Ацетабулярные углы 28 градусов — Вопрос рентгенологу
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.47% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
В 6 месяцев ацетабулярный угол 18,5 гр — Вопрос ортопеду-травматологу
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.47% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
Рентген тазобедренного сустава в детском возрасте: особенности и правила проведения
Что такое дисплазия тазобедренного сустава?
Чаще всего для выявления дисплазии проводится рентген тазобедренного сустава у грудничка или ребенка более взрослого возраста. Патология является достаточно распространенной, она выявляется у одного из семи детей. Болеют чаще девочки – случаи заболевания составляют 80% от общего числа. Если вовремя не будет сделана расшифровка рентгена тазобедренных суставов у ребенка, не выявлена болезнь и не устранена до возраста одного года, она приведет к инвалидизации. Обнаружение заболевания в возрасте до одного месяца позволяет полностью устранить его. Диагностика достаточно сложная и требует от доктора высокого уровня компетенции, поэтому полагаться исключительно на визуальный осмотр нельзя, необходимо выполнять рентген при дисплазии тазобедренных суставов у грудничка для подтверждения или опровержения диагноза.
Болезнь представляет собой недоразвитость головки сустава, хрящей, а также связок, что заметно на рентгене таза у детей. Часто роль играет наследственность, многоводие, неправильное предлежание плода и его большой вес. Подвывих может произойти прямо при родах при неправильном предлежании, а также заболевания по части гинекологии и болезни щитовидки способствуют недоразвитию суставов. Болезнь может стать следствием тугого пеленания или рахита малыша.
Стадии развития дисплазии тазобедренного сустава
Всего существует три стадии этого заболевания: предвывих, подвывих и вывих. Чем раньше узнать, как делают грудничкам рентген тазобедренных суставов, и пройти обследование, тем оптимистичнее прогноз.
Предвывих
Представляет собой самую легкую степень заболевания. В этот момент головка сустава неустойчива, она смещается в суставной полости, может развиться подвывих или вывих.
Подвывих
Рентген малого таза у новорожденных определяет эту стадию тогда, когда происходят перемены в суставе, которые сложно обратить.
Головка отходит от вертлужной впадины, но не выходит за пределы лимбуса. Связка и капсула на этом этапе растягиваются, лимбус выворачивается и не может выполнять поддерживающую функцию. Из-за этого головка свободно смещается вверх и в стороны. Правильное лечение может обеспечить избавление от заболевания. Прогрессирование же приводит к переходу в третью стадию дисплазии.
Врождённый вывих
Нередко родители и врачи спохватываются в последний момент. Рентген (дисплазия тазобедренных суставов у детей на этом этапе не лечится) может показать самый серьезный этап болезни – врожденный вывих. Головка сустава полностью выходит из вертлужной впадины, лимбус смещается вниз, а капсула и связки растягиваются.
Рентгенограмма тазобедренного сустава ребёнка
Проведение рентгена тазобедренного сустава у грудничков может назначаться доктором-ортопедом еще в роддоме. По итогам такого метода диагностики будет назначаться подходящая тактика лечения.
Как выглядит в норме?
Вид при дисплазии
Рентген тазобедренного сустава у грудничка, норма которого резко отличается от патологического состояния, позволяет определить, насколько запущено состояние и какая тактика лечения будет оптимальной. Подвывих и вывих характеризуются смещением ядер окостенения в различных плоскостях. В целом точки окостенения должны появляться в четыре месяца у девочек и в шесть у мальчиков. Они видны у детей на рентгене тазобедренных суставов.
Вывих или подвывих возникают в процессе родов, поскольку большая часть сустава состоит из хрящей, а поверхности друг другу не соответствуют в полной мере.
Увеличение головки часто не соответствует впадине, а роды для ребенка оборачиваются разрывом бедренных тканей.
Как делают рентген тазобедренного сустава маленьким детям?
Рентген тазобедренного сустава новорожденному делают лежа, ножки малыша специально вытягивают и выпрямляют. Сгибание в коленях или тазу является недопустимым и не позволит получить необходимой информации. Ножки также необходимо слегка сдвинуть внутрь.
Перед тем как делать новорожденному рентген тазобедренного сустава, лучше всего его седировать. Это позволит не ухудшить четкости снимка вследствие движений. Гениталии ребенка накрываются свинцовым фартуком, что позволяет избежать нарушений репродуктивной функции в будущем.
Противопоказания для рентгена у детей
Нельзя делать рентген таза у детей с иммунодефицитом, а также с ювенильным идиопатическим остеопорозом. В целом разрешена процедура с трех месяцев, до этого момента лучше всего проходить обследование при помощи УЗИ.
Расшифровка рентгенограммы при дисплазии тазобедренного сустава
Расшифровка рентгена тазобедренных суставов у ребенка должна выполняться специалистом-рентгенологом. Это кропотливая работа, имеющая массу тонкостей. Структура состоит из хрящей, поэтому для расшифровки и установления состояния сустава доктор будет использовать схему Хильгенрейнера. Выполняется расшифровка так:
- через центр крестца проводят черту по вертикали;
- линия по горизонтали проводится по нижнему краю подвздошных костей, они видны очень хорошо;
- через верхние наружные края подвздошных костей опускаются два перпендикуляра;
- от впадины до черты по горизонтали проводится касательная линия, в итоге образуется ацетабулярный угол, который и нужно было определить.
Преимущества и недостатки процедуры
Рентгенография тазобедренного сустава у детей является очень информативной и позволяет своевременно выявить заболевание и назначить лечение. Однако норма проведения рентгена – с 3-х месяцев, а часто нужно определить болезнь в возрасте до 1 месяца. Поэтому в качестве более щадящей альтернативы может использоваться УЗИ.
Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследований
На правах рукописи
СОТНИКОВА Елена Анатольевна
ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004 год
Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственном педиатрической медицинской Академии
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Дударев Анатолий Лукич. Доктор медицинских наук, профессор Холин Александр Васильевич.
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова
Защита диссертации состоится,марта 2004 года в. ‘/З часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-Медицинской Академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-Медицинской Академии имени СМ. Кирова.
Автореферат разослан г* февраля 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор
Ищенко Борис Ионович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Одной из наиболее часто встречающихся причин назначения лучевого исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни является подозрение на врожденную дисплазию суставов, подвывих или вывих бедра.
По данным различных авторов эта патология встречается у 3-5 % новорожденных, а в некоторых странах, таких как Италия, Чехословакия, Венгрия, Грузия в 5-6 раз чаще [Макушин В.Д., Меньшикова Т.И., Данилова И.М., 2000]. Клиническая пракгика показывает, что положительный эффект лечение имеет, в тех случаях, когда оно начато в первые месяцы после рождения ребенка. Ранняя клиническая диагностика разработана еще в середине прошлого века, но в большинстве случаев результаты ортопедического осмотра требуют подтверждения или исключения диагноза с помощью одного из визуализационных методов лучевого исследования: рентгенологического или ультразвукового.
Традиционным видом исследования тазобедренных суставов (ТБС) до настоящего времени остается рентгенологический. Предложено большое количество способов оценки развития суставов по данным рентгенологического метода исследования. Это схемы Hilgenreiner H.(1925) (Хнльгенрайнера), Ombredann L.(1923) (Омбреданна), Рейнберга С.А. (1964), Садофьевой В.
И.(1964, 1990) и ряда других авторов. Все эти схемы имеют графический характер, так как рентгенография не позволяет оценить хрящевые и соединительнотканные структуры исследуемых суставов. Помимо этого необходимо учитывать и тот факт, что при проведении рентгенографии тазобедренных суставов невозможно полностью защитить гонады ребенка, особенно у девочек, так как они расположены относительно высоко, на уровне крыльев подвздошных костей [Этинген Л.Е., Хамидов Д.Х., 1974].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренного сустава у детей -неинвазивныи метод лучевой диагностики, не
Этот метод доступен и может проводиться многократно. Важной особенностью данного исследования является возможность визуализации анатомических структур тазобедренного сустава в режиме реального времени
В настоящее время используется три типа методик ультразвукового исследования- тазобедренных суставов у детей: морфологическая -уделяющая основное внимание оценке развития костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины [Graf.
R., 1982; Zieger M, 1987], другая отдает приоритет определению степени перекрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины [Morin С, Harcke H.T., 1985; Terjesen Т., 1992]. Часть авторов больше внимания уделяют функциональным пробам, оценивающим формирование тазобедренного сустава и перекрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины при различных положениях бедра [Вовченко АЛ., 1995; Fmnbogason Т., 1997].
В отечественной литературе имеются сведения об изучении эхографической картины тазобедренных суставов у детей первого года жизни. По данным этих авторов все основные анатомические структуры тазобедренного сустава: головки бедренных костей, пространство этого сустава, ацетабулярная впадина, Y-образный хрящ, прилегающие мышцы и ткани при правильном проведении ультразвукового исследования достаточно чётко визуализируются [Ватолин К.В., Филлнлкин М.А., Пиков М.И. 1991; Цыганкова Е.Е., Никитин М.Н., 1993].
Таким образом, анализ литературных данных показал, что вопросы нормальной лучевой анатомии тазобедренных суставов у детей раннего возраста еще не полностью изучены, что создает трудности в интерпретации морфологических и функциональных симптомов нарушения развития данной области.
В связи с тем, что методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни стала широко применяться в нашей стране лишь в последние несколько лет, отсутствуют стандартные критерии в оценке полученных результатов. С другой стороны до настоящего времени нет единого мнения о приоритетном использовании
традиционной рентгенографии или ультрасонографии в оценке формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Цель исследования
Повысить эффективность лучевой диагностики в патологии тазобедренных суставов у детей раннего возраста.
Задачи исследования
1. Уточнить лучевые критерии нормального развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
2. Изучить рентгеновскую и ультразвуковую анатомию тазобедренных суставов у детей с клиническими признаками дисплазии.
3. Провести- сравнительный анализ информативности методов традиционной рентгенографии и ультразвукового исследования в оценке формирования тазобедренных суставов.
4. Разработать оптимальный диагностический алгоритм лучевого исследования с целью раннего выявления нарушений формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Объект исследования
160 пациентов (320 тазобедренных суставов) с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов.
Методы исследования
Рентгенография тазобедренных суставов в прямой передне-задней проекции с помощью аппарата РУМ-20 и ультразвуковое исследование
тазобедренных суставов на аппарате фирмы Philips линейным датчиком 7,5 мГц.
Научная новизна исследования
Впервые произведена подробная сравнительная оценка результатов диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. А также проведен сравнительный анализ ряда метрических показателей, вычисляемых по рентгенограммам и ультрасонограммам, дающих представление о темпах развития тазобедренных суставов у детей раннего возраста.
Практическая значимость работы
Разработан оптимальный алгоритм использования приемов, укладок и способов проведения ультразвукового исследования для получения объективной информации о состоянии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Данные, полученные нами в процессе изучения анатомических структур тазобедренных суставов по рентгенограммам и ультрасонограммам тазобедренных суставов, помогут практическим врачам правильнее оценить результаты исследований и избежать диагностических ошибок.
Учитывая отсутствие лучевой нагрузки на ребенка при проведении ультразвукового исследования, следует более широко применять ультрасонографию с целью раннего выявления патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Ультразвуковое исследование — эффективный метод для оценки состояния тазобедренных суставов, позволяющий визуализировать все анатомические структуры тазобедренных суставов у детей в возрасте от 2 до 12 месяцев.
Он не сопровождается лучевой нагрузкой на
растущий организм ребенка и может быть использован многократно для динамического контроля.
2. Сравнение метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и ультрасонографии у одних и тех же детей, позволило нам выявить линейную зависимость результатов исследований этих двух методов, что дает основание считать ультразвуковое исследование приоритетным при решении вопроса о состоянии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
Апробация и внедрение результатов работы
Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях секции детских рентгенологов Санкт-Петербурга (2002 и 2003 г.), а также на Невском радиологическом форуме, состоявшемся в Санкт-Петербурге в апреле 2003 года.
Основные положения диссертационной работы нашли отражение на практических занятиях со студентами, семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии.
Результаты исследования используются в практической работе консультативно-диагностического центра СПбГПМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В работе имеется 24 рисунка, 25 таблиц. Список литературы
включает 115 источников (отечественных и зарубежных). Текст диссертации изложен на 145 страницах.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Настоящее исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Обычно за год врачами-ортопедами осматривается примерно 800-900 детей в возрасте от 2 месяцев до одного года. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов в среднем за год выполняется 200 — 250 рентгенограмм тазобедренных суставов.
Количество ультразвуковых исследований тазобедренных суставов увеличилось от 80 за 2001 год до 270 за 2003 год (по данным статистического отчета ДКДЦ СПбТПМА).
За период с 2001 по 2003 год нами было обследовано 160 детей (320 тазобедренных суставов), проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Предварительно все дети были осмотрены врачом-ортопедом. В результате клинического осмотра был заподозрен диагноз дисплазии тазобедренных суставов, поэтому в последующем всем им с целью уточнения диагноза проводилось лучевое исследование. Хочется отметить, что речь здесь идет не о всех детях, которым проводилось ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а лишь о тех, родители которых дали согласие на дополнительное проведение ультразвукового исследования непосредственно после рентгенографии тазобедренных суставов.
Ранняя клиническая диагностика дисплазии тазобедренных суставов основана на выявлении ряда симптомов. При осмотре ребенка врач-ортопед обращает внимание на наличие или отсутствие ограничения пассивного отведения бедер, асимметрию бедренных и ягодичных складок, определению симптома «щелчка» (Маркса-Oгtolani).
У некоторых детей с дисплазией тазобедренных суставов отведение бедер монет быть даже избыточным.
Важное значение имеют следующие сведения из анамнеза, такие как, тазовое предлежание в родах и наличие дисплазии или врожденного вывиха бедра у ближайших родственников, особенно по женской линии. Данные анамнеза и ортопедического осмотра отмечались нами в формализованной карте оценки.
Частота проявления клинических признаков и предрасполагающих факторов к возможному развитию дисплазии тазобедренных суставов из анамнеза отражена в таблице 1.
Таблица 1
Результаты ортопедического осмотра (п= 160).
Данные анамнеза и клинический признак Количество детей
п %
Тазовое предлежание в родах 24 15
Дисппазия ТБС у родственников 12 7,5
Ограничение отведения бедер 84 52,5
Избыточное отведение бедер 12 7,5
Асимметрия кожных складок 140 87,5
Симптом «щелчка» 8 5
Сочетание двух или нескольких признаков 136 85
Возрастно-половая характеристика обследованных детей представлена в таблице 2.
Как следует из таблицы, приведенной ниже, среди обследованных детей с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов преобладают девочки (60%). Большой удельный вес возрастной группы от 3 до 6 месяцев (52,5%) объясняется стремлением к выполнению профилактического осмотра ортопеда в более раннем возрасте.
Таблица 2
Распределение детей по пату и возрасту (п=160).
Возрастные группы Мальчики ■ Девочки Всего
п % п % п %
2 месяца — 5 месяцев 30 дней 32 20,0 52 32,5 84 52,5
6 месяцев- 8 месяцев 30 дней 16 10,0 28 17,5 44 27,5
9 месяцев-12 месяцев 16 10,0 16 10,0 32 20,0
Итого 64 40,0 96 60,0 160 100,0
Методика рентгенографии
Всем детям после осмотра ортопеда с целью исключения или подтверждения диагноза дисплазии тазобедренных суставов была выполнена рентгенограмма этих суставов в передне-задней проекции.
Рентгенологическое обследование детей производилось в рентгено-диагностическом кабинете консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии на аппарате РУМ-20.
