Боли в ногах при рассеянном склерозе: Чувствительные нарушения и боль при рассеянном склерозе

Чувствительные нарушения и боль при рассеянном склерозе

Так называемые негативные неврологические симптомы в виде выпадения или снижения функций (параличи, парезы, снижение чувствительности и др.) связаны с замедлением, десинхронизацией или блокировкой нервных импульсов, тогда как чрезмерная функциональная активность со сменой ритмичности и частоты проведения потенциалов действия, перехода импульсов на соседние нервные волокна приводит к появлению боли, парестезий, мышечных спазмов [12].

Особенности мембран сенсорных нейронов определяют их более высокую чувствительность к демиелинизации в сравнении с моторными, что проявляется чувствительными нарушениями, а симптом Лермитта возникает при повышенной чувствительности демиелинизированных нервных волокон к механическим воздействиям. Его рассматривают как маркер активного течения заболевания с поражением задних канатиков спинного мозга и шейных корешков [8].

Изменения глубокой и поверхностной чувствительности относятся к наиболее частым симптомам рассеянного склероза и наблюдаются у более 77 % больных [13].

Во многих случаях рассеянный склероз начинается с алгических и парестетических феноменов [1]. Так, при парестезиях с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено увеличение продолжительности проведения нервного импульса [5].

Очаг демиелинизации в спинном мозге в месте вхождения задних корешков проявляется острой корешковой болью, а его локализация в латеральном канатике шейного отдела спинного мозга вызывает фантомную боль в верхних конечностях [6].

Вследствие переключения аутоиммунных реакций с компонентом миелина ЦНС на миелин периферической нервной системы наблюдается полинейропатический синдром с характерными чувствительными расстройствами [4]. В редких случаях острая жгучая боль может возникнуть при появлении массивного очага демиелинизации в таламусе [3]. Острая боль в области лица бывает вызвана очагом демиелинизации в месте вхождения тройничного нерва в ствол головного мозга [14].

Хронические болевые синдромы в клинике РС возникают в 50–60 % случаев [7]. Причины их появления и характер боли бывают разными [11]. Так, боль при ретробульбарном неврите объясняется раздражением твердой мозговой оболочки и отеком окружающей ткани [9].

Среди возможных механизмов патогенеза цефалгий имеют значение ликвородинамические нарушения, сосудистый фактор, напряжение мышц шеи [8]. На ранних стадиях РС часто проявляется асимметричными и мозаичными расстройствами вибрационной и болевой чувствительности [10].

Поэтому в каждом конкретном случае при выявлении чувствительных расстройств необходимо учитывать указанные проявления.

С целью изучения особенностей алгических и парестетических проявлений РС у больных как критериев ранней диагностики заболевания с обоснованием подходов к их лечению и профилактике нами исследованы 35 больных с РС (20 женщин и 15 мужчин) в возрасте 20–45 лет с длительностью заболевания от 2 до 18 лет. У всех больных констатировалась цереброспинальная форма РС. Ремиттирующий тип течения заболевания был у 16 пациентов, вторично-прогрессирующий — у 19. Средняя степень тяжести выявлена у 21 больного, высокая — у 14.

При тщательном опросе все больные отмечали, что в дебюте заболевания у них возникали разнообразные парестетические ощущения, преимущественно преходящего характера, с локализацией в конечностях и туловище, в виде жжения, зуда, «ползания мурашек», стягивания, давления, онемения, неприятной боли.

Анализ указанных проявлений в сопоставлении с данными неврологического статуса показывал их соответствующую локализацию. Алгии ощущались преимущественно в дистальных отделах конечностей, парестезии — в области спины, в пояснице и в проксимальной части ног и рук. Парестетические ощущения распространялись по внешней поверхности плеча, бедра, по туловищу вдоль позвоночника и отмечались у 19 больных. При этом парестезии имели тенденцию уменьшаться и исчезать и более длительно удерживались на туловище. Они редко достигали ощутимой интенсивности, носили ремиттирующий характер и при повторном появлении ощущались в новых участках тела. Парестезии часто сопровождались слабостью в конечностях, атаксией, расстройством зрения, частым мочеиспусканием и не имели симпаталгической окраски. Указанные ощущения были лабильными, усиливались во время приема пищи, фазы физиологического цикла у женщин, что служило отражением синдрома непостоянности клинических симптомов РС.

Алгические и парестетические ощущения вдоль позвоночника, преимущественно в пояснице у 16 больных имитировали радикулит, от которого они лечились в поликлиниках.

Боль и онемение вдоль позвоночника при наклоне головы в виде прохождения электрического тока (симптом Лермитта) наблюдались у 7 больных. В дебюте РС в 17 случаях вместе со зрительными расстройствами пациенты ощущали распирающую боль в орбите на фоне диагностируемого ретробульбарного неврита зрительного нерва. В двух случаях больные ощущали пароксизмальную боль в лице, которая напоминала классическую невралгию тройничного нерва.

У всех обследованных больных отмечалось снижение вибрационного чувства, а у половины из них за счет мышечной гипертонии имелись болезненные спазмы в мышцах конечностей и боль в затылке.

Больные с глубоким нижним спастическим парапарезом (10 случаев) жаловались на ощущения постоянного онемения, покалывания и жжения в ногах и туловище. У них определялась проводниковая гипестезия в позвоночнике и ногах, что указывало на поражение чувствительных проводников спинного мозга.

Из-за перераспределения тонуса осевых мышц и нарушения биомеханики позвоночного столба треть больных жаловалась на хроническую боль в спине с иррадиацией в конечности, напоминающую корешковую боль. Однако при этом симптомы натяжения были незначительными, не отмечались сегментарные расстройства чувствительности.

Длительное течение РС с выраженным двигательным дефицитом, особенно у женщин (18 случаев), сопровождалось постоянной болью в конечностях и туловище. Причиной миофасциальной боли и боли вдоль нервных стволов периферических нервов при постоянном лежании в постели была спастичность мышц спины и конечностей, в которых размещено много триггерных пунктов. При этом у больных выявлены признаки остеопороза и остеохондроза позвоночника.

Мышечная боль у 15 больных с ощущениями стягивания в ногах отмечалась в случаях напряжения мышц во время ходьбы и удерживания равновесия, с быстрым развитием мышечного утомления.

При обострении РС у половины больных ночью возникала интенсивная боль, которая провоцировалась тактильными раздражениями и сопровождалась болезненными спастическими и судорожными сведениями конечностей (синдром беспокойных ног). МРТ-исследование головного мозга выявило поражение двигательных путей на уровне заднего бедра внутренней капсулы и на участке ножки мозга, где компактно размещаются проводниковые волокна. В 6 случаях больные жаловались на боль в суставах с ощущением ломоты и распирания в них на фоне спастического пареза в ногах.

Висцеральные боли в виде болезненных спазмов мочевого пузыря отмечались у 5 больных.

При хронической боли чаще возникали болезненные дизестезии в конечностях, спазмы и тонические судороги. При этом не имелось существенных отличий, связанных с возрастом и полом, но было некоторое преобладание при длительном обострении РС.

Таким образом, рассеянный склероз в дебюте и в дальнейшем прогрессировании заболевания сопровождался частыми алгическими проявлениями и расстройствами чувствительности, преимущественно в виде парестезий. Они являются признаками демиелинизирующего процесса, значительно ухудшают качество жизни пациентов и требуют включения в симптоматическую терапию лечебных средств, облегчающих эти тягостные состояния. При назначении указанных средств необходимо в каждом случае учитывать причины и механизмы развития боли и парестезий, которые могут быть связаны с основным заболеванием и сопутствующей патологией.

При острых пароксизмальных болях оправданно назначение антиконвульсантов (карбамазепин, ламотриджин). Болезненные мышечные спазмы на фоне спастической гипертонии успешно блокируют мио-релаксанты (сирдалуд, баклофен, мидокалм). При хронической невритической боли показано назначение габапентина и трициклических антидепрессантов (амитриптилин с присоединением нестероидных анальгетиков, растирание мышц анальгезирующими гелями с ДМСО (димексид). При явлениях болезненной дизурии состояние больных улучшается введением но-шпы, галидора. При интенсивных парестезиях с целью их уменьшения применяется аналогичный комплексный подход.

Медицинская профилактика болевых феноменов и парестезий при РС заключается в тщательном неврологическом осмотре пациентов в поликлиниках врачом-неврологом с дальнейшей диспансеризацией и повторным их обследованием. Это касается как здоровых родителей пробанда, так и больных, у которых диагноз РС сомнительный. При этом заостряют внимание на появлении боли в области глаза, которая сопровождается расстройством зрения, на мигрирующей боли в позвоночнике, проводниковых нарушениях чувствительности в виде парестезий и гипестезий, особенно на снижении вибрационной чувствительности в конечностях, тригеминальной боли, парестетических ощущениях. При дебюте РС имеет значение своевременная госпитализация таких больных с целью уточнения диагноза с применением современных информативных методов исследования.

Bibliography

1. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. — М., 1997. — 461 с.

2. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз: избранные вопросы теории и практики. — М., 2000. — 667 с.

3. Ильяш Т.И., Ярош А.А. К дифференциальной диагностике парестезий при алкогольной полинейропатии и рассеянном склерозе // Врачебное дело. — 1986. — № 7. — С. 83-85.

4. Недзвeдь Г.К. Пояснично-крестцовый болевой синдром как начальные проявления рассеянного склероза //Здравоохранение Белоруссии. — 1977. — № 10. — С. 69-72.

5. Торопина Г.Г., Шмидт Т.Е. Боль при рассеянном склерозе // Неврологический журнал. — 2003. — № 1. — С. 40-44.

6. Ярош А.А., Ильяш Т.И. Алгические и парестетические явления при начинающемся рассеянном склерозе // Врачебное дело. — 1985. — № 12. — С. 80-82.

7. Hekgard L. Periphere nerveasfaece multipler sclerose // Inangurar-Dissertation. — Wurzburg. — 1967. — P. 50.

8. Jokotea T., Saito J., Migatake T. Conduction slowing without conduction block // Neurol. Sci. — 1994. — Vol. 124. — P. 220-224.

9. Maloni H.W. Pain in multiple sclerosis an overview of its nature and management // J. Neurosci. Nurs. — 2000. — Vol. 32, № 3. — P. 139-144.

10. Mayeux R., Berson D. Phantom cimband MS // Neurology. — 1979. — № 29. — P. 724-730.

11. Sanders E.A., Arts R.J. Paraesthegil in multiple sclerosis // J. Neurol. Sci. — 1986. — Vol. 74. — P. 297-305.

12. Vermote R., Ketelaer P., Carton H. Pain in multiple sclerosis patients: a prospective study using the МсGill pain questionnaire // Clin. Neurol. Neurosurg. — 1996. — Vol. 88, № 2. — P. 87-97.

13. Waxman S.G. Pathophysiology of demyelinated and remyelinate: axons handbook of sclerosis. — New York: Bagel-Hongkong, 1996. — P. 257-293.

14. Waxman S.G. Soodium channel blockade by antibodies: a new mechanism of neurological disease // Ann. Neurol. — 1995. — Vol. 37. — P. 421-423.

Центр рассеянного склероза

Раздел: Научная работа

Распространённость болевых синдромов при рассеянном склерозе

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Хрущева Н.А., Малкова Н.А., Желуницина И.П.
Новосибирская клиническая больница ФГУ «СОМЦ Росздрава»,
Окружной центр рассеянного склероза.

