Артрит

Какие суставы поражаются при ревматоидном артрите: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

07.02.1971

Содержание

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — хроническое системное заболевание соединительной ткани, при котором в результате иммуновоспалительного процесса преимущественно поражаются периферические суставы с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений.

Женщины болеют значительно чаще по сравнению с мужчинами (соотношение 3:1). Основу развития ревматоидного артрита составляют иммуновоспалительные реакции. Это подтверждается выявлением у больных различных антител к собственным тканям, ревматоидного фактора, циркулирующих в крови и фиксированных в тканях иммунных комплексов, лимфоцитов, агрессивных к компонентам соединительной ткани.




Симптомы

  1. Боль и припухлость в суставах
  2. Утренняя скованность в суставах кистей
  3. Слабость, утомляемость
  4. Повышение температуры тела
  5. Похудание

Диагностика

Основой диагностики ревматоидного артрита являются клинические проявления заболевания, лабораторные данные, а также рентгенологическое исследование суставов. При наличии любых четырех из семи указанных ниже критериев диагностируют ревматоидный артрит. Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

  1. Утренняя скованность
  2. Артрит трех или большего числа суставов
  3. Артрит суставов кисти
  4. Симметричный артрит
  5. Ревматоидные узелки
  6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови
  7. Рентгенологические изменения


Лечение

  1. Базисная терапия — цитостатические иммунодепрессанты, 4-аминохинолины, соли золота, сульфасалазин, лефлуномид и др.
  2. Модификаторы биологического ответа (антитела к ФНО-альфа — ремикейд)
  3. Нестероидные противовоспалительные препараты
  4. Глюкокортикостероиды
  5. Экстракорпоральная детоксикация
  6. Физиотерапевтическое лечение

Новые методы лечения:

  1. Ранняя высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией стволовых кроветворных клеток
  2. Комбинация трансплантации стволовых кроветворных клеток с модификаторами биологического ответа и моноклональными антителами

Биологические вмешательства для управления усталостью при ревматоидном артрите

Актуальность

Что такое ревматоидный артрит и что такое биологические препараты?

Если у вас ревматоидный артрит, это означает, что ваша иммунная система, которая в норме борется с инфекцией, атакует внутренние поверхности ваших суставов, делая их отечными, скованными и болезненными. Мелкие суставы ваших рук и ног обычно поражаются в первую очередь. В настоящее время ревматоидный артрит считают неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на уменьшение боли и скованности и улучшение способности двигаться. Биопрепараты — это лекарства, которые могут уменьшить воспаление суставов и облегчить симптомы болезни, а также предотвратить повреждения суставов.

Усталость является важным симптомом у людей с ревматоидным артритом. Однако, не существует консенсуса относительно наиболее эффективного метода лечения усталости. В ряде исследований были изучены эффекты модификаторов биологического ответа (биопрепаратов) при ведении лиц с ревматоидным артритом и с сопутствующими симптомами, такими как усталость. Мы провели настоящий обзор для оценки влияния этих методов лечения на усталость у взрослых с ревматоидным артритом.

Характеристика исследований

Мы провели поиск всех исследований, опубликованных до 1 апреля 2014 года, и нашли 32 соответствующих исследования. Было найдено 19 исследований, в которых изучалось пять анти-ФНО (фактор некроза опухоли) биопрепаратов (адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб и инфликсимаб). А также, было найдено 12 исследований, в которых изучалось пять не-анти-ФНО биопрепаратов (абатацепт, канакинумаб, ритуксимаб, тоцилизумаб и анти-интерферон гамма моноклональных антител).

Основные результаты

В общей сложности, 9 946 участников принимали биопрепараты и 4 682 участника получали стандартное лечение. Все, кроме двух исследований были рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, которые являются золотым стандартом с точки зрения качества исследований. Мы сравнили действие биопрепаратов и плацебо. В начале некоторых исследований, участники могли получать стандартное лечение ревматоидного артрита. В этом случае исследователи добавляли биопрепараты или плацебо-терапию к стандартному лечению. В целом, лечение биопрепаратами привело к небольшому или умеренному снижению усталости по сообщению пациентов (уменьшение на 9 единиц по шкале 0-52) по сравнению с уменьшением на 3 единицы у участников, принимавших плацебо. Пока неясно, обусловлено ли это улучшение снижением общей активности заболевания, прямым действием биопрепаратов или каким-то другим механизмом.

Качество доказательств

Возможно, присутствовало некоторое смещение в том, как исследователи проанализировали данные. В некоторых исследованиях не были включены все рандомизированные участники, поэтому мы оценили качества доказательств как среднее, а не высокое.

Ревматоидный артрит: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Разновидностью хронической формы артрита является ревматоидный артрит. Его отличие это затрагивание суставов, находящихся на двух сторонах тела. Такой вид артрита не остается незамеченным. Кроме того, что поражаются суставы, нарушается функционирование внутренних органов. Считается, что заболевание относится к аутоиммунному, когда происходит поражение мелких периферических суставов. Ревматоидный артрит имеет эрозивно-деструктивный характер.

Факты о болезни

  • Относится к опасному аутоиммунному заболеванию, которое приводит к воспалительному процессу в суставах верхних и нижних конечностей.

  • Заболевание может появиться у любого человека, независимо от того, сколько ему лет.

  • В некоторых случаях отсутствует возможность определить первопричину болезни.

  • При ревматоидном артрите частые ремиссии, периоды обострения.

  • В большинстве случаев, происходит симметричное поражение суставов.

  • Заболевание может прогрессировать как медленно, так и быстро.

  • Результат от лечебных мероприятий возможен при своевременном выявлении болезни.

  • Очень редко можно встретить, когда ревматоидный артрит переходит в спонтанную ремиссию.

Учитывая клинические и анатомические признаки, можно выделить некоторые виды заболевания:

1. полиартрит, моноартрит, олигоартрит. 

 2. при наличии системных выраженных симптомов. 

3. диффузное поражение соединительных тканей, которое сопровождается остеоартрозом деформирующего характера. 

4. особая неспецифическая форма, наблюдающаяся у детей, возраст которых не превышает 15 лет. 

Учитывая иммунологические признаки, ревматоидный артрит может быть: серонегативный, когда ревматоидный фактор отсутствует в сыворотке жидкости сустава, и серопозитивный, когда наблюдается присутствие ревматоидного фактора. 

Если говорить о течение заболевания, можно выделить некоторые особенности:

  • В большинстве случаев, заболевание имеет хроническую форму, и способно преследовать человека долгие годы, негативно воздействуя на качество жизни. Бывают ситуации, когда симптоматика полностью отсутствует, что случается в крайне редких случаях. Ревматоидный артрит в ходе своего прогрессирования делает из человека инвалида.

  • Воспалительный процесс возникает в суставной ткани, которая располагается около него. Кроме этого, может произойти поражение мышц, связок, сухожилий.

  • В некоторых случаях заболевание провоцирует разрушение хрящей, связок, костей, сильную деформацию сустава. В результате множественных исследований выявлено, что деформация суставов может развиваться на начальных этапах заболевания, не учитывая степень выраженности симптоматики.

  • Заболевание может появиться даже у тех людей, которые ведут активный образ жизни, правильно питаются, занимаются спортом. Это свидетельствует о том, что у заболевания есть наследственный фактор.

Почему появляется ревматоидный артрит

К одной из причин, почему развивается и прогрессирует заболевание, относят наличие аутоиммунного заболевания, когда прекращается борьба иммунных клеток с различными негативными факторами (бактерии и вирусы), и начинается атака иммунной системой здоровых тканей. Первоочередно под воздействие попадают суставы. Они воспринимаются лимфоцитами как чужеродное тело. Подобная агрессивная реакция может появиться из-за любого заболевания. Сюда относят острую респираторную вирусную инфекцию, ангину, грипп. Инфекционный или реактивный артрит может стать причиной развития ревматоидного артрита. Начальной причиной является травма или переохлаждение. 

Еще одной версией возникновения заболевания является эмоциональное потрясение. Не маленькое количество пациентов с диагнозом ревматоидный артрит замечают, что возникновение болезни связано с перенесенным сильным стрессом. Вызвать развитие заболевания может наследственный фактор. Условной причиной возникновения артрита является экологический фактор. Курение и употребление растений, для обработки которых были использованы химикаты, может привести к этой болезни.

Как проявляется болезнь

К основным признакам ревматоидного артрита относят:

  • Первая стадия заболевания характеризуется поражением мелких суставов на руках, ногах, стопах, запястьях, голенях, локтях.

  • Симметричный захват суставов (под поражение попадают обе верхних или нижних конечности, что отличает ревматоидный артрит от других болезней суставов).

  • У пациента появляются болезненные ощущения, которые способны исчезнуть после активного движения. Это является принципиально важным симптомом, благодаря которому, ревматоидный артрит отличается от ревматического. Спустя некоторое время заболевания начинает прогрессировать, в результате чего, совершение активных движений не приносит результата.

  • Болезненность, в большинстве случаев, появляется утром или днём, вследствие этого человеку трудно почистить зубы, приготовить завтрак или сделать другие привычные процедуры. Когда наступает вечер, болезненные ощущения утихают, но с утра возобновляются. Если заболевание находится на более запущенной стадии, болезненность будет сопровождать человека в любое время суток.

  • С утра у человека тело сковано.

  • Если заболевание находится в стадии обострения, кожные покровы около пораженного сустава приобретают красный оттенок, и становятся горячими на ощупь.

  • Под воздействие воспалительного процесса попадают крупные суставы.

  • Человек замечает, что его состояние ухудшилось, систематически повышается температура тела, ухудшается аппетит, присутствует постоянная слабость, в результате чего, снижается масса тела.

  • Подкожные узелки, располагающиеся в месте пораженного сустава. Им свойственно временное исчезновение и повторное появление. Такие узелки по форме напоминают круг, и в диаметре не превышают двух сантиметров. Они отличаются подвижностью и плотностью. В некоторых случаях локализацией таких узелков может стать затылок, предплечье, лёгкие, миокард.

  • Деформируются суставы, нарушается кровообращение, медленно атрофируются мышцы. Из-за потери суставами подвижности у человека развивается недееспособность и отсутствие самообслуживания.

  • В некоторых случаях симптоматика бывает неспецифической, когда под поражение попадают слюнные железы. Человек замечает, что начали болеть глаза, стали онемевать конечности, и появился дискомфорт в грудной области при глубоком вдохе.

  • С течением болезни человек становится зависимым от погодных условий. Болезненные ощущения усиливаются, если меняется погода, атмосферное давление, время года.

  • Снижается чувствительность рук или ног.

При длительном лечении ревматоидного артрита могут появиться такие признаки:

1. Поражение крупной мускулатуры (бедренная, ягодичная мышца), разгибатели предплечий.

2. кожные покровы становятся сухими и тонкими.

3. образование некроза под ногтевыми пластинами, Что грозит развитием гангрены. Ногтевая пластина становится ломкой, покрывается полосками.

4. под поражение попадает желудочно-кишечный тракт. Кроме этого, наблюдается дисфункция нервной, легочной и зрительной системы. Нарушается работа сердца и сосудов.

5. образование сыпи, язв, маточное и носовое кровотечение.

Какие бывают стадии болезни

Согласно некоторым критериям, классифицируются стадии развития заболевания. Однако к информативным относят результаты рентгеновского снимка.

Начальный этап характеризуется появлением первого признака – утолщается кость. Это является единственным проявлением, заметным при рентгенологическом исследовании. Происходит уплотнение мягких тканей около сустава пальца. В некоторых случаях можно заметить наличие светлых мест, которые имеются на костных тканях. Такие места являются кистами. Если суставная щель узкая, значит, происходит прогрессирование болезни, в последствие чего, начинается следующая стадия.

Во время второй стадии поражаются кости. Первоочередно под воздействие попадают локти и запястья. При расположении эрозивного участка около хряща, ограничивается его подвижность. Может отсутствовать деформация хрящевых тканей, но развивается атрофия мышц, окружающих пораженный сустав. Синовиальная сумка отекает и воспаляется. При обострении она становится горячей, а пациент отмечает появление болезненных ощущений и ломоты.

Третья стадия заболевания характеризуется заметным повреждением и утончением кости. Рентгеновский снимок показывает, что стремительно атрофируются мышцы, сустав деформировался. Если соли начали откладываться на ранних стадиях болезни, то когда наступает третья стадия, рентгеновский снимок показывает четкую кальцификацию. Отложение отличается размерами и формой, структура плотная и рыхлая. В этот период наблюдается значительное ограничение движений суставов.

На четвертой стадии замечается костное нарушение. Во время рентгенологического исследования фиксируется наличие остеопороза, эрозий, кист. Кроме этого, может произойти срастание щелей, полная деформация суставов, атрофия мышц, мягких тканей. Заболевание поражает как верхние, так и нижней конечности. Человек начинает жаловаться на сильную непрекращающуюся боль.

причины и механизм развития, симптомы, диагностика, лечение

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся аутоиммунным поражением преимущественно мелких суставов, связок, кожного покрова, сосудов и внутренних органов.
 
Содержание:

 

 

Воспаление и последующее разрушение суставов в итоге приводит к ранней утрате трудоспособности и инвалидизации. Ревматоидным артритом чаще всего страдают женщины, пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Начало болезни часто сопряжено с травмой, переохлаждением, перенесенной вирусной инфекцией или сильным психоэмоциональным стрессом. Своевременная диагностика и адекватное лечение имеют определяющее значение для исходов ревматоидного артрита.

Причины развития ревматоидного артрита

Истинные причины возникновения РА не установлены. К возможным причинам, способствующим развитию ревматоидного артрита, относятся:

  • семейная предрасположенность;
  • вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр, лимфотропный Т-клеточный вирус, парвовирус В19.

 

В основе развития заболевания лежит избыточное, неправильное функционирование иммунной системы, когда клетки иммунитета начинают воспринимать собственные ткани как чужеродные. Под влиянием внешних причин иммунные клетки активно вырабатывают специальные белки (цитокины), вызывающие воспаление в оболочке суставов, сосудах и хрящах. В последствии образуются очаги хронического воспаления, что приводит к медленному разрушению соединительной ткани, которая является основой хрящей, костей, сосудов и каркаса внутренних органов.

Симптомы ревматоидного артрита

Ранними симптомами РА могут быть снижение веса и субфебрильная температура (37-38C), утренняя скованность, напряжение или болезненность суставов. Все симптомы артрита делятся на суставные и внесуставные проявления.

Суставные проявления:

  • Утренняя скованность и ограничение подвижности суставов, проходящее после двигательной активности.
  • Боль и припухлость в области пораженных суставов.
  • Ослабление силы сжатия в кисти.
  • В дальнейшем развиваются деформации, подвывихи и анкилозы (неподвижность) суставов.
  • При вовлечении в процесс суставов гортани развивается огрубление голоса, одышка, расстройство глотания.
  • Бурситы(воспаления суставной сумки) и тендосиновиты (воспаление синовиальной оболочки сухожилия).

Симметричное поражение суставов кистей и стоп — специфично для ревматоидного артрита. Изолированные поражения других суставов встречаются реже.

Внесуставные проявления:

  • Общие симптомы: слабость, похудение, повышение температуры тела и похудание.
  • Кардиосклероз — разрастание фиброзной ткани в сердце, ведущее к хронической сердечной недостаточности.
  • Ревматоидные узелки — подкожные безболезненные очаги воспаления.
  • Кожный васкулит — воспаление мелких сосудов кожи. Характеризуется появлением высыпаний, язв, в редких случаях может приводить к развитию гангрены.
  • Генерализованная амиотрофия (утрата мышечной массы), миопатия (поражение мышечных волокон).
  • Амилоидоз — нарушение обмена белка, характеризующееся отложением в сосудах и тканях особых белковых комплексов, нарушающих нормальное функционирование органов. Чаще всего поражаются почки и сердце. Одним из первых проявлений амилоидоза может быть увеличение белка в моче.
  • Нейропатия (поражения нервов).
  • Генерализованная лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов), гепатоспленомегалия.
  • Плеврит, перикардит.
  • Гломерулонефрит (заболевание почек).
  • Синдром Шегрена, сопровождающийся сухостью слизистых оболочек.
  • Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
  • Синдром Рейно, сопровождающийся холодной, синюшной кожей в области пальцев, иногда развитием гангрены.

 

Симптомы ревматоидного артрита стойкие и не исчезают без лечения. Иногда течение заболевания имеет волнообразный характер с периодами улучшения и ухудшения состояния.

Диагностика ревматоидного артрита

Для верификации диагноза проводят:

Общий осмотр и сбор анамнеза. Оценивается подвижность, болезненность или отечность суставов, состояние кожи, прощупываются лимфатические узлы, печень и селезенка. Уточняются у пациента данные о возможных травмах, стрессах и перенесенных инфекциях.

Назначают ряд лабораторных исследований:

  • Общий анализ крови (оценивают количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ).
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ мочи по Ничипоренко (по показаниям).
  • Биохимический анализ крови (оценивают показатели АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, общего белка, холестерина, билирубина, глюкозы, С-реактивного белка).
  • Определение в сыворотке крови ревматоидного фактора.
  • Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
  • Коагулограмма.
  • ИФА или ПЦР диагностика инфекций (гепатиты, ВИЧ, хламидии, гонорея, трихомонады, вирус Эпштейна–Барр).

 

Проводят инструментальные исследования:

  • Рентгенография кистей и стоп, костей таза и других суставов по показаниям.
  • УЗИ суставов и пункция сустава с последующей оценкой суставной жидкости.
  • Артроскопия (осмотр полости сустава с помощью специального прибора) с биопсией и последующим морфологическим исследованием ткани.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • ЭХО-КГ и ЭКГ.
  • УЗИ органов брюшной полости и почек.
  • ФГДС.
  • КТ и МРТ.

 

В случае необходимости проводятся консультации других узких специалистов (офтальмолога, травматолога-ортопеда).