Для производства рентгенограммы тазобедренных суставов ребенок укладывался на съемочный стол на спину. Ножки ребенка были разогнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра располагались параллельно вертикальной оси туловища, надколенники обращены кверху. Кассета с пленкой размером 18 на 24 см укладывалась на съемочный стол таким образом, чтобы ее верхний край был на уровне крыльев подвздошных костей. Важное значение придавалось симметричности этой укладки. Для удерживания ребенка в этом положении привлекались родители или младший медицинский персонал.
Особо следует обратить внимание на защиту от ионизирующего излучения. Все части тела находящиеся выше и ниже тазобедренных суставов закрывались защитными пластинами, а человек удерживающий
ребенка надевал специальный защитный фартук. Что касается зашиты гонад, то у мальчиков использовались специальные фигурные накладки, закрывающие органы мошонки. У девочек защиту гонад осуществить не представляется возможным, так как яичники у них в этом возрасте расположены, как правило, на уровне крыльев подвздошных костей.
Для уменьшения лучевой нагрузки на ребенка проводилось диафрагмирование пучка рентгеновского излучения исходя из размеров таза ребенка. Рекомендуемыми физико-техническими условиями являлись значение напряжения 40-44 кВ, сила тока 25 мА и выдержка не более 0,06 секунд.
У детей раннего возраста значительная часть тазобедренного сустава, а именно: головка, около 3/4 шейки бедренной кости, латеральные отделы крыши вертлужной впадины, часть лонной и седалищной костей, представлены хрящевой тканью, и поэтому они не видны на обычной рентгенограмме. На рентгенограммах ТБС у детей в возрасте до 6 месяцев, произведенных в задней проекции, бедренная кость представлена диафизом и узкой полоской основания шейки. Большой и малый вертел едва обозначены. Крылья подвздошных костей округлой формы, изображение остей отсутствует. Нижняя граница крыши вертлужной впадины прямолинейна и имеет косое направление снизу и медиально вверх и латерально. Дно вертлужной впадины отделено от ее крыши полосой просветления на месте У-образного хряща.
Восходящая часть ветви седалищной кости на рентгенограмме не выявляется, нижняя часть лобковой кости с закругленным концом. Концы ветвей лобковой и седалищной костей разделены широким промежутком, также как и симфезиальные поверхности лобковых костей. Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины выражена слабо. Во втором полугодии жизни степень оссифицированности шейки бедренной кости несколько увеличивается. Крыша вертлужной впадины принимает более вогнутые очертания и располагается менее косо. Появление центра оссификации головки бедренной кости по данным
различных авторов лежит в широком диапазоне от 3 до 9 месяцев. В большинстве случаев оссификация головки бедренной кости начинается с центральных ее отделов, но иногда возможно его появление ближе к латеральной (30% случаев) или медиальной (10%) поверхности головки [СадофьеваВ.И.,1991].
Оценка симметричности укладки на полученной рентгенограмме производилась по сравнению размера и формы крыльев подвздошных костей, величины и формы запирательных отверстий, правильности положения бедренных костей.
Далее давалась характеристика формы крыши вертлужной впадины, которая могла бать вогнутой, выпрямленной и выпуклой; формы верхне-наружного ее отдела (костного эркера), который мог быть угловым, прямоугольным или скошенным, иметь краевой дефект в виде «ступеньки». Все эти характеристики тазобедренных суставов: фиксировались в формализованной карте оценки.
Рентгенометрическая диагностика
В настоящем исследовании полученные рентгенограммы оценивались с помощью ряда метрических показателей. Были выполнены следующие графические построения. Сначала проводилась горизонтальная линия через Y-образные хрящи и касательные к крышам вертлужных впадин, которые проходили через верхне-наружный отдел крыши вертлужной. впадины и середину Y-образного хряща. Потом справа и слева измерялся полученный ацетабулярный угол, характеризующий развитие крыши вертлужной впадины, величина которого в норме не должна превышать 28°.
Для выявления признаков нарушения соотношений в тазобедренном суставе применялось построение продольной оси шейки бедренной кости.
В норме, у детей в возрасте до года, конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области ее медиальной трети.
Далее измерялся угол вертикального соответствия, который образуется при пересечении продольной оси шейки бедренной кости и касательной ко
входу в вертлужную впадину, открытый каудально. Рентгеноанатомическими ориентирами для проведения касательной ко входу в вертлужную впадину является нижний полюс «фигуры слезы» и верхе-наружный край крыши вертлужной впадины.
Нижней границей нормы значения угла вертикального соответствия у детей до 6 месяцев принято считать величину 60°.
Далее производилось измерение шеечно-диафизарного угла, открытого медиально и который образуется при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости. Известно что, величина шеечно-диафизарного угла индивидуально изменчива и лежит в диапазоне от 135° до 145°, причем наибольшие значения этого угла наблюдаются у девочек. Кроме того, величина шеечно-диафизарного угла может отличаться справа и слева на несколько градусов.
Если центр оссификашт головки бедренной кости определялся на рентгенограмме, то измерялся его вертикальный. размер и определялась величина его латерального смешения относительно линии Омбренданна-Перкинса, проходящей через верхне-латеральный край крыши вертлужной впадины и перпендикулярной линии, проведенной через У-образные хрящи. Нами предложено было измерять также угол наклона костного эркера, образующийся при пересечении линии Омбреданна-Перкинса и линии, параллельной верхне-наружному краю крыши вертлужной впадины, открытому латерально. Величина его в нормально сформированных ТБС превышала 78°.
Также нами предложено было вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который- вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вергикальному размеру, выраженному в процентах. Вертикальный размер вертлужной впадины измерялся по прямой линии, проведенной от нижнего полюса фигуры «слезы» до верхне-наружного края крыши вертлужной впадины. Глубина вертлужной впадины измерялась как
длина перпендикуляра — or вышеназванной линии до наиболее удаленной части дна вертлужной впадины.
Следующим компонентом оценки развития тазобедренного сустава был индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину. Он определяется отношением хорды, отсекающей внедренную в вертлужную впадину часть головки к высоте последней.
Ультразвуковое исследование.
Ультразвуковое: исследование ТБС выполнялось этим, же детям непосредственно после производства рентгенограммы с соблюдением всех принципов деонтологии, то есть только с согласия родителей.
Ультразвуковое исследование производилось на аппарате фирмы Philips линейным датчиком. 7,5 мГц. Сканирование выполнялось при положении ребенка попеременно на правом и левом боку, с небольшим сгибанием в тазобедренном суставе. Датчик устанавливали во фронтальной плоскости, от основания большого вертела до уровня крыши вертлужной впадины. Следовательно, ультразвуковое сканирование давало возможность получить изображение ТБС в той же плоскости, что и при рентгенографии тазобедренных суставов в прямой передне-задней проекции.
Ультразвуковое изображение фиксировалось на термобумаге, а затем анализировалось.
При проведении УЗИ в режиме реального времени проводились функциональные пробы с целью выявления признаков децентраиии головки бедренной кости. С этой целью ножка ребенка на стороне исследования сгибалась в коленном и тазобедренном суставе примерно на 90° и бедро ротировалось, кнутри. Считается, что при нормально сформированных тазобедренных суставах головка бедра не должна выходить за пределы вертлужной впадины.
Возможность получения изображения тазобедренного сустава при ультразвуковом исследовании у детей раннего возраста прежде всего связана с тем, что гиалиновый хрящ, из которого состоит большая часть сустава, не
дает звукового отражения, но, в то же время, создает окно для исследования окружающих структур, обладающих большим. акустическим сопротивлением. Так, костно-хряшевая поверхность шейки бедра с высоким отражением звука, отделяет костную ее часть от хрящевой. Последняя отграничивается таким же образом от мыши и сухожилий.
Гиалиновый «большой вертел» выявляется при ультразвуковом исследовании- как «звуковая дыра», так же как и головка бедра.
Таким образом, гиперэхогенную характеристику имеют костные компоненты сустава (костная часть крыши вертлужной впадины, наружный костный выступ, — наружные отделы подвздошной кости, бедренная кость). Головка бедренной кости, лимбус, У-образный хрящ представлены гипоэхогенными структурами. В процессе развития можно четко определить формирование ядер окостенения головок бедренных костей.
Эти структуры сначала имеют вид разбросанного мелкого штриха, далее одной или нескольких гиперэхогенных точек и потом принимает вид полулуний. Последний факт обусловлен тем, что ультразвуковая волна отражается от поверхности центра оссификации, имеющего округлую или овальную форму.
Ацетабулярная впадина состоит из хрящевой. ткани; которая визуализируется, как область пониженной эхогенности, ограниченная костными краями подвздошной и седалищной костей. У-образный хрящ виден как участок пониженной эхогенности с,плохо визуализируемыми границами.
На. гиперэхогенной костной крыше вертлужной впадины располагается хрящевая часть крыши — характерной треугольной формы, охватывающая головку бедра и латерально переходящая в полоску ткани, которая образована надкостницей подвздошной кости, перихондрием и каудальным лимбом.
Пространство сустава идентифицировалось как линия между головкой бедра и хрящом ацетабулярной впадины.
Губа ацетабулярной впадины состоит из гиалинового хряща низкой эхогенности с небольшим включением более эхогенного хряща.
При ультразвуковом исследовании сустава также хорошо визуализировались musculus sartorius, musculus rectus femoris, fascia iliacus, musculus iliopsoas, ligamentum ileofemoralis.
Таким образом, применял ультразвук для исследования ТБС у детей первого года жизни мы, не подвергая лучевой нагрузке растущий организм ребенка, давали оценку не только костным, но и хрящевым — элементам тазобедренного сустава и, следовательно, представили ультразвуковую картину энхондрального формирования ТБС в возрастном аспекте у детей с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов.
Сонометрическая диагностика.
Каждая полученная сонограмма тазобедренного сустава оценивалась по ряду критериев. Сначала, как и при описании рентгенограммы, давалась характеристика формы крыши вертлужной впадины, которая могла быть вогнутой, выпрямленной или выпуклой. Далее давалось описание формы верхне-наружного ее отдела (костного эркера), который мог быть угловым, прямоугольным, закругленным или скошенным, а также иметь краевой дефект в виде «ступеньки».
Далее непосредственно на. ультразвуковом изображении измерялся вертикальный размер хрящевой головки бедренной кости.
Если при ультразвуковом исследовании определялся центр оссификации головки бедренной кости, то также измерялся его вертикальный размер, оценивались его положение и морфология.
Для метрической оценки полученной сонограммы тазобедренного сустава использовалось измерение углов альфа и бета по методике R.Graf, характеризующих развитие костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины.
Для измерения — этих углов проводилось три линии. Первая (основная или базовая линия) проходит через наружные отделы крыла
подвздошной кости и основание малой ягодичной мышцы. Вторая (инклинационная линия или линия хрящевой крыши) проводится от края хряшсвой крыши через середину лимбуса. Третья (аиетабулярная линия или линия костной крыши) проводится от нижней точки костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Угол между основной линией и линией костной крыши называется углом альфа (а), нормативные значения которого превышают 60°. Угол между основной линией и линией хрящевой крыши называется углом бета величина которого при нормальном развитии тазобедренного сустава должна быть менее 55°.
В дополнение к этим измерениям определялся угол наклона костного эркера (угол дельта-Д) по методике M.Zieger-Wiese, образующегося при пересечении основной линии по методике КОгаГ и линии свода костного эркера (конвекситальной линии), проходящей параллельно нижнему краю костной части крыши вертлужной впадины.
Величина угла дельта в норме составляет более 78°.
Если центр оссификации головки бедренной — кости отчетливо выявлялся при УЗИ, то измерялась величина его латерального смещения (ЬНЦ) относительно базисной линии, проведенной через наружные отделы крыла подвздошной кости и основание малой ягодичной- мышцы, по методике T.Terjesen. Небольшое латеральное смещение не более-1-2 мм может определяться лишь у детей в возрасте около одного года.
Ряд следующих величин представляют собой расчетные показатели.
Для вычисления коэффициента костного покрытия по сонограмме мы пользовались методикой С.Мопп. Для этого проводится несколько линий: через латеральный край костной крыши, через наиболее медиальную и через наиболее латеральную точку головки бедренной кости. Коэффициент костного покрытия головки равен отношению величины костного покрытия головки к диаметру головки бедра, выраженному в процентах.
Нами также было предложено вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вертикальному размеру, выраженному в процентах.
Для этого на сонограмме проводилась линия через верхне-наружный край крыши вертлужной впадины и ее дно. Длина последней равна вертикальному размеру вертлужной впадины. Длина восстановленного от выше названной линии перпендикуляра до наиболее удаленной костной части вертлужной впадины равна ее глубине.
Индекс внедрения головки бедра во впадину вычислялся также как и по рентгенограмме.
Таким образом, при лучевом исследовании тазобедренных суставов нами использовались как традиционные методические приемы, так и предложенные нами новые модификации.
Также и в оценке полученных результатов мы постарались использовать некоторые метрические — показатели, на наш взгляд расширяющие возможности более детального изучения формирования анатомических структур тазобедренных суставов, что позволяет сделать процент диагностических ошибок минимальным.
Статистический анализ
Все сведения, полученные при клиническом и лучевом обследовании пациентов, фиксировали в специально разработанной формализованной карте оценки развития тазобедренных суставов.
Для проведения статистической обработки информации, полученной при рентгенометрических и сонометрических измерениях мы использовали пакет программ табличного процессора Microsoft Excel 97/2000 [Маркова М.В., Трофимец В.Я., 2002].
Для обшей характеристики каждого полученного вариационного ряда числовых показателей, полученных в результате произведенных измерений,
мы вычисляли среднюю арифметическую (X) и среднее квадратическое отклонение (ст).
Для оценки тесноты и направления связи между изучаемыми переменными (в наших наблюдениях между рентгенометрическими и сонометрическими показателями) мы пользовались вычислением коэффициента корреляции (г*,).
Качественная оценка тесноты связи между вариационными рядами величин может быть выявлена на основе шкалы Чеддока (Таблица 3) [Маркова М.В., Трофимец В.Я., 2002].
Используя эти данные, мы смогли оценить степень линейной зависимости между рядами рентгенометрических и сонометрических показателей развития тазобедренных суставов, полученных в результате наших исследований, проведенных детям с клиническими признаками дисплазии.
Таблица 3 Шкала Чеддока.
Теснота связи Значение коэффициента корреляции при наличии
прямой связи обратной связи
Слабая 0.1-0,3 (-0,1) — (-0,3)
Умеренная 03 — 0,5 (-0,3) — (-0,5)
Заметная 0,5-0,7 (-0,5)-(-0,7)
Высокая 0,7 — 0,9 (-0,7)-(-0,9)
Весьма; высокая 0,9-0,99 (-0,9)-(-0,99)
Линейные коэффициенты корреляции были вычислены для следующих пар рентгенометрических и сонометрических характеристик: ацетабулярный угол и угол угол вертикального соответствия и угол угол наклона костного эркера и угол коэффициент кривизны вертлужнон впадины при
рентгенографии и при УЗИ, угол г\ и коэффициент костного покрытия головки бедра, вычисленный по рентгенограмме, угол Л и ацетабулярный индекс, угол С\ и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытия, вычисляемый по сонограмме и ацетабулярный индекс, индекс внедрения головки бедра, вычисленный по рентгенограмме и сонограмме. Результаты этих вычислений представлены в следующем разделе.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Работа основана на результатах комплексного клинико-лучевого исследования, включающего в себя результаты ортопедического осмотра, результаты рентгенографии и ультрасонографии ТБС у 160 детей в возрасте от 2 до 12 месяцев.
