Двойной перелом голени со смещением: Перелом большеберцовой кости диафиза | EMC

хирургия | mysite

Остеосинтез

Остеосинтез —  хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения.

Виды остеосинтеза:

1. Интрамедуллярный остеосинтез — применяется для лечения переломов длинных трубчатых костей. При таком способе внутрь кости устанавливается специальный штифт или спица. Но существуют и ограничения у этого метода — так, он не подходит для лечения переломов костей таза, черепа, позвоночника, челюсти, а также для лечения оскольчатых переломов.

2. Накостный остеосинтез — при таком способе металлическая пластина прикрепляется к костям при помощи специальных болтов. В результате этого достигается хорошая стабилизация обломков костей. Таким методом можно лечить не только переломы трубчатых костей, но и повреждения таза, черепа, позвоночника, лопатки и др.

Отрицательной стороной этого метода является достаточно высокая стоимость операции, связанная с применением дорогостоящих материалов (пластин, болтов и специальных инструментов).

3. Внеочаговый остеосинтез — применяется для лечения не только переломов, но и вывихов, и заключается в проведении спиц через кость выше и ниже места перелома с их последующей фиксацией снаружи специальным полимером. Плюсы этого метода заключаются в относительной дешевизне расходных материалов, быстроте проведения операции, надежности фиксации обломков. 

В нашей ветеринарной клинике накоплен большой опыт применения всех видов остеосинтеза у животных всех размеров, что позволяет подходить к лечению каждого случая индивидуально и рекомендовать наиболее оптимальный метод реконструктивно-восстановительной хирургии.

Далее представлены некоторые клинические случаи различных типов переломов и методы их лечения.

Простые, не оскольчатые переломы голени

Перелом голени: дистальный эпифиз, прямой, не оскольчатый, закрытый. Слева — без смещения. Справа — со значимым смещением.  Выполнен внеочаговый остеосинтез с помощью аппарата внешней фиксации.

Восстановление опоры: 3 день после операции. Прогноз: благоприятный

Простые, не оскольчатые переломы предплечья

Перелом предплечья: дистальный эпифиз, прямой, не оскольчатый, закрытый. Слева — без значимого смещения. Справа — со значимым смещением.  Выполнен внеочаговый остеосинтез с помощью аппарата внешней фиксации.

Восстановление опоры: 3 день после операции. Прогноз: благоприятный

 Переломы плечевой кости

Перелом плечевой кости: диафизарный, не оскольчатый, со смещением, закрытый. Слева — прямой. Справа — косой.  Выполнен комбинированный остеосинтез: интрамедулярный и внеочаговый, с помощью ретроградной спицы и аппарата внешней фиксации.

Восстановление опоры: 7 день после операции. Прогноз: благоприятный

Переломы позвоночника

1. Вентральная стабилизация позвонков при атланто-аксиальной нестабильности

2. Дорсальная стабилизация позвонков L6-L7 при травматическом переломе

Вывихи

Вывих локтевого сустава с выраженным смещением. Выполнено вправление вывиха и протезирование связок

Восстановление опоры через 3 дня после операции. Прогноз благоприятный.

 Сложные сегментарные переломы бедра 

Перелом бедра: проксимальный и дистальный эпифиз, оскольчатый, со смещением, закрытый. Выполнен интрамедулярный и внеочаговый остеосинтез.

Восстановление опоры: 7 день после операции. Прогноз: осторожный

 Множественные переломы предплечья

Перелом лучевой и локтевой костей левой и правой лап: многооскольчатый, со смещением, закрытый. Слева — до операции. Справа — на следующий день после операции. Выполнен внеочаговый остеосинтез.

Восстановление опоры: 2 день после операции. Прогноз: благоприятный

 Множественные переломы тазовых конечностей

Множественные переломы тазовых конечностей: не оскольчатый, без смещения, закрыте.  Выполнен комбинированный остеосинтез.

Восстановление опоры: 6 день после операции. Прогноз: благоприятный

Отрыв шероховатости большеберцовой кости

Отрыв шероховатости большеберцовой кости со смещением. Выполнена репозиция с фиксацией спицей и компрессионным серкляжным швом.

Восстановление опоры: 7 день после операции. Прогноз: благоприятный

Простой перелом таза

Перелом подвздошной кости таза со значимым смещением. Сверху выполнен внеочаговый остеосинтез с аппаратом внешней фиксации, снизу накостный остеосинтез с использованием реконструктивной пластиной. 

Восстановление опоры: 2 день после операции. Прогноз: благоприятный

Сложный оскольчатый перелом таза

Множественный перелом костей таза со значимым смещением и вывихом тазобедренного сустава. Выполнен внеочаговый остеосинтез с аппаратом внешней фиксации и одномоментным протезированием кругловидной связки ТБС

Не полное восстановление опоры: 20 день после операции.

 Прогноз: осторожный

Внутрисуставные переломы

1. Перелом локтевого бугра без смещения. Выполнен остеосинтез спицами Киршнера и компрессионным серкляжным швом

2. Перелом латерального мыщелка плечевой кости(а), бедренной кости(б). Выполнен отеосинтез компрессионным винтом и антиротационной спицей. 

3. Перелом шейки бедра. выполнен остеосинтез с остеотомией большого вертела на спицы Кришнера и компрессионный серкляжный шов. 

Не полное восстановление опоры: 7 день после операции. Прогноз: осторожный до благоприятного

Коррекция разрыва передней крестообразной связки

Разрыв передней крестообразной связки у собаки. Выполнена двойная клиновидная остеотомия (TWO) с накостной фиксацией Т-образной пластиной и серкляжным швом для изменения наклона плато большеберцовой кости.

Полное восстановление опоры: 20 день после операции. Прогноз: благоприятный

себе на заметку: об определении тяжести вреда здоровью

Отстал от жизни.
Полагал, что перелом голени никак не может быть оценен как тяжкий вред здоровью по опасности для жизни в момент причинения, и как стойкая утрата трудоспособности более чем на одну треть до истечения 120 дней.

Однако, оказался неправ.

Мой потенциальный подзащитный (с непривычным калмыцким именем Мингйан, представляется Мишей) сбил женщину; последствия — перелом обеих костей голени на границе верхней и средней третей.
Согласно судебно-медицинской экспертизе (СМЭ) — тяжкий вред здоровью.

Читаю внимательнее.
«Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н:

«6.11. …
К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату
общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и
оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:
…
6.11. 8. открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости»

https://www.garant.ru/hotlaw/doc/121477.htm?mail

Раньше этого не было (кстати, общее правило насчет 120 дней сохранилось — п.19 «Медицинских критериев…»), решил узнать, почему это так.

Нашел статью «Переломы диафиза костей голени» на IsraelMedicine.ru:

«При переломах обеих костей голени конфигурация голени нарушена, функция ноги утрачивается, ходьба невозможна»

https://www.israelmedicine.ru/traumatic-surgery/diaphysis-shank/

Таким образом, исход травмы может быть расценен как определившийся.
—

Все об определении тяжести вреда здоровью при проведении СМЭ здесь:

Правила определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (утверждены постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522)

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (приложение к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н)

Нашел еще один интересный источник — форум судебных медиков
—

Что касается данного дела, то СМЭ по нему не вполне корректна — вместо СМЭ живого лица была проведена СМЭ по документам, различие в первоначальном диагнозе «передом на уровне верхней трети большеберцовой и малоберцовой костей» с выводом экспертов — «на границе верхней и средней третей» — ни как не разъяснен; диагноз «перелом диафиза» в первичных меддокументах не указан, является выводом экспертов.

Теоретически, есть основания для производства повторной СМЭ.
—

Похоже, однако, что нам нужнее экспертиза автотехническая: если верить подзащитному, женщина появилась из-за трогавшихся от перекрестка машин, он заметил ее в 5-6 метрах от себя при скорости 40-50 км/ч.

При такой ситуации ожидаемый вывод экспертов: водитель выполнил требования ПДД, технической возможности избежать наезда не имел.

В этом случае последует отказ в возбуждении уголовного дела.
—

Хотя ущерб по любому возмещать придется…

***

Перелом голени — Вопрос ортопеду-травматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.48% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Перелом диафиза большеберцовой кости — обзор

Ипсилатеральные переломы большеберцовой кости и бедренной кости

Ипсилатеральные переломы большеберцовой кости и диафиза бедренной кости у детей — это тяжелые травмы, обычно возникающие в результате аварий с большой скоростью, например, столкновения с автомобилем. ^10,56,113 Как следствие, эти переломы обычно бывают открытыми и связаны с травмами других участков тела. Эти переломы вызывают так называемое плавающее колено.

Bohn and Durbin ¹⁰ в 1991 г. рассмотрели 44 последовательных ипсилатеральных перелома бедра и большеберцовой кости у 42 детей и подростков с незрелым скелетом.Тридцать пациентов (32 конечности) имели средний срок наблюдения 5,1 года (диапазон от 1 до 14 лет), а 19 были доступны для личного осмотра и рентгенограмм. Средний возраст 24 мальчиков и 6 девочек составлял 10,5 лет (от 3,6 до 16,6 лет). Двадцать семь детей получили переломы в результате дорожно-транспортных происшествий, в том числе 17 дорожно-транспортных происшествий с пешеходом. У двенадцати из 30 детей был открыт один или оба перелома, у 17 детей был по крайней мере один дополнительный перелом, а у 15 была другая травма области тела, особенно черепная.Закрытые методы лечения обоих переломов были применены у 18 пациентов. У 10 пациентов была оперативная стабилизация одного перелома, у 10 — оперативная стабилизация обоих переломов. У восьми пациентов была проведена оперативная фиксация переломов бедренной кости (т.е. закрытый интрамедуллярный стержень, открытый интрамедуллярный стержень или компрессионная пластина и винты), включая один из трех открытых переломов. У 23 пациентов (24 конечности) переломы большеберцовой кости лечили методом закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой. Наружная фиксация использовалась при пяти открытых переломах, а гипсовые штифты — при четырех нестабильных переломах.Один перелом лечили путем открытой репозиции и внутренней фиксации.

Бон и Дурбин ¹⁰ обнаружили, что возраст является наиболее важной переменной, связанной с клиническим течением. Из 15 пациентов моложе 10 лет среднее время до нагрузки без опоры составляло 13 недель, а средний комбинированный разрастание бедренной и большеберцовой кости составляло 1,8 см. У троих детей были ранние осложнения. Из 15 пациентов старше 10 лет у 8 были ранние осложнения, среднее время до безопорной нагрузки составило 20 недель, а рост бедренной и большеберцовой кости варьировал.Детям младшего возраста удалось успешно лечить оба перелома закрытыми методами, тогда как у детей старшего возраста более успешно лечили репозицию и хирургическую стабилизацию перелома бедренной кости. У старшей группы была самая высокая частота осложнений, в том числе четыре с нераспознанными ипсилатеральными повреждениями связок колена. Эти травмы включали четыре разрыва передней крестообразной связки и две повреждения медиальной коллатеральной связки. Во время первоначальной оценки рекомендовалось тщательное обследование колена. Из 19 пациентов, которые были лично оценены авторами, только у семи были нормальные функции. У остальных были скомпрометированные результаты, состоящие из неравенства длины нижних конечностей, угловой деформации или нестабильности колена.

