Разное

Тромбоз подколенной вены форум: Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

06.06.1992

Содержание

ПТФБ. Что это такое? Как лечить?

Что такое посттромботическая (тромбофлебитическая) болезнь или синдром? Что приводит к развитию ПТФБ? Как лечить посттромботическую (тромбофлебитическую) болезнь? Какие существуют методы лечения этого заболевания? Возможно ли полностью вылечить ПТФБ? Какие прогнозы у пациента с ПТФБ? Какой врач лечит ПТФБ?  

Что такое посттромботическая (тромбофлебитическая) болезнь или синдром?

Посттромбофлебитическая (посттромботическая) болезнь или синдром является частым осложнением после тромбоза глубоких вен. Проблема состоит в том, что по глубоким венам ног к туловищу оттекает основной массив крови, которая приходит к ногам по артериям. В норме кровоток по глубоким венам по отношению к поверхностным составляет примерно 5:1. Тромбоз (то есть полная закупорка) части глубокой системы приводит к перераспределению кровотока по обходным магистралям глубокой бедренной вены. Тем не менее, полностью справиться с возросшим кровотоком поверхностные вены обычно не в состоянии. Это приводит к остро возникающей венозной недостаточности, которая проявляется отеком ноги ниже уровня тромбоза, синюшным цветом кожных покровов, распирающими болями в ноге. Болевой синдром немного спадает после сна, в горизонтальном положении, однако опять возвращается. Если тромбоз длительное время не реканализируется (рассасыватся) возникает перестройка венозной и лимфатической системы, отечность сохраняется, увеличенный объем ноги остается надолго (или навсегда). Неблагоприятные изменения в системе микроциркуляции и хронический отек приводят к нарушению трофики кожи, снижению функции мышц конечности. Все эти изменения и представляют собой посттромботический синдром.  

 

Тромбоз глубоких вен приводит к развитию ПТФБ

Клиническая картина посттромботического синдрома или  болезни (ПТФБ) характеризуется отеком и изменениями кожи, а также расширением поверхностных вен и варикозом. Изменения на коже могут проявляться в виде потемнения или гиперпигментации и венозной экземы. В ряде случаев развивается фиброз подкожной жировой ткани и кожи. Это состояние, известное как липодерматосклероз приводит к нарушению перфузии (питания и кровообращения) кожи и создает повышенный риск венозной язвы у пациентов. Венозная язва является одним из самых серьезных осложнений посттромбофлебитической болезни. В добавок к проблемам с кожей, пациенты могут испытывать такие симптомы, как тяжесть, боль, зуд, судороги и парестезии. Эти симптомы ухудшаются в положении стоя или при ходьбе и улучшаются после отдыха или поднятия ног вверх. Отек конечности вследствие блока оттока крови может быть достаточно значительным, приводя к ассиметрии конечностей, вызывая косметический дискомфорт для пациента и проблемы с подбором одежды и обуви.

Фото пациентки с ПТФБ. Выраженная ассиметрия ног за счет отека.

Некоторые пациенты испытывают сильную боль при нагрузке, известную как венозная хромота. Это является результатом ограничения венозного оттока, которое чаще всего находится в подвздошно-бедренном сегменте глубоких вен.

Важно: посттромботическая болезнь очень серьезно ухудшает качество жизни. На качество жизни пациентов с ПТФБ также влияют возраст, ожирение и наличие хронических заболеваний.

Внешний вид пациента с ПТФБ через 2 года после перенесенного тромбоза подколенной вены.

Посттромботический синдром — это хроническое заболевание, которое диагностируется на основании клинической оценки. Хотя не все симптомы и признаки необратимы после постановки диагноза ПТФБ, этот диагноз считается хроническим.

Посттромботический синдром достаточно частое состояние, возникающее у 20%-50% пациентов, перенесших тромбоз вен глубокой венозной системы. Множество диагностических оценочных шкал может быть вероятной причиной отсутствия точности в оценке распространенности и заболеваемости. Есть как минимум шесть шкал, которые используются для оценки тяжести  ПТФБ — Villalta, Brandjes и Ginsberg, а также бальные шкалы, которые были предназначены для оценки тяжести хронической венозной недостаточности: VCSS, CEAP и шкала Видмера. Ни один из так называемых «специфических для ПТФБ» баллов не был официально утвержден. Обратите внимание, что заболеваемость ПТФБ по-видимому, не изменилась за последние годы, несмотря на многие улучшения в лечении острого тромбоза глубоких вен, включая самую современную антикоагулянтную терапию, раннюю мобилизацию и адекватную (при необходимости) компрессионную терапию.

В Международном обществе по тромбозу и гемостазу International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) на совещание подкомитета в 2008 году был достигнут консенсус ставить диагноз ПТФБ по шкале Villalta ≥5, через 6 месяцев после тромбоза глубоких вен (Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C; Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost. 2009;7:879–83.)

Шкала Villalta имеет много преимуществ, поскольку она обладает хорошими оценочными свойствами и ее легко применять. Шкала Villalta в сочетании с опросником качества жизни, характерным для венозных заболеваний, позволяет стандартизировать субъективные критерии и даже была предложена как «золотой» стандарт для диагностики ПТФБ. Однако эта шкала также имеет ряд ограничений: венозная хромота не заложена в систему оценки, а венозные язвы не оценены по степени тяжести.

Посттромботический синдром является хроническим заболеванием и, следовательно, диагноз, основанный только на одном осмотре, не может быть идеальным. Баллы по шкале Villalta, как правило, нестабильны. Это может привести к переоценке диагноза, особенно у пациентов с легким ПТФБ. С небольшими или необратимыми изменениями кожи итоговая оценка становятся более зависима от жалоб. Таким образом, постановка диагноза только по одному осмотру может привести к менее точной оценке, чем постановка диагноза на основе повторного наблюдения.

С диагнозом, основанным только на одной шкале оценок,  у пациенты будут более часто диагностироваться ПТФБ, при этом большинство из этих пациентов будут классифицированы как имеющие легкое течение.  Для случаев средней и тяжелой степени тяжести ПТФБ не имеет значения, какое определение балла Villalta получится в результате, поскольку наблюдаемые симптомы и признаки скорее всего будут необратимыми.

До сих пор не существует моделей прогнозирования для выявления пациентов с низким или высоким риском развития ПТФБ. Тот факт, что пациенты из группы риска не могут быть идентифицированы на раннем этапе, затрудняет своевременное и адекватное проведение терапии.

Одна из моделей прогнозирования развития ПТФБ была предложена Amin и соавторами в 2017 г. Она предполагает двухэтапную оценку. На первом этапе диагноз ПТФБ ставится на основании оценки по консенсусной шкале ISTH 2008 г. Базовая модель (первый шаг) основана на оценке результатов осмотра и жалоб в острую фазу тромбоза. Предикторами в базовой модели являются: возраст, ИМТ, пол, эпизод тромбоза глубоких вен или илиофеморального тромбоза, тромбоз глубоких вен в результате варикотромбофлебита, а также курение. Вторая модель (второй шаг) при оценке ПТФБ проводится в подострой фазе через 6 месяцев после начала тромбоза глубоких вен и  содержит одну дополнительную переменную: остаточный тромбоз. Основанием для разработки вторичной модели было то, что для некоторых методы лечения являются достаточно эффективными в острой и подострой фазе и могут быть прекращены у отдельных пациентов с низким риском развития ПТФБ после окончания 6 месяцев с момента тромбоза. Однако в настоящее время пока не проведена оценка эффективности применения шкалы в прогнозировании ПТФБ.

Лечение посттромбофлебитической болезни

До сих пор основой лечения и профилактики ПТФБ является компрессионная терапия. К настоящему моменту есть восемь исследований по оценке влияния компрессионного медицинского трикотажа для профилактики ПТФБ, начиная с острой или подострой фазы после тромбоза глубоких вен. В трех исследованиях получен хороший профилактический эффект компрессии, в двух других эффект не отмечен. Другие исследования были посвящены оценке уменьшения продолжительности компрессии или позднему начало компрессионной терапии и еще одно — сравнительной эффективности различных видов компрессионных чулок. За последние годы было опубликовано несколько мета-анализов по этой тематике. Недавно был проведен современный метаанализ (с последующими обновлениями),  сосредоточенный на результатах применения компрессии, начатой ​​в острой и подострой фазе. При этом оценивался эффект ношения компрессионного трикотажа в течение 1 года против 2 лет (эластичные компрессионные чулки) для профилактики посттромботического синдрома (исследование OCTAVIA). Это рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого было установлено, что после начального лечения продолжение ношения эластичного компрессионного чулка в течение 1 года у пациентов без ПТФБ было значительно лучше чем прекращение лечения, с индексом NNT 14. И хотя на данном этапе общий вывод заключается в том, что качество доказательства не очень высоко, но общее направление эффекта больше к благоприятному эффекту компрессии, так же как и оперативное лечение тромбоза для профилактики ПТФБ (ОР 0,62, 95% ДИ 0,38-1,01; P = .05)

Бандажирование ноги при ПТФБ

Неплохое исследование по роли диосмина в виде микронизированной очищенной флавоноидной фракции (Детралекс 1000) проведено Лобастовым К.В. и соавторов в 2018 году (Lobastov, K., Schastlivtsev, I., & Barinov, V. (2018). Use of Micronized Purified Flavonoid Fraction Together with Rivaroxaban Improves Clinical and Ultrasound Outcomes in Femoropopliteal Venous Thrombosis: Results of a Pilot Clinical Trial. Advances in Therapy. doi:10.1007/s12325-018-0849-z). В исследовании было обнаружено, что частота развития ПТФБ после тромбоза глубоких вен ниже при использовании комбинации антикоагулянта с МОФФ по сравнению с группой, где применялся только антикоагулянт. Кроме того, при использовании МОФФ увеличивалась скорость реканализации тромба.

Таким образом, для профилактики развития ПТФБ после острого тромбоза глубоких вен ношение компрессионного трикотажа, прием антикоагулянтов (но не аспирина!!), а так же микронизированной флавоноидной фракции (МОФФ, детралекс 1000) позволяет уменьшить вероятность развития посттромбофлебитической болезни.

Компрессионные чулки для лечения посттромботической болезни (синдрома)

 

Евгений Илюхин — Вопрос-ответ

Здравствуйте. О проблемах с кровью узнала после тромбофлебита притоков БПВ (вариксы), перенесенного в 37 недель беременности. Остальное время беременности и период после родов- под антикоагулянтами, к сожалению не помню дозировку. Через 1,5 года снова случился тромбофлебит(приток бпв, варикозно расширенный), после чего сделала эвло и исследовала кровь. Эвло прошло не оч удачно , тк через полгода запаянные вены распаялись и переделывали заново. По крови мутации FGB, ITGA2 и протромбин F2 Thr165Met в гетерозиготных формах, остальное в норме (активность антитромбина 3, активность фактора 8, активность протеинов S и C, волчаночный антикоагулянт, гомоцистеин, антитела к кардиолипину и бета-2- гликопротеину. После повторной операции все было хорошо, затем наступила беременность. Я сдала коагулограмму (протромбин по квику 89.1 (70 — 130), МНО 1,07, фибриноген 1,94 г/л (1,8 — 3,5) , ачтв 22,3 сек (21,1 — 36,5), д-димер 1,124 мкгFEU/мл (0.002-0.55). Гематолог срочно посадила на уколы Клексан 0.4, 1 раз в день, ей не понравился д-димер , ачтв и анамнез. Я начала колоть, решила на след день пересдать в ИНВИТРО, пришли результаты через день ( в итоге вколола 2 дозы, пока пересдавала и ждала) ПВ 12,1 (10 — 13,2), протромбин по Квику 90 (80-133), мно 1,03, ачтв 30,9 (25,4 — 36,9 ), фибриноген 2,8 г/л (2,0-4,0), ТВ 13,9 (10,3-16,6), Д -димер 244 нг/мл (до 243 у небеременных, до 286 1 триместр), я снова пошла к гематологу, она велела перейти на 0.4 Клексан через день( поэтому после 2 доз 1 день я пропустила). Но на этом я не успокоилась и сдала еще раз в третьей лаборатории ПВ 10,6 (9,5 — 11,5), МНО 1,03 (0,93 — 1,16), протромбин по Квику 95,8 (79-118), фибриноген 2,2 (1,95 — 3,4), ачтв 24,0 (22,1-28,1), ТВ 14,3 (14-21), д-Димер 3979 нг FEU|мл. И сегодня мне идти абсолютно не к кому, тк гематолога нет до пн, я вспомнила, что писала вам при проблемах с венами, и что у вас были публикации по Д-димеру. Подскажите, если это возможно,как мне быть? Мне увеличить дозу или вообще забыть про д-димер, смотреть только на ачтв и остальные показатели коагулограммы? Пугает , что были тромбофлебиты, что ачтв и ТВ на нижних границах нормы , ну и такой рост д-димера тоже очень пугает. Заранее спасибо за любой ответ

Московский регион Medical On Group Московский регион

Метод применяется в клинической практике с 2011 г., когда компанией Medtronic (США) была представлена система для цианоакрилатной эмболизации (ЦАЭ) подкожных вен, в состав которой вошел медицинский клей n-бутил-2-цианоакрилат. В сфере лечения варикозного расширения вен, ЦАЭ, как методика эндовазальной нетермической облитерации, является миниинвазивным способом выключения патологической вены из кровообращения и устранения патологического венозного рефлюкса. Методика облитерации (cклеивания) подкожных вен медицинским клеем при варикозе является альтернативой термической эндовазальной облитерации вен (ЭВЛК, РЧО).

Основой данной методики является повреждение внутреннего слоя вены медицинским клеем через введенный в вену специальный катетер, приводящее к закрытию просвета вены не только склеиванием ее стенок, но и последующим воспалением и фиброзом. За счет этого вена закрывается на всем протяжении воздействия, устраняется патологический рефлюкс крови. Процедура проводится под местной анестезией только в месте пункции вены. Контроль качества процедуры происходит под ультразвуковой навигацией. В последующем, через 2-4 месяца, происходит фиброзирование вены, обработанная вена превращается в соединительнотканный тяж и исчезает. Отдаленные результаты данной процедуры не уступают результатам ЭВЛК и РЧО, превосходят результаты пенной стволовой облитерации.

Простота в проведении, уникальность процедуры и высокая результативность позволила ЦАЭ стать одним из популярнейших методов лечения варикозного расширения вен конечностей.

 Все этапы ЦАЭ, от диагностики до интраоперационной навигации и послеоперационного контроля, контролируются с помощью ультразвукового ангиосканирования. Минимальная инвазивность ЦАЭ значительно расширяет существующие сегодня возможности полноценной амбулаторной коррекции венозной патологии.
Принцип ЦАЭ подкожных вен схож со стволовой пенной склеротерапией, но в отличие от неё, ЦАЭ приводит к более надежной облитерации вены.
ЦАЭ сегментов подкожных вен может применяться совместно с другими методами лечения в составе комбинированной миниинвазивной флебэктомии.

Показания к ЦАЭ подкожных вен

Клинические показания:

1. Варикозная болезнь нижних конечностей
2. Посттромботическая болезнь нижних конечностей, варикозная (индуративная, язвенная) форма, в стадии полной реканализации глубоких вен, с хронической венозной недостаточностью 2-3 степени

Анатомические показания:

1.
Несостоятельность остиального и стволовых клапанов, приустьевое расширение большой и малой подкожных вен не более 10 мм и не менее 3-4 мм.
2. Незначительное колическтво варикозно расширенных притоков.
3. Ровный ход ствола большой(малой) подкожной вены.

Противопоказания к ЦАЭ подкожных вен

Абсолютным противопоказанием к ЦАЭ является острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Относительные противопоказания общего характера:

Установленная тромбофилия. Поскольку метод в той или иной степени может вызвать образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены с одномоментной активацией свертывающей системы крови, у таких больных существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах с последующей тромбоэмболией легочных артерий.

Беременность и сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Плановое оперативное вмешательство целесообразно выполнить через 6-8 месяцев после родов. Требуется отложить плановое вмешательство по поводу хронических заболеваний вен до стабилизации заболеваний на фоне проводимого лечения.

Относительные противопоказания местного характера:

Значительное расширение ствола большой или малой подкожной вены. В нашей практике мы полностью отказались от выполнения ЦАЭ при расширении ствола вены более 10 мм. Высокая вероятность развития послеоперационного болевого синдрома, вызванного большим наличием некротической ткани и флебитическими явлениями в вене бывает более выраженным, чем при стриппинге(удалении), накладывает ограничения на использование ЦАЭ у больных с крупными венами.

Значительное уменьшение ствола большой или малой подкожной вены. Диаметр пунктируемой вены менее 3-4 мм также может расцениваться как дополнительный фактор, затрудняющий проведение манипуляции: пункция такой вены должна выполняться максимально быстро и с первой попытки, в противном случае развивается спазм и просвет вены становится нитевидным.

Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства
, что может спровоцировать развитие раневой инфекции.

Предшествующая стволовая склерооблитерация. Заведение катетера внутрь подкожной вены сопровождается возникновением технических препятствий из-за спаек внутри сосуда, что может не позволить выполнить ЦАЭ.

В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально.

Преимущества ЦАЭ подкожных вен

  • высокая эффективность процедуры при современных протоколах и стандартах ее выполнения и максимальная безопасность процедуры для пациента при строгом отборе пациентов;
  • лечение варикоза без разрезов;
  • отсутствие необходимости в тумесцентной (паравазальной) анестезии- нет множества уколов, синяков;
  • возможность проведения процедуры в амбулаторном порядке, не требующим госпитализации и пребывания на больничном листе, быстрый возврат к привычному образу жизни;
  • не требует ношения компрессионного трикотажа
  • при отсутствии противопоказаний, ЦАЭ может выполняться одновременно на обеих нижних конечностях;
  • при отсутствии противопоказаний, ЦАЭ может выполняться одновременно (симультанно) с другими оперативными вмешательствами по поводу самостоятельных заболеваний.

