Чем можно заменить метотрексат при ревматоидном артрите: Метотрексат в лечении ревматоидного артрита и псориатического артрита | #07/20

Для оценки результатов лечения применяли шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.

Результаты

у пациентов первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы – 20 дней.

Интра и послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы – в 15 % случаев.

швы снимали пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы – на 19±3,1.

учитывая значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном суставе до и после операции представлена на рисунке 5.

Исследование болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после операции проводилось по системе ВАш (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной системе). Пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в группе с РА и несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8+2,2. В дальнейшем болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5. При этом статистически достоверных значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p<0,05). Распределение пациентов по группам и уровню болевого синдрома представлено на рис. 6.

Тотальное эндопротезирования коленного сустава у больных с РА позволяет значительно улучшить функцию коленного сустава однако длительно протекающий системный процесс в соединительной ткани, атрофия мышц не дают возможности полного физического восстановления конечности и по результатам исследований по шкале oKS на всех сроках исследования суммарный результат протезирования при РА ниже чем при ДА. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS показаны на рисунке 7.

Наиболее интересны факты определения качества жизни у после эндопротезирования коленного сустава у больных с РА по физическому и психологическому компонентам значительно возрастает после операции и продолжает расти в течение 1,5 лет. При этом отмечается что в группе пациентов с РА данные показатели выше чем у больных с деформирующим артрозом. физический и психологический компоненты здоровья по шкале MoS SF-36 продемонстрированы на рисунках 8 и 9.

Осложнения

Краевые некрозы послеоперационной раны имели место в 7 (0,3%) случаях, в первой группе краевой некроз краев раны встречался у 1 (0,05%) пациента, во второй – у 6 (1,5%) случаев.

Глубокая перипротезная инфекция при первичном протезировании коленного сустава имела место в 12 случаях, что составило 0,5%, при этом перипротезная инфекция была у 4 (0,2%)% пациентов первой группы, у 8 (2%) пациентов второй группы.

На рисунке 10 представлен краевой некроз тканей после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Клинический пример. Пациентка Р., 60 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить. больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома. Пациентка с трудом передвигается на костылях. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти и стопы (рис. 11).

Выраженная смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений <20°) с болевым синдромом. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 12).

Пациентке выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом с замещением задней крестообразной связки, тотальная синовэктомия (рис. 13).

На 3 день после операции пациентка ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в левом коленном суставе увеличилась до 80° (сгибание — 95°, разгибание полное) рис. 14 и 15.

Выводы

Тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, устраняющим боль, улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава и качество жизни пациента.

Вследствие большего остеопороза и изменениях в связочном аппарате коленного сустава у больных с ревматоидным артритом целесообразно использование эндопротезов с цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает стабильную первичную фиксацию компонентов. Кроме того, целесообразно добавление в костный цемент антибиотиков. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с замещением задней крестообразной связки.

Во время операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным артритом выполнялась тотальная синовэктомия, что сопровождалось большей кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили оперативное лечение с дегенеративным артрозом.

у пациентов с ревматоидным артритом ввиду иммуносупрессии наибольшее внимание необходимо обратить на малотравматичность операции, максимально бережное отношение к мягким тканям, профилактику тромбозов и инфекционных осложнений.

Перед операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6 недель до операции.

Список литературы

1.  Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // ортопедия травматология и протезирование. — No 4. — 2002. — с. 114-116. 


2.  Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение коленного сустава. библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с. 


3.  Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с. 


4.  Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РуДН, 1993. 
— 147 с. 


5.  Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. 
отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Научно- практ. ревматология. — 2011. — No 5 — с. 46-50. 


6.   Morteza M., Amar S. Ranawat, Chitranjan S. Ranawat ten- Year Follow-up of a Rotating-Platform, Posterior-Stabilized total Knee Arthroplasty // J. bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol.94, No 5. — P. 426-432. 


7.   Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints a er total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of orthopaedics and traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р. 79-82.

8.   Archibeck M.J., Richard A. Berger, Regina M. Barden et al. Posterior cruciate ligament-Retaining total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis // e Journal of bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P. 1231—1236.

9.   Trieb K., Schmid M., Stulnig T. et. al. long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // Joint bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.

Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом

Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом

Ключевые слова: ревматоидный артрит, пульс-терапия, метипред

Ревматоидный артрит (РА) является одним из распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, частота которого в популяции составляет от 0.3 до 1.5% [1]. Постоянные боли, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации. В ряде случаев развивается злокачественный вариант течения заболевания с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и тяжелыми нарушениями функций внутренних органов.

Системные проявления РА и множественное поражение суставов предопределяют использование всего арсенала противоревматических препаратов и методов терапии. Главными механизмами развития РА являются воспаление и иммунные нарушения [17], в связи с чем традиционным подходом к терапии РА является сочетание противовоспалительных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды) и базисных или иммуномодулирующих, иммуносупрессивных агентов (соли золота, сульфасалазин, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, цитостатики). Но даже самые современные терапевтические программы, включая применение антицитокиновых антител и комбинированной терапии, эффективны не более чем у 50–70% пациентов [20].

Особое место в лечении РА занимает глюкокортикостероидная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми мощными из существующих противовоспалительных препаратов, которые действуют на развитие и гомеостаз иммунной системы [12]. ГКС потенциально обладают способностью влиять на большинство механизмов развития, лежащих в основе РА [15, 16], так как предотвращают или подавляют воспаление и иммунологически опосредованные процессы путем угнетения поступления лейкоцитов в зону воспаления, изменения функциональной активности лейкоцитов, эндотелиальных клеток и фибробластов, подавления синтеза и конечных эффектов гуморальных медиаторов воспаления [5]. Стандартным препаратом из группы синтетических ГКС является преднизолон, который в большей степени позволяет достичь максимального лечебного эффекта при минимальных дозах. После открытия метилпреднизолона более широко в ревматологической практике начали применять этот ГКС [13]. В отличие от преднизолона, метилпреднизолон (метипред) содержит Ch4-группу, благодаря которой значительно увеличивается длительность действия препарата и его противовоспалительный эффект (на 20% больше по сравнению с преднизолоном). При этом его минералокортикоидная активность (реабсорбция ионов натрия и воды, выведение ионов калия) снижается до минимума. Как препарат со средней продолжительностью действия метипред не угнетает кору надпочечников и не дает ей отдыха, а действует постоянно и ровно. Метипред называют стероидом, редко вызывающим побочные эффекты. Особенно щадящим он является для органов желудочно-кишечного тракта и нервной системы, что не характерно для других ГКС. Диабетогенный эффект метипреда составляет 1/3 – 1/4 соответствующего эффекта преднизолона. В связи с этим метипред является препаратом первого ряда для альтернирующей и длительной непрерывной терапии больных с ревматическими заболеваниями в сочетании с нестабильной психикой, избыточной массой тела, склонностью к желудочно-кишечным заболеваниям [2].

Метилпреднизолон в меньшей мере обладает катаболическими эффектами при длительном приеме (в меньшей степени вызывает атрофию кожи и мышц, остеопороз костей и позвоночника). Сравнительная характеристика побочных действий различных ГКС приведена в табл. 1 [4].

Одним из преимуществ метипреда является также то обстоятельство, что он может быть рекомендован пациентам, у которых на фоне длительной терапии преднизолоном развивается рефрактерность к препарату [3].

Благодаря свойственной метилпреднизолону минимальной минералокортикоидной активности, а также его фармакокинетике, препаратом выбора для проведения пульс-терапии является именно метилпреднизолон. В последние годы большое внимание уделяется интенсивным методам лечения РА [8]. Ведь больным РА с высокой клинико-лабораторной активностью при быстром прогрессировании эрозивных изменений и резистентности к проводимому базисному лечению требуется быстрое подавление воспалительного процесса. В особую трудно разрешимую проблему выделяется кортикостероидная зависимость, непереносимость базисных препаратов и наличие системных проявлений (подкожные узелки, ливедо, полинейропатия и другие проявления ревматоидного васкулита) [6]. Все вышеперечисленное является показанием для проведения пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона у больных РА. При проведении пульс-терапии не формируется гормонозависимость и не подавляется функция коры надпочечников [10]. Преимуществом пульс-терапии метилпреднизолоном является достаточно низкая частота побочных действий, а также возможность в дальнейшем использовать более низкие дозы ГКС для поддерживающей терапии. Пульс-терапия может быть чрезвычайно полезной при переходе с одного базисного препарата на другой, а также при первом назначении базисного средства. В этом случае клинико-лабораторное улучшение, наблюдающееся после пульс-терапии, обеспечивает некий мост к началу действия базисного средства (bridge-терапия) [16].

Сравнительная характеристика побочного действия ГКС

С другой стороны, как показали клинические исследования в течение последнего десятилетия, у больных РА вполне обоснованно назначение малых и умеренных доз ГКС [14]. В ряде клинических испытаний показано, что преднизолон в низких дозах быстрее подавляет активность РА, особенно в ранней его стадии [11], достоверно снижает интенсивность боли и уменьшает степень функциональной недостаточности суставов [19]. Более того, существенно снижается степень выявляемых рентгенологических изменений и прогрессирования поражений суставов у больных, получавших ГКС вместе с базисными препаратами, по сравнению с больными, получавшими только базисное лечение [11,18,19].

Таким образом, необходимость назначения ГКС обоснована при наличии высоких степеней активности у больных РА, однако и по сегодняшний день нет универсальных, однозначно приемлемых схем назначения ГКС.

Остается немало вопросов в разработке различных тактик применения метипреда с целью минимизации побочных действий и ускорения получения лечебного эффекта. Это особенно актуально для больных РА с высокой степенью активности болезни, при наличии системных проявлений, требующих добавления к лечению ГКС и находящихся на начальном этапе приема тех или иных базисных препаратов, когда последние еще не успели проявить свою эффективность.

Целью данного исследования явилась попытка разработки схемы применения метипреда в качестве малой пульс-терапии для обеспечения эффекта bridge-терапии у больных с ранним РА. Нам представляется особо актуальным подобное усиление противовоспалительной терапии в тот период, когда базисные препараты еще не способны проявить свое болезнь-модифицирующее действие.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ревматологического отделения Медицинского Центра Эребуни. В исследование были включены 32 больных с активным достоверным РА в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации [9]. Все включенные в исследование больные были первично госпитализированы в ревматологический стационар, были серопозитивны по ревматоидному фактору и у всех больных диагноз был также подтвержден рентгенологически.

В зависимости от применяемого способа лечения, больные были разделены на 2 группы. I группу составили 20 больных, которым был назначен метилпреднизолон (МЕТИПРЕД, ORION PHARMA) внутривенно капельно через день, 2 введения по 250 мг и 2 введения по 125 мг (альтернирующая схема) с одновременным приемом 8 мг (2 таблетки) метипреда. Во II группу вошли 12 больных, которые получали 4 таблетки (16 мг) метипреда без парентерального введения ГКС. Характеристика обследованных больных I и II групп представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика обследованных больных РА

Все больные были обследованы по общепринятому плану. Группы больных были сопоставлены по активности болезни и по выраженности рентгенологических изменений (табл.3).

Таблица 3. Характеристика внесуставных проявлений у больных (в %)

Никто из больных до госпитализации не получал предшествующего базисного лечения. В амбулаторных условиях они принимали различные нестероидные противовоспалительные препараты, а 3 больных в I группе и 2 во II – получали короткие курсы ГКС по назначению поликлинического врача. Всем больным была параллельно назначена базисная терапия (тауредон или метотрексат) и по необходимости проводились внутрисуставные инъекции. Оценка эффективности лечения проводилась через 2, 6 и 12 недель по следующим показателям:

• Оценка качества жизни (EuroQol-5D) (7), максимальная оценка которого – 10 баллов;
• Индекс активности РА (RADAI) (22), максимальная оценка – 60 баллов;
• Суставной индекс Ричи (21), максимально возможное значение – 78 баллов;

Результаты и обсуждение. Динамика индекса EuroQol-5D графически изображена на рис. 1 и 2 (соответственно для больных I и II групп). До начала лечения у 60% больных 1 группы индекс качества жизни составил 9–10 баллa, у 40% – 6–8 баллa. Через 2 недели отмечалось заметное улучшение: у подавляющего большинства (80%) оценка снизилась до 2–3 баллов. Через 6 недель после начала лечения метипредом оценка варьировала в пределах 1–3 баллa, причем у половины она составила 1 балл, у 45% – 2 балла. Через 12 недель уже отмечалось некоторое ухудшение состояния больных, хотя у значительного количества больных (85%) сохранялась оценка в 1–2 балла.

