Современное лечение подагры: Новый шаг в лечении «болезни королей»

Страница статьи : Клиническая лабораторная диагностика

Martinon F., Glimcher L.H. Gout: new insights into an old disease. J. Clin. Invest. 2006; 116(8): 2073-5

Барскова В.Г., Ильиных Е.В., Елисеев М.С. Кардиоваскулярный риск у больных подагрой. Ожирение и метаболизм. 2006; 3(8): 40-3

Kuo C.F., See L.C., Luo S.F., Ko Y.S., Lin Y.S., Hwang J.S. et al. Gout: an independent risk factor for all-cause and cardiovascular mortality. Rheumatology (Oxford). 2010; 49: 141-6.

Kanbay M., Jensen T., Solak Y., Le M., Roncal-Jimenez C., Rivard C. et al. Uric acid in metabolic syndrome: from an innocent bystander to a central player. Eur. J. Intern. Med. 2016; 29: 3-8.

Bass M., Merriman R. Fatty acid metabolism and lipotoxicity in the pathogenesis of NAFLD/NASH. Fatty Liver Disease: NASH and Related Disorders. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 21: 109-22.

Piret S.E., Danoy P., Dahan K. et al. Genome-wide study of familial juvenile hyperuricaemic (gouty) nephropathy (FJHN) indicates a new locus, FJHN3, linked to chromosome 2p22.1-p21. Hum. Genet. 2011; 129: 51-8.

Новиков А.А., Александрова Е.Н., Насонов Е.Л. Протеомные исследования в ревматологии. Научно-практическая ревматология. 2012; 6(50): 56-62.

Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонов Е.Л. Канакинумаб (ингибитор интерлейкина 1β — прорыв в возможностях противовоспалительной терапии при подагре. Научно-практическая ревматология. 2013; 51(4): 428-31.

Vogl T., Tenbrock K., Ludwig S., Leukert N., Ehrhardt C., van Zoelen M.A. et al. Mrp8 and Mrp14 are endogenous activators of Toll-like receptor 4, promoting lethal, endotoxin-induced shock. Nat. Med. 2007; 13: 1042-9.

Kim S.J., Chae S., Kim H., Mun D.G., Back S., Choi H.Y., Park K.S., Hwang D., Choi S.H., Lee S.W. A protein profile of visceral adipose tissues linked to early pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Mol. Cell. Proteomics. 2014; 13: 811-22.

Schauer C., Janko C., Munoz L., Zhao Y., Kienhofer D., Frey B. et al. Aggregated neutrophil extracellular traps limit inflammation by degrading cytokines and chemokines. Nat. Med. 2014; 20: 511-7.

Chang X., Cui Y., Zong M. et al. Identification of proteins with increased expression in rheumatoid arthritis synovial tissues. J. Rheumatol. 2009; 36: 872-80.

Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Гриценко Ю.П. Диагностика, лечение и профилактика подагры: международные клинические рекомендации 2014 г. Современная ревматология. 2015; 9(3): 70-2

Inoue T., Komoda H., Nonaka M., Kameda M., Uchida T., Node K. Interleukin-8 as an independent predictor of long-term clinical outcome in patients with coronary artery disease. Int. J. Cardiol. 2008; 124: 319-25.

Shih M.H., Lazo M., Liu S.H., Bonekamp S., Hernaez R., Clark J.M. Association between serum uric acid and nonalcoholic fatty liver disease in the US population. J. Formos. Med. Assoc. 2015; 114: 314-20.

Baumann M., Schmaderer C., Burkhardt K., Haller B., Heemann U., Dugi K. et al. MRP8/14 is associated with systemic inflammation in stable coronary atherosclerosis in men. Eur. J. Clin. Invest. 2011; 41: 1261-7.

Boja E.S., Rodriguez H. Mass spectrometry-based targeted quantitative proteomics: achieving sensitive and reproducible detection of proteins. Proteomics. 2012; 12: 1093-1110.

Van Bon L., Cossu M., Lof A., Gohar F., van den Berg W., van Heerde W. et al. Proteomic analysis of plasma identifies the Tolllike receptor agonists S100A8/A9 as a novel possible marker for systemic sclerosis phenotype. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73: 1585-9.

РевмаШкола — Medincon

сайт

Ува­жа­е­мые Кол­ле­ги!

По­даг­ра яв­ля­ет­ся со­ци­аль­но зна­чи­мым за­боле­ва­ни­ем, по­это­му про­ве­де­ние Школ по по­даг­ре — это на­зрев­шая необ­хо­ди­мость, свя­зан­ная с за­да­ча­ми по ве­де­нию па­ци­ен­тов как те­ра­пев­та­ми, так и рев­ма­то­ло­га­ми.

По дан­ным по­пуля­ци­он­ных ис­сле­до­ва­ний, до 6% об­щих за­трат на здра­во­охра­не­ние в раз­ви­тых стра­нах при­хо­дит­ся на боль­ных хро­ни­че­ской по­дагрой, и за­ме­тен рост за­боле­ва­е­мо­сти в по­след­ние де­ся­ти­ле­тия. При этом боль­ные по­дагрой по­се­ща­ют вра­ча во мно­го раз ча­ще, чем па­ци­ен­ты с си­стем­ной крас­ной вол­чан­кой (СКВ), рев­ма­то­ид­ным арт­ри­том (РА), раз­лич­ны­ми ви­да­ми ра­ка, за­боле­ва­ни­я­ми пе­че­ни и по­чек и ча­ще гос­пи­та­ли­зи­ру­ют­ся. По­это­му на пер­вое ме­сто вы­хо­дит своевре­мен­ная кор­рект­ная ди­а­гно­сти­ка по­даг­ры.

По­след­ние два де­ся­ти­ле­тия мож­но рас­смат­ри­вать как пе­ре­лом­ные в от­но­ше­нии изу­че­ния по­даг­ры. Струк­ту­ри­ро­ва­ны ме­то­ды как пер­вич­ной ди­а­гно­сти­ки по­даг­ры, так и ди­на­ми­че­ско­го на­блю­де­ния в про­цес­се ле­че­ния. Од­на­ко, ди­а­гноз по-преж­не­му, вы­став­ля­ет­ся до­ста­точ­но позд­но. Не луч­ше об­сто­ит де­ло и с ле­че­ни­ем по­даг­ры. Сре­ди ос­нов­ных при­чин пло­хо­го управ­ле­ния по­даг­ры — недо­ста­точ­ная осве­дом­лён­ность вра­чей пер­вич­но­го зве­на и рев­ма­то­ло­гов об ос­нов­ных прин­ци­пах ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния. До­кла­ды на Шко­ле по­мо­гут вы­стро­ить ал­го­ритм ди­а­гно­сти­ки и ме­ди­ка­мен­тоз­но­го и неме­ди­ка­мен­тоз­но­го ле­че­ния по­даг­ры, прин­ци­пы про­ти­во­вос­па­ли­тель­ной и урат­сни­жа­ю­щей те­ра­пии, бу­дут об­суж­де­ны осо­бен­но­сти ве­де­ния па­ци­ен­тов с ко­мор­бид­ны­ми за­боле­ва­ни­я­ми. Совре­мен­ное ле­че­ние по­даг­ры поз­во­лит улуч­шить ка­че­ство жиз­ни на­ших па­ци­ен­тов, а мно­гих из них вер­нуть к пол­но­цен­ной тру­до­вой де­я­тель­но­сти.

Же­ла­ем всем участ­ни­кам кон­фе­рен­ции эф­фек­тив­ной ра­бо­ты и про­дук­тив­но­го об­ме­на опы­том, зна­ком­ства с но­вы­ми на­уч­ны­ми до­сти­же­ни­я­ми на бла­го со­хра­не­ния здо­ро­вья на­ших па­ци­ен­тов!

Приглашаем Вас принять участие в научно-практической конференции, где ведущие специалисты представят актуальные вопросы ревматологии у пациентов с высокой коморбидностью. Данное мероприятие будет полезно не только ревматологам, но и врачам других специальностей терапевтического профиля: на конференции разбираются вопросы кардиологии, гастроэнтерологии, нефрологии. Экспертами будет проведен разбор сложных клинических случаев с алгоритмами диагностики и комплексного лечения. Приходите, мы Вас ждем!

Что такое лечение подагры колхицина?

Лечение подагры колхицина — это лечение травами, полученное из растения colchicum autumnale, которое уменьшает боль и отек, связанные с артритом в суставах, обычно называемым подагрой. Алкалоиды, присутствующие в colchicum autumnale, обычно называемые осенним крокусом или луговым шафраном, придают растению целебные свойства. Это лечение колхициновой подагрой, однако, должно использоваться с осторожностью, потому что это растение, родом из Африки и некоторых частей Европы, как известно, токсично.

Подагра возникает, когда слишком много мочевой кислоты кристаллизуется в суставах, обычно в суставах пальцев, лодыжек, коленей и локтей. Также могут быть поражены суставы пальцев. В то время как лечение подагры колхицина не может удалить накопление мочевой кислоты, оно работает, подавляя воспаление суставов и боль. Это означает, что колхицин можно принимать вместо противовоспалительных препаратов от подагры, которые могут вызывать аллергические реакции и проблемы со здоровьем у чувствительных людей.

Поскольку лечение подагры колхицином не может предотвратить образование и накопление мочевой кислоты, врачи часто советуют пациентам принимать другие лекарства вместе с колхицином. Совместимые лекарства, такие как аллопуринол или сульфинпиразон, часто назначаются в сочетании с колхицином. В сочетании с назначенными низкими дозами, серьезных побочных эффектов не поступало.

Медицинские отчеты указывают, что лечение колхициновой подагрой может быть эффективным не только для облегчения подагры, но и для предотвращения будущих эпизодов подагры, как легкой, так и тяжелой формы. В то время как в древние времена отвары колхицина готовили из сырых листьев, современное использование колхицина при подагрическом артрите основывается на внутривенном введении жидкой формы колхицина или пероральном приеме с использованием таблеток колхицина, приобретенных в аптеке; последний самый популярный. Эффективной дозировкой считается 0,6 мг, вводимая два раза в день.

Во избежание отравления и передозировки, лечение колхициновой подагрой не следует проводить регулярно в течение длительных периодов времени. Вместо этого врачи рекомендуют людям принимать таблетку колхицина в течение первых 12–48 часов после приступа подагры, а затем снова утром и вечером каждый день после этого, пока боль не утихнет. Медицинские работники предостерегают от приема более десятка таблеток во время приступа подагры.

Помимо токсичности, лечение колхициновой подагры связано с другими рисками. Это может вызвать диарею, рвоту и обезвоживание при высоких дозировках. У некоторых пациентов также может наблюдаться повреждение почек и костного мозга. У пожилых пациентов лечение колхициновой подагрой может привести к нерегулярным сердечным ритмам.

Некоторые пациенты сообщали об эпизодах шока и выпадения волос как о прямом побочном эффекте приема колхицина. Врачи предупреждают тех, у кого проблемы с почками, заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта, не принимать колхициновую подагру. Беременные женщины также должны избегать этого растительного лекарственного средства, так как оно может повлиять на фертильность, по мнению медицинских работников.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОДАГРЫ

1 САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОДАГРЫ В.И. Мазуров, к.м.н. М.С. Петрова

2 «ПОДАГРА хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, вследствие чего в крови повышается содержание мочевой кислоты, а в тканях откладываются ураты, представляющие кристаллы натриевой соли мочевой кислоты. Основные клинические проявления связаны с развитием полиартрита и формированием подагрических узлов (тофусов).» академик В.А. Насонова

3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гиперурикемия Подагра Россия 7% 0,1% Франция 17,6% 0,3-0,4% Америка 22% 0,28-2,8% Финляндия 5,2% 0,13% Островные государства 40% 10%

4 q Несмотря на то, что подагра и РА являются наиболее распространенными воспалительными артритами, и госпитализации для этих групп больных связаны с существенными затратами, долгосрочные данные о тенденциях госпитализации и затрат явно недостаточны. Д-р Лим с соавтор. оценивали тенденции количества госпитализаций пациентов с РА и Подагрой, анализируя данные за год: q Годовой уровень госпитализации на взрослых для РА снизился с 13,9 до 4,6, а при подагре вырос с 4,4 до 8,8. q Данное исследование подтверждает растущую актуальность тяжелой подагры, нуждающейся в госпитализации Dr. Lim is an Associate Professor of Medicine at Emory University School of Medicine, and Chief of Service for Rheumatology at Grady Memorial Hospital.