В 2000 году Юэ и соавторы ¹¹³ обследовали 29 детей (30 конечностей) с ипсилатеральными переломами бедренной и большеберцовой кости, леченных неоперативно (группа 1) и оперативно с жесткой стабилизацией одного или обоих переломов (группа 2). Среднее время наблюдения — 8.6 лет (от 1,1 до 18,6 года). Неоперативная группа состояла из 16 пациентов (16 конечностей), которым проводилось скелетное вытяжение перелома бедренной кости, закрытая репозиция и шинирование или наложение гипсовой повязки на перелом большеберцовой кости и, в конечном итоге, наложение колосовидной повязки на бедро. В операционной группе из 13 пациентов (14 конечностей) один или оба перелома лечили путем открытой репозиции и внутренней фиксации (рис. 16-7). Те же критерии Бона и Дурбина ¹⁰ были использованы при оценке этих пациентов, чтобы сделать исследования сопоставимыми. Несмотря на более высокие баллы модифицированных травм и скелетных травм, у детей и подростков, подвергшихся оперативному лечению, значительно сократилось пребывание в больнице (20,1 против 34,9 дней соответственно), уменьшилось время до неподдерживаемого веса (16,8 против 22,3 недель) и меньше осложнений. Оперативная стабилизация бедренной кости оказала значительное влияние на сокращение продолжительности пребывания в больнице и времени до самостоятельной нагрузки. Пациенты также были проанализированы в соответствии с их возрастом на момент травмы: 9 лет и младше и 10 лет и старше.У детей младшего возраста, получавших неоперационное лечение, чаще наблюдались неравномерность длины нижних конечностей, угловое неправильное сращение и потребность во вторичной хирургической процедуре по сравнению с детьми младшего возраста, лечившимися оперативно с жесткой фиксацией. На основании результатов этого исследования авторы рекомендовали оперативную стабилизацию по крайней мере бедренной кости и, предпочтительно, обоих переломов у ребенка с плавающим коленом, даже для детей младшего возраста.

Хирургические и консервативные вмешательства для лечения переломов диафиза большеберцовой кости у взрослых

Реферат

Это протокол Кокрановского обзора (вмешательство).Цели следующие:

Оценить эффекты (польза и вред) хирургических вмешательств по сравнению с консервативными вмешательствами при лечении переломов диафиза большеберцовой кости у взрослых.

Общие сведения

Описание состояния

Большеберцовая кость (большеберцовая кость) является более крупной и прочной из двух костей голени ниже колена; меньшая кость — малоберцовая кость. Голенище большеберцовой кости — это длинная средняя часть между проксимальным (верхним) и дистальным (нижним) концами большеберцовой кости.

Перелом (или перелом) диафиза большеберцовой кости может быть вызван высокоэнергетической травмой, такой как дорожно-транспортное происшествие или занятия спортом, или низкоэнергетической травмой, такой как падение с высоты стоя или ниже (Weiss 2008). По оценкам, ежегодная частота переломов диафиза большеберцовой кости составляет два случая на 10 000 населения (Court-Brown 2006; McGarth 2007). Наблюдательное исследование, проведенное в Иране, показало, что переломы диафиза большеберцовой кости чаще всего встречаются у молодых людей от 20 до 30 лет (Madadi 2010). И Court-Brown 2006 (проведено в Шотландии), и Madadi 2010 сообщили о более высокой заболеваемости у мужчин, чем у женщин; соотношение мужчин и женщин составляло приблизительно 6: 4 в Court-Brown 2006 и 9: 1 в Madadi 2010. Оба исследования показали, что возрастное распределение переломов отличается у мужчин по сравнению с женщинами; Большинство переломов у молодых людей произошло у мужчин, тогда как у пожилых людей частота этих переломов была выше у женщин, чем у мужчин.Шведское исследование Weiss 2008 сообщило о снижении частоты переломов диафиза большеберцовой кости с 1998 по 2004 год, что они приписали повышению безопасности дорожного движения.

Характер переломов диафиза большеберцовой кости может широко варьироваться, при этом для описания различных типов перелома используются разные термины, такие как «спиральный», «поперечный», «косой» и «раздробленный» (кость разбита на несколько частей) (Денди 2003). Тип перелома и другие характеристики обычно влияют на выбор лечения (Coles 2000; Gaebler 2001; Littenberg 1998).Такие характеристики включают место перелома, смещение перелома, механическое выравнивание перелома, наличие неповрежденной малоберцовой кости (O’Dwyer, 1993), сопутствующие травмы окружающих мягких тканей и сопутствующие сопутствующие заболевания. Основными осложнениями, наблюдаемыми у людей с переломом диафиза большеберцовой кости, являются несращение, когда перелом не заживает, и неправильное сращение, когда перелом заживает, но находится в ненормальном положении, например, укороченном, скрученном или изогнутом (Dandy 2003). Сообщается, что эти осложнения возникают примерно у 13% людей с этим типом переломов (Audigé, 2005).При надлежащем лечении значительная часть (88%) внесуставных неинфицированных большеберцовых пациентов с несращением большеберцовой кости удовлетворены своим результатом и возвращаются к деятельности до травмы (Gardner 2008). Однако несращение и неправильное сращение могут иметь долгосрочное влияние на результаты пациента, ограничивая ходьбу и другие повседневные занятия из-за хронической боли и деформации конечностей; также повышается риск остеоартрита нижних конечностей из-за аномальной нагрузки на суставы (Dandy 2003). Сообщалось, что некоторые типы переломов большеберцовой кости с неповрежденной малоберцовой костью приводят к замедленному заживлению (O’Dwyer 1993).Teitz 1980 сообщил, что, когда малоберцовая кость остается неповрежденной, возникает несоответствие длины большеберцовой и малоберцовой кости, вызывая изменение характера деформации большеберцовой и малоберцовой костей. Это может привести к отсроченному сращению, несращению или неправильному сращению большеберцовой кости с последствиями артрита голеностопного сустава.

Факторы, связанные с повышением риска осложнений, включают ожирение, курение, плохую стабилизацию перелома и развитие компартмент-синдрома (Reverte 2011). Синдром компартмента — это опасное для конечностей состояние, которое проявляется сильной болью, вызванной повышением давления в компартментах мягких тканей, окружающих перелом.Сообщается, что это происходит примерно в 3% переломов диафиза большеберцовой кости (McQueen 1996). Если не лечить, это может привести к потере конечности. Лечение заключается в хирургической декомпрессии всех отделов нижних конечностей через длинные разрезы (McQueen 1996; Rorabeck 1984; Sheridan 1976). Еще одним важным фактором, связанным с повышенным риском осложнений, является открытый перелом (Adams 2001; Chua 2012; Karladani 2001). Термин «открытая» относится к сломанной кости, которая проткнула кожу.Открытые переломы классифицируются Gustilo на основе количества энергии, необходимой для их возникновения, и степени повреждения мягких тканей. Gustilo Grade 1 — чистая рана длиной менее 1 см; 2 степень — рана длиной более 1 см без обширного повреждения мягких тканей; а степень 3 — высокоэнергетическая травма с обширным повреждением мягких тканей (Gustilo, 1976). «Закрытый» перелом означает, что вышележащая кожа остается неповрежденной. В целом, открытые переломы сложнее лечить, чем закрытые, из-за отсутствия кожного покрова и более высокого риска инфицирования (Johnson 2007; Neubauer 2006).Weiss 2008 сообщил, что 72% из 10 627 переломов диафиза большеберцовой кости в их исследовании были классифицированы как «закрытые» переломы.

Описание вмешательства

При нехирургическом (консервативном) и хирургическом лечении переломах диафиза большеберцовой кости целью лечения является восстановление диафиза большеберцовой кости до той формы, которая была до травмы, что называется «анатомическая реставрация». Это изменение положения сломанной кости называется «репозиция». При обеих стратегиях лечения сокращение кости до максимально возможного « нормального » анатомического положения сопровождается некоторой формой лечения для поддержания репозиции с использованием либо внутренних (внутри тела), либо внешних (вне тела) устройств. .

При консервативном лечении переломов со смещением репозицию можно проводить без вскрытия кожи за счет вытяжения для выпрямления ноги. Затем перестроенная кость удерживается на месте с помощью гипса или других форм гипса, шин или ортезов (Sarmiento 1967; Sarmiento 1989). Чаще всего это происходит после того, как человек обратился в отделение неотложной помощи после первоначальной рентгенографии с минимальной задержкой между обращением и лечением (Dandy 2003; Solomon 2005). После репозиции и установки гипсовой повязки, шины или ортеза обычной практикой является повторная рентгенограмма для оценки успешности репозиции и сохранения репозиции (Solomon 2005). Хотя это начальное лечение зависит от других травм пациента, оно обычно проводится в условиях клиники; госпитализация в стационар обычно не требуется. Контрольные рентгенограммы выполняются через регулярные промежутки времени, например, через две и шесть недель после первоначального лечения (Dandy, 2003).

В этот ранний период от людей часто требуется не иметь веса или частично нести вес, и то и другое с использованием костылей.Это зависит от типа используемого стабилизирующего устройства. При наложении гипсовой повязки обычно требуется, чтобы пациенты не подвергались нагрузке в течение 6–12 недель или до тех пор, пока не будут получены рентгенологические свидетельства образования костной мозоли. Впоследствии люди будут постепенно увеличивать нагрузку от частичной до полной, обычно в течение трех недель, если позволяет боль. Пациентам, которым наложили гипс или ортез Samiento, можно сразу разрешить нагрузку, которая может прогрессировать, как только на рентгенограммах будут обнаружены признаки образования костной мозоли.

Существуют различные хирургические варианты лечения переломов диафиза большеберцовой кости. По сути, это стабилизация перелома с помощью металлических устройств, таких как пластины и винты, интрамедуллярный стержень, внешний фиксатор или их комбинация (гибридная фиксация). Когда используются пластины и винты, делается начальный разрез, чтобы хирург мог непосредственно видеть и манипулировать переломом в анатомическое положение («открытая репозиция»). После репозиции металлические пластины и винты помещаются под кожу напротив выровненных костных фрагментов, чтобы они жестко удерживались на месте.Это называется «открытая репозиция и внутренняя фиксация» (ORIF). Хотя это обеспечивает «анатомическое» уменьшение перелома и стабилизацию с помощью металлоконструкций, для этого требуется разрез кожи, что может увеличить риск инфекции и проблем с заживлением кожи (Dandy 2003).

