Спондилолистез l4: Лечение и диагностика смещение позвонков

причины, симптомы и методы лечения

Тысячи взрослых людей во всем мире сталкиваются с такой проблемой, как спондилолистез. Это патологическое состояние, характеризующееся смещением верхнего позвонка по отношению к нижнему вследствие врожденных особенностей или дегенеративных процессов. При отсутствии должной помощи возможны нарушение чувствительности и дизурические расстройства.

Патологическое смещение позвонков

Опытным врачам известно, что спондилолистез иногда бывает в области шейного отдела позвоночника, но чаще всего смещение происходит на уровне L4–L5. Данная патология диагностируется преимущественно у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Распространенность спондилолистеза составляет 2–6%. Реже с подобной проблемой сталкиваются подростки и пожилые.

Различают антеролистез и ретролистез. В первом случае позвонок соскальзывает вперед, а во втором – назад. В большинстве случаев эта патология является приобретенной. Очень часто спондилолизный спондилолистез сочетается с остеохондрозом, сколиозом и кифозом. Известны следующие типы этой патологии:

В основе классификации заложены причины смещения позвонка. Спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника подразделяется на стабильный и нестабильный. В последнем случае взаимное расположение соседних костно-хрящевых структур изменяется, когда человек находится в разных позах. Каждому опытному врачу должны быть известны степени этой патологии. Имеется классификация по Юнгу, Митбрейту и Мейердингу.

В первом и последнем случаях выделяют 5 степеней смещения. По классификации Мейердинга легкая степень спондилолистеза наблюдается в том случае, если смещение не превышает ¼ от длины позвонка. Нередко этот показатель увеличивается до ½. В данном случае диагностируется 2-я степень спондилолистеза. В более тяжелых случаях этот показатель равен или превышает ¾ длины позвонка. В основе классификации Беленького и Митбрейта лежит угол смещения.

Основные причины

Передний и задний спондилолистез возникает по нескольким причинам. Основными факторами риска являются:

• перелом ножки позвонка;
• неправильное сращение дужки с телом позвонка;
• врожденные пороки развития;
• возрастные изменения;
• артроз;
• увеличение поясничного лордоза;
• патологический кифоз грудного отдела;
• болезнь Педжета;
• опухоль;
• артрогрипоз.

Истмическая форма спондилолистеза поясничного отдела позвоночника обусловлена дефектом сращения отдельных частей позвонка. Чаще всего эта патология выявляется на уровне L5. Причинами спондилолиза являются интенсивный труд и постоянное разгибание спины. В группу риска входят:

• гимнасты;
• гребцы;
• игроки в регби;
• футболисты;
• люди, ведущие малоподвижный образ жизни.

В детском возрасте эта патология протекает в легкой форме. Спондилолиз приводит к перелому ножки позвонка. Последняя располагается между фасеточным суставом и телом. Перелом не срастается на протяжении жизни и в итоге приводит к спондилолистезу. Причиной могут быть и врожденные аномалии. К ним относятся:

• гипоплазия дуг позвонков;
• гипоплазия отростков;
• неполное зарастание дужки;
• неправильное стояние пятого поясничного позвонка.

Симптомы могут появляться уже в детском возрасте. Со временем данная патология прогрессирует и состояние больных ухудшается. У пожилых людей диагностируется преимущественно дегенеративный спондилолистез. Болеют люди старше 60 лет. Причина — артроз суставов позвонков.

Клинические признаки смещения

В постановке предварительного диагноза врачам помогают основные жалобы пациентов. Спондилолистез L5 проявляется неспецифичными признаками. Наиболее частыми клиническими признаками являются:

• хроническая боль в поясничной зоне;
• парестезии;
• парез нижних конечностей;
• гипотрофия мышц;
• изменение расположения тазовых костей;
• удлинение конечностей;
• укорочение туловища;
• изменение формы ромба Михаэлиса.

Наиболее частый признак — болевой синдром. Он наблюдается у большинства пациентов. Боль локализуется в поясницы или тазу. Нередко она иррадиирует в бедро. У людей среднего возраста боль чаще всего ощущается в шее и пояснице одновременно. У детей наблюдается дискомфорт в нижней части спины. Боль бывает механической и компрессионной. В последнем случае сдавливаются нервы.

Изменяется внешний вид больных. Фото таких людей видел не каждый. В тяжелых случаях происходит относительное удлинение нижних конечностей. Пальпация пораженной зоны является болезненной. Можно прощупать углубление над остистым отростком. В тяжелых случаях появляются неврологические симптомы. Нарушается чувствительность.

Больные ощущают покалывание или ползание мурашек по телу. Возможна гиперестезия или гипестезия. У некоторых пациентов определяется положительный симптом Ласега. В тяжелых случаях при поражении пояснично-крестцовой зоны развивается синдром конского хвоста. Он характеризуется недержанием мочи, парезом ног, чувством онемения и болью.

Терапия и меры профилактики

Перед тем как вылечить человека, понадобятся следующие исследования:

• рентгенография;
• КТ или МРТ;
• неврологический осмотр.

После того как будет проведена диагностика начинается лечение. На ранних стадиях проводится консервативная терапия. Она включает:

• массаж;
• физиопроцедуры;
• прием обезболивающих;
• бальнеотерапию;
• эпидуральные инъекции.

При истмическом спондилолистезе часто больным приходится носить корсет. Он предупреждает перерастяжение позвоночника. На ранней стадии спондилолистеза требуется лечебная гимнастика. Упражнения подбираются врачом по ЛФК. Особенно важна гимнастика при наличии у человека сколиоза.

Нужно обучить больных специальным позам, которые облегчают их состояние и способствуют возврату позвонка в физиологическое положение.

Для устранения боли применяются НПВС или анальгетики в виде таблеток и мазей. В тяжелых случаях и при неэффективности консервативной терапии требуется операция. У детей она проводится при быстро прогрессирующем спондилолистезе 2-й степени и выше. Взрослые нуждаются в хирургическом вмешательстве при нестабильном смещении позвонка в районе С4 или иной локализации.

Операция может понадобиться при выраженных неврологических нарушениях, затрудняющих повседневную деятельность. Наиболее часто проводятся такие вмешательства, как фиксация позвоночника и ламинэктомия.

Цель операции — возврат позвонка в естественное положение. После проведения ламинэктомии нужно соблюдать покой.

Спать больным в течение нескольких месяцев необходимо только на спине. Нужно носить жесткий корсет.

Боковой спондилолистез не представляет большой опасности для здоровья человека. В тяжелых случаях наблюдаются осложнения в виде сужения позвоночного канала, парезов, параличей и контрактур.

Для того чтобы снизить риск развития спондилолистеза, необходимо:

• дозировать физические нагрузки;
• предупреждать травмы;
• заниматься гимнастикой;
• больше двигаться;
• не выполнять подолгу однообразные движения с наклоном туловища;
• отказаться от ношения обуви на высоком каблуке;
• своевременно лечить артроз;
• принимать биологически активные добавки;
• пить витамины.

Таким образом, смещение позвонков является распространенной патологией среди трудоспособного населения. При появлении боли в спине следует обращаться к врачу.

Транспедикулярная система фиксации позвоночника Venus® во Владивостоке

Во Владивостоке, на базе нейрохирургического отделения 1477 Военно-морского клинического госпиталя флота МО РФ была проведена операция по стабилизации спондилолистеза L4-L5 с использованием новой системы транспедикулярной фиксации Venus® и расклинивающихся кейджей VariAn.

Больная N., 1966 г.р. Спондилогенными болями в поясничном отделе страдает с 1996г. Неоднократно лечилась по поводу поясничного остеохондроза — с временным эффектом, обострения – два-три раза в год.

В феврале 2012 г. появилась иррадиация болей в ноги. Получила полный курс консервативной терапии по поводу обострения вертеброгенного пояснично-крестцового радикулита — без эффекта. В последствии интенсивность болевого синдрома значительно наросла, появились неврологические расстройства (симптомы поражения пятого поясничного и первого крестцового корешков с обеих сторон). После дообследования был поставле диагноз: нестабильный спондилолизный 2 ст. спондилолистез четвертого поясничного позвонка со стенозом позвоночного канала в сегменте четвертого — пятого поясничных позвонков. Предложено оперативное лечение.

Выполнена операция: декомпрессивная интерламинэктомия, спондилодез четвертого — пятого поясничных позвонков расклинивающимися кейджами и системой ТПФ.

В послеоперационном периоде неврологическая симптоматика нивелировалась, пациентка адаптирована к вертикальной нагрузке в первые сутки после операции, рана заживает первичным натяжением, сохранятся умеренные боли в области послеоперационной раны (третьи сутки после операции).

Операцию выполнил начальник нейрохирургического отделения Шепелев Валерий Владимирович.

До операции:

После операции:

3.2.2 Стабилизирующие, корригирующие и декомпрессивно-пластические хирургические вмешательства \ КонсультантПлюс

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

3.2.2 Стабилизирующие, корригирующие и декомпрессивно-пластические хирургические вмешательства

Рекомендуется проведение стабилизации поясничного отдела позвоночника пациентам в случаях [45, 67]:

— выявленной до операции нестабильности позвоночно-двигательного сегмента;

— вынужденной резекции одной и более опорных колонн позвоночно-двигательного сегмента при операции

— необходимости коррекции деформации (сегментарной, глобальной)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В настоящее время отсутствует общепризнанное определение «сегментарной нестабильности». Косвенными морфологическим признаками сегментарной нестабильности являются: сегментарная ангуляция более 10 гр на функциональных спондилографиях, трансляция вышележащего позвонка более 3 мм от исходного положения на функциональных спондилограммах, изменения Modic I тип, синовит дугоотросчатых суставов на данным МРТ. Обязательно составляющей сегментарной нестабильности при постановке диагнозе и определении тактики лечения должна быть четкая связь морфологических изменений с клиническим проявлениями, так называемым синдромом аксиальных болей, при изменении положения тела. Это интенсивные боли в пораженном отделе позвоночника, возникающие в вертикальном положении и при ходьбе, проходящие в положении лежа. Таким образом, «сегментарная нестабильность» — это клинико-рентгенологическое понятие [45].

Межостистая стабилизация с декомпрессией имеют сопоставимые результаты с изолированной декомпрессией по интенсивности послеоперационного болевого синдрома, индексу недееспособности, однако по качеству жизни, стоимости лечения, операционному времени, кровопотере, частоте реопераций межостистая фиксация имеет худшие показатели. В сравнении с винтовой и (или) межтеловой фиксацией, межостистая фиксация имеет определенные преимущества в виде меньшего послеоперационного болевого синдрома, индекса недееспособности, операционного времени, кровопотери, частоте реоперации. Хотя качество жизни пациентов значимо улучшается после винтовой и (или) межтеловой фиксации.

