Аппликатор для спины с иголками: Рекомендации по применению — ООО «Лаборатория Кузнецова»

7 Manon Kissel

8

¹ Отделение лучевой терапии, Гюстав Русси, Вильжюиф, Франция,

Натали Фурнье-Бидо

² Отделение медицинской физики, Гюстав Русси, Вильжюиф, Франция

Оливье Анри

^{2 900 ФРАНЦИЯ}

SOPHIE BOOCKEL

¹ Отдел радиационной терапии, Густав Руссы, Villejuif, Франция,

Tamizhanban Kumar

¹ Отдел радиационной терапии, Gustave Roussy, Villejuif, Франция,

Sophie Espenel

¹ Отделение лучевой терапии, Гюстав Русси, Вильжюиф, Франция,

Сайрус Шаргари

¹ Отделение лучевой терапии, Гюстав Русси, Вильжюиф, Франция, 90 003

¹ Отделение лучевой терапии, Гюстав Русси, Вильжюиф, Франция,

² Отделение медицинской физики, Гюстав Русси, Вильжюиф, Франция

Адрес для корреспонденции: Манон Киссель, доктор медицины, отделение лучевой терапии, Гюверези 114 Rue Edouard Vaillant, 94800 Вильжюиф, Франция, e-mail: [email protected]

Поступила в редакцию 29 октября 2020 г.; Принято 23 декабря 2020 г.

Abstract

Цель

Остаточное вовлечение дистального параметрия после радиохимиотерапии представляет собой настоящую проблему для брахитерапевтов, поскольку ширину и асимметрию клинического целевого объема высокого риска (HR-CTV) трудно должным образом охватить стандартом имплантат.

Материалы и методы

Были рассмотрены дозиметрические планы пяти пациенток, получавших усовершенствованный гинекологический аппликатор Venezia в нашем учреждении.Для каждого пациента мы сравнили первоначальный план с новым планом, в котором косые иглы были удалены и повторно оптимизированы вручную. Процесс оптимизации останавливался при достижении EQD2 ₁₀ D ₉₀ HR-CTV 90 Гр, при достижении одного жесткого ограничения на органы риска (OAR) по протоколу EMBRACE II или при превышении мощности дозы одного из OAR 0,6 Гр/ч.

Результаты

Опухоли были большими; средний объем HR-CTV составлял 64 куб. см, а срединное расстояние между тандемом и внешним контуром HR-CTV составляло 40 мм.Для пяти пациентов HR-CTV EQD2 ₁₀ D ₉₀ был лучше в плане с использованием косых игл со средней разницей 6,5 Гр (диапазон 1,7–8,5 Гр). Медиана D ₉₀ HR-CTV и CTV промежуточного риска (IR-CTV) были значительно повышены при использовании косых игл: 85,9 Гр (диапазон 83,2–90,3 Гр) по сравнению с 81,5 Гр (диапазон 77,4–84 Гр) и 68,7 Гр (диапазон 66,3–72,3 Гр) против 67 Гр (диапазон 64,3–69,1 Гр), p = 0,006 для обоих. Достоверных различий в дозах ОАР не было.Планы только с параллельными иглами имели менее благоприятное распределение дозы, с холодными пятнами на внешнем параметрии и более высокой вагинальной активацией для компенсации охвата параметрия в его нижней части.

Выводы

Venezia ^{Аппликатор TM} обеспечивает воспроизводимое применение для увеличения охвата CTV у пациентов с остатками опухоли дистального параметрия во время брахитерапии, сохраняя при этом приемлемую дозу для OAR.

Ключевые слова: брахитерапия, рак шейки матки, интерстициальный, параметрий, Venezia, аппликатор

Назначение

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с одновременной химиотерапией на основе препаратов платины с последующей брахитерапией является стандартным методом лечения местнораспространенного рака шейки матки.В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в области брахитерапии с развитием брахитерапии под визуальным контролем (2D, 3D, затем на основе магнитно-резонансной томографии (МРТ)) или стандартизированного определения границ и назначения дозы [1,2]. Было показано, что интерстициальное дополнение к внутриполостной брахитерапии при больших опухолях улучшает локальный контроль на 2-3% на каждый доставленный Грей [3,4,5] и является лучшим методом лечения параметрального распространения. Было показано, что параметрические бустеры ДЛТ увеличивают тяжелую заболеваемость кишечника и доставляют меньшие дозы, чем брахитерапия, поэтому от них следует определенно отказаться в рутинной практике [6,7,8].

Пациенты с дистальным параметральным остатком после радиохимиотерапии имеют неблагоприятный прогноз, отчасти потому, что в таких случаях довольно сложно увеличить дозу даже при брахитерапии. Этот тип опухолей классифицируется как группа 5 в анализе проспективной когорты EMBRACE (дистанционная лучевая химиотерапия с модулированной интенсивностью под визуальным контролем и адаптивная брахитерапия на основе МРТ при местно-распространенном раке шейки матки), что соответствует плохому ответу. Эта группа характеризовалась значительно более низкой дозой до клинического целевого объема высокого риска (HR-CTV) (среднее значение D ₉₀ , 88.4 Гр в этой группе по сравнению с > 90 Гр в группах с 1 по 3, что соответствует небольшим опухолям с хорошим или умеренным ответом, 90–184 p 90–185 < 0,001). Недавние данные исследования EMBRACE показывают, что такая ситуация нередка: у 16% пациентов после радиохимиотерапии остается дистальный параметральный остаток [9]. Кроме того, ретроспективные данные свидетельствуют о том, что опухоли с плохой объемной реакцией после ДЛТ (< 90%) требуют более высоких доз для эрадикации по сравнению с опухолями с хорошей усадкой [10].

