию улучшаться быстрее (6 и 12 недель: -3,5, 95% ДИ от -7,7 до 0,7), но мы не наблюдали никаких различий в долгосрочной перспективе (2 года: -1,3, 95% ДИ от -6,3 до 3,7). Не было различий между группами по физическим функциям при первой контрольной оценке через 6 недель (0,7, 95% ДИ от -2,8 до 4,2). Пациенты в хирургической группе сообщили о более низком функциональном нарушении через 1 год (-3,7, 95% ДИ -7.От 4 до -0,1), но эта разница не сохранялась при оценке через 2 года (-1,1, 95% ДИ от -5,2 до 2,9) (и).
Краткое описание состояния здоровья, состоящее из 36 пунктов
На протяжении всего исследования было мало доказательств различий в качестве жизни между группами. Пациенты в хирургической группе, как правило, получали более высокие баллы по физической подшкале SF-36 в краткосрочной перспективе (6 недель: -3,1, 95% ДИ от -6,4 до 0,1), но разница была минимальной в долгосрочной перспективе (2 года: — 0,6, 95% ДИ от -4,7 до 3,5) ().Баллы по умственной подшкале SF-36 были одинаковыми в обеих группах во всех последующих оценках (и).
Средние баллы с 95% доверительным интервалом подшкал Краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36) на исходном уровне и при последующих оценках.
Обсуждение
Мы не нашли доказательств того, что хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением уменьшало тяжесть симптомов ишиаса или улучшало качество жизни пациентов с грыжей межпозвоночного диска в среднесрочной или долгосрочной перспективе.Боль уменьшалась быстрее у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение (очевидно при 3-недельном наблюдении), но разница между группами больше не наблюдалась через 3 месяца. Пациенты в хирургической группе действительно сообщали о меньших физических нарушениях в течение 1 года наблюдения, но не в предыдущих или последующих оценках. Хирургическое вмешательство не было более эффективным для лечения нейрогенных симптомов или улучшения качества жизни в ходе исследования.
Более быстрое уменьшение болевых симптомов при хирургическом лечении — частый результат по сравнению с консервативным лечением у пациентов с грыжей поясничного диска.Предыдущие обсервационные исследования также показали, что при хирургическом лечении боль в спине уменьшается быстрее. 12–14 35 Однако результаты, касающиеся нейрогенных симптомов, физических функций и качества жизни, не столь последовательно сообщаются другими обсервационными исследованиями. В отличие от наших результатов, предыдущие обсервационные исследования показали преимущества хирургического лечения в этих исходах при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. Расхождение между нашими выводами и результатами предыдущих исследований может быть связано с различиями в критериях отбора и методах оценки результатов, более эффективным контрольным вмешательством и другим подходом к статистическому анализу для контроля искажений по показаниям.
Интересно, что результаты нашей наблюдательной когорты, проведенной в обычных условиях оказания медицинской помощи, больше напоминают результаты предыдущих РКИ. 7 15–19 РКИ также обычно сообщали о более быстром уменьшении боли у пациентов, перенесших операцию, но не имели явного преимущества операции по сравнению с консервативным лечением при долгосрочной оценке нейрогенных симптомов, физических функций или качества жизни. Однако в классическом исследовании Weber, 15 положительный эффект хирургического лечения длился дольше, чем в других исследованиях; Эффекты хирургического и консервативного лечения стали схожими только через 4 года наблюдения и оставались аналогичными до 10-летнего заключительного наблюдения.
Наблюдательный характер нашего исследования ограничивает нашу способность интерпретировать его результаты. В наблюдательных клинических исследованиях на результаты, вероятно, будет влиять искажение показаний. Пациенты с худшим прогнозом на исходном уровне с большей вероятностью будут назначены врачами для хирургического вмешательства, и действительно, это имело место в нашем исследовании, в котором пациенты в хирургической группе показали тенденцию к ухудшению нейрогенных симптомов на исходном уровне (p = 0,098 ). Однако методы, которые мы использовали для статистического анализа, позволили нам имитировать рандомизированный контролируемый эксперимент. 29 Этот метод анализа, то есть взвешивания обратной вероятности, предполагает, что вероятность назначения хирургического или консервативного лечения зависит в основном от прогностических показателей, которые мы включили в наш анализ. Хотя в некоторых случаях это предположение может быть неточным, наши результаты очень похожи на результаты предыдущих РКИ. Хирургические рандомизированные контролируемые исследования обычно критикуют за отсутствие возможности обобщения, поскольку пациенты, которые соглашаются быть рандомизированными в этих исследованиях, могут не быть репрезентативными по сравнению с пациентами, наблюдаемыми в клинической практике.Результаты настоящего исследования не страдают от этого ограничения, поскольку рандомизация не проводилась. Более того, значительное количество пациентов выбыли из нашего исследования из-за потери наблюдения, особенно в более поздние сроки. Мы провели множественное вменение в качестве попытки включить в наш анализ пациентов с отсутствующими данными о результатах; однако ни один статистический метод вряд ли полностью решит проблему отсутствия данных, и всегда лучше иметь данные наблюдений, а не вмененные данные для всех пациентов, включенных в анализ.
Хирургические и консервативные методы лечения оказали долгосрочное положительное влияние на симптомы ишиаса у пациентов с грыжей поясничного диска. По сравнению с консервативным лечением, хирургическое лечение облегчило боль в спине быстрее, но через 3 месяца существенной клинической разницы не наблюдалось. Таким образом, хирургическое лечение может быть привлекательным для пациентов с изнуряющими болевыми симптомами, которым требуется быстрое облегчение, или у которых не наблюдалось удовлетворительного улучшения при консервативном лечении.
Сноски
Участники: PH, HL, RT и MG задумали и разработали эксперименты; MG, ED, RT, HL и PH проводили эксперименты; BRdC, PJ и SR проанализировали данные; MG, ED, RT, HL, PH, BRdC, PJ и SR внесли свой вклад в написание рукописи.
Финансирование: Это исследование финансировалось Фондом Хьюго и Эльзы Ислер, Аарау, Швейцария.
Конкурирующие интересы: PJ получила исследовательские гранты для учреждения от Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors International, Eli Lilly и The Medicines Company и является неоплачиваемым членом руководящей группы исследований, финансируемых Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors. , Сент-Джуд Медикал и Лекарственная компания. Другие авторы не сообщают о конфликте интересов.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Заявление о совместном использовании данных: Дополнительные данные недоступны.
Список литературы
1. Константину К., Данн К.М. Ишиас: обзор эпидемиологических исследований и оценок распространенности. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2008; 33: 2464–72. 10.1097 / BRS.0b013e318183a4a2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Стаффорд М.А., Пэн П., Хилл Д.А. Ишиас: обзор истории болезни, эпидемиологии, патогенеза и роли эпидуральной инъекции стероидов в лечении.Br J Anaesth 2007; 99: 461–73. 10.1093 / bja / aem238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Пинто Р.З., Махер С.Г., Феррейра М.Л. и др. . Препараты для снятия боли у пациентов с ишиасом: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2012; 344: e497 10.1136 / bmj.e497 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Тейлор В.М., Дейо Р.А., Черкин Д.К. и др. . Госпитализация при болях в пояснице. Последние тенденции в США и региональные различия. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1994; 19: 1207–12. обсуждение 13 10.1097 / 00007632-19Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование
BMJ Open. 2016; 6 (12): e012938.
, 1 , 2 , 3 , 3, 4 , 5, 6 , 7, 8 , 1 и 3 6 Marinella 1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, ШвейцарияБруно Р да Коста
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
Essam Dabis
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Роберт Зейлер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
Петер Юни
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
Стефан Райхенбах
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Inselspital Бернского университета, Берн, Швейцария
Hans Landolt
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Пауль Хаслер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Инзельшпиталь Бернского университета, Берн, Швейцария
MG и BRdC внесли равный вклад и имеют первое авторство.
Поступила 09.06.2016; Пересмотрено 27 сентября 2016 г .; Принято 30 сентября 2016 г.
Авторские права Опубликовано BMJ Publishing Group Limited. Чтобы получить разрешение на использование (если оно еще не предоставлено по лицензии), перейдите по адресу https://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что исходная работа должным образом процитирована и использование некоммерческий.См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Эта статья цитируется другими статьями в PMC.Abstract
Цели
Доказательства, сравнивающие эффективность хирургического и консервативного лечения симптоматической грыжи поясничного диска, противоречивы. Мы стремились сравнить краткосрочную и долгосрочную эффективность хирургического и консервативного лечения тяжести симптомов ишиаса и качества жизни у пациентов с грыжей поясничного диска в обычных клинических условиях.
Методы
Проспективное когортное исследование стандартного регистра клинической практики, состоящее из 370 пациентов. В качестве критериев оценки результатов использовались опросник Североамериканского общества позвоночника и краткий обзор состояния здоровья из 36 пунктов для оценки боли в спине, физических функций, нейрогенных симптомов и качества жизни, о которых сообщают пациенты. Основными исходами были боли в спине через 6 и 12 недель. Стандартная открытая дискэктомия сравнивалась с консервативными вмешательствами на 6, 12, 52 и 104 неделях. Мы заполнили пропущенные значения переменных результата с помощью множественного вменения, учли повторные измерения у пациентов с моделями смешанных эффектов и скорректировали исходные групповые различия в соответствующих прогностических показателях с помощью обратной вероятности взвешивания лечения.
Результаты
Пациенты, получавшие хирургическое лечение, сообщали о меньшей боли в спине через 6 недель, чем пациенты, получавшие консервативную терапию (-0,97; 95% ДИ от -1,89 до -0,09), с большей вероятностью сообщали о снижении симптомов боли в спине на ≥50% по сравнению с исходным уровнем. 6 недель (48% против 17%, разница рисков: 0,34; 95% ДИ от 0,16 до 0,47) и сообщили о меньшей инвалидности соматической функции через 52 недели (-3,7; 95% ДИ от -7,4 до -0,1). Другие оценки показали минимальные межгрупповые различия с ДИ, включая нулевой эффект.
Выводы
По сравнению с консервативной терапией, хирургическое лечение обеспечило более быстрое облегчение симптомов боли в спине у пациентов с грыжей поясничного диска, но не показало преимущества по сравнению с консервативным лечением в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Ключевые слова: ХИРУРГИЯ, консервативная, грыжа, пролапс, радикулит
Сильные стороны и ограничения этого исследования
-
Мы включили в настоящее исследование последовательно отобранных пациентов из стандартного регистра клинической практики, которые наблюдались до тех пор, пока 2 года после лечения.Таким образом, в отличие от рандомизированных контролируемых испытаний прямых сравнений хирургического и консервативного лечения грыжи поясничного диска, которым препятствует большое количество перекрестных и выпадений, наши результаты напрямую обобщаются для обычных клинических условий.
-
Используя взвешивание обратной вероятности, мы смогли минимизировать риск искажения показаний для имитации результатов рандомизированного контролируемого эксперимента, сохранив при этом возможность обобщения наблюдательных исследований.
-
Из-за наблюдательного характера нашего исследования результаты настоящего исследования должны быть тщательно интерпретированы из-за риска остаточного искажения показаний.
Введение
Ишиас — один из наиболее изнурительных типов боли, исходящей из нижней части спины, с частотой возникновения около 30% в течение всей жизни. 1 2 Ишиас — это заболевание, вызванное давлением на нервный корешок или его раздражением. Основные симптомы и признаки включают одностороннюю боль в ногах, которая сильнее сопутствующей боли в пояснице, боль, иррадирующую за пределы колена, снижение мышечной силы в миотомном распределении и сенсорный дефицит в дерматомном распределении. 3 4 По сравнению с пациентами с локальной болью в пояснице, пациенты с ишиасом обычно имеют более стойкую и сильную боль, худший прогноз, потребляют больше ресурсов здравоохранения, являются инвалидами и длительное время отсутствуют на работе. 1
Грыжа поясничного диска считается одной из основных причин ишиаса, а поясничная дискэктомия является самой популярной хирургической процедурой, выполняемой у пациентов с ишиасом. 1 2 5–7 Грыжа поясничного диска также встречается у бессимптомных пациентов и часто спонтанно регрессирует без хирургического вмешательства. 8–10 Консервативное лечение, включая физиотерапию, фармакологическое лечение и инфильтрацию, является альтернативным подходом для пациентов с симптомами; 90% случаев ишиаса из-за грыжи поясничного диска разрешаются консервативными методами. 5 9 Консервативное лечение грыжи поясничного диска имеет меньший риск осложнений, чем хирургическое вмешательство, и предпочтение отдается подавляющему большинству пациентов. 11
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность хирургического и консервативного лечения пациентов с грыжей поясничного диска, связанной с ишиасом, но методологические аспекты ограничивают интерпретацию их результатов.Наблюдательные когортные исследования обычно различались по важным исходным прогностическим показателям в разных группах лечения, и их результаты, таким образом, были более подвержены искажению. 12–14 Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) менее подвержены ошибочным результатам. Однако в РКИ, сравнивающих хирургическое и консервативное лечение, большая часть пациентов, случайно распределенных для консервативного лечения, фактически получала хирургическое лечение сразу после рандомизации или после начального периода консервативного лечения (26–54%). 7 15–17 Таким образом, РКИ в основном сравнивают раннее хирургическое вмешательство с консервативным лечением и отсроченным хирургическим вмешательством у отдельных пациентов, как это было указано Peul et al . 18 19 Кроме того, некоторые исследователи задаются вопросом, являются ли пациенты, желающие участвовать в РКИ хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением, типичными для пациентов, обычно наблюдаемых в клинической практике. 20–23
Чтобы представить результаты, которые являются более репрезентативными для повседневной клинической помощи, минимизируя риск искаженных результатов, мы провели обсервационное когортное исследование надлежащего размера в обычных клинических условиях с использованием последовательной выборки, в которой исходные различия в прогностические показатели были учтены в анализе с обратной вероятностью взвешивания, близко имитирующим РКИ, с целью сравнения влияния хирургического и консервативного лечения на тяжесть симптомов ишиаса и качество жизни у пациентов с грыжей поясничного диска.