Фиксация 360° (круговая фиксация позвоночника, двусторонняя винтовая и межтеловая фиксация) является наиболее предпочтительным видом спондилодеза, в сравнении со спондилодезом 270°, (односторонняя винтовая и межтеловая фиксация) и в сравнении с изолированным межтеловым спондилодезом или с изолированным задним (межсуставным, межостистым, межпоперечным) спондилодезом. Нет убедительных доказательств преимущества редукции дегенеративного спондилолистеза и уменьшения степени его смещения при винтовой и (или) межтеловой фиксации пораженного сегмента. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты винтовой и (или) межтеловой фиксации, выполненные традиционным открытым способом или используя минимально-инвазивные доступы, сопоставимы. Однако объем кровопотери, хирургическая травма мягких тканей, вероятность инфекции области хирургического вмешательства, меньше при использовании минимально-инвазивных доступов [33, 46, 47]

Качество жизни пациентов имеет значимую связь с позвоночно-тазовыми и глобальными сагиттальными параметрами позвоночника. У взрослых пациентов с подозрениями на деформации позвоночника необходим расчет следующих базовых параметров: PI, PT, SS, LL, Low LL (L4 — S1), C2 — HA, сегментарный LL, PI — LL, SVA. Это необходимо для верного применения классификации Schwab, Berjano et all, Gill. При принятии решения о величине необходимой коррекции дегенеративной деформации поясничного отдела позвоночника следует исходить из того, что хирургически возможно корригировать поясничный лордоз и грудной кифоз. Использование следующих формул позволит спланировать объем необходимой сегментарной коррекции [48]:

— LL = 0.5PI + 28

— Low LL (L4 — S1) = 2/3LL

— TK = 0,75LL

— C2 — HA — не более 0 — 2 гр.

Данные формулы позволяют рассчитать целевые показатели гармоничного сагиттального профиля позвоночника и позвоночно-тазовых параметров, к которым необходимо стремиться при хирургическом лечении. Восстановление корректных сегментарных взаимоотношений в поясничном отделе позвоночника приводит к нормализации глобальных параметров. При планировании хирургической коррекции предпочтение следует отдавать нормализации глобальных сагиттальных параметров (C2 — HA). Достижение целевых расчетных показателей (согласно предложенным формулам) с целью коррекции сагиттальной деформации позвоночника представляется трудной задачей и сопряжена с 50% вероятностью малых и больших осложнений. В некоторых случаях, из-за ряда объективных причин (хирургическая доступность, особенности течения болезни и т.д.) достигнуть целевых показателей не представляется возможным. Гипокоррекция является более благоприятным результатом, чем гиперкоррекция в отношении послеоперационных механических осложнений.

Коррекция деформаций (сегментарных и (или) глобальных) может быть достигнута при помощи корригирующией вертебротомии и (или) корригирующего спондилодеза. Целесообразно использовать классификацию остеотомий Schwab F. Et all от 2015 г. Авторы выделили 6 типов остеотомий. Они представлены на рис 1. Каждый тип остеотомии имеет свой корригирующие возможности от 5 до 90°.

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация рисунков дана в соответствии с официальным текстом документа.

Рис 1 Типы остеотомии по Schwab

Корригирующий спондилодез может быть осуществлен через вентральный, боковой, косой, трансфораминальный и задний доступы. Наибольшими корригирующими возможностями обладает ALIF, особенно при использовании имплантатов с углом более 15° который предпочтительно выполнять на уровнях L4 — L5 и (или) L5 — S1 (до 15 — 20° на один сегмент). Наименьшие возможности коррекции у TLIF и PLIF (7°). DLIF и OLIF имеют умеренные корригирующие возможности в сагиттальной плоскости (до 10°), а так хорошие корригирующие возможности во фронтальной плоскости [49].

Коррекция деформаций у пациентов нарушение сагиттального баланса может быть выполнена несколькими способами:

— только из дорзального доступа с использованием сочетания различных остеотомий по Schwab F. На разных уровнях в зависимости от необходимого угла коррекции, при необходимости дополненных TLIF или PLIF и обязательной задней транспедикулярной фиксацией.

— комбинацией хирургических методик: ALIF, DLIF, OLIF, TLIF PLIF, различными видами остеотомий остеотомий по Schwab F. и ТПФ. Данное вмешательство подразумевает этапный подход. Все этапы могут быть выполнены в одну хирургическую сессию, либо несколько. На сегодняшний день нет убедительных доказательств в определении последовательности проведения этапов операции, так же нет общепризнанного алгоритма действий в одну или несколько хирургических сессий проводить эти этапы.

Данные литературы указывают на сопоставимость корригирующих возможностей представленных способов. Однако использование комбинации корригирующих спондилодезов в сочетании с остеотомиями позволяет добиться более гармоничного сагиттального профиля [39, 45, 48, 50 — 54]

Рекомендуется проведение стабилизации шейного отдела позвоночника пациентам при [55 — 61, 66]:

— вертеброгенной (дегенеративный стеноз, грыжа диска) миелопатии шейного отдела с целью устранения патоморфологического субстрата компрессии

— необходимости коррекции дегенеративной деформации (сегментарной, глобальной)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Целесообразность хирургического вмешательства при шейной миелопатии определяется давность и степенью выраженности клинических проявлений миелопатии, которые оцениваются по по шкале Frankel (Приложение Г4) [73, 74]. При наличии у пациента неврологического дефицита по шкале Frankel A и B более 1 года, хирургическое лечение нецелесообразно ввиду бесперспективности восстановления утраченных двигательных функций [55]. При моносегментарном стенозе с радикулопатией и миелопатией, обусловленном остеофитами тел смежных позвонков, оссифицированной грыжей диска, оссификацией задней продольной связки вентральная декомпрессия должна завершаться стабилизацией пораженного ПДС. Декомпрессия спинного мозга и стабилизация пораженных ПДС может быть выполнена как с вентрального, дорзального или комбинированного доступов. Нет убедительных доказательств преимущества клинико-рентгенологического исхода артропластики и межтелового спондилодеза на шейном отделе позвоночника. Выбор метода стабилизации определяется хирургом индивидуально исходя из этических и экономических аспектов. В случае необходимости применения вентральных и дорзальных доступов для декомпрессии, стабилизации и коррекции этапы могут быть выполнены как в одну, так и несколько хирургических сессий. При протяженных стенозах позвоночного канала декомпрессия из вентрального доступа корпорэктомия обязательно должна быть завершена межтеловой стабилизацией с фиксацией сегментов вентральной пластиной. Не рекомендуется проведение корпорэктомия более 3 смежных позвонков. При протяженных стенозах позвоночного канала декомпрессия из дорзального доступа (ламинэктомия с фораминотомией) обязательно должна быть завершена транспедикулярной фиксацией или винтовой фиксацией в боковые массы, если не предполагается вентральный стабилизирующих этап в эту или другую хирургическую сессию. Выбор доступа декомпрессии (вентрально или дозрально) определяется локализацией морфологического субстрата компрессии. При кифотическом профиле шейного отдела позвоночника пациентам с вертеброгенной миелопатией обязательным этапом вмешательства является коррекция и стабилизация вентральной опорной колонны путем межтелового спондилодза (моно-, би- и более сегментарное), при этом декомпрессия может быть выполнена как из вентрального, так и дорзального доступов. При лордотическом и прямом профиле шейного отдела позвоночника декомпрессия, стабилизация и коррекция могут быть выполнены только из дорзального доступа. При проведении межтелового спондилодеза не допускается формирование, либо сохранение сегментарного кифоза. При планировании хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника необходим расчет следующих базовых параметров:

— C2 — C7 SVA — 20 мм (не более 40 мм)

— Сегментарный угол

У пациентов с миелопатией, обусловленной дегенеративным стенозом позвоночного канала, декомпрессия (из вентрального или дорзального доступов) может проводится как этап хирургического лечения, который должен быть завершен стабилизацией на уровне пораженного сегмента(-ов). У пациентов с протяженным полисегментарным стенозом при отсутствии необходимости коррекции сагиттального сегментарного или глобального шейного баланса может быть выполнена декомпрессивная ламинопластика на уровне поражения [55 — 61].

Спондилолистез 2 степени на уровне L4-5, лечение с помощью XLIF: безопасность и среднесрочные результаты в «наихудшем сценарии»

ScientificWorldJournal. 2012 г.; 2012: 356712.

W. B. Rodgers

Spine Midwest, Inc., Suite 301, 200 St. Mary’s Medical Plaza, Jefferson City, MO 65101, USA

Jeffrey A. Lehmen

Spine Midwest, Inc., Suite 30 200 St. Mary’s Medical Plaza, Jefferson City, MO 65101, USA

Edward J. Gerber

Spine Midwest, Inc., Suite 301, 200 St. Mary’s Medical Plaza, Джефферсон-Сити, Миссури, 65101, США

Джоди А. Роджерс

Spine Midwest, Inc., Suite 301, 200 St. Mary’s Medical Plaza, Джефферсон-Сити, Миссури 65101, США

Spine Midwest, Inc., Suite 301, 200 St. Mary’s Medical Plaza, Jefferson City, MO 65101, USA

Академические редакторы: GJ Hooper, C.C. Niu и YK Tu

Поступила в редакцию 7 мая 2012 г.; Принято 29 июля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Спондилолистез является одним из наиболее частых показаний к операции на позвоночнике. Однако ни один из подходов не доказал свою эффективность в лечении спондилолистеза. Недавние достижения в области минимально инвазивной технологии позвоночника позволили применять различные подходы к этому показанию, в частности, экстремальный латеральный межтеловой спондилодез (XLIF). Однако риск использования XLIF при лечении спондилолистеза II степени связан с вентральным положением поясничного сплетения, особенно на уровне L4-5. Цель . В этом исследовании сообщается о безопасности и среднесрочных клинических и рентгенологических результатах лечения пациентов с поясничным спондилолистезом II степени, получавших XLIF. Методы . 63 пациента со спондилолистезом II степени и спинальным стенозом получали лечение с помощью XLIF и были доступны для последующего наблюдения в течение 12 месяцев. Из них 61 (97%) лечили на L4-5. Оценивали клинические (ВАШ, осложнения и частота повторных операций) и рентгенографические (антеролистез, высота диска и спондилодез) параметры. Дизайн исследования . Данные были собраны с помощью проспективного реестра и проанализированы ретроспективно. Результаты . Шестьдесят три пациента были доступны для оценки по крайней мере через год после операции. Средняя боль (визуальная аналоговая шкала) снизилась с 8,7 балла в начале исследования до 2,2 балла через 12 месяцев после операции. Среднее переднее соскальзывание уменьшилось на 73% и сохранялось в хорошем состоянии. Средняя высота диска (4,6 мм до операции и 9,0 мм после операции) почти удвоилась после операции. Незначительное оседание (в среднем 1.3 мм) произошло в течение двенадцатимесячного периода наблюдения. Невральных повреждений и несращений отмечено не было. Выводы . XLIF является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения спондилолистеза II степени. Обязательны неврологический мониторинг в режиме реального времени и внимание к технике.

