Разное

Дисплазия при беременности: Дисплазия шейки матки при беременности

01.08.1996

Содержание

Методы диагностики и лечения предрака шейки матки, ассоциированного с беременностью | Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Боровкова Е.И., Данелян С.Ж., Саранцев А.Н., Морозова К.В., Оруджова К.Ф.

Статья посвящена диагностике и лечению предрака шейки матки, ассоциированного с беременностью

    Введение
    Рак шейки матки (РШМ) занимает 1-е место среди гинекологических опухолей, ассоциированных с беременностью: от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовой период, и 1 случай на 1000–2500 родов [1].
    РШМ, обнаруженный в течение 6 мес. после прерывания беременности и 12–18 мес. после родов, относится к опухолям, ассоциированным с беременностью, т. к. клинико-морфологические проявления злокачественного процесса присутствуют уже во время беременности [1]. Так, средний возраст больных РШМ в сочетании с беременностью – 30 лет [2]. 
    Также ряд авторов отмечают тенденцию к увеличению числа беременных, у которых были выявлены предрак шейки матки и РШМ, т. к. все чаще женщины откладывают решение о материнстве. Возраст первородящих в Европе увеличился за последнее десятилетие в среднем на два года [3]. 
    Если речь идет о дисплазии шейки матки и РШМ, то стоит отметить, что факторы риска у беременных такие же, как и у небеременных пациенток. К таким факторам относятся раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, что нередко приводит к инфицированию HPV [2]. 
    Стоит отметить, что частота хронической HPV-инфекции, которая связана с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии, самая высокая среди женщин детородного возраста (20–25 лет). Но несмотря на это, современная тактика лечения за эти годы сменилась – от агрессивного хирургического воздействия до консервативного подхода [4]. 
    Выявление патологии шейки матки на уровне цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia (CIN)) стало возможно благодаря профилактическим осмотрам с использованием цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала на атипические клетки. Эффективность цитологического скрининга была доказана, данный метод является «золотым стандартом» профилактики и диагностики дисплазии и РШМ. С учетом факторов риска, а также среднего возраста пациенток с данными патологическими состояниями целесообразность цитологического скрининга при постановке на учет по беременности не вызывает сомнения. 
    Методы диагностики дисплазии во время беременности
    Преобладание цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в популяции беременных женщин составляет примерно 1% [5]. По данным литературы, в последние годы рекомендуется цитологическое исследование в качестве рутинного метода обследования во время беременности, т. к. большинство поражений шейки матки встречается у молодых женщин в детородном возрасте [4]. 
    В I триместре при кольпоскопии будет отмечаться наличие белесоватых точечных возвышений, связанных с физиологической гипертрофией, обширной сети сосудов. Во II и III триместрах визуально может определяться физиологическая эктопия призматического эпителия, а кольпоскопически – белые пятна метаплазированного эпителия на фоне сосудистого рисунка. Данные изменения подвергаются обратному регрессу в послеродовом периоде в течение 2–4 нед. и могут привести к гипердиагностике во время беременности [2]. 
    Ряд авторов отмечают, что интерпретация данных РАР-теста во время беременности может быть затруднена из-за таких факторов, как эрозия, воспаление, а также наличие децидуальных клеток, которые принимаются за атипию (так называемая реакция Ариас – Стелла) [3].
    Но не менее опасной в вопросах диагностики может быть гиподиагностика в связи с неоднозначным отношением клиницистов и морфологов к возможным малигнизирующим процессам в тканях шейки матки у беременных. В настоящее время доказано, что малигнизированные внутриэпителиальные процессы не имеют связи с пролиферативными процессами во время беременности. В дополнение к этому, как показали исследования F.G. Jones, частота выявления рака in situ во время беременности равна соотношению 3:10 000. Такое же соотношение было отмечено и у небеременных [2] .
    После того как при цитологическом скрининге была обнаружена аномальная цитологическая картина, следует рекомендовать беременным пациенткам ряд обследований, таких как визуальный осмотр шейки матки при помощи зеркал, цитологическое исследование, кольпоскопия. Ряд авторов считают, что диагностические процедуры не должны отличаться от таковых у небеременных женщин [3].
    Наблюдение в течение беременности за группой пациенток с CIN (верифицированной цитологически) необходимо проводить с помощью регулярных гинекологических осмотров, включая PAP-мазок, кольпоскопию и прицельную биопсию (по показаниям). Была доказана безопасность данных обследований, и они рекомендуются группами экспертов [4]. 
    Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) рекомендует при обнаружении атипичных клеток плоского эпителия неопределенного значения (ASC-US) или клеток со слабой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (L–SIL/CIN 1) у беременных отложить кольпоскопию на период до 6 нед. после родов, поскольку вероятность обнаружить CIN 2–3 в этих случаях после родов составляет только 3,7% [6]. Если нет никаких доказательств, подтверждающих наличие РШМ, никакое лечение не должно осуществляться во время беременности, вся терапия может быть отложена до послеродового периода. У пациенток с cаncer in situ и с микроинвазивным процессом без каких-либо изменений рекомендуется мониторинг: кольпоскопия в любом триместре, в случае подозрения в отношении прогрессии следует выполнять модифицированную конизацию шейки матки [3].
    Для уточнения предполагаемого диагноза при выявлении дисплазии эпителия шейки матки умеренной или тяжелой степени без признаков воспаления, а также при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки по данным цитологического исследования как этап углубленной диагностики целесообразно выполнение морфологического исследования ткани шейки матки. Вопрос о методе забора материала для гистологического исследования во время беременности остается дискутабельным. На данный момент рассматриваются несколько методов забора материала для гистологического исследования, такие как прицельная биопсия под контролем кольпоскопии, множественная квадрантная биопсия и модифицированная конизация шейки матки [7].
    Часть авторов предлагают использовать множественную пункционную биопсию, учитывая то, что данный метод – наиболее щадящий и практически не вызывает осложнений. Но, по данным литературы, при таком способе забора материала была отмечена значительная частота ошибочных заключений – от 6 до 25% [7]. 
    Ряд авторов придерживаются мнения о необходимости выполнения модифицированной конизации шейки матки, т. к. значительное число отклонений в репаративных процессах шейки матки возникает на стыке двух видов эпителия: плоского и цилиндрического, считают достаточной глубину конуса от 1,5 до 2,0 см вместо 3–3,5 см [7]. Используя метод модифицированной конизации, врач получает более точную информацию о патологическом процессе за счет большего числа срезов, выполненных гистологом, что дает преимущество в диагностике по сравнению с прицельной биопсией, даже выполненной из нескольких участков. 
    При подозрении на РШМ прицельная биопсия или модифицированная конизация может быть выполнена на любом сроке беременности, но следует помнить, что выполнение конусовидной биопсии на раннем сроке беременности и после 34 нед. может сопровождаться тяжелыми осложнениями: обильными кровотечениями, выкидышами, преждевременными родами [7].
    При обследовании беременных сохраняется принцип двухэтапности диагностики ранних форм РШМ. Основным методом первичного выявления преклинического РШМ является цитологическое исследование (I этап). При сомнительных и позитивных цитологических данных применяется комплекс диагностических методов: кольпоскопия, повторное цитологическое исследование и прицельная биопсия как во время беременности, так и после (II этап). Как исключение – при подозрении на инвазивный рост опухоли и при нежелании женщины прервать беременность возможно выполнение атипичной конизации (меньшего объема по сравнению с общепринятым) или клиновидной биопсии во время беременности [2].
    Лечение предрака шейки матки,  ассоциированного с беременностью
    Тактика ведения беременных с CIN в настоящее время выжидательная, поскольку риск прогрессирования в инвазивный рак за столь короткий промежуток времени крайне низкий – 0,0–0,4% [2]. Конизация шейки матки может быть выполнена через 6–8 нед. после завершения беременности, а именно после срочных влагалищных родов [2]. На способ родоразрешения при наличии дисплазии шейки матки разной степени тяжести могут влиять только акушерские показания. 
    Изменения, характерные для CIN 1, подвергаются регрессу после родов примерно в 60% случаев и остаются неизменными примерно в 30%. Прогрессирование к более сложным изменениям (CIN 3) отмечается редко – максимум у 6% пациенток. При CIN 3 процент регрессии после родов низок – около 30%, и прогрессирование наблюдается приблизительно у 10% пациенток. 
    Из-за низких темпов прогрессирования во время беременности в настоящее время принято считать, что для большинства пациенток будет безопасна выжидательная тактика в течение всего срока гестации, если инвазивный процесс был исключен [4]. 
    Ряд иностранных исследователей в своих работах сообщают о значительно более высокой скорости послеродовой регрессии CIN в группе беременных, чем в группах небеременных пациенток. Некоторые авторы предположили, что у женщин с ВПЧ-инфекцией типичный гормональный фон во время беременности индуцирует активацию вируса, что впоследствии приводит к увеличению скорости спонтанной регрессии после родов [8]. В исследовании Ahdoot et al. показано, что скорость регрессии была выше у женщин, которые не подвергались биопсии шейки матки как части дородовой оценки, по сравнению с женщинами, которые подверглись биопсии (70% по сравнению с 52%) [9]. Другие исследования свидетельствуют о корреляции между CIN и способом родоразрешения, обнаружив более высокую скорость регрессии дисплазии шейки матки после влагалищных родов по сравнению с кесаревым сечением (67% по сравнению с 13%) [4]. Возможный механизм этого может быть связан с потерей диспластического эпителия шейки матки во время созревания, открытия шейки матки и прохождения плода через родовые пути [4]. Другие исследования не сообщали о каких-либо различиях в частоте регрессии среди пациенток с влагалищными родами и кесаревым сечением [4]. У беременных пациенток с диагнозом CIN 2 – CIN 3 скорость прогрессирования в инвазивный РШМ, по данным различных авторов, разная. В своих работах Ackermann et al. и Everson et al. сообщили о скорости прогрессирования 2,4% [10] и 3% [11], в то время как Coppola et al. – о более высоком уровне в 8% [4].
    Выводы
    Проанализировав данные исследований иностранных и российских ученых, стоит отметить, что при выполнении цитологического скрининга у беременных и в случае выявления в мазках картины, соответствующей дисплазии шейки матки умеренной и тяжелой степени и даже cancer in situ, возможно избежать конизации шейки матки, которая может привести к самопроизвольному аборту, преждевременным родам, кровотечению и другим осложнениям. Сегодня тактика ведения беременных с дисплазией шейки матки заключается в динамическом наблюдении, включающем в себя цитологическое исследование, кольпоскопическую оценку состояния покровного эпителия шейки матки с учетом физиологических особенностей, характерных для беременности. При подозрении на инвазивный процесс возможно использование более щадящих способов забора гистологического материала, таких как прицельная биопсия. Все дополнительные диагностические мероприятия целесообразно отложить на послеродовый период – проводить их не ранее, чем через 6–8 нед. после родоразрешения. Несмотря на приведенные выше данные о частоте регресса дисплазии шейки матки, данная группа пациенток требует тщательного наблюдения, поскольку в течение 2–5 лет сохраняется высокий риск рецидива дисплазии.

.

Дисплазия шейки матки при подготовке к беременности

Врачи редко сталкиваются с планированием беременности у абсолютно здоровой женщины: при обследовании у большинства обнаруживаются различные нарушения в состоянии или работе органов половой системы. Одна из наиболее распространенных проблем – дисплазия шейки матки. Это заболевание, при котором изменяется строение клеток шейки матки.

Здоровые клетки шейки матки округлые, среднего размера, с одним ядром. При дисплазии клетки разрастаются, утолщаются, у них нет четкой формы, а ядер становится несколько. На начальной стадии эти изменения женщина никак не может ощутить, и в этом заключается главная опасность: при отсутствии наблюдения и лечения дисплазия может развиться в злокачественную опухоль.

Как распознать дисплазию шейки матки, что с этим делать и возможна ли беременность после нее?

Причина заболевания

Главная причина болезни – вирус папилломы человека (ВПЧ). У этого вируса более 200 подтипов: большинство из них приводит к появлению генитальных бородавок или кондилом, но некоторые типы ВПЧ способны стимулировать образование злокачественных опухолей.

Инфицирование ВПЧ происходит половым путем. В каких случаях риск заражения особенно велик?

  • Раннее начало интимной жизни.
  • Роды в возрасте младше 16 лет.
  • Многочисленные роды.
  • Множество половых партнеров.
  • Беременность.
  • Интимная близость без презерватива.
  • Болезни, которые приводят к снижению иммунитета (сахарный диабет, ВИЧ).
  • Прием препаратов, которые подавляют иммунитет.
  • Воспаления мочеполовой системы.
  • Длительное использование гормональной контрацепции и внутриматочных контрацептивов.
  • Курение.

Симптомы дисплазии шейки матки

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно – выявить его можно только при условии, если женщина регулярно проходит профилактические осмотры (не реже одного раза в год).

Иногда у женщин отмечаются следующие признаки дисплазии шейки матки:

  • Обильные белые выделения с неприятным запахом.
  • Кровавые прожилки в выделениях после интимной близости.
  • Боль, дискомфорт во время полового акта.
  • Тянущая боль внизу живота. Этот симптом, как правило, возникает, когда заболевание уже перешло в тяжелую форму.

Инфекция приводит к изменениям в строении клеток слизистой, а слабый иммунитет, гормональная перестройка (которая неминуемо происходит при беременности), травмы шейки матки этому только способствуют.

Последствия

Даже если дисплазия шейки матки была диагностирована во время беременности, пугаться не стоит: женщина сможет родить здорового ребенка, поскольку заболевание не влияет на плод и на исход беременности, не снижает вероятность благополучных родов.

Но если диагноз поставлен на этапе подготовки к беременности, то лучше пройти лечение. Это связано с тем, что заболевание может прогрессировать, а одно из последствий поздней стадии дисплазии – рак шейки матки. Хотя на саму вероятность зачатия эта проблема не влияет.

Диагностика дисплазии шейки матки

Существует несколько методов диагностики заболевания:

  1. Самый простой и информативный анализ – это Пап-тест (Пап-мазок, мазок Папаниколау). Это мазок с поверхности шейки матки. Полученный материал исследуют в лаборатории под микроскопом (оценивают размер клеток, их состав, число, расположение). Врачи рекомендуют проходить это обследование ежегодно (начиная с 18 лет).
  2. ПЦР, или полимеразная цепная реакция, позволяет исследовать ДНК штаммов ВПЧ и определить, могут ли они привести к развитию онкологии. Тест проводят у женщин в возрасте старше 30 лет в том случае, если Пап-тест показал невыраженные изменения.
  3. Биопсия назначается, когда Пап-тест показывает наличие атипичных клеток. Гинеколог вводит во влагалище кольпоскоп, который дает возможность рассмотреть измененные слои клеток и взять их фрагмент.

Лечение дисплазии шейки матки

При выборе стратегии лечения врач учитывает историю болезни женщины и степень дисплазии.

Консервативное лечение направлено на замедление развития ВПЧ, устранение воспаления, восстановление нормальной слизистой оболочки шейки матки. Терапия может включать препараты, которые стимулируют иммунитет, противовирусные лекарства, средства для контроля роста клеток, антибиотики (если добавляется бактериальная инфекция), а также свечи для нормализации микрофлоры влагалища. Показан и прием специализированных комплексов. Например, препарат Имастон (подробнее о продукте можно узнать здесь) рекомендован в любых состояниях, которые сопряжены с разрастанием тканей репродуктивных органов, в том числе при папилломавирусной инфекции. Компоненты Имастона (ресвератрол и индол-3-карбинол) восстанавливают контроль за делением клеток и способствуют уничтожению пораженных вирусом клеток. Благодаря натуральному составу у комплекса почти нет противопоказаний, а риск развития побочных эффектов минимален.

Дополнительно врачи нередко рекомендуют ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови. Эта процедура стимулирует работу иммунной системы.

Хирургическое лечение назначают, как правило, рожавшим женщинам. Оно заключается в удалении поврежденных тканей радиоволнами. Существует и лазерная методика, к плюсам которой относят безболезненность и возможность быстро вернуться к полноценной (в том числе сексуальной) жизни.

Профилактика заболевания

С целью профилактики болезни врачи советуют следовать несложным рекомендациям:

  • Проходите осмотр гинеколога не реже 1 раза в год.
  • Если вы ощущаете боль или дискомфорт внизу живота, не затягивайте с визитом к гинекологу.
  • Укрепляйте иммунитет. С этим поможет прием витаминно-минеральных комплексов с витаминами A, C, группы B, а также селеном, который называют противораковым элементом. Кроме того, если у вас на теле или на руках часто появляются папилломы, имеет смысл принимать упомянутый выше Имастон, который поможет сдержать перерождение клеток.
  • Обеспечьте себе регулярную физическую нагрузку – достаточно прогулок на свежем воздухе. В день нужно проходить не менее 10 тысяч шагов. Это укрепляет организм, ускоряет восстановление клеток.
  • Правильно питайтесь. Придется отказаться от фастфуда, ограничить сладкие и мучные блюда: увеличение веса часто становится причиной гормональных нарушений, которые осложняют лечение дисплазии шейки матки.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 611.018.2-007.17:618.2

Т.Л. СМИРНОВА1, Л.И. ГЕРАСИМОВА2, А.Е. СИДОРОВ1, В.В. ЧЕРНЫШОВ1, Е.А. ГУБАНОВА1

1Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15

2Институт усовершенствования врачей МЗ Чувашской Республики, 428018, г. Чебоксары, ул. М. Сеспеля, д. 27

Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Смирнова Татьяна Львовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-927-845-84-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-3810-5145

Герасимова Людмила Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, тел. +7-902-327-77-77, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-3976-0934

Сидоров Анатолий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-902-359-56-11, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1244-5923

Чернышов Виталий Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-927-841-23-50, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-0763-9897

Губанова Елена Алексеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-919-675-56-87, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-5054-3826

цель работы — обобщить новые данные об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

В статье представлен обзор литературы, посвященный особенностям этиологии и патогенеза акушерских осложнений, течения беременности по триместрам, родов и послеродового периода у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

Результаты. Описаны изменения эндометрия, приводящие к нарушениям имплантации и нидации, невынашиванию беременности у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани Указаны патогенетические механизмы истмико-цервикальной недостаточности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, анемии беременных, преэклампсии, аномалий родовой деятельности. Рассмотрены вопросы консолидации рубца на матке после кесарева сечения у женщин с синдромом НДСТ. Состояние новорожденных у женщин с синдромом НДСТ характеризуется гипоксическими осложнениями, весом, не соответствующим гестаци-онному сроку, а также возможными аномалиями развития.