Основными симптомами при рассеянном склерозе являются двигательные расстройства и нарушения координации. Однако болевые синдромы у таких больных встречаются тоже довольно часто. Проведённые в этой области исследования показывают, что около 2/3 пациентов с рассеянным склерозом на определённом этапе развития заболевания испытывают боль, причём не менее 1/3 из них считают её самым серьёзным симптомом своей болезни [8,10]. Боль является одним из первых симптомов рассеянного склероза в 8-23 % случаев [10]. Существуют такие характерные болевые синдромы, появление которых заставляет предполагать у пациента диагноз рассеянного склероза. Это симптом Лермитта и тригеминальная невралгия у молодых лиц (особенно двухсторонняя).
Структура болевых синдромов, связанных с рассеянным склерозом, неоднородна. Согласно современной классификации [1,2], принято выделять нейропатические, соматогенные, висцерогенные и психогенные боли. Нейропатическая боль связана с аутоиммунным воспалением и процессами демиелинизации в структурах нервной системы, ответственных за проведение и восприятие болевых импульсов. Медиаторы воспаления при этом играют важную роль в возникновении таких симптомов, как гиперестезия и аллодиния [4]. Нейропатические боли при рассеянном склерозе могут протекать по типу острых, простреливающих болей (невралгия тройничного нерва, с. Лермитта, псевдорадикулярные боли) или по типу стойких болей с чувством жжения и ломоты (наиболее часто это болезненная дизестезия в конечностях) [3]. Соматогенные боли связаны с нарушениями мышечного тонуса, патологическими позами, неправильным двигательным стереотипом, длительной иммобилизацией, а также с развитием артрозов и остеопороза [1,2]. Эти боли, как правило, чётко локализованы и обусловлены импульсами из опорно-двигательного аппарата. Сюда относятся болезненные мышечные спазмы, боли в суставах конечностей, боли в позвоночнике. Показано, что признаки остеохондроза позвоночника появляются у пациентов с рассеянным склерозом достоверно раньше, чем в группе сравнения [1]. Это связывают с неврологическим дефицитом, ускоряющим дистрофические процессы в позвоночнике. Существует также предположение, что аутоиммунная агрессия при рассеянном склерозе направлена не только против миелина, но и против костной, хрящевой и мышечной тканей [1]. Висцерогенные боли возникают при активации ноцицепторов в стенках полых органов при тазовых расстройствах (запоры, задержка мочи). Психогенные боли в чистом виде встречаются редко. Они развиваются на фоне депрессии или тревожного состояния при большой длительности болезни и связаны со снижением болевой толерантности [1]. К таким болям можно отнести в первую очередь головные боли напряжения.
Предыдущие исследования не выявили зависимости болевого синдрома от пола, возраста, в котором развился рассеянный склероз и особенностей клинического течения заболевания [5,6,9]. Частота болевых синдромов возрастает с увеличением продолжительности болезни и, особенно, с нарастанием неврологического дефицита [7,8]. Боли чаще беспокоят женщин, чем мужчин (68% и 32% соответственно) [9]. У пациентов с болевыми синдромами чаще определяются очаги демиелинизации в спинном мозге [6]. Пациенты с болевыми синдромами имеют более выраженный когнитивный дефицит, более высокий балл по EDSS и большую степень социальной дезадаптации [5].
Недостаточно проведено доказательных исследований по эффективности лекарственных препаратов, пока не разработано общепринятых терапевтических подходов к лечению боли при рассеянном склерозе. Назначают трициклические антидепрессанты, противоэпилептические средства, нестероидные противовоспалительные препараты. При этом только 50 % пациентов, получающих противоболевую терапию; оценивают эффективность её как 90% и выше [9]. Показано, что пациенты, страдающие хроническими болями, значительно чаще ищут альтернативные методы лечения рассеянного склероза [8].
Целью нашего исследования было изучение распространенности и структуры болевых синдромов среди пациентов, наблюдающихся в нашем центре.
Материалы и методы. Пациентам с достоверным диагнозом рассеянного склероза предлагалось ответить, испытывают ли они болевые ощущения, описать их характер и локализацию, оценить их интенсивность боли по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ). Все пациенты были осмотрены клинически, всем проведены общеклинические лабораторные анализы и дополнительные инструментальные методы обследования – по показаниям. Критериями исключения были боли, не имеющие четкой связи с рассеянным склерозом (абдоминальные боли при обострении язвенной болезни желудка или 12перстной кишки, при цистите, мигренозные головные боли).
Мы опросили 43 человека (21 мужчину и 22 женщины), получавших иммуносупрессивную терапию или курс гормональной терапии глюкокортикоидами в нашем стационаре с достоверным диагнозом рассеянного склероза. С прогредиентным типом течения рассеянного склероза было 37 человек и 6 человек – с ремитирующим. Средний возраст пациентов составил 36,7 лет (от 20 до 56 лет). Стаж болезни в среднем был 8,4 года (от 0,5 до 34 лет).
Результаты. Выявлено, боли имеются у 26 человек, что составляет 60,5 % от всех опрошенных (рис.1).

Среди пациентов с болевыми синдромами женщин было на треть больше, чем мужчин (16 женщин и 10 мужчин).
По патогенетическому принципу болевые синдромы у наших больных распределить можно было лишь условно, так как у многих обнаруживалось сочетание разных типов боли с преобладанием какого-то одного (рис.2).

У половины больных (8 женщин и 5 мужчин) имели место нейропатические боли. В основном это были болезненные дизестезии в конечностях. У одной женщины такие боли сочетались с афферентным парезом. Тригеминальных, псевдорадикулярных болей, а также симптома Лермитта не было ни у кого.
Соматогенные боли зарегистрированы у 8 больных (6 женщин и 2 мужчин). Эти боли чаще локализовались в ногах и/или вдоль позвоночника с чувством стягивания в мышцах и были связаны, как правило, с нарастанием мышечного тонуса во время обострений.
Головные боли напряжения (как вариант психогенных болей) имели место у троих мужчин. Висцерогенные боли испытывали две пациентки на фоне задержек мочеиспускания и запоров.
Интенсивность боли по ВАШ была в среднем оценена в 5,8 баллов (от 2 до 10). Замечено, что пациенты с нейропатической болью оценивают её интенсивность по ВАШ от 3 до 10 баллов( в среднем 6,4 балла). Это больше, чем интенсивность соматогенной боли : от 3 до 8 (в среднем 5,1 баллов). Средняя оценка интенсивности головной боли напряжения по ВАШ составила 4,6 баллов (от 2 до 8), а интенсивность висцерогенных болей в среднем составила 6,25 балла (4 и 8,5). Сравнительная оценка боли по ВАШ представлена на рисунке 3.

Выводы. Проведённое нами исследование распространённости и структуры болевых синдромов показало, что около 60% наших больных с рассеянным склерозом страдают хроническими болями, что согласуется с данными литературы. Также мы выявили большую частоту болевых синдромов среди женщин, чем среди мужчин (62 % и 38% соответственно). Самый частый вид боли среди наших больных – это дизестезии в конечностях как вариант нейропатических болей. Интенсивность их выше средней (6,4 балла по ВАШ). Это довольно стойкие боли, которые сохраняются у некоторых пациентов годами. Вторыми по частоте оказались соматогенные боли в нижней части спины и ногах. Это чётко локализованные боли средней интенсивности (5,1 балл по ВАШ) и стихающие до некоторой степени на фоне пртиворецидивного лечения. Головные боли напряжения, как вариант психогенных болей, выявлены лишь у 3 больных. Это боли с интенсивностью ниже средней (4,6 балла по ВАШ), но весьма стойкие. Ещё у двух больных головные боли напряжения сопровождали нейропатические боли. Висцерогенные боли были всего у двух женщин, но это довольно сильные ощущения, оцениваемые в среднем на 6,25 баллов по ВАШ. Причем боли в мочевом пузыре оказались интенсивнее, чем боли при запорах (8,5 и 4 балла по ВАШ соответственно).
Таким образом, боли часто сопровождают течение рассеянного склероза, неизбежно причиняя дополнительные страдания этим пациентам. Проблема усугубляется тем, что пока не разработаны схемы лечения болевых синдромов у больных рассеянным склерозом. Всё это объясняет необходимость дальнейшего изучения механизмов возникновения болей и поиска эффективных методов пртивоболевой терапии у наших пациентов.

Список литературы:

1) Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз.- М.: Нефть и газ, 1997.
2) Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз.- М.: Медицина, 2003
3) Шмидт Т.Е. Терапия рассеянного склероза //Неврологический журнал 2001, 2: 47-57.
4) Moalem G., Tracey DJ. Immune and inflammatory mechanisms in neuropatic pain// Brain Res Brain Res Rev. 2005 Dec, 30
5) Archibald CJ, McGrath PJ, Ritvo PG, Fisk JD, Bhan V, Maxner CE, Murray TJ. Pain prevalence, severity and impact in a clinic sample of multiple sclerosis patients// Pain. 1994 Jul;58(1):89-93.
6) Fryze W, Zaborski J, Czlonkowska A. Pain in the course of multiple sclerosis//
Neurol Neurochir Pol. 2002 Mar-Apr;36(2):275-84.
7) Stenager E, Knudsen L, Jensen K. Acute and chronic pain syndromes in multiple sclerosis. A 5-year follow-up study// Ital J Neurol Sci. 1995 Dec;16(9):629-32.
8) Stenager E, Knudsen L, Jensen K Painful syndromes connected with disseminated sclerosis// Ugeskr Laeger. 1992 Apr 20;154(17):1157-60.
9) Moulin DE, Foley KM, Ebers GC Pain syndromes in multiple sclerosis//Neurology. 1989 Jul;39(7):1000-1.
10) Stenager E, Knudsen L, Jensen K. Acute and chronic pain syndromes in multiple sclerosis//Acta Neurol Scand. 1991 Sep;84(3):197-200.

---

Наверх

Болевой синдром при рассеянном склерозе

Болевой синдром при рассеянном склерозе

Шевченко П.П., Карпов С.М., Долгова И.Н., Пажигова З.Б., Омельченко Е.И.; ФГБОУ ВО Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия (Российский журнал боли, №1, 2017)

В настоящее время этиопатогенез рассеянного склероза до конца не изучен. Несмотря на успехи, достигнутые сегодня в вопросах эпидемиологии, диагностики, фармакотерапии, многие вопросы остаются нерешенными. До недавнего времени считалось, что болевой синдром не является характерным проявлением рассеянного склероза и врачи больше внимание уделяли двигательным, чувствительным, координаторным нарушениям, расстройствам функции тазовых органов.

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли выделяют невропатические и неврогенные болевые синдромы в отдельную самостоятельную группу. Считается, что невропатическая боль возникает вследствие нервного повреждения или дисфункции нервной системы, что является актуальным направлением современных исследований. В последние годы появляется все больше сообщений о том, что болевые проявления при рассеянном склерозе оказывают значительное влияние на качество жизни этих больных, увеличивают инвалидизацию. По-прежнему нет единого взгляда на механизмы возникновения и развитие боли у больных рассеянным склерозом, не ясна зависимость появления боли от формы, тяжести обострения заболевания, а также о соотношении болевого синдрома и клинических обострений.

По данным разных авторов частота хронических болевых синдромов при рассеянном склерозе достигает 50 — 80%, в том числе в качестве симптома дебюта — 21% больных. Это, по-видимому, обусловлено процессом диагностики рассеянного склероза и увеличением числа наблюдений. Эпизоды острой боли в анамнезе у больных с подозрением на рассеянный склероз могут быть признаком диссеминированного поражения и, следовательно, имеют диагностическое значение.

Хроническая боль требует особого внимания, поскольку также способствует усилению инвалидизации больных и ухудшает качество жизни. Неврогенные болевые синдромы рассматриваются у пациентов с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур центральной нервной системы, при этом часто отмечаются неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения, например, в пораженной конечности. Как правило, подобное состояние возникает при вовлечении в патологический процесс образований, участвующих в проведении и восприятии болевых и температурных сигналов.

Современные методы диагностики, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), выявляют очаги повреждений, например, при таламическом синдроме не только в ядрах таламуса, но и в структурах ствола мозга, подкорковом белом веществе и церебральной коре. При этом наибольшая вероятность возникновения болевого синдрома отмечается у пациентов с повреждением структур соматосенсорной системы — латеральной части продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко), вентробазального комплекса таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, постцентральной извилины коры больших полушарий и инсулярной коры.

Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое сдавление. При повреждении структур ЦНС (центральные боли) наиболее частыми причинами считаются демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), ОНМК (ишемический и геморрагический инсульты), сирингомиелия и др.

Для диагностики клинического проявления неврологической боли необходимо неврологическое обследование с оценкой соматосенсорной чувствительности; моторной сферы и вегетативной иннервации. Независимые от этиологических факторов и уровня повреждения нервной системы клинические проявления неврогенной боли во многом схожи и характеризуются наличием спонтанной боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, длящаяся несколько секунд. При полном повреждении нервных проводников боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер в виде онемения, жжения, ломоты. Частым симптомом у пациентов с неврогенными болевыми синдромами являются парастезии; изменения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде дизестезии.

Таким образом, проблема боли при рассеянном склерозе остается достаточно актуальной. Вопросы формирования патогенеза при нейродегенерации подлежат дальнейшему, более глубокому изучению, что потребует в свою очередь от ученых новых, более совершенных методов фармакотерапии при нейрогенных болевых синдромах, способствуя улучшению качества жизни больных рассеянным склерозом.

Принципы лечения неврогенной боли при рассеянном склерозе

Шевченко П.П., Вышлова И.А., Пажигова З.Б., Омельченко Е.И., Карпов С.М. ФГБОУ ВО Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия (Российский журнал боли, №1, 2017)

Проблема неврогенной боли при рассеянном склерозе остается достаточно актуальной. По-прежнему нет единого взгляда на механизмы возникновения и развития боли у больных рассеянным склерозом, не ясна зависимость появления боли от формы, тяжести обострения заболевания, а также о соотношении болевого синдрома и клинических осложнений, поэтому лечение неврогенных болевых синдромов представляет существенную трудность, а терапия должна быть комплексной, включающей в себя медикаментозные средства, методы психотерапии, рефлексотерапии, то есть необходимые средства, обеспечивающие подавление патологической активности в периферических нейронах и нейронах ЦНС. Среди препаратов, обеспечивающих патогенетическую коррекцию невроенных болевых синдромов, на первый план выдвигаются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики. Наиболее яркое проявление острой невропатической боли является невралгия тройничного нерва, встречающаяся среди больных рассеянным склерозом в 300 раз чаще, чем в популяции, и чаще носит билатеральный характер, может сопровождаться снижением чувствительности в зоне иннервации нерва, т.е. протекает по типу тригеминальной невропатии. Последняя может быть обусловлена наличием очага демиелинизации в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга или в варольевом мосту.

В настоящее время основными препаратами для лечения невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе являются антиконвульсанты (карбамазепин, финлепсин, тегритол), а также ламотриджин, вальпроевая кислота, бромокриптин, ибупрофен, габапентин. Острые корешковые боли в конечностях могут присутствовать у 13% больных рассеянным склерозом. Очаг демиелинизации находится на уровне интрамедуллярной порции заднего корешка спинномозгового нерва в спинном мозге, а также отсутствием признаков компрессии корешка. Тонические мышечные спазмы у больных рассеянным склерозом обычно характеризуются как стягивающие, сжимающие, тянущие, ноющие, могут быть длительными и кратковременными, носить как односторонний, так и двусторонний характер. Тонические спазмы могут быть обусловлены поражением кортикоспинальных моторных путей на любом уровне ниже коры. Билатеральная симптоматика обычно свидетельствует о спинальном уровне поражения, односторонняя — о процессе в базальных ганглиях. Описаны случаи, когда тонические спазмы являлись первым симптомом рассеянного склероза.

