Как долго можно принимать метотрексат: Метотрексат в лечении ревматоидного артрита и псориатического артрита | #07/20

ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой

14.06.2021 Пациентам

Информация для пациентов с ревматическими заболеваниями по вакцинации от COVID-19

О вакцинации против новой коронавирусной инфекции

Уважаемые пациенты!

В современных условиях пандемии коронавирусной инфекции, у всех нас большие надежды связаны с созданием и быстрейшим внедрением в клиническую практику различных вакцин против COVID-19.

По состоянию на 09.04.2021. в РФ зарегистрированы три вакцины против COVID-19: двухкомпонентная векторная — «Спутник-V» (ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России), пептидная — «ЭпиВакКорона» (ГНЦ ВБ «Вектор») и цельновирионная – «КовиВак» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова РАН»). В настоящее время первые две вакцины интенсивно изучаются в рамках пострегистрационных клинических исследований. Для вакцины «КовиВак», зарегистрированной Минздравом РФ 19.02.2021, такие исследования будут начаты в самое ближайшее время.

Вместе с тем, применение указанных вакцин у пациентов с ревматическими заболеваниями поднимает ряд вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью вакцинации. Не меньшее значение имеет иммунный ответ организма человека после введения вакцины против COVID-19 при наличии у него ревматического заболевания, в т.ч. если он получает иммуносупрессивную терапию (гормоны, метотрексат, генно-инженерные-биологические препараты и др.). В настоящее время остается неясным, как долго сохраняются протективные (т.е. защищающие от вирусной инфекции) уровни антител против COVID-19 после перенесенной инфекции SARS-CoV-2. Кроме того, сохраняется неопределенность относительно продолжительности иммунного ответа после вакцинации от SARS-CoV-2.

Как и в случаях со всеми вакцинами, прошедшими строго контролируемые испытания и процедуры лицензирования, предполагается, что преимущество иммунизации против COVID-19 (предотвращение или уменьшение тяжести инфекции) значительно перевесит любой риск, связанный с вакциной. В то же время обращаем Ваше внимание на то, что на сегодняшний день какие-либо данные об эффективности, иммуногенности и безопасности вакцин против COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями, как в России, так и во всем мире отсутствуют (!). В связи с этим дать какие-либо конкретные рекомендации по применению указанных вакцин в ревматологии не представляется возможным.

В течение ближайших 1-2 месяцев в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой планируется начать клинические исследования отечественной вакцины «КовиВак» (ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова РАН») при ревматических заболеваниях. Дополнительная информация по данной теме будет публиковаться на нашем сайте по мере ее получения.

В условиях отсутствия конкретной информации и рекомендаций, перед введением вакцины против COVID-19 Вам необходимо обязательно проконсультироваться со своим врачом-ревматологом. В целом вакцинацию рекомендуется осуществлять на фоне низкой активности или ремиссии заболевания и, по возможности, до начала лечения иммуносупрессивными лекарственными препаратами. Вопрос о временной отмене иммуносупрессивной терапии в связи с вакцинацией также настоятельно рекомендуем предварительно обсудить с Вашим врачом-ревматологом.

ФАРМАТЕКА » Эффективность и переносимость метотрексата при псориатическом артрите

Представлены данные об основных вариантах течения псориатического артрита (ПА), обсуждаются общие подходы к лечению этого заболевания. Рассматривается место метотрексата (МТ) в терапии псориаза и ПА. Основными показаниями к проведению базисной терапии МТ являются злокачественная форма ПА, быстропрогрессирующее течение заболевания, генерализованное поражение суставов, высокая лабораторная активность, экссудативный, пустулезный или эритродермический псориаз, выраженные трофические нарушения, упорный диффузный гломерулонефрит, низкая эффективность или плохая переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов. Применение МТ на протяжении ряда месяцев и даже лет (“непроизвольно долго”) позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедлять темпы прогрессирования заболевания, способствовать сохранению трудоспособности больных и улучшать качество их жизни. Подробно освещаются вопросы безопасности применения МТ.

Псориатический артрит (ПА) является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и как составная часть входит в группу спондилоартритов/спондилоартропатий [1]. ПА встречается среди 7–47 % пациентов с псориазом (в среднем у каждого третьего больного). Это заболевание существенно ухудшает качество жизни из-за нарушения функции опорно-двигательного

аппарата и нередко приводит к ранней инвалидизации. Среди больных ПА наблюдается повышение смертности (у мужчин на 59 %, у женщин на 65 %) по сравнению с популяционной [2, 3]. В то же время и сам псориаз, протекающий без поражения суставов, приводит к психологическим нарушениям, снижению трудоспособности и ухудшению качества
жизни.

Клиническая картина ПА

ПА является полисистемным заболеванием, которое характеризуется хроническим прогрессирующим
течением и двумя основными синдромами – суставным и кожным. Первый из них представлен псориатическими высыпаниями на коже и псориатической онихопатией. Что же касается суставного синдрома, то при ПА он имеет чрезвычайную полиморфность. Взаимоотношения двух основных синдромов ПА весьма многообразны. Возможно наличие псориатического артрита без псориаза. В

таких случаях имеет значение наличие псориаза в анамнезе или этого дерматоза у членов первой и второй степеней родства. У трети больных псориаз появляется после развития суставного синдрома. В таких случаях он является предиктором неблагоприятного течения заболевания с более быстрым развитием эрозивного артрита по сравнению с больными, у которых в дебюте имел место кожный
синдром.

Суставной синдром при ПА характеризуется чрезвычайной вариабельностью. Выделяют характерные и
атипичные его проявления. К характерным признакам относятся артрит дистальных межфаланговых суставов, моно- или олигоартрит, полиартрит (ревматоидоподобный), сакроилеит и анкилозирующий спондилит, мутилирующий артрит. Представленная симптоматика лежит в основе выделения главных вариантов суставного синдрома. К характерным проявлениям ПА относятся также дактилиты

и энтезиты, которые, как правило, встречаются при основных вариантах суставного синдрома. Атипичные проявления (субтипы ПА) включают изолированный энтезит, синдром SAPHO, синдром передней грудной клетки, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит, онихо-пахидермопериостит, спондилодисцит, изолированные артралгии и мягкий отек кистей. Атипичные варианты обычно встречаются среди лиц молодого возраста.

Выделение вариантов суставного синдрома ПА, уточнение диапазона висцеральных проявлений, характера течения и степени активности воспалительного процесса, а также выяснение некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в развитии осложненного псориаза, позволили подойти к обоснованию дифференцированной терапии этого заболевания. Лечение ПА должно быть индивидуализированным и базироваться на анализе основных параметров патологического процесса, главными из которых являются клинико-анатомический вариант суставного синдрома, темпы развития костно-хрящевой деструкции, активность воспалительного процесса, функциональное состояние

опорно-двигательного аппарата и пораженных висцеральных органов, клиническая разновидность
псориаза и стадия его развития. Большое значение имеет характер течения заболевания, при котором учитываются основные проявления и степень их выраженности
(табл. 1).

Таблица 1. Характеристика течения ПА.

Лечение ПА

Основная цель терапии ПА состоит в достижении полной или частичной ремиссии заболевания, что иногда требует активных мероприятий на протяжении длительного периода. Точками ее приложения являются хронический синовит периферических и корневых суставов, сакроилеит и анкилозирующий спондилоартрит, распространенная энтезопатия, дактилит, остит, разнообразные висцериты (аортит, кардит, гепатопатия, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), воспалительные заболевания глаз и, конечно, кожные проявления псориаза [4].

При остеолитическом и спондилоартритическом вариантах, как и при быстропрогрессирующем полиартритическом варианте, наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом плане, необходимо проведение особенно агрессивной терапии с включением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Напротив, при олигоартритическом и дистальном вариантах, характеризующихся медленнопрогрессирующим течением с длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата, терапия может быть ограничена лишь применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), локальным использованием кристаллических глюкокортикоидов и назначением сульфасалазина. При яркой висцеральной патологии, как правило, протекающей на фоне максимальной лабораторной активности и атипичном, особенно торпидном к лечению псориазе, терапия должна включать системное применение глюкокортикоидов, высокие дозы цитостатических иммуносупрессоров, комбинированное применение

базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), пульс-терапию большими дозами метотрексата и
метилпреднизолона.

Чрезвычайно важно применение препаратов, активно воздействующих прежде всего на основные синдромы ПА – суставной и кожный. Это тем более актуально, что между этими синдромами существует тесная взаимосвязь и взаимообусловленность. Параллелизм течения кожного и суставного синдромов является одним из диагностических критериев данного заболевания. Такая взаимобусловленность находит свое выражение в одновременном развитии кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания, синхронности обострений этих синдромов, изменении характера дерматоза при возникновении артрита или спондилоартрита, что проявляется как развитием более распространенных его форм, так и в трансформации ограниченного вульгарного псориаза в распространенный вульгарный или в экссудативный; возникновении торпидных форм дерматоза по отношению к ранее эффективной терапии, а также в исчезновении четко выраженной сезонности обострений псориаза, наблюдавшейся до появления артрита, энтезита или спондилоартрита.

Целью лечебных мероприятий должно быть не только снижение активности процесса в каждый конкретный момент, но главным образом прерывание или уменьшение дальнейшего прогрессирования заболевания, предупреждение стойкой недостаточности опорно-двигательного аппарата, что, по существу, и является содержанием вторичной профилактики. Именно для этого используются болезнь-
модифицирующие БПВП. Их эффекты направлены на подавление иммунного воспаления, что делает БПВП средствами патогенетического действия. Они способны индуцировать клиническую и рентгенологическую ремиссию ПА или снижать темпы

суставной деструкции. Лечебный эффект БПВП наступает спустя 1,5–2,0 месяца и более от начала
терапии, что связано с их кумуляцей в организме.

Теоретическим обоснованием применения БПВТ при ПА стали результаты многочисленных исследований, свидетельствующие об иммунном воспалении как основе тканевых изменений при этом заболевании. Необходимость назначения БПВП поддерживается и хроническим течением ПА с неуклонным его прогрессированием, которое не удается прервать или замедлить другими методами лечения. При осложненном псориазе применяются в основном БПВП, нашедшие широкое применение в ревматологии при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Среди них фигурируют не только метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и препараты биологического действия, но и колхицин, дериваты фумаровой кислоты, микофенолат мофетил, ароматические ретиноиды, соматостатин и др. Однако далеко не все они нашли широкое применение в терапии ПА, что обусловлено относительно низкой их эффективностью и риском развития серьезных побочных реакций при длительном использовании.

Место метотрексата в лечении ПА

Заслуженную высокую репутацию в терапии тяжелых вариантов псориаза и ПА имеет метотрексат (МТ)
[5, 6, 7]. Как известно, МТ широко применяется при лечении ревматических болезней, в патогенезе которых участвуют иммунные механизмы. Он является препаратом выбора в лечении серопозитивного ревматоидного артрита (РА) [8]. Интересно, что при неэффективности МТ обычно неэффективны и другие БПВП. Он является основным препаратом для комбинированной терапии РА наряду с другими БПВП и ГИБП, причем МТ высокоэффективен не только при развернутой, но и при ранней стадии РА.

МТ является структурным аналогом фолиевой кислоты и относится к группе антиметаболитов, т. е.
веществ, которые химически близки к естественным метаболитам организма. Он тормозит синтез нуклеиновых кислот, активно вмешивается в репродукцию клеток, тем самым угнетает пролиферацию иммунокомпетентных клеток и ускоренный эпидермопоэз. Биологический эффект МТ зависит от дозы препарата. При его применении в высоких дозах (100–1000 мг/м2) наблюдается ингибиция фермента дигидрофолатредуктазы, чем и обусловлен иммуносупрессивный эффект, а при использовании более низких доз клиническая эффективность препарата связана с действием глютаминированных производных. Накопление МТ-индуцированных метаболитов в клетке ведет к высвобождению аденозина, который благодаря взаимодействию со специфическими аденозиновыми рецепторами на поверхности нейтрофилов оказывает прямое противовоспалительное влияние [9]. МТ помимо противовоспалительного эффекта оказывает влияние на ускоренно пролиферирующие эпидермальные клетки, чем и объясняется его эффективность при псориазе [10]. Он влияет на соотношение CD4+/CD8+ Т-клеток, ингибирует функцию нейтрофилов, подавляет синтез широкого спектра цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), растворимый рецептор ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8,
фактор некроза опухоли α [8]. При лечении низкими дозами МТ наблюдается переключение синтеза цитокинов с Th2- (ИЛ-2, интерферон γ) на Th3-тип (ИЛ-10), что объясняет его выраженные противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты.

Болезнь-модифицирующие свойства МТ при псориазе и ПА являются общепризнанным фактом. Этот
препарат отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитотоксическими средствами. Как известно, МТ впервые для лечения псориаза и ПА был применен в 1951 г. и с того времени не потерял своей значимости. Как отмечается в Рекомендациях по лечению системного псориаза (National Psoriatic Foundation), именно МТ, изучаемый уже несколько десятилетий и при ПА, остается самым эффективным из применяющихся современных препаратов [11]. Он обладает высокой терапевтической активностью при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического псориаза, т. е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило, протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита [12]. Его рекомендуют назначать при обострении псориаза с РASI (показатель тяжести и активности псориаза) более 10 баллов.