Расширение дистального параметрия является настоящим испытанием для брахитерапевтов.Исторически сложилось так, что введение игл от руки или промежностные шаблоны использовались для имплантации игл во внешнюю треть параметрия. Промежностные шаблоны, такие как Syed-Neblett или MUPIT (множественный промежностный аппликатор), по-видимому, превосходят только внутриполостную брахитерапию для лечения наиболее латеральной части параметрия [11]. Однако параллелизм обычно сохраняется только в проксимальной части игл, существует риск расхождения или схождения при использовании таких шаблонов для обработки параметрия, особенно его верхней части, из-за расстояния между шаблоном и областью представляет интерес [12].Используя технику свободной руки, нет возможности клинически точно контролировать ход иглы. Рентгеноскопия может быть полезна в направлении лево-право, но не в передне-заднем направлении [12]. Кроме того, дистальные отделы параметрия характеризуются близостью хрупких структур, таких как маточные артерии, мочеточники, прямая кишка и мочевой пузырь, которые не видны при рентгеноскопии. Пероперационная МРТ или ультразвуковое исследование в этом контексте кажутся точными, но еще не являются рутинной практикой во всех центрах [13,14,15].Риск повреждения сосудов или кишечника, хотя и относительно низкий, также необходимо учитывать [16].

При уменьшении расстояния между точкой введения и мишенью использование вагинального аппликатора для имплантации параметриальных областей представляется особенно актуальным. С этой точки зрения были разработаны некоторые коммерческие гибридные аппликаторы, сочетающие внутриполостные и интерстициальные компоненты, где интерстициальный компонент происходит из сводов влагалища, два основных из которых используются в клинической практике: аппликаторы Vienna ^TM и Utrecht ^TM .Аппликатор Vienna ^TM представляет собой кольцевой аппликатор, позволяющий вводить не более 9 параллельных игл через кольцо, действующее как шаблон [4]. Аппликатор Utrecht ^TM представляет собой тандем на основе конструкции Флетчера, где каждый овоид представляет собой шаблон для трех-пяти игл в одной или двух параллельных плоскостях [5]. Оба аппликатора позволяют использовать только параллельные иглы и могут обрабатывать внутреннюю треть или половину параметрия.

Недавно разработанный усовершенствованный гинекологический аппликатор Venezia ^TM (Elekta ^© , Стокгольм, Швеция) объединяет два лунообразных овоида, образующих кольцо, через которое можно вводить параллельные и наклонные интерстициальные иглы (диаметр кольца 22 мм: вверх). до 6 параллельных и 6 косых игл, диаметры колец 26 мм и 30 мм: до 8 параллельных и 8 косых игл) [17].Расходящиеся иглы расширяются и могут воздействовать на большую часть параметрия.

Здесь мы сообщаем о пяти случаях использования Venezia ^TM в качестве способа лечения дистальных расширений параметрия с помощью брахитерапии.

Материалы и методы

Были рассмотрены планы первых пяти пациентов, получавших лечение с помощью аппликатора Venezia ^TM с косыми иглами в нашем учреждении. Пациентов рассматривали для включения, если у них был дистальный остаток параметрия после радиохимиотерапии по поводу местно-распространенного рака шейки матки.При дозе 40-45 Гр всем пациентам было проведено клиническое обследование, а 4 пациентам дополнительно была проведена МРТ для выбора аппликатора.

Использовали аппликатор Venezia ^TM с кольцом диаметром 26 мм в сочетании с пластиковыми трубками с тупыми концами (круглые иглы ProGuide, 6F × 294 мм, Nucletron), вставленными через прямые отверстия и наклонные отверстия под углом 20°. Количество, положение и глубину введения игл определял онколог-радиолог с учетом размера и формы остаточной опухоли после радиохимиотерапии.Каждому пациенту выполняли МРТ с аппликатором in situ для разграничения и дозиметрии (). HR-CTV, CTV среднего риска (IR-CTV), прямая кишка, мочевой пузырь, сигмовидная кишка и тонкий кишечник были очерчены на МРТ в соответствии с рекомендациями Groupe Européen de Curiethérapie — Европейского общества лучевой терапии и онкологии (GEC-ESTRO) с использованием Программное обеспечение для планирования лечения Oncentra Brachy (версия 4.6.0, Elekta) [2]. Исключительно использовалась брахитерапия с импульсной мощностью дозы (PDR). Общая предписанная доза, включая ДЛТ, составила 85 Гр (EQD2 ₁₀ ) для HR-CTV.Доза по рецепту брахитерапии на ИК-КТВ составила 15 Гр. Количество импульсов зависело от дозы, доставляемой в час, ограниченной ограничением 0,6 Гр/ч на органы риска (OAR). Эквивалентная доза во фракциях по 2 Гр (EQD ₂ ) суммы брахитерапии и ДЛТ была рассчитана, принимая значение α/β, равное 10 Гр для целевого объема, и значение α/β, равное 3 Гр для OAR, в соответствии с линейно-квадратичной моделью и с учетом время полувосстановления 1,5 ч для PDR [18].

A ) Аппликатор VeneziaTM и его косые иглы (конструкция взята из руководства пользователя Venezia с разрешения Elekta France), B ) МРТ коронарной проекции имплантата Venezia, C ) МРТ коронарной проекции имплантата Venezia с соответствующие контуры брахитерапии (розовая линия: HR-CTV, синяя линия: IR-CTV)

Для каждого пациента мы провели сравнительную дозиметрию, используя только параллельные иглы (план Вена), а также параллельные и косые иглы (план Венеция).Для этого был продублирован план «Венеция» и отключена вся активация косых игл. Контуры и количество импульсов не менялись между обоими планами для каждого пациента. Затем опытная пара онкологов-радиологов (MK) и физиков (NF) провела ручную оптимизацию времени выдержки. Позиции времени пребывания могли быть увеличены на тандемных, параллельных иглах и иглах для свободной руки (в некоторых случаях помимо аппликатора вставлялись иглы для свободной руки) таким образом, который считался оптимальным.Оптимизация проводилась в наиболее оптимальных условиях с целью доставить максимально возможную дозу к мишени, соблюдая при этом классическое перераспределение для PDR с точки зрения вклада иглы в общую активацию. Оставшуюся во влагалище часть игл не активировали, так как нельзя использовать вагинальные колпачки с косыми иглами в аппликаторе Венеция. Самая проксимальная позиция всегда находилась над верхней плоскостью кольца, чтобы избежать передозировки на уровне слизистой оболочки влагалища.Для обоих планов процесс оптимизации был остановлен, когда HR-CTV EQD2 ₁₀ D ₉₀ достигла 90 Гр, когда было достигнуто жесткое ограничение на OAR в соответствии с протоколом EMBRACE II (D _2cc мочевой пузырь ≥ 90 Гр, D _2cc прямая кишка ≥ 75 Гр, D _2cc сигмовидная ≥ 75 Гр, D _2cc кишечник ≥ 75 Гр) [19], или когда мощность дозы на OAR превышает 0,6 Гр/ч [20]. Номер соответствия (CN) рассчитывался для каждого плана по следующей формуле:

CN=HR-CTV RIHR-CTV×HR-CTV RIVRI

, где VRI – это объем, охватываемый рецептурной изодозой, HR-CTV – это объем HR. в кубических сантиметрах, а HR-CTV RI — целевой объем, покрываемый рецептурной изодозой [21].Мы рассматривали изодозу EQD2 ₁₀ 85 Гр в качестве предписанной дозы. CN оценил, насколько хорошо линия предписанной изодозы соответствует объему HR-CTV, где «1» представляет наилучшее возможное совпадение, а «0» указывает на отсутствие перекрытия.

