Мкб 10 сухая мозоль стопы: Сухая мозоль — МКБ-10 | Medum.ru

Кожная мозоль — Википедия Wiki Русский 2022

Кожная мозоль — результат продолжительного трения или давления на кожу. Проявляется в виде ороговевших областей (омертвение клеток эпителия) — сухая мозоль; или мозольного пузыря, содержащего тканевую жидкость в верхних слоях кожи — мокрая мозоль. Жидкость собирается под поврежденным слоем кожи, защищая её от дальнейших повреждений и позволяя ей залечиться.

Жидкость может быть вместе с кровью, тогда название мозоли — кровяная мозоль. Подобный пузырь появляется, как правило, когда кровеносные сосуды расположены близко к поверхности кожи в месте образования мозоли, а кожа подверглась очень большому по силе трению или давлению.

Чаще всего мозоли появляются на стопах от тесной обуви и на руках от работы.

Способы предотвращения появления мозолей

  Воспалившаяся кожная мозоль на ноге

Мозоли на ногах можно предотвратить путём ношения комфортной, хорошо сидящей на ноге обуви и использования чистых и пригодных к использованию носков. Мозоли чаще всего развиваются на влажной коже, поэтому для поглощения влаги следует использовать соответствующие носки (например, специальные спортивные носки), а обувь в тёплое время года должна предусматривать вентилирование стопы.

В случае длительного пешего путешествия (прогулки) важно, чтобы ботинки были подходящего размера, а в местах, где обувь начала натирать кожу (ощущение жжения на коже) можно использовать лейкопластырь для уменьшения воздействия обуви на ногу.

Для того, чтобы избежать мозолей на руках, следует использовать перчатки при работе с лопатой, топором, пилой. Также следует использовать защиту для рук при тяжёлой физической работе, выполняемой руками: натяжка канатов и перемещение тяжёлых предметов.

Специальные средства (например тальк) могут быть использованы для уменьшения трения.

Способы лечения

Мозоль обычно проходит сама, но её также можно удалить раствором салициловой кислоты или хирургическим путём.

В основе терапии находятся кератолитические свойства многих химических веществ. Применение приводящих к такому эффекту методов или препаратов размягчает ткани мозоли, что позволяет легко устранить её с помощью подручных средств или специальных инструментов.

См. также

Литература

Лечение мозолей и натоптышей

В основе образования мозолей и натоптышей отсутствует инфекционный фактор. Появление участков утолщения кожи носит защитный характер, предохраняя ее от появления ран. Провоцирующим фактором являются ситуации, когда кожа трется о какую-либо поверхность в течение достаточно продолжительного времени. Способствует этому также сухость кожи. Однако во влажной среде кожа стоп подвергается более сильному трению, чем в сухой, поэтому повышенная потливость – фактор, который также способствует появлению участков гиперкератоза. Усиленному давлению на стопу способствуют и избыточный вес, высокий рост, деформация стопы вследствие плоскостопия, косолапости. Негативными факторами являются также сопутствующие заболевания, характеризующиеся обменными нарушениями, ухудшением микроциркуляции.

Виды мозолей

Выделяют несколько видов мозолей:

• мокрая мозоль,
• сухая мозоль,
• стержневая мозоль.

 

Мокрая (водяная) мозоль

Мокрая, или водяная, мозоль представляет собой пузырь, заполненный жидким бесцветным содержимым, не имеющим запаха. Причиной возникновения патологического очага, как и в случае сухой мозоли, является процесс, при котором участок кожи подвергается длительному давлению и трению.

Лечение водяных мозолей включает несколько направлений:

1. Прекращение любого механического воздействия на участок кожи, поражённый мозолью;
2. Антисептическую обработку;
3. Накладывание стерильной повязки.

При таком уходе регресс происходит на 3-7 день.

Хотя доказано, что вскрытие мозоли замедляет заживление и повышает риск инфицирования, в домашних условиях часто прибегают и к такой методике. Если данная тактика была применена, то обязательно следует придерживаться правил антисептики: руки и игла должна быть стерильными, после дренирования мозоли раневую поверхность необходимо обработать спиртовым раствором, наложить бактерицидный пластырь.

Сухая мозоль

Сухая мозоль представляет собой локальную форму гиперкератоза. Размеры патологического очага могут составлять от 3-5 мм до 1,5 см. Это плотное, округлое, при ощупывании – болезненное образование. Во время ходьбы или в случае травмирования оно может инфицироваться, что существенно осложняет проведение лечебных мероприятий.

Лечение сухих мозолей и натоптышей может начинаться в домашних условиях. Для этого необходимо хорошо распарить ноги, потереть размягченные очаги пемзой, после высушивания нанести на поражённый участок питательный или увлажняющий крем. Терапевтическая тактика заключается также в использовании наружных средств, обладающих кератолитическим свойством. При нанесении на кожу они размягчают, растворяют и отшелушивают роговой слой эпидермиса, обладают антисептическим эффектом. Активными компонентами в них обычно выступают

• салициловая кислота, концентрация которой не ниже 10%;
• мочевина;
• молочная кислота;
• щелочи.

Наиболее широкое применение нашли препараты, содержащие комбинацию салициловой кислоты и мочевины. Их локальное нанесение позволяет существенно размягчить ткани мозоли и облегчить ее скрабирование.

Фармацевтическая промышленность выпускает препараты-кератолитики в различных лекарственных формах. Лечение мозолей и натоптышей в домашних условиях может осуществляться с помощью пластыря, пропитанного активными веществами. Однако аптечная сеть предлагает и другие средства наружного применения, растворы, мази, кремы и гели.

Наши преимущества

Редкие специалисты в России

Сдать анализы можно в нашей клинике

Профессиональные препараты

Мы находимся рядом с метро Коньково!

Лечение мозолей и натоптышей должно включать воздействие на причины их появления, устранение провоцирующих факторов. Если давление создается неправильно подобранной обувью, – следует заменить ее более подходящей, использовать специальные стельки или накладки на мозоли, которые позволят более равномерно распределить нагрузку на стопу. В случае деформации стопы показана консультация ортопеда, врача-подолога. В их компетенции – коррекция дефекта с помощью супинаторов, ортопедических стелек и др. При гормональных нарушениях, способствующих развитию гиперкератозов, необходимо лечение основного заболевания.

На сегодняшний день существует и широкий спектр методик, направленных на механическое удаление мозолей и натоптышей, где приоритетная роль отводится аппаратному педикюру. В этом случае лечение мозолей и натоптышей на ногах

заключается в шлифовке утолщенного участка кожи специальными насадками. При этом процедура позволяет удалить только ороговевшие участки, не травмируя здоровые ткани.

В запущенных случаях, когда пораженный участок кожи очень плотный и толстый, для его устранения могут использоваться хирургические методики. В этом случае лечение мозолей и натоптышей проводится жидким азотом, лазером. Их удаление может осуществляться и скальпелем. Поскольку утолщенная кожа не имеет нервных окончаний, такая процедура характеризуется как безболезненная.

Стержневая мозоль

Стержневая мозоль является разновидностью сухой мозоли, которая уходит глубоко в кожу. Она представляет наибольшую сложность для диагностики, так как клинически очень схожа с подошвенной бородавкой, лечение которой обязательно имеет противовирусную направленность. Чтобы наиболее корректно организовать лечебные мероприятия, в этом случае не стоит обращаться к самолечению, нужно воспользоваться услугами профессионалов.

Как правильно избавиться от мозоли со стержнем

Проще всего избавиться от мозоли со стержнем с помощью аппаратного педикюра, когда воспользовавшись специальным тонким сверлом, врач производит высверливание ороговевшей ткани. Проведение такой процедуры в условиях специализированного центра компетентным специалистом, а также последующая тщательная антисептическая обработка позволит получить качественный результат и сократить восстановительный период.

Натоптыши

Натоптыши – это уплотнения, появляющиеся на стопах из-за скопления омертвевших клеток. Внешним отличием натоптышей от мозолей является их более обширная площадь поражения, достигающая 5-7 см, а также определенная локализация, ограниченная стопами. Провоцирующим фактором для развития натоптышей обычно является тесная неудобная обувь. Именно поэтому основную группу пациентов составляют женщины.

Корректирующие мероприятия имеют некоторые особенности. Так, аппаратный педикюр предполагает несколько подходов, поскольку чрезмерное удаление утолщенной ткани за один сеанс может привести к усилению регенерирующей активности и быстрому рецидиву. Отличным решением может оказаться создание ортопедической обуви или стелек.

Места локализации разных видов образований

Развитие мозоли обусловлено физическими усилиями, которые сопровождаются повторяющимся давлением и постоянным трением. Ярким подтверждением этого факта является профессиональная деятельность скрипача, способствующая появлению мозоли на подбородке. В связи с этим, наиболее частой локализацией поражения у людей обычных профессий являются пальцы или ладонная поверхность рук, а также стопы, ведь каждому приходится совершать такие действия, как ходьба, нередко осуществляя их в неудобной обуви.

Мозоли на пальцах

Мозоли на пальцах рук нередко являются следствием садово-огородных работ, могут быть связаны с профессиональной деятельностью гимнастов, гребцов. У учащихся патологический дефект развивается на дистальной фаланге пальца правой руки, что обусловлено постоянным давлением пишущей ручки.

Мозоли на пятках

У людей обычных профессий кожные дефекты в виде мозолей присутствуют чаще на пятках, а к предрасполагающим факторам относится бег, ходьба босиком по траве.

Мозоли на ступнях

Для наиболее активного появления мозоли на ступнях имеют значение такие виды деятельности, как занятие балетом, фигурным катанием, другими видами спорта, где предполагается ношение жестких ботинок. У других категорий людей появление мозоли между пальцами и на их подушечках связывают с использованием неудобной обуви.

Профилактика появления мозолей

Лучшей профилактикой образования мозолей на ногах, стопах, пальцах и лодыжках, является правильный подбор обуви. Ношение туфель на каблуках, слишком плотной обуви или большой, на босу ногу, – это факторы, в наибольшей степени способствующие образованию мокрых мозолей, а впоследствии и сухих. В качестве предупредительных мероприятий обувь следует подбирать по размеру, отдавать предпочтение натуральным дышащим материалам. Чтобы обеспечить ее наиболее эффективное прилегание по ноге, можно использовать такие корректирующие средства, как специализированная пенка-растяжка, горячий воздух.

Учитывая, что чистые и сухие ноги в меньшей степени будут подвержены негативным внешним факторам, нужно позаботиться о выполнении этого условия и производить ежедневную смену носков, отдавать предпочтение изделиям из натуральных тканей. Осуществить профилактику удастся и с помощью индивидуально подобранных стелек или прокладок для обуви, специальных клиньев из мягкого материала, устанавливаемых между пальцами. При деформации пальцев стопы для определения тактики лечения, подбора ортопедических стелек или обуви следует обратиться к врачу-подологу или ортопеду.

Правильным распределением физических усилий удастся избежать и появления мозолей на ладонях и пальцах рук, локтях. Спортсменам-тяжелоатлетам рекомендуется пользоваться порошком магнезии. Грузчики, люди, занимающиеся садово-огородной деятельностью, а также водители, у которых мозоли обусловлены трением руля автомобиля, должны чаще мыть руки и осуществлять их обработку тальком или питательным кремом, использовать защитные перчатки.

Натоптыши и диабет

При некомпенсированной форме сахарного диабета увеличивается риск инфицирования и развития воспалительного процесса в области омозолелости. Пациентам, страдающим данной патологией, мозоли и натоптыши следует удалять только в специализированных кабинетах, так как при самостоятельных манипуляциях высок риск травмирования здоровых тканей. Учитывая, что при диабете нарушен процесс репарации, это может привести к образованию глубоких и длительно незаживающих ран.

Наиболее грамотно проконсультирует, как следует поступить в случае появления мозолей, а также квалифицированно осуществит процедуру аппаратного педикюра специалист-подолог. При этом в его компетенции – определить характер профилактических мероприятий.

За высокое качество услуг мы получили награду «Хорошее место» от Яндекс. Ждем вас в нашем центре!

définition de %d0%9a%d0%9e%d0%96%d0%9d%d0%90%d0%af%20%d0%9c%d0%9e%d0%97%d0%9e%d0%9b%d0%ac et synonymes de %d0%9a%d0%9e%d0%96%d0%9d%d0%90%d0%af%20%d0%9c%d0%9e%d0%97%d0%9e%d0%9b%d0%ac (russe)



%d0%9a%d0%9e%d0%96%d0%9d%d0%90%d0%af%20%d0%9c%d0%9e%d0%97%d0%9e%d0%9b%d0%ac : définition de %d0%9a%d0%9e%d0%96%d0%9d%d0%90%d0%af%20%d0%9c%d0%9e%d0%97%d0%9e%d0%9b%d0%ac et synonymes de %d0%9a%d0%9e%d0%96%d0%9d%d0%90%d0%af%20%d0%9c%d0%9e%d0%97%d0%9e%d0%9b%d0%ac (russe)

Contenu de sensagent

• définitions
• synonymes
• antonymes
• encyclopédie

• определение
• синоним

dictionnaire et traducteur pour sites web

Alexandria

Une fenêtre (pop-into) d’information (contenu principal de Sensagent) est invoquée un double-clic sur n’importe quel mot de votre page web. LA fenêtre fournit des explications et des traductions contextuelles, c’est-à-dire sans obliger votre visiteur à quitter votre page web !

Essayer ici, télécharger le code;

Solution commerce électronique

Augmenter le contenu de votre site

Ajouter de nouveaux contenus Add à votre site depuis Sensagent par XML.

Parcourir les produits et les annonces

Obtenir des informations en XML pour filtrer le meilleur contenu.

Indexer des images et définir des méta-données

Fixer la signification de chaque méta-donnée (multilingue).

Renseignements suite à un email de description de votre projet.

Lettris

Lettris est un jeu de lettres gravitationnelles proche de Tetris. Chaque lettre qui apparaît descend ; il faut placer les lettres de telle manière que des mots se forment (gauche, droit, haut et bas) et que de la place soit libérée.

boggle

Il s’agit en 3 minutes de trouver le plus grand nombre de mots possibles de trois lettres et plus dans une grille de 16 lettres. Il est aussi possible de jouer avec la grille de 25 cases. Les lettres doivent être adjacentes et les mots les plus longs sont les meilleurs. Participer au concours et enregistrer votre nom dans la liste de meilleurs joueurs ! Jouer

Dictionnaire de la langue française
Principales Références

La plupart des définitions du français sont proposées par SenseGates et comportent un approfondissement avec Littré et plusieurs auteurs techniques spécialisés.
Le dictionnaire des synonymes est surtout dérivé du dictionnaire intégral (TID).
L’encyclopédie française bénéficie de la licence Wikipedia (GNU).

Traduction

Changer la langue cible pour obtenir des traductions.
Astuce: parcourir les champs sémantiques du dictionnaire analogique en plusieurs langues pour mieux apprendre avec sensagent.