Центральное место в медикаментозной терапии занимают миорелаксанты: сирдалуд, баклофен, толперизон, тизанид-гидрохлорид. Хронические болезненные дизестезии и парестезии у больных рассеянным склерозом, по данным разных авторов, наблюдаются от 14 до 41%. Пациенты жалуются на парестезии в ладонях, стопах. Клинический осмотр у большинства больных (60 — 95%) может выявить нарушения болевой и температурной чувствительности, чаще мозаичные либо по полиневритическому типу. В лечении ноцицептивных болевых синдромов активно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. В целях уменьшения побочных эффектов рекомендовано использование селективных блокаторов циклооксигеназы 2 типа (мелоксикам, теноксикам).

Особую группу составляют психогенные боли, которые появляются вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются психологическими и социальными факторами. Для лечения невропатических болей было доказано дозозависимое анальгетическое действие таких трициклических антидепрессантов, как амитриптилин, имипрамин, дезимипрамин, кломипрамин. Считается, что противоболевой эффект достигается в связи угнетением обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы. В настоящее время находится в стадии исследования трициклический антидепрессант, рассчитанный на анальгетический эффект местного применения.
Таким образом, проблема боли и обезболивания при рассеянном склерозе остается достаточно актуальной, т.к. вопросы формирования и патогенеза ноцицепции при нейродегенерации подлежат дальнейшему более детальному и глубокому изучению.

У вас рассеянный склероз? Вам поможет компания «Колопласт»

В этом разделе вы найдете ответы на самые распространенные вопросы. Он не заменяет консультацию у врача. При расстройствах мочеиспускания и дефекации всегда обращайтесь к врачу. 

Каковы симптомы? 

Некоторые самые распространенные симптомы рассеянного склероза: 

• недержание мочи;
• задержка мочи;
• недержание кала;
• физические ограничения; 
• усталость; 
• когнитивные нарушения. 

Обычно у больного рассеянным склерозом наблюдаются только некоторые симптомы из этого списка. Эта болезнь по-разному влияет на возможности каждого больного. Ее проявления зависят от того, сколько нервов повреждено и где именно.

Существует ли лечение от рассеянного склероза?

Есть много способов лечения, позволяющих ослабить симптомы рассеянного склероза; некоторые лекарства способны замедлять прогрессирование болезни. Лечение назначается индивидуально. Кроме того, существуют методы, помогающие при конкретных осложнениях рассеянного склероза, например при расстройствах мочеиспускания или дефекации. 

Почему рассеянный склероз вызывает расстройства мочеиспускания?

Моча накапливается в мочевом пузыре. Его работой управляет нервная система. Поскольку рассеянный склероз поражает нервы, он может привести к нарушению работы мочевого пузыря. У одних людей наблюдаются более частые или непреодолимые позывы к мочеиспусканию, другим трудно опорожнить мочевой пузырь. У некоторых пациентов с рассеянным склерозом время от времени случаются эпизоды недержания мочи. 

Как бороться с расстройствами мочеиспускания? 

Для устранения неудобств, связанных с расстройствами мочеиспускания, существует ряд средств: катетеры (для мужчин и женщин), уропрезервативы (для мужчин), а также абсорбирующие материалы, такие как подгузники, впитывающие прокладки и специальные трусики.

Почему рассеянный склероз вызывает нарушения дефекации?

Когда прямая кишка заполняется калом, расположенные в ее стенке нервные окончания сообщают человеку о том, что нужно опорожнить кишечник. У больных рассеянным склерозом этот сигнал может быть полностью или частично потерян. Это приводит к появлению расстройств дефекации: запора, недержания кала или обоих этих нарушений. Вероятность запора могут также повышать некоторые лекарства от рассеянного склероза. 

Как бороться с расстройствами дефекации?

К расстройствам дефекации относятся  запор и недержание кала. Во многих случаях улучшения удается достигнуть коррекцией диеты. Кроме того, помочь могут некоторые лекарства. Для предупреждения запора и недержания можно использовать ирригацию кишечника.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – заболевание, при котором иммунная система человека разрушает специальную оболочку отростков нервных клеток. Это нарушает проведение нервных импульсов в головном и спинном мозге, в связи с чем слабеют руки и ноги, ухудшается зрение, появляется головокружение и др.

Заболевание в 2 раза чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Первые признаки болезни проявляются в возрасте от 20 до 40 лет. Симптомырассеянного склероза постепенно усиливаются, приводя к глубокой инвалидности. При этом чередуются периоды улучшения и ухудшения состояния больных. Иногда рассеянный склероз сложно диагностировать, особенно на ранних стадиях. Лечениенаправлено на снижение выраженности проявлений болезни. Методов лечения, позволяющих достичь полного выздоровления, не существует.

Синонимы русские

Множественный склероз.

Синонимы английские

Multiple sclerosis, disseminated sclerosis, encephalomyelitis disseminate.

Симптомы

• Снижение остроты зрения, двоение в глазах. Иногда появляются боли при движении глаз.
• Снижение силы мышц. Может возникать в одной руке или ноге, затем распространяться на противоположную сторону.
• Онемение, покалывание в туловище, руках, ногах.
• Нарушение координации, равновесия, головокружение.
• Недержание или задержка мочи, стула.
• Дрожание в руках или ногах.
• Общая утомляемость, слабость.
• Снижение памяти, внимания.

Общая информация о заболевании

Рассеянный склероз является одной из причин глубокой инвалидности людей молодого и среднего возраста. Он возникает в результате разрушения оболочки отростков нервных клеток, которая называется миелин. Миелин способствует изоляции нервных волокон. При повреждении его структуры передача нервных импульсов в головном и спинном мозге блокируется либо существенно нарушается, вызывая проявления заболевания. Разрушение этой оболочки происходит при воздействии на нее клеток иммунной системы организма. Существуют теории, согласно которым заболевание развивается преимущественно у людей, имеющих дефекты в работе иммунной системы. При воздействии на организм человека определенных инфекций клетки иммунитета не только начинают уничтожать возбудителя данной инфекции, но и оказывают повреждающее действие на собственные нервные клетки, разрушая их оболочку. В головном и спинном мозге образуются множественные очаги рассеянного склероза. Такие участки мозга не могут нормально функционировать, что и приводит к заболеванию.

В течении болезни отмечаются эпизоды значительного улучшения состояния, так называемые ремиссии. Симптомызаболевания ослабевают или исчезают вообще, и это позволяет пациентам на некоторое время вернуться к нормальному образу жизни. Наблюдаются также и обострения рассеянного склероза, когда проявления болезни могут значительно усиливаться.

Один из факторов, отрицательно влияющих на состояние больных, – повышение температуры тела. При рассеянном склерозе даже горячая ванна может вызвать усиление слабости в руке или ноге. Это происходит из-за того, что проведение нервных импульсов по поврежденным отросткам нервных клеток ухудшается при повышении температуры.

Со временем заболевание прогрессирует.

Среди факторов, вызывающих рассеянный склероз, можно выделить:

• генетические факторы – предрасположенность к заболеванию передается по наследству;
• инфекции головного и спинного мозга.

Учеными было выявлено, что рассеянный склероз чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом, в странах с жарким климатом заболеваемость ниже.

Кто в группе риска?

• Лица, чьи близкие родственники страдаюли рассеянным склерозом.
• Женщины.
• Лица в возрасте от 20 до 40 лет.
• Больные инфекционными заболеваниями.
• Проживающие в странах с умеренным и холодным климатом.

Диагностика

Диагностикарассеянного склероза основана на выявлении характерных проявлений заболевания и исключении болезней, имеющих схожие симптомы. Важную роль при этом играет магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга, позволяющая получить изображения внутренних структур организма. При рассеянном склерозе на томограмме мозга обнаруживают множественные очаги повреждения мозгового вещества (хотя они могут быть вызваны и другими заболеваниями).

Для уточнения диагноза проводят лабораторные исследования.

• Диагностикарассеянного склероза (изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ликворе и сыворотке). Ликвор омывает головной и спинной мозг. При рассеянном склерозе в нем выявляют олигоклональный иммуноглобулин G, что свидетельствует о воздействии иммунной системы на головной мозг. Иммуноглобулины возникают в ответ на воздействие инфекций. Соответственно, обнаружение данного вида иммуноглобулина в сыворотке крови говорит о действии иммунной системы против собственных клеток.

• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Повышение количества лейкоцитов в крови, скорости оседания эритроцитов свидетельствует о воспалительном процессе (рассеянный склероз может развиваться при воздействии на организм инфекций).
• Анализ ликвора на белок, глюкозу – изменение данных показателей наблюдается при заболеваниях головного и спинного мозга.

Дополнительные исследования

• Метод вызванных потенциалов основан на изучении электрических реакций головного и спинного мозга в ответ на раздражение мышц рук, ног, туловища, глаз, органов слуха. Это позволяет измерить скорость распространения нервных импульсов, оценить сохранность проведения сигналов по нервным окончаниям.

Лечение

Лечениерассеянного склероза заключается в снижении выраженности имеющихся симптомов, достижении стабильного состояния больных в периодах между обострениями заболевания.

Методов, позволяющих достичь полного излечения, не существует.

Применяются препараты гормонов коры надпочечников (кортикостероиды). Они способствуют уменьшению воспаления в очагах поражения головного и спинного мозга. Также используются различные препараты, снижающие активность иммунной системы человека, – этим замедляется разрушение оболочки нервных окончаний.

Кроме того, существует множество препаратов для лечения отдельных симптомов рассеянного склероза.

Профилактика

Профилактики рассеянного склероза не существует. При уже возникшем заболевании необходимо предотвратить обострение болезни. Для этого следует избегать перенапряжений, стрессов, горячие ванн, так как повышение температуры тела приводит к усилению симптомов. В некоторых случаях применяется лекарственная профилактика обострений заболевания.

Рекомендуемые анализы

• Диагностика рассеянного склероза (изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ликворе и сыворотке)
• Общий анализ крови
• Белок общий в ликворе
• Глюкоза в ликворе

что такое рассеянный склероз и почему ему больше подвержены молодые — РТ на русском

30 мая во многих странах мира проводится Всемирный день борьбы с рассеянным склерозом, цель которого — информировать людей о данном заболевании и его профилактике. Что такое рассеянный склероз, какие у него симптомы и как людям принять этот диагноз, рассказал в интервью RT руководитель Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом, доктор медицинских наук Ян Власов.

— Что такое рассеянный склероз? Имеет ли это заболевание отношение к нарушению памяти в пожилом возрасте, как полагают многие?

 — Рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание. Оно поражает молодых людей в возрасте в среднем порядка 22—27 лет. Реже болеют дети в возрасте семи-девяти лет. Также редко болеют пожилые люди. То есть средний возраст — 27 лет (плюс-минус пять лет). Болеют в основном женщины нормального репродуктивного возраста. Заболевание у двух третей этих женщин начинается после беременности… Как правило, они до этого никогда ничем не болели.

Заболевание может возникнуть на фоне стресса, когда прежде всего нарушаются двигательные функции, ноги перестают ходить, руки перестают работать, начинается нарушение координации движений. Память тут ни при чём, нарушаются функции именно двигательной активности. Потом может нарушаться чувствительность, позже зрение. Хотя бывают формы, когда всё начинается с нарушения зрения. То есть, как правило, когнитивные функции поражаются через 10—15, а то и 20—25 лет после начала заболевания.

— Почему этому заболеванию больше подвержены молодые люди, с чем это связано?

— Гены. Это генетически детерминированное состояние. Активизироваться эти гены начинают практически в 50% случаев после каких-то стрессорных воздействий. Это могут быть экзамены или несчастная любовь, перенесённый тяжёлый грипп или авитаминоз. Основное количество больных возникает у нас в весенне-летний сезон. Как раз когда закончилась зима, начался авитаминоз, весенняя любовь и экзамены. Вот мы и получаем пациента.

— Сколько в России живёт людей с рассеянным склерозом? Как меняется число таких пациентов со временем? 

— Это заболевание имеет распространённость в России примерно 50 человек на 100 тыс. населения. Оно обусловлено генетическими факторами. Всё зависит ещё и от национальной принадлежности. Разные национальности болеют по-разному. На сегодняшний день в России получают лечение порядка 52 тыс. человек.

— Какие основные симптомы болезни существуют? И как она проявляется внешне? 

— Проявляется заболевание по-разному, его называют болезнью с тысячью лиц. То есть комбинации могут быть различными. У человека может быть всё нормально, и он вдруг перестаёт ходить или у него начинаются проблемы с координацией движений. Может полностью исчезнуть зрение.

• Gettyimages.ru
• © wutwhanfoto

— Известно ли о происхождении болезни? Насколько влияет генетика?

— Да, это исключительно генетика. То есть нет гена рассеянного склероза. Есть ген иммунных нарушений. Есть генетические изменения. Гены, отвечающие за иммунную систему, вот так себя проявляют.

— Можно ли полностью излечить рассеянный склероз? Доступны ли лекарства, которые помогают пациентам поддерживать своё состояние? Можно ли жить нормальной жизнью при таком заболевании?

— Сейчас есть препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Они не излечивают заболевание, но тормозят его развитие. Вот 20 лет назад мы применяли препараты первой линии, их эффективность была порядка 32%, сейчас есть новые препараты тоже первой линии с эффективностью до 40—45%. Препараты второй линии достигают эффективности порядка 60%. К сожалению, пока эти препараты не излечивают заболевание, но мы не теряем надежды. По крайней мере эти препараты помогают людям не становиться инвалидами, нормально существовать. Сейчас 15—20 лет человек может на лечении работать, заводить семью, иметь детей. Дети, как правило, рассеянным склерозом не болеют. То есть человек может жить вполне полноценно и ждать, когда появится препарат, излечивающий это заболевание.