1. Введение

Спондилолистез остается одним из наиболее частых показаний к операции на позвоночнике. Эффективность хирургического лечения этого состояния была неоднократно подтверждена [1], особенно в исследовании Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) [2–4], поэтому спондилодез часто рекомендуется пациентам с дегенеративным спондилолистезом [5, 6].Несмотря на то, что были показаны долгосрочные преимущества хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением по этому показанию, только недавно была доказана экономическая эффективность этой процедуры в данных высокого уровня [7]. В недавних сообщениях обсуждались и сравнивались различные процедуры спондилодеза, включая передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF), задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), [8], трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) [9] и минимально инвазивный (MIS) TLIF. и МИС АЛИФ [10]. Несмотря на большое количество исследований, ни один подход не оказался более эффективным, чем другие, и не может быть предложено универсального руководства по лечению [5].

Последние достижения в области МИС теперь применяются для лечения патологий позвоночника. Один из этих методов, экстремальный латеральный межтеловой спондилодез (XLIF), был предложен как безопасная, минимально инвазивная альтернатива традиционным процедурам открытого спондилодеза. Этот метод был подробно описан ранее [11], и появилось несколько отчетов с долгосрочными результатами и выборками из больших серий, демонстрирующих эффективность подхода с меньшим количеством осложнений, чем традиционные подходы [12–18].

Иллюстрация метода XLIF.

XLIF был рекомендован при спондилолистезе до 2 степени [11, 13], но опасения по поводу неврологических осложнений, связанных с латеральными доступами к позвоночнику [19–21], ставят вопрос о безопасности. Эти проблемы наиболее выражены на уровне L4-5, где поясничное сплетение анатомически расположено наиболее вентрально [8, 22-27]. Значительный антеролистез на этом уровне только усугубляет риск.

Насколько нам известно, ни в одном отчете конкретно не рассматривалось лечение спондилолистеза 2 степени на уровне L4-5 с помощью XLIF.Здесь мы сообщаем о наших ранних и среднесрочных результатах применения этой техники к тому, что, возможно, является ее «наихудшим сценарием».

2. Методы

2.1. Популяция пациентов

Шестьдесят три пациента (10 мужчин и 53 женщины; средний возраст 64,5 года), доступных для наблюдения в течение 12 месяцев после проведения XLIF по поводу спондилолистеза 2 степени, получали XLIF в одном учреждении в период с ноября 2006 г. по март 2011 г. Всего случаях применялась дополнительная задняя инструментальная обработка.Прямая задняя декомпрессия не выполнялась, полагаясь исключительно на непрямую декомпрессию, достигаемую за счет восстановления высоты диска и уменьшения скольжения. Были зарегистрированы демографические данные, диагноз, предыдущее хирургическое вмешательство, индекс массы тела (ИМТ) и существовавшие ранее сопутствующие заболевания. С одобрения Институционального наблюдательного совета Центра здоровья Святой Марии (IRB) клинические и рентгенологические результаты были проспективно собраны и оценены в дооперационном, послеоперационном периоде, через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев наблюдения.

2.2. Рентгенологическая оценка

Рентгенограммы в положении стоя в передне-задней (ПП), статической боковой и боковой рентгенограммах в сгибании-разгибании были получены до операции, а также через две недели, три месяца, шесть месяцев и двенадцать месяцев после операции. Были проведены измерения высоты диска (мм) и антеролистеза (мм). Спинальный стеноз был подтвержден предоперационной КТ или МРТ. Рентгенографический анализ был выполнен врачом, не оперирующим хирургом.

Сращение определяли как наличие костного моста через дисковое пространство (модифицированная степень 1 или 2 по Lenke) [28] и отсутствие значительного движения (<5 градусов, межостистое расширение <2 мм) на динамических рентгенограммах.

2.3. Клиническая оценка

Измерения боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) были получены в каждый момент времени путем заполнения опросников результатов лечения пациентов, которые проводил исследовательский персонал. Интраоперационные и послеоперационные осложнения регистрировались лечащим врачом. Через двенадцать месяцев после операции пациентов просили заполнить дополнительную анкету, в которой оценивалось наличие новых болей в спине или ногах (боль отсутствовала до операции), их степень удовлетворенности результатом и их готовность пройти процедуру снова.

2.4. XLIF Surgical Technique

Экстремальный латеральный межтеловой спондилодез, или XLIF, представляет собой 90-градусный от срединной линии или истинный латеральный подход, который позволяет размещать большие трансплантаты и превосходно восстанавливать высоту диска, а также обеспечивает непрямую декомпрессию в сегменте со стенозирующим движением. Этот подход может быть выполнен с использованием двух разрезов кожи от 3 до 4 см. Безопасный проход в забрюшинное пространство обеспечивается аккуратной тупой диссекцией. При пересечении поясничной мышцы пояснично-крестцовое сплетение защищается с помощью автоматизированной электрофизиологии.Экспозиция достигается с помощью расширяемого трехлопастного ретрактора, который обеспечивает визуализацию с прямым освещением, что облегчает дискэктомию и полную стабилизацию передней колонны с помощью большого несущего имплантата. У пациентов со значительной листетической деформацией важно соблюдение техники процедуры, включая осторожное позиционирование пациента, осторожное рассечение забрюшинного пространства и тщательное пересечение поясничной мышцы с использованием расширенного неврологического мониторинга перед выполнением полной дискэктомии и размещением межтеловой прокладки надлежащего размера [13], где невральные структуры тянутся вентрально соскальзывающим телом L4 позвонка ().

МРТ показывает спинальный стеноз и спондилолистез.

Невозможно переоценить важность надежного и своевременного мониторинга нервных элементов при пересечении хирургом поясничной мышцы. Визуальная идентификация поясничного сплетения невозможна, но сплетение может быть защищено с помощью автоматизированной электрофизиологической технологии в реальном времени.

Боковая флюорограмма, показывающая размещение дорсального ретрактора.

3. Результаты

Демографические данные, данные о диагностике и сопутствующих заболеваниях для всей когорты обобщены в .Для всех пациентов пребывание в стационаре составило в среднем 1,2 дня, а гемоглобин снизился в среднем на 1,4 г. В общей когорте было 2 (3,4%) осложнения, у одного пациента развилась послеоперационная кишечная непроходимость, у второго — сломанный транспедикулярный винт на рентгенограммах, полученных после дорожно-транспортного происшествия через 14 месяцев после операции. Компьютерная томография показала твердый сплав, и пациент был бессимптомным. Инфекции не было. Хотя ранняя послеоперационная преходящая боль в верхней части бедра и слабость при сгибании бедра были обычными последствиями операционной травмы поясничной мышцы, эти симптомы не были стойкими.Неврологического дефицита не было. Два (3,4%) пациента из общей когорты были дополнительно прооперированы в течение одного года: оба по поводу заболевания смежного сегмента, один лечился с помощью PLF, другой с XLIF.

Таблица 1

Демографические данные пациентов со спондилолистезом II степени, получавших экстремальный латеральный межтеловой спондилодез (XLIF).

сопутствующие заболевания

Характеристика	Статистическая ( n = 63)
Средний возраст в годах (диапазон)	66.4 (25-88)
Количество самок (%)	53 (84,1)
Средний индекс массы тела (ИМТ) (диапазон)	30,8 (16.9-48.4)
употребления табака (%)	47 (74,6)
ишемическая болезнь сердца (%)	39 (61,9)
Диабет (%)	9 (14,3)
Хроническая обструктивная болезнь легких  болезнь (ХОБЛ) (%)	3 (4.8)
Предоперационное использование стероидов (%)	9 (14,3)
Рак (%)	7 (11,1)
. Любое преодоление Lumbar (%)
.
Тип до операции	N = 45
Ламинэктомия (%)	11 (61,1)
Fusion (%)	4 (22,2)
. Anther Lumbar Flus .7)
диагнозы (первичный только)
Спондилолистез (%)	45 (71,4)
стеноз с нестабильностью (%)	132 (46,6)
Дегенеративные сколиозы ( %)	2 (3,2)

Спондилолистезы II степени чаще всего присутствовали на L4-5 (97%), хотя на каждом уровне были указаны L2-3 и L3-4. Всего было пролечено 80 уровней (1,3 на пациента) (63 для спондилолистеза II степени).Одно-, двух- и трехуровневые операции выполнены в 78, 18 и 5% случаев соответственно. Биологические материалы разнообразны, но большинство из них включают деминерализованный костный матрикс (87%). Транспедикулярная фиксация использовалась во всех случаях, кроме одного случая спондилолистеза II степени, где использовалась транспедикулярная фасеточная фиксация. Переменные лечения включены в .

Таблица 2

Характеристики лечения.

Характеристика	Статистическая ( n = 63)
Количество уровней лечения (в среднем на одного пациента)	83)
L2-L3 (% пациентов)	2 (3,2)
L3-L4 (% пациентов)	15 (23,8)
L4-L5 (% из пациентов)	61 (96,8)
L5-S1 (AxiaLIF) (% больных)	2 (3.2)
Количество spondy уровней GII (в среднем на одного пациента)	63 (1,0)
Общее количество пролеченных уровней на случай
Один	49 (77.8)
Два	11 (17,5)
Три	3 (4,8)
.
дБм + аллотрансплантат (%)	6 (9,5)
DBM + CCC (%)	49 (77,8)
All -Cell Cellirol (77,8)
Allogralt Cell -Cellix (77,8)
(77,8)
(77,8)
(77,8)
(77,8)
(77,8).
Дополнительная фиксация (уровни GII)
Односторонние транспедикулярные винты (%)	53 (84.1)
Двусторонние ножки (%)	9 (14,3)
Общая фиксация винтов с ножом (%)	62 (98,4)
11111 (98,4)
11111 (98,4)
111 (98,4)
01011 (98,4)
1TICKEL (98,4)
1TACLATE )
Внутренняя фиксация имплантата (%)	10 (15,9)
Нет дополнительной фиксации (отдельно) (%)	0 (0)
Средний Hemoglobin. г) (диапазон)	−1.4 (−3,8–0,5)
Средняя продолжительность пребывания в стационаре (дни) (диапазон)	1,21 (0–4)

Клинические и рентгенологические результаты показаны на рис. Через 12 месяцев не было отмечено рентгенологической нестабильности на динамических рентгенограммах, и у всех пациентов, по-видимому, имелись костные мосты через межтеловое пространство (рисунки и ). Восьми больным выполнена компьютерная томография. Все они были признаны независимым радиологом сросшимися.

(а) Предоперационная боковая рентгенограмма.(б) Боковая рентгенограмма через 12 месяцев после операции.

КТ-изображение, демонстрирующее слияние.