Для получения графического представления дозиметрического сравнения между планами использовалось программное обеспечение для планирования лечения Raystation ^® (RaySearch Laboratories, Стокгольм, Швеция).

Сравнение доз между двумя наборами планов для каждого пациента выполняли с помощью теста Стьюдента t для сопоставленных данных.Значение p , равное 0,05, считалось значимым. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения R версии 4.0.2.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации и не требовало дальнейшего одобрения этического комитета.

Результаты

Пять пациентов были ретроспективно включены в настоящее исследование. Все пациенты имели местно-распространенный рак шейки матки, стадию заболевания T3b или T4a на момент постановки диагноза, и имели по крайней мере односторонний дистальный параметральный остаток при брахитерапии.Все пациенты получали радиохимиотерапию цисплатином 40 мг/м еженедельно ² . Дозы ДЛТ составляли 45 Гр в 25 фракциях для всех, кроме одного пациента (50,4 Гр в 28 фракциях, доставленных в Кувейт), который был направлен в наше учреждение для усиления брахитерапии. Усиленная ДЛТ на вовлеченных узлах проводилась, когда это было целесообразно, до дозы EQD2 ₁₀ 60 Гр, принимая во внимание запланированную дозу брахитерапии [22]. Характеристики пациентов и методов лечения представлены в .

Таблица 1

Характеристики пациентов и технические данные

Характеристика			N Медиана (мин.-Макс.)	N
Возраст (лет)			50 (36-79)			5
5	T этап				5
	T3B		2
	Т4а
		мочевого пузыря	1
		колоректальной	1
		сигмовидной	1
ДГТ доза (Гр)			45 (45-50.4)	5	5	5
Количество импульсов			60 (40-60)	5
Максимальное расстояние между тандемным и внешним контуром HR-CTV (мм)			40 (30-44)	5	5
Количество прямых игл			6 (3-8)	5	5
Количество наклонных игл			7 (6-8)	5	5
Количество свободных игл			2 (0-3)	5	5
HR-CTV объем (CC)			64 (57-96)	64 (57-96)	5
IR-CTV Объем (CC)			135 (110-1	135 171)	5

Введена медиана из 6 параллельных игл и 7 косых игл.Дополнительные иглы для свободной руки были имплантированы трем пациенткам для покрытия паравагинальной или периуретральной инвазии. Осложнений во время и после процедур не возникло. Медианный объем HR-CTV составил 64 см3, а срединное расстояние между тандемным и наружным латеральным контуром HR-CTV составило 40 мм.

Медиана наблюдения составила 3 ​​месяца. У одного пациента развилось бессимптомное изъязвление прямой кишки, которое было обнаружено при клиническом обследовании через 3 месяца после брахитерапии. До последней даты наблюдения не было токсичности 2 степени или выше.При последнем последующем наблюдении у трех пациентов был достигнут полный ответ, а у одного пациента — хороший частичный ответ (один пациент еще не подвергался повторной оценке).

Для пяти пациентов HR-CTV D ₉₀ EQD2 ₁₀ был лучше в плане с использованием косых игл со средней разницей 6,5 Гр (диапазон 1,7–8,5 Гр) (). Медиана D ₉₀ HR-CTV была значительно выше в планах Venezia ^TM : 85,9 Гр (диапазон 83,2–90,3 Гр) по сравнению с 81,5 Гр в кольцевых планах (диапазон 77,3 Гр).4-84 Гр), р = 0,006 ( и ). Медиана IR-CTV D ₉₀ также значительно превосходила планы Venezia ^TM : 68,7 Гр (диапазон 66,3–72,3 Гр) против 67 Гр (диапазон 64,3–69,1 Гр), p = 0,006. У одной пациентки (Pt № 2) прирост на HR-CTV с косыми иглами был ниже, так как большая часть остаточной опухоли располагалась в верхнем и заднем отделах тела матки, прорастая в миометрий почти до серозной оболочки, и максимальная доза для кишечника была быстро достигнута.Не было никаких существенных различий в дозе ОАР (). В планах колец медиана EQD2 ₃ D _2cc для прямой кишки, мочевого пузыря, сигмовидной кишки и кишечника составила 68,1 Гр, 83,7 Гр, 56,9 Гр и 72,7 Гр соответственно. В планах Venezia ^TM медиана D _2cc для прямой кишки, мочевого пузыря, сигмовидной кишки и кишечника составляла 72,5 Гр, 80,8 Гр, 57,2 Гр и 73,6 Гр соответственно ( p = 0,20, 0,89, 0,37 и 0,62). , соответственно). Медиана общей эталонной воздушной кермы (TRAK) составляла 2,55 сГр/м ² на кольцевых планах и 2.64 сГр/м ² в планах Venezia ^TM ( p = 0,17). Таблица 2 только параллельные иглы по сравнению с планом Venezia с использованием как параллельных, так и косых игл

