Россия напала на Украину!
Россия напала на Украину!Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада – пожалуйста, дочитайте наше письмо .
Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.
Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания стали нашей реальностью .
Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022
Это не 1941, это сегодня. Это сейчас.| Больше 5 000 | русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне |
| Более 300 | мирных украинских жителей погибли |
| Более 2 000 | мирных людей ранено |
Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.
Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.
Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.
Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день
Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.
И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.
Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.
ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022
Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.
P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.
«Это не война, а только спец. операция.»
Это война.Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.
«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»
Это не так.Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.
На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»
Касается каждого из нас, каждую секунду.
С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг
сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные
города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.
Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много
детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.
«У российских войск нет потерь.»
Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою
землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к
нам с оружием.
«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»
Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.
Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.
«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»
Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.
У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.
Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.
«Украинцы это заслужили.»
Мы у себя дома, на своей земле.Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.
Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.
Искренне ваш, Народ Украины
Нестероидные противовоспалительные препараты в стоматологии: особенности назначения пациентам с сопутствующими заболеваниями почек | Голобородова
1. Базикян Э.А., Игнатович В. В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. 2005. Т. 84. № 3. С. 49-50.
2. Верткин А. Л., Тополянский А. В., Вовк Е. И. и др. Место Кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 2. С. 86-90.
3. Ерохин А. И., Воронкова В. В., Кузин А. В. Эффективность Кеторола при болевом синдроме на амбулаторном стоматологическом приеме (обзор) // Dental Tribune. Russian Edition. 2011. № 5. С. 7.
4. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н. Н., Ивашкин В. Т., Чичасова Н. В., Алексеева Л. И., Карпов Ю. А., Евсеев М. А., Кукушкин М. Л., Данилов А. Б., Воробьева О. В., Амелин А. В., Новикова Д. С., Драпкина О. М., Копенкин С. С., Абуза-рова Г. Р. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. 2015. № 1. С. 4-23.
5. Кеторол: инструкция по применению. URL: https://www.ketorol.ru.
7. Рабинович С. А., Васильев Ю.Л. Индивидуальный подход к пациенту в стоматологии как звено персонализированной медицины. Российская стоматология. 2014. Т. 7. № 3. С. 12-14.
8. Тимофеев А. А., Ушко Н. А., Дакал А. В. и др. Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков, используемых в челюстно-лицевой хирургии. // Стоматолог-практик. 2012. № 2. С. 48-51.
10. Capone M., Sciulli M., Tacconelli S., et al. Pharmacodynamic interaction of naproxen with low-dose aspirin in healthy subjects. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1295-301.
11. Сatella-Lawson F., Reilly M., Kapoor S., et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effect of aspirin. N Engl J Med 2001; 345: 1809-1817.
12. Jelinek G. A. Ketorolac versus morphine for severe pain. Ketorolac is more effective, cheaper, and has fewer side effects // Br Med J. 2000. Vol. 321. Р. 1236-1237.
13. Patrocinio L. G., de Viziara G.S.M. et al. A comparative study between ketorolac and ketoprofen in postoperative pain after uvulopalatopharyngoplasty. Rev. Bras. Otor-rinolaringol. 2007: 73: 3.
14. Van Ryn J., Kink-Eiband M., Kuritsch I., et al. Meloxicam does not affect the antiplatelet effect of aspirin in healthy male and female volunteers. J Clin Pharmacol 2004; 44: 777-784.
16. Vasilev Yu.L., Sevbitov A. V., Platonova V. V. dinical and anatomical study of the mental chin in terms of increasing the effectiveness of local anesthesia. International Dental Journal. 2016. Т. 66. № S 1. С. 132.
17. Wilner K., Rushing M., Walden C., et al. Celecoxib does not affect the antiplatelet activity of aspirin in healthe volunteers. J Clin Pharm 2002; 42: 1027-1030.
Россия напала на Украину!
Россия напала на Украину!Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада – пожалуйста, дочитайте наше письмо .
Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.
Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания стали нашей реальностью .
Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022
Это не 1941, это сегодня. Это сейчас.| Больше 5 000 | русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне |
| Более 300 | мирных украинских жителей погибли |
| Более 2 000 | мирных людей ранено |
Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.
Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.
Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.
Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день
Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.
И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.
Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.
ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022
Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.
P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.
«Это не война, а только спец. операция.»
Это война.Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.
«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»
Это не так.Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.
На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»
Уже коснулось.
Касается каждого из нас, каждую секунду.
С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг
сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные
города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.
Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много
детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.
«У российских войск нет потерь.»
Ваши соотечественники гибнут тысячами.Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою
землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к
нам с оружием.
«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»
Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.
Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.
«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»
Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.
У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.
Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.
«Украинцы это заслужили.»
Мы у себя дома, на своей земле.Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.
Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.
Искренне ваш, Народ Украины
Россия напала на Украину!
Россия напала на Украину!Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада – пожалуйста, дочитайте наше письмо .
Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.
Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания стали нашей реальностью .
Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022
Это не 1941, это сегодня. Это сейчас.| Больше 5 000 | русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне |
| Более 300 | мирных украинских жителей погибли |
| Более 2 000 | мирных людей ранено |
Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.
Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.
Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.
Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день
Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.
И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.
Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.
ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022
Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.
P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.
«Это не война, а только спец. операция.»
Это война.Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.
«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»
Это не так.Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.
На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»
Уже коснулось.
Касается каждого из нас, каждую секунду.
С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг
сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные
города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.
Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много
детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.
«У российских войск нет потерь.»
Ваши соотечественники гибнут тысячами.Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою
землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к
нам с оружием.
«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»
Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.
Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.
«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»
Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.
У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.
Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.
«Украинцы это заслужили.»
Мы у себя дома, на своей земле.Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.
Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.
Искренне ваш, Народ Украины
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | Синья
Обзор темы
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают лихорадку и воспаление, а также облегчают боль. Примеры НПВП включают аспирин, ибупрофен и напроксен.
Обязательно соблюдайте меры предосторожности в отношении лекарств, отпускаемых без рецепта.
Ибупрофен (например, Мотрин или Адвил)
- Взрослые: Начальная доза составляет 400 мг.Последующие дозы составляют от 200 мг до 400 мг каждые 4 часа по мере необходимости, максимум до 4 доз в течение 24 часов.
- Детям: Безрецептурные лекарства вашего ребенка будут иметь этикетку «Факты о лекарствах». На этикетке вы найдете информацию о возрасте или весе вашего ребенка, дозировке и частоте введения дозы. Для детей в возрасте до 6 месяцев следуйте тому, что ваш врач сказал вам о количестве, которое нужно давать.
- Будьте особенно осторожны с жидкими лекарствами.Младенцам обычно требуется другая доза, чем детям старшего возраста. И некоторые жидкие формы более сильные (более концентрированные), чем другие. Всегда читайте этикетку, чтобы дать правильную дозу.
- Когда вы даете лекарство, используйте приспособление, которое идет в комплекте с лекарством, например пипетку или мерную чашку. Не используйте ложку вместо инструмента. Ложки могут быть разного размера. Если лекарство не поставляется с приспособлением для дозирования, попросите его у фармацевта.