5 МЕТАБОЛИЗМ ПУРИНОВ РИБОЗО-5-ФОСФАТ ФРПФ-синтетаза Фосфорибозилпирофосфат Инозин АФРТ Аденозин НК Гуанозин ГГФРТ Аденин Гуанин Гипоксантин Ксантиноксидаза Ксантин АФРТ-аденинфосфорибозилтрансфераза ГГФРТ-гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфераза Ксантиноксидаза МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (МК)

6 ПРИЧИНЫ ГИПЕРУРИКЕМИИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ Увеличение образования уратов Пища, богатая пуринами Гематологические заболевания Лекарственные средства: цитостатики, витамин В12 Ожирение Псориаз Онкологические заболевания Снижение почечной экскреции уратов Заболевания почек Лекарственные средства: диуретики, аспирин (в низких дозах), никотиновая кислота Метаболические нарушения (ацидоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз)

7 Клинические эффекты ГУ Антиоксидант Развитие кардиоваскулярных заболеваний Кофеиноподобное действие Нейропротективное действие Поражение почек Ассоциация с метаболическим синдромом

8 ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ПРЕДИКТОР РЯДА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГУ Инсульт Почечные заболевания Гипертензия Преэклампсия

9 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

10 Альтерация Диабет АГ Гипер рикемия XC Ожирение Алкоголь Активация РААС Подагра ИБС Атеросклероз Нарушение микроциркуляции Ишемия миокарда Тофусная подагра Коронарный тромбоз Нарушение экскреторной функции Висцеральные поражения Нефропатия Инфаркт миокарда Аритмии Микро альбуминурия ОПН ХПН Ремоделирование миокарда СН Протеин урия Смерть больного

11 ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА КРИСТАЛЛЫ МОЧЕВОЙ К-ТЫ Фагоциты, синовиоциты Арахидоновая к-та ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-6, кинины Поступление нейтрофилов в полость сустава ЦОГ-2 Простагландины Разрушение нейтрофилов в результате фагоцитоза уратных кристаллов Выделение в полость сустава лизосомальных ферментов ВОСПАЛЕНИЕ

12 Патогенез подагры Martinon F, Pétrilli V, Mayor A et al., 2006, Nature Значение провоспалительных цитокинов в генезе подагрического артрита и роль противовоспалительных цитокинов в механизме самоограничения воспаления. Inflammasome

13 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (S.L.Wallace et all., 1977) 1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости 2. Присутствие тофусов (доказанных) 3. Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков: q Более одной атаки острого артрита в анамнезе q Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни q Моноартрит q Гиперемия кожи над пораженным суставом q Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе q Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава q Одностороннее поражение суставов стопы q Подозрение на тофусы q Гиперурикемия q Асимметричный отек суставов q Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография) q Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

14 Классификационные критерии подагры (EULAR, 2010): 1. Мужской пол (2 балла). 2. Одна и более острых атак артрита в анамнезе (2 балла). 3. Максимальное воспаление сустава уже в первые сутки (0,5 балла). 4. Покраснение кожи над суставом (1 балл). 5. Поражение 1 плюсне-фалангового сустава (2,5 балла). 6. Артериальная гипертензия (1,5 балла ). 7. Гиперурикемия (3,5 балла). При подозрении на подагру счет должен быть не менее 2 баллов. Диагноз подагры верифицирован при счете 8 баллов.

15 Рекомендации по диагностике подагры ( EULAR, 2010 ) 1. При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6-12 часов следует заподозрить микрокристаллический артрит. 2. При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноурата натрия (МУН). 3. Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса, или суставной жидкости 100% диагноз подагры. 4. Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости с целью обнаружения кристаллов рекомендована при всех недифферинцированных артритах. 5. Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

16 Выявление кристаллов при подагре золотой стандарт в диагностике заболевания Клинические критерии могут помочь на этапе первой медицинской помощи Критерии ACR/EULAR 2015 используются в диагностике

17 Концентрация мочевой кислоты в 50% случаев во время подагрической атаки в пределах нормы Высокий уровень мочевой кислоты в межприступный период служит предиктором новых атак в будущем Лучшее время для измерения мочевой кислоты — 2 недели после атаки BEST TIME Начало 4 день 8 день 14 день > 20день атаки Urano W. J Rheumatol 2002; 29(9):

18

19 Значение дополнительных методов в диагностике подагры

20 Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости СМ мазка СЖ, х400 Поляризационная микроскопия мазка СЖ, х400

21 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ Кристаллы моноурата натрия Игловидной формы Обладают ярким двойным световращением

22 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ Исследование световращения Вращение мазка на 90

23 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе Одностороннее поражение суставов стопы

24 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

25 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ Более одной атаки острого артрита в анамнезе Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни Моноартрит Гиперемия кожи над пораженным суставом

26 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

27 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ

28 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Особенности современного течения подагры дебют в более молодом возрасте раннее формирование осложнений частое вовлечение в процесс почек и сердечнососудистой системы у молодых: тяжелое течение заболевания множественное поражение суставов частые и длительные обострения множественные тофусы более выраженная гиперурикемия

29 острая подагрическая атака; 5,41% тофусная подагра; 29,73% хронический подагрически й артрит; 64,86%

30 низкая; 1,35% высокая; 39,19% средняя; 58,78%

31 1 стадия; 2,70% 3 стадия; 35,81% 2 стадия; 61,49%

32 Основы лечения подагры Лечение гиперурикемии Лечение до цели Диетические рекомендации Уратснижающая терапия (УСТ) Профилактическая терапия (на фоне УСТ) Приверженность терапии Лечение острой подагрической атаки Лечение воспаления Купирование боли Профилактика ятрогенных осложнений

33 EULAR evidence based recommendations for gout : целевой уровень мочевой кислоты Эффекты снижения уровня МК ниже 6 мг/дл: Снижение частоты подагрических атак Уменьшение тофусов < 6 мг/дл Растворение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости Улучшение функции почек

34 Длительная терапия подагры Активная терапия: НПВП, колхицин, ГКС УСТ + проф-ка обострений (колхицин/нпвп) МК < 6 мг/дл Отмена профилактического лечения, продолжение УСТ АГУ 1-2 подагрич. атаки >2нед 6мес 6мес Контроль МК Контроль МК Контроль МК

35 Диета Пирамида Harvard

36

37 ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА Острое начало Быстрое нарастание симптоматики артрита Выраженная интенсивность суставного синдрома Нередко атака развивается ночью Пациент быстро теряет трудоспособность, способность к передвижению (поражение суставов стоп)

38 Частота выявления нарушений функции почек у больных подагрой У 40% больных обнаружение камней предшествует первой подагрической атаке От 20 до 60% больных с гиперурикемией имеют умеренные нарушения функции почек Berger L, Yü T: Renal function in gout: IV: An analysis of 524 gouty subjects including long-term follow-up studies. Am J Med 59: , 1975 От 10 до 25% больных с подагрой имеют ХПН (end-stage renal disease) Talbott JH, Terplan KL: The kidney in gout. Medicine 39: , 1960

39 Клинические формы поражения почек у больных подагрой Острая уратная нефропатия (за счет обструкции канальцев кристаллами МК или уратами) Чаще развивается при лейкозах и лимфомах в период индукции ремиссии Хроническая уратная нефропатия (интерстициальный нефрит) Уролитиаз (наблюдается у 10-25% больных первичной подагрой и до 42% у больных с вторичной подагрой)

40 ПРОБЛЕМЫ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ v Недостаточное знакомство широкого круга врачей с новыми, наиболее эффективными методами лечения и лекарственными препаратами v Высокая частота сопутствующей патологии, ограничивающей возможности терапии v Большое количество побочных действий используемых медикаментов v Труднодоступность ряда препаратов для большой части больных (фармакоэкономика) v Низкая приверженность больных к систематическому лечению v Гиперурикемическое действие целого ряда препаратов, необходимых по сопутствующей патологии

41 Обучение пациентов и модификация образа жизни Структурированное обучение: Причины, вызывающие заболевание Факторы, способствующие прогрессированию заболевания Роль сопутствующих заболеваний Значение регулярной контролируемой терапии Осложнения подагры и профилактика их развития Обучение пациентов и модификация образа жизни

42 СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ Диета Гиперурикемия Острая подагрическая атака Хроническая подагра Межприступный период Энтеросорбенты Колхицин НПВП ГКС ПОЭМП Урикозуретики Урикодепрессоры Лабораторный контроль

43 Максимально ранее начало лечения Нарушение функции почек тяжелой степени Обучение пациента Диета, образ жизни Коморбидность и лекарственные препараты Применение сильных ингибиторов CYP3А4 и P- гликопротеина (циклоспорин или кларитромицин) Избегать назначения колхицина и НПВС Отсутствие эффекта Колхицин (1 мг + 0,5 мг через час) НПВС Противопоказания к колхицину, НПВС, ГКС В зависимости от тяжести, количества вовлеченных суставов и длительности приступа Преднизолон (30-35 мг в сутки 5 дней) Внутрисуставное, в/в введение ГКС Разрешение острого приступа Избегать назначения колхицина Комбинированная терапия (колхицин и/или НПВС, или ГКС) Блокаторы ИЛ-1 Отсутствие эффекта Richette P, et al. Ann Pheum Dis; 2016;0:1-14 Начало уратснижающей терапии (одновременно с профилактикой обострений)

44 Терапия острой подагрической атаки Meds in the pocket Перорально мг/сутки Колхицин 43% положительный эффект НПВП 49% положительный эффект Внутривенно мг (метилпреднизолон) 89% положительный эффект

45 ОСТРАЯ ПОДАГРИЧЕСКАЯ АТАКА КОЛХИЦИН 1 мг каждые 2 часа до купирования приступа максимально 4-5 мг в сутки ФОСФАТАЗА ДЕЛЕНИЕ КЛЕТОК

46 Применение колхицина для купирования подагрической атаки 4,8 мг/сут 1,8 мг/сут Сопоставимая эффективность при купировании подагрической атаки Значимое снижение возникновения побочных эффектов при использовании низких доз Low Dose (1.8 mg) vs High Dose (4.8 mg) Oral Colchicine Regimens in Patients with Acute Gout Flare in a Large, Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel Group Study, 2008

47 ОСТРАЯ ПОДАГРИЧЕСКАЯ АТАКА КОЛХИЦИН ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПЕЧЕНЬ ПОЧКИ КОСТНЫЙ ЦНС МОЗГ ПИЩЕВАРЕНИЕ

48 ОСТРАЯ ПОДАГРИЧЕСКАЯ АТАКА НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НИЗКАЯ ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАМЕНЫ ДРУГИМ ПРЕПАРАТОМ БЫСТРЫЙ ЭФФЕКТ ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ

49 ОСТРАЯ ПОДАГРИЧЕСКАЯ АТАКА НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВОЛЬТАРЕН 200 мг в сутки мг в сутки НАЙЗ 100 мг 2 раза в сутки АЭРТАЛ 100 мг 2 раза в сутки БУТАДИОН 600 мг в сутки (150×4) 450 мг в сутки АРКОКСИЯ мг в сутки КЕТОРОЛ 10 мг 2 раза в сутки

50 ОСТРАЯ ПОДАГРИЧЕСКАЯ АТАКА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Торможение высвобождения цитокинов Стабилизация клеточных мембран Снижение проницаемости капилляров Улучшение микроциркуляции

51 ОСТРАЯ ПОДАГРИЧЕСКАЯ АТАКА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ВНУТРИМЫШЕЧНО АМБЕНЕ А+Б ВНУТРИВЕННО ПРЕДНИЗОЛОН МЕТИПРЕД ВНУТРИМЫШЕЧНО ДИПРОСПАН

52 СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ Диета Гиперурикемия Острая подагрическая атака Хроническая подагра Межприступный период Энтеросорбенты Колхицин НПВП ГКС ПОЭМП Урикозуретики Урикодепрессоры Лабораторный контроль

53 EULAR evidence based recommendations for gout : целевой уровень мочевой кислоты < 6 мг/дл Эффекты снижения уровня МК ниже 6 мг/дл: Снижение частоты подагрических атак Уменьшение тофусов Растворение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости Улучшение функции почек

54 Цель лечения < 5 мг/дл или < 6 мг/дл Обучение пациента Коррекция образа жизни Скрининг сопутствующих заболеваний Richette P, et al. Ann Pheum Dis; 2016;0:1-14 Начать профилактику обострения (колхицин 0,5-1 мг/сут или НПВП в минимальной дозе) Начать аллопуринол 100 мг/сут Адаптировать дозу к почечной функции Медленно титровать дозу до максимально разрешенной Переход на фебуксостат или урикозурик Нет Инициация УСТ Цель достигнута? Да Непереносимость аллопуринола Фебуксостат или урикозурик Продолжить Цель достигнута? Продолжить Да Нет Решение вопроса о назначении комбинированной терапии Нет Да Цель достигнута? Начать лечение пеглотиказой (при тяжелой тофусной подагре)

55 EULAR evidence based recommendations for gout : целевой уровень мочевой кислоты < 6 мг/дл Эффекты снижения уровня МК ниже 6 мг/дл: Снижение частоты подагрических атак Уменьшение тофусов Растворение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости Улучшение функции почек

56 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ НПВП СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 НИМЕСУЛИД МЕЛОКСИКАМ ЦЕЛЕКОКСИБ

57 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Снижение реабсорбции мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах Уменьшение связывания уратов белками плазмы Увеличение фильтрации уратов в клубочках

58 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Пробенецид Антуран-сульфин пирозон Этамид Бензобромарон (дезурик) По 0,5 г до 4 табл в сутки По 0,1 г не более 0,6 г в сутки По 0,7 г 3-4 раза в сутки По 0,08-0,1 г 1 раз в сутки до 0,6 г

59 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ УРИКОДЕПРЕССОРЫ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЛЛОПУРИНОЛА Ингибирование ксантиноксидазы ксантиноксидаза ксантиноксидаза гипоксантин ксантин мочевая кислота Снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и моче Увеличение секреции ксантина и гипоксантина с мочой

60 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ ингибиторы ксантиноксидазы АЛЛОПУРИНОЛ. ФЕБУКСОСТАТ Препятствуют нарушению продукции NO Ограничивают образование свободных радикалов Улучшает прогноз СН СД 2 тип АКШ ОИМ Дилатационная кардиомиопатия

61 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ УРИКОДЕПРЕССОРЫ Аллопуринрол мг в сутки Милурит мг в сутки Тиопуринол Оротовая кислота мг в сутки 2-5 мг в сутки

62 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ УРИКОДЕПРЕССОР+УРИКОЗУРЕТИК АЛЛОМАРОН Аллопуринол 100 мг Бензбромарон 20 мг УЖЕ НА ВТОРОЙ НЕДЕЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БАЛАНС МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ ПРИБЛИЖАЕТСЯ К НОРМЕ

63 Применение низких доз колхицина для профилактики подагрических атак Корректировка дозы колхицина в зависимости от функции почек CrCl > 50 CrCl ,6 мг 2 раза в сутки 0,6 мг 1 раз в сутки CrCl CrCl <10 0,6 мг 1 раз в 2-3 суток Применение колхицина не рекомендовано Terkeltaub RA, New England Journal of Medicine, 2003

