Обезболивающие при неврологических болях: причины, симптомы, лечение и препараты

причины, симптомы, лечение и препараты

По статистике, неврологическими болями страдают 6–7% людей во всем мире, а к врачу-неврологу с подобными жалобами обращаются не больше 12% из этого числа^{[1]https://www.rmj.ru/}. Первые упоминания об этом заболевании, в особенности о нейропатии тройничного нерва, появляются еще в начале нашей эры — в трудах известного китайского врача Хуа То. Но что медицина знает о невралгиях сегодня? Давайте разбираться по порядку…

Возможные причины неврологических болей и их проявления

Неврологическая боль, в отличие от боли физической, вызвана поражениями не тканей или органов, а периферических нервов. Даже сам термин «невралгия» происходит от двух греческих слов: neuron — нерв и algos — боль.

В зависимости от того, на каком именно участке расположен пораженный нерв, выделяют различные типы неврологических болей. Это могут быть невралгии:

• межреберная;
• наружного кожного нерва бедра;
• седалищного нерва;
• затылочных нервов;
• тройничного нерва;
• крылонебного узла;
• языкоглоточного нерва и так далее.

Первичная невралгия возникает самостоятельно, например, из-за механического повреждения нервных стволов. Вторичная невралгия развивается как побочный симптом какого-либо основного заболевания.

Причины, вызывающие неврологические боли

• травмы различного происхождения и локализации, в частности, невралгию тройничного нерва может вызвать травма лица;
• переохлаждение, вызывающее нарушение местного кровоснабжения и провоцирующее воспалительный процесс;
• экзогенные (внешние) интоксикации, являющиеся следствием отравления тяжелыми металлами, лекарственными препаратами, алкоголем;
• эндогенные (внутренние) интоксикации, связанные с патологиями внутренних органов;
• воспалительные процессы;
• инфекционные заболевания, поражающие нервные окончания, например вирус герпеса, туберкулез, опоясывающий лишай, болезнь Лайма;
• заболевания нервной системы, такие как рассеянный склероз или полирадикулоневрит;
• патологии позвоночника, например наличие добавочных ребер, остеохондроз, дисковая грыжа, спондилез;
• сдавливание нервов опухолями или рубцово-измененными тканями.

Особое значение в развитии невралгий имеют злоупотребление алкоголем и нарушения обмена веществ, в частности сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, хронический дефицит витаминов группы B и даже длительное лечение гормональными препаратами.

Сердечно-сосудистые заболевания, такие как атеросклероз, артериальная гипертония, ревматизм, могут вызывать неврологические боли из-за гипоксии нервных стволов. Иногда межреберная невралгия возникает у женщин в менопаузе вследствие гормональных изменений.

Стоит отметить, что боли неврологического характера редко бывают вызваны только каким-то одним из провоцирующих факторов. И поскольку эта проблема характерна для людей старшего возраста, на фоне возрастных изменений может встречаться целый букет таких провокаторов.

Предугадать, когда наступит приступ при невралгии, очень сложно — этот тип боли не связан ни со временем суток, ни с погодой… Основной симптом любой невралгии — сильный болевой синдром. Он может сопровождаться пульсацией, острыми жгучими болями, проявляться как бы точечно или в виде так называемого прострела. Одновременно могут отмечаться и иные симптомы неврологической боли, такие как покраснение кожных покровов, зуд или онемение кожи, мурашки. Интенсивность невралгии зависит от причин ее возникновения, иногда из-за приступа человек на время теряет возможность вести привычный образ жизни. Длительность приступа составляет от нескольких секунд до нескольких минут. В некоторых случаях боль может быть слабо выражена, но при этом преследовать постоянно.

Остановимся коротко на нескольких часто встречающихся видах неврологических болей:

1. Невралгия тройничного нерва первого типа обычно проявляется в виде резкой стреляющей боли в одной половине лица, которая продолжается относительно недолго — до двух минут. А вот при невралгии второго типа отмечается постоянное ощущение тупой ноющей боли.

На заметку

Повреждения тройничного нерва относятся к самым распространенным видам неврологических болей, при этом женщины страдают от них в три раза чаще мужчин. Средний возраст пациентов с этим диагнозом — 55 лет. Первый приступ у 34% больных возникает без видимой причины, у 27% связан с лечением зубов, а у 17% — с отрицательными эмоциями^{[2]https://neuronews.com.ua/}.

2. Межреберная неврологическая боль имеет постоянный или приступообразный характер, распространяется от позвоночника до грудины, опускаясь в область подреберья. Межреберная невралгия может быть опоясывающей или отмечаться только с одной стороны. Болевые ощущения усиливаются при физической нагрузке, вдохе, чихании или кашле. Иногда такая невралгия маскируется под боль в желудке или сердце.
3. Невралгия затылочных нервов вызывается ущемлением нервных корешков между позвонками шеи. В результате возникает повышенная чувствительность кожи за ушами, ломящая боль от затылка к вискам, ее иррадиация в глаз. При движении боль усиливается, вызывая тошноту и даже рвоту.
4. Невралгия наружного кожного нерва бедра — для нее характерны поверхностные боли. Болевые ощущения усиливаются при движении, пациент жалуется на чувство жжения и онемения, распространяющегося по коже.
5. Невралгия крылонебного узла характеризуется довольно тяжелыми проявлениями: болевой приступ начинается неожиданно, в большинстве случаев в ночное время и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Неврологическая боль в этом случае отличается жгучим распирающим характером, охватывает виски, область глаз, небо, шею и распространяется ниже, вплоть до кистей рук.

Коварство неврологических болей состоит в том, что их крайне сложно диагностировать вне болевого синдрома: пораженный нерв не имеет видимых изменений, его оболочка и ствол ничем не отличаются от здоровых нервов, поэтому очень важна грамотная и своевременная диагностика заболевания.

Лечение при неврологической боли

В лечении неврологической боли первым шагом является устранение причины, ее вызвавшей. Во многих случаях именно после эффективной терапии основного заболевания исчезает и боль, но иногда это не приводит к уменьшению болевых ощущений. В таких случаях их необходимо срочно купировать, чтобы облегчить состояние пациента. Оптимальным способом для этого является фармакотерапия, задачей которой становится подавление болевого синдрома и восстановление функции нерва, если это возможно.

В зависимости от типа неврологической боли врач в ходе лечения может назначать различные препараты:

• Местные обезболивающие при неврологических болях, отключающие неприятные ощущения в определенной области — показаны при интенсивном болевом синдроме. Анестетики такого типа вводят в достаточном количестве в непосредственной близости от нерва и таким образом блокируют его проводимость. Все местные анестетики делятся на амидные и эфирные. Разумеется, обезболивающие блокады должны проводиться только по назначению врача и под его наблюдением.
• Миорелаксанты быстро снижают сократительную активность гладкой мускулатуры. Поскольку в результате спазмов могут блокироваться нервные окончания, при некоторых невралгиях в составе комплексной терапии назначаются именно эти препараты.
• Обезболивающие препараты при неврологических болях могут быть различных типов, включая и опиаты (при нестерпимой боли). Применение ненаркотических анальгетиков центрального действия допустимо как пероральным способом, так и парентерально или в виде суппозиториев.
• НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — снимают воспаление и снижают интенсивность боли, вызванной отеком нервных волокон или компрессионным синдромом нервных корешков.
• Гормоны, в частности глюкокортикостероиды, назначаются в том случае, если неврологическая боль имеет хроническое течение. Большинство гормональных препаратов отпускается только по рецепту врача, поскольку их бесконтрольный прием вызывает серьезные побочные эффекты.

Во время лечения невралгии желательно соблюдать постельный режим, хотя бы 1–3 дня (в остром периоде). К области локализации боли допустимо прикладывать теплые сухие компрессы, но делать это нужно после консультации с врачом, поскольку в некоторых случаях прогревание противопоказано. Может быть рекомендован курсовой прием витаминов группы B — так называемых нейровитаминов. После острого периода обычно назначаются консервативные немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия (например, чрескожная электронейростимуляция), медицинский массаж, теплые ванны с отваром коры ивы или морской солью, комплекс специальных физических упражнений ЛФК, рекомендованных врачом. Поскольку пациенты с неврологическими болями нуждаются в психологической поддержке, возможно проведение сеансов психотерапии.

Специалисты утверждают, что в лечении неврологической боли желательно использовать комплексный подход, даже если терапия проводится амбулаторно. Поскольку механизмы возникновения невралгии достаточно разнообразны, то и лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, с учетом его общего состояния, успешности предыдущей терапии (если она имела место), наличия сопутствующих заболеваний.

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Лекарственные препараты по неврологии и психическим заболеваниям

Заказать препараты от неврологических и психических заболеваний

Препараты в неврологии используются для лечения заболеваний нервной системы различной тяжести. На нашем сайте вы можете увидеть перечень всех доступных препаратов данной категории в сети аптек 36.6, а также заказать нужное средство.

Наш интернет-ресурс имеет удобную систему поиска, также вы можете воспользоваться каталогом, перейдя в раздел «Лекарства» и выбрав категорию «Неврологические и психические заболевания».

Показания

Препараты, используемые в неврологии, могут быть назначены пациенту при наличии следующих заболеваний:

• Мигрень;
• Невралгия;
• Шизофрения;
• Депрессия. По данным ВОЗ Более 300 млн. человек в мире страдают этой болезнью, причем большая часть из них ? женщины [1];
• Неврозы;
• Головокружение различной этиологии.

Неврологические препараты содержат в себе сильные действующие вещества, поэтому перед их применением необходимо обратиться к врачу, чтобы он поставил точный диагноз на основе ваших симптомов, и выписал наиболее действенные и безопасные лекарственные средства.

Противопоказания

Лекарства, используемые при психических расстройствах, так же как и другие медикаменты, имеют ряд противопоказаний к применению.

Такие препараты не следует употреблять в следующих случаях:

• При гиперчувствительности к компонентам лекарства;
• При сердечной недостаточности;
• Беременным и кормящим женщинам;
• При почечной недостаточности;
• При острых болезнях желудочно-кишечного тракта.

Для получения подробной информации о противопоказаниях требующегося вам медицинского препарата перейдите в карточку товара и изучите его инструкцию к применению.

Формы выпуска

На нашем сайте представлены различные лекарственные средства в неврологии (вазоактивные, метаболические, антиоксидантные), которые имеют следующие лекарственные формы:

• Капли;
• Капсулы;
• Ампулы;
• Таблетки.

Все они отличаются друг от друга по своему агрегатному состоянию, способу введения и времени воздействия. Большинство медикаментов категории «Неврологические и психические заболевания» отпускаются только по рецепту врача.

Страны изготовители

На нашем сайте представлены как русские, так и иностранные средства от психических расстройств.

Здесь вы можете найти следующие препараты:

• Немецкие,
• Индийские,
• Венгерские,
• Латвийские и другие.

Представленный список не является полным. Более подробную информацию о производителях можно найти на сайте сети аптек 36.6.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Список литературы:

1. [i] «Психические расстройства», информационный бюллетень ВОЗ Апрель 2017 г

Врач-невролог рассказал о подборе лекарств при головной боли — РБК

Фото: Michael Eichhammer / ТАСС

Обезболивающее необходимо принимать при первых ощущениях головной боли. Об этом сообщил в интервью Sputnik врач-невролог Павел Бранд, медицинский директор и главный врач сети клиник «Семейная».

По словам врача, если головная боль становится частой, то нужно незамедлительно обратиться к врачу. «Даже если вы принимаете обезболивающие препараты больше трех дней подряд, это уже не очень здорово, а если больше 15 дней в месяц — точно необходимо обратиться к врачу», — объяснил Бранд.

Врач предупредила о повышенной метеочувствительности после COVID

Специалист также пояснил, что самостоятельно подобрать обезболивающее можно только для разового приема, в других случаях лучше обратиться к врачу. В некоторых случаях прием обезболивающих препаратов может стать причиной головной боли, предупредил врач.

Доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Казанского государственного медицинского университета Рустем Гайфутдинов пояснил РБК, что поводом для обезболивания является сильная боль.

«Интенсивная боль, сопровождающаяся тошной, рвотой, другими симптомами, которые раньше не возникали у человека, — безусловно, это повод для того, чтобы обезболить. Интенсивную боль никогда не надо терпеть, нужно обращаться за медицинской помощью», — сказал он.

При этом, по словам Гайфутдинова, большая часть населения страдает от напряжения мышц, которое действует на лоб и височную поверхность.

«Это не внутри головного мозга, это не опухоль, инсульт и так далее. Эту боль мы можем терпеть, отвлекаясь домашними делами, можем выйти на прогулку, выпить крепкий чай и головная боль проходит. Причины этой боли связаны с переутомлением, перегрузками, стрессом. Это не является сигналом, что нужно сразу куда-то бежать и пить какие-то лекарства», — сказал он. Частые головные боли, по мнению Гайфутдинова, могут быть вызваны психологическими проблемами.

По данным Всемирной организации здравоохранения, головные боли входят в число самых распространенных расстройств нервной системы. В 2016 году организация сообщала, что их распространение среди взрослых людей (с проявлением по меньшей мере один раз в течение года) составляет 50%. ВОЗ также указывает, что половина страдающих головными болями людей занимается самолечением.

Боли неврологического характера

Боли неврологического характера

Невропатическая боль возникает при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы, как периферической, так и центральной, на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.

Остеопатия является наиболее эффективным методом лечения невралгий, так как способна воздействовать не только на костные образования, смещенные позвонки и пережимающие нервы, но и на мягкие ткани в которых присутствует отек и воспалении. Остеопатия может помочь освободить от травматических фиксаций кости черепа, восстановить нормальный физиологический ритм пульсирования головного мозга, нервов, распределение внутримозговой жидкости – что будет способствовать скорейшему восстановлению функции нервных структур и устранению невралгии.

Виды

Боли в спине и шее появляются чаще всего из-за спазмов в мышцах и суставных подвывихов позвонков. Боль в ногах может быть вызвана тем, что крестцово-подвздошный сустав блокируется, задевая нервные окончания и вызывая спазм. Иррадиирующая боль при остеохондрозе может поражать и тазобедренный, и коленный сустав, и соответствующие позвонки, влияющие на работу нижних конечностей.

Современная вертеброневрология и остеопатия рассматривает наиболее частой локальной причиной возникновения головной боли — повреждения и смещения в шейном отделе позвоночника, которые приводят к компрессии проходящей рядом позвоночной артерии и, как следствие, к нарушению кровоснабжения головного мозга.

Главное преимущество остеопатии в качестве метода лечения артериальной гипертонии — ее целостный взгляд на организм. Как правило, во время диагностики выявляется совокупность нарушений, которые касаются не только сердечно-сосудистой системы. И все они должны быть устранены: в противном случае не удастся добиться стойкого положительного эффекта.

Раньше считалось, что частые головокружения — это следствие неправильной работы вестибулярного аппарата. Однако остеопатия знает, что головокружение может возникнуть в связи с самыми разными проблемами, возникающими из-за нарушения подвижности тканей тела человека.

Остеопатия эффективна при борьбе с бессонницей, вызванной неврологическим заболеванием или легкой формой психического расстройства. Как правило, в основе этих состояний лежит нарушение деятельности головного мозга, которое может быть связано с незначительным смещением костей черепа, затрудненным оттоком спинномозговой жидкости, недостаточным кровоснабжением его клеток. Используя специальные приемы, остеопат может улучшить работу головного мозга и нормализовать ток жидкостей в нем.

Если вы замечаете нарушения в координации движений, непроизвольные подергивания конечностями или тремор, возможно, у вашего ребенка пирамидная или экстрапирамидная недостаточность. Щадящие принципы остеопатии позволяют бороться с причиной нарушения работы мозга и нервной системы, запуская при этом скрытые резервы организма. Запатентованные методики открывают возможности для комплексного оздоровления маленького пациента.

Причин нарушений памяти и внимания может быть множество. Астеническое состояние, общая слабость, вызванная переутомлением, психо-эмоциональные расстройства, вертебрально-базилярная недостаточность, полученная в результате нарушения мозгового кровообращения и тяжелые заболеваниях нервной системы.

Нарушение чувствительности — это не самостоятельное заболевание, а проявление какой-то болезни или дисбаланса в работе организма.

Онемение возникает из-за пережатия нерва, соединяющего руки и ноги со спинным мозгом. Обычно передавливается корешок нерва на уровне шейно-грудного перехода позвоночника или плечевого сплетения. Врач-остеопат убирает напряжение в суставах, в мышцах, улучшает микроциркуляцию крови и лимфы. Он освобождает нерв, восстанавливает нормальную проходимость нервного импульса по нему. В результате, уходят и симптомы онемения.

Принципы рационального обезболивания в неврологии » Медвестник

В основе восприятия боли лежит физиологический процесс, защищающий индивидуума от повреждения и облегчающий восстановление поврежденной ткани. Механизм ноцицепции обеспечивается “работой” многих структур нервной системы от периферических болевых рецепторов до когнитивного осознания боли в высших отделах мозга. Повреждение или дисфункция любого отдела ноцицептивной системы может приводить к пролонгированию боли, которая полностью утрачивает свои полезные функции и уже самостоятельно начинает наносить огромный урон организму.

Терапия болевого синдрома в первую очередь требует устранения повреждающего фактора или его последствий (этиологическая терапия). Однако проведение этиологической терапии при отдельных болевых синдромах не всегда возможно. Купирование боли (симптоматическая терапия) — не менее важная задача, а иногда единственный способ помочь больному. Выбор стратегии обезболивания базируется на знании патогенетических механизмов формирования конкретного болевого синдрома.

По патогенетическим механизмам формирования болевые синдромы подразделяются на ноцицептивные и нейропатические. Ключевым фактором этого разделения является вовлеченность в патологический процесс периферических болевых рецепторов.

С ноцицептивной болью человек сталкивается на протяжении всей своей жизни. Эта категория боли возникает при воздействии повреждающего фактора на любую ткань в организме, что влечет за собой возбуждение периферических болевых рецепторов, которые в свою очередь передают сигнал в центральную нервную систему (ЦНС), где, собственно, и рождается чувство боли. При кратковременном повреждающем стимуле возникает транзиторная боль. При относительно длительном воздействии повреждающего фактора (компрессия, растяжение ткани, ишемия, метаболические и дегенеративные изменения и др.) в фокусе повреждения происходит синтез “медиаторов воспаления, альгогенов”. Альгогены активируют “спящие” болевые рецепторы (периферическая сенситизация), развивается первичная гипералгезия, характеризующаяся снижением порога болевой чувствительности в зоне повреждения ткани. В условиях гипералгезии незначительные механические и термические стимулы начинают восприниматься как болевые. Поток болевой информации с периферии возбуждает чувствительные нейроны спинного мозга. Избыточная болевая импульсация благодаря индукции возбуждающих аминокислот приводит к прогрессивному увеличению возбудимости ноцицептивных нейронов. Сенситизация ноцицептивных нейронов (центральная сенситизация) вызывает вторичную гипералгезию, площадь которой может быть шире зоны повреждения. Центральная сенситизация рассматривается большинством исследователей как один из возможных механизмов поддержания и персистирования боли. Примерами наиболее часто встречающейся ноцицептивной боли являются послеоперационная боль, боль при воспалительных заболеваниях суставов, боли в спине, боль, ассоциированная со спортивной травмой. В большинстве случаев болевой раздражитель очевиден, боль хорошо локализована и легко описывается больным. Основным принципом лечения ноцицептивной боли является ограничение поступления ноцицептивной импульсации (подавление активности болевых рецепторов) из зоны повреждения в ЦНС.

По своему физиологическому назначению ноцицептивная боль — предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний. Следовательно, ноцицептивная боль выполняет важнейшую защитную функцию в организме. Но если боль сохраняется после окончания действия повреждающего фактора и периода заживления, она утрачивает свое сигнальное значение. Хроническая боль практически не несет позитивной направленности, превращаясь из сигнального симптома в самостоятельное заболевание. Меняется также клиническая картина: боль не контролируется анальгетиками, появляются депрессивные симптомы, снижается работоспособность индивидуума, нарушается сон, чрезвычайно снижается качество жизни.

Напротив, в формировании нейропатической боли периферические болевые рецепторы не принимают участия. В случае нейропатической боли первичный сигнал продуцируется различными структурами поврежденной нервной системы. Таким образом, ноцицептивная боль формируется благодаря активации периферических болевых рецепторов и передачи сигнала через неповрежденные структуры нервной системы, а нейропатическая — за счет генерации первичного сигнала поврежденной нервной системой, при этом периферические болевые рецепторы “молчат” (инактивны). В результате ноцицептивные и нейропатические болевые синдромы различаются по клинической картине и откликаются на различные методы обезболивания. Нейропатическую боль в зависимости от уровня повреждения нервной системы подразделяют на периферическую и центральную (деафферентационную). К периферической нейропатической боли относят: болевую форму диабетической полинейропатии, постгерпетическую невралгию, фантомные боли, комплексный региональный болевой синдром, тригеминальную невралгию и другие состояния, при которых повреждаются сенсорные волокна периферических нервов. Деафферентационные синдромы, приводящие к нейропатической боли, включают рассеянный склероз, спинальную травму, сирингомиелию, центральную постинсультную боль, болезнь Паркинсона.

В отличие от сигнального эффекта ноцицептивной боли нейропатическая боль представляет собой отсроченный, пролонгированный ответ на повреждение сенсорной системы. В поддержании этого типа боли принимают участие различные сложные патологические процессы, приводящие к реорганизации ноцицептивной системы, из которых наиболее изучены факторы, связанные с периферической нейропатической болью. У поврежденного нервного волокна могут измениться свойства мембраны, в частности, доказано, что увеличивается концентрация натриевых каналов мембраны, благодаря чему аксон начинает продуцировать спонтанные разряды. Эти эктопические разряды “бомбардируют” расположенные рядом нервные волокна, в результате чего нарастает болевая импульсация (периферическая сенситизация). Массивная импульсация приводит к выбросу значительного количества возбуждающих нейротрансмиттеров (глютамат), в этих условиях повышается восприимчивость спинальных нейронов (центральная сенситизация) к афферентным (болевым) сигналам. Образование новых патологических синаптических связей (спрутинг-феномен) афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевой (клинический феномен аллодинии) — еще один из возможных патологических механизмов. Этот процесс объясняет тот факт, что степень восприятия боли оказывается значительно интенсивнее и распространеннее, чем можно было бы ожидать, исходя из фокуса повреждения.

Независимо от первичной этиологии клиническая картина нейропатической боли имеет некоторые общие черты, отличающие ее от других типов болей. Прежде всего, характер нейропатической боли (жгучая, стреляющая, обдирающая) отличает ее от острой ноцицептивной боли. Нейропатическая боль обычно сочетается с другими сенсорными ощущениями (аллодиния, дизестезия, гипералгезия, гиперпатия, гипостезия, парестезия).

Конечно, не существует абсолютной грани между этими типами боли. В клинической практике часто встречаются смешанные болевые синдромы, которые имеют и ноцицептивную, и нейропатическую составляющую. Например, онкологические процессы, которые приводят к повреждению различных тканей организма (активация периферических рецепторов) и повреждению структур нервной системы. Некоторые типы боли в спине также могут включать нейропатический компонент.

Ощущение боли на один и тот же повреждающий стимул, как известно, подвержено чрезвычайной модификации у различных индивидуумов в основном за счет работы эндогенных систем, подавляющих боль. Антиноцицептивные системы представлены различными медиаторными трансмиссиями, ведущую роль среди которых играют эндогенные опиоиды, такие как ?-эндорфин и динорфин, норадреналин, серотонин. Активация нисходящих (спинальных) ингибиторных систем значительно модифицирует высвобождение глютамата из первичных афферентов или интернейронов, в результате поток ноцицептивной информации в центральные структуры также значительно подавляется. Как следствие, сильное болевое ощущение драматичным образом редуцируется. Напротив, дисфункция этих систем может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения.

• Ноцицептивная боль:

– транзиторная боль в ответ на повреждающий стимул,

– спонтанная боль и гиперсенситивность к боли в ответ на повреждение ткани и воспаление

• Нейропатическая боль — спонтанная боль и гиперсенситивность к боли, ассоциированная с повреждением нервной системы

• Функциональная боль — гиперсенситивность к боли в результате нарушений центральных процессов анализа нормальных афферентных стимулов

Персистирование боли независимо от ее первичного источника частично может обеспечиваться нарушением ингибиции болевого стимула. В то же время патогенез таких хронических болевых состояний, как хронические головные боли напряжения, фибромиалгия, в настоящее время связывают исключительно с недостаточной активностью нисходящих антиноцицептивных систем, в результате чего происходит снижение болевого порога, в том числе болевого порога мышц и фасций.

Работа нисходящих антиноцицептивных систем может частично изменяться под влиянием различных патологических состояний. Например, клиницистам хорошо известна

связь между депрессией и хронической болью, с нарастанием симптомов депрессии в популяции увеличивается представленность хронических болевых синдромов. С биологических позиций сосуществование боли и эмоциональных нарушений объясняется недостаточностью серотонинергической и норадренергической трансмиссии, что приводит к нарушению настроения, с одной стороны, и ослаблению ингибирования сенсорных сигналов в нисходящих спинальных трактах — с другой. В основе депрессивных состояний лежит функциональный дефицит моноаминов (норадреналина и серотонина). Оба нейромедиатора — серотонин и норадреналин — играют значительную роль как в модуляции настроения, так и в ощущении боли. Считается, что серотонинергические и норадренергические проекции спинного мозга модулируют болевые ощущения, являясь важной составляющей антиноцицептивной системы. Нисходящая серотониновая система имеет тоническую ингибиторную функцию с дневной флуктуацией по интенсивности. Женщины обладают более интенсивным метаболизмом серотонина, чем мужчины, и, может быть, поэтому они более уязвимы в отношении дефицитарности серотонинергических систем. Нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном мозгу могут быть ассоциированы с депрессией. Возможно, нарушения этого баланса в головном и спинном мозгу могут привести к интерпретации организмом обычных стимулов (физиологических “шумов”), которые подавляются в норме, как дискомфорт или даже боль. Ослабление ингибирующей функции антиноцицептивных систем приводит к снижению порога болевой чувствительности. Действительно, нейрофизиологические исследования показывают, что пациенты с депрессией имеют более низкий порог болевой чувствительности. По-видимому, поломка механизма ингибиции боли особенно отражается на женском организме, поскольку порог болевой чувствительности у здоровых женщин ниже, чем у мужчин. Это объясняет, почему неопределенные боли так часто беспокоят пациенток с депрессией.

Боль, связанную с расстройством настроения, манифестирующую за счет усиления ноцицепции в результате нарушения ингибиции и активации кодировки процессов болевой памяти, часто обозначают термином “функциональная боль”. Однако термин “функциональная” не означает, что в основе этой категории боли лежат неорганические причины. Для данной боли характерна “поломка” на биохимическом (нейромедиаторном) уровне, обеспечивающем работу антиноцицептивных систем. Но когда боль и эмоциональные нарушения сосуществуют, ошибочно воздействовать только на боль и игнорировать эмоциональный статус пациента.

Ноцицептивная боль

ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА

• Нестероидные противовоспалительные препараты

– Неселективные ингибиторы ЦОГ-1

и ЦОГ-2

– Преимущественно селективные

ингибиторы ЦОГ-2

– Селективные ингибиторы ЦОГ-2.

• Простые и комбинированные анальгетики

Дополнительные средства

• Миорелаксанты

Альтернативные средства

• Опиоидная аналгезия.

Нейропатическая боль

ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА

• Антидепрессанты

– Трициклические антидепрессанты

– Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

• Антиконвульсанты

Дополнительные средства

• Опиоидная аналгезия

• Местные анестетики

• Антиаритмические препараты.

Лечение боли. Лечение ноцицептивной боли легкой и средней интенсивности традиционно базируется на использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и неопиоидного анальгетика. Основная точка приложения НПВП — периферические болевые рецепторы. НПВП блокируют циклооксигеназу (ЦОГ) — ключевой фермент синтеза простогландинов. Конечно, при выборе НПВП имеют значение сила и скорость развития анальгетического эффекта. Анальгетическая эффективность НПВП имеет выраженный дозозависимый характер, но при сравнении равнозначных дозировок эффективность различных НПВП существенно не различается. Скорость развития анальгетического эффекта зависит от способа введения препарата (инъекционные формы демонстрируют наиболее быстрое развития эффекта) и скорости адсорбции. Согласно современным стандартам рекомендуется применять НПВП в минимальных дозах и кратковременными курсами. Данная рекомендация базируется на неблагоприятном спектре побочных эффектов. Наибольшее значение имеют гастроинтестинальные симптомы, которые потенциально могут привести к фатальной пептической язве и кровотечению. Новое поколение НПВП — селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) — вызывает значительно меньше гастроинтестинальных симптомов и жалоб. Более того, в отличие от традиционных НПВП частота гастроинтестинальных побочных эффектов селективных ингибиторов ЦОГ-2 не зависит от дозы препарата. Следует отметить, что традиционные НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 потенциально могут усугубить кардиоваскулярный риск у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией, при длительном использовании. Следовательно, спектр побочных эффектов НПВП лимитирует использование высоких доз и длительных курсов терапии. Эти предостережения заставляют клиницистов искать более безопасные альтернативы НПВП для коротких интенсивных и/или пролонгированных курсов у многих пациентов. Усилить анальгетический эффект НПВП и сократить курс лечения может комбинация НПВП и миорелаксантов, особенно в отношении боли мышечно-скелетного происхождения. Интенсивная ноцицептивная боль может оказаться устойчивой к воздействию НПВП, в таких случаях необходимо рассмотреть возможность применения легких синтетических опиоидов. Среди возможных альтернативных стратегий комбинация легкий опиоид плюс неопиоидный анальгетик, обеспечивающая анальгетическую эффективность при меньших индивидуальных дозировках, может показать оптимальное соотношение риска/пользы при пролонгированном купировании болевой симптоматики или у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.

Обезболивание в случае нейропатической боли — крайне сложная и не всегда успешная задача. Многие классы препаратов теоретически могут оказаться полезными. Для лечения нейропатической боли используют антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты (ТЦА), антидепрессанты двойного действия, анестетики, антиаритмические препараты, наркотические анальгетики. Предпочтение отдается комбинации антидепрессантов и антиконвульсантов. Антидепрессанты не только нивелируют сопутствующую депрессию, но и обладают собственно анальгетическим эффектом, активируя антиноцицептивные системы. Патогенетически наиболее оправданно использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонинергическую и норадренергическую). Действительно, ТЦА, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают некоторыми потенциальными возможностями по сравнению с селективными антидепрессантами. ТЦА успешнее воздействуют на болевые симптомы и приводят к более полноценной ремиссии депрессии. Новый класс антидепрессантов — антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), обладают высокой эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА. Большинство антиконвульсантов эффективны в купировании нейропатической боли, реализуя свой эффект в основном на уровне ноцицептивных систем. В случае недостаточной эффективности антиконвульсантов и/или антидепрессантов пациентам рекомендуется применять опиоидную аналгезию.

Основа эффективного лечения хронической боли — воздействие на психопатологические симптомы коморбидной боли. Это воздействие должно быть мультифакториальным. В первую очередь оно включает рациональные психотерапевтические аспекты: объяснение пациенту, какие биологические процессы лежат в основе боли при отсутствии очевидного повреждения ткани и почему могут облегчить боль психотропные препараты. При отсутствии информационной поддержки пациент воспринимает назначение психотропных препаратов как непонимание врачом сути его заболевания. Полезно комбинировать фармакотерапию с нелекарственными методами воздействия на различные компоненты боли.

С увеличением распространенности хронических болевых синдромов в популяции растет потребность в высокоэффективных и безопасных болеутоляющих препаратах. Успешное долгосрочное ведение пациентов с болью требует таких анальгетических режимов, которые могут лечить боль различного происхождения и типа. Спектр переносимости также имеет ключевое значение, когда планируется хроническая терапия. Использование мультимодальных (сбалансированных) путей обезболивания — важнейшая составляющая успешности лечения хронической боли.

Комбинированная терапия наиболее показана при болевых синдромах сложного генеза, возникающих под воздействием нескольких причин. Применяют одновременно или последовательно фармакологические, нефармакологические и поведенческие методики. Фармакологический алгоритм лечения хронической боли включает антидепрессанты, а в случае нейропатического компонента могут быть использованы антиконвульсанты и другие препараты. Эффект антидепрессантов на хроническую боль имеет две составляющие: непрямую — через регресс депрессии и прямую — через влияния на ингибирующие боль системы (серотонин- и норадренергические нисходящие спинальные системы). По мнению некоторых авторов, хроническая боль сама по себе является показанием для назначения антидепрессантов, независимо от наличия депрессии. Амитриптилин рассматривается большинством экспертов как препарат первой очереди выбора для лечения хронической боли, обычно препарат используется в дозировке 75—100 мг. Однако использование ТЦА существенно лимитируют их побочные эффекты. Новый класс антидепрессантов — антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают высокой эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА. Именно с этим классом препаратов связывают основной успех антидепрессантов в лечении хронической боли.

Долговременное использование опиоидов для лечения хронической неонкологической боли становится все более привычным. На ранних этапах лечения приоритет отдается “слабым” синтетическим опиоидам. Рациональная комбинация анальгетических агентов с различным механизмом действия может усилить эффективность и/или переносимость терапии по сравнению с эквивалентными дозировками каждого препарата, обладающего анальгетическими свойствами.

О.В. ВОРОБЬЕВА, профессор ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей

Приложения: Последние новости России и мира – Коммерсантъ Здравоохранение (110482)

Значительная часть населения России страдает от болевого синдрома, называемого нейропатической болью. В течение долгого времени, иногда месяцев, человек может испытывать непрекращающуюся боль, которая часто становится причиной депрессий, постоянного дискомфорта. Говорить в этом случае о каком-либо уровне качества жизни, которого человек достоин, не приходится. В последние годы пациентов с таким диагнозом, который помимо прочего трудно поддается лечению, становится все больше. Андрей Данилов, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института постдипломного образования ПМГМУ им. И. М. Сеченова, уверен, что при верно поставленном диагнозе и грамотном лечении хорошие шансы на успешное избавление от этого вида боли есть у всех.

Нейропатическая боль сегодня встречается у 6-7% пациентов, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 18%. Если связывать этот вид боли с заболеваниями, то ею страдают до 30-40% онкологических больных, каждый четвертый пациент с сахарным диабетом, каждый десятый пациент, перенесший инсульт, и значительный процент пациентов с хронической болью в спине — от 10% до 37% от всех страдающих данным заболеванием. В России, по данным широкомасштабного эпидемиологического исследования, проведенного в 19 городах, каждый пятый пациент, обратившийся в поликлинику за консультацией невролога, страдает от нейропатической боли.

— В последнее время специалисты все чаще говорят о нейропатической боли как о серьезной социальной проблеме. Что такое нейропатическая боль и чем она опасна?

— Нейропатическая боль это отдельный вид боли, который не лечится привычными обезболивающими препаратами, такими как НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) или анальгетики. Раньше разделения боли по видам практически не было. Потребность в новом подходе к старой проблеме возникла из-за того, что болевые синдромы по-разному чувствительны к разным формам лекарственной терапии. Поэтому их разделили на две группы — ноцицептивные и нейропатические. Было определено, что болевые синдромы, которые эффективно лечатся НПВП и анальгетиками,— это боль, возникающая при раздражении болевых рецепторов — ноцицепторов, которые расположены в коже, мышцах, связках и внутренних органах. Такой вид боли человек ощущает при повреждении ткани: ожоге, травме, воспалении, растяжении. А вот вторая категория болевых синдромов не лечится ни НПВП, ни простыми анальгетиками. Такой вид боли возникает при поражении нервной системы, как периферической, так и центральной. Ее называют нейропатической.

К сожалению, это действительно очень большая социальная проблема. Несмотря на развитие медицинской науки, ученые до сих пор до конца не понимают, как человек ощущает боль. Чувствительность к боли зависит от множества факторов, в том числе психологических. Когда у человека что-то болит, разумеется, ему необходима помощь. Казалось бы, обезболивающих препаратов огромное множество. Но иногда эти средства оказываются бессильны. А постоянное ощущение боли снижает качество жизни людей, их социальную адаптацию, трудоспособность.

— Справедливо ли в данном случае утверждение о том, что нейропатическая боль — сигнал человеку обратить больше внимания своему здоровью?

— Дело в том, что этот тип боли связан с поражением нервных структур, участвующих в контроле боли. И это может произойти при разных заболеваниях: у пациентов с сахарным диабетом, после опоясывающего герпеса на коже, при радикулите, после перенесенных операций, после травм. При этом часто снижаются рефлексы, появляется онемение и сухость кожи, возникают упорные, постоянные, жгучие, интенсивные боли, которые преследуют пациента и днем, и ночью и не реагируют ни на какие анальгетики. Нейропатическая боль может возникнуть при травме спинного мозга, рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях, после церебральных инсультов (постинсультная центральная боль). Это очень мучительное состояние, разрушающее нормальную жизнь. Особенность этой боли заключается в том, что ее причины и механизмы не находятся в том месте, где болит. Поэтому она достаточно трудна для диагностики и для понимания самими пациентами того, что, может быть, болит в одном месте, а причина боли и ее механизмы в другом. Именно поэтому обычные обезболивающие, которые действуют местно, неэффективны в этом случае. С точки зрения механизмов нейропатическая боль является следствием нарушения работы систем, ответственных за контроль боли из-за их поражения при различных заболеваниях нервной системы.

— Если люди страдают этим видом болевого синдрома в течение продолжительного времени, то состояние, в котором они живут, уже можно назвать болезнью. Насколько она сложна для диагностирования?

— Ее выявляют специалисты. В основном это те, кто занимается нервными болезнями, то есть неврологи. Но это могут сделать и другие врачи, которые знают про основные симптомы. Главные характеристики этой боли — чувство жжения, онемения, покалывания, прострелы, резкая боль при неболевом прикосновении. Вот когда звучат такие характеристики, мы сразу начинаем думать о нейропатической боли. Для диагностики нейропатической боли существует очень удобный и простой подход, предложенный Международной ассоциацией по изучению боли,— правило 3С: «Слушать», «Смотреть», «Соотносить».

Врач должен внимательно выслушать, как пациент описывает свою боль, и найти, услышать характерные словесные характеристики, например удары током, покалывание. Далее специалист должен проверить, имеются ли у пациента локальные нарушения чувствительности, и должен соотнести то, что сказал ему пациент, с тем, что видит сам.

Серьезным подспорьем для диагностики нейропатической боли в последнее время становятся анкетные методы, которые позволяют врачу максимально объективно поставить диагноз. После заполнения такого опросника подсчитываются баллы, и в случае если их сумма окажется равной или выше определенного уровня, с высокой долей вероятности можно говорить о наличии у пациента нейропатической боли. Хотя я считаю, что ни один из таких опросников не сможет заменить детальный клинический осмотр пациента врачом.

— Какова ситуация с диагностированием нейропатической боли сегодня в России?

— К счастью, основные методы диагностики нейропатической боли, такие как опросники, клинический осмотр, не требуют специального дорогостоящего оборудования и доступны каждому врачу в большинстве медицинских учреждений страны. Конечно, в ряде случаев могут потребоваться дополнительные методы обследования для уточнения уровня поражения нервной системы. Тем не менее в последние годы ситуация с диагностикой нейропатической боли в нашей стране улучшилась. Не так давно было проведено исследование среди врачей в амбулаторной практике, которые отвечали на вопросы по диагностике и лечению нейропатической боли. Было показано, что основная группа обратившихся — это пациенты с корешковым синдромом при болях в спине и диабетическая полинейропатия. Радует то, что врачи достаточно часто стали использовать именно специальные препараты для лечения такого вида боли, а также комплексные подходы к лечению и других симптомов, которые беспокоят пациента.

— То есть нейропатическая боль успешно лечится и тем самым у обратившегося к врачу пациента есть возможность избавиться от преследующего его долгое время болевого синдрома?

— Основным методом лечения является фармакотерапия. Помимо специальных групп препаратов для лечения этого вида боли разработаны международные и российские рекомендации, где описаны как приоритетные доказанные методы лечения, так и второстепенные возможности. Могут также применяться антидепрессанты, антиконвульсанты, анальгетики и местные анестетики.

В большинстве российских и международных рекомендаций ключевое место в первой линии терапии занимают именно современные антиконвульсанты, по принадлежности своей изначально созданные для лечения эпилепсии, однако имеющие специальное показание для лечения именно всех видов нейропатической боли. Их механизм действия очень тонкий: в качестве цели лекарство «выбирает» неправильно работающие «перевозбужденные» клетки в центральной нервной системе и нормализует их работу. В итоге препараты позволяют не только справиться с болью, но и снизить выраженность других неприятных симптомов, например нарушение сна, уровень тревоги. Все это позитивно влияет в целом на весь комплекс лечения. Если мы говорим о лекарствах, которые эффективно помогают таким больным, то они есть. Они входят в международные рекомендации. Это уже проверенные международными исследованиями препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные и безопасные средства. Они используются во всем мире, и у нас тоже. Но эти лекарства должен назначать врач. Каждому пациенту должна быть подобрана та программа, которая нужна именно ему.

Наряду с лекарствами серьезный вклад вносят и простые нелекарственные способы. Например, человек может слушать любимую музыку, заниматься творчеством, гулять в живописном парке, регулярно заниматься физкультурой. Звучит банально, но сегодня нейробиологические исследования на молекулярном уровне доказывают удивительную эффективность этих занятий для борьбы с болью. Доказано, что даже простое общение с красивыми, приятными людьми способно уменьшать боль, действуя на механизмы ее регуляции в мозге. Обезболивает все, что доставляет вам радость, удовольствие, эстетическое наслаждение. Внимание, одобрение, уважение, любовь. Наука подтвердила это многочисленными исследованиями. Сегодня подход к лечению любой хронической боли включает в себя много компонентов. Это не только лекарство: здесь и психологическая поддержка, и социальная, и методы физиотерапии, и стимуляционные методы. Их много. Все это в современной медицине входит в концепцию биопсихосоциального подхода, который признан во всем мире для работы с пациентами, страдающими от хронической боли. Учитывая индивидуальные особенности пациента, врач составляет индивидуальную программу лечения, включающую те лекарства и те рекомендации, которые нужны именно этому пациенту. Здесь какого-то стандарта быть не может.

— Что особенно важно учитывать при лечении пациентов с диагнозом «нейропатическая боль»?

— Очень важно, чтобы пациент и врач поставили вместе реалистичные задачи. Потому что самая, на мой взгляд, сложная ситуация заключается в том, что пациент приходит на прием с болью и ожидает, что попьет таблетки и завтра-послезавтра боль пройдет. Но нейропатическая боль, к сожалению, не проходит быстро. И нужно вместе с доктором понять, в какие сроки удастся справиться с болью. Можно уменьшить боль, параллельно с этим — улучшить сон, можно убедить пациента больше двигаться, начинать больше общаться. То есть менять свою жизнь. Поэтому последние годы мы не говорим «бороться с болью», в смысле каким-либо способом убрать ее. Мы пытаемся восстановить жизнь человека.

Параллельно с тем, что мы убираем болевые ощущения, мы стараемся наладить жизнь пациента. Есть огромное количество исследований, которые показывают, что если человека поддерживать морально, психологически, социально его не бросать, а наоборот, протянуть ему руку, то интенсивность боли притупляется. Потому что восприятие боли, оно не в спине и не в руке. От того, что происходит в голове, зависит и восприятие боли.

Поэтому, конечно, если врач, пациент и его семья вместе настроены на успех, тщательно обдумывают шаги на пути пациента к выздоровлению и задействуют грамотно доступные современные методы лечения, то нейропатическая боль не приговор. И пациент обязательно может вернуться к полноценной жизни без боли. Хорошие шансы на успешное лечение есть у всех.

Записал Константин Анохин

новейшие доказательства безопасности и клиническая значимость в ведении нейропатической боли

Авторы: К. Тот

Прегабалин – представитель нового поколения габапентиноидов, противоэпилептический препарат, структурно схожий с габапентином. Тем не менее основная сфера применения прегабалина – состояния, сопровождающиеся нейропатической болью (Oteri et al,. 2010), на которую препарат по сравнению с габапентином действует более направленно. Кроме того, прегабалин используется в лечении генерализированного тревожного расстройства (Feltner et al., 2003; Pande et al., 2003; Pohl et al., 2005).

В большинстве современных клинических руководств габапентиноиды, в том числе прегабалин, рассматриваются как первая линия терапии нейропатической боли (O’Connor, Dworkin, 2009). В разных странах прегабалин применяется для ведения нейропатической боли, ассоциированной с диабетической периферической нейропатией (Arezzo et al., 2008; Bansal et al., 2009; Lesser et al. 2004 и др.), постгерпетической невралгии (ПГН) (Achar et al., 2010; Barbarisi et al., 2010; Baron et al., 2009 и др.), фибромиалгии (Arnold et al., 2008; Crofford et al., 2008; Mease et al., 2008 и др.), в качестве вспомогательной терапии при парциальных эпилептических припадках у взрослых. В Европе прегабалин является единственным препаратом, одобренным для ведения пациентов с центральной нейропатической болью.

! Нейропатическая боль – боль, причиной которой является патологический очаг или заболевание, поражающее соматосенсорные пути периферической или центральной нервной системы (Treede et al., 2008). Этот вид боли наблюдается у 4-16% популяции (Bouhassira et al., 2008; Torrance et al., 2006; Toth et al., 2009). Прегабалин, применяющийся в фармакотерапии нейропатической боли, не только обеспечивает контроль боли, но и помогает в ведении сопутствующих болевому синдрому расстройств.

Клинические исследования с прегабалином

Как средство терапии болевой формы диабетической периферической нейропатии и постгерпетической невралгии прегабалин изучен в 7 рандомизированных двойных слепых исследованиях и 3 метаанализах (Freeman et al., 2008; Hurley et al., 2008; Quilici et al., 2009). Прегабалин в дозах 150, 300 и 600 мг/сут эффективно купировал нейропатическую боль и достоверно превосходил плацебо в этом отношении.

Количество пациентов, которым необходимо назначить прегабалин для получения эффекта у одного больного (показатель number needed to treat, NNT), составило 4 для дозы 300 мг/сут и 6 для дозы 600 мг/сут (Freeman et al., 2008). В этом же метаанализе показано, что после назначения прегабалина для достижения существенного снижения интенсивности боли и улучшения состояния пациентов требуется в среднем 4-5 дней. Проводились сравнительные исследования эффективности прегабалина и других популярных адъювантных аналгетиков. В режиме гибкого дозирования от 150 до 600 мг/сут прегабалин по сравнению с трициклическим антидепрессантом амитриптилином в дозе 10-50 мг/сут обеспечивал более высокую частоту терапевтического ответа у пациентов с нейропатической болью (48 против 34%), лучше переносился и реже отменялся по причине развития побочных эффектов (Bansal et al., 2009). В ходе метаанализа 6 исследований прегабалина и 3 исследований дулоксетина была обнаружена сопоставимая клиническая эффективность в отношении купирования боли при тенденции к более выраженному улучшению самооценки общего самочувствия на фоне приема прегабалина (Quilici et al., 2009).

В 4 рандомизированных плацебо контролированных исследованиях изучалась эффективность прегабалина в фиксированных дозах (150, 300 и 600 мг/сут) у пациентов с постгерпетической невралгией (Dworkin et al., 2003; Sabatowski et al., 2004; Stacey et al., 2008; van Seventer et al., 2006). Все дозы были эффективными с дозозависимой частотой ответа на терапию: 26% на фоне приема дозы 150 мг/сут, 26-39% – 300 мг/сут и 47-50% – 600 мг/сут. Эти результаты впоследствии подтвердились метаанализом Moore и соавт. (2009).

В большом ретроспективном анализе 9 плацебо контролированных исследований со смешанными группами пациентов (с диабетической периферической нейропатией или постгерпетической невралгией) было показано, что купирование постгерпетической боли на фоне терапии прегабалином достигается всего за 2 дня (Sharma et al., 2010).

Боль в нижней части спины является одним из самых распространенных болевых синдромов: ее периодически или регулярно испытывает от 15 до 45% лиц в общей популяции (Elliott et al., 1999; Lawrence et al., 1998). Хотя первично эта боль механически-ноцицептивная по происхождению, в 20-35% случаев присоединяется нейропатический компонент вследствие вторичных поражений нервных корешков (Freynhagen, Baron, 2009). В 2 рандомизированных клинических исследованиях продемонстрированы эффективность и безопасность прегабалина в режиме монотерапии и в комбинации с селективным ингибитором циклооксигеназы-2 целекоксибом у пациентов с дорсалгией (Baron et al., 2010; Romano et al., 2009).

Центральная нейропатическая боль часто возникает при сосудистых, дегенеративных или травматических поражениях центральной нервной системы: в постинсультном периоде, у пациентов с рассеянным склерозом и травмами спинного мозга. По данным 2 рандомизированных исследований (Siddall et al., 2006; Vranken et al., 2008), прегабалин в режиме гибкого дозирования достоверно превосходил плацебо в уменьшении центральной нейропатической боли. Исследование у пациентов с постинсультной болью не выявило различий в эффективности прегабалина и плацебо, однако прегабалин достоверно улучшал вторичные показатели: уменьшал проявления сопутствующей тревоги, улучшал характеристики сна и тем самым повышал общую удовлетворенность пациентов терапией (Kim et al., 2011).

Посттравматическая нейропатическая боль, возможно, является наиболее рефрактерной к терапии. Согласно данным рандомизированного клинического исследования Jenkins и соавт. (2012), прегабалин эффективно купировал периферическую посттравматическую боль. Еще 2 исследования продемонстрировали эффективность прегабалина у пациентов с болевым синдромом, связанным с травмой спинного мозга (Cardenas et al., 2013; Siddall et al., 2006).

Дозировка и начало лечения прегабалином

Выбор дозы прегабалина можно осуществлять индивидуально с учетом других препаратов, которые принимает пациент, клиренса креатинина и анамнеза переносимости лекарственных средств. Стартовая доза составляет 75 мг перорально вечером или на ночь либо 75 мг перорально 2 р/день. При хорошей переносимости дозу постепенно повышают до 150 мг 2 р/день на протяжении 1-2 нед, основываясь на данных относительно эффективности. У большинства пациентов прегабалин проявляет максимальную эффективность при использовании в дозах 300 или 600 мг/сут, хотя у некоторых пациентов достаточный эффект могут обеспечивать и более низкие дозы. Если после 2-4 нед лечения препаратом в дозах 300-600 мг/сут не достигается адекватный обезболивающий эффект или развивается непереноси мость в диапазоне дозировок 75-600 мг/сут, прегабалин следует отменить.

Безопасность

Практически во всех исследованиях, в том числе в постмаркетинговых, прегабалин хорошо переносился. Большинство побочных эффектов были легкими или средневыраженными и, как правило, имели транзиторный характер: наблюдались только в начале лечения, а затем разрешались, т. е. были самолимитирующимися. В целом побочные эффекты прегабалина, такие как сонливость и головокружение, обычно хорошо переносятся пациентами (Hindmarch et al., 2005) и являются дозозависимыми. Их частота одинакова во всех популяциях пациентов и не зависит от пола или возраста.

Лекарственные взаимодействия

Взаимодействия между габапентиноидами и другими препаратами регистрируются очень редко. В значительной степени это обусловлено тем, что габапентиноиды не проявляют значимой связи с белками плазмы. Кроме того, прегабалин не обладает индуцирующим или ингибирующим влиянием на основные изоферменты цитохрома Р450 in vitro, и фармакокинетика препарата не зависит от генетического полиморфизма изоферментов P450 (Blockbrader et al., 2010). Прегабалин in vivo не изменял фармакокинетику габапентина, оксикодона, лоразапема, оральных контрацептивов и этанола. С другой стороны, лекарственные препараты, которые бы клинически значимо влияли на фармакокинетику/фармакодинамику прегабалина, также не установлены (Cada et al., 2006).

Заключение

Прегабалин в настоящее время считается препаратом выбора для фармакотера пии нейропатической боли при диабетической нейропатии, периферической невралгии и др. Помимо этих состояний, прегабалин обладает доказанной эффективностью в снижении боли в нижней части спины (в т. ч. при радикулопатии), пост травматической нейропатической боли, фибромиалгии и нейропатической боли центрального происхождения (например, при травмах спинного мозга) при благоприятном профиле безопасности. Таким образом, прегабалин следует рассматривать как препарат первой линии терапии у большинства пациентов с нейропатической болью. Лечение прегабалином необходимо начинать с низкой дозы с последующим ее постепенным повышением. Для поддержания высокого комплайенса пациентов рекомендуется прием препарата 2 р/сут. У больных с нарушенной почечной функцией выбор дозировки должен осуществляться с учетом клиренса креатинина. Эффективная доза прегабалина у разных пациентов может отличаться, но в целом наибольшую результативность обеспечивают дозы 300-600 мг/сут. Прегабалин лишен лекарственных взаимодействий, благодаря чему легко могут назначать врачи общей практики. Отмену препарата (если возникает такая потребность) рекомендуется проводить в течение нескольких дней, постепенно снижая дозу.

При необходимости прегабалин можно комбинировать с препаратами, имеющими иной механизм действия, в частности с трициклическими антидепрессанами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, другими антиконвульсантами, опиоидами или каннабиноидами. В целом прегабалин является ценным и в высокой степени безопасным препаратом для лечения нейропатической боли. Появляются все новые данные относительно эффективности прегабалина в различных клинических ситуациях, поэтому в ближайшем будущем можно ожидать расширения сферы применения этого препарата.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.

Cory T. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathic pain. Ther Adv Drug Saf. 2014 Feb; 5 (1): 3856.

Перевел с англ. Алексей Терещенко

Тематичний номер «Клінічна фармація» № 1 (6) березень 2015 р.

Список 11 нейропатических обезболивающих препаратов по сравнению с

Нейропатическая боль – это боль, возникающая как прямое следствие поражения или заболевания соматосенсорной системы.

См. также: подтемы

Препараты, используемые для лечения нейропатической боли

Следующий список лекарств так или иначе связан с этим заболеванием или используется для его лечения.

Название препарата	Рейтинг	Отзывы	Мероприятия ?	Rx/OTC	Беременность	КСА	Алкоголь
Посмотреть информацию о габапентине габапентин Не по прямому назначению	6.0	183 отзыва		Rx	С	Н	Икс
Общее название: габапентин системный Класс лекарств: аналоги гамма-аминомасляной кислоты Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении Не по назначению: Да
Посмотреть информацию о Лирике Лирика	5.8	255 отзывов		Rx	С	5	Икс
Общее название: прегабалин системный Класс лекарств: аналоги гамма-аминомасляной кислоты Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Посмотреть информацию о прегабалин прегабалин	5.8	324 отзыва		Rx	С	5	Икс
Общее название: прегабалин системный Торговые марки: Лирика, Лирика CR Класс лекарств: аналоги гамма-аминомасляной кислоты Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию об окскарбазепине окскарбазепин Не по прямому назначению	8.1	9 отзывов		Rx	С	Н	Икс
Общее название: окскарбазепин системный Класс лекарств: дибензазепиновые противосудорожные средства Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении Не по назначению: Да
Посмотреть информацию об амитриптилине амитриптилин	6.5	29 отзывов		Rx	С	Н	Икс
Общее название: амитриптилин системный Класс лекарств: трициклические антидепрессанты Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию о лидокаине лидокаин	4.0	27 отзывов		Rx/OTC	Б	Н
Общее название: лидокаин для местного применения Торговая марка: CidalEaze Класс лекарств: местные анестетики Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Посмотреть информацию о доксепине доксепин	6.5	2 отзыва		Rx	Н	Н	Икс
Общее название: доксепин системный Класс лекарств: прочие анксиолитики, седативные и снотворные средства, трициклические антидепрессанты Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении
Посмотреть информацию о CidalEaze CidalEaze	Показатель	Добавить отзыв		Rx/OTC	Б	Н
Общее название: лидокаин для местного применения Класс лекарств: местные анестетики Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Посмотреть информацию о Lyrica CR Лирика CR	6.7	6 отзывов		Rx	С	5	Икс
Общее название: прегабалин системный Класс лекарств: аналоги гамма-аминомасляной кислоты Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Посмотреть информацию о капсаицине капсаицин	4.0	7 отзывов		Rx/OTC	Б	Н
Общее название:  капсаицин для местного применения Торговая марка: Кутенца Класс лекарств: различные местные средства Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Посмотреть информацию о Кутенце Кутенца	Показатель	Добавить отзыв		Rx	Б	Н
Общее название:  капсаицин для местного применения Класс лекарств: различные местные средства Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении

Темы нейропатической боли

Узнайте больше о нейропатической боли

Руководства по уходу

Симптомы и лечение

Легенда

Рейтинг	Для оценки пользователей спрашивали, насколько эффективным они считают лекарство с учетом положительных/неблагоприятных эффектов и простоты использования (1 = неэффективно, 10 = наиболее эффективно).
Деятельность	Активность основана на активности недавних посетителей сайта по отношению к другим лекарствам в списке.
Прием	Только по рецепту.
ОТК	Безрецептурный.
Rx/OTC	По рецепту или без рецепта.
Не по назначению	Это лекарство может быть не одобрено FDA для лечения этого состояния.
ЕСА	Разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA) позволяет FDA разрешать использование неутвержденных медицинских изделий или неутвержденных видов использования утвержденных медицинских изделий в объявленной чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, когда нет адекватных, утвержденных и доступных альтернатив.

Категория беременности
А	Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет данных о риске в более поздних триместрах).
Б	Исследования репродукции животных не выявили риска для плода, а адекватных и строго контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось.
С	Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях не проводилось, но потенциальные преимущества могут требовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
Д	Имеются положительные данные о риске для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут требовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
Х	Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и/или имеются положительные доказательства риска для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта, и риски, связанные с применением у беременных женщин, явно перевешивают потенциальные преимущества.
Н	FDA не классифицировал препарат.

Приложение к Закону о контролируемых веществах (CSA)
М	Препарат имеет несколько режимов приема.График может зависеть от точной лекарственной формы или силы лекарства.
У	Расписание CSA неизвестно.
Н	Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1	Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не имеет общепринятого медицинского применения при лечении в Соединенных Штатах. Отсутствует общепринятая безопасность использования под наблюдением врача.
2	Имеет высокий потенциал для злоупотреблений.Имеет допустимое в настоящее время медицинское применение при лечении в Соединенных Штатах или разрешенное в настоящее время медицинское использование с строгими ограничениями. Жестокое обращение может привести к тяжелой психологической или физической зависимости.
3	Имеет меньший потенциал злоупотребления, чем те, что указаны в списках 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование при лечении в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к умеренной или слабой физической зависимости или к высокой психологической зависимости.
4	Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, что указаны в таблице 3.В настоящее время он имеет общепринятое медицинское применение в лечении в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической зависимости или психологической зависимости по сравнению с теми, что указаны в таблице 3.
5	Имеет низкий потенциал для злоупотребления по сравнению с препаратами, включенными в список 4. В настоящее время имеет общепринятое медицинское применение при лечении в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической зависимости или психологической зависимости по сравнению с теми, что указаны в таблице 4.

Спирт
Х	Взаимодействует с алкоголем.

Просмотр вариантов лечения

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Медицинский отказ от ответственности

Фармакотерапия нейропатической боли: обзор

Лидокаин для местного применения

Лидокаин в виде 5% пластырей оказался эффективным и имел отличный профиль переносимости в рандомизированных контролируемых исследованиях у пациентов с постгерпетической невралгией и аллодинией, а также в пациенты с аллодинией из-за невропатической боли [17].Лидокаин блокирует экспрессируемые нервными волокнами потенциалзависимые натриевые каналы, отвечающие за распространение потенциалов действия. Количество, локализация, подтип экспрессии и активность этих каналов изменяются при различных формах невропатической боли [18]. Поскольку местный лидокаин может проникать не глубже, чем на 8–10 мм, он показан при хорошо локализованной невропатической боли. Его эффективность была подтверждена при различных типах локализованной невропатической боли, включая постгерпетическую невралгию, болезненную диабетическую невропатию, послеоперационную и посттравматическую боль, связанную с разрезом кожи [19].Наиболее частыми побочными эффектами лидокаина являются легкие местные реакции из-за его местного применения. Отсутствие у лидокаина системной абсорбции и лекарственных взаимодействий может быть особенно полезным для пожилых пациентов [19].

Опиоиды

Сильные опиоиды, такие как морфин, оксикодон и гидроморфон, и слабые опиоиды, такие как трамадол, эффективны по сравнению с другими препаратами, используемыми при невропатической боли, и аналогичны антидепрессантам с точки зрения количества, необходимого для лечения [ 5].Тем не менее, они всегда считались препаратами второго ряда [1], а в последнее время — препаратами третьего ряда [5] из-за побочных реакций на лекарства и опасений по поводу злоупотребления, утечки и зависимости. Тапентадол представляет собой новый класс двойных опиоидных анальгетиков, сочетающий менее сильное агонистическое действие на мю-опиоидные рецепторы с ингибированием захвата норадреналина и использующий синергию между двумя механизмами. Инновационная фармакодинамика и благоприятный фармакокинетический профиль делают тапентадол уникальным опиоидным анальгетиком.Однако малочисленность доступных исследований помешала включению тапентадола в самый последний систематический обзор и метаанализ невропатической боли [20–22]. По этой причине он не будет обсуждаться в данном обзоре.

Анальгетический эффект опиоидов обусловлен их действием на головной мозг, ствол головного мозга, спинной мозг и, при определенных обстоятельствах, на периферические окончания первичных афферентных нейронов. Все эндогенные опиоидные пептиды, включая β-эндорфин, энкефалины и динорфины, связываются с семью трансмембранными рецепторами, связанными с G-белком, которые делятся на три класса: мю-, дельта- и каппа-рецепторы.Опиоидные рецепторы связаны с ингибиторами G-белков, при этом активация рецепторов ингибирует аденилатциклазу, а также внутриклеточную продукцию цАМФ. Однако считается, что связь опиоидных рецепторов с кальциевыми и калиевыми каналами является центральным механизмом обезболивания как эндогенными, так и экзогенными опиоидами.

В задних рогах спинного мозга мю-рецепторы составляют большинство опиоидных рецепторов, при этом более 70% пресинаптической локализации приходится на центральные окончания ноцицепторов (С- и А-дельта-волокна).Остальные 30% составляют опиоидные рецепторы, расположенные постсинаптически на дендритах спиноталамических нейронов второго порядка и на интернейронах. Интернейроны преимущественно ответственны за высвобождение эндогенных опиоидов бета-энкефалина и эндорфинов, которые действуют на мю-рецепторы в задних рогах спинного мозга. Активация интернейронов зависит от активности нисходящих путей или непосредственно от нисходящих волокон. Ингибирование ионных кальциевых каналов обусловлено активацией пресинаптических мю-рецепторов, что препятствует высвобождению нейротрансмиттера.Активация калиевых ионных каналов обусловлена ​​активацией постсинаптических мю-рецепторов, что приводит к оттоку ионов калия и гиперполяризации выступающей клетки. Таким образом, стимуляция мю-опиоидных рецепторов в спинном мозге является эффективным механизмом блокирования синаптической передачи, ограничивающим количество ноцицептивных стимулов, достигающих таламуса и коры, в которых происходит осознанное восприятие боли [23].

Несмотря на их эффективность, роль опиоидов в длительном лечении незлокачественной боли противоречива по ряду причин, включая опасения по поводу переносимости, возможного развития толерантности к обезболивающему эффекту и риска привыкания [24]. ].Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований пероральных опиоидов при хронической незлокачественной боли показал, что примерно у 50% пациентов наблюдались побочные эффекты при приеме опиоидов и более 20% прекратили лечение из-за побочных эффектов [25]. В более позднем Кокрейновском обзоре долгосрочного опиоидного лечения хронической неонкологической боли сообщалось о частоте прекращения лечения из-за нежелательных явлений в 22,9% для пероральных опиоидов и в 12,1% для трансдермальных опиоидов [26]. Наблюдалась значительная разница в частоте прекращения приема перорально слабых (11.4%) по сравнению с сильными (34,1%) опиоидами. Однако во многих исследованиях этого Кокрейновского обзора указано, что большинство нежелательных явлений были незначительными, а некоторые из них со временем уменьшались [26]. Наиболее частыми побочными реакциями на опиоидную терапию являются тошнота и рвота (имеют тенденцию к уменьшению с повышением переносимости), запор (остается постоянной проблемой), зуд, угнетение дыхания (очень редко), сухость во рту, задержка мочи, сонливость и когнитивные нарушения. . Сонливость и когнитивные нарушения следует считать, наряду с запорами, наиболее серьезными побочными реакциями на опиоиды, поскольку они могут серьезно влиять на качество жизни пациентов.За последние несколько лет наркомания, утечка и злоупотребление стали предметом всемирных дебатов, которые начались в США в ответ на постоянное увеличение смертности из-за непреднамеренной передозировки. Детальное обсуждение этого вопроса выходит за рамки данного обзора. Хотя риск привыкания присущ опиоидам, его актуальность для пациентов, страдающих хронической болью и принимающих эти препараты для облегчения боли, еще предстоит выяснить. Вполне вероятно, что люди с предыдущим опытом злоупотребления наркотиками или люди с психическими заболеваниями, такими как депрессия или шизофрения, подвергаются более высокому риску развития зависимости после приема опиоидов.У других пациентов, принимающих опиоиды для обезболивания, риск, вероятно, очень близок к таковому в общей популяции [27]. Тем не менее, использование соответствующих инструментов для выявления пациентов из группы риска до начала лечения опиоидами, постоянная бдительность в отношении поведения, связанного с принятием опиоидов, и частая переоценка баланса между рисками и преимуществами долгосрочной опиоидной терапии должны стать важными. нормальное отношение среди врачей [27].

Лечение невропатической боли — The Pharmaceutical Journal

Ключевые пункты:

• Хроническая невропатическая боль связана с плохим качеством жизни.
• Распространенные периферические невропатии включают болезненную диабетическую невропатию, ВИЧ-ассоциированную невропатию, невропатию, вызванную химиотерапией, постгерпетическую невралгию и невралгию тройничного нерва.
• Руководства разных стран предлагают согласованные рекомендации по лечению невропатической боли. Эффективная терапия первой и второй линии включает трициклические антидепрессанты, дулоксетин, венлафаксин, габапентин, прегабалин и лидокаин для местного применения.
• Ограничения лечения включают неполное обезболивание и побочные эффекты лекарств.
• Будущие исследования включают использование проверенных инструментов скрининга, мультимодальных комбинаций лекарств и фенотипических подтипов.

Введение

Нейропатическая боль (НП) определяется Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) как «боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы ^[1]
». НП является распространенным заболеванием, которое возникает в результате различной этиологии и может быть классифицировано как периферический или центральный синдром НП.Центральный НП является результатом центрального поражения или заболевания, такого как инсульт, рассеянный склероз или повреждение спинного мозга ^[2]
, тогда как периферический НП возникает в результате дисфункции или повреждения периферических нервов ^[3]
.

Данные показали, что 8% населения Великобритании испытывают боль нейропатического происхождения ^[4]
. Во Франции от NP ^[5]
страдают 7% населения в целом. Исследование в Канаде показало, что 17.9% населения в целом сообщили о хронической боли с нейропатическими симптомами ^[6]
; однако недавнее канадское исследование показало более низкие проценты ^[6]
[7]
. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах (США), показало, что показатели распространенности НП, определенные либо клиническим обследованием, либо самоотчетами, составляли 9,8% и 12,4% соответственно. Точную оценку получить сложно из-за эпидемиологических исследований с использованием разных методов оценки и разных определений NP ^[8]
.Недавний систематический обзор эпидемиологических исследований НП по всему миру, проведенный van Hecke et al . предполагает, что распространенность, вероятно, составляет от 6,9% до 10% в общей популяции ^[9]
.

НП могут негативно влиять на качество жизни пациента ^{[10], [11], [12], [13]}
. Пациенты, страдающие хроническим НП, имеют более высокие показатели степени тревоги и депрессии, а также нарушений сна по сравнению с пациентами с ненейропатической хронической болью и пациентами без хронической боли ^{[10], [14]}
.Исследование Смита и др. . описали, что наличие НП было связано с ухудшением здоровья и функции ^[15]
.

Представлена ​​информация о распространенных типах периферических НП и их фармакологическом лечении. Кроме того, рекомендации различных организаций выделяются и сравниваются, чтобы предоставить медицинским работникам глобальный взгляд на лечение НП.

Источники и критерии отбора

Информация для этого описательного обзора была собрана на основе поиска литературы в следующих областях: основанные на фактических данных рекомендации по лечению НП, Кокрановские обзоры и метаанализы использования различных классов препараты, применяемые для лечения НП.Также был проведен поиск релевантной информации в следующих базах данных: Embase (январь 1990 г. — май 2017 г.), PubMed/Medline (январь 1990 г. — май 2017 г.) и Кокрановская база данных систематических обзоров (январь 2009 г. — август 2017 г.). Ключевые термины, используемые для поиска в этих базах данных, включают «невропатическая боль» и «невропатия». Ссылки на найденные статьи были отсканированы для дополнительных соответствующих исследований.

Симптомы, оценка и диагностика

Периферический НП является результатом повреждения нервных волокон различной этиологии, включая токсическое, травматическое, ишемическое, метаболическое, инфекционное или компрессионное повреждение ^[3]
.Положительными симптомами обычно являются измененные или болезненные ощущения, такие как покалывание, покалывание или боль, описываемые как простреливающие, колющие, жгучие или с ощущением поражения электрическим током ^[16]
. Негативные симптомы описываются как снижение чувствительности из-за потери сенсорной функции ^[16]
. Пациенты также могут испытывать аллодинию (боль, вызванную раздражителем, который обычно не вызывает боли), гипералгезию (усиление боли от раздражителя, который обычно провоцирует боль) и анестезию долороза (боль в области, которая находится под анестезией или онемела) ^{[17]. , [18]}
.

Диагноз НП прежде всего основывается на истории болезни и физическом осмотре. Специальная группа по нейропатической боли (NeuPSIG) недавно обновила систему оценок, чтобы помочь определить уровень уверенности в том, что боль является нейропатической по своей природе и не связана с другими причинами ^[19]
. Система классификации позволяет разделить пациентов на «возможный», «вероятный» и «определенный» НП.

Для классификации пациентов на возможном уровне распределение боли должно соответствовать предполагаемому поражению или заболеванию, а история пациента должна быть оценена и связана с НП с использованием утвержденных инструментов скрининга (таблица 1) ^{[20], [21 ], [22], [23], [24], [25], [26]}
.Следующий уровень вероятной НП достигается путем клинического обследования, особенно с акцентом на отрицательные сенсорные признаки ^[19]
. «Определенный» НП требует объективного диагностического теста для подтверждения поражения или заболевания, поражающего соматосенсорную нервную систему ^[19]
. Если пациент классифицируется как вероятный или определенный НП, следует рассмотреть вопрос о фармакологическом лечении в соответствии с клиническими рекомендациями ^[19]
.

4

Таблица 1: инструменты скрининга и оценки, чтобы помочь дифференцировать невропатическую боль (NP) из NP NP
	0 компоненты		1	0 Дополнительная информация
Оценка Лидс нейропатических симптомов и признаков (LANSS) [21]	Самооценка симптомов пациента Признаки физического осмотра, измеренные медицинским работником (тест LANSS с самоотчетом) — это модифицированная версия, которая позволяет пациенту проводить физикальное обследование
Опросник нейропатической боли (NPQ) [22]	Самооценка	Переведено и подтверждено на нескольких языках Единственный инструмент для учета симптомов, связанных с погодой Йунги не количественные NPQ-SF — это короткоформатная версия
Douleur Neuropathique 4 Вопросы (DN4) [23] 9	Симптомы и физические экзаменационные знаки	Перевод и проверены на нескольких языках не количественный один из немногих для включения itch
8 [24] 9 [24]	Симптом пациента Самооценка	Перевод и подтверждено на нескольких языках включает излучение боли в оценке не количественный не как прогнозируют NP в определенных болезненных условиях
ID Pain [25]	2	Симптом пациента Самооценка	Перевод и подтверждено на нескольких языках доступно для использования для использования бесплатно Краткий и простой в использовании Не количественный
Стандартизированная оценка боли (StEP) [26]	Симптомы и признаки физического осмотра	Самая высокая точность диагностики боли в пояснице по сравнению с другими в этой таблице -15 минут

Распространенные нейропатические болевые состояния

НП имеет несколько этиологий.Некоторые из наиболее распространенных основных состояний, связанных с НП, включают диабетическую периферическую невропатию, ВИЧ-ассоциированную невропатию, периферическую невропатию, вызванную химиотерапией (CIPN), постгерпетическую невралгию (PHN) и невралгию тройничного нерва ^[16]
. Хотя этиология может быть разной, признаки и симптомы НП у пациентов могут быть схожими ^[8]
.

Диабетическая периферическая невропатия

Диабетическая периферическая невропатия — это состояние, которым страдают многие пациенты с диабетом.В Великобритании ежегодная заболеваемость болевой диабетической невропатией на 10 000 населения составила 3,1 ^[27]
. Диабетическая невропатия распознается у пациентов с диабетом по наличию симптомов дисфункции периферических нервов после исключения других причин ^[28]
. Симптомы этого типа невропатии включают онемение, покалывание, нарушение равновесия и боль, которая описывается как жжение, ощущение удара электрическим током и/или колющая ^[28]
. Хотя точный механизм неизвестен, считается, что этот тип НП является результатом окислительного и воспалительного стресса, вызванного метаболической дисфункцией, которая в конечном итоге повреждает нервные клетки ^[28]
.Диабетическая невропатия играет важную роль в язвах стопы, развитии нейроартропатии Шарко, падениях и переломах ^[28]
.

ВИЧ-ассоциированная сенсорная периферическая невропатия

ВИЧ-ассоциированная сенсорная периферическая невропатия (ВИЧ-СН) считается наиболее распространенным неврологическим осложнением, связанным с ВИЧ-инфекцией ^[29]
. Этот тип невропатии представляет собой дистальную полинейропатию с симметричной картиной, которая возникает у пациентов как с леченными, так и с нелечеными ВИЧ-инфекциями.ВИЧ-SN может быть результатом повреждения нерва самим вирусом ВИЧ или может быть вызван лекарственной митохондриальной дисфункцией нервных клеток ^[30]
. Факторы риска, связанные с развитием ВИЧ-SN, включают воздействие нейротоксичных антиретровирусных препаратов, пожилой возраст, недоедание, этническую принадлежность, увеличение роста, определенные генетические факторы и сопутствующие заболевания, такие как диабет ^[31]
.

Периферическая невропатия, вызванная химиотерапией

ХИПН является наиболее частым осложнением неврологического лечения рака ^[30]
.Это дозозависимый побочный эффект, связанный с химиотерапевтическими агентами, такими как препараты платины, алкалоиды барвинка, бортезомиб и таксаны ^[32]
. Эти агенты вызывают повреждение чувствительных нервов в ганглиях задних корешков ^[30]
. Пациенты с ХИПН описывают спектр боли и онемения как симметричный и дистальный, с распределением «перчатки и чулки». Симптомы могут прогрессировать по мере продолжения химиотерапии ^{[30], [33]}
.Во многих случаях ХИПН улучшается после прекращения терапии; однако с цисплатином и оксалиплатином это может продолжаться даже после отмены препаратов ^[34]
.

Постгерпетическая невралгия

ПГН — тип НП, развивающийся при реактивации вируса опоясывающего герпеса. Вирус остается латентным в спинномозговом ганглии до тех пор, пока иммунокомпетентность пациента не начнет снижаться из-за старения, ВИЧ-инфекции, рака или иммуносупрессивной терапии, после чего вирус может реактивироваться ^[30]
.Вирус может поражать нервы посредством сенсибилизации (гипервозбудимости) и деафферентации (гибели или повреждения сенсорных нервов) ^[30]
. Боль обычно распространяется односторонне вдоль дерматомов позвоночника или глазной ветви тройничного нерва ^[2]
. Годовая заболеваемость постгерпетической невралгией на 10 000 населения составила 3,4 в Великобритании ^[35]
.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва — наиболее частая краниальная невралгия ^[36]
.В Великобритании заболеваемость невралгией тройничного нерва составляет 28 на 100 000 человеко-лет наблюдения ^[35]
. Пациенты с невралгией тройничного нерва испытывают лицевую боль, ограниченную областями, связанными с одной или несколькими ветвями тройничного нерва ^{[2], [36]}
. Симптомы, которые испытывают пациенты, являются результатом сдавления этого нерва сосудистой сетью или опухолью. Этот тип боли также может быть вызван демиелинизацией у пациентов с рассеянным склерозом. Болевые приступы начинаются внезапно и длятся от нескольких секунд до пары минут.Боль обычно носит односторонний характер и описывается как острая, стреляющая, ударообразная, жгучая и мучительная ^[36]
. Эти приступы обычно сопровождаются непроизвольными спазмами или сокращениями лицевых мышц ^[36]
. Невралгия тройничного нерва обычно вызывается безболезненной физической стимуляцией определенной области, расположенной рядом с болью ^[36]
.

Текущие варианты лечения

Пациенты с НП обычно не реагируют на традиционные анальгетики (парацетамол, НПВП) или слабые опиоиды, поскольку они не направлены на лечение типов симптомов, связанных с НП ^[2]
.Многие пациенты не достигают удовлетворительного обезболивания даже при лечении, основанном на доказательствах, или не переносят эффективные дозы из-за побочных эффектов ^{[16], [37]}
. В этой статье представлено краткое описание механизма действия (МОА) для каждого класса препаратов, а также информация о дозировке в Великобритании. Подробные описания МОА были представлены в других исследованиях ^{[2], [16]}
. В дополнение к информации о дозировке, побочные эффекты и меры предосторожности/противопоказания для препаратов, используемых при лечении НП, представлены в Таблице 2 ^{[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]}
0 .

91 185 Кальциевые каналы α2-дельта-лиганды 4

Таблица 2. (ы)							Основные побочные эффекты	Противопоказания / меры предосторожности (за пределами основного неблагоприятного воздействия [s])	Другое
Первичная	Эффективное
Прегабалин [38]	150 мг/день, в два или три приема /день после 3 9000 м с интервалом 9000 м от трех до семи дней [38]	300–600 мг/сут [38]	Сомнол периферические отеки, увеличение массы тела	Ангионевротический отек, гепатотоксичность, рабдомиолиз, суицидальные мысли и поведение, судороги с быстрым прекращением, тромбоцитопения	С осторожностью у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями.Постмаркетинговые сообщения о застойной сердечной недостаточности. Угнетение ЦНС (осторожно при занятиях, требующих концентрации внимания, и у пожилых людей с риском падений)	Побочные эффекты могут быть более серьезными у пожилых пациентов, рекомендуются более низкие начальные дозы и более постепенное титрование. доза Отрегулируйте в почечную ухудшение
Gabapentin [39]	день 1 — 300 мг один раз в день день 2 — 300 мг два раза в день день 3 — 300 мг три раза в день [39] [39]	900–3600 мг/день [39]	Седация, периферические отеки, увеличение массы тела Осторожно с мероприятиями, требующими психической оповещения и пожилых людей на риске для падеток)
0 антидепрессанты — TCA
Amitriptyline [40] 9	10-25 мг / день Доза может быть увеличена 10-25 мг. каждые три-семь дней в зависимости от переносимости [40]	25–75 мг/день Дозы выше 100 мг следует применять с осторожностью [40]	Сонливость, антихолинергические эффекты (например,грамм. ксеростомия, задержка мочи, запор, нечеткость зрения, мидриаз), утомляемость, увеличение массы тела	Сердечные нарушения, обострение сердечной недостаточности, удлинение интервала QT, инсульт, судороги, гепатотоксичность, угнетение функции костного мозга, суицидальные мысли и поведение, мания или гипомания у пациентов с биполярное расстройство, нейролептический синдром, серотониновый синдром, тяжелая гипонатриемия, хрупкие переломы костей	Противопоказан пациентам с недавно перенесенным инфарктом миокарда или нарушениями сердечного ритма или тяжелыми заболеваниями печени не использовать одновременно или в течение 14 дней после прекращения приема ИМАО	Начальная доза перед сном Дозы можно принимать однократно или разделить на два приема.Единственная доза выше 75 мг не рекомендуется риск синдрома прекращения дескванирования, если внезапно прекращено
Nortriptyline [41] * **	25 мг / день затем постепенно регулирует уровни к терапевтической выгоде [41]	75-100 мг / день / День / День [41] / День [41]
Desipramine [42] * **	25 мг перед сном, затем увеличение приращения 25 мг ежедневно каждые три-семь дней до желаемого эффекта [42]	Max доза 150 мг / сутки [42]
антидепрессант — SNRI
Duloxetine [28], [43]	20-30 мг / день [28] или 60 мг / День [43] Титрат до 60 мг два раза в день	60-120 мг / день в разделенных дозах [28], [43]		Тошнота, сонливость, головокружение, запор , диспепсия, диарея, ксеростомия, анорексия	Синдром Стивенса-Джонсона, гепатотоксичность, гипертонический криз, желудочно-кишечное кровотечение, делирий, инфаркт миокарда, сердечные аритмии, глаукома, суицидальные мысли и поведение, мания или гипомания у пациентов с биполярным расстройством, судороги, тяжелые гипонатриемия, хрупкие переломы костей, нейролептический синдром, серотониновый синдром	Противопоказан пациентам с заболеваниями печени, приводящими к печеночной недостаточности, тяжелой почечной недостаточности (КК <30 мл/мин) и неконтролируемой артериальной гипертензии Не применять одновременно или в течение 14 дней после прекращение приема ИМАО	Коррекция дозы при почечной и печеночной недостаточности Может снизить судорожный порог — рекомендуется постепенное снижение Коррекция дозы при почечной и печеночной недостаточности Риск синдрома отмены при резком прекращении — постепенное снижение в течение двух недель
Венлафаксин [44] 302 3 3 *	37.5 мг или 75 мг каждый день. Увеличение на 75 мг в неделю до достижения желаемого эффекта (максимальная доза 225 мг/сут) [44]	75–225 мг/сут [44]	Тошнота, сонливость, головокружение, диарея, сухость во рту, диспепсия Anorexia
0 Актуальная / местная обработка
Lidocaine 5% Гипс [45] ***	От одного до трех патчей до 12 часов применяется к болезненному области в течение 24 часов [45]	От одного до трех пластырей на срок до 12 часов, накладываемых на болезненную область в течение 24 часов [45]	Локальная эритема, сыпь, зуд в месте нанесения		Не наносить на слизистые оболочки. Использовать только на неповрежденной коже. С осторожностью применять у пациентов с тяжелой сердечной, почечной и/или печеночной недостаточностью. Интервал между аппликациями должен составлять 12 часов
Капсаицин 8% [46]	От одного до четырех пластырей на болезненную область, повторять каждые три месяца [45] от одного до четырех пластырей 900es наносить на болезненную область, повторять каждые три месяца [46]	Боль, эритема, зуд, отек, везикулы, сухость в месте нанесения	Во время и после лечения может наблюдаться преходящее повышение артериального давления	Использовать только при неповрежденная кожа	Заявление, сделанное поставщиком медицинских услуг.30 минут – аппликация на стопы; 60 минут на остальные части тела; избегать попадания на лицо
Ботулинический токсин типа А [47] * **	Индивидуальная дозировка в зависимости от реакции. может повторить каждые три месяца [47] 0		боль в инъекции			Противопоказано, если известны риск повышенной чувствительности или наличия инфекции на месте инъекции
0 Opioids
Трамадол [48],[88] * **	50 мг/день; увеличивать еженедельно на 50 мг/день [88]	50-100 мг четыре раза в день или 100-400 мг в день (контролируемое высвобождение) [88]	6	6 головная боль, головокружение, головная боль	Спутанность сознания, судороги, сердечные аритмии, гипертония, синдром Стивенса-Джонсона
Тапентадол [49] *	Пролонгированное высвобождение: 50 мг два раза в день; может увеличиваться на 50 мг/день каждые три дня до 100–250 мг два раза в день [49]	Пролонгированное высвобождение 50 мг два раза в день [49] Пролонгированное высвобождение: 100–250 мг два раза в день [ 49]		сонливость, тошнота рвота, запор, головокружение	респираторная депрессия, синдром серотонина судороги, гипертония, неонатальный синдром вывода опиоидов	не используют у пациентов с GI обструкции Предостережение: одновременный прием с бензодиазепинами или другими препаратами, угнетающими ЦНС. Избегайте приема с алкоголем ** Использование в настоящее время не включено в маркировку, утвержденную Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). *** Показан в Великобритании только для лечения постгерпетической невралгии.

Кальциевые каналы ±

₂ -δ лиганды субъединиц

Прегабалин и габапентин связываются с кальциевыми каналами ± ₂ -δ7 субъединицы, что приводит к снижению центральной чувствительности и снижению центральной чувствительности] ,[28]
. Начало действия прегабалина более быстрое, и из-за более узкого диапазона доз требуется меньше титрования ^[28]
.Прегабалин, как правило, не эффективен при начальной дозе 150 мг/сут, разделенной на два или три раза в сутки, поэтому ее можно титровать до 300 мг/сут через одну-две недели ^[38]
. Адекватная продолжительность испытания для оценки эффективности составляет четыре недели ^[16]
. Прегабалин можно увеличить до 600 мг/сут, если пациент переносит 300 мг/сут, но испытывает постоянную боль, хотя большая доза не обязательно более эффективна ^[16]
.

Габапентин начинают с дозы 300 мг в первый день и титруют до общей суточной дозы 1800–3600 мг.Дозу можно увеличивать с шагом 300 мг/сутки каждые два-три дня. Скорость титрования не должна превышать общую суточную дозу 1800 мг/сут в конце первой недели, 2400 мг/сут в конце второй недели и 3600 мг/сут в конце третьей недели ^[39]
. Эквивалентные дозы, вводимые три раза в день, оптимальны, но более высокая доза может быть назначена перед сном, чтобы ограничить седативный эффект в дневное время ^[16]
. Адекватный курс лечения габапентином составляет от 5 до 10 недель с минимум 2 неделями терапии в максимально переносимой дозе ^[16]
.Форма габапентина с пролонгированным высвобождением, габапентин энакарбил, также использовалась для лечения НП; тем не менее, это недоступно для назначения в NHS в Великобритании.

Систематический обзор и метаанализ Finnerup et al . обнаружили, что число пациентов, нуждающихся в лечении (NNT) для 50% облегчения боли у пациентов, принимающих прегабалин и габапентин, составляло 7,7 и 7,2 соответственно ^[50]
. Прегабалин и габапентин обычно хорошо переносятся ^[16]
, но частые побочные эффекты включали сонливость, головокружение, атаксию и утомляемость ^[28]
.Побочные эффекты, такие как периферические отеки и увеличение веса, могут ограничивать их использование. Оба связаны с повышенным риском суицидальных мыслей или поведения, и оба должны быть скорректированы по дозе для пациентов с почечной недостаточностью ^[16]
. Пожилые пациенты могут быть более восприимчивы к побочным эффектам любого препарата, поэтому рекомендуются более низкие начальные дозы и более медленное титрование ^[28]
.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин, нортриптилин и дезипрамин, достигают своих эффектов за счет ингибирования обратного захвата норадреналина в дорсальных синапсах спинного мозга и обладают вторичной активностью в отношении натриевых каналов ^[16] 9 Из-за меньшего количества побочных эффектов нортриптилин и дезипрамин предпочтительнее у пожилых пациентов или у тех, у кого могут возникнуть побочные эффекты ^[28]
, однако ни один из них не рекомендуется для использования в Великобритании. Побочные эффекты являются основными ограничениями этого класса лекарств и включают сонливость и антихолинергические эффекты. Также существуют опасения, что ТЦА вызывают возможную кардиотоксичность, поэтому следует соблюдать осторожность у пациентов с известным или подозреваемым заболеванием сердца ^{[28], [40]}
.Прием ТЦА следует начинать с низких доз (от 10 мг до 25 мг/день) перед сном и можно титровать до 75 мг/день ^[40]
. Пациенты обычно замечают обезболивающий эффект через две-четыре недели терапии ^[40]
.

Обзор и метаанализ Finnerup et al . обнаружили, что качество доказательств эффективности амитриптилина при НП было умеренным ^[50]
. NNT для амитриптилина составляет 3,6 ^[50]
.Кокрановский обзор 2015 г., составленный Муром и др. . не смогли предоставить качественные, непредвзятые доказательства в поддержку использования амитриптилина при лечении НП. В обзоре не было обнаружено недостатка в эффективности, но опасения заключались в том, что может иметь место переоценка эффекта лечения. Было подчеркнуто, что амитриптилин следует продолжать использовать как часть лечения НП, но только у меньшинства людей будет наблюдаться хорошее обезболивание ^[51]
.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs) блокируют пресинаптические транспортные белки серотонина и норадреналина, которые ингибируют обратный захват этих нейротрансмиттеров.Дулоксетин ингибирует нейротрансмиттеры в равной степени, тогда как венлафаксин ингибирует только серотонин в дозах менее 150 мг/день, но ингибирует как серотонин, так и норадреналин в более высоких дозах. Суммарный NNT для обоих SNRI составил 6,4 (качество доказательств было высоким) ^[50]
. Оба препарата связаны с повышением артериального давления и нарушениями сердечной проводимости, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечными заболеваниями ^{[43], [44]}
. Дулоксетин обычно назначают в дозе 60-120 мг, но частота возникновения тошноты, его наиболее распространенного побочного эффекта, может быть снижена, если пациенты начинают прием с 30 мг/день ^{[16], [28], [43]}
.

Один из побочных эффектов дулоксетина, анорексия, может вызывать потерю веса, что может быть полезным в определенных группах населения. Пожилые пациенты могут испытывать более серьезные побочные эффекты, поэтому рекомендуется начинать с низкой дозы и медленно титровать ^[28]
. При болевой диабетической невропатии дулоксетин показал более высокий уровень доказательств уменьшения боли по сравнению с венлафаксином ^[28]
. Дозировка венлафаксина составляет от 150 до 225 мг/день, и он может снизить порог судорожной готовности ^[28],[44]
.Адекватная пробная терапия венлафаксином длится от четырех до шести недель ^[16]
. При прекращении приема дулоксетина или венлафаксина дозы следует снижать постепенно, чтобы предотвратить симптомы отмены ^[28]
.

Опиоиды или опиоидоподобные препараты

В целом, эти препараты не рекомендуются в качестве терапии первой линии из-за опасений по поводу утечки, неправильного использования, передозировки, связанной с опиоидами, заболеваемости и смерти ^{[2], [16], [ 50], [52]}
.Этих препаратов следует избегать тем, кто злоупотреблял психоактивными веществами в анамнезе ^[50]
. Трамадол и тапентадол более конкретно обсуждаются в недавних руководствах ^[28]
, однако другие оцениваемые агенты включают оксикодон и морфин. Трамадол, анальгетик центрального действия, обладает слабой активностью агониста мю-опиоидных рецепторов и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. но качество доказательств среднее ^[50]
.Трамадол ограничен своим потенциалом злоупотребления, как упоминалось выше, хотя риск ниже по сравнению с другими опиоидами ^[28]
.

Тапентадол — еще один опиоидный анальгетик центрального действия, который является агонистом мю-опиоидов, но также ингибирует обратный захват норадреналина ^[50]
. Финнеруп и др. . определили, что эффективность тапентадола неубедительна из-за как отрицательных, так и положительных результатов с потенциальными отклонениями ^[50]
.Потенциал злоупотребления тапентадолом может быть подобен другим опиоидам, хотя из-за его низкого использования по сравнению с другими опиоидами риск зависимости в настоящее время неизвестен. В настоящее время тапентадол не рекомендуется для лечения НП в Великобритании.

Кокрановские обзоры сообщают о доказательствах низкого или очень низкого качества, связанных с использованием сильнодействующих опиоидов при лечении НП. Обзор Gaskell et al за 2016 год. сообщили, что три из пяти исследований показали снижение боли на 30%, и ни в одном исследовании не сообщалось о снижении боли на 50% при применении оксикодона ^[53]
.В дополнительных Кокрейновских обзорах сообщалось, что нет доказательств использования или противодействия гидроморфону, фентанилу, морфину или бупренорфину при лечении NP . Эти обзоры не предоставляют много доказательств из-за ограниченного числа исследований, посвященных этим препаратам для лечения НП, ограниченного числа участников исследований, предвзятости и потенциального неправильного обращения с информацией об отсеве ^[58]
.

Местная терапия

Для периферического НБ, метаанализ Finnerup et al . особое внимание уделялось использованию местного лечения в качестве терапии второй или третьей линии ^[50]
. К ним относятся капсаицин, лидокаин и ботулинический токсин типа А. Местная терапия рекомендуется пациентам с местным НП (например, постгерпетической невралгией) и может считаться терапией первой линии для таких групп населения, как пожилые пациенты ^[50]
, у которых могут быть различия в их распределение, метаболизм и элиминация ^[59]
.Преимущества местной или местной терапии включают более низкие системные уровни лекарств, меньшее количество побочных эффектов и меньшее количество лекарственных взаимодействий ^{[60], [61], [62]}
. В отличие от системной терапии, при таргетной местной терапии титрование не требуется ^[62]
.

Пластыри с капсаицином 8% — это пластыри для однократного применения, которые могут уменьшить боль на срок до 12 недель, но их должен наносить медицинский работник в клинике с местной анестезией или опиоидами короткого действия для уменьшения боли, связанной с применением ^{[2] ,[55]}
.Капсаицин получают из острого перца чили и снижают чувствительность сенсорных аксонов TRPV-1 в течение нескольких дней, чтобы уменьшить деполяризацию, инициацию потенциала действия и передачу болевого сигнала ^[16]
. Повторные применения могут привести к «дефункционализации» или длительному эффекту из-за обратимой дегенерации нервных окончаний ^[63]
. Сообщалось, что NNT для пластыря с 8% капсаицина составляет 10,6, но также было определено, что он подвержен систематической ошибке публикации ^[50]
.Долгосрочная безопасность многократного применения этих пластырей не установлена ​​ ^[50]
. Кремы имеют ограниченное применение, поскольку их необходимо наносить несколько раз в день, и они могут вызывать боль в течение первых нескольких недель терапии ^[16]
.

Лидокаин, либо в виде 5% пластырей, либо в виде геля, действует местно, уменьшая спонтанную эктопическую нервную разрядку за счет противодействия натриевым каналам ^{[2], [64]}
. Лидокаиновые пластыри или пластыри лицензированы в Великобритании, Европе и США только для лечения постгерпетической невралгии ^[64]
.Он также указан в списке DROP-List PrescQIPP, поскольку существуют более дешевые и безопасные альтернативы ^[65]
. Пластыри можно разрезать, если это необходимо, и их следует накладывать на болезненные участки. Минимальная абсорбция наблюдается при нормальной функции печени, но если пациенты принимают аритмические препараты класса I, следует учитывать системную абсорбцию ^[16]
. Титрование не требуется, но пациентам следует отвести от двух до четырех недель на адекватное исследование ^[16]
. Могут наблюдаться кожные реакции в месте нанесения.Доказательства эффективности лечения постгерпетической невралгии ограничены ^[66]
.

Подкожные инъекции ботулинического токсина типа А показали эффективность при лечении периферического НП ^{[2], [67]}
. NNT, обнаруженный при однократном введении этой терапии по сравнению с плацебо, составил 1,9; однако сила рекомендации использовать эту терапию слаба из-за ограниченного количества доказательств ^[50]
. Ботулинический токсин типа А представляет собой нейротоксин, который лечит фокальную мышечную гиперактивность при многократном локальном введении в течение шести месяцев ^[2]
.В нескольких небольших исследованиях его использование у пациентов с постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва и диабетической невропатией изучалось с положительными результатами ^{[72]
[73], [74]
[75]}
.

Другие виды лечения

Существуют другие препараты (например, селективные ингибиторы рецепторов серотонина, другие противоэпилептические средства, мексилетин, клонидин и вальпроат натрия), которые прошли оценку и показали противоречивые, слабые или отрицательные результаты; имели ограничения исследования; или неприемлемые побочные эффекты ^{[50], [76]}
.Использование каннабиноидов при НП было рекомендовано в качестве средства третьей линии в нескольких избранных руководствах, но использование этого продукта не рекомендуется в Великобритании для лечения боли при НП. Это связано с головокружением, седативным эффектом, сухостью во рту, дискомфортом во рту и желудочно-кишечными побочными эффектами ^[16]
. Кроме того, каннабиноиды не следует использовать у пациентов с заболеваниями сердца или психическими расстройствами в анамнезе ^[52]
. Существуют опасения и разногласия по поводу их длительного использования ^[16]
.

Интервенционная терапия может быть рассмотрена у отдельных пациентов с рефрактерным НП, если лекарства не приносят облегчения. Стимуляция спинного мозга рекомендована Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) в качестве терапии для пациентов с хроническим НП более шести месяцев, несмотря на стандартное лечение, и у которых были успешные испытания стимуляции спинного мозга у специалиста ^{[77]. ]}
. Другие интервенционные методы лечения включают чрескожную электрическую стимуляцию нервов, блокады симпатических нервов и инъекции стероидов ^[2]
.

Немедикаментозные методы лечения также были предложены для помощи пациентам, страдающим НП. В целом, немедикаментозные методы лечения считаются безопасными и могут уменьшать боль, снижать потребность в лекарствах и способствовать улучшению функции ^[16]
. Они также могут способствовать улучшению общего качества жизни пациента ^[16]
. Кокрановский обзор не нашел достаточных доказательств для оценки эффективности упражнений при НП. Тем не менее, было заявлено, что было несколько небольших испытаний, которые показали, что упражнения могут помочь пациентам с мышечной силой, функциональной способностью и усталостью ^[78]
.Рекомендации по физическим упражнениям для пациентов с НП включают как аэробные, так и силовые упражнения ^[78]
.

Психотерапия — еще один немедикаментозный метод лечения, который привлек внимание пациентов с НП. Когнитивно-поведенческая терапия — это тип психотерапии, в котором используются методы оценки предубеждений, связанных с болью и избеганием неприятных мыслей ^[79]
. Кокрановский обзор, посвященный психотерапии как методу лечения НБ, обнаружил недостаточно доказательств эффективности или безопасности психотерапии ^[79]
.Другие немедикаментозные методы лечения включают физиотерапию и трудотерапию.

Комбинированное лечение

Комбинированное лечение часто используется у пациентов с НП, у которых либо не было ответа, либо был только частичный ответ на монотерапию ^[16]
. Теоретически использование более низких доз различных классов препаратов может помочь облегчить или предотвратить побочные эффекты лекарств, наблюдаемые при монотерапии более высокими дозами. Исследования были сосредоточены на использовании комбинированной терапии и дали неоднозначные результаты ^[50]
.Метаанализ двух исследований показал, что комбинация габапентина с опиоидом превосходила монотерапию (или плацебо), но комбинация двух препаратов была связана с более высоким уровнем выбывания из исследования из-за побочных эффектов ^[80]
. Большое исследование, посвященное сравнению высоких доз дулоксетина и прегабалина в качестве монотерапии с более низкими дозами в комбинации, не выявило различий в эффективности или побочных эффектах ^[81]
. Из-за ограниченного числа исследований не так много доступных доказательств, подтверждающих конкретные комбинации лекарств для NP ^[80]
.

Будущие методы лечения

Исследователи продолжают искать новые методы лечения НБ. Существуют новые блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов, которые специфичны для рецепторов и могут иметь меньший риск побочных эффектов со стороны сердца, моторики и центральной нервной системы ^{[2], [82]}
. Новый селективный антагонист рецепторов ангиотензина 2 типа, EMA401, использовался в исследованиях, в том числе в исследовании, посвященном лечению пациентов с постгерпетической невралгией ^[83]
.Дополнительные лекарства, которые проходят оценку, включают ацетил-L-карнитин и альфа-липоевую кислоту ^[82]
. Обзор терапии стволовыми клетками, основанный на доклинических данных, показал, что терапия взрослыми стволовыми клетками у пациентов с НП продемонстрировала положительный эффект, при этом периферическая клеточная терапия оказалась более чувствительной, чем центральная НП ^[84]
.

Индивидуальная обезболивающая терапия — еще один подход, который может предоставить пациентам наиболее эффективное лечение НП.Система классификации на основе фенотипа фокусируется на классификации пациентов по механизмам, ответственным за НБ, ​​а не по этиологии ^{[2], [37]}
. Сосредоточив внимание на профилях признаков и симптомов пациентов, исследователи могут определить лиц, отвечающих на лечение. Было идентифицировано несколько фенотипов, связанных с положительным ответом на различные виды лечения ^[2]
. Исследования, которые фокусируются на генетике и разделении пациентов на подгруппы на основе их фенотипов, могут сыграть важную роль в будущем персонализированного лечения боли для NP ^[2]
.

Руководство по лечению НП

Руководства и рекомендации, представленные ключевыми организациями по всему миру, сосредоточены на НП в целом или на конкретных типах НП. Следующие рекомендации от каждой организации призваны помочь практикующим врачам выбрать подходящее фармакологическое лечение для пациентов с НП. В дополнение к рекомендациям, перечисленным в этой статье, существуют также местные рекомендации, которые помогут в лечении НП.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE)

NICE предоставил рекомендации по лечению пациентов с НП в неспециализированных условиях в 2013 г., которые были обновлены в феврале 2017 г. ^[18]
.В сентябре 2017 г. было решено, что на данный момент эти рекомендации не требуют дальнейшего обновления.

Лечение НП первой линии включает выбор монотерапии амитриптилином, дулоксетином, габапентином или прегабалином (см. Таблицу 3) ^[18]
. Если у пациента нет эффективных результатов или если лекарства не переносятся, рекомендуется выбрать один из трех оставшихся методов лечения первой линии. Если пациент не отвечает, следует начать испытания с другими препаратами первого ряда.Трамадол можно рассматривать как краткосрочную экстренную терапию, но длительное применение не рекомендуется, если это не рекомендовано специалистом по обезболиванию ^[18]
. Для пациентов с болезненной диабетической невропатией препаратом выбора первой линии является дулоксетин, если нет противопоказаний (см. табл. 4) ^[18]
. Крем с капсаицином можно использовать при локализованном НП, если пациент не переносит пероральные препараты первого ряда. NICE также рекомендует карбамазепин для лечения невралгии тройничного нерва первой линии ^[18]
.Эти рекомендации основаны на РКИ высокого или среднего качества и экономической эффективности.

Tramadol

Capsaicin 8% Patch ****

Lidocaine Patch

5 6

Таблица 3. Рекомендуемые фармакологические агенты первой и второй линии для общей периферической невропатической боли от выбранных организаций
			0 Национальный институт здоровья и ухода (Ницца) [18] 9	Канадская обезьяна (CPS) [87] [87]		1 [50]
	UK		Canada	Международный
	Опубликовано 2013, обновленный 2017	Опубликовано 2014	Опубликовано 2015
Первая линия фармакотерапии	Амитриптилин Duloxetine Габапентин Pregabalin	Габапентин Pregabalin Триси CLIC AntidePantants (TCAS) Сиротонин NOREPINECHRINE ингибиторы обратного захвата (SNRIS)	Gabapentin Gabapentin XR или Enacarbil Pregabalin Snris-duloxetine или Venlafaxine * TCA **
Вторая линия Фармакотерапия	Capsaicin Cream Краткосрочный трамадол для острого спасания только ***	Tramadol Contace-repioID
Третья линия фармакотерапии		каннабиноиды
Четвертая линия фармакотерапии		Актуальные лидокаина
* Duloxetine является наиболее изученным ИОЗСН поэтому и рекомендуется. ** Дозы ≥75 мг амитриптилина, имипрамина или дофамина не рекомендуются для пациентов ≥65 лет. *** Длительное использование трамадола не должно использоваться в неспециализированных условиях, если это не рекомендовано специалистом. ****Долгосрочная безопасность многократного применения высококонцентрированных пластырей с капсаицином не установлена.

Опубликовано 2013, Обновлено 2017

Таблица 4. Рекомендуемые фармакологические агенты для специфических периферийных невропатических боль Условия от выбранных организаций
Специфические невропатические боли Условия	Национальный институт здоровья и ухода за совершенствованием (Ницца) [18]	CANADIAN PALING SOIC (CPS) [87]	Американская академия неврологии (AAN) [76]	Американская ассоциация диабета (ADA) [28]	Американское общество Клиническая онкология [33]
	Соединенное Королевство	Канада	Международный; Соединенные Штаты	Соединенные Штаты	Соединенные Штаты	United States
Опубликовано 2014	Опубликовано 2014	Опубликовано 2011, подтвержденные 2016	Опубликовано 2017	Опубликовано 2014	Опубликовано 2014
Trigeminal Neurrgia	Первая онлайн : Карбамазепин	Первая линия: Карбамазепин Вторая линия: Актуальный лидокаин
Диабетическая невропатическая боль			Уровень А : прегабалина Уровень B: Венлафаксин Дулоксетин Амитриптилин Габапентин Валпроат Опиоиды Капсаицин нитрата изосорбид спрей	Уровень A: прегабалин Duloxetine Уровень B: Габапентин ТЦА
Химиотерапия индуцированных невропатической боли					дулоксетина (умеренная рекомендация)

Что касается других методов лечения группа по разработке руководства также утверждает, что лечение экстрактом конопли посевной, пластырем с капсаицином, лакосамидом, ламотриджином, леветирацетамом, окскарбазепином, топираматом, венлафаксином и опиоидами (например,грамм. морфин) не следует начинать без рекомендации специалиста по обезболиванию ^[18]
. Группа утверждает, что, хотя комбинированная терапия обычно назначается, отсутствуют доказательства переносимости и экономической эффективности различных комбинаций препаратов ^[18]
.

Специальная группа нейропатической боли (NeuPSIG) Международной ассоциации изучения боли

Эта группа специальных интересов предоставляет рекомендации, которые охватывают оценку ^[85]
, интервенционное лечение ^[86]

9 0 и фармакологическое управление NP ^[50]
.В 2015 году NeuPSIG пересмотрела свои рекомендации по фармакотерапии НП после проведения систематического обзора и метаанализа РКИ у пациентов с этим заболеванием ^[50]
.

При общем НП NeuPSIG настоятельно рекомендует использовать дулоксетин, габапентин пролонгированного действия, габапентин, прегабалин, венлафаксин и ТЦА в качестве вариантов терапии первой линии (таблица 3) ^[50]
. Дулоксетин более изучен и является предпочтительным выбором среди SNRIs ^[50]
.NeuPSIG также рекомендует не использовать ТЦА в дозах выше 75 мг у пациентов в возрасте 65 лет и старше из-за побочных эффектов и потенциального риска падений в этой популяции пациентов ^[50]
.

NeuPSIG также дает слабые рекомендации по лечению периферического НП с помощью пластырей с 8% капсаицином и пластырей с лидокаином, хотя и предупреждает, что мало что известно о безопасности длительного применения капсаицина. В настоящее время сильные опиоиды рекомендуются в качестве препаратов третьего ряда из-за потенциального риска злоупотребления, передозировки, смертности, утечки и злоупотребления ^[50]
.

NeuPSIG перечислил рекомендации против использования некоторых фармакологических методов лечения для лечения НП. В нем содержится слабая рекомендация против использования каннабиноидов при НП из-за отрицательных результатов, потенциального неправильного использования, утечки и долгосрочного риска для психического здоровья у восприимчивых людей ^[50]
. NeuPSIG также предоставил слабую рекомендацию против использования вальпроата и сильную рекомендацию против использования леветирацетама и мексилетина ^[50]
. Многие методы лечения (т.грамм. комбинированная терапия, СИОЗС, крем с капсаицином и т. д.) оказались безрезультатными ^[50]
.

Канадское общество боли

В 2014 году Канадское общество боли (CPS) обновило рекомендации, которые предоставили медицинским работникам основанный на доказательствах подход к ведению пациентов, страдающих НП. Организация представила поэтапный подход к управлению НП. Габапентиноиды, ТЦА и СИОЗСН по отдельности считаются препаратами первой линии (таблица 3) ^[87]
.CPS также заявляет, что если препарат первого ряда обеспечивает лишь частичное облегчение, целесообразно добавить еще один препарат первого ряда для комбинированной терапии ^[87]
. Хотя CPS не дает каких-либо рекомендаций в отношении специфической фармакотерапии комбинаций лекарств при НП, в нем подчеркивается, что эта практика может быть полезной ^[87]
.

Препараты второго ряда при НП включают трамадол и опиоидные анальгетики ^[87]
. При назначении этих препаратов следует соблюдать осторожность из-за их обширных профилей побочных эффектов и риска привыкания, неправильного использования и злоупотребления.Пациенты, принимающие эти препараты, также должны находиться под наблюдением (настоятельная рекомендация) ^[87]
, а поставщики медицинских услуг должны ознакомиться с Канадскими рекомендациями по безопасному и эффективному использованию опиоидов при хронической нераковой боли ^[88]
. CPS также заявляет, что каннабиноиды считаются препаратами третьей линии при НП, но требуют разумной практики назначения и тщательного мониторинга ^[87]
. Препараты четвертой линии для лечения НП включают лидокаин для местного применения, метадон, тапентадол, лакозамид, ламотриджин и топирамат ^[87]
.

CPS также предоставляет рекомендации специально для PHN. Карбамазепин считается терапией первой линии при этом состоянии, а местный лидокаин является препаратом второй линии ^[87]
.

Американская академия неврологии, Американская ассоциация нейромышечной и электродиагностической медицины и Американская академия физической медицины и реабилитации

Американская академия неврологии (AAN) опубликовала руководство, основанное на доказательствах, в котором основное внимание уделялось эффективности лечения уменьшить боль и улучшить качество жизни у пациентов с болевой диабетической невропатией в 2011 г. ^[76]
.В 2016 году разработчики руководства подтвердили выводы 2011 года. По данным AAN, прегабалин имеет самые убедительные доказательства в поддержку эффективности лечения болезненной диабетической невропатии (см. Таблицу 4)
^[76] , так как он уменьшал боль, вызывал меньше нарушений сна и улучшал качество жизни. Дополнительные препараты из различных классов также показали возможную эффективность и могут быть рассмотрены для лечения НП, связанного с диабетом (таблица 4) ^[76]
.

AAN не рекомендует использовать вальпроат натрия и опиоиды при НП.Использование капсаицина может быть ограничено, поскольку многие пациенты испытывают побочные эффекты, такие как жжение ^[76]
.

Американская диабетическая ассоциация

Американская диабетическая ассоциация (ADA) сообщает, что ни гликемический контроль, ни изменение образа жизни не обеспечивают эффективного облегчения НБ и что для контроля симптомов необходима фармакотерапия ^[28]
. В последнем заявлении о позиции от 2017 г. ADA поддерживает использование прегабалина и дулоксетина для лечения НП у пациентов с диабетом (см. Таблицу 4) ^[28]
.Эта рекомендация получила самый высокий уровень доказательности, рейтинг уровня А, который основан на крупных хорошо спланированных исследованиях и/или метаанализах. Габапентин получил рекомендацию уровня B в качестве начального подхода к лечению НП с предостережениями относительно сопутствующих заболеваний и потенциальных лекарственных взаимодействий ^[28]
.

Несмотря на то, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобряет ТЦА для лечения НП, ADA утверждает, что эти препараты также могут быть эффективны при лечении этого состояния (уровень B).ADA не рекомендует использовать опиоиды, включая трамадол или тапентадол, в качестве терапии первой или второй линии при НП у пациентов с диабетом из-за высокого риска привыкания и осложнений (уровень E) ^[28]
.

Американское общество клинической онкологии

Американское общество клинической онкологии предоставило основанные на фактических данных рекомендации, чтобы помочь медицинским работникам в профилактике и лечении ХИПН у взрослых пациентов.Их рекомендации основаны на систематическом поиске литературы, посвященном частоте и тяжести невропатии, исходам, сообщаемым пациентами, и качеству жизни пациентов. После обзора 48 РКИ Американское общество клинической онкологии смогло поддержать только умеренную рекомендацию по использованию дулоксетина у пациентов с ХПН. Данные были связаны с пациентами, которые испытывали невропатию, связанную с терапией оксалиплатином или паклитакселом ^[33]
.

Обсуждение

Параллельное сравнение рекомендаций показывает, что существуют небольшие различия в терапии первой и второй линии для лечения НП.Большинство рекомендаций по лечению первой и второй линии основаны на антидепрессантах и ​​противоэпилептических препаратах ^{[18
],[28],[33],[50],[54],[76]}
. Использование опиоидов остается спорным и, как правило, не рекомендуется в качестве терапии первой линии ^{[18], [28], [33], [50], [76]}
. Доказательств в поддержку использования опиоидов не хватает, и многие организации выражают озабоченность по поводу долгосрочной безопасности. Побочные эффекты, связанные со многими из этих препаратов, также могут быть очень ограниченными у определенных групп пациентов (например,грамм. ТЦА у пожилых пациентов).

Даже с учетом этих рекомендаций, основанных на фактических данных, контроль над болью у пациентов с НП остается сложной задачей. В большинстве случаев НП цель состоит в том, чтобы сделать боль терпимой, а не обязательно устранять ее ^[87]
. Клинически важным уменьшением боли считается снижение боли на 30% (умеренное облегчение) и на 50% (значительное облегчение) ^[89]
. У пациентов, получающих препараты первого ряда для лечения НП, обезболивание может быть слабым или умеренным ^[50],[52]
.По оценкам, эти препараты обеспечивают облегчение боли на 40–50% ^[81]
. Эпидемиологические исследования показали, что во многих случаях пациенты не получают лечения, необходимого для контроля NP ^{[14], [86], [90]}
. Существует множество факторов, которые могут способствовать недостаточному лечению этого типа боли, в том числе нераспознавание НП или неиспользование препаратов первой линии для лечения боли ^[91]
.

Наконец, не хватает хорошо спланированных клинических испытаний, определяющих новые терапевтические подходы с улучшенной эффективностью и переносимостью для лечения НП.Одной из проблем, ограничивающих ход исследований, является риск высокого эффекта плацебо ^[81]
. Реакция на плацебо в исследованиях может способствовать недооценке эффектов лечения ^[92]
. В то время как ответ на плацебо увеличивается, а ответ на лекарство остается прежним, терапевтическое преимущество уменьшается ^[92]
. Исследования показали корреляцию между более высокими показателями ответа на плацебо и некоторыми типами НП. NP, связанный с ВИЧ, имеет высокий ответ на плацебо ^[93]
.Было обнаружено, что пациенты с периферическим НП имеют более высокий уровень плацебо-ответа по сравнению с пациентами с центральным НП ^{[93], [94]}
. Пациенты с диабетической невропатией по сравнению с постгерпетической невралгией также демонстрировали более высокий ответ на плацебо ^[68],
[69],
. Факторы, которые, как было обнаружено, имеют более низкий ответ на плацебо, включали пациентов мужского пола, пожилой возраст, более высокую исходную интенсивность боли и большую продолжительность NP ^[94]
.

Будущие парадигмы

Поскольку эффективность лечения боли у пациентов с НП ограничена, необходимы дальнейшие исследования для поддержки новых подходов к лечению.Кроме того, поскольку обезболивание должно быть мультимодальным, также необходимы испытания, посвященные комбинированным фармакотерапевтическим методам лечения, чтобы получить убедительные доказательства эффективности и переносимости. Были достигнуты успехи в выявлении пациентов, страдающих истинным НП, с использованием проверенных инструментов скрининга и стадирования, чтобы помочь уменьшить диагностическую гетерогенность ^[37],[50]
. Акцент следует также делать на стратегиях лечения, основанных на механизмах, путем выявления респондеров посредством фенотипирования ^{[16], [19], [50], [52]}
.Эти предложения могут быть учтены при разработке и реализации будущих испытаний в НП.

Заключение

НП — это состояние, которое влияет на качество жизни многих пациентов. Из-за сложности этого расстройства НП часто трудно эффективно лечить. Сравнение руководств по лечению НП из различных источников показывает, что рекомендуемые предпочтительные классы препаратов совпадают. В настоящее время рекомендуемыми препаратами для лечения общего периферического НП являются амитриптилин, дулоксетин, прегабалин и габапентин в качестве терапии первой линии.При использовании этих препаратов важно знать о почечной функции пациента, возрасте и других сопутствующих заболеваниях, которые могут повлиять на выбор препарата. Пациенты, получающие фармакотерапию по поводу НП, могут ожидать уменьшения боли, но у большинства не наблюдается полного облегчения боли.

Раскрытие информации авторами и конфликты интересов:

Авторы не имеют соответствующих связей или финансового участия с какой-либо организацией или юридическим лицом, имеющим финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи.При написании этой рукописи помощь в написании не использовалась.

 

Чтение этой статьи засчитывается в ваш CPD

Вы можете использовать следующие формы, чтобы записать свои знания и действия по этой статье от Pharmaceutical Journal Publications.

Результаты вашего модуля CPD хранятся в вашей учетной записи здесь по адресу The Pharmaceutical Journal . Для этого вы должны быть зарегистрированы и авторизованы на сайте. Чтобы просмотреть результаты модуля, перейдите на вкладку «Моя учетная запись», а затем «Мой CPD».

Любая деятельность по обучению, обучению или развитию, которую вы проводите для CPD, также может быть зарегистрирована в качестве доказательства как часть вашего практического портфеля RPS на факультете при подготовке к членству на факультете. Чтобы начать знакомство с факультетом RPS сегодня, зайдите в портфолио и инструменты на веб-сайте www.rpharms.com/Faculty.

Если ваше обучение было запланировано заранее, нажмите:

Если ваше обучение было спонтанным, нажмите: Лекарства

Нейропатическая боль – это боль, вызванная повреждением нервной системы.Проще говоря, это нервная боль. Характеризуется хронической болью жжения и покалывания. Боль может быть сильной — стрелять из одного места в другое. К счастью, существуют лекарства и лекарства, которые могут облегчить невропатическую боль.

Нейропатическая боль — это особый и сложный тип боли, который лечится. Это означает, что он, как правило, не реагирует на традиционные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или опиоиды. При лечении вашей боли ваш врач может обратиться к «невропатическому агенту», то есть ко всему, что воздействует на невропатическую боль.Другими словами, нейропатические агенты помогут справиться с вашей болью.

Нейропатическая боль – это боль, вызванная поражением нервной системы. Проще говоря, это нервная боль. Источник фото: 123RF.com.

Общие лекарства или агенты, используемые для лечения невропатической боли (перечислены в том порядке, в котором они обычно назначаются):

• Трициклические антидепрессанты (ТЦА): более 2-х десятков лет.ТЦА, такие как амитриптилин (продается как Элавил), как правило, являются первыми препаратами, используемыми для лечения невропатической боли, поскольку они дают наиболее успешные результаты.

• Противосудорожные препараты : Эти препараты особенно эффективны против боли, которая описывается как жжение. Эти лекарства работают, подавляя нервную активность и возбуждение. Это те же лекарства, которые используются для подавления судорог мозга, но они также могут быть эффективны, подавляя боль.Габапентин (нейронтин) является примером противосудорожного средства, которое имеет мало побочных эффектов и может уменьшить невропатическую боль.

  В некоторых случаях комбинация антидепрессантов с противосудорожными средствами эффективно борется с широким спектром симптомов, связанных с невропатической болью.

• Местные анестетики: Если трициклические антидепрессанты и противосудорожные препараты не действуют на вас, возможно применение местных анестетиков. Эти лекарства блокируют болевые сигналы к нервам.Лидокаин (анестакон) является примером местного анестетика. Его можно вводить в виде инъекции, хотя она очень недолговечна, или в виде пластыря, наносимого на кожу для медленного всасывания.

Другие лекарства, которые могут облегчить невропатическую боль, включают кортикостероиды и местные препараты, такие как крем с капсаицином. Однако вам, возможно, придется подождать дольше, прежде чем их обезболивающие свойства станут очевидными.

Когда речь идет о нейропатической боли, чем дольше вы откладываете обращение за медицинской помощью, тем труднее контролировать боль с помощью лекарств.Не бойтесь обращаться за медицинской помощью на ранней стадии, если вы заметили симптомы хронической боли.

Важно помнить, что боли в спине и ногах проявляются обоими типами боли: невропатической и ноцицептивной. Совместное лечение обоих типов боли может быть особенно сложным. Как всегда, поговорите со своим врачом о любых вопросах или опасениях, которые могут возникнуть у вас в отношении нейропатической боли или вашего лекарства.

См. наши ссылки

• Важность диагностики и оценки хронической боли.Сайт Кливлендской клиники. Доступно по адресу: https://my.clevelandclinic.org/disorders/Chronic_Pain/hic_Importance_of_Diagnosing_and_Evaluating_Chronic_Pain.aspx. По состоянию на 27 июля 2009 г.

Примечания: эта статья была первоначально опубликована 13 сентября 2010 г. и последний раз обновлялась 29 августа 2019 г.

В период с 2014 по 2018 год количество рецептов на опиоиды в качестве терапии первой линии при болезненной диабетической периферической невропатии (ДПН) превысило количество рецептов на другие лекарства, несмотря на то, что первое не рекомендуется, как показывают новые исследования.

«Мы знаем, что опиоиды не идеальны при любой хронической боли. Они не очень эффективны при хронической боли в целом и определенно небезопасны», — старший автор Розалина Г. Маккой, доктор медицинских наук, эндокринолог и первичный клиницист по уходу в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота, сообщил Medscape Medical News .

Это верно даже для сильной боли при ДПН или болезненных обострений, добавила она.

«Существует миф о том, что опиоиды являются самыми сильными обезболивающими из возможных… При болезненной невропатической боли дулоксетин [Симбалта], прегабалин [Лирика] и габапентин [Нейронтин] являются наиболее эффективными обезболивающими препаратами, основанными на многочисленных исследованиях и обширном опыте их применения, » она объяснила.

«Но я думаю, что общественное мнение таково, что опиоиды являются самыми сильными. Когда пациент приходит с сильной болью, я думаю, что есть такое внутреннее чувство, что если боль сильная, мне нужно дать опиоиды».

Более того, отметила она, «появляются доказательства других видов вреда, не только потенциальной зависимости и потенциальной передозировки, но также потенциальной гипералгезии, вызванной опиоидами. Сами по себе опиоиды могут вызывать хроническую боль. боль, мы действительно стреляем себе в ногу.Мы причиним вред пациентам.»

Руководящие принципы DPN Американской диабетической ассоциации, по сути, говорят то же самое, рекомендуя опиоиды только в качестве третичного варианта для рефрактерной боли, заметила она.

Новые результаты ретроспективного обзора электронных медицинских данных клиники Мэйо были опубликованы в Интернете в JAMA Network Open Юнгвей Фаном, доктором философии, также из клиники Мэйо, и его коллегами.

Меньше ли пациентов с ДПН получают какое-либо лечение?

Данные также показывают, что, хотя количество назначений опиоидов снизилось за период исследования, не было сравнимого увеличения количества назначений рекомендованных обезболивающих препаратов, что позволяет предположить, что недавние усилия по минимизации назначений опиоидов могли привести к менее общему лечению значительной боли.(По словам Маккой, исследование пришлось остановить в 2018 году, когда Мэйо перешла на новую систему электронных медицинских карт.)

«Доля опиоидов среди новых рецептов снижается. Я надеюсь, что сейчас показатели даже ниже, чем 2 года назад. Меня беспокоит то, что доля людей, получающих лечение, в целом снизилась», — Маккой. отмеченный.

«Итак, хотя это и хорошо, что опиоиды не используются, сомнительно, что люди с ДПН менее симптоматичны.Поэтому я беспокоюсь, что есть часть пациентов, страдающих от боли, которые не получают необходимого лечения только потому, что мы не хотим давать им опиоиды. Есть и другие варианты», — сказал Маккой, в том числе немедикаментозные подходы.

Доминирование опиоидов при назначении новых случаев ДПН в 2014-2018 гг.

В исследовании приняли участие 3495 взрослых с недавно диагностированной ДПН из всех трех отделений клиники Майо в Рочестере, штат Миннесота; Феникс, Аризона; и Джексонвилле, Флорида, в период 2014-2018 гг.Из них 40,2% (1406) были назначены новые обезболивающие после установления диагноза. Однако эта доля снизилась с 45,6% в 2014 г. до 35,2% в 2018 г.

Вероятность начала любого лечения была значительно выше среди пациентов с депрессией (отношение шансов [ОШ], 1,61), артритом (ОШ, 1,21) и болью в спине (ОШ, 1,34), но со временем снижалась среди всех пациентов.

Среди тех, кто получал медикаментозное лечение, опиоиды были назначены 43,8%, в то время как рекомендованные руководствами препараты (габапентин, прегабалин и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина, включая дулоксетин) были назначены 42.9%.

Еще 20,6% получали лекарства, признанные «приемлемыми» для лечения невропатической боли, включая местные анальгетики, трициклические антидепрессанты и другие противосудорожные препараты.

Мужчины значительно чаще, чем женщины, получали опиоиды (ОШ, 1,26), в то время как лица с диагнозом сопутствующей фибромиалгии были менее вероятны (ОШ, 0,67). Лица с сопутствующим артритом с меньшей вероятностью получали рекомендованные препараты для ДПН (ОШ 0,76).

Вероятность употребления опиоидов в 2018 г. была на 29% ниже по сравнению с 2014 г., хотя эта разница не достигла значимости.Точно так же в 2018 году вероятность использования рекомендованных лекарств была на 25% выше, чем в 2014 году, что также не является существенной разницей.

McCoy предлагает клинические жемчужины для лечения боли при ДПН

Клинически Маккой сказала, что она индивидуализирует лечение болезненной ДПН.

«Я обычно использую дулоксетин, если у пациента также есть расстройство настроения, включая депрессию или тревогу, потому что он также может помочь с этим. Габапентин также может быть полезен при радикулопатии или хронической боли в пояснице.Это может даже помочь при дегенеративных заболеваниях суставов, таких как артрит коленей. Таким образом, вы максимизируете пользу, если будете использовать одно лекарство для лечения нескольких заболеваний».

Все три рекомендуемых препарата в настоящее время являются непатентованными, хотя прегабалин по-прежнему имеет тенденцию быть более дорогим, отметила она. Габапентин может вызывать сонливость, что делает его идеальным для пациентов с бессонницей, но в гораздо меньшей степени для водителей-дальнобойщиков. Дулоксетин не вызывает сонливости. Прегабалин может, но в меньшей степени, чем габапентин.

«Я думаю, именно поэтому так важно поговорить со своим пациентом и спросить, как невропатия влияет на него. Какие еще сопутствующие заболевания у него есть? Какова его жизнь? Я думаю, вам нужно выяснить, какое лекарство работает для каждого отдельного человека. .»

Важно, посоветовала она, если один из трех не работает, остановите его и попробуйте другой. «Это не значит, что ни одно из этих лекарств не работает. Следует попробовать все три, чтобы увидеть, приносят ли они облегчение».

Немедикаментозные меры, такие как когнитивно-поведенческая терапия, иглоукалывание или физиотерапия, также могут помочь некоторым пациентам.

Добавки, такие как витамин B ₁₂ , который также может помочь при вызванном метформином дефиците B ₁₂ , или альфа-липоевая кислота, также могут быть полезны, если пациент осведомлен о потенциальных рисках, отметила она.

Маккой надеется повторить это исследование, используя национальные данные. «Я не думаю, что это относится только к Мэйо… Я думаю, что это влияет на все практики», — сказала она.

После исследования «Мы [Клиника Майо] внедрили изменения в практику, чтобы ограничить использование опиоидов при хронической боли… поэтому я надеюсь, что ситуация улучшается.Важно помнить о наших шаблонах при назначении лекарств».

Исследование финансировалось Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек. Маккой сообщил о получении грантов от программы инноваций в области оценки качества AARP в сотрудничестве с OptumLabs и Центром науки о медицинском обслуживании Роберта Д. и Патрисии Э. Керн клиники Мэйо.

Сеть JAMA открыта. Опубликовано в сети 28 января 2021 г.Полный текст

Чтобы узнать больше новостей о диабете и эндокринологии, следите за нами в Twitter и Facebook

Пероральная опиоидная терапия хронической периферической и центральной нейропатической боли

Пациенты исследования

Таблица 1. Таблица 1. Демографические и исходные характеристики пациентов.

Всего было набрано 100 пациентов, но 19 не были рандомизированы и не получали исследуемое лекарство (14 отозвали согласие, у 1 баллы по шкале боли были ниже минимального уровня, а 4 были исключены после психологической оценки).Из 81 пациента, получавших леворфанол, 43, рандомизированно назначенных на капсулы с высокой концентрацией, и 38, назначаемые на капсулы с низкой концентрацией, были сходны в отношении пола, возраста, расы, причины боли, средней ежедневной боли на исходном уровне и продолжительности приема. боль (табл. 1). У 23 пациентов была боль, возникающая в центральной нервной системе (центральная боль после инсульта или очагового поражения головного мозга, повреждения спинного мозга или рассеянного склероза), и у 58 пациентов была боль, возникающая в периферической нервной системе (периферическая невропатия, очаговое повреждение нерва или постгерпетическая невралгия).

У всех пациентов одно или несколько предыдущих испытаний неопиоидных препаратов не облегчили боль. Тридцать семь пациентов (46 процентов) ранее пробовали низкие дозы опиоидов, и у 16 ​​из этих пациентов дозы ранее использовавшихся опиоидов пришлось снизить до включения в исследование. Отмечалась тенденция к предыдущему употреблению низких доз опиоидов в группе с низкой дозировкой (P для тенденции = 0,06). Тридцать два пациента не использовали сопутствующие препараты, а 23 использовали более одного типа сопутствующих препаратов.Наиболее распространенными типами сопутствующих препаратов были антидепрессанты (у 24 пациентов), нестероидные противовоспалительные препараты (у 24 пациентов) и антиконвульсанты (у 11 пациентов). Хотя пациенты в группе с низкой дозировкой чаще использовали сопутствующие препараты для контроля боли (P = 0,03), пропорция, использующая каждый конкретный тип сопутствующих препаратов, была одинаковой в двух группах.

Измерение основного результата

Рисунок 2. Рисунок 2. Динамика интенсивности боли, измеренной по визуально-аналоговой шкале (панель A), категориальных оценок облегчения боли (панель B) и потребления капсул в день (панель С).

Каждую неделю записи в дневник интенсивности боли усреднялись. Категориальные оценки облегчения боли (панель B) были собраны во время визитов в рамках исследования со 2-й по 8-ю недели. Оценка 0 означает, что боль была «усиленной», 1 «отсутствие облегчения боли», 2 «незначительное» облегчение боли, 3 «умеренное» облегчение боли, 4 «значительное» облегчение боли и 5 «полное» облегчение боли. Облегчение боли не было значительно больше при использовании высокопрочных капсул.

Интенсивность боли, судя по оценкам по визуально-аналоговой шкале в течение исходной недели, была умеренно сильной в обеих группах (среднее [±SD] в группе с высокой силой, 65.4±18,2 мм; средний в группе низкой прочности 69,3±17,0 мм; Р=0,33). Степень уменьшения боли была значительно выше в группе с высокой силой (снижение на 36% до 42,1±26,5 мм), чем в группе с низкой силой (снижение на 21% до 53,4±24,7 мм, р=0,02) (рис. 2А). Добавление базовой визуально-аналоговой оценки в качестве ковариации в статистические модели не изменило этот результат.

Показатели вторичного результата

На рис. 2B показана временная динамика классифицированных оценок облегчения боли.Различия между группами лечения были наибольшими при посещении на 2-й неделе (P = 0,07), но затем неуклонно снижались (P = 0,31 для разницы на 8-й неделе). Среди всех пациентов, подвергшихся воздействию исследуемого препарата в группе с высокой концентрацией, 47 процентов сообщили об облегчении боли, которое было умеренным или лучше в конце лечения. Среди тех, кто завершил исследование, принимая сильнодействующие капсулы, наблюдалось уменьшение боли на 48 процентов, а доля сообщивших об облегчении боли, которое было умеренным или более сильным, составила 66 процентов.Среди всех пациентов, завершивших исследование, отношение среднего уровня леворфанола в крови в группе с высокой дозировкой на 8-й неделе (4,8 нг на миллилитр) к среднему уровню в группе с низкой дозой (1,4 нг на миллилитр) точно отражало соотношение фактических уровней потребления леворфанола.

Рис. 3. Рис. 3. Коробчатая диаграмма максимальной суточной дозы у всех пациентов, подвергшихся воздействию исследуемого препарата.

Нижняя и верхняя полосы представляют 10-й и 90-й процентили соответственно; нижний и верхний концы прямоугольника представляют 25-й и 75-й процентили соответственно; линия в рамке представляет собой медиану; а незакрашенные квадраты представляют выбросы.В общей сложности 23 пациента в группе низкой дозировки достигли максимальной дозы 3,15 мг в сутки. Дозы только шести пациентов в группе с высокой дозой перекрываются с диапазоном доз в группе с низкой дозой; эти пациенты принимали 3 мг леворфанола в день или меньше.

В общей сложности 59 пациентов прошли восьминедельную терапию леворфанолом — 67% в группе с высокой дозой и 79% в группе с низкой дозой (P=0,32). Пациенты в группе высокой дозировки принимали значительно меньше капсул каждый день (11.9 ± 5,5 против 18,3 ± 4,3 капсул в день, P <0,001) (рис. 2C). Пациенты, получавшие капсулы высокой концентрации, принимали среднюю дозу 8,9 мг в день, а пациенты, получавшие капсулы низкой концентрации, принимали среднюю дозу 2,7 мг в день. Как показано на Рисунке 3, в каждой группе наблюдался широкий диапазон потребления капсул, но фактическое потребление леворфанола было минимальным, поскольку все пациенты, кроме шести, в группе с высокой дозировкой превышали 3,15 мг в день.

Таблица 2. Таблица 2. Результаты многомерного опросника боли среди 59 пациентов, завершивших исследование.

В ходе исследования ни в одной из групп лечения не наблюдалось значительных изменений общего расстройства настроения (согласно Профилю состояний настроения). Когнитивные нарушения не были очевидны, а показатели теста модальностей символ-цифра фактически улучшились в обеих группах лечения. Хотя результаты многомерного опросника боли среди пациентов, завершивших исследование (таблица 2), показали значительное снижение в ходе исследования тяжести боли, нарушения функционирования и аффективного дистресса, а также значительное улучшение способности «высыпайтесь», не было никаких существенных различий между двумя группами лечения ни по одной из шкал в инвентаре.

Таблица 3. Таблица 3. Изменение интенсивности регистрируемой в дневнике боли по визуально-аналоговой шкале в зависимости от диагноза.

Интенсивность боли уменьшилась во время лечения в каждой подгруппе, определенной в зависимости от причины боли (табл. 3). Преимущество капсул высокой прочности перед капсулами низкой концентрации было наиболее очевидным в подгруппах с постгерпетической невралгией, повреждением спинного мозга и рассеянным склерозом. Степень уменьшения боли во время лечения леворфанолом существенно не различалась в зависимости от того, принимали ли пациенты ранее опиоиды или применяли ли они сопутствующие неопиоидные препараты.Пожилой возраст и более длительная продолжительность боли не были связаны с меньшим уменьшением боли. Уменьшение боли во время терапии леворфанолом обратилось вспять в период снижения дозы, когда пациенты не знали о своей принадлежности к группе лечения. К последним семи дням периода снижения интенсивность боли вернулась к 96 процентам исходного уровня. Тем, кто завершил исследование, потребовалось в среднем 17 дней, чтобы полностью прекратить прием леворфанола.

Прекращение участия в исследовании и нежелательные явления

Никакие базовые показатели достоверно не предсказывали, какие пациенты выйдут из исследования, но 7 из 10 пациентов с центральной болью, вызванной инсультом или очаговым поражением головного мозга, не завершили исследование.Причины исключения из исследования включали физические или психологические нежелательные явления у 15 пациентов (12 в группе с высокой дозой и 3 в группе с низкой дозой, P = 0,06), неэффективность лечения у 3 пациентов, несоблюдение протокола у у 1 больного, другие причины у 3 больных. Согласно их самооценке, когда они все еще принимали исследуемый препарат, те, кто позже выбыл из исследования, были менее разговорчивыми (P = 0,001), более беспокойными (P = 0,007) и более депрессивными (P = 0,005), чем пациенты, которые принимали исследуемый препарат. пошел до конца учиться.На момент выхода из исследования эти пациенты принимали меньше капсул, чем те, кто завершил исследование, и в среднем уменьшение боли составило всего 10 процентов.

Серьезных или неожиданных нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не наблюдалось. Одна смерть из-за давнего сердечно-сосудистого заболевания произошла в группе слабой силы. Эффекты опиоидных агонистов, измеренные по подшкалам, озаглавленным «Сухость во рту», ​​«Зуд кожи», «Потливость», «Сонливость», «Шум», «Беззаботность» и «Пьяный», усиливались во время лечения в обеих группах лечения.По сравнению с пациентами из группы с низкой дозировкой, пациенты из группы с высокой концентрацией сообщили о значительно более выраженных эффектах в отношении «зуда кожи», «потливости» и «липкости кожи». О некоторых побочных эффектах сообщали только пациенты из группы с высокой дозой, включая гнев, раздражительность, изменение настроения или личности у шести пациентов, общую слабость или спутанность сознания у пяти пациентов и головокружение или потерю равновесия у двух пациентов. У одной пациентки были суицидальные мысли из-за усиления боли в период снижения дозы, и ее лечащий врач решил продолжить терапию леворфанолом.

Трамадол облегчает невропатическую боль — Кокрейн для клиницистов

Трамадол облегчает невропатическую боль

Клинический вопрос

Является ли трамадол (Ультрам) безопасным и эффективным средством для лечения невропатической боли?

Основанный на доказательствах ответ

Трамадол является эффективным средством для лечения невропатической боли. У каждого четвертого пациента, принимающего это лекарство, наблюдается по крайней мере 50-процентное облегчение боли.

Практические советы

Трамадол — это уникальное болеутоляющее средство, которое, как считается, действует за счет слабого воздействия на опиоидные рецепторы и ограничения обратного захвата серотонина и норэпинефрина, что характерно для многих антидепрессантов.Этот систематический обзор выявил шесть рандомизированных контролируемых испытаний трамадола для лечения невропатической боли. Четыре исследования (всего 337 пациентов) сравнивали трамадол с плацебо. Все четыре исследования были двойными слепыми, и три из четырех исследований (включая 302 пациента) адекватно скрывали распределение от участников и учитывали пациентов, выпавших из-под наблюдения.

Обзор выявил клинически значимую пользу трамадола (количество средств, необходимое для лечения, чтобы достичь как минимум 50-процентного облегчения боли = 3.8; 95% доверительный интервал [ДИ], от 2,8 до 6,3). В одном небольшом неслепом исследовании (всего 21 пациент) не было обнаружено различий между трамадолом и кломипрамином (анафранилом). Другое исследование (всего 40 пациентов) не выявило четкой разницы между трамадолом и морфином у пациентов с болью, связанной с раком. Однако эти исследования были слишком малы и слишком плохо спланированы (т. е. не ослеплены, и многие из них выбыли), чтобы сделать однозначные выводы.

От 5 до 15 процентов пациентов прекратили прием исследуемого препарата из-за побочных эффектов.В двух исследованиях, в которых были представлены данные о побочных эффектах, общее число, необходимое для причинения вреда, составило 7,7 (95% ДИ, от 4,6 до 20). Хотя об опасных для жизни побочных эффектах не сообщалось, трамадол может снижать порог судорожной готовности, поэтому его не следует назначать пациентам с судорожными припадками в анамнезе. Основанное на фактических данных руководство Института усовершенствования клинических систем рекомендует трамадол в качестве варианта лечения невропатической боли,1 а группа экспертов рекомендует его в качестве лечения первой линии.2

Источник

Hollingshead J, и другие.Трамадол при нейропатической боли. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD003726.

ЛИТЕРАТУРА

1. Институт усовершенствования клинических систем. Оценка и лечение острой боли. Март 2006 г. По состоянию на 22 февраля 2007 г., по адресу: https://www.icsi.org/pain_acute/pain__acute__assessment_and_manage-ment_of__3.