Таблица 3

Средние клинические и рентгенологические данные о результатах лечения пациентов с периодом наблюдения не менее 12 месяцев.

	Предоперационная	Послеоперационная	3 месяца	6 месяцев	12 месяцев	Р
ВАШ (боль) (ст. откл.)	8,7 (1,3)		2.2 (2,0)	2,3 (22,0)	2,2 (2,0)	<0,001
диска Высота (мм) (STDEV.)	4,6 (2,2)	10,3 (2,6)	9.7 (2.6 )	9.3 (2.6)	9,0 (2,5)	<0,001
скольжения (мм) (STDEV.)	11.1 (1.7)	3,0 (2,0)	3.3 (2.2)	3,6 (2.3)	3.6 (2.3)	<0.001
Ленке			1.9 (0,5)	1,4 (0,4)	1,1 (0,3)

Ни на рентгенографическую операцию (скольжение), ни на улучшение по ВАШ, ни на поддерживающую терапию при последнем осмотре не влияли возраст, ИМТ/сопутствующая патология, ожирение в анамнезе , уровни лечения или односторонняя фиксация по сравнению с двусторонней ( P > 0,05). Однако удовлетворенность пациентов и желание пройти процедуру снова зависели от улучшения соскальзывания ( P = 0,011 и P = 0.008, соответственно). Резюме результатов скольжения и ВАШ по демографическим и лечебным переменным включено в . Несмотря на то, что средняя коррекция сохранялась хорошо, 6,4% пациентов потеряли более 3 мм листетической коррекции, а 6,4% потеряли более 3 мм высоты диска.

Таблица 4

Разбивка уменьшения спондилолистеза и 12-месячной боли (ВАШ) по демографическим показателям и переменным лечения

Переменная группирования ( n )	Снижение скольжения по сравнению с предоперационным (%)			12-месячная ВАШ (мм)
	Нет	Да	Р	Нет	Да	Р
Пол (женский/мужской)	67% (53)	75% (10)	0.228	2.2 (48)	2.1 (10)	0,933
Тучный	68% (36)	68% (27)	0,925	2.1 (24)	2.2 (34)	0,840
Дым	68% (47)	67% (16)	0,862	2.1 (44)	2.2 (14)	0,915
Сахарный диабет	69% (54)	62% (9)	0,345	2.1 (50)	2,4 (8)	0,677
коронарной артерии заболевание	68% (39)	68% (24)	0,934	1.9 (34)	2.5 (24)	0,249
хроническая обструктивная болезнь легких	69% (60)	56% (3)	0,273	2.2 (55)	2.3 (3)	0,856
Стероид использование	67% (54)	76% (9)	0.149	2.1 (49)	2.2 (9)	0,916
Рак	68% (56)	70% (7)	0,714	2.2 (52)	2,0 (6)	0,760
До операции	69% (45)	66% (18)	0,680	2.1 (43)	2.3 (15)	0,800
Уровни обработанные (1 или 2)	67% (49)	71% (11)	0.637	2.1 (44)	2.6 (11)	0,508
Односторонний по сравнению с двусторонней фиксацией (Uni / Bi)	68% (53)	70% (8)	0,799	2.3 ( 49)	1,7 (7)	0,445
Удовлетворенность	49% (6)	70% (50)	0,011	5,7 (6)	1,7 (45)	0,016
Повторить	43% (4)	70% (52)	0.008	5,3 (4)	1,8 (47)	0,041

При последнем контрольном осмотре 89,3% оценили себя как «удовлетворенные» или «очень довольные» своими результатами, а 92,9% заявили, что хотели бы повторить процедуру.

4. Обсуждение

Целью данного исследования было изучение безопасности и эффективности XLIF при лечении спондилолистеза 2 степени. Было задокументировано использование XLIF для лечения дегенеративных состояний, а также снижение частоты осложнений процедуры по сравнению с традиционными открытыми доступами, либо передним [29], либо задним [30, 31].Анализ наших результатов показывает превосходное снижение листетической деформации и улучшение высоты диска при сохранении этих рентгенологических результатов с течением времени. Продвижение к слиянию кажется рутинным. Аналогичным образом, клинические результаты указывают на заметное улучшение по ВАШ с постоянным улучшением в течение одного года. В большинстве исследований удовлетворенность пациентов процедурой приближается к 90%, что подтверждается нашими результатами. Эти клинические показатели свидетельствуют об устранении симптомов стеноза за счет достигнутой непрямой декомпрессии и стабилизации.

Однако опасения относительно безопасности латеральных чреспоясничных доступов к поясничному отделу позвоночника остаются. В часто цитируемом исследовании [19] авторы сообщили о 27% случаев онемения паховой области (но без двигательных нарушений) при использовании эндоскопического чреспоясничного доступа без неврологического мониторинга. Следует отметить, что это исследование ошибочно упоминается [19] как описание подхода XLIF, который является минимально инвазивным, но не эндоскопическим и требует использования неврологического мониторинга в режиме реального времени.В другом исследовании [21] было отмечено два повреждения нервных корешков L4 (3,4%) в серии из 58 случаев латерального спондилодеза (и частота осложнений 22,4%). В этой статье описаны случаи использования как XLIF, так и прямого латерального межтелового спондилодеза (DLIF) без указания количества процедур каждого типа или разделения осложнений по процедурам. Поскольку рекомендуемая техника для этих двух процедур несколько различается, а продолжительность госпитализации была очень длительной (XLIF: 6 дней; DLIF: 4 дня), можно утверждать, что это исследование было сравнением кривой обучения и не должно считаться окончательным.В крупнейшей опубликованной на сегодняшний день серии исследований у 600 пациентов, получавших XLIF, средняя продолжительность госпитализации составила 1,21 дня, а частота осложнений составила 6,2% (частота преходящего двигательного дефицита — 0,7%) [18].

Тем не менее, неврологический дефицит, связанный с латеральными доступами, является предметом серьезных дискуссий. Как было подтверждено анатомически и рентгенографически, поясничное сплетение мигрирует вентрально по мере спуска каудально от L2-3 к L4-5 [8, 22-27]. Это подвергает сплетение наибольшему риску при чреспоясничном доступе на уровне L4-5.Кроме того, антеролистез тела верхнего позвонка смещает сплетение еще более вентрально, что повышает опасения по поводу безопасности. Однако, как показали наши данные, при наличии неврологического мониторинга в режиме реального времени и с учетом деталей техники, упомянутой выше, листетические сегменты 2-й степени, особенно на уровне L4-5, можно успешно лечить без неврологического повреждения. Важность мониторинга и техники невозможно переоценить.

Клинически хирургическое лечение спондилолистеза дает лучшие результаты для пациентов, чем консервативное лечение в крупных рандомизированных исследованиях [2–4].Было использовано несколько методов — только декомпрессия, [32] PLF, [6] инструментальный PLF [33], PLIF [34], ALIF [35], TLIF [9], а также MIS ALIF [10] или MIS TLIF [3]. 19] процедуры — без появления четкого консенсуса [5]. В дополнение к клинической эффективности, недавние результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что инструментальный спондилодез для лечения дегенеративного спондилолистеза значительно эффективнее с точки зрения затрат по сравнению с консервативным лечением [32]. В этом исследовании отмечен прирост года жизни с поправкой на качество (QALY), равный 0.39 в когорте слияния по цене 54 500 долларов США (по сравнению с 0,23 QALY и 115 600 долларов США за QALY, полученный через два года после операции) за каждый полученный QALY. При пороге экономической эффективности в Соединенных Штатах в размере 100 000 долларов США за прирост QALY [36, 37] это доказывает, что при лечении дегенеративного спондилолистеза инструментальный поясничный спондилодез значительно эффективнее с точки зрения затрат по сравнению с консервативным лечением через четыре года после операции. Тем не менее, 344 операции по спондилодезу (269 с инструментами) не были разделены по типу процедуры, но, исходя из временных рамок исследования, можно сделать вывод, что подавляющее большинство этих спондилодезов было выполнено с использованием традиционных открытых методов.Как мы показали в этом исследовании, осложнения, связанные со спондилодезом MIS XLIF при спондилолистезе, значительно меньше, чем осложнения, связанные с традиционными открытыми доступами. Кроме того, сообщалось, что открытые спондилодезы требуют гораздо более длительной госпитализации (ALIF: 3,9 дня [28], PLIF: 9,7 дня [29] или TLIF: 5,5 дня [38]), чем 1,2 дня, о которых мы сообщаем здесь. Недавнее исследование, в котором сравнивались операционные расходы для больницы, выполняющей XLIF и открытый PLIF при лечении двухуровневых дегенеративных заболеваний позвоночника, показало снижение операционных расходов на 9.6% (включая более высокую цену на имплантаты XLIF) с 1,2 по сравнению с 3,2 днями пребывания в стационаре (соответственно) со значительно меньшим количеством трансфузий и остаточных явлений [39]. Аналогичное исследование открытого и миниоткрытого заднего отдела выявило значительно более низкие расходы на стационарное лечение, осложнения, продолжительность пребывания и перевод на стационарную реабилитацию с использованием минимально инвазивного заднего поясничного межтелового спондилодеза (PLIF) по сравнению с открытым PLIF [40]. Само собой разумеется, что современные варианты хирургического спондилодеза, использующие прямую визуализацию, миниоткрытые подходы, как ожидается, приведут к заметному снижению долларовых затрат на полученный QALY, поскольку эти методы MIS требуют более короткого пребывания в больнице и приводят к меньшему количеству дорогостоящих осложнений.

5. Заключение

XLIF безопасен и эффективен для лечения спондилолистеза 2 степени на уровне L4-5. Использование этой методики приводит к заметному клиническому и рентгенологическому улучшению, которое сохраняется с течением времени. Использование неврологического мониторинга в режиме реального времени и тщательное соблюдение техники являются обязательными.

Раскрытие информации

У. Роджерс работает консультантом NuVasive, разработчиков процедуры XLIF. Он является изобретателем четырех ожидающих патентов. Ему платят за преподавание, он получает гонорары, владеет акциями NuVasive, входит в консультативный совет, получает поддержку в исследованиях и командировочные расходы.Он также является консультантом Exactech, производителя большинства материалов для костной пластики, используемых в процедурах, обсуждаемых в этой статье. Exactech также оказывает исследовательскую поддержку У. Роджерсу и покрывает командировочные расходы.

Благодарности

Авторы хотели бы выразить признательность Кристоферу Кейсу, доктору медицины (председателю IRB, IRB Центра здоровья Святой Марии, Джефферсон-Сити, Миссури) за помощь в обзоре статьи. Части этой работы, в том числе предварительные и промежуточные отчеты, были представлены в форме тезисов/постеров/устных презентаций на Международном собрании передовых методов лечения позвоночника (IMAST) в 2009 и 2008 годах, на собрании Американской ассоциации нейрохирургов (AANS) в 2009 году, Объединенная секция AANS / CNS по заболеваниям позвоночника и периферических нервов в 2009 г. и собрание Общества малоинвазивной хирургии позвоночника (SMISS) в 2008 г.