64 15% 6% 38% 41% аллергия гепатотоксичность нарастание ПН головные боли

65 ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ ПОЭМП Высокий уровень мочевой кислоты Острая подагрическая атака ПОКАЗАНИЯ Наличие острофазовых показателей воспаления Снижение клиренса мочевой кислоты

66 СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ Диета Гиперурикемия Острая подагрическая атака Хроническая подагра Межприступный период Энтеросорбенты Колхицин НПВП ГКС ПОЭМП Урикозуретики Урикодепрессоры Лабораторный контроль

67 Терапия ассоциированных сопутствующих заболеваний Лозартан Статины Преднизолон Калия оротат Миакальцик Аскорбиновая кислота Диуретики Аспирин (в низких дозах) Витамин В12 Цитостатические препараты Никотиновая кислота Согласованность терапии с лечением ассоциированных сопутствующих заболеваний

68 Горизонты терапии Антицитокиновые препараты Ингибиторы ФНО-α и рецепторов к ИЛ-1 эффективны при подагрической атаке (Tausche et al. Arthritis Res Ther 2007) ФНО- α ИЛ-1 играют значимую роль в других микрокристаллических воспалениях

69 ВЫВОДЫ: 1. Асимптомная гиперурикемия (АГУ) в Западной Австралии встречается у 11% 2. При АГУ повышается риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний 3. Гипертензия, как и уровень ЦРБ у больных с АГУ предвосхищает развитие сердечно-сосудистых заболеваний 4. Роль мочевой кислоты в развитии сердечно-сосудистых заболеваний несомненна 5. Необходимы дальнейшие исследования для изучения данной проблемы Johanes C Nossent

70 У пациентов с асимптомной гиперурикемией, которые получали 40 мг фебуксостата, снижение функции почек было значительно меньше выражено, чем в группе плацебо Johanes C Nossent

71 Горизонты терапии Разбуриказа в лечении подагры Мочевая кислота Аллантоин Инфузия разбуриказы 0,15 мг/кг в течение 2 часов каждые 2 недели 20 мг преднизолона в течение 4 дней

72 Рекомендации EULAR 1. Нефармакологические и фармакологические подходы к лечению с учетом факторов риска 2. Обучение пациентов и модификация образа жизни 3. Терапия ассоциированных сопутствующих заболеваний 4. Препараты первой линии при острой подагрической атаке колхицин, НПВП 5. Оптимизация дозы колхицина 6. Эффективность и безопасность внутрисуставных введений пролонгированных стероидов 7. Показания для гипоурикемической терапии 8. Терапевтическая цель гипоурикемической терапии 9. Оптимальные схемы лечения аллопуринолом 10. Урикозурическая терапия 11. Профилактика обострений подагры

73 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

границ | Роль расширенной визуализации в лечении подагры

Введение

Подагра — это хроническое заболевание, связанное с отложением кристаллов моноурата натрия (МУН), и является одной из наиболее распространенных форм воспалительного артрита у взрослых, особенно у мужчин. Заболеваемость и распространенность подагры растут во всем мире, при этом последние данные показывают, что распространенность подагры колеблется от примерно <1% до 6,8% в западных странах и около 1,1% в Китае (1, 2). У людей с метаболическим синдромом более высокий уровень уратов в сыворотке крови (3).Постоянные уровни уратов в сыворотке (мкМ, >360 мкмоль/л или >6 мг/дл) могут привести к отложению большого количества кристаллов МУ в сухожилиях, суставах или других необычных тканях (4) и спровоцировать острое воспаление суставов (вспышки подагры) или хроническое поражение суставов. воспаление (подагрический артрит и структурное повреждение суставов) (5). Типичными симптомами обострения подагры являются быстрая болезненность, жар, покраснение и припухлость суставов (6), которые представляют собой самоограничивающиеся воспалительные реакции, которые обычно исчезают в течение 14 дней. Использование НПВП, колхицина или кортикостероидов по отдельности или в комбинации рекомендуется для лечения приступов подагры с эффективным и быстрым контролем острого воспалительного приступа.Уратснижающая терапия (УЛТ) представляет собой долгосрочное лечение подагры с целью снижения уровня уратов в сыворотке крови, что может привести к растворению отложений кристаллов МУ, уменьшению или предотвращению приступов подагры и поражению суставов (7, 8). Хотя подагра «излечима» с помощью УТ, это заболевание плохо лечится во всем мире из-за плохой приверженности больных подагрой к лекарствам (например, фебуксостату или аллопуринолу) УТ.

Кристаллы MSU из тофусов или аспирации суставной синовиальной жидкости при микроскопическом обнаружении имеют отрицательное двойное лучепреломление и игольчатую форму (9), что до сих пор является золотым стандартом в диагностике подагры, в то время как с быстрым развитием методов визуализации, особенно УЗИ, ДЭКТ и МРТ, обеспечивающая неинвазивную и четкую идентификацию отложения кристаллов МСУ, считается многообещающим инструментом для диагностики подагры (10, 11).В 2015 году критерии классификации, рекомендованные Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) и Американским колледжем ревматологов (ACR), одобрили УЗИ и DECT в качестве нового и эффективного диагностического инструмента для подагры (12). Более того, эти передовые методы визуализации можно использовать для оценки тяжести подагры и мониторинга реакции на лечение у пациентов с подагрой. Хотя МРТ недостаточно специфична при подагре, она может быть полезна для оценки поражения мягких тканей и костей при подагре.

Основные результаты УЗИ при подагре включают признаки двойного контура (ДК), тофусы, агрегаты и эрозии. Эти определения были разработаны американской группой по оценке исходов в ревматологии (OMERACT) в 2015 г. (13). ДК представляют собой отложения уратов на поверхности суставного хряща, образующие с корой кости две гиперэхогенные полосы, присутствующие независимо от угла облучения. Тофус относится к большому скоплению гипоэхогенных или неравномерных гиперэхогенных кристаллов MSU.Агрегаты представляют собой небольшие неоднородные гиперэхогенные отложения кристаллов, а эрозии представляют собой нарушения целостности коркового слоя кости, которые можно увидеть в двух разных вертикальных плоскостях. DECT — это новый метод визуализации, разработанный на основе традиционной компьютерной томографии, в котором используется сканер с двумя источниками для облучения двумя рентгеновскими лучами различных материалов для идентификации. Различия в кривых поглощения энергии химических объектов используются для точного расчета состава объекта (14). Депозиты MSU часто кодируются зеленым цветом и их можно увидеть на изображениях DECT.МРТ имеет хорошее разрешение мягких тканей и может очень хорошо показать повреждение хряща, воспаление мягких тканей и эрозию костей. Существует четыре основных элемента МРТ-оценки подагры, тофусов, синовита, отека костного мозга и костной эрозии (15). Система оценки магнитно-резонансных изображений ревматоидного артрита (RAMRIS) в настоящее время широко используется для оценки прогрессирования подагры на МРТ (16). Этот обзор в основном посвящен роли УЗИ, ДЭКТ и МРТ в лечении подагры.

Гиперурикемия

Гиперурикемия определяется как уровень мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг/дл.У большинства людей с бессимптомной гиперурикемией (АГ) подагра не развивается (17), а предикторы перехода от гиперурикемии к подагре неизвестны, что заставляет нас упускать из виду возможность того, что эта популяция может получить пользу от раннего лечения, снижающего уровень мочевой кислоты. Недавние исследования показали, что методы УЗИ и ДЭКТ можно использовать для обнаружения отложений МУ при бессимптомной гиперурикемии. Соответствие между кристаллами MSU и признаками подагры при УЗИ (ДК и гиперэхогенные области) у пациентов с бессимптомной гиперурикемией впервые было сообщено в 2012 г., что подтвердило роль УЗИ в ранней диагностике и обнаружении структурных повреждений у пациентов с АГ (18).Плюснефаланговый сустав 1 (MTP1) и мыщелок бедренной кости были наиболее частыми местами УЗИ для выявления ДК и тофусов, и наблюдалась высокая распространенность подагрического поражения у пациентов с АГ (19). Депозиты МСУ также можно было обнаружить с помощью ДЭКТ у больных АГ, но они были крупнее и встречались значительно чаще у больных подагрой. Это позволяет предположить, что при переходе от АГ к подагре может потребоваться определенный порог отложения МСУ (20). У 15% пациентов с АГ имелись субклинические отложения MSU на стопах или лодыжках при обнаружении DECT (21).Эти результаты подчеркивают важную роль субклинического отложения МСУ в прогрессировании заболевания и необходимость изучения клинического значения кристаллов; использование УЗИ и ДЭКТ может обеспечить более глубокое понимание бессимптомной гиперурикемии.

В соответствии с текущим классификационным критерием подагры, предложенным EULAR и ACR в 2015 г., характерными для подагры являются острое начало, обычно достигающее максимальной боли в течение 24 часов и продолжающееся менее 14 дней, что представляет собой эпизодическую боль (12) .Тем не менее, клинически мы также сталкиваемся со многими пациентами с симптоматической гиперурикемией, которые имеют постоянную боль в ногах, которая не соответствует типичной подагре. Мало что известно об этой особой популяции. Недавно в исследование были включены 16 пациентов с гиперурикемией и персистирующей болью в стопах в качестве экспериментальной группы по сравнению с 15 пациентами с АГ (22). Экспериментальная группа получала 80 мг/сут фебуксостата в течение 3 мес; ультразвуковая визуализация и 24-часовые и 7-дневные визуальные аналоговые баллы оценивались в исходном состоянии, в первый месяц (M1) и третий месяц (M3) после ULT.Результаты показали, что показатели МК и боли в стопах у пациентов экспериментальной группы значительно снизились на фоне лечения фебуксостатом. Затем экспериментальная группа была разделена на две группы в зависимости от наличия или отсутствия ДК; дальнейший анализ показал, что у ДК-позитивных пациентов были явно более низкие 24-часовые и 7-дневные оценки боли на М3, но без существенной разницы в уровнях МК между двумя группами. Эти результаты свидетельствуют о том, что пациенты с гиперурикемией, которые имеют постоянную боль в стопе и положительные признаки УЗИ, могут быть альтернативными проявлениями подагры и реагировать на ULT, которые также могут быть включены в критерии классификации подагры для выявления и лечения подагры на более ранней стадии, повышая диагностическую чувствительность. и эффективности лечения.

Обострения подагры

Уровень мочевой кислоты в сыворотке долгое время считался конечной точкой традиционной терапии, снижающей уровень мочевой кислоты. Ранее считалось, что изменение концентрации МК является фактором риска обострений (23), а контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке может предотвратить приступы подагры. Тем не менее, это было поставлено под сомнение несколькими исследованиями, в том числе исследованиями ACR, которые утверждали, что корреляция между нацеливанием на МК и уменьшением приступов подагры была неадекватной (24–27). Например, в испытании фебуксостата не наблюдалось значительного снижения частоты приступов подагры по сравнению с плацебо, даже при контроле уровня мочевой кислоты (28, 29).Точно так же в 6-месячном рандомизированном контролируемом исследовании ULT частота приступов подагры фактически увеличилась (30). Таким образом, между sUA и вспышками подагры отсутствует часть, и недавние исследования показали, что кристаллы MSU могут быть ключевым связующим звеном между ними. Было высказано предположение, что снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке приводит к нестабильности и растворению уратов, подвергая их воздействию аутоиммунной системы и вызывая сильный иммунный ответ, который приводит к вспышке подагры (23). Таким образом, объем и уровень кристаллов уратов тесно связаны с началом подагры, и их необходимо постоянно контролировать, что также является хорошим способом лечения для снижения уровня мочевой кислоты.

В последующем обсервационном исследовании 62 пациентов, получавших УТ, их отложения МСУ оценивались с помощью ДЭКТ и УЗИ, что позволяет предположить, что отложение кристаллов МСУ может быть прогностическим фактором риска обострений подагры (31). Пациенты посещали визиты в возрасте 0, 3, 6 и 12 месяцев, и все их колени и стопы были просканированы. Исследование показало, что наличие и объем отложений уратов в стопах, измеренные с помощью ДЭКТ, были в значительной степени связаны с растяжками, а не с количеством суставов, несущих ДК, оцененным с помощью УЗИ. Анализ оценки DECT показал, что на каждый 1 см ³ увеличения объема отложения уратов в стопах увеличивался риск приступов подагры 2.03 раза в течение первых 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, в этом исследовании оптимальный порог для дифференциации пациентов с приступами подагры и без них составил 0,81 см ³ . Все эти данные подтвердили концепцию о том, что уратная нагрузка связана с риском обострений подагры. Интересно, что изменение уровня МК от M0 до M6 не было явным различием среди участников, перенесших или не перенесших приступы подагры. Поддерживалась роль DECT в лечении подагры, помимо диагностики.При рассмотрении вопроса о сохранении или прекращении УТ может иметь решающее значение оценка бремени МКН с помощью ДЭКТ, чтобы определить, кто из них все еще подвергался высокому риску обострений подагры, особенно для пациентов, которые достигли целевого уровня МК, но все еще имеют отложение уратов.

