Ахиллесова связка болит: причины болей и методы лечения

Причины Боли и Способы Лечения

Ахиллово сухожилие, которое еще называют как пяточное, относится к сильному сухожилию в организме и способно выдержать до 400кг нагрузки без разрыва. При этом, невзирая на утверждение, такое сухожилие подвергается травме довольно часто.

Ахиллово сухожилие

Что такое ахиллово сухожилие? Это сильная массивная связка, находящаяся сзади голени. Включает ахиллесово сухожилие икроножную и камбаловидную мышцу. Мышца икроножная размещается на тыльной плоскости кости бедра, где фиксируются ее 2-ве головки, при объединении которых появляется переход в мышечный апоневроз. Апоневроз представляет собой сухожильную полосу, имеющей эластические и коллагеновые фибриллы, благодаря которой к костям прикрепляются мышцы.

Расположение сухожилия

Если икроножная мышца расположена на плоскости, то камбаловидная локализуется в глубине под ней. Размещается камбаловидная мышца сзади, захватывая верхнюю треть малоберцовой кости, обращаясь в апоневроз книзу. Стоит отметить, что она намного толще и короче.

Эти оба апоневроза, которые близко располагаются около друг друга, и, совмещаясь только внизу, образуют ахиллову связку. Их совмещение можно наблюдать только в центральной области голени, потому полагать, что пяточная связка – участок совмещения мышц не совсем правильно.

Место крепления сухожилия

Более того у всех людей зона соединения может размещаться неодинаково, и локализоваться как у пятки, так и выше, в верхнем участке голени.

Благодаря ахилловой связки в ножной стреловидной поверхности происходит движение стопы, человек может держать ось в вертикальном положении.

В случае сильного давления на мышцы голени, практически постоянно имеется большая угроза обрыва именно связки от кости, а не порыва тела, поскольку мышца – орган эластичный, когда связка представлена крепкой структурой.

Тендинит ахиллова сухожилия

Тендинит ахиллова сухожилия — это поражение, развивающееся в зоне пяточной связки. В результате нарушения тканевой проводимости, когда вывод продуктов обмена и накопленных солей осуществляется некачественно, снижается крепость сухожилия, утрачивается гибкость коллагеновых волокон. В таких случаях могут возникать микроскопические разрывы по причине чрезмерного давления.

Через время можно наблюдать, что потрескавшаяся ткань сухожилия заживилась, но утратила свою упругость и имеет множество незначительных рубцов. При не проведении терапии формируется воспаление хронического течения и тендиноз.

Существует 3 типа заболевания:

1. Перитендинит – болезненное течение, развивающееся в тканях, окружающих связки, нередко препровождающиеся их перерождением.
2. Тендинит – является повреждением ахилла, присутствующие ткани рядом сохраняются неповрежденными.
3. Энтезопатия – патологический и атрофический процесс, возникающий в местах прикрепления сухожилия к кости.

Формирование тендинита ахилловой связки случается по причине сильного давления. Поскольку в период бега и хождения пяточный апоневроз реализует главную функцию, то на него возлагается вся масса тела. Эта анатомическая зона должна быть не только выносливой и прочной, а также эластичной.

Тендинит относится к международной классификации МКБ 10 под кодом М 76.6.

Воспаление ахиллова сухожилия

Воспаление ахиллова сухожилия (ахиллит) – недуг, препровождающийся болевыми ощущениями в данной связке и изменением работы ноги. По-иному, данную патологию принято называть — тендинит ахиллова сухожилия.

Данное сухожилие самое мощное, способно выдержать существенные нагрузки.

• Прыжки
• Бег
• Подъем на цыпочки
• Другое

При сильном физическом давлении или отдельных патологий может формироваться воспаление ахиллова сухожилия. Развитие воспаления проявляется явной болью в области ахиллова сухожилия, расстройством работы конечности. Зачастую ахиллесова связка воспаляется у лиц, занимающихся спортом профессионально.

Почему воспаляется связка? Возникновение повреждения происходит, если наблюдаются:

• Во время неудачных прыжков
• Напряжений
• Подскальзывание на ступеньках
• При приземлении с высоты на прямую конечность
• При поражениях тупым предметом

Кроме того может появиться незначительный разрыв ахилла либо растяжение ахиллова сухожилия во время хождения, из-за чего в последствие это ведет к болезненному процессу. Также повреждение ахиллова сухожилия случается при присутствии вывихов.

К более сложному случаю относится тендовагинит, когда воспаление переходит на сухожильное влагалище.

Если своевременно не обратиться к врачу сразу после травмы ахилла, в частности разрыва, то через время в зоне пораженной голени возникнут симптомы мышечной атрофии. Мышцы при разрыве не способны самостоятельно восстановиться, и требуют сшивания.

Симптомы

Зачастую симптомы воспаления ахиллова сухожилия демонстрируются так:

• Наблюдается острое колющее течение боли, формирующееся в районе пятки, и отходит под икры. Болевой синдром имеет жгучее, нарастающее и тянуще течение. Боли настолько сильные, что пострадавший не может в полную силу опереться на ногу.
• Увеличивается температура, если наблюдается воспаление в запущенной форме.
• Краснеет покров кожи в районе больной связки.
• В суставе слышен хруст костей, проявляемый, если подвигать конечностью.
• Формируется отечность мягких тканей.
• Чувствуется пульсирование в конечности.
• При опоре на стопу появляется дискомфорт.

Когда появляются сильные боли в костях в области ахиллова сухожилия, это указывает на формирование как тендинита, так и других болезней.

Признаком, указывающим на разрыв ахиллова сухожилия, может являться:

• Внезапная боль, похожая на удар палкой по голени, щиколотке.
• Разрыв сопровождает слышимый хруст.
• Не выходит вытянуть стопу и приподняться на носочки.
• Развиваются болезненные чувства при передвижении.
• Формируется отечность стопы и щиколотки.

Причины

Причины, по которым болит ахиллово сухожилие, бывают разными.

1. Нарушения возрастного характера. В нормальном состоянии сухожилие ахиллово может растягиваться до 5 % от своего исходного размера, что позволяет конечности осуществлять пружинистые движения, так как связка обладает функцией амортизации. С годами происходит изнашивание тканей мышцы, снижается их возможность растягиваться и сохранять стойкость. Это ведет к появлению микротравм и незначительным разрывам. Потому лицам за 40 не рекомендовано заниматься тренировками, заблаговременно не прогрев мышцы и не сделав разминку.
2. Излишний физический труд. Даже спортсмены и тренированные люди могут столкнуться с поражение ахиллова сухожилия. Это случается вследствие излишней тренировки, после бега и избыточного натиска на связку. Без требуемого отдыха ткани не способны возобновить работу и утрачивают возможность расслабиться.
3. Плоскостопие, косолапость относятся к недостаткам формирования стопы врожденного характера, вследствие которых пострадавший подвергается сложности при передвижении. Потому развивается не только воспаление, а просматривается устойчивая отечность ноги, ощущения болезненности при передвижении, стремительная усталость в ногах.
4. Если носить неверно выбранную обувь, это неблагоприятным образом отразится на состоянии стопы и способно спровоцировать развитие воспаления. Большая угроза исходит от хождения на шпильке. При ходьбе в такой обуви ахиллово сухожилие медленно становится короче, поскольку ему не требуется вытягиваться для передвижения на ровной подошве. Проблема может затянуться так, что когда девушка переходит на кроссовки, возникает дискомфорт в передвижении. Это и ведет к формированию воспаления.
5. Изменение обменных процессов.
6. Увеличенное присутствие в кровеносной системе холестерина.
7. Ранее перенесенные травмы конечности.

Диагностика

Перед началом назначения лечения проводится диагностика заболевания, которая включает ряд мероприятий.

Изначально врач собирает информацию, проводит беседу с пострадавшим. Зачастую пострадавшие сталкиваются с постоянными болями, которые все время растут.
Зона болевого дискомфорта располагается на 2-6 см выше зоны прикрепления к кости ахиллова сухожилия. Можно также наблюдать, что область совмещения припухшая.

При прикосновении специалист определяет, где локализуется боль. Болезни свойственны незначительные смещения болевого дискомфорта, если подвигать ногой, поскольку мышцы с сухожилиями способны растягиваться.

Разрыв и отрыв ахиллова сухожилия от кости определяют пробой Томпсона. Пострадавший укладывается на живот, при этом ноги свисают с кушетки. Когда врач сдавливает икроножную мышцу, произойдет ахиллов рефлекс – стопа содрогнется, тогда проба будет отрицательной. При разрыве подошва стопы не согнется.

Также проверяют ахиллов рефлекс так. Больной становится на колени, свесив стопы со стула, не напрягаясь. Чтобы полностью расслабиться больному необходимо руками хорошо прижать спинку стула.

Чтобы проследить ахиллов рефлекс доктор самостоятельно выбирает, как это сделать, все зависит от возраста и самочувствия пострадавшего.

Кроме этого существуют такие способы диагностирования:

• Узи ахиллова сухожилия
• Анализ мочи и крови
• Рентгенография
• МРТ

Ультразвуковое исследование определяет стадию ахилловой реакции, нарушение структуры. Когда проходит процедура следует контролировать, куда направляется звуковая волна, чтобы не было пересечения сухожилия по косому диаметру.