Таким образом, улучшение субъективного состояния становилось более стойким и выраженным после 4 введений, снижаясь в среднем от максимальных 10 до 2 баллов, которые почти неизменно сохранялись до 12 недель.

Рис. 1. Динамика индекса активности оценки качества жизни (EuroQol-5D) у больных РА I группы

У 66,67% больных II группы до начала лечения оценка качества жизни составила 9–10 баллов, а у 33.33% – 7–8 баллов. Через 2 недели на фоне приема 4 таблеток метипреда имелось заметное улучшение: преобладающее большинство больных (75%) свое состояние оценили в 4–5 баллов, что свидетельствует о менее выраженной положительной динамике по сравнению с I группой. Через 6 недель у всех больных оценка EuroQol-5D была в пределах 2 – 4 баллов. Через 12 недель как у больных I группы, так и II отмечалась некоторая тенденция к ухудшению качества жизни и у половины средняя оценка находилась в пределах 4–5 баллов. Таким образом, у больных II группы также очевидно улучшение, однако здесь преобладающая средняя оценка была ближе к 3 баллам.

Рис. 2. Динамика индекса активности оценки качества жизни (EuroQol-5D) у больных РА II группы

В отличие от субъективного улучшения, положительная динамика объективного статуса больных была более медленной, что и было зарегистрировано с помощью индекса активности РА RADAI. Сравнительная динамика улучшения оценки активности РА у исследуемых больных представлена на рис. 3.

Рис. 3. Сравнительная динамика улучшения оценки активности РА у больных двух групп

До начала лечения средняя оценка RADAI была 53,3 и 49,6 баллов у больных I и II групп соответственно. Через 2 недели после начала терапии оценка составила 20,6 и 35,2, а после 6 недель – 8,4 и 18,6 соответственно у больных I и II групп. Очевидно, что у больных I группы улучшение наступило быстрее и выраженнее. Однако через 12 недель заметна тенденция к увеличению активности РА у больных в обеих группах и приближению значений их активности (10,6 и 14,2). Динамика индекса Ричи представлена в табл. 4.

Таблица 4. Динамика индекса Ричи у больных двух групп

До начала лечения индекс Ричи у больных I группы составил в среднем 34,12 и у больных II группы – 30,08 баллов. Через 2 недели тенденция к более быстрому и выраженному снижению превалирует у больных I группы (16,24). Через 6 недель эта тенденция также сохраняется (7,16 у больных I и 13,4 – II группы). Однако, как и при оценке активности RADAI, через 12 недель уже отмечается сближение результатов двух групп (8,26 и 9,06 соответственно).

Во время парентерального введения метипреда у 3 из 20 больных развилась тахикардия, у одного – транзиторная гипертония и у одной больной – покраснение лица. Во всех случаях не было необходимости терапевтического вмешательства и отмеченные явления самостоятельно прошли.

У больных I группы на фоне приема 2 таблеток метипреда нами не было зарегистрировано ни одного побочного эффекта ГКС. Однако на фоне приема 4 таблеток метипреда у 3 больных II группы развилось обострение язвенной болезни, что потребовало дополнительного назначения Н2-блокаторов, а одному больному пришлось перейти на ректальные свечи. Отмечались также другие побочные явления у больных II группы: синдром Кушинга – 8, обострение язвенной болезни – 3 и трофические изменения на коже – 3.

Заключение. Таким образом, добавление к лечению больных РА с высокой степенью активности и наличием системных проявлений парентерального введения метипреда в суммарной дозе 750 мг по предложенной схеме выявляет тенденцию к более быстрому переходу заболевания в стадию ремиссии, уменьшению дозы перорально назначаемого метипреда, избегнув при этом, как правило, нежелательных побочных действий, свойственных ГКС. Полученные результаты позволяют обосновать необходимость продолжения исследования на большем числе наблюдений для подтверждения его достоверности.

Литература

1. Асеева Е.А., Соловьев С.К., Суханов Ю.В. Интенсивная терапия рефрактерных форм ревматоидного артрита. Леч. врач.2000, 9, с. 26–29.
2. Гормонотерапия. Пер. с нем. Под ред. Ч. Шамбаха, Г. Кнаппе, В .Карола. М.: Медицина, 1988, с. 68–89.
3. Мостовой Ю.М., Константинович-Чичирельо Т.В Особенности лечения глюкокортикостероидами средней длительности действия распространенных ревматических болезней. Ж. Практ. лекаря. 2000. 3. с. 30–35.
4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. Под ред. А.З. Байчурина, М.: Геотар Медицина., 1999, с. 406–425.
5. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии. Тер. архив. 1999, 5, с. 5–9.
6. Олюнин Ю.А., Балабанова Р.М., Соловьев С.К., Чикликчи А.С. Комбинированная интенсивная терапия ревматоидного артрита с системными проявлениями. Тер. архив, 1995, 3, с. 59–61.
7. Ревматоидный артрит: диагностика и лечение. Под ред. В.Н. Коваленко. К.: Морион, 2001, с. 220.
8. Соловьев С.К., Асеева Е.А., Чикликчи А.С., Лашина Н.Ю. Синхронная программная интенсивная терапия больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревм. 2000, 1. с. 49–54.
9. Arnett F.C., Edworthy S.H., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1087 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis, Arthr. Rheum., 1988, 31, p. 315-324.
10. Bitter T. Methylprednisolon pulse therapy in conjunction with azathioprine in rheumatoid arthritis, Clin. Exp. Rheum., 1990, 28.4, Suppl. 162.
11. Boers M., Verhoeven A.C., Markuss H.M., Van de Laar M., Westhovens R., Van Denderen J.C. et al. Randomized comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalasine with sulphasalasine alone in early rheumatoid arthritis, Lancet, 1997; 350; p. 309-318.
12. Boumpas D.T., Chrousos G.P., Wilder R.D. et al. Ann. Intern. Med., 1993, 119, p. 1198-1208.
13. Buckingham J.C. Brit. J. Pharmacol., 1996, 118. p. 19.
14. Doyt L. Conn. Resolved: Low-dose prednisolone is indicated as a standard treatment in patients with rheumatoid arthritis, Arthritis, Care & Research, 45, 2001, p. 462-467.
15. Feldam M., Brennan F.M., Maini R.N. Ann. Rev. Immunol., 1996, 14, p. 397-440.
16. Harris E.G. N. Engl. J. Med., 1990, 322, p. 1277-1289.
17. Harris E.G. Etiology, pathogenesis of rheumatoid arthritis, In: W.Kelley E.D. Yr. Harris, S. Ruddy, Sledgy (Eds). Textbook of rheumatology. 1993. p. 833-911.
18. Hickling P., JaCOBY R.K., Kirwan J.R. Joint destructions after glucocorticoids are withdrown in early rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1998; 37; p. 930-936.
19. Kirwan J.R. The effect of glucocorticosteroids on joint destruction in rheumatoid arthritis, N. Engl. J. Med., 1995; 333; p. 142-146.
20. Lasarus H.M., Cohen S.B., Clegg D.O. Selective in vivo removal of rheumatoid factor by an extracorporeal treatment device in rheumatoid arthritis patients, Transfusion, 1991, 31(2), p. 122-123.
21. Ritchie D.M., Boyle J.A., McInnes J.M. et al. Clinical studies with an arthicular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis, Q. J. Med., 1968, 147, p. 393-406.
22. Stucki G., Liang M.H., Stucki S. et al. A self-administered rheumatoid arthritis disease activity index (RADAI) for epidemiologic research, Arthr. Rheum., 1995, 38(6), p. 795-798.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита – чрезвычайно сложная задача, особенно принимая во внимание, что это системное заболевание. Поэтому оптимальная терапия болезни возможна только при взаимодействии медицинских специалистов разного профиля (ревматологов, ортопедов, неврологов, окулистов и хирургов), физиотерапевтов и специалистов ЛФК, психологов и социальных работников. Чем раньше начинается медикаментозная терапия, тем лучше шансы на полную регрессию симптомов.

Ревматоидный артрит не лечится. Но благодаря целенаправленной и своевременной терапии есть возможности замедлить развитие заболевания и уменьшить боли.

Цель терапии

• достижение длительной стойкой ремиссии;
• уменьшение воспалительных процессов;
• снятие боли;
• поддержание функции и гибкости суставов;
• снижение риска осложнений и присоединения других болезней;
• коррекция качества жизни.

Достижение таких целей возможно прежде всего благодаря ранней и постоянно адаптированной лекарственной терапии.

В целом, лечение сочетает несколько взаимодополняющих звеньев:

• лекарственная терапия;
• физиотерапия;
• ЛФК;
• психологическая терапия;
• питание;
• обучение пациентов;
• хирургическое вмешательство;

Если лечение подобрано правильно, больные могут избежать мучительных болей, деформированных пальцев рук и ног, они будут вести приемлемый образ жизни, обслуживая себя самостоятельно и плодотворно работая, и могут не беспокоиться, что окажутся в инвалидном кресле.

Остановимся на каждом звене более подробно.

Лекарственные средства

Лекарственная терапия занимает главенствующее положение в лечении недуга. К сожалению, врачи не могут предсказать, какие препараты и какое их сочетание лучше для обратившегося к ним больного. Всё очень индивидуально. Кроме того, потребуется несколько недель, пока врачи смогут оценить, эффективна ли расписанная схема терапии при ревматизме. Иногда проходит много месяцев до того, как будет найдено соответствующее эффективное лекарство или их комбинация.

В ходе лечения применяются следующие медикаменты, чтобы остановить воспаление и уменьшить боли:

1. Базисные медикаменты: они замедляют воспаление и останавливают разрушение суставов. Препараты воздействуют, но не сразу, а лишь через несколько недель. Из лекарственных средств, в первую очередь используются медленнодействующие базисные препараты, которые дают стойкий клинический эффект. При невысокой активности процесса и на ранних стадиях болезни обычно применяют монотерапию базисными лекарствами. К таким лекарствам относят Метотрексат, Лефлуномид. Их результативность клинически доказана в многочисленных испытаниях. Оптимальное соотношение эффекта и побочных действий дало основание называть терапию базисными препаратами «золотым» стандартом лечения.
2. Биопрепараты. Сравнительно недавно появились биологические препараты (генно-инженерные), которые были созданы специально для лечения РА у больных, резистентных к базисной терапии. Эти препараты обладают высокой избирательностью и действуют локально на очаги иммунного воспаления. Препараты отлично себя зарекомендовали, несмотря на некоторые побочные действия, но они имеют высокую цену и применяются при плохой переносимости метотрексата и других базисных препаратов.
3. Средства с кортизоном. В схеме лечения часто фигурируют глюкокортикоиды, которые обладают мощным противовоспалительным действием. В отличие от базовых медикаментов они воздействуют сразу же. Они очень хорошо подавляют воспаление и быстро уменьшают боли. Средства с кортизоном надо применять до того момента, пока не начнут действовать базовые медикаменты. Но длительная гормонотерапия может привести к серьезным побочным осложнениям, поэтому их применение должно контролироваться регулярной сдачей анализов крови.
4. Обезболивающие средства. Кроме того, при необходимости, назначают противовоспалительные средства, анальгетики и местные инъекции (те же глюкокортикоиды, радиоактивные вещества (Radiosyniorthese) и другие. Они могу немедленно остановить боли и часто уменьшают воспаление. Но они не останавливают разрушение суставов.

Лекарственная терапия обычно сочетается с различными другими терапевтическими методами (физиотерапией, ЛФК, эргометрией) плюс иногда прибегают к хирургическим вмешательствам (например, синовэктомия и даже эндопротезирование). В этом случае усиливается возможность более эффективно воздействовать на болезнь и как можно скорее подавить процессы боли, воспаления и повреждения.

Все препараты во время лечения ревматизма очень действенны, но они могут иметь и серьезные побочные явления. Поэтому выбор лечения обычно согласовывается с самим пациентом, который должен быть осведомлен обо всех рисках и побочных явлениях терапии.

Более подробно о медикаментозной терапии при ревматоидном артрите можно прочитать здесь, а о хирургических вмешательствах — здесь

Физиотерапия

Цель физической терапии — облегчить боль и поддерживать подвижность суставов как можно дольше. Кроме того, физиотерапия расслабляет мышцы. Терапия теплом и холодом, электротерапия и лечебные ванны, массаж и физические упражнения, лазер и лечебные грязи — спектр лечебных и реабилитационных методик при ревматоидном артрите широк, но применяется после купирования воспаления. Очень важно для каждого пациента составить индивидуальную концепцию терапии и грамотно сочетать физиотерапевтические воздействия.