Методы
Дизайн исследования
Это было проспективное наблюдательное когортное исследование, основанное на реестре рутинной клинической практики отделений нейрохирургии и ревматологии кантональной больницы в Аарау, Швейцария. Все подходящие пациенты были последовательно приглашены для участия в исследовании. Набор проводился с мая 2003 г. по декабрь 2007 г.
Этика и согласие
Это исследование является частью программы управления качеством анонимных пациентов; поэтому в Швейцарии не требуется одобрения институционального наблюдательного совета.
Популяция пациентов
Пациенты считались подходящими, если им было не менее 18 лет, у них была диагностирована симптоматическая боль в пояснице из-за грыжи поясничного диска и связанная с ней корешковая боль, а также наблюдались признаки раздражения нервных корешков (положительный подъем прямой ноги или бедренной кости). тесты на натяжение нервов) и / или неврологические нарушения (асимметричные угнетенные рефлексы или двигательные или сенсорные дефициты в соответствующем миотомном или дерматомном распределении), требующие госпитализации. Диагноз был подтвержден с помощью расширенной визуализации позвоночника (МРТ или КТ) с грыжей диска на уровне и стороне, соответствующих клиническим симптомам и физическим данным.В исследуемую популяцию были включены все пациенты, желающие участвовать в стандартизированной программе клинического наблюдения, включающей консультации и оценку результатов на основе пациента, и у которых были данные об исходах, доступные через 6 или 12 недель наблюдения.
Лечебные вмешательства
Назначение лечебных вмешательств было принято врачами на основании клинических показаний пациента. Хирургическое лечение представляло собой стандартную открытую дискэктомию, описанную Delamarter и McCulloch и Spengler, с исследованием пораженного нервного корешка под микроскопом, пациенту под общим наркозом и в положении колено-грудь. 24 25 После разреза по средней линии параостные мышцы были отражены, и было введено межслойное пространство. 24 При необходимости удаляли медиальную границу верхней фасетки, чтобы обеспечить беспрепятственный обзор пораженного нервного корешка. С помощью небольшого кольцевого разреза удалили фрагмент грыжи диска, осмотрели позвоночный канал и зондировали отверстие и углубление на предмет наличия остаточного диска или костной патологии. 25 Затем нервный корешок декомпрессировали, чтобы он оставался свободно подвижным.
Консервативное лечение состояло из инструкций по эргономике, активной физиотерапии, обучения / консультирования с инструкциями по выполнению домашних упражнений и приема нестероидных противовоспалительных препаратов, если они переносятся. Пациентам с недостаточным обезболивающим действием назначались дополнительные опиоиды. Пациентам с неадекватным ответом на опиоиды были предложены эпидуральные инфильтрации, перирадикулярные инфильтраты под контролем КТ 26 и, в случае продолжающегося неадекватного ответа или рецидива, импульсная радиочастотная терапия пораженного нервного корешка под контролем КТ. 27 Если консервативное лечение не помогло, что подтверждалось в индивидуальном порядке, в качестве альтернативы предлагалось хирургическое вмешательство.
Показатели исхода
Тяжесть симптомов ишиаса оценивалась с помощью опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS), а качество жизни оценивалось с помощью краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36). Первичные критерии оценки заключались в изменении баллов от исходного уровня к 6 и 12 неделям, которые оценивались с помощью подшкалы боли в спине анкеты NASS с использованием шкалы от 0 до 10. 28 Вторичные критерии оценки включали подшкалу нейрогенных симптомов NASS (которая учитывает боль в ногах или стопах, онемение и покалывание по шкале от 0 до 30), подшкалу функции NASS (которая учитывает инвалидность из-за боли по шкале от 0 до 45). ), физическую и психическую подшкалы SF-36 V.1 (шкала от 0 до 100) 29 и долю пациентов, ответивших на лечение, определяемую как снижение на 50% исходных баллов по подшкале боли NASS. Более низкие баллы указывают на лучший результат для вопросника NASS и худший результат для SF-36.Утвержденные немецкоязычные версии вопросников NASS 30 и SF-36 31 использовались в аудиовизуальной версии с сенсорным экраном (Qualitouch, Цюрих, Швейцария). 32
Все исходы были проспективно оценены на исходном уровне и через 6, 12, 52 и 104 недели. Перед статистическим анализом были указаны показатели результатов.
Статистический анализ
Исходные данные и данные по эффективности представлены в виде подсчетов и процентов для дихотомических переменных, а также в виде средних и стандартных отклонений для непрерывных переменных.Межгрупповые сравнения исходных данных были выполнены с использованием критерия Пирсона χ 2 для дихотомических переменных и t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. В анализ включались только пациенты с полными данными о первичных исходах, то есть с болью в спине NASS, оцененной через 6 или 12 недель наблюдения. Мы учли недостающие данные, используя множественное вменение с базовыми переменными эффективности, возрастом, индексом массы тела, полом, социальным статусом, статусом занятости, страной происхождения и группой лечения в качестве объясняющих переменных в модели вменения, чтобы создать 20 вмененных наборов данных.Для каждого пациента мы оценили степень предрасположенности к хирургическому лечению с использованием пробит-модели, которая включала исходные переменные эффективности, возраст, индекс массы тела, пол, социальный статус, статус занятости и страну происхождения в качестве независимых переменных. Затем были использованы оценки склонности для получения обратной вероятности веса лечения, причем величина, обратная оценке склонности, использовалась в качестве аналитических весов для пациентов в хирургической группе, а величина, обратная 1 минус оценка склонности для пациентов в консервативной группе. 33 34 Чтобы учесть повторные измерения у пациентов в нескольких последующих оценках, мы использовали линейные или логистические модели смешанных эффектов, скорректированные с учетом обратной вероятности получения веса лечения, для каждого показателя результата в каждый период наблюдения. , групповые средние или пропорции с 95% доверительным интервалом и межгрупповые различия в средних или пропорциях с 95% доверительным интервалом. Статистический анализ был выполнен с использованием STATA версии 12.1 (Stata Corp, College Station, Texas, USA).Все значения p двусторонние.
Результаты
Последовательность исследований и характеристики пациентов
Последовательно отобрали триста семьдесят пациентов, которым было назначено хирургическое (n = 297) или консервативное (n = 73) лечение (). показывает исходные клинические характеристики; Пациенты, получавшие хирургическое лечение, имели тенденцию к более серьезным нейрогенным симптомам на исходном уровне (p = 0,098) и с большей вероятностью были гражданами Швейцарии (p≤0,001) из более высокого социального класса (p = 0,065). Скорректированные значения p указывают на отсутствие доказательств значимых различий между группами для всех переменных на исходном уровне после корректировки с использованием обратного взвешивания вероятностей (p≥0.72).
Таблица 1
Характеристики пациента на исходном уровне
| Хирургический (n = 297) | Консервативный (n = 73) | p Значение | Скорректированное p Значение * | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50,4 ± 13,5 | 49,8 ± 12,7 | 0,66 | 0,69 | |||||||||||||||||||
| ИМТ (кг / м 2 , среднее ± стандартное отклонение) | 26,7 ± 4,5 | 27,3 ± 4,4 | 0,270.79 | |||||||||||||||||||
| Мужской пол, n (%) | 168 (56,6) | 43 (58,9) | 0,72 | 0,74 | ||||||||||||||||||
| Социальный класс, n (%) | 0,96 | |||||||||||||||||||||
| Синий воротник | 132 (44,4) | 38 (52,1) | ||||||||||||||||||||
| Белый воротник | 74 (24,9) | 12 (16,4) | рабочий | 33 (11.1) | 14 (19,2) | |||||||||||||||||
| Списанный | 58 (19,5) | 9 (12,3) | ||||||||||||||||||||
| Страна происхождения, n (%) | ≤0,001 | 0,94 | ||||||||||||||||||||
| Швейцария | 255 (85,9) | 46 (63,0) | ||||||||||||||||||||
| Зарубежные | 42 (14,1) | |||||||||||||||||||||
| Социальные, n (%) | 0.84 | 0,92 | ||||||||||||||||||||
| Семья | 247 (83,2) | 60 (82,2) | ||||||||||||||||||||
| Одинарный | 50 (16,8) | 13 (17,8) | НСС, среднее значение ± стандартное отклонение | |||||||||||||||||||
| Боль † | 7,8 ± 2,2 | 7,7 ± 2,7 | 0,64 | 0,88 | ||||||||||||||||||
| Нейрогенные симптомы ‡ | 18,8 ± 6,7 | 0,9 ± 8,3098 | 0,84 | |||||||||||||||||||
| Функция§ | 24,7 ± 8,4 | 25,8 ± 9,3 | 0,32 | 0,72 | ||||||||||||||||||
| SF-36, среднее ± стандартное отклонение | ||||||||||||||||||||||
| 27,3 ± 6,8 | 0,39 | 1,00 | ||||||||||||||||||||
| Mental¶ | 48,7 ± 12,5 | 46,8 ± 14,5 | 0,26 | 0,93 | ||||||||||||||||||
Поток пациентов на разных этапах исследования.
NASS pain
показывает, что через 6 недель после окончания лечения пациенты в хирургической группе испытывали меньшую боль, чем пациенты в консервативной группе (-1,0, 95% ДИ -1,9 до -0,1)). Тем не менее, мы наблюдали постоянное уменьшение различий между группами в оценке боли во всех последующих оценках, при этом ДИ перекрывали нулевой эффект (и). Точно так же на 34% (95% ДИ от 16% до 47%) больше пациентов в хирургической группе ответили на лечение через 6 недель после окончания лечения, но 95% ДИ для сравнения между группами во всех последующих оценках наблюдения включал нулевой эффект ().
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы во всех последующих оценках
| Хирургические (n = 297) | Контрольные (n = 73) | Разница | |
|---|---|---|---|
| NASS боль в спине * , среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 4,4 (от 4,0 до 4,7) | 5,3 (от 4,5 до 6,2) | -1,0 (от -1,9 до -0,1) |
| 12 недель | 4,8 ( От 4,4 до 5,1) | 5,1 (от 4,2 до 6.0) | −0,3 (от −1,3 до 0,6) |
| 1 год | 4,5 (от 4,1 до 4,9) | 4,7 (от 3,8 до 5,6) | −0,2 (от −1,2 до 0,8) |
| 2 года | 4,4 (4,0-4,8) | 4,5 (3,5-5,5) | -0,1 (-1,2 до 1,0) |
| Ответ на лечение,% (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 48 ( От 36 до 60) | 17 (от 8 до 25) | 34 (от 16 до 47) |
| 12 недель | 35 (от 24 до 46) | 24 (от 13 до 35) | 9 (от −6 до 27 ) |
| 1 год | 42 (от 30 до 55) | 35 (от 15 до 54) | 3 (от -15 до 30) |
| 2 года | 44 (от 30 до 58) | 49 ( 21-77) | −17 (от -36 до 26) |
| NASS нейрогенный †, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 16.5 (от 14,8 до 18,2) | 20,0 (от 16,2 до 23,9) | −3,5 (от −7,7 до 0,7) |
| 12 недель | 14,7 (13,0 до 16,4) | 18,2 (от 14,3 до 22,0) | −3,5 (От -7,7 до 0,7) |
| 1 год | 14,0 (от 12,2 до 15,7) | 17,1 (от 12,7 до 21,5) | −3,1 (от -7,9 до 1,6) |
| 2 года | 14,1 (от 12,2 до 16,0) | 15,4 (от 10,6 до 20,2) | -1,3 (от -6,3 до 3,7) |
| Функция NASS ‡, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 17.9 (от 16,5 до 19,4) | 17,3 (от 14,1 до 20,5) | 0,7 (от −2,8 до 4,2) |
| 12 недель | 13,7 (от 12,4 до 14,9) | 17,0 (от 13,6 до 20,3) | −3,3 ( От −6,9 до 0,3) |
| 1 год | 11,5 (от 10,2 до 12,9) | 15,3 (от 11,9 до 18,6) | −3,7 (от −7,4 до −0,1) |
| 2 года | 12,5 (от 10,9 до 14,0) | 13,6 (от 9,8 до 17,4) | -1,1 (от -5,2 до 2,9) |
| Физическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 33.2 (от 31,8 до 34,6) | 36,3 (от 33,4 до 39,1) | −3,1 (от −6,4 до 0,1) |
| 12 недель | 38,0 (от 36,7 до 39,3) | 37,8 (от 34,4 до 41,2) | 0,2 ( От −3,5 до 3,8) |
| 1 год | 41,0 (от 39,4 до 42,5) | 40,3 (от 36,7 до 43,8) | 0,7 (от −3,2 до 4,6) |
| 2 года | 42,1 (от 40,3 до 44,0) | 42,8 (от 39,1 до 46,4) | -0,6 (от -4,7 до 3,5) |
| Психическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 47.9 (от 45,8 до 49,9) | 48,2 (от 44,3 до 52,2) | -0,4 (от -4,9 до 4,1) |
| 12 недель | 49,3 (47,6 до 51,0) | 47,5 (от 43,6 до 51,3) | 1,8 ( От −2,3 до 6,0) |
| 1 год | 50,3 (от 48,7 до 51,9) | 47,9 (от 43,9 до 51,8) | 2,4 (от −1,9 до 6,7) |
| 2 года | 49,1 (от 47,0 до 51,1) | 47,7 (от 43,5 до 52,0) | 1,3 (от -3,5 до 6,1) |
Средние баллы с 95% доверительным интервалом субшкал опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS) на исходном уровне и при последующих оценках.