Напроксен (например, Алив)
- Взрослые: Начальная доза составляет 440 мг.Последующие дозы составляют 220 мг каждые 8-12 часов по мере необходимости. Выпивайте полный стакан воды с каждой дозой. Не принимайте более 440 мг в любой период от 8 до 12 часов или 660 мг в течение 24 часов.
- Взрослые старше 65 лет: Не принимайте более 220 мг каждые 12 часов, если это не предписано врачом.
- Дети: Не давайте напроксен детям младше 12 лет, если только ваш врач не сказал вам об этом. Ваш врач может назначить напроксен для вашего ребенка.
Побочные эффекты
Наиболее распространенными побочными эффектами НПВП являются расстройство желудка, изжога и тошнота. Если лекарство вызывает расстройство желудка, вы можете попробовать принимать его во время еды. Но если это не поможет, поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что это не более серьезная проблема.
- НПВП могут вызывать сильную аллергическую реакцию. Симптомы могут включать крапивницу, отек лица, свистящее дыхание и шок. Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно позвоните по номеру 911 или в другие службы экстренной помощи по номеру .
- В целях безопасности внимательно прочитайте этикетку и не принимайте больше, чем предписано. Прием большей дозы или прием лекарства дольше, чем рекомендуется, может увеличить риск опасных побочных эффектов.
- Не принимайте безрецептурные НПВП дольше 10 дней, не посоветовавшись с врачом.
Причины прекращения приема НПВП
НПВП могут задерживать заживление. Если у вас появятся какие-либо из следующих признаков инфекции, прекратите прием лекарства:
- Усиление боли
- Горячая на ощупь кожа вокруг травмы или раны
- Покраснение или красные полосы, исходящие от травмы или раны
- Гной, который продолжает образовываться в ране
- Лихорадка без другой причины
- Опухшие железы над травмой или раной
НПВП риски
- НПВП могут повышать риск сердечного приступа, инсульта, кожных реакций и серьезных желудочных и кишечных кровотечений.Эти риски выше, если вы принимаете НПВП в более высоких дозах или в течение более длительного времени, чем рекомендуется.
- Аспирин, в отличие от других НПВП, может помочь некоторым людям снизить риск сердечного приступа или инсульта. Но прием аспирина подходит не всем, потому что он может вызвать серьезное кровотечение. Поговорите со своим врачом, прежде чем начать принимать аспирин каждый день.
Поговорите со своим врачом о том, подходят ли вам НПВП. Люди старше 65 лет или с заболеваниями сердца, желудка, почек, печени или кишечника подвержены более высокому риску возникновения проблем.Для других людей преимущества могут перевешивать риски.
Не принимайте НПВП , если у вас когда-либо была аллергическая реакция на какое-либо обезболивающее.
Если вы беременны, пытаетесь забеременеть или кормите грудью , не принимайте НПВП, если это не разрешено врачом. Они могут вызвать проблемы с ребенком или родами.
Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать НПВП, если у вас есть:
- Язвы или желудочное или кишечное кровотечение в анамнезе.
- Боль в желудке, расстройство желудка или изжога, которая не проходит или возвращается.
- Анемия.
- Проблемы с кровотечением.
- Привычка употреблять более 3 алкогольных напитков в день. Это увеличивает риск желудочного кровотечения.
- Высокое кровяное давление.
- Заболевания почек, печени или сердца.
- Любое серьезное заболевание.
Поговорите со своим врачом перед использованием НПВП, если вы принимаете:
- Разбавители крови (антикоагулянты).
- Литий.
- Мочегонные средства (мочегонные).
- Лекарство от артрита или диабета.
- Аспирин для защиты вашего сердца.
- Любые другие наркотики.
Не давайте аспирин лицам моложе 20 лет из-за риска синдрома Рея, редкого, но серьезного заболевания.
Рекомендации по безопасному назначению нестероидных противовоспалительных препаратов: согласованный документ, разработанный назначенными экспертами трех научных ассоциаций (SER-SEC-AEG) от тех, которые возникли в опорно-двигательном аппарате или нервной системе, до дисменореи. Это делает целевую группу очень широкой и неоднородной. Реакция на НПВП различается у разных людей, что требует индивидуализации показаний и оценки такой реакции на эти препараты.4
Нельзя рекомендовать какой-либо НПВП вместо другого на основании их клинического ответа. Несколько публикаций предоставляют достаточные доказательства, чтобы утверждать, что эффективность аналогична.6,7
Время использованияДля контроля боли НПВП имеют общие показания с другими фармакологическими и немедикаментозными вмешательствами. НПВП следует использовать в течение кратчайшего периода времени и в минимально возможной дозе, адаптируя их применение к различным утвержденным показаниям. Эта рекомендация собрана регулирующими органами1,8 на основе данных, свидетельствующих о дозозависимых побочных эффектах и о том, что риск сохраняется с течением времени.Поэтому, учитывая потенциальные побочные эффекты, его использование рекомендуется, когда альтернативы невозможны, как из-за непереносимости, так и из-за неэффективности. . Тем не менее последнее часто рекомендуется из-за возможных нежелательных побочных эффектов, как указано в исследовании продолжительностью 22 недели по профилактике вспышек остеоартрита коленного и тазобедренного суставов.12 В другом проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании продолжительностью 24 недели у пациентов с коленного остеоартрита, частота побочных эффектов была одинаковой у тех, кто принимал целекоксиб постоянно, и у тех, кто принимал его периодически, в зависимости от симптомов у 13 пациентов.При псориатическом артрите из-за специфического кишечного и сердечно-сосудистого риска у этих пациентов НПВП рекомендуются в самой низкой дозе и в течение как можно более короткого времени из-за их потенциальной токсичности.14
пациенты обращаются с воспалительной болью в спине и скованностью, продолжая лечение в качестве лечения выбора, если заболевание активно и имеет стойкие симптомы.15–18 НПВП улучшают функцию и снижают активность заболевания при анкилозирующем спондилите, в то время как препараты, модифицирующие заболевание, не влияют на эти параметры.19 Также было отмечено снижение степени рентгенологического прогрессирования у пациентов, которые постоянно принимают НПВП в сочетании с препаратами против TNF. 20 Аналогичным образом, продолжение лечения целекоксибом связано с более низким рентгенологическим прогрессированием по сравнению с использованием по требованию. 21 German Early Spondyloarthritis Inception Cohort отмечает, что у пациентов с анкилозирующим спондилитом, связанным с высоким уровнем использования НПВП в течение более 2 лет, наблюдается замедление формирования новой кости позвоночника по сравнению с теми, у кого этот показатель низкий.Этот явный защитный эффект не проявляется у пациентов с высоким уровнем С-реактивного белка во времени и наличием синдесмофитов в начале заболевания.22 Пациенты с повышенными реактантами острой фазы получают больше пользы от непрерывного лечения НПВП.23–25
Качество жизниЭффективность Применение НПВП в уменьшении боли и симптомов, связанных с воспалением, у пациентов с острым или хроническим ревматическим заболеванием неоспоримо.26,27 Эти преимущества привели к значительному улучшению субдоменов физических функций и качества жизни пациентов.28–30 Это улучшение чаще наблюдалось у пациентов с худшей исходной физической функцией, меньшим количеством сопутствующих заболеваний и более короткой продолжительностью симптомов.