1. Лечение холодом.

Лечение холодом может быть осуществлено, например, с помощью пузыря или пакетов со льдом, пребывания в холодильной камере. Рецепторы боли в коже блокируются холодом в течение короткого времени, что уменьшает передачу боли в нервных волокнах. В то же время гипотремия обладает противоотечным и противовоспалительным эффектом.

2. Термотерапия.

Термотерапия способствует усиленной циркуляции крови и мышечной релаксации. В то же время она стимулирует обмен веществ. Тепло может быть создано горячими ваннами, парафиновыми пакетами фанго (термокомпрессы), горячим воздухом, красным светом, ультразвуком или электричеством. Однако при остром воспалении суставов термическая обработка не имеет смысла, поскольку она поддерживает воспалительный процесс.

3. Бальнеотерапия.

Бальнеотерапия использует комбинацию различных физиотерапевтических процедур. Холодные или теплые ванны в разных жидкостях (серная ванна, солевая ванна, йодобромная) сочетаются с механическим воздействием (плавучесть) или электрическими токами (Stangerbad).

4. Электротерапия.

На разных частотах электротерапия имеет разные способы действия. В диапазоне низких и средних частот она способствует кровообращению и снимает боль, в среднем диапазоне частот она воздействует на мышцы, в высокочастотном диапазоне, как тепловая терапия, проникает в глубину. Пациенты с кардиостимуляторами или металлическими имплантатами (например, искусственные суставы) не могут использовать электротерапию или применять ее в ограниченной степени по назначению врача.

В Европейском Центре ортопедии и терапии боли успешно и активно применяются такие инновационные методы, как ArthrexACP System и уникальная магнитно-резонансная терапия- MBST. Их применение в лечении ревматоидного артрита дает блестящие результаты – снимается боль на первых же сеансах, усиливается обмен веществ, уплотняется структура костной ткани и увеличивается объем хряща.

Физиотерапия, конечно, не может заменить лекарства, но она является незаменимой частью реабилитации, когда воспалительные явления стихают.

Психологическая терапия

Хронические заболевания, такие как ревматоидный артрит, всегда оказывают влияние на психику, так как это серьезный стресс для организма. В последнее время ревматоидный артрит даже рассматривается как психосоматическая болезнь. Больные могут прийти в отчаяние, так как полностью изменяется привычный уклад жизни. Из-за болезни люди ограничивают круг друзей, реже общаются, становятся раздражительными, обидчивыми, взаимоотношения в семье ухудшаются.

На работе тоже появляются проблемы. Свои профессиональные обязанности становится все труднее выполнять – нарушается мелкая моторика, ухудшается зрение. Иногда приходиться менять профессию, что негативно сказывается на эмоциональном состоянии. Заболевание грозит инвалидностью. Молодым людям порой приходится уходить с работы совсем, теряется способность к передвижению, это еще больше усиливает стресс и больной впадает в отчаяние. Возникает порочный круг, ведь уныние усугубляет болезнь.

Основные рекомендации по гармонизации внутреннего состояния:

1. Легче справляться с болезнью и болью в центре психологической терапии, общаясь с такими же больными на форумах и в соответствующих блогах.
2. Некоторые методы релаксации, такие как аутогенная тренировка, могут помочь страдающим ревматизмом лучше справляться со своими страданиями.
3. Ограничить, а еще лучше исключить поток негативной информации (не слушать новости, выбирать для просмотра оптимистичные телевизионные программы, не смотреть агрессивные шоу).
4. Создать дружелюбную атмосферу вокруг себя, выбирать позитивных собеседников, знакомиться с интересными людьми.
5. Собирать информацию о болезни, быть в курсе инновационных технологий и новых методах лечения артрита.
6. Заниматься посильным спортом и адаптированными физическими упражнениями, больше двигаться.

Питание

Специальная диета не может заменить традиционную терапию, но придерживаться правильного рациона необходимо, так как он положительно влияет на динамику процесса.

Ключевые моменты питания при ревматоидном артрите.

1. Желательно перейти на диету без мяса. Мясо содержит большое количество арахидоновой кислоты, предшественника провоспалительных простагландинов.
2. В меню должны быть продукты, богатые кальцием и витаминами. Это важно для предотвращения остеопороза.
3. Следует ограничить потребление рафинированных сахаров, фруктозы и крахмала, так как они резко увеличивают уровень глюкозы в крови.
4. В рационе должны быть белковые блюда с небольшим количеством качественных жиров.
5. Необходимо периодически устраивать разгрузочные дни – молочные (спорный вопрос, не все эксперты разделяют мнение по поводу молочных продуктов при РА), вегетарианские, овощные

Эффект так называемых радикальных поглотителей (таких как витамин Е и С, селен и цинк) при ревматоидном артрите не доказан с научной точки зрения. Поскольку у этих продуктов также есть побочные эффекты, надо в каждом конкретном случае обращаться за советом к своему врачу!

ЛФК

Регулярная ЛФК является важным элементом в лечении ревматоидного артрита. Пораженным суставам необходимы физические упражнения, растяжки, небольшие нагрузки даже во время обострения. Следует избегать неподвижности даже при болях, потому что неподвижность способствует порочному кругу, она расслабляет мышцы, которые перестают брать на себя дополнительную нагрузку, приходящуюся на больной сустав.

Если воспалительный процесс в активной стадии, то акцент делается на упражнениях пассивного характера – плавных и спокойных. Если в стадии ремиссии, то упражнения становятся более активными. Правильно подобранный комплекс помогает сохранить суставы гибкими и подвижными, укрепить мышцы.

Надо с осторожностью относиться к применению ортезов. Защита больного сустава в течение длительного времени может перегружать здоровые суставы. Если следовать рекомендациям врачей, занимаясь такими видами спорта, как плавание, велоспорт, гимнастика, прогулки, то можно сохранить мобильность и укрепить мышцы. Активные и контактные виды спорта не рекомендуются. Спортивные занятия в группе не только проходят веселее, но и одновременно мотивируют. Поэтому можно остановиться на посещении классов по аквааэробике, по пилатесу, по растяжке. Пациенты с ревматоидным артритом должны всегда обращаться за советом к врачу — какой выбрать вид спорта, как регулярно им заниматься, с какой интенсивностью.

Обучение пациентов и трудотерапия

Если артрит не лечить, то повседневная деятельность человека нарушается. Больному трудно передвигаться, готовить пищу, соблюдать элементарную гигиену, заниматься профессиональной деятельностью. Пациент вынужден постоянно бороться с болезненными симптомами и стараться их контролировать.

Обучение пациентов призвано помочь им справиться с неожиданными для них проблемами и предоставить практическую помощь. Благодаря трудотерапии пациенты адаптируются к новой жизненной ситуации.

Целью профессиональной терапии является поддержание или восстановление независимости. Пациент учится выполнять ежедневные функции, чтобы жить как можно более нормальной жизнью. К счастью, в последнее время появились вспомогательные средства, которые защищают суставы в быту.

Примеры повседневных вспомогательных приспособлений:

1. В случае ограниченной подвижности руки используются так называемые «держатели захвата». Благодаря им можно удобно захватить пишущие предметы или столовые приборы.
2. Knöpfhilfe — устройство индивидуально адаптировано к форме руки, легко захватывается и облегчает закрытие кнопок, специальное устройство для пуговиц помогает легко застегнуть рубашку
3. Чашки, снабженные двумя ручками, позволяют пить, не проливая ничего.
4. Открывалка для бутылок. Например, имеются открывалки со специальной рукояткой для винтовых колпачков, которые позволяют открывать с небольшим усилием.
5. Нож с толстой рукояткой, специальные модели ложек и вилок с комфортным эластичным ободком, предотвращающим скольжение руки.
6. Нескользящие разделочные доски и салфетки для приборов, тарелки с высокими бортиками.
7. Расчески, зубные щетки, банные мочалки с длинной и крупной ручкой.
8. Специальные приспособления для надевания носков.

Важно, чтобы пациенты не отчаивались и не сдавались. Медицина развивается мощными темпами. Уже сейчас, следуя рекомендациям врачей, придерживаясь выбранной схемы лечения, можно добиться длительной стойкой ремиссии без каких-либо неприятных симптомов, а используя всевозможные приспособления в быту можно значительно улучшить качество жизни и облегчить повседневную деятельность.

Лечение ревматоидного артрита за рубежом, сравнить цены

Ревматоидный артрит представляет собой системное заболевание с поражением суставов, которое обычно развивается после 30 лет. По статистике, эта патология отмечается у 1% людей, а женщины страдают ревматоидным артритом почти в 3 раза чаще мужчин.

Лечение ревматоидного артрита за границей выполняется с применением современных консервативных и хирургических методик. В Израиле, Германии и США используются препараты последнего поколения и новаторские хирургические методики, позволяющие достичь великолепных результатов.

Лучшие клиники Израиля

Лучшие клиники Турции

Лучшие клиники Испании

Лучшие клиники Германии

Клиники Австрии

Лучшие клиники Швейцарии

Лучшие клиники США

Лучшие клиники Китая

Лучшие клиники Кореи

Как выбрать клинику

Лечение ревматоидного артрита за границей – достаточно сложное и дорогостоящее мероприятие. Самостоятельно найти подходящего иностранного специалиста не так просто как кажется. Здесь лучше довериться профессионалам, которые знают все о тонкостях лечения за рубежом. Хоспитал Букинг располагает широкой базой зарубежных клиник и врачей, которые в состоянии оказать профессиональную помощь при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ревматоидный артрит: лечение

Ревматоидный артрит: лечение в Германии

Лечение ревматоидного артрита за рубежом выполняется с помощью медикаментозных и хирургических методик. В клиниках Германии лечение ревматоидного артрита сводится к проведению следующих мероприятий:

• Медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные стероидные препараты, метотрексат, иммуносупрессоры и другие лекарства).
• Немедикаментозная терапия (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, бальнеологическое лечение).
• Хирургическое лечение – малоинвазивные операции на суставе и эндопротезирование пораженных суставов.

Ревматоидный артрит: лечение в США

Лечение ревматоидного артрита в США на ранних стадиях хорошо поддается медикаментозному лечению и физиотерапии. На запущенных стадиях врачи вынуждены прибегать к хирургии. В частности, практикуются малоинвазивные операции на суставах, а в самых тяжелых случаях выполняется полная замена сустава.

Ревматоидный артрит: лечение в Израиле

В Израиле ревматоидный артрит лечится с помощью медикаментозных и хирургических методик. Лекарственная терапия заболевания предусматривает применение следующих препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства. В Израиле используют нестероидные препараты последнего поколения, отличающиеся высоким профилем безопасности и эффективностью. В зависимости от возраста пациента, разновидности ревматоидного артрита, больному составляется индивидуальная схема лечения, направленная на устранение воспаления и болевого синдрома.
• Глюкокортикоидные средства. Если воспалительный процесс при ревматоидном артрите выражен ярко, то нестероидные противовоспалительные препараты могут не справиться. В таких случаях больному назначаются кортикостероидные гормоны, обладающие выраженным противовоспалительным действием. Если при ревматоидном артрите у больного очень сильные боли, то практикуются инъекции глюкокортикоидов в сустав.
• Базисная лекарственная терапия ревматоидного артрита. Золотым стандартом в лечении ревматоидного артрита является препарат метотрексат. Это лекарство малотоксично и эффективно в отношении ревматоидных патологий. В ряде случаев его комбинируют с другими препаратами, например, иммуносупрессорами.

Помимо медикаментозной терапии, для лечения ревматоидного артрита также применяется лечебная гимнастика, ортопедические бандажи, гипербарическая оксигенация, физиотерапия и грязелечение в условиях Мертвого моря.

Если консервативное лечение ревматоидного артрита не приносит желаемых результатов, то показано хирургическое лечение. Самой популярной операцией при ревматоидном артрите считается синовэктомия, при которой иссекается часть синовиальной оболочки. В Израиле такая операция выполняется с применением малоинвазивных технологий. Операция выполняется без больших разрезов, с минимальной травматичностью и небольшой потерей крови. После такой операции пациент восстанавливается в считанные дни.

В случаях, когда ревматоидный артрит запущен настолько, что больной не в состоянии передвигаться, то израильские врачи прибегают к операции по замене сустава. В израильских клиниках эндопротезирование суставов выполняется на очень высоком уровне. Для эндопротезирования врачи используют протезы от ведущих мировых производителей. Они отличаются высокой прочностью и долговечностью.
Рассчитать стоимость лечения

Инновационные методы лечения

• Малоинвазивная хирургия
• Эндопротезирование суставов

Ревматоидный артрит: диагностика

Ревматоидный артрит: диагностика в Германии

В клиниках Германии диагностика ревматоидного артрита осуществляется с помощью лабораторных и инструментальных исследований. Среди последних основными диагностическими методиками выступают КТ и МРТ.

