Разное

Спирально компьютерная томография: Что такое спиральная томография? — DocDoc.ru

25.10.1977

Содержание

Что такое спиральная томография? — DocDoc.ru

Что такое спиральная компьютерная томография?

Компьютерная томография (КТ) — это метод, основанный на послойном сканировании тканей организма при помощи рентгеновских лучей. Обычная КТ используется в медицине достаточно давно, но в последние годы возможности метода расширились. Появился спиральный компьютерный томограф, который позволяет получать более четкие и информативные снимки за меньшее время.

Что такое спиральная компьютерная томография и чем она отличается от обычной?

Методики выполнения обычной и спиральной КТ похожи. Основное отличие — в движении сканера и стола. При традиционной КТ кольцо сканера делает полный круг, затем стол смещается на заданное расстояние (шаг сканирования), делается следующий «срез». Сканер спирального томографа вращается непрерывно, стол тоже постепенно движется, поэтому датчик перемещается по спирали. За счет этого сокращается время исследования и увеличивается его информативность.

СКТ одной области занимает 5-7 минут вместо получаса. Сканирование на современных спиральных томографах длится всего несколько секунд.

В остальном обычный и спиральный томографы похожи: они представляют собой сканеры в виде кольца, в центре которых расположена кушетка. Информация от сканера передается на компьютер, обрабатывается с помощью специальной программы, врач получает объемное послойное изображение исследуемого участка.

Мультиспиральная КТ

Мультиспиральная КТ (МСКТ) выполняется на высокоскоростных спиральных томографах с двумя рентгеновскими трубками. Это еще более быстрый и точный способ получения двухмерных и трехмерных снимков, при этом уровень рентгеновского облучения при МСКТ намного ниже.

Преимущества СКТ

С помощью СКТ можно выявить мельчайшие новообразования и нарушения в структуре тканей, которые не показывают обычные компьютерные томограммы.

Спиральная КТ постепенно вытесняет обычную, так как ее диагностические возможности значительно выше. СКТ можно выполнять детям без наркоза, пациентам с нарушениями дыхания, сильными болями — без движения нужно находиться не слишком долго.

Если вас беспокоит какая-то проблема со здоровьем, запишитесь на диагностику. Успех лечения зависит от правильно поставленного диагноза.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.

10 февраля 2015

Компьютерная томография

Компьютерная томография — современный метод лучевой диагностики, позволяющий получать послойные изображения пораженных органов и тканей. Исследуемая область видна в нескольких проекциях под различными углами и в трёхмерном виде. 


Качество получаемого изображения напрямую зависит от такого показателя, как «срезовость» томографа. В диагностической базе клиник СибГМУ находится 128-срезовый томограф, который позволяет получить информативные снимки.

Толщина среза томографа составляет от 0,6 до 1 мм, благодаря чему врач-диагност сможет описать даже самые небольшие нарушения структуры органов.


Кроме того, компьютерный томограф, установленный в СибГМУ, позволяет выполнять исследования быстро, благодаря чему рентгеновская нагрузка на организм минимизируется. Небольшая направленная доза облучения позволяет снизить эффект воздействия на человеческий организм до 40%.

Компьютерный томограф в СибГМУ оснащен программами, позволяющими оценить структуру тканей при наличии в зоне исследования эндопротезов и других металлических конструкций.


Пройдя процедуру компьютерной томографии в клиниках СибГМУ, Вы получите подробное академическое описание снимков, в которое войдут не только сведения про обследуемый орган, но и про всю зону сканирования. Описание делает высококвалифицированный врач с многолетним опытом работы, что повышает качество и точность заключения.


В Клиниках СибГМУ Вы можете сделать:
— компьютерную томографию,
— компьютерную томографию брюшной полости,
— компьютерную томографию головного мозга,

— компьютерную томографию околоносовых пазух,
— компьютерную томографию костей и суставов,
— компьютерную томографию органов грудной клетки,
— компьютерную томографию почек,
— компьютерную томографию мочевыделительной системы и многие другие виды исследований.


Также доступна возможность сделать компьютерную томографию с контрастированием. Введение контраста чаще всего необходимо для выделения патологических изменений в тканях, оценки динамики различных процессов.


В клиниках СибГМУ Вы можете пройти и такие диагностические процедуры, как виртуальная колоноскопия, бронхоскопия и компьютерная денситометрия. 


Виртуальная колоноскопия позволяет исследовать толстый кишечник на всём протяжении без прямого введения эндоскопа. Этот метод обследования абсолютно безболезненный и безопасный. Врач-специалист сможет разглядеть опухолевые очаги, серьёзные воспаления, а, кроме того, в целом оценить состояние слизистой кишечника. Стоит учитывать диагностические ограничения виртуальной колоноскопии. Метод не подходит для определения полипов малой величины (до 4 мм), для взятия образцов биопсии, для проведения хирургических манипуляций. Окончательное решение по тому, какой именно метод диагностики применить, остается за Вашим лечащим врачом.


Виртуальная бронхоскопия — это исследование бронхов без использования зонда. Врач-диагност получает полную визуализацию структуры лёгких, патологических изменений и картину проходимости дыхательных путей. Ваш лечащий врач может предложить виртуальную бронхоскопию для диагностики злокачественных поражений лёгких, а также для подготовки к сложной операции. Противопоказаниями к виртуальной бронхоскопии являются стандартные противопоказания к любому виду компьютерной томографии.


Ещё один дополнительный метод компьютерной томографии, который поможет уточнить диагноз — перфузионная компьютерная томография печени. В Клиниках СибГМУ работают опытные врачи-диагносты, которые, используя этот метод, смогут выявить наличие изменений, доброкачественных и злокачественных образований в ткани печени. Ваш лечащий врач может предложить провести перфузионную компьютерную томографию печени при подозрении на цирроз и гепатит, чтобы выявить причины желтухи и уточнить диагноз.
Также отдельным направлением данного диагностического метода является компьютерная томография сосудов, которая проводится для оценки состояния сосудистой системы человека и выявления патологических изменений в стенках, нарушений кровотока из-за закупорки. В СибГМУ высококвалифицированные врачи с обширным опытом диагностики даже самых сложных клинических случаев выполняют исследования сосудов сердца, лёгких, конечностей, мезентериальных сосудов, в том числе самых мелких, до 1 мм в диаметре.


При нарушении минерального состава костей Ваш лечащий врач может назначить компьютерную денситометрию. Этот метод диагностики применяется для определения плотности костной ткани, прежде всего, в зонах максимального риска переломов — позвонках и шейках бедренных костей. 


Чаще всего денситометрия показана при наличии следующих симптомов:
— частые переломы костей,
— переломы, вывихи позвоночного отдела,
— периодические боли в спине без ярко выраженных причин,
— сахарный диабет,
— менопауза.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная компьютерная томография — современный высокотехнологичный метод диагностики внутренних органов и систем тела человека с использованием свойств рентгеновского облучения и специального компьютерного оборудования. <a href=»http://crclinic.ru/news/osobennosti-kompyuternoy-tomografii-s-kontrastnym-usileniem/»>(Особенности контрастного усиления) (Скачать). </a><br>

Комплекс спиральной компьютерной томографии SOMATOM go Now компании Siemens в нашем Центре  отличается уникально низкой дозой облучения при проведении скрининговых исследований, сравнимой с двух проекционным рентгеновским. <br>
Так же, благодаря использованию меньшего объема контрастного вещества, комплекс обладает меньшим нефротоксическим воздействием. <br>
Высокое качество снимков обеспечивает выявление патологий на самых ран-них этапах их развития. <br>

<br>
<div>
<b>
    ДЛЯ НАШИХ ПАЦИЕНТОВ МЫ МОЖЕМ ПРЕДЛОЖИТЬ:</b>
</div>
<div>
     •    Компьютерную томографию: внутренних органов; костей и суставов; сосудистой системы; головного и спинного мозга. 
</div>
•    <a href=»http://crclinic.ru/news/osobennosti-kompyuternoy-tomografii-s-kontrastnym-usileniem/»>Томографию с контрастным усилением.(Скачать)</a><br>
<br>
Компьютерная томография – безопасное и безболезненное исследование, абсолютным противопоказанием к которому является только беременность. <br>
Высококвалифицированные специалисты  Центра реабилитации предпримут все меры для эффективного исследования на компьютерном томографе.<br>
<p>
<a title=»Памятка о подготовке к исследованиям» href=»http://crclinic.ru/upload/medialibrary/34f/34f0d118ac5731bef958125b340e4b2d.pdf» target=»_parent»>Памятка о подготовке к исследованиям.</a> <a title=»Памятка о подготовке к исследованиям» href=»http://crclinic. ru/upload/medialibrary/34f/34f0d118ac5731bef958125b340e4b2d.pdf» target=»_parent»>(Скачать)</a><br>
</p>
<p>
<a title=»Анкета пациента для проведения компьютерной томографии (СКТ) » href=»http://crclinic.ru/upload/medialibrary/722/722443fa47ef5fdd485098e84033ef4f.pdf» target=»_parent»>Анкета пациента для проведения компьютерной томографии (СКТ).</a> <a title=»Анкета пациента для проведения компьютерной томографии (СКТ) » href=»http://crclinic.ru/upload/medialibrary/722/722443fa47ef5fdd485098e84033ef4f.pdf» target=»_parent»>(Скачать)</a><br>
<a title=»Направление на компьютерную томографию (СКТ) / магнитно-резонансную томографию (МРТ). » href=»http://crclinic.ru/upload/medialibrary/220/2201f87a244bdc8c6641cd95823b615f.docx » target=»_parent»>Направление на компьютерную томографию (СКТ) / магнитно-резонансную томографию (МРТ).</a> <a title=»Направление на компьютерную томографию (СКТ) / магнитно-резонансную томографию (МРТ). » href=»http://crclinic.ru/upload/medialibrary/220/2201f87a244bdc8c6641cd95823b615f.docx» target=»_parent»>(Скачать)</a><br>
</p>

СКТ(спиральная компьютерная томография)

 

Наименование

Стоимость
 1

 СКТ головы(челюстно лицевая область. височных костей,височно   нижнечелюстных суставов, придаточные пазухи носа, орбиты)

 3300
 2

 СКТ челюстно лицевая область

 2500
 3

 СКТ височных костей

 2500
 4

 СКТ височно нижнечелюстных суставов

 2000
 5

 СКТ глазницы

 3000
 6

 СКТ придаточных пазух носа

 2000
 7

 СКТ шейного отдела позвоночника

 3300
 8

 СКТ грудного отдела позвоночника

 3300
 9

 СКТ пояснично крестцового отдела позвоночника

 3300
 10

 СКТ костей таза

 3300
 11

 СКТ копчика

 2000
 12

 СКТ крестцово повздошных сочлинений

 2300
13

 СКТ сустава (крупные суставы) (костные структуры)

 3300
 14

 СКТ органов грудной полости(легкие, бронхи, ключица, трахея,   средостение, ребра)

 3000
 15

 Низкодозная профилактическая томография легких(профилактика   исключить тбс и образования

 2300
 16

 СКТ почек и верхних мочевыводящих путей

 3300
 17

 Скт мочевыделительной системы(почки, надпочечники, мочеточник,   м\п)

 4000
 18

 СКТ надпочечников

 2000
 19

 СКТ почек

 2000
 20

 СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

 3300
 21

 Пленка

 200

СКТ в Рославле, Смоленск, Смоленская область

Одним из самых современных и информативных методов обследования органов грудной полости (легких), брюшной полости, головного мозга, сердца, сосудов и других органов является СКТ (спирально — компьютерная томография).

Центр комплексной диагностики МРТ ПРО в Рославле предлагают своим пациентам более 15 видов СКТ-исследований. Диагностика выполняется на современном томографе, имеющем низкую лучевую нагрузку.

Наше оборудование отвечает современным требованиям диагностики, отличается высокой надёжностью, чёткостью изображения, быстротой работы. Высокая разрешающая способность снимков и уровень квалификации специалистов Центра дают возможность проводить эффективную диагностику даже в сложных клинических случаях.

Обследование

Стоимость

Льготы и акции

Виды спирально – компьютерной томографии (СКТ):
  • Спирально – компьютерная томография головы (СКТ головного мозга, СКТ костей черепа, СКТ височных костей, СКТ придаточных пазух носа, СКТ глазных орбит и т.д.).
  • Спирально – компьютерная томография грудной клетки (СКТ легких). Специалист получает послойное изображение грудины, грудинно – ключичных суставов, ребер, прилежащих мягких тканей (в первую очередь легких).
  • Спирально – компьютерная томография костей (СКТ костей, СКТ суставов, СКТ хрящей и т.п.)
  • Спирально — компьютерная томография малого таза. Требует специальной подготовки.
  • Спирально – компьютерная томография мягких тканей.
  • Спирально – компьютерная томография позвоночника.
  • Спирально – компьютерная томография суставов.
  • Спирально – компьютерная томография почек и мочевыводящих путей. Требуется специальная подготовка.

КТ используется для диагностики огромного количества заболеваний, а также для выявления:

  • Онкологических образований
  • Воспалительных процессов любой локализации
  • Аномалий развития внутренних органов
  • Сосудистых заболеваний
  • Кист, инородных тел
  • Крови, серозного выпота, гнойных очагов
  • Туберкулеза
  • Увеличенных лимфоузлов
  • Сосудистых мальформаций, тромбов, аневризм

С помощью КТ врачи планируют объем хирургического вмешательства, оценивают результаты лечения, проверяют правильность положения установленных ранее шунтов или стентов.

В связи с тем, что СКТ – это рентгенологический метод, то он имеет ряд противопоказаний:

  • Беременность
  • Детский возраст до 6 лет
  • Масса тела более 150 кг.
  • Непереносимость йода (для СКТ с контрастированием).

Ряд СКТ исследований требует определенной подготовки.

Как подготовиться с СКТ малого таза?

За 2-3 дня до исследования необходимо ограничить употребление продуктов, вызывающих повышенное газообразование. Исследование проводится на полный мочевой пузырь (необходимо выпить 2 литра воды за час до исследования) и пустой кишечник. Контрастирование производится ТОЛЬКО по назначению лечащего врача. Для женщин важно, чтобы день исследования не совпадал с периодом менструаций. 

СКТ почек и мочевыводящих путей.

Данное диагностическое исследование позволяет увидеть изменение структуры тканей, наличие камней, песка, различных новообразований.

Как подготовиться к СКТ почек?

          За 2-3 дня до исследования необходимо ограничить употребление продуктов, вызывающих повышенное газообразование. Исследование проводится на голодный желудок. Контрастирование производится ТОЛЬКО по назначению лечащего врача.