Лечение ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита направлено на уменьшение выраженности проявлений заболевания, предупреждения разрушения суставов и снижения их функции, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни.

Немедикаментозное лечение:

  • Назначение сбалансированной диеты: необходимо достаточное потребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир, оливковое масло и др.).
  • Лечебная физкультура.
  • Физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия и др.

Медикаментозное лечение — главный метод лечения ревматоидного артрита.

  • цитостатические препараты, иммуносупрессанты и др. Результат от лечения данными препаратами развивается медленно (за 2-6 месяцев и более), однако является очень стойким.
  • Биотехнологические препараты (Р – Маб) — высокотехнологические биологические препараты, обладающие мощным противовоспалительным эффектом, оказывающие точечное воздействие на какое-либо звено в процессе воспаления.
  • Таргетные синтетические препараты также обладают точечным воздействием на конкретный механизм воспаления.
  • Глюкокортикостероиды — обладают сильным противовоспалительным эффектом, действуют быстро, однако лечебный эффект нестойкий.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты. Имеют быстрый обезболивающий эффект, однако противовоспалительный эффект у них слабый. Назначаются на раннем этапе лечения болезни для коррекции симптомов в комплексе с базисным противовоспалительным лечением. Помимо системного назначения препаратов возможно их внутрисуставное введение.

Начало лечения на ранней стадии заболевания позволяет достичь хороших результатов, сохранить трудоспособность и качество жизни. Для достижения лучшего эффекта от терапии необходимо отказаться от вредных привычек (курения, употребление алкоголя), стараться избегать психоэмоционального перенапряжения, проводить профилактику инфекций.

Ревматоидный артрит — лечение, симптомы, причины, диагностика

Артрит — общий термин, который означает воспаление в суставе. Воспаление в суставе характеризуется покраснением, отечностью и болью в области сустава. Ревматоидный артрит — это разновидность хронического артрита, который, как правило, поражает суставы с обеих сторон тела (такие как руки, запястья, или колени). Симметричность поражения является одним из критериев, позволяющих дифференцировать ревматоидный артрит от других видов артрита. Кроме поражения суставов ревматоидный артрит может вызвать патологические изменения в глазах, коже, легких, сердце или нервах. Ревматоидный артрит проявляется у людей по-разному. В некоторых случаях, повреждение суставов идет постепенно, в течение нескольких лет. В других же случаях, ревматоидный артрит прогрессирует стремительно, без длительных периодов ремиссии. В среднем ревматоидный артрит встречается у 1% населения. И хотя у женщин он встречается в 2 -3 раза чаще, чем у мужчин, проявления ревматоидного артрита у мужчин бывают гораздо более выражены, чем у женщин. Как правило, ревматоидный артрит встречается в среднем возрасте, но нередко бывает у пожилых и детей.

Точная причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна, но как предполагается заболевание возникает из-за комбинации генетических, экологических, и гормональных факторов. При ревматоидном артрите какие-то факторы служат триггерами, вызывающими аутоиммунную реакцию организма и воздействие на ткани суставов. Не исключается также определенная роль курения, как фактор, провоцирующий иммунную систему.

Исследования пока не смогли выявить роль генетических факторов в развитии ревматоидного артрита. Но, тем не менее, у некоторых пациентов удается выявить генетическую предрасположенность к этому заболеванию.

Как только иммунная система начинает работать против собственных тканей, лимфоциты мигрируют из крови в суставы и выстилающую сустав ткань, называемую синовиальной оболочкой. Там лимфоциты вырабатывают вещества, вызывающие воспаление. Увеличенное количество лимфоцитов и факторов воспаления вызывает раздражение сустава и изнашивание хрящевой ткани, воспаление суставной сумки. Воспаление суставной сумки вызывает избыточное выделение синовиальной жидкости. Поскольку происходит истончение хряща, суставная щель уменьшается, и возникают условия для трения костных поверхностей друг о друга.

Поскольку воспалительный процесс вовлекает все ткани сустава, то воспаление может захватывать смежные костные поверхности, что может проявиться повреждением костной ткани (эрозии). Все эти нарушения приводят к болезненности, отечности и местному повышению температуры в области сустава. Для ревматоидного артита характерно наличие положительной реакции на ревмо-фактор. Но этот анализ может быть положительным и при других заболеваниях.

У людей с ревматоидным артритом может быть умеренная анемия. Анализы крови могут также выявить повышенную реакцию оседания эритроцитов (РОЭ) или увеличенный уровень. С реактивного белка, — которые являются маркерами воспаления.

У некоторых людей с ревматоидным артритом может также быть также выявлено наличие положительного анализа на антиядерные антитела.

Симптомы

Ревматоидный артрит (РА) является хроническим заболеванием. Симптомы ревматоидного артрита могут появляться и исчезать и у каждого пациента проявляются по своему. У некоторых пациентов отмечаются длительные промежутки ремиссии. В период ремиссии ревматоидный артрит не активный и симптоматика может быть минимальной или отсутствовать. У других же пациентов симптоматика может быть постоянной в течение месяцев.

Хотя при ревматоидном артрите могут быть вовлечены различные органы, но в первую очередь поражаются суставы. При дебюте или обострении заболевания возникает воспаление суставов. Воспаление — естественная реакция организма на инфекцию или другие факторы, но при ревматоидном артрите воспаление возникает спонтанно и без явных причин. В отличие от остеоартрита, симптоматика при ревматоидном артрите более тяжелая, (выраженный болевой синдром, утомляемость, скованность, повышение температуры, нарушение аппетита).

При ревматоидном артрите могут быть боли и скованность в руках, коленях, лодыжках, ногах шее. Боли, как правило, встречаются с обеих сторон, но иногда бывают и с одной стороны. Таким образом, происходит симметричное вовлечение суставов в воспалительный процесс. Воспалительный процесс в суставах нарушает обычную двигательную активность (вождение автомобиля, ходьбу и движения, необходимые для повседневной активности).

Скованность в движениях по утрам может быстро исчезать или же беспокоить в течение нескольких часов. Чувство усталости иногда носит изнурительный характер. Воспалительный процесс может вызвать снижение аппетита и похудание. Кроме того, возможно повышение температуры высыпания на коже или вовлечение в воспалительный процесс легких или сердца. Эти симптомы появляются, когда происходит расширение зоны аутоиммунного процесс, а за пределами суставов.

Наиболее частые симптомы воспаления суставов:

  • Скованность (тугоподвижность). Сустав двигается тяжело и ограничен диапазон движений. В отличие от других видов артрита, где тоже бывает скованность в суставах, длительность тугоподвижности при ревматоидном артрите более продолжительная ( более часа) до нормализации объема движений.
  • Отечность. Жидкость накапливается в суставе, и он становится опухшим; это также способствует тугоподвижности.
  • Боль. Воспаление в суставе делает его более чувствительным и болезненным. Длительное воспаление тоже способствует боли.
  • Гиперемия и повышение местной температуры. Суставы могут быть несколько более теплыми на ощупь и более красными, чем окружающая кожа.
  • Суставы поражаются различные (почти всегда поражаются руки) и процесс носит симметричный характер
  • Симптомы вторичного поражения органов при РА.
  • Ревматоидный артрит может вовлечь различные органы, что проявляется определенными симптомами:
  • Усталость (повышенная утомляемость)
  • Общая слабость
  • Потеря аппетита, что иногда приводит к потере веса
  • Боли в мышцах

Эти симптомы похожи на симптомы острой вирусной инфекции, но более интенсивные и более длительные.

Ревматоидные узелки — небольшие образования под кожей, которые чаще всего появляются на локтях. Иногда они бывают болезненными.

Повреждение легких или плевры обычно протекает бессимптомно. При развитии одышки применяются лекарства, снижающие воспалительный процесс

Ревматоидный артрит может оказать воздействие на структуры гортани и вызвать дисфонию.

Ревматоидный артрит может вызвать воспаление слизистых оболочек вокруг сердца, как правило, бессимптомное. При развитии симптомов это может проявляться одышкой, болью в области груди. Кроме того, происходит повреждение и сужение коронарных артерий.

Повреждение глаз происходит менее чес у 5% пациентов с ревматоидным артритом. Проявляется это покраснением глаз, сухостью, болезненностью в глазах.

Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях может быть затруднительна. К сожалению, нет патогномичного анализа, позволяющего уверенно выставить диагноз ревматоидного артрита. Но в настоящее время, диагноз ревматоидного артрита выставляется на основании факторов, тесно связанных с этим заболеванием. Существует ряд критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит:

  • Утренняя скованность в и вокруг суставов в течение, по крайней мере, одного часа.
  • Одновременный отек в трех и более суставах
  • Наличие отечности в области запястья или пальцев руки.
  • Симметричное вовлечение аналогичных суставов с обеих сторон.
  • Ревматоидные узелки,- опухолевидные образования в коже (в основном в области локтей).
  • Наличие повышенного уровня ревмо-фактора в крови.
  • Рентгенологические признаки изменений в руках и запястья с характерным для ревматоидного артрита повреждением костных тканей вокруг суставов.

Диагноз ревматоидного артрита может быть достоверно выставлен при наличии 4 и более факторов. Первые четыре фактора должны быть в течение как минимум 6 недель. Врачу необходимо видеть суставы при активизации процесса ввиду следующих причин:

  • Пациенты не всегда могут описать свою симптоматику.
  • Ревматоидный артрит может проявляться как другие заболевания суставов
  • Пациенты подчас не обращают внимания на неинтенсивные боли и терпят, пока не приходит время обратиться за медицинской помощью
  • Некоторые заболевания, маскирующие ревматоидный артрит, могут создать трудности для его диагностики: — подагра, фибромиалгия, другие аутоиммунные заболевания (например, СКВ).

Ввиду вышеизложенного ранняя диагностика бывает затруднительна. Фактически среднее время от дебюта симптомов до постановки диагноза занимает почти 9 месяцев.

Хотя диагностирование ревматоидного артрита задача не из легких, чрезвычайно важно правильно идентифицировать это заболевание. Несвоевременный диагноз может быть чреват последствиями из-за раннего вовлечения в процесс внутренних органов. Эксперты полагают, что своевременное лечение позволяет получить хорошие отдаленные результаты.

Врачу необходимо провести ряд мероприятий для того, чтобы поставить диагноз:

  • История заболевания Необходимо предоставить врачу информацию о частоте, интенсивности и времени суток, когда появляются симптомы.
  • Физикальный осмотр Осмотр позволяет визуально оценить наличие воспалительного процесса в суставах.
  • Лабораторные исследования Они включают в себя как общие анализы, так и обнаружение ревмофактора и высокого уровня сиаловой кислоты или наличие аутоантител, изменение уровня различных ферментов и т.д.
  • Рентгенография позволяет диагностировать любое повреждение костной ткани.

Лечение

Медикаментозное

НПВС. неотъемлемой частью медикаментозного лечения ревматоидного артрита являются препараты группы НПВС (ибупрофен индометацин вольтарен и т. д) Задача этих препаратов уменьшить болевой синдром и воспаление в суставах. Но они не останавливают прогрессирование ревматоидного артрита. Кроме того эти препараты обладают рядом побочных действий и их прием должен проходить под наблюдением лечащего врача

Антиревматические препараты. Эти лекарства помогают притормозить или остановить прогрессирование ревматоидного артрита. Наиболее известным препаратом для лечения ревматоидного артрита является метотрексат. Кроме этого, существует ряд препаратов из этой группы (Арава, Азулфидин, Цитоксан, Имуран, Неорал, Плаквенил). Эти препараты оказывают иммунносупрессивное действие и таким образом снижают активность аутоиммунных процессов. Во многих случаях, применение метотрексата помогло избежать деформации суставов и сохранить их функциональность. Но препараты этой группы не имеют тропного действия и при их приеме иногда возможны осложнения в виде инфекционных поражений (вследствие угнетения иммунной системы).

Кортикостероиды. Назначение стероидов возможно при наличии выраженной симптоматики (боль, скованность в суставах). В большинстве случаев, назначается короткий курс лечения для купирования обострения. Кортикостероиды могут быть введены как в сустав, так и быть назначены перорально или парентерально. При адекватном назначении стероидов не возникают такие осложнения как повышение давления, остеопороз или диабет.

Биологически активные препараты. Наиболее современное лечение ревматоидного артрита с помощью белков, синтезированных методами генной инженерии. Эти белки ингибируют специфические компоненты воспаления (ключевые в механизмах воспаления). Биологически активные препараты назначаются в случаях, когда не эффективно другое лечение. Одним из таких препаратов является белок, который называется фактор некроза опухолей. Фактор некроза опухолей останавливает прогрессирование ревматоидного артрита у части пациентов. Наиболее эффективно сочетание ФНО с метотрексатом. В группу этих препаратов входят Хумира, Ремикейд, Цимзиа и Симпони.

Физиотерапия. Физиопроцедуры помогают уменьшить воспалительный процесс увеличить подвижность суставов.

ЛФК. физические нагрузки при любой стадии ревматоидного артрита оказывают положительное влияние на функциональность суставов и, являются важной составляющей частью лечения. Физические упражнения помогают снизить боль, укрепить костную ткань, увеличить мышечную силу, улучшают общее самочувствие.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – это хроническое воспалительное ревматическое заболевание, при котором поражаются суставы и внутренние органы. Чаще всего недуг поражает женщин 40–50 лет. Деформация и нарушение функции суставов развиваются в первые 2 года после начала заболевания. Без эффективного лечения через 10 лет около трети больных становятся инвалидами. До сих пор неясно, почему развивается заболевание. Вероятно, это связано с действием многих факторов. У некоторых пациентов ревматоидный артрит начинается после перенесенной инфекции. Болезнь могут спровоцировать сильный эмоциональный стресс, курение, плохое состояние зубов (пародонтит). Однако у большинства больных первые симптомы появляются на фоне полного здоровья. В основе развития ревматоидного артрита лежит нарушение функции иммунной системы. Некоторые клетки которой начинают вырабатывать избыточное количество веществ, вызывающих воспаление, в результате повреждение собственных тканей организма и боль. Основная цель лечения – уменьшение избыточной активности «иммунных» клеток и продукции ими вредных для организма веществ.

Симптомы:

  • Боль, припухлость и скованность суставов кистей (эти симптомы особенно выражены в утренние часы).
  • Повышенная утомляемость.
  • Депрессия.
  • Субфебрильная температура.
  • Похудание.

Признаки ревматоидного артрита можно спутать с симптомами других заболеваний. Точный диагноз может установить только врач-ревматолог, основываясь на тщательном клиническом осмотре пациента, данных анализов и инструментального обследования.

Наш Адрес

ул. Нижняя Красносельская, д. 4

Красносельская

Яндекс.Карты

Google.Maps

Клинические тесты и задачи |

1. Ревматическая лихорадка вызывается:

а) стафилококком;
б) β-гемолитическим стрептококком группы С;
в) пневмококком;
г) β-гемолитическим стрептококком группы А;
д) возбудитель неизвестен.

2. Наиболее типичными признаками ревматической лихорадки являются:

а) малая хорея;
б) «летучий» артрит;
в) кольцевидная эритема;
г) узловатая эритема.

3. После перенесенной стрептококковой инфекции ревматическая лихорадка возникает через:

а) 1–2 года;
б) 2–3 нед.;
в) 4 дня;
г) 5 мес.;
д) 6 нед.

4. Для ревматического полиартрита характерны:

а) стойкая деформация суставов;
б) нестойкая деформация суставов;
в) поражение крупных и средних суставов;
г) летучесть болей;
д) исчезновение боли после приема НПВП.

5. При ревматоидном артрите чаще всего поражаются суставы:

а) позвоночника;
б) коленные;
в) проксимальные межфаланговые;
г) крестцово-подвздошное сочленение;
д) дистальные межфаланговые.

6. При каком осложнении ревматоидного артрита анализ мочи является информативным тестом?

а) синдром Хаммена–Рича;
б) перикардит;
в) амилоидоз;
г) дигитальный ангиит.

7. Лабораторными признаками активности ревматоидного артрита являются:

а) повышение уровня СРБ;
б) ускорение СОЭ;
в) повышение уровня ЛДГ;
г) лейкоцитоз;
д) титр АСЛ-О.

8. Паннус – это:

а) агрессивная грануляционная ткань;
б) утренняя скованность больше 1 ч;
в) повышение АЛТ;
г) узелок Гебердена;
д) высокий титр АСЛ-О.

9. Об активности ревматоидного артрита свидетельствуют:

а) ускорение СОЭ;
б) утренняя скованность больше 1 ч;
в) повышение АЛТ;
г) узелки Гебердена;
д) высокий титр АСЛ-О.

10. Скованность при ревматоидном артрите возникает после периода:

а) активности;
б) покоя.

11. При ревматоидном артрите обычно возникают:

а) радиальные девиации;
б) ульнарные девиации.

12. При ревматоидном артрите поражаются:

а) верхняя часть шейного отдела позвоночника;
б) нижняя часть шейного отдела позвоночника;
в) шейный отдел никогда не поражается.

13. Характерными лабораторными признаками болезни Рейтера являются:

а) ревматоидный фактор;
б) повышение СОЭ;
в) обнаружение хламидий в соскобе из уретры;
г) протеинурия;
д) анемия.

14. Для генерализованного остеоартроза не характерно поражение:

а) дистальных межфаланговых суставов;
б) проксимальных межфаланговых суставов;
в) лучезапястных суставов;
г) коленных суставов.

15. Для остеоартроза характерны:

а) механические боли;
б) хруст в суставе;
в) повышение кожной температуры над суставом;
г) припухлость сустава;
д)  гиперпигментация кожи над пораженным суставом.

16. Факторами, приводящими к развитию остеоартроза, являются:

а) дисплазия суставов;
б) эндокринные нарушения;
в)  функциональная перегрузка с микротравматизацией;
г)  наследственное снижение резистентности хряща к обычным нагрузкам;
д) частое или хроническое воспаление сустава.