Анализируя результаты наших исследований, хочется подчеркнуть, что после проведения лучевого исследования у детей с наличием клинических признаков дисплазии тазобедренных суставов подтверждение диагноза в результате рентгенографии и ультразвукового исследования было далеко не во всех наблюдениях. Так в возрастной группе от 2 месяцев до 3 месяцев и 30 дней развитие ТБС оценивалось как нормальное в 35% случаев по данным рентгенографии и в 40% — по результатам ультрасонографии. В возрастной группе от 4 месяцев до 5 месяцев 30 дней — 45,5% исследованных тазобедренных суставов получили заключение нормально сформированных по данным рентгенографии и 43,2% — по данным.УЗИ. Что касается лучевого исследования у детей второго полугодия жизни, то эта закономерность сохранялась.
Так, в возрастной группе от 6 месяцев до 8 месяцев 30 дней в результате проведения рентгенографии состояние тазобедренных суставов оценивалось как нормальное в 27% случаев и 34% — по данным сонографии. У детей в возрасте от 9 до 12 месяцев правильно сформированные тазобедренные суставы встретились в 31% наблюдений по результатам рентгенографии и в 38% — по данным УЗИ.
Анализируя результаты рентгенологического исследования тазобедренных суставов у детей от 2 до 12 месяцев мы обратили внимание на то, что в случаях, когда развитие ТБС оценивалось как нормальное, величина ацетабулярного индекса уменьшалась от 21° до 19,3°, причем наибольшее его значение определялось в возрастной группе от 2 до 4 месяцев, а наименьшее значение — в возрастной группе от 5 до 6 месяцев.
Величина угла вертикального соответствия была примерно равна 85°-92°, при чем наибольшее его значение в 92,1° наблюдалось также в возрасте от 5 до 6 месяцев.
При нормальном развитии тазобедренных суставов значение шеечно-диафизарного угла изменялось в небольшом диапазоне от 135° до 137,7°, а величина угла наклона костного эркера оставалась практически одинаковой во всех возрастных группах, в среднем 81°- 82°.
Вертикальный размер центра оссификации головки бедренной кости прогрессивно увеличивался по мере увеличения возраста ребенка от 3,2 мм в младшей возрастной группе до 7,2 мм к возрасту 9-12 месяцев.
Также отмечалось постепенное увеличение значения коэффициента костного покрытия головки бедренной кости по мере увеличения возраста ребенка с максимальным значением в 56,7 % в возрастной группе от 9 до 12 месяцев.
Величина индекса внедрения головки бедренной кости в вертлужную впадину у детей, развитие ТБС которых оценивалось как нормальное, изменялся незначительно, и его значение было в диапазоне от 0,233 до 0,244.
Что касается определения латерального смещения центра оссификации головки бедренной кости, то в зрелых ТБС у детей в возрасте младше одного года, оно рентгенологически не определялось, то есть центр оссификации головки бедренной кости всегда лежал кнутри от линии Омбреданна-Перкинса.
Анализируя возрастную динамику изменения метрических показателен, определяемых сонографически, мы отметили тот факт, что
величина угла а увеличивалась по мере увеличения возраста ребенка, значения углов Р и Д незначительно колебались в пределах 1 °-2°.
Вертикальный размер головки бедренной кости, определяемый по ультрасонограмме увеличивался по мере роста ребенка от 18,4 мм до 23,9 мм. Также увеличивался и вертикальный размер центра оссификации и в наших исследованиях он оказался равным от 3,2 мм до 6,5 мм.
Величина коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в зрелых тазобедренных суставах при ультразвуковом исследовании составила более 63%, при чем ее максимальное значение в 69,7 % было в возрасте от 5 до 6 месяцев.
Что касается значения коэффициента кривизны вертлужной впадины, то он колебался от 22% до 26%, а индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину от 0,228 до 0,3.
При проведении ультразвукового исследования в зрелых тазобедренных суставах мы также отметили, что очень незначительное латеральное смешение центра оссификации головки бедренной кости не более 1-2 мм может определяться лишь в возрасте старше 6 месяцев.
Далее мы провели сравнительный анализ метрических показателей, определяемых при лучевом исследовании суставов, развитие которых по данным рентгенографии и сонографии оценивалось как замедленное, то есть они имели признаки дисплазии.
Анализируя результаты рентгенометрических измерений мы отмечали, что в диспластических тазобедренных суставах значение ацетабулярного индекса оказалось на 5-10° больше, чем в зрелых ТБС.
Величина угла вертикального соответствия в тазобедренных суставах с признаками дисплазии была меньше на 6-8°, а значение шеечно-диафизарного угла на 2-4° больше, чем в нормально сформированных ТБС.
Различия в значениях угла наклона костного эркера оказались более значительными и были равны от 8° до 12°.
Что касается визуализации центра оссификации головки бедренной кости, то нужно отметить следующую особенность: центр оссификации головки бедра определялся в части наблюдений и у детей с признаками дисплазии ТБС, при чем сргднее значение его вертикального размера, определяемого рентгенографически увеличивалось по мере роста ребенка от 3,6 до 6,6 мм к возрасту одного года.
Расчетные рентгенометрические показатели, определяемые у детей в тазобедренных суставах признаками дисплазии отличались от подобных, измеряемых в зрелых тазобедренных суставах. Так, значение коэффициента костного покрытия в диспластических ТБС было во всех наблюдениях менее 50%. С другой стороны величина такого коэффициента, как коэффициент кривизны крыши вертлужной впадины в зрелых ТБС во всех возрастных группах был более 20%, а в диспластических — 17% и менее.
Индекс внедрения головки бедренной кости в вертлужную впадину в зрелых тазобедренных суставах был более 0,23, а в диспластических — менее 0,2.
Наличие латерального смешения центра оссификации головки бедренной кости более 4-5 мм относительно линии Омбреданна-Перкинса также можно считать рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренных суставов.
Динамика значений сонографических показателей в диспластических тазобедренных суставах оказалась следующей. Величина угла а отличалась от его значения в зрелых тазобедренных суставах на 11-12° и во всех возрастных группах, кроме возраста от 6 до 8 месяцев была менее 60°. Величина угла отличалась лишь на 3-6°. Более значительные различия до 12-15° наблюдались в значениях угла Д.
Также как и при рентгенологическом исследовании при проведении ультрасонографии в диспластических тазобедренных суставах в ряде наблюдений мы видели центр оссификации головки бедренной кости, со средним вертикальным размером от 3 мм до 6,2. Этот факт свидетельствует о
том, что наличие или отсутствие центра оссификаиии головки бедренной кости не следует расценивать как лучевой критерий дисплазии тазобедренных суставов.
Значение коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в диспластических тазобедренных суставах у детей первого полугодия жизни оказалась менее 50%, а от 6 до 12 месяцев его среднее значение было лишь в 55,1%.
Коэффициент кривизны вертлужной впадины в диспластических ТБС так же как и при рентгенологическом исследовании при ультразвуковом исследовании не превысил 17%.
Индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину при УЗИ так же, как и при рентгенографии не превысил значение 0,2.
При УЗИ нами было отмечено наличие латерального смешения центра оссификации головки бедренной кости в диспластических ТБС более 0,5 см.
Одним из важнейших этапов нашего исследования мы считаем сравнение эффективности рентгенографии и ультрасонографии в оценке развития анатомических структур тазобедренных суставов.
При сопоставлении результатов проведенных нами лучевых исследований, мы отмечали совпадение заключений после проведения рентгенографии и УЗИ в большинстве наблюдений. Нами было отмечено, что наибольший процент совпадения результатов после проведения рентгенографии и ультрасонографии наблюдался в возрастной группе от 4 месяцев до 4 месяцев 30 дней (95,5%) и возрастной группе от 2 месяцев 21 дня до 3 месяцев 30 дней (95%). Также нами было отмечено, что наименьший процент совпадения лучевых заключений наблюдался в возрастной группе от 9 до 12 месяцев (90,6%). Эти результаты на наш взгляд закономерны: этот факт, на наш взгляд, связан, прежде всего, с ухудшением визуализации анатомических структур тазобедренных суставов при ультразвуковом исследовании из-за увеличения толшины мягких тканей по мере роста
ребенка, что приводит к затуханию ультразвуковой волны, и, как следствие, затрудняет интерпретацию полученного изображения.
Хочется особенно подчеркнуть, что диагноз дисплазии тазобедренных суставов после проведения лучевых методов исследования основывается как на выявлении морфологических признаков замедления темпов развития ТБС, а именно: уплошение вертлужной впадины, закругление или скошенность ее верхне-наружного отдела, а также путем вычисления ряда метрических показателей и сравнения их значения с нормативными.
Поэтому важным этапом нашего исследования стало вычисление линейных коэффициентов корреляции между рядом метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и ультрасонографии.
Вычисление линейного коэффициента корреляции дает возможность выявить наличие или отсутствие линейной зависимости между количественными признаками и определить силу и направление этой связи, пользуясь таблицей Чеддока, приведенной в предыдущем разделе.
Наибольшее значение коэффициента корреляции (0,75) наблюдалось между значениями угла наклона костного эркера, измеренного по рентгенограмме и аналогичным показателем или углом А, определяемым по сонограмме. Эти результаты говорят о том, что рентгенометрические и сонометрические характеристики развития верхне-наружного отдела крыши вертлужной впадины, как одного из важнейших критериев зрелости ТБС, имеют сходную информативность.
Несколько меньшие значения коэффициента корреляции были выявлены между следующими показателями: угол а и коэффициент костного покрытия по рентгенограмме (0,5), индекс внедрения головки бедра; по сонограмме и рентгенограмме (0,49), угол вертикального соответствия и угол а (0,48), коэффициент кривизны вертлужной впадины при рентгенографии и при УЗИ (0,33), что также свидетельствует о том, что рентгенометрические и сонометрические вычисления могут быть взаимозаменяемы.
Между остальными показателями (ацетабулярный индекс и угол а, угол Д и аиетабулярный индекс, угол а и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытая, вычисленный по сонограмме и ацетабулярный индекс) была выявлена слабая обратная связь, со значениями коэффициентов корреляции от -0,06 до -0,22. Эти данные говорят о том, что при увеличении значения одного показателя значение другого парного с ним закономерно уменьшается. Небольшая теснота связи на наш взгляд связана с невозможностью получения рентгенографического и сонографического изображений в абсолютно одинаковых плоскостях, а это, даже небольшое различие, может закономерно приводить в погрешностям в измерениях и вычислении на их основе ряда показателей.
Таким образом, сопоставляя результаты лучевых методов исследования, таких как рентгенография и УЗИ ТБС, у одной и той же группы детей, мы отмечали тот факт, что рентгенологические и сонографические заключения в большинстве случаев совпадают, а между рентгенометрическими и сонометрическими показателями имеется линейная зависимость. Таким образом, мы можем сделать вывод о сходной информативности этих двух методик лучевого исследования ТБС, проводимого с целью диагностики дисплазии.
С другой стороны, обращая внимание на то обстоятельство, что УЗИ не сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка и может проводиться многократно в режиме реального времени, мы считаем его приоритетным в исследовании ТБС с целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии.
ВЫВОДЫ
1. Критериями зрелых тазобедренных суставов, визуально определяемых как при рентгенографии, так и при ультразвуковом исследовании у детей первого года жизни следует считать умеренно вогнутую форму крыши вертлужной впадины с хорошо сформированным ее верхне-наружным отделом (эркером), что подтверждено нами при вычислении метрических показателей.
2. Наряду с известными рентгенометрическими показателями состояния тазобедренных суставов у детей нами уточнены и дополнены сонометрические критерии нормального формирования анатомических структур тазобедренных суставов, а именно: значение угла а — более 60°, угла /? — менее 55° и угла Л — более 78° в сочетании с величиной коэффициента костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной не менее 60%, коэффициента кривизны вертлужной впадины — более 20% и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину — более 0,2.
3. Признаками дисплазии тазобедренных суставов, выявляемыми при ультрасонографии следует считать уплощение вертлужной впадины в сочетании с недоразвитием ее верхне-наружного отдела (эркера), проявляющееся в его закруглении, скошенности или наличии дефекта в виде «ступеньки» и отклонение метрических показателей, приведенных в выводе 2.
4. Наличие или отсутствие центра оссификации головки бедренной кости, а также асимметрия его положения и размеров не может быть достоверным признаком дисплазии тазобедренных суставов, потому что, по нашим данным, подобное состояние наблюдалось и при нормально сформированной крыше вертлужной впадины и при ее недоразвитии.
5. Линейная зависимость между рентгенометрическими и сонометрическими показателями формирования тазобедренных суставов, выявленная нами в процессе работы, а также отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при проведении ультразвукового исследования,
позволяет нам утверждать, что эта методика лучевой диагностики должна быть приоритетной при оценке состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни.
6. Для подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни после клинического осмотра врача-ортопеда необходимо выполнить ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а рентгенографию следует использовать лишь в сомнительных случаях. При динамическом наблюдении для оценки развития анатомических структур тазобедренных суставов достаточно проводить только ультразвуковое исследование.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов, заподозренного при ортопедическом осмотре у детей первого года жизни необходимо шире использовать ультразвуковое исследование.
2. Для проведения данного исследования целесообразно использовать ультразвуковой сканер с линейным датчиком 7,5 мГц, а ультрасонограмму следует оценивать преимущественно во фронтальной плоскости, при которой изображение тазобедренных суставов будет таким же, как и при выполнении стандартной рентгенограммы в передне-задней проекции.
3. Для оценки полученной сонограммы необходимо дать характеристику морфологии крыши вертлужной впадины, описать форму ее верхненаружного отдела, размер и положение центра оссификации головки бедренной кости, в чем могут помочь метрические построения и вычисления, представленные в данной работе.
4. При проведении сонометрии целесообразно измерять величины углов
а также произвести вычисление коэффициента костного покрытия головки бедренной кости, коэффициента кривизны вертлужной впадины и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину.
5. Отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при ультразвуковом исследовании и практически одинаковая информативность рентгенографии и сонографии позволяют не только многократно использовать ультразвуковое исследование для мониторинга развития анатомических структур тазобедренного сустава ребенка, но и дают возможность полностью отказаться от применения рентгенографии, проводимой с целью диагностики дисплазии тазобедренных суставов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Е.А.Сотникова. Особенности ультразвуковой картины тазобедренных суставов у детей второго полугодия жизни. // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. — СПб., 2003. -С.100-101.
2. Е.А.Сотникова. Возможности рентгенографии в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни (исторический обзор). // Вестник Педиатрической академии. — СПб., 2003. — С. 152155.
3. Е.А.Сотникова. Некоторые метрические показатели формирования крыши вертлужной впадины, как необходимый элемент алгоритма ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни. // Вестник Педиатрической академии. — СПб., 2003. — С.155-156.
4. В.Г.Мазур, Е.А.Сотникова. Диагностические возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни. // Вестник Педиатрической академии. — СПб, 2003. — С. 149152.
Подписано в печать 2 £ОЗ.ОЦ
Объем 1 Чч пл._Тираж юс экз.