Нейрогенные симптомы NASS и функция NASS
Нейрогенные симптомы у пациентов в хирургической группе имели тенденцию улучшаться быстрее (6 и 12 недель: -3,5, 95% ДИ от -7,7 до 0,7), но мы не наблюдали никаких различий в долгосрочной перспективе (2 года: -1,3, 95% ДИ от -6,3 до 3,7). Не было различий между группами по физическим функциям при первой контрольной оценке через 6 недель (0,7, 95% ДИ от -2,8 до 4,2). Пациенты в хирургической группе сообщили о более низком функциональном нарушении через 1 год (-3,7, 95% ДИ -7.От 4 до -0,1), но эта разница не сохранялась при оценке через 2 года (-1,1, 95% ДИ от -5,2 до 2,9) (и).
Краткое описание состояния здоровья, состоящее из 36 пунктов
На протяжении всего исследования было мало доказательств различий в качестве жизни между группами. Пациенты в хирургической группе, как правило, получали более высокие баллы по физической подшкале SF-36 в краткосрочной перспективе (6 недель: -3,1, 95% ДИ от -6,4 до 0,1), но разница была минимальной в долгосрочной перспективе (2 года: — 0,6, 95% ДИ от -4,7 до 3,5) ().Баллы по умственной подшкале SF-36 были одинаковыми в обеих группах во всех последующих оценках (и).
Средние баллы с 95% доверительным интервалом подшкал Краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36) на исходном уровне и при последующих оценках.
Обсуждение
Мы не нашли доказательств того, что хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением уменьшало тяжесть симптомов ишиаса или улучшало качество жизни пациентов с грыжей межпозвоночного диска в среднесрочной или долгосрочной перспективе.Боль уменьшалась быстрее у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение (очевидно при 3-недельном наблюдении), но разница между группами больше не наблюдалась через 3 месяца. Пациенты в хирургической группе действительно сообщали о меньших физических нарушениях в течение 1 года наблюдения, но не в предыдущих или последующих оценках. Хирургическое вмешательство не было более эффективным для лечения нейрогенных симптомов или улучшения качества жизни в ходе исследования.
Более быстрое уменьшение болевых симптомов при хирургическом лечении — частый результат по сравнению с консервативным лечением у пациентов с грыжей поясничного диска.Предыдущие обсервационные исследования также показали, что при хирургическом лечении боль в спине уменьшается быстрее. 12–14 35 Однако результаты, касающиеся нейрогенных симптомов, физических функций и качества жизни, не столь последовательно сообщаются другими обсервационными исследованиями. В отличие от наших результатов, предыдущие обсервационные исследования показали преимущества хирургического лечения в этих исходах при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. Расхождение между нашими выводами и результатами предыдущих исследований может быть связано с различиями в критериях отбора и методах оценки результатов, более эффективным контрольным вмешательством и другим подходом к статистическому анализу для контроля искажений по показаниям.
Интересно, что результаты нашей наблюдательной когорты, проведенной в обычных условиях оказания медицинской помощи, больше напоминают результаты предыдущих РКИ. 7 15–19 РКИ также обычно сообщали о более быстром уменьшении боли у пациентов, перенесших операцию, но не имели явного преимущества операции по сравнению с консервативным лечением при долгосрочной оценке нейрогенных симптомов, физических функций или качества жизни. Однако в классическом исследовании Weber, 15 положительный эффект хирургического лечения длился дольше, чем в других исследованиях; Эффекты хирургического и консервативного лечения стали схожими только через 4 года наблюдения и оставались аналогичными до 10-летнего заключительного наблюдения.
Наблюдательный характер нашего исследования ограничивает нашу способность интерпретировать его результаты. В наблюдательных клинических исследованиях на результаты, вероятно, будет влиять искажение показаний. Пациенты с худшим прогнозом на исходном уровне с большей вероятностью будут назначены врачами для хирургического вмешательства, и действительно, это имело место в нашем исследовании, в котором пациенты в хирургической группе показали тенденцию к ухудшению нейрогенных симптомов на исходном уровне (p = 0,098 ). Однако методы, которые мы использовали для статистического анализа, позволили нам имитировать рандомизированный контролируемый эксперимент. 29 Этот метод анализа, то есть взвешивания обратной вероятности, предполагает, что вероятность назначения хирургического или консервативного лечения зависит в основном от прогностических показателей, которые мы включили в наш анализ. Хотя в некоторых случаях это предположение может быть неточным, наши результаты очень похожи на результаты предыдущих РКИ. Хирургические рандомизированные контролируемые исследования обычно критикуют за отсутствие возможности обобщения, поскольку пациенты, которые соглашаются быть рандомизированными в этих исследованиях, могут не быть репрезентативными по сравнению с пациентами, наблюдаемыми в клинической практике.Результаты настоящего исследования не страдают от этого ограничения, поскольку рандомизация не проводилась. Более того, значительное количество пациентов выбыли из нашего исследования из-за потери наблюдения, особенно в более поздние сроки. Мы провели множественное вменение в качестве попытки включить в наш анализ пациентов с отсутствующими данными о результатах; однако ни один статистический метод вряд ли полностью решит проблему отсутствия данных, и всегда лучше иметь данные наблюдений, а не вмененные данные для всех пациентов, включенных в анализ.
Хирургические и консервативные методы лечения оказали долгосрочное положительное влияние на симптомы ишиаса у пациентов с грыжей поясничного диска. По сравнению с консервативным лечением, хирургическое лечение облегчило боль в спине быстрее, но через 3 месяца существенной клинической разницы не наблюдалось. Таким образом, хирургическое лечение может быть привлекательным для пациентов с изнуряющими болевыми симптомами, которым требуется быстрое облегчение, или у которых не наблюдалось удовлетворительного улучшения при консервативном лечении.
Сноски
Участники: PH, HL, RT и MG задумали и разработали эксперименты; MG, ED, RT, HL и PH проводили эксперименты; BRdC, PJ и SR проанализировали данные; MG, ED, RT, HL, PH, BRdC, PJ и SR внесли свой вклад в написание рукописи.
Финансирование: Это исследование финансировалось Фондом Хьюго и Эльзы Ислер, Аарау, Швейцария.
Конкурирующие интересы: PJ получила исследовательские гранты для учреждения от Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors International, Eli Lilly и The Medicines Company и является неоплачиваемым членом руководящей группы исследований, финансируемых Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors. , Сент-Джуд Медикал и Лекарственная компания. Другие авторы не сообщают о конфликте интересов.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Заявление о совместном использовании данных: Дополнительные данные недоступны.
Список литературы
1. Константину К., Данн К.М. Ишиас: обзор эпидемиологических исследований и оценок распространенности. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2008; 33: 2464–72. 10.1097 / BRS.0b013e318183a4a2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Стаффорд М.А., Пэн П., Хилл Д.А. Ишиас: обзор истории болезни, эпидемиологии, патогенеза и роли эпидуральной инъекции стероидов в лечении.Br J Anaesth 2007; 99: 461–73. 10.1093 / bja / aem238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Пинто Р.З., Махер С.Г., Феррейра М.Л. и др. . Препараты для снятия боли у пациентов с ишиасом: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2012; 344: e497 10.1136 / bmj.e497 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Тейлор В.М., Дейо Р.А., Черкин Д.К. и др. . Госпитализация при болях в пояснице. Последние тенденции в США и региональные различия. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1994; 19: 1207–12. обсуждение 13 10.1097 / 00007632-19Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование
BMJ Open. 2016; 6 (12): e012938.
, 1 , 2 , 3 , 3, 4 , 5, 6 , 7, 8 , 1 и 3 6 Marinella 1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, ШвейцарияБруно Р да Коста
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
Essam Dabis
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Роберт Зейлер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
Петер Юни
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
Стефан Райхенбах
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Inselspital Бернского университета, Берн, Швейцария
Hans Landolt
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Пауль Хаслер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Инзельшпиталь Бернского университета, Берн, Швейцария
MG и BRdC внесли равный вклад и имеют первое авторство.
Поступила 09.06.2016; Пересмотрено 27 сентября 2016 г .; Принято 30 сентября 2016 г.
Авторские права Опубликовано BMJ Publishing Group Limited. Чтобы получить разрешение на использование (если оно еще не предоставлено по лицензии), перейдите по адресу https://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что исходная работа должным образом процитирована и использование некоммерческий.См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Эта статья цитируется другими статьями в PMC.Abstract
Цели
Доказательства, сравнивающие эффективность хирургического и консервативного лечения симптоматической грыжи поясничного диска, противоречивы. Мы стремились сравнить краткосрочную и долгосрочную эффективность хирургического и консервативного лечения тяжести симптомов ишиаса и качества жизни у пациентов с грыжей поясничного диска в обычных клинических условиях.
Методы
Проспективное когортное исследование стандартного регистра клинической практики, состоящее из 370 пациентов. В качестве критериев оценки результатов использовались опросник Североамериканского общества позвоночника и краткий обзор состояния здоровья из 36 пунктов для оценки боли в спине, физических функций, нейрогенных симптомов и качества жизни, о которых сообщают пациенты. Основными исходами были боли в спине через 6 и 12 недель. Стандартная открытая дискэктомия сравнивалась с консервативными вмешательствами на 6, 12, 52 и 104 неделях. Мы заполнили пропущенные значения переменных результата с помощью множественного вменения, учли повторные измерения у пациентов с моделями смешанных эффектов и скорректировали исходные групповые различия в соответствующих прогностических показателях с помощью обратной вероятности взвешивания лечения.
Результаты
Пациенты, получавшие хирургическое лечение, сообщали о меньшей боли в спине через 6 недель, чем пациенты, получавшие консервативную терапию (-0,97; 95% ДИ от -1,89 до -0,09), с большей вероятностью сообщали о снижении симптомов боли в спине на ≥50% по сравнению с исходным уровнем. 6 недель (48% против 17%, разница рисков: 0,34; 95% ДИ от 0,16 до 0,47) и сообщили о меньшей инвалидности соматической функции через 52 недели (-3,7; 95% ДИ от -7,4 до -0,1). Другие оценки показали минимальные межгрупповые различия с ДИ, включая нулевой эффект.
Выводы
По сравнению с консервативной терапией, хирургическое лечение обеспечило более быстрое облегчение симптомов боли в спине у пациентов с грыжей поясничного диска, но не показало преимущества по сравнению с консервативным лечением в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Ключевые слова: ХИРУРГИЯ, консервативная, грыжа, пролапс, радикулит
Сильные стороны и ограничения этого исследования
-
Мы включили в настоящее исследование последовательно отобранных пациентов из стандартного регистра клинической практики, которые наблюдались до тех пор, пока 2 года после лечения.Таким образом, в отличие от рандомизированных контролируемых испытаний прямых сравнений хирургического и консервативного лечения грыжи поясничного диска, которым препятствует большое количество перекрестных и выпадений, наши результаты напрямую обобщаются для обычных клинических условий.
-
Используя взвешивание обратной вероятности, мы смогли минимизировать риск искажения показаний для имитации результатов рандомизированного контролируемого эксперимента, сохранив при этом возможность обобщения наблюдательных исследований.
-
Из-за наблюдательного характера нашего исследования результаты настоящего исследования должны быть тщательно интерпретированы из-за риска остаточного искажения показаний.
Введение
Ишиас — один из наиболее изнурительных типов боли, исходящей из нижней части спины, с частотой возникновения около 30% в течение всей жизни. 1 2 Ишиас — это заболевание, вызванное давлением на нервный корешок или его раздражением. Основные симптомы и признаки включают одностороннюю боль в ногах, которая сильнее сопутствующей боли в пояснице, боль, иррадирующую за пределы колена, снижение мышечной силы в миотомном распределении и сенсорный дефицит в дерматомном распределении. 3 4 По сравнению с пациентами с локальной болью в пояснице, пациенты с ишиасом обычно имеют более стойкую и сильную боль, худший прогноз, потребляют больше ресурсов здравоохранения, являются инвалидами и длительное время отсутствуют на работе. 1
Грыжа поясничного диска считается одной из основных причин ишиаса, а поясничная дискэктомия является самой популярной хирургической процедурой, выполняемой у пациентов с ишиасом. 1 2 5–7 Грыжа поясничного диска также встречается у бессимптомных пациентов и часто спонтанно регрессирует без хирургического вмешательства. 8–10 Консервативное лечение, включая физиотерапию, фармакологическое лечение и инфильтрацию, является альтернативным подходом для пациентов с симптомами; 90% случаев ишиаса из-за грыжи поясничного диска разрешаются консервативными методами. 5 9 Консервативное лечение грыжи поясничного диска имеет меньший риск осложнений, чем хирургическое вмешательство, и предпочтение отдается подавляющему большинству пациентов. 11
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность хирургического и консервативного лечения пациентов с грыжей поясничного диска, связанной с ишиасом, но методологические аспекты ограничивают интерпретацию их результатов.Наблюдательные когортные исследования обычно различались по важным исходным прогностическим показателям в разных группах лечения, и их результаты, таким образом, были более подвержены искажению. 12–14 Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) менее подвержены ошибочным результатам. Однако в РКИ, сравнивающих хирургическое и консервативное лечение, большая часть пациентов, случайно распределенных для консервативного лечения, фактически получала хирургическое лечение сразу после рандомизации или после начального периода консервативного лечения (26–54%). 7 15–17 Таким образом, РКИ в основном сравнивают раннее хирургическое вмешательство с консервативным лечением и отсроченным хирургическим вмешательством у отдельных пациентов, как это было указано Peul et al . 18 19 Кроме того, некоторые исследователи задаются вопросом, являются ли пациенты, желающие участвовать в РКИ хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением, типичными для пациентов, обычно наблюдаемых в клинической практике. 20–23
Чтобы представить результаты, которые являются более репрезентативными для повседневной клинической помощи, минимизируя риск искаженных результатов, мы провели обсервационное когортное исследование надлежащего размера в обычных клинических условиях с использованием последовательной выборки, в которой исходные различия в прогностические показатели были учтены в анализе с обратной вероятностью взвешивания, близко имитирующим РКИ, с целью сравнения влияния хирургического и консервативного лечения на тяжесть симптомов ишиаса и качество жизни у пациентов с грыжей поясничного диска.