17. Укажите суставы, наиболее часто поражаемые при остеоартрозе:

а) дистальные межфаланговые;
б) проксимальные межфаланговые;
в) I запястно-пястные;
г) тазобедренные;
д) локтевые;
е) коленные;
ж) пястно-фаланговые;
з) позвоночника;
и) крестцово-подвздошные сочленения;
к) голеностопные.

18. Как правило, боли при остеоартрозе:

а) стихают в покое;
б) усиливаются после нагрузки;
в) уменьшаются на фоне нагрузки;
г) «стартовые».

19. При остеоартрозе вариантами болевого синдрома могут быть все, кроме:

а) утренней скованности более 1 ч;
б) «стартовых» болей;
в) ночных болей, обусловленных внутрикостной гипертензией;
г) болей при механической нагрузке;
д) болей, связанных с блокадой сустава.

20. К клиническим проявлениям остоартроза относятся:

а) крепитация при движениях;
б) утренняя скованность менее 30 мин;
в) утренняя скованность не менее 1 ч;
г) энтезопатии;
д) деформации суставов;
е) ограничение подвижности в суставах.

Ответы

1 – г. 2 – а, б, в. 3 – б. 4 – в, г, д. 5 – в. 6 – в. 7 – а, б. 8 – а. 9 – а, б. 10 – б. 11 – б. 12 – а. 13 – б, в. 14 – в. 15 – а, б. 16 – а, б, в, г, д. 17 – а, г, е, з. 18 – а, б, г. 19 – а, в. 20 – а, б, д, е.

Задача № 1

Больная Е., 31 год, почтальон.

Жалобы при поступлении: на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов, на боли при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14–15 ч дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 мес., выраженную общую слабость.

Из анамнеза: около 7 мес. назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала метамизол натрий без существенного эффекта.  Состояние ухудшилось в последние 4 мес. (скованность, субфебрилитет, похудание), значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы. По совету соседки принимала ацетилсалициловую кислоту, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД – 17/мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС – 78/мин. АД – 132 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин – 99,4 г/л, лейкоциты – 9,1 тыс., тромбоциты – 519 тыс., СОЭ – 46 мл/ч. Электрофорез белков: альбумины – 43,7%, глобулины:

α1 – 4,9%, α2 – 12,8%, β – 12,4%, γ – 26,2%. С-реактивный белок +++, фибриноген – 4,38 мг/дл, реакция Ваалера – Роуза – 1:1028. Железо – 152 мг/дл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II–III пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II–IV слева и II–III пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача № 2

Больная Д., 18 лет, студентка.

Жалобы при поступлении: на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство «скованности» в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из анамнеза: заболела остро 3 мес. назад, когда появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство «скованности» в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повышение температуры тела до 38°С. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась в местной больнице, где состояние расценивалось как ревматизм в активной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В анализах крови были выявлены анемия (гемоглобин – 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температура тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохранялись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глубоком дыхании.

При осмотре: температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 17/мин. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс – 100 уд./мин, ритмичный. АД – 120 и 70 мм рт. ст. Печень выступает на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В анализах крови: гемоглобин – 66 г/л, гематокрит – 33%, ЦП – 0,80, лейкоциты – 2,9 тыс., тромбоциты – 112 тыс., СОЭ – 59 мм/ч. Общий белок – 7,2 г/дл, альбумин – 2,9 г/дл, креатинин – 1,4 мг/дл. IgM – 140 мг%, IgA – 225 мг%, IgG – 1800 мг%, комплемент – 0. Титр АСЛ-О – ниже 250 ед. Латекс-тест – отрицательно, реакция Ваалера – Роуза – отрицательно, антинуклеарные антитела – 1:160, LE-клетки – найдены.

В анализах мочи: уд. вес – 1010, рН – 5, белок – 1,75‰, сахара нет, лейкоциты – 4–6 в поле зрения, эритроциты – 7–10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 3–4 в поле зрения, цилиндры зернистые – 1–2 в поле зрения.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отриц. зубцы Т в I, III, aVF, V3–V5 отведениях.

Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры.

УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача № 3

Больная А., 32 года, домохозяйка, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, «припухание» пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувствительности кончиков пальцев рук на холоде. Вышеуказанные симптомы появились около 4 нед. назад.

При осмотре: температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сменяющееся их посинением в тепле. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 уд./мин. ЧСС 76/мин. АД 115 и 75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин – 14,7 мг/дл, лейкоциты – 6,2 тыс., тромбоциты – 210 тыс., СОЭ – 29 мм/час. Креатинин – 1,0 мг/дл, глюкоза – 101 мг/дл, АСТ – 18 ед./л, АЛТ – 20 ед./л. С-реактивный белок – 1,5 мг/дл. АНФ – отрицательно. РФ в реакции Ваалера – Роуза – 1:160.

Дайте  ответы на следующие вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответы:

Эталон решения задачи № 1

Клинический диагноз: ревматоидный артрит:

серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.

План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг/нед. в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20–40 мг/сут.

Эталон решения задачи № 2

Клинический диагноз: системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки», капилляриты), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), почек (нефрит), суставов (артр­алгии, артрит левого коленного сустава), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), III степени активности.

План лечения: больной показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты – азатиоприн 100 мг/сут.

Эталон решения задачи № 3

Клинический диагноз: ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно.

План лечения: учитывая умеренную активность процесса, целесообразно назначить метотрексат 10 мг/нед. в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы с курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.

.

Симптомы ревматоидного артрита: Центр артрита Джонса Хопкинса

, автор — Victoria Ruffing, R.N., C.C.R.P. и Клифтон О. Бингхэм III, доктор медицины

Эпидемиология

Ревматоидный артрит распространен во всем мире с оценочной распространенностью от 1 до 2%. Распространенность увеличивается с возрастом, приближаясь к 5% у женщин старше 55 лет. Среднегодовая заболеваемость в Соединенных Штатах составляет около 70 случаев на 100 000 ежегодно. Заболеваемость и распространенность ревматоидного артрита у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин.Хотя ревматоидный артрит может появиться в любом возрасте, пациенты чаще всего впервые заболевают в третьем-шестом десятилетии.

История болезни

Типичный случай ревматоидного артрита начинается незаметно, с медленного развития признаков и симптомов в течение недель или месяцев. Часто пациент сначала замечает скованность в одном или нескольких суставах, обычно сопровождающуюся болью при движении и болезненностью в суставе. Количество вовлеченных суставов сильно различается, но почти всегда процесс в конечном итоге полиартикулярный, затрагивая пять или более суставов.Иногда у пациентов наблюдается взрывное полиартикулярное начало, которое происходит в течение 24-48 часов. Другой паттерн — это палиндромная картина, при которой пациенты описывают опухоль в одном или двух суставах, которая может длиться от нескольких дней до недель, а затем полностью исчезнуть, а позже вернуться в тот же или другой сустав, причем модель со временем увеличивается.

Чаще всего поражаются проксимальные межфаланговые (PIP) и пястно-фаланговые (MCP) суставы кистей рук, запястий и мелкие суставы стоп, включая плюснефаланговые (MTP) суставы.У многих пациентов также страдают плечи, локти, колени и лодыжки. Дистальные межфаланговые суставы (ДИП) обычно сохраняются. За исключением шейного отдела позвоночника, позвоночник не поражен.

Неспецифические системные симптомы, в первую очередь усталость, недомогание и депрессия, обычно могут предшествовать другим симптомам болезни на несколько недель или месяцев и быть индикаторами продолжающейся активности болезни. Утомляемость может быть особенно неприятным признаком болезни для многих пациентов. Набор симптомов может усиливаться и уменьшаться в течение дня и даже со дня на день.Иногда «обострения» РА воспринимаются как усиление этих системных симптомов, а не как отдельные припухлости или болезненность суставов. Иногда возникает лихорадка, почти всегда субфебрильная (37–38 ° C; 99–100 ° F). Повышенная температура указывает на другое заболевание, и необходимо учитывать инфекционные причины, особенно у пациентов, принимающих биологические методы лечения и иммунодепрессанты.

Утренняя скованность, сохраняющаяся более одного часа, но часто продолжающаяся несколько часов, может быть признаком любого воспалительного артрита, но особенно характерна для ревматоидного артрита.Его продолжительность является полезным показателем воспалительной активности заболевания. Подобная жесткость может возникнуть после длительного сидения или бездействия (феномен геля). Напротив, пациенты с дегенеративным артритом жалуются на скованность, продолжающуюся всего несколько минут.

Медицинский осмотр

Симметричный отек суставов характерен для хронического ревматоидного артрита. Однако, когда в начале заболевания поражены только несколько суставов, симметрия может не просматриваться и не должна препятствовать диагностике РА.Тщательная пальпация суставов может помочь отличить опухоль при воспалении суставов от костного увеличения, наблюдаемого при остеоартрите, при этом опухоль, часто описываемая как рыхлая или губчатая при РА, в отличие от твердого узловатого увеличения при остеоартрите. Опухание суставов PIP и MCP рук — частая ранняя находка (на фото ниже). Запястья, локти, колени, лодыжки и MTP — это другие суставы, которые обычно поражаются, при которых легко обнаружить опухоль. Боль при пассивном движении — это чувствительный тест на воспаление суставов, как и сдавливание через MCP и MTP.Иногда воспаленные суставы становятся теплыми на ощупь. Воспаление, структурная деформация или и то, и другое могут ограничивать диапазон движений сустава. Со временем у некоторых пациентов с РА развиваются деформации кистей или стоп. RA щадит дистальные суставы пальцев (DIP) и позвоночник, за исключением шейного отдела позвоночника (особенно атланто-аксиального сустава на уровне C1-C2), который может поражаться, особенно при более длительном течении болезни.


Перепечатано из коллекции клинических слайдов по ревматическим заболеваниям, авторское право 1991, 1995, 1997.Используется с разрешения Американского колледжа ревматологии.

Постоянная деформация — нежелательный результат воспалительного процесса. Стойкий тендовагинит и синовит приводят к образованию синовиальных кист и смещению или разрыву сухожилий. Разрыв сухожилия разгибателя на тыльной стороне кисти — распространенная проблема, приводящая к инвалидности.


Перепечатано из коллекции клинических слайдов по ревматическим заболеваниям, авторское право 1991, 1995, 1997. Используется с разрешения Американского колледжа ревматологии.

Расширенные изменения RA ( показано ниже ) включают локтевое отклонение пальцев в суставах MCP, гиперэкстензию или гиперфлексию суставов MCP и PIP, сгибательные контрактуры локтей и подвывих костей запястья и пальцев ног (поднятие вверх ).

Перепечатано из коллекции клинических слайдов по ревматическим заболеваниям, авторское право 1991, 1995, 1997. Используется с разрешения Американского колледжа ревматологии.

Внесуставное заболевание

Хотя суставы почти всегда являются основным очагом РА, другие системы органов также могут быть вовлечены.Внесуставные проявления РА чаще всего возникают у серопозитивных пациентов с более тяжелым поражением суставов. Внесуставные проявления могут развиваться даже при заболевании, когда активное поражение суставов невелико.

Ревматоидные узелки. Подкожный узелок является наиболее характерным внесуставным поражением при болезни. Узелки возникают в 20-30% случаев, почти исключительно у серопозитивных пациентов. Чаще всего они располагаются на разгибающих поверхностях рук и локтей (показано ниже) , но также склонны к развитию в точках давления на стопах и коленях.Редко узелки могут возникать во внутренних органах, таких как легкие, сердце или склера глаза. (подробнее о ревматоидных узелках см. в отчете № 6)


Перепечатано из коллекции клинических слайдов по ревматическим заболеваниям, авторское право 1991, 1995, 1997. Используется с разрешения Американского колледжа ревматологии.

Сердечно-легочные заболевания. Существует несколько легочных проявлений ревматоидного артрита, включая плеврит с выпотом или без него, внутрилегочные узелки и диффузный интерстициальный фиброз.При тестировании функции легких обычно выявляется ограничительный дефект вентиляции с уменьшенными объемами легких и сниженной способностью к диффузии монооксида углерода. Хотя в большинстве случаев это бессимптомно, наибольшее беспокойство вызывает различение этих проявлений от инфекции и опухоли. (подробнее о легочных осложнениях при ревматоидном артрите см. клинический случай №6)

Атеросклероз — наиболее частое сердечно-сосудистое проявление ревматоидного артрита. Это также основная причина смерти пациента с РА.Поскольку хроническое воспаление может быть причиной атеросклероза, возможно, что раннее агрессивное лечение РА может снизить частоту или тяжесть сердечных заболеваний. Перикардит также наблюдается при РА.

Глазные болезни. Кератоконъюнктивит синдрома Шегрена — наиболее частое глазное проявление ревматоидного артрита. Sicca (сухие глаза) — частая жалоба. Эписклерит возникает изредка и проявляется легкой болью и сильным покраснением пораженного глаза.Склерит и язвы роговицы — это редкие, но более серьезные проблемы.

Синдром Шегрена. Примерно у 10-15% пациентов с ревматоидным артритом развивается синдром Шегрена, хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией слезных и слюнных желез. Синдром Шегрена — это аутоиммунное заболевание, которое влияет на функцию экзокринных желез, приводя к снижению выработки слез (сухой кератоконъюнктивит), сухости во рту (ксеростомия) с уменьшением слюны низкого качества и уменьшению вагинальных выделений.Важно, чтобы пациенты регулярно посещали офтальмолога и стоматолога. Иногда для лечения этого состояния требуются дополнительные лекарства. Также наблюдается поликлональная лимфопролиферативная реакция, характеризующаяся лимфаденопатией, и пациенты имеют повышенный риск развития лимфомы. Дополнительную информацию о синдроме Шегрена можно найти на веб-сайте нашего центра Шегрена.

Ревматоидный васкулит. Наиболее частыми клиническими проявлениями васкулита являются небольшие инфаркты пальцев вдоль ногтевого ложа.( см. Рисунок ниже ) Резкое начало ишемической мононевропатии (множественный мононеврит) или прогрессирующего склерита типично для ревматоидного васкулита. Синдром обычно возникает после многих лет серопозитивного, постоянно активного ревматоидного артрита; однако васкулит может возникать при бездействии суставов. Дополнительную информацию о васкулите можно найти на сайте нашего центра васкулитов.


Перепечатано из коллекции клинических слайдов по ревматическим заболеваниям, авторское право 1991, 1995, 1997.Используется с разрешения Американского колледжа ревматологии.

Неврологические заболевания.

Наиболее частым неврологическим проявлением ревматоидного артрита является легкая, преимущественно сенсорная периферическая нейропатия, обычно более выраженная в нижних конечностях. Невропатии защемления (например, синдром канала запястья и синдром канала предплюсны) иногда возникают у пациентов с ревматоидным артритом из-за сдавления периферического нерва воспаленной отечной тканью. Миелопатия шейки матки, вторичная по отношению к атлантоаксиальному подвывиху, является редким, но особенно тревожным осложнением, потенциально вызывающим необратимые, даже фатальные неврологические нарушения.

Синдром Фелти

Синдром Фелти встречается реже, чем раньше. Для этого характерна спленомегалия, а лейкопения — преимущественно гранулоцитопения. Рецидивирующие бактериальные инфекции и хронические рефрактерные язвы ног являются основными осложнениями.

Клинический курс

Течение ревматоидного артрита у данного пациента невозможно предсказать. Было описано несколько моделей активности:

  • спонтанная ремиссия, особенно у серонегативного пациента в течение первых 6 месяцев появления симптомов (менее 10%)
  • повторяющиеся взрывные приступы, за которыми следуют периоды покоя, чаще всего на ранних этапах
  • обычный образец стойкой и прогрессирующей активности заболевания интенсивность этого нарастает и ослабевает.

Инвалидность выше среди пациентов с ревматоидным артритом: 60% нетрудоспособны через 10 лет после начала заболевания. Недавние исследования продемонстрировали повышенную смертность ревматоидных пациентов. Средняя ожидаемая продолжительность жизни сократилась в среднем на 7 лет для мужчин и 3 года для женщин по сравнению с контрольной группой населения. У более чем 5000 пациентов с ревматоидным артритом из четырех центров смертность была в два раза выше, чем в контрольной популяции.Пациенты с более высоким риском сокращения выживаемости — это пациенты с системным внесуставным поражением, низкой функциональной способностью, низким социально-экономическим статусом, низким уровнем образования и применением преднизона. Есть надежда, что с появлением методов лечения для лучшего контроля воспаления и стратегий лечения, направленных на снижение активности и ремиссии заболевания, статистика, касающаяся инвалидности и смертности, улучшится.

Лабораторные испытания

Ни один лабораторный тест не подтвердит окончательно диагноз ревматоидного артрита.Однако информация, полученная в результате следующих тестов, способствует диагностике и лечению.

  • Полный анализ крови (CBC)
  • Комплексная метаболическая панель (CMP)
  • Ревматоидный фактор (RF)
  • Антитела к цитруллинированным пептидам, включая анти-CCP
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • C-реактивный белок (CRP)

Анализ крови показывает легкую анемию примерно у 25–35% пациентов с РА. Количество лейкоцитов обычно в норме у пациентов с ревматоидным артритом, но может быть слегка повышенным вследствие воспаления, а также может быть очень низким в подгруппе пациентов с синдромом Фелти.Точно так же количество тромбоцитов обычно в норме, но тромбоцитоз возникает в ответ на воспаление.

Химические тесты обычно нормальны при ревматоидном артрите, за исключением небольшого снижения альбумина и увеличения общего белка, что отражает хронический воспалительный процесс. Перед началом лечения важно проверить функцию почек и печени, и в течение долгого времени следует принимать многие лекарства.

Положительный ревматоидный фактор присутствует у 70-80% пациентов с РА.Положительный анти-ЦЦП является более специфическим маркером РА и обнаруживается у аналогичных пропорций пациентов на протяжении болезни. Высокие уровни Anti-CCP также связаны с более серьезной болезнью.