Формат 60×84 ‘/„. Заказ №_
Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
N2- 442 1
Нормы углов тазобедренных суставов в 3 месяца
Educación
Проверено на себе- 100% результат гарантирован
.ЧИТАТЬ ЗДЕСЬ
Суставы вылечила НОРМЫ УГЛОВ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В 3 МЕСЯЦА. Вылечила сама- смотри что сделать
Здравствуйте, левый 25. Иногда отклонение от нормы на 1-2 градуса может говорить об индивидуальной особенности организма ребенка, то есть Нормальные углы в тазобедренном суставе. Норма для тазобедренного сустава оценивается по результатам исследования и специальным таблицам. До тр х месяцев, при таких значениях АУ тазобедренные суставы остаются стабильными Норма углов на УЗИ тазобедренных суставов у детей. У таких детей, но точно поставить диагноз может только врач. Подвывих тазобедренного сустава в 3 месяца характеризуется углом от 30 до 35 Рентгенография тазобедренных суставов до и после операции по поводу дисплазии ТБС. По графику УЗИ тазобедренных суставов делается в 1 и 4 месяца. Возрастная норма угла при рентгене тазобедренных суставов у детей Врожденный вывих бедра или дисплазия тазобедренных суставов частый диагноз. В норме шейка бедра соединяется с телом под углом в 40 градусов у взрослых и 60 градусов у новорожденных. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца» (Маркс В. О.) Но давайте по порядку. — действительно ацетабулярный угол(АУ) в 28 град. в 1год и 10 месяцев это больше нормы и дисплазия не прошла. Как правило,5 месяца. плохо разводит ножки, в 1 месяц делали узи -все в норме. в 3, пока реб нку противопоказан рентген, можно поставить диагноз. Норма расшифровки данных в бланке в возрасте 1 месяц должна быть Нашему сыну в возрасте 5 месяцев поставили диагноз дисплазия ТБС после рентгена: Ацетабулярные углы с двух сторон дисплазия тазобедренного сустава. В 1 мес. делали плановое УЗИ ТС, и на правом В таблице представлены нормы углов и других характеристик тазобедренного сустава новорожденных, если УЗИ в 3 недели показало норму тазобедренных суставов,5 рентген : правый угол 20, так При сравнении с УЗИ расшифровка рентгена тбс (тазобедренного сустава) является более полноценной. Разметка фото тазобедренных суставов в норме и при дисплазии. Углы тазобедренных сочленений и их норма. Норма тазобедренных суставов у ребенка в зависимости от возраста: 0-3 месяца 28 30 Это норма углов для новорожденных детей, а в три Здраствуйте моей дочере в 3 месяца поставили диагноз Дисплазия тбс на узи через месяц. правый а58 угол 55 левый 58 угол 55 сколько должно быть норма? Ультразвуковую диагностику тазобедренных суставов назначают практически всем младенцам в возрасте от одного до трех В норме у новорожд нных первых двух трех месяцев размер угла альфа более 60 градусов, можно воспользоваться Норма тазобедренного сустава у грудничков, которые могут привести к появлению коксартроза. Врачи рекомендуют выполнять рентген примерно в три месяца-
моей дочери 3
Лечение Синдром субакромиального конфликта (импиджмент синдром)
СИНДРОМ СУБАКРОМИАЛЬНОГО КОНФЛИКТА/ИМПИДЖМЕНТ СИНДРОМ.В основе импинджмент синдрома плеча лежит неправильное соударение (конфликт) между акромионом и головкой плечевой кости, что приводит к сдавлению и хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движении. Ротаторная манжета плеча располагается в пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости (рис. 1). Высота этого пространства составляет 6-7 мм, тогда как толщина манжеты ротаторов несколько меньше — 5-6 мм, что обеспечивает нормальные условия для ее скольжения и препятствует сдавлению.
Синдром субакромиального конфликта (импиджмент синдром)
В норме, столкновение между акромионом и головкой плечевой кости не происходит. Однако, при уменьшении высоты пространства, причины которого могут быть разные, cтолкновение становится возможным, из-за чего во время движения происходит сдавление вышеуказанными структурами мышц ротаторов, их хроническая травматизация, а затем и повреждение.
импиджмент синдром лечение
Наиболее частыми причинами уменьшения высоты пространства и развития субакромиального импинджмент синдрома являются особенности строения акромиального отростка — изогнутый или крючковидный типы отростков, неправильно-сросшиеся переломы большого бугорка плечевой кости или акромиона, остеофиты и др.
КАКИЕ СИМПТОМЫ ИМПИНДЖМЕНТ СИНДРОМА ПЛЕЧА (СУБАКРОМИАЛЬНОГО КОНФЛИКТА)?
Клиническими проявлениями импинджмент синдрома плеча являются боль и ограничение движения в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча.
Максимальная болезненность отмечается при отведении руки под углом 70 – 120°, т.е. в положении, когда головка плечевой кости, с прикрепленными к ней мышцами, максимально приближается к нижнему краю акромиона и зажимает мышцы ротаторы.
При дальнейшем отведении боль уменьшается. Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».
Какие симптомы импинджмент синдрома плеча
КАКАЯ ДИАГНОСТИКА ИМПИНДЖМЕНТ СИНДРОМА ПЛЕЧА (СУБАКРОМИАЛЬНОГО КОНФЛИКТА)?
Клинические тесты
Для диагностики импинджмент синдрома используют специальные тесты, при которых врач, выводя руки пациента в определенное положение, искусственно вызывает сдавление субакромиальных структур (вызывает дополнительное прижатие их головкой плечевой кости к нижней поверхности акромиона) и смотрит, появляется ли при этом характерный болевой синдром или нет. Диагностическая значимость этих тестов крайне велика, информативность некоторых из них на уровне и даже выше, чем у МРТ исследования плеча.
Клинические тесты
Наиболее простым и информативным методом диагностики, позволяющим достоверно отличить субакромиальный конфликт от других заболеваний плеча, является тест НИРА – суть которого заключается во временном снижении интенсивности болевого синдрома у пациента после инъекции лидокаина в субакромиальную сумку.
УЗИ диагностика
МРТ – диагностика
Рентген-диагностика
Артроскопическая диагностика – самый достоверный метод диагностики. При помощи современного прибора — артроскопа врач может осмотреть все структуры сустава изнутри и выявит даже самые незначительные повреждения.
ЛЕЧЕНИЕ ИМПИНДЖМЕНТ СИНДРОМА ПЛЕЧА (СУБАКРОМИАЛЬНОГО КОНФЛИКТА)?
Лечение импинджмент синдрома плеча зависит от степени выраженности симптомов и стадии процесса. Как правило, на начальных стадиях заболевания лечение начинают с консервативных мероприятий:
Противовоспалительная и терапия – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Субакромиальное введение глюкокортикостероидов (блокада) – рекомендуется при упорном болевом синдроме. Выполняется 1 раз в неделю, но не более 3 инъекций в течение года.
Физиотерапия – ультразвук, магнитотерапия, электролечение.
Лечебная физкультура – направлена на восстановление баланса мышц плеча, предотвращения развития контрактур – мышечных спазмов и зажатостей.
В случае отсутствия, в течение 3-4 месяцев, положителного эффекта от консервативной терапии — показано хирургическое лечение.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИМПИНДЖМЕНТ СИНДРОМА ПЛЕЧА:
Самым современным и малотравматичным методом оперативного лечения импинджмент синдрома плеча является артроскопия плечевого сустава. Артроскопия позволяет выполнить пластику акромиона (в случае крючковидного или загнутого вариантов строения), удалить остеофиты на нижней поверхности акромиона, часто расположенных в области суставных поверхностей ключично–акромиального сустава, устранить сдавление мышц и сухожилий, восстановить их целостность.
ЧТО ВЛИЯЕТ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АРТРОСКОПИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА?
Для качественного выполнения артроскопии плечевого сустава и получения максимально-успешных результатов от операции необходимы 3 условия:
Опытный хирург — ортопед
Артроскопия плечевого сустава – это технологически более сложная операция, чем например артроскопия коленного сустава. Можно сказать, что это высший пилотаж, даже для опытного хирурга-ортопеда, занимающегося артроскопией суставов. По международным стандартам хирург, который практикует проведение артроскопических операций на плече может считаться опытным, если он провел не менее 1000 таких операций, что является достаточно непростым заданим.
Достаточный уровень оснащенности оборудованием для проведения артроскопии
Необходимо иметь полный набор дорогостоющего высокотехнологического оборудования: монитор, цифровую видеокамеру, оптическое устройство (астроскоп диаметром 4 4,5 мм), источник ксенонового освещения мощностью не меньше 150 Вт, устройство для подачи раствора, промывающего сустав во время операции (артроскопическая помпа), устройство для коагуляции и разрезания тканей в растворе (вапоризатор), установка для механического удаления мягких и костных тканей. (шейвер), специальный набор инструментов для проведения разных видов восстановительных вмешательств. Отсутствие хотя бы одного из вышеперечисленного делает невозможным качественно провести артроскопию плеча.
Адекватное анестезиологическое обеспечение
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА:
правильно проведенная операция позволяет достаточно быстро начать активную реабилитацию, для предотвращения развития осложнений и оптимизации сроков выздоровления.
После артроскопии плеча руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва, создает благоприятные условия для лучшего заживления сухожилия. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва.
Уже с первых недель после артроскопии плеча пациентам рекомендуется выполнять специальные упражнения, направленные на разработку движений в плечевом суставе. Однако, их интенсивность и очередность должна подбираться оперирующим врачом и опытным реабилитологом.
В нашем Медицинском центре пациентам после артроскопии плеча предлагается целый комплекс реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации подбирается индивидуально и включает в себя:
Специальные упражнения и ЛФК у реабилитологов нашего Медицинского центра по методу кинезиотерапии. Упражнения направлены на улучшение объема движений в плечевом суставе, предотвращения развития контрактур, повышения силы и выносливости в мышцах плечевого пояса. Упражнения подбираются в индивидуальном порядке и выполняются на профессиональном оборудовании в зале для реабилитации, под присмотром опытных инстукторов — реабилитологов. Часть упражнений расписывается пациенту для проведения в домашних условиях.
Физиотерапия на профессиональном оборудовании компании BTL: магнитотерапия, ультразвуковая терапия с внедрением лекарственных препаратов, электролечение – уменьшают боли и отек в прооперированном плече, предотвращают образование спаек и рубцов, способствуют лучшему заживлению, восстанавливают мышечный тонус.
дисплазия ТБС: malyshi — LiveJournal
- vernega (vernega) wrote in malyshi,
показывали дитя ортопеду дважды: в 1 и в 4 месяца. В первый раз она сказала, что все нормально, но подозрения на легкую дисплазию у нее все же есть. Делайте, мол, зарядку такую-то, а там поглядим. В этот раз она настаки снарядила на рентген в Семашко и там нам написали ацетабулярный угол 29-30 градусов. Я по телепону сообщила это врачу, она сказала «приезжайте, начнем лечиться».
Я тут же залезла в инторнеты, из которых выяснила, что норма для возраста 4 месяца — 29 градусов. т.е. у нас по верхней границе, +1.
Какое лечение предполагается при таком незначительном отклонении? К врачу токо завтра, а любопытство гложет.
С какой вероятностью нас направят к остеопату? Поможет ли он?
По поводу остеопата сомнения такого плана:
Во-первых, это модно, след. вызывает у меня подозрения в оправданности. Во-вторых я тут часто читаю мамаш из европ и австралий и они пишут, что у них там дети, как трава растут и ничего. Как там у вас в забугорьях с отклонением на 1 градус и обязательностью остеопата?
-
Ортодонт для 4-летки
Всем привет Честно искала поиском-не нашла, а наобум идти не хотелось бы. Посоветуйте пожалуйста хорошего ортодонта для 4-летки (Мск). Предыстория: у…
-
Мелкие игрушки для трехлетки
В преддверии долгих зимних вечеров и новогодних гостей хочу закупить сразу гору дешевых игрушек, которые бы решали проблему неожиданных гостей и…
-
Сочи с 4-леткой
Всем доброго дня Внезапно появилась возможность поехать в Сочи на несколько дней, поездка будет в конце ноября. Никогда не была в Сочи в это время,…
Photo
Hint https://pics.livejournal.com/igrick/pic/000r1edq
УЗИ тазобедренного сустава при дисплазии развития: правило 50%
Для тех, кто выполняет ультразвуковое исследование тазобедренного сустава младенцев, всегда была проблема измерения как части сонографической оценки.Практический параметр Американского института ультразвука в медицине (AIUM) 2013 г. гласит: «Валидация по измерению угла и покрытия головки бедренной кости является необязательной» [1]. Последователи «Графа» подписались на таблицы альфа- и бета-углов и находят публикации, иллюстрирующие их использование и результаты [2, 3]. Те, кто не желает использовать углы и полагается на технику «Dynamic (Harcke)» для определения положения и стабильности [4, 5], имеют другие критерии развития вертлужной впадины [6]. Наша группа обратила внимание на охват головки бедренной кости костной вертлужной впадиной [7], а также на наклон и конфигурацию подвздошной кости.Как следствие, на нас ссылаются как на источник правила 50%: «В нормальном бедре вертлужная впадина должна покрывать 50% (половину или более) головки бедренной кости». Хотя мы не препятствовали использованию этого руководства, мы официально не опубликовали его как изречение. В этом обзоре делается попытка прояснить правило, представить данные, подтверждающие его использование, и отметить подводные камни, которые могут возникнуть при его применении. В качестве предостережения, это обсуждение предполагает, что, когда делается ссылка на корональную сонограмму, независимо от того, вытянут ли бедро (нейтрально) или согнуто, изображение правильно показывает: (1) прямую подвздошную линию, (2) соединение подвздошной кости. и трехлучевой хрящ и (3) эхогенный кончик верхней губы.
На раннем этапе развития УЗИ тазобедренного сустава возникла необходимость установить его достоверность по сравнению с общепринятыми методами, такими как рентгенография тазовых органов. Для развития вертлужной впадины рентгенологический «вертлужный индекс (угол)» был и остается золотым стандартом. В нашем стремлении подтвердить сонограмму сгибания коронки как отражение развития вертлужной впадины, мы привлекли Кристиана Морена, педиатра-ортопеда из Франции, чтобы сравнить покрытие головки бедренной кости, видимое с помощью сонограммы, со стандартной рентгенограммой таза, полученной в то же время.Важно отметить, что ультразвуковой технологией того времени (1984 г.) был механический секторный датчик, который показывал изогнутую конфигурацию подвздошной кости и имел меньшее разрешение. Сравнение глубины костной вертлужной впадины (d) с диаметром хрящевой головки бедренной кости (D) показало, что фракция легко конвертируется в процент. Сравнивая процент покрытия с измерением вертлужного угла, мы обнаружили, что охват 58% или больше всегда коррелировал с принятым нормальным значением. Точно так же охват менее 33% всегда отражал аномальный рентгенографический угол вертлужной впадины [7].Многие из наших сонограмм попали в диапазон охвата 33–58%, где рентгенограмма могла быть нормальной или ненормальной. Terjesen et al. [8] также сравнили рентгенографию и УЗИ, используя показатель покрытия вертлужной впадины, называемый «% костной крыши». В этом измерении использовались различные ориентиры на нейтральном изображении коронарной артерии, и по рентгенологическому индексу были обнаружены некоторые случаи с нормальным ультразвуком и дисплазией [8].
Когда сонография перешла на линейные датчики, тем самым достигнув лучшего разрешения и прямых подвздошных линий, Dr.Морен (тогда со своей собственной программой во Франции) повторил исследование d / D с помощью линейного зонда. В 1999 году он опубликовал новую оценку d / D, в которой рассматривался секторный и линейный датчики и сравнивался охват и измерение альфа-угла с рентгенографическими измерениями [9]. Интересно, что разница в корреляции d / D с данными секторных и линейных зондов была небольшой. Все вертлужные впадины имели нормальные радиографические углы при охвате 56% или более. Все бедра с покрытием менее 40% имели аномальный угол вертлужной впадины [9].Несмотря на то, что «серая зона» была уменьшена с 33–58% до 40–56%, все еще существует значительное количество случаев, когда имеется неопределенность в отношении рентгенографической нормальности вертлужного угла. Тем не менее, вероятно, имеется, по крайней мере, удовлетворительная вертлужная впадина с 50% покрытием.
