Как обезболить укол: Как уменьшить боль от инъекции и установки сенсора или канюли

Несколько способов сделать уколы менее пугающими для детей

Почему многие взрослые редко прививаются и посещают врача? Просто это выросшие дети, которые очень боялись уколов. Почему попытка уменьшить или предотвратить боль от иглы должна быть родительским приоритетом? Боязнь уколов может привести к снижению уровня вакцинации и пожизненному отказу от надлежащего медицинского обслуживания.

Необходимость вмешательства при страхе перед уколами

Медики обеспокоены тем, что дети не прививаются и не лечатся, когда становятся старше. Помогая сохранить здоровье детей в детстве, врачи и родители, зачастую обрекают их на нездоровье в долгосрочной перспективе. Взрослые понимают, что боль будет длиться всего секунду, но дети, когда они охвачены паникой, просто не способны осознать это. В результате многие дети растут со страхом перед иглами и визитами к врачу, что может превратить обычные оздоровительные визиты в полномасштабные военные действия. По мере взросления детей этот неослабный страх может превратить их во взрослых с фобиями, которые вообще избегают столь необходимых вакцин и медицинской помощи. Поэтому одна из важных родительских задач – помочь ребенку преодолеть беспокойство и страх перед уколами.

Одна из худших вещей, свидетелем которых может являться родитель, — это боль, испытываемая его ребенком. И страх перед иглами и болью – не просто «детские капризы». Существует много непосредственных долгосрочных психологических и физических последствий плохо управляемого страха перед болью от медицинского вмешательства. Известно также, что плохое управление болью в раннем возрасте может сделать тела детей более уязвимыми для боли в будущем и подвергать их риску развития хронических болей. Реальность же такова, что существуют вполне реальные, основанные на фактических данных решения, позволяющие легко справляться с болью от уколов у детей всех возрастов, поэтому имеет смысл использовать эти стратегии на практике.

Следующие способы могут помочь уменьшить или облегчить боль от прививки и взятия крови.

Поможет онемение кожи

Использование местной анестезиидля онемения области, в которую будет вставлена игла, может значительно уменьшить боль. Можно, например, применять крем с лидокаином, безрецептурное средство, которое безопасно использовать у детей. Применение крема за 30 минут до укола или взятия крови может уменьшить или целиком предотвратить боль. Поэтому при посещении врача лучше на всякий случай всегда иметь его при себе. Пока сидите в очереди, крем вполне успеет подействовать. Вместо того чтобы избегать проблемы и надеяться, что все пойдет хорошо, этот подход позволяет родителям признать беспокойство ребенка и разработать план по его решению.
Но не давайте ребенку перед уколом пероральные обезболивающие препараты, потому что это может повлиять на эффективность вакцины.

Дайте пустышку или покормите грудью

Американские педиатры рекомендуют во время введения иглы кормить младенца грудью или позволить малышу сосать пустышку, даже, возможно, смоченную в сахарной воде. Это поможет отвлечь внимание и тем самым облегчить болевые ощущения. Детям постарше можно позволить во время процедуры сосать чупа-чупс. Это как раз тот случай, когда можно и даже нужно сделать послабление в режиме ребенка.

Отвлекайте, отвлекайте, отвлекайте

От голубя за окном и новой игрушки до игр на телефоне – есть самые разные методики отвлечения внимания, которые могут сделать укол менее заметным и болезненным. Хорошо отвлекают внимание любые звуки, произносимые самим ребенком во время процедуры, от пения песенки до нарочитого кашля.

Следите за тем, что говорите

• Не лгите ребенку. Если ребенок спрашивает, будут ли ему делать уколы, не отмахивайтесь от вопроса и не отрицайте возможности уколов. Объясните, что ребенка не наказывают уколом, а защищают от потенциальных болезней. Ребенок все равно узнает, что вы лжете, и вы можете потерять его доверие. Вместо этого ответьте просто и честно, сказав: «Да, будет больно, но только на несколько секунд». И не обещайте, что укола не будет, потому что вы не можете знать, порекомендует ли его врач.
• Не давайте ребенку лишней информации до посещения поликлиники. Если вы много расскажете детям слишком рано, вы только продлите стресс, и они все равно будут беспокоиться вплоть до дня и часа уколов. Лучше не касайтесь этой темы вообще, если они не спрашивают.

• Родители, которые говорят ребенку, что «больно не будет» или что «нужно просто потерпеть», может быть и действуют из лучших побуждений, но такими высказываниями они, во-первых, рискуют выглядеть в глазах ребенка обманщиком, а во-вторых, неосознанно проявляют собственное беспокойство. Дети это хорошо улавливают и начинают беспокоиться в ответ, что усугубляет их реакцию на укол. Лучше оставаться спокойными, пользоваться отвлекающими маневрами и акцентировать внимание не на боли от укола, а на пользе для здоровья, на том, что укол будет быстрым, хвалить малыша за выдержку и за то, что он «повзрослел». Полезно вспоминать книги («Вера и Анфиса в поликлинике») и мультики («Про бегемота, который боялся прививок»), в которых говорится о пользе уколов и о преимуществах быть смелым.

Обеспечьте немедленное утешение

После вакцинации подержите ребенка на руках или на коленях в течение нескольких минут, чтобы утешить, а также убедиться, что у него нет головокружения или аллергической реакции. Вполне допускается использовать вознаграждения, будь то покупка мороженого, посещение парка или разрешение поиграть в гаджет после посещения врача, и сказать ребенку, что это вознаграждение будет способом отпраздновать превращение ребенка в такого большого мальчика или девочку.

Источник: https://www.myjane.ru/articles/text/?id=20857

Джоан Вульф о паллиативной помощи детям в США

Руководитель отделения паллиативной помощи детям Бостонской детской больницы доктор Джоан Вульф (Joanne Wolfe), приглашенная в Россию на профильную конференцию благотворительным фондом помощи хосписам «Вера», рассказала Ольге Алленовой, как в США лечат боль у неизлечимо больных детей, кто платит зарплату бригаде паллиативной помощи и почему больницы заинтересованы в таких специалистах.

«У нас было ошибочное представление о том, что такие новорожденные не испытывают боли»

— Сколько детей получает паллиативную помощь в Бостонском госпитале?

— В год 700 детей. 20% из них — дети с онкологическими заболеваниями.

— Есть ли разница в обезболивании детей с онкологией или, например, спинальной мышечной атрофией (СМА)?

— Конечно, есть разница в подходах к обезболиванию в зависимости от того, какова причина боли. Есть боль соматическая, есть нейропатическая — каждый вид боли по-разному действует на ткань, и поэтому подходы к ее лечению разные. Самые разные виды детских заболеваний могут приводить к разным типам боли.

Но лечить боль у детей с онкологией проще, потому что они могут рассказать о своей боли и мы знаем причину боли, место, где болит, и можем оптимально подобрать лекарство. Если же у ребенка психическое, неврологическое заболевание или какое-то ментальное нарушение, он не всегда может рассказать о своей боли. У нас таких детей примерно 50%.

И в России, как я понимаю, тоже есть такая проблема. В последние десятилетия у нас были проведены исследования, которые показали, что такие дети недостаточно хорошо были обезболены. Но в результате развития паллиативной помощи специалисты более внимательно стали относиться к этой проблеме, и дети теперь обезболиваются лучше.

Что касается лекарств, то у нас нет проблем в этом смысле, все лекарства в паллиативной помощи доступны, в том числе опиоиды. Конечно, это не единственный тип лекарств, которые мы используем, потому что разные виды боли облегчаются разными препаратами. Например, нейропатическую боль мы лечим габапентином (антиконвульсивный препарат.—

“Ъ”).

Еще один препарат, который мы часто используем в США,— метадон. Во многих странах он известен только как средство для снижения наркотической зависимости. Но на самом деле в паллиативной медицине это очень хорошее обезболивающее, потому что метадон помогает при двух видах болей — соматической и нейропатической. И он хорошо подходит для детей разного возраста, потому что он в жидкой форме. И еще это препарат длительного действия. Но я так понимаю, в России это лекарство недоступное, хотя и недорогое.

— У нас в стране многие врачи не знают, что паллиативному ребенку с неврологическим заболеванием нужно качественное обезболивание. Особенно сложно, если эти дети не говорят. Как бы вы объяснили медикам, зачем обезболивать таких детей и что у них болит?

— Раньше мы тоже думали, что паллиативные новорожденные дети не испытывают боли, потому что у них недостаточно развит для этого мозг. Но были проведены исследования, которые показали, что младенцы, которые получают обезболивание, живут дольше, чем дети, которые его не получают. Это значит, что при снятии болевого синдрома у них улучшается качество жизни. То есть у нас было ошибочное представление о том, что такие новорожденные не испытывают боли.

Также и сейчас встречается ошибочное представление, что неговорящие дети с неврологическими заболеваниями не испытывают боли. У этих детей, возможно, больше источников боли, чем у других паллиативных детей, но это трудно узнать. Например, у такого ребенка могут быть проблемы не только из-за травм — у него могут быть мышечные спазмы, может возникнуть боль, связанная с перевариванием пищи.

А кроме того, дети с неврологическими заболеваниями из-за нарушений работы нервной системы вообще более чувствительны к боли.

— Как вы понимаете, что у неговорящего, умирающего от неврологического заболевания ребенка что-то болит?

— Лучший способ понять, что ребенок испытывает боль,— правильная работа с родителем, потому что родитель лучше других понимает своего ребенка. У нас существует такой стандартный подход: мы узнаем у родителей, как ведет себя ребенок, когда ему хорошо, когда ему что-то не нравится и когда ему очень дискомфортно и плохо. Родители заполняют анкету, благодаря которой мы можем оценить изменение состояния ребенка. Особенно это помогает, когда родителей нет рядом.

Разумеется, мы сейчас говорим не о том, чтобы усыпить ребенка и длительно отключить его от реальности, а только о том, чтобы он чувствовал себя комфортно. Вот главное в достижении этой задачи — сотрудничество с родителями.

И свидетельством того, что у ребенка была боль, которую удалось вылечить, является изменение его состояния. Ребенок вдруг улыбается, у него спокойное лицо, его состояние разительно отличается от того, каким оно было до обезболивания, значит, ему больше не больно.

«Грамотное обезболивание ребенка возвращает ему активность и возможность жить в социуме»

— Я знаю, что в США очень много разных форм обезболивающих препаратов, например неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. В России из таких лекарств есть пластырь с фентанилом, и только недавно его разрешили применять для обезболивания детей. Почему важно, чтобы было много разных форм препаратов?

— Это очень важно. Даже у одного лекарства должно быть несколько форм, в разных дозировках, потому что подбирать терапию нужно индивидуально. Например, морфин в жидком виде в разных концентрациях нужен всегда. Некоторые дети не могут принимать таблетки через рот, но они могут выпить сироп с морфином.

— У нас детей до двух лет пока разрешено обезболивать только инъекциями морфина. А в США как?

— Внутримышечные инъекции мы в паллиативной помощи больше не используем ни для взрослых, ни для детей. Вообще. Потому что это больно. Если такую инъекцию сделать ребенку, то даже если она принесет ему в итоге облегчение от боли, он потом больше не скажет, что у него болит, и будет терпеть, потому что укол — это больно.

Есть много других способов, заменяющих внутримышечные инъекции. Например, подкожный катетер, который позволяет постепенно получать лекарство в организм. Или внутривенный катетер, который ставится один раз. Или переносной насос (шприцевая помпа), который постоянно подает лекарство в организм ребенка, но ребенок при этом может ходить и играть, а не лежать в кровати.

— Я поражена тем, что вы не делаете уколы паллиативным пациентам…

— Паллиативная помощь — это особая сфера. Если обычные врачи думают о том, как вылечить человека, то мы думаем о качестве оставшейся ему жизни. Поэтому

важно, чтобы паллиативная помощь оказывалась не только после того, как лечение закончено, но и одновременно с лечением.

Кстати, в отношении взрослых паллиативных пациентов было такое же исследование, которое проводилось по новорожденным. Это исследование касалось больных с раком легких — половина из них получали паллиативную помощь, половина не получали. В результате у тех, кто получал паллиативную помощь, улучшалось качество жизни, становилось меньше депрессии и тревожности, и они жили дольше, чем те, кто не получал такую помощь. Когда человек испытывает боль, он меньше спит, хуже ест, у него стресс, и это все забирает энергию и силы и отражается на телесном состоянии.

— А те, кто такую помощь не получал, были обезболены?

— Конечно, всех участников исследования посещал онколог.

— Чем тогда отличается паллиативная помощь в США от помощи онколога, который может назначить обезболивающую терапию?

— Прежде всего, паллиативная помощь — это команда специалистов, куда входит и врач, и медсестра, и соцработник. Кроме того, обезболивание — это наша сфера. Если онколог лучше разбирается в методах лечения болезни, то мы лучше знаем, как лечить не саму болезнь, а ее следствие — боль. Мы лучше можем подобрать схемы обезболивания. Онколог больше говорит о лечении, о выборе вариантов лечения, а паллиативная помощь говорит о чувствах пациента, о его опасениях, его ощущениях.

— Как часто врачи в США назначают морфин паллиативным пациентам? У нас очень боятся его назначать. И врачи боятся, и родители.

— Мы исходим из того, что грамотное обезболивание ребенка возвращает ему активность и возможность жить в социуме. Мне кажется, мы многого достигли в просвещении семей и врачей в этом плане. Мы знаем, что морфин часто незаменим как лекарство. Когда мы используем морфин для обезболивания, зависимость у пациента не наступает. Конечно, нужно правильно подбирать дозу, и если боль проходит, то доза препарата постепенно уменьшается. Так что это не значит, что если пациент начал принимать морфин, то он будет все время его принимать.

— А передозировки случаются?

— В США есть проблема с передозировкой таких обезболивающих препаратов, поскольку они доступны — например, врачи очень легко прописывают их после хирургической операции. И складывается порой ситуация, что у человека может быть такой препарат в избытке. Поэтому сейчас в США учат врачей, которые не очень хорошо разбираются в обезболивании, не прописывать так много лекарств. Но это не касается паллиативной помощи и наших пациентов. Врачи в паллиативной помощи очень хорошо разбираются в том, как купировать боль и какие дозировки препарата нужны для той или иной боли. Так что в паллиативе не надо бояться морфина, нужно только знать, как его назначать.

«Семья может выбрать больницу, это их право. Но чаще выбирают дом»

— Разрешен ли американским законодательством отказ семьи от реанимации умирающего ребенка?

— Если паллиативный ребенок умирает, а его родители к этому моменту не оформили документ об отказе от реанимации, то врач по умолчанию должен реанимировать ребенка. Поэтому мы стараемся в определенное время обязательно поговорить с родителями, чтобы рассмотреть вариант отказа от реанимации и чтобы защитить ребенка от ненужных вмешательств.

— Кто говорит с родителями?

— Обычно это делает врач. Еще у нас есть такая должность — практикующая медсестра. Это специалист паллиативного профиля, у нее более сложное образование, чем у обычной медсестры, она может выполнять часть функций врача, но находится под контролем врача. И такой разговор может провести и практикующая медсестра.

Тут очень важно подойти к этому предельно чутко. Это сложное решение для семьи, и нужно разобраться в семейной ситуации, прежде чем начинать такой разговор. Особенно я хотела бы подчеркнуть, что оформление отказа семьи от реанимации паллиативного ребенка — это не отказ от помощи ребенку в момент смерти. Мы находимся рядом с ним и обеспечиваем ему комфортное состояние в момент смерти.

— Вы сказали, что нужно чутко подходить к состоянию семьи. Вас этому учат?

— Подготовка у всех очень разная. Не все врачи могут вести такие разговоры. Иногда меня просят вмешаться, потому что врач с семьей не могут договориться. Но у паллиативных врачей больше подготовки к таким ситуациям.

Для получения специальности «врач паллиативной помощи» необходимо пройти дополнительный курс обучения, в который входит и коммуникация, и обезболивание, и помощь психологическая и социальная, и помощь в переживании утраты.

— Как финансируется паллиативная помощь в США?

— В основном врач паллиативной помощи получает зарплату из страховки пациента, это касается и частного врача, и государственного. То есть пациент платит за оказанные услуги, и часть этих средств идет на зарплату врачу, а страховка возмещает пациенту его затраты. Однако остальным членам паллиативной команды зарплату из страховки не платят. Но многие больницы понимают, что паллиативная помощь — это очень важно, и они выделяют средства на зарплату других членов паллиативной команды.

— Зачем это больнице?

— Если мы своевременно и тактично поговорили с семьей, то семья сама понимает, что их паллиативному родственнику лучше умирать дома под нашим наблюдением. Часто люди даже не знают, что такой выбор есть, и важно им о нем рассказать. Семья может выбрать больницу, это их право. Но чаще выбирают дом. Соответственно, человек живет дома, при любом сигнале его навещает паллиативная бригада, которая разрешает какие-то проблемы, и это значительно дешевле, чем регулярные вызовы скорой, госпитализация в отделение или в реанимацию.

— То есть больнице с экономической точки зрения выгоднее содержать паллиативную бригаду, чем регулярно госпитализировать паллиативного пациента?

— Да, конечно. Экономия денег — не основная цель паллиативной помощи, но это помогает больнице оптимизировать расходы. Иногда паллиативные пациенты попадают в больницу, потому что у них обострение боли или их тошнит, им трудно принимать пищу. Если есть бригада, которая может приехать домой и облегчить эти симптомы, то у семьи пропадает необходимость обращаться в больницу.

— А благотворительная помощь собирается на паллиативных пациентов?

— Только на дополнительные нужды семьи. Часто семья, которая заботится о тяжело больном ребенке, не может платить за жилье, кто-то из родителей не может работать, или им нужна сиделка — и на это собираются благотворительные средства.