-Value -Value 9014 80,8
предел дозы 0,6 GY / H

EQD 2 (Гр)	Пациент №.1 HR-CTV = 61 см3 IR-CTV = 116 см3		№ пациента 2 HR-CTV = 96 см3 IR-CTV = 171 см3		№ пациента 3 HR-CTV = 57 см3 IR-CTV = 110 см3		№ пациента 4 HR-CTV = 64 см3 IR-CTV = 135 см3		№ пациента 5 HR-CTV = 92 CC IR-CTV = 158 CC		P -Value
	Параллельные иглы	Параллельные и наклонные иглы	Параллельные иглы	Параллельные и наклонные иглы	Параллельные иглы	Параллельные и наклонные иглы	Параллельные игольники	Параллельные и наклонные иглы	Параллельные иглы	Параллельные и наклонные иглы
D
D 90 HR-CTV (EQD2 10 , GY)	84.0	90,3	81,5	83,2	77,4	85,9	83,5	90,0	78,1	85,3	0,006
D 90 ИК-КТВ (EQD2 10 , Гр)	68,4	72,3	67,0	68,7	69,1	70,6	64,3	67,1	64,4	66,3	0,006
D 2cc прямую кишку (EQD2 3 , Гр)	68.1	74,7	72,0	72,5	66,0	67,6	74,5	73,9	67,6	68,7	NS
D 2cc мочевого пузыря (EQD2 3 , Гр )		90.1	87,5	84,1	84.1	87.9	87.9	76,1	76.1 Доза предел скорости 0.6 GY / H	77,7 Предел дозы 0,6 Гр / ч	76.4	774	77.4	83.7 Предел дозы дозы 0.6 GY / H	NS
D 2CC Sigmoid (EQD2 3 , GY )	51,4	53,1	52,4	52,3	56,9	57,2	61,7	61,7	75,1	74,3	NS
D 2cc кишечника (EQD2 3 , Гр)	72.7	73,6	74,8	75,1	57,6	57,7	75,0	74,7	55,6	55,6	NS
Вагинальный ТРАК / общее соотношение ТРАК	54%	44 %	32%	28%	28%	34%	28%	28%	13%	11%	45%	45%	34%	0,01	0,01
Trak (CGY / M 2 )	2.51	2,64	2,88	2,94	1,55	1,74	2,55	2,56	2,88	2,83	Н.С.
КОНФОРМАЦИЯ номер	0,50	0,51	0,59	0,58	0.52	0.52	0.51	0.61	0.54	0.61	0.54	0.54	0.09	0.09	0.09	0,09

Доза до CTV определенно было численно превосходящим с Venezia ^Tm , но распределение дозы была совершенно отличной между планами с наклонными иголками и те что без.Для большинства пациентов, в планах с использованием только параллельных игл, активация кольца должна была быть заметно увеличена, чтобы компенсировать отсутствие наклонных игл, и все еще пытаясь покрыть нижнюю часть параметрия (10). Как следствие, отношение влагалища/TRAK было статистически выше в планах только с параллельными иглами (34% против 28% в планах Venezia, p = 0,01) и в двух случаях превышало рекомендуемые 40%, как второстепенная цель в протоколе EMBRACE II (). Более того, все планы с использованием параллельных игл имели холодные пятна только в дистальной области параметрия по сравнению с планом с косыми иглами.Наклонные иглы «удлиняли» дозу в сторону, что позволяло правильно лечить очень асимметричные опухоли при условии правильной имплантации (). Медианное число конформации было 0,52 в кольцеобразных планах и 0,58 в планах Venezia ^TM . Разница была на пределе значимости ( p = 0,09).

Графическое изображение дозиметрического преимущества наклонных игл в планах VeneziaTM по сравнению с кольцевыми планами. Для каждого пациента графическое представление дозиметрических различий (теплые цвета для передозировки и синие цвета для недостаточной дозы на плане Вены по сравнению с планом Венеции).Пунктирная линия (линии) на фронтальной проекции представляет собой уровень аксиальной плоскости (плоскостей), показанной ниже, проходящей через шейку матки и верхнюю часть влагалища для пациентов №. 1 и нет. 5

Обсуждение

Как недавно сообщалось в литературе, мы показали, что аппликатор Venezia ^TM является безопасным способом увеличения охвата CTV при сохранении дозы OAR [23]. Наше исследование продемонстрировало клинически значимое увеличение более чем на 6 Гр с точки зрения охвата HR-CTV косыми иглами у пациентов с дистальным параметральным остатком после радиохимиотерапии.При этом наблюдалось решающее преимущество при топографическом перераспределении дозы в дистальных параметральных областях.

Уже было показано, что сочетание внутриполостного и интерстициального (IC/IS) доступа улучшает локальный контроль на 10% в «крупных» (> 30 см ³ ) или плохо реагирующих опухолях с приемлемой токсичностью [24]. Здесь мы сообщаем о 5 пациентах с очень большими опухолями; в наших случаях ( и ) HR-CTV были как минимум вдвое или даже втрое больше, чем 30 см ³ .В литературе добавление интерстициального компонента увеличивало целевое покрытие без увеличения доз OAR и увеличивало терапевтическое окно в среднем на 4–8 Гр EQD ₂ [4,5,25]. Это было недавно подтверждено в большом проспективном исследовании EMBRACE I, где для объема HR-CTV 60 см ³ , что сопоставимо с пациентами, включенными в наше исследование, среднее значение HR-CTV D90% составило 5,4 Гр (95% ДИ: 2,7–8,1) выше для овоидов-IC/IS по сравнению с овооидами-IC центров и 8.9 Гр (95% ДИ: 7,0–10,7) выше для кольцевых IC/IS по сравнению с кольцевыми IC-центрами [26].

Аппликатор Utrecht широко ценится за его способность лечить параметриальные поражения, особенно когда можно использовать большие овоиды. Действительно, овоиды ≥ 20 мм допускают наличие двух плоскостей параметриальных игл, но обе обычно остаются в проксимальном параметрии. Было показано, что кольцевые аппликаторы имеют лучшую целевую дозу и соответствие дозе, чем овоидные аппликаторы [26]. Если 95 % опухолей, по оценкам, правильно покрываются аппликатором типа Vienna ^TM [27], оставшимся 5 % пациентов потребуется косой имплантат для достижения приемлемого целевого охвата.