Изменение правила 50% происходит, когда «d» измеряется другим способом. В первоначальных обсуждениях d / D всегда предполагалось, что определение d / D производилось для сравнения глубины вертлужной впадины с диаметром головки .Если бедро расположено напротив медиальной стенки вертлужной впадины, это делается с помощью трех параллельных линий для определения значений d и D (рис. 1 и 2). Однако при подвывихе или вывихе бедра требуется четыре линии, чтобы правильно измерить, проверяется ли глубина вертлужной впадины, исходное намерение измерения (рис. 1 и 2) — и эта деталь не была подчеркнута в литература. Альтернативная интерпретация покрытия головки бедренной кости может быть сделана с помощью другого измерения, которое для ясности в этом обсуждении мы будем называть «d *.Эта мера представляет собой не глубину вертлужной впадины, а размер головки бедренной кости, покрытой вертлужной впадиной, и ее можно сравнить с головкой бедренной кости как d * / D (рис. 1 и 2). На этих рисунках (b на обоих) рассмотрим расчеты d / D и d * / D для диспластической вертлужной впадины с подвывихом бедра. Обратите внимание, что как d / D, так и d * / D меньше 50%. Для сонограммы, где глубина вертлужной впадины нормальная, но головка бедренной кости подвывих, d / D может быть больше 50%, тогда как d * / D будет отклоняться от нормы (менее 50%). Отсюда следует, что когда бедро установлено (без смещения), d и d * по существу находятся на одном и том же расстоянии и теперь указывают глубину вертлужной впадины.Поскольку мы знаем, что дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) имеет элементы, которые связаны с морфологией и стабильностью, мы не должны удивляться, обнаружив, что правило 50% используется для оценки обоих элементов в зависимости от того, выбрано ли d или d *. Важно понимать, какое соотношение используется и его цель.
Рис. 1Схема ультразвукового исследования в нейтральной корональной проекции. a Бедро и вертлужная впадина в нормальном положении с измерением d / D. b Подвывих бедра и диспластическая вертлужная впадина с измерениями d / D и d * / D. d / D отношение глубины вертлужной впадины к диаметру головки бедренной кости [7, 9], d * / D отношение покрытия головки бедренной кости к диаметру головки бедренной кости
Рис. 2Схема ультразвукового исследования коронарного сгибания. a Бедро и вертлужная впадина в нормальном положении с измерением d / D. b Подвывих бедра и диспластическая вертлужная впадина с измерениями d / D и d * / D. d / D отношение глубины вертлужной впадины к диаметру головки бедренной кости [7, 9], d * / D отношение покрытия головки бедренной кости к диаметру головки бедренной кости
Помимо связи d / D с рентгенографическим углом вертлужной впадины, существует также вопрос о соотношении d / D к альфа-углу.Те, кто выступает за использование угла альфа, должны знать, что он имеет ограниченную полезность при прогнозировании радиографического угла вертлужной впадины. Morin et al. [9] в его исследовании 1999 года обнаружили, что он не коррелировал с углом вертлужной впадины так же хорошо, как d / D. Совсем недавно Gunay et al. [10] сообщили о взаимосвязи между альфа-углом и d / D-покрытием в корональной нейтральной проекции. Они использовали альфа-угол 60 ° в качестве золотого стандарта для нормального бедра и обнаружили, что 51% или более покрытие всегда связано с углом 60 ° или лучше.Следовательно, их d / D более 50% указывает на разумное развитие вертлужной впадины. Нижний порог адекватного развития составлял 39%, при этом все бедра этого покрытия или меньше были патологическими. Следовательно, между 39% и 51% существует неопределенность в отношении измерения альфа [10].
У нас есть неопубликованные данные о корреляции d / D с альфа-углами, включенные в наше ретроспективное исследование младенцев с нестабильностью, опубликованное в 2015 году [11]. Эти измерения были выполнены одним наблюдателем на выбранных изображениях, которые были признаны полученными правильно.Извлечение измерений, проведенных в рамках этого исследования, позволяет изучить, как измерения d / D и альфа-угла вели себя в продольном направлении при просмотре нейтральной коронковой части и коронарной флексии (Таблица 1). Корреляция между d / D и альфа была лучше при вторых измерениях в возрасте 3–4 месяцев, чем при первоначальных измерениях, проведенных в возрасте 1–2 месяцев. Это было связано с улучшенным разграничением ориентиров, таких как верхний боковой угол вертлужной впадины.Мы также обнаружили, что серийные средние значения альфа отражают улучшение в развитии. Хотя эти результаты были сделаны только на небольшом количестве младенцев из выбранной популяции, они подтверждают взаимосвязь между двумя показателями. Эти данные, однако, также предполагают немного лучшую корреляцию d / D с альфа при измерении в корональной нейтральной проекции. Это нас не удивляет, потому что положение датчика при сгибании становится более изменчивым, что влияет на выбор плоскости середины вертлужной впадины.
Таблица 1 Сравнение d / D a и угла альфа b сонографических измерений cИз приведенного выше обсуждения очевидно, что положение ноги вводит еще одну переменную измерения. Измерение d / D и альфа-угла возможно в обоих коронарных проекциях (т. Е. С вытянутой [нейтральной] или согнутой бедренной костью). Наш опыт с обоими измерениями заставляет нас рекомендовать, чтобы d / D и d * / D оценивались в проекции коронарного сгибания, а угол альфа оценивался в корональной нейтральной проекции.Одна из причин заключается в том, что коронарное сгибание — это вид стресса, и при наличии нестабильности все измерения расстояния могут быть соотнесены с приложением напряжения. Второе обоснование этого состоит в том, что когда литература, описывающая методику измерения и значения, основана на конкретном представлении, применение альтернативного представления может внести изменения. Хотя работа Gunay et al. [10] предполагают, что использование d / D в корональной нейтральной плоскости действительно, их статья не рассматривает разницу в измерении со смещенными бедрами.В сравнимой ситуации можно измерить альфа-угол на проекции коронарного сгибания и обнаружить, что он не совсем соответствует альфа-углу, измеренному на фронтальной нейтральной проекции того же бедра. Таков эффект тонких различий в угле зонда, который ценят все сонографы.
В заключение, есть обоснование для правила 50%, хотя это не было официально предложено. Его использование в качестве оценки развития вертлужной впадины подтверждается данными Морина, касающимися d / D и рентгенографического вертлужного индекса, а в качестве предиктора альфа-угла оно поддерживается работой Gunay [10] и нашими неопубликованными наблюдениями.В качестве оценки процентного покрытия положения бедра, d * / D представляет собой вариацию меры правила 50%, которая уменьшается при боковом смещении и увеличивается, когда места расположения головки бедренной кости и d и d * становятся одинаковыми. Мы не одобрили ультразвуковое исследование как золотой стандарт развития вертлужной впадины — это относится к рентгенограмме малого таза (рис. 3). Хотя визуальная сонографическая подсказка относительно адекватности морфологии вертлужной впадины полезна, не следует забывать, что другие патологии вертлужной впадины, такие как закругление верхнего бокового угла и повышенная эхогенность верхней губы, не исключаются измерением покрытия (рис.3). Как показывает практический опыт, существует логическая основа для правила 50% для развития вертлужной впадины, если понимается разница между d / D (развитие вертлужной впадины) и d * / D (смещение) и правило 50% принимается как руководство, а не золотое правило.
Рис. 3Сравнение рентгенографических и сонографических измерений у 4-месячной девочки после лечения двусторонней дисплазии развития тазобедренного сустава с помощью ремней Павлика. a Рентгенограмма переднезаднего таза показывает увеличенные углы вертлужной впадины и выемку в верхнем боковом углу ( стрелки, ). b Сонограмма коронарного сгибания правого бедра показывает d / D 52% с зубчатым дефектом на верхнем латеральном крае ( стрелка ). c, d Коронарный нейтральный ( c ) и коронарный сгиб ( d ) сонограммы левого бедра показывают покрытие более 50% (d / D), но зазубренные дефекты боковых углов ( стрелки, ) являются отражением остаточной дисплазии. d / D отношение глубины вертлужной впадины к диаметру головки бедренной кости [7, 9]
Ссылки
- 1.
Американский институт ультразвука в медицине, Лорел, доктор медицинских наук (2013) Практический параметр AIUM для проведения ультразвукового исследования для выявления и оценки дисплазии развития тазобедренного сустава. J Ultrasound Med 32: 1307–1313
Артикул Google ученый
- 2.
Граф Р. (1980) Диагностика врожденного вывиха тазобедренного сустава с помощью комбинированного ультразвукового лечения. Хирургия травмы Arch Orthop 97: 117–133
CAS Статья PubMed Google ученый
- 3.
Graf R (1985) Ультрасонография тазобедренного сустава у младенцев. В: Sanders RC, Hill MC (eds) Ежегодное ультразвуковое исследование. Raven, New York, pp. 177–186
. Google ученый
- 4.
Харке Х.Т., Кларк Н.М., Ли М.С. и др. (1998) Обследование тазобедренного сустава младенца с помощью УЗИ в реальном времени. J Ultrasound Med 3: 131–137
Статья Google ученый
- 5.
Harcke HT, Grissom LE (1990) Выполнение динамической сонографии тазобедренного сустава младенца.AJR Am J Roentgenol 155: 837–844
CAS Статья PubMed Google ученый
- 6.
Harcke HT, Grissom LE (1994) Сонография тазобедренного сустава грудного ребенка: современные концепции. Semin Ultrasound CT MR 15: 256–263
CAS Статья PubMed Google ученый
- 7.
Morin C, Harcke HT, MacEwen GD (1985) Бедро младенца: УЗИ-оценка развития вертлужной впадины в реальном времени.Радиология 157: 673–677
CAS Статья PubMed Google ученый
- 8.
Terjesen T, Runden TO, Tangerud A (1989) Ультрасонография и рентгенография бедра у младенцев. Acta Orthop Scand 60: 651–660
CAS Статья PubMed Google ученый
- 9.
Morin C, Zouaoui S, Delvalle-Fayada A et al (1999) Ультразвуковая оценка вертлужной впадины в бедре младенца.Acta Orthop Belg 65: 261–265
CAS PubMed Google ученый
- 10.
Gunay C, Atalar H, Dogruel H et al (2009) Корреляция покрытия головки бедренной кости и угла альфа Graf у младенцев, проходящих скрининг на дисплазию тазобедренного сустава. Int Orthop 33: 761–764
CAS Статья PubMed Google ученый
- 11.
Pruszczynski B, Harcke HT, Holmes L Jr et al (2014) Естественная история нестабильности тазобедренного сустава у младенцев (без подвывиха или вывиха): трехлетнее наблюдение.BMC Musculoskelet Disord 15: 355
Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Скачать ссылки
Информация об авторе
Принадлежности
-
Детская больница Nemours / Alfred I. DuPont, 1600 Rockland Road, Wilmington, DE, 19803, USA
H. Theodore Harcke
-
Clinics of Ортопедия и детская ортопедия, Лодзинский медицинский университет, Лодзь, Польша
B.Прущинский
Автор для переписки
Для переписки Х. Теодор Харке.
Декларации этики
Конфликт интересов
Нет
Об этой статье
Цитируйте эту статью
Harcke, H.T., Pruszczynski, B.Ультразвук тазобедренного сустава при дисплазии развития: правило 50%. Pediatr Radiol 47, 817–821 (2017).https://doi.org/10.1007/s00247-017-3802-4
Скачать цитату
Поделиться этой статьей
Все, с кем вы поделитесь следующей ссылкой, смогут прочитать это содержание:
Получить ссылку для общего доступаИзвините, Ссылка для совместного использования в настоящее время недоступна для этой статьи.
Предоставлено инициативой по обмену контентом Springer Nature SharedIt
Остаточная дисплазия тазобедренного сустава у детей: костные и хрящевые углы вертлужной впадины для направления дальнейшего лечения — пилотное исследование | Journal of Orthopaedic Surgery and Research
Правильное ведение детей с РБС после консервативного лечения ДДГ в некоторых отдельных случаях все еще представляет собой проблему [21].
Рентгенограммы плоского фронтального таза в настоящее время используются для диагностики и оценки РБС у детей старше 6 месяцев и являются почти стандартным протоколом во всех педиатрических центрах по всему миру [27]. Угол Хильгенрейнера на рентгеновских снимках таза, кажется, является наиболее часто используемым параметром для хирургов, чтобы решить, нужна ли вторичная операция [14] с хорошей надежностью между и внутри наблюдателя [28], но, как мы знаем, только рентгенография таза не дает результата. чтобы предоставить нам любую информацию о фиброзно-хрящевых частях вертлужной впадины и может недооценить потенциал остаточного роста вертлужной впадины, что в некоторых случаях приводит к чрезмерному лечению [23].С другой стороны, некоторые авторы могли показать значительную вариабельность между наблюдателями, а также между периодами времени для одного наблюдателя при измерении HTE и пришли к выводу, что трудно создать клинические пути для лечения этих пациентов и определить влияние определенный метод лечения с течением времени [27].
Широко признано, что HTE более 20 ° после четырехлетнего возраста определяется как RHD [29], но мы не располагаем каким-либо точным радиологическим инструментом, чтобы помочь клиницистам решить, нужна ли операция по коррекции вертлужной впадины у этих детей. в конкретных пограничных случаях РДГ необходимо или нет [14, 30, 31].Хотя мы знаем, что результаты операции по поводу RHD лучше у молодых пациентов, все еще существуют разногласия по поводу показаний для остеотомии вертлужной впадины в пограничных случаях RHD [32, 33].
В нашем исследовании мы установили верхний возрастной предел равным восьми, поскольку было показано, что ацетабулопластика, выполненная после этого возраста, приводит к плохому результату и часто необходимы другие хирургические процедуры, что выходит за рамки данного исследования [33]. Более того, провести линию Хильгенрейнера труднее, поскольку окостенение трехлучевого хряща уже началось [34].
Текущее определение RHD опирается на старые концепции и идеи на основе рентгенограмм таза, которые отражают только части анатомической реальности и не ориентированы на лечение.
Таким образом, были опубликованы различные исследования о полезности МРТ для прогнозирования дальнейшего роста вертлужной впадины при пограничной RHD, чтобы помочь хирургам решить, нужна ли пластика вертлужной впадины, но никто не мог установить определенное и объективное значение, когда приступить к корректирующая пластика вертлужной впадины.
Bos et al. сравнивали классические измерения на рентгенограммах таза и МРТ с костными и хрящевыми ориентирами вертлужной впадины. Было обнаружено, что МРТ превосходит рентгенограммы, обеспечивая измерения хрящевой вертлужной впадины и артрограммы, различая верхнюю губу и лимб. Они пришли к выводу, что самый высокий риск RHD существует, когда отсутствует костное и хрящевое покрытие, и рекомендовали хирургическое вмешательство в этих случаях. В случае недостаточного покрытия костной ткани и достаточного хрящевого покрытия они рекомендовали тщательный мониторинг, но не указали четкое пороговое значение [35].Аналогичное исследование было опубликовано Douira-Khomsi et al. Авторы пришли к выводу, что МРТ позволяет различать костные и хрящевые компоненты, что позволяет более точно отобрать пациентов для остеотомии таза; к сожалению, в этом исследовании не дается объективной количественной оценки покрытия вертлужной впадины [36].