Одним из первых плацебоконтролируемых исследований эффективности МТ для больных ПА стало исследование R.L. Black и соавт., проведенное в 1964 г. [13]. Парентеральное введение МТ в дозе
1–3 мг/кг каждые 10 дней на протяжении 2,5 месяцев обеспечило более выраженный терапевтический эффект по сравнению с плацебо. Существенной положительной динамике подверглись такие показатели, как боль в суставах в покое и при движении, псориатические высыпания, СОЭ. Побочные эффекты наблюдались в 30 % случаев, но их тяжесть не потребовала отмены препарата. R.F. Willkens и соавт. [14] провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором больные ПА в течение 12 недель получали МТ в дозе от 7,5
до 15,0 мг/нед. В результате лечения низкими дозами МТ была отмечена положительная динамика показателей суставного синдрома и наблюдалось разрешение псориатических эффлоресценций.

Длительное применение в указанных дозах способствовало ослаблению основных синдромов ПА, снижению СОЭ и СРБ, а также потребности в приеме симптоматических препаратов. При лечении МТ наблюдалась зависимость его эффекта от дозы. По мере повышения еженедельной дозы препарата результат лечения становится более значимым. В настоящее время общепризнанно, что лечебная доза МТ при терапии ПА должна быть 20–30 мг/нед, а поддерживающая – 10–15 мг/нед.

Позднее высокая терапевтическая активность МТ была подтверждена в ряде других исследований и реальной клинической практике. В большинстве случаев МТ рассматривается как препарат выбора в лечении псориаза и ПА, что нашло отражение в соответствующих международных рекомендациях по терапии этих заболеваний [5–7, 12].

Сравнению эффективности БПВП при лечении ПА было посвящено несколько исследований. G. Jones и
соавт. провели мета-анализ сравнительной эффективности при ПА и токсичности таких БПВП, как салазопирин, ауранофин, этретинат, парентеральное золото, азатиоприн и МТ [15]. Хотя все указанные препараты оказались эффективнее плацебо, наиболее отчетливое лечебное действие наблюдалось при применении сульфасалазина и высоких
доз МТ.

L. Marguerie и соавт. провели проспективное изучение эффективности и безопасности БПВП, наиболее
часто используемых в клинической практике у больных ПА, т. е. сульфасалазина, препаратов золота, МТ и гидроксихлорохина [16]. Оказалось, что наибольшее количество нежелательных явлений было зарегистрировано при приеме гидроксихлорохина и солей золота (44 и 41 % соответственно). У 41 % больных гидроксихлорохин был отменен из-за неэффективности. Авторами был сделан вывод, что МТ и сульфасалазин являются наиболее эффективными препаратами при лечении ПА, причем МТ имеет лучшее соотношение “эффективность – безопасность (риск возникновения побочных реакций)”.
В другом проспективном исследовании сравнивали эффективность и безопасность циклоспорина А (ЦСА) 3 мг/кг/сут и МТ (7,5 мг/нед) [17]. Как оказалось, лечение ЦСА существенно чаще прерывалось из-за развития серьезных побочных реакций. ЦСА не имел преимуществ перед МТ с точки зрения подавления воспалительного процесса в опорно-двигательном аппарате, а при рефрактерном течении ПА была показана возможность комбинированной терапии этими препаратами с целью
повышения эффективности лечения.

При ПА доказано положительное влияние МТ на ряд параметров суставного синдрома и активность
воспалительного процесса, включая больных, ранее рефрактерных к другим базисным препаратам [10]. В многоцентровом двойном слепом 6-месячном исследовании он по эффективности почти в 9 раз превосходил ауротиомалат натрия при существенно меньшем числе побочных эффектов [11]. Положительное влияние МТ на суставной синдром больных осложненным псориазом связано с его высокой концентрацией в синовиальной жидкости и воспаленных энтезах.

Мы констатировали высокую эффективность МТ при лечении 100 больных ПА. Длительность терапии
составила 12 месяцев. Программа лечения строилась индивидуально. Первоначальная доза препарата
составила 10–15 мг/нед, позже она могла быть при необходимости увеличена до 30 мг/нед. МТ назначался как внутрь, так и парентерально. После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшали до поддерживающей, обычно не превышающей 10 мг/нед.

Существенный положительный эффект наблюдался уже через 3–4 недели от начала терапии. К концу второго месяца лечения все показатели выраженности суставного синдрома снизились в 2–3 раза. Особенно отчетливую динамику претерпевали такие показатели, как продолжи-
тельность и интенсивность утренней скованности, суставной индекс. За тот же период у каждого четвертого больного полностью купировалась ригидность, а у некоторых – боль в суставах и позвоночнике. Максимальная активность, которая до лечения отмечалась у 45 % больных, после 2-месячной терапии определялась только у 19 % пациентов.

Таблица 2. Динамика суставного синдрома на фоне 6- и 12-месячной непрерывной терапии МТ.

После 6 месяцев терапии выявлено дальнейшее подавление воспалительного процесса в суставах
и позвоночнике, о чем свидетельствует снижение значений ряда параметров суставного синдрома
(табл. 2). Полную ремиссию удалось получить 18,4 % больных и 63,2 % –частичную. За это время существенная положительная динамика дерматоза отмечена среди 91 % пациентов. Число больных с высокой лабораторной активностью процесса уменьшилось почти в 3 раза по сравнению с их количеством до лечения. Непрерывная терапия МТ в течение 12 месяцев вела к дальнейшему снижению выраженности воспалительного процесса, что подтвердилось в положительной динамике практически всех показателей, характеризующих суставной синдром, включая степень активности, хотя темпы этого снижения были менее впечатляющими по сравнению с первым полугодием. Длительный (на протяжении ряда лет) прием МТ существенно влиял на течение ПА, обеспечивая низкие значения лабораторных показателей воспалительного процесса. У трети больных наблюдалась клиническая и лабораторная ремиссия, у остальных имела место небольшая субъективная симптоматика со слабовыраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах.

Следует отметить, что хотя в ревматологии используются дозы МТ, значительно более низкие, чем в онкологической практике, нежелательные явления все же возникают среди 20–60 % больных ревматоидным артритом, принимавших этот препарат. В целом нежелательные явления, развивающиеся на фоне лечения МТ, могут быть условно разделены на три основные категории: реакции, связанные с дефицитом фолатов, которые поддаются коррекции назначением фолиевой или фолиновой кислот; “идиосинкразические” или аллергические реакции, которые могут купироваться при прерывании лечения; реакции, связанные с накоплением полиглутаминированных метаболитов [7].

Нередкое развитие нежелательных явлений на фоне терапии МТ обусловлено небольшим интервалом между его токсической и лечебной дозами, склонностью препарата к кумуляции. Этот иммуносупрессор цитотоксического действия, как и многие другие препараты этой группы, не только влияет на иммунокомпетентные клетки, но и тормозит деление, а также вызывает гибель других клеток, что приводит к развитию “цитостатической болезни” – своеобразного полисиндромного состояния, обусловленного действием на организм цитостатических факторов. В первую очередь при цитостатической болезни поражаются клетки эпителия желудочно-кишечного тракта и костного мозга, а также гепатоциты. К основным проявлениям цитотоксической болезни относятся оральный синдром, миелосупрессия, гепатит, некротическая энтеропатия и эпиляция, хотя ее проявления могут
быть намного шире.

U. Wollina и соавт. (2001) провели анализ частоты и тяжести МТ-индуцированных побочных
реакций у 104 пациентов с псориазом и ПА. Реакции, возникшие впервые 90 дней лечения МТ, обозначались как острые, а в последующие периоды – как хронические. Среди острых побочных реакций (кумулятивная доза < 2000 мг) отмечены анемия, лейкопения, тромбоцитемия, повышение уровня трансаминаз, тошнота, рвота, эрозии полости рта, диарея, запор, гастрит, уретрит/цистит, головная боль, головокружение, нарушение сна. В число хронических побочных реакций (кумулятивная доза > 2000 мг) помимо указанных выше входили кардиомиопатия, стеатоз печени,
цирроз печени (1 случай), инфекции верхних дыхательных путей, опоясывающий герпес, кандидоз ротовой полости, лихорадка, депрессия, психоз. По оценке авторов, в большинстве случаев нежелательные явления были умеренно выраженными и преходящими.

Среди наблюдавшихся нами 100 больных ПА МТ был отменен для 9 из 100 больных в связи с развитием стойкого эрозивного стоматита и кишечной диспепсии, геморрагического энтероколита, токсического гепатита с печеночно-клеточной недостаточностью, значительной лейкопении, аллергической реакции с преимущественным поражением кожи. В другом нашем исследовании переносимость МТ оценивалась у 66 больных ПА, составивших 3 группы: 23 пациента 1-й группы принимали МТ в дозе 15 мг/нед внутримышечно; 23 пациента 2-й группы – в дозе 30 мг/нед внутримышечно; 20 пациентов 3-й группы с крайне тяжелым течением ПА и его злокачественной формой получали МТ 100 мг в сочетании с метилпреднизолоном 250 мг в виде 4 внутривенных инфузий, которые проводились с интервалом в 2 недели, после чего больные переводились на прием МТ по 15 мг/нед внутримышечно. Степень тяжести нежелательных явлений оценивалась по шкале токсичности, предложенной центром клинических исследований национального института рака Канады (CTC-NCIC). Срок наблюдения составил 12 месяцев. На фоне терапии различными дозами МТ какие-либо нежелательные явления зарегистрированы для 83 % больных 1-й группы, 87 % – 2-й и 80 % – 3-й группы. Однако побочные реакции, потребовавшие прекращения лечения, наблюдались лишь у двух больных каждой из групп.

При этом важно подчеркнуть, что токсичность МТ не превышает таковую других БПВП. Тщательное
обследование больных, отобранных для такой терапии, постоянный контроль возникновения нежелательных явлений с регулярным мониторингом лабораторных тестов, своевременное проведение мероприятий, направленных на ликвидацию возникших осложнений, позволяют с успехом
проводить лечение МТ на протяжении ряда лет. В большинстве случаев нежелательные явления удается полностью купировать путем изменения программы терапии с уменьшением еженедельной дозы препарата, переходом на парентеральное его введение, иногда переходом на другой препарат МТ. Иногда приходится прибегать к назначению низких доз глюкокортикоидов или гепатопротекторов. Спектр нежелательных эффектов МТ существенно уменьшается при одновременном назначении фолиевой кислотой. Следует также проводить тщательное клиническое обследование больных до начала терапии МТ с оценкой прежде всего состояния печени и почек, осуществлять регулярный контроль показателей крови, мочи, печеночных тестов на протяжении всего периода лечения.

К сожалению, далеко не всегда удается получать ожидаемый положительный эффект от терапии МТ.
Возможна и вторичная неэффективность препарата, наступающая спустя несколько месяцев от начала лечения. Развитие резистентности к МТ представляет собой серьезную проблему. Вероятность формирования резистентности к низким дозам этого препарата подтверждают данные клинических исследований, в которых оценивали риск обострения заболевания на фоне стабильных, ранее эффективных доз МТ и необходимость постепенного увеличения его дозы в процессе длительного
лечения. Полагают, что резистентность к МТ может быть связана с нарушением транспорта препарата в клетку, ослаблением полиглутаминирования, нарушением связывания препарата с дигидрофолатредуктазой, усилением разрушения полиглутаминированных метаболитов МТ или снижением аффинности аденозиновых рецепторов.

Исследователями выявлено несколько маркеров резистентности МТ: редуцированный фолатный
носитель (РФР), белок множественной лекарственной резистентности (МЛР), фолилполиглутамилсинтетаза. Была выявлена связь между экспрессией РФР, функциональной активностью МЛР и эффективностью МТ у 163 больных РА [18]. Согласно полученным результатам, наиболее выраженный эффект наблюдался среди пациентов МЛР+/РФР+ и МЛР-/РФР- (60 и 54 % соответственно) по сравнению с больны-ми с МЛР-/РФР+ (29 %). В эксперименте на мышах было показано, что устойчивость к терапии МТ определялась генетически детерминированным дефектом синтеза аденозина в ответ на введение МТ (D.L. Delano и соавт., 2005).

В связи с тем что часть больных оказывается резистентной к стандартным низким дозам МТ, большого внимания заслуживают работы, посвященные применению высоких доз МТ пациентами с ПА
и РА. Применение МТ в дозе 40 мг/м2 (E. Eeckhout и соавт., 1988) еженедельно (суммарная доза – 570 мг) с последующим его назначением по 15 мг/нед приводит к значительной положительной динамике суставного и кожного синдромов, включая обратное развитие дистрофического изменения ногтей.

Конкретными показаниями к проведению базисной терапии МТ являются генерализованное поражение
суставов с выраженным экссудативным компонентом, быстропрогрессирующее рентгенологическое прогрессирование, высокая лабораторная активность на протяжении 3 и более месяцев, торпидная к терапии НПВП и локальной терапии глюкокортикоидами форма заболевания.