Первым опубликованным отчетом о коммерчески доступном аппликаторе с трансвагинальными косыми имплантатами был модифицированный кольцевой аппликатор Vienna ^TM , описанный Berger et al . в 2010 г. [28]. Специально разработанная съемная полушаблонная опора с наклонными по часовой стрелке отверстиями могла крепиться к кольцу. Этот аппликатор был протестирован на 6 пациентах с поражением дистального параметрия во время брахитерапии. Загрузка иглы составляла не более 20% внутриполостного введения. При HR-CTV со средним значением 50 см ³ среднее значение EQD2 ₁₀ D ₉₀ составляло 86 Гр.Среднее значение EQD2 ₃ D _2cc для OAR составило 79 Гр, 61 Гр и 67 Гр для мочевого пузыря, прямой кишки и сигмовидной кишки соответственно. В 2012 г. компания Aarhus также опубликовала свой опыт использования косых трансвагинальных имплантатов, когда напечатанный на 3D-принтере колпачок иглы прикреплялся к имеющемуся в продаже аппликатору с тандемным кольцом [29,30]. С помощью этой техники было достигнуто хорошее покрытие у пациентов с большими опухолями. Например, у 27 пациентов со средним объемом HR-CTV 53 куб. см была доставлена ​​средняя D ₉₀ HR-CTV 87 ± 6 Гр [29].В другой публикации у 23 пациентов со средним объемом HR-CTV 48 см3 сообщалось о среднем значении D ₉₀ HR-CTV 89 ±3,4 Гр [6]. Самый большой опыт, о котором когда-либо сообщалось, был с аппликатором Vienna II, который представляет собой аппликатор Vienna ^TM с дополнительным колпачком, позволяющим вводить дополнительные косые иглы в дистальный параметрий [31]. Среднее расстояние между тандемом и внешним контуром HR-CTV составило 38 мм, а средний объем HR-CTV (±SD) составил 69 ± 32 см ³ , что сопоставимо с пациентами в нашей когорте.Среди 69 пациентов с остатками дистального параметрия после радиохимиотерапии среднее значение (±SD) EQD2 ₁₀ D ₉₀ HR-CTV составило 86 ± 7 Гр, а среднее значение EQD2 ₃ D _2cc для мочевого пузыря, прямой кишки и сигмовидной кишки составило 86 ± 7 Гр. 86 ± 12, 68 ± 7 и 68 ± 9 Гр соответственно. Это согласуется с тем, что мы получили в планах с помощью косой спицы. Однако интраоперационные маточно-влагалищные осложнения или артериальное кровотечение при удалении в этом исследовании имели место у 14 пациенток (20%), а долгосрочная токсичность высокой степени была высокой по сравнению с имеющимися литературными данными, поскольку у 20% пациенток было не менее одна степень токсичности 3/4 [32,33].

В другом недавнем исследовании сообщалось о различиях в дозиметрии брахитерапии с высокой мощностью дозы (HDR) между планами с использованием усовершенствованных многоканальных аппликаторов и их упрощенными базовыми версиями [34]. Для Venezia ^TM в упрощенном плане были удалены все интерстициальные иглы, тогда как в нашем исследовании были закрыты только косые. Каждый из упрощенных планов аппликатора использовал одни и те же параметры оптимизации обратного планирования из исходного расширенного плана аппликатора для создания нового распределения дозы.После оптимизации каждый упрощенный план был перенормирован, чтобы соответствовать D ₉₀ HR-CTV исходного расширенного плана с погрешностью 0,4%. Сделав это, они сравнили дозы критических структур для аналогичных эффективных планов, в то время как наш подход состоял в том, чтобы оставаться клинически приемлемыми для OAR и посмотреть, как усовершенствованный аппликатор может увеличить охват CTV. По сравнению с упрощенным и расширенным планами Venezia в их исследовании дозы для всех органов были значительно ниже, за исключением прямой кишки, со средними процентными различиями в EQD2 ₃ на 2 см ³ из 101.7 ± 85,9%, 147,8 ± 76,7%, 95,3 ± 61,6% и 44,0 ± 12,4% для прямой кишки, мочевого пузыря, сигмовидной кишки и кишечника соответственно. Число конформации было лучше на 0,251 ( p < 0,05), в то время как в нашем исследовании прирост был закономерно ниже (0,06, p = 0,07), так как единственным отличием обоих планов в нашем исследовании было наличие косой хвои. . В этом исследовании не рассматривалась деэскалация влагалища, но стеноз влагалища является частым поздним побочным эффектом, который может повлиять на качество жизни после брахитерапии.В нашем исследовании, чтобы лечить очень большие опухоли без косых игл, активация кольца была математически увеличена, чтобы охватить нижние части вовлечения параметрия. Однако, как показано в исследовании EMBRACE II, деэскалация вагинальной дозы представляет собой проблему для современной брахитерапии без ущерба для местного контроля, поскольку токсичность сильно коррелирует с дозой вагинальной брахитерапии [35,36].

Ограничением нашего исследования является его небольшой объем и ретроспективный характер. Тем не менее, важно показать, как использование косых игл, разработанных в аппликаторе Venezia, может привести к хорошему охвату очень больших опухолей, избегая при этом пагубной передозировки стенок влагалища.Схемы разности доз между Venezia и планами с параллельными иглами, представленные на графике, показывают, где были необходимы наклонные иглы в пределах целевого объема (области холодного синего цвета), и насколько увеличение дозы в стенке влагалища могло произойти без их (области теплого красного цвета).

Точно так же PDR не полностью воспроизводим с HDR, поскольку мощность дозы в PDR ограничена 0,6 Гр/ч на OAR, но, с другой стороны, разница между OAR и EQD ₂ для HR-CTV больше в HDR .Недостатком аппликатора Венеция является его высокая стоимость, что может ограничивать его более широкое использование в странах с низким или средним уровнем дохода с высокой распространенностью случаев рака шейки матки, особенно крупных опухолей. Другим техническим ограничением является то, что брахитерапевты должны выбирать между вагинальными колпачками и косыми иглами (первые забивают косые отверстия сразу после установки) при установке имплантата Venezia. Как следствие, опухоль с остатками опухоли как в дистальном параметральном отделе, так и в нижней части влагалища может оказаться сложной задачей для надлежащего покрытия без дополнительных игл.Несмотря на то, что доступны полулунные овоиды разного диаметра, тандемного угла матки и длины, коммерческие аппликаторы не всегда подходят для всех анатомических структур, особенно для узких или массивно инвазированных влагалищ. 3D-печать — очень интересное направление исследований, которое может позволить разработать индивидуальный и недорогой способ дальнейшей адаптации распределения дозы брахитерапии для пациентов со сложной анатомией или обширными/асимметричными/сложными опухолевыми остатками после радиохимиотерапии [37]. Персонализированный аппликатор для вагинальной формы также можно использовать для завершения лечения на уровне влагалища или для персонализированного внутритканевого применения; однако количество игл, которые можно использовать, весьма ограничено [38].