Рентген покажет присутствие дегенеративных нарушений, воспалительный процесс.

После того как диагноз установлен, назначается медикаментозная терапия. Также врачом разрабатывается комплекс лфк при разрыве ахиллова сухожилия.

Лечение

Если возникает однократный болезненный дискомфорт в зоне ахилловой связки, рекомендуют отложить выполнение упражнений, ноги должны восстановить силы. Требуется на время прервать занятия, а чтобы устранить припухлость и красноту на коже, приложить на 10 минут холод. Проводить процедуру 3-4 раза на протяжении дня. Снизить болезненность можно, если зафиксировать на больной зоне эластичный бинт.

После осуществления таких манипуляций болевой дискомфорт уйдет. Если процедуры не помогли, а во время нагрузок боль нарастает, это может указывать на разрыв ахилловой связки. В таком случае больному следует немедленно идти к врачу.

Консервативное лечение

Если болевой дискомфорт в ахилловой связки не проходит, пострадавший обязательно обращается за помощью к специалисту.

Тейпирование

Первым делом требуется уменьшить давление на ахиллово сухожилие. Врач выбирает, как лечить ахиллову связку, какой способ иммобилизации подойдет пациенту.

1. Тейпирование – подразумевает использование специальных спортивных лент, тейпов, которые фиксируют связки и ограничивают их растяжение.
2. Применяются ортезы, они способны частично либо всецело ограничить движение. Ортез фиксирует конечность под углом 90 градусов, используются на ночь в период сна. Если случай тяжелый, то круглосуточно.
3. Накладывается шина.
4. Нога помещается в гипс на 8 недель.
5. Пластиковый полимерный гипс, который позволяет принять ванну прямо с гипсовой конечностью, что немаловажно для пациента.
6. Повязка из эластичного бинта.
7. Костыли.

Лечение воспаления ахиллова сухожилия предусматривает прием медикаментов следующих групп:

• Обезболивающие средства – анальгетики, применяются, чтобы снять болевой дискомфорт;
• Антибиотики
• Спазмолитики используются, если наблюдаются резкие приступы боли.
• Медикаменты которые снижают температуру
• Средства противовоспалительного действия
• Лекарства которые улучшают кровоток
• Комплексы витаминов

Чтобы снять болевые ощущения рекомендуют поставить компресс, который состоит из Анальгина, Новокаина, Дексаметазона, смешанные в равных частях. Либо ставить внутримышечные обезболивающие инъекции.

После терапии медикаментами назначается физиотерапия, которая включает проведение ряда процедур:

• Грязевые процедуры
• Озокерит
• Применение аппликаций парафином
• С использованием ультразвука производят введение в больную зону мази Вольтарен, геля Долобене, Солкосерил, что позволяет разрушить зарубцевавшуюся ткань по кругу больной зоны.

Когда боль устранена, назначают массаж. Он проводится специалистом, продолжительность лечения состоит из 10 сеансов. Также требуется ЛФК – упражнения, которые направлены, чтобы восстановить и укрепить мышечную массу.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение проводится пациенту в случае отсутствия должного результата после терапии медикаментами. Зачастую операция на ахилловом сухожилии требуется при сильном его повреждении и разрыве.

Проведение оперативного лечения, возможно с использованием различных способов.

1. Сшивание разорванных краев.
2. Пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому.

Первым способом возможно сшивание лишь свежих разрывов, если после поражения ахилловой связки не прошло больше чем 20 часов. Зашивание происходит следующими методами:

1. Классическое сшивание, шов в длину около 10 см.
2. Чрескожный – процедура осуществляется сквозь единичные проколы. Этот способ некомфортный тем, что совмещение границ проводится наугад, не исключено повреждение икроножного нерва.
3. Сшивание малоинвазивное – используется система Achillon, имеющая специальные направляющие, которые исключают прошивание нерва. Также применяется гарпунный принцип, с применением системы Tenolig.

Пластическое проведение операции применяют, если имеются старые разрывы, которые подверглись терапии консервативными способами или же не были определены. Операция по Чернавскому в основном используется, чтобы лечить пациентов, которые имеют тяжелую травму и имеют симптомы слабости в голеностопном суставе, хромоты, слабости в мышцах.

Пластика предусматривает выкраивание куска ахиллова сухожилия из связки, которая лежит выше. При оперативном вмешательстве этот кусочек перебрасывают на иную область и пришивают по типу мостика. Пользование таким способом достаточно сложное, если величина дефекта составляет 3-4 см.

Чтобы исход был устойчивым, после лечения хирургическим путем накладывается лангета из гипса, ее следует носить на протяжении месяца.

Сложность операции по Чернавскому заключается в росте толщины ахиллова сухожилия в нижней части и уменьшении в верхней.

Реабилитация

Сроки восстановления ахиллова сухожилия после терапии оперативным путем занимают 1-3 месяца. От качества восстановления будет зависеть крепость швов, угроза травмирования в той же зоне повторно. При соблюдении всех предписаний, разорвать сухожилие еще раз практически нереально.

При разрыве сухожилия реабилитация после операции предполагает соблюдение покоя, конечность нужно удерживать в приподнятом состоянии. Это нужно, чтобы обеспечить отход крови от конечности, профилактики припухлости. В коленке ногу сгибают под углом 45 градусов.

Мероприятия реабилитации после разрыва ахиллова сухожилия проводятся следующим образом:

1. Применение медикаментов против воспаления – Ибупрофен, Диклофенак, противосвертывающих лекарств – Аспирин 100 мг в сутки;
2. В первых 7 суток после хирургического лечения накладывают гипсовую повязку;
3. Гипс частично снимают и начинают разрабатывать сустав голеностопа. Допустимо передвигаться, используя костыли, не опираясь на пораженную конечность;
4. Спустя 1,5-2 месяца используется частичная иммобилизация. Может применяться бандаж, ортез.

Последняя процедура в реабилитации — снятие иммобилизации и подготовительный этап конечности к активности. Если приступить разрабатывать ахиллово сухожилие рано, то увеличивается вероятность расхождения швов. В качестве разрабатывающих мероприятий используют изометрические упражнения. Разработка начинается:

• С проведения электростимуляции голени.
• Пассивных движений в суставе.
• Когда резкая боль устранена, добавляют изокинетические упражнения – плаванье с использованием ласт, чтобы быстро восстановить работу ноги.
• Делают прыжки в воду, если болит мышца длительное время. Благодаря процедуре уйдет лишнее напряжение, улучшится кровоток в ногах.

До 5 лет требуется посещать санаторные курорты, где будут получены качественные восстановительные манипуляции, разработанные в индивидуальном порядке.

Народная медицина

Как лечить ахиллово сухожилие, воспользовавшись народными рецептами? Попробовать вылечить ахиллово сухожилие в домашних условиях можно, но прежде чем применять какие-либо способы можете узнать рецепты у врача, поскольку самостоятельное лечение может навредить организму.

Лечение народными средствами включает следующие рецепты:

• Природный антибиотик, антиоксидант, а также противовоспалительное средство – приправа куркумин используется при воспалении ахилловой связки. Рекомендуют употреблять 0,5 г приправы в сутки.
• Настой на водке из грецкого ореха. Чтобы его приготовить берется 500 мл водки, 250 г ореховых перегородок. Состав смешивается и настаивается 20 суток. Готовый настой пить 2 раза в сутки по маленькой ложке.
• Пользуются масляным раствором горной смолы мумие, который втирается в зону ахилловой связки, либо принимается внутрь по 0,1-0,5 г смолы, растворив продукт в подогретом молоке. Лечение проводить 14 дней, затем необходим перерыв на 10 суток.
• Ножные ванны, с использованием хвои и соли.
• Применение кусочков льда для массажа области ахилловой связки.

Также проводят ножные ванны, для этого берется специальная ахиллесова соль. Морская соль при растворении в воде трещит. Множество небольших пузырьков выходит, когда растворяются стенки соляных кристаллов.

Ахиллесова соль

Благодаря солевому раствору оказывается мгновенное благоприятное влияние на организм. При использовании ахиллесовой соли происходят следующие явления:

1. Устраняется боль и ломота в мышцах.
2. Восстанавливается упругость и двигательная функция суставов.
3. Снижается влияние стрессовых нагрузок, переутомлений на физическом уровне.
4. Нормализуется состояние кожи.
5. Повышается гибкость, эластичность и крепость сосудов, капилляров.
6. Соль способна заживлять раны, обезболивает и оказывает успокаивающее действие.
7. Другое.

Профилактика

Чтобы ахиллова связка не воспалялась, необходима профилактика патология. Как укрепить ахиллово сухожилие?

• Перед выполнением тяжелых упражнений следует разминать ахиллову связку.
• Требуется иногда качать икроножные мышцы, затем нагрузка на сухожилие должна повышаться.
• Рекомендовано делать выпрыгивания, это обеспечит эластичность сухожилия.
• После нагрузок нужно выполнять упражнения на растяжку для укрепления сухожилия. Укрепляющий массаж избавит ноги от усталости.
• В обуви на каблуке ходить только по особым случаям, но не весь день.
• Для хорошей фиксации стопы нужно подбирать обувь с жестким задником.

Самостоятельно прибегать к осуществлению данных мер недопустимо, потому если появляется боль в зоне ахилловой связки, следует идти на прием к доктору.