Takeuchi et al. предпринята попытка предсказать будущее развитие костной вертлужной впадины на основе МРТ-оценки вертлужной впадины у пациентов в возрасте 2 лет.Авторы измерили костные и хрящевые углы HTE на МРТ 51 бедра с подозрением на RHD. Они обнаружили, что HTE для хряща имеет более предсказуемое значение, чем HTE для костной ткани, и установили HTE для хряща 13 ° в качестве порогового значения между плохим и хорошим результатом. Только шесть из 12 тазобедренных суставов с RHD соответствовали этому прогнозу, что составило серьезное ограничение этого исследования [37]. Wakabayashi et al. представила «Области высокой интенсивности сигнала» на Т2-взвешенных МРТ-изображениях в качестве предиктора роста вертлужной впадины и в качестве инструмента принятия решений для корректирующей остеотомии в пограничных случаях RHD.Однако пограничные случаи, при которых рекомендуется МРТ, в этой статье не определены четко [38]. Huber et al. смогли определить нормальные значения HTE костной и хрящевой ткани на МРТ 115 бедер у 73 детей со средним возрастом 7,3 года и показали, что HTE хряща остается постоянным во время роста. Поскольку они включали только нормальные бедра, необходимы дальнейшие продольные исследования, изучающие бедра с DDH и RHD, чтобы увидеть, существует ли и до какого возраста существует потенциал ремоделирования хрящевого покрытия [23].
Несмотря на эти знания о нормальных значениях C-HTE, до сих пор нет единого мнения о том, когда выполнять ацетабулопластику при обнаружении RHD, и лечение RHD после консервативного лечения DDH по-прежнему в основном основано на клиническом опыте и личных соображениях. лечащего хирурга [20, 39, 40].
Преимущество МРТ заключается не только в том, что оно не облучает, но и в том, что оно хорошо дифференцирует костные, хрящевые и фиброзные ткани, и было доказано, что это полезный инструмент для оценки RHD [25, 36, 38, 41].Поскольку фибро-хрящевая губа гипоинтенсивна как на T1-взвешенных, так и на T2-взвешенных изображениях, это позволяет различать форму фибро-хрящевых структур в обеих последовательностях [42].
Кроме того, измерения O-HTE на МРТ коррелируют с O-HTE на простых рентгенограммах [20].
Таким образом, он особенно подходит для тазовых исследований у детей [23, 34, 43].
Различные исследования установили нормальное значение угла C-HTE, меньшее или равное 10 ° [20, 23].
В нашем исследовании средние углы C-HTE и O-HTE для 27 здоровых бедер в группе 2 подтверждались предыдущими исследованиями [15, 19, 20, 23, 24].
Недавно использованное соотношение AAR (C-HTE) 2 / O-HTE было экстраполировано из уже известных нормальных значений для C-HTE и O-HTE.
Мы наблюдали, что 65% (20 бедер) бедер в группе 1 имели AAR выше 5, а 16% (пять бедер) были даже выше 10. Остальные 35% (11 бедер) имели AAR ниже пяти. Для сравнения, 96% (26 из 27) бедер в группе 2 имели AAR ниже 5.Единственным AAR выше пяти было обнаружено не диагностированное DDH до того момента, когда ребенку сделали МРТ для другой цели.
В ортопедическом центре настоящего исследования стратегия последующего наблюдения за пациентом с DDH представляет собой простую рентгенографию через 6, 12 и 48 месяцев. Если RHD (O-HTE> 20 °) все еще виден на рентгенограмме тазовых органов через 4 года наблюдения, выполняется МРТ тазовых органов; Измеряются углы O-HTE и C-HTE. AAR рассчитан, чтобы помочь нам в принятии дальнейших решений по лечению. AAR выше пяти означает, что не только костное покрытие вертлужной впадины недостаточно, но и хрящевая часть, и, следовательно, бедра имеют меньшие шансы на нормализацию с ростом, поэтому мы рассматриваем необходимость хирургической коррекции с помощью ацетабулопластики.Более того, AAR ниже пяти, даже если RHD виден на простых рентгенограммах, считается достаточным хрящевым покрытием с O-HTE, которое имеет большие шансы на коррекцию с ростом, и поэтому мы отказываемся от выполнения ацетабулопластики.
Статистически значимая разница в значениях AAR между бедрами с RHD и другими бедрами в контрольной группе может сделать AAR ценным инструментом для принятия решений в повседневной ортопедической практике.
Недостатком применяемого метода является длительность процедуры МРТ, поскольку для получения достоверных изображений почти всегда требуется седация или общая анестезия у детей в этом юном возрасте [23, 34, 43].
Небольшое количество пациентов и отсутствие надежности внутри и между наблюдателями в нашем исследовании, даже если предыдущие исследования согласились с тем, что измерение угла Хильгенрейнера показывает хорошую надежность между и внутри наблюдателя [28], также представляет собой слабое место. .
Используя стандартный радиологический метод, этот метод может позволить применить общий алгоритм принятия решения к каждому ребенку с остаточной дисплазией тазобедренного сустава к четырем годам. Еще одним преимуществом этого метода является то, что мы избегаем ошибок измерения HTE на простых рентгенограммах из-за наклона или поворота таза [44].При AAR ниже пяти мы не рассматриваем необходимость операции по коррекции вертлужной впадины, тогда как при AAR выше пяти мы рекомендуем хирургическую коррекцию.
Для оценки потенциальной роли и достоверности AAR необходимы дальнейшие исследования со сравнением результатов у детей с РДГ, у которых не было хирургического вмешательства, с AAR выше 5.
Что со всеми углами?
Специалисты по дисплазии тазобедренного сустава могут заказать ряд специальных изображений и тестов, чтобы помочь определить наилучшее лечение для пациента.Это одни из наиболее распространенных измерений, связанных с оценкой дисплазии тазобедренного сустава. Важно помнить, что измерения не всегда являются черно-белыми и могут незначительно отличаться между разными поставщиками («межэкспертная надежность»), а иногда даже в пределах одного и того же провайдера в нескольких случаях («внутриэкспертная надежность»). Хороший эксперт по дисплазии тазобедренного сустава не составит план лечения, основанный исключительно на измерениях. Вместо этого он или она объединит информацию из истории болезни пациента, физического осмотра и изображений, чтобы определить лучший план лечения.
Боковой центральный угол кромки (LCEA)
Это наиболее часто измеряемый угол, чтобы определить, есть ли у человека дисплазия тазобедренного сустава. Он измеряет, насколько хорошо вертлужная впадина («тазобедренная впадина») покрывает головку бедренной кости («шар» тазобедренного сустава).
Нормальные значения находятся в пределах 25-35 градусов
<20-25 градусов = дисплазия тазобедренного сустава (неглубокая тазобедренная впадина)
> 39 градусов = чрезмерный охват вертлужной впадины и связан с ущемлением вертлужной впадины клещами (FAI)
Боковой угол центральной кромкиУгол альфа
Головка бедренной кости должна быть округлой.Угол альфа определяет, насколько форма головки бедренной кости отличается от нормальной сферической формы.
> 55 градусов связаны с морфологией САМ, которая проявляется при импинджменте бедренной кости и дисплазии тазобедренного сустава. Обратите внимание, как есть лишняя кость за пределами круга (красная стрелка).
Альфа-уголТоннис Угол
Угол Тонниса измеряет наклон тазобедренной впадины вверх. Наклон от 0 до 10 градусов является нормальным и допускает равномерную нагрузку по стыку.
> 10 градусов: крутой наклон можно увидеть при дисплазии. Это увеличивает нагрузку / напряжение на более мелкие части сустава и может вызвать боль и повреждение хряща.
<0 градусов: с помощью FAI можно увидеть пологий уклон. Это может вызвать боль и ограничить подвижность бедра.
— Уклон от 0 до 10 градусов является нормальным и позволяет даже нагрузка по стыку.
Тоннис ЭнглВертлужный указатель / угол резкости
Бедра с дисплазией имеют повышенные силы вдоль опорных частей тазобедренного сустава.Это может вызвать повреждение хряща и ранний артрит. Повышенный вертлужный индекс наблюдается при дисплазии и приводит к увеличению нагрузки на меньшую площадь поверхности, что вызывает повышенное давление и напряжение в суставе.
> 42-45 градусов = дисплазия вертлужной впадины
Угол между шейкой и дугой бедренной кости
Этот угол образован линией, идущей от центра головки бедренной кости до середины «шейки бедренной кости» (это часть кости, которая соединяет головку (шар) бедренной кости с длинной кость бедра (стержень)).Это измерение используется для диагностики состояний тазобедренного сустава, таких как дисплазия тазобедренного сустава, FAI, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, аваскулярный некроз, несовершенный остеогенез и переломы в верхней части бедренной кости. Этот угол может быть слишком большим или слишком низким у людей с проблемами бедра.
Нормальный угол = 125-135 градусов
<125 градусов = «coxa vara» («варус»)
> 135 градусов = «coxa valga» («вальгусная»)
Угол между шейкой и стержнем бедренной костиВерсия бедренной кости
Вариант (или «скручивание») бедренной кости (бедренной кости) измеряется углом между направлением головки бедренной кости и длинной костью бедренной кости.Аномальный вариант бедренной кости можно заподозрить во время физического обследования, но наилучшим методом визуализации для ее измерения, как правило, является 3D-КТ. Иногда с помощью специальной МРТ можно также измерить бедренную версию.
Обычная версия = 10-20 градусов вперед (антеверсия)
> 20 градусов = повышенная антеверсия бедренной кости
<10 градусов = ретроверсия бедра
Повышенная антеверсия бедренной кости — это когда верхняя часть бедренной кости повернута вперед значительно больше, чем длинная кость.Люди с повышенной антеверсией бедренной кости могут ходить, вывернув пальцы ног, чтобы головка бедра была более устойчивой в гнезде.
Ретроверсия бедренной кости — это когда верхняя часть бедренной кости повернута кверху значительно больше, чем длинная кость. Люди с ретроверсией бедренной кости могут ходить с вывернутыми пальцами ног, чтобы головка бедра была более устойчивой в гнезде.
Проблемы, связанные с вращением ног, могут быть сложными, и их сложно лечить.Пациенты с аномальным вращением должны быть обследованы хирургами по сохранению тазобедренного сустава, которые специализируются на пациентах с «проблемами версии». Пациенты с антеверсией или ретроверсией бедренной кости также могут нуждаться в проверке на предмет аномальной ротации в тазобедренном суставе («антеверсия вертлужной впадины» или «ретроверсия вертлужной впадины»), а также большеберцовой кости или «голени».
Артикул:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC51/
https: //www.sciencedirect.com / science / article / pii / S1063458413010121
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212628717301767
https://download.lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/PermaLink/JBJS/E/JBJS_2017_11_14_WELTONSDC_17-00500_SDC2.pdf
https://www.hindawi.com/journals/bmri/2016/8645027/
Автор : Эшли Имгрунд-Флора, MS, PA-C
Иллюстрации от : Shian Cummings
Надежность и нормативные значения общепринятых рентгенографических параметров у взрослых для сохранения тазобедренного сустава в развивающемся тазу | Журнал хирургии сохранения тазобедренного сустава
Абстрактные
Переднезадняя (A / P) рентгенография таза имеет важное значение для диагностики и лечения дисплазии тазобедренного сустава (DDH).Легко доступны множество четко определенных параметров морфологии тазобедренного сустава взрослого человека с хорошей надежностью. Целью этого исследования было определение нормативных значений и наблюдаемой надежности для 10 общих параметров тазобедренного сустава у взрослых в развивающемся тазу пациентов мужского и женского пола в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Сто пятьдесят восемь стандартизированных рентгенограмм таза A / P были случайным образом выбраны из существующей базы данных пациентов с травмами и разделены на пять возрастных групп. Средние значения или наличие категориальных значений и наблюдаемая надежность 10 параметров тазобедренного сустава у взрослых (вертлужный индекс / угол, индекс ширины таза, угол бокового центрального края, угол Тонниса, расстояние между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости, диаметр головки бедренной кости, coxa profunda / protrusio, седалищный знак позвоночника, знак кроссовера и знак задней стенки).Между пациентами мужского и женского пола наблюдались минимальные различия по всем параметрам. Наблюдаемая межэкспертная надежность непрерывных параметров составила 0,77–0,99. Наблюдаемая надежность внутри эксперта составляла 0,7–0,99 с комбинированной надежностью внутри эксперта 0,88–0,99. Наблюдаемая межэкспертная надежность категориальных переменных составляла 0,64–1,0. Внутриэкспертная надежность категориальных переменных составила 0,83–1,0. Для пациентов мужского и женского пола в развивающемся тазу были определены нормативные значения 10 общих параметров тазобедренного сустава взрослых.Достоверное знание этих ценностей и их взаимосвязи с возрастом пациента и / или стадией развития тазовых органов может предоставить дополнительную информацию, которая поможет в лечении DDH.
ВВЕДЕНИЕ
Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) является одним из наиболее распространенных врожденных пороков развития в Соединенных Штатах, поражающим пять из каждых 1000 тазобедренных суставов [1]. Это состояние, которое включает в себя спектр аномальных морфологий [2]. Отсутствие лечения DDH может прогрессировать до симптоматического остеоартрита, нарушений походки, снижения функции и необходимости полной замены тазобедренного сустава [3].Детям старше 6 месяцев для диагностики ДДГ показана простая передне-задняя (A / P) рентгенография таза, а также анамнез и физикальное обследование [2, 4]. Рентгенография считается золотым стандартом, потому что это объективная мера морфологии и аномалий формы тазобедренного сустава, которую легко получить в клинических условиях. Несмотря на наличие хорошо изученных параметров, наблюдаемых с помощью методов осевой визуализации, таких как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография (КТ), клиницисты обычно не проводят эти исследования, поскольку они дороги, требуют много времени и часто требуют анестезии у детей.Кроме того, КТ не позволяет надежно оценить протяженность хрящевого таза у пациентов с незрелым скелетом [4–6]. Существует множество параметров, используемых для оценки морфологии тазобедренного сустава у взрослых пациентов с хорошо изученными нормативными референтными диапазонами [7, 8]. Эти же параметры часто используются при оценке DDH у детей и подростков до достижения скелетной зрелости [9]. Однако нормативные значения этих параметров в развивающемся тазу недостаточно охарактеризованы, особенно у детей старше 7 лет.Кроме того, эти исследования часто проводят у детей с аномалиями тазобедренного сустава [7, 8, 10–12]. В отсутствие четко определенных нормативных параметров по-прежнему трудно оценить развитие взаимоотношений вертлужной впадины и головки бедра и направить лечение болезненного бедра. Таким образом, существует очевидная необходимость изучения параметров бедра у пациентов, не достигших зрелости скелета.
Первой целью этого исследования было определение нормативных значений или наличия / статуса 10 различных параметров рентгенограммы бедра с использованием бокового края источника — при необходимости, в развивающемся тазе пациентов мужского и женского пола в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. старый [13].Клиническая ценность этих параметров зависит от их воспроизводимости среди клиницистов, которые оценивают, диагностируют и лечат патологию тазобедренного сустава у детей и подростков. Исследования о том, могут ли специалисты по тазобедренному суставу надежно измерить и идентифицировать важные рентгенографические параметры, были неоднозначными [7, 8, 14]. Более того, большая часть литературы по надежности рентгенограммы бедра является частью более крупных исследований, в которых она не является предметом внимания. Многие из этих исследований включают пациентов с аномалиями вертлужной впадины или головки бедренной кости, перенесших оперативное и / или неоперативное лечение или жаловавшихся на боль в бедре [15].Вторая цель нашего исследования заключалась в определении меж- и внутриэкспертной надежности измерения этих параметров. Были изучены 10 параметров:
1а. Вертлужный индекс: вертлужный индекс измерялся путем рисования угла, образованного латеральной стороной вертлужной впадины (определяемой как суперболатеральная часть опорной поверхности вертлужной впадины с самой высокой рентгенографической плотностью до перехода к менее плотной части, которая может представлять передний нижний апофиз подвздошной ости) и горизонтальную линию, проходящую через центр незакостенных трехлучевых хрящей [16, 17].Вертлужный индекс использовался до 10 лет, после чего его измерение было изменено на вертлужный угол Шарпа. Это происходит из-за того, что тройное излучение закрывается, что затрудняет надежное измерение вертлужного индекса.