Основным принципом лечения подагры является предотвращение возникновения подагры на начальной стадии ULT, но нет единого мнения о том, как долго следует применять профилактические препараты для предотвращения приступов подагры во время ULT. EULAR рекомендует проводить профилактику не менее 6 месяцев (т.g., НПВП или колхицин) (7), в то время как ACR рекомендует проводить профилактику в течение 3–6 месяцев, а также проводить скрининг активности подагры и продолжать прием противовоспалительных препаратов, если у пациентов возникает рецидив подагры после прекращения лечения (7). 8). Недавнее исследование с участием 79 пациентов могло бы пролить свет на этот вопрос (32). Исследование было разделено на два этапа: первый этап — 6-месячная УГТ с профилактикой приступа подагры, второй этап — 6-месячная поддерживающая терапия УТТ с купированной профилактикой подагры.Почти у половины пациентов в этом исследовании был хотя бы один эпизод подагры в течение 6 месяцев после прекращения приема препаратов для профилактики подагры; высокая заболеваемость соответствовала существующим исследованиям (28, 29, 33). Авторы обнаружили, что уровни ДК, тофусов и МК значительно изменились после лечения. Среди них DCs были самым ранним индикатором, который изменился (появляется в M3). Однако изменения в МК не были связаны с распространенностью приступов подагры, что согласовывалось с другими результатами, согласно которым не было подтвержденной связи между МК и приступами подагры (30, 34).Интересно, что низкая частота рецидивов подагры была обнаружена у пациентов со снижением объема тофусов более чем на 50%, что позволяет предположить, что изменения объема тофусов могут быть предиктором начала подагры. Эти результаты могут дать некоторые идеи для исследования продолжительности профилактики подагры и подчеркнуть большую роль отложений кристаллов MSU в обострениях подагры. Разумно, что последующее наблюдение за отложениями MSU с помощью УЗИ и DECT может помочь врачам предсказать начало подагры и прекратить профилактику подагры в подходящее время.

В дополнение к четырем основным признакам УЗИ при подагре, упомянутым выше, измененный доплеровский сигнал кровотока, который является уникальным для УЗИ, также может четко показывать воспалительные признаки острого приступа подагры. Ультразвуковой допплеровский сигнал больше указывает на острый приступ подагры, чем на оценку клинической картины больного подагрой (35). Было высказано предположение, что ультразвуковой допплеровский сигнал более выражен во время острого приступа подагры, чем во время межкритической фазы (36).Кроме того, ультразвуковая допплерография также может указывать на реакцию больных подагрой на УЛТ. Исследование показало, что после более чем 2 лет УТ доплеровский сигнал все еще присутствовал у большого числа пациентов с подагрой, хотя он был снижен в разной степени. Это открытие вызвало размышления о точности текущих показателей результатов и методов лечения (37). Эти данные показывают, что ультразвуковая допплеровская сигнализация также играет роль в оценке прогрессирования подагры.

Хроническая подагра

DECT

Растет интерес к важной роли отложений МСУ в развитии подагры.Многие исследования пришли к выводу, что кристаллы MSU были ключевой патологией подагры. Вместо того, чтобы просто контролировать уровень мочевой кислоты в сыворотке, лечение, направленное на кристаллы уратов, действительно эффективно. Важно отметить, что связь между кристаллами sUA и MSU была слабой (38), что затрудняло оценку динамики отложений MSU путем простого измерения уровней sUA. Такая точка зрения показала важность мониторинга депозитов MSU во время ULT, и DECT был подходящим подходом. ДЭКТ обладает высокой чувствительностью при обнаружении даже очень мелких кристаллов уратов и позволяет тестировать некоторые специальные участки, такие как нежные мышцы, позвоночник, кровеносные сосуды, которые невозможно измерить с помощью других методов визуализации или аспирации суставной жидкости (11).Кроме того, DECT позволяет автоматически рассчитывать объем кристаллов мочевой кислоты для количественного анализа, что является важным параметром исхода заболевания и может лучше оценить лечение от начала до последующего наблюдения (39).

Аллопуринол является препаратом первой линии для лечения подагры, и DECT может визуализировать терапевтический эффект аллопуринола на уровни мочевой кислоты в сыворотке крови и отложения MSU. В проспективное исследование были включены 152 пациента, получавших аллопуринол в дозе ≥ 300 мг/сут в течение как минимум 3 месяцев, а затем с помощью ДЭКТ оценивали общее количество и объем отложений кристаллов (40).Результат показал, что отложение мочевой кислоты произошло примерно у 69,1% пациентов, несмотря на то, что в среднем 5,1 года лечения аллопуринолом в дозе 300 мг/день или выше. В частности, наличие отложений МСУ было у 90% пациентов с МК ≥6,0 мг/дл и тофусом и у 46,9% среди пациентов с МК <6,0 мг/дл и без явных тофусов. DECT продемонстрировала, что объем кристаллов MSU был больше у пациентов с sUA ≥ 6,0 мг / дл, а более высокое отложение кристаллов было положительно связано с более сильными приступами подагры, большим количеством тофусов и худшими показателями активности заболевания у пациентов.В этой статье обнаружение DECT подтвердило, что почти у половины пациентов все еще имелось отложение уратов, даже несмотря на то, что уровень мочевой кислоты в сыворотке контролировался (<6,0 мг/дл), что побудило нас рассмотреть вопрос о необходимости более интенсивных УТ для лучшего контроля подагры.

Еще одно лонгитудинальное исследование 77 пациентов было проведено для оценки истощения отложений MSU с помощью DECT при лечении обычными препаратами ULT или образом жизни (41). Первым выбором был аллопуринол в начальной дозе 100 мг/сут, которую постепенно увеличивали до максимальной дозы 600 мг/сут, если МК не удовлетворял.Участникам с непереносимостью аллопуринола был назначен препарат фебуксостат в дозе 80 мг/сут с постепенным повышением дозы до 120 мг/сут для контроля уровня МК. Результат показал, что образ жизни и УТ были полезны для растворения отложений МСУ через 18 месяцев. Преципитация уратов рассеивалась больше всего в группе фебуксостата, за ней следовала группа аллопуринола и, наконец, в группе улучшения образа жизни, что свидетельствует о лучшем эффекте фебуксостата, чем аллопуринола, в отношении истощения MSU. Более того, обнадеживало то, что эти данные подтвердили влияние изменения образа жизни на снижение MSU, помимо предотвращения обострений подагры.Одним словом, необходимо наблюдать, полностью ли выводятся кристаллы уратов через ДЭКТ при длительном лечении УЛТ.

Повторяющиеся приступы подагры и хроническое воспаление подагры могут привести к серьезным структурным повреждениям болезненных костей, нанося большой вред пациентам. Как уменьшить повреждение костей при лечении подагры – очень важный и неотложный вопрос, требующий решения. Рандомизированное контролируемое исследование с участием 87 пациентов (группа повышения дозы, n = 42, контрольная группа, n = 45) выявило преимущество эскалации аллопуринола в отношении повреждения костей с помощью обнаружения DECT (42).Пациентов в группе повышения дозы первоначально лечили аллопуринолом в больших количествах для быстрого достижения целевого уровня МК. С другой стороны, контрольная группа получала обычную дозу аллопуринола в 1-й год, а затем увеличенную дозу аллопуринола в 2-й год. Данные DECT показали, что стратегия увеличения дозы аллопуринола предотвращает эрозию костей по сравнению с контрольной группой. после 2-летнего лечения, хотя изменения были небольшими. Однако результат рентгенографии не показал каких-либо различий между двумя группами.Эти результаты подтвердили, что лечение подагры было длительной битвой. Изучение структурных повреждений суставов при подагре представляет собой сложную задачу, и нам нужны передовые методы визуализации, такие как DECT, для контроля эффективности лечения с более высокой чувствительностью, чем обычные рентгенограммы. Кроме того, уменьшение объема кристаллов MSU было намного больше по сравнению с небольшим изменением костной эрозии, что свидетельствует о большом отставании между исчезновением отложений и рентгенологическими изменениями. Это исследование показало, что высокие уровни аллопуринола могут способствовать восстановлению кости в суставах, пораженных подагрой, и другие цитологические исследования подтверждают эту концепцию.Препараты аллопуринол и оксипуринол могут способствовать дифференцировке и развитию остеобластов и способствовать восстановлению кости (43). Средний уровень МК здесь составил 0,33 ммоль/л, и результаты показали незначительное предотвращение разрушения костей. В отличие от результата, другое исследование показало, что уровень мочевой кислоты в сыворотке не определялся при лечении пеглотиказой, и наблюдалось значительное уменьшение эрозии костей (44). В совокупности может потребоваться более низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, чтобы обратить вспять или улучшить эрозию кости.

Пеглотиказа рекомендуется пациентам с тяжелой неизлечимой подагрой, которая может вызвать резкое снижение уровня МК (45). Предыдущее исследование было проведено с использованием пеглотиказы у 10 пациентов с помощью DECT. Данные показали, что и уровни МК, и тофусы были очень чувствительны к пеглотиказе: 71,4% тофусов исчезали через несколько недель, особенно в суставах, в то время как сухожильные тофусы разрушались медленнее (45). Аналогичные результаты были получены в другой статье. У больного с рефрактерной подагрой 6-месячное лечение пеглотиказой привело к значительному уменьшению тофусов.В то же время, по сравнению с физическим измерением и УЗ-детектированием, ДЭКТ лучше отражала изменения объема уратов (46). Подводя итог, можно сказать, что ДЭКТ является замечательным средством визуализации для всесторонней оценки бремени MSU и лонгитюдного мониторинга ответа на ULT. Кроме того, состояние отсутствия тофусов может быть измерено и ощутимо с помощью DECT даже у пациентов с рефрактерной подагрой, когда используется правильное лекарство.

В дополнение к УТП одновременно следует проводить противовоспалительную терапию, что очень полезно для лечения подагры.И мягкие ткани, и кристаллы уратов в тофусах тесно связаны с повреждением костей. Цитологические исследования показали, что мягкие ткани, окружающие тофусы, в основном содержат иммунные клетки, хемокины, цитокины и остеокласты, формируя такое хроническое воспалительное микроокружение (47, 48). Среди них мононуклеарные макрофаги играют важную роль в стимулировании роста и развития остеокластов, секретируя ЦОГ-2, ПГЕ2, ИЛ-1β и ФНО (49). Между тем, остеобласты, которые играют роль в ремоделировании и восстановлении кости, значительно ингибируются в своей активности, функции и морфологии кристаллами MSU (50).Исследование, проведенное с использованием традиционных методов КТ, ДЭКТ и рентгенографии, показало, что кристаллы уратов и состав мягких тканей тофусов напрямую связаны с показателями разрушения костей, значительное уменьшение воспаления мягких тканей было связано с улучшением разрушения костей после УТ (51). Эти данные дополнительно интуитивно подтвердили роль воспаленных мягких тканей в прогрессировании подагры, отражая значение УТ в сочетании с противовоспалительными препаратами или новейшим вмешательством биологических агентов.Кроме того, визуализация имеет большое значение для мониторинга этих терапевтических эффектов.

US

Нагрузка MSU была определена рабочей группой OMERACT как одна из терапевтических целей при лечении подагры (52), и снижение отложения уратов также может быть продемонстрировано с помощью ультразвуковой визуализации, которая в основном включает четыре особенности подагрических поражений. . В родственном исследовании 79 пациентов лечили УЛТ и подвергали ультразвуковому мониторингу отложений МСУ в течение 6-месячного периода (53). Результаты показали, что ДК и признаки тофусов на УЗИ значительно уменьшились во время лечения.Среди них ДК могли быть ранним маркером с очевидным изменением через 3 месяца лечения, в то время как тофусы изменились более значительно через 6 месяцев лечения. Как и в других исследованиях (54, 55), снижение отложения уратов было связано с низким уровнем МК и было более выраженным в группе с более низким уровнем МК в сыворотке (<5 мг/дл), что позволяет предположить, что более низкие уровни МК были одним из эффективные терапевтические цели и в соответствии с последними рекомендациями EULAR (7). Точно так же несколько других исследований также показали, что ДК, тофусы и агрегаты уменьшились, очевидно, измеренные с помощью УЗИ при УЛТ (55–57).

Концепция лечения до достижения цели (T2T) хорошо зарекомендовала себя при многих хронических заболеваниях, включая ревматизм, и первые рекомендации T2T при подагре были выдвинуты EULAR в 2016 г., открыв новую эру таргетного лечения подагры ( 7). Одним из первых принципов является поддержание уровня сыворотки пациента ниже целевого уровня на протяжении всей жизни, чтобы исключить отложение кристаллов уратов. Эта стратегия также предоставила некоторые критерии ремиссии для пациентов с подагрой, но имела некоторые ограничения.Например, предложения не содержат существенных рекомендаций по клиническим практическим вопросам, таким как оптимальное целевое значение мочевой кислоты в крови и критерии визуализации для ремиссии.

В 2020 году одно из крупнейших исследований в США выявило изменения визуализации при подходе T2T. Исследование показало явное растворение кристаллов у 209 пациентов с подагрой при применении метода Т2Т в УТ (58). Было обнаружено, что ДК являются наиболее чувствительным и самым ранним вариабельным маркером, что согласуется с результатами другой работы (53).Через 12 мес почти у половины больных здесь отсутствовали ДК. Разумным объяснением раннего исчезновения ДК может быть то, что отложения МСУ находятся в тесном контакте с хрящом и суставной жидкостью. Во время прогрессирования ULT уровни мочевой кислоты в сыворотке быстро падают, вызывая снижение уровня мочевой кислоты в суставной жидкости, чтобы уравновесить их с концентрацией в крови. Они также обнаружили, что суставы MTP1 были наиболее частым местом отложения MSU, а эрозия в MTP1 была тесно связана с тремя другими сонографическими данными.Между тем, результаты УЗИ показали, что около 1/6 участников имели ДК в проксимальном отделе таранного хряща и дистальном отделе бедренной кости, а также тофусы в дистальном отделе сухожилия надколенника и трицепсе, показывая, что эти участки также были вовлечены в развитие подагры. Это исследование, проведенное в США, дало важный результат: пациенты с подагрой, которые в клинической практике применяли подход T2T при ULT, значительно уменьшили количество кристаллов MSU.

