Закрытый перелом кости свода стопы: Лечение перелома плюсневой кости стопы в СПб

18.10.1976 alexxlab

Содержание

Переломы костей стопы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Переломы костей стопы возникают как в результате прямого повреждения, так и вследствие непрямой травмы (неудачного прыжка, подворачивания стопы, падения). Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.С диагностической целью выполняются рентгенограммы стопы в 2-3-х проекциях. В отношении переломов костей стопы проводится открытая/закрытая репозиция с последующей иммобилизацией сроком до 1,5 мес.

Общие сведения

Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.

Анатомия стопы

Стопа состоит из 26 костей, связанных между собой мелкими суставами и большим количеством связок. Выделяют три отдела стопы: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна образована пяточной, таранной, кубовидной, ладьевидной и тремя клиновидными костями.

Проксимально (ближе к центру тела) таранная кость соединяется с костями голени. Дистально (дальше от центра тела) кости предплюсны сочленяются с костями плюсны, которые, в свою очередь, образуют суставы с костями основных фаланг пальцев.

Переломы костей предплюсны

Переломы таранной кости

Таранная кость имеет особенности, отличающие ее от остальных костей стопы. Во-первых, через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. Во-вторых, таранная кость является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. В-третьих, таранная кость играет значительную роль в формировании сводов стопы.

Переломы таранной кости встречаются в травматологии редко (около 3% от общего числа переломов костей стопы), относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости.

Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом.

Симптомы

Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли.

Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия.

Для подтверждения перелома таранной кости, определения его локализации, выявления характера и степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в 2-х проекциях.

Лечение

При переломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. Следует учитывать, что при увеличении давности травмы сопоставление костных фрагментов резко затрудняется или вовсе становится невозможным. Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.

При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе.

В последующем назначают ЛФК, массаж и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматического плоскостопия.

Переломы ладьевидной кости

Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы). Реже причиной перелома ладьевидной кости становится ее сдавление между клиновидными костями и головкой таранной кости. Нередко переломы ладьевидной кости сочетаются с другими переломами костей стопы.

Симптомы

Опора на ногу ограничена из-за боли. Выявляются припухлость и кровоизлияния на тыле стопы. Прощупывание ладьевидной кости, поворот стопы кнутри и кнаружи, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую болезненность в области перелома. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенографию стопы в 2-х проекциях.

Лечение

При переломах ладьевидной кости без смещения костных фрагментов травматологом накладывается циркулярная гипсовая повязка с тщательно отмоделированными сводами стопы. При переломах со смещением проводится репозиция. Если отломки невозможно отрепонировать или удержать, выполняется открытое вправление. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 4-5 недель.

Переломы кубовидной и клиновидных костей

Причиной травмы обычно становится падение тяжелого предмета на тыл стопы. Мягкие ткани в области повреждения отечны. Выявляется боль при прощупывании, давлении, поворотах стопы кнутри и кнаружи. Для подтверждения этого вида переломов костей стопы большое значение имеет рентгенография. Лечение – циркулярная гипсовая повязка на срок 4-5 недель. В течение года после такого перелома костей стопы пациент должен носить супинатор.

Переломы плюсневых костей

Переломы плюсневых костей по частоте занимают первое место среди всех переломов костей стопы. Обычно возникают при прямом воздействии травмирующей силы (сдавление стопы, падение тяжести или переезд стопы колесом). Могут быть множественными или одиночными. В зависимости от уровня повреждения выделяют переломы головки, шейки и тела плюсневых костей.

Одиночные переломы плюсневых костей очень редко сопровождаются значительным смещение фрагментов, поскольку оставшиеся целыми кости плюсны выполняют функцию естественной шины, удерживая отломки от смещения.

Симптомы

При одиночных переломах плюсневых костей выявляется локальный отек на тыле и подошве, боль при опоре и прощупывании. Множественные переломы плюсневых костей сопровождаются выраженным отеком всей стопы, кровоизлияниями, болью при пальпации. Опора затруднена или невозможна из-за боли. Возможна деформация стопы. Диагноз подтверждается данными рентгенографии в 2-х проекциях, а при переломах основания костей плюсны – в 3-х проекциях.

Лечение

При переломах костей плюсны без смещения накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением проводят закрытое вправление, выполняют открытый остеосинтез или накладывают скелетное вытяжение. Срок фиксации при таких переломах костей стопы удлиняется до 6 недель. Затем пациенту накладывают специальную гипсовую повязку «с каблучком», а в последующем рекомендуют использовать ортопедические вкладки.

Переломы фаланг пальцев стопы

Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает при прямом воздействии травмирующей силы (падение тяжести, удар по пальцам). Переломы средней и ногтевой фаланг пальцев в последующем не нарушают функцию стопы. Неправильное сращение переломов основных фаланг может приводить к развитию посттравматических артрозов плюснефаланговых суставов, ограничению подвижности и болям при ходьбе.

Симптомы

Травмированный палец синюшен, отечен, резко болезненен при движениях, ощупывании и осевой нагрузке. Переломы ногтевой фаланги часто сопровождаются образованием подногтевой гематомы. Для подтверждения переломов фаланг выполняют рентгенограммы в 2-х проекциях.

Лечение

При переломах фаланг пальцев стопы без смещения накладывают заднюю гипсовую шину. При смещении отломков выполняют закрытую репозицию. Костные фрагменты фиксируют спицами. При переломах ногтевой фаланги без смещения возможна иммобилизация с использованием лейкопластырной повязки. Срок фиксации зависит от тяжести перелома и составляет от 4 до 6 недель.

Травматолого-ортопедическая помощь

	Наименование услуги		Единица измерения	Тариф без НДС	Стоимость расходных материалов	Общая стоимость
1		2	3	4	5	6
14	Карпаротомия, внутриствольный шов сухожилий		операция	741. 71	44.93	786.64
15	Карпаротомия, микрохирургический шов артерии		операция	741.71	44.93	786.64
16	Карпаротомия, микрохирургический эпиневральный шов нерва (срединного,лучевого,локтевого)		операция	741.71	44.93	786.64
17	Карпаротомия, ревизия срединного нерва		операция	741.71	44.93	786. 64
50	Остеосинтез переломов дистальных метаэпифизов лучевой кости		операция	1 168.64	50.85	1 219.49
53	Остеосинтез ладьевидной кости (остеосинтез винтами)		операция	930.48	47.77	978.25
54	Остеосинтез ладьевидной кости (остеосинтез спицами)		операция	851.83	47.77	899.60
55	Остеосинтез ладьевидной кости с костной пластикой		операция	1 030. 84	50.85	1 081.69
74	Остеосинтез перелома пястной кости (остеосинтез спицами или пластиной)		операция	832.63	47.77	880.40
100	Скелетное вытяжение		операция	531.22	6.90	538.12
102	Тендопластика (пластика сухожилий)		операция	644.27	45.67	689.94
106	Удаление инородного тела (металлического осколка) из верхней (нижней) конечности		операция	1 658. 67	6.66	1 665.33
109	Частичная апонервэктомия (операция при Контпактуре Дюпюитрена)		операция	640.25	45.67	685.92
111	Шов сухожилий сгибателей		операция	644.27	45.67	689.94
112	Эндопротезирование суставов кисти (протез оплачивается заказчиком дополнительно)		операция	1 386.01	40.59	1 426. 60
116	Удаление добавочной мышцы тенора кисти		операция	608.94	23.67	632.61
1	Артропластика плюсневых суставов при «ревматоидной стопе» (Hallux Valgus)		операция	402.53	41.42	443.95
10	Дренирование плевральной полости		операция	152.94	15.91	168.85
11	Закрытая репозиция		операция	250. 24	7.19	257.43
12	Закрытая репозиция перелома дна вертлужной впадины (введение штопора в вертлужную область бедра)		операция	975.59	41.01	1 016.60
13	Иссечение амниотической перетяжки пальцев кисти, местная кожная пластика		операция	338.25	39.56	377.81
18	Коррегирующая остеотомия 1 плюсневой кости с коррекцией молотобразной деформации средних пальцев стопы. (Hallus Valgus)		операция	395. 60	41.42	437.02
19	Коррегирующая остеотомия плюсневой кости (Hallus Valgus)		операция	434.53	39.56	474.09
2	Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава (пластика)		операция	1 579.83	43.91	1 623.74
20	Коррегирующая остеотомия пяточной кости, подтаранный артродез		операция	695.18	38. 95	734.13
21	Коррегирующие остеотомии голени		операция	661.31	49.87	711.18
22	Коррегирующие остеотомии плеча		операция	698.28	49.87	748.15
23	Коррегирующие остеотомии предплечья		операция	648.98	49.87	698.85
24	Коррегирующие остеотомии бедра		операция	698. 28	49.87	748.15
25	Коррегирующий трехсуставный артроз стопы		операция	687.06	38.95	726.01
26	Коррекция осевых деформаций бедра с применением аппарата внешней фиксации (АВФ)		операция	665.42	42.37	707.79
27	Коррекция осевых деформаций голени с применением аппарата внешней фиксации		операция	665.42	42.37	707. 79
28	Коррекция осевых деформаций костей нижних конечностей путем блокирования зон роста в области коленного сустава (торакобронхиальная гипсовая повязка, повязка типа Волковича или Дезо)		операция	433.98	21.57	455.55
29	Коррекция осевых деформаций плеча с применением аппарата внешней фиксации (АВФ)		операция	640.77	42.37	683.14
3	Вмешательства на мягких тканях при нейроортопедической паталогии (сухожильно-мышечная пластика), контрактуры плечевого,локтевого суставов, пронаторно-сгибательная контрактура кисти.		операция	693.90	41.01	734.91
30	Коррекция осевых деформаций предплечья с применением аппарата внешней фиксации (АВФ)		операция	640.77	42.37	683.14
31	Миотендопластика поперечного свода стопы (Hallus Valgus)		операция	425.55	39.56	465.11
32	Наложение гипсового корсета		услуга	224. 25	80.05	304.30
33	Наложение торакокраниальной гипсовой повязки		услуга	219.51	64.92	284.43
34	Операция Шаде-Мак-Брайда (Hallux Valgus)		операция	430.93	39.56	470.49
35	Остеосинтез диафизов костей предплечья		операция	737.97	24.36	762.33
36	Остеосинтез дистальных метаэпифизов костей предплечья		операция	737. 97	24.36	762.33
37	Остеосинтез дистальных метаэпифизов костей предплечья (открытая репозиция перелома, остеосинтез спицами и проволокой)		операция	737.97	24.36	762.33
38	Остеосинтез проксимальных метаэпифизов костей предплечья (открытая репозиция перелома, остеосинтез пластиной с шурупами)		операция	714.90	54.25	769.15
39	Остеосинтез проксимальных метаэпифизов костей предплечья (открытая репозиция перелома, остеосинтез спицами и проволокой)		операция	737. 97	24.36	762.33
4	Вмешательства на мягких тканях при нероортопедической паталогии (сухожильно-мышечная пластика), контрактуры коленного сустава		операция	530.67	41.01	571.68
40	Остеосинтез проксимальных метаэпифизов костей предплечья (открытая репозиция, остеосинтез шурупами и спицами)		операция	728.55	24.36	752.91
41	Открытое устранение вывиха костей предплечья, остеосинтез костей предплечья (открытое устранение вывиха, репозиция перелома, остеосинтез пластиной с шурупами)		операция	888. 29	54.25	942.54
42	Остеосинтез чрезмыщелкового перелома плечевой кости со смещением отломков		операция	737.97	24.36	762.33
43	Открытое устранение вывиха, остеосинтез проксимального метаэпифиза плечевой кости		операция	710.29	54.25	764.54
44	Остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости		операция	888.29	54.25	942. 54
45	Остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости (открытая репозиция перелома, остеосинтез пластиной с шурупами)		операция	888.29	54.25	942.54
46	Остеосинтез закрытого остеоэпифизиолиза головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломков (гипсовая лонгета)		операция	591.52	23.68	615.20
47	Остеосинтез закрытого остеоэпифизиолиза проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков (торакобрахиальная гипсовая повязка, повязка типа Волковича или Дезо)		операция	591. 52	23.68	615.20
48	Остеосинтез закрытого перелома внутреннего надмышечника плечевой кости со смещением отломков (гипсовая лангета)		операция	435.75	23.68	459.43
49	Остеосинтез закрытого остеоэпифизиолиза дистального отдела лучевой кости со смещением отломков (гипсовая лонгета)		операция	591.52	23.68	615.20
5	Вмешательства при ложных суставах костей конечностей. Костная пластика, остеосинтез АО (аллотрнсплантант)		операция	694. 17	40.87	735.04
51	Остеосинтез изолированного перелома ладьевидной кости (внеочаговый компрессионно-дистакционный остеосинтез аппаратом Елизарова)		операция	846.14	48.23	894.37
52	Остеосинтез изолированного перелома ладьевидной кости со смещением отломков (остеосинтез перелома ладьевидной кости спицами)		операция	962.03	41.01	1 003.04
56	Остеосинтез перелома большеберцовой кости		операция	975. 59	41.01	1 016.60
57	Остеосинтез перелома большеберцовой кости ( открытая репозиция, остеосинтез пластиной)		операция	846.14	48.23	894.37
58	Остеосинтез перелома большеберцовой кости (внеочаговый компрессионно-дистанционный остеосинтез аппаратом Елизарова)		операция	531.14	48.23	579.37
59	Остеосинтез перелома мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков (закрытая репозиция, фиксация аппаратом внешней фиксации по Вороновичу)		операция	561. 29	20.41	581.70
6	Вмешательства при ложных суставах костей конечностей. Костная пластика,остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ)		операция	694.17	40.87	735.04
60	Остеосинтез перелома проксимального отдела большеберцовой кости со смещением отломков закрытая репозиция мыщелков бедра, остеосинтез конюлированными шурупами)		операция	319.82	7.97	327.79
61	Остеосинтез перелома диафиза бедра со смещением отломков (открытая/закрытая репозиция, остеосинтез аппаратом внешней фиксации)		операция	962. 03	41.01	1 003.04
62	Остеосинтез перелома дистального отдела бедра со смещением отломков (открытая репозиция, остеосинтез динамическим мышечным винтом (ДМВ)		операция	835.15	48.23	883.38
63	Остеосинтез перелома дистального отдела бедра со смещением отломков (закрытая репозиция мыщелков бедра, остеосинтез конюлированными шурупами)		операция	321.81	7.97	329.78
64	Остеосинтез перелома дистального отдела бедра со смещением отломков (открытая репозиция, остеосинтезДМВ (динамическим мыщечковым винтом) 95 клинковой пластиной)		операция	851. 64	48.23	899.87
65	Остеосинтез перелома дистального отдела бедра со смещением отломков (открытая репозиция, остеоситез пластинами и шурупами)		операция	851.64	48.23	899.87
66	Остеосинтез перелома мыщелков бедра со смещением отломков (закрытая репозиция, фиксация аппаратом внешней фиксации по Вороновичу)		операция	561.29	20.41	581.70
67	Остеосинтез проксимального отдела бедра (закрытая репозиция остеосинтез динамическим бедренным мыщелчковым винтом)		операция	807. 68	48.23	855.91
68	Остеосинтез проксимального отдела бедра (открытая репозиция остеосинтез клинковой пластиной 130/95)		операция	846.14	48.23	894.37
69	Остеосинтез перелома надколенника со смещением отломков (открытая репозиция, остеосинтез надколенника)		операция	669.53	45.06	714.59
7	Вмешательства при очаговых или системных поражениях костей конечностей. Сегментная резекция		операция	632. 55	49.87	682.42
70	Остеосинтез перелома лодыжек (открытая репозиция, остеосинтез пластинами и винтами)		операция	792.23	40.87	833.10
71	Остеосинтез перелома лодыжек (открытая репозиция, остеосинтез спицами)		операция	792.23	40.87	833.10
72	Остеосинтез перелома плюсневой кости (открытая репозиция, остеосинтез пластиной)		операция	781.65	40. 87	822.52
73	Остеосинтез перелома плюсневой кости (открытая репозиция, остеосинтез спицами)		операция	781.65	40.87	822.52
75	Остеосинтез перелома пяточной кости (закрытая репозиция, остеосинтез спицами)		операция	558.72	7.11	565.83
76	Остеосинтез перелома пяточной кости (открытая репозиция, остеосинтез пластиной)		операция	776.37	40.87	817. 24
77	Остеосинтез перелома пяточной кости (открытая репозиция, остеосинтез спицами)		операция	639.06	40.87	679.93
78	Остеосинтез перелома таранной кости (открытая репозиция, остеосинтез винтом)		операция	776.37	40.87	817.24
79	Остеосинтез перелома таранной кости (открытая репозиция, остеосинтез спицами)		операция	776.37	40.87	817.24
8	Вмешательства при очаговых или ситемных поражениях костей конечностей. Краевая резекция		операция	632.55	40.87	673.42
80	Остеосинтез разрыва лонного сочленения (открытая репозиция остеосинез реконструктивной пластиной, шурупами)		операция	1 168.01	40.62	1 208.63
81	Остеосинтез разрыва лонного сочленения (открытая репозиция, остеосинтез восьмиобразным проволочным швом и шурупами)		операция	1 168.01	40.62	1 208.63
82	Пластика застарелого разрыва Ахилова сухожилия		операция	636.22	40.42	676.64
83	Плевральная пункция		операция	106.62	15.91	122.53
84	Разъединение 2-х пальцев кисти при синдактилии, комбинированная кожная пластика		операция	338.25	39.56	377.81
85	Ревизионное тотальное эндопротезирование коленного сустава		операция	2 186.92	48.70	2 235.62
86	Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава		операция	2 144.46	61.70	2 206.16
87	Реинсерция длинной головки бицепса		услуга	397.25	38.97	436.22
88	Реконструктивные вмешательства при аномалиях развития (врожденный вывих надколенника)		операция	673.63	45.06	718.69
89	Реконструктивные вмешательства при аномалиях развития кисти (синдактилия, полидактилия и др.), (гипсовая лангета)		операция	575.28	23.12	598.40
9	Диагностика и лечение больных с паталогией плечевого сустава методом артроскопии		операция	750.66	43.91	794.57
90	Реконструктивные вмешательства при аномалиях развития стопы (полидактилия, клинодак-тилия, расщепление и др.)		операция	575.28	23.12	598.40
91	Реконструктивные вмешательства при аномалиях развития, мышечная кривошея		операция	575.28	23.12	598.40
92	Реконструктивные вмешательства при аномалиях развития: амниотические перетяжки и прочие аномалии развития мягких тканей конечностей		операция	560.13	23.12	583.25
93	Реконструктивные вмешательства при деформации стоп, коррегирующий артроз стопы		операция	671.95	42.37	714.32
94	Реконструктивные вмешательства при деформации стоп. Коррекция деформации аппаратом внешней фиксации (АВФ)		операция	609.82	7.97	617.79
95	Реконструктивные вмешательства при патологии тазобедренного сустава. Коррегирующая остеотомия бедра и таза (Salter, двойная илитройная), открытое вправление.		операция	946.91	42.37	989.28
96	Реконструктивные вмешательства при патологии тазобедренного сустава. Коррегирующая остеотомия таза (Salter, двойная или тройная)		операция	946.91	42.37	989.28
97	Реконструктивные вмешательства при патологии тазобедренного сустава. Кррегирующая остеотомия бедра и таза (Salter, двойная или тройная)		операция	765.81	43.59	809.40
98	Реконструктивные дискенизии верхней и нижней конечности, (косолапость), (гипсовая повязка)		операция	573.38	23.12	596.50
99	Реконструктивные вмешательства при патологии тазобедренного сустава. Коррегирующая остеотомия бедра		операция	771.09	43.59	814.68
101	Скелетное вытяжение голени (проведение спицы ч/з пяточную кость (или кости голени в нижней трети)		операция	120.44	5.46	125.90
104	Тотальное эндопротезирование коленного сустава		операция	2 080.76	43.95	2 124.71
105	Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава		операция	2 027.68	48.70	2 076.38
107	Удаление металлоконструкций		операция	567.90	6.16	574.06
108	Артроскопическая менискэктомия		операция	1 009.96	43.91	1 053.87
110	Шов Ахилова сухожилия (без пластики)		операция	563.75	40.42	604.17
111	Тонизация ротаторов		операция	1 000.06	30.73	1 030.79
113	Артроскопическая реконструкция лучезапястного сустава(парциальная резекция треугольного диска,удаление хондром)		операция	621.00	22.62	643.62
114	Удаление гигромы		операция	222.15	30.91	253.06
115	Реинсерция мышцы бедра к надколеннику		услуга	561.90	46.82	608.72
117	Устранение вывиха ключицы,пластика связок ключицы		услуга	365.88	41.36	407.24
118	Удаление липом		операция	292.71	26.44	319.15
119	Диагностическая артроскопия		операция	682.31	43.91	726.22
120	Артроскопическая абразивная хондропластика (дебридмент)		операция	1 387.82	43.91	1 431.73