Сшивание сухожилий для кошек и котов

Сухожилия — соединительнотканная часть мышц, посредством которой они прикрепляются к костям, называется сухожилиями. Несмотря на плотную структуру и большую сопротивляемость растяжению, сухожилия достаточно легко травмируются. Наиболее часто травмы сухожилий происходят в результате прямого или непрямого (резкое мышечное сокращение) действия травмирующей силы.

Какие травмы сухожилий встречаются?

Различают открытые и закрытые повреждения сухожилий. Среди закрытых повреждений встречаются вывихи и разрывы, особую группу составляют так называемые спонтанные разрывы, которые обычно происходят на фоне хронической травматизации. Разрывы сухожилий могут быть полными и частичными. В зависимости от уровня повреждения различают отрыв сухожилия от места прикрепления, разрыв на протяжении и разрыв сухожилия в месте перехода его в мышцу. Разрыв сухожилия обычно сопровождается сильной болью и нарушением функций соответствующей мышцы. При полном разрыве сухожилия функция мышцы выпадает полностью. 

Что такое связки? 

Связки представляют собой фиброзные тяжи, соединяющие части суставов, которые соприкасаются друг с другом. 

Какие травмы связок могут встречаться у мелких домашних животных? Поскольку структура связок эластичная, наиболее часто встречающейся травмой является растяжение. Частичный разрыв связок, при котором повреждается несколько волокон связки, считается незначительным растяжением. Здесь не нарушаются функция сустава, практически не бывает кровотечения и отека, наблюдается лишь болезненность. При более серьезных растяжениях происходит обширный разрыв волокон, сопровождающийся кровотечением, отеком, сильной болью и ограничением амплитуды движений в суставе, подвывихом или вывихом сустава. 

Какие травмы сухожилий и связок наиболее распространены у домашних питомцев? 

1. Наиболее важное значение для жизни животного будут иметь разрывы связок позвоночника (именно разрывы, а не растяжения являются основной патологией связок позвоночного столба). Как правило, они происходят во время серьезной травмы и сопровождаются переломами и вывихами позвонков, что приводит к появлению неврологического дефицита (боль, нарушение мочеиспускания, парезы, параличи). Диагноз ставится на основании неврологического осмотра, рентгенологического обследования и т. д. Лечение, как правило, хирургическое.

ВНИМАНИЕ!!! Не все разрывы связок позвоночника связаны с серьезной травмой, есть породы собак (йорки, той-терьеры, чихуа-хуа и.т.д.), у которых аномальное развитие 1 и 2 шейного позвонка приводит к спонтанному разрыву дорсальной атлантоосевой, поперечной, крыловидной и апикальной связок (что иногда сопровождается переломом зуба атланта) и приводит к такому заболеванию, как атланто-аксиальная нестабильность. Лечение в данном случае, как правило, консервативное (корсет, кортикостероиды), а при неэффективности консервативного лечения — хирургическое.

2. Разрыв передней крестовидной связки — наиболее часто встречающееся заболевание коленного сустава у собак (70 % от всех поражений), которое неизбежно приводит к развитию остеоартрита. Передняя крестообразная связка (ПКС) расположена внутри коленного сустава и перекрещивается (отсюда название) с задней крестообразной связкой. Эти связки являются основными элементами связочного аппарата сустава, обеспечивающими его стабильность и правильное взаиморасположение костей. Причины разрыва ПКС могут иметь различную этиологию: травмы, дегененеративные изменения, хроническая травматизация, воспалительные и иммуноопосредованные заболевания сустава. Клиническими признаками разрыва ПКС являются внезапное появление хромоты (животное держит конечность на весу со слегка согнутым коленным суставом). Диагноз ставится на основании анамнеза (тех данных, что владелец предоставит врачу), осмотра и рентгенографии. Лечение животных массой меньше 15 кг лечат консервативно (без операции), но в случае неэффективного лечения применяют хирургические методики. Собак средних и крупных пород рекомендуется оперировать.

3. Разрыв задней крестовидной связки, диагностируется теми же методами, что и разрыв ПКС, но в отличие от последнего не нуждается никогда в хирургическом лечении.

4. Разрывы и растяжения других связок, как правило, связаны с вывихами суставов вследствие травматического воздействия. К ним относятся связки запястного, локтевого, плечевого, тазобедренного, скакательного сустава и т.д. Эти связки в случае разрыва не нуждаются в протезировании, необходимо лишь вправление и фиксация сустава на 3-4 недели.

5. Разрыв ахиллова сухожилия — это разрыв сухожилия трехглавой мышцы голени. Оно крепится к пяточному бугру. Большинство повреждений ахиллова сухожилия являются травматическими по своей природе и возникают вследствие травмы извне или перегрузки. В зависимости от того, полный ли это разрыв или растяжение, будет назначен метод лечения. Полный разрыв приводит к походке на всю стопу, а при растяжении всего лишь к опущению заплюсны. И в том и другом случаях лечение заключается в фиксации запястного сустава на 6-8 недель при помощи лангеты (гипсовой повязки) или аппарата внешней фиксации + применении кортикостероидов. Кроме того, при полном разрыве помимо вышеперечисленных методов лечения применяют сшивание концов сухожилия. Для постановки точного диагноза в дополнение к предоставленному анамнезу и осмотру необходимо выполнить рентген , что бы исключить перелом пяточного бугра и нестабильность проксимального межплюсневого сустава (вследствие разрыва плантарных связок), также необходимо неврологическое обследование (для исключения поражения нервов и спинного мозга).

6. Разрыв прямой пателлярной связки (сухожилие четырехглавой мышцы) занимает промежуточное положение между связками и сухожилиями, так как имеет в своей структуре костный фрагмент (пателлу или коленную чашечку). Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к поверхности и боковым частям коленной чашечки и бугристости большеберцовой кости. Собственно сама связка надколенника является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Она охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости ниже уровня надколенника. Эта связка удерживает надколенник на своем месте и позволяет ему смещаться при движениях в коленном суставе. При разрыве сухожилия или связки надколенника, а также отделение ее от шероховатости большеберцовой кости четырехглавая мышца теряет свой обычный тонус и при попытке ее напряжения образуется полушаровидное выпячивание. Разгибание голени становится невозможным, появляется хромота и болезненность в области разрыва. Лечение только хирургическое, заключатся в сшивании дефекта связки или сухожилия и мобилизации конечности на 3-4 недели. При ее авульсии фиксация дефекта производится, как правило, спицами Киршнера и проволочным серкляжем. Также как и в предыдущих случаях для уточнения диагноза и исключения костных повреждений используется рентген.

7. При разрыве или врожденной несостоятельности латеральных связок коленной чашечки происходит вывих надколенника. Как правило, этот диагноз легко ставится при осмотре по характерной нестабильности надколенника. В качестве лечения при выраженной хромоте используется стабилизация надколеннике экстра и интрокапсулярными методами.

ВНИМАНИЕ!!! При своевременном обращении в клинику и раннем начале лечения все выше перечисленные заболевания хорошо поддаются лечению и большинство животных не испытывают в дальнейшем дискомфорта и болезненности при ходьбе. В застарелых случаях результаты лечения не всегда удовлетворительные. При первом же проявлении хромоты не занимайтесь самолечением, а обращайтесь за помощью к специалисту. 

Какие швы применяют для сшивания сухожилий? 

С этой целью применяю специальные сухожильные швы. Эти швы должны крепко соединять концы сухожилия и противостоять умеренному их натяжению. Накладывают шов только при полном расслаблении мышц (наркоз или нейролептаналгезия). В качестве шовного материала применяют шелк или синтетические нити. Перед наложением шва края сухожилия обрезают на 1-2 мм. При разрыве сухожилий у крупных животных их сшивают швом Тихонина или Аммана. На тонких сухожилиях у мелких животных применяют шов Витцеля. На рисунках 1-3 изображены некоторые методы наложения сухожильных швов.

Рисунок 1. Шестижильные швы для сшивания сухожилий:

А – шов Savage; Б – шов Sandow, В-шов Becker.

Рисунок 2. Швы семейства Kessler.

Рисунок 3. Способ выполнения обвивного сухожильного шва с блокирующими петлями.

После сшивания сухожилий, как правило, всегда, накладывается гипсовая лангета на 2-6 недель. После снятия лангеты назначаются физио процедуты для восстановления эластичности сшитого сухожилия. При этом физическую активность животного ограничивают на 6-8 месяцев.

Упражнения для бегунов: укрепляем сухожилия и связки

Буквально несколько дней назад один знакомый, который готовится сейчас к очередному забегу, пожаловался на боль в ахилловом сухожилии. Он почувствовал её не во время бега или выполнения каких-то специальных и сложных упражнений, а когда просто сходил с бордюра.

Если вы бегаете и при этом занимаетесь силовыми тренировками — это хорошо. Если вы ко всему этому добавляете ещё и 5–10 минут ежедневной лёгкой растяжки или упражнений из йоги (то же приветствие солнцу) — это ещё лучше. А теперь хорошо было бы, если бы в силовые тренировки были добавлены специальные упражнения для укрепления связок. Ведь в один прекрасный день вполне может случиться так, что придётся отказаться от тренировок или даже соревнований из-за того, что вы просто не совсем правильно спустились со ступеньки или бордюра.