Заключение. У женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани в репродуктивном возрасте течение беременности, родов и послеродового периода осложняется в связи с системным наследственным нарушением структуры соединительной, а течение синдрома НДСТ отягощается гестационным процессом.

Ключевые слова: синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, соединительная ткань, микроэлементы, беременность, роды, послеродовый период, рубец на матке, новорожденный.

DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-39-44

(Для цитирования: Смирнова Т.Л., Герасимова Л.И., Сидоров А.Е., Чернышов В.В., Губанова Е.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 39-44)

T.L. SMIRNOVA1, L.I. GERASIMOVA2, A.E. SIDOROV1, V.V. CHERNYSHOV1, E.A. GUBANOVA1

1I.N. Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015 2Institute for Advanced Training of Doctors, 27 M. Sespel Str., Cheboksary, Russian Federation, 428018

Features of the course of pregnancy and childbirth in women with syndrome of undifferentiated connective tissue dysplasia

Smirnova T.L. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-927-845-84-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-3810-5145

Gerasimova L.I. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Public Health and Healthcare, tel. +7-902-327-77-77, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-3976-0934

Sidorov A.E. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-902-359-56-11, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1244-5923

Chernyshov V.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-927-841-23-50, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-0763-9897

Gubanova EA — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-919-675-56-87, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-5054-3826

Objective of the work is to summarize new facts of the pregnancy peculiarities, childbirth and the postpartum period of women with the syndrome of undifferentiated connective tissue dysplasia.

The article presents the literature review of the features of etiology and pathogenesis of obstetric complications, course of pregnancy by trimester, childbirth and the postpartum period of women with the syndrome of undifferentiated connective tissue dysphasia (UCTD).

Results. The changes of endometrium that lead to the implantation and nidation disorders, miscarriage of women with the syndrome of UCTD are described. Pathogenetic mechanisms of cervical insufficiency, premature birth, placental insufficiency, anemia of pregnancy, preeclampsia and anomalies of labor activity are indicated. The issues of uterine scar consolidation after the Caesarean section of women with the UCTD syndrome are studied. The newborn health condition of women with the UCTD syndrome is characterized by hypoxic complication, weight not corresponding to the gestational age, and probable developmental anomalies.

Conclusion. Pregnancy, childbirth and the postpartum period of women of reproductive age with undifferentiated connective tissue dysplasia syndrome are complicated due to systemic hereditary connective tissue structure disorder, while the UCTD syndrome is burdened by the gestational process.

Key words: syndrome of undifferentiated connective tissue dysplasia, connective tissue, microelements, pregnancy, childbirth, postpartum period, scar on uterus, newborns.

(For citation: Smirnova T.L., Gerasimova L.I., Sidorov A.E., Chernyshov V.V., Gubanova E.A. Features of the course of pregnancy and childbirth in women with syndrome of undifferentiated connective tissue dysplasia. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 39-44)

Актуальность исследования

Благоприятное течение беременности и состояние новорожденного зависит от соматического состояния женщины. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани особенно актуален в современном акушерстве, так как имеются особенности течения гестационного процесса у женщин данной группы, сопровождающиеся различными осложнениями, требующие особенного внимания врачей-специалистов. Кроме того, в последние годы отмечается сегрегация случаев в популяции населения Российской Федерации от 26 до 80% [1].

В настоящее время к дисплазии соединительной ткани (ДСТ) относится группа генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующиеся нарушением фор-

мирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах [1, 2].

Выделяются генные синдромы, обозначаемые как синдром дифференцированной дисплазии соединительной ткани (Марфана, Элерса — Данлоса), и недифференцированные (несиндромные) формы с мультифакториальными механизмами развития [3].

Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются наследственным типом, характерной клинической картиной, генетическими и биохимическими дефектами [4]. К группе генетических заболеваний соединительной относятся синдром Элерса — Данлоса, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, гигантская кавернозная гемангиома и другие. В связи с наличием изменений в сосудистой стенке, в системе гемостаза и гемоди-

намики, гормональными перестройками у беременных отмечены тромбогеморрагические осложнения, расслоения и разрывы аневризм аорты [5-9].

Следует отметить, что синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, несмотря на высокую частоту в популяции, остается не выявленным врачами-специалистами различного профиля и этот диагноз часто впервые устанавливается во время беременности [10].

Многочисленные исследования показывают, что важную роль в развитии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) занимают генетические факторы [1]. Причиной патологии является мутация генов, ответственных за синтез и пространственную структуру волокон коллагена, межклеточного вещества и ферментов, обеспечивающих формирование фибриллярного компонента соединительной ткани [3]. В поддержку генетической теории необходимо добавить, что патология соединительной ткани обусловлена полиморфизмом в генах [11]. Так, у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани формирование неполноценных рубцов на матке после кесарева сечения может быть обусловлено носительством аллеля 936С и генотипа 634С/С гена VEGF-A [11].

Не исключается роль экзогенных факторов, которые включают экологические моменты, неадекватное питание и стрессы [12].

Разработана классификация синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани [1, 13-18]. Фенотипические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани делятся на группы в зависимости от вовлечения в диспластический процесс органов и систем [1].

По мнению Н.В. Керимкуловой [19], беременность и синдром НДСТ характеризуются взаимоотрицательным влиянием. Клинические проявления синдрома НДСТ могут проявиться впервые в период беременности [20].

У женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани выявлены патологические изменения эндометрия: несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла, нарушение сосудистого компонента в строме эндометрия, снижено образование коллагена IV типа, ММР-9, TIMP-I [21].

В связи с тем, что нарушаются процессы имплантации и нидации, создается угроза невынашивания беременности на ранних сроках [21]. Аналогичные проблемы имплантации и нидации отмечены у пациентов с синдромом НДСТ и экстракорпоральным оплодотворением [22]. Возможно, что основой этих осложнений являются: нарушение структуры соединительной ткани, патологические изменения функциональной активности ее клеточных компонентов, нарушения состояния сосудистой стенки, а также патологический гормональный фон у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани [22]. Не вызывает сомнений, что изменение гормонального фона меняет не только морфологию эндометрия, но и трансформирует рецептивный аппарат эндометрия [22].

В большинстве случаев у женщин с НДСТ невынашивание беременности связано со структурными изменениями соединительной ткани шейки матки, формированием истмико-цервикальной недостаточности, приводящей к недонашиванию беременности [23, 24]. Патогенетическое обоснование данного явления заключается в нарушении не только

структуры коллагена шейки матки, но и изменении клеток соединительной ткани [24]. Дефицит магния приводит к снижению активности фибробластов шейки матки, продуцирующих коллаген [24]. Материнским фактором преждевременного разрыва плодных оболочек, наблюдающегося в 35%случа-ев, считают нарушение структуры коллагена стенки сосудов [25], а также соединительной ткани амнио-тической оболочки [26, 27].

Изменения микроэлементного состава тканей организма и крови, функционального состояния клеток крови является причиной железодефицитных состояний, проявляющихся уже в первом триместре беременности [28, 29].

Установлены особенности течения гестационного процесса у пациенток с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани и желе-зодефицитной анемией, сопровождаемой дефицитом марганца и меди [28, 30-32].

Нарушения кровотока и морфологические патологические изменения плаценты приводит к нарушениям гемодинамики в системе «мать — плод» и транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций плаценты [13]. В плаценте родильниц с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечены различные формы нарушения созревания плаценты [13]. В плаценте родильниц с синдромом недифференцированной дисплазии плода при гистологическом исследовании описаны различные варианты нарушения созревания [13]. Морфологические особенности строения плацентарного комплекса приводят к гемодинамическим изменениям, так при анализе параметров маточно-плацентарного и плодово-пла-центарного кровотока отмечено ухудшение показателей, наиболее высокими являются индексы периферического сопротивления в исследуемых сосудах [13]. При допплерометрии в сосудистой системе плаценты отмечено повышение индексов сосудистого сопротивления [13].

При нарушении формирования плаценты ухудшаются маточно-плацентарное и плодово-плацен-тарное кровообращение, нарушается транспорт веществ, трофика, эндокринная продукция, метаболизм [13].

У беременных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани обнаружена высокая концентрация свободных радикалов, как продуктов перекисного окисления липидов, и активных форм кислорода, инициирующих процесс перекисного окисления липидов и развитие окислительного стресса в организме с повышением ан-тиоксидантной активности [25].

Генерализованное уменьшение содержания коллагена в тканях приводит к изменениям сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у беременных с синдромом НДСТ [33-36]. В связи с изменением структуры сосудистой стенки, изменений тромбоцитарного, плазменного компонентов свертывающей системы крови у женщин с синдромом НДСТ наблюдаются геморрагические проявления: частые носовые кровотечения (25%), повышенная кровоточивость десен (23%), отмечен тип кровоточивости — петехиально-пятнистый (7%) [36]. Особенности строения сосудистой стенки и изменения в системе гемостаза являются причиной усугубления клинического течения варикозной болезни у беременных с синдромом НДСТ [37-39].

В связи с особенностями соматической патологии, связанной с вовлечением желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, у женщин с

синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани ранний токсикоз беременных встречается в 42,6-48,6% случаев [19].

Ряд авторов считают, что при ПМК ЬП степени и отсутствии гемодинамически значимой митральной регургитации, беременность у женщин протекает благоприятно [40]. Однако ряд авторов отмечают, что при НДСТ клинические патологические изменения усиливаются от первого к третьему триместру [41]. По данным других авторов, ПМК [42] и другие малые аномалии развития сердца могут отрицательно влиять на течение беременности и родов, в частности, способствовать нарастанию нарушений сердечного ритма, возникновению гемодинами-ческих нарушений, усилению выраженности признаков нейроциркуляторной дистонии в условиях повышенных требований к сердечно-сосудистой системе [43, 44, 41].

В период беременности на сроках 32 и 36 недель отмечается выраженная гемодинамическая нагрузка с более высоким общим периферическим сопротивлением сосудов на фоне более низких значений объемных показателей в сравнении с показателями здоровых беременных женщин [45-47].

По данным И.В. Савельевой (2002) [13] часто синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных является причиной развития акушерских осложнений: угроза невынашивания беременности 81,2%, поздний гестоз (59,75%), недонашивание 10,25%. По данным других авторов, у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани частота угрозы прерывания беременности составляет 50%, угроза преждевременных родов происходит в 60% наблюдений [48]. В комплексной терапии угрозы преждевременных родов при наличии синдрома НДСТ доказана эффективность препаратов магния [49-52].

У беременных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной тканиотмечается преждевренное излитие околоплодных вод [53]. По данным Т.Ю. Смольновой и соавт. [16], частота преждевременного и раннего излития околоплодных вод у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани составляет 38,1%. Причиной неполноценности амниотической оболочки у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани являются патоморфологические изменения: утолщение компактного слоя амниона за счет разрастания в нем коллагеновых волокон [16].

Осложняется течение родов у женщин с синдромом НДСТ: несвоевременное излитие околоплодных вод 44,5%, аномалии родовой деятельности 44,25%, клиническое несоответствие плода размерам таза 20,75%, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах 19,5%. Частота оперативного родоразрешения составляет 40,5%, что в 4,5 раза выше, чем у здоровых рожениц [13].

Т.Ю. Смольнова описала связь течения быстрых и стремительных родов с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, при этом при тяжелой форме синдрома в 50% случаев отмечаются быстрые и стремительные роды, при маловыраженных проявлениях синдрома недифференцированной дисплазии соединительной тка-ничастота данного осложнения составляет 12%. У рожениц с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани чаще наблюдаются осложнения первого периода родов, особенно

слабость родовой деятельности (85,2%). Отмечено, что родоусиление во втором периоде родов проводится у 78,6% женщин [54]. По данным ряда исследований, применение акушерских щипцов производилось в 3,3% случаев [54].

При гистологическом исследовании миометрия нижнего сегмента матки у родильниц с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечается снижение экспрессии коннек-сина-43, фибулина-5, TIMP-1, коллагена I и III типов с преобладанием коллагена III типа, но уровень экспрессии фибронектина и MMP 1, 9 не изменяется [55]. Электронная микроскопия и иммуноцитохимия показали уменьшение количества межклеточных контактов и резкое снижение экспрессии коннек-сина-43 у женщин с синдромом НДСТ и слабостью родовой деятельности [55]. По данным М.И. Кесо-вой (2012) [54], слабость родовой деятельности ассоциирована с накоплением коллагена IV типа в миометрии, кроме того, в миометрии отмечена дезорганизация соединительной ткани, выражающаяся в нарушении паренхиматозно-стромальных соотношений, снижении васкуляризации и развитии воспалительной реакции в интактном миометрии.

Серьезную проблему в акушерстве представляет преэклампсия, которая встречается у пациенток с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани в 51,7% [48]. Преэкламп-сия является причиной преждевременных родов и перинатальной патологии плода [48, 54]. У детей, рожденных от матерей, перенесших преэклампсию, отмечаются задержка нервно-психического и физического развития, обусловленная системным поражением кровотока, включая маточно-плацентарную систему [48].

В третьем периоде родов гипотоническое кровотечение и геморрагический шок I-II степени диагностированы у 7,3% женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности были обнаружены у 90,1% женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, что связано с особенностями структуры соединительнотканной основы родовых путей. Эпизиотомия и перинеотомия производились у 36% пациенток, расхождение лонного сочленения обнаружено у 7,2% женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Роды у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани и миопией связана с прогрессированием близорукости, отслойки сетчатки [56]. В случае миопии хотя одного глаза 6,0 диоптрий и без изменений на глазном дне офтальмологи считают показанием для исключения потужного периода [59]. Естественно, оперативное родоразрешение приводит к росту послеродовых гнойно-септических осложнений. Частота операции кесарева сечения у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии и миопией составляет 21,8% [54].

У женщин с НДСТ чаще встречаются случаи родового травматизма: разрыв промежности, влагалища, выворот матки в 2%, частота гипотонии матки в послеродовом периоде коррелирует со степенью выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и достигает 38% при тяжелых формах синдрома.

В послеродовом периоде также отмечаются осложнения: субинволюция матки, эндометрит, лактационный мастит. Консолидация рубца на матке

после кесарева сечения у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани неполноценная в связи с накоплением неполноценного коллагена, снижением процессов ангиогенеза взоне разреза матки, апоптозом лей-омиоцитов, формированием интрамуральных гематом [11, 27]. В рубцах на матке выявлено снижение экспрессии магниевых каналов, повышение активности матриксных металлопротеиназ, что на фоне снижения активности тканевых ингибиторов ма-триксных металлопротеиназ приводит к усилению деградации экстрацеллюлярного матрикса [27].

Системный дефект соединительной ткани является одной из причин проявления симптомов уро-генитальных нарушений во время беременности и после родов у женщин репродуктивного возраста с синдромом НДСТ [57].

По данным Т.Ю. Смольновой [16], у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани в течение трех лет после родов возможно формирование пролапса гениталий.

При дисплазии соединительной ткани у матери создаются неблагоприятные условия для развития внутриутробного плода [13]. Основным проявлением плацентарной недостаточности у беременных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани является гипоксия внутриутробного плода, масса плода, несоответствующая гестационному возрасту плода [48, 54].

Отмечаются пороки развития внутриутробного плода с частотой 8,62% [48]. При наличии у матери синдрома НДСТ создаются предпосылки к феноти-пическим проявлениям дисплазии: дисплазия ушных раковин, врожденная узость носовых каналов, плосковальгусные или плосковарусные стопы, симптомы дисплазии тазобедренных суставов, малые аномалии развития сердца [48, 58].

По данным ряда авторов, у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани рождаются с низким баллом в оценке по шкале Апгар [59]. Отмечается частое рождение недоношенных детей, 25% новорожденных с асфиксией [60]. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных отмечается в 21,0-48,3% случаев [60]. Часто наблюдается нарушение адаптации в периоде новорожденности [60].

Родовой травматизм новорожденных диагностирован у 34,4%.

Таким образом, у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани в репродуктивном возрасте течение беременности, родов и послеродового периода осложняется в связи с системным наследственным нарушением структуры соединительной, а течение синдрома НДСТ отягощается гестационным процессом. Состояние новорожденных у женщин с синдромом НДСТ характеризуется гипоксическими осложнениями, весом, не соответствующим гестационному сроку, а также возможными аномалиями развития.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нечаева Г.И., Мартынов А.И. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. — Т. 13, №1, 2. — С. 137-209.

2. Радецкая Л.С. Беременность и мезенхимальные дисплазии (синдромы Марфана, Элерса — Данло, Рендю — Ослера) // Акушерство, гинекология и репродукция, 2015. — Т. 9, №4. — С. 74-85.

3. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. — СПб: Невский диалект, 2000. — 271 с.

4. Макацария А.Д., Юдаева Л.С. Ведение беременности и родов у больных с мезенхимальными дисплазиями (синдромом Марфана, Элерса — Данло, Рендю — Ослера). — М.: Трида-Х, 2005. — 128 с.