Другой вариант — закрытая репозиция и интрамедуллярный штифт. В этой технике перелом восстанавливается вручную, как и при консервативном лечении, с использованием усилителя изображения в операционной.После репозиции интрамедуллярный стержень вводится в костномозговую полость (середину) большеберцовой кости через небольшой разрез над коленным суставом; два стопорных винта используются на обоих концах стержня, чтобы зафиксировать его в кости и обеспечить стабильность вращения. Эта операция требует только небольших разрезов и, следовательно, вызывает небольшое нарушение мягких тканей и кровоснабжения кости, в отличие от ORIF (Duan 2012).

Внешняя фиксация или оправы Илизарова — еще один хирургический вариант. Они включают в себя введение нескольких штифтов или проволок по обе стороны от места перелома и их соединение с помощью стержней для обеспечения стабильности в месте перелома, но вне кожи.Внешняя фиксация также может использоваться в качестве временной меры перед окончательной фиксацией (Wysocki 2009). Наружная фиксация часто связана с лечением открытых переломов, поскольку требует меньшего повреждения кожи и мягких тканей, чем требуется при других процедурах, таких как открытая репозиция и внутренняя фиксация. Наконец, гибридная фиксация представляет собой комбинацию подходов к лечению ORIF и внешней фиксации. С помощью этой техники можно достичь локальной устойчивости к «жестким» переломам, используя ограниченную процедуру ORIF в сочетании с внешним фиксатором, который может обеспечить стабильность большеберцовой кости в присутствии мягких тканей (т.е.е. кожа и мышцы) потеря или повреждение (Duan 2012).

Как может работать вмешательство

Принципы как хирургического, так и консервативного лечения включают репозицию перелома и поддержание репозиции до тех пор, пока большеберцовая кость не заживет. Каждая стратегия имеет свои преимущества и недостатки. Например, хирургическое вмешательство направлено на стабилизацию перелома с использованием металлических аппаратных средств, но сопряжено с повышенными рисками, такими как инфекция, повреждение кровеносных сосудов и нервов и нарушение фиксации; все это может привести к необходимости дальнейшего лечения, а иногда и другой операции.Напротив, консервативные стратегии стабилизируют перелом с помощью гипсовой повязки или шин и не требуют разреза кожи. Однако для обеспечения стабильности и сращения перелома часто требуется длительная иммобилизация и ограниченная нагрузка; это может привести к отсроченному возвращению к повседневной деятельности, включая занятость, скованность суставов и атрофию мышц, а также к повышенному риску образования тромбов (тромбоза), которые могут попасть в легкие и сердце. Кроме того, психологическое и социологическое воздействие длительной иммобилизации и ограничения активности может иметь значительные последствия, особенно для физически активных людей и тех, кто имеет оплачиваемую работу (Trickett 2012).Последующая операция также может потребоваться в случае неудачного лечения, например, при несращении.

Почему это важно сделать этот обзор

Хотя принципы хирургических и консервативных методов лечения схожи (т. Е. Уменьшение сломанной кости и поддержание этого сокращения до тех пор, пока кость не заживет), преимущества и недостатки каждого подхода к лечению различаются. . Среди клиницистов сохраняется неопределенность относительно того, какой из этих двух методов лечения лучше, что создает клиническое равновесие.Вариативность практики документирована в обзорах практики в Соединенных Штатах (США) и Дании (Khalily 1998; Kunov 2001).

Предыдущий обзор литературы в 1998 г. (Littenberg 1998), в котором оценивались публикации до 1993 г., подчеркнул это клиническое равновесие из-за отсутствия качественных исследований для оценки оптимального лечения переломов диафиза большеберцовой кости. В этом обзоре будут проанализированы рандомизированные контролируемые испытания, связанные со всеми потенциальными хирургическими и нехирургическими подходами к лечению переломов диафиза большеберцовой кости, чтобы увидеть, позволяет ли обновление доказательной базы найти более окончательные ответы на вопросы о лечении большеберцовой кости. переломы диафиза у взрослых.

Кроме того, этот обзор направлен на изучение экономических последствий, связанных с двумя подходами к лечению, как непосредственно для поставщика медицинских услуг, так и косвенно для человека и семьи / друзей и общества в целом.

Вклад авторов

Картикеян Раджу является гарантом данного протокола обзора. Картикеян Раджу принимал участие в разработке, проектировании, координации и написании протокола. KR возьмет на себя ответственность за ответы на любые вопросы, касающиеся протокола.Тоби Смит участвовал в разработке, проектировании и написании протокола и одобрил окончательный протокол. Кэролайн Хинг участвовала в разработке, дизайне и написании протокола и утвердила окончательный протокол. Мэтью Солан принимал участие в разработке, дизайне и написании протокола и одобрил окончательный протокол. Доминик Нильсен принимал участие в разработке, дизайне и написании протокола и одобрил окончательный протокол.

Переломы малоберцовой кости — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Изолированные переломы малоберцовой кости встречаются довольно редко, гораздо реже, чем переломы малоберцовой кости с сопутствующим поражением связок и / или переломы большеберцовой кости.К счастью, подавляющее большинство изолированных переломов малоберцовой кости лечат безоперационным методом. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение изолированных переломов диафиза малоберцовой кости межпрофессиональной командой.

Целей:

• Опишите типичный механизм изолированных переломов малоберцовой кости.

• Опишите правильное обследование пациента с переломом диафиза малоберцовой кости.

• Просмотрите варианты лечения изолированного перелома диафиза малоберцовой кости.

• Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащего лечения пациентов с изолированным переломом диафиза малоберцовой кости.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Хотя переломы большеберцовой кости и диафиза малоберцовой кости являются одними из самых распространенных переломов длинных костей, мало литературы, в которой указывается частота изолированных переломов диафиза малоберцовой кости.Одной из причин этого может быть неоперативное лечение подавляющего большинства изолированных переломов диафиза малоберцовой кости — это контрастирует с лечением переломов боковой лодыжки, которые, хотя и являются частью малоберцовой кости, технически классифицируются как переломы голеностопного сустава и , следовательно, имеют разные принципы лечения. Следующая статья будет посвящена переломам малоберцовой кости проксимальнее голеностопного сустава и лечению таких переломов.

Малоберцовая кость — одна из двух длинных костей голени и, в отличие от большеберцовой кости, не несущая веса кость с точки зрения стержня.Расположен кзадиолатерально от большеберцовой кости, он намного меньше и тоньше. В своей самой проксимальной части она находится в колене, сразу позади проксимального отдела большеберцовой кости, проходит дистально на боковой стороне ноги, где становится латеральной лодыжкой на уровне лодыжки.

Малоберцовая и большеберцовая кости соединяются межкостной перепонкой, которая прикрепляется к гребню на медиальной поверхности малоберцовой кости. Между этим синдесмозом очень ограниченная подвижность.

Есть несколько различных частей малоберцовой кости с точки зрения структуры, включая головку, шейку, стержень и дистальный конец, называемый латеральной лодыжкой.В этой статье основное внимание уделяется стержню малоберцовой кости, который может располагаться между шейкой малоберцовой кости, суженной частью чуть дистальнее головки малоберцовой кости и боковой лодыжкой, которые вместе с задней и медиальной лодыжками образуют голеностопный сустав. . И задняя, ​​и медиальная лодыжки являются частью дистального конца большеберцовой кости.

Ствол малоберцовой кости является источником нескольких мышц голени, включая мышцы переднего отдела (длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, третичная малоберцовая мышца), латерального отдела (длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца), поверхностного заднего отдела ( soleus) и глубокий задний отдел (задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца стопы).Треугольная форма малоберцовой кости определяется точками прикрепления мышц на стержне.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует мускулатуру латерального отдела и отвечает за выворот и, в гораздо меньшей степени, подошвенное сгибание стопы. Повреждение этого нерва может привести к нарушению этих движений. Поверхностный малоберцовый нерв также дает ощущение тыльной поверхности стопы.

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует мускулатуру переднего отдела и отвечает за тыльное сгибание стопы и пальцев ног.Частым результатом повреждения глубокого малоберцового нерва является провисание стопы, при котором теряется способность к тыльному сгибанию стопы. Глубокий малоберцовый нерв отвечает за ощущение над первой дорсальной перепонкой. [1] [2] [3]

Этиология

Действительно изолированные переломы малоберцовой кости, не связанные с другими связками или другими костными повреждениями, встречаются довольно редко. Обычно они возникают в результате прямой травмы ноги, обычно в результате падения, прямого удара или тупой травмы, такой как спортивная травма или автомобильная авария.Огнестрельные ранения — еще один механизм, с помощью которого можно выдержать изолированный перелом малоберцовой кости. [4]

Эпидемиология

Как указывалось ранее, изолированные переломы малоберцовой кости довольно редки, и существует не так много литературы о частоте их возникновения. Хотя переломы большеберцовой кости чаще всего встречаются у молодых мужчин и пожилых женщин, вероятно, что большинство изолированных переломов малоберцовой кости приходится на более молодую популяцию, в зависимости от травмы, вызвавшей эти переломы. Молодые спортсмены, особенно те, кто занимается контактными видами спорта, а также лица, попавшие в автомобильные аварии, а также в дорожно-транспортных происшествиях с участием пешеходов и транспортных средств, вероятно, подвергаются наибольшему риску.

Анамнез и физикальное обследование

Тщательный анамнез и физикальное обследование важны для постановки правильного диагноза. Как указывалось ранее, изолированные переломы диафиза малоберцовой кости встречаются редко, но, когда они случаются, обычно являются результатом прямой травмы ноги. Пациента с недавней травмой ноги в анамнезе с болезненностью при пальпации, особенно над малоберцовой костью на боковой стороне ноги, следует считать способным перенести перелом диафиза малоберцовой кости. Также уместно обследовать кожу на предмет любых разрывов, ссадин или синяков, которые могут указывать на травму ноги.Вся конечность должна быть обследована на предмет любых признаков травмы, включая диапазон движений суставов выше и ниже области, чтобы исключить любую потенциальную внутрисуставную патологию. Боль может быть острой и резкой, непродолжительной или иметь характеристики, более соответствующие нервной патологии, например, жгучую или стреляющую боль.

Оценка

Важно выполнить тщательную оценку изолированных переломов диафиза малоберцовой кости, чтобы убедиться, что они действительно изолированы.Как и при большинстве оценок ортопедических травм, рекомендуется проверять один сустав выше и ниже травмы. Колено следует проверить на предмет нестабильности связок, а лодыжку — на предмет повреждений. Специальные снимки колена и лодыжки особенно важны для исключения других переломов в дополнение к рентгеновскому снимку голени. Перелом шейки малоберцовой кости без других переломов остальной части малоберцовой или большеберцовой кости является патогномоничным для синдесмотической травмы и называется переломом Мезоннева.Это, по определению, не может быть изолированным переломом диафиза малоберцовой кости из-за поражения связок и требует другого лечения. Точно так же перелом малоберцовой кости в пределах 15 см от голеностопного сустава, вероятно, будет иметь либо костное поражение большеберцовой кости, либо повреждение связки, либо и то, и другое. [5]

Лечение / ведение

В большинстве случаев лечение изолированных переломов диафиза малоберцовой кости неоперативно. Поскольку стержень малоберцовой кости не является частью кости, несущей вес, пациенты могут лечиться с применением веса в качестве допустимого ограничения, и некоторые практикующие врачи могут использовать ботинки для ходьбы для комфорта.[6]

Дифференциальный диагноз

• Остеоид-остеома

• Саркома Юинга

• Остеосаркома

• Остеомиелит

• Мышечный спазм

04 Мышечный спазм

0 Мышечный спазм

0 Мышечный спазм

Синдром компартмента

• ущемление нерва

Прогноз

Пациенты с изолированным переломом диафиза малоберцовой кости обычно имеют многообещающие результаты.Их часто лечат консервативно и симптоматично. Редко существуют долгосрочные ограничения, и пациенты часто переходят к сращению через 6-8 недель, если у них минимальные сопутствующие заболевания.

