Диагностика тромбофлебита нижних конечностей: записаться на дифференциальную диагностику в центре флебологии АНТИРЕФЛЮКСФлебологический Центр «Антирефлюкс»

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Винсент Лопес Роу, доктор медицины Профессор хирургии, программный директор, резидентура и стипендия интегрированной сосудистой хирургии, отделение хирургии, отделение сосудистой хирургии и эндоваскулярной терапии, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии

Винсент Лопес Роу, Доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской хирургической ассоциации, Хирургической ассоциации тихоокеанского побережья, Общества клинической сосудистой хирургии, Общества сосудистой хирургии, Западного сосудистого общества.

Раскрытие: не раскрывать.

Благодарности

Дэвид Ф. М. Браун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Райан Досс, MD Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Детройтский медицинский центр, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Райан Досс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи, Мичиганского колледжа врачей неотложной помощи и Медицинского общества штата Мичиган.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Крейг Фейд, доктор медицины, FACEP, FAAEM, FACPh, Профессор неотложной медицины, Медицинский факультет Джорджтаунского университета; Генеральный директор, Microsoft Enterprise Health Solutions Group

Крейг Фейд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа флебологии, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации медицинской информатики, Американского венозного форума, Медицинское общество округа Колумбия, Общество академической неотложной медицины и Общество подводной и гипербарической медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джонатан А. Хэндлер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Лоуренс Кауфман, доктор медицины Доцент, кафедра хирургии, отделение сосудистой хирургии, медицинский факультет Университета Тафтса

Джеффри Лоуренс Кауфман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж хирургов, Американское общество искусственных внутренних органов, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Медицинское общество Массачусетса, Phi Beta Kappa и Общество сосудистой хирургии

Samuel M Keim, MD Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Аризоны

Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации общественного здравоохранения и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт Дж. Клевер-младший, доктор медицины Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Детройтская приемная больница, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Роберт Дж. Клевер-младший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Эдди С. Ланг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ Адъюнкт-профессор, старший научный сотрудник отдела неотложной медицины, кафедра семейной медицины, медицинский факультет Университета Калгари; Доцент кафедры семейной медицины медицинского факультета Университета Макгилла, Канада

Эдди С. Ланг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Канадской ассоциации врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрыть

Уильям Марстон, доктор медицины , доцент кафедры хирургии отделения сосудистой хирургии Медицинской школы Университета Северной Каролины

Уильям А. Марстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского венозного форума, Медицинского общества Северной Каролины, Общества периферической сосудистой хирургии и Южной ассоциации сосудистой хирургии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Nelson S Menezes, MD, FRCS (Edin), FACS Доцент хирургии, Медицинский колледж Weill Cornell; Заведующий отделением сосудистой хирургии отделения хирургии Бруклинского госпитального центра

Nelson S Menezes, MD, FRCS (Edin), FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Международного общества эндоваскулярных специалистов, Медицинского общества штата Нью-Йорк и Общества сосудистой хирургии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Трэвис Дж. Файфер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации академической хирургии, Общества академической медицины неотложной помощи, Общества сосудистой хирургии и Общества критиков. Медицина ухода

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Систематический обзор и метаанализ

Абстрактные

Фон

Компрессионное ультразвуковое исследование (КУЗИ) — это визуализирующий тест первой линии при диагностическом лечении подозрения на тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.В клинической практике используются три стратегии CUS. Однако их относительная диагностическая точность сомнительна.

Цели

Этот систематический обзор и метаанализ были нацелены на обобщение и сравнение диагностической точности одиночной ограниченной, серийной ограниченной и целой конечности CUS для DVT.

Методы

MEDLINE, Embase и CENTRAL были исследованы с 1 января , 1989 г. по 23 июля ^-го , 2019 на предмет исследований, оценивающих хотя бы одну из стратегий CUS у взрослых с подозрением на ТГВ нижних конечностей, с использованием последующего клинического наблюдения. для венозной тромбоэмболии или контрастной венографии в качестве стандарта. Выбор исследований, извлечение данных и оценка риска систематической ошибки были выполнены независимыми авторами в двух экземплярах. Для вычисления сводных оценок диагностической точности использовалась двумерная модель случайных эффектов.

Результаты

Было включено 40 исследований (n = 21 250). Частота венозных тромбоэмболических событий после отрицательной CUS (частота неудач) одиночной ограниченной (1,4%; 95% ДИ 0,83–2,5), серийной ограниченной (1,9%; 95% ДИ 1,4–2,5) и целой ноги CUS ( 1,0%; 95% ДИ 0,6–1,6) существенно не различались.Доля положительных результатов была ниже при однократном ограниченном УЗИ, как и распространенность ТГВ в этой группе.

Выводы

Частота отказов одиночных ограниченных, серийных ограниченных и целых ног CUS для DVT оказалась вполне сопоставимой. Относительная частота неудач при одиночной ограниченной CUS остается неопределенной, поскольку в этих исследованиях распространенность DVT была ниже. Следовательно, эта стратегия CUS может быть безопасной только в избранной группе пациентов с низким риском. Предпочтение одной из стратегий может быть основано на предварительной оценке вероятности, осуществимости, опыте и предполагаемой клинической значимости изолированного дистального ТГВ.

Образец цитирования: Kraaijpoel N, Carrier M, Le Gal G, McInnes MDF, Salameh J-P, McGrath TA, et al. (2020) Диагностическая точность трех стратегий ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен нижних конечностей: систематический обзор и метаанализ. PLoS ONE 15 (2): e0228788. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788

Редактор: Пабло Гарсиа де Фрутос, Институт биомедицинских исследований Барселоны, ИСПАНИЯ

Поступила: 9 октября 2019 г .; Одобрена: 23 января 2020 г .; Опубликовано: 11 февраля 2020 г.

Авторские права: © 2020 Kraaijpoel et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: M.M.G Leeflang при поддержке Нидерландской организации научных исследований (NWO; номер проекта 015.012.052; https: //www.nwo.nl). Спонсор не принимал участия в разработке и проведении исследования или в принятии решения о представлении рукописи.

Конкурирующие интересы: Я прочитал политику журнала, и у авторов этой рукописи есть следующие конкурирующие интересы: NK не сообщает о конфликте интересов, MC сообщает о финансировании исследований со стороны BMS, Leo Pharma и Pfizer. MC также сообщает о личных гонорарах от компаний Bayer, Pfizer, Leo Pharma, Servier и BMS, GLG имеет награду за ранние исследования от провинции Онтарио; награда «CP Has Heart» ученому-клиницисту в области сердечно-сосудистой системы от Фонда сердца и инсульта Онтарио; и кафедрой диагностики венозной тромбоэмболии медицинского факультета Оттавского университета, Оттава, Онтарио, Канада, MMI сообщает об отсутствии конфликта интересов, JPS сообщает об отсутствии конфликта интересов, TMG сообщает об отсутствии конфликта интересов, NvE сообщает об отсутствии конфликта интересов, DM сообщает об отсутствии конфликта интересов, HB сообщает о личных гонорарах от Daiichi Sankyo, Bayer Healthcare, BMS / Pfizer, Boehringer Ingelheim, Portola, Medscape, Eli Lilly, Sanofi Aventis и Ionis, PB сообщает об отсутствии конфликта интересов , MMGL сообщает об отсутствии конфликта интересов. Это не влияет на нашу приверженность политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение

Визуализирующий тест первой линии в диагностическом ведении пациентов с клинически подозреваемым тромбозом глубоких вен (ТГВ) — это компрессионное ультразвуковое исследование (КУЗ). Исторически сложилось так, что контрастная венография была золотым стандартом диагностики ТГВ, при которой оценивались как дистальные, так и проксимальные глубокие вены нижней конечности. Когда появилась CUS, его диагностическая точность для дистального DVT оказалась субоптимальной по сравнению с венографией.Тем не менее, технологические усовершенствования привели к лучшей визуализации системы глубоких вен с УЗИ, и в настоящее время в клинической практике взаимозаменяемо используются три стратегии УЗИ: одиночная ограниченная, серийная ограниченная и ЦУЗИ на всей ноге.

Ограниченная CUS, также называемая двухточечной, быстрой или проксимальной CUS, легче и быстрее выполняется, поскольку оцениваются только проксимальные глубокие вены нижней конечности (то есть подколенные вены или более проксимальные сосуды). Он может быть выполнен в виде одиночного или серийного подхода.Последнее включает в себя второе обследование CUS через 5-10 дней после первоначального отрицательного CUS, чтобы оценить, распространился ли возможный дистальный ТГВ на проксимальные вены.