Также по теме

В Минздраве заявили о росте числа больных рассеянным склерозом

В России за последние пять лет число пациентов с рассеянным склерозом увеличилось почти на 20 тыс. человек. Об этом свидетельствуют…

— Высокий ли уровень смертности от рассеянного склероза в России и в мире? 

— Как правило, никто не умирает от рассеянного склероза. Умирают от побочных заболеваний, от присоединившихся вторичных инфекций.

— Как людям с рассеянным склерозом помочь принять свой диагноз? Нужна ли им психологическая поддержка?

— Да, конечно. Этим людям нужна вся поддержка общества. Поэтому и существуют общественные организации. Когда исполненному надеждами на прекрасное будущее человеку сообщают о таком диагнозе, то это кажется приговором, концом карьеры и жизни. Поэтому очень нужны психологи, нужна поддержка общественных организаций. Практически в каждом регионе у нас есть свои отделения, где с такими людьми занимаются. Кое-где по России есть досуговые центры. Многие активисты у нас давно уже на колясках, но они не сдаются, работают, помогают, учат жить.

— Существуют ли какие-то меры профилактики? Можно ли защититься от возникновения рассеянного склероза?

— Нет. Это генетическая болезнь. Можно только не расстраиваться, не нервничать. То есть максимальное исключение стрессов — это условие для ухода от целого ряда заболеваний, в том числе и от рассеянного склероза. Но сделать это рецептом или рекомендацией я не могу. Но мы знаем, что 47% первых атак этого заболевания начинаются именно после сильного стресса, и, наверное, если бы не было стресса, то и атак бы не было.

Pассеянный склероз ‹ Eesti Sclerosis Multiplexi Ühingute Liit

Avaleht / Pассеянный склероз

 

Что такое рассеянный склероз (sclerosis multiplex)?

Рассеянный склероз (РС) – это наиболее часто встречающееся заболевание головного и спинного мозга у молодых людей. В ходе болезни возникает аутоиммунное воспаление, из-за которого появляются повреждения миелинового слоя, окружающегонервные клетки. Иногда возникают обрывы окончаний нервных клеток. Повреждения возникают в многочисленных очагах головного и спинного мозга. Внешне очаги выглядят как уплотненные участки. Из-за многочисленных очагов болезнь и называется рассеянный склероз. В зависимости от места возникновения повреждения у человека может возникнуть целый ряд различных проблем – проблемы со зрением (снижение остроты зрения, раздвоение), слабость и одеревенелость в ногах, проблемы с равновесием, дрожь в руках. Часто РС также характеризуется острыми приступами (резкое обострение признаков болезни, возникают новые и/или обостряются старые признаки болезни) и ремиссиями (время, когда возникшие во время обострения симптомы смягчаются или исчезают – состояние стабилизируется).

Кто заболеваeт РС-oм?

Обычно РС заболевают молодые люди – чаще всего в возрасте 20 – 40 лет. У женщин заболевание встречается в два раз чаще, чем у мужчин. РС заболевают чаще люди белой расы.

Передается ли РС по наследству?

РС не передается по наследству, однако у дочерей людей с РС риск заболеть РС немного выше – 4 – 5 % с момента рождения, а к 39 годам этот риск сравнивается с риском других людей того же возраста. У сыновей людей с РС риск заболевания такой же как у других людей.

РС не является наследственным заболеванием.

Каковы причины возникновения РС?

Считается, что РС возникает при взаимодействии определенных обстоятельств и наследственных факторов. Больше всего опасности подвергаются люди белой расы и живущие в определенном поясе.

Какие формы РС бывают?

РС – это чаще всего диагноз, который может состоять из многих признаков болезни и принимать различные формы. Доброкачественные формы РС составляют примерно 20%. В этих случаях у людей на протяжении лет проявляются только редкие обострения, как правило, они быстро проходят, и человек может ходить на работу до достижения пенсионного возраста. Примерно у 10 – 20% людей проявляются злокачественные формы. У этих людей симптомы резко обостряются и примерно через 5 лет возникают значительные повреждения. Остальные больные, примерно половина, имеют т.н. обычную форму, которая выражается в периодах обострения и ремиссии, однако с течением времени ремиссия не происходитполностью, что может способствовать медленному прогрессированию болезни без обострений (форма секундарного прогрессирования). Часто у людей с такой формой потеря работоспособности происходит примерно через 15 – 20 лет после заболевания. Невозможно заранее определить, каким будет течение болезни. У большинства, примерно у 85% людей болезнь начинается с периода обострений и ремиссий. Однако у 15% людей ремиссий не просиходит, и болезнь постоянно прогрессирует (форма примарного прогрессирования).

Как диагностируется РС?

РС – это болезнь, для диагностирования которой невозможно использовать специфические лабораторные анализы или другие обследования, которые могли бы сказать наверняка, что речь на 100% идет о РС. Поэтому РС – это клинический диагноз, при котором невролог проверяет на наличие по крайней мере двух очагов повреждения в головном или спинном мозге, при этом возникшие очаги должны вызывать признаки болезни через определенный промежуток времени (не вместе). Затем невролог спрашивает о том, как болезнь протекала раньше, и определяет т.н. неврологический статус (проверяет функции различных частей нервной системы), обычно делается магнитно-резонансная томография (МРТ). Также может возникнуть необходимость сделать пункцию спинного мозга поясничной области (lumbaalpunktsioon — люмбальная пункция) и другие обследования, которые зависят от характера жалоб и повреждений. Часто диагностировать РС сразу не получается. Могут пройти годы, прежде чем признаки болезни будут соответствовать критериям диагноза РС. В этот неопределенный период важно сохранять тесный контакт со своим семейным врачом и неврологом и обсуждать с ними возникшие проблемы. Врач в ходе повторных консультаций также может уточнить, о каком диагнозе идет речь.

Можно ли вылечить РС?

В настоящее время не существует лечения, с помощью которого можно было бы вылечить РС. Однако существует группа новых лекарств – бетаинтерфероны и копаксон – которые уменьшают число обострений на 1/3. При определнных условияхиспользуются также препараты химиотерапии, но каждый случай всегда рассматривается индивидуально в зависимости от протекания болезни и ее формы.

Можно ли смягчить симптотмы болезни?

РС вызывает много проблем. Некоторые из них, например, одеревенелость ног, проблемы с мочевым пузырем, депрессия, боли и усталость можно довольно эффективно лечить. При нарушении равновесия, дрожи в руках и слабости эффеквтиного лечения нет, но здесь важную роль играет реабилитация.

Где можно ещё узнать о РС?

О РС вышло 9 книг на эстонском языке и 6 на русском. Их можно бесплатно получить в обществах РС в Тарту, Кохтла-Ярве, а также в центрах РС при Западно-Таллиннской центральной больнице по адресу Paldiski mnt.68. Эти книги можно также прочитать в интеренете.

Симптомы

Выдержка из руководства по лечению, составленного Эстонским обществом неврологов и нейрохирургов

Первичные симптомы

Началом заболевания РС считается возникновение первичных симптомов (McDonald et al, 2001). Первичные характерные симптомы РС чаще всего связаны с нарушениями чувствительности, зрения и движений (Paty et al, 1998, lisa 2). Если в момент возникновения первичных симптомов пациенту делают магнитно-резонансную томографию, и в ходе осбледования обнаруживаются очаги, для которых не находится неврологического объяснения, то следует диагностировать другую диссеминированную демиэлинизацию (G 36.8), и с человеком нужно обращаться согласно критериям диагноза по МакДональдсу.

В качестве первичных симптомов тех пациентов, которым диагноз РС постаивли позже, следует ретроспективно рассматривать первое обострение (McDonald et al, 2001). Если при обнаружении первичного очага демиэлинизации у пациента клинически необнаруженные очаги не проявляется симтоматика заболевания, то веротяность того, что у пациента в течение 5 лет сформируется РС, мала (см. приложение 4) (Beck et al, 1993)..

Подтипы РС

У людей с РС можно выделить 4 типа протекания болезни (Goodin et al, 2002). В ходе каждого визита невролог должен добавлять к диагнозу подтип.

РС с обострениями и ремиссиями

РС со вторичным прогрессированием

С обострениями

Без обострений

РС с первичным прогрессированием

Обострения

Обострения характерны для РС. При обострениях могут возникать как субъективные симптомы, так и объективные, которые длятся по меньшей мере 24 часа (в т.ч. симптом Lhermitte и др. признаки повреждений центральной нервной системы) (McDonald et al, 2001, приложение 3). Следует быть осторожным при диагностировании обострений, если отсутствует изменение в неврологической находке. Обострение нельзя диагностировать, если обострение неврологических симптомов связано с другими причинами (например, уроинфекция, температура) (McDonald et al, 2001). При диагнозировании нового обострения нужно, чтобы между первым обострением и началом второго прошло не менее 30 дней (McDonald et al, 2001, приложение 3).

Прогрессирование

Прогрессирование – это усугубление неврологических симптомов в периоды между обострениями. В случае первичного прогрессирования не случается ни одного эпизода болезни с отсутплением симптомов, и симптомы РС обостряются по крайней мере в течение года (McDonald et al, 2001). Вторичным прогрессированием считается постепенное усугубление симптомов болезни, если ранее возникало по крайней мере одно обострение (Paty et al, 1999).

Почему рассеянный склероз вызывает боль и что с этим делать

У каждого человека с рассеянным склерозом своя история боли. Возможно, у вас их вообще не будет. Или вы можете почувствовать покалывание, укол или спазм.

Почему MS причиняет боль?

Боль может поражать разные участки тела. Это зависит от причины:

• Повреждение нейронов в головном мозге и позвоночнике
• Боли в костях, суставах и мышцах

Многие вещи влияют на то, что вы чувствуете, в том числе как долго вы болеете рассеянным склерозом, возраст, и насколько вы активны.

Сплошная боль

Ваши ступни, ноги и руки могут гореть и болеть. На ранних стадиях заболевания вы можете чувствовать стеснение в области живота или груди, которое усиливается ночью, после упражнений или при изменении температуры. Это называется «объятие от MS». Это может вызвать неудобство при неожиданных вещах, например, при ощущении прикосновения к одеялу или к одежде.

Лечение: Ваш врач рассмотрит, какое лекарство вам нужно. Вы можете принять болеутоляющее, например ацетаминофен, или использовать гель для кожи с болеутоляющим, например лидокаином.Ваш врач может прописать лекарства от судорог или депрессии. Они влияют на то, как ваша центральная нервная система реагирует на боль. Вы также можете попробовать теплые компрессы или герметичные перчатки. Они помогают превратить боль в тепло.

On Your Face

Это может показаться ужасной зубной болью. Или это может быть острая боль в глазу, щеке или челюсти. Это может произойти, когда вы жуете, разговариваете или чистите зубы. Это может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Но с зубами это не проблема.Напротив, это результат повреждения нервов.

Лечение: Ваш врач может назначить противосудорожные препараты или сделать вам инъекцию нервной блокады. Если ваш случай тяжелый и лекарства не помогают, вам может потребоваться небольшая операция, чтобы заблокировать эти болевые пути.

В шею

Вы можете почувствовать кратковременный шок, когда кивнете головой вперед. Он может перемещаться по позвоночнику, попадать в руки и ноги.

Обработка: Самый простой способ — надеть мягкий воротник на шею, чтобы держать голову устойчиво.Ваш врач может назначить противосудорожное средство, такое как габапентин, прегабалин или ламотриджин, чтобы облегчить боль.

В ваших мышцах

Вас может охватить внезапный спазм, при котором ваша рука сжимается, ваша рука цепляется за воздух или ваша нога толкается. Эти болезненные движения обычно происходят на поздних стадиях рассеянного склероза. Триггеры включают прикосновение, движение и эмоции.

Лечение: Ваш врач может порекомендовать болеутоляющие и лекарства для облегчения мышечных спазмов. Они могут прописать миорелаксанты, такие как баклофен, тизанидин или диазепам, или порекомендовать спинномозговые инфузионные насосы миорелаксантов или обезболивающих.Даже уколы ботокса могут помочь, временно парализовав мышцу или нерв. Также могут помочь растяжка и упражнения на диапазон движений.

В спине и костях

Причиной может быть чрезмерное давление на ваши кости, суставы и мышцы. Это происходит, когда вы заставляете свое тело двигаться. Вы можете получить его, если вам трудно ходить или есть другие проблемы с движением.

Лечение: Можно работать с физиотерапевтом. Также попробуйте массаж и тепло. Практикуйте медитацию, тай-чи или йогу.Также могут помочь безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен и аспирин.

Your Head

Это могла быть мигрень. У людей с рассеянным склерозом вероятность их возникновения в три раза выше.

Лечение: Поговорите со своим врачом или специалистом по головной боли о лучших лекарствах. К ним могут относиться:

• Лекарства, которые также лечат депрессию
• Ботокс для расслабления определенных мышц головы

Вы можете спросить своего врача о других методах, таких как гипноз, внимательность и когнитивно-поведенческая терапия, с помощью которых вы узнаете новые способы реагирования на проблемы.

Также важно обратиться к своим близким. Социальная поддержка идет на пользу! Так что расскажите им, что происходит и чем они могут помочь.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Возникает ли боль при рассеянном склерозе (РС)?

Раньше боль не считалась симптомом рассеянного склероза (РС). Несмотря на то, что неврологи признавали онемение, покалывание, зуд и другие сенсорные симптомы у пациентов с РС, они часто не считали боль частью спектра симптомов РС.

За последние несколько лет врачи пришли к выводу, что боль не только возможна как симптом рассеянного склероза, но и что у некоторых пациентов боль является ключевым симптомом. Это может быть основной причиной снижения функции, снижения самочувствия и важной целью для лечения. В некоторых исследованиях до одного из четырех человек с РС испытывают постоянную боль, которая каким-то образом влияет на их функции.