 

5187 visiteurs en ligne

calculé en 0,062s

allemand anglais arabe bulgare chinois coréen croate danois espagnol espéranto estonien finnois français grec hébreu hindi hongrois islandais indonésien italien japonais letton lituanien malgache néerlandais norvégien persan polonais portugais roumain russe serbe slovaque slovène suédois tchèque thai turc vietnamien

allemand anglais arabe bulgare chinois coréen croate danois espagnol espéranto estonien finnois français grec hébreu hindi hongrois islandais indonésien italien japonais letton lituanien malgache néerlandais norvégien persan polonais portugais roumain russe serbe slovaque slovène suédois tchèque thai turc vietnamien

Диагностика и лечение осложнений диабетической стопы

Не менее половины всех ампутаций приходится на людей с диабетом, чаще всего из-за инфицированной диабетической язвы стопы. Для снижения риска ампутации нижних конечностей необходимо глубокое понимание причин и методов лечения диабетических язв стопы. В этом сборнике разъясняются пути, ведущие к язвам стопы, и перечисляются множественные сопутствующие факторы риска. Авторы подчеркивают важность надлежащего скрининга и классификации ран и объясняют, когда пациентов следует направлять на специализированную помощь, целевое обучение или на лечебную обувь или стельки.Они обеспечивают всесторонний обзор подходов к лечению, включая устройства для разгрузки пораженных участков стопы и агрессивной обработки ран с помощью механических, ферментативных, аутолитических, биологических и хирургических средств. Поскольку инфекция и заболевание периферических артерий являются ключевыми факторами риска ампутации, авторы подробно обсуждают диагностику и лечение этих состояний. Они также рассматривают расширяющийся арсенал научно обоснованных дополнительных методов лечения язв стопы, включая факторы роста, заменители кожи, стволовые клетки и другие биологические препараты.Поскольку нейроартропатия Шарко является серьезным, но часто упускаемым из виду состоянием у людей с диабетической нейропатией, авторы объясняют дифференциальную диагностику горячей опухшей стопы, которая является отличительной чертой этого состояния. Статья заканчивается обзором четырех стратегий поддержания стопы в состоянии ремиссии, после чего следует краткий обзор будущего лечения диабетической стопы.

Проблемы со стопами при диабете распространены и обходятся дорого, и люди с диабетом составляют около половины всех госпитализаций по поводу ампутаций.В Соединенном Королевстве на людей с диабетом приходится более 40% госпитализаций по поводу больших ампутаций и 73% поступлений в отделения неотложной помощи по поводу малых ампутаций. Поскольку большинству ампутаций при диабете предшествует изъязвление стопы, необходимо глубокое понимание причин изъязвления и его лечение.

Ежегодная заболеваемость язвами стопы при диабете составляет примерно 2% в большинстве западных стран, хотя более высокие показатели зарегистрированы в некоторых группах населения с диабетом, включая получателей Medicare (6%) и U.С. ветераны (5%) (1). Хотя до недавнего времени считалось, что пожизненный риск язв стопы составляет 15–25%, последние данные свидетельствуют о том, что эта цифра может достигать 34% (1). Знаменитый диабетолог Эллиотт П. Джослин, наблюдавший множество клинических случаев болезни диабетической стопы, заметил, что «диабетическая гангрена не ниспослана небесами, а рождена землей». Таким образом, изъязвление стопы не является неизбежным следствием диабета; скорее язвы развиваются как следствие взаимодействия между специфическими патологиями нижних конечностей и опасностями окружающей среды.

Таким образом, этот трактат будет посвящен путям, которые приводят к развитию язвы стопы, важности регулярного скрининга для выявления членов группы риска и множеству аспектов новых подходов к лечению. Уход за стопой при диабете часто относится к разным специальностям, и требуется командный подход. Таким образом, мы собрали команду специалистов по лечению заболеваний стопы, связанных с диабетом, из различных специальностей, включая эндокринологию; дерматология и заживление ран; инфекционные заболевания; ортопедическая, пластическая и сосудистая хирургия.

Шотландский поэт Томас Кэмпбелл писал: «Грядущие события отбрасывают свою тень раньше». Хотя в то время он не имел в виду язвы на стопах, эти слова можно с пользой применить к расстройству диабетической стопы. Язвы возникают не спонтанно, а как следствие сочетания факторов. Эти сопутствующие факторы кратко описаны в следующем разделе. Затем следует обсуждение скрининга стопы для выявления лиц, подверженных риску образования язвы. Затем мы описываем важность систем классификации ран и отвечаем на вопросы о том, когда и куда обращаться с проблемами диабетической стопы.

Часто говорят, что то, что вы снимаете с язвы стопы, так же важно, как и то, что накладывается на рану. Поэтому мы также включаем обсуждение различных методов разгрузки поражений стопы и важность агрессивной обработки раны. Поскольку сочетание инфекции, изъязвления стопы и заболевания периферических артерий (ЗПА) часто приводит к ампутации, дополнительные разделы охватывают эти основные области лечения.

Количество доступных местных средств для лечения язв стопы в последние годы резко возросло.Мы подробно изучаем эти варианты, включая факторы роста, заменители кожи, стволовые клетки и другие биопрепараты.

Ни один трактат о диабетической стопе не был бы полным без упоминания о нейроартропатии Шарко, поэтому наш следующий раздел посвящен дифференциальной диагностике горячей опухшей стопы при диабете.

Все чаще признается, что рецидив язвы стопы является распространенным явлением, встречающимся в 50% случаев, и использование термина «в стадии ремиссии» считается более подходящим, чем описание язвы как «зажившей».Итак, в нашем предпоследнем разделе мы описываем методы поддержания стопы в состоянии ремиссии. Краткий обзор возможных будущих разработок в области ухода за стопой при диабете подводит итог монографии.

Мы надеемся, что эта краткая монография поможет медицинским работникам в их усилиях по предотвращению, диагностике и лечению диабетической стопы.

Пути к осложнениям диабетической стопы

Несмотря на слабые доказательства того, что обучение уходу за стопой снижает риск образования первых язв (2), глубокое понимание этиопатогенеза язв необходимо, если мы хотим добиться успеха в снижении частоты поражений стопы и в итоге ампутации.Пути образования язв стопы обобщены в , а ключевые способствующие факторы также перечислены ниже.

• ➤ Дистальная сенсомоторная периферическая невропатия. Это состояние часто встречается при диабете, от него страдают до 50% пожилых людей с диабетом 2 типа. Дисфункция мелких нервных волокон приводит к потере болевой и температурной чувствительности; пациенты буквально теряют «дар боли», который обычно защищает нас от повреждения тканей. Дисфункция крупных волокон приводит к неустойчивости, увеличивая риск спотыканий и падений; повторяющиеся незамеченные незначительные травмы могут увеличить риск нейроартропатии Шарко.Моторная невропатия способствует атрофии мелких мышц и потенциальному дисбалансу функций сгибателей и разгибателей в стопе.

• ➤ Вегетативная невропатия. Дисфункция периферической симпатической нервной системы приводит к уменьшению потоотделения (т. е. к сухости кожи стопы, что увеличивает риск образования мозолей) и, при отсутствии ЗПА, к согреванию стоп из-за снятия вазоконстрикции. Подошвенная мозоль в нейропатической стопе связана с заметным увеличением риска развития язвы.

• ➤ НАКЛАДКА. Являясь основным фактором риска поражения стопы при диабете, ЗПА подробно обсуждается, начиная со стр. 11. Невропатия и ЗПА часто сосуществуют и могут приводить к нейроишемическому изъязвлению.

• ➤ Деформация. Любая деформация стопы при наличии других факторов риска увеличивает риск развития язвы. Распространено царапание пальцев ног, что приводит к повышенному давлению на головку плюсневой кости, что у пациентов с невропатией может привести к поломке из-за повторяющегося умеренного стресса в бесчувственной области.Другие примеры включают деформации Шарко и вальгусную деформацию большого пальца стопы.

• ➤ Возраст, пол и продолжительность диабета. Риск язв и ампутаций увеличивается в два-четыре раза как с возрастом, так и с длительностью заболевания. В западных странах мужской пол связан с 1,6-кратным увеличением риска развития язв стопы (3).

• ➤ Этническая принадлежность. В Соединенных Штатах изъязвление чаще встречается у выходцев из Латинской Америки, коренных американцев и лиц афро-карибского происхождения.

• ➤ Повторяющаяся легкая травма. Такая травма может возникнуть в результате высокого давления под нейропатической стопой или из-за неподходящей обуви или инородного тела внутри обуви.

• ➤ Изъязвление стопы в прошлом или ампутация. Оба являются основными факторами риска. Ежегодная частота изъязвления может достигать 30–50% у людей с язвами стопы в анамнезе (1).

• ➤ Другие микрососудистые осложнения. Известно, что несколько других состояний связаны с повышенным риском образования язв стопы.Нарушение зрения в результате ретинопатии является установленным фактором риска поражения стопы. Возможно, группа с самым высоким риском образования язвы — это люди, находящиеся на диализе. Можно с уверенностью предположить, что у пациентов на всех стадиях нефропатии повышен риск изъязвления. Лечение диализом является независимым фактором риска образования язв стопы.

• ➤ Трансплантация. Люди с диабетом по-прежнему подвержены высокому риску поражения стопы даже после успешной трансплантации почки, поджелудочной железы или комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки.

РИСУНОК 1

Пути образования язв диабетической стопы.

ПУТЬ К ИЗЯЗВАНИЮ

Сочетание двух или более вышеперечисленных факторов риска обычно приводит к изъязвлению. (См. .) Примеры включают:

• ➤ Невропатия, деформация и травма. Неподходящая обувь является наиболее распространенной причиной травм в западных странах.

• ➤ Невропатия плюс химическая травма. Неправильное использование отпускаемых без рецепта средств для лечения мозолей на нейропатической стопе может привести к изъязвлению.

Понимание многих факторов риска, увеличивающих вероятность развития поражений стопы, поможет предотвратить многие эпизоды изъязвления стопы, если следовать процессу скрининга, описанному в следующем разделе. Более подробная информация о путях образования язв вместе с дополнительными ссылками представлена ​​в готовящейся к публикации публикации по этой теме (4).

Скрининг риска осложнений стопы

Важно оценивать неврологический, сосудистый, дерматологический и скелетно-мышечный статус людей с диабетом не реже одного раза в год.Американская диабетическая ассоциация (ADA) разработала комплексное обследование стопы и оценку риска, которое можно быстро провести с минимальным оборудованием (5,6).

После оценки состояния стопы излагает предполагаемые показания, приоритеты и сроки направления к врачу на основе рекомендаций ADA (6). В таблице показаны категории риска для пациентов с ADA (т. е. очень низкий, низкий, умеренный и высокий риск) и рекомендации по последующему наблюдению.

ТАБЛИЦА 1

Модифицированная классификация риска диабетической стопы ADA

Пациенты с потерей тканей относятся к категории более высокого риска.В таких случаях следует оценить общую степень угрозы для конечностей.

Три ключевых фактора, связанных с потерей конечности, включают степень потери ткани (тяжесть раны), тяжесть ишемии и тяжесть инфекции стопы. Для обозначения этих факторов можно использовать аббревиатуру WIfI, которая может помочь медицинскому персоналу в описании общего состояния пациентов с угрозой для конечностей () (7,8). Используя Систему классификации угрожаемых конечностей Общества сосудистой хирургии (SVS) (7), раны, ишемия и инфекции стопы пациентов оцениваются по числовой шкале от 0 (отсутствуют) до 3 (тяжелые), а затем эти степени переводятся в общий «показатель WIfI» (более подробно обсуждается в разделе «Распознавание и лечение ЗПА» на стр.11).

РИСУНОК 2

Система классификации SVS WIfI. TcPO ₂ , чрескожное давление кислорода.

Когда и куда следует направлять при диабетической стопе

Надлежащее направление пациента зависит от полного анамнеза и осмотра стопы. Больных с осложнениями диабетической стопы следует направлять на профилактические мероприятия и при выявлении острой патологии.

Показанные категории риска были адаптированы из четырехуровневой системы классификации рисков диабетической стопы, рекомендованной Международной рабочей группой по диабетической стопе (9).Пациенты с самым высоким риском образования язвы — это те, у кого в анамнезе язвы, ампутации, операции на периферических сосудах или нейроартропатия Шарко. Этих пациентов легко идентифицировать только по анамнезу, и у них очень высокий уровень развития изъязвления (9). У 58–83% пациентов, перенесших язву, в течение 1 года разовьется новая язва, если не будут оказаны профилактические услуги (10,11). При наличии лечебной обуви и стелек частота рецидивов язв снижается на 50–30–50% в год (1,9).

Следующий уровень риска включает пациентов с сенсорной невропатией и деформацией стопы или ЗПА. Обследование этих пациентов требует простого сенсорного тестирования с помощью камертона на 128 Гц или 10-граммовой мононити Semmes-Weinstein и клинической оценки ограниченной подвижности суставов, молоткообразных пальцев, вальгусной деформации большого пальца и периферической перфузии.

Пациенты из группы высокого риска нуждаются в направлении на обучение диабету, лечебную обувь и стельки, а также на регулярное обследование стоп и уход за ними. К сожалению, профилактические услуги получают лишь незначительное меньшинство пациентов (12,13).

Для пациентов с предшествующим осложнением стопы поставщики услуг по лечению диабета должны найти преподавателя, который хорошо разбирается в программе обучения, специально ориентированной на осложнения диабетической стопы. Пациенты нуждаются в углубленной информации о сенсорной невропатии, этиологии язв и инфекций, настораживающих признаках и профилактических мерах. Предоставление «слезного листа» с расплывчатым списком того, что нужно делать и чего следует избегать, без объяснения причин таких рекомендаций, вероятно, не особенно полезно для пациентов с высоким риском.

Лечебная обувь и стельки являются основой профилактики рецидивирующих диабетических язв стопы (ДЯС). Поставщики должны сотрудничать с ортопедом в своем сообществе, который заинтересован в осложнениях диабетической стопы. Ортопед может помочь оценить и контролировать пациентов с высоким риском. Они могут оценить биомеханику пациентов, структурные деформации стопы, объем движений в суставах, сенсорную невропатию и периферическую перфузию, а также дать рецепт на конкретные элементы индивидуальных стелек и обуви.Затем рецепт будет отправлен педортологу или ортопеду, который изготовит индивидуальные стельки и подберет обувь соответствующим образом.

Обувь и стельки следует заменять на регулярной основе, поэтому оценка обуви, стелек и ступней у пациентов с высоким риском должна быть рутинной частью клинических осмотров. Пациентов с язвами стопы, колотыми ранами, вросшими ногтями или инфекциями необходимо срочно направить к местному ортопеду, имеющему опыт лечения осложнений диабетической стопы, или в центр по уходу за ранами, специализирующийся на DFU.