CUS на всей ноге, также называемый полным CUS, представляет собой однократное обследование дистальных и проксимальных глубоких вен нижней конечности, тем самым выявляя как дистальный, так и проксимальный ТГВ. Это относительно трудоемко и технически более требовательно, чем ограниченный CUS. Следовательно, доступность в разных центрах может быть разной, в зависимости от опыта и возможностей в загруженных отделениях неотложной помощи.

Относительная диагностическая эффективность различных стратегий CUS неясна. Текущие руководства включают противоречивые рекомендации относительно предпочтительной стратегии CUS [1–5]. Это руководство в основном основано на косвенных сравнениях между стратегиями, поскольку внутрииндивидуальных сравнений и рандомизированных испытаний в этой конкретной области мало. Настоящий систематический обзор опубликованной литературы и метаанализ опубликованных результатов был направлен на обобщение и сравнение диагностической точности одиночной ограниченной, серийной ограниченной и целой конечности CUS для DVT.

Этот систематический обзор проводился в соответствии с рекомендациями по отчетности, содержащимися в заявлении о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализах для определения точности диагностических тестов (контрольный список PRISMA-DTA; приложение S1, приложение ) [6]. Протокол был зарегистрирован в Международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO; CRD42018086651).

Поиск литературы

Систематический поиск был проведен 23 июля ^-го -го, 2019 в MEDLINE и Embase с 1-го января ^-го , 1989 (год, в котором было опубликовано первое высококачественное исследование, оценивающее двухточечную КУС при подозрении на ТГВ [7 ]) до даты поиска, объединяя термины «тромбоз глубоких вен» и «ультразвуковое исследование» (стратегии поиска см. в приложении S2 Приложение ).Поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) проводился с 1 апреля ^-го , 2019 г. по 23 июля ^-го -го, 2019. Кроме того, материалы конференций Американского общества гематологов (с 2004 по 2018 гг.) И Международного общества Тромбоз и гемостаз (с 2003 по 2019 гг.), А также ссылки в отчетах о подходящих исследованиях были изучены вручную. Поиск был ограничен оригинальными исследованиями, опубликованными на английском, немецком, голландском, французском, итальянском или испанском языках.

Критерии отбора

Подходили исследования, оценивающие одиночную или серийную ограниченную и / или одиночную КУС на всей ноге у взрослых, у которых клинически подозревался ТГВ нижней конечности в стационарных или амбулаторных условиях.По крайней мере, одна стратегия ультразвукового исследования должна была быть оценена у всех желающих или в подгруппе пациентов, направленных на визуализацию, на основе предварительной оценки вероятности и / или тестирования D-димера.

Ограниченная CUS была определена как двухточечный или (расширенный) проксимальный доступ. Двухточечный метод включает исследование двух венозных сегментов: общей бедренной вены на уровне паховой связки и подколенной вены в подколенной ямке [8]. (Расширенная) проксимальная стратегия исследует дополнительные сегменты проксимальной венозной системы и может включать общие и поверхностные бедренные вены, подколенную вену и иногда включает слияние глубоких вен голени (т.е. трифуркация теленка). Ограниченная CUS включает в себя однократное или серийное обследование, при котором вторая оценка проводится через 5–10 дней.

УЗИ на всей ноге определяли как исследование проксимальной и дистальной системы глубоких вен голени, включая бедренные вены, подколенную вену, заднюю и переднюю большеберцовые вены и малоберцовую вену. Он может включать мышечные вены (икроножные или камбаловидные).

Было включено два типа исследований: 1) современные диагностические исследования управления, в которых только пациенты с отрицательным результатом ультразвукового исследования оценивались с использованием эталонного стандарта, состоящего из клинического наблюдения в течение не менее 45 дней на предмет возникновения венозной тромбоэмболии (i. е. ТГВ и фатальная или нефатальная тромбоэмболия легочной артерии), и 2) более ранние исследования диагностической точности, в которых контрастная венография была эталонным методом.

Исследования были исключены, если пациенты были моложе 18 лет, если пациенты с отрицательной УЗИ или венографией систематически лечились антикоагулянтами, если невозможно было получить или восстановить показатели диагностической точности, или если после КУС в подгруппах пациентов использовались различные референсные стандарты. интерес.

Выбор исследований, извлечение данных и оценка риска систематической ошибки и применимости

Три автора (NK, JPS и TMG) ​​независимо проверяли заголовки, аннотации, а затем и полнотекстовые статьи на соответствие критериям отбора.В случае разногласий между рецензентами проводилось обсуждение для достижения консенсуса. Извлечение данных было выполнено тремя независимыми авторами (NK, JPS и TMG) ​​с использованием стандартизованных пилотных форм, включая характеристики исследования, характеристики пациентов, характеристики индексных и эталонных тестов, дополнительные методы ультразвукового исследования, данные 2 x 2 (общее количество положительных, истинно положительных результатов). , ложноположительные, истинно отрицательные и ложноотрицательные), а также венозные тромбоэмболические события и смертность во время наблюдения.В случае, если индексному тесту подвергалась только подгруппа, извлекались данные только из этой конкретной подгруппы. Исходный диагноз ТГВ или венозной тромбоэмболии во время последующего наблюдения считался подтвержденным в соответствии с заключением врача, проводившего исследование, на основании объективной визуализации.

Сводные оценки использовались для восстановления данных 2 x 2 в случае, если такие таблицы не были представлены. Неубедительные или недиагностические результаты тестов были исключены из таблиц 2 x 2 и задокументированы отдельно.

Риск систематической ошибки и применимость каждого включенного исследования были независимо оценены тремя авторами (NK, JPS и TMG) ​​с использованием инструмента QUADAS-2 (Оценка качества исследований диагностической точности) [9], пункты которого были скорректированы как подходит для настоящего исследования.

Процентные доходы

Показатели диагностической точности одиночных ограниченных, серийных ограниченных и целых конечностей CUS оценивались отдельно для 1) исследований управления диагностикой с использованием последующего клинического наблюдения для документирования возникновения венозных тромбоэмболических событий и 2) более ранних исследований диагностической точности, в которых использовалось контрастное вещество. венография в качестве клинического стандарта.

Для исследований с использованием последующего клинического наблюдения первичным исходом была частота неудач, то есть доля пациентов с отрицательными результатами ультразвукового исследования на исходном уровне, у которых во время наблюдения был диагностирован венозный тромбоэмболический эпизод.В этих исследованиях отсутствие эталонного теста на исходном уровне ограничивает оценку истинных и ложноположительных результатов теста, поскольку все положительные тесты CUS считаются диагностическими для ТГВ. Как следствие, оценка чувствительности, специфичности и положительной прогностической ценности затруднена. Поэтому для получения информации о соотношении положительных и отрицательных результатов теста также оценивалась доля положительных результатов. Этот показатель сильно коррелирует с распространенностью ТГВ среди обследованных пациентов.

Для исследований, в которых венография с контрастированием использовалась в качестве эталонного стандарта, первичным результатом была частота ложноотрицательных результатов (прогностическая ценность 1 отрицательного результата). Также были оценены оценки чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности.

Статистический анализ

Для первичного анализа были включены только исследования с низким риском систематической ошибки и отсутствием опасений относительно применимости на основе оценки QUADAS-2. Показатели диагностической точности рассчитывались из таблиц сопряженности 2 x 2 для каждого отдельного исследования.

Для вычисления сводных оценок диагностической точности с 95% доверительными интервалами (ДИ) использовалась двумерная модель случайных эффектов логита-нормального. Сводные оценки диагностической точности различных стратегий CUS сравнивались путем добавления типа стратегии CUS в качестве ковариант к двумерной модели.

Статистическая неоднородность была оценена путем оценки дисперсии между исследованиями (тау-квадрат) и предоставления 95% -ного интервала прогноза (PI), который представляет собой оценку интервала, в который попадут 95% будущих наблюдений в аналогичных исследованиях.Потенциальные источники неоднородности были изучены с использованием мета-регрессионного анализа со случайными эффектами, в котором различные исследования или характеристики пациентов были добавлены к модели в качестве дихотомических и / или непрерывных ковариант, включая распространенность ТГВ, отбор пациентов до обследования CUS (все желающие по сравнению с выбранными пациенты на основе оценки вероятности перед тестированием и / или D-димера), продолжительности симптомов, дате публикации и проксимальных (исследование проксимальных вен, начиная с подколенной вены) по сравнению с расширенным ограниченным ультразвуковым исследованием (исследование проксимальных вен, начиная с подколенной вены). трифуркация теленка).Несколько дополнительных заранее запланированных анализов подгрупп затруднено из-за отсутствия исследований или неопубликованных данных.