Методы
Дизайн исследования
Это было проспективное наблюдательное когортное исследование, основанное на реестре рутинной клинической практики отделений нейрохирургии и ревматологии кантональной больницы в Аарау, Швейцария. Все подходящие пациенты были последовательно приглашены для участия в исследовании. Набор проводился с мая 2003 г. по декабрь 2007 г.
Этика и согласие
Это исследование является частью программы управления качеством анонимных пациентов; поэтому в Швейцарии не требуется одобрения институционального наблюдательного совета.
Популяция пациентов
Пациенты считались подходящими, если им было не менее 18 лет, у них была диагностирована симптоматическая боль в пояснице из-за грыжи поясничного диска и связанная с ней корешковая боль, а также наблюдались признаки раздражения нервных корешков (положительный подъем прямой ноги или бедренной кости). тесты на натяжение нервов) и / или неврологические нарушения (асимметричные угнетенные рефлексы или двигательные или сенсорные дефициты в соответствующем миотомном или дерматомном распределении), требующие госпитализации. Диагноз был подтвержден с помощью расширенной визуализации позвоночника (МРТ или КТ) с грыжей диска на уровне и стороне, соответствующих клиническим симптомам и физическим данным.В исследуемую популяцию были включены все пациенты, желающие участвовать в стандартизированной программе клинического наблюдения, включающей консультации и оценку результатов на основе пациента, и у которых были данные об исходах, доступные через 6 или 12 недель наблюдения.
Лечебные вмешательства
Назначение лечебных вмешательств было принято врачами на основании клинических показаний пациента. Хирургическое лечение представляло собой стандартную открытую дискэктомию, описанную Delamarter и McCulloch и Spengler, с исследованием пораженного нервного корешка под микроскопом, пациенту под общим наркозом и в положении колено-грудь. 24 25 После разреза по средней линии параостные мышцы были отражены, и было введено межслойное пространство. 24 При необходимости удаляли медиальную границу верхней фасетки, чтобы обеспечить беспрепятственный обзор пораженного нервного корешка. С помощью небольшого кольцевого разреза удалили фрагмент грыжи диска, осмотрели позвоночный канал и зондировали отверстие и углубление на предмет наличия остаточного диска или костной патологии. 25 Затем нервный корешок декомпрессировали, чтобы он оставался свободно подвижным.
Консервативное лечение состояло из инструкций по эргономике, активной физиотерапии, обучения / консультирования с инструкциями по выполнению домашних упражнений и приема нестероидных противовоспалительных препаратов, если они переносятся. Пациентам с недостаточным обезболивающим действием назначались дополнительные опиоиды. Пациентам с неадекватным ответом на опиоиды были предложены эпидуральные инфильтрации, перирадикулярные инфильтраты под контролем КТ 26 и, в случае продолжающегося неадекватного ответа или рецидива, импульсная радиочастотная терапия пораженного нервного корешка под контролем КТ. 27 Если консервативное лечение не помогло, что подтверждалось в индивидуальном порядке, в качестве альтернативы предлагалось хирургическое вмешательство.
Показатели исхода
Тяжесть симптомов ишиаса оценивалась с помощью опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS), а качество жизни оценивалось с помощью краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36). Первичные критерии оценки заключались в изменении баллов от исходного уровня к 6 и 12 неделям, которые оценивались с помощью подшкалы боли в спине анкеты NASS с использованием шкалы от 0 до 10. 28 Вторичные критерии оценки включали подшкалу нейрогенных симптомов NASS (которая учитывает боль в ногах или стопах, онемение и покалывание по шкале от 0 до 30), подшкалу функции NASS (которая учитывает инвалидность из-за боли по шкале от 0 до 45). ), физическую и психическую подшкалы SF-36 V.1 (шкала от 0 до 100) 29 и долю пациентов, ответивших на лечение, определяемую как снижение на 50% исходных баллов по подшкале боли NASS. Более низкие баллы указывают на лучший результат для вопросника NASS и худший результат для SF-36.Утвержденные немецкоязычные версии вопросников NASS 30 и SF-36 31 использовались в аудиовизуальной версии с сенсорным экраном (Qualitouch, Цюрих, Швейцария). 32
Все исходы были проспективно оценены на исходном уровне и через 6, 12, 52 и 104 недели. Перед статистическим анализом были указаны показатели результатов.
Статистический анализ
Исходные данные и данные по эффективности представлены в виде подсчетов и процентов для дихотомических переменных, а также в виде средних и стандартных отклонений для непрерывных переменных.Межгрупповые сравнения исходных данных были выполнены с использованием критерия Пирсона χ 2 для дихотомических переменных и t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. В анализ включались только пациенты с полными данными о первичных исходах, то есть с болью в спине NASS, оцененной через 6 или 12 недель наблюдения. Мы учли недостающие данные, используя множественное вменение с базовыми переменными эффективности, возрастом, индексом массы тела, полом, социальным статусом, статусом занятости, страной происхождения и группой лечения в качестве объясняющих переменных в модели вменения, чтобы создать 20 вмененных наборов данных.Для каждого пациента мы оценили степень предрасположенности к хирургическому лечению с использованием пробит-модели, которая включала исходные переменные эффективности, возраст, индекс массы тела, пол, социальный статус, статус занятости и страну происхождения в качестве независимых переменных. Затем были использованы оценки склонности для получения обратной вероятности веса лечения, причем величина, обратная оценке склонности, использовалась в качестве аналитических весов для пациентов в хирургической группе, а величина, обратная 1 минус оценка склонности для пациентов в консервативной группе. 33 34 Чтобы учесть повторные измерения у пациентов в нескольких последующих оценках, мы использовали линейные или логистические модели смешанных эффектов, скорректированные с учетом обратной вероятности получения веса лечения, для каждого показателя результата в каждый период наблюдения. , групповые средние или пропорции с 95% доверительным интервалом и межгрупповые различия в средних или пропорциях с 95% доверительным интервалом. Статистический анализ был выполнен с использованием STATA версии 12.1 (Stata Corp, College Station, Texas, USA).Все значения p двусторонние.
Результаты
Последовательность исследований и характеристики пациентов
Последовательно отобрали триста семьдесят пациентов, которым было назначено хирургическое (n = 297) или консервативное (n = 73) лечение (). показывает исходные клинические характеристики; Пациенты, получавшие хирургическое лечение, имели тенденцию к более серьезным нейрогенным симптомам на исходном уровне (p = 0,098) и с большей вероятностью были гражданами Швейцарии (p≤0,001) из более высокого социального класса (p = 0,065). Скорректированные значения p указывают на отсутствие доказательств значимых различий между группами для всех переменных на исходном уровне после корректировки с использованием обратного взвешивания вероятностей (p≥0.72).
Таблица 1
Характеристики пациента на исходном уровне
| Хирургический (n = 297) | Консервативный (n = 73) | p Значение | Скорректированное p Значение * | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50,4 ± 13,5 | 49,8 ± 12,7 | 0,66 | 0,69 | |||||||||||||||||||
| ИМТ (кг / м 2 , среднее ± стандартное отклонение) | 26,7 ± 4,5 | 27,3 ± 4,4 | 0,270.79 | |||||||||||||||||||
| Мужской пол, n (%) | 168 (56,6) | 43 (58,9) | 0,72 | 0,74 | ||||||||||||||||||
| Социальный класс, n (%) | 0,96 | |||||||||||||||||||||
| Синий воротник | 132 (44,4) | 38 (52,1) | ||||||||||||||||||||
| Белый воротник | 74 (24,9) | 12 (16,4) | рабочий | 33 (11.1) | 14 (19,2) | |||||||||||||||||
| Списанный | 58 (19,5) | 9 (12,3) | ||||||||||||||||||||
| Страна происхождения, n (%) | ≤0,001 | 0,94 | ||||||||||||||||||||
| Швейцария | 255 (85,9) | 46 (63,0) | ||||||||||||||||||||
| Зарубежные | 42 (14,1) | |||||||||||||||||||||
| Социальные, n (%) | 0.84 | 0,92 | ||||||||||||||||||||
| Семья | 247 (83,2) | 60 (82,2) | ||||||||||||||||||||
| Одинарный | 50 (16,8) | 13 (17,8) | НСС, среднее значение ± стандартное отклонение | |||||||||||||||||||
| Боль † | 7,8 ± 2,2 | 7,7 ± 2,7 | 0,64 | 0,88 | ||||||||||||||||||
| Нейрогенные симптомы ‡ | 18,8 ± 6,7 | 0,9 ± 8,3098 | 0,84 | |||||||||||||||||||
| Функция§ | 24,7 ± 8,4 | 25,8 ± 9,3 | 0,32 | 0,72 | ||||||||||||||||||
| SF-36, среднее ± стандартное отклонение | ||||||||||||||||||||||
| 27,3 ± 6,8 | 0,39 | 1,00 | ||||||||||||||||||||
| Mental¶ | 48,7 ± 12,5 | 46,8 ± 14,5 | 0,26 | 0,93 | ||||||||||||||||||
Поток пациентов на разных этапах исследования.
NASS pain
показывает, что через 6 недель после окончания лечения пациенты в хирургической группе испытывали меньшую боль, чем пациенты в консервативной группе (-1,0, 95% ДИ -1,9 до -0,1)). Тем не менее, мы наблюдали постоянное уменьшение различий между группами в оценке боли во всех последующих оценках, при этом ДИ перекрывали нулевой эффект (и). Точно так же на 34% (95% ДИ от 16% до 47%) больше пациентов в хирургической группе ответили на лечение через 6 недель после окончания лечения, но 95% ДИ для сравнения между группами во всех последующих оценках наблюдения включал нулевой эффект ().
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы во всех последующих оценках
| Хирургические (n = 297) | Контрольные (n = 73) | Разница | |
|---|---|---|---|
| NASS боль в спине * , среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 4,4 (от 4,0 до 4,7) | 5,3 (от 4,5 до 6,2) | -1,0 (от -1,9 до -0,1) |
| 12 недель | 4,8 ( От 4,4 до 5,1) | 5,1 (от 4,2 до 6.0) | −0,3 (от −1,3 до 0,6) |
| 1 год | 4,5 (от 4,1 до 4,9) | 4,7 (от 3,8 до 5,6) | −0,2 (от −1,2 до 0,8) |
| 2 года | 4,4 (4,0-4,8) | 4,5 (3,5-5,5) | -0,1 (-1,2 до 1,0) |
| Ответ на лечение,% (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 48 ( От 36 до 60) | 17 (от 8 до 25) | 34 (от 16 до 47) |
| 12 недель | 35 (от 24 до 46) | 24 (от 13 до 35) | 9 (от −6 до 27 ) |
| 1 год | 42 (от 30 до 55) | 35 (от 15 до 54) | 3 (от -15 до 30) |
| 2 года | 44 (от 30 до 58) | 49 ( 21-77) | −17 (от -36 до 26) |
| NASS нейрогенный †, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 16.5 (от 14,8 до 18,2) | 20,0 (от 16,2 до 23,9) | −3,5 (от −7,7 до 0,7) |
| 12 недель | 14,7 (13,0 до 16,4) | 18,2 (от 14,3 до 22,0) | −3,5 (От -7,7 до 0,7) |
| 1 год | 14,0 (от 12,2 до 15,7) | 17,1 (от 12,7 до 21,5) | −3,1 (от -7,9 до 1,6) |
| 2 года | 14,1 (от 12,2 до 16,0) | 15,4 (от 10,6 до 20,2) | -1,3 (от -6,3 до 3,7) |
| Функция NASS ‡, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 17.9 (от 16,5 до 19,4) | 17,3 (от 14,1 до 20,5) | 0,7 (от −2,8 до 4,2) |
| 12 недель | 13,7 (от 12,4 до 14,9) | 17,0 (от 13,6 до 20,3) | −3,3 ( От −6,9 до 0,3) |
| 1 год | 11,5 (от 10,2 до 12,9) | 15,3 (от 11,9 до 18,6) | −3,7 (от −7,4 до −0,1) |
| 2 года | 12,5 (от 10,9 до 14,0) | 13,6 (от 9,8 до 17,4) | -1,1 (от -5,2 до 2,9) |
| Физическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 33.2 (от 31,8 до 34,6) | 36,3 (от 33,4 до 39,1) | −3,1 (от −6,4 до 0,1) |
| 12 недель | 38,0 (от 36,7 до 39,3) | 37,8 (от 34,4 до 41,2) | 0,2 ( От −3,5 до 3,8) |
| 1 год | 41,0 (от 39,4 до 42,5) | 40,3 (от 36,7 до 43,8) | 0,7 (от −3,2 до 4,6) |
| 2 года | 42,1 (от 40,3 до 44,0) | 42,8 (от 39,1 до 46,4) | -0,6 (от -4,7 до 3,5) |
| Психическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 47.9 (от 45,8 до 49,9) | 48,2 (от 44,3 до 52,2) | -0,4 (от -4,9 до 4,1) |
| 12 недель | 49,3 (47,6 до 51,0) | 47,5 (от 43,6 до 51,3) | 1,8 ( От −2,3 до 6,0) |
| 1 год | 50,3 (от 48,7 до 51,9) | 47,9 (от 43,9 до 51,8) | 2,4 (от −1,9 до 6,7) |
| 2 года | 49,1 (от 47,0 до 51,1) | 47,7 (от 43,5 до 52,0) | 1,3 (от -3,5 до 6,1) |
Средние баллы с 95% доверительным интервалом субшкал опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS) на исходном уровне и при последующих оценках.