— Сколько паллиативных коек в Бостонском госпитале?

— У нас нет специального отделения паллиативной помощи. Мы можем размещать пациента в реанимации, в онкологическом, неврологическом или любом другом профильном отделении.

Если, например, семья решает, что ребенок будет умирать в больнице, то для этого есть «уголки покоя», они находятся в разных отделениях, чтобы ребенку было привычнее в том отделении, где он уже был и лечился.

Это уютные комнаты, и часто, если они пустуют, то их используют для оказания обычной помощи. А иногда их используют подростки, потому что там можно спрятаться и там есть телевизор.

— Раз вы обходитесь без паллиативных коек, значит, нет смысла открывать паллиативные отделения?

— На самом деле есть разные модели и подходы к паллиативной помощи, и хотя я считаю, что у нас все устроено хорошо, я не могу это рекомендовать как обязательный путь в условиях других стран и обществ.

Заместитель директора Детского хосписа «Дом с маяком» Лидия Мониава рассказала Ольге Алленовой, почему хоспис помогает подопечным семьям независимо от их материального положения, легко ли добиться назначения морфина для обезболивания ребенка, зачем умирающим детям летать на воздушном шаре, как реагирует крупный бизнес на просьбы о помощи хосписам и кто финансирует детскую паллиативную помощь в России.

Читать далее

10 способов сделать внутримышечные инъекции тестостерона менее болезненными

Хотя внутримышечные инъекции тестостерона признаны очень эффективным методом его получения для транс-мужчин, исследования показывают, что 40% людей, вводящих его таким образом, описывают свой опыт как «очень болезненный» (Najafidolatabad, 2010).

Существуют ли способы уменьшить боль, связанную с внутримышечными инъекциями тестостерона?

Поиск в гугле или фейсбук-посты дают массу противоречивой информации. Этот обзор научных исследований охватывает непосредственно тему уменьшения боли после внутримышечных инъекций.

Для того, чтобы боль была минимальной, необходимо учитывать ряд важных факторов:

• место укола;
• длина и толщина иглы, ее замена;
• объем вводимого препарата;
• техника укола, включая его скорость;
• массаж и мануальное воздействие.

Место укола

При внутримышечных инъекциях тестостерон поступает глубоко в мышечную ткань, богатую кровеносными сосудами. Чаще всего их делают в дельтовидную мышцу (плечо), латеральную широкую мышцу (бедро) и ягодичную мышцу (боковая поверхность бедра/ягодица).  Делать уколы в некоторые из этих мест больнее, чем в другие – причем части тела с большим количеством подкожного жира обычно более болезненны.

Вентро-глютеальный участок имеет меньше подкожной ткани и более толстую мышечную массу, чем дорсо-глютеальный. Таким образом, игла легче проникает в мышечную ткань в вентро-глютеальной области. В различных исследованиями показано, что большая часть инъекций, сделанный в дорсо-глютеальный участок, привела к попаданию препаратов в жировую ткань. Болевые рецепторы находятся в подкожном слое, а не в мышечных тканях, таким образом, инъекции в подкожные ткани могут быть более болезненными (Güneş, 2013.).

Крайне необходимо менять стороны укола! Дайте предыдущему месту отдохнуть неделю-другую, прежде чем колоть в него снова – это позволит уменьшить реакции этого участка и ограничить формирование рубцовой ткани. 

Было установлено, что отмирание мышечной ткани вследствие любой внутримышечной инъекции происходит вне зависимости от вида препарата. Различается лишь размер некротического участка и его выраженность. Принудительное размещение какого-либо объема жидкости в замкнутом пространстве причиняет повреждение. Иными словами, мышцы и ткани в непосредственной близости к концу иглы подвергаются давлению жидкости, впрыскиваемой в эту зону, что приводит к некрозу вследствие сдавливания. Токсичность препарата, объем инъекции и даже скорость, с которой она совершается, также влияют на размер некротического участка (Treadwell, 2003).

Длина и толщина иглы, ее замена

Игла, используемая для инъекции, должна быть достаточно длинной для того, чтобы проникнуть сквозь подкожный слой в мышечную ткань, в противном случае, пациент будет испытывать дополнительную боль (Güneş, 2013). Калибр типичной иглы, используемой для инъекций тестостерона, варьируется от 22 до 25. Можно было бы предположить, что уменьшение калибра повлечет за собой снижение выраженности боли, но у исследователей нет консенсуса по этому вопросу (Gill, 2007 and Flanagan, 2007).

Меньше тупости! Транс-мужчинам обычно рекомендуется использовать одну иглу для набора препарата, а затем заменять ее на другую, более высокого калибра, и вот почему:

Нетрудно предположить, что более тупой кончик иглы будет причинять большую боль, но опять же, в исследованиях этот вопрос является дискуссионным (Rock, 2000; Ağaç, 2011).

Объем инъекции

Объем вводимого препарата может влиять на пост-инъекционную боль. Более частые и меньшие по объему уколы скорее причинят меньше боли, чем большие объемы препарата, вкалываемого дважды в неделю – или раз в несколько месяцев в случае препаратов тестостерона длительного действия, таких, как Небидо.

Техника инъекции

Техника инъекций является еще одним параметром для оценки уровня боли после инъекции, но исследования в этой области также не дают однозначного результата. Так, в одном из исследований метод «воздушного пузырька» оказался более эффективным для уменьшении боли при внутримышечной инъекции, по сравнению с Z-методикой (Najafidolatabad, 2010). Более ранние исследования показывали, что метод “воздушного пузырька” является лучшим для избежания просачивания лекарств, связанного с более низким поглощением препарата и с болью (Quartermaine, 1995 и Mac Gabhann, 1998). При этом в других исследованиях, проведенных в 1980-х, был продемонстрирован прямо противоположный вывод – о меньшей выраженности боли после инъекции с использованием Z-методики (Keen, 1986 и Kim, 1988).

В исследовании Katsma и Smith (1997) предположили, что специфика боли при внутримышечных инъекциях обусловлена кинематикой инъекций (то есть особенностями движения иглы через мышцы и ткани) и пришли к выводу, что «минимизация болевого эффекта достигается путем контроля над траекторией иглы во время проникновения, по линейному пути от точки входа до конечной». Другими словами, игла должна проходить напрямую, без каких-либо отклонений на своем пути.

Сказывается ли скорость инъекции на последующей боли? Опять же, трудно сказать: два исследования пришли к выводу, что скорость инъекций не является значимым фактором (Mitchell, 2001 и Chan, 2001), в то время как другое недавнее исследование показало, что более быстрые инъекции причиняли меньшую боль младенцам (Lundberg, 2008).

 

Массировать или не массировать?

Для разных препаратов разработаны различные протоколы инъекций, так что онлайн-рекомендации могут как относиться, так и не относиться к вашим инъекциям тестостерона. Например, при внутримышечных уколах вакцин, массаж места инъекции крайне не рекомендуется, так как он может привести к проникновению препарата в подкожный слой, снижению его эффективности и потенциальному появлению раздражения.

Учитывая, что подкожное введение тестостерона оказалось эффективным, почему тогда проникновение его в подкожный слой является проблемой? Дело в том, что болевые рецепторы находятся именно там, а не в мышечной ткани (Güneş, 2013) – и массаж места укола может протолкнуть препарат в подкожный слой, что будет куда болезненней.  

Обсуждения на форумах младшего медперсонала, как и журнальные статьи показывают, что массаж места укола – это устаревшая техника (Beyea, 1995). Так, в  Австралийском справочнике по иммунизации, важном пособии для медперсонала, публикующемся уже в десятый раз, рекомендуется не тереть места инъекции, а совет «аккуратно надавливать на это место в течение 1-2 минут» после укола в последнем выпуске отсутствует.  

При этом, выводы проведенного в 2001 году исследования показали, что массаж был эффективен для снижения болевого восприятия после внутримышечной инъекции у взрослых пациентов.  Даже при наличии научно-обоснованных исследований сложно сказать, что действительно соответствует истине! А что насчет надавливания до начала инъекции? Исследование 1996 года показало, что это уменьшает боль после укола. Люди, участвовавшие в исследовании 2002 года, также сообщали о более низкой интенсивности боли при надавливании на запланированное место до инъекции, что указывает на то, что это может быть эффективным средством уменьшения боли (Chung, 2002).

«Кент, люди способны придумать статистику, чтобы доказать что угодно. Сорока процентам населения это известно» (Гомер Симпсон)

А теперь давайте перейдем от исследований к практическим действиям, которые вы можете предпринять, чтобы облегчить ваш опыт внутримышечных уколов!

10 советов для уменьшения боли при внутримышечных инъекциях (помните, что ваши способы могут отличаться)

1. Определите, какие места для уколов подходят именно вам и чередуйте их. Подходящие для внутримышечных инъекций зоны – это дельтовидная мышца (плечо), латеральная широкая мышца (бедро) и ягодичная мышца (боковая поверхность бедра/ягодица). Делать уколы в распространенную заднюю часть ягодичной мышцы уже не рекомендуется.
2. Выбирайте инструменты с умом. Используйте иглу достаточно длинную для того, чтобы проникнуть в глубь мышцы. Для набора применяйте более толстую иглу, а для укола меняйте ее на более тонкую.
3. Сократите цикл. Если вы применяете тестостерон раз в две недели, стоит попробовать перейти на семидневный цикл, чтобы понять, меньше ли становится боль при уменьшении объема препарата.
4. Перепроверьте методику инъекции. Как вы это делаете? Вкалываете ли вы иглу ровно, или она шевелится при нажатии на поршень? Быстро или медленно вы колете? Маленькие изменения в технике могут дать значительное снижение боли после инъекции.
5. Согрейтесь и расслабьтесь. Примите горячий душ или ванну до укола, чтобы согреть место, куда вы будете колоть. При введении тестостерона следите, чтобы мышцы были расслабленными.
6. Согрейте препарат! Подержите флакон в ладони пару минут, поместите его ненадолго под теплую воду или на батарею, чтобы он согрелся до комнатной температуры или чуть выше нее. Теплый масляный раствор в теплой мышце ощущается менее болезненно, чем холодный раствор в холодной мышце!
7. Дайте коже высохнуть после того, как вы ее простерилизовали. Прокалывание кожи иглой до того, как спирт испарился, может причинить жгучую боль.
8. В течение десяти секунд надавливайте рукой на место будущего укола. Удостоверьтесь, что ваши руки стерильны!
9. После укола нанесите гель с арникой или крем для уменьшения боли и опухоли, а потом охладите место инъекции.
10. Некоторые люди говорят, что это работает – так что помассируйте место укола, если думаете, что это помогает!

Боль после внутримышечных инъекций тестостерона очень частое явление, но существуют разные способы, как уменьшить или даже убрать ее. В конце концов, все тела разные и то, что помогает одному человеку, может не сработать для другого. Так что, хоть наука еще и не дала абсолютно точных ответов, просто делайте то, что поможет именно вам сделать прием тестостерона безболезненным!

Примечания переводчика:
¹ Передняя часть ягодичной мышцы.
² Задняя часть ягодичной мышцы.
³ Чем выше калибр, тем тоньше игла.
⁴ Air-Lock (AL) – был разработан во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас эта методика больше не рекомендуется производителями.
⁵ Z-track (ZT) – cейчас рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов, так как считается, что ее применение уменьшает болезненность и вероятность вытекания препарата, подробнее на русском языке см. https://nursing.edu.ru/element/klinicheskaya-sestrinskaya-praktika/bezopasnaya-tehnika-inektcij/

Переводчик: Тойво Файнберг
Автор_ка: Джошуа Ривердейл
Источник: https://transguys.com/ref/intramuscular-testosterone-injection-pain

Поделиться ссылкой:

Как побороть страх перед стоматологом: советы

Практически половина россиян испытывает страх перед походом к стоматологу в той или иной форме. Особенно боятся стоматологов представители старшего поколения, которые стали «ужасы советской стоматологии». Марк Скимминг, британский стоматолог, предложил методы борьбы с этой губительной фобией, часто вызывающей потерю зубов.

 

10% людей бояться стоматологов именно из-за страха перед иглами, ведь именно шприцы используются стоматологом для вкладывания анестетика. Кстати, боль от укола связана даже не с протыканием кожи, а с тем, что анестетик слишком быстро проходит через ткани, дополнительно сдавливая их. Впрочем, пациентам от этого не легче.

 

 

Полностью безболезненным и неощутимыми сделать укол получится вряд ли, однако боль можно существенно снизить. Часто это делается при помощи специального обезболивающего геля, который наносится на десны перед уколом. Действие этого геля начинается примерно через пару минут, так что если врач сильно торопится с уколом, то лучше попросить его подождать. В этом случае боль от укола сильно притупляется, и людьми с высоким болевым порогом не ощущается вообще.

 

Если вы сильно боитесь уколов, то можете пройти к стоматологу, которые применяет для инъекций девайсы вроде Quicksleeper или Wand, похожие на карандаши. Эти устройства минимально давят на ткани, за счет чего инъекция становится почти безболезненной.
Ну и последнее средство, позволяющее облегчить боль от укола и в целом расслабиться в кресле – это специальный веселящий газ, который вводит человека в трансовое состояние и делает лечение необременительным.

Иногда дело бывает не только в уколах. Есть люди, на которых анестезия действует намного слабее. Если вы один из них, то стоит выяснить причину. К примеру, науке известно, что из-за особого гена MC1R рыжеволосые люди очень устойчивы к анестезии, и для нормального обезболивания им требуется большая доза анестетика. Также из-за повышения кислотности тканей при абсцессе или инфекции под зубом воздействие местной анестезии существенно снижается. Если вам больно во время лечения, или вас беспокоят признаки инфекции, то обязательно скажите об этом стоматологу, чтобы он увеличил дозу анестетика.

Также было установлено, что различные гормоны стресса, к примеру, адреналин, которые наш организм выбрасывает, когда мы боимся, сильно блокируют действие анестезии. Наука пока не может объяснить этот факт, но его нужно принимать во внимание. То есть, чем сильнее вы боитесь, тем больнее вам будет. Некоторые дантисты, чтобы уменьшить страх пациента, используют расслабляющую музыку и ароматические свечи.

 

 Записаться на приём

 

---

Поделись с друзьями

Что происходит при удалении зубов мудрости?

Большинство трудностей, с которыми сталкивается врач при удалении зуба мудрости, вызваны положением этого зуба в зубном ряду. Вкратце — чем дальше прорезался зуб мудрости сквозь десневую ткань, тем проще будет его удаление и последующее заживление тканей.

Не стоит непременно ожидать худшего. Некоторые зубы мудрости удалить не сложнее, чем любой другой зуб. При осмотре, предшествующем удалению, зубной врач должен рассказать вам о том, с чем придется столкнуться во время самого удаления и последующего заживления. 

Если на зубе мудрости имеет место активная инфекция (например, перикоронит), зубной врач, как правило, советует отложить удаление, и прописывает курс лечения антибиотиками, обычно семидневный или около того. Антибиотики помогут уменьшить степень инфекции, что позволит и процессу удаления, и последующему заживлению пройти более гладко. 

Для того, чтобы удалить зуб мудрости, зубной врач прежде всего должен обеспечить к нему доступ. Если зуб находится под деснами и покрыт костной тканью, вначале нужно разрезать десну, а затем удалить область костной ткани, находящуюся над этим зубом. Чтобы удалять как можно меньшее количество кости, врач часто при удалении «разделяет» зуб мудрости на части. Поскольку каждая из этих частей меньше, чем зуб целиком, для ее удаления нужно прорезать в покрывающей зуб кости лишь небольшое отверстие. 

Обезболивание зуба при помощи местной анестезии 

Перед тем, как удалить зуб мудрости, сам зуб и окружающие его ткани, разумеется, нуждаются в обезболивании. Стоматологи обезболивают зубы и окружающие ткани при помощи так называемой «местной анестезии». Очень часто местную анестезию называют «новокаином», хотя само обезболивающее средство под этим названием вышло из употребления уже несколько лет назад. В настоящее время наиболее обычным средством обезболивания является лидокаин. 

Местную анестезию врачи применяют при помощи инъекции («укол»). Обезболивание зуба перед удалением отличается от обезболивания, например, перед пломбированием зуба. Многие люди убеждены в том, что во время укола им будет больно — и убеждают себя в этом так успешно, что действительно испытывают при уколе неприятные ощущения. Не торопитесь с суждениями! Спросите своего зубного врача, что вы будете чувствовать во время укола, — и наверняка будете приятно удивлены. Дело в том, что врач перед введением анестезии обязательно нанесет на ту область тканей, куда он будет делать укол, обезболивающий гель — так что вы ничего не почувствуете. 

Применение успокаивающих средств перед удалением 

Некоторые пациенты испытывают немалое беспокойство перед удалением зуба, и в этих случаях врач может посоветовать пациенту принять дополнительные медикаменты, чтобы уменьшить чувство обеспокоенности. Ниже перечислены некоторые медикаменты, которые помогают пациентам справиться с таким чувством. Помните, пожалуйста — успокаивающие средства используются не для снижения болевых ощущений, а для улучшения вашего психологического состояния. До того, как принять успокаивающее, врачу придется сделать вам инъекцию обезболивающего — чтобы во время удаления вы не чувствовали никакой боли. 

Закись азота 

Закись азота известна также под названием «веселящий газ». Для того, чтобы закись азота произвела свое успокаивающее действие, пациент должен вдохнуть ее. Действует газ быстро, но как только пациент перестает его вдыхать, действие газа так же быстро проходит. Зубной врач должен объяснить вам, каким образом этот газ действует, но в любом случае по окончании приема вы сможете сесть за руль и самостоятельно доехать домой. 