Этим пациентам обычно требуется визуализация для оценки костной инфекции и сосудистое исследование для определения адекватной перфузии для заживления раны стопы. Пациенты с признаками ишемии или гангрены должны быть направлены к сосудистому хирургу, интервенционному кардиологу или интервенционному рентгенологу для обследования и лечения. Этим пациентам потребуются артериальные допплеровские исследования и, если они ненормальные, ангиография и, возможно, сосудистое вмешательство.

Разгрузка раны диабетической стопы

Разгрузка относится к использованию устройств или операций, которые снимают давление или уменьшают «нагрузку» в месте изъязвления для улучшения заживления.DFU часто возникают на подошве стопы в местах повторяющихся повреждений, которые не распознаются пациентами с диабетической сенсорной невропатией. Язвы обычно находятся в точке давления на подошву стопы, где образовалась мозоль. Если пациент с невропатией продолжает ходить по язве, каждый шаг «раздавливает» новую ткань, которая пытается организовать и заполнить пустоту в мягких тканях. Людям без сенсорной невропатии больно ходить по открытой ране, и они инстинктивно избегают любых нагрузок на раненую ногу; они изменяют свою походку или хромают, чтобы защитить поврежденное место.Однако у людей с сенсорной невропатией язвы безболезненны и часто остаются незамеченными, если только они не оставляют пятен на носках или крови на полу. Поскольку нейропатия блокирует болевой ответ, эти пациенты продолжают полностью нагружать место повреждения.

Разгрузочные устройства облегчают заживление несколькими способами. Наиболее эффективные стратегии разгрузки уменьшают давление и силы сдвига в месте изъязвления. Они уменьшают подвижность суставов стопы и обычно связаны со снижением активности.Уменьшение давления и силы сдвига, а также уменьшение количества шагов или циклов нагрузки в день позволяет заживающей ткани перекрывать рану без постоянного повреждения. Разгрузка является одним из наиболее важных вмешательств, способствующих заживлению язв стопы.

Существует множество подходов к защите участка изъязвления от повторяющихся повреждений путем разгрузки диабетической стопы. К ним относятся использование лечебной обуви и индивидуальных стелек (часто называемых «диабетической обувью»), послеоперационной обуви или сандалий, мягких повязок, съемных гипсовых сапог (RCB) и гипсовой повязки для защиты стопы и иммобилизации суставов стопы, часто называют «полным контактным слепком» (TCC).Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) различных методов разгрузки обобщены в , и читатели могут обратиться к обзору Health Quality Ontario (14) для получения подробной информации об отдельных исследованиях, обсуждаемых здесь.

ТАБЛИЦА 2

Результаты отдельных РКИ, оценивающих различные подходы к разгрузке: доля заживающих язв и время до заживления (2) Гипс или гипсовый слепок формуют так, чтобы он точно соответствовал анатомическим структурам стопы и лодыжки и ограничивал движение внутри гипса.Затем в качестве внешнего слоя накладывается гипсовый материал из стекловолокна, так что пациент может ходить по гипсовой повязке в течение 30 минут.

Использование TCC является одним из наиболее часто изучаемых методов лечения DFU и рассматривается многими как «золотой стандарт» для защиты и разгрузки DFU (15). Многочисленные РКИ оценивали TCC, другие методы литья, модификации TCC и RCB. Описательные ретроспективные когортные исследования и РКИ показали, что высокая доля DFU (70–100%) заживает со средним временем заживления примерно 6 недель (14).

Существуют проблемы, связанные с использованием TCC, поэтому этот метод не получил широкого распространения. Техника литья требует обучения, и во многих клиниках нет навыков, персонала или оборудования для эффективного использования этой техники. Кроме того, ношение TCC может быть нежелательно для пациентов, особенно если это мешает вождению автомобиля или у пациентов с постуральной нестабильностью. TCC горячие, и они затрудняют повседневные действия, такие как купание и ходьба.

Альтернативные методы лечения включают РКБ, которые изначально были разработаны для иммобилизации стопы и голеностопного сустава при лечении переломов.RCB безопасны, просты в использовании и требуют небольшой подготовки или опыта. Пациентам они нравятся, потому что их можно снимать для купания, очистки стопы и наложения новых повязок. Тем не менее, они могут быть дорогими, и часто страховка не оплачивает РЦБ, чтобы разгрузить диабетические язвы стопы. Более того, поскольку эти устройства не изготавливаются по индивидуальному заказу, они могут не подходить пациентам и их, возможно, придется заменять каждые несколько месяцев.

Несколько компаний разработали модификации RCB для удовлетворения потребностей пациентов с язвами стопы.Хотя не все эти продукты одинаково эффективны, несколько компаний разработали ботинки, которые в РКИ показали такую ​​же эффективность, как и TCC, при лечении DFU (16,17). Тем не менее, другие исследования показали гораздо более низкие показатели заживления при использовании ПКР, чем при ПКК (22–52%) (14).

Одной из причин, по которой RCB могут быть не такими эффективными, как TCC, является то, что пациенты могут снимать их и ходить с травмированной ногой без защиты. В нескольких исследованиях оценивались ботинки, которые можно «зафиксировать» и поэтому они считаются «мгновенными ТСС» (iTCC) (18).Обоснование этого подхода заключается в том, что iTCC, как и RBC, могут обеспечить преимущества легкого применения без необходимости специальной подготовки или оборудования, предлагая такое же снижение давления и «принудительное соблюдение» TCC. РКИ Piaggesi et al. (16) и Katz et al. (19) сообщили об аналогичных показателях заживления при таком подходе по сравнению с TCC.

Другие варианты разгрузки включают лечебную обувь и стельки, мягкие повязки и послеоперационные сандалии. Преимущество их в том, что они широко принимаются пациентами.Они не требуют знаний, специальной подготовки или специального оборудования. Страховка часто оплачивает лечебную обувь и стельки, а послеоперационные сандалии и прокладки относительно недороги. Эти параметры не мешают обычной ходьбе, вождению автомобиля или купанию. К сожалению, они являются наименее эффективными стратегиями разгрузки. Mueller и Caravaggi сообщили, что только 21–32% DFU зажили с помощью этих методов в течение 12-недельных РКИ (14).

Разгрузка — один из наиболее важных методов лечения DFU.Данные ясно указывают на то, что существуют значительные различия в доле заживающих язв и скорости заживления в зависимости от используемого типа разгрузки. Пациентов с хроническими незаживающими язвами следует направлять в центр, имеющий опыт лечения ПКК, если оптимальная разгрузка иначе недоступна.

Санация раны: хирургическая или иная

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕБРИДМЕНТА

Санация – это иссечение мертвых, поврежденных или инфицированных тканей для оптимизации потенциала заживления оставшихся жизнеспособных тканей.Она выполняется различными способами и в различных условиях при подготовке к закрытию в пределах этапов реконструктивной лестницы, начиная от первичного закрытия до лоскутов и трансплантатов (20).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ ПО ЗАЖИВАНИЮ РАН

Санация — это всего лишь один фактор, хотя и жизненно важный, в современной подготовке раневого ложа. Основные принципы лечения большинства ран нижних конечностей включают устранение инфекции, оптимизацию тканевой перфузии и адекватную разгрузку.Раны диабетической стопы, в частности, требуют соблюдения многофакторного алгоритма, который обеспечивает наибольший потенциал заживления при одновременном снижении затрат и минимизации рецидивов.

Для получения и сохранения здорового раневого ложа важно учитывать множество других факторов, кроме соответствующей хирургической обработки раны. Эти факторы включают сопутствующие заболевания пациента, питание, гликемический контроль, статус курения, амбулаторный статус, этиологию раны, доступ к ресурсам, приверженность лечению и, что, возможно, наиболее важно, расположение и топографию раны.После оптимизации состояния пациента и раны для окончательного закрытия доступны несколько вариантов реконструктивной лестницы, включая вторичное натяжение, первичное закрытие, кожную пластику, локальную трансплантацию тканей, регионарную трансплантацию тканей и трансплантацию свободной ткани (21).

Этиология раны

Определение этиологии раны пациента имеет первостепенное значение для принятия решений относительно наиболее подходящего курса оптимизации раны, включая тип выполняемой обработки.Однако крайне важно понимать, что тип санации, как и характер раны, может меняться с течением времени, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, включая лиц с диабетом. Следовательно, вдумчивое понимание и тщательное рассмотрение пациента, раны и возможных методов хирургической обработки жизненно важны для успешного исхода (22).

ТИПЫ ОБРАБОТКИ

Механическая

Механическая обработка раны, возможно, является старейшей формой обработки раны и включает использование влажных или влажных промываний или повязок, которые впоследствии снимаются.Это удаление и физическое разрушение дна раны вызывает неселективную санацию рыхлых тканей и шелушение. Примеры включают прямое орошение ран физиологическим раствором, влажно-сухие повязки и гидротерапию, включая ванну и джакузи. Смена повязки проста и во многих случаях может быть выполнена пациентом самостоятельно. Тем не менее, механическая санация считается неселективной по своей природе и, таким образом, может удалить или повредить здоровые ткани, если не будет выполнена тщательно.

Ферментативная

Ферментативная обработка включает использование химических агентов для отшелушивания некротической раневой ткани.В совокупности эти ферменты получают из микроорганизмов, таких как Clostridium histolyticum , или из растений, включая коллагеназу, варидазу, папаин и бромелаин. Этот метод наиболее удобен для санации ран с большим количеством некротических тканей и представляет небольшой риск для здоровых тканей.

Аутолитическая

Аутолитическая обработка использует собственные ферментативные процессы организма для удаления некротических тканей и шелушения. Этот процесс прерывает мертвые и девитализированные ткани с течением времени, позволяя раневым жидкостям поддерживать постоянный контакт с раневым ложем для увлажнения, смягчения и разжижения некротических тканей и струпа.Этот метод достигается с использованием окклюзионных или полуокклюзионных повязок с добавлением или без добавления гидроколлоидов, гидрогелей и прозрачных пленок и подходит для случаев, когда количество мертвых тканей невелико и нет инфекции.

Аутолитическая санация избирательна в отношении некротических тканей, проста в выполнении и практически безболезненна для пациентов. Тем не менее, это, безусловно, самый медленный тип обработки раны, и необходимо тщательно следить за раной на наличие признаков инфекции.По этим причинам этот метод обычно предназначен для пациентов с плохим доступом к ресурсам или для тех, кому требуется перерыв в использовании других методов обработки раны.

Biologic

Биологическая обработка ран использует медицинских личинок, выращенных в стерильной среде. Несколько молодых личинок зеленой бутылочной мухи ( Lucilia sericata ) помещают в раневое ложе и закрепляют повязкой. Личинки избирательно питаются некротическими тканями хозяина, не повреждая живые ткани, и могут довольно эффективно очистить рану всего за несколько дней.Личинки получают питательные вещества, выделяя широкий спектр ферментов, которые разжижают некротическую ткань для потребления. В оптимальных условиях личинки линяют дважды, увеличиваясь в размерах и оставляя после удаления чистую рану без некротических тканей.

Этот метод со временем приобрел популярность, но некоторые пациенты находят его болезненным, а отвращение некоторых пациентов к личинкам, помещаемым на их тело, может препятствовать его использованию. Тем не менее, этот метод имеет то преимущество, что он нехирургический по своей природе и работает быстрее, чем аутолитическая или ферментативная санация, с небольшим риском для здоровых тканей.

Хирургическая обработка

Хирургическая санация, возможно, является наиболее распространенным и разнообразным типом санации (). Для физического удаления нежизнеспособной ткани из раневого ложа используется множество инструментов и вспомогательных средств либо у постели больного, либо в клинике, либо в операционной. Хирург санирует ткань до жизнеспособности, что определяется характером ткани и наличием васкуляризации в здоровых тканях, используя любую комбинацию инструментов, таких как кусачки, кюретки, лезвия, ножницы и щипцы.Вспомогательные устройства, такие как устройство микроводоструйной очистки, были разработаны для еще более тщательной и избирательной санации.

РИСУНОК 3

Прогрессирование диабетической язвы стопы от некротического основания раны (A) до хирургической обработки (B) и полного заживления (C).

Новый метод, используемый авторами для обеспечения более тщательной обработки ран, особенно тех, которые ожидают закрытия, заключается в том, чтобы полностью окрасить рану метиленовым синим непосредственно перед обработкой. Тщательная санация, достаточная для удаления всей окрашенной в синий цвет ткани, обеспечивает четкое разграничение между более поверхностными открытыми тканями, которые могут содержать бионагрузку, и здоровыми тканями под ними.

Хирургическая обработка лучше всего подходит для прогрессирующих или резистентных ран; раны больших размеров; те, кто находится в ненормальных или ненадежных местах; сильно инфицированные раны; и раны неизвестной этиологии, требующие хирургической биопсии или резекции. Хирургическая санация считается самым быстрым методом санации, потому что она очень избирательна и ограничена только навыками и опытом хирурга. В целом, хирургическая санация обеспечивает превосходный контроль над тем, какие ткани и в каком количестве удаляются, является самым быстрым способом достижения чистого раневого ложа и может ускорить процесс заживления у большинства пациентов с диабетическими ранами стопы.

Инфекционное лечение

Среди пациентов с диабетом с раной стопы примерно половина имеет клинические признаки инфекции (23). Дозорным событием является развитие инфекции диабетической стопы (ИДС), которая обычно начинается с разрыва кожной оболочки и часто распространяется на более глубокие мягкие ткани (часто включая кости). Для людей с диабетом DFI являются наиболее распространенной причиной госпитализаций и ампутаций нижних конечностей, связанных с диабетом. Однако недавние исследования показали, что быстрое распознавание и надлежащее лечение DFI обычно могут предотвратить эти неблагоприятные исходы (23).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФЕКЦИИ

Поскольку все открытые раны будут колонизированы микроорганизмами, мы определяем DFI по наличию классических признаков и симптомов воспаления. Поскольку эти результаты могут быть изменены у пациентов с периферической невропатией или ЗПА (присутствуют в большинстве случаев), некоторые клиницисты принимают «вторичные» признаки, такие как рыхлая грануляционная ткань или подрыв раны, как свидетельство инфекции.

Классификация тяжести инфекции с использованием стандартных критериев помогает определить подход к лечению и прогноз.Клиницисты должны прощупать раны стопы, чтобы установить их глубину и протяженность, а также найти пальпируемую кость, которая с высокой вероятностью указывает на остеомиелит. Наличие признаков системной воспалительной реакции, особенно лихорадки или лейкоцитоза, определяет тяжелую инфекцию.

При всех, кроме самых легких, ДРЛ врач должен провести общий анализ крови, а также простое рентгенологическое исследование для выявления инородных тел, газа в тканях или аномалий костей. Передовые методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография или сцинтиграфия с радиоактивной меткой, могут быть подходящими для некоторых пациентов, у которых первоначальные оценки предполагают остеомиелит (24).Окончательный диагноз костной инфекции требует взятия образца кости с положительным посевом или гистологическими признаками воспаления и некроза, а предпочтительно и того, и другого.