Меры воспаления часто, но не всегда, увеличиваются при РА. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно повышена у пациентов с РА и у некоторых пациентов является полезным вспомогательным средством для отслеживания активности заболевания. C-реактивный белок (CRP) — еще один показатель воспаления, который часто усиливается и улучшается при контроле активности заболевания.

Тестирование на гепатиты B и C и тестирование на туберкулез обычно проводятся как часть первоначальной оценки. Исходные рентгеновские снимки кистей, стоп и других пораженных суставов являются обычным явлением при первоначальной оценке, и иногда получают исходный рентгеновский снимок грудной клетки.

Результаты рентгенографии

Эрозии костей и разрушение хрящей происходят быстро и могут наблюдаться в течение первых 2 лет болезни, но продолжают развиваться с течением времени (см. Рисунок ниже). Эти анатомические изменения приводят к ограничению диапазона движений, сгибательным контрактурам и подвывиху (неполному вывиху) суставных костей. Типичные деформации включают локтевое отклонение пальцев в суставах MCP, гиперэкстензию или гиперфлексию суставов MCP и PIP (деформация шеи лебедя и бутоньерка), сгибательные контрактуры локтей и подвывих костей запястья и пальцев ног (удары пальцев ног и подъем деформации). Рентгенологические исследования на ранней стадии заболевания могут не показать ничего, кроме отека мягких тканей.После этого может развиться околосуставная остеопения. По мере прогрессирования заболевания сужение суставной щели вызывается потерей хряща, и появляются околоскуставные эрозии, как правило, в месте прикрепления синовиальной оболочки. В терминальной стадии болезни могут наблюдаться большие кистозные эрозии костей.


Перепечатано из коллекции клинических слайдов по ревматическим заболеваниям, авторское право 1991, 1995, 1997. Используется с разрешения Американского колледжа ревматологии.

Совсем недавно внедрение ультразвука и МРТ повысило чувствительность выявления повреждений суставов на ранних стадиях болезни.Ультразвук может обнаружить синовит, излияния и эрозии, в дополнение к энергетической допплерографии, обеспечивающей оценку продолжающегося воспаления. МРТ может показать воспалительный синовит, который усиливается при приеме гадолиния и показывает ранние эрозии. Роль этих методов в наблюдении за пациентами с течением времени в клинической практике до сих пор не установлена, но эти методы могут улучшить способность выявлять раннее заболевание и подтверждать диагноз.

Следующая: Патофизиология ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит | Johns Hopkins Medicine

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление суставов.Воспаление может быть настолько сильным, что влияет на внешний вид и функционирование суставов и других частей тела. В руке РА может вызвать деформации суставов пальцев. Это затрудняет движение рук. Шишки, известные как ревматоидные узелки, могут образовываться в любом месте тела.

Юношеский ревматоидный артрит (ЮРА) — это форма артрита у детей в возрасте 16 лет и младше. Это вызывает воспаление и скованность суставов, которые сохраняются более 6 недель. В отличие от взрослого РА, который длится всю жизнь, дети часто перерастают ЮРА.Но болезнь может повлиять на развитие костей у растущего ребенка.

Что вызывает ревматоидный артрит?

Точная причина RA неизвестна. РА — аутоиммунное заболевание. Это означает, что иммунная система организма атакует собственные здоровые клетки и ткани. Это вызывает воспаление в суставах и вокруг них. Это может повредить костную систему. РА может также повредить другие органы, такие как сердце и легкие. Исследователи считают, что определенными факторами могут быть определенные факторы, в том числе наследственность.

РА чаще всего встречается у людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникнуть в любом возрасте.У женщин это случается чаще, чем у мужчин.

Каковы симптомы ревматоидного артрита?

Суставы, наиболее часто поражаемые РА, находятся в руках, запястьях, ступнях, лодыжках, коленях, плечах и локтях. Заболевание часто вызывает воспаление на одних и тех же участках с обеих сторон тела. Симптомы могут проявиться внезапно или медленно с течением времени. Симптомы у каждого человека могут отличаться и могут включать:

  • Боль
  • Скованность, особенно по утрам
  • Припухлость над суставами
  • Сниженное движение
  • Боль, усиливающаяся при движении в суставах
  • Неровности на мелких суставах
  • Проблемы с повседневными делами (ADL), такими как завязывание обуви, открытие банок или застегивание рубашек
  • Проблемы с захватом или защемлением вещей
  • Усталость и недостаток энергии (утомляемость)
  • Иногда лихорадка

Эти симптомы могут походить на другие состояния здоровья.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется ревматоидный артрит?

Диагностика РА может быть затруднена на ранних стадиях. Это связано с тем, что симптомы могут быть очень легкими, а признаки болезни могут не обнаруживаться на рентгеновских снимках или в анализах крови. Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Также могут быть выполнены тесты, например:

  • Рентген. В этом тесте используется небольшое количество излучения для создания изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.
  • Совместное стремление. Для этого теста небольшой образец жидкости берется из опухшего сустава. Это делается для выявления признаков инфекции или подагры.
  • Биопсия узелка. Берутся крошечные образцы тканей для изучения под микроскопом. Это помогает проверить наличие рака или других аномальных клеток.
  • Анализы крови. Эти тесты проводятся для обнаружения определенных антител, называемых ревматоидным фактором, циклическими цитруллинированными антителами и других признаков РА.
  • УЗИ или МРТ. Эти визуализационные тесты позволяют выявить повреждение и воспаление костей.

Как лечится ревматоидный артрит?

Ваш лечащий врач подберет для вас лучшее лечение на основе:

  • Сколько тебе лет
  • Ваше общее состояние здоровья и история болезни
  • Как ты болен
  • Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии
  • Если ожидается ухудшение вашего состояния
  • Ваше мнение или предпочтение

Лекарства от РА нет.Целью лечения часто является ограничение боли и воспаления и обеспечение нормальной работы. Вы можете пройти один или несколько видов лечения. Лечение может включать:

  • Лекарства. Некоторые лекарства могут использоваться для снятия боли. Некоторые используются для лечения воспалений. Другие могут помочь замедлить прогрессирование болезни. Принимать лекарства должен ревматолог. Это врач, специализирующийся на артритах и ​​ревматических заболеваниях. Вам могут потребоваться регулярные анализы крови, чтобы проверить, как лекарства влияют на ваши клетки крови, печень и почки.
  • Шины. Шины могут использоваться для защиты суставов и укрепления слабых суставов.
  • Физиотерапия. Физическая терапия может использоваться для увеличения силы и подвижности пораженных участков.

В некоторых случаях операция может быть вариантом, если другие методы лечения не работают. Операция не излечивает РА. Помогает исправить деформации, вызванные заболеванием. После операции РА все еще может вызывать проблемы.Возможно, вам даже понадобится дополнительная операция. Совместный ремонт или реконструкцию можно сделать разными способами, в том числе:

  • Хирургическая чистка. Эта операция удаляет воспаленные и больные ткани рук, чтобы улучшить их функции.
  • Замена сустава (артропластика). Этот тип хирургии может быть использован при тяжелом артрите кисти. Это может быть сделано для пожилых людей, которые не так активны. Замена сустава может уменьшить боль и помочь улучшить функцию суставов.Во время операции сустав, разрушенный болезнью, заменяют на искусственный. Новое соединение может быть выполнено из металла, пластика или силиконовой резины. Или это может быть ваша собственная ткань, например, сухожилие другой части вашего тела.
  • Сращивание суставов. Для этой операции удаляют сустав и сращивают два конца костей. Это делает одну большую кость без сустава. Обычно это делают пациенты с РА на поздней стадии. После сращивания кости сросшийся сустав не может двигаться.

Осложнения ревматоидного артрита

Поскольку РА со временем повреждает суставы, это вызывает некоторую инвалидность. Это может вызвать боль и проблемы с движением. У вас может быть меньше возможностей выполнять обычные повседневные дела и задачи. Это также может привести к таким проблемам, как депрессия и беспокойство.

RA также может поражать многие несуставные части тела, такие как легкие, сердце, кожа, нервы, мышцы, кровеносные сосуды и почки. Эти осложнения могут привести к тяжелой болезни и даже смерти.

Жизнь с ревматоидным артритом

Нет лекарства от РА. Но важно поддерживать хорошую работу суставов, уменьшая боль и воспаление. Разработайте план лечения с вашим лечащим врачом, который включает лекарства и физиотерапию. Работайте над изменениями образа жизни, которые могут улучшить качество вашей жизни. Изменения в образе жизни включают:

  • Активность и отдых. Чтобы снизить нагрузку на суставы, переключайтесь между активностью и отдыхом. Это поможет защитить ваши суставы и уменьшить симптомы.
  • Использование вспомогательных устройств. Трости, костыли и ходунки помогают снизить нагрузку на определенные суставы и улучшить равновесие.
  • Использование адаптивного оборудования. Ричеры и захваты позволяют расширить радиус действия и уменьшить нагрузку. Вспомогательные средства облегчают одевание.
  • Управление использованием лекарственных средств. Лекарства от этого состояния имеют определенные риски. Совместно с вашим лечащим врачом разработайте план по снижению этого риска.
  • Ищу поддержки. Найдите группу поддержки, которая поможет вам справиться с последствиями РА.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Сообщите своему врачу, если ваши симптомы ухудшатся или у вас появятся новые симптомы.

Ключевые сведения о ревматоидном артрите

  • РА — это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление суставов.
  • РА также может поражать многие несуставные области, такие как легкие, сердце, кожа, нервы, мышцы, кровеносные сосуды и почки.
  • РА может вызвать деформацию суставов пальца, затрудняющую движение.
  • Суставы, наиболее часто поражаемые РА, находятся в руках, запястьях, ступнях, лодыжках, коленях, плечах и локтях.
  • Симптомы могут включать боль в суставах, скованность и отек; уменьшенные и болезненные движения; неровности на мелких суставах; и усталость или жар.

Ревматоидный артрит: тяжелое заболевание суставов

Когда вы слышите о ком-то, кто болен артритом, вы можете подумать о пожилом человеке с болью или скованностью в суставах.Но так бывает не всегда.

Есть много типов артрита, и миллионы людей в США болеют той или иной формой. Один из видов артрита, которым страдают более 1,5 миллиона человек в США, — это ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит (РА) — это воспалительное аутоиммунное заболевание, которое означает, что иммунная система организма по ошибке атакует ткани, выстилающие ваши суставы, вместо того, чтобы бороться с инфекциями.

RA вызывает боль, отек и скованность суставов.Обычно это поражает ваши запястья, руки и колени, мешая им работать должным образом. В то время как РА чаще встречается у женщин в возрасте 30 лет и старше, РА может поражать всех людей.

РА отличается от более распространенного остеоартрита, который представляет собой артрит, который у многих пожилых людей развивается с течением времени. Никто не знает, что вызывает РА. Пока нет лекарства, это можно вылечить.

На что обратить внимание

Симптомы РА варьируются от легких до тяжелых. Иногда РА поражает один сустав за раз, но чаще он проявляется в виде боли, тепла и припухлости в суставах с обеих сторон тела одновременно или поочередно.

Он также может поражать части тела, не являющиеся суставами, включая глаза, рот, сердце и легкие. Симптомы могут длиться недолго или же они могут появляться и исчезать.

Важно распознать признаки РА и как можно скорее обратиться к врачу, чтобы поставить правильный диагноз. Ваш врач будет использовать тесты, чтобы помочь вам диагностировать, а затем направит вас к ревматологу, который специализируется на аутоиммунных заболеваниях, многие из которых нацелены на костно-мышечные ткани. Вы и ваш ревматолог можете выбрать наиболее подходящее для вас лечение.

Симптомы РА включают некоторые или все из следующих:

  • Опухшие, болезненные или теплые суставы
  • Симметричные опухшие суставы (с обеих сторон тела), например, на правом и левом запястье
  • Опухание суставов запястья и пальцев, ближайших к кисти
  • Другие опухшие суставы, такие как шея, плечи, локти, бедра, колени, лодыжки и ступни
  • Чувство усталости и упадок сил
  • Лихорадка
  • Боль и скованность, продолжающиеся более 30 минут утром или после длительного отдыха
  • Симптомы, сохраняющиеся на протяжении многих лет

Изображение предоставлено: iStock

13 июля 2018

Симптомов ревматоидного артрита, которые вы могли бы игнорировать

Боли и боли — обычная часть жизни в любом возрасте и могут возникать по многим причинам — особенно тяжелая тренировка, слишком много уборки снега, подъем чего-то неправильным образом, слишком увлеченных танцев или повторяющихся движений рук, таких как набор текста или Вязание.

Но боль также является наиболее частым симптомом ревматоидного артрита (РА), хронического воспалительного заболевания, при котором собственная иммунная система организма атакует слизистую оболочку мембран, окружающих суставы. По данным Американского колледжа ревматологии, РА является наиболее распространенным типом аутоиммунного артрита, которым страдают более 1,3 миллиона американцев, 75 процентов из которых составляют женщины. Заболевание обычно поражает в первую очередь в возрасте от 30 до 60 лет.

Симптомы РА могут быть очевидными или нет, а иногда могут имитировать другие заболевания, особенно на ранних стадиях.Наиболее частые симптомы РА, такие как боль, отек и болезненность вокруг суставов, как правило, появляются постепенно. Люди могут сбрасывать со счетов незначительные боли или утреннюю боль как просто признак старения или признак травмы, вызванной чрезмерным перенапряжением. Может пройти некоторое время, прежде чем кто-то заподозрит, что РА является причиной его дискомфорта. Но ревматоидный артрит также имеет много других симптомов, и понимание того, что они собой представляют, может помочь пациентам получить диагностику и лечение как можно раньше, чтобы они могли предотвратить или свести к минимуму необратимые повреждения суставов и вести активный, менее болезненный образ жизни.

«Ревматоидный артрит проявляется по-разному, — говорит Джон М. Дэвис, III, доктор медицинских наук, ревматолог из клиники Мэйо в Рочестере, штат Миннесота. «Это может быть эпизодическое, хроническое или острое начало. В конечном итоге у большинства пациентов развиваются боль в суставах и их скованность, но симптомы сильно различаются. Иногда пациенты обращаются с поражением других органов, таких как глаза, легкие или неврологические изменения. Иногда у пациентов появляется ненормальная утомляемость или жар. Характер симптомов помогает установить диагноз.”

Хотя ревматоидный артрит может поражать каждого человека по-разному, существуют общие симптомы, которые поражают почти всех пациентов, а также менее известные симптомы, которые также могут помочь в постановке диагноза. Вот некоторые симптомы РА, о которых вам нужно знать. Некоторые из них специфичны для суставов, а другие носят более системный характер.

Симптомы РА, непосредственно влияющие на суставы

Боль в суставах

«Постоянная боль — это то, что обычно заставляет пациентов обращаться к врачу», — говорит д-р.Дэвис. Боль является результатом воспаления, которое заставляет сустав производить дополнительную синовиальную (суставную) жидкость, которая затем оказывает давление на капсулу, окружающую сустав, и раздражает нервные окончания. РА может поражать одну или несколько областей тела, включая пальцы, запястья, локти, плечи, бедра, колени, лодыжки, пальцы ног и переднюю часть стопы, шею, плечи и челюсть. Обычно в первую очередь поражаются мелкие суставы, такие как пальцы рук и ног. Когда возникает болезненность суставов у основания пальцев ног, люди могут ходить на пятках или поднимать пальцы ног во время ходьбы, чтобы не оказывать давления на эту область.

«Обычно пациенты пробуют безрецептурные лекарства без особого облегчения», — говорит Вивиан Бикерк, доктор медицины, ревматолог из Госпиталя специальной хирургии в Нью-Йорке. «Это часто кажется периодической, острой болью, которая просто не проходит». И, в отличие от некоторых других видов боли, пациенты могут чувствовать боль независимо от того, двигаются ли суставы или находятся в состоянии покоя.

Жесткость

Чувство скованности, особенно после пробуждения утром или после некоторого сидения, также является сильным симптомом РА.Скованность от ревматоидного артрита может длиться часами. «Люди не могут сгибать суставы, особенно в руках и ногах. Или они не могут сжать кулак. Они чувствуют себя неуклюже », — говорит доктор Байкерк.

Как и боль, скованность может быть специфической для одного или нескольких суставов или может быть общим ощущением скованности всего тела. По мере прогрессирования болезни жесткость также может влиять на связки и сухожилия, что затрудняет сгибание и выпрямление суставов, таких как запястье. Пациенты могут терять диапазон движений.

Набухание

Воспаление и скопление синовиальной жидкости в сочетании делают суставы опухшими и болезненными. «Когда задействованы ступни, люди могут обнаружить, что не могут носить классическую обувь», — говорит д-р Байкерк. «Перчатки или кольца не подходят; часы слишком тугие ».

Когда боль, болезненность, припухлость или жесткость длятся шесть недель или дольше, пора заподозрить РА.

Симметрия

Обычно при РА, но не всегда, если боль ощущается в суставе с одной стороны тела, она также ощущается в том же суставе с другой стороны.Но степень боли может быть разной с каждой стороны, и болезнь может прогрессировать по-разному с каждой стороны. По данным Центра артрита Джонса Хопкинса, на ранней стадии РА, когда поражены только несколько суставов, еще может не быть симметрии.

Красные или обесцвеченные суставы

Кожа над суставами, пораженными ревматоидным артритом, может выглядеть обесцвеченной. Опухшие суставы могут казаться красноватыми, потому что воспаление привело к расширению капилляров, в результате чего в эту область попадает больше крови.

Тёплые на ощупь суставы

По той же причине, по которой суставы могут выглядеть красными или обесцвеченными — усиленный кровоток из капилляров, расширенный из-за воспаления — суставы также могут быть теплыми на ощупь. Это тепло может присутствовать независимо от того, обесцветилась кожа или нет.