В другом исследовании также использовались поражения подагры, определенные OMERACT в США, для оценки изменений MSU после ULT.В ходе исследования у каждого пациента изучалось несколько участков, в том числе 28 суставов и 26 сухожилий, чтобы лучше понять отложения уратов (59). Результаты показали, что MTP1 был наиболее склонен к отложению MSU, за ним следовали MTP2-4 и коленный сустав. Важно отметить, что они обнаружили, что наиболее легко поражаемые кристаллы MSU также были местом наилучшего ответа на лечение. Обнаружение такого количества мест с помощью УЗИ требовало много времени, но было важно определить, какие места были важны для диагностики подагры и мониторинга лечения.Здесь взаимное участие и быстрая эффективная реакция на ULTs в MTP1-3 и коленных суставах показывают возможную важность выбора этих положений. В соответствии с результатами, упомянутыми выше, авторы также обнаружили, что изменения ДК были наиболее чувствительными со значительным снижением даже в первые 3 месяца лечения. Что еще более интересно, в исследовании также наблюдалось очевидное улучшение воспалительной реакции с помощью ультразвуковой визуализации и биологических маркеров. Результаты показали, что синовит и теносиновит значительно улучшились; воспалительная молекула CRP была резко снижена.

На сегодняшний день еще не было четких критериев, какие локализации и хотя бы сколько зон необходимо для более точной диагностики подагры и мониторинга лечения. Разные группы выбирали разные места для визуализации месторождений МГУ. Одна из групп идентифицировала двустороннюю оценку лучезапястного сустава, двух сухожилий (сухожилия надколенника и сухожилия трехглавой мышцы) для агрегатов и трех суставных хрящей (включая MTP1, второй пястный и таранный) для ДК, имеющих удовлетворительную чувствительность и специфичность при подагре. диагностика (60).Другая группа сообщила, что сканирования двух коленей и двух MTP1 для DC и агрегатов было достаточно (61).

МРТ

Двухлетнее исследование с участием 314 человек выявило защитное действие фебуксостата на суставы у пациентов с ранней подагрой (62). Это было первое рандомизированное контролируемое исследование ULTs у пациентов с ранней подагрой, в котором использовалась визуализация для оценки повреждения пораженных подагрой суставов. Исходно признаков эрозии суставов было мало, а через 2 года наблюдения не было выявлено существенных изменений эрозии суставов или сужения суставной щели ни в опытной, ни в контрольной группе пациентов.Это позволило предположить, что повреждение суставных структур может быть проявлением прогрессирующей подагры. Важно отметить, что наличие синовита изначально было обнаружено с помощью МРТ у большинства пациентов, а через 2 года у пациентов в группе фебуксостата были значительно лучшие показатели синовита по шкале RAMRI и значительно меньше острых приступов подагры по сравнению с группой плацебо. Клиническое значение синовита у пациентов с подагрой неясно, и еще предстоит выяснить, является ли синовит фактором риска обострений подагры или повреждения суставов.Результаты этого исследования показали, что фебуксостат улучшал внутрисуставной синовит, а также снижал частоту острых приступов подагры, что дает некоторое представление о роли синовита в прогрессировании заболевания. Фебуксостат не только снижал уровень мочевой кислоты в сыворотке, но и обладал лучшим терапевтическим эффектом при раннем подагрическом синовите, что свидетельствует о необходимости раннего лечения подагры.

Отложения мочевой кислоты в коленном суставе приводят к ограничению движений в колене и могут серьезно повлиять на повседневную жизнь пациента.Исследование показало, что УТ могут значительно уменьшить отложения тофусов подагры в коленном суставе (63). В исследовании использовалась МРТ для оценки размера очагов подагры в коленном суставе пациента и штангенциркуль для измерения размера подкожных очагов подагры по всему телу, а также продолжалась оценка внутрисуставных и подкожных узлов подагры в течение 18 месяцев УЛТ. Результаты показали значительное улучшение подвижности коленного сустава после УТ, что также положительно коррелировало с уменьшением внутрисуставных тофусов.Дальнейший анализ показал, что повышенная подвижность коленного сустава также в значительной степени связана с уменьшением подкожных тофусов. Объединив эти данные и принимая во внимание относительно высокую стоимость МРТ, мы смогли использовать подкожные узлы тофусов для оценки диссипации подагрических тофусов в коленном суставе, чтобы прогнозировать и отслеживать улучшения подвижности коленного сустава. У пациентов, включенных в это исследование, в коленном суставе по-прежнему присутствовали щели в колене, что позволяет предположить, что агрессивное применение УТ до необратимого разрушения колена может значительно улучшить подвижность колена и избежать необратимого повреждения сустава.

В заключение следует отметить, что методы визуализации хорошо управляются и контролируются на всех стадиях прогрессирования подагры (таблица 1).

Таблица 1 Роль визуализации в мониторинге лечения на разных стадиях подагры.

Осложнения подагры

Тяжелая подагра часто сопровождается различными осложнениями, такими как диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания почек, особенно в части поражения сердца и почечных органов (2).

В настоящее время проведено множество исследований взаимосвязи между подагрой и ишемической болезнью сердца.Было высказано предположение, что подагра может значительно увеличить заболеваемость ишемической болезнью сердца (64). Было обнаружено, что при острых коронарных синдромах высокие уровни МК значительно повышают риск ишемической болезни сердца (65). Кроме того, были также некоторые противоречивые выводы: одно исследование не показало значимой связи между подагрой и инфарктом миокарда (66), а другое предположило, что отложение уратов на коленях и стопах у пациентов с подагрой не увеличивает риск сердечно-сосудистых событий (67).Однако ни один из них прямо не указывал на сердечно-сосудистую систему с вовлечением подагры. Недавнее исследование 59 пациентов с подагрой и 47 человек из контрольной группы визуально проиллюстрировало отложения MSU на коронарной артерии с помощью DECT. Результаты показали, что у пациентов с подагрой было больше отложений MSU в коронарных артериях, а также было обнаружено, что коронарная кальцификация была более выраженной (68). Отложения уратов в этом исследовании были подтверждены поляризационной микроскопией, а не так называемыми артефактами, наблюдаемыми в других исследованиях.

При почечных проявлениях подагры как УЗИ, так и ДЭКТ позволяют выявить отложения МСУ в мозговом веществе почек у пациентов с тяжелой формой подагры (69).Первый характеризовался сильной эхогенностью в мозговом веществе почки, сопровождаемой задней акустической тенью, а второй позволял анализировать состав отложений. УЗИ обычно используется для выявления мочекаменной болезни при подагре, но также его полезность при подагрической нефропатии, особенно его дешевизна и простота использования по сравнению с ДЭКТ.

Большое перекрестное исследование также подтвердило роль УЗИ в выявлении изменений в почках, вызванных подагрой. Они обнаружили, что у 36% из 502 пациентов с подагрой, не получавших лечения, при УЗИ были обнаружены гиперэхогенные отложения кристаллов мочевой кислоты в мозговом веществе почек, в то время как у 515 контрольных пациентов не наблюдалось ни одного (70).Многофакторный анализ показал, что гиперэхогенные паттерны в мозговом веществе были связаны с подагрическим артритом, толщиной ДК, длительностью заболевания и снижением скорости клубочковой фильтрации. Эти результаты послужили основой для индуцированной подагрой микрокристаллической нефропатии, а также обеспечили новую терапевтическую мишень для подагры.

Кроме того, MSU может откладываться в некоторых необычных областях, таких как ребра, позвоночник, запястья и энтезопатия нижних конечностей, вызывая боль у пациента. Во многих недавних сообщениях в литературе были обнаружены доказательства поражения позвоночника пациентов с подагрой с помощью ДЭКТ и МРТ как средств выявления причины их боли, а также позволяющих оценить эффективность УТ в отношении отложений МСУ в позвоночнике и сокращение количества ненужных хирургических вмешательств (71–73).Было отмечено, что МРТ показала, что у некоторых пациентов с подагрой уже был значительный синовит и костная эрозия во время первого острого приступа подагры, что позволяет предположить, что поражение пораженных суставов уже имело место в течение субклинического периода подагры (74). Наше предыдущее исследование показало, что энтезопатия нижних конечностей также была местом, которое могло накапливаться у пациентов с подагрой, но часто упускалось из виду, и мы обнаружили, что связка надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы бедра и место прикрепления четырехглавой мышцы надколенника с большой вероятностью могут быть депонированы MSU. .Более того, сигналы допплеровского кровотока указывали на острое воспаление сухожилия четырехглавой мышцы (75) (рис. 1). Ведение и мониторинг осложнений подагры являются важной частью лечения подагры; Используя современные и передовые методы визуализации, мы можем четко знать отложения MSU, чтобы лучше понять развитие болезни и динамические проявления.

Рисунок 1 Ультразвуковое исследование у пациентов с подагрой. Продольные сканы связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы в B-режиме и ультразвуковой допплерографии. (A) Звездочкой отмечен тофус связки надколенника. (B) Сигналы доплеровского кровотока указывают на острое воспаление сухожилия четырехглавой мышцы. (C) Звездочкой отмечен тофус сухожилия четырехглавой мышцы.

Ограничения и проблемы визуализации

В целом методы визуализации играют важную роль в лечении подагры, но есть и некоторые ограничения. При ДЭКТ часто возникают артефакты, особенно в ногтевых ложах, носу, коже и малоберцовых сухожилиях, что приводит к ложноположительным результатам (76, 77).Исследование показало, что по сравнению с параметром 130 HU добавление оловянного фильтра и установка минимального ослабления 150 HU могут эффективно уменьшить артефакты (78). Кроме того, DECT не может эффективно оценить внутреннюю структуру сустава, включая хрящ, связку, сухожилие и синовиальную оболочку. По сравнению с США, DECT и МРТ относительно дороги. Кроме того, машину нелегко передвигать, что имеет ограничения для пациентов с острыми приступами. УЗИ дешевле и удобнее, чем DECT или МРТ.Однако, в отличие от DECT, объем отложений уратов на УЗИ не может быть рассчитан автоматически. Оценка объема кристалла с помощью УЗИ зависит от опыта и способностей читателей. Кроме того, существует большая неоднородность используемых ультразвуковых инструментов и датчиков, что может повлиять на согласованность и точность результатов изображения. Когда мы используем методы визуализации ДЭКТ и УЗИ для мониторинга дисперсии отложений кристаллов при УЛТ, мы должны учитывать, что ДЭКТ показывает только сам кристалл МСУ, тогда как УЗИ полностью показывает весь объем тофусов, включая воспалительные ткани вокруг кристаллов, т.к. подтверждено некоторыми гистологическими анализами (39, 79).Поэтому оценка ДЭКТ для тофусов обычно меньше, чем УЗИ. В то же время следует также отметить, что тофусы часто прилегают к поверхности сустава и на измерение глубины по УЗИ влияет акустическая тень, что приводит к завышению ее объема по УЗИ. С другой стороны, по сравнению с УЗИ, МРТ имеет лучшую визуализацию глубоких структур и может отображать несколько плоскостей для одной части, что позволяет увидеть патологию заболевания в глубине.

Системы оценки визуализации

Эти усовершенствованные методы визуализации играют определенную роль в оценке эффекта УТ, но текущие исследования разрознены и независимы, что затрудняет объединение всех результатов визуализации.Нам нужна подходящая система оценки с хорошей воспроизводимостью и чувствительностью для получения стандартизированных результатов. В настоящее время в доступных исследованиях в США используется либо бинарная система оценки, либо полуколичественная система оценки. Бинарная система баллов означает, что пациент определяется как 1, если у него есть один из признаков УЗИ (ДК, тофусы, агрегаты или костная эрозия), и 0, если нет (59). Полуколичественная оценка определяется с точки зрения степени присутствия признаков УЗИ: 0 = нет, 1 = мало, 2 = точно и 3 = много (58).Было обнаружено, что обе системы оценки чувствительны к изменениям во время лечения. Однако следует отметить, что оба метода оценки могут не учитывать незначительные поражения во время последующего наблюдения.

Два связанных исследования относились к системе оценки для визуализации DECT (41, 80) и оказались чувствительными и эффективными. Система оценки DECT в основном состоит из 4 областей: 1) суставы MTP1; 2) пальцы ног; 3) средний и голеностопный суставы; и 4) мягкие ткани (сухожилия). Результаты оценивались на основе максимального количества отложений MSU на каждом участке, каждое из которых оценивалось от 0 до 3 (0 = нет, 1 = маленькие точки, 2 = отложения >2 мм, 3 = сросшиеся отложения).Кроме того, окончательный балл был получен путем сложения баллов по четырем областям с максимальным баллом 12. Коэффициент корреляции между читателями (95% доверительный интервал) для депозитного балла DECT MSU составил 0,98 (0,97–0,98). Этот метод можно было использовать для обнаружения наиболее пораженных участков кристалла, и результаты полностью соответствовали результатам полного сканирования и требовали значительно меньше времени. Он не только эффективен для различения людей с подагрой и без, но также четко определяет, реагируют ли они на ULT.

Необходимы дополнительные исследования для проверки вышеописанного метода, а тем временем будущие исследования должны попытаться выяснить, можно ли найти более чувствительную и точную систему оценки.

Выводы

Передовые технологии визуализации позволяют визуализировать патологический процесс разрушения тканей при подагре, предоставляя новый способ изучения заболевания in vivo . Использование УЗИ, ДЭКТ и МРТ полезно для ранней диагностики подагры и мониторинга реакции пациентов на УТ и лечение противовоспалительными препаратами.Сочетание клинических проявлений, лабораторных показателей и методов визуализации может улучшить понимание и приверженность лечению пациентов с подагрой, улучшить их прогноз, уменьшить количество осложнений и улучшить качество их жизни. В то же время нам необходимо учитывать проблемы и ограничения использования этих технологий визуализации. Нам нужна более совершенная система подсчета очков и окончательное место для исследования изображений, чтобы определить оптимальные уровни мочевой кислоты в сыворотке и лучшие методы мониторинга для лечения подагры.

Авторские взносы

SL и HC задумали исследование и его дизайн и составили рукопись. GX и LW предоставили фотографии подагры. JYL, HC и JL участвовали в его согласовании и модификации. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечания издателя

Все утверждения, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Сокращения

ACR, Американский колледж ревматологии; АГ, бессимптомная гиперурикемия; DCs, двойной контурный знак; DECT, двухэнергетическая компьютерная томография; EULAR, Европейская лига против ревматизма; М1, первый месяц; М3, третий месяц; МРТ, магнитно-резонансная томография; МСУ, урат натрия; MTP1, плюснефаланговый 1; OMERACT, Показатели результатов в ревматологии; RAMRIS, система оценки магнитно-резонансных изображений при ревматоидном артрите; УЛТ, уратснижающая терапия; УЗИ, УЗИ.

Ссылки

1. Chen-Xu M, Yokose C, Rai SK, Pillinger MH, Choi HK. Современная распространенность подагры и гиперурикемии в Соединенных Штатах и ​​десятилетние тенденции: Национальное обследование состояния здоровья и питания, 2007–2016 гг. Ревматоидный артрит (2019) 71(6):991–9. doi: 10.1002/art.40807

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

2. Делин М., Якобссон Л., Родди Э. Глобальная эпидемиология подагры: распространенность, заболеваемость, схемы лечения и факторы риска. Nat Rev Rheumatol (2020) 16(7):380–90. doi: 10.1038/s41584-020-0441-1

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

3. Чой Х.К., Форд Э.С., Ли С., Курхан Г. Распространенность метаболического синдрома у пациентов с подагрой: Третье национальное обследование состояния здоровья и питания. Ревматоидный артрит (2007) 57(1):109–15. doi: 10.1002/art.22466

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

4. Левин М.Х., Лихтенштейн Л., Скотт Х.В.Патологические изменения при подагре; Обзор одиннадцати вскрытий. Am J Pathol (1956) 32(5):871–95.

Реферат PubMed | Google Scholar

5. Dalbeth N, Clark B, Gregory K, Gamble G, Sheehan T, Doyle A, et al. Механизмы костной эрозии при подагре: количественный анализ с использованием обычной рентгенографии и компьютерной томографии. Энн Реум Дис (2009) 68 (8): 1290–5. doi: 10.1136/ard.2008.094201

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6.Шумахер HR. Патология синовиальной оболочки при подагре. Световые и электронные микроскопические исследования. Интерпретация кристаллов на электронных микрофотографиях. Arthritis Rheum (1975) 18(6 Suppl):771–82. doi: 10.1002/art.1780180722

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

7. Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castaneda-Sanabria J, et al. 2016 г. Обновленные научно обоснованные рекомендации EULAR по лечению подагры. Энн Реум Дис (2017) 76 (1): 29–42.doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

8. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, et al. Руководство Американского колледжа ревматологов 2020 года по лечению подагры. Arthritis Care Res (Hoboken) (2020) 72(6):744–60. doi: 10.1002/acr.24180

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

10. Ogdie A, Taylor WJ, Neogi T, Fransen J, Jansen TL, Schumacher HR, et al.Эффективность ультразвука в диагностике подагры в многоцентровом исследовании: сравнение с анализом кристаллов моногидрата урата натрия в качестве золотого стандарта. Ревматоидный артрит (2017) 69(2):429–38. doi: 10.1002/art.39959

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

11. Bongartz T, Glazebrook KN, Kavros SJ, Murthy NS, Merry SP, Franz WB 3rd, et al. Двухэнергетическая КТ для диагностики подагры: исследование точности и диагностической эффективности. Энн Реум Дис (2015) 74 (6): 1072–7.doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205095

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

12. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, et al. Критерии классификации подагры, 2015 г.: Совместная инициатива Американского колледжа ревматологов и Европейской лиги по борьбе с ревматизмом. Ревматоидный артрит (2015) 67(10):2557–68. doi: 10.1002/art.39254

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

13. Gutierrez M, Schmidt WA, Thiele RG, Keen HI, Kaeley GS, Naredo E, et al.Международный консенсус в отношении ультразвуковых поражений при подагре: результаты процесса Delphi и веб-надежности. Rheumatology (Оксфорд) (2015) 54(10):1797–805. doi: 10.1093/rheumatology/kev112

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

14. Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, Munk PL, Shojania K, Reid G, et al. Двухэнергетическая компьютерная томография при тофациозной подагре. Энн Реум Дис (2009) 68 (10): 1609–12. doi: 10.1136/ard.2008.099713

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

15.Аннеманс Л., Спаепен Э., Гаскин М., Боннемэр М., Малье В., Гилберт Т. и др. Подагра в Великобритании и Германии: распространенность, сопутствующие заболевания и лечение в общей практике 2000-2005 гг. Энн Реум Дис (2008) 67(7):960–6. doi: 10.1136/ard.2007.076232

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

16. Ostergaard M, Peterfy C, Conaghan P, McQueen F, Bird P, Ejbjerg B, et al. OMERACT Исследования магнитно-резонансной томографии при ревматоидном артрите. Основной набор данных МРТ, определения патологии суставов и система оценки OMERACT RA-MRI. J Rheumatol (2003) 30(6):1385–6.

Реферат PubMed | Google Scholar

17. Кэмпион Э.В., Глинн Р.Дж., ДеЛабри Л.О. Бессимптомная гиперурикемия. Риски и последствия в исследовании нормативного старения. Am J Med (1987) 82(3):421–6. doi: 10.1016/0002-9343(87)-4

52. Schumacher HR, Taylor W, Edwards L, Grainger R, Schlesinger N, Dalbeth N, et al. Области результатов для исследований острой и хронической подагры. J Rheumatol (2009) 36(10):2342–5. doi: 10.3899/jrheum.0

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

53. Ebstein E, Forien M, Norkuviene E, Richette P, Mouterde G, Daien C, et al.Ультразвуковая оценка при последующем наблюдении за уратснижающей терапией при подагре: ПОЛЕЗНОЕ исследование. Rheumatology (Оксфорд) (2019) 58(3):410–7. doi: 10.1093/rheumatology/key303

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

54. Перес-Руис Ф., Мартин И., Кантели Б. Ультрасонографическое измерение тофусов как критерий исхода хронической подагры. J Rheumatol (2007) 34(9):1888–93.

Реферат PubMed | Google Scholar

55. Peiteado D, Villalba A, Martin-Mola E, Balsa A, De Miguel E.Ультразвуковая чувствительность к изменениям при подагре: долгосрочное исследование после двух лет лечения. Clin Exp Rheumatol (2017) 35(5):746–51.

Реферат PubMed | Google Scholar

56. Ottaviani S, Gill G, Aubrun A, Palazzo E, Meyer O, Dieude P. Ультразвук при подагре: полезный инструмент для проведения уратснижающей терапии. Совместная кость позвоночника (2015) 82(1):42–4. doi: 10.1016/j.jbspin.2014.03.011

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

57.Дас С., Госвами Р.П., Гош А., Гош П., Лахири Д., Басу К. Временная эволюция отложения кристаллов уратов над суставным хрящом после успешной уратснижающей терапии у пациентов с подагрой: ультразвуковая перспектива. Mod Rheumatol (2017) 27(3):518–23. doi: 10.1080/14397595.2016.1214229

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

58. Hammer HB, Karoliussen L, Terslev L, Haavardsholm EA, Kvien TK, Uhlig T. Ультразвук показывает быстрое уменьшение отложений кристаллов во время подхода «лечение к цели» у пациентов с подагрой: 12-месячные результаты NOR — Исследование подагры. Энн Реум Дис (2020) 79 (11): 1500–5. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217392

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

59. Christiansen SN, Ostergaard M, Slot O, Keen H, Bruyn GAW, D’Agostino MA, et al. Оценка чувствительности к изменению структурных изменений ультразвука OMERACT при подагре во время уратснижающей терапии. RMD Open (2020) 6(1):e001144. doi: 10.1136/rmdopen-2019-001144

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

60.Наредо Э., Усон Дж., Хименес-Палоп М., Мартинес А., Висенте Э., Брито Э. и др. Скелетно-мышечное отложение кристаллов уратов, обнаруженное при ультразвуковом исследовании: какие суставы и какие данные следует оценивать для диагностики подагры? Энн Реум Дис (2014) 73 (8): 1522–8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203487

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

61. Peiteado D, De Miguel E, Villalba A, Ordonez MC, Castillo C, Martin-Mola E. Значение короткого четырехсуставного ультразвукового исследования для диагностики подагры: экспериментальное исследование. Clin Exp Rheumatol (2012) 30(6):830–7.

Реферат PubMed | Google Scholar

62. Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, Choi HK, Hunt B, MacDonald PA, et al. Эффекты фебуксостата при ранней подагре: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheumatol (2017) 69(12):2386–95. doi: 10.1002/art.40233

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

63. Lu CC, Wei JC, Chang CA, Chen CM, Tsai SW, Yeh CJ. Ограниченный диапазон движений в коленном суставе у пациентов с тофациозной подагрой, улучшенный с помощью медикаментозного лечения: 18-месячное наблюдение. Front Med (Лозанна) (2020) 7:74. doi: 10.3389/fmed.2020.00074

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

64. Disveld IJM, Fransen J, Rongen GA, Kienhorst LBE, Zoakman S, Janssens H, et al. Подагра, подтвержденная кристаллами, и характерные факторы тяжести подагры связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. J Rheumatol (2018) 45(6):858–63. doi: 10.3899/jrheum.170555

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

65.Сонг С.Х., Квак И.С., Ким Ю.Дж., Ким С.Дж., Ли С.Б., Ли Д.В. и др. Может ли гамма-глутамилтрансфераза быть дополнительным маркером артериальной жесткости? Циркуляр J (2007) 71(11):1715–20. doi: 10.1253/circj.71.1715

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

67. Pascart T, Capon B, Grandjean A, Legrand J, Namane N, Ducoulombier V, et al. Отсутствие связи между бременем кристаллов урата натрия, оцененным с помощью двухэнергетической компьютерной томографии или ультразвукового исследования, с риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой, которые обычно подвержены высокому риску. Arthritis Res Ther (2018) 20(1):97. doi: 10.1186/s13075-018-1602-3

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

68. Klauser AS, Halpern EJ, Strobl S, Gruber J, Feuchtner G, Bellmann-Weiler R, et al. Двухэнергетическая компьютерная томография. Выявление отложений уратов натрия в сердечно-сосудистой системе у пациентов с подагрой. JAMA Cardiol (2019) 4(10):1019–28. doi: 10.1001/jamacardio.2019.3201

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

69.Бардин Т., Тран К.М., Нгуен К.Д., Сарфати М., Ришетт П., Во Н.Т. и др. Мозговое вещество почек при тяжелой подагре: типичные результаты ультразвукового исследования и двухэнергетического КТ-исследования у двух пациентов. Энн Реум Дис (2019) 78 (3): 433–4. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214174

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

70. Bardin T, Nguyen QD, Tran KM, Le NH, Do MD, Richette P, et al. Поперечное исследование 502 пациентов выявило диффузную гиперэхогенную структуру мозгового вещества почек у пациентов с тяжелой подагрой. Kidney Int (2021) 99(1):218–26. doi: 10.1016/j.kint.2020.08.024

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

74. Чиммино М.А., Зампонья Г., Пароди М., Андракко Р., Барбьери Ф., Папаро Ф. и другие. МРТ-синовит и поражение костей часто встречаются при остром подагрическом артрите запястья даже во время первого приступа. Энн Реум Дис (2011) 70 (12): 2238–9. doi: 10.1136/ard.2011.153353

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

75.Сюй Г., Линь Дж., Лян Дж., Ян Ю, Йе З., Чжу Г. и др. Энтезиальное поражение нижних конечностей при подагре: описательное ультразвуковое наблюдательное исследование. Clin Rheumatol (2021) 40(11):4649–57. doi: 10.1007/s10067-021-05826-0

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

77. Glazebrook KN, Guimaraes LS, Murthy NS, Black DF, Bongartz T, Manek NJ, et al. Идентификация внутрисуставных и периартикулярных кристаллов мочевой кислоты с помощью двухэнергетической КТ: начальная оценка. Радиология (2011) 261(2):516–24. doi: 10.1148/radiol.11102485

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

78. Park EH, Yoo WH, Song YS, Byon JH, Pak J, Choi Y. Не все зеленое — это тофи: важность оптимизации минимального затухания и использования оловянного фильтра для минимизации комковатых артефактов на стопе и лодыжке Dual -Энергия КТ. AJR Am J Roentgenol (2020) 214(6):1335–42. doi: 10.2214/AJR.19.22222

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

79.Паскарт Т., Гранжан А., Норберчак Л., Дюкуломбье В., Мотте М., Лураски Х. и др. Ультрасонография и двухэнергетическая компьютерная томография обеспечивают различную количественную оценку уратной нагрузки при подагре: результаты перекрестного исследования. Arthritis Res Ther (2017) 19(1):171. doi: 10.1186/s13075-017-1381-2

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

80. Bayat S, Aati O, Rech J, Sapsford M, Cavallaro A, Lell M, et al. Разработка двухэнергетической компьютерной томографической системы для измерения отложения уратов при подагре. Arthritis Care Res (Hoboken) (2016) 68(6):769–75. doi: 10.1002/acr.22754

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Исследовательская группа обнаружила альтернативный путь, по которому кристаллы MSU вызывают воспаление — ScienceDaily

Исследователи из Вашингтонского государственного университета медицинских наук в Спокане и других странах определили новую терапевтическую мишень для лечения подагры, распространенного типа артрита, вызывающего приступы болезненных и тугоподвижных суставов.

Опубликованное в журнале Cellular and Molecular Immunology исследование предполагает, что блокирование сигнальной молекулы, известной как TAK1, может подавлять воспаление, вызванное подагрой. Исследование закладывает основу для разработки потенциальных новых стратегий лечения, которые могут значительно улучшить качество жизни миллионов людей во всем мире, страдающих этим заболеванием. Только в Соединенных Штатах подагрой страдают примерно 8,3 миллиона человек, или около 4 процентов населения.