Ревматоидный артрит: обследование в США

При подозрении на ревматоидный артрит в клиниках США больному предстоит пройти следующие диагностические мероприятия:

• осмотр у врача-ревматолога;
• лабораторные анализы крови и мочи;
• инструментальная диагностика.

Ревматоидный артрит: комплексное обследование в Израиле

Лечение ревматоидного артрита за рубежом начинается с комплексного обследования. В Израиле диагностика ревматоидного артрита занимает 3-4 рабочих дня, после чего больному назначается план лечения.

Первый день – консультация

В первый день пациента принимает ведущий ревматолог. Он внимательно опрашивает больного, проводит осмотр и составляет дальнейший план диагностики.

Второй и третий день – инструментальная диагностика

При подозрении на ревматоидный артрит больному назначаются следующие виды исследований:

• Анализы крови и мочи (общий, биохимический анализ крови, анализ на наличие ревматоидных факторов).
• Рентгенография.
• УЗИ суставов.
• КТ и МРТ суставов.
• Исследование внутрисуставной жидкости (артроцентез).

Четвертый день – заключение врачей

После выполнения инструментальной диагностики консилиум врачей устанавливает диагноз и определяется с тактикой лечения больного.

Инновационные методы диагностики

• КТ
• МРТ
• Артроцентез

Ревматоидный артрит: лечение в Израиле по доступным ценам

Говоря про лечение ревматоидного артрита за рубежом, цены за подобное мероприятие колеблются в зависимости от методики лечения, степени тяжести болезни и ряда других факторов, определяющих стоимость медицинских услуг. Лечение в Израиле для иностранных пациентов обходится на 30-40% дешевле, чем в странах Западной Европы или в США. Благодаря щедрому государственному финансированию клиники Израиля предлагают своим пациентам медуслуги по приемлемым ценам.

Лечение ревматоидного артрита за границей: отзывы

Сергей, 43 года, Кисловодск

Выражаю огромную благодарность Хоспитал Букинг за оказанные услуги и организацию лечения в Израиле, где мне очень помогли. Слава богу, все обошлось без операции, так как я обратился за помощью, пока болезнь была еще не в запущенной стадии. Мне назначили лекарства, а также в Израиле я прошел курс физиотерапии и лечение на Мертвом море. Сейчас наступило затишье, уже несколько месяцев не чувствую никакой боли. Результатами лечения, а также приемом и условиями лечения остался очень доволен.

Светлана, 67 лет, Львов

Я долгие годы страдала от ревматоидного артрита, пока дело не дошло до полной инвалидизации. Я просто не могла передвигаться из-за уже разрушенного сустава. Врачи рекомендовали операцию по протезированию сустава, и делать это я решила в Израиле. Меня приняли блестящие врачи, которые подробно рассказали о всех этапах лечения. Предупредили, что после операции мне предстоит много работы по реабилитации и привыканию. Все это уже позади, и сегодня я вновь передвигаюсь без боли.

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

Побочное действие лефлуномида при лечении ревматоидного артрита

Руденко И.Б., Широбокова М.М., Тихонов В.В., Баулина Т.Н., Печерских Я.В., Сажина М.Н., Жильцова Е.Г.

Ведущим патологическим процессом, определяющим развитие ревматоидного артрита (РА), является хроническое иммунное воспаление, которое характеризуется высокой стабильностью и устойчивостью к медикаментозному воздействию. Обычно его не удается удовлетворительно контролировать при помощи одного препарата. Поэтому лечение РА традиционно комплексное и проводится с использованием лекарств различных классов. Центральное место в медикаментозном лечении РА занимают препараты, модифицирующие болезнь, или, как их еще называют, «базисные лекарственные средства». Общим свойством базисных препаратов является выраженная в разной степени способность подавлять отдельные звенья иммунного процесса. Однако даже лучшие из базисных препаратов не могут решить проблему лечения РА, так как возникновение побочных эффектов, недостаточная эффективность или утрата первоначального эффекта часто приводят к необходимости их замены. Поэтому появление в середине 1990 гг. нового мощного базисного средства стало настоящим событием в ревматологии. Лефлуномид (Арава, Aventis Pharma) – это первый препарат, который был разработан специально для лечения РА. В течение последних 10 лет противовоспалительные и базисные свойства лефлуномида, а также его удовлетворительная переносимость были доказаны в многочисленных клинических исследованиях у пациентов с РА как за рубежом, так и в России. В 1998 г. он был одобрен FDA для лечения больных активным РА, причем с указанием, что препарат тормозит структурные повреждения, ассоциированные с РА.
Цель исследования. Оценить клиническую переносимость лефлуномида и его влияние на биохимические показатели у пациентов с ревматоидным артритом.

Материалы и методы исследования. Нами были проанализированы истории болезни пациентов, получавших лечение на базе ревматологического отделения МУЗ МСЧ «Ижмаш» за период с 2006 по 2009 годы. В результате мы отобрали 38 историй, из которых в основную группу вошли 18 больных принимавших в качестве базисной терапии лефлуномид, и группу сравнения, где 20 пациентов принимали метотрексат. Все пациенты имели системные проявления в виде ревматоидных узелков, анемии, амиотрофии, субфебрилитета, похудания, синдрома Рейно, миалгий, миокардиодистрофии. Кроме приема базисных препаратов, пациенты принимали в качестве симптоматической терапии: НПВС, дезагреганты, метаболические препараты, глюкокортикостероиды, витамины. Пациенты основной группы принимали Араву в течение 4 лет -4 человека, 3 года – 6 человек, 2 года – 4 человека, 1 год – 4 человека. Араву назначали в объеме «насыщающей дозы», т.е. по 100мг в течение 3 дней, затем больные были переведены на дозу 20 мг в сутки. Некоторые пациенты периодически принимали препарат в дозе 10 мг в сутки. Пациенты группы сравнения принимали метотрексат по 10 мг в/м 1 раз в неделю.

Следует отметить хорошую переносимость лефлуномида. В основном реакции непереносимости возникали в первые месяцы лечения, были не тяжелы и не приводили к отмене препарата. Наиболее частыми были реакции со стороны желудочно–кишечного тракта – диарея 11% и тошнота – 8.4%, а также кожная сыпь – 7.3%, головная боль – 11%. Все эти симптомы не были тяжелыми, в ряде случаев требовалась кратковременная отмена препарата или снижение суточной дозы до 10 мг на 7–10 дней, в дальнейшем возвращение к дозе 20 мг/сутки позволяло продолжить лечение. Гриппоподобный синдром, выражающийся появлением периодов недомогания, познабливания, субфебрилитетом, миалгиями и усилением болей в суставах, связанный с приемом препарата, развивался в 2–х случаях и проходил после временного кратковременного перерыва в лечении.

Нестойкая лейкопения (3,8•109/л) отмечена у 2 больных, что не служило поводом к длительным перерывам в лечении (обычно делался перерыв до контрольного анализа периферической крови через 1 неделю). На этапах лечения отмечалось также повышение уровня трансаминаз, γ-глутамилтранспептидазы у некоторых больных (не намного выше нормы), увеличение концентрации данных показателей более чем в 1,5 раза выше нормы отмечено у 4 больных, но ни в одном случае не послужило поводом к прекращению лечения Аравой.

Вероятность возникновения побочных реакций со стороны печени обусловливает необходимость соответствующего лабораторного контроля при проведении лечения лефлуномидом. В соответствии с рекомендациями производителя, перед назначением препарата необходимо определить содержание аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови. На фоне лечения этот показатель исследуют ежемесячно.

При повышении уровня АЛТ в 2-3 раза, по сравнению с верхней границей нормы, следует повторить исследование и в случае подтверждения результата дозу лефлуномида необходимо снизить до 10 мг/сут.
Что касается метотрексата, он оказывает более серьезное побочное действие на организм больного. Выявлены следующие побочные эффекты: язвенный стоматит у 2 пациентов, инфекционные поражения кожи у 3 пациентов, у трети больных наблюдалось снижение количества тромбоцитов до 110•109/л, лейкопения до 3.5•109/л. У большинства больных отмечалось также повышение уровня трансаминаз, в большей степени – щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы, более чем в 2 раза выше нормы отмечено у 7 больных. Замечено повышение уровня креатинина в крови.

Вывод. Практика клинического использования подтверждает репутацию лефлуномида как перспективного и достаточно безопасного лекарственного средства, используемого в базисной терапии ревматоидного артрита.

В раздел «Статьи»

Можно ли заменить методжект 15 мг. На метотрексат эбеве? — Вопрос ревматологу

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.54% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Как вести себя пациентам с ревматическими заболеваниями в период коронавируса: прямая линия «В» с ревматологом

Что делать, если во время занятий спортом болят колени, как вести себя пациентам с ревматическими заболеваниями в период эпидемий вирусных инфекций, как  определить наличие такого заболевания и получить профессиональную помощь – в редакции «Ведомостей» прошла прямая линия. На вопросы читателей ответила главный городской внештатный ревматолог Елена КАРПЕНКО. 

– Здравствуйте, Елена Эдуардовна. Мне 59 лет. С 2016 года болею ревматоидным артритом, принимаю постоянно «Медрол» и «Метотрексат». Учитывая нынешнюю обстановку, волнуюсь и не знаю, продолжать ли мне принимать лекарства? Как вообще теперь жить?
Антонина

– Если вы хорошо себя чувствуете, у вас нет простудного и никакого вирусного заболевания, то дозу препаратов оставляйте прежнюю, не увеличивайте и не уменьшайте. Если вы прекратите  принимать лекарства для лечения ревматоидного артрита, произойдёт его обострение, что приведёт к ослаблению организма и у вас повысится риск заболеть вирусными инфекциями.

Да, действительно, препараты, применяемые для лечения ревматических заболеваний,  подавляют иммунитет. В частности, «Метотрексат» принимают, чтобы ревматоидный артрит не прогрессировал. Если у вас есть большие сомнения по поводу приёма «Метотрексата», то стоит проконсультироваться с вашим лечащим врачом, чтобы снять беспокойство.

Что касается вопроса, как теперь жить, думаю, как и раньше, соблюдая определённые меры профилактики. Старайтесь не посещать людные места, ограничьте на время свои контакты.  Ревматологические пациенты имеют более высокий риск развития вирусных инфекций по сравнению с другими людьми, так как они постоянно принимают лекарства, снижающие иммунитет, что повышает восприимчивость.  

Хочу обратиться  к пациентам с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системным склерозом, анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом. Заботьтесь о себе. Старайтесь избегать общественного транспорта, больших скоплений людей, мероприятий.  Если приходится выходить в магазины, аптеки, надевайте маски. Вовремя принимайте лекарства. Мойте и обрабатывайте руки. Обрабатывайте ручки входных дверей, телефоны, ключи, пульты телевизоров, часы. 

– Мои суставы болят больше 10 лет. У меня диагностирован артроз. Елена Эдуардовна, подскажите, учитывая моё заболевание, для профилактики коронавируса нужно ли принимать какие-то препараты? 
Ирина Васильевна, 61 год

– На данный момент официально не доказана результативность профилактического приёма каких-либо лекарств. Но есть рекомендации, которые помогут вам защитить себя и своих близких. В возрасте после  60–65 лет рекомендуется в любой ситуации оставаться дома. Речь про самоизоляцию. Оставшись дома, вы уменьшаете количество контактов с людьми, и риск заболевания  тоже уменьшается.  Так как польза профилактического приёма лекарств не доказана, сейчас это самая действенная профилактика.

– Недавно мне поставили диагноз ревматоидный артрит, хотя болею я дольше, может быть в течение года. Сейчас увеличиваю дозу «Метотрексата» с 7,5 миллиграмма до 15. В связи с эпидситуацией продолжать ли мне увеличивать дозу «Метотрексата» дальше или остаться на прежней? 
Светлана Ивановна

– Если вы себя хорошо чувствуете, нет вирусных инфекций, то дозу можно увеличивать. Если вы волнуетесь по этому поводу, то вашему доктору нужно обратить внимание в общем анализе крови на количество лейкоцитов и нейтрофилов. Если их уровень нормальный, то можно смело  увеличивать дозу до 15 миллиграммов в неделю. Если есть какие-то вопросы, то, конечно, нужно сходить на консультацию к ревматологу. 