Нейрогенные симптомы NASS и функция NASS
Нейрогенные симптомы у пациентов в хирургической группе имели тенденцию улучшаться быстрее (6 и 12 недель: -3,5, 95% ДИ от -7,7 до 0,7), но мы не наблюдали никаких различий в долгосрочной перспективе (2 года: -1,3, 95% ДИ от -6,3 до 3,7). Не было различий между группами по физическим функциям при первой контрольной оценке через 6 недель (0,7, 95% ДИ от -2,8 до 4,2). Пациенты в хирургической группе сообщили о более низком функциональном нарушении через 1 год (-3,7, 95% ДИ -7.От 4 до -0,1), но эта разница не сохранялась при оценке через 2 года (-1,1, 95% ДИ от -5,2 до 2,9) (и).
Краткое описание состояния здоровья, состоящее из 36 пунктов
На протяжении всего исследования было мало доказательств различий в качестве жизни между группами. Пациенты в хирургической группе, как правило, получали более высокие баллы по физической подшкале SF-36 в краткосрочной перспективе (6 недель: -3,1, 95% ДИ от -6,4 до 0,1), но разница была минимальной в долгосрочной перспективе (2 года: — 0,6, 95% ДИ от -4,7 до 3,5) ().Баллы по умственной подшкале SF-36 были одинаковыми в обеих группах во всех последующих оценках (и).
Средние баллы с 95% доверительным интервалом подшкал Краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36) на исходном уровне и при последующих оценках.
Обсуждение
Мы не нашли доказательств того, что хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением уменьшало тяжесть симптомов ишиаса или улучшало качество жизни пациентов с грыжей межпозвоночного диска в среднесрочной или долгосрочной перспективе.Боль уменьшалась быстрее у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение (очевидно при 3-недельном наблюдении), но разница между группами больше не наблюдалась через 3 месяца. Пациенты в хирургической группе действительно сообщали о меньших физических нарушениях в течение 1 года наблюдения, но не в предыдущих или последующих оценках. Хирургическое вмешательство не было более эффективным для лечения нейрогенных симптомов или улучшения качества жизни в ходе исследования.
Более быстрое уменьшение болевых симптомов при хирургическом лечении — частый результат по сравнению с консервативным лечением у пациентов с грыжей поясничного диска.Предыдущие обсервационные исследования также показали, что при хирургическом лечении боль в спине уменьшается быстрее. 12–14 35 Однако результаты, касающиеся нейрогенных симптомов, физических функций и качества жизни, не столь последовательно сообщаются другими обсервационными исследованиями. В отличие от наших результатов, предыдущие обсервационные исследования показали преимущества хирургического лечения в этих исходах при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. Расхождение между нашими выводами и результатами предыдущих исследований может быть связано с различиями в критериях отбора и методах оценки результатов, более эффективным контрольным вмешательством и другим подходом к статистическому анализу для контроля искажений по показаниям.
Интересно, что результаты нашей наблюдательной когорты, проведенной в обычных условиях оказания медицинской помощи, больше напоминают результаты предыдущих РКИ. 7 15–19 РКИ также обычно сообщали о более быстром уменьшении боли у пациентов, перенесших операцию, но не имели явного преимущества операции по сравнению с консервативным лечением при долгосрочной оценке нейрогенных симптомов, физических функций или качества жизни. Однако в классическом исследовании Weber, 15 положительный эффект хирургического лечения длился дольше, чем в других исследованиях; Эффекты хирургического и консервативного лечения стали схожими только через 4 года наблюдения и оставались аналогичными до 10-летнего заключительного наблюдения.
Наблюдательный характер нашего исследования ограничивает нашу способность интерпретировать его результаты. В наблюдательных клинических исследованиях на результаты, вероятно, будет влиять искажение показаний. Пациенты с худшим прогнозом на исходном уровне с большей вероятностью будут назначены врачами для хирургического вмешательства, и действительно, это имело место в нашем исследовании, в котором пациенты в хирургической группе показали тенденцию к ухудшению нейрогенных симптомов на исходном уровне (p = 0,098 ). Однако методы, которые мы использовали для статистического анализа, позволили нам имитировать рандомизированный контролируемый эксперимент. 29 Этот метод анализа, то есть взвешивания обратной вероятности, предполагает, что вероятность назначения хирургического или консервативного лечения зависит в основном от прогностических показателей, которые мы включили в наш анализ. Хотя в некоторых случаях это предположение может быть неточным, наши результаты очень похожи на результаты предыдущих РКИ. Хирургические рандомизированные контролируемые исследования обычно критикуют за отсутствие возможности обобщения, поскольку пациенты, которые соглашаются быть рандомизированными в этих исследованиях, могут не быть репрезентативными по сравнению с пациентами, наблюдаемыми в клинической практике.Результаты настоящего исследования не страдают от этого ограничения, поскольку рандомизация не проводилась. Более того, значительное количество пациентов выбыли из нашего исследования из-за потери наблюдения, особенно в более поздние сроки. Мы провели множественное вменение в качестве попытки включить в наш анализ пациентов с отсутствующими данными о результатах; однако ни один статистический метод вряд ли полностью решит проблему отсутствия данных, и всегда лучше иметь данные наблюдений, а не вмененные данные для всех пациентов, включенных в анализ.
Хирургические и консервативные методы лечения оказали долгосрочное положительное влияние на симптомы ишиаса у пациентов с грыжей поясничного диска. По сравнению с консервативным лечением, хирургическое лечение облегчило боль в спине быстрее, но через 3 месяца существенной клинической разницы не наблюдалось. Таким образом, хирургическое лечение может быть привлекательным для пациентов с изнуряющими болевыми симптомами, которым требуется быстрое облегчение, или у которых не наблюдалось удовлетворительного улучшения при консервативном лечении.
Сноски
Участники: PH, HL, RT и MG задумали и разработали эксперименты; MG, ED, RT, HL и PH проводили эксперименты; BRdC, PJ и SR проанализировали данные; MG, ED, RT, HL, PH, BRdC, PJ и SR внесли свой вклад в написание рукописи.
Финансирование: Это исследование финансировалось Фондом Хьюго и Эльзы Ислер, Аарау, Швейцария.
Конкурирующие интересы: PJ получила исследовательские гранты для учреждения от Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors International, Eli Lilly и The Medicines Company и является неоплачиваемым членом руководящей группы исследований, финансируемых Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors. , Сент-Джуд Медикал и Лекарственная компания. Другие авторы не сообщают о конфликте интересов.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Заявление о совместном использовании данных: Дополнительные данные недоступны.
Список литературы
1. Константину К., Данн К.М. Ишиас: обзор эпидемиологических исследований и оценок распространенности. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2008; 33: 2464–72. 10.1097 / BRS.0b013e318183a4a2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Стаффорд М.А., Пэн П., Хилл Д.А. Ишиас: обзор истории болезни, эпидемиологии, патогенеза и роли эпидуральной инъекции стероидов в лечении.Br J Anaesth 2007; 99: 461–73. 10.1093 / bja / aem238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Пинто Р.З., Махер С.Г., Феррейра М.Л. и др. . Препараты для снятия боли у пациентов с ишиасом: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2012; 344: e497 10.1136 / bmj.e497 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Тейлор В.М., Дейо Р.А., Черкин Д.К. и др. . Госпитализация при болях в пояснице. Последние тенденции в США и региональные различия. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1994; 19: 1207–12. обсуждение 13 10.1097 / 00007632-19Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование
BMJ Open. 2016; 6 (12): e012938.
, 1 , 2 , 3 , 3, 4 , 5, 6 , 7, 8 , 1 и 3 6 Marinella 1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, ШвейцарияБруно Р да Коста
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
Essam Dabis
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Роберт Зейлер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
Петер Юни
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
Стефан Райхенбах
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Inselspital Бернского университета, Берн, Швейцария
Hans Landolt
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
Пауль Хаслер
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
1 Отделение нейрохирургии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
2 Институт первичной медико-санитарной помощи (BIHAM), Бернский университет, Берн, Швейцария
3 Отделение ревматологии, кантональная больница Аарау, Аарау, Швейцария
4 Отделение ревматологии, Городская больница Триемли, Цюрих, Швейцария
5 Центр прикладных медицинских исследований (AHRC), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
6 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада
7 Институт социальной и профилактической медицины (ISPM), Бернский университет, Берн, Швейцария
8 Отделение ревматологии, иммунологии и аллергологии, Больница Инзельшпиталь Бернского университета, Берн, Швейцария
MG и BRdC внесли равный вклад и имеют первое авторство.
Поступила 09.06.2016; Пересмотрено 27 сентября 2016 г .; Принято 30 сентября 2016 г.
Авторские права Опубликовано BMJ Publishing Group Limited. Чтобы получить разрешение на использование (если оно еще не предоставлено по лицензии), перейдите по адресу https://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что исходная работа должным образом процитирована и использование некоммерческий.См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Эта статья цитируется другими статьями в PMC.Abstract
Цели
Доказательства, сравнивающие эффективность хирургического и консервативного лечения симптоматической грыжи поясничного диска, противоречивы. Мы стремились сравнить краткосрочную и долгосрочную эффективность хирургического и консервативного лечения тяжести симптомов ишиаса и качества жизни у пациентов с грыжей поясничного диска в обычных клинических условиях.
Методы
Проспективное когортное исследование стандартного регистра клинической практики, состоящее из 370 пациентов. В качестве критериев оценки результатов использовались опросник Североамериканского общества позвоночника и краткий обзор состояния здоровья из 36 пунктов для оценки боли в спине, физических функций, нейрогенных симптомов и качества жизни, о которых сообщают пациенты. Основными исходами были боли в спине через 6 и 12 недель. Стандартная открытая дискэктомия сравнивалась с консервативными вмешательствами на 6, 12, 52 и 104 неделях. Мы заполнили пропущенные значения переменных результата с помощью множественного вменения, учли повторные измерения у пациентов с моделями смешанных эффектов и скорректировали исходные групповые различия в соответствующих прогностических показателях с помощью обратной вероятности взвешивания лечения.
Результаты
Пациенты, получавшие хирургическое лечение, сообщали о меньшей боли в спине через 6 недель, чем пациенты, получавшие консервативную терапию (-0,97; 95% ДИ от -1,89 до -0,09), с большей вероятностью сообщали о снижении симптомов боли в спине на ≥50% по сравнению с исходным уровнем. 6 недель (48% против 17%, разница рисков: 0,34; 95% ДИ от 0,16 до 0,47) и сообщили о меньшей инвалидности соматической функции через 52 недели (-3,7; 95% ДИ от -7,4 до -0,1). Другие оценки показали минимальные межгрупповые различия с ДИ, включая нулевой эффект.
Выводы
По сравнению с консервативной терапией, хирургическое лечение обеспечило более быстрое облегчение симптомов боли в спине у пациентов с грыжей поясничного диска, но не показало преимущества по сравнению с консервативным лечением в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Ключевые слова: ХИРУРГИЯ, консервативная, грыжа, пролапс, радикулит
Сильные стороны и ограничения этого исследования
-
Мы включили в настоящее исследование последовательно отобранных пациентов из стандартного регистра клинической практики, которые наблюдались до тех пор, пока 2 года после лечения.Таким образом, в отличие от рандомизированных контролируемых испытаний прямых сравнений хирургического и консервативного лечения грыжи поясничного диска, которым препятствует большое количество перекрестных и выпадений, наши результаты напрямую обобщаются для обычных клинических условий.
-
Используя взвешивание обратной вероятности, мы смогли минимизировать риск искажения показаний для имитации результатов рандомизированного контролируемого эксперимента, сохранив при этом возможность обобщения наблюдательных исследований.
-
Из-за наблюдательного характера нашего исследования результаты настоящего исследования должны быть тщательно интерпретированы из-за риска остаточного искажения показаний.