Осложнения

Осложнения, связанные с переломами диафиза малоберцовой кости, редки, но существуют. Имеются сообщения о случаях повреждения поверхностного малоберцового нерва. Также были сообщения о повреждении артерий и компартмент-синдроме у пациентов с изолированными переломами малоберцовой кости. [7] [8] [9]

Несращение также может присутствовать и может быть симптоматическим, и в этом случае компрессионная пластина и аутогенная костная пластика являются золотым стандартом лечения.Эти пластины можно оставить на всю жизнь, если они не станут раздражительными. Удаление обычно откладывается как минимум до 12 месяцев. [10] [11]

Улучшение результатов медицинской бригады

Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости часто лечат безоперационным и симптоматическим способом с приемлемыми результатами. Однако важно установить соответствующее межпрофессиональное общение, чтобы обеспечить правильный диагноз и исключить другие травмы, которые могут повлиять на другое, возможно, хирургическое лечение.Такое общение между врачами, ортопедами и другими специалистами, а также другими специалистами в области здравоохранения может улучшить уход, ориентированный на пациента, и, в конечном итоге, привести к улучшению результатов.

Рисунок

Большеберцовая кость, малоберцовая кость, малоберцовая выемка, латеральная лодыжка, медиальная лодыжка, латеральный мыщелок, медиальный мыщелок, бугристость большеберцовой кости, головка малоберцовой кости. Предоставлено Бекки Палмер

Рисунок

Рентгенограмма коленного сустава Перелом отрыва малоберцовой кости. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма большеберцовой кости и малоберцовой кости с переломом по Гринстику.Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Послеоперационный рентгеновский снимок AP показывает размещение переднебоковой дистальной пластины большеберцовой кости с анатомическим сокращением дистальных переломов большеберцовой и малоберцовой кости и конгруэнтным пазом. Изображение пациента в соответствии с HIPAA

Рисунок

Перелом большеберцовой кости Спиральный перелом дистальной трети голени и малоберцовой кости. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Рисунок

AP-изображение перелома проксимального отдела малоберцовой кости с минимальным смещением.Предоставлено Эндрю Лимбертом, DO

Ссылки

1.

Гуптон М., Мунджал А., Канг М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 3 июня 2021 г. Анатомия, костный таз и нижняя конечность, малоберцовая кость. [PubMed: 29261984]

2.

Карто С., Лезак Б., Варакалло М. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Анатомия, костный таз и нижняя конечность, дистальный тибиофибулярный сустав (тибиофибулярный синдром) [PubMed: 31613435]

3.

Manganaro D, Alsayouri K. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 3 июня 2021 г. Анатомия, костный таз и нижняя конечность, голеностопный сустав. [PubMed: 31424742]

4.

Сарпонг Н.О., Левицкий М., Хелд М., Кури Дж., Грейсберг Дж., Фосселлер Дж. Т.. Изолированные стрессовые переломы малоберцовой кости: рентгенологические параметры. Foot Ankle Surg. 2020 Декабрь; 26 (8): 935-938. [PubMed: 31937428]

5.

Фанг С., Платц А, Мюллер Л., Чанди Т., Луо К.Ф., Вивес Дж.М.М., Люнг Ф., Бабст Р.Оценка анкеты для оценки ожиданий и результатов у пациентов с переломом голеностопного сустава: Евразийское исследование фактора ожидания травмы (ТЕФТОМ). J Orthop Surg (Гонконг). 2020 январь-апрель; 28 (1): 230949

. [PubMed: 31916492]

6.

ван Леувен К.Т., Хоффман РПЦ, Хоогендорн Дж. М.. Отдаленные результаты при оперативном и неоперативном лечении изолированных переломов малоберцовой кости типа B. Травма, повреждение. 2019 декабрь; 50 (12): 2318-2323. [PubMed: 31607441]

7.

аль-Авами С.М., Садат-Али М., Шанкаран-Кутти М.Артериальная травма, осложнившая перелом малоберцовой кости: история болезни. Травма, повреждение. 1987 Май; 18 (3): 214-5. [PubMed: 3508855]

8.

Кори Р.М., Салазар Д.Х. Зажатие поверхностного малоберцового нерва после перелома дистального отдела малоберцовой кости. Foot Ankle Spec. 2017 Февраль; 10 (1): 69-71. [PubMed: 27044598]

9.

Пихлер В., Клемент Н., Болдин С., Гречениг В., Теш Н.П. Первичная перерезка поверхностного малоберцового нерва в результате перелома дистального отдела малоберцовой кости. J Orthop Trauma.2007 Март; 21 (3): 212-4. [PubMed: 17473759]

10.

Рэндалл Р.М., Нэгл Т., Стеклер А., Биллоу Д., Берковиц М.Дж. Двойное покрытие без блокировки как альтернатива закрытому покрытию при оскольчатых переломах дистального отдела малоберцовой кости: сравнительное исследование биомеханики. J Foot Ankle Surg. 2019 сентябрь; 58 (5): 916-919. [PubMed: 31345755]

11.

Ye MY, Vaughn J, Briceno J, Kwon JY. Техника винтовой дистракции для увеличения длины малоберцовой кости. Травма, повреждение. 2018 декабрь; 49 (12): 2322-2325. [PubMed: 30262207]

Одноплоскостной внешний фиксатор для клиновидного перелома, неповрежденный клин

Правильное введение штифта
Для предотвращения послеоперационных осложнений техника введения штифта важнее любого протокола ухода за штифтами:

• Правильно размещение штифтов (см. безопасные зоны) без связок и сухожилий, например передняя большеберцовая кость
• Правильная установка штифтов (например, траектория, глубина) во избежание теплового некроза
• Расширение разрезов кожи для снятия напряжения мягких тканей вокруг штифта (см. осмотр и лечение кожных разрезов)

Уход за штифтами
Эксперты по всему миру разработали различные протоколы последующего ухода для предотвращения инфицирования штифтов.Следовательно, здесь нельзя указать стандартный протокол для ухода за пин-сайтом. Тем не менее, рекомендуются следующие моменты:

• Последующее лечение должно проводиться по тому же протоколу до удаления внешнего фиксатора.
• Места для вставки штифта должны быть чистыми. Следует удалить корочки или экссудат. Штифты можно очистить физиологическим раствором и / или дезинфицирующим раствором / спиртом. Частота чистки зависит от обстоятельств и варьируется от дня до недели, но должна производиться умеренно.
• Не рекомендуется использовать мази или растворы антибиотиков для повседневного ухода за штырями.
• Повязки обычно не нужны после прекращения дренирования раны.
• Места введения булавки не нуждаются в защите для принятия душа или купания с чистой водой.
• Пациент или лицо, осуществляющее уход, должны изучить и применять процедуру очистки.

Ослабление штифта или инфекция тракта штифта
В случае ослабления штифта / провода или инфекции тракта штифта необходимо предпринять следующие шаги:

• Удалите все задействованные штифты и установите новые штифты в здоровом месте.
• Очистите участки от булавок в операционной, используя кюретаж и ирригацию.
• Возьмите образцы для микробиологического исследования, чтобы при необходимости назначить соответствующее лечение антибиотиками.

Перед тем, как перейти на окончательную внутреннюю фиксацию, необходимо заживить инфицированный пиновый тракт. В противном случае произойдет заражение.

Применение корректора мультипланарных переломов при лечении переломов диафиза большеберцовой кости интрамедуллярными гвоздями

1.

Zhang, Y.

Клиническая эпидемиология ортопедической травмы . (Тиме, 2016).

2.

Джохал, Х., Бхандари, М. и Торнетта, П. Кокрейн в CORR®: интрамедуллярный гвоздь при переломах диафиза большеберцовой кости у взрослых (обзор). Clin. Ортоп. Relat. Res. 475 , 585–591. https://doi.org/10.1007/s11999-016-5202-8 (2016).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

3.

Johal, H., Шемич, Э. Х. и Бхандари, М. Почему десятилетие безопасности дорожного движения ?. J. Orthop. Травма 28 (Дополнение 1), S8-10. https://doi.org/10.1097/bot.0000000000000104 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

4.

Томпсон, Дж. Х., Куцогианнис, П. и Джахангир, А. В StatPearls (StatPearls Publishing Copyright © 2020, StatPearls Publishing LLC., 2020).

5.

Labronici, P.Дж., Сантос Пирес, Р. Э., Франко, Дж. С., Альвачиан Фернандес, Х. Дж. И Дос Рейс, Ф. Б. Рекомендации по предотвращению боли в коленях после интрамедуллярной фиксации переломов диафиза большеберцовой кости. Пациент Сейф. Surg. 5 , 31. https://doi.org/10.1186/1754-9493-5-31 (2011).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

6.

Lu, Y. et al. Переломы диафиза большеберцовой кости, леченные интрамедуллярным гвоздем и с помощью редукционного аппарата.

Внутр. Ортоп. 44 , 2413–2420. https://doi.org/10.1007/s00264-020-04718-3 (2020).

Артикул PubMed Google ученый

7.

Буссе, Дж. У., Мортон, Э., Лаккетти, К., Гайятт, Г. Х. и Бхандари, М. Текущее лечение переломов диафиза большеберцовой кости: обзор 450 канадских хирургов-ортопедов-травматологов. Acta Orthop. 79 , 689–694. https://doi.org/10.1080/17453670810016722 (2008).

Артикул PubMed Google ученый

8.

Stavrou, P.Z. et al. Распространенность и факторы риска повторных вмешательств после расширения интрамедуллярной большеберцовой кости.

Травма 47 , S49 – S52. https://doi.org/10.1016/s0020-1383(16)30855-5 (2016).

Артикул PubMed Google ученый

9.

Falzarano, G. et al. Оценка нагрузки на стопу и анализ походки несуставного перелома большеберцовой пилона: сравнение трех хирургических техник. J. Foot Ankle Surg. 57 , 894–898. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2018.03.025 (2018).

Артикул PubMed Google ученый

10.

Connelly, C. L. et al. Результат 1502 переломов диафиза большеберцовой кости в возрасте от 12 до 22 лет. Костный сустав J 96b , 1370–1377.https://doi.org/10.1302/0301-620x.96b10.32914 (2014).

Артикул Google ученый

11.