МТ является препаратом выбора в терапии тяжелых форм псориаза (экссудативной, пустулезной или
эритродермической), а также при площади поражения кожи более 10 % и показателе индекса PASI более 10 баллов. Показанием к терапии этим цитотоксическим иммуносупрессором являются также выраженные системные проявления с длительной лихорадкой, значительными трофическими нарушениями, лимфаденопатией, поливисцеральной симптоматикой. Значение также имеет
неэффективность лефлуномида, сульфасалазина и других БПВП. С учетом современных представлений
показания к иммуносупрессивной терапии МТ могут быть расширены. Ее следует начинать на ранней
стадии заболевания, особенно при тяжелых формах, еще до появления деструктивных изменений в костно-суставном аппарате.

МТ при ПА может быть использован как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими БПВП,
в частности с ЦСА, лефлуномидом, сульфасалазином и, конечно, с НПВП. Что же касается его комбинации с ГИБП, прежде всего с ингибиторами фактора некроза опухоли α, то складывается впечатление, что назначение этих двух препаратов при ПА не приводит к нарастанию их
эффективности и в настоящее время МТ, как правило, не применяется при назначении ГИБП, как и какой-либо другой БПВП.

При разработке программ лечения в каждом конкретном случае следует учитывать клинико-анатомический вариант суставного синдрома, активность заболевания, наличие системных проявлений, эффективность и переносимость ранее проведенной терапии и особенностей кожных
проявлений псориаза. Относительно высокий риск развития побочных явлений при приеме МТ и их
широкий спектр ограничивают показания к проведению этого вида терапии.

Основные показания к проведениюбазисной терапии МТ:
• злокачественная форма ПА;
• быстропрогрессирующее течение заболевания;
• генерализованное поражение суставов;
• высокая лабораторная активность;
• экссудативный, пустулезный или эритродермический псориаз, выраженные трофические нарушения;
• упорный диффузный гломеруло-нефрит;
• низкая эффективность или плохая переносимость НПВП и глюкокортикоидов, а также неэффективность других БПВП.

Применение МТ на протяжении ряда месяцев и даже лет (“непроизвольно долго”) позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедлять темпы прогрессирования заболевания, способствовать сохранению трудоспособности больных и улучшать качество их жизни.

1. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64(2):ii14–7.
2. Buckley C, Cavill C, Taylor G, et al. Mortality in psoriatic arthritis – a single-center study from the UK. J Rheumatol 2010;37:2141–44.
3. Gladman DD. Mortality in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2008;26:S62–65.
4. Gladman DD, Mease PJ, Strand V, et al. Consensus on a core set of domains for psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007;34(5):1167–70.
5. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al. Treatment rеcommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:1387–94.
6. Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol 2009;60: 824–37.
7. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala С, et al.European League Against Rheumatism recommendations
for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
8. Насонов Е.Л. Метотрексат. Перспективы применения в ревматологии. М., 2005.
9. Cronstein BN. The mechanism of action of methotrexate. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:739–55.
10. Schwartz PM, Barnett SK, Atillasoy ES, et al. Methotrexate induces differentiation of human keratinocytes. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:594–98.
11. Solganick J, Tan M-H, Lebwohl M. A guide to systemic psoriasis treatment: methotrexate. Psoriasis Forum 2000;6:4–5.
12. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol 2009;61:451–85.
13. Black RL, O’Brien WM, van Scott EG, et al. Methotrexate therapy in psoriatic arthritis: double blind study on 21 patients. JAMA 1964;189:743–47.
14. Willkens RF, Williams HJ, Ward JR, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of low-dose pulse methotrexate in psoriatic arthritis. Аrthritis Rheum 1984;27:376–81.
15. Jones G, Crotty M, Brooks P. Interventious for psoriatic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD0002.
16. Marguerie L, Flipo RM, Grasdel B, et al. Use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis. Joint Bone Spine 2002;69:275–81.
17. Fraser AD, van Kuijk AWR, Westhovens R, et al. A randomised, double blind, placebo controlled,
multicentre trial of combination therapy with methotrexate plus ciclosporin in patients with active psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64(6):859–64.
18. Wolf J, Stranzel T, Filipits M, et al. Expression of resistance markers to methotrexate predict clinical improvement in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64:564–68.

Бадокин В.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ревматологии РМАПО

Препарат МЕТОТРЕКСАТ — Рекомендации Британской ассоциации дерматологов (перевод и адаптация проф. Святенко)

Какова цель этой статьи?

Эта статья была написана, чтобы помочь Вам больше узнать о метотрексате. Она расскажет Вам, что это такое, как он работает, как он используется для лечения кожных заболеваний, и где Вы можете узнать больше.

Что такое метотрексат и как он работает?

Метотрексат известен как лекарственный препарат. Он замедляет производство новых клеток иммунной системой организма и уменьшает воспаление. Впервые он был использован для лечения определенных видов рака и был признан эффективным средством лечения заболеваний кожи и суставов при использовании в более низких дозах.

Какие состояния кожи лечатся метотрексатом?

Заболевания, для лечения которых используют метотрексат, это: псориаз и ассоциированный псориатический артрит, экзема, пемфигоид, пемфигус, саркоидоз, склеродермия, дерматомиозит и другие.

Как долго нужно принимать метотрексат до его воздействия?

Может пройти 3-12 недель от начала приема метотрексата, прежде чем Вы заметите значительное улучшение состояния.

Когда следует принимать метотрексат?

Метотрексат обычно принимается в виде таблеток один раз в неделю и должен приниматься в тот же день каждую неделю. Его ни в коем случае не следует принимать каждый день. Таблетки принимаются с едой должны проглатываться целиком, а не раздавливаться или жевать. Метотрексат можно также вводить один раз в неделю путем инъекции – либо подкожно (инъекция под кожей), либо внутримышечно (инъекция в мышцу, например ягодиц или бедра).

Дерматологи обычно назначают таблетки в количестве 2,5 мг метотрексата. Эти таблетки не следует путать с таблетками по 10 мг, которые выглядят одинаково, но явно имеют гораздо более высокое действие. Следует соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что правильная дозировка и действие были Вам предписаны и выданы. Вы должны всегда проверять дозировку и действие с Вашим фармацевтом или врачом перед тем, как принимать метотрексат.

Если Вы пропустите прием метотрексата в обычный день, Вы можете принять его в течение 48 часов. Однако, если Вы пропустили три дня, Вам не стоит принимать метотрексат на этой неделе. Вы должны принять следующую дозу в обычный день на следующей неделе.

Какую дозировку следует принимать?

Ваш врач сообщит Вам о еженедельной дозировке. Обычно сначала назначают небольшую дозу, а постепенно увеличивают до тех пор, пока препарат не будет эффективен в безопасной дозировке. Доза будет скорректирована в соответствии с Вашей реакцией на лечение и любыми побочными эффектами, которые у Вас могут возникнуть.

Каковы возможные побочные эффекты метотрексата?

Метотрексат может вызывать тошноту, усталость, диарею или язвы во рту. Редко могут наблюдаться выпадение волос и высыпания. Метотрексат может влиять на количество лейкоцитов, так что образуется меньшее количество белых кровяных клеток (подавление костного мозга). Вы будете более склонны к развитию инфекций, таких как инфекции грудной клетки.

Вы должны посетить своего врача, если:

• У Вас развивается боль в горле, лихорадка или любые другие симптомы или признаки инфекции.
• У Вас развиваются язвы во рту.
• Вы развиваете необъяснимые кровоподтеки или кровотечения из десен.
• У Вас наблюдается тошнота, рвота, боль в животе или потемнение мочи.
• Вы задыхаетесь или начинаете кашель.

Фолиевая кислота часто рекомендуется в качестве витаминной добавки при приеме метотрексата, потому что это может уменьшить частоту побочных эффектов, таких как тошнота.

Фиброз печени и легких – очень редкие осложнения, которые могут возникать, когда метотрексат принимается в течение многих лет.

Если раньше у Вас не было ветряной оспы и Вы контактировали с человеком, у которого есть инфекция от ветряной оспы или опоясывающего лишая, или если у Вас развивается ветряная оспа или опоясывающий лишай, когда Вы принимаете метотрексат, Вы должны немедленно обратиться к врачу, поскольку Вам может понадобиться специализированное лечение.

Как следить за побочными эффектами лечения метотрексатом?

Ваш врач проведет регулярные анализы крови, пока Вы принимаете метотрексат. Вы не должны принимать метотрексат, если Вам не проводят эти регулярные проверки крови.

Могу ли я делать прививки во время приема метотрексата?

Не рекомендуется проводить иммунизацию с использованием каких-либо «живых» вакцин (корь, свинка, краснуха), полиомиелита и желтой лихорадки.

Вместо «живой» может быть введена «инактивированная» полиовакцина, а «инактивированная» версия также должна предоставляться людям, с которыми Вы находитесь в тесном контакте, например, членам Вашей семьи.

Если Вы находитесь на метотрексате, Вам следует избегать контакта с детьми, которым была дана «живая» вакцина против полиомиелита, в течение 4-6 недель после вакцинации. Эта предосторожность не требуется, если введена инактивированная вакцина против полиомиелита. Если Вам требуется иммунизация «живой» вакциной, метотрексат следует прекратить за 6 месяцев до вакцинации и не назначать до 2 недель после вакцинации. Ежегодный грипп и пятилетние прививки от пневмонии безопасны и рекомендованы. Тем не менее, новая вакцинация против назального гриппа является «живой» вакциной и не должна предоставляться пациентам, получающим метотрексат.

Влияет ли метотрексат на фертильность, беременность и кормление грудью?

Метотрексат может снижать фертильность у мужчин, особенно в более высоких дозах, и может нанести вред нерожденному ребенку. Женщины не должны принимать метотрексат во время беременности. Мужчины и женщины должны принимать эффективные меры контрацпции при приеме метотрексата и в течение как минимум 3 месяцев после прекращения его приема.

Если Вы планируете создание семьи, или если Вы беременны во время приема метотрексата, Вы должны обсудить это с Вашим врачом как можно скорее.

Вы не должны кормить грудью, если принимаете метотрексат.

Могу ли я употреблять алкоголь, пока принимаю метотрексат?

Алкоголь взаимодействует с метотрексатом. Как алкоголь, так и метотрексат могут потенциально навредить печени. Целесообразно сократить потребление алкоголя до минимума.

Могу ли я принимать другие лекарства одновременно с метотрексатом?

Некоторые лекарства взаимодействуют с метотрексатом, и это может быть опасно. Вы всегда должны сообщать врачу, медсестре или фармацевту, что Вы принимаете метотрексат.

Особое внимание необходимо уделять нестероидным противовоспалительным препаратам, таким как аспирин или ибупрофен. Вы должны принимать противовоспалительные препараты, только если Ваш врач предписывает их Вам. Обычно безопаснее принимать препараты парацетамола. Не принимайте «внеаптечные» травяные или витаминные препараты, не обсуждая это с Вашим врачом, медсестрой или фармацевтом. Вы всегда должны избегать антибиотиков, содержащих триметоприм.

Эта статья была переведена из рекомендаций Британской ассоциации дерматологов «Обзорная информация для пациента», адаптирована на русский язык профессором Святенко Т.В., г. Днепр, Украина.

Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.

Использование метотрексата в высоких дозах в лечении больных остеогенной саркомой

ВВЕДЕНИЕ

Прогресс, наметившийся в лечении больных остеогенной саркомой(ОС), в последние двадесятилетия во многом обязан интенсификации химиотерапии (ХТ). Использование высоких доз метотрексата в лечении ОС позволило повысить 5­летнюю безрецидивную выживаемость с 20 до 60–70% [1, 2]. Метотрексат в высоких дозах (8 г/м2 и выше) стали использовать в зарубежных схемах лечения сначала 80­хгодов. Литературныеданные по этому вопросу довольно обширные, а мнение исследователей однозначно: метотрексат при ОС эффективен только в высоких дозах [1].

Метотрексатвдозе 12–15 г/м2 являетсяпрепаратом

первой линии в действующих протоколах лечения больных с ОС. По мнению некоторых авторов, его действие на лечебный патоморфоз в 1,7–2 раза выше, чем препаратов платины и антрациклиновых антибиотиков [3]. Основным условием эффективности препарата является достижение его концентрации в плазме крови сразу после введения — 1000 мкмоль/л и выше [4].

Учитывая высокую нефротоксичность и необходимость постоянного мониторинга за динамикой выведения метотрексата из организма больного, применение его невозможно без наличия анализатора для определения концентрации препарата в плазме крови.

В данной работе приводим результаты лечения больных с ОС, в схеме лечения которой использовали метотрексат в высоких дозах.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Схема лечения пациентов с неметастатической ОС (стадия ІБ, ІІБ) включала неоадъювантную химиотерапию с использованием метотрексата, цисплатина, доксорубицина в течение 12 нед; хирургическое вмешательство, адъювантную терапию с использованием вышеуказанных препаратов в течение 36 нед от начала лечения.