Спирально – компьютерная томография (СКТ) с контрастом.

          При проведении СКТ часто используют контрастное вещество на основе молекул йода, которое позволяет более точно обследовать внутренние структуры органов и систем. Вводится контраст внутривенно в момент проведения обследования. Контраст способствует лучшей визуализации органов, тканей, более информативному обследованию их границ и структур. Чаще всего контраст используют при подозрении на онкологию.

          Если спирально – компьютерная томография проводится с использованием контрастного вещества, то за 5 часов до исследования необходимо воздержаться от приема пищи и напитков поскольку это может вызвать тошноту или рвоту.

Спиральная компьютерная томография сердца с внутривенным болюсным контрастированием

АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр»:

355017, г. Ставрополь, ул. Ленина 304

(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)

Посмотреть подробнее

Обособленное подразделение «Диагностический центр на Западном обходе»:

355029 г. Ставрополь, ул. Западный обход, 64

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)

(8652) 31-68-89 (факс)

Посмотреть подробнее

Клиника семейного врача:

355017 г. Ставрополь, пр. К. Маркса, 110 (за ЦУМом)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)

(8652) 31-50-60 (регистратура)

Посмотреть подробнее

Невинномысский филиал:

357107, г. Невинномысск, ул. Низяева 1

(86554) 95-777, 8-962-400-57-10 (регистратура)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Черкесске :

369000, г. Черкесск, ул. Умара Алиева 31

8(8782) 26-48-02, +7-988-700-81-06 (контактные телефоны)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Элисте :

358000, г. Элиста, ул. Республиканская, 47

8(989) 735-42-07 (контактные телефоны)

Посмотреть подробнее

ЗАО «Краевой клинический диагностический центр»:

355017 г. Ставрополь, ул. Ленина 304

(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)

(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение на ул. Савченко, 38 корп. 9:

355021, г. Ставрополь, ул. Савченко, 38, корп. 9

8 (8652) 316-847 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение на ул. Чехова, 77 :

355000, г. Ставрополь, ул. Чехова, 77

8(8652) 951-943 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

Обособленное структурное подразделение в г. Михайловске:

358000, г. Михайловск, ул. Ленина, 201 (в новом жилом районе «Акварель»).

8(988) 099-15-55 (контактный телефон)

Посмотреть подробнее

СКТ в Обнинске, сделать СКТ Обнинск

Спиральная компьютерная томография – это не инвазивный информативный метод диагностики, основанный на послойном сканировании исследуемой области рентгеновскими лучами по спирали, что обусловлено непрерывным движением стола и рентгеновской трубки относительно друг друга.

Данный вид исследования позволяет сканировать внутренние органы, сосуды, мягкие ткани, что дает возможность специалисту выявить различные воспаления и абсцессы, кистозные новообразования, патологии лимфоузлов, камни в органах, межпозвоночные грыжи, бляшки и тромбы в сосудах, различные новообразования и др.

Как проходит обследование.

Длительность процедуры составляет в среднем от 3 до 30 минут. Во время работы томографа важно оставаться неподвижным. Возможно, врач попросит на некоторое время задержать дыхание. Результат обследования пациент получает в тот же день на электронном носителе вместе с заключением специалиста.

Код

Наименование услуги

Стоимость

Как подготовиться к исследованию.

Длительной подготовки к СКТ не требуется. Если процедура будет проводиться с контрастным веществом, то желательно за 5 часов до нее отказаться от приема пищи с целью предупреждения тошноты во время исследования.

Контрастирование производится ТОЛЬКО по назначению лечащего врача.

Противопоказания.

  • Заболевания щитовидной железы.
  • Сахарный диабет.
  • Период беременности.
  • Вес тела пациента превышает 150 кг.
  • Выраженная аллергия на препараты йода.

Преимущества СКТ.

  • Без боли и дискомфорта.
  • Низкая и практически безопасная доза облучения.
  • Высокая скорость сканирования.
  • Продолжительность исследования не более 30 минут.

Виды СКТ.

  • КТ головы
  • КТ грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства
  • КТ почек и мочевыделительной системы
  • КТ малого таза
  • КТ мягких тканей
  • КТ позвоночника
  • КТ костей
  • КТ суставов
  • и др.

Спиральная компьютерная томография тромбоэмболии легочной артерии

Реферат

В течение последних нескольких лет спиральная компьютерная томографическая ангиография (SCTA) легочных артерий стала неинвазивным методом ангиографии для оценки пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). SCTA основан на непрерывном сборе данных компьютерной томографии (КТ) во время транспортировки пациента через вращающуюся рентгеновскую трубку и детекторную систему, где сканирование выполняется в период времени, в течение которого введенный контрастный материал проходит через легочные артерии. Спиральный КТ с одним детектором имеет чувствительность ∼85–90% и специфичность между 88–95%. Чувствительность и специфичность, скорее всего, увеличатся при использовании мультидетекторных спиральных компьютерных томографов, которые позволяют сканировать большие объемы легких с помощью коллимации сканирования всего лишь 1 мм.

В настоящее время SCTA чаще всего используется в качестве метода первичной визуализации у пациентов с подозрением на ТЭЛА и в качестве метода второй линии в случаях с неубедительными результатами вентиляции / перфузионной сцинтиграфии. SCTA оказалась рентабельной, особенно в сочетании с ультразвуком нижних конечностей.

Ограничения метода включают пониженную чувствительность для обнаружения небольших изолированных сгустков в периферическом ложе легочной артерии и потенциально пониженное качество изображения у пациентов с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями.

Несмотря на эти ограничения, несколько исследований документально подтвердили, что у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии можно безопасно отказаться от антикоагулянтной терапии, если результаты спиральной компьютерной томографии легочных артерий отрицательны и венозный тромбоз нижних конечностей отсутствует. В будущем мультиспиральное компьютерное томографическое сканирование легочных артерий с мультипланарной реформацией и универсальным покупателем, , т.е. сканирование легочных артерий и вен нижних конечностей за один сеанс, еще больше повысит роль компьютерной томографической ангиографии в обследование пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.

Легочная эмболия (ТЭЛА) часто встречается как в больницах, так и в частной клинической практике.Поскольку нелеченная ПЭ связана со значительно повышенным риском смертности, точный диагноз ПЭ имеет решающее значение 1, 2. Однако, поскольку клинические данные, лабораторные исследования, а также признаки и симптомы при физикальном обследовании часто неспецифичны, методы визуализации являются важной частью диагностической оценки пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Поскольку ПЭ не является изолированным заболеванием, а скорее симптомом всего комплекса венозной тромбоэмболии, визуализирующие исследования нижних конечностей и таза, наиболее частого источника легочной эмболии, являются фундаментальным требованием для диагностики пациенты с подозрением на ТЭЛА. В течение последних нескольких десятилетий в этом процессе оценки были опробованы различные методы визуализации. В течение многих лет сцинтиграфия вентиляции / перфузии ( V / Q ) служила неинвазивной процедурой выбора для оценки пациентов с подозрением на ТЭЛА. Это связано с тем, что нормальное или почти нормальное сканирование V / Q довольно надежно исключает эмболическое заболевание 3, в то время как высокая вероятность / аномальный результат обычно указывает на ТЭЛА в контексте соответствующих клинических симптомов 4, 5. Средняя или низкая вероятность (неубедительно) результат при сканировании V / Q требует дальнейшей обработки изображений, потому что процент положительных легочных ангиограмм, как было показано, достигает 33% для результатов с промежуточной вероятностью и 16% для результатов с низкой вероятностью, соответственно 5.

Легочная ангиография использовалась в качестве золотого стандарта для диагностики ПЭ 4. Однако, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, метод не получил широкого распространения, потому что он инвазивен, и врачи не желают обнажать пациентов, которые часто имеют нестабильные сердечно-сосудистые состояния. , к потенциально рискованной процедуре. Это объясняет результаты исследования в крупной академической больнице, которое показало, что 92% пациентов с низкой вероятностью сканирования V / Q и 70% пациентов со сканированием средней вероятности не были дополнительно исследованы ни с помощью легочной ангиографии, ни с помощью каких-либо других. метод визуализации 6.Тем не менее, как показало это исследование, большое количество пациентов лечились на основе метода наилучшего клинического предположения.

За последние 10 лет технический прогресс в компьютерной томографии (КТ) заложил основу для использования КТ в диагностике ПЭ. Электронно-лучевая компьютерная томография и односрезовая и мультиспиральная КТ-ангиография (SCTA) произвели революцию в подходе к оценке пациентов с подозрением на ТЭЛА. При спиральной компьютерной томографии время получения изображений и общее время сканирования значительно сокращаются по сравнению с обычной компьютерной томографией, а легочное сосудистое дерево можно исследовать за одно сканирование с задержкой дыхания при максимальном контрастном затемнении.Таким образом, современные методы визуализации компьютерной томографии обеспечивают прямую визуализацию тромбоэмболии легочной артерии в легочных артериях 7, 8. Поскольку спиральная компьютерная томография становится все более доступной, в этой статье основное внимание будет уделено SCTA и обсуждению техники визуализации, интерпретации изображений и роли SCTA в диагностика ПЭ.

Спиральная техника визуализации компьютерной томографии

Выбор оптимального метода визуализации для КТ-диагностики ПЭ во многом зависит от имеющегося оборудования, особенно от того, доступны ли одно- или многосрезовые КТ-сканеры.Для каждой из этих систем сканирования существуют протоколы визуализации для оценки легочной сосудистой сети. Во многих учреждениях однократная ТКПА выполняется в виде серии однократного контрастирования через грудную клетку, если возможно, с использованием техники однократной задержки дыхания 9, около 90% пациентов с подозрением на ТЭЛА могут успешно приостановить дыхание на 25–30 с. с возможностью однократного сканирования с задержкой дыхания. Около 10% пациентов, которые не могут задерживать дыхание, обследуются во время поверхностного дыхания. При многосрезовом КТ-сканировании сбор данных может занять ≤20 с с использованием протокола сканирования, который использует максимально узкую коллимацию для обеспечения наиболее подробного отображения легочных артерий.У пациентов с одышкой многосрезовое сканирование может быть сокращено до ~ 10 с на основе протокола быстрого сбора данных.

Важно подчеркнуть, что диапазон сканирования, , т. Е. сканированный объем легких, должен включать участки легких, в которых расположены субсегментарные сосуды. Практически это означает, что компьютерная томография должна охватывать диапазон между реберно-диафрагмальным углом и вершиной дуги аорты. В настоящее время большинство учреждений предпочитают каудокраниальное сканирование, а не краниокаудальный сбор данных, потому что артефакты дыхания значительно менее интенсивны в верхних частях легких (по сравнению с нижними частями), когда пациент дышит во время заключительной фазы сбора данных.Артефакты дыхания также можно уменьшить, сократив сбор данных за счет увеличения коллимации и подачи стола.

В односрезовой КТ визуализация чаще всего выполняется с использованием 120 кВ, 210–250 мАс, толщины среза 3 мм, скорости стола 5 мм · с –1 , (шаг 1,7) и индекса реконструкции. 2 мм. Преимущество увеличенного шага состоит в том, что можно сканировать большие объемы без потери разрешения 10. Недавно было сообщено о значении сужения коллимации сканирования до 2 мм для анализа субсегментарных сосудов 11.Однако такая узкая коллимация может больше подходить для индивидуального подхода с использованием заранее определенного объема, а не для сканирования всей грудной клетки. При мультисрезовой КТ-ангиографии коллимация срезов может быть значительно снижена у пациентов, которые могут задерживать дыхание. У этих пациентов протоколы сканирования теперь включают коллимацию среза 1 мм, шаг стола 7 мм · вращение -1 и индекс реконструкции 1 мм. У пациентов с одышкой коллимация среза установлена ​​на 2,5 мм, шаг стола — на 15 мм · угол поворота –1 , а реконструкция — на 1.5 мм. Сбор данных занимает 15 с для длины сканирования 20 см с протоколом «высокой детализации» и 7 с для длины сканирования 20 см с протоколом «высокой скорости».

Интервал времени между нанесением контрастного вещества и началом сбора данных, задержка сканирования, следует выбирать в соответствии с клиническим статусом пациента. У пациентов, у которых нет в анамнезе, признаков или симптомов легочной артериальной гипертензии, правожелудочковой недостаточности или общей сердечной недостаточности, задержки сканирования 15 с достаточно для обеспечения оптимального помутнения сосудов.У пациентов с признаками или симптомами любого из вышеупомянутых заболеваний может потребоваться задержка сканирования от 15 до 30 секунд, которая должна определяться с помощью тестового болюса (15 мл) или метода Smartprep, , т.е. , автоматически запускаемой инъекции контрастного вещества. .

Контрастный материал следует вводить с помощью инжектора. В большинстве медицинских учреждений предпочтение отдается неионным контрастным веществам, особенно при использовании метода высокой скорости потока. Хотя оптимальный протокол не определен, существует два основных подхода к введению контрастного вещества в односрезовой КТ: подход с низкой концентрацией / высоким потоком, при котором контрастное вещество с 150–200 мг йода · мл -1 вводится с расход 4–5 мл · с –1 ; и метод высокой концентрации / низкой скорости потока, при котором контрастное вещество с 300–320 мг йода · мл –1 наносится в пределах 2–3 мл · с –1 .От хороших до отличных результатов сообщалось для обоих подходов 7, 9, 12, 13. Однако подход с низкой концентрацией успешно уменьшил артефакты полос, которые возникают в результате поступления контрастного вещества в верхнюю полую вену и потенциально ограничивают диагностическую точность в легочный ствол и правая легочная артерия. В последнее время некоторые учреждения, в том числе авторская, приняли подход с высокой концентрацией / высоким потоком, и автор имеет превосходный опыт работы с этой техникой (рис.1⇓). При мультисрезовой КТ-ангиографии объем вводимого контрастного вещества может быть уменьшен до 80–90 мл из-за более короткого времени сканирования. Точно так же задержка сканирования может быть увеличена до 20 с, чтобы гарантировать, что все сосудистое русло легкого однородно затемнено.

Рис. 1.—

Спиральная компьютерная томографическая (КТ) ангиограмма при тромбоэмболии легочной артерии. Спиральная КТ-ангиограмма у 43-летней женщины, полученная с использованием высококонцентрированного контрастного вещества и техники высокого потока, показывает множественную легочную эмболию (стрелки) в правой и левой легочной артериальной системе.