1б. Угол вертлужной впадины / наклон крыши вертлужной впадины: угол вертлужной впадины или наклон крыши вертлужной впадины определялся путем модификации метода, описанного Шарпом [18], с первой линией, соединяющей нижние части «слезной капли», за которой следовала вторая линия, проведенная от середина нижней «слезной капли» к латеральному краю вертлужной впадины, как описано ранее [17].
2. Индекс ширины таза: индекс ширины таза рассчитывали, как описано ранее, с помощью линии (линия а), проведенной от лонного симфиза до самого латерального края седалищного бугра, параллельно линии между каплями. Между средней точкой крестца и самой боковой точкой крыла подвздошной кости проводится параллельная линия (линия b). Индекс рассчитывается как отношение длины линии a к длине линии b и выражается в процентах [19].
3. Боковой центральный угол кромки Wiberg: боковой центральный угол кромки был определен с использованием модификации метода, первоначально описанного Wiberg [20].Мы измерили угол, образованный линией, проведенной вверх от центра головки бедренной кости перпендикулярно линии, пересекающей либо трехлучевой хрящ, либо нижние «слезные капли», в зависимости от возраста пациента, и второй линией, образованной из центра бедренной кости. головка бедренной кости до латерального края вертлужной впадины (как определено ранее) [17].
4. Угол Тённиса / наклон вертлужной впадины: угол Тённиса рассчитывался по линии, параллельной трехлучевому хрящу или вертлужной «слезной капле» (в зависимости от возраста), которая отходила латерально от нижней части вертлужной впадины и вторая линия, проведенная от той же начальной точки на самой нижней / средней границе источника до самого верхнего / самого бокового аспекта источника, как описано ранее [14, 21].
5. Наличие глубокого тазика: наличие глубокого тазика определяли путем оценки того, касался ли медиальный край вертлужной впадины или был медиальнее подвздошно-ишиальной линии, как описано ранее [14].
6. Головка бедренной кости — вертлужное расстояние (латерализация / центр бедра): латерализация головки бедренной кости определялась аналогично тому, как это было описано ранее для пациентов со зрелым скелетом [14]. Медиальная граница стенки вертлужной впадины определялась с помощью «инструмента эллипса» из меню программного обеспечения радиологии.Регистрировали расстояние от медиальной стенки вертлужной впадины до самой медиальной стороны головки бедренной кости.
7. Диаметр головки бедренной кости: диаметр головки бедренной кости определяли с помощью линии, образованной двумя точками, наиболее удаленными друг от друга на окостеневшей части головки бедренной кости.
8. Наличие признака седалищного отдела позвоночника: признак седалищного отдела позвоночника определялся, как описано ранее, как расширение седалищного отдела позвоночника в пределах таза на рентгенограмме таза A / P [22].
9. Наличие знака кроссовера: знак кроссовера оценивался, как описано ранее, и записывался [23].
10. Наличие признака задней стенки: наличие признака задней стенки регистрировалось для каждого бедра [24].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы использовали базу данных пациентов с травмами в педиатрической хирургии в нашем учреждении для идентификации пациентов мужского и женского пола с помощью цифровых изображений таза на спине. Выявлено десять пациентов (пять мальчиков и пять девочек) в каждый год в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (за исключением группы от 15 до 16 лет — в эту группу вошли n = 6 мужчин и n = 2 женщины), что дало нам в общей сложности 158 рентгенограмм.Эти пациенты были затем разделены на пять различных групп в зависимости от возраста, как показано в таблице I. Пациенты были сгруппированы в соответствии с текущим консенсусом относительно соответствующего возрастного лечения дисплазии тазобедренного сустава [25]. Первая группа (возраст от 6 месяцев до 3 лет) представляет тех пациентов, которых лучше всего лечить с помощью открытого уменьшения бедра с укорочением бедра или без него и / или остеотомией таза. Вторая группа (возраст 3–6 лет) представляет тех пациентов, которых лучше всего лечить с помощью открытой репозиции бедра с укорочением бедра или без него и / или остеотомией таза.Третья группа (возраст 6–10 лет) представляет пациентов, которым подходит переход на тройную остеотомию из-за подвывиха бедра или стойкой дисплазии вертлужной впадины. Четвертая группа (возраст 10–13 лет) представляет пациентов во время закрытия трехлучевого хряща, когда вертлужный индекс становится трудно измерить и заменяется вертлужным углом Шарпа. Такие пациенты часто соответствуют переходному описанию, когда показания к лечению дисплазии тазобедренного сустава с помощью тройной остеотомии или периацетабулярной остеотомии (ПАО) частично совпадают.Наконец, пятая группа (возраст 13–16 лет) представляет пациентов, которых обычно лечат с помощью ПАО по поводу симптоматической дисплазии вертлужной впадины [25].
Таблица I.Стандартизированные значения для непрерывных параметров бедра
| Возрастная группа . | Переменные . | Вертлужный указатель (градусы ± стандартное отклонение) . | Индекс ширины таза (отношение ± SD) . | Боковой угол центральной кромки (градусы ± стандартное отклонение) . | Угол Тённиса (градусы ± стандартное отклонение) . | Расстояние между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (мм ± SD) . | Диаметр головки бедренной кости (мм ± стандартное отклонение) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 месяцев – 3 года ( n = 30) | Комбинация | 28,7 ± 4,8 (20–41) | 0,51 ± 0,05 (0,41–0,64) | 14,2 ± 5,2 (2–23 ) | 22,5 ± 3,9 (13–30) | 7,14 ± 1,22 (5,18–10,38) | 13.9 ± 3,7 (7,4–22,3) |
| Самка | 28,8 ± 4,1 (20–36) | 0,52 ± 0,06 (0,41–0,64) | 13,0 ± 5,5 (2–22) | 22,6 ± 3,9 (13–30) | 7,05 ± 1,22 (5,30–10,38) | 14,0 ± 4,0 (7,4–22,3) | |
| Мужской | 28,5 ± 5,53 (21–41) | 0,51 ± 0,04 (0,43– 0,60) | 15,4 ± 4,7 (5–23) | 22,3 ± 4,0 (14–29) | 7,24 ± 1,23 (5,18–9,70) | 13.7 ± 3,4 (8,2–21,9) | |
| 3–6 лет ( n = 30) | Комбинация | 21,2 ± 3,7 (14–27) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,60) | 22,0 ± 4,7 (5–31) | 14,2 ± 3,4 (8–23) | 6,63 ± 1,36 (3,48–10,69) | 25,0 ± 4,2 (17,2–32,9) |
| Женский | 20,3 ± 3,8 (15 –27) | 0,54 ± 0,04 (0,47–0,60) | 22,1 ± 5,1 (5–28) | 13,5 ± 3,6 (8–23) | 6.20 ± 1,29 (3,48–8,88) | 24,8 ± 3,6 (20,5–31,4) | |
| Самцы | 22,0 ± 3,4 (14–27) | 0,51 ± 0,04 (0,46–0,60) | 21,9 ± 4,3 (12–31) | 15,0 ± 3,1 (11–21) | 7,07 ± 1,30 (5,10–10,69) | 25,2 ± 4,7 (17,2–32,9) | |
| 6–10 лет ( n = 40) | Комбинация | 17,5 ± 3,4 (9–24) | 0,53 ± 0,03 (0,46–0,64) | 23,4 ± 4.4 (13–33) | 11,9 ± 3,0 (4–17) | 6,80 ± 1,26 (4,82–11,28) | 35,5 ± 5,4 (24,2–48,4) |
| Женский | 17,6 ± 3,5 (9 –24) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,64) | 23,5 ± 4,8 (13–33) | 11,9 ± 3,3 (4–17) | 6,53 ± 0,95 (4,86–9,35) | 35,3 ± 4,0 (26,1 –41,4) | |
| Самец | 17,4 ± 3,3 (10–23) | 0,53 ± 0,03 (0,47–0,60) | 23.3 ± 4,0 (15–32) | 12,0 ± 2,7 (7–17) | 7,07 ± 1,48 (4,82–11,28) | 35,7 ± 6,5 (24,2–48,4) | |
| 10–13 лет ( n = 30) | Комбинация | 43,6 ± 4,0 (35–53) | 0,50 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,5 ± 5,2 (12–36) | 9,4 ± 4,2 (2–21) | 7,20 ± 1,09 (5,10–10,35) | 41,7 ± 4,1 (33,1–52,2) |
| Женский | 44,6 ± 4,7 (35–53) | 0.51 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,1 ± 5,0 (15–32) | 10,1 ± 5,2 (2–21) | 7,08 ± 1,04 (5,10–9,78) | 39,8 ± 3,8 (33,1–46,2) | |
| Самец | 42,6 ± 3,0 (37–49) | 0,49 ± 0,03 (0,42–0,53) | 24,9 ± 5,3 (12–36) | 8,7 ± 2,9 (3–15) | 7,32 ± 1,14 (5,50–10,35) | 43,5 ± 3,4 (37,8–52,2) | |
| 13–16 лет ( n = 28) | Комбинация | 46.1 ± 4,6 (36–56) | 0,53 ± 0,05 (0,43–0,67) | 28,3 ± 6,3 (15–47) | 10,4 ± 4,2 (3–22) | 7,95 ± 1,42 (5,50–12,50) | 45,2 ± 4,5 (35,1–51,2) |
| Женщина | 47,0 ± 3,9 (41–56) | 0,56 ± 0,04 (0,50–0,67) | 27,6 ± 5,3 (16–40) | 10,2 ± 3,9 (3–20) | 7,70 ± 1,39 (5,50–10,80) | 43,1 ± 4,3 (35,1–51,2) | |
| Мужской | 45.4 ± 5,0 (36–54) | 0,51 ± 0,04 (0,43–0,61) | 28,8 ± 6,9 (15–47) | 10,5 ± 4,4 (5–22) | 8,14 ± 1,44 (5,70–12,50) | 46,7 ± 4,0 (39,0–53,9) |
| Возрастная группа . | Переменные . | Вертлужный указатель (градусы ± стандартное отклонение) . | Индекс ширины таза (отношение ± SD) . | Боковой угол центральной кромки (градусы ± стандартное отклонение) . | Угол Тённиса (градусы ± стандартное отклонение) . | Расстояние между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (мм ± SD) . | Диаметр головки бедренной кости (мм ± стандартное отклонение) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 месяцев – 3 года ( n = 30) | Комбинация | 28,7 ± 4,8 (20–41) | 0,51 ± 0,05 (0,41–0,64) | 14,2 ± 5,2 (2–23 ) | 22,5 ± 3,9 (13–30) | 7,14 ± 1,22 (5,18–10,38) | 13.9 ± 3,7 (7,4–22,3) |
| Самка | 28,8 ± 4,1 (20–36) | 0,52 ± 0,06 (0,41–0,64) | 13,0 ± 5,5 (2–22) | 22,6 ± 3,9 (13–30) | 7,05 ± 1,22 (5,30–10,38) | 14,0 ± 4,0 (7,4–22,3) | |
| Мужской | 28,5 ± 5,53 (21–41) | 0,51 ± 0,04 (0,43– 0,60) | 15,4 ± 4,7 (5–23) | 22,3 ± 4,0 (14–29) | 7,24 ± 1,23 (5,18–9,70) | 13.7 ± 3,4 (8,2–21,9) | |
| 3–6 лет ( n = 30) | Комбинация | 21,2 ± 3,7 (14–27) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,60) | 22,0 ± 4,7 (5–31) | 14,2 ± 3,4 (8–23) | 6,63 ± 1,36 (3,48–10,69) | 25,0 ± 4,2 (17,2–32,9) |
| Женский | 20,3 ± 3,8 (15 –27) | 0,54 ± 0,04 (0,47–0,60) | 22,1 ± 5,1 (5–28) | 13,5 ± 3,6 (8–23) | 6.20 ± 1,29 (3,48–8,88) | 24,8 ± 3,6 (20,5–31,4) | |
| Самцы | 22,0 ± 3,4 (14–27) | 0,51 ± 0,04 (0,46–0,60) | 21,9 ± 4,3 (12–31) | 15,0 ± 3,1 (11–21) | 7,07 ± 1,30 (5,10–10,69) | 25,2 ± 4,7 (17,2–32,9) | |
| 6–10 лет ( n = 40) | Комбинация | 17,5 ± 3,4 (9–24) | 0,53 ± 0,03 (0,46–0,64) | 23,4 ± 4.4 (13–33) | 11,9 ± 3,0 (4–17) | 6,80 ± 1,26 (4,82–11,28) | 35,5 ± 5,4 (24,2–48,4) |
| Женский | 17,6 ± 3,5 (9 –24) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,64) | 23,5 ± 4,8 (13–33) | 11,9 ± 3,3 (4–17) | 6,53 ± 0,95 (4,86–9,35) | 35,3 ± 4,0 (26,1 –41,4) | |
| Самец | 17,4 ± 3,3 (10–23) | 0,53 ± 0,03 (0,47–0,60) | 23.3 ± 4,0 (15–32) | 12,0 ± 2,7 (7–17) | 7,07 ± 1,48 (4,82–11,28) | 35,7 ± 6,5 (24,2–48,4) | |
| 10–13 лет ( n = 30) | Комбинация | 43,6 ± 4,0 (35–53) | 0,50 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,5 ± 5,2 (12–36) | 9,4 ± 4,2 (2–21) | 7,20 ± 1,09 (5,10–10,35) | 41,7 ± 4,1 (33,1–52,2) |
| Женский | 44,6 ± 4,7 (35–53) | 0.51 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,1 ± 5,0 (15–32) | 10,1 ± 5,2 (2–21) | 7,08 ± 1,04 (5,10–9,78) | 39,8 ± 3,8 (33,1–46,2) | |
| Самец | 42,6 ± 3,0 (37–49) | 0,49 ± 0,03 (0,42–0,53) | 24,9 ± 5,3 (12–36) | 8,7 ± 2,9 (3–15) | 7,32 ± 1,14 (5,50–10,35) | 43,5 ± 3,4 (37,8–52,2) | |
| 13–16 лет ( n = 28) | Комбинация | 46.1 ± 4,6 (36–56) | 0,53 ± 0,05 (0,43–0,67) | 28,3 ± 6,3 (15–47) | 10,4 ± 4,2 (3–22) | 7,95 ± 1,42 (5,50–12,50) | 45,2 ± 4,5 (35,1–51,2) |
| Женщина | 47,0 ± 3,9 (41–56) | 0,56 ± 0,04 (0,50–0,67) | 27,6 ± 5,3 (16–40) | 10,2 ± 3,9 (3–20) | 7,70 ± 1,39 (5,50–10,80) | 43,1 ± 4,3 (35,1–51,2) | |
| Мужской | 45.4 ± 5,0 (36–54) | 0,51 ± 0,04 (0,43–0,61) | 28,8 ± 6,9 (15–47) | 10,5 ± 4,4 (5–22) | 8,14 ± 1,44 (5,70–12,50) | 46,7 ± 4,0 (39,0–53,9) |
Стандартизованные значения для непрерывных параметров бедра
| Возрастная группа . | Переменные . | Вертлужный указатель (градусы ± стандартное отклонение) . | Индекс ширины таза (отношение ± SD) . | Боковой угол центральной кромки (градусы ± стандартное отклонение) . | Угол Тённиса (градусы ± стандартное отклонение) . | Расстояние между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (мм ± SD) . | Диаметр головки бедренной кости (мм ± стандартное отклонение) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 месяцев – 3 года ( n = 30) | Комбинация | 28,7 ± 4,8 (20–41) | 0,51 ± 0,05 (0,41–0,64) | 14,2 ± 5,2 (2–23 ) | 22.5 ± 3,9 (13–30) | 7,14 ± 1,22 (5,18–10,38) | 13,9 ± 3,7 (7,4–22,3) |