Кроме того, был проведен анализ чувствительности, в который были включены все исследования, независимо от оценки QUADAS-2.

Статистические тесты были двусторонними, и значения P ниже 0,05 считались показывающими статистическую значимость. Все анализы были выполнены в R (Фонд R для статистических вычислений, Вена, Австрия, https://www.R-project.org) с использованием пакета ‘mada’ для двумерной модели случайных эффектов логит-нормальный и для мета-регрессии. анализы.Лесные участки были спроектированы с помощью Review Manager (RevMan, версия 5.3; Копенгаген: Северный Кокрановский центр, Кокрановское сотрудничество, 2014).

Роль источника финансирования

Этот проект поддержан Нидерландской организацией научных исследований (NWO; номер проекта 015.012.052). Спонсор не принимал участия в разработке и проведении исследования или в принятии решения о представлении рукописи.

Результаты

Характеристики исследования

Из 9 288 ссылок, выявленных при поиске литературы, 40 исследований (n = 21 250) были отобраны и включены в анализ (см. Рис. 1 для блок-схемы PRISMA) [7,10–48].Двадцать семь исследований (68%), опубликованных в период с 1991 по 2017 год (медиана, 2003 год), использовали клиническое наблюдение за венозными тромбоэмболическими событиями в качестве эталонного стандарта. В остальных 13 исследованиях использовалась контрастная венография (средний год публикации 1991 г .; диапазон 1989–2007 гг.).

Было сочтено, что двадцать два исследования (55%; n = 15779) имели низкий риск систематической ошибки и не вызывали опасений относительно применимости ( S3 Приложение ). Остальные 18 исследований показали риск предвзятости или проблем с применимостью по крайней мере в одной области; в основном в области отбора пациентов (n = 13; 33%), поскольку часто было неясно, была ли включена последовательная или случайная выборка (n = 10; 25%).Кроме того, в исследованиях с контрастной венографией в качестве эталонного стандарта знание результатов эталонного стандарта при интерпретации индексного теста (n = 3; 23%) и временные рамки между CUS и оценкой венографии (n = 3; 23%) часто были неясными.

Характеристики включенных исследований подробно описаны в Приложении S4 . Тридцать шесть (90%) исследований были проспективными, а четыре имели ретроспективный дизайн. Одно исследование проводилось в учреждении первичной медико-санитарной помощи, остальные 39 (98%) — в учреждении вторичной медико-санитарной помощи, из которых 6, как сообщалось, проводились только в отделении неотложной помощи.Размер выборки составил от 38 до 1739 пациентов.

Характеристики индекса и теста компаратора, а также эталонного стандарта приведены в Приложении S5. Ни в одном из исследований не проводилось прямое сравнение стратегий CUS внутри индивидуально. Однако в одном исследовании пациенты были рандомизированы для проведения серийных ограниченных или целых УЗИ ног [25]. Одиночная ограниченная КУЗИ оценивалась в 16 исследованиях (40%), серийная ограниченная КУС — в 10 (25%) и одиночная КУС на всей ноге — в 19 (48%). В исследованиях с клиническим наблюдением в качестве стандарта, продолжительность наблюдения составляла 3 месяца, за исключением одного исследования, в котором он составлял 6 месяцев [35].Сообщалось, что УЗИ проводилось рентгенологами в 10 исследованиях (25%), техниками УЗИ в 9 (23%), сосудистыми врачами в 6 (15%).

Характеристики пациента подробно описаны в Приложении S6. Средний возраст варьировался от 29 до 72 лет (медиана 60), доля мужчин от 0 до 68% (медиана 41%) и распространенность ТГВ от 2,8 до 59% (медиана 25%).

Диагностическая точность исследований с использованием последующего клинического наблюдения в качестве стандарта

Однократное ультразвуковое исследование с ограниченной компрессией.

В шести исследованиях оценивалась единичная ограниченная КУС, из которых 2079 пациентов могли быть включены в метаанализ [10,12,38,43,44,47]. Перед обследованием CUS пациенты лечились с использованием различных диагностических алгоритмов и отбирались для визуализации на основе предварительной оценки вероятности и / или тестирования D-димера ( S7 Приложение ). Медиана распространенности ТГВ составила 8,5% (IQR от 4,7 до 12). Суммарные оценки составляли 1,4% (95% ДИ, 0,83–2,5; 95% PI, 0,42–4,8) для частоты отказов и 6.4% (95% ДИ, от 3,5 до 11; 95% ИП, от 0,84 до 35) для доли положительных результатов (см. Рис. 2 для лесных участков; см. Табл. 1 для сводных оценок). Были свидетельства существенной неоднородности результатов включенных исследований, которая была связана с распространенностью ТГВ (как непрерывная переменная: p <0,001 для доли положительных результатов, p = 0,13 для частоты неудач в мета-регрессионном анализе).

Рис. 2. Диагностическая точность компрессионного УЗИ в лесных графиках в исследованиях, в которых клиническое наблюдение использовалось в качестве эталона.

Сокращения: CI: доверительный интервал, CUS: компрессионное ультразвуковое исследование. Pos и Neg указывают количество положительных и отрицательных результатов CUS; FN (ложноотрицательный) указывает количество венозных тромбоэмболических событий во время последующего наблюдения у пациентов с отрицательным результатом CUS.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788.g002

Анализ подгрупп затруднялся из-за отсутствия исследований на группу ( S8 Приложение ).Анализ чувствительности, включающий все исследования независимо от качества, показал сопоставимые результаты (n = 9 [10–12,19,33,38,43,44,47]; сводные оценки см. В приложении S9 ).

Последовательная ограниченная компрессионная ультрасонография.

Последовательная ограниченная CUS была оценена в 11 исследованиях, из которых 3 360 пациентов были включены в метаанализ [12,15,25,31,35,38,39,43,45–47]. Пациенты были либо посторонними, либо были отобраны для визуализации на основе предварительной оценки вероятности и / или тестирования D-димера ( S7, приложение ).Медиана распространенности ТГВ составила 25% (IQR от 18 до 34). Средняя доля ТГВ, обнаруженных при втором осмотре, составила 5,1% (IQR от 3,2 до 7,1). Суммарная частота неудач составила 1,9% (95% ДИ, 1,4–2,5; 95% ИП, 1,1–3,2), а доля положительных результатов составила 25% (95% ДИ, 18–33; 95% ИП 6,8–60; см. Рис. 2 для лесных участков; см. Сводные оценки в таблице ()). Неоднородность частично объяснялась распространенностью ТГВ (как непрерывная переменная: p <0,001 для доли положительных результатов, p = 0.23 для частоты отказов в мета-регрессионном анализе).

Анализ подгрупп показан в Приложении S8 . Диагностическая точность была сравнима между всеми желающими и пациентами, направленными на визуализацию с учетом предтестовой вероятности и / или D-димера, и была аналогичной для проксимальной и расширенной ограниченной CUS.

Анализы чувствительности, включая все исследования, независимо от качества, включали одни и те же исследования.

Компрессионное УЗИ всей ноги.

В семи исследованиях оценивали CUS на всей ноге, из которых 3 159 пациентов были включены в метаанализ [10,17,22,25,40–42].Пациенты были либо посторонними, либо были отобраны для визуализации на основе предварительной оценки вероятности и / или тестирования D-димера ( S7, приложение ). Медиана распространенности ТГВ составила 27% (IQR от 18 до 34). Доля изолированных дистальных ТГВ по отношению к общему количеству диагностированных ТГВ колебалась от 23 до 62% ( S10 Приложение ). Частота неудач составила 1,0% (95% ДИ, от 0,6 до 1,6; 95% ИП, от 0,37 до 2,5), а совокупная доля положительных результатов составила 25% (95% ДИ, от 16 до 36; 95% ИП, от 4,4 до 70; см. Рис. 2 для лесных участков; см. Табл. 1 для сводных оценок).Неоднородность частично объяснялась распространенностью ТГВ (как непрерывная переменная: p <0,001 для доли положительных результатов, p = 0,277 для частоты неудач в мета-регрессионном анализе).