Интерпретация изображений

Интерпретация изображения обычно выполняется с использованием настроек окна как мягких тканей (средостение), так и паренхимы легких. Такой параллельный анализ изображений может помочь отличить легочные артерии, которые сопровождают бронхи, от венозных структур, которые на ранней стадии сканирования могут быть не усилены 7. Кроме того, просмотр в кинематографическом режиме обеспечивает динамическое впечатление о изображении. легочные артерии и обычно считается полезным при оценке острой ТЭЛА.Использование двумерных мультиплоскостных преобразований также может помочь в диагностике 14, 15.

Легочная эмболия в легочных артериях может быть непосредственно визуализирована с помощью SCTA. Острую легочную эмболию можно рассматривать как дефекты наполнения внутри сосуда, частично или полностью окруженные помутнением крови, или как полный дефект наполнения, при котором соответствующий сосуд остается полностью непоказанным 7 (рис. 1⇑). Спиральная КТ также может помочь обнаружить косвенные признаки ПЭ, такие как плевральная плотность, линейная плотность или пластинчатые ателектазы, центральная или периферическая дилатация легочных артерий и плевральный выпот 16 (рис.2⇓). В целом эти побочные эффекты паренхимы обнаруживаются у большинства пациентов с ТЭЛА, но, к сожалению, также и у столь же большого числа пациентов, сканированных на предмет клинически подозреваемой ТЭЛА, но с другим окончательным диагнозом. Единственная паренхиматозная находка, которая в значительной степени связана с ПЭ, — это субплевральная клиновидная плотность, широко известная как горб Хэмптона (рис. 2⇓) 16.

Рис. 2.—

Вспомогательная паренхиматозная находка при тромбоэмболии легочной артерии (ПЭ). Параметры окна легких на этой компьютерной томографической ангиограмме у 54-летнего мужчины с ПЭ в левой нижней доле показывают плотность на основе плевры с выпуклым краем, направленным к воротам.Это поражение (стрелка) представляет собой периферический инфаркт легких и называется «горбом Хэмптона». Кроме того, имеется небольшой левосторонний плевральный выпот.

Ошибки при интерпретации спиральных КТ-артериограмм могут быть связаны с недостаточным или неоднородным помутнением сосудов у пациентов с сердечно-сосудистыми и / или легочными сопутствующими заболеваниями, артефактами дыхания и заметной лимфоидной тканью в непосредственной близости от легочных артерий в прикорневой области. Иногда такую ​​периваскулярную ткань можно спутать с внутрисосудистым эмболическим материалом и, таким образом, имитировать ПЭ.В неясных случаях дополнительное использование инструментов просмотра и рендеринга изображений, таких как кинематографический анализ, проекция максимальной интенсивности и анализ многоплоскостных и трехмерных изображений, может помочь избежать неправильной интерпретации (рис. 3⇓) 14, 15. Еще одна потенциальная ловушка, которая в первую очередь затрагивает неподготовленных наблюдателей, — это путаница между острой ПЭ и хронической тромбоэмболической болезнью. Эксцентрично расположенные, потенциально кальцифицированные образования в легочных артериях, прилегающие к стенке сосуда, резкое срезание долевых или сегментарных артерий и отклонения диаметра сосуда считаются признаками хронической ТЭЛА (рис.4⇓) 18.

Рис. 3.—

Проекционное изображение максимальной интенсивности мультиспиральной компьютерной томографии ангиограммы легочных артерий у пациента с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Центральные периферические легочные артерии показаны с превосходной детализацией. ПЭ присутствует в сегментарной артерии левой нижней доли (стрелка), характеризующейся резким перекрытием сосуда.

Рис. 4.—

Ангиограмма мультиспиральной компьютерной томографии у пациента с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Преобразования коронарных изображений демонстрируют слои тромботического материала, эксцентрично расположенные в а) правой и б) левой главных легочных артериях и простирающиеся в сосуды нижних долей (стрелки).Воспроизведено с разрешения 17.

Как использовать компьютерную томографическую ангиографию при обследовании пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии

В течение последних нескольких лет SCTA был включен в стандартизированное обследование пациентов с подозрением на ТЭЛА во многих учреждениях. Основываясь на известных преимуществах метода и данных, задокументированных в литературе, SCTA чаще всего используется как первичный метод визуализации или как вторичный инструмент в случаях безрезультатной сцинтиграфии V / Q .

В свете этих разработок необходимо обсудить преимущества и недостатки SCTA, чувствительность и специфичность теста, а также другие критерии, такие как экономическая эффективность и исследование результатов. В дальнейшем некоторые из этих параметров будут пересмотрены, чтобы прояснить основы современной практики спиральной компьютерной томографии при подозрении на ТЭЛА.

Точность спиральной компьютерной томографии при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии

Первоначальные исследования сообщили о чувствительности и специфичности однослойной спиральной КТ при оценке ПЭ, которая приближается к 100% по сравнению с легочной ангиографией 7, 8.Однако более поздние исследования снизили и расширили спектр чувствительности и специфичности SCTA: чувствительность составляет 53–89%, а специфичность — 78–100% 9, 12, 19–22. Причины таких различий в сообщаемой точности включают различия в дизайне исследования, неоднородный опыт исследователя с SCTA и вариации в анатомическом диапазоне изучаемого легочного сосудистого дерева.

В принципе, SCTA обеспечивает отличные результаты для обнаружения эмболов, расположенных в основной, долевой и сегментарной легочных артериях.Однако там, где эмболы расположены только в субсегментарных и более периферических артериях (рис. 5⇓), чувствительность спиральной КТ с одним детектором кажется ограниченной 19, 21. Сущность и значение этого ограничения не совсем ясны. Во-первых, изолированные небольшие периферические эмболы, вероятно, редко встречаются у пациентов с клиническими симптомами. В двух крупных проспективных исследованиях, посвященных пациентам с подозрением на ТЭЛА, изолированные субсегментарные эмболы были редкими и встречались у 4–6% пациентов 5, 23. Эти цифры кажутся более надежными, чем данные из исследований с небольшими и отобранными выборками пациентов, в которых сообщается о распространенности. изолированных мелких субсегментарных ПЭ ≤30% 19, 24.

Рис. 5.—

Изолированный субсегментарный эмбол. Спиральная компьютерная томографическая ангиограмма одного среза у мужчины 49 лет показывает изолированный небольшой эмбол в субсегментарной ветви заднего базального сегмента правой нижней доли (стрелка). Обратите внимание, что другие легочные артерии на этом изображении имеют нормальный вид.

Во-вторых, клиническая значимость изолированных периферических субсегментарных эмболов четко не определена. Очень вероятно, что эти маленькие эмболы относительно распространены даже у здоровых людей и не вызывают каких-либо серьезных проблем у пациентов, у которых нет других сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых 25.И наоборот, у пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом даже небольшие эмболы диаметром в несколько миллиметров могут вызвать легочные или сердечные проблемы или даже смерть. Тем не менее, игнорирование небольшого изолированного периферического сгустка при SCTA у пациента с подозрением на ТЭЛА, скорее всего, не приведет к немедленным медицинским проблемам, поскольку пациент пережил острое событие. Однако у такого пациента важно исследовать вены нижних конечностей, чтобы обнаружить или исключить наличие тромботического материала, который может (повторно) эмболизироваться в легкие.Для этого подходят как УЗИ, так и контрастная венография. Тем не менее, наиболее выгодно использовать контрастную венографию, поскольку это признанный золотой стандарт, особенно при анализе вен теленка.

Первоначальный опыт с мультиспиральной КТ показывает, что этот метод позволит усовершенствовать диагностический подход к ТЭЛА, особенно при диагностике небольших субсегментарных эмболов (рис. 6⇓). Quanadli et al. 26 недавно исследовали точность двухсрезового спирального КТ (спиральный компьютерный томограф с двумя рядами детекторов и, следовательно, более высокую производительность) для анализа подозреваемого ПЭ.Эти исследователи обнаружили у большой группы пациентов чувствительность КТ-ангиографии 90% и специфичность 94% 26. Как уже отмечалось, можно ожидать, что использование сканеров с 4, 8 или 16 рядами детекторов будет приводят к дальнейшему повышению точности метода.

Рис. 6.—

Ангиограмма мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) при тромбоэмболии легочной артерии у 63-летнего пациента мужского пола. a) На этой мультисрезовой КТ-ангиограмме, полученной с толщиной среза 2,5 мм и шагом 6, видны эмболы в правой нижней доле артерии (стрелка), окруженные кровью с контрастным усилением.б) Увеличенное изображение вставки, небольшой субсегментарный эмбол также присутствует в средней доле (стрелка).

Еще одно важное соображение при определении точности SCTA — должна ли легочная ангиография быть единственным золотым стандартом, относительно которого измеряется спиральная КТ. Недавний отчет в литературе сравнил как SCTA, так и легочную ангиографию с независимым золотым стандартом в модели легочной артерии у свиней и не обнаружил значительных различий в чувствительности или специфичности в диагностике PE 27.В этом исследовании и SCTA с тонкой коллимацией, и легочная ангиография имели чувствительность 87% при обнаружении эмболов. Такие исследования in vitro и представляют собой отличную основу для независимой оценки нового метода. Однако клинические испытания показывают, что SCTA может иметь схожую, если не лучшую эффективность, по сравнению с легочной ангиографией. В ретроспективном анализе случаев с противоречивыми результатами между SCTA и легочной ангиографией группа экспертов обнаружила, что первоначальный диагноз SCTA был верным чаще, чем предполагаемый диагноз легочной ангиографии 28.Это понятие еще больше подрывает роль легочной ангиографии как единственного и бесспорного золотого стандарта в диагностике ПЭ и предполагает, что точность SCTA может быть выше, чем сообщалось до настоящего времени.

Рентабельность

SCTA кажется экономически эффективным методом, как сообщается в исследовании van Erkel et al. 29, который исследовал различные комбинации тестов для диагностики ПЭ. Авторы показали, что среди 15 комбинаций шести диагностических тестов пять наиболее эффективных стратегий (с наименьшими затратами на сохраненную жизнь и наименьшей смертностью) включали SCTA легочных артерий в сочетании с УЗИ нижних конечностей.

Есть ряд предостережений, относящихся к интерпретации таких исследований. Во-первых, необходимо понимать, что в довольно сложных моделях экономической эффективности коэффициенты экономической эффективности и рекомендуемые стратегии зависят от множества переменных. Если, например, в van Erkel et al. Анализ пороговой чувствительности модели 29 был выполнен со смертностью в качестве параметра результата, и чувствительность SCTA была <85%, соотношение затрат и эффективности и, следовательно, оптимальная стратегия визуализации изменится, чтобы включить сцинтиграфию V / Q , СКТА и УЗИ вен ног.

Мнение о том, что SCTA является экономически эффективным тестом, было дополнительно подтверждено в последующем исследовании van Erkel et al. 30, который проанализировал рентабельность SCTA в разных странах и системах здравоохранения. Как и ожидалось, были существенные различия в стоимости диагностики и лечения ПЭ. Однако во всех странах и системах комбинация SCTA легочных артерий и УЗИ вен нижних конечностей снова дала наилучшее соотношение затрат и эффективности — i.е. наименьшие затраты при наибольшей выживаемости 30.

Клинический исход

Из-за потенциальных ограничений SCTA и опасений, возникающих в отношении его чувствительности для демонстрации небольших сгустков, были проведены исследования клинических исходов для анализа клинической ценности метода. Эти исследования предполагают, что клинический исход является благоприятным, если SCTA не выявляет ТЭЛА, а антикоагулянтная терапия не применяется. Например, Ferretti et al. 31 наблюдал группу из 164 пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА, средней вероятностью при сканировании V / Q и отрицательным результатом при SCTA.Из 164 пациентов с отрицательным SCTA и первоначально отрицательными результатами при дуплексном ультразвуковом исследовании голени у троих были обнаружены сгустки в венах голени при краткосрочном наблюдении, и они были классифицированы как изначально ложноотрицательные на спиральных КТ-ангиограммах. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с отрицательной спиральной КТ клинический исход был сопоставим с таковым у пациентов с отрицательной сцинтиграфией V / Q или отрицательной легочной ангиографией. В учреждении автора ретроспективное исследование пациентов, перенесших ТЭЛА по поводу подозрения на ТЭЛА в период 1993–1995 гг., Показало, что в 260 случаях с отрицательной ТЭЛА, когда антикоагулянтная терапия не применялась, был только один рецидив ТЭЛА (0.4%) 32. Недавно Goodman et al. 33 наблюдали за пациентами с отрицательными результатами визуализации, которые не получали антикоагулянты в течение 3 месяцев. Впоследствии ТЭЛА была обнаружена у двух (1%) из 198 пациентов с отрицательными результатами компьютерной томографии (по сравнению ни с одним из 188 пациентов с отрицательными результатами сканирования V / Q ). Наконец, еще неопубликованное исследование Swensen et al. 34 показали, что SCTA безопасен и надежен для исключения клинически значимой ПЭ. У> 1000 пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА и отрицательным результатом спиральной компьютерной томографии, когда антикоагулянтная терапия не применялась, прогностическая ценность отрицательного результата отрицательного обследования составила 99% 34.В целом, имеющиеся в настоящее время данные предполагают, что SCTA имеет аналогичную отрицательную прогностическую ценность по сравнению с легочной ангиографией и сцинтиграфией V / Q , и что можно безопасно воздерживаться от антикоагуляции у пациентов с подозрением на ТЭЛА и отрицательной спиральной КТ-ангиограммой.

Альтернативные диагнозы

Одним из больших преимуществ спиральной компьютерной томографии перед другими методами визуализации является то, что спиральная компьютерная томография является не только ангиографическим методом, но также стандартным и обычно используемым тестом для оценки других заболеваний и анатомических структур грудной клетки.В этом контексте SCTA предоставляет информацию не только о легочных артериях, но и о паренхиме легких, воротах, средостении и сердце. Если считается, что клинические симптомы при подозрении на ТЭЛА довольно неспецифичны, и у многих пациентов есть диагноз, отличный от ТЭЛА, важно подчеркнуть, что SCTA может помочь выявить альтернативные результаты и установить альтернативные диагнозы (рис. 7⇓), такие как расслоение аорты у большого количества пациентов. Как сообщает Kim et al. 35, SCTA предоставила дополнительную информацию и помогла установить альтернативный диагноз более чем у 60% пациентов.Спектр альтернативных диагнозов включал легочные заболевания, такие как пневмония или фиброз, аномалии плевры и сердечно-сосудистые заболевания.