Лечение начинали с 4­ часового эндовенозного введения метотрексата в дозе 12 г/м2, на фоне соответствующей инфузионной терапии с контролем уровня концентрации его в плазме крови сразу по окончании введения, а затем каждые 24 ч (при необходимости чаще).

Через сутки вводили кальций фолинат в дозе 15 мг/м2, каждые 6 ч до снижения уровня концентрации метотрексата в плазме крови до 0,2 мкмоль/л. Инфузионную терапию проводили из расчета 2000 мл/м2 жидкости в сутки (с учетом выпиваемой), начинали за 1 ч до введения метотрексата и продолжали в течение 72 ч с поддержанием электролитного баланса и постоянным ощелачиванием мочи (рН > 7). Инфузионное обеспечение корригировали индивидуально в зависимости от проявления токсичности и возникновения осложнений. Степень токсичности определяли по классификации ВОЗ. Измерение концентрации метотрексата в плазме крови проводили на анализаторе TDxFLx производства Abbot Laboratories (США).

На 7–8­й день неоадъювантную ХТ продолжали в виде внутриартериального введения цисплатина в курсовой дозе 120 мг/м2,(2 введенияпо 60 мг/м2, в течение 2–3 ч) с преи постгидратацией. На 9–10­й день вводили доксорубицин в курсовой дозе 75 мг/м2 (2 введения по 4 ч внутривенно).

Проводили 3 цикла ХТсинтервалом 3 недсиспользованием 3 вышеназванных препаратов. После хирургического, сберегающего конечность, вмешательства проводили адъювантную ХТ в режиме монохимиотерапии с чередованием метотрексата в той же дозировке и следующим— через 2 нед— цисплатином в курсовой дозе 150 мг/м2 (48 ч непрерывное введение), идоксорубицином, вводимым через 21 день после цисплатина в дозе 90 мг/м2 (двукратное 4­часовое введение). Циклы повторяли через каждые 3 нед. Количество циклов определяли степенью лечебного патоморфоза, определяемого по методике Автандилова и градацией степеней по Huvos [5]. 2 цикла — при 4­й степени (100% некротизации), 3–4­й — при 3­й степени (91–99% некротизации опухоли). В случае плохого лечебного патоморфоза (90% и ниже) в схему лечения включали ифосфамид в дозе 15 г/м2 (3 курса).

Основную группу составили 27 больных, у которых

лечение по схеме начали в 1999–2002 гг. в возрасте от 14 до 42 лет (средний возраст — 19,7 года). Все больные имели стадию заболевания — ІІБ. Мужчин — 19, женщин — 8. Опухоль локализовалась в дистальном отделе бедренной кости у 11 больных, в проксимальном отделе большеберцовой — 12, проксимальном отделе малоберцовой — 1, проксимальном отделе плечевой — у 3 больных.

Контрольную группу составили 42 пациента с ОС длинных костей конечностей, получавших лечение в отделение опухолей опорно­двигательного аппарата с 1990 по 1998 г. (исторический контроль). В схеме леченияиспользовали: метотрексатвдозе 125 мг/м2, цисплатини препараты антрациклиновой группы в вышеуказанных дозировках и такими же путями введения, а также хирургическое лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Программу лечения выполнили в запланированном объеме у 27 из 30 пациентов, начавших лечение по схеме с использованием метотрексата в высоких дозах. У 3 больных развились осложнения на этапе неоадъювантной терапии. Двое из них умерли вследствие развившейся антрациклиновой кардиопатии. У 1 пациентки отмечали осложнение непосредственно на первое введение метотрексата в виде развития острой почечной недостаточности и острого панкреатита с последующим развитием миелодепрессии 4­й степени. В дальнейшем больной было отказано в лечении с использованием метотрексата.

По результатам проведенного исследования у 17 больных (73,9%) отмечено снижение интенсивности болевого синдрома уже сразу после первого курсаметотрексата, что расценивали как позитивный клинический ответ. У 21 пациента (91,3%) отмечено объективное уменьшение размеров опухоли после первого курса химиотерапии. Общие проявления токсичности метотрексата представлены в таблице.

Таблица Количество случаев (%) проявления токсичности

при использовании метотрексата в дозе 12 г/м2

Симптом	Степень токсичности
	0	1	2	3	4
Тошнота, рвота	6,2	37,5	21,9	–	3,3
Стоматит	53,1	28,1	12,1	4,7	1,6
Нейтропения	21,9	43,8	31,2	1,6	1,6
Тромбоцитопения	18,7	68,7	9,4	3,2	–
Гиперферментемия	18,7	21,9	25,0	28,1	6,3

Диспепсию 4­йстепени(многократная рвота в течение нескольких суток) отмечали в двух случаях (3,3%) при первом введении, причем у одного из этих больных последующие курсы протекали с меньшими проявлениями токсичности. В целом токсические проявления после введения метотрексата были значительно меньше, чем после введения цисплатина.

Незначительное нарушение выведения метотрексата на фоне отсутствия исходных признаков почечной недостаточности отмечено еще в двух случаях,

что обусловило повышение дозы кальций фолината

в 2–4 раза.

Из 27 пациентов, закончивших лечение по предложенной программе, метастазы в легких выявлены у 9 (33,3%) в сроки от 12 до 37 мес (в среднем — 25,0 мес).

морфоз исследован у всех больных основной группы: в 22 случаях(81,5%) достигнута высокая степень лечебного патоморфоза(свыше 90% некротизации опухоли), из них у 20 (74,1%) — 3­я степень и у 2 (7,4%) — 4­я степень по Huvos. Все больные наблюдаются более 5 лет. 5­летняя общая выживаемость в этой группе составила 70,4 ± 8,8%, а безрецидивная – 59,2 ± 9,4%. В контрольной группе эти же показатели составили 40,5 ± 7,5% и 35,7 ± 7,4% (0,1 > р > 0,05) соответственно. Полученные результаты вполне сопоставимы с результатами лечения больных остеосаркомой ведущих зарубежных клиник.

ВЫВОДЫ

Включение в схему неоадъювантной и адъювантной терапии метотрексата в дозе 12 г/м2 позволяет достичь высокой степени патоморфоза опухоли у 81,5% больных ОС, а также достоверно повысить выживаемость пациентов по сравнению с контрольной группой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bielack S, Beron G, Winkler K. Influence of methotrexate dose intensity on outcome of patients with high grade osteogenic osteosarcoma: analysis of the literature. Cancer 1997; 80 (3): 516–8.

2. Ferrari S, Bertoni F, Mercuri M,

   et al. Predictive factors of disease­free survival for non­metastatic osteosarcoma of the extremity: an analysis of 300 patients treated at the Rizzoli Institute. An Oncol 2001; 12 (8): 1145–50

3. Schwartz S, Müller K, Fischer L,

   et al. Favorable outcome in excessivemethotrexate(MTX) intoxicationafterhigh­dose(HD) MTX therapy by early use of carboxypeptidase G2 (CPG2). Journalof Clinical Oncology, 2005 ASCO. An Meet Proc 2005; 23 (16S): (Suppl) 8255.

4. Bacci G, Longhi A, Versari M,

   et al. Prognostic factors for osteosarcoma of theex tremity treated with neoadjuvantchemo therapy: 15­year experience in 789 patients treated at a single institution. Cancer 2006; 106 (5): 1154–61.

5. Автандилов ГГ. Медицинская морфометрия. Москва: Медицина,1990. 383 с.

Комбинированная терапия метотрексатом и преднизолоном при ревматоидном артрите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616. 72 — 002. 77 — 08 — 035

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ МЕТОТРЕКСАТОМ И ПРЕДНИЗОЛОНОМ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов

Кафедра госпитальной терапии (зав. — проф. Б.Ф. Немцов) Кировской государственной медицинской академии

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции составляет около 1%, а экономические потери для общества сопоставимы с таковыми при ишемической болезни сердца [7]. Через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. У пациентов с активным РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора является метотрексат, который при длительном применениии обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность [5, 6]. Глюкокортикостероиды применяют для лечения РА более 50 лет. Как правило, практикуется терапия небольшими дозами преднизоло-на, которые назначают до развития эффекта базисной терапии. В последние годы изучается влияние низких доз глюкокортикостероидов на минеральный обмен при РА [10]. Установлено, что длительное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10,0 мг/в неделю), особенно в сочетании с базисной терапией (метотрексатом), способствует замедлению рентгенологического прогрессирования РА и нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление [1, 6, 14].

Цель исследования: сравнительный

анализ клинической эффективности метотрексата в сочетании с низкими дозами преднизолона и монотерапии метотрексатом у больных РА.

Обследованию подлежали больные с достоверным диагнозом (АСЯ 1987 г.), со 11-111 степенью активности. Больных РА I степени активности, беременных и в периоде лактации, с сопутствующей патологией внутренних органов в обследование не включали.

Под наблюдением находились 145 больных достоверным РА. 1-ю группу (76 чел.) лечили только метотрексатом, 2-ю (69 чел.) — метотрексатом и преднизоло-ном. Группы исходно не различались по демо-графическим или клиническим показателям. Преобладали женщины (131) со средней длительностью болезни 4,5 года. Большинство больных (67 и 64 соответ-

ственно в 1 и 2-й группах) были серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ). У всех пациентов имел место генерализованный суставной синдром, преимущественно III степень активности (соответственно 60 и 59), в том числе с системными проявлениями (122).

Метотрексат в условиях стационара применяли внутримышечно в дозе 10 мг в неделю, при выписке препарат назначали внутрь в той же дозе. Начальная доза преднизолона была единой для всех больных этой группы — 10 мг в сутки. В дальнейшем при отсутствии активности заболевания допускалось уменьшение суточной дозы преднизолона до полной отмены. Во время лечения больные получали те дозы НПВС, которыми их лечили до поступления в стационар в течение 2-3 недель без видимого эффекта.

Выраженность клинического эффекта оценивали по динамике АСЯ критериев (20%, 50%, 70%), влиянию на частоту и характер побочных действий. Тяжесть РА определяли по индексу тяжести [3]. Ремиссию заболевания устанавливали по критериям АСЯ (1987). Рентгенологическое прогрессирование выявляли по модифицированной методике Шарпа. Функциональный статус исследовали с помощью опросника ИАр, теста Ьее. Для уточнения висцеральных поражений в процессе обследования применяли ЭКГ, ЭХО-КГ [9], рентгенографию грудной клетки. Оценку клинической эффективности и лабораторное обследование проводили после окончания стационарного этапа лечения и через 3, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев поддерживающей терапии. Для статистической обработки использовали показатели средних величин (Х), стандартных отклонений (о), парного критерия Стьюдента.

Результаты оценки общей эффективности лечения в группах больных представлены в табл. 1. Как видно из данной таблицы, лечение только метотрексатом по сравнению с комбинированной терапией реже приводило к улучшению на уровне АСЯ 20%, 50% и 70% на всех этапах наблюдения. Так, на стационарном этапе улучшение на уровне АСЯ 20% отмечалось у всех больных, улучшение бо-

Таблица 1

Общая оценка эффективности терапии у больных РА

Этапы наблюдения

Показатели 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес 36 мес

(п=70/64) (п=64/60) (п=62/58) (п=62/57) (п=55/57) (п=54/56) (п=52/56)

28 (40%) 34 (53,1%) 44 (71%) 43(69,4%) 43(78,2%) 42(77,8%) 40(76,9%)

64 (100%) 56 (93,3%) 52 (89,7%) 51(89,5%) 54(94,7%) 52(92,9%) 52(92,9%)

8 (11,4%) 15 (23,4%) 16 (25,8%) 16(25,8%) 12(21,8%) 12(22,2%) 11(21,1%)

40 (62,5%) 26 (43,3% 30 (51,7%) 34 (59,6%) 31(54,4%) 30(53,6%) 30(53,6%)

3 (4,3%) 5 (7,8%) 7 (11,3%) 5 (8,1%) 5 (9,1%) 5 (9,2%) 4 (7,7%)

15 (23,4%) 20 (33,3%) 10 (17,2%) 11(19,2%) 8(14,0%) 9 (16,1%) 9 (16,1%)

42 (60%) 30 (46,9%) 18 (29%) 19 (30,6%) 12 (21,8%) 12 (22,2%) 12 (23%)

0 4 (6,7%) 6 (10,3%) 6 (10,5%) 3 (5,3%) 4 (7,1%) 4 (7,1%)

Примечание: в числителе — число больных, леченных метотрексатом, в знаменателе — метотрексатом и преднизолоном. То же в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Динамика основных лабораторных показателей у больных РА под влиянием комбинированной терапии (Х±С)

Показатели Этапы наблюдения

до лечения (п=76/69) 1 мес (п=70/64) 3 мес (п=64/60) 6 мес (п=62/58) 12 мес (п=62/57) 18 мес (п=55/57) 24 мес (п=54/56) 36 мес (п=52/56)

СОЭ, мм/ч 34,6±13,1 27,1±13,2** 26,7±13,2** 26,5±123** 29,2±14,4* 27,9±12,3** 31,3±11,7 29,7±9,6*

43,0±13,4 23,0±9,9*** 20,4±7,5*** 15,5±3,5*** 15,3±3,3*** 19,3±9,2*** 21,3±9,0*** 21,0±10,2***

СРБ, мг/дл 27,4±12,1 24,6±9,7 19,2±7,8*** 183±5,6*** 24,2±6,9 20,3±7,1** 23,4±7,8* 21,3±10,3*

37,1±8,1 12,6±8,5*** 11,2±2,9*** 9,5±2,9*** 8,0±3,0*** 10,7±3,1*** 11,4±2,3*** 9,5±2,1***

РФ титр 132,4±23,5 108,6±19,8 102,6±23,7 115,7±21,3 102,8±26,3 92,4±28,1 91,1±38,0 98,5±24,6

(М-20МБ/ш1) 122,4±36,6 55,8±28,3*** 44,4±26,7*** 39,5±27,7*** 41,9±16,9*** 36,3±13,1*** 26,5±15,5*** 26,7±21,2***

ЦИК, ед.опт.пл. 73,1±8,5 72,9±9,3 69,9±9,8 70,8±11,5 71,2±12,3 65,6±14,4 64,7±16,7 68,7±12,9

(52,8±4,5) 95,1±24,: 70,6±17,1** 64,6±15,2** 61,3±17,2** 50,1±15,6*** 53,2±14,9*** 49,8±20,4*** 46,8±19,4***

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 — различия достоверны по отношению к показателям до лече-

ния. То же в табл. 3 и 4.