Давно было показано, что психосоциальные переменные оказывают значительное влияние на восприятие боли и, в свою очередь, на инвалидность из-за боли.

В частности, интенсивность боли, степень, в которой она мешает деятельности, степень, в которой она нарушает настроение, и прогнозирование хронического характера боли. Выявление наличия таких возможных сопутствующих заболеваний может помочь в надлежащем раннем вмешательстве.

Сегодня мы знаем, что патофизиология боли сложна, когда сообщения отправляются с периферии в мозг, от мозга вниз и сильно зависят от эмоций. Контекст, катастрофизация, принятие, центральная сенсибилизация, гипералгезия, вызванная опиоидами, эмоции, ожидания будущей боли, предыдущий опыт, повторяющееся воздействие болезненных стимулов, прошлое воздействие травмы — все это влияет на восприятие боли.Эмоциональный компонент боли или страданий, переживаемых пациентами, не менее важен, чем соматосенсорный компонент.

Какая боль может возникнуть при рассеянном склерозе?

Существует множество типов боли, которые могут возникать при РС, в том числе:

• Невралгия тройничного нерва: Существует лицевой болевой синдром, известный как невралгия тройничного нерва, который чаще встречается у людей с РС, чем у населения в целом. Это острая, колющая боль от электрического тока на одной стороне лица, обычно в щеке.Это может быть очень серьезным и длится несколько секунд. Это может происходить много раз в день. Это может быть вызвано прикосновением к лицу, ощущением ветра на лице или даже жеванием.

Лечение невралгии тройничного нерва включает лекарства, которые изменяют функцию нервов, такие как карбамазепин, фенитоин, ламотриджин, Neurontin®, Lyrica® и т. Д. Иногда могут быть полезны хирургические процедуры (например, использование баллонного катетера, чтобы надавить на нерв, чтобы он онемел, или электрическое нагревание нерва).Некоторым пациентам может быть полезно сфокусированный пучок излучения, направленный на нерв.

• Жгучая боль в конечностях: Второй тип боли — это жгучая боль, которая часто затрагивает ноги, но может возникать в любом месте тела. Это может ухудшаться ночью и часто бывает постоянно. Может быть чувствительность к прикосновению, а иногда пораженная конечность ощущает холод. Вероятно, это связано с изменением сенсорных сигналов спинного и головного мозга из-за демиелинизации.

Лекарства, которые используются для лечения жгучей боли в конечностях, включают некоторые антидепрессанты, такие как нортриптилин, которые эффективны при нервной боли, и некоторые противосудорожные препараты, такие как карбамазепин, габапентин и другие.Дулоксетина гидрохлорид был одобрен для лечения боли в периферических нервах, а также может использоваться для лечения боли, связанной с рассеянным склерозом. Трамадол может быть полезен при такой боли. Иногда может потребоваться применение обезболивающих длительного действия. Могут быть полезны такие физические меры, как упражнения и растяжка. Пластыри с лидокаином могут помочь в более тяжелых местах.

• Боль в шее и спине: Некоторые люди с РС могут испытывать боль в шее и спине. Это может быть из-за неподвижности или из-за того же типа износа, что и у многих людей без РС.Этот тип боли часто представляет собой ноющее ощущение скованности, которое может быть умеренно сильным. Иногда может быть важно визуализация, чтобы исключить другие причины боли, такие как заболевание поясничного диска. Могут быть полезны испытания противовоспалительных препаратов. Могут быть полезны терапия, растяжка, аквазайз и другие физические меры.
• Другие источники боли: Наконец, есть случайные пациенты, у которых есть заболевание бедра или плеча, связанное с предшествующей стероидной терапией. Иногда повторное употребление стероидов вызывает нарушение кровоснабжения тазобедренного или плечевого сустава, что может вызвать повреждение сустава.Визуализация с помощью рентгена или МРТ может показать повреждения, если это так. Если повреждение достаточно серьезное, пациенту может потребоваться операция по замене сустава. Поскольку многие другие расстройства могут вызывать боль, важно учитывать другие источники боли, а не просто «связывать это с рассеянным склерозом».

Ведение и лечение

Что еще я могу сделать с болью, связанной с рассеянным склерозом?

Регулярные упражнения и растяжка действительно уменьшают некоторые виды боли, особенно боль в спине и мышечную боль.Такие занятия также помогают при усталости и улучшают самочувствие. При борьбе с болью также важно стараться получить спокойный сон. Некоторые люди считают, что полезны альтернативные стратегии управления болью, такие как иглоукалывание, когнитивно-поведенческая терапия и психофизиологические методы управления болью и стрессом, такие как биологическая обратная связь, тренировка релаксации и самогипноз.

Если боль трудно контролировать, может быть полезна официальная программа лечения боли. Если вы принимаете обезболивающие, убедитесь, что у вас хороший режим кишечника, так как запор является обычным явлением и только усиливает дискомфорт, который вы испытываете.

Почему у меня болят ноги из-за рассеянного склероза?

iStock

Боль — распространенный симптом, которым страдают люди всех слоев общества. Он может быть острым (внезапным) или хроническим (продолжительностью более трех месяцев). Боль может быть предупреждающим сигналом о том, что вы травмированы, или она может быть результатом недопонимания между мозгом и телом. Интенсивность боли может варьироваться от легкой до сильной, и лечение боли зависит от ее происхождения.

Общие типы боли включают ноцицептивную боль и нейрогенную боль:

• Ноцицептивная боль вызывается активацией нервных рецепторов, передающих информацию о травме или повреждении головного мозга.Ноцицептивная боль может быть соматической (затрагивающей поверхность тела или опорно-двигательный аппарат) или висцеральной (затрагивающей внутренние органы). Примеры соматической боли включают боль в суставах и мышцах, боль из-за чрезмерной активности или травмы или боль из-за воспаления, спастичности или паралича. Висцеральная боль исходит от болевых рецепторов в области груди, живота или таза. Это часто расплывчато и может быть описано как давление, глубокое сдавливание, тупое или диффузное.

• Нейрогенная боль, также называемая невропатической болью или центральной болью, вызывается поражением, травмой или заболеванием центральной или периферической нервной системы.Примеры нейрогенной боли включают парестезию (например, онемение, покалывание, жжение, зуд), дизестезию (например, ненормальные ощущения или искажение прикосновения), невралгию тройничного нерва (то есть боль, затрагивающую нервы лица) и неврит зрительного нерва. Невропатическая боль может возникать из-за поражений центральной нервной системы или из-за сдавления нервов (как при синдроме запястного канала). Боль, возникающая в результате поражения спинного мозга, может ощущаться в другом месте (например, на поверхности кожи, на туловище или в конечностях).

Боль при рассеянном склерозе

По данным Международной федерации рассеянного склероза (MSIF), боль является распространенным симптомом, которым страдают до двух третей людей с рассеянным склерозом (РС). Боль при РС может быть приступообразной (внезапное или повторяющееся усиление симптомов) или может стать хронической. Когда боль становится коварной, она может сказаться на качестве жизни и настроении.

Наиболее распространенные типы боли при РС включают:

• Невропатическая боль, в том числе иглы, жжение, зуд, колющие боли, онемение, покалывание, боль, пульсация, повышенная чувствительность к прикосновению, ненормальные ощущения, опоясание (как в MS hug) или головная боль

• Скелетно-мышечная боль, связанная с мышечной слабостью или утомляемостью, спастичностью, ригидностью, болью в суставах, болью в спине или неправильной осанкой

• Приступообразные боли, такие как невралгия тройничного нерва или тонические спазмы

• Симптом Л’Эрмитта, описываемый как ощущение поражения электрическим током, распространяющееся вниз по позвоночнику и в конечности при сгибании шеи к груди

• Неврит зрительного нерва, распространенный первый симптом рассеянного склероза, вызывающий боль, ощущаемую за спиной. глаз, который ухудшается от движения глаз

Почему болят ноги?

Люди, живущие с рассеянным склерозом, могут испытывать различные типы боли в конечностях (ногах или руках), наиболее частыми из которых являются нейропатические или скелетно-мышечные по происхождению.Невропатическая боль при рассеянном склерозе часто вызвана поражениями спинного мозга и характеризуется сенсорными изменениями. Поражения спинного мозга также могут вызывать мышечную слабость, спастичность, атаксию или другие нарушения походки, каждое из которых может привести к проблемам с опорно-двигательным аппаратом.

Испытываете ли вы жжение, зуд, онемение, покалывание, покалывание или ощущение укусов насекомых в ногах? Это примеры парестезии, формы невропатической боли, которую часто испытывают люди с рассеянным склерозом. Особенно странным ощущением является ощущение капли воды на ноге или по ней, что является примером дизестезии.Другие дизестезии включают неправильную интерпретацию ощущений, гиперчувствительность к прикосновению или ощущение тугой полосы.

Невропатическая боль и сенсорные изменения часто лечатся противосудорожными препаратами, такими как габапентин, прегабалин, карбамазепин, тизанидин или клоназепам, а также некоторыми антидепрессантами.

Для меня спастичность — важный источник скелетно-мышечной боли в ногах. К другим причинам скелетно-мышечной боли, связанной с рассеянным склерозом, относятся плохая осанка, неэффективная ходьба (походка), отсутствие физической активности, потеря мышечной массы (потеря формы) и мышечная усталость или слабость.

Упражнения, физиотерапия и методы релаксации могут помочь справиться с мышечно-скелетной болью. В то время как «нормальные» боли могут реагировать на лечение влажным теплом, льдом и отдыхом, анальгетиками или противовоспалительными препаратами, спастичность часто лечат баклофеном, диазепамом, легкими растяжками и упражнениями.

** Обратитесь за лечением от боли в ногах **

Хотя рассеянный склероз, безусловно, может быть источником многих различных типов боли в ногах, это не единственная возможная причина боли.Другие причины боли в ногах включают сгустки крови, варикозное расширение вен, плохое кровообращение, физическую травму или инфекцию или боль в спине.

Редкое, но чрезвычайно болезненное состояние, которое может быть связано с лечением кортикостероидами, — это остеонекроз, также называемый аваскулярным некрозом. При остеонекрозе кровоток к костям или суставам снижается, и кости начинают отмирать и разрушаться. Кости буквально начинают крошиться. К сожалению, симптомы остеонекроза могут быть связаны с рассеянным склерозом, что может отсрочить постановку диагноза.

Если вы испытываете боль в ногах, обсудите симптомы со своим врачом.

Источники:

«MS Pain». Международная федерация рассеянного склероза. Интернет. По состоянию на 17 февраля 2017 г. https://www.msif.org/about-ms/symptoms-of-ms/pain/

Sahraian MA, Yadegari S, Azarpajouh R, Forughipour M. Аваскулярный некроз головки бедренной кости в рассеянный склероз: отчет пяти пациентов. Neurol Sci. 2012; 33 (6): 1443-6. DOI: 10.1007 / s10072-011-0914-8. Epub 2011 31 декабря.

Познакомьтесь с нашим писателем

Лиза Эмрих

Лиза Эмрих, страдающая рассеянным склерозом и ревматоидным артритом, — удостоенная наград, страстная защитница интересов пациентов, писатель о здоровье, классический музыкант и велосипедистка по бездорожью. Ее рассказы вдохновляют других жить лучше и оставаться активными. Лиза является автором блога Brass and Ivory: Life with MS and RA и основателем Carnival of MS Bloggers. Лиза часто работает с организациями в поддержку лучшей политики, исследований, ориентированных на пациента, и финансирования исследований.Лиза входит в состав Консультативного совета защитников здоровья HealthCentral и является социальным представителем страницы MSHealthCentral в Facebook.

Нейропатическая боль при рассеянном склерозе — текущее терапевтическое вмешательство и перспективы лечения в будущем — рассеянный склероз

Аннотация

Хроническая боль определяется как любая постоянная боль, продолжающаяся более 12 недель; хроническая боль поражает 25% населения мира. Наиболее распространенной формой хронической боли является хроническая невропатическая боль, которая поражает около 8% населения в целом и определяется как боль, которая возникает или вызвана первичным поражением или дисфункцией нервной системы.Нейропатическая боль обычно связана с множеством нейродегенеративных, метаболических и аутоиммунных заболеваний. При рассеянном склерозе (РС) хроническая невропатическая боль является одним из наиболее частых симптомов, резко снижающих качество жизни пациентов с РС. Текущие стратегии лечения включают антидепрессанты, противосудорожные препараты и каннабиноидные препараты. Однако эффективность этих препаратов у разных пациентов различается. Помимо недостаточного снятия боли, эти препараты также вызывают серьезные побочные эффекты.Следовательно, существует неудовлетворенная медицинская потребность в выявлении новых мишеней для лекарственных средств, что может привести к разработке новых терапевтических средств с улучшенными профилями переносимости и эффективностью для лечения хронической невропатической боли, связанной с РС.