Сегодняшний пост со специальными упражнениями для укрепления сухожилий и связок будет интересен тем, кто не желает становиться экспертом по беговым травмам после посещения огромного количества врачей. 😉

Сухожилия состоят из соединительной ткани и являются органическими кабелями, при помощи которых мышцы крепятся к костям. Благодаря своей структуре сухожилия очень прочные, но при этом плохо растягиваются (имеют малую растяжимость).

Между мышцами и сухожилиями нет чёткой границы, отделяющей ткань мышц от сухожилий. Вместо этого там есть переходная область — сухожильно-мышечная зона, в которой мышечные волокна и сухожилия сливаются в единое целое. Только в самом конце этой зоны связки окончательно превращаются в белые шнуры, подключающие мышцы к кости, и именно эта точка перехода является самым слабым звеном во всей этой системе.

Лёгкая травма с разрывом нескольких волокон доставляет очень неприятные ощущения, а вот в случае полного разрыва необходима операция и физиотерапия. Но есть и хорошая новость: благодаря тому, что пограничная зона хорошо снабжается кровью из-за близости к мышцам, травма достаточно быстро заживает. Практически так же быстро, как и восстанавливаются мышцы.

Связки представляют собой плотные тяжи из соединительной ткани, соединяющие кости между собой или удерживающие внутренние органы в определённом положении. По функции различают связки, укрепляющие сочленения костей, тормозящие или направляющие движения в суставах. Выделяют также связки, обеспечивающие поддержание стабильного положения внутренних органов.

Основные проблемные места бегунов — ахиллово сухожилие и колени.

Ахиллово сухожилие (лат. tendo calcaneus), или пяточное сухожилие — самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела, может выдержать тягу на разрыв до 350 килограмм, а в некоторых случаях и более. Несмотря на это, оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям.

travmaorto.ru

ЗКС — задняя крестообразная связка, ПКС — передняя крестообразная связка.

Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе.

 

Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Эта связка стабилизирует коленный сустав и не даёт голени чрезмерно смещаться вперёд, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости.

 

Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав и удерживает голень от смещения назад.

Для того чтобы избежать неприятностей с сухожилиями, их нужно укреплять. Для этого есть целый комплекс специальных упражнений. Мы остановимся на самых простых.

Упражнения

Если у вас есть травмы, связанные с сухожилиями, обязательно посоветуйтесь со своим врачом и обязательно выполняйте упражнения под присмотром тренера хотя бы первые несколько тренировок, пока он не определит для вас подходящую нагрузку, которая укрепит сухожилия, а не навредит им. Особенно это касается добавления дополнительного веса!

Видео № 1. Укрепление ахиллова сухожилия и крестообразных связок

Видео № 2. Укрепление связок стопы

Видео № 3. Укрепление связок надколенника

Видео № 4. Укрепление подколенных сухожилий

Лечение спины, острых болей, клиника Век Здоровья, Ижевск

Практически любая боль в спине вызвана остеохондрозом. Именно такой диагноз поставят Вам в поликлинике. И назначат лечение: уколы, массаж, таблетки, компрессы и электрофорез. Лечить порекомендуют именно то место, где болит. Хотя часто причиной боли в спине может быть слабость ахиллесова сухожилия, апоневроза (подошвенной мышцы) или мышц голени. Вот и получается, что лечится придётся вечно, потому что диагностировать причину Вашей боли в поликлинике никто не будет, да и времени на Вас отпущено 12 минут, такова сложившаяся практика.

Как сказал один мой знакомый «у меня хороший врач, он меня уже 15 лет лечит».

Поэтому перед каждым пациентом стоит задача выбора метода диагностики и лечения.

Лечение спины, или как избавиться от боли

На возникновение болей в спине влияют факторы, пришедшие с развитием цивилизации. Это малоподвижный образ жизни (атрофия мышц), долгое нахождение в неудобном положении (перенапряжение группы мышц, пережатие сосудов, нервов и внутренних органов), хождение по плоской поверхности (развитие плоскостопия), токсическое отравление пищей, воздухом, водой, лекарственными препаратами (нарушение нервной проводимости).

Боль в спине начинается, когда организм становится неспособным скомпенсировать мышечный дисбаланс.

Прогрессивные методики лечения боли направлены на расслабление спазмированных мышц и на активацию мышц, ранее выключенных из цепи. Выявить все эти группы мышц позволяет мануальное мышечное тестирование, описанное в прикладной кинезиологии и позволяющее неврологам проверять мышечные рефлексы под нагрузкой. После выявления мышцы или связки, дающей сбой во всей цепи, лечение спины сводится к стабилизации именно этого места. Поэтому лидирующие спортсмены пользуются услугами кинезиологов, помогающих в сжатые сроки сбалансировать работу организма.

С чего начать?

Лечение спины начинайте с консультации невролога, ортопеда или мануального терапевта, владеющего мануальным мышечным тестированием. Он выявит источник боли и избавит Вас от бесполезного лечения обезболивающими препаратами.

Само лечение проходите у мануального терапевта или физиотерапевта, способных активировать «спящие» мышцы и выровнять баланс.

Специалист также даст задание по выполнению комплекса упражнений в домашних условиях, чтобы лечение проходило эффективнее. По всем возникшим вопросам, звоните и мы обязательно Вам поможем!

Механизм растяжения ахиллова сухожилия, причины травмы, эффективные способы восстановления

Ахиллово сухожилие является связующим между костью пятки и мышечными волокнами икры, одним из самых мощных в организме человека. Благодаря этому голеностоп остается подвижным и может выдерживать большие динамические и статические нагрузки. Но по причине превышения силы предел прочности может быть исчерпан, волокна растягиваются, утрачивается возможность стабилизации стопы. Главный признак патологии — острая боль, появление отека и гематомы. Код заболевания по МКБ — S86.

Растяжение ахиллова сухожилия

Причины растяжения

Бурсит ахиллова сухожилия развивается в результате растяжений

Чаще всего пяточное сухожилие повреждается у спортсменов-бегунов. Причиной может служить недостаточная разминка перед физической нагрузкой.

Растяжениям подвержены люди с врождённой аномалией или слабостью костно-мышечного аппарата. Возникает разрыв при старте, когда человек резко отталкивается ногой. Ткани подвергаются резкой мощной нагрузке, которую иногда просто не выдерживают. В итоге происходит частичный, а иногда и полный разрыв.

Зачастую такая травма у мужчин носит более серьезный характер, чем у женщин. Если женщина потянула ахиллово сухожилие, это зачастую следствие недостаточной тренированности мышечно-связочного аппарата.

У мужчин чаще встречается спортивный травматизм в результате чрезмерных нагрузок.

Травма может быть и у ребенка, например, легко потянуть ногу при игре в футбол. При такой травме его обязательно надо показать специалисту.

Особенности травмы

Ахиллово сухожилие состоит из очень прочных волокон плотной структуры. Они недостаточно эластичны, поэтому во время травм подвержены растяжению и разрывам. Это особенно часто происходит у активных спортсменов, регулярно занимающихся тренировками.

Благодаря этому сухожилию мы можем:

• Бегать.
• Прыгать.
• Шагать по ступеням.
• Подниматься на носок.

Ахиллово сухожилие в опорно-двигательном аппарате служит основным инструментом для поднятия пятки во время двигательной активности, сформировано оно двумя основными мышцами: камбаловидной и икроножной. Если они резко сократятся, например, при беге, тренировке или ударе, то сухожилие может порваться. Именно поэтому спортсмены разогревают данную группу мышц перед началом тренировок. Если этого не сделать, то произойдет «холодный старт», иными словами – неподготовленные мышцы и сухожилия получат нагрузку на порядок выше, чем способны на себя принять, что приведет к травме.

Растяжения – это профессиональная болезнь всех спортсменов, танцоров, фитнес-инструкторов и других людей, чья жизнь связана с постоянным движением и нагрузками.

Симптомы

Расположение ахиллова сухожилия

Растяжение связок ахиллова сухожилия всегда сопровождается болью разной выраженности и ограничением движения сустава. Боль при растяжении ахилла локализуется точно в области травмы — между пяткой и икроножной мышцей.

В зависимости от глубины поражения болезненные ощущения могут быть резкими или умеренными. Дополнительный симптом растяжения ахиллова сухожилия — опухолевидное образование в области связки.

При полном разрыве человек не может «встать на носочки». Также в момент получения травмы можно услышать щелчок или треск.

Особый тип патологии — хроническое растяжение ахиллова сухожилия. Развивается, если после растяжения ахилловой связки не была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Клиническая картина хронического недуга кроме перечисленных симптомов включает увеличение размера трехглавой мышцы голени. Также может наблюдаться избыточное сгибание стопы, если с момента получения травмы прошло более 6 месяцев.

Диагностика

При растяжении ахилла боль может отдаваться выше, вплоть до колена

Зачастую диагностировать растяжение ахилла можно исходя из симптомов и анамнестических данных. Пациенты отмечают резкую болезненность при ходьбе, после выполнения физических упражнений с задействованием ног.

Для подтверждения диагноза существуют клинические тесты, которые может выполнить лишь врач травматолог. При положительной реакции после проведения теста, подтверждается растяжение связок ахиллова сухожилия.

Также могут понадобиться дополнительные, инструментальные методы исследования. К ним относятся:

• рентгенография;
• ультразвуковое исследование;
• магнитно-резонансная томография.

При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения растяжения ахилловой связки оно переходит в хроническую форму.

Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями как:

• разрыв задней группы мышц голени;
• повреждение пяточной кости;
• перетендит;
• тромбоз глубоких вен.

Лечение народными средствами

Многие пациенты сталкивались с проблемой начала воспалительного процесса после повреждения пяточного сухожилия. В таких случаях на помощь приходит народная медицина. Домашние рецепты будут эффективны при легкой и средней форме тяжести. Они помогут уменьшить болезненные проявления и отек.

Для лечения ушиба ахиллова сухожилия можно воспользоваться следующими народными рекомендациями:

1. Молозиво. Примочки с ним помогут быстро снять припухлость с нижней конечности, так как оно содержит много полезных веществ. После нескольких процедур боль также пойдет на спад.
2. Настой окопника. Для процедуры необходимо использовать холодный раствор. Благодаря лечебным свойствам этой травы можно быстро восстановить поврежденное сухожилие.
3. Компрессы с календулой. Такие процедуры помогают снять воспалительный процесс.
4. Отвар из семян подорожника. На стакан кипятка надо взять 2 ст. л. сырья, проварить в течение нескольких минут. Остудить, взболтать, процедить и принимать по 2 ст. л. 3 раза в день.
5. Ванночки с бузиной. Необходимо отварить в 3-х литрах воды зеленую бузину, затем добавить 1 столовую ложку питьевой соды. Отвар следует остудить. Процеживать не рекомендуется, применять надо в виде ванночек, погружая поврежденную нижнюю конечность. Такие процедуры отлично снимают припухлость и уменьшают болевые ощущения.
6. Лук. Несколько луковиц необходимо измельчить до состояния кашицы. Затем добавить 1 столовую ложку морской соли. Перемешать, готовую массу выложить на марлю, наложив повязку на место повреждения. Для этого компресса понадобится около 6 часов, поэтому процедуру рекомендуется делать на ночь. Для лечебного эффекта надо делать такие манипуляции не меньше недели.

Для снятия неприятных симптомов повреждения ахиллова сухожилия можно приготовить лавандовое масло самостоятельно в домашних условиях. В растительное масло следует добавить несколько столовых ложек травы лаванды. Травяное сырье должно быть покрыто маслом. Средство следует убрать в теплое место на неделю. После настаивания масло требуется процедить. Лечебная растирка готова. Больную конечность надо смазывать несколько раз в течение дня.

Первая помощь

На этапе реабилитации полезен массаж

Для начала важно обеспечить полный покой травмированной ноге, стоит положить под нее что-нибудь мягкое, чтобы свести нагрузку к минимуму.

Затем надо приложить лёд к пораженному участку, это снизит отек и уменьшит боль. Стоит избегать прямого воздействия льда на кожу, обернуть его сухой тканью.

В случае механического повреждения сначала стоит остановить кровотечение и промыть рану. Растяжение сопровождается интенсивными болями, поэтому пострадавшему следует принять любой доступный анальгетик.

Если человек потянул ахиллово сухожилие, его как можно скорее нужно доставить в ближайшее медицинское учреждение. Перед транспортировкой пострадавшего на ногу необходимо наложить шину.

При любом растяжении ахиллова сухожилия необходимо лечение у специалиста, самолечение может привести к хронизации процесса!

Реабилитация

От того, насколько сильно повреждено сухожилие будет зависеть длительность реабилитационного периода. В любом случае, пострадавшему назначаются ортопедические накладки в виде специального сапожка с трехсантиметровым каблуком. Такие ортезы помогают снизить нагрузку на сухожилие, а также позволяют улучшить кровообращение в задней части стопы и ускорить процесс заживления.

Для обезболивания врачи назначают противовоспалительные обезболивающие средства в виде гелей или мазей. Такое лечение применяется при растяжениях легкой тяжести. Они снимают отеки, улучшают регенерацию клеток, уменьшают боль, препятствуют возникновению осложнений и купируют воспаления.

Несмотря на то, что стопа надежно зафиксирована, необходимо тренировать и укреплять мышцы голеностопа. В этом поможет лечебная физкультура. Начинаются занятия постепенно. Для начала пациент попеременно расслабляет и напрягает мышцы, при положительной динамике лечения используются более сложные упражнения – повороты, чередование носка и пятки при ходьбе, приседания.

Кроме того, восстановление включает в себя методы физиотерапевтического воздействия, которые рассмотрены в таблице.

Физиотерапевтические процедуры	Клинический эффект и принцип действия
УВЧ-терапия	Место травмы подвергается воздействию электромагнитных полей с частотой колебаний 40,68 МГц либо 27,12 МГц, что способствует регенерации клеток и улучшению кровообращения.
Магнитотерапия	Заключается в воздействии магнитного поля для скорейшего заживления травмы. Обладает сильным обезболивающим действием.
Озокерито- и парафинотерапия	На поврежденное место в несколько слоев накладывается озокерит и (или) парафин. Это способствует длительному прогреванию тканей, что стимулирует приток к травмированным тканям питательных веществ.
Электрофорез	Ахиллово сухожилие подвергается воздействию постоянных электрических импульсов для усиления эффекта действия лекарственных препаратов. Применяются анестетики, хондропротекторы, растворы кальция и противовоспалительные инъекции.
Электростимуляция	Путем влияния на сухожилие импульсного электрического тока ускоряется восстановление тонуса икроножной мышцы.
Лазеротерапия	Низкоинтенсивное лазерное излучение приводит к повышению температуры в травмированном сухожилии, устранению отеков и гематом. Обладает противовоспалительным и обезболивающим действием.

Как лечить растяжение ахиллова сухожилия

Существует консервный и хирургический вид лечения. Консервативный метод считается неэффективным и применяется редко. Суть метода — наложение гипса на поврежденную ногу. Затем назначают мази, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Так как консервативное лечение практически бесполезно, растяжение связки ахилла чаще лечат хирургическим методом. Операция проводится под местной или общей анестезией.

При хирургическом вмешательстве врач механически сшивает оторвавшиеся друг от друга ткани. Существует два типа доступа для выполнения операции:

• через разрез;
• через прокол.

При разрезе хирург видит полную картину повреждений и гарантированно сошьет оторванные ткани, но после операции на коже останется косметический дефект. При прокалывании шрама удаётся избежать, но вероятность неполного сопоставления тканей больше, чем при первом методе.

При хроническом растяжении ахилла назначается операция. Ее цель — восстановление нормальной анатомии сухожилия, удаления рубцовых и поврежденных тканей.

Заживление занимает от 2 недель до 6 месяцев, в зависимости от тяжести травмы, но периодически пострадавший будет ощущать тянущие боли.

Метод лечения при травме ахилла выбирает врач с учетом клинической картины и состояния здоровья пациента.

При незначительно травматизме и своевременном лечении прогноз благоприятный, травма обычно проходит без последствий. Если разрыв был массивный, а попасть к врачу сразу не удалось, возможны осложнения вплоть до инвалидизации, без возможности полного восстановления функции пораженной конечности.

Оперативное вмешательство

При серьезных повреждениях, например, полном разрыве сухожилия, требуется оперативное вмешательство. Для этого над местом повреждения делаются разрезы, через которые сшиваются поврежденные волокна. После чего рана обрабатывается и зашивается, а поверх нее накладывается шина или гипс.

Операция может быть открытого или миниинвазивного типа. При открытом вмешательстве остается длинный шрам, но его преимущество заключается в отличном доступе к месту повреждения. При миниинвазивном оперировании надрез делается маленький, но возникает риск повреждения сурального нерва, что приведет к потере чувствительности тыльной стороны стопы.

Травматология-ортопедия

Операции травматологические
Металлоостеосинтез одной мелкой трубчатой кости (кисть, стопа)	8,500
Удаление металлоконструкций (мелкие трубчатые кости)	10,000
Металлоостеосинтез около и (или) внутрисуставных переломов одной крупной трубчатой кости (ключица, локтевой отросток, лодыжки, надколенника) за 1 перелом	17,000
Удаление металлоконструкций (крупные трубчатые кости)	13,200
Шов сухожилий (ахиллово сухожилие, двухглавой мышцы плеча, собственной связки надколенника, четырехглавой мышцы бедра)	17,000
Артроскопия голеностопного сустава	17,000
Артроскопия кистевого сустава	15,000
Артроскопия локтевого сустава	20,000
Металлоостеосинтез крупных трубчатых костей (плечевая, бедренная, большеберцовая кости)	20,000
Внеочаговый остеосинтез трубчатых костей	16,500
Разделение или иссечение нерва (невролиз)	18,000
Освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз)	18,000
Шов сухожилий сгибателей/разгибателей	18,000
Сшивание нерва	18,000
Металлоостеосинтез около и (или) внутрисуставных переломов крупных трубчатых костей (кости предплечья, бедренная, плечевая, большеберцовая ) за 1 перелом	21,000
Операции при контрактурах суставов	20,000
Транспозиция сухожилий	20,000
Реконструкция капсульно-связочного аппарата сустава	20,000
Пластика сухожилий сгибателей	20,000
Металлоостеосинтез сложных и (или) оскольчатых переломов трубчатых костей (дистальный отдел плечевой, проксимальный отдел бедре	25,000
Эндопротезирование головки плечевой кости при сложных многофрагментарных переломах проксимального отдела	25,000
Металлоостеосинтез фаланги пальцев спицами (без учета стоимости расходного материала)	4,900
Металлоостеосинтез пястной кости спицами (без учета стоимости расходного материала)	5,400
Удаление металлоконструкций (спица, винт)	7,500
Удаление инородных тел	1,800
Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки (Игольчатая лигаментотомия (при стенозирующем лигаментите))	5,000
Ортопедия
Диагностическая артроскопия суставов	9,000
Удаление Мортоновской невромы	12,000
Остеотомия основной фаланги 1-го пальца стопы, остеотомии плюсневых костей (2-5)	12,000
Удаление сухожильного ганглия, гигромы, экзостоза (размерами до 1,5 см) (за 1 ед.)	9,000
Удаление мягкотканых образований (размерами до 3 см) (за 1 ед.)	9,000
Забор костного трансплантата для костной аутопластики	9,000
Рассечение кольцевидной связки (операция при стенозирующем лигаментите)	9,000
Операция при тендините Де Кервена	9,000
Иссечение синовиальной кисты	9,000
Рассечение ладонной связки	9,000
Игольчатая апоневротомия при контрактуре Дюпюитрена	9,000
Остеотомия первой плюсневой кости (scarf, shevron)	15,000
Иссечение ладонного апоневроза	13,200
Операции при синдроме карпального канала	13,200
Операции на сухожилиях стопы	13,200
Удаление гигромы до 4 см	13,200
Удаление экзостозов размерами до 5 см	13,200
Удаление мягкотканных образований до 6 см (за 1 ед.)	13,200
Резекция сухожилия двухглавой мышцы плеча	13,200
Артроскопическая резекция мениска	13,200
Абразивная хондропластика	13,200
Удаление внутрисуставных тел	10,000
Дебридмент плечевого, голеностопного сустава	14,000
Артродез плюсне-клиновидного сустава	15,000
Трапезэктомия (операция при ризартрозе)	15,000
Корригирующая остеотомия пястной кости, фаланги пальца кисти	15,000
Артродез межфалангового, пястно-фалангового сустава	15,000
Остеосинтез ладьевидной кости	15,000
Декомпрессия локтевого нерва на уровне запястья, локтя	13,200
Операция при эпикондилите	13,200
Костная пластика при кисте кости на кисти	16,000
Операции на сухожилья кисти, предплечья	16,500
Декомпрессия очага асептического некроза	10,000
Субакромиальная декомпрессия	13,200
Декомпрессия большого берцового нерва на уровне голеностопного сустава	17,000
Подкожная остеотомия мелких костей кисти, стопы (за 1 ед.)	15,000
Резекция обоих менисков	15,000
Пластика ахиллова сухожилия	17,000
Эндопротезирование 1-го плюсне-фалангового сустава	19,000
Костная пластика при ложном суставе ладьевидной кости	20,000
Артродез на уровне запястья	17,000
Корригирующая остеотомия при неправильно сросшемся переломе лучевой кости	17,000
Эндопротезирование межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (за 1 ед.)	20,000
Восстановление мышц ротаторной манжеты	25,000
Пластика передней крестообразной связки	25,000
Пластика, транспозиция сухожилий на стопе	20,000
Коррегирующая остеотомия	20,000
Ревизия очага гнойной инфекции	20,000
Операция по устранению привычного вывиха плеча	25,000
Радикальная хирургическая обработка очага хронического остеомиелита	25,000
Операция при ложном суставе	25,000
Артродез крупного сустава	25,000
Открытое вправление застарелого вывиха крупного сустава	25,000
Эндопротезирование сустава	31,000
Ревизионное эндопротезирование крупного сустава	40,000
Пластика сухожилия (Рефиксация сухожилий, связок кисти (за 1 ед.))	16,500
Артроскопический лаваж, удаление остеофитов голеностопного сустава (Дебридмент)	18,000
Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия бедра	30,000
Травматология
Репозиция переломов лодыжек	1,500
Вправление вывихов мелких суставов	1,200
Вправление вывихов крупных суставов	1,500
Наложение повязки Дезо	700
Гипсовая повязка Смирнова-Вайнштейна	1,300
Гипсовая повязка на кисть, предплечье	1,300
Гипсовая повязка на верхнюю конечность	1,500
Гипсовая повязка на нижнюю конечность	2,000
Снятие гипсовой повязки	500
Наложение целлокастовой повязки (малой)	3,000
Наложение целлокастовой повязки (средней)	4,500
Наложение целлокастовой повязки (большой)	5,000
Пункция суставов	1,200
Внутрисуставное введение дипроспана	1,000
Внутрисуставное введение лекарственных средств (без стоимости препарата)	900
Пункция кисты Бейкера под контролем УЗИ	2,000
Введение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы	12,000
Наложение повязки при заболеваниях мышц (кинезиотейпирование мышц, суставов (без учета стоимости расходного материала))	1,100
Стоимость приема
Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-ортопеда первичный	1,350
Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-ортопеда повторный	1,100

травм ахиллова сухожилия | Государственное здравоохранение штата Пенсильвания

Почему выбирают Penn State Health for Care

Первое место в рейтинге U.S. News & World Report

Penn State Health включает в себя Медицинский центр Милтона С. Херши, признанный US News & World Report одним из лучших поставщиков ортопедических услуг в стране. Эта награда была заслужена благодаря тому, что наши врачи постоянно обеспечивают исключительный уход за пациентами и их результаты благодаря своей приверженности передовым методам лечения, трансляционным исследованиям и обучению поставщиков медицинских услуг.

Скоординированная специализированная помощь через специализированный институт

Наши специалисты-ортопеды работают вместе в специализированном Институте костей и суставов штата Пенсильвания. Там они сосредоточены на предоставлении вам междисциплинарного, индивидуального ухода и самых современных методов лечения и технологий. Это обеспечивает самые качественные результаты лечения пациентов. Все врачи в институте проходят стажировку и специализируются в дополнительных нишевых областях ортопедии, включая лечение артрита и эндопротезирование суставов (операции по замене суставов).

Назначен Blue Distinction® Center

Институт костей и суставов штата Пенсильвания является Центром замены коленного и тазобедренного суставов с синим отличием. Это превосходное обозначение от BlueCross BlueShield дается только медицинским учреждениям и поставщикам, которые выделяются своим опытом в предоставлении специализированной помощи по замене коленного и тазобедренного суставов. Наши хирурги специализируются на ряде обезболивающих процедур, включая частичную замену коленного сустава, тотальное эндопротезирование суставов, операции по сохранению суставов и сложные ревизионные операции.Ежегодно они выполняют более 1000 операций по замене суставов.

Уверенность в лечении благодаря обучению

Мы разработали специальный обучающий веб-сайт по замене суставов только для пациентов, перенесших эндопротезирование суставов. Веб-сайт шаг за шагом проведет вас через процесс замены сустава. От вещей, которые следует учитывать перед выбором операции до восстановления после операции, вы найдете информацию, которая поможет вам чувствовать себя уверенно в своем решении пройти замену сустава.

Развитие ортопедической медицины посредством исследований

Врачи и исследователи из нашего Центра ортопедических исследований и трансляционной науки в Медицинском центре Милтона С. Херши стремятся развивать нашу область посредством научных открытий и образования. Будучи единственным академическим медицинским центром в центральной части Пенсильвании, Медицинский центр Херши является национальным лидером в области исследований в партнерстве с Медицинским колледжем штата Пенсильвания и находится на переднем крае новых вариантов лечения, включая клинические испытания.

Частичный разрыв ахиллова сухожилия — Лодыжка — Заболевания — Опорно-двигательный аппарат — Что мы лечим

Что такое частичный разрыв ахиллова сухожилия?

Частичный разрыв ахиллова сухожилия — это неполный разрыв большого сухожилия, соединяющего мышцы голени с пяточной костью. Физиотерапия является важным методом лечения частичного разрыва ахиллова сухожилия.

Как происходит частичный разрыв ахиллова сухожилия?

Частичные разрывы ахиллова сухожилия возникают при сильном сокращении икроножных мышц.Сильное сокращение может вызвать перенапряжение сухожилия, что приведет к его разрыву. Это обычно происходит в спорте при быстрой смене направления, выпаде или прыжке.

Вверху: массаж мягких тканей ахиллова сухожилия опытным физиотерапевтом

Каковы симптомы частичного разрыва ахиллова сухожилия?

При частичном разрыве ахиллова сухожилия ощущается боль в задней части голени. Часто может показаться, что вас ударили ногой по задней части лодыжки. Также может быть слышимый щелчок, треск или разрыв.Вокруг ахиллова сухожилия может появиться отек, и у вас могут возникнуть трудности при ходьбе из-за боли и слабости икр. Другие симптомы включают в себя:

Что делать, если у меня частичный разрыв ахиллова сухожилия?

Для контроля объема кровотечения и отека в тканях следует соблюдать режим RICE (отдых, лед, компрессия, возвышение).

Что мне нельзя делать, если у меня частичный разрыв ахиллова сухожилия?

Если вы частично разорвали ахиллово сухожилие, вам не следует выполнять действия, которые увеличивают приток крови к сухожилию и, следовательно, усиливают кровотечение и отек.К ним относятся горячий душ, растяжка икр, тепловые растирания, употребление алкоголя и чрезмерная активность.

Вверху: прогрессивные укрепляющие упражнения для стопы и голеностопного сустава под наблюдением специалиста-физиотерапевта.

Физиотерапевтическое лечение частичного разрыва ахиллова сухожилия.

Каким бы ни был ваш предыдущий уровень активности, физиотерапия необходима при лечении частично разорванного ахиллова сухожилия. Первоначально ваш физиотерапевт может диагностировать вашу травму и определить программу лечения.Это может включать направление к другим медицинским специалистам. Физиотерапевтическое лечение может включать:

Могут ли быть долгосрочные последствия частичного разрыва ахиллова сухожилия?

При правильном лечении большинство частичных разрывов ахиллова сухожилия заживают. В зависимости от тяжести травмы заживление может занять от нескольких недель до месяцев.

Чтобы записаться на прием к физиотерапевту, позвоните на сайт Physio.co.uk по телефону 0330 088 7800 или запишитесь онлайн.

Разрыв ахиллова сухожилия и тендинит

Разрыв ахиллова сухожилия

Рекомендуется немедленная оценка. Для помощи при ходьбе могут понадобиться костыли. Наложение гипса может потребоваться при небольшом частичном разрыве. Гипс удерживает лодыжку от движения.

Тендинит ахиллова сухожилия

Тендинит ахиллова сухожилия может перерасти в хроническую проблему, если своевременно не начать лечение.Со временем воспаление может привести к дегенеративным изменениям в сухожилии и повышению вероятности разрыва ахиллова сухожилия. Поэтому важно начать лечение симптомов ахиллова тендинита.

Лучшее лечение ахиллова тендинита — профилактика. Растяжка ахиллова сухожилия перед тренировкой, даже в начале дня, поможет сохранить гибкость голеностопного сустава. Проблемы с механикой стопы также могут привести к тендиниту ахиллова сухожилия. Это часто можно лечить с помощью устройств, вставленных в обувь, таких как подпяточники, супинаторы и индивидуальные ортопедические стельки.

Лечение тендинита ахиллова сухожилия включает:

• Отдых — Отдых для болезненного ахиллова сухожилия позволит уменьшить воспаление и обеспечить заживление. Период покоя после появления симптомов важен для борьбы с тендинитом ахиллова сухожилия.
• Иммобилизация — Пациентам с более выраженными симптомами может помочь период иммобилизации. Съемный ботинок или гипс могут позволить воспаленному сухожилию быстро остыть.
• Подпяточный клин — Подпяточный клин можно вставить в обувь, чтобы минимизировать нагрузку на ахиллово сухожилие. Их можно носить как в спортивной, так и в рабочей обуви.
• Лед — прикладывание льда к области воспаления может помочь стимулировать приток крови к этой области и уменьшить боль, связанную с воспалением. Прикладывайте лед несколько раз в день, в том числе после тренировки.
• Противовоспалительные препараты — Боль и отек, наиболее часто связанные с тендинитом ахиллова сухожилия, можно уменьшить с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как Целебрекс®, Адвил®, Мотрин®, Напросин®.Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать принимать какие-либо лекарства.
• Физиотерапия — Физиотерапевты могут помочь разработать программу растяжки и реабилитации для улучшения гибкости ахиллова сухожилия.
• Инъекции кортизона — Инъекции кортизона не следует использовать при ахилловом тендините. Исследования показали увеличение частоты разрывов ахиллова сухожилия после инъекций кортизона.

Разрыв ахиллова сухожилия | Стопа и лодыжка

Разрыв ахиллова сухожилия

Анатомия

Стопа представляет собой сложную, гибкую структуру, состоящую из костей, суставов и более 100 мышц, сухожилий и связок, которые работают вместе, обеспечивая движение и равновесие.Стопа делится на три части: переднюю часть, среднюю часть и заднюю часть стопы, включающую лодыжку и пятку. Пяточная кость (calcaeus) — самая крупная кость стопы.

Сухожилия представляют собой полосы ткани, которые прикрепляют мышцы к костям. Самым большим сухожилием в организме является ахиллово сухожилие. Ахиллово сухожилие соединяет икроножные мышцы с пяточной костью, обеспечивая такие движения, как бег, прыжки и стояние на носках.

Описание

Разрыв ахиллова сухожилия — это полный или частичный разрыв, который возникает, когда ахиллово сухожилие растягивается сверх его возможностей.

Причины

Резкие прыжки или повороты, а также внезапное ускорение бега могут привести к чрезмерному растяжению сухожилия и разрыву. Повреждение сухожилия также может быть результатом падения или спотыкания. Разрывы ахиллова сухожилия чаще всего наблюдаются у «воинов выходного дня» — как правило, у людей среднего возраста, занимающихся спортом в свободное время.

Симптомы

Человек с разрывом ахиллова сухожилия может испытывать один или несколько из следующих симптомов:

• Внезапная боль в задней части лодыжки или голени (как будто вас ударили ногой или ножом), которая часто сменяется тупой болью.
• Ощущение хлопка или щелчка.
• Отек на задней поверхности голени, между пяткой и икрой.
• Трудности при ходьбе (особенно по лестнице или в гору) и вставании на носочки.

Нехирургическое лечение

Варианты лечения разрыва ахиллова сухожилия включают хирургические и нехирургические подходы, в зависимости от тяжести разрыва, состояния здоровья и уровня активности пациента. Нехирургическое лечение обычно выбирают для небольших разрывов, менее активных пациентов и тех, у кого есть медицинские противопоказания, препятствующие хирургическому вмешательству.Лечение включает использование гипсовой повязки, ботинок для ходьбы или бандажа, которые ограничивают движение и позволяют заживлению порванного сухожилия. Нехирургическое лечение, как правило, связано с более высокой частотой повторного разрыва.

Хирургия

Хирургия предлагает потенциальные преимущества по сравнению с нехирургическим лечением, включая снижение вероятности повторного разрыва ахиллова сухожилия. После хирургического лечения у пациентов часто наблюдается увеличение силы отталкивания, улучшение функции мышц и подвижности голеностопного сустава.Как и при любой операции, существуют некоторые риски, и они варьируются от человека к человеку. Осложнения, как правило, незначительны, поддаются лечению и вряд ли повлияют на конечный результат. Ваш хирург-ортопед поговорит с вами перед операцией, чтобы объяснить любые потенциальные риски и осложнения, которые могут быть связаны с вашей процедурой.

Восстановление

Большинство пациентов получают хорошие результаты от операции, однако степень повреждения сухожилия является важным фактором в восстановлении. Чем больше вовлечено сухожилие, тем дольше период восстановления.Физиотерапия также играет важную роль в процессе восстановления. При необходимости может быть рекомендована программа кондиционирования стопы и голеностопного сустава.

Разрыв ахиллова сухожилия — Спортивная клиника NQ

Что включает в себя реабилитация?

Решение о лечении необходимо принять как можно скорее после получения травмы. Это обеспечит ограничение или сдерживание дальнейшего ущерба.

Частичные разрывы

Частичные разрывы ахиллова сухожилия обычно можно лечить без хирургического вмешательства.С болью, отеком и воспалением нужно с осторожностью справляться на начальных стадиях, и это делается под руководством профессионального спортивного врача. При большом или сильном разрыве может потребоваться гипсовая повязка или прогулочный ботинок. После того, как первоначальная боль и отек утихли, частичные разрывы обычно можно лечить как тяжелый случай тендинопатии ахиллова сухожилия и пройти программу функциональной реабилитации и укрепления.

Полный разрыв

Существуют некоторые разногласия относительно того, какие пациенты лучше подходят для хирургического или нехирургического лечения полных разрывов ахиллова сухожилия.Большинство исследований показывают, что существует небольшая разница между общей удовлетворенностью или возвращением к активности, между хирургическим и нехирургическим лечением. Однако в нехирургической группе частота повторных разрывов выше. Исследования показали, что частота повторных травм без хирургического вмешательства более чем в два раза выше, чем при хирургическом вмешательстве. Два основных исследования показали, что частота повторных травм составляет 12% и 8% для этой группы, не перенесшей операцию, в то время как частота повторных травм у тех, кто перенес операцию, была ниже, 5% и 3%. Однако риск других осложнений (например, инфекции кожи) выше в хирургической группе.Учитывая, что показатели активности и качества жизни одинаковы при хирургическом вмешательстве и без него, решение, по сути, сводится к взвешиванию риска повторного разрыва по сравнению с риском операционных осложнений и инфекций.

Интуитивно кажется, что молодая активная группа, которая, вероятно, будет заниматься деятельностью/спортом с высоким риском и будет иметь низкий риск осложнений, может выбрать вариант операции, в то время как решение менее ясно для других групп.

Нехирургическое лечение

У пациента, у которого есть сила, необходимая для работы с костылями, предпочтительное лечение этой травмы потребует наложения гипсовой повязки на лодыжку в подошвенном сгибании (пальцы ног направлены вниз, как у балерины на пуантах).Изображение выше иллюстрирует это положение, в котором будет находиться загипсованная стопа. В течение нескольких месяцев гипс будет сниматься и накладываться повторно, при этом лодыжка каждый раз будет находиться в чуть менее заостренном положении, пока стопа не окажется под углом 90 градусов к голени. У пожилых пациентов с рядом других медицинских проблем и/или у тех, кто не может оперировать на костылях, единственной альтернативой может быть прогулочный ботинок. Это по-прежнему должно привести к ремонту, однако считается, что это не так эффективно, как предыдущий вариант управления, т.е.е. гипс и костыли.

Хирургическое лечение

Операция обычно должна быть выполнена в течение нескольких недель после травмы, иначе она становится очень сложной из-за образования рубцовой ткани. Ногу обычно накладывают в гипс, лодыжка находится в подошвенном сгибании, пальцы ног направлены вниз, как у балерины на пуантах (см. изображение ниже). В зависимости от протокола реабилитации может быть ранняя или отсроченная нагрузка на обувь для ходьбы.

 

Чтобы просмотреть эту статью в формате PDF, нажмите здесь 

Травма ахилла — Ортопедическая хирургия Центрального Иллинойса

Скачать PDF

Что такое повреждение ахиллова сухожилия?

Ахиллово сухожилие представляет собой тяж, соединяющий пяточную кость с икроножной мышцей голени.Повреждение сухожилия может привести к его воспалению или разрыву. Тендинит ахиллова сухожилия — термин, используемый при воспалении сухожилия. Воспаление вызывает боль в задней части ноги возле пятки. Разрыв сухожилия называется разрывом.

Как возникает травма ахиллова сухожилия?

Тендинит ахиллова сухожилия может быть вызван чрезмерным использованием ахиллова сухожилия, напряжением икроножных мышц, напряжением ахиллова сухожилия, длительным бегом в гору, увеличением количества или интенсивности спортивных тренировок, чрезмерной пронацией, ношением высоких каблуков в течение дня и переходом на низкие каблуки обувь для занятий спортом.

Разрыв ахиллова сухожилия может произойти во время внезапной активности, такой как прыжки или начало спринта.

Каковы симптомы повреждения ахиллова сухожилия?

Тендинит ахиллова сухожилия вызывает боль и может вызвать отек над ахилловым сухожилием. Вы почувствуете боль, когда подниметесь на носки, и боль, когда растянете сухожилие. Диапазон движений голеностопного сустава может быть ограничен. Когда сухожилие рвется или рвется, вы можете почувствовать хлопок. Если есть полный разрыв, вы не сможете оторвать пятку от земли или выставить пальцы ног.

Как диагностируется повреждение ахиллова сухожилия?

Ваш врач осмотрит вашу ногу на предмет болезненности и припухлости. Ваш врач будет следить за вашими ногами, когда вы идете или бегаете, чтобы увидеть, нет ли у вас чрезмерной пронации.

Как лечить травму ахиллова сухожилия?

Первоначальное лечение будет включать лед, возвышение, противовоспалительные препараты, домашние упражнения и модификацию активности. Ваш врач может назначить подтяжку пятки или индивидуальные ортопедические стельки. В тяжелых случаях тендинита ахиллова сухожилия на стопу может быть наложена гипсовая повязка на несколько недель.Если ахиллово сухожилие разорвано, может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления разрыва. За операцией последует физиотерапия.

Информация получена от консультанта по спортивной медицине Пьера Рузье, доктора медицины

Разрыв ахиллова сухожилия: часто задаваемые вопросы

Ахиллово сухожилие — это самое большое сухожилие в организме, которое прикрепляет пяточную кость к икроножным мышцам. Поскольку к сухожилию прикладывают большие силы, оно склонно к отеку и разрыву сухожилия.Мужчины в возрасте от 20 до 40 лет имеют самый высокий риск разрыва ахиллова сухожилия. Доктор Маски отвечает на наиболее часто задаваемые вопросы о разрыве ахиллова сухожилия, в том числе о необходимости хирургического вмешательства.

Факторы риска разрыва ахиллова сухожилия

Хотя любой человек подвержен риску разрыва ахиллова сухожилия, известные факторы риска включают следующее:

• Мужчины : Как правило, вероятность разрыва у мужчин в семь раз выше, чем у женщин.

• Возраст : Самый высокий уровень заболеваемости в возрасте от 25 до 40 лет

• Тендинит ахиллова сухожилия : Хотя боль в ахилловом сухожилии предшествует только 33% всех разрывов ахиллова сухожилия, мы обнаружили, что более 95% разрывов имеют в основе дегенерацию коллагена, также известную как тендинит ахиллова сухожилия.

• Недавняя инъекция кортизона : Мы знаем, что инъекция кортизона ослабляет структуру сухожилия и может привести к разрыву сухожилия.

• Разрыв ахиллова сухожилия с другой стороны : При разрыве ахиллова сухожилия повышается риск разрыва с другой стороны.

Симптомы разрыва ахиллова сухожилия

Разрыв ахиллова сухожилия часто является внезапным событием, которое вызывает боль в задней части лодыжки.Обычно разрыв возникает в результате резкого действия, такого как отрыв на спринте или внезапная смена направления. Часто люди слышат хлопок или щелчок и думают, что их ударили ногой по икре или пятке. Как правило, после разрыва появляются отеки и кровоподтеки, хотя и не всегда. Иногда люди могут ходить даже с полной слезой.

Как правило, для подтверждения диагноза разрыва ахиллова сухожилия следует обратиться к опытному врачу. Признаки разрыва включают:

• Потеря тонуса голеностопного сустава: На стороне разрыва стопа и пальцы направлены вниз, что означает потерю тонуса сухожилия.Это самый верный признак.

• Сдавливание голени, также называемое тестом Томаса : На стороне разрыва сдавливание голени не приводит к смещению стопы. Однако иногда даже при разрывах стопа может двигаться, если у человека не повреждено подошвенное сухожилие.

• При пальпации сухожилия выявляется отверстие или дефект.

Визуализация разрыва ахиллова сухожилия

Хотя визуализация не требуется для постановки диагноза, мы часто используем визуализацию, чтобы решить, есть ли у вас полный разрыв или частичный разрыв.

Обычно ультразвуковое исследование является методом выбора для подтверждения полного разрыва. Кроме того, мы используем ультразвук, чтобы увидеть степень разделения между двумя концами. Это может определить, нужна ли вам операция.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия

Как правило, если мы подозреваем разрыв ахиллова сухожилия, мы помещаем человека в ботинок носком вниз. Обычно мы используем подъемы пятки в ботинке, чтобы помочь. Кроме того, человек не должен опираться на костыли, чтобы концы не разошлись.

Оперировать или не делать операцию при разрыве ахиллова сухожилия?

Вторая фаза начинается, когда мы снимаем ботинок (8-12 недель) . Как правило, человеку рекомендуется правильно ходить без ботинка. Подъемы пятки сохраняются еще 4 недели. Начинаются упражнения на укрепление икр, включая подъемы пяток сидя и стоя на двух ногах.

Третья фаза (12-15 недель) направлена ​​на укрепление икр для подготовки к спорту. Мы рекомендуем подъем пятки на одной ноге.Также мы предлагаем укреплять мышцы бедра и колена. Как правило, вы начинаете бегать, когда сила икр возвращается к нормальному уровню.

Окончательно возвращение в спорт происходит через 7-9 месяцев после травмы.

Другие часто задаваемые вопросы

Сможете ли вы разорвать свой ахилл и продолжать ходить?

Да. В случае частичного или полного разрыва ахиллова сухожилия вы все равно можете ходить, хотя и прихрамывая. Другие мышцы голени могут взять на себя нагрузку ахиллова сухожилия.

Разрыв ахиллова сухожилия и антибиотики: чего следует избегать?

Определенная группа антибиотиков, называемых фторхинолонами (например, ципрофлоксацин и левофлоксацин), вызывает отек и разрывы сухожилий. В общем, вы должны принимать этот тип антибиотика только при серьезных инфекциях. Если вы чувствуете боль во время приема этих антибиотиков, вы должны немедленно прекратить их прием и сообщить об этом своему врачу.

PRP при разрыве ахиллова сухожилия: полезно ли это?

PRP или богатая тромбоцитами плазма получают путем центрифугирования цельной крови.Мы центрифугируем кровь и отделяем плазму от более тяжелых красных и белых клеток. Плазму, содержащую более высокую концентрацию тромбоцитов, вводят в ахиллово сухожилие.

Хотя мы считаем, что PRP может способствовать заживлению сухожилий, нет никаких доказательств того, что инъекция PRP в ахиллово сухожилие улучшает заживление. Фактически, недавнее исследование показало, что PRP, введенный после восстановления ахиллова сухожилия, не приводит к более быстрому заживлению сухожилий.

Отличается ли лечение частичного разрыва ахиллова сухожилия от полного разрыва?

№Лечение аналогично, за исключением того, что частичные разрывы редко требуют хирургического вмешательства. Как правило, мы предлагаем подъемы на пятки или прогулочные ботинки в течение 4-6 недель с последующими медленными и постепенными укрепляющими упражнениями. Обычно мы оставляем каблуки в туфлях примерно на 12 недель.

Заключительное слово от Sportdoctorlondon о разрыве ахиллова сухожилия

Разрывы ахиллова сухожилия часто встречаются в спорте. В целом, последние данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение может быть столь же эффективным, как и консервативное лечение, даже в элитном спорте.

Похожие темы: .