лее 50% — у 62,5%, более 70% — у 23,4%.

Результаты в группе монотерапии метотрексатом были скромнее — соответственно 40%, 11,4%, 4,3%. В процессе поддерживающей терапии число больных с клиническим улучшением по ЛСЯ-крите-риям в группе монотерапии метотрексатом увеличивалось, но было меньше, чем в группе комбинированной терапии. Оба способа лечения приводили к уменьшению числа экстраартикулярных проявлений РА. В 1-й группе число системных проявлений уменьшилось с 61 до 43 к 6-му месяцу и до 41 к 12-му месяцу терапии.

Во 2-й группе большинство системных проявлений исчезало уже на стационарном этапе лечения — с 82 до 61. Длительная поддерживающая терапия метотрексатом и преднизолоном способствовала дальнейшему уменьшению числа системных проявлений — к концу 36-го месяца лечения с 82 до 13. Наиболее чувствительными к комбинированной терапии были лихорадка, анемия, похудание, лимфаде-нопатия. Комбинированная терапия метотрексатом и преднизолоном по сравнению

246

с монотерапией метотрексатом чаще приводила к ремиссии заболевания (соответственно в 20,3% и 10,5% случаев).

При сравнительном анализе динамики лабораторных и некоторых иммунологических показателей было выявлено, что оба способа лечения достоверно снижали уровни СОЭ и С-РБ (табл. 2). Но на фоне комбинированной терапии по сравнению с монотерапией метотрексатом наблюдалось более быстрое и выраженное снижение этих показателей, а уровни РФ и ЦИК достоверно снижались только под влиянием комбинированной терапии. Оба способа лечения в нашем исследовании улучшали функциональные показатели и снижали индекс тяжести (табл. 3). Однако комбинированная терапия по сравнению с монотерапией метотрексатом сопровождалась более выраженным (особенно на стационарном этапе) и стойким улучшением показателей ИЛр, теста Ьее и индекса тяжести в процессе длительной поддерживающей терапии.

В табл. 4 представлены данные о влиянии комбинированной терапии и моно-

ЛСЯ 20%

ЛСЯ 50%

ЛСЯ 70%

Отсутствие

эффекта

Таблица 3

Динамика функциональных показателей и индекса тяжести у больных РА (Х±ст)

Показатели, баллы Этапы наблюдения

до лечения (п=76/69) 1 мес (п=70/64) 3 мес (п=64/60) 6 мес (п=62/58) 12 мес (п=62/57) 18 мес (п=55/57) 24 мес (п=54/56) 36 мес (п=52/56)

ИАд 2,47±0,7 2,0±0,6* 1,6±0,7*** 1,5±0,7*** 1,5±0,6*** 1,3±0,3*** 1,4±0,5*** 1,3±0,5***

2,6±0,6 0,7±0,4*** 0,7±0,3*** 0,8±0,2*** 0,8±0,1*** 0,5±0,4*** 0,5±0,3*** 0,5±0,4***

Тест Ьее 14,4±4,6 11,7±4,5* 11,4±4,6** 10,6±5,3*** 10,9±4,8** 10,7±5,1** 12,3±6,1 11,2±4,5**

16,5±4,8 7,0±4,7*** 6,7±1,9*** 7,0±1,8*** 6,1±1,3*** 7,0±1,7*** 6,3±1,3*** 5 7±1 7***

Индекс тя- 6,2±1,5 5,6±1,6* 5,2±1,6** 5,1±1,5*** 5,3±1,6** 5,4±0,5* 5,3±0,5* 5,2±0,5**

жести 7,4±1,3 4,0±1,6*** 3 4±1 9*** 3,2±1,6*** 3,0±1,5*** 3,3±1,6*** 3,2±1,7*** 3,3±1,2***

Таблица 4

Влияние видов терапии на рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов

у больных РА (Х±о)

Этапы наблюдения

Показатели до лечения (п=76/69) 6 мес (п=62/58) 12 мес (п=62/57) 18 мес (п=55/57) 24 мес (п=54/56) 36 мес (п=52/56)

Общее количество 3,29±2,94 4,35±3,49 5,5±3,46*** 6,5±3,5*** 7,2±4,5*** 7 9±4 9***

эрозий 2,6±1,9 2,8±1,9 2,9±1,3 3,0±1,6 3,0±1,3 3,0±1,4

Количество эрозиро- 2,85±2,45 3,64±2,86 4,6±2,9*** 5,1±3,0*** 5,6±3,9*** 6,3±4,4***

ванных суставов 1,9±2,6 2,1±1,7 2,2±1,9 2,2±1,1 2,2±1,2 2,2±1,2

Коэффициент костной 0,63±0,33 0,65±0,46 0,68±0,41 0,72±0,4 0,78±0,29

деструкции — 0,27±0,2 0,2±0,1*** 0,2±0,2*** 0,18±0,1*** 0,15±0,1***

Коэффициент хряще- 2,4±1,32 2,4±1,1 2,5±0,9 2,6±0,6 2,8±0,56

вой деструкции — 2,6±1,2 1 5± 1 3** * 1 4± 1 1** * 1,2±0,9*** 1,2±0,8***

терапии на темпы рентгенологического прогрессирования болезни в течение 36 месяцев. Первый способ лечения приводил к замедлению суставной деструкции при РА по количеству эрозий и коэффициентам костной и хрящевой деструкции, при этом его эффективность сохранялась в течение 3 лет с максимальной выраженностью в ранние сроки РА.

Переносимость терапии в обеих группах была удовлетворительной. Побочные действия, в частности диспептические расстройства, повышение активности печеночных ферментов и нарушения менструального цикла, были выявлены у 32,7% больных, получавших терапию метотрексатом, и у 31,9% пациентов, леченных метотрексатом и преднизолоном, причем большинство из них в первые 6 месяцев терапии. Частота отмены препаратов из-за лекарственной токсичности в сравниваемых группах была сопоставима.

С начала 90-х годов метотрексат является самым популярным препаратом из базисных средств, назначаемых при РА [5, 8], обычно используются низкие его дозы. Клиническая эффективность низко-дозового режима при РА колеблется, по данным различных исследований, от 60 до 80%: улучшение клинических показателей наступает на 6-8-й неделе лечения и достигает максимума через 3-4 месяца, истинная ремиссия болезни регистрируется

нечасто — в 5-12% случаев. Отсутствие эффекта является основанием для прекращения лечения у 10-31% больных; у 15-31% лиц препарат отменяют в связи с побочными действиями [4, 5, 8, 13]. В нашем исследовании результаты, полученные в группе монотерапии метотрексатом, соответствовали данным литературы: клиническая эффективность по АСЯ критериям — у 40-76,9% пациентов, ремиссия — у 10,5%, побочные действия — у 32,7%, у 18,3% из них он был отменен.

К важным параметрам, отражающим эффективность базисных противоревматических препаратов при РА, относится их влияние на выраженность рентгенологического прогрессирования деструкции суставов. Однако влияние метотрексата на темпы последней до сих пор окончательно не определено. По данным ряда авторов, он замедляет рентгенологическое прогрессирование только у тех больных, у которых удалось подавить общую воспалительную активность болезни [15, 16]. В нашем исследовании терапия низкими дозами метотрексата по динамике общего количества эрозий и коэффициентам костной и хрящевой деструкции не замедляла темпы рентгенологического прогрессирования в течение 3 лет наблюдения.

Системное применение глюкокортикостероидов относится к числу наиболее эффективных методов фармакотера-

Таблица 5

Побочные действия и частота отмены препаратов (в скобках) в процессе терапии

Больные, леченные

Побочные действия метотрексатом метотрексатом + преднизолоном

абс. 1 % абс. 1 %

Аллергический дерматит 2 (2) 2,6 (2,6) 2 (2) 2,9 (2,9)

Алопеция 2 (2) 2,6 (2,6) 1 (1) 1,4 (1,4)

Нарушения менструального цикла 4 (1) 5,2 (1,3) 7 10,1

Диспептические расстройства Повышение активности печеночных 6 7,9 4 (2) 5,8 (2,9)

ферментов 7 (5) 9,2 (6,6) 8 (8) 11,6 (11,6)

Анемия 2 (2) 2,6 (2,6) — —

Язвенный стоматит 2 (2) 2,6 (2,6) — —

Всего 25 (14) 32,7 (18,3) 22 (13) 31,9 (18,8)

пии РА, позволяя существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни пациентов. О том, что лечение низкими дозами преднизолона в сочетании с метотрексатом более эффективно, чем только метотрексат, и о более выраженном ан-тидеструктивном действии малых доз глюкокортикостероидов и метотрексата свидетельствуют результаты многих исследований [2, 11]. Так, 7,5 мг преднизолона в сочетании с базисной терапией, назначаемые в течение 2 лет, снижают скорость рентгенологического прогрессирования у больных ранним РА [14]. Примечательно, что прогрессирование эрозий не коррелировало с клиническими признаками воспалительной активности. Сравнение результатов лечения больных, получавших метотрексат и глюкокортикостероиды, и леченных только метотрексатом, показало лучшие результаты у больных 1-й группы, и в первую очередь в отношении более высокой частоты развития ремиссий.

В нашем исследовании комбинированная терапия метотрексатом и низкими дозами преднизолона также была более эффективной, чем лечение только метотрексатом, по оценке общих результатов лечения по АСЯ-критериям, влиянию на динамику основных лабораторных и некоторых иммунологических показателей, функциональному статусу, индексу тяжести и темпам рентгенологического прогрессирования. Частота побочных действий при лечении метотрексатом и преднизо-лоном была сопоставимой с таковой при монотерапии метотрексатом, а применение преднизолона позволяло исключать такие тяжелые побочные действия, как анемия и язвенный стоматит (табл. 5).

Таким образом, метотрексат в сочетании с низкими дозами преднизолона, наряду с быстрым и выраженным клиническим эффектом, положительно влияет на экстраартикулярные проявления РА, улучшает общие результаты лечения, замедляет темпы рентгенологического прогрессирования и предотвращает развитие некоторых побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Грунина Е.А., Виноградова Н.А., Надирова Н.Н. // Научно-практич. ревматол. — 2001.- № 3. — С.31.

2. Грунина Е.А., Виноградова Н.А., Надирова Н.Н. // Научно-практич. ревматол. — 2000. — № 1. — С. 29-31.

3. Иванова М.М., Каратеев Д.Е. и др. // Клин. ревматол. — 1994. — № 2. — С. 5-9.

4. Насонов Е.Л. В кн.: Противовоспалительная терапия ревматических болезней. /Под ред. Е.Л. Насонова. — М., 1996.- С. 143-168.

5. Насонов Е.Л., Соловьев С.К. Применение метотрексата в ревматологии. — М., 2000.

6. Насонов Е.Л. // РМЖ. — 2002. -№ 6. — С. 294-301.

7. Насонов Е.Л. // РМЖ.- 2002. — № 22. -С.1009-1012.

8. Павлова Е.В., Лесняк О.М., Рябицева О.Ф. // Научно-практич. ревматол.- 2000. — № 1. — С. 18-23.

9. Салихов И.Г., Бомбина Л.К. и др. Тезисы юбилейной конференции, посвященной 70-летию ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН. — М., 1998. — С. 56.

10. Салихов И.Г., Бурнашева ЗА., Зиганшина Л.Е. Тезисы III съезда ревматологов России. — Рязань, 2001.- С. 19.

11. Супоницкая Е.В., Смирнов А.В. и др. //На-учно-практич. ревматол. — 2003. — № 2. — С. 91.