Подагра вызывается высоким уровнем мочевой кислоты в крови, естественным отходом переваривания продуктов, содержащих пурины, таких как красное мясо, морепродукты, сушеные бобы и пиво. Повышенный уровень мочевой кислоты может привести к образованию кристаллов мононатриевой мочевой кислоты (МНМК), которые накапливаются в суставах. Иммунная система воспринимает эти кристаллы как угрозу и запускает против них иммунный ответ, который увеличивает выработку интерлейкина-1-бета (ИЛ-1-бета), цитокинового белка, который вызывает воспаление и вызывает сильную боль и отек, которые испытывают люди. во время приступов подагры.

«Это своего рода порочный круг, который начинается с этих кристаллов, которые вызывают выработку IL-1-бета, вызывая воспаление и активируя множество других белков, вызывающих еще большее воспаление», — сказал Салах-Уддин Ахмед, профессор фармацевтики. наук в Колледже фармации и фармацевтических наук WSU и старший автор исследования.

Один из этих белков, активируемых IL-1-бета, TAK1, привлек внимание исследовательской группы Ахмеда, когда их предыдущее исследование показало его ключевую роль в регуляции воспаления IL-1-бета при ревматоидном артрите.Они разработали исследование для определения молекулярного механизма, с помощью которого кристаллы MSU вызывают воспаление IL-1-бета, и роли TAK1 в этом процессе. Используя две разные клеточные линии макрофагов человека — иммунных клеток, которые играют ключевую роль в воспалении, — они обнаружили, что кристаллы MSU могут напрямую активировать TAK1 и другие белки, активация которых, как ранее считалось, зависит от передачи сигналов IL-1-бета.

«Мы уже знали, что кристаллы MSU активируют то, что известно как воспалительный путь, который производит IL-1-бета», — сказал Ахмед.«Однако наше исследование показало, что кристаллы MSU также используют альтернативный путь, который вызывает воспаление через TAK1, что является новым открытием, связанным с развитием подагры».

Затем они показали, что использование химического вещества, которое ингибирует или блокирует TAK1, может полностью подавить любое воспаление, вызванное кристаллами MSU, как в здоровых клетках макрофагов человека, так и в модели подагры у грызунов.

Ахмед сказал, что их открытие открыло двери для разработки новых стратегий лечения подагры.

Одним из современных методов лечения, с которым, по его словам, экспериментировали ученые, является Анакинра, препарат, который блокирует связывание IL-1-бета с его рецептором. Хотя это было многообещающе, Ахмед сказал, что препарат не используется в клинической практике при подагре, потому что его вводят в виде инфузии, что требует госпитализации; его эффективность ограничена; и это сопряжено с потенциальным риском инфекций при длительном использовании. Разработка препаратов-ингибиторов TAK1, которые можно было бы принимать внутрь, позволила бы пациентам с подагрой справляться с обострениями заболевания в домашних условиях.

Следующая цель команды — подтвердить результаты исследований клеток, взятых у пациентов с подагрой. В настоящее время они ищут федеральное финансирование для этого проекта, который они планируют осуществить в сотрудничестве с учеными-клиницистами из Университета Алабамы в Бирмингеме и Мичиганского университета в Анн-Арборе. Если их выводы подтвердятся, это может в конечном итоге привести к клиническим испытаниям ингибиторов TAK1 на пациентах.

Ахмед сказал, что их открытие также может быть в конечном итоге проверено на других заболеваниях, которые включают воспаление, опосредованное IL-1-бета, таких как рассеянный склероз, воспалительное заболевание кишечника и диабет 1 типа.

Источник истории:

Материалы предоставлены Университетом штата Вашингтон . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Подагра и гиперурикемия: историческая перспектива

Hermodactylon confestim minuit dolores ^{1 Сноска 1}

Еще одной важной главой в истории подагры является то, как ее лечили на протяжении веков.Ранние подходы, восходящие к Гиппократу, подчеркивали роль диеты, рекомендовавшей ячменный отвар, очищение ( белый морозник ) и противораздражение, такое как прижигание вен, прилегающих к пораженному суставу, — ранняя форма обезболивания. Позже Гален добавил кровотечение, излюбленное дополнение к его терапии. Подходы этих авторитетов доминировали в терапевтическом ландшафте в течение следующих 1000 лет.

Как указано в Таблице 1, первое историческое упоминание о более «фармакологическом» подходе к лечению подагрических поверхностей содержится в работах Александра Тралльского (шестой век), византийского врача, сообщившего о целительных силах гермодактиля (первая палец Гермеса, упомянутый выше), лекарственное средство, полученное из безвременника ( Colchicum fallale ).Хотя существует путаница в отношении терминологии и ботанических источников, примечательно, что колхицин (в древней форме) появляется первым и остается основой нашего арсенала по сей день [20, 21•]. Термин «безвременник» относится к древнему району Черного моря Колхиде, первоисточнику видов растений, из которых он был получен. Алкалоид, состоящий из сложного кольца, колхицин получают из семян и кукурузы безвременника осеннего , луковицы, также известной как «безвременник осенний», «дикий» или «шаффон луговой» [20].Токсичность безвременника была хорошо известна врачам того времени. Додомс, например, описывает, что среди его эффектов он может вызывать рвоту , шатание , ветреность , и рвоту, а также раскручивать и опрокидывать сома , признавая побочные эффекты колхицина, хорошо известные современным клиницистам [22]. ]. Действительно, его слабительные эффекты хорошо согласуются с гуморальной теорией болезни; его механизм предполагает облегчение эвакуации злых соков.

Колхицин был заново открыт бароном Антоном де Сторком, врачом Марии Терезии Австрийской в ​​середине 1700-х годов, хотя он использовал его из-за его мочегонных свойств при лечении водянки, а не подагры [23]. Его признание в то время было приглушено авторитетным Томасом Синденхэмом, который предостерег от его использования. Однако более широкое признание его эффективности получило применение другого препарата; использование которого загорелось в это время.

Лекарственная вода , детище Николаса д’Юссона, бывшего офицера французской армии, рекламировалось как очищающее средство для крови, служащее панацеей, облегчающей… вообще все те болезни, которые возникают в результате порчи крови или соков , прежде всего когда они не стали слишком хроническими и когда природа еще достаточно сильна, чтобы действовать совместно с лекарством [20].Подагра, конечно же, была среди состояний, которые он должен был облегчить. Несмотря на разногласия по поводу его эффективности — пациентам он нравился, врачам — нет, — к началу 1800-х годов использование лечебной воды росло, как грибы, его известности способствовали отзывы лиц высокого ранга и влиятельных лиц [20]. Наконец, в 1814 году пришло извещение. Активным ингредиентом Eau medicale был найден не что иное, как гермодактил или корень C.fallenale , то есть колхицин [24].Хотя правдивость этого вывода была немедленно оспорена, этот эпизод послужил возрождению колхицина, , лекарственной воды , которая вскоре утратила свою популярность. В том же году Бенджамин Франклин, известный страдалец от подагры, привез аналогичный эликсир, L ’ eau d ’ Husson , обратно из Франции для лечения своего состояния [25]. Последующий анализ показал, что это соединение безвременника. Название колхицин вскоре было предложено Гейгером [26].

Эти эликсиры были, конечно, просто примерами терапии того времени.Как можно себе представить, в этот золотой век шарлатанства пропагандировалось бесчисленное множество средств, спектр которых близок к космическому: тепло (песок), холод, различные едкие и противораздражающие средства, мази, а также магниты, даже искры [5]. Предвосхищая современное увлечение, ранний тренажер Gymnasticon был задуман его изобретателем (Фрэнсис Лаундс) для помощи тем, кто страдает подагрой , параличом , ревматизмом , слабостью , сокращением / en.wikipedia.org/wiki/Гимнастикон).

Прошло более века до следующего крупного терапевтического достижения. Первоначально разработанный как ингибитор почечной экскреции пенициллина, было обнаружено, что пробенецид ингибирует канальцевую реабсорбцию отфильтрованных уратов, что предполагает его роль в лечении подагры. Гутман и др. продемонстрировал его клиническую пользу при хронической тофациозной подагре [27••]. После этого открытия произошел крупный терапевтический прорыв, когда было обнаружено, что аллопуринол, аналог гипоксантина, является мощным ингибитором ксантиноксидазы, за работу, за которую Хитчингс и Элион были удостоены Нобелевской премии (1988).Первоначально использовавшийся для уменьшения гиперурикемически-урикозурических эффектов химиотерапии при лечении лейкемии, его потенциальная роль в лечении подагры была немедленно оценена и подтверждена [28•, 29], замкнув историческую петлю, начатую Альфредом Гарродом 100 лет назад. В настоящее время аллопуринол остается основой терапии для профилактики подагры, уратного литиаза и в качестве дополнения к терапии рака.

Нельзя забывать о противовоспалительных средствах. Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин), еще одно терапевтическое соединение родом из Старого Света, многие годы применялась для лечения подагры (и других ревматических заболеваний).Действительно, еще в 1877 г. сообщалось об урикозурическом эффекте (с разрешением тофусов) АСК у пациента, получавшего большие дозы салицилата [5] [30]. Однако к середине 20 века к арсеналу были добавлены новые противовоспалительные средства, в частности кортикостероиды, адренокортикотропин и новый класс препаратов, основанных на ингибировании циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1). Совсем недавно были разработаны два новых средства для лечения подагры. Фебуксостат (Uloric), новый ингибитор ксантиноксидазы, считается препаратом второй линии после аллопуринола и пеглотиказы (Krytexxa), более новой терапии.Пегилированная рекомбинантная уриказа, пеглотиказа, метаболизирует мочевую кислоту в аллантоин, вещество, более растворимое, чем мочевая кислота, и, следовательно, менее вероятное осаждение. В качестве инфузионной терапии его использование в настоящее время ограничено лицами, не переносящими или невосприимчивыми к другим вариантам.

Наконец, несколько слов о диете и образе жизни. Роль чрезмерного употребления алкоголя и определенных продуктов, особенно тех, которые содержат избыток пуринов, признавалась на протяжении веков. То, что на протяжении большей части истории только состоятельные люди могли позволить себе такую ​​роскошь, может быть частично ответственно за эпидемиологию болезни.Хотя современная терапия значительно уменьшила терапевтическое значение изменения образа жизни, наблюдения, касающиеся глобальных сдвигов в распространении подагры, продолжают поддерживать центральную роль таких влияний образа жизни в генезе заболевания [31, 32].

Тоцилизумаб у пациента с тофатической подагрой, резистентной к лечению

Подагра — это заболевание, характеризующееся острыми воспалительными эпизодами, вызванными преципитацией и отложением кристаллов мононатрия урата (MUC) в суставах.Это наиболее частая причина воспалительного артрита у мужчин моложе 40 лет, которым страдает примерно 1% взрослого населения.1

За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в понимании его патогенеза и лечения, включая выявление генетических факторов и факторов окружающей среды. , а также признание подагры основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Недавние исследования на животных и людях предполагают, что MUC вызывают воспалительную реакцию, которая запускает оксид азота, простагландины и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), IL-6, провоспалительные цитокины, такие как IL-1, IL-1β, продуцируется макрофагами, дендритными клетками и моноцитами, а также наличие комплекса воспаления NLRP3 (внутриклеточный протеолитический комплекс).2,3

Поэтому мы оценили фармакологический ответ на ингибиторы ИЛ-1, включая рилонацепт; результаты указывают на снижение частоты приступов подагры в начальный период лечения урикозурическими препаратами4 и, таким образом, открыли двери для оценки других методов лечения.

Представлено наблюдение мужчины 44 лет с тяжелым неконтролируемым тофусным подагрическим артритом 12 лет эволюции, с наличием тофусов в коленях, локтях, стопах, с полиартикулярной воспалительной болью, препятствующей функционированию, с болью оценка по визуальной аналоговой шкале 7/10.В анамнезе у него было лечение и хирургическая резекция подагрических тофусов на стопах и локтях. Его предыдущее лечение включало использование колхицина 0,5 мг/12 часов, аллопуринола 300 мг/12 мг/12 часов, диклофенака 75 мг/дл, лечение в течение примерно восьми лет без улучшения, несмотря на 100% соблюдение.

При физикальном обследовании у пациента было ограничение ходьбы и тофусы диаметром 3–5 см на кистях, локтях, коленях и стопах. Рентгенограммы показали множественные выдавленные эрозии, которые скомпрометировали фаланги рук и ног, уменьшение межзапястных суставных промежутков, потерю соотношения пястно-фаланговых суставов, подвывих плюснефалангового сустава первого пальца левой ноги и ремоделирование левой пятой плюсневой кости.

При наличии тяжелой резистентной к терапии тофациозной подагры лечение начинали с тоцилизумаба в дозе 8 мг/кг/мес. Оценка после начала лечения показала, что у пациента больше не было приступов подагры и восстановилась способность выполнять основные действия по самообслуживанию. Явного уменьшения размера или количества тофусов не наблюдалось. Лабораторные данные обобщены в таблице 1.

Неотложная терапия подагрического артрита направлена ​​на использование НПВП, колхицина и глюкокортикоидов, однако для снижения частоты обострений и прогрессирования заболевания требуется адекватное хроническое лечение.Лекарства, которые были оценены для поддерживающей терапии пациентов, можно разделить на ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурической уриказы и те, которые модулируют воспалительный процесс. Аллопуринол принадлежит к первой группе и является краеугольным камнем лечения хронических заболеваний, но его побочные эффекты и высокая частота повторных эпизодов подагры во время лечения привели к поиску других препаратов.5

Среди новых препаратов выделены расбуриказа и пеглотиказа, которые катализируют превращение урата в аллантоин, снижают уровень мочевой кислоты.Использование пеглотиказы оказалось полезным для поддержания уровня мочевой кислоты ниже 6 мг/дл у 47% пациентов6, а также для уменьшения тофусов7 через 12 недель. Однако в нашей стране он недоступен.