Онемение и покалывание в руках или ногах

Эти ощущения могут быть ранним признаком РА, поскольку воспаление в суставах вызывает сдавление нерва и потерю чувствительности.

Узелки

Эти заметные уплотнения могут появляться под кожей возле пораженных суставов — часто на руках, локтях, предплечьях или коленях. Они также могут влиять на другие точки давления, такие как затылок, основание позвоночника и ахиллово сухожилие. Обычно безболезненно, в большинстве случаев ревматические узелки легко перемещаются при прикосновении. Эти шишки обычно возникают при более поздних стадиях РА или РА, которые не лечились. Подробнее о ревматоидных узелках читайте здесь.

Несуставные симптомы ревматоидного артрита

Усталость


Чувство большей усталости, чем обычно, может возникнуть даже до того, как станут очевидными другие симптомы ревматоидного артрита, такие как боль в суставах.«Пациенты чувствуют себя истощенными», — говорит доктор Бикерк. «Они встают, одеваются и хотят сразу вернуться в постель». Усталость является результатом системного воспаления и может влиять на работу, половое влечение и повседневную деятельность людей.

Нарушение сна

Другой причиной постоянной усталости может быть нарушение сна из-за боли при РА. Когда воспаление поражает нервы в суставах, они становятся болезненными на ощупь, вызывая болезненные ощущения даже при легком нажатии на эту часть тела.Из-за боли кому-то может быть сложно устроиться в постели или уснуть, поскольку любое движение — например, переворачивание в ночное время — может причинить достаточно боли, чтобы прервать сон. (Многие пациенты называют нарушение сна из-за боли: болевой сон. Подробнее о советах по борьбе с болевым синдромом читайте здесь.)

Субфебрильная температура и недомогание

Низкая, но хроническая лихорадка — от 99 до 100 градусов по Фаренгейту — является еще одним симптомом РА, как и общее чувство недомогания, болезни или просто плохого самочувствия.Это может казаться легким гриппом, который не проходит. Наряду с усталостью эти симптомы могут имитировать другие состояния, такие как синдром хронической усталости или фибромиалгия.

Сложность с ежедневными задачами


Сочетание боли в суставах, скованности и утомляемости может затруднить выполнение повседневных дел, а потеря функции может быть очень неприятной. «Особенно, когда поражены руки, трудно держать зубную щетку, застегивать пуговицы или молнию, открывать бутылку с водой, печатать на клавиатуре», — говорит доктор.Bykerk. «Иногда бывает трудно удержать сумку с продуктами… или ребенка». Неспособность нормально функционировать и заниматься повседневной жизнью по понятным причинам отправляет многих людей к врачу, чтобы выяснить, в чем проблема.

Потеря массы


Еще одним следствием лихорадки, усталости и боли может быть потеря аппетита, что может привести к потере веса. Каждый раз, когда вы значительно теряете вес, не пытаясь питаться более здоровой пищей или больше заниматься спортом, это красный флаг, о котором вам следует поговорить с врачом.

Сухость в глазах и во рту


По данным Mayo Clinic, около 40 процентов людей с РА также испытывают симптомы, которые затрагивают не только суставы, но и другие части тела. Например, у людей с РА может развиться сухость в глазах и во рту, характерная для синдрома Шегрена. Глаза могут казаться песчаными, как будто в них влетел песок. Недостаток слюны может затруднить глотание.

Другие области тела, которые могут быть поражены РА, включают кожу, легкие, сердце, почки, нервную ткань, костный мозг и кровеносные сосуды.Опытный ревматолог может собрать все воедино, чтобы диагностировать РА как основную причину различных симптомов.

Депрессия и перепады настроения


По данным клиники Мэйо, РА и депрессия обычно возникают вместе. Врачи не знают, являются ли депрессия и беспокойство у людей с РА результатом физических симптомов или же депрессия сама по себе является симптомом, вызванным хроническим системным воспалением болезни. Но врачи знают, что если депрессию не лечить и не лечить, лечение артрита может быть менее эффективным.

Если вы подозреваете, что ваши симптомы могут быть ревматоидным артритом, вам следует немедленно обратиться к врачу. Ваш лечащий врач обычно — хорошее место для начала. Если они подозревают РА или родственное заболевание, они могут направить вас к ревматологу для дальнейшего обследования. Ревматолог — это специалист, который занимается лечением опорно-двигательного аппарата, а также некоторых аутоиммунных или воспалительных состояний.

Продолжайте читать

Ревматоидный артрит — причины, симптомы, лечение

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, вызывающее усталость, боль, отек и деформацию суставов.Лекарства от ревматоидного артрита нет, но сочетание методов лечения может помочь справиться с симптомами.

Ревматоидный артрит — вторая по распространенности форма артрита после остеоартрита. В Новой Зеландии ревматоидный артрит поражает 1-2% населения. У женщин он встречается в три раза чаще, чем у мужчин.

Причины и факторы риска

Ревматоидный артрит возникает в результате изменений в иммунной системе организма, которая (по не совсем понятным причинам) атакует мягкие ткани суставов, вызывая воспаление, отек и боль.Если процесс продолжается, повреждение хряща и других мягких тканей может вызвать деформацию суставов.

Нормальная функция вашей иммунной системы — бороться с инфекциями, вырабатывая антитела, которые атакуют чужеродных захватчиков, таких как бактерии и вирусы, попадающие в ваш организм. Если у вас ревматоидный артрит, ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют ткань, выстилающую ваши суставы (синовиальную оболочку), вызывая болезненность и воспаление. Затем повреждение и боль могут распространяться на другие ткани вокруг суставов, включая кости, хрящи, сухожилия и связки.

Ревматоидный артрит может поражать любой сустав в теле, но обычно поражает мелкие суставы рук и ног до того, как поражаются какие-либо более крупные суставы, такие как бедра, колени, плечи и локти. Обычно поражаются суставы с обеих сторон тела.

Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще всего в возрасте от 25 до 50 лет. В редких случаях у детей в возрасте до 16 лет может развиться форма ревматоидного артрита, известная как ювенильный ревматоидный артрит или болезнь Стилла.

Факторы, повышающие риск развития ревматоидного артрита, включают:

  • Ваши гены — ревматоидный артрит, по-видимому, передается в семьях
  • Гормоны — изменения или дефицит определенных гормонов могут быть вовлечены в развитие ревматоидного артрита
  • Ожирение — люди с избыточным весом или ожирением подвержены более высокому риску развития ревматоидного артрита
  • Курение — у курящих людей выше вероятность развития этого заболевания.

Признаки и симптомы

Ревматоидный артрит может развиваться постепенно или очень быстро. Признаки и симптомы могут сильно различаться у разных людей и могут варьироваться от легких до очень тяжелых.

Заболевание характеризуется периодами ремиссии (отсутствие симптомов) и «обострениями» (когда симптомы вызывают проблемы). Иногда есть очевидная причина обострения (например, физический или эмоциональный стресс, болезнь), но обычно нет очевидного триггера.

Усталость может быть одним из самых сложных симптомов ревматоидного артрита для людей.

Другие симптомы могут включать:

  • Боль в суставах
  • Опухание (часто сопровождающееся теплом и покраснением) суставов
  • Скованность в суставах (обычно хуже по утрам и после периодов отдыха)
  • Мышечные боли
  • Легкая лихорадка
  • Потеря аппетита (с потерей веса)
  • Изменения кожи и ногтей.

Поскольку ревматоидный артрит является системным заболеванием (то есть может поражать все тело), ​​симптомы могут быть похожи на грипп.Воспаление, связанное с ревматоидным артритом, может вызывать проблемы с другими частями тела, в том числе:

  • Сосуды (васкулит) и нервы
  • Легкие, почки и сердце
  • Кожа, глаза и рот.

Также может возникнуть анемия (недостаток эритроцитов), часто усугубляющая чувство усталости и общее недомогание.

Примерно у четверти людей с ревматоидным артритом под кожей появляются небольшие твердые подвижные образования, называемые ревматоидными узелками.Обычно они появляются под кожей вокруг суставов, а также на верхней части рук и ног. В редких случаях ревматоидные узелки могут возникать на тканевых оболочках, покрывающих легкие, а также на слизистой оболочке головного и спинного мозга. Ревматоидные узелки обычно не вызывают никаких проблем и обычно не требуют лечения.

Примерно у каждого шестого человека с ревматоидным артритом разовьется значительная деформация суставов в результате повреждения хряща, костей и поддерживающих структур, таких как связки и сухожилия.

Диагноз

Не существует единого теста для подтверждения диагноза ревматоидного артрита. На начальных стадиях может быть трудно отличить ревматоидный артрит от других форм воспаления соединительной ткани, таких как подагра, системная красная волчанка (СКВ) и фибромиалгия.

Для диагностики ревматоидного артрита врач обычно выполняет:

  • Полная история болезни, включая семейный анамнез ревматоидного артрита
  • Обсуждение текущих симптомов
  • Физическая оценка, например: суставов, кожи, рефлексов и мышечной силы
  • Рентген и / или МРТ
  • Анализы крови.

Анализы крови измеряют уровни белков и антител (включая белок, называемый ревматоидным фактором (RF), который присутствует почти у 80% людей с ревматоидным артритом), а также индикаторы воспаления.

Лечение

Лечение ревматоидного артрита направлено на устранение симптомов с помощью:

  • Обезболивающее
  • Снижение воспаления
  • Сведение к минимуму и / или предотвращение повреждения суставов
  • Максимальное движение суставов.

Для достижения этих целей обычно рекомендуется комбинация методов лечения.

Лекарства

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или кортикостероиды — для уменьшения боли и воспаления.
  • Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARD) — для лечения умеренного и тяжелого ревматоидного артрита, замедляя прогрессирование заболевания и помогая предотвратить необратимое повреждение суставов. Многие считают, что метотрексат является основным лекарством при лечении тяжелого ревматоидного артрита.
  • Биологические препараты — это новый тип DMARD, нацеленный на различные аспекты иммунной системы и помогающий замедлить прогрессирование заболевания. Эти лекарства работают более эффективно, когда их дают вместе с небиологическими БПВП, такими как метотрексат.

Лечебная физкультура, упражнения и отдых

Для уменьшения боли, улучшения движений и укрепления мышц можно использовать ряд физиотерапевтических процедур и упражнений. Упражнения важны для увеличения мышечной силы, уменьшения деформации и скованности суставов, а также для поддержания подвижности.Физиотерапевт может порекомендовать подходящую программу упражнений.

Следует соблюдать баланс между упражнениями и отдыхом. Когда болезнь активна, может потребоваться больше отдыха. Отдых поможет уменьшить усталость, боль и воспаление. Некоторые люди считают, что такие методы лечения, как медитация, тай-чи, глубокое дыхание и техники расслабления мышц, помогают снизить стресс и справиться с некоторыми симптомами.

Применение тепла может облегчить боль и расслабить мышцы, а холодный компресс может уменьшить боль в суставах и отек.

Уход за суставами

Защита суставов и упрощение методов работы могут быть эффективными для уменьшения боли и усталости в суставах. Эрготерапевт или физиотерапевт может дать совет по уходу за суставами. Можно предложить использование шин или устройств для защиты суставов, таких как съемники молний или рожки для обуви с длинной ручкой.

Хирургия

При сильной боли или деформации, выводящей из строя, и особенно когда лекарства не могут предотвратить или замедлить повреждение суставов, может быть показана операция по восстановлению поврежденных суставов.Обычно это связано с заменой тазобедренного и коленного суставов, но может потребоваться замена других суставов. Также может потребоваться восстановление сухожилий и удаление воспаленной синовиальной оболочки (синовэктомия).

Дополнительная поддержка

Ревматоидный артрит нельзя предотвратить, но в большинстве случаев можно сохранить независимую жизнь. Исследования продолжаются, чтобы попытаться понять развитие болезни, чтобы со временем было возможно излечение.

Для получения дополнительной информации и поддержки обращайтесь в Arthritis New Zealand:

Arthritis New Zealand
Бесплатный телефон: 0800 663 463
Электронная почта: info @ arthritis.org.nz
Веб-сайт: www.arthritis.org.nz

Список литературы

Артрит Новая Зеландия (2014). Ревматоидный артрит (брошюра в формате PDF). Веллингтон: Артрит Новой Зеландии. https://www.arthritis.org.nz/pdfs/brochures/Rheumatoid.pdf
Клиника Мэйо (2019). Ревматоидный артрит (веб-страница). Рочестер, штат Нью-Йорк: Фонд Мейо медицинского образования и исследований. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/home/ovc-20197388 [дата обращения: 05.06.20]
Министерство здравоохранения (2018).Артрит (веб-страница). Веллингтон: Министерство здравоохранения Новой Зеландии. https://www.health.govt.nz/your-health/conditions-and-treatments/diseases-and-illness/sore-throat [дата обращения: 20.06.20] Смит, Х.Р. (2020). Ревматоидный артрит (веб-страница). Спасательные препараты и болезни. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD LLC. https://emedicine.medscape.com/article/331715-overview?src=refgatesrc1 [дата обращения: 20.06.20]

Последняя редакция — июнь 2020 г.

Информация о ревматоидном артрите | Гора Синай

Aronson JK.Метотрексат. В: Aronson JK, ed. Побочные эффекты лекарств Мейлера. 16-е изд. Уолтем, Массачусетс: Elsevier B.V; 2016: 886-911.

Fleischmann R, Pangan AL, Song IH, et al. Упадацитиниб по сравнению с плацебо или адалимумабом у пациентов с ревматоидным артритом и неадекватным ответом на метотрексат: результаты фазы III двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования. Arthritis Rheumatol. 2019; 71 (11): 1788. PMID: 31287230 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31287230.

Кремер Дж. М., Ригби В., Зингер Н. Г. и др.Устойчивый ответ после отмены метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом, получавших тоцилизумаб подкожно: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (8): 1200-1208. PMID: 29575803 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29575803.

Mcinnes I, O’Dell JR. Ревматоидный артрит. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Goldman-Cecil Medicine. 26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 248.

О’Делл-младший. Лечение ревматоидного артрита.В: Файрстейн Г.С., Бадд Р.С., Габриэль С.Е., Корецки Г.А., Макиннес И.Б., О’Делл-младший, ред. Учебник ревматологии Файрестайна и Келли . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2021: глава 77.

О’Делл JR, Mikuls TR, Taylor TH, et al. Терапия активного ревматоидного артрита после неэффективности метотрексата. N Engl J Med. 2013; 369 (4): 307-318. PMID: 23755969 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23755969.

Сингх Дж. А., Сааг К. Г., Бриджес С. Л. и др. Руководство Американского колледжа ревматологии по лечению ревматоидного артрита, 2015 г. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (1): 1-26. PMID: 26545940 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26545940.

Последнее обновление: 21.01.2020

Проверено: Гордоном А. Старкебаумом, доктором медицины, MACR, сертифицированным советом по ревматологии ABIM, Сиэтл, Вашингтон. Внутренняя проверка и обновленная информация от 06.03.2021, проведенная Дэвидом Зивом, доктором медицины, MHA, медицинским директором, Брендой Конавей, редакционным директором, и A.D.A.M. Редакционная коллегия.

Ревматоидный артрит кисти и запястья — StatPearls

Непрерывное обучение

Ревматоидный артрит (РА) — это иммуноопосредованное мультисистемное воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает синовиальные суставы. Это упражнение представляет собой краткий обзор ревматоидного артрита с акцентом на ревматоидный артрит кистей рук в том, что касается представления, оценки и лечения, а также подчеркивает роль межпрофессиональной группы в диагностике и лечении РА кисти.

Цели:

  • Изучить этиологические факторы ревматоидного артрита.

  • Обзор характеристик заболевания при ревматоидном артрите.

  • Краткое описание лечения ревматоидного артрита.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) — это иммуноопосредованное мультисистемное воспалительное заболевание, которое преимущественно поражает синовиальные суставы.Впервые он был описан Альфредом Барингом Гарродом в 1800 году. Заболевание может приводить к воспалению, разрушению суставов, деформации и инвалидности, а также может проявляться внесуставными проявлениями. Воспалительный артрит с поражением мелких суставов рук — наиболее частое начальное проявление ревматоидного артрита. Обычно поражаются пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы и лучезапястные суставы. При РА артрит обычно двусторонний и симметричный.Другие суставы, которые могут быть поражены при РА, — это колени, лодыжки, локти, плечи, плюснефаланговые суставы, шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы. [1] [2] [3]

Этиология

Этиология ревматоидного артрита многофакторна. Сочетание ряда генетических факторов риска, факторов окружающей среды и аномального иммунного ответа составляет основу утвержденных патогенетических теорий. Генетические факторы риска включают общий эпитоп HLA-DRB1, генетические факторы риска, не относящиеся к HLA (PTPN22, TRAF1-C5, STAT4, TNFAIP3 и PADI4), эпигенетическую трансформацию и образование антигенных эпитопов.