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ СТОПЫ — Медицинский большой словарь — Медицина

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ СТОПЫ: Перелом таранной кости — Причины: непрямая травма -падение с высоты на ноги, резкое торможение автомобиля при упоре ступнями в его пол — происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями, резкое разгибание стопы — Клиническая картина: увеличение голеностопного сустава в объёме, невозможность движений в нём, усиление боли при перкуссии пятки — Дополнительное исследование — рентгенография в двух проекциях — Лечение: гипсовая повязка от пальцев стопы до коленного сустава. Перелом пяточной кости — Причина: падение с высоты на пятки — Клиническая картина: боль, невозможность ходьбы, увеличение пятки в объёме, уплощение продольного свода стопы — Дополнительное исследование — рентгенография в двух (переднезадней и боковой) проекциях — Лечение: репозиция, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, гипсовая повязка на 10 нед, скелетное вытяжение. Перелом костей предплюсны — Причина: прямая травма -падение тяжёлого предмета на тыл стопы — Клиническая картина: пациенты ходят, опираясь только на пятку, припухлость на тыле стопы, болезненность ротационных и боковых движений стопы — Дополнительное исследование — рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях — Лечение: лонгетная гипсовая повязка протяжённостью до коленного сустава. Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев — Причина: прямая травма — Клиническая картина: боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, патологическая подвижность, симптом Якобсона — усиление боли при надавливании на головку плюсневой кости — Дополнительное исследование — рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях — Лечение: гипсовая повязка вплоть до коленного сустава на 4-6 нед, при смещении — ручная репозиция или скелетное вытяжение, оперативное лечение при неэффективности консервативного. См. также Перелом МКБ — S92 Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава — S92.0 Перелом пяточной кости — S92.1 Перелом таранной кости — S92.2 Перелом других костей предплюсны — S92.3 Перелом костей плюсны — S92.4 Перелом большого пальца стопы — S92.5 Перелом другого пальца стопы — S92.7 Множественные переломы стопы — S92.9 Перелом стопы неуточнённый

Медицинский большой словарь. 2012

Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ СТОПЫ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

Дальневосточный медицинский журнал

УДК 617.587

П.Н. Телицын

Хирургическое лечение переломов и переломовывихов среднего отдела костей стопы

Городская больница № 2, 681008, ул. Культурная, 5, тел. 8-(4217)-22-72-20, e-mail: [email protected], г. Комсомольск-на-Амуре

Контактная информация: П.Н. Телицын, e-mail: [email protected]

Резюме:

Представлен анализ результатов хирургического лечения переломов и переломовывихов среднего отдела костей стопы. Переломы среднего отдела костей стопы являются в большинстве случаев внутрисуставными, что в дальнейшем может привести к серьезным нарушениям функции нижней конечности. Нами пролечено 34 пациента с переломами и переломовывихами костей среднего отдела стопы. Анализ отдалённых результатов лечения показал, что первично проведённая открытая репозиция и стабильная, малотравматичная фиксация позволяет избежать неудовлетворительных исходов и в большинстве случаев добиться хороших отдалённых результатов.

Ключевые слова:

средний отдел стопы, ишемия, конгруентность

P.N. Telicin

Surgical treatment of fractures and fracture-dislocations of the midfoot bones

Municipal Institution of Health city’s hospital № 2, Komsomolsk-on-Amur

Summary:

Analysis of the results of surgical treatment of fractures and fracture-dislocations of mid-foot bones is presented. Fractures of the mid-foot bones in most cases are intra-articular, what in the sequel can lead to severe dysfunctions of the lower extremity. We treated 34 patients with fractures and fracture-dislocations of the mid-foot bones. The analysis of their after history showed that primarily conducted open reduction and stable, low-traumatic fixation made it possible to avoid unsatisfactory outcomes and in most cases to achieve good long-term results.

Key words:

mid-foot, ischemia, congruence

Введение

В клинической практике травматологи часто сталкиваются с трудностями при оказании помощи больным с переломами костей среднего отдела стопы. В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы являются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушаются анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем приводит к серьёзным нарушениям, таким как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения стопы, болям, хромоте, потере трудоспособности, а иногда и инвалидности [4, 7, 9].

По данным литературы [8], переломы ладьевидной кости составляют 2,2-2,5 % от всех переломов костей стопы. Переломы ладьевидной кости бывают изолированными и могут сочетаться с переломами других костей стопы. При переломах ладьевидной кости нарушается прочность продольного свода стопы, что необходимо учитывать при лечении данной патологии [1, 6].

Переломы клиновидных костей чаще бывают внутрисуставными и относятся к категории тяжёлых повреждений стопы. В связи с тем, что они со всех сторон сочленяются с другими костями стопы, их изолированные переломы встречаются крайне редко. Такой перелом чаще сочетается с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка [4].

Изолированные переломы кубовидной кости встречаются крайне редко. Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко сочетаются с переломами других костей стопы, в частности основания плюсневых костей, латеральной клиновидной и ладьевидной костей [1, 8].

В общей статистике частота вывихов в суставе Шопара составляет менее 0,5 % [8]. Вывихи стопы в суставе Шопара возникают в результате повреждения таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. По этой причине вывих стопы часто сопровождается переломами ладьевидной, таранной и кубовидной костей, а также вывихами в других суставах стопы [2, 3, 5].

По данным литературы, переломовывихи в суставе Лисфранка составляют 1,9 % от всех травматических вывихов конечностей и 29,7 % от числа травматических вывихов стопы [8]. В большинстве случаев вывих в суставе Лисфранка сопровождается переломом плюсневых костей.

Переломы и переломовывихи костей среднего отдела стопы в большинстве своём являются внутрисуставными, вследствие прямой травмы. При этом повреждаются не только костные структуры, но и мягкотканые. Травматизация мягких тканей стопы приводит к тяжёлым морфофункциональным нарушениям в виде ишемии.

Существует два метода лечения переломов и переломовывихов среднего отдела костей стопы: закрытая и открытая репозиция. Исходя из собственного опыта, попытки закрытой репозиции в значительной степени ухудшают состояние мягких тканей повреждённой стопы, и, в большинстве случаев, не удаётся восстановить конгруентность сустава, тем более, когда имеются вывихи в других суставах или в сочетании с переломами костей стопы.

Материалы и методы

Переломы ладьевидной кости наблюдались у 12 больных (все лица мужского пола и трудоспособного возраста), из них изолированные — у 5 (41,7 %), в сочетании с другими костями стопы — у 7 (58,3 %). В результате прямой травмы перелом возник у 10 (83,3 %) больных, непрямой у 2 (16,7 %). У одного больного перелом ладьевидной кости сочетался с вывихом в суставе Шопара.

В наших наблюдениях у 3 (25 %) больных перелом ладьевидной кости не сопровождался смещением отломков и они пролечены консервативным методом: гипсовая повязка типа «сапожок». Продолжительность иммобилизации до 8 недель.

Во всех случаях (n=9; 75 %) при переломах ладьевидной кости со смещением отломков применён метод хирургического лечения. Хирургический доступ S-образной формы (тыльный S-образный доступ к плюсневым и предплюсневым костям. Рац. предложение № 2697, ДВГМУ, 2011 г.) по тыльной поверхности стопы в проекции ладьевидной кости, репозиция костных отломков под контролем глаза, фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляли через 8-10 недель.

Мы наблюдали 9 больных (все лица мужского пола, работоспособного возраста) с переломами и переломовывихами клиновидных костей: изолированные переломы — 2, множественные в сочетании с переломами других костей стопы — 7. У 6 больных перелом явился следствием прямой травмы, у 3 — непрямой.

Консервативное лечение проведено 2 пациентам с изолированным переломом клиновидных костей без смещения отломков.

В 6 случаях переломы клиновидных костей были со смещением отломков и сочетались с переломами других костей стопы. У одного больного имел место открытый несвежий вывих I-II-III клиновидных костей и V плюсневой кости, перелом I-II и V плюсневых костей правой стопы со смещением отломков. Учитывая характер повреждения, у данных больных проведено хирургическое лечение: открытая репозиция костных отломков, фиксация спицами Киршнера. Спицы Киршнера удалены через 8-10 недель.

Наблюдалось четверо больных с переломами кубовидной кости. У трёх имелся изолированный перелом и у одного — сочетался с краевым переломом основания V плюсневой кости. При этом значительного смещения отломков не наблюдалось. Во всех случаях проведено консервативное лечение: задняя гипсовая лонгета (5-6 недель).

Мы наблюдали два случая открытого и закрытого вывиха в Шопаровом суставе в сочетании с подвывихом и вывихом таранной и пяточной костей.

Исходя из собственного опыта, при данной патологии целесообразно использовать открытую репозицию как можно раньше, чтобы предупредить ишемию мягких тканей стопы. После восстановления конгруентности сустава производится трансартикулярная фиксация спицами Киршнера (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Больной Б., 28 лет. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в двух проекциях: закрытый ротационный подвывих таранной кости, вывих пяточной кости, вывих в Шопаровом суставе

Рис. 2. Больной Б., 28 лет. Контрольная рентгенография правой стопы после открытой репозиции: устранён ротационный подвывих таранной кости, вывих пяточной кости, вывих в Шопаровом суставе, фиксация спицами Киршнера

Рис. 3. Больной Б., 28 лет. Контрольная рентгенография голеностопного сустава, подтаранного сустава и Шопарова сустава правой стопы через 3 года после оперативного лечения: суставы конгруентны

В наших наблюдениях группа больных с переломовывихами в суставе Лисфранка составила 7 человек. Всем больным при поступлении произведена первичная открытая репозиция переломовывиха плюсневых костей с последующей трансартикулярной фиксацией спицами. Спицы удаляли через 6-8 недель.

Результаты и обсуждение

При переломах ладьевидной кости отдалённый результат лечения прослежен у 12 больных. У всех больных получен хороший отдаленный результат (84,3±2,45 балла).

Анализ отдалённых результатов при переломах клиновидных костей показал, что у 8 больных жалоб нет, опороспособность повреждённой стопы восстановлена полностью. Результат лечения расценен как хороший. В случае открытого несвежего вывиха клиновидных и перелома плюсневых костей со смещением отломков результат расценен как удовлетворительный.

При переломе кубовидной кости трудоспособность у наблюдаемых пациентов восстановлена через 7-8 недель. Результатом лечения довольны.

При вывихах и переломовывихах в суставах Шопара и Лисфранка у всех больных получен хороший отдалённый результат (83,5±2,1 балла и 77,4±4,6 балла). Результатом лечения полностью удовлетворены все пациенты.

Выводы

Из полученного клинического опыта видно, что травматизация мягких тканей стопы при переломах со смещением отломков и переломовывихах среднего отдела стопы приводит к тяжелым морфофункциональным нарушениям в виде ишемии. Попытки закрытой репозиции увеличивают риск развития некроза мягких тканей стопы.

Проведённый анализ лечения переломов и переломовывихов костей среднего отдела стопы показывает, что открытая репозиция позволяет одномоментно под контролем глаза устранить смещение отломков, восстановить конгруентность сустава, произвести декомпрессию мягких тканей стопы (эвакуацию гематомы) и обеспечить малотравматичную, стабильную фиксацию спицами Киршнера, в значительной степени увеличивая шансы избежать тяжёлых ишемических нарушений мягких тканей и получить хороший результат лечения.

Литература

1. Корышков Н.А. Травма стопы: монография. — Ярославль, 2006. — 170 с.
2. Лобенко А.А., Васильев Н.А. Рентгенодиагностика механических повреждений костей и суставов конечностей: монография. — Киев, 1994. — 222 с.
3. Мицкевич В.А. Значение нарушения распределения нагрузки по стопе в оценке состояния и диагностике заболеваний и деформаций стопы и голеностопного сустава: дис. … д-ра мед. наук. — М., 1994. — С. 79-99.
4. Рахимов Д.С. Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков: дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. — С. 67-75.
5. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: монография. — М.: Медицина, 1964. — Т. 1. — С. 141-145.
6. Чебаков Д.В. Лечение переломов костей стопы // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — М., 1999. — С. 122-124.
7. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Лечение открытых переломов стопы: методические рекомендации. — М.: ЦИТО, 1990. — 8 с.
8. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. — изд. 2-е перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 328 с.
9. Dudko S., Kusz D., Pierzchka A. Lisfranc injury-fixation with Kirshner wires // Foot and Ankle Surgry. — 2004. № 10-1. — P. 5-8.

Цены на ортопедия и травматология — Лечебно-диагностический центр Доктора Дукина

Лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава	30 000
ПХО (первичная хирургическая обработка раны до 5 см)	1 500
Вскрытие и дренирование межмышечных гематом (до 50 мл)	8 000
Вскрытие и дренирование межмышечных гематом (до 200 мл)	10 000
Остео перфорация головки плечевой кости	5 000
Вскрытие и дренирование межмышечных гематом (более 200 мл)	15 000
МОС лодыжек+МОС синдесмоза	30 000
МОС лодыжек без МОСа синдесмоза	25 000
Остеосинтез перелома надколенника	25 000
Удаление металлоконструкции 1 кат. сложности	15 000
Удаление металлоконструкции 2 кат. сложности	20 000
Удаление металлоконструкции 3 кат. сложности	25 000
ПХО (первичная хирургическая обработка раны более 5 см)	2 000
Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена-1 кат. сложности	15 000
Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена-2 кат. сложности	25 000
Иссечение гигромы	10 000
Удаление аппарата Илизарова любой сложности	5 000
Диагностическая артроскопия плечевого сустава	40 000
Пластика ПКС (импланты оплачиваются отдельно)	45 000
Выделение стромально васкулярной фракции жировой ткани	25 000
Хирургическое лечение Вальгусной деформации 1 пальца стопы	27 000
МОС шейки бедра под контролем ЭОПа	30 000
Костная пластика головки лучевой кости	25 000
Пластика бицепса, квадрицепса	25 000
Экзартикуляция фаланги пальца (кисти, стопы)	7 500
Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена 3 кат.сложности	30 000
МОС костей голени	35 000
МОС плечевой кости, предплечья	30 000
МОС плюсневых, пястных костей под контролем ЭОПа	15 000
МОС ключицы	30 000
МОС костей пальцев стопы,кисти под контролем ЭОПа	7 000
Иссечение невромы Мортона	10 000
Закрытая репозиция отломков лучевой кости	4 000
Внутрикостная анестезия	1 500
Пластика АКС	30 000
Пластика наружной боковой связки коленного сустава	15 000
Хирургическое лечение стенозирующего лигаментита (щелкающий палец)	17 000
Остео перфорация мыщелков бедренной кости, мыщелков б/берцовой кости	5 000
Залоговая стоимость расходных материалов при операции на костях	5 000

Травмы кисти и стопы, перелом ладьевидной кости, перелом пяточной кости, травмы плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев | Киев | ГКБ №7

Перелом ладьевидной кости кисти

Возникает при падении на ладонь в опорном положении или кулак. В лучезапястном суставе появляется боль при осевой нагрузке на 1 – 3 пястную кости и при сгибании кисти в кулак. Иммобилизируется циркулярной шиной с отведенным первым пальцем. Срастается в среднем 1,5 – 2, а иногда и до 5 месяцев. Продолжительное сращение и случаи несращения связаны с односторонним кровоснабжением ладьевидной кости, обуславливающем потерю питания одним из обломков при травме. При непоправимом смещении или несращении проводится остеосинтез винтами.

Переломы пястных костей кисти

Первая пястная кость чаще ломается в основании (перелом Беннета). Механизм травмы: удар по отведенному первому пальцу. При отсутствии смещений накладывается циркулярная гипсовая повязка с отведенным первым пальцем. При переломах со смещением применяют закрытую репозицию и фиксацию повязкой или спицами, при невозможности закрытой репозиции – открытый остеосинтез. Среди переломов пястных костей наиболее распространен перелом головки пятой пястной кости, возникающий в основном у молодых людей при падении на кулак или при ударах. Продолжительность иммобилизации ограничена в связи с угрозой развития контрактуры пястно-фалангового сустава. При вторичном смещении и невозможности репозиции обломков проводится фиксация спицами или Г-образной микропластиной.

Повреждения сухожилий

При повреждении сухожилий теряется функция всего пальца. Сухожилия вместе с мышцами обеспечивают движения фаланг пальцев, поэтому требуют полного восстановления. При полном повреждении применяется сшивание сухожилья с наложением внутреннего шва и последующей иммобилизацией, при частичном – только иммобилизация. Повреждения сухожилий-разгибателей пальцев на уровне средней и ногтевой фаланг не имеют значительных расхождений. Такие травмы можно лечить консервативно и контролировать расстояние при помощи УЗИ (ультразвукового исследования). При повреждении кисти с дефектом тканей поэтапно восстанавливается кожа, костная ткань, а в последующем – сухожилия.

Перелом пяточной и таранной костей

Пяточная и таранная кости ломаются в основном при падении с высоты. Травма характеризуется выраженным болевым синдромом, особенно при нагрузке на поврежденную кость. При репозиции приоритетом является сохранение дуги свода стопы. А также целостность суставной поверхности. При консервативном лечении иммобилизация длится 4 – 6 недель, нагрузки начинают через 7 – 8 недель. В соотношении со своей площадью суставные поверхности костей стопы несут большую нагрузку. При осколочных переломах со смещением суставной поверхности применяется хирургическое лечение – открытая репозиция и остеосинтез пластинами и винтами.

Переломы плюсневых костей

Механизмом травмирования при данном виде переломов обычно является падение тяжелых предметов или наезд на стопу колесом. При подворачивании стопы ломается пятая, а иногда и четвертая плюсневые кости. Перелом основы пятой плюсневой кости называется переломом Джонса. Нередко подголовчатые переломы плюсневых костей приводят к нарушению распределения нагрузки на стопу. При нарушении оси или длины плюсневых костей используется остеосинтез спицами или микропластинами и микровинтами.