Анализ подгрупп показан в Приложении S8 . Диагностическая точность была сопоставима между всеми желающими и пациентами, направленными на визуализацию, на основе предтестовой вероятности и / или D-димера. Анализ чувствительности, включая все исследования независимо от качества, показал сопоставимые результаты (n = 12 [10,17,21–25,29,30,40–42]; сводные оценки см. В приложении S9, приложение ).

Сравнение стратегий компрессионного УЗИ.

Частота неудач существенно не различалась между тремя методиками (серийная ограниченная и единичная ограниченная CUS: p = 0,36 для мета-регрессии; целая нога против одиночной ограниченной CUS: p = 0,51, и серийная ограниченная CUS по сравнению с целиком). ножка CUS: p = 0,08).

Доля положительных результатов была значительно выше при серийной ограниченной и целой ноге CUS по сравнению с одиночной ограниченной CUS (p <0,001 и p <0,001, соответственно) и была сопоставимой между серийной CUS и CUS на всей ноге (p = 0.95).

Диагностическая точность исследований с использованием контрастной венографии в качестве стандарта

Однократное ультразвуковое исследование с ограниченной компрессией.

Единичная ограниченная КУС оценивалась в 2 исследованиях с участием 686 пациентов, все из которых перенесли КУС [7,48]. Распространенность ТГВ в этих исследованиях составляла 22% и 32% соответственно. Суммарные оценки для выявления проксимального ТГВ составили 1,3% (95% ДИ, от 0,1 до 10; 95% ИП, от 0,0 до 100), для частоты ложных отрицательных результатов 96% (95% ДИ, от 64 до 100; 95% ИП, 0 .От 0 до 100) для чувствительности, 98% (95% ДИ, от 95 до 99; 95% ИП, от 0,0 до 100) для специфичности, 95% (95% ДИ, от 81 до 99; 95% ИП, от 0,0 до 100) положительная прогностическая ценность и 99% (95% ДИ, от 90 до 100; 95% PI, от 0,0 до 100) для отрицательной прогностической ценности (см. Рис. 3 для лесных участков и Табл. 2 для сводных оценок).

Рис. 3. Диагностическая точность компрессионной ультрасонографии в лесных графиках в исследованиях, в которых в качестве эталона использовалась контрастная венография.

Сокращения: CI: доверительный интервал, CUS: компрессионное ультразвуковое исследование, FN: ложноотрицательный, FP: ложноположительный, NPV: прогностическая ценность отрицательного, PPV: прогностическая ценность положительного, TN: истинно отрицательный, TP: истинно положительный.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788.g003

Анализ чувствительности, включая все исследования независимо от качества, показал сопоставимые результаты (n = 6 [7,20,26,32,36,48]; см. S11 Приложение для сводных оценок).

Последовательная ограниченная компрессионная ультрасонография.

Ни в одном из исследований, в которых в качестве эталона использовалась контрастная венография, не оценивался серийный ограниченный CUS.

Компрессионное УЗИ всей ноги.

Одно исследование, опубликованное в 1990 г. (n = 75), оценивало КУЗИ на всей ноге у всех пациентов [37].Распространенность ТГВ составила 45%. Пропорции проксимальных и изолированных дистальных ТГВ не сообщались. Частота ложноотрицательных результатов составила 16% (95% ДИ, от 7,4 до 31), чувствительность — 79% (95% ДИ, от 62 до 91), специфичность — 88% (95% ДИ, от 73 до 95), прогностическая ценность положительных результатов — 84% ( 95% доверительный интервал от 66 до 94) и отрицательная прогностическая ценность 84% (95% доверительный интервал от 69 до 93).

Анализ чувствительности, включая все исследования независимо от качества, показал сопоставимые результаты (n = 7 [14,16,18,27,28,34,37]; см. Сводные оценки в приложении S11 ).

Сравнение стратегий компрессионного УЗИ.

Диагностическая точность трех методов в исследованиях, в которых использовалась контрастная венография в качестве эталонного теста, не могла быть сравнена из-за отсутствия исследований в обеих группах.

Обсуждение

Этот систематический обзор суммирует диагностическую точность одиночной ограниченной, серийной ограниченной и целой конечности CUS для диагностики ТГВ. В более ранних исследованиях с контрастной венографией в качестве эталонного метода, CUS на всей ноге, по-видимому, имел более высокий уровень ложноотрицательных результатов, чем одиночный ограниченный CUS (16% vs.1,3%). Однако в более поздних исследованиях, использующих клиническое наблюдение в качестве эталонного метода, частота тромбоэмболических событий во время наблюдения (частота неудач) оказалась сопоставимой среди трех методов. Доля положительных результатов теста была значительно ниже при однократном ограниченном УЗИ (6,4%) по сравнению с серийным ограниченным УЗИ и целой ногой (обе 25%), что в основном объясняется разницей в распространенности ТГВ между группами (медиана распространенности 8,5 % против 25% и 27% соответственно). Вероятно, предварительный отбор с клиническими правилами принятия решения и D-димером вызвал разницу в распространенности ТГВ среди трех групп.

Одиночная ограниченная, серийная ограниченная КУЗ и целая нога являются текущими стратегиями визуализации для диагностики ТГВ. Предпочтение одной стратегии перед другой различается между центрами и специалистами по ультразвуковой диагностике. Недавние руководящие принципы и консенсусные заявления содержат противоречивые рекомендации относительно предпочтительной стратегии. Американское общество гематологов 2018 г., Американский колледж грудных врачей 2012 г. и Национальный институт здравоохранения и качества обслуживания 2012 г. рекомендуют однократную ограниченную CUS для пациентов с низкой предтестовой вероятностью DVT и серийную ограниченную CUS или целую ногу для с умеренной или высокой вероятностью [1–3].В двух недавних консенсусных отчетах, опубликованных в 2018 году, рекомендуется либо полностью использовать США [4], либо не отдавать предпочтение той или иной стратегии CUS [5], независимо от вероятности предварительного тестирования. Тем не менее, рекомендации в основном основаны на эффективности и безопасности отдельных стратегий и мнении экспертов, поскольку данных о прямых сравнениях между тремя стратегиями мало.

В настоящем метаанализе более поздние исследования с использованием последующего клинического наблюдения в качестве эталонного метода показали очень сравнимую частоту неудач трех стратегий.Это может означать, что не может быть предпочтительной стратегии, если во внимание принимается только безопасность. Важно отметить, что частота неудач во многом зависит от распространенности ТГВ. В исследованиях, оценивающих единичную ограниченную КУС, распространенность ТГВ была ниже, скорее всего, из-за предварительного отбора пациентов с более низким риском с клиническими правилами принятия решения и / или D-димером. Хотя это предположение, более высокая распространенность в группе с ограниченным CUS, возможно, привела к более высокому уровню неудач. Таким образом, безопасность одного ограниченного CUS по сравнению с другими стратегиями остается неясной.

В более ранних исследованиях, в которых эталонным методом была контрастная венография, частота ложноотрицательных результатов была выше при КУЗИ на всей ноге, чем при однократном ограниченном КУЗИ (16% против 1,3%, соответственно). Хотя технология УЗИ могла быть устаревшей по сравнению с современными стандартами УЗИ, эти результаты предполагают, что визуализация дистально расположенных вен меньшего размера, оцениваемая с помощью КУЗИ на всей ноге, является неоптимальной. Теоретически, исходя из этих результатов, можно ожидать, что у 16% пациентов с отрицательным результатом обследования всей ноги во время последующего наблюдения разовьется тромбоэмболия.Однако, как обсуждалось ранее, в исследованиях, в которых клиническое наблюдение использовалось в качестве эталона, частота тромбоэмболических событий во время наблюдения за КУЗИ на всей ноге была сопоставима с таковой при других стратегиях (от 1,0 до 1,9%). Иначе говоря, хотя CUS на всей ноге пропускает один из шести тромбов, обнаруженных при контрастной венографии, в исследованиях с последующим клиническим наблюдением частота тромбоэмболических событий после отрицательной CUS на всей ноге оказывается низкой. Это приводит к гипотезе о том, что большинство тромбов, пропущенных при КУЗИ на всей ноге, являются самоограничивающимися и не прогрессируют до симптоматических тромбоэмболических событий во время последующего наблюдения.

CUS на всей ноге показал изолированный дистальный ТГВ от 23 до 62% всех выявленных случаев ТГВ. Предыдущие исследования ставили под сомнение клиническую значимость дистального ТГВ, и лечение антикоагулянтами при этом состоянии остается спорным [49]. В исследовании CACTUS, которое на сегодняшний день является единственным рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, сравнивали 6-недельную терапию надропарином с плацебо у пациентов с изолированным дистальным ТГВ, которые, как считалось, имели низкий риск рецидивирующей венозной тромбоэмболии [50]. Результаты этого исследования показывают, что лечение антикоагулянтами у пациентов с изолированным дистальным ТГВ может принести больше вреда, чем пользы, поскольку частота первичных исходов (распространение ТГВ теленка на проксимальные вены, контралатеральный проксимальный ТГВ и симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии) была сопоставима между обеими группами ( 3.3% против 5,4%; p = 0,54) за счет более высокой частоты клинически значимых кровотечений в группе надропарина (4% против 0%; p = 0,0255). Однако результаты исследования следует интерпретировать с осторожностью, поскольку оно было преждевременно прекращено, когда в него была включена только половина предполагаемого размера выборки. В рекомендациях Американского колледжа грудных врачей 2016 г. говорится, что лечение антикоагулянтами не следует назначать всем пациентам с изолированным дистальным ТГВ [51]. Однако в настоящее время не существует проверенных инструментов, позволяющих различать пациентов с низким и высоким риском и принимать решения по антикоагулянтной терапии у этих пациентов.Клиническая значимость и стратегии лечения антикоагулянтами дистального ТГВ будут в дальнейшем определять роль КУЗИ всей ноги в диагностическом лечении ТГВ.

Сильные стороны этого исследования включают полный обзор исследований диагностической точности трех стратегий CUS для DVT и использование модели двумерного метаанализа, которая включает любую корреляцию, которая может существовать между двумя показателями диагностической точности. В первичный анализ были включены только исследования с низким риском систематической ошибки и незначительными опасениями относительно применимости, что повышает достоверность результатов.Исследования или подгруппы пациентов, в которых использовались разные эталонные стандарты, были исключены из анализа, что предотвратило дифференциальную ошибку проверки.

Следует отметить несколько ограничений. Во включенных исследованиях наблюдалась значительная неоднородность, скорее всего, из-за различий в распространенности ТГВ, но также могли сыграть свою роль другие факторы, такие как опыт врачей УЗИ, технология УЗИ на момент исследования и использование дополнительных методов УЗИ.Распространенность ТГВ широко варьировала у пациентов с УЗИ. Тем не менее, поскольку распространенность ТГВ в клинической практике может также различаться в зависимости от использования диагностических алгоритмов, включая предварительную оценку вероятности и тестирование на D-димер, географическое положение и сопутствующую патологию пациентов, результаты настоящего исследования были сочтены применимыми к текущей практике. Ни в одном из включенных исследований не проводилось прямое сравнение методов CUS внутри индивидуально. Однако единственное рандомизированное исследование, включенное в настоящий анализ, дало результаты, аналогичные результатам общего анализа.В общей сложности 521 пациент с аномальным D-димером или оценкой Уэллса «вероятно ТГВ» был рандомизирован для проведения серийных ограниченных или целых УЗИ ног; частота отказов оказалась сопоставимой (2,0% [95% ДИ, от 0,6 до 5,1] против 1,2% [95% ДИ, от 0,2 до 4,3]; p = 0,69, соответственно) [25]. Несколько важных анализов подгрупп, например, для пациентов с подозрением на рецидив ТГВ, не могли быть выполнены из-за отсутствия исследований на подгруппу или незарегистрированных данных. В основной анализ были включены пациенты с венозной тромбоэмболией в анамнезе и без нее.Более того, невозможно было изучить влияние различных методов на диагностическую точность ультразвукового исследования. Языковые ограничения для выбора исследования могли привести к необнаруженным исследованиям. Однако мы ожидаем, что подавляющее большинство исследований, выполненных по этой теме, было опубликовано на языках, которые считаются подходящими, что также отражено в небольшом количестве исследований, исключенных на основе языка при полнотекстовом просмотре (n = 5).

Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что одиночная ограниченная, серийная ограниченная и целая конечная УЗИ могут считаться эквивалентными в клинической практике с точки зрения безопасности.При выборе одной из стратегий можно учитывать несколько факторов. С практической точки зрения одно диагностическое обследование может быть предпочтительнее серийного подхода, поскольку последний подразумевает, что пациент должен вернуться на второе обследование, если первое обследование было отрицательным на ТГВ. Однако выполнение КУЗИ на всей ноге не всегда возможно, например, в отделении неотложной помощи с ограниченным временем для осмотра пациента или когда КУЗИ выполняется у постели пациента менее опытными ультразвуковыми специалистами.

В заключение, частота неудач одиночных ограниченных, серийных ограниченных и целой ноге CUS для DVT оказалась вполне сопоставимой у пациентов, отобранных в соответствии с диагностическими алгоритмами отдельного исследования. Относительная безопасность одиночной ограниченной CUS остается неопределенной, поскольку распространенность DVT была ниже во включенных исследованиях. Следовательно, использование этой стратегии CUS в группах с более высокой распространенностью может быть нецелесообразным. Предпочтение одной из стратегий должно основываться на предварительной оценке вероятности, осуществимости и экспертных знаниях.В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на прямом сравнении диагностической точности, например, путем рандомизации пациентов с подозрением на ТГВ, которых направляют для визуализации в каждую из трех стратегий CUS. Клиническая значимость изолированного дистального ТГВ, обнаруженного при КУЗИ на всей ноге, а также необходимость лечения антикоагулянтами также должны быть дополнительно оценены.

Вспомогательная информация

S5 Приложение. Индексный и компараторный тест, а также эталонные стандартные характеристики.

Сокращения: CUS: компрессионное ультразвуковое исследование, DVT: тромбоз глубоких вен, PE: тромбоэмболия легочной артерии, US: ультразвуковое исследование оценивает общие бедренные и подколенные вены; (2) трехточечный CUS, который оценивает общую бедренную и подколенную вену, а также трифуркацию голени; (3) проксимальный CUS, который оценивает любую из проксимальных глубоких вен нижней конечности, начиная с подколенной вены; и (4) расширенная проксимальная CUS, которая оценивает любую из проксимальных глубоких вен нижней конечности, начиная с трифуркации голени.Ограниченная КУС выполняется как одно обследование (однократная ограниченная КУС) или повторяется через 5-10 дней в случае отрицательного результата (серийная ограниченная КУС). CUS на всей ноге оценивает как проксимальные, так и дистальные глубокие вены нижней конечности. † В метаанализ была включена только подгруппа пациентов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788.s005

(DOCX)

S7 Приложение. Отбор пациентов перед ультразвуковым обследованием.

Сокращения: CUS: компрессионное ультразвуковое исследование PTP: предварительная вероятность. Пациенты были универсальными или были отобраны для визуализации CUS с использованием диагностического алгоритма, состоящего из оценки предварительной вероятности (PTP) и / или D-димера.PTP был классифицирован как низкий, средний или высокий, или как «вероятный ТГВ» или «ТГВ маловероятный».

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788.s007

(DOCX)

S8 Приложение. Анализ подгрупп — сводка оценивает диагностическую точность компрессионного УЗИ в исследованиях, в которых клиническое наблюдение использовалось в качестве эталона.

Сокращения: CI: доверительный интервал, CUS: компрессионная ультрасонография, DVT: тромбоз глубоких вен, PTP: предварительная оценка вероятности Тестирование † Проксимальная ограниченная CUS включает исследование подколенной вены до бедренной вены, расширенная ограниченная CUS также включает трифуркацию голени.‡ P-значение для мета-регрессии. Анализы подгрупп по возрасту, индексу массы тела, истории венозной тромбоэмболии, продолжительности симптомов, модальностям ультразвукового исследования, оператору УЗИ и дизайну ретроспективного исследования по сравнению с проспективным были затруднены, поскольку количество исследований в нескольких подгруппах было меньше, чем 2.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788.s008

(DOCX)

S9 Приложение. Анализ чувствительности, включающий все исследования независимо от качества — сводка оценивает диагностическую точность компрессионного УЗИ в исследованиях, в которых клиническое наблюдение использовалось в качестве эталона.

Сокращения: CI: доверительный интервал, CUS: компрессионное ультразвуковое исследование, DVT: тромбоз глубоких вен, PI: интервал прогноза * Тау-квадрат (τ ² ) представляет собой дисперсию между исследованиями и указывает на степень неоднородности. † Частота неудач — это доля пациентов с отрицательными результатами ультразвукового исследования на исходном уровне, у которых во время последующего наблюдения была диагностирована венозная тромбоэмболия.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788.s009

(DOCX)

S11 Приложение.Анализ чувствительности, включающий все исследования независимо от качества — сводка оценивает диагностическую точность компрессионного УЗИ в исследованиях, в которых венография с контрастированием использовалась в качестве эталона.

Сокращения: CI: доверительный интервал, CUS: компрессионное ультразвуковое исследование, DVT: тромбоз глубоких вен, NPV: прогностическая ценность отрицательного результата, PI: интервал предсказания, PPV: прогностическая ценность положительного результата * Тау-квадрат (τ ² ) представляет собой промежуток между- исследует дисперсию и указывает на степень неоднородности.† Ложноотрицательный показатель равен 1-NPV.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228788.s011

(DOCX)

Список литературы

1. 1. Лим В., Ле Гал Дж., Бейтс С.М., Ригини М., Харамати Л. РА. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 по лечению венозной тромбоэмболии: диагностика венозной тромбоэмболии. Blood Adv 2018; 2: 3226–56.pmid: 30482764
2. 2. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson MD, Kearon C, Schunemann HJ, Crowther M, Pauker SG, Makdissi R, Guyatt GH, Американский колледж врачей Chest . Диагностика ТГВ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа врачей-терапевтов, основанные на фактических данных. Комод 2012; 141: e351S – 418S. pmid: 22315267
3. 3. Руководство Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи — Венозные тромбоэмболические заболевания: диагностика, лечение и тестирование на тромбофилию — 2012 г. (последнее обновление: ноябрь 2015 г.).Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/cg144. 2012 ;.
4. 4. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, Brekelmans MPA, Büller HR, Elias A, Farge D, Konstantinides S, Palareti G, Prandoni P, Righini M, Torbicki A, Vlachopmannoulos C, Brodicki • Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен: совместный согласованный документ рабочих групп Европейского общества кардиологов по заболеваниям аорты, периферических сосудов, малому кровообращению и функции правого желудочка. Eur Heart J 2018; 39: 4208–18. pmid: 28329262
5. 5. Нидлман Л., Кронан Дж. Дж., Лилли М. П., Мерли Г. Дж., Адхикари С., Герцберг Б. С., ДеДжонг М. Р., Штрайфф М. Б., Мейсснер М. Х. Ультразвук при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Тираж 2018 г .; 137: 1505–15. pmid: 29610129
6. 6. McInnes MDF, Moher D, Thombs BD, McGrath TA, Bossuyt PM, PRISMA-DTA Group, Clifford T, Cohen JF, Deeks JJ, Gatsonis C, Hooft L, Hunt HA, Hyde CJ, Korevaar DA, Leeflang MMG, Macaskill P , Reitsma JB, Rodin R, Rutjes AWS, Salameh JP и др.Предпочтительные элементы отчетности для систематического обзора и мета-анализа исследований точности диагностических тестов: заявление PRISMA-DTA. JAMA 2018; 319: 388–96. pmid: 29362800
7. 7. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, Huisman PM, Vigo M, Tomasella G, Krekt J, Wouter Ten Cate J, Huisman M V, Büller HR. Обнаружение тромбоза глубоких вен с помощью УЗИ в режиме B в режиме реального времени. N Engl J Med 1989; 320: 342–5. pmid: 2643771
8. 8. Гуанелла Р., Ригини М.Сравнение серийного ограниченного и однократного полного компрессионного УЗИ для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 144–50. pmid: 22648486
9. 9. Whiting PF, Rutjes AWS, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, Leeflang MMG, Sterne JAC, Bossuyt PMM, QUADAS-2 Group. QUADAS-2: обновленный инструмент для оценки качества исследований диагностической точности. Ann Intern Med 2011; 155: 529–36. pmid: 22007046
10. 10.Аджено В., Кампорезе Дж., Рива Н., Йотти М., Бучерини Э., Ригини М., Кампхуизен П. В., Верхамме П., Дукетис Д. Д., Тонелло С., Прандони П., исследователи исследования PALLADIO. Анализ алгоритма, включающего ограниченную и полную оценку состояния системы глубоких вен у симптоматических амбулаторных пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (PALLADIO): проспективное многоцентровое когортное исследование. Lancet Haematol 2015; 2: e474–80. pmid: 26686257
11. 11. Агилар C, дель Вильяр В.Комбинированный D-димер и клиническая вероятность полезны для исключения рецидива тромбоза глубоких вен. Am J Hematol 2007; 82: 41–4. pmid: 16947316
12. 12. Андерсон Д.Р., Ковач М.Дж., Ковач Г., Стиелл И., Митчелл М., Хури В., Драйер Дж., Уорд Дж., Уэллс П.С. Комбинированное использование клинической оценки и d-димера для улучшения ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с подозрением на тромбоз глубоких вен (исследование EDITED). J Thromb Haemost 2003; 1: 645–51.pmid: 12871396
13. 13. Андерсон Д.Р., Уэллс П.С., Стилл I, МакЛауд Б., Симмс М., Грей Л., Робинсон К.С., Борманис Дж., Митчелл М., Левандовски Б., Флауэрдью Г. Тромбоз в отделении неотложной помощи. Arch Intern Med 1999; 159: 477. pmid: 10074956
14. 14. Айвак А.А., Масеса Дж. В. Сравнение сонографии с венографией в диагностике тромбоза глубоких вен. East Afr Med J 2007; 84: 304–11. pmid: 17886423
15. 15. Бейтс С.М., Киарон С., Кроутер М., Линкинс Л., О’Доннелл М., Дукетис Дж., Ли А.Ю., Вейтц Дж. И., Джонстон М., Гинзберг Дж. С.Диагностическая стратегия, включающая количественный анализ D-димера латекса, надежно исключает тромбоз глубоких вен. Ann Intern Med 2003; 138: 787–94. pmid: 12755550
16. 16. Бакстер Г.М., МакКечни С., Даффи П. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование при тромбозе глубоких вен: сравнение с венографией. Clin Radiol 1990; 42: 32–6. pmid: 2202536
17. 17. Bernardi E, Camporese G, Büller HR, Siragusa S, Imberti D, Berchio A, Ghirarduzzi A, Verlato F, Anastasio R, Prati C, Piccioli A, Pesavento R, Bova C, Maltempi P, Zanatta N, Cogo A, Cappelli R , Бучерини Э., Куппини С., Новента Ф. и др.Серийное двухточечное ультразвуковое исследование плюс D-димер против допплеровского ультрасонографии всей ноги с цветовой кодировкой для диагностики подозреваемого симптоматического тромбоза глубоких вен: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2008; 300: 1653–9. pmid: 18840838
18. 18. Cavaye D, Kelly AT, Graham JC, Appleberg M, Briggs GM. Дуплексная ультразвуковая диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Aust N Z J Surg 1990; 60: 283–8. pmid: 2181993
19. 19. Чан В-С., Спенсер Ф.А., Ли ЭЙ, Чунилал С., Дукетис Дж. Д., Роджер М., Гинзберг Дж. С..Безопасность отмены антикоагуляции у беременных с подозрением на тромбоз глубоких вен после отрицательного серийного компрессионного УЗИ и визуализации подвздошных вен. CMAJ 2013; 185: E194–200. pmid: 23318405
20. 20. Chance JF, Abbitt PL, Tegtmeyer CJ, Powers RD. Ультразвук в реальном времени для обнаружения тромбоза глубоких вен. Ann Emerg Med 1991; 20: 494–6. pmid: 2024786
21. 21. Корнуз Дж., Пирсон С.Д., Полак Дж. Ф. Тромбоз глубоких вен: полное УЗИ вен нижних конечностей у пациентов без известных факторов риска — исследование результатов. Радиология 1999; 211: 637–41. pmid: 10352585
22. 22. Cornuz J, Ghali WA, Hayoz D, Stoianov R, Depairon M, Yersin B. Клиническое прогнозирование тромбоза глубоких вен с использованием двух методов оценки риска в сочетании с быстрым количественным тестированием D-димера. Am J Med 2002; 112: 198–203. pmid: 11893346
23. 23. Dybowska M, Tomkowski WZ, Kuca P, Ubysz R, Jóźwik A, Chmielewski D. Анализ точности шкалы Уэллса при оценке вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей в практике пациентов первичной медико-санитарной помощи. Thromb J 2015; 13: 18 pmid: 26045696
24. 24. Elias A, Mallard L, Elias M, Alquier C, Guidolin F, Gauthier B, Viard A, Mahouin P, Vinel A, Boccalon H. Одно полное ультразвуковое исследование венозной сети для диагностического ведения пациентов с клинически подозреваемым первым эпизод тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Thromb Haemost 2003; 89: 221–7. pmid: 12574799
25. 25. Гибсон Н.С., Шеллонг С.М., Хейр Д.Ю. Эль, Бейер-Вестендорф Дж., Галлус А.С., МакРэй С., Шутгенс РЕГ, Пиовелла Ф., Гердес ВЕА, Буллер Х.Р.Безопасность и чувствительность двух ультразвуковых стратегий у пациентов с клинически подозреваемым тромбозом глубоких вен: проспективное исследование лечения. J Thromb Haemost 2009; 7: 2035–41. pmid: 19817986
26. 26. Гудмундсен Т.Э., Винье Б., Педерсен Т. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Диагностика с помощью УЗИ в реальном времени. Acta Radiol 1990; 31: 473–5. pmid: 2261293
27. 27. Heijboer H, Cogo A, Büller HR, Prandoni P, ten Cate JW.Выявление тромбоза глубоких вен с помощью импедансной плетизмографии и компрессионного УЗИ в реальном времени у госпитализированных пациентов. Arch Intern Med 1992; 152: 1901–3. pmid: 1520059
28. 28. Kennedy PT, Loan W, Buckley M, Rice P, Hanley P. Ранний опыт использования дуплексной ультрасонографии в диагностике тромбоза глубоких вен; перспективная оценка. Ulster Med J 1999; 68: 59–63. pmid: 10661629
29. 29. Ле Гал Дж., Керкрет Дж., Бен Яхмед К., Брессоллетт Л., Роберт-Эбади Х., Риберди Л., Луи П., Деллюк А., Лабалетт М. Л., Баба-Ахмед М., Боунамо Х., Моттье Д., Ригини М., Исследовательская группа EDVIGE.Диагностическая ценность однократного полного компрессионного УЗИ у беременных и женщин в послеродовом периоде с подозрением на тромбоз глубоких вен: проспективное исследование. BMJ 2012; 344: e2635. pmid: 22531869
30. 30. Le Gal G, Prins AM, Righini M, Bohec C, Lacut K, Germain P, Vergos JC, Kaczmarek R, Guias B, Collet M, Bressollette L, Oger E, Mottier D. Диагностическая ценность отрицательного одиночного полного компрессионного ультразвука нижние конечности для исключения диагноза тромбоза глубоких вен у беременных или послеродовых женщин: ретроспективное больничное исследование. Thromb Res 2006; 118: 691–7. pmid: 16414102
31. 31. Linkins LA, Bates SM, Lang E, Kahn SR, Douketis JD, Julian J, Parpia S, Gross P, Weitz JI, Spencer FA, Lee AYY, O’Donnell MJ, Crowther MA, Chan HH, Lim W, Schulman S, Ginsberg JS, Kearon C. Выборочное тестирование D-димера для диагностики первого подозреваемого эпизода тромбоза глубоких вен: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 2013; 158: 93–100. pmid: 23318311
32. 32. Мантони М. Диагностика тромбоза глубоких вен методом дуплексной сонографии. Acta Radiol 1989; 30: 575–9. pmid: 2698743
33. 33. Мицунага ММ, Когачи С, Юн Х.С. Риск венозной тромбоэмболии после однократного нормального ультразвукового исследования проксимальных вен нижних конечностей. Пермь J 2017; 21: 4–8.
34. 34. Паскуариелло Ф., Курол М., Виберг С., Крекманова М., Лепперт Дж. Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей: рано вводить ультразвук в качестве рутинного метода. Ангиология 1999; 50: 31–6.pmid: 9924886
35. 35. Прандони П., Ленсинг АВА, Бернарди Э., Вильялта С., Багателла П., Джиролами А., Исследовательская группа ДЕРЕКУС. Диагностическая ценность компрессионного УЗИ у пациентов с подозрением на рецидив тромбоза глубоких вен. Thromb Haemost 2002; 88: 402–6. pmid: 12353067
36. 36. Квинтавалла Р., Ларини П., Мизелли А., Мандриоли Р., Уголотти Ю., Паттачини С., Пини М. Дуплексная ультразвуковая диагностика симптоматического проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Eur J Radiol 1992; 15: 32–6. pmid: 1396785
37. 37. Rose SC, Zwiebel WJ, Nelson BD, Priest DL, Knighton RA, Brown JW, Lawrence PF, Stults BM, Reading JC, Miller FJ. Симптоматический тромбоз глубоких вен нижних конечностей: точность, ограничения и роль цветного дуплексного изображения потока в диагностике. Радиология 1990; 175: 639–44. pmid: 2188293
38. 38. Schutgens REG, Ackermark P, Haas FJLM, Nieuwenhuis HK, Peltenburg HG, Pijlman AH, Pruijm M, Oltmans R, Kelder JC, Biesma DH.Комбинация нормальной концентрации D-димера и невысокой предварительной оценки клинической вероятности является безопасной стратегией для исключения тромбоза глубоких вен. Тираж 2003 г .; 107: 593–7. pmid: 12566372
39. 39. Sluzewski M, Koopman MM, Schuur KH, van Vroonhoven TJ, Ruijs JH. Влияние отрицательных результатов УЗИ на ведение стационарных и амбулаторных пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен. Eur J Radiol 1991; 13: 174–7. pmid: 1756742
40. 40. Стивенс С.М., Эллиотт К.Г., Чан К.Дж., Эггер М.Дж., Ахмед К.М.Прекращение приема антикоагулянтов после отрицательного результата дуплексного ультразвукового исследования при подозрении на симптоматический тромбоз глубоких вен. Ann Intern Med 2004; 140: 985–91. pmid: 15197015
41. 41. Стивенс С.М., Воллер СК, Грейвс К.К., Астон В., Джонс Дж., Сноу Дж., Эллиотт К.Г. Прекращение приема антикоагулянтов после одного отрицательного результата УЗИ всей ноги у пациентов с высокой вероятностью тромбоза глубоких вен перед тестом. Clin Appl Thromb Hemost 2013; 19: 79–85. pmid: 22589458
42. 42.Subramaniam RM, Heath R, Chou T., Cox K, Davis G, Swarbrick M. Тромбоз глубоких вен: отказ от антикоагулянтной терапии после отрицательных результатов УЗИ нижних конечностей. Радиология 2005; 237: 348–52. pmid: 16126924
43. 43. ten Wolde M, Kraaijenhagen R a, Prins MH, Büller HR. Клиническая ценность тестирования D-димера у онкологических больных с подозрением на тромбоз глубоких вен. Arch Intern Med 2002; 162: 1880–4. pmid: 12196087
44. 44.Tick ​​LW, Ton E, van Voorthuizen T, Hovens MMC, Leeuwenburgh I, Lobatto S, Stijnen PJ, van der Heul C, Huisman PM, Kramer MHH, Huisman M V. вероятностный тест, компрессионное ультразвуковое исследование и тест на D-димер. Am J Med 2002; 113: 630–5. pmid: 12505112
45. 45. Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Борманис Дж., Гай Ф., Митчелл М., Грей Л., Клемент С., Робинсон К.С., Левандовски Б.Значение оценки предтестовой вероятности тромбоза глубоких вен в клиническом ведении. Lancet (Лондон, Англия) 1997; 350: 1795–8.
46. 46. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Применение диагностической клинической модели для ведения госпитализированных пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен. Thromb Haemost 1999; 81: 493–7. pmid: 10235426
47. 47. Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Форги М., Киарон С., Драйер Дж., Ковач Г., Митчелл М., Левандовски Б., Ковач М.Дж.Оценка D-димера при подозрении на тромбоз глубоких вен. N Engl J Med 2003; 349: 1227–35. pmid: 14507948
48. 48. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, Cogo A, Prandoni P, Minuk T. Сравнение точности импедансной плетизмографии и компрессионного УЗИ у амбулаторных пациентов с клинически подозреваемым тромбозом глубоких вен. Перспективное исследование с двумя центрами с парным дизайном. Thromb Haemost 1995; 74: 1423–7.pmid: 8772213
49. 49. Роберт-Эбади Х., Ригини М. Лечение дистального тромбоза глубоких вен. Thromb Res 2017; 149: 48–55. pmid: 27889688
50. 50. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H, Brisot D, Diard A, Faisse P, Barrellier MT, Hamel-Desnos C, Jurus C, Pichot O, Martin M, Mazzolai L, Choquenet C, Accassat S, Robert-Ebadi H, Carrier M, Le Gal G, Mermilllod B, Laroche JP, Bounameaux H и др. Антикоагулянтная терапия симптоматического тромбоза глубоких вен теленка (CACTUS): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Lancet Haematol 2016; 3: e556–62. pmid: 27836513
51. 51. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris TA, Sood N, Stevens SM, Vintch JRE, Wells P, Woller SC, Moores L. Антитромботическая терапия при ВТЭ : Руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Комод 2016; 149: 315–52. pmid: 26867832

ICD-10-CM / PCS MS-DRG v38.0 R1 Определения Руководство

Знак Хоманса — обзор

Клиническая картина

Наиболее частые симптомы и физические признаки венозного тромбоза включают отек, боль, эритему и тепло.«Классические» находки, такие как признак Хомана (боль в икре при сгибании колена и тыльное сгибание голеностопного сустава), признак Моисея (боль при сдавливании икрой большеберцовой кости) или пальпируемый пуповина нечасты и неспецифичны.