К негенетическим факторам риска относятся женский пол, курение, микробиота, западная диета, стресс, инфекции, экологические и этнические факторы. Иммуно-патогенные теории ревматоидного артрита включают образование новых антигенных эпитопов в результате действия триггерного фактора, в основном окружающей среды, что приводит к эпигенетической трансформации и аутоиммунитету. [1]

Эпидемиология

Ревматоидный артрит — один из наиболее распространенных воспалительных артритов. Данные о глобальной распространенности остаются недостаточными, а последние опубликованные показатели распространенности варьируются от 0.От 5% до 1% с региональными вариациями. Более высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Северной Европе и Северной Америке — от 24 до 36 случаев на 100 000 [4]. Одним из основных недостатков является то, что большинство показателей заболеваемости и распространенности было зарегистрировано с использованием более старых критериев классификации ревматоидного артрита Американского колледжа ревматологии 1987 года, а дата использования критериев классификации ревматоидного артрита Американского колледжа ревматологии 2010 года является скудной. Пик распространенности наблюдается в возрасте от 30 до 50 лет (может наблюдаться в любом возрасте) с более поздним возрастом начала заболевания у мужчин.Заболевание чаще встречается у женщин, с соотношением женщин и мужчин от 2 к 1 до 3 к 1. Уровень конкордантности для РА составляет от 12% до 15% и от 2% до 3% у монозиготных близнецов и разнояйцевых близнецов, соответственно. 5]

Патофизиология

Сложные патогенетические пути ревматоидного артрита включают активацию как врожденной, так и адаптивной иммунной системы и участие нескольких клеток, включая Т-клетки, В-клетки, макрофаги, дендритные клетки, нейтрофилы, фибробласты, хондроциты и тучные клетки.Точные патофизиологические механизмы ревматоидного артрита до сих пор полностью не изучены. Взаимодействие между генетическими и экологическими факторами риска приводит к аутоиммунитету и изменению иммунной системы. Молекулярная мимикрия, эпигенетическая трансформация и перекрестная реактивность — дополнительные возможные теории. Цитруллинирование, карбамилирование и метилирование являются важными теориями при ревматоидном артрите, которые приводят к выработке новых антигенных эпитопов и аутоантител к цитруллину и ревматоидному фактору у серопозитивных пациентов.[1]

Врожденная и адаптивная иммунные системы реагируют на эти антигенные эпитопы активацией Toll-подобных рецепторов (TLR). При воздействии антигенного стимула клетки врожденной системы, включая моноциты, макрофаги и дендритные клетки, экспрессируют TLR, которые инициируют и способствуют каскаду воспалительных явлений. Макрофаги и дендритные клетки поглощают и обрабатывают антигенные пептиды, за чем следует миграция в периферическую лимфоидную ткань, где они представляют эти антигенные эпитопы адаптивной иммунной системе.Презентация антигена Т-лимфоцитам способствует дифференцировке Т-клеток с последующей активацией клеточного иммунитета и последующим высвобождением провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли альфа, трансформирующий фактор роста β, интерлейкин (ИЛ) -1β, ИЛ-6, ИЛ-21 , и Ил-23. Сигнальные пути Т-В-клеток способствуют активации В-лимфоцитов с выработкой аутоантител к ревматоидному фактору и цитруллину, что приводит к системному и суставному заболеванию.

Иммунный драйв также связан с экспрессией молекул адгезии и хемотаксисом нейтрофилов в синовиальную оболочку, высвобождением хемокинов активированными эндотелиальными клетками синовиальной микрососудистой сети, что приводит к воспалительному синовиту и утолщению синовиальной оболочки.Утолщенная синовиальная ткань становится гипоксической из-за разрастания синовиальных клеток и увеличения объема жидкости в синовиальной оболочке с уменьшением капиллярного кровотока. Все это вместе способствует ангиогенезу и образованию паннуса. [6] [7] [8]

Гистопатология

Хроническое воспаление, ведущее к повреждению и разрушению суставов, является отличительной чертой ревматоидного артрита. Воспаление синовиальной оболочки при ревматоидном артрите утолщено и гипертрофировано и состоит из воспалительного инфильтрата, состоящего из Т-клеток, В-клеток, макрофагов, плазматических клеток, дендритных клеток и нейтрофилов.Гистопатология может моделировать гранулематозную структуру, богатую макрофагами и плазматическими клетками, гигантскими клетками, лимфоидными фолликулами и развитием участков фибриноидного некроза с давним неконтролируемым заболеванием. [9]

Классический гистологический признак ревматоидного артрита, паннус, состоящий из фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и остеокластоподобных клеток, может образовываться на границе костей / хрящей и синовиальной оболочки и, как полагают, играет роль в разрушении и эрозиях костей. вторжение в кости и хрящи.Ревматоидные узелки демонстрируют палисадные гранулемы на гистопатологии с центральным фибриноидным некрозом, окруженным палисадными гистиоцитами, многоядерными гигантскими клетками, лимфоцитами и фибробластами.

История и физические данные

Доклиническое заболевание

Несколько исследований продемонстрировали доклинические стадии ревматоидного артрита за несколько лет до того, как они соответствуют диагностическим критериям ревматоидного артрита. У пациентов с генетическими факторами риска аутоантитела, специфичные для ревматоидного артрита, становятся положительными за 10-15 лет до того, как у пациента разовьются клинические признаки ревматоидного артрита, в течение которых у пациента нет симптомов.[10] [11] [6]

За этой бессимптомной серопозитивной доклинической стадией могут последовать многие годы симптомов, таких как палиндромный ревматизм или артралгия, прежде чем пациент будет соответствовать диагностическим критериям ревматоидного артрита. В настоящее время проводятся исследования с участием лиц на доклинических стадиях ревматоидного артрита, которые подвержены более высокому риску развития клинически очевидного заболевания в будущем.

Типы заболеваний

Отличительной чертой РА является хронический двусторонний симметричный воспалительный артрит (синовит) с поражением мелких суставов кистей и стоп.Более чем в 50% случаев РА начинается болезнь незаметно, в то время как внезапное начало наблюдается в 25% случаев. Наблюдается поражение моноартикулярных суставов, особенно крупных суставов, таких как колено или плечо, которое в конечном итоге прогрессирует до полиартикулярного поражения. У пожилых людей начало РА может имитировать симптомы ревматической полимиалгии с артралгиями, миалгиями и ригидностью плеч и тазобедренного пояса с повышенным СОЭ и такими конституциональными симптомами, как лихорадка и усталость.[12] В редких случаях первичным признаком РА могут быть внесуставные проявления, особенно ревматоидный нодулез или интерстициальное заболевание легких.

Независимо от модели начала, у большинства пациентов наблюдается постепенное прогрессирование заболевания, если их не лечить, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться эпизодическая / палиндромная картина или кратковременная картина саморемиссии. Хотя тяжесть РА может меняться со временем, спонтанная ремиссия при РА встречается редко, особенно если ее не лечить после первых 3-6 месяцев.[13] [14] [15]

РА имеет тенденцию поражать мелкие двусторонние суставы верхних и нижних конечностей. В руках наиболее часто поражаются пястно-фаланговые суставы (MCP) и проксимальные межфаланговые суставы (PIP), особенно 2-й и 3-й суставы MCP и PIP. Дистальные межфаланговые суставы (DIP) обычно сохраняются, а поражение 1-го запястно-пястного сустава встречается реже. В стопах наиболее часто поражаются плюснево-фаланговые (MTP) суставы. Также часто поражаются запястные, локтевые, плечевые, коленные и тазобедренные суставы.Осевое поражение включает синовит, эрозию и подвывих C1-C2, хотя остальная часть позвоночника и крестцово-подвздошные суставы сохранены.

История болезни

Пациенты поступают с историей, типичной для воспалительных артритов, включая боль в суставах, отек суставов, снижение силы, ограниченный диапазон движений и жесткость пораженных суставов. Отек обычно отмечается пациентами вместе с областями пястно-фаланговых суставов на руках. Утренняя скованность (феномен гелеобразования) обычно возникает после продолжительных периодов сна (утренняя скованность) или отдыха и продолжается более 1 часа.Поражение мелких суставов рук приводит к невозможности выполнять повседневные действия, например открывать банку или выжимать мочалку. Из-за снижения крепости пациенты могут сообщать о таких симптомах, как «частое падение кофейной кружки». Пациенты могут испытывать трудности при выполнении обычных повседневных дел, таких как принятие душа, расчесывание волос, одевание или использование рукояток для отпирания дверей.

Пациенты обычно испытывают такие конституциональные симптомы, как усталость и недомогание.Снижение веса и субфебрильная температура также могут сопровождать начало ревматоидного артрита и обострения ревматоидного артрита. Положительный семейный анамнез воспалительного заболевания суставов или другого аутоиммунного коллагенового сосудистого заболевания обычно присутствует в 50% случаев, особенно среди родственников первой степени родства.

Физикальное обследование

Наиболее часто встречающиеся суставы кисти при RA — это суставы MCP и PIP. На стыки DIP обычно щадят. Поражение суставов запястья также очень распространено.

Синовит

Ключевой клинической находкой при РА является пальпируемая синовиальная гипертрофия или синовит. При осмотре суставы выглядят опухшими с веретенообразным / веретеновидным видом суставов PIP. Диапазон движений можно оценить, оценив хват и сгибание кисти, которое обычно нарушается из-за синовита. Сила захвата может быть уменьшена, и для объективного измерения силы можно использовать сфигмоманометр. В отличие от ощущения твердой костной ткани при остеоартритических изменениях, синовит RA имеет мягкое «рыхлое» ощущение.Другие изменения воспаления, такие как эритема и тепло, могут присутствовать или не присутствовать, хотя обычно присутствует болезненность.

В лучезапястных суставах синовит можно легко пальпировать с помощью техники двух больших пальцев, надавливая на линию лучезапястного сустава, которая находится примерно на 1 см дистальнее области листера. Диапазон движений лучезапястного сустава можно оценить по сгибанию / разгибанию и пронации / супинации запястий.

Теносиновит

Теносиновит часто поражает сухожилия сгибателей рук, что приводит к отеку и утолщению этих сухожилий.Это может вызвать срабатывание и блокировку пальцев. Сухожилия могут быть узловатыми и утолщенными при пальпации. Наличие тендосиновита сгибателей предполагает плохой прогноз.

Распространенным признаком ревматоидного артрита с поражением лучезапястных суставов является наличие тендосиновита с поражением сухожилий разгибателей. Часто вовлекается разгибатель локтевого сустава, и синовиальная пролиферация вокруг шиловидного отростка локтевого сустава может быть связана с эрозиями шиловидного отростка локтевого сустава. Теносиновит сухожилий разгибателей может привести к опухоли, распространяющейся до пястных суставов, которая усиливается при разгибании пальцев.Теносиновит и теносиновиальные выпоты из сухожилий сгибателей в лучезапястном суставе могут привести к сдавлению срединного нерва в запястном канале, что приводит к симптомам синдрома запястного канала.

Деформации кисти и запястья

Необратимые повреждения являются последствиями продолжающегося синовита. Некоторые деформации были описаны как вторичные по отношению к ревматоидному артриту.

Деформация Бутоньера: гиперфлексия сустава PIP и гиперэкстензия сустава DIP, возникающие из-за повреждения сухожилия центрального разгибателя в результате теносиновита.Ослабление сухожилия разгибателя приводит к дорсальному смещению сустава PIP, что вызывает латеральное и ладонное смещение боковых связок сухожилия разгибателя. Укорочение боковых связок приводит к перерастяжению ДИП-сустава.

Деформация «лебединая шея»: имеется гиперэкстензия PIP и гиперфлексия сустава DIP, вторичная по отношению к дорсальному подвывиху боковых связок сухожилия центрального разгибателя вместе с ладонным смещением сустава PIP и дорсальным смещением сустава DIP.Как и в случае деформации Бутоньера, укорочение сухожилия приводит к перерастяжению сустава PIP и гиперфлексии сустава DIP.

Подвывих MCP: дорсальное смещение головки пястно-ладонной кости и проксимальное смещение проксимальной головки проксимальной фаланги дает вид хронически опухших суставов MCP. Это происходит из-за сокращения сгибателей (внутренних мышц) MCP с сгибательной контрактурой соответствующего сустава MCP.

Ульнарное смещение или локтевое отклонение: эта деформация развивается как осложнение ослабления в результате слабости или эрозии сухожилия локтевого разгибателя запястья, лежащего над шиловидным отростком локтевого сустава. Это побуждает мышцу-антагонист на лучевой стороне взять верх с радиальным отклонением в запястье и локтевым отклонением пальцев, поддерживаемых силой тяжести.

Большой палец, путешествующий автостопом, или деформация Z: гиперэкстензия межфалангового сустава большого пальца со сгибанием MCP вместе с преувеличенным приведением 1-й пястной кости приводит к сильному сгибанию большого пальца с неспособностью сгибать межфаланговый сустав, что приводит к невозможности защемления с помощью большой палец.

Знак клавиши пианино или плавающий шиловидный локтевой сустав: повреждение лучевой связки приводит к этой деформации, когда локтевой шиловидный шиловид перемещается вверх и вниз при приложении давления.

Подвывих запястья: Эрозии и хронический синовит могут привести к ладонному подвывиху дистального отдела запястья.

Деформация Вона-Джексона: разрыв сухожилия разгибателя с вовлечением 3-го, 4-го и 5-го пальцев приводит к невозможности разгибания этих пальцев. Хроническое теносиновиальное воспаление лучезапястного сустава и хроническое растирание этих сухожилий вместе с поврежденным шиловидным отростком локтевого сустава требует их разрыва на запястье.Это считается неотложным хирургическим вмешательством.

Подкожные узелки

Обычно наблюдаемые при серопозитивном РА, подкожные ревматоидные узелки, которые являются внесуставным проявлением РА, чаще всего развиваются в областях давления, таких как тыльная сторона суставов пальцев. Их можно увидеть на запястьях, чаще на дорсальной и медиальной сторонах. При пальпации они твердые, соперничающие, малоподвижные. Они могут или не могут регрессировать при лечении РА.Напротив, ускоренный ревматоидный нодулез, вызванный метотрексатом, хорошо описан. Наличие подкожных ревматоидных узелков на ранней стадии заболевания является плохим прогностическим маркером и считается более высоким риском развития других внесуставных проявлений РА.

Оценка

В случае подозрения на ревматоидный артрит, помимо надлежащего сбора анамнеза и клинического обследования, крайне важно подтвердить диагноз и оценить пациента с помощью лабораторных и рентгенологических исследований.

Лаборатория

Маркеры воспаления

  • Аномально высокий уровень оседания эритроцитов (СОЭ) и / или С-реактивного белка (СРБ) связаны с активностью и прогрессированием заболевания [16] [17]. ]

Гематологические изменения

  • Анемия хронического заболевания — одно из наиболее частых внесуставных проявлений РА. Лейкопения и тромбоцитопения могут наблюдаться при РА, вторичном по отношению к развитию синдрома Фелти.Легкий лейкоцитоз и / или тромбоцитоз могут быть связаны с активностью заболевания.

  • Пациенты с РА также подвержены высокому риску неходжкинской лимфомы, которая может проявляться наличием лимфоцитоза, тромбоцитопении и атипичных лимфоцитов.

Иммунологические параметры

RF представляет собой аутоантитело иммуноглобулина (Ig), направленное против Fcγ-цепей IgG. Наиболее часто тестируемыми подклассами иммуноглобулинов RF являются IgM и IgA, хотя в некоторых случаях можно увидеть подклассы IgG и, реже, подклассы IgD и IgE.При РА РФ присутствует примерно у 60-90% пациентов и может присутствовать за несколько лет до клинического начала РА [18]. РФ не специфичен для РА, поскольку от 20% до 30% пациентов с РА отрицательны по РФ, хотя более высокие титры РФ повышают его специфичность для РА. Высокий титр RF имеет прогностическое значение и связан с более эрозивным поражением суставов, внесуставными проявлениями и большей функциональной инвалидностью. Наличие RF предсказывает рентгенологическое прогрессирование эрозий костей, независимо от активности заболевания.[16] [17] Титры РФ могут снижаться при лечении РА, особенно при терапии, направленной на В-клетки, такой как ритуксимаб.

RF может наблюдаться при других аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, таких как синдром Шегрена, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, криоглобулинемический васкулит и полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит. Хронические воспалительные / инфекционные состояния, такие как туберкулез, хронический остеомиелит, гепатит B и C, бактериальный эндокардит, фиброзирующий альвеолит и силикоз, также могут быть связаны с производством RF.Кроме того, от 5% до 8% здоровых людей могут иметь положительную радиочастоту.

Процесс удаления остатков аргинина в таких белках, как фибрин, виментин, филаггрин, под действием ферментов деиминазы, образующихся во время воспаления, называется цитруллинированием. Аутоантитела против этих цитруллинированных белков и пептидов (ACPA) могут быть обнаружены у пациентов с РА с помощью методов ELISA и иммуноблоттинга. Аутоантитела против циклических цитруллинированных пептидов (анти-CCP) являются наиболее общедоступными, хотя другие аутоантитела, такие как антитела против цитруллинированного виментина и мутантного цитруллинированного виментина (анти-MCV), также могут присутствовать при RA.

Как и РФ, ACPA могут присутствовать за 10 лет до клинического начала РА [18]. Они менее чувствительны по сравнению с РЧ и являются положительными у 50–60% пациентов с ранним РА, хотя чувствительность может увеличиваться до 80% на поздних стадиях заболевания. Они более специфичны, чем РФ, со специфичностью более 90%. До 25% пациентов с РА, отрицательных по РФ, являются положительными по АЧПА. Было показано, что курение имеет положительную корреляцию с положительными показателями ACPA [19]. ACPA-положительные пациенты могут иметь более эрозивное течение РА, чем ACPA-отрицательные пациенты.[16] [17]

ANA могут присутствовать примерно у 40% пациентов с РА, хотя другие антиэкстрагируемые ядерные антитела к большинству подмножеств ядерных антигенов обычно отрицательны. Пациенты с вторичным синдромом Шегрена, ассоциированным с РА, могут иметь более специфические антинуклеарные антитела, такие как Anti-SSA и Anti-SSB.

До 25% пациентов с РА могут иметь положительный ANCA, чаще P-ANCA. [20] [21] Присутствие P-ANCA при РА было связано с более частым поражением легких.