Показатели удержания (дни лечения без отмены) НПВП, особенно КОКСИБ, остаются высокими, особенно у хронически больных и пациентов старше 65 лет. Средняя продолжительность лечения пациентов с ревматическими заболеваниями целекоксибом, рофекоксибом, напроксеном и ибупрофеном составляла 15, 13, 10 и 10 месяцев соответственно.7 Различия в безопасности, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта, могут существенно влиять на качество жизни пациентов.31,32
Сердечно-сосудистый рискСтратификация сердечно-сосудистого рискаУчитывая сердечно-сосудистый риск, связанный с терапией НПВП, важно оценить этот параметр при назначении и выборе соответствующего лечения. Третья объединенная рабочая группа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике рекомендовала модель систематической оценки коронарного риска (SCORE) для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в Европе,33 которая основана на исследованиях европейского населения. Учитывая географическую изменчивость сердечно-сосудистого риска в Европе, были разработаны 2 модели SCORE для стран с высоким или низким риском, поставив Испанию в зону низкой заболеваемости.34,35
Сердечно-сосудистый риск подразделяется на очень высокий, высокий, умеренный и низкий сердечно-сосудистый риск36,37 (таблица 2). Эта новая классификация уровней сердечно-сосудистого риска напрямую связана с достижением терапевтических целей по сравнению со все более жесткими классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, специально определенные целевые уровни липидов составляют 70 мг/дл уровня холестерина ЛПНП в плазме для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском, 100 мг/дл для пациентов с высоким риском и 115 мг/дл для пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском.
В 2010 году был опубликован первый консенсус Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапевтические, по управлению сердечно-сосудистым риском у пациентов с ревматоидным артритом и другим воспалительным артритом (спондилоартропатией).Эти заболевания, в частности ревматоидный артрит, напрямую связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском и долгосрочной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот консенсус рекомендует оценивать сердечно-сосудистый риск с помощью модифицированной таблицы SCORE (рис. 2) и предлагает декалог рекомендаций, основанных на научных данных.38 В общих аспектах оценки и управления сердечно-сосудистым риском эти рекомендации также могут быть распространены на пациентов с остеоартритом. .
Сердечно-сосудистые осложнения, связанные с применением нестероидных противовоспалительных препаратовПри отсутствии лечения прием НПВП увеличивает риск ОКС или других сердечно-сосудистых атеротромботических проблем.Клинические испытания, которые определили связь между НПВП и сердечно-сосудистыми событиями, не были специально разработаны для этой цели.39,40 Обсервационные исследования и метаанализы обсервационных и клинических исследований показывают, что все НПВП повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, хотя и в различной степени, и в целом низкие степени. Недавно проведенный Испанским агентством по лекарственным средствам и изделиям медицинского назначения (AEMPS) и Комитетом по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) обзор41 был сделан вывод о том, что недавние данные подтверждают предыдущие результаты, опубликованные в 2006 г. показали повышенный сердечно-сосудистый риск атеротромботического типа для НПВП, хотя соотношение риск/польза остается положительным.
Различные мета-анализы показали в большей или меньшей степени, что все изученные НПВП повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, хотя абсолютная величина ограничена. изучали наиболее используемые в настоящее время НПВП (напроксен, ибупрофен, целекоксиб, диклофенак, индометацин, пироксикам, мелоксикам, этодолак, эторикоксиб и вальдекоксиб). Общие выводы обзора показали, что напроксен и низкие дозы ибупрофена связаны с меньшим увеличением сердечно-сосудистого риска.Диклофенак явно увеличивал сердечно-сосудистый риск. Данные по эторикоксибу немногочисленны, но сравнение с напроксеном и ибупрофеном показало более высокий сердечно-сосудистый риск. Индометацин также был связан со значительным увеличением сердечно-сосудистого риска. В исследовании MEDAL эторикоксиб был связан с сердечно-сосудистым риском, равным таковому для диклофенака. значительные различия между ними в глобальном масштабе.Среди неселективных НПВП риск сердечно-сосудистых заболеваний был выше при приеме диклофенака, который представлял такой же риск, что и коксибы. В то же время напроксен в дозах 500 мг/12 часов не был связан с повышенным сердечно-сосудистым риском, в отличие от ибупрофена и диклофенака, единственных наиболее изученных неселективных НПВП.46 Также существует четкая связь между риском развития сердечной недостаточности и приемом этих препаратов46. помимо общеизвестной связи НПВП и развития эпизодов или обострений сердечной недостаточности.
Пациенты с ишемической болезнью сердца имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий при приеме НПВП. Испанское57 исследование случай-контроль, в котором приняли участие 6000 человек, пришло к выводу, что использование НПВП связано с общим увеличением коронарного риска на 16% (ОШ: 1,16, 95% ДИ: 0,95–1,42). Использование высоких доз увеличивало его на 64% (ОШ: 1,64, 95% ДИ: 1,06–2,53) по сравнению с теми, кто принимал низкие дозы. У пациентов с ишемической болезнью сердца повышенный риск составил 84% (ОШ: 1,84, 95% ДИ: 1,13–3,00). Метаанализ [44] McGettigan и Henry также подтверждает тот факт, что высокие дозы связаны с повышенным риском.
Использование антикоагулянтовДанные обсервационных исследований, показывающие повышенный риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих НПВП и антикоагулянты, многочисленны. В целом следует избегать применения НПВП у пациентов, принимающих эти препараты.48–51 Безопасность новых антикоагулянтов, таких как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, связанная с НПВП, по-видимому, не отличается от безопасности классических антикоагулянтов.52
Взаимодействие с антикоагулянтами различно для разных НПВП.Аспирин, фенилбутазон и мефенамовая кислота очень значительно усиливают антикоагулянтный эффект варфарина, вытесняя альбумин и снижая его метаболизм в печени. у лиц, принимающих антикоагулянты. Напротив, диклофенак, ибупрофен и напроксен увеличивали время кровотечения.54–56
Исследование, в котором участвовал 98 821 пожилой пациент, получавший непрерывную терапию варфарином, показало, что риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с приемом НПВП или коксибов, был одинаковым.57 Однако более поздние исследования показали, что целекоксиб в сочетании с варфарином ассоциировался с более низким риском госпитализаций с желудочно-кишечными кровотечениями, чем сочетание варфарина с ибупрофеном, индометацином, этодолаком, набуметоном и напроксеном.58,59 Все это означает, что, даже с оговорками, КОКСИБ следует рассматривать в качестве первого выбора в ситуациях, когда необходимы НПВП, а проблема не может быть решена с помощью других методов лечения.