Введение
Ишиас — один из наиболее изнурительных типов боли, исходящей из нижней части спины, с частотой возникновения около 30% в течение всей жизни. 1 2 Ишиас — это заболевание, вызванное давлением на нервный корешок или его раздражением. Основные симптомы и признаки включают одностороннюю боль в ногах, которая сильнее сопутствующей боли в пояснице, боль, иррадирующую за пределы колена, снижение мышечной силы в миотомном распределении и сенсорный дефицит в дерматомном распределении. 3 4 По сравнению с пациентами с локальной болью в пояснице, пациенты с ишиасом обычно имеют более стойкую и сильную боль, худший прогноз, потребляют больше ресурсов здравоохранения, являются инвалидами и длительное время отсутствуют на работе. 1
Грыжа поясничного диска считается одной из основных причин ишиаса, а поясничная дискэктомия является самой популярной хирургической процедурой, выполняемой у пациентов с ишиасом. 1 2 5–7 Грыжа поясничного диска также встречается у бессимптомных пациентов и часто спонтанно регрессирует без хирургического вмешательства. 8–10 Консервативное лечение, включая физиотерапию, фармакологическое лечение и инфильтрацию, является альтернативным подходом для пациентов с симптомами; 90% случаев ишиаса из-за грыжи поясничного диска разрешаются консервативными методами. 5 9 Консервативное лечение грыжи поясничного диска имеет меньший риск осложнений, чем хирургическое вмешательство, и предпочтение отдается подавляющему большинству пациентов. 11
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность хирургического и консервативного лечения пациентов с грыжей поясничного диска, связанной с ишиасом, но методологические аспекты ограничивают интерпретацию их результатов.Наблюдательные когортные исследования обычно различались по важным исходным прогностическим показателям в разных группах лечения, и их результаты, таким образом, были более подвержены искажению. 12–14 Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) менее подвержены ошибочным результатам. Однако в РКИ, сравнивающих хирургическое и консервативное лечение, большая часть пациентов, случайно распределенных для консервативного лечения, фактически получала хирургическое лечение сразу после рандомизации или после начального периода консервативного лечения (26–54%). 7 15–17 Таким образом, РКИ в основном сравнивают раннее хирургическое вмешательство с консервативным лечением и отсроченным хирургическим вмешательством у отдельных пациентов, как это было указано Peul et al . 18 19 Кроме того, некоторые исследователи задаются вопросом, являются ли пациенты, желающие участвовать в РКИ хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением, типичными для пациентов, обычно наблюдаемых в клинической практике. 20–23
Чтобы представить результаты, которые являются более репрезентативными для повседневной клинической помощи, минимизируя риск искаженных результатов, мы провели обсервационное когортное исследование надлежащего размера в обычных клинических условиях с использованием последовательной выборки, в которой исходные различия в прогностические показатели были учтены в анализе с обратной вероятностью взвешивания, близко имитирующим РКИ, с целью сравнения влияния хирургического и консервативного лечения на тяжесть симптомов ишиаса и качество жизни у пациентов с грыжей поясничного диска.
Методы
Дизайн исследования
Это было проспективное наблюдательное когортное исследование, основанное на реестре рутинной клинической практики отделений нейрохирургии и ревматологии кантональной больницы в Аарау, Швейцария. Все подходящие пациенты были последовательно приглашены для участия в исследовании. Набор проводился с мая 2003 г. по декабрь 2007 г.
Этика и согласие
Это исследование является частью программы управления качеством анонимных пациентов; поэтому в Швейцарии не требуется одобрения институционального наблюдательного совета.
Популяция пациентов
Пациенты считались подходящими, если им было не менее 18 лет, у них была диагностирована симптоматическая боль в пояснице из-за грыжи поясничного диска и связанная с ней корешковая боль, а также наблюдались признаки раздражения нервных корешков (положительный подъем прямой ноги или бедренной кости). тесты на натяжение нервов) и / или неврологические нарушения (асимметричные угнетенные рефлексы или двигательные или сенсорные дефициты в соответствующем миотомном или дерматомном распределении), требующие госпитализации. Диагноз был подтвержден с помощью расширенной визуализации позвоночника (МРТ или КТ) с грыжей диска на уровне и стороне, соответствующих клиническим симптомам и физическим данным.В исследуемую популяцию были включены все пациенты, желающие участвовать в стандартизированной программе клинического наблюдения, включающей консультации и оценку результатов на основе пациента, и у которых были данные об исходах, доступные через 6 или 12 недель наблюдения.
Лечебные вмешательства
Назначение лечебных вмешательств было принято врачами на основании клинических показаний пациента. Хирургическое лечение представляло собой стандартную открытую дискэктомию, описанную Delamarter и McCulloch и Spengler, с исследованием пораженного нервного корешка под микроскопом, пациенту под общим наркозом и в положении колено-грудь. 24 25 После разреза по средней линии параостные мышцы были отражены, и было введено межслойное пространство. 24 При необходимости удаляли медиальную границу верхней фасетки, чтобы обеспечить беспрепятственный обзор пораженного нервного корешка. С помощью небольшого кольцевого разреза удалили фрагмент грыжи диска, осмотрели позвоночный канал и зондировали отверстие и углубление на предмет наличия остаточного диска или костной патологии. 25 Затем нервный корешок декомпрессировали, чтобы он оставался свободно подвижным.
Консервативное лечение состояло из инструкций по эргономике, активной физиотерапии, обучения / консультирования с инструкциями по выполнению домашних упражнений и приема нестероидных противовоспалительных препаратов, если они переносятся. Пациентам с недостаточным обезболивающим действием назначались дополнительные опиоиды. Пациентам с неадекватным ответом на опиоиды были предложены эпидуральные инфильтрации, перирадикулярные инфильтраты под контролем КТ 26 и, в случае продолжающегося неадекватного ответа или рецидива, импульсная радиочастотная терапия пораженного нервного корешка под контролем КТ. 27 Если консервативное лечение не помогло, что подтверждалось в индивидуальном порядке, в качестве альтернативы предлагалось хирургическое вмешательство.
Показатели исхода
Тяжесть симптомов ишиаса оценивалась с помощью опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS), а качество жизни оценивалось с помощью краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36). Первичные критерии оценки заключались в изменении баллов от исходного уровня к 6 и 12 неделям, которые оценивались с помощью подшкалы боли в спине анкеты NASS с использованием шкалы от 0 до 10. 28 Вторичные критерии оценки включали подшкалу нейрогенных симптомов NASS (которая учитывает боль в ногах или стопах, онемение и покалывание по шкале от 0 до 30), подшкалу функции NASS (которая учитывает инвалидность из-за боли по шкале от 0 до 45). ), физическую и психическую подшкалы SF-36 V.1 (шкала от 0 до 100) 29 и долю пациентов, ответивших на лечение, определяемую как снижение на 50% исходных баллов по подшкале боли NASS. Более низкие баллы указывают на лучший результат для вопросника NASS и худший результат для SF-36.Утвержденные немецкоязычные версии вопросников NASS 30 и SF-36 31 использовались в аудиовизуальной версии с сенсорным экраном (Qualitouch, Цюрих, Швейцария). 32
Все исходы были проспективно оценены на исходном уровне и через 6, 12, 52 и 104 недели. Перед статистическим анализом были указаны показатели результатов.
Статистический анализ
Исходные данные и данные по эффективности представлены в виде подсчетов и процентов для дихотомических переменных, а также в виде средних и стандартных отклонений для непрерывных переменных.Межгрупповые сравнения исходных данных были выполнены с использованием критерия Пирсона χ 2 для дихотомических переменных и t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. В анализ включались только пациенты с полными данными о первичных исходах, то есть с болью в спине NASS, оцененной через 6 или 12 недель наблюдения. Мы учли недостающие данные, используя множественное вменение с базовыми переменными эффективности, возрастом, индексом массы тела, полом, социальным статусом, статусом занятости, страной происхождения и группой лечения в качестве объясняющих переменных в модели вменения, чтобы создать 20 вмененных наборов данных.Для каждого пациента мы оценили степень предрасположенности к хирургическому лечению с использованием пробит-модели, которая включала исходные переменные эффективности, возраст, индекс массы тела, пол, социальный статус, статус занятости и страну происхождения в качестве независимых переменных. Затем были использованы оценки склонности для получения обратной вероятности веса лечения, причем величина, обратная оценке склонности, использовалась в качестве аналитических весов для пациентов в хирургической группе, а величина, обратная 1 минус оценка склонности для пациентов в консервативной группе. 33 34 Чтобы учесть повторные измерения у пациентов в нескольких последующих оценках, мы использовали линейные или логистические модели смешанных эффектов, скорректированные с учетом обратной вероятности получения веса лечения, для каждого показателя результата в каждый период наблюдения. , групповые средние или пропорции с 95% доверительным интервалом и межгрупповые различия в средних или пропорциях с 95% доверительным интервалом. Статистический анализ был выполнен с использованием STATA версии 12.1 (Stata Corp, College Station, Texas, USA).Все значения p двусторонние.
Результаты
Последовательность исследований и характеристики пациентов
Последовательно отобрали триста семьдесят пациентов, которым было назначено хирургическое (n = 297) или консервативное (n = 73) лечение (). показывает исходные клинические характеристики; Пациенты, получавшие хирургическое лечение, имели тенденцию к более серьезным нейрогенным симптомам на исходном уровне (p = 0,098) и с большей вероятностью были гражданами Швейцарии (p≤0,001) из более высокого социального класса (p = 0,065). Скорректированные значения p указывают на отсутствие доказательств значимых различий между группами для всех переменных на исходном уровне после корректировки с использованием обратного взвешивания вероятностей (p≥0.72).
Таблица 1
Характеристики пациента на исходном уровне
| Хирургический (n = 297) | Консервативный (n = 73) | p Значение | Скорректированное p Значение * | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 50,4 ± 13,5 | 49,8 ± 12,7 | 0,66 | 0,69 | |||||||||||||||||||
| ИМТ (кг / м 2 , среднее ± стандартное отклонение) | 26,7 ± 4,5 | 27,3 ± 4,4 | 0,270.79 | |||||||||||||||||||
| Мужской пол, n (%) | 168 (56,6) | 43 (58,9) | 0,72 | 0,74 | ||||||||||||||||||
| Социальный класс, n (%) | 0,96 | |||||||||||||||||||||
| Синий воротник | 132 (44,4) | 38 (52,1) | ||||||||||||||||||||
| Белый воротник | 74 (24,9) | 12 (16,4) | рабочий | 33 (11.1) | 14 (19,2) | |||||||||||||||||
| Списанный | 58 (19,5) | 9 (12,3) | ||||||||||||||||||||
| Страна происхождения, n (%) | ≤0,001 | 0,94 | ||||||||||||||||||||
| Швейцария | 255 (85,9) | 46 (63,0) | ||||||||||||||||||||
| Зарубежные | 42 (14,1) | |||||||||||||||||||||
| Социальные, n (%) | 0.84 | 0,92 | ||||||||||||||||||||
| Семья | 247 (83,2) | 60 (82,2) | ||||||||||||||||||||
| Одинарный | 50 (16,8) | 13 (17,8) | НСС, среднее значение ± стандартное отклонение | |||||||||||||||||||
| Боль † | 7,8 ± 2,2 | 7,7 ± 2,7 | 0,64 | 0,88 | ||||||||||||||||||
| Нейрогенные симптомы ‡ | 18,8 ± 6,7 | 0,9 ± 8,3098 | 0,84 | |||||||||||||||||||
| Функция§ | 24,7 ± 8,4 | 25,8 ± 9,3 | 0,32 | 0,72 | ||||||||||||||||||
| SF-36, среднее ± стандартное отклонение | ||||||||||||||||||||||
| 27,3 ± 6,8 | 0,39 | 1,00 | ||||||||||||||||||||
| Mental¶ | 48,7 ± 12,5 | 46,8 ± 14,5 | 0,26 | 0,93 | ||||||||||||||||||
Поток пациентов на разных этапах исследования.
NASS pain
показывает, что через 6 недель после окончания лечения пациенты в хирургической группе испытывали меньшую боль, чем пациенты в консервативной группе (-1,0, 95% ДИ -1,9 до -0,1)). Тем не менее, мы наблюдали постоянное уменьшение различий между группами в оценке боли во всех последующих оценках, при этом ДИ перекрывали нулевой эффект (и). Точно так же на 34% (95% ДИ от 16% до 47%) больше пациентов в хирургической группе ответили на лечение через 6 недель после окончания лечения, но 95% ДИ для сравнения между группами во всех последующих оценках наблюдения включал нулевой эффект ().