Рис. 7.—

Диагностика с помощью альтернативной компьютерной томографии (КТ) у пациента после трансплантации почки с болью в груди слева. КТ-ангиограмма была проведена для исследования наличия тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В то время как ПЭ не было обнаружено, в левой нижней доле было обнаружено узловое поражение, окруженное феноменом ореола (стрелка). Кроме того, имелся левосторонний плевральный выпот.При биопсии поражения было установлено, что это лимфопролиферативное заболевание после трансплантации.

Универсальные покупки

Философия универсальной покупки характеризует диагностический подход, который использует возможность использования одного теста для ответа на разные вопросы и, таким образом, для решения (в идеале) ряда проблем. В этом смысле SCTA представляет собой элегантный метод выявления среди различных клинических дифференциальных диагнозов единственного объекта, потенциально ответственного за симптомы пациента, i.е. PE или, как указывалось ранее, альтернативное заболевание. Ясно, что подобную информацию нельзя получить с помощью сцинтиграфии V / Q , и ее трудно извлечь из легочной ангиографии. Это мнение подтверждается исследованием Mayo et al. 20, сравнивая сцинтиграфию SCTA и V / Q у ряда пациентов с подозрением на ТЭЛА. В этом исследовании, в котором легочная ангиография использовалась во всех случаях с неубедительными сканированиями V / Q и у всех пациентов с противоречивыми результатами при сканировании SCTA и V / Q , SCTA имела чувствительность 87% по сравнению с 65%. для V / Q сканирование 20.Специфика обоих методов была схожей. Авторы этого исследования приходят к выводу, что их результаты подтверждают предположение о том, что SCTA можно использовать в качестве начального метода визуализации при диагностике ПЭ.

Еще один подход к универсальному приобретению — это оценка системы легочной артерии и венозной системы нижних конечностей за один сеанс визуализации. Патофизиологический фон такой комбинированной оценки основан на том факте, что ТЭЛА и венозный тромбоз являются разными аспектами одного и того же заболевания.Комбинированная SCTA и КТ венография используют болюс контрастного вещества, вводимый для оценки легочных артерий для оценки венозной фазы при КТ вен нижних конечностей (рис. 8⇓). По предположению Loud et al. 36, КТ вен нижних конечностей должна быть выполнена через 3–4 мин после введения первоначального болюса контрастного вещества для исследования легких. Вены таза и нижних конечностей исследуют с помощью односекционного сканирования с толщиной среза 3-5 мм через каждые 3-5 см.В этом испытании КТ-венография имела чувствительность 97% и специфичность 100% при обнаружении венозного тромбоза нижних конечностей 36. Преимущества комбинации SCTA легочных артерий и КТ-венографии вен нижних конечностей очевидны. Во-первых, диагноз венозной тромбоэмболии можно поставить или исключить за один сеанс; во-вторых, как следствие, сокращается время до постановки диагноза; в-третьих, пациентам с подозрением на венозную тромбоэмболию не нужно проходить несколько длительных обследований.Можно утверждать, что добавление КТ венографии существенно повысит ионизирующее излучение; однако, если получается небольшое количество отдельных тонких срезов, а не полная спиральная компьютерная томография, пациент подвергается очень небольшому дополнительному ионизирующему излучению.

Рис. 8.—

Компьютерная томография (КТ) диагностика тромбоза вен. КТ-венограмма, выполненная у пациента с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии и с использованием контрастного вещества, введенного для спиральной КТ-ангиографии легочных артерий, показывает большой сгусток в правой бедренной вене (стрелка).Обратите внимание, что контраст венозной фазы КТ достаточен для определения тромбоза.

Наличие оборудования

Одной из проблем, которая постоянно игнорируется при обсуждении роли методов визуализации в оценке пациентов с подозрением на ТЭЛА, является доступность оборудования. В отличие от США, где стандарты оборудования относительно четко определены для первичных, вторичных и третичных специализированных центров, ситуация с оборудованием в европейских больницах более неоднородна.Это было продемонстрировано Burkill et al. 37 в обзоре доступности оборудования и стратегий визуализации, используемых в британских больницах. Легочная ангиография, один из двух компонентов визуализации традиционного подхода к визуализации ПЭ, была доступна в 62% больниц 37. С другой стороны, услуги спиральной компьютерной томографии были предоставлены в 52% больниц и комбинацией В / Q. Сцинтиграфия и SCTA присутствовали только в 29% больниц. В другом исследовании, посвященном изучению оборудования для визуализации, доступного для диагностики ТЭЛА в австрийских больницах, группа авторов показала, что в 1998 г. спиральная компьютерная томография была доступна в 54% случаев, ангиография — в 46%, а сцинтиграфия V / Q — в 22% больниц соответственно.Особенно примечательно то, что в больницах на <150 коек сцинтиграфия V / Q была доступна только в 5% учреждений 38. Из этих результатов можно сделать вывод, что визуализация при ПЭ не может полагаться на какой-то один методологический подход, а скорее об использовании имеющегося оборудования и об использовании различных имеющихся возможностей визуализации. Тем не менее, похоже, что доступность SCTA уже превышает доступность сцинтиграфии V / Q в некоторых европейских странах или регионах.

Ограничения спиральной компьютерной томографии ангиографии

SCTA имеет как преимущества, так и ограничения. Как указывалось ранее, чувствительность этого метода при обнаружении изолированных небольших периферических эмболов является одним из известных ограничений однослойной спиральной КТ. Однако это ограничение можно преодолеть, используя многосрезовый SCTA с узкой коллимацией.

Еще одним ограничением SCTA является его восприимчивость к артефактам дыхания, когда пациент не может задержать дыхание во время сбора данных.Однако и в этом случае мультисрезовый SCTA с коротким общим временем сканирования в диапазоне 10 с в конечном итоге устранит проблему. Наконец, безрезультатное обследование из-за недостаточного затемнения легочных артерий контрастом может представлять проблему у пациентов с сердечной недостаточностью, гипертонией легочной артерии, шунтированием справа налево и рядом других состояний. В литературе сообщается, что количество безрезультатных исследований колеблется от 1% до 9% до 12% (проспективное исследование торакальной эмболии Европейским обществом торакальной визуализации, отделение радиологии, Венский университет, Вена, Австрия).В принципе, пациенты с неубедительными исследованиями в SCTA — это также те пациенты, у которых из-за сопутствующей патологии могут быть неубедительные результаты при сканировании V / Q или легочных ангиограммах более низкого качества.

Роль спиральной компьютерной томографии в оценке тромбоэмболии легочной артерии

Из-за недостатков традиционных методов диагностики и на основании доказательств того, что КТ может отображать легочную эмболию с хорошей чувствительностью и специфичностью, кажется разумным включить этот метод в клиническую практику 39.Вопрос в том, где следует разместить SCTA в многочисленных диагностических алгоритмах, которые были разработаны до сих пор для структурирования визуализирующего подхода к диагностике ПЭ.

Есть несколько аргументов в пользу использования спиральной компьютерной томографии в качестве первой неинвазивной процедуры скрининга на ПЭ или в качестве вторичного теста после безрезультатного сканирования V / Q . Многочисленные авторы, в том числе Goodman et al. 39, предложили SCTA в качестве процедуры первичного скрининга на ПЭ и намекнули, что SCTA может полностью заменить сканирование V / Q .Аргументы в пользу использования SCTA и полного отказа от сканирования V / Q включают в себя превосходную точность спирального КТ по ​​сравнению со сканированием V / Q как одного метода, превосходное согласие между наблюдателями спирального КТ 40 и большое количество неубедительных результатов Сканы V / Q 5. Тем не менее, остается разумное показание для использования сцинтиграфии V / Q в качестве основного метода визуализации у здоровых амбулаторных пациентов без известных заболеваний легких.

Обсуждение того, следует ли использовать спиральную КТ или легочную ангиографию в качестве вторичного теста после безрезультатных сканирований V / Q , может быть довольно коротким.Было опубликовано слишком много публикаций, и слишком многие учреждения столкнулись с тем, что легочная ангиография используется недостаточно в клинических условиях из-за ее инвазивности и довольно низкой степени признания ее врачами. Более того, как показывают исследования доступности оборудования 37, 38, доступ к ангиографии легких ограничен. Следовательно, в будущем легочная ангиография будет иметь местное или региональное значение и в противном случае будет полностью заменена SCTA.

Учитывая текущие знания о точности различных методов оценки ПЭ, а также неоднородность в доступности и приемлемости методов, становится ясно, что в ближайшем будущем несколько различных диагностических стратегий и алгоритмов будут сосуществовать.Кроме того, похоже, что спиральная КТ будет играть все более важную роль. На данный момент спиральная компьютерная томография уже включена в клиническую практику во многих учреждениях. 41. Спиральная компьютерная томография уже используется в качестве первичного скринингового теста на ТЭЛА, когда радионуклидная визуализация легких недоступна, и в этом контексте спиральная компьютерная томография может считаться чувствительной. и достаточно специфичен, чтобы диагностировать или исключить релевантную ПЭ. Спиральная компьютерная томография в сочетании с радионуклидной визуализацией легких более приемлема для клиницистов, чем стратегия, включающая легочную артериографию, и, таким образом, сокращает потенциально опасный подход «наилучшего клинического предположения».

Спиральная компьютерная томография возможна даже для тяжелобольных или интубированных пациентов, а спиральная компьютерная томография в настоящее время является первым методом визуализации в учреждении автора, который выбирают пациенты интенсивной терапии с подозрением на ТЭЛА. Кроме того, спиральная КТ может быть полезна для наблюдения за пациентами, проходящими тромболитическую терапию 42, 43. У этих пациентов КТ позволяет визуализировать эмболический материал без необходимости пункции центральной вены ».

Заключение

Последние данные подтверждают идею о том, что одно- и многосрезовая спиральная компьютерная томография коренным образом изменила диагностический подход к оценке пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.Хотя окончательная роль спиральной компьютерной томографии в диагностическом алгоритме еще не определена, очевидно, что спиральная компьютерная томография имеет несколько преимуществ по сравнению с известными методами. Пациенты, а также врачи могут извлечь выгоду из этого нового подхода, который необходимо будет адаптировать к конкретным потребностям отдельных диагностических средств, технических условий и отдельных пациентов.

  • Получено 22 октября 2001 г.
  • Принято 23 октября 2001 г.

Каталожные номера

  1. Дален Дж. Э., Альперт Дж. С. Естественная история тромбоэмболии легочной артерии. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17: 257–270.

  2. Barritt DW, Jordan SC. Антикоагулянтные препараты в лечении тромбоэмболии легочной артерии: контролируемое исследование. Ланцет 1960; 1: 1309–1312.

  3. Hull RD, Raskob GE, Caotes G, Panju AA. Клиническая обоснованность нормального перфузионного сканирования легких у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.Chest 1990; 97: 23–26.

  4. Stein PD, Athanasoulis C, Alav A, et al. Осложнения и достоверность ангиографии легких при острой тромбоэмболии легочной артерии. Circulation 1992; 85: 462–468.

  5. ПИОПЕД следователи. Значение вентиляции / перфузионного сканирования при острой тромбоэмболии легочной артерии. Результаты проспективного исследования диагностики тромбоэмболии легочной артерии (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753–2759.

  6. Schluger N, Henschke C, King T, et al. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии в большой клинической больнице. J Thorac Imaging 1994; 9: 180–184.

  7. Реми-Жардин М., Реми Дж., Ваттинн Л., Жиро Ф. Центральная тромбоэмболия легких: диагностика с помощью спиральной объемной компьютерной томографии с техникой однократной задержки дыхания — сравнение с легочной ангиографией. Радиология 1992; 185: 381–387.

  8. Тейген С.Л., Маус ТП, Шиди II П.Ф., Джонсон С.М., Стэнсон А.В., Уэлч Т.Дж.Легочная эмболия: диагностика с помощью электронно-лучевой КТ. Радиология 1993; 188: 893–845.

  9. van Rossum AB, Pattynama PMT, Tjin A, et al. Легочная эмболия: Подтверждение результатов спиральной КТ-ангиографии у 124 пациентов. Радиология 1996; 201: 467–470.

  10. Календер В.А., Полацин А. Физические характеристики спирального КТ-сканирования. Med Phys 1991; 18: 910–915.

  11. Реми-Жардин М., Реми Дж., Арто Д., Дешильдре Ф, Дюамель А.Периферические легочные артерии: оптимизация протокола спиральной КТ. Радиология 1997; 204: 157–163.

  12. Реми-Жардин М., Реми Дж., Дешильдре Ф., и др. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии с помощью спиральной компьютерной томографии: сравнение с ангиографией легких и сцинтиграфией. Радиология 1996; 200: 699–706.

  13. Schnyder P, Meuli R, Wicky S, Mayor B. Инъекционные методы при спиральной компьютерной томографии грудной клетки.Eur Radiol 1995; 5: 26–33.

  14. Herold CJ, Kontrus M, Ziesche G, Fleischmann D, Wegerle T, Huebsch P. Оценка тромбоэмболии легочной артерии: ценность трехмерной и мультипланарной киноспиральной компьютерной томографии. Радиология 1993; 189 (P): 264.

  15. Реми-Жардин М., Реми Дж., Кавен О, Петит Л., Ваннебрук Дж., Береги Дж. П. Диагностика центральной тромбоэмболии легочной артерии с помощью спиральной компьютерной томографии: роль двумерных мультипланарных перестроек.AJR 1992; 165: 1131–1138.

  16. Коче Е.Е., Мюллер Н.Л., Ким К., Виггс Б., Мазо Дж. Острая тромбоэмболия легочной артерии: дополнительные данные при спиральной компьютерной томографии. Радиология 1998; 207: 753–758.

  17. Fleischmann D, Scholten C, Klepetko W, Lang IM. Трехмерная визуализация тромбоэмболов легких при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии с помощью многорядной спиральной компьютерной томографии.Тираж 2001; 103: 2993.

  18. Schwickert HC, Schweden FJ, Schild HH, et al. Легочные артерии и паренхима легких при хронической тромбоэмболии легочной артерии: данные КТ до и после операции. Радиология 1994; 191: 351–357.

  19. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al. Выявление тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с нерешенным клиническим и сцинтиграфическим диагнозом: Helical CT по сравнению с ангиографией .AJR 1995; 164: 1369–1374.

  20. Mayo JR, Remy-Jardin M, Muller NL, et al. Легочная эмболия: проспективное сравнение спиральной компьютерной томографии с вентиляционной / перфузионной сцинтиграфией. Радиология 1997; 205: 447–452.

  21. Друкер Э., Ривив М., Шепард Дж., и др. Острая тромбоэмболия легочной артерии: оценка спиральной компьютерной томографии для диагностики. Радиология 1998; 209: 235–241.

  22. Гарг К., Валлийский К., Фейерабенд А., и др. Легочная эмболия: диагностика с помощью спиральной компьютерной томографии и сканирования вентиляции / перфузии — корреляция с результатами ангиографии легких или клиническим исходом. Радиология 1998; 208: 201–208.

  23. Wallis JW, Kruip M, de Jongh-Leuvenink J, Buller HR. Сравнительное исследование двух экспресс-тестов на D-димер для исключения легочной эмболии у пациентов с симптомами. Тромб Хемост 2000; 84: 925.

  24. Oser RF, Zuckermann DA, Gutierrez FR, Brink JA.Анатомическое распределение легочной эмболии при легочной ангиографии: значение для поперечной визуализации. Радиология 1996; 199: 31–35.

  25. Герни JW. Не обманывайте себя: прямая визуализация тромбоэмболии легочной артерии. Радиология 1993; 188: 618–619.

  26. Quanadli SD, El Hajjam M, Mesurolle B, et al. Обнаружение тромбоэмболии легочной артерии: проспективная оценка двухсекционной спиральной CT по сравнению с селективной легочной артериографией у 157 пациентов.Радиология 2000; 217: 447–455.

  27. Baile EM, King GG, Muller NL, et al. Спиральная компьютерная томография сравнима с ангиографией при диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1010–1015.

  28. Herold CJ, Sostman HD, Weber M, Fleischmann D, Hahne J. Определение ретроспективного золотого стандарта у пациентов с подозрением на ТЭЛА и противоречивые результаты между спиральной КТ-ангиографией и легочной ангиографией.Радиология 2000; 217: 294.

  29. Van Erkel AR, van Rossum AB, Bloem JL, et al. Спиральная КТ-ангиография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии: анализ экономической эффективности. Радиология 1996; 201: 29–36.

  30. Van Erkel AR, van den Hout WB, Pattynama PM. Международные различия в расходах на здравоохранение в Европе и США: влияют ли они на рентабельность стратегий диагностики тромбоэмболии легочной артерии? Eur Radiol 1999; 9: 1926–1931.

  31. Ferretti GR, Bosson J ‐ L, Buffaz P ‐ D, и др. Острая тромбоэмболия легочной артерии: роль спиральной КТ у 164 пациентов с промежуточной вероятностью при сцинтиграфии V / Q и нормальными результатами при дуплексном УЗИ ног. Радиология 1997; 205: 453–458.

  32. Krestan CR, Klein N, Kreuzer S, Minar E, Janeta J, Herold CJ. Значение отрицательной спиральной КТ-ангиографии у пациентов с подозрением на острую ТЭЛА: ретроспективный анализ рецидива и исходов ТЭЛА.Eur Radiol 1999; 9: Suppl. 2878.

  33. Гудман Л. Р., Липчик Р. Дж., Кузо Р. С., Лю И, МакОлифф Т. Л., О’Брайен Д. Д.. Последующая тромбоэмболия легочной артерии: риск после отрицательной спиральной КТ ангиограммы легких — проспективное сравнение со сцинтиграфией. Радиология 2000; 215: 535–542.

  34. Swensen SJ, Sheedy PF, Ryu JH, et al. Результаты после прекращения приема антикоагулянтов у пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии и отрицательной компьютерной томограммой: когортное исследование.Слушания клиники Мэйо, 2002; (под давлением).

  35. Ким К., Мюллер Н.Л., Мэйо-младший. Клинически подозрение на тромбоэмболию легочной артерии: полезность спиральной КТ. Радиология 1999; 210: 693–697.

  36. Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Тромбоз глубоких вен с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии: обнаружение с помощью комбинированной КТ-венографии и легочной ангиографии. Радиология 2001; 219: 498–502.

  37. Burkill GJC, Bell JRG, Padley SPG. Обследование использования легочной сцинтиграфии, спиральной компьютерной томографии и традиционной легочной ангиографии при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии на Британских островах. Клиническая радиология 1999; 54: 807–810.

  38. Schibany N, Fleischmann D, Thallinger C, et al. Наличие оборудования и стратегии диагностики при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии в Австрии.Eur Radiol 2001; 11: 2287–2294.

  39. Гудман Л.Р., Липчик Р.Дж. Диагностика острой тромбоэмболии легочной артерии: время для нового подхода. Радиология 1996; 199: 25–27.

  40. Следователи ESTIPEP. Согласие между наблюдателями в проспективной оценке тромбоэмболии легочной артерии. Результаты исследования ESTIPEP. Eur Radiol 1999; 9: S227.

  41. Janata-Schwatczek K, Weiss K, Riezinger I, Bankier A, Domanovits H, Seidler D.Легочная эмболия II: диагностика и лечение. Семин Тромб Хемост 1996; 22: 33–52.

  42. Curtin JJ, Mewissen MW, Crain MR, Lipchik RJ. Постконтрастная КТ в диагностике и оценке ответа на тромболизис при массивной тромбоэмболии легочной артерии. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 133–135.

  43. Реми-Жардин М., Лувеньи С., Реми Дж., и др. Острая центральная тромбоэмболическая болезнь: последующее наблюдение с применением спиральной КТ-ангиографии.Радиология 1997; 203: 173–180.

  44. Следователи ESTIPEP. Проспективная оценка тромбоэмболии легочной артерии: диагностическая эффективность спиральной КТ-ангиографии в исследовании ESTIPEP. Радиология 1999; 213: 126.

Спиральная компьютерная томография (КТ) с низкой дозой для раннего обнаружения рака легких

Спиральная компьютерная томография (КТ) с низкой дозой облучения — это неинвазивный медицинский визуализирующий тест, который используется для раннего выявления рака легких более 16 лет (Sone et al. al.1998; Henschke et.al. 1999). Спиральная компьютерная томография грудной клетки с низкой дозой отличается от обычной компьютерной томографии грудной клетки с полной дозой прежде всего количеством излучения, испускаемого во время компьютерной томографии. КТ грудной клетки, как правило, требует меньшего радиационного облучения, чем другие процедуры КТ, потому что наполненные воздухом ткани легких не такие плотные, как ткани других органов (т.е. для проникновения в легкие требуется меньше рентгеновского излучения). Доза облучения может быть дополнительно снижена с помощью скрининга рака легких из-за естественно высокого контраста между нормальной тканью легкого с низкой плотностью и легочными узлами, которые могут быть подозрительными на рак легких (Международная комиссия по радиологической защите [ICRP] 2007, Naidich et.al. 1990). Количество излучения при КТ грудной клетки с низкой дозой облучения (оценочное среднее значение 1,5 мЗв для большинства бывших рабочих-участников) более чем в пять раз ниже, чем количество излучения, поглощенное во время диагностической компьютерной томографии грудной клетки с полной дозой (оценочное среднее значение составляет 8 мЗв). Для дальнейшего сравнения расчетное среднегодовое облучение от естественных источников составляет 3,1 мЗв.

Спиральная компьютерная томография грудной клетки с низкой дозой облучения предлагается только тем работникам, у которых определен повышенный риск рака легких.Кроме того, участник также должен иметь медицинское право на участие в программе скрининга рака легких (т. Е. Иметь достаточную функцию легких, чтобы выдержать операцию на груди).

Процедура спиральной компьютерной томографии грудной клетки с низкой дозой облучения требует, чтобы пациент ложился на стол для осмотра во время прохождения через сложный рентгеновский аппарат. Рентгеновское оборудование размещено внутри трубки в форме пончика. Когда стол перемещается через «бублик», рентгеновский луч внутри трубки вращается вокруг пациента, делая более 100 снимков подряд.Поскольку непрерывное движение рентгеновской трубки внутри бублика сочетается с непрерывным движением стола на протяжении сканирования, рентгеновский луч формирует спиральный путь — отсюда и термин «спиральный» или «спиральный» компьютерной томографии. Специальная компьютерная программа обрабатывает этот большой объем данных и создает двумерные поперечные сечения грудной клетки, которые затем отображаются на мониторе. При необходимости также могут быть созданы трехмерные изображения внутренних структур или аномалий в легких. Во время процедуры пациента просят быть как можно более неподвижным и задержать дыхание примерно на 11 секунд.

Любой скрининговый тест может выявить некоторые отклонения, которые могут показаться ранними признаками возможного заболевания, но исследования показывают, что большинство этих отклонений оказывается ложной тревогой. Это также верно в отношении скрининга на рак легких. Первоначальная компьютерная томография с низкой дозой может показать белое пятно в легком, называемое узелком. Большинство узелков, обнаруженных в программе раннего выявления рака легких (ELCD), на самом деле представляют собой небольшие участки рубцовой ткани или излеченной инфекции. В большинстве случаев это можно определить на начальном компьютерном томографе с низкой дозой облучения.

Однако в других случаях узелки неопределенные; то есть не сразу понятно, доброкачественное ли пятно или вызывает беспокойство. Для этого типа узелков лучше всего следить за любыми изменениями с течением времени. Таким образом, если обнаружен неопределенный узелок, пациента пригласят снова на второе низкодозированное компьютерное сканирование через три или шесть месяцев после первоначального сканирования.

Если узелок увеличивается в размере, пациенту будет рекомендовано немедленно обратиться к его / ее личному врачу, поскольку теперь этот узел будет считаться подозрительным на рак легких.В этом случае его / ее личный врач организует необходимые консультации и процедуры, чтобы выяснить, является ли узелок раком легких, и, если да, лечить его соответствующим образом. Наиболее распространенными процедурами последующего наблюдения являются дальнейшие визуальные исследования, такие как сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Некоторым людям проводят биопсию легочной ткани, при которой из легкого удаляют кусок легочной ткани и исследуют его под микроскопом.

Большинство узелков, отслеживаемых в рамках программы ELCD, не увеличиваются в размерах и не являются злокачественными.Многие узелки могут уменьшиться при последующих сканированиях. Если узелок не изменился или меньше, маловероятно, что он является злокачественным, и пациенту будет предложено вернуться на ежегодное повторное сканирование КТ с низкой дозой через год после его / ее исходной компьютерной томографии.

Ежегодное сканирование предлагается всем, кроме тех, у кого диагностирован рак легких или серьезное заболевание (включая другие виды рака) после регистрации в программе ELCD (то есть после завершения первоначальной компьютерной томографии). Программа предлагает участнику бесплатное первичное и ежегодное компьютерное сканирование и последующее сканирование компьютерной томографии.Программа ELCD не предоставляет и не оплачивает какую-либо диагностическую оценку и лечение аномалий, обнаруженных при компьютерной томографии, но эти расходы обычно покрываются полисами медицинского страхования.

———————————————— ————————————————— ———

Ссылки:

Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al. Проект действий по борьбе с раком легких на ранней стадии: общий дизайн и результаты базового скрининга.

Lancet 1999; 354 (9173): 99-105.ICRP, 2007. Управление дозой облучения пациентов в мультидетекторной компьютерной томографии (MDCT). Публикация МКРЗ 102. Ann. МКРЗ 37 (1).

Найдич Д.П., Маршалл Ч., Гриббин С., Арамс Р.С., МакКоли Д.И. Низкодозная КТ легких: предварительные наблюдения. Радиология 1990; 175 (3): 729-31.

Sone S, Takashima S, Li F и др. Массовый скрининг рака легких с помощью мобильного спирального компьютерного томографа. Lancet 1998; 351 (9111): 1242-5.

Какую роль играет спиральная (спиральная) компьютерная томография в диагностике венозной тромбоэмболии (ВТЭ)?

  • Мерли Г.Дж.Профилактика тромбозов варфарином, аспирином и механическими методами. Краеугольный камень Clin . 2005. 7 (4): 49-56. [Медлайн].

  • Agnelli G, Sonaglia F, Becattini C. Прямые ингибиторы тромбина для профилактики венозной тромбоэмболии после серьезной ортопедической операции. Курр Фарм Дес . 2005. 11 (30): 3885-91. [Медлайн].

  • Агудело Дж. Ф., Морган С. Дж., Смит В. Р.. Венозная тромбоэмболия у больных с ортопедическими травмами. Ортопедия .2005 октября, 28 (10): 1164-71; викторина 1172-3. [Медлайн].

  • Mismetti P, Zufferey P, Pernod G, Baylot, Estebe JP, Barrelier MT, et al. [Тромбопрофилактика в ортопедической хирургии и травматологии]. Анн Фр Анест Реаним . 2005 24 августа (8): 871-89. [Медлайн].

  • Джаффер А.К., Барсум В.К., Кребс В., Хурбанек Дж. Г., Морра Н., Бротман Д. Продолжительность анестезии и венозная тромбоэмболия после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Mayo Clin Proc .2005 июн. 80 (6): 732-8. [Медлайн].

  • Lurie JM, Png CYM, Subramaniam S, Chen S, Chapman E, Aboubakr A, et al. Триада Вирхова при «тихом» тромбозе глубоких вен. J Vasc Surg Венозное лимфатическое нарушение . 2019 Сентябрь 7 (5): 640-645. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. Американская академия хирургов-ортопедов.Доступно по адресу https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/vte/vte_full_guideline_10.31.16.pdf. 23 сентября 2011 г .; Дата обращения: 16 июля 2020 г.

  • Mont MA, Jacobs JJ, Boggio LN, Bozic KJ, Della Valle CJ, Goodman SB и др. Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. J Am Acad Orthop Surg . 2011 декабря 19 (12): 768-76. [Медлайн].

  • Хохар А., Чари А., Мюррей Д., МакНалли М., Пандит Х.Венозная тромбоэмболия и ее профилактика при плановом эндопротезировании коленного сустава: международная перспектива. Колено . 2013 июн.20 (3): 170-6. [Медлайн].

  • Eikelboom JW, Karthikeyan G, Fagel N, Hirsh J. Рекомендации Американской ассоциации хирургов-ортопедов и Американского колледжа грудных врачей по профилактике венозной тромбоэмболии при артропластике бедра и колена различаются: каковы последствия для врачей и пациентов? Сундук . 2009 Февраль 135 (2): 513-520.[Медлайн].

  • Будхипарама NC, Абдель М.П., ​​Ифран Н.Н., Парратт С. Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при артропластике тазобедренного и коленного суставов: изменение тенденций. Curr Rev Musculoskelet Med . 2014 июн. 7 (2): 108-16. [Медлайн].

  • Attaya H, Wysokinski WE, Bower T, Litin S, Daniels PR, Slusser J, et al. Трехмесячная кумулятивная частота тромбоэмболии и кровотечений после перипроцедурной антикоагулянтной терапии у пациентов с артериальным сосудистым шунтированием. Дж Тромб Тромболизис . 2013 января, 35 (1): 100-6. [Медлайн].

  • Woller SC, Stevens SM, Jones JP, Lloyd JF, Evans RS, Aston VT и др. Вывод и проверка простой модели для определения риска венозной тромбоэмболии у медицинских пациентов. Ам Дж. Мед. . 2011 Октябрь 124 (10): 947-954.e2. [Медлайн].

  • Liem TK, Deloughery TG. Первый эпизод и рецидив венозной тромбоэмболии: кто находится в группе риска? Семин Васк Сург .2008 21 сентября (3): 132-8. [Медлайн].

  • Hippisley-Cox J, Coupland C. Разработка и проверка алгоритма прогнозирования риска (QThrombosis) для оценки будущего риска венозной тромбоэмболии: проспективное когортное исследование. BMJ . 2011 16 августа. 343: d4656. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Mahan CE, Borrego ME, Woersching AL, Federici R, Downey R, Tiongson J, et al. Венозная тромбоэмболия: годовые модели для США для общих, госпитализированных и предотвратимых затрат с использованием показателей долгосрочных приступов. Тромб Хемост . 2012 августа 108 (2): 291-302. [Медлайн].

  • Венозная тромбоэмболия при госпитализации взрослых — США, 2007-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012 июн 8. 61 (22): 401-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в Европе. Количество событий ВТЭ и связанных с ними заболеваемости и смертности. Тромб Хемост .2007 Октябрь 98 (4): 756-64. [Медлайн].

  • Pasha SM, Klok FA, Snoep JD, Mos IC, Goekoop RJ, Rodger MA и др. Безопасность исключения острой тромбоэмболии легочной артерии на основании маловероятной клинической вероятности по правилу Уэллса и нормальной концентрации D-димера: метаанализ. Тромб Рес . 2010 апр. 125 (4): e123-7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Лим В., Ле Гал Г., Бейтс С.М., Ригини М., Харамати Л.Б., Ланг Э. и др. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 по лечению венозной тромбоэмболии: диагностика венозной тромбоэмболии. Кровавый Совет . 2018 27 ноября, 2 (22): 3226-3256. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pabinger I, Ay C. Биомаркеры и венозная тромбоэмболия. Артериосклер Тромб Vasc Biol . 2009 марта 29 (3): 332-6. [Медлайн].

  • Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A, et al. Скорректированные по возрасту уровни отсечения D-димера для исключения легочной эмболии: исследование ADJUST-PE. ЯМА . 2014 19 марта. 311 (11): 1117-24.[Медлайн]. [Полный текст].

  • La Vecchia L, Ottani F, Favero L, Spadaro GL, Rubboli A, Boanno C и др. Повышение сердечного тропонина I при поступлении позволяет прогнозировать внутрибольничную летальность при острой тромбоэмболии легочной артерии. Сердце . 2004 Июнь 90 (6): 633-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Уровни натрийуретического пептида головного мозга в прогнозировании неблагоприятного исхода у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии: систематический обзор и метаанализ. Am J Respir Crit Care Med . 2008 15 августа. 178 (4): 425-30. [Медлайн].

  • Ray P, Maziere F, Medimagh S, Lefort Y, Arthaud M, Duguet A, et al. Оценка натрийуретического пептида B-типа для прогнозирования осложнений тромбоэмболии легочной артерии у пациентов в возрасте 65 лет и старше: краткий отчет. Am J Emerg Med . 2006 Сентябрь 24 (5): 603-7. [Медлайн].

  • Думан Х, Озюрт С, Эрдоган Т, Кара БЫ, Дуракоглугил МЭ. Роль уровня билирубина в сыворотке крови в определении венозной тромбоэмболии. J Vasc Surg Венозное лимфатическое нарушение . 2019 Сентябрь 7 (5): 635-639. [Медлайн].

  • Bauer KA. Новые антикоагулянты. Курр Опин Гематол . 2008 Сентябрь 15 (5): 509-15. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Витт Д.М., Ньивлат Р., Кларк Н.П., Анселл Дж., Холбрук А., Сков Дж. И др. Руководство Американского общества гематологов 2018 по лечению венозной тромбоэмболии: оптимальное лечение антикоагулянтной терапии. Кровавый Совет . 2018 27 ноя.2 (22): 3257-3291. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Фарж Д., Дебурдо П., Бекерс М. и др. Международные клинические рекомендации по лечению и профилактике венозной тромбоэмболии у онкологических больных. J Тромб Haemost . 2013 января 11 (1): 56-70. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии у больных раком: Обновление клинических рекомендаций ASCO. Дж Клин Онкол . 2019 5 августа. JCO1

    1. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Akl EA, Gunukula S, Barba M, Yosuico VE, van Doormaal FF, Kuipers S, et al. Парентеральная антикоагулянтная терапия у онкологических больных, у которых нет терапевтических или профилактических показаний к антикоагуляции. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г., 13 апреля 4: CD006652. [Медлайн].

  • Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, Yosuico VE, Barba M, Terrenato I, et al. Пероральная антикоагулянтная терапия у онкологических больных, у которых нет терапевтических или профилактических показаний к антикоагуляции. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011, 15 июня: CD006466. [Медлайн].

  • Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J, et al. Влияние предшествующей продолжительности лечения антикоагулянтами и начальных проявлений венозной тромбоэмболии на риск рецидива после прекращения лечения: анализ данных отдельных участников из семи испытаний. BMJ . 2011 24 мая. 342: d3036. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Merli G, Spyropoulos AC, Caprini JA.Использование новых пероральных антикоагулянтов в клинической практике: перевод результатов клинических испытаний на популяции ортопедических и общехирургических пациентов. Энн Сург . 2009 августа 250 (2): 219-28. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ, Группа американских врачей-терапевтов по антитромботической терапии и профилактике тромбозов. Краткое содержание: Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук . 2012 фев. 141 (2 доп.): 7С-47С. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Akl EA, Labedi N, Barba M, Terrenato I, Sperati F, Muti P, et al. Антикоагулянтная терапия для длительного лечения венозной тромбоэмболии у онкологических больных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011, 15 июня: CD006650. [Медлайн].

  • EINSTEIN Investigators., Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, et al. Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 23 декабря 2010 г. 363 (26): 2499-510. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Ривароксабан для перорального применения для лечения симптоматической тромбоэмболии легочной артерии. N Engl J Med . 2012 г., 5. 366 (14): 1287-97. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Коэн А.Т., Добромирски М. Использование ривароксабана для краткосрочного и длительного лечения венозной тромбоэмболии. Тромб Хемост .2012 июн 107 (6): 1035-43. [Медлайн].

  • Romualdi E, Donadini MP, Ageno W. Пероральный ривароксабан после симптоматической венозной тромбоэмболии: исследование продолжения лечения (расширенное исследование EINSTEIN). Эксперт Rev Cardiovasc Ther . 2011 июл.9 (7): 841-4. [Медлайн].

  • Janssen Pharmaceuticals. FDA одобрило новую дозировку 10 мг XARELTO® (ривароксабана) для снижения продолжающегося риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ). 30 октября 2017 г. Доступно по адресу http: // www.janssen.com/us/sites/www_janssen_com_usa/files/fda-approves-new-10mg-dosing-for-xarelto-rivaroxaban-to-reduce-the-continued-risk-of-venous-thromboembolism-vte.pdf.

  • Коэн А.Т., Спиро Т.Э., Бюллер Х.Р., Хаскелл Л., Ху Д., Халл Р. и др. Ривароксабан для тромбопрофилактики у пациентов с острыми заболеваниями. N Engl J Med . 2013, 7 февраля, 368 (6): 513-23. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Spyropoulos AC, Ageno W., Albers GW, Elliott CG, Halperin JL, Hiatt WR, et al.Ривароксабан для тромбопрофилактики после госпитализации по болезни. N Engl J Med . 2018 20 сентября. 379 (12): 1118-1127. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Апиксабан для перорального применения для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 29 августа. 369 (9): 799-808. [Медлайн].

  • Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al.Дабигатран по сравнению с варфарином в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2009 декабрь 10. 361 (24): 2342-52. [Медлайн].

  • Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, et al. Лечение острой венозной тромбоэмболии дабигатраном или варфарином и объединенный анализ. Тираж . 2014 18 февраля. 129 (7): 764-72. [Медлайн].

  • Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al.Расширенное использование дабигатрана, варфарина или плацебо при венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 21 февраля. 368 (8): 709-18. [Медлайн].

  • Büller HR, Décousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, et al. Эдоксабан по сравнению с варфарином для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2013 октябрь 10. 369 (15): 1406-15. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Раскоб Г.Е., ван Эс Н., Верхамме П., Кэрриер М., Ди Нисио М., Гарсия Д. и др.Эдоксабан для лечения венозной тромбоэмболии, связанной с раком. N Engl J Med . 2018 15 февраля. 378 (7): 615-624. [Медлайн].

  • Cohen AT, Harrington RA, Goldhaber SZ, Hull RD, Wiens BL, Gold A, et al. Расширенная тромбопрофилактика бетриксабаном у пациентов с острыми заболеваниями. N Engl J Med . 2016 11 августа 375 (6): 534-44. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гибсон С.М., Чи Дж., Халаби Р., Корджиан С., Даабул И., Джайн П. и др.Бетриксабан пролонгированного действия снижает риск инсульта по сравнению со стандартной дозой эноксапарина среди госпитализированных пациентов с медицинскими заболеваниями: подисследование APEX (Профилактика острых заболеваний венозной тромбоэмболии с помощью бетриксабана увеличенного действия). Тираж . 2017 14 февраля. 135 (7): 648-655. [Медлайн].

  • Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smith JL, et al. Альтеплаза по сравнению с гепарином при острой тромбоэмболии легочной артерии: рандомизированное исследование по оценке функции правого желудочка и легочной перфузии. Ланцет . 1993, 27 февраля. 341 (8844): 507-11. [Медлайн].

  • DeYoung E, Minocha J. Фильтры нижней полой вены: рекомендации, передовой опыт и дополнительные показания. Semin Intervent Radiol . 2016 июн. 33 (2): 65-70. [Медлайн].

  • Bikdeli B, Wang Y, Jimenez D, Ross JS, Monreal M, Goldhaber SZ, et al. Связь использования фильтра нижней полой вены с уровнем смертности у пожилых людей с острой тромбоэмболией легочной артерии. JAMA Intern Med .2019 1 февраля. 179 (2): 263-265. [Медлайн].

  • Фильтры Phillips D. IVC могут увеличить риск смертности у пациентов с ТЭЛА. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/

  • 0. 11 декабря 2018 г .; Дата обращения: 16 июля 2020 г.

  • Ауески Д., Рой П.М., Вершурен Ф., Ригини М., Остервальдер Дж., Эглофф М. и др. Сравнение амбулаторного и стационарного лечения пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: международное открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2011 г. 2 июля. 378 (9785): 41-8. [Медлайн].

  • Кан С. Р., Комерота А. Дж., Кушман М., Эванс Н. С., Гинзберг Дж. С., Гольденберг Н. А. и др. Посттромботический синдром: научно обоснованные стратегии профилактики, диагностики и лечения: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2014 28 октября, 130 (18): 1636-61. [Медлайн].

  • Enden T, Haig Y, Kløw NE, Slagsvold CE, Sandvik L, Ghanima W. и др.Отдаленный результат после дополнительного катетер-направленного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого тромбоза подвздошно-бедренной глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2012 г. 7 января. 379 (9810): 31-8. [Медлайн].

  • Макрис М., Ван Вин Дж.Дж., Таит С.Р., Мамфорд А.Д., Лаффан М. Руководство по ведению кровотечений у пациентов, принимающих антитромботические средства. Br J Haematol . 2013 Январь 160 (1): 35-46. [Медлайн].

  • Lanzarotti S, Weigelt JA.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Surg Clin North Am . 2012 декабрь 92 (6): 1559-72. [Медлайн].

  • Kang M, Alahmadi M, Sawh S, Kovacs MJ, Lazo-Langner A. Fondaparinux для лечения подозреваемой гепарин-индуцированной тромбоцитопении: исследование с подобранной оценкой склонности. Кровь . 2015 5 февраля. 125 (6): 924-9. [Медлайн].

  • Билен О., Теруя Дж. Осложнения антикоагуляции. Дис Мон . 2012 августа 58 (8): 440-7.[Медлайн].

  • Иорио А., Кеарон С., Филиппуччи Е., Маркучи М., Макура А., Пенго В. и др. Риск рецидива после первого эпизода симптоматической венозной тромбоэмболии, спровоцированной временным фактором риска: систематический обзор. Арк Интерн Мед. . 2010, 25 октября. 170 (19): 1710-6. [Медлайн].

  • Брайтон Т.А., Эйкельбум Дж. У., Манн К., Мистер Р., Галлус А., Окелфорд П. и др. Низкие дозы аспирина для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. N Engl J Med . 2012 22 ноября. 367 (21): 1979-87. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Warkentin TE. Аспирин для двойной профилактики венозных и артериальных тромбозов. N Engl J Med . 2012 22 ноября. 367 (21): 2039-41. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Шульман С. Современные стратегии профилактики и лечения венозной тромбоэмболии. Энн Мед . 2008. 40 (5): 352-9. [Медлайн].

  • Профилактика венозной тромбоэмболии в ортопедической хирургии. Мед Летт Наркотики Ther . 2008 г. 3. 50 (1298): 86-8. [Медлайн].

  • Jaffer AK, Brotman DJ. Профилактика венозной тромбоэмболии после операции. Клиника Гериатр Мед . 2008 24 ноября (4): 625-39, viii. [Медлайн].

  • Piazza G, Goldhaber SZ. Предупреждения врача для предотвращения венозной тромбоэмболии. Дж Тромб Тромболизис . 2010 июл.30 (1): 1-6. [Медлайн].

  • Витковский А.К. Новые пероральные антикоагулянты: практическое руководство для клиницистов. Дж Тромб Тромболизис . 2010, 29 февраля (2): 182-91. [Медлайн].

  • Лу Дж. П., Кнудсон М. М., Бир Н., Каллет Р., Аткинсон К. Фондапаринукс для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с травмами высокого риска: пилотное исследование. J Am Coll Surg . 2009 ноябрь 209 (5): 589-94. [Медлайн].

  • Muntz J. Тромбопрофилактика в ортопедической хирургии: сколько времени достаточно ?. Ам Дж Ортоп . 2009 августа 38 (8): 394-401. [Медлайн].

  • Хо М. Х., Мунц Дж.Расширенная тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами после выписки из больницы у хирургических и медицинских пациентов с высоким риском: обзор. Clin Ther . 31 июня 2009 г. (6): 1129-41. [Медлайн].

  • Sharma A, Chatterjee S, Lichstein E, Mukherjee D. Расширенная тромбопрофилактика для больных с ограниченными возможностями передвижения: улучшает ли она исходы ?. J Тромб Haemost . 2012 10 октября (10): 2053-60. [Медлайн].

  • Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, Haas SK, Merli G, Knabb RM и др.Апиксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики у пациентов с заболеваниями. N Engl J Med . 2011 декабрь 8. 365 (23): 2167-77. [Медлайн].

  • Anderson DR, Dunbar MJ, Bohm ER, Belzile E, Kahn SR, Zukor D, et al. Аспирин против низкомолекулярного гепарина для расширенной профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. 2013 г. 4 июня. 158 (11): 800-6. [Медлайн].

  • Андерсон Д.Р., Данбар М., Мурнаган Дж., Кан С.Р., Гросс П., Форсайт М. и др.Аспирин или Ривароксабан для профилактики ВТЭ после артропластики тазобедренного или коленного сустава. N Engl J Med . 2018 22 февраля. 378 (8): 699-707. [Медлайн].

  • Brown T. FDA разрешает Pradaxa для тромбопрофилактики после операции на бедре. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/854972. 24 ноября 2015 г .; Дата обращения: 16 июля 2020 г.

  • Kabrhel C, Varraso R, Goldhaber SZ, Rimm E, Camargo CA Jr. Отсутствие физической активности и идиопатическая тромбоэмболия легочной артерии у женщин: проспективное исследование. BMJ . 2011 г. 4 июля. 343: d3867. [Медлайн].

  • Идзуми М., Икеучи М., Асо К., Сугимура Н., Камимото Ю., Митани Т. и др. Уменьшение тромбоза глубоких вен из-за чрескожной стимуляции малоберцового нерва при тотальном эндопротезировании коленного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc . 2015 23 ноября (11): 3317-23. [Медлайн].

  • Гонсалес Делла Валле А., Шанаган К.А., Нгуен Дж., Лю Дж., Мемтсудис С., Шаррок Н. Э. и др.Мультимодальная профилактика у пациентов с венозной тромбоэмболией в анамнезе, перенесших первичное плановое эндопротезирование тазобедренного сустава. Костный сустав J . 2020 июл.102-B (7_Supple_B): 71-77. [Медлайн].

  • Merkow RP, Bilimoria KY, McCarter MD, Cohen ME, Barnett CC, Raval MV, et al. Венозная тромбоэмболия после выписки после онкологической хирургии: расширенные возможности для расширенной профилактики. Энн Сург . 2011 Июль 254 (1): 131-7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al.Профилактика ВТЭ у пациентов ортопедической хирургии: Антитромботическая терапия и предотвращение тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Сундук . 141 февраля 2012 г. (2 доп.): E278S-e325S. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Козек-Лангенекер С., Фенгер-Эриксен С., Тьенпонт Э., Бараускас Г., Целевая группа по рекомендациям ЕКА по VTE. Европейские рекомендации по профилактике периоперационной венозной тромбоэмболии: хирургия у пожилых людей. евро J Анестезиол . 2018 Февраль 35 (2): 116-122. [Медлайн].

  • Маркель Д.К., Йорк С., Листон М.Дж.-младший, Флинн Дж.С., Барнс С.Л., Дэвис С.М. 3-й и др. Венозная тромбоэмболия: управление Американской ассоциацией хирургов тазобедренного и коленного суставов. J Артропластика . 2010 25 января (1): 3-9.e1-2. [Медлайн].

  • Turpie AG, Лассен М.Р., Дэвидсон Б.Л., Бауэр К.А., Гент М., Квонг Л.М. и др. Ривароксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после тотального эндопротезирования коленного сустава (RECORD4): рандомизированное исследование. Ланцет . 2009 16 мая. 373 (9676): 1673-80. [Медлайн].

  • Turpie AG, Lassen MR, Eriksson BI, Gent M, Berkowitz SD, Misselwitz F, et al. Ривароксабан для профилактики венозной тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Объединенный анализ четырех исследований. Тромб Хемост . 2011 Март 105 (3): 444-53. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Казим А., Чоу Р., Хамфри Л.Л., Старки М., Шекел П., Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Профилактика венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. 2011 г. 1. 155 (9): 625-32. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. Рекомендации Американского общества гематологии 2020 по лечению венозной тромбоэмболии: лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Кровавый Совет . 2020 13 октября. 4 (19): 4693-738. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Диагностика венозной тромбоэмболии — руководство по клинической практике. Американская академия семейных врачей. Доступно по адресу https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/venous-thromboembolism1.html. Март 2019 г .; Дата обращения: 16 июля 2020 г.

  • [Рекомендации] Кеарон С., Акл Э.А., Орнелас Дж., Блайвас А., Хименес Д., Боунамо Х. и др. Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук .2016 Февраль 149 (2): 315-352. [Медлайн].

  • Лахевич П.Ф. Профилактика симптоматической тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов: клинические рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов. Instr Course Lect . 2009. 58: 795-804. [Медлайн].

  • Johanson NA, Lachiewicz PF, Lieberman JR, Lotke PA, Parvizi J, Pellegrini V, et al. Профилактика симптоматической тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. J Am Acad Orthop Surg . 2009 марта 17 (3): 183-96. [Медлайн].

  • Является ли спиральная компьютерная томография методом выбора при почечной колике?

    Q1: Какой диагноз и что такое спиральная компьютерная томография?

    Пациентке был поставлен диагноз левосторонней почечной колики из-за камня в проксимальном отделе левого мочеточника. Спиральная компьютерная томограмма позволяет визуализировать всю брюшную полость и таз во время одной задержки дыхания, устраняя респираторные артефакты.Вся техника выполнения спиральной компьютерной томографии занимает около 30 секунд.

    Q2: Каковы результаты спиральной компьютерной томограммы?

    Выполнена спиральная компьютерная томограмма брюшной полости. Во время процедуры не использовалось внутривенное контрастное вещество. Правый почечный тракт в норме. В проксимальном отделе левого мочеточника был камень размером 6 мм, а в нижней полюсной чашечке левой почки — 8 мм (рис. 1; см. Стр. 124). Эти камни не визуализировались на внутривенной урограмме.

    Q3: Каковы преимущества спиральной компьютерной томографии при оценке случая почечной колики?

    Выполнение спиральной компьютерной томограммы для оценки острой боли в боку дает несколько преимуществ. Поскольку визуализация с помощью спиральной компьютерной томографии выполняется без контрастного вещества, камни не маскируются наличием рентгеноконтрастного контраста. С помощью обычной компьютерной томографии делаются ступенчатые срезы, поэтому можно пропустить камень. Спиральная компьютерная томография обеспечивает непрерывный профиль мочевыводящих путей, и поэтому маловероятно пропустить камень.Подобно внутривенной урограмме, но в отличие от ультразвукового сканирования, спиральная компьютерная томограмма дает хорошее изображение мочеточника и имеет то же преимущество, что и внутривенная урограмма, позволяющая определить уровень обструкции. Сообщается, что неулучшенная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность и специфичность более 95% в диагностике закупорки камней мочеточника. В ближайшие несколько лет спиральная компьютерная томография может заменить внутривенную урографию при оценке почечной колики.

    Обсуждение

    Внутривенная урография была предпочтительной процедурой для оценки почечной колики с тех пор, как она была впервые проведена в 1923 году.1 Он предоставляет структурную, а также функциональную информацию о мочевыводящих путях. Кроме того, он дает нам информацию о месте, степени и характере препятствия. У внутривенной урографии есть несколько недостатков. Частота возникновения аллергических реакций, вызванных контрастированием, составляет 5–10% .2 3 Существует 25% риск нефротоксичности, вызванной контрастом, у людей с почечной недостаточностью и сахарным диабетом. 4 Внутривенная урография требует больше времени. С другой стороны, спиральная компьютерная томография имеет ряд преимуществ.Поскольку визуализация с помощью спиральной компьютерной томографии выполняется без контрастного вещества, камни не маскируются наличием рентгеноконтрастного контраста. Общее время, необходимое для выполнения спиральной компьютерной томографии, составляет менее минуты. Подобно внутривенной урограмме, но в отличие от ультразвукового сканирования, спиральная компьютерная томограмма дает хорошее изображение мочеточника и имеет то же преимущество, что и внутривенная урограмма, позволяющая определить уровень обструкции. Сообщается, что чувствительность и специфичность неулучшенной спиральной компьютерной томографии в диагностике почечной колики составляет более 95%.5-7 Оценка спиральной компьютерной томографии и внутривенной урографии показала сопоставимые дозы облучения и более низкую дозу гонад, обеспечиваемую спиральной компьютерной томографией.8 Основным недостатком неулучшенной спиральной компьютерной томографии по сравнению с внутривенной урографией является отсутствие оценки функции почек и выстилающий эпителий мочевыводящих путей. Редко флеболиты в тазу можно было спутать с камнями мочеточника при спиральной компьютерной томографии.

    Очки обучения: преимущества спиральной компьютерной томографии
    • Не требуется подготовка кишечника или контрастное вещество

    • Требуется меньше времени, чем внутривенная урография.Вся техника спиральной компьютерной томографии занимает примерно 30 секунд

    • Он сканирует весь живот и таз во время одной задержки дыхания, устраняя респираторные артефакты.

    • С высокой точностью определяет размер и расположение камней в мочеточнике и почек

    • Могут быть точно диагностированы камни мочевой кислоты

    • Степень обструкции почки можно оценить по тяжести гидронефроза, перинефрального и периуретерального скручивания и скопления перинефральной жидкости, указывающего на разрыв носа

    • Дополнительно можно оценить другие органы брюшной полости

    • Дозировка облучения сопоставима с таковой при внутривенной урографии (4.6 v 4,4 рад соответственно), с меньшей дозой на гонад, обеспечиваемой спиральной компьютерной томографией

    Винтовой или спиральный CT

    Аннотация

    9.1 Введение Спиральная КТ (также называемая спиральной КТ) была коммерчески представлена ​​в конце 1980-х — начале 1990-х годов. Спиральная компьютерная томография расширила возможности традиционной компьютерной томографии, позволив сканировать весь орган за одну задержку дыхания.Можно с уверенностью утверждать, что спиральная компьютерная томография является одним из ключевых шагов, который переместил компьютерную томографию от срезового метода визуализации к ориентированному на органы. Разница в названиях спиральных и спиральных трансформаторов тока в основном связана с разными производителями трансформаторов тока. Для всех практических и технических целей разницы между ними нет. Во избежание путаницы в этой главе мы будем использовать термин «спиральный». 9.1.1 Клинические потребности Все предыдущие главы были сосредоточены на едином протоколе сканирования: пошаговом режиме.Этот протокол сканирования содержит как период сбора данных, так и период отсутствия данных. В течение периода сбора данных пациент остается неподвижным, в то время как рентгеновская трубка и детектор вращаются вокруг пациента с постоянной скоростью. После получения полного набора данных проекции для среза начинается период без сбора данных. Рентгеновская трубка отключается, и пациента переводят в следующее место сканирования. Для обычных компьютерных томографов минимальный период без сбора данных составляет порядка секунд в результате как механических ограничений, так и ограничений пациента.Механические ограничения возникают из-за того, что типичный пациент весит более 45 кг, и столу пациента требуется определенное количество времени, чтобы переместить большую массу из одного места в другое. Причина скованности пациента может быть не столь очевидна. Из закона физики мы знаем, что для перемещения покоящегося объекта на короткое расстояние, сначала мы должны разогнать объект до определенной скорости и замедлить объект, когда он находится рядом с целевым местоположением. Поскольку расстояние между соседними точками сканирования обычно составляет несколько миллиметров, величина ускорения и замедления довольно велика.Человеческое тело не является жестким (внутренние органы могут двигаться и деформироваться), поэтому ускорение и замедление, скорее всего, вызовут у пациента движение. В результате должно пройти определенное время, чтобы минимизировать артефакты движения. В конце 1980-х скорость компьютерной томографии приближалась к одной секунде на оборот.

    Онлайн-доступ к электронным книгам SPIE ограничен подписавшимися учреждениями.

    КТ с низкой дозой для скрининга рака легких

    Шведская торакальная хирургия / First Hill
    Посмотреть все


    Есть ли разница между компьютерной томографией с низкой дозой облучения и традиционным рентгеновским снимком при скрининге на рак легких?

    Тип КТ с низкой дозой, который рекомендуется для скрининга рака легких, представляет собой новую форму компьютерной томографии, известную как спиральная или спиральная компьютерная томография с низкой дозой.Спиральная компьютерная томография с низкой дозой облучения непрерывно вращается по спирали и делает несколько трехмерных рентгеновских снимков легких. Эти рентгеновские снимки очень подробны и могут показать рак легких на ранней стадии, который может быть слишком маленьким, чтобы его можно было обнаружить с помощью традиционного рентгеновского снимка. Традиционные рентгеновские лучи могут идентифицировать рак легких размером с монету, тогда как спиральная компьютерная томография с низкой дозой может выявить аномалии легких размером с рисовое зернышко. Это принципиальное отличие — чем меньше опухоль при обнаружении; тем меньше вероятность того, что раковые клетки распространились на другие части тела.Это означает больше вариантов лечения и больше шансов на выживание.

    Еще одно различие между спиральной компьютерной томографией с низкой дозой облучения и традиционным рентгеновским излучением заключается в том, что спиральная компьютерная томография занимает гораздо меньше времени, чем традиционный рентгеновский снимок. КТ с низкой дозой облучения занимает меньше минуты [5]!

    Чего мне следует ожидать во время компьютерной томографии с низкой дозой облучения?

    КТ с низкой дозой — это быстрый, безболезненный и неинвазивный подход к скринингу на рак легких [6]. В этом типе компьютерной томографии не используются красители, инъекции и не требуется ничего глотать через рот.Само сканирование занимает меньше минуты, а от начала до конца вся встреча занимает примерно 30 минут.

    Перед тем, как пройти компьютерную томографию с низкой дозой облучения, вы переоденетесь в экзаменационный халат. Затем вас попросят лечь на спину на стол КТ-аппарата, подняв руки над головой. Затем стол будет медленно проходить через центр большого компьютерного томографа, в то время как будут сделаны подробные рентгеновские снимки легких. Важно оставаться неподвижным во время сканирования, чтобы предотвратить возможное размытие изображений; время от времени пациентов могут попросить задержать дыхание, чтобы уменьшить вероятность размытия.Находясь в КТ-аппарате, вы можете услышать кружащийся звук, когда сканер вращается по спирали вокруг сканируемой области тела.