Пероральные успокаивающие 

Пероральные успокаивающие также используют для снижения чувства обеспокоенности. Термин «пероральные» означает всего лишь то, что эти лекарственные средства принимают внутрь, или попросту глотают — так же, как вы глотаете любые другие таблетки, или жидкости. Одно из самых распространенных пероральных успокоительных — валиум. 

Прописав вам то или иное успокоительное, зубной врач, конечно же, даст вам указания относительно его дозировки и времени приема. Например, часто пациентам советуют принимать эти средства за час до визита к врачу. Эти средства могут вызвать у вас сонливость, или еще каким-либо образом подействовать на ваше состояние, — поэтому после того, как вы приняли эти средства, лучше попросить кого-то из родственников иди друзей проводить вас к вашему стоматологу, и отвезти домой посоле окончания приема. 

Внутривенные успокаивающие 

Внутривенные успокаивающие — медикаменты, также снижающие чувство тревоги у пациента, но вводимые в организм путем инъекции в вену. По сравнению с закисью азота и пероральными средствами, внутривенные успокаивающие обладают более глубоким и управляемым действием. Некоторые внутривенные успокаивающие дают эффект «временной потери памяти», — это означает, что у пациента не сохраняется никаких воспоминаний о стоматологических процедурах. 

Ваш зубной врач должен дать вам подробные инструкции относительно употребления внутривенных успокоительных, — вам же следует в точности эти инструкции выполнять. Обычно в эти инструкции входит предупреждение о том, что за несколько часов до введения этих средств нельзя пить и принимать пищу. При применении внутривенных успокоительных следует заранее позаботиться о том, чтобы вас отвезли и на прием к врачу, и домой после окончания приема. 

Заживление после удаления зуба 

Общее правило таково: чем проще проходила процедура удаления, тем более быстрым и легким будет заживление после него. Поскольку степень трудности удаления зуба мудрости может быть разной — от самых трудных удалений до самых простых — зубной врач должен объяснить вам, чего ожидать в вашем конкретном случае. 

реакция на вакцинацию — клиника «Добробут»

Прививка от столбняка детям: почему необходима вакцинации

Столбняк – острое инфекционное заболевание, вызванное анаэробной бактерией Clostridium tetani, которая обычно встречается в почве, пыли, навозе. Споры возбудителя, как правило, попадают в организм через рану. Столбнячная палочка вырабатывает токсины, препятствующие мышечным сокращениям, что приводит к характерным признакам заболевания.

Основные симптомы столбняка у человека – мышечные судороги. Они обычно начинаются с челюсти (тризм), а затем переходят на остальную часть тела. Спастические судороги длятся несколько минут и могут быть настолько сильными, что вызывают переломы костей.

Другие симптомы столбняка:

• лихорадка;
• потливость;
• головная боль;
• проблемы с глотанием;
• высокое артериальное давление;
• учащенное сердцебиение.

Симптомы обычно проявляются через 3-21 день после заражения. Выздоровление может занять несколько месяцев. Больной не заразен для окружающих. Около 10% инфицированных умирают.

Действие вакцины от столбняка

Единственный способ избежать заражения – иммунизация противостолбнячной вакциной. Когда и куда делают прививку от столбняка? В детстве рекомендуется введение четырех доз, затем каждые 10 лет – дополнительные дозы. Прививку от столбняка детям до года делают в четырехглавую мышцу бедра, реже в дельтовидную мышцу.

Вакцинацию обычно проводят по графику:

• первую – в возрасте двух месяцев;
• вторую – четырех месяцев;
• третью – шести месяцев;
• четвертую – от пятнадцати до восемнадцати месяцев.

Последующую вакцинацию следует проводить каждые десять лет. Детям старшего возраста, подросткам и взрослым препарат вводят в дельтовидную мышцу.

Действие вакцины от столбняка: тип вакцинации для этого заболевания называется искусственным активным иммунитетом. Такой тип иммунитета возникает, когда мертвый или ослабленный возбудитель в организме вызывает иммунный ответ – выработку антител. Это означает, что если столбнячная палочка когда-либо попадет в организм, иммунная система «узнает» ее и быстро отреагирует. После трех доз вакцины практически у каждого человека вырабатывается иммунитет.

Экстренная профилактика столбняка у взрослых необходима, когда человек не помнит дату последней иммунизации. В этих случаях прививку следует сделать как можно раньше, желательно в течение 48 часов после травмы. Наступил на ржавый гвоздь – в травмпункте, помимо обработки раны, обязательно сделают укол «от столбняка».

Болит место укола после прививки от столбняка

Побочные действия после прививки от столбняка:

• покраснение, припухлость, болезненность вокруг места инъекции наблюдаются у 25–85 процентов привитых;
• повышение температуры, чувство усталости и мышечные боли отмечаются у менее 1% людей;
• тяжелые аллергические реакции встречаются у одного из 100 000 привитых.

Как и любые лекарства, противостолбнячные вакцины имеют побочные эффекты. Болит место укола после прививки от столбняка, наблюдается реакция вокруг области инъекции (покраснение, отек), припухлость всего плеча – значит, организм так «отвечает» на введение вакцины.

В Дании сообщалось о более серьезных реакциях на противостолбнячные вакцины: тяжелых местных отеках, крапивнице, артралгии, поражениях почек, анафилактическом шоке. Ни один из случаев тяжелых побочных эффектов не привел к летальному исходу.

У пациентов, переболевших столбняком, не вырабатывается иммунитет к повторному заражению, что обычно характерно для других инфекционных заболеваний. Поэтому вакцинацию столбнячным анатоксином следует проводить всем без исключения.

Прививка от столбняка: за и против

Детям до семи лет прививки проводят комбинированной вакциной против столбняка, дифтерии и коклюша. Для взрослых и детей старше семи лет обычно используют объединенную вакцину против столбняка и дифтерии.

Всемирная организация здравоохранения удостоверяет, что столбняк матерей и/или новорожденных ликвидирован. Для сертификации страны требуется по меньшей мере два года с менее чем одним случаем заражения на 1000 рождений. О масштабах возможной «столбнячной эпидемии» можно судить по следующим цифрам: в 1998 году в Уганде было зарегистрировано 3433 случая столбняка у новорожденных, из них умерло 2403 человека. После массовой прививочной кампании, Уганда в 2011 году была сертифицирована как страна, ликвидировавшая столбняк. Поэтому всем, кто выступает за отказ от вакцинации, следует напомнить эти цифры. Об основных противопоказаниях к вакцинации читайте на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Вакцинация
Прием у педиатра

петербуржцы делятся отзывами после вакцинации от коронавируса

В Петербурге с декабря начали вакцинацию населения от коронавируса: сначала на прививку направляли организованно, теперь записаться на укол может любой житель. Редакция Peterburg2 выяснила, как проходит процесс вакцинации и какие отзывы среди тех, кто уже привился.

С 10 декабря в Северной столице началась вакцинация медиков, педагогов, военных, работников соцсферы. Накануне нового года записаться на прививку стало можно любому желающему. Ранее в специальном материале мы рассказывали, где прививку от COVID-19 можно сделать в Петербурге, можно ли привиться в частных клиниках, как записаться, и стоит ли вакцинироваться, если уже переболел.

А теперь собрали отзывы петербуржцев, которые уже успели сделать прививку от коронавируса и делятся своими впечатлениями.

(pixabay.com)

Анастасия, 24 года, педагог дополнительного образования

Официально подтвержденного положительным тестом заболевания COVID-19 не было, но в октябре 2020 проявлялись соответствующие симптомы и после выздоровления, появилось небольшое количество антител. Так что, скорее всего, переболела в легкой форме.

Прививали с работы организованно, между желающими были распределены даты и время, в которое нужно было прийти в клинику. Так как клиника частная* и график, в целом, соблюдался, то ждать своей очереди практически не приходилось.

Вакцинировали препаратом «Спутник V» в два этапа: первую в начале декабря, а вторую — в конце декабря (через 21 день).

За три дня до первой вакцинации у нас брали ПЦР-тест на COVID-19 (чтобы выяснить, нет ли активно протекающего заболевания) и количественные тесты на антитела IgM и IgG (чтобы выяснить, требуется ли вакцинация или собственных антител достаточно для защиты организма). До прививки допускали тех, у кого отрицательный ПЦР и невысокий уровень антител. Мы вакцинировались в частной клинике, поэтому с собой нужен был только паспорт. Перед самой вакцинацией был полный осмотр терапевтом, который включал в себя сбор анамнеза, измерение температуры, давления, осмотр горла и фонендоскопию, а также на приеме терапевт рассказывал о возможных побочных явлениях после вакцинации (самые частые — это повышение температуры до 38-39 градусов, слабость, ломота в мышцах и головная боль). После приема у терапевта при наличии допуска сразу отводили в процедурный кабинет на прививку. Также в требования клиники входило обязательное 30-минутное пребывание в учреждении после прививки (чтобы быстро оказать помощь, если возникнет аллергическая реакция).

После первой прививки у меня не проявлялись никакие побочные симптомы, даже температура не поднималась выше 37, а вот у моего мужа через 12 часов температура поднялась до 38,5 градусов, болела голова и была сильная слабость. Все симптомы (кроме легкой головной боли) прошли еще через 12 часов и больше не проявлялись. После второй прививки через примерно 12 часов у нас обоих началась ломота в мышцах, как при гриппе. Это продолжалось также 12 часов, после чего симптомы ушли.

*Примечание редакции: в частных клиниках массовая вакцинация на данный моммент не проводится, в данном отзыве речь идёт именно о предварительной договорённости организациии о месте вакцинации.

Владимир, 60 лет, журналист

В начале декабря 2020 перед поездкой в санаторий я делал тест Igm. Результат был отрицательным. После этого, правда, у меня были сопли и слезы, но нюх оставался и вкус тоже, температуры не было. Лёгкие сомнения о том, стоит ли делать, у меня были. Но я решил — двум смертям не бывать, а последствия прививки, что хорошие, что не очень, не вечные. Примерно 20 февраля я узнаю, стоила ли игра свеч.

Меня записывали на прививку через Союз журналистов России: перед новым годом бросили клич для всех желающих, но из нашей редакции желание уколоться изъявили только двое. После Нового года уточнили место и время вакцинации: я прививался в поликлинике №39 Центрального района на Малой Конюшенной. Никакой очереди на прививку у нас не было — было бы желание. 

Прививку мне делали 6 января «Спутником»: перед уколом специально даже показали ампулу с надписью. Процедура такая: для начала надо заполнить четыре документа (с общими сведениями, анкету, согласие на обработку персональных данных и памятку). Затем в порядке живой очереди проходит осмотр у терапевта: он замеряет температуру (бесконтактно), уровень сатурации, давление и пульс, слушает дыхание. А еще опрашивает на предмет противопоказаний, хронических болезней, принимаемых лекарств и пр. Кроме перечисленных бумаг, нужны паспорт, СНИЛС и полис ОМС — их данные заносят в базу.

Что касается анализов, то ничего не требуют. По уму, надо бы перед прививкой делать текст на антитела IgM (или ПЦР-тест), но в реальности этого не требуют. Однако если совсем недавно (или сейчас) были какие-то признаки ОРВИ или иной заразы, а также если ты, к примеру, завтра отправляешься в дальнюю дорогу – советуют не делать. В общем, последнее слово за терапевтом – если сам ему честно все не расскажешь или он не поймет, что лучше не надо – сделают. После терапевта формируют «пятерки» и, по мере готовности вакцины после разморозки, делают уколы. После прививки просят подождать полчаса для того, чтобы оценить состояние пациента сразу после вакцинации. В целом, времени на всю процедуру требуется от часа до двух. Записываться лучше на середину дня: с утра желающих уколоться больше и дольше придется ждать очереди, а после обеда может случиться и так, что не наберется «пятерка».

Я пока сделал один укол – 27-го января пойду на второй. После первого укола у меня никаких негативных не было. Немного покраснело место укола, чуть побаливало. Но ни онемения, ни горящих щек, ни температуры, ни гриппозного состояния. В последующие дни (а 13-го уже неделя, как укололся) ничего не изменилось – никаких «побочек» или тревожных симптомов. 

Дмитрий, 45 лет, учитель в школе

Ковидом не болел. Прививали «Спутником V» с работы организованно: в конце декабря (1 доза), в середине января (2 доза). Для вакцинации просили принести результаты двух анализов (антитела + ПЦР) — ожидалось, что оба отрицательны. Сдавал сам. Видимо, можно в поликлинике, но это было бы лишней морокой.

В поликлинике в день вакцинации проводился осмотр (температура + давление + общий осмотр). Всё заняло часа два в сумме. Пока заполнишь бумаги, очередь на осмотр, прививка, потом ещё просят 30 минут посидеть — на случай аллергии.

После прививки, в тот же день, всё было нормально. Ночью, видимо, поднималась температура, но утром уже не было, на следующий день — ломота в костях, слабость (ощущение «варёности»), небольшая боль в месте укола. На третий день симптомы почти ушли.

Федор, 23 года, школьный учитель

Ковидом никогда не болел. На работе предложили сделать прививку, я согласился. Вакцинация проходила 24.12.2020 и 13.01.2021 препаратом «Гам-КОВИД-Вак».

Организация в поликлинике оставляла желать лучшего. В первый раз нужно было минут 20 ждать возле одного кабинета, где проверяли списки (тех, кто пришёл), потом больше часа стоять в очереди к терапевту, а потом ещё полчаса ждать, пока найдётся пятый человек. Дело в том, что ампула открывается на пятерых, хранить её долго нельзя, потому что там какие-то особые условия. Так вот из-за того, что в самом начале нас неправильно посчитали, нам долго пришлось ждать в конце (мы шли последние).

Во второй раз всё было намного упорядочено и не пришлось долго стоять в очередях.

Подготовки к вакцинации никакой не было, осмотр проводится скорее формально, на месте нужно заполнить две анкеты с личными данными и информацией о здоровье, а также подписать согласие.

На следующий день после первой прививки чувствовал озноб, недомогание, мышечную слабость, головную боль. Проспал почти все сутки, потом стало легче, но довольно долго оставались неприятные ощущения в области укола. Вторую сделали сегодня (13.01.2021), пока ничего не могу сказать.

Анна, 23 года, журналист

Болела коронавирусом или нет — не знаю, так как не сдавала тест на антитела. Но, судя по самочувствию последние 10 месяцев, не болела.

Прививали организованно 8 января 2021 «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак»). Пройти вакцинацию было предложено комитетом по здравоохранению.

В моем случае никакой подготовки к прививке не было. Меня попросили принести паспорт, СНИЛС и полис ОМС. В поликлинике перед вакцинацией нужно было заполнить согласие и анкету. Вот некоторые вопросы: болела ли я ковидом, контактировала ли последние 2 недели с заражёнными, какими хроническими заболеваниями страдаю и т.д. Ещё мне выдали памятку, в которой говорилось о возможных реакциях на прививку. Там же было напоминание о сроках введения второго компонента вакцины.

Перед прививкой меня осмотрел терапевт (прослушивание лёгких, измерение насыщения кислородом, давления, пульса).

Что меня удивило: перед прививкой не берут анализ на антитела и не просят результаты, если ты ранее делал такое исследование.

Пока мне сделали только первую инъекцию. Сначала не было абсолютно никакой реакции, даже появился прилив сил. Через 13 часов начались типичные гриппозные симптомы: жуткий озноб, температура 37,2, плюс заболела дельтовидная мышца (именно в неё вводят препарат). На следующий день температура и озноб прошли, но была сильнейшая слабость, ломота в теле, болела голова. На третий день всё прошло. Сегодня шестой день после прививки: боль в дельтовидной мышце сохраняется, но всё менее ощутима, практически незаметна.

Наталья, 30 лет, маркетолог

Коронавирусом не болела. Вакцинировалась 11 января сама («Спутник V»): пришла в ближайшую поликлинику, чтобы прикрепиться к ней и записаться конкретно на прививку от COVID. Там в это же время срочно искали одного желающего, так как кто-то не пришел. Я решила пойти. Поэтому можно сказать, что мне повезло, прививка была сделана в день обращения. Остальных записывают в лист ожидания, и они ждут своей очереди. Для того, чтобы сдать прививку, надо быть прикрепленным к поликлинике. Я прикреплена не была, для этого брала стандартный набор документов — паспорт, полис, СНИЛС. На сам прием ничего не нужно.

Перед прививкой есть осмотр терапевта. Меряют температуру, давление, проверяют сатурацию, прослушивают сердцебиение. Спрашивают про хронические заболевания, прием медикаментов, аллергию, болели или не болели ковидом/сдавали ли ранее тест ПЦР или антитела. Никаких анализов до вакцины в больнице сдавать не требовалось. Врач рассказала, как будет проходить процедура, какие могут быть побочные эффекты и какие медикаменты, в случае них, принимать. Дала рекомендации.

Я подписывала стандартный пакет документов: анкета с описанием, были ли контакты с заболевшими, наличие кашля, боли в горле и т д, а также согласие на мед вмешательство. При прививке выдают памятку с рекомендациями и возможными побочными эффектами, и датой введения следующей дозы, а также справку о том, что была введена первая доза вакцины.

В течение 30 минут после прививки просят оставаться в поликлинике для отслеживания возможных аллергических реакций. У меня ничего не было, медсестра постоянно интересовалась, как я себя чувствовала. Вечером после прививки началось легкое гриппозное состояние: начало ломить кости, озноб, немного поднялась температура. Я выпила таблетку парацетамола, и на утро все прошло. Никаких иных ощущений кроме этих пока не было, все как обычно.

Виктория, 45 лет, военнослужащая

Переболела коронавирусом 4 месяца назад с поражением лёгких более 50%. Врачи говорили, что полгода мне можно ничего не бояться. Но когда сдала анализы на антитела в поликлинике: их совсем не обнаружили, поэтому решила делать прививку.