Использование антиагрегантовИбупрофен, напроксен и индометацин, но не парацетамол, диклофенак или коксибы, препятствуют способности аспирина необратимо ацетилировать тромбоцитарный фермент ЦОГ-1, поэтому вполне вероятно, что эти препараты снижают защитный эффект аспирина в отношении риска атеросклеротических явлений.60–62
Доказательств еще недостаточно, чтобы давать четкие рекомендации.63 Однако ибупрофен не следует принимать в течение как минимум 1 часа после приема аспирина. Для пациентов, принимающих АСК с кишечнорастворимой оболочкой (в основном в Испании), проблема усугубляется тем, что пик максимального высвобождения задерживается (более 4 часов), что делает взаимодействие с ибупрофеном весьма вероятным. Таким образом, исследование показало, что антиагрегантный эффект низких доз аспирина, покрытого кишечнорастворимой оболочкой, ослабляется при введении ибупрофена через 2, 7 и 12 часов после АСК.64,65 В случае напроксена взаимодействие было ниже, если его вводили не менее чем через 2 часа после АСК.66 Существуют разногласия по поводу того, в какой степени это взаимодействие может иметь клиническое влияние на сердечно-сосудистую смертность у пациентов, принимающих аспирин и ибупрофен, поскольку 2 исследования противоречивы.67,68
Целекоксиб, рофекоксиб и лумиракоксиб не влияют на способность АСК необратимо ацетилировать ЦОГ-1 тромбоцитов.60,69 Из них на рынке доступен только целекоксиб, что уменьшает количество вариантов, так как нет данных для эторикоксиба.Проблема с использованием АСК и КОКСИБ определяется связанным с ними сердечно-сосудистым риском и тем фактом, что EMA, а не FDA, установило противопоказание к использованию коксибов у пациентов с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе. Это значительно ограничивает варианты лечения в этой популяции, учитывая также то, что напроксен, хотя и нейтрален с точки зрения сердечно-сосудистого риска в дозах 500 мг/12 часов, связан с повышенным риском желудочно-кишечного тракта и может влиять на АСК. Таким образом, у пациентов с АСА, у которых не было сердечно-сосудистых событий, целекоксиб в низких дозах и в течение как можно более короткого времени является разумным терапевтическим вариантом, основанным на эпидемиологических исследованиях, показывающих, что препарат не имеет большего риска, чем другие традиционные НПВП.44 Рекомендации по назначению в соответствии с сердечно-сосудистым и желудочно-кишечным риском разработаны в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 3. Профиль риска устанавливается для каждого пациента в соответствии с таблицей 3 и будет определять стратегию профилактики.
С увеличением возраста риск развития желудочно-кишечных осложнений у пациентов, принимающих НПВП, также прогрессивно увеличивается.70,71 Фактором риска возникновения желудочно-кишечных осложнений являются только пациенты старше 60 лет, и этот риск увеличивается у пациентов, принимающих НПВП. .72,73 Подсчитано, что примерно 6 осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникают на 1000 человек в год у пациентов, принимающих НПВП, в возрасте от 60 до 69 лет. Эта оценка увеличивается до 16 на 1000 человек в год у пациентов в возрасте от 70 до 79 лет.
Наличие в анамнезе неосложненной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечного кровотечения или перфорации в анамнезе является независимым фактором риска развития осложнений пептической язвы, связанных с приемом НПВП. Этот вывод был подтвержден в большинстве обсервационных исследований и клинических испытаний.51,71,74–79
Комбинация 2 или более НПВП увеличивает риск кровотечения по сравнению с индивидуальным риском для каждого отдельного НПВП. НПВП к другому во время эпизода также увеличивает риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.81
Этот повышенный риск при комбинации 2 НПВП также наблюдается при комбинации классических НПВП или коксибов с аспирином в низких дозах, используемых для предотвращения сердечно-сосудистых событий, в настоящее время наиболее часто используемая комбинация.В исследовании CLASS 82 пациента, получавших классический НПВП в сочетании с низкими дозами АСК, имели годовую частоту осложнений 2,1%, что выше, чем у пациентов, получавших только НПВП (1,2%). Ряд обсервационных исследований показал, что комбинация НПВП или коксибов с аспирином увеличивает риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с оценками риска для каждого из препаратов в отдельности. что риск, связанный с традиционной комбинацией НПВП + АСК, возможно, выше, чем риск, связанный с КОКСИБ + АСК.85,86
Наконец, сопутствующее использование стероидов было включено в некоторые предыдущие обзоры среди факторов риска желудочно-кишечных осложнений. Однако последние данные показывают, что частота осложнений очень низка, поэтому нельзя установить, что эта комбинация препаратов представляет собой существенный фактор риска со стороны желудочно-кишечного тракта [87,88
]. . Хотя было высказано предположение, что риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта выше в течение первого месяца лечения, а затем остается стабильным в течение оставшегося периода лечения, долгосрочные клинические испытания показывают, что риск развития осложнений остается стабильным на протяжении всего времени.89
Исследование пациентов с предшествующим острым инфарктом миокарда показало, что краткосрочное лечение большинством НПВП связано с повышенным сердечно-сосудистым риском. Диклофенак ассоциировался с повышенным сердечно-сосудистым риском от начала лечения до его окончания. Ибупрофен также показал повышенный риск при использовании более недели. Целекоксиб был связан с повышенным риском смерти при продолжительности лечения от 14 до 30 дней. Напроксен был единственным оцененным НПВП, который не был связан с повышенным риском сердечного приступа или смерти.90
Нет убедительных доказательств того, что использование ацетаминофена связано с повышенным сердечно-сосудистым риском.91
Желудочно-кишечные осложнения, связанные с использованием НПВПЛечение НПВП связано с серьезными побочными эффектами, которые влияют на верхний и нижний отделы желудочно-кишечного тракта. Они могут проявляться как неосложненные симптоматические язвы или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечения из нижних отделов ЖКТ и перфорации ЖКТ. Эти побочные эффекты возникают у 1-4% пациентов, получающих НПВП.82 Относительный риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получавших НПВП, оценивается в 3–5 раз по сравнению с пациентами, не получавшими лечения.92
на 20% заболеваемости, связанной с НПВП.93 Исследования показывают, что у 70% пациентов, принимающих НПВП, хронически развиваются поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя многие из них не имеют клинического значения. К описанным поражениям относятся повышенная кишечная проницаемость, воспаление, эрозии, язвы, стриктуры, анемия, энтеропатия с потерей белка, дивертикулит, кровотечение и перфорация.Недавние данные о частоте перфораций верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ревматоидным артритом показывают, что 83% перфораций возникают в нижних отделах тракта. но не исключительно из-за хронического использования НПВП.