Ссылки

1. Каланити П.С., Патил К.Г., Боакье М. Национальные показатели частоты осложнений и расположение после заднего поясничного спондилодеза по поводу приобретенного спондилолистеза. Позвоночник . 2009;34(18):1963–1969. [PubMed] [Google Scholar]2. Пирсон А.М., Лурье Д.Д., Блад Е.А. и др. Исследование результатов лечения пациентов с позвоночником: рентгенологические предикторы клинических результатов после оперативного или неоперативного лечения дегенеративного спондилолистеза. Позвоночник . 2008;33(25):2759–2766. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3.Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Хирургическое и нехирургическое лечение поясничного дегенеративного спондилолистеза. Медицинский журнал Новой Англии . 2007;356(22):2257–2270. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного отдела позвоночника: четырехлетние результаты исследования результатов лечения пациентов с позвоночником (SPORT) Позвоночник . 2008;33(25):2789–2800. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.Резник Д.К., Чоудри Т.Ф., Дэйли А.Т. и др. Руководство по выполнению спондилодеза при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 9: спондилодез у больных со стенозом и спондилолистезом. Журнал нейрохирургии позвоночника . 2005;2(6):679–685. [PubMed] [Google Scholar]6. Сенгупта Д.К., Херковиц Х.Н. Дегенеративный спондилолистез: обзор современных тенденций и противоречий. Позвоночник . 2005;30(6):S71–S81. [PubMed] [Google Scholar]7. Тостесон А.Н., Тостесон Т.Д., Лурье Д.Д. и др.Факторы, влияющие на 4-летнюю экономическую эффективность операции по поводу стеноза с дегенеративным спондилолистезом или без него в исследовании результатов лечения пациентов на позвоночнике (спорт) Международное общество по изучению поясничного отдела позвоночника . Под давлением. [Google Академия]8. Моро Т., Кикучи С.И., Конно С.И., Ягинума Х. Анатомическое исследование поясничного сплетения в отношении забрюшинной эндоскопической хирургии. Позвоночник . 2003;28(5):423–427. [PubMed] [Google Scholar]9. Лаубер С., Шульте Т.Л., Лильенквист У., Хальм Х., Хакенберг Л.Клинико-рентгенологические результаты 2-4-летнего трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза при дегенеративном и истмическом спондилолистезе 1 и 2 степени. Позвоночник . 2006;31(15):1693–1698. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ким Дж.С., Канг БУ, Ли С.Х. и др. Мини-трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез по сравнению с передним поясничным межтеловым спондилодезом, дополненный чрескожной фиксацией транспедикулярными винтами: сравнение хирургических результатов при истмическом спондилолистезе низкой степени у взрослых. Журнал заболеваний позвоночника и методов .2009;22(2):114–121. [PubMed] [Google Scholar] 11. Озгур Б.М., Арьян Х.Е., Пимента Л., Тейлор В.Р. Экстремальный латеральный межтеловой спондилодез (XLIF): новая хирургическая техника переднего поясничного межтелового спондилодеза. Хребетный журнал . 2006;6(4):435–443. [PubMed] [Google Scholar] 12. Озгур Б.М., Агарвал В., Нейл Э., Пимента Л. Двухлетний клинический и рентгенологический успех минимально инвазивного латерального чреспоясничного подхода для лечения дегенеративных заболеваний поясницы. Журнал SAS . 2010;4(2):41–46.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Роджерс В.Б., Кокс К.С., Гербер Э.Дж. Опыт и первые результаты применения минимально инвазивной методики поддержки передней колонны путем экстремального бокового межтелового спондилодеза (XLIF) US Musculoskeletal Review . 2007; 2:28–32. [Google Академия] 14. Роджерс В.Б., Кокс К.С., Гербер Э.Дж. Минимально инвазивное лечение (XLIF) заболевания смежного сегмента после предшествующих поясничных спондилодеев. Интернет-журнал минимально инвазивных спинальных технологий . 2009;3 [Google Scholar]15.Роджерс В.Б., Кокс К.С., Гербер Э.Дж. Ранние осложнения крайнего латерального межтелового спондилодеза у пациентов с ожирением. Журнал заболеваний позвоночника и методов . 2010;23(6):393–397. [PubMed] [Google Scholar] 16. Роджерс В.Б., Гербер Э.Дж., Паттерсон Дж.Р. Спондилодез после минимально деструктивного переднего поясничного межтелового спондилодеза: анализ экстремального бокового межтелового спондилодеза с помощью компьютерной томографии. Журнал SAS . 2010;4(2):63–66. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Роджерс В.Б., Гербер Э.Дж., Роджерс Дж.А.Поясничный спондилодез у восьмидесятилетних: перспективы малоинвазивной хирургии. Позвоночник . 2010;35:S355–S360. [PubMed] [Google Scholar] 18. Роджерс В.Б., Гербер Э.Дж., Паттерсон Дж. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения при экстремальном боковом межтеловом спондилодезе: анализ 600 случаев. Позвоночник . 2011;36(1):26–32. [PubMed] [Google Scholar] 19. Берджи Д.Л., Вильявисенсио А.Т., Гольдштейн Т., Риган Дж.Дж. Эндоскопический латеральный транспоясничный доступ к поясничному отделу позвоночника. Позвоночник . 2004;29(15):1681–1688.[PubMed] [Google Scholar] 20. Бут К.С., Бридвелл К.Х., Айзенберг Б.А., Бальдус К.Р., Ленке Л.Г. Минимум 5-летние результаты лечения дегенеративного спондилолистеза с декомпрессией и инструментальным задним спондилодезом. Позвоночник . 1999;24(16):1721–1727. [PubMed] [Google Scholar] 21. Knight RQ, Schwaegler P, Hanscom D, Roh J. Прямой латеральный поясничный межтеловой спондилодез при дегенеративных состояниях: профиль ранних осложнений. Журнал заболеваний позвоночника и методов . 2009;22(1):34–37. [PubMed] [Google Scholar] 22.Бенглис ДДМ, Ванни С., Леви А.Д. Анатомическое исследование пояснично-крестцового сплетения в связи с малоинвазивным чрезпоясничным доступом к поясничному отделу позвоночника: лабораторное исследование. Журнал нейрохирургии позвоночника . 2009;10(2):139–144. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ху В.К., Хе С.С., Чжан С.К. и др. МРТ-исследование большой поясничной мышцы и крупных сосудов брюшной полости применительно к подходу X/DLIF. Европейский журнал позвоночника . 2011;20(4):557–562. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24.Кеплер К.К., Богнер Э.А., Герцог Р.Дж., Хуанг Р.К. Анатомия поясничной мышцы и поясничного сплетения в отношении хирургического доступа для латерального транспоясничного межтелового спондилодеза. Европейский журнал позвоночника . 2011;20(4):550–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Пак Д.К., Ли М.Дж., Лин Э.Л., Сингх К., Ан Х.С., Филлипс FM. Взаимоотношения интрапоясничных нервов при чреспоясничном подходе к поясничному отделу позвоночника: анатомическое исследование. Журнал заболеваний позвоночника и методов . 2010;23(4):223–228.[PubMed] [Google Scholar] 26. Регев Г.Дж., Чен Л., Дхаван М., Ли Ю.П., Гарфин С.Р., Ким К.В. Морфометрический анализ вентральных нервных корешков и забрюшинных сосудов по отношению к малоинвазивному латеральному доступу в нормальных и деформированных позвоночниках. Позвоночник . 2009;34(12):1330–1335. [PubMed] [Google Scholar] 27. Урибе Дж. С., Арредондо Н., Даквар Э., Вейл Ф.Л. Определение безопасных рабочих зон с использованием минимально инвазивного латерального забрюшинного чреспоясничного доступа: анатомическое исследование. Журнал нейрохирургии позвоночника .2010;13(2):260–266. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ленке Л.Г., Бридуэлл К.Х., Буллис Д., Бетц Р.Р., Балдус С., Шонекер П.Л. Результаты спондилодеза in situ при истмическом спондилолистезе. Журнал болезней позвоночника . 1992;5(4):433–442. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sasso RC, Best NM, Mummaneni PV, Reilly TM, Hussain SM. Анализ операционных осложнений в серии из 471 операции переднего поясничного межтелового спондилодеза. Позвоночник . 2005;30(6):670–674. [PubMed] [Google Scholar] 30. Карреон Л.И., Пуно Р.М., Димар Дж.Р., Глассман С.Д., Джонсон Дж.Р.Периоперационные осложнения задней поясничной декомпрессии и артродеза у пожилых людей. Журнал хирургии костей и суставов A . 2003;85(11):2089–2092. [PubMed] [Google Scholar] 31. DiPaola CP, Молинари RW. Задний поясничный межтеловой спондилодез. Журнал Американской академии хирургов-ортопедов . 2008;16(3):130–139. [PubMed] [Google Scholar] 32. Тостесон А.А., Лурье Д.Д., Тостесон Т.Д. и др. Хирургическое лечение спинального стеноза с дегенеративным спондилолистезом и без него: экономическая эффективность через 2 года. Анналы внутренней медицины . 2008;149(12):845–853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Kimura I, Shingu H, Murata M, Hashiguchi H. Поясничный заднебоковой спондилодез отдельно или с транспедикулярным инструментарием при дегенеративном спондилолистезе L4-L5. Журнал болезней позвоночника . 2001;14(4):301–310. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сук С.И., Ли К.К., Ким В.Дж., Ли Дж.Х., Чо К.Дж., Ким Х.Г. Добавление заднего поясничного межтелового спондилодеза к фиксации транспедикулярными винтами и заднебокового спондилодеза после декомпрессии при спондилолитическом спондилолистезе. Позвоночник . 1997;22(2):210–220. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мин Дж. Х., Джанг Дж. С., Ли Ш. Сравнение инструментального поясничного межтелового спондилодеза с передним и задним доступом при спондилолистезе. Журнал нейрохирургии позвоночника . 2007;7(1):21–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лаупасис А., Фини Д., Детский А.С., Тагвелл П.С. Насколько привлекательной должна быть новая технология, чтобы гарантировать принятие и использование? Предварительные рекомендации по использованию клинических и экономических оценок. CMAJ .1992;146(4):473–481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Лаупасис А., Фини Д., Детский А.С., Тагвелл П.С. Пересмотрены предварительные рекомендации по использованию клинических и экономических оценок. CMAJ . 1993;148(6):927–929. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Дхолл С.С., Ван М.И., Мумманени П.В. Клинико-рентгенологическое сравнение мини-открытого трансфораминального межтелового спондилодеза с открытым трансфораминальным межтеловым спондилодезом у 42 пациентов с отдаленным наблюдением: Клиническая статья. Журнал нейрохирургии позвоночника . 2008;9(6):560–565. [PubMed] [Google Scholar] 39. Делуцио К.Дж., Лусио Д.К., Роджерс В.Б. Ценность и стоимость менее инвазивной хирургии спондилодеза: уроки общественной больницы. Журнал SAS . 2010;4(2):37–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]40. Ван М.Ю., Каммок М.Д., Ю.И., Триведи Р.А. Анализ различий в стоимости срочной госпитализации после минимально инвазивного и открытого заднего поясничного межтелового спондилодеза. Журнал нейрохирургии позвоночника .2010;12(6):694–699. [PubMed] [Google Scholar]

Поясничный спондилолистез — Антонио Уэбб

 

Что такое спондилолистез?