Препараты, относящиеся к регуляции воспалительного процесса при подагре, основаны на регуляции высоких уровней TNF-α, а также IL-1 и IL-6. К таким препаратам относятся анти-ФНО (инфликсимаб8 и этанерцепт9), анакинра и рилонацепт, являющиеся конкурентными ингибиторами ИЛ-1,10, и канакинумаб, нейтрализующий биологическую активность ИЛ-1β.

Текущие данные ограничены случаями, когда использовались анти-ФНО (инфликсимаб и этанерцепт) и конкурентные ингибиторы ИЛ-1, с которыми наблюдалась модуляция боли, связанная с воспалительной реакцией. Анакинра применялась для лечения в серии из 10 случаев, при этом благоприятный ответ был получен у шести пациентов. В случае канакинумаба Schlesinger et al. провели два клинических исследования, первое в 2011 году, которые продемонстрировали превосходство этого препарата над колхицином в уменьшении симптомов подагры после начала приема алопуринола11.Второй показывает эффективность канакинумаба в уменьшении боли и воспаления, а также в снижении риска новых острых кризисов. результаты лабораторных тестов, которые можно рассматривать как связанные с ИЛ-6 как потенциальной терапевтической мишенью,13 но это только один отчет об успешном случае, и следует отметить, что стоимость биологической терапии более чем в 100 раз превышает стоимость терапии аллопуринолом и в пять раз дороже пеглотиказы.

Мы описываем соответствующий ответ на биологическую терапию тоцилизумабом у пациента с тяжелым подагрическим артритом. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности этого лечения в контексте этого заболевания.

Защита людей и животных. Авторы заявляют, что для этого исследования не проводились эксперименты на людях или животных.

Конфиденциальность данных. Авторы заявляют, что они следовали протоколам своего рабочего центра по публикации данных о пациентах и ​​что все пациенты, включенные в исследование, получили достаточную информацию и дали свое информированное согласие в письменной форме на участие в этом исследовании.

Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие. Авторы получили информированное согласие пациентов и/или субъектов, упомянутых в статье. Этот документ находится у автора для переписки.

Авторы не должны раскрывать информацию.

Крупное исследование «рассеет любые опасения» по поводу лечения подагры | Новости

Новое крупное исследование показало, что лечение подагры не представляет повышенного риска сердечно-сосудистых событий для пациентов по сравнению с более старой альтернативой.

Исследователи из университетов Данди, Глазго и Эдинбурга в сотрудничестве с Абердинским университетом сравнили сердечно-сосудистую безопасность аллопуринола с более современным фебуксостатом у более чем 6000 пациентов в период с 2011 по 2019 год.

Упрощенное исследование фебуксостата и аллопуринола (FAST) не выявило существенной разницы в количестве событий, таких как сердечные приступы, инсульты и сердечно-сосудистые причины смерти, между двумя видами лечения. Результаты были опубликованы сегодня в The Lancet.

«FAST должен рассеять любые опасения врачей, лечащих подагру, относительно использования фебуксостата», — сказал профессор Университета Данди Том Макдональд, главный исследователь.

«Фебуксостат в настоящее время не рекомендуется для лечения пациентов с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, но наше исследование не выявило различий в сердечно-сосудистых событиях или смертности между ним и аллопуринолом.

«Следуя нашим выводам, мы считаем, что регуляторы лекарственных средств теперь должны удалить предупреждения о рисках смерти от фебуксостата.

Подагра — это форма артрита, которая вызывает у человека внезапную и сильную боль в суставах. Это наиболее распространенный тип хронического воспалительного артрита, поражающий 2,5% взрослых в Соединенном Королевстве. Число пострадавших людей растет во всем мире, причем мужчины чаще страдают, чем женщины.

Аллопуринол был препаратом первой линии, снижающим уровень уратов, который использовался для лечения подагры более 50 лет, однако фебуксостат является недавно разработанным, сильнодействующим и более селективным ингибитором непуриновой ксантиноксидазы, который эффективен и экономичен. в качестве уратснижающего препарата второй линии.Поскольку он метаболизируется в печени, его часто предпочитают для лечения пациентов с подагрой и нарушением функции почек.

Однако из-за непрекращающихся опасений по поводу возможности повышения сердечно-сосудистого риска при применении фебуксостата в Плане управления рисками Европейского Союза указано, что в Европе необходимо провести пострегистрационное исследование безопасности у пациентов с подагрой и гиперурикемией, что привело к одобрению FAST в 2011 г.

Помимо ведущих учреждений, FAST проводился в сотрудничестве с университетами Абердина и Ноттингема и NHS Highland, а также при участии исследователей из Университета Южной Дании.

Ведущий автор, профессор Исла Маккензи из Университета Данди, сказал: «Мы надеемся, что эта новая информация также будет полезна регулирующим органам при переоценке роли фебуксостата в лечении подагры».

Сильной стороной исследования FAST была возможность отслеживать результаты лечения пациентов с использованием национальных электронных записей о госпитализациях и смертях. Этот процесс, известный как связывание записей, возможен в некоторых европейских странах и значительно повышает уверенность в том, что все события зафиксированы.

Профессор Ян Форд из Центра биостатистики Робертсона в Университете Глазго, который первым применил связь записей в клинических испытаниях, сказал; «Преимущество привязки записей состоит в том, что она фиксирует то, о чем пациенты могли забыть. Кроме того, пациенты, которые хотят прекратить контакт с ними в ходе испытаний, часто очень рады тому, что за ними последует привязка записей, чтобы исследователи могли узнать, что с ними случилось».

Заслуженный профессор Джордж Нуки и профессор Стюарт Ралстон из Эдинбургского университета, ревматологи и авторитеты в области лечения подагры, заявили: «Мы надеемся, что результаты исследования FAST помогут убедить пациентов с подагрой и лечащих их врачей в том, что фебуксостат так же безопасен, как и аллопуринол, у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Поделись этим

Примечания для редакторов

Выдано

Группа по связям с общественностью
Управление внешних связей Абердинского университета, Королевский колледж, Абердин

Телефон

+44 (0)1224 272014

Связаться с

Юан Уэмисс

Выпущено на

10 ноября 2020 г.

Подагра — древняя болезнь, которая возвращается

Вы когда-нибудь ассоциировали болезнь с принадлежностью к высшему классу, дворянству или даже королевской семье? Хотя это понятие кажется нам очень чуждым в наше время, исторически эта идея была гораздо более распространенной.

На протяжении сотен лет подагра считалась болезнью богатых и влиятельных людей. Наличие симптомов подагры было связано с высоким социальным и финансовым статусом, что кажется очень странным с нашим современным пониманием здоровья и богатства. В то время как авторы прошлого писали о подагре в положительном свете и как о чем-то желаемом, нынешнее понимание болезни заставило многих людей скрывать свое состояние, вместо того, чтобы выставлять его напоказ.

Поскольку подагра существует уже несколько столетий, у «болезни богатых и знатных» было достаточно времени, чтобы адаптироваться и приспособиться, чтобы стать все более распространенным явлением. Учитывая стремительный рост числа случаев подагры в Америке и во всем мире за последние несколько десятилетий, похоже, что частично виноват наш современный роскошный образ жизни. Чрезмерное увлечение жирной пищей и алкоголем приводит к резкому увеличению числа случаев подагры, поскольку заболевание усугубляется ожирением, высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина и другими состояниями, связанными с плохим общим состоянием здоровья.

Как воспалительное заболевание, подагра вызывает боль и ограничивает диапазон движений в различных суставах тела. Некоторые из суставов, наиболее часто поражаемых приступом подагры, включают большой палец ноги, колени, лодыжки, стопы и локти.¹

За последние полвека распространенность подагры среди населения США увеличилась более чем вдвое. В 2017 году сообщалось, что во всем мире зарегистрировано около 41,2 миллиона случаев подагры, и каждый год диагностируется все больше случаев.²

во многом предотвратимое заболевание.Благодаря достижениям современной медицины и сдвигу в наших культурных и социальных представлениях о здоровом образе жизни вполне возможно, что распространенность подагры может быть значительно снижена среди населения нашей планеты.

Что такое подагра и что ее вызывает?

Так что же это за болезнь, которую короли и дворяне связывали со знаниями и привилегиями? Оказывается, это вообще неприятное и болезненное состояние, которое даже при благотворительных толкованиях должно быть чем-то, чего бы кому-то не хотелось.

В настоящее время мы знаем, что подагра на самом деле является формой воспалительного артрита, который в первую очередь влияет на функцию суставов по всему телу. Подагра, характеризующаяся внезапными приступами симптомов, казалось бы, ниоткуда, вызвана скоплением кристаллов уратов по всему телу. Мочевая кислота, которая является нормальным компонентом мочи человека, обычно выводится из организма посредством системы фильтрации в почках. Когда слишком много мочевой кислоты остается нефильтрованным, она может накапливаться и кристаллизоваться в наших суставах, что приводит к внезапному приступу симптомов подагры.Чем выше у человека уровень уратов, тем выше риск развития хронической подагры.³

Как и многие другие виды артрита, подагра — это прогрессирующее заболевание, которое со временем ухудшается, если его не лечить должным образом. В настоящее время подагра неизлечима. Обычно считается, что она имеет четыре стадии:¹

1. Высокое содержание мочевой кислоты — Когда в организме начинает накапливаться мочевая кислота (связано с функцией почек, диетой и генетикой), риск развития подагры возрастает. У людей на этой стадии, скорее всего, не будет никаких симптомов, и они, скорее всего, не будут получать лечение от подагры.

2. Острые обострения — Достигнув критической точки, собранные кристаллы уратов начинают влиять на функцию одного или нескольких суставов в организме. Характерны отек и боль в пораженных суставах. Тяжесть этих вспышек может сильно различаться от человека к человеку.

3. Межкритические периоды — После приступа подагры часто бывает период с минимальными симптомами или без них. Человеку свойственно думать, что его подагра чудесным образом излечилась, но это не так.Они по-прежнему подвержены высокому риску развития нового приступа подагры, если они не получают лечения от этого состояния.

4. Продвинутая подагра — После многих лет плохого лечения подагра может перерасти в подагрический артрит. У людей с этим заболеванием по-прежнему бывают приступы подагры, но в межкритический период у них по-прежнему сохраняются боли и низкая функциональность пораженных суставов.

Симптомы острого приступа подагры

Поскольку подагра является медленно прогрессирующим заболеванием, многие люди, живущие с повышенными факторами риска развития заболевания, совершенно не подозревают об этом, пока не испытают первую вспышку.Хотя симптомы подагры могут проявляться у каждого человека по-разному, более 90 % приступов подагры приводят к воспалению, затрагивающему большой палец любой ноги.¹

Другие распространенные симптомы приступа подагры включают боль, покраснение и отек. в локти, лодыжки, запястья или колени, камни в почках, сильная болезненность пораженных участков и ощущение жара или тепла, исходящего от пораженных суставов.⁴

Богатые страны подвергаются более высокому риску

Каждый год в мире диагностируют подагру, тенденции указывают на то, что подавляющее большинство новых случаев приходится на богатые и развитые страны.Страны Северной Америки и Западной Европы имеют высокую распространенность подагры: примерно у 1-4% населения этих регионов диагностировано это заболевание. мира, таких как Гватемала, Малайзия, Филиппины и Саудовская Аравия.⁵

Согласно Национальному исследованию здоровья и питания (NHANES) в Соединенных Штатах, повышенная распространенность подагры, вероятно, связана с увеличением гиперурикемии (высокие уровни мочевой кислоты в крови) у населения США.⁶ Считается, что эта тенденция, наблюдаемая в других развитых странах, имеет некоторую связь с современной диетой, которая в значительной степени зависит от полуфабрикатов и продуктов быстрого приготовления.

Частично виновата современная диета

В древности подагра была обычным явлением среди богатого высшего класса, потому что они обычно были единственной группой людей, которая имела доступ к большому количеству богатой пищи. Теперь, в современную эпоху, когда подагра резко возросла в развитых странах, мы можем снова обратиться к нашим диетам, чтобы понять, почему это может быть так.

В связи с тем, что удобство и доступность становятся основными факторами выбора продуктов, которые люди предпочитают есть, показатели ожирения растут во всем мире. Средняя современная диета состоит из обработанных пищевых продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, рафинированного сахара и большого количества алкоголя. Эти богатые и калорийные продукты приводят к различным заболеваниям, включая ожирение, высокое кровяное давление, диабет и гиперурикемию.

Исследования показали, что у людей с множественными сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением и неправильным питанием, значительно выше вероятность того, что у них также будет диагностирована подагра, что запускает бесконечную спираль ухудшения здоровья и повышенной потребности в медицинской помощи.⁷

Помимо повышенного уровня ожирения в развитых странах, в рационе этих стран очень часто встречается высокое содержание пуринов. Обычно встречающиеся в белках животного происхождения пуриновые соединения могут повышать уровень мочевой кислоты в организме человека по мере их расщепления.⁸

Генетика, возраст и пол также играют роль

развитие подагры, не все люди, живущие с этим заболеванием, соответствуют этому описанию. В исследовании, проведенном в 2018 году, было обнаружено, что генетические факторы с большей вероятностью несут ответственность за развитие подагры по сравнению с диетой.⁹ Так что то, что ранее считалось «болезнью богатых» из-за факторов образа жизни, могло также быть болезнью привилегированных семейных линий — поскольку богатые и знатные семьи держали свои родословные небольшими, передавая свою генетическую информацию (и подагру) на будущие поколения.

Таким образом, ваш пол также влияет на вероятность развития подагры. Мужчины по статистике находятся в невыгодном положении, когда дело доходит до подагры, обычно составляя более половины впервые диагностированных случаев подагры каждый год .¹⁰