Ключевые слова:

Аллодиния, Экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит, Воспаление, Рассеянный склероз, Невропатическая боль

Введение

Боль — это неприятное ощущение, которое часто вызывается ядовитым раздражителем и может привести к повреждению тканей.Однако он также побуждает человека избегать опасных ситуаций или защищать травмированную часть тела во время ее заживления и, следовательно, является важным компонентом защитной реакции человеческого тела. Боль часто является преходящим ощущением, которое длится до тех пор, пока не будет устранен вредный болевой раздражитель или не излечится основное повреждение или патология, но некоторые формы боли могут стать хроническими, продолжающимися в течение месяцев или лет, даже после заживления первоначальной травмы. Различные формы боли можно классифицировать по их основному механизму (1).Ноцицептивная боль вызывается вредным раздражителем, приводящим к повреждению тканей тела, и обычно описывается как острая, ноющая или пульсирующая боль. Воспалительная боль возникает в ответ на высвобождение медиаторов воспаления из поврежденной ткани, например, при аутоиммунных заболеваниях, таких как артрит или воспалительное заболевание кишечника. Наиболее распространенной формой хронической боли является хроническая нейропатическая боль, которая определяется как состояние хронической боли, вызванное поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы, не опосредованным ядовитым раздражителем (2).Хроническая невропатическая боль часто присутствует при большом количестве заболеваний и может быть результатом различных травм периферической нервной системы (ПНС) или центральной нервной системы (ЦНС). Кроме того, хроническая невропатическая боль может быть следствием различных состояний, таких как рак, метаболические заболевания, аутоиммунные нарушения и нейродегенеративные заболевания, включая рассеянный склероз (РС). Часто пациенты с хронической невропатической болью более восприимчивы к боли и испытывают сильную боль.Эти симптомы называются «гипералгезией», которая определяется как повышенная чувствительность к боли, и «аллодинией», состоянием, при котором обычно безболезненные раздражители приводят к болевым ощущениям (3). Важно отметить, что невропатическая боль не только опосредуется сенсорным компонентом, но также включает в себя восприятие, познание и обработку высших мозговых центров, что делает ее динамическим многомерным опытом (4).

Невропатическая боль

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хроническая боль определяется как боль, длящаяся более 12 недель, и как нерегулярная соматосенсорная обработка в ПНС или ЦНС, которая сохраняется сверх обычно ожидаемого временного цикла относительно стимула (4 ).Из-за своей высокой распространенности хроническая боль в настоящее время является наиболее распространенной проблемой здоровья человека, затрагивающей более 25% населения мира, и заболеваемость растет с возрастом населения (5). Хроническая нейропатическая боль затрагивает около 8% населения в целом (6) и вызвана множеством разрозненных источников, таких как рак, аутоиммунные и метаболические заболевания, а также повреждения ЦНС и нейродегенеративные заболевания (7), с распространенностью от 40 до 90% в зависимости от болезнь (8) (). Хроническая невропатическая боль отрицательно влияет на уровень функционирования и качество жизни человека.Его устойчивость к доступным болеутоляющим средствам означает неудовлетворенную медицинскую потребность в разработке более эффективных терапевтических средств от хронической невропатической боли.

ТАБЛИЦА 1

Обзор хронической невропатической боли, связанной с заболеванием.

ДИАГНОСТИКА

Врачи обычно оценивают боль пациента по истории болезни и проводят физический осмотр, но помимо этого тесты являются субъективными (16). Исторически врачи часто игнорировали невропатическую боль, а пациентов относили к гиперчувствительности.Однако недавние исследования показали, что невропатическая боль может быть основной причиной множества вторичных симптомов, которые серьезно влияют на качество жизни пациентов (4, 8). По-прежнему существует потребность в большей стандартизации, с помощью которой врачи могут диагностировать невропатическую боль, но недавно предложенные скрининговые анкеты и диагностические процедуры, такие как количественное сенсорное тестирование, связанные с болью вызванные потенциалы и биопсия кожи, продвинули механистический подход к лечению боли, что привело к разработка так называемых сенсорных профилей (17).Физические и неврологические обследования обычно проводятся для оценки невропатической боли, но нет определенных диагностических рекомендаций, которые повсеместно используются врачами. Только недавно были разработаны обновленные критерии, с помощью которых врачи могут более эффективно и универсально диагностировать невропатическую боль (18). Эти критерии основаны на трехуровневой системе оценок. Для первого уровня оценки возможной невропатической боли пациенты должны показать историю соответствующего неврологического поражения или заболевания, а распределение боли, сообщаемое пациентом, должно соответствовать предполагаемому поражению или заболеванию.Второй уровень уверенности для диагностики возможной нейропатической боли включает физическое обследование сенсорной функции, чтобы убедиться, что боль связана с сенсорными признаками в том же нейроанатомически вероятном распределении. Третий уровень уверенности для установления определенной нейропатической боли требует использования диагностических тестов для подтверждения заболевания или поражения соматосенсорной нервной системы, которая объясняет боль (18).

СИМПТОМЫ

Лица, страдающие нейропатической болью, проявляют стойкую боль, не зависящую от стимула, которая характеризуется аномальными ощущениями или гиперчувствительностью в пораженной области и часто сочетается с областями сенсорного дефицита или находится рядом с ними (19, 20).Пациенты часто описывают боль как ощущение жжения и / или колющих ощущений (21). Симптомы невропатической боли включают тактильную или термическую гипестезию (снижение чувствительности к безболезненным раздражителям), гипоалгезию (снижение чувствительности к болевым раздражителям), потерю чувствительности, парестезию (аномальные ощущения, такие как ползание или покалывание по коже), приступообразная боль (например, стрельба, поражение электрическим током. -подобные ощущения), спонтанная продолжающаяся боль (не вызванная стимулом, например, жжением) и вызванная боль (т.например, боль, вызванная стимулом), последняя из которых включает гипералгезию (повышенную чувствительность к болевым раздражителям) и аллодинию (восприятие безобидных / неболезненных стимулов как болезненных) (19, 20). Помимо болевых ощущений, также сообщалось о ненормальных ощущениях, таких как ползание мурашек, онемение, зуд и покалывание (22). Кроме того, боль может быть вызвана обычно безболезненными раздражителями, такими как легкое прикосновение и высокая или низкая температура (22). Вторичные симптомы, которые обычно сопровождают невропатическую боль, включают депрессию, нарушение сна, утомляемость и снижение физического и умственного функционирования (23, 24).

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

Интересно, что женщины чаще страдают хронической болью, чем мужчины (25). Определенные синдромы хронической боли возникают только у женщин, например, боль, связанная с эндометриозом, вульводиния и менструальная боль (5). Кроме того, у женщин чаще встречаются несколько синдромов хронической боли, такие как синдром хронической усталости, фибромиалгия, интерстициальный цистит, височно-нижнечелюстное расстройство, головная боль, мигрень, боль в пояснице и боль в коленях (в основном остеоартрит) (5). Точно так же хроническая невропатическая боль также более распространена у женщин (26, 27), что указывает на то, что женщины подвергаются большему риску развития невропатической боли, чем мужчины (8).Преобладание женщин с хронической болью может зависеть от нескольких показаний (5). Во-первых, женщины чаще, чем мужчины, обращаются за медицинской помощью по поводу болезненных и неболезненных расстройств и могут быть более склонны сообщать о боли, чем мужчины, что приводит к более высокому проценту женщин, представленных в эпидемиологических исследованиях (28). Кроме того, многочисленные отчеты предполагают, что уровень боли при хронических болевых состояниях у женщин выше, чем у мужчин (5). В целом эти данные предполагают, что женщины могут быть более восприимчивыми к хронической боли и / или иметь более низкую переносимость боли по сравнению с мужчинами.У женщин может быть повышенный риск развития состояний, которые характеризуются болью как синдромом, что в конечном итоге приводит к более высокому проценту женщин, пересекающих порог, при котором испытываемая боль поднимается до уровня диагностированного «болевого синдрома» (5).

АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО — ДЕПРЕССИЯ

Депрессия, одно из наиболее распространенных психических расстройств, представляет собой расстройство настроения, которое вызывает стойкое чувство печали и потерю интереса, а также по крайней мере четыре из следующих симптомов в течение не менее 2 недели: нарушение аппетита / веса, нарушение сна, психомоторные изменения, потеря энергии, бесполезность / чувство вины, трудности с концентрацией / нерешительность и / или мысли о смерти или самоубийстве (4, 29).Депрессия — частый коморбидный психиатрический диагноз, встречающийся у пациентов с диагнозом хроническая невропатическая боль, и затрагивает большинство (57%) пациентов с хронической невропатической болью, тем самым усугубляя инвалидность и ухудшение состояния пациента, а также затрудняя успешное лечение (4). В общей популяции депрессия колеблется от 4 до 8% (4). Напротив, у пациентов с хронической болью риск развития депрессии в два-пять раз выше, чем у населения в целом (30, 31).Однако, поскольку боль и депрессия часто сопутствуют друг другу, оценка депрессии при наличии боли затруднена из-за общих черт этих двух синдромов, таких как утомляемость и нарушение сна (32).

Нейропатическая боль, вызванная рассеянным склерозом

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ с МС

МС — это хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС, которое приводит к моторным, сенсорным и когнитивным нарушениям и характеризуется демиелинизированными поражениями в ЦНС (33 ).Хроническая боль — один из наиболее частых симптомов, связанных с РС, который резко снижает качество жизни пациентов с РС, а варианты лечения хронической невропатической боли очень ограничены и часто не очень эффективны (20, 34, 35). Оценки распространенности боли при РС значительно различаются в зависимости от популяции пациентов, включенных в выборку, используемого определения боли, связанной с РС, и используемых методов обследования. Распространенность боли при РС колеблется от 25 до 90% (8, 36, 37), в зависимости от используемых протоколов оценки и применяемого определения боли (34).Хроническая нейропатическая боль, вызванная РС, обычно связана со значительной инвалидностью и депрессией, связанной с РС (38), и болевые синдромы можно разделить на первичную боль, вызванную непосредственно демиелинизацией, нейровоспалением и / или повреждением аксонов в ЦНС в результате заболевания, или на вторичные боль из-за непрямого следствия поражения ЦНС (8, 39). Интересно, что недавние визуальные исследования показали, что демиелинизирующие поражения чаще всего встречаются в стволе головного мозга и реже — в спинном мозге.Кроме того, в большинстве исследований сообщалось о связи между локализацией поражений и болью (40). Клинические проявления боли, связанной с РС, можно разделить на независимую от стимула или зависимую (41, 42). В то время как боль, не зависящая от стимула, включает стойкую или приступообразную боль, вызванная боль характеризуется гипералгезией и аллодинией (41, 42).

Пациенты с РС могут страдать от ноцицептивной боли, такой как боль, вызванная проблемами опорно-двигательного аппарата, невропатической болью или смешанной ноцицептивной / невропатической болью (например,g., тонические болезненные спазмы или спастичность) (17). Хроническая невропатическая боль носит более стойкий характер и является одним из наиболее распространенных тревожных симптомов, испытываемых пациентами даже на ранних стадиях заболевания (8, 43). Пациенты с РС могут испытывать широкий спектр симптомов нейропатической боли (). Наиболее распространенными состояниями хронической невропатической боли, связанных с РС, являются продолжающаяся дизестетическая боль в нижних конечностях, приступообразная боль, которую можно разделить на феномен Лермитта и невралгию тройничного нерва, а также термические и механические сенсорные аномалии (8, 17, 34). .Другие формы нейрогенной боли, включая мигрень с аурой или без нее и головную боль напряжения, по-видимому, более распространены у пациентов с РС, чем в общей популяции (44). Дизэстетическая боль в конечностях часто характеризуется как непрерывное жжение, покалывание или ноющая дизестезия, преимущественно в ногах и ступнях, которая часто усиливается ночью и может усиливаться при физической нагрузке (8, 34, 39). У пациентов с рассеянным склерозом дисэстетическая боль в конечностях является наиболее часто встречающимся типом нейропатической боли с частотой 12–28% (45, 46).Интересно, что пациенты с первичным прогрессирующим или прогрессирующим рецидивирующим рассеянным склерозом чаще страдают от дизестетической боли, чем пациенты с ремиттирующей формой заболевания (45). Феномен Л’эрмитта описывается как преходящее кратковременное пароксизмальное электрическое ощущение, которое возникает в шее и распространяется вниз на нижние конечности и обычно связано с движением шеи. Хотя это явление не является исключительным для РС, о нем часто сообщают пациенты с РС (45), с распространенностью от 9 до 41% в зависимости от параметров исследования (47, 48).У большинства пациентов симптомы исчезают в течение 4-6 недель; однако они могут время от времени повторяться, особенно во время обострений рассеянного склероза (48).

ТАБЛИЦА 2

Обзор состояний с хронической невропатической болью при РС.

Невралгия тройничного нерва (НТ) характеризуется внезапными, обычно односторонними пароксизмальными приступами боли, похожими на электрошок, в определенных лицевых или внутриротовых областях, которые поражают одну или несколько ветвей тройничного нерва (49). Распространенность невралгии тройничного нерва у пациентов с МС колеблется от 1 до 6.3%, что примерно в 20 раз превышает распространенность среди населения в целом (8, 41, 50). Важно отметить, что частота хронической боли, связанной с РС, не коррелирует с тяжестью заболевания (36). Кроме того, несколько исследований показывают, что распространенность и тяжесть боли не сильно коррелируют с возрастом, физическим состоянием, длительностью заболевания или течением заболевания (36). Однако было обнаружено, что распространенность боли и тяжесть рассеянного склероза сильно коррелируют с ухудшением социального функционирования и психического здоровья, а тяжесть боли в значительной степени связана с тревогой и депрессией, преимущественно у женщин (36).Интересно, что патофизиология невралгии тройничного нерва (TN) у пациентов с РС отличается от НН в общей популяции и, в частности, включает демиелинизацию ЦНС (51). Недавний анализ выявил уникальные, очаговые изменения диффузии вдоль пятого черепного нерва у пациентов с МС с TN по сравнению с пациентами с TN или здоровыми людьми из контрольной группы. Эти специфические для пациента изменения диффузии с РС, вероятно, связаны с бляшками РС в областях, проксимальных к основному сенсорному ядру (52).