– Здравствуйте. У меня такой вопрос, связанный с артрозом. Две недели назад у меня началось обострение боли в коленных суставах. Два дня назад была у ревматолога. В поликлинике мне сделали рентген и УЗИ коленных суставов, было назначено лечение. Но оно не помогает, боли как были, так и остались. В 2019 году я лечилась в ревматологическом отделении. Сейчас принимаю только «Мелоксикам».
Нина Васильевна, 70 лет

– Если стандартная терапия артроза нестероидными противовоспалительными препаратами не помогает, то следующий этап обезболивания – назначение «Трамадола». Я перезвоню вашему доктору в поликлинику, и вам принесут рецепт. 

– Мне 68 лет. Болею ревматоидным артритом пять лет. Последние недели две началось обострение. В поликлинике мне отказали в госпитализации в ревматологическое отделение. Что делать?
Иван Сергеевич

– Отказ в госпитализации связан с тем, что городское ревматологическое отделение перепрофилировано для лечения вирусных инфекций. Однако если ситуация действительно требует стационарного лечения, то вас могут госпитализировать в городское терапевтическое отделение либо провести лечение в поликлинике на дневном стационаре. Как вариант, можно увеличить дозу препаратов, которые вы принимаете, особенно глюкокортикоидов на 1–2 недели. Но делать это надо только после консультации врача, желательно ревматолога.

– Елена Эдуардовна, мои коленки болят больше 10 лет. В нашей поликлинике хирург посоветовал колоть препарат «Го-он». Раньше перепробовала много таблеток и мазей, но особо ничего не помогло. А это лекарство в комплексе выйдет недёшево. Стоит ли проводить курс данным препаратом?
Татьяна Николаевна

– «Го-он» – это препарат гиалуроновой кислоты, который колется внутрисуставно курсом один раз в неделю, 3–5 инъекций в каждый коленный сустав. Эффективность данного метода хороша при 1–2 стадии артроза, применять её на третьей – по усмотрению лечащего врача. Поэтому желательно, чтобы у вас был рентген-снимок коленных суставов для уточнения стадии заболевания. Далее для обсуждения этого вопроса вы можете записаться на консультацию к ревматологу. 

– От болей в суставах принимаю «Диклофенак». Боли уменьшаются, но начинает болеть желудок. Может быть, вы что-то посоветуете вместо «Диклофенака». 
Пётр Васильевич, 63 года 

– «Диклофенак» давно используется в ревматологической практике. Но он действительно вызывает так называемую НПВП-гастропатию. Возрастным пациентам данный препарат желательно не принимать, потому что он увеличивает риск развития гастрита, язвы желудка и язвенных кровотечений. «Диклофенак» можно заменить более безопасными препаратами, такими как «Нимесулид» («Нимесил»), «Мелоксикам» («Мовалис», «Мелбек»), «Ацеклофенак» («Аэртал», «Ацеклофенак-МИК»), «Этодолак» («Этодин-форт»). Это группа нестероидных противовоспалительных препаратов, которые можно использовать даже при проблемах с желудком в ремиссии и пожилым пациентам. Препараты хорошо снимают боль и не вызывают боли в желудке. Для подбора проконсультируйтесь с врачом-ревматологом. И если боли в желудке сохранятся, нужно обязательно добавить гастропротекторы  «Омепразол» либо  «Пантопразол».

– Я хожу в тренажёрный зал. Большим весом не увлекаюсь, но всё равно от упражнений у меня болят колени. Мне всего 30 лет. С чем это может быть связано и что делать?
Елена 

– Если боли появляются только при занятии в зале, то вам следует пересмотреть если не вид тренировок, то по крайней мере нагрузки, вес, упражнения, которые связаны с приседаниями с весом. Возможно, в вашем случае стоит принимать профилактический курс хондропротекторов. Это «Хондроитина сульфат» или «Глюкозамина сульфат». Принимаются они в течение трёх месяцев, потом полгода перерыв.

Если же колени болят не только в тренажёрном зале, но и в обыденной жизни (при ходьбе по лестнице), например, то я бы посоветовала консультацию ревматолога. 30 лет – это ещё рано для первичного артроза, но возможно, есть другое заболевание, которое спровоцировала физическая нагрузка. Для уточнения проблемы у ревматолога желательно сделать рентген коленных суставов. Специалист подберёт курс терапии либо профилактики.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее, и нажмите Ctrl+Enter

Сравнение альтернатив метотрексату — Drugs.com

Альтернатива метотрексату? | Nature Reviews Ревматология

Лу, Л.-Дж. и др. . Многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование лечения активного ревматоидного артрита препаратом Т-614 по сравнению с метотрексатом. Ревматоидный артрит. 61 , 979–987 (2009).

Ежедневное пероральное лечение Т-614, членом метансульфонанилидного семейства ингибиторов циклооксигеназы 2, может быть альтернативой еженедельной терапии метотрексатом при ревматоидном артрите (РА). После успешных испытаний безопасности в Японии и Китае потенциал Т-614 в качестве терапии, модифицирующей заболевание, недавно был изучен у пациентов с РА в 12 китайских центрах.

«Повышенный уровень аланинтрансферазы в плазме был … наиболее частым побочным эффектом»

Лу и др. . рандомизировали 489 пациентов в одну из трех групп исследования: 25 мг в день Т-614 в течение 4 недель, затем 50 мг в день Т-614 в течение 20 недель; 50 мг Т-614 в сутки в течение всего 24-недельного периода исследования; или 10 мг метотрексата в неделю в течение первых 4 недель, затем 15 мг метотрексата в неделю в оставшееся время. Предыдущее использование DMARD, включая метотрексат, разрешалось, но только в том случае, если терапия была прекращена за 4 недели до начала исследования.Однако пациентов исключали из исследования, если они прекратили терапию метотрексатом в дозе ≥15 мг в неделю из-за неадекватного ответа или токсических эффектов. Хотя исследователи признают, что критерии исключения могли повлиять на результаты, большинство пациентов в их исследовании ранее получали метотрексат <10 мг в неделю, и только 15% ранее получали терапию DMARD. Поэтому они считают, что «эти критерии не могут на самом деле преувеличивать эффективность и безопасность самого Т-614, а вместо этого повышают порог для оценки не меньшей эффективности Т-614».

После 24 недель лечения одинаковое количество пациентов в группах, получавших Т-614 по 50 мг в день и метотрексата, продемонстрировало улучшение симптомов на 20% в соответствии с критериями Американского колледжа ревматологов (ACR20) (63,8% против 62,0%). Меньшее количество пациентов в каждой группе достигло ответов ACR50 и ACR70, но цифры снова были сопоставимы в двух группах. Кроме того, снижение уровня ревматоидного фактора и IgA, IgG и IgM привело авторов к предположению, что «иммуномодулирующее действие на В-лимфоциты может играть роль в механизме действия Т-614».

Повышение уровня аланинтрансферазы в плазме было, безусловно, наиболее частым побочным эффектом в обеих группах, хотя это осложнение наблюдалось у значительно меньшего числа пациентов в группе, принимавшей Т-614 по 50 мг в день, по сравнению с пациентами, получавшими метотрексат. Лу и др. . не первые, кто наблюдал повышение уровня ферментов печени в плазме у пациентов, принимающих T-614, что позволяет предположить, что мониторинг уровня ферментов печени может быть оправдан. Кроме того, лечение T-614 было связано с более высокой частотой легких побочных эффектов (сыпь и аллергия), чем лечение метотрексатом, тогда как пациенты в последней группе сообщали о большей частоте желудочно-кишечных симптомов, чем пациенты, получавшие T-614.

Эти результаты еще раз подтверждают эффективность Т-614 и позволяют предположить, что этот препарат может стать жизнеспособной альтернативой текущему «золотому стандарту» лечения РА.

Об этой статье

Процитировать эту статью

Nassabeh, N. Альтернатива метотрексату? Nat Rev Rheumatol 5, 468 (2009). https://doi.org/10.1038/nrrheum.2009.152

Скачать цитату

Поделиться этой статьей

Любой, с кем вы поделитесь следующей ссылкой, сможет прочитать этот контент:

Извините, ссылка для общего доступа в настоящее время недоступно для этой статьи.

Предоставлено инициативой Springer Nature SharedIt по обмену контентом.

Терапия РА: что дальше после метотрексата?

САН-ФРАНЦИСКО — Несмотря на широкий спектр современных методов лечения ревматоидного артрита, метотрексат остается лучшим вариантом для начального лечения, сказал здесь консультант по ревматологии из Далласа.

«Сначала используйте метотрексат, потому что это ваш лучший препарат», — сказал Джон Дж.Куш, доктор медицинских наук, из Исследовательского института Бэйлора, заявил на собрании Калифорнийского союза ревматологов. «Не то, что самое безопасное лекарство в первую очередь, не то, что мы думаем, предназначено для этого человека, поскольку вам суждено сначала использовать свое лучшее лекарство».

Метотрексат в качестве препарата первой линии поддерживается как американскими, так и европейскими клиническими руководствами. «Кроме того, это самый экономичный препарат», — добавил Куш.

Помимо метотрексата, при выборе «следующего лекарства» гораздо чаще преобладает искусство медицины, чем наука.«Восхваляя ревматологов как «удивительно точных и удивительно эффективных в лечении очень сложной болезни», Куш сказал, что «когда дело доходит до написания [рецепта] того или иного биологического препарата, вы все еще гадаете. И когда я говорю «ты», я действительно имею в виду «себя». Меня очень беспокоит то, что я действительно не знаю, какой у меня следующий выбор.»

Несколько раз Cush опрашивал ревматологов о предпочтениях в лечении, задавая один и тот же вопрос: пациент, принимающий метотрексат, прекращает прием первого ингибитора фактора некроза опухоли (ФНО) из-за недостаточной эффективности.Что бы вы порекомендовали дальше? Десять лет назад около 80% из 445 опрошенных ревматологов заявили, что будут использовать второй ингибитор ФНО. Абатацепт (Оренсия) и ритуксимаб (Ритуксан) сильно отстали, заняв второе и третье места.

Шесть лет спустя более 60% ревматологов по-прежнему выбирают второй ингибитор ФНО. Абатацепт снова занял второе место, а на этот раз тоцилизумаб (Актемра) — третье. Аналогичная доля ревматологов заявила, что они не рассматривают возможность перехода на другой механизм действия до тех пор, пока по крайней мере два ингибитора ФНО не смогут достичь адекватного контроля заболевания.

В прошлом месяце Cush провел неофициальный онлайн-опрос, в котором приняли участие 81 ревматолог. Тоцилизумаб (31%), второй ингибитор ФНО (28%) и тофацитиниб (26%) были лучшим выбором для следующего препарата после неэффективности первоначального ингибитора ФНО.

«Что за лжецы, кого они пытаются обмануть?» — сказал Куш. «Нет рыночных данных, отражающих это. То, что это говорит, это то, что у вас в голове. Вы знаете, что должны меняться, но вы этого не делаете».

Процесс утверждения лекарств существенно способствовал отсутствию консенсуса.С 1999 г. FDA одобрило 23 биологических препарата для применения в ревматологии, в том числе 11 для лечения РА.

«Компания приходит ко мне с новым препаратом, и я говорю: «Задняя часть автобуса», — сказал Куш. «Я не собираюсь рассматривать вас на первую или вторую линию. У меня нет с вами опыта. Я знаю ваши данные, но это не победит. биомаркер, который дает вам 10%, 20% или 30% преимущества перед всеми остальными, встаньте в очередь».

В самых последних клинических руководствах Американского колледжа ревматологов рекомендуются четыре варианта для пациентов, которые не реагируют на начальное лечение противоревматическим препаратом, модифицирующим заболевание (БМАРП):

• Комбинация традиционных БПВП
• Ингибитор ФНО с ​​или без метотрексата
• Биологический препарат, не являющийся ингибитором ФНО, с метотрексатом или без него
• Тофацитиниб (Ксельжанц) плюс метотрексат

«Другими словами, делайте все, что хотите, — сказал Куш.«Это Амстердам: все бесплатно, дешево и легально».

Терапия Triple-DMARD уже давно рекомендуется в качестве варианта для пациентов, которые не реагируют на метотрексат, но, по большому счету, ревматологи игнорировали этот совет, сказал Куш. В действительности тройная DMARD-терапия работает как дополнительная терапия для пациентов, достигших адекватного ответа на метотрексат, добавил он. Многочисленные исследования продемонстрировали эквивалентность тройной терапии БПВП и терапии ингибитором метотрексата-ФНО в условиях ответа на метотрексат, и стратегия тройной БПВП также является стратегией экономии.