Стратегии профилактикиБыло показано, что антагонисты h3 уступают ингибиторам протонной помпы (ИПП) как в заживлении, так и в профилактике язв, связанных с применением НПВП или АСК.95–99
Было показано, что ИПП превосходят антагонисты h3 в профилактике эндоскопических язв, индуцированных НПВП, и сходны с мизопростолом,100,101, но лучше переносятся. Обсервационные исследования и клинические испытания показали, что ИПП снижают риск осложнений со стороны ЖКТ у пациентов, принимающих НПВП. связанных с ИПП для профилактики поражений ЖКТ и осложнений69,82,102–105.Данные рандомизированных исследований показывают, что коксибы связаны с более низкой частотой поражений нижних отделов ЖКТ, вызванных сочетанием неселективных НПВП и ИПП.103,106,107
Эти препараты были разработаны с целью снижения токсичности ЖКТ, связанной с использованием НПВП. Несколько мета-анализов показали, что риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта при приеме КОКСИБ был на 50 % меньше, чем при применении обычных НПВП [85, 108,
,]. снижение всех клинически значимых эпизодов токсичности желудочно-кишечного тракта по сравнению с ИПП и ассоциированным диклофенаком (CONDOR) или традиционными НПВП, связанными или не связанными с ИПП (GI REASON).107,109 Одно исследование показало более низкую (незначительную) частоту осложнений при применении эторикоксиба по сравнению с диклофенаком.110 Исследование MEDAL, в свою очередь, указывает на то, что эторикоксиб не превосходит диклофенак по частоте осложнений со стороны верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.110
Антитромбоцитарные дозы аспирина удваиваются. риск желудочно-кишечного кровотечения и госпитализации по сравнению с людьми, которые его не используют.92 Это вызывает различные клинические ситуации у пациентов с сердечно-сосудистым и желудочно-кишечным риском, и могут возникнуть сомнения между продолжением или прекращением лечения АСК.Такое нарушение может привести к серьезным сердечно-сосудистым последствиям, включая смерть.111,112
Терапия АСК связана с развитием пептических язв, в том числе пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или диспепсии, помимо осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ. Таким образом, преимущества лечения ИПП у пациентов, принимающих АСК, также распространяются на лучший контроль над симптомами и поражениями, связанными с ГЭРБ. связаны с низкой частотой желудочно-кишечных кровотечений (1.8 случаев на 100 пациенто-лет). Однако наблюдается смещение их локализации в нижние отделы желудочно-кишечного тракта, поскольку из всех эпизодов кровотечения 73% были обнаружены в тонкой кишке и в толстой кишке (многие из них в результате повреждения сосудов, возможно, существовавшего ранее). Эти кровоизлияния происходили преимущественно на ранней стадии в течение первого года наблюдения.114
Риск для печениНесколько систематических обзоров, оценивающих пациентов в клинических испытаниях, показывают очень низкую частоту серьезных побочных эффектов со стороны печени, связанных с применением НПВП.Систематический обзор, включающий 132 исследования, показывает, что потребность в прекращении приема НПВП из-за побочных эффектов была ненамного выше, чем в группе плацебо, за исключением диклофенака.115 Другой анализ, объединяющий 41 исследование, показал, что частота побочных эффектов целекоксиба со стороны печени составляет 1,1. %, 4,2% для диклофенака, 1,5% для ибупрофена и 0,9% для плацебо116; частота серьезных побочных эффектов со стороны печени составила 5/100000 для целекоксиба и 21/100000 для диклофенака. По оценкам, потребность в госпитализации из-за токсичности составляет от 3 до 23 случаев на 100 000 пациентов.117,118 Преходящее повышение трансаминаз является обычным явлением и в большинстве случаев не прогрессирует.115 Хотя случаи токсического гепатита и даже случаи тяжелого гепатита и смерти были описаны из-за НПВП,115,119–122 они являются исключительными, и мониторинг не проводится. систему, чтобы определить, у каких пациентов будет серьезная неблагоприятная реакция печени, поэтому меры мониторинга не рекомендуются. Риск гепатотоксичности при приеме диклофенака значительно выше, чем при применении других НПВП. больных как с компенсированным, так и с декомпенсированным циррозом печени.124,125 По этим причинам НПВП считаются противопоказанными пациентам с хроническими заболеваниями печени и циррозом.
Исследование с участием 28 пациентов с циррозом печени и асцитом оценивало в течение 3 дней влияние целекоксиба в дозе 200 мг каждые 12 часов и напроксена в дозе 500 мг каждые 12 часов плацебо на функцию почек и агрегацию тромбоцитов. Ни целекоксиб, ни плацебо не вызывали изменений функции почек или тромбоцитов. В противоположность этому, напроксен вызывал заметное снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока и диуреза наряду со значительным антитромбоцитарным эффектом.126 С другой стороны, Agrawal et al. отметили, что эторикоксиб127 хорошо переносится пациентами с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью. Однако, учитывая ограниченный опыт, также рекомендуется избегать использования коксибов у пациентов с заболеваниями печени, особенно при декомпенсированном циррозе печени.
ДиспепсияПодсчитано, что от 10% до 30% пациентов, получающих НПВП, имеют диспепсию, а диспепсия приводит к прекращению лечения у 5%-15% пациентов.128 Добавление ИПП по сравнению с плацебо было связано с более низкой частотой диспепсии у 101 пациента, получавшего НПВП. Мета-анализ, проведенный Spiegel et al.,129 оценил 26 исследований, сравнивающих КОКСИБ и традиционные НПВП или традиционные НПВП плюс ИПП и только НПВП. Сравнение КОКСИБА с традиционными НПВП показало снижение относительного риска симптомов на 12% и абсолютное снижение на 3,7%. Сравнение традиционных НПВП {3+} ИПП с традиционными НПВП показало снижение относительного риска на 66% и снижение абсолютного риска на 9%.Число пациентов, нуждающихся в лечении для предотвращения диспепсии, составило 27 для коксибов и 11 для традиционных НПВП плюс ИПП. Эти результаты следует тщательно оценивать, поскольку прямого сравнения между коксибами и традиционными НПВП + ИПП не проводилось. При специальном систематическом поиске было обнаружено 6 исследований, непосредственно сравнивающих НПВП КОКСИБ + ИПП [102, 103, 106, 130–132]. Однако метаанализ 6 исследований с данными о диспепсии показывает, что этот эффект верен. Частота диспепсии составила 11,8% (112/947) у тех, кто получал один КОКСИБ против 7.4% (72/977) у пациентов, принимавших традиционные или неселективные НПВП + ИПП (ОШ: 2,2, 95% ДИ: 1,3–3,6). Учитывая высокую эффективность ИПП при лечении диспепсии, связанной с приемом НПВП, представляется целесообразным рекомендовать их применение у пациентов с диспепсией, связанной с применением коксибов.