Записалась сама. Первая вакцинация была 26 декабря (Спутник V). Второй раз прививать будут 15 января.

С собой на вакцинацию ничего не берешь. Приходишь, доктор заводит карточку, полностью осматривает, описывает все.

После прививки абсолютно не было никаких проблем. Доктор взял телефон, первые три дня звонил и спрашивал о самочувствии. Также веду специальный дневник на госуслугах. Мне приходят напоминания в те дни, когда надо заполнять. Там даны вопросы в виде теста (да/нет). Жду выработки антител.

Муж 30.12 тоже записался на вакцинацию, пока ждет звонка.

Ранее Peterburg2 рассказывал, где анализ на COVID-19 можно сделать в Петербурге бесплатно, сколько стоит услуга в частных клиниках, как сдать тест дома или не выходя из машины, и стоит ли делать анализы, если симптомов нет.

Виды анестезии (для подростков)

Об анестезии

Анестезия подразделяется на три основные категории: местная, региональная и общая, каждая из которых тем или иным образом влияет на нервную систему и может применяться с использованием различных методов и различных лекарств.

Вот базовый взгляд на каждый вид:

• Местная анестезия. Обезболивающий препарат (который можно вводить в виде инъекции, спрея или мази) вызывает онемение только небольшого конкретного участка тела (например, ступни, руки или участка кожи).При местной анестезии человек бодрствует или находится под действием седативных средств, в зависимости от того, что необходимо. Местная анестезия длится непродолжительное время и часто используется при незначительных амбулаторных процедурах (когда пациенты приходят на операцию и могут отправиться домой в тот же день). Для тех, кто перенес амбулаторную операцию в клинике или кабинете врача (например, стоматолог или дерматолог), вероятно, используется именно этот тип анестетика. Используемое лекарство может вызвать онемение во время процедуры и на короткое время после нее, чтобы помочь контролировать послеоперационный дискомфорт.
• Регионарная анестезия. Анестетик вводится около скопления нервов, вызывая онемение большей части тела (например, ниже талии, как эпидуральная анестезия роженицам). Регионарная анестезия обычно используется для того, чтобы человек чувствовал себя более комфортно во время и после хирургической процедуры. Часто совмещают региональную и общую анестезию.
• Общая анестезия. Цель состоит в том, чтобы заставить человека полностью потерять сознание (или «спать») во время операции, не осознавая и не вспоминая об операции.Общая анестезия может быть введена через капельницу (для чего необходимо ввести иглу в вену, обычно в руку) или вдыхая газы или пары, вдыхая через маску или трубку.

Анестезиолог будет рядом до, во время и после операции, чтобы контролировать анестетик и следить за тем, чтобы вы постоянно получали нужную дозу. Под общей анестезией анестезиолог использует комбинацию различных лекарств, например:

• снять тревогу
• держать вас спать
• минимизировать боль во время операции и облегчить ее после (с помощью препаратов, называемых анальгетиками)
• расслабьте мышцы, что поможет вам оставаться в покое
• заблокировать память об операции

стр. 1

Как работает анестезия?

Чтобы лучше понять, как работают разные виды анестезии, можно немного узнать о нервной системе.Если вы думаете о мозге как о центральном компьютере, который контролирует все функции вашего тела, тогда нервная система похожа на сеть, которая передает сообщения туда и обратно в разные части тела. Это происходит через спинной мозг, который проходит от головного мозга вниз по позвоночнику и содержит нитевидные нервы, которые разветвляются к каждому органу и части тела.

Получу ли я иглу?

Часто анестезиологи могут дать пациенту успокаивающее средство, чтобы помочь ему почувствовать сонливость или расслабление перед процедурой.Затем люди, которые получают общую анестезию, могут сначала получать лекарства через дыхательную маску, а затем им вводят капельницу после того, как они заснут. Почему? Многие люди боятся игл и им трудно оставаться неподвижными и спокойными, поэтому врачам может потребоваться сначала помочь им расслабиться с помощью этого лекарства.

Какой вид анестезии мне назначат?

Тип и количество вводимой вам анестезии будет специально адаптировано к вашим потребностям и будет зависеть от различных факторов, в том числе:

• вид операции
• место проведения операции
• сколько времени может занять операция
• Ваше текущее и предыдущее медицинское состояние
• аллергия, которая может быть у вас
• предыдущие реакции на анестезию (у вас или членов семьи)
• лекарств, которые вы принимаете
• Ваш возраст, рост и вес

Анестезиолог может обсудить доступные варианты, и он или она примет решение, исходя из ваших индивидуальных потребностей и интересов.

Обучение студентов-медиков и ординаторов тому, как практически безболезненно вводить местную анестезию

Can J Plast Surg. 2012 Осень; 20 (3): 169–172.

Язык: английский | French

, BMSc MSc MD, ¹ , RN, ² и, BSc MSc MD FRCSC ²

Hana Farhangkhoee

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

Ян Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Дональд Х. Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон,

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Для переписки: доктор Дональд Х. Лалонд, Университет Далхаузи, Хильярд-Плейс, 600 Мейн-стрит, Люкс C204, Сент-Джон, Нью-Брансуик E2K 1J5.Телефон 506-648-7950, факс 506-849-1340, электронная почта [email protected] Авторские права © 2012 Канадское общество пластических хирургов. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Целью настоящего исследования было определить, можно ли последовательно и надежно обучать студентов-медиков и студентов-резидентов тому, как вводить местные анестетики почти безболезненно. Используя опубликованную методику, 25 последовательных студентов-медиков и ординаторов научили вводить местные анестетики для освобождения запястного канала, наблюдая за тем, как старший автор выполняет эту технику один раз.Затем учащийся самостоятельно вводил анестезию следующему пациенту, который затем оценивал способность учащегося вводить местный анестетик с точки зрения боли. Техника обучения демонстрируется в прилагаемом онлайн-видео. Учащиеся постоянно могли вводить местные анестетики с минимальной болью. Во время процесса инъекции пациенты чувствовали боль только один раз («дырка в одном») в 76% случаев. Эта боль была связана с первым уколом иглой 27-го калибра. В остальных 24% случаев пациенты ощущали боль дважды (орел) в течение 5-минутного процесса инъекции.Все 25 пациентов оценили полное переживание боли как менее 2/10. Восемьдесят четыре процента пациентов указали, что этот опыт лучше, чем местная анестезия, которую дают в кабинете стоматолога. Студенты-медики и ординаторы могут быстро и надежно научиться применять местную анестезию для освобождения запястного канала с минимальной болью для пациента.

Ключевые слова: Освобождение запястного канала, Местная анестезия, Медицинское образование, Хирургия широкого пробуждения

Резюме

Предварительное исследование может быть определено как создатель постоянного и надежного вспомогательного персонала. administrator un anesthésique local de manière pratiquement indolore.Au moyen de la tech publiée, 25 учеников-consécutifs, des étudiants en médecine et des résidents, se sont fait enseigner à injecter un anesthésique local en vue de libérer le nerf médian au niveau du canal carpien en compare l’nauteur fois. L’apprenant administrait ensuite seul l’anesthésique au Patient suivant, qui évaluait la capacity de l’apprenant à injecter l’anesthésique local selon la douleur ressentie. La Technique d’enseignement est démontrée dans une cybervidéo d’accompagnement.De manière uniforme, les stagiaires étaient en mesure d’administrer l’anesthésique local en causant une douleur minimale. Кулон le processus d’injection, les пациенты ne ressentaient la douleur qu’une fois (Trou d’un coup) на 76% des cas. Cette douleur était attribuée à la première piqûre d’aiguille de calibre 27. На 24% d’autres cas, les ressentaient de la douleur deux fois (aigle) pendant le processus d’injection de cinq minutes. У 25 пациентов есть глобальный профессиональный опыт до 2 из 10.Quatre-vingt-quatre для пациентов с указанием того, что они не знают, что делать, если они имеют опыт работы с анестезией, местная администрация кабинета дантистов. Ученики в медицине и резиденты, которые должны принять меры и стать ответственными за администрирование местного анестезиологического пособия по освобождению медицинских учреждений, по медицинским показаниям на канале карпьен, которые вызывают у пациента минимальную помощь.

Некоторые врачи и стоматологи могут вводить местную анестезию менее болезненно, чем другие.Является ли искусство введения местного анестетика почти безболезненным талантом, которым посчастливилось обладать людьми, или это навык, который можно легко и надежно обучить студентам-медикам и ординаторам?

Мы разработали систему баллов, с помощью которой пациенты могут фактически измерять и оценивать количество боли, которую мы вызываем, когда мы вводим местную анестезию. Трудно измерить интенсивность боли, но мы можем легко измерить, сколько раз пациент чувствовал боль во время процесса инъекции.Система баллов, использованная в настоящем исследовании, была следующей: если пациент почувствовал боль только во время первого укола иглой, использованной для введения местной анестезии, то пациент сообщает, что он или она чувствовал боль только один раз (« дырка в одном »). ‘). Каждый раз, когда пациент снова ощущал боль во время инъекции (инъекций), они записывали это как еще одно болевое событие. Пациент мог ощущать боль дважды (орел), трижды (птичка), четыре и более раз (тележка). Аналогия с гольфом полезна, потому что она помогает хирургу, ординатуре или студенту-медику получить сведения о своих способностях.Это также создает среду, которая способствует повышению личных баллов или способностей. Пациентов просили оценивать каждую инъекцию местного анестетика, чтобы обеспечить постоянную обратную связь и улучшение способности инъектора вызывать меньшую боль во время инъекции местного анестетика.

Ранее мы опубликовали метод инъекции местного анестетика, который является минимально болезненным для пациентов, подвергающихся выпуску канала запястья (CTR) (1), а также для других операций, таких как косметическая блефаропластика (2).

Целью настоящего исследования было оценить, можно ли надежно и последовательно обучать методу минимальной болевой инъекции местной анестезии студентов-медиков и резидентов, которые сменяются через нашу службу.

МЕТОДЫ

Утверждение этики было получено от Совета по этике исследований Региональной больницы Сент-Джон (Сент-Джон, Нью-Брансуик) в соответствии с Гармонизированными трехсторонними руководящими принципами ICH по этике. Протокол исследования соответствовал этическим принципам Хельсинкской декларации 1975 года.

В настоящем проспективном исследовании было набрано 25 последовательных пациентов с операциями CTR, которые были готовы к инъекции от студентов-медиков или ординаторов. От них требовалось уметь понимать концепцию введения учащимся, и они должны были быть готовы и способны оценивать успеваемость учащегося. Перед исследованием от добровольцев было получено письменное и устное информированное согласие. Пациенты исключались из исследования, если они отказывались от инъекции учащимся.Были собраны демографические данные участников.

В период с февраля 2009 г. по июнь 2011 г. 25 последовательных студентов-медиков (n = 9) и резидентов (n = 15) наблюдали, как старший автор (DL) вводил лидокаин и адреналин в дистальный отдел запястья и ладони одного пациента, который собирался подвергнуться CTR. После наблюдения за одной инъекцией, выполненной хирургом, каждый учащийся приступил к инъекции следующему пациенту-добровольцу без надзора хирурга («смотри один, делай один»). Учащийся получил оценку только за эту первую инъекцию после демонстрации.Никаких «практических инъекций» не было.

После инъекции пациент оценил минимальную болевую способность обучаемого при инъекциях, заполнив анкету () без присутствия хирурга или обучаемого. Пациента спросили, сколько раз он или она чувствовали боль за все 5 минут инъекции (один, два, три раза и т. Д.). Если пациент чувствовал боль только при первом уколе первой инъекции, он регистрировал это как единичный эпизод боли во время инъекции («дырка в одном»).Если пациент почувствовал боль дважды (орел), они сказали, что почувствовали боль дважды и т. Д. Хотя этот инструмент измерения не прошел валидацию, его легко поняли все пациенты и учащиеся в исследовании.

ТАБЛИЦА 1

Анкета и ответы для «дырки в одном»

1.	Сколько раз вы чувствовали боль?
	1 (отверстие в одном)	76
	2 (орел)	24
	3 (птичка)
			0 4 (тележка)	0
	> 4 (двойная тележка)	0
2.	Как бы вы оценили боль всего опыта? (шкала от 0 до 10)
	0 = совсем нет боли	28
	0,5	20
	1				1						12
	10 = Самая вообразимая боль	0
3.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с местной анестезией среднего стоматолога?
	Хуже	0
	Лучше	84
	То же	8
901 901 901 901 9014
901 901 901 901
901 4.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с болью от внутривенной иглы, которую нужно усыпить для общей анестезии?
	Хуже	0
	Лучше	68
	То же	12
901 901 9015 9014
901 5.	Вы бы предпочли, чтобы вас усыпили или дали успокоительное перед операцией на запястном канале?
	Да	0
	Нет	100

Пациентов попросили сравнить боль после операции CTR с болью при стоматологической процедуре и болью внутривенное введение иглы для седации или общей анестезии; если бы они предпочли седацию или общую анестезию, если бы им снова пришлось перенести операцию; и оценить общее переживание боли от 0 до 10 (0 = отсутствие боли вообще и 10 = наибольшая боль, которую они могли вообразить).Независимый наблюдатель оценил результаты анкеты.

Способ инъекции

Всего было использовано 20 мл 1% лидокаина с 1: 100 000 адреналина + 2 мл 8,4% бикарбоната для достижения анестезии и гемостаза (до). Инъекции выполняли медленно с интервалом в 5 минут иглой 27-го размера. Десять миллилитров раствора медленно вводили в ладонную часть запястья под кожу, а затем под фасцию предплечья между срединным и локтевым нервами, а еще 10 мл вводили подкожно в ладонь.Медленно вводя большой объем и всегда следя за тем, чтобы перед медленно продвигающейся иглой было по крайней мере 5 мм пальпируемой местной анестезии, пациенты чувствуют очень небольшую боль. Важно убедиться, что кончик иглы никогда не опережает продвигающееся колесо местной анестезии. Когда игла удаляется и снова вводится в новую область, должно быть не менее 5 мм побелевшей кожи в месте, где игла входит в новое место, чтобы быть уверенным, что пациент не испытает нового приступа боли в новом месте инъекции.Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 5-10 мм твердой белой опухолевой подкожной ткани с обеих сторон от любого разреза или области рассечения. Метод обучения этому учащихся наглядно продемонстрирован в онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 1:20 мл 1% лидокаина с адреналином 1: 100 000 (обозначен синим цветом для иллюстрации) будет использован для обеспечения гемостаза и избежания необходимости наложения жгута, а также для обеспечения анестезии, которая длится в среднем от 4 до 5 часов. .Воспроизведено с разрешения ссылки 1

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов (± стандартное отклонение) составил 56 ± 14 лет. Шестьдесят восемь процентов пациентов составляли женщины и 32 процента — мужчины. Уровень подготовки учащихся был либо студентом-медиком (36%), либо резидентом (64%).

Результаты показали, что все последовательные 25 учеников были способны применять местные анестетики только при одном или двух эпизодах боли, которые пациент чувствовал во время процесса инъекции. 76% учащихся смогли заставить пациента чувствовать боль только от первого укола первой инъекции (« отверстие в одном »), в то время как у 24% пациенты чувствовали боль дважды во время инъекций (орел ).Ни один из учащихся не вызвал более двух болевых ощущений. При раздельном сравнении образцов пациентов женского и мужского пола 71% и 88% испытали «дырку в одном» соответственно. Восемь восемь процентов всех пациентов оценили общее переживание боли ≤1 / 10. Остальные 12% сообщили об уровне боли от 1 до 2 по шкале боли от 0 до 10.

Восемьдесят четыре пациента-добровольца заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков.Восемь процентов не смогли провести сравнение, потому что у них не было стоматологического опыта. Шестьдесят восемь процентов пациентов указали, что этот опыт был лучше, чем введение иглы для общей анестезии. Все 25 пациентов предпочли бы местную анестезию общей анестезии или седативным средствам для CTR.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши данные свидетельствуют о том, что можно последовательно и надежно обучать студентов-медиков и ординаторов тому, как вводить местную анестезию на относительно большую площадь практически безболезненно.Мы смогли обучить 25 последовательных учеников тому, как вводить пациентам после операции CTR таким образом, чтобы 76% пациентов чувствовали боль только при первом уколе первой инъекции и не чувствовали никакой последующей боли вообще. Остальные 24% пациентов почувствовали боль всего два раза за все 5 мин инъекции. Все пациенты оценили переживание боли на уровне <2/10 по стандартной шкале боли от 0 до 10. Учащимся нужно было только один раз посмотреть технику, после чего они могли делать инъекции пациентам, которые испытывали минимальную боль.Наглядную демонстрацию обучения этой технике студенту-медику можно посмотреть в обучающем онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Три наиболее важных принципа минимизации боли во время инъекции местной анестезии следующие (2):

1. Используйте иглу меньшего диаметра (размер 27 для инъекции вручную и размер 30 для инъекции в лицо). Это заставляет инжектор не забывать действовать медленнее, чем допускается стандартной иглой 25-го калибра;

2. «Дуй медленно, прежде чем уходить».Всегда должно быть не менее 5 мм прочной пальпируемой местной анестезии в коже перед кончиком иглы, чтобы кончик иглы никогда не проникал в не анестезируемую область, за исключением первого укола первого проникновения иглы. Вводите медленно, чтобы лидокаин успел подействовать перед кончиком иглы;

3. Используйте 1 мл 8,4% бикарбоната на каждые 10 мл лидокаина с 1: 100 000 адреналина (3). Удобно, что стандартные шприцы на 10 мл на самом деле вмещают 11 мл, а шприцы на 20 мл — 22 мл.