В заключение мы показали, как аппликатор Venezia ^TM может быть безопасным и эффективным способом лечения дистального параметриального удлинения во время брахитерапии. В нашем исследовании средний выигрыш от добавления наклонных игл к имплантату IC/параллельному IS на HR-CTV составил 6,5 Гр без увеличения дозы OAR, что соответствует тому, что можно ожидать при добавлении интерстициального компонента к внутриполостному имплантату. . В исследовании EMBRACE II в настоящее время регистрируются методы брахитерапии с использованием наклонных игл, и это определенно может подтвердить их актуальность с точки зрения местного контроля и долгосрочной токсичности.

Раскрытие информации

Сайрус Чаргари сообщает о личных гонорарах и нефинансовой поддержке со стороны Takeda, MSD, GSK и Elekta помимо представленной работы, а также о поддержке клинических исследований со стороны TherAgulX и Roche.

Остальные авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Pötter R, Haie-Meder C, Limbergen EVet al. . Рекомендации гинекологической (GYN) рабочей группы GEC ESTRO (II): Понятия и термины в планировании лечения на основе 3D-изображений при брахитерапии рака шейки матки – объемные параметры дозы 3D и аспекты анатомии на основе 3D-изображений, радиационной физики, радиобиологии.Радиотер Онкол 2006 г.; 78: 67-77. [PubMed] [Google Scholar]2. Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen Eet al. . Рекомендации Рабочей группы GEC-ESTRO по гинекологии (GYN) (I): концепции и термины в трехмерном планировании лечения на основе 3D-изображений при брахитерапии рака шейки матки с акцентом на МРТ-оценку GTV и CTV. Радиотер Онкол 2005 г.; 74: 235-245. [PubMed] [Google Scholar]3. Фокдал Л., Стурдза А., Мазерон Рет и др. . Адаптивная брахитерапия под визуальным контролем с комбинированной внутриполостной и интерстициальной техникой улучшает терапевтическое соотношение при местнораспространенном раке шейки матки: анализ исследования retroEMBRACE.Радиотер Онкол 2016; 120: 434-440. [PubMed] [Google Scholar]4. Кириситс С., Ланг С., Димопулос Джет и др. . Венский аппликатор для комбинированной внутриполостной и интерстициальной брахитерапии рака шейки матки: конструкция, применение, планирование лечения, результаты дозиметрии. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 г.; 65: 624-630. [PubMed] [Google Scholar]5. Nomden CN, de Leeuw AAC, Moerland MAet al. . Клиническое применение Утрехтского аппликатора для комбинированной внутриполостной/интерстициальной брахитерапии при местнораспространенном раке шейки матки.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 г.; 82: 1424-1430. [PubMed] [Google Scholar]6. Мохамед С., Каллехауге Дж., Фокдал Лет и др. . Параметриальная стимуляция при местно-распространенном раке шейки матки: комбинированная внутриполостная/интерстициальная брахитерапия по сравнению с внутриполостной брахитерапией плюс дистанционная лучевая терапия. Брахитерапия 2015 г.; 14: 23-28. [PubMed] [Google Scholar]7. Huang EY, Wang CJ, Hsu HCet al. . Дозиметрические факторы, прогнозирующие тяжелые радиационно-индуцированные кишечные осложнения у больных раком шейки матки: комбинированное действие внешней параметриальной дозы и кумулятивной ректальной дозы.Гинекол Онкол 2004 г.; 95: 101-108. [PubMed] [Google Scholar]8. Фенкелл Л., Ассенхольт М., Нильсен С.К. и др. . Параметриальная стимуляция с использованием срединной защиты приводит к непредсказуемой дозе облучения опухоли и органов, подверженных риску, при комбинированной дистанционной лучевой терапии и брахитерапии при местнораспространенном раке шейки матки. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 г.; 79: 1572-1579. [PubMed] [Google Scholar]9. Джастания Н., Йошида К., Тандеруп Кет и др. . Объемный анализ GTVD и CTVHR в соответствии с рекомендациями GEC ESTRO у пациентов с раком шейки матки стадии IIB и IIIB FIGO, получавших IGABT в проспективном многоцентровом исследовании (EMBRACE).Радиотер Онкол 2016; 120: 404-411. [PubMed] [Google Scholar] 10. Шернберг А., Бокель С., Аннеде Пет и др. . Уменьшение опухоли во время химиолучевой терапии у пациентов с местнораспространенным раком шейки матки: прогностическое значение и влияние на адаптивную брахитерапию под визуальным контролем. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2018; 102: 362-372. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хсу ICJ, Спейт Дж., Хай Джет и др. . Сравнение дозиметрии тандемной и овоидной и интерстициальной гинекологической шаблонной брахитерапии с использованием гипотетической компьютерной модели.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 г.; 52: 538-543. [PubMed] [Google Scholar] 12. Наг С., Мартинес-Монж Р., Эллис Рет и др. . Использование рентгеноскопии для контроля размещения иглы при интерстициальной гинекологической брахитерапии. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 год; 40: 415-420. [PubMed] [Google Scholar] 13. Popowski Y, Hiltbrand E, Joliat Det al. . Открытая магнитно-резонансная томография с использованием титано-циркониевых игл: повышение точности интерстициальных имплантатов для брахитерапии? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 г.; 47: 759-765.[PubMed] [Google Scholar] 14. Роджерс Дж. Р., Бакс Дж., Сарри Кет и др. . Интраоперационное 360-градусное трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование во время введения игл для высокодозной трансперинеальной интерстициальной гинекологической брахитерапии опухолей влагалища. J Med Imaging (Беллингем) 2019; 6: 025001. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Роджерс Дж. Р., Сарри К., Леунг И. и др. . К трехмерной трансректальной ультразвуковой системе для проверки положения иглы во время высокодозовой интерстициальной гинекологической брахитерапии.Мед физ. 2017; 44: 1899-1911. [PubMed] [Google Scholar] 16. Mendez LC, Weiss Y, D’Souza Det al. . Трехмерная перинеальная интерстициальная брахитерапия при раке шейки матки: систематический обзор техники, местного контроля и токсичности. Радиотер Онкол 2017; 123: 312-318. [PubMed] [Google Scholar] 17. Walter F, Maihöfer C, Schüttrumpf Let al. . Комбинированная внутриполостная и интерстициальная брахитерапия рака шейки матки с использованием нового гибридного аппликатора Venezia: клиническая осуществимость и первые результаты.