Спондилолистез — это состояние, при котором один позвонок в нижней части спины или шеи соскальзывает вперед или назад на соседние позвонки. Когда позвонки соскальзывают со своего места, это может оказывать давление на нервы и спинной мозг, вызывая мучительную боль в спине и/или ногах.

Слово спондилолистез происходит от греческих слов:

Spondylos: означает «позвоночник» или «позвонки»

Листез: означает «скольжение, скольжение или движение».

Алфавитный суп

Спондилолиз: дефект частички или стрессовый перелом позвоночника

Спондилез: артрит позвоночника, также известный как «износ» позвоночника

Спондилолистез: смещение позвонков, вызывающее их смещение вперед или назад

Что вызывает спондилолистез?

Существует множество различных причин спондилолистеза . Основная причина на самом деле связана с состоянием, которое с возрастом возникает у всех, называемым дегенеративным спондилолистезом.Этот тип чаще встречается у людей старше 50 лет и обычно возникает на нижних уровнях позвоночника (L3-4 и L4-5). L4-5 — самая распространенная локация.

Спондилолистез иногда рассматривается как каскад. Происходит одно анатомическое изменение, которое приводит к большей дегенерации и изменениям в структуре ваших шипов.

Как? С возрастом диски в нашем позвоночнике начинают изнашиваться. Из-за этого кости в задней части позвоночника (фасеточные суставы) имеют тенденцию разрастаться, что приводит к нестабильной области, что делает позвонки менее способными оставаться на месте.Это ненормальное скольжение оказывает давление и «защемляет» спинномозговые нервы, вызывая боль в спине или ногах.

Дополнительные причины могут включать

1. Спондилолиз: это перелом кости вашего позвонка, называемой парсингом. Когда это переломы, это может привести к соскальзыванию одного позвонка вперед или назад на другой.
2. Врожденное: означает, что заболевание присутствует при рождении
3. Травматический: означает травму или травму, из-за которой позвонки соскальзывают со своего места.Спортсмены (особенно те, кто выполняет много упражнений на гиперэкстензию, например, футбольный лайнсмен) более подвержены этому.
4. Патологический: означает, что другое состояние, такое как остеопороз или рак, заставляет его проскальзывать вперед.
5. После операции: позвонок становится нестабильным и смещается вперед после операции, что может ослабить кость, которая обычно удерживает его в стабильном состоянии.

Каковы симптомы спондилолистеза?

Симптомы спондилолистеза могут варьироваться от пациента к пациенту и зависят от того, где и в какой части позвоночника произошло смещение.Общие симптомы включают

1. Боль в пояснице или ноге
2. Скованность и ригидность мышц
3. Боль в ягодицах
4. Боль, которая усиливается при активности и уменьшается при наклоне вперед или в покое

Как доктор Уэбб диагностирует спондилолистез?

Спондилолистез обычно диагностируют, сначала собирая анамнез, а затем проводя тщательный физикальный осмотр. Доктор Уэбб также назначит диагностический рентген, чтобы увидеть, насколько сильно происходит смещение позвонков.Рентгеновские снимки будут сделаны, когда вы наклонитесь вперед, а затем наклонитесь назад, что называется сгибанием-разгибанием. Эти дополнительные рентгеновские снимки помогут доктору Уэббу определить, насколько нестабилен ваш позвоночник.

Какие существуют методы лечения спондилеза?

Большинство пациентов можно лечить без хирургического вмешательства с помощью консервативных методов лечения. Поскольку позвонки продолжают скользить вперед или назад, это может привести к сдавлению нервов и спинного мозга. Общая цель уровней консервативного лечения доктора Уэбба — улучшить силу и координацию мышц, окружающих позвоночник.К счастью, большинство пациентов положительно реагируют на уровни I и II и не нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Уровень I – Консервативное лечение 

• Ненаркотические обезболивающие
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)
• Пероральные стероидные препараты
• Физиотерапия, мануальная терапия и/или домашние упражнения
• Модификация образа жизни
• Тяга

Спинальные инъекции уровня II

• Эпидуральная инъекция стероидов: Если вы испытываете боль в ногах и вызваны сдавлением спинномозгового нерва, обратитесь к Dr.Уэбб порекомендует эпидуральную инъекцию стероидов. Обычно это делается под рентгенологическим контролем и врачом-наркологом.

Уровень III – Хирургия

Если консервативные методы лечения не облегчают боль, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Это предназначено для тех, кому не удается улучшить состояние при консервативном лечении I и II уровней, и направлено на лечение аномального движения позвоночника. Это структурная проблема, которая обычно требует операции спондилодеза, чтобы остановить ненормальное движение позвоночника.

Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

• Это процедура, при которой сосудистый хирург поможет доктору Уэббу пройти через живот, сделав небольшой разрез и получив доступ к позвоночнику спереди. Оказавшись в позвоночнике, больной диск будет удален и заменен пластиковой или металлической клеткой для прямой или косвенной декомпрессии спинного мозга и нервов. Узнайте больше о ALIF

Экстремальный латеральный межтеловой спондилодез (XLIF)

• Это процедура, при которой Dr.Уэбб сделает небольшой надрез сбоку на позвоночнике. Оказавшись в позвоночнике, больной диск будет удален и заменен пластиковой или металлической клеткой для прямой или косвенной декомпрессии спинного мозга и нервов. Узнайте больше о XLIF здесь.

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

• Это процедура, при которой доктор Уэбб сделает небольшой разрез в нижней части спины и удалит кость, связку, мягкие ткани и грыжу диска, которая сдавливает спинной мозг/нервы.Оказавшись в позвоночнике, больной диск будет удален и заменен пластиковой или металлической клеткой для прямой или косвенной декомпрессии спинного мозга и нервов. Узнайте больше о TLIF

Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

• Это процедура, при которой доктор Уэбб сделает небольшой разрез в нижней части спины и удалит кость, связку, мягкие ткани и грыжу диска, которая сдавливает спинной мозг/нервы.Оказавшись в позвоночнике, больной диск будет удален и заменен пластиковой или металлической клеткой для прямой или косвенной декомпрессии спинного мозга и нервов.

Физиотерапия поясничного спондилолистеза в Lowell

Нехирургическая реабилитация

Боль в спине, связанная со спондилолистезом, постепенно уменьшается примерно у одной трети всех пациентов. Скольжение одного позвонка относительно другого не увеличивается в этой группе, и не ожидается ухудшения симптомов у пациентов, у которых на момент постановки диагноза не было неврологической симптоматики.

Нехирургическое лечение спондилолистеза обычно включает физиотерапию, например, предлагаемую в физиотерапии Therafit. Хотя время, необходимое для восстановления, отличается для каждого пациента, наш физиотерапевт может порекомендовать вам посещать сеансы физиотерапии несколько раз в неделю в течение четырех-шести недель. В некоторых случаях пациентам может потребоваться несколько дополнительных недель ухода.

Наш физиотерапевт может попросить вас дать отдых спине, ограничив вашу активность.Это поможет уменьшить воспаление и успокоить мышечный спазм. Возможно, вам придется отвлечься от занятий спортом или других напряженных занятий, чтобы дать вашей спине шанс восстановиться.

Первой целью лечения является контроль симптомов. Наш физиотерапевт работает с вами, чтобы найти положения и движения, которые облегчают боль. Терапия теплом, холодом, ультразвуком и электростимуляцией может использоваться для снятия боли и мышечного спазма. Мы покажем вам, как растянуть напряженные мышцы, особенно мышцы задней поверхности бедра.

Ваш физиотерапевт может назначить позы и упражнения для облегчения ваших симптомов. Мы можем разработать индивидуальную программу упражнений для улучшения гибкости нижней части спины и подколенных сухожилий, а также для укрепления мышц спины и брюшного пресса.

Использование велотренажера может улучшить аэробную подготовку и поставить вас в оптимальное положение, чтобы открыть места выхода нервных корешков. Этот тип программы упражнений может помочь уменьшить болезненные симптомы.

Если ваш врач диагностирует острый перелом передней части бедра, который может зажить, вам может быть рекомендовано носить жесткий корсет для спины в течение нескольких месяцев.Обычно это происходит у детей и подростков, которые начинают испытывать боли в спине и рано обращаются к врачу.

По мере вашего выздоровления наш физиотерапевт будет постепенно продвигать вас в серии укрепляющих упражнений для мышц живота и нижней части спины. Работа с этими основными мышцами помогает пациентам легче двигаться и снижает вероятность возникновения боли и проблем в будущем.

Основная цель вашей физиотерапии — помочь вам научиться справляться со своими симптомами и предотвращать проблемы в будущем.Вам будет предоставлена ​​домашняя программа упражнений для дальнейшего улучшения гибкости, осанки, выносливости и силы поясницы и брюшного пресса. Наш физиотерапевт также расскажет о стратегиях, которые вы можете использовать, если ваши симптомы обостряются.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитация после операции более сложная. Пациенты, перенесшие операцию по поводу спондилолистеза, обычно остаются в больнице в течение нескольких дней после нее.

Некоторые хирурги требуют, чтобы пациенты носили жесткий корсет или гипсовую повязку до четырех месяцев после операции спондилолистеза.Пациентам, перенесшим операцию слияния по поводу сильного скольжения, также может потребоваться некоторое время не стоять на ногах.

После операции по поводу спондилолистеза на поясничном спондилодезе пациенты обычно должны ждать четыре месяца, прежде чем начать нашу реабилитационную программу. Эта задержка необходима, чтобы дать слиянию шанс начать исцеление. Хотя время, необходимое для восстановления, различно для каждого пациента, пациентам физиотерапии Therafit обычно необходимо посещать сеансы физиотерапии в течение шести-восьми недель, и следует ожидать, что полное восстановление займет не менее 12 месяцев.

В идеале наши пациенты со временем могут вернуться к своей прежней деятельности. Однако некоторым пациентам может потребоваться изменение или прекращение определенных видов деятельности, чтобы избежать проблем в будущем.