Восемьдесят четыре процента наших пациентов-добровольцев заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков. Шестьдесят восемь процентов пациентов-добровольцев сообщили, что боль, которую они испытывали при инъекции учащегося, была меньше, чем боль, испытываемая при введении обычной внутривенной иглы 20 калибра, используемой для введения лекарств для седативного эффекта или общих анестетиков. Интересно, что 100% пациентов заявили, что они не хотели бы, чтобы их усыпляли или давали седативные препараты, если бы им пришлось пройти процедуру снова.Это важно, потому что во многих частях мира за пределами Канады большинство пациентов все еще получают седативные препараты или общую анестезию для операции CTR. В Канаде более 70% CTR выполняется под чистой местной анестезией под контролем хирурга без применения седативных средств или наложения жгута (4). Это известно как подход «полного бодрствования», и его можно выполнить с помощью инъекции только лидокаина с адреналином в дистальный отдел запястья и кисти (5). Первый препарат обеспечивает адекватную местную анестезию, а второй — гемостаз.

Анализ методологии нашего исследования показал слабые места, которые мы пытались минимизировать. Первая заключалась в том, что у наших пациентов была предвзятость отбора, поскольку они должны были быть готовы к инъекции со стороны учащегося. Невозможно было обойти это предубеждение, потому что пациенты должны были дать свое согласие на участие в исследовании. Другой заключался в том, что ответы пациентов могли быть предвзятыми, потому что они, возможно, чувствовали себя обязанными доставить удовольствие хирургу или ученику. Мы попытались уменьшить эту предвзятость, консультируя пациентов в начале исследования и объясняя, что нам нужна честная оценка боли при инъекции.Кроме того, пациентов оставили в покое для завершения оценки, которая оставалась конфиденциальной для участников, учащихся и хирургов. Другой источник потенциальной предвзятости мог исходить от нашей выборки, состоящей из большего количества субъектов женского пола. Мы хотели основать исследование на последовательных учащихся, чтобы избежать предвзятости из-за потенциальной разницы в способностях учащихся. Следовательно, мы не могли контролировать соотношение мужчин и женщин в нашей популяции пациентов.

Одной из основных причин, по которой пациенты могут предпочесть седацию или общую анестезию чистой местной анестезии, является боязнь боли при инъекции местного анестетика.Это связано с тем, что многие пациенты испытали неприятно болезненные инъекции местного анестетика. Настоящее исследование свидетельствует о том, что врачи-студенты и хирурги могут легко освоить минимально болезненную инъекцию местного анестетика.

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 2: 10 мл очень медленно вводят под кожу и под фасцию предплечья, чтобы промыть пространство срединного и локтевого нервов. Игла перемещается очень мало, как показано на видео (www.pulsus.com). Эффект тумесцентного эффекта от медленно вводимого большого объема и неподвижной иглы позволяет пациенту чувствовать боль только от первого укола иглы 27-го размера в кожу (то есть «дырка в одном»). Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 3: подкожно вводят от 2 до 3 мл на радиальной стороне проксимальной части ладони, чтобы убедиться, что кожная ветвь ладони хорошо омывается. Это также выполняется с очень небольшим перемещением иглы и путем безболезненного распространения тумесцентного раствора анестетика.Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 4: последние 7-8 мл вводят под разрез, продвигая иглу очень медленно и никогда не позволяя игле опережать 3–4 мм твердой белой опухшей подкожной ткани, чтобы игла никогда не касалась неанестезированных нервов. Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 4-5 мм плотной белой опухоли подкожной клетчатки по обе стороны от разреза. Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Сноски

ДОКУМЕНТ, ВЫИГРЫВАЮЩИЙ ПРИЗ: Эта презентация была удостоена награды за лучший плакат для жителей Канады на встрече IPRAS, состоявшейся в Ванкувере, Британская Колумбия, в мае 2011 года.

ССЫЛКИ

1. Lalonde DH. Местная анестезия «отверстие в одном» для хирургии запястного канала в бодрствующем состоянии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 1642–4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мустое Т.А., Бак Д.В., II, Лалонд Д.Х. Безопасное управление анестезией, седацией и болью в пластической хирургии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 165e – 176e. [PubMed] [Google Scholar] 3. Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, et al. Регулировка pH лидокаина для уменьшения боли при инъекции. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 12: CD006581.[PubMed] [Google Scholar] 4. Леблан М.Р., Лалонд Дж., Лалонд Д.Х. Подробный анализ затрат и эффективности выполнения хирургии запястного канала в основной операционной по сравнению с амбулаторными условиями в Канаде. Hand (N Y) 2007; 2: 173–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Лалонд Д., Белл М., Бенуа П. и др. Многоцентровое проспективное исследование 3110 последовательных случаев планового использования адреналина в пальцах и руках: клиническая фаза проекта Далхаузи. J Hand Surg Am. 2005; 30: 1061–7. [PubMed] [Google Scholar]

Обучение студентов-медиков и ординаторов тому, как почти безболезненно вводить местную анестезию.

Can J Plast Surg.2012 Осень; 20 (3): 169–172.

Язык: английский | French

, BMSc MSc MD, ¹ , RN, ² и, BSc MSc MD FRCSC ²

Hana Farhangkhoee

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

Ян Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Дональд Х. Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон,

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Для переписки: доктор Дональд Х. Лалонд, Университет Далхаузи, Хильярд-Плейс, 600 Мейн-стрит, Люкс C204, Сент-Джон, Нью-Брансуик E2K 1J5.Телефон 506-648-7950, факс 506-849-1340, электронная почта [email protected] Авторские права © 2012 Канадское общество пластических хирургов. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Целью настоящего исследования было определить, можно ли последовательно и надежно обучать студентов-медиков и студентов-резидентов тому, как вводить местные анестетики почти безболезненно. Используя опубликованную методику, 25 последовательных студентов-медиков и ординаторов научили вводить местные анестетики для освобождения запястного канала, наблюдая за тем, как старший автор выполняет эту технику один раз.Затем учащийся самостоятельно вводил анестезию следующему пациенту, который затем оценивал способность учащегося вводить местный анестетик с точки зрения боли. Техника обучения демонстрируется в прилагаемом онлайн-видео. Учащиеся постоянно могли вводить местные анестетики с минимальной болью. Во время процесса инъекции пациенты чувствовали боль только один раз («дырка в одном») в 76% случаев. Эта боль была связана с первым уколом иглой 27-го калибра. В остальных 24% случаев пациенты ощущали боль дважды (орел) в течение 5-минутного процесса инъекции.Все 25 пациентов оценили полное переживание боли как менее 2/10. Восемьдесят четыре процента пациентов указали, что этот опыт лучше, чем местная анестезия, которую дают в кабинете стоматолога. Студенты-медики и ординаторы могут быстро и надежно научиться применять местную анестезию для освобождения запястного канала с минимальной болью для пациента.

Ключевые слова: Освобождение запястного канала, Местная анестезия, Медицинское образование, Хирургия широкого пробуждения

Резюме

Предварительное исследование может быть определено как создатель постоянного и надежного вспомогательного персонала. administrator un anesthésique local de manière pratiquement indolore.Au moyen de la tech publiée, 25 учеников-consécutifs, des étudiants en médecine et des résidents, se sont fait enseigner à injecter un anesthésique local en vue de libérer le nerf médian au niveau du canal carpien en compare l’nauteur fois. L’apprenant administrait ensuite seul l’anesthésique au Patient suivant, qui évaluait la capacity de l’apprenant à injecter l’anesthésique local selon la douleur ressentie. La Technique d’enseignement est démontrée dans une cybervidéo d’accompagnement.De manière uniforme, les stagiaires étaient en mesure d’administrer l’anesthésique local en causant une douleur minimale. Кулон le processus d’injection, les пациенты ne ressentaient la douleur qu’une fois (Trou d’un coup) на 76% des cas. Cette douleur était attribuée à la première piqûre d’aiguille de calibre 27. На 24% d’autres cas, les ressentaient de la douleur deux fois (aigle) pendant le processus d’injection de cinq minutes. У 25 пациентов есть глобальный профессиональный опыт до 2 из 10.Quatre-vingt-quatre для пациентов с указанием того, что они не знают, что делать, если они имеют опыт работы с анестезией, местная администрация кабинета дантистов. Ученики в медицине и резиденты, которые должны принять меры и стать ответственными за администрирование местного анестезиологического пособия по освобождению медицинских учреждений, по медицинским показаниям на канале карпьен, которые вызывают у пациента минимальную помощь.

Некоторые врачи и стоматологи могут вводить местную анестезию менее болезненно, чем другие.Является ли искусство введения местного анестетика почти безболезненным талантом, которым посчастливилось обладать людьми, или это навык, который можно легко и надежно обучить студентам-медикам и ординаторам?

Мы разработали систему баллов, с помощью которой пациенты могут фактически измерять и оценивать количество боли, которую мы вызываем, когда мы вводим местную анестезию. Трудно измерить интенсивность боли, но мы можем легко измерить, сколько раз пациент чувствовал боль во время процесса инъекции.Система баллов, использованная в настоящем исследовании, была следующей: если пациент почувствовал боль только во время первого укола иглой, использованной для введения местной анестезии, то пациент сообщает, что он или она чувствовал боль только один раз (« дырка в одном »). ‘). Каждый раз, когда пациент снова ощущал боль во время инъекции (инъекций), они записывали это как еще одно болевое событие. Пациент мог ощущать боль дважды (орел), трижды (птичка), четыре и более раз (тележка). Аналогия с гольфом полезна, потому что она помогает хирургу, ординатуре или студенту-медику получить сведения о своих способностях.Это также создает среду, которая способствует повышению личных баллов или способностей. Пациентов просили оценивать каждую инъекцию местного анестетика, чтобы обеспечить постоянную обратную связь и улучшение способности инъектора вызывать меньшую боль во время инъекции местного анестетика.

Ранее мы опубликовали метод инъекции местного анестетика, который является минимально болезненным для пациентов, подвергающихся выпуску канала запястья (CTR) (1), а также для других операций, таких как косметическая блефаропластика (2).

Целью настоящего исследования было оценить, можно ли надежно и последовательно обучать методу минимальной болевой инъекции местной анестезии студентов-медиков и резидентов, которые сменяются через нашу службу.

МЕТОДЫ

Утверждение этики было получено от Совета по этике исследований Региональной больницы Сент-Джон (Сент-Джон, Нью-Брансуик) в соответствии с Гармонизированными трехсторонними руководящими принципами ICH по этике. Протокол исследования соответствовал этическим принципам Хельсинкской декларации 1975 года.

В настоящем проспективном исследовании было набрано 25 последовательных пациентов с операциями CTR, которые были готовы к инъекции от студентов-медиков или ординаторов. От них требовалось уметь понимать концепцию введения учащимся, и они должны были быть готовы и способны оценивать успеваемость учащегося. Перед исследованием от добровольцев было получено письменное и устное информированное согласие. Пациенты исключались из исследования, если они отказывались от инъекции учащимся.Были собраны демографические данные участников.

В период с февраля 2009 г. по июнь 2011 г. 25 последовательных студентов-медиков (n = 9) и резидентов (n = 15) наблюдали, как старший автор (DL) вводил лидокаин и адреналин в дистальный отдел запястья и ладони одного пациента, который собирался подвергнуться CTR. После наблюдения за одной инъекцией, выполненной хирургом, каждый учащийся приступил к инъекции следующему пациенту-добровольцу без надзора хирурга («смотри один, делай один»). Учащийся получил оценку только за эту первую инъекцию после демонстрации.Никаких «практических инъекций» не было.

После инъекции пациент оценил минимальную болевую способность обучаемого при инъекциях, заполнив анкету () без присутствия хирурга или обучаемого. Пациента спросили, сколько раз он или она чувствовали боль за все 5 минут инъекции (один, два, три раза и т. Д.). Если пациент чувствовал боль только при первом уколе первой инъекции, он регистрировал это как единичный эпизод боли во время инъекции («дырка в одном»).Если пациент почувствовал боль дважды (орел), они сказали, что почувствовали боль дважды и т. Д. Хотя этот инструмент измерения не прошел валидацию, его легко поняли все пациенты и учащиеся в исследовании.

ТАБЛИЦА 1

Анкета и ответы для «дырки в одном»

1.	Сколько раз вы чувствовали боль?
	1 (отверстие в одном)	76
	2 (орел)	24
	3 (птичка)
			0 4 (тележка)	0
	> 4 (двойная тележка)	0
2.	Как бы вы оценили боль всего опыта? (шкала от 0 до 10)
	0 = совсем нет боли	28
	0,5	20
	1				1						12
	10 = Самая вообразимая боль	0
3.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с местной анестезией среднего стоматолога?
	Хуже	0
	Лучше	84
	То же	8
901 901 901 901 9014
901 901 901 901
901 4.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с болью от внутривенной иглы, которую нужно усыпить для общей анестезии?
	Хуже	0
	Лучше	68
	То же	12
901 901 9015 9014
901 5.	Вы бы предпочли, чтобы вас усыпили или дали успокоительное перед операцией на запястном канале?
	Да	0
	Нет	100

Пациентов попросили сравнить боль после операции CTR с болью при стоматологической процедуре и болью внутривенное введение иглы для седации или общей анестезии; если бы они предпочли седацию или общую анестезию, если бы им снова пришлось перенести операцию; и оценить общее переживание боли от 0 до 10 (0 = отсутствие боли вообще и 10 = наибольшая боль, которую они могли вообразить).Независимый наблюдатель оценил результаты анкеты.

Способ инъекции

Всего было использовано 20 мл 1% лидокаина с 1: 100 000 адреналина + 2 мл 8,4% бикарбоната для достижения анестезии и гемостаза (до). Инъекции выполняли медленно с интервалом в 5 минут иглой 27-го размера. Десять миллилитров раствора медленно вводили в ладонную часть запястья под кожу, а затем под фасцию предплечья между срединным и локтевым нервами, а еще 10 мл вводили подкожно в ладонь.Медленно вводя большой объем и всегда следя за тем, чтобы перед медленно продвигающейся иглой было по крайней мере 5 мм пальпируемой местной анестезии, пациенты чувствуют очень небольшую боль. Важно убедиться, что кончик иглы никогда не опережает продвигающееся колесо местной анестезии. Когда игла удаляется и снова вводится в новую область, должно быть не менее 5 мм побелевшей кожи в месте, где игла входит в новое место, чтобы быть уверенным, что пациент не испытает нового приступа боли в новом месте инъекции.Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 5-10 мм твердой белой опухолевой подкожной ткани с обеих сторон от любого разреза или области рассечения. Метод обучения этому учащихся наглядно продемонстрирован в онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 1:20 мл 1% лидокаина с адреналином 1: 100 000 (обозначен синим цветом для иллюстрации) будет использован для обеспечения гемостаза и избежания необходимости наложения жгута, а также для обеспечения анестезии, которая длится в среднем от 4 до 5 часов. .Воспроизведено с разрешения ссылки 1

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов (± стандартное отклонение) составил 56 ± 14 лет. Шестьдесят восемь процентов пациентов составляли женщины и 32 процента — мужчины. Уровень подготовки учащихся был либо студентом-медиком (36%), либо резидентом (64%).

Результаты показали, что все последовательные 25 учеников были способны применять местные анестетики только при одном или двух эпизодах боли, которые пациент чувствовал во время процесса инъекции. 76% учащихся смогли заставить пациента чувствовать боль только от первого укола первой инъекции (« отверстие в одном »), в то время как у 24% пациенты чувствовали боль дважды во время инъекций (орел ).Ни один из учащихся не вызвал более двух болевых ощущений. При раздельном сравнении образцов пациентов женского и мужского пола 71% и 88% испытали «дырку в одном» соответственно. Восемь восемь процентов всех пациентов оценили общее переживание боли ≤1 / 10. Остальные 12% сообщили об уровне боли от 1 до 2 по шкале боли от 0 до 10.

Восемьдесят четыре пациента-добровольца заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков.Восемь процентов не смогли провести сравнение, потому что у них не было стоматологического опыта. Шестьдесят восемь процентов пациентов указали, что этот опыт был лучше, чем введение иглы для общей анестезии. Все 25 пациентов предпочли бы местную анестезию общей анестезии или седативным средствам для CTR.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши данные свидетельствуют о том, что можно последовательно и надежно обучать студентов-медиков и ординаторов тому, как вводить местную анестезию на относительно большую площадь практически безболезненно.Мы смогли обучить 25 последовательных учеников тому, как вводить пациентам после операции CTR таким образом, чтобы 76% пациентов чувствовали боль только при первом уколе первой инъекции и не чувствовали никакой последующей боли вообще. Остальные 24% пациентов почувствовали боль всего два раза за все 5 мин инъекции. Все пациенты оценили переживание боли на уровне <2/10 по стандартной шкале боли от 0 до 10. Учащимся нужно было только один раз посмотреть технику, после чего они могли делать инъекции пациентам, которые испытывали минимальную боль.Наглядную демонстрацию обучения этой технике студенту-медику можно посмотреть в обучающем онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Три наиболее важных принципа минимизации боли во время инъекции местной анестезии следующие (2):

1. Используйте иглу меньшего диаметра (размер 27 для инъекции вручную и размер 30 для инъекции в лицо). Это заставляет инжектор не забывать действовать медленнее, чем допускается стандартной иглой 25-го калибра;

2. «Дуй медленно, прежде чем уходить».Всегда должно быть не менее 5 мм прочной пальпируемой местной анестезии в коже перед кончиком иглы, чтобы кончик иглы никогда не проникал в не анестезируемую область, за исключением первого укола первого проникновения иглы. Вводите медленно, чтобы лидокаин успел подействовать перед кончиком иглы;

3. Используйте 1 мл 8,4% бикарбоната на каждые 10 мл лидокаина с 1: 100 000 адреналина (3). Удобно, что стандартные шприцы на 10 мл на самом деле вмещают 11 мл, а шприцы на 20 мл — 22 мл.