12. Bologna C., Jorgenssen C., Sany J. // Clin. Exp. Rheumatol. — 1996. -Vol. 14. — Р. 401-406.

13. Furst D.E. // Br. J. Rheumatol. — 1997. -Vol. 36. — Р. 1196-1204.

14. Kirwan J.B. and ARC Low Dose Corticosteroid Group. // Rheumatol. In Europe. — 1995. — Vol. 24. — Р. 223.

15. Kremer J.M., Phelps D.T. // Arthr. Rheum. -1992. — Vol. 35. — Р. 138-145.

16. Kremer J.M. // Rheum. Clin. North. Amer. -1998. — Vol. 24. — Р. 651-658.

17. Rau R., Schleusser B. et al. // J. Rheumatol. -1998. — Vol. 25. — Р. 1485-1492.

18. Weinblatt M.E., Polisson R., Blotner S.D. et al. // Arthritis Rheum. — 1998. -Vol. 36. — Р. 613-619.

Поступила 02.04.04.

COMBINED THERAPY WITH METHOTREXATE AND PREDNISOLONE IN RHEUMATOID ARTHRITIS

O.V. Simonova, B.F. Nemtsov

S u m m a r y

The comparative analysis of clinical efficiency of the combined therapy with methotrexate and low doses of prednosolone and monotherapy with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis is carried out. It is established that the therapy with methotrexate in combination with prednisolone is more effective than the treatment with methotrexate alone and is effective in diminishing roentgenologic progression rates.

Необходимость контрацепции у женщин с ревматоидным артритом, получающих метотрексат — Ассоциация гинекологов-эндокринологов России

Главная » Необходимость контрацепции у женщин с ревматоидным артритом, получающих метотрексат

Contraception Advice Urged for Women Taking MTX for RA

«Показатели индуцированного аборта  были ниже у женщин с ревматоидным артритом (РА), получавших  метотрексат,  по сравнению с не получавшими это лечение женщинами, но все еще  достаточно высокими, чтобы вызывать обеспокоенность», считает д-р Evelyne Vinet и ее соавт. из отделения клинической эпидемиологии и ревматологии в  McGill University Health Centre (Монреаль, Канада), выполнивших исследование, результаты которого опубликованы на сайте журнала Arthritis Care & Research.

 

Авторы ожидали получить более высокий уровень  искусственных абортов  среди женщин, получавших метотрексат, таким образом, результаты были в некотором смысле неожиданными. «Это может быть связано с тем, что женщины были  предупреждены о  потребности в надежной контрацепции и/или  заболевание было  настолько серьезным/активным, что снижалась их сексуальная активность», полагает д-р Sasha Bernatsky, соавтор этого исследования в своем интервью Medscape Medical News.

 

Авторы выполнили исследование методом случай-контроль на основании базы данных госпитализации женщин для искусственного прерывания беременности  с 1996 до 2008 в г. Квебеке у женщин в возрасте между 15 и 45 годами. Воздействие метотрексата учитывалось при назначении  препарата  за ≤ 16 недель до даты аборта.

Авторы отобрали 112 женщин с РА с искусственным прерыванием беременности  (случаи) и  5 855 женщин с РА, сходных по своим демографическим признакам  (контроль). Метотрексат применяли 10.7% женщин в  группе «случаи»  и 21.7%  участниц в группе «контроль». У получавших метотрексат женщин уровень искусственного прерывания беременности был на 53% ниже (относительный риск [ОР] 0.47; 95% доверительный интервал [ДИ], 0.25 — 0.89) по сравнению с женщинами, не принимавшими препарат.

Хотя уровень искусственного прерывания беременности у женщин с РА, получавших метотрексат, был в два раза ниже, чем  у схожих женщин,  не получавших этого лечения,  «для них  был характерен слишком высокий показатель незапланированных беременностей», что отражает недостаточную информированность  в отношении необходимости контрацепции.

Mетотрексат является антагонистом фолиевой кислоты (ингибитором  фермента дигидрофолат редуктазы) и  обладает тератогенными свойствами, связанными с так называемым «фетальным аминоптериновым синдромом», включающим скелетные аномалии, микроцефалию и гидроцефалию  (прим. перевод. нельзя забывать, что адекватный фолатный статус в критический период времени (в течение первых 28 дней после зачатия) служит профилактикой дефектов нервной трубки и способствует улучшению здоровья будущего потомства (например, снижает риск аутизма).

«Мать-природа «помогает»  многим женщинам с РА, как только у них наступает беременность», отметил независимый эксперт  Nathan Wei,  являющийся президентом и генеральным директором Центра по лечению Артрита (Arthritis Treatment Center, Frederick, штат Мэриленд, США) в своем интервью Medscape Medical News.  «Примерно у  80 % женщин с РА при наступлении беременности сразу  наступает спонтанная ремиссия  по не ясным  до конца причинам. К сожалению, после родов опять возникает обострение заболевания. Мы рекомендуем пациенткам прекращать лечение метотрексатом в течение, по крайней мере,  3 месяцев прежде, чем они попытаются  забеременеть  вследствие  тератогенных свойств этого препарата».

Источник:

Évelyne Vinet et al. Induced abortions in women with rheumatoid arthritis on methotrexate. Arthritis Care Res. Published online April 16, 2013.

 

Как долго действует метотрексат?

Метотрексат может начать действовать при ревматоидном артрите в течение 3–6 недель, и симптомы продолжают улучшаться в течение 3 месяцев.

Другим людям может потребоваться несколько месяцев, прежде чем они заметят улучшение симптомов ревматоидного артрита. Важно продолжать принимать метотрексат, так как обычно метотрексат уменьшает воспаление и отек, просто требуется некоторое время, прежде чем вы почувствуете облегчение боли и уменьшите скованность в суставах.

Как долго можно принимать метотрексат?

Метотрексат можно принимать в течение длительного времени для облегчения симптомов ревматоидного артрита, а также для замедления прогрессирования заболевания и повреждения суставов. Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание, которое не поддается лечению, поэтому для уменьшения симптомов и уменьшения ущерба, вызванного болезнью, принимаются такие лекарства, как метотрексат.

В течение 11 лет проводились клинические испытания, в которых изучались пациенты с ревматоидным артритом, длительно принимающие метотрексат.

Эти исследования показали:

• устойчивый положительный ответ с уменьшением боли в суставах на 50 %
• более чем на 65% снижение индекса припухлости суставов
• 11% пациентов выбыли из исследования из-за токсических эффектов метотрексата.

Как долго действует метотрексат?

В ходе клинического исследования изучались пациенты с ревматоидным артритом, принимавшие метотрексат в течение 12 недель, а затем прием метотрексата был прекращен. Метотрексат продолжал быть эффективным в течение 3-6 недель после прекращения приема метотрексата, после чего симптомы ревматоидного артрита начали возвращаться.

Нижняя строка:

• Метотрексат начинает улучшать симптомы ревматоидного артрита через 3–6 недель.
• Метотрексат принимают в течение длительного времени, чтобы уменьшить симптомы ревматоидного артрита и замедлить прогрессирование заболевания.
• Если вы прекратите принимать метотрексат, потребуется от 3 до 6 недель, чтобы эффекты метотрексата уменьшились и симптомы ревматоидного артрита снова появились.

Длительное применение метотрексата при ревматоидном артрите: 12-летнее наблюдение за 460 пациентами, пролеченными в условиях стационара

Цель: Расширить наши наблюдения за долгосрочной переносимостью метотрексата (МТ) и причинами прекращения лечения в когорте из 460 пациентов с ревматоидным артритом (РА).

Методы: Мы изучили всех пациентов с РА, которые начали принимать метотрексат до июня 1986 г. и посещали частные частные практики 6 ревматологов в Мельбурне. Информация из медицинских карт пациентов была обновлена ​​по крайней мере до 1 апреля 1995 г. или в течение одного года после смерти, чтобы включить прекращение приема метотрексата и причины прекращения. Было отмечено добавление противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание (БМАРП), одновременно с метотрексатом.Анализы выживаемости, основанные на методах таблиц дожития, использовались с прекращением приема метотрексата в качестве наблюдаемой конечной точки. Использовались три различных определения прекращения приема метотрексата (1) в зависимости от того, принимал ли пациент препарат во время последнего осмотра, независимо от каких-либо периодов временного прекращения приема; (2) прекращение приема метотрексата на срок более 3 месяцев считается конечной точкой лечения; и (3) добавление сопутствующего БПВП считается лишь частичным успехом метотрексата (как необходимость дополнительной терапии для достижения целей лечения).

Результаты: Через 12 лет 53% пациентов продолжали принимать метотрексат (независимо от каких-либо периодов временного прекращения). Если прекращением лечения считалось прекращение приема препарата на 3 месяца и более, то 38% продолжали принимать препарат через 12 лет, а если добавление сопутствующего БПВП рассматривалось как конечная точка лечения, только 17% пациентов продолжали прием метотрексата через 12 лет. .Отмена из-за желудочно-кишечной токсичности со временем снижалась, но риск других побочных эффектов со временем сохранялся.

Заключение: Метотрексат при РА хорошо переносится в течение длительного времени: > 50% пациентов, начавших лечение метотрексатом в частной ревматологической практике по месту жительства, продолжают принимать его 12 лет спустя. Однако за это время у значительного числа пациентов была добавлена ​​терапия 2-й линии.Мониторинг токсичности следует продолжать на протяжении всего курса терапии.

Уменьшение побочных эффектов метотрексата: руководство для пациентов

Метотрексат (также продаваемый под торговыми марками Rheumatrex и Rasuvo) — это иммунодепрессант, который часто назначают людям с воспалительными типами артрита. Он особенно часто используется у пациентов с ревматоидным артритом. Препарат принимают один раз в неделю (иногда в виде двух доз с интервалом 12 часов один раз в неделю).

Многие пациенты, получающие метотрексат, имеют мало побочных эффектов или вообще не имеют их. Среди тех, у кого есть проблемы, большинство побочных эффектов исчезают при снижении дозы или, при необходимости, прекращении приема препарата. Но ваша доза никогда не должна быть снижена или прекращена без указания вашего врача. Внезапное прекращение приема препарата может подвергнуть вас риску обострения заболевания, поэтому ваш врач захочет наблюдать за вами соответствующим образом.

Тем не менее, вам важно знать о любых симптомах возможных побочных эффектов, чтобы вы могли незамедлительно сообщить о них своему врачу и при необходимости принять соответствующие меры.

Некоторые серьезные побочные эффекты могут возникать без каких-либо симптомов, которые вы бы сразу заметили. Вот почему ваш врач захочет чаще контролировать вас с помощью анализов крови в начале лечения. Эти анализы крови могут включать: общий анализ крови (общий анализ крови, особенно для проверки количества лейкоцитов), биохимический анализ печени и функцию почек. Тщательное наблюдение за этими лабораторными тестами имеет важное значение, поскольку метотрексат может иногда вызывать снижение количества лейкоцитов, например.Это также может иногда вызывать повышение химических показателей печени. Как правило, они обратимы при уменьшении дозы или прекращении приема лекарств, но лучше начать их раньше, чем позже.

Когда вы начинаете принимать метотрексат, спросите своего врача о практике мониторинга и наблюдения. Например, некоторые врачи свяжутся с вами только в том случае, если результаты ваших анализов будут ненормальными, в то время как другие свяжутся с вами по поводу всех результатов, даже если они будут нормальными.

Другие побочные эффекты, как незначительные, так и серьезные, вызывают симптомы.

Распространенные проблемы, о которых следует помнить при приеме метотрексата

Расстройство желудка

• Принимайте метотрексат после еды, это может снизить риск расстройства желудка.
• Если у вас появится тошнота или рвота, немедленно сообщите об этом, поскольку для контроля этих симптомов может быть назначено другое лекарство.
• Некоторые люди чувствуют тошноту и усталость на следующий день после приема метотрексата. Одна из стратегий, иногда используемая врачами для улучшения ситуации, заключается в назначении декстрометорфана вместе с дозой метотрексата и повторно через 8-12 часов.Обычно мы прописываем его в виде таблеток (Mucinex DM).

Инфекция

• Признаки инфекции включают: лихорадку выше 101 градуса, выделение окрашенной мокроты, боль при мочеиспускании или появление фурункула на коже.
• О таких симптомах следует немедленно сообщить своему врачу.
• Если инфекция серьезная, вам, вероятно, потребуется проверить анализ крови, так как низкий уровень лейкоцитов может усугубить проблему.

Кровотечение

• Аномальное кровотечение, например, из десен или в моче, следует немедленно оценить.
• Пурпурные пятна на ногах могут быть признаком небольшого кровоизлияния в кожу.
• Опять же, такие симптомы требуют, чтобы ваш уровень тромбоцитов проверили как можно скорее, так как метотрексат иногда может снизить количество тромбоцитов.