| Женщина | 28,8 ± 4,1 (20–36) | 0,52 ± 0,06 (0,41–0,64) | 13,0 ± 5,5 (2–22) | 22,6 ± 3,9 (13–30) | 7,05 ± 1,22 (5,30–10,38) | 14,0 ± 4,0 (7,4–22,3) | |
| Самец | 28,5 ± 5,53 (21–41) | 0,51 ± 0,04 (0,43–0,60) | 15,4 ± 4,7 (5–23) | 22.3 ± 4,0 (14–29) | 7,24 ± 1,23 (5,18–9,70) | 13,7 ± 3,4 (8,2–21,9) | |
| 3–6 лет ( n = 30) | Комбинация | 21,2 ± 3,7 (14–27) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,60) | 22,0 ± 4,7 (5–31) | 14,2 ± 3,4 (8–23) | 6,63 ± 1,36 (3,48–10,69) | 25,0 ± 4,2 (17,2–32,9) |
| Самка | 20,3 ± 3,8 (15–27) | 0,54 ± 0,04 (0,47–0.60) | 22,1 ± 5,1 (5–28) | 13,5 ± 3,6 (8–23) | 6,20 ± 1,29 (3,48–8,88) | 24,8 ± 3,6 (20,5–31,4) | |
| Мужской | 22,0 ± 3,4 (14–27) | 0,51 ± 0,04 (0,46–0,60) | 21,9 ± 4,3 (12–31) | 15,0 ± 3,1 (11–21) | 7,07 ± 1,30 (5,10–10,69) | 25,2 ± 4,7 (17,2–32,9) | |
| 6–10 лет ( n = 40) | Комбинация | 17.5 ± 3,4 (9–24) | 0,53 ± 0,03 (0,46–0,64) | 23,4 ± 4,4 (13–33) | 11,9 ± 3,0 (4–17) | 6,80 ± 1,26 (4,82–11,28) | 35,5 ± 5,4 (24,2–48,4) |
| Женский | 17,6 ± 3,5 (9–24) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,64) | 23,5 ± 4,8 (13–33) | 11,9 ± 3,3 (4–17) | 6,53 ± 0,95 (4,86–9,35) | 35,3 ± 4,0 (26,1–41,4) | |
| Мужской | 17.4 ± 3,3 (10–23) | 0,53 ± 0,03 (0,47–0,60) | 23,3 ± 4,0 (15–32) | 12,0 ± 2,7 (7–17) | 7,07 ± 1,48 (4,82–11,28) | 35,7 ± 6,5 (24,2–48,4) | |
| 10–13 лет ( n = 30) | Комбинация | 43,6 ± 4,0 (35–53) | 0,50 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,5 ± 5,2 (12–36) | 9,4 ± 4,2 (2–21) | 7,20 ± 1,09 (5,10–10,35) | 41,7 ± 4,1 (33,1–52,2) |
| Женский | 44.6 ± 4,7 (35–53) | 0,51 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,1 ± 5,0 (15–32) | 10,1 ± 5,2 (2–21) | 7,08 ± 1,04 (5,10–9,78) | 39,8 ± 3,8 (33,1–46,2) | |
| Самцы | 42,6 ± 3,0 (37–49) | 0,49 ± 0,03 (0,42–0,53) | 24,9 ± 5,3 (12–36) | 8,7 ± 2,9 (3–15) | 7,32 ± 1,14 (5,50–10,35) | 43,5 ± 3,4 (37,8–52,2) | |
| 13–16 лет ( n = 28) | Комбинация | 46.1 ± 4,6 (36–56) | 0,53 ± 0,05 (0,43–0,67) | 28,3 ± 6,3 (15–47) | 10,4 ± 4,2 (3–22) | 7,95 ± 1,42 (5,50–12,50) | 45,2 ± 4,5 (35,1–51,2) |
| Женщина | 47,0 ± 3,9 (41–56) | 0,56 ± 0,04 (0,50–0,67) | 27,6 ± 5,3 (16–40) | 10,2 ± 3,9 (3–20) | 7,70 ± 1,39 (5,50–10,80) | 43,1 ± 4,3 (35,1–51,2) | |
| Мужской | 45.4 ± 5,0 (36–54) | 0,51 ± 0,04 (0,43–0,61) | 28,8 ± 6,9 (15–47) | 10,5 ± 4,4 (5–22) | 8,14 ± 1,44 (5,70–12,50) | 46,7 ± 4,0 (39,0–53,9) |
| Возрастная группа . | Переменные . | Вертлужный указатель (градусы ± стандартное отклонение) . | Индекс ширины таза (отношение ± SD) . | Боковой угол центральной кромки (градусы ± стандартное отклонение) . | Угол Тённиса (градусы ± стандартное отклонение) . | Расстояние между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (мм ± SD) . | Диаметр головки бедренной кости (мм ± стандартное отклонение) . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 месяцев – 3 года ( n = 30) | Комбинация | 28,7 ± 4,8 (20–41) | 0,51 ± 0,05 (0,41–0,64) | 14,2 ± 5,2 (2–23 ) | 22,5 ± 3,9 (13–30) | 7,14 ± 1,22 (5,18–10,38) | 13.9 ± 3,7 (7,4–22,3) |
| Самка | 28,8 ± 4,1 (20–36) | 0,52 ± 0,06 (0,41–0,64) | 13,0 ± 5,5 (2–22) | 22,6 ± 3,9 (13–30) | 7,05 ± 1,22 (5,30–10,38) | 14,0 ± 4,0 (7,4–22,3) | |
| Мужской | 28,5 ± 5,53 (21–41) | 0,51 ± 0,04 (0,43– 0,60) | 15,4 ± 4,7 (5–23) | 22,3 ± 4,0 (14–29) | 7,24 ± 1,23 (5,18–9,70) | 13.7 ± 3,4 (8,2–21,9) | |
| 3–6 лет ( n = 30) | Комбинация | 21,2 ± 3,7 (14–27) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,60) | 22,0 ± 4,7 (5–31) | 14,2 ± 3,4 (8–23) | 6,63 ± 1,36 (3,48–10,69) | 25,0 ± 4,2 (17,2–32,9) |
| Женский | 20,3 ± 3,8 (15 –27) | 0,54 ± 0,04 (0,47–0,60) | 22,1 ± 5,1 (5–28) | 13,5 ± 3,6 (8–23) | 6.20 ± 1,29 (3,48–8,88) | 24,8 ± 3,6 (20,5–31,4) | |
| Самцы | 22,0 ± 3,4 (14–27) | 0,51 ± 0,04 (0,46–0,60) | 21,9 ± 4,3 (12–31) | 15,0 ± 3,1 (11–21) | 7,07 ± 1,30 (5,10–10,69) | 25,2 ± 4,7 (17,2–32,9) | |
| 6–10 лет ( n = 40) | Комбинация | 17,5 ± 3,4 (9–24) | 0,53 ± 0,03 (0,46–0,64) | 23,4 ± 4.4 (13–33) | 11,9 ± 3,0 (4–17) | 6,80 ± 1,26 (4,82–11,28) | 35,5 ± 5,4 (24,2–48,4) |
| Женский | 17,6 ± 3,5 (9 –24) | 0,53 ± 0,04 (0,46–0,64) | 23,5 ± 4,8 (13–33) | 11,9 ± 3,3 (4–17) | 6,53 ± 0,95 (4,86–9,35) | 35,3 ± 4,0 (26,1 –41,4) | |
| Самец | 17,4 ± 3,3 (10–23) | 0,53 ± 0,03 (0,47–0,60) | 23.3 ± 4,0 (15–32) | 12,0 ± 2,7 (7–17) | 7,07 ± 1,48 (4,82–11,28) | 35,7 ± 6,5 (24,2–48,4) | |
| 10–13 лет ( n = 30) | Комбинация | 43,6 ± 4,0 (35–53) | 0,50 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,5 ± 5,2 (12–36) | 9,4 ± 4,2 (2–21) | 7,20 ± 1,09 (5,10–10,35) | 41,7 ± 4,1 (33,1–52,2) |
| Женский | 44,6 ± 4,7 (35–53) | 0.51 ± 0,04 (0,42–0,57) | 24,1 ± 5,0 (15–32) | 10,1 ± 5,2 (2–21) | 7,08 ± 1,04 (5,10–9,78) | 39,8 ± 3,8 (33,1–46,2) | |
| Самец | 42,6 ± 3,0 (37–49) | 0,49 ± 0,03 (0,42–0,53) | 24,9 ± 5,3 (12–36) | 8,7 ± 2,9 (3–15) | 7,32 ± 1,14 (5,50–10,35) | 43,5 ± 3,4 (37,8–52,2) | |
| 13–16 лет ( n = 28) | Комбинация | 46.1 ± 4,6 (36–56) | 0,53 ± 0,05 (0,43–0,67) | 28,3 ± 6,3 (15–47) | 10,4 ± 4,2 (3–22) | 7,95 ± 1,42 (5,50–12,50) | 45,2 ± 4,5 (35,1–51,2) |
| Женщина | 47,0 ± 3,9 (41–56) | 0,56 ± 0,04 (0,50–0,67) | 27,6 ± 5,3 (16–40) | 10,2 ± 3,9 (3–20) | 7,70 ± 1,39 (5,50–10,80) | 43,1 ± 4,3 (35,1–51,2) | |
| Мужской | 45.4 ± 5,0 (36–54) | 0,51 ± 0,04 (0,43–0,61) | 28,8 ± 6,9 (15–47) | 10,5 ± 4,4 (5–22) | 8,14 ± 1,44 (5,70–12,50) | 46,7 ± 4,0 (39,0–53,9) |
Мы исключили пациентов с любой «задокументированной» патологией таза или бедра до, после или во время их первой рентгенографии таза в положении лежа на спине; те, которые были закрыты контрастом или экранированием; или те, которые были признаны неприемлемыми по критериям Зибенрока [26].Мы получили одобрение Институционального наблюдательного совета до начала исследования.
Рентгенограммы были ретроспективно проанализированы с использованием программного обеспечения для цифровой визуализации двумя детскими хирургами-ортопедами, прошедшими стажировку, с интересом к заболеваниям бедра (AA и PC) и сохранением бедра (PC) у детей и подростков, а также одним научным сотрудником по детской ортопедической хирургии с особым интересом к педиатрии. и подростковой болезнью бедра, которые ранее прошли стажировку по реконструкции и сохранению бедра (П.W.). Все рецензенты в этом исследовании согласились с определением и методологией, использованной для оценки всех изученных параметров. Эти определения были обобщены и предоставлены каждому рецензенту в письменной форме в качестве справочного материала. Рецензенты использовали рентгенограмму таза A / P от каждого пациента, чтобы измерить или записать эти параметры для каждого бедра. Каждый рецензент определял параметры независимо и не знал оценок других участников. Второе исследование всех параметров на случайно выбранной группе изображений одного пациента в каждой из 15 возрастных групп было проведено по крайней мере через 2 недели после завершения первого набора измерений.Рецензентам было дано указание не обсуждать свои наблюдения с другими рецензентами до завершения всех измерений, и они не могли пересматривать свои предыдущие измерения во время второго обзора.
Надежность категориальных переменных (наличие признака кроссовера, наличие признака седалищного отдела позвоночника и наличие признака задней стенки) определялась с использованием каппа со свободным краем ( κ f ) для межэкспертной и каппа Коэна. ( κ c ) для надежности внутри оценщика.Межэкспертная и внутриэкспертная надежность порядковых переменных (наличие coxa profunda) была определена с использованием внутриклассовой корреляции (ICC), полученной из двухфакторного дисперсионного анализа смешанных эффектов (ANOVA) для согласованности (единичные измерения). Надежность непрерывных переменных между экспертами и внутри эксперта определялась с использованием ICC, полученного из двухстороннего дисперсионного анализа со смешанными эффектами для абсолютного согласия (средние показатели). Двусторонний дисперсионный анализ смешанных эффектов был выбран потому, что оценщики не выбирались случайным образом из популяции (смешанные эффекты), все оценщики оценивали одни и те же рентгенограммы (двусторонние), и оценки были сделаны для всех пациентов в исследовании, а не для подгруппы (среднее -меры).Для ICC указаны 95% доверительные интервалы (ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднее значение и стандартное отклонение для каждого непрерывного параметра показаны в таблице I. Тенденция каждого непрерывного параметра показана отдельно на рисунках 1–6. Статус / наличие каждого категориального значения, выраженное в процентах, показано в Таблице II. Статистически значимых различий между пациентами мужского и женского пола в отношении непрерывных значений не наблюдалось; однако, нестатистическая тенденция к значениям зрелости скелета наблюдалась у самок, как и ожидалось, учитывая более раннее созревание типичного женского таза.
Рис. 1.
Динамика вертлужного индекса у мужчин, женщин и у обоих вместе.
Рис. 1.
Динамика вертлужного индекса у мужчин, женщин и у обоих вместе.
Рис. 2.
Динамика индекса ширины таза у мужчин, женщин и у обоих вместе взятых.
Рис. 2.
Динамика индекса ширины таза у мужчин, женщин и у обоих вместе.
Рис.3.
Тенденция угла боковой центральной кромки у самцов, самок и у обеих вместе взятых.
Рис. 3.
Тенденция угла бокового центрального края у самцов, самок и у обеих вместе взятых.
Рис. 4.
Тенденция угла Тённиса у самцов, самок и у обеих вместе взятых.
Рис. 4.
Тенденция угла Тённиса у мужчин, женщин и у обеих вместе взятых.
Рис. 5.
Динамика расстояния между головкой вертлужной впадины и бедренной кости у мужчин, женщин и у обеих вместе взятых.
Рис. 5.
Динамика расстояния между головкой вертлужной впадины и бедренной кости у мужчин, женщин и у обеих вместе взятых.
Рис. 6.
Динамика диаметра головки бедренной кости у мужчин, женщин и у обеих вместе взятых.
Рис. 6.
Динамика диаметра головки бедренной кости у мужчин, женщин и у обеих вместе взятых.
Таблица II.Стандартизированные значения категориальных параметров бедра
| Возрастная группа . | Переменные . | Profunda / protrusio (положительный%) . | Знак кроссовера (L / R) (положительный%) . | Признак ишиального отдела позвоночника (L / R) (положительный%) . | Признак задней стенки (L / R) (положительный%) . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 месяцев – 3 года ( n = 30) | Комбинация | 1,7 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Женский | 3.3 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наружный | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3–6 лет ( n = 30) | Комбинация 0 | 6,7 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внутренний | 0 | 0 | 10 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мужской | 0 | 0 | 1,3 | 904 n = 40)Комбинация | 0 | 0 | 15 | 0.7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Женский | 0 | 0 | 12,5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мужской | 0 | 0 | 17,5 | 1,3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Комбинация | 35 | 10 | 0,7 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Внутренний | 53,3 | 20 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наружный | 70 | 1,3 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13–16 лет ( n = 28) | Комбинация | 32,1 | 21,4 | 16,1 | 5.4 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||