Восемьдесят четыре процента наших пациентов-добровольцев заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков. Шестьдесят восемь процентов пациентов-добровольцев сообщили, что боль, которую они испытывали при инъекции учащегося, была меньше, чем боль, испытываемая при введении обычной внутривенной иглы 20 калибра, используемой для введения лекарств для седативного эффекта или общих анестетиков. Интересно, что 100% пациентов заявили, что они не хотели бы, чтобы их усыпляли или давали седативные препараты, если бы им пришлось пройти процедуру снова.Это важно, потому что во многих частях мира за пределами Канады большинство пациентов все еще получают седативные препараты или общую анестезию для операции CTR. В Канаде более 70% CTR выполняется под чистой местной анестезией под контролем хирурга без применения седативных средств или наложения жгута (4). Это известно как подход «полного бодрствования», и его можно выполнить с помощью инъекции только лидокаина с адреналином в дистальный отдел запястья и кисти (5). Первый препарат обеспечивает адекватную местную анестезию, а второй — гемостаз.

Анализ методологии нашего исследования показал слабые места, которые мы пытались минимизировать. Первая заключалась в том, что у наших пациентов была предвзятость отбора, поскольку они должны были быть готовы к инъекции со стороны учащегося. Невозможно было обойти это предубеждение, потому что пациенты должны были дать свое согласие на участие в исследовании. Другой заключался в том, что ответы пациентов могли быть предвзятыми, потому что они, возможно, чувствовали себя обязанными доставить удовольствие хирургу или ученику. Мы попытались уменьшить эту предвзятость, консультируя пациентов в начале исследования и объясняя, что нам нужна честная оценка боли при инъекции.Кроме того, пациентов оставили в покое для завершения оценки, которая оставалась конфиденциальной для участников, учащихся и хирургов. Другой источник потенциальной предвзятости мог исходить от нашей выборки, состоящей из большего количества субъектов женского пола. Мы хотели основать исследование на последовательных учащихся, чтобы избежать предвзятости из-за потенциальной разницы в способностях учащихся. Следовательно, мы не могли контролировать соотношение мужчин и женщин в нашей популяции пациентов.

Одной из основных причин, по которой пациенты могут предпочесть седацию или общую анестезию чистой местной анестезии, является боязнь боли при инъекции местного анестетика.Это связано с тем, что многие пациенты испытали неприятно болезненные инъекции местного анестетика. Настоящее исследование свидетельствует о том, что врачи-студенты и хирурги могут легко освоить минимально болезненную инъекцию местного анестетика.

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 2: 10 мл очень медленно вводят под кожу и под фасцию предплечья, чтобы промыть пространство срединного и локтевого нервов. Игла перемещается очень мало, как показано на видео (www.pulsus.com). Эффект тумесцентного эффекта от медленно вводимого большого объема и неподвижной иглы позволяет пациенту чувствовать боль только от первого укола иглы 27-го размера в кожу (то есть «дырка в одном»). Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 3: подкожно вводят от 2 до 3 мл на радиальной стороне проксимальной части ладони, чтобы убедиться, что кожная ветвь ладони хорошо омывается. Это также выполняется с очень небольшим перемещением иглы и путем безболезненного распространения тумесцентного раствора анестетика.Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 4: последние 7-8 мл вводят под разрез, продвигая иглу очень медленно и никогда не позволяя игле опережать 3–4 мм твердой белой опухшей подкожной ткани, чтобы игла никогда не касалась неанестезированных нервов. Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 4-5 мм плотной белой опухоли подкожной клетчатки по обе стороны от разреза. Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Сноски

ДОКУМЕНТ, ВЫИГРЫВАЮЩИЙ ПРИЗ: Эта презентация была удостоена награды за лучший плакат для жителей Канады на встрече IPRAS, состоявшейся в Ванкувере, Британская Колумбия, в мае 2011 года.

ССЫЛКИ

1. Lalonde DH. Местная анестезия «отверстие в одном» для хирургии запястного канала в бодрствующем состоянии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 1642–4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мустое Т.А., Бак Д.В., II, Лалонд Д.Х. Безопасное управление анестезией, седацией и болью в пластической хирургии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 165e – 176e. [PubMed] [Google Scholar] 3. Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, et al. Регулировка pH лидокаина для уменьшения боли при инъекции. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 12: CD006581.[PubMed] [Google Scholar] 4. Леблан М.Р., Лалонд Дж., Лалонд Д.Х. Подробный анализ затрат и эффективности выполнения хирургии запястного канала в основной операционной по сравнению с амбулаторными условиями в Канаде. Hand (N Y) 2007; 2: 173–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Лалонд Д., Белл М., Бенуа П. и др. Многоцентровое проспективное исследование 3110 последовательных случаев планового использования адреналина в пальцах и руках: клиническая фаза проекта Далхаузи. J Hand Surg Am. 2005; 30: 1061–7. [PubMed] [Google Scholar]

Обучение студентов-медиков и ординаторов тому, как почти безболезненно вводить местную анестезию.

Can J Plast Surg.2012 Осень; 20 (3): 169–172.

Язык: английский | French

, BMSc MSc MD, ¹ , RN, ² и, BSc MSc MD FRCSC ²

Hana Farhangkhoee

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

Ян Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Дональд Х. Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон,

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Для переписки: доктор Дональд Х. Лалонд, Университет Далхаузи, Хильярд-Плейс, 600 Мейн-стрит, Люкс C204, Сент-Джон, Нью-Брансуик E2K 1J5.Телефон 506-648-7950, факс 506-849-1340, электронная почта [email protected] Авторские права © 2012 Канадское общество пластических хирургов. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Целью настоящего исследования было определить, можно ли последовательно и надежно обучать студентов-медиков и студентов-резидентов тому, как вводить местные анестетики почти безболезненно. Используя опубликованную методику, 25 последовательных студентов-медиков и ординаторов научили вводить местные анестетики для освобождения запястного канала, наблюдая за тем, как старший автор выполняет эту технику один раз.Затем учащийся самостоятельно вводил анестезию следующему пациенту, который затем оценивал способность учащегося вводить местный анестетик с точки зрения боли. Техника обучения демонстрируется в прилагаемом онлайн-видео. Учащиеся постоянно могли вводить местные анестетики с минимальной болью. Во время процесса инъекции пациенты чувствовали боль только один раз («дырка в одном») в 76% случаев. Эта боль была связана с первым уколом иглой 27-го калибра. В остальных 24% случаев пациенты ощущали боль дважды (орел) в течение 5-минутного процесса инъекции.Все 25 пациентов оценили полное переживание боли как менее 2/10. Восемьдесят четыре процента пациентов указали, что этот опыт лучше, чем местная анестезия, которую дают в кабинете стоматолога. Студенты-медики и ординаторы могут быстро и надежно научиться применять местную анестезию для освобождения запястного канала с минимальной болью для пациента.

Ключевые слова: Освобождение запястного канала, Местная анестезия, Медицинское образование, Хирургия широкого пробуждения

Резюме

Предварительное исследование может быть определено как создатель постоянного и надежного вспомогательного персонала. administrator un anesthésique local de manière pratiquement indolore.Au moyen de la tech publiée, 25 учеников-consécutifs, des étudiants en médecine et des résidents, se sont fait enseigner à injecter un anesthésique local en vue de libérer le nerf médian au niveau du canal carpien en compare l’nauteur fois. L’apprenant administrait ensuite seul l’anesthésique au Patient suivant, qui évaluait la capacity de l’apprenant à injecter l’anesthésique local selon la douleur ressentie. La Technique d’enseignement est démontrée dans une cybervidéo d’accompagnement.De manière uniforme, les stagiaires étaient en mesure d’administrer l’anesthésique local en causant une douleur minimale. Кулон le processus d’injection, les пациенты ne ressentaient la douleur qu’une fois (Trou d’un coup) на 76% des cas. Cette douleur était attribuée à la première piqûre d’aiguille de calibre 27. На 24% d’autres cas, les ressentaient de la douleur deux fois (aigle) pendant le processus d’injection de cinq minutes. У 25 пациентов есть глобальный профессиональный опыт до 2 из 10.Quatre-vingt-quatre для пациентов с указанием того, что они не знают, что делать, если они имеют опыт работы с анестезией, местная администрация кабинета дантистов. Ученики в медицине и резиденты, которые должны принять меры и стать ответственными за администрирование местного анестезиологического пособия по освобождению медицинских учреждений, по медицинским показаниям на канале карпьен, которые вызывают у пациента минимальную помощь.

Некоторые врачи и стоматологи могут вводить местную анестезию менее болезненно, чем другие.Является ли искусство введения местного анестетика почти безболезненным талантом, которым посчастливилось обладать людьми, или это навык, который можно легко и надежно обучить студентам-медикам и ординаторам?

Мы разработали систему баллов, с помощью которой пациенты могут фактически измерять и оценивать количество боли, которую мы вызываем, когда мы вводим местную анестезию. Трудно измерить интенсивность боли, но мы можем легко измерить, сколько раз пациент чувствовал боль во время процесса инъекции.Система баллов, использованная в настоящем исследовании, была следующей: если пациент почувствовал боль только во время первого укола иглой, использованной для введения местной анестезии, то пациент сообщает, что он или она чувствовал боль только один раз (« дырка в одном »). ‘). Каждый раз, когда пациент снова ощущал боль во время инъекции (инъекций), они записывали это как еще одно болевое событие. Пациент мог ощущать боль дважды (орел), трижды (птичка), четыре и более раз (тележка). Аналогия с гольфом полезна, потому что она помогает хирургу, ординатуре или студенту-медику получить сведения о своих способностях.Это также создает среду, которая способствует повышению личных баллов или способностей. Пациентов просили оценивать каждую инъекцию местного анестетика, чтобы обеспечить постоянную обратную связь и улучшение способности инъектора вызывать меньшую боль во время инъекции местного анестетика.

Ранее мы опубликовали метод инъекции местного анестетика, который является минимально болезненным для пациентов, подвергающихся выпуску канала запястья (CTR) (1), а также для других операций, таких как косметическая блефаропластика (2).

Целью настоящего исследования было оценить, можно ли надежно и последовательно обучать методу минимальной болевой инъекции местной анестезии студентов-медиков и резидентов, которые сменяются через нашу службу.

МЕТОДЫ

Утверждение этики было получено от Совета по этике исследований Региональной больницы Сент-Джон (Сент-Джон, Нью-Брансуик) в соответствии с Гармонизированными трехсторонними руководящими принципами ICH по этике. Протокол исследования соответствовал этическим принципам Хельсинкской декларации 1975 года.

В настоящем проспективном исследовании было набрано 25 последовательных пациентов с операциями CTR, которые были готовы к инъекции от студентов-медиков или ординаторов. От них требовалось уметь понимать концепцию введения учащимся, и они должны были быть готовы и способны оценивать успеваемость учащегося. Перед исследованием от добровольцев было получено письменное и устное информированное согласие. Пациенты исключались из исследования, если они отказывались от инъекции учащимся.Были собраны демографические данные участников.

В период с февраля 2009 г. по июнь 2011 г. 25 последовательных студентов-медиков (n = 9) и резидентов (n = 15) наблюдали, как старший автор (DL) вводил лидокаин и адреналин в дистальный отдел запястья и ладони одного пациента, который собирался подвергнуться CTR. После наблюдения за одной инъекцией, выполненной хирургом, каждый учащийся приступил к инъекции следующему пациенту-добровольцу без надзора хирурга («смотри один, делай один»). Учащийся получил оценку только за эту первую инъекцию после демонстрации.Никаких «практических инъекций» не было.

После инъекции пациент оценил минимальную болевую способность обучаемого при инъекциях, заполнив анкету () без присутствия хирурга или обучаемого. Пациента спросили, сколько раз он или она чувствовали боль за все 5 минут инъекции (один, два, три раза и т. Д.). Если пациент чувствовал боль только при первом уколе первой инъекции, он регистрировал это как единичный эпизод боли во время инъекции («дырка в одном»).Если пациент почувствовал боль дважды (орел), они сказали, что почувствовали боль дважды и т. Д. Хотя этот инструмент измерения не прошел валидацию, его легко поняли все пациенты и учащиеся в исследовании.

ТАБЛИЦА 1

Анкета и ответы для «дырки в одном»

1.	Сколько раз вы чувствовали боль?
	1 (отверстие в одном)	76
	2 (орел)	24
	3 (птичка)
			0 4 (тележка)	0
	> 4 (двойная тележка)	0
2.	Как бы вы оценили боль всего опыта? (шкала от 0 до 10)
	0 = совсем нет боли	28
	0,5	20
	1				1						12
	10 = Самая вообразимая боль	0
3.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с местной анестезией среднего стоматолога?
	Хуже	0
	Лучше	84
	То же	8
901 901 901 901 9014
901 901 901 901
901 4.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с болью от внутривенной иглы, которую нужно усыпить для общей анестезии?
	Хуже	0
	Лучше	68
	То же	12
901 901 9015 9014
901 5.	Вы бы предпочли, чтобы вас усыпили или дали успокоительное перед операцией на запястном канале?
	Да	0
	Нет	100

Пациентов попросили сравнить боль после операции CTR с болью при стоматологической процедуре и болью внутривенное введение иглы для седации или общей анестезии; если бы они предпочли седацию или общую анестезию, если бы им снова пришлось перенести операцию; и оценить общее переживание боли от 0 до 10 (0 = отсутствие боли вообще и 10 = наибольшая боль, которую они могли вообразить).Независимый наблюдатель оценил результаты анкеты.

Способ инъекции

Всего было использовано 20 мл 1% лидокаина с 1: 100 000 адреналина + 2 мл 8,4% бикарбоната для достижения анестезии и гемостаза (до). Инъекции выполняли медленно с интервалом в 5 минут иглой 27-го размера. Десять миллилитров раствора медленно вводили в ладонную часть запястья под кожу, а затем под фасцию предплечья между срединным и локтевым нервами, а еще 10 мл вводили подкожно в ладонь.Медленно вводя большой объем и всегда следя за тем, чтобы перед медленно продвигающейся иглой было по крайней мере 5 мм пальпируемой местной анестезии, пациенты чувствуют очень небольшую боль. Важно убедиться, что кончик иглы никогда не опережает продвигающееся колесо местной анестезии. Когда игла удаляется и снова вводится в новую область, должно быть не менее 5 мм побелевшей кожи в месте, где игла входит в новое место, чтобы быть уверенным, что пациент не испытает нового приступа боли в новом месте инъекции.Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 5-10 мм твердой белой опухолевой подкожной ткани с обеих сторон от любого разреза или области рассечения. Метод обучения этому учащихся наглядно продемонстрирован в онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 1:20 мл 1% лидокаина с адреналином 1: 100 000 (обозначен синим цветом для иллюстрации) будет использован для обеспечения гемостаза и избежания необходимости наложения жгута, а также для обеспечения анестезии, которая длится в среднем от 4 до 5 часов. .Воспроизведено с разрешения ссылки 1

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов (± стандартное отклонение) составил 56 ± 14 лет. Шестьдесят восемь процентов пациентов составляли женщины и 32 процента — мужчины. Уровень подготовки учащихся был либо студентом-медиком (36%), либо резидентом (64%).

Результаты показали, что все последовательные 25 учеников были способны применять местные анестетики только при одном или двух эпизодах боли, которые пациент чувствовал во время процесса инъекции. 76% учащихся смогли заставить пациента чувствовать боль только от первого укола первой инъекции (« отверстие в одном »), в то время как у 24% пациенты чувствовали боль дважды во время инъекций (орел ).Ни один из учащихся не вызвал более двух болевых ощущений. При раздельном сравнении образцов пациентов женского и мужского пола 71% и 88% испытали «дырку в одном» соответственно. Восемь восемь процентов всех пациентов оценили общее переживание боли ≤1 / 10. Остальные 12% сообщили об уровне боли от 1 до 2 по шкале боли от 0 до 10.

Восемьдесят четыре пациента-добровольца заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков.Восемь процентов не смогли провести сравнение, потому что у них не было стоматологического опыта. Шестьдесят восемь процентов пациентов указали, что этот опыт был лучше, чем введение иглы для общей анестезии. Все 25 пациентов предпочли бы местную анестезию общей анестезии или седативным средствам для CTR.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши данные свидетельствуют о том, что можно последовательно и надежно обучать студентов-медиков и ординаторов тому, как вводить местную анестезию на относительно большую площадь практически безболезненно.Мы смогли обучить 25 последовательных учеников тому, как вводить пациентам после операции CTR таким образом, чтобы 76% пациентов чувствовали боль только при первом уколе первой инъекции и не чувствовали никакой последующей боли вообще. Остальные 24% пациентов почувствовали боль всего два раза за все 5 мин инъекции. Все пациенты оценили переживание боли на уровне <2/10 по стандартной шкале боли от 0 до 10. Учащимся нужно было только один раз посмотреть технику, после чего они могли делать инъекции пациентам, которые испытывали минимальную боль.Наглядную демонстрацию обучения этой технике студенту-медику можно посмотреть в обучающем онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Три наиболее важных принципа минимизации боли во время инъекции местной анестезии следующие (2):

1. Используйте иглу меньшего диаметра (размер 27 для инъекции вручную и размер 30 для инъекции в лицо). Это заставляет инжектор не забывать действовать медленнее, чем допускается стандартной иглой 25-го калибра;

2. «Дуй медленно, прежде чем уходить».Всегда должно быть не менее 5 мм прочной пальпируемой местной анестезии в коже перед кончиком иглы, чтобы кончик иглы никогда не проникал в не анестезируемую область, за исключением первого укола первого проникновения иглы. Вводите медленно, чтобы лидокаин успел подействовать перед кончиком иглы;

3. Используйте 1 мл 8,4% бикарбоната на каждые 10 мл лидокаина с 1: 100 000 адреналина (3). Удобно, что стандартные шприцы на 10 мл на самом деле вмещают 11 мл, а шприцы на 20 мл — 22 мл.