Как показали многочисленные исследования, клинический диагноз венозного тромбоза неточен. ^52,99-102 У пациентов с клиническими признаками и симптомами, указывающими на венозный тромбоз, от 60% до 80% не будут иметь диагноз путем объективного тестирования.Более того, что еще более тревожно, у большинства пациентов из группы высокого риска, которые находятся под наблюдением и у которых развивается ТГВ, не будет признаков или симптомов, указывающих на диагноз. ¹⁰³ Было продемонстрировано, что алгоритмические клинические модели, включающие факторы риска, симптомы и физические признаки, способны разделить пациента с симптомами пациентов на категории риска, хотя и не до уровня, при котором клинический диагноз при отсутствии объективного тестирования может можно полагаться либо на подтверждение, либо на исключение диагноза. ^101,104 Дифференциальный диагноз ТГВ обширен и включает целлюлит, артрит, мышечное повреждение или разрыв, невропатию, артериальную недостаточность, лимфедему, разрыв кисты Бейкера, поверхностный тромбофлебит и хроническую венозную недостаточность.

Точно так же диагноз ПЭ не может быть подтвержден или исключен исключительно на основании клинических данных. ^105-107 Однако распознавание клинических признаков и симптомов, связанных с ПЭ, ценно, потому что клинические данные и клинические подозрения представляют собой важный первый шаг на пути диагностики.Несмотря на несколько произвольную классификацию, поскольку симптомы и признаки эмболии часто совпадают, проявления ПЭ можно разделить на один из трех клинических синдромов: (1) изолированную одышку; (2) плевритная боль или кровохарканье; и (3) нарушение кровообращения. ¹⁰⁸ Среди пациентов без предшествующего сердечно-легочного заболевания в исследовании Проспективное исследование диагноза легочной эмболии (PIOPED) синдром плевритной боли или кровохарканья был наиболее частым проявлением, наблюдаемым примерно у 60% пациентов; изолированная одышка отмечалась примерно у 25%, а нарушение кровообращения — у 10%.

Наиболее частым симптомом острой эмболии является внезапное появление одышки. ^107-109 В различных исследованиях одышка была характерным симптомом у большинства пациентов. Однако следует подчеркнуть, что в исследовании PIOPED ¹⁰⁹ одышка отсутствовала у 27% пациентов, у которых в конечном итоге была доказана эмболия. Плевритная боль в груди присутствовала у 66% пациентов, тогда как кровохарканье (15%) было редкостью. Менее 50% пациентов имели кашель (37%), отек ног (28%) и боль в ногах (26%).Сообщается также о надвигающейся гибели, особенно при массивной эмболии. Стенокардия также может быть результатом массивной эмболии, представляющей в данном случае ишемию правого желудочка. Обморок также может быть жалобой при большой эмболической окклюзии.

Наиболее частым физическим признаком является тахипноэ (частота дыхания> 20 / мин). Однако в исследовании PIOPED ¹⁰⁹ тахипноэ не наблюдалось примерно у 30% пациентов с эмболией. Менее часто отмечаемые клинические данные включают хрипы (55%), тахикардию (30%) и усиление легочного компонента второго тона сердца (S2; 23%).Через несколько часов после события может развиться лихорадка, которая часто достигает, но редко превышает 38,3 ° C. Как отмечалось ранее, может наблюдаться кровохарканье; обычно оно довольно скромное, хотя может сохраняться в течение нескольких дней. Острое кровохарканье встречается редко и почти никогда не бывает первым признаком. При массивной эмболии могут быть признаки перегрузки или недостаточности правого желудочка, такие как пункция правого желудочка по левой границе грудины и усиленный звук закрытия клапана легочной артерии. Если развивается правожелудочковая недостаточность, может наблюдаться сужение или фиксированное расщепление S2, S3 и / или S4, расширение шейных вен и цианоз.Тщательное обследование ног может выявить признаки венозного тромбоза. В исследовании PIOPED ¹⁰⁹ клинически очевидный венозный тромбоз был обнаружен только у 15% пациентов.

Очевидно, что эти симптомы и признаки неспецифичны. В исследовании PIOPED ( ^{108 109} ) ни один из имеющихся симптомов не позволял различить пациентов с положительными и отрицательными ангиограммами. Кроме того, с точки зрения наличия признаков, только наличие хрипов, S4 и увеличенного легочного компонента S2 может различать ангиограммы с положительной и отрицательной ангиограммой. ^108,109 Кроме того, у пациентов с основным сердечно-легочным заболеванием имеющиеся симптомы и признаки часто могут быть скрыты элементами основного заболевания. ¹⁰⁶ Также важно признать, что клинические проявления эмболии были охарактеризованы в исследованиях с участием пациентов с симптомами, хотя известно, что многие ТЭЛА не вызывают симптомов. В проспективных исследованиях пациентов из группы высокого риска с проксимальным ТГВ, ТЭЛА может быть задокументирована у 40% пациентов, у которых не было симптомов ТЭЛА. ^61,105,110 Вероятно, что на частоту и тяжесть симптомов влияет степень эмболической окклюзии и предшествующий сердечно-легочный статус пациента. Эмболы малого или среднего размера могут вызывать незначительные симптомы или не вызывать их вовсе у нормального человека. У пациентов с ранее существовавшим сердечно-легочным заболеванием симптомы более часты и тяжелы. ¹¹¹

Из-за неспецифических проявлений ТЭЛА дифференциальный диагноз разнообразен и обширен, особенно у госпитализированных пациентов с сопутствующим заболеванием сердца или легких.Общие соображения включают застойную сердечную недостаточность, обострение хронического заболевания легких, послеоперационный ателектаз и вирусный плеврит. ПЭ, проявляющуюся лихорадкой, одышкой и рентгенологическими отклонениями грудной клетки, легко можно спутать с бактериальной пневмонией. Наличие лихорадки и лейкоцитоза (редко> 15 000 клеток / мкл) — нечастые, но хорошо описанные сопутствующие ВТЭ. ^112,113

Эти меры предосторожности в отношении клинического диагноза не означают, что клинические проявления венозного тромбоза или ТЭЛА не могут использоваться в качестве основы для принятия клинического решения.Однако они предназначены для напоминания о том, что клинические проявления ВТЭ и ПЭ часто могут быть нетипичными или незаметными и должны служить только для того, чтобы вызвать подозрение на этот диагноз. Использование симптомов и признаков, которые считаются «классическими» до принятия решения о проведении подтверждающего тестирования, может привести к заниженной диагностике и ненужной смертности.

Глубокая ЖТ Введение и диагностика

В этом разделе описывается ТГВ, его клинические проявления, баллы оценки риска и диагностические стратегии

Введение

ТГВ — образование тромба в глубоких венах.1

• Чаще всего в ноге выше (проксимально) или ниже (дистально) колена, реже — в верхних конечностях
• Может быть спонтанным без известной основной причины (неспровоцированный / идиопатический), спровоцированный после событий, таких как травма, операция или острое заболевание (спровоцировано)
• В краткосрочной перспективе может привести к потенциально опасной для жизни ПЭ
• Долгосрочные осложнения могут включать хронические состояния, такие как ПТС

Основные вены нижней конечности.Наиболее распространенным типом ВТЭ является ТГВ, который чаще всего возникает в венах глубоко в мышцах ног и таза

Диагноз

Общие симптомы ТГВ включают: 2

• Боль и болезненность в ногах
• Покраснение
• Отек (отек)