Исторически сложилось так, что ревматологи отдавали предпочтение чередованию препаратов против TNF, а не переключению на препарат с другим механизмом действия. Ранние исследования перевода пациентов с одного ингибитора ФНО на другой часто сообщали о высокой частоте ответа при последующем применении анти-ФНО агента. Однако большая часть данных была получена из небольших одноцентровых исследований, и у ревматологов не было биологических вариантов, кроме ингибиторов ФНО, сказал Куш.

Результаты недавних многоцентровых исследований дали ревматологам повод задуматься.Испытания часто показывали более низкую частоту ответа при стратегии замены одного ингибитора ФНО другим и предоставляли доказательства того, что пациентам может быть лучше, если они перейдут на препарат с другим механизмом действия.

Например, исследователи в открытом обсервационном исследовании сравнили исходы у 728 пациентов, которые перешли на ритуксимаб или второй ингибитор ФНО после неэффективности первоначальной анти-ФНО терапии. Результаты показали значительно большее улучшение показателя активности заболевания в 28 суставах при применении ритуксимаба как при общем анализе, так и при анализе подгрупп пациентов с серопозитивным заболеванием.

Поощряя ревматологов «складывать шансы» с помощью интеллектуальных данных, Куш привел несколько барьеров для использования агентов, отличных от ингибиторов ФНО.

«Проблема в том, что у нас недостаточно опыта работы с лекарствами, которые мы не используем», — сказал он. «Пациенты боятся неизвестного. Даже пациенты, у которых просто все в порядке, все еще имеют умеренную активность заболевания, боятся изменений. Управляемое лечение также является препятствием для того, как мы назначаем лекарства».

• Чарльз Бэнкхед — старший редактор отдела онкологии, а также занимается урологией, дерматологией и офтальмологией.Он присоединился к MedPage Today в 2007 году. Подписаться

Мифы и факты о метотрексате, объяснение и развенчание

Ревматологи используют низкие дозы метотрексата для лечения ревматоидного артрита и некоторых других воспалительных заболеваний с 1980-х годов.С тех пор он стал стандартом лечения и самым популярным препаратом для лечения ревматоидного артрита (РА) во всем мире.

Метотрексат — это противоревматический препарат, модифицирующий болезнь (БМАРП), который уменьшает воспаление, уменьшает боль и отек, а также помогает предотвратить повреждение суставов. Он используется для успокоения сверхактивной иммунной системы организма при множестве других аутоиммунных заболеваний, вызывающих воспалительный артрит, включая псориатический артрит, волчанку, синдром Шегрена, склеродермию и васкулит.

Поскольку метотрексат используется так часто — в разных дозах, при разных состояниях и разными путями — люди с артритом слышат много сбивающих с толку (и пугающих) вещей о метотрексате и его возможных побочных эффектах.

Мы поговорили с врачами, чтобы отделить мифы от фактов о метотрексате, чтобы вы могли получить максимальную отдачу от своего лечения, использовать его безопасно и предотвратить побочные эффекты.

Миф: метотрексат — это химиотерапия

Это факт, что высокие дозы метотрексата — это химиотерапия, которая использовалась еще в 1940-х годах для лечения определенных форм рака.Но не думайте о метотрексате как о химиотерапии в той дозе, которую вы принимаете при воспалительном артрите.

«Метотрексат назначают в широком диапазоне доз, с низкими еженедельными дозами при ревматоидном артрите и гораздо более высокими дозами для лечения рака», — говорит Ашима Макол, доктор медицинских наук, доцент медицины и консультант отделения ревматологии в Университете Майо. Клиника в Рочестере, Миннесота.

В качестве химиотерапии рака метотрексат замедляет рост некоторых видов рака, препятствуя способности клеток использовать фолиевую кислоту для деления и образования новых клеток.В гораздо более низких дозах метотрексата, используемого при РА, он действует как противовоспалительное средство.

Таким образом, хотя технически вы принимаете лекарство, которое используется для лечения больных раком, то, как меньшая доза метотрексата действует в вашем организме, отличается от того, как оно действует при лечении рака.

И вы все равно получите противовоспалительный эффект, если будете принимать добавки фолиевой кислоты с метотрексатом, чтобы противодействовать тому, как он мешает фолиевой кислоте. Это может помочь вам избежать некоторых распространенных побочных эффектов метотрексата, таких как тошнота.

Миф: метотрексат предназначен только для лечения тяжелых случаев ревматоидного артрита

Вовсе нет. Рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR) призывают к началу лечения метотрексатом или другим БПВП, как только будет поставлен диагноз РА, даже если активность вашего заболевания считается низкой.

Раннее и агрессивное лечение может предотвратить самое худшее, предотвратив повреждение суставов. В большом исследовании, опубликованном в 2015 году, исследователи Университета Макгилла обнаружили, что пациенты, которые проводили больше времени на метотрексате или другом DMARD в течение первого года после постановки диагноза, с большей вероятностью откладывали или избегали необходимости замены сустава.

Миф: метотрексат может убить вас или нанести необратимый вред печени и другим органам

В дозах, используемых для лечения РА, побочные эффекты метотрексата редко бывают опасными для жизни. Вероятность тяжелой токсичности для печени и других органов низкая. Тем не менее возможность серьезных побочных эффектов — это то, на что ревматологи обращают постоянное внимание.

Серьезными проблемами, по словам доктора Макола, являются «повреждение печени, подавление костного мозга, ведущее к дефициту вырабатываемых клеток крови, редкая форма повреждения легких и токсическое воздействие на клетки головного мозга.

Ваш ревматолог будет внимательно следить за работой вашей печени и почек, пока вы принимаете лекарство. Вам нужно будет регулярно сдавать анализы крови, чтобы убедиться, что метотрексат не причиняет вреда. Если возникают осложнения, ваш врач может многое сделать. «Эти осложнения требуют немедленного прекращения приема лекарств, поддерживающей терапии, иногда таких лекарств, как глюкокортикоиды, и тщательного наблюдения», — говорит доктор Макол.

Миф: метотрексат имеет ужасные побочные эффекты для всех

Нельзя обойти стороной тот факт, что метотрексат может вызывать различные побочные эффекты.К ним могут относиться: желудочно-кишечные проблемы, такие как тошнота, расстройство желудка и жидкий стул; язвы во рту; выпадение волос; и проблемы с печенью.

Хорошей новостью является то, что не все испытывают все или большинство из этих побочных эффектов, и многие считают их легкими.

«Большинство людей довольно хорошо переносят метотрексат в дозах, рекомендованных для лечения РА, и большинство побочных эффектов со временем проходят или лучше переносятся», — говорит д-р Макол.

Сообщайте о любых возможных симптомах, связанных с употреблением наркотиков, потому что есть много вещей, которые вы можете сделать, чтобы облегчить или предотвратить побочные эффекты метотрексата.Ваш врач может скорректировать дозировку или перевести вас на подкожные инъекции метотрексата вместо таблеток, что может быть легче для вашего желудка.

Вы также можете принимать добавки фолиевой кислоты, которые можно купить в аптеке вместе с метотрексатом. Эти витамины группы В помогают уменьшить побочные эффекты, такие как язвы во рту, чувствительность к солнцу, выпадение волос и расстройство желудка.

Миф: вы можете прекратить прием метотрексата, как только почувствуете себя лучше

Не обязательно и не сразу.Метотрексат помогает контролировать воспаление. Вы можете чувствовать себя намного лучше, чем до начала приема метотрексата: меньше боли, отека, утренней скованности или усталости. Если вы чувствуете себя лучше, но по-прежнему имеете низкую активность заболевания, рекомендации по лечению ACR не рекомендуют прекращать прием или снижать дозу.

После достижения ремиссии нет убедительных доказательств того, что делать, и ACR считает снижение дозы метотрексата или других БПВП возможным, но не обязательным. Когда вы принимаете это решение вместе со своим ревматологом, врач рассмотрит, как долго у вас была ремиссия, насколько терпимо вы считаете продолжение приема лекарств, а также ваши опасения по поводу возможности развития обострения или отсутствия поддержания ремиссии, если вы снизьте дозу.

Не удивляйтесь, если ваш ревматолог захочет, чтобы вы продолжали принимать метотрексат, возможно, в более низкой дозе или реже, чем при активном ревматоидном артрите. Вы не хотите рисковать болезненной вспышкой или вашей болезнью, которая снова станет активной.

Подробнее о достижении ремиссии при ревматоидном артрите.

Миф: прием метотрексата означает, что вы не можете иметь детей

Метотрексат, как и многие другие препараты, может вызывать серьезные врожденные дефекты, включая гибель плода.Поэтому вам абсолютно не следует беременеть, пока вы принимаете метотрексат.

Почему метотрексат так опасен при беременности? Фолиевая кислота важна для нормального развития плода (по этой причине женщинам часто назначают добавки фолиевой кислоты при зачатии), а метотрексат снижает способность организма расщеплять и использовать фолиевую кислоту.

«Метотрексат обычно используется для лечения внематочной беременности [вне матки]. Это может увеличить риск выкидыша, а воздействие в первом триместре беременности связано с серьезными врожденными дефектами у потомства», — говорит доктор.макол. «Когда женщины детородного возраста принимают метотрексат, рекомендуется строгая контрацепция [с использованием двух разных методов], а прием метотрексата следует прекратить как минимум за три месяца до попытки забеременеть. Это следует делать в то время, когда их артрит, как правило, хорошо контролируется, но есть лекарства, которые можно безопасно использовать во время беременности, если это необходимо», — говорит она.

Вы также не должны кормить грудью, пока принимаете метотрексат. Но вы можете работать со своим ревматологом, чтобы отменить метотрексат на некоторое время, чтобы вывести его из вашего организма, а затем зачать ребенка, как только ваш ревматолог скажет, что все в порядке.

Миф: мужчины, принимающие метотрексат, не должны даже находиться рядом с беременными женщинами

Когда дело доходит до беременности и метотрексата, есть о чем беспокоиться, но не об этом. Исследование, проведенное в 2014 году в Берлине, показало, что партнерши мужчин, принимающих низкие дозы метотрексата для лечения ревматоидного артрита, рожают не больше детей с врожденными дефектами, чем партнеры, чьи партнеры не принимали препарат.

Данные о том, что потенциальные отцы принимают метотрексат, менее ясны. Более высокие дозы метотрексата могут временно уменьшить количество сперматозоидов до прекращения приема препарата.

«Несмотря на то, что многочисленные исследования не продемонстрировали врожденных дефектов в результате применения отцами метотрексата, учитывая теоретические опасения и некоторые предыдущие сообщения о выкидышах, для мужчин может быть лучше воздержаться от любых попыток зачатия до трех месяцев после прекращения приема метотрексата», — говорит д-р .Макол.

Миф: при приеме метотрексата необходимо отказаться от употребления алкоголя

Не обязательно. Есть причины для беспокойства по поводу этой комбинации алкоголя и наркотиков, но вам, возможно, не придется становиться трезвенником, если вы время от времени любите пиво, коктейль или бокал вина.

«Алкоголь не снижает эффективность метотрексата. Проблема в том, что метотрексат может быть токсичным для печени и потенциально может усилить токсичность при смешивании с алкоголем, который также метаболизируется в печени. Мы просим наших пациентов ограничить количество выпитого алкоголя, но оно не должно быть нулевым. Если вы пьете, не пропускайте лабораторные анализы, чтобы можно было выявить любые нарушения функции печени на ранней стадии. Если есть какие-либо вопросы о проблемах с печенью, дальнейшее обследование с визуализацией и возможной биопсией может быть очень информативным», — говорит Ребекка Л.Манно, MD, MHS, доцент медицины в Центре артрита Джонса Хопкинса в Балтиморе.

Ваш врач может сообщить, безопасно ли для вас употребление алкоголя во время приема метотрексата. Узнайте больше об алкоголе и метотрексате.

Миф: после начала приема метотрексата следует прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

Страшные вещи, которые вы можете прочитать об опасностях сочетания НПВП и метотрексата, в первую очередь предназначены для людей, принимающих высокие дозы метотрексата для лечения рака.«Метотрексат выводится из организма почками, и если ваша функция почек нарушена [известное осложнение приема НПВП], то уровни метотрексата могут увеличиться до опасного уровня, что приведет к серьезным последствиям, таким как поражение костного мозга и печени», — говорит Брайант Ингланд. , доктор медицинских наук, доцент отделения ревматологии и иммунологии Медицинского центра Университета Небраски в Омахе.

На низких дозах метотрексата вам не будет запрещено использовать НПВП. «Тем не менее, регулярный анализ крови для мониторинга этих осложнений необходим при приеме метотрексата и, возможно, потребуется более частый анализ, когда также используются НПВП», — говорит доктор.Англия.