Восемьдесят четыре процента наших пациентов-добровольцев заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков. Шестьдесят восемь процентов пациентов-добровольцев сообщили, что боль, которую они испытывали при инъекции учащегося, была меньше, чем боль, испытываемая при введении обычной внутривенной иглы 20 калибра, используемой для введения лекарств для седативного эффекта или общих анестетиков. Интересно, что 100% пациентов заявили, что они не хотели бы, чтобы их усыпляли или давали седативные препараты, если бы им пришлось пройти процедуру снова.Это важно, потому что во многих частях мира за пределами Канады большинство пациентов все еще получают седативные препараты или общую анестезию для операции CTR. В Канаде более 70% CTR выполняется под чистой местной анестезией под контролем хирурга без применения седативных средств или наложения жгута (4). Это известно как подход «полного бодрствования», и его можно выполнить с помощью инъекции только лидокаина с адреналином в дистальный отдел запястья и кисти (5). Первый препарат обеспечивает адекватную местную анестезию, а второй — гемостаз.

Анализ методологии нашего исследования показал слабые места, которые мы пытались минимизировать. Первая заключалась в том, что у наших пациентов была предвзятость отбора, поскольку они должны были быть готовы к инъекции со стороны учащегося. Невозможно было обойти это предубеждение, потому что пациенты должны были дать свое согласие на участие в исследовании. Другой заключался в том, что ответы пациентов могли быть предвзятыми, потому что они, возможно, чувствовали себя обязанными доставить удовольствие хирургу или ученику. Мы попытались уменьшить эту предвзятость, консультируя пациентов в начале исследования и объясняя, что нам нужна честная оценка боли при инъекции.Кроме того, пациентов оставили в покое для завершения оценки, которая оставалась конфиденциальной для участников, учащихся и хирургов. Другой источник потенциальной предвзятости мог исходить от нашей выборки, состоящей из большего количества субъектов женского пола. Мы хотели основать исследование на последовательных учащихся, чтобы избежать предвзятости из-за потенциальной разницы в способностях учащихся. Следовательно, мы не могли контролировать соотношение мужчин и женщин в нашей популяции пациентов.

Одной из основных причин, по которой пациенты могут предпочесть седацию или общую анестезию чистой местной анестезии, является боязнь боли при инъекции местного анестетика.Это связано с тем, что многие пациенты испытали неприятно болезненные инъекции местного анестетика. Настоящее исследование свидетельствует о том, что врачи-студенты и хирурги могут легко освоить минимально болезненную инъекцию местного анестетика.

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 2: 10 мл очень медленно вводят под кожу и под фасцию предплечья, чтобы промыть пространство срединного и локтевого нервов. Игла перемещается очень мало, как показано на видео (www.pulsus.com). Эффект тумесцентного эффекта от медленно вводимого большого объема и неподвижной иглы позволяет пациенту чувствовать боль только от первого укола иглы 27-го размера в кожу (то есть «дырка в одном»). Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 3: подкожно вводят от 2 до 3 мл на радиальной стороне проксимальной части ладони, чтобы убедиться, что кожная ветвь ладони хорошо омывается. Это также выполняется с очень небольшим перемещением иглы и путем безболезненного распространения тумесцентного раствора анестетика.Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 4: последние 7-8 мл вводят под разрез, продвигая иглу очень медленно и никогда не позволяя игле опережать 3–4 мм твердой белой опухшей подкожной ткани, чтобы игла никогда не касалась неанестезированных нервов. Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 4-5 мм плотной белой опухоли подкожной клетчатки по обе стороны от разреза. Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Сноски

ДОКУМЕНТ, ВЫИГРЫВАЮЩИЙ ПРИЗ: Эта презентация была удостоена награды за лучший плакат для жителей Канады на встрече IPRAS, состоявшейся в Ванкувере, Британская Колумбия, в мае 2011 года.

ССЫЛКИ

1. Lalonde DH. Местная анестезия «отверстие в одном» для хирургии запястного канала в бодрствующем состоянии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 1642–4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мустое Т.А., Бак Д.В., II, Лалонд Д.Х. Безопасное управление анестезией, седацией и болью в пластической хирургии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 165e – 176e. [PubMed] [Google Scholar] 3. Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, et al. Регулировка pH лидокаина для уменьшения боли при инъекции. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 12: CD006581.[PubMed] [Google Scholar] 4. Леблан М.Р., Лалонд Дж., Лалонд Д.Х. Подробный анализ затрат и эффективности выполнения хирургии запястного канала в основной операционной по сравнению с амбулаторными условиями в Канаде. Hand (N Y) 2007; 2: 173–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Лалонд Д., Белл М., Бенуа П. и др. Многоцентровое проспективное исследование 3110 последовательных случаев планового использования адреналина в пальцах и руках: клиническая фаза проекта Далхаузи. J Hand Surg Am. 2005; 30: 1061–7. [PubMed] [Google Scholar]

Обучение студентов-медиков и ординаторов тому, как почти безболезненно вводить местную анестезию.

Can J Plast Surg.2012 Осень; 20 (3): 169–172.

Язык: английский | French

, BMSc MSc MD, ¹ , RN, ² и, BSc MSc MD FRCSC ²

Hana Farhangkhoee

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

Ян Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Дональд Х. Лалонд

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон,

¹ Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

² Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Университет Далхаузи, Сент-Джон, Нью-Брансуик

Для переписки: доктор Дональд Х. Лалонд, Университет Далхаузи, Хильярд-Плейс, 600 Мейн-стрит, Люкс C204, Сент-Джон, Нью-Брансуик E2K 1J5.Телефон 506-648-7950, факс 506-849-1340, электронная почта [email protected] Авторские права © 2012 Канадское общество пластических хирургов. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Целью настоящего исследования было определить, можно ли последовательно и надежно обучать студентов-медиков и студентов-резидентов тому, как вводить местные анестетики почти безболезненно. Используя опубликованную методику, 25 последовательных студентов-медиков и ординаторов научили вводить местные анестетики для освобождения запястного канала, наблюдая за тем, как старший автор выполняет эту технику один раз.Затем учащийся самостоятельно вводил анестезию следующему пациенту, который затем оценивал способность учащегося вводить местный анестетик с точки зрения боли. Техника обучения демонстрируется в прилагаемом онлайн-видео. Учащиеся постоянно могли вводить местные анестетики с минимальной болью. Во время процесса инъекции пациенты чувствовали боль только один раз («дырка в одном») в 76% случаев. Эта боль была связана с первым уколом иглой 27-го калибра. В остальных 24% случаев пациенты ощущали боль дважды (орел) в течение 5-минутного процесса инъекции.Все 25 пациентов оценили полное переживание боли как менее 2/10. Восемьдесят четыре процента пациентов указали, что этот опыт лучше, чем местная анестезия, которую дают в кабинете стоматолога. Студенты-медики и ординаторы могут быстро и надежно научиться применять местную анестезию для освобождения запястного канала с минимальной болью для пациента.

Ключевые слова: Освобождение запястного канала, Местная анестезия, Медицинское образование, Хирургия широкого пробуждения

Резюме

Предварительное исследование может быть определено как создатель постоянного и надежного вспомогательного персонала. administrator un anesthésique local de manière pratiquement indolore.Au moyen de la tech publiée, 25 учеников-consécutifs, des étudiants en médecine et des résidents, se sont fait enseigner à injecter un anesthésique local en vue de libérer le nerf médian au niveau du canal carpien en compare l’nauteur fois. L’apprenant administrait ensuite seul l’anesthésique au Patient suivant, qui évaluait la capacity de l’apprenant à injecter l’anesthésique local selon la douleur ressentie. La Technique d’enseignement est démontrée dans une cybervidéo d’accompagnement.De manière uniforme, les stagiaires étaient en mesure d’administrer l’anesthésique local en causant une douleur minimale. Кулон le processus d’injection, les пациенты ne ressentaient la douleur qu’une fois (Trou d’un coup) на 76% des cas. Cette douleur était attribuée à la première piqûre d’aiguille de calibre 27. На 24% d’autres cas, les ressentaient de la douleur deux fois (aigle) pendant le processus d’injection de cinq minutes. У 25 пациентов есть глобальный профессиональный опыт до 2 из 10.Quatre-vingt-quatre для пациентов с указанием того, что они не знают, что делать, если они имеют опыт работы с анестезией, местная администрация кабинета дантистов. Ученики в медицине и резиденты, которые должны принять меры и стать ответственными за администрирование местного анестезиологического пособия по освобождению медицинских учреждений, по медицинским показаниям на канале карпьен, которые вызывают у пациента минимальную помощь.

Некоторые врачи и стоматологи могут вводить местную анестезию менее болезненно, чем другие.Является ли искусство введения местного анестетика почти безболезненным талантом, которым посчастливилось обладать людьми, или это навык, который можно легко и надежно обучить студентам-медикам и ординаторам?

Мы разработали систему баллов, с помощью которой пациенты могут фактически измерять и оценивать количество боли, которую мы вызываем, когда мы вводим местную анестезию. Трудно измерить интенсивность боли, но мы можем легко измерить, сколько раз пациент чувствовал боль во время процесса инъекции.Система баллов, использованная в настоящем исследовании, была следующей: если пациент почувствовал боль только во время первого укола иглой, использованной для введения местной анестезии, то пациент сообщает, что он или она чувствовал боль только один раз (« дырка в одном »). ‘). Каждый раз, когда пациент снова ощущал боль во время инъекции (инъекций), они записывали это как еще одно болевое событие. Пациент мог ощущать боль дважды (орел), трижды (птичка), четыре и более раз (тележка). Аналогия с гольфом полезна, потому что она помогает хирургу, ординатуре или студенту-медику получить сведения о своих способностях.Это также создает среду, которая способствует повышению личных баллов или способностей. Пациентов просили оценивать каждую инъекцию местного анестетика, чтобы обеспечить постоянную обратную связь и улучшение способности инъектора вызывать меньшую боль во время инъекции местного анестетика.

Ранее мы опубликовали метод инъекции местного анестетика, который является минимально болезненным для пациентов, подвергающихся выпуску канала запястья (CTR) (1), а также для других операций, таких как косметическая блефаропластика (2).

Целью настоящего исследования было оценить, можно ли надежно и последовательно обучать методу минимальной болевой инъекции местной анестезии студентов-медиков и резидентов, которые сменяются через нашу службу.

МЕТОДЫ

Утверждение этики было получено от Совета по этике исследований Региональной больницы Сент-Джон (Сент-Джон, Нью-Брансуик) в соответствии с Гармонизированными трехсторонними руководящими принципами ICH по этике. Протокол исследования соответствовал этическим принципам Хельсинкской декларации 1975 года.

В настоящем проспективном исследовании было набрано 25 последовательных пациентов с операциями CTR, которые были готовы к инъекции от студентов-медиков или ординаторов. От них требовалось уметь понимать концепцию введения учащимся, и они должны были быть готовы и способны оценивать успеваемость учащегося. Перед исследованием от добровольцев было получено письменное и устное информированное согласие. Пациенты исключались из исследования, если они отказывались от инъекции учащимся.Были собраны демографические данные участников.

В период с февраля 2009 г. по июнь 2011 г. 25 последовательных студентов-медиков (n = 9) и резидентов (n = 15) наблюдали, как старший автор (DL) вводил лидокаин и адреналин в дистальный отдел запястья и ладони одного пациента, который собирался подвергнуться CTR. После наблюдения за одной инъекцией, выполненной хирургом, каждый учащийся приступил к инъекции следующему пациенту-добровольцу без надзора хирурга («смотри один, делай один»). Учащийся получил оценку только за эту первую инъекцию после демонстрации.Никаких «практических инъекций» не было.

После инъекции пациент оценил минимальную болевую способность обучаемого при инъекциях, заполнив анкету () без присутствия хирурга или обучаемого. Пациента спросили, сколько раз он или она чувствовали боль за все 5 минут инъекции (один, два, три раза и т. Д.). Если пациент чувствовал боль только при первом уколе первой инъекции, он регистрировал это как единичный эпизод боли во время инъекции («дырка в одном»).Если пациент почувствовал боль дважды (орел), они сказали, что почувствовали боль дважды и т. Д. Хотя этот инструмент измерения не прошел валидацию, его легко поняли все пациенты и учащиеся в исследовании.

ТАБЛИЦА 1

Анкета и ответы для «дырки в одном»

1.	Сколько раз вы чувствовали боль?
	1 (отверстие в одном)	76
	2 (орел)	24
	3 (птичка)
			0 4 (тележка)	0
	> 4 (двойная тележка)	0
2.	Как бы вы оценили боль всего опыта? (шкала от 0 до 10)
	0 = совсем нет боли	28
	0,5	20
	1				1						12
	10 = Самая вообразимая боль	0
3.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с местной анестезией среднего стоматолога?
	Хуже	0
	Лучше	84
	То же	8
901 901 901 901 9014
901 901 901 901
901 4.	Как бы вы сравнили боль от местной анестезии с болью от внутривенной иглы, которую нужно усыпить для общей анестезии?
	Хуже	0
	Лучше	68
	То же	12
901 901 9015 9014
901 5.	Вы бы предпочли, чтобы вас усыпили или дали успокоительное перед операцией на запястном канале?
	Да	0
	Нет	100

Пациентов попросили сравнить боль после операции CTR с болью при стоматологической процедуре и болью внутривенное введение иглы для седации или общей анестезии; если бы они предпочли седацию или общую анестезию, если бы им снова пришлось перенести операцию; и оценить общее переживание боли от 0 до 10 (0 = отсутствие боли вообще и 10 = наибольшая боль, которую они могли вообразить).Независимый наблюдатель оценил результаты анкеты.

Способ инъекции

Всего было использовано 20 мл 1% лидокаина с 1: 100 000 адреналина + 2 мл 8,4% бикарбоната для достижения анестезии и гемостаза (до). Инъекции выполняли медленно с интервалом в 5 минут иглой 27-го размера. Десять миллилитров раствора медленно вводили в ладонную часть запястья под кожу, а затем под фасцию предплечья между срединным и локтевым нервами, а еще 10 мл вводили подкожно в ладонь.Медленно вводя большой объем и всегда следя за тем, чтобы перед медленно продвигающейся иглой было по крайней мере 5 мм пальпируемой местной анестезии, пациенты чувствуют очень небольшую боль. Важно убедиться, что кончик иглы никогда не опережает продвигающееся колесо местной анестезии. Когда игла удаляется и снова вводится в новую область, должно быть не менее 5 мм побелевшей кожи в месте, где игла входит в новое место, чтобы быть уверенным, что пациент не испытает нового приступа боли в новом месте инъекции.Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 5-10 мм твердой белой опухолевой подкожной ткани с обеих сторон от любого разреза или области рассечения. Метод обучения этому учащихся наглядно продемонстрирован в онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 1:20 мл 1% лидокаина с адреналином 1: 100 000 (обозначен синим цветом для иллюстрации) будет использован для обеспечения гемостаза и избежания необходимости наложения жгута, а также для обеспечения анестезии, которая длится в среднем от 4 до 5 часов. .Воспроизведено с разрешения ссылки 1

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов (± стандартное отклонение) составил 56 ± 14 лет. Шестьдесят восемь процентов пациентов составляли женщины и 32 процента — мужчины. Уровень подготовки учащихся был либо студентом-медиком (36%), либо резидентом (64%).

Результаты показали, что все последовательные 25 учеников были способны применять местные анестетики только при одном или двух эпизодах боли, которые пациент чувствовал во время процесса инъекции. 76% учащихся смогли заставить пациента чувствовать боль только от первого укола первой инъекции (« отверстие в одном »), в то время как у 24% пациенты чувствовали боль дважды во время инъекций (орел ).Ни один из учащихся не вызвал более двух болевых ощущений. При раздельном сравнении образцов пациентов женского и мужского пола 71% и 88% испытали «дырку в одном» соответственно. Восемь восемь процентов всех пациентов оценили общее переживание боли ≤1 / 10. Остальные 12% сообщили об уровне боли от 1 до 2 по шкале боли от 0 до 10.

Восемьдесят четыре пациента-добровольца заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков.Восемь процентов не смогли провести сравнение, потому что у них не было стоматологического опыта. Шестьдесят восемь процентов пациентов указали, что этот опыт был лучше, чем введение иглы для общей анестезии. Все 25 пациентов предпочли бы местную анестезию общей анестезии или седативным средствам для CTR.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши данные свидетельствуют о том, что можно последовательно и надежно обучать студентов-медиков и ординаторов тому, как вводить местную анестезию на относительно большую площадь практически безболезненно.Мы смогли обучить 25 последовательных учеников тому, как вводить пациентам после операции CTR таким образом, чтобы 76% пациентов чувствовали боль только при первом уколе первой инъекции и не чувствовали никакой последующей боли вообще. Остальные 24% пациентов почувствовали боль всего два раза за все 5 мин инъекции. Все пациенты оценили переживание боли на уровне <2/10 по стандартной шкале боли от 0 до 10. Учащимся нужно было только один раз посмотреть технику, после чего они могли делать инъекции пациентам, которые испытывали минимальную боль.Наглядную демонстрацию обучения этой технике студенту-медику можно посмотреть в обучающем онлайн-видео (посетите www.pulsus.com).