Визуализация

Простые рентгенограммы

Простые рентгенографические результаты в руках пациентов с РА могут проявиться в течение нескольких месяцев. Ранняя находка на рентгеновских снимках — околосуставная остеопения, которая позже может сопровождаться более диффузной остеопенией. Отек мягких тканей из-за выпота из суставов и синовита также можно увидеть на ранней стадии. Рентгенологическим признаком РА являются околосуставные эрозии. Кисти рук — одно из первых мест для развития этих рентгенографических изменений при РА, причем самые ранние эрозии обычно развиваются во 2-м суставе MCP и в запястье, особенно возле шиловидного отростка локтевого сустава.Обычно эрозии начинаются незаметно, но могут быть откровенно видны на рентгенограммах по мере прогрессирования заболевания. По мере прогрессирования заболевания происходит потеря симметричной суставной щели из-за разрушения, выравнивания и деформации хряща. Анкилоз суставов, особенно запястья, можно увидеть и на более поздних стадиях заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ обеспечивает более точную оценку поражения суставов, особенно на ранней стадии, и может показать на 40% больше эрозий, чем при традиционной рентгенографии.Рентгенологическую диагностику следует проводить только при наличии клинических признаков воспаления суставов, так как МРТ может выявить эрозивные изменения у 2-9% здоровых людей с остеоартрозом.

УЗИ опорно-двигательного аппарата (MSK US)

MSK US в последнее время используется в качестве полезного метода прикроватной визуализации для ранней диагностики синовита и мониторинга активности заболевания при РА. Оценка синовиальной гипертрофии ≥ 2 по шкале серого (GS) и оценка энергетического допплера (PD) ≥ 1 могут быть признаком воспалительной активности.УЗИ может помочь обнаружить ранние корковые эрозии, которые трудно диагностировать на ранней стадии с помощью простой рентгенографии. [22] [23] [24] [16] [24]

Критерии классификации

Первоначальные критерии классификации РА были разработаны Американским колледжем ревматологов в 1987 году, они имели чувствительность от 77% до 95% и специфичность от 85% до 98% [25] [26]. ] Благодаря недавним достижениям в диагностике и лечении РА, Американский колледж ревматологии и Европейская лига против ревматизма (ACR / EULAR) в 2010 году предложили новые критерии классификации с целью раннего выявления заболевания.[27] Вариативные исследования, сравнивающие оба этих критерия, продемонстрировали схожую специфичность и чувствительность критериев классификации ACR / EULAR 2010 г. с возможностью классификации большего числа пациентов с ранним заболеванием с помощью критериев ACR / EULAR 2010 г. [28] [29]

Критерии классификации ревматоидного артрита 2010 ACR / EULAR [27]

Целевая группа

Используемое определение

  • Пораженный сустав: любой опухший или болезненный сустав руки (за исключением дистальных межфаланговых суставов стопы и суставов стопы). , первые плюснефаланговые суставы и первые запястно-пястные суставы) при клиническом осмотре; дополнительные данные МРТ или УЗИ могут быть использованы для выявления дополнительных суставов.

  • Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные или голеностопные.

  • Малые суставы: пястно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав, 2-5 плюснефаланговые суставы, межфаланговый сустав большого пальца и запястья.

  • Другие суставы: височно-нижнечелюстной сустав, грудинно-ключичный сустав, акромиально-ключичный сустав и другие, как разумно ожидалось в РА участвовало во время оценки

  • Отрицательная серология: значение, меньшее или равное верхнему пределу нормального референтного диапазона для лабораторного анализа

  • Низко-положительная серология: значение более чем в 1–3 раза превышающее верхний предел нормальный референсный диапазон для лабораторного анализа

  • Высокоположительная серология: значение, более чем в три раза превышающее верхний предел нормального референсного диапазона для лабораторного анализа

  • Для классификации требуется по крайней мере один результат серологического анализа.

  • Нормальные / аномальные реактанты острой фазы: значения С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), определенные в местных лабораторных справочниках.

  • Для классификации необходим по крайней мере один результат по острой фазе.

Интерпретация

Для классификации ревматоидного артрита (РА) требуется оценка ≥6 баллов. [27]

Вовлечение и распределение суставов: 0–5 баллов

  • 1 большой сустав: 0 баллов

  • 2–10 крупных суставов: 1 балл

  • 1–3 мелких сустава (с или без большие суставы): 2 балла

  • 4–10 мелких суставов (с большими суставами или без них): 3 балла

  • > 10 суставов (из которых ≥1 является маленьким суставом, остальные могут быть мелкими / большими / другими суставов): 5 баллов

Продолжительность симптома: 0–1 балл

  • <6 недель: 0 баллов

  • ≥6 недель: 1 балл

Серология: 0– 3 балла

  • Отрицательный для RF и отрицательный для ACPA: 0 баллов

  • Низко-положительный для RF или слабоположительный для ACPA: 2 балла

  • Высокоположительный для RF или высоко-положительный для ACPA: 3 балла

9000 2 Реагенты острой фазы: 0–1 балл

Оценка активности заболевания

Оценка активности заболевания и физических функций является важным шагом в лечении РА.За последние несколько лет были достигнуты значительные успехи в улучшении показателей активности болезней.

Маркеры воспаления

  • СОЭ и СРБ являются наиболее часто используемыми маркерами воспаления, и хотя они добавляют объективности к оценке активности заболевания и имеют тенденцию коррелировать с количеством опухших суставов (особенно СРБ), им недостает чувствительности и специфичность, и может быть ненормальным из-за причин, не связанных с RA, или может быть нормальным, несмотря на активный RA в некоторых случаях.

Результаты, сообщаемые пациентами

  • Опросник для оценки здоровья (HAQ) : Оценка физических функций является одним из наиболее важных инструментов, которые хорошо коррелируют с долгосрочным прогнозом при РА. Сюда входит несколько вопросов о способности / неспособности пациентов выполнять повседневную деятельность. Было предложено множество инструментов для оценки физических функций, в том числе Шкала измерения воздействия артрита (AIMS), клинический HAQ (CLINHAQ), Euro-QoL 5-D (EQ-5D), а также несколько модификаций были внесены в инструмент HAQ.Модифицированный HAQ (HAQ-II) — наиболее широко используемый инструмент.

  • Боль : Оценка уровня боли может быть выполнена с использованием горизонтальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в диапазоне от 0 до 100 мм или от 0 до 10 см.

  • Усталость : Аналогично уровню боли, оценка утомляемости может быть выполнена с использованием горизонтального ВАШ в диапазоне от 0 до 100 мм или от 0 до 10 см.

  • Общая оценка пациентом активности заболевания (PGA) : Это субъективная оценка активности болезни пациентом по горизонтальной шкале ВАШ в диапазоне от 0 до 100 мм или от 0 до 10 см.

  • Рутинная оценка данных индекса пациента 3 (Rapid3) : это сумма сообщенных пациентом HAQ, боли-ВАШ и PGA-ВАШ. Rapid3 прошел валидацию и сообщил о хорошей корреляции с другими сводными индексами RA.

Результаты, сообщенные врачом

  • Подсчет болезненных суставов (TJC) и опухших суставов (SJC): В литературе описано множество оценок количества суставов, каждая из которых имеет свои ограничения.Оценка из 28 подсчетов для TJC и SJC является наиболее широко выполняемой и проверенной. Этот подсчет представляет собой общее количество болезненных (TJC) и опухших (SJC) суставов при обследовании и включает суставы, наиболее часто поражаемые RA, включая MCP, PIP, запястья, локти, плечи и колени. Недостатком является исключение ступней / лодыжек, которые также часто поражаются РА.

  • Глобальная оценка активности заболевания врачом (врачом или специалистом по оценке) (MDGA или EGA): Это объективная оценка активности заболевания врачом / экспертом по шкале ВАШ в диапазоне от 0 до 100 мм или от 0 до 10см.

Составные индексы

Принимая во внимание ограничения и различия между показателями, сообщаемыми пациентами и врачами, было предложено и подтверждено несколько составных индексов. Они могут быть быстро выполнены в клинике и могут служить хорошими показателями для оценки активности заболевания в месте оказания медицинской помощи, а также для продольной оценки активности заболевания для оценки улучшения или ухудшения активности заболевания.

  • Оценка активности болезни (DAS) -ESR

  • Оценка активности болезни (DAS) -CRP

  • Оценка активности болезни (DAS) 28-ESR

  • Оценка активности болезни (DAS) 28-CRP

  • Упрощенный индекс активности заболевания (SDAI)

  • Клинический индекс активности заболевания (CDAI)

  • Экспресс-оценка активности заболевания в ревматологии (RADAR)

  • Индекс активности ревматоидного артрита

Лечение / ведение

Фармакологическое управление

Хотя лечения и лечения ревматоидного артрита не существует, за последние два десятилетия произошли заметные улучшения в стратегиях лечения и ведения ревматоидного артрита, особенно с появлением биологически изменяющих болезнь антибиотиков. -ревматические препараты (DMARD).Американский колледж ревматологии рекомендует целевую стратегию лечения, направленную на достижение и поддержание полной ремиссии. Предотвращение рентгенологического прогрессирования и деформаций суставов, а также профилактика и раннее лечение внесуставных заболеваний также являются важными целями [30].

Есть несколько препаратов для лечения РА; однако на сегодняшний день не существует клинических, лабораторных или рентгенологических параметров, которые могли бы предсказать благоприятный ответ на какую-либо конкретную терапию.При принятии решения необходимо учитывать активность РА, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. Были оценены несколько стратегий лечения, включая последовательную монотерапию, повышающую и понижающую терапию. В то время как повышающая терапия является наиболее часто используемой, недавние исследования подтверждают использование агрессивной терапии на ранних стадиях заболевания с понижением после достижения ремиссии [31] [32] [33]. Кроме того, хотя монотерапия может использоваться у пациентов с низкой активностью заболевания в начале терапии, несколько исследований показали превосходство комбинированной терапии при РА в предотвращении прогрессирования.

В связи с недавним прогрессом в доступных вариантах лечения с введением высокоспецифичных и эффективных биологических БПВП, использование старых терапевтических агентов, таких как золото, пеницилламин, миноциклин, доксициклин, больше не поощряется. Нестероидные противовоспалительные агенты (НПВП) могут обеспечить краткосрочное облегчение симптомов, но не связаны с предотвращением прогрессирования заболевания, а профиль их побочных эффектов при долгосрочном применении запрещает их использование в качестве вариантов долгосрочного лечения РА.[34] Аналогичным образом не рекомендуется длительное использование кортикостероидов, особенно умеренно-высоких доз. [35] [36] [37]

ACR рекомендует использовать кортикостероиды только на ранней стадии лечения и в минимально возможных дозах в течение как можно более короткого периода времени. Другие иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и циклоспорин, больше не являются препаратами выбора для лечения РА, учитывая наличие более эффективных и безопасных альтернатив, хотя они могут использоваться в особых обстоятельствах (например, азатиоприн при интерстициальном заболевании легких).

Доступные DMARD можно разделить на обычные синтетические DMARD (cs-DMARD) и биологические DMARD (b-DMARD).

CS-DMARD включают метотрексат (MTX), лефлуномид (LFN), сульфасалазин (SSZ) и гидроксихлорохин (HCQ). Метотрексат является предпочтительным c-DMARD, учитывая значительные данные о его эффективности. Эти cs-DMARD могут проявить клиническую эффективность от нескольких недель до месяцев. [38] [39] [40] [41] Каждый из вышеупомянутых DMARD вызывает свой эффект посредством специфического для лекарственного средства иммуномодулирующего эффекта.Их можно использовать в качестве монотерапии (чаще всего, монотерапии метотрексатом), в сочетании с другими cs-DMARD (например, тройная терапия, включающая HCQ, MTX и SSZ) или в сочетании с b-DMARD. Применение cs-DMARD может быть связано с несколькими побочными эффектами и часто требует тщательного лабораторного мониторинга в ходе лечения. [42] [43] [44]

b-DMARD — это высокоспецифичные генно-инженерные препараты, нацеленные на определенные пути иммунной системы. B-DMARD могут использоваться в качестве терапии первой линии или после неэффективности терапии cs-DMARD в случае продолжающейся активности заболевания с признаками клинического или рентгенологического прогрессирования заболевания.B-DMARD могут использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с другими cs-DMARD для лучшего контроля активности заболевания, но не могут использоваться в комбинации с другими b-DMARD из-за отсутствия дополнительной эффективности и большего количества побочных эффектов.

B-DMARD включают:

  • Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF-альфа) [45]

    • Инфликсимаб

    • Этанерцепт

    • Адалимумаб

    • Цертолизумаб

    • Голимумаб

  • В-клеточные методы лечения
  • Подавление костимуляции Т-клеток
  • Ингибиторы янус-киназы [46] [47] [48]

    • Тофацитиниб

    • Упадацитиниб

    • Барицитиниб

Ингибиторы TNF-α являются одними из первых назначаемых b-DMARD.[45] Как и в случае cs-DMARD, при выборе b-DMARD учитываются сопутствующие заболевания и противопоказания пациента к конкретным b-DMARD, а также предпочтение пациентом пути введения. Пациенты, планирующие начать терапию b-DMARD, должны пройти скрининг на туберкулез, гепатит B / C и другие инфекции из-за повышенного риска инфицирования, создаваемого этими агентами, включая бактериальные, грибковые и вирусные инфекции. К редким явлениям относятся подавление функции костного мозга и гепатотоксичность, поэтому во время курса лечения рекомендуется тщательный лабораторный мониторинг.Другие исследовательские методы лечения включают генную терапию, терапию стволовыми клетками и трансплантацию костного мозга, хотя необходимы дополнительные данные относительно их потенциального применения для лечения РА.

Немедикаментозное ведение

Структурированная программа упражнений является неотъемлемой частью протоколов ведения болезни при РА. Программы обучения и поддержки пациентов, физиотерапия (термотерапия теплом или холодом), чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) и отдых во время обострения должны быть реализованы и объяснены в RA.Физические упражнения снижают показатели утомляемости и улучшают работу сердечно-сосудистой системы у стабильных пациентов с РА. Они положительно влияют на познавательные способности у пациентов с РА. Структурированная программа упражнений должна быть неотъемлемой частью протоколов ведения хронических заболеваний для пациентов с РА. Трудотерапия может помочь улучшить работоспособность и максимально повысить качество жизни, включая тренировку двигательной функции, инструкции по защите суставов, использование вспомогательных устройств, таких как терапевтические перчатки, шины, ортезы для рук или запястий, электрические банки и открывашки для консервных банок.

Трудотерапия для улучшения работоспособности и максимального качества жизни, включая тренировку двигательной функции, инструкции по защите суставов, использование вспомогательных устройств, таких как терапевтические перчатки, шины, ортезы для рук или запястий, электрическая банка и консервные ножи. [49 ] [50]

Хирургические вмешательства

С учетом последних достижений в области терапии хирургическое вмешательство требуется редко.

  • В рефрактерных случаях могут быть рассмотрены хирургические вмешательства, такие как синовэктомия, теносиновэктомия, изменение положения сухожилий, перенос сухожилий, замена сустава (артропластика) и сращение суставов (артродез).

  • Деформация Вона-Джексона считается неотложной хирургической операцией, при которой своевременное хирургическое вмешательство приводит к лучшим результатам и предотвращению долгосрочной нетрудоспособности.

  • Удаление подкожных узелков обычно не рекомендуется из-за повышенного риска рецидива узелков и хирургических осложнений, таких как инфекции и плохое заживление. Однако узелки, мешающие образу жизни, например, на доминирующей руке, мешающие мелкой моторике, можно рассмотреть для удаления.

  • Синдром запястного канала при РА, особенно на ранней стадии заболевания, обычно поддается лечению РА и разрешению синовита запястья, в редких случаях требуется хирургическое вмешательство. [51]

Дифференциальный диагноз

Не существует единого теста, который мог бы диагностировать ревматоидный артрит со 100% уверенностью, и диагноз РА должен быть установлен клинически, с учетом клинической картины пациента, лабораторных / серологических данных и рентгенологических данных.Некоторые заболевания, упомянутые ниже, могут имитировать РА, хотя анамнез и физикальное обследование, а также лабораторные и рентгенологические данные могут помочь исключить мимику. [52]

Инфекции

  • Гепатит В, гепатит С, парвовирус В19, ВИЧ

  • Болезнь Лайма

  • Диссеминированные бактериальные инфекции / септический артрит

  • 9007

    серонегативных Спондилоартропатии

    Кристаллическая артропатии

    Другие аутоиммунные соединительной ткани Болезни

    Другие заболевания

    • Hemochromatosis

    • Возвратный полихондрит

    • саркоидоз

    • гипертрофической остеоартропатия

    • Амилоидная артропатия

    • Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия)

    • Гиперлипопротеинемии (типы II, IV)

    • Клетка Лангерганса h истиоцитоз

    • Паранеопластический воспалительный артрит

    • Воспалительный артрит, связанный с ингибиторами иммунных контрольных точек

    Прогноз

    К факторам, влияющим на плохой прогноз ревматоидного артрита, относятся: стойкое повышение воспалительных биомаркеров, включая СОЭ и СРБ, серопозитивность к ревматоидному фактору и ACPA, особенно с высокими титрами, отсутствие ответа двумя или более лекарствами, модифицирующими заболевание, эрозивное заболевание или стойкое воспаление по данным радиовизуализационных исследований, сильный семейный анамнез, курение сигарет, позднее начало лечения, высокие показатели активности заболевания.[54]

    Осложнения

    Раннее вмешательство при ревматоидном артрите может привести к успешному контролю активности заболевания и улучшению функциональных показателей. Основным препятствием на пути к эффективному ответу на терапию могут стать связанные с заболеванием или лечением мультисистемные осложнения, такие как сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные заболевания, остеопороз, поражение легких, рецидивирующие инфекции, неопластические расстройства, почечные и психологические осложнения. Эти сопутствующие заболевания в дополнение к побочным эффектам лекарств влияют на реакцию на лечение, переносимость лекарств и выживаемость пациентов.[55]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Хорошо структурированная программа по хроническим заболеваниям, включающая обучение пациентов, программы поддержки, индексы самооценки, все с надлежащим последующим наблюдением и регистрацией, является неотъемлемой частью протоколов ведения хронических заболеваний для пациенты с РА. [49] [50]