Вы также можете обнаружить, что вам не так часто нужны НПВП, как раньше, до того, как вы начали принимать метотрексат. «Пациенты и поставщики медицинских услуг должны регулярно оценивать, есть ли постоянная потребность в НПВП или можно ли заменить их альтернативными лекарствами или немедикаментозными методами обезболивания», — говорит д-р Ингланд.

Миф: метотрексат может вылечить ревматоидный артрит

В настоящее время «лекарства» от РА не существует. Метотрексат является первой линией лечения для большинства людей с активным заболеванием, и он может помочь вам взять воспаление под контроль, чтобы вы чувствовали себя намного лучше.Ваша цель лечения — добиться ремиссии ревматоидного артрита, но это не то же самое, что излечение. Метотрексат может помочь вам снизить активность заболевания (измеряется с помощью различных тестов, которые вам назначит ревматолог), но технически он не излечивает ваш ревматоидный артрит.

Продолжайте читать

Лечение ревматоидного артрита: DMARD и биологические препараты

Ингибиторы JAK — это пероральные DMARD, которые можно использовать вместо биологических препаратов, объясняет Каплан.Они даже более целенаправленны, чем биологические препараты, поскольку они работают внутри иммунных клеток, блокируя связь, тем самым нарушая ответный путь, который приводит к воспалению в ваших суставах. И некоторые исследования показали, что ингибиторы JAK так же, если не более эффективны, чем биологические препараты. Сегодня доступно три типа ингибиторов JAK, хотя они также сопряжены с определенным риском для здоровья и могут быть дорогостоящими.

Ключевые сходства и различия между этими препаратами для лечения ревматоидного артрита включают:

• Метод доставки. Традиционные DMARD обычно принимают в форме таблеток, а метотрексат, наиболее распространенный тип, обычно назначают один раз в неделю. Биопрепараты обычно вводят под кожу или вводят внутривенно, что в медицинских условиях занимает несколько часов. Частота варьируется от одного биологического препарата к другому и может колебаться от ежедневного до одного раза в несколько месяцев. Подобно DMARD, ингибиторы JAK являются еще одним вариантом перорального лечения, но обычно их принимают один или два раза в день.
• Мишень для наркотиков. Традиционные DMARD нацелены на всю иммунную систему, в то время как биологические препараты воздействуют на определенные этапы воспалительного процесса, а ингибиторы JAK блокируют действие в организме, помогая предотвратить даже начало воспаления.
• Время отклика. Могут пройти месяцы, прежде чем вы поймете, работает ли на вас традиционный DMARD. С биологическими препаратами вы, скорее всего, почувствуете результаты в течение четырех-шести недель после нескольких процедур. В то же время ваш врач может также назначить НПВП или стероидные препараты, чтобы облегчить боль и отек суставов.Между тем, ингибиторы JAK могут начать действовать в течение от нескольких дней до нескольких недель.
• Риски. Общим для всех этих лекарств является то, что все они могут увеличить риск инфекций, поэтому вам необходимо сообщить своему врачу, если у вас жар, озноб или симптомы простуды.
• Побочные эффекты. Каждый тип БПВП имеет свой собственный набор побочных эффектов, поэтому вам следует обсудить их со своим врачом, если вам прописали конкретный БПВП. Например, метотрексат может вызвать повреждение печени, угнетение костного мозга и выкидыш или врожденные дефекты.Наиболее распространенным побочным эффектом биопрепаратов является кожная реакция в месте инъекции, которой страдают до 30 процентов людей, которые их принимают. Есть и другие более серьезные побочные эффекты, которые необходимо оценить перед началом биологического лечения, в том числе повышенный риск развития рака кожи. Серьезные побочные эффекты не так уж характерны для ингибиторов JAK, хотя ваш врач может контролировать вашу лабораторную работу на предмет аномальных результатов.
• Стоимость. Биопрепараты и ингибиторы JAK намного дороже, чем традиционные DMARD.Обязательно обратитесь в свою страховую компанию, если у вас есть какие-либо вопросы о страховом покрытии рецептурных препаратов. Если вам нужна помощь в оплате лечения ревматоидного артрита, вы можете обратиться за помощью к производителю конкретного лекарства.

Традиционные БПВП часто используются в сочетании друг с другом. Традиционный БПВП также можно сочетать с биологическим препаратом, но единовременно назначается только один биологический препарат. Если биологические препараты не помогают достичь ремиссии, врач может предложить вместо этого попробовать ингибитор JAK.При необходимости можно также использовать ингибитор JAK в сочетании с традиционным DMARD.

«Сегодня, если метотрексат не работает, врачи с большей вероятностью добавляют биологический препарат, — говорит Каплан. — В некоторых случаях прием метотрексата можно прекратить, если биологический препарат работает хорошо. Если первый биологический препарат не работает, ваш врач может попытаться перевести вас на другой тип биологического препарата». сделаю вместе с вашим врачом.Независимо от того, какое лекарство вы принимаете, важно обсудить возможные побочные эффекты и риски. Вам также могут потребоваться регулярные анализы крови, чтобы убедиться, что вам не угрожают определенные побочные эффекты.

Тем не менее, эти лекарства меняют представление врачей о лечении ревматоидного артрита.

«Несколько лет назад я бы сказал, что лучше иметь остеоартрит, чем ревматоидный артрит, — говорит Каплан. — Сегодня я могу сказать, что на самом деле существуют лучшие варианты лечения ревматоидного артрита». Kerry Weiss

Терапия активного ревматоидного артрита после неэффективности метотрексата

Ревматоидный артрит, мониторинг БПВП

Ключевые рецензенты:
Профессор Джон Хайтон , заведующий отделом, Департамент медицинских и хирургических наук, Школа Данидина медицины, Университет Отаго.
Д-р Эндрю Харрисон , старший преподаватель ревматологии, Медицинская школа Веллингтона, Университет Отаго, Веллингтон
Доктор Ребекка Грейнджер , ревматолог и научный сотрудник Малаганского института медицинских исследований, Веллингтон

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной ткани суставов вызывает отек, боль, скованность и разрушение суставов. ^1,2 Спонтанная ремиссия встречается редко (<5%) и большинству пострадавших требуется длительная терапия противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание (DMARD), для контроля симптомов. и предотвратить повреждение суставов.

Роль врачей общей практики в уходе за больным ревматоидным артритом включает раннее направление для диагностики и лечения, тактику ведения. сопутствующих заболеваний, координация вторичной и вспомогательной медицинской помощи и, в сочетании с лечением ревматолог, мониторинг терапии БПВП.

В этой статье рассматриваются важные аспекты ухода за пациентами, принимающими БПВП, включая требования к мониторингу, неблагоприятные эффектов и лекарственных взаимодействий.

DMARD назначают при ревматоидном артрите как можно раньше для предотвращения прогрессирование заболевания и уменьшение симптомов

Целью лечения ревматоидного артрита является достижение минимального воспаления суставов (терапевтическая ремиссия). Пациенты с диагнозом ревматоидный артрит следует как можно скорее начать лечение БПВП, поскольку раннее лечение показан для улучшения результатов. ³ Поражение суставов возникает на ранних стадиях ревматоидного артрита и в значительной степени необратимый. ^{1, 4} Степень воспаления тесно связана с повреждением суставов, поэтому ранний контроль воспаление должно предотвратить повреждение суставов. Людей с синовитом, сохраняющимся в течение шести недель, следует срочно направлять к врачу. ревматолог.

Обычно используемые пероральные БПВП включают метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин, низкие дозы преднизолона и более новый препарат, лефлуномид.Другие менее часто используемые DMARD включают азатиоприн, циклоспорин и ауротиомалат натрия (внутримышечно). золото). Биологические DMARDS, ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF), обсуждаются ниже.

Метотрексат обычно является препаратом первого выбора DMARD

Метотрексат обычно является терапией первой линии при умеренном и тяжелом ревматоидном артрите, поскольку он эффективен, имеет предсказуемый профиль побочных эффектов, прост в применении и недорог. ³ У лиц с Применение метотрексата при активном заболевании можно начинать в комбинации с другими БПВП.Легкое заболевание можно лечить сульфасалазином. или монотерапия гидроксихлорохином.

Если метотрексат не переносится, в качестве монотерапии можно использовать альтернативный DMARD. ³

Добавить еще один БПВП, если воспаление не контролируется

Если воспаление не контролируется, обычно следующим шагом является добавление другого БПВП, такого как сульфасалазин.

Было показано, что тройная терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином клинически эффективна и также может использоваться. ^{1, 2}

Другие виды терапии включают лефлуномид, циклоспорин и азатиоприн

доступен по специальной цене. авторитет* для лечения ревматоидного артрита, который не ответил адекватно на метотрексат и сульфасалазин. Лефлуномид можно использовать отдельно или в комбинации с метотрексатом. В клинических испытаниях лефлуномид показал аналогичную эффективность. к метотрексату, но может хуже переноситься, с дополнительными побочными эффектами, такими как выпадение волос и артериальная гипертензия. ⁵

Циклоспорин и азатиоприн обычно назначают пациентам, которые не реагируют на другие БПВП из-за повышенного риск побочных эффектов. Азатиоприн хуже переносится, чем метотрексат, а циклоспорин связан с нефротоксичностью. Они могут контролировать воспаление, но доказательств их эффективности при длительном лечении ревматоидного артрита меньше. ⁶

Биологические БПВП, такие как адалимумаб и инфликсимаб, могут быть показаны, если воспаление не контролируется комбинацией терапии (см. стр. 4). ²

Начало действия БПВП от двух до шести месяцев

Начало действия DMARD различается. Ответ наблюдается при применении метотрексата в течение одного-двух месяцев, в то время как при применении гидроксихлорохина ответ может занять до шести месяцев. ⁷

DMARD требуют регулярного мониторинга на предмет токсичности

БПВП требуют регулярного лабораторного контроля на предмет побочных эффектов. План лечения должен быть согласован между пациентом, Врач общей практики и ревматолог.В нем должно быть указано, какой врач несет основную ответственность за организацию и проверку работы лаборатории. расследования.

Рекомендуемые исследования для часто используемых DMARD перечислены в таблице 1. Сюда входят рекомендуемые частота мониторинга, на что обращать внимание и что с этим делать. Частота мониторинга варьируется между агентами на основе на вероятность их отравления.

В таблице также указаны клинические признаки, которые могут свидетельствовать о токсичности.Эти клинические признаки следует выяснить у консультации, и пациентам следует рекомендовать сообщать о них, если они происходят.

Установите напоминание в PMS для мониторинга.

Таблица 1: Рекомендуемые исследования для некоторых часто используемых БПВП ^1,2,3,4,5,6

Следующие рекомендации основаны на международных рекомендациях и представляют собой наиболее строгий режим мониторинга. Однако местные рекомендации различаются, поэтому важно следовать советам лечащего ревматолога, особенно в отношении к частоте испытаний.