Воспалительное заболевание кишечникаПодсчитано, что до одной трети пациентов с ВЗК развивается артрит, который может быть связан или не связан133 патогенетически с заболеванием. Это означает, что многие пациенты с ВЗК нуждаются в каком-либо типе НПВП в любой момент своего развития.Существующие эпидемиологические исследования, как правило, низкого качества, а результаты явно противоречивы.134–136 Более того, нет клинических испытаний, показывающих, что прием НПВП приводит к ухудшению или рецидиву ВЗК, хотя есть серии случаев с разным числом пациентов, которые предполагают это. 134 В этом смысле относительно недавнее исследование показало, что у 17-28% пациентов в стадии ремиссии с болезнью Крона или язвенным колитом, которые получали неселективные НПВП, такие как напроксен, диклофенак, индометацин или набуметон, в течение 4 недель, возникали рецидивы в первые 9 дней после прием препарата.Этого не происходило у тех, кто принимал нимесулид (селективный ингибитор ЦОГ-2), низкие дозы аспирина или парацетамола.137 В нескольких клинических испытаниях проверялось, связано ли использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 с рецидивами ВЗК в состоянии покоя. В двойном слепом рандомизированном исследовании эторикоксиб (60–120 мг/сут) сравнивали с плацебо в течение 3 месяцев у пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом. Частота рецидивов составила 10% в обеих ситуациях.138 В другом аналогичном исследовании, но с более коротким периодом наблюдения 14 дней, целекоксиб в дозе 200 мг/12 ч сравнивался с плацебо у пациентов с язвенным колитом с той же частотой рецидивов менее 3%.139
Почечный рискСтратификация почечного рискаНПВП нарушают почечный гомеостаз. Это имеет значение для почечной функции, известное для классических НПВП, которое в результате самых последних исследований было лучше определено для КОКСИБ. В систематических обзорах риска развития сопутствующей почечной патологии у ревматических больных трудно сделать вывод о масштабах проблемы, потому что клинические исследования не оценивают систематически почечные исходы или как часть представляющих интерес первичных событий.140–142
Испанское общество нефрологов рекомендовало ежегодную оценку почечной функции с помощью клубочковой фильтрации. Соответственно, наличие хронического заболевания почек классифицируется в соответствии с таблицей 4.143. Умеренный риск развития нежелательных явлений со стороны почек присутствует, если у пациентов имеется 3-я стадия хронического заболевания почек и/или снижение внутрисосудистого объема, артериальная гипертензия или застойная сердечная недостаточность и периферические отеки.
Стадии 4 и 5 относятся к группе высокого риска развития почечных побочных явлений.
Почечные осложнения, связанные с применением нестероидных противовоспалительных препаратовНПВП приводят к снижению функции почек и задержке натрия и воды. Клинически это может проявляться повышенным креатинином в сыворотке, отеками, гипертонией, водно-электролитным дисбалансом, почечной недостаточностью, почечным папиллярным некрозом или нефротическим синдромом. эффект класса. Как и другие токсические эффекты, они зависят от дозы и накапливаются с течением времени.Более того, у ревматических больных часто сочетаются почечные и сердечно-сосудистые заболевания, что увеличивает риск.140,141,144
Снижение функции почек (повышение уровня креатинина в сыворотке >1,3 раза выше верхней границы нормы) встречается с частотой 1%. Это повышение в равной степени наблюдалось у пациентов, получавших терапевтические дозы НПВП, и было выше при приеме НПВП, чем при приеме плацебо.
Другим клинически значимым побочным эффектом, связанным с НПВП, является развитие периферического отека, риск которого оценивается в 3%.Этот риск даже выше при использовании КОКСИБ, чем при применении плацебо (на 5–38% выше в клинических исследованиях, в которых отек является основной переменной в исследованиях). Однако целекоксиб в дозах 200 мг/день не был связан с повышенным риском отеков.145 Это позволяет предположить, что наличие отеков не связано со специфическим эффектом класса коксибов. Развитие сердечной недостаточности из-за задержки натрия и воды у восприимчивых пациентов является еще одним частым побочным эффектом всех НПВП.70
Все НПВП связаны с повышением артериального давления у гипертоников, и это мало влияет на людей с нормальным составом крови. давление.В целом, частота артериальной гипертензии, связанной с приемом НПВП, составляет ≈2% и чаще возникает у пациентов с сопутствующей почечной патологией и/или ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием. Минимальное среднее изменение артериального давления после начала приема НПВП составляет 5 мм рт. ст., но клиническая значимость этого повышения неясна. Риск выше для коксибов (рофекоксиб > эторикоксиб и ниже для целекоксиба). Важно контролировать артериальное давление после начала приема НПВП, особенно у пожилых людей, у пациентов с предгипертензией и у пациентов с хронической болезнью почек.Применение НПВП противопоказано пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией.146–148
Наличие тяжелого поражения почек, связанного с приемом НПВП, является редким явлением, информации о его возникновении и факторах риска мало.
Другие соответствующие аспекты АнемияИспользование НПВП связано с желудочно-кишечными кровотечениями, клинически проявляющимися кровавой рвотой, меленой или ректальным кровотечением, а также со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями и анемией. Происхождение этой скрытой кровопотери может быть связано с поражением слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта, от желудка до тонкой и толстой кишки.149 В различных исследованиях на здоровых добровольцах было продемонстрировано появление петехий, внутрипросветных потерь крови и слизистых веществ, совместимых с эрозиями и язвами в тонкой кишке. В этих исследованиях было замечено, что ибупрофен или напроксен с ИПП были более связаны с этими повреждениями, чем целекоксиб в дозах 400 мг/день или плацебо. 40%150,151 из них имели поражение тонкой кишки, хотя частота была численно ниже у пациентов, получавших коксибы.Исследование CONDOR103 показало, что у пациентов с остеоартритом или ревматоидным артритом, получавших целекоксиб в дозе 200 мг/12 ч, риск развития более низкого гематокрита или снижения гемоглогина (>2 г/дл) желудочно-кишечного происхождения или, предположительно, из тонкой кишки, был в 4 раза выше по сравнению с диклофенаком в дозе 75 мг/12 ч. 12 часов плюс омепразол 20 мг/день через 6 месяцев лечения. Это исследование было подтверждено другим рандомизированным многоцентровым исследованием PROBE, предназначенным для сравнения целекоксиба с традиционными НПВП, связанными или не связанными с ИПП.152 Однако в программе MEDAL не наблюдалось существенной разницы между диклофенаком, эторикоксибом и количеством осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. . Выбор метода послеоперационного обезболивания должен быть хорошо сбалансированным, и можно использовать сочетание различных препаратов и различных путей введения с целью использования меньших доз для сведения к минимуму потенциальных побочных эффектов.
Недавний систематический обзор153 продемонстрировал статистически значимое снижение потребления морфина через 24 часа после операции при использовании комбинированной терапии с ацетаминофеном или НПВП по сравнению с плацебо; также была четкая разница между парацетамолом и НПВП в пользу последних. Также была показана статистически значимая разница в уровне седации и возникновении побочных эффектов (послеоперационная тошнота и рвота) при любой из комбинаций, без превосходства одной над другой.В другом обзоре154 функция почек оценивалась после введения НПВП для контроля послеоперационной боли. У 1459 пациентов из 23 рандомизированных исследований определяли клиренс креатинина (48 ч), креатинин сыворотки, объем мочи, Na/K в моче и потребность в диализе. Результаты показывают снижение клиренса креатинина на 16 мл/мин, но никаких различий по другим параметрам. Также не было замечено различий между НПВП или случаев почечной недостаточности, требующих диализа.
Однократная пероральная доза целекоксиба или эторикоксиба155,156 (120 мг) эффективна для облегчения послеоперационной боли, а нежелательные явления не отличались от плацебо.
Декскетопрофен при парентеральном введении обладает такой же анальгетической эффективностью, что и послеоперационный кетопрофен и диклофенак.157,158 Рекомендуемая доза составляет 50 мг каждые 8 или 12 часов, ограничиваясь острым симптоматическим периодом (не более 2 дней). Общая суточная доза должна быть ограничена 50 мг при следующих условиях: (а) у пожилых людей с легким физиологическим снижением функции почек, (б) у пациентов с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени (5-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) , что также следует тщательно контролировать, и (c) при легкой степени почечной недостаточности (клиренс креатинина 50–80 мл/мин).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | HealthLink до н.э.
Обзор темы
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают температуру и воспаление, а также облегчают боль. Примеры НПВП включают аспирин, ибупрофен и напроксен.
Обязательно соблюдайте меры предосторожности в отношении лекарств, отпускаемых без рецепта.
Ибупрофен (например, Мотрин или Адвил)
- Взрослые: Начальная доза составляет 400 мг. Последующие дозы составляют от 200 мг до 400 мг каждые 4 часа по мере необходимости, максимум до 4 доз в течение 24 часов.
-
Дети: Безрецептурные лекарства вашего ребенка будут иметь этикетку «Факты о лекарствах». На этикетке вы найдете информацию о возрасте или весе вашего ребенка, дозировке и частоте введения дозы. Для детей в возрасте до 6 месяцев следуйте тому, что ваш врач сказал вам о количестве, которое нужно давать.
- Будьте особенно осторожны с жидкими лекарствами. Младенцам обычно требуется другая доза, чем детям старшего возраста. И некоторые жидкие формы более сильные (более концентрированные), чем другие.Всегда читайте этикетку, чтобы дать правильную дозу.
- Когда вы даете лекарство, используйте приспособление, которое идет в комплекте с лекарством, например пипетку или мерную чашку. Не используйте ложку вместо инструмента. Ложки могут быть разного размера. Если лекарство не поставляется с приспособлением для дозирования, попросите его у фармацевта.
Напроксен (например, Алив)
- Взрослые: Начальная доза составляет 440 мг. Последующие дозы составляют 220 мг каждые 8-12 часов по мере необходимости.Выпивайте полный стакан воды с каждой дозой. Не принимайте более 440 мг в любой период от 8 до 12 часов или 660 мг в течение 24 часов.
- Взрослые старше 65 лет: Не принимайте более 220 мг каждые 12 часов, если это не предписано врачом.
- Дети: Не давайте напроксен детям младше 12 лет, если только ваш врач не сказал вам об этом. Ваш врач может назначить напроксен для вашего ребенка.
Побочные эффекты
Наиболее распространенными побочными эффектами НПВП являются расстройство желудка, изжога и тошнота.Если лекарство вызывает расстройство желудка, вы можете попробовать принимать его во время еды. Но если это не поможет, поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что это не более серьезная проблема.
- НПВП могут вызывать сильную аллергическую реакцию. Симптомы могут включать крапивницу, отек лица, свистящее дыхание и шок. Если у вас есть какой-либо из этих симптомов, немедленно позвоните по телефону 911 или в другие службы экстренной помощи .
- В целях безопасности внимательно прочитайте этикетку и не принимайте больше, чем предписано.Прием большей дозы или прием лекарства дольше, чем рекомендуется, может увеличить риск опасных побочных эффектов.
- Не принимайте безрецептурные НПВП дольше 10 дней, не посоветовавшись с врачом.
Причины прекращения приема НПВП
НПВП могут задерживать заживление. Если у вас появятся какие-либо из следующих признаков инфекции, прекратите прием лекарства:
- Усиление боли
- Горячая на ощупь кожа вокруг травмы или раны
- Покраснение или красные полосы, исходящие от травмы или раны
- Гной, который продолжает образовываться в ране
- Лихорадка без другой причины
- Опухшие железы над травмой или раной
Нестероидные противовоспалительные препараты
- НПВП могут повышать риск сердечного приступа, инсульта, кожных реакций и серьезных желудочных и кишечных кровотечений.Эти риски выше, если вы принимаете НПВП в более высоких дозах или в течение более длительного времени, чем рекомендуется.
- Аспирин, в отличие от других НПВП, может помочь некоторым людям снизить риск сердечного приступа или инсульта. Но прием аспирина подходит не всем, потому что он может вызвать серьезное кровотечение. Поговорите со своим врачом, прежде чем начать принимать аспирин каждый день.
Поговорите со своим врачом о том, подходят ли вам НПВП. Люди старше 65 лет или с заболеваниями сердца, желудка, почек, печени или кишечника подвержены более высокому риску возникновения проблем.Для других людей преимущества могут перевешивать риски.
Не принимайте НПВП , если у вас когда-либо была аллергическая реакция на какое-либо обезболивающее.
Если вы беременны, пытаетесь забеременеть или кормите грудью , поговорите со своим врачом, прежде чем использовать НПВП. Особенно важно избегать использования НПВП в течение последних 3 месяцев беременности, если это не предписано врачом. Они могут вызвать проблемы с ребенком или родами.
Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать НПВП, если у вас есть:
- Язвы или желудочное или кишечное кровотечение в анамнезе.
- Боль в желудке, расстройство желудка или изжога, которая не проходит или возвращается.
- Анемия.
- Проблемы с кровотечением.
- Привычка употреблять более 3 алкогольных напитков в день. Это увеличивает риск желудочного кровотечения.
- Высокое кровяное давление.
- Заболевания почек, печени или сердца.
- Любое серьезное заболевание.
Поговорите со своим врачом перед использованием НПВП, если вы принимаете:
- Разбавители крови (антикоагулянты).
- Литий.
- Мочегонные средства (мочегонные).
- Лекарство от артрита или диабета.
- Аспирин для защиты вашего сердца.
- Любые другие наркотики.
Не давайте аспирин лицам моложе 18 лет из-за риска синдрома Рея, редкого, но серьезного заболевания.
Кредиты
Актуально на:
4 августа 2020 г.
Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
William H.Блад-младший, доктор медицинских наук, FACEP – неотложная медицинская помощь
Э. Грегори Томпсон, доктор медицины – внутренние болезни
Адам Хасни, доктор медицины – семейная медицина
Мартин Дж. Габика, доктор медицины – семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины – семейная медицина
Дэвид Мессенджер, доктор медицины
Актуально на: 4 августа 2020 г.
Автор: Healthwise Staff
Medical Review: William H. Blahd Jr. MD, FACEP — Emergency Medicine & E. Gregory Thompson MD — Internal Medicine & Adam Husney MD — Family Medicine & Martin J.Gabica MD — Семейная медицина и Кэтлин Ромито MD — Семейная медицина и Дэвид Мессенджер MD
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ваша кошка
Нестероидные противовоспалительные препараты (или НПВП) — это широко используемый класс препаратов, которые уменьшают воспаление и боль.
Эти препараты обычно используются как у людей, так и у животных для облегчения боли, лихорадки и воспаления. Их можно использовать для краткосрочного контроля боли (например, в течение нескольких дней после хирургической операции) или для более длительного контроля боли, например, связанной с дегенеративным заболеванием суставов и артритом.
Контроль боли у вашей кошки имеет решающее значение для ее благополучия. Многим кошкам эти препараты приносят большую пользу, они улучшают подвижность, уменьшают боль, повышают аппетит и улучшают качество жизни.
Дегенеративное заболевание суставов (DJD) у кошек
Часто встречается дегенеративное заболевание суставов (включая артрит), особенно у пожилых кошек (см. Артрит у кошек). Как и при других заболеваниях, кошки могут маскировать признаки этого заболевания. Проблемы и изменения поведения у кошек с DJD включают:
- Снижение активности – например, больше сна, меньше движения, меньше игр или охоты
- Снижение подвижности — например, снижение желания прыгать, прыжки не так высоко, трудности с использованием лотка, скованность и иногда явная хромота
- Ухудшение ухода за шерстью – сокращение времени или трудности ухода, плохая шерсть, отросшие когти
- Измененная личность – менее склонен к общению с людьми или домашними животными, ищет уединения, «ворчливее»
- Другие признаки – могут включать агрессию или вокализацию при прикосновении и потерю аппетита.
Понимание этих изменений поможет предупредить вас и вашего ветеринара о возможном существовании боли и дизъюнктивита, а также поможет вам контролировать, помогает ли терапия или нет.
Безопасны ли НПВП для кошек?
НПВП играют жизненно важную роль в терапии многих кошек, но различия между кошками и другими животными означают, что вы должны использовать только тот препарат, который был специально назначен вашей кошке вашим ветеринаром. Многие лекарства для людей, такие как аспирин, ибупрофен и парацетамол/ацетаминофен, могут быть высокотоксичными для кошек — их введение опасно и может быть опасным для жизни.
Побочные эффекты могут наблюдаться при приеме НПВП, как и при приеме всех лекарств. Некоторые пациенты могут подвергаться повышенному риску побочных эффектов (например, пожилые кошки и кошки с некоторыми другими заболеваниями). Затем ваш ветеринар может порекомендовать усиленный мониторинг и тщательную корректировку терапии, чтобы найти самую низкую эффективную дозу препарата для вашей кошки.
На какие побочные эффекты следует обратить внимание?
Было доказано, что лицензированные НПВП безопасны для кошек. Некоторые из них лицензированы только для краткосрочного использования, другие — для использования в течение более длительного периода.Тем не менее, побочные эффекты все же могут возникнуть. Большинство из них легкие, но некоторые могут быть серьезными — как и у других видов, они могут поражать желудочно-кишечный тракт, почки, сердечно-сосудистую систему или печень. Побочные эффекты могут привести к ряду признаков, включая:
- Потеря аппетита
- Тошнота или рвота
- Вялость и вялость/депрессия
- Изменение жажды и/или мочеиспускания
- Диарея и/или кал черного цвета
- Пожелтение кожи, десен или белков глаз
Что мне нужно знать?
- Убедитесь, что вы понимаете – сколько препарата давать, как часто и как долго. Если вы не уверены, обратитесь к ветеринару
- Всегда давайте лекарство во время или после еды – ваш ветеринар может также порекомендовать кормить консервами (или пакетиками), а не сухим кормом, чтобы способствовать хорошему потреблению жидкости – важно поддерживать достаточное потребление жидкости во время приема лекарств
- Если ваша кошка не ест – НЕ давайте лекарство, но обратитесь к ветеринару
- Поговорите со своим ветеринаром – о том, какой мониторинг следует проводить, чтобы обезопасить вашу кошку – как часто следует повторно осматривать вашу кошку, какие анализы крови и мочи следует делать и как часто это следует делать.
- Никогда не давайте кошке другие лекарства одновременно, не посоветовавшись предварительно с ветеринаром
- Если у вас есть проблемы на любой стадии или вы видите какие-либо потенциальные побочные эффекты, ПРЕКРАТИТЕ давать лекарство и немедленно обратитесь к ветеринару
Безопасность прежде всего
Если у вас возникнут какие-либо сомнения, просто ПРЕКРАТИТЕ лечение и ПОГОВОРИТЕ с ветеринаром. Соблюдение этих простых шагов гарантирует, что ваша кошка получит необходимое лечение, но с минимальным риском каких-либо побочных эффектов.
ISFM, ветеринарное подразделение International Cat Care, и AAFP (Американская ассоциация кошачьих практиков) составили информационный буклет о НПВП, который может оказаться полезным для владельцев. Его можно скачать здесь.
Благодарим вас за посещение нашего веб-сайта, мы надеемся, что наша информация оказалась для вас полезной.
Все наши советы доступны каждому, где бы вы ни находились.Однако, как благотворительной организации, нам нужна ваша поддержка, чтобы мы могли продолжать предоставлять высококачественную и актуальную информацию для всех. Пожалуйста, рассмотрите возможность внесения вклада, большого или малого, чтобы наш контент оставался бесплатным, точным и актуальным.
Поддержка International Cat Care от 3 фунтов стерлингов
Спасибо.
Пожертвовать сейчасПротивовоспалительные средства, нестероидные — Альтернативы НПВП
Если вам посоветовали не принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), можно использовать ряд альтернативных методов лечения.
Альтернативы для некоторых из наиболее распространенных состояний, которые лечат НПВП, перечислены ниже.
Обезболивающие
Если вам необходимо лекарство от боли, почти во всех случаях можно использовать парацетамол. Исключением могут быть случаи тяжелого заболевания печени, когда необходимо использовать более низкие дозы, поскольку парацетамол в полных дозах может повредить печень.
Прежде чем принимать болеутоляющие средства, кроме НПВП, парацетамола или аспирина, следует проконсультироваться со специалистом по обезболиванию.
Существует также ряд немедикаментозных методов лечения боли, таких как:
Подагра
Если у вас подагра, лекарство под названием колхицин или пероральные стероиды являются эффективной альтернативой использованию НПВП.
Остеоартрит
Альтернативные методы лечения остеоартрита включают:
- кодеин ‐ мягкое обезболивающее на основе опиатов
- крем с капсаицином ‐ который помогает блокировать передачу болевых сигналов по нервам в мозг
- инъекции кортикостероидов ‐ они помогают уменьшить симптомы острой боли и отека
- хирургия ‐ такие как замена тазобедренного или коленного сустава
Ревматоидный артрит
Альтернативные методы лечения ревматоидного артрита включают:
- кодеин ‐ легкое обезболивающее на основе опиатов
- пероральные кортикостероиды иногда используются
- инъекции кортикостероидов‐ они помогают уменьшить симптомы боли и отека
- болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП) ‐ вид лекарств, которые могут облегчить симптомы и замедлить прогрессирование ревматоидного артрита
- биологические методы лечения ‐ более новые лекарства, такие как ингибиторы ФНО-альфа, которые не дают определенным химическим веществам в крови активировать вашу иммунную систему