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы во всех последующих оценках
| Хирургические (n = 297) | Контрольные (n = 73) | Разница | |
|---|---|---|---|
| NASS боль в спине * , среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 4,4 (от 4,0 до 4,7) | 5,3 (от 4,5 до 6,2) | -1,0 (от -1,9 до -0,1) |
| 12 недель | 4,8 ( От 4,4 до 5,1) | 5,1 (от 4,2 до 6.0) | −0,3 (от −1,3 до 0,6) |
| 1 год | 4,5 (от 4,1 до 4,9) | 4,7 (от 3,8 до 5,6) | −0,2 (от −1,2 до 0,8) |
| 2 года | 4,4 (4,0-4,8) | 4,5 (3,5-5,5) | -0,1 (-1,2 до 1,0) |
| Ответ на лечение,% (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 48 ( От 36 до 60) | 17 (от 8 до 25) | 34 (от 16 до 47) |
| 12 недель | 35 (от 24 до 46) | 24 (от 13 до 35) | 9 (от −6 до 27 ) |
| 1 год | 42 (от 30 до 55) | 35 (от 15 до 54) | 3 (от -15 до 30) |
| 2 года | 44 (от 30 до 58) | 49 ( 21-77) | −17 (от -36 до 26) |
| NASS нейрогенный †, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 16.5 (от 14,8 до 18,2) | 20,0 (от 16,2 до 23,9) | −3,5 (от −7,7 до 0,7) |
| 12 недель | 14,7 (13,0 до 16,4) | 18,2 (от 14,3 до 22,0) | −3,5 (От -7,7 до 0,7) |
| 1 год | 14,0 (от 12,2 до 15,7) | 17,1 (от 12,7 до 21,5) | −3,1 (от -7,9 до 1,6) |
| 2 года | 14,1 (от 12,2 до 16,0) | 15,4 (от 10,6 до 20,2) | -1,3 (от -6,3 до 3,7) |
| Функция NASS ‡, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 17.9 (от 16,5 до 19,4) | 17,3 (от 14,1 до 20,5) | 0,7 (от −2,8 до 4,2) |
| 12 недель | 13,7 (от 12,4 до 14,9) | 17,0 (от 13,6 до 20,3) | −3,3 ( От −6,9 до 0,3) |
| 1 год | 11,5 (от 10,2 до 12,9) | 15,3 (от 11,9 до 18,6) | −3,7 (от −7,4 до −0,1) |
| 2 года | 12,5 (от 10,9 до 14,0) | 13,6 (от 9,8 до 17,4) | -1,1 (от -5,2 до 2,9) |
| Физическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 33.2 (от 31,8 до 34,6) | 36,3 (от 33,4 до 39,1) | −3,1 (от −6,4 до 0,1) |
| 12 недель | 38,0 (от 36,7 до 39,3) | 37,8 (от 34,4 до 41,2) | 0,2 ( От −3,5 до 3,8) |
| 1 год | 41,0 (от 39,4 до 42,5) | 40,3 (от 36,7 до 43,8) | 0,7 (от −3,2 до 4,6) |
| 2 года | 42,1 (от 40,3 до 44,0) | 42,8 (от 39,1 до 46,4) | -0,6 (от -4,7 до 3,5) |
| Психическая функция SF-36§, среднее (95% ДИ) | |||
| 6 недель | 47.9 (от 45,8 до 49,9) | 48,2 (от 44,3 до 52,2) | -0,4 (от -4,9 до 4,1) |
| 12 недель | 49,3 (47,6 до 51,0) | 47,5 (от 43,6 до 51,3) | 1,8 ( От −2,3 до 6,0) |
| 1 год | 50,3 (от 48,7 до 51,9) | 47,9 (от 43,9 до 51,8) | 2,4 (от −1,9 до 6,7) |
| 2 года | 49,1 (от 47,0 до 51,1) | 47,7 (от 43,5 до 52,0) | 1,3 (от -3,5 до 6,1) |
Средние баллы с 95% доверительным интервалом субшкал опросника Североамериканского общества позвоночника (NASS) на исходном уровне и при последующих оценках.
Нейрогенные симптомы NASS и функция NASS
Нейрогенные симптомы у пациентов в хирургической группе имели тенденцию улучшаться быстрее (6 и 12 недель: -3,5, 95% ДИ от -7,7 до 0,7), но мы не наблюдали никаких различий в долгосрочной перспективе (2 года: -1,3, 95% ДИ от -6,3 до 3,7). Не было различий между группами по физическим функциям при первой контрольной оценке через 6 недель (0,7, 95% ДИ от -2,8 до 4,2). Пациенты в хирургической группе сообщили о более низком функциональном нарушении через 1 год (-3,7, 95% ДИ -7.От 4 до -0,1), но эта разница не сохранялась при оценке через 2 года (-1,1, 95% ДИ от -5,2 до 2,9) (и).
Краткое описание состояния здоровья, состоящее из 36 пунктов
На протяжении всего исследования было мало доказательств различий в качестве жизни между группами. Пациенты в хирургической группе, как правило, получали более высокие баллы по физической подшкале SF-36 в краткосрочной перспективе (6 недель: -3,1, 95% ДИ от -6,4 до 0,1), но разница была минимальной в долгосрочной перспективе (2 года: — 0,6, 95% ДИ от -4,7 до 3,5) ().Баллы по умственной подшкале SF-36 были одинаковыми в обеих группах во всех последующих оценках (и).
Средние баллы с 95% доверительным интервалом подшкал Краткого обзора состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36) на исходном уровне и при последующих оценках.
Обсуждение
Мы не нашли доказательств того, что хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением уменьшало тяжесть симптомов ишиаса или улучшало качество жизни пациентов с грыжей межпозвоночного диска в среднесрочной или долгосрочной перспективе.Боль уменьшалась быстрее у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение (очевидно при 3-недельном наблюдении), но разница между группами больше не наблюдалась через 3 месяца. Пациенты в хирургической группе действительно сообщали о меньших физических нарушениях в течение 1 года наблюдения, но не в предыдущих или последующих оценках. Хирургическое вмешательство не было более эффективным для лечения нейрогенных симптомов или улучшения качества жизни в ходе исследования.
Более быстрое уменьшение болевых симптомов при хирургическом лечении — частый результат по сравнению с консервативным лечением у пациентов с грыжей поясничного диска.Предыдущие обсервационные исследования также показали, что при хирургическом лечении боль в спине уменьшается быстрее. 12–14 35 Однако результаты, касающиеся нейрогенных симптомов, физических функций и качества жизни, не столь последовательно сообщаются другими обсервационными исследованиями. В отличие от наших результатов, предыдущие обсервационные исследования показали преимущества хирургического лечения в этих исходах при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. Расхождение между нашими выводами и результатами предыдущих исследований может быть связано с различиями в критериях отбора и методах оценки результатов, более эффективным контрольным вмешательством и другим подходом к статистическому анализу для контроля искажений по показаниям.
Интересно, что результаты нашей наблюдательной когорты, проведенной в обычных условиях оказания медицинской помощи, больше напоминают результаты предыдущих РКИ. 7 15–19 РКИ также обычно сообщали о более быстром уменьшении боли у пациентов, перенесших операцию, но не имели явного преимущества операции по сравнению с консервативным лечением при долгосрочной оценке нейрогенных симптомов, физических функций или качества жизни. Однако в классическом исследовании Weber, 15 положительный эффект хирургического лечения длился дольше, чем в других исследованиях; Эффекты хирургического и консервативного лечения стали схожими только через 4 года наблюдения и оставались аналогичными до 10-летнего заключительного наблюдения.
Наблюдательный характер нашего исследования ограничивает нашу способность интерпретировать его результаты. В наблюдательных клинических исследованиях на результаты, вероятно, будет влиять искажение показаний. Пациенты с худшим прогнозом на исходном уровне с большей вероятностью будут назначены врачами для хирургического вмешательства, и действительно, это имело место в нашем исследовании, в котором пациенты в хирургической группе показали тенденцию к ухудшению нейрогенных симптомов на исходном уровне (p = 0,098 ). Однако методы, которые мы использовали для статистического анализа, позволили нам имитировать рандомизированный контролируемый эксперимент. 29 Этот метод анализа, то есть взвешивания обратной вероятности, предполагает, что вероятность назначения хирургического или консервативного лечения зависит в основном от прогностических показателей, которые мы включили в наш анализ. Хотя в некоторых случаях это предположение может быть неточным, наши результаты очень похожи на результаты предыдущих РКИ. Хирургические рандомизированные контролируемые исследования обычно критикуют за отсутствие возможности обобщения, поскольку пациенты, которые соглашаются быть рандомизированными в этих исследованиях, могут не быть репрезентативными по сравнению с пациентами, наблюдаемыми в клинической практике.Результаты настоящего исследования не страдают от этого ограничения, поскольку рандомизация не проводилась. Более того, значительное количество пациентов выбыли из нашего исследования из-за потери наблюдения, особенно в более поздние сроки. Мы провели множественное вменение в качестве попытки включить в наш анализ пациентов с отсутствующими данными о результатах; однако ни один статистический метод вряд ли полностью решит проблему отсутствия данных, и всегда лучше иметь данные наблюдений, а не вмененные данные для всех пациентов, включенных в анализ.
Хирургические и консервативные методы лечения оказали долгосрочное положительное влияние на симптомы ишиаса у пациентов с грыжей поясничного диска. По сравнению с консервативным лечением, хирургическое лечение облегчило боль в спине быстрее, но через 3 месяца существенной клинической разницы не наблюдалось. Таким образом, хирургическое лечение может быть привлекательным для пациентов с изнуряющими болевыми симптомами, которым требуется быстрое облегчение, или у которых не наблюдалось удовлетворительного улучшения при консервативном лечении.
Сноски
Участники: PH, HL, RT и MG задумали и разработали эксперименты; MG, ED, RT, HL и PH проводили эксперименты; BRdC, PJ и SR проанализировали данные; MG, ED, RT, HL, PH, BRdC, PJ и SR внесли свой вклад в написание рукописи.
Финансирование: Это исследование финансировалось Фондом Хьюго и Эльзы Ислер, Аарау, Швейцария.
Конкурирующие интересы: PJ получила исследовательские гранты для учреждения от Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors International, Eli Lilly и The Medicines Company и является неоплачиваемым членом руководящей группы исследований, финансируемых Astra Zeneca, Biotronik, Biosensors. , Сент-Джуд Медикал и Лекарственная компания. Другие авторы не сообщают о конфликте интересов.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.
Заявление о совместном использовании данных: Дополнительные данные недоступны.
Список литературы
1. Константину К., Данн К.М. Ишиас: обзор эпидемиологических исследований и оценок распространенности. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2008; 33: 2464–72. 10.1097 / BRS.0b013e318183a4a2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Стаффорд М.А., Пэн П., Хилл Д.А. Ишиас: обзор истории болезни, эпидемиологии, патогенеза и роли эпидуральной инъекции стероидов в лечении.Br J Anaesth 2007; 99: 461–73. 10.1093 / bja / aem238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Пинто Р.З., Махер С.Г., Феррейра М.Л. и др. . Препараты для снятия боли у пациентов с ишиасом: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2012; 344: e497 10.1136 / bmj.e497 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Тейлор В.М., Дейо Р.А., Черкин Д.К. и др. . Госпитализация при болях в пояснице. Последние тенденции в США и региональные различия. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1994; 19: 1207–12. обсуждение 13 10.1097 / 00007632-19Грыжа межпозвоночного диска у подростков: консервативное или хирургическое лечение
История болезни
Пациент, 17-летний мужчина, в течение 6 месяцев имел нарастающую боль в пояснице и ягодицах. Он получил травму скручивания, когда его ударил другой футболист, и он неуклюже приземлился во время игры. Он отрицал любую боль ниже колена. Не было потери контроля над кишечником или мочевым пузырем.Он некурящий, ученик 11 класса местной средней школы. У него нет аллергии на лекарства и дополнительных медицинских проблем.
Экзамен
Полноценный, хорошо развитый самец. Его рост 6 футов 2 дюйма и вес 178 фунтов. Он нормоцефален, внимателен и ориентирован раза три. Походка стопоходящая нормальная. Он может ходить на пятках и носках и без труда приседать. ROM в поясничном отделе позвоночника в пределах нормы, за исключением сгибания вперед. У него легкий спазм параспинальных мышц в поясничной области без отека мягких тканей, экхимоза или эритемы.В сидячем положении его рефлексы отсутствуют, но симметричны обе коленные чашечки, 2+ и симметричны обеим лодыжкам. У него отрицательный знак Бабинского и отрицательный двусторонний флип-тест. Легкое прикосновение неповреждено от L4 до S1.
Изображения
Сагиттальная МРТ T1 и T2 с аксиальной проекцией через L5-S1 (рисунки 1, 2). МРТ после посещения показывает грыжу пульпозного ядра справа в L5-S1 (рисунки 3, 4).
Рисунок 1. Изображение любезно предоставлено Реджинальдом К. Найтом, доктором медицины и SpineUniverse.com.
Рисунок 2. Изображение любезно предоставлено Реджинальдом К. Найтом, доктором медицины, и SpineUniverse.com.
Рис. 3. Изображение любезно предоставлено Реджинальдом К. Найтом, доктором медицины, и SpineUniverse.com.
Рисунок 4. Изображение любезно предоставлено Реджинальдом К. Найтом, доктором медицины, и SpineUniverse.com.
Диагностика
Грыжа пульпозного ядра L5-S1 с отраженной болью в правой ягодице.
Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к этому делу и принять участие в обсуждении.Регистрация БЕСПЛАТНА для всех врачей , интересующихся позвоночником.
Предложить лечение
Укажите, как вы будете лечить этого пациента, заполнив следующий краткий опрос. Ваш ответ будет добавлен к результатам нашего опроса ниже.Избранный курс лечения
Пациент изначально лечился комбинацией фармацевтических препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты), физиотерапией и изменением активности (без подъема тяжестей или нагрузок с высокой нагрузкой).После 6-недельного курса лечения пациент продолжал испытывать преимущественно боль в правой ягодице и, при дальнейшем опросе, легкий дискомфорт в правой икре. Избирательная блокада нервного корешка справа на L5-S1 произвела полное облегчение боли в икре и ягодицах. Продолжение терапии и постепенное возобновление деятельности помогло вернуть пациента к полной активности в течение 2-месячного курса.