Валлиер, Х.А., Кюретон, Б.А. и Паттерсон, Б.М. Факторы, влияющие на функциональные результаты после переломов дистального отдела диафиза большеберцовой кости. J. Orthop. Травма 26 , 178–183. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e31823924df (2012).

Артикул PubMed Google ученый

12.

Zhang, R. et al. Тракционный стол в сравнении с репозитором с двойным обратным трактом при лечении переломов диафиза бедренной кости. Sci. Реп. 8 , 5952. https://doi.org/10.1038/s41598-018-24317-y (2018).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

13.

Риччи В. М., Галлахер Б. и Хайдукевич Г. Дж. Интрамедуллярная фиксация переломов диафиза бедренной кости: современные концепции. J. Am. Акад. Ортоп. Surg. 17 (5), 296–305. https://doi.org/10.5435/00124635-2000-00004 (2009 г.).

Артикул PubMed Google ученый

14.

Хак Д. Дж. Интрамедуллярная фиксация проксимальных переломов третьей большеберцовой кости: методы улучшения репозиции. Ортопедия 34 , 532–535. https://doi.org/10.3928/01477447-20110526-19 (2011).

Артикул PubMed Google ученый

15.

Rollo, G. et al. Проблемы лечения травм плавающего колена: результаты лечения и исходы 224 последовательных случаев за 10 лет. Травма 50 (Дополнение 4), S30-s38. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.03.016 (2019).

MathSciNet Статья PubMed Google ученый

16.

Meccariello, L. et al. Новая прогностическая оценка исхода травмы таза. Med.Glas. https://doi.org/10.17392/1298-21 (2021 г.).

Артикул Google ученый

17.

Fortina, M. et al. Жокей травмы во время сиенского «Палио». 72-летний анализ старейших скачек в Италии. Травма 50 (Приложение 4), S56 – S59. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.03.015 (2019).

Артикул PubMed Google ученый

18.

Theriault, B., Turgeon, A. F. и Pelet, S. Функциональное влияние мальротации большеберцовой кости после интрамедуллярного крепления гвоздями при переломах диафиза большеберцовой кости. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 94 , 2033–2039. https://doi.org/10.2106/jbjs.K.00859 (2012).

Артикул PubMed Google ученый

19.

Минхас, С. В., Хо, Б. С., Свитай, П. Дж., Оченжеле, Г. и Кадакия, А. Р. Сравнение 30-дневных осложнений после фиксации пластиной и интрамедуллярной фиксации закрытых внесуставных переломов большеберцовой кости. Травма 46 , 734–739. https://doi.org/10.1016/j.injury.2014.12.014 (2015).

Артикул PubMed Google ученый

20.

Belangero, WD, Santos Pires, RE, Livani, B., Rossi, FL & de Andrade, ALL «Техника бельевой веревки» для фиксации проксимального перелома диафиза большеберцовой кости с использованием обычного интрамедуллярного стержня: простой, удобный и недорогой техника предотвращения смещения перелома. Eur.J. Orthop. Surg. Traumatol. 28 , 721–725. https://doi.org/10.1007/s00590-018-2131-0 (2018).

Артикул PubMed Google ученый

21.

Blair, S. & Gregori, A. Укрепление большеберцовой кости гвоздями с использованием элементарного каркаса Илизарова. Ann. R. Coll. Surg. Англ. 83 , 439 (2001).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Семенистый, А.А., Литвина Е.А., Е.А., Федотова, А.Г., Гвам, С., Миронов, А.Н. Фиксация гвоздями при переломах большеберцовой кости: новая хирургическая техника и представление первых 30 случаев. Травма 50 , 515–520. https://doi.org/10.1016/j.injury.2018.11.015 (2019).

Артикул PubMed Google ученый

23.

Белл А., Темплман Д. и Вайнлайн Дж. С. Несращение бедренной и большеберцовой костей: обновление. Orthop. Clin. Север. Являюсь. 47 , 365–375. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2015.09.010 (2016).

Артикул PubMed Google ученый

24.

Вильчек, Дж. Л. и ЛаПорта, Г. А. Эволюция деформации конечностей: что изменилось за последние десять лет ?. Clin. Подиатр. Med. Surg. 35 , 123–132. https://doi.org/10.1016/j.cpm.2017.08.013 (2018).

Артикул PubMed Google ученый

25.

Schneider, W. & Jurenitsch, S. Нормативные данные Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава для клинической оценки голеностопного сустава, среднего отдела стопы, большого пальца стопы и малого пальца стопы. Внутр. Ортоп. 40 , 301–306. https://doi.org/10.1007/s00264-015-3066-2 (2016).

Артикул PubMed Google ученый

26.

Lysholm, J. & Gillquist, J. Оценка результатов хирургии связок колена с особым упором на использование шкалы оценок. Am. J. Sports Med. 10 , 150–154. https://doi.org/10.1177/036354658201000306 (1982).

CAS Статья PubMed Google ученый

27.

Дженсен М. П., Кароли П. и Бравер С. Измерение интенсивности клинической боли: сравнение шести методов. Боль 27 , 117–126. https://doi.org/10.1016/0304-3959(86)-9 (1986).

Артикул Google ученый

28.

Schemitch, E.H. et al. Факторы прогноза для прогнозирования исходов после интрамедуллярной фиксации большеберцовой кости. J. Костный сустав. Surg. Являюсь. 94 , 1786–1793. https://doi.org/10.2106/jbjs.J.01418 (2012).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

29.

Бхандари, М., Гайятт, Г. Х., Тонг, Д., Адили, А. и Шонесси, С. Г. Расшитый и неразрезанный интрамедуллярный гвоздь при переломах длинных костей нижних конечностей: систематический обзор и метаанализ. J. Orthop. Травма 14 , 2–9. https://doi.org/10.1097/00005131-200001000-00002 (2000).

CAS Статья PubMed Google ученый

30.

Джафаринеджад, А. Э., Бахши, Х., Хагнегадар, М. и Гомейши, Н. Мальротация после расширенного интрамедуллярного крепления закрытых переломов большеберцовой кости. Indian J. Orthop. 46 , 312–316. https://doi.org/10.4103/0019-5413.96395 (2012).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

31.

Say, F. & Bülbül, M. Результаты, относящиеся к ротационному смещению при переломах большеберцовой кости, леченных расширенным интрамедуллярным штифтом. Arch. Ортоп. Trauma Surg. 134 , 1381–1386. https://doi.org/10.1007/s00402-014-2052-2 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

32.

Nork, S. E. et al. Интрамедуллярный штифт при переломах дистального метафиза большеберцовой кости. J. Bone Joint Surg.Являюсь. 87 , 1213–1221. https://doi.org/10.2106/jbjs.C.01135 (2005 г.).

Артикул PubMed Google ученый

33.

Auston, D. A. et al. Чрескожное или открытое репозиция закрытых переломов диафиза большеберцовой кости во время интрамедуллярной фиксации не увеличивает частоту раневых осложнений, инфекций или несращений. J. Orthop. Травма. 31 (4), 215–219. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000777 (2017).

Артикул PubMed Google ученый

34.

Боун, Л. Б. и Джонсон, К. Д. Лечение переломов большеберцовой кости путем рассверливания и интрамедуллярного крепления. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 68 , 877–887 (1986).

CAS Статья Google ученый

35.

Rollo, G. et al. Плазма с высоким содержанием тромбоцитов или гипербарическая кислородная терапия в качестве ускорителя мозолей при асептическом несращении большеберцовой кости. Оценка результатов. Acta Biomed. 91 , e2020188. https://doi.org/10.23750/abm.v91i4.8818 (2020).

Артикул PubMed Google ученый

36.

Rollo, G. et al. Эффективность терипаратида в сочетании с техникой Илизарова при септическом несращении большеберцовой кости. Med. Glas. https://doi.org/10.17392/1280-21 (2021 г.).

Артикул Google ученый

37.

Они, О. О., Даннинг, Дж., Моббс, Р. Дж. И Грегг, П. Дж. Клинические факторы и размер внешней мозоли при переломах диафиза большеберцовой кости. Clin. Ортоп. Relat. Res. 273 , 278–283 (1991).

Google ученый

38.

Burgers, P. T. et al. Общие медицинские затраты на лечение пациентов с переломом шейки бедра с помощью геми- или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: анализ затрат многоцентрового проспективного исследования. Остеопорос. Int. 27 , 1999–2008 гг. https://doi.org/10.1007/s00198-016-3484-z (2016).

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

39.

Ховард, Дж. Л. и Ханссен, А. Д. Принципы чистой операционной среды. J. Артропластика 22 , 6–11. https://doi.org/10.1016/j.arth.2007.05.013 (2007).

Артикул PubMed Google ученый

Биомеханическая оценка конфигураций двойной пластины для фиксации перелома диафиза бедренной кости

Цель .Это исследование было направлено на сравнение механических свойств обычных и фиксирующих двойных пластин в смежной и ортогональной ориентации для хирургической фиксации поперечных переломов диафиза бедренной кости. Он также оценил механику разрушения после удаления двух смежных и ортогональных стопорных пластин. Методы . Тридцать два композитных бедра были подвергнуты трансверсальной остеотомии и случайным образом назначены для фиксации с помощью двойных фиксаторов или компрессионных пластин в смежной или ортогональной конфигурации.Шестнадцать образцов были предварительно нагружены в осевом направлении до 20 Н, и были смоделированы нагрузки на одну ногу. Остальные шестнадцать конструкций подвергались скручивающим нагрузкам 10 Нм со скоростью 10 Нм / с при внешнем и внутреннем вращении головки бедренной кости по отношению к колену. Была рассчитана общая комбинированная жесткость на вращение. Восемь различных образцов без остеотомии подверглись одинаковым экспериментам после удаления пластины с двойным замком и были испытаны на разрушение в комбинированном эксцентрическом осевом и крутильном режимах.Статистическую обработку данных проводили с использованием двустороннего теста t и одностороннего дисперсионного анализа для сравнения средних значений между двумя или более группами, соответственно. Результатов . Ортогональные конструкции были статистически более жесткими при осевой нагрузке по сравнению с их соседними аналогами как в стандартной конфигурации, так и в конфигурации с фиксацией (p <0,001). Двойные стопорные пластины обеспечивали более высокую жесткость на кручение, чем обычные, в пределах каждой ориентации пластин (p <0,01). Ни осевая / скручивающая прочность, ни разрушающие нагрузки не различались между конструкциями, в которых смежные или ортогональные двойные стопорные пластины были зафиксированы и затем удалены (p> 0.05). Выводы . Как в ортогональной, так и в смежной ориентации пластины с двойным фиксатором обеспечивают более высокую стабильность, чем их обычные двойные аналоги. Конфигурация с двумя ортогональными пластинами более стабильна и биомеханически превосходит двойные смежные пластины для конструкций, фиксируемых с помощью стандартных компрессионных или фиксирующих пластин.

1. Введение

Переломы диафиза бедренной кости — частые повреждения нижних конечностей, которые обычно возникают в результате высокоэнергетических травм [1]. Они связаны с различной степенью нестабильности и вызывают особую озабоченность, особенно у пожилых людей [2, 3].Их обычно можно эффективно лечить с помощью интрамедуллярного стержня, который демонстрирует достаточную биомеханическую осевую стабильность, что клинически выражается в высоком сращении и низкой частоте инфицирования [4–6]. Однако, когда это связано с высокой степенью измельчения, несращением, открытыми пластинами роста, плохим качеством кости и / или обширным контаминацией, диафизарные переломы бедренной кости не поддаются лечению с помощью этого метода, и для лучшего хирургического восстановления может потребоваться остеосинтез пластины [7 , 8].В таком контексте биомеханический анализ осевой и вращательной нагрузки или изгиба показал, что пластина-винтовая фиксация обеспечивает сопоставимую или более высокую жесткость конструкции длинной кости по сравнению с интрамедуллярным стержнем [9–11].

Компрессионные и фиксирующие пластины используют различные механизмы для достижения репозиции и заживления диафизарных переломов [12]. Первый обеспечивает стабилизацию на границе раздела кость-пластина за счет сжатия пластины относительно подлежащей кости с обеих сторон перелома, тогда как второй создает единую конструкцию, состоящую из головок винтов с резьбой, зафиксированных в пластине без сжатия кости под ней.Кроме того, было показано, что качество фиксации переломов диафиза длинной кости зависит от длины используемой пластины [12]. При хирургической репозиции переломов дистального отдела бедренной кости более короткая длина пластины (<9 отверстий) коррелировала с более высокой частотой поломки имплантата [13]. И наоборот, оставление отверстия в пластине рядом с переломом незаполненным винтом увеличивало временной интервал для разрушения имплантата [14].

Остеосинтез с одной пластиной может быть неэффективным для достижения адекватной репозиции переломов, подверженных повышенным нагрузкам, это открытие побудило некоторых авторов рекомендовать двойное покрытие в таких обстоятельствах [9, 10, 15].Хотя было показано, что двойная ортогональная пластина биомеханически и клинически превосходит одинарную фиксацию пластин при лечении переломов середины диафиза бедренной кости, с этой техникой связаны некоторые технические трудности, такие как риск обширного удаления мягких тканей и нарушения периостального кровообращения [16 , 17]. Размещение двойных пластин поперек перелома в соседней ориентации может представлять собой альтернативную фиксацию, требующую меньшего хирургического воздействия, при этом, возможно, обеспечивая аналогичную биомеханическую стабильность ортогонально сконфигурированным пластинам.Однако биомеханические достоинства этого хирургического метода еще предстоит определить по сравнению с ортогональной ориентацией двойного покрытия.

Целями этого исследования было сравнение механических свойств обычных и фиксирующих двойных пластин в смежной или ортогональной ориентации при хирургической репозиции и фиксации диафизарных переломов бедренной кости. Это исследование также оценило прочность и механику разрушения бедренной кости после удаления двойной смежной и ортогональной фиксирующей пластины.

2. Методы

2.1. Этическое заявление

В этом биомеханическом проекте не участвовали ни живые животные, ни люди, и до его завершения не требовалось одобрения институционального наблюдательного совета.

2.2. Модель перелома и инструменты для создания конструкции

Тридцать два композитных средних левых бедра третьего поколения (модель 3303, Pacific Research Laboratories, Sawbones Worldwide, Вашон, Вашингтон) были случайным образом назначены для фиксации с помощью 1 из 4 различных конфигураций пластин (рис. 1).

Перелом диафизарного диафиза бедренной кости смоделировали путем выполнения поперечной остеотомии. Трещина перекрывалась и стабилизировалась с помощью динамических двойных сжимающих пластин (DCP) из нержавеющей стали с 10 отверстиями (4,5 мм) (DePuy Synthes Inc., West Chester, PA) или двойных стопорных пластин (DLP) (Smith & Nephew Inc., Мемфис, Теннесси). ). Осевой и торсионный анализы включали 16 идентичных образцов для каждого режима с 4 наборами по 4 композитных бедренной кости (Таблица 1).

907 907 907 907 907 ) Пластины Группа Конфигурация пластин Размер образца (Н) Соседние двойные динамические сжимающие пластины 4 2 (DCP-O) Ортогональные двойные динамические сжимающие пластины 4 Блокировка 3 (DL Соседние пластины с двойным стопором 4 4 (DLP-O) Ортогональные пластины с двойным стопором 4

Пластины размещены 8.5 см дистальнее кончика большого вертела по латеральной стороне бедра. Контрольные отверстия размером 3,5 мм просверливали в каждом из 4 крайних отверстий на проксимальной и дистальной сторонах каждой пластины. Затем с помощью динамометрического ключа вставляли восемь бикортикальных винтов 4,5 мм на пластину в каждое из пилотных отверстий, прикрепляя пластину к синтетической кости. После обработки боковой пластины ножовкой с помощью ножовки создали зазор для остеотомии 1 см в среднем диафизе бедренной кости и в центре каждой пластины с 10 отверстиями, чтобы ближайшие отверстия к дефекту оставались пустыми в соответствии с хирургическим протоколом [ 14, 18].Затем на бедренную кость прикрепили вторую пластину. В 8 конструкциях смежные 10-луночные DCP (4 образца) или DLP (4 образца) были помещены непосредственно перед соответствующими боковыми DCP или DLP, с промежутком приблизительно 2 мм между каждой пластиной. Эта вторая пластина была ориентирована на том же уровне, что и первая пластина, с винтами 4,5 мм, вставленными под наклоном и направленными от дефекта (смежная конфигурация, DCP-A или DLP-A). Остальные 8 бедренных костей обрабатывали аналогичным образом, при этом вторая DCP или DLP была ориентирована под углом 90 градусов от первой пластины, но на передней поверхности бедренной кости (ортогональная конфигурация, DCP-O или DLP-O).

Для оценки прочности и механики разрушения бедренной кости после удаления фиксирующей пластины вторая экспериментальная рука состояла сначала из инструментов с двойными фиксирующими пластинами в смежной или ортогональной ориентации (по 4 синтетических бедренной кости в каждой группе). В обеих конфигурациях пластины центрировали аналогично описанному выше, не перекрывая диафизарной остеотомии середины диафиза бедренной кости. Затем были удалены винты и пластины. Таким образом, было создано в общей сложности 8 синтетических конструкций, каждая из которых содержала 16 отверстий (8 отверстий на пластину) в смежной (4 образца) или ортогональной (4 образца) ориентации.

2.3. Биомеханическая установка и тестирование

Для осевой нагрузки (20 конструкций, 16 с пластинами и 4 без) мыщелки и дистальные концы каждой синтетической бедренной кости залиты полиметилметакрилатом (ПММА) в алюминиевом боксе с 10 степенями аддукции относительно анатомической бедренная ось. Бедренные кости были жестко прикреплены дистально к датчику нагрузки сервогидравлической машины для испытания материалов (858 Mini-Bionix, MTS Systems Corporation, Eden Prairie, MN) в специальной нагрузочной раме, которая позволяла передавать силу вдоль биомеханической оси бедренной кости (Рисунок 2). .Осевая нагрузка прикладывалась к головке бедренной кости через вогнутую сферическую чашку и рельсовую опору. Конструкции предварительно нагружали до 20 Н, а затем применяли 678 Н для 10 циклов нагружения с частотой 0,5 Гц для имитации нагрузок от веса тела. Были построены кривые смещения нагрузки, и жесткость была рассчитана как наклон кривой нагрузки с 10 циклами.

Для торсионной нагрузки (20 конструкций, 16 с пластинами и 4 без) бедренные кости из композитного материала, как и раньше, устанавливались дистально, в то время как головка и большой вертел помещались в специальный канал для алюминиевой пластины, который позволял прикладывать вращательные силы в проксимальном направлении.Каждая конструкция была нагружена до 10 Нм со скоростью 10 Нм / с как при внешнем, так и при внутреннем вращении головы по отношению к колену (рис. 2). Были построены кривые смещения нагрузки, и жесткость была рассчитана как наклон кривой нагрузки с 10 циклами.

После прохождения описанного выше протокола биомеханических испытаний для определения осевой и торсионной жесткости, восемь конструкций с 16 отверстиями без пластин были затем испытаны на комбинированное эксцентричное осевое сжатие и кручение до разрушения.Пиковые комбинированные осевые и вращательные разрушающие нагрузки были зарегистрированы и проанализированы.

2.4. Статистический анализ

Данные были распределены нормально, что оправдывает использование параметрических статистических тестов. Сравнение осевой жесткости и жесткости на кручение между различными конфигурациями и типами пластин проводилось с помощью одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA) и апостериорного теста Шеффе для межгруппового анализа. Сравнение осевой / вращательной жесткости и крутящего момента разрушения между соседними и ортогональными конструкциями с удаленными пластинами были рассчитаны с помощью двустороннего теста Стьюдента t .Также был проведен апостериорный анализ для оценки силы исследования. Все анализы были выполнены с использованием SPSS® версии 24 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США).

3. Результаты

Оборудование и последующие испытания были выполнены в соответствии с описанным протоколом. Все конструкции были успешно протестированы, как и предполагалось, без отклонений. В таблице 2 приведены значения осевой и крутильной жесткости для всех конфигураций пластин.

7 Группа Среднее значение осевой жесткости (Н / мм) Среднее значение жесткости на кручение (Нм / град) (Нм / град) (Группа 1) 364.9 (95% ДИ 311,2 — 418,5) 2,9 (95% ДИ 2,8 — 3,1) DCP-O (Группа 2) 702,1 (95% ДИ 443 — 961,2) 3,7 (95% ДИ 3,1 — 4,2) DLP-A (Группа 3) 401 (95% ДИ 262,6 — 539,3) 4 (95% ДИ 3,7 — 4,3) DLP-O (Группа 4) 829 (95% ДИ 761,7 — 896,4) 4,4 (95% ДИ 3,8 — 5,1)

При осевой нагрузке ортогональные конфигурации пластин обеспечивали значительно более высокую жесткость на сжатие, чем соседние ориентации как в обычной, так и в соседней ориентации. подгруппы стопорных пластин.Группа 1 (DCP-A) показала среднюю осевую жесткость 364,9 Н / мм (95% ДИ 311,2–418,5 Н / мм) по сравнению с 702,1 Н / мм (95% ДИ 443–961,2 Н / мм) в группе 2 ( DCP-O) (p <0,001) (Рисунок 3). Аналогичным образом, DLP-O (группа 4) и DLP-A (группа 3) дали средние значения осевой жесткости 829 Н / мм (95% ДИ 761,7–896,4 Н / мм) и 401 Н / мм (95% ДИ 262,6–539,3 Н). / мм) соответственно (p <0,001). Типы пластин не влияли на жесткость на изгиб ни соседних (DCP-A по сравнению с DLP-A, p = 0,93), ни ортогональных (DCP-O по сравнению с DLP-O, p = 0.19) конструкции. Интересно, что жесткость пластин двойного ортогонального сжатия (DCP-O) была выше, чем у соседних блокирующих конструкций (DLP-A) (p <0,001).

При испытании на кручение конструкции DCP-O (Группа 2) показали более высокую жесткость по сравнению с их соседними аналогами DCP-A (Группа 1) со средними значениями 3,7 Нм / град (95% ДИ 3,1–4,2 Нм / град. ) и 2,9 Нм / град (95% ДИ 2,8–3,1 Нм / град) соответственно (p <0,01) (Рисунок 4). Конструкции группы 3 (DLP-A) показали среднюю жесткость вращения 4 Нм / град (95% ДИ 3.7–4,3 Нм / град) по сравнению с 4,4 Нм / град (95% ДИ 3,8–5,1 Нм / град) в образцах группы 4 (DLP-O), но разница не достигла статистической значимости (p = 0,09). Конструкции для нанесения покрытий с двойной фиксацией (DLP-A и DLP-O) были статистически более жесткими, чем обычные конструкции для нанесения покрытий (DCP-A и DCP-O) в пределах каждой ориентации планшета (p <0,01). Жесткость покрытия DCP-O не превышала жесткость, демонстрируемую конструкциями DLP-A (p = 0,41).

Удаление двойной стопорной пластины не продемонстрировало статистических различий в осевой и торсионной жесткости между полученными конструкциями.Образцы с соседними отверстиями показали среднюю осевую жесткость 1100 Н / мм (95% ДИ 1011,5–1190,1 Н / мм) по сравнению с 1136,8 Н / мм (95% ДИ 1075,6–1197,9 Н / мм) для конструкций с ортогональными отверстиями (p = 0,53). ). Аналогичным образом, образцы со смежными отверстиями показали среднюю жесткость на кручение 7,7 Нм / град (95% ДИ 7,4-8 Нм / град) по сравнению с 7,4 Нм / град (95% ДИ 7-7,7 Нм / град) для конструкций, изначально оснащенных пластинами. в ортогональной ориентации (p = 0,2). Ортогонально сконфигурированные конструкции потерпели неудачу в среднем 5056 раз.2 Н (95% ДИ 4315,1–5797,3 Н) в осевом направлении при крутящем моменте 25 Нм (95% ДИ 21,1–29 Нм), в то время как их соседние аналоги сломались при среднем осевом усилии 4764,3 Н (95% ДИ 4249,3–5279,2 Н) ) и крутящий момент 23,9 Нм (95% ДИ 21,1–26,5 Нм) (p = 0,55 и p = 0,65 соответственно).

4. Обсуждение

Переломы диафиза бедренной кости вызывают особую озабоченность у пожилых людей, склонных к остеопорозу и другим сопутствующим заболеваниям. Эти общие травматические повреждения чаще всего лечат с помощью открытой внутренней хирургической репозиции, цель которой состоит в создании жесткой и жесткой конструкции, в то же время позволяющей раннюю подвижность пациента [19–21].Фиксация может быть достигнута интрамедуллярным штифтом бедренной кости или остеосинтезом пластинами / винтами. Первый метод в большинстве случаев считается эталонным терапевтическим методом, но его использование ограничено присущими ему рисками, такими как некроз головки бедренной кости и несоответствие длины ног [6, 22, 23]. Более того, это не всегда может считаться подходящей или рекомендуемой хирургической процедурой, например, при околоскуставных или оскольчатых переломах, ревизии несостоятельных сращений бедренной кости и травмах, связанных с сосудистым разрывом, обструкцией бедренного канала или выраженным контаминацией [7, 8].В таких обстоятельствах биомеханический анализ показал достаточную осевую и торсионную устойчивость при использовании методов фиксации пластинами / винтами [17, 24–27].

Двойное покрытие — это метод хирургической фиксации, который в основном используется для лечения переломов дистального и проксимального отделов плечевой кости [11, 28–31]. Несмотря на то, что эта процедура демонстрирует более высокую жесткость при осевом изгибе и кручении, эта процедура ограничена высоким уровнем инфицирования из-за увеличения количества отслоений мягких тканей и связанных с этим нарушений периостальных сосудов.Однако во многих случаях он может стать последней оперативной альтернативой в арсенале хирурга для лечения оскольчатых и / или сложных переломов. Биомеханически переломы диафиза плечевой кости, леченные с помощью двойных фиксирующих пластин в ортогональной ориентации, превзошли соседние конструкции в аксиальном и ротационном анализах [32]. Эта хирургическая техника дала хорошие функциональные результаты у 11 из 16 (68,8%) пациентов с оскольчатым переломом дистального отдела бедренной кости через год наблюдения, причем у одного (6.3%) и два человека (12,5%) с повреждением планшета и инфекцией, соответственно [33]. Cheng et al. сравнили двойное ортогональное закрытое покрытие с блокирующим интрамедуллярным гвоздем при лечении диафизарных переломов бедренной кости и не выявили различий в частоте осложнений или сращения кости [17]. Они рекомендовали заблокированное двойное покрытие у политравматических пациентов, у которых блокирующая цефаломедуллярная конструкция ногтя считается неуместной. Аналогичным образом, как двойное покрытие, так и обменное интрамедуллярное штифт в сочетании с пластиной увеличивали сравнимо высокие показатели сращений у пациентов с несращением диафиза бедренной кости [34].

В ретроспективном исследовании изучались заблокированные имплантаты при поэтапном двойном покрытии травматических открытых надмыщелковых переломов бедренной кости и было выявлено 100% сращение у всех 15 проанализированных пациентов [35]. Этот вывод был подтвержден более поздним клиническим отчетом, в котором использовался минимально инвазивный подход одновременного остеосинтеза двумя пластинами с поэтапной костной пластикой для хирургической репозиции переломов дистального отдела бедренной кости [36]. Фиксация двойной пластиной позволила добиться адекватного качества репозиции надмыщелкового перелома бедренной кости без расшатывания имплантата во время наблюдения [37].Сравнивая традиционные конструкции с двойными гальваническими покрытиями с блокировкой, Jazrawi et al. отметили, что последняя модель была связана с более высокой жесткостью при испытании на изгиб при хирургической репозиции переломов дистального отдела бедренной кости [27]. Недавнее исследование документально подтвердило хорошие функциональные результаты у 14 (93%) из 15 пациентов, которые поступили с диафизарным переломом бедренной кости и травмой грудной клетки и перенесли ортогональную фиксацию с двумя пластинами [38]. Однако в этих исследованиях не сравнивались биомеханические свойства прилегающих и ортогональных конфигураций двух пластин, что является важной переменной, которую необходимо учитывать при оценке и лечении пациента [39].

При осевом сжатии наши результаты показывают, что конструкции с двойным ортогональным покрытием были более жесткими по сравнению с фиксациями с двумя соседними пластинами. Ортогональные конструкции с двойной компрессией продемонстрировали более высокую жесткость по сравнению с конструкциями с двойным смежным замком, что подчеркивает важность ориентации пластины для уменьшения переломов диафиза бедренной кости. При испытании на вращательную нагрузку ортогональные конструкции с фиксацией и сжатием имели более высокую жесткость по сравнению с их соответствующими параллельными аналогами, но эта разница достигла статистической значимости только в подгруппе традиционных сжимающих пластин.Взятые вместе, наши данные показывают, что ортогональное покрытие обеспечивает более высокую биомеханическую жесткость, чем соседние конструкции, при этом ортогональное покрытие с двойным замком превосходит все другие методы хирургической фиксации. Наши результаты не согласуются с результатами Jazrawi et al., Которые документально подтвердили, что фиксирующая пластина имеет аналогичную стабильность фиксации по сравнению с их аналогами с динамическим сжатием при осевой нагрузке [27]. Эти расхождения могут быть связаны с различными свойствами синтетических композитных бедренных костей, используемых в нашем анализе, по сравнению с забальзамированными трупными человеческими костями в их биомеханическом исследовании.Другие объяснения, которые могут объяснить такие несоответствия, могут быть связаны с различием в структуре трещин, типах пластин или конфигурациях, испытанных в обоих анализах.

Удаление пластины с двойной блокировкой не привело к разнице в осевой и торсионной нагрузке между ортогонально и смежно расположенными композитными бедрами. Точно так же пиковые комбинированные осевые и вращательные разрушающие нагрузки были сопоставимы между обеими группами. Эти интересные результаты противоречили нашим первоначальным ожиданиям, в которых мы постулировали, что относительно меньшее расстояние между соседними отверстиями под винты может вызвать более высокий локальный рост напряжения, требующий меньшего количества энергии для отказа, по сравнению с более длинным расстоянием, создаваемым в ортогонально ориентированных конструкциях.Риск отказа, связанный больше с диаметром или количеством винтов, а не с их расположением, может объяснить наши результаты.

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Хотя размер выборки композитных бедренных костей мог показаться относительно небольшим, все биомеханические показатели, проанализированные для решения нашей основной гипотезы, были хорошо обоснованы. Апостериорный анализ показал, что почти по всем параметрам мощность составляет от 98% до 100%. Единственной недостаточной оценкой (74%) было сравнение жесткости при скручивающей нагрузке между ортогональными и соседними пластинами с двойным фиксатором.Возможно, мы смогли выявить статистически значимую разницу между этими группами конструктов с большей выборкой. Более того, композитные бедренные кости могут не отражать биологию костей у пожилых пациентов с остеопенией, а методология тестирования не моделирует все мышечно-сухожильные силы на бедренной кости, которые могут быть обнаружены in vivo. Вторая экспериментальная группа была направлена ​​на анализ полностью заживших переломов бедренной кости. Это может иметь некоторые недостатки, так как место перелома может быть хрупким, а качество кости не восстановлено полностью.Тем не менее, этот дизайн позволил нам изучить гомогенную биомеханически эквивалентную человеку и подтвержденную синтетическую модель бедренной кости без необходимости учитывать межвидовые объемные вариации или оценивать минеральную плотность кости, смешивающую переменную, часто встречающуюся при исследованиях человеческих трупов [40]. Кроме того, наш выбор пластин с 10 отверстиями может быть оправдан рекомендацией иметь по крайней мере от 8 до 10 винтов, приобретенных на стыке пластины и кости как на проксимальном, так и на дистальном фрагментах диафиза бедренной кости, чтобы пластина могла поглощать приложенную нагрузку [ 41].

Таким образом, ортогональные и смежные двойные покрытия являются подходящими оперативными методами для фиксации перелома диафиза бедренной кости. Фиксирующие пластины обеспечивают более высокую жесткость и стабильность конструкции по сравнению с обычными пластинами динамического сжатия. Клинические исследования со сравнением обоих хирургических методов необходимы для анализа частоты потенциальных осложнений и функциональных результатов.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Ни один из авторов не имеет финансовых или личных отношений с другими людьми или организациями, которые могут представлять конфликт интересов в связи с поданной статьей.

Переломы большеберцовой кости и малоберцовой кости (включая колено всадника)

О проксимальных переломах большеберцовой кости см. Также отдельную статью о переломах и вывихах коленного сустава. Информацию о дистальных переломах большеберцовой и малоберцовой костей см. Также в отдельной статье о переломах голеностопного сустава.