Другие симптомы

• В случае возникновения любого из следующих симптомов следует обратиться к врачу в течение 24 часов: черный стул, затрудненное дыхание, желтые глаза или кожа, заметная усталость, головокружение или кожная сыпь.
• Если возникнут какие-либо из следующих симптомов, о них следует сообщить своему врачу при следующем приеме: язвы во рту или выпадение волос (оба явления могут быть связаны с дозой и, по-видимому, реже возникают при приеме фолиевой кислоты, что обычно рекомендуется вместе с метотрексатом).
• Метотрексат может вызвать солнечную чувствительность и солнечный ожог гораздо быстрее, чем в прошлом. После начала приема метотрексата будьте особенно осторожны в первый раз на солнце, возможно, оставайтесь не более пяти минут, просто чтобы убедиться, что у вас не развилась чувствительность к солнцу.У большинства людей это не развивается, но лучше выяснить это более мягким способом, так ли это у вас.

Ваш образ жизни

При приеме метотрексата может потребоваться изменение некоторых аспектов вашего образа жизни.

Функция печени

• Как упоминалось выше, ваш врач будет регулярно проверять функцию вашей печени, поскольку метотрексат иногда может оказывать токсическое воздействие на печень.
• Поскольку алкоголь также может оказывать токсическое действие на печень, рекомендуется значительно ограничить употребление алкоголя при приеме метотрексата.Если вы считаете, что не можете ограничить потребление алкоголя, обязательно обсудите это со своим врачом, так как иногда врач может отказаться от приема метотрексата, если вы не собираетесь ограничивать употребление алкоголя.

Беременность

• Использование метотрексата не рекомендуется во время беременности. Если вы планируете забеременеть в ближайшем будущем, метотрексат не подходит для вас.
• Недавно полученные данные показали, что у мужчины, принимающего метотрексат, не возникает проблем, если его партнерша планирует беременность или забеременела.
• Если вы неожиданно забеременели во время приема метотрексата, немедленно прекратите прием этого лекарства и сообщите об этом своему врачу.
• Mothertobaby.org содержит хороший ресурс о метотрексате при беременности, полезный как для женщин, так и для мужчин.

Резюме

• Большинство людей могут без дискомфорта принимать метотрексат, это важное и часто эффективное лекарство.
• Существуют способы предотвращения и сведения к минимуму многих побочных эффектов метотрексата, а тщательный мониторинг может позволить раннее выявление большинства других побочных эффектов.

Обновлено: 01.02.2022

Авторы

Связанные статьи

Метотрексат — MotherToBaby

В этом листке рассказывается о воздействии метотрексата во время беременности и кормления грудью.Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и рекомендации вашего поставщика медицинских услуг.

Что такое метотрексат?

Метотрексат — это лекарство, которое может остановить рост клеток и повлиять на иммунную систему (систему, которую организм использует для борьбы с инфекциями). Метотрексат назначают для лечения многих состояний, включая рак и аутоиммунные состояния, такие как ревматоидный артрит https://mothertobaby.org/fact-sheets/ревматоидный артрит/, волчанка https://mothertobaby.org/fact-sheets/lupus-pregnancy/ и псориаз https://mothertobaby.org/fact-sheets/psoriasis-and-pregnancy/. Метотрексат использовался для аборта и в настоящее время используется для лечения внематочной беременности (беременность, которая развивается вне матки). Некоторые торговые марки метотрексата: Otrexup®, Trexall®, Rheumatrex® и Rasuvo®.

Иногда, когда люди узнают, что они беременны, они думают о том, чтобы изменить способ приема лекарств или вообще прекратить прием лекарств.Тем не менее, важно поговорить со своим лечащим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в то, как вы принимаете это лекарство. Ваши поставщики медицинских услуг могут поговорить с вами о преимуществах лечения вашего состояния и рисках невылеченных заболеваний во время беременности.

Принимаю метотрексат. Может ли это помешать мне забеременеть?

Одно исследование пациентов с бесплодием, получавших метотрексат по поводу внематочной беременности, показало меньшее количество яйцеклеток, доступных для оплодотворения.Эта находка была временной. Другие исследования не показали увеличения вероятности проблем с фертильностью при применении метотрексата.

На этикетке продукта для метотрексата беременным или кормящим грудью женщинам рекомендуется не использовать это лекарство. Но польза от использования метотрексата может перевешивать возможные риски. Ваши поставщики медицинских услуг могут поговорить с вами об использовании метотрексата и о том, какое лечение лучше для вас.

Я принимаю метотрексат , но я хочу прекратить его прием до того, как забеременею.Как долго препарат остается в моем организме?

Люди выводят лекарства с разной скоростью. У здоровых взрослых для выведения большей части метотрексата из организма в среднем требуется до 1 недели. Некоторые лекарства и люди со сниженной функцией почек или состоянием, которое приводит к избытку жидкости в организме, также могут медленнее выводить метотрексат.

Метотрексат снижает способность организма использовать фолиевую кислоту. Во время беременности фолиевая кислота важна для развития ребенка.Если вы недавно прекратили прием метотрексата и планируете забеременеть, поговорите со своим лечащим врачом о приеме фолиевой кислоты и о том, какую дозу вам следует принимать.

Как долго мне нужно ждать, чтобы забеременеть после прекращения приема метотрексата?

Некоторые поставщики медицинских услуг предлагают подождать от 1 до 3 месяцев после прекращения приема метотрексата, чтобы убедиться, что лекарство выведено из организма. Тем не менее, нет сообщений о рождении детей с врожденными дефектами, связанными с метотрексатом, когда женщина прекращает прием этого препарата до зачатия.

Увеличивает ли прием метотрексата вероятность выкидыша?

Выкидыш может произойти при любой беременности. Небольшие исследования показали повышенный риск выкидыша. Поскольку метотрексат можно использовать для прерывания беременности или лечения внематочной беременности, представляется вероятным, что использование метотрексата на ранних сроках беременности увеличивает вероятность выкидыша.

Увеличивает ли прием метотрексата вероятность врожденных дефектов?

Каждая беременность начинается с 3-5% вероятности врожденного дефекта.Это называется фоновым риском. Прием метотрексата в первом триместре может увеличить вероятность определенного типа врожденных дефектов. Это включает пороки развития головы, лица, конечностей и костей младенца. Для других врожденных дефектов, таких как пороки сердца и расщелины полости рта, доказательств недостаточно, чтобы показать, что причиной является метотрексат.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у беременной женщины есть шанс родить ребенка с врожденными дефектами, связанными с метотрексатом, если беременность подвергается воздействию 10 мг или более метотрексата в неделю между 6 и 8 неделями после зачатия (8-10 недель). после первого дня последней менструации).

В одном опубликованном обзоре данных не сообщалось об увеличении частоты выкидышей или врожденных дефектов у 101 пациентки с ревматоидным артритом, получавших метотрексат в дозе 5–25 мг в неделю в первом триместре. Хотя это обнадеживает, это не означает, что при использовании низких доз метотрексата в первом триместре не увеличивается вероятность выкидыша или врожденных дефектов.

Увеличивает ли прием метотрексата во время беременности вероятность возникновения других проблем, связанных с беременностью?

Плохой рост был связан с использованием метотрексата во время беременности, поэтому его использование после первого триместра может вызывать опасения.

Влияет ли прием метотрексата во время беременности на поведение или обучение ребенка в будущем?

Задержка развития, проблемы с обучением и умственная отсталость были описаны у детей, подвергшихся воздействию метотрексата во время беременности.

Грудное вскармливание во время приема метотрексат:

Метотрексат проникает в грудное молоко в небольших количествах.Некоторые поставщики медицинских услуг не рекомендуют использовать метотрексат во время грудного вскармливания. Тем не менее, некоторые эксперты по грудному вскармливанию предполагают, что еженедельный прием низких доз метотрексата имеет низкий шанс вызвать проблемы у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Если человек использует лечение метотрексатом в низких дозах во время грудного вскармливания, рекомендуется контролировать анализ крови ребенка. Обязательно поговорите со своим лечащим врачом обо всех ваших вопросах, связанных с грудным вскармливанием.

Если мужчина принимает метотрексат, может ли это повлиять на фертильность (способность забеременеть от партнерши) или увеличить вероятность врожденных дефектов?

Метотрексат может увеличить вероятность бесплодия.У некоторых мужчин, принимающих метотрексат, наблюдалось низкое количество сперматозоидов. Большинство из этих мужчин использовали высокие дозы лекарства, а также другие лекарства для лечения рака. Уровень спермы вернулся к норме после прекращения приема лекарства. Мужчины, которым необходимо принимать метотрексат в рамках лечения рака, могут захотеть рассмотреть возможность хранения спермы перед лечением.

Нет сообщений, указывающих на то, что мужчины, принимающие метотрексат во время зачатия, с большей вероятностью могут зачать ребенка с врожденными дефектами.Четыре исследования не отметили увеличения врожденных дефектов у детей 65 мужчин, принимавших метотрексат во время зачатия. Однако из-за общей озабоченности, а не реальных рисков, некоторые медицинские работники рекомендуют мужчинам подождать не менее 3 месяцев после прекращения приема метотрексата, прежде чем пытаться забеременеть. В целом, воздействие, которое имеют отцы или доноры спермы, вряд ли увеличат риск для беременности. Для получения дополнительной информации см. информационный бюллетень MotherToBaby «Воздействие на отца» по адресу https://mothertobaby.org/fact-sheets/paternal-exposures-pregnancy/.

В настоящее время MotherToBaby проводит исследование аутоиммунных состояний и лекарств, используемых для лечения этих состояний во время беременности. Если вы хотите принять участие в этом исследовании, позвоните по телефону 1-877-311-8972 или зарегистрируйтесь на странице https://mothertobaby.org/join-study/.

Щелкните здесь, чтобы просмотреть ссылки.

OTIS/MotherToBaby признает, что не все люди идентифицируют себя как «мужчины» или «женщины».При использовании термина «мать» мы подразумеваем источник яйцеклетки и/или матки, а под «отцом» мы подразумеваем источник спермы независимо от гендерной идентичности человека.

Просмотреть информационный бюллетень в формате PDF

Как взять?

Метотрексат

КАК ПРИНИМАТЬ МЕТОТРЕКСАТ?

Метотрексат принимают однократно ОДИН РАЗ В НЕДЕЛЮ в один и тот же день каждую неделю. Его можно принимать двумя способами – в таблетках или в виде инъекций.Иногда люди начинают с инъекционной формы, а затем переходят на пероральные таблетки.

Принимают внутрь, после еды. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая стаканом воды, сидя или стоя. Не раздавливайте и не разжевывайте их

Инъекции метотрексата могут быть подкожными (под кожу) или внутримышечными (в мышцу). Медсестра может дать их в клинике или медсестра может научить вас делать инъекции метотрексата самостоятельно.

Если вы забыли принять метотрексат в обычный день, обратитесь за советом к своему врачу или фармацевту.Возможно, вы сможете принять его через два дня, но вы не должны принимать его, если вы опоздали на три дня или более. Если это произойдет, примите следующую дозу в обычный день на следующей неделе. Не удваивайте дозу.

КАКОВА НОРМАЛЬНАЯ ДОЗИРОВКА?

Врачи и больницы по-разному назначают метотрексат. Некоторые врачи могут рекомендовать начинать с еженедельных инъекций в течение 8-12 недель, чтобы вызвать ремиссию, а затем переходить на еженедельные пероральные таблетки, если они работают хорошо, в то время как другие врачи могут рекомендовать только форму таблеток или форму для инъекций.

Некоторые специалисты начинают с низкой дозы метотрексата и постепенно увеличивают ее до максимальной 25 мг в неделю, в то время как другие врачи могут начинать с 25 мг в неделю и постепенно снижать ее.

Таблетки метотрексата бывают двух дозировок: 2,5 мг и 10 мг. Две сильные стороны имеют разные формы, но цвет очень похож. Важно, чтобы вы принимали правильную силу и дозу таблеток. Если вы считаете, что у вас неправильная сила, не принимайте лекарство, пока не проконсультируетесь с врачом, фармацевтом или медсестрой.Некоторые больницы и врачи согласились использовать только таблетки 2,5 мг, чтобы избежать путаницы. Ваш врач, фармацевт или медсестра смогут сообщить вам, применимо ли это в вашем районе. Если вы считаете, что приняли слишком много метотрексата, немедленно обратитесь к врачу или в местное отделение неотложной помощи.

ПОЧЕМУ МНЕ ТАКЖЕ ПРОПИСАЛИ ФОЛИЕВУЮ КИСЛОТУ?

Фолиевая кислота — это витамин, который может помочь вашему организму справиться с метотрексатом и уменьшить некоторые возможные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота.Обычно его принимают один раз в неделю, но не в тот же день, что и метотрексат. Однако может использоваться ряд различных режимов, и некоторых людей просят принимать фолиевую кислоту несколько раз в неделю или каждый день, кроме дня приема метотрексата.

Ссылки

Метотрексат — Макстрекс, Методжект. Побочные эффекты и дозировка

О метотрексате

Тип лекарства	Антиметаболит или «цитотоксическое» лекарство
Используется для	Рак; ревматоидный артрит; псориаз
Также называется	Maxtrex®; Jylamvo® Инъекции: Методжект®; Метофилл®; Нордимет®; Zlatal®
Доступен как	Таблетки, жидкие препараты для перорального применения, предварительно заполненные шприц-ручки и инъекции

Метотрексат используется для лечения состояний, при которых какая-либо «чрезмерная активность» в организме вызывает проблемы.