Когда ваше выздоровление пойдет полным ходом, ваши регулярные посещения физиотерапевтического центра Therafit закончатся. Хотя мы по-прежнему будем источником информации, вы будете отвечать за выполнение упражнений в рамках постоянной домашней программы.

Therafit Physical Therapy предоставляет услуги физиотерапии в Лоуэлле.

Какое лечение лучше всего подходит для спондилолистеза L4-L5?

Спондилолистез L4-L5 — это заболевание позвоночника, расположенное в двух последних позвонках в поясничном (нижнем) отделе позвоночника, обозначенных как L4 и L5. Спондилолистез возникает, когда один позвонок смещается так, что он слегка нависает над позвонком, находящимся непосредственно под ним. Обычно вызванный чрезмерной нагрузкой, травмой или возрастной дегенерацией позвоночника, спондилолистез может поражать любую часть позвоночника. Часто заболевание развивается в нижней части спины (поясничный отдел позвоночника), главным образом потому, что эта несущая область подвергается значительному износу из-за постоянных наклонов, скручиваний и других ежедневных движений.

Если у вас недавно диагностировали спондилолистез L4-L5 и вы думаете о лечении, возможно, вы чувствуете себя немного подавленным, и это вполне понятно. У вас может быть несколько возможностей для рассмотрения, а также множество вопросов. И, если ваши болевые симптомы на уровне L4-L5 мешают вам сосредоточиться на работе, выполнять домашние обязанности или проводить время с семьей и друзьями, вы, конечно же, не захотите тратить драгоценное время на лекарства, которые в конечном итоге окажутся эффективными. не работает хорошо для вас.Вместо этого вы, вероятно, предпочтете перейти к делу.

Итак, какой подход лучше всего подходит для лечения спондилолистеза L4-L5? Прежде чем изучать варианты лечения, вам может быть полезно кратко рассмотреть цели лечения спондилолистеза, а также конкретные симптомы, которые может вызвать это состояние.

Каковы наиболее распространенные симптомы боли на уровне L4-L5?

Спондилолистез не всегда вызывает симптомы. На самом деле, некоторые люди, страдающие этим заболеванием, совершенно не подозревают об этом.Когда возникает дискомфорт, он часто очень похож на тот, который возникает при других заболеваниях позвоночника, таких как спинальный стеноз. В частности, следует учитывать, что стеноз позвоночника приводит к сужению открытых пространств в позвоночнике из-за наличия смещенной ткани, такой как выпячивание диска, воспаление фасеточных суставов, костная шпора позвоночника или утолщение связок. В результате сужения спинной мозг или корешок спинномозгового нерва могут стать болезненно суженными. Точно так же позвонок, который соскользнул со своего места из-за спондилолистеза, также потенциально может сдавливать спинномозговой нерв.
Независимо от источника давления сдавление спинномозгового нерва может вызвать ряд неприятных симптомов. Например, основные симптомы спондилолистеза L4-L5, вызывающего компрессию нерва, включают:

• Боль в пояснице, которая усиливается при разгибании (прогибе позвоночника назад)
• Боль в ногах, онемение и покалывание, которые могут распространяться на ступни
• Слабость мышц ног, которая усиливается при длительном стоянии или ходьбе и улучшается при сидении и отдыхе
• Напряжение и спазмы подколенных сухожилий (в задней части бедер)
• Потеря гибкости в нижней части спины

Основной целью лечения спондилолистеза является устранение этих симптомов, чтобы в конечном итоге уменьшить боль и улучшить функцию.Во многих случаях это можно сделать без хирургического вмешательства.

Нехирургическое лечение часто эффективно при поясничном спондилолистезе

Наилучший подход к нехирургическому лечению спондилолистеза может значительно варьироваться от одного человека к другому. Тем не менее, одна общая черта заключается в том, что многие люди получают пользу от использования комбинации консервативных (нехирургических) методов лечения. Чтобы найти правильную комбинацию для вас, вероятно, потребуется немного проб и ошибок, но врач может направить ваши усилия, повысить вашу эффективность и дать индивидуальный совет на этом пути.Постарайтесь не падать духом. Помните: вся ваша тяжелая работа будет того стоить, если вы в конечном итоге найдете эффективное облегчение своих болевых симптомов L4-L5. Это может даже помочь вам избежать ненужной хирургической процедуры.

Чтобы начать лечение спондилолистеза, ваш врач, скорее всего, посоветует вам попробовать некоторые из следующих видов нехирургического лечения спондилолистеза L4-L5:

• Модификации деятельности. Несмотря на то, что короткий период отдыха (не более двух дней) поначалу может быть приятным, вам не следует больше задерживаться в постели.Длительное бездействие может привести к тому, что мышцы, поддерживающие позвоночник, ослабнут и на самом деле принесут больше вреда, чем пользы. Вместо этого старайтесь оставаться достаточно активным, избегая при этом любых положений тела и движений, которые могут усилить вашу боль, таких как наклоны, скручивания и подъемы, а также стояние и ходьба в течение продолжительных периодов времени.
• Физиотерапия. Упражнения на стабилизацию являются краеугольным камнем любого плана лечения боли в пояснице, включая болевые симптомы L4-L5. Ваш врач может порекомендовать специальные упражнения для укрепления мышц кора, живота и спины, которые обеспечивают необходимую поддержку и стабильность позвоночника и могут снять болезненное давление со сдавленного спинномозгового нерва.
• Управление весом. Лишний вес тела — даже несколько фунтов — может значительно увеличить нагрузку на позвоночник с каждым шагом. Таким образом, ваш врач, вероятно, порекомендует вам похудеть, если вам нужно, и поддерживать здоровый вес тела в будущем.
• Горячая и холодная терапия . Применение грелки — это простой, но эффективный способ расслабить напряженные мышцы вокруг поврежденного участка спины, а также улучшить кровообращение, что может способствовать заживлению, доставляя необходимые питательные вещества в поврежденные ткани.В качестве альтернативы прикладывание пакета со льдом к болезненному участку может немедленно уменьшить отек, онемение боли и улучшить ваше самочувствие.
• Лекарства. Безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен, или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, могут помочь вам почувствовать себя лучше, уменьшая раздражение и отек позвоночника. Если вам нужно дополнительное облегчение, ваш врач может назначить более сильное лекарство или порекомендовать эпидуральную инъекцию стероидов, которая может обеспечить длительное облегчение путем введения кортизона — мощного противовоспалительного препарата — непосредственно в болезненную область позвоночника.
• Корсет для спины. Чтобы ваш позвоночник оставался в правильном положении во время движения в течение дня, врач может порекомендовать вам носить предварительно изготовленный или изготовленный по индивидуальному заказу бандаж или корсет в течение определенного периода времени.
• Хиропрактика. Хотя мануальный терапевт не может уменьшить степень смещения позвонков в вашем позвоночнике, он или она может воздействовать на суставы позвоночника, расположенные непосредственно над и под соскальзывающим позвонком. Устраняя механические и неврологические причины вашей боли, хиропрактик может улучшить механику, осанку и функцию вашего позвоночника.

Во время лечения ваш врач будет продолжать следить за вашим состоянием. Помимо проверки ваших симптомов, он или она будет периодически оценивать степень смещения позвонков в вашем позвоночнике, чтобы определить, улучшается ли оно, стабилизировалось ли оно или прогрессирует.

Когда следует рассмотреть операцию на пояснице для лечения спондилолистеза L4-L5

Как и любой другой тип плановой операции, операция по поводу спондилолистеза L4-L5 — это большой шаг, и он подходит не всем.Однако, в конце концов, лучший план лечения спондилолистеза — это тот, который работает — как бы он ни выглядел для вас. Скорее всего, это будет комбинация нескольких консервативных методов лечения, но в конечном итоге это может включать операцию, если вы того пожелаете.

Подобно цели консервативного лечения спондилолистеза, целью хирургического лечения спондилолистеза является облегчение болезненных симптомов. Однако у хирургии есть дополнительная цель: устранить источник боли, стабилизировав область позвоночника, где поврежденный позвонок соскользнул со своего места.Как правило, хирургическое лечение спондилолистеза L4-L5 используется в качестве крайней меры для лиц, которые продолжают испытывать изнурительную боль после нескольких недель или месяцев консервативного лечения. Если вы не можете ходить или ваши болевые симптомы на уровне L4-L5 ухудшают качество вашей жизни, ваш врач может порекомендовать операцию по поводу спондилолистеза на уровне L4-L5, или вы можете сами спросить об этом.

Чтобы определить, являетесь ли вы кандидатом на операцию, ваш врач рассмотрит ряд индивидуальных факторов, в том числе:

• Общее состояние здоровья
• Симптомы
• Величина избыточного движения позвоночника, если таковое имеется
• Величина смещения позвонков и увеличивается ли оно
• Другие заболевания позвоночника
• Предшествующие операции на позвоночнике, если таковые имели место
• Образ жизни и уровень активности
• Личные настройки

Чтобы помочь вам сделать осознанный выбор лечения, ваш врач может направить вас к доверенному хирургу-ортопеду или нейрохирургу, который может объяснить риски и преимущества хирургического вмешательства, ответить на ваши вопросы и иным образом рассказать вам о процедуре, рекомендованной для вас.Чтобы чувствовать себя уверенно в своих решениях, вам будет важно понять причины рекомендаций хирурга. Вы также можете получить второе мнение (и хороший хирург, скорее всего, посоветует вам это сделать).

Является ли малоинвазивная хирургия вариантом лечения спондилолистеза L4-L5?

Прежде чем принимать какие-либо окончательные решения относительно операции по поводу спондилолистеза L4-L5, обязательно изучите все возможные варианты. Например, даже если операция вам подходит и вы хотите ее продолжить, вы можете не ограничиваться высокоинвазивной процедурой на открытом позвоночнике, такой как традиционная процедура декомпрессии или спондилодез.

Если вы хотите узнать больше, команда Laser Spine Institute может предоставить бесплатный обзор МРТ*, чтобы помочь вам определить, являетесь ли вы кандидатом на нашу минимально инвазивную операцию на пояснице. Наши процедуры, проводимые амбулаторно, помогли тысячам пациентов вернуться к повседневной жизни. Для получения дополнительной информации о нашем минимально инвазивном хирургическом подходе к лечению спондилолистеза свяжитесь с Институтом лазерного лечения позвоночника сегодня.

Спондилолистез – заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани

Спондилолистез – это смещение поясничного позвонка относительно нижележащего позвонка.Переднее смещение (антеролистез) встречается чаще, чем заднее смещение (ретролистез). Спондилолистез имеет несколько причин. Он может возникать в любом отделе позвоночника, чаще всего в поясничном и шейном отделах. Поясничный спондилолистез может протекать бессимптомно или вызывать боль при ходьбе или стоянии в течение длительного времени. Лечение симптоматическое и включает физиотерапию с поясничной стабилизацией.