КУЛЬТУРЫ

Нет необходимости получать образец из раны для посева клинически неинфицированных ран диабетической стопы (поскольку они не требуют антимикробной терапии), но посев показан для всех DFI. Образцы тканей, собранные с помощью выскабливания или биопсии, дают более специфичные и чувствительные результаты посева, чем мазки.При остеомиелите культуры костей (чрескожные или хирургические) более точно выявляют возбудителей, чем культуры мягких тканей. Собирайте гемокультуры только у пациентов с синдромом сепсиса. Исследования, проведенные в последнее десятилетие с использованием молекулярно-микробиологических (генотипических) методов, показывают, что существует гораздо больше микроорганизмов, принадлежащих к гораздо большему количеству видов (особенно анаэробов), чем идентифицируется с помощью стандартной микробиологии (фенотипической) (25). Но остается неясным, является ли клинически выгодным направлять противомикробную терапию на все эти идентифицированные микроорганизмы.

ЛЕЧЕНИЕ

В ожидании результатов посевов (и любых дополнительных диагностических исследований) врачи должны начать эмпирическую антибактериальную терапию для DFI. Основывайте выбор схемы на клинических характеристиках и тяжести инфекции, любых признаках вероятного возбудителя, любой истории недавней антибактериальной терапии и знании местных моделей устойчивости к антибиотикам. В западных странах наиболее распространенными возбудителями DFI являются аэробные грамположительные кокки, особенно Staphylococcus aureus .При нетяжелых инфекциях, при отсутствии факторов риска грамотрицательных возбудителей (например, предшествующая антибактериальная терапия или госпитализация) или облигатных анаэробов (ишемия, гангрена), часто бывает достаточно терапии относительно узкого спектра (антистафилококковая). При тяжелых инфекциях безопаснее изначально назначать схему более широкого спектра действия (26).

Местная антимикробная терапия может быть целесообразной при некоторых легких инфекциях, но для большинства DFI требуется системная антибактериальная терапия (27). При тяжелых инфекциях часто бывает лучше начальная парентеральная терапия (обычно в течение нескольких дней); в противном случае достаточно пероральных антибиотиков с хорошей биодоступностью.

Клиницисты должны пересмотреть выбранную схему эмпирического лечения и скорректировать ее в течение нескольких дней после изучения клинического ответа, результатов посева и чувствительности. Выберите окончательный режим антибиотикотерапии, основанный на принципах рационального использования противомикробных препаратов: лечение с максимально узким спектром действия в течение кратчайшего необходимого периода времени. Ключевым моментом является то, что антибиотики лечат инфекции, но не заживляют раны и не предотвращают инфекции (28). Таким образом, хотя рана стопы может заживать месяцами, лечение антибиотиками в течение 10–14 дней достаточно для большинства инфекций мягких тканей, а лечения в течение 4–6 недель достаточно для инфекций костей.

Нет данных, подтверждающих рекомендации каких-либо дополнительных методов лечения (например, гипербарической оксигенации) при ДФИ. Производство биопленки возбудителями, по-видимому, усложняет искоренение инфекций и заживление ран. Тем не менее, неясно, являются ли какие-либо из доступных в настоящее время агентов, продвигаемых за их способность уничтожать биопленку, клинически эффективными.

В дополнение к антимикробной терапии большинству пациентов с DFI требуется хирургическое вмешательство того или иного типа; они варьируются от острой хирургической обработки раны у постели больного до более обширной оперативной резекции мягких тканей и костей.Оперирующий хирург должен иметь полное представление о том, как дренировать инфекции, которые могут затрагивать несколько отделов стопы. В общем, лучше всего выполнить хирургическое дренирование глубоких инфекций мягких тканей, особенно абсцессов, как можно скорее, а не ждать, пока инфекционный процесс «остынет» с помощью медикаментозной терапии. Поскольку в большинстве случаев диабетический остеомиелит стопы является хроническим и сопровождается некрозом кости, хирургическая резекция обычно является предпочтительным подходом к лечению.Большинство хирургических резекций могут и должны быть «консервативными», удаляя только некротизированную кость и мягкие ткани, пытаясь сохранить как можно большую часть стопы.

Некоторые случаи остеомиелита, такие как ограниченные инфекции переднего отдела стопы, поддаются лечению только антибиотиками. Поскольку костная инфекция рецидивирует примерно у одной трети пациентов, часто через несколько месяцев после очевидного успешного лечения, клиницисты должны считать остеомиелит «находящимся в стадии ремиссии» до 1 года после лечения, после чего его можно считать «излеченным».

РЕЗУЛЬТАТ

Помимо вовлечения костей в инфекцию, факторы, которые, по-видимому, снижают вероятность успешного лечения, включают выделение устойчивых к антибиотикам патогенов (особенно метициллин-резистентных S. aureus , Pseudomonas aeruginosa и грамотрицательные палочки с бета-лактамазами расширенного спектра), наличие тяжелой ЗПА и терминальной стадии почечной недостаточности.

Несмотря на трудности в диагностике и лечении DFI, при надлежащем лечении клиницисты могут рассчитывать на разрешение таких инфекций более чем в 90% случаев легкой и умеренной инфекции мягких тканей.Соответствующее лечение также может устранить инфекции более чем в 75% случаев остеомиелита (часто с небольшой резекцией кости) и тяжелые инфекции (обычно с хирургической обработкой раны). Устранение клинических проявлений инфекции является ключевым первым шагом в лечении пациентов с DFI, но этим пациентам также потребуется соответствующий уход за раной, часто включающий разгрузку от давления, заживление раны и реваскуляризацию ишемизированной конечности. Наилучшим предиктором развития DFI является история предыдущего DFI, поэтому клиницисты также должны обучать пациентов оптимальным методам профилактики.

Распознавание и лечение заболеваний периферических артерий

Хотя неоднократно демонстрировалось, что создание хорошо организованных бригад по уходу за диабетической стопой является высокоэффективным средством снижения частоты ампутаций крупных конечностей, связанных с ДФУ и ЗПА, такие бригады не являются нормой во многих части мира, включая Соединенные Штаты, где управление DFU часто фрагментировано. Например, в недавно опубликованном перекрестном анализе примерно 6,7 миллионов пациентов с ПФУ, наблюдавшихся в условиях амбулаторного лечения с 2007 по 2013 год в США, сообщается, что по сравнению с амбулаторными посещениями пациентов без ПФУ, посещения ПФУ были связаны с 3.в 4 раза больше шансов на прямую госпитализацию в отделение неотложной помощи или в стационар; удвоить количество предыдущих посещений за последние 12 месяцев; удвоить шансы направления к другому врачу; продолжительность амбулаторного визита в 1,4 раза больше (29). В другом исследовании более 1 миллиона пациентов с DFU, обратившихся в отделения неотложной помощи в США с 2006 по 2010 год, более 80% были госпитализированы. Среди допущенных ежегодные предполагаемые расходы составили 8,78 миллиарда долларов. Клинические исходы включали отрезвление 2.Уровень смертности 0%, уровень сепсиса 9,6% и уровень малых или больших ампутаций 10,5% (30). Результаты были значительно хуже для пациентов, проживающих в сельской местности, получателей Medicaid и тех, кто проживает в регионах с самым низким квартилем дохода.

Отсутствие диагностики и адекватного лечения ЗПА является основной причиной ампутаций у людей с диабетом. Распространенность ЗПА среди людей с диабетом неуклонно росла в течение последних трех десятилетий, и, по оценкам, ЗПА присутствует у 50–60% пациентов с ДФУ (1).

Для улучшения сосудистой помощи таким пациентам Общество сосудистой хирургии (SVS) разработало и опубликовало в 2014 г. Систему классификации угрожаемых конечностей, основанную на оценке трех основных факторов конечностей, связанных с риском ампутации: ранение, ишемия и инфекция стопы (WIfI). ) (7). Как кратко описано в разделе «Скрининг риска осложнений стопы» (стр. 4), каждый из этих трех факторов оценивается по шкале от 0 до 3, а полученные оценки используются для классификации данной конечности по четырем клиническим стадиям ампутации. риск варьируется от стадии 1 (очень низкий) до стадии 4 (высокий) ().Читатели могут обратиться к оригинальной публикации для получения подробной информации об оценках и классификации (7). Таблица 3 для оценки ишемии, а применение классификации WIfI требует измерения перфузионного/гемодинамического статуса пораженной конечности.Из-за проблемы с ложно повышенным лодыжечно-плечевым индексом из-за лежащего в основе медиального кальциноза артериальной стенки предпочтительными измерениями у пациентов с DFU являются кривые пальцев стопы и давление. Классификация WIfI предназначена для определения стадии конечности, так же как классификация TNM (опухоли, узлы и метастазы) Американского объединенного комитета по раку / Союза международной борьбы с раком используется для определения стадии рака. Накопленные к настоящему времени данные, которые недавно были обобщены в подробном обзоре 19 исследований, в которых клиническая стадия WIfI соотносилась с клинически значимыми исходами, такими как ампутация большой конечности, время заживления раны, расходы на госпитализацию и продолжительность пребывания в больнице, подтвердили полезность WIfI. постановка (31).

Один из принципов WIfI заключается в том, что угроза для конечностей представляет собой спектр, и использование абсолютного критического уровня перфузии или порогового значения, требующего реваскуляризации, нецелесообразно. Было предложено использовать термин «хроническая угрожающая конечностям ишемия» (CLTI), чтобы избежать путаницы и упущенных возможностей идентифицировать ишемию, связанную с анахроничным термином «критическая ишемия конечностей» (CLI).

Уровень перфузии, необходимый для заживления язв стопы, сложен и зависит от ряда факторов, в том числе от размера, расположения и глубины язвы; наличие и степень инфекции; и пищевой статус.Степень улучшения кровотока, необходимая для заживления небольшой, неглубокой, неинфицированной язвы у комплаентного пациента с хорошо контролируемым диабетом и давлением в пальцах стопы 36 мм рт. требуется открытая ампутация нескольких пальцев ног по поводу влажной гангрены и у кого одинаковое давление на пальцы ног. В целом, большинству пациентов с язвами стопы и степенью ишемии 3 (тяжелая) потребуется реваскуляризация, но решение о реваскуляризации также зависит от стадии раны, наличия или отсутствия инфекции и различных факторов пациента, таких как функциональное состояние. , пожилой возраст (> 80 лет) и кислородозависимая хроническая обструктивная болезнь легких.Важно отметить, что пациенты с умеренной ишемией, которые не соответствуют традиционному определению CLI, также могут получить пользу от реваскуляризации, особенно по мере увеличения степени инфицирования раны и стопы.

Пациенты с 4-й стадией WIfI одинаково имеют более высокий риск ампутации, даже при агрессивной реваскуляризации, со средней частотой ампутаций в течение 1 года 23,8% (медиана 32,5%), основанной на сборе данных 2939 пациентов, пролеченных в 10 центрах (32). Напротив, средняя частота ампутаций у пациентов с 1-й стадией составила 3.8% (медиана 0). Пациенты на стадиях 2 и 3 имеют промежуточную частоту ампутаций 10–11% в течение 1 года, что предполагает некоторое совпадение этих стадий и возможность улучшить классификацию пациентов с промежуточным риском.

Все чаще реваскуляризация может выполняться эндоваскулярным доступом, включая более сложные методы, такие как субинтимальная ангиопластика или ретроградный педальный доступ, а также хирургическое шунтирование. Поскольку у пациентов с диабетом ЗПА часто бывает ниже уровня колена, часто требуются вмешательства на большеберцовых артериях и даже на уровне педали.На сегодняшний день не проводилось проспективных исследований, рандомизирующих пациентов для открытой или эндоваскулярной реваскуляризации на основании клинической стадии WIfI. Однако у функциональных пациентов с доступными венозными кондуитами и конечностями 4 стадии открытое шунтирование может быть более эффективным и долговечным, чем эндоваскулярная терапия (32), которая связана с более высокими показателями неудачного заживления ран, необходимостью повторной реваскуляризации и ампутация конечности (33).

Таким образом, исследования показали, что выявление ЗПА у пациентов с ДФУ и агрессивной своевременной реваскуляризацией снижает частоту ампутаций.WIfI — это систематическая классификация, помогающая идентифицировать ЗПА и нарушение перфузии. Пациенты с угрозой конечностей, у которых обнаружена значительная ишемия (степени ишемии 2 и 3), и любой пациент с отсутствием прогресса после 4 недель надлежащего ухода за раной и разгрузки должны быть направлены к специалисту по спасению сосудов конечностей для дальнейшего обследования и рассмотрения для реваскуляризация. Желательно, чтобы сосудистые специалисты были неотъемлемыми компонентами и регулярно участвовали в командах по спасению диабетической стопы и конечностей.

Дополнительные методы лечения диабетических язв стопы, основанные на доказательствах

DFU широко распространены и дороги (34–36). Один из шести пациентов с DFU подвергается ампутации, что составляет около 100 000 ампутаций каждый год в Соединенных Штатах и ​​делает диабет основной причиной нетравматической ампутации. Пациенты с ДФУ или историей ДФУ имеют повышенный риск 5- и 10-летней смертности, но еще не доказано, что заживление ДФУ увеличивает продолжительность жизни. DFU и их осложнения также влекут за собой финансовые затраты; предполагаемые затраты на госпитализацию из-за DFU колеблются от 9 до 13 миллиардов долларов и 43 доллара.Ежегодно на осложнения диабета нижних конечностей тратится 5 миллиардов долларов (37,38).

Стандартный уход включает в себя обеспечение хорошего кровоснабжения, профилактику и лечение инфекции мягких тканей и костей, выполнение первоначальной эксцизионной обработки и поддерживающей обработки в соответствии с показаниями и, что крайне важно, соблюдение высококачественной разгрузки. Даже в оптимальных ситуациях по крайней мере 25% пациентов не выздоравливают. Раннее назначение дополнительной терапии улучшает результаты. Как правило, стандартный уход предоставляется на 4-недельный период, поскольку раны, которые не уменьшаются в размере более чем на 50% через 4 недели, имеют сниженную вероятность заживления на 12 недель.Часто показано направление в раневой центр, где имеется клинический опыт и доступ к передовым методам лечения.

Для лечения этих трудно поддающихся лечению язв можно применять многочисленные методы лечения; однако было доказано, что лишь немногие из них улучшают полное заживление язвы в РКИ, и еще меньше в исследованиях высокого качества. Дополнительные методы лечения, основанные на доказательствах, включают продукты на основе клеток и тканей (CTP), такие как биоинженерные методы лечения на основе клеток, бесклеточные матрицы и мембраны плацентарного происхождения; рекомбинантные факторы роста; богатая тромбоцитами плазма; терапия ран отрицательным давлением; и, возможно, гипербарический кислород, все из которых могут улучшить полное заживление, а некоторые из них могут лечить биопленку, предотвращать инфекции костей и потерю конечностей и улучшать качество жизни пациентов ().Доказательства самого высокого качества существуют для продуктов, которые прошли строгий процесс утверждения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) (в отличие от тех, которые были «одобрены» FDA) (39,40). Прямое сравнение результатов клинических испытаний (данные об эффективности) невозможно из-за разной строгости дизайна и анализа испытаний, критериев включения и исключения, а также размеров выборки.