При раке некоторые клетки в организме растут и размножаются слишком быстро. Затем эти клетки распространяются и повреждают близлежащие ткани. Метотрексат работает, останавливая рост раковых клеток. Он делает это, воздействуя на генетический материал клеток, и это уменьшает количество новых клеток, которые производит ваше тело.

Считается, что ревматоидный артрит вызывается чрезмерной активностью иммунной системы. Ваша иммунная система обычно защищает ваше тело от атак со стороны вещей, которые могут нанести ему вред, таких как микробы.Однако при ревматоидном артрите ваша иммунная система начинает атаковать части вашего собственного тела, как если бы они были чужеродными. Хотя точно неизвестно, как метотрексат действует при ревматоидном артрите, считается, что он влияет на работу иммунной системы.

При псориазе клетки кожи во внешнем слое кожи размножаются быстрее, чем обычно. Это вызывает утолщение участков кожи. Метотрексат помогает при псориазе, уменьшая перепроизводство клеток кожи.

Метотрексат также назначают при некоторых состояниях, не упомянутых в данном листке-вкладыше.Если вам прописали его для любого другого состояния, спросите своего врача, нужна ли вам дополнительная информация о вашем лечении.

Перед приемом метотрексата

Некоторые лекарства не подходят для людей с определенными заболеваниями, а иногда лекарство можно использовать только с особой осторожностью. По этим причинам, прежде чем вы начнете принимать метотрексат, важно, чтобы ваш врач знал:

• Если вы беременны или планируете иметь детей в будущем.
• Если вы кормите грудью.
• Если вы заболели инфекцией.
• Если у вас язва желудка.
• Если вы регулярно страдаете от язв во рту или герпеса.
• Если у вас проблемы с желудочно-кишечным трактом или диарея.
• Если у вас есть проблемы с работой печени или почек.
• Если у вас заболевание крови.
• Если у вас алкогольная зависимость
• Если вы принимаете или используете какие-либо другие лекарства. Сюда входят любые лекарства, которые вы принимаете и которые можно купить без рецепта, а также растительные и дополнительные лекарства.
• Если у вас когда-либо была аллергическая реакция на лекарство.

Как принимать метотрексат

• Перед тем, как начать это лечение, прочтите печатную информационную брошюру производителя внутри упаковки и любую другую письменную информацию, которую вы получили. Брошюра производителя предоставит вам дополнительную информацию о метотрексате и полный список побочных эффектов, которые могут возникнуть при его приеме.
• Метотрексат будет назначен вам врачом-специалистом, имеющим опыт лечения вашего заболевания.Вам либо предоставят лекарство для перорального приема (таблетки или жидкое лекарство), либо вам предложат посетить клинику для получения метотрексата в виде инъекции.
• Предварительно заполненные шприц-ручки также доступны для самостоятельного введения в домашних условиях после того, как врач или медсестра ознакомит вас с правильной техникой.
• Метотрексат назначается в виде одной дозы каждую неделю , которую следует принимать в тот же день каждую неделю . Вы должны , а не принимать метотрексат каждый день.
• Если вам прописали таблетки, ваш врач сообщит вам, сколько таблеток нужно принимать каждую неделю — это будет рассчитано в зависимости от вашего состояния или вашего веса и роста. Важно, чтобы вы принимали правильное количество таблеток в один и тот же день недели. Принимайте таблетки точно так, как говорит вам врач. Назначенная вам доза будет напечатана на этикетке вашей упаковки, чтобы напомнить вам.
• Метотрексат в таблетках доступен в двух дозировках: 2,5 мг и 10 мг.Вам дадут только одну силу таблетки. Если ваши таблетки выглядят иначе, чем в последней поставке, обратитесь за советом к своему врачу или фармацевту.
• Таблетки проглотить, запив водой. Вы можете принимать метотрексат до или после еды.
• Если вы принимаете жидкое пероральное лекарство или даете его ребенку, тщательно отмерьте правильную дозу с помощью прилагаемого перорального шприца. После приема дозы рекомендуется выпить воды.
• Если вы забыли принять дозу, примите ее, как только вспомните, если это произошло в течение двух дней после того, как вы должны были ее принять.Если вы пропустили прием дозы более чем на два дня, обратитесь к врачу или в клинику за советом о том, что делать. Никогда не принимайте две дозы вместе, чтобы компенсировать пропущенную дозу.
• Вас могут попросить принимать таблетки фолиевой кислоты, пока вы принимаете метотрексат. Это поможет защитить здоровые клетки в организме и уменьшить нежелательные побочные эффекты. Ваш врач скажет вам, в какой день (или дни) недели его принимать.

Получение максимальной отдачи от лечения

• Вам важно знать, почему вам прописали метотрексат, а также как вы его принимаете.Если вы не уверены, зачем вы его принимаете, какую дозу принимать или в какой день недели принимать, спросите своего врача.
• Вы должны стараться регулярно посещать врача или посещать больницу. Это делается для того, чтобы можно было проверить ваш прогресс. Во время лечения метотрексатом вам необходимо будет регулярно сдавать анализы крови.
• Не принимайте обезболивающие, содержащие аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен и диклофенак), если они не были прописаны вам врачом.Кроме того, не принимайте никаких витаминных препаратов, содержащих фолиевую кислоту, если это не предписано врачом. Это важно, потому что перечисленные здесь лекарства могут мешать действию метотрексата и причинять вам вред. Некоторые лекарства, которые можно купить без рецепта, могут содержать эти лекарства, поэтому проконсультируйтесь со своим фармацевтом, если вы не уверены.
• Если вы употребляете алкоголь, обратитесь за советом к врачу. Ваш врач может порекомендовать вам не употреблять алкоголь, пока вы принимаете это лекарство.
• Вы должны избегать беременности или рождения ребенка во время приема метотрексата.Вы также должны избегать этого в течение как минимум шести месяцев после окончания лечения. Убедитесь, что вы обсудили со своим врачом, какие виды контрацепции подходят вам и вашему партнеру. Вы также можете обратиться к своему врачу за советом по планированию семьи, если вы собираетесь иметь детей в будущем (особенно если вы мужчина).
• Старайтесь как можно меньше прикасаться к таблеткам и мойте руки после прикосновения к ним.
• Любые ненужные таблетки или любые отходы от инъекций должны быть утилизированы особым образом.Если вам необходимо утилизировать метотрексат, обратитесь за советом в местную аптеку.
• Не делайте никаких прививок (прививок) во время приема этого лекарства и в течение нескольких месяцев после него, не посоветовавшись предварительно с врачом. Метотрексат снижает сопротивляемость вашего организма, и есть вероятность, что вы можете заразиться от некоторых вакцин.
• Если вам предстоит операция или лечение зубов, сообщите лечащему врачу, какие лекарства вы принимаете.

Может ли метотрексат вызывать проблемы?

Метотрексат может снизить количество лейкоцитов в крови, увеличивая вероятность заражения.Вы должны принять определенные меры предосторожности, чтобы снизить риск заражения: по возможности избегайте людей, которые, как вы знаете, нездоровы, и сообщите своему врачу, если вы подозреваете, что у вас болит горло или у вас высокая температура.

Ваш врач обсудит с вами возможность нежелательных побочных эффектов лечения. В таблице ниже приведены некоторые из наиболее распространенных, связанных с метотрексатом. Вы найдете полный список в информационной брошюре производителя, прилагаемой к вашим таблеткам/инъекциям.Сообщите своему врачу, если вы испытываете что-либо из следующего:

Распространенные побочные эффекты метотрексата	Что мне делать, если я испытываю это?
Высокая температура или ощущение лихорадки, боль в горле, инфекции	Как можно скорее сообщите об этом своему врачу абдоминальный дискомфорт, диарея	Ешьте простую пищу (избегайте жирной или острой пищи).Если это становится неприятным, сообщите об этом своему врачу
Боль во рту, язвы во рту	Поговорите об этом со своим врачом

Важно : если у вас развивается комбинация следующих более редких или более тяжелых побочных эффектов , немедленно сообщите своему врачу:

• Боль в горле, язвы во рту, любые необычные синяки.
• Сильная боль в животе, тошнота, темная моча.
• Ощущение одышки, кашель, высокая температура.
• Сильная кожная сыпь.

Если вы испытываете какие-либо другие симптомы, которые, по вашему мнению, могут быть вызваны этим лекарством, поговорите со своим врачом или фармацевтом.

Как хранить метотрексат

• Храните все лекарства в недоступном для детей месте.
• Хранить в прохладном, сухом месте, вдали от прямых источников тепла и света.
• Флаконы с жидкими лекарствами для перорального применения следует утилизировать через три месяца после первого открытия. Рекомендуется написать на этикетке дату, когда вы открыли бутылку.

Важная информация обо всех лекарствах

Никогда не принимайте больше предписанной дозы. Если вы подозреваете, что вы или кто-то другой могли принять передозировку этого лекарства, обратитесь в отделение неотложной помощи местной больницы. Возьмите контейнер с собой, даже если он пустой. Это лекарство для вас. Никогда не давайте его другим людям, даже если их состояние похоже на ваше. Не храните просроченные или ненужные лекарства.Отнесите их в местную аптеку, которая утилизирует их для вас. Если у вас есть какие-либо вопросы об этом лекарстве, обратитесь к своему фармацевту.

Метотрексат при внематочной беременности | Больницы и клиники Университета Айовы

Немедленно позвоните нам, если вы:

• Сильные боли в животе, которые продолжают усиливаться
• Достаточно кровоточат, чтобы пропитывать макси-прокладку каждый час в течение 3 часов подряд

Что такое метотрексат?

Это лекарство, которое можно использовать для лечения внематочной беременности.Он останавливает деление клеток, препятствуя выработке фолиевой кислоты в организме.

Вводится в виде инъекций. Часто требуется только 1 доза. Иногда вам потребуется вторая доза.

Вам нужно будет сдать анализы крови, чтобы проверить уровень гормона беременности (ХГЧ). В первую неделю вам будут брать кровь 3 раза. На основании этих результатов мы сообщим вам, нужна ли вам вторая доза. Затем вам нужно будет сдавать кровь один раз в неделю, пока ваш тест на ХГЧ не будет отрицательным.

Какие преимущества?

Велика вероятность успеха.Это означает, что вам не понадобится операция. Ваш врач обсудит с вами ваши показатели успеха. Примерно у 9 из 10 человек после лечения маточные трубы остаются открытыми.

Как часто мне нужно будет наблюдаться?

• День первый — это день, когда вы получите метотрексат и поговорите со своим врачом. Мы проверим несколько лабораторных показателей, таких как ХГЧ и группа крови. Вы получите Rhogam®, если у вас отрицательная группа крови.
• Вам нужно больше лабораторных работ по:
  • День 4
    • Вам сделают анализ уровня ХГЧ.
    • В этот день может подняться ХГЧ, это нормально.
  • День 7
    • Вам сделают несколько анализов, включая ХГЧ.
    • Вы встретитесь со своим врачом, чтобы обсудить результаты анализов и свои симптомы.
    • Уровень ХГЧ должен упасть не менее чем на 15% по сравнению с уровнем 4-го дня.
  • Вы будете сдавать ХГЧ каждые 7 дней, пока анализ крови на беременность не станет отрицательным.

Очень важные инструкции для вас:

Не делать:

• Не принимайте фолиевую кислоту или витамины для беременных.Это может быть отдельно или в вашем поливитамине или витамине для беременных. Это снизит эффективность метотрексата.
• Не принимайте прогестерон в любой форме.
• Не принимайте нестероидные противовоспалительные препараты в течение следующих 10 дней, например:
  • Ибупрофен
  • Мотрин®
  • Адвил®
  • Алеве®
  • Орудис®
• Не находиться на солнце или в солярии не менее 7 дней.
• Не пейте алкоголь, пока ваш уровень ХГЧ не станет отрицательным.
• Не вступать в половую связь в течение как минимум 2 недель после последней инъекции. Поговорите со своим врачом, прежде чем снова заняться сексом.

Сделать:

Убедитесь, что используете презервативы или другие средства контрацепции, пока у вас не будет 1 нормальной менструации после отрицательного результата анализа ХГЧ.

Что произойдет после получения метотрексата?

• Спазмы от легкой до умеренной продолжительностью от 3 до 7 дней
  • Принимайте обезболивающее в соответствии с предписаниями.
• Легкое вагинальное кровотечение
  • Месячные могут быть ненормальными.
  • Может длиться дольше, чем обычно.
• Из матки может выйти серо-розовая ткань, называемая «гипсом». Это нормально.

Каковы побочные эффекты?

Общие побочные эффекты:

• Чувство усталости
• Боль в животе или спазмы
• Тошнота и/или рвота в течение 24 часов
• Расстройство желудка, снижение аппетита
• Диарея
• Язвы во рту
• Головная боль
• Покраснение, отек или боль в месте инъекции
• Проблемы со сном

Редкие побочные эффекты:

• Выпадение волос
• Подавление костного мозга
• Пневмонит (воспаление легких)
• Плеврит
• Высокий уровень ферментов печени
• Дерматит (воспаление кожи)

.