Преимущества ЦАЭ подкожных вен нижних конечностей в ММЦ Medical on group в Балашихе и Люберцах

• В нашем Центре сердечно-сосудистой хирургии и эндоваскулярной флебологии ЦАЭ подкожных вен выполняется как изолированно, так и в комбинации с минифлебэктомией и склеротерапией притоков магистральных вен. Данный подход позволил снизить травматичность оперативного вмешательства, добиться активизации больного сразу после процедуры, отсутствия периода реабилитации, отличного косметического эффекта, отсутствия снижения качества жизни.
• Сегменты магистральной вены перед впадением ее в глубокую вену и на уровне впадения в нее притоков мы подвергаем длительной сегментарной компрессии по специально разработанной нами методике, что позволяет добиться полной окклюзии (склеивания) вены, без попадания клея в глубокие вены.
• В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, мы выполняем ЦАЭ подкожных вен на обеих нижних конечностях или одновременно (симультанно) с другими оперативными вмешательствами по поводу самостоятельных заболеваний.
• Мы одними из первых в стране начали применять ЦАЭ подкожных вен. Центр имеет достаточный опыт использования данной процедуры. Специалисты Центра прошли обучение в зарубежных клиниках, являются сертифицированными специалистами.
• Ультразвуковая диагностика заболеваний магистральных вен нижних конечностей и исключение местных противопоказаний перед ЦАЭ подкожных вен, ультразвуковой контроль процедуры проводится сосудистыми хирургами (флебологами) на оборудовании экспертного класса на самом высоком профессиональном уровне. Врачи Центра сосудистой хирургии- сертифицированные специалисты высшей квалификационной категории, имеющие ученую степень «кандидат медицинских наук».
• Нами разработан и внедрен в практику протокол ультразвукового исследования вен нижних конечностей, позволяющий не только подробно картировать варикозно расширенные вены и их размеры, но и точно определять варианты патологического рефлюкса с локацией источников рефлюкса, маршрутов распространения рефлюксов, каналов возврата крови в систему глубоких вен. Данный протокол позволяет адекватно выбрать метод, объем миниинвазивного оперативного вмешательства или процедуры. Таким образом, в нашей практике значительно уменьшилось количество тактических и технических ошибок, осложнений связанных ЭВЛК, что качественно отразилось на результатах лечения.
• Центр сердечно-сосудистой хирургии и эндоваскулярной флебологии оснащен оборудованием экспертного класса от всемирно известных производителей. Сотрудничество с лидерами по производству оборудования дает возможность опережать на несколько лет другие клиники и одними из первых применять инновационные технологии, научные и медицинские разработки в практической деятельности. Для выполнения ЦАЭ подкожных вен используем только сертифицированные одноразовые устройства- система VenaSeal (Medtronic, США).
• Мы проводим лечение в соответствии с международным стандартом и протоколом, качество оказанных услуг оценивается международными организациями, которые регулярно посещают нашу клинику с целью проверки соблюдения международных стандартов.
• При отборе пациентов для ЦАЭ подкожных вен мы учитываем индивидуальные особенности течения и тяжести варикозной болезни, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, физическую и социальную активность, конституциональные особенности, отношение пациента к своему заболеванию, мотивацию на хороший отдаленный результат.
• Мы строго и неуклонно придерживаемся принципов семейной медицины и преемственности в лечении, принципа «открытых дверей», когда больной имеет право обратиться к оперирующему хирургу по необходимости в любое время.
• Учитывая хронический характер течения заболеваний вен, склонность к рецидивам, мы ушли от обезличенной системы «прооперировал и забыл» к системе пожизненного наблюдения, включающей ежегодный клинический осмотр и ультразвуковое исследование.
• Мы определим периодичность дальнейших контрольных осмотров и обследований для своевременного выявления и миниинвазивного амбулаторного устранения рецидива варикозного расширения вен, коррекции консервативного лечения.
• Определяя, подходит ли пациент к проведению ЦАЭ подкожных вен, мы не идем на поводу его желаний, соблюдая, прежде всего принцип «не навреди».
• Мы вместе с Вами, опираясь на наш многолетний врачебный опыт, анализ отдаленных результатов и профессиональные знания, постараемся не только избавить Вас от тяжелых проявлений варикозной болезни и возможного рецидива варикозного расширения вен, но и значительно повысить качество Вашей жизни в дальнейшем.

Кому показана ЦАЭ подкожных вен нижних конечностей?

 Показания к ЦАЭ магистральных стволов подкожных вен включают хронические заболевания вен (как варикозная болезнь, так и посттромботическая болезнь нижних конечностей (варикозная, индуративная, язвенная форма, в стадии полной реканализации глубоких вен, с хронической венозной недостаточностью 2-3 степени, или класса С2 и выше). Следует учитывать и анатомические показания:

1. Несостоятельность остиального и стволовых клапанов, приустьевое расширение большой и малой подкожных вен не более 10 мм и не менее 3-4 мм.
2. Незначительное количество варикозно расширенных притоков.
3. Ровный ход ствола большой(малой) подкожной вены.
4. Отсутствие аномалий сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий.

ЦАЭ подкожных вен не требует какой-то особой подготовки пациента: нет необходимости проводить процедуру обязательно натощак, брить зону вмешательства, проводить премедикацию. Накануне проведении процедуры ЦАЭ пациенту не следует прекращать прием медицинских препаратов, который осуществляется на постоянной основе. В зависимости от степени риска венозных тромбоэмболических осложнений, непосредственно перед вмешательством выполняем инъекцию низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе.

ВАЖНО: Вождение автомобиля разрешается через 2-3 часа после процедуры.

Как проводится ЦАЭ подкожных вен?

Процедура проводится в подавляющем большинстве случаев амбулаторно, без госпитализации. Процедуру проводит опытный сердечно-сосудистый хирург(флеболог) под контролем ультразвуковой навигации. ЦАЭ подкожных вен проводится в положении пациента на спине с немного развернутой кнаружи ногой в случае поражения большой подкожной вены, или в положении на животе при поражении малой подкожной вены. При процедуре на обеих магистральных венах или обеих конечностях, последовательно меняется положение пациента.

Под местным обезболиванием, под ультразвуковым контролем, через прокол кожи в районе колена в вену вводится катетер для введения медицинского клея, который устанавливается в области соустья пораженной вены. Последовательно при извлечении катетера вводится дозированно медицинский клей, что приводит к ее необратимому повреждению и выключению из кровотока. Больная вена «выключается» из системы кровообращения, а ее нагрузку берут на себя близлежащие здоровые вены. Обязателен ультразвуковой контроль эффективности ЦАЭ: диаметр вены значительно уменьшается, кровоток в вене отсутствует на всем протяжении воздействия медицинского клея. Глубокие вены должны быть проходимы на всех уровнях. Процедура занимает около 30-50 минута. На место прокола кожи накладывается асептическая наклейка. При отсутствии проявлений хронической венозной недостаточности, изолированном выполнении ЦАЭ подкожных вен- ношение компрессионного трикотажа необязательно. При одновременном выполнении ЦАЭ подкожных вен и минифлебэктомии- ношение компрессионного трикотажа обязательно.

Какие ошибки возможны при ЦАЭ подкожных вен?

Тактические ошибки

1. Выполнение ЦАЭ при диаметре большой и малой подкожной вены более 10 мм, что может закончиться тромбозом, с последующей реканализацией, или образованием большой некротической массы, сопровождаться болевым синдромом.
2. Расположение кончика катетера дистальнее, чем это необходимо. При этом сохраняются проксимальные притоки большой подкожной вены (длинная культя), что значительно увеличивает риск рецидива.
3. Слишком проксимальная катетеризация вены с оставлением части ствола с несостоятельными клапанами, что может явиться источником рецидива.
4. Оставление притоков магистральной вены с возможным развитием тромбофлебита, на фоне которого невозможно выполнить ни минифлебэктомию, ни склеротерапию.

Технические ошибки

1. Попадание медицинского клея в бедренную или подколенную вены с развитием тромбоза.
2. Экстравазация катетера при перфорации стенки вены и попадание медицинского клея под кожи с развитием болезненного инфильтрата.
3. Безуспешные попытки во чтобы то ни стало произвести пункцию вены при ее диаметре меньше 3-4 мм или выраженном спазме. После нескольких попыток следует перейти к венесекции с последующей катетеризацией вены.

Что беспокоит больного после ЦАЭ подкожных вен?

Крайне редко тянущие незначительные боли вдоль окклюзированной вены. Болевые ощущения появляются на 4-7 день и исчезают к 10-12 суткам после процедуры.
Появление незначительных кровоподтеков в месте пункции вены.
Чувство «хорды» вдоль бедра. Такая ситуация возникает, как правило, у пациентов с невыраженной подкожной клетчаткой или при ЦАЭ надфасциально лежащих сегментов подкожных вен.

Какие рекомендации после проведения ЦАЭ подкожных вен?

Непосредственно после процедуры и только при наличии проявлений хронической венозной недостаточности или одновременном выполнении минифлебэктомии на конечности следует создать постоянную компрессию сроком на 24 часа. Это достигается применением трикотажа 2-го класса компрессии. Далее, в течение 2-3 недель трикотаж носят только в дневное время. В течение двух недель лучше отказаться от принятия горячих ванн. Душ разрешается принимать на следующий день после изолированной процедуры. Следует воздержаться от чрезмерной физической нагрузки и длительных авиаперелетов на срок 1-2-4 недели. Рекомендуют принимать на протяжении 2-месяцев один из венотоников (детралекс, флебодиа). Больным с умеренным и значительным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений назначают пероральные антикоагулянты (ксарелто 10 мг- 10 дней). Первый осмотр после ЦАЭ подкожных вен с обязательным проведение ультразвукового ангиосканирования проводится на 1-2 сутки, затем 5-7 сутки, 2 недели, 2 и 6 месяцев.

Возможно ли выполнить одновременно ЦАЭ подкожных вен и оперативное вмешательство по поводу сопутствующего самостоятельного заболевания?

Сочетанными (симультанными) операциями, считаются операции, направленные на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний.

В настоящее время крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточная преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями. Опыт нашего Центра позволяет рекомендовать сочетанные (симультанные) операции по поводу хронических заболеваний вен, в том числе ЦАЭ, и сопутствующей самостоятельной нетяжелой патологии (липомы, грыжи, варикозное расширение вен семенного канатика и др.). Решение о проведении симультанной операции принимается коллегиально после проведения всестороннего обследования, оценки факторов риска и исключения противопоказаний.

Почему так часто требуется выполнять контрольное ультразвуковое исследование после ЦАЭ подкожных вен?

Сама методика ЦАЭ подкожных вен предполагает необратимое циркулярное повреждение стенки вены и закрытие ее просвета не только склеиванием и утолщением стенок, но и иногда образующимся и фиксированным к стенкам вены тромбом (минимальный окклюзивный тромбоз). Тромбоз вены возникает вследствие нарушения протокола процедуры и значительного диаметра вены, снижения ее эластичности. Когда магистральная вена только выключается из кровотока проведением ЦАЭ, существует вероятность ее реканализации на разных сроках наблюдения из-за наличия минимального тромбоза в вене, либо сохранения впадающих в нее притоков и размывания ими тромба. Крайне редко тромб распространяется в сафено-феморальное (поплитеальное) соустье, далее в глубокие вены.

Первый осмотр после ЦАЭ подкожных вен проводится на 1-2 сутки. Осматривается обработанный медицинским клеем ствол подкожной вены- кровотока в вене быть не должно, при наличии кровотока процедура повторяется или выполняется микропенная склерооблитерация.

При осмотре на 5-7 сутки оцениваются флебитические и тромботические явления в коагулированной вене. Через 2 недели также оценивается состояние облитерированной вены и крупных притоков, впадающих в нее. Если в этот срок в облитерированной вене или крупных ее притоках определяется кровоток, следует выполнить их склерооблитерацию под контролем ультразвука. В случае, если ЦАЭ сочеталась со склеротерапией притоков, необходимо удалить коагулы(жидкая кровь) из этиз притоков. Если этого не сделать, над притоками может появиться гиперпигментация кожи.

Через 2 месяца оценивается состояние сафено-феморального(поплитеального) соустья, обработанной вены и притоков. Если их более одного, то желательно выполнить их склерооблитерацию.

Через 6 месяцев ЦАЭ вена при ультразвуковом сканировании должна визуализироваться в виде фиброзного тяжа. Если при этом определяется кровоток в ней, то существует вероятность развития ее реканализации (восстановления просвета). Как правило, это происходит в местах впадения крупных притоков. Реканализированные участки следует склерозировать вместе с притоками под ультразвуковым контролем.

В дальнейшем осмотры следует проводить ежегодно.

Таким образом, видимая простота ЦАЭ подкожных вен может обернуться нежелательными последствиями и осложнениями. Решение о проведении ЦАЭ подкожных вен должно быть взвешенным и хорошо обдуманным. Процедура должна проводиться только опытным сосудистым хирургом (флебологом), владеющим и основными операциями на венах, и ультразвуковой диагностикой, готовым устранить возникшие осложнения. Процедура ЦАЭ подкожных вен не для начинающих специалистов. С другой стороны, пациент обязан неукоснительно выполнять послеоперационные рекомендации, в том числе — регулярно прибывать на контрольный осмотр, быть готовым к повторным процедурам.

Результаты лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей оральными антикоагулянтами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Original article

© Коллектив авторов, 2017

УДК 616.147.3-005.6-08:615.273.59

Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Перьков С.О.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОРАЛЬНЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Карла Маркса, 3, Курск, 305041, Российская Федерация

Цель. Сравнить эффективность и безопасность варфарина, дабигатрана и ривароксабана и на этой основе обосновать выбор препарата для лечения венозного тромбоэмболизма.

Материал и методы. Выполнен анализ комплексного обследования и лечения 88 больных венозным тромбоэмболиз-мом, рандомизированных на три группы. Во всех группах стартовая терапия проводилась нефракционным гепарином в течение 5 сут с дальнейшим переходом на 6-месячный курс лечения пероральными антикоагулянтами. В 1-й группе пациенты получали варфарин, во 2-й — дабигатрана этексилат, в 3-й — ривароксабан. После окончания лечения выполнялось контрольное клиническое обследование больных и ультразвуковое исследование глубоких вен пораженных конечностей. Качество жизни пациентов изучено с помощью опросника SF-36.

Результаты. Рецидив заболевания обнаружен у 3,3% больных 1-й группы. Геморрагические осложнения развились у 16,6% пациентов 1-й группы, у 13,3% больных 2-й группы и у 14,3% пациентов 3-й группы. После окончания лечения полная реканализация тромбированных вен отмечена в 1-й группе в 36,7% случаев, во 2-й группе — в 50%, в 3-й — в 46,4%. Через 1 год после окончания лечения хроническая венозная недостаточность отсутствовала у 23,3% больных 1-й группы, у 40% пациентов 2-й группы и у 39,3% больных 3-й группы. Физический компонент здоровья в 1-й группе составил 54,33 ± 4,90, во 2-й — 68,67 ± 5,10, в 3-й — 69,33 ± 5,68, а психологический — 55,65 ± 4,90, 69,82 ± 4,68 и 71,34 ± 5,37 соответственно.

Заключение. Дабигатран и ривароксабан по эффективности и безопасности превосходят варфарин. При сравнении дабигатрана и ривароксабана статистически значимых различий не обнаружено. Препаратами выбора для лечения венозного тромбоэмболизма являются дабигатрана этексилат и ривароксабан. На выбор препарата не оказывают влияния локализация и степень распространенности тромботического процесса в глубоких венах. Ключевые слова: тромбоз глубоких вен; варфарин; дабигатрана этексилат; ривароксабан.

Для цитирования: Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Перьков С.О. Результаты лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей оральными антикоагулянтами. Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 278—83. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-278-283

Для корреспонденции: Суковатых Борис Семенович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, E-mail: [email protected]

Sukovatykh B.S., Sukovatykh M.B., Per’kov S.O.

TREATMENT RESULTS OF THE DEEP VENOUS THROMBOSIS USING ORAL ANTICOAGULANTS

Kursk State Medical University, Kursk, 305041, Russian Federation

Objective. To compare the efficacy and safety of warfarin, rivaroxaban, and dabigatran etexilate.

Material and methods. An analysis of complex examination and treatment of 88 patients with venous thromboembolism has been accomplished. All patients were randomized into three groups. In all groups the therapy was started with unfractionated heparin given during 5 days and followed by 6-month therapy with oral anticoagulants. Patients of the 1st group received warfarin therapy. Patients of the 2nd and the 3rd groups received dabigatran etexilate and rivaroxaban, respectively. Once the treatment had been over the clinical assessment and ultrasound examination of affected deep veins was done. The patients’ quality of life was assessed using specifically oriented SF-36 questioner.

Results. There were 3.3% of patients with recurrence of disease in the 1st group. Bleeding complications were found in 16.6% of patients in the 1st group, and 13.3% and 14.3% of patients in the 2nd and the 3rd groups, respectively. Once the treatment had been over a full restoration of the thrombosed veins lumen was registered in 36.7% of patients in the 1st group, 50% and 46.4% in the 2nd and the 3rd groups, respectively. In 1-year follow-up the signs of chronic venous insufficiency were absent in 23.3% of patients from the 1st group, 40% and 39.3% from the 2nd and the 3rd groups, respectively. Patients’ physical functioning is 54.33 ± 4.90 in the 1st group, 68.67 ± 5.10 and 69.33 ± 5.68 in the 2nd and the 3rd groups, respectively. Psychological functioning is 55.65 ± 4.90 in the 1st group, 69.82 ± 4.68 and 71.34 ± 5.37 in the 2nd and the 3rd groups, respectively. Conclusion. Dabigatran etexilate as well as rivaroxaban are safer and more effective than warfarin. The evidence based differences between dabigatran etexilate and rivaroxaban were not discovered. Keywords: deep veins thrombosis; warfarin; dabigatran etexilate; rivaroxaban.

Оригинальная статья

For citation: Sukovatykh B.S., Sukovatykh M.B., Per’kov S.O. Treatment results of the deep venous thrombosis using oral anticoagulants. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 278-83 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-5278-283

For correspondence: Sukovatykh Boris Semenovich, Dr. Med. Sci., Professor, Head of General Surgery Department, E-mail: [email protected]

Information about authors:

Sukovatykh B.S., http://orcid.org/0000-0003-2197-8756 Sukovatykh M.B., http://orcid.org/0000-0002-8230-5283

Per’kov S.O., http://orcid.org/0000-0003-4031-2239

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Введение

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ассоциированная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены в настоящее время в общее понятие «венозный тромбоэмболизм» [1]. Несмотря на широкое применение в клинической практике миниинвазивных хирургических технологий профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма (эндоваскулярная тромбэкто-мия и катетерный тромболизис, имплантация ка-ва-фильтра и пликация вен), основополагающей остается антикоагулянтная терапия [2].

Общепринятой схемой лечения является стартовая терапия нефракционным гепарином с переходом на 6-месячный прием пероральных антикоагулянтов, из которых наибольшее распространение получил ингибитор витамина К варфарин. Последний долгое время считался «золотым стандартом» в профилактике и лечении венозного тромбоэмболизма [3]. Антагонисты витамина К показали высокую эффективность, которая выражается в более чем пятикратном снижении риска рецидива венозного тромбоэмболизма [3, 4]. Однако их применение сопряжено с рядом существенных недостатков. Во-первых, при их длительном приеме отмечено трехкратное увеличение риска геморрагических осложнений; во-вторых, необходим постоянный лабораторный мониторинг степени гипокоагуляции с коррекцией дозы; в третьих, взаимодействие варфарина с рядом пищевых ингредиентов и лекарственных средств усиливает фармакологическое действие препарата, переводя его из терапевтического в токсическое [5].

В последние годы в клинической практике для профилактики венозного тромбоэмболизма начали широко применяться два новых оральных антикоагулянта: ингибитор фактора IIa свертывания крови дабигатрана этексилат (коммерческое название «Прадакса») и ингибитор фактора Xa рива-роксабан («Ксарелто») [6, У]. Оба препарата успешно прошли третью фазу нескольких крупных международных исследований (RE-NOVATE II, RE-COVER, EINSTEIN) и рекомендованы к при-

Recieved June 27, 2017 Accepted July 10, 2017

менению в России [8—10]. Предметом дискуссии является выбор перорального антикоагулянта для длительной 6-месячной терапии венозного тромбоэмболизма. Открытыми остаются два вопроса: превосходят ли новые антикоагулянты по эффективности и безопасности варфарин и какой из препаратов (дабигатран или ривароксабан) более эффективен и безопасен при лечении венозного тромбоэмболизма. Ответы на эти вопросы можно получить, сравнив препараты при лечении больных венозным тромбоэмболизмом.

Таким образом, цель данного исследования — сравнить эффективность и безопасность варфари-на, дабигатрана и ривароксабана и, опираясь на полученные результаты, обосновать выбор препарата для лечения венозного тромбоэмболизма.

Материал и методы

Нами проведен анализ комплексного обследования и лечения 88 больных венозным тромбоэмбо-лизмом, находившихся на лечении в сосудистом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Курска в 2014—2015 гг. Среди участников исследования было 54 мужчины (61,4%) и 34 женщины (38,6%). Возраст пациентов колебался от 22 до 73 лет и в среднем составлял 49,4 ± 11,1 года. Средняя длительность заболевания до момента поступления в стационар составила 5,2± 1,4 сут. Критериями включения в исследование были: одно- или двусторонний острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей с вовлечением проксимальных вен в сочетании с ТЭЛА или без нее, возраст больных старше 18 лет, длительность заболевания не более 2 нед, подписанное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, требующая немедленного проведения тромболизиса и постановки кава-фильтра; наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии; сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации.

При поступлении проводились общеклинические исследования пациентов, а также ультразвуковое

Original article

ангиосканирование венозной системы нижних конечностей. Во время исследования определяли локализацию и протяженность тромбоза, характер проксимальной части тромба (флотирующий или нефлотирующий), выявляли бессимптомно протекающий тромбоз в других сосудистых бассейнах. Распространенность тромботического процесса оценивали следующим образом: тромбоз только одного сегмента глубоких вен — локальный; подколенной и бедренной вен — распространенный; глубоких вен голени и бедра — субтотальный; глубоких вен голени, бедра и таза — тотальный.

Для исключения симптомной и асимптомной ТЭЛА всем больным при поступлении выполняли спиральную компьютерную томографию легких, а при подтверждении диагноза ТЭЛА проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца. С целью исключения соматических причин заболевания пациентам по показаниям выполняли фибро-гастродуоденоскопию, УЗИ внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Больным назначали консервативную терапию: пентоксифиллин — внутривенно 5 мл на 200 мл физиологического раствора 1 раз в день в течение 10 сут; никотиновая кислота 1% — внутримышечно

2 мл 2 раза в день в течение 10 сут; диклофенак натрия — внутримышечно 3 мл 1 раз в день в течение

3 сут; эластическая компрессия пораженной конечности, физиопроцедуры (магнитотерапия в течение 10 дней).

По технологии проведения антикоагулянтной терапии пациенты были разделены на три статистически однородные группы методом случайной выборки. В 1-ю и 2-ю группы вошли по 30 больных, в 3-ю — 28 пациентов. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту, данным клинических и инструментальных исследований. Во всех группах стартовая терапия проводилась нефракционным высокомолекулярным гепарином из расчета 450—500 ЕД/кг массы тела. Средняя суточная доза гепарина для человека весом 75 кг составила 37,5 тыс. ЕД и вводилась подкожно по 12,5 тыс. ЕД в три приема — в 6.00, 14.00 и 22.00. Контроль системы гемостаза осуществляли 1 раз в сутки в 10.00 путем определения активизированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При проведении гепаринотерапии АЧТВ увеличивали в 2—2,5 раза, до 80—90 с. В 1-й группе не позднее 48 ч после начала парентеральной антикоагулянтной терапии больные начинали прием варфарина в дозе 5 мг. На 3-й день с момента назначения варфарина определяли международное нормализованное отношение (МНО) и проводили коррекцию дозы. В последующие дни ежесуточно контролировали МНО с коррекцией дозы варфарина до достижения оптимальных значений в диапазоне 2,0—3,0, после чего гепарин отменяли. После выписки из стационара пациенты принимали подобранную дозу

варфарина в течение 6 мес с контролем МНО 1 раз в 10 сут в поликлинике по месту жительства.

Во 2-й группе стартовая терапия гепарином проводилась в течение 5 сут. На 6-е сутки гепарин отменяли и назначали дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в день в течение 6 мес. Лабораторный контроль за состоянием гемостаза и коррекцию дозы препарата не проводили. В 3-й группе лечение пациентов проводилось аналогично, но больные получали вместо дабигатрана ривароксабан по 15 мг 2 раза в день в течение 3 нед, затем по 20 мг 1 раз в день до окончания 6-месячного лечения.

После окончания лечения выполняли контрольное УЗИ глубоких вен пораженных конечностей. Определяли локализацию и характер поражений отдельных сегментов венозной системы. Через 1 год после окончания лечения проводили контрольное клиническое обследование больных для установления степени тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН) и оценки качества жизни пациентов.

Оценку качества жизни осуществляли с помощью опросника SF-36 Health Status Survey. Данный опросник состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, физическая роль, физическая боль, общая оценка здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, эмоциональная роль и психическое здоровье. Чем выше показатель (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из этих данных формировали два интегральных параметра: физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья.

Статистическую обработку материала проводили с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия Пирсона (х2). Полученные данные представлены в виде М±т. Существенность различия средних величин оценивали с помощью i-критерия Стью-дента. Различия считали статистически значимыми при р <0,05. Статистические расчеты проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007 (Statistica 6.0).

Результаты

Данные по локализации тромботического процесса представлена в таблице 1.

У 76 (86,4%) больных была тромбирована подколенная вена, у 72 (81,8%) — бедренная, у 24 (27,3%) — подвздошная и у 53 (60,2%) — берцовые. Наиболее часто встречалось поражение подколенной вены. Преобладали тромбозы бедренной вены в сочетании с поражением подколенной вены и вен голени. Эта локализация выявлена у 13 (43,33%) пациентов во 2-й группе, у 10 (35,71%) — в 3-й группе,

Оригинальная статья Таблица 1

Локализация тромбоза глубоких вен

Вены 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 30) 3-я группа (п = 28)

Подвздошная, п (%) 1 (3,33) 1 (3,33) 1 (3,57)

Подвздошная + бедренная, п (%) 1(3,33) 1 (3,33) 2 (7,14)

Подвздошная + бедренная + подколенная, п (%) 2(6,67) 3(10,00) — (—)

Подвздошная + бедренная + подколенная + берцовые, п (%) 6 (20,00) 5(16,67) 1 (3,57)

Бедренная, п (%) 2(6,67) — (—) 3(10,7)

Подколенная, п (%) 3(10,00) — (—) 4(14,31)

Бедренная + подколенная, п (%) 2(6,67) 4(13,33) 5(17,86)

Бедренная + подколенная + берцовые, п (%) 12 (40,00) 13 (43,33) 10 (35,71)

Подколенная + берцовые, п (%) 1(3,33) 3(10,00) 2 (7,14)

у 12 (40%) — в 1-й группе. В единичных случаях отмечены тромбозы глубоких вен, локализующиеся лишь в одном анатомическом сегменте.

При ангиосканировании длина тромбов в глубоких венах составила в 1-й группе 59,4 ± 19,9 см, во 2-й — 59,7 ±20,4 см, в 3-й — 58,7± 18,6 см. Распространенность тромботического процесса в глубоких венах показана в таблице 2, из которой видно, что субтотальный тромбоз развился у 35 (39,8%) пациентов, распространенный — у 22 (25,0%), локальный — у 19 (21,6%), тотальный — у 12 (13,6%).

У 84 (95,5%) больных тромб был фиксирован к стенке вены. Флотация верхушки тромба зарегистрирована у 4 (4,5%) больных: у 2 пациентов 1-й группы и по 1 случаю во 2-й и 3-й группах. Флотирующий тромб находился в бедренной вене. Во всех случаях длина свободной части тромба не превышала 4 см. В течение первых 3 сут после начала антикоагулянтной терапии верхушка тромба фиксировалась к стенке вены, что подтверждено данными контрольных УЗИ. При динамическом ультразвуковом контроле роста тромба в процессе лечения не зарегистрировано ни у одного пациента. Показаний для установки кава-фильтра не было. При спиральной компьютерной томографии легких ТЭЛА выявлена у6 (6,8%) больных, по2 случая в каждой группе. У 4 (4,5%) пациентов обнаружен асимптомный изолированный пристеночный тромбоз основного ствола легочной артерии. У 2 (2,2%) больных тромбоз из основного ствола распространялся на сегментарные артерии и клинически проявлялся симптомами инфаркт-пневмонии. В процессе лечения на стационарном этапе не было ни одного случая прогрессирования тром-ботического процесса и ассоциированной с ним тромбоэмболии легочной артерии. В период проведения лечения на амбулаторном этапе рецидив заболевания обнаружен у 1 (3,3%) пациента, принимавшего варфарин. Случаев рецидива при лечении дабигатраном и ривароксабаном не зарегистрировано.

Во время проведения антикоагулянтной терапии геморрагические осложнения развились у 13 (14,8%) больных. В 10 (11,4%) случаях они имели

субклинический характер и самостоятельно останавливались. Лишь у 3 (3,4%) пациентов развилось кровотечение из острых язв желудка (1 случай в 1-й группе и 2 случая в 3-й группе), что потребовало прекращения антикоагулянтной терапии. Статистически достоверных различий в частоте геморрагических осложнений между группами не выявлено, хотя по сравнению с 1-й группой во 2-й группе их было на 3,3% меньше, а в 3-й группе — на 2,3%. Данные по геморрагическим осложнениям приведены в таблице 3.

После 6-месячного курса лечения у 66 (75%) больных произошла полная или частичная рекана-лизация тромбированных вен, что свидетельствует о достаточной эффективности антикоагулянтной терапии. Степень реканализации вен в исследуемых группах различна. Следует отметить, что наибольшей эффективностью обладал дабигатран: по влиянию на процессы реканализации глубоких вен он на 8,3% превосходил ривароксабан и на 16,6% — варфарин. В свою очередь, ривароксабан

Таблица 2

Распространенность тромбозов глубоких вен

Вид тромбоза 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 30) 3-я группа (п = 28)

Локальный, п (%) Распространенный, п (%) Субтотальный, п (%) Тотальный, п (%) 6 (20) 6 (20) 12 (40) 6 (20) 5(16,67) 7(23,33) 13 (43,33) 5(16,67) 8(28,6) 9(32,1) 10 (35,7) 1 (3,6)

Таблица 3

Осложнения антикоагулянтной терапии

Вид кровотечения 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 30) 3-я группа (п = 28)

Носовое, п (%) Желудочное, п (%) Маточное, п (%) Геморроидальное, п (%) Субконъюктивальное, п (%) 3(10,0) 1 (3,3) — (—) 1 (3,3) — (—) 2 (6,7) — (—) 1 (3,3) — (—) 1 (3,3) — (—) 2 (7,1) 1 (3,6) 1 (3,6) — (—)

Всего, п (%) 5(16,6) 4 (13,3) 4(14,3)

Original article

превосходил по эффективности варфарин на 8,3%. Данные по реканализации глубоких вен во всех группах на момент окончания курса лечения отражены в таблице 4.

Распределение пациентов по степени ХВН через 1 год после окончания лечения представлено в таблице 5. Предупредить развитие ХВН удалось на 16,7% чаще во 2-й группе и на 17% чаще в 3-й группе, чем в 1-й группе. Если частота легких форм хронической венозной недостаточности была примерно одинакова во всех группах, то средние и тяжелые формы в 1-й группе наблюдались на 16,7% и 15,2% чаще, чем во 2-й и 3-й группах соответственно. Статистически достоверных различий между дабигатраном и ривароксабаном по влиянию на степень развития ХВН не установлено.

В таблице 6 приведены результаты оценки качества жизни пациентов после курса лечения тромбоза глубоких вен. Интегральные показатели качества жизни у больных 2-й группы, получавших да-бигатрана этексилат, по сравнению с группой пациентов, получавших варфарин, были выше:

физический компонент здоровья — на 14,34%, а психологический — на 14,17%. В свою очередь, физический компонент здоровья в группе рива-роксабана был выше, чем в группе варфарина, на 15%, а психологический — на 15,69%. Статистически достоверных различий в качестве жизни между группами дабигатрана и ривароксабана не обнаружено.

Обсуждение

Анализ результатов проведенного исследования показал, что раннее назначение современных высокоэффективных непрямых антикоагулянтов у больных с тромбозами глубоких вен позволяет ускорить процесс фиксации верхушки тромба к стенке вены и избежать постановки кава-фильтра. Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии ни в одном случае не потребовалось прибегать к постановке кава-фильт-ра, не было зарегистрировано ни одного летального исхода.

Таблица 4

Распределение больных по степени реканализации глубоких вен

Степень реканализации 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 28) Всего (n = 88)

Полная, n (%) 11 (36,7) 15 (50,0)* 13 (46,4)* 39 (44,3)

Частичная, n (%) 9(30,0) 10 (33,3) 8 (28,6) 27 (30,7)

Окклюзия, n (%) 10(33,3) 5 (16,7)* 7 (25,0)* 22 (25,0)

*р< 0,05 согласно критерию Пирсона (X2) в сравнении с показателями 1-й группы.

Таблица 5

Распределение больных по степени тяжести хронической венозной недостаточности через 1 год после окончания лечения

Степень ХВН 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 28) Всего (n = 88)

Отсутствует, n (%) 7(23,3) 12 (40,0)* 11 (39,3)* 30 (34,1)

Легкая, n (%) 13 (43,3) 13 (43,3) 12 (42,9) 38 (43,2)

Средняя, n (%) 5 (16,7) 3 (10,0)* 3 (10,7)* 11 (12,5)

Тяжелая, n (%) 5 (16,7) 2 (6,7)* 2 (7,1)* 9 (10,2)

*р< 0,05 согласно критерию Пирсона (X2) в сравнении с показателями 1-й группы.

Таблица 6

Качество жизни пациентов после курса лечения

Шкала SF-36 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 28)

Физическое функционирование 57,32 + 9,40 76,67 + 6,60* 77,67 + 7,60*

Физическая роль 58,67 + 30,43 70,33+16,15 65,33+10,15

Физическая боль 72,33 + 5,70 55,70 + 5,30* 56,82 + 4,92*

Общая оценка здоровья 43,53 + 4,87 57,20 + 3,95* 59,20 + 5,89*

Жизненная активность 61,33 + 9,10 66,67 + 9,71 64,67 + 9,71

Социальное функционирование 44,93 + 4,87 58,73 + 4,64* 52,73 + 7,64

Психическое здоровье 64,80+11,36 67,47 + 7,32 66,24 + 7,32

Эмоциональная роль 50,53 + 20,10 61,60 + 29,36* 54,60+12,36

Физический компонент здоровья 54,33 + 4,90 68,67 + 5,10* 69,33 + 5,68*

Психологический компонент здоровья 55,65 + 4,90 69,82 + 4,68* 71,34 + 5,37*

* р <0,05 в сравнении с 1-й группой.

Терапия варфарином достаточно сложна из-за трудностей в подборе дозы, необходимости постоянного контроля системы гемостаза, довольно узкого терапевтического окна, отсроченного начала действия, кумулятивного эффекта, наличия значительного количества противопоказаний. Наше исследование показало, что как дабигатран, так и ривароксабан превосходят по эффективности и безопасности варфарин.

Оба препарата в одинаковой степени предупреждают рецидив заболевания и имеют равный уровень безопасности лечения. Не установлено различий при применении того или иного препарата во время лечения тромбозов глубоких вен различной локализации и распространенности. Вместе с тем как дабигатрана этексилат, так и риваро-ксабан обладают рядом преимуществ: имеют предсказуемый антикоагулянтный эффект, не требуют контроля системы гемостаза, подбора дозы (могут использоваться в стандартных дозировках). Действие препаратов начинается немедленно и так же быстро прекращается, эффективность не зависит от характера питания и сопутствующего приема лекарственных средств. Применение дабигатрана и ривароксабана позволит проводить длительную антикоагулянтную терапию больным, у которых невозможно осуществлять контроль за состоянием гемостаза, что особенно важно для жителей России, учитывая огромный размер страны.

Заключение

Препаратами выбора при лечении венозного тромбоэмболизма являются дабигатрана этексилат и ривароксабан. На выбор препарата не оказывают влияния локализация и степень распространенности тромботического процесса в глубоких венах.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Пасечник И.Н. Использование новых оральных антикоагулянтов в хирургии. Часть 1. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-ва. 2016; 2: 72-5. DOI: 10.17116/hirurgia2016272-75

2. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими тромбами глубоких вен инфраингвинальной зоны. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-ва. 2011; 12: 16-8.

3. Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Алихин Е.Ю. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике: современное состояние и перспектива развития. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 11: 62-70.

4. Бокерия Л.А., Михайличенко М.В., Коваленко В.И. Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2015; 21 (1): 10-4.

Оригинальная статья

5. Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Баринов В.И., Воронцова А.В., Цаплин С.Н., Баринова И.В., Бояринцев В.В. Эффективность и безопасность ривароксабана в сравнении с антагонистами витамина К при длительной терапии венозного тромбоза. Флебология. 2016; 10 (1): 17-25. DOI: 10.17116/ flebo201610119-28

6. Суковатых Б.С., Савчук О.Ф. Клиническое обоснование применения дабигатрана этексилата в комплексном лечении венозного тромбоэмболизма. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 10: 78-82.

7. Gomez-Outes A., Terleira-Fernandez A.I., Suarez-Gea L., Vargas-Castrillon E. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxa-parin for thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons. BMJ. 2012; 344: e3675. DOI: 10.1136/bmj.e3675

8. Loke Y.K., Kwok C.S. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism: systematic review and adjusted indirect comparison. J. Clin. Pharm. Ther. 2011; 36 (1): 111-24. DOI: 10.1111/j.1365-2710.2010.01162.x

9. Bauersachs R., Berkowitz S.D., Brenner B., Buller H.R., Decou-susH., Gallus A.S. Oral rivaroxaban for symptomatic venous throm-boembolism. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (26): 2499-510. DOI: 10.1056/NEJMoa1007903

10. Eriksson B.I., Dahl O.E., Huo M.H., Kurth A.A., Hantel S., Her-mansson K. et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. J. Thromb. Haemost. 2011; 105 (4): 721-9. DOI: 10.1160/Th20-10-0679

References

1. Pasechnik I.N. The use of new oral anticoagulants in surgery. Part 1. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2016; 2: 72-5 (in Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia 2016272-75

2. Gavrilenko A.V., Vakhrat’ian P.E., Makhambetov B.A. Diagnostics and treatment of pulmonary embolism in patients with floating thrombus of the infrainguinal area. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2011; 12: 16-8 (in Russ.).

3. Gavrilenko A.V., Voronov D.A., Alikin E.Iu. Prevention of venous thrombosis in surgical practice: current points and future issues. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2010; 11: 62-70 (in Russ.).

4. Bokeria L.A., Mikhailichenko M.V., Kovalenko V.I. The optimization of surgical treatment of patients with varicose disease of lower extremities. Rossiiskii Meditsinskii Zhurnal (Medical Journal of the Russian Federation). 2015; 21 (1): 10-4 (in Russ.).

5. Schastlivtsev I.V., Lobastov K.V., Barinov V.E., Vorontsova A.V., Tsaplin S.V., Barinova I.V., Boyarintsev V.V. The effectiveness and the safety of rivaroxaban in comparison with vitamin K antagonists during the long-term treatment of venous thrombosis. Flebologiya (Journal of Venous Disorders). 2016; 10 (1): 17-25 (in Russ.). DOI: 10.17116/flebo201610119-28

6. Sukovatykh B.S., Savchuk O.F. Clinical rationale for using dabiga-tran etexilate in the complex treatment of venous thromboembolism. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Journal Surgery named after N.I. Pirogov). 2010; 10: 78-82 (in Russ.).

7. Gomez-Outes A., Terleira-Fernandez A.I., Suarez-Gea L., Vargas-Castrillon E. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxa-parin for thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons. BMJ. 2012; 344: e3675. DOI: 10.1136/bmj.e3675

8. Loke Y.K., Kwok C.S. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism: systematic review and adjusted indirect comparison. J. Clin. Pharm. Ther. 2011; 36 (1): 111-24. DOI: 10.1111/j.1365-2710.2010.01162.x

9. Bauersachs R., Berkowitz S.D., Brenner B., Buller H.R., Decou-susH., Gallus A.S. Oral rivaroxaban for symptomatic venous throm-boembolism. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (26): 2499-510. DOI: 10.1056/NEJMoa1007903

10. Eriksson B.I., Dahl O.E., Huo M.H., Kurth A.A., Hantel S., Her-mansson K. et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. J. Thromb. Haemost. 2011; 105 (4): 721-9. DOI: 10.1160/Th20-10-0679

Поступила 27.06.2017 Принята к печати 10.07.2017

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000 русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300 мирных украинских жителей погибли
Более 2 000 мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

УЗИ вен нижних конечностей в Челябинске

Если Вас заинтересовала услуга «УЗДГ вен нижних конечностей», то по всем интересующим вопросам, Вы можете обратиться по телефону: (351) 225-00-36

Заказать услугу

Специалисты

Директор, врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

ПУГАЧ НАДЕЖДА АНДРЕЕВНА

Кандидат медицинских наук

Врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

КОРНЕВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

Врач высшей категории

Врач ультразвуковой диагностики

КАЛУГИН ПЕТР ЕВГЕНЬЕВИЧ

Врач ультразвуковой диагностики

ДОРОХОВА ОЛЕСЯ СЕРГЕЕВНА

В настоящий момент для диагностики заболеваний сосудов, в частности варикозного расширения вен применяется ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Главной задачей ультразвуковой доплерографии является оценка состояния вен и их клапанов. Для этого исследуются несколько участков на ногах, где расположены основные глубокие и подкожные вены.

Доплерография позволяет оценить положение, размеры, формы сосудов, участки бифуркации (разделения), состояние сосудистой стенки, наличие внутрисосудистых и внесосудистых образований, состояние клапанного аппарата и наличие тромбов, а также нормальность или анормальность кровотока, скорость кровотока, проходимость глубоких и поверхностных вен.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

УЗДГ вен нижних конечностей включает в себя исследование следующих сосудов: нижней полой вены, повздошных вен, бедренной вены, большой подкожной вены, малой подкожной вены, подколенной вены и глубоких вен голени. УЗДГ является полноценным скрининг-методом диагностики вен (т.е. необходимым в 90% случаев исчерпывающим исследованием), диагностирующим тромботические окклюзии сосудов, варикозную болезнь, клапанную недостаточность магистральных вен.

УЗДГ вен нижних конечностей позволяет:

  • определить проходимость поверхностных и глубоких вен;
  • оценить состоятельность венозных клапанов поверхностной и глубокой венозной системы,
  • выявить состояние клапанной системы перфорантных вен при их типичной локализации.

УЗДГ вен нижних конечностей проводится лёжа на кушетке, ноги на ширине плеч, стопы слегка повернуты наружу. Обследование подколенной и малой подкожной вен производят в положении лежа на животе.

Для УЗДГ характерны высокая информативность и возможность многократного выполнения. Результата исследования вполне достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз и выработать рациональную тактику лечения.

Что нужно знать о тромбоэмболии легочной артерии?

Версия для печати

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка ее просвета тромбом, или реже, эмболом — «пробкой» другого состава, например, пузырьком воздуха, каплями жира или опухолевыми клетками. У наркоманов причиной может стать любое вещество, которое они вводят себе в вену, например, тальк.

Тромбоэмболия легочной артерии может развиться, когда фрагмент тромба из глубоких вен отрывается и оказывается с током крови в правых отделах сердца, и легочной артерии. Тромб закупоривает всю легочную артерию или одну из ее ветвей, что препятствует кровотоку к части легкого и вызывает ухудшение газообмена. Без лечения пораженный участок легкого погибает, и снижается доставка кислорода к жизненно важным органам, иногда даже развивается состояние, угрожающее жизни. Тромбы обычно образуются в глубоких венах ног, примерно в 90% случаев причиной ТЭЛА является тромб из подколенной вены, однако в 2-3% источником являются верхние конечности.

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен — некоторые наследственные заболевания (дефициты факторов крови, препятствующих свертыванию), или провоцирующие факторы- например, тяжелые операции, травма, пожилой возраст, злокачественные опухоли, гиподинамия, курение, использование оральных контрацептивов, беременность. Диагностика венозных тромбоэмболий.

Очень часто тромбоз глубоких вен (ТГВ) протекает бессимптомно. В некоторых случаях пациент умирает от ТЭЛА внезапно, до того, как специалисты успевают принять какие-то меры. В одном исследовании, которое включало примерно 2400 протоколов вскрытия, обнаружилось, что ТЭЛА явилось причиной смерти примерно 10% стационарных больных, но только каждый пятый пациент имел симптомы тромбоза глубоких вен. Поэтому, в связи с низким уровнем диагностики тромбоза глубоких вен, необходим активный поиск симптомов этого заболевания, чтобы предупредить смертельную ТЭЛА, а именно:

  • У пациента с тромбозом глубоких вен может быть отек, боль и чувство жара в одной ноге (обычно в области стопы), венозный застой и варикозное расширение вер, признаки хронической венозной недостаточности. Нужно обратить внимание на локальный отек, разницу в размере голени более 3 см, и ямки при надавливании пальцем (признак отека).
  • При тромбоэмболии легочной артерии бывает одышка, кровохарканье, кашель, хрипы в легких, учащенное дыхание, чувство перебоев в сердце, тахикардия, головные боли, лихорадка. Может быть напряжение шейных вен, и выслушивается акцент второго тона и ритм галопа. При массивной ТЭЛА (когда поражается большой фрагмент легкого), у пациента развиваются гипотония, синкопальное состояние, тяжелая гипоксемия, или внезапная остановка сердца.
  • Диагностика тромбоза глубоких вен или ТЭЛА должна включать в себя оценку факторов риска, клинические данные и результаты диагностических исследований.
  • Объективное обследование при подозрении на тромбоз глубоких вен должно включать в себя осмотр нижних конечностей для выявления отека, покраснения, напряжения кожи . Однако даже массивный тромбоз вен ног может оказаться совершенно бессимптомным, а активная пальпация — спровоцировать смещение тромба и тромбоэмболию.
  • Исследование крови на D-димер (продукт расщепления фибриногена, нормальное значение — до 500 нг/мл) позволяет исключить тромбоз глубоких вен — если результат отрицательный и пациент относится к группе низкого риска по тромбозу. Если у пациента средний или высокий клинический риск тромбоза глубоких вен и повышенный D-димер (более 50 нг/мл), то ему необходимо выполнить дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
  • Дуплексное ультразвуковое исследование для исключения тромбов в бедренной и подколенной венах позволяет с высокой точностью выявить проксимальный тромбоз глубоких вен. Если есть проблема в венах плюсны, то исследование будет менее точным и может дать ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет оценить проходимость вен и измерить скорость кровотока.
  • Контрастная венография — это «золотой стандарт» диагностики тромбоза глубоких вен, однако это инвазивный метод, который сопровождается высокой лучевой нагрузкой. Данное исследование необходимо проводить при подозрении на тромбоз вен стопы и нижних отделов голени при сомнительных результатах ультразвукового исследования (6).

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностические исследования для выявления ТЭЛА позволяют подтвердить наличие этой патологии, определить степень ее тяжести, и провести дифференциальную диагностику с другими состояниями, сходными с ТЭЛА, например, с инфарктом миокарда, пневмонией и пневмотораксом. Если врач подозревает у больного массивную ТЭЛА, то необходимо экстренно начать лечение, а затем дообследовать. Типичные исследования в этом случае:

  • Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет исключить наиболее распространенные заболевания. Но при ТЭЛА обычно никаких изменений вначале не прослеживается.
  • ЭКГ у пациента с ТЭЛА может показать неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Обычно ЭКГ важна для исключения сердечных причин симптоматики.
  • Анализ газов артериальной крови отражает вентиляционно — перфузионные отношения(V˙/Q˙) — при ТЭЛА будет низкое парциальное давление кислорода в крови. Нормальный показатель V˙/Q˙ в 0.8 отражает процесс нормальной альвеолярной вентиляции в сочетании с нормальной перфузией, а при ТЭЛА перфузия по отношению к вентиляции, поэтому показатель начинает расти. Если у пациента имеется нестабильность гемодинамики на фоне ТЭЛА, то результаты газов артериальной крови могут выявить метаболический ацидоз.
  • Отрицательный результат исследования D-димера позволяет исключить ТЭЛА, но положительный результат не подтверждает это состояние, так как D -димер повышается при многих других заболеваниях.
  • Спиральная компьютерная томография легочной артерии позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА, или исключить другие причины патологии органов грудной клетки, например, расслаивающуюся аневризму аорты. Однако, это исследование доступно не во всех лечебных учреждениях, или состояние пациента может быть слишком тяжелым для его выполнения (8,9). Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после операций.

Риск развития ТГВ после операций зависит от вида выполненного хирургического вмешательства, и наличия других факторов риска. Любые операции, после которых бывает длительная неподвижность пациента, например нейрохирургические, операции на крупных сосудах, абдоминальные вмешательства и ортопедические операции (протезирование суставов нижних конечностей) сопровождаются особенно высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (8,10).

Последнее руководство Американской ассоциации (ACCP) рекомендует всем стационарам разработать формальную стратегию профилактики тромбоза глубоких вен, которая включает компьютеризированную систему принятия решения, стандартные схемы учета факторов риска и профилактики, регулярный контроль соблюдения этой стратегии (11).

В руководстве сделан акцент на нежелательность применения аспирина для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во всех группах пациентов. Ранняя и частая активизация больных — это главный способ профилактики в группах низкого риска при общехирургических вмешательствах. Лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Антикоагулянты, теплые компрессы и приподнятое положение больной конечности — вот первые меры помощи приТГВ. В соответствии с последними доказательными рекомендациями, раннее лечение острого ТГВ постельным режимом и антикоагулянтами должно быть по мере возможности заменено антикоагулянтами в сочетании с ранней активизацией больного.

Если у вашего пациента случилась ТЭЛА, то ему при малейших признаках дыхательной недостаточности потребуется оксигенотерапия. Этими признаками являются: учащенное дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, низкая сатурация или сниженное парциальное давление кислорода при исследовании газов крови. Пациенту с тяжелой дыхательной недостаточностью может потребоваться интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Также могут быть необходимы вмешательства, направленные на стабилизацию гемодинамики, инфузионная терапия и другие. По назначению врача вводят обезболивающие препараты.

У пациента с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой и отсутствием тяжелого кровотечения, врач может принять решение о проведении фибринолитичекой (растворяющей тромбы) терапии, например — активатора тканевого плазминогена, урокиназы, или стрептокиназы. Экстренная эмболэктомия, которую выполняют кардиохирурги — это метод спасения жизни при массивной тромбоэмболии, когда фибринолитическая терапия неэффективна или категорически противопоказана.

Фильтр, который устанавливают в нижнюю полую вену (кава-фильтр) нужен для того, чтобы уловить тромбы и не дать им оказаться в легочной артерии. Новые модели кава-фильтрав являются съемными и их можно ставить на период особенно высокого риска тромбозов, или затем оставить, как постоянный фильтр (7,8). Фильтр рекомендуется устанавливать пациентам с подтвержденным венозными тромбоэмболическими осложнениями, у которых имеются серьезные проблемы с приемом полных доз антикоагулянтов ( например, пациенты с кровотечениями или после недавно выполненной нейрохирургической операции). Съемные фильтры можно использовать у пациентов со временными противопоказаниями к терапии антикоагулянтами, например, при травме (12).

Организация профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Всем стационарным больным необходимо проводить рутинную оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений при поступлении. Затем врач назначает профилактику, если она необходима, а медицинская сестра выполняет эти назначения. Задачи медсестры — измерение окружности голени пациента для побора компрессионного трикотажа и обучение пациента использованию этого средства профилактики. Помните, что свободные компрессионные чулки неэффективны, а очень тугие — затрудняют кровоток.

Объясните пациенту важность механической профилактики тромбоэмболических осложнений, например, пневматической компрессии. Убедитесь в том, что пневматические устройства работают правильно и используются в соответствии с инструкцией. Необходимо поощрять раннюю активизацию пациентов после хирургических вмешательств. Когда пациент лежит в кровати или сидит в кресле, приподнимайте ему ноги для профилактики венозного застоя.

Для больных хирургического профиля, которым показана профилактика нефракционированными гепаринами, нужно учитывать исходное значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровни гематокрита, и тромбоцитов в крови. Эти лабораторные исследования повторяют с частотой, которая обозначена врачом в назначениях. Пациенты, которые получают постоянно гепарин, должны проходить исследование АЧТВ каждые 4 часа. Уровень тромбоцитов контролируют каждые 2-3 дня.

Если пациенту требуется долговременная терапия антикоагулянтами (варфарин), то их прием начинают на 4-5 сутки от начала терапии гепаринами. Гепарины отменяют тогда, когда международное нормализованное отношение (МНО) достигнет терапевтического диапазона 2.0-2.30, причем такой результат должен быть получен при двух последовательных измерениях с интервалом в 24 часа (9). Необходимо отслеживать симптомы внутреннего кровотечения у пациента — это могут быть синяки, кровь в кале или в моче, боль в животе, гипотония, тахикардия. При выполнении венепункций нужно накладывать давящую повязку, и не массировать место введения. Внутримышечные инъекции выполнять нежелательно! Всегда нужно держать наготове витамин К (антидот варфарина) и протамина сульфат (антидот гепарина), чтобы быстро купировать действие антикоагулянтов при кровотечении. Помните, что протамин сульфат категорически противопоказан пациентам с аллергией на рыбу!

Обучение пациента

Пациенту необходимо рассказать о причинах венозных тромбоэмболических осложнений, и о том, как их можно предупредить. Объясните, что нужно сразу обращаться к врачу, если появятся признаки и симптомы ТГВ (отек одной ноги, покраснение кожи, боль и чувство распирания в голени), или ТЭЛА (внезапно наступившая одышка, боль в грудной клетке и кровохарканье). Если пациент выписывается домой на терапии варфарином, нужно дать ему следующую информацию:

  • Ограничить потребление продуктов, богатых витамином К, и если они употребляются постоянно, не менять их количество (турнепс, репа, листовой салат, зеленая горчица, шпинат, брюссельская капуста, брокколи, белокочанная капуста, цветная капуста, спаржа, соя), чтобы не повлиять на МНО и не повысить риск кровотечения или тромбоза.
  • Соблюдать график проверок МНО, которые назначает врач, так как у варфарина очень узкое терапевтическое окно — при низком МНО есть риск тромбоза, а при более высоком, чем нужно — кровотечения.
  • Обязательно советоваться с врачом или фармацевтом перед началом приема любых витаминов, лекарственных трав, БАД и новых лекарств. Например, жень-шень, гингко, имбирь, чеснок, китайские травы, ромашка, анис, фенхель, и арника в сочетании с варфарином существенно повышают риск кровотечения. Зверобой и зеленый чай могут снижать эффективность варфарина, а безрецептурные лекарства, содержащие аспирин, напроксен, ибупрофен или кетопрофен — увеличивают риск кровотечения при совместном приеме с варфарином.
  • Ограничить употребление алкоголя, так как при его избытке повышается риск кровотечения.
  • Сообщать любому медицинскому работнику о лечении варфарином, особенно при лечении зубов, выполнении лабораторных исследований и операций.
  • Беречься от травм, использовать электрические бритвы и мягкие зубные щетки, избегать тяжелого и травмоопасного физического труда, контактных видов спорта и всегда пользоваться перчатками при работе в саду.
  • Немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении симптомов кровотечения. Это может быть — кровотечение из носа или десен, моча красного или коричневого цвета, темный стул или кал с примесью крови, боль в животе (часто является единственным признаком внутреннего кровотечения), изменение уровня сознания (что может указывать на кровоизлияние в мозг), и тяжелая или невыносимая головная боль, слабость, головокружение. Лучше всего носить при себе информацию о приеме варфарина (например, вложить в паспорт выписку).
  • Бросить курить, сбросить лишний вес, пить много воды (если это не противопоказано) и регулярно заниматься посильными физическими упражнениями, например, ходить около двух километров в день.
  • Женщинам, у которых был ТГВ или ТЭЛА, противопоказаны оральные контрацептивы.

Длительные перелеты или поездки в автомобиле также могут привести к ТГВ или даже смертельным случаям ТЭЛА, возможно, по причине снижения содержания кислорода артериальной крови в сочетании с обезвоживанием и длительным нахождением в положении сидя. Хотя такие путешествия повышают риск ТГВ в 2-4 раза, этого недостаточно, чтобы назначать профилактику всем подряд. Однако, в руководствах имеются рекомендации — если человек летит в самолете или едет в машине более 8 часов, ему нужно одевать компрессионный трикотаж, пить воду и стараться шевелиться — вставать, ходить по салону самолета или делать остановки в пути, на худой конец, если не встать и не остановиться — шевелить ногами и не сидеть в одной позе (9).

Люди с факторами риска венозных тромбоэмболических осложнений, которым предстоят длительные перелеты, должны советоваться с врачом о мерах профилактики — применения компрессионного трикотажа или антикоагулянтов (прием аспирина для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений сейчас считается нецелесообразным). При высоком риске таких осложнений рекомендуется компрессионный трикотаж с компрессией 15-30 мм РТ.ст. или однократное введение низкомолекулярного гепарина в дозе по весу за 2 часа до вылета (9).

Краткая информация для пациентов

Что происходит при ТГВ и ТЭЛА?

При тромбозе глубоких вен прекращается кровоток, но может довольно быстро развиваться обходное кровообращение. В результате этого у пациента может не быть симптомов тромбоза, или же они очень слабо выражены. Когда появляются жалобы и симптомы, в их основе лежит местное воспаление и недостаток кислорода в тканях, это зависит от уровня тромбоза — чем он выше, тем хуже. Осложнения — это развитие хронической венозной недостаточности, которая сопровождается болью, отеками, изменениями окрашивания кожи и язвами на больной ноге и тромбоэмболия легочной артерии (6). ТЭЛА — это острое прекращение кровотока в легочной артерии из-за тромбов. В этом случае нарушается легочный газообмен и развивается дыхательная недостаточность.

При массивной тромбоэмболии легочной артерии значительно увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца, как из-за препятствия кровотока, так и из-за спазма сосудов легких. В самых тяжелых случаях наблюдается развитие острой сердечной недостаточности.

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациента

Для этого применяются различные балльные системы, которые позволяют оценить вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений у того или иного пациента. В целом, они основаны на наличии тромбоза или эмболии в анамнезе, онкологического заболевания, недавно перенесенного хирургического вмешательства, иммобилизации, и оценке возраста и частоты сердечных сокращений. В зависимости от типа и числа факторов риска, степень риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациента может быть низкой, средней, высокой (9). На основании этого может быть назначено адекватное профилактическое лечение. Оптимально включать оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений в обследование пациента медицинской сестрой при поступлении в стационар (10). Ниже приведена таблица, с помощью которой можно оценить риск венозных тромбоэмболических осложнений у больного.

Таблица. Профилактика тромбоэмболических осложнений в зависимости от уровня риска

Степень риска

Риск ТГВ в отсутствие профилактики

Предполагаемая профилактика

Низкая (пациент может ходит, предстоит малая операция, терапевтические больные, которые могут ходить)

Менее 10%

Специфическая профилактика не показана, ранняя и активная мобилизация больного

Умеренная (общехирургические операции, полостные гинекологические и урологические операции, терапевтические больные в тяжелом состоянии)

10-40%

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в рекомендованных дозах, низкие дозы нефракционированного гепарина 2-3 раза в сутки, или фондапарин

Умеренная плюс риск кровотечения

10-40%

Механическая профилактика – прерывистая пневматическая компрессия, или компрессионный трикотаж по назначению врача

Высокая (артропластика тазобедренного или коленного сустава, операции в связи с переломом бедра, пациенты с тяжелыми травмами или повреждениями спинного мозга)

40-80%

Низкомолекулярные гепарины в рекомендованных дозах, фондапарин, оральные антикоагулянты с поддержанием МНО в интервале от 2 до 3

Высокая плюс высокий риск кровотечения

40-80%

Механическая профилактика – прерывистая пневматическая компрессия, или компрессионный трикотаж по назначению врача

Список литературы

  1. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146(6):454-458.
  2. Pulmonary embolus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000132.htm.
  3. Arnhjort T, Persson LM, Rosfors S, Ludwigs U, Lärfars G. Primary deep vein thrombosis in the upper limb: a retrospective study with emphasis on pathogenesis and late sequelae. Eur J Intern Med. 2007;18(4):304-308.
  4. Garg K. Acute pulmonary embolism (helical CT). http://www.emedicine.com/radio/topic582.htm.
  5. Michota F. Venous thromboembolism: epidemiology, characteristics, and consequences. Clin Cornerstone. 2005;7(4):8-15.
  6. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet. 2005;365(9465):1163-1174.
  7. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10):1037-1052.
  8. Sinclair DG. ICU management of pulmonary embolism. Anaesth Intensive Care Med. 2007;8(12):534-536.
  9. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest. 2008;133(6, suppl):381S-453S.
  10. Morrison R. Venous thromboembolism: scope of the problem and the nurse’s role in risk assessment and prevention. J Vasc Nurs. 2006;24(3):82-90.
  11. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schuenemann HJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest. 2008;133(6, suppl):110S-112S.
  12. Jaffer AK, Brotman DJ. Prevention of venous thromboembolism after surgery. Clin Geriatr Med. 2008;24(4):625-639.

Фотоматериалы

Общее

Споры о лечении тромбоза вен голени

Представлено на Двадцать втором ежегодном собрании Американского венозного форума, остров Амелия, штат Флорида, 10–13 февраля 2010 г.

https://doi.org/10.1016/j.jvs .2011.05.092Получить права и содержание

Исходная информация

Сохраняются разногласия относительно того, следует ли лечить все тромбы вен голени антикоагулянтами или проводить дуплексное наблюдение. Мы провели систематический обзор литературы, чтобы оценить, могут ли данные поддерживать любой подход, с последующим изучением его естественного течения путем стратификации результатов в соответствии с ранним распространением тромба, легочной эмболией (ТЭЛА), рецидивом и посттромботическим синдромом (ПТС).

Методы

В общей сложности было проанализировано 1513 статей, опубликованных с января 1975 г. по август 2010 г. с использованием компьютеризированных баз данных PubMed, Кокрановского регистра контролируемых исследований и обширных перекрестных ссылок. Были включены англоязычные исследования, специально посвященные тромбозу глубоких вен голени (ТГВ), определяемому как осевые и/или мышечные вены голени, не затрагивающие подколенную вену. Статьи были независимо проанализированы двумя исследователями (E.M., F.L.) и оценены по качеству на основе девяти методологических стандартов, сообщающих о четырех параметрах результатов.

Результаты

Из 1513 проанализированных ссылок была найдена 31 соответствующая статья, отвечающая заранее определенным критериям: шесть рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и 25 обсервационных когортных исследований или серий случаев. Было проведено одно РКИ, непосредственно сравнивающее антикоагулянтную терапию с отсутствием антикоагулянтной терапии с компрессионным и дуплексным наблюдением, и они не обнаружили различий в распространении, ТЭЛА или кровотечении в популяции с низким риском. Основываясь на двух исследованиях с умеренно сильной методологией, распространение C-ТГВ уменьшалось при антикоагулянтной терапии.Когда лечение не назначалось, умеренно убедительные доказательства предполагали, что около 15% распространяются на подколенную вену или выше. Однако, основываясь на нерандомизированных данных, но с качеством от среднего до высокого (исследования уровня A и B), распространение до подколенной кости или выше составило 8% у тех, кто не принимал антикоагулянты и лечился только под наблюдением. Размножение, затрагивающее соседние жилки теленка, но остающееся в тельце, встречается у половины всех тех, кто размножается. Обширное кровотечение было предполагаемой конечной точкой в ​​трех РКИ и было зарегистрировано от 0% до 6%, с тенденцией к более низкому риску кровотечения в более поздних исследованиях.ТЭЛА во время наблюдения в исследованиях с неназначенным лечением была поразительно ниже, чем исторические отчеты о ТЭЛА, зарегистрированные при поступлении, что подчеркивает различие, которое необходимо проводить между двумя состояниями. Частота рецидивов при C-ТГВ ниже, чем при ТГВ бедра, и данные свидетельствуют о том, что в группах низкого риска с преходящими факторами риска может быть достаточно 6 недель антикоагулянтной терапии, а не 12 недель. Исследования PTS показали, что у пациентов с C-ТГВ было меньше симптомов, чем у их коллег из бедер ТГВ.Приблизительно у одного из 10 были симптомы CEAP класса 4–6; однако C5 или C6 с зажившей или активной язвой обычно не встречались.

Выводы

Не удалось найти ни одного исследования сильной методологии для разрешения разногласий по поводу оптимального лечения Х-ТГВ. Учитывая риски распространения, ТЭЛА и рецидива, вариант бездействия следует считать неприемлемым. При отсутствии веских доказательств в пользу антикоагулянтной терапии по сравнению с визуализирующим наблюдением с селективной антикоагулянтной терапией любой из методов лечения ТГВ голени должен оставаться текущим приемлемым стандартом.

Рекомендуемые статьи Со ссылками на статьи (0)

Copyright © 2012 Издательство Elsevier Inc.

Рекомендуемые статьи

Со ссылками на статьи

Введение: Подколенная венозная аневризма (ПВА) может привести к рецидивирующей легочной эмболии (ТЭЛА) и поэтому требует быстрой диагностики и лечения.ПВА часто протекают бессимптомно, и их наиболее частые симптомы связаны с тромбозом. Клиническая картина ПВА варьируется от бессимптомной до остановки сердца и легких, вызванной ТЭЛА, но имеется несколько сообщений о случаях, первоначально проявляющихся преходящими нарушениями сознания.

Отчет: 75-летний мужчина был направлен с рецидивирующими эпизодами предобморочного состояния. У него были нормальные показатели жизнедеятельности и сатурация кислорода, электрокардиограмма была нормальной.Подробный опрос показал, что до посещения клиники пациент страдал от болей в икрах и отека. Поэтому была проведена оценка тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. При УЗИ нижних конечностей обнаружена расширенная подколенная вена диаметром 20 мм со спонтанным эхоконтрастом. Усиленная компьютерная томография показала эмболию периферических легочных артерий. У больного была диагностирована ТЭЛА, вторичная по отношению к ПВА. Был установлен фильтр нижней полой вены с последующей тангенциальной аневризмэктомией и боковой венорафией; апиксабан в дозе 10 мг/сут был начат в 1-й послеоперационный день.Фильтр был удален через неделю после операции, и после завершения лечения у пациента не было симптомов, и он не жаловался на какие-либо симптомы, такие как предобморочное состояние.

Обсуждение: У этого пациента с ПВА были начальные симптомы повторных предсинкопальных эпизодов, которые были связаны с рецидивирующей ТЭЛА, вызванной тромбами из ПВА. Полное разрешение симптомов было достигнуто за счет установки фильтра нижней полой вены, операции ПВА и послеоперационной антикоагулянтной терапии.Преходящие расстройства сознания, такие как предобморочные состояния, могут быть начальными симптомами ПВА и ТЭЛА.

Ключевые слова: подколенная венозная аневризма; Предобморочное состояние; Преходящее расстройство сознания.

Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии у азиатских больных | Thrombosis Journal

  • Вайткус П.Т., Лейзорович А., Коэн А.Т., Турпи А.Г., Олссон К.Г., Голдхабер С.З., Группа ПМТС.Показатели смертности и факторы риска бессимптомного тромбоза глубоких вен у медицинских пациентов. Тромб Хемост. 2005; 93:76–79.

    КАС пабмед Google ученый

  • Сандлер Д.А., Мартин Дж.Ф. Легочная эмболия, подтвержденная вскрытием у госпитализированных пациентов: достаточно ли мы обнаруживаем тромбоз глубоких вен? JR Soc Med. 1989; 82: 203–5.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сакума М., Накамура М., Ямада Н., Ота С., Ширато К., Накано Т., Ито М., Кобаяши Т.Венозная тромбоэмболия: тромбоз глубоких вен с легочной эмболией, только тромбоз глубоких вен и только легочная эмболия. Цирк J. 2009; 73: 305–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Острая легочная эмболия: клинические исходы в международном кооперативном регистре легочной эмболии (ICOPER). Ланцет. 1999; 353:1386–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Nijkeuter M, Sohne M, Tick LW, Kamphuisen PW, Kramer MH, Laterveer L, van Houten AA, Kruip MJ, Leebeek FW, Buller HR, et al.Естественное течение гемодинамически стабильной тромбоэмболии легочной артерии: клинический исход и факторы риска в большом проспективном когортном исследовании. Грудь. 2007; 131: 517–23.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Хейт Дж. А., Лар Б. Д., Петтерсон Т. М., Бейли К. Р., Ашрани А. А., Мелтон Л. Дж. 3-й. Интенсивность антикоагулянтной терапии гепарином и варфарином как предикторы рецидива после тромбоза глубоких вен или легочной эмболии: популяционное когортное исследование.Кровь. 2011; 118:4992–9.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, et al. Частота хронической тромбоэмболической легочной гипертензии после легочной эмболии. N Engl J Med. 2004; 350:2257–64.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Коэн А.Т., Аньелли Г., Андерсон Ф.А., Арселус Д.И., Бергквист Д., Брехт Д.Г., Грир И.А., Хейт Д.А., Хатчинсон Д.Л., Каккар А.К., и др.Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в Европе. Количество событий ВТЭ и связанные с ними заболеваемость и смертность. Тромб Хемост. 2007; 98: 756–64.

    КАС пабмед Google ученый

  • Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, Huang W, Zayaruzny M, Emery L, Anderson FA Jr, Investigators E. Риск венозной тромбоэмболии и профилактика в условиях стационара неотложной помощи ( исследование ENDORSE): многонациональное кросс-секционное исследование.Ланцет. 2008; 371: 387–94.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, Ortel TL, Pauker SG, Colwell CW Jr, American College of Chest P. Профилактика ВТЭ у пациентов ортопедической хирургии: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Руководство по клинической практике Американского колледжа врачей-пульмонологов. Грудь. 2012; 141:e278S–325S.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, Samama CM, American College of Chest P. Профилактика ВТЭ у неортопедических хирургических пациентов: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Американское Доказательные клинические рекомендации Колледжа врачей-пульмонологов. Грудь. 2012; 141:e227S–77S.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Белый прав.Эпидемиология венозной тромбоэмболии. Тираж. 2003;107:I4–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Jang MJ, Bang SM, Oh D. Заболеваемость венозной тромбоэмболией в Корее: из базы данных Службы обзора и оценки медицинского страхования. Джей Тромб Хемост. 2011;9:85–91.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • JCS. Руководство по диагностике, лечению и профилактике легочной тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен (JCS 2009).Цирк J. 2011; 75: 1258–81.

    Артикул Google ученый

  • Уэрта С., Йоханссон С., Валландер М.А., Гарсия Родригес Л.А. Факторы риска и краткосрочная смертность от венозной тромбоэмболии, диагностированной в условиях первичной медико-санитарной помощи в Соединенном Королевстве. Arch Intern Med. 2007; 167: 935–43.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammerstrom J.Заболеваемость и смертность от венозного тромбоза: популяционное исследование. Джей Тромб Хемост. 2007; 5: 692–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Тенденции заболеваемости тромбозом глубоких вен и легочной эмболией: 25-летнее популяционное исследование. Arch Intern Med. 1998; 158: 585–93.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Lee CH, Lin LJ, Cheng CL, Kao Yang YH, Chen JY, Tsai LM.Заболеваемость и кумулятивная частота рецидивов венозной тромбоэмболии у населения Тайваня. Джей Тромб Хемост. 2010;8:1515–23.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Liu HS, Kho BC, Chan JC, Cheung FM, Lau KY, Choi FP, Wu WC, Yau TK. Венозная тромбоэмболия у населения Китая — опыт региональной больницы в Гонконге. Hong Kong Med J. 2002; 8: 400–5.

    КАС пабмед Google ученый

  • Молина Дж.А., Цзян З.Г., Хэн Б.Х., Онг Б.К.Венозная тромбоэмболия в Национальной группе здравоохранения, Сингапур. Энн Академ Мед Сингапур. 2009; 38: 470–8.

    ПабМед Google ученый

  • Ляо С., Вульф Т., Хайдер С., Мерриман Э., Симпсон Д., Чунилал С. Частота венозной тромбоэмболии в разных этнических группах: региональное прямое сравнительное исследование. Джей Тромб Хемост. 2014;12:214–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уайт Р.Х., Чжоу Х., Мурин С., Харви Д.Влияние этнической принадлежности и пола на заболеваемость венозной тромбоэмболией среди различных групп населения в Калифорнии в 1996 г. Thromb Haemost. 2005; 93: 298–305.

    КАС пабмед Google ученый

  • Zakai NA, McClure LA. Расовые различия в венозной тромбоэмболии. Джей Тромб Хемост. 2011; 9: 1877–82.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Вендельбо А.М., МакКамбер М., Хайлек Э.М., Буллер Х., Вейц Д.И., Раскоб Г., Дэй ISCfWT.Глобальная осведомленность общественности о венозной тромбоэмболии. Джей Тромб Хемост. 2015;13:1365–71.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ли Л.Х. Клинические данные о тромбозе глубоких вен в Сингапуре. Энн Академ Мед Сингапур. 2002; 31: 248–52.

    КАС пабмед Google ученый

  • Каккар Н, Васишта РК. Легочная эмболия у медицинских пациентов: исследование на основе вскрытия.Клин Appl Thromb Hemost. 2008; 14:159–67.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Диккенс П., Найт Б.Х., И.П. П., Фунг В.С. Фатальная легочная эмболия: сравнительное исследование случаев вскрытия в Гонконге и Кардиффе, Уэльс. Междунар. криминалистики. 1997; 90: 171–4.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Margaglione M, Grandone E. Популяционная генетика венозной тромбоэмболии.Повествовательный обзор. Тромб Хемост. 2011;105:221–31.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Барнс П.М., Адамс П.Ф., Пауэлл-Гринер Э. Характеристики здоровья взрослого населения Азии: США, 2004–2006 гг. Дополнительные данные 2008:1–22.

  • Jun ZJ, Ping T, Lei Y, Li L, Ming SY, Jing W. Распространенность мутаций фактора V Leiden и протромбина G20210A у китайских пациентов с тромбозом глубоких вен и легочной эмболией.Клин Лаб Гематол. 2006; 28:111–6.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Агено В., Бекаттини К., Брайтон Т., Селби Р., Камфуизен П.В. Сердечно-сосудистые факторы риска и венозная тромбоэмболия: метаанализ. Тираж. 2008; 117: 93–102.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Lee WS, Kim KI, Lee HJ, Kyung HS, Seo SS. Частота легочной эмболии и тромбоза глубоких вен после эндопротезирования коленного сустава у азиатов остается низкой: метаанализ.Clin Orthop Relat Relat Res. 2013; 471:1523–32.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Shen MC, Lin JS, Tsay W. Дефицит протеина C и протеина S является наиболее важным фактором риска, связанным с тромбозом у китайских пациентов с венозной тромбофилией на Тайване. Рез. Тромб. 2000; 99: 447–52.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Суэхиса Э., Номура Т., Кавасаки Т., Канакура Ю.Частота дефицита естественных ингибиторов свертывания крови (антитромбина III, протеина С и протеина S) у японских пациентов со спонтанным тромбозом глубоких вен. Коагуляционный фибринолиз крови. 2001; 12:95–99.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Akkawat B, Rojnuckarin P. Дефицит протеина S часто встречается у здорового тайского населения. J Med Assoc Thail. 2005; 88 (Приложение 4): S249–54.

    Google ученый

  • Рис Д.С., Кокс М., Клегг Дж.Б.Мировое распространение фактора V Лейден. Ланцет. 1995;346:1133–4.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Розендаал Ф.Р., Догген С.Дж., Зивелин А., Арруда В.Р., Айах М., Сисковик Д.С., Хилларп А., Ватцке Х.Х., Бернарди Ф., Камминг А.М. и др. Географическое распространение 20210 G до протромбинового варианта. Тромб Хемост. 1998; 79: 706–8.

    КАС пабмед Google ученый

  • Хо Ч., Чау В.К., Хсу Х.К., Гау Д.П., Ю. Т.Дж.Причины венозного тромбоза у пятидесяти китайских пациентов. Am J Гематол. 2000;63:74–78.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Angchaisuksiri P. Венозная тромбоэмболия в Азии – непризнанная и недостаточно леченная проблема? Тромб Хемост. 2011; 106: 585–90.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Пэн Ю.Ю., Дженг Дж.С., Шен М.С., Цай В., Ван Б.С., Лин В.Х., Чанг Ю.К., Ип П.К.Этиология и прогноз китайских пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. QJM. 1998; 91: 681–6.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ли Х.К., Ляо В.Б., Буллард М.Дж., Хсу Т.С. Тромбоз глубоких вен на Тайване. Jpn Heart J. 1996; 37: 891–6.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Мутирангура П., Рюенгсетакит К., Вонгванит К.Эпидемиологический анализ проксимального тромбоза глубоких вен у тайских пациентов: злокачественность, преобладающий этиологический фактор. Int J Angiol. 2004; 13:81–83.

    Артикул Google ученый

  • Накамура М., Мията Т., Озеки Ю., Такаяма М., Комори К., Ямада Н., Оригаса Х., Сатокава Х., Маэда Х., Танабэ Н. и другие. Текущее лечение венозной тромбоэмболии и исходы в Японии. Цирк J. 2014; 78: 708–17.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Chung LH, Chen WM, Chen CF, Chen TH, Liu CL.Тромбоз глубоких вен после тотального эндопротезирования коленного сустава у азиатских пациентов без профилактической антикоагулянтной терапии. Ортопедия. 2011;34:15.

    ПабМед Google ученый

  • Ван С.Дж., Ван Дж.В., Чен Л.М., Чен Х.С., Ян Б.И., Ченг С.М. Тромбоз глубоких вен после тотального эндопротезирования коленного сустава. J Formos Med Assoc. 2000;99:848–53.

    КАС пабмед Google ученый

  • Диллон К.С., Аскандер А., Дорайсмей С.Послеоперационный тромбоз глубоких вен у азиатских пациентов не редкость: проспективное исследование 88 пациентов без профилактики. J Bone Joint Surg Br. 1996; 78: 427–30.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Kadono Y, Yasunaga H, Horiguchi H, Hashimoto H, Matsuda S, Tanaka S, Nakamura K. Статистика ортопедической хирургии за 2006-2007 гг.: данные из японской базы данных диагностических процедур. J Ортоп Sci. 2010;15:162–70.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Fujita Y, Nakatsuka H, ​​Namba Y, Mitani S, Yoshitake N, Sugimoto E, Hazama K. Частота легочной эмболии и тромбоза глубоких вен и их прогностические факторы риска после эндопротезирования нижних конечностей: ретроспективный анализ на основе диагноза с помощью мультидетекторной КТ. Джей Анест. 2015;29:235–41.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Лев Н.С., Мойсинак К., Гуль Ю.Послеоперационная венозная тромбоэмболия в Азии: критическая оценка ее заболеваемости. Азиатский J Surg. 2003; 26: 154–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Ву П.К., Чен К.Ф., Чунг Л.Х., Лю К.Л., Чен В.М. Популяционная эпидемиология послеоперационной венозной тромбоэмболии у тайваньских пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава без фармакологической тромбопрофилактики. Рез. Тромб. 2014; 133:719–24.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Piovella F, Wang CJ, Lu H, Lee K, Lee LH, Lee WC, Turpie AG, Gallus AS, Planes A, Passera R, et al.Частота тромбоза глубоких вен после крупных ортопедических операций в Азии. Эпидемиологическое исследование, основанное на послеоперационном скрининге с централизованной двусторонней флебографией. Джей Тромб Хемост. 2005; 3: 2664–70.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Канчанабат Б., Стапанаватр В., Мекнавин С., Сурапант С., Суманасретхакул С., Канчанасуттирак П. Систематический обзор и метаанализ частоты послеоперационной венозной тромбоэмболии в ортопедической хирургии у азиатских пациентов без тромбопрофилактики.Бр Дж Сур. 2011;98:1356–64.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Каккар В.В., Хоу, Коннектикут, Фланк С, Кларк М.Б. Естественное течение послеоперационного тромбоза глубоких вен. Ланцет. 1969; 2: 230–2.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Хирш Дж., Хоак Дж. Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Заявление для медицинских работников.Совет по тромбозам (по согласованию с советом по сердечно-сосудистой радиологии) Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 1996;93:2212–45.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уэллс П., Андерсон Д. Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2013; 2013: 457–63.

    ПабМед Google ученый

  • Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Ciammaichella M, Perlati M, Mumoli N, Bucherini E, Visona A, Bova C, Imberti D, et al.Распространенность легочной эмболии среди пациентов, госпитализированных по поводу обморока. N Engl J Med. 2016; 375:1524–31.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Константинидес С.В., Торбицкий А., Аньелли Г., Данчин Н., Фитцморис Д., Гали Н., Гиббс Дж.С., Хьюсман М.В., Гумберт М., Кучер Н. и др. Рекомендации ESC 2014 г. по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. Европейское сердце J. 2014; 35: 3033–69. 3069а-3069к

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уэллс П.С., Хирш Дж., Андерсон Д.Р., Ленсинг А.В., Фостер Г., Кирон С., Вейц Дж., Д’Овидио Р., Кого А., Прандони П.Точность клинической оценки тромбоза глубоких вен. Ланцет. 1995; 345:1326–30.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уэллс П.С., Гинзберг Дж.С., Андерсон Д.Р., Кирон С., Гент М., Терпи А.Г., Борманис Дж., Вейц Дж., Чемберлен М., Боуи Д. и др. Использование клинической модели для безопасного ведения пациентов с подозрением на легочную эмболию. Энн Интерн Мед. 1998; 129: 997–1005.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Форги М., Кирон С., Дрейер Дж., Ковач Г., Митчелл М., Левандовски Б., Ковач М.Дж.Оценка D-димера при подозрении на тромбоз глубоких вен. N Engl J Med. 2003; 349:1227–35.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Стилл И., Дрейер Дж.Ф., Барнс Д., Форги М., Ковач Г., Уорд Дж., Ковач М.Дж. Исключение легочной эмболии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на легочную эмболию, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и d-димера.Энн Интерн Мед. 2001; 135: 98–107.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • H’Ng MW, Loh SS, Earnest A, Wansaicheong GK. Эффективность алгоритма сокращения количества ненужных ультразвуковых исследований при тромбозе глубоких вен: отчет об оценке. Singap Med J. 2012;53:595–8.

    Google ученый

  • Ямаки Т., Нодзаки М., Сакураи Х., Такеучи М., Соэдзима К., Коно Т.Использование различных уровней D-димера может снизить потребность в венозном дуплексном сканировании для исключения тромбоза глубоких вен у пациентов с симптоматической легочной эмболией. J Vasc Surg. 2007; 46: 526–32.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, Kikuchi Y, Soejima K, Kono T, Hamahata A, Kim K. Комбинированное использование предварительной оценки клинической вероятности и теста на D-димер латексной агглютинации для исключения острого тромбоза глубоких вен.J Vasc Surg. 2009;50:1099–105.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-Dimer для диагностики венозной тромбоэмболии: 20 лет спустя. Джей Тромб Хемост. 2008; 6: 1059–71.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • ван Белль А., Буллер Х.Р., Хуисман М.В., Хуисман П.М., Каасджагер К., Камфуйзен П.В., Крамер М.Х., Круип М.Дж., Кваккель-ван Эрп Дж.М., Либик Ф.В. и др.Эффективность лечения подозрения на легочную эмболию с использованием алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование D-димера и компьютерную томографию. ДЖАМА. 2006; 295:172–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Борманис Дж., Гай Ф., Митчелл М., Грей Л., Клемент С., Робинсон К.С., Левандовски Б. Значение оценки претестовой вероятности тромбоза глубоких вен в клиническом лечении. Ланцет. 1997; 350:1795–8.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Matsuo H, Nakajima Y, Ogawa T, Mo M, Tazaki J, Doi T, Yamada N, Suzuki T, Nakajima H: Оценка D-димера при скрининге тромбоза глубоких вен у госпитализированных японских пациентов с острыми заболеваниями/ эпизоды. Энн Васк Дис 2016, 2016 июль. [Epub перед печатью].

  • Park R, Seo YI, Yoon SG, Choi TY, Shin JW, Uh ST, Kim YK. Полезность анализа D-димера для диагностики легочной эмболии: исследование одного института.Корейская J Lab Med. 2008; 28: 419–24.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чен С.Дж., Ван С.Дж., Хуан С.С. Значение D-димера в выявлении раннего тромбоза глубоких вен после тотального эндопротезирования коленного сустава у азиатских пациентов: когортное исследование. Тромб Дж. 2008; 6:5.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Приско Д., Грифони Э.Роль тестирования на D-димер у пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию. Семин Тромб Гемост. 2009; 35:50–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Wang KL, Chu PH, Lee CH, Pai PY, Lin PY, Shyu KG, Chang WT, Chiu KM, Huang CL, Lee CY, et al. Лечение венозных тромбоэмболий: часть I. Консенсус в отношении тромбоза глубоких вен. Акта Кардиол Син. 2016; 32:1–22.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ямада Н., Хираяма А., Маэда Х., Сакагами С., Шиката Х., Принс М.Х., Ленсинг А.В., Като М., Онума Дж., Миямото Ю. и др.Пероральный ривароксабан для японских пациентов с симптоматической венозной тромбоэмболией — программа J-EINSTEIN DVT и PE. Тромб Дж. 2015; 13:2.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Андерсон Д.Р., Кан С.Р., Роджер М.А., Ковач М.Дж., Моррис Т., Хирш А., Ланг Э., Стилл И., Ковач Г., Дрейер Дж. и др. Компьютерная томографическая ангиография легких в сравнении с вентиляционно-перфузионным сканированием легких у пациентов с подозрением на легочную эмболию: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2007; 298:2743–53.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Goodacre S, Sampson F, Thomas S, van Beek E, Sutton A. Систематический обзор и метаанализ диагностической точности УЗИ при тромбозе глубоких вен. BMC Med Imaging. 2005; 5:6.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr, Popovich Jr, Quinn DA, Sos TA, et al.Мультидетекторная компьютерная томография при острой легочной эмболии. N Engl J Med. 2006; 354: 2317–27.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Лью Н.К., Чанг Ю.Х., Чой Г., Чу П.Х., Гао Х., Гиббс Х., Хо К.О., Ибрагим Х., Ким Т.К., Критпрача Б. и др. Азиатские рекомендации по венозной тромбоэмболии: профилактика венозной тромбоэмболии. Инт Ангиол. 2012; 31: 501–16.

    КАС пабмед Google ученый

  • Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ.Вывод и проверка прогностической модели легочной эмболии. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:1041–6.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Jimenez D, Aujesky D, Moores L, Gomez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R, Monreal M, Muriel A, Yusen RD, Investigators R. Упрощение индекса тяжести легочной эмболии для прогнозирования у пациентов с острым симптоматическая легочная эмболия.Arch Intern Med. 2010; 170:1383–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Зондаг В., Ден Экстер П.Л., Кробах М.Дж., Долсма А., Донкер М.Л., Эйсвогель М., Фабер Л.М., Хофсти Х.М., Каасджагер К.А., Круип М.Дж. и др. Сравнение двух методов выбора внебольничного лечения больных с острой тромбоэмболией легочной артерии. Тромб Хемост. 2013;109:47–52.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Зондаг В., Вингерхутс Л.М., Дуриан М.Ф., Долсма А., Фабер Л.М., Хиддинга Б.И., Хофсти Х.М., Хугербрюгге А.Д., Ховенс М.М., Лаботс Г. и др.Критерии Hestia позволяют безопасно отбирать пациентов с тромбоэмболией легочной артерии для амбулаторного лечения независимо от функции правого желудочка. Джей Тромб Хемост. 2013; 11: 686–92.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Landefeld CS, Goldman L. Большие кровотечения у амбулаторных больных, получавших варфарин: частота и прогноз по факторам, известным в начале амбулаторной терапии. Am J Med. 1989; 87: 144–52.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Kuijer PM, Hutten BA, Prins MH, Buller HR.Прогнозирование риска кровотечения при антикоагулянтной терапии венозной тромбоэмболии. Arch Intern Med. 1999; 159: 457–60.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ruiz-Gimenez N, Suarez C, Gonzalez R, Nieto JA, Todoli JA, Samperiz AL, Monreal M. Прогностические переменные для серьезных кровотечений у пациентов с документально подтвержденной острой венозной тромбоэмболией. Выводы из реестра RIETE. Тромб Хемост.2008; 100:26–31.

    КАС пабмед Google ученый

  • Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA, MacKinnon B, Weitz JI, Crowther MA, Dolan S, et al. Сравнение низкоинтенсивной терапии варфарином с традиционной интенсивной терапией варфарином для долгосрочной профилактики рецидивирующей венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2003; 349: 631–9.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Клок Ф.А., Хозель В., Клеменс А., Йолло В.Д., Тильке С., Шульман С., Ланкейт М., Константинидес С.В.Прогнозирование кровотечений у пациентов с венозной тромбоэмболией на стабильной антикоагулянтной терапии. Eur Respir J. 2016; 48:1369–76.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Клок Ф.А., Барко С., Константинидес С.В. Внешняя валидация шкалы VTE-BLEED для прогнозирования большого кровотечения у стабильных антикоагулянтных пациентов с венозной тромбоэмболией. Тромб Хемост. 2017; 117:1164–70.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Коэн А.Т.Консультативный совет Азиатско-Тихоокеанского региона по тромбозу B: Консенсусный документ Консультативного совета по тромбозу Азиатско-Тихоокеанского региона по профилактике венозной тромбоэмболии после серьезной ортопедической операции. Тромб Хемост. 2010; 104: 919–30.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Банг С.М., Джанг М.Дж., Ким К.Х., Йхим Х.И., Ким Ю.К., Нам С.Х., Хван Х.Г., Бэ С.Х., Ким С.Х., Мун Ю.К. и др. Профилактика венозной тромбоэмболии, 2-е издание: Научно-обоснованные клинические рекомендации Корейского общества тромбоза и гемостаза.J Korean Med Sci. 2014;29:164–71.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Fuji T, Fuijita S, Ujihira T, Sato T. Дабигатрана этексилат предотвращает венозную тромбоэмболию после тотального эндопротезирования коленного сустава у японских пациентов с профилем безопасности, сравнимым с плацебо. J Артропласт. 2010;25:1267–74.

    Артикул Google ученый

  • Фудзи Т., Фудзита С., Каваи Ю., Накамура М., Кимура Т., Фукудзава М., Абэ К., Тачибана С.Эффективность и безопасность эдоксабана по сравнению с эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: STARS J-V. Тромб Дж. 2015; 13:27.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Fuji T, Fujita S, Kawai Y, Nakamura M, Kimura T, Kiuchi Y, Abe K, Tachibana S. Безопасность и эффективность эдоксабана у пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра. Рез. Тромб. 2014; 133:1016–22.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Фудзи Т., Ван С.Дж., Фудзита С., Каваи Ю., Накамура М., Кимура Т., Ибусуки К., Ушида Х., Абэ К., Татибана С.Безопасность и эффективность эдоксабана, перорального ингибитора фактора Ха, по сравнению с эноксапарином для профилактики тромбообразования после тотального эндопротезирования коленного сустава: исследование STARS E-3. Рез. Тромб. 2014; 134:1198–204.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ли Ю.Дж. Использование новых пероральных антикоагулянтов для лечения венозной тромбоэмболии и ее рассмотрение у азиатских пациентов. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:841–50.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Курода Ю., Хираяма С., Хотода Х., Нишикава Ю., Нишиваки А.Постмаркетинговый опыт применения эдоксабана в Японии для профилактики тромбообразования после крупных ортопедических операций. Управление рисками для здоровья Vasc. 2013;9:593–598.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris TA, Sood N, et al. Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной группы. Грудь. 2016; 149:315–52.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Коэн А., Чиу К.М., Парк К., Джеяиндран С., Тамбунан К.Л., Уорд С., Вонг Р., Юн С.С. Лечение венозной тромбоэмболии в Азии: ветер перемен в эпоху новых пероральных антикоагулянтов. Рез. Тромб. 2012; 130: 291–301.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Накамура М., Ямада Н., Ито М. Современное лечение венозной тромбоэмболии в Японии: современная эпидемиология и достижения в антикоагулянтной терапии.Дж Кардиол. 2015;66:451–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Вонг В.Х., Ип К.И., Сум К.Л., Тан К.В., Ли Л.Х., Яп Э.С., Куперан П., Тинг В.К., Нг Х.Дж. Практическое руководство по заказу и интерпретации тестов на коагуляцию для пациентов, принимающих прямые пероральные антикоагулянты в Сингапуре. Энн Академ Мед Сингапур. 2016;45:98–105.

    ПабМед Google ученый

  • Прадакса® (дабигатрана этексилат) в настоящее время одобрен более чем в 100 странах для профилактики инсульта при мерцательной аритмии.Доступно по адресу: https://www.boehringer-ingelheim.com/press-release/pradaxa-dabigatran-etexilate-now-approved-more-100-countries-stroke-prevention-atrial, 6 марта 2014 г. По состоянию на 19 октября, 2017.

  • Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM, American College of Chest P. Парентеральные антикоагулянты: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Руководство по клинической практике, основанное на доказательствах, Американского колледжа врачей-пульмонологов. Грудь. 2012; 141:e24S–43S.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Консультация ВОЗ.Соответствующий индекс массы тела для азиатского населения и его значение для политики и стратегий вмешательства. Ланцет. 2004; 363: 157–63.

    Артикул Google ученый

  • Кирон С., Гинзберг Дж.С., Джулиан Дж.А., Дукетис Дж., Солимосс С., Окелфорд П., Джексон С., Терпи А.Г., Маккиннон Б., Хирш Дж. и др. Сравнение фиксированных доз нефракционированного гепарина с поправкой на вес и низкомолекулярного гепарина для неотложного лечения венозной тромбоэмболии.ДЖАМА. 2006; 296:935–42.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Хаас С. Новые пероральные ингибиторы Ха и IIа: обновленные результаты клинических испытаний. J Тромб Тромболизис. 2008; 25:52–60.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Самама М.М., Поллер Л. Современный лабораторный мониторинг низкомолекулярных гепаринов. Клин Лаб Мед. 1995; 15: 119–23.

    КАС пабмед Google ученый

  • Аббате Р., Гори А.М., Фарси А., Аттанасио М., Пепе Г. Мониторинг низкомолекулярных гепаринов при сердечно-сосудистых заболеваниях. Ам Джей Кардиол. 1998; 82:33L–6L.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Nieuwenhuis HK, Albada J, Banga JD, Sixma JJ. Выявление факторов риска кровотечения при лечении острой венозной тромбоэмболии гепарином или низкомолекулярным гепарином.Кровь. 1991; 78: 2337–43.

    КАС пабмед Google ученый

  • Бауэр К.А. Плюсы и минусы новых оральных антикоагулянтов. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2013; 2013: 464–70.

    ПабМед Google ученый

  • Чанг К.Э., Ван К.Л., Лип Г.Ю. Профилактика инсульта при мерцательной аритмии: азиатская перспектива. Тромб Хемост. 2014; 111:789–97.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Nakamura M, Wang YQ, Wang C, Oh D, Yin WH, Kimura T, Miyazaki K, Abe K, Mercuri M, Lee LH, et al.Эффективность и безопасность эдоксабана для лечения венозной тромбоэмболии: субанализ пациентов из Восточной Азии в исследовании Hokusai-VTE. Джей Тромб Хемост. 2015;13:1606–14.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ван И, Ван С, Чен Зи, Чжан Дж, Лю Зи, Джин Б, Ин К, Лю С, Шао И, Цзин Зи и др. Ривароксабан для лечения симптоматического тромбоза глубоких вен и легочной эмболии у китайских пациентов: анализ подгрупп исследований EINSTEIN DVT и PE.Тромб Дж. 2013; 11:25.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Накамура М., Нишикава М., Комуро И., Китадзима И., Уэцука Ю., Ямагами Т., Минамигути Х., Йошимацу Р., Танабэ К., Мацуока Н. и др. Апиксабан для лечения японцев с острой венозной тромбоэмболией (исследование AMPLIFY-J). Цирк J. 2015; 79: 1230–6.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Аренс И., Лип Г.Ю., Питер К.Новые пероральные антикоагулянты при сердечно-сосудистых заболеваниях. Тромб Хемост. 2010; 104:49–60.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Шульман С., Кирон С., Каккар А.К., Мисметти П., Шеллонг С., Эрикссон Х., Баанстра Д., Шни Дж., Гольдхабер С.З., Группа R-CS. Дабигатран против варфарина в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2009; 361: 2342–52.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Шульман С., Каккар А.К., Гольдхабер С.З., Шеллонг С., Эрикссон Х., Мисметти П., Кристиансен А.В., Фридман Дж., Ле Маульф Ф., Питер Н. и другие.Лечение острой венозной тромбоэмболии дабигатраном или варфарином и объединенный анализ. Тираж. 2014; 129:764–72.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, Lensing AW, Misselwitz F, Prins MH, Raskob GE, et al. Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2010;363:2499–510.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Buller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, Chlumsky J, Verhamme P, Wells P, Agnelli G, et al.Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической легочной эмболии. N Engl J Med. 2012; 366:1287–97.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Принс М.Х., Ленсинг А.В., Бауэрсакс Р., ван Беллен Б., Бунамо Х., Брайтон Т.А., Коэн А.Т., Дэвидсон Б.Л., Декусус Х., Раскоб Г.Е. и др. Пероральный ривароксабан по сравнению со стандартной терапией для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии: объединенный анализ рандомизированных исследований EINSTEIN-DVT и PE.Тромб Дж. 2013; 11:21.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, et al. Пероральный апиксабан для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2013; 369: 799–808.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Buller HR, Decousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, Raskob GE, Schellong SM, Schwocho L, Segers A, et al.Эдоксабан в сравнении с варфарином для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2013; 369:1406–15.

    ПабМед Статья КАС Google ученый

  • Ван Эс Н., Коппенс М., Шульман С., Мидделдорп С., Буллер Х.Р. Сравнение прямых пероральных антикоагулянтов с антагонистами витамина К при острой венозной тромбоэмболии: данные исследований 3 фазы. Кровь. 2014; 124:1968–75.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Weitz JI, Haas S, Ageno W, Angchaisuksiri P, Bounameaux H, Nielsen JD, Goldhaber SZ, Goto S, Kayani G, Mantovani L, et al.Глобальный регистр антикоагулянтов в области венозной тромбоэмболии (GARFIELD-VTE). Обоснование и дизайн. Тромб Гемост . 2016; 116:1172–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Seligsohn U, Lubetsky A. Генетическая предрасположенность к венозному тромбозу. N Engl J Med. 2001; 344:1222–31.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Тромбоз в вене (ТГВ) и рак поджелудочной железы

    Почему люди с раком поджелудочной железы больше подвержены риску образования тромбов?

    Существует более высокий риск образования тромба, если у вас рак.Если у вас рак поджелудочной железы, риск еще выше, и люди с запущенным (метастатическим) раком поджелудочной железы больше подвержены риску.

    Для этого есть много причин, в том числе:

    • собственно рак поджелудочной железы
    • некоторые виды лечения рака поджелудочной железы, такие как некоторые химиотерапевтические препараты или операции, такие как процедура Уиппла
    • стали меньше двигаться после операции или лечения.

    Ваш риск также может быть выше, если вы:

    • имеют наследственное заболевание, которое повышает вероятность образования тромбов, например фактор V Лейден
    • используйте заместительную гормональную терапию (ЗГТ) или противозачаточные таблетки, содержащие эстроген
    • имеют варикозное расширение вен (опухшие вены)
    • У
    • ранее был тромб или у близкого родственника
    • старше 60 лет
    • страдают ожирением или вы курите.

    Что, если я попаду в больницу?

    Если вы находитесь в больнице, вы будете меньше двигаться, что увеличивает риск образования тромба. Вам должна быть предоставлена ​​информация о том, как снизить риск, и ваша медицинская бригада должна регулярно проверять наличие тромбов. Вам могут дать носить чулки, чтобы улучшить кровоток в ногах. Возможно, вам также дадут лекарство, такое как низкомолекулярный гепарин (НМГ), для разжижения крови, что поможет снизить риск образования тромба.

    Медсестры помогут вам двигаться как можно быстрее. Если вы не можете много двигаться, попробуйте делать упражнения для ног, например, сгибать и выпрямлять пальцы ног. Пейте много воды, так как у вас больше шансов получить тромб, если вы обезвожены.

    Что, если мне предстоит химиотерапия?

    Если вы проходите курс химиотерапии, вам могут дать лекарство, разжижающее кровь, чтобы снизить риск образования тромбов. Если это произойдет, вы будете принимать лекарство до тех пор, пока длится химиотерапия.

    Вам должны предоставить информацию о способах снижения риска образования тромбов. Старайтесь как можно больше двигаться и пейте много воды, чтобы не обезвоживаться. Если у вас есть какие-либо симптомы, которые могут быть признаком тромба, немедленно сообщите об этом своей медицинской бригаде по номеру службы экстренной помощи, который вам должны были дать. Если это нерабочее время, обратитесь в A&E.

    Что делать, если мне назначена лучевая терапия?

    Если вы проходите лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, вы обычно не получаете лекарства или чулки для снижения риска образования тромбов.

    Ваш врач или медсестра должны предоставить вам информацию о том, как снизить риск образования тромба. Как можно больше двигайтесь и пейте много воды, чтобы не обезвоживаться. Если у вас есть какие-либо симптомы, которые могут быть признаком тромба, немедленно сообщите об этом своей медицинской бригаде или обратитесь в отделение неотложной помощи.

    Как диагностируется тромб?

    Если ваш врач считает, что у вас ТГВ, вам обычно назначают ультразвуковое сканирование пораженного участка. Это называется «доплер» и смотрит на поток крови через кровеносные сосуды.

    Если ваш врач считает, что у вас ТЭЛА, вам может быть назначена компьютерная томография легочной ангиограммы (CTPA). Это тип рентгена, который ищет сгусток крови в кровеносных сосудах легких.

    Как лечить тромб?

    Сгустки крови обычно можно вылечить, не прекращая лечения рака. Если у вас образовался тромб, вам, вероятно, дадут препараты для разжижения крови.

    Существуют различные виды препаратов для разжижения крови. Лекарства, называемые низкомолекулярными гепаринами (НМГ), чаще всего используются для больных раком, у которых образовался тромб.Они снижают риск образования большего количества сгустков, но все же существует небольшая вероятность того, что сгустки могут стать больше или может образоваться больше сгустков. Поэтому, если вы заметили, что ваши симптомы ухудшаются, обратитесь к врачу. Если это нерабочее время, обратитесь в A&E.

    Препарат для разжижения крови обычно вводят один или два раза в день в виде небольшой инъекции в живот. Вам покажут, как это сделать самостоятельно, или это может сделать член семьи. Если у вас нет никого, кто мог бы помочь вам дома, вам, возможно, придется обратиться к врачу общей практики, или районная медсестра сможет приехать к вам домой.Вы будете проходить это лечение в течение шести месяцев, а иногда и дольше. У некоторых людей это может быть на всю оставшуюся жизнь.

    Иногда используются разные лекарства.

    • Другой тип разжижающих кровь препаратов, называемых прямыми пероральными антикоагулянтами, выпускается в виде таблеток или капсул вместо инъекций. Одним из примеров является ривароксабан.
    • Или у вас может быть таблетка для разжижения крови под названием варфарин. Вашему врачу может потребоваться контролировать дозу, чтобы получить ее правильно.

    Узнайте у своего врача о различных вариантах препаратов для разжижения крови.

    Побочные эффекты препаратов, разжижающих кровь

    Основным побочным эффектом препаратов для разжижения крови является кровотечение. Это связано с тем, что нормальному сгустку крови потребуется больше времени, чтобы остановить кровотечение. Например, вы можете заметить, что у вас немного больше крови, если у вас кровотечение из носа или порез. Если вам делают инъекции, вы также можете получить синяки в области инъекции.

    Поговорите со своей медицинской бригадой о побочных эффектах, прежде чем начинать лечение.

    Вам должны выдать информационный листок о лекарствах для разжижения крови, чтобы вы знали, чего ожидать, в том числе о том, как принимать лекарство, о побочных эффектах и ​​когда обращаться за помощью.Вам также следует выдать карточку с предупреждением о приеме антикоагулянтов (разжижающих кровь) лекарств, чтобы всегда носить ее с собой.

    Архив историй пациентов – Североамериканский форум по тромбозам

    Перейти к содержимому

    Домашняя страница / Истории пациентов

    Запись опыта и обмен им с другими могут быть терапевтическими, как и чтение о том, как другие пациенты справились со своими проблемами.

    ПРЕДСТАВЬТЕ СВОЮ ИСТОРИЮ

    У каждого пациента есть история, и NATF приглашает вас поделиться своей.Мы будем рады, если вы продолжите свою работу с пациентом!

    Новейшие статьи историй пациентов

    15 марта 2015 года — дата, которая, вероятно, не выделяется для большинства из нас, но Джаред ясно помнит этот день. Это был день, когда его госпитализировали с…

    Весной 2001 года Мэтью Хохман почувствовал необычную боль в правой икре. Как заядлый баскетболист, он думал, что потянул мышцу во время игры. «Мой…

    Зимой 2007 года Мелисса Хоган проснулась с опухшей ногой и лодыжкой.Будучи здоровой 24-летней девушкой, она понятия не имела, что вызывает отек. У нее…

    Бренда — заботливая мать и трудолюбивый специалист, перенесший тромбоз глубоких вен (ТГВ или тромб в ноге) после операции. Она посещает личный сгусток крови NATF…

    Сэм, спортивная 21-летняя девушка, столкнулась с тромбами во время учебы в колледже Колби в штате Мэн. Вдохновленная своим опытом, этим летом она стажируется в Исследовательской группе тромбоза…

    Стив Бреннер скончался от легочной эмболии в августе 2016 года.Его жена, Мишель Бреннер, рассказывает его историю: Мой муж, Стив Бреннер, умер от массивной легочной эмболии в…

     Питер — заядлый спортсмен, любит плавать и бегать, семьянин и профессионал. Пережив ТЭЛА, он столкнулся с множеством вопросов о…

    Барт Койн, пациент, перенесший пересадку сердца, в апреле 2017 года перенес тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочную эмболию (ТЭЛА). Вот его история о том, как положительный отношение и поддержка…

    Мелисса – мать двоих прекрасных детей, любящая жена и преданный своему делу профессионал.После инсульта, SCAD и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) Мелисса стала постоянным посетителем…

    Жизнь Марка резко изменилась, когда у него диагностировали тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), тромб в легких. По его собственным словам, вот рассказ Марка о том, как последовало…

    Линн Дженнингс — олимпийский призер и девятикратный чемпион США по кроссу. Одна из величайших американских бегуний, она страстная спортсменка, которая теперь…

    Как моя собственная больница чуть не убила меня: история доктора о выживании вопреки всему и о том, как все пациенты должны защитить себя от этого тихого убийцы в больнице Мэри…

    нацфонлайн.org теперь является www.tromosis.org

    Наш веб-сайт изменился, но мы остались тем же Североамериканским форумом по тромбозам!

    Хроническая диарея и тромбоз глубоких вен на фоне лечения олмесартаном

    Хроническая диарея является одним из самых сложных состояний в гастроэнтерологии. С 2012 года олмесартан был признан возбудителем хронической диареи, который следует включать в дифференциальный диагноз у пациентов с атрофией ворсин и отрицательными серологическими показателями целиакии1.

    Женщина 69 лет доставлена ​​в травмпункт с прогрессирующим снижением уровня сознания, отеком нижних конечностей. Родственники пациентки констатировали, что за 6 недель до этого у нее появился прогрессирующий, обильный, водянистый стул (5-6 раз/сут), без крови и болей в животе. Из-за анорексии и потери веса (± 2 кг) пациентка ранее была осмотрена терапевтом и эмпирически лечилась метронидазолом и ципрофлоксацином в сочетании с пробиотиком без улучшения.Также была проведена колоноскопия, которая не выявила макроскопических отклонений (биопсия не проводилась). Ее предыдущая медицинская история, представляющая интерес, включала лечение высокого кровяного давления олмесартаном и алискиреном, а также гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, которую лечили пантопразолом. Эти препараты пациентка принимала около года. Соответствующих эпидемиологических контактов не было.

    При физикальном обследовании у нее было 8 баллов по шкале комы Глазго, у нее было тахипноэ и гемодинамическая нестабильность.Ее слизистые оболочки были обезвожены, живот не болел. Двусторонний отек был более выражен слева. При проктологическом исследовании патологии не выявлено.

    Первоначальные результаты анализа крови: Hb: 14,5 г/л; WBC: 14,7×109/л; Н: 87,9%; тромбоциты: 213х109/л; Na: 153 ммоль/л; К: 2,7 ммоль/л; АМК: 77 мг/дл; креатинин: 3,9 мг/дл; СРБ: 16 мг/л; МНО: 1,5; альбумин: 2,5 г/дл. Газ артериальной крови показал метаболический ацидоз (pH: 7,247; HCO3: 5,3 мЭкв/л).

    Последующее УЗИ нижних конечностей выявило обширный тромбоз глубоких вен (ТГВ) с вовлечением бедренной и левой подколенной вены.Начата внутривенная антикоагулянтная терапия.

    Функция почек улучшилась, поэтому была проведена компьютерная томография (рис. 1), которая подтвердила расширение ДГП. Других аномалий не наблюдалось. Учитывая характеристики диареи, была проведена верхняя эндоскопия, которая не выявила макроскопических отклонений (были взяты биопсии).

    Микробиологическая оценка стула и анализ на токсин Clostridium difficile были отрицательными. Последующие анализы крови выявили дефицит железа (железо: 28 мкг/дл, ферритин: 56 нг/мл, трансферрин: 85 мг/дл), низкий уровень фолиевой кислоты (2.0 нг/мл), а уровень общего холестерина 103 мг/дл. Скрининг на ВИЧ также был отрицательным. Сывороточные иммуноглобулины, фибриноген, аминотрансферазы, витамин B12, ТТГ, FT4, кальций, магний, фосфор и анти-ТГ были в норме.

    При гистологическом исследовании (рис. 2) выявлена ​​субтотальная атрофия ворсин с лимфоцитарной инфильтрацией в собственной пластинке. Исследование протромботического фактора было отрицательным.

    Наиболее частой причиной атрофии ворсинок является глютеновая болезнь. Тем не менее, при отрицательной серологии целиакии следует учитывать другие диагнозы, такие как болезнь Крона, кишечные инфекции, коллагенозная/тропическая спру, общий вариабельный иммунодефицит, аутоиммунная энтеропатия, гематологические злокачественные новообразования и лекарственная энтеропатия2.

    После исключения других возможных причин мы поставили диагноз олмезартан-индуцированной энтеропатии.

    Улучшение было быстрым при приеме суспензии олмесартана, и через 9 дней после поступления у пациента появился твердый, оформившийся стул при одном опорожнении кишечника в день. Олмесартан был заменен гидрохлоротиазидом, и пациент был выписан с пероральной терапией препаратами железа, добавками фолиевой кислоты и апиксабаном. Повторное воздействие пантопразола и алискирена не приводило к повторному появлению симптомов.

    Два месяца спустя анализы крови подтвердили хорошее прогрессирование заболевания. Последующая эндоскопия и колоноскопия не выявили макроскопических или гистологических изменений.

    Олмесартан представляет собой блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), используемый для лечения высокого кровяного давления с 2002 г.3. Первое сообщение об энтеропатии, вызванной олмесартаном, было опубликовано в 2012 г., и с тех пор было опубликовано огромное количество сообщений о случаях заболевания и обзоров, описывающих это нежелательное явление. событие1,3–7. Патогенез диареи, вызванной олмесартаном, до сих пор не ясен.Однако длительный интервал между началом терапии олмесартаном и развитием симптомов свидетельствует о клеточно-опосредованном иммунном механизме8,9.

    Все еще сомнительно, является ли это классовым эффектом, учитывая, что есть сообщения, описывающие аналогичные эффекты у пациентов, принимающих другие БРА, даже несмотря на то, что эти явления кажутся менее частыми10.

    Его клинический спектр широк, но у большинства пациентов наблюдаются диарея, потеря веса и утомляемость1,3–7. Одним интересным открытием в нашем случае был эпизод ТГВ.ТГВ является редким побочным эффектом олмесартана, и, насколько нам известно, в литературе нет сообщений о корреляции индуцированной олмесартаном энтеропатии с ТГВ. Наиболее правдоподобным объяснением может быть протромботическое состояние, вторичное по отношению к обезвоживанию и неподвижности пациента.

    Нормоцитарная нормохромная анемия и гипоальбуминемия являются наиболее частыми лабораторными отклонениями при поступлении. Верхняя эндоскопия может быть нормальной или показать узелковый вид слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Наиболее частым гистопатологическим признаком является уплощение ворсинчатого рисунка двенадцатиперстной кишки (полное или частичное) и увеличение дуоденальных интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ).В отличие от глютеновой болезни, уплощение ворсинчатого рисунка двенадцатиперстной кишки не всегда связано с IELs1,3-7.

    Что касается лечения, литературные сообщения показали, что отмена олмесартана обусловила клиническую ремиссию у всех пациентов и гистологическое восстановление двенадцатиперстной кишки у большинства из них1,3–7.

    Наш случай — типичный пример неосведомленности врачей об этой новой сущности. Из-за поздней диагностики клиническое течение было продолжено и обусловило катастрофический клинический набор событий, который включал тяжелую дегидратацию, гиповолемический шок, острую почечную недостаточность, метаболический ацидоз и ТГВ.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Тромбоз глубоких вен — WikEM

    Фон

    Клинический спектр венозной тромбоэмболии

    Только 40% амбулаторных пациентов с ЭД и ТЭЛА имеют сопутствующую ТГВ [1] [2]

    Анатомия вен ног

    Значительный риск ТЭЛА:

    • Общая бедренная вена
    • (Поверхностный) Бедренная вена
      • (Поверхностная) бедренная вена является частью глубокой системы, а не поверхностной системы, как следует из названия!
    • Подколенные вены

    Клинические признаки

    • Отек ноги с окружностью >3 см больше, чем на здоровой стороне
    • Нежность над икроножной мышцей
    • Симптом Хомана — боль при тыльном сгибании стопы (SN 60-96% и SP 20-72%) [3]

    Дифференциальный диагноз

    Боль в икрах

    Односторонний отек ноги

    Дифференциальная диагностика отека стопы

    Оценка

    Алгоритм оценки ACEP DVT
    • Клинический осмотр
    • Стратификация риска для дальнейшего тестирования, указанная с использованием, e.грамм. Модифицированная оценка скважин

    Модифицированная оценка скважин

    Может применяться для пациентов, чья клиническая картина связана с ТГВ, для стратификации риска.

    • Активный рак (<6 мес) (1 балл)
    • Паралич, парез или неподвижность конечности (1 балл)
    • Прикован к постели более 3 дней из-за симптомов в течение 4 недель (1 пациент)
    • ТТП по системе глубоких вен (1 точка)
    • Опухла вся нога (1 балл)
    • Односторонний отек голени >3 см ниже бугристости большеберцовой кости (1 балл)
    • Односторонний точечный отек (1 балл)
    • Коллатеральные поверхностные вены, не варикозные (1pt)
    • Ранее задокументированный ТГВ (1 точка)
    • Альтернативный диагноз так же вероятен или более вероятен, чем ТГВ (-2 балла)

    Балл:

    • Оценка 0 или ниже → минимальный риск — распространенность ТГВ 5%.Анализ на D-димер в этой группе безопасен – отрицательный результат на d-димер снижает вероятность заболевания до <1%, что позволяет отложить УЗИ.
    • A оценка 1-2 → умеренный риск — распространенность ТГВ 17%. Тестирование D-димера по-прежнему эффективно, а отрицательный результат теста снижает вероятность заболевания после теста до <1%
    • 3 балла по шкале и выше → высокий риск – распространенность ТГВ 17-53% → пациенты должны пройти УЗИ [4]

    ТГВ верхних конечностей

    Для диагностики требуется УЗИ.Нельзя исключить с d-димером. [5]

    • В основном вовлекаются подмышечные или подключичные вены
    • Первичный ТГВ верхних конечностей обычно проявляется у молодых здоровых людей
    • Вторичный ТГВ верхних конечностей часто из-за постоянного катетера
    • Сделайте рентген грудной клетки, чтобы исключить костные аномалии, которые могут вызывать венозную обструкцию

    Лечение

    Различие между дистальным и проксимальным отделами относится к венам ниже и выше колена соответственно. [6] Пациенты с тромбозами поверхностных вен, таких как длинная и короткая подкожные вены, подвержены риску развития DV T, особенно у пациентов, у которых в анамнезе имеется ТГВ, хотя лечение антикоагулянтами является спорным. [7]

    Проксимальный ТГВ

    Проксимальные вены наружная подвздошная , общая бедренная , большая подкожная , глубокая бедренная , (поверхностная) бедренная вена , , подколенная , подколенная

    • Если НЕТ голубоватой флегмазии:
    • При голубоватой флегмазии:
      • Рассмотреть тромболитики +/- тромбэктомия
      • Антикоагулянт с гепарином/кумадином x 3 месяца
    • Если антикоагулянты противопоказаны:

    Дистальный ТГВ

    Дистальные вены передняя большеберцовая , задняя большеберцовая , малоберцовая , икроножная, камбаловидная.

    • Симптоматическое
    • Бессимптомное течение с распространением тромба в сторону проксимальных вен
    • Бессимптомное течение без расширения
      • Выделение с компрессионным УЗИ каждые 2 недели
    • Обзор 2020 г. из JAMA [8] рекомендуют лечить ТГВ теленка при «тяжелых симптомах или факторах риска легочной эмболии или распространении на проксимальные вены (например, госпитализация, история ВТЭ и рак)».

    ВТЭ при беременности

    [9]
    • Терапевтическая доза НМГ или нефракционированного гепарина в качестве антикоагулянта при:
      • Дородовой амбулаторный больной с множественными предшествующими ВТЭ или любой ВТЭ с тромбофилией высокого риска до 6 недель после родов
      • Послеродовой стационар с предшествующей неспровоцированной, эстроген-провоцируемой ВТЭ или тромбофилией низкого риска на время госпитализации
    • Снижение профилактической дозы антикоагулянтов при:
      • Амбулаторное лечение в дородовом периоде с предшествующей неспровоцированной, эстроген-провоцируемой ВТЭ или тромбофилией низкого риска до 6 недель после родов
      • Пациенты, госпитализированные > 72 часов, без высокого риска кровотечения или неизбежных родов
      • Возобновление через 12 часов после кесарева сечения и удаления эпидуральной/спинальной иглы у указанных пациентов
    • Прекращение антикоагулянтной терапии в случае неизбежных родов, кесарево сечение, эпидуральная/спинальная игла

    Рецидивирующий ТГВ на фоне терапевтической антикоагулянтной терапии

    • Прием пациентов для сосудистой хирургии и консультация гематолога
    • Рассмотрите размещение фильтра Greenfield IVC
    • Обычно назначают гепарин для дополнительной антикоагулянтной терапии

    ТГВ верхней конечности

    • Если вторично по отношению к катетеру, не обязательно удалять [10]
    • Антикоагулянтная терапия по ТГВ нижних конечностей.
    • Пациент должен быть госпитализирован

    Антикоагулянты

    Лекарства Варфарин (кумадин) Ривароксабан (Ксарелто) Апиксабан (Эликвис) Дабигатран (Прадакса)
    Стандартная дозировка
    • Эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов x 4-5 дней
    • Варфарин
      • Начальная доза 5 мг/день
      • Дайте запас на 7 дней с первой дозой в ЭД
    • 15 мг внутрь два раза в день x 21 день
      • Затем по 20 мг внутрь ежедневно (длительность зависит от факторов риска)
    • 10 мг перорально два раза в день x 7 дней
      • Затем по 5 мг внутрь два раза в день (продолжительность зависит от факторов риска)
    Почечная дозировка
    • Нефракционированный гепарин 80 ЕД/кг болюсно
      • Затем 18 ЕД/кг/час
      • Проверить PTT через 6 часов; отрегулируйте инфузию, чтобы поддерживать PTT на уровне 1.5-2,5-кратное управление
    • Варфарин как указано выше
    • Проверьте уровень креатинина у всех пациентов до начала лечения
    • CrCl <30 избегать использования
    • Нет необходимости корректировать дозировку при почечной недостаточности
      • Тем не менее, CrCl <25 мл/мин был исключен из клинических испытаний

    Противопоказания к антикоагулянтной терапии

    Распоряжение

    Разрядка

    Проверьте, присутствуют ли все следующие элементы:

    • Амбулаторный
    • Гемодинамически стабильный
    • Низкий риск кровотечения у пациента
    • Отсутствие почечной недостаточности
    • Возможность введения антикоагулянтов при соответствующем мониторинге
    • Возможность организовать последующее наблюдение в течение 2-3 дней

    Принять

    Для любого из следующего:

    • Подвздошно-бедренный ТГВ, который является кандидатом на тромбэктомию (должен иметь следующее): [12]
      • Острый подвздошно-бедренный ТГВ (длительность симптома <21 дня)
      • Низкий риск кровотечения
      • Хорошее функциональное состояние и разумная продолжительность жизни
    • Голубоватая флегмазия
    • Высокий риск кровотечения при антикоагулянтной терапии
    • Серьезные сопутствующие заболевания
    • Симптомы одновременного ТЭЛА
    • Недавний (в течение 2 недель) инсульт или транзиторная ишемическая атака
    • Тяжелая почечная дисфункция (СКФ <30)
    • История чувствительности к гепарину или гепарин-индуцированной тромбоцитопении
    • Вес > 150 кг
    • ТГВ верхних конечностей

    См. также

    Внешние ссылки

    Каталожные номера

    1. ↑ Righini M, Le GG, Aujesky D, et al.Диагностика легочной эмболии с помощью мультидетекторной КТ отдельно или в сочетании с ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет. 2008 г.; 371(9621):1343-1352.
    2. ↑ Дэниел К.Р., Джексон Р.Э., Клайн Дж.А. Возможности УЗИ вен нижних конечностей в диагностике и исключении легочной эмболии у амбулаторных больных. Энн Эмерг Мед. 2000 г.; 35(6):547-554.
    3. ↑ Ананд С.С. и др. Есть ли у этого пациента тромбоз глубоких вен? ДЖАМА. 1998 год; 279(14):1094-9.
    4. ↑ Дель Риос М. и др.Фокус на: Экстренное УЗИ при тромбозе глубоких вен. Новости АСЕП. Март 2009 г. https://www.acep.org/clinical—practice-management/focus-on—emergency-ultrasound-for-deep-vein-thrombosis/
    5. ↑ Кучер Н. Клиническая практика Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. N Engl J Med. 2011; 364: 861–869.
    6. ↑ Gualtiero P. Как я лечу изолированный дистальный тромбоз глубоких вен (IDDVT). Кровь 2014 123:1802-1809; Дои: https://doi.org/10.1182/blood-2013-10-512616
    7. ↑ Литцендорф МЭ.Сатиани Б. Тромбоз поверхностных вен: прогрессирование заболевания и развитие подходов к лечению. Управление рисками для здоровья Vasc. 2011(7). 569-575
    8. ↑ Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии нижних конечностей: обзор. ДЖАМА. 2020 3 ноября; 324(17):1765-1776. Дои: https://doi.org/10.1001/jama.2020.17272
    9. ↑ D’Alton ME et al. Национальное партнерство за материнскую безопасность: Консенсус по венозной тромбоэмболии. Акушерство Гинекол 2016 Октябрь; 128:688.
    10. ↑ Kovacs MJ et al.Пилотное исследование выживаемости центрального венозного катетера у онкологических больных с использованием низкомолекулярного гепарина (далььтепарин) и варфарина без удаления катетера для лечения тромбоза глубоких вен верхних конечностей (катетерное исследование) ЮТГ. 2007; 5: 1650–1653.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.