    Улучшение результатов группы здравоохранения

    РА способствует значительным сопутствующим заболеваниям и инвалидности у пострадавших. Многопрофильная управленческая группа, состоящая из ревматолога, лечащего врача пациента, физиотерапевта и, возможно, других специалистов, включая медсестер и фармацевтов, должна работать вместе для достижения лучших результатов для безопасности пациентов и контроля заболеваний.Программы обучения пациентов и самоконтроля имеют первостепенное значение. Регулярная оценка состояния пациента с тщательной записью медицинских данных также имеет решающее значение для успешного вмешательства и лечения. [50]

    Повышение квалификации / Контрольные вопросы

    Рисунок

    Краткие ключевые замечания по ревматоидному артриту. Предоставлено StatPearls

    Рисунок

    Ультразвуковое изображение большого пальца у пациента с ревматоидным артритом в анамнезе показывает аномальное количество жидкости в влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, что соответствует воспалительному теносиновиту.Предоставлено Майком Таллом, MD

    Ссылки

    1.
    Гуо Q, Ван Y, Xu D, Nossent J, Pavlos NJ, Xu J. Ревматоидный артрит: патологические механизмы и современные фармакологические методы лечения. Bone Res. 2018; 6:15. [Бесплатная статья PMC: PMC5920070] [PubMed: 29736302]
    2.
    Cai Q, Xin Z, Zuo L, Li F, Liu B. Болезнь Альцгеймера и ревматоидный артрит: исследование методом менделевской рандомизации. Front Neurosci. 2018; 12: 627. [Бесплатная статья PMC: PMC6143656] [PubMed: 30258348]
    3.
    Carbone F, Bonaventura A, Liberale L, Paolino S, Torre F, Dallegri F, Montecucco F, Cutolo M. Атеросклероз при ревматоидном артрите: промоторы и противники. Clin Rev Allergy Immunol. 2020 фев; 58 (1): 1-14. [PubMed: 30259381]
    4.
    Аламанос Ю., Вулгари П.В., Дросос А.А. Заболеваемость и распространенность ревматоидного артрита на основе критериев Американского колледжа ревматологии 1987 года: систематический обзор. Semin Arthritis Rheum. 2006 декабрь; 36 (3): 182-8. [PubMed: 17045630]
    5.
    Силман А.Дж., Пирсон Дж. Эпидемиология и генетика ревматоидного артрита. Arthritis Res. 2002; 4 Приложение 3: С265-72. [Бесплатная статья PMC: PMC3240153] [PubMed: 12110146]
    6.
    Нилен М.М., ван Шаарденбург Д., Рисинк Х.В., ван де Штадт Р.Дж., ван дер Хорст-Брюинсма И.Е., де Конинг М.Х., Хабибув М.Р., Ванденбрук JP, Dijkmans BA. Специфические аутоантитела предшествуют симптомам ревматоидного артрита: исследование серийных измерений у доноров крови. Ревматоидный артрит. 2004 Февраль; 50 (2): 380-6.[PubMed: 14872479]
    7.
    Лунд-Олесен К. Напряжение кислорода в синовиальной жидкости. Ревматоидный артрит. 1970 ноябрь-декабрь; 13 (6): 769-76. [PubMed: 5495389]
    8.
    Paleolog EM. Ангиогенез при ревматоидном артрите. Arthritis Res. 2002; 4 Приложение 3: С81-90. [Бесплатная статья PMC: PMC3240151] [PubMed: 12110126]
    9.
    Смитс TJ, Dolhain RJ, Breedveld FC, Tak PP. Анализ клеточных инфильтратов и экспрессии цитокинов в синовиальной ткани пациентов с ревматоидным артритом и реактивным артритом.J Pathol. 1998 сентябрь; 186 (1): 75-81. [PubMed: 9875143]
    10.
    Дин К.Д., Норрис Дж. М., Холерс В. М.. Доклинический ревматоидный артрит: идентификация, оценка и дальнейшие направления исследований. Rheum Dis Clin North Am. 2010 Май; 36 (2): 213-41. [Бесплатная статья PMC: PMC2879710] [PubMed: 20510231]
    11.
    Gerlag DM, Raza K, van Baarsen LG, Brouwer E, Buckley CD, Burmester GR, Gabay C, Catrina AI, Cope AP, Cornelis F, Dahlqvist SR, Emery P, Eyre S, Finckh A, Gay S, Hazes JM, van der Helm-van Mil A, Huizinga TW, Klareskog L, Kvien TK, Lewis C, Machold KP, Rönnelid J, van Schaardenburg D, Schett G, Смолен Дж. С., Томас С., Уортингтон Дж., Так ПП.Рекомендации EULAR по терминологии и исследованиям лиц с риском ревматоидного артрита: отчет Исследовательской группы по факторам риска ревматоидного артрита. Ann Rheum Dis. 2012 Май; 71 (5): 638-41. [Бесплатная статья PMC: PMC3329228] [PubMed: 22387728]
    12.
    Флеминг А., Краун Дж. М., Корбетт М. Ранняя ревматоидная болезнь. I. Начало. Ann Rheum Dis. 1976 Август; 35 (4): 357-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1007396] [PubMed: 970994]
    13.
    Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB.Ревматоидный артрит. Ланцет. 2016 22 октября; 388 (10055): 2023-2038. [PubMed: 27156434]
    14.
    Firestein GS. Заболевание, ранее известное как ревматоидный артрит. Arthritis Res Ther. 2014; 16 (3): 114. [Бесплатная статья PMC: PMC4075245] [PubMed: 25167330]
    15.
    Smolen JS, Aletaha D, Barton A, Burmester GR, Emery P, Firestein GS, Kavanaugh A, McInnes IB, Solomon DH, Strand V, Yamamoto K . Ревматоидный артрит. Nat Rev Dis Primers. 2018 8 февраля; 4: 18001. [PubMed: 29417936]
    16.
    Марину И., Максвелл-младший, Уилсон АГ. Генетические факторы, влияющие на радиологическую тяжесть ревматоидного артрита. Ann Rheum Dis. 2010 Март; 69 (3): 476-82. [PubMed: 20124360]
    17.
    ван Леувен М.А., ван Рейсвейк М.Х., ван дер Хейде Д.М., Те Меерман Г.Дж., ван Риль П.Л., Хаутман П.М., ван Де Путте Л.Б., Лимбург ПК. Ответ острой фазы в отношении рентгенологического прогрессирования раннего ревматоидного артрита: проспективное исследование в течение первых трех лет болезни. Br J Rheumatol.1993 июн; 32 Дополнение 3: 9-13. [PubMed: 8508266]
    18.
    Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, Hallmans G, Wadell G, Stenlund H, Sundin U, van Venrooij WJ. Антитела против циклического цитруллинированного пептида и ревматоидного фактора IgA предсказывают развитие ревматоидного артрита. Ревматоидный артрит. 2003 Октябрь; 48 (10): 2741-9. [PubMed: 14558078]
    19.
    Клареског Л., Штольт П., Лундберг К., Келлберг Х., Бенгтссон С., Грюневальд Дж., Рённелид Дж., Харрис Х.Э., Ульфгрен А.К., Рантапяя-Далькредссон С., Экадюклунд А, Пфадюклунд А. Л.Новая модель этиологии ревматоидного артрита: курение может вызывать ограниченные HLA-DR (общий эпитоп) иммунные реакции на аутоантигены, модифицированные цитруллинированием. Ревматоидный артрит. 2006 Янв; 54 (1): 38-46. [PubMed: 16385494]
    20.
    Кембридж Г., Уильямс М., Ликер Б., Корбетт М., Смит С.Р. Антитела против миелопероксидазы у пациентов с ревматоидным артритом: распространенность, клинические корреляты и подкласс IgG. Ann Rheum Dis. 1994 Янв; 53 (1): 24-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1005238] [PubMed: 8311550]
    21.
    Tur BS, Süldür N, Ataman S, Tutkak H, Atay MB, Düzgün N. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела у пациентов с ревматоидным артритом: клинические, биологические и радиологические корреляции. Костный сустав позвоночника. 2004 Май; 71 (3): 198-202. [PubMed: 15182790]
    22.
    Сахатчиу-Мека В., Реджепи С., Манксука-Керлиу С., Реджепи М. Рентгенологическая оценка при серопозитивном и серонегативном ревматоидном артрите. Bosn J Basic Med Sci. 2011 август; 11 (3): 180-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4362553] [PubMed: 21875421]
    23.
    Реннер В.Р., Вайнштейн А.С. Ранние изменения ревматоидного артрита кисти и запястья. Radiol Clin North Am. 1988 Ноябрь; 26 (6): 1185-93. [PubMed: 3051092]
    24.
    Narváez JA, Narváez J, De Lama E, De Albert M. МРТ раннего ревматоидного артрита. Рентгенография. 2010 января; 30 (1): 143-63; обсуждение 163-5. [PubMed: 20083591]
    25.
    Арнетт Ф.К., Эдуорти С.М., Блох Д.А., МакШейн Д.Д., Фрис Дж.Ф., Купер Н.С., Хили Л.А., Каплан С.Р., Лян М.Х., Лутра Х.С. Американская ассоциация ревматизма 1987 г. пересмотрела критерии классификации ревматоидного артрита.Ревматоидный артрит. 1988 Март; 31 (3): 315-24. [PubMed: 3358796]
    26.
    Nelson PT, Saper CB. Ультраструктура нейрофибриллярных клубков коры головного мозга овец. Neurobiol Aging. 1995 май-июнь; 16 (3): 315-23. [PubMed: 7566341]
    27.
    Алетаха Д., Неоги Т., Силман А.Дж., Фуновитс Дж., Фелсон Д.Т., Бингем, Колорадо, Бирнбаум Н.С., Берместер Г.Р., Байкерк В.П., Коэн М.Д., Комб Б., Костенбадер К.Х., Дугадос М., Эмери П., Ферраччиоли Дж., Хейзз Дж. М., Хоббс К., Хейзинга Т. В., Кавано А., Кей Дж., Квиен Т. Симмонс Д., Так П.П., Апчерч К.С., Венцовски Дж., Вулф Ф., Хоукер Г.Критерии классификации ревматоидного артрита 2010 года: совместная инициатива Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма. Ревматоидный артрит. 2010 сентябрь; 62 (9): 2569-81. [PubMed: 20872595]
    28.
    Бритсеммер К., Урсам Дж., Герритсен М., ван Туйл Л.Х., ван Туйл Л., ван Шаарденбург Д. Валидация критериев классификации ревматоидного артрита ACR / EULAR 2010 года: небольшое улучшение по сравнению с 1987 годом. Критерии ACR. Ann Rheum Dis. 2011 Август; 70 (8): 1468-70. [PubMed: 21586440]
    29.
    van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Классификация ревматоидного артрита: сравнение критериев Американского колледжа ревматологии 1987 года и критериев Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма 2010 года. Ревматоидный артрит. 2011 Янв; 63 (1): 37-42. [PubMed: 20967854]
    30.
    Чаухан К., Джанду Дж. С., Гоял А., Бансал П., Аль-Захир Массачусетс. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 5 ноября 2020 г. Ревматоидный артрит.[PubMed: 28723028]
    31.
    Wolfe F, Rehman Q, Lane NE, Kremer J. Запуск модифицирующего заболевание противоревматического препарата или биологического агента при ревматоидном артрите: стандарты практики лечения РА. J Rheumatol. 2001 июл; 28 (7): 1704-11. [PubMed: 11469485]
    32.
    Корпела М., Лаасонен Л., Ханнонен П., Каутиайнен Н., Лейрисало-Репо М., Хакала М., Паймела Л., Блофилд Н., Пуолакка К., Мёттёнен Т., FIN-RACo Trial Group. Замедление повреждения суставов у пациентов с ранним ревматоидным артритом путем начального агрессивного лечения модифицирующими болезнь противоревматическими препаратами: пятилетний опыт исследования FIN-RACo.Ревматоидный артрит. 2004 Июль; 50 (7): 2072-81. [PubMed: 15248204]
    33.
    Буры М., Верхувен А.С., Маркусс Х.М., ван де Лаар М.А., Вестховенс Р., ван Дендерен Дж.К., ван Зебен Д., Дийкманс Б.А., Питерс А.Дж., Якобс П., ван ден Бринк Х.Р., Schouten HJ, van der Heijde DM, Boonen A, van der Linden S. Рандомизированное сравнение комбинированного понижающего преднизолона, метотрексата и сульфасалазина с одним сульфасалазином при раннем ревматоидном артрите. Ланцет. 1997, 2 августа; 350 (9074): 309-18. [PubMed: 9251634]
    34.
    Furst DE. Мелоксикам: селективное ингибирование ЦОГ-2 в клинической практике. Semin Arthritis Rheum. 1997 июн; 26 (6 приложение 1): 21-7. [PubMed: 9219316]
    35.
    Quan L, Zhang Y, Crielaard BJ, Dusad A, Lele SM, Rijcken CJF, Metselaar JM, Kostková H, Etrych T, Ulbrich K, Kiessling F, Mikuls TR, Hennink WE, Сторм Дж., Ламмерс Т., Ван Д. Наномедицины для воспалительного артрита: прямое сравнение глюкокортикоидсодержащих полимеров, мицелл и липосом. САУ Нано. 2014 28 января; 8 (1): 458-466.[Бесплатная статья PMC: PMC3947749] [PubMed: 24341611]
    36.
    Комб Б. Ранний ревматоидный артрит: стратегии профилактики и лечения. Лучшая практика Res Clin Rheumatol. 2007 Февраль; 21 (1): 27-42. [PubMed: 17350542]
    37.
    Ясир М., Гоял А., Бансал П., Сонталия С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 3 марта 2021 г. Побочные эффекты кортикостероидов. [PubMed: 30285357]
    38.
    Дейтон С., Крисуэлл, Лос-Анджелес. Последние достижения в генетике ревматоидного артрита.Curr Rheumatol Rep. Октябрь 2006; 8 (5): 394-400. [PubMed: 16973114]
    39.
    Грегори Д., Джаковелли Дж., Минто С., Барбетта Б., Гуальтьери Ф., Аззолина Д., Ваги П., Ровати Л.С. Ассоциация фармакологического лечения с долгосрочным контролем боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА. 2018 25 декабря; 320 (24): 2564-2579. [Бесплатная статья PMC: PMC6583519] [PubMed: 30575881]
    40.
    Lyseng-Williamson KA. Анакинра в болезни Стилла: профиль ее использования.Наркотики Ther Perspect. 2018; 34 (12): 543-553. [Бесплатная статья PMC: PMC6267530] [PubMed: 30546251]
    41.
    Аббаси М., Мусави М.Дж., Джамалзехи С., Алимохаммади Р., Безван М.Х., Мохаммади Х., Аслани С. Стратегии лечения ревматоидного артрита; старое и новое. J. Cell Physiol. 2019 Июль; 234 (7): 10018-10031. [PubMed: 30536757]
    42.
    Хегде В.С., Нагалли С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 5 июля 2020 г. Леуковорин. [PubMed: 31971754]
    43.
    Лиан Б.С., Бусманис I, Ли Х.Й. Рецидивирующий курс лекарственной реакции, вызванной сульфасалазином, с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), осложненными универсальной алопецией и витилиго. Ann Acad Med Singap. 2018 ноя; 47 (11): 492-493. [PubMed: 30578426]
    44.
    Бенджамин О., Бансал П., Гоял А., Лаппин С.Л. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 июля 2020 г. Антиревматические препараты, изменяющие болезнь (DMARD) [PubMed: 29939640]
    45.
    Герриетс В., Бансал П., Гоял А., Хаддур К.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 4 июля 2020 г. Ингибиторы фактора некроза опухоли. [PubMed: 29494032]
    46.
    Алетаха Д., Смолен Дж. С.. Диагностика и лечение ревматоидного артрита: обзор. ДЖАМА. 2 октября 2018 г .; 320 (13): 1360-1372. [PubMed: 30285183]
    47.
    Келер Б.М., Гюнтер Дж., Каудевиц Д., Лоренц Х.М. Современные терапевтические варианты лечения ревматоидного артрита. J Clin Med. 28 июня 2019 г .; 8 (7) [Бесплатная статья PMC: PMC6678427] [PubMed: 31261785]
    48.
    Бредвелд, Дайер Дж. М.. Лефлуномид: механизм действия при лечении ревматоидного артрита. Ann Rheum Dis. 2000 ноя; 59 (11): 841-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1753034] [PubMed: 11053058]
    49.
    Azeez M, Clancy C, O’Dwyer T, Lahiff C, Wilson F, Cunnane G. Преимущества физических упражнений у пациентов с ревматоидным артритом: рандомизированный контролируемый испытание индивидуальной программы упражнений для пациента. Clin Rheumatol. 2020 июн; 39 (6): 1783-1792. [PubMed: 32036584]
    50.
    Эрнандес-Эрнандес М.В., Диас-Гонсалес Ф.Роль физической активности в лечении и оценке пациентов с ревматоидным артритом. Reumatol Clin. 2017 июль — август; 13 (4): 214-220. [PubMed: 27263964]
    51.
    Двиведи С., Теста Э. Дж., Модест Дж. М., Ибрагим З., Гил Дж. А.. Хирургическое лечение ревматоидного артрита кисти. R I Med J (2013). 2020 01 мая; 103 (4): 32-36. [PubMed: 32357591]
    52.
    Senthelal S, Li J, Goyal A, Bansal P, Thomas MA. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г.Артрит. [PubMed: 30085534]
    53.
    Bastian H, Ziegeler K, Hermann KGA, Feist E. [Имитаторы ревматоидного артрита: когда внешность обманчива]. Z Rheumatol. 2019 Февраль; 78 (1): 6-13. [PubMed: 301
    ]
    54.
    Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M, Emery P, Gaujoux-Viala C, Gossec L, Nam J, Ramiro S, Winthrop K, de Вит М.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *