Системное лечение грибка ногтей: Современные подходы к лечению онихомикозов

Лечение грибка ногтей лазером PinPointe в Москве ✓ Клиника Подологии

Часто задаваемые вопросы

01. Какие методы лечения грибка ногтей вы используете, только чистите ногти или что-то еще делаете, кроме таблеток?

В нашей клинике при лечении грибка ногтей используется комплексный подход терапии, который включает в себя применение наружных и/или системных противогрибковых препаратов, подологические процедуры и физиотерапевтическое лечение.

Наружные и системные противогрибковые средства назначаются врачом дерматологом по результату лабораторного исследования с учетом клинической картины заболевания, анамнестических данных, сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

Комплекс подологических мероприятий включает в себя чистку измененных ногтевых пластин с удалением инфицированной ткани. При наличии кожных проблем параллельно очищается пространство между пальцами и кожа стоп, обрабатываются трещины, удаляется очаги гиперкератоза, которые также могут содержать грибковые элементы. В данной ситуации лечение проводится с использованием специальных подологических средств, деликатно отшелушивающих огрубевшую кожу.

После обработки ногтевых пластин проводится физиотерапевтическое лечение PACT или лазерная обработка на аппарате PinPointe FootLaser:

— Фотодинамическая обработка PACT Med. Это абсолютно безболезненная процедура, включающая в себя нанесение на пораженные ногти специального фотосенсибилизирующего геля. После 10-минутной экспозиции он активируется при помощи РАСТ-излучателя. Продолжительность сеанса, обеспечивающего глубокую дезинфекцию ногтевой пластины, составляет 10 минут.

— PinPointe FootLaser: Обработка проводится после чистки ногтевой пластины, процедура безболезненная занимает несколько минут. Попадая в ткани, лазерный луч нагревает их и вызывает гибель элементов гриба во всей толще обрабатываемых тканей. Аппарат PinPointe создавался таким образом, чтобы тепловая энергия могла попадать во все участки ногтевой пластины и оставалась при этом максимально губительной для грибков.

02. За какое время можно до конца вылечить грибок ногтей, есть ли способ ускорить это как-то?

Грибок ногтей, или онихомикоз – инфекционное заболевание ногтевых пластин грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами, которое затрагивает любой компонент ногтевого комплекса, включая ростковую зону, ложе или непосредственно саму пластину. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. Заболевание может сопровождаться дискомфортом, изменением внешнего вида ногтей, что в ряде случаев приводит к серьезным физическим и профессиональным ограничениям, беспокойству пациентов эстетически, а также снижает их качество жизни. Увеличивают вероятность развития онихомикоза такие заболевания как плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей, гипергидроз (повышенная потливость стоп). Излишняя сухость кожного покрова, развивающаяся вследствие эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет) либо как естественное состояние в старческом возрасте тоже создает благоприятную среду для развития заболевания.

Диагностика онихомикоза:

— клиническая картина, анамнестические данные (изменение ногтевых пластин)

— микроскопическое исследование (исследование влажного препарата в гидроксиде калия)

— культуральное исследование (посев с идентификацией возбудителя).

Лечение онихомикоза возможно в любое время проявления заболевания, но наиболее быстро и эффективно лечение с минимальным поражением и видоизменением ногтевой пластины. Основной метод лечения онихомикоза заключается в комплексном назначении препаратов, как системных (в форме таблеток во внутрь), так и наружных средств (растворов, капель). Тактика ведения пациента зависит от площади поражения и длительности видоизменения ногтевых пластин. Улучшить показатели лечения может дополнительное использование лазерной обработки ногтевых пластин, что способствует не только противогрибковому эффекту, но и улучшения трофики ногтей с их скорейшим восстановлением. Топическое (местное) нанесение антигрибковых лаков, содержащих циклопирокс 8% или аморолфин 5%, так же может способствовать скорейшему избавлению от грибковой инфекции, в качестве дополнительного средства к пероральным препаратам, особенно при резистентной инфекции.

03. Почему желтеют ногти на руках?

Выраженную желтизну ногтей на руках не стоит воспринимать как всего лишь косметический недостаток, который можно исправить нанесением непрозрачного маникюрного лака. Если ногтевые пластины заметно поменяли цвет, обратите внимание на собственное здоровье. Рассмотрим распространенные причины пожелтения ногтей на руках.

Причина: заболевания внутренних органов

Грибок ногтей рук (онихомикоз) приводит к потемнению ногтевых пластин, их избыточной ломкости, зуду и шелушению кожи пальцев. Желтизна также может рассматриваться как симптом заболеваний печени и желчного пузыря. Также потемнение ногтевых пластин наблюдают у себя люди, у которых нарушено кровоснабжение кистей рук, что наблюдается при болезни Рейно, атеросклерозе. В таком случае желтизна сочетается с повышенной хрупкостью ногтей. Онихогрифоз – еще одна распространенная причина. Это заболевание, сопровождающееся деформацией и потемнением ногтевых пластин, за счет чего последние приобретают вид птичьих когтей. Пожелтение и онихолизис (полное отслаивание) часто отмечаются при псориазе.

Продолжительный прием антибиотиков и авитаминоз также могут привести к резкому ухудшению состояния ногтей.

Другие причины

В большинстве случаев пожелтение ногтей на руках связывают с:

• неправильным уходом;

• игнорированием защиты кистей от пагубного воздействия агрессивной бытовой химии;

• курением.

Ногтевые пластины истончаются и меняют цвет при постоянном контакте с формальдегидами, содержащимися в некачественных маникюрных лаках, ацетоне, хлорсодержащих средствах для чистки сантехники, уборки и т.д. Что касается курения, оно тоже провоцирует заметное пожелтение ногтей и кожи пальцев. Это связано с наружным воздействием никотинового дыма.

Как вернуть ногтям нормальный цвет?

В первую очередь нужно разобраться в истинных причинах потемнения ногтевых пластин. Если изменение оттенка связано со слишком частым окрашиванием ногтей и использованием ацетона, постарайтесь всегда наносить восстанавливающую базу под маникюрный лак. При работе с бытовой химией обязательно защищайте руки латексными перчатками. Избавиться от желтизны помогут специальные средства для ухода за ногтями, содержащие питательные компоненты и неагрессивные отбеливающие вещества.

Если вы следуете приведенным выше рекомендациям, а состояние ногтей не улучшается, не занимайтесь самолечением и не экспериментируйте с народными средствами. Обращайтесь к опытному врачу подологу, который проявит индивидуальный подход к вашей проблеме.

04. Можно ли вылечить грибок ногтей йодом?

Лечение данным средством не только не желательно, но и может быть опасно для пациента. Эффективность йода против патогенных грибов не доказана клиническими исследованиями. Во время использования могут возникнуть побочные явления в виде контактного дерматита. Также нанесение таких доз йода на кожный покров противопоказано при повышенной чувствительности к данному препарату, при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикоз).

05. Почему крошатся, слоятся ногти на руках?

Расслоение ногтей может происходить по самым разным причинам. Интересно, что столкнуться с этой проблемой можно и в разном возрасте. Ниже буду рассмотрены самые частые причины данного недуга.

• Недостаток поступления минералов.
• Несбалансированное питание — еще один из факторов, которые могут привести к развитию данной патологии.
• Хронические кожные заболевания например: экзема; псориаз, алопеция.
• К повышенной ломкости ногтей могут приводить даже психологические причины. Врачи отмечают, что люди, которые плохо переносят различные стрессы и подвержены неврозам, обычно сталкиваются с данной проблемой. При этом данная проблема нередко встречается при различных депрессивных расстройствах.
• У детей частой причиной расслоения ногтей у детей является онихофагия. Данное состояние характеризуется тем, что ребенок, нервничая, начинает кусать ногти. Интересно, что данная привычка довольно стойкая. Если с малышом в детстве не поработал психолог, то привычка кусать ногти у него может сохраниться на всю оставшуюся жизнь. Причем проявляется она, как правило, непроизвольно.
• Еще одной вредной привычкой, которая может проявляться уже с детства, является сильное постукивание ногтями по твердым предметам.
• Довольно часто к расслоению ногтевых пластин приводят внешние воздействия: бытовая химия; вода, особенно горячая; щелочные вещества; мыло, содержащее химические красители и другие добавки.
• Ногти могут также расслаиваться и вследствие маникюра с использованием декоративных лаков, содержащих в составе опасные химические компоненты. Так, к сильному расслаиванию ногтевых пластин может привести формальдегид, который часто добавляют в дешевые лаки.
• Температура дополнительно оказывает воздействие на ногти. Часто проблема расслаивания ногтей появляется у женщин, которые не носят перчатки на морозе. Также к появлению данной проблемы может привести пребывание в условиях слишком сухого воздуха. В ногтевых пластинках содержится определенное количество воды, а слишком сухой воздух может способствовать иссушению ноготков, что и приводит к тому, что они начинают сильно крошиться.
• Некачественно проведенный маникюр или педикюр вполне может стать причиной появления данной проблемы. Например сильное истончение ногтевой пластины во время снятия покрытия, грубая работа с тканями ногтя.

Здесь перечислены наиболее частые причины данной патологи. Для правильной постановки диагноза и подбора лечения при любых изменениях ногтей следует обратиться к специалисту.

06. В чем отличие воздействия на грибок прибором ПАКТ и лазером PinPoint Foot Laser?

1. PACT MED разрушает клеточные мембраны грибов, останавливая их дальнейшее размножение. Этот метод применяют не только при грибковой инфекции, но и при бактериальном поражении ногтевых пластин, спровоцированном присоединением вторичной инфекции на фоне травм, хронических дерматозов. Основные направления использования лазера PinPoint Foot Laser, помимо обработки онихомикоза, включают в себя ониходистрофию и вирусные бородавки.

2. PinPoint Foot Laser является методом, который, в отличие от PACT MED, помогает бороться не только с инфекцией, но и улучшает трофику и питание ногтевой пластины за счёт воздействия на сосудистую систему ногтевого органа.

3. PinPoint Foot Laser в отличие от PACT MED, уничтожает как активную грибковую форму — мицелий, так и споры гриба.

4. Обе процедуры проводятся быстро и безболезненно, а решение о применении того или другого метода принимает специалист, исходя из особенностей течения онихомикоза, сопутствующих патологий и явной необходимости.

07. Что такое стопа атлета?

Интенсивные занятия спортом неизбежно приводят к специфическим изменениям стопы, такие поражения стоп называют «стопа атлета» или «спортивная стопа». Среди основных проблем, с которыми сталкивается спортсмен, можно выделить мозоли, волдыри, натоптыши, трещины на пятках, вросшие ногти, гипергидроз (повышенное потоотделение).

Ношение закрытой обуви провоцирует развитие грибка ног, сопровождающееся покраснением, шелушением кожных участков между пальцев ног. Появление перечисленных симптомов является поводом для обращения к дерматологу, иначе к повреждению может присоединиться инфекция и развиться осложнение.

Перейти в раздел «Вопрос-ответ»

Фотодинамическая терапия ногтей в ММЦ ОН КЛИНИК в Москве

Фотодинамическая терапия ногтей проводится пациентам при любых клинических случаях. Если у пациента одновременно с грибком ногтевой пластины имеются другие ногтевые заболевания или болезни кожи, врачи-подологи имеют возможность провести сопутствующие лечение и обеспечить максимальный терапевтический эффект. При необходимости привлекаются специалисты из отделения дерматологии – наши врачи лечат пациентов в синергии, если этого требует клиническая ситуация.

В ОН КЛИНИК функционирует собственная лаборатория европейского уровня, что дает возможность проводить различные анализы для уточнения диагноза. Строгий контроль качества позволяет получать точные результаты в минимальные сроки. Для лечения и дезинфекции применяются РАСТ-излучатели экспертного уровня. Используются сертифицированные средства обработки ногтей и специальные препараты для последующей противогрибковой профилактики. Состояние ногтей после терапии улучшается в разы, что подтверждают многочисленные отзывы пациентов Центра Подологии.

Если нужно восстановить эстетику, пациенту может быть предложен медицинский маникюр или педикюр, уход лечебными гелями, обработка кожи с целью нормализации ее состояния, восстановление ногтевой пластины скобами, лазерная коррекция. Как правило, после поражения грибком состояние ногтей требуют дополнительного внимания, и в ОН КЛИНИК предусмотрены все возможности для устранения последствий микозов.

Метод фотодинамической терапии применяется в ОН КЛИНИК для лечения грибка ногтей на руках и ногах (различных видов микозов). Вы можете обратиться с любой проблемой – врачи-подологи помогут вам, проведут весь необходимый лечебно-восстановительный комплекс, обеспечат реабилитацию ногтей после грибкового поражения (онихомикоза) и дадут рекомендации по домашнему ходу.

Цена лечения онихомикоза РАСТ-методом представлена в прайсе, а также уточнить информацию по стоимости и записаться на выбранный вами день приема вы можете по телефону call-центра ОН КЛИНИК в Москве. Запись на сеанс РАСТ-лечения ногтевых пластин возможна на любое удобное для вас время, доступное с учетом занятости врачей-подологов.

Доверяйте здоровье ногтей профессионалам – обращайтесь к врачам-подологам ОН КЛИНИК в Москве!

Дерматологическое заболевание — онихомикоз. Грибок ногтей.

Онихомикоз (грибок ногтей, микоз ногтей) – хроническая грибковая инфекция ногтя, вызываемая дерматофитами или грибами рода Candida. Инфекция поражает как сам ноготь, так и окружающую его кожу, зачастую приводя к развитию грибковой паронихии, микозу гладкой кожи и т.д.

Грибок ногтей редко бывает первичным, чаще всего он возникает на фоне травмы конечностей, псориаза, сахарного диабета, хронической венозной недостаточности и других заболеваний, приводящих к нарушению трофики в этой области.

Чаще онихомикозом страдают люди во взрослом возрасте, несколько выше процент заболеваемости у мужчин.

Возбудители онихомикозов

Наиболее частые возбудители заболевания грибы Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, реже онихомикоз вызываю  плесневые грибы.

Как заражаются грибком ногтей

Наиболее распространенный способ заражения – контактно-бытовой (через предметы обихода) и контактный (среди членов семьи).

Однако еще раз отметим, что отнюдь не все находящиеся даже в постоянном контакте с больным заражаются онихомикозом. Для развития этого заболевания нужны определенные предрасполагающие факторы. И есть очень много примеров, среди супругов, живущих вмести долгие годы, онихомикозом болеет только один, а у второго нет никаких проявлений заболевания.

Развитие онихомикоза

Инфекция начинается с периферического подногтевой кожицы или бокового валика. Далее распространяется по подногтевой пластине по направлению к матриксу ногтя.

Грибковая инфекция стимулирует клетки ногтевого ложа вырабатывать мягкий кератин. Он накапливается под ногтем и приводит к поднятию ногтевой пластины. Это же обуславливает и белесо-желтый цвет ногтевой пластины. Сама ногтевая пластина в начальных стадиях не поражается, но по мере прогрессирования процесса грибы создают в ней заполненные воздухом туннели и ногтевая пластина утрачивает свою прозрачность. Такая подногтевая локализация грибковой инфекции крайне затрудняет применение наружных средств для лечения онихомикозов.

Как проявляется микоз ногтей?

Выделяют три основных клинических формы онихомикоза:

1. Дистально-латеральный онихомикоз.

Начинается с четко-очерченного белого пятна примыкающего к свободному или боковому краю ногтя. Постепенно пятно приобретает желто-коричневую или черную окраску. Ноготь теряет прозрачность, утолщается, приподнимается, отходит от ногтевого ложа, начинает трескаться и крошиться. Чаще поражаются ногти на ногах, при этом в основном страдают большие пальцы и мизинцы. Однако и другие ногти как на ногах, так и на руках могут подвергаться заболеванию.

2. Проксимальный подногтевой онихомикоз.

Белое пятно начинает распространяться из-под заднего ногтевого валика. Постепенно поражается почти вся поверхность ногтя.

3. Белый поверхностный микоз.

Белое пятно поражает наружную поверхность ногтевой пластины. Пораженный участок распространяется вглубь и может привести к изъязвлению и разрушению ногтя.

Эта форма микоза при своевременном лечение хорошо поддается терапии наружными средствами.

Диагностика онихомикоза

Грибковое поражение ногтей подтверждается микроскопическим исследованием соскоба пораженной части ногтя. Иногда проводят посев на среды для грибов. В затруднительных для диагностики случаях, возможно патогистологическое исследование (ШИК-реакция).

Лечение онихомикозов

Онихомикозы никогда не проходят самостоятельно. Без лечения грибок поражает один ноготь за другим.

Наружные методы лечения при самостоятельном применении зачастую неэффективны. Они работают только при локализованном белом поверхностном микозе или же в комбинации с системной или лазерной терапией.

Наиболее распространенной является системная терапия онихомикозов. Применяются препараты тербинафин или итраконазол, иногда флуконазол. Следует отметить, что системное лечение должно быть длительным и продолжаться до полного отрастания здоровой ногтевой пластины.

Самым современным способом лечения грибка ногтей стало лазерное лечение. Суть метода заключается в глубоком, равномерном прогреве тканей ногтя и подногтевой области. Достигается температура губительная как для мицелия, так для спор патогенных грибов. Лечение проводится также до полного отрастания ногтя, обычно с периодичностью 1 раз в месяц и не требует дополнительного приема противогрибковых средств внутрь. Практически любая форма микоза ногтей поддается лазерному лечению, но длительность терапии зависит от распространенности процесса. Также важно использовать наружные противогрибковые препараты, чтобы не допустить повторного заражения.

О лечение грибка ногтей в клинике Goravsky читайте здесь.

Эффективное лечение онихомикоза

Традиционно лечение онихомикоза (грибка ногтей) до недавнего времени являлось трудноразрешимой задачей.

В прошлом использовались достаточно токсичные для организма препараты с множеством побочных эффектов, в частности с развитием лекарственного гепатита.

На текущий период времени, в связи с развитием новых технологий, процесс лечения существенно облегчился и проходит в более короткие сроки.

Основные методы эффективного лечения онихомикоза:

1.

Наружное лечение онихомикоза: В случае локального поражения ногтевых пластин грибком до 1/3 площади от дистального (наружного) края, эффективно применение противогрибковых лаков, в частности «Аморолфин», либо «Циклопирокс». Подобного рода лечение используется при так называемых поверхностных формах онихомикоза.

2.

Системное лечение онихомикоза: Применяется в случае тотального поражения ногтевых пластин, дистально-латерального поражения более 1/3 по площади, и при выраженной деформации ногтевых пластин в следствие разрушения ногтевого ложа. Используются препараты различных фармацевтических групп, в частности «Тербинафин», «Итраконазол», «Флюконазол». Данные препараты назначают после обследования, включающего в себя анализы крови, позволяющие исключить тяжелые заболевания внутренних органов.

3.

Лазерное лечение онихомикоза: На настоящий момент, одним из самых эффективных методов является лазерное лечение онихомикоза. Механизм действия заключается в том, что под ногтевой пластиной в непосредственной локализации грибковых масс, создается очаг высокой температуры, продуцируемой лазером, разрушающий мицелии и споры гриба. При этом целостность самой ногтевой пластины не нарушается.
Подробнее о лазерных методах лечения https://nevix.spb.ru/uslugi/lechenie-gribka-nogtey-lazerom/

4.

Комплексное лечение онихомикоза: Нужно понимать, что полноценный и эффективный результат в лечении онихомикоза может принести только лишь комплексное лечение в сочетании различных методов этиологического лечения (противогрибковая терапия) и так называемых патогенетических методов, направленных на устранение или коррекцию состояний, или заболеваний макроорганизма, в конечно счете приводящее к грибковому заражению ногтей.

————

Чтобы назначить в каждом конкретном случае необходимое и достаточное лечение, требуется обследование ногтей кистей и стоп для определения варианта микотического поражения, проведение биохимического и клинического анализа крови. 

——

Автор статьи: Кузнецов Алексей Владимирович, к.м.н., врач-дерматовенеролог

11 января 2019

Возврат к списку

Из другого царства

Они могут поражать практически любые органы и ткани. Заразиться легко, а лечение часто оказывается долгим и тяжелым процессом. В группе особого риска – пациенты с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, число которых в последние годы быстро растет. Поэтому борьба с грибковыми инфекциями – одна из важных задач здравоохранения.

Входными путями для подавляющего большинства патогенных грибков служат кожа, слизистые оболочки (при попадании на них спор) и легкие (при вдыхании спор). Иногда инфекция может проникать в организм через раны, язвы, ожоги и другие повреждения кожи и слизистых. Обычно микозы классифицируют по уровню вовлеченных тканей.

Грибное многообразие

Поверхностные микозы ограничены самым наружным слоем кожи и волос. Как правило, они оказывают лишь негативный косметический эффект (тонкое шелушение и изменение пигментации), не влияя на самочувствие и здоровье в целом (только иногда могут вызвать незначительный зуд). Примером таких инфекций служит отрубевидный (разноцветный) лишай.

Кожные микозы (дерматомикозы), как видно из названия, проникают глубже в эпидермис и его производные – волосы и ногти, поражая всю толщу кератинового слоя. Соответственно вызываемые ими изменения более очевидны: шелушение, трещины, огрубение и изменение цвета кожи, деформация и расслоение ногтей, прекращение роста волос. Возбудители кожных микозов называются дерматофитами. Наиболее распространены грибки из родов микроспорум, трихофитон и эпидермофитон, вызывающие трихофитию, онихомикозы, фавус (паршу) и другие поражения кожи, ногтей и волос.

Подкожные микозы глубоко поражают мягкие ткани: кожу, подкожную клетчатку, мышцы и фасции. Как правило, они развиваются после проникающих ранений, через которые споры попадают в ткани. Эти инфекции отличаются упорным хроническим течением и плохо поддаются лечению (зачастую требуется хирургическая санация очага). Возбуждать их могут практически любые патогенные грибки.

Системные микозы вызваны первичными патогенами, в подавляющем большинстве случаев начинаются с попадания возбудителя в легкие. Оттуда с током крови и лимфы грибки разносятся в различные органы, порождая хроническое (реже острое) воспаление. Возбудители таких инфекций часто обладают диморфизмом, то есть способны существовать в 2 формах: дрожжеподобной одноклеточной (в окружающей среде) и филаментозной плеснеподобной многоклеточной, которая более инвазивна и может «переключиться» на половое размножение. Первичный системный микоз могут вызвать, например, кандиды и гистоплазмы.

Системные микозы, вызванные оппортунистическими патогенами, развиваются только у людей с различными формами иммунодефицита. Они часто отличаются необычными клиническими проявлениями и затрудненной диагностикой, а также плохим ответом на проводимое лечение. У людей с непораженным иммунитетом такие инфекции или их формы не встречаются. Примером этих микозов могут служить криптококкоз и аспергиллез.

Будем лечить!

Полиеновые макролидные антибиотики (амфотерицин В, нистатин, натамицин и другие) являются одними из самых мощных антимикотиков. Они связываются с компонентом клеточной мембраны грибков эргостерином и формируют поры, через которые клетка теряет ионы, в первую очередь калий, и погибает. Однако полиены обладают сродством (хотя и меньшим, чем к эргостерину) к холестерину, содержащемуся в человеческих клетках, что обусловливает высокую токсичность этих ЛС. Для парентерального введения, то есть лечения системных микозов, подходит только амфотерицин В, но он также вызывает токсические эффекты: тошноту, рвоту, анемию, поражение печени и почек. Остальные полиены применяются местно, нистатин также можно принимать в виде таблеток для лечения микозов ЖКТ, поскольку он практически не всасывается через слизистые оболочки.

Азолы (имидазолы, триазолы и тиазолы) ингибируют грибковый фермент ланостерин-14-альфа-деметилазу, конвертирующий ланостерин в эргостерин. Недостаток последнего приводит к нарушению структуры клеточной мембраны грибка и его гибели. Однако упомянутый фермент относится к цитохромам, которые отвечают за многие биохимические реакции и у человека. Поэтому большинство азолов слишком токсичны для приема внутрь. Для системной терапии (например, при кандидозе) одобрены лишь несколько триазолов (флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) и один имидазол – кетоконазол (при большинстве инфекций он менее эффективен и более токсичен, чем триазолы). Причем из-за действия на цитохромы эти препараты нельзя использовать совместно со многими другими лекарствами. Остальные многочисленные азолы успешно назначаются для местного лечения микозов кожи и влагалища, но не ногтей.

Аллиламины и бензиламины также нарушают биосинтез эргостерина в грибковых клетках, но их мишенью является фермент скваленэпоксидаза. Схожим действием обладает тиокарбаматный препарат толнафтат. Эти средства используются для лечения дерматомикозов, причем некоторые лекарственные формы (тербинафин в таблетках, аморолфин в лаке для ногтей) крайне эффективны при грибковых поражениях ногтей (онихомикозах). Системное применение тербинафина часто ограничивают многочисленные побочные действия.

Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) подавляют активность грибкового фермента 1,3-бета-глюкан синтазы, что нарушает синтез углеводного каркаса клеточной стенки (аналогично действуют пенициллины на бактерии, поэтому эхинокандины иногда называют противогрибковыми пенициллинами). Эти препараты эффективны  в качестве системной терапии кандидоза и аспергиллеза, в том числе при иммунодефицитах. 

Помимо перечисленных групп существуют противогрибковые препараты с индивидуальными механизмами действия:

• Антиметаболит флуцитозин, нарушающий синтез грибковой ДНК, применяется для лечения системных микозов, чаще всего совместно с амфотерицином В, что позволяет снизить дозу и токсичность последнего.




• Гризеофульвин связывается с белком тубулином, нарушая процесс митоза, а значит, размножение клеток. После приема внутрь он соединяется с синтезирующимся в коже кератином, делая его устойчивым к грибковому росту. Действие лекарства начинается только тогда, когда отрастут кератиновый слой кожи, волосы и ногти, содержащие комплекс кератина с гризеофульвином. Препарат назначается при обширных грибковых поражениях кожи, волос и ногтей. Его нельзя применять совместно с алкоголем и оральными контрацептивами.




• Механизм действия циклопирокса изучен недостаточно. Известно лишь, что он влияет на клеточное дыхание грибков и функции их клеточной стенки, нарушая транспорт ионов и аминокислот. Этот препарат подходит для местного лечения отрубевидного лишая, дерматомикозов и грибковых вагинитов (в том числе молочницы), в виде лака для ногтей он используется при онихомикозах (хотя лак c аморолфином эффективнее).  




• Противогрибковой активностью обладает и ундециленовая кислота, входящая в состав многих лечебных и косметических кремов, шампуней и т. п. Она нарушает метаболизм жирных кислот и как следствие появление гифов – нитевидных структур, повышающих патогенность грибка. Применяется местно для лечения дерматомикозов и кандидоза. При грибковых заболеваниях кожи также эффективны бензойная кислота и йод в сочетании с кератолитическими  агентами.

Несмотря на обилие противогрибковых ЛС, лечение микозов представляет собой весьма сложную задачу из-за большой продолжительности и побочных эффектов лекарств. Поэтому необходимо уделять внимание профилактике грибковых инфекций. Несмотря на их распространенность, хорошим профилактическим средством является соблюдение правил личной  гигиены – частое мытье рук и тела, ношение сланцев при посещении общественных душевых, борьба с избыточным потоотделением, избегание контакта с уличными и дикими животными. Также росту грибков препятствуют крепкий иммунитет и нормальная микрофлора кожи и слизистых оболочек.

Олег Лищук

Вам могут понравиться другие статьи:

Фармкласс

Куда уходит ртуть?

Из российских аптек исчезают традиционные ртутные термометры – распродаются последние запасы, на склады новые партии не завозят. Что случилось? Чем заменить простейшие измерительные приборы, к кото…

Подробнее Фармкласс

Те, кто контролируют диабет, живут дольше

Это – не просто слова. Еще в 1998 году было проведено исследование, результаты которого и спустя два десятилетия остаются ярким примером того, насколько важно контролировать уровень глюкозы.

Подробнее Фармкласс

Домашние тесты на COVID-19

Экспресс-диагностика коронавирусной инфекции идет вперед семимильными шагами. В аптечном ассортименте появились антигенные тесты. Какой биоматериал они используют, на каком принципе работают, н…

Подробнее Фармкласс

Три богатыря против COVID-19

В течение двух лет пандемии интенсивно разрабатывались самые различные препараты против коронавирусной инфекции. Создать более-менее эффективное этиотропное лечение удалось лишь к концу 2021 года. …

Подробнее Фармкласс

Управление диабетом – в руках пациента

Эта история началась сто лет назад. 11 января 1922 года впервые в истории медицины 14-летнему Леонарду Томпсону, умирающему от диабета, была сделана инъекция инсулина, и врачи, затаив дыхание, набл…

Подробнее Фармкласс

Научные итоги 2021 года

Несмотря на то что 2021-й мы запомним прежде всего как второй год пандемии COVID-19, он тоже был динамичным и творческим, а прорывные и просто интересные разработки появлялись не только на поля…

Подробнее

Лечение грибка ногтей в Москве. Цены. Отзывы. Фото. Лазерное лечение онихомикоза.

Что такое грибок ногтей

Грибок ногтей (онихомикоз) — это грибковое поражение ногтей рук и ног. После поражения одного из ногтей ног или рук заболевание распространяется на остальные, приводя к поражению всех ногтей. Грибок — заразен и легко передаётся от одного человека к другому. В запущенных случаях грибок может перейти на кожу и вызывать интоксикацию всего организма.

Грибок никогда не исчезнет сам. Поэтому так важна правильная диагностика и лечение заболевания у опытного специалиста.

Помните, ногтевой грибок это не только эстетическая проблема, но и хроническая инфекция, длительное существование которой приводит к изменениям в имунной системе организма. Вы, также, подвергаете себя и своих близких опасности, т.к. грибок это инфекционное заболевание и вероятность того, что вы заразите этим недугом дорогих вам людей, очень высока.

Приятно знать, что можно победить ногтевой грибок, вернуть защищенность, эстетику и комфорт в вашу жизнь!

О лечении грибка рассказывает доктор медицинских наук, профессор и главный врач клиники ПрезидентМед Пинсон Игорь Яковлевич:

Врач нашей клиники Скородумова Ольга Евгеньевна участвовала в съемках передачи «Доктор И» на телеканале ТВЦ, посвященной инновационным лазерным технологиям в лечении грибка ногтей

Формы онихомикоза

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей: не менее 10–20% населения. Как свидетельствует статистика, встречаемость онихомикоза охватывает около 10 процентов населения, а общая заболеваемость в мире за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза.

Врачи выделяют несколько форм онихомикоза:

Белый поверхностный онихомикоз.

Меняется цвет ногтевой пластины, на ней образуются пятна и полосы, но при этом ногтевая пластина не деформируется и не утолщается. Возникает, когда гифы гриба инфицируют поверхность ногтевой пластинки.  

Дистальный подногтевой онихомикоз. 

Дистальная пластинка становится желтой или белой, по мере того как скопление гиперкератотических масс приподнимает ноготь и отделяет его от ногтевого ложа. Обнаруживается чаще всего. Грибы внедряются в дистальный участок ногтевого ложа.

Дистально-латеральный онихомикоз.

Ногтевая пластина деформируется и утолщается. Ноготь может начать разрушаться с краев. 

Тотально дистрофический онихомикоз.

Происходит постепенна атрофия ногтевой пластины. Пораженная часть ногтя отторгается от ногтевого ложа. 

Проксимальный подногтевой онихомикоз. 

Поверхность ногтя остается нетронутой. Вследствие гиперкератоза присходит отделение ногтевой пластинки. Микроорганизмы внедряются в область кутикулы заднего ногтевого валика, мигрируют в подлежащую матрицу и, наконец, внедряются в ногтевую пластинку снизу. 

У некоторых пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом возможно развитие кандидозного онихомикоза (чаще встречается на руках). В этом случае поражаются все пальцы на руках. Ногтевая пластинка утолщается и становится желто-коричневой. Грибковая инфекция ногтей может сопровождаться дерматофитией кистей и стоп или же может быть отдельным явлением. Необходимо осмотреть все кожные покровы и все ногти, для того чтобы исключить другие заболевания, которые могут имитировать онихомикоз.

Лазерное лечение онихомикоза

Лечение онихомикоза фармакологическими средствами имеет целый ряд недостатков. Наружные препараты не могут окончательно уничтожить патологический процесс, поэтому необходима полноценная лекарственная терапия. Однако препараты против онихомикоза токсичны и их внутреннее применение имеет опасные побочные эффекты, в частности оказывает отрицательное влияние на почки и печень. Кроме того, системные препараты зачастую угнетают иммунитет, что может привести к повторному заражению. Именно поэтому лазерная терапия — оптимальный метод лечения онихомикоза. 

Клиника профессорской косметологии и дерматологии «ПРЕЗИДЕНТМЕД», оставаясь в авангарде современных технологий, используемых в медицине и косметологии, внедрила лазеротерапию онихомикоза, как наиболее современную и эффективную в борьбе с ним. Лечение заканчивается и начинается рост нового здорового ногтя.

Преимущества лазерного лечения

1. Безопасность

   Направленное воздействие лазером разрушает мицелий грибка, не повреждая здоровые ткани

2. Эффективность

   При применении лазера фунгицидный эффект появляется уже после первой процедуры.

3. Безболезненность

   Лазерное воздействие — абсолютно безболезненно, поэтому лечение лазером не требует никакой анестезии и легко переносится пациентом

4. Быстрота

   Минимальный курс лазеротерапии состоит из 4 сеансов и может быть пройден за 1 месяц.

5. Отсутствие реабилитационного периода

ВЫСОКАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ ЛАЗЕРА — РЕЗУЛЬТАТ ВИДЕН УЖЕ ПОСЛЕ ПЕРВОГО СЕАНСА. ЛЕЧЕНИЕ ЛАЗЕРОМ ПОЗВОЛЯЕТ ДОСТИЧЬ ПОЧТИ 100% УСПЕХА.

Оборудование лечения грибка ногтей

Harmony XL PRO

высокая интенсивность лазера — результат виден уже после первого сеанса. Лечение лазером позволяет достичь почти 100% успеха.

Особенности процедуры лечения лазером

Воздействие лазерного луча на пораженную часть ногтевой пластины быстро и эффективно уничтожает мицелий грибка. Это происходит за счет превращения лазерной энергии в тепловую — локальная температура достигает 55 градусов, что приводит к коагуляции белка и вызывает гибель мицелия грибка. При этом здоровые ткани не страдают, а процедура совершенно безболезненна.

В клинике «Президентмед» внедрена в медицинскую практику современная методика лечения онихомикоза, имеющая большой успех, с использованием лазера ND-YAG 1064 NM, производства компании ALMA LASERS.

Эта передовая методика сделала поистине революционный прорыв в медицине, поскольку позволило в большинстве илучаев избежать применение системной терапии, обладающей, гепатотоксичным побочным эффектом. Клинические испытания доказали, что она является как наиболее эффективной, так и наиболее безопасной методикой при лечении онихомикоза.

Наиболее современным методом в комплексном лечении онихомикоза является применение двух видов лазеров Q-Switched и Nd: YAG 1064FNd:YAG.

ALMA-Q

Современный неодимовый лазер последнего поколения

ALMA-Q – самая мощная Nd:YAG лазерная система, сочетающая в одной платформе Q-switch Nd:YAG, короткоимпульсный Nd:YAG и длинноимпульсный Nd:YAG. Это стало возможным благодаря применению системы квазиимпульсного режима подачи энергии. Уникальный квазирежим позволяет достичь максимальной энергии до 2000 мДж как в одиночном, так и в сдвоенном варианте эмиссии лазерной энергии. В режиме работы Q-switch Alma-Q имеет длительность импульса всего 7 нсек. К запатентованным технологическим инновациям относятся:

• Контроль глубины воздействия
• Фракционный режим
• Квазидлинноимпульсный режим
• Длинноимпульсный режим

ПРЕИМУЩЕСТВА Q-SWITCH ЛАЗЕРА ALMA-Q

Лазер с активной модуляцией добротности

Высокомощный Q-switch Nd:YAG лазер платформы Alma-Q – наиболее эффективный метод удаления любого вида пигментаций как эндогенного, так и экзогенного происхождения.

Уникальная фракционная технология ALMA-Q гарантирует минимальный риск повреждения окружающих тканей и расширяет потенциал платформы, открывая возможности проведения дополнительных anti-age и терапевтических процедур. ALMA-Q подает фотоакустические ударные волны на целевой участок посредством ультракоротких наносекундных импульсов высокой интенсивности.

Данный метод создает управляемые повреждения кожи посредством механического воздействия активной модуляции добротности – уникального механизма воздействия, с помощью которого достигаются оптимальные результаты в решении различных проблем; при этом не возникает теплового повреждения или коагуляции соседних тканей.

Поглощение лазера и проникновение в ткань

Четыре варианта длины волны

ALMA-Q имеет четыре варианта длины волн, нацеленных на полный спектр красок в цветных татуировках.

Технология одиночного и двойного импульсов

ALMA-Q работает в стандартном и квазидлинноимпульсном режимах, осуществляя эмиссию лазерной энергии по технологии «плоского профиля луча». При этом пиковая энергия в импульсе может достигать до 2 Дж. Плоский профиль луча помогает даже на максимальной пиковой мощности равномерно распределять энергию в рабочем пятне и минимизировать риски повреждения эпидермиса. Режимы одиночных и сдвоенных импульсов доступны для всех длин волн Q-switch Nd:YAG лазера платформы ALMA-Q, в том числе 1064 нм, 532 нм, 585 нм и 650 нм.

Пиксельный фракционный режим Q-switch лазера

Пиксельная манипула фракционного деления луча PIXEL (запатентованная технология деления сплошного луча Alma Lasers) обеспечивает подачу фракционного луча Q-switch лазера для обновления кожи. Уникальная запатентованная технология контроля глубины позволяет контролировать уровень подачи энергии. Регулируемый контроль глубины позволяет сочетать как глубокую, так и поверхностную обработку в зависимости от области воздействия, типа кожи или показаний. Регулируемая глубина также может применяться для комбинированной работы на том же участке для достижения оптимальных результатов.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Nd:YAG лазер с длинным импульсом (ДИ)

Максимально увеличивая потенциал длины волны 1064 нм, ALMA-Q также предлагает использовать Nd:YAG лазер с длинным импульсом для лечения сосудистых патологий, дефектов и глубоких вен. Длинноимпульсный Nd:YAG давно признан лидером в решении проблем сосудистой патологии, особенно глубокорасположенной.

Длина волны 1064 нм лазера с длинным импульсом обеспечивает глубокое проникновение и мощный нагрев, упрощая терапию более глубоких сосудистых патологий, которые не могут быть обработаны лазером с более короткой длиной волны.

Nd:YAG лазер с квазидлинным импульсом (КДИ)

Nd:YAG лазер с квазидлинным импульсом генерирует субмилисекундную ширину импульса с высокой частотой повторения 5 Гц для обеспечения как обновления кожи, так и обработки капилляров. КДИ лазер обеспечивает безопасное и эффективное нагревание дермального слоя, стимулируя рост нового коллагена и повышая эластичность кожи. Одновременно его ультракороткая продолжительность импульса делает его идеальным для лечения микроскопических сосудов кожи диаметром до 50 микрон.

МАНИПУЛЫ

Focus

Способна обрабатывать пятна 7 размеров: от 1 до 7 мм, достигая участков с нарушенной пигментацией на различной глубине, в том числе с нанесенными татуировками любых видов. Манипула Focus может использоваться в нескольких режимах работы: Q:switch, квазидлинноимпульсном (короткоимпульсном режиме), длинноимпульсном режиме.

HomoGenius

Обрабатывает участки с нарушенной пигментацией и татуировки, используя однородный лазерный луч с универсальной интенсивностью энергии, предотвращая чрезмерное нагревание участка. Квадратный луч с размерами пятна 3х3 мм2 или 5х5мм2 позволяет обрабатывать участки без перекрытия. Манипула HomoGenius может использоваться в режиме Q-switch лазера.

Пиксельная манипула (с контролем глубины)

Пиксельная манипула использует фракционное деление луча для создания фотоакустических колонн неаблятивного шаблона 7х7, не затрагивая окружающие ткани. Такие микротравмы запускают в зонах воздействия процесс регенерации, происходит стимуляция синтеза коллагена, восстанавливается тургор кожи.

Коллимированная манипула

Коллимированная манипула доставляет параллельные лучи энергии к тканям целевого участка с минимальным рассеиванием независимо от расстояния до кожи. Это позволяет регулировать течение процедуры без сохранения продолжительного контакта с кожей, также обеспечивая лучшую визуализацию более крупных обрабатываемых участков. Манипула с размером пятна 8 мм имеет высокий коэффициент покрытия и высокую скорость обработки. Коллимированная манипула может использоваться во всех режимах подачи импульсов.

Манипулы Y-спектра и R-спектра

Манипулы дополнительных спектров расширяют возможности ALMA-Q, предлагая две дополнительные длины волны для удаления цветных татуировок. Манипула Y-спектра (585 нм) особенно эффективна при удалении синего цвета, а манипула R-спектра (650 нм) – при удалении зеленого и сине-зеленого цветов.

ПРЕИМУЩЕСТВА

• Комбинированная платформа с лазером c модулированной добротностью, лазером с длинным импульсом или Nd:YAG с квази-длинным импульсом обеспечивает максимальную универсальность

   

• Технология двойного импульса гарантирует максимальную мощность

   

• Фракционная подача используется для широкого ряда назначений

   

• Несколько вариантов длины волны для удаления цветных татуировок

   

• Уникальные возможности контроля глубины для точной и деликатной обработки

   

• Безопасность и эффективность для всех типов кожи (I-VI), а также для деликатных участков с тонкой кожей

   

 

Ниже мы приводим список аппаратов разрешённых к применению при лечении онихомикозов в США, странах Евросоюза и Израиле. Данные аппараты имеют разрешение FDA США.

Как вас об­ма­ны­ва­ют

Об­ра­ща­ем Ва­ше вни­ма­ние, что очень ча­сто кли­ни­ки вы­да­ют за ла­зер раз­лич­ные ши­ро­ко­по­лост­ные ис­то­ни­ки све­та, не об­ла­да­ю­щие воз­мож­но­стью уни­что­жать гри­бок. Ли­бо, ис­поль­зу­ют низ­ко­ин­тен­сив­ные ла­зе­ры, не пред­на­зна­чен­ные для ле­че­ния они­хо­ми­ко­за. По­ло­жи­тель­ный эф­фект от этих ме­то­дов ожи­дать не при­хо­дит­ся.

Фото до и после лечения

Лазерное лечение ногтевого грибка на аппарате Harmony XL (насадка fungus), доктор медицинских наук профессор Пинсон И.Я.

Комплексная терапия грибка ногтей в клинике «ПрезидентМед», доктор Скородумова О.Е.

«ПРЕЗИДЕНТМЕД» гарантирует результат при точном соблюдении пациентом предписаний лечащего врача. Гарантия — 12 месяцев.

Стоимость лечения

Лазерное лечение грибка ногтей. Лечение онихомикоза лазером Q-Switched / Nd:YAG 1064 Fungus Nd: YAG. Одна ногтевая пластина	3500
Лазерное лечение грибка ногтей. Лечение онихомикоза лазером Q-Switched / Nd:YAG 1064 Fungus Nd: YAG. Две ногтевых пластины	5000
Лазерное лечение грибка ногтей. Лечение онихомикоза лазером Q-Switched / Nd:YAG 1064 Fungus Nd: YAG. Три ногтевых пластины	6600
Лазерное лечение грибка ногтей. Лечение онихомикоза лазером Q-Switched / Nd:YAG 1064 Fungus Nd: YAG. Четыре ногтевых пластины	8500
Лазерное лечение грибка ногтей. Лечение онихомикоза лазером Q-Switched / Nd:YAG 1064 Fungus Nd: YAG. Пять ногтевых пластин	10200
Лазерное лечение грибка ногтей. Лечение онихомикоза лазером Q-Switched / Nd:YAG 1064 Fungus Nd: YAG. От 6 до 10 ногтевых пластин	11500
Лазерное лечение грибка ногтей. Лечение онихомикоза лазером Q-Switched / Nd:YAG 1064 Fungus Nd: YAG. От 11 до 20 ногтевых пластин	18900
Газовакуумно-жидкостная обработка ногтевого ложа (1-3 ногтвые пластины)	2500
Газовакуумно-жидкостная обработка ногтевого ложа (4-6 ногтвых пластины)	3500
Газовакуумно-жидкостная обработка ногтевого ложа (7-10 ногтвых пластин)	4500
Газовакуумно-жидкостная обработка ногтевого ложа (11-20 ногтвых пластин)	8500
Удаление одного натоптыша	2000
Аппаратная обработка ногтей неосложненная (руки)	4200
Аппаратная обработка ногтей неосложненная (руки и ноги)	7800
Аппаратная обработка ногтей неосложненная (ноги)	4800
Аппаратная обработка ногтей осложненная (ноги)	5500
Аппаратная обработка ногтей при онихомикозе, гипетрофии ногтевых пластин (ноги)	6600
Коррекция вросшего ногтя Podofikc	4200
Аппаратная коррекция одной ногтевой пластины	2500
Процедура мезопарации/электропарации/ультразвукового введения антимикотическими средствами ногтевого ложа (5мин)	4000
Наращивание ногтей с помощью геля (1-2 ногтя)	5500
Наращивание ногтей с помощью геля (более 2 ногтей)	2500
Аппаратная коррекция одного ногтевого валика	1500
Шлифовка стопы	2500

Смотрите полный прайс-лист

* Cтоимость указана в комплексной процедуре

*** Окончательная стоимость процедуры будет определена только после консультации со специалистами нашей клиники.

«ПрезидентМед» гарантирует своим пациентам лучшее соотношение цены и качества!

Врачи Клиники

Незговорова Оксана Ивановна

Врач – кос­ме­то­лог, врач — дер­ма­то­ве­не­ро­лог. Опыт ра­бо­ты в об­ла­сти вра­чеб­ной кос­ме­то­ло­гии и дер­ма­то­ло­гии с 2006.

Скородумова Ольга Евгеньевна

Врач – кос­ме­то­лог, врач — дер­ма­то­ве­не­ро­лог. Опыт ра­бо­ты в об­ла­сти вра­чеб­ной кос­ме­то­ло­гии и дер­ма­то­ло­гии с 2000.

Кирилюк Татьяна Игоревна

Окон­чи­ла Ме­ди­цин­скую ака­де­мию име­ни С.И. Ге­ор­ги­ев­ско­го ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вер­над­ско­го» (Ле­чеб­ное де­ло). Крас­ный ди­плом.

Гришанова Наталья Александровна

Врач — кос­ме­то­лог, врач — дер­ма­то­ве­не­ро­лог. Опыт ра­бо­ты в об­ла­сти вра­чеб­ной кос­ме­то­ло­гии и дер­ма­то­ло­гии с 2003 г.

Олейникова (Алексеева) Светлана Михайловна

Врач — кос­ме­то­лог, врач — дер­ма­то­ве­не­ро­лог. Опыт ра­бо­ты в об­ла­сти вра­чеб­ной кос­ме­то­ло­гии и дер­ма­то­ло­гии с 2004 г.

Отзывы пациентов

Наталья Иванова, 28.04.17

В клинике современное оборудование и медицинские препараты. Очень довольна работой докторов. Спасибо! С уважением, Наталия

Грибковые инфекции (микозы кожи и слизистых, ногтей )

Грибковые инфекции (микозы) – заболевания, которые вызывают разные виды микроскопических грибов.

Микозы кожи и слизистых, ногтей наиболее распространены среди всех грибковых заболеваний человека. Системные микозы (поражение нескольких систем организма) преимущественно встречаются у лиц с иммунодефицитом. Чаще всего это ВИЧ-инфицированные, пациенты после трансплантации органов, онкологические больные и др.

Основные возбудители микозов кожи: грибы трихофитоны Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale, эпидермофитоны Epidermophyton floccosum и кандиды Candida.

Заражение грибами происходит при непосредственном контакте с больным, через обувь, одежду, при использовании общих средств гигиены (мочалок, маникюрных инструментов), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов. Основной фактор заражения — наличие ссадин и трещин на коже, которые возникают при повышенной потливости, сухости, нарушении кровообращения в конечностях. Люди с сахарным диабетом, иммунными нарушениями, болезнями крови; длительно принимающие антибиотики, глюкокортикостероиды, цитостатики особенно подвержены развитию микозов.

Чаще всего микроскопические грибы вызывают поражение кожи стоп и крупных кожных складок (подмышечных, паховых и других).

Основные симптомы и жалобы

При заражении грибами на коже и в складках появляются воспалительные очаги кольцевидной формы, с четкими границами и приподнятым валиком по краям. На поверхности могут быть мелкие чешуйки, пузырьки. При поражении крупных складок может быть мокнущая и мацерированная поверхность. Часто наблюдается в паховых областях, мошонке, подмышках, под грудью.

Грибковое заболевание стоп проявляется шелушением на коже в межпальцевых промежутках, подошвах, утолщение рогового слоя подошвы и боковых поверхностей стоп, трещины.

При онихомикозе («грибок ногтей») образуются желтоватые и беловатые полосы в толще ногтя, ногтевая пластина утолщается, крошится, края ногтя становятся зазубренными. Иногда наблюдается истончение ногтей, может возникать отслоение ногтя от ложа.

Зуд – это основная жалоба при грибковых заболеваниях кожи. При мацерации поверхности (особенно в складках) возникает жжение. Грибковые инфекции развиваются медленно, имеют длительное течение. Обострение, как правило, возникает в летнее время. Важно помнить: применение мазей и кремов, содержащих гормоны в составе, вызывает ухудшение состояния и строго противопоказано при микозах.

Среди грибковых заболеваний волосистой части головы наиболее распространена микроспория, которую вызывают грибы рода Microsporum. Микроспория является очень заразным заболеванием. На территории России грибы Microsporum canis распространены повсеместно, часто поражают животных (кошек, собак, кроликов, хомяков, морских свинок). Заражение человека происходит при контакте с больным животным. Пики заболеваемости — май-июнь и сентябрь-ноябрь. Болеют чаще всего дети, не только из-за горячей любви к животным, но и из-за особенностей строения кожи – более нежной, чем у взрослых. Симптом микроспории — появление очагов округлой или овальной формы, с возвышающимися четкими границами, покрытые чешуйками или корочками. При поражении волосистой части головы волосы в очаге обломаны.

Дрожжеподобные грибы являются причиной кандидозов. Урогенитальный кандидоз — это воспалительное заболевание мочеполового тракта, вызванное грибами рода Candida. Считается, что 70-75% женщин хотя бы раз в течение жизни заболевают кандидозным вульвовагинитом («молочницей»). Основные симптомы у женщин – обильные белые творожистые или сливкообразные выделения из половых путей, зуд и жжение в области наружных половых органов. Рецидивы заболевания часто возникают на фоне снижения иммунной защиты, применения антибиотиков, смены полового партнера. У мужчин проявлениями урогенитального кандидоза могут быть покраснение и отечность на гениталиях, с белым налетом на поверхности высыпаний.

Кандиды могут поражать слизистые оболочки полости рта, наиболее часто – у детей раннего возраста. На слизистой оболочке появляются эрозированные элементы с белым налетом, сопровождающиеся чувством жжения, дискомфортом при глотании.

Диагностика

Для подтверждения грибкового заболевания кожи, складок и ногтей используется микроскопическое исследование чешуек кожи, ногтевых пластинок, при микроспории — чешуйки кожи и обломанных волос.

Мицелийобразующие (трихофитоны, эпидермофитоны и другие) грибы трудно культивируются на искусственных питательных средах. Чтобы получить результат микробиологического исследования (посева) требуется длительное время – до месяца.

Напротив, дрожжеподобные грибы (кандиды) хорошо культивируются. Микробиологическое исследование (посев) часто применяется с целью диагностики и определения чувствительности дрожжеподобных грибов к противогрибковым препаратам.

При поражении ротовой полости и дыхательных путей:

Мазок из уха:

Отделяемое глаза:

При урогенитальном кандидозе:

При кандидозе мочеполовых путей также можно сдать анализ методом ПЦР в режиме реального времени с определением устойчивых к стандартной терапии видов кандида.

При кандидозе полости рта метод ПЦР также может в короткие сроки подтвердить диагноз.

В некоторых тяжелых распространенных случаях грибкового заболевания лечение включает в себя длительный прием внутрь системных противогрибковых препаратов (например, до нескольких месяцев при поражении ногтей). В таких случаях до начала лечения необходимо оценить общеклинические показатели крови и мочи, биохимические показатели крови.

Источники

1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов «Микоз кистей, стоп и туловища», 2016
2. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов «Микроспория», 2016

Обоснование системного лечения онихомикозов с отрицательными результатами грибкового исследования

Фон: Грибковая инфекция ногтей поражает миллионы людей во всем мире и, по оценкам, встречается у 10% населения в целом. Лабораторное подтверждение грибковой инфекции в настоящее время считается обязательным условием перед началом противогрибкового лечения в клинической практике.

Цель: Изучить целесообразность системного лечения в случаях клинического онихомикоза с отрицательными результатами грибкового исследования (тест с гидроксидом калия и грибковая культура).

Методы: Всего 147 пациентам с подозрением на клинический онихомикоз ногтей стоп, но с отрицательным результатом грибкового исследования было проведено до трех последовательных грибковых исследований пораженных ногтей.Пациентам, которые после этих обследований дали отрицательный результат, была проведена четвертая серия исследований, включая ПЦР.

Полученные результаты: Из 147 случаев, изначально считавшихся отрицательными, 138 (94%) были оценены как положительные после четырех последовательных серий лабораторных микологических исследований, включая ПЦР. Trichophyton rubrum был самым распространенным дерматофитом, культивируемым из всех образцов.

Выводы: В большинстве случаев первоначально отрицательных результатов последовательные лабораторные тесты на грибки в конечном итоге дадут положительные результаты. Эти данные свидетельствуют о том, что системное противогрибковое лечение следует начинать у пациентов с подозрением на грибковые инфекции, даже если у них отрицательные результаты лабораторных исследований грибков.

Вариабельность эффективности системного лечения онихомикоза: информация, которую клинические исследования не передают офисному дерматологу — Полный текст — Заболевания придатков кожи 2018, Vol.4, No. 3

Больших различий в показателях излечения от онихомикоза в различных клинических исследованиях можно избежать, если принять во внимание некоторые идеи, которые помогут нам сделать результаты исследований более последовательными. Мы предлагаем менее жесткие критерии определения частоты излечения, включение в исследования всех ногтей на ногах и исключение ногтей с травмой в анамнезе. Вместо того, чтобы рассматривать пациентов как однородную группу, независимо от возраста, мы предлагаем разделить их на возрастные группы. Исследователи не должны забывать о воспалительных заболеваниях, которые могут сопровождаться изменениями ногтей, и должны учитывать продолжительность онихомикоза, изменения ногтей, вызванные асимметрией, и возможность дерматофитомы.

© 2017 S. Karger AG, Базель

При поиске литературы по онихомикозу клинические исследования показали значительную разницу в клинических и микологических результатах. Хотя нельзя ожидать, что все исследования будут одинаковыми, различия в дизайне исследований также могут вызывать некоторые различия в частоте излечения. В то время как различия в результатах вероятны, значительный диапазон — от 14 до 90% — неприемлем [1,2,3].

Когда мы разрабатываем клиническое исследование или анализируем методы клинического исследования, следует помнить о многих важных моментах.Эти идеи помогут исследователям избежать пробелов, которые могут быть обнаружены в ходе клинических исследований. Обзор нескольких клинических исследований показывает несколько вариантов определения клинического излечения, а показатели клинического излечения варьируются от 80 до 100% в различных исследованиях онихомикоза.

В литературе как клинические, так и микологические определения излечения имеют строгие и менее жесткие критерии. Клиническое излечение определяется как 100% улучшение по строгим критериям и 80% улучшение по менее жестким критериям.Микологическое излечение определяется в соответствии со строгими критериями как отрицательная культура и отрицательная прямая микроскопия. Менее жесткие критерии микологического излечения включают отрицательную культуру и не учитывают прямую микроскопию. Применение строгих и менее жестких критериев имеет существенное значение в результатах исследования [4]. Логичным подходом является использование менее жестких критериев, когда культура должна быть отрицательной, а прямая микроскопия может быть как отрицательной, так и положительной. Объяснение менее жестких критериев, при которых может быть разрешена положительная прямая микроскопия, заключается в том, что мертвые и живые гифы нельзя различить под стандартным световым микроскопом, используемым в типичных микологических лабораториях.Системные противогрибковые препараты могут ингибировать или уничтожать грибок, но не устраняют гифы. Погибшие гифы при прямой микроскопии нельзя интерпретировать как активную грибковую инфекцию.

На сегодняшний день ноготь большого пальца стопы (большой палец) служит целевым ногтем, и этот целевой ноготь играет решающую роль в отношении степени полного излечения тестируемыми системными противогрибковыми препаратами. Когда пациенты спрашивают о шансах на излечение, врач ссылается на цифры, основанные на данных, относящихся только к ногтю большого пальца ноги.Обычно другие пораженные ногти на ногах не учитываются.

Ноготь большого пальца ноги обычно выбирают для оценки эффективности противогрибковых средств, потому что он больше подходит для измерения пораженных, а не здоровых участков ногтя. Чем больше измеряемая площадь, тем проще и точнее выполняется расчет.

Почему включение первого ногтя без учета других ногтей может привести к ошибочным выводам? Обычно ноготь большого пальца стопы подвержен различным видам травм, особенно повторным незначительным травмам, о которых даже пациент может не подозревать.Тяжелая травма, а также повторная незначительная травма могут вызвать необратимую деформацию ногтя. Успешное системное противогрибковое лечение может устранить грибковый компонент и его обратимый вклад в деформацию ногтевой пластины, но необратимое механическое повреждение матрикса устранить невозможно, и ноготь может остаться деформированным.

Результаты исследования показывают, что вероятность клинического полного излечения ногтя большого пальца ноги ниже по сравнению с ногтями второго, третьего и четвертого пальцев стопы. Второй ноготь достиг лучших клинических результатов [5].

Широкая возрастная изменчивость

На сегодняшний день критериями включения в отношении возраста являются «от 18 до 70 лет» [6,7,8,9]. Это означает, что 18-летние и 70-летние пациенты с онихомикозом будут оцениваться одинаково и распределяться в одну и ту же группу исследования. Клинические и микологические показатели излечения ниже в старших возрастных группах из-за более медленного роста ногтей [10,11]. Более того, существует статистическая корреляция между возрастом и тяжестью онихомикоза [12]. Дети и молодые люди обычно имеют онихомикоз от легкой до умеренной степени, в то время как взрослые и пожилые люди имеют онихомикоз от умеренной до тяжелой степени [7,13].Тем не менее, у нелеченных детей и молодых людей со временем развиваются умеренные и тяжелые формы онихомикоза. Это постепенное ухудшение происходит из-за дальнейшего распространения грибковой инфекции, а также из-за повреждения матрикса ногтя ретроградным механическим давлением утолщенного ногтя и неудобной обуви. Для получения более точных данных об эффективности, отражающих повседневную дерматологическую практику, рекомендуется разделить участников на более узкие возрастные группы.

Исключение травматических ногтей

Ногти, деформированные механическим повреждением, обычно не исключаются из клинических исследований онихомикоза [7,14].Поврежденная матрица всегда будет создавать деформированную ногтевую пластину, и у нас есть практически два компонента, которые способствуют повреждению ногтевой пластины: онихомикоз и механическое повреждение матрицы. Пациенты обычно могут помнить серьезные травматические события, но могут не знать о незначительных повторяющихся травмах или старых серьезных травмах. Во избежание предположений о происхождении деформации ногтей следует избегать включения ногтей, подвергшихся механической травме. В повседневной практике не существует инструмента, позволяющего измерить, какой процент деформации был вызван механическими повреждениями, а какой процент вызван грибковой инфекцией.Ноготь пятого пальца стопы, особенно у женщин, которые носят тесную обувь, часто деформируется. Следовательно, этот гвоздь также следует исключить из исследований [14].

Имея в виду воспалительные заболевания кожи

У некоторых пациентов наблюдается сочетание онихомикоза и воспалительного заболевания кожи, такого как псориаз, красный плоский лишай и т. д. Изменения ногтей, вызванные воспалительными заболеваниями кожи, теоретически перечислены в критериях исключения; однако в реальной практике такие изменения трудно отличить от чистого онихомикоза.Успешное лечение иногда может устранить грибковые элементы и добиться микологического излечения, но не клинического излечения [4]. У пациентов с псориазом может быть поражено несколько ногтей или один ноготь может быть поражен только псориазом или псориазом в сочетании с онихомикозом, в то время как соседний ноготь может быть здоровым, но инфицированным грибком [15].

Продолжительность онихомикоза

В большинстве клинических исследований длительность онихомикоза не ограничена по времени, что является важной переменной.Ретроградное непрерывное давление со стороны внутренней части обуви больше при онихомикозе, а длительное давление способствует механическому компоненту деформации ногтя [7,14]. Добавление длительного онихомикоза к критериям исключения в клинических исследованиях может способствовать получению более реалистичных результатов. Мы рекомендуем исключать пациентов с длительностью заболевания более 30 лет.

Использование точной системы оценки

В прошлом для оценки тяжести онихомикоза использовалась упрощенная система классификации, определяемая процентом поражения.Вовлечение менее 50% определялось как легкое, 51-75% — как умеренное, а более 75% — как тяжелое [16,17,18]. В соответствии с этой классификацией легкое поражение 10% и поражение 50% относятся к одной категории, несмотря на то, что поражение 10% намного легче поддается лечению и достигаются лучшие результаты. Некоторая путаница может возникнуть и в тяжелых группах; например, поражение 75% имеет гораздо более высокие шансы на полное излечение по сравнению со 100% поражением, которое представляет собой тотальный дистрофический онихомикоз с небольшим шансом на полное излечение.В 2011 году Карни и его коллеги предложили индекс тяжести онихомикоза (OSI) [19]. Новая классификация намного точнее и проще для расчетов. Система оценки OSI включает в себя деление ногтевой пластины на пять параллельных горизонтальных линий и добавление дерматофитомы или толстой ногтевой пластины. Включение как легких, так и тяжелых случаев в одно и то же исследование может привести к значительной систематической ошибке. Хорошо известно, что чем тяжелее онихомикоз, тем менее полное излечение может быть достигнуто [20].Для разделения легких и тяжелых случаев на отдельные исследовательские группы следует применять четкие критерии включения и исключения.

Дерматофитома и толстые ногти

Дерматофитома представляет собой обилие уплотненных грибковых нитей, образующих грибной шар из биопленки [21]. Диагноз дерматофитомы может быть трудно поставить дерматологам без достаточного опыта или тем, у кого нет опыта работы с онихомикозом. Клинически дерматофитома характеризуется одиночными или множественными белыми или желтыми полосами на ногтевой пластинке (рис.1). Он устойчив к системному противогрибковому лечению и требует химического или хирургического удаления [22]. Когда ногти с дерматофитомой включены в исследования по ошибке, возможно излечение всех онихомикозных ногтей, кроме определенной области ногтя с дерматофитомой. В этом случае клиническое излечение ногтя при дерматофитоме будет трактоваться как безуспешное.

Рис. 1

Дерматофитома. Обратите внимание на отчетливую желтую полосу на ногте правой ноги.

Толстый ноготь — это генетическая тенденция к созданию толстых и каким-то образом деформированных ногтей.У пациентов с толстыми ногтями в сочетании с онихомикозом системное противогрибковое лечение может устранить грибок, но не толщину, что может быть расценено как неэффективность, даже если достигнуто микологическое излечение. Противогрибковые препараты не вылечат толстый ноготь. Более того, часто молодые дерматологи, обычно ответственные за проведение исследований, ошибочно интерпретируют толстый ноготь как онихомикоз.

Сосуществование патогенов

В редких случаях два различных патогена могут присутствовать одновременно в одном и том же ногте.Для диагностики недерматофитных плесеней (НДМ) и дрожжей рекомендуется использовать декстрозный агар Сабуро с циклогексимидом. Некоторые дрожжевые грибки и NDM могут быть устойчивы к тербинафину или итраконазолу. Тербинафин может обеспечить микологическое излечение инфекции Trichophyton , но NDM и Candida spp. могут быть устойчивы к тербинафину.

Феномен АГНУСА

Скелетная асимметрия, например, разница в длине стопы. Такие асимметрии изменяют биодинамику стопы и приводят к онихолизису, изменениям ногтевых пластин и кератозу ногтевого ложа, напоминающему онихомикоз.Синдром асимметричной походки ногтевого ложа (AGNUS) является результатом асимметричного механического давления, которое вызывает асимметричные деформации ногтей без дерматофитов [23,24]. Асимметричное поражение ногтей, не отвечающее на антимикотическое лечение, приводит к различной степени излечения для каждого ногтя на пальце ноги.

В заключение, если мы добились частичного излечения некоторых ногтей после системной противогрибковой терапии и задаемся вопросом, является ли это излечением или неудачей, ответ таков: «Это зависит от того, какой ноготь мы обсуждаем.Правильный ответ на наш вопрос должен быть таким: «Если один или несколько ногтей достигли полного клинического и микологического излечения, это является доказательством эффективности терапии». Что касается ногтей, которые не реагировали, мы можем предположить, что существует еще одна проблема, из-за которой лечение невозможно. Следовательно, мы можем указать скорость лечения, даже если мы вылечили только один ноготь. В остальных не вылеченных ногтях мы предполагаем наличие проблемы, не связанной с грибковой инфекцией, или сочетанием заболеваний, которые изначально не подлежали лечению антимикотической терапией.

Возможно, ногти, которые не вылечили полностью, имели деформацию, не связанную с грибковой инфекцией. Другая возможность – сочетание грибковой инфекции и другой деформации. Положительная микология такого ногтя может ввести нас в заблуждение, думая, что у нас чисто онихомикоз. Успешная противогрибковая терапия позволяет устранить грибковый компонент, а также обратимое деформационное повреждение, вызванное грибковой инфекцией. Однако противогрибковая терапия не может повлиять на деформацию, вызванную какой-либо другой причиной, такой как травма или псориаз.

Заявление о раскрытии информации

Авторы сообщают об отсутствии соответствующих конфликтов интересов.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Варианты лечения грибка ногтей

Онихомикоз, или грибок ногтей, является распространенным дерматологическим заболеванием, возникающим, когда грибы поражают один или несколько ногтей.Подсчитано, что к 70 годам до 50% людей будут инфицированы. Онихомикоз чаще всего наблюдается у взрослых, становясь все более распространенным с возрастом. Хотя онихомикоз является одной из наиболее распространенных грибковых инфекций, встречающихся в организме, его трудно лечить, и он склонен к рецидивам.

Грибковые инфекции ногтей неприглядны, могут быть болезненными и могут привести к необратимому повреждению ногтей. Однако могут возникнуть гораздо более серьезные осложнения, особенно у людей с диабетом, заболеваниями периферических сосудов или ослабленной иммунной системой.В таких случаях незначительная травма или инфекция могут привести к серьезным осложнениям, таким как язвы стопы. По этим причинам лечение инфицированного ногтя имеет важное значение. Симптомы включают ломкость, обесцвечивание, утолщение ногтя, искажение формы ногтя, крошащиеся или рваные ногти, тусклость, потерю блеска или блеска, ослабление или отслоение ногтя.

Типы онихомикоза

Онихомикоз обычно подразделяют на 4 подтипа. К ним относятся:

• Дистальный подногтевой: наиболее распространенный подтип, обычно проявляющийся в виде желтого или белого пятна обесцвечивания на дистальном конце ногтя.
• Белые поверхностные: грибки проникают в поверхностный слой ногтевой пластины и вызывают появление белых пятен.

• Кандидозный: часто возникает в ногтях, ранее поврежденных инфекцией или травмой; особенно часто у пациентов с хроническим слизисто-кандидозным кандидозом.
• Проксимальный подногтевой: Наименее распространенная форма; обычно наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Лечение грибка ногтей

Для лечения онихомикоза принято несколько подходов, хотя некоторые из них более безопасны и экономичны, чем другие.В настоящее время часто используются системные методы лечения, но они сопряжены с риском гепатотоксичности и других серьезных побочных эффектов. При использовании системных противогрибковых препаратов могут возникать серьезные лекарственные взаимодействия, и жизненно важно полное раскрытие информации обо всех текущих лекарствах. Большинство системных лекарств также можно превратить в составы для местного применения. Обычно используемые системные методы лечения включают:

• Гризеофульвин: ингибирует синтез клеточной стенки грибов и выработку ДНК. Возможные побочные эффекты включают сыпь, желудочно-кишечные симптомы, боль в суставах, периферическую невропатию и, иногда, потерю памяти.
• Итраконазол: можно использовать постоянно или в составе импульсной терапии. Возможные побочные эффекты включают сыпь, головную боль, желудочно-кишечные симптомы, сухость кожи, слабость, артериальную гипертензию или головокружение. Следует тщательно контролировать функцию печени.
• Тербинафин: ингибирует выработку эргостерола. Побочные эффекты могут включать головную боль, сыпь, желудочно-кишечные симптомы и изменение вкуса.
• Флуконазол: считается не по прямому назначению, но доказал свою эффективность в некоторых случаях при терапии пульс-дозами. Следует контролировать ферменты печени.Пациенты с ослабленным иммунитетом имеют более высокий риск развития побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные симптомы, головные боли и зуд. Могут возникать серьезные лекарственные взаимодействия с такими лекарствами, как тербинафин, теофиллин, кумадин, циклоспорин и пероральные гипогликемические средства.

Несистемные препараты и Комбинированные лекарства

Многим пациентам системная терапия противопоказана, и более подходящим может быть местный препарат. В настоящее время один препарат коммерчески доступен, но другие варианты можно приобрести в аптеке.

Циклопирокс доступен под торговой маркой Penlac. Он используется местно один раз в день в течение года, и его побочные эффекты обычно минимальны.

Комбинированные препараты представляют собой ценный ресурс для лечения онихомикоза. Можно рассмотреть множество вариантов, так как любой из имеющихся в продаже системных продуктов, упомянутых выше, может быть приготовлен опытным фармацевтом-компаундировщиком в качестве местного салфеточного средства. Другие агенты также могут быть добавлены для повышения эффективности лекарственного средства.Некоторые врачи комбинируют местное лечение с пероральной пульс-терапией для достижения максимальной эффективности.

Комбинированные препараты могут быть менее дорогостоящими, чем системные препараты. По этой причине, а также из-за более низкой вероятности потенциально вредных побочных эффектов и возможности индивидуального лечения, комбинированные препараты от онихомикоза следует рассматривать в качестве средств первой линии для лечения грибка ногтей.

Г-жа Филдс работает в International Journal of Pharmaceutical Compounding и работает техническим специалистом в аптеке в Innovative Pharmacy Services в Эдмонде, штат Оклахома.

Для получения дополнительной информации Международный журнал фармацевтических компаундов (IJPC) – это выходящий два раза в месяц научный и профессиональный журнал, посвященный высококачественным фармацевтическим рецептурам. Чтобы получить дополнительную информацию или подписаться на IJPC, посетите сайт www.ijpc.com или позвоните по телефону 888-588-4572.

Грибок ногтей на ногах | Tri-County Orthopedics

Грибок ногтей на ногах | Ортопедия округа Три-Каунти Перейти к основному содержанию

• О
• Врачи
  • Фрэнк Капеччи, М.Д., Ф.А.А.О.С.
  • Уэйн А. Колизза, доктор медицины
  • Кен Кубелли, доктор медицинских наук, F.A.A.O.S.
  • Роберт Дж. Д’Агостини-младший, доктор медицины
  • Эдвард М. Дектер, доктор медицины, F.A.C.S.
  • Сэмюэл Т. Дона-младший, доктор медицины
  • Дэвид М. Эпштейн, доктор медицины
  • Аарон Л.Форбс, доктор медицины
  • Клаудия Л. Гинзберг, доктор медицины
  • Ариана Глюк, Д.О.
  • Майкл И. Голдбергер, доктор медицины
  • Роберт Т. Голдман, доктор медицины
  • Дженнифер Ги, D.O., RPH, F.A.O.P.M.R., F.A.B.M.R.
  • Харлан Э. Хирамото, доктор медицины
  • Стивен А.Хант, доктор медицины
  • Дэвид С. Кляйн, Д.О.
  • Пол М. Ломбарди, доктор медицины
  • Марк Дж. Макбрайд, доктор медицины
  • Кеннет Д. Монтгомери, доктор медицины
  • Джонатан В. Ширин, доктор медицины
  • Рокко Симмерано, доктор медицинских наук, F.A.A.O.S.
  • Марк Тратенберг, Д.О.
  • Ян В. Вендел, Д.О.
  • Дэвид Видман, доктор медицины
  • Эндрю А. Уиллис, доктор медицины
• Специальности
• Услуги
• Места
• Ресурсы
• Поиск

Диагностика и лечение заболеваний ногтей: системная противогрибковая терапия

Краткий обзор Флуконазол представляет собой противогрибковый препарат на основе бис-триазола с новыми фармакокинетическими свойствами (метаболическая стабильность, относительно высокая растворимость в воде), которые способствуют его терапевтической активности.Клинический опыт ограничен относительно небольшим числом микозов, и, как и следовало ожидать на этой ранней стадии развития, оптимальная дозировка и продолжительность лечения для некоторых серьезных микозов еще не установлены. Необходимы дальнейшие исследования для оценки более высоких доз и установления эффективности флуконазола по сравнению с более известными противогрибковыми средствами. У пациентов с кандидозом ротоглотки или пищевода флуконазол дает быстрое облегчение и уничтожает дрожжевые грибки у 50–90% пациентов.Рецидив оральной инфекции часто встречается у пациентов с хроническим иммунодефицитом, независимо от используемого противогрибкового средства, и адекватная первичная терапия плюс долгосрочная профилактика необходимы для пациентов со СПИДом. Однократная пероральная доза флуконазола была сопоставима со стандартной терапией азолом для местного применения у женщин с острым вагинальным кандидозом. Предварительные сообщения об успешном лечении глубоко укоренившегося кандидоза обнадеживают; кроме того, опыт несравнительных клинических исследований свидетельствует о том, что флуконазол в дозе 200–400 мг 1 раз в сутки устраняет инфекцию у большинства тяжелобольных пациентов.В нескольких случаях легочной аспергиллезной инфекции сообщалось о клиническом улучшении, но общая эффективность обычных доз флуконазола при этом микозе не была столь впечатляющей. Ранний опыт лечения кокцидиоидоза, преимущественно менингита, свидетельствует о положительном клиническом эффекте перорального приема флуконазола при этом трудно поддающемся лечению микозе, но рецидив остается проблемой. Флуконазол является многообещающим средством лечения криптококкового менингита. Скорость клинического разрешения и эрадикации Cryptococcus neoformans из спинномозговой жидкости была одинаковой в группах лечения флуконазолом и амфотерицином В в сравнительных исследованиях.Сравнительные исследования поддерживающей терапии указывают на аналогичную низкую частоту рецидивов среди пациентов, получавших флуконазол перорально один раз в день и амфотерицин В внутривенно один раз в неделю. Однако эти результаты являются предварительными и требуют дальнейшего изучения. На сегодняшний день флуконазол хорошо переносится, но необходим более широкий клинический опыт, особенно в отношении редких случаев гепатотоксичности и эксфолиативных кожных реакций. Многообещающий клинический ответ у пациентов с различными формами кандидоза или криптококкоза в сочетании с удобными схемами введения позволяет рекомендовать флуконазол в качестве полезного дополнения к имеющимся в настоящее время системным противогрибковым препаратам, в частности, для лечения микозов у ​​больных СПИДом.Фармакодинамические свойства Результаты тестов на чувствительность in vitro не отражают точно терапевтическую эффективность флуконазола. Относительно хорошая активность против дрожжей была показана в специализированных средах (агар для тканевых культур и среда с синтетическими аминокислотами для грибков), но МИК, полученные в обычных средах, как правило, во много раз выше для флуконазола, чем для кетоконазола. Напротив, флуконазол является более сильным азолом в животных моделях грибковой инфекции. Исследования in vivo показали, что флуконазол повышает выживаемость животных, зараженных летальными инокулятами Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides и Histoplasma.Флуконазол от 40 до 120 мг/кг/день снижал грибковую нагрузку у животных с системными микозами, а более низкие дозы (от 25 до 10 мг/кг/день) излечивали от 50 до 100% животных с вагинальным кандидозом или дерматофитиями. Противогрибковая активность производных азола связана с их ингибированием синтеза мембранных стеролов грибковыми ферментами цитохрома Р450. В то время как кетоконазол также ингибирует ферменты цитохрома Р450 млекопитающих, сверхтерапевтические концентрации флуконазола оказывают минимальное влияние на ферменты млекопитающих, и, таким образом, флуконазол не оказывает неблагоприятного воздействия на продукцию стероидных гормонов.Фармакокинетические свойства Флуконазол очень хорошо всасывается после перорального приема даже в присутствии пищи, антацидов или антагонистов Н3-рецепторов, а его биодоступность превышает 90%. Пиковые концентрации в плазме, достигаемые после однократного перорального приема флуконазола в дозах 100 мг и 400 мг, составляют 1,9 мг/л и 6,7 мг/л соответственно у здоровых добровольцев. Продолжение перорального приема флуконазола в течение 6-10 дней приводит к увеличению пиковой концентрации в плазме крови в 2,5 раза по сравнению с достигнутой после однократного приема.Флуконазол широко распределяется, и его кажущийся объем распределения (0,8 л/кг) приблизительно соответствует общему объему воды в организме. Концентрации в спинномозговой жидкости, слюне, мокроте и вагинальной жидкости приближаются к концентрациям в плазме. В отличие от других азольных противогрибковых препаратов, которые сильно связываются, флуконазол связывается с белками только на 11%. Основной путь выведения – через почки, при этом до 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения составляет примерно 30 часов и удлиняется у пациентов со сниженной функцией почек, что требует изменения дозы.Флуконазол выводится с помощью гемо- и перитонеального диализа. Терапевтическое использование Большинство клинических исследований флуконазола проводилось у пациентов с кандидозом или криптококкозом. Флуконазол в дозе от 50 до 100 мг в день вызывал быстрое исчезновение признаков и симптомов ротоглоточного кандидоза, связанного со СПИДом или лечением злокачественных новообразований. От 88 до 100% пациентов были клинически излечены, а посевы стали отрицательными у 50-90% пациентов. Сравнение флуконазола в дозе 50–100 мг/сут с кетоконазолом в дозе 200–400 мг/сут и клотримазолом в таблетках 50 мг/сут выявило одинаковую частоту клинической ремиссии и микологической эрадикации между этими азоловыми противогрибковыми препаратами.Рецидивы были обычным явлением у больных СПИДом независимо от успеха неотложной терапии. Неясно, отражает ли это повторный рост секвестрированной Candida или новую инфекцию, но противогрибковая поддерживающая терапия рекомендуется для этих пациентов. У пациентов с хроническим атрофическим кандидозом полости рта поражения вне слизистой оболочки, несущей протез, хорошо поддавались лечению, но небные поражения имели тенденцию к рецидиву. Замачивание зубных протезов на ночь в 0,2% растворе хлоргексидина значительно снижало скорость реколонизации.В крупных многоцентровых исследованиях острого вагинального кандидоза флуконазол в дозе 150 мг в виде однократной пероральной дозы устранял признаки и симптомы инфекции у ⩾ 80% женщин, оцененных через 1–2 месяца после лечения, и был сравним с эффективностью клотримазола или эконазола при интравагинальном введении в течение 3 и 6 дней соответственно и кетоконазол перорально в течение 5 дней. Кандидоз пищевода хорошо поддается лечению флуконазолом в дозе 50 или 100 мг в день. Обычно препарат уничтожал Candida в пищеводе у поддающихся оценке пациентов и приводил к быстрому исчезновению боли и дисфагии.Однако микологическое лечение не улучшало симптомы пищевода у пациентов с прогрессирующим системным склерозом, у которых нарушения моторики пищевода и антирефлюксные препараты предрасполагали к колонизации, но не к инвазивному кандидозу. Предварительные результаты двойного слепого сравнительного исследования показывают, что флуконазол в дозе от 100 до 200 мг/день обеспечивает скорость микологической эрадикации, равную таковой при приеме кетоконазола в дозе от 200 до 400 мг/день, и более высокую степень эндоскопически подтвержденного заживления. Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей хорошо реагировала на флуконазол, как правило, 50 мг в день, но кандидоз мочевыводящих путей является нечетко определенным заболеванием, и необходимы контролируемые клинические исследования для оценки роли флуконазола в его лечении.Флуконазол в дозе 50 мг в день был сопоставим с кетоконазолом в дозе 200 мг в день в двойном слепом многоцентровом исследовании пациентов с различными дерматофитными инфекциями. Имеется очень мало данных об эффективности флуконазола при микозах, ограниченных кератинизированными тканями, включая волосы и ногти, хотя терапевтические концентрации препарата были измерены в коже и ногтевой ткани. В несравнительных премаркетинговых клинических исследованиях флуконазол в дозе от 50 до 400 мг в день применялся для лечения небольшого числа пациентов с глубоким кандидозом, и удовлетворительный клинический ответ и микологическая эрадикация были достигнуты примерно у 85 и 76% пациентов соответственно.Более того, флуконазол успешно применялся у многих пациентов, не реагирующих на более распространенное противогрибковое лечение или не переносящих его. Флуконазол в дозе от 100 до 300 мг/день оказался полезным у небольшого числа пациентов, получавших лечение по поводу легочного кандидоза или кандидемии, связанной со злокачественными гематологическими заболеваниями, но недостаточно данных для обобщения эффективности флуконазола у пациентов с нейтропенией. Флуконазол в дозе 50 мг в день сравним с пероральной полиеновой профилактикой в ​​предотвращении развития орофарингеального кандидоза у пациентов с высоким риском развития нейтропении, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, обеспечивает ли профилактика флуконазолом какую-либо защиту от инвазивной грибковой инфекции.Использование флуконазола было особенно многообещающим у пациентов с криптококковым менингитом, связанным со СПИДом, у которых традиционная терапия амфотерицином В и флуцитозином, хотя и эффективна, но сложна в применении и сопряжена со значительным риском токсичности. Успех у отдельных пациентов и в несравнительных исследованиях побудил провести сравнительные исследования флуконазола и амфотерицина В у пациентов с активным криптококковым менингитом. Предварительный анализ продолжающихся исследований показал, что флуконазол в дозе 200–400 мг/день излечил или улучшил состояние примерно 60% пациентов, получавших лечение до настоящего времени, и этот ответ был аналогичен показателю успеха, зарегистрированному для амфотерицина В, во всех участвующих центрах, кроме одного.Флуконазол (обычно 100 или 200 мг/день) также рассматривался в качестве поддерживающей терапии у пациентов со СПИДом, у которых после первичного лечения были отрицательные результаты посева цереброспинальной жидкости. Медиана периода наблюдения варьировала от 10 недель до 11 месяцев, в течение которых у 59 пациентов произошло 7 клинических рецидивов. Сравнение между ежедневным пероральным приемом флуконазола (200 мг) и еженедельным внутривенным введением амфотерицина В (1 мг/кг) продолжается. Обычные дозы флуконазола были менее впечатляющими при легочной аспергиллезной инфекции, хотя опыт ограничен небольшими испытаниями в Японии.Клиническое улучшение было достигнуто при применении флуконазола в дозе 50 или 100 мг в день отдельно или в дополнение к интратекальным противогрибковым препаратам у пациентов с кокцидиоидным менингитом; однако проблема рецидивов при этом микозе остается. Побочные эффекты Флуконазол обычно хорошо переносится. В клинических испытаниях с использованием доз от 50 до 400 мг в день общая частота побочных реакций составила примерно 16%, при этом чаще всего сообщалось о тошноте, головной боли, кожной сыпи, боли в животе, рвоте и диарее.Только 1,5% пациентов прекратили лечение из-за побочных реакций и 1,3% прекратили лечение из-за отклонений лабораторных показателей — чаще всего отклонений показателей функции печени. Редко у пациентов со СПИДом во время лечения развивались эксфолиативные кожные реакции, но роль флуконазола в этой реакции неясна. Также редко сообщалось о гепатотоксичности у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, получавших флуконазол в дополнение к другим потенциально гепатотоксическим агентам. Причинно-следственная связь этих реакций с флуконазолом неясна, но из-за их потенциальной серьезности пациенты, у которых во время лечения развиваются нарушения функции печени или кожная сыпь, должны находиться под тщательным наблюдением.Способ применения и дозы Суточная доза флуконазола при пероральном или внутривенном введении одинакова. Рекомендуемая доза для пациентов с орофарингеальным или пищеводным кандидозом составляет 200 мг в первый день, затем 100 мг один раз в день в течение как минимум 2 недель при орофарингеальной инфекции и 3 недели плюс не менее 2 недель после исчезновения симптомов при инфекции пищевода. Женщинам с острым вагинальным кандидозом рекомендуется однократная пероральная доза 150 мг. Для лечения тяжелого кандидоза или криптококкового менингита рекомендуемая доза составляет 400 мг в первый день, затем 200 мг один раз в день.При наличии клинических показаний дозу следует увеличить до 400 мг. Минимальный рекомендуемый интервал лечения для пациентов с глубоким кандидозом составляет 4 недели. Пациенты с криптококковым менингитом должны получать активное лечение в течение 10–12 недель после того, как посев цереброспинальной жидкости станет отрицательным; после этого флуконазол 200 мг один раз в день рекомендуется для подавления рецидива у пациентов со СПИДом. Небольшое количество детей старше 3 лет безопасно лечились дозой от 3 до 6 мг/кг/день.Пациентам с нарушением функции почек рекомендуется следующая модификация дозировки: полная доза, если клиренс креатинина превышает 0,8 мл/с (50 мл/мин), половинная рекомендуемая доза, если клиренс креатинина составляет от 0,35 до 0,8 мл/с (от 21 до 50 мл/мин). ) и четверть рекомендуемой дозы, если клиренс креатинина составляет от 0,18 до 0,35 мл/сек (от 11 до 20 мл/мин). Полную рекомендуемую дозу следует вводить после каждого сеанса регулярно запланированного гемодиализа. Никаких изменений не требуется для однократного лечения.

Онихомикоз Статья

Непрерывное образование

Онихомикоз — грибковая инфекция ногтевого ложа.Когда онихомикоз вызывается дерматофитами, он называется опоясывающим лишаем. Термин онихомикоз охватывает не только дерматофиты, но также дрожжевые и сапрофитные плесневые инфекции. Аномальный ноготь, не вызванный грибковой инфекцией, является разновидностью дистрофического ногтя. В этом упражнении рассматриваются причины, проявления и патофизиология онихомикоза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

• Определите этиологию онихомикоза.
• Рассмотрите клиническую картину онихомикоза.
• Опишите доступные варианты лечения и ведения онихомикоза.
• Опишите стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и результатов лечения пациентов с онихомикозом.

Введение

Онихомикоз — грибковая инфекция ногтевого ложа.Когда онихомикоз вызывается дерматофитами, он называется опоясывающим лишаем. Термин онихомикоз охватывает не только дерматофиты, но также дрожжевые и сапрофитные плесневые инфекции . Аномальный ноготь, не вызванный грибковой инфекцией, является разновидностью дистрофического ногтя. Онихомикоз может поражать как ногти рук, так и ногти на ногах, но гораздо более распространен онихомикоз ногтей на ногах. Будут обсуждаться бремя болезни, клинические типы, стадии, диагностика и лечение онихомикоза ногтей на ногах.[1][2][3]

Этиология

Наиболее частой причиной онихомикоза является  Trichophyton rubrum,  , но также могут быть вызваны и другие дерматофиты, в том числе Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum,  . Дерматофиты выявляют в 90% случаев онихомикоза ногтей на ногах и в 50% случаев онихомикоза ногтей пальцев рук. Candida albicans составляет 2% от онихомикоза, особенно в ногтях.Недерматофитный плесневый онихомикоз в основном выделяют из ногтей на ногах. Примеры этих сапрофитных плесеней включают Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium, и Scopulariopsis brevicaulis . На их долю приходится около 8% инфекций ногтей.[4]

Эпидемиология

Онихомикоз является распространенной инфекцией, заболеваемость которой растет. В Соединенных Штатах Trichophyton rubrum изначально считался культурным загрязнителем, но с появлением международных поездок в Азию T.rubrum стал доминирующим возбудителем в США. По крайней мере, половина аномальных ногтей на ногах являются микозами. Оценки распространенности колеблются от 1% до 8%, и заболеваемость увеличивается. Сообщалось, что пациенты генетически предрасположены к дерматофитным инфекциям по аутосомно-доминантному типу. Факторы риска включают старение, диабет, микоз стоп, псориаз, иммунодефицит и проживание с членами семьи, больными онихомикозом. [5][6]

Патофизиология

Возбудители можно культивировать с ковров в отелях, общественных душевых и бассейнов.В большинстве случаев онихомикозу предшествует бессимптомный сухой гиперкератотический микоз стоп. Со временем темная, теплая, влажная среда обуви и микротравматическое давление на ногтевой узел нарушают и разрушают подногтевое уплотнение, позволяя дерматофиту проникнуть в ногтевое ложе. Многократное воздействие воды при влажной работе вредит ногтям. Дерматофиты живут только на кератине мертвых корнеоцитов кожи, ногтей и волос. В стопе дерматофиты продуцируют кератиназы, которые начинают инфекцию между малыми пальцами стопы, распространяются на гиперкератотическую подошву и постепенно распространяются на дистальное подногтевое пространство микротравмированных ногтевых единиц.Как только дистальный гипонихий повреждается, дерматофиты заражают ногтевое ложе, распространяясь проксимально в виде онихолиза и подногтевого гиперкератоза. [7][8]

Первичным очагом инфекции является ногтевое ложе, где острая инфекция протекает с вялотекущей воспалительной реакцией и прогрессирует до хронической фазы инфекции ногтевого ложа в виде тотального дистрофического онихомикоза. Гистологически острое поражение онихомикоза проявляется спонгиозом, акантозом, папилломатозом с отеком, гиперкератозом.Эти признаки напоминают патологию псориаза. Как и при большинстве инфекций, развивается плотный воспалительный инфильтрат. Онихомикоз поражает жизнеспособный матрикс ногтя. Онихомикоз вторично повреждает матрикс ногтя, так как ногтевое ложе становится гиперкератозным и утолщается в попытке избавиться от грибковой инфекции. Дерматофит также проникает в вышележащую ногтевую пластину, отслаивая и деформируя ее со временем. Ногтевая пластинка становится приподнятой и смещенной по мере перехода инфекции в хроническую тотальную дистрофическую клиническую стадию онихомикоза (ТДО).На этой хронической стадии инфекции имеется большое количество компактного гиперкератоза, гипергранулеза, акантоза и папилломатоза со скудным периваскулярным инфильтратом. Могут возникать дерматофитии и подногтевые серомы. Зайковская и др. обнаружили высокие уровни цитокинов интерлейкин-6- и интерлейкин-10-позитивных клеток в ногтевом ложе, а также в кровотоке при онихомикозе. В ложе и пластинке микотических ногтей было обнаружено значительное количество волокон, содержащих бета-дефензин-2 человека.

История и физика

Продолжительность, прогрессирование и успех предшествующего лечения являются важными аспектами оценки пациента с заболеванием ногтей. Кроме того, при подозрении на онихомикоз анамнез лечения важен для оценки потенциального воздействия системных противогрибковых препаратов в сочетании с текущими препаратами. Наличие гепатита в анамнезе или поездки в районы, эндемичные по гепатиту, являются важным аспектом при рассмотрении вопроса о назначении соответствующих анализов при лабораторном обследовании.Следует вести хронику употребления алкоголя. Активный отдых может предрасполагать пациентов к рецидиву или повторному заражению. Tinea manuum, cruris или псориаз часто сопровождают онихомикоз. Целенаправленное кожное обследование должно включать особое внимание рук и ног, а также волосистой части головы.

Онихомикоз стоп часто проявляется в виде одного или нескольких утолщенных, обесцвеченных ногтей на ногах. Обычно поражаются один или оба больших ногтя на ногах. В большинстве случаев имеется одновременная легкая, сухая, гиперкератотическая опоясывающая лишай стопы, которую пациенты часто ошибочно принимают за простой ксероз.Исходные изображения ногтя-мишени и измерение степени инфекции важны для прогнозирования продолжительности лечения и оценки терапевтического прогресса при инфекции, для излечения которой может потребоваться 12 месяцев. Оцените рост ногтя примерно на один миллиметр в месяц и измерьте зараженную область ногтевого ложа, чтобы оценить продолжительность лечения. Имейте в виду, что ногти на руках растут быстрее, чем на ногах, а старение и периферическая сосудистая недостаточность замедляют темпы роста.

Оценка

Определение тяжести и клинической стадии инфекции помогает направлять лечение и улучшать результаты.Наиболее распространенным клиническим подтипом онихомикоза является дистальный латеральный подногтевой онихомикоз (ДСЛО). Проявляется частичным дистальным онихолизисом с подногтевым гиперкератозом или крошением. Гораздо реже встречается белый поверхностный онихомикоз (БПО), который проявляется в виде белых меловидных отложений на поверхности пораженной ногтевой пластины. Его можно легко соскоблить кюреткой или вращающимся бором. Наиболее редким подтипом является проксимальный подногтевой онихомикоз (ПСО), который развивается поверх матрикса ногтя. Он связан с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и может передаваться гематогенно.При подтипе эндоникса сначала инфицируется внутренняя часть ногтевой пластины, и ключевая особенность подногтевого гиперкератоза ногтевого ложа не очевидна. Тотальный дистрофический онихомикоз (ТДО) относится к наиболее запущенной форме из всех подтипов. TDO является более поздней тяжелой стадией хронической подногтевой дерматофитной инфекции, для развития которой может потребоваться от 10 до 15 лет. Имеется значительный подногтевой гиперкератоз и разрушение аномальной ногтевой пластины и бороздчатости ногтевого ложа. Это не только наиболее трудно поддающаяся лечению стадия, но и тип с самым высоким риском развития подногтевых изъязвлений, вторичной бактериальной инфекции и провоцирующей гангрены у пациентов с нарушением периферического кровообращения.[9][10][11]

Важно знать, что почти половина аномально выглядящих ногтей на ногах на самом деле не являются грибковыми, поэтому для постановки точного диагноза важно провести микологическое исследование. Это особенно важно, если планируется системная терапия. Традиционный влажный препарат гидроксида калия (KOH) для подногтевых остатков имеет чувствительность только 60%, но не может идентифицировать виды. Однако, если КОН положительный, он может отделить дерматофиты от сапрофитов. В настоящее время наиболее чувствительным тестом (95%) является интерпретированная патологоанатомом биопсия ногтевого зажима, окрашенная периодической кислотой-Шиффом (PAS) плюс метенамин-серебро Grocott.Сегодня миколог обязан интерпретировать результаты исследования грибковых культур. Грибковые культуры очень специфичны, но не очень чувствительны (60%). Грибковые культуры растут медленно, добавляя недели и затраты на обработку.

Грибковая культура или ПЦР необходимы для уточнения причины инфекции. Они полезны для определения источника инфекции в атипичных случаях или при подозрении на первичную сапрофитную инфекцию. Чтобы подтвердить это подозрение, следует получить две последующие культуры одной и той же сапрофитной плесени, прежде чем сделать вывод, что сапрофит является основным патогеном, а не контаминантом.ПЦР улучшает видоспецифическое обнаружение дерматофитов на 20% по сравнению с использованием только грибковых культур.

Дерматоскопия может клинически диагностировать онихомикоз. Он также позволяет легко отличить онихомикоз от дистрофии ногтей. Наличие подногтевых коротких шипов и продольных полос указывает на онихомикоз, тогда как поперечный онихолизис соответствует микротравматической дистрофии ногтей.

Лечение/управление

Наиболее эффективными средствами лечения онихомикоза являются системные противогрибковые препараты.Из-за повышенного риска образования подногтевой язвы следует также рассмотреть пероральную противогрибковую терапию при заболеваниях средней и тяжелой степени, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Комбинированная терапия с местными препаратами, периодической обработкой раны или химическим отрывом ногтя может дать лучшие результаты, чем только системное лечение. Для случаев легкой и средней степени тяжести и у пациентов, которые предпочитают избегать системных противогрибковых препаратов, более новые местные противогрибковые методы лечения улучшили показатели излечения. Мета-анализы показали, что частота микологического излечения тербинафина составляет 76%, импульсного дозирования итраконазола — 63%, а флуконазола — 48%, в то время как показатели микологического излечения при местной терапии составляют 55% для эфинаконазола и 36% для таваборола или циклопирокса.[7][12][13]

Уровень полного излечения определяется как отрицательными результатами микологии, так и 100% чистым ногтем, что является золотым стандартом для сравнения эффективности. Тем не менее, это очень строгий критерий, поскольку остаточная дистрофия ногтей в результате хронической инфекции может оставить рубцы на ногтевой пластине и не позволит считать некоторые результаты полностью чистыми, даже если может наблюдаться значительное клиническое улучшение. С другой стороны, ногтевое ложе может быть чистым на 100 %, но грибковая культура после обработки может выявить грибковые колонии.Полное излечение при системном применении тербинафина составляет 38%.

Пероральная терапия является наиболее эффективной терапией тяжелого онихомикоза, но для некоторых пациентов она не подходит с медицинской точки зрения. Кроме того, многие пациенты лично отдают предпочтение несистемному подходу. Местная терапия казалась бы хорошим решением проблемы, если бы показатели эффективности были выше. Доступны многие безрецептурные и рецептурные продукты, что намекает на отсутствие явно эффективного выбора для местного применения.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что показатели полного излечения при применении одобренных FDA средств местной терапии недавно улучшились с 8,5% для лака циклопирокса до 18% для раствора эфинаконазола. Раствор таваборола имеет показатель полного излечения 9,1% при дистальном подногтевом онихомикозе легкой и средней степени тяжести.

Важно внимательно изучить анамнез пациента на предмет расстройства, связанного с употреблением алкоголя, и гепатита. Назначение тестов функции печени на аланинаминотрансферазу и аспартатаминотрансферазу до начала непрерывной терапии устанавливает исходный уровень.Если есть история проживания за границей, где гепатит является эндемичным, можно добавить к обследованию панель скрининга антигена гепатита. Последующие тесты функции печени через пять недель позволяют выявить менее 2 % идиосинкразических реакций. Если последующие тесты значительно повышены, можно отменить препарат и повторить тест.

Кроме того, одновременный прием препаратов может препятствовать использованию пероральных противогрибковых препаратов. Тербинафин может изменять метаболизм ряда лекарственных средств, поэтому необходим мониторинг.Опасения по поводу межлекарственных взаимодействий при терапии статинами и системной противогрибковой терапии на самом деле связаны с противогрибковыми препаратами класса азолов, а не с тербинафином. Возможно, лучше избегать системной терапии у пациентов, принимающих психотропные препараты. Тербинафин имеет противопоказание для одновременного применения с фенотиазинами и пимозидом из-за повышенного риска удлинения интервала QT. Гупта сообщает, что тербинафин можно безопасно использовать как у детей, так и у пожилых людей. Однако клиницисты всегда должны проявлять осторожность у пациентов с большой полипрагмазией.В этих случаях может быть лучше всего использовать альтернативную терапию или периодическую санацию раны для контроля симптомов, чтобы избежать побочных реакций на лекарства у пациентов с преимущественно доброкачественным заболеванием.

Дифференциальная диагностика

• Синдром желтого ногтя
• Реакция на лекарство
• Гипотиреоз
• Злокачественные новообразования ногтей
• Псориатический ноготь
• Контактный дерматит

Осложнения

Риск инфекций обычно выше у пациентов с диабетом и включает следующие заболевания:

• Флегмона
• Сепсис
• Остеомиелит
• Повреждение тканей
• Потеря ногтя

Жемчуг и другие предметы

Для контроля симптомов и снижения риска возникновения подногтевых изъязвлений и вторичной бактериальной инфекции врачи могут использовать периодическую обработку раны для успешного лечения тяжелого онихомикоза у пациентов, которые предпочитают избегать системной терапии или не могут применять местные противогрибковые препараты.Кроме того, многие пациенты не хотят принимать потенциальный риск идиосинкразических реакций со стороны печени, которые могут возникнуть в течение 90 дней непрерывной системной противогрибковой терапии. Некоторые пациенты, тем не менее, принимают импульсную системную терапию и чувствуют себя хорошо. При умеренном онихомикозе приемлема доза 250 мг тербинафина в день в течение одной недели каждые девять недель в течение трех импульсов.

Хотя периодическая тщательная обработка раны вряд ли излечит от онихомикоза, она, по-видимому, улучшает непосредственную удовлетворенность пациентов и повышает эффективность лекарств.Следует проводить одновременное лечение дерматофитии стоп и длительное ежедневное применение противогрибкового порошка для уменьшения реинфекции и рецидивов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение онихомикоза является межпрофессиональным. Хотя грибковая инфекция не опасна для жизни, она имеет огромную заболеваемость. Главное — обучение пациентов. Общественность должна быть информирована о подходящей обуви при посещении общественных бассейнов, саун и оздоровительных клубов.Если пациент работает во влажной среде, например, моет посуду, ему следует рекомендовать носить перчатки. Фармацевт должен сообщить пациенту, что лечение часто требуется в течение как минимум 12 месяцев, а некоторым пациентам может потребоваться профилактическое лечение для предотвращения рецидива. Они также должны следить за соблюдением и информировать пациентов об использовании и побочных эффектах. Медсестры-дерматологи и медсестры по уходу за стопами и ногтями участвуют в скрининге, организации последующего наблюдения и документировании прогресса и соблюдении требований для команды.Для тех, кто хочет более быстрого варианта, пациента следует направить к дерматологу или хирургу для полного удаления ногтя. [14][15] [Уровень 5]

Исходы

У пациентов, которые откладывают обращение за медицинской помощью, деформация ногтей обычно прогрессирует и может привести к обезображиванию и боли. Несмотря на то, что противогрибковые препараты доступны, лечение часто длится месяцами или годами, прежде чем вы увидите очевидное улучшение. Несколько исследований показали, что тербинафин более эффективен, чем другие противогрибковые препараты.Однако люди, у которых есть желтые полосы вдоль боковой границы ногтя, как правило, плохо реагируют на лечение. В целом, грибковые инфекции ногтей на ногах имеют гораздо худший исход по сравнению с инфекциями ногтей на руках. Наконец, несмотря на лечение, существует высокая частота рецидивов в диапазоне от 5% до 50%. [16][17] [Уровень 5]

---

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Боковой онихомикоз
Предоставлено DermNetNZ
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Белый поверхностный онихомикоз
Предоставлено DermNetNZ
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Дерматоскопия, медиальная часть ногтевой пластинки большого пальца левой стопы, желтые продольные полосы, короткие шипы с несколькими маленькими черными шариками, характерными для дистального подногтевого онихомикоза.
Предоставлено Майроном Бодманом, DPM
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Дерматоскопическое изображение продольных стрий признак онихомикоза.
Предоставлено Майроном Бодманом DPM
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Дерматоскопия: признаки северного сияния, указывающие на дистальный подногтевой онихомикоз.
Предоставлено Майроном Бодманом DPM

Клиническое лазерное лечение онихомикозов ногтей стоп

Серия исследований включала 156 пациентов с клинически диагностированным онихомикозом.Все пациенты были набраны в Подиатрической больнице Университета Барселоны в период с сентября 2012 г. по март 2013 г. Исследование было ранее одобрено «Comissio de Bioética de la Universitat de Barcelona».

• Критерии включения: пациенты должны были быть старше 18 лет, с одним или несколькими ногтями, пораженными любым из клинических проявлений онихомикоза. От всех участников требовалось подписанное информированное согласие.

• Критерии исключения: пациенты, получавшие противогрибковые средства, местные или системные, в течение предшествующих 6 месяцев, или при фотосенсибилизирующем лечении, или с подногтевыми гематомами, гиперпигментацией ногтевого ложа, нарушением ногтевого ложа или изменением цвета независимо от причины; исключены беременные женщины.Более того, поскольку уровень пигментации мог предполагать значительные различия в поглощении энергии, все включенные в исследование испытуемые попали в группы пигментации от I до IV широко используемой классификации Фитцпатрика [21]. В исследование не включались особи V и VI групп.

• Процедура: у пациентов, подходящих для исследования, делали контрольную фотографию пораженного ногтя (ногтей) и регистрировали следующие данные: работа, занятия спортом, дополнительные занятия, личный и/или семейный анамнез онихомикоза, домашние животные, наличие больной ходил босиком и где, и по количеству пораженных ногтей.Онихомикозные ногти очищали спиртом, а затем обрезали, что улучшило выборку из наиболее пораженной области (где грибковая активность была более очевидной). Ногти с выраженной дистрофией или онихогрифозом (патологически гипертрофированные и искривленные) подвергали комплексному фрезерованию. Затем через 1 месяц пациент был осмотрен для культурального подтверждения микотической инфекции и ее лечения.

Лабораторная диагностика проводилась путем микроскопического исследования образцов ногтей, обработанных 40% раствором гидроксида калия.В то время как обнаружение грибков считалось признаком инфекции, отрицательный результат не исключал инфекции. Таким образом, все образцы подозрительных случаев были культивированы независимо от результата прямого исследования. Четыре пораженных фрагмента ногтя инокулировали на среду Сабуро с хлорамфениколом и четыре на среду с циклогексимидом. Культуры инкубировали при 28–30 °C в течение 4–6 недель и исследовали один раз в неделю до визуализации колоний. Грибы окрашивали лактофеноловым синим и исследовали под микроскопом.Если были обнаружены только нитчатые, недерматофитные грибы, у соответствующего пациента брали новый образец.

Затем чашки с культурами инкубировали в течение дополнительной недели при комнатной температуре, чтобы обеспечить возможность спорообразования. В некоторых случаях для стимуляции спорообразования использовали картофельно-декстрозный агар. Для идентификации грибов использовали макроскопические и микроскопические характеристики макроконидий и микроконидий. Для дифференциации Trichophyton mentagrophytes комплекса и Trichophyton rubrum определяли активность уреазы.

Идентификацию дрожжей проводили с использованием хромогенной культуральной среды (агар Brilliance Candida , Oxoid), теста на филаментацию лошадиной сыворотки и, при необходимости, теста ауксонограммы API-C (Biomerieux).

Во время второго визита мы приступили к лечению инфицированных ногтей на ногах с помощью лазера с длиной волны 1064 нм, используя лазер Podylas S30 (INTERmedic; Серданьола (Барселона), Испания) и следующие параметры: частота: 1 Гц, флюенс 35–40 Дж. /см ² , мощность 30 Вт, охват пораженного участка диаметром 3 мм.Варианты плотности энергии выбирались в зависимости от толщины ногтя на ноге (более толстые ногти на ногах требуют большей плотности энергии), а также чувствительности пациента к теплу. Для оптимизации обработки и покрытия всей поверхности ногтя было выполнено три прохода, каждый из которых состоял из продольного и поперечного прохода, включая эпонихий и ногтевые каналы. В профилактических целях здоровые ногти всех пациентов подвергались одному проходу лазером при одинаковых настройках. Чтобы температура ногтя не превышала 47 °C ± 4, постоянно использовалась внешняя тепловизионная камера.Три сеанса лечения были разделены интервалом в 15 дней каждый. Встречи для наблюдения за пациентами были запланированы через 3, 6, 9, 12, 14 и 18 месяцев после первого визита. Визиты заканчивались, когда достигалось полное заживление; продолжительность периода наблюдения сильно зависела от клинической картины (см. ниже). Во время этих посещений обработанную область осматривали на наличие возможных побочных эффектов, определяли степень удовлетворенности пациентов и делали фотографии обработанных ногтей.Когда наблюдалось заживление, определяемое как исчезновение симптомов, была проведена новая культура для подтверждения грибкового негатива. В ходе лечения пациентам было рекомендовано соблюдать ряд профилактических мер во избежание рецидива: осмотр потенциально контаминированной обуви и утилизация самой старой обуви (возможный источник самозаражения), нанесение противогрибкового порошка на всю обувь, которую следует носить во время лечения. обработка и дезинфекция педикюрных принадлежностей. Назначались элементарные правила гигиены: употребление кислого (5.5) рН-мыло в ежедневной гигиене ног, тщательное вытирание нераспределенными полотенцами, отказ от совместного использования обуви и избегание зон потенциального заражения с целью предотвращения повторного заражения.

Эксперименты in vitro: параметры источника света и освещенности

На этом же оборудовании проводили облучение микроконидий по параметрам, применяемым в повседневной практике; лазер с длиной волны 1064 нм, настроенный на 30 Вт и энергию 35 Дж/см ² , использовался для сканирования всего предметного стекла слюды после размещения микроконидий.Эту процедуру повторяли до трех раз по той же методике, что и при лечении ногтей, описанной выше. После этого образцы сразу же визуализировались с помощью атомно-силовой микроскопии.

АСМ-визуализация

АСМ-измерения выполнены на воздухе на микроскопе XE-70 (Park Systems, Южная Корея) при комнатной температуре в бесконтактном режиме с использованием кремниевого кантилевера ACTA (Applied NanoStructures, Калифорния, США) с номинальной резонансной частотой 300 кГц и номинальная постоянная силы 37 Н/м. спор T. rubrum получали путем культивирования грибов на среде с декстрозным агаром Сабуро (Oxoid, Великобритания) при 30°C в течение 14 дней. Затем 8 мл фосфатно-солевого буфера (NaCl 80 г, KCl 2 г, Na ₂ HPO ₄ 14,2 г, KH ₂ PO ₄ 2,7 г в 1 л) наливали на чашки, содержащие 0,01% Tween 80, и поверхность очищали L-образным шпателем, чтобы высвободить микроконидии. Плотность споровых суспензий контролировали с помощью камеры Нейбауэра.Суспензию хранили при 4 °C до использования. Образцы визуализировали путем точечной инокуляции 10 мкл микроконидиальной суспензии на предметные стекла из слюды и оставляли для высыхания на воздухе. Измерения начинались со сканирования случайной области размером 30 × 30 мкм, которая постепенно уменьшалась до тех пор, пока не можно было детально наблюдать бактериальную поверхность. Топографические, амплитудные и фазовые изображения (5 × 5 мкм) регистрировались одновременно.

.