Теоретические аспекты остеосинтеза переломов костей стопы

Для теоретического обоснования технических конструкций при остеосинтезе костей, используются математический расчёт и прочностные характеристики костной ткани. Исследования с позиций биомеханики по анализу системы ²аппарат– кость², проведенные до настоящего времени, не могут считаться исчерпывающими. Одним из главных критериев сравнительной оценки жёсткости фиксации отломков должно быть биомеханическое обоснование преимуществ предлагаемых методов остеосинтеза. Аппараты для лечения переломов пяточной кости, сохраняющие функцию голеностопного и подтаранного суставов, известны, однако количество и расположение спиц, проведенных через кости стопы, выбраны эмпирически без математического расчёта и биомеханического обоснования.

Следовательно, до тех пор пока прочность костной ткани недостаточна для восприятия минимальной динамической нагрузки, возникающей в местах контакта с металлом, нет научного основания говорить о надёжности и прочности фиксации фрагментов [1]. Особенно это касается многосуставных анатомических образований, к которым относится стопа. При остеосинтезе переломов костей стопы следует учитывать, через какую (трубчатую или губчатую) кость проведен фиксатор.

Исходя из этого, зоной контакта аппарата с конечностью можно считать контакт фиксатора с костью. В расчётную формулу несущей способности зоны ²спица– кость², предложенную А.А. Утенькиным [2], входят геометрические параметры кости и предел прочности костной ткани. Сопротивление биологических тканей стопы различным механическим воздействиям остаётся неизученным.

Материал и методы

За период с 1994 по 2002 годы на лечении в клиниках НИИ травматологии и ортопедии ДОННМУ им. М. Горького находилось 177 больных с переломами пяточной кости в возрасте от 15 до 74 лет, что составило 1% от всех переломов костей. Внутрисуставные переломы пяточной кости составили 89,3% и наблюдались почти в 6 раз чаще у мужчин (84,18%) среднего возраста. Травмы в 91,14% возникали при падении с высоты на твёрдый грунт в быту (65,19%). Тяжесть травмы зависела от высоты падения и поверхности, на которую падал пострадавший, что определяло сочетание с другими повреждениями опорно–двигательного аппарата. В 13,92% случаев внутрисуставные переломы пяточной кости были двусторонними, в 25,32% сочетались с повреждениями других сегментов скелета и стопы. Пострадавшие преимущественно (56,34%) обращались за медицинской помощью в течение первых суток после травмы. Госпитализированы в травматологические отделения 64,56% больных, остальные лечились амбулаторно – 35,44%. Основным методом лечения всех переломов пяточной кости был консервативный – 75,31%.

Результаты и обсуждения

К сожалению, получить достоверные данные о прочностных характеристиках костей стопы практически невозможно, так как, во–первых, они определяются остеометрией и экспериментальным путём после математической обработки результатов многочисленных испытаний прочности костной ткани (компактной и спонгиозной) при различных видах деформации, учитывая возраст и пол человека.

Во–вторых, анизотропность усложняет проблему исследования прочности костной ткани. Основу скелета стопы составляют трубчатые и губчатые кости. Преобладают по объёму губчатые кости, покрытые на периферии тонким кортикальным слоем, толщина которого далеко не одинакова в различных отделах. В губчатом веществе различают систему костных трабекул, имеющих различное направление [3]. Следовательно, каждая кость стопы в различных участках будет иметь различные механические (прочностные) свойства. В – третьих, ограничивают возмож-ность проведения эксперимента по определению прочности костной ткани на разрыв очень малые размеры костей стопы и их геометрически сложная форма. Для математического расчёта требуются образцы, длина которых в несколько раз больше поперечных размеров, а последние должны иметь правильную геометрическую форму (окружность, кольцевое сечение, квадрат, прямоугольник). Из этого следует, что для испытания в определенном месте каждой исследуемой кости по направлению или перпендикулярно трабекулам необходимо выпиливать правильной формы образцы [4,1]. Следовательно, образец будет очень малых размеров, что не позволит осуществить захват его в испытательную машину. Кроме того, если для захвата образца предусмотреть различные выступы, то в месте захвата возникнет концентрация напряжений и результаты эксперимента окажутся слишком искажёнными.

По данным А.А. Коржа и соавт. (1984) и В.Г. Рынденко и соавт. (1986) проведенная экспертная оценка различ-ных аппаратов по основным клиническим и техническим параметрам установила, что наибольшей жёсткостью фиксации обладает аппарат Илизарова [6].

Ввиду того, что мы не имели возможности измерить моменты сил, необходимых для репозиции и фиксации отломков, как in vivo, так и in vitro, наши исследования проводились по принципу поиска условий остеосинтеза, обеспечивающих неподвижность отломков между повреждённой пяточной костью и примыкающими к ней другими костями стопы, с целью определить стабильность фиксации, которая обеспечит репозицию отломков пяточной кости.

Решение поставленной задачи выполнялось при помощи использования механики стержневых систем, где о степени подвижности системы жёстких элементов (дисков) судят на основании кинематического анализа. Для этого определяют количество степеней свободы. Степень свободы (С) – это геометрический параметр, опреде-ляющий положение диска (Д) в плоскости (пространстве). В кинематическом анализе костей стопы можно ограничиться анализом системы взаимосвязанных элементов как в вертикальной (перпендикулярно стопе), так и в горизонтальной (вдоль стопы) плоскости отдельно.

Итак, рассмотрим взаимосвязь элементов стопы в горизонтальной плоскости. Свободный диск (жёсткий элемент) в плоскости имеет три степени свободы – это три геометрических параметра, необходимых для определения положения диска в плоскости – две линейные координаты Х и Y, и угол наклона диска j (рис.1).

Свободный диск (Д) имеет три степени свободы (С), а для системы дисков количество степеней свободы будет равно:

С = 3Д (1)

Теперь рассмотрим два диска, у которых количество степеней свободы равно шести, и соединим их между собой простым шарниром (Ш) (рис.2).

В данном случае два диска, соединённые шарниром, имеют четыре степени свободы (вместо шести), т.е. соединение дисков простым шарниром устраняет две степени свободы (накладывают две связи) и вместо формулы (1) получим:

С = 3Д 2Ш (2).

Теперь рассмотрим присоединение диска к неподвижному основанию одной кинематической связью (рис.3).

Если диск, имеющий три степени свободы, присоединить к неподвижному основанию одной кинематической связью (Со), то количество степеней свободы будет равно двум (смещение по горизонтали и угол поворота). Следовательно, одна кинематическая связь, присоединяющая диск к неподвижному основанию, устраняет одну степень свободы, а две кинематические связи устраняют две степени свободы (рисунок 4). Таким образом, вместо формулы (2) получаем известную формулу кинематического анализа стержневой системы [7], которую мы использовали применительно к устройству (Декларационный патент Украины № 29275 А) для определения стабильности фиксации спицами костей стопы:

С = 3Д 2Ш Со (3)

где: Д – количество костей стопы (дисков), Ш – количество суставов и линия перелома (шарниры), Со – количество спиц (кинематических связей), С – количество степеней свободы.

Если С=0, то количество спиц (опорных связей) достаточно для стабильной фиксации костей стопы. Если С>0, то количество спиц недостаточно – это ²механизм², обладающий подвижностью. Если С<0, то количество спиц превышает необходимое, т.е. стабилизация обеспечена с запасом.

Далее, если количество шарниров представить как Ш = Д – 1, то формулу (3) можно упростить:

С = Д – Со + 2 (4).

Представленная формула позволила проанализировать стабилизирующие возможности разработанного устройства по трём способам фиксации костей стопы. Расчёт производили, исходя из того, что кости стопы, сочленяясь между собой, образуют пять продольных сводов. Выпуклые кверху дуги (своды) начинаются в одной точке – это бугор пяточной кости. Отсюда линии (дуги) сводов направляются вперед и проходят вдоль плюсневых костей.

Рассмотрим, согласно этим линиям сводов, способ стабилизации стопы спицами по И.В. Фишкину [8] – перекрёстно через пяточный бугор, клиновидные кости и одну через передний отдел пяточной кости (рис. 5).

Вдоль линий а–в, с–в и d–в размещается 5 дисков и 5 кинематических связей, из которых четыре опорные связи на неподвижном основании, препятствующие перемещению по вертикали, и одна связь, препятствующая перемещению по горизонтали. Подставив числовые значения в формулу (4), получим: С = 5 – 5 + 2 = 2

Это значит, что есть две степени свободы, т.е. для стабильности не достаёт двух кинематических связей. Хотя это обусловлено возможностью поворота диска 1, фиксация которого при стабилизации пяточного элемента не обязательна.

По линиям e–в и f–в находится 5 дисков и 4 кинематические связи: С = 5 – 4 + 2 = 3.

Из этого следует, что стабилизация костей стопы по И.В. Фишкину недостаточна и соединение ²спица–кость² превращается в ²механизм², так как имеется дефицит опорных связей.

Рассмотрим способ стабилизации стопы спицами по В. Голяховскому – В. Френкелю [9] – встречно с упорной площадкой одну через плюсневые кости, другую – через кубовидную и клиновидные, а также перекрёстно через пяточный бугор (рис. 6).

Вдоль всех линий (а–в, с–в, d–в, e–в и f– в) находится 5 дисков и 5 опорных связей: С = 5 – 5 + 2 = 2

Из этого следует, что стабилизация стопы по В. Голяховскому–В. Френкелю также недостаточна и соединение ²спица– кость² превращается в ²механизм², так как имеется дефицит опорных связей. В дополнение, обратим внимание, что проведение спиц через все плюсневые кости не физиологично, так как приводит к уплощению поперечного свода стопы.

Теперь рассмотрим, предложенный нами, способ стабилизации стопы спицами – через передний отдел пяточной кости, кубовидную кость, две перекрещивающиеся через I, IU, U плюсневые и три через пяточный бугор (рис. 7).

На линии а–в находится 5 дисков и 6 опорных связей: С = 5 – 6 + 2 = 1

Для стабильной фиксации костей стопы не достаёт одной опорной связи.

На линиях с–в и d–в находится 5 дисков и 4 опорные связи: С = 5 – 4 + 2 = 3

Имеющийся дефицит опорных связей в переднем отделе стопы, однако, не нарушает физиологию поперечного свода.

На линиях e–в и f–в находится 5 дисков и 8 опорных связей: С = 5 – 8 + 2 = – 1

Опорные связи превышают необходимое количество. Если учесть, что линии e–в и f–в относятся к наружной части продольного свода, выполняющего опорную функцию стопы, и на протяжении имеют непосредственную связь с пяточной костью, то запас опорных связей обеспечит не только возможность управлять отломками, но и осуществлять дозированную осевую нагрузку. Из этого следует, что в сравнении с разобранными выше методами стабилизации стопы, предложенная нами методика наиболее физиологична и рациональна, так как надёжность фиксации выше.

Выводы

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования позволили нам сделать следующие выводы:

Разработанная нами конструкция аппарата внешней фиксации может использоваться в собранном виде у взрослых больных при различных размерах стопы.
Аппарат обеспечивает минимальное травмирование тканей; возможность репозиции отломков пяточной кости, а стабильность их фиксации позволяет сохранить функцию голеностопного и подтаранного суставов.
Биомеханический анализ и математический расчёт показали, что для стабилизации костей стопы целесообразно проведение спиц через I, IU и U плюсневые, кубовидную и передний отдел пяточной костей, а в заднем отделе дополнять перекрёстное проведение спиц ²сторонней² спицей.
Использование комбинации спиц и стержня повышает репозиционные возможности аппарата при устранении смещения отломков в сагиттальной плоскости, не снижая механической прочности фиксации повреждённой пяточной кости.

Перелом скуловой дуги — StatPearls

Непрерывное обучение

Перелом скуловой дуги — второй по частоте перелом лица после переломов носа, который может вызвать значительную косметическую и функциональную деформацию. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с переломами скуловой железы и объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами, перенесшими такой перелом.

Целей:

Определите этиологию переломов скуловой железы.
Проверьте оценку переломов скуловой кости.
Объясните варианты лечения различных типов переломов, связанных с переломами скуловой кости.
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации с межпрофессиональной командой здравоохранения для улучшения исходов при переломах скуловой железы.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Скуловая кость — это кость, которая вносит жизненно важный вклад в структуру и эстетику средней зоны лица и соединяется с несколькими костями черепно-лицевого скелета.Скуловая железа и ее сочленения составляют скулово-верхнечелюстной комплекс (ZMC). Переломы скуловой дуги (ZA) или любого из ее костных суставов могут вызвать серьезные функциональные и косметические осложнения. Лечение переломов скуловой дуги и ZMC должно быть индивидуальным для пациента, но варьироваться от простого наблюдения до открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF).

Анатомия

Скуловая железа является наиболее переднебоковой проекцией средней зоны лица. Он играет ключевую роль в структуре, поскольку поглощает и рассеивает силы от основания черепа.Зигома также включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; Таким образом, переломы скуловой железы требуют исследования переломов орбиты.

Скуловая железа имеет четыре сочленения, называемых комплексом ZMC:

Скулово-височный шов (ZT) — височный отросток скуловой кости соединяется с скуловым отростком височной кости, образуя переднебоковую проекцию скуловой дуги (ZA).
Скулово-верхнечелюстной (ZM) шов и подглазничный край (IOR)
Скулово-фронтальный (ZF) шов
Скулово-сфеноидальный шов (ZS) шовный шов
по ошибке

может быть отнесен к Zygomaticosphenoidal как «сломанный штатив», хотя правильная терминология — «перелом четвероногого», учитывая четыре сочленения скуловой кости, как указано выше.

Нейроанатомия

Парестезия лица — частое последствие перелома ZMC, учитывая его близость к чувствительным нервам, таким как подглазничный нерв, скулово-лицевой нерв и скулово-височный нерв (все ветви черепного нерва V2).

Подглазничный нерв выходит из верхней челюсти через подглазничное отверстие, медиальнее сустава верхней челюсти и скуловой кости. Подглазничный нерв определяет сенсорную информацию от щеки, верхней губы, носа и передних зубных рядов верхней челюсти.
Скулово-лицевой и скулово-височный нервы передают сенсорную информацию от боковой щеки и передней височной области соответственно. Это ветви скулового нерва, который возникает в крылонебно-небной ямке и выходит на орбиту через нижнюю глазничную щель и проходит вдоль боковой стенки глазницы. Затем скулово-лицевые и скулово-височные ветви выходят через одноименные отверстия в скуловой кости.

Тяжелые переломы ZMC также могут привести к ипсилатеральному параличу лицевого нерва, поскольку лицевой нерв тесно связан со скуловой дугой.Лобная ветвь лицевого нерва выходит из околоушной железы внутри околоушно-жевательной фасции и пересекает поверхностно скуловую дугу в безымянной фасции глубоко в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Затем лобная ветвь переходит на нижнюю поверхность височно-теменной фасции, где иннервирует лобную мышцу [1].

Мышечная анатомия

Височная кость начинается вдоль височной линии теменной и лобной костей и проходит медиально к скуловой дуге, чтобы прикрепиться к венечному отростку нижней челюсти.Он также имеет прикрепления к скуловой кости.

Масетер начинается на нижней стороне скуловой кости и скуловой дуги и вставляется на углу нижней челюсти.

Большая и малая скуловые мышцы — это мимические мышцы, которые берут начало на скуловой кости и прикрепляются к углу рта, чтобы помочь с подъемом спайки.

Прочие достопримечательности

Бугорок Уитнолла: место прикрепления сухожилия латерального кантального пальца, расположенного на медиальной поверхности лобного отростка скуловой кости.

Этиология

Переломы скуловой железы почти всегда возникают в результате сильнодействующей травмы. Наиболее распространенными механизмами являются нападение, наезды автомобилей, падения и спортивные травмы.

Эпидемиология

Большинство скуловых переломов происходит у мужчин в возрасте от 20 до 29 лет. Переломы ZMC являются обычным явлением, поскольку по оценкам, переломы ZMC составляют 25% переломов лица [2].

История и физические данные

История

Очень важно выяснить механизм и время получения травмы.Обратите внимание на то, была ли травма вызвана тупой или проникающей травмой, поскольку проникающая травма с большей вероятностью затронет более глубокие сосудисто-нервные структуры. [2] Следует спросить о предшествующей травме лица или операциях на лице, которые могут затруднить восстановление перелома.

Физический

Как и в случае с любым пациентом с травмой, важно начинать обследование с оценки «Азбуки». Убедитесь, что у пациента нормальные дыхательные пути, он дышит спонтанно и что любое кровотечение находится под контролем.Также жизненно важно «очистить» шейный отдел позвоночника от любых сопутствующих травм. Осмотрите лицо, отметив очевидную асимметрию, порезы и экхимозы кожи. Ипсилатеральное носовое кровотечение является обычным явлением и требует контроля, если оно тяжелое. Необходимо провести офтальмологическое обследование, включая оценку остроты зрения, полей зрения и экстраокулярных движений. У пациента с травмой ZMC уплощение лица может быть очевидным с высоты птичьего полета, что вызвано понижением скулового возвышения; однако уплощение лица может быть скрыто из-за отека мягких тканей.Врач должен отметить положение земного шара. Энофтальм может быть виден с точки зрения червей. Лицо следует пальпировать, обращая внимание на какие-либо костные выступы или подвижность нижележащего черепно-лицевого скелета. Необходимо провести всестороннее обследование черепных нервов, уделяя особое внимание движениям и чувствительности лица.

Оценка

После подробного анамнеза и физического обследования, визуализация почти всегда необходима при подозрении на скуловую дугу или перелом ZMC.Исторически сложилось так, что обычная пленка Waters view использовалась для оценки трещин ZMC. Компьютерная томография (КТ) теперь является золотым стандартом визуализации. Трехмерная реконструкция особенно полезна для предоперационного планирования. Также может иметь значение интраоперационное использование КТ для оценки адекватности репозиции перелома, но убедительных доказательств, подтверждающих рутинное использование этой практики, нет. [3]

Классификация трещин ZMC

Для дальнейшей классификации трещин ZMC использовались различные системы классификации.Ниже представлена широко используемая система, предложенная Зингом [4]:

Тип A: неполный перелом скуловой кости с поражением одной опоры
- 1: перелом скуловой дуги
- 2: перелом боковой стенки орбиты
- 3: перелом подглазничного края 45
4
0 Тип B: все четыре столба сломаны (полный перелом четвероногих), скуловая железа осталась нетронутой
Тип C: многофрагментный перелом скуловой кости, при котором все четыре столба сломаны, а тело скуловой кости сломано

Лечение / ведение

Лечение переломов ZMC можно в целом разделить на три категории: медицинское ведение, закрытая репозиция и открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF).Лечение переломов ZMC противоречиво и требует индивидуального подхода к каждому случаю.

Медицинский менеджмент

Скуловые переломы обычно наблюдаются при минимальном смещении сегментов перелома или его отсутствии. Кроме того, медицинское лечение может быть предпочтительным, если другие сопутствующие заболевания препятствуют безопасному хирургическому вмешательству. Нет убедительных доказательств, подтверждающих использование профилактических антибиотиков при переломах верхней и средней части лица, хотя некоторые хирурги назначают 5-7-дневный курс антибиотиков, особенно если существует связь с гайморовой пазухой.Если они прописаны, антибиотики должны покрывать флору носовых пазух. [5]

Оперативное управление

Показаниями к оперативному лечению при переломах скуловой дуги и ZMC является восстановление формы и функции ZMC. Переломы ZMC или скуловой дуги часто могут привести к неприглядной скуловой депрессии, которую следует исправить, чтобы восстановить нормальный контур лица. Переломы ZMC также могут вызывать серьезные функциональные проблемы, включая тризм, энофтальм и / или диплопию, а также парестезии подглазничного нерва.Подозрение на травму глазного яблока является противопоказанием к оперативному лечению переломов ZMC и должно быть диагностировано / устранено до любого хирургического вмешательства по восстановлению скуловой дуги или участков перелома ZMC.

Принцип восстановления лицевых переломов включает способность уменьшать и / или фиксировать переломы, затрагивающие лицевые контрфорсы, для восстановления структурной целостности средней зоны лица. Существует несколько методов восстановления переломов скуловой дуги и ZMA, хотя закрытая репозиция может быть достаточной для простых, низкоскоростных травм скуловой дуги (см. ТИП A1 ниже), которые не смещены или минимально смещены и остаются стабильными после первоначальных попыток репозиции. [2].ORIF следует выбирать для трещин, которые являются оскольчатыми или могут быть нестабильными после репозиции. Как правило, профильные титановые мини-пластины обычно используются для фиксации участков перелома, работая таким образом, чтобы восстановить переломы от латерального к медиальному и от стабильных к нестабильным сегментам. Рассасывающиеся пластины также могут использоваться для фиксации в случаях, когда последующее наблюдение маловероятно, но такие пластины не следует использовать в повседневной практике, поскольку рассасывающиеся пластины структурно слабее в биомеханических исследованиях.[6]

Здесь мы резюмируем алгоритм лечения, основанный на системе классификации Zingg переломов ZMC, как описано выше ( см. ОЦЕНКА ) [7]:

Тип A1 (перелом скуловой дуги) — переломы скуловой дуги без смещения часто наблюдаются, в то время как переломы скуловой дуги со смещением требуют репозиции, что возможно с помощью доступа Гиллиса через височный разрез, чрескожного винта Кэролла-Жирара непосредственно над вдавленным местом перелома или доступа Keen через трансоральный разрез в преддверии верхней челюсти .Изолированные переломы дуги, которые нестабильны после репозиции, могут быть наложены снаружи сердечными спицами или покрыты коронковым разрезом [8].
Тип А2 (боковой перелом стенки глазницы) — Редукция и фиксация этой области лучше всего проводить через боковой надбровный надрез или разрез после блефаропластики. Небольшие мини-пластины обеспечивают адекватную стабилизацию таких переломов.
Тип A3 (Инфраорбитальный край) — Подглазничный край (IOR) должен быть уменьшен и покрыт пластиной для восстановления его нормального контура, и оптимальный доступ — через трансконъюнктивальный разрез или разрез нижнего века.
Тип B (перелом четвероногих) — Слегка смещенные переломы четвероногих иногда могут быть исправлены с помощью подхода Гиллиса или Кина. Однако большинство переломов четвероногих остаются нестабильными после таких попыток репозиции и в конечном итоге требуют ORIF с одноточечной фиксацией (скулово-верхнечелюстной упор или скулово-лобный шов), двухточечной фиксацией (опора ZM и скулово-лобный шов) и трехточечной фиксацией ( IOR). 2 или больше, орбитальный пол следует отремонтировать.Дополнительные показания включают не разрешающийся окулокардиальный рефлекс, первичную диплопию, энофтальм и ущемление экстраокулярных мышц. Можно использовать множество различных материалов, включая титановую сетку, твердую мозговую оболочку, височную фасцию и другие аллогенные имплантаты. [7] После ремонта следует провести испытание на принудительную вытяжку, чтобы убедиться в нормальной подвижности земного шара.

Количество точек фиксации

Нет единого мнения о том, сколько точек фиксации необходимо при лечении переломов ZMC.В целом, чем более измельченный или нестабильный перелом, тем больше потребуется точек фиксации для обеспечения хорошего результата. Недавний метаанализ показал, что трехточечная фиксация имела меньшую нестабильность перелома и орбитальную дистопию через три месяца после операции по сравнению с двухточечной фиксацией, но качество доказательств было низким [9]. Интраоперационная компьютерная томография используется для визуализации суставов скуловой железы и проверки адекватности репозиции. Зигому и ее суставы также можно пальпировать после фиксации, чтобы определить, нужны ли дополнительные точки фиксации.

Порядок гальваники

Универсального порядка нанесения покрытия при многоточечной фиксации не существует. При одноточечной фиксации контрфорс ZM обычно покрывается гальваническим покрытием. На скулово-лобный шов также можно накладывать пластину, хотя большинство утверждают, что внутриротовой разрез, используемый для наложения опоры ZM, менее болезнен, чем подходы к шовному шву ZF. При двухточечной фиксации сначала следует накладывать скулово-лобный шов, а затем — опору ZM. При трех- или четырехточечной фиксации сначала требуется покрытие ZF, затем контрфорс ZM, затем IOR, а затем, при необходимости, скуловая дуга.Если кто-то планирует пластину скуловой дуги с самого начала, часто можно сначала пластинуть пластину, чтобы обеспечить адекватную проекцию ZMC. Если сопутствующий ремонт орбитального дна необходим, он должен быть произведен после репозиции скуловой железы.

Суспензия для мягких тканей

Если повреждено сухожилие бокового угла глазной щели, требуется ресуспензия с наложением швов на бугорок Уитнолла. Скуловое возвышение может быть приостановлено, чтобы предотвратить эктропион или склерозирование.

Краткое описание хирургических подходов

Сроки ремонта

Восстановление перелома должно происходить как можно быстрее, прежде чем начнется рубцевание и заживление костных фрагментов. Поскольку значительный отек лица указывает на эстетические деформации и увеличивает сложность воздействия, восстановление перелома в идеале должно происходить в течение 7-10 дней после первоначальной травмы. Восстановление перелома через 2-6 недель после травмы возможно, но обычно труднее из-за последующего фиброза и рубцевания.Восстановление перелома за последние шесть недель является чрезвычайно сложной задачей, но хирург может облегчить его, используя интраоперационную визуализацию и навигацию. Если ремонт орбитального пола необходим, в идеале он должен быть произведен в течение двух недель после травмы. [7]

Дифференциальный диагноз

Как указано выше, скуловая железа включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; таким образом, любой перелом скуловой железы требует расследования перелома или повреждения орбиты. Также необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, а также другие сопутствующие переломы лица, включая переломы лобной пазухи, носа, средней зоны лица (например.g., Lefort, NOE) и переломов нижней челюсти. Также следует исключить гематому перегородки, чтобы избежать некроза перегородки и, как следствие, седловидной деформации носа. Наконец, внимания требует неправильный прикус.

Прогноз

Оскольчатые переломы ZMC имеют худшие результаты, чем не оскольчатые переломы, и имеют более высокую частоту повторных операций. [10] По оценкам, до 5% пациентов потребуют повторной операции в течение четырех недель из-за неадекватной репозиции перелома [11]. У пациентов могут быть стойкие парестезии, энофтальм, диплопия и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.[10] [12] По оценкам исследований, некоторая степень послеоперационной асимметрии встречается у 20-40% пациентов, а большая асимметрия — у 3-4% пациентов. Постоянная парестезия встречается у 22–65% пациентов [13].

Осложнения

Осложнения переломов ZMC могут быть связаны с исходной травмой или оперативным лечением. [14]
- Боль
- Асимметрия лица
- Рубцы
- Кровотечение (носовое кровотечение)
- Аппаратный сбой (обнажение, пальпируемость)
  9004 Температура
  0
  0
  Надглазничный нерв 911
- Парез или паралич лица
- Плохой косметический результат
- Тризм
Осложнение орбиты (обычно связанное с клинически значимым сопутствующим переломом дна орбиты):
- Слабость зрения
- Эктропион / энтропион / неправильное положение век
- Обнажение / истирание роговицы
- Птоз
- Эпифора
- Энофтальм / орбитальная дистопия
  04
Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный уход и восстановление зависят от степени травмы и последующих методов восстановления.Тем не менее, пациенту следует посоветовать воздерживаться от физических нагрузок в течение как минимум двух недель, чтобы обеспечить полное заживление с минимальными синяками и отеками. В зависимости от переломов, послеоперационный уход может включать смазывание глазных капель (переломы орбиты), орошение носа (связь с содержимым носовых пазух), полоскание полости рта (используются внутриротовые разрезы) или мягкую диету (переломы нижней челюсти / неправильный прикус). Линии разрезов требуют применения мази с антибиотиком (это должна быть офтальмологическая мазь для периорбитальных разрезов) в течение как минимум 72 часов после операции, а затем переход на вазелиновую мазь после этого до полного заживления разрезов.Избегание пребывания на солнце и / или надлежащая защита от солнца, а также использование кремов / мазей на силиконовой основе могут помочь улучшить внешний вид любых шрамов. После операции за пациентом следует внимательно наблюдать на предмет возможных осложнений, в частности, связанных с инфекцией и / или жалобами на зрение. Посещения обычно происходят через неделю после операции, а затем через несколько недель до тех пор, пока переломы не станут стабильными и не будут исключены какие-либо осложнения.

Консультации

Как указывалось ранее, необходимо провести полное обследование травмы, чтобы исключить любые сопутствующие травмы, чтобы определить наиболее подходящие консультации (например,г., нейрохирургия, офтальмология, ортопедическая хирургия, пластическая хирургия, отоларингология, челюстно-лицевая хирургия, сосудистая хирургия и др.).

ПРИМЕЧАНИЕ. Повреждения глаза возникают в 20–60% переломов ZMC. При подозрении на травму орбиты должен быть очень низкий порог консультации офтальмолога.

Сдерживание и обучение пациентов

Важно тщательно консультировать пациентов относительно потенциальных острых и долгосрочных осложнений хирургического вмешательства, чтобы они могли принять осознанное решение о лечении.

Жемчуг и другие проблемы
- Существующие доказательства относительно лечения переломов ZMC имеют относительно низкое качество, что приводит к вариациям в схемах лечения; однако внимание к форме и функции остается решающим при оценке и ремонте таких переломов.
- Варианты лечения переломов ZMC включают наблюдение, закрытую репозицию и ORIF в зависимости от тяжести переломов.
- Используйте как можно меньше разрезов и точек фиксации для достижения стабильной репозиции и фиксации.
- Должен быть низкий порог для консультации офтальмолога, чтобы исключить травму орбиты.
- Не существует убедительных доказательств того, что антибиотики регулярно используются при лечении переломов скуловой кости.
Улучшение результатов команды здравоохранения

Для успешного лечения переломов скуловой дуги и ZMC требуется координация между хирургической бригадой (отоларингология, пластическая хирургия, челюстно-лицевая хирургия), офтальмологией, анестезиологией, травматологической хирургией и периоперационным уходом. сплоченный, межпрофессиональный коллектив.Тщательная предоперационная оценка имеет первостепенное значение. Очень важно выявлять и документировать сопутствующие травмы, чтобы в первую очередь решать самые насущные проблемы — любая глазная травма требует внимания перед лечением перелома. Сопутствующие заболевания требуют рассмотрения при выборе оперативного или консервативного лечения. В послеоперационном периоде специализированный медперсонал должен внимательно следить за остротой зрения и экстраокулярными движениями. Пациент должен понимать, что парестезия подглазничного нерва и тризм не редкость и могут сохраняться.Хирургическая бригада и медперсонал должны предостеречь пациента от подъема тяжестей и физических нагрузок в течение как минимум двух недель после операции. Такой межпрофессиональный командный подход — лучшее средство для достижения положительных результатов лечения пациентов с минимальными побочными эффектами. [Уровень 5]

Рисунок

Анатомия поверхности Маркировка поверхности, вид сбоку головы; показаны взаимосвязи поверхностей костей, скуловой бугорок, скулово-лобный шов, надглазничное отверстие, глабелла, назион, Инион, базовая линия Рейда, верхняя височная линия, брегма, лямбда, астерион.Предоставлено (подробнее …)

Рисунок

Череп спереди. Клиновидная кость, верхняя челюсть, лобная кость, скуловая кость. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Скуловая кость. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме

Рисунок

Перелом скуловой кости. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Agarwal CA, Mendenhall SD, Foreman KB, Owsley JQ. Ход лобной ветви лицевого нерва по отношению к фасциальным плоскостям: анатомическое исследование.Plast Reconstr Surg. 2010 февраль; 125 (2): 532-537. [PubMed: 20124839]

2.

Strong EB, Гэри С. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 Ноябрь; 25 (4): 547-562. [PubMed: 28941507]

3.

van Hout WM, Van Cann EM, Muradin MS, Frank MH, Koole R. Интраоперационная визуализация для восстановления скулово-верхнечелюстных сложных переломов: всесторонний обзор литературы. J Craniomaxillofac Surg. 2014 декабрь; 42 (8): 1918-23. [PubMed: 25213198]

4.

Zingg M, Laedrach K, Chen J, Chowdhury K, Vuillemin T., Sutter F, Raveh J. Классификация и лечение скуловых переломов: обзор 1025 случаев. J Oral Maxillofac Surg. 1992 август; 50 (8): 778-90. [PubMed: 1634968]

5.

Mundinger GS, Borsuk DE, Okhah Z, Christy MR, Bojovic B., Dorafshar AH, Rodriguez ED. Антибиотики и переломы лица: рекомендации, основанные на фактах, в сравнении с практикой, основанной на опыте. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015 Март; 8 (1): 64-78.[Бесплатная статья PMC: PMC4329036] [PubMed: 25709755]

6.

Chu SG, Lee JS, Lee JW, Yang JD, Chung HY, Cho BC, Choi KY. Сравнение четырех типов рассасывающихся пластин, используемых для внутренней фиксации сложных переломов скулово-верхней челюсти. J Craniomaxillofac Surg. 2019 Март; 47 (3): 383-388. [PubMed: 30711471]

7.

Мариньо Р.О., Фрейре-Майя Б. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Оральный Maxillofac Surg Clin North Am. 2013 ноя; 25 (4): 617-36.[PubMed: 24055372]

8.

Hindin D.I., Muetterties CE, Mehta C, Boukovalas S, Lee JC, Bradley JP. Лечение изолированного перелома скуловой дуги: улучшение результатов при наружном шинировании. Plast Reconstr Surg. 2017 Май; 139 (5): 1162e-1171e. [PubMed: 28445374]

9.

Джазаери Х.Э., Хаванин Н., Ю. Дж.В., Лопес Дж., Шамлиян Т., Пикок З.С., Дорафшар А.Х. Точки фиксации в лечении травматических переломов скулово-челюстно-лицевой области: систематический обзор и метаанализ.J Oral Maxillofac Surg. 2019 Октябрь; 77 (10): 2064-2073. [PubMed: 31132344]

10.

van Hout WM, Van Cann EM, Koole R, Rosenberg AJ. Хирургическое лечение односторонних переломов скулово-верхней челюсти: 7-летнее наблюдательное исследование, оценивающее результаты лечения в 153 случаях. J Craniomaxillofac Surg. 2016 ноя; 44 (11): 1859-1865. [PubMed: 27733307]

11.

Starch-Jensen T, Linnebjerg LB, Jensen JD. Лечение сложных скуловых переломов хирургическим или нехирургическим путем: ретроспективное исследование.Открытый Дент Дж. 2018; 12: 377-387. [Бесплатная статья PMC: PMC6129990] [PubMed: 30202484]

12.

Rajantie H, Snäll J, Thorén H. Послеоперационная височно-нижнечелюстная дисфункция у пациентов с переломами скулового комплекса: проспективное последующее исследование. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 сентябрь; 56 (7): 573-577. [PubMed: 29970263]

13.

Балакришнан К., Эбенезер В., Дакир А., Кумар С., Пракаш Д. Лечение переломов штатива (скулово-верхнечелюстной комплекс) 1-точечная и 2-точечная фиксация: 5-летний обзор.J Pharm Bioallied Sci. 2015 апр; 7 (Приложение 1): S242-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4439683] [PubMed: 26015723]

14.

Birgfeld CB, Mundinger GS, Gruss JS. Доказательная медицина: оценка и лечение переломов скуловой железы. Plast Reconstr Surg. 2017 Янв; 139 (1): 168e-180e. [PubMed: 28027253]

Перелом скуловой дуги — StatPearls

Непрерывное обучение

Перелом скуловой кости — второй по частоте перелом лица сразу за переломами носа, который может вызвать значительную косметическую и функциональную деформацию.В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с переломами скуловой железы и объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами, перенесшими такой перелом.

Целей:
- Определите этиологию переломов скуловой железы.
- Проверьте оценку переломов скуловой кости.
- Объясните варианты лечения различных типов переломов, связанных с переломами скуловой кости.
- Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации с межпрофессиональной командой здравоохранения для улучшения исходов при переломах скуловой железы.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение

Скуловая кость — это кость, которая вносит жизненно важный вклад в структуру и эстетику средней зоны лица и соединяется с несколькими костями черепно-лицевого скелета. Скуловая железа и ее сочленения составляют скулово-верхнечелюстной комплекс (ZMC).Переломы скуловой дуги (ZA) или любого из ее костных суставов могут вызвать серьезные функциональные и косметические осложнения. Лечение переломов скуловой дуги и ZMC должно быть индивидуальным для пациента, но варьироваться от простого наблюдения до открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF).

Анатомия

Скуловая железа является наиболее переднебоковой проекцией средней зоны лица. Он играет ключевую роль в структуре, поскольку поглощает и рассеивает силы от основания черепа.Зигома также включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; Таким образом, переломы скуловой железы требуют исследования переломов орбиты.

Скуловая железа имеет четыре сочленения, называемых комплексом ZMC:
1. Скулово-височный шов (ZT) — височный отросток скуловой кости соединяется с скуловым отростком височной кости, образуя переднебоковую проекцию скуловой дуги (ZA).
2. Скулово-верхнечелюстной (ZM) шов и подглазничный край (IOR)
3. Скулово-фронтальный (ZF) шов
4. Скулово-сфеноидальный шов (ZS) шовный шов
  по ошибке
может быть отнесен к Zygomaticosphenoidal как «сломанный штатив», хотя правильная терминология — «перелом четвероногого», учитывая четыре сочленения скуловой кости, как указано выше.

Нейроанатомия

Парестезия лица — частое последствие перелома ZMC, учитывая его близость к чувствительным нервам, таким как подглазничный нерв, скулово-лицевой нерв и скулово-височный нерв (все ветви черепного нерва V2).
- Подглазничный нерв выходит из верхней челюсти через подглазничное отверстие, медиальнее сустава верхней челюсти и скуловой кости. Подглазничный нерв определяет сенсорную информацию от щеки, верхней губы, носа и передних зубных рядов верхней челюсти.
- Скулово-лицевой и скулово-височный нервы передают сенсорную информацию от боковой щеки и передней височной области соответственно. Это ветви скулового нерва, который возникает в крылонебно-небной ямке и выходит на орбиту через нижнюю глазничную щель и проходит вдоль боковой стенки глазницы. Затем скулово-лицевые и скулово-височные ветви выходят через одноименные отверстия в скуловой кости.
Тяжелые переломы ZMC также могут привести к ипсилатеральному параличу лицевого нерва, поскольку лицевой нерв тесно связан со скуловой дугой.Лобная ветвь лицевого нерва выходит из околоушной железы внутри околоушно-жевательной фасции и пересекает поверхностно скуловую дугу в безымянной фасции глубоко в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Затем лобная ветвь переходит на нижнюю поверхность височно-теменной фасции, где иннервирует лобную мышцу [1].

Мышечная анатомия

Височная кость начинается вдоль височной линии теменной и лобной костей и проходит медиально к скуловой дуге, чтобы прикрепиться к венечному отростку нижней челюсти.Он также имеет прикрепления к скуловой кости.

Масетер начинается на нижней стороне скуловой кости и скуловой дуги и вставляется на углу нижней челюсти.

Большая и малая скуловые мышцы — это мимические мышцы, которые берут начало на скуловой кости и прикрепляются к углу рта, чтобы помочь с подъемом спайки.

Прочие достопримечательности

Бугорок Уитнолла: место прикрепления сухожилия латерального кантального пальца, расположенного на медиальной поверхности лобного отростка скуловой кости.

Этиология

Переломы скуловой железы почти всегда возникают в результате сильнодействующей травмы. Наиболее распространенными механизмами являются нападение, наезды автомобилей, падения и спортивные травмы.

Эпидемиология

Большинство скуловых переломов происходит у мужчин в возрасте от 20 до 29 лет. Переломы ZMC являются обычным явлением, поскольку по оценкам, переломы ZMC составляют 25% переломов лица [2].

История и физические данные

История

Очень важно выяснить механизм и время получения травмы.Обратите внимание на то, была ли травма вызвана тупой или проникающей травмой, поскольку проникающая травма с большей вероятностью затронет более глубокие сосудисто-нервные структуры. [2] Следует спросить о предшествующей травме лица или операциях на лице, которые могут затруднить восстановление перелома.

Физический

Как и в случае с любым пациентом с травмой, важно начинать обследование с оценки «Азбуки». Убедитесь, что у пациента нормальные дыхательные пути, он дышит спонтанно и что любое кровотечение находится под контролем.Также жизненно важно «очистить» шейный отдел позвоночника от любых сопутствующих травм. Осмотрите лицо, отметив очевидную асимметрию, порезы и экхимозы кожи. Ипсилатеральное носовое кровотечение является обычным явлением и требует контроля, если оно тяжелое. Необходимо провести офтальмологическое обследование, включая оценку остроты зрения, полей зрения и экстраокулярных движений. У пациента с травмой ZMC уплощение лица может быть очевидным с высоты птичьего полета, что вызвано понижением скулового возвышения; однако уплощение лица может быть скрыто из-за отека мягких тканей.Врач должен отметить положение земного шара. Энофтальм может быть виден с точки зрения червей. Лицо следует пальпировать, обращая внимание на какие-либо костные выступы или подвижность нижележащего черепно-лицевого скелета. Необходимо провести всестороннее обследование черепных нервов, уделяя особое внимание движениям и чувствительности лица.

Оценка

После подробного анамнеза и физического обследования, визуализация почти всегда необходима при подозрении на скуловую дугу или перелом ZMC.Исторически сложилось так, что обычная пленка Waters view использовалась для оценки трещин ZMC. Компьютерная томография (КТ) теперь является золотым стандартом визуализации. Трехмерная реконструкция особенно полезна для предоперационного планирования. Также может иметь значение интраоперационное использование КТ для оценки адекватности репозиции перелома, но убедительных доказательств, подтверждающих рутинное использование этой практики, нет. [3]

Классификация трещин ZMC

Для дальнейшей классификации трещин ZMC использовались различные системы классификации.Ниже представлена широко используемая система, предложенная Зингом [4]:
- Тип A: неполный перелом скуловой кости с поражением одной опоры
- - 1: перелом скуловой дуги
  - 2: перелом боковой стенки орбиты
  - 3: перелом подглазничного края 45
  4
  0 Тип B: все четыре столба сломаны (полный перелом четвероногих), скуловая железа осталась нетронутой
- Тип C: многофрагментный перелом скуловой кости, при котором все четыре столба сломаны, а тело скуловой кости сломано
Лечение / ведение

Лечение переломов ZMC можно в целом разделить на три категории: медицинское ведение, закрытая репозиция и открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF).Лечение переломов ZMC противоречиво и требует индивидуального подхода к каждому случаю.

Медицинский менеджмент

Скуловые переломы обычно наблюдаются при минимальном смещении сегментов перелома или его отсутствии. Кроме того, медицинское лечение может быть предпочтительным, если другие сопутствующие заболевания препятствуют безопасному хирургическому вмешательству. Нет убедительных доказательств, подтверждающих использование профилактических антибиотиков при переломах верхней и средней части лица, хотя некоторые хирурги назначают 5-7-дневный курс антибиотиков, особенно если существует связь с гайморовой пазухой.Если они прописаны, антибиотики должны покрывать флору носовых пазух. [5]

Оперативное управление

Показаниями к оперативному лечению при переломах скуловой дуги и ZMC является восстановление формы и функции ZMC. Переломы ZMC или скуловой дуги часто могут привести к неприглядной скуловой депрессии, которую следует исправить, чтобы восстановить нормальный контур лица. Переломы ZMC также могут вызывать серьезные функциональные проблемы, включая тризм, энофтальм и / или диплопию, а также парестезии подглазничного нерва.Подозрение на травму глазного яблока является противопоказанием к оперативному лечению переломов ZMC и должно быть диагностировано / устранено до любого хирургического вмешательства по восстановлению скуловой дуги или участков перелома ZMC.

Принцип восстановления лицевых переломов включает способность уменьшать и / или фиксировать переломы, затрагивающие лицевые контрфорсы, для восстановления структурной целостности средней зоны лица. Существует несколько методов восстановления переломов скуловой дуги и ZMA, хотя закрытая репозиция может быть достаточной для простых, низкоскоростных травм скуловой дуги (см. ТИП A1 ниже), которые не смещены или минимально смещены и остаются стабильными после первоначальных попыток репозиции. [2].ORIF следует выбирать для трещин, которые являются оскольчатыми или могут быть нестабильными после репозиции. Как правило, профильные титановые мини-пластины обычно используются для фиксации участков перелома, работая таким образом, чтобы восстановить переломы от латерального к медиальному и от стабильных к нестабильным сегментам. Рассасывающиеся пластины также могут использоваться для фиксации в случаях, когда последующее наблюдение маловероятно, но такие пластины не следует использовать в повседневной практике, поскольку рассасывающиеся пластины структурно слабее в биомеханических исследованиях.[6]

Здесь мы резюмируем алгоритм лечения, основанный на системе классификации Zingg переломов ZMC, как описано выше ( см. ОЦЕНКА ) [7]:
- Тип A1 (перелом скуловой дуги) — переломы скуловой дуги без смещения часто наблюдаются, в то время как переломы скуловой дуги со смещением требуют репозиции, что возможно с помощью доступа Гиллиса через височный разрез, чрескожного винта Кэролла-Жирара непосредственно над вдавленным местом перелома или доступа Keen через трансоральный разрез в преддверии верхней челюсти .Изолированные переломы дуги, которые нестабильны после репозиции, могут быть наложены снаружи сердечными спицами или покрыты коронковым разрезом [8].
- Тип А2 (боковой перелом стенки глазницы) — Редукция и фиксация этой области лучше всего проводить через боковой надбровный надрез или разрез после блефаропластики. Небольшие мини-пластины обеспечивают адекватную стабилизацию таких переломов.
- Тип A3 (Инфраорбитальный край) — Подглазничный край (IOR) должен быть уменьшен и покрыт пластиной для восстановления его нормального контура, и оптимальный доступ — через трансконъюнктивальный разрез или разрез нижнего века.
- Тип B (перелом четвероногих) — Слегка смещенные переломы четвероногих иногда могут быть исправлены с помощью подхода Гиллиса или Кина. Однако большинство переломов четвероногих остаются нестабильными после таких попыток репозиции и в конечном итоге требуют ORIF с одноточечной фиксацией (скулово-верхнечелюстной упор или скулово-лобный шов), двухточечной фиксацией (опора ZM и скулово-лобный шов) и трехточечной фиксацией ( IOR). 2 или больше, орбитальный пол следует отремонтировать.Дополнительные показания включают не разрешающийся окулокардиальный рефлекс, первичную диплопию, энофтальм и ущемление экстраокулярных мышц. Можно использовать множество различных материалов, включая титановую сетку, твердую мозговую оболочку, височную фасцию и другие аллогенные имплантаты. [7] После ремонта следует провести испытание на принудительную вытяжку, чтобы убедиться в нормальной подвижности земного шара.
  
  Количество точек фиксации
  
  Нет единого мнения о том, сколько точек фиксации необходимо при лечении переломов ZMC.В целом, чем более измельченный или нестабильный перелом, тем больше потребуется точек фиксации для обеспечения хорошего результата. Недавний метаанализ показал, что трехточечная фиксация имела меньшую нестабильность перелома и орбитальную дистопию через три месяца после операции по сравнению с двухточечной фиксацией, но качество доказательств было низким [9]. Интраоперационная компьютерная томография используется для визуализации суставов скуловой железы и проверки адекватности репозиции. Зигому и ее суставы также можно пальпировать после фиксации, чтобы определить, нужны ли дополнительные точки фиксации.
  
  Порядок гальваники
  
  Универсального порядка нанесения покрытия при многоточечной фиксации не существует. При одноточечной фиксации контрфорс ZM обычно покрывается гальваническим покрытием. На скулово-лобный шов также можно накладывать пластину, хотя большинство утверждают, что внутриротовой разрез, используемый для наложения опоры ZM, менее болезнен, чем подходы к шовному шву ZF. При двухточечной фиксации сначала следует накладывать скулово-лобный шов, а затем — опору ZM. При трех- или четырехточечной фиксации сначала требуется покрытие ZF, затем контрфорс ZM, затем IOR, а затем, при необходимости, скуловая дуга.Если кто-то планирует пластину скуловой дуги с самого начала, часто можно сначала пластинуть пластину, чтобы обеспечить адекватную проекцию ZMC. Если сопутствующий ремонт орбитального дна необходим, он должен быть произведен после репозиции скуловой железы.
  
  Суспензия для мягких тканей
  
  Если повреждено сухожилие бокового угла глазной щели, требуется ресуспензия с наложением швов на бугорок Уитнолла. Скуловое возвышение может быть приостановлено, чтобы предотвратить эктропион или склерозирование.
  
  Краткое описание хирургических подходов
  
  Сроки ремонта
  
  Восстановление перелома должно происходить как можно быстрее, прежде чем начнется рубцевание и заживление костных фрагментов. Поскольку значительный отек лица указывает на эстетические деформации и увеличивает сложность воздействия, восстановление перелома в идеале должно происходить в течение 7-10 дней после первоначальной травмы. Восстановление перелома через 2-6 недель после травмы возможно, но обычно труднее из-за последующего фиброза и рубцевания.Восстановление перелома за последние шесть недель является чрезвычайно сложной задачей, но хирург может облегчить его, используя интраоперационную визуализацию и навигацию. Если ремонт орбитального пола необходим, в идеале он должен быть произведен в течение двух недель после травмы. [7]
  
  Дифференциальный диагноз
  
  Как указано выше, скуловая железа включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; таким образом, любой перелом скуловой железы требует расследования перелома или повреждения орбиты. Также необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, а также другие сопутствующие переломы лица, включая переломы лобной пазухи, носа, средней зоны лица (например.g., Lefort, NOE) и переломов нижней челюсти. Также следует исключить гематому перегородки, чтобы избежать некроза перегородки и, как следствие, седловидной деформации носа. Наконец, внимания требует неправильный прикус.
  
  Прогноз
  
  Оскольчатые переломы ZMC имеют худшие результаты, чем не оскольчатые переломы, и имеют более высокую частоту повторных операций. [10] По оценкам, до 5% пациентов потребуют повторной операции в течение четырех недель из-за неадекватной репозиции перелома [11]. У пациентов могут быть стойкие парестезии, энофтальм, диплопия и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.[10] [12] По оценкам исследований, некоторая степень послеоперационной асимметрии встречается у 20-40% пациентов, а большая асимметрия — у 3-4% пациентов. Постоянная парестезия встречается у 22–65% пациентов [13].
  
  Осложнения
  
  Осложнения переломов ZMC могут быть связаны с исходной травмой или оперативным лечением. [14]
  - Боль
  - Асимметрия лица
  - Рубцы
  - Кровотечение (носовое кровотечение)
  - Аппаратный сбой (обнажение, пальпируемость)
    9004 Температура
    0
    0
    Надглазничный нерв 911
  - Парез или паралич лица
  - Плохой косметический результат
  - Тризм
  Осложнение орбиты (обычно связанное с клинически значимым сопутствующим переломом дна орбиты):
  - Слабость зрения
  - Эктропион / энтропион / неправильное положение век
  - Обнажение / истирание роговицы
  - Птоз
  - Эпифора
  - Энофтальм / орбитальная дистопия
    04
  Послеоперационный и реабилитационный уход
  
  Послеоперационный уход и восстановление зависят от степени травмы и последующих методов восстановления.Тем не менее, пациенту следует посоветовать воздерживаться от физических нагрузок в течение как минимум двух недель, чтобы обеспечить полное заживление с минимальными синяками и отеками. В зависимости от переломов, послеоперационный уход может включать смазывание глазных капель (переломы орбиты), орошение носа (связь с содержимым носовых пазух), полоскание полости рта (используются внутриротовые разрезы) или мягкую диету (переломы нижней челюсти / неправильный прикус). Линии разрезов требуют применения мази с антибиотиком (это должна быть офтальмологическая мазь для периорбитальных разрезов) в течение как минимум 72 часов после операции, а затем переход на вазелиновую мазь после этого до полного заживления разрезов.Избегание пребывания на солнце и / или надлежащая защита от солнца, а также использование кремов / мазей на силиконовой основе могут помочь улучшить внешний вид любых шрамов. После операции за пациентом следует внимательно наблюдать на предмет возможных осложнений, в частности, связанных с инфекцией и / или жалобами на зрение. Посещения обычно происходят через неделю после операции, а затем через несколько недель до тех пор, пока переломы не станут стабильными и не будут исключены какие-либо осложнения.
  
  Консультации
  
  Как указывалось ранее, необходимо провести полное обследование травмы, чтобы исключить любые сопутствующие травмы, чтобы определить наиболее подходящие консультации (например,г., нейрохирургия, офтальмология, ортопедическая хирургия, пластическая хирургия, отоларингология, челюстно-лицевая хирургия, сосудистая хирургия и др.).
  
  ПРИМЕЧАНИЕ. Повреждения глаза возникают в 20–60% переломов ZMC. При подозрении на травму орбиты должен быть очень низкий порог консультации офтальмолога.
  
  Сдерживание и обучение пациентов
  
  Важно тщательно консультировать пациентов относительно потенциальных острых и долгосрочных осложнений хирургического вмешательства, чтобы они могли принять осознанное решение о лечении.
  
  Жемчуг и другие проблемы
  - Существующие доказательства относительно лечения переломов ZMC имеют относительно низкое качество, что приводит к вариациям в схемах лечения; однако внимание к форме и функции остается решающим при оценке и ремонте таких переломов.
  - Варианты лечения переломов ZMC включают наблюдение, закрытую репозицию и ORIF в зависимости от тяжести переломов.
  - Используйте как можно меньше разрезов и точек фиксации для достижения стабильной репозиции и фиксации.
  - Должен быть низкий порог для консультации офтальмолога, чтобы исключить травму орбиты.
  - Не существует убедительных доказательств того, что антибиотики регулярно используются при лечении переломов скуловой кости.
  Улучшение результатов команды здравоохранения
  
  Для успешного лечения переломов скуловой дуги и ZMC требуется координация между хирургической бригадой (отоларингология, пластическая хирургия, челюстно-лицевая хирургия), офтальмологией, анестезиологией, травматологической хирургией и периоперационным уходом. сплоченный, межпрофессиональный коллектив.Тщательная предоперационная оценка имеет первостепенное значение. Очень важно выявлять и документировать сопутствующие травмы, чтобы в первую очередь решать самые насущные проблемы — любая глазная травма требует внимания перед лечением перелома. Сопутствующие заболевания требуют рассмотрения при выборе оперативного или консервативного лечения. В послеоперационном периоде специализированный медперсонал должен внимательно следить за остротой зрения и экстраокулярными движениями. Пациент должен понимать, что парестезия подглазничного нерва и тризм не редкость и могут сохраняться.Хирургическая бригада и медперсонал должны предостеречь пациента от подъема тяжестей и физических нагрузок в течение как минимум двух недель после операции. Такой межпрофессиональный командный подход — лучшее средство для достижения положительных результатов лечения пациентов с минимальными побочными эффектами. [Уровень 5]
  
  Рисунок
  
  Анатомия поверхности Маркировка поверхности, вид сбоку головы; показаны взаимосвязи поверхностей костей, скуловой бугорок, скулово-лобный шов, надглазничное отверстие, глабелла, назион, Инион, базовая линия Рейда, верхняя височная линия, брегма, лямбда, астерион.Предоставлено (подробнее …)
  
  Рисунок
  
  Череп спереди. Клиновидная кость, верхняя челюсть, лобная кость, скуловая кость. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates
  
  Рисунок
  
  Скуловая кость. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме
  
  Рисунок
  
  Перелом скуловой кости. Изображение предоставлено S Bhimji MD
  
  Ссылки
  
  1.
  
  Agarwal CA, Mendenhall SD, Foreman KB, Owsley JQ. Ход лобной ветви лицевого нерва по отношению к фасциальным плоскостям: анатомическое исследование.Plast Reconstr Surg. 2010 февраль; 125 (2): 532-537. [PubMed: 20124839]
  
  2.
  
  Strong EB, Гэри С. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 Ноябрь; 25 (4): 547-562. [PubMed: 28941507]
  
  3.
  
  van Hout WM, Van Cann EM, Muradin MS, Frank MH, Koole R. Интраоперационная визуализация для восстановления скулово-верхнечелюстных сложных переломов: всесторонний обзор литературы. J Craniomaxillofac Surg. 2014 декабрь; 42 (8): 1918-23. [PubMed: 25213198]
  
  4.
  
  Zingg M, Laedrach K, Chen J, Chowdhury K, Vuillemin T., Sutter F, Raveh J. Классификация и лечение скуловых переломов: обзор 1025 случаев. J Oral Maxillofac Surg. 1992 август; 50 (8): 778-90. [PubMed: 1634968]
  
  5.
  
  Mundinger GS, Borsuk DE, Okhah Z, Christy MR, Bojovic B., Dorafshar AH, Rodriguez ED. Антибиотики и переломы лица: рекомендации, основанные на фактах, в сравнении с практикой, основанной на опыте. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015 Март; 8 (1): 64-78.[Бесплатная статья PMC: PMC4329036] [PubMed: 25709755]
  
  6.
  
  Chu SG, Lee JS, Lee JW, Yang JD, Chung HY, Cho BC, Choi KY. Сравнение четырех типов рассасывающихся пластин, используемых для внутренней фиксации сложных переломов скулово-верхней челюсти. J Craniomaxillofac Surg. 2019 Март; 47 (3): 383-388. [PubMed: 30711471]
  
  7.
  
  Мариньо Р.О., Фрейре-Майя Б. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Оральный Maxillofac Surg Clin North Am. 2013 ноя; 25 (4): 617-36.[PubMed: 24055372]
  
  8.
  
  Hindin D.I., Muetterties CE, Mehta C, Boukovalas S, Lee JC, Bradley JP. Лечение изолированного перелома скуловой дуги: улучшение результатов при наружном шинировании. Plast Reconstr Surg. 2017 Май; 139 (5): 1162e-1171e. [PubMed: 28445374]
  
  9.
  
  Джазаери Х.Э., Хаванин Н., Ю. Дж.В., Лопес Дж., Шамлиян Т., Пикок З.С., Дорафшар А.Х. Точки фиксации в лечении травматических переломов скулово-челюстно-лицевой области: систематический обзор и метаанализ.J Oral Maxillofac Surg. 2019 Октябрь; 77 (10): 2064-2073. [PubMed: 31132344]
  
  10.
  
  van Hout WM, Van Cann EM, Koole R, Rosenberg AJ. Хирургическое лечение односторонних переломов скулово-верхней челюсти: 7-летнее наблюдательное исследование, оценивающее результаты лечения в 153 случаях. J Craniomaxillofac Surg. 2016 ноя; 44 (11): 1859-1865. [PubMed: 27733307]
  
  11.
  
  Starch-Jensen T, Linnebjerg LB, Jensen JD. Лечение сложных скуловых переломов хирургическим или нехирургическим путем: ретроспективное исследование.Открытый Дент Дж. 2018; 12: 377-387. [Бесплатная статья PMC: PMC6129990] [PubMed: 30202484]
  
  12.
  
  Rajantie H, Snäll J, Thorén H. Послеоперационная височно-нижнечелюстная дисфункция у пациентов с переломами скулового комплекса: проспективное последующее исследование. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 сентябрь; 56 (7): 573-577. [PubMed: 29970263]
  
  13.
  
  Балакришнан К., Эбенезер В., Дакир А., Кумар С., Пракаш Д. Лечение переломов штатива (скулово-верхнечелюстной комплекс) 1-точечная и 2-точечная фиксация: 5-летний обзор.J Pharm Bioallied Sci. 2015 апр; 7 (Приложение 1): S242-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4439683] [PubMed: 26015723]
  
  14.
  
  Birgfeld CB, Mundinger GS, Gruss JS. Доказательная медицина: оценка и лечение переломов скуловой железы. Plast Reconstr Surg. 2017 Янв; 139 (1): 168e-180e. [PubMed: 28027253]
  
  Перелом скуловой дуги — StatPearls
  
  Непрерывное обучение
  
  Перелом скуловой кости — второй по частоте перелом лица сразу за переломами носа, который может вызвать значительную косметическую и функциональную деформацию.В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с переломами скуловой железы и объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами, перенесшими такой перелом.
  
  Целей:
  - Определите этиологию переломов скуловой железы.
  - Проверьте оценку переломов скуловой кости.
  - Объясните варианты лечения различных типов переломов, связанных с переломами скуловой кости.
  - Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации с межпрофессиональной командой здравоохранения для улучшения исходов при переломах скуловой железы.
  Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
  Введение
  
  Скуловая кость — это кость, которая вносит жизненно важный вклад в структуру и эстетику средней зоны лица и соединяется с несколькими костями черепно-лицевого скелета. Скуловая железа и ее сочленения составляют скулово-верхнечелюстной комплекс (ZMC).Переломы скуловой дуги (ZA) или любого из ее костных суставов могут вызвать серьезные функциональные и косметические осложнения. Лечение переломов скуловой дуги и ZMC должно быть индивидуальным для пациента, но варьироваться от простого наблюдения до открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF).
  
  Анатомия
  
  Скуловая железа является наиболее переднебоковой проекцией средней зоны лица. Он играет ключевую роль в структуре, поскольку поглощает и рассеивает силы от основания черепа.Зигома также включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; Таким образом, переломы скуловой железы требуют исследования переломов орбиты.
  
  Скуловая железа имеет четыре сочленения, называемых комплексом ZMC:
  1. Скулово-височный шов (ZT) — височный отросток скуловой кости соединяется с скуловым отростком височной кости, образуя переднебоковую проекцию скуловой дуги (ZA).
  2. Скулово-верхнечелюстной (ZM) шов и подглазничный край (IOR)
  3. Скулово-фронтальный (ZF) шов
  4. Скулово-сфеноидальный шов (ZS) шовный шов
    по ошибке
  может быть отнесен к Zygomaticosphenoidal как «сломанный штатив», хотя правильная терминология — «перелом четвероногого», учитывая четыре сочленения скуловой кости, как указано выше.
  
  Нейроанатомия
  
  Парестезия лица — частое последствие перелома ZMC, учитывая его близость к чувствительным нервам, таким как подглазничный нерв, скулово-лицевой нерв и скулово-височный нерв (все ветви черепного нерва V2).
  - Подглазничный нерв выходит из верхней челюсти через подглазничное отверстие, медиальнее сустава верхней челюсти и скуловой кости. Подглазничный нерв определяет сенсорную информацию от щеки, верхней губы, носа и передних зубных рядов верхней челюсти.
  - Скулово-лицевой и скулово-височный нервы передают сенсорную информацию от боковой щеки и передней височной области соответственно. Это ветви скулового нерва, который возникает в крылонебно-небной ямке и выходит на орбиту через нижнюю глазничную щель и проходит вдоль боковой стенки глазницы. Затем скулово-лицевые и скулово-височные ветви выходят через одноименные отверстия в скуловой кости.
  Тяжелые переломы ZMC также могут привести к ипсилатеральному параличу лицевого нерва, поскольку лицевой нерв тесно связан со скуловой дугой.Лобная ветвь лицевого нерва выходит из околоушной железы внутри околоушно-жевательной фасции и пересекает поверхностно скуловую дугу в безымянной фасции глубоко в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Затем лобная ветвь переходит на нижнюю поверхность височно-теменной фасции, где иннервирует лобную мышцу [1].
  
  Мышечная анатомия
  
  Височная кость начинается вдоль височной линии теменной и лобной костей и проходит медиально к скуловой дуге, чтобы прикрепиться к венечному отростку нижней челюсти.Он также имеет прикрепления к скуловой кости.
  
  Масетер начинается на нижней стороне скуловой кости и скуловой дуги и вставляется на углу нижней челюсти.
  
  Большая и малая скуловые мышцы — это мимические мышцы, которые берут начало на скуловой кости и прикрепляются к углу рта, чтобы помочь с подъемом спайки.
  
  Прочие достопримечательности
  
  Бугорок Уитнолла: место прикрепления сухожилия латерального кантального пальца, расположенного на медиальной поверхности лобного отростка скуловой кости.
  
  Этиология
  
  Переломы скуловой железы почти всегда возникают в результате сильнодействующей травмы. Наиболее распространенными механизмами являются нападение, наезды автомобилей, падения и спортивные травмы.
  
  Эпидемиология
  
  Большинство скуловых переломов происходит у мужчин в возрасте от 20 до 29 лет. Переломы ZMC являются обычным явлением, поскольку по оценкам, переломы ZMC составляют 25% переломов лица [2].
  
  История и физические данные
  
  История
  
  Очень важно выяснить механизм и время получения травмы.Обратите внимание на то, была ли травма вызвана тупой или проникающей травмой, поскольку проникающая травма с большей вероятностью затронет более глубокие сосудисто-нервные структуры. [2] Следует спросить о предшествующей травме лица или операциях на лице, которые могут затруднить восстановление перелома.
  
  Физический
  
  Как и в случае с любым пациентом с травмой, важно начинать обследование с оценки «Азбуки». Убедитесь, что у пациента нормальные дыхательные пути, он дышит спонтанно и что любое кровотечение находится под контролем.Также жизненно важно «очистить» шейный отдел позвоночника от любых сопутствующих травм. Осмотрите лицо, отметив очевидную асимметрию, порезы и экхимозы кожи. Ипсилатеральное носовое кровотечение является обычным явлением и требует контроля, если оно тяжелое. Необходимо провести офтальмологическое обследование, включая оценку остроты зрения, полей зрения и экстраокулярных движений. У пациента с травмой ZMC уплощение лица может быть очевидным с высоты птичьего полета, что вызвано понижением скулового возвышения; однако уплощение лица может быть скрыто из-за отека мягких тканей.Врач должен отметить положение земного шара. Энофтальм может быть виден с точки зрения червей. Лицо следует пальпировать, обращая внимание на какие-либо костные выступы или подвижность нижележащего черепно-лицевого скелета. Необходимо провести всестороннее обследование черепных нервов, уделяя особое внимание движениям и чувствительности лица.
  
  Оценка
  
  После подробного анамнеза и физического обследования, визуализация почти всегда необходима при подозрении на скуловую дугу или перелом ZMC.Исторически сложилось так, что обычная пленка Waters view использовалась для оценки трещин ZMC. Компьютерная томография (КТ) теперь является золотым стандартом визуализации. Трехмерная реконструкция особенно полезна для предоперационного планирования. Также может иметь значение интраоперационное использование КТ для оценки адекватности репозиции перелома, но убедительных доказательств, подтверждающих рутинное использование этой практики, нет. [3]
  
  Классификация трещин ZMC
  
  Для дальнейшей классификации трещин ZMC использовались различные системы классификации.Ниже представлена широко используемая система, предложенная Зингом [4]:
  - Тип A: неполный перелом скуловой кости с поражением одной опоры
  - - 1: перелом скуловой дуги
    - 2: перелом боковой стенки орбиты
    - 3: перелом подглазничного края 45
    4
    0 Тип B: все четыре столба сломаны (полный перелом четвероногих), скуловая железа осталась нетронутой
  - Тип C: многофрагментный перелом скуловой кости, при котором все четыре столба сломаны, а тело скуловой кости сломано
  Лечение / ведение
  
  Лечение переломов ZMC можно в целом разделить на три категории: медицинское ведение, закрытая репозиция и открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF).Лечение переломов ZMC противоречиво и требует индивидуального подхода к каждому случаю.
  
  Медицинский менеджмент
  
  Скуловые переломы обычно наблюдаются при минимальном смещении сегментов перелома или его отсутствии. Кроме того, медицинское лечение может быть предпочтительным, если другие сопутствующие заболевания препятствуют безопасному хирургическому вмешательству. Нет убедительных доказательств, подтверждающих использование профилактических антибиотиков при переломах верхней и средней части лица, хотя некоторые хирурги назначают 5-7-дневный курс антибиотиков, особенно если существует связь с гайморовой пазухой.Если они прописаны, антибиотики должны покрывать флору носовых пазух. [5]
  
  Оперативное управление
  
  Показаниями к оперативному лечению при переломах скуловой дуги и ZMC является восстановление формы и функции ZMC. Переломы ZMC или скуловой дуги часто могут привести к неприглядной скуловой депрессии, которую следует исправить, чтобы восстановить нормальный контур лица. Переломы ZMC также могут вызывать серьезные функциональные проблемы, включая тризм, энофтальм и / или диплопию, а также парестезии подглазничного нерва.Подозрение на травму глазного яблока является противопоказанием к оперативному лечению переломов ZMC и должно быть диагностировано / устранено до любого хирургического вмешательства по восстановлению скуловой дуги или участков перелома ZMC.
  
  Принцип восстановления лицевых переломов включает способность уменьшать и / или фиксировать переломы, затрагивающие лицевые контрфорсы, для восстановления структурной целостности средней зоны лица. Существует несколько методов восстановления переломов скуловой дуги и ZMA, хотя закрытая репозиция может быть достаточной для простых, низкоскоростных травм скуловой дуги (см. ТИП A1 ниже), которые не смещены или минимально смещены и остаются стабильными после первоначальных попыток репозиции. [2].ORIF следует выбирать для трещин, которые являются оскольчатыми или могут быть нестабильными после репозиции. Как правило, профильные титановые мини-пластины обычно используются для фиксации участков перелома, работая таким образом, чтобы восстановить переломы от латерального к медиальному и от стабильных к нестабильным сегментам. Рассасывающиеся пластины также могут использоваться для фиксации в случаях, когда последующее наблюдение маловероятно, но такие пластины не следует использовать в повседневной практике, поскольку рассасывающиеся пластины структурно слабее в биомеханических исследованиях.[6]
  
  Здесь мы резюмируем алгоритм лечения, основанный на системе классификации Zingg переломов ZMC, как описано выше ( см. ОЦЕНКА ) [7]:
  - Тип A1 (перелом скуловой дуги) — переломы скуловой дуги без смещения часто наблюдаются, в то время как переломы скуловой дуги со смещением требуют репозиции, что возможно с помощью доступа Гиллиса через височный разрез, чрескожного винта Кэролла-Жирара непосредственно над вдавленным местом перелома или доступа Keen через трансоральный разрез в преддверии верхней челюсти .Изолированные переломы дуги, которые нестабильны после репозиции, могут быть наложены снаружи сердечными спицами или покрыты коронковым разрезом [8].
  - Тип А2 (боковой перелом стенки глазницы) — Редукция и фиксация этой области лучше всего проводить через боковой надбровный надрез или разрез после блефаропластики. Небольшие мини-пластины обеспечивают адекватную стабилизацию таких переломов.
  - Тип A3 (Инфраорбитальный край) — Подглазничный край (IOR) должен быть уменьшен и покрыт пластиной для восстановления его нормального контура, и оптимальный доступ — через трансконъюнктивальный разрез или разрез нижнего века.
  - Тип B (перелом четвероногих) — Слегка смещенные переломы четвероногих иногда могут быть исправлены с помощью подхода Гиллиса или Кина. Однако большинство переломов четвероногих остаются нестабильными после таких попыток репозиции и в конечном итоге требуют ORIF с одноточечной фиксацией (скулово-верхнечелюстной упор или скулово-лобный шов), двухточечной фиксацией (опора ZM и скулово-лобный шов) и трехточечной фиксацией ( IOR). 2 или больше, орбитальный пол следует отремонтировать.Дополнительные показания включают не разрешающийся окулокардиальный рефлекс, первичную диплопию, энофтальм и ущемление экстраокулярных мышц. Можно использовать множество различных материалов, включая титановую сетку, твердую мозговую оболочку, височную фасцию и другие аллогенные имплантаты. [7] После ремонта следует провести испытание на принудительную вытяжку, чтобы убедиться в нормальной подвижности земного шара.
    
    Количество точек фиксации
    
    Нет единого мнения о том, сколько точек фиксации необходимо при лечении переломов ZMC.В целом, чем более измельченный или нестабильный перелом, тем больше потребуется точек фиксации для обеспечения хорошего результата. Недавний метаанализ показал, что трехточечная фиксация имела меньшую нестабильность перелома и орбитальную дистопию через три месяца после операции по сравнению с двухточечной фиксацией, но качество доказательств было низким [9]. Интраоперационная компьютерная томография используется для визуализации суставов скуловой железы и проверки адекватности репозиции. Зигому и ее суставы также можно пальпировать после фиксации, чтобы определить, нужны ли дополнительные точки фиксации.
    
    Порядок гальваники
    
    Универсального порядка нанесения покрытия при многоточечной фиксации не существует. При одноточечной фиксации контрфорс ZM обычно покрывается гальваническим покрытием. На скулово-лобный шов также можно накладывать пластину, хотя большинство утверждают, что внутриротовой разрез, используемый для наложения опоры ZM, менее болезнен, чем подходы к шовному шву ZF. При двухточечной фиксации сначала следует накладывать скулово-лобный шов, а затем — опору ZM. При трех- или четырехточечной фиксации сначала требуется покрытие ZF, затем контрфорс ZM, затем IOR, а затем, при необходимости, скуловая дуга.Если кто-то планирует пластину скуловой дуги с самого начала, часто можно сначала пластинуть пластину, чтобы обеспечить адекватную проекцию ZMC. Если сопутствующий ремонт орбитального дна необходим, он должен быть произведен после репозиции скуловой железы.
    
    Суспензия для мягких тканей
    
    Если повреждено сухожилие бокового угла глазной щели, требуется ресуспензия с наложением швов на бугорок Уитнолла. Скуловое возвышение может быть приостановлено, чтобы предотвратить эктропион или склерозирование.
    
    Краткое описание хирургических подходов
    
    Сроки ремонта
    
    Восстановление перелома должно происходить как можно быстрее, прежде чем начнется рубцевание и заживление костных фрагментов. Поскольку значительный отек лица указывает на эстетические деформации и увеличивает сложность воздействия, восстановление перелома в идеале должно происходить в течение 7-10 дней после первоначальной травмы. Восстановление перелома через 2-6 недель после травмы возможно, но обычно труднее из-за последующего фиброза и рубцевания.Восстановление перелома за последние шесть недель является чрезвычайно сложной задачей, но хирург может облегчить его, используя интраоперационную визуализацию и навигацию. Если ремонт орбитального пола необходим, в идеале он должен быть произведен в течение двух недель после травмы. [7]
    
    Дифференциальный диагноз
    
    Как указано выше, скуловая железа включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; таким образом, любой перелом скуловой железы требует расследования перелома или повреждения орбиты. Также необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, а также другие сопутствующие переломы лица, включая переломы лобной пазухи, носа, средней зоны лица (например.g., Lefort, NOE) и переломов нижней челюсти. Также следует исключить гематому перегородки, чтобы избежать некроза перегородки и, как следствие, седловидной деформации носа. Наконец, внимания требует неправильный прикус.
    
    Прогноз
    
    Оскольчатые переломы ZMC имеют худшие результаты, чем не оскольчатые переломы, и имеют более высокую частоту повторных операций. [10] По оценкам, до 5% пациентов потребуют повторной операции в течение четырех недель из-за неадекватной репозиции перелома [11]. У пациентов могут быть стойкие парестезии, энофтальм, диплопия и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.[10] [12] По оценкам исследований, некоторая степень послеоперационной асимметрии встречается у 20-40% пациентов, а большая асимметрия — у 3-4% пациентов. Постоянная парестезия встречается у 22–65% пациентов [13].
    
    Осложнения
    
    Осложнения переломов ZMC могут быть связаны с исходной травмой или оперативным лечением. [14]
    - Боль
    - Асимметрия лица
    - Рубцы
    - Кровотечение (носовое кровотечение)
    - Аппаратный сбой (обнажение, пальпируемость)
      9004 Температура
      0
      0
      Надглазничный нерв 911
    - Парез или паралич лица
    - Плохой косметический результат
    - Тризм
    Осложнение орбиты (обычно связанное с клинически значимым сопутствующим переломом дна орбиты):
    - Слабость зрения
    - Эктропион / энтропион / неправильное положение век
    - Обнажение / истирание роговицы
    - Птоз
    - Эпифора
    - Энофтальм / орбитальная дистопия
      04
    Послеоперационный и реабилитационный уход
    
    Послеоперационный уход и восстановление зависят от степени травмы и последующих методов восстановления.Тем не менее, пациенту следует посоветовать воздерживаться от физических нагрузок в течение как минимум двух недель, чтобы обеспечить полное заживление с минимальными синяками и отеками. В зависимости от переломов, послеоперационный уход может включать смазывание глазных капель (переломы орбиты), орошение носа (связь с содержимым носовых пазух), полоскание полости рта (используются внутриротовые разрезы) или мягкую диету (переломы нижней челюсти / неправильный прикус). Линии разрезов требуют применения мази с антибиотиком (это должна быть офтальмологическая мазь для периорбитальных разрезов) в течение как минимум 72 часов после операции, а затем переход на вазелиновую мазь после этого до полного заживления разрезов.Избегание пребывания на солнце и / или надлежащая защита от солнца, а также использование кремов / мазей на силиконовой основе могут помочь улучшить внешний вид любых шрамов. После операции за пациентом следует внимательно наблюдать на предмет возможных осложнений, в частности, связанных с инфекцией и / или жалобами на зрение. Посещения обычно происходят через неделю после операции, а затем через несколько недель до тех пор, пока переломы не станут стабильными и не будут исключены какие-либо осложнения.
    
    Консультации
    
    Как указывалось ранее, необходимо провести полное обследование травмы, чтобы исключить любые сопутствующие травмы, чтобы определить наиболее подходящие консультации (например,г., нейрохирургия, офтальмология, ортопедическая хирургия, пластическая хирургия, отоларингология, челюстно-лицевая хирургия, сосудистая хирургия и др.).
    
    ПРИМЕЧАНИЕ. Повреждения глаза возникают в 20–60% переломов ZMC. При подозрении на травму орбиты должен быть очень низкий порог консультации офтальмолога.
    
    Сдерживание и обучение пациентов
    
    Важно тщательно консультировать пациентов относительно потенциальных острых и долгосрочных осложнений хирургического вмешательства, чтобы они могли принять осознанное решение о лечении.
    
    Жемчуг и другие проблемы
    - Существующие доказательства относительно лечения переломов ZMC имеют относительно низкое качество, что приводит к вариациям в схемах лечения; однако внимание к форме и функции остается решающим при оценке и ремонте таких переломов.
    - Варианты лечения переломов ZMC включают наблюдение, закрытую репозицию и ORIF в зависимости от тяжести переломов.
    - Используйте как можно меньше разрезов и точек фиксации для достижения стабильной репозиции и фиксации.
    - Должен быть низкий порог для консультации офтальмолога, чтобы исключить травму орбиты.
    - Не существует убедительных доказательств того, что антибиотики регулярно используются при лечении переломов скуловой кости.
    Улучшение результатов команды здравоохранения
    
    Для успешного лечения переломов скуловой дуги и ZMC требуется координация между хирургической бригадой (отоларингология, пластическая хирургия, челюстно-лицевая хирургия), офтальмологией, анестезиологией, травматологической хирургией и периоперационным уходом. сплоченный, межпрофессиональный коллектив.Тщательная предоперационная оценка имеет первостепенное значение. Очень важно выявлять и документировать сопутствующие травмы, чтобы в первую очередь решать самые насущные проблемы — любая глазная травма требует внимания перед лечением перелома. Сопутствующие заболевания требуют рассмотрения при выборе оперативного или консервативного лечения. В послеоперационном периоде специализированный медперсонал должен внимательно следить за остротой зрения и экстраокулярными движениями. Пациент должен понимать, что парестезия подглазничного нерва и тризм не редкость и могут сохраняться.Хирургическая бригада и медперсонал должны предостеречь пациента от подъема тяжестей и физических нагрузок в течение как минимум двух недель после операции. Такой межпрофессиональный командный подход — лучшее средство для достижения положительных результатов лечения пациентов с минимальными побочными эффектами. [Уровень 5]
    
    Рисунок
    
    Анатомия поверхности Маркировка поверхности, вид сбоку головы; показаны взаимосвязи поверхностей костей, скуловой бугорок, скулово-лобный шов, надглазничное отверстие, глабелла, назион, Инион, базовая линия Рейда, верхняя височная линия, брегма, лямбда, астерион.Предоставлено (подробнее …)
    
    Рисунок
    
    Череп спереди. Клиновидная кость, верхняя челюсть, лобная кость, скуловая кость. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates
    
    Рисунок
    
    Скуловая кость. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме
    
    Рисунок
    
    Перелом скуловой кости. Изображение предоставлено S Bhimji MD
    
    Ссылки
    
    1.
    
    Agarwal CA, Mendenhall SD, Foreman KB, Owsley JQ. Ход лобной ветви лицевого нерва по отношению к фасциальным плоскостям: анатомическое исследование.Plast Reconstr Surg. 2010 февраль; 125 (2): 532-537. [PubMed: 20124839]
    
    2.
    
    Strong EB, Гэри С. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 Ноябрь; 25 (4): 547-562. [PubMed: 28941507]
    
    3.
    
    van Hout WM, Van Cann EM, Muradin MS, Frank MH, Koole R. Интраоперационная визуализация для восстановления скулово-верхнечелюстных сложных переломов: всесторонний обзор литературы. J Craniomaxillofac Surg. 2014 декабрь; 42 (8): 1918-23. [PubMed: 25213198]
    
    4.
    
    Zingg M, Laedrach K, Chen J, Chowdhury K, Vuillemin T., Sutter F, Raveh J. Классификация и лечение скуловых переломов: обзор 1025 случаев. J Oral Maxillofac Surg. 1992 август; 50 (8): 778-90. [PubMed: 1634968]
    
    5.
    
    Mundinger GS, Borsuk DE, Okhah Z, Christy MR, Bojovic B., Dorafshar AH, Rodriguez ED. Антибиотики и переломы лица: рекомендации, основанные на фактах, в сравнении с практикой, основанной на опыте. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015 Март; 8 (1): 64-78.[Бесплатная статья PMC: PMC4329036] [PubMed: 25709755]
    
    6.
    
    Chu SG, Lee JS, Lee JW, Yang JD, Chung HY, Cho BC, Choi KY. Сравнение четырех типов рассасывающихся пластин, используемых для внутренней фиксации сложных переломов скулово-верхней челюсти. J Craniomaxillofac Surg. 2019 Март; 47 (3): 383-388. [PubMed: 30711471]
    
    7.
    
    Мариньо Р.О., Фрейре-Майя Б. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Оральный Maxillofac Surg Clin North Am. 2013 ноя; 25 (4): 617-36.[PubMed: 24055372]
    
    8.
    
    Hindin D.I., Muetterties CE, Mehta C, Boukovalas S, Lee JC, Bradley JP. Лечение изолированного перелома скуловой дуги: улучшение результатов при наружном шинировании. Plast Reconstr Surg. 2017 Май; 139 (5): 1162e-1171e. [PubMed: 28445374]
    
    9.
    
    Джазаери Х.Э., Хаванин Н., Ю. Дж.В., Лопес Дж., Шамлиян Т., Пикок З.С., Дорафшар А.Х. Точки фиксации в лечении травматических переломов скулово-челюстно-лицевой области: систематический обзор и метаанализ.J Oral Maxillofac Surg. 2019 Октябрь; 77 (10): 2064-2073. [PubMed: 31132344]
    
    10.
    
    van Hout WM, Van Cann EM, Koole R, Rosenberg AJ. Хирургическое лечение односторонних переломов скулово-верхней челюсти: 7-летнее наблюдательное исследование, оценивающее результаты лечения в 153 случаях. J Craniomaxillofac Surg. 2016 ноя; 44 (11): 1859-1865. [PubMed: 27733307]
    
    11.
    
    Starch-Jensen T, Linnebjerg LB, Jensen JD. Лечение сложных скуловых переломов хирургическим или нехирургическим путем: ретроспективное исследование.Открытый Дент Дж. 2018; 12: 377-387. [Бесплатная статья PMC: PMC6129990] [PubMed: 30202484]
    
    12.
    
    Rajantie H, Snäll J, Thorén H. Послеоперационная височно-нижнечелюстная дисфункция у пациентов с переломами скулового комплекса: проспективное последующее исследование. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 сентябрь; 56 (7): 573-577. [PubMed: 29970263]
    
    13.
    
    Балакришнан К., Эбенезер В., Дакир А., Кумар С., Пракаш Д. Лечение переломов штатива (скулово-верхнечелюстной комплекс) 1-точечная и 2-точечная фиксация: 5-летний обзор.J Pharm Bioallied Sci. 2015 апр; 7 (Приложение 1): S242-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4439683] [PubMed: 26015723]
    
    14.
    
    Birgfeld CB, Mundinger GS, Gruss JS. Доказательная медицина: оценка и лечение переломов скуловой железы. Plast Reconstr Surg. 2017 Янв; 139 (1): 168e-180e. [PubMed: 28027253]
    
    Оптимизация закрытой репозиции переломов носа и скуловой дуги с помощью мобильного флюороскана
    
    Фон: Хотя закрытые репозиции переломов носа и скуловой дуги считаются незначительными процедурами, неправильные репозиции не редкость.Объективная оценка адекватности репозиции с помощью визуализации во время операции имеет решающее значение. Авторы использовали мобильный флюороскан во время операции для оценки адекватности закрытой репозиции при переломах носа и скуловой дуги.
    
    Методы: В исследование были включены пациенты с переломами носа или скуловой дуги, перенесшие операцию в период с 2000 по 2004 год. Результаты были проанализированы по послеоперационным фотографиям и рентгенографии.Системы выставления баллов были разработаны для объективной оценки, при этом более высокие баллы означают лучший результат.
    
    Полученные результаты: В исследование были включены сто восемь пациентов с переломами носа и 36 пациентов с переломами скуловой дуги. У 53 пациентов была выполнена закрытая репозиция перелома носа с рентгеноскопическим контролем (группа NF) и у 55 пациентов была выполнена закрытая репозиция без рентгеноскопической помощи (группа N).Средние баллы для группы рентгеноскопической помощи составили 2,96 для рентгенографии и 2,91 для фотографии, по сравнению с 2,58 для рентгенографии и 2,67 для фотографии для группы без рентгеноскопической помощи. Разница была значимой для рентгенографии (p = 0,001), но не для фотографии (p = 0,068). Из пациентов с переломами скуловой дуги 16 были восстановлены с помощью рентгеноскопии (группа ZF), а 20 — без рентгеноскопии (группа Z). Средний балл по группе ZF составил 2.81 для рентгенографии и 2,94 для фотографии по сравнению с 2,45 для рентгенографии и 2,6 для фотографии в группе Z. Были значительно более высокие баллы для группы ZF как для рентгенографии, так и для фотографии.
    
    Заключение: Мобильный флюороскан обеспечивает прямую визуализацию места перелома и инструментов, а также улучшает результаты закрытой репозиции.
    
    Перелом пяточной кости — перелом пяточной кости | Факты о здоровье стопы
    Для просмотра содержимого на этой странице требуется Javascript.Пожалуйста, включите поддержку джаваскрипта в вашем браузере.
    Что такое пяточная кость?
    
    Переломы пяточной кости возникают на пяточной или пяточной кости, большой кости, которая составляет основу задней части стопы. Пяточная кость соединяется с таранной и кубовидной костями. Соединение между таранной костью и пяточной костью образует подтаранный сустав. Этот сустав важен для нормальной работы стопы.
    
    Пяточную кость часто сравнивают с яйцом вкрутую, потому что она имеет тонкую твердую оболочку снаружи и более мягкую губчатую кость внутри.Когда внешняя оболочка сломана, кость имеет тенденцию разрушаться и становиться фрагментированной. По этой причине переломы пяточной кости относятся к тяжелым травмам. Кроме того, если перелом затрагивает суставы, существует вероятность долгосрочных последствий, таких как артрит и хроническая боль.
    
    Как возникают переломы пяточной кости?
    
    Большинство переломов пяточной кости являются результатом травмы — чаще всего, падения с высоты, например, с лестницы, или попадания в автомобильную аварию, когда пятка ударяется о половицу.Переломы пяточной кости также могут возникать при других типах травм, например, при растяжении связок голеностопного сустава. Меньшее количество переломов пяточной кости — это стрессовые переломы, вызванные чрезмерной нагрузкой или повторяющейся нагрузкой на пяточную кость.
    
    Типы переломов пяточной кости
    
    Переломы пяточной кости могут затрагивать или не затрагивать подтаранный сустав и окружающие его суставы.
    
    Переломы суставов (внутрисуставные переломы) являются наиболее тяжелыми переломами пяточной кости и включают повреждение хряща (соединительной ткани между двумя костями).Перспектива выздоровления зависит от того, насколько сильно пяточная кость была раздавлена во время травмы.
    
    К переломам, не связанным с суставом (внесуставные переломы), относятся:
    - Повреждения, вызванные травмой, например отрывные переломы (при которых кусок кости отрывается от пяточной кости ахилловым сухожилием или связкой) или травмы раздавливания, приводящие к множественным фрагментам перелома
    - Стресс-переломы, вызванные чрезмерной нагрузкой или легкой травмой
    Тяжесть и лечение внесуставных переломов зависят от их расположения и размера.
    
    Признаки и симптомы переломов пяточной кости
    
    Переломы пяточной кости имеют разные признаки и симптомы в зависимости от того, являются ли они травматическими или стрессовыми переломами. Признаки и симптомы травматических переломов могут включать:
    - Внезапная боль в пятке и невозможность выдерживать нагрузку на эту стопу
    - Отек в области пятки
    - Ушиб пятки и щиколотки
    Признаки и симптомы стрессовых переломов могут включать:
    - Генерализованная боль в области пятки, которая обычно развивается медленно (от нескольких дней до недель)
    - Отек в области пятки
    Диагностика переломов пяточной кости
    
    Чтобы диагностировать и оценить перелом пяточной кости, хирург стопы и голеностопного сустава задаст вопросы о том, как произошла травма, осмотрит пораженную стопу и лодыжку и назначит рентген.Кроме того, обычно требуются расширенные визуализационные тесты.
    
    Лечение переломов пяточной кости
    
    Лечение переломов пяточной кости зависит от типа перелома и степени травмы. Хирург стопы и голеностопного сустава обсудит с пациентом наилучшее лечение перелома — хирургическое или нехирургическое.
    
    При некоторых переломах можно использовать нехирургические методы лечения. К ним относятся:
    - Отдых, лед, сжатие и возвышение (RICE). Отдых (держаться подальше от травмированной стопы) необходим для заживления перелома. Лед снимает отек и боль; приложить к пораженному месту пакет со льдом, накрытый тонким полотенцем. Компрессия (обертывание стопы эластичным бинтом или ношение компрессионного чулка) и возвышение (удерживание стопы на уровне сердца или чуть выше) также уменьшают отек.
    - Иммобилизация. Иногда ступню помещают в гипсовый или гипсовый сапог, чтобы сломанная кость не двигалась.Костыли могут понадобиться, чтобы не опускать руки. При травматических переломах лечение часто включает операцию по восстановлению сустава или, в тяжелых случаях, сращению сустава. Хирург подберет для пациента лучший хирургический подход.
    Реабилитация переломов пяточной кости
    
    Независимо от того, было ли лечение перелома пяточной кости хирургическим или нехирургическим, физиотерапия часто играет ключевую роль в восстановлении сил и функций.
    
    Осложнения переломов пяточной кости
    
    Переломы пяточной кости могут быть серьезными травмами, которые могут вызывать проблемы на всю жизнь.Часто развиваются артрит, скованность и боль в суставах. Иногда сломанная кость не заживает в правильном положении. Другими возможными отдаленными последствиями переломов пяточной кости являются снижение подвижности голеностопного сустава и хромота из-за разрушения пяточной кости и потери длины ноги. Пациентам часто требуется дополнительная операция и / или длительное или постоянное использование корсета или ортопедического устройства (арочной опоры), чтобы помочь справиться с этими осложнениями.
    
    Почему стоит выбрать хирурга стопы и голеностопного сустава?
    Хирурги стопы и голеностопного сустава на сегодняшний день являются ведущими специалистами в области ухода за стопами и голеностопными суставами.Как врачи ортопедической медицины, также известные как ортопеды, врачи-ортопеды или иногда «врачи стопы и голеностопного сустава», они являются сертифицированными хирургическими специалистами ортопедической профессии. Хирурги стопы и голеностопного сустава имеют больше образования и подготовки по вопросам стопы и голеностопного сустава, чем любой другой поставщик медицинских услуг.
    
    Хирурги стопы и голеностопного сустава лечат все состояния стопы и голеностопного сустава, от простых до сложных, у пациентов любого возраста, включая переломы пяточной кости. Их интенсивное образование и подготовка позволяют хирургам стопы и голеностопного сустава выполнять широкий спектр операций, включая любые операции, которые могут быть показаны при переломах пяточной кости.
    
    Лечение острых переломов носа
    
    CORRY J. KUCIK, LT, MC, USN, ТИМОТИ КЛЕННИ, CDR, MC, USN, и ДЖЕЙМС ФЕЛАН, CDR, MC, USN, Военно-морской госпиталь Джексонвилл, Джексонвилл, Флорида
    
    Am Fam Врач. 1 октября 2004 г .; 70 (7): 1315-1320.
    
    В случае травм лица переломы носа составляют примерно 40 процентов повреждений костей. Лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи начинается с оценки травмы, сбора точной истории ситуации, в которой произошла травма, и выяснения того, как лицо и нос выглядели и функционировали до того, как травма произошла.Следует лечить серьезные травмы, затем можно провести осмотр носа и пальпацию для оценки проходимости дыхательных путей, разрывов слизистой оболочки и деформации перегородки. Необходимо провести тщательное обследование носа и окружающих структур, включая орбиты, нижнюю челюсть и шейный отдел позвоночника. Визуализирующие исследования необходимы при переломах лица или нижней челюсти. Пациентов с гематомами перегородки, ринореей спинномозговой жидкости, неправильным прикусом или дефектами экстраокулярных движений следует направить к узкому специалисту.Лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи состоит из оценки, обезболивания и лечения инфекций, минимальной хирургической обработки раны и, при соответствующей подготовке врача, закрытой репозиции. Если немедленное направление не указано, следует организовать тщательное наблюдение, возможно, с узким специалистом в течение трех-пяти дней после травмы.
    
    Травмы носа встречаются довольно часто; в случае травм лица на переломы носа приходится примерно 40 процентов травм костей.1 Большинство переломов носа у взрослых связаны с драками и спортивными травмами, за которыми следуют падения и автомобильные аварии.Игра и спорт являются причиной большинства переломов носа у детей. Следует учитывать физическое насилие в отношении детей и женщин, и его следует соответствующим образом исключать.2
    
    Переломы носа могут возникать изолированно или в сочетании с другими травмами лица. Более того, многие переломы носа остаются недиагностированными и нелеченными, поскольку некоторые пациенты не обращаются за медицинской помощью3. Несмотря на то, что они иногда наблюдаются в семейной практике, пациенты с переломами носа чаще обращаются в отделения неотложной помощи или отделения неотложной помощи.Переломы возрастом более двух дней будут иметь значительный отек, и их следует срочно направить для осмотра специалиста.
    
    Анатомия
    
    Нос легко подвергается травмам, поскольку он является наиболее заметной передней частью лица. Нос поддерживается хрящом спереди и снизу, а костью сзади и сверху (Рисунок 1). Парные носовые кости, носовой отросток лобной кости и верхняя челюсть образуют каркас, поддерживающий хрящевой скелет.Хотя большинство структур носа являются хрящевыми, кости носа обычно ломаются при травме.
    
    Просмотр / печать Рисунок
    
    Рисунок 1
    
    Анатомическая взаимосвязь между носовыми костями, хрящом и перегородкой.
    
    Рисунок 1
    
    Анатомическое соотношение между носовыми костями, хрящом и перегородкой.
    
    Над этой структурой лежат мягкие ткани, слизистые железы, мышцы и нервы, отвечающие за ощущения и функции носа.Благодаря своей естественной конусности поддерживающая носовая перегородка становится все более тонкой и поэтому может сломаться по направлению к кончику носа.
    
    Относительная легкость, с которой носовое кровотечение может возникнуть при незначительной травме, объясняется плотной и избыточной сосудистой сетью, которая снабжает нос. Это сплетение, известное как область Киссельбаха, отвечает за подавляющее большинство нормальных носовых кровотечений. 4 Однако кровотечение в результате перелома носа обычно происходит из других участков носа.Например, обильное переднее кровотечение может происходить из передней решетчатой артерии (ветвь глазной артерии), тогда как заднее кровотечение с большей вероятностью возникает из ветви клиновидно-небной артерии. Если тампон не останавливает кровотечение, может потребоваться перевязка артерии. В таких случаях показана ранняя консультация отоларинголога.5,6
    
    Оценка
    
    ИСТОРИЯ
    
    Понимание механизма травмы помогает врачу определить степень травмы.Полезно знать ответственный объект, направление, откуда он пришел, и силу силы, воспринимаемой носом. Например, прямой фронтальный удар может сдавить спинку носа, в результате чего сломанные кости выдвинутся назад. Точно так же травма, направленная вбок, может вызвать углубление на стороне удара, часто с соответствующим смещением наружу на противоположной стороне носа. Тяговые и торсионные травмы, хотя и встречаются редко, также могут вызывать разрушение хряща.7
    
    Следует спросить пациента о сроках и степени любого кровотечения, связанного с травмой. Анамнез также должен включать информацию о предыдущих операциях, травмах и субъективную оценку исходной функции и внешнего вида носа. Наконец, поскольку употребление алкоголя часто связано с такой травмой, врачи могут захотеть определить, пил ли пациент до травмы. Этот момент может иметь значение для выбора обезболивающих, возможности повторной травмы и способности оценивать изменения психического статуса, связанные с травмой головы.
    
    ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
    
    Большинство переломов носа является результатом незначительной травмы, например удара кулаком или локтем. Однако при оценке пациента с острой травмой носа врач должен избегать сосредоточения внимания исключительно на явно травмированном носе. Это особенно важно, если пациент пережил сильнейшее травмирующее событие, такое как автомобильная авария или нападение. Существенный прямой удар по средней части лица может привести к травме шейного отдела позвоночника, поэтому врач должен проявлять клиническую оценку при применении соответствующих мер предосторожности до тех пор, пока травма шейного отдела позвоночника не будет исключена.Во время первоначальной оценки врач должен убедиться, что у пациента есть адекватные дыхательные пути и что он должным образом вентилирует.
    
    Травма носа может быть связана с другой травмой головы и шеи, которая может нарушить проходимость трахеи. Кроме того, учитывая непосредственную близость носа к другим структурам лица, врач должен учитывать возможность связанного перелома лица или нижней челюсти.3 Следовательно, все костные структуры лица, включая скуловые возвышения, края глазницы, скуловые дуги, нижнюю челюсть. , и зубы следует внимательно осмотреть и пальпировать на предмет неровностей или болезненности.Следует отметить все лицевые разрывы, отеки и деформации, а глаза следует исследовать на предмет симметрии и подвижности взгляда.8 При подозрении на перелом лица или нижней челюсти показано рентгенологическое обследование с помощью компьютерной томографии (КТ) 9
    
    A деформация носа обычно проявляется при переломе носа. Однако носовое кровотечение без явной деформации носа может быть единственной клинической находкой при некоторых переломах носа. Обычно наблюдается отек и экхимоз носа и периорбитальных структур, особенно если обследование проводится более чем через несколько часов после травмы.При пальпации носовых структур необходимо выявить крепитацию, вмятины или неровности носовой кости. Необычные находки, такие как утечка спинномозговой жидкости (спинномозговая жидкость), представляющая собой явную ринорею, подкожную эмфизему, изменения психического статуса, новый неправильный прикус или ограниченное экстраокулярное движение, должны требовать немедленного направления к специализированному специалисту3,10
    
    Знание формы и внешнего вида пациента. нос до травмы поможет понять серьезность травмы носа.Лучше всего это сделать, просмотрев качественную фотографию пациента, сделанную до травмы. Если фотография недоступна, также может быть использована фотография на водительских правах или удостоверении личности. Фотографии поврежденного носа также могут быть получены в юридических целях и для оценки успешности лечения.11
    
    Внешний и внутренний осмотр могут быть затруднены после травмы носа из-за синяков, отеков и засохшей крови, особенно если прошло более трех часов.6 Если это имеет место у пациента с неосложненным острым переломом носа, целесообразно назначить обезболивающее и выпустить пациента с инструкциями по отдыху, приложению льда и поддержанию положения головы в приподнятом положении. Поскольку не существует клинических данных, требующих ранней репозиции перелома, 6,12 можно безопасно запланировать последующую оценку и лечение после того, как отек исчезнет, обычно в течение трех-пяти дней.7 Репозицию следует проводить между пятым и 10-м днем после травмы. , и до того, как кости носа начнут фиксироваться.5 Однако, прежде чем выписывать пациента с любым типом травмы носа, очень важно исключить гематомы перегородки. Они могут выглядеть как слегка белые или пурпурные колеблющиеся участки, расположенные на одной или обеих сторонах носовой перегородки (рис. 2). Неспособность идентифицировать и лечить гематому перегородки может привести к седловидной деформации перегородки, что потребует хирургического вмешательства.
    
    Просмотр / печать Рисунок
    
    Рисунок 2
    
    Двусторонние гематомы перегородки, связанные с переломом носа.
    
    Рисунок 2
    
    Двусторонние гематомы перегородки, связанные с переломом носа.
    
    Тщательному внутреннему осмотру способствует хорошее освещение, отсасывание, анестезия и сосудосуживающие назальные спреи. Носовое зеркало и налобный фонарь улучшат визуализацию, как и оптоволоконный эндоскоп, если таковой имеется. Первичный внутренний осмотр обычно выявляет наличие больших сгустков крови, которые следует удалить с помощью орошения теплым солевым раствором, отсасывания и аппликаторов с ватными наконечниками.
    
    Перед полным внутренним осмотром необходимо провести адекватную анестезию и сужение сосудов. Лучше всего это достигается с помощью местных средств, применяемых в виде спреев, аппликаторов с пропиткой на ватных палочках или местных инъекций. Кокаин в 5- или 10-процентном растворе, хотя его часто бывает трудно получить, представляет собой высокоэффективную однократную терапию, подходящую как для сужения сосудов, так и для обезболивания. Альтернативы анестезии включают интраназальный местный лидокаин (ксилокаин), бупивакаин (маркаин) и понтокаин (оптикаин) в виде спрея.Вазоконстрикторы для местного применения, такие как оксиметазолин (африн) и гидрохлорид фенилэфрина (нео-синефрин), являются полезными добавками для остановки кровотечения и уменьшения интраназального отека.7,11 Некоторые эксперты сообщают, что смесь местного противоотечного средства оксиметазолина или фенилэфрина в соотношении 1: 1 и 4% лидокаин (жидкость) для местного применения так же эффективен, как и кокаин.
    
    Во время внутреннего осмотра врач должен оценить проходимость носовых дыхательных путей и определить наличие продолжающегося носового кровотечения или деформации перегородки.Раковины и нижний носовой ход следует визуализировать с двух сторон, а перегородку необходимо тщательно осмотреть на предмет гематом перегородки. Наконец, следует отметить любые разрывы слизистой, поскольку они могут указывать на лежащий в основе перелом.
    
    ИССЛЕДОВАНИЯ С ИЗОБРАЖЕНИЕМ
    
    При подозрении на неосложненный перелом носа простая рентгенография показана редко. Фактически, из-за низкой чувствительности и специфичности простая рентгенография может только запутать клиническую картину.4 Обычная рентгенография не позволит идентифицировать хрящевые разрывы, и врачи могут ошибочно интерпретировать нормальные линии швов как переломы без смещения.Однако при наличии таких признаков, как ринорея спинномозговой жидкости, аномалии экстраокулярных движений или неправильный прикус, показана радиологическая визуализация с помощью компьютерной томографии для оценки переломов лица и нижней челюсти. Пациенту врач может уделить внимание самому перелому носа.1,3
    
    Лечение начинается с лечения внешних повреждений мягких тканей. Если имеется открытая рана и кажется, что она загрязнена инородным телом, потребуется обильное орошение.Также может потребоваться некоторая обработка раны. Тем не менее, хирургическая обработка раны должна проводиться разумно, потому что для покрытия любого обнаженного хряща потребуется ткань.
    
    Репозиция острых переломов носа в условиях первичной медико-санитарной помощи в основном сводится к закрытой репозиции легких односторонних переломов. Однако в редких случаях требуется открытая репозиция в операционной. Семейным врачам стоит понимать, как проводится закрытая репозиция перелома носа, хотя это не считается стандартной процедурой семейной медицины.Врачи, которые планируют проводить открытые или закрытые репозиции, должны получить опыт и пройти обучение, прежде чем пытаться выполнять эти процедуры.
    
    Цель закрытой репозиции — перестроить хрящевые и костные структуры на их место до травмы, чтобы уменьшить дискомфорт и максимизировать проходимость дыхательных путей. Эстетические результаты методов закрытой репозиции часто менее чем оптимальны, и пациенты должны быть предупреждены о том, что в конечном итоге может потребоваться реконструкция носа.4 Учитывая очевидную тревогу и боль, связанные с репозицией, следует рассмотреть возможность предварительного лечения анксиолитиками и обезболивающими.
    
    Ручное выравнивание — самый простой метод закрытой редукции. Несколько простых инструментов могут значительно улучшить результаты репозиции перелома носа (рис. 3). Два инструмента, щипцы Аша и Уолшема, предназначены для уменьшения смещения перегородки и защемления носовых костей соответственно, хотя эти инструменты часто используются взаимозаменяемо. Важным недостатком этих инструментов является возможность раздавливания слизистой оболочки и возникновение гематом между их пальцами.
    
    Просмотр / печать Рисунок
    
    Рисунок 3
    
    Инструменты для редукции. (Слева) щипцы Аша, (в центре) щипцы Уолшема и (справа) элеватор Бойса.
    
    Рисунок 3
    
    Инструменты для редукции. (Слева) щипцы Аша, (в центре) щипцы Уолшема и (справа) элеватор Бойса.
    
    Элеватор Бойса (рис. 3) обеспечивает большую точность, чем вышеупомянутые щипцы. При правильном использовании элеватор Бойса вводится глубоко в ноздрю до перелома с внутренним или внешним смещением.Лезвие подъемника упирается в большой палец врача с внешней стороны носа. Затем врач осторожно пытается поднять или опустить смещенные кости до их первоначальной конфигурации. Редукция может ощущаться по мере того, как сломанная кость возвращается к своему правильному положению.
    
    Гематома перегородки — это заполненная кровью полость между хрящом и поддерживающей надхрящницей. Если их не лечить, эти кровяные карманы легко заражаются. В результате некроз подлежащей хрящевой опоры может привести к необратимой седловидной деформации носа.7 При обнаружении гематомы перегородки ее следует немедленно аспирировать или разрезать с помощью местной анестезии (рис. 4). Чтобы предотвратить повторное скопление крови, можно оставить стерильный дренаж. Однако существуют противоречивые данные о пользе использования дренажа.13 Шины (Рисунок 5) или швы могут быть наложены на обе стороны перегородки, чтобы обеспечить давление и поддержку, или также может быть использована передняя тамбура носа1. , гематома перегородки может иметь плачевный исход.Поэтому лечащий врач должен по возможности проконсультироваться с отоларингологом или пластическим хирургом.
    
    Просмотр / печать Рисунок
    
    Рисунок 4
    
    Лечение гематомы перегородки. (A) Поперечное сечение гематомы перегородки, показывающее скопление крови между перегородкой и надхрящницей. Лечение включает анестезию с последующим (B) разрезом с использованием гемостата, (C) дренированием гематомы и (D) введением стерильной марли для предотвращения повторного скопления крови.
    
    Рисунок 4
    
    Лечение гематомы перегородки. (A) Поперечное сечение гематомы перегородки, показывающее скопление крови между перегородкой и надхрящницей. Лечение включает анестезию с последующим (B) разрезом с использованием гемостата, (C) дренированием гематомы и (D) введением стерильной марли для предотвращения повторного скопления крови.
    
    Рисунок 5
    
    Наружная шина, обеспечивающая давление и поддержку.
    
    Врач должен пройти окончательное внешнее и внутреннее (если возможно, эндоскопическое) обследование перед выпиской пациента, которому были выполнены манипуляции и репозиция перелома носа.Это обследование должно гарантировать выравнивание носа и отсутствие значительных носовых кровотечений или гематом. По завершении наложите внешнюю шину или гипсовую повязку на спинку носа примерно на одну неделю. Если требуется тампон для носа, врач должен помнить, что тампон для носа редко бывает связан с синдромом токсического шока.14 Соответственно, тампонный материал следует пропитать антистафилококковой мазью.
    
    Столбнячный статус всех пациентов должен определяться и контролироваться соответствующим образом; Профилактические антибиотики могут быть назначены по показаниям, например, при сильно загрязненном открытом переломе.5
    
    Хотя большинство семейных врачей обычно не выполняют закрытые репозиции переломов носа, все же важно понимать предварительную оценку и основные принципы лечения. Кроме того, из-за неопределенности функциональных и косметических результатов после репозиции перелома носа15 направление к отоларингологу или пластическому хирургу в течение трех-пяти дней после репозиции, хотя и не является абсолютно необходимым, обычно является целесообразным. В идеале направление должно быть оформлено до того, как семейный врач отпустит пациента.
    
    Перелом скуловой дуги — обзор
    
    Переломы скуловой кости
    
    Симптомы переломов скуловой кости включают те, которые вызваны кровотечением и отеком. ⁴ Субконъюнктивальные и периорбитальные кровоизлияния присутствуют почти всегда (за исключением изолированных переломов скуловой дуги). Во многих случаях периорбитальная гематома ограничивается распределением глазничной перегородки (рис. 7-11), создавая характерный вид «очковой гематомы».Большинство скуловых переломов сопровождаются нарушением чувствительности (гипестезией или анестезией) части или всех ветвей подглазничного нерва. Таким образом, передние зубы верхней челюсти, верхняя губа и нос подвержены онемению различной степени (рис. 7-12). Две ветви скулового нерва также часто повреждаются, что приводит к гипестезии или анестезии в соответствующих областях. Чаще всего скуловые переломы вызывают экзофтальм из-за отека.Те переломы, которые расширяют орбитальную полость, вызывают энофтальм при разрешении отека, который может варьироваться от 3 дней до 2 недель. Двойное зрение может присутствовать, а может и не присутствовать при изменении положения глазного яблока из-за изменений орбиты, из-за мышечного ушиба или из-за защемления мышечно-фиброзной связочной системы в областях внутренних переломов орбиты, таких как орбитальное дно (описанный механизм) Лео Корниф; рис. 7-13). ^21-23
    
    Боковая кантальная связка прикрепляется к лобному отростку скуловой кости, а при переломах скуловой кости обычно происходит смещение прикрепления латеральной кантальной связки.^24-26 Веки, таким образом, остаются при скуловом переломе и перемещаются путем изменения положения кости. Боковая кантальная связка вставляется на бугорке Уитналла (рис. 7-14). ²⁷ Также к бугорку прикреплено утолщение теноновой капсулы, которая поддерживает глазное яблоко и экстраокулярные мышцы, известное как поддерживающая связка Локвуда и боковой «рог» поднимающего мышцы. ²⁸ Нижняя поперечная поддерживающая связка Локвуда простирается от медиального к латеральному уголку глаза.²⁹ Смещение прикреплений связок вниз позволяет изменить положение глазного яблока, особенно когда сопутствующее расширение дна глазницы сопровождается умеренным смещением скуловой железы. Нижнее и заднее смещения скуловой кости вызывают разную степень дезорганизации мягких тканей орбитальной полости с расширением кости (см. Рис. 7-13). ^30,31 Это расширение может позволить глазному яблоку и его мягким тканям перемещаться медиально, латерально или снизу.^32,33 Если перелом скуловой кости сопровождается переломом медиальной орбиты, глазное яблоко опускается кзади, снизу и медиально. ^32,34 Медиальные вывихи скуловой кости могут фактически сжимать объем орбиты и вызывать экзофтальм, а не энофтальм (см. Рис. 7-13). Таким образом, переломы скуловой кости сопровождаются широким спектром смещений глаз и визуальных симптомов.
    
    Сообщаемая частота глазных травм у пациентов с переломами средней зоны лица колеблется от 2.От 7% до 90,6%. ^20,35,36 Около 60% сложных скуловых переломов имеют сопутствующее повреждение глаза, которое может варьироваться от субконъюнктивального кровоизлияния (от 60% до 85%), истирания роговицы (15%), снижения остроты зрения (11,5%), энофтальма. (10,5%), диплопия (от 10% до 20%), телекантус (5%) и гифема (3,5%). ^19,20,35 Потеря зрения необычна; он поражает от 1% до 2% людей с переломами скуловой кости и возникает в результате прямого или непрямого повреждения зрительного нерва. ^37-39
    
    Ограничение движений челюсти может возникать из-за отека в мышцах или в плоскостях тканей.Если опухоль достаточно велика, пациент не сможет полностью перебросить зубы. Если скуловая дуга вдавлена медиально, может возникнуть нарушение движения венечного отростка.

Закрытый перелом кости свода стопы: Лечение перелома плюсневой кости стопы в СПб

Переломы костей стопы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Анатомия стопы

Переломы костей предплюсны

Переломы таранной кости

Симптомы

Лечение

Переломы ладьевидной кости

Симптомы

Лечение

Переломы кубовидной и клиновидных костей

Переломы плюсневых костей

Симптомы

Лечение

Переломы фаланг пальцев стопы

Симптомы

Лечение

Травматолого-ортопедическая помощь

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ СТОПЫ — Медицинский большой словарь — Медицина

Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ СТОПЫ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

Дальневосточный медицинский журнал

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Цены на ортопедия и травматология — Лечебно-диагностический центр Доктора Дукина

Травмы кисти и стопы, перелом ладьевидной кости, перелом пяточной кости, травмы плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев | Киев | ГКБ №7

Перелом ладьевидной кости кисти

Переломы пястных костей кисти

Повреждения сухожилий

Перелом пяточной и таранной костей

Переломы плюсневых костей

Теоретические аспекты остеосинтеза переломов костей стопы

Материал и методы

Результаты и обсуждения

Выводы

Перелом скуловой дуги — StatPearls

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

История и физические данные

Оценка

0 Тип B: все четыре столба сломаны (полный перелом четвероногих), скуловая железа осталась нетронутой

Лечение / ведение

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

0

0 Надглазничный нерв 911

04

Послеоперационный и реабилитационный уход

Консультации

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Рисунок

Рисунок

Рисунок

Ссылки

Перелом скуловой дуги — StatPearls

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

История и физические данные

Оценка

0 Тип B: все четыре столба сломаны (полный перелом четвероногих), скуловая железа осталась нетронутой

Лечение / ведение

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

0

0 Надглазничный нерв 911

04

Послеоперационный и реабилитационный уход

Консультации

Сдерживание и обучение пациентов

0
Надглазничный нерв 911

0
Надглазничный нерв 911

0
Надглазничный нерв 911