Через десять месяцев после первоначальной травмы у пациента возобновились симптомы.Повторная МРТ не показала значительных изменений HNP в L5-S1 справа. Повторите блокаду выбранного нервного корешка, чтобы получить временное облегчение. После обсуждения с пациентом и его родителями была выполнена амбулаторная минимально инвазивная микродискэктомия через 18-миллиметровую трубку справа в L5-S1.
Передняя и боковая рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на правую ламинотомию L5-S1 (рисунки 5, 6).
Рисунок 5. Изображение любезно предоставлено Реджинальдом К. Найтом, доктором медицины, и SpineUniverse.com.
Рисунок 6.Изображение любезно предоставлено Реджинальдом К. Найтом, доктором медицины, и SpineUniverse.com.
Результат
Пациент находится через 4 месяца после лечения и возобновляет полную активность, включая баскетбол для своей школьной команды, без боли в ягодицах или икроножных мышцах.
Обсуждение клинического случая
Профессор ортопедической хирургии и нейрохирургии
Медицинский факультет Кека, Университет Южной Калифорнии
Это случай 17-летнего спортсмена-мужчины, перенесшего грыжу межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника на уровне L5-S1.Безусловно, консервативное лечение наиболее подходящий в качестве начального лечения этих типов состояний, до тех пор, пока нет срочного неврологического ухудшения. В этом случае консервативная лечение в виде противовоспалительных препаратов, физиотерапии и модификация деятельности была абсолютно уместной. У большинства пациентов это облегчит симптомы и позволит выздороветь со значительным облегчением боли. После 6 недель продолжающихся симптомов, несмотря на консервативное лечение, врач рекомендовал селективную инъекцию корневого блока на уровне грыжа диска.Первоначально казалось, что это устраняет симптомы и позволяло пациенту вернуться к своей деятельности. Эти уколы тоже очень уместны. и в этот раз, и в этот раз многие пациенты ответят положительно, как в этом случае.
К сожалению, симптомы вернулись, и МРТ снова выявила грыжу. диск на уровне L5-S1, который не изменился по сравнению с предыдущей МРТ. Это тоже очень распространенный сценарий и подразумевает, что начальное лечение, хотя и эффективно для облегчения симптомов, не привело к разрешению фактических анатомических проблема с диском, выпячивающимся наружу против нерва и оказывающим давление на нерв, в результате чего возникают симптомы.После консультации с пациентом и его семьей, решение об операции было правильным после неудачи консервативного лечения. В данной ситуации выбор микродискэктомии был уместен, и я бы ожидайте, что у пациента все будет хорошо. Я думаю, что управление этим делом было очень уместно, изначально консервативно, и операция только после неудачи безоперационных методов лечения.
Лечение и лечение грыжи пульпозного ядра: консервативное лечение, хирургическое вмешательство
Gooch CL, Pracht E, Borenstein AR.Бремя неврологических заболеваний в Соединенных Штатах: краткий отчет и призыв к действию. Энн Нейрол . 2017 Апрель 81 (4): 479-484. [Медлайн].
Шамджи М.Ф., Цзин Л., Чен Дж., Хван П., Годсизаде О., Фридман А.Х. и др. Лечение нейровоспаления с помощью рецептора растворимого фактора некроза опухоли типа II, слитого с термочувствительным носителем. J Нейрохирургия позвоночника . 2008 9 августа (2): 221-8. [Медлайн].
Баттье М.С., Видеман Т., Родитель Е.Дегенерация поясничного диска: эпидемиология и генетические факторы. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 2004 декабрь 1. 29 (23): 2679-90. [Медлайн].
Zhang Y, Sun Z, Liu J, Guo X. Достижения в генетике предрасположенности к болезни межпозвонкового остаточного диска. Int J Biol Sci . 2008 г. 2. 4 (5): 283-90. [Медлайн].
Mixter WJ, Barr J. Разрыв межпозвоночного диска с поражением спинного мозга. N Engl J Med .1934. 211: 210-4.
Белый AA III, Panjabi MM. Клиническая биомеханика позвоночника . 2-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1990.
Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, Weiler C, Spratt KF, Nerlich AG. Классификация возрастных изменений поясничных межпозвонковых дисков: Премия Volvo 2002 г. в области фундаментальных наук. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 2002 декабрь 1. 27 (23): 2631-44. [Медлайн].
Робертс С., Эванс Х., Триведи Дж., Менедж Дж.Гистология и патология межпозвонкового диска человека. J Bone Joint Surg Am . 2006 апр. 88 (приложение 2): 10-4. [Медлайн].
SMITH JW, WALMSLEY R. Экспериментальный разрез межпозвонкового диска. J Bone Joint Surg Br . 1951, ноябрь 33-B (4): 612-25. [Медлайн]. [Полный текст].
Киркалди-Уиллис WH, Бернард Т.Н. младший, ред. Как справиться с болью в пояснице . 4-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1999.
FRIEDENBERG ZB.Результаты безоперационного лечения разрыва поясничных дисков. Surg Clin North Am . 1953 Декабрь 33 (6): 1545-9. [Медлайн].
Weber H. Грыжа поясничного диска. Проспективное исследование прогностических факторов, включая контролируемое исследование. Часть I. J Oslo City Hosp . 1978 март-апрель. 28 (3-4): 33-61. [Медлайн].
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN, et al. Хирургическое и неоперативное лечение грыжи поясничного диска: когорта наблюдательных исследований результатов исследования исходов у пациентов с позвоночником (SPORT). JAMA . 2006 22 ноября. 296 (20): 2451-9. [Медлайн].
Strange DG, Fisher ST, Boughton PC, Kishen TJ, Diwan AD. Восстановление сжимающих нагрузочных свойств поясничных дисков с ядерным имплантатом — исследование методом конечных элементов. Позвоночник J . 2010 июл.10 (7): 602-9. [Медлайн].
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, Blood EA, Abdu WA, et al. Сравнение хирургического и консервативного лечения грыжи поясничного диска: результаты четырехлетнего исследования результатов исследования исходов у пациентов с позвоночником (SPORT). Позвоночник (Phila Pa 1976) . 2008 г., 1. 33 (25): 2789-800. [Медлайн].
Meredith DS, Huang RC, Nguyen J, Lyman S. Ожирение увеличивает риск рецидива грыжи пульпозного ядра после поясничной микродискэктомии. Позвоночник J . 2010 июл.10 (7): 575-80. [Медлайн].
Bartlett A, Wales L, Houfburg R, Durfee WK, Griffith SL, Bentley I. Оптимизация эффективности конструкции для восстановления фиброзного кольца на основе механического шва в лабораторном моделировании острой неисправности. Дж. Техника для лечения заболеваний позвоночника . 2013 26 октября (7): 393-9. [Медлайн].
Мэйти А, Мондал Британская Колумбия, Саха Д., Рой Д.С. Проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование, сравнивающее эпидуральную анестезию буторфанол плюс кортикостероид с одним кортикостероидом при ишиасе, вызванном грыжей пульпозного ядра. Perspect Clin Res . 2012 г., 3 (1): 16-21. [Медлайн].
Barton JE, Haight RO, Marsland DW, Temple TE Jr. Боль в пояснице в условиях первичной медико-санитарной помощи. J Fam Pract . 1976 3 августа (4): 363-6. [Медлайн].
Tomasino A, Gebhard H, Parikh K, Wess C, Härtl R. Биоабсорбируемые инструменты для одноуровневого шейного остеохондроза: исследование радиологических и клинических исходов. J Нейрохирургия позвоночника . 2009 ноябрь 11 (5): 529-37. [Медлайн].
Buchowski JM, Anderson PA, Sekhon L, Riew KD. Сравнение артропластики шейного диска с артродезом при лечении миелопатии.Хирургическая техника. J Bone Joint Surg Am . 2009 г. 1. 91 Прил. 2: 223-32. [Медлайн].
Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL, Cuellar JM, Carrino JA, Herzog R. Обладатель премии ISSLS 2009: вызывает ли дискография ускоренное прогрессирование дегенеративных изменений в поясничном диске: десятилетнее сопоставленное когортное исследование. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 2009 г., 1. 34 (21): 2338-45. [Медлайн].
McGirt MJ, Eustacchio S, Varga P, Vilendecic M, Trummer M, Gorensek M, et al.Проспективное когортное исследование компьютерной томографии с близким интервалом и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 2009 г. 1. 34 (19): 2044-51. [Медлайн].
Fish DE, Kobayashi HW, Chang TL, Pham Q. Прогнозирование с помощью МРТ терапевтического ответа на эпидуральную инъекцию стероидов у пациентов с цервикальной радикулопатией. Am J Phys Med Rehabil .2009 Март 88 (3): 239-46. [Медлайн].
Хирш Дж. А., Сингх В., Фалько Ф. Дж., Беньямин Р. М., Манчиканти Л. Автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия при грыже поясничного диска: систематическая оценка доказательств. Врач по обезболиванию . 2009 май-июнь. 12 (3): 601-20. [Медлайн].
Dasenbrock HH, Juraschek SP, Schultz LR, Witham TF, Sciubba DM, Wolinsky JP, et al. Эффективность минимально инвазивной дискэктомии по сравнению с открытой дискэктомией: метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований. J Нейрохирургия позвоночника . 2012 май. 16 (5): 452-62. [Медлайн].
Ямая С., Окада Ю., Хигашино К., Сакаи Т., Тезука Ф., Ямасита К. и др. Ранние результаты трансфораминальной чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии у спортсменов средней школы с грыжей пульпозного ядра поясничного отдела позвоночника. J Педиатр Orthop B . 2020 29 ноября (6): 599-606. [Медлайн].
Harada GK, Siyaji ZK, Mallow GM, Hornung AL, Hassan F, Basques BA, et al.Искусственный интеллект прогнозирует повторное образование грыжи диска после поясничной микродискэктомии: разработка профиля риска «RAD». Eur Spine J . 2021 7 июня. [Medline].
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. Клинические особенности пациентов с болью, исходящей из поясничных скуловых суставов. Является ли пояснично-фасеточный синдром клинической картиной? Позвоночник (Phila Pa 1976) . 1994 15 мая. 19 (10): 1132-7. [Медлайн].
Varlotta CG, Ge DH, Stekas N, Frangella NJ, Manning JH, Steinmetz L, et al.МРТ-радиологические предикторы необходимости микроскопической поясничной дискэктомии после грыжи поясничного диска. Global Spine J . 2020 10 февраля (1): 63-68. [Медлайн]. [Полный текст].
Dillane JB, Fry J, Kalton G. Острый синдром нижней части спины — исследование из общей практики. BMJ . 1966. II: 82-4.
Sinclair SM, Shamji MF, Chen J, Jing L, Richardson WJ, Brown CR и др. Ослабление воспалительных явлений в клетках межпозвоночного диска человека с помощью антагониста фактора некроза опухоли. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 1 июля 2011 г. 36 (15): 1190-6. [Медлайн].
Hurwitz EL, Morgenstern H, Kominski GF, Yu F, Chiang LM. Рандомизированное исследование хиропрактики и медицинской помощи пациентам с болью в пояснице: результаты восемнадцатимесячного наблюдения по результатам исследования боли в пояснице Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 2006 15 марта. 31 (6): 611–21; обсуждение 622. [Medline].
Conn A, Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Diwan S.Систематический обзор каудальных эпидуральных инъекций при лечении хронической боли в пояснице. Врач по обезболиванию . 2009 Янв-Фев. 12 (1): 109-35. [Медлайн].
Parr AT, Diwan S, Abdi S. Поясничные интерламинарные эпидуральные инъекции при лечении хронической боли в пояснице и нижних конечностях: систематический обзор. Врач по обезболиванию . 2009 Янв-Фев. 12 (1): 163-88. [Медлайн].
Oxland TR, Crisco JJ 3rd, Panjabi MM, Yamamoto I. Влияние травмы на вращательное соединение в пояснично-крестцовом суставе.Биомеханическое исследование. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 1992 17 января (1): 74-80. [Медлайн].
Garringer SM, Sasso RC. Безопасность передней шейной дискэктомии и спондилодеза в амбулаторных условиях. Дж. Техника для лечения заболеваний позвоночника . 2010 23 октября (7): 439-43. [Медлайн].
Patel DV, Yoo JS, Karmarkar SS, Lamoutte EH, Singh K. Минимально инвазивная поясничная декомпрессия в центре амбулаторной хирургии. Хирургия позвоночника J .5 сентября 2019 г. (Приложение 2): S166-S173. [Медлайн]. [Полный текст].
Benoist M, Bonneville JF, Lassale B, Runge M, Gillard C, Vazquez-Suarez J, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование для сравнения низких доз химопапаина со стандартной дозой при лечении грыжи поясничных межпозвонковых дисков. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 1993 18 января (1): 28-34. [Медлайн].
Сэйрио К., Сакаи Т., Хигашино К., Иноуэ М., Ясуи Н., Дезава А. Осложнения эндоскопической хирургии поясничной декомпрессии. Минимально инвазивный нейрохирург . 2010 августа 53 (4): 175-8. [Медлайн].
Кеплер С.К., Бродт Э.Д., Деттори Дж.Р., Альберт Т.Дж. Замена шейного искусственного диска против спондилодеза в шейном отделе позвоночника: систематический обзор, сравнивающий многоуровневую и одноуровневую хирургию. Уход за позвоночником на основе доказательств J . 2012 3 февраля (S1): 19-30. [Медлайн]. [Полный текст].