Пункты назначения БПВП

Метотрексат

• Дозирование — один раз в неделю перорально или в виде инъекций.Начальная доза 5-10 мг ОДИН РАЗ в неделю с увеличением на 2,5-10 мг. мг каждые четыре-шесть недель до максимальной дозы 25 мг ОДИН РАЗ в неделю.
• Фолиевая кислота — всегда следует назначать 5 мг фолиевой кислоты один раз в неделю (но не в тот же день, что и метотрексат).
• Возможные побочные эффекты — тошнота, язвы во рту, выпадение волос, цитопения, повышение активности печеночных ферментов, редко пневмонит. ³
• Взаимодействия — метотрексат накапливается при почечной недостаточности.Хотя это редко имеет какие-либо клинические эффект, пациенты с почечной недостаточностью, вызванной НПВП, диуретиками, обезвоживанием или заболеванием почек, должны принимать более низкие дозы и должны тщательно контролироваться для любого ухудшения почечной функции. Триметоприм и котримоксазол взаимодействуют с метотрексатом и значительно повышают риск аплазии костного мозга; комбинации следует избегать. ³
• Алкоголь — пациентам следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя не более чем одним (женщины) или полутора (мужчины) стандартные напитки в день.Это примерно половина уровня, рекомендуемого для населения в целом. Функция печени следует тщательно контролировать пациентов, употребляющих алкоголь.
• Вакцинация против гриппа — следует проводить ежегодную вакцинацию против гриппа, но следует избегать живых вакцин. ⁸
• Контрацепция — метотрексат является известным тератогеном. Эффективная контрацепция необходима женщинам детородного возраста. потенциально принимающие метотрексат, или мужчины, принимающие метотрексат, чей партнер имеет детородный потенциал.Эффективная контрацепция следует продолжать в течение трех месяцев после прекращения приема метотрексата. ⁹

Сульфасалазин

• Дозировка — начальная доза составляет 500 мг перорально в день, увеличивая на 500 мг в неделю до максимальной 40 мг/кг или 3 г в день в несколько приемов. дозы.
• Возможные побочные эффекты — тошнота, боль в животе, выпадение волос, цитопения, агранулоцитоз, повышение активности печеночных ферментов, кожная сыпь. ³
• Взаимодействия — потенциально снижает всасывание дигоксина, однако не следует избегать комбинации.Следует наблюдать за пациентами на предмет признаков недостаточной дигитализации и измерять уровни дигоксина, если ответ не адекватный. ¹⁰
• Беременность — можно использовать при беременности, но дозы не должны превышать 2 г/день. Дополнительный прием фолиевой кислоты следует проводить во время беременности и женщинам, пытающимся забеременеть. ⁸ Вызывает обратимую олигоспермию. ⁶
• Желтое окрашивание — вызывает желтое окрашивание мочи и слез; предупредите пациентов, что он может испачкать нижнее белье и мягкие контактные линзы. ⁹

Гидроксихлорохин

• Дозировка — начальная доза составляет 400 мг перорально в день в несколько приемов в течение одного-трех месяцев (максимум 6 мг/кг/день), затем поддерживающая доза 200-400 мг в сутки.
• Возможные побочные эффекты — нечеткость зрения, кожная сыпь, фотосенсибилизация, очень редко макулопатия. Сине-черное обесцвечивание кожи может возникнуть при длительном использовании. ^{3, 9}
• Фоточувствительность и светобоязнь — могут повышать чувствительность кожи к солнечному свету, а также вызывать светобоязнь.Рекомендуется солнцезащитный крем, и пациенты должны носить солнцезащитные очки при ярком свете. ⁹

Лефлуномид

• Способ применения — нагрузочная доза (необязательно) 100 мг перорально один раз в сутки в течение трех дней, затем 10–20 мг один раз в сутки.
• Возможные побочные эффекты — желудочно-кишечные расстройства, потеря веса, выпадение волос, сыпь или зуд, язвы во рту, головная боль, увеличение печени. ферментов, цитопения, артериальная гипертензия, редко периферическая невропатия и пневмонит. ³ Повышенная восприимчивость к инфекциям, которые требуют немедленного лечения.Обсуждение многих побочных эффектов со специалистами может привести к снижению дозы или испытанию симптоматического лечения.
• Взаимодействия — одновременное применение с другими препаратами, которые могут вызвать токсичность для печени или костного мозга, может увеличить риск возникновения этих токсичностей. ⁹ Например, риск пневмонита повышается при применении лефлуномида. сочетается с метотрексатом. ¹²
• Алкоголь — пациентам следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя ⁸ не более чем одним (женщины) или одним полтора (мужчины) стандартного напитка в день.Это примерно половина уровня, рекомендуемого для населения в целом. Функцию печени следует тщательно контролировать у пациентов, употребляющих алкоголь.
• Вакцинация против гриппа — рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, но следует избегать живых вакцин. ⁸
• Контрацепция — лефлуномид очень тератогенен. Женщинам в течение двух лет требуется эффективная контрацепция, а мужчинам в течение трех месяцев после прекращения приема лефлуномида. Концентрация его активного метаболита в крови должна быть измерена до происходит зачатие. ⁹
• Вымывание — лефлуномид имеет чрезвычайно длительный период полураспада и может сохраняться в организме до двух лет. Если токсичность происходит или по любой другой причине, например. желание забеременеть, может быть рассмотрена процедура вымывания холестирамином.

Дополнительные указания

• Азатиоприн. Дозировка — 1 мг/кг перорально ежедневно, увеличивая через четыре-шесть недель до 2-3 мг/кг/сут. Немного ревматологии команды измеряют TPMT (тиопуринметилтрансферазу) на исходном уровне.Низкий уровень этого фермента, участвующего в метаболизме азатиоприн являются показанием к снижению дозы. Также можно измерить уровни метаболитов азатиоприна. например, 6-тиогуанин (6 ТГН). Это может помочь в лечении.
• Инъекции золота (ауротиомалат натрия). Дозировка — пробная доза 10 мг (вводится в клинике с последующим 30-минутным наблюдением), с последующими еженедельными инъекциями по 50 мг до значительного ответа. Затем интервал между приемами увеличивают. поэтапно от 50 мг в неделю до 50 мг каждые четыре недели.Нитритоидные реакции (падение артериального давления) после инъекции золота может произойти. Это следует проверить после приема первой дозы золота 10 мг и в дальнейшем. Одновременное применение ингибиторов АПФ может увеличить частоту нитритоидных реакций. Если возникает нитрозная реакция, следует воздержаться от введения золотых инъекций и немедленно обсудить с ревматологом.

Каталожные номера:

1. Национальный центр выписки рецептов. Актуальные вопросы медикаментозного лечения ревматоидного артрита.Бюллетень MeRec 2007; 17(5). Доступно по адресу: https://www.npc.co.uk/ebt/merec/pain/rheum/merec_bulletin_Vol17_no5.html (доступ сентябрь 2008 г.).
2. Национальная служба назначения. Помощь пациентам в достижении ремиссии ревматоидного артрита. Новости НПС 2006; 48. В наличии взято с: www.nps.org.au (по состоянию на сентябрь 2008 г.).
3. Джонс П. Медикаментозное лечение ревматоидного артрита. Врач NZ Fam, 2007 г .; 34(6): 427-31.
4. О’Делл Дж.Терапевтические стратегии при ревматоидном артрите. N Engl J Med 2004; 350: 2591-602.
5. Осири М., Ши Б., Робинсон В. и др. Лефлуномид для лечения ревматоидного артрита. Кокрановская система баз данных, ред. 2003 г.; 1: CD002047.
6. Уокер-Боун К., Фаллоу С. Ревматоидный артрит. BMJ Clin Evid 2007; 12: 1124.
7. Австралийский справочник по лекарственным средствам, 2007 г.
8. Чакраварти К., Макдональд Х., Пуллар Т. и др. Руководство BSR/BHPR по противоревматическим препаратам, модифицирующим заболевание (DMARD) терапии в консультации с Британской ассоциацией дерматологов.Ревматология 2008; 47(6): 924-5.
9. Белый CE, Cooper RG. Назначение и мониторинг болезни-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) при воспалительных процессах артрит. Сборник отчетов о ревматических заболеваниях, 2005 г. Доступно на сайте: www.arc.org.uk (по состоянию на сентябрь 2008 г.).
10. Бакстер К. (ред.). Лекарственные взаимодействия Стокли. [онлайн] Лондон: Pharmaceutical Press. Доступно на: www.medicinescomplete.com (По состоянию на сентябрь 2008 г.).
11. Сэвидж Р.Л., Хайтон Дж., Бойд И.В., Чепмен П.Пневмонит, связанный с лефлуномидом: профиль Новой Зеландии и Австралии отчеты. Интерн Мед J 2006; 36(3):162-9.

Ссылки для таблицы 1

1. Чакраварти К., Макдональд Х., Пуллар Т. и др. Руководство BSR/BHPR по противоревматическим препаратам, модифицирующим заболевание (DMARD) терапии в консультации с Британской ассоциацией дерматологов. Ревматология 2008; 47(6): 924-5
2. Белый CE, Cooper RG. Назначение и мониторинг болезни-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) при воспалительных процессах артрит.Сборник отчетов о ревматических заболеваниях, 2005 г. Доступно на: www.arc.org.uk (Доступно сентябрь 2008 г.).
3. Джонс П. Медикаментозное лечение ревматоидного артрита. Врач NZ Fam, 2007 г .; 34(6): 427-31.
4. Harrison A. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (DMARD) для лечения ревматоидного артрита: преимущества и риски. Медсейф Обновление рецептурных препаратов 1999 г .; 18: 4-12.
5. Национальная служба назначения. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП) при ревматоидном артрите.Доступный взято с: www.nps.org.au (по состоянию на сентябрь 2008 г.).
6. Резюме клинических знаний. DMARD. Доступно по адресу: https://cks.library.nhs.uk/dmards# (доступ сентябрь 2008 г.).

Ингибиторы ФНО

Что они делают?

Фактор некроза опухоли (ФНО) альфа, воспалительный цитокин, участвует в патогенезе ревматоидного артрита. ¹ три ингибитора ФНО, доступные в Новой Зеландии (адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб), нацелены на этот цитокин и блокируют его эффект.Эти парентеральные агенты вводятся путем самостоятельной подкожной инъекции (адалимумаб один раз в две недели, этанерцепт еженедельно) или внутривенное вливание в больнице (инфликсимаб каждые два месяца после индукции).

Каково их место в терапии?

В Новой Зеландии ингибиторы ФНО в основном используются у пациентов с ревматоидным артритом, который остается активным, несмотря на оптимальные противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (БПВП).Кокрановские обзоры пришли к выводу, что ингибиторы ФНО значительно снижают активность заболевания при ревматоидном артрите по сравнению с плацебо. ^{2, 3, 4}

Все три препарата зарегистрированы для применения при ревматоидном артрите, но только адалимумаб финансируется специальным органом для это указание (см. вставку). Этанерцепт финансируется специальным органом для лечения ювенильного идиопатического артрита. Пациенты, которые терпят неудачу для ответа на один ингибитор ФНО или прекративших его использование из-за побочных эффектов, может ответить на второй ингибитор ФНО. ³

Вопросы безопасности

Наиболее частым побочным эффектом ингибиторов ФНО являются реакции в месте инъекции. Реакции можно лечить с помощью местного применение льда или кортикостероидного крема, если не осложнено инфекцией. ⁵

Другие более серьезные проблемы безопасности:

• Реактивация туберкулеза (ТБ) — наиболее вероятна в первые 12 месяцев лечения, поэтому требуется повышенная бдительность в течение этого времени.Британские рекомендации предлагают проводить скрининг всех пациентов на туберкулез до начала лечения ингибитором ФНО. Пациентов, у которых обнаружен латентный или активный ТБ, следует лечить.
• Застойная сердечная недостаточность. Инфликсимаб был связан с увеличением смертности и госпитализации из-за сердечная недостаточность. Ингибиторы ФНО не следует назначать людям с застойной сердечной недостаточностью 3 или 4 степени. с осторожностью при 1 и 2 степени. Все пациенты, принимающие ингибиторы ФНО, должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов сердечной недостаточности. ⁶
• Серьезные оппортунистические инфекции. Ингибиторы ФНО не следует назначать при наличии серьезных инфекций и особую осторожность следует применять у пациентов с повышенным риском инфицирования, например, с бронхоэктазами, хроническими заболеваниями в анамнезе. язвы на ногах и септический артрит в анамнезе. Пациентов следует предупредить о повышенном риске инфицирования. Терапия должна быть прекращено, если развивается серьезная инфекция, но может быть возобновлено после полного устранения инфекции.

Другие противопоказания к применению ингибиторов ФНО включают демиелинизирующие заболевания в анамнезе, беременность и кормление грудью. ⁶

Живые вакцины не следует вводить лицам, получающим ингибиторы ФНО.

Мониторинг

Во время терапии ингибитором ФНО не требуется специфического лабораторного мониторинга из-за отклонений гематологических и печеночных тестов. редко вызываются этими агентами. Большинству людей потребуется постоянный лабораторный мониторинг для сопутствующей терапии DMARD. (см. Таблицу 1 для получения подробной информации о мониторинге DMARD).

Каталожные номера:

1. Австралийский справочник по лекарственным средствам, 2006 г.
2. Наварро-Сарабия Ф., Ариза-Ариза Р., Эрнандес-Крус Б., Вильянуэва И. Адалимумаб для лечения ревматоидного артрита. Кокрейн Система базы данных, версия 2005; 3: CD005113.
3. Блюменауэр Б., Джадд М., Уэллс Г. и др. Инфликсимаб для лечения ревматоидного артрита. Кокрановская система баз данных 2002 г.; 3: CD003785.
4. Блюменауэр Б., Джадд М., Крэнни А. и др.Этанерцепт для лечения ревматоидного артрита. Кокрановская система баз данных ред. 2003 г.; 4: CD004525.
5. Джонс П. Медикаментозное лечение ревматоидного артрита. Врач NZ Fam, 2007 г .; 34(6): 427-31.
6. Ledingham J, Deighton C. Обновление рекомендаций Британского общества ревматологов по назначению блокаторов TNFα у взрослых с ревматоидным артритом (обновление предыдущих рекомендаций от апреля 2001 г.). Ревматология 2005; 44(2): 157-63.