5. Сидорова О.Р., Котов С.В., Поплавская Н.М. Церебральная сосудистая патология при наследственной дисплазии соединительной ткани // Журнал неврологии и психиатрии. — 2012. — Т. 112, №5. — С. 94-97.

6. Nekrysh S.Y. Association between heritable connective tissue disorders and intracranial aneurysms // Surg. Neurol. — 2000 Jul. — 54 (1). — 7. — P. 7-8. Review. No abstract available.

7. Grond-Ginsbach C., Debette S. The association of connective tissue disorders with cervical artery dissections // Curr. Mol. Med. — 2009 Mar. — 9 (2). — P. 210-4.

8. Liu F.C., Fuh J.L., Wang Y.F., Wang S.J. Connective tissue disorders in patients with spontaneous intracranial hypotension // Cephalalgia.

— 2011 Apr. — 31 (6). — P. 691-5. doi: 10.1177/0333102410394676. Epub 2011 Jan 10.

9. Neilson D., Martin V.T. Joint hypermobility and headache: understanding the glue that binds the two together — part 1 // Headache. — 2014 Sep. — 54 (8). — P. 1393-402. doi: 10.1111/ head.12418. Epub 2014 Jul 16.

10. Степура О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1995. — 46 с.

11. Сухих Г.Т., Коган Е.А., Демура Т.А. и др. Морфологические и молекулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани матки у пациенток с недифференцированной диспла-зией соединительной ткани // Акушерство и гинекология. 2010.

— №6. — С. 23-27.

12. Суханова Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Барнаул,1993. — 24 с.

13. Савельева И.В. Течение беременности и исход родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани: автореф. дис. . канд. мед. наук. — 2002. — 24 с.

14. Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. — Ставрополь, 2005. — 124 с.

15. Фомина Л.Н. Клинические формы соединительнотканной дисплазии у детей: Учебное пособие. — ПетрГУ, Петрозаводск, 2001. — 60 с.

16. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В. Фенотипиче-ский симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клин. мед. — 2003. — №8. — С. 42-48.

17. Милковска-Димитрова Т. Врожденна соединительнотканная малостойкость у децата. — София: Медицина и физкультура, 1987. — 189 с.

18. Уварова Е.В., Скидан Т.Н., Гайнова И.Г. Дисменорея и дис-плазия соединительной ткани // Доктор.Ру. — 2008. — №6 (43). — С. 59-61.

19. Керимкулова Н.В., Никифорова Н.В., Владимирова И.С., и др. Влияние недифференцированной дисплазией соединительной ткани на исходы беременности и родов. Комплексное обследование беременных с дисплазией соединительной ткани с использованием методов интеллектуального анализа данных // Земский врач. — 2013. — Т. 2, №19. — С. 34-38.

20. Castellino G., Capucci R., Bernardi S., et al. Pregnancy in patients with undifferentiated connective tissue disease: a prospective case-control study // Lupus. — 2011. — Vol. 20, №12. — S. 1305-1311.

21. Гулиева З.С., Герасимов А.М. Недифференцированная дис-плазия соединительной ткани как фактор риска развития невынашивания беременности в ранние сроки беременности // Вестник Ивановской мед. академии. — 2013. — Т. 18, №2. — С. 39-41.

22. Гулиева З.С., Герасимов А.М., Перетятко Л.П. Структурные и функциональные особенности эндометрия у женщин с потерей беременности ранних сроков в анамнезе с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Modern problems of science and education. — 2014. — №6. Дата публикации 20.11.2014.

23. Гурбанова С.Р. Клинико-патогенетические обоснования акушерской тактики ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и недифференцированной дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. … канд. мед. наук. — 14.01.01. — М., 2010. — 24 с.

24. Сенькевич О.А., Комарова З.А., Ковальский Ю.Г. и др. Содержание в плаценте меди, цинка, селена как предиктор неблагоприятного исхода беременности // Дальневосточный медицинский журнал. — 2011. — №1. — С. 47-50.

25. Парейшвили В.В., Вахромеев А.П., Ситникова О.Г., и др. Исследование содержания N-терминального пропептида проколла-гена III типа для диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных женщин // Таврический медико-биологический вестник. — 2018. — Т. 21, №1. — С. 110-115.

26. Орлова В.С., Калашникова И.В., Набережнев Ю.И., Лысый Н.И. Современный взгляд на проблему преждевременного излития вод при недоношенной беременности (факторы риска, диагностика, акушерская тактика) // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — №5. — С. 17-23.

27. Кан Н.Е., Тютюник В.Л., Демура Т.А., Кесова М.И. Особенно-

сти формирования рубца на матке после кесарева сечения при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Акуш. и гин. — 2015. — №1. — С. 93-97.

28. Керимкулова Н.В., Торшин И.Ю., Громова О.А., и др. Систематический анализ молекулярно-физиологических эффектов синергидного воздействия железа, марганца и меди на соединительную ткань // Гинекология. — 2012. — №6. — С. 51-60.

29. Торшин И.Ю., Гоголева И.В., Волков А.Ю., Громова О.А. Беременность и роды у женщин с дисплазией соединительной ткани и железодефицитной анемией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2014. — Т. 13, №5.

30. Керимкулова Н.В., Серов В.Н., Никифорова Н.В., и др. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на исходы беременности и родов: Клинические аспекты, морфологические и иммуногистохимические особенности плаценты // Земский врач. — 2013. — №3 (19). — С. 28-31.

31. Керимкулова Н.В., Никифорова Н.В., Торшин И.Ю. и др. Беременность и роды у женщин с дисплазией соединительной ткани и железодефицитной анемией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2014. — №5. — С. 11-21.

32. Дижевская Е.В. Мультидисциплинарный подход к коррекции магний-дефицитных состояний. Национальное совещание // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2015. — №3. — С. 68-85.

33. Фаткулин И.Ф., Зубаиров Д.М. Наследственные и приобретенные дефекты системы гемостаза в акушерско-гинекологиче-ской практике. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 64 с.

34. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике: Руководство для врачей / Под ред. А.Д. Макацария. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 888 с.

35. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-ги-некологической практике: Руководство для врачей / Под ред. А.Д. Макацария. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 1056 с.

36. Кудинова Е.Г. Коррекция нарушений в системе гемостаза у беременных с наследственными нарушениями соединительной ткани с использованием витаминно-минеральных комплексов // Русский медицинский журнал. — 2014. — №19. — С. 1406-1408.

37. Шейдина A.M. Молекулярно-генетические основы предрасположенности к варикозному расширению вен и тромботи-ческим осложнениям: автореф. дис. … канд. биол. наук. — СПб, 2000. — 19 с.

38. Омарова Х.М. Варикозное расширение вен половых органов. Лечение хронической венозной недостаточности и профилактика тромбофлебических осложнений во время беременности // Пробл. репрод. — 2007. — Т. 13, №4. — С. 85-89.

39. Джобава Э.М., Аминтаева Л.А., Алиева Д.Н. Эндотелиаль-ная дисфункция: гомоцистеин и оксид азота у беременных групп высокого риска. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты // Проблемы репродукции. — 2010. — №6. — С. 98-103.

40. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов А.В. Полиморфизм клинических проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии // Тер. архив. — 2004. — Т. 76, №11. — С. 77-80.

41. Шехтман М.М.Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2008. — 816 с.

42. Тукай К.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (клинико-морфологическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. — 2009. — 22 с.

43. Стрюк Р.И. Нарушения сердечного ритма при беременности. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. — 128 с.

44. Липман А.Д., Ищенко А.И., Козинова О.В. Течение беремен-

ности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // АГ-инфо. — 2008. — №1. — С. 35-38.

45. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акуш. и гин. — 2002. — №3. — С. 3-6.

46. Аверин А.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с высоким артериальным давлением: автореф. дис. … канд. мед. наук. — 14.01.01. — Томск, 2012. — 24 с.

47. Гусева Е.С., Ларева Н.В., Старновская Е.Н. и др. Некоторые особенности кардиогемодинамики у беременных женщин с недифференцированной дисплазией // Забайкальский медицинский вестник. — 2013. — №2. — С. 7-11.

48. Козинова О.В. Недифференцрованная дисплазия соединительной ткани и беременность: автореф. дис. … докт. мед. наук. — 14.00.05, 14.00.01. — М., 2009. — 24 с.

49. Фадеева Т.С. Течение беременности и родов у первородящих женщин с соединительной дисплазией ткани сердца // Вестник российского государственного медицинского университета. — 2008. — №2. — С. 130-131.

50. Фадеева Т.С. Применение магния в клинике невынашивания беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Вестник новых медицинских технологий. — 2009. — Т. 16, №4. — С. 68-69.

51. Лукина Т.С. Математическое моделирование анализа течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Вестник новых медицинских технологий. — 2012. — Т. 19, №1. — С. 50-51.

52. Лукина Т.С., Павлов О.Г. Терапия препаратами магния при беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал. Medtsu.tula.ru. — 2014. — №1. — 6 с.

53. Санникова М.В. Преждевременный разрыв плодных оболочек у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Молекулярно-генетические аспекты: автореф. дис. … докт. мед. наук. — 14.01.01. — М., 2013. — 24 с.

54. Кесова М.И. Беременность и недифференцированная дис-плазия соединительной ткани: патогенез, клиника, диагностика: автореф. дис. … докт. мед. наук. — 14.01.01. — М., 2012. — 24 с.

55. Konovalov P.V., Mitrofanova L.B., Gorshkov A.N., Ovsyannikov F.A. Morphological features of the myometrium in connective tissue dysplasia in women with uterine inertia // Arkh. Patol. — 2015 Sep-Oct. — 77 (5). — P. 18-25. doi: 10.17116/patol201577518-25.

56. Демидова Л.А., Панова Т.Н., Демидов А.А. Гипертоническая болезнь как исход нейроциркуляторной дистонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Научное обозрение // Медицинские науки. — 2015. — 1. — С. 151-151. URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=760 (дата обращения: 08.02.2018).

57. Kostyuk A.L., Tarasyuk E.K., Masibroda N.G., Storozhuk M.S. Risk factors for urogenital disorders during pregnancy and after childbirth // Wiad Lek. — 2016. — 69 (6). — P. 747-749.

58. Кильдиярова Р.Р., Углова Д.Ф. Дисплазия соединительной ткани как конституциональная основа врожденных пороков сердца у женщин и их новорожденных детей // Архивъ внутренней медицины. — 2015. — №4 (24). — С. 38-42.

59. Мартынов А.И. Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: акушерские и перинатальные аспекты: автореф. дис. … канд. мед. наук. — 14.01.01. — М, 2011. — 24 с.

60. Клеменов А.В., Алексеева О.П., Ткачева О.Н., Востокова А.А. и др. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Проблемы репродукции. — 2005. — №3. — С. 85-88.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): диагностика и лечение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – опасное состояние, которое может привести к самопроизвольному прерыванию беременности или преждевременным родам. ИЦН диагностируется в 15-42% случаев невынашивания и чаще всего диагноз ставится только после прерывания беременности.

Врачи акушеры-гинекологи настоятельно рекомендуют проходить раннюю диагностику по выявлению факторов риска развития истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов.


Что такое истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН – это неспособность шейки матки оставаться в закрытом состоянии во время беременности. При этом происходит безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности на сроках от 14 недель и более.

Последовательность физиологических процессов при ИЦН

  • Механическое увеличение нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева
  • Пролабирование (внедрение) плодного пузыря в цервикальный канал.
  • Инфицирование околоплодных оболочек.
  • Излитие околоплодных вод.
  • Самопроизвольное прерывание беременности.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

Различают следующие разновидности ИЦН:

  • функциональная (гормональная) – при сниженной функции яичников или гиперандрогении,
  • органическая (травмы шейки матки),
  • врождённая (аномалии развития полового аппарата, дисплазия соединительной ткани).

К группе риска возникновения ИЦН относят наличие выкидышей и ранних самопроизвольных родов в анамнезе пациентки; травмы шейки матки, возникшие вследствие выскабливания полости матки, травматичных родов, радикальных хирургических методов лечения эрозии; применение вспомогательных репродуктивных технологий, гормональные нарушения.

И даже при отсутствии перечисленных факторов обязательно проведение дополнительных исследований для предотвращения развития ИЦН при многоплодной беременности.


Диагностика ИЦН

Диагностические методы выявления истмико-цервикальной недостаточности:

  • УЗИ (трансвагинальное) — золотой стандарт» в диагностике ИЦН, позволяет получить полную информацию о состоянии шейки матки, а именно о наличии или отсутствии признаков истмико-цервикальной недостаточности
  • Гинекологическое обследование позволяет выявить признаки, которые могут указывать на ИЦН: укороченная, размягчённая шейка матки, расположенная по проводной оси таза; приоткрытый цервикальный канал; предлежащая часть плода расположена низко или прижата ко входу в малый таз.

Способы лечения истмико-цервикальной недостаточности

В современной медицине применяются следующие методы лечения ИЦН:

  • Хирургический метод предполагает наложение швов на шейку матки. Операция часто проводится профилактически (при ИЦН в анамнезе) в оптимальные сроки: от 12 до 16 недель беременности и, по срочным показаниям, до 25 недель беременности.
  • Консервативный метод коррекции ИЦН – это введение с лечебной и профилактической целью разгружающих акушерских пессариев (РАП). Манипуляция проводится при выявленной ИЦН в сроках более 25 недель, а также при невозможности наложения швов на шейку матки.

В клиниках Центра медицины плода акушеры-гинекологи проводят квалифицированные консультации и точную диагностику всех видов истмико-цервикальной недостаточности, а также применяют все современные методы лечения данной патологии. Профессионально осуществляется ведение беременности после лечения ИЦН, включающее динамическую цервикометрию.

Берегите своё здоровье, своевременно обращайтесь к специалистам и наслаждайтесь спокойным ожиданием рождения здорового ребёнка!

Прогноз и беременность при дисплазии шейки матки 3(III) степени

Дисплазия шейки матки – это потенциально предраковое состояние, которое характеризуется стремительным аномальным ростом плоскоклеточного эпителия на поверхности детородного органа. Без проведения эффективного лечения существенно повышается опасность развития злокачественного новообразования у пациенток любого возраста и, особенно, при последней степени патологии. Дисплазия шейки матки при беременности является проблемой, которая затрагивает многих женщин. Причины развития такого патологического состояния могут быть различными, а болезнь вызывает появление характерной симптоматики. При первых подозрениях на патологию женщине необходимо как можно скорее обратиться к специалисту, что позволит выявить недуг на начальной стадии.

Беременность при дисплазии

В последнее время можно часто услышать утверждение, что при создании определенных условий беременность может влиять на новообразования, присутствующие в женском организме. В некоторых случаях особое состояние пациентки может служить причиной онкологических процессов в организме. Именно с учетом такой особенности врачи говорят о том, что беременность при дисплазии шейки матки 2 и 3(iii) степени возможна после эффективного лечения, и лишь после этого можно приступать к планированию ребенка. Однако, если патологию выявили уже при беременности, то не следует впадать в панику.

На самом деле, к прерыванию беременности, которая протекает на фоне дисплазии, прибегают лишь в крайних ситуациях и процедура не является обязательной. В таком случае женщина нуждается в тщательном наблюдении как врача-гинеколога, так и онколога. При беременности дисплазия может преобразоваться в более осложненную форму либо полностью исчезнуть при изменении уровня гормонов в женском организме.

Причины патологии

Дисплазия 3 степени поражает все слои детородного органа и хорошо заметна даже при проведении обычного осмотра маточного зева. Преимущественно патология прогрессирует на фоне каких-либо сбоев в работе половых органов, что вызывает появление неприятных симптомов и служит поводом для обращения к врачу. На самом деле, дисплазия 3 степени у пациенток диагностируется не так часто, и проведение своевременной терапии позволяет остановить патологический процесс на раннем этапе.

Важно: Дисплазия у женщин чаще всего возникает как результат генетической предрасположенности организма к патологическому развитию клеток. В группу риска специалисты включают тех пациенток, у которых близкие родственники страдали раком матки. Спровоцировать развитие дисплазии шейки матки может и изменение уровня гормонов в женском организме.

Главной причиной, вызывающей развитие патологии, считается вирус папилломы, который активно размножается в слизистой оболочке. В базальном слое эпителия скапливается белок, без которого жизнь вируса просто невозможна. Патогенный микроорганизм забирает его у клеток эпителия, что вызывает проблемы с их развитием. На протяжении длительного времени вирус папилломы может сохраняться в неактивном состоянии до того момента, пока не появятся факторы, вызывающие его активное размножение. Среди них можно выделить нарушение работы иммунной системы, проблемы с белковым обменом, воспаление и повреждения тканей различного характера.

Спровоцировать дисплазию матки способны следующие причины:

  • инфекционные патологии половых органов и воспалительные процессы;
  • болезни органов эндокринной системы;
  • механические травмы при различных гинекологических процедурах, родах, абортах и при половом акте;
  • воздействие на организм вредных экологических факторов и токсических веществ;
  • раннее начало половой жизни, вызывающее проблемы в развитии слизистой оболочки маточного зева.

Важно: Разбудить вирус в женском организме могут вредные привычки и несбалансированное питание. При беременности воздействие таких факторов на организм исключено, поэтому болезнь не прогрессирует, а сохраняется в законсервированном состоянии.

Симптоматика патологии

Дисплазия шейки матки на начальных стадиях может протекать без появления ярко выраженной симптоматики. Именно по этой причине врачи советуют женщине посещать гинеколога хотя бы раз в год, но лучше чаще. В том случае, если патология переходит на 3 стадию, то характерные симптомы становятся более выраженными, что может еще больше ухудшать состояние женщины.

Дисплазия 3 степени вызывает развитие следующей клинической картины:

  • Женщина начинает жаловаться на тянущие или ноющие болевые ощущения в нижней части живота. Особенно ярко такой признак проявляется незадолго до начала менструации.
  • Беспокоит жжение и зуд в области влагалища и возможно покраснение губ, и появление высыпаний;
  • Бели выделяются большом объеме и в них могут присутствовать как кровяные, так и гнойные примеси. Кроме этого, выделения приобретают специфический зловонный запах.
  • После полового акта у женщины появляются кровянистые слизистые выделения. Кроме этого, изменяется протекание месячных, то есть они становятся более либо менее обильными.

В том случае, если дисплазия шейки матки спровоцирована вирусом папилломы, то возможно появление остроконечных кондилом в области влагалища, вульвы и заднего прохода.

Дисплазия и беременность

В медицинской практике известны случаи, когда о дисплазии 3 степени женщина узнавала уже во время беременности. На самом деле, дисплазия в запущенной форме и беременность является не таким уж и привычным явлением, но такие случаи встречаются.

При выявлении такой патологии женщине необходимо делать повторный анализ и пройти дополнительное обследование, то есть биопсию. Такая процедура считается достаточно опасной во время беременности, поскольку слишком высока опасность выкидыша. Однако, при подозрении на третью стадию дисплазии шейки матки и серьезных отклонениях показателей от нормы стоит вопрос о здоровье и даже жизни матери.

Чаще всего врачи занимают выжидательную позицию, а консервативная или оперативная терапии подбирается пациентке уже после родов. На протяжении беременности будущая мама находится под пристальным контролем врачей и ей периодически проводится цитологическое исследование, что позволяет следить за развитием патологии в динамике. Дисплазия шейки матки 3 степени является опасным патологическим состоянием, которое нужно обязательно лечить. Именно по этой причине врачи рекомендуют сначала вылечить болезнь, а потом уж беременеть.

В том случае, если беременность все же наступила, то патология не оказывает никакого негативного воздействия на развивающийся плод. В то же время после родов при таком заболевании состояние женщины может сильно ухудшиться, поскольку в шейке детородного органа во время вынашивания ребенка может усилиться стимулирующее действие гормонов одновременно с профилеративными процессами.

Диагностика недуга при беременности

Преимущественно дисплазия протекает без появления яркой клинической картины, поэтому диагностировать ее удается лишь при осмотре у гинеколога. При начальной стадии развития патологии при осмотре в зеркалах не получится заметить изменения невооруженным глазом. Однако, как и при любом другом осмотре, пациентке выполняется цитологическое исследование мазка цервикального канала. После этого, на клеточном уровне проводится гистологическое исследование взятого материала с выявлением его типа.

Еще одним эффективным методом диагностики считается кольпоскопия, при которой маточный зев беременной пациентки удается осмотреть увеличительным прибором. С его помощью можно выявить те зоны патологического процесса, которые проблематично заметить при обычном осмотре в зеркалах. Кроме этого, специалист может сделать окрашивание участков осматриваемого эпителия раствором йода или Люголя с оценкой степени окраски. Такие методы диагностики позволяют выявлять наличие патологического процесса при беременности даже в том случае, если визуально ничего не заметно.

Лечение патологии при беременности

Борьба с дисплазией у будущих матерей имеет некоторые особенности, и связано это с тем, что выбор методов лечения достаточно ограничен. Главной задачей терапии является сохранение беременности на фоне дисплазии и активная борьба с недугом после родоразрешения. Решение о сохранении беременности принимает сама женщина и обусловлено это некоторыми моментами. При начальных стадиях дисплазии врачи разрешают сохранить ребенка при условии проведения необходимой медикаментозной терапии. При диагностировании дисплазии 3 степени проводится повторная биопсия с морфологическими исследованиями. При подтверждении диагноза может возникнуть необходимость прерывания беременности в 1 триместре, но окончательное решение принимает лишь женщина.

К медикаментозной терапии при борьбе с дисплазией маточного зева при ведении беременности прибегают при следующих показаниях:

  • болезнь возникла как результат проникновения в женский организм инфекции;
  • дисплазия стала последствием гормональных изменений.

В ситуации, когда заболевание развилось под воздействием вируса папилломы, женщинам не назначают противовирусное лечение, поскольку это может представлять угрозу для плода. При бактериальном инфицировании проводится антимикробное лечение с помощью местных медикаментов противовоспалительного действия. Каждый препарат подбирается индивидуально с учетом разновидности возбудителя, спровоцировавшего болезнь.

При развитии патологического процесса на фоне изменения гормонального фона высока опасность прерывания беременности. С учетом такой особенности подбирается лечение гормонами заместительными препаратами. Обычно такая терапия проводится в самом начале беременности, а во 2 триместре и 3 триместре показано токолитическое лечение при угрозе выкидыша.

При терапии запущенной стадии дисплазии при беременности могут применяться следующие методы:

  • использование вагинальных суппозиториев, которые обладают противовирусным действием;
  • спринцевание настоями трав и дезинфицирующими растворами с противовирусным действием;
  • введение тампонов во влагалище;
  • назначение прижигающих мазей.

Кроме этого, может назначаться прием следующих препаратов противовирусного действия, с помощью которых можно вылечить болезнь:

  • Амизон;
  • Панавир;
  • Гроприносин;
  • Кагоцел;
  • Амиксин.

Для улучшения функционирования иммунной системы показан прием таких иммуномодуляторов, как Иммунал, Генферон, Виферон и другие.

Важно: К хирургическому лечению дисплазии обычно не прибегают, поскольку слишком высока опасность прерывания беременности. Кроме этого, не разрешается проведение таких процедур, как лазерная вапоризация, выскабливание канала маточного зева и конусная эксцизия. К таким методам терапии разрешается прибегать лишь после рождения ребенка и уточнения поставленного диагноза.

Отзывы о терапии

Дисплазия 3 степени считается опасным заболеванием и особенно во время беременности. Такая патология требует проведения эффективной терапии, но прогноз зависит от различных факторов и индивидуальных особенностей женского организма. На форумах можно встречаются различные отзывы от женщин, столкнувшихся с такой проблемой.

Елена, 34 года, г. Москва: « У меня диагностировали дисплазию 3 степени и сказали, что состояние довольно опасное и возможно перерождение в рак. Врачи провели процедуру прижигания лазером, но у мены была эрозия в сочетании с вирусом папилломы, поэтому будут проводить исследование на онкогенные клетки. Лечение я проходила в онкодиспансере, и вся процедура заняла всего 10 минут. Несмотря на то, что дисплазия считается довольно опасным заболеванием, она все же лечиться.

Ирина, 26 лет, г. Киев: « «Несколько дней назад была у врача и мне назначили проведение биопсии, поскольку есть подозрения на дисплазию 2-3 степени. Врач сказала, что если подтвердиться последняя стадия патологии, то потребуется конизация шейки матки. Я еще не замужем и не имею детей, поэтому сильно переживаю по этому поводу. Слышала, что после такой процедуры повышается опасность самопроизвольного выкидыша при беременности».

Мария,34 года, г. Минск: «Мне поставили диагноз « дисплазия 3 степени» и буквально неделю назад провели операцию под общим наркозом. Процедуру я перенесла хорошо и уже через несколько суток забыла о болезни. Очень переживаю о том, смогу ли я родить ребенка в будущем, но врач успокаивает, что я смогу забеременеть и проблем с вынашиванием не будет.

Дисплазия шейки матки последней степени хоть и рассматривается как тяжелое предраковое состояние, но не является онкологическим заболеванием. При своевременном выявлении патологии и проведении эффективного лечения прогноз вполне благоприятный.

Видео: отзыв о выздоровлении от CIN III дисплазии
Видео: дисплазия шейки матки
Видео: чем опасна дисплазия шейки матки: причины, симптомы, диагностика и современное лечение
Видео: что нужно знать об эрозии и дисплазии? (врач Елена Березовская)
Видео: дисплазия (предрак) или онкология?

Данная статья размещена исключительно в образовательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. Всегда доверяйте в первую очередь своему лечащему врачу! У всех методов лечения и препаратов приведенных в статье могут быть противопоказания. Необходима консультация специалиста

Невынашивание: почему случается потеря беременности?

По данным статистики около 13% (!) пар сталкиваются с такой серьезной проблемой, как невынашивание беременности.

Итак, давайте попробуем разобраться, почему случается, что женщина теряет беременность, и какие меры можно предпринять, чтобы не допустить этого.

Привычное невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 22 недель беременности два и более раз подряд.

По данным Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG), наиболее достоверно доказана связь ранней потери беременности с двумя факторами риска:

1) старший и поздний репродуктивный возраст матери;

2) большое число предыдущих потерь беременностей.

Различают несколько причин невынашивания беременности:

  • Генетические. Так, в 50% случаев прерывание беременности в I триместре связано с хромосомными аномалиями плода. Большинство из них (95%) – числовые изменения хромосом: моносомии, трисомии, полиплоидии. Если у пары было 2 потери беременности рекомендуется кариотипирование супружеской пары и обортного материала с последующим медико-генетическим консультированием.
  • Анатомические. К ним относятся:
  • врожденные: полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая, частичная или полная внутриматочная перегородка.
  • приобретенные: внутриматочные синехии, тонкий эндометрий (атрофический эндометрит), субмукозная миома матки, полипы эндометрия. При вышеуказанных диагнозах назначается обследование методом гистероскопии, биопсии эндометрия.

Отдельно стоит остановиться на истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), которая также является приобретенной анатомической причиной невынашивания беременности. Внимание! При диагнозе ИЦН противопоказана инвазивная пренатальная диагностика, которая может быть назначена в случае выявления высокого риска хромосомных аномалий плода по результатам пренатального скрининга.

В группе риска развития ИЦН находятся женщины с травмами шейки матки, дисплазией соединительной ткани, наличием в анамнезе ранних преждевременных родов и др.

  • Иммунные. В 35% случаев – антифосфолипидный синдром (АФС).
  • Эндокринные: недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы и другие.
  • Патологические состояния эндометрия, на долю которых приходится 70% неудач в ЭКО, а также бесплодие и невынашивание беременности.

Что делать при невынашивании? Какое лечение может назначить врач?

Врач проводит комплексное обследование (напр. генетическое, иммунологическое, эндокринологическое обследование) для выявления причин потери беременности, назначает лечение.

Обязательным мероприятием является подготовка эндометрия к следующей беременности, которое заключается в восстановлении рецепторного аппарата эндометрия, ликвидации воспалительных процессов.

С этой целью пациентке в дополнение к назначенному лечению может быть рекомендовано пройти курс физиотерапии.

Материал подготовлен врачом-гинекологом, Анастасией Алишеровной Чистохваловой (на фото).

Записаться на прием к доктору по поводу невынашивания беременности или к другим специалистам клиники можно по телефону 8 (4822) 65-01-29.

Ознакомиться с докторами и воспользоваться онлайн-формой записи можно на сайте.

Ваше здоровье – это наша работа!

Эрозия Шейки Матки во Время Беременности

Эрозия Шейки Матки во Время Беременности

Данное заболевание часто встречается у женщин. Зачастую, оно проходит без каких либо симптомов, а поскольку большинство женщин не посещают плановые осмотры каждые полгода, о болезни они узнают через несколько лет, при посещении врача по жалобе или на обязательном осмотре при беременности. Очень часто, во время беременности болезнь полностью или частично проходит, что связанно с гормональной перестройкой организма женщины. Однако нередко, такие гормоны являются причиной ее возникновения.

 
Причин возникновения эрозии несколько, это гормональное нарушение, различные инфекции, механическое повреждение, воспалительные процессы и слабый иммунитет. Лечение на начальной стадии заболевания не дает никаких осложнений и протекает быстро и легко, поскольку на шейке матки есть только воспаление или покраснение, и еще не образовалась язвочка или рана.

 
Редко когда у женщины появляются симптомы появления эрозии. Однако к ним можно отнести периодические кровотечения преимущественно в первом триместре беременности, боль и дискомфорт во время полового акта. При появлении симптомов, женщине рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу, для прохождения обследования, анализов и верного диагностирования заболевания.

 
Ошибочно мнение, что эрозия может помешать нормальному процессу беременности и родам. Единственное что может повлиять на ход родов, это увеличение ее в размерах, и как следствие во время родов проблемы при раскрытии шейки матки. Гораздо опаснее, инфекции являющиеся причиной возникновения эрозии, они легко могут проникнуть в матку, трубы. Кроме того эрозия опасна появлением злокачественных клеток, которые вызывают дисплазию и рак шейки матки.

Лечение заболевания назначается только врачом гинекологом, по результатам обследования (кольпоскопия) и анализов.

Беременным женщинам назначаются различные медикаментозные препараты, которые обладают местным заживляющим свойством. Однако если нет особых рекомендаций, то ее лечение откладывается на срок до года. Нередки случаи полного исчезновения эрозии после рождения ребенка, что связано со сменой гормонального фона. Если такого не случилось, то лечение начинать следует не ранее 5 месяцев со дня родов.

 

Способов лечения заболевания несколько, это может быть прижигание, различные коагуляции или криодеструкция.

Для того чтобы избежать возможных последствий эрозии, рекомендуется регулярно посещать гинеколога, а на стадии планирования беременности сдать все необходимые анализы, исключить вредные привычки.

Кроме того важно посещение врача гинеколога, при появлении каких либо симптомов, даже если они периодически и не сильно беспокоят женщину.

 

Pearl — Ведение во время беременности

Ведение скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки во время беременности

 

8 июня 2021 г.

 

Автор: Эрин Нельсон, MD

Редакторы: Практический комитет ASCCP 2021-2022

 

Беременность не меняет естественного течения вируса папилломы человека (ВПЧ), и считается, что беременные пациенты имеют такую ​​же скорость прогрессирования рака, как и их небеременные коллеги.Аномальные результаты скрининга следует контролировать с использованием тех же порогов риска/клинических действий, которые установлены для небеременных лиц.

Во время беременности кольпоскопия рекомендуется женщинам с непосредственным риском цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 (CIN3) ≥4%. Ускоренное лечение не рекомендуется при беременности. Кольпоскопия рекомендуется беременным в случаях с риском CIN3+ >25%, когда ускоренное лечение приемлемо для небеременных пациентов, и в случаях с риском CIN3+ >60%, когда ускоренное лечение предпочтительнее для небеременных пациентов.Иссечение рекомендуется беременным только в случаях подозрения на рак.

Кольпоскопия с биопсией во время беременности является безопасной процедурой и не связана с неблагоприятными хирургическими или акушерскими исходами. Клинически показанная биопсия может быть выполнена во время беременности. Тем не менее, кольпоскопия во время беременности создает проблемы для точной диагностики, поскольку изменения шейки матки, связанные с беременностью, может быть сложно отличить от рака, что увеличивает риск пропуска диагностики рака.По этим причинам желательно, чтобы обследование проводил кольпоскопист, имеющий опыт осмотра шейки матки во время беременности. Беременные пациенты считаются «особой популяцией», поскольку ведение и терапевтические варианты должны сопоставлять потенциальные риски для беременной женщины и плода с риском потенциального пропущенного диагноза рака.

К счастью, частота спонтанной регрессии CIN у беременных высока, а персистенция CIN и прогрессирование в злокачественное новообразование низки.

Пациентки, у которых во время беременности диагностированы поражения высокой степени (CIN 2 или 3) или аденокарцинома in situ (AIS), должны проходить кольпоскопию и возрастное тестирование (цитология/ВПЧ) каждые 12–24 недели. Выбор интервала наблюдения индивидуален в зависимости от гестационного возраста плода, уровня опыта кольпоскописта и риска потери наблюдения. Повторная биопсия рекомендуется при ухудшении состояния или подозрении на инвазию. Допускается отсрочка повторной кольпоскопии до послеродового периода.

Если АИС диагностируется во время беременности, предпочтительно направление к гинекологу-онкологу, но допустимо лечение гинекологом, имеющим опыт кольпоскопической диагностики и лечения АИС.

Послеродовая кольпоскопия рекомендуется не ранее чем через 4 недели после родов. Это дает время для заживления шейки матки после родов и время для пациентки, чтобы завершить процедуру до окончания периода послеродового страхового покрытия. Если поражение обнаружено во время послеродовой кольпоскопии, рекомендуется либо эксцизионная процедура, либо полная диагностическая оценка (цитология, тестирование на ВПЧ, кольпоскопия и биопсия).Если видимых поражений не наблюдается, рекомендуется полная диагностическая оценка.

Дальнейшее чтение:

Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. Консенсусные рекомендации ASCCP по менеджменту на основе рисков 2019 г. для скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки и предшественников рака. J. Болезнь нижних отделов генитального тракта 24(2): 102–131.

Скачать PDF

Аномальный мазок Папаниколау — Американская ассоциация беременных

Встревоженность или беспокойство — это совершенно нормальная реакция, когда вам сообщают, что ваш мазок Папаниколау не соответствует норме.Аномальный мазок Папаниколау может указывать на наличие инфекции или аномальных клеток, называемых дисплазией . Важно помнить, что аномальные результаты мазка Папаниколау не означают, что у вас рак. Эти результаты просто показывают, что необходимо провести дополнительное тестирование, чтобы проверить, есть ли проблема.

Женщинам рекомендуется начинать ежегодно сдавать мазок Папаниколау в возрасте 21 года или в течение 3 лет после начала половой жизни. Когда женщины регулярно делают мазок Папаниколау, они увеличивают свои шансы на раннее выявление и лечение любых потенциальных проблем.

Что означает отклонение от нормы мазка Папаниколау?

Аномальный мазок Папаниколау может указывать на любое из следующего:

  • Инфекция или воспаление
  • Герпес
  • Трихомониаз
  • Недавняя сексуальная активность
  • ВПЧ (вирус папилломы человека). Его также называют генитальными бородавками (до 60 % женщин могут быть носителями этого вируса на шейке матки, в области половых органов или на коже и совершенно не подозревают об этом).
  • Дисплазия (аномальные клетки, которые могут быть предраковыми)

Что такое лечение?

Положительный результат указывает на наличие аномальных клеток, также называемых аномальным Папаниколау .Помните, что это тест, а не диагноз. Положительный результат не доказывает, что у вас рак или даже дисплазия (предраковое состояние).
Однако это обычно означает, что вам следует пройти дополнительное обследование, например, еще один мазок Папаниколау, кольпоскопию (использование микроскопа для осмотра шейки матки) или биопсию (удаление небольшого количества ткани из шейки матки). Ваш врач обсудит с вами результаты.

Каждый десятый мазок Папаниколау указывает на некоторую аномалию, хотя большинство из них несерьезны.Чтобы определить, есть ли у вас инфекция, воспаление, дрожжевая инфекция, трихомониаз, герпес или вирус папилломы человека (ВПЧ), потребуются дополнительные анализы.

ВПЧ является основным фактором риска рака шейки матки, но у большинства женщин, получающих лечение от аномальных клеток, вызванных ВПЧ, рак шейки матки не развивается.

В 2003 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило скрининговый тест, который можно провести вместе с мазком Папаниколау, чтобы определить, есть ли у вас вирус ВПЧ. Анализ ДНК ВПЧ может выявить типы ВПЧ высокого риска до того, как на шейке матки будут обнаружены какие-либо аномальные клетки.Этот скрининг рекомендуется женщинам старше 30 лет, которые подвержены повышенному риску превращения ВПЧ-инфекции в предраковые клетки.

Некоторые мазки Папаниколау указывают на неудовлетворительный образец из-за недавней половой активности или использования вагинальных кремов и спринцеваний. Независимо от причины, аномальный мазок Папаниколау потребует повторного мазка Папаниколау через несколько месяцев.

Вот некоторые термины, которые может использовать ваш врач, и ваш следующий план действий:

  • Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASCUS). Плоскоклеточные клетки тонкие и плоские и растут на поверхности здоровой шейки матки. В случае ASCUS мазок Папаниколау выявляет слегка аномальные плоскоклеточные клетки, но изменения явно не указывают на наличие предраковых клеток. С помощью жидкостного теста ваш врач может повторно проанализировать образец, чтобы проверить наличие известных вирусов. способствовать развитию рака, например, некоторых типов вируса папилломы человека (ВПЧ).Если присутствуют тревожные вирусы, вам потребуется дальнейшее тестирование.
  • Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение.  Этот термин используется для обозначения того, что клетки, полученные из мазка Папаниколау, могут быть предраковыми. Пройдут годы, прежде чем он превратится в рак. Если изменения выражены серьезно, существует большая вероятность того, что поражение может перерасти в рак гораздо раньше.Необходимы дополнительные диагностические исследования.
  • Атипичные железистые клетки.  Гландулярные клетки вырабатывают слизь и растут в отверстии шейки матки и внутри матки. Атипичные железистые клетки могут показаться немного аномальными, но неясно, являются ли они раковыми. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить источник аномальных клеток и их значение.
  • Плоскоклеточный рак или клетки аденокарциномы.  Этот результат означает, что клетки, взятые для мазка Папаниколау, выглядят настолько аномальными, что патологоанатом почти уверен в наличии рака.«Плоскоклеточный рак» относится к раку, возникающему в клетках плоской поверхности влагалища или шейки матки. «Аденокарцинома» относится к раку, возникающему в железистых клетках. Если такие клетки будут обнаружены, ваш врач порекомендует быстрое обследование.

Если аномальные клетки сохраняются, вам может потребоваться дальнейшее лечение, которое может включать следующее:

  • Кольпоскопия — это обследование, при котором во влагалище вводится зеркало, а шейка матки окрашивается раствором уксуса, который выделяет любые аномальные области.Ваш врач будет использовать специальный увеличительный инструмент (кольпоскоп) для осмотра тканей шейки матки, влагалища и вульвы. При обнаружении аномальной области патологоанатом может взять образец (биопсию) этой области для постановки точного диагноза.
  • Затем обычно проводится криохирургия или замораживание аномальных клеток. Конусная биопсия — это процедура, при которой удаляется треугольник ткани шейки матки, включая аномальные клетки; это либо выполняется в кабинете врача, либо амбулаторно.Кровотечение и водянистые выделения являются обычным явлением после такого лечения.
  • Процедура LEEP аналогична конусной биопсии, но для удаления аномальной области используется инструмент в форме петли. Возможны также кровотечения и выделения.

Какие обследования необходимы после лечения?

Осмотры после лечения необходимы, чтобы убедиться, что все аномальные клетки исчезли и шейка матки зажила. Раннее выявление – это ключ к минимизации риска развития рака. После лечения поставщики медицинских услуг посоветуют женщинам, как часто им нужно будет сдавать обычные мазки Папаниколау.

Что делать, если во время беременности у меня будут отклонения от нормы в мазке Папаниколау?

Во время беременности сдавать мазок Папаниколау безопасно. Если результаты мазка Папаниколау не соответствуют норме, во время беременности может быть проведена кольпоскопия. Однако дальнейшее лечение, вероятно, будет отложено до рождения ребенка.

Часто рождение вашего ребенка смывает любые аномальные клетки шейки матки. Наличие отклонений от нормы мазка Папаниколау не представляет опасности для вашего ребенка.

Хотите узнать больше

Составлено с использованием следующих источников:
Danforth’s Obstetrics and Gynecology Ninth Ed.Скотт, Джеймс Р. и др., Глава 53

Клиника Майо: анализы, процедуры

14. Скрининг беременных | Совет по раку

Справочная информация

Скрининг шейки матки во время беременности является особым обстоятельством, поскольку необходимо уделять дополнительное внимание благополучию плода. Заболеваемость раком шейки матки во время беременности низкая, по литературным оценкам от 3,3 до 26 случаев на 100 000 рождений.[1][2] Тем не менее, рак шейки матки на ранней стадии может чаще встречаться у врачей, ухаживающих за женщинами во время беременности, из-за более высоких показателей заболеваемости в возрастной группе 30–39 лет по сравнению с более молодым возрастом[3] и большего числа женщин, откладывающих беременность. .[4] Хотя большинство случаев аномалий шейки матки, вероятно, протекают бессимптомно и выявляются при скрининге, важно учитывать неакушерские причины, когда беременная женщина сообщает о вагинальном кровотечении (см. Главу 18. Исследование аномального вагинального кровотечения).[5]

Приблизительно у пяти процентов беременных женщин будут выявлены отклонения в цитологическом исследовании шейки матки.[6] Рутинная дородовая помощь должна включать скрининг шейки матки, когда это необходимо или просрочено. Для некоторых женщин беременность может быть первой возможностью для скрининга шейки матки, и рак шейки матки с большей вероятностью будет диагностирован у женщин, которые никогда не проходили скрининг или не проходили скрининг.[3] Инструментом выбора для сбора образца для скрининга шейки матки у беременных женщин должна быть щетка типа метлы (рис. 12.1). Эндоцервикальная щетка не рекомендуется.

Во время беременности рекомендуется консервативное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL) [7]. Кольпоскопия выполняется, чтобы исключить наличие инвазивного рака шейки матки, подтвердить наличие прединвазивного заболевания и убедить беременную женщину в том, что продолжение ее беременности безопасно.Когда HSIL диагностируется во время беременности, лечение может быть отложено до родов[8], потому что прогрессирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) до инвазивного заболевания во время беременности происходит редко, в диапазоне 0–3% случаев.[9][10]. ][11][8][12] Почти все случаи являются микроинвазивными и поддаются радикальному лечению.

Часто встречается послеродовая регрессия поражений CIN.[10][13][14] Метаанализ исследований показал, что женщины, получавшие лечение по поводу CIN во время беременности, подвергались повышенному риску преждевременных родов (< 37 недель) и преждевременного разрыва плодных оболочек по сравнению с женщинами с CIN, не получавшими лечения, которые родили до лечения.[15] Однако при подозрении или подтверждении инвазивного заболевания во время беременности требуется квалифицированное лечение гинекологом-онкологом из-за повышенного риска неблагоприятных исходов беременности.

Доказательства

Доказательства общего обзора литературы

Общий поиск литературы был проведен для выявления недавних исследований, сообщающих о естественном течении дисплазии шейки матки во время беременности и ее лечении.

Имеющиеся данные состоят только из небольших исследований с несколько разными результатами естественного течения прогрессирования и регресса HSIL или гистологически подтвержденного HSIL, выявленного во время беременности.[10][11][16][17][13][14][18][19] Микроинвазивное или инвазивное заболевание было выявлено в небольшом количестве случаев, большинство из которых были диагностированы после родов.[10][11] ][16][12][19]

Имеются данные, подтверждающие безопасность кольпоскопии[10][8][13][14] и биопсии[16] во время беременности. Биопсия шейки матки во время беременности связана с небольшим риском чрезмерного кровотечения из места биопсии шейки матки, но в остальном считается безопасной.[16][12][10]

Результаты обобщены в Техническом отчете.

Вернуться к началу

Польза и вред

Биопсия не рекомендуется при беременности, но может потребоваться, особенно при подозрении на инвазивное заболевание. Имеются данные о том, что биопсия шейки матки во время беременности безопасна, хотя может быть риск чрезмерного кровотечения.[16][12][10] Однако риск невыявленного рака шейки матки во время беременности превышает риск кровотечения при биопсии.

Отсрочка лечения прединвазивных поражений высокой степени тяжести во время беременности предотвратит возможные осложнения невынашивания беременности и чрезмерное кровотечение.Существует небольшой риск прогрессирования инвазивного рака шейки матки во время беременности, хотя серия случаев в Австралии не выявила случаев прогрессирования [20]. Чаще всего это микроинвазивное заболевание, а не клинически очевидный рак.

См. Главу 5. Польза, вред и экономическая эффективность скрининга в обновленном НМТП.


Вернуться к началу

Последствия этих рекомендаций для системы здравоохранения

Клиническая практика

Рекомендации соответствуют текущей клинической практике.Однако изменения шейки матки во время беременности затрудняют кольпоскопическую оценку. Хотя чешуйчато-колонное соединение и зона трансформации (TZ) более открыты во время беременности, полной визуализации всех четырех квадрантов шейки матки часто препятствуют отек, цианоз, выпячивание стенок влагалища и образование густой слизи.[9] Хотя кольпоскопию безопасно проводить во время беременности, ее должен проводить опытный кольпоскопист из-за сложности дифференциации изменений, возникающих в результате беременности, и изменений, вызванных патологией шейки матки.Отсутствие опыта потенциально может привести к переоценке тяжести дисплазии, ошибочному диагнозу инвазивного заболевания и ненужному обследованию во время беременности.[21]

Ресурсное обеспечение

Никаких дополнительных затрат не предвидится.

Барьеры на пути реализации

Нет.

Вернуться к началу

Текущее состояние цитологии шейки матки во время беременности в Японии

Abstract

В Японии скрининг рака матки во время беременности субсидируется из государственных фондов.Мы рассмотрели текущее состояние результатов цитологического исследования шейки матки, проведенного во время беременности в Японии. Мы запросили у 2 293 родовспомогательных учреждений информацию о цитологическом исследовании шейки матки у беременных, родивших в период с октября 2018 года по март 2019 года. Всего нам ответили 1 292 родовспомогательных учреждения, предоставив достоверную информацию о 238 743 женщинах. Уровень выполнения цитологии шейки матки во время беременности в Японии составил 86,8%. Распространенность аномальной цитологии шейки матки во время беременности составила 3.3% всего и 4,9% при использовании шпателя/щетки с жидкостной цитологией (ЖЦ). Распространенность положительного вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска у подростков с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенного значения (ASC-US) была значительно выше, чем у женщин других возрастов ( p < 0,01). Поскольку охват вакцинацией против ВПЧ в Японии снизился до менее 1%, для повышения точности скрининга рака шейки матки во время беременности потребуются дальнейшие исследования с участием различных состояний.

Образец цитирования: Suzuki S, Hayata E, Hoshi S-i, Sekizawa A, Sagara Y, Tanaka M, et al.(2021) Текущее состояние цитологии шейки матки во время беременности в Японии. ПЛОС ОДИН 16(1): е0245282. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0245282

Редактор: Магдалена Грце, Институт Руджера Бошковича, ХОРВАТИЯ

Поступила в редакцию: 31 августа 2020 г .; Принято: 24 декабря 2020 г .; Опубликовано: 7 января 2021 г.

Авторское право: © 2021 Suzuki et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные опубликованы на figshare (10.6084/m9.figshare.13347299, Название: Текущее состояние цитологии шейки матки в Японии).

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Рак шейки матки развивается в основном вследствие персистирующей инфекции некоторыми типами вируса папилломы человека (ВПЧ).Прогрессирование инвазивного рака шейки матки происходит медленно и редко.

В Японии финансирование вакцинации против ВПЧ для девочек в возрасте 12–16 лет началось в 2010 г. Однако серьезные побочные эффекты после вакцинации против ВПЧ широко освещались в японских СМИ [1–4]. Появились неоднократные новостные сообщения о возникновении различных симптомов, включая хроническую боль, двигательные нарушения и другие симптомы у некоторых реципиентов вакцины. Поэтому Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии (MHLW) объявило о приостановке правительственной рекомендации вакцинации против ВПЧ в 2013 году.Когда о приостановке было впервые объявлено, MHLW объявил, что она будет продолжаться до тех пор, пока точная информация не станет доступной для общественности; однако приостановка продолжается уже более 5 лет. Эти события в совокупности негативно повлияли на намерение японских матерей вакцинировать своих дочерей-подростков. Многие из них, похоже, полагали, что вакцина против ВПЧ является токсичным веществом, оказывающим негативное влияние на нервную систему их дочерей-подростков. Уровень прививки резко снизился.Охват вакцинацией впоследствии упал до менее 1% и остается таким низким до настоящего времени (= кризис вакцины против ВПЧ в Японии).

Хотя сообщалось, что преимущества вакцинации против ВПЧ у подростков в отношении профилактики рака перевешивают риски и потенциальные побочные эффекты, связанные с введением вакцины [5–7], реальная ситуация в Японии такова, что результаты обследований на влияние Вакцины против ВПЧ противоречивы [8,9]. Основываясь на анализе с использованием тех же данных обследования города Нагоя, Yaju и Tsubaki [8] изучили возможную связь между вакцинацией против ВПЧ и определенными симптомами, такими как когнитивные нарушения или двигательные расстройства, в то время как Suzuki и Hosono [9] сообщили, что вакцинация против ВПЧ значимо не коррелирует с возникновением серьезных симптомов.Чем дольше сохраняется неопределенность вокруг приостановки вакцины против ВПЧ в Японии, тем больше будет расти общественное беспокойство [7]. В Японии, например, Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отметил, что молодые женщины уязвимы к предотвратимому раку, связанному с ВПЧ, и что политические решения в Японии приводят к отсутствию вакцинации против ВПЧ. и неспособность снизить заболеваемость раком шейки матки в Японии [10].

Если вакцинация против ВПЧ не рекомендуется, может потребоваться стратегия профилактики рака шейки матки посредством эффективного скрининга, и следует продолжать все усилия по увеличению числа обследований.Однако такие ожидания, основанные на скрининге, не оправдались, особенно у молодых женщин. На основании базового исследования National Life Basic Survey, проведенного японским MHLW [11], частота обращений по поводу скрининга рака матки у бессимптомных женщин в Японии низкая, около 40%, несмотря на то, что это субсидируется из государственных средств. С другой стороны, уровень консультаций во время дородовых посещений высок, около 99% [12]. Исходя из этого, в Японии скрининг рака матки во время беременности теперь также субсидируется из государственных средств.В Руководстве по акушерской практике в Японии, издание 2017 г. [13], скрининг рака шейки матки с помощью цитологического исследования теперь настоятельно рекомендуется женщинам на ранних сроках беременности.

Скрининг шейки матки основан на взятии образца поверхностных клеток шейки матки для выявления атипичных клеток, связанных со злокачественной трансформацией. В Руководстве по офисной гинекологии в Японии, издание 2017 г. [14], в качестве надлежащего способа получения образцов для цитологического исследования шейки матки небеременным женщинам настоятельно рекомендуется использовать шпатель или щетку (включая типы «метелки»), в то время как ватный тампон позволили собирать образцы клеток у беременных женщин, потому что шейка матки во время беременности хрупкая и легко кровоточит [15,16].Когда результаты мазка указывают на атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US), рекомендуется тестирование на ВПЧ высокого риска, кольпоскопия или повторное цитологическое исследование, проводимое через 6 месяцев [6,14]. Кольпоскопия рекомендуется в случаях положительных результатов тестирования на ВПЧ высокого риска. Было высказано предположение, что беременность влияет на частоту ложноположительных результатов злокачественной цитологии на основании предыдущего наблюдения с использованием жидкостной цитологии (ЖЦ) и обычной цервикальной цитологии (мазок Папаниколау) [17]; однако сообщалось, что LBC более точен, чем обычная цитология шейки матки, и может оптимизировать эффективность первичного скрининга рака шейки матки [18,19].

Основываясь на этих данных, мы изучили текущее состояние результатов цитологического исследования шейки матки, проведенного во время беременности в Японии. В этом исследовании мы также изучили соответствующие методы взятия проб/цитологии для цитологии шейки матки во время беременности.

Материалы и методы

Протокол данного исследования был одобрен Этическим комитетом Японской ассоциации акушеров-гинекологов (JAOG). Поскольку ни один человек не может быть идентифицирован в соответствии с протоколом этого ретроспективного исследования медицинских записей, комитет по этике отменил требование информированного согласия каждого субъекта.Кроме того, мы подтвердили, что все данные были полностью обезличены перед их анализом.

В апреле 2019 г. мы запросили у 2293 родовспомогательных учреждений, являющихся членами JAOG, информацию о скрининге на рак шейки матки с использованием субсидируемого государством цитологического исследования беременных женщин, родивших на сроке беременности ≥ 22 недель в период с 1 октября 2018 г. по 31 марта 2019 г. В общей сложности 1 292 (55,5 %) из 2 330 родовспомогательных учреждений предоставили достоверную информацию в общей сложности о 238 743 женщинах, что составляет примерно 51 % всех родов, произошедших в Японии в течение периода исследования (примерно 460 000 родов в Японии). 6 месяцев).

В текущем исследовании вопросы, кроме тех, что касались распространенности аномальной цитологии шейки матки, кроме отрицательных результатов внутриэпителиального поражения или злокачественного новообразования (NILM) в системе Bethesda, были следующими: (1) возраст матери при родах, (2 ) шпатель/кисть или ватный тампон в качестве методов отбора проб, (3) LBC или обычная цитология шейки матки и (4) дополнительные тесты и результаты ASC-US.

Для категориальных переменных использовался х 2 или точный критерий Фишера.Различия с p < 0,05 считались достоверными.

Результаты

Из 1262 учреждений, предоставивших достоверную информацию, 810 (64,2%) использовали ватные тампоны, а 842 (66,7%) использовали обычную цитологию шейки матки.

Уровень выполнения цитологии шейки матки во время беременности, субсидируемой из государственных средств, составил 86,8% в Японии ( Таблица 1 ). Существенных различий в скорости между возрастными группами не было.

Распространенность аномальной цитологии шейки матки по возрасту матери составила 3.3% ( Таблица 2 ). На ASC-US и плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени тяжести (LSIL) приходилось 59,1 (3973/6727) и 25,4% (1712/6727) соответственно. Распространенность ASC-US и LSIL у подростков была значительно выше, чем в других возрастных группах.

Распространенность ВПЧ-позитивных женщин высокого риска с ASC-US по материнскому возрасту составила 65,3% ( Таблица 3 ). Хотя распространенность положительного ВПЧ высокого риска у подростков была значительно выше, чем у женщин других возрастов ( p < 0.01) достоверных различий в скорости между возрастными группами не было.

Распространенность аномальной цитологии шейки матки во время беременности с использованием шпателя/щетки при LBC составила 4,9% (, таблица 4, ). Частота выявления отклонений от нормы цитологии шейки матки при LBC была выше, чем при обычной цитологии шейки матки, независимо от методов отбора проб ( p < 0,01). Кроме того, в случаях с традиционной цитологией шейки матки частота обнаружения аномалий цервикальной цитологии с помощью шпателя/щетки была выше, чем с ватным тампоном ( p < 0.01).

Обсуждение

Основные результаты этого исследования показывают высокую распространенность аномальной цитологии шейки матки, а также ВПЧ высокого риска у беременных подростков. Кроме того, общая распространенность аномальной цитологии шейки матки во время беременности составила 3,3% при использовании обычного цитологического исследования шейки матки (Пап-тест) и 4,9% при использовании LBC.

Распространенность аномалий цитологии шейки матки у женщин в возрасте

Согласно предыдущим исследованиям [20,21], аномалии цитологии шейки матки чаще встречаются у беременных женщин по сравнению с общей популяцией, и в большинстве случаев это ASC-US, хотя у беременных женщин с аномалиями цитологии шейки матки наблюдается регрессия после родов, возможно, из-за к отторжению клеток эпителия шейки матки во время родов.Сообщается, что более высокая распространенность ВПЧ-положительного результата в группах ASC-US связана с более молодым возрастом [34]. Эти результаты согласуются с аналогичными исследованиями с участием небеременных, в которых положительная частота ВПЧ варьировала от 30 до 50% [22,23]. Текущие результаты подтверждают эти предыдущие наблюдения [20–24]. Это может быть связано с фактором риска раннего возраста первого полового акта. Поскольку женщины с положительными результатами ВПЧ высокого риска были инфицированы ВПЧ до беременности, результаты можно экстраполировать на общую популяцию женщин в Японии.Кроме того, эти показатели распространенности в Японии не отличаются от показателей других стран, таких как Швеция и Германия [25,26].

Текущая распространенность аномальной цитологии шейки матки у беременных женщин с самыми высокими показателями среди подростков сопоставима с нашим предыдущим наблюдением в отношении остроконечных кондилом (CA), которые являются одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем, вызванных инфекцией ВПЧ [27,28]. . В предыдущих исследованиях, в которых сообщалось о возрастных оценках, более молодые участники имели более высокие оценки распространенности ВПЧ или CA, чем участники старшего возраста, связанные с незрелостью эпителиальных клеток шейки матки и их сексуальным поведением, потому что количество сексуальных партнеров является самым высоким в этих более молодых возрастных группах. 29].Например, в более раннем исследовании в Японии [30] распространенность ВПЧ-инфекции среди женщин в возрасте 15–19, 20–24, 25–29 и ≥ 30 лет составляла 44, 29, 20 и 7% соответственно. Таким образом, более молодые женщины, как правило, демонстрируют более высокую распространенность инфекции ВПЧ. Учитывая относительно низкую распространенность (около 50%) тестирования на ВПЧ у подростков с диагнозом ASC-US, может потребоваться повторное поощрение вакцинации подростков против ВПЧ. Потому что, когда скрининговые тесты применяются ко многим субъектам, высокий процент ложноположительных результатов может сбивать с толку, а ложноположительные результаты скрининга могут привести к ненужным биопсиям и лечению [28].В противном случае потребуется более частое и регулярное обследование шейки матки для подростков, которые решили отказаться от вакцинации против ВПЧ, хотя скрининг рака шейки матки в настоящее время субсидируется для женщин старше 20 лет в большинстве районов Японии [11]. Теперь мы опасаемся, что приостановка рекомендаций по вакцинации против ВПЧ может еще больше снизить частоту скрининга молодых японских женщин по сравнению с другими развитыми странами [31].

Уровень инфицирования ВПЧ заметно снижался в возрастном диапазоне от 30 до 35 лет, что вполне может соответствовать японскому социальному феномену, согласно которому средний возраст вступления в брак для женщины составляет более 30 лет [30].Поэтому есть опасения, что ВПЧ-инфекция становится более распространенной среди молодых пар, которые стали более активными в половой жизни на фоне кризиса вакцины против ВПЧ в Японии [1-4].

Таким образом, кризис вакцины против ВПЧ в Японии может нарушить снижение частоты аномальных цитологических исследований, наблюдаемое в других странах.

Преобладание аномалий цервикального цитологического исследования при взятии образцов/методах цитологии

Для цитологии шейки матки важными элементами, которые следует учитывать, являются процедура сбора, хранение и подготовка образцов [28].Хотя доступно большое разнообразие методов взятия цервикальных мазков, в мире продолжается дальнейшая разработка устройств для самостоятельного взятия вагинальных образцов. Однако в Японии не существует четких методов цервикальной цитологии.

В этом исследовании были выявлены значительные различия в уровне распространенности аномалий цитологии шейки матки между методами взятия проб/цитологии. Частота выявления отклонений от нормы при цитологическом исследовании шейки матки при LBC была выше, чем при обычном цитологическом исследовании шейки матки, независимо от методов взятия образцов.Кроме того, в случаях с традиционной цитологией шейки матки частота обнаружения с помощью шпателя/щетки была выше, чем с помощью ватного тампона. Текущие результаты подтверждают клиническую полезность шпателя/щетки для гинекологической цитологии во время беременности [17–19,32,33]. Однако в этом исследовании отмечена высокая частота выявления патологий шейки матки с помощью ватного тампона с ЖБК (4,6%). Насколько нам известно, не было установленных исследований для изучения точности цитологии шейки матки с использованием ватного тампона с LBC, за исключением одного отчета в Японии [29].В исследовании [29] четкий фон отмечен в 90% проб при использовании ватного тампона с ЖБК; однако уровень обнаружения аномальных клеток шейки матки оказался низким (4%). Этого исследования может быть недостаточно, чтобы отстаивать полезность ватных тампонов для цитологии шейки матки, поскольку цитологическая оценка не проводилась.

В этом ретроспективном исследовании данные не могут отражать уровень обнаружения из-за двух разных методов для разных образцов. Тем не менее, мы можем сказать, что более высокая распространенность аномальной цервикальной цитологии была отмечена в группе LBC.Действительно, предыдущее исследование [34] использовало оба метода в одном случае и сравнило частоту обнаружения и показало, что частота неудовлетворительной цитологии была ниже при LBS, но не было существенной разницы в обнаружении аномалий эпителиальных клеток. Мы также понимаем, что существуют некоторые дополнительные ограничения, такие как систематическая ошибка в деталях выборки клеток даже с использованием одних и тех же методов. Различия между различными шпателями/кистями или LBC также не исследовались. Кроме того, не учитывались различия в неделях беременности, когда проводился скрининг рака.Поскольку, как сообщается, оценка цитологического скрининга во время беременности сама по себе, вероятно, недооценивается [35,36], может потребоваться дальнейшее исследование, объединяющее эти условия, для повышения точности скрининга рака шейки матки во время беременности.

Заключение

Профилактика рака шейки матки является приоритетом общественного здравоохранения, и внедрение вакцины должно быть программно осуществимым даже в Японии; однако, к сожалению, в Японии не существует четких программ профилактики рака шейки матки.Поскольку считается, что большая польза и защита от вакцины исходят от иммунизации лиц предподросткового возраста [37–39], увеличение охвата вакцинацией подростков в Японии все же должно быть более рентабельной основной задачей. Кроме того, на основании текущих результатов в Японии проводится цитодиагностика шейки матки не унифицированными методами. Поскольку у подростков была отмечена высокая распространенность аномальной цитологии шейки матки, потребуются системы и методы эффективного проведения цитологического исследования шейки матки, если они решат отказаться от вакцинации против ВПЧ.

Благодарности

Мы благодарим членов JAOG за их сотрудничество с нашей анкетой. Мы благодарим Японский фонд медицины сексуального здоровья за их отличные предложения.

Каталожные номера

  1. 1. Накагава С., Уэда Ю., Яги А., Икеда С., Хирамацу К., Кимура Т.: Скорректированный уровень вакцинации против ВПЧ для каждого финансового года рождения в Японии. Онкологические науки. 2020; 111(6): 2156–2162. пмид:32248632
  2. 2. Шиоми М., Уэда Ю., Абэ Х., Яги А., Сакияма К., Кимура Т. и др.: Опрос японских матерей об эффективности пересмотренной брошюры о вакцине против ВПЧ Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения.Hum Вакцина Иммунотер. 2020; 16 (10): 2555–2558. пмид:32243236
  3. 3. Симмс К.Т., Хэнли С.Дж.Б., Смит М.А., Кин А., Канфелл К.: Влияние недоверия к вакцине против ВПЧ на рак шейки матки в Японии: модельное исследование. Ланцет общественного здравоохранения. 2020; 5(4): е223–е234. пмид:32057317
  4. 4. Икеда С., Уэда Й., Яги А., Мацудзаки С., Кобаяши Э., Кимура Т. и др.: Вакцинация против ВПЧ в Японии: что происходит в Японии? Эксперт Rev Вакцины. 2019; 18(4): 323–325. пмид:30768373
  5. 5.Белый доктор медицинских наук: плюсы, минусы и этика вакцины против ВПЧ у подростков. Почему такие разногласия? Перевод Андрол Урол. 2014; 3(4): 429–434. пмид:26816799
  6. 6. Lu B, Kumar A, Castellsagué X, Giuliano AR: Эффективность и безопасность профилактических вакцин против цервикальной инфекции и заболеваний ВПЧ среди женщин: систематический обзор и метаанализ. BMC Infect Dis. 2011 г.; 11: 13. пмид:21226933
  7. 7. Ларсон Х.Дж., Уилсон Р., Хэнли С., Пэрис А., Патерсон П.: Отслеживание глобального распространения настроений в отношении вакцин: глобальный ответ на приостановку Японией рекомендаций по вакцине против ВПЧ.Hum Вакцина Иммунотер. 2014; 10(9): 2543–2550. пмид:25483472
  8. 8. Yaju Y, Tsubaki H: Проблемы безопасности при иммунизации против вируса папилломы человека в Японии: анализ и оценка данных эпиднадзора города Нагоя на предмет нежелательных явлений. Jpn J Nurs Sci. 2019; 16(4): 433–449. пмид:30693675
  9. 9. Suzuki S, Hosono A: Нет связи между вакциной против ВПЧ и сообщениями о поствакцинальных симптомах у молодых японских женщин: результаты исследования в Нагое. Папилломавирус рез.2018; 5: 96–103. пмид:29481964
  10. 10. Всемирная организация здравоохранения: Заявление Глобального консультативного комитета по безопасности вакцин о безопасности вакцин против ВПЧ. 17 декабря 2015 г. https://www.who.int/vaccine_safety/committee/GACVS_HPV_statement_17Dec2015.pdf (28 ноября 2020 г.).
  11. 11. Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии: Базовый обзор национальной жизни (на японском языке). https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/20-21.html (28 ноября 2020 г.).
  12. 12. Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии: Статистический список социального труда (на японском языке).https://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/ (28 ноября 2020 г.).
  13. 13. Японское общество акушерства и гинекологии (JSOG) и Японская ассоциация акушеров-гинекологов (JAOG): Руководство по акушерской практике в Японии, издание 2017 г. (на японском языке). https://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_sanka_2017.pdf (15 апреля 2020 г.).
  14. 14. Кавагути Р., Мацумото К., Акира С., Иситани К., Ивасаку К., Уэда Й. и др.: Руководство по офисной гинекологии в Японии: Японское общество акушерства и гинекологии (JSOG) и Японская ассоциация акушеров-гинекологов (JAOG), издание 2017 г.J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45(4): 766–786. пмид:30675969
  15. 15. Ишиока С., Ким М., Сатохиса С., Терамото М., Танака Р., Ивасаки М. и др.: Безопасность и полезность щетки Cervex ® для скрининга рака шейки матки у беременных женщин (на японском языке). J JapSoc Clin Cytol 2018; 57(1): 7–12.
  16. 16. Foster JC, Smith HL: Использование Cytobrush для скрининга мазка Папаниколау у беременных женщин. J Медсестра Акушерка. 1996 год; 41(3): 211–217. пмид:8708804
  17. 17.Уяр Д.С., Эльтаббах Г.Х., Маунт С.Л. Положительная прогностическая ценность жидких и обычных мазков Папаниколау из шейки матки, о которых сообщалось как о злокачественных новообразованиях. Гинекол Онкол. 2003 г.; 89(2): 227–232. пмид:12713984
  18. 18. Monsonego J, Autillo-Tuati A, Bergeron C, Dachez R, Liaras J, Saurel J и др.: Жидкостная цитология для скрининга первичного рака шейки матки: многоцентровое исследование. Бр Дж Рак. 2001 г.; 84(3): 360–366. пмид:11161401
  19. 19. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B: Цитологическое исследование цервикального мазка на жидкой основе и обычные мазки Папаниколау: метаанализ проспективных исследований, сравнивающих цитологический диагноз и адекватность образца.Am J Obstet Gynecol. 2001 г.; 185(2): 308–317. пмид:11518884
  20. 20. Maraqa B, Lataifeh I, Otay L, Badran O, Nouri YQ, Issam I и др. Распространенность аномальных мазков Папаниколау: описательное исследование онкологического центра в сообществе с низкой распространенностью. Азиатский Pac J Рак Prev. 2017; 18(11): 3117–3121. пмид:29172288
  21. 21. Лертчарернрит Дж., Сананпаничкул П., Сукнихом В., Бхамараправатана К., Суваннарурк К., Леаунгсомнапа И.: Распространенность и оценка риска скрининга рака шейки матки с помощью мазка Папаниколау и визуального осмотра с уксусной кислотой для беременных женщин в тайской провинциальной больнице.Азиатский Pac J Рак Prev. 2016; 17(8): 4163–4167. пмид:27644678
  22. 22. Nobbenhuis MAE, Helmerhorst TJM, van den Brule AJC, Rozendaal L, Bezemer PD, Voorhorst FJ и др.: Клиренс вируса папилломы человека высокого риска у беременных женщин: тенденции к более низкому клиренсу во время беременности с наверстыванием послеродового периода. Бр Дж Рак. 2002 г.; 87(1): 75–80. пмид:12085260
  23. 23. Вонг А.К., Чан Р.К.К., Николс В.С., Бозе С. Вирус папилломы человека (ВПЧ) в атипичной плоскоклеточной цервикальной цитологии: тест Invader HPV как новый анализ скрининга.Дж. Клин Микробиол. 2008 г.; 46(3): 869–875. пмид:18174309
  24. 24. Кокс Дж.Т. Тестирование на вирус папилломы человека при первичном скрининге шейки матки и лечении аномалий по Папаниколау. Акушерство Gynecol Surv. 2006 г.; 61 (6 Приложение 1): S15–S25. пмид:16729900
  25. 25. Jar-Allah T, Kärrberg C, Wiik J, Sengpiel V, Strander B, Holmberg E и др.: Аномальная цитология шейки матки связана с преждевременными родами: популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019; 98(6): 777–786.пмид:30667051
  26. 26. Henes M, Neis F, Rall K, Iftner T, Staebler A, Fehm T и др.: Аномальная цитология во время беременности — ретроспективный анализ пациентов в клинике дисплазии. Противораковый Рез. 2013; 33(2): 711–715. пмид:23393372
  27. 27. Судзуки С., Секидзава А., Танака М., Мацуда Х., Окаи Т., Киношита К. и др. Текущее состояние остроконечных кондилом у беременных японок. Jpn J Infect Dis. 2016; 69(4): 347–349. пмид:26

    1
  28. 28. Международное агентство Всемирной организации здравоохранения по изучению рака: вирусы папилломы человека.Монографии IARC по оценке канцерогенных рисков для человека, том 90 (2005 г.: Лион, Франция), 2007 г. https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono90.pdf (22 декабря 2020 г.). ).
  29. 29. Moscicki AB, Winkler B, Irwin CE Jr, Schachter J: Различия в биологическом созревании, сексуальном поведении и венерических заболеваниях между подростками с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и без нее. J Педиатр. 1989 год; 115(3): 487–493. пмид:2769512
  30. 30. Иноуэ М., Сакагути Дж., Сасагава Т., Танго М.: Оценка ДНК-тестирования вируса папилломы человека при первичном скрининге поражений шейки матки у большой японской популяции.Int J Gynecol Рак. 2006 г.; 16(3): 1007–1013. пмид:16803477
  31. 31. Омура М., Ода М.: Проблема массового скрининга рака матки и яичников (на японском языке). Ган То Кагаку Риохо. 2002 г.; 29 (11): 1907–1916.
  32. 32. Нисио Х., Ивата Т., Номура Х., Морисада Т., Такэсима Н., Такано Х. и др.: Жидкостная цитология по сравнению с традиционной цитологией для выявления поражений шейки матки: проспективное обсервационное исследование. Jpn J Clin Oncol. 2018; 48(6): 522–528. пмид:29668969
  33. 33.Min KJ, Lee YJ, Suh M, Yoo CW, Lim MC, Choi J и др. Корейское руководство по скринингу рака шейки матки. J Гинекол Онкол. 2015 г.; 26(3): 232–239. пмид:26197860
  34. 34. Панкадж С., Назнин С., Кумари С., Кумари А., Кумари А., Кумари Дж. и др.: Сравнение обычного мазка Папаниколау и жидкостной цитологии: исследование скрининга рака шейки матки в центре третичной медицинской помощи в Бихаре. Индийский J Рак. 2018; 55(1): 80–83. пмид:30147099
  35. 35. Guerra B, De Simone P, Gabrielli S, Falco P, Montanari G, Bovicelli L: Комбинированная цитология и кольпоскопия для скрининга рака шейки матки во время беременности.J Reprod Med. 1998 год; 43(8): 647–653. пмид:9749413
  36. 36. Абэ А., Хигути Э., Кавакита Т., Нисимура М.: Проверка точности цитологии шейки матки во время беременности (на японском языке). Jpn J Clin Oncol. 2015 г.; 54(S2): 541.
  37. 37. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний: Вирус папилломы человека. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/guidance-hpv-vaccination-eu-focus-boys-people-living-hiv-9vHPV-vaccine (22 декабря 2020 г.).
  38. 38. Всемирная организация здравоохранения: вирус папилломы человека.https://www.who.int/ith/vaccines/hpv/en/ (22 декабря 2020 г.).
  39. 39. Gravitt PE, Lacey JV Jr, Brinton LA, Barnes WA, Kornegay JR, Greenberg MD, Greene SM, Hadjimichael OC, McGowan L, Mortel R, Schwartz PE, Zaino R. Hildesheim A. Оценка самостоятельно собранных образцов цервиковагинальных клеток для человека тест на папилломавирус методом полимеразной цепной реакции. Эпидемиологические биомаркеры рака Prev. 2001 г.; 10: 95–100. пмид:11219778

Аномальный тест Папаниколау во время беременности

Обзор темы

Беременность, по-видимому, не увеличивает прогрессирование аномальных изменений клеток шейки матки.Наличие аномальных изменений клеток шейки матки или ВПЧ не влияет на исход беременности. Необходим тщательный мониторинг, чтобы вы и ваш лечащий врач могли принимать наилучшие решения о лечении на каждом этапе беременности.

Аномальный результат теста Папаниколау можно дополнительно оценить с помощью кольпоскопии. Кольпоскопия является безопасным тестом во время беременности.

Если кольпоскопия показывает нормальную ткань, то позже можно провести повторный тест Папаниколау или кольпоскопию. Наличие второго теста зависит от типа отклонений, обнаруженных при первом тесте Папаниколау.

Если кольпоскопия подтверждает наличие аномальных участков ткани, может быть выполнена биопсия шейки матки для диагностики аномальной ткани. Этот уровень тестирования также проводится, чтобы убедиться в отсутствии рака шейки матки, который встречается редко. Если биопсия шейки матки необходима во время беременности, она обычно не вызывает проблем с беременностью, хотя риск кровотечения выше после первого триместра. Незначительные клеточные изменения следует продолжать контролировать во время беременности и после родов. Многие незначительные клеточные изменения возвращаются к норме после родов.

От умеренных до тяжелых клеточных изменений, выявляемых при аномальном мазке Папаниколау, всегда оценивают с помощью кольпоскопии и, возможно, биопсии шейки матки, чтобы диагностировать аномальную ткань и убедиться в отсутствии инвазивного рака шейки матки. Последующие мазки Папаниколау и кольпоскопия могут проводиться до конца беременности, чтобы контролировать прогрессирование клеточных изменений. От умеренных до тяжелых изменений можно тщательно наблюдать, а лечение можно отложить до родов. В редких случаях для исключения рака необходима процедура, называемая конусной биопсией.

Инвазивный рак шейки матки необходимо лечить как можно скорее. С этим труднее справиться из-за беспокойства за исход как самой женщины, так и ее беременности. Лечением будет управлять команда медицинских работников, специализирующихся на онкологических заболеваниях и беременностях высокого риска.

Кредиты

Актуально на:
29 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Sarah Marshall MD — семейная медицина
Femi Olatunbosun MB, FRCSC — акушерство и гинекология
Martin J.Gabica MD – Семейная медицина
Kathleen Romito MD – Семейная медицина
Kirtly Jones MD – Акушерство и гинекология
Kevin C. Kiley MD – Акушерство и гинекология

Актуально на: 29 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff

Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины — семейная медицина и Феми Олатунбосан, магистр медицины, FRCSC — акушерство и гинекология, и Мартин Дж. Габика, доктор медицины — семейная медицина, и Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина, и Киртли Джонс, доктор медицины — акушерство и гинекология, и Кевин С.Кайли, доктор медицины, акушерство и гинекология

Дистоция плеча | Беременность Роды и ребенок

Что такое дистоция плеча?

Плечевая дистоция возникает, когда одно из плеч ребенка застревает за лобковой костью матери (кость за лобковыми волосами) или крестцом (кость в задней части таза, над копчиком) во время родов.

Во время второго периода родов обычно наступает пауза после рождения головки ребенка, но до выхода тела.Когда возникает дистоция плеча, эта задержка больше, чем обычно. Ребенку потребуется экстренная помощь, чтобы родиться.

Дистоция плеча возникает примерно у 1 из каждых 200 рождений. Это чаще происходит во время вагинальных родов, но плечо ребенка также может застрять во время кесарева сечения.

Дистоция плеча требует неотложной медицинской помощи. Пока ребенок застрял, он не может дышать и пуповина может быть пережата. Им понадобится помощь, чтобы родиться быстро, чтобы они могли получить достаточное количество кислорода.Это также может привести к перелому ключицы или плеча ребенка, повреждению нервов плеч, рук, кистей или пальцев, повреждению головного мозга или нарушению речи. К сожалению, существует риск того, что недостаток кислорода во время родов может привести к повреждению головного мозга или даже к смерти.

Иногда дистоция плеча может привести к осложнениям для матери, включая слезы, кровотечение, инфекцию или повреждение нервов, вызывающих недержание мочи.

Эти осложнения очень редки, и врачи и акушерки хорошо обучены тому, как справляться с дистоцией плеча, если она возникает.

Почему возникает дистоция плеча?

Дистоция плеча может произойти во время любых вагинальных родов. Обычно это происходит из-за того, что ребенок слишком большой, из-за того, что он находится в неправильном положении, или из-за того, что положение матери ограничивает пространство в тазу.

Невозможно предсказать, произойдет ли дистоция плеча, но есть некоторые факторы, которые делают ее более вероятной, в том числе когда вы:

  • дистоция плеча во время предыдущих родов
  • рожают крупного ребенка (так называемая макросомия плода)
  • рожают близнецов или нескольких детей
  • очень толстые
  • диабет
  • были вызваны роды или во время родов использовались другие вмешательства

Дистоция плеча также может произойти, если роды проходят очень быстро или очень медленно.

Чего ожидать при дистоции плеча

Если ваш врач или акушерка подозревают дистоцию плеча, они сначала порекомендуют вам прекратить тужиться. Они немедленно позовут на помощь, так как вам или ребенку могут понадобиться другие врачи-специалисты.

Иногда простое изменение положения может освободить плечо. Вас могут попросить лечь на спину, отведя колени назад, насколько это возможно. Акушерка или врач мягко надавят на ваш живот, чтобы освободить плечо ребенка.Это называется «маневр МакРобертса».

Еще одна позиция, которая поможет вам встать на четвереньки. Иногда акушерке или врачу необходимо ввести руку во влагалище, чтобы освободить тело ребенка. Сначала вам понадобится эпизиотомия.

В очень редких случаях врачу потребуется сломать ребенку ключицу, чтобы извлечь его. После этого он быстро заживет. Другой вариант — кесарево сечение под общим наркозом. После того, как анестезия подействует, ребенка втолкнут обратно в матку и доставят через живот.Оба эти варианта являются последним средством.

После рождения

Большинство детей очень хорошо выздоравливают от дистоции плеча. Но поскольку они могли быть травмированы или лишены кислорода, за ними может потребоваться более пристальное наблюдение или их пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных. Некоторым детям потребуется физиотерапия, и вам может понадобиться помощь при грудном вскармливании, если ваш ребенок получил травму.

Если у вас была слеза или кровотечение, вам потребуется некоторое время, чтобы восстановиться. Это также может быть тяжело эмоционально, если у вас были трудные роды.Вы можете чувствовать себя шокированным, виноватым или беспокоиться о своем ребенке. Акушерки, ваш врач или медсестра по охране здоровья матери и ребенка могут помочь вам справиться с этими чувствами.

Ваш врач расскажет вам, почему могла возникнуть дистоция плеча. Поскольку вы подвергаетесь большему риску повторения этого, они могут предложить вам подумать о плановом кесаревом сечении в следующий раз.

Профилактика дистоции плеча

Дистоция плеча непредсказуема, поэтому вы мало что можете сделать, чтобы ее предотвратить.Может помочь контроль таких заболеваний, как диабет, и наблюдение за своим весом во время беременности. Если ваш ребенок большой, может быть хорошей идеей рожать лежа на боку или на четвереньках.

Для получения дополнительной информации

Если вы беспокоитесь о дистоции плеча или если у вас были тяжелые роды, позвоните в Отдел Беременности, Родов и Детей по телефону 1800 882 436, чтобы поговорить с медсестрой по охране здоровья матери и ребенка.

Ведение беременных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией

 

CIN ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Перейти к: Выберите раздел статьи… Цервикальная цитология — лучший метод скрининга при беременности Ведение беременной женщины с отклонением от нормы мазка Папаниколау Кольпоскопия при беременности: хитрости Кондиломы при беременности Выводы Ключевые моменты Кодирование ЦИН при беременности
Алекс Ференци, доктор медицинских наук

У вашей пациентки CIN, предшествующий раку шейки матки. Как вы переносите ее беременность? Опытный патологоанатом предоставляет алгоритмы и пошаговое руководство по безопасной биопсии беременной шейки матки, когда это необходимо.

Пациенты могут сильно встревожиться и расстроиться, обнаружив, что у них плоскоклеточный рак шейки матки, наиболее частое гинекологическое злокачественное новообразование во время беременности. Хорошей новостью является то, что только 3% всех случаев рака шейки матки осложняют беременность, включая 12 месяцев после родов, и только 0,05% всех беременностей связаны с раком шейки матки. 1 Еще лучше то, что процент беременных с предвестником рака шейки матки не выше, чем у небеременных пациенток, сопоставимых по возрасту и демографическим характеристикам. 2

Моя цель состоит в том, чтобы рассмотреть текущее ведение беременных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), диагностированной с помощью цитологии, кольпоскопии/биопсии или того и другого. При этом я дам рекомендации по направлению беременных женщин с отклонением от нормы теста Папаниколау на кольпоскопическое обследование. Во многом они аналогичны рекомендациям для небеременных пациенток, но с некоторыми важными отличиями: во-первых, если у вашей беременной пациентки есть CIN (независимо от степени), лучше отложить биопсию до послеродового периода.Во-вторых, вам следует избегать оценки эндоцервикального канала беременной женщины.

Но есть две группы пациенток, для которых гистологическая диагностика абсолютно обязательна: (1) с инвазивным раком или подозрением на инвазию, и (2) женщины с сочетанием плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени (SIL) Pap и неудовлетворительная кольпоскопия после второго триместра. Наконец, если у вашей пациентки цитология высокого качества и сложные проблемы с лечением, лучше всего направить ее к врачу, имеющему опыт в этой области, для принятия соответствующих диагностических и терапевтических решений.

Цервикальная цитология — лучший метод скрининга при беременности

Наиболее эффективный способ выявления преинвазивного заболевания во время беременности аналогичен тому, что лучше всего подходит для небеременных пациенток: цитология шейки матки. Дородовые визиты являются идеальной возможностью для скрининга рака шейки матки и его предшественников, особенно у женщин, которые никогда не проходили скрининг.

Почти все лаборатории в США используют систему Bethesda (TBS) для отчета о результатах цитологического исследования. 3 Среди устройств для сбора клеток, которые были оценены во время беременности, выделяются шпатель Айера или пластиковые пробоотборники типа метлы. Они кажутся наименее травмирующими для эпителия шейки матки и приводят к относительно небольшому количеству неудовлетворительных результатов тестов. Кроме того, если вы используете жидкостную цитологию (LBC), пластиковые приспособления с гладкой поверхностью — в отличие от деревянного шпателя с шероховатой поверхностью — имеют то преимущество, что улучшают перенос клеток в LBC-пробирку. Наименее подходящий пробоотборник клеток — как для беременных, так и для небеременных женщин — это ватный тампон: 29.2% этих мазков неудовлетворительны. 4

Недавно исследователи оценили диагностическую точность цервикальных препаратов, включая жидкостную тонкослойную цитологию, полученную в основном от небеременных женщин, которые не содержали компонентов зоны трансформации (эндоцервикальные или метапластические клетки). Несколько крупномасштабных проспективных исследований показали, что наличие или отсутствие эндоцервикальных или метапластических клеток не влияет на частоту положительных цитологических диагнозов. 5-7 С учетом этих выводов в недавно пересмотренном TBS-2001 был удален квалификатор «удовлетворительно, но с ограничениями из-за отсутствия компонента зоны трансформации». 8 Такие случаи теперь сообщаются как «удовлетворительные и отрицательные в отношении интраэпителиальной неоплазии или злокачественного новообразования», и, как предполагается, их не нужно повторять раньше, чем через 1 год. 9 Однако лабораторный отчет может включать примечание об отсутствии компонента зоны трансформации в надежде, что в следующий раз клиницисты включат в образец клетки из плоскостолбчатого соединения зоны трансформации.Это должно быть особенно легко сделать во время беременности, потому что ко второму триместру у большинства женщин развивается выворот эндоцервикального эпителия, при этом чешуйчато-столбчатый переход перемещается значительно ниже наружного зева.

Ведение беременной женщины с аномальным мазком Папаниколау

Ведение пациентов с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенного значения (ASC-US) почти таким же образом, как и их небеременных коллег, а именно либо (1) повторным мазком Папаниколау в 3 (вместо 4-6-месячных интервалов у небеременных женщин) до получения двух последовательных результатов, или (2) немедленная кольпоскопия, или, тем не менее, (3) рефлекторное тестирование ДНК ВПЧ. 9 Хотя все три варианта приемлемы и безопасны, предпочтительным вариантом лечения является рефлекторное тестирование на 13 типов ВПЧ высокого онкогенного риска (HR-HPV) с использованием технологии гибридного захвата. (Разумеется, это при условии, что клеточный образец для цитологического исследования и анализа ДНК ВПЧ был получен одновременно. 9 ) Это можно сделать либо из остаточных клеток в LBC-пробирках, либо из совместного отбора образцов для цитологии и ДНК ВПЧ.

Одним из ключевых преимуществ рефлекторного анализа ДНК ВПЧ по сравнению с вариантами 1 и 2 (программа повторного цитологического исследования или кольпоскопия) является более высокая чувствительность (почти 100 %) однократного (первоначального) теста ДНК ВПЧ для выявления примерно 10 % высокой степени CIN 2 или CIN 3 по гистологии у женщин, у которых первоначальный тест Папаниколау был прочитан ASC-US. 10 Этот подход не только позволяет избежать ненужных кольпоскопических обследований у 40-60% женщин с ВПЧ-отрицательным ASC-УЗИ, но также почти 100% отрицательная прогностическая ценность теста позволяет клиницисту убедить пациенток, что у них нет клинически значимые поражения. Соответственно, женщинам с ВР-ВПЧ-отрицательными результатами мазка Папаниколау ASC-УЗИ требуется только повторный тест Папаниколау на ВПЧ через 12 месяцев (рис. 1). С другой стороны, все женщины с HR-HPV-позитивным ASC-US должны пройти кольпоскопию.Пока не обнаружено никаких поражений, включая вагинальную интраэпителиальную неоплазию (VAIN) или кондилому, или и то, и другое, приемлемые варианты лечения включают повторный мазок Папаниколау через 12 месяцев или анализ ДНК ВПЧ через 12 месяцев. Но это другая история для всех женщин, которые снова дают положительный результат на ASC-US и / или дважды положительны на HR-HPV. Поскольку эти результаты указывают на персистентную инфекцию HR-HPV, этим пациентам необходимо провести повторную кольпоскопию (рис. 2).

 

 

 

Кольпоскопия при беременности: хитрости

Кольпоскопия – это подход к ведению беременных и небеременных женщин с результатами Папаниколау в различных цитологических категориях: «атипичные плоскоклеточные клетки»; «HSIL нельзя исключать (ASC-H)»; LSIL и HSIL; а также атипичные железистые клетки (AGC), аденокарциному in situ (AIS) и инвазивное злокачественное новообразование.В идеале беременную женщину должен осмотреть клиницист, знакомый не только с обследованием беременных для кольпоскопии, но и с кольпоскопическими изменениями.

Клиницисты должны быть готовы иметь дело с расслабленными стенками влагалища, которые могут скрывать шейку матки, и с плотными слизистыми пробками, которые могут скрывать зону трансформации и наружный зев. Не менее важно знать, что более глубокая пункционная биопсия может вызвать чрезмерное кровотечение, которое может быть трудно остановить в офисе.Кольпоскопически незрелая плоскоклеточная метаплазия с обширными мозаичными рисунками может имитировать HSIL; в других случаях децидуальные стромальные реакции свидетельствуют о нерегулярных, сложных, новых поверхностных сосудах, которые можно спутать с инвазивным заболеванием или, если они множественные, с остроконечными кондиломами (рис. 3).

 

 

Втягивание стенок влагалища. Надевание презерватива поверх зеркала помогает втянуть расслабленные стенки влагалища, позволяя полностью визуализировать гестационную шейку матки и отодвинуть слизистые пробки тампоном или удалить их с помощью эндоцервикального зеркала, не вызывая кровотечения из наружного зева (рис. 4).Поскольку эндоцервикальное выскабливание не рекомендуется беременным женщинам, вы должны иметь опыт распознавания кольпоскопического внешнего вида эндоцервикального эпителия в наружном зеве и наружном эндоцервикальном канале. В целом, если вы не подозреваете инвазию или не можете ее исключить, беременным женщинам рекомендуется контроль с интервалом в 12 недель с цитологическим исследованием и кольпоскопией. 9 Но что, если чешуйчато-столбчатый переход не виден? Чаще всего повторное кольпоскопическое исследование через 12 недель дает удовлетворительные результаты кольпоскопии, поскольку, вероятно, произойдет эндоцервикальный выворот (рис. 5).

 

 

 

В таблице 1 приведены показания для гистологической диагностики во время беременности. При типичном CIN 1 пункционная биопсия не рекомендуется; вместо этого повторите мазок Папаниколау и кольпоскопию. Зона аномальной трансформации, которая предполагает CIN 2 или 3 степени, может быть оценена гистологически, в основном, если вы хотите сопоставить цитологию, кольпоскопию и гистологию. 11 С другой стороны, вы можете заплатить цену, если ограничите количество биопсий до одной (для предотвращения чрезмерного кровотечения) из-за высокого уровня ложноотрицательных результатов, которые могут быть связаны с одной биопсией, а не только при ЦИН высокой степени. но и для раннего (микро-) инвазивного рака.У беременных женщин ложноотрицательная гистология может достигать 70%. 11 Помните, что подтверждение высокой степени CIN 2/3 с помощью гистологического исследования не изменит подход к лечению, который откладывается до послеродового периода.

 

ТАБЛИЦА 1


Показания к гистологической диагностике при беременности Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение
LEEP—Петлевая процедура электрохирургической эксцизии

 

Подход к инвазивному заболеванию. Напротив, необходимо документировать кольпоскопически или клинически очевидное или подозреваемое инвазивное заболевание с помощью гистологического исследования. Если инвазивное поражение клинически очевидно, вы можете сделать это с помощью пункционной биопсии. С другой стороны, если кольпоскопия или пункционная биопсия приводят только к подозрению на инвазию или если пункционная биопсия указывает на микроинвазию или аденокарциному, вам следует выполнить диагностическую эксцизионную процедуру. Предпочтительно, чтобы это была кольпоскопически ориентированная клиновидная биопсия вместо полной конусообразной биопсии с использованием либо петлевой электрохирургии (LEEP), либо холодного ножа.Если цитология просто указывает на инвазию, но повторная цитология до кольпоскопии, кольпоскопия и пункционная биопсия не подтверждают этого, я советую пересмотреть мазок Папаниколау, который изначально был описан как «подозревающий инвазивное злокачественное новообразование». Если он понижен до HSIL, то эксцизионную гистологическую диагностику можно отложить до послеродового периода. Такой же «выжидательный» подход является хорошей практикой в ​​тех случаях, когда цитология указывает только на атипичные железистые клетки (AGC) или аденокарциному in situ (AIS), и особенно подходит для женщин в последнем триместре беременности.

Основанием для отсрочки эксцизионных процедур является избежание ненужных осложнений беременности. Главным из них является кровотечение, немедленное или отсроченное, что связано с повышенной васкуляризацией беременной шейки матки. В одной большой серии конусных биопсий, выполненных во время беременности, частота трансфузий достигала 9,4%. 12 Кроме того, поскольку иссечения во время беременности, как правило, более неглубокие, они редко приносят излечение, и в любом случае необходимо повторное обследование пациентки после инволюции шейки матки через 4 месяца после родов.В Таблице 2 поясняются, а на Рисунке 6 показаны действия по предотвращению кровотечения после пункционной биопсии шейки матки беременной.

 

ТАБЛИЦА 2


Биопсия шейки матки беременной: пошаговое руководство тестовое задание. В одном исследовании CIN высокой степени присутствовал только у 2% небеременных женщин в возрасте 25 лет и старше с наружными остроконечными кондиломами, тогда как у более молодых женщин он был незначительным. 13 Даже если бы кольпоскопия выявила CIN высокой степени, вы бы отложили лечение до послеродового периода.

Бородавки и риск JORRP. Никогда не было доказано, что у новорожденного ребенка беременной женщины с CIN более вероятно развитие ювенильного начала респираторного папилломатоза (JORRP), чем у беременной женщины без CIN. С другой стороны, интересный вывод о риске, связанном с кондиломами во время беременности, был сделан в результате продольной оценки 57 случаев JORRP, произошедших в более чем 10 000 родов с (3033) и без (7902) остроконечных кондилом в анамнезе, зарегистрированных в Датские национальные реестры.Исследователи обнаружили, что материнская история остроконечных кондилом в 231 раз повышает риск JORRP по сравнению с рождениями без такой истории. 14 Однако в этом исследовании женщины с материнскими бородавками предположительно имели видимые поражения, поэтому кольпоскопия не способствовала бы их лучшему выявлению или лечению. Кроме того, общий риск JORRP очень мал: в этом датском исследовании он составлял один случай на 142 родов с остроконечными кондиломами у матерей в анамнезе.

Когда удалять бородавки. Также имейте в виду, что пока нет никаких доказательств того, что лечение остроконечных кондилом во время беременности предотвращает JORRP. На самом деле вероятность мала, учитывая, что плановое кесарево сечение не влияет на риск JORRP по сравнению с вагинальными родами. 14 Если лечение все же желательно, то следует попытаться удалить бородавки, расположенные вдоль прохода новорожденного. Наиболее часто используемые методы представляют собой еженедельное местное применение 80% раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ) или криотерапию локализованных поражений, в то время как электрофульгурация или CO 2 лазерная вапоризация под местной или общей анестезией являются лучшим способом лечения обширных, но не облитерирующих поражений. — поражения.В идеале вы должны лечить беременную пациентку в третьем триместре, когда рецидивы сведены к нулю по сравнению с первыми двумя триместрами. 15 C/S рекомендуется только в том случае, если остроконечные кондиломы мешают родам. 16

Выводы

Цитологический скрининг шейки матки во время беременности является лучшим способом выявления преинвазивного заболевания во время беременности. Предпочтительными устройствами для сбора являются пластиковые экзоцервикальные пробоотборники клеток, которые позволяют избежать неудовлетворительных образцов из-за кровотечения и улучшить перенос клеток, если вы используете метод LBC.Ясно, что все беременные женщины с LSIL или хуже должны пройти кольпоскопическое обследование. Если используется рефлекторное тестирование на ВПЧ-ВПЧ, вам следует провести кольпоскопию у пациентов с положительным результатом ASC-US на ВР-ВПЧ, тогда как у пациентов с отрицательным результатом ASC-US на ВР-ВПЧ требуется только повторное цитологическое исследование/тестирование на ВР-ВПЧ через 1 год. В большинстве случаев гистологическую диагностику интраэпителиальной неоплазии лучше отложить до послеродового периода. Исключением являются женщины с клинически очевидным или подозреваемым инвазивным раком шейки матки и женщины, которым требуется цитокольпо-гистологическая корреляция HSIL или AIS, которым требуется гистологическая оценка.Наконец, на сегодняшний день нет данных, чтобы сказать нам, предотвращает ли лечение аногенитальных бородавок во время беременности JORRP у новорожденных.

 

 

ССЫЛКИ

1. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, et al. Рак шейки матки, связанный с беременностью. Акушер-гинеколог. 1982;59:735-746.

2. Мэлоун Дж. М. мл., Сокол Р. Дж., Агер Дж. В. Беременность, вирус папилломы человека и цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Eur J Gynaecol Oncol. 1988;9:120-124.

3. Smith-McCune K, Mancuso V, Contant T, et al. Ведение женщин с атипичным тестом Папаниколау неопределенной значимости сертифицированными гинекологами: расхождения с опубликованными рекомендациями. Am J Акушер-гинеколог. 2001;185:551-556.

4. Paraiso MF, Brady K, Helmchen R, et al. Оценка эндоцервикальной Cytobrush и Cervex-Brush у беременных. Акушер-гинеколог. 1994;84:539-543.

5.Вудман С.Б., Уильямс Д., Йейтс М. и др. Показатели эффективного цитологического исследования шейки матки. Ланцет. 1989;2:88-90.

6. Сидави М.К., Таббара С.О., Сильверберг С.Г. Должны ли мы считать мазки с шейки матки без эндоцервикального компонента неудовлетворительными? Diagn Cytopathol .1992;8:567-570.

7. Баер А., Кивиат Н.Б., Куласингам С. и др. Мазки Папаниколау на жидкой основе без компонента зоны трансформации: стоит ли беспокоиться врачам? Акушер-гинеколог. 2002;99:1053-1059.

8. Соломон Д., Дэйви Д., Курман Р. и др. Система Bethesda 2001 г.: терминология для сообщения результатов цитологии шейки матки. ЯМА . 2002; 287:2114-2119.

9. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al. Согласованные рекомендации 2001 года по ведению женщин с цитологическими аномалиями шейки матки. ЯМА. 2002;287:2120-2129.

10. Соломон Д., Шиффман М., Тароне Р. Исследовательская группа ALTS. Сравнение трех стратегий ведения пациентов с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенного значения: исходные результаты рандомизированного исследования. J Natl Cancer Inst. 2001;93:293-299.

11. Бенедет Дж.Л., Селке П.А., Никерсон К.Г. Кольпоскопическая оценка патологических мазков Папаниколау во время беременности. Am J Акушер-гинеколог. 1987;157:932-937.

12. Averette HE, Nasser N, Yankow SL, et al. Конизация шейки матки при беременности. Анализ 180 операций. Am J Акушер-гинеколог. 1970;106:543-549.

13. Li J, Rousseau M-C, Franco EL, Ferenczy A. Обоснована ли кольпоскопия у женщин с наружными аногенитальными бородавками? J Заболевания нижних отделов половых путей. 2003;7:22-28.

14. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, et al. Кондиломы во время беременности являются сильным прогностическим признаком рецидивирующего респираторного папилломатоза с ювенильным началом. Акушер-гинеколог. 2003;101:645-652.

15. Ференци А. Лечение генитальных кондилом во время беременности углекислотным лазером. Am J Акушер-гинеколог. 1984; 148:9-12.

16. Руководство 1998 г. по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-1):1-111.

Доктор Ференци — профессор патологии, акушерства и гинекологии Университета Макгилла и еврейской больницы общего профиля сэра Мортимера Б. Дэвиса, Монреаль, Квебек, Канада.

Ключевые моменты

  • По возможности отложите биопсию до послеродового периода в случаях CIN (независимо от степени) и избегайте оценки эндоцервикального канала беременной женщины.
  • Эксцизионная клиновидная биопсия подозрительной области является лучшим методом для подтверждения микроинвазии у беременных.
  • Гистологическая диагностика обязательна для: (1) пациенток с инвазивным раком или подозрением на инвазию и (2) женщин с сочетанием высокодифференцированного плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) Папаниколау и неудовлетворительной кольпоскопии после второго триместра.
  • Лечение пациентов с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенного значения (ASC-US) путем (1) повторного мазка Папаниколау с интервалом в 3 месяца до получения двух последовательных результатов, (2) немедленной кольпоскопии или (3) рефлекторной ДНК ВПЧ тестирование.
  • Тестирование ДНК ВПЧ Reflex лучше всего подходит для типов ВПЧ высокого онкогенного риска (HR-HPV) с использованием технологии гибридного захвата (при условии, что вы получаете клеточный образец для цитологического исследования и тестирования ДНК ВПЧ одновременно).

Кодирование CIN во время беременности

Эмили Х. Хилл, штат Пенсильвания

Беременная пациентка с аномальным мазком Папаниколау, скорее всего, будет осмотрена для дополнительных посещений для оценки и лечения в пренатальный период, что сообщаются вне глобального акушерского пакета.Обо всех услугах следует сообщать в момент их предоставления с указанием диагноза, описывающего непосредственное состояние. В качестве дополнительных диагнозов можно использовать коды МКБ-9 серии 647 (инфекции и паразитарные заболевания, осложняющие беременность) или 654 (аномалии органов [шейки матки]). Однако, когда сообщается об этих диагнозах, некоторые плательщики могут отказать в отдельной оплате услуг E/M.

Первоначальный визит пациентки к Э/М часто представляет собой обсуждение соответствующей оценки и лечения ее аномальных результатов Папаниколау, также может быть выполнена кольпоскопия.Установленный уровень обслуживания Э/М следует выбирать исходя из количества времени, которое занимает обсуждение, поскольку сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть ограничены. Если кольпоскопия проводится в тот же день, к коду визита следует добавить модификатор -25 (значительная, отдельно идентифицируемая услуга Э/М в день другой процедуры или услуги).

CPT 2003 содержит значительные изменения в вариантах кодирования для кольпоскопии. Были введены новые коды для кольпоскопии вульвы (56820-56821) и вагинальной кольпоскопии (57420-57421).Также были внесены изменения в коды для кольпоскопии шейки матки, чтобы помочь клиницистам более точно сообщать об услугах, предоставляемых беременным (и небеременным) женщинам. О кольпоскопии шейки матки без биопсии сообщается с кодом CPT 57452, который включает только оценку шейки матки и верхнего/прилежащего влагалища. При выполнении биопсии код отчета 57455 (кольпоскопия с биопсией) или 57460 (кольпоскопия с биопсией с петлевым электродом). Оба кода включают кольпоскопию и должны сообщаться только один раз, независимо от количества полученных биопсий.

Код(ы) диагноза зависит от результатов мазка Папаниколау. МКБ-9-КМ 2003 г. расширила кодировку аномальных мазков Папаниколау, чтобы отличить результаты, свидетельствующие в пользу доброкачественности, от результатов, благоприятствующих дисплазии. Коды:

795.00 Неспецифические патологические изменения в мазке Папаниколау из шейки матки, неуточненные

795.01 Атипичные плоскоклеточные изменения неопределенной значимости в пользу доброкачественного состояния (AS-CUS в пользу доброкачественного)

795.02 Атипичные плоскоклеточные изменения неустановленного значения в пользу дисплазии в пользу дисплазии)

795.09 Другие неспецифические аномалии Мазок шейки матки по Папаниколау

Если результаты указывают на CIN 1, CIN 2, HSIL или LSIL, правильный код — 622.1. Код 233.1 сообщается для CIN 3 и карциномы in situ. Те же коды МКБ-9 могут использоваться для любых повторных мазков Папаниколау или кольпоскопических исследований. Диагноз для каждой встречи должен отражать наиболее конкретную информацию, доступную на момент исследования. Если пациент ВПЧ-положительный, то в качестве дополнительного диагноза может быть добавлен 079.4 (Вирус папилломы человека).

О локальном лечении аногенитальных бородавок сообщается с кодом CPT 56501 (разрушение поражения(й) вульвы; простое). О распространенном заболевании сообщается с кодом CPT 56502 (Разрушение очага(ов) вульвы; обширное). Эти коды сообщаются только один раз за сеанс, независимо от количества обработанных поражений.

Если также проводится кольпоскопия, сообщите об этом отдельно и добавьте модификатор -51 (несколько процедур) к услуге с меньшим значением. Код МКБ-9 078.11 (остроконечные кондиломы) должен быть связан с кодом CPT 56501 или 56502. Код МКБ-9, описывающий аномальный мазок Папаниколау, должен быть связан с соответствующим кодом кольпоскопии. Привязка ICD и CPT указывает плательщику на конкретную причину выполнения каждой услуги.

Г-жа Хилл является президентом Hill & Associates, Inc., консалтинговой фирмы, специализирующейся на кодировании и соблюдении требований. Она ведет семинары по кодированию для Американского колледжа акушеров и гинекологов и является представителем в Комитете по политике правильного кодирования Американской медицинской ассоциации (AMA) и в Консультативном совете медицинских работников Комитета по обновлению относительных значений (RUC).Она также работала в проекте AMA CPT-5, Национальном комитете по претензиям в отношении униформы и в экспертной группе по клинической практике для Центров услуг Medicare и Medicaid (ранее HCFA) по исследованию практических расходов.

 

Алекс Ференци.