Таблица 4

Сравнение основанных на фактических данных обработки для рефрактерных язв

Основанное на факторах факторов, основанное на фактах, основанное на фактах, основанное на фактах, основанное на фактах

Один фактор роста рекомбинантного человеческого роста (RHPDGF; Becaplermin [Regnebranex], основанный на тромбоцианте человека (RHPDGF; Becaplermin [Regnebranex]. , Smith & Nephew, Largo, FL) одобрен FDA и является единственным препаратом, одобренным для лечения DFU.Продуцируемый включением гена В-цепи человеческого PDGF в дрожжи Saccharomyces cerevisiae , бекаплермин обладает биологической активностью, сходной с эндогенным PDGF. Основные испытания, которые привели к одобрению, показали, что на 20-й неделе в активной группе, ежедневно получавшей rhPDGF, заживало на треть больше язв, чем в контрольной группе, получавшей плацебо (41). Данные об эффективности подтверждают преимущество rhPDGF, и в клинической практике его использование снижает риск ампутации. Также было показано, что аутологичная богатая тромбоцитами плазма (PRP; также называемая обогащенной тромбоцитами плазмой, обогащенным тромбоцитами концентратом, аутологичным гелем тромбоцитов и высвобождаемым тромбоцитом), часть фракции плазмы аутологичной крови, имеющая концентрацию тромбоцитов выше исходного уровня, также показала, что улучшить заживление DFUs.Гели тромбоцитов и релизы получают из PRP. Преимущество PRP подтверждено проспективным двойным слепым многоцентровым РКИ 72 DFU с использованием анализа по протоколу (в отличие от анализа намерения лечить) 35 пациентов. Этот анализ показал, что DFU, обработанные гелем PRP, заживали значительно чаще (81,3 против 42,1%), чем DFU аналогичного размера в контрольной группе с использованием инертного геля ( P = 0,036) (42).

CTP: продукты на основе клеток

Две клеточные конструкции являются одобренными FDA устройствами класса III для лечения DFU.Первый, аллогенный двухслойный эквивалент кожи человека (HSE; [Apligraf], Organogenesis, Canton, MA), состоит из бычьего коллагенового матрикса с неонатальными фибробластами, покрытыми многослойным эпителием, содержащим неонатальные кератиноциты. В РКИ до пяти еженедельных применений HSE у пациентов с хроническими подошвенными DFU приводили к значительно более высокой скорости заживления ( P = 0,0042) и более короткому времени до полного закрытия ( P = 0,0026), чем у лиц, получающих стандартную помощь. (43).Второе РКИ подтвердило эти результаты, сделав HSE наиболее изученной из всех терапий CTP (44).

Вторая клеточная конструкция, дермальный заменитель кожи (DSS; [Dermagraft], Organogenesis, Canton, MA), состоит из человеческих фибробластов, выращенных в биорассасывающемся полиглактиновом сетчатом каркасе. Большое РКИ показало, что еженедельное применение приводит к значительно более высоким показателям заживления, чем у контрольных субъектов, у пациентов с ПФУ продолжительностью более 6 недель ( P = 0,023) со значительно более быстрым временем до полного заживления раны ( P = 0.04). У пролеченных пациентов вероятность полного закрытия раны в любой момент времени была в 1,7 раза выше, чем у контрольных субъектов, а побочные эффекты, связанные с язвой, были значительно ниже (45). Результаты эффективности клинических испытаний подтверждены результатами эффективности в клинической практике; эти более поздние данные предполагают, что использование DSS может дать наилучшие результаты в клинической практике.

CTP: бесклеточные продукты

Было показано, что три бесклеточных конструкции улучшают заживление DFU.Доказательства высочайшего качества существуют для Integra Dermal Regenerative Template (IDRT; Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ), который состоит из замещающего слоя дермы, разработанного с контролируемой пористостью и скоростью деградации, состоящего из трехмерной матрицы коллагена и гликозаминогликан хондроитин-6-сульфат. Временный эпидермальный слой изготовлен из силикона для обеспечения механической защиты и барьера против бактериального загрязнения. Большое РКИ продемонстрировало, что полное закрытие ДФУ было значительно выше при однократном применении IDRT (51%), чем при контрольном лечении (32%, 90–199 P 90–200 <0,0).001) в 16 недель. Время закрытия было на 35 дней быстрее у пациентов, получавших IDRT, по сравнению с контрольной группой (46). Использование второй бесклеточной конструкции, трехслойной подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи (SIS [Oasis], Smith & Nephew, Largo FL), привело к значительно большей доле закрытия ран к 12 неделям, чем в контрольной группе (54 против 54). 32%, P = 0,021) и более быстрое закрытие язв (на 2 недели раньше) (47). Третий продукт, бесклеточный кожный раневой матрикс человека (HADWM; [Graftjacket], KCI USA, Сан-Антонио, Техас), обрабатывается из проверенной донорской кожи человека и регулируется FDA как человеческая ткань для трансплантации.Эпидермальные и дермальные клетки удаляются, в то время как структура дермы сохраняется, включая интактный комплекс базальной мембраны. В многоцентровом РКИ однократное применение HADWM сравнивали с передовой терапией влажной раны (AMWT). Через 12 недель значительно больше пациентов с HADWM ( P = 0,0289) достигли полного заживления, чем пациенты с AMWT (70 против 46%) (48).

CTP: продукты плацентарного/амнионного/хориального производных

В РКИ было показано, что два продукта плацентарного/амнионного/хориального производных лечат ДФУ.

Среди них существуют доказательства высочайшего качества для жизнеспособного матрикса раны человека (hVWM [Grafix], Osiris Therapeutics, Колумбия, Мэриленд), который предназначен для сохранения нативных компонентов плацентарной мембраны человека в криоконсервированном продукте. Доля пациентов, достигших полного закрытия раны, была значительно выше среди тех, кто получил hVWM по сравнению с контрольной группой (62 против 21%, P = 0,0001), а у пациентов в группе hVWM было более быстрое среднее время заживления (42 против 21%). .69,5 дней у контрольных испытуемых, P = 0,019). Кроме того, было отмечено меньше нежелательных явлений (44 против 66%, P = 0,031) (38).

Обезвоженная мембрана амниона/хориона человека (dHACM [EpiFix], MiMedx Group, Мариетта, Джорджия) была протестирована в небольшом исследовании, в котором 20 пациентов наносили продукт в среднем 2–3 раза в течение 12-недельного периода. Девяносто пять процентов пациентов, получавших dHACM, выздоровели через 6 недель по сравнению с 35% пациентов в контрольной группе (49). Данные об эффективности не продемонстрировали таких впечатляющих результатов.

Многие другие бесклеточные матриксы и продукты плацентарного/амнионического/хорионического происхождения были одобрены FDA, а клинический опыт свидетельствует о еще не доказанных преимуществах.

ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ РЕФРАКТОРНЫХ DFUS, ОСНОВАННОЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

РКИ показывают, что при осложненных (то есть более глубоких, инфицированных) ранах могут быть полезны два вида лечения. Терапия ран отрицательным давлением (NPWT; VAC Therapy System, KCI USA, Сан-Антонио, Техас) показала свою эффективность в двух крупных исследованиях с использованием разных дизайнов исследований.В одном случае пациенты с ДФУ, перенесшие обширную хирургическую обработку или ампутацию, заживали лучше с применением NPWT после операции, чем те, кто этого не делал (50). Второе исследование, в котором приняли участие более 300 пациентов, показало, что NPWT в сочетании с другими методами закрытия, выбранными исследователями, приводит к улучшению заживления DFU; 43% из тех, кто использовал NPWT, выздоровели по сравнению с 29% из тех, кто не использовал NPWT в течение 16 недель лечения (90–199 P 90–200 <0,007) (51).

Второе лечение, гипербарическая оксигенация (ГБО), часто используется при ДФУ, осложненных остеомиелитом.Данные об использовании ГБО неоднозначны, и окончательного положительного исследования еще не проводилось. Лучшее исследование на сегодняшний день включало 94 пациента с язвами Вагнера 2-4 степени и сообщило о 52% излечении с помощью ГБО по сравнению с 29% заживления в группе плацебо ( P = 0,03) (52). Наилучшие результаты отмечены у больных, прошедших более 35 сеансов ГБО. Другие исследования еще не подтвердили эти результаты (53).

Хронические ПФУ вызывают растущую озабоченность в области здравоохранения во всем мире, учитывая предполагаемую высокую заболеваемость и смертность.Стандартного ухода недостаточно для некоторых язв, и дополнительную терапию следует рассматривать не позднее, чем через 4 недели после того, как стандартное лечение не помогло уменьшить размер раны. Многие продукты могут работать, но доказано, что они работают гораздо меньше. Использование дополнительных методов лечения, основанных на доказательствах, может ускорить заживление, спасти конечности и потенциально спасти жизни.

Острая горячая опухшая стопа: Шарко или инфекция?

Поставщики первичной медико-санитарной помощи должны иметь высокий индекс подозрения, что красная, горячая, опухшая стопа является нейроартропатией Шарко, особенно у пациентов с сенсорной нейропатией.Нейроартропатия Шарко — это процесс переломо-вывиха, поражающий кости, суставы и связки стопы и голеностопного сустава у людей с периферической сенсорной невропатией (54).

Болезненный процесс первоначально был описан у пациентов с третичным сифилисом и обычно проявляется в виде одностороннего покраснения, жара и отека стопы и лодыжки (55). Диагноз горячей опухшей диабетической стопы часто запаздывает на недели или месяцы или вообще не ставится, что приводит к тяжелой деформации, потере функции, изъязвлению, инфекции и ампутации нижних конечностей.

Возможно, самым простым методом скрининга является вопрос о наличии у пациента симптомов невропатии (например, онемение, покалывание, мурашки и жжение), а затем проверка сенсорной невропатии.

Классическая картина: пациент с безболезненным односторонним отеком без травм в анамнезе. Иногда пациент вспоминает случайную травму, такую ​​как оплошность при спуске с бордюра или небольшой выворот лодыжки. Стопа и лодыжка обычно опухшие, красные и теплые на ощупь по сравнению с противоположной стопой.Односторонний отек мог сохраняться в течение нескольких дней, недель или даже месяцев к моменту поступления. Пациенты иногда отмечают, что на прием к врачу их привело то, что они больше не могут влезть в обувь или изменилась форма стопы, а не боль.

Диагноз нейроартропатии Шарко ставится на основании анамнеза, физического осмотра и простых рентгенограмм (54,55). Дифференциальный диагноз включает флегмону, тромбоз глубоких вен и травму.Часто пациентов лечат антибиотиками, проводят хирургическое вмешательство или ампутацию по поводу инфекции, или им проводят несколько ультразвуковых исследований на предмет тромбоза глубоких вен, прежде чем будет поставлен правильный диагноз.

Продолжительность припухлости и покраснения важно установить при попытке точно определить время травмы. Скелетно-мышечная деформация может отсутствовать или может иметь серьезную деформацию при начальных проявлениях (56). Пациенты с ранним проявлением часто имеют нормальные рентгенограммы и нормальное клиническое обследование опорно-двигательного аппарата.Нелеченые травмы с более длительной длительностью характеризуются более выраженными разрушениями и вывихами костей и суставов. У пациентов, обращающихся за медицинской помощью на более позднем этапе заболевания, при осмотре может быть потеря медиального продольного свода стопы по сравнению с контралатеральной стопой или их стопы не кажутся симметричными. Классическая деформация стопы «рокер-подошва» является примером терминальной стадии заболевания с тяжелым переломо-вывихом, коллапсом среднего отдела стопы, дорсальным вывихом плюсневых костей и подошвенным вывихом костей предплюсны.

Пациенты имеют в анамнезе симптомы невропатии с симметричным распределением. Иногда пациенты говорят, что им кажется, что они носят толстые чулки на ногах, когда они босиком, или что их ноги мерзнут, когда они не босиком. Проще говоря, если вы спросите этих пациентов, есть ли у них симптомы невропатии, они часто помогут поставить диагноз до того, как вы проведете физикальное обследование (57).

Клиническое обследование часто показывает хороший периферический пульс и выраженную потерю чувствительности.Сенсорное тестирование можно быстро провести с помощью камертона с частотой 128 Гц или 10-граммовой мононити или путем проверки восприятия легкого прикосновения. Осмотр суставов стопы и голеностопного сустава может выявить аномальное расположение суставов, суставной выпот и вывихи, которые при осмотре безболезненны. Обычные рентгенограммы могут казаться нормальными в начале процесса Шарко, или рентгенографические признаки могут быть малозаметными. Вывих в суставе Лис-Франка в среднем отделе стопы является распространенным проявлением, которое может быть пропущено даже опытными радиологами, если при назначении визуализации не высказываются опасения относительно возможной нейроартропатии Шарко (54,55).

Инфекция без раны у взрослых встречается редко. Осмотрите кожу на наличие изъязвлений. У больных Шарко иногда также появляются изъязвления. При наличии раны, переломов и вывихов, флегмоны у больного могут быть оба болезненных процесса. У многих людей с диабетом, у которых есть целлюлит, нет лейкоцитоза, поэтому использование этого в процессе принятия решения будет полезно для подтверждения инфекции, когда есть как лейкоцитоз, так и другие системные признаки инфекции. Если лейкоцитоза нет, инфекция не исключена.Если при осмотре раны стерильным зондом из раны или обнаженной кости выявляется гной, это свидетельствует о наличии инфекции (54, 56).

Лечение нейроартропатии Шарко требует немедленного направления к хирургу-ортопеду, имеющему опыт лечения этого осложнения. Раннее лечение требует иммобилизации и отсутствия нагрузки в гипсе или инвалидном кресле до тех пор, пока не стихнет острый воспалительный процесс, что может занять недели или месяцы. Позднее лечение требует реконструктивной хирургии для исправления деформации и получения стопы подошвенного уровня (54,57).

Как сохранить стопу в состоянии ремиссии

Общий риск развития раны у людей с диабетом составляет ~2% в год. Этот риск увеличивается до 7,5% у пациентов с невропатией. Однако риск возрастает до 40% у людей с язвами в анамнезе (1). Риск далее увеличивается почти до 60% через 3 года и до 75% через 5 лет (1). На самом деле повторное изъязвление не только часто, но и вероятно. Поэтому мы используем термин «в стадии ремиссии» для обозначения этой популяции (58). Наша цель не обязательно состоит в том, чтобы предотвратить каждую рану, а в том, чтобы максимизировать дни без язв, без госпитализации и с высокой активностью (59–61), делая каждый рецидив раны как можно более простым.

В настоящее время существуют четыре ключевые стратегии, связанные с максимальным количеством дней без язвы: комплексный уход за стопой, самопомощь, лечебная обувь и, при необходимости, реконструктивная хирургия стопы. Они обобщены в .

ТАБЛИЦА 5

Величина эффекта в исследованиях вмешательств по снижению риска рецидива язвы стопы

В частности, комплексный уход за стопами фокусируется на регулярных посещениях ортопедов и других членов бригады по уходу за стопами при диабете, как описано ранее в этой монографии.Самоконтроль включает ежедневную оценку состояния пациента, членов семьи или лиц, осуществляющих уход, и использование термометрии. Терапевтическая обувь, разгружающая стопу не менее чем на 30%, по-видимому, связана с меньшим риском рецидива (62). Если эти нехирургические методы проблематичны, хирургия стопы, по-видимому, дает преимущества в снижении тяжести деформации и подошвенного давления и, следовательно, снижает риск рецидива (63–65).

Выводы и будущие направления

Осложнения диабетической стопы, как уже часто говорилось, распространены, сложны и дорогостоящи.Демографические тенденции предполагают, что эти осложнения, включая язвы, инфекции, ЗПА и ампутации, будут по-прежнему широко распространены (29).

Будущие направления должны быть сосредоточены не только на многообещающих терапевтических достижениях, обсуждаемых в этой монографии, но и на новых системах мониторинга (59,66–71). Например, усилия, направленные на выявление предязвенного воспаления в прошлом поколении, в настоящее время достигли кульминации в домашних мониторах, которые могут предупреждать пациентов за несколько недель до потенциального осложнения (69).Точно так же «умные» стельки в сочетании с «умными» часами могут определять потенциально опасное давление, которое со временем может вызвать образование волдырей или мозолей и потерю тканей (67).

Сочетание методов лечения, основанных на фактических данных и основанных на здравом смысле, описанных здесь, с новейшими технологиями может помочь нам максимизировать дни без язв, без госпитализации и с высокой активностью для наших пациентов.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы признательны Джейсону Н. Атвесу, DPM, CO, за вклад в раздел о санации.

Услуги по редактированию и управлению проектом были предоставлены Дебби Кендалл из Kendall Editorial в Ричмонде, штат Вирджиния.

АВТОРСКИЕ ВКЛАДЫ

A.J.M.B. и Д.Г.А. выступали в качестве соредакторов и, как таковые, были соавторами введения и заключения, а также рецензировали и редактировали всю рукопись. А.Дж.М.Б. также написал «Пути к осложнениям диабетической стопы» и D.G.A. написал «Скрининг риска осложнений стопы» и «Как поддерживать стопу в состоянии ремиссии», а также написал в соавторстве «Острая горячая, опухшая стопа: Шарко или инфекция?»

С.Э.А. в соавторстве написал «Обработка раны: хирургическая или иная». Р.С.К. написал «Доказательная дополнительная терапия диабетических язв стопы».

Л.А.Л. написал «Когда и куда обращаться с проблемами диабетической стопы» и «Разгрузка раны диабетической стопы» и написал в соавторстве «Острая горячая, опухшая стопа: Шарко или инфекция?» Б.А.Л. написал «Управление инфекцией». Дж.Л.М. написал «Распознавание и лечение заболеваний периферических артерий». J.S.S. в соавторстве написал «Обработка раны: хирургическая или иная». А.Дж.М.Б. и Д.Г.А. являются гарантами этой работы.

ДВОЙНОСТЬ ИНТЕРЕСОВ

A.J.M.B., D.G.A. и J.L.M. не имеют соответствующих двойственностей интересов для раскрытия. СЕА является консультантом компаний Acelity и Integra. Р.С.К. получил гонорары за участие в образовательных программах Healogics. Л.А.Л. получил исследовательские гранты от Cardinal Health; работает в бюро динамиков для Integra, Osiris и Smith & Nephew; и является консультантом или советником Apilon Medical Users, Boehringer Ingelheim, Harbour MedTech и Medline Industries.

Б.А.Л. является консультантом компаний Medimmune, Microbion и Debiopharm. J.S.S. является консультантом Integra и Syntactx.

ССЫЛКИ

1.

Армстронг ДГ, Бултон АЖМ, Автобус СА. Диабетические язвы стопы и их рецидивы. N Engl J Med 2017; 376: 2367–2375 [PubMed: 28614678]

2.

Джеффкоут WJ, Вилейките Л, Бойко Э.Дж., Армстронг ДГ, Бултон АЖМ. Современные проблемы и возможности в профилактике и лечении диабетических язв стопы.Уход за диабетом 2018; 41: 645–652 [PubMed: 29559450]

3.

Abbott Калифорния, Кэррингтон ЭЛ, Эш Н и др.; Северо-Западное исследование по уходу за ногами при диабете. Северо-Западное исследование по уходу за стопой при диабете: частота и факторы риска возникновения новых язв диабетической стопы в когорте пациентов, проживающих в сообществе. Диабет Мед 2002; 19: 377–384 [PubMed: 12027925]

4.

Бултон АЖМ. Путь к изъязвлению. В стопе при диабете, 5-е изд. Бултон АДжМ, Рэйман Г, Вукич ДК, ред. Чичестер, У.К., John Wiley & Sons, 2019. В печати

5.

Миллер Джей Ди, Картер Э, Ши Дж. и др. Как провести 3-минутный осмотр диабетической стопы. Джей Фам Практ 2014; 63: 646–656 [PubMed: 25362495]

6.

Бултон Эй Джей, Армстронг ДГ, Альберт С.Ф. и др.; Американская диабетическая ассоциация; Американская ассоциация клинических эндокринологов. Всестороннее обследование стопы и оценка рисков: отчет Целевой группы группы по уходу за стопами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов.Уход за диабетом 2008; 88: 1679–1685 [Бесплатная статья PMC: PMC2494620] [PubMed: 18663232]

7.

Миллс Дж.Л. старший, Конте МС, Армстронг ДГ и др. Система классификации конечностей с угрозой нижних конечностей Общества сосудистой хирургии: стратификация риска на основе раны, ишемии и инфекции стопы (WIfI). Джей Васк Сург 2014;59:220–234.e1–e2 [PubMed: 24126108]

8.

Армстронг ДГ, Миллс Дж.Л. Жонглирование рисками для уменьшения ампутаций: три круга инфекций, ишемии и состояний с преобладанием потери тканей.Медицина ран 2013;1:13–14

9.

Лавери Лос-Анджелес, Питерс ЭДжей, Уильямс младший, Мердок ДП, Хадсон А, Лавери ОКРУГ КОЛУМБИЯ; Международная рабочая группа по диабетической стопе. Переоценка того, как мы классифицируем диабетическую стопу: реструктуризация системы классификации рисков диабетической стопы Международной рабочей группы по диабетической стопе. Уход за диабетом 2008; 31: 154–156 [PubMed: 17934155]

10.

Уччоли Л, Фаглия Э, Монтиконе Г и др. Изготавливается обувь в целях профилактики диабетических язв стопы.Уход за диабетом 1995; 18:1376–1378 [PubMed: 8721941]

11.

Эдмондс Я, Бланделл член парламента, Моррис Я, Томас ЭМ, Хлопок LT, Уоткинс Пи Джей. Повышение выживаемости диабетической стопы: роль специализированной клиники стопы. Кью Джей Мед 1986; 60: 763–771 [PubMed: 3774959]

12.

ван Хоутум вт. Барьеры для осуществления ухода за ногами. Диабет Metab Res Rev 2012; 28 (Приложение 1): 112–115 [PubMed: 22271735]

13.

Скрепнек Г.Х., Миллс Дж.Л., Армстронг ДГ. Болезнь «нога в кошельке»: сбиты с толку сокращением «экономии»? Уход за диабетом 2014;37:e196–e197 [PubMed: 25147261]

14.

Health Quality Ontario. Полноконтактное литье из стекловолокна, съемные гипсовые ходунки и несъемные гипсовые ходунки для лечения диабетических невропатических язв стопы: оценка медицинских технологий. Ont Health Technol Assess Ser 2017; 17:1–124 [Бесплатная статья PMC: PMC5628703] [PubMed: 28989556]

15.

Коулман Туалет, Бренд П.В., Бирке Дж.А. Полный контактный гипс: лечение подошвенных язв на нечувствительных стопах. J Am Podiatry Assoc 1984; 74: 548–552 [PubMed: 6389655]

16.

Пьяджези А, Горетти С, Якопи Э и др. Сравнение съемных и несъемных прогулочных ботинок с тотальной контактной повязкой при разгрузке нейропатических диабетических язв стопы. Ноги лодыжки Int 2016; 37: 855–861 [PubMed: 27083507]

17.

Faglia Э, Караваджи С, Клеричи Г и др. Эффективность съемных гипсовых повязок ходунков по сравнению с несъемными гипсовыми повязками из стекловолокна при заживлении диабетической подошвенной язвы стопы: рандомизированное контролируемое исследование. Уход за диабетом 2010;33:1419–1423 [бесплатная статья PMC: PMC28] [PubMed: 20357377]

18.

Армстронг ДГ, Короткие Б, Эспенсен Э.Х., Абу-Румман ЛП, Никсон BP, Бултон Эй Джей. Техника изготовления «моментального тотально-контактного гипса» для лечения нейропатических диабетических язв стопы. J Am Podiatr Med Assoc 2002; 92: 405–408 [PubMed: 12122129]

19.

Кац ИА, Харлан А, Миранда-Пальма Б и др. Рандомизированное исследование двух несъемных разгрузочных устройств при лечении подошвенных невропатических диабетических язв стопы. Уход за диабетом 2005; 28: 555–559 [PubMed: 15735187]

20.

Гатри ХК, Класпер Дж.К. Исторические истоки и современные концепции санации ран. Медицинский корпус армии JR 2011; 157:130–132 [PubMed: 21805760]

21.

Аттингер СЕ, Клеменс МВ, Дучич Я, Левин ММ, Зелен C. Использование местных мышечных лоскутов при реконструкции стопы и голеностопного сустава. В Пластическая хирургия мягких тканей и кожи нижних конечностей , 2-е изд. Докери ГД, изд. Кидлингтон, Англия, Великобритания, Elsevier Science, 2011, с. 269-288

22.

Аттингер СЕ, Янис JE, Стейнберг Дж. С., Шварц Дж, Аль-Аттар Диван К.Клинический подход к ранам: санация и подготовка раневого ложа, включая использование повязок и ранозаживляющих средств. Пласт Реконстр Сург 2006; 111 (Приложение 7): 72S–109S [PubMed: 16799376]

23.

Липский BA, Арагон-Санчес Джей, Диггл М и др.; Международная рабочая группа по диабетической стопе. Руководство IWGDF по диагностике и лечению инфекций стопы у людей с диабетом. Диабет Metab Res Rev 2016; 32 (Приложение 1): 45–74 [PubMed: 26386266]

24.

Лаури С, Тамминга М, Глаудеманс WJM и др.Выявление остеомиелита диабетической стопы методами визуализации: систематический обзор и метаанализ, сравнивающий МРТ, сцинтиграфию лейкоцитов и ФДГ-ПЭТ. Уход за диабетом 2017;40:1111–1120 [PubMed: 28733376]

25.

Перейра SG, Мура Дж, Карвальо E, Эмпадиньяш N. Микробиота хронических диабетических ран: экология, влияние и потенциал для инновационных стратегий лечения. Фронт микробиол 2017;8:1791 [Бесплатная статья PMC: PMC5613173] [PubMed: 28983285]

26.

Selva Olid А, Сола Я, Барахас-Нава Лос-Анджелес, Джаннео ОД, Бонфилл Косп X, Липский БА.Системные антибиотики для лечения инфекций диабетической стопы. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD009061. [Бесплатная статья PMC: PMC8504988] [PubMed: 26337865]

27.

Дамвилл JC, Липски BA, Хоуи С, Кручиани М, Фискон М, Ся J. Местные противомикробные средства для лечения язв стопы у людей с диабетом. Системная версия базы данных Cochrane 2017; CD011038 [бесплатная статья PMC: PMC6481886] [PubMed: 28613416]

28.

Липский BA, Драйден М, Готруп Ф, Натвани Д, Ситон РА, Стрыя Дж.Управление противомикробными препаратами при лечении ран: документ с изложением позиции Британского общества противомикробной химиотерапии и Европейской ассоциации лечения ран. J Антимикробный химиопрепарат 2016;71:3026–3035 [PubMed: 27494918]

29.

Скрепнек Г.Х., Миллс Дж.Л., Лавери Лос-Анджелес, Армстронг ДГ. Медицинское обслуживание и результаты среди примерно 6,7 миллионов амбулаторных пациентов с диабетической стопой в США. 2017:40:936–942 [PubMed: 28495903]

30.

Скрепнек Г.Х., Миллс Дж.Л. старший, Армстронг ДГ.Неотложная помощь при диабете длиной в миллион футов: различия и бремя болезней среди случаев диабетической язвы стопы в отделениях неотложной помощи в США, 2006–2010 гг. PLoS Один 2015;10:e0134914 [Бесплатная статья PMC: PMC4527828] [PubMed: 26248037]

31.

Мэр Дж. М., Миллс Дж.Л. Корреляция классификации Общества сосудистой хирургии ран, ишемии и инфекции стопы с угрозой конечности с риском ампутации и основными клиническими исходами. Индиан Дж. Васк Эндоваск Сург 2018;5:83–86

32.

Кози МВ, Ахмед А, Ву Б и др. Общество сосудистой хирургии Стадия конечности и риск для пациента коррелируют с результатами программы профилактики ампутаций. Джей Васк Сург 2016; 63:1563–1573 [PubMed: 27036309]

33.

Кобаяши Н, Хирано К, Ямаваки М и др. Особенности и клинические результаты повторной эндоваскулярной терапии после подколенной баллонной ангиопластики у больных с критической ишемией нижних конечностей. Катетер Cardiovasc Interv 2018; 91: 505–514 [PubMed: 28799724]

34.

Певица Эй Джей, Тассиопулос А, Кирснер РС. Оценка и лечение язв нижних конечностей. N Engl J Med 2017; 377:1559–1567 [PubMed: 216]

35.

Алави А, Сиббальд РГ, Майер Д и др. Язвы диабетической стопы: Часть I. Патофизиология и профилактика. J Am Acad Дерматол 2014;70:21.e1–e18 [PubMed: 24355276]

36.

Алави А, Сиббальд РГ, Майер Д и др. Диабетические язвы стопы: Часть II. Управление. J Am Acad Дерматол 2014;70:21.e1–e24 [PubMed: 24355276]

37.

Рис Джей Би, Десаи Ю, Каммингс АК, Бирнбаум ХГ, Скорницкий М, Парсонс NB. Бремя диабетических язв стопы для медицинской помощи и частных страховых компаний. Уход за диабетом 2014; 37: 651–658 [PubMed: 24186882]

38.

Лавери Лос-Анджелес, Фулмер Ж, Шебетка К.А. и др.; Группа по изучению диабетической язвы стопы Grafix. Эффективность и безопасность Grafix® для лечения хронических диабетических язв стопы: результаты многоцентрового контролируемого рандомизированного слепого клинического исследования. Международная рана J 2014; 11:554–560 [бесплатная статья PMC: PMC7951030] [PubMed: 25048468]

39.

Хьюз О.Б., Ракоши А, Маккуэ Ф, Херсковиц Я, Фокс Джей Ди, Кирснер РС. Обзор продуктов клеточного и бесклеточного матрикса: показания, методы и результаты. Пласт Реконстр Сург 2016; 138 (Приложение 3): 138S–147S [PubMed: 27556754]

40.

Браун ЛР, Фиск В. А., Лев-Тов Х, Кирснер Р.С., Иссерофф РР. Диабетическая язва стопы: доказательная база лечения. Am J Clin Дерматол 2014; 15: 267–281 [PubMed: 249]

41.

Виман ТиДжей, Смил ДМ, Вс Y. Эффективность и безопасность геля для местного применения с рекомбинантным тромбоцитарным фактором роста-BB (бекаплермин) у пациентов с хроническими нейропатическими диабетическими язвами: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование фазы III.Уход за диабетом 1998; 21:822–827 [PubMed: 9589248]

42.

Водитель В, Ханфт Дж., Филлинг КП, Бериу ДМ; Группа изучения диабетической язвы стопы Autologel. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование геля аутологичной богатой тромбоцитами плазмы для лечения диабетических язв стопы. Лечение стомы 2006; 52:68–70,72,74 passim [PubMed: 16799184]

43.

Veves А, Фаланга В., Армстронг ДГ, Саболинский мл; Исследование диабетической язвы стопы Apligraf. Graftskin, аналог кожи человека, эффективен при лечении неинфицированных нейропатических диабетических язв стопы: проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое исследование.Уход за диабетом 2001; 24: 290–295 [PubMed: 11213881]

44.

Эдмондс М; Европейская и австралийская исследовательская группа Apilgraf по изучению диабетической язвы стопы. Аплиграф в лечении невропатических диабетических язв стопы. Int J Низкие экстремальные раны 2009; 8: 11–18 [PubMed: 19189997]

45.

Марстон В, Ханфт Дж., Норвуд П, Поллак Р; Группа по изучению диабетической язвы стопы Dermagraft. Эффективность и безопасность Dermagraft в улучшении заживления хронических диабетических язв стопы: результаты проспективного рандомизированного исследования.Уход за диабетом 2003;26:1701–1705 [PubMed: 12766097]

46.

Водитель VR, Лавери Лос-Анджелес, Рейзелмам АМ и др. Клинические испытания Integra Template для лечения диабетической язвы стопы. Восстановление ран 2015; 23:891–900 [PubMed: 26297933]

47.

Каззелл СМ, Ланге Д.Л., Дикерсон JE младший, Слэйд ХБ. Лечение диабетических язв стопы трехслойным матриксом подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи: рандомизированное контролируемое исследование. Adv Wound Care (Нью-Рошель) 2015; 4: 711–718 [бесплатная статья PMC: PMC4651054] [PubMed: 26634183]

48.

Рейзельман А, Экипажи РТ, Мур JC и др. Клиническая эффективность матрикса бесклеточной дермальной регенеративной ткани по сравнению со стандартным лечением ран при заживлении диабетических язв стопы: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование. Международная рана J 2009; 6: 196–208 [Бесплатная статья PMC: PMC7951349] [PubMed: 19368581]

49.

Зелен СМ, Гулд Л, Серена TE, Картер МДж, Келлер Дж, Ли ВВ. Проспективное, рандомизированное, контролируемое, многоцентровое сравнительное исследование эффективности заживления с использованием обезвоженного человеческого аллотрансплантата амниона/хориона, биоинженерного заменителя кожи или стандарта лечения хронических диабетических язв нижних конечностей.Международная рана J 2015; 12: 724–732 [бесплатная статья PMC: PMC7950807] [PubMed: 25424146]

50.

Армстронг ДГ, Лавери Лос-Анджелес; Консорциум по изучению диабетической стопы. Терапия ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 366:1704–1710. [PubMed: 16291063]

51.

Блюм Пенсильвания, Уолтерс Джей, Пейн В, Айяла Джей, Лантис J. Сравнение лечения ран отрицательным давлением с использованием вакуумного закрытия с расширенной терапией влажной раны при лечении диабетических язв стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Уход за диабетом 2008; 31: 631–636 [PubMed: 18162494]

52.

Лендал М, Кацман П, Нильссон А, Хаммарлунд C. Гипербарическая оксигенотерапия способствует заживлению хронических язв стопы у больных сахарным диабетом. Уход за диабетом 2010; 33: 998–1003 [бесплатная статья PMC: PMC2858204] [PubMed: 20427683]

53.

Santema КТБ, Штекенбрук РМ, Колемай MJW и др.; Исследовательская группа DAMO2CLES. Гипербарическая оксигенация в лечении ишемических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом: результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования DAMO2CLES.Уход за диабетом 2018;41:112–119 [PubMed: 2

15]

54.

55.

Конаржевская А, Корзон-Бураковская A, Жепецка-Вейс L, Судол-Шопиньска Я, Шуровская Е, Студнярек М. Синдром диабетической стопы: артропатия Шарко или остеомиелит? Часть I: Клиническая картина и рентгенография. Джей Ультрасон 2018; 18:42–49 [бесплатная статья PMC: PMC5911718] [PubMed: 29844940]

56.

Jeffcoate WJ. Синдром стопы Шарко. Диабет Мед 2015; 32: 760–770 [PubMed: 25818542]

57.

Армстронг ДГ, Тодд ВФ, Лавери Лос-Анджелес, Харклесс ЛБ, Бушмен ТР. Естественная история острой артропатии Шарко в специализированной клинике диабетической стопы. Диабет Мед 1997; 14:357–363 [PubMed: 9171250]

58.

Армстронг ДГ, Миллс Дж.Л. К изменению синтаксиса в уходе за диабетической стопой: профилактика равна ремиссии. J Am Podiatr Med Assoc 2013; 103:161–162 [PubMed: 23536510]

59.

Хан Т, Армстронг ДГ. Дни без язв, без госпитализации и с высокой активностью: три ключевых показателя диабетической стопы в стадии ремиссии.J Уход за раной 2018; 27 (Приложение 4): S3–S4 [PubMed: 29641340]

60.

Миллер Джей Ди, Саллум М, Кнопка А, Джовинко Н.А., Армстронг ДГ. Как я могу поддерживать ремиссию у пациента с диабетом и язвой стопы в анамнезе? Int J Низкие экстремальные раны 2014;13:371–377 [PubMed: 25143315]

61.

Богосян Дж, Миллер Дж, Армстронг D. Разгрузка диабетической стопы: к заживлению ран и продлению безъязвенных дней в период ремиссии. Лечение хронических ран и исследования 2017;4:83–88

62.

63.

Файнстоун А.С., Тамир Э, Рон Г, Мудрый Я, Агар G. Хирургические разгрузочные процедуры при диабетических язвах стопы по сравнению с наилучшим нехирургическим лечением: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. J Foot Res лодыжки 2018;11:6 [Бесплатная статья PMC: PMC5819289] [PubMed: 29467829]

64.

Армстронг ДГ, Лавери Лос-Анджелес, Стерн С, Харклесс ФУНТ. Опасна ли профилактическая хирургия диабетической стопы? J ноги лодыжки Surg 1996; 35: 585–589 [PubMed: 8986899]

65.

Автобус ЮАР, Армстронг ДГ, ван Дерсен РВ, Льюис JE, Караваджи CF, Кавана пиар; Международная рабочая группа по диабетической стопе. Руководство IWGDF по обуви и вмешательствам по разгрузке для предотвращения и лечения язв стопы у пациентов с диабетом. Диабет Metab Res Rev 2016; 32 (Приложение 1): 25–36 [PubMed: 26813614]

66.

Basatneh Р, Наджафи Б, Армстронг ДГ. Датчики состояния здоровья, умные домашние устройства и Интернет медицинских вещей: возможность значительного улучшения лечения осложнений диабета нижних конечностей.J Diabetes Sci Technol 2018; 12: 577–586 [бесплатная статья PMC: PMC6154231] [PubMed: 29635931]

67.

Наджафи Б, Рон Э, Энрикес А, Марин Я, Разжуян Дж, Армстронг ДГ. Более разумное выживание подошвы: будут ли пациенты с невропатией с высоким риском образования язв использовать умную систему защиты стопы на основе стельки? J Diabetes Sci Technol 2017; 11: 702–713 [бесплатная статья PMC: PMC5588829] [PubMed: 28627227]

68.

Розер MC, Канаван ПК, Наджафи Б, Купер Вочман М, вайшнав К, Армстронг ДГ.Новый экзоскелет внутри обуви для снятия нагрузки с передней части стопы у людей с диабетической патологией стопы. J Diabetes Sci Technol 2017;11:874–882 [бесплатная статья PMC: PMC5951007] [PubMed: 28859516]

69.

Фрикберг РГ, Гордон И.Л., Рейзельман АМ и др. Возможность и эффективность технологии умного коврика для прогнозирования развития диабетических подошвенных язв. Уход за диабетом 2017; 40:973–980 [PubMed: 28465454]

70.

Армстронг ДГ, Хольц-Нейдерер К, Вендель С, Молер МДж, Кимбриэль HR, Лавери ЛА.Мониторинг температуры кожи снижает риск образования язв диабетической стопы у пациентов с высоким риском. Am J Med 2007;120:1042–1046 [PubMed: 18060924]

71.

Рекомендуемая ссылка: Boulton AJM, Armstrong DG, Kirsner RS, et al. Диагностика и лечение осложнений диабетической стопы . Арлингтон, Вирджиния, Американская диабетическая ассоциация, 2018 г.

Эта публикация была поддержана неограниченными образовательными грантами Американской диабетической ассоциации от Healogics, Inc., и Organogenesis, Inc.

Высказанные мнения принадлежат авторам и не обязательно отражают мнение Healogics, Inc., Organogenesis, Inc. или Американской диабетической ассоциации. Содержание было разработано авторами и не отражает политику или позицию Американской диабетической ассоциации, каких-либо ее советов или комитетов, или каких-либо ее журналов, их редакторов или редакционных коллегий.

Носок в день не пускает доктора

Если вы еще не постирали белье или считаете, что это стильно, существует множество причин, по которым кто-то может носить обувь без носков.Ношение обуви без носков может вызвать появление нежелательных бактерий и даже инфекций ног. Ношение носков создает барьер между вашей обувью и ступнями, который легко предотвращает кожные заболевания, такие как Спортивная стопа , Мозоли и Грибковые бактерии .

Эпидермофития стопы представляет собой заразную форму грибка, который может поражать людей, обычно вызывая зуд, жжение, сухость и шелушение кожи. Лечение часто затруднено из-за его заразного и повторяющегося характера.Обнаружено, что грибок, который вызывает стопу спортсмена, выживает во влажных и влажных местах. Не надевая носки, вы не только вызываете многочисленные кожные заболевания, но и множество других вещей, таких как плесень и бактерии. Если угроза возможного кожного заболевания вас не отпугивает, то запах точно отпугнет. Доктор Джош Миллер сказал: «Когда ноги пациента обильно потеют, я рекомендую носки Nike Dri-FIT, а не стандартные белые носки-трубы».

Если вы считаете, что поддерживать чистоту снаружи кроссовок сложно, представьте, как это ужасно, когда вы потеете и внутри.Носки впитывают влагу с наших ног в течение дня, а без носков пот с ваших ног заставит вашу новую обувь пахнуть довольно странно. Носки также предотвращают натирание и растрескивание кожи. Постоянное трение об обувь может сильно повредить вашим ногам. Простое ношение носков может предотвратить это.

В теплое время года мы склонны ходить босиком по дому или по пляжу, что делает вашу кожу склонной к сухости. Это то, что вызывает мозоли, которые могут привести к трещинам или растрескиванию кожи на пятке.Если продолжать заниматься деятельностью без каких-либо мер предосторожности и лечения, трещины будут расширяться и углубляться. Отсутствие ухода может быть болезненным и даже может привести к кровотечению и инфекции. Неактивные потовые железы также являются одной из причин появления трещин на пятках.

Теперь, если вы не можете устоять перед тем, чтобы носить свою любимую пару лодочек без носков в предстоящие теплые месяцы, доктор Джош Миллер предлагает: «Носки без показов — это хорошая альтернатива защите от этих кожных заболеваний и тому, чтобы они выглядели так, как будто вы без носков.«Если вы думаете, что у вас развивается какое-либо из этих кожных заболеваний, вы попали в нужное место. Запишитесь на прием в Cornerstone Foot and Ankle, и наши врачи помогут вам получить необходимое лечение. Наши опытные врачи изучат ваше возможное состояние и направят вас на путь к счастливым и здоровым ногам.

Cornerstone Foot & Ankle – это специализированный офис с полным спектром услуг в области стопы и голеностопного сустава, расположенный в Сьюэлле, Черри-Хилл, Марлтоне, Маунт-Холли, Вудбери и Глассборо; обслуживает регион Южного Джерси.Мы предлагаем полный набор услуг, включая хирургию, лечение переломов, лечение грибка ногтей, уход за диабетической стопой, педиатрическую ортопедию, индивидуальные брекеты и ортопедические стельки, уход за ранами, спасение конечностей, а также лечение боли в своде стопы, боли в пятке и спортивных травм; Просто назвать несколько. Если болит ниже колена, мы можем вам помочь! ЗВОНИТЕ СЕЙЧАС или запишитесь на прием онлайн СЕГОДНЯ!

Бактерии придают ногам 4 различных запаха

Запах ног бывает четырех основных видов: потный, сырный, уксусный и капустный.Это из-за химических веществ, вырабатываемых бактериями там внизу.

Метантиол является ключевым компонентом вкуса сыра чеддер. Уксусная кислота является результатом ферментации сахара и более известна как уксус. Побочные продукты, связанные с гниением, такие как пропионовая кислота и масляная кислота, могут оставить ноги с запахом прогорклой капусты. Наиболее распространенное химическое вещество, связанное с ногами, изовалериановая кислота, отвечает за запах, который мы называем «потным». Наши носы в две тысячи раз более чувствительны к этому химическому веществу, чем к другим, и многие из нас могут распознать его даже при малейшей концентрации.

Обитатели стопы

Только несколько видов бактерий научились жить в стопе. Большинство из них друзья, несмотря на их запах, и наши партнеры на всю жизнь. В любой момент времени сотни миллионов из них счастливо живут на наших ногах, которые они считают идеальной средой: теплой, влажной и предлагающей бесконечный запас питательных веществ в виде мертвых клеток кожи.

Они прилипают к нам вскоре после рождения и остаются с нами до конца жизни.Они также являются необходимой частью поддержания здоровья наших ног.

Бактерии выделяют масла, которые помогают сохранить кожу мягкой, и ферменты, которые расщепляют омертвевшую кожу и предотвращают сухость, шелушение и мозоли. Наши друзья для ног также обеспечивают барьер против микробных патогенов. Наши бактерии очень территориальны, и у них есть механизмы, чтобы отогнать болезнетворных посетителей. Они производят ряд защитных молекул, называемых противомикробными пептидами, которые находят и убивают любых захватчиков. Эти молекулы похожи на антибиотики, но патогены не могут выработать к ним устойчивость.

Здоровый запах

Чтобы ноги были здоровы, нам нужны эти хорошие микробы, которые усердно работают на нас. Нашим глазам может быть трудно оценить их присутствие, но мы всегда можем провести тест на запах, чтобы убедиться, что наши ноги находятся в надежных руках микробов. Когда у нас есть запах, который нам знаком — даже если он неприятный — мы можем быть уверены, что поддерживаем ту же микробную популяцию.

Если же этот запах меняется и вместо кислого становится более хлебным, виноградным или едким, это может быть тревожным признаком.Существует несколько инфекций, в основном грибковых, которые могут поселиться на стопе и начать атаковать. В отличие от нашей микробной флоры, которая предпочитает питаться мертвыми клетками кожи, эти незваные гости хотят съесть что-нибудь свежее. Без надлежащего лечения эти патогены могут вызывать сыпь, повреждения кожи и более крупные раны. Если это произойдет, вам может потребоваться медицинская помощь.

Балансирующие бактерии

Хотя запах ваших ног обычно является признаком вашего общего состояния здоровья, он может не творить чудес в вашей социальной жизни.К счастью, есть способы сделать так, чтобы дружественные бактерии были счастливы, но при этом свести запахи к минимуму. Один из вариантов — использовать тальк или уголь для стельки. Они оба поглощают вонючие химические вещества и предотвращают их рассеивание в воздухе.

Хотя ваши ноги не будут приятно пахнуть, они могут уберечь вашу обувь от накопления вредных химикатов.

Существуют и другие соединения природного происхождения, в том числе цитраль, гераниол и лимолен, которые, как известно, помогают улучшить знакомый запах ног.Эти химические вещества изменяют способ, которым бактерии производят побочные продукты, в первую очередь подавляя выработку изовалериановой кислоты. Их можно найти в нескольких распространенных средствах по уходу за ногами, доступных в аптеках.

---

---

Выдержки из Файлов зародышей: удивительные способы, которыми микробы могут улучшить ваше здоровье и жизнь (и как защитить себя от плохих микробов) Джейсона Тетро. Copyright © 2016 Джейсон Тетро. Издается в Канаде издательством Doubleday Canada, подразделением Penguin Random House of Canada Limited.Все права защищены.

Эм, а тебе действительно нужно мыть ноги?

Когда вы прыгаете в душ, некоторые части тела, такие как подмышки и пах, вероятно, привлекают основное внимание. Вы можете совершенно забыть помыть ноги просто по биологическому замыслу, даже если их вонючий потенциал может быть таким же высоким, как и вышеупомянутые области. Но ваши ноги полностью находятся внизу вашего тела, и они технически промокают и, возможно, даже немного мыльны, когда вы принимаете ванну или душ…так, разве этого недостаточно? На самом деле, нет, по мнению экспертов по здоровью ног. Вот почему.

Вымойте ноги, чтобы избавиться от их запаха и сделать пилинг.

Начнем с гигиены 101. Регулярное мытье кожи на ногах — сверху, по бокам и снизу — с мылом и водой — это простой способ избавиться от такого сильного запаха, что вы практически можете видеть, как запах исходит от пальцев ног.

«Ваши ноги покрыты бактериями, как и остальная кожа», — эксперт по инфекционным заболеваниям Амеш А.Адалья, доктор медицины, старший научный сотрудник Центра безопасности здоровья Джона Хопкинса, рассказывает SELF. Именно эти бактерии вызывают запах ног и запах тела в целом. «Бактерии [любят] питаться отходами, которые выходят из ваших потовых желез, и они производят запах по мере их накопления», — Роберт К. Ли, доктор медицинских наук, заведующий отделением ортопедической хирургии стопы и голеностопного сустава в Медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Санта-Моника, рассказывает СЕБЕ.

С другой стороны, следует отметить тот факт, что интенсивное мытье ног помогает удалить омертвевшие клетки кожи.«Само действие скрабирования или чистки щеткой (а не просто ополаскивание водой) помогает отшелушить ваши ноги», — говорит доктор Ли. Пропуск этого шага может сделать вас более склонным к мозолям, тем затвердевшим участкам кожи, которые накапливаются из-за многократного трения, например, от ходьбы в обуви в течение всего дня. Это не страшное обстоятельство, поскольку мозоли обычно не вызывают чувствительности или других реальных проблем со здоровьем, поясняют в клинике Майо. Но мытье ног может предотвратить образование этих жестких насыпей кожи в первую очередь и помочь избавиться от них после того, как они это сделают.

Во избежание заражения также следует мыть ноги.

Когда вы думаете об инфекциях, на ум могут прийти различные части тела, от ушей до влагалища. Не забывайте, что ваши ноги тоже могут быть уязвимы для инфекций. Это особенно верно, если болезнетворным микроорганизмам позволено гноиться на коже ваших ног, и даже 90 531 больше 90 532 возможности, если вы делаете такие вещи, как ходить босиком по раздевалкам спортзала или общественным бассейнам, или если вы живете с другими людьми, которые пользуются вашим душем.

Вот несколько распространенных инфекций, которые могут нанести вред вашим ногам:

• Стафилококковая инфекция : Это происходит из-за бактерий Staphylococcus , которые естественным образом существуют на вашей коже, согласно данным клиники Майо.Но если эта бактерия попадет в вашу кожу через портал, такой как порез (даже крошечный, который вы не заметите), это может привести к инфекции, которая может варьироваться от легкой до гораздо более серьезной. По данным клиники Майо, даже незначительная стафилококковая инфекция может привести к фурункулам (неприятным скоплениям гноя, которые появляются на волосяных фолликулах или сальных железах) или болезненной сыпи, которая может проявляться в виде мокнущих волдырей или красных болезненных отеков. Не хорошо! Также не факт, что вам нужно будет обратиться к врачу за антибиотиками для лечения стафилококковой инфекции.

Как сделать ноги красивыми и здоровыми

Два простых способа получить здоровые ноги

Честно говоря, это не самая любимая наша тема, но давайте поговорим о ногах! Все мы знаем, что трещины на пятках очень неэстетичны, а неприятный запах ног может вызывать смущение. Но вместо того, чтобы стыдиться своих больных ног, используйте эти домашние средства, чтобы избавиться от неприятного запаха и получить здоровые ноги.

Избавьтесь от неприятного запаха ног с помощью кокосового масла

Масла действуют лучше, чем лосьоны, потому что лосьоны быстрее впитываются в кожу.Кокосовое масло является отличным увлажняющим средством и помогает восстановить сухие ноги. Он также борется с грибковыми и бактериальными инфекциями и неприятным запахом ног, так как содержит лауриновую кислоту, которая убивает бактерии, вызывающие запах ног.

Чтобы избавиться от запаха ног, смешайте немного мягкого жидкого мыла в ванночке для ног, наполненной теплой водой, перед сном.

• Замочите ноги в этой теплой мыльной воде примерно на 5-10 минут.
• Затем с помощью пемзы или мочалки аккуратно соскребите омертвевшие клетки кожи.
• Ополосните ноги чистой водой и промокните их мягким полотенцем.
• Обильно нанесите кокосовое масло на ноги и наденьте пару чистых белых носков на ночь.
• На следующее утро снимите носки и вымойте ноги.
• Делайте это ежедневно в течение нескольких дней, пока не будете удовлетворены результатами. Применяйте это средство ежедневно, пока ваши потрескавшиеся ноги полностью не заживут.

Всего лишь тонкий слой кокосового масла, особенно сразу после купания, поможет быстро восстановить естественную защитную оболочку кожи и предотвратит неприятный запах ног у большинства людей.

Лечение воспаленных ног английской солью

Детоксифицирующая ванночка для ног с английской солью успокаивает боль в ногах и облегчает процесс заживления трещин на ногах, так как улучшает кровообращение. Английская соль также может свести к минимуму запах, исходящий от ваших ног, поскольку она борется с микробной инфекцией и нейтрализует запах ног.

Добавьте полстакана английской соли в ванночку для ног, наполненную теплой водой.

1. Замочите в ней ноги на 10 минут.
2. Аккуратно потрите ноги пемзой или мочалкой в ​​течение нескольких минут.
3. Снова опустите ноги в ванночку с английской солью еще на 10 минут.
4. Наконец, тщательно высушите ноги и нанесите увлажняющий крем или вазелин.
5. Повторяйте это раз в неделю.

Чтобы сделать свои ножки еще красивее, нужно ухаживать за ногтями. Попробуйте коллагеновый напиток True Beauty от Women’s Best для укрепления ногтей, сияющей кожи и более густых волос.

Мозоли и мозоли | Специалисты по стопам и лодыжкам в Kelso, Tweed Podiatry

Поставить правильный диагноз здесь очень важно — почти каждую неделю мы видим пациентов с грибковыми инфекциями, которые выглядят как сухая кожа, и вводят их в заблуждение, чтобы они применяли увлажняющие средства, которые усугубляют проблемы, а не улучшают их. ! Та же проблема с неправильным обращением с бородавками, которые на самом деле являются мозолями и так далее.Многие из этих состояний, хотя и распространены, могут иметь тонкие признаки и часто неправильно диагностируются пациентами или даже другими медицинскими работниками — обратитесь к специалистам! Как только диагноз поставлен, мы можем перейти к тому, что мы делаем:

Улучшение «коэффициента трения» кожи, т. е. снижение напряжения сдвига, вызывающего мозоли или мозоли, и повышение уровня влажности очень важно для нормального развития и улучшения клеток кожи. из этих проблем. Мы настоятельно рекомендуем крем/смягчающее средство, содержащее мочевину – причина в том, что мочевина притягивает к себе молекулы воды, а также побуждает кожу «помочь себе», улучшая ее способность удерживать влагу и способность защищаться от различных форм бактерий. и грибок.10%-20% мочевина подходит в качестве ежедневного увлажняющего крема для большинства людей, но посоветуйтесь с экспертами (нам нравится думать, что это мы!), чтобы узнать, что подходит именно вам.

Нежная обработка твердой кожи с помощью наждачной доски / пилки для ног может быть полезной для ухода вместе с хорошим кремом, но для многих людей этого будет недостаточно. Вот где мы вступаем. Как ортопеды, мы имеем большой опыт в том, что называется резкой хирургической обработкой — использование скальпелей для искусного удаления мозолей и мозолей и получения кожи в гораздо лучшем положении для поддержания.Мы часто слышим, как наши пациенты хвалят нас за то, насколько тщательно и в то же время нежно мы относимся к этому процессу, чем мы очень гордимся. включает в себя использование специальных прокладок и/или создание специальных силиконовых устройств для пальцев ног, это может также включать в себя наконечники для обуви и ортезы для стопы (специальные стельки), которые мы можем изготовить самостоятельно или с помощью наших партнеров в лаборатории, чтобы они соответствовали вашим ногам и эффективно снять напряжение с проблемных зон в долгосрочной перспективе.

Почему у меня дырка на ступне?

Почему у меня дырка на ступне?

Ямочный кератолиз — это бактериальная инфекция кожи. Он может поражать ладони рук и, чаще, подошвы ног, особенно области, несущие нагрузку. Эта инфекция вызывает небольшие углубления или ямки в верхнем слое кожи. Это также может привести к неприятному запаху.

Как избавиться от глубокой мозоли на подошве стопы?

Большинство подошвенных мозолей можно лечить дома.Замачивание ног в теплой воде не менее десяти минут и использование густых увлажняющих кремов и лосьонов после того, как кожа высохнет, может помочь смягчить мозоль. Вы также можете использовать пемзу или металлические напильники, чтобы срезать мозоль.

Что вызывает кератолиз?

Патогенез. Ямочный кератолиз связан с чрезмерным потоотделением ладоней или подошв (ладонно-подошвенный гипергидроз). Ямки, наблюдаемые при ямочном кератолизе, вызваны бактериями, секретирующими ферменты протеиназы, которые вызывают расщепление кератиновых белков в роговом слое пораженной кожи.

Какой крем можно использовать для кератолиза без косточек?

Ямочный кератолиз можно успешно лечить местными антибиотиками и антисептиками, включая:

• Эритромицин.
• Клиндамицин.
• Мупироцин.
• Фузидиевая кислота.
• Перекись бензоила.

Как лечить безрецептурный кератолиз без косточек?

Топический бензоилпероксид является безрецептурным препаратом и известен как лекарство от ямочного кератолиза не по прямому назначению.Он обладает как аэробными, так и анаэробными антибактериальными свойствами из-за ингибирования различных клеточных функций, а реакция против бактерий зависит от дозы.

Что будет, если замочить ноги в уксусе?

Уксус также может дезинфицировать ноги. Это помогает устранить или уменьшить запах ног, избавившись от бактерий, вызывающих запах. Перед замачиванием тщательно вымойте ноги водой с мылом. Затем расслабьте ноги в ванночке с уксусом.

Какое средство для снятия огрубевшей кожи ног лучше всего подходит?

Ниже приведены лучшие средства для удаления мозолей для эффектных сосок.

• Лучший файл: Rikans Foot File и средство для удаления мозолей.
• Лучший крем: PurSources Urea 40% Cream.
• Лучшая пемза: Pumice Valley Natural Earth Lava Pemice Stone.
• Best Electric: Средство для удаления мозолей Emjoi Micro-Pedi.
• Лучший пилинг: Отшелушивающий пилинг для ног Baby Foot E.

Можно ли срезать мозоли?

Важно помнить, что ни в коем случае нельзя срезать или сбривать мозоли. Вы можете повредить ткань стопы, если будете резать кожу слишком глубоко.Вы также можете заразиться инфекцией от слишком глубокого надреза кожи.

Что будет, если замочить ноги в перекиси водорода?

Замачивание вонючих ног Приготовьте ванночку для ног с одной частью перекиси водорода на три части теплой воды и дайте вашим ноющим ногам расслабиться. Эта же обработка поможет защитить от распространения грибка стопы и даже размягчит мозоли и натоптыши.

Пузырьки перекиси означают инфекцию?

Когда вы наносите перекись водорода на порез, эта белая шипящая пена на самом деле является признаком того, что раствор убивает бактерии, а также здоровые клетки.

Избавляет ли перекись водорода от мозолей?

Смягчает натоптыши и мозоли. Замочите ноги в смеси теплой воды и перекиси водорода, мозоли и мозоли должны размягчиться.

Какой крем для удаления мозолей лучше всего?

Лучшие средства для удаления мозолей на Amazon, по мнению восторженных обозревателей

• Риканс Колоссальный рашпиль для стоп и средство для удаления мозолей.
• Электрическое средство для удаления мозолей Harmony.
• Tweezerman Sole Smoother Anti-Bacterial Callus Stone.
• Гель для удаления мозолей Lee Beauty.
• PurSources Urea 40% крем для ног.

.