Брахитерапия 2018; 17: 775-781. [PubMed] [Google Scholar] 18. Леборн Ф., Фаулер Дж. Ф., Леборн Дж. Хет и др. . Биологически эффективные дозы при среднедозовой брахитерапии рака шейки матки. Radiat Oncol Расследование 1997 год; 5: 289-299. [PubMed] [Google Scholar] 19. Pötter R, Tanderup K, Kirisits Cet al. . Исследование EMBRACE II: итоги и перспективы двух десятилетий эволюции в рамках рабочей группы GEC-ESTRO GYN и исследований EMBRACE. Clin Transl Radiat Oncol 2018; 9: 48-60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20.Кастельно-Маршан П., Чаргари С., Марун Пет и др. . Клинические результаты радикальной химиолучевой терапии с последующей внутриполостной адаптивной брахитерапией с импульсной мощностью дозы под визуальным контролем при местно-распространенном раке шейки матки. Гинекол Онкол 2015 г.; 139: 288-294. [PubMed] [Google Scholar] 21. Вант Риет А., Мак А.С., Морланд М.А. и др. . Номер конформации для количественной оценки степени конформности в брахитерапии и внешнем лучевом облучении: приложение к простате. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 год; 37: 731-736.[PubMed] [Google Scholar] 22. Bacorro W, Dumas I, Levy Aet al. . Вклад адаптивной брахитерапии под визуальным контролем в лечение тазовых узлов при местно-распространенном раке шейки матки. Брахитерапия 2017; 16: 366-372. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фредман Э., Траубер Б., Поддер Т. и др. . 3T многопараметрическая высокодозная комбинированная внутриполостная и интерстициальная адаптивная брахитерапия под контролем МРТ для лечения рака шейки матки с помощью нового аппликатора с разрезным кольцом. Брахитерапия 2018; 17: 334-344. [PubMed] [Google Scholar] 24.Фокдал Л., Стурдза А., Мазерон Рет и др. . Адаптивная брахитерапия под визуальным контролем с комбинированной внутриполостной и интерстициальной техникой улучшает терапевтическое соотношение при местнораспространенном раке шейки матки: анализ исследования retroEMBRACE. Радиотер Онкол 2016; 120: 434-440. [PubMed] [Google Scholar] 25. Фокдал Л., Тандеруп К., Хокланд С.Б. и др. . Клиническая осуществимость комбинированной внутриполостной/интерстициальной брахитерапии при местнораспространенном раке шейки матки с использованием МРТ с тандемным/кольцевым аппликатором in situ и виртуальным предварительным планированием интерстициального компонента.Радиотер Онкол 2013; 107: 63-68. [PubMed] [Google Scholar] 26. Serban M, Kirisits C, Leeuw A de et al. . Кольцевые и овоидные и внутриполостные и внутриполостные интерстициальные аппликаторы при брахитерапии рака шейки матки: результаты исследования EMBRACE I. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2020; 106: 1052-1062. [PubMed] [Google Scholar] 27. Петрик П., Худей Р., Аль-Хаммади Нет и др. . Виртуальное моделирование прототипов новых аппликаторов для брахитерапии рака шейки матки. Радиол Онкол 2016; 50: 433-441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28.Berger D, Pötter R, Dimopoulos JCA и др. . Новый дизайн венского аппликатора для лечения поражения дистального параметрия при раке шейки матки. Брахитерапия 2010 г.; 9: С51-С52. [Google Академия] 29. Тандеруп К., Нильсен С.К., Ниванг Г.Бет и др. . От точки А до скульптурной груши: МР-визуализация значительно снижает дозу опухоли и щадит органы, подверженные риску, при брахитерапии рака шейки матки. Радиотер Онкол 2010 г.; 94: 173-180. [PubMed] [Google Scholar] 30. Линдегаард Дж. К., Тандеруп К. Контрапункт: пора отказаться от параметриального усиления.Брахитерапия 2012 г.; 11: 80-83. [PubMed] [Google Scholar] 31. Маханшетти У., Стурдза А., Нага С.Пет и др. . Кольцевой аппликатор Vienna-II для лечения заболеваний дистального параметрия/стенки таза при брахитерапии рака шейки матки: опыт двух учреждений: клиническая осуществимость и результат. Радиотер Онкол 2019; 141: 123-129. [PubMed] [Google Scholar] 32. Стурдза А., Поттер Р., Фокдал Л.У. и др. . Брахитерапия под визуальным контролем при местно-распространенном раке шейки матки: улучшенный контроль таза и выживаемость в многоцентровом когортном исследовании RetroEMBRACE.Радиотер Онкол 2016; 120: 428-433. [PubMed] [Google Scholar] 33. Pötter R, Georg P, Dimopoulos JCA и др. . Клинический результат адаптивной брахитерапии на основе протокола (МРТ) в сочетании с 3D конформной лучевой терапией с химиотерапией или без нее у пациентов с местнораспространенным раком шейки матки. Радиотер Онкол 2011 г.; 100: 116-123. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Шнелл Э., Томпсон С., Ахмад Сет и др. . Дозиметрические соображения при использовании двойного тандема Venezia, Capri, Rotte, тандема и кольца с внутритканевыми иглами для лечения гинекологического рака с помощью брахитерапии с высокой мощностью дозы.Мед Досим 2020; 45: 21-27. [PubMed] [Google Scholar] 35. Mohamed S, Lindegaard JC, Leeuw AAC de et al. . Снижение вагинальной дозы при адаптивной брахитерапии под визуальным контролем местно-распространенного рака шейки матки. Радиотер Онкол 2016; 120: 480-485. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kirchheiner K, Nout RA, Lindegaard JC и др. . Взаимосвязь доза-эффект и факторы риска вагинального стеноза после радикальной лучевой (химио)терапии с брахитерапией под визуальным контролем при местно-распространенном раке шейки матки в исследовании EMBRACE.Радиотер Онкол 2016; 118: 160-166. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lindegaard JC, Madsen ML, Traberg Aet al. . Индивидуальный 3D-печатный вагинальный шаблон для брахитерапии под контролем МРТ при местнораспространенном раке шейки матки. Радиотер Онкол 2016; 118: 173-175. [PubMed] [Google Scholar] 38. Magné N, Chargari C, SanFilippo Net и др. . Технические аспекты и перспективы аппликатора вагинального слепка для брахитерапии гинекологических злокачественных новообразований. Брахитерапия 2010 г.; 9: 274-277. [PubMed] [Google Scholar]