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПРИ СКЛЕРОЗЕ И СВЯЗАННОЙ БОЛИРаспространенность и заболеваемость РС у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин (33). Аналогичные половые различия были обнаружены в отношении боли, связанной с рассеянным склерозом. В то время как пациенты женского пола с РС испытывали более сильную боль, чем женщины в общей популяции, не было обнаружено различий в силе боли между пациентами мужского пола и мужчинами в общей популяции (36). Другое исследование также предположило половую разницу в распространенности боли среди пациентов с РС, показав более высокое соотношение женщин и мужчин среди пациентов с РС с болью по сравнению с пациентами с РС без боли (53).Напротив, некоторые более новые исследования не выявили половых различий в распространенности боли при РС (54, 55). В целом, есть доказательства половых различий в боли, связанной с РС; однако этот вопрос не изучен в достаточной степени по сравнению с общими половыми различиями в отношении боли, и, следовательно, распространенность боли в зависимости от пола все еще обсуждается неоднозначно.

Патофизиологические исследования экспериментальных моделей аутоиммунного энцефаломиелита

В отличие от множества исследований патофизиологии нейропатической боли, вызванной повреждением периферического нерва, доступно лишь ограниченное количество исследований патофизиологии центральной или связанной с РС невропатической боли.В области рассеянного склероза в большинстве исследований боли используются модели экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ) на грызунах. Животные с ЕАЕ имеют много общих черт, наблюдаемых у пациентов с РС, таких как характер клинического течения заболевания, гистопатологические поражения ЦНС, характеризующиеся периваскулярными манжетами с инфильтрацией мононуклеарных клеток, глиозом, демиелинизацией и повреждением аксонов (56). Кроме того, животные с EAE отражают многие болевые реакции, возникающие у людей (34), и, как и при клиническом применении, болеутоляющее поведение у мышей EAE может быть улучшено с помощью противосудорожных и антидепрессантов (34, 57).

НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИЯ И ДЕМИЛИНИЗАЦИЯ

Нейродегенерация и демиелинизация являются общими признаками как MS, так и EAE (58) и приводят к различным механизмам, которые могут вызывать центральную невропатическую боль. Недавний отчет показывает, что генетическая абляция олигодендроцитов быстро запускает паттерн сенсорных изменений, которые приводят к фенотипу ноцицептивной гиперчувствительности, который очень напоминает центральную невропатическую боль. Интересно, что это произошло в момент времени, который предшествовал явной демиелинизации и атаксии и совпал с ранней аксональной патологией спиноталамического тракта (59).Это согласуется с данными, показывающими, что болеутоляющее поведение возникает до проникновения иммунных клеток в ЦНС и до развития клинических моторных признаков у грызунов ЕАЕ и пациентов-людей (57). Механически зависимая от потери олигодендроцитов гипералгезия и аллодиния не были причинно связаны с микроглиальной реакцией или вкладом Т-клеток, демонстрируя, что центральная невропатическая боль может быть вызвана смертью олигодендроцитов и аксональной патологией в отсутствие врожденного или адаптивного иммунного ответа (59).

ВОСПАЛЕНИЕ И РЕАКТИВНЫЙ ГЛИОЗ

Воспалительные клетки и иммуноподобные глиальные клетки являются важными медиаторами центральной сенсибилизации и способствуют возникновению симптомов нейропатической боли (60). Интересно, что типичные клеточные субстраты, связанные с обработкой боли и периферической нейропатической болью, такие как измененная экспрессия сенсорных нейропептидов, по-видимому, не лежат в основе изменений сенсорной функции у мышей EAE (57). Напротив, мыши с EAE показали значительный приток Т-клеток и повышенную реактивность астроцитов и микроглии / макрофагов в поверхностном дорсальном роге спинного мозга, области, связанной с обработкой боли (57), что позволяет предположить, что воспаление и реактивный глиоз могут быть ключевыми. медиаторы аллодинии у животных с ЭАЭ.Действительно, активированные глиальные клетки могут выделять провоспалительные цитокины, глутамат и оксид азота во время реактивного глиоза и могут усиливать гипервозбудимость нейронов, что приводит к развитию нейропатической боли (60). Кроме того, было показано, что провоспалительные цитокины играют патогенную роль в развитии нейропатической боли (61). Более того, реактивный глиоз и значительное увеличение экспрессии воспалительных цитокинов в ганглиях задних корешков у животных с ЕАЭ коррелируют с началом нейропатического болевого поведения у грызунов с ЕАЭ (57).В соответствии с важной ролью воспаления в развитии боли, генная терапия противовоспалительным ИЛ-10 у животных с ЕАЭ улучшала моторную и сенсорную функцию, предотвращала аллодинию и снижала активацию глии в поясничном отделе спинного мозга (62).

Фармакологическое лечение нейропатической боли

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ С МНОЖЕСТВЕННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Хотя некоторое облегчение боли можно обеспечить с помощью обычных обезболивающих, текущая терапия не обеспечивает более 50% обезболивания в клинике и больших рандомизированных и контролируемых клинических условиях. Исследования хронической невропатической боли, связанной с РС, отсутствуют (34).Таким образом, рекомендации по лечению нейропатической боли при РС обычно основываются на данных, полученных при других заболеваниях, например, при хронической нейропатической боли, вызванной повреждением спинного мозга, или синдроме периферической нейропатической боли (45). Поскольку первично пораженные участки мозга и нейромодуляторы используются при хронической боли и депрессии, одни и те же препараты часто используются для лечения обоих заболеваний (4). Временное облегчение боли часто достигается с помощью антидепрессантов и противосудорожных средств. Однако все эти методы лечения имеют долгосрочные осложнения и обладают лишь кратковременной эффективностью, что оставляет пациентов с нелеченной и постоянной болью (4).Кроме того, при общей хронической боли и, в частности, при хронической невропатической боли, связанной с РС, обычные анальгетики либо недостаточно снимают, либо не снимают вовсе (8, 46). Адъювантные препараты, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы обратного захвата серотонина / норэпинефрина (СИОЗС) и некоторые противосудорожные препараты, например габапентин или местный лидокаин, используются в качестве лекарственной терапии первой линии для облегчения невропатической боли, связанной с РС (34, 37, 46). Опиоидные анальгетики (например,g., морфин, оксикодон, метадон и фентанил) и трамадол (отдельно или в комбинации с препаратами первого ряда) обычно рассматриваются как препараты второго ряда (34, 63, 64). Средства третьей линии, которые могут использоваться в качестве терапии второй линии при некоторых обстоятельствах, включают другие противоэпилептические препараты (например, карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат и вальпроевую кислоту), мексилетин (аналог лигнокаина для перорального применения) и капсаицин для местного применения (34, 63, 64).

Рисунок 1

Нарушение болевых сигналов при РС различными видами лечения .Сигналы в ЦНС (головной и спинной мозг) и ПНС способствуют развитию невропатической боли. Различные методы лечения препятствуют передаче болевых сигналов (черный цвет) и могут привести к ослаблению (подробнее …)

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Для лечения боли часто используются антидепрессанты; однако они различаются по своей эффективности. ТЦА являются наиболее изученными и клинически используемыми антидепрессантами для лечения нейропатической боли (65). Их можно разделить на две основные группы: третичные амины, например, доксепин, имипрамин и амитриптилин, и вторичные амины, например, нортриптилин и дезипрамин (66).ТЦА подавляют обратный захват серотонина и норадреналина, ключевых нейромедиаторов, которые, как предполагается, участвуют в модуляции нейропатической боли в синапсе, и блокируют альфа-адренергические, серотонинергические, гистаминовые и мускариновые рецепторы в синапсе (32, 66). Их активность различается в зависимости от их химической структуры, тогда как третичные амины повышают уровень серотонина в большей степени, чем норадреналин, вторичные амины оказывают более выраженное влияние на норадреналин (32, 66).Интересно, что терапевтическое действие на боль, по-видимому, не зависит от антидепрессивного действия этих препаратов и может быть достигнуто при более низких дозах по сравнению с клинически эффективными дозами, используемыми для лечения депрессии (32, 66). Несмотря на эффективность ТЦА в лечении боли, их использование ограничено из-за выраженных побочных эффектов (например, увеличение веса, антихолинергические эффекты, ортостатическая гипотензия и сердечно-сосудистые эффекты) и высокого риска передозировки, потенциально приводящей к смерти пациентов (32). , 66).

К лекарствам следующего поколения относятся СИОЗС, терапевтическая эффективность которых проявляется в основном в ингибировании обратного захвата серотонина (32). Однако использование СИОЗС для лечения нейропатической боли кажется менее эффективным, чем другие антидепрессанты, и количество клинических исследований ограничено (67). Пароксетин и циталопрам, например, показали лишь умеренную активность в отношении обезболивания, тогда как флуоксетин не оказывал терапевтического действия на боль вообще (65). Это приводит к предположению, что ингибирование обратного захвата норадреналина является основным механизмом анальгетической эффективности ТЦА.Положительно то, что побочные эффекты СИОЗС обычно незначительны, например повышенный риск увеличения веса или сексуальной дисфункции (32).

Терапевтическое средство, которое ингибирует обратный захват серотонина и норэпинефрина (SNRI), представляет собой венлафаксин. Интересно, что низкие дозы в основном влияют на серотонин, а высокие — на норадреналин (32). Сообщения о клинических случаях и эмпирические исследования показывают, что венлафаксин можно клинически использовать для лечения нейропатической боли, и его эффективность сравнима с ТЦА (65). В целом, прием венлафаксина может привести к повышению артериального давления и вызвать синдром отмены с резким прекращением приема.Однако в целом это приводит к менее серьезным побочным эффектам, и его использование более безопасно по сравнению с ТЦА (32). Дулоксетин, единственный антидепрессант, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения нейропатической боли, подавляет как SNRI, так и может вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, сонливость, головокружение и усталость (32). Интересно, что рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование дулоксетина у пациентов с хронической нейропатической болью, вызванной повреждением спинного мозга, показало, что, хотя дулоксетин значительно уменьшил аллодинию по сравнению с плацебо, интенсивность боли не была значительно снижена по сравнению с плацебо (68 ).Таким образом, эффективность для облегчения хронической невропатической боли, связанной с РС, все еще неясна.

ПРОТИВООПАСНЫЕ СРЕДСТВА

Противосудорожные или противоэпилептические препараты обычно подавляют быстрое и чрезмерное возбуждение нейронов во время припадков. Эффективность противосудорожных средств, например ламотриджина, леветирацетама, топирамата и габапентина, для облегчения хронической невропатической боли, связанной с РС, изучалась в небольших клинических исследованиях (69, 70). Однако каждое из этих исследований показало, что противосудорожные препараты либо приводили к неполному обезболиванию, либо препарат имел ограниченную переносимость, и его пришлось отменить из-за недопустимых побочных эффектов (34).Карбамазепин является наиболее эффективным препаратом первой линии при невралгии тройничного нерва, связанной с рассеянным склерозом. Однако из-за его плохой переносимости с побочными эффектами, включая слабость мышц ног и проблемы с мочеиспусканием, которые могут имитировать рецидивы рассеянного склероза, лечение часто приходится прекращать (34, 37, 71). Окскарбазепин, кетопроизводное карбамазепина, обладает такой же терапевтической эффективностью, как карбамазепин, для лечения невралгии тройничного нерва, но демонстрирует улучшенную переносимость по сравнению с карбамазепином (72). Кроме того, противосудорожные препараты часто рекомендуют для лечения неослабевающей боли из-за феномена Л’эрмитта (46).Однако ни один из препаратов не снимал стойких болезненных симптомов, связанных с рассеянным склерозом (73).

КАННАБИНОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Природные или синтетические каннабиноидные препараты, которые подавляют функцию эндоканнабиноидной системы, участвующей в болевых ощущениях, и изменяют высвобождение нейромедиаторов в ЦНС (74), продемонстрировали терапевтическую эффективность в облегчении хронической нейропатической боли, связанной с РС. Однако наблюдалось несколько побочных эффектов, связанных с лечением, таких как головокружение, сухость во рту, головная боль, усталость или мышечная слабость (75).Кроме того, вероятное злоупотребление каннабисом и риски развития острого психоза отодвинули эти препараты на второй или третий ряд для лечения хронической невропатической боли, связанной с рассеянным склерозом (63).

НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ

Заметное количество пациентов не может достичь достаточного обезболивания с помощью одних только классических фармакологических препаратов. Однако методы нейростимуляции, такие как чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS), стимуляция периферических нервов, стимуляция нервных корешков (NRS), стимуляция спинного мозга (SCS), глубокая стимуляция головного мозга (DBS), эпидуральная стимуляция моторной коры (MCS) и повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) перспективна при лечении хронической нейропатической боли (76).В частности, недавний отчет о клиническом случае и поиск литературы показали, что SCS, метод стимуляции, который направляет слабые электрические импульсы в спинной мозг и тем самым подавляет передачу боли от спинного мозга к головному мозгу, успешно использовался для облегчения невропатической боли, связанной с рассеянным склерозом. (77). Точные механизмы SCS еще полностью не изучены, но было показано, что ослабленная гипервозбудимость нейронов способствует его терапевтическому эффекту (78).

ТЕКУЩИЕ И БУДУЩИЕ РАЗВИТИЯ

Наряду с традиционными методами лечения боли с использованием антидепрессантов и противосудорожных средств в настоящее время разрабатываются новые терапевтические подходы.Поскольку рассеянный склероз является воспалительным заболеванием, большинство лекарств, используемых для лечения двигательных симптомов, связанных с рассеянным склерозом, нацелены на воспалительный процесс. Интересно, что текущие исследования также определили периферическую иммунную систему как подходящую мишень для терапевтического вмешательства при боли. Важным белком периферического воспаления является рапамицин-мишень млекопитающих (mTOR), который участвует в поведенческой гиперчувствительности, связанной с нейропатией и болью (79). Введение рапамицина, ингибитора mTOR, не только обратило вспять клинические признаки моторного заболевания ЕАЭ, но также уменьшило боль у животных с ЕАЭ (80).Скорее всего, терапевтический эффект рапамицина при ЕАЕ зависит от его иммуносупрессивной активности, включая ингибирование эффекторных Т-клеток, экспансию регуляторных Т-клеток и ингибирование активации глиальных клеток (80, 81) — все процессы, как было показано, вносят вклад в патология хронической невропатической боли, связанной с РС. В соответствии с этим генная терапия противовоспалительными цитокинами уменьшала течение заболевания EAE и предотвращала механическую аллодинию (62). Кроме того, было показано, что финголимод, иммуносупрессивный препарат, который снижает частоту рецидивов РС и частоту повреждений (82), способствует облегчению боли у животных с болевыми состояниями, опосредованными повреждением периферических нервов (83).

Наряду с иммуносупрессивной терапией, рецепторы глутамата являются многообещающими мишенями для терапии боли при РС. Рецептор N-метил-D-аспартата (NMDA) был предложен в качестве основной мишени для лечения нейропатической боли, и несколько клинических испытаний показали положительное влияние антагонистов рецептора NMDA на облегчение боли (84). Гомеостаз глутамата нарушен у пациентов с РС, с более высокими уровнями глутамата или измененным захватом глутамата в ЦНС пациентов с РС (85, 86). Эти чрезмерные концентрации глутамата могут способствовать продлению активации кальций-проницаемых ионотропных рецепторов глутамата на нервных и глиальных клетках, что в конечном итоге приводит к эксайтотоксическому повреждению ткани ЦНС (87).Точно так же нарушение регуляции глутаматергической системы, вызванное сниженной экспрессией транспортера глутамата в спинном мозге, было связано с аномальной болевой чувствительностью у мышей EAE (88). Кроме того, было показано, что введение препаратов, которые способствуют активности переносчика глутамата, не только ограничивает и улучшает клинические двигательные симптомы, но также значительно облегчает боль и нормализует результаты когнитивных тестов у грызунов EAE (88).

Заключение

У пациентов с РС, помимо других заболеваний, развивается хроническая невропатическая боль.К сожалению, отсутствуют адекватные контролируемые испытания на пациентах с РС для оценки эффективности признанных обезболивающих. Следовательно, рекомендации по лечению боли, связанной с РС, в значительной степени основаны на опыте других заболеваний, связанных с нейропатической болью. В настоящее время количество лекарств для лечения хронической невропатической боли, опосредованной РС, ограничено, и их применение часто связано с тяжелыми неблагоприятными событиями. Следовательно, существует острая медицинская потребность в идентификации новых лекарственных средств, которые могут привести к разработке терапевтических средств с улучшенной переносимостью, низкой токсичностью и повышенной эффективностью для лечения хронической невропатической боли, связанной с РС.Некоторыми многообещающими мишенями являются mTOR, рецепторы глутамата и NMDAR (рецептор N-метил-D-аспартата).

Боль | MS Trust

Способ лечения вашей боли будет зависеть от причины и тяжести боли. Это означает, что вам необходимо тщательное обследование, чтобы решить, является ли боль нервной, мышечной или может быть вызвана другими причинами, кроме рассеянного склероза. Оценка может проводиться, среди прочего, неврологом, медсестрой, специализирующейся на рассеянном склерозе, физиотерапевтом или эрготерапевтом, в зависимости от типа боли и вероятного выбора лечения.Вас могут направить в клинику по лечению боли, чтобы увидеть группу специалистов по лечению боли.

Для снятия боли часто требуется попробовать несколько процедур одно за другим или, возможно, одновременно, чтобы увидеть, что лучше всего подходит для вас. Вы должны сыграть свою роль не только в том, чтобы следовать советам медицинских работников по поводу лечения, но и в изменении своей повседневной жизни, чтобы свести к минимуму боль и ее воздействие на вас. Медицинские работники должны регулярно пересматривать ваше лечение и предлагать альтернативы, если что-то не работает.

Может оказаться, что полностью избавиться от боли не удастся, поэтому можно лучше справиться с ней, чтобы уменьшить ее влияние на повседневную жизнь.

Медикаментозное лечение нервной боли

Не все нервные боли можно лечить, например, онемение и потерю чувствительности нельзя лечить, если только они не вызывают особого дискомфорта.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) выпустил рекомендации по лечению нервной (нейропатической) боли.Поскольку обычные обезболивающие не эффективны при нервной боли, NICE рекомендует людям с рассеянным склерозом сначала попробовать амитриптилин (триптафен), дулоксетин (цимбалта), габапентин (нейронтин) или прегабалин (Lyrica). Лечение обычно начинается с низкой дозы, а затем постепенно увеличивается, пока не будет достигнута эффективная доза. Однако, поскольку боль у разных людей разная, специалисты в области здравоохранения могут порекомендовать разные варианты в зависимости от того, что может быть лучше всего для вас как личности.

Любое лечение может вызвать побочные эффекты, поэтому их следует обсудить.Многие побочные эффекты проходят, или их можно эффективно контролировать. Например, если лекарство вызывает у вас сонливость, лучше всего принимать его на ночь. Таким образом, это может помочь вам уснуть, если ваш ночной отдых нарушен из-за боли.

В руководстве также предлагается, чтобы вы и ваш медицинский работник согласовали план лечения, учитывающий ваши опасения и ожидания. Ваше лечение следует регулярно пересматривать, и, если какой-либо препарат недостаточно эффективен, следует попробовать один из других.

Хотя нервную боль обычно можно уменьшить с помощью медикаментозного лечения, часто лучше предпринять другие шаги, чтобы справиться с болью самостоятельно (см. Ниже).

Средства для лечения скелетно-мышечной боли

При скелетно-мышечной боли могут помочь обычные обезболивающие, такие как парацетамол, ибупрофен или аспирин. Если боль вызвана ригидностью мышц (спастичностью), может быть предложено лечение спастичности.

Физиотерапевт может определить любые изменения в вашей осанке или ходьбе, которые могут вызывать боль.Они также могут посоветовать вам упражнения для укрепления определенных групп мышц, чтобы вы оставались гибкими и подвижными, а также уменьшали боль. Если вам трудно двигаться, друг, член семьи или опекун могут нежно помочь вам растянуться.

Если боль возникла в результате неправильной осанки в положении сидя или стоя, физиотерапевт поможет вам исправить эту позу и снимет нагрузку на болезненные суставы или мягкие ткани. Направление в клинику для инвалидных колясок также может быть полезным для оценки устройств, таких как фасонные подушки или Т-образные ролики, которые можно использовать в кресле для улучшения осанки.

Эрготерапевт (ОТ) может посоветовать вам оборудование, которое может помочь вам дома, на работе или при выходе из дома. OT также могут предложить изменить образ жизни, чтобы облегчить вам жизнь и облегчить вашу боль. Внесение нескольких небольших изменений может значительно улучшить управление вашей болью.

ДЕСЯТКИ

TENS (чрескожная электрическая стимуляция нервов) — это применение небольших безвредных электрических сигналов для уменьшения боли. ДЕСЯТКИ могут работать при боли, которая носит жгучий, покалывающий или стреляющий характер, при болях в спине и болезненных спазмах ног, особенно если лекарства от спазмов и спастичности не переносятся.

Реабилитация

Реабилитация, обычно сокращенно обозначаемая как реабилитация, может уменьшить влияние симптомов или инвалидности на повседневную жизнь. Это может помочь вам жить как можно более полноценной жизнью и минимизировать влияние боли на работу, образование и семейную жизнь. Вы можете работать с многопрофильной командой, в которую входят консультант по реабилитации, медсестры и терапевты.

Спастичность | Питтсбургский институт лечения и исследований рассеянного склероза

---

Обзор

Под спастичностью понимается чувство скованности и широкий спектр непроизвольных мышечных спазмов (длительные сокращения мышц или резкие движения).Это один из наиболее распространенных симптомов рассеянного склероза. Спастичность может быть такой же легкой, как ощущение напряжения в мышцах, или может быть настолько сильной, что вызывает болезненные неконтролируемые спазмы конечностей, обычно ног. Спастичность также может вызывать чувство боли или стеснения в суставах и вокруг них, а также может вызывать боль в пояснице. Хотя спастичность может возникнуть в любой конечности, она гораздо чаще встречается в ногах.

• В случае спастичность сгибателей , в основном затрагивающая подколенные сухожилия (мышцы задней поверхности бедра) и сгибатели бедра (мышцы верхней части бедра), бедра и колени согнуты, и их трудно выпрямить.
• При спастичности разгибателей , затрагивающей квадрицепсы и приводящие мышцы (мышцы передней и внутренней части бедра), бедра и колени остаются прямыми, а ноги очень близко друг к другу или скрещены в лодыжках.

Спастичность может усугубляться резкими движениями или сменой положения, экстремальными температурами, влажностью или инфекциями, и даже может быть вызвана тесной одеждой.

При отсутствии лечения спастичность может привести к серьезным осложнениям, включая контрактуры (замороженные или неподвижные суставы) и пролежни.Поскольку эти осложнения также действуют как триггеры спастичности, они могут вызвать опасное обострение симптомов. Лечение спастичности и мышечной напряженности с помощью лекарств, а также физиотерапии и профессиональной терапии необходимо для предотвращения болезненных и выводящих из строя контрактур в бедрах, коленях, лодыжках, плечах и локтях. Хирургические меры рассматриваются в тех редких случаях спастичности, которые не поддаются никаким другим методам лечения.

В начало

Управление спастикой

Поскольку спастичность сильно различается от человека к человеку, ее необходимо лечить индивидуально и требовать истинного партнерства между человеком с РС, врачом, медсестрой, физиотерапевтом и эрготерапевтом.Лечение начинается с того, что врач рекомендует способы облегчения симптомов, включая упражнения, лекарства, изменение повседневной активности или комбинации этих методов. Врач будет отслеживать прогресс и направлять к другим специалистам в области здравоохранения, например, к терапевтам и физиотерапевтам. Ежедневная растяжка и другие упражнения часто помогают уменьшить спастичность.

В начало

Лекарства от спастичности

Два основных препарата против спастичности имеют хорошие показатели безопасности.Однако ни тот, ни другой не могут вылечить спастичность, улучшить координацию или силу мышц.

Лекарство	Описание
Баклофен	Наиболее часто используемым лекарством является миорелаксант, воздействующий на нервы спинного мозга. Общие побочные эффекты — сонливость и ощущение мышечной слабости. Его можно вводить перорально или с помощью имплантированной помпы (интратекальный баклофен).Интратекальный баклофен используется при сильной спастичности, которая не может быть купирована пероральными препаратами.
Тизанидин (Zanaflex®)	Быстро успокаивает спазмы и расслабляет напряженные мышцы. Хотя он не вызывает мышечной слабости, он часто вызывает седативный эффект и сухость во рту. У некоторых пациентов он может снизить артериальное давление.

Другие, менее часто используемые лекарства, в том числе:

Лекарство	Описание
Диазепам (валиум®)	Не препарат «первого выбора» при спастичности, поскольку он обладает седативным действием и может вызвать зависимость.Однако его эффекты длятся дольше с каждой дозой, чем у баклофена, и врачи могут назначать небольшие дозы перед сном, чтобы облегчить спазмы, мешающие сну.
Дантролен (Dantrium®)	Обычно используется только в том случае, если другие препараты не были эффективными. Он может вызывать серьезные побочные эффекты, включая повреждение печени и аномалии крови.
Фенол	Блокатор нервов
Ботулотоксин (Ботокс®)	Инъекции показали свою эффективность в снижении спастичности отдельных мышц на срок до трех месяцев.
Клонидин	Все еще считается экспериментальным

В начало

Преимущества

Некоторая степень спастичности может принести пользу, особенно людям, которые испытывают сильную слабость в ногах. Спастичность придает ногам некоторую жесткость, что позволяет им стоять, пересаживаться или ходить. Целью лечения этих людей является уменьшение спастичности в достаточной степени, чтобы обеспечить комфорт и предотвратить осложнения, не снижая при этом ригидности, необходимой им для функционирования.

В начало

Загружено с nmss.org 15.04.2015

MS Лечение и ожидаемая продолжительность жизни

В возрасте 47 лет у меня начались странные приступы головокружения, которые длились всего 10 секунд или около того … мне казалось, что кто-то ткнул пальцем в мое правое ухо и слегка толкнул меня влево. Это длилось около 2 недель, пока, наконец, однажды у меня не началось ужасное головокружение, в котором комната вращалась, как карусель И колесо обозрения. Любое движение вызывало у меня рвоту.В тот день я потерял большую часть слуха на правое ухо. Обратился в отделение неотложной помощи, у него диагностировали доброкачественное позиционное головокружение. КТ дала отрицательный результат. К тому времени, когда я обратился к ЛОР-врачу через 2 недели, у меня все еще не было слуха, и приступы головокружения, хотя и более легкие, все еще происходили ежедневно … Мне всегда казалось, что меня толкают влево, и мне было трудно удерживать равновесие во время эти короткие, частые эпизоды. В конце концов меня отправили к специалисту по уху, который предложил перерезать нервы в моем ухе (что уберет ВСЕ слух, а не только 70%), но согласился, что мне следует обратиться к неврологу, прежде чем делать что-то настолько радикальное.Также за 6 месяцев до первого приступа головокружения я перенес операцию на плече на левой стороне, которая, похоже, просто не хотела заживать справа. Как бы я ни старался, я просто не мог вернуть свои силы на этой стороне. Мой мизинец и безымянный палец онемели, но я предположил, что это от операции. Я упал на лед, и мне сделали операцию на коленном суставе (ACL), и у меня сильно снизилась чувствительность от колена до щиколотки.