Из двух костей голени большеберцовая кость является единственной несущей костью. Переломы большеберцовой кости часто связаны с переломом малоберцовой кости (переломы со смещением обычно затрагивают как большеберцовую, так и малоберцовую кости). Кожа и подкожная клетчатка на передней и медиальной большеберцовых костях очень тонкие, поэтому переломы голени часто бывают открытыми. Даже при закрытых переломах мягкие ткани могут быть повреждены. Малоберцовая кость хорошо покрыта мягкими тканями, за исключением боковой лодыжки.

Эпидемиология

Общая частота переломов диафиза большеберцовой кости составляет 16,9 на 100 000 человек в год ^[1] . Чаще встречается у мужчин — 21,5 на 100 000 человек в год. Мужчины обычно переносят переломы диафиза большеберцовой кости в возрасте от 10 до 20 лет. Самая распространенная возрастная группа среди женщин, переносящих этот перелом, — от 20 до 30 лет.

Переломы большеберцовой кости у взрослых обычно вызваны прямыми ударами или падениями на диафиз большеберцовой кости.Спиральные переломы большеберцовой и малоберцовой костей могут быть вызваны сильными скручивающими травмами, обычно в результате контактных видов спорта. Малоберцовая и большеберцовая кости соединены межкостной перепонкой, которая прикрепляется к гребню на медиальной поверхности малоберцовой кости. Между этим синдесмозом очень ограниченная подвижность, и малоберцовая кость часто ломается вместе с большеберцовой костью. Большинство заживают без осложнений.

Добольничная помощь

• Полная оценка сочетанных травм и при необходимости немедленная реанимация.
• Тщательная оценка сосудисто-нервной системы в случае любого компромисса.
• Наложение стерильной повязки на открытые раны.
• Шинирование травмы.
• Обеспечение надлежащего и адекватного обезболивания.

Оценка

• Диагноз обычно очевиден: деформация, локализованная припухлость и болезненность. Все раны рядом с местом перелома предполагают сложные травмы.
• Рентген: должен показать всю длину большеберцовой и малоберцовой костей.Проверьте, нет ли сопутствующих травм колена и лодыжки.
• Компьютерная томография может потребоваться, если рентгеновские снимки недостаточны для окончательной оценки, а также при переломах проксимального отдела большеберцовой кости.
• Сканирование костей и МРТ более чувствительны при диагностике стрессовых переломов (рентгеновские снимки обычно не видны до 2-8 недель симптомов, а рентгеновские лучи часто не очень чувствительны на ранних стадиях симптомов).

Осложнения

^[1]

Переломы диафиза большеберцовой кости со смещением могут быть осложнены повреждением подколенной артерии и синдромами компартмента.Переломы проксимального отдела малоберцовой кости могут быть связаны с повреждением общего малоберцового нерва (поэтому следует регулярно проверять пульс и ощущения в дистальных отделах). Возможные осложнения включают:

• Нервно-сосудистое нарушение: повреждение подколенной артерии очень серьезное, и его легко не заметить.
• Компартмент-синдром.
• Повреждение малоберцового нерва:
  • Общий малоберцовый нерв пересекает шейку малоберцовой кости и подвержен травмам в результате перелома шейки малоберцовой кости, давления шины или во время хирургического вмешательства.
  • Повреждение малоберцового нерва может привести к падению стопы и нарушению чувствительности.
• Заражение.
• Гангрена.
• Потеря кожи.
• Остеомиелит.
• Отсроченное сращение, несоединение, неправильное сращение.
• Ампутация.
• Остеоартроз.
• Жировая эмболия.

См. Также отдельную статью «Осложнения при переломах».

Прогноз

• Прогноз в целом хороший, но зависит от степени повреждения мягких тканей и измельчения костей.
• При изолированных переломах малоберцовой кости прогноз благоприятный.

Стресс-переломы большеберцовой кости

^[2]

• В группу риска входят военнослужащие, бегуны и артисты балета. За несколько недель или месяцев до травмы интенсивность тренировок часто возрастала.
• Синдром медиального напряжения большеберцовой кости — частая травма нижних конечностей при чрезмерной нагрузке у спортсменов и военнослужащих. Он относится к боли в передней части большеберцовой кости, вызванной физической нагрузкой, и представляет собой раннее стрессовое повреждение в континууме стрессовых переломов большеберцовой кости ^[3] .Это часто называют «шиной голени».
• Часто они изначально не видны на рентгеновском снимке, но сканирование кости показывает повышенную активность кости в месте перелома. Более поздние рентгеновские снимки могут показать новую надкостницу с небольшим поперечным дефектом коркового вещества кости.
• Напряженный перелом большеберцовой кости проявляется болью в передней части голени. Боль возникает вначале после тренировки, затем во время и после тренировки, а затем боль без упражнения. Осмотр может выявить тепло, местную болезненность и припухлость.
• Управление заключается в том, чтобы избегать стрессовых физических нагрузок в течение 8-10 недель, а затем постепенно возвращаться к активности.
• Сохраняющиеся симптомы, указывающие на стрессовый перелом, требуют ортопедического наблюдения.

Колено всадника

• Фронтальный удар на уровне проксимального тибиофибулярного сустава может привести к заднему вывиху головки малоберцовой кости.
• Вывих проксимального тибиофибулярного сустава является редкой травмой и составляет менее 1% всех травм колена ^[4] .Это может быть вызвано различными видами деятельности, включая футбол, балет, конные прыжки, прыжки с парашютом и сноуборд.
• Редукция обычно требует манипуляции, например, под спинальной анестезией.

Переломы диафиза большеберцовой кости

^[1]

• Переломы диафиза большеберцовой кости часто возникают в результате высокоэнергетической травмы с тяжелыми сопутствующими повреждениями мягких тканей.
• Изолированные переломы большеберцовой кости встречаются редко, за исключением детей.
• Переломы большеберцовой кости у детей часто лечат закрытыми методами.
• Интрамедуллярный гвоздь часто используется для лечения переломов диафиза большеберцовой кости у взрослых.
• Существует риск того, что неповрежденная малоберцовая кость будет удерживать фрагменты друг от друга и, таким образом, увеличивать вероятность несращения, и в этом случае может потребоваться разделение малоберцовой кости.
• Двойное покрытие через один разрез — безопасная и эффективная альтернатива лечению переломов дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей.

Ведение

• Поперечные переломы диафиза большеберцовой кости без смещения:
  • Обезболивание и иммобилизация в задней пластине из гипса для длинной ноги Paris (POP).
  • Спиральные и косые переломы: иммобилизация в спинной пластине POP длинной ноги. Они потенциально нестабильны.
  • Обратитесь в бригаду ортопедов для приема.
• Переломы со смещением:
  • Введите обезболивающее внутривенно, зафиксируйте спинной пластиной POP длинной ноги и обратитесь к ортопедической бригаде. Может потребоваться манипуляция под наркозом или закрытым интрамедуллярным швом.
  • Сильно оскольчатые или сегментарные переломы могут потребовать открытой репозиции и внутренней фиксации.
  • Срочное направление к ортопеду требуется при подозрении на сосудистое повреждение, сенсорную недостаточность или сильный отек.
• Сложные переломы:
• Лечение включает орошение раны физиологическим раствором, покрытие раны влажной стерильной повязкой и внутривенное введение антибиотиков (например, цефуроксима, но это зависит от местных правил) и столбнячного анатоксина по показаниям.
• Обратитесь в бригаду ортопедов для срочной очистки, хирургической обработки раны и фиксации закрытым интрамедуллярным гвоздем или внешней фиксацией.

Дистальный перелом большеберцовой кости (перелом пилона)

^[5]

• «Пилон» — это пестик на французском языке, и эта аналогия используется для описания высокоэнергетической силы сжатия большеберцовой кости, действующей как пестик, измельчающий в осыпь.
• Эти переломы составляют от 1% до 10% переломов большеберцовой кости и часто связаны с серьезным измельчением костей и повреждением мягких тканей. У них могут быть сопутствующие переломы малоберцовой кости.
• Пациенты с переломами без смещения без поражения суставов, а также те, кто не является амбулаторным на исходном уровне или не годен по медицинским показаниям для хирургического вмешательства, могут лечиться с помощью иммобилизации гипсовой повязкой и ограничений по весу.
• Высокая частота раневых осложнений была связана с ранней открытой фиксацией через поврежденные мягкие ткани, что подчеркивает важность тщательной оценки мягких тканей и обращения с ними, особенно при тяжелых переломах пилона. Лечение перешло на поэтапную процедуру, начиная с внешней фиксации на уровне лодыжки для восстановления длины и выравнивания перелома пилона, после чего следует окончательная внутренняя фиксация после того, как отек мягких тканей спадет.

Перелом у малыша

^[6]

• Спиральные переломы диафиза большеберцовой кости без смещения у детей младше 7 лет часто возникают после минимальной травмы и могут быть не видны на первоначальном рентгеновском снимке.
• Может быть трудно диагностировать, но следует подозревать, когда ребенок хромает или не может держать ногу.
• Лечение состоит из иммобилизации на несколько недель для защиты конечности и снятия боли.
• Формирование поднадкостничной кости обычно выявляется на рентгеновских снимках к двум неделям.

Переломы диафиза малоберцовой кости

^[7]

• Они возникают в сочетании с переломом большеберцовой кости или изолированно в результате прямого удара или скручивания.
• Повреждения проксимального отдела малоберцовой кости могут вызвать повреждение общего малоберцового нерва, вызывая слабость тыльного сгибания голеностопного сустава и снижение чувствительности боковой поверхности переднего отдела стопы.

Лечение

• Переломы проксимального или малоберцового диафиза без смещения: обезболивание и возвышение. Опора в тубигрип или мягкую повязку.
• Если вы не можете выдерживать нагрузку, используйте опору ниже колена для комфорта с костылями до тех пор, пока не станет возможным выдерживать нагрузку. Организуйте ортопедическое наблюдение.
• Оскольчатые или смещенные переломы: обратитесь к бригаде ортопедов.

Стресс-переломы малоберцовой кости

^[8]

• Стресс-переломы малоберцовой кости относительно распространены, обычно поражая шейку малоберцовой кости у новобранцев и спортсменов после интенсивных тренировок.
• Симптоматическое лечение с покоем и обезболиванием.

Перелом Maisonneuve

^[9]

• Передаваемые силы могут привести к перелому проксимального отдела малоберцовой кости после травмы лодыжки.
• Обычно это связано с переломом медиальной лодыжки и переломом проксимального отдела малоберцовой кости или диафиза малоберцовой кости.
• Поражение дистального синдесмоза большеберцовой кости.
• Осмотрите проксимальный отдел малоберцовой кости при всех повреждениях голеностопного сустава и сделайте рентген, если местно болезненно.
• Лечение требует хирургического вмешательства с наложением короткой гипсовой повязки на шесть недель.