Три наиболее важных принципа минимизации боли во время инъекции местной анестезии следующие (2):

1. Используйте иглу меньшего диаметра (размер 27 для инъекции вручную и размер 30 для инъекции в лицо). Это заставляет инжектор не забывать действовать медленнее, чем допускается стандартной иглой 25-го калибра;

2. «Дуй медленно, прежде чем уходить».Всегда должно быть не менее 5 мм прочной пальпируемой местной анестезии в коже перед кончиком иглы, чтобы кончик иглы никогда не проникал в не анестезируемую область, за исключением первого укола первого проникновения иглы. Вводите медленно, чтобы лидокаин успел подействовать перед кончиком иглы;

3. Используйте 1 мл 8,4% бикарбоната на каждые 10 мл лидокаина с 1: 100 000 адреналина (3). Удобно, что стандартные шприцы на 10 мл на самом деле вмещают 11 мл, а шприцы на 20 мл — 22 мл.

Восемьдесят четыре процента наших пациентов-добровольцев заявили, что боль от инъекции, вызванная учащимися, была меньше, чем боль, испытываемая в обычном стоматологическом кабинете для местных анестетиков. Шестьдесят восемь процентов пациентов-добровольцев сообщили, что боль, которую они испытывали при инъекции учащегося, была меньше, чем боль, испытываемая при введении обычной внутривенной иглы 20 калибра, используемой для введения лекарств для седативного эффекта или общих анестетиков. Интересно, что 100% пациентов заявили, что они не хотели бы, чтобы их усыпляли или давали седативные препараты, если бы им пришлось пройти процедуру снова.Это важно, потому что во многих частях мира за пределами Канады большинство пациентов все еще получают седативные препараты или общую анестезию для операции CTR. В Канаде более 70% CTR выполняется под чистой местной анестезией под контролем хирурга без применения седативных средств или наложения жгута (4). Это известно как подход «полного бодрствования», и его можно выполнить с помощью инъекции только лидокаина с адреналином в дистальный отдел запястья и кисти (5). Первый препарат обеспечивает адекватную местную анестезию, а второй — гемостаз.

Анализ методологии нашего исследования показал слабые места, которые мы пытались минимизировать. Первая заключалась в том, что у наших пациентов была предвзятость отбора, поскольку они должны были быть готовы к инъекции со стороны учащегося. Невозможно было обойти это предубеждение, потому что пациенты должны были дать свое согласие на участие в исследовании. Другой заключался в том, что ответы пациентов могли быть предвзятыми, потому что они, возможно, чувствовали себя обязанными доставить удовольствие хирургу или ученику. Мы попытались уменьшить эту предвзятость, консультируя пациентов в начале исследования и объясняя, что нам нужна честная оценка боли при инъекции.Кроме того, пациентов оставили в покое для завершения оценки, которая оставалась конфиденциальной для участников, учащихся и хирургов. Другой источник потенциальной предвзятости мог исходить от нашей выборки, состоящей из большего количества субъектов женского пола. Мы хотели основать исследование на последовательных учащихся, чтобы избежать предвзятости из-за потенциальной разницы в способностях учащихся. Следовательно, мы не могли контролировать соотношение мужчин и женщин в нашей популяции пациентов.

Одной из основных причин, по которой пациенты могут предпочесть седацию или общую анестезию чистой местной анестезии, является боязнь боли при инъекции местного анестетика.Это связано с тем, что многие пациенты испытали неприятно болезненные инъекции местного анестетика. Настоящее исследование свидетельствует о том, что врачи-студенты и хирурги могут легко освоить минимально болезненную инъекцию местного анестетика.

Техника «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 2: 10 мл очень медленно вводят под кожу и под фасцию предплечья, чтобы промыть пространство срединного и локтевого нервов. Игла перемещается очень мало, как показано на видео (www.pulsus.com). Эффект тумесцентного эффекта от медленно вводимого большого объема и неподвижной иглы позволяет пациенту чувствовать боль только от первого укола иглы 27-го размера в кожу (то есть «дырка в одном»). Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 3: подкожно вводят от 2 до 3 мл на радиальной стороне проксимальной части ладони, чтобы убедиться, что кожная ветвь ладони хорошо омывается. Это также выполняется с очень небольшим перемещением иглы и путем безболезненного распространения тумесцентного раствора анестетика.Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Метод «отверстие в одном» для введения местных анестетиков. Шаг 4: последние 7-8 мл вводят под разрез, продвигая иглу очень медленно и никогда не позволяя игле опережать 3–4 мм твердой белой опухшей подкожной ткани, чтобы игла никогда не касалась неанестезированных нервов. Цель состоит в том, чтобы получить по крайней мере 4-5 мм плотной белой опухоли подкожной клетчатки по обе стороны от разреза. Воспроизведено с разрешения ссылки 1

Сноски

ДОКУМЕНТ, ВЫИГРЫВАЮЩИЙ ПРИЗ: Эта презентация была удостоена награды за лучший плакат для жителей Канады на встрече IPRAS, состоявшейся в Ванкувере, Британская Колумбия, в мае 2011 года.

ССЫЛКИ

1. Lalonde DH. Местная анестезия «отверстие в одном» для хирургии запястного канала в бодрствующем состоянии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 1642–4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мустое Т.А., Бак Д.В., II, Лалонд Д.Х. Безопасное управление анестезией, седацией и болью в пластической хирургии. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 165e – 176e. [PubMed] [Google Scholar] 3. Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, et al. Регулировка pH лидокаина для уменьшения боли при инъекции. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 12: CD006581.[PubMed] [Google Scholar] 4. Леблан М.Р., Лалонд Дж., Лалонд Д.Х. Подробный анализ затрат и эффективности выполнения хирургии запястного канала в основной операционной по сравнению с амбулаторными условиями в Канаде. Hand (N Y) 2007; 2: 173–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Лалонд Д., Белл М., Бенуа П. и др. Многоцентровое проспективное исследование 3110 последовательных случаев планового использования адреналина в пальцах и руках: клиническая фаза проекта Далхаузи. J Hand Surg Am. 2005; 30: 1061–7. [PubMed] [Google Scholar]

Инфильтративная анестезия в офисной практике

1.Робертс-младший, Хеджес-младший, ред. Клинические процедуры в неотложной медицине. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс / Эльзевир; 2010: 490–493 ….

2. Пфеннингер Дж. Л., Мой Дж. Блокады периферических нервов и полевые блоки. В: Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Процедуры Пфеннингера и Фаулера для первичной медицинской помощи. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2003: 37–45.

3. Дзубов Л.М., Халперн AC, Лейден Дж. Дж., Гроссман Д., Макгинли К.Дж. Сравнение предоперационных препаратов для кожи лица. J Am Acad Dermatol . 1988. 19 (4): 737–741.

4. Becker DE, Рид К.Л. Основы местной анестезиологической фармакологии. Анест Прог . 2006. 53 (3): 98–108.

5. Финк BR. Длинный и короткий блок проводимости. Анест Аналг . 1989. 68 (5): 553–555.

6. Tetzlaff JE. Фармакология местных анестетиков. Anesthesiol Clin Северная Америка . 2000; 18 (2): 217–233, т.

7. Ачар С, Кунду С. Принципы офисной анестезии: часть I. Инфильтративная анестезия. Ам Фам Врач . 2002; 66 (1): 91–94.

8. МакКрайт А., Стивен М. Местная и региональная анестезия. В: King C, Henretig FM, ред. Учебник детских процедур. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008.

9. Салам Г.А. Регионарная анестезия при офисных процедурах: часть I. Операции на голове и шее. Ам Фам Врач .2004. 69 (3): 585–590.

10. Лю В., Ян Х, Ли С, Мо А. Неблагоприятные лекарственные реакции на местные анестетики: систематический обзор. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol . 2013. 115 (3): 319–327.

11. Джованнитти JA, Беннетт CR. Оценка аллергии на местные анестетики. J Am Dent Assoc . 1979. 98 (5): 701–706.

12. González-Delgado P, Антон Р., Сориано V, Запатер П, Нивейро Э.Перекрестная реактивность среди местных анестетиков амидного типа в случае аллергии на мепивакаин. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2006. 16 (5): 311–313.

13. Беркун Ю., Бен-Цви А, Леви Y, Галили Д, Шалит М. Оценка побочных реакций на местные анестетики: опыт с 236 пациентами. Ann Allergy Asthma Immunol . 2003. 91 (4): 342–345.

14. Галл H, Кауфманн Р, Kalveram CM.Побочные реакции на местные анестетики: проанализировано 197 случаев. J Allergy Clin Immunol . 1996. 97 (4): 933–937.

15. Speca SJ, Бойнс С.Г., Кадди МА. Аллергические реакции на местные анестетики. Дент Клин Норт Ам . 2010. 54 (4): 655–664.

16. Бернарс С.М., Kopacz DJ. Влияние адреналина на клиренс лидокаина in vivo: исследование микродиализа на людях. Анестезиология .1999. 91 (4): 962–968.

17. Sinnott CJ, Когсвелл LP III, Джонсон А, Стрихарц ГР. О механизме, с помощью которого адреналин усиливает блокаду периферических нервов лидокаином. Анестезиология . 2003. 98 (1): 181–188.

18. Тодд К., Берк WA, Хуанг Р. Влияние локализации тела и добавления адреналина на продолжительность действия местного анестетика. Энн Эмерг Мед . 1992. 21 (6): 723–726.

19. Лалонд DH, Lalonde JF. Обсуждение. Не использовать адреналин в цифровых блоках: миф или правда? Часть II. Ретроспективный обзор 1111 дел. Пласт Реконстр Сург . 2010. 126 (6): 2035–2036.

20. Лалонде Д., Белл М, Бенуа П., Спаркс G, Денклер К, Чанг П. Многоцентровое проспективное исследование 3110 последовательных случаев планового использования адреналина в пальцах и руках: клиническая фаза проекта Далхаузи. J Hand Surg Am . 2005. 30 (5): 1061–1067.

21. Мук А.Е., Бебарта В.С., Борис DJ, Морган DL. Шесть лет цифровых инъекций адреналина: отсутствие значительных местных или системных эффектов. Энн Эмерг Мед . 2010. 56 (3): 270–274.

22. Нат С, Häggmark S, Йоханссон Г, Рейз С. Дифференциальная депрессантная и электрофизиологическая кардиотоксичность местных анестетиков: экспериментальное исследование с особым вниманием к лидокаину и бупивакаину. Анест Аналг . 1986. 65 (12): 1263–1270.

23. Розен М.А., Тигпен JW, Шнидер С.М., Foutz SE, Левинсон Г, Койке М. Кардиотоксичность, вызванная бупивакаином у овец с гипоксией и ацидозом. Анест Аналг . 1985. 64 (11): 1089–1096.

24. Альстром К.К., Frodel JL. Местные анестетики при пластических процедурах лица. Otolaryngol Clin North Am . 2002; 35 (1): 29–53, v – vi.

25.Фланаган Х.Л., Датта S, Ламберт Д.Х., Гиссен А.Дж., Covino BG. Влияние беременности на бупивакаин-индуцированную блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Анест Аналг . 1987. 66 (2): 123–126.

26. Santos AC, Педерсен Х, Хармон Т.В., и другие. Меняет ли беременность системную токсичность местных анестетиков? Анестезиология . 1989. 70 (6): 991–995.

27. Стразар АР, Лейнс П.Г., Lalonde DH.Сведение к минимуму боли от инъекции местной анестезии. Пласт Реконстр Сург . 2013. 132 (3): 675–684.

28. Cepeda MS, Цорцопулу А, Такри М., Худцова Дж., Арора Ганди П., Шуман Р. Регулировка pH лидокаина для уменьшения боли при инъекции. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (12): CD006581.

29. Маламед СФ, Тавана С, Фалькель М. Более быстрое начало и более комфортное введение подщелачиваемого 2% лидокаина с адреналином 1: 100 000. Компенд Контин Образов Дент . 2013; 34 (спец. № 1): 10–20.

30. Велч М.Н., Czyz CN, Калвериски К, Holck DE, Михора Л.Д. Двойное слепое двустороннее сравнение боли при одновременной инъекции 2% лидокаина и забуференного 2% лидокаина для периокулярной анестезии. Офтальмология . 2012. 119 (10): 2048–2052.

31. Хоган М.Э., vanderVaart S, Перампаладас К, Мачадо М, Эйнарсон Т.Р., Таддио А.Систематический обзор и метаанализ влияния согревающих местных анестетиков на боль при инъекции. Энн Эмерг Мед . 2011; 58 (1): 86–98, e1.

32. Петерфройнд РА, Датта S, Ostheimer GW. Регулировка pH растворов местных анестетиков бикарбонатом натрия: лабораторная оценка ощелачивания и осаждения. Рег Анест . 1989. 14 (6): 265–270.

33. Cheney PR, Мольцен Г, Тандберг Д. Влияние буферизации pH на уменьшение боли, связанной с подкожной инфильтрацией бупивикаина [опубликованная поправка опубликована в Am J Emerg Med.1991; 9 (4): 410]. Am J Emerg Med . 1991. 9 (2): 147–148.

34. Джонс Дж. С., Плзак Ц, Винн Б.Н., Мартин С. Влияние регулирования температуры и pH бупивакаином для внутрикожной анестезии. Am J Emerg Med . 1998. 16 (2): 117–120.

35. Канакарадж М, Шанмугасундарам Н, Чандрамохан М, Каннан Р., Перумал СМ, Нагендран Дж. Регионарная анестезия в челюстно-лицевой и челюстно-лицевой хирургии. J Pharm Bioallied Sci . 2012; 4 (приложение 2): S264 – S269.

36. Каркут Б, Читатель А, Барабан М, Nusstein J, Бек М. Сравнение эффективности местной анестезии при внеротовой и внутриротовой блокаде подглазничного нерва. J Am Dent Assoc . 2010. 141 (2): 185–192.

37. Линч М.Т., Syverud SA, Шваб Р.А., Дженкинс Дж. М., Эдлич Р. Сравнение интраорального и чрескожного доступов при блокаде подглазничного нерва. Acad Emerg Med . 1994; 1 (6): 514–519.

38. Syverud SA, Дженкинс Дж. М., Шваб Р.А., Линч MT, Кнуп К, Тротт А. Сравнительное исследование чрескожной и внутриротовой техники блокады подбородочного нерва. Acad Emerg Med . 1994. 1 (6): 509–513.

39. Chale S, Певица Эй Джей, Маркини С, Макбрайд MJ, Кеннеди Д. Цифровая анестезия по сравнению с местной анестезией при разрывах пальцев: рандомизированное контролируемое исследование. Acad Emerg Med . 2006. 13 (10): 1046–1050.

40. Латифзай К, Сайты БД, Коваль KJ. Ортопедическая анестезия-часть 2. Общие методы регионарной анестезии в ортопедии. Булл Нью-Йоркский университет Госпиталь Дис . 2008. 66 (4): 306–316.

Основная техника впрыска | Местная анестезия в детской стоматологии | Курс непрерывного образования

Введение анестетика начинается с натяжения ткани в месте введения.Введите иглу на 1-2 мм в слизистую оболочку скосом к кости. Перед продвижением иглы введите несколько капель анестетика. Медленно продвигайте иглу к цели, вводя до картриджа анестетика, чтобы обезболить мягкие ткани перед продвигающейся иглой. Аспирируйте.

Глубина введения зависит от типа инъекции; однако ни в коем случае нельзя вставлять иглу в ступицу целиком. Хотя это случается редко, извлечение сломанной иглы, полностью внедрившейся в мягкие ткани, чрезвычайно сложно.

После подтверждения отрицательного результата аспирации процесс инъекции должен занять 1-2 минуты. Клиницист не должен вводить большее количество анестетика, чем рекомендовано для веса пациента.

Продолжайте разговаривать с пациентом на протяжении всего процесса инъекции. Внимательное наблюдение за движениями глаз и рук пациента вместе с плачем предупредит врача о дискомфорте пациента.

«А теперь я сплю тебе зуб сонной водой.Широко откройте рот, как крокодил, и положите руки на пупок, чтобы они не промокли. Я распыляю воду, и, вероятно, она кажется холодной, поэтому я считаю до пяти, чтобы согреть ее. Давайте посчитаем 1, 2, 3, 4, 5. Я думаю, что холод утих, поэтому мы можем распылить оставшуюся воду, чтобы сделать ваш зуб жирным и забавным. Вы так хорошо сидите, так спокойно, с широко открытым ртом и руками на пупке. Мне нужно вручить тебе особую награду. Как насчет стикера? Нет, у вас все хорошо, что вы должны получить две наклейки, а у нас есть целый набор наклеек.Вам нравятся наклейки с изображением Человека-паука? Я тоже. Как насчет наклеек для щенков? Нет, ладно. Как насчет наклеек принцессы? Хорошо, мы закончили. Ты был великолепен! Вы можете выбрать две наклейки, пока мы ждем, пока ваш зуб заснет, а ваша губа станет жирной и забавной ».

Как детский стоматолог, я награждаю пациента сразу после успешного завершения сегмента лечения, а не дожидаюсь завершения всего сеанса лечения. Я обнаружил, что это усиливает позитивное поведение на протяжении всей процедуры.

После введения желаемого количества анестетика шприц вынимается и игла надежно закрывается.

Не оставляйте пациента без присмотра в ожидании появления симптомов анестезии. Постоянно наблюдайте за пациентом на предмет побледнения кожи, признаков аллергических реакций или вазопрессорных реакций.

Запишите название местного анестетика, количество введенного анестетика, дозу сосудосуживающего средства, тип использованной иглы и реакцию пациента.

После завершения лечения и выписки пациента клиницист говорит пациенту в присутствии сопровождающего его взрослого:

«Вы были прекрасным помощником.Вы можете выбрать еще 3 наклейки, и я даю вам дополнительную специальную наклейку с надписью «Осторожно, зуб, язык, губы, спите». Несмотря на то, что мы закончили сегодняшнее лечение, ваш зуб будет спать, а ваша губа и язык еще час будет чувствовать себя жирным и забавным. Я также хочу, чтобы вы прикусили эту зубную подушку (ватный валик). Не ешьте и не пейте, пока ваша губа и язык не перестанут казаться жирными и смешными ».

.