Существует пять типов спондилолистеза, классифицируемых на основе этиологии:

• Тип I, врожденный: вызванный агенезией верхней суставной поверхности

• Тип III, дегенеративный: вызван дегенерацией суставов, возникающей в сочетании с остеоартритом

• Тип IV, травматический: вызван переломом, вывихом или другим повреждением , рак или другие аномалии костей

Спондилолистез обычно поражает позвонки L3-L4, L4-L5 или, чаще всего, позвонки L5-S1.

Типы II (истмический) и III (дегенеративный) являются наиболее распространенными.

Тип II часто возникает у подростков или молодых людей, занимающихся спортом и перенесших минимальную травму; причиной является ослабление задних элементов поясничного отдела вследствие дефекта межсуставной части (спондилолиз). У большинства молодых пациентов дефект возникает в результате перегрузки или стрессового перелома.

Антеролистез требует двусторонних дефектов.

Спондилолистез классифицируют по процентной доле длины тела позвонка, при которой один позвонок находится в подвывихе над соседним позвонком:

Спондилолистез выявляется на обычной рентгенограмме поясничного отдела позвоночника.Боковой вид обычно используется для оценки. Сгибание и разгибание могут выполняться для проверки увеличения угла наклона или движения вперед.

Нажмите здесь для обучения пациентов

Подросток 17 лет со спондилолистезом L4–5. Обратите внимание на…

Контекст 1

… отек и кровоизлияние.Эта стадия костных кровоподтеков может быть более четко видна на МРТ, в то время как компьютерная томография может быть интерпретирована как нормальная [21]. Острые поражения на МРТ показывают повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях, что указывает на отек костного мозга [21]. Когда разрушение кости прогрессирует до кортикального слоя кости, компьютерная томография становится наиболее чувствительным методом. Хроническая стрессовая реакция при КТ проявляется усилением склероза и утолщением трабекул вследствие повторных переломов и сращений [22]. Острый стрессовый перелом (ранняя стадия) имеет острую границу разрушения кости и определяется как трещина в параллелепипеде.В прогрессирующей стадии дефект все еще узкий, но с округлыми краями, в то время как в хронической или терминальной стадии наблюдается широкий дефект с нечеткими, тупыми и склеротическими краями. Не следует забывать, что в хронических случаях каждый костный разрыв, наблюдаемый в задних элементах позвонка, не всегда свидетельствует о спондилолизе. Если аксиальный срез снят на уровне межпозвонкового диска, это не псевдоартроз спондилолиза. Это дегенеративное заболевание дугоотростчатых суставов, поскольку типичная локализация дефекта паренхимы при аксиальной КТ находится внутри разрезов, сделанных на ножках пораженного позвонка.У тех пациентов, у которых на рентгенограммах, сканировании костей и компьютерной томографии не наблюдается никаких отклонений, спондилолиз, безусловно, исключен. Если на МРТ или КТ наблюдается дефект предварительного лизиса, связанный с положительным сканированием костей, предпочтительным лечением является избегание вредных действий, которые могут вызвать гиперлордоз и вращательную нагрузку на позвоночник (например, поднятие тяжестей, ныряние, борьба, гребля и гимнастика). ) [23,24]. Корсет и операция не нужны. У пациентов со спондилолитическими поражениями с отрицательным результатом сканирования костей диагностируется несращение паренхимы суставов, и рекомендуемое начальное лечение является консервативным и направлено на улучшение клинической инвалидности, а не на заживление дефекта паренхимы.Боль обычно проходит при прекращении вредной деятельности на 2–3 недели, при агрессивной реабилитации и приеме анальгетиков. По прошествии этого времени пациент может постепенно возобновлять свою физическую активность даже на чемпионате. В конечном счете, в случаях острого спондилолиза (острый перелом на КТ и горячая точка на сканировании костей) первичным лечением является пояснично-крестцовый ортез для уменьшения поясничного лордоза даже на 15 градусов сгибания [25]. Режим корсета состоит в том, чтобы носить его постоянно (> 20 часов в день) в течение трех месяцев без каких-либо занятий спортом.После этого еще три месяца следует продолжать полноценную фиксацию, но разрешая занятия спортом. В конце каждой фазы пациент должен быть осмотрен для оценки боли. Если боль сохраняется, показано хирургическое вмешательство [26]. Корсетирование более шести месяцев не показано и бесполезно [27]. Известно, что более 80–90% пациентов со спондилолизом выздоравливают при нехирургическом лечении [26,28,29]. Скорость заживления при острых односторонних, острых двусторонних и хронических поражениях составляет 100%, 50% и 0% соответственно [21,28].Стабильность фиброзного сращения приемлема, поэтому незаживающие поражения часто бессимптомны на протяжении всей жизни и обычно не прогрессируют до спондилолистеза, особенно после достижения скелетной зрелости [30]. У растущих детей с поясничным спондилолизом рекомендуются повторные клинические осмотры каждые шесть месяцев до достижения скелетной зрелости для выявления возможного прогрессирования смещения позвонков, но рентгенограммы обычно назначают пациентам с болью или изменением клинической позы, хотя прогрессирование скольжения не всегда связано с болью [31,32].Поскольку нет заметной связи между наличием спондилолиза на рентгенограмме и болью в пояснице, необходимо внимательно следить за правильными хирургическими показаниями. К ним относятся рефрактерная БНС, не связанная с другими источниками (предпочтительнее доказать наличие дефекта парса прямой инъекцией местных анестетиков до операции и под рентгеноскопическим контролем), прогрессирующий неврологический дефицит, а также боль или инвалидность, несовместимые с повседневной активностью без каких-либо связанные со значительными фоновыми психологическими расстройствами [3,8,22,33,34].Мы резюмировали это как алгоритмический подход к пациенту с поясничным спондилолизом (рис. 3). Обычно для описания процентного смещения нижней части верхнего смещенного позвонка по отношению к верхнему краю нижнего позвонка используется шкала Мейердинга [35]. Поясничный спондилолистез, не относящийся к его конкретной этиологии, должен быть правильно диагностирован в первую очередь. Для постановки правильного диагноза необходимы переднезадние и боковые рентгенограммы пояснично-крестцовой области в положении стоя, поскольку в положении стоя по сравнению с положением на спине величина смещения позвонков увеличивается до 26% [36].Таким образом, у многих пациентов с поясничным спондилолистезом не может быть диагностирован МРТ в положении лежа (рис. 4). Соответствующее лечение спондилолистеза в первую очередь зависит от возраста пациента. У пациентов с незрелым скелетом со спондилолистезом, если величина смещения составляет менее 50%, первая линия лечения — консервативное, регулярное клиническое и рентгенологическое наблюдение каждые 6–12 месяцев до достижения скелетной зрелости для выявления любого прогрессирования спондилолистеза. проскальзывание.Обычно по истечении этого времени смещение позвонков не прогрессирует. У пациентов с более высоким процентом соскальзывания и выраженным диспластическим спондилолистезом (значительный пояснично-крестцовый кифоз, трапециевидный L5, связанный с гипоплазией поперечных отростков, крестцовый купол с вертикальным крестцом) вероятность прогрессирования соскальзывания выше, а интервал между ними короче. между последующими визитами [37]. Хирургическое вмешательство показано менее чем у 50% детей с соскальзыванием, у которых наблюдаются рефрактерные симптомы (боль в спине, неуклюжая походка, скованность подколенного сухожилия или нарушение осанки) после более чем шести месяцев консервативного лечения, неврологический дефицит, особенно если они ухудшаются, нежелательный внешний вид и увеличение смещения позвонков [8,27].У любого незрелого пациента с соскальзыванием позвонков более чем на 50%, независимо от клинических признаков и симптомов, необходимо хирургическое вмешательство, поскольку соскальзывание прогрессирует и требует стабилизации [27]. Хирургические показания у взрослых пациентов с поясничным спондилолистезом не имеют ничего общего с тяжестью или типом смещения позвонков, а полностью зависят от симптомов. Единственным исключением из этого факта является патологический спондилолистез, который требует особого подхода в зависимости от основного заболевания (опухоль, несовершенный остеогенез и т. д.).). При тотальном смещении позвонков (спондилоптозе) основным методом лечения являются нехирургические методы. При отсутствии жалоб на сфинктер и синдрома конского хвоста хирургические результаты раннего и позднего лечения у этих больных обычно сходны. Поэтому показан пробный период от трех до шести месяцев агрессивного консервативного лечения, включающего физиотерапию, гидротерапию и обезболивание. Пациентов, которые обращаются с длительно непреодолимой болью и жалуются, что их состояние мешает их повседневной жизнедеятельности или даже сохраняется в состоянии покоя, обычно лечат хирургическим путем.Некоторые исследователи также придают особое значение выполнению динамических проекций сгибание-разгибание у пациентов с симптомами спондилолиза и спондилолистеза и считают, что пациентам с сагиттальной нестабильностью более 3 мм или угловой нестабильностью 6° следует провести операцию [38]. На рис. 5 мы представили алгоритмический подход к определению пациентов, подлежащих хирургическому лечению. Существует так много операционных методик и стратегий лечения больных поясничным спондилолизом и спондилолистезом, что они выходят за рамки данной статьи и поэтому мы их не упомянули.В настоящее время при лечении поясничного спондилеза и спондилолистеза большое внимание уделяется хирургической технике и используемому инструментарию, особенно при малоинвазивных операциях на позвоночнике, при этом иногда игнорируются основные понятия. Наличие невинного поясничного спондилолистеза при визуализирующих исследованиях не должно побуждать врачей подталкивать пациента к операции. Пристальное внимание к надлежащим показаниям может привести к соответствующему лечению этого состояния. О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.1. Микели Л.Дж., Вуд Р. Боли в спине у молодых спортсменов. Значительные отличия от взрослых в причинах и закономерностях. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:15-8. 2. Эль Расси Г., Такемицу М., Воратанарат П., Шах С.А. Поясничный спондилолиз у детей и подростков-футболистов. Am J Sports Med 2005; 33: 1688-93. 3. Каличман Л., Ким Д.Х., Ли Л., Гермази А., Беркин В., Хантер Д.Дж. Спондилолиз и спондилолистез: распространенность и связь с болью в пояснице у взрослого населения. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34:199–205.4. Сайрио К., Катох С., Саса Т. и др. Спортсмены с односторонним спондилолизом подвержены риску стрессового перелома контралатеральной ножки и межсуставной части: клиническое и биомеханическое исследование. Am J Sports Med 2005; 33: 583-90. 5. Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, Sweeney CA, Grant WD, Baker D. Естественная история спондилолиза и спондилолистеза: 45-летняя последующая оценка. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:1027-35. 6. Roche MB, Rowe GG. Встречаемость отдельных нервных дуг и совпадающих костных вариаций; обследование 4200 скелетов.Анат Рек 1951;109:233-52. 7. Френнеред А.К., Даниэльсон Б.И., Нахемсон А.Л., Нордволл А.