Аппликатор Подушка Ляпко 5.8 Игл Ag 1856 — Акупунктурный игольчатый массажер для спины, талии, ног, тела

👍 Надежно и эффективно снимает боль в: спине, ногах и суставах. 👍 Снимает стресс, снимает усталость, заряжает энергией, повышает жизненный тонус и настроение. 👍 Равномерное распределение веса тела по всей поверхности аппликатора. 👍 Поверхность без иголок используется для акупрессуры. 👍 Регулировка интенсивности массажа за счет наполнения подушки воздухом ☝ Аппликация аппаратом Ляпко плоская подушка, расстояние между иглами — 5.8 мм/0,23 дюйма, размер – 385 х 165 мм/15,15 х 6,5 дюйма, количество игл – 1856. Состав: железо, медь, никель, цинк, серебро — 12,5%, каучук медицинский. Цвет: синий, красный, оранжевый, зеленый. Цвета аппликатора выбираются случайным образом. По желанию заказчика возможна отправка аппликатора в выбранном им цвете, если он есть в наличии на момент оформления заказа (цвет не влияет на характеристики и свойства аппликаторов). Игольчатый аппликатор Ляпко «Подушка» 5,8 сочетает в себе матовую поверхность с универсальным шагом иглы 5.8 мм и камеру наполнения воздухом одновременно. Благодаря этому он идеально адаптируется к физиологическим изгибам тела и позволяет регулировать соответствующее давление игл на кожу. Многоигольчатую массажную подушку Ляпко удобнее всего использовать в области шеи. Он также подходит для использования на плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника и других частях тела. Аппликатор — подушку Ляпко можно использовать отдельно или в комплекте с большим аппликатором — ковриком. Главное условие правильного лечения — равномерное распределение массы тела по всей поверхности аппликатора.Вот что дает аппликатор — подушка Ляпко. 👌 Благодаря этому аппликатору больше не нужно думать о том, как правильно подготовить место для массажа. Вам просто нужно надуть подушку, и все готово. Степень наполнения подушки зависит от индивидуальных ощущений при контакте с аппликатором. Если мы хотим, чтобы ощущения во время процедуры были более интенсивными, подушку следует надувать сильнее и, наоборот, для более мягкого ощущения аппликатор следует менее интенсивно наполнять воздухом.Резиновые колпачки помогают регулировать давление игл даже во время процедуры. Показателем правильного использования коврика является ощущение комфорта во время процедуры. 👌Благодаря своей конструкции аппликатор удобно использовать в положении лежа, сидя или стоя, адаптируя форму под индивидуальные физиологические особенности. Резиновые шипы на спинке массажной подушки Ляпко можно использовать для точечного массажа. Также они устойчивы к соскальзыванию аппликатора во время процедуры. После выпуска воздуха из камеры аппликатор можно сложить и взять с собой в путешествие.Аппликационные устройства Ляпко в процессе использования контактируют с кожей, не повреждая ее, и не имеют контакта с кровью. При индивидуальном применении аппликатор Ляпко не нуждается в дезинфекции. Гигиенический уход за ним предусматривает: моющий раствор (шампунь, жидкое мыло), ополаскивание проточной водой и сушка струей горячего воздуха (феном). При правильном уходе аппликатор прослужит 5-7 лет.

Аппликатор для лосьона для спины с длинной ручкой

{{вм.productView.DefaultPrices[0]._amount | валюта}} — {{vm.productView.DefaultPrices[1]._amount | валюта}} {{vm.productView.DefaultPrices[0]._amount | валюта}} {{vm.productView.SalePrices[0]._amount | валюта}} — {{vm.productView.SalePrices[1]._amount | валюта}} {{вм.productView.SalePrices[0]._amount | валюта}}

ЭКОНОМИЯ: {{vm.savings.currency}} ({{vm.savings.percentage}})

{{vm.price}} {{vm.salePrice}}

ЭКОНОМИЯ: {{вм.сбережения.валюта}} ({{vm.savings.percentage}})

{{priceBreak.startQuantity}}{{priceBreak.separator}}{{priceBreak.endQuantity}}

${{priceBreak.amount}}

{{priceBreak.startQuantity}}{{priceBreak.separator}}{{priceBreak.конецКоличество}}

${{priceBreak.amount}}

Отметьте выбор ниже, чтобы увидеть наличие продукта Этот товар недоступен в данный момент.

{{vm.productView.PurchasableMessage}}

{{vm.variant.InventoryMessage}}
См. {{vm.backordermessages.length — 1}} Дополнительные примечания

Auto Refill  и получите бесплатную доставку  при каждом повторяющемся заказе.

Выберите частоту подписки Выберите количество — +

{{вм.количествоПредупреждение}}

Ограничения и надбавки Добавить в корзину {{vm.notification.message}}! Персонализируйте это Сохранено в списке желаний Сохранить в список желаний {{вм.уведомление.сообщение}}!

WT-1 Прецизионный игольчатый аппликатор смазки для цепей – компоненты Wolf Tooth

Специальный прецизионный аппликатор для флакона на 2 жидких унции Wolf Tooth WT-1 Chain Lube. Этот наконечник из нержавеющей стали 18 калибра заменяет существующий наконечник на бутылке. Он будет точно наносить смазку для цепей WT-1 на каждый ролик, что исключает чрезмерное использование и потери.

ПРИМЕЧАНИЕ: Этот наконечник НЕ подходит к меньшему 0.Бутылка 5 унций. Удалите наконечник флакона, вытянув его, и замените наконечником иглы-аппликатора.