    Хотя сканер покрывает все ваше тело в течение короткого периода времени, оба конца устройства полностью открыты, чтобы вы могли видеть и слышать за пределами устройства. Врач или техник, выполняющий сканирование, всегда может видеть и слышать вас [5, 6].

    Есть ли риски, связанные с обследованием КТ?

    Многие диагностические тесты и лечебные методы лечения используют радиацию.При многих заболеваниях эти тесты и методы лечения снизили потребность в хирургическом вмешательстве и резко увеличили продолжительность жизни. Шведский институт рака (SCI) осведомлен о рисках радиационного облучения и стремится снизить ваше облучение за счет использования минимально возможной дозы радиации с использованием новейших технологий в низкодозированных компьютерных томографах.

    По сравнению с обычной компьютерной томографией, при компьютерной томографии с низкой дозой облучения при раке легких используется примерно в 5 раз меньше излучения. В зависимости от размера пациента компьютерная томография с низкой дозой облучения обычно дает 1-4 миллизиверта.Обычная компьютерная томография обычно дает 5-20 миллизивертов [4, 5]. При проведении такой процедуры, как КТ с низкой дозой облучения, всегда следует учитывать облучение. Хотя лучевая нагрузка при КТ с низкой дозой облучения выше, чем при обычном рентгеновском обследовании, преимущества такого обследования значительно перевешивают риски отсутствия скрининга, особенно при обнаружении рака легких. Количество облучения, которому подвергаются пациенты во время КТ с низкой дозой, приблизительно эквивалентно каждому из следующих [4, 5]:

    • Получение 15 традиционных рентгеновских лучей
    • Выполнение 50 рейсов по пересеченной местности
    • 6 ​​месяцев естественного радиационного фона

    Что делать, если сканирование что-то обнаружит?

    Результаты КТ с низкой дозой обычно занимают около недели.Следует отметить, что отклонения от нормы являются обычным явлением, большинство из них доброкачественные и безвредные. После завершения компьютерной томографии будет назначена повторная встреча с членом команды программы скрининга рака легких, чтобы обсудить результаты сканирования лично. Если компьютерная томография выявляет что-то ненормальное, вы и член команды программы скрининга рака легких обсудите следующие шаги в этом процессе, включая дальнейшие диагностические тесты и / или повторную визуализацию. Хорошая новость заключается в том, что когда рак легких обнаруживается на ранней стадии, вероятность успешного лечения болезни намного выше.


    [4]. Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга. Рекомендации по скринингу: рак легких. [20 июля 2012 г.]; Доступно по адресу: http://www.mskcc.org/cancer-care/screening-guidelines/screening-guidelines-lung.

    [5]. Национальный институт рака при Национальных институтах здоровья. Компьютерная томография (КТ): вопросы и ответы. [20 июля 2012 г.]; Доступно по адресу: http :: //www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/detection/CT.

    [6]. Кедры-Синай. КТ-скрининг легких. [20 июля 2012 г.]; Доступно по адресу: http: // www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Imaging-Center/For-Patients/Exams-by-Procedure/CT-Scans/CT-Lung-Screening.aspx.

    Сравнительное исследование КТ-ангиографии с 64-срезовой спиральной компьютерной томографией и селективной рентгеновской коронарной ангиографии

    Введение

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из самых распространенных общие заболевания и оказывает серьезное влияние на здоровье и безопасность человека (1). Он стал одним из лучших причины смертности в Китае. Распространенность ИБС увеличивается. и внезапная смерть часто происходит из-за этого внезапного заболевания.Обнаружение ИБС как можно раньше до появления клинических симптомов. важный. Селективная рентгеновская коронарография (ВКА) — одна из стандартные тесты на ИБС; однако у него есть несколько недостатков, включая дорогостоящую инвазивную диагностику и выполнение процедура требует значительного времени и навыков высокопрофессионального обученные врачи. В последние несколько лет неинвазивная диагностика CHD добилась больших успехов. С улучшением оборудование и программное обеспечение компьютерной томографии (КТ), 64-многосрезовая спиральная КТ (64-МСКТ) КТ-ангиография (КТА) стала общий, неинвазивный метод диагностики.В этом исследовании мы оценили клиническое применение 64-МСКТ CTA по сравнению с SCA на основе предыдущие рандомизированные исследования (2,3).

    Пациенты и методы
    Характеристики пациента

    Всего 95 пациентов с подозрением на обструктивную Ишемическая болезнь сердца получила 64-МСКТ. Из них 67 пациентов были выявлены коронарный стеноз. Было 43 мужчины и 24 женщины в возрасте от 41 до 81 года (средний возраст 65 лет) с регулярным синусовый ритм. У пациентов с учащенным пульсом ритм может быть под контролем ниже 70 ударов в минуту, без эффектов аллергии на Беталок.В исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией II. и был одобрен институциональным наблюдательным советом Харбина. Медицинский университет. Все пациенты дали письменное информированное согласие который был подписан пациентом или членами его семьи.

    Методы

    Площадь покрова сердца была установлена ​​на 120 мм с помощью быстрого скорость вращения 0,35 сек за оборот. Средний шаг сканирование сердца было 0,23. Ширина детектора составляла 64 × 0,625 мм. время сканирования сердца — 4,57 сек.Время циркуляции крови было оценивается с помощью пробного болюса. Скорость введения контрастного вещества составляла 5 мл / сек. Диапазон сканирования охватил все сердце. В Пациент был проинструктирован поддерживать задержку дыхания на вдохе. В весь процесс проводил интервенционный кардиолог.

    Результаты

    Всем 95 пациентам была проведена 64-МСКТ. Вся основная кровь сосуды и крупные ветви гладкие, стеноза в 18 пациентов. Коронарный мостик миокарда (CMB) выявлен у 10 человек. пациенты.Среди 67 пациентов с коронарным стенозом мы выявили коронарный стеноз легкой степени (<50%) у 19 пациентов, коронарный стеноз (50–70%) у 26 пациентов и тяжелый коронарный стеноз (> 75%) у 22 пациентов. Из 18 пациентов без коронарного стеноз 11 представил симптомы, включая дистресс грудной клетки и грудную клетку. боль. По результатам ВСА стеноза коронарных артерий не выявлено. Кроме того, 4 из 5 пациентов с ЦМК была диагностирована ВКА (рис. 1 и 2), а у 1 пациента была диагностирована тяжелая форма заболевания. коронарный стеноз (рис.3 и 4).

    Среди пациентов с коронарным стенозом SCA результаты 5 пациентов с легким коронарным стенозом показали, что уровень стеноза коронарных артерий составлял ∼30, 60, 30, 30 и 30%, соответственно. У 9 из 26 пациентов с коронарной болезнью средней степени тяжести. стеноз. Результаты SCA соответствовали результатам 64-МСКТ. Однако у 17 пациентов был тяжелый коронарный стеноз и чрескожный транслюминальное коронарное вмешательство подтвердило основные и основная ветвь пораженного кровеносного сосуда у этих пациентов с тяжелый коронарный стеноз (рис.5 и 6).

    Обсуждение

    ИБС — один из основных факторов, угрожающих человеческому здоровье, а также одна из основных причин смертности в Китае. Как можно раньше диагностировать коронарный стеноз и начать лечение помогает предотвратить прогрессирование заболевания. Самый распространенный клиническими методами коронарного стеноза являются 64-МСКТ CTA и SCA, а также SCA на этом этапе более точен. SCA используется не только для диагностика, но также и для интервенционной терапии. Однако канал метод имеет определенные риски из-за инвазивных свойств, в частности для пациентов, которым не подходит интервенционная терапия.Кроме того, SCA часто увеличивает финансовое бремя и некоторые риски. Таким образом, надежный неинвазивный КТА 64-МСКТ имеет привлек внимание. В последние несколько лет оборудование 64-MSCT улучшилось, время сканирования резко сократилось, а временное и пространственное разрешение быстро увеличивались. Кроме того, артефакт дыхания устраняется при ЧСС <70 уд / мин и артефакт сердечного движения избегается. Он также обеспечивает улучшенное качество изображения, на котором отчетливо видна коронарная артерия.Таким образом, 64-МСКТ CTA - распространенный и популярный метод (4).

    64 пациентам с ИБС проведена КТА с 64 МСКТ. и результаты коронарного стеноза не показывают разницы, когда по сравнению с диагнозом SCA. Следовательно, можно использовать 64-MSCT CTA. клинически для выявления истинно отрицательного значения, когда симптомы ИБС не согласны с диагнозом электрокардиограммы (ЭКГ) (5). CMB — это полоса сердца мышца, которая лежит поверх коронарной артерии, а не под ней Это. При CMB часть коронарной артерии погружается внутрь и под сердечная мышца, а затем снова выходит наружу (6).Полоса мышц, лежащая на коронарная артерия называется мостом. С исследованиями по анатомии, патологии и гемодинамики крови, было выявлено, что ЦМК может вызывают ишемию миокарда при определенных условиях. Диагноз и терапия CMB становится все более важной. SCA — это классический метод диагностики, показывающий эффект доения, где CMB сжимается за счет сокращения окружающих мышц и во время диастолы сужение исчезает. Метод 64-МСКТ CTA отображает коронарную артерию и окружающую зону миокарда; следовательно, он дает лучший диагностический результат, чем SCA на CMB.Кроме того, 64-МСКТ КТА позволяет избежать ложноположительного диагноза. CMB — это часто ошибочно диагностируется как стеноз просвета, и имплантация стента применяемый; однако это может привести к разрыву просвета. Следовательно, 64-МСКТ КТА стала лучшим вариантом для диагностики ЦМК (7,8).

    В этом контролируемом исследовании мы сравнили КТА 64-МСКТ и результаты диагностики SCA и выявили, что SCA способен диагностика легкого или умеренного коронарного стеноза и 64-МСКТ КТА обнаруживает легкий коронарный стеноз. Мы предлагаем, когда 64-МСКТ CTA обнаруживает легкий коронарный стеноз с типичными симптомами и ЭКГ не показывает явного развития, консервативная терапия должна быть выполняются, а состояние пациента строго контролируется во время терапия.Затем SCA следует выполнять только при необходимости.

    В этом исследовании при сравнении коронарных артерий средней степени тяжести стеноз обнаружен с помощью 64-МСКТ CTA с диагнозом SCA для того же пациентов, SCA выявила, что более половины пациентов имели тяжелый коронарный стеноз и необходимость коронарной терапии стентом. Поэтому мы предлагаем выполнять ВСА при умеренном коронарный стеноз выявляется с помощью 64-МСКТ КТА, чтобы предотвратить задержку лечение и возможный инфаркт сердца. При тяжелой коронарной стеноз, обнаруженный с помощью 64-МСКТ КТА, мы наблюдали четкое согласие между 64-МСКТ CTA и диагностикой SCA (9).Таким образом, мы предлагаем, чтобы 64-МСКТ CTA применяется на ранних стадиях у лиц без симптомов ИБС, легкой степени симптомы или отсутствие значительных изменений в результатах ЭКГ. Нет необходимо выполнить проверку с помощью SCA, если ничего не отображается из Диагностика 64-МСКТ КТА. Для тех пациентов, у которых есть четкие симптомы, значительные различия в результатах ЭКГ и диагнозе 64-МСКТ КТА выявляет коронарный стеноз от умеренной до тяжелой степени, дальнейшее обследование на ВСА это необходимо. Терапию имплантацией стента следует проводить, когда: уровень коронарного стеноза достигает ≥70% (10).

    Требуется доработка 64-MSCT CTA для улучшить временное разрешение и пространственное разрешение. Это позволяет усовершенствованный детектор КТ для достижения такого же качества, как и SCA (0,2 × 0,2 × 0,2 мм) (11). С развитие скорости вращения трубы и технологии восстановления, неинвазивный CTA считается методом следующего поколения SCA.

    Список литературы

    1.

    Шредер С., Копп А.Ф., Баумбах А. и др.: Неинвазивное обнаружение и оценка атеросклеотической коронарной артерии бляшки с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.J Am Coll Cardiol. 37: 1430–1435. 2001. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI

    2.

    Ли П., Сюй К., Ли С. и др.: Удар сердца оценка качества изображения 16-срезовой спиральной КТ коронарной ангиографии и оптимизация окна реконструкции изображения. Подбородок J Interv Imaging Ther. 3: 18–22. 2006. (на китайском языке).

    3.

    Ниман К., Кадемартири Ф., Лемос П.А. и др.: Надежная неинвазивная коронарная ангиография с быстрым субмиллиметровым диапазоном мультиспиральная компьютерная томография.Тираж. 106: 2051–2054. 2002. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI

    4.

    Ван ZQ, Ян ZQ, Чжу Х. и др.: Обнаружение стенозов коронарных артерий с помощью 16-срезовой спиральной КТ: сравнение с количественной коронарной ангиографией. J Comput Tomogr. 3: 7–11. 2003.

    5.

    Сюэ Х, Чжан З., Цзинь Цзинь, Линь С., Чжао В., Zhang L и Zhang S: Рекомендуемая ориентация коронарной артерии МСКТ ангиография.Китайский J Med Imaging. 12: 324–327. 2004 г. (В Китайский язык).

    6.

    Конен Э., Гойтейн О., Стерник Л. и др.: распространенность и анатомические особенности внутримышечного коронарного артерии: коронарно-компьютерное ангиографическое исследование. Варенье Coll Cardiol. 49: 587–593. 2007. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI

    7.

    Чжан Г, Цянь Дж, Фань Б и др.: Воздействие миокардиального моста на обратном коронарном кровотоке.Chin J Cardiol. 30: 279–281. 2002. (на китайском языке).

    8.

    Zhang G и Ge J: Статус клинического исследование миокардиального моста. Chin J Intervent Cardiol. 10: 52–54. 2002. (на китайском языке).

    9.

    Heuschmid M, Kuettner A, Schroeder S и др. al: 16-MDCT с ЭКГ коронарных артерий: оценка изображения качество и точность выявления стенозов. AJR Am J Roentgenol. 184: 1413–1419.2005. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI

    10.

    Xu Y и Lv J: Анализ 106 случаев с CTA 64-МСКТ. Chinese Med J Metallurg Ind. 23: 1012006. (In Китайский язык).

    11.

    Morgan-Hughes GJ, Roobottom CA, Owens PE и Marshall AJ: высокоточная коронарография с субмиллиметровая, 16-срезовая компьютерная томография. Сердце. 91: 308–313.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.