расположение, болезни и отклонения, терапия
Суральная вена расположена в голени человека. У данного типа сосудов значительна развита мышечная ткань, так как они должны сжиматься, для того чтобы проталкивать кровь вверх по ноге. Более того, они снабжены специальными клапанами, не позволяющими крови опускаться самотеком вниз и образовывать застой. Из-за постоянных нагрузок суральные вены более других подвержены различным заболеваниям, некоторые из которых возможно вылечить только хирургическим путем.
Что такое тромбоз?
Тромбоз суральных вен — распространенное и опасное заболевание. Характеризуется данное состояние перекрытием просвета в вене, вплоть до полной непроходимости крови вверх по ноге.
Причин для этого несколько. Обычно это образование на стенке сосуда холестериновой бляшки, как правило, на месте повреждения внутренней стенки вены, и появление тромба, представляющего собой сгусток крови, ставший следствием нарушения обмена веществ.
Проявляется тромбоз суральных вен хронической усталостью в ногах, неравномерностью цвета кожи на голени, отеками и болевыми ощущениями при нагрузках на ноги. Все это — следствие слабого снабжения кровью, а значит, недостатка кислорода.
В целом терапия данного заболевания включает в себя несколько методик, но в тяжелых случаях, например, при тромбозе медиальной суральной вены, проводится удаление тромба хирургическим путем. В любом случае методика терапии выбирается индивидуально.
Варикозное расширение вен
Суральная вена может подвергнуться инфекционному воспалению, в связи с этим ее мышечный тонус ослабевает, что приводит к локальному расширению. В расширенной части сосуда скорость тока крови падает, как и давление, что приводит к застою жидкости в нижних конечностях. Обычным симптомом такой патологии является жжение в месте воспаления.
Другой характерный признак — суральная вена становится видимой под кожей. На ней появляется некий узел синего оттенка. Чаще всего такое состояние сосудов возникает на фоне беременности у женщин. Анатомия суральных вен голени предполагает повышение давления в сосудах, но вот их стенки иногда и не выдерживают давления. Лечение в данном случае длительное, но не требует хирургического вмешательства.
Флебит
Данная патология характерна сильным воспалением стенок сосуда, вызванным открытой раной, например, фурункулом или трофической язвой. Данное заболевание крайне опасно, так как без своевременного лечения может закончиться разрывом стенки сосуда в пораженном месте. А так как анатомия суральных вен голени предполагает высокое давление крови в них, то такая рана может привести к смерти человека.
Причины возникновения заболевания нижних вен
Флебит, варикоз и тромбоз суральных вен нижних конечностей — это проблема, которой занимаются лучшие умы человечества, работающие в данном направлении. Данными заболеваниями той или иной степени тяжести страдают 25-30% населения всей Земли.
Соответственно, в первую очередь ученые стараются установить причины возникновения данных патологий.
Основными причинами, выявленными на сегодняшний день, являются:
- Травмирование стенок сосудов глубоких вен. Это происходит с людьми, занятыми деятельностью с высокой травмоопасностью для ног. Например, с профессиональными футболистами. Нередко игроки с многолетним стажем уходят на пенсию, потеряв ногу в борьбе с гангреной, вызванной травмой сосуда.
- Другая причина — это нарушение свертываемости крови, а именно повышение данного показателя. В этом случае высок риск образования кровяных сгустков — тромбов настолько большого размера, что они способны перекрыть просвет самого большого сосуда в ноге.
- Низкая скорость кровотока способна вызывать тромбоз или застой, что является прямым следствием малоподвижного образа жизни, ставшим основной проблемой современного человека. Анатомия суральных вен требует постоянного движения – ходьбы, бега, езды на велосипеде. В ногах все устроено именно из расчета на нагрузки. А если человек в течение дня двигается только на лифте, эскалаторе, автомобиле, а рабочий день проводит в кресле, то его сосуды в ногах ослабевают и подвергаются различным болезням.
- Тромбоз суральных вен голени может возникнуть на фоне гименального расстройства. Чаще всего оно вызвано неправильно подобранными гормональными препаратами контрацепции. Это подтверждается тем, что процент больных женщин немного выше количества страдающих заболеванием ног мужчин.
- Суральные вены голени разрушаются под воздействием никотина, алкоголя и наркотических веществ.
- Непомерную нагрузку выдерживают глубокие вены в организме тучного человека с избыточным весом. А так как такое состояние часто сопровождается сахарным диабетом, разрушающим стенки сосудов, нередко это приводит к гангрене обеих конечностей.
- Суральное расширение вен может быть следствием онкологического заболевания.
Признаки развития патологий в глубоких венах ног
Опасность заболеваний вен на ногах заключается в том, что на первых этапах почти не наблюдается симптомов или человек на них не обращает внимания. Основной признак в данной ситуации — усталость и тяжесть в ногах. Но людям не свойственно задумываться о том, что обычная усталость — первый признак болезни сосудов.
К тому времени, когда появляются серьезные симптомы, не оставляющие сомнений в том, что патология развилась в ногах, она требует срочного лечения, причем нередко с применением хирургии.
В связи с этим следует обращать внимание на следующие проявления болезни:
- Тянущая боль под коленом или в бедре, особенно при ходьбе.
- Сильная боль возникает не только при ходьбе, но и при движении стопы или колена на весу, без нагрузки на ногу.
- Вечером или утром нога отекает.
- Кожа на больной ноге натягивается, меняет цвет и фактуру.
- При варикозе ярко проступают вены под кожей, сначала в виде отдельных узлов, а с осложнением болезни — вся сеть сосудов.
- Боль в ноге начинает беспокоить не только при ходьбе, но и в спокойном состоянии, в положении лежа.
- Кожа ноги покрывается эрозиями.
- На фоне нарушения кровотока начинаются проблемы с сердцем – у больного фиксируется тахикардия.
Для того чтобы сохранить ноги, лечение тромбоза суральных вен надо начинать сразу после появления первых симптомов заболевания. Нельзя ждать, пока все само пройдет — без терапии вены к норме самостоятельно не вернутся. Это должен понимать каждый человек.
Диагностика патологий в глубоких венах ног
Заболевания медиальных суральных вен начинают диагностироваться со сбора информации у пациента. Собирая анамнез, врач устанавливает возраст, род деятельности больного, его привычки, рацион и многое другое.
Затем пациент направляется на анализ крови, в ходе которого устанавливается скорость ее свертываемости и общие биохимические показатели. После этого больной проходит ряд инструментальных исследований, назначенных врачом. В первую очередь, это допплерография – процедура, позволяющая визуально отразить состояние сосудов в ногах.
Не менее эффективным методом диагностики является ультразвуковое исследование сосудов человека на предмет наличия в них тромбов. Более точный диагноз ставится по результатам магниторезонансной томографии.
Лечение патологий суральных вен на ногах
Лечением данного типа заболеваний должен заниматься только специалист. Самостоятельные действия, скорее всего, приведут к ухудшению ситуации и даже к смерти человека.
В комплекс лечения входят не только прием препаратов, прописанных врачом, но и занятия лечебной физкультурой, соблюдение диеты и изменение режима дня – нормализация сна и приема пищи. Все это крайне важно, и любое отклонение от предписаний врача приводит к ухудшению состояния больного.
В медикаментозное лечение входит прием антикоагулянтов, направленных на разжижение крови с последующим растворением тромбов. Если в сосудах есть очаги воспаления, больному назначаются антибиотики. Так как у данного типа препаратов действие пролонгированное, нарушать схему приема строго запрещается.
В острой фазе заболевания пациенту предписывается постельный режим на весь период лечения.
В ходе терапии варикоза пациенту положено ношение ужимающих вены эластичных повязок. В рационе пациента должны отсутствовать продукты с высоким содержанием сахара и холестерина.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяется в том случае, когда консервативное не приносит облегчения и улучшения ситуации. Методик данного типа в современной медицине разработано достаточно для того, чтобы справиться с любой патологией.
При тромбозе сгусток можно удалить с помощью эндоваскулярной методики, использующей катетер, вводимый прямо в сосуд.
При тяжелых поражениях сосудов удаляется часть поврежденной вены. Если заболевание зашло слишком далеко, и у больного начался некроз мягких тканей ноги, сопровождаемый заражением крови, то конечность ампутируется.
В последнее время широко применяются современные методики удаления пораженных сосудов – лазерная радиочастотная коагуляция.
Нужно понимать, что данный тип заболевания может возникнуть снова, даже после операции, если больной не изменит своего рациона и не избавится от вредных привычек.
Народное лечение
Заболевание вен ног — проблема не новая. На протяжении веков знахари и лекари пытались найти лекарство от этого типа недуга. Многие из них получились довольно эффективными. Но не нужно в стремлении выздороветь применять только народные средства.
Терапия должна быть комплексной, в нее должны входить все доступные методы лечения. В том числе диета, физиотерапия, отказ от алкоголя и курения. Только в этом случае лечение народными средствами может быть эффективным.
Перед началом лечения травами, настоями и другими средствами народной медицины нужно проконсультироваться с врачом, ведь у больного может быть аллергическая реакция на элементы средства.
При варикозном расширении вен для укрепления стенок сосудов рекомендуется применять экстракт из конского каштана. Данное средство настолько эффективно и популярно, что продается в обычных аптеках.
Другое лечение от варикоза — это протирание ног настойкой на листьях сирени. Готовится смесь просто: емкость 0,5 л заполняется цветками растения и заливается спиртом. После того как средство настоялось в темноте в течение 10 дней, его можно смело применять утром и вечером. Курс такого лечения составляет 30 дней.
Тромбофлебит лечится смесью меда и яблок. Яблоки при этом надо протереть через терку, смешать с медом (на стакан яблок — 1 ложка меда) и дать настояться не менее 5 часов в темном месте. Считается, что данное средство помогает тромбам в венах рассасываться самостоятельно в течение 2 недель.
Профилактика заболеваний глубоких вен
Несмотря на достижения современной сосудистой хирургии, а также фармакологии, лучше всего не доводить свое состояние до такого радикального лечения. Лучшим способом для этого служит профилактика. Достаточно соблюдать ряд правил, разработанных специалистами, и проблем с венами не будет до самой глубокой старости.
В первую очередь нужно понимать, что малоподвижный образ жизни приводит к застою крови в ногах и вызывает образование тромбов в венах и расширение сосудов. Поэтому нужно регулярно заниматься спортом, ходить пешком, бегать на лыжах или плавать в бассейне. Полезно для здоровья именно регулярные занятие спортом, даже если это просто легкий бег по вечерам. Если трудовая деятельность связана с длительным нахождением в сидячем положении, нужно добираться на работу пешком или на велосипеде; подниматься в офис по лестнице, а не на лифте. Все эти физические нагрузки способствуют укреплению стенок сосудов и мышц ног.
Во-вторых, нужно внимательно относиться к своим ногам и не мучить их модными высокими каблуками. Для понимания серьезности вопроса нужно подумать о следующем: в скелете человека треть костей содержится в ногах. Чтобы ноги не уставали, а вены не воспалялись, нужно носить мягкую обувь на невысоком каблуке.
Очень важно избавиться от вредных привычек, пока они не нанесли здоровью непоправимый урон. Никотин и алкоголь убивают организм. А когда следствием воздействия алкоголя и никотина является ампутация конечностей, то это еще и медленная мучительная смерть.
Важно следить за своим весом, не переедать и не увлекаться сладостями. Именно у тучных людей чаще всего развивается сахарный диабет, который и разрушает сосуды. И в первую очередь на ногах, так как они подвержены экстремальным нагрузкам.
Для укрепления стенок сосудов специалисты рекомендуют заниматься закаливанием или просто обливанием холодной водой.
Для того чтобы в организме не произошло гормонального сбоя, женщинам рекомендуется перед началом употребления оральных контрацептивов советоваться с гинекологом.
Ну и самое главное – при первых признаках патологий в сосудах, а именно хронической усталости и тяжести в ногах, следует немедленно проконсультироваться с врачом. В идеале нужно проходить медицинское обследование хотя бы раз в год.
Тромбоз суральных вен нижних конечностей
Тромбоз суральных вен нижних конечностей — одно из серьезных заболеваний. На начальных стадиях для него характерно бессимптомное протекание на протяжении длительного времени.
Для заболевания характерным является образование кровяных сгустков в полости сосудов, из которых формируются тромбы. И несмотря на то, что на протяжении некоторого времени патология ни коим образом не проявляется внешне, внутри сосудов происходит постепенное нарушение циркуляции крови.
Это может привести к отмиранию участков тех тканей, которые должны быть полноценно снабжены кровью и кислородом. Сформировавшийся тромб может не только закрыть просвет, а и оторваться.
Виды тромбоза
В зависимости от степени закрытия просвета недуг подразделяется на два вида:
Окклюзионный тромбоз глубоких вен характеризуется полной закупоркой венозного просвета, что чревато остановкой в ней тока крови. На начальной стадии происходит затягивание вен голеней.
Если на данном этапе не предпринять соответствующих мер, то процесс начинает прогрессировать и распространяться дальше.
Неокклюзивная форма характерна образованием плавающих тромбов, а также их пристеночного типа, которые, как правило, зафиксированы у основания сосуда. В данном случае не наблюдается нарушения кровотока, так как свободная часть вен беспрепятственно омывается кровью.
Основная симптоматика тромбоза
Тромбоз медиальной суральной вены нижних конечностей не всегда удается выявить с самого начала, так как в большинстве случаев не наблюдается выраженных симптомов.
Однако, спустя некоторое время заболевание дает о себе знать. Кожный покров на ногах в местах расположения кровяных сгустков приобретает нездоровый цвет. Именно отсутствие признаков данного тромбоза представляет опасность для жизни человека.
У здоровых людей движение крови происходит от нижних конечностей к верху, снабжая кислородом и питая все внутренние органы и ткани человеческого организма.
Окклюзивный тромбоз медиальной вены голени
Причем произойти это может в разных местах и обусловлено именно образованием тромбов либо на голенях, либо на бедрах, либо на лодыжках. В некоторых случаях наблюдается отек всей конечности.
С медицинской точки зрения данные недуги диагностируют как отдельные заболевания:
Следующие признаки, свидетельствующие о развитии недуга:
Еще одной особенностью заболевания ног является непредсказуемость его развития, при котором острая форма может привести к сильной отечности и ряду самых неприятных последствий.
Из практики известны такие случаи, когда человек через пару дней не мог встать с постели из-за данных проявлений.
Известно, что скрытая форма тромбоза может привести к тромбофлебиту легочной артерии. Ее возникновение обуславливается тем, что образовавшийся тромб может оторваться и с током крови попасть в легочную артерию, закупорка которой чревата острой сердечной недостаточностью.
Прогрессирование заболевания сопровождается более выраженной симптоматикой и венозным застоем. Данные проявления чреваты перекрытием сосудистого просвета и нарушением метаболизма в тканях. В результате может произойти развитие гангрены.
Осложнения
При проведении своевременного лечения тромбоза глубоких вен в большинстве случаев происходит восстановление проходимости происходит примерно за пол года.
Но у некоторой части пациентов, сосуды, посредством которых происходит питание венозной стенки, могут быть повреждены.
В результате тромбоза суральных вены, сосуды лишаются способности препятствовать кровотоку в обратном направлении и можно наблюдать их превращение в трубки. Данный процесс сопровождается значительным повышением давления в венах и хронизацией венозной недостаточности.
У людей с онкозаболеваниями увеличивается вероятность образования и формирования тромбов.
Диагностика заболевания
Воспроизведение диагностики тромбоза нижних конечностей осуществляется на основании общей клинической картины заболевания.
В данном случае предполагается детальное обследование пациента, путем осмотра пораженных участков и пальпации, а также применения прогрессивных методов, таких как:
- сканирование посредством ультразвука с целью визуализации состояния просвета, наличия и месторасположение тромба;
- рентгенография;
- проксимальная тазовая флебография;
- магнитно-резонансная терапия и флеборгафия.
При уточнении диагноза может быть проведена деференциальная диагностика.
Лечение тромбозов глубоких вен ног
Лечение тромбоза глубоких вен ног предполагает применение консервативной терапии, проводимой посредством ряда медикаментозных препаратов. При усложненном течении заболевания, а также в запущенных случаях не исключено хирургическое вмешательство.
Назначения, как правило, воспроизводятся по отработанной схеме. Довольно неплохо зарекомендовал себя метод, основанный на внутривенном введении гепарина с соблюдением суточной дозировки в зависимости от возраста, пола и весовой категории пациентов.
Длительность курса гипаринотерапии варьируется от одной недели до 10 дней. Примерно с середины срока от начала лечения воспроизводят добавление непрямых антикоагулянтов.
Введение инъекций низкомолекулярного гепарина проводится один раз в день. В отдельных случаях доза может быть увеличена в два раза. Мои пациенты использовали проверенное средство, благодаря которому можно избавится от варикоза за 2 недели без особых усилий.
Лечение тромболитическими препаратами проводится крайне редко из-за риска открытия кровотечений после оперативного вмешательства.
В начальной стадии заболевания практически всем пациентам показан пастельный режим, особенно если течение болезни сопровождается выраженными болевыми ощущениями и отечностью.
Далее, по мере устранения острой симптоматики целесообразно проводить ЛФК с целью стимуляции венозного оттока крови. Занятия по лечебной физкультуре должны проводиться под контролем специалиста.
Находит свое применение и метод удаления тромбоза посредством хирургического вмешательства. Этот способ применяется с целью достижения быстрого результата и предотвращения повторений.
Чаще всего проведение операций воспроизводится в течение первой недели с момента образования тромба. Шунтирующие операции применяются редко, так как их выполнение является достаточно сложным.
В заключение стоит отметить, что суральные вены, тромбоз которых является серьезной патологией, играют весомую роль для всего организма. Стоит иметь ввиду, что заболевание поддается лечению при своевременном выявлении и должном подходе.
Проверенный способ лечения варикоза в домашних условиях за 14 дней!
Избавляемся от ВАРИКОЗА за 2 недели!
Варикозная сетка просто исчезает! Красивые ножки остаются.
Варикоз уйдет через 7 дней, если каждый день перед сном мазать.
Флебологи в недоумении! Это помогает без физиотерапии…
Тромбоз суральных вен в нижних конечностях является одним из критических недугов. Вся проблема в том, что начальные стадии не отягчены симптомами, потому заметить малейшее проявление просто невозможно. Посредством качественной диагностики, выполняемой регулярно и своевременно, можно рассчитывать на минимизацию последствий.
Основное о болезни
В венах с сосудами формируются сгустки крови, посредством которых выстраиваются постепенно тромбирующие заграждения. Они не дают крови нормально циркулировать, и в дальнейшем могут оказаться в вольном плавании по кровотоку, в результате чего их может занести до легочной артерии. Но это наихудший из вариантов. Чаще проблема воздействие оказывает напрямую на место поражения, из-за чего происходит нарушение питания в близ расположенных тканях. Следует отмирание пораженного участка.
Развитие острой формы заболевания символизирует не что-либо хорошее, даже если физиологически ноги благополучные, не имели ранее признаков варикоза. Это свидетельствует, что есть вероятность обнаружить злокачественную опухоль. В медицине речь идет о симптоме Фишера. Отека нет, увеличения нижней конечности тоже не отмечают. Но есть ряд признаков, охарактеризованных острым тромбофлебитом. Его диагностируют по признакам:
- варикозной болезни;
- болезненности со шнуровидным тяжем, что визуализируется относительно других тканей;
- покраснения с отечностью кожи выше уплотнения;
- наличию покрасневших шишек, уплотнений;
- постоянству сохранения узлов по горизонтали;
- позе, вынужденно занимаемой для обезболивания конечности;
- некоторому повышению температуры субфебрильного уровня
О разновидностях болезни
Степень закупорки просвета остается неодинаковой, потому определяют наименования видов:
При окклюзионном тромбозе, локализованном в зоне глубоких вен голени, характеризуется полная закупорка венозного просвета, а это таит в себе остановку внутри тока крови. Изначально это визуализируется затягиванием сосуда голени внутрь. Отсутствие действий приводит к усугублению ситуации до распространения на остальное пространство вен.
При неокклюзионной форме вероятно образование тромбов плавающего типа, пристеночных и фиксирующихся близ основания вены. Болезнь протекает без нарушенного кровотока, препятствий для промывания по сосуду крови нет.
Развитие недуга выявляют по признакам:
- болевым ощущениям;
- скованности;
- появившейся тяжести в ногах.
На практике бывает, человеку не под силу подняться с постели из-за заболевания. По мере его прогрессирования отмечают выраженную симптоматику, венозный застой. Из-за перекрытия в сосудистом просвете с нарушенным тканевым метаболизмом существует вероятность, что начнется гангрена.
Признаки флеботромбоза глубоких вен
В области суральных венозных синусов часто появляется первичный тромбоз по глубоким венам ног. В данных местах, представляющих собой венозную полость, расположенную по толще голенных мышц, где впадает в глубокую вену. С мышечными сокращениями происходит опорожнение суральных синусов. Больного приходится обездвижить, в данных местах нередко формируется тромб. Венозное поражение одинаково воспринимается с артериальным в области сосудов нижних конечностей. В обоих случаях важно выполнить дифференциальную диагностику с привлечением специальных возможностей обследования.
Флеботромбоз проявляется в форме под названием «псевдоэмболическая» или белая болевая флегмазия. По симптоматике недуг имеет сходство с тромбозом в артериях ног. Выражается резкой болью в месте поражения, с ощущением холода и онемением конечности. Отечность, на глазах ногу начинает раздувать, двигать ею становится сложно и в меру. Значение артериального пульса становится слабее в области стопы.
Различают синюю болевую флегмазию, при ней иные симптомы. Диагностировать ее можно и при наличии обширного тромбоза, при поражении вены в тазовой части, по вене нижней конечности. Цвет приближен — нечто среднее между черным и фиолетовым. Даже есть вероятность образования пузырей, содержащих серозную или кровянистую жидкую массу. Недолго дойти до шокового состояния или венозной гангрены.
Лечение тромбоза по глубокому венозному сосуду
На дому излечить тромбы не представляется возможным. Моментально появляется опасение, что тромб может проникнуть выше, попав в легкие или сердце. Существует ряд консервативных методов, с:
- постельным режимом, с последующим введением умеренной активности, для чего ногу бинтуют эластичным бинтованием;
- диетотерапией, с целью ограничения доступа пищевых раздражающих веществ и аллергенов;
- тромболитической терапией для рассасывания тромба
- антикоагулянтным лечением как последующим этапом за тромболитиками, чтобы предупредить тромбирование в сосудах;
- геморректирующей терапией, нацеленной на улучшенное свертывание крови, снижение вязкости, в т.ч. Аспирин;
- НПВС (нестероидными противовоспалительными препаратами), вроде Диклофенака и Кетопрофена;
- венотоническими препаратами в виде Троксевазина, Детралекса или Венорутина для нормализации тонуса венозных сосудов в виде общего и местного лечения;
- симптоматическим лечением посредством кардиотропных, обезболивающих и других средств.
В качестве экстренной помощи проводят тромбэктомию — удаляют тромба из сосуда, если тромбирование только произошло (до нескольких дней).
После того, как острые симптомы тромбоза удалось купировать, проводят планово операцию. Выделяют несколько предпочтительных вариантов: с установкой кава-фильтра; этопликацию в нижней полой вене. Второй вариант актуален, при невозможности установить кава-фильтр. Наличие строгих показаний станет поводом для проведения оперативного вмешательства.
Нередкой проблемой современного общества является тромбофлебит. Патологическое состояние характеризуется появлением свернувшегося кровяного сгустка, перегораживающего собой артериальный просвет. Вследствие этого нарушается кровообращение. Тромбоз суральных вен является основным следствием такого нарушения.
Согласно большинству обращений пациентов, появление тромбов происходит именно в суральных венах. В состоянии покоя мышечные ткани икр расслабляются, суральные вены наполняются кровью. Напротив, сокращение мышечной ткани в области икр способствует оттоку крови. Такая циркуляция крови в венозных сосудах ног считается естественной и нормальной. Тромбозы суральных вен нижних конечностей чаще встречаются в старческом возрасте. Появлению тромбоза в более молодом возрасте способствуют тяжелые травмы, хирургические операции, беременность, курение, лишний вес, длительный постельный режим.
Клиническая картина заболевания
На начальном этапе развития тромбофлебит суральных вен протекает бессимптомно. В течение длительного времени патология суральных вен внешне себя не проявляет, хотя в стенках сосудов процесс кровообращения уже имеет сбои.
Протекание недуга постепенно вызывает отмирание частичек тканей, перестающих полноценно снабжаться необходимыми питательными веществами. Опасность представляют случаи отторжения от стенок сосуда сформированного тромба и попадания его по крови в другие органы. Именно по этой причине врачи настоятельно рекомендуют вовремя проходить медицинские обследования.
Формы тромбофлебита нижних конечностей
Тромбоз может приобретать различные формы, имеющие свои особенности и продолжительность протекания.
- Острый тромбофлебит. Для него характерны внезапное появление и продолжительность, равная тридцати дням.
- Подострый. Он узнаваем по длительной клинической симптоматике, которая держится до полугода.
- Хронический тромбофлебит выражается появлением болезненных ощущений в венах голеней, которые могут быть вызваны различными факторами и причинами.
- Мигрирующий. Такая форма отличается появлением периодических признаков тромбофлебита нижних конечностей.
По месту нахождения сосудов и вен, подверженных тромбофлебиту, выделяют:
По уровню закрывания венозного просвета тромбозы делятся на:
Образование тромбов окклюзионного тромбофлебита глубоких вен голеней представляет собой абсолютное закупоривание венозного просвета. При данном состоянии появляется риск абсолютного прекращения кровообращения. Срочно требуется выполнение профессиональных медицинских манипуляций во избежание прогрессирования дальнейшего распространения заболевания.
Форма неокклюзионного тромбоза обусловлена образованием плавающих тромбов. В таких случаях сгустки сосредоточены у основания сосуда, так как являются пристеночным типом тромбов. При данной форме кровоток не нарушается, потому что свободная венозная область омывается кровью и не имеет существенных препятствий.
Поскольку чаще всего тромбоз суральных вен нижних конечностей протекает бессимптомно, установить диагноз вначале болезни получается редко. Только по истечении продолжительного срока тромбофлебит проявляет свои признаки. Этот период характеризуется изменением цвета кожи ног в местах образования тромбов в сосудах.
Симптомы и диагностика окклюзионного тромбоза вен нижних конечностей
Такая разновидность заболевания вызывает отек ноги вследствие перекрытия кровяным сгустком венозного просвета.
Происходить такое явление может в различных областях по единственной причине — из-за появления тромбов в венах голеней, бедер, щиколоток. Встречаются случаи полной отечности конечности.
Медицина выделяет такие симптомы недуга:
Специфическим признаком тромбоза является неожиданность процесса его развития. Такой вид заболевания способствует появлению венозной отечности, влекущей негативные нарушения организма. Достаточно несколько дней, и пациент теряет способность самостоятельно стоять на ногах. Медициной установлены факты опасных последствий скрытой формы тромбофлебита, когда происходит поражение тромбом легочной артерии. Произойти это может в любое время в случае отрывания тромба и продвижения его по крови в направлении легочной артерии. Образуется закупоривание сосуда, и возникает опасность сердечного приступа.
Прогрессирование заболевания сопровождается более выраженной симптоматикой и венозным застоем. Данные проявления опасны перекрытием сосудистого просвета и нарушением метаболизма в тканях. В этом случае возникает риск появления гангрены.
Своевременная постановка диагноза и лечение тромбоза глубоких вен обеспечивают полную нормализацию функций беспрепятственного тока крови по. Случаи поражения стенок сосудов больного говорят о наличии фиброзных нарушений. Они характеризуются изменением функций клапанов и несостоятельностью вен голени.
Тромбофлебит суральных вен способен обращать впоследствии вены в трубки. Такое осложнение возникает по причине ослабления функций вен препятствовать обратному току крови. Одновременно в венах усиливается давление, а венозная недостаточность приобретает хроническую разновидность болезни. Обследование человека с признаками тромбоза нижних конечностей осуществляется на основании общей клинико-симптоматической картины болезни. На приеме у специалиста осуществляется осмотр пораженного места и пальпация.
- рентгенография;
- проксимальная тазовая флебография;
- магнитно-резонансная терапия;
- ультразвуковое сканирование. Оно проводится для выявления уровня просвета в сосуде. Данный способ обследования позволяет устанавливать место дислокации кровяных сгустков.
По показаниям в ряде случаев назначается дифференциальная диагностика.
Лечение тромбоза
Лечение тромбоза глубоких вен ног предусматривает исключительно традиционную терапию в медицинском учреждении посредством назначения необходимых медикаментозных средств. В случаях наступления осложнений заболевания, а также его запущенности применяют хирургические методы лечения.
Существует схема лечения, выработанная годами практического опыта медицины. Врачи отмечают, что положительно на лечение влияет способ внутривенного введения гепарина. Суточная доза препарата имеет свои особенности в зависимости от возраста, пола и массы тела больного. Курс лечения гепарином определяется в пределах 10 дней. По истечении первой половины курса лечения больному назначают дополнительно непрямые антикоагулянты.
Одновременно с лечением больному назначается соблюдение строгого постельного режима. Лечение достаточно долгое. По мере выздоровления врач назначает занятия лечебной физкультурой для восстановления функций кровотока по сосудам вен. Упражнения выполняются исключительно под наблюдением специалиста ЛФК.
Хирургические операции по удалению тромбов являются эффективными в плане предотвращения повторных образований. Обычно операционное вмешательство производят в течение 7 дней с момента появления тромба. В редких случаях применяют метод хирургического шунтирования. Данный вид операции в лечении тромбозов считается сложным.
В последнее время появляется много информации о методах народной медицины в лечении тромбофлебита. Не стоит полагаться на случайные рецепты исцеления. Заболевший человек не только теряет время, испытывая на своем организме «чудесные» свойства домашних припарок из настоев трав, грибов, ягод и т.п., но и может нанести еще больший вред своему здоровью. А осложнения и последствия заболевания могут быть достаточно серьезными. Стоит иметь в виду, что лечение тромбоза в суральных венах возможно только при своевременном диагностировании и правильной терапии в условиях медицинского учреждения.
Источники
Смотрите видео: Порядок выполнения: ультразвуковая оценка тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Введение. На сегодняшний день актуальным вопросом современной ортопедии и травматологии остается проблема тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, возникающая у больных с переломами шейки бедренной кости. Цель — изучение взаимосвязи между сроком с момента травмы и предоперационной распространенностью тромбоза вен нижних конечностей у пациентов с переломом шейки бедренной кости. Материалы и методы. В течение 2013–2014 годов было проведено когортное исследование на базе Киевской областной клинической больницы № 1 в ортопедо-травматологическом центре 96 пациентов с переломами шейки бедренной кости. Средний возраст пациентов — 75 ± 10 лет, 78 % — женщины, 22 % — мужчины. Всем пациентам при госпитализации было выполнено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Результаты. Мы наблюдали наибольшее количество тромбозов с 5-го по 14-й день с момента травмы. При анализе возникновения тромбоза вен нижних конечностей по половой принадлежности из 18 пациентов он наблюдался у 13 женщин и 5 мужчин. Наибольшая частота данных осложнений наблюдалась в возрасте от 75 лет и старше. Обсуждение. Венозная тромбоэмболия является основной проблемой после оперативного лечения переломов шейки бедренной кости. Мы можем предвидеть развитие тромбоза вен нижних конечностей в промежутке между временем от перелома шейки бедренной кости и хирургическим вмешательством, потому что пациенты с данным заболеванием не могут самостоятельно двигать травмированной конечностью в течение этого периода. Выводы. 1. Основным фактором риска развития тромбоза вен нижних конечностей при переломах шейки бедренной кости является увеличение срока с момента травмы до проведения оперативного лечения. 2. Ультразвуковое исследование, как ранний скрининговый метод диагностики венозных тромбоэмболических осложнений, должно выполняться в кратчайшие сроки у всех пациентов с переломами шейки бедренной кости, при невозможности выполнения оперативного вмешательства в течение 48 часов необходимо повторять ультразвуковую диагностику. 3. Фактором риска для развития тромбоза вен нижних конечностей в пред-операционный период является возраст пациентов больше 75 лет.
Introduction. To date, topical issue of modern orthopedics and traumatology is the problem of lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism that occurs in patients with fractures of the femoral neck. Objective — to study the relationship between the period from the date of injury and preoperative prevalence of thrombosis of the lower extremities in patients with femoral neck fractures. Material and methods. During 2013–2014, a cohort study was carried out at the premises of Kyiv regional clinical hospital № 1 in the orthopedic and trauma center in 96 patients with fractures of the femoral neck. The average age of patients — 75 ± 10 years, 78 % — women, 22 % — men. All patients underwent ultrasonography of the lower extremity veins at admission. Results. We have observed the greatest number of thrombosis from day 5 to 14 from the date of injury. When analyzing lower extremity thrombosis depending on the gender, it was detected in 13 women and 5 men out of 18 patients. The highest incidence of these complications was at the age of 75 years and older. Discussion. Venous thromboembolism is a major problem after surgical treatment of femoral neck fractures. We can anticipate the development of lower extremity venous thrombosis in the interval between the time of femoral neck fracture and the surgical intervention, because patients with this disease cannot independently move the injured limb during this period. Conclusions. 1. The main risk factor for lower extremity venous thrombosis in fractures of the femoral neck is the increase in the period from the date of injury to surgery. 2. Ultrasonography as an early screening method for the diagnosis of venous thromboembolic complications should be performed as soon as possible in all patients with femoral neck fractures; if it’s impossible to perform surgery within 48 hours, ultrasound diagnostics must be repeated. 3. A risk factor for the development of thrombosis of the lower limbs in the preoperative period is the age of the patients more than 75 years.
Статья опубликована на с. 66-69
Введение
На сегодняшний день актуальным вопросом современной ортопедии и травматологии остается проблема тромбоза вен нижних конечностей (ТВНК) и тромбоэмболии легочной артерии, возникающая у больных с переломами шейки бедренной кости. Высокий риск данных осложнений обусловлен возрастом пациентов, вынужденной иммобилизацией нижней конечности, сопутствующей патологией и особенностями оперативного вмешательства. При эндопротезировании тазобедренного сустава частота ТВНК составляет 45–57 %, при этом частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет от 0,7 до 30 % [4]. Ежегодно от ТЭЛА умирают 0,1 % населения земного шара [1]. Согласно имеющимся статистическим данным, частота выявления новых случаев ТЭЛА среди госпитализированных пациентов в США превышает 600 000 случаев в год, а распространенность по Англии и Шотландии — 65 000 случаев, во Франции регистрируется 100 000 случаев ТЭЛА в год, в Украине отсутствует достоверная статистика по ТЭЛА, однако гипотетически должно наблюдаться до 50 000–100 000 случаев в год [3]. Тромбоз вен нижних конечностей встречается от 50 до 160 случаев на 100 000 населения планеты [2]. Истинная частота тромбозов вен нижних конечностей остается неизвестной, у 80 % пациентов ТВНК проходит бессимптомно [2], но эпидемиологические исследования позволяют отнести ТВНК к числу наиболее распространенных, социально значимых и представляющих опасность для жизни пациентов. В настоящее время несколько руководств рекомендуют механическую и фармацевтическую профилактику для пациентов с переломами шейки бедренной кости, в зависимости от риска и сложности тромбоза [6, 8]. Но, несмотря на эти усилия, частота предоперационной тромбоэмболии у пациентов, которым проводилась предоперационная профилактика, составляет от 9 до 62 % случаев [10].
Цель: изучение взаимосвязи между сроком с момента травмы и предоперационной распространенностью тромбоза вен нижних конечностей у пациентов с переломом шейки бедренной кости.
Материал и методы
В течение 2013–2014 годов было проведено когортное исследование на базе Киевской областной клинической больницы № 1 в ортопедо-травматологическом центре 96 пациентов с переломами шейки бедренной кости. Средний возраст пациентов — 75 ± 10 лет, 78 % — женщины, 22 % — мужчины. Всем пациентам при госпитализации было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей. Исследование венозной системы конечностей проводилось 91 пациенту в кабинете УЗИ аппаратом Aloka-3500 (Япония) и Zonare (США), в 5 случаях — в палате портативным переносным аппаратом «Лоджик 100», (Индия). Также использовали диагностический алгоритм: определение пациентов группы риска развития ТВНК по показателям — возраст, пол, показатели коагулограммы, наличие иммобилизации для травмированной конечности, генетическая предрасположенность, наличие ТЭЛА в анамнезе. Критериями невключения в исследование были: возраст пациента до 65 лет, патологические переломы, давность травмы больше 14 дней.
Результаты
В первые сутки после травмы 48 пациентам (50 %) было выполнено УЗИ вен нижних конечностей, и признаков тромбоза вен нижних конечностей не обнаружено. Со 2-го по 5-й день с момента травмы было обследовано 29 пациентов (30 %), при этом у 4 пациентов (4 %) выявлен тромбоз бедренной вены без признаков флотации. С 5-го по 7-й день с момента травмы обследовано 19 пациентов (20 %), при этом у 8 пациентов обнаружены признаки тромбоза: в 1 случае (1 %) — тромбоз суральных вен левой нижней конечности, в 7 случаях (7 %) — флеботромбоз бедренно-подколенного сегмента обеих нижних конечностей. С 7-го по 14-й день с момента травмы обследовано 42 пациента (44 %), и у 10 пациентов обнаружены признаки тромбозов: в 1 случае (1 %) — тромбофлебит большой подкожной вены правой нижней конечности с признаками флотации тромба, в 9 (9 %) случаях — флеботромбоз берцового сегмента обеих нижних конечностей без признаков флотации тромба. Подводя итог вышепредоставленных данных исследования, мы наблюдали наибольшее количество тромбозов с 5-го по 14-й день с момента травмы. Во всех случаях выявленных тромбоэмболических осложнений проведено по показаниям хирургическое и медикаментозное лечение. У 17 пациентов (18 %) был проведен курс консервативной терапии, который заключался в назначении антикоагулянтов, флеботоников, дезагрегантов и противовоспалительной терапии, у 5 пациентов (5 %) проведена активная хирургическая тактика при глубоких и поверхностных венозных тромбозах.
У 2 пациентов лечение проходило одноэтапно в один день: сначала ангиохирургами выполнялась перевязка сосуда, а потом — эндопротезирование тазобедренного сустава. У 3 пациентов хирургическое лечение проходило двухэтапно: первым этапом у 2 пациентов выполнялась постановка кава-фильтра и у 1 пациента — перевязка вены, вторым этапом, через несколько дней, — постановка эндопротеза.
Из всех 96 пациентов 76 больным (79 %) было выполнено цементное эндопротезирование системой double-cup, 3 больным (3 %) выполнена открытая репозиция отломков и синтез пластиной 1300, а остальным 17 пациентам (18 %) было проведено консервативное лечение в связи с наличием противопоказаний, связанных с соматическими заболеваниями.
В одном случае произошла смерть от ТЭЛА на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Данному пациенту в предоперационном и послеоперационном периоде проводилась профилактика тромбоэмболических нарушений низкомолекулярными гепаринами, и при выполнении ультразвуковой диагностики в предоперационном периоде в сосудах тромбов обнаружено не было.
При анализе возникновения ТВНК по половой принадлежности из 18 пациентов тромбоз вен нижних конечностей наблюдался у 13 женщин и 5 мужчин. Наибольшая частота данных осложнений возникала в возрасте от 75 лет и старше.
Обсуждение
Венозная тромбоэмболия является основной проблемой после оперативного лечения переломов шейки бедренной кости. Мы можем предвидеть развитие тромбоза вен в промежутке между временем от перелома бедренной кости и хирургическим вмешательством, потому что пациенты с переломом шейки бедренной кости не могут самостоятельно двигать травмированной конечностью в течение этого периода, в то время как пациенты, подвергающиеся замене сустава вследствие деформирующего артроза, являются более мобильными перед операцией.
Есть много исследований относительно заболеваемости и лечения послеоперационных тромбозов, которые связаны с крупными ортопедическими вмешательствами [5]. Наше исследование было направлено на изучение зависимости между сроком после травмы и госпитализации и возникновением тромбоза вен нижних конечностей у пациентов. Задержка в хирургическом лечении при переломах шейки бедренной кости может вызываться необходимостью в стабилизации состояния больного после травмы, особенно у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие хронические заболевания, которые могут отягощать анамнез. Независимо от причины задержка в оперативном вмешательстве увеличивает предоперационную иммобилизацию, что является одним из наиболее важных факторов в развитии тромбоза вен нижних конечностей.
Американскими коллегами в 2008 году для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов до оперативного вмешательства с переломом шейки бедренной кости было рекомендовано использовать подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) с момента госпитализации пациента [6]. Даже при применении механической профилактики (эластическое бинтование) и хирургического вмешательства существует опасность отрыва и распространения тромба проксимально от места нахождения в вене, который уже успел сформироваться за счет активного манипулирования травмированной конечностью при транспортировке пациента [9].
В ортопедотравматологическом центре мы использовали ультразвуковое исследование для диагностики тромбоза вен, и наши результаты оказались аналогичными результатам зарубежных коллег [7]. У 16 пациентов (17 %) был выявлен подострый тромбоз вен обеих нижних конечностей, одному из них установлен кава-фильтр перед операцией. Осложнений, связанных с постановкой кава-фильтра у пациента в раннем и позднем послеоперационном периоде, не наблюдалось. Мы думаем, что постановка кава-фильтра является безопасным и разумным подходом для пациентов, имеющих перелом бедренной кости и ТВНК в дооперационном периоде. Тем не менее такой подход должен быть подтвержден хорошо спланированным, рандомизированным и контролируемым исследованием. Выполнение перевязки вены не способствует распространению тромбов по сосудистому руслу, ускоряет стационарное лечение пациента и может сочетаться одним этапом с эндопротезированием суставов.
Выводы
1. Основным фактором риска развития тромбоза вен нижних конечностей при переломах шейки бедренной кости является увеличение срока с момента травмы до проведения оперативного лечения.
2. Ультразвуковое исследование, как ранний скрининговый метод диагностики венозных тромбоэмболических осложнений, должен выполняться в кратчайшие сроки у всех пациентов с переломами шейки бедренной кости, при невозможности выполнения оперативного вмешательства в течение 48 часов необходимо повторять ультразвуковую диагностику.
3. Фактором риска для развития тромбоза вен нижних конечностей в предоперационный период является возраст пациентов больше 75 лет.
Bibliography1. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. — К.: Морион, 2008. — С. 850-892.
2. Тромбоз вен. Причины, симптомы, диагностика и лечение тромбоза [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.polismed.com/articles-tromboz-ven-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechen.html
3. Тромбоэмболия легочной артерии: алгоритмы диагностики и лечения / Симпозиум № 7. — Издательский дом «Заславский», 2016.
4. Bergqvist D., Comerota A., Nicolaides A., Scatter J. Prevention of venous thromboembolism. — London: Med-Orion, 1994. — 462 p.
5. Calfon M., Seddighzadeh A., Piazza G., Goldhaber S.Z. Deep vein thrombosis in orthopedic surgery // Clin. Appl Thromb. Hemost. — 2009. — 15(5). — 512-516.
6. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th еd.) // Chest. — 2008. — 133 (6 Suppl.). — 381-453.
7. Goodman L.R., Stein P.D., Matta F. et al. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent: data from PIOPED II // AJR Am. J. Roentgenol. — 2007. — 189(5). — 1071-1076.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous thromboembolism in adults admitted to hospital: reducing the risk [Internet]. — London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2015 [cited 2015 Jun 14]. — Avai-lable from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg 92.
9. Monreal M., Ruiz J., Olazabal A., Arias A., Roca J. Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism: a systematic study // Chest. — 1992. — 102(3). — 677-681.
10. Zahn H.R., Skinner J.A., Porteous M.J. The preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and delayed operation // Injury. — 1999. — 30(9). — 605-607.
Суральный синус – основной источник послеоперационных венозных тромбозов в системе нижней полой вены.
Баринов В.Е.1, Лобастов К.В.1, Лаберко Л.А.1, Прямиков А.Д.2, Асратян С.А.2, Горшков К.М.2 1.Кафедра общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова (Зав. кафедрой – проф. Н.А.Кузнецов) 2. Городская клиническая больница №12 (главный врач – Саликов А.В.) г.Москва, Российская Федерация.
Цель исследования: изучить характер послеоперационных венозных тромбозов у пациентов хирургического профиля из категории высокого риска.
Материалы и методы: На базе ГКБ№12 в период 2010-11 гг. проведено проспективное клиническое исследование с участием пациентов общехирургического и нейрохирургического профиля из категории высокого риска развития ВТЭО. Критериями включения служили: возраст старше 40 лет, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство, высокий риск развития ВТЭО в послеоперационном периоде. Всего в исследование было включено 70 пациентов (40 мужчин, 30 женщин) в возрасте от 40 до 85 лет (средний возраст – 61±12 лет), имевших общехирургическую и нейрохирургическую патологию. Всем пациентам проводился стандартный протокол профилактики ВТЭО, включавший применение эластичной компрессии и назначение мини-доз прямых антикоагулянтов в разные сроки. Всего антикоагулянты применялись в 71% случаев, у оставшихся пациентов присутствовали объективные противопоказания к их использованию (высокая угроза геморрагических осложнений в зоне нейрохирургического вмешательства). С целью диагностики венозных тромбозов всем пациентам до начала исследования и далее на каждые 3-5 сутки в период наблюдения выполняли компрессионное ультразвуковое ангиосканирование. Погибшим пациентам в обязательном порядке проводили секционное исследование.
Результаты: Всего венозный тромбоз развился у 26 пациентов, что составило 37%. По локализации преобладал дистальный тромбоз, выявленный в 69% наблюдений. Отмечено, что у 89% пациентов с дистальным тромбозом в патологический процесс оказывались вовлечены синусы икроножной и камбаловидной мышц изолированно (61%) или в сочетании с поражением других венозных сегментов (28%). Проксимальный венозный тромбоз в 6 из 8 случаев также исходил из вен голени. Всего поражение суральных синусов было зарегистрировано у 85% пациентов.
Большая часть тромбозов была верифицирована в течение первых двух недель послеоперационного периода (88%): в течение первой недели – 50%, в течение второй недели – 38%.
В большинстве случаев тромбоз диагностировался в период пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (76,9%).
Выводы: Основным источником послеоперационных тромбозов в системе нижней полой вены являются синусы мышц голени. Большая часть тромбозов развивается в течение первых двух недель после операции в период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии. Мероприятия по профилактике венозных тромбоэмболий должны быть направлены на адекватное опорожнение суральных синусов и предупреждение стаза крови в них.
Статья добавлена 30 мая 2016 г.
Тромбоз: УЗИ-диагностика тромбоза вен
Диагностика УЗИ ТромбозЧто такое тромбоз
Тромбоз это образование кровяного сгустка внутри сосуда. Тромбоз вен возникает в сосудах, несущих кровь от периферии к сердцу и к легким. При формировании тромбов возникает препятствие оттоку крови. Иногда от тромбов в венах могут отрываться фрагменты, которые попадая сначала в сердце, а затем в легкие, вызывают опасное для жизни состояние – тробоэмболию легочной артерии. Тромбы могут возникать в венах и артериях. Здесь мы коснемся вопросов диагностики тромбозов вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей наиболее частое состояние, вызывающее смертельно опасные осложнения, поэтому очень важно в кратчайшие сроки диагностировать это заболевание для того, чтобы быстро назначить лечение.
Как развивается тромбоз
Для развития тромбоза критически важно наличие трех факторов: повышенная вязкость крови, застой крови в венах, повреждение стенки вены. На практике вклад этих трех факторов весьма вариабелен, но в конечном итоге тромбоз запускается каскадом реакций, которые ведут к повреждению внутренней стенки вены, выбросу веществ (цитокинов), которые стимулируют активацию лейкоцитов и прилипание их к месту повреждения. Затем в этом месте начинает формироваться тромб. Дальнейшая «судьба» тромба зависит от состояния факторов свертывания пациента и от его система антикоагуляции. В норме эти две системы находятся в равновесии. Если возникает дефицит факторов антикоагуляции, происходит распространение тромбоза. Если наоборт, антикоагулянты плазмы имеют высокую активность, тромб уменьшается в размерах. Дополнительным фактором, усугубляющим распространение тромба в вене, является венозная недостаточность, проявляющаяся варикозом вен.
Основные причины тромбоза вен
Множество факторов, часто в комбинации, ведут к возникновению тромбоза глубоких вен. Все факторы можно разбить на приобретенные и врожденные.
Приобретенные факторы – например травмы, прием некоторых лекарственных препаратов. Врожденные – анатомические особенности строения венозного русла, нарушения системы свертывания крови, мутации. Частым пусковым механизмом тромбоза служит длительный венозный застой, например после поездок в автобусе на дальние расстояния, при трансконтинентальных перелетах, после длительного постельного режима.
Наиболее часто встречающиеся состояния, угрожающие развитием тромбоза:
- Снижение скорости кровотока в венах. Снижению скорости кровотока в венах способствует повышение вязкости крови и повышение венозного давления. Повышенная вязкость крови возникает при обезовоживании или при увеличенном количестве форменных элементов крови – например при полицитэмии (увеличении количества эритроцитов). Повышенное давление в глубоких венах ног возникает при сдавлении нижней полой вены. Наиболее часто это состояние наблюдается у беременных и у онкологических больных. Также снижение скорости кровотока в венах ног возникает при длительных поездках в автомобиле или при полетах на самолете. В этом случае вынужденная обездвиженность выключает работу «мышечной помпы» — мускулатуру голеней, сокращение которой приводит к выталкиванию крови из глубоких вен в направлении к сердцу.
- Анатомические отклонения. Чаще всего анатомические отклонения приводят к тромбозам нижней полой вены и подвздошных вен. Например при сужении или отсутствии нижней полой вены. Также известен синдром Кокетта, при котором возникают тромбозы в левой подвздошной вене из-за того, что она сдавливается одноименной артерией.
- Механические повреждения вен. Повреждение вен, например при операциях, может привести к тому, что на поверхности вен начинают вырабатываться факторы, способствующие свертыванию крови и наоборот, ослабляться действие противосвертывающих факторов. Также механические повреждения могут происходить при родах (повреждение подвздошных вен).
- Общие факторы риска. Наиболее значительные независимые факторы риска венозного тромбоза – возраст старше 75 лет, онкологические заболевания, предшествующие тромбозы, наличие острого инфекционного заболевания.
Суммарно факторы риска тромбоза глубоких вен:
- Возраст
- Неподвижное положение в течение 3 дней и более
- Беременность и послеродовый период
- Время после больших операций в течение 4 недель
- Длительные поездки в автомобиле или в самолете (более 4 часов) и последующие 4 недели
- Рак
- Предшествующие эпизоды тромбоза вен
- Инсульт
- Острый инфаркт миокарда
- Застойная сердечная недостаточность
- Сепсис
- Нефротический синдром
- Язвенный колит
- Спинальная травма
- Политравма
- Ожоги
- Переломы костей ног
- Системная красная волчанка
- Синдром Бехчета
- Гомоцистеинурия
- Истинная полицитэмия
- Тромбоцитоз
- Наследственные нарушения системы свертывания/антикоагуляции
- Дефицит антитромбина III
- Дефицит протеина С
- Дефицит протеина S
- Мутация протромбина 20210А
- Фактор V Лейдена
- Дисфибриногенэмия и нарушения активации плазминогена
- Внутривенное введение лекарств
- Прием противозачаточных средств
- Повышенный уровень эстрогенов (например в менопаузе)
- Индуцированная гепарином тромбоцитэмия
- Курение
Осложнения тромбоза вен нижних конечностей
Опасное состояние, которое развивается в результате тромбоза – тромбоэмболия легочной артерии. Эмбол это кусочек тромба, который отрывается от основной массы и током крови разносится по венам, а иногда и по артериям (в случае дефекта овального окна в межпредсердной перегородке). Наиболее опасными являются тромбы с нефиксированной к стенке сосуда верхушкой – флотирующие тромбы. Благодаря подвижности, нефиксированная часть может подвергаться фрагментированию. В дальнейшем фрагмент тромба, попадая в правое предсердрие, а затем и в правый желудочек, появляется в легочной артерии или в ее ветвях, вызывая смертельно опасное состояние – тромбоэмболию легочной артерии.
Другим осложнением является вероятность гангрены конечности. К счастью такое осложнение встречается редко, когда массивный тромбоз глубоких вен ног вызывает спазм артериальных сосудов.
После тромбоза глубоких вен ног возникает посттромбофлебитический синдром. Он заключается в том, что после того, как происходит лизирование тромба, в венозном сосуде разрушаются клапаны. В результате разрушения клапанов происходит застой крови в глубоких венах с отеком конечности, нарушением питания мягких тканей и кожных покровов.
Диагностика тромбоза глубоких вен ног
В данном разделе детально остановимся только на ультразвуковой диагностике тромбоза, уделив лишь в общих чертах внимание подробностям диагностики.
В мировой практике для диагностики тромбоза следуют 4 рекомендациям:
- Оценивается вероятность развития тромбоза по клиническим признакам, до выполнения специфических тестов.
- У группы пациентов с маловероятным развитием тромбоза глубоких вен ног или эмболии легочной артерии проводят измерение уровня D-димера сыворотки. D-димер – это частичка фибрина, которая появляется в крови под влиянием деятельности ферментов крови, отвечающих за растворение тромба. Повышенное количество D-димера может свидетельствовать о существовании тромбоза, а также других патологичских состояний, связанных с активацией свертывающей системы крови – например при травмах, инфекционных болезнях и т.д. Наоборот, нормальный уровень этого вещества полностью снимает вероятность тромбоза. Таким образом, если у группы больных с низкой вероятностью развития тромбоза уровень D-димера в норме, можно прекращать диагностический поиск тромбоза.
- Если у пациентов существует средняя и высокая вероятность развития тромбоза – им назначается проведение дуплексного сканирования вен ног.
- У пациентов со средней и высокой вероятностью развития тромбоэмболии легочной артерии и других эмболий, выполняются КТ исследования и другие исследования, позволяющие с высокой точностью диагностировать тромбоэмболию.
В настоящее время самым быстрым, безопасным и довольно точным методом диагностики тромбоза глубоких вен является узи исследование с использованием допплерометрии. Методика может быть затруднена у тучных пациентов, особенно при локализации тромбов в подвздошных венах. В этом случае, при высоком риске развития тромбоза, назначают инвазивное исследование – венографию, суть которого заключается в введении контрастного вещества в просвет вены и использование рентгеновских лучей для диагностики.
В случае проведения узи диагностики тромбозов вен очень большое значение имеет класс используемой аппаратуры – чувствительность цветного допплера, а также опыт врача, который проводит исследование.
Основная задача, которая достигается при исследовании пациента с подозрением на тромбоз глубоких вен ного, это выявление тромба, описание его плотности (иногда этот признак имеет значение для диагностики срока тромбоза), фиксации к стенкам вены, протяженности, наличие флотирующих участков, степени обструкции. Использование дуплексного сканирования ценно тем, что при помощи этого метода можно выявлить бессимптомные тромбы. Бессимптомные тромбы бывают в тех случаях, когда просвет вены закрыт не полностью или кровь хорошо дренируется по дополнительным парным венам или коллатеральным (обходным ) путям. Особенно важно выявление бессимптомных тромбов в аспекте того, что нераспознанные тромбы могут служить источником появления эмболов, вызывающих тяжелые осложнения. С определенной точностью при исследовании можно определить стпень свежести тромба — по эхоплотности и по наличию обходных путей. Также важно использовать динамическое наблюдение за состоянием тромба – его спонтанной реканализацией. При помощи узи в режиме дуплексного сканирования можно выявить проявления посттромбофлебитического синдрома – разрушение клапанов вен и обратный ток крови (регургитацию) в глубоких венах.
В завершении упомянем об объеме исследования. При подозрении на тромбоз в обязательном порядке исследуется две ноги! Объем исследования включает нижнуюю полую вену, подвздошные вены, глубокие вены бедра, подколенные и вены голени, а также поверхностные и перфорантные вены. Таким образом, даже если у пациента распухла голень, исследуются все сосуды на обеих ногах, так как если тромб образовался в одном месте, всегда существует вероятность бессимптомного тромбоза других отделов венозной системы.
Тромбоз глубоких вен
УЗИ является диагностическим методом первой линии при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этому способствует относительно низкая стоимость, доступность и высокая точность в условиях, когда диагностику выполняет опытный специалист. Для выявления тромбов в венах применяют метод компрессии. Методика компрессии при диагностике тромбоза глубоких вен заключается в надавливании на участок ноги, в проекции которого находится та или иная глубокая вена. Исследование захватывает всю ногу, от стопы до паха. При отсутствии тромба стенки вены смыкаются от надавливания. Если смыкание неполное или отсутствует вообще – в просвете вены находится тромб. Наиболее доступными для узи являются вены бедра и подколенной ямки. Наименее доступны для диагностики – тазовые и подвздошные вены.
Клинические результаты показывают, что отрицательная предсказательная ценность метода компрессии вен составляет 97-98% и достигает 99%, если больному проведено несколько последовательных узи. То есть, иными словами, если при узи не подтверждается тромбоз глубоких вен, значит вероятность этого достигает 98%. 2% в этом случае будут ложноотрицательными, то есть будет пропущен тромбоз глубоких вен. Это касается обычного узи в черно-белом режиме (2D). Если применить дуплексное сканирование – точность возрастает еще выше. При узи диагностике тромбозов глубоких вен ног используют такие приемы как : дефект заполнения сосудов кровью, усиление кровотока при сдавливании вены и влияние фаз дыхания на кровоток. Данное всестороннее исследование позволяет повысить отрицательную предсказательную ценность до 99.5%.
Основные признаки тромбоза глубоких вен при узи:
- Непосредственная визуализация тромба
- Отсутствие смыкания стенок вен при надавливании
- Отсутствие усиления кровотока выше места надавливания, если между этим местом и датчиком находится тромб
- Нарушение заполнения просвета сосуда кровью при цветовой допплерографии
На точность узи при диагностике тромбоза глубоких вен влияет несколько факторов: на первом месте размеры пациента. У пациентов с ожирением и выраженными отеками ног увидеть глубокие вены бывает очень затруднительно. Особенно это касается глубоких вен средней и нижней трети бедра, а также вен голени. Другим фактором, влияющим на качество исследования, является опыт врача. При достаточном опыте во многих случаях можно провести подробное исследование даже подвздошных вен, обычно труднодоступных для визуализации. Наиболее точные результаты достигаются при исследовании вен верхней трети бедра, подколенной вены и суральных вен ( находящихся в икроножных мышцах). При сравнении с венографией (контрастное рентгеновское исследование) точность достигает 95-99%. При исследовании вен голени точность падает до 50%. Большое внимание уделяется, и обязательно отмечается в протоколе, анатомическому строению поверхностной бедренной вены. В некоторых случаях она может иметь два ствола. При этом, если тромбируется только один ствол, у больного может отсутствовать клиническая симптоматика.
Ложноположительные результаты могут возникать, если врач принимает старые тромбы за свежий тромбоз. Ложноотрицательные – во всех тех случаях, когда бывает затруднена визуализация из- за ожирения пациента или отека ноги.
Венозная недостаточность: анатомия вен нижних конечностей
РЕФЕРАТ
Венозная система нижних конечностей включает поверхностные, глубокие и перфорирующие вены. Антеградный кровоток в этих венах обеспечивается системой мышечных венозных насосов и двустворчатых клапанов. Дисфункция системы может быть результатом дегенерации стенки вены, посттромботического повреждения клапана, хронической венозной обструкции или дисфункции мышечных насосов. Хотя хроническим заболеваниям вен часто уделяют меньше внимания, чем заболеваниям артерий, они включают множество проявлений, являющихся результатом сложного взаимодействия анатомии и гемодинамической недостаточности.Тщательное понимание сильно изменчивой венозной анатомии важно для понимания лежащей в основе патофизиологии, а также для направления лечения.
Ключевые слова: Вена, анатомия, тромбоз, клапанная недостаточность
Несмотря на то, что болезнь часто воспринимается как менее важная, многие аспекты заболевания вен более сложны, чем те, которые связаны с окклюзионной болезнью артерий. Спектр проявлений шире, от бессимптомных телеангиэктазий и неспецифических симптомов до отеков, изменений кожи и явных изъязвлений.Кроме того, несмотря на большое количество неинвазивных тестов, не существует единого общепринятого неинвазивного показателя венозной гемодинамической дисфункции, аналогичного лодыжно-плечевому индексу. Как и в артериальной системе, поддержание надлежащего кровотока зависит от взаимодействия эффективного насосного механизма и функциональных трубопроводов. Однако, в отличие от артериальной системы, проявления болезни вен могут быть следствием не только непроходимости, но и несостоятельности проводящего канала.Наконец, венозная анатомия нижних конечностей значительно более разнообразна и сложна, чем соответствующая артериальная анатомия. Тщательное понимание этой анатомии необходимо для понимания основной патофизиологии хронического заболевания вен, а также для его диагностики и лечения.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ВЕНОЗНАЯ АНАТОМИЯ
Общая анатомия
Хотя стенки вены намного тоньше, чем у артерий, вены также состоят из интимы, медиального и адвентициального слоев.Монослой интимы опирается на базальную мембрану и является активно антитромбогенным, продуцируя простагландин I 2 , гликозаминогликановые кофакторы антитромбина, тромбомодулин и активатор плазминогена тканевого типа (t-PA). 1 Однако нарушение эндотелия может сопровождаться индукцией прокоагулянтной активности, подавлением антикоагулянта и воздействием лигандов рецепторов нейтрофилов. 2 , 3 Медиальный слой состоит из трех слоев гладких мышц, перемежающихся с коллагеном и эластином, которые иннервируются адренергически. 4 По сравнению с артериями вены имеют более слабый мышечный слой и менее эластичную ткань. 5 Адвентиция — это самый толстый слой стенки вен, содержащий пропорционально больше коллагена и делающий вены более жесткими, чем артерии. Высокая емкость венозной системы имеет решающее значение для функции «мышечного насоса» теленка (описанного ниже) и во многом обусловлена эллиптическим поперечным сечением вен нижних конечностей, которое позволяет увеличивать объем без увеличения окружности или давления. . 4
Поверхностные, глубокие и наиболее перфорирующие вены (как определено ниже) содержат двустворчатые клапаны, образованные из складок эндотелия, поддерживаемых тонким слоем соединительной ткани. Клапаны наиболее многочисленны в дистальной части ноги и уменьшаются к бедру. В нижних конечностях клапаны разделяют гидростатический столб крови на сегменты и обеспечивают поток от поверхностного к глубокому и от каудального к головному. Как описано van Bemmelen et al, 6 , 7 , створки клапана нижних конечностей остаются открытыми во время покоя в положении лежа на спине.Закрытие клапана — это пассивное событие, инициируемое обращением антеградного трансклапанного градиента давления в состоянии покоя. Когда градиент давления меняется на противоположный, возникает короткий период ретроградного потока или обратного потока, пока градиент не станет достаточным, чтобы вызвать закрытие клапана. Таким образом, для закрытия клапана сначала требуется прекращение антеградного потока, за которым следует короткий интервал ретроградного потока (<0,5 секунды в вертикальном положении) с достаточной скоростью для полного захвата створок. Другими словами, рефлюкс продолжительностью менее 0.5 секунд - это нормальная и ожидаемая находка. В вертикальном положении ретроградный кровоток, сохраняющийся> 0,5 секунды, обычно определяется как патологический рефлюкс.
Вены нижней конечности классифицируются в соответствии с их отношением к мышечной фасции и располагаются либо в поверхностном, либо в глубоком отделе. Венозная система нижних конечностей включает глубокие вены, которые лежат под мышечной фасцией и дренируют мышцы нижних конечностей; поверхностные вены, которые находятся над глубокой фасцией и дренируют кожную микроциркуляцию; и перфорирующие вены, которые проникают в мышечную фасцию и соединяют поверхностные и глубокие вены.Сообщающиеся вены соединяют вены в одной системе (то есть от глубоких к глубоким, от поверхностных к поверхностным). Обновленная номенклатура вен нижних конечностей, используемая в следующем обсуждении, прояснила многие определения и удалила множество эпонимов. 8
Поверхностные вены
Поверхностная венозная система включает ретикулярные вены, а также большие (большие) и малые (малые) подкожные вены и их притоки. Ретикулярные вены — сеть вен, параллельных поверхности кожи и лежащих между подкожной фасцией и дермой, дренируют кожу нижних конечностей и подкожную клетчатку. 9 Эти вены сообщаются либо с подкожными притоками, либо с глубокими венами через перфораторы. Прямая связь между несостоятельными ретикулярными венами и глубокой венозной системой через перфорирующие вены наблюдалась у 60% пациентов с обширными телеангиэктазиями бедра. 9
Большая подкожная вена возникает из медиальной части венозной дуги дорсальной педали и поднимается кпереди от медиальной лодыжки, пересекая большеберцовую кость на стыке дистальной и средней трети голени и проходит заднемедиально к колену ( Инжир.). Затем вена поднимается кнутри бедра, прободит глубокую фасцию и соединяется с общей бедренной веной на 3–4 см (на два пальца) ниже и латеральнее лобкового бугорка. 5 Подкожный нерв лежит кпереди от большой подкожной вены в икре 4 и может быть поврежден в результате процедур, продленных на икры.
Анатомия венозной системы нижних конечностей. (Из Meissner MH. Патофизиология варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности. In: Hallett JW, Mills JL, Earnshaw JJ, Reekers JA, eds.Комплексная сосудистая и эндоваскулярная хирургия. 1-е изд. Эдинбург: Мосби; 2004: 571–589. Перепечатано с разрешения.)
Большая подкожная вена обычно лежит непосредственно на мышечной фасции в подкожном отделе, субкомпартменте поверхностного компартмента, который поверхностно ограничен гиперэхогенной подкожной фасцией и глубоко — мышечной фасцией. 10 Этот отсек в бедре легко визуализируется с помощью ультразвука и описан как «египетский глаз» (рис.). Следует отказаться от прежних обозначений подкожной фасции, включая фасцию Коллеса или Скарпа и поверхностный слой глубокой фасции. Подкожная вена и связанные с ней артерии и нервы лежат в подкожном отделе, а ретикулярные вены, добавочные вены и придаточные вены находятся вне этого отсека. 8 , 9 , 10 Истинное дублирование большой подкожной вены, определяемое разделением вены на два канала, оба лежат на мышечной фасции и которые позже соединяются, присутствует в бедре в 8% 10 и в тельце в 25% случаев.Большая подкожная вена может проникать в подкожную фасцию на уровне средней или дистальной части бедра и становиться более поверхностной. 9 Отсутствие опоры фасции в этих областях было предложено как причина варикозного расширения вен, 10 которое наиболее часто возникает выше уровня поверхностной фасции. 9
Поперечное ультразвуковое изображение большой подкожной вены. Большая подкожная вена находится в субкомпартменте, ограниченном поверхностно подкожной фасцией и глубоко — мышечной фасцией.
Добавочные ветви и притоки большой подкожной вены могут иметь важное значение в патофизиологии хронических заболеваний вен. Обычно в голени есть два основных подкожных притока: передняя ветвь и вена задней дуги (Леонардо), которая начинается за медиальной лодыжкой и соединяется с большой подкожной веной чуть дистальнее колена. Вена задней дуги дренирует сеть медиальных вен голеностопного сустава 11 и важна тем, что задние перфораторы большеберцовой кости присоединяются к этой вене, а не к основному стволу большой подкожной вены.Процедуры, направленные на большую подкожную вену теленка, не устраняют эти перфораторы. Поскольку связь с большой подкожной веной может быть разной, ее иногда называют комплексом задней дуги. 10 Одна или несколько межсафенозных вен также пересекают икры наискось между большой и малой подкожными венами. В бедре передняя и задняя добавочные подкожные вены восходят параллельно большой подкожной вене, снаружи от подкожной фасции. 8 Венозный отток из промежности и нижней части брюшной стенки (поверхностная наружная половая часть, поверхностная огибающая подвздошная вена и поверхностные надчревные вены) обычно присоединяется к большой подкожной вене рядом с сафено-бедренным соединением 9 (рис.).
Клапан присутствует в сафенофеморальном соединении у 94–100% пациентов, и у 81% имеется по крайней мере один клапан в наружном подвздошно-общем бедренном сегменте выше соединения. 12 Главный ствол большой подкожной вены обычно имеет не менее шести створок. 13 Варикозное расширение больших подкожных вен имеет немного меньше клапанов (в среднем 6,0 ± 1,7), чем нормальные вены (7,3 ± 2,3), 14 , хотя актуальность этого наблюдения неясна.
Маленькая подкожная вена, ранее известная как короткая или малая подкожная вена, берет начало от тыльной педальной дуги и поднимается заднебоковой от задней лодыжки к переменному окончанию в подколенной вене.Маленькая подкожная вена обычно имеет от 7 до 10 близко расположенных клапанов. 13 икроножный нерв поднимается непосредственно латеральнее вены, которая обычно лежит на мышечной фасции, а затем под ней до ее окончания. 4 Примерно 60% малых подкожных вен присоединяются к подколенной вене в пределах 8 см от коленного сустава, 20% присоединяются к большой подкожной вене через передние или задние притоки и 20% присоединяются к бедренной, глубоким бедренным или внутренним подвздошным венам. 5 Краниальное продолжение малой подкожной вены, часто называемой веной Джакомини, может подниматься кзади в бедре и сообщаться с большой подкожной веной через огибающую заднюю вену бедра. 8 Вена боковой дуги является основным притоком малой подкожной вены и сообщается с малоберцовой веной через латеральные перфораторы голени. 4 Маленькая подкожная вена может также сообщаться с медиальными перфораторами лодыжки через несколько притоков. 10
Существуют также альтернативные дренажные системы от поверхностного до глубокого, которые иногда играют важную роль в патофизиологии хронических венозных заболеваний. Боковые поверхностные вены представляют собой остатки латеральной маргинальной вены эмбриона и могут быть характерным признаком синдрома Клиппеля-Тренауне.Другие пути включают седалищную дренажную систему от задней части бедра к внутренней подвздошной системе, латеральную подкожную дренажную систему к глубоким бедренным и нижним ягодичным венам, дренаж через запирательные вены и альтернативные венозные пути вдоль круглой связки. 9
Глубокие вены
Основные глубокие вены нижней конечности следуют по ходу связанных артерий и, за исключением бедренной вены, имеют соответствующие названия.Однако существует значительная вариабельность, и классическая анатомия может присутствовать всего в 16% конечностей. 5 Глубокая венозная система теленка включает большеберцовые и малоберцовые вены, а также подошвенные и гастрокнемиальные вены. Передняя большеберцовая, задняя большеберцовая и малоберцовая вены представляют собой комитантные вены соответствующих артерий, при этом парные вены соединяются плексиформно вокруг артерии. 5 Мышечные венозные синусы являются основной собирающей системой насоса икроножных мышц.Есть от 1 до 18 подошвенных пазух, которые численно более важны, чем те, которые присутствуют в икроножных мышцах. Подошвенные пазухи сообщаются с задней большеберцовой веной в проксимальном отделе голени, а гастрокнемиальная сеть сливается с образованием парных гастрокнемиальных вен, впадающих в подколенную вену. 4 Подколенная вена образована слиянием вен голени. Глубокая бедренная вена соединяется непосредственно с подколенной веной в 38% конечностей и сообщается через приток еще в 48% конечностей. 5 Чтобы избежать путаницы с поверхностной венозной системой, в текущей номенклатуре отказались от словосочетания «поверхностная бедренная вена». Глубокая вена, проходящая от подколенной вены до общей бедренной вены, теперь называется бедренной веной, а не поверхностной бедренной веной. 8
Анатомия подвздошных вен менее подробно описана, чем анатомия инфраингвинальных вен. Единственный внутренний подвздошный ствол обычно впадает во внешнюю подвздошную вену, образуя общую подвздошную вену.Однако дублированная внутренняя подвздошная вена может присутствовать до 27% конечностей. Внутренняя подвздошная вена дренирует как париетальные (верхняя и нижняя ягодичные, крестцовые, седалищные, поясничные, запирательные и внутренние половые органы), так и висцеральные (геморроидальные, пузырно-простатические, маточные, гонадные и пузырно-влагалищные сплетения) притоки, которые имеют обширные бесклапанные соединения. 15 Эти коллатеральные пути могут стать важными в случаях обструкции подвздошно-каверновой артерии. Варикозное расширение вульвы, влагалища и заднемедиального отдела бедра, а также симптомы синдрома тазовой закупорки также часто связывают с тазовой венозной недостаточностью и недостаточностью притоков внутренней подвздошной вены.Однако, поскольку только 10% нормальных внутренних подвздошных вен имеют клапаны, роль недостаточности вен таза неясна. 15 Общие подвздошные вены сливаются с правой стороны пятого поясничного позвонка, образуя нижнюю полую вену. Правая общая подвздошная вена поднимается относительно прямым курсом к нижней полой вене, а левая общая подвздошная вена проходит поперек, соединяясь с правой под острым углом. Переднезадняя компрессия поперечно ориентированной левой общей подвздошной вены между выпуклостью крестцово-подвздошной ости и вышележащей правой общей подвздошной артерией появляется как дефект наполнения на 50% венограмм. 5
Нижняя полая вена формируется в результате развития и избирательной регрессии парных задних кардинальных, субкардинальных и супракардинальных вен плода. Правая субкардинальная вена обычно образует печеночную и надпочечниковую нижнюю полую вену, правая супракардинальная вена формирует нижнюю полую вену, а каудальные аспекты задних кардинальных вен сохраняются как общая подвздошная вена. 16 Аномалии, возникающие в результате этого сложного процесса развития, по оценкам, встречаются у 1% субъектов. 5 Аномальное развитие субкардинальных и супракардинальных вен может привести к прерыванию нижней полой вены с асиготным / полузиготным продолжением или к дублированию или левосторонней нижней полой вене, соответственно. 16
Число клапанов глубоких вен увеличивается от краниального к каудальному. В отличие от инфраингвинальных вен, подвздошные вены редко содержат клапаны. Детальное анатомическое вскрытие показало, что клапаны присутствуют только в 1,2% общих подвздошных вен, 27% наружных подвздошных вен (39.6% справа против 14,6% слева) и 10,1% внутренних подвздошных вен. 15 Между паховой связкой и подколенной ямкой имеется в среднем пять клапанов глубоких вен, хотя их количество варьируется от двух до девяти. 17 Их расположение варьируется, но внешняя подвздошная и общая бедренная вены над подкожно-бедренным переходом обычно имеют не более одного клапана; бедренная вена над приводящим каналом имеет три и более клапана; дистальные поверхностные бедренные и подколенные вены имеют один или два клапана; а большеберцовые / малоберцовые вены имеют многочисленные клапаны, расположенные с интервалом ~ 2 см. 13 , 17 Хотя синусоиды мышц бесклапанные, они часто впадают в сильно разветвленные, ветвящиеся вены, дренирующие икроножные и камбаловидные мышцы. 5 , 17 Относительно постоянные станции включают клапан в бедренной вене чуть дистальнее ее слияния с глубокой бедренной веной и в подколенной вене чуть дистальнее приводящего канала. 5 Компетенция подколенных клапанов особенно важна для насосной функции икроножных мышц.
Перфорирующие вены
Небольшая анатомическая серия на трупах сообщила в среднем о 64 перфорирующих венах между лодыжкой и пахом. 10 Они могут впадать либо в осевые глубокие вены (прямые перфораторы), либо в венозные синусы теленка (непрямые перфораторы), неизменно сопровождаются артерией и обычно располагаются во внутримышечных перегородках. Несмотря на то, что в целом перфорирующие вены многочисленны и различаются, их можно сгруппировать в четыре группы по клиническому значению: на стопе, медиальной и латеральной части голени и бедре.Перфораторы для стопы уникальны тем, что они обычно направляют поток к поверхностным венам, тогда как все остальные обычно направляют поток в глубокую систему. 13 , 18 Основные перфораторы медиальной икры и бедра имеют от одного до трех клапанов, которые направляют поток от поверхностных вен к глубоким. 13
Теленок содержит четыре группы перфораторов: паратибиальные перфораторы, соединяющие большую подкожную и заднюю большеберцовые вены, задние большеберцовые перфораторы, соединяющие заднюю добавочную большую подкожную вену (заднюю дугу) и заднюю большеберцовую вены, а также боковую и переднюю голени. перфораторы.Медиальные перфораторы голени, включая паратибиальные и задние большеберцовые перфораторы, являются наиболее важными с клинической точки зрения. Эпонимы, связанные с паратибиальными (перфораторы Шермана и Бойда) и задними большеберцовыми перфораторами (перфораторы Кокетта), больше не должны использоваться. 8 Большинство из них происходит вдоль дорожки шириной 3 см, восходящей к медиальной части голени, вокруг так называемой «линии Линтона». Эти жилы варьируются от 7 до 22, в среднем около 14 на ножку, 52% из которых являются прямыми перфораторами. 11 Нижние перфораторы, как правило, являются задними перфораторами большеберцовой кости, а более высокие перфораторы — паратибиальными. 11 Нижние перфораторы обычно короткие, часто всего 1 см в длину, тогда как к середине ноги они могут быть длиной от 3 до 4 см. 10 Прямые перфораторы разделены на пять групп 7–9 см, 10–12 см, 18–22 см, 23–27 см и 28–32 см проксимальнее медиальной лодыжки. Непрямые перфораторы, напротив, обычно распределяются случайным образом. 11 Паратибиальные перфораторы могут иметь особое значение, поскольку многие из них недоступны при перевязке субфасциального эндоскопического перфоратора, если не разрезана фасция между поверхностным и глубоким задним отделами. 11 В латеральном отделе голени обычно имеется четыре или пять параперонеальных перфораторов по линии от колена до щиколотки.
Перфораторы бедренного канала (перфораторы Хантера) соединяют большую подкожную вену ∼15 см проксимальнее колена с дистальной поверхностной бедренной или проксимальной подколенной веной. Этот перфоратор может вызвать варикозное расширение вен бедра в медиальной части при наличии проксимальной большой подкожной вены. 4
CEAP И ВЕНОЗНАЯ АНАТОМИЯ
Система классификации CEAP, разработанная под эгидой Американского венозного форума, обеспечивает механизм для единой диагностики заболеваний вен и сравнения популяций пациентов.Четыре компонента классификации CEAP — это описание клинического класса заболевания (C), основанное на объективных признаках, этиологии (E), анатомическом (A) распределении рефлюкса и обструкции и лежащей в основе патофизиологии (P), независимо от того, связаны ли они к рефлюксу или непроходимости. 19
Вкратце, система CEAP распознает семь категорий клинических заболеваний, включая бессимптомные конечности (класс 0) и болезни с телеангиэктазиями (класс 1), варикозное расширение вен (класс 2), отек (класс 3), изменения кожи без изъязвлений (класс 4), зажившие язвы (класс 5) и активные язвы (класс 6).Основную этиологию можно разделить на врожденную, первичную или вторичную. Первичные венозные нарушения не связаны с идентифицируемым механизмом венозной дисфункции. Напротив, вторичные венозные нарушения являются результатом предшествующего события, обычно эпизода острого тромбоза глубоких вен (ТГВ).
В наиболее подробном виде анатомическое распределение рефлюкса и обструкции подразделяется на 18 венозных сегментов, как показано в таблице. Каждый сегмент дополнительно охарактеризован в отношении лежащей в основе патофизиологии, будь то рефлюкс или обструкция.В более упрощенной форме анатомические участки поражения вен классифицируются как поверхностные (A s ), глубокие (A d ) или перфорирующие (A p ).
Таблица 1
Анатомическая классификация хронических венозных заболеваний
Сегмент № | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
По материалам Международного комитета консенсуса по хроническим венозным заболеваниям. Стандарты отчетности при заболеваниях вен: обновленная информация. J Vasc Surg 1995; 21: 635–645.Печатается с разрешения автора. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поверхностные вены (A s1–5 ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | телеангиэктазии / ретикулярные вены | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Ниже колена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Маленькая (короткая или малая) подкожная вена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Нонсафенозная | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
глубокая A0241 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Нижняя полая вена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Iliac | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Обычный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Внутренний | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 Внешний | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 широкая связка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
бедренная | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Общий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Глубокий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | Поверхностный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | Подколенный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | Большеберцовая (передняя, задняя) | гастрокнемиальные, подошвенные, другие) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прободные вены (A P17,18 ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | Бедро | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | Calf |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
ИМТ, индекс массы тела; SD, стандартное отклонение; ТКА, тотальное эндопротезирование коленного сустава. |
4.1. Частота послеоперационного ТГВ
Всего 78 пациентов (19,4%) имели послеоперационный ТГВ. Из них у 14 (3,5%) развился симптоматический ТГВ, а у 64 (15,9%) развился бессимптомный ТГВ. Кроме того, 64 случая ТГВ (27,8%) произошли после ТКА, а 14 случаев (8,1%) произошли после ТГА. Кроме того, 71 (91,0%) случай ТГВ произошел в прооперированной ноге, а в 7 (9,0%) случаях — двусторонний ТГВ. Все пациенты прошли телефонное интервью и перезвонили для повторного ультразвукового обследования, а 339 (84.3%) пациентов участвовали в последующем ультразвуковом скрининге (Рисунки 4 (a) –4 (f)). Кроме того, в течение периода наблюдения не было случаев симптоматической ТЭЛА. Анатомическое распределение ТГВ показано в таблице 2.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТГВ, тромбоз глубоких вен; ПВ, малоберцовая вена; SV — подошвенная вена; PTV, задняя большеберцовая вена. |
4.2. Факторы риска для полного и симптоматического ТГВ после TJA
В таблице 3 показаны результаты одномерного анализа факторов риска (общие характеристики, хирургические записи и лабораторные тесты) между группой DVT и группой без DVT и группой симптоматических DVT и бессимптомная группа ТГВ.Согласно однофакторному анализу, пожилой возраст (P <0,001), больший диаметр SV (P <0,001), женский пол (P = 0,003), инсульт в анамнезе (P = 0,012), тип операции TKA (P <0,001), Количество эритроцитов (P = 0,001) и уровни Hb (P = 0,002) достоверно коррелировали с послеоперационным общим ТГВ. Пожилой возраст (P = 0,026), больший диаметр SV (P = 0,002) и операция TKA (P = 0,006) были связаны с симптоматическим ТГВ.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ТГВ, тромбоз глубоких вен; ИМТ, индекс массы тела; ТКА — тотальное эндопротезирование коленного сустава; Эритроциты, эритроциты; Hb, гемоглобин; PT — протромбиновое время; INR — международный нормализованный коэффициент; АЧТВ, активированное частичное тромбопластиновое время; ТТ, тромбиновое время; Fbg, фибриноген; ТГ, триглицерид. |
При множественном регрессионном анализе (таблица 4), пожилой возраст (OR = 1,040, P = 0,024), диаметр SV (OR = 10,014, P <0,001) и тип операции (OR = 0,424, P = 0,013). ) оказались независимыми предикторами послеоперационного полного ТГВ. В то время как диаметр SV (OR = 10,273, P = 0,017) оказался единственным независимым предиктором послеоперационного симптоматического ТГВ.
5. ОбсуждениеВ настоящем исследовании мы определили взаимосвязь между предоперационным диаметром SV и послеоперационным DVT после TJA. Результаты показали, что большой диаметр SV ( OR: 10,014, 95% ДИ: 3,167-31,657, P <0,001 ) был значительно связан с послеоперационным полным ТГВ после TJA. Более того, результаты также показали, что большой диаметр SV ( OR: 10,273, 95% ДИ: 1,515-69,669, P = 0,017 ) был значительно связан с симптоматическим ТГВ после TJA. Насколько нам известно, несколько исследований оценили связь между диаметром венозной артерии и ТГВ [6, 9–12]. Одно исследование Ямаки Т. и соавт. [11] обнаружили, что больший диаметр икроножной вены был значительно связан с послеоперационным ТГВ у пациентов с ТСЖ, и они пришли к выводу, что значение диаметра отсечки, превышающее 0,25 см, для икроножной вены предсказывает послеоперационный ТГВ. Другое исследование Chen et al. [9], в который вошли 1461 пациент, перенесший одностороннюю операцию на варикозном расширении вен, определили расширение икроножной вены как диаметр более 5 мм или 1.В 5 раз больше нормальной стороны. Авторы подтвердили, что диаметр икроножной вены имел наивысшую прогностическую силу для послеоперационного ТГВ. Огата и др. [12] измерили максимальный диаметр задних большеберцовых и малоберцовых вен на паралитической стороне у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием и обнаружили, что максимальный диаметр икроножной вены через 2 недели был значительно больше у пациентов с ТГВ, чем у пациентов без ТГВ. В отличие от предыдущих исследований, мы решили измерить SV до операции, чтобы определить его прогностическую ценность для послеоперационного DVT.Наше предыдущее исследование [13] показало, что СВ является наиболее частым местом послеоперационного ТГВ после ТСД; поэтому мы предположили, что предоперационная оценка SV может быть более ценной для прогнозирования формирования послеоперационного DVT. Как и ожидалось, результаты соответствовали нашему прогнозу, и большинство случаев DVT произошло в SV. Наш вывод аналогичен выводу Abe et al. [6], которые также оценили диаметр SV у пациентов перед серьезной ортопедической операцией с помощью сонографии и обнаружили, что диаметр SV более 10 мм был независимым предиктором ТГВ как у пациентов с THA, так и у пациентов с TKA.Мы предполагаем, что оценка диаметра SV до операции может быть полезной для оценки риска послеоперационного ТГВ. Мы также обнаружили, что TKA имеет более высокую связь с послеоперационным ТГВ, чем THA в анализе логистической регрессии. Различия в риске ВТЭ между ТКА и ТГА сравнивались в нескольких исследованиях [6–8, 14, 15]. Возможным объяснением относительно высокой частоты ТГВ после ТКА может быть использование жгута, который может вызвать усиленный застой крови [7].В исследовании Gionis et al. Они обнаружили, что гиперкоагуляция может быть задокументирована через несколько часов после TKA, но не THA, что предполагает, что TKA имеет более сильный протромботический эффект, чем THA [7]. Пожилой возраст — еще один фактор риска послеоперационного ТГВ. Роль возраста в развитии ТГВ не была полностью выяснена в предыдущих исследованиях, но может быть отнесена к неподвижности, увеличению сопутствующих заболеваний, снижению мышечной силы нижних конечностей, эндотелиальной дисфункции и венозной недостаточности [16]. Механизм увеличения дилатации SV неясен, но может быть отнесен на счет внутренней природы SV, особенно у пожилых пациентов. Некоторые исследования анатомии внутримышечных камбаловидных вен описывают их как имеющие тонкие стенки, обильные клапаны и способность к большой дилатации [17, 18]. Еще одна причина повышенной дилатации — уменьшение икроножной мышцы. Венозный рефлюкс SV сильно зависит от накачки икроножных мышц, особенно от активации подошвенной мышцы.Как только подошвенная мышца теряет свою нормальную функцию, как в случае прикованных к постели или иммобилизованных пациентов, может легко возникнуть венозный застой и расширение SV. Наши результаты, показывающие взаимосвязь между диаметром ВП и образованием ТГВ, могут иметь важное клиническое значение для профилактики ВТЭ. В настоящем исследовании химиопрофилактика в сочетании с механической профилактикой использовалась в ранний период. Однако большая часть ТГВ все еще возникает в течение первых 3 дней, что соответствует предыдущим исследованиям [19, 20].Эти данные указывают на то, что профилактические стратегии в ранний период должны быть улучшены. Следовательно, оценка диаметра ВТ может быть полезной в качестве профилактики ТГВ и может представлять собой полезную персонализированную профилактическую меру для ВТЭ, которая может быть рекомендована для конкретных пациентов. Кроме того, до сих пор неизвестно, связан ли диаметр SV с ТГВ у пациентов других отделений. И было бы очень интересно исследовать, применимо ли это также для изоляции DVT или DVT после других основных операций в будущем исследовании. Сила этого исследования заключалась в том, что мы выполнили рутинный ультразвуковой скрининг во время контрольного визита. Более того, мы включили относительно большое количество пациентов по сравнению с предыдущими исследованиями. Однако у нашего исследования есть и некоторые ограничения. Во-первых, в этом исследовании мы использовали дуплексное ультразвуковое исследование для выявления ТГВ. По сравнению с контрастной венографией, роль дуплексного ультразвука как инструмента скрининга, особенно у бессимптомных пациентов, все еще остается спорной. Однако венография инвазивна, дорога и неудобна.Как и в настоящем исследовании, один пациент прошел ультразвуковое обследование четыре раза, и рутинное использование венографии может увеличить экономическое и физическое бремя пациента. Таким образом, мы считаем, что использование ультразвука было более подходящим для данного исследования. Во-вторых, мы оценивали только диаметр ВС в оперированной ноге. Связан ли дооперационный диаметр SV с ТГВ в неоперированной ноге, неизвестно, и его следует оценить в будущем исследовании. В-третьих, это было ретроспективное исследование, и небольшая часть пациентов была потеряна для последующего наблюдения.Таким образом, масштабное проспективное исследование может сделать результат более убедительным. 6. ЗаключениеВ заключение, наше исследование показывает, что диаметр SV, пожилой возраст и тип операции являются независимыми предикторами послеоперационного ТГВ после TJA. Более того, диаметр SV также был связан с послеоперационным симптоматическим ТГВ. Таким образом, предоперационная оценка SV перед TJA может быть полезной для профилактики послеоперационного DVT. Аббревиатуры
Доступность данныхДанные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу. Раскрытие информацииЯо Яо и Лян Цяо являются соавторами. Конфликт интересовАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﺁﻧﻼﯾﻦ ﻣﺪﯾﻠﯿﺐРадиочастотная абляция для лечения хронического заболевания вен нижних конечностей Обзор литературы до: сентябрь 2021 г.| Последнее обновление этой темы: 15 апреля 2021 г. ВВЕДЕНИЕ — Радиочастотная абляция (РЧА) — это малоинвазивная чрескожная техника, использующая тепловую энергию для абляции несостоятельных вен. Устройство используется в первую очередь для лечения недостаточности осевых вен (т. Е. Больших, малых, дополнительных подкожных вен), но перфораторные вены также можно лечить с помощью специального радиочастотного стилета. Альтернативные подходы к лечению поверхностного венозного рефлюкса с использованием других термических (например, лазер) и нетермических (открытая хирургия или жидкая, пенная или клеевая склеротерапия) техники абляции, а также открытой хирургической перевязки и стриппинга обсуждаются отдельно. ● (См. «Методы эндовенозной лазерной абляции для лечения хронического заболевания вен нижних конечностей».) ● (См. «Методы жидкой, пенной и клеевой склеротерапии для лечения вен нижних конечностей».) ● (См. «Лазерная и световая терапия телеангиэктазий нижних конечностей, ретикулярных вен и малого варикозного расширения вен».) ● (См. «Открытые хирургические методы абляции вен нижних конечностей».) АНАТОМИЯ Анатомия вен — Вены Вены нижней конечности делятся на поверхностные, перфораторные и глубокие (рис. 1А-Б).Поверхностные вены лежат поверхностно по отношению к мышечной фасции. Перфорационные вены пересекают фасцию и соединяют поверхностные вены с глубокими венами, расположенными под фасцией. К основным поверхностным венам нижней конечности относятся большие и малые подкожные вены. Эти и дополнительные подкожные вены вместе называются осевыми венами. (См. «Классификация хронических венозных заболеваний нижних конечностей», раздел «Поверхностная венозная система (As)».) ● Большая подкожная вена — самая длинная вена в организме и берет свое начало на медиальной стороне тыльной стороны стопы.Он пересекает переднюю часть медиальной лодыжки и поднимается вверх по медиальной стороне голени и бедра. Чуть ниже паховой связки он входит в овальную ямку и заканчивается в общей бедренной вене в области сафенофеморального соединения. Анатомические вариации большой подкожной вены имеют значение для абляции большой подкожной вены (рис. 2). (См. «Большая подкожная вена» ниже.) ● Маленькая подкожная вена берет начало от дорсальной венозной дуги стопы сбоку, пересекает заднюю часть латеральной лодыжки и поднимается вверх в задней части голени (рис. 1A-B).В верхней части голени малая подкожная вена проходит через глубокую мышечную фасцию и оканчивается подколенной веной; тем не менее, анатомия подкожно-подколенного сочленения изменчива (рис. 3) [1-4]. Маленькая подкожная вена может присоединяться к поверхностному головному расширению в задней части бедра (вена Джакомини), соединяться как с подколенной веной, так и с задней веной бедра, или присоединяться к подколенной вене без крупных притоков вблизи соединения (рис. 3). Анатомические вариации малой подкожной вены имеют значение для абляции малой подкожной вены [4].(См. «Малая подкожная вена» ниже.) ● Дополнительные подкожные вены — это любой из нескольких венозных сегментов, которые восходят параллельно большой подкожной вене. Передние добавочные подкожные вены расположены спереди и могут быть обнаружены на бедре или ноге (рис. 1A-B) [5]. Глубокие вены нижней конечности находятся внутри глубоких мышечных отделов, ограниченных мышечной фасцией (рис. 4). (См. «Классификация хронических венозных заболеваний нижних конечностей», раздел «Глубокая венозная система (Ad)».) Перфораторные вены — это вены, которые проходят через мышечную фасцию и соединяют поверхностные вены с глубокими венами. Они расположены спереди, сзади, сбоку и медиально на бедре и голени. Нормальный кровоток в перфораторных венах — от поверхностного к глубокому; однако многие вены перфоратора демонстрируют двунаправленный поток. Когда перфорационные вены некомпетентны, кровоток идет от глубокого к поверхностному. Наиболее клинически значимые перфорационные вены соединяют вену задней дуги с задней большеберцовой веной.Эти вены, называемые задними перфораторами большеберцовой кости, ранее назывались перфораторами Кокетта. (См. «Классификация хронических венозных заболеваний нижних конечностей» и «Классификация хронических венозных заболеваний нижних конечностей», раздел «Прободные вены (Ap)».) Подкожный нерв — Подкожный нерв (рис. 5A-B) является конечным. ветвь и самая большая кожная ветвь бедренного нерва и обеспечивает сенсорную иннервацию медиальной части голени. Он проходит через приводящий канал, после чего становится поверхностным и тесно связан с подкожной веной.Подкожный нерв наиболее уязвим для повреждения в дистальном отделе голени, где он прикрепляется к подкожной вене [6]. (См. Раздел «Повреждение нерва» ниже.) Крестовидный нерв — икроножный нерв — это кожный нерв, проходящий вдоль малой подкожной вены и проходящий кзади от боковой лодыжки к пятому пальцу ноги (рис. 6). Идентификация относительной анатомии икроножного нерва к малой подкожной вене важна, чтобы избежать термического повреждения икроножного нерва во время радиочастотной абляции.(См. «Повреждение нерва» ниже.) При аутопсии было отмечено, что икроножный нерв отделен от малой подкожной вены глубокой мышечной фасцией над нижним краем икроножной мышцы; однако ниже нижней границы икроножной мышцы икроножный нерв прободит глубокую фасцию и проходит в непосредственной близости от небольшой подкожной вены, где его можно легко повредить [7]. Ход икроножного нерва может отличаться от обычной анатомии почти у половины пациентов и обычно может быть идентифицирован с помощью ультразвука [8]. ПОКАЗАНИЯ — Показания для радиочастотной абляции (РЧА) такие же, как и для других методов венозной абляции [9]. Вкратце, пациенты со стойкими симптомами и признаками заболевания поверхностных вен и задокументированным осевым венозным рефлюксом (т. Е. Ретроградным кровотоком> 500 мс для поверхностных или перфораторных вен) являются кандидатами на лечение. Симптомы пациента должны напрямую коррелировать с лечением некомпетентных вен. Для пациентов с язвой, которые не поддаются лечению или у которых есть рецидивирующие язвы, РЧА прободных вен может помочь излечить язвы и предотвратить рецидив.(См. «Конкретные анатомические участки» ниже и «Обзор хронического венозного заболевания нижних конечностей», разделы «Симптоматические» и «Подходы к лечению симптоматической поверхностной венозной недостаточности», раздел «Кандидаты»). Относительные противопоказания. Обычно следует проводить РЧА Не проводить пациентам с признаками острого венозного тромбоза (поверхностного, глубокого). Однако в описаниях клинических случаев задокументирована потенциальная польза от ранней эндовенозной аблации у пациентов с тромбозом поверхностных вен дистальной большой подкожной вены с проксимальным сегментом без тромба [10,11].В таких обстоятельствах катетер никогда не проходит через тромб. Беременным пациенткам следует отложить лечение до родов. Пациенты со смешанными артериально-венозными язвами трудно поддаются лечению, и пациента следует направить к сосудистому специалисту. Когда выявлено тяжелое заболевание артерий и сопутствующее заболевание вен, в первую очередь может потребоваться лечение заболевания артерий. (См. «Клинические особенности и диагностика болезни периферических артерий нижних конечностей».) Для успешного выполнения РЧА обрабатываемая вена, как правило, должна иметь диаметр более 5 мм, чтобы облегчить доступ к сосудам с помощью ультразвука и легко разместить устройство. Крупные вены — относительное противопоказание к РЧА. В то время как диаметр вены более 8–10 мм может иметь более высокий риск незащищенности или тромботических осложнений [12–14], для безопасного лечения более крупных вен обычно можно использовать изменения в технике. (См. «Крупные вены» ниже и «Эндовенозный тромб, вызванный теплом» ниже.) Очень большой диаметр (> 20 мм) проксимальной подкожной вены представляет собой венозную аневризму и лучше всего лечится с помощью лигирования и резекции аневризмы. Оставшаяся часть несостоятельной большой подкожной вены на бедре может быть удалена стандартными методами. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА — Решение о проведении радиочастотной абляции (РЧА) зависит от симптомов, реакции на начальную медикаментозную терапию, степени заболевания вен нижних конечностей и ожиданий пациента.Пациента следует проинформировать о том, что: ● Непредвиденные анатомические проблемы могут привести к техническому отказу (т. Е. Невозможности выполнить эндовенозную процедуру), и в этом случае пациента, возможно, придется перенести на повторную или альтернативную процедуру. ● Несмотря на успешное техническое применение устройства RFA, может произойти закрытие вены (первичный отказ) или поздний вторичный отказ (например, реканализация вены), что чаще встречается в венах большего диаметра. В этих случаях РЧА может быть повторена или может быть выполнена альтернативная процедура.(См. «Удаление подкожной вены» ниже.) ● Следует обсудить, следует ли выполнять одновременную флебэктомию или склеротерапию одновременно с РЧА по сравнению с отсроченным лечением любых остаточных вен, а также обсудить преимущества и риски каждого подхода. Достоинства и недостатки каждого подхода обсуждаются отдельно. (См. «Выполнение дополнительных процедур» ниже.) ● Сопутствующее варикозное расширение вен, которое не лечили во время РЧА, должно стать менее заметным, но может не исчезнуть полностью.Для достижения желаемого косметического результата может потребоваться дополнительное лечение (например, флебэктомия, склеротерапия) [15,16]. ● Другие риски процедуры включают кровотечение, инфекцию, флебит, эндовенозный тепловой тромбоз (EHIT), тромбоз глубоких вен и повреждение кожного нерва. (См. «Осложнения» ниже.) Альтернативы РЧА включают отсутствие терапии, компрессионную терапию, склеротерапию, лазерную абляцию, химическую абляцию, механохимическую абляцию или хирургическое удаление рефлюксных поверхностных вен.(См. «Медицинское ведение хронического заболевания вен нижних конечностей» и «Методы жидкой, пенной и клеевой склеротерапии для лечения вен нижних конечностей» и «Методы эндовенозной лазерной абляции для лечения хронического заболевания вен нижних конечностей» и «Открытый хирургические методы абляции вен нижних конечностей ».) ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА — Оценка пациента включает тщательный сбор анамнеза, физический осмотр и неинвазивные лабораторные исследования сосудов. При ультразвуковом дуплексном исследовании пораженной нижней конечности необходимо оценить глубокие вены, большую подкожную вену, добавочные подкожные вены, если они есть, и малую подкожную вену на предмет проходимости, а также на наличие рефлюкса.Клиническая оценка хронической венозной недостаточности нижних конечностей обсуждается в другом месте. (См. «Клинические проявления хронической венозной болезни нижних конечностей» и «Диагностическая оценка хронической венозной недостаточности нижних конечностей».) Антитромботическая терапия — иногда прекращают прием аспирина, антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных препаратов, чтобы ограничить послеоперационные синяки. Однако продолжение приема этих лекарств не повлияло на успех закрытия вены. Необходимость терапевтической медицинской антикоагуляции не является противопоказанием к эндовенозной абляции. Эндовенозная аблация может быть проведена безопасно с успешными результатами у пациентов с полностью антикоагулянтной терапией [17-19]. В качестве альтернативы также можно временно прекратить прием варфарина или начать антикоагулянтную терапию. (См. «Периоперационное ведение пациентов, получающих антикоагулянты».) Радиочастотная абляция (РЧА) перед приемом пероральных антикоагулянтов прямого действия (DOAC) не изучалась, но мы аналогичным образом не ожидаем значительных изменений в скорости закрытия вен. Профилактические антибиотики — Профилактические антибиотики обычно не требуются. Однако, если РЧА сочетается с иссечением вен, особенно у пациентов с повышенным риском инфицирования области хирургического вмешательства из-за риска образования гематомы (например, у пациентов с ожирением), может быть выбрана антимикробная профилактика, даже если это чистые случаи [20]. (См. «Антимикробная профилактика для предотвращения инфекции области хирургического вмешательства у взрослых».) Тромбопрофилактика — Тромбопрофилактика обычно не проводится до РЧА. Однако пациенты с известной тромбофилией или с высоким риском венозной тромбоэмболии должны получать перипроцедуральную тромбопрофилактику в соответствии с их риском. (См. «Профилактика венозной тромбоэмболии у взрослых неортопедических хирургических пациентов».) Перипроцедурные профилактические антикоагулянты (например, низкомолекулярный гепарин, варфарин, DOAC) также не влияют на успех закрытия вен [17]. Картирование / маркировка вен — перед процедурой вены, подлежащие абляции, оцениваются и наносятся на карту (т. Е. Маркируются несмываемыми чернилами) с помощью дуплексного ультразвука для подтверждения наличия рефлюкса и определения размера и глубины вены, а также любых крупных перфорационных вен. , любой существующий тромбоз поверхностных или глубоких вен или любые значительные анатомические изменения (например, дупликация, низкий или высокий вход вены в глубокую венозную систему) [21].(См. «Анатомия» выше.) Плановое последующее наблюдение — Предварительный прием должен быть назначен на два-три дня после процедуры клинического осмотра и дуплексного УЗИ, чтобы исключить тромбоз глубоких вен. (См. «Послеоперационное дуплексное ультразвуковое исследование» ниже, «Эндовенозный тепловой тромб» ниже и «Тромбоз глубоких вен» ниже.) более широкое применение для лечения других состояний (например, сердечной аритмии, пищевода Барретта), включая заболевания вен.Устройства RFA создают фокусный замкнутый высокочастотный (в радиодиапазоне частот от 300 кГц до 1 МГц) переменный ток, который передается через электрод. Возникающая в результате энергия нагревает стенку вены, прилегающую к зонду, до заданной температуры, в конечном итоге вызывая термическое повреждение эндотелия стенки вены [22,23]. Первое радиочастотное устройство (например, ClosureFast) было одобрено для использования в США в марте 1999 года. Устройства первого поколения были медленными в использовании и имели высокую скорость реканализации.Однако более поздние модификации повысили их эффективность. Ранние катетеры RFA (VNUS Closure, ClosureFAST) были доступны в двух размерах и вводились через 6 или 8 французских интродьюсеров. Наконечник нагревали до 85 или 90 градусов Цельсия, а затем катетер медленно отводили назад (1-2 мм в секунду), поддерживая постоянную температуру для закрытия вены. Эти катетеры больше не доступны. Venefit является преемником этих ранних устройств и является единственным устройством, одобренным для RFA подкожных вен в США.Другие радиочастотные устройства (EVRF, VeinClear) доступны в Великобритании и Европе. После доступа к вене в вену вводят радиочастотный катетер (длиной 65 или 100 см) с помощью футляра 7 French. Венефит нагревается до 120 градусов Цельсия; энергия доставляется через сегмент катетера длиной 3 или 7 см в течение 20-секундных интервалов. Катетер извлекают сериями по 3 или 7 см, причем количество шагов зависит от длины обрабатываемой вены; время отката обычно меньше по сравнению с исходным катетером. Специализированные катетеры, предназначенные для лечения перфорационных вен (стилет ClosureRFS, RFiTT), короче и имеют меньший диаметр катетера. Их вводят через интродьюсер или путем прямого прокола [17,24-27]. ПРОЦЕДУРА — Радиочастотная абляция (РЧА) может проводиться в офисе (оборудованный соответствующим образом операционный блок) или в амбулаторном хирургическом центре в стерильных условиях. Хотя некоторые хирурги выполняют двустороннюю аблацию подкожной вены за один сеанс, мы предпочитаем не выполнять двусторонние процедуры из-за повышенной послеоперационной боли и дискомфорта, которые могут затруднить передвижение. Процедура обычно выполняется под местной анестезией с пероральной или внутривенной седацией или без нее, но в редких случаях может потребоваться общая анестезия в зависимости от предпочтений пациента и / или хирурга, в основном из-за аллергии на лидокаин или сильного беспокойства пациента. Оральный анксиолитик можно дать примерно за час до процедуры, чтобы помочь пациенту расслабиться. (См. «Лечение острой процедурной тревожности у взрослых», раздел «Бензодиазепины».) Подготовка Оборудование ● Дуплексный ультразвуковой аппарат. ● Эндовенозное устройство: проверьте правильность работы аппарата; при необходимости откалибруйте. ● Роликовый насос для тумесцентной анестезии (например, помпа Клейна). ● Таблица с позициями Тренделенбурга и обратного Тренделенбурга. Лекарства ● Местный анестетик для места прокола: 1% лидокаин. ● Тумесцентный анестетик. Смесь тумесцентного анестетика (физиологический раствор, лидокаин и бикарбонат) следует смешать непосредственно перед процедурой [28]. Холодный физиологический раствор может быть альтернативой для пациентов с аллергией на местную анестезию или для пациентов с риском токсичности (например, с нарушением функции печени) [29]. ● Физиологический раствор (0,9%) для орошения. Материалы ● Препараты: Кожный антисептик, стерильные перчатки. ● Драпировочные материалы: стерильные простыни, сумка для ног. ● Трубки роликового насоса. ● Игла для эхогенной микропункции 21 калибра. ● Шприц на 10 мл с иглой от 16 до 20 для забора анестетика, иглой от 27 до 30 для введения. ● Комплект оболочки катетера: проволока 0,035 дюйма, расширитель / оболочка (7 французских единиц), промытые физиологическим раствором. Комплект оболочки для микропункции: 0.Проволока для микропункции 018 дюймов, расширитель / оболочка (5 французских), при необходимости промытая гепаринизированным физиологическим раствором. ● Проволока Glidewire (0,018 дюйма, длина 260 см). ● Повязка на рану: самоклеящиеся полоски или прозрачная пленочная повязка. Общая методика — RFA выполняется в соответствии с инструкциями по применению производителя устройства (например, IFU). Общая техника описана ниже. После стерильной подготовки нижней конечности пациента помещают в положение обратного Тренделенбурга, чтобы облегчить идентификацию вен для установки интродьюсера. Поместите оболочку устройства — после анестезии кожи под контролем ультразвука используется эхогенная игла для доступа к выбранной вене с проколом одной стенки, а комбинация расширитель / оболочка вводится с использованием модифицированной техники Сельдингера. Внутренний расширитель интродьюсера удаляется и положение проверяется ультразвуком. Возврат крови подтверждается до введения катетера через интродьюсер. Иногда доступ к вене невозможно получить чрескожно. В этом случае игла извлекается и при необходимости прикладывается давление для остановки кровотечения.Чрескожный доступ можно повторить, продвигаясь более проксимально, или доступ может быть получен путем выполнения небольшого разреза и введения оболочки непосредственно в вену (рис. 7). Установите катетер. Ультразвуковой зонд помещается на проксимальном участке планируемой абляции (например, на подкожно-бедренном или подкожно-подколенном переходе), а радиочастотный катетер вводится через оболочку. Катетер часто легко продвигается по вене; однако извилистость или наличие крупных перфорационных вен может потребовать использования проволочного направителя.При необходимости через интродьюсер вводят длинную гибкую проволоку и продвигают ее к проксимальной вене под контролем ультразвука. Как только положение проволоки подтверждено, катетер пропускают по проволочному проводнику и помещают в проксимальную вену, а проволоку удаляют. Затем пациента помещают в положение Тренделенбурга для опорожнения вены. Кончик катетера располагается минимум на 2,5 см ниже подкожно-бедренного или подкожно-подколенного сочленения [30]. (См. «Большая подкожная вена» ниже и «Малая подкожная вена» ниже.) Закапывание тумесцентной анестезии — под контролем ультразвука тумесцентная анестезия вводится в перивенальную ткань через серию проколов вдоль целевой вены, чтобы полностью покрыть опухоль сосудом. Тумесцентная анестезия ограничивает теплопередачу к тканям за пределами вены, анестезирует эти ткани для уменьшения боли и вызывает сужение вен, в результате чего вена находится в непосредственной близости от катетера абляции, что имеет решающее значение для закрытия вены. Использование эхогенной микропункции / спинномозговой иглы и ультразвука облегчает установку тумесцентной иглы, а моторизованный насос может помочь уменьшить боль во время введения тумесцентной анестезии в подкожную оболочку. Абляция вены — Положение кончика катетера повторно оценивается с помощью ультразвука, поскольку установка тумесцентной анестезии имеет тенденцию выпрямлять вену и может подтолкнуть кончик катетера к головке. Венозная абляция выполняется в соответствии с инструкциями производителя по применению (т. Е. IFU) для выбранного типа катетера. Устройство активируется, передавая энергию стенке вены, что приводит к немедленной потере интимы и последующему тромбозу при последовательном извлечении зонда.Утолщение стенки вены, воспалительные изменения и, в конечном итоге, фиброзное закрытие вены происходит со временем, аналогичным тому, что наблюдается при лазерной абляции [31]. Сжатие вены (с помощью ультразвука) во время процедуры абляции обычно выполняется для обеспечения контакта стенки вены с устройством и поддержания правильного уровня электрического импеданса. Выполнить ультразвуковое исследование завершения — УЗИ завершения выполняется для оценки закрытия вены. После РЧА обработанная вена имеет утолщенные стенки (т. Е. Выглядит как гиперэхогенный бублик) с тромбом в просвете и без видимого венозного кровотока.Соединение обработанной вены с системой глубоких вен также визуализируется для оценки наличия тромба. Проксимальная вена в месте соединения должна быть сжимаемой и гипоэхогенной и без каких-либо внутрипросветных обломков, которые могли бы выглядеть гиперэхогенными. (См. «Лечение EHIT и последующее наблюдение» ниже и «Тромбоз глубоких вен» ниже.) Выполнение дополнительных процедур — После успешного закрытия целевых вен конечность оценивается на предмет значительных остаточных вен.При малых венах (<6 мм) дополнительные процедуры могут быть отложены, поскольку многие из них со временем уменьшатся в размерах. Однако более крупные вены и вены на бедре с меньшей вероятностью отреагируют на устранение рефлюкса, и мы предпочитаем лечить их одновременно с процедурой абляции. (См. «Подход к лечению симптоматической поверхностной венозной недостаточности», раздел «Остаточные вены после абляции» и «Открытые хирургические методы абляции вен нижних конечностей», раздел «Амбулаторная флебэктомия» и «Методы жидкой, пенной и клеевой склеротерапии для лечение вен нижних конечностей ».) Анатомические особенности — Технические аспекты процедуры RFA зависят от анатомической области. Анатомия вен описана выше. (См. «Анатомия» выше.) Крупные вены — Очень большой диаметр в области сафенофеморального соединения (> 20 мм), вероятно, представляет венозную аневризму, и лучше всего лечить с помощью лигирования и резекции вены перед удалением более дистальной несостоятельной вены. (См. «Относительные противопоказания» выше.) Вены диаметром более 8–10 мм могут иметь более высокий риск незащищения или тромботических осложнений (например, тромбоза глубоких вен, эндовенозного теплового тромба) [12–14], но сообщалось об успешном закрытии вен большего диаметра [23,32].(См. «Эндовенозный тепловой тромб» ниже и «Осложнения» ниже.) С изменениями техники, включая обеспечение дополнительной опухоли и компрессии, двойное или тройное нагревание сегмента и увеличение линейной плотности энергии (Джоуль / см), с более крупными венами можно безопасно обращаться [23]. В ретроспективном обзоре, в котором оценивалось лечение меньших вен (от 4 до 11 мм) по сравнению с более крупными венами (от 12 до 21 мм), частота закрытия через 1, 6 и 12 месяцев была аналогичной [33]. Не было различий в частоте нежелательных явлений между группами.(См. «Общая методика» выше и «Абляция подкожной вены» ниже.) Конкретные анатомические участки Большая подкожная вена — Абляция большой подкожной вены выполняется с концом катетера, расположенным как минимум на 2,5 см ниже подкожно-бедренного соединения. Оптимальный уровень закрытия ниже начала поверхностной эпигастральной вены, чтобы сохранить кровоток в проксимальную большую подкожную вену [12]. Анатомия вен в области сафенофеморального соединения может быть весьма разнообразной (рис. 2), поэтому идентификация кончика катетера с помощью ультразвука имеет важное значение. Эмульсию можно безопасно установить в большую подкожную вену проксимального отдела голени. Лечение проксимальной части большой подкожной вены ниже колена часто улучшает отдаленные результаты при рефлюксе в этом сегменте, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного нагревания большой подкожной вены вокруг колена из-за близости подкожного нерва ( рисунок 8) [34]. (См. Разделы «Подкожный нерв» выше и «Повреждение нерва» ниже.) Добавочная подкожная вена — Удаление добавочной подкожной вены выполняется аналогично удалению большой подкожной вены, как описано выше.(См. «Общая методика» выше.) По сравнению с большой и малой подкожными венами, добавочные подкожные вены имеют более короткий прямой сегмент, а остальная часть извилистая. Прямая часть вены может быть удалена с помощью радиочастотного устройства, а более извилистые сегменты впоследствии обработаны флебэктомией. Кончик катетера располагается минимум на 2,5 см ниже сафенофеморального соединения. Адекватная тумесцентная анестезия важна, поскольку эти вены могут быть более поверхностными и часто не имеют четко выраженной подкожной вены. Маленькая подкожная вена — при удалении небольшой подкожной вены оболочка помещается на нижнюю границу икроножной мышцы, но не ниже этого уровня, чтобы избежать термического повреждения медиального кожного нерва икроножной мышцы (рис. 6) [7]. Кончик катетера располагается на фасциальном изгибе. Вводится тумесцентная анестезия, как и в случае с большой подкожной веной, и процедура проводится пациенту в позе Тренделенбурга. Введение тумесцентной анестезии чрезвычайно важно при абляции небольшой подкожной вены из-за близости вены к икроножному нерву.(См. «Общая методика» выше, «икроножный нерв» выше и «Повреждение нерва» ниже.) Анатомия подкожно-подколенного сочленения (SPJ) очень вариабельна (рис. 3) [4,7]. Если SPJ высокий, следует позаботиться о том, чтобы определить расположение большеберцового нерва относительно SPJ и использовать тумесцентную анестезию, чтобы отодвинуть его от вены (рисунок 9). Перфораторные вены. Некомпетентные перфорационные вены также могут быть закрыты с помощью РЧА, но для этого потребуется специальный стилет [24,25]. Процедура проводится под контролем УЗИ.Доступ к перфоратору осуществляется либо напрямую, либо с помощью техники Сельдингера. Катетер располагается на 1-2 мм ниже глубокой фасции, но не менее чем на 5 мм поверхностно от глубоких вен, чтобы избежать термического повреждения глубоких вен. Тумесцентная или местная анестезия проводится как над, так и под фасцией, при этом катетер удерживается на месте. Когда пациент находится в положении Тренделенбурга, абляция выполняется в соответствии с инструкциями производителя по применению (т. Е. IFU) для выбранного устройства.Катетер удаляют и проводят завершающее ультразвуковое исследование. ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД Обезболивание — Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются у всех пациентов без противопоказаний, чтобы минимизировать значительную флебитическую реакцию. Пациентам, у которых есть противопоказания к приему нестероидных противовоспалительных препаратов, могут потребоваться более сильные анальгетики (например, кодеин) в течение короткого периода времени. Для комфорта и уменьшения воспаления на пораженные участки также можно приложить пакет со льдом.(См. «Лечение острой периоперационной боли», раздел «Нестероидные противовоспалительные препараты» и «НПВП: терапевтическое применение и вариабельность ответа у взрослых».) Инструкции для пациентов — После операции мы инструктируем пациентов: ● Передвигаться нормально. В первый послеоперационный день старайтесь ходить каждый час перед сном, а затем ежедневно в течение 15–30 минут. ● Избегайте длительного стояния и сидения; сидя, поднимите обработанную конечность. ● Избегайте подъема тяжестей и упражнений в течение двух недель. ● Возобновить обычные рабочие обязанности в течение трех-четырех дней; однако работа, требующая длительного стояния / подъема тяжестей, может потребовать дополнительного перерыва. ● Сохраняйте послеоперационную повязку и эластичные бинты / компрессионные чулки до послеоперационного дуплексного обследования, которое должно быть проведено в течение двух-трех дней после процедуры. ● Закрепите любые участки кровотечения через повязку, но в случае сильного кровотечения обратитесь к своему врачу. Это чаще связано с иссечением вен, выполняемым одновременно с эндовенозной абляцией. ● Носите бинты / компрессионные чулки непрерывно в течение первых 48 часов, а если одновременно выполнялась флебэктомия, продолжайте носить их в течение дня в течение следующих двух недель. Хотя форма компрессии и продолжительность лечения остаются дискуссионными, недостатки компрессии минимальны [35–37]. (См. «Сжатие после процедуры» ниже.) ● Не беспокойтесь о развитии ощущения тяги / натяжения по ходу обрабатываемой вены. Это происходит из-за рубцевания вены, которая прикрепляет ее к окружающим тканям.Могут помочь легкие упражнения на растяжку. ● Позвоните своему врачу, если они заметят онемение, покалывание, похолодание или изменение цвета пальцев на обработанной конечности. Послеоперационные компрессионные повязки / чулки могут быть слишком тугими, и их, возможно, придется снять. ● Незамедлительно позвоните своему врачу, если они испытывают отек или сильную боль, не купирующуюся с помощью предписанных обезболивающих, поскольку это может быть симптомом тромбоза глубоких вен. Компрессия после процедуры — наш подход заключается в том, чтобы пациент носил компрессионные чулки (например, до бедра или колготки) в течение первых двух дней после РЧА, а затем в дневное время в течение как минимум двух недель, если были выполнены сопутствующие флебэктомии. .Пациентам назначают компрессию от 15 до 20 мм рт. Ст. Или более высокий уровень компрессии (таблица 1), которую они, возможно, уже использовали до запланированной процедуры. (См. «Подход к лечению симптоматической поверхностной венозной недостаточности», раздел «Ответ на начальные меры».) Необходимость и оптимальная продолжительность компрессии после РЧА при подкожном рефлюксе (при отсутствии венозных изъязвлений) обсуждается [35-38]. Систематический обзор и метаанализ включили пять испытаний с участием 775 пациентов [38].Среди исследований, посвященных РЧА, длительная компрессия по сравнению с меньшей продолжительностью, по-видимому, не влияла на клинически важные исходы у пациентов без венозных язв [35,36]. В более позднем исследовании, в котором 206 участников случайным образом были распределены в компрессионные чулки в течение семи дней по сравнению с отсутствием чулок после поверхностной эндовенозной абляции (РЧА или эндовенозный лазер), оценка боли значительно улучшилась в течение 2–5 дней в группе, получавшей чулки [39]. Частота экхимозов и закрытия были схожими, а баллы клинической тяжести венозной болезни и показатели качества жизни также были аналогичными через шесть месяцев наблюдения. Если пациент с легким артериальным заболеванием является кандидатом и лечится внутривенной процедурой, после процедуры следует использовать эксцентрическую, а не круговую компрессию. Эксцентрическая компрессия предполагает наложение валика на обработанную вену и закрепление ее на месте. При необходимости можно использовать легкую повязку, чтобы удерживать валик на месте. Возобновление нормальной деятельности — низкая частота побочных эффектов и осложнений при РЧА приводит к значительно меньшему количеству дней для возвращения к нормальной деятельности и работе по сравнению с удалением вен (1.5 против 3,9 дня, 4,7 против 12,4 дня) [40,41]. Множественные рандомизированные исследования также показали, что показатели качества жизни сразу после операции (боль, экхимоз, болезненность) значительно лучше после лечения подкожной вены с помощью РЧА по сравнению с лазерными методами [40-45]. Однако важно отметить, что во многих из этих исследований использовались лазеры с меньшей длиной волны, которые используются реже по сравнению с лазерами с большей длиной волны. Более высокие длины волн лазера (например, 1470 нм) были связаны с меньшим количеством послеоперационных симптомов [46].(См. «Сравнение методов эндовенозной абляции при хроническом заболевании вен», раздел «Качество жизни».) Послеоперационное дуплексное ультразвуковое исследование — повторное дуплексное ультразвуковое исследование чаще всего выполняется в течение двух-трех дней после процедуры [9 , 47,48]. Основная цель послеоперационного дуплексного исследования — тщательно оценить проксимальную протяженность удаленной вены на наличие тромба и определить, распространяется ли какой-либо тромб в глубокие вены. Наиболее частым дуплексным обнаружением после абляции большой подкожной вены в паховой области является открытое компетентное сафенофеморальное соединение с менее чем 5 см открытого конечного сегмента вены, утолщение стенки вены и тромб в дистальной вене.Отток пролежня наблюдается из притоков подкожной вены в проксимальную подкожную вену [49,50]. Тромб также может быть идентифицирован в области сафенофеморального / подкожно-подколенного сочленения, распространяясь до глубокой вены, но не в нее. Если первоначальное УЗИ не показывает тромба в глубокой вене, повторное УЗИ не требуется, если только у пациента не появятся новые симптомы. Когда у пациентов, получавших РЧА по поводу поздних венозных заболеваний (отек, изменения кожи, венозные изъязвления), развивается рецидив, мы повторно обследуем их с помощью дуплексного ультразвукового исследования, чтобы выявить остаточный / рецидивирующий поверхностный венозный рефлюкс.При отсутствии значительного поверхностного венозного рефлюкса мы рассматриваем возможность получения компьютерной томографии (КТ) венограммы для оценки обструкции подвздошных вен или нижней полой вены. (См. «Обзор подвздошной венозной обструкции».) Эндовенозный тромб, индуцированный теплом — Хотя распространение тромба из подкожной вены в проксимальную глубокую вену к цефаладию до уровня абляции встречается редко, это может произойти и получило название эндовенозного тепла. -индуцированный тромб (EHIT) [51]. Частота возникновения EHIT после РЧА низкая, от 1 до 3 процентов, и частота, по-видимому, аналогична таковой после эндовенозной лазерной абляции (EVLA) [52–55].Повторное дуплексное обследование обычно выполняется в течение недели для оценки любого распространения. Пациенты, у которых выявлен окклюзионный общий тромб бедренной кости, получают соответствующее лечение. (См. «Тромбоз глубоких вен» ниже.) В раннем обзоре 500 пациентов, диаметр большой подкожной вены> 8 мм на уровне сафено-бедренного соединения или тромбоз глубоких вен в анамнезе увеличивали риск распространения тромба. в бедренную вену после венозной абляции (т. е. EHIT) [12]. Более поздний обзор 312 пациентов, перенесших аблацию большой подкожной вены (различные методы), также сообщил об увеличении частоты EHIT при большом диаметре проксимальной большой подкожной вены [54].Пациенты, у которых развился EHIT, имели средний диаметр большой подкожной вены 13,1 мм, а у 11 процентов была несостоятельность сафенофеморального перехода. Для сравнения, у тех, у кого не развивалась EHIT, средний диаметр составлял 8,4 мм, и только 0,44% имели несостоятельность сафенофеморального соединения. Обзор более 4000 процедур абляции (RFA или EVLA) подтверждает мнение о том, что увеличение расстояния лазерного наконечника от сафенофеморального соединения снижает риск EHIT [30]. В этом исследовании наблюдалась тенденция к снижению частоты EHIT, когда кончик катетера был> 2.5 см по сравнению с 2 см от стыка (2,3 против 1,3 процента). Однако в отдельном обзоре, который включал 519 процедур абляции большой или передней подкожной вены (RFA или EVLA), не были определены диаметр вены, короткое расстояние от кончика катетера до сафенофеморального соединения, тип эндовенозной абляции (RFA по сравнению с EVLA), сопутствующие методы лечения (склеротерапия). , флебэктомия) или периоперационная антикоагулянтная терапия как факторы риска EHIT [53]. Скорее, при многофакторном анализе значимыми факторами риска были только мужской пол и оценка фактора риска тромбоза Каприни (таблица 2). Классификация — была предложена классификация EHIT для точного описания уровня проксимального тромба большой подкожной вены с целью проведения клинической терапии и дальнейших исследований [12]. Эта схема классификации и аналогичная, но упрощенная классификация, которая может быть более клинически полезной [56,57], описаны и проиллюстрированы на рисунках (рис. 10A-B). (См. «Обзор лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)».) Лечение с помощью EHIT и последующее наблюдение — Пациентам с диагностированным тромбом глубоких вен вводятся антикоагулянты (Лоуренс: уровень V, VI; Кабник: класс 3 , 4) (рисунок 10A-B), а повторное дуплексное ультразвуковое исследование должно быть получено в течение 7-10 дней.В некоторых случаях EHIT после абляции большой подкожной вены происходит сокращение тромба, и тромб больше не проявляется в общей бедренной вене, после чего антикоагулянтная терапия может быть прекращена. Устойчивость тромба в общей бедренной вене контролируется в соответствии со стандартными протоколами. (См. «Обзор лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)».) МЕСТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ — Значительная боль не является типичной после радиочастотной абляции (РЧА) даже при одновременном иссечении вен, хотя у некоторых пациентов может быть легкая флебитическая реакция.Разрыв обработанной вены с образованием экхимоза или гематомы случается редко. Ожоги кожи, гиперпигментация и телеангиэктатическое матирование также нечасты при использовании этой техники (<1%). Ожидается легкая флебитическая / воспалительная реакция по ходу удаленной вены, но ретроградное распространение в соседние притоки может вызвать боль и воспаление в областях, которые кажутся удаленными от процедуры абляции [58]. Сообщаемая частота этой симптоматической флебитической реакции после РЧА колеблется от 0 до 5.2 процента и, по-видимому, не связано с тем, была ли выполнена сопутствующая флебэктомия [51,59–63]. Более высокие показатели были зарегистрированы в исследованиях, которые включали сопутствующую флебэктомию [64]. Эта флебитическая реакция лечится консервативно и может быть уменьшена за счет упреждающего приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Тромбированные сегменты вены, болезненные и болезненные после процедуры, также можно лечить холодными компрессами. (См. Раздел «Обезболивание» выше.) Более значимые признаки или симптомы боли или отека требуют ультразвукового исследования для оценки наличия проксимального распространения сгустка.(См. «Послеоперационное дуплексное ультразвуковое исследование» выше.) ОСЛОЖНЕНИЯ — Осложнения, связанные с радиочастотной абляцией (РЧА), в первую очередь включают повреждение кожного нерва и тромбоз глубоких вен. Сообщалось о развитии артериовенозной (АВ) фистулы после перфорационной аблации [24]. Повреждение нерва — сенсорные аномалии наблюдаются у 0–22% пациентов после абляции большой подкожной вены и обычно носят временный характер. Повреждение подкожного нерва может быть более вероятным, когда оболочка расположена ниже уровня средней икры, из-за прикрепления подкожного нерва к подкожной вене в дистальной трети голени (рис. 8) [6]. Небольшая абляция подкожной вены может быть связана с парестезией икроножного нерва (рис. 6). Сообщалось также о травмах общего малоберцового (малоберцового) нерва, но более вероятно, что они связаны с одновременным иссечением вен в непосредственной близости от боковой головки малоберцовой кости, где этот нерв становится чрезвычайно поверхностным (рис. 11) [65]. Также может произойти повреждение большеберцового нерва, особенно если подкожно-подколенное соединение находится высоко (рис. 9) [7,65]. Тромбоз глубоких вен — Сообщалось о тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после РЧА; однако в опытных центрах риск составляет <1% [47,52,66,67].Прямое термическое повреждение глубоких вен может произойти из-за неправильного положения катетера, но большинство тромбозов, возникающих после РЧА, по-видимому, связано с расширением сгустка из тромба, индуцированного в удаленной вене, механизм, называемый эндовенозным тепловым тромбом (EHIT). ), который в целом имеет доброкачественное течение. Об этом говорилось выше. (См. «Эндовенозный тепловой тромб» выше.) Пациенты с окклюзионным тромбом в общей бедренной вене или бедренной вене получают соответствующее лечение.(См. «Обзор лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)».) Другие осложнения. Сообщалось о потере рентгенологических проводников / компонентов оболочки в кровоток, хотя и нечасто. Обеспечение того, чтобы проволока была как минимум вдвое длиннее катетера / оболочки, в которую они вводятся, сводит к минимуму вероятность этого осложнения. Компоненты устройства должны быть тщательно осмотрены после того, как они извлечены из пациента, чтобы убедиться в их целостности.Если есть какие-либо вопросы о возможной потере устройства, необходимо получить рентгенограммы. ЧАСТОТА ЗАКРЫТИЯ И ВОЗНИКНОВЕНИЕ — Результаты, характерные для радиочастотной абляции (РЧА), кратко рассматриваются ниже. Сравнение радиочастоты с другими методами венозной абляции приводится отдельно. (См. «Сравнение методов эндовенозной абляции при хроническом заболевании вен».) Частота закрытия с помощью РЧА улучшилась благодаря опыту оператора и технологиям более позднего поколения.Скорость немедленного закрытия подкожных вен выше по сравнению с перфорационными венами (> 90 против 70–82 процентов) [25,51,68-72]. Абляция подкожной вены — в двух метаанализах, оценивающих анатомическое закрытие вен, частота немедленного закрытия составила от 89 до 94 процентов для абляции большой подкожной вены с использованием ранее использовавшихся катетеров непрерывного действия [71,73]. Изменения в технике закрытия, повышение температуры зонда и увеличение времени абляции привели к немедленной частоте окклюзии до 99.6 процентов; однако долгосрочные данные для устройств более позднего поколения недоступны [74,75]. Скорость немедленного закрытия малой подкожной вены аналогична таковой для большой подкожной вены [76,77]. Симптомы и внешний вид варикозного расширения вен по шкале клинической тяжести вен (VCSS) также значительно улучшаются после РЧА подкожной вены [40,68,78]. В ретроспективном обзоре VCSS на 256 конечностях улучшился (т.е. стал менее тяжелым) с 3,9 ± 2,1 до РЧА большой подкожной вены до 0.9 ± 1,5 через три месяца, а VCSS поддерживался на уровне <1,0 до двух лет [78]. После первоначальной успешной абляции дуплексное ультразвуковое исследование может позже показать процедурный сбой. В метаанализе повторное открытие ранее закупоренной вены произошло в 15–19 процентах вен через три года и в 26–30 процентах вен при последующем наблюдении от трех до пяти лет [71,73,79]. Несмотря на это, у некоторых из этих пациентов все еще может наблюдаться клиническое улучшение, которое сохраняется в долгосрочной перспективе [68,80].Анатомическая недостаточность — полезный термин, чтобы отличить этих пациентов от пациентов с клинической неудачей (т. Е. Повторяющимися клиническими симптомами и / или варикозным расширением вен). Анатомическая недостаточность классифицируется как тип I, II или III, в зависимости от времени отказа и этиологии (таблица 3) [32]: После РЧА рецидив варикозного расширения вен может произойти примерно у одной трети пациентов, что аналогично с другими методами абляции в метаанализе, сравнивающем РЧА, удаление подкожной вены и лазерную абляцию [81]. Удаление перфоратора — Минимально инвазивные методы, включая РЧА, связаны с меньшим количеством осложнений по сравнению с хирургическим лечением рефлюксных перфораторов (например, субфасциальная эндоскопическая или перфораторная хирургия [SEPS]) [82-84].Необходимы клинические испытания, сравнивающие РЧА с другими методами лечения венозных изъязвлений, и стандартизация техники радиочастотной перфорационной аблации [24,85]. (См. «Сравнение методов эндовенозной абляции при хроническом заболевании вен», раздел «Заживление язвы».) Немедленная окклюзия перфораторных вен после РЧА происходит в 70–82 процентах обработанных вен [25,26,72]. В одном проспективном исследовании при пятилетнем наблюдении рецидивирующий рефлюкс развился у 19% перфораторов, ранее подтвержденных закрытыми [24].Интересно, что из общего числа перфораторов, идентифицированных с рефлюксом, 19 процентов были новыми [24]. В ретроспективном обзоре РЧА перфорационных вен была более успешной в проксимальных отделах голеностопного сустава и голеностопного сустава по сравнению со средним и дистальным отделом голеностопного сустава [86]. РЧА надежно удалила перфораторный венозный рефлюкс после неудачной пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем [17]. Морбидное ожирение (индекс массы тела> 50) привело к невозможности закрытия перфоратора во всех группах. Неудача UGFS в качестве начального лечения повысила эффективность закрытия перфоратора, когда термическая абляция использовалась как вторичный метод. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ДЛЯ ОБЩЕСТВА — Ссылки на общественные и правительственные руководящие принципы из выбранных стран и регионов по всему миру предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации Общества: Хронические заболевания вен».) РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ● Кандидатами на радиочастотную абляцию (РЧА), минимально инвазивную технику термической венозной абляции, являются пациенты со стойкими симптомами / признаками хронического заболевания вен и зарегистрированными венозный рефлюкс (т. е. ретроградный кровоток> 0.5 секунд) как источник их симптомов. (См. «Введение» выше.) ● РЧА используется в первую очередь для лечения венозной недостаточности осевых вен (т. Е. Больших, малых, дополнительных подкожных вен). Доступны специальные зонды для лечения перфорационных вен. (См. «Радиочастотные устройства» выше.) ● RFA-устройства передают высокочастотный переменный ток через электрод, который нагревает стенку вены, изменяя ее внутреннюю